TRADUCCION

COMPARACIN DE LA GLIBURIDA Y LA INSULINA EN EL MANEJO DE

LA DIABETES GESTACIONAL: UN METANLISIS

Resumen

Objetivo

El objetivo de este meta-anlisis fue determinar la eficacia y seguridad de la gliburida

como tratamiento para la diabetes mellitus gestacional (GDM) en comparacin con la
insulina.

Mtodos

Se realiz un metanlisis para comparar el manejo de la diabetes gestacional con gliburida

e insulina. En este metanlisis se incluyeron estudios que cumplan todos los siguientes
criterios de inclusin: los sujetos eran mujeres con diabetes gestacional que necesitaban
tratamiento con frmacos; el tratamiento de comparacin incluy gliburida vs
insulina; uno o ms resultados (maternos o neonatales) deben ser proporcionados en el
estudio individual; el diseo del estudio debe ser un ensayo de control aleatorio. Criterios
de exclusin: estudios no RCT; datos no humanos. Las bases de datos PubMed, Embase
y CENTRAL se registraron desde el inicio hasta el 10 de octubre de 2016.

Resultados

Diez ensayos controlados aleatorios con 1194 participantes cumplieron los criterios de
inclusin y se incluyeron. 13 resultados primarios (6 maternos, 7 neonatales) y 26
secundarios (9 maternos, 17 neonatales) fueron detectados y analizados en este
estudio. La gliburida aument significativamente el riesgo de hipoglucemia neonatal
[razn de riesgo (RR), 1,89; Intervalo de confianza del 95% (IC del 95%), 1,26 a 2,82; p
= 0,002]. El anlisis de sensibilidad confirm la solidez de este resultado [RR, 2,29; IC
del 95%, 1,49 a 3,54; p = 0,0002]. No se observaron diferencias entre los dos grupos con
respecto al peso al nacer [diferencia de medias (MD), 79; IC del 95%, -64 a 221,99; p =
0,28] y el riesgo de macrosoma [RR, 1,69; IC del 95%, 0,57 a 5,08; p = 0,35].

Conclusin

Para las mujeres con diabetes gestacional, no se observaron diferencias en los resultados
maternos a corto plazo en los tratados con gliburida o insulina. Sin embargo, la incidencia
de hipoglucemia neonatal fue mayor en el grupo de gliburida comparado con el grupo de
insulina.
Introduccin

La diabetes mellitus gestacional (GDM) se defini originalmente como cualquier grado

de intolerancia a la glucosa que se reconoci por primera vez durante el embarazo
[ 1 ]. Ms recientemente, la American Diabetes Association ha recomendado que las
mujeres diagnosticadas con diabetes en el primer trimestre sean clasificadas como
teniendo diabetes tipo 2, mientras que GDM debe definirse como la diabetes
diagnosticada en el segundo o tercer trimestre de embarazo que claramente no es ni tipo
ni tipo 2 diabetes [ 2 ]. De acuerdo con los criterios de diagnstico de la Asociacin
Internacional de Diabetes y Embarazo (IADPSG) [ 3 ], la prevalencia de GDM ha sido
de 17,6%, 4,2%, 11,8%, 9,5%, 23,3%, 8,6% y 45% en Singapur [ 4 ], Groenlandia [ 5]],
Suiza [ 6 ], Corea del Sur [ 7 ], Sri Lanka [ 8 ], frica subsahariana [ 9 ] y Emiratos
rabes Unidos [ 10 ], respectivamente. En los ltimos aos, la prevalencia de DMG ha
aumentado, lo que se atribuye a la mayor incidencia de obesidad en la poblacin general
y al aumento del nmero de embarazos en mujeres mayores [ 11 ]. GDM comporta
riesgos tanto para la madre como para el lactante [ 12]. En las madres, se asocia con un
mayor riesgo de hipertensin inducida por el embarazo, preeclampsia, cesrea y un mayor
riesgo de desarrollar diabetes ms adelante en la vida. Los lactantes de mujeres con DMG
corren mayor riesgo de hipoglucemia neonatal, macrosoma, sndrome de dificultad
respiratoria, muerte neonatal y muerte fetal [ 13 ]. Por lo tanto, GDM se asocia con
significativa transgeneracional maternidad y neonatal morbilidad [ 14 ].

Los niveles de glucosa pueden ser manejados por cambios de estilo de vida solo en la
mayora de los pacientes con DMG. En las ltimas dcadas, la terapia de insulina ha sido
el agente de primera lnea recomendado para el tratamiento de la DMG en pacientes que
no han logrado los objetivos glucmicos deseados a travs de cambios en el estilo de vida
[ 15 , 16 ]. Sin embargo, hay varias desventajas de este enfoque, incluyendo la
hipoglucemia, el aumento de peso, el requisito de mltiples inyecciones subcutneas
diarias, la necesidad de capacitar a los pacientes en la tcnica requerida, y una mayor
carga de costos mdicos [ 17 , 18 ]. En los ltimos aos, un creciente nmero de
investigaciones ha sugerido que los agentes hipoglucmicos orales, como la gliburida y
la metformina, podran utilizarse para el tratamiento de la DMG [ 15 ,19 - 24 ]. La
metformina se ha reconocido cada vez ms como una alternativa a la terapia de insulina
para GDM [ 16 , 25 ] y hay una fuerte evidencia de su eficacia y seguridad
[ 26 , 27 ]. Actualmente, el tratamiento con metformina es preferible a la insulina para la
salud materna si controla suficientemente la hiperglucemia [ 2 , 11 ].

La gliburida pertenece a la clase de sulfonilureas de accin prolongada. Los datos sobre

su uso en GDM son conflictivos [ 18 , 24 , 26 - 31 ]. Recientemente se han publicado dos
nuevos ensayos controlados aleatorios que comparan el tratamiento con gliburida e
insulina en GDM [ 29 , 32]. Un metanlisis de los datos actualizados, incluidos los datos
disponibles anteriormente y los ensayos publicados recientemente, podran proporcionar
pruebas ms slidas con respecto a la eficacia y seguridad de la gliburida. Por lo tanto, el
objetivo de nuestro estudio fue reevaluar la eficacia y la seguridad de la gliburida en
comparacin con los de la insulina en el manejo de GDM sobre la base de todos los datos
disponibles. Estos hallazgos proporcionarn evidencia valiosa con respecto al uso de
gliburida en el tratamiento de la DMG.
Materiales Y Mtodos

Criterios de inclusin y exclusin

Criterios de inclusin: los sujetos del estudio eran pacientes con DMG que no estaban
bien controlados con ajuste de estilo de vida y tratamiento farmacolgico necesario para
controlar sus niveles glucmicos; el programa de tratamiento en el grupo control y en el
grupo intervencionista fueron insulina y gliburida, respectivamente; el diseo del estudio
fue ensayo de control aleatorio; los resultados primarios o secundarios notificados en los
ensayos incluyeron el aumento de peso materno durante el embarazo, el tipo de parto, la
hipoglucemia neonatal, el peso al nacer y la macrosoma; el lenguaje utilizado para los
estudios individuales no fue limitado; slo se incluyeron en el estudio los estudios con
texto completo disponible en lnea. En el metanlisis se incluyeron los estudios que
cumplan todos los criterios anteriores.

Criterios de exclusin: estudio de cohortes retrospectivo; Reporte de un

caso; revisiones; experimento con animales.

Bsqueda de literatura y seleccin de estudios

Las bases de datos buscadas incluyeron PubMed, EMBASE y CENTRAL (Cochrane

Cental Register of Controlled Trials), desde el inicio hasta octubre de 2016. Se usaron las
siguientes palabras clave en las bsquedas: gliburida o glibenclamida; diabetes
gestacional, diabetes mellitus gestacional; los ensayos controlados aleatorios. S1 La
tabla muestra la estrategia de bsqueda detallada. Adems, la literatura incluyendo
estudios no publicados, datos de conferencias acadmicas y disertaciones se identificaron
manualmente en las bsquedas de Google Scholar y otras fuentes. Dos investigadores
realizaron los procesos de bsqueda y estudio de seleccin independientemente de
acuerdo con los criterios anteriores. Las discrepancias se resolvieron mediante discusin
o mediante la participacin de un tercer asesor.

Evaluacin del riesgo de sesgo y recopilacin de datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de cada estudio incluido

utilizando la herramienta en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemticas de
Intervencin. Los principales sesgos incluyen generacin de secuencia aleatoria,
ocultacin de la asignacin, cegamiento de los participantes y personal, cegamiento de la
evaluacin de resultados, datos de resultados incompletos, informes selectivos y otros
sesgos. En la evaluacin se utiliz riesgo bajo, alto riesgo o riesgo poco claro. El riesgo
general de sesgo se present en seis dominios. Los datos se recopilaron para la
informacin de referencia y los resultados de acuerdo con los criterios
anteriores. Cualquier desacuerdo se resolvi mediante discusin.

Anlisis estadstico

Se utiliz el software Review Manager (versin 5.3) para realizar el anlisis

estadstico. Los datos se agruparon segn el tipo de resultados. Los resultados
dicotmicos se calcularon utilizando la razn de riesgo (RR) con intervalos de confianza
del 95% (IC). Los resultados continuos se calcularon utilizando la diferencia de medias
(MD) con intervalos de confianza del 95% (IC). Se utiliz el mtodo de la Varianza
Inversa para los resultados continuos y el mtodo de Mantel Haenszel para los resultados
dicotmicos. La heterogeneidad se midi mediante la estadstica I 2 (I 2 > 50% se
consider heterogeneidad) y la estadstica Q (P <0,1 se consider heterogeneidad). Se
utiliz un modelo de efectos fijos cuando I 2<50% (homogeneidad), de lo contrario se
utiliz un modelo de efectos aleatorios. Los valores de P inferiores a 0,05 se consideraron
estadsticamente significativos. El potencial sesgo de publicacin se evalu mediante
parcelas de embudo.

Resultados

Bsqueda de literatura y caractersticas del estudio

La tabla S1 proporciona la estrategia de bsqueda detallada. Un total de 174 artculos se

encontraron a travs de las bsquedas en tres bases de datos (PubMed, EMBASE y
CENTRAL), con 137 registros a la izquierda despus de eliminar los duplicados. Despus
de leer los ttulos o resmenes, 118 fueron excluidos dejando 19 estudios para una
revisin posterior. La Fig. 1 muestra el proceso de bsqueda y seleccin de literatura. En
este metanlisis se incluyeron un conjunto final de diez ensayos controlados aleatorios
con un total de 1194 participantes que cumplieron los criterios de inclusin (575 sobre
gliburida y 619 sobre insulina) [ 19 , 24 , 28 , 29 , 32 - 37]. Los pases incluidos en estos
estudios fueron Estados Unidos, Brasil, India e Irn. Los dos estudios ms grandes
involucraron a ms de 100 sujetos cada uno [ 19 , 32 ], mientras que los otros ocho
ensayos involucraron menos de 100 participantes cada uno. Las caractersticas y los datos
de referencia se muestran en las Tablas 1 - 3 , respectivamente. Los datos de la lnea de
base fueron recopilados y comparados para la edad materna, IMC (ndice de desorden
corporal) antes de la gestacin, edad gestacional al ingreso, glucosa plasmtica en ayunas
a la prueba de tolerancia a la glucosa oral, glucosa postprandial 2 horas a OGTT y nivel
de hemoglobina glicada (ver Tabla 4 ), y los resultados indicaron que no hubo diferencias
observadas entre los grupos para estas caractersticas basales.

Evaluacin del riesgo de sesgo

Se realizaron evaluaciones de calidad de los 10 estudios incluidos. La Fig. 2 ilustra el

riesgo de sesgo de los estudios incluidos que comparan gliburida e insulina, con el
resumen mostrado en la Fig . 3 . Los estudios de Mirzamoradi [ 29 ] y Behrashi [ 32 ] son
los nuevos ECA incluidos en nuestro metanlisis. Seis de los estudios proporcionaron
mtodos especficos de generacin de secuencias [ 19 , 28 , 29 , 32 , 36 , 37 ], mientras
que los restantes cuatro estudios no ofrecen informacin sobre este dominio
[ 24 , 33 - 35].]. El ocultamiento de la asignacin se proporcion en cinco estudios
[ 19 , 29 , 33 , 36 , 37 ], mientras que esta informacin era poco clara en los otros cinco
estudios [ 24 , 28 , 32 , 34 , 35 ]. Para el cegamiento de los participantes y el personal,
cegamiento de la evaluacin de los resultados, encontramos bajo riesgo de sesgo en todos
los estudios incluidos. Se observ sesgo de desgaste en dos estudios [ 35 - 37 ], mientras
que los otros ocho estudios proporcionaron datos de resultados relativamente
completos. Slo un estudio mostr un riesgo poco claro de sesgo para la notificacin
selectiva [ 35], mientras que para el resto, no se observ notificacin selectiva. No se
observ ningn otro riesgo de sesgo en todos los estudios incluidos. La mayora de los
datos en este metanlisis fueron de estudios con bajo riesgo de sesgo.

Resultados primarios
Ninguno de los resultados primarios maternos present una diferencia significativa entre
los grupos gliburida e insulina como se muestra en la Fig . 4 . No se encontraron
diferencias significativas con respecto al nivel de HbA1c al final del tercer trimestre [MD,
-0,03; IC del 95%, -0,25 a 0,18] y la edad gestacional al momento del parto [MD, 0,21; IC
del 95%, -0,23 a 0,65] comparando gliburida e insulina. No hubo casos de hipoglucemia
materna grave en los dos grupos disponibles en cuatro estudios. La hipoglucemia materna
grave se defini como "hipoglucemia materna que requiere hospitalizacin" en el estudio
de Bertini et al [ 24 ]. Langer et al [ 19] lo defini como "concentraciones de glucosa en
sangre inferiores a 2,2 mmol / L, con sntomas graves". Sin embargo, la definicin no
estaba disponible en los ensayos realizados por Anjalakshi et al [ 35 ] o Mukhopadhyay
et al [ 37 ]. No hubo diferencias significativas en el riesgo de preeclampsia [RR, 0,98; IC
del 95%, 0,56 a 1,74] y cesrea [RR, 0,93; IC del 95%, 0,78 a 1,12] entre los dos
grupos. El aumento de peso materno durante el embarazo se proporcion en tres ensayos,
con insulina mostrando una mayor ganancia de peso materno en comparacin con
gliburida [MD, -1,13; IC del 95%, -2,47 a 0,21], aunque esta diferencia no fue
estadsticamente significativa.

El riesgo de parto prematuro no difiri entre los dos grupos de tratamiento [RR, 1,04; IC del 95%,
0,50 a 2,16]. El peso al nacer pareca ligeramente mayor en los pacientes que reciban gliburida
que los que reciban insulina [MD, 79; IC del 95%, -64,00 a 221,99; p = 0,28], pero la diferencia
no mostr significacin estadstica. La gliburida aument la incidencia de grandes para la edad
gestacional (LGA) en comparacin con la insulina [RR, 2,54; IC del 95%, de 0,98 a 6,57; p =
0,05], sin embargo esta diferencia no alcanz significacin estadstica. No hubo diferencias
significativas en los riesgos de los pequeos para la edad gestacional (SGA) [RR, 1,05; IC 95%,
0,05 a 22,10] y mortalidad perinatal [RR, 1,00; IC del 95%, 0,25 a 3,97] entre los dos grupos. Se
inform hipoglucemia neonatal en diez estudios. La "hipoglucemia neonatal" fue definida
consistentemente como "glucosa en sangre <40 mg / dL" en 6 estudios
[19 , 24 , 28 , 29 , 32 , 34 ]. Mukhopadhyay et al [ 37 ] indicaron que "un corte de 44 mg / dl se
tom para definir la hipoglucemia neonatal". Adems, la definicin de "hipoglucemia neonatal"
no estaba disponible en otros 3 estudios [ 33 , 35 , 36 ]. Los resultados indicaron que el
tratamiento con gliburida aument significativamente la incidencia de cualquier hipoglucemia
neonatal en comparacin con el tratamiento con insulina [RR, 1,89; IC del 95%, 1,26 a 2,82; p =
0,002]. Las comparaciones de los resultados neonatales se muestran en la Fig . 5 . Todos los
resultados primarios se informaron como se muestra en la Tabla 5.

Resultados secundarios

Nueve resultados maternos secundarios se informaron como se muestra en la Tabla 6. Se

informaron los niveles de glucosa en sangre en ayunas en cuatro estudios. Nuestros
resultados indican que la insulina disminuy los niveles de glucosa en sangre en ayunas
en comparacin con la gliburida [MD, 1,13; IC del 95%, -0,13 a 2,39; p = 0,08], sin
embargo esta diferencia no fue significativa. No hubo significacin estadstica con
respecto al nivel de glucosa en sangre postprandial entre los dos grupos [MD, 1,15; IC
del 95%, -2,00 a 4,31]. El aumento de peso materno desde la entrada, la hipertensin
inducida por el embarazo, la induccin y el parto vaginal asistido no se informaron en
ninguno de los estudios incluidos. Dos ensayos proporcionaron informacin sobre el
trauma materno. No hubo casos en ambos grupos. El nivel de pptido C cordn se
inform en un solo estudio, sin ninguna significacin estadstica se observ entre los dos
grupos [MD, 0,20; IC del 95%, -0,42 a 0,82]. El nivel de insulina Cord se inform en tres
estudios y pareca ser ligeramente superior en los pacientes que reciben insulina que los
que reciben gliburida [MD, -0,62; IC del 95%, -2,93 a 1,69].
Otros resultados neonatales se mostraron en la Tabla 6 . Ningn estudio inform la
incidencia de puntuacin de Apgar de 1 minuto <7 o 5 minutos de puntuacin de Apgar
<7. Cinco estudios informaron hipoglucemia neonatal severa. La hipoglucemia neonatal
severa se defini como "terapia intravenosa requerida o atencin especial" en 3 estudios
[ 24 , 34 , 36 ]; sin embargo, la definicin no estaba disponible en otros 2 estudios
[ 29 , 32]. El tratamiento con gliburida aument la incidencia de hipoglucemia neonatal
grave en comparacin con el tratamiento con insulina, pero no hubo diferencias
estadsticamente significativas [RR, 4,67; IC del 95%, 0,80 a 27,22; p = 0,09]. No hubo
diferencias significativas en los riesgos de hiperbilirrubinemia neonatal [RR, 1,36; IC del
95%, 0,77 a 2,41], fototerapia [RR, 0,96; IC del 95%, 0,74 a 1,24], sndrome de dificultad
respiratoria neonatal [RR, 0,73; IC del 95%, 0,32 a 1,66], muerte fetal [RR, 1,68; IC 95%,
0,22 a 12,52], mortalidad neonatal [RR, 1,01; IC del 95%, 0,06 a 16,04], ingreso de la
UCIN (unidad de cuidados intensivos neonatales) [RR, 0,87; IC del 95%, 0,55 a 1,37],
anomala congnita [RR, 1,07; IC del 95%, 0,48 a 2,40], hipocalcemia [RR, 0,57; IC del
95%, 0,12 a 2,70], policitemia [RR, 0,67; IC del 95%, 0,19 a 2,35] o distocia del hombro
[RR, 0,50; IC del 95%, 0,05 a 5,30] entre los dos grupos. La informacin sobre el trauma
del nacimiento se inform en cuatro estudios, no hubo ningn caso de trauma de
nacimiento en los dos grupos. Slo un estudio inform circunferencias de cabeza, brazo
y pecho, sin diferencias estadsticamente significativas observadas entre los dos grupos
con respecto a la cabeza [MD, 0,30; IC del 95%, -0,31 a 0,91] y brazo [MD, 0,20; 95%
CI, -0,22 a 0,62] circunferencia, mientras que la gliburida aument significativamente la
circunferencia torcica en comparacin con la insulina [MD, 0,80; IC del 95%, 0,07 a
1,53; p = 0,03]. mientras que la gliburida aument significativamente la circunferencia
torcica en comparacin con la insulina [MD, 0,80; IC del 95%, 0,07 a 1,53; p =
0,03]. mientras que la gliburida aument significativamente la circunferencia torcica en
comparacin con la insulina [MD, 0,80; IC del 95%, 0,07 a 1,53; p = 0,03].

Prueba de heterogeneidad y anlisis de sensibilidad

Se detectaron fuentes de heterogeneidad como heterogeneidad estadsticamente

significativa en varios resultados primarios, como la edad gestacional al parto, el peso al
nacer, la macrosoma y cualquier hipoglucemia neonatal. Funnel parcelas indicaron que
el ms reciente estudio, publicado en 2016 [ 32 ] fue la principal fuente de
heterogeneidad. Se realiz un anlisis de sensibilidad para los resultados primarios
anteriores despus de excluir el estudio ms reciente. Como se muestra en S1 Fig , no se
observ diferencia en la edad gestacional al parto [MD, 0,06; IC del 95%, -0,16 a 0,28],
lo cual es consistente con el resultado anterior, pero I 2disminuy del 77% al 0%. Despus
de excluir el estudio ms reciente, el peso al nacer pareca ms alto en los pacientes que
reciban gliburida que en los que reciban insulina [MD, 109.16; 95% de Cl, 42,59 a
175,72; p = 0,001], disminuyendo I 2 de 83% a 0%. El riesgo de macrosoma apareci
ms alto en los pacientes que recibieron gliburida que en los que recibieron insulina [RR,
2,48; IC del 95%, 1,38 a 4,44; p = 0,002], con I 2 disminuyendo de 66% a 30%. El riesgo
de cualquier hipoglucemia neonatal an permaneca significativamente mayor con la
gliburida en comparacin con la insulina [RR, 2,29; IC del 95%, 1,49 a 3,54; p = 0,0002],
con I _ { 2} disminuy de 41% a 13%. No hubo heterogeneidad significativa para los
resultados restantes. La tabla S2 muestra los resultados del resumen en el anlisis de
sensibilidad.
Discusin

Recientemente, los agentes hipoglucemiantes orales han sido identificados como

alternativas a la insulina en el manejo de la DMG. Se busc una alternativa debido a los
altos costos de la insulina, inconvenientes y la probabilidad de un mayor riesgo de
hipoglucemia. Este metanlisis actualizado se realiz para evaluar la eficacia y la
seguridad de la gliburida en pacientes con GDM y compararlo con la terapia con
insulina. Se evaluaron varios resultados maternos y neonatales.

El control glucmico materno no fue significativamente diferente entre los dos grupos de
tratamiento en nuestro metanlisis, que indic que la gliburida y la insulina fueron
igualmente eficaces para el tratamiento de la DMG. Esto fue coherente con estudios
anteriores [ 26 - 28 , 30 ]. Sin embargo, con respecto al tratamiento oral de GDM, la
metformina puede ser preferida sobre la gliburida como terapia de primera lnea, de
acuerdo con un ECA reciente realizado por Nachum Z et al [ 38 ]. Adems, similar a los
resultados reportados por Balsells et al [ 27], no hubo casos de hipoglucemia materna
severa reportados en los 10 ensayos incluidos en este metanlisis. Adems, no hubo
diferencias en los otros indicadores primarios de resultado materno, incluyendo el
aumento de peso, la preeclampsia, la cesrea y la edad gestacional al parto, entre los dos
grupos, lo que tambin fue consistente con los hallazgos de estudios previos
[ 27 , 39 ]. Sin embargo, Malek et al [ 40 ] encontraron que el riesgo de preeclampsia era
mayor en el grupo tratado con gliburida que en el grupo tratado con insulina. Con respecto
a los resultados secundarios maternos, como el trauma materno, el pptido Cord C y la
insulina Cord, nuestros resultados fueron consistentes con los de una revisin anterior
[ 27], lo que sugiere que la gliburida no daa a la madre en comparacin con la insulina.

La hipoglucemia neonatal ocurre con frecuencia en los lactantes de mujeres con

DMG. Todos los ensayos incluidos en este metanlisis informaron la incidencia de
hipoglucemia neonatal y los resultados indicaron un mayor riesgo de hipoglucemia
neonatal despus del tratamiento materno con gliburida en comparacin con el
tratamiento con insulina (p = 0,002). Esto fue coherente con varios meta-anlisis
anteriores [ 26 , 27 , 39 , 40 ] y un anlisis de sensibilidad confirm la solidez de este
resultado. Al igual que cualquier hipoglucemia neonatal, el tratamiento con gliburida
result en un aumento de la incidencia de hipoglucemia neonatal grave en comparacin
con el tratamiento con insulina; sin embargo, la diferencia no fue estadsticamente
significativa.

Todos los ensayos incluidos en este metaanlisis indicaron que el tratamiento materno
con gliburida dio lugar a un aumento del peso al nacer en comparacin con el tratamiento
con insulina, excepto el ECA a gran escala ms reciente llevado a cabo por Behrashi et al
[ 32 ]. Nuestros resultados sugieren que no hubo diferencia entre los dos grupos con
respecto al peso al nacer, que era diferente de una conclusin anterior [ 27 ]. Macrosomia
fue consistentemente definido como el peso al nacer no menos de 4000 g en los 6 estudios
evaluados. Al igual que el peso al nacer, no se observaron diferencias entre los dos grupos
con respecto al riesgo de macrosoma en nuestro metanlisis. Del mismo modo, varios
estudios no mostraron diferencias significativas entre los grupos insulina y gliburida en
la prevalencia de macrosomia [ 1 ,41 , 42 ]. Sin embargo, varios otros estudios
[ 27 , 30 , 40 , 43 ] indicaron que la gliburida se asoci con una mayor incidencia de
macrosoma. Por el contrario, Behrashi et al [ 32 ] encontraron que la incidencia de
macrosoma en el grupo gliburida fue significativamente menor que en el grupo que
recibi insulina. Este nuevo ensayo [ 32] fue el ensayo ms grande en los ltimos
aos. Sin embargo, el momento en que se midi el peso al nacer no fue estndar y la dosis
inicial de insulina fue de 0,2 U / kg, que fue menor que la utilizada en otros ensayos. Es
posible que estos dos factores explicaran los diferentes resultados en este ensayo. Se
realiz una prueba de heterogeneidad al excluir el estudio ms reciente y los hallazgos
indicaron que el peso al nacer era significativamente mayor cuando las madres reciban
gliburida que cuando las madres reciban insulina. Adems, la macrosoma se produjo
significativamente ms a menudo cuando las madres recibieron gliburida que cuando las
madres recibieron insulina.

En este metanlisis, no hubo diferencias estadsticamente significativas entre los grupos

de tratamiento con respecto a la incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal y
fototerapia. Balsells et al [ 27 ] tampoco encontraron diferencias en la incidencia de
ictericia neonatal entre los dos grupos de tratamiento. Otros resultados neonatales
secundarios, incluyendo el sndrome de distrs respiratorio neonatal, la muerte fetal y la
admisin a NICU, no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos. Esto
tambin fue similar a la conclusin de Balsells et al [ 27 ]. Sin embargo, los resultados de
Malek et al [ 40] indicaron que el riesgo de ingreso en la UTIN fue mayor en el grupo
tratado con gliburida que en el grupo tratado con insulina. Adems, nuestros resultados
indicaron que no hubo diferencias significativas en la prevalencia de hipocalcemia,
policitemia, trauma de nacimiento, distocia de hombro o circunferencia neonatal entre los
dos grupos. Estos indicadores fueron evaluados por primera vez en nuestro estudio en
comparacin con otros estudios [ 27 , 40 ].

En resumen, el uso de gliburida en el embarazo para mujeres con DMG parece ser tan
eficaz como el uso de insulina, pero la hipoglucemia neonatal debe ser
monitoreada. Adems, el riesgo potencial de gliburida para el feto no est claro,
especialmente a largo plazo, y debe ser reevaluado en el futuro, porque la evidencia que
indica glyburide se nota en la circulacin fetal [ 44 ].

Limitaciones en la evidencia actual

Hubo varias limitaciones en nuestro presente metanlisis que merecen comentarios. En

primer lugar, slo se incluy en este metanlisis un solo estudio original que no estaba
escrito en ingls, lo que podra haber resultado en sesgos o limitar nuestra capacidad de
sacar conclusiones sustanciales. En segundo lugar, algunos resultados se informaron en
un solo estudio o no se informaron casos en algunos de los ensayos incluidos en el
metanlisis, lo que limit el anlisis de algunos de los resultados de inters. Tercero,
ninguno de estos estudios evalu los resultados maternos y neonatales a largo plazo. En
el futuro, los datos adicionales a largo plazo sobre los resultados maternos y neonatales
deben ser evaluados para confirmar la seguridad del uso de gliburida en mujeres con
DMG. Adems, la evaluacin de la calidad de los ensayos incluidos indic que no todos
los estudios eran de alta calidad.

Conclusiones

Nuestro estudio indic que la gliburida era segura y eficaz para su uso en GDM, siempre
que los recin nacidos son monitoreados por hipoglucemia.