INFORME MEDICO

FILIACION

NOMBRE: Gavino Sobero Eleazar Jhon EDAD: 35 aos. SEXO: Masculino.

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 28 de julio de 1982.
DNI: 41405718 DIRECCIN: .Av 13 de junio Mz M2 Lt 5 Jicamarca.Lurigancho
Chosica.
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria Completa. OCUPACIN: Tcnico
Electricista.
ESPECIALIDAD: Ciruga Ortopdica y Traumatologa
FECHA DE ATENCIN: Lima 11 de mayo del 2017.

ANAMNESIS

FECHA DE ACCIDENTE: 07 de mayo del 2017.

FORMA DE INICIO: Brusco.

SINTOMAS PRINCIPALES: dolor, deformidad, impotencia funcional de la pierna

derecha.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

Paciente refiere cada a nivel con compromiso de la pierna derecha. Paciente ingresa con
dolor intenso e impotencia funcional.

ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES: niega antecedentes de importancia.

ALERGIAS: Niega.

MEDICACIN: Niega.
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Niega antecedentes de importancia.

FUNCIONES VITALES

P: 76 x` PA: 100/70 FR: 18x`PESO: 68 kg TALLA: 1.60 m

EXAMEN

ESTADO GENERAL: Paciente en buenestado general, hidratado, nutrido, TCSC en

regular cantidad.

CABEZA Y CUELLO: Normocefalo, mesaticefalo, no adenopatas.

TORAX: Amplexacin y elastcidad conservsada. Murmullo vesicular presente, no ruidos

agregados.

ABDOMEN: blando depresible, ruidos hidroaereos presentes.

LINFATICOS: no adenopatas.

EXTREMIDADES: Pierna derecha: aparato de yeso en buen estado, muslo pedio,

perfusin distal adecuada, deformidad e impotencia funcional.

NEUROLOGICO: Glasgow 15, no signos menngeos ni de focalizacin.

EXAMENES AUXILIARES

Radiografia: fractura de la tibia en tercio medio.

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO MDICO

Analgsico.
Antibiticos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

EVOLUCIN

Favorable.

OBSERVACIONES

Paciente acude al control posoperatorio para curacin de la herida operatoria.

Se da descanso mdico a partir del 11 de mayo al 11 de agosto segn evolucin post

operatoria..

Requiere controles peridicos segn evolucin.

Lima del 2017.

Dra. Olinda Torres Banda.

Especialista en Ciruga
Ortopdica y Traumatologa
CMP 33584 RNE 26858