24 APARATO DIGESTIVO: ESTOMAGO Y DUODENO 1, RECUERDO ANATOMICO 2. TECNICAS DE EXPLORACION 3. GRANDES SINDROMES 1, RECUERDO ANATOMICO El est6mago se divide habitualmente en cuatro partes: el fundus, por encima de la linea horizontal que pasa por el orificio distal del es6fago, también llamado cardias; el cuerpo gastrico, entre el cardias y la regidn horizontal del estémago, sefialado por la incisura angularis de la curvadura menor; el antro, porcién horizontal del estémago que, desde la incisura angularis, llega hasta el piloro, y la regi6n pildrica, que es la entrada al duodeno. El canal pil6rico esta rodeado por un misculo grueso y tiene una longitud aproximada de 5 mm. El duodeno esta formado por la primera parte, también llamada bulbo duodenal, que se ditige hacia arriba y ala derecha. La porcién segunda, descen- dente, comienza a la altura de la vesicula biliary se dirige hacia abajo, en forma vertical, hasta aproxima- damente el borde superior de la cuarta vértebra lum- bar. La porcién horizontal, o tercera, atraviesa de derecha a izquierda la linea media del cuerpo, para luego ascender por la izquierda de la columna verte- bral hasta aproximadamente la altura de la primera vértebra lumbar. A este nivel se forma la flexura duo- denoyeyunal, sustentada por el ligamento de Treitz. Ej patron mucoso del est6mago es algo diferente en las distintas 4reas. En el fundus es una especie de mosaico irregular, que se va haciendo mas regular a medida que va descendiendo hacia el cuerpo. En la zona de la curvadura menor y hasta el piloro, los plicgues gastricos suelen tener tendencia a ser parale- los. A nivel del pfloro los pliegues son finos y parale~ los, y se continiian dentro del bulbo duodenal para luego hacerse més o menos espiroideos, hasta el 4pice DR. A. CUEVAS IBANEZ. DR. C. S. PEDROSA del bulbo. Con doble contraste, ademés de los plie- gues gastricos, se puede visualizar la Hamada «rea gastrica», que son imagenes de mintisculas zonas, se- paradas por trazos, en forma de pavimento irregular, que se pueden encontrar en el cuerpo gastrico y en la zona del antro, siendo més dificil su visualizacién en el fundus gastrico. El duodeno no tiene mesenterio y presenta algunos datos importantes. En el borde medial de la regiGn descendente se abre la ampolla de Vater, donde de- sembocan el colédoco y el conducto pancreatico de Wirsung. En la mucosa duodenal se encuentran las llamadas glandulas de Brunner. Por debajo, el bulbo y la primera porcién del duodeno descansan sobre la cabeza del pancreas. La mucosa del duodeno presenta un aspecto muy similar al intestino delgado mas distal, con pliegues mucosos produciendo un patrén «floreado» de toda la mucosa. 2. TECNICAS DE EXPLORACION A) Abdomen simple El abdomen simple es titil cuando existen lesiones agudas géstricas. Por ello, debe ser siempre una parte de la exploraciGn radiolégica cuando se sospecha la existencia de perforacidn gastrica 0 duodenal, inges- tin de cuerpos extrafios, bezoares, presencia de abs- cesos 0 posibilidad de vélvulo. B) Estudios con bario a) Estudio convencional.—En general, el estudio gastroduodenal incluye desde el es6fago hasta el liga- mento de Treitz. Cuando existe sospecha de perforacién o fistula postoperatoria en una anastomosis, es preferible la utilizacién de contrastes higlrosolubles.C.S, Pedrosa y colaboradores Los mejores resultados con la técnica de bario se obtienen en aquellas lesiones que se ven mejor con el estmago a maxima replecién, como son alteraciones de la motilidad, rigidez parietal, espasmo, etc. La fiabilidad de diagnéstico de este método se cifra en alrededor del 80 %. En general, en pacientes que estin en malas condiciones, que no pueden movilizar- se fécilmente 0 que estan medio obnubilados, es la exploracién de elecci6n. b) Doble contraste.—Los estudios de doble con- traste permiten un mejor detalle mucoso; se identifica bien el area géstrica, pueden demostrarse ulceraciones ylesiones superficiales, asi como carcinoma superficial y gastritis. También es de gran utilidad en el estudio del fundus y cardias, Areas éstas de dificil valoracién con simple examen de relleno. Sin embargo, excep- tuando las ocasiones mencionadas, las estadisticas pu- blicadas demuestran similar fiabilidad para ambos mé- todos en el diagndstico de la tilcera gastroduodenal y del carcinoma invasivo. En la mayorfa de los centros se sigue la Hamada exploracién «bifasica», en la cual, a la realizacion de un estudio de mucosa, sigue un doble contraste, para Juego continuar con un relleno completo del estémago y la realizaci6n de todas las proyecciones habituales en el estudio de contraste tnico. C) Angiografia La angiografia juega un papel importante en el diagnéstico de la hemorragia digestiva alta. La mayor parte de las exploraciones se realizan para la localiza- cin de la fuente de hemorragia, ya sea por dlcera, ya sea por varices 0 masas sangrantes. La angiografia requiere una hemorragia suficientemente considerable (05 cc/minuto) para su demostracién D) Ultrasonidos No es una técnica directa de examen del est6mago y duodeno. Sin embargo, puede detectar con cierta facilidad masas tumorales intraluminales gastricas (csigno del seudorriién») asi como estenosis pilorica Esta técnica resulta especialmente util en la detecci6n de metéstasis hepaticas y adenopatias en territorio celiaco, retroperitoneales ¢ hilio hepatico. En ocasio- nes, puede detectar infiltracién tumoral directa en rganos vecinos como pancreas, colon, esbfago y 16- bulo hepatico izquierdo. E) Tomografia axial computarizada (TAC) Es importante en la evaluacién de tumores del estémago y duodeno. La técnica permite demostrar la existencia de infiltraci6n de la pared, asf como la ex- tensién mds alla de ésta. (Fig. 24-1.) La mayor parte de los tumores presentan un engrosamiento localizado de la pared (90 % de los casos), mientras que en un 307 10 % de los casos el engrosamiento es difuso. El es- tadiaje en estos tumores ha sido dividido en cuatro apartados: Cuadro t ESTADIAJE DE TUMORES GASTRICOS POR TAC Estadio 1 Masa intramural e intraluminal con pa red gistrica menor de 1 cm, de grosor. Pared gastrica con grosor mayor de 1 com, pero sin evidencia de metastasis 0 de extensi6n directa tumoral a los 6r- ‘ganos vecinos. Pared gistrica engrosada y extensién del tumor a los érganos vecinos sin me~ stasis distales. CCualquier tipo de presentacién géstriea con metastasis distantes Estadio I Estadio MI Estadio IV. ‘Moss 3. GRANDES SINDROMES A) Alteraciones congénitas Las alteraciones congénitas del estémago son ra- ras. Pueden verse diverticulos congénitos. El mas ha- bitual se sitia en la parte posterior del cardias La duplicacién también es rara, localizandose ha- bitualmente a lo largo de la curvadura mayor gastrica, pudiendo ulcerarse y obstruirse. La presencia de diafragmas 0 membranas ocurte en los dos dltimos centimetros proximales al piloro. Radiograficamente, se trata de una deformidad simé trica y constante, perpendicular al eje mayor del an- tro, que produce un efecto de «doble bulbo» al dis- tenderse el est6mago. El agujero puede ser excéntrico © central. La tleera péptica se asocia en el 30-50 % de los casos. El pancreas ectépico parece més frecuente de lo que se describe, ya que se da una incidencia aut6psica entre el 1 y el 14 %, La imagen radiolégica es la de un nédulo submucoso, de 1 a 2 cm de didmetro, lo- calizado en la curvadura mayor gastrica a una distan- cia del piloro de entre 3 y 6 em. La umbilicacién central esta presente entre el 40 y el 60 % de los casos, y se produce por conductos pancreaticos rudimen- tarios. B) Alteraciones de la posicién gastrica La més frecuente es el llamado estémago en «cas- cada», en el cual el segmento superior del estémago se sitia posterior e inferior al cuerpo gastrico. El relleno del estémago se produce primero por rebosa- miento, al llenarse primero el fundus, y cuando éste estd enteramente ocupado, el contraste rebosa al cuer~ po gastrico.308 Diagnéstico por imagen Cuadro 2 ‘CAUSAS DE ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO. RETROGASTRICO FRECUENTES — Obesidad Fig. 24-1.—Valor del TAC, Carcinoma del antro gastrico. En el corte puede verse 1a masa exofitica del carcinoma (M) en contacto con el pancreas (P). Unos centimetros mas arriba puede verse la gran ‘asa adenopatica en la regién del ligamento gastrohepético (puntas Ge fechas). Existe también masa en la regién de la porta hepatis (echas fines). La rotacién organoaxial del estémago es la rota- cién del estémago a lo largo de su eje longitudinal, que va del cardias al piloro. ©) Compresi6n extrinseca Los desplazamientos anteriores del estémago estan determinados por un ensanchamiento del espacio re- trogastrico. Este hecho en sf no tiene gran valor, sino va acompariado de compresién extrinseca de la pared posterior del estémago en la radiografia lateral, ~ ‘Las causas de ensanchamiento del espacio retro- géstrico son: — Cambios postquirdrgicos — Masas pancredticas (carcinoma, pancreatitis, seudoquis: tes) — Tumores del retroperitoneo (sarcomas) — Tumores renales y adrenales —Adenopatfas retroperitoneales (linfoma, metéstasis, tw berculosis) — Aneurisma a6rtico Modificado de Eisenberg Las causas mas frecuentes de ensanchamiento del arco duodenal quedan reflejadas a continuacién. (Fi- gura 24-2.) Cuadro 3 ‘CAUSAS DE ENSANCHAMIENTO DEL ARCO. DUODENAL FRECUENTES — Variante normal (Obesidad, posicion alta del estémago, etc.) — Masa pancreética (Cancer, pancreatitis, pseudoquist). — Adenopatias (Linfoma, metéstasis, tuberculosis), Modificado de Eisenberg y Reeder D) Ulera péptica a) Hallazgos radiolégicos —Los hallazgos radiol gicos fundamentales estriban en la detecciOn del ni- cho. Las tileeras pueden ser vistas de frente o de perfil Cuando se hacen exploraciones con doble contraste pueden estar rellenas, lo que produce una coleccién constante de bario, o vacias, lo que produce imagenes en anillo, vigndose una pequeiia linea fina de bario, ocasionada por el bario retenido en el propio borde de la iileera (ring sign). (Fig. 24-3 A y B.) La ilcera péptica tradicional es una coleccién de bario con pliegues radiantes hacia ella, suaves y simé- tricos, La presencia de pliegues algo irregulares, no- dulares 0 que se afilan debe sugerir la posibilidad de neoplasia. En general, los pliegues llegan hasta el propio lecho ulceroso. En posicién de perfil, conviene reconocer la linea de Hampton, que es una linea fina, muy bien delimitada, que atraviesa la base del nicho, siendo aproximadamente de 1 mm de anchura. Esta linea representa la mucosa gastrica colgante en los, bordes de la tilcera benigna. El collar edematoso es una banda més ancha que la linea anterior, entre el nicho y la luz gastrica. Generalmente ocurre secunda- riamente a la presencia de un edema y reaccién infla- matoria moderada. La presencia de un edema muyC. 8. Pedrosa y colaboradores 1B 2B 3B Fig. 24-2.—Esquema de las compresiones extrinsecas sobre el ttamo gastroduodenal. 1A y 1B: La hepatomegalia produce despla- zamieato hacia la i2quierda del estémago con compresion de la cur- vadura menor y en proyecci6n lateral puede verse la impronta en Ia Gara anterior gasttica. 2A y 2B: Las masas de la regiGn pancrestica producen compresion sobre la curvadura menor gistrica en proyet ‘ign ap. y en proyeccidn lateral produce efecto compresivo sobre 1a pared posterior gastrica. Los aneurismas abrticos pueden producir Ia nisma imagen, 3A y 3B: Las lesiones que aumentan el tama de la Cabeza pancredtica producen compresion hacia arriba del antro gés- {ico, ensanchamiento del arco duodenal con compresién de su borde interno y desplazamiento hacia artiba del antro gastrico y hacia abajo el Iigamento de Tveitz. (Sintetizada con permiso de Meschan, «Synopsis of Roentgen signs», W. B. Saunders, 1962.) Fr 309 importante produce la tilcera en una colina, debida al efecto de masa producido por el edema. Generalmen- te es muy delimitada y suave. La dicera est situada centralmente con relaci6n a la colina. Cicairizacion.—La forma més frecuente de cicatri- zaciGn es 1a existencia de un grupo de pliegues regu- lares, convergiendo hacia el punto donde inicialmente asent6 la tilcera. En ocasiones puede existir una de- presi6n lineal o un area deprimida de pequeito tama- fio, en el lugar de la convergencia. Con menor fre- cuencia aparece una minima zona de depresién, sin existencia de pliegues dirigiéndose hacia ella. (Fi- gura 24-4.) b) Localizacién.—Aproximadamente un 70 % de las tilceras pépticas gastricas estén situadas en la re- gidn de la curvadura menor. Ulcera pilérica —Aproximadamente un 25 % de las tilceras gastricas estén situadas en la regién del piloro, Suclen ser pequefias, menores de 5 mm de didmetro y en su mayor parte benignas. Ulcera duodenal.—Las dleeras duodenales ocurren habitualmente en el bulbo, afectando fundamental- mente a la pared anterior, aunque también a la pos- terior. En la fase aguda se puede ver un defecto de replecién, producido por el edema, que impide la visualizacidn de la dleera, pero que demuestra asime- tria del canal pil6rico. La mayor parte de las ulcera- ciones duodenales tienen menos de 1 em de diametro El 50 % de los casos puede ocurrir sin deformidad duodenal 0 con deformidad minima. (Fig. 24-5.) La uilcera duodenal gigante es habitualmente secundaria ala presencia de ulceracién ocupando el bulbo entero. Suelen ser mayores de 2 cm de diémetro y su diag- é A fig. 263 Ay B-Semiologta dea tera. Signosespetcos. 1: Linea de Hampton, Enh (N) ene una line aitranaparete (chs) ave scp da rap sease Eats ina sonora ans buen indica de benpigad de lasers, 2: Colarte ure. El icho eat raga al ucrpo tice por un ave radouanparnte mas sneha (potas eta) (Conde taacn)310 Diagnéstico por imagen a Fig. 24.3 A y B. (Cont.)—3: Nicho en una colina. La presencia de edema importante hace que el nicho (N) esté separado del resto del ‘estmago por una ampliafranja que lo cleva (Mlechas huceas). En este caso coincide ademas la existencia de un nivel hidronéreo (fecha ssid} fen la parte superior de la slcera, indicativo de la existencia de penetracion de la misma. 4: La misma uleeracion, visible de frente, muestra un hicho irregular y grande (N) rodeado de una zona importante de edema que borra muchos de los plicgues de Ia zona (puntas'de flechas). Fig, 24-4,—Curacign de la leera. La radiogratia muestra el doble contrasie de un pacionte que presentaba una uleera en la curvadura menor y que evolucion6 favorablemente. La zona del nicho (flecha hhucca) muestra disereta confluencia de pliegues. Alrededor de! nicho hay una zona de pliegues interrumpidos (puntas de flechas). El diag- nnéstico diferencial con una lesiGn superficial maligna es frecuente- mente dificil en ausencia de datos previos. néstico radiolégico es dificil, ya que a veces simulan un bulbo duodenal. La ulceracién postbulbar constituye aproximads- mente un 5% de las ulceraciones duodenales. Son dificiles de visualizar con cierta frecuencia, debido a la presencia de gran edema y espasmo de la regién, por lo que pasan desapercibidas y progresan hasta producir una estrechez anular del duodeno. Las tilceras muiltiples son frecuentes en autopsia (17 al 30 %). Sin embargo, desde el punto de vista radiografico se encuentran con menor frecuencia. Sue- len ser secundarias a la ingestién de salicilatos, pero e120 % de los pacientes con iilceras gastricas miiltiples puede tener una lesién maligna coexistente. Las dilee- Tas miltiples en el duodeno ocurren en aproximada- mente entre el 10 y el 15 % de los casos. Su presencia en la regi6n postbulbar debe sugerir el diagnéstico de sindrome de Zollinger-Ellison, sobre todo si se acom- pafian de engrosamiento de pliegues, hipersecrecién € hipotonicidad géstrica. c) Complicaciones—La hemorragia es muy fre- cuente. Se ha sugerido que entre el 15 y el 20 % de los pacientes con Glcera péptica del estémago o duo- deno tienen hemorragia alguna vez en su vida, siendo mas frecuente en la duodenal. La perforacién ocurre entre el 5 y el 10 % de los casos de tlcera péptica, siendo més corriente en la duodenal; las géstricas se perforan habitualmente en la cara anterior. La obstruccién ocurre en aproximadamente un 5% de los casos. Existen dificultades diagndsticasC. S, Pedrosa y colaboradores 3u1 Fig, 45.—Historia natural de Ia cera de duodeno. 1: Las uleeraciones agudas como la de la figura (Nechas) producen una zona de edema importante a su alrededor que pueden motivar la falta de relleno de una gran parte del bulbo duodenal. Obsérvese la linea entrecortada que representa el hipotético borde superior del bulbo duodenal. Piloro (P). Duodeno descendente (DD). 2: En la fase aguda las ulceraciones vistas con doble contraste aparecen como zonas mis 0 menos redondeadas, rodeadas de un defecto importante de la tonalidad del bulbo producida, por edema, 3: A medida que se ini el proceso de cicattizacin, los pliegues del duodeno (puntas de flecha) tienden a confluir eel nicho (N).4: La fibrosis conduce a Ia deformidad mareada del nicho y alas formaciones seudodiverticulares (Nechas slidas). Este paciente presenta, ‘demas una ulceracion de pequefio tamafio en el canal pilérico (P). Duodeno descendente (DD), cuando el est6mago est marcadamente dilatado, por lo que habitualmente hay que recurrir al lavado gés- trico previo, para luego tratar que el bario pase, aun- que sea en pequefias cantidades, por la regi6n pilorica, Ul objeto de demostrar la obstrucci6n de la misma y su posible causa, La penetracién es muy frecnente en las iilceras, pépticas. Generalmente, se produce hacia el pancreas, pero también puede ocurrir a nivel del higado, meso- colon transverso, colon, etc. En radiografias en bipe- destacién las tileeras penetradas suelen presentar un nivel de bario y aire en el lecho ulceroso. E) Gastritis Se entiende por gastritis una serie de lesiones de la mucosa gastrica, la mayor parte de origen inflama- torio, aunque algunas tienen otras etiologias. En el cuadro siguiente puede verse la clasificacién de la gastritis de acuerdo con Seaman:Diagnéstico por imagen Cuadro 4 GASTRITIS A) AGUDA 1, Flemonosa. 2. Enfisematosa. 3. Corrosiva. 4, Brosiva, 5. Hemorragica. 6. Eosinofilica B) CRONICA 1. Awofica 2. Fiindica (anemia perniciosa). ©) GRANULOMATOSA. 1. Crohn. 2. Tuberculosis. 3. Gastritis eosinofilica, 4. Lues. 5. Actinomicosis. D) ENFERMEDAD DE MENETRIER ‘Seaman a) Gastritis aguda 1. Gastritis enfisematosa—Es la producida por gérmenes productores de gas, como cl E. coli o el Clostridium Welchii. Las imagenes radiolégicas pue- den demostrar la presencia de gas intramural 2. Gastritis corrosiva.—Generalmente son secun- darias a la ingestién de acidos, aunque también pue- den producirla las soluciones alcalinas. 3. Gastritis erosiva.—Son ulceraciones muy super- ficiales que no penetran la muscularis mucosa. Con estudios de doble contraste se pueden demostrar entre un 15 y un 10% de los casos. Radiograficamente parecen iilceras varioliformes, es decir, una pequefia coleccién central de bario, en una pequefia elevacién polipoidea. Se asocia en un 20 % de los casos a he- morragia gastrointestinal. b) Gastritis crénica La gastritis atrdfica produce «irea gastrica» irregu- lar, con formas poligonales separadas por surcos muy prominentes. ©) Gastritis granulomatosas La enfermedad de Menetrier es un sindrome que presenta hiperclorhidria, hipoproteinemia y pliegues gastricos gigantes. Generalmente hay aumento de los pliegues de todo el estémago, pero también pueden estar localizados aisladamente en la curvadura mayor © en el fundus. Se ha descrito cierta tendencia a la asociacién con enfermedad maligna gastrica (alrede- dor del 10 % de los casos). F) Tumores gastricos La clasificacién de los mismos puede verse a continuacién Cuadro 5 1. BENIGNOS A) Polipos 1. Adenomatosos 2. Hiperplisicos, 3. Hamartomatosos. 4. De retencion, B) Adenoma velloso potencialmente maligno C) Tumores submucosos. 1. Leiomiomas. 2. Fibromas. 3. Lipomas, 4. T, neurogénicos. 5. Carcinoide. 2. MALIGNOS. A) Carcinoma. B) Linfoma C) Metastasis, D) Sarcomas, E) Plasmocitomas. 3. SEUDOTUMORES Bezoares. a) Tumores benignos 1. Polipos gastricos.—Se trata de un grupo de le- siones poco frecuentes, generalmente en enfermos asintomiticos, que suelen aparecer como un hallazgo al realizar un estudio gastroduodenal por otra causa, Los p6lipos hiperplasicos o regenerativos represen- tan entre el 75 y el 90 % del total. Pueden ser Gnicos © miltiples, sesiles 0 pediculados. Radiol6gicamente, aparecen como defectos nodulares de replecién, bien delimitados, Ginicos o miltiples, ocasionalmente pedi- culados, pudiendo tener cualquier localizacién dentro del estémago. Los pélipos adenomatosos representan practica- mente el resto de los pélipos gastricos. Constituyen verdaderas neoplasias. Sus posibilidades de degenera- cién se estiman alrededor del 40 %. Radiolégicamen- te aparecen como defectos de replecidn, tnicos, ma- yores de 2 cm, de superficie irregular y localizados en ia region antral. 2. Tumores submucosos.—Se originan en cual- quiera de las estructuras conjuntivas que forman la pared gastrica, dando lugar a leiomiomas, lipomas, fibromas, angiomas, tumores nerviosos y carcinoides, Todos ellos tienen su correspondiente variedad ma- ligna. ‘Los leiomiomas representan la variedad més fre- cuente. Se localizan habitualmente en la parte alta del estémago, varian considerablemente de tamafio y nor- malmente son tinicos. Su crecimiento puede ser intra- luminal, intramural, extramural o mixto. La ulcera- cin se presenta en un 50 % de las ocasiones y es decs. . Pedrosa y colaboradores cardecter central, La calcificaciGn s6lo existe en un 5 % de los casos. (Fig. 24-6.) Radiolégicamente, los tumores submucosos se pre- sentan de miltiples formas. Pueden ser tnicos o mul- liples, lobulados, pediculados 0 ulcerados. La variedad maligna de estos tumores ha de sos- pecharse cuando la lesidn sea grande, ulcerada, 0 irregular, Fig. 246.—Leiomioma gastrico. El estudio con bano muestra una pica lsin submucosa Gon una uleeraién central (U) que san- 126. Hema hiatal (HE). EL TAC efectuado en decthito lateral mucs- trae gran componente extraluminal del tumor (lechas huecas) asi como la ulerasion central (puntas de fecha). Aorta (A). Lébulo hepatica izquierdo (LD. 313 b) Tumores malignos 1. Carcinoma.—Es la neoplasia maligna mas fre- cuente en el estémago. CLASIFICACION DEL CANCER GASTRICO TIPOL TIPO |; Polipoide (més de 0.5 cm en altura) TIPO TA TIPO UB TIPO IC ‘TIPO Ul: Superficial A) Elevado (menos de 0,5 em en altura) 2B) Plano, ©) Deprimido (ulceracién superficial, habitual- mente sin extenderse més alld de la muscu- Iris mucosa), ‘TIPO IL TIPO Ill: Excavado (depresién prominente, habitual- mente debida a uleeracion), Fig, 24-7.—Carcinoma temprano del est6mago. Tipos radiogr- ficos segin la escuela japonesa. Interprotacion libre del artista basada cn los trabajos de Shikarabe.314 Cancer gdstrico temprano.—Es aquél en el que la invasi6n esta limitada a la mucosa y a la submucosa, sin considerar la presencia de metastasis en los gan- slios linfaticos o distantes. La clasificacién de los autores japoneses la mas utilizada (fig. 24-7) es importante, ya que permite clasificar los carcinomas tempranos de acuerdo con su aspecto macroscépico y relacionarlo con su super vivencia, 2. Exploracién radioldgica: a) Carcinoma polipoi- deo.—Generalmente son lesiones entre 1 y 4 cm de didmetro. El dato radiolégico més importarite es el de la superficie de la lesién, ya que habitualmente es suave y lisa, para didmetros inferiores a 1 cm, mientras que para diametros mayores aparecen granulaciones © lobulaciones que son muy tipicas del céincer tempra- no. Desde el punto de vista radiogréfico, suele coexis- tir granularidad del Area géstrica. (Fig. 24-8.) Los “iS Fig. 248.—Carcinoma temprano del estémago. 1: Carcinoma tipo I (polipoide) de la curvadura mayor gastrica (echas). 2: Carci- ‘noma superficial deprimido (tipo 26) de la regién dela incisura visible en fase de doble contraste (fechas). Diagnéstico por imagen tipos polipoideos se ven més frecuentemente en viejos entre los 60 y 70 afios, y son aproximadamente el 25 % de todos los cénceres tempranos. El tipo I es el mas frecuente El tipo IIA es una elevacién, generalmente de més de 2 cm de diémetro, y con altura inferior a 0,5 em, La superficie muestra irregularidad y lobulacién. Los tipos IIB y IC son generalmente una elevacién mu- cosa, muy plana, con una depresion central. (Fig 24-8.) Suelen tener entre 1 y 3 cm de didmetro, b) Cancer excavado deprimido.—E] tipo deprimi- do muestra habitualmente una superficie irregular, en la que pueden verse pequetios islotes 0 nédulos en el seno de la lesi6n, cuya profundidad varia. Suele existir convergencia de los pliegues con cambios en su termi- nacién con interrupeién, fusién de los mismos (defor- midad en «V>), afilamiento o terminacién bulbosa Entre el 60 y el 70 % de estos casos aproximadamente son carcinomas indiferenciados. En un 70% de las ocasiones esté localizado en incisura angularis y cuet- po gastrico. (Fig. 24-9.) ©) Diagndstico radiolégico del cdincer avanza- do.—El cancer avanzado es aquel que afecta a la muscularis propia 0 incluso a los planos profundos de Ja pared gastrica, como la subserosa y serosa, EI tipo I es una lesion polipoidea grande, de mas de 3 cm de didmetro, con lobulaciones largas, irregu- lares. El tipo I es un defecto de replecién de ia pared gistrica, visible en fases de relleno. Fig. 24-9.—Carcinoma géstrico. Otro ejemplo de carcinoma ex- cavado en el que pueden verse la eonvergencia de plicgues con c bios en su parte distal, interrupcion, deformidad en «V» y termi ciones bulbosas (flechas).S, Pedrosa y colaboradores El tipo IIL es una lesi6n mayor que la II, con efecto de repleciGn y rigidez de la pared gastrica. Suele producir un créter irregular, grande, con un efecto de replecién a su alrededor. Se corresponde con el llamado menisco de Carman EL tipo IV es el llamado carcinoma difuso infiltra- tivo. Suele haber engrosamiento de la pared gastrica con gran proliferacin de tejido fibrotico, lo que hace ‘que se pueda incluir la linitis plastica dentro de este grupo. (Fig. 24-10.) Cuadro 6 INFILTRACION DIFUSA GASTRICA FRECUENTES 1. Carcinomas. 2. Linfoma. 3. Metastasis, Hemat6genas (mama). Invasi6n directa (pancreas, colon). MENOS FRECUENTES 1. Enfermedades granulomatosas. 2, Gastritis 3. Amiloidosis 4, Poliartertis nodosa. Modificado de Eisenberg 4) Carcinoma en gastrectomta. La intervencién tipo Billroth I es la que con mayor frecuencia desarrolla céncer. La forma habitual de presentacién es como proceso infiltrativo localizado 0 difuso que produce una disminucién generalizada de Ja luz gastrica, por lo que es fundamental disponer de estudios previos y lograr una buena distensién del remanente gistrico. (Fig. 24-11.) 3. Tumores metastasicos.—Generalmente, son de- fectos de replecion miltiples, bien definidos, de base ancha y que pueden presentar ulceraci6n central, pro- duciendo el signo del «ojo de buey», tipico del mel noma maligno metastasico, aunque también se ha vi to en metastasis del pulmén, pancreas y colon. Las metdstasis hematégenas de carcinoma de mama pueden producir un cuadro de infiltracién di- fusa del est6mago tipo «linitis plastica» 4. Linfoma gastrico.—El linfoma gastrico puede ser una manifestacién primaria o afectacién en un linfoma generalizado. El primario constituye aproxi- madamente entre el 0,5 y el 3 % de todas las lesiones malignas gastricas, afectando habitualmente los ter- cios medio y distal del est6mago. Los hallazgos radiol6gicos incluyen lesiones con elevacién mucosa, que sugiere origen submucoso, y erosiones 0 ulceraciones miltiples. El linfoma gastrico maligno puede reducir su tamafo, en examenes suce- sivos, La tomografia axial puede ser muy util en estos tumores. 5. Seudotumores.—E] bezoar puede contener pelo (atricobezoar) 0 productos multiples, incluyendo co- mida, huesos de frutas, etc. El tribezoar ocurre fun- damentalmente en mujeres menores de 30 aiios. Ra- diogrificamente, son masas que se conforman a la forma de la luz gastrica y que se mueven en su interior. Fig. 2440,— Carcinoma avanzado del est6mago. 1: Tipo lnts plastics. Desde ol fundus gdsrico (F) hasta el antro (A) existe na Eisminueion mareada del famaso del cuerpo gist, coxistiendo com gai de os reds (esha), Dune (5) Ligament dere {Lt}, 2. Menisco de. Carman, La tkerteién del antr0 fstico (U) est separaia de propio ano por una franja 0 rodele fimorl bien definido(puntas de esha).316 Fig. 24-11.—Carcinoma del mufin gasttico. Enfermo operado antes de ilcera péptica que muestra una estrechez y rigider impor- ante del mutién con afectacién de Ia boca anastomotica (Hlechas ceurvas) y masa prominente en el fundus gastrco (flechas rectas). El asa eferente yeyunal aparece normal (¥), G) Obstruecién pilérica a) Estenosis hipertrofica pildrica del lactante-— Es una enfermedad que ocurre habitualmente entre las 3 y 6 semanas del nacimiento, siendo més frecuente en varones que en hembras (4:1). En la radiografia sim- ple se puede ver un est6mago marcadamente dilatado, en el que ocasionalmente se observa el piloro elonga- do, El estudio con bario puede mostrar el paso de minimas cantidades de contraste a través del canal, produciéndose una serie de signos radiolégicos de interés: El signo de la cuerda es un hilo fino de bario que se extiende entre el antro pil6rico y el bulbo duodenal, ¥ que representa el canal pilrico estrechado. El signo del hombro se produce por la indentacion que provoca, el mésculo hipertréfico en el antro gastrico. El signo del pico consiste en la presencia de una prominencia justo donde comienza la obstruccién, al intentar el bario entrar en el canal elongado. El signo del rail es un doble hilo de bario que se ve a través del canal clongado. (Fig. 24-12.) EI ultrasonido constituye en la actualidad un va- lioso método en el diagnéstico de la estenosis hiper- tr6fica pildrica del lactante. En condiciones normales, el piloro del recién nacido, aparece como una estruc- tura sonotransparente, redondeada, que corresponde ala capa muscular, en cuyo interior existe un drea ecogénica formada por la mucosa y la luz del piloro. La longitud del canal pildrico no sobrepasa los 14 mm, en lactantes normales, siendo su didmetro total menor Diagnéstico por imagen © 1b Fig. 24-12.—Estenosis hipertrofica. 1a y Ib: Estonosis hipert6- fica del lactante, El ultrasonido muestra el engrosamiento de la pated del canal pilbtico (puntas de flecha) cortado de través. El estudio gastroduodenal mucsira la gran elongacién del canal pilético con ‘sdoble rail» (puntas de flechas) la compresiOn sobre la base del bulbo (echas finas) asf como la tetilla pilérica (lecha hueca) 10 mm y el grosor de la capa muscular de unos 2mm, Cuando existe una estenosis hipertréfica, el corte transversal muestra una imagen de diana «target» don- de se puede medir el grosor del anillo sonotranspa- rente, que suele ser de unos 5 mm, asi como el did- metro total pil6rico, que en estos casos es de unos 14 mm. En el corte longitudinal se observa una imagen, que ha sido deserita como «cérvix ecogrético» por su similitud con el aspecto de la porci6n cervical uterina, en la que se puede medir la longitud del piloro, queC. $. Pedrosa y colaboradores suele ser de unos 20 mm. La fiabilidad diagnéstica del método se sitta alrededor del 90 %. a) La estenosis hiperiréfica del adulto no es rara. En ocasiones, se asocia a enfermedades como tilcera péptica benigna, carcinoma, gastritis de anemia per- niciosa, etc. Los signos radiolégicos incluyen elonga- cidn y estrechamiento concéntrico del canal pil6rico. Las tilceras pépticas estan presentes hasta en el 64 % de los casos. H) Estomago postoperado (Fig. 24-13.) Los tipos més frecuentes de gastrectomia estan reflejados en el cuadro siguiente: Cuadro 8 (GASTRECTOMIA, — Gastrectomia tipo Billroth I (gastrectomia parcial con gastroduodenostomia). — Gastrectomia tipo Billroth II (gastrectomia parcial eon gastroyeyunostomia). —Polya (antrectomia con gastroyeyunostomia, utiizando todo cl corte distal del estémago para la anastomosis). — Hofmeister. (gastrectomia con gastroyeyunostomia y un estmago parcialmente redueido). — Operacién de Roux en «Ys (jeyunostomia laterolateral, con o sin anastomosis con el es6fago, estémago y duodeno, asi como vesi- cula biiar,colédoco o pancreas). A) 37 1. Reparacion de hernia de hiato.—Entre las repa- raciones de hernia de hiato la més usada hoy es la fundoplicacion de Nissen IL. El estudio gastroduode- nal muestra la elongacién del es6fago intraabdominal, viéndose un defecto de replecién, muy tipico, de as- pecto seudotumoral, en la parte alta. 2. Vagotomia.—Los enfermos con vagotomia y Joroplastia que presentan retenci6n géstrica, muestran contenido géstrico alimenticio. 3. Gastrectomia—La demostracién de alteracio- nes a nivel de la boca anastomética puede realizarse con los estudios baritados. (Fig. 24-14.) Hallazgos radioldgicos postgastrectomia.—La ato- nia géstrica es un hallazgo que se puede presentar 24-48 horas después de cualquier procedimiento qui- rirgico importante La dilatacién aguda gésirica también es una com- plicaci6n seria que muestra distensiGn gastrica mar- cada. La hemorragia ocurre en un 3 % de los pacientes con gastrectomfa, pero puede producirse hasta en un 30 % de los que han sido operados por hemorragia La obstruccién del estomago esta causada por ede- ‘ma, aunque también por estrecheces por cirugia de- fectuosa. Ocurre aproximadamente en el 5 % de los casos de gastrectomfa parcial. Cuando la retencién persiste durante més de 4 6 5 dias, debe realizarse un estudio gastroduodenal con bario. La no resecciGn del antro gastrico (antro retenido) se complica con tileera marginal entre el 30 y el 50 % de los casos. Cc Fig. 24-13.—Esquema de los tipos mas habituales de cirugia gastroduodenal. A) Billroth I, B) Billroth Il. C) Polya (retrocdlica), D) Hofmeister. E) Rowx-En-Y. F) Whipple. (Sintetizado con permiso del autor y editor, Burhenne, H. J. A. J. R. 91:731, 1964.)318 Fig. 24-14—Uleera de boca anastomética en Billeoth 1, Una pequefia coleecién de bario es visible en la zona de la anastomosis, {punta de flecha) entre el est6mago (E) y el duodeno (D), Diagnéstico por imagen La tilcera recurrente puede verse ocasionalmente en el mismo sitio donde previamente existia cuando se hacen resecciones en cuiia. La uilcera postoperato- ria, también Hamada ilcera marginal, ocurre en el lado yeyunal de la anastomosis. Es més frecuente en los hombres que en las mujeres (9:1), suelen presentar hemorragia en el 50 % de los casos, y el 45 % suele tener obstrucci6n parcial del estoma. La mayor parte de las tilceras marginales son sintomaticas a partir de los 3-4 afos después de la gastrectomia parcial, El diagnéstico por estudio baritado se hace aproximada- mente en el 50 % de los casos, aunque pueden verse anormalidades hasta en un 80% de los pacientes. La fistula gastroyeyunocélica es una complicacién de la tilcera marginal no tratada y ocurre aproxima- damente en el 17 % de los casos. El diagnéstico ra- diolégico puede ser positivo en cerea del 90 % de los casos, siendo el enema opaco la técnica de eleccién, ya que se rellenan por esta via con més facilidad.