B. Paeth Experiencias con el Concepto Bobath Fundamentos, tratamientos y casos 2° EDICION1 FUNDAMENTOS Una condicién previa para trabajar con pacientes segiin el concepto Bobath es tener buenos conocimientos acerca del movimiento normal, sobre todo en lo que se refiere al meca- niismo de control postural y al equilibrio. El pri- mer capitulo est dedicado a estos fundamen- tos. Asimismo se describen la explaracién y la documentacién del estado del paciente. Para ello se presenta un ciclo regulador que permi- te un examen preciso del tono postural y de la sensibitidad. En la descripcién de los principios del trata- miento intentaré dar respuesta a las preguntas de cuando y como debe iniciarse la terapia, cémo debe manejarse al paciente y qué hacer en caso de dolor. 1.1. Movimiento normal El objetivo de la fisioterapia y la ergotera- pia consiste en devolver la movilidad normal a aquellas personas que a consecuencia de una enfermedad han sufrido trastornos locomoto- res. Después de una enfermedad o en caso de lesiones del aparato locomotor o postural, por ejemplo como consecuencia de una fractura, este restablecimiento puede llegar a ser del 100%. En caso de una enfermedad o lesion del SNC, las posibilidades de un restablecimiento total son menores y es probable que la dismi- nucin sea permanente. Aun asi, para el trata- miento y la evaluacién constante de resulta- dos, los fisioterapeutas y ergoterapeutas deberan tomar como referencia los movimien- tos normales de personas de igual sexo y edad y similar constitucion Fisica No debe compararse al paciente X con el paciente ¥. Expresiones tales como «para una lesién de esta magnitud ya se ha consequido mucho» son comprensibles, pero inaceptables. Es preciso comenzar el tratamiento como si de tuna competicién olfmpica se tratara, en la que paciente y terapeuta formando equipo, toman conjuntamente la salida para ganar la medalla de oro. Ambos saben que tal vez tendran que contentarse con una medalla de plata, de bron- ce 0 unos puestos mas atrés, pero salen con la idea de go for gold 0 I want it all and I want it rnow (Queen). E1 objetiva es alcanzar la movi- lidad normal. 1.1.1. Qué es un movimiento normal? gAcaso existe? Si, existe, Ademas es abso- lutamente individual. Cada persona en este mundo posee su propio movimiento normal. 2Cémo puede pues saber el terapeuta de qué modo se movia su paciente antes de la lesion? Sélo puede deducirlo de forma logica tomando como referencia los siguientes criterios de observaci6n: ‘© Edad: una persona de 27 afios de edad se mantiene y mueve de un modo distinto que una de 72 afios. A medida que avan- za la edad, disminuye la capacidad de extension y aumenta la postura flexora; © Genero: el tono postural de las mujeres suele ser mas bajo que el de los hombres;Funoamenros las mujeres son mas méviles (excesiva- mente moviles) mientras que los hombres suelen ser mas inméviles y con menos capacidad de dilatacion; ‘Altura: el centro de gravedad de una per- sona de 186 cm de altura se sitia bas- tante mas alto que el de una persona de 160 cm. Esto influye sobre su equitibrio.. EL individuo de mayor altura tiene mas dificultad en mantener el equilibrio: Proporciones: ~ Longitud del tronco en retacién a la longitud de las piernas: esta propor- i6n influye, por ejemplo, en el movi- miento de levantarse de una silla. Alguien de tronco largo y piernas rela~ tivamente cortas s6lo necesita incli- narse algo hacia delante y ya sitéa el centro de gravedad del tronco sobre la base de sustentacién de los pies. Por el contrario, alguien de proporciones inversas debera posicionar sus pies muy hacia atrds para que el centro de gra- vedad del tronco se site sobre la base de sustentacion. ~ Anchura de la cintura escapular en rela cién a la anchura de la pelvis: estas proporciones influyen, por ejemplo, en las reacciones de enderezamiento late~ rales en sedestacidn. En una persona ancha de hombros y estrecha de pel- vis, en un desplazamiento lateral del peso, el centro de gravedad del tron- co o punto clave central llega muy rapidamente al lfmite de la base de sustentacién propia del cuerpo. Apa- receran con rapidez y de forma marca- da reacciones de enderezamiento de la cabeza y de la pelvis. En una persona ancha de pelvis, el centro de gravedad del tronco 0 punto clave central puede moverse bastante lateralmente antes de alcanzar el limite de la base de sus- tentacién; las reacciones de endereza- miento apareceran mas tarde y de forma menos marcada, las reacciones de la cabeza se harén visibles bastan- te antes que las reacciones de endere- zamiento de la pelvis. ~ Peso corporal y su distribucién: los qui- los no siempre se encuentran repart dos de modo uniforme; en ocasiones, ta pelvis y las piemas pesan despropor- cionalmente en comparacién con el tronco, la cintura escapular y los bra- 205. Algunas personas presentan un tronco corpulento con extremidades relativamente delgadas. Las reacciones de equilibrio y los movimientos coti- dianos varian en un reparto de pesos tan desigual. ~ Tipo de constitucton: leptosomstico, picnico; = Disposicién genética; ~ Clima en que vive La persona: cuanto mas caluroso sea, tanto mas hipotoni- cas me parecen las personas. Fstas caracterfsticas sobre todo fisicas de tun cuerpo permiten sacar conclusiones de su ‘tono postural y de su comportamiento cineti- co. Ademés, se puede comparar el paciente con tuna persona sana de caracteristicas similares. Salvando cada individualidad, todos nues- ‘10s movimientos son iniciados, realizados, con- ‘rolados y corregides por el mecanismo normal de control postural. 1.1.2. Mecanismo normal de control postural Con respecto al sistema locomotor, postura yy movimiento son una misma cosa. Karel Bobath dijo: «La postura es un movi- miento parado, el movimiento es una postura ‘mas el factor tiempo.» ‘A cesto quisiera afiadir lo siguiente: «La pos- tura es movimiento en su minima amplitudy. Cuando la amplitud de movimiento es tan peque’ia que no resulta visible, reconocemos tuna postura. En cuanto la amplitud de movi- imiento aumenta y se hace visible, reconoce- mos un movimiento, Una postura normal nunca es rigida e inm6- vil. Esto se puede apreciar en las huelias com- putarizadas sobre placas de presion tomadas durante una exploracion. Aunque las personas aparentemente cumplen las indicaciones de mantenerse completamente inméviles, un and- Lisis preciso de los cambios de presion bajo sus pies nos muestra un movimiento de vaivén en su minima expresion. Qué es lo que origina este vaiven? Mediante el movimiento respira- torio lateral y ventral aparecen pequefios des-plazamientos de peso que son compensados mediante adaptaciones del tono (reacciones de equilibrio, v. pag. 13). Postura y movimiento son, por to tanto, expresiones para movimientos minimos (guizas solo dentro det mdsculo) y mayores. Considerando las variaciones inherentes a cada individuo, la postura y el movimiento nor- males se basan en los siguientes criterios gene- rales: + El movimiento normal es la respuesta del mecanismo de control postural central a tun pensamiento 0 un estimulo sensitivo- motor intrinseco 0 extrinseco. * La tespuesta del mecanismo de control postural central sirve para alcanzar una finalidad sensitivomotora. * La respuesta del mecanismo de control postural central es econémica, coordina~ da, adaptada y automatica, voluntaria 0 automatizada. Para ‘ilustrar estos criterios se darn ejem- plos de movimientos normales contrapuestos a movimientos anormales © modificados. Un movimiento normal va dirigido a un objetivo Quien tiene sed extendera su mano hacia tun vaso de aqua. Si le pica la nariz se rascara con un dedo. Quien da una conferencia acen- tuard sus palabras con gestos y mimica deter- minados. En contraste con ello, en personas con hemiparesia observamos reacciones aso- ciadas en el lado afectado, cuando intentan alcanzar un vaso 0 rascarse la nariz con la mano que presenta mayor movilidad. Estas reacciones asociadas no tienen un objetivo determinado. Las personas con hiperquinesia pueden tener un tic facial, un blefaroespasmo (guifio involuntario de uno o ambos ojos) 0 movimientos balisticos de los brazos que no estén en consonancia con la conversacion, por lo que resultan superfluos y se consideran movimientos anormales. Un movimiento normal es econdmico Un movimiento normal se rige por el prin- cipio de minimos, que pretende conseguir et objetivo deseado con el minimo esfuerzo posi- FUNOAMENTOS 3 ble. Cada postura o movimiento requiere una actividad muscular que gasta energia. Esta ener- gia ha de recuperarse mediante la ingestion de alimentos. El SNC busca en la memoria los patrones de movimientos pertinentes, y varia los distintos componentes de manera tal que pueda alcanzarse el objetivo con un desgaste energético minimo, o sea, acortando, por ejem- plo, una palanca lo mas posible y alargando ésta solo en el altimo momento, cuando ten- gan que compensarse las distancias. En cam- bio, las personas con hemiparesia reaccionan con patrones totales, cuando debieran hacerlo con movimientos selectivos finos, Asi, por ejem- plo, para poder llevarse la mano a la boca lo hacen levantando todo el brazo y abduciéndo- lo, en vez de hacerlo con el codo y el antebra- 20 ligeramente inctinado hacia abajo. Un movimiento normal es un movimiento adaptado Un movimiento normal se adapta a las cir- cunstancias del momento. Por ejemplo, para levantarse de un taburete bajo se emplea el mismo patron de movimientos como para hacer- lo de un taburete alto. El tono postural aumen- ta en consecuencia y la inclinacién del tronco se hace mayor a fin de situar el punto de gra- vedad (punto clave central) sobre el centro de la base de sustentacién bajo los pies. En nume- rosas personas con hipertonia se observa que pueden levantarse con facilidad de la silla de ruedas acostumbrada, pero no ast cuando inten- tan levantarse del sofé del salén, ya que éste es mas bajo y blando y requiere una adaptacion que no pueden efectuar. Un movimiento normal es automético, voluntario 0 automatizado Segiin su funcién, un movimiento normal puede ser completamente automatico, volun- tario o automatizado. Las reacciones de equi- librio que, por ejemplo, sirven para mantener tuna postura o recuperar el equilibrio son total- mente automaticas. Son patrones obtenidos genéticamente, y que nunca tuvieron que ser aprendidos de forma voluntaria. Un movimien- to normal también puede realizarse de forma voluntaria, en el caso de un movimiento nuevo necesitard ser aprendido, Ocurre 2 menudo que tun movimiento nuevo, a fuerza de repetirlo, se4 FUNDAMENTOS convierte en un movimiento automatizado. Estos movimientos, como pueden ser escribir 0 tocar el piano, se efecutan de la misma mane- ra que los movimientos automaticos. La posibilidad de realizar una funcién empleando conjuntamente estas tres formas de movimiento queda ilustrada en el ejemplo de vestirse: el punto de partida suele ser la silla o la posicién sentada, 0 de pie, y que requieren reacciones automaticas de equilibrio. Las prendas de vestir cuyo manejo nos resulta familiar nos las ponemos con movimientos autoratizados. Los movimientos voluntarios se ven en el momento en que vestirse requiera una atenci6n o dificultad especiales: por ejem- plo, una prenda nos resulta demasiado estre- ha y ha de ser estirada, la blusa debe meter- se con cuidado y bien alisada en el pantalon, los botones que son especialmente pequefios y lisos, etcétera, Una postura y movimiento normates requieren, poor lo tanto, una adaptacién constante del tono postural. Debe considerarse, ademds, que tienen lugar bajo el influjo de ta fuerza de graveded. Adaptacién del tono postural Los movimientos frecuentes se efectian con un tono postural espectfico, y se memorizan de este mismo modo en conjuntos neuronales (neuronal sets). Cuando se vuelven a necesi- tar, se analiza primero la situacién real, el tono postural del momento. Si éste resulta dema- siado bajo o alto, en condiciones normales se suele adaptar. Si esta adaptacién no es posi- ble por una lesién del SNC, el acceso al movi- miento memorizado resultara dificil 0 incluso ‘imposible. La funcién requerida debe realizar~ se nuevamente, es decir, de forma voluntaria. Un movimiento voluntario lo realizamos todos, tanto sanos como discapacitados, en un tono postural mas elevado. Sin embargo, cuando el SNC esta lesionado, el contral inhibitorio no resulta suficiente. El movimiento se realiza adoptando patrones totales, en vez de hacer- lo mediante movimientos finos y selectivos. Ello resulta antieconémico y supone un mayor esfuerzo. El esfuerzo, a su vez, aumenta el tono postural, lo que de nuevo dificulta el acceso a los movimientos memorizados. De esta forma se cierra un circulo vicioso que sélo se puede interrumpir con la ayuda de la terapia, Influencia de la gravedad Para poder realizar un movimiento bajo el campo gravitatorio de nuestro planeta se nece- el esqueleto ése0, los huesos y las articu- laciones. Ademas, en distintas partes del cuer- po que requieren una estabilidad minima por motivos econ6micos, se necesitan también estructuras estabitizadoras pasivas como cép- sulas articulares y ligamentos. Por ultimo, para poder efectuar un movimiento necesitamos de una fuerza variable y adaptable, que parte de la musculatura. Esta fuerza representa el tono postural. Asi pues, tenemos a nuestra disposi- cin estructuras tanto pasivas como activas. Es necesario que el tono postural pueda variarse, ya que también varia constantemen- te la influencia de la fuerza de gravedad. Esta influencia siempre desencadena efectos distin- tos, porque también va cambiando la base de sustentacién de la persona. Unas veces es mayor, otras menor. Ademis, las distintas par- tes del cuerpo estan constantemente en posi- ciones distintas en relacion a la vertical, con los consiguientes desplazamientos del peso. El segundo axioma de Newton nos ilustra estos efectos. Dice: la fuerza activa y la acele- racién conseguida son proporcionales. En fisio- terapia lo traduciriamos del siguiente mod cada fuerza le actéa otra fuerza igual en con- tra, Considerando que el efecto de la fuerza de gravedad varia constantemente, también ha de adaptarse nuestra fuerza en contra, nuestro tono postural. Dado que ello ocurre de forma totalmente automatica e inconsciente, Karel Bobath eligi6 para estas observaciones el término de «meca- nismo refiejo de la posturay, término que en 1990 cambio a «mecanismo de control postu- ral normals. Este mecanismo de control regula: *# La sensibilidad normal # El tono postural normal. La inervaci6n reciproca normal. * La normal coordinacion temporal y espa- cial del movimiento, es decir, el equitibrio. 1.1.3. Tono postural normal La Organizacion Mundial de la Salud define el tono postural normal del modo siguiente: ef tono muscular normal es la resistencia dependien- te de (a velocidad contra un movimiento pasivo.Consecuentemente, se suele medir el tono en el movimiento rapido y pasivo de una extre- midad; ast, por ejemplo, se determina en el movimiento pendular y rapido de antebrazos para determinar el tono en los masculos biceps y triceps braquiales. Desde el punto de vista funcional, es importante saber como se com- porta la musculatura bajo estas circunstancias. No obstante, esta prueba no nos da ninguna informacion acerca del modo en que la perso- na emplea activamente su tono postural. Por ello, Berta Bobath describié el tono postural normal del siguiente modo: et toro postural nor- mal es [o suficientemente alto para contrarres- tar (a fuerza de gravedad, y at mismo tiempo lo suficientemente bajo para per- FUNDAMEWIOS 5 cing y holding son posibles de forma esponténea. ELresultado de esta prueba nos da una informa- én sobre lo que podemos definir como tono pos- tural normal. La variabiidad del tono puede repre- sentarse graficamente (Fig, 1.1 a-b). Las adaptaciones graduales y selectivas del tono en posicién tonal baja son los requisites para movi: _mientos graduales y selectives. Las adgptaciones graduates y selectvas del tono en posicién tonal _mayor solos requistos pora to estabtidad. J fstabidead no significa fijaciont La estabitided F presupone una inervacin reciproca, es decir, la ‘modulacin del tono postural a nivel neurofisio- lagico alto (v. cap. 1.1.4.) mitir un movimiento. Ella desarolls para la deter- minacién del mecanismo de con- trol postural normal la técnica el placing (colocacion) y del hol- ding (mantenimiento), Consiste fen mover una pierna 0 un brazo de la persona a la que se esta examinando, a fin de notar la adaptabilidad a las relaciones cambiantes de la gravedad. Se prueba si puede mantener una extremidad en una posicién, es decir, sottando dicha extremidad se comprueba si mantiene por si misma todo el peso. De ser asi, se podria suponer que el meca~ nismo de control postural cen- a ‘normal sslocivos Amped dl oe pti ono més alo necesario para la estabildad = ‘uma de muchos mevimientos Teromés bo ‘Se tmoviranoedecvoe Tono demasiodo alo, Hipertoni, espasicidad, rigidez = reclutomiento incontrclodo de unidoges motores Modulcin dl one por Fxciocon NHEICION ‘Modulacién del tono por Exctacién:Inhibicion Tene dota i: Hipotonta, presale = incapocidod de recor (aR nidodos moloroe tral funciona, al menos en este caso. De no ser asi, habria que averiguar sila adaptacién al tono postural puede hacerse de forma voluntaria, a una orden verbal: «mantengay. Se vuelve a com- probar si mantiene por si misma ‘Ariculaciones que tobre todo deben ser ‘ua Picylciones {inci eto chit como la soviet, : | Taro por mas 50.50% al peso. En casos normales,pla-_ | eros Neca Figura 1.1. El toro posture) El fore Salibrods” posrel normal varia denio de una deine ampli ono | gzul core: roa eto hana fogit vara siwlacones gue stbromse non imeral so | ego ddan irefonaohpoiova bbe repartee | méves por eenpe, las partes corporales eslables y miviles | mevilidad: pods dadcee el oropostalpeder | etbiided = 55:45% Inrone-mssben ojoorrasbien le, | Jere posta ms Zonos azul oscuros. més bien estble. Zonas oz daras: mésbien mei. Arcos | negro equiibrade,6 FUNDAMENTOS tee ed La construccién del tono postural requie~ re del SNC una actividad excitatoria que debe quedar bajo control inhibitorio a fin de evi- tar una respuesta excesiva. Cuanto mayor deba ser el tono, por ejemplo, para la esta- bilidad en bipedestaci6n 0 en apoyo mono podal, tanto mayor deberd ser el control inhi: bitorio, para poder posibilitar movimientos pequelios y minimos de amplitud minima, es decir, las reacciones de equilibrio. Control inhibitorio significa la capacidad de modu- lacién del tono postural, Para poder modu- lar algo son necesarias al menos dos fuer- zas, En neurofisiologia son la excitacion y la inhibicién, La excitacién lleva a la actividad de neuronas excitatorias y ast también de masculos. La inhibici6n lleva a la actividad de neuronas inhibitorias que reducen la acti- vidad de las neuronas excitatorias. La inhi- bicién no conduce a la inactividad total de neuronas excitatorias sino a la modulacién de su actividad y, de este modo, a la grada~ ién del tono muscular. El tono postural se construye mediante la despolarizacion de neuronas excitatorias que activan unidades motoras ~se llega a una contraccién concén- trica del misculo-. El tono postural se redu- ce por la despolarizacion de neuronas inhi- bitorias que, de forma pre o postsinaptica, establecen una conexidn sinaptica con neu- ronas excitatorias reduciendo su nivel de actividad -el resultado es: menor excita- cidn-. Por ello se origina una contraccién concéntrica de menor fuerza 0, si acta una fuerza externa (fuerza de gravedad o anta- gonista) sobre el mésculo, una contraccién excéntrica. Para la modulacion del tono, el SNC dis- pone de los mecanismos que figuran a con- tinuacion. Para la construcci6n del tono: ‘* Sumacion temporal: se da forma repe- tida y continua un impulso excitatorio hasta que, sobrepasado el umbral sen- sitivo, produce la despolarizacion (por ej., pasar repetidamente un cepillo sobre el dorso del pie puede producir la excitacién del musculo elevador det pie o de las falanges); * Sumacion espacial: se dan repetidos impulsos excitatorios hasta sobrepa- sar el umbral sensitivo y despolarizar- {0 (por ejemplo, pasar repetidamente tun cepillo sobre el dorso del pie, alternando esta accién con la de dar golpecitos sobre el vientre muscular al mismo tiempo que se da una ins- truccién verbal en voz alta, lo que puede producir la excitacién del miiscula elevador del pie o de las fa~ lenges); * Liberacion repetida de neurotransmi- sores excitatorios como glucamato, acetilcolina, adrenalina; * Liberacion de neuromoduladores que varian el umbral sensitivo, por ejem- plo, serotonina. Para la disminucién del tono: ‘ Sumacién temporal de un impulso inhi- bitorio (dar tiempo para acostumbrar- se a una posicién); + Sumacion espacial de impulsos inhibi- torios (oor e)., gran base de sustenta- ci6n, la alineacion de puntos clave (postural set) opuesto, movimientos lentos, relativamente grandes, voz tranquila, monétona para invitar 2 sol- tar); © Liberacién repetida de neurotransmi- sores inhibitorios, por ej., GABA; © Liberacién de neuromoduladores como, la serotonina para variar el umbral sen- sitivo; * Activacién de neuronas inhibitorias cuyas sinapsis estn tocando el co- mienzo del axén (v. Fig. 1.2). Son numerosos los factores que influyen en el tono postural. A continuacién se indican y explican los mas importantes: * Base de sustentacion y rea de apoyo. * Alineacion de puntos clave (postural set). Posicién en relacién a la fuerza de gra- vedad. Velocidad. ‘Idea que se tiene de un movimiento. Factores psiquicos. Dolor.menos elective: enna dendrite Figura 1.2. Uniones sindpticasefetvas y menos ofocivas. echo ‘ene comionzo del axén La base de sustentacién y el drea de apoyo ‘nfluyen en la calidad del tono postural espe- ialmente mediante: * Tamafio. '* Consistencia. * Grado de estabilidad o movilidad (pagi- na 34). Laalineacién de puntos clave (postural set) infiuye en el tono postural (pag. 35). La posicién en relacion a la fuerza de gra- vedad determina qué arupos de misculos actian como agonistas y, por tanto, trabajan con un ‘tono superior, actuando concéntricamente con- tra la fuerza de gravedad, o también controlan- do su influencia, frenéndola mediante contrac- ciones excéntricas. La velocidad con la que se realiza un movi- miento determina la calidad de un movimien- to en lo que respecta a su economia. Cada fase de un movimiento se ejecuta por una persona a una determinada velocidad que resulta para ella econémica. Ejemplo: Levantarse de una silla. Al inicio de este movimiento, el cuerpo se encuentra con una inclinacion de aproximada- mente 45-50° respecto a la linea horizontal, y mediante una extensién de las rodillas debe levantar el punto de gravedad del cuerpo (52) FUNDAMENTOS 7 de la base de sustentacién. La influencia de la fuerza de gravedad es muy alta, pues la super- ficie afectada es grande, Por ello se suele rea- lizar esta primera fase con cierto impulso, a mayor velocidad. Cuanto mas se estiran las articulaciones de la cadera y las rodillas, es decir, cuanto mas se endereza el cuerpo, tanto mas lento seré el movimiento, El camino opues- ara sentarse, se efectia de forma contra~ | movimiento es inicialmente lento y luego se acelera en la fase de mayor incidencia gra- vitacional para superarla de forma econmica. Ejemplo: Andar. Al andar 0 camminar, la velocidad y el ritmo ‘nfluencian el tono postural. En velocidad pro- pia, individual, se puede caminar durante kil6- metros con cansancio reducido. No obstante, cuando variamos nuestra velocidad propia para adaptarla a la de otra persona, por ejemplo en un paseo, reduciéndola para acompafiar a la abuela o, por el contrario, aumenténdola duran- te la excursién con un grupo de amigos bien entrenados, nos cansamos mas. Por ejemplo, canciones durante una excursion o marchas mili- ‘ares marcan un ritmo y una velocidad deter- minados, y ayudan a mantenerlos. Si esta velo- cided coincide con la propia, se dispone de una buena ayuda y de un estimulo para seguir andando durante kil6metros. Perea La idea de movimiento que tiene una per- sona influye en el tono postural a causa de su sensacion anticipadora (feedforward). EL tono postural suele ser normal. cuando se debe efectuar un movimiento facil, y aumen- ‘a en el caso de un movimiento considerado dificil o cuando se debe efectuar algo nuevo. La idea o también el recuerdo de un mo- vimiento que parcialmente también esta memorizada en el cerebelo, induce al siste- ma limbico a regular la formacion reticular 0 Grea 6 (cortex premotor), es decir, la ten- sién muscular previa. Las motoneuronas ‘gamma de la médula espinal se activan exci- {atoriamente en mayor 0 menor grado, lo ‘que lleva a una contraccién de las fibras ‘ntrafusales y, por lo tanto, a un alargamien- to de los husos musculares. Si ademas se pro- duce un alargamiento incluso rapido del esqueleto muscular, el umbral sensitivo de8 FUNDAMENTOS los husos musculares se sobrepasa mas rapi- damente, haciendo que las motoneuronas alfa reaccionen excitando la musculatura de trabajo, lo que significa un aumento del tono. jemplo: Llevar una maleta. Verios una maleta que suponemos lena y pesada. Nos acercamos a ella y la levantamos con la correspondiente tension previa. Si resul- ta que esta vacia y ligera, la levantaremos por los aires con la tensién previamente planeada, hasta que el feedback, 0 sea, ta sensacion de poco peso, nos haga disminuir el tono corres- pondientemente. ‘jemplo: Ir por una escalera oscura. Cuando bajamos una escalera conocida a oscu- ras y suponemos erréneamente que falta otro cescalon, ya estamos abajo. EL cltimo paso se efec- tuaria con la idea de otro escalin, y consecuen- ‘temente con la tensi6n previa que supone dicho escalén, 0 sea, con un tono demasiado alta Nospmescopur aie” N.cutineo 4 JPN. cline Ny ectorel medial da mmeticl Miedo GE = im muscuoros NN Fomoral lig. inguinal Foca mosculor ] NN sofen t 1 SEMA, ret ferral pes 5 Miofibrilos a i IM. oncho mel . Manche lateral Maroc ~ Figura 1.3 euisio onotoico pare inercen dierenciada de la muscle revo que ier pai dl ‘miscul, surge do varios segments de la médl espinal. b) El nevi se romificacisflmene. las eshitos roms iner ‘or los dint: unidades motoras. | Consruccion dela muscultura del esqueleto: compuests por muchas pares, per rite una inervcion dferenciada, Ls membrones en Z pueden servir de puntos estables, les sareémeres proxies y iste, las frills y bros museulores pueden controe'se de mods difereniesPte) EL principio de reclutamiento segiin Hen- rnemann, también llamado principio de mag- nitud, es un ejemplo mas de la gran com- plejidad de la inervacion reciproca en un mdsculo y en su coordinacién temporal. Segiin este principio, en un caso normal se reclutan primero pequefias neuronas, es decir, pequeftas unidades motoras que iner- van fibras musculates tonicas. Poco tiempo después, se activan neuronas y unidades motoras mayores que inervan fibras muscu- lares fésicas. Esto produce una postura esta- ble antes de iniciar un movimiento. Una modificacion de dicho principio de reclutamiento se puede considerar como causa de espasticidad. Segiin Wiesendanger (1991): «la espasticidad se caracteriza por la modificacion de patrones de activacion de unidades motoras que reaccionan ante sefiales sensoriales y Ulevan a la cocontrac- cién, a movimientos totales y a patrones posturales anormales». Una modificacian de la inervacion reciproca, una falta de estabi- lidad antes de iniciar un movimiento, con- duce a la ausencia de movimientos selecti- vos, es decir, a patrones totales. Durante la ejecucién de un movimiento, todas las formas y aspectos de inervaciones reciprocas discurren simulténeamente. Ejemplo: Tomar una manzana del frutero. Una persona se encuentra delante de la mesa y toma una manzana de un frutero que se encuentra situado en el centro de dicha mesa, La persona se encuentra en posicién de paso, desplaza el peso hacia la pierna delantera dere- cha, se apoya ligeramente en la mesa con la mano izquierda y extiende el brazo derecho hacia adelante hasta que la mano derecha alcanza la manzana, cogiéndola. El brazo derecho vuelve hacia atras y el apoyo se suprime, La persona ‘welve a incorporar el tronco, se lleva la manza- naa la boca, y la muerde vigorosamente. La posicién de paso provoca una inervacién reciproca: © Entre el tronco estabilizado y ambas pier- nas, una de las cuales se ha desplazado hacia adelante. * Entre ambas piemas, de las cuales la pier- nna delantera carga la totalidad del peso, FUNDANENTOS 42 mientras la trasera puede encontrarse prdcticamente descargada. Apoyarse en la mano izquierda y asir con la dereciha provoca inervacion reciproca entre: El punto clave central estabilizado y la cintura escapular del brazo extendido hacia adelante. ‘+ Ambos brazos, en el que uno de ellos aumenta el tono para permitir el apoyo del ‘peso del tronco, mientras el otro lo dis nye para poder extenderse hacia adelan- te (haciendo que el tono aurnente sucesi- vamente, dado que la palanca se alarga). + La articulaci6n proximal del hombro del brazo derecho, que ha de procurar la esta- bilidad del brazo en movimiento, y de la mano distal derecha, que ejecuta el movi- miento fino y preciso de asir la manzana. # La mano distal izquierda que sirve de apoyo, cuya articulacién ha de disponer de la estabilidad suficiente, y las parte méviles como el codo y la articulacién del hombro izquierdos, que han de posi- bilitar la inclinacién del tronco. © Lapiera derecha, que al soportar el peso tiene un tono alto, y el brazo movil con que se coge la manzana. * Todos los agonistas y antagonistas con sus correspondientes sinergistas en el tronco, pelvis, piemas, brazos, y la mano con que se coge. © Las partes distales y proximales de la musculatura de dos articulaciones, por ‘ejemplo en los flexores de la mano izquier- da, que se han soltado excéntricamente para permitir el apoyo en la mano abierta mientras ayudan a la estabilidad de la articulacién de la mano actuando sinergis- ticamente sobre los flexores. Es el cas0, por ejemplo, del misculo triceps braquial derecho, que mediante su actividad con- céntrica hace extender el codo para que se pueda alcanzar la manzana, pero tam- bien cede excéntricamente para que la articulacion del hombro pueda posibilitar la elevacién y rotacién exterior necesarias. 1.1.5. Coordinacién normal del movimiento Por coordinacion normal del movimiento se entiende la normal coordinaci6n espacial y ‘temporal de los componentes de movimientos32° FUNDAMENTOS selectivos para formar patrones de movimien- to. Una accién dirigida a un objetivo se efec- tda utilizando los diferentes patrones de mo miento, formados por varios componentes. Los componentes de un movimiento se realizan on una determinada actividad neuromuscular (Fig. 1.4 a-b). Un patrén de movimiento puede estar domi- nado por: ‘© Un aumento de extension. © Una disminucion de extensién. * Un aumento de flexién. © Una disminucion de flexion, Los patrones de movimiento estn forma- dos por distintos componentes, que son: © La flexion © La extension. * La combinacién de flexores y extensores: la rotacion. re ee Los componentes de a rotacién no son ‘movimientos auténomos. En ta médula espi- nal hay un conjunto de neuranas que iner- va la musculatura activa en extension, y otro conjunto de neuronas que inerva la muscu- latura activa en flexion. Estos son los com ponenites de la rotacion, Los componentes de lo rotacién son el resultodo de un juego arménico de extensores y flexores. Los componentes de un movimiento se rea- lizan con una determinada actividad muscular. Las actividades neuromusculares posibles son: Patrén de movimiento [Nivel de lo actividad y de a partcipacién Nivel de l func y de la estructura corporales © Actividad agonista concéntrica/activi- dad antagonista excéntrica. © Actividad sinergista concéntrica/activi- dad sinergista excéntrica. © Actividad agonista excéntrica/actividad antagonista concéntrica, * Actividad sinergista excéntrica/actividad sinergista concentrica. Un ejemplo practico de como pueden utili- zarse los analisis de la actividad neuromuscu- lar para una exploracién figura en la pagina 62. EL mecanismo de control postural basado en un tono postural normal con una inervacion reciproca normal proporcionaré a todos los aspectos del movimiento su coordinacién espa- cial y sobre todo temporal, Ello significa que cada una de las actividades neuromusculares de cada uno de sus componentes (movimiento selectivo) es agrupada en patrones de movi- miento. Los patrones de movimiento deben estar correctamente coordinados en el tiempo, de manera que la accién resulte econémica, adaptandose a las variaciones, y pueda ejecu- tarse con un objetivo determinado, Los siguientes ejemplos ilustraran la impor- tancia de esta coordinacién temporal (timing). Ejemplo: Levantarse de la silla. El tronco se inclina hacia adelante al tiem- po que la pelvis se mueve en direccién ante- rior, desplazando con ello el musto ligeramen- te hacia afuera y hacia adelante. Con esto las. piernas tambien se mueven algo hacia adelan- te, y en las articulaciones de los pies aparece una extensién dorsal, Las rodillas dan enton- ces el impulso para efectuar el movimiento de levantarse, con lo que se inclinan algo mis hacia adelante y aumenta la extension dorsal en la articulacion det pie. Justo despues de Figura 1.4, Composition do una ein, tl composicion desde o punts de visto tre] Se ua ceca ee ences Si cca Babe ermicog ictcFlinsmetore Gosesren Fue. fering) dela WHO Word Hath O nian, Orgoizec on Moni Se Sold)levantar la pelvis de la silla, ésta asume el ‘mpulso inicial. El tronco se incorpora, Esto causa el movimiento de la pelvis en direcci6n posterior, con lo que los misculos de la cade- ra se estiran progresivamente, AL mismo tiem- po se siguen estirando las rodillas. Cuando las articulaciones de la cadera y las rodillas estan en plena extensién se aprecia en muchas per- sonas de nuevo un ligeto movimiento de la pel- vis en direccién anterior. En algunos pacientes se puede observar que primero extienden las articulaciones de las rodi- llas y el tronco. Estos son componentes que solo deben realizarse después de que el tran- co se haya inclinado hacia adelante, También puede observarse que extienden las articula- cones de la rodilla hasta el final del movimien- to, en cuyo caso a menudo podremos oir el ruido de la silla que se ha empujado hacia atrds. En este desarrollo del movimiento en que las rodillas estan extendidas al maximo antes de haberse iniciado la extension de la cadera, a menudo no se llega a una extensién comple- ta de la articulaci6n de la cadera. Esto puede llevar finalmente a la persona a una hipertor- dosis, con la cintura escapular retraida, e hiper- lordosis cervical, al dirigir la mirada al frente. Todos los componentes del desarrollo del movi- miento se han ejecutado, pero en un orden temporal equivocado, 0 sea, con un timing erréneo. Ejemplo: Limpiar el polvo. Para limpiar el polvo de un estante alto ha de levantarse el brazo. La escapula se estabi- liza fuertemente en el tOrax, el msculo supraespinoso centraliza la cabeza del himero en la fosa glenoidea, el mésculo biceps braquial y sus sinergistas levantan el antebrazo. EL misculo deltoides inicia la elevacion median- te la rotacién exterior del brazo en la articula- én del hombro, la musculatura rotatoria de la escdpula (misculo serrato anterior, misculo trapecio en su porcion ascendente y descen- dente), permitiendo que la escapula siga al brazo en relacién 1:2. El mdsculo triceps bra- quial extiende el codo, mientras el brazo se eleva haciendo una rotacion exterior. Los pro- natores giran el brazo en pronacion, la mano sostiene el trapo del polvo con ligereza para depositarlo en el estante alto. Se va moviendo el brazo de un lado a otro con flexién y exten- si6n de los codos. FUNDANENTOS 13 En personas con tono alto en la zona de las articulaciones de los hombros, sea cual sea la causa, encontraremos un orden temporal dife- rente: primero levantarén completamente toda la cintura escapular, con lo cual el mésculo tra~ pecio en su porcién ascendente es activado demasiado pronto, Esto lleva a una rotacion interna simulténea en la articulacton del hom- bro. Sélo después se procede a levantar el brazo. En esta secuencia temporal se observa que el movimiento resulta antieconémico y for- zado, y que no se ha podido alcanzar el desa- rrollo completo del movimiento, la elevacién completa (hasta el estante alto). A partir de un determinado momento de rotacién interna en la articulaci6n del hombro se pinza el ten- dén del misculo supraespinoso, con las consa~ bidas consecuencias. significa una coordinacién espacial sino, sobre todo, el normal desarrollo temporal de los distin- | ‘Una coordinacién normal del movimiento no sélo tos componentes del movimiento, el etiming». 1.1.6. El equitibrio EL equilibrio se puede considerar desde el punto de vista biomecénico como el centro de sgravedad de los pesos que cae con la plomada dentro de la base de sustentacion, Equilibrio ‘en bipedestacién significa el reparto uniforme de todos los pesos alrededor del eje longitudi- nal del cuerpo. Si se desplazan unos cuantos quilos hacia adelante, la misma cantidad de quilos deberd desplazarse hacia atras, 0 se debera formar una fuerza contraria para man- tener el equilibrio, Mantener el equilibrio es una actividad com- pletamente automética. No nos planteamos el equilibrio mientras funciona bien. Cuando lo perdemos es cuando somos conscientes de haberlo tenido. EL equilibrio es et requisito para nuestras actividades cotidianas: * Comunicacién: verbal y no verbal. ‘Ingestion de alimentos. © Manipulacion. jinguna de estas actividades podemos rea- lizerla de forma facil y econémica si hay tras- tornos del equilibrio! Esto se ve con claridad al observar mas detenidamente los pacientes.44 FUNDAMENTOS El hecho de que los seres humanos seamos habitantes de la Tierra implica la constante con- frontacion con la fuerza de gravedad. lo largo de la evolucién, la base de sustentacién y los puntos de apoyo de los seres vivos han ido reduciéndose constantemente. Por su endere- zamiento, al ser humano s6lo le quedan sus dos pies como puntos en los que apoyarse, Las ven- tajas que supone este enderezamiento son, sin duda, enormes: los brazos y las manos estan libres para efectuar manipulaciones. Sélo asi se pudieron continuar diferenciando y afinando las funciones de manos y dedos hasta llegar a una habitidad de la que carecen gorilas o chim- pancés. El problema que conlleva una menor base de sustentacion es que resulta mas dificil man- tener el equilibrio. Cuando los centios de gra~ vedad de un cuerpo se distribuyen sobre una base de sustentacién mayor, apenas existe peligro de caerse. Otro problema que ha trai- do consigo el enderezamiento del tronco es la distancia que separa estos centros de grave- dad de la base de sustentacién. Sobre la pequeiia base de sustentacian de dos pies resulta mucho mayor el riesgo de que los cen- tros de gravedad alejados pierdan contacto con dicha base y la persona sufra una caida (Fig. 2.39). A continuacion se hace referencia a posi- ciones que adoptan con frecuencia los adultos en la vida diaria: © Sedestacion, con los pies en contacto con el suelo, © Bipedestacion, * Deambulacion. Tanto en la conservacién como en la recu- peracion del equilibrio, el SNC reacciona en tér- ‘minos rigurosos de economia, Los pequefios 0 rminimos desplazamientos de peso tienen como respuesta pequefias o minimas reacciones con- trarias, las reacciones de equilibrio. Reacciones de equitibrio Las reacciones de equilibrio son los peque- jios o minimos cambios de tono que se suce- den continuamente en los seres humanos, para asi poder mantener el equilibrio a pesar de los constantes desplazamientos pequefios 0 mini- mos de peso. Las causas de estos constantes desplazamientos de peso son: * Ritmo cardiaco: La contraccién y dilata- ci6n del corazén es en el sentido fisico de la palabra una masa en movimiento. © Respiracién: En cada inspiracién, el trax se levanta hacia adelante y hacia arriba, mientras que en la espiracion baja y retro- cede, * Circulacion sanguinea y linfatica: la circu- lacién sanguinea y linfatica son masas iquidas en movimiento. * Deglucién: Tragar saliva también supone un movimiento. Pone en movimiento al. estomago, a los intestinos delgado y grueso. © Movimientos oculares: En una persona despierta, el constante movimiento de ojos también supone un desplazamiento minimo de pesos. EL reparto de pesos de las distintas partes comporales de una persona en relacién al plano horizontal es desigual delante o detras, a causa del centro de gravedad. Los pesos ventrales son mayores que los pesos dorsales. Todos los movi- mientos arriba mencionados van en la misma direccion, hacia adelante, Incluso los desplazamientos algo mayores del cuerpo como, por ejemplo, el movimiento de brazos, pueden ser contrarrestados por reac- ciones de equilibrio. La diteccién predominan- te de brazos y manos es hacia adelante, dentro det campo visual, a fin de poder ejercer un con- tol visual y facilitar el manejo de objetos. Esto significa que las musculaturas dorsal de la nuca, del tronco, de la cadera, de las piernas y de los pies reciben constantemente estimulos para el incremento del tono postural, Probablemente sea esta la explicacién al (normal!) desequili- brio entre la musculatura de los extensores de la nuca y del tronco frente a la de los flexores de la cabeza y del tronco, o entre los flexores y los extensores de la rodilla, 0 entre los flexo- res plantares y los extensores dorsales. El grupo de los masculos mencionados en primer lugar tiene un tono considerablemente mas alto que los attimos, Las reacciones de eguilibro se efectdian constan- temente para mantener el equiltrio (Fig. 1.5).FUNDAMENTOS 15, Figur 1.5 Fora raion: ‘everpo en oauilbrio on esta postion 2 procucenreacco fet de equilor, Reacciones de enderezamiento * De la cabeza hacia el tronco. © Del tronco a la base de sustentacién Cuando sobre una base de sustentacién tie~ nen lugar grandes desplazamientos de peso, ~ Propia del cuerpo: la pelvis como el movimiento del punto clave central, = ajena al cuerpo: por ejemplo, un asien- que también es el centro de gravedad del tron- to, el suelo. co, el incremento del tono no resulta suficien- 4 Endereramiento de las extremidades. te para contrarrestarlos, por lo que han de moverse pesos en direccién contraria. Esto ocu- rre con las reacciones de enderezamiento del jj Las reacciones de enderezomiento se producen siguiente modo: para recuperar el equilbro (Fig. 1.6). Figura 1.6. Para recuporor ol equilibrio en esta posicion se producer reacciones de ende- Fezorriont,16 FUNDAMENTOS El iniciador de los desplazamientos de peso del punto clave central, que es simulténeamen- te el centro de gravedad del tronco, la cabeza, la cintura escapular y los brazos, frecuentemen- tees: # La cabeza, que dirige los ojos a una mejor posicién para el control visual del entor- no. © La mano, que quiere tocar o asir algo del entorno. Cuando el objeto se encuentra fuera del alcance de un brazo se hace necesario un des- plazamiento del punto clave central para ampliar el radio de acci6n de los brazos. Ejemplo: Sentado en la mesa del comedor. Hay una botella de bebida sobre la mesa, pero est algo alejada de la persona. Esta inten- ta alcanzarta para servirse un vaso, pero la feed- ‘forward de sus ojos le indica que La extension del brazo no serS suficiente. Mientras se flexio- na primero ligeramente el codo, extendiéndo- lo luego para llevar la mano en direccion a la botella, mediante un movimiento de la pelvis y con ésta de todo el tronco, el punto clave central también es desplazado en direccién a la botell Si la botella se encuentra sobre la mesa a mano derecha, el punto clave central efectua- r.un movimiento lateral de arco hacia la dere- cha. La musculatura de la articulacion dere- cha de la cadera aumentara su tono de extensién y abduccién, la pierna derecha aumentara su tono de extensién y la presion que el pie derecho ejerce sobre el suelo aumentard. La pelvis haré un movimiento late- ral basculante, y todo el lado derecho del tron- co efectuara un alargamiento, La mitad izquierda de la pelvis subird levemente por la flexi6n lateral que efectia el lado izquierdo del tronco (Fig. 1.7). Si la botella se sitéa directamente frente a la persona, el punto clave central efectuard un movimiento basculante en direccion anterior, los extensores dorsales se acortardn ligeramen- te desde el sacro hasta el punto clave central, la musculatura abdominal cederé excéntrica- mente. Ambos pies incrementaran su presién sobre el suelo y la musculatura de ambas pier- nas aumentara su actividad extensora. Si el punto clave central se mueve sobre el espacio comprendido en la base de sustenta- Figura 1,7, Paro encuentro fea original de la Sra, Bobath (Fig. 1.10). 1.2.1. Exploracién a nivel de la participacién (cantidad) Deberan ponerse de relieve las capacidades de la persona afectada (v. Fig. 1.10, la pregun- ta n.° 3 de la ficha-Bobath: zqué puede hacer el paciente2). Se pregunta por ejemplo qué acti- vidades de la vida diaria puede realizar el paciente solo o con ayuda (higiene personal, vestirse y desvestirse, comer, beber, trasladar- se). Una de estas acciones se analizara en deta- le para comprobar cémo, con qué calidad de movimiento se efectia dicha accién. Un ejem- plo préctico nos permite comprenderto mejo Ejemplo de un caso: Jordi S., de 26 afios, sufrid hace 5 afos un traumatismo craneoen- cefalico. Después de permanecer 9 semanas en coma, comenzé a participar activamente en su rehabilitacion. Paso a paso ha efectuado pro- agresos, a veces pequerios, a veces grandes. Des- ppués de haber adquirido de nuevo la capacidad FUNDAMENTOS 19 de sentarse, efectia de forma independiente grandes avances. Ahora ya es capaz de vestir- se solo, lo que significa que también deberd levantarse y mantenerse solo de pie para, por ejemplo, poderse subir los pantalones. Esta capacidad le facilita el salir con su hermana y sus amigos a la discoteca. Se arregla solo en el lavabo, lo que es muy importante para él, por- que ya no necesita pedirle a nadie ayuda en esta situacién tan intima. Entretanto ya ha con- seguido andar con ayuda de un andador, La silla de ruedas tan s6lo es necesaria para distancias largas. Esto se lo agradecen especialmente las espaldas de sus padres, responsables de entrar y sacar la silla de ruedas del maletero. Las mejoras a este nivel se pueden compro- bar y documentar con facilidad mediante dis- tintos parémettos mesurables. En la tabla 1.1. se han enumerado algunos. 1.2.2. Exploracién a nivel estructural (calidad) Para la exploracién de la sensibilidad y del tono postural deben tomarse en consideracién las medidas descritas a continuacién. Ambos factores, sensibilidad y tono postural, son los principales responsables de la calidad del movi- miento. No s6lo el inicio del tratamiento fisiotera- péutico requiere una detallada exploracion pre~ via; tambien durante la terapia es necesario tuna exploracién continua. Berta Bobath solia decir: «Exploracién y tratamiento no se pueden separar» (1990). Esto presenta la ventaja que los pragresos en el tratamiento o la ausencia de éstos se detecta con prontitud 1.2.3. Ciclo regulador de la exploracién En la exploracion continua se parte de un Ciclo regulador, en el que el valor rea, los medi- dores, el valor consigna y el eslabén de posi- ionamiento han de establecerse con la maxi- ma precisién (Fig. 1.11). Bajo el término valor real entiendo los movi- mientos mas o menos anormales o variados, es decir los sintomas con los que un paciente ini- cia su tratamiento.20° UNDAMENTOS [Nombre del paciente Profesion Diognéstico Homiporesio Fecha de la expleracién Teropeuta Inpresién general del paciento 2Q06 purde hacer ol pactenie® {ht puede hace el paionet 2Be que forma se mantiene en pie el paciente? sor onda eNecontabastin o férules (de qué tipo)? Beseriseion del potencal del lado ofecado Reacciones de equiibro en = Sedescién = Bipedesiacion = Deombulacien 1). gPverde mover su brazo ofeciodo? 12, gPuede mover su mano afecoda® 13, Conservalosimetria de su cova? EComo es su mmcat 15, ¢Muesira receciones asociadast 16. Sensbilidoc = Contacte: leve, con presion 17, Teno: = Cabeza y tronco = Extremidades soperiores = Exdremidedes infeicres Edad Estado de calud general (pertinente a efecos del tratamiento) dria pasar con menos compersacion® (oxplicar de qué forma} 14. iene ol pacont ifcullades poro Is deglucino ingestion de alimentos? = Propicceplores: posicionamiento especulor (mirroring) Figura 110. Eeeracgn on drole par pase cies con harp, ein Karl oth MD FRCP 1PM, y Dr soc Berta Bok Ponamericane, 1997, Como medidores considero a los receptores del terapeuta con los que percibe répida y ampliamente los sintomas del paciente: * ojos -para la observacién, © ofdos ~para ofr y escuchar, * nariz -para oler, * receptores tactiles y cinestésicos -para ta palpacién. Ojos El terapeuta observa y juzga el aspecto gene- ral del paciente, Observa sus movimientos e inten- ‘a deducir de ellos la sensitilidad, el tono, la capa- Cidad de inervacion reciproca y la coordinacion. ‘También recibe una impresién de las capacidades neuropsicologicas de la persona afectada. h ih, MBE FCS? SAAOT [hon ] En: Berka Bobath: els hemipleje del aduto>. Elitocal Medkea Oidos El terapeuta escucha lo que el paciente le dice y emo describe sus problemas. Le pregun- tard Sobre actividades a nivel de la participa~ cién que el paciente puede efectuar solo, con ayuda de una persona o de una ayuda técnica. De esta forma recibe no solo la informacion importante acerca de la evolucion de la enfer- medad y la terapia aplicada hasta el momento desde el punto de vista del paciente, sino tam- bién escuchara posibles trastornos del lengua- je (afasia) o trastornos del habla (disartria). Nariz El terapeuta puede mediante el olfato reci- bir indicaciones sobre la higiene personal del paciente, por ejemplo una incontinencia.Tobla Parémetros de la explora FUNDAMENTOS — 21 Distoncia de partes corporales Cina de medir ‘i, pore), crestailiaca Pestura simétrica (calidod) pliogue cx Angulos articulares Medidor angular normal Movilidad articular posiva y/o y especial [pora la rotacién) activa [cantidad, pero que se transforma drectamente en coded) Reocciones o:eciadas en el -Medidor angulor edaptade Economia de movimientos de lo brazo sedestacion 0 la bipadestocion, en bipedestocién y en deambulocién (calidod) Corga sobre ombos piemnas Dos bolonzos idnticas Reparto de pesos en la accién de ong (pera personas) lever, on pede yon apoyo monepodal(ecidad) ‘Ancho de la huellaen cm Cinta de medi Equilibrio en deamblacién (calidad) Prusba de deambulacion __Gronémeiro, distancia Velocidad ol andar, cantidad de de 10 men segundos medida onteriormente 080s [canidad), cadencia largo (70 m walk test) de 20m|10.m+5m entrada del paso, calculo de los pasos +5 mde salida) por minuto. Lovéntate y onda Cronémoia, distancia medida Velocidad al levantarse, andar, giro, (stand up and ge) anieriormente de 3m y volver @ sentorse Prucba de clcance adoplada — Marcacién en una pared: Equilibrio en sedestacién en cola sedestacin, segin Duncan linea horizontal con la desolazomientos de pesos hacia {Duncan Functional Reach Test ~ indicacion en crn adelante, lo deechely fa tquierda ‘adapted in sting] Prucba de movilidod de brazo Material especial para Disintas formes de prension, yy mono (Action Research disinas formes de movimiento grosero de brazo y ‘Arm Test) prensién mano. Receptores tictiles y cinestésicos transcurso de una accién (nivel de participa- Son los receptores mas importantes. El tera- peuta toca al paciente, lo palpa y lo mueve. De esta forma verifica su observacién. Por ejem- plo: al andar se efectiia una extensién incom- pleta de la cadera, Mediante la palpacion puede establecer con exactitud si esto se debe a una falta de tono de los extensores de la cadera 0 al hipertono de los flexores de la cadera (nivel estructural). También aplica la técnica del pla- cing (v. pag. 25) y de esta forma recibe indica- ciones esenciales sobre el tono postural, la iner- vaci6n reciproca y la coordinacion. El valor consigna se establece en los com- ponentes (nivel de las funciones corporales y estructurales) del movimiento normal en et ci6n). Es el punto de referencia en la explora- ign y al mismo tiempo el objetivo del trata- miento. El eslabdn de posicionamiento en el ciclo regulador de la exploracién lo forman los primeros movimientos que influencian, modi- fican, normalizan y mejoran simulténeamente el tone, la inervacién reciproca y la coordina~ ign. Este esquema de la técnica reguladora visua- liza un principio que se realiza en cada explo- racion, Volver a establecer constantemente el valor real, los medidores, el valor consigna y el eslab6n de posicionamiento nos ayuda a dife- tenciar el problema con precision y a formar nuestra percepcion terapeutica. Cuando traba- amos con el paciente, este esquema nos ayuda22 FUNDAMENTOS Sintomos del pacient: —Hipotonia ehiperonio = Trastornes dele sensibilidad — Trastornce nouropticolégicos Eslabén de poricionamiento El teropeuta ~ Posiciona = Contione = Foci ~ Breéora Comparacion con movimiento rmal, baiods enol conocimiento y lo experiencia del oropeurs Figura 1.11, Esquemo dele explracin contin (ido oped * a determinar con exactitud donde estamos y cuando hemos de variar algo. De esta forma, las respuestas perceptibles de nuestros pacien- tes nos guian en el tratamiento. Berta Bobath resumié este extremo en un curso de formacién impartido en 1982 con una de sus muchas frases memorables: Cuando el paciente mefora hemos de modificar algo; cuando e! paciente permanece estocionaro, hhemos de modificar clgo; cuando el paciemte ‘empeora, evidentemente hemos de modifcar algo. Esto significa que durante un tratamiento 0 una sere de tratarientos estamos constontemente cam biando algo en muestra técnicas de tratamiento, Quisiera ampliar algo esta cita: «Cuando el paciente mefora hemes de cambiar algo, 0 see, aumentar las exigencias; cuando el pociente permonece estacionario hemos de hacer algo, porque, al fin y al cabo, ha de mejorar: si el pociente empeora, naturatmente hemos de hacer algo, jcon la mdxima urgencio! Esto quie- re decir que durante un tratorniento o una serie de ellos estames constantemente cambiando algo en nuestras téenicas de tratamiento.» Desgraciadamente este esquema de la explo- raci6n continua no nos es de ayuda en la docu- mentacién escrita, Para ello existen fichas que se desartollan en clinicas, centros de rehabili- tacién y consultorios, que deberian modificar- se y ampliarse constantemente, hasta dar lugar a unas hojas normalizadas. Independientemente de qué fichas de explo- racion/tratamiento se utilicen, el terapeuta necesita para sf un sistema de cémo consigue la informacion y cémo interpretara y elabo: 1a la informacién recibida hasta llegar a la fi ciGn del objetivo, Un posible sistema seria el mostrado en el capftulo 1.2 Después de mostrar la «Ficha Bobath Ori- ginal» en la Fig. 1.10, también desearia suge- rir dos hojas mas, que me parecen adecuadas (Figs. 1.12 y 1.13). 1.2.4. Comprobacién del tono postural En el concepto Bobath se emplea el térmi- no atono postural» en vez de «tono muscular». Esta eleccion del término intenta alejarnos de la forma de pensar en masculos aislados y enfa- tizar el hecho de que incluso para el menor movimiento de un dedo es necesario modificar el tono de todo el cuerpo. Dado que nuestro pensamiento, la hipéte- sis neurofisiol6gica que agut defendemos, influ- ye en nuestras actuaciones, resulta importan- te examinar los conceptos existentes y sus definiciones, asi como los actos terapéuticos basados en este enfoque. Existen distintas definiciones para un tono postural anormal. En primer lugar, segan la Organizacién Mundial de la Salud: la espastici- dad es la resistencia dependiente de la veloci- dad contra un movimiento pasivo. Si se define espasticidad de esta forma, el tono podrfa, en consecuencia, determinarse por el movimiento rapido de las extremidades, y segiin su grado de resistencia, calificarlo de espasticidad leve, moderada 0 severa. La cali- ficacion es subjetiva y depende de quien efec- ‘Ge la exploracién, Lance, en cambio, define la espasticidad del siguiente modo, acercéndose mas al punto de vista que nosotros compartimos para pacientes con trastomos centrales del movimiento: espas- ticidad es la respuesta del SNC a un estimulo, gue supera el control inhibitorio individual (ance, 1982).FUNDAMENTOS — 23 Estado/Trotamiento Nombre: Fecha de nacimiento: Profesion/Afiiones: Sexton socck Exato general de salu Mediacion: Fecha de la epericion de la ofeccin: Comprobacisn del estado Escuchar (saludo, indicacienes dela persona, ele| / impresién general sobre la orientacién,estedo de Snimo, coor peroctn, ectera Asse une afosio? ppbsisona der hipartenitgtactot sera vel de a pextcpacten: OGRib os cvs pusde reokuar dl pacenle por s migme? = $2.08 0 oe puode realizar al paciente con ayuda de uno persona, * Una oye tenia? Observar nivel dels esructurs: 4Cémo se realizan los ditintes componentes de un patrén de movimiento? (;selectivamente? patrén total?) ~ Reocsones ciociodas gutndo(ronmieno primarie desencodenane|#/edonde®/zeon que pawn de movimieno? ‘Sent, poipor~Verdhcocon ela cbrervocon a tivl de os estos =" Gb ool ono en las ctntas pores ce cust ~~ 3Como es la sensibilidad en las distintas partes del cuerpo? Tone postural Severo Reducido ~ Aumericds +++ Conpensacion + ++ Moterodo fede -— Somendos+ Companion 2 ne eduido = iments + Compendia + Seni ' Hisoronsititdad -Hipasoitided Dolor evra far Pe en repose Moderoda es : Yo aoesisiento pequeio ive 2 : oi frelar Prubos 2 rod = Plachg = Holing Hipénesis SyCudl se probleme primario? cere a eeritme eee jeccones asda, conpenocél? Prarteamienlo de bilvos - eves argo plazo,o nival de la participacién/nivel de la accion Ecos peat * dele fends ~ Objtvor a core plaza rhe! dele exc Tel oo sensbilded(gooor 0 sbi el umbral sensitiv Tt sion dcr, sim a (gt beoadned emosly “Sool dl movimiento (gncador dal movnietgronscurs dos porones Estes dl rotnnte Trabajo. nivel dole portcpacién (vel de la oxcién} = Contexto funcional Trabuje o nivel de les eskuctras inluencio de lo sensibilided y del fono postal), = 2Qué bose de sustentacién/érea de apoyo (grande, pequera, estable, mévill® = Beebe Socbhe ee red de catiuls tempore: fe = fStmrabanlo! Sebteocen eon gue emdostyrecion qué sua de indo emporcs xpci = fono (Que medidas para reducilo#sQue medides para sumentorlo?) Figur 1.12 Bina Pou Roi: ch del exodo dl pace, hips de robo plon de token porapacien fer edulos con hamiporeto (también lo tabla 1.2. pag. 26). eye per24 FUNDAMENTOS Estodo/Tratomiento Nombre Dingnéstico: Dingnéstcos ediconcles: Profesien: Aiciones actividades deportves que ha practicade: Entorno social (familia, vvienda, cubes, vecindod): Teropeut: Inpresin gener Nin do conconcio:, o Cone wg Penbota 2 dare Otontoisn * Tanporal * Epecel Fuerza motora Meanie Independencia ‘yoles teers Idenoinacion, wlan depend, necesdod) Sila de wedes + Ayude pore andor (qu tip} Feros a6 ipo) Sirtomos vile Trsomos de mevilded on os peri) “retort de movida en sit (pored 5 Rigs oe deco /dcoons S Tonbler 1 ipo hiporquinsia ¢ fesecalaccr Fendoone vogttivs + Vojige intestine linconinnci, coer + Hipoldri * Hiperalvcisn * Fundones del iene circulatorio [presién antral, par Fundone nerepselSgians longue: Tietod pore encontrar polbros + Died Ge compres [ples roses, hiora tench cortato gone Apes *ideomatore * ectose arose * Exoroognosa (agnosia ttl * Agnes visual + gnosio oudriva Fecha de nacimiento: Fecha del acontecimient: ++ Anosognesia (fala de reconccimiento de lo infermedad en uno mismo) Falta de alencion u emisibn unilateral nega] Trostorns de concentrcién Trosiornos de memorio Exploracién funcional * Estado grosero dela ortculcién valores esimados) Ieousa dela limitaién: 6, tone muscular, tejides conjuntvos, nervios perfsicos) ‘Omoplatos/cntiulacionce do loc hombros Code ‘Mano/dedos Codeta Roda Fies/dedes + Resistencia goneral + Resistencia sence + Distaneia cominondo Coordinacion Bxremidodes superiorss + Prusbo dedernoriz (PON] * Prueba ded dedo (PDD) + Frusbo seguimiento Borany + Fenémeno de raboto (rebound) + Diadecoquinesa dis, brody, odiodoquinesia) ‘ Movimiento aernade (Plexi del code} + Finzo ineligente Exiromidodes inforiores + Frusbo rodiletalén (PRT * Movimionto de biccleta Tronca + Prucbs de mosirar brazos en sedestacign sin apoyo els pies Prornas/trenco (Continva)FUNDAMENTOS — 25 Equillbrio + Sedestocin (pies en el suelo) (desplazamiento de peso hacia lo derecho, izquierda) Cabeza Tranco supetir (lado que corge peto, lado descargodo} Tronco inferior lado que cargo peso, lado descorgedo) Polis Fieras lado que carga peso, lode deseorgado| Braz (lado que carga peso, lado descargeco) * De pie |desplazamienio de peso hacic la derecho, izquierda, dela, airs) Pies Fiernas lado que corgo peso, lode deseorgado| Pelvis Trance inferior (lade que earge peso, lado descargedo} Tronco superior (lado que corge peso, lodo descergodo} Brazos (lado que carga peso, lado descargado) Cabeza + Frucba dal signo de Romberg (pies poraleles) + Prucbo de Unierberger * Fosicién de opoyo menopodl + Andar en lines recto Aardlisis dole deambulacién General “+ Velocidad + Ritmo + Ampltud de lo hvella + Longin del paso y su porto ‘+ Movimionto libre de cabeza y brazes + Puede concentrarse simulineementeen oles cosas (escuchar, hablor Piemas en fe de epoyo + Pre, dedos * Redilas + Cadera/pelis + Tronco (movimiento correce de! punto clave canal) tora escapulor * Cabeza Pema en fose se oxeilacién * Cabeza * Cinturo escopulor + once + Pohis/codero * Rodilla + Pia/cedos Figura 1.13. Bena Post Rohlf: ficha dl estado del pociente(oras enfermedades neurologic). La técnica del placing, introducida por Berta Bobath para determinar el tono, pateceria una consecuencia l6gica de la definicién de Lance. No obstante, la secuencia temporal es incorrec- ta, La seftora Bobath desarroll6 el concepto de placing hacia 1945, mientras que Lance publi- 6 su definicién en 1982. Placing Cuando se emplea la tecnica del placing para la verificacién del tono, el terapeuta mueve el byrazo 0 la pierna desde un punto clave distal. Toma la mano 0 el pie, acaso mediante un leve apoyo proximal. Mientras mueve nota si el tano es lo suficientemente bajo como para permitir este movimiento o si, por el contrario, se le opone resistencia, En caso afirmativo ha de valorar cuanta resistencia se le opone. El terapeuta detiene el movimiento y prue- ba si el paciente puede mantener la extremi dad contra la fuerza de gravedad. Nota si el tono aumenta suficientemente y ls extremidad se hace mas ligera en sus manos. Observa si sostener el peso se efectia siguiendo un patron de movimiento normal o si, por el contrario, aparece un tipico patrén total (reacciones aso- ciadas). Es una prueba que no sélo proporcio- na informacion cuantitativa, sino también cua~ litativa, Holding Si el terapeuta notara que el paciente no puede sostener el peso de forma automética, puede pedirle que lo haga de forma voluntaria, ‘técnica que Bobath denomina holding. De nuevo notara si el tono aumenta suficientemente como para que la extremidad se haga mas ligera. Observara si sostener el peso, esta vez a una orden verbal, se efectéa siguiendo un patron de movimientos normal o si aparecen los tipi- cos patrones totales (reacciones asociadas).. Dado que incluso en movimientos normales el tono es mas alto en los movimientos volunta~ tins, la aparicion de patrones totales es mas26 FUNDAMENTOS probable en el holding. Esto indica que el paciente no es atin capaz de efectuar una adap- tacion automatica del tono que, sin embargo, resulta necesaria en el uso funcional de las extremidades. De esta manera, la prueba del holding nos daré una informacién tanto cuan- titativa como cualitativa. Reacciones asociadas En el concepto Bobath se emplea el térmi- no de areacciones asociadas». Reacciones asociadas son respuestas del sis- tema nervioso central a un estimulo que supera el control inhibitorio individual (Lance, 1982). Este control inhibitorio también lo pueden superar personas que no tienen dafiado el SNC. ‘Sus consecuencias son movimientos de acom- pafamiento, que se denominan movimientos asociados. Pueden desencadenarse por el estrés, por factores como: * Efectuar un movimiento selectivo dificil, como, por ejemplo, enhebrar una aguja peque'ta. En esta tarea a menudo obser- varemos una cara contrafda, o la lengua en la comisura de los labios. Un alumno que aprende a conducir también tiene todo el cuerpo tenso cuando ha de soltar el embrague y pisar simulténeamente el pedal del gas. © Al realizar un esfuerzo importante, como, por ejemplo, apartar un armario ropero, frecuentemente contenemos la respira ci6n. AL empujar la puerta de unos gran- des almacenes con un brazo efectuare- mos movimientos asociados en el otro brazo. Otro ejemplo seria el golpe de ragueta en el tenis. Si durante un torneo le sumamos, ademas, el estrés fisico, podiremos observar atin mas movimientos asociados. Para distinguir si estos movimientos de acompafiamiento son movimientos asociados normales o reacciones asociadas anormales, podemos basaros en los siguientes criteriose ‘= Si la persona es consciente de que reali- 2a un movimiento de acompaiamiento y lo puede poner bajo control inhibitorio rapidamente y sin problemas, es decir, lo puede suprimir, se trataré de movimien- tos asociados. La inhibicién de reaccio- nes asociadas resulta mucho mas dificil, necesita mas tiempo y a menudo se efec- ‘Ga de forma incompleta. * Cuando un movimiento aparece como movimiento selectivo (comparese el caso Marita, pag. 149, Fig. 2.115) se trata de movimientos asociados que pueden ser selectivos. Las reacciones asociadas, en cambio, aparecen en patrones. © Cuando el tono postural se vuelve a nor- malizar de inmediato al finalizar un movi- miento, ha tenido lugar un movimiento asociado; si permanece ligeramente alto al final del movimiento, significara una reaccién asociada. © Cuando un movimiento se modifica como tun movimiento primario tiene lugar un movimiento asociado. Si se exige una extensin que implique esfuerzo, también los movimientos asociados iin en exten- si6n. Por este motivo, en la facilitacién propioceptiva neuromuscular (técnica Kabat) tienen utilidad terapéutica como inradiaci6no (overflow). Las reacciones asociadas, en cambio, difieren de un paciente a otro, pero suponen para cada paciente un estereotipo que se limita a uno o dos patrones. Tonto para los movimientos asociados como pora las reacciones osociadas rige lo siguiente: cuan- do durante un esfuerzo fisico grande se reprimen los movimiertos de acompanamiento, pueden df cultarse los movimientos primarios. Como ya se ha mencionado en el placing y en el holding, se observa como por parte del paciente se efectia la toma de control de sus movimientos, que segin se hayan efectuado con movimientos selectivos normales 0 en patrones totales, se denominaran teacciones asociadas. El tono, con un control inhibitorio suficiente, puede: * Disminuir hasta tal punto que se posibi- lite un movimiento, y simulténeamente. ‘© Aumentar hasta tal punto que mediante la suma de muchos movimientos selecti- vos se Uleque a la estabilidad, Cuanto mas alto sea el tono, tanto mayor deberd ser el control inhibitorio para poder