CERTIFICADO MDICO

Estimado Medico tratante:

Por favor marque con una X el caso mdico que presenta el viajero:
Necesidad de oxigeno suplementario a bordo: Concentrador de oxigeno POC.
La Direccin Federal de Aviacin (FAA) prohbe el uso de unidades de oxgeno personal durante el vuelo,
ya que contienen gas comprimido u oxgeno lquido y son considerados materiales peligrosos. Sin
embargo, recientemente, la FAA public pautas que permiten el uso a bordo de ciertos concentradores de
oxgeno porttiles.

Transporta Concentrador de oxgeno Personal Marca del Concentrador 2:

_______________________________________________________________________________

Confirmacin de Madre gestante mayor a 30 semanas de embarazo para vuelos internacionales y

domsticos _____________________________________________________________________

Otra Condicin Mdica3 Cul?______________________________________________________

1.Con el fin de hacer seguimiento a este requerimiento, es necesario que el mdico tratante, diligencie el
presente formato o el envo de un certificado mdico con la informacin aqu requerida. Este documento
debe ser enviado al correo serviciosespeciales@centrosolucionavianca.com, mnimo 24 horas antes de la
salida del vuelo para rutas en Colombia y 48 horas para rutas internacionales. Este envo es requisito para
continuar con el trmite de la solicitud del servicio especial.
2. Ver listado de equipos autorizados por la FAA: (link Oxgeno)
http://www.avianca.com/Inicio/Navegacion/ViajaConNosotros/Preparando+el+Viaje/es/Se
rviciosEspeciales.htm
3.Consulte la Gua mdica de autorizacin para el transporte de Viajeros, emitida por la Aeronutica Civil
el 23 de julio de 2008. (Link Condiciones mdicas especiales) o directamente de la pgina de la FAA:
https://www.faa.gov/about/initiatives/cabin_safety/portable_oxygen/

INFORMACIN GENERAL

Nombre completo del Viajero

_______________________________________________________________________________

Nmero del documento de identidad: Tipo de documento:

_____________________________ ______________

Nmero de confirmacin / reservacin: Nmero de vuelo / fecha

Nmeros telefnicos del viajero incluyendo cdigo de rea o pas:

(____) __________________________________(____) _____________________________

Nmeros telefnicos de un familiar en el origen incluyendo cdigo de rea o pas:

(____) __________________________________(____) _____________________________

INFORMACIN MDICA

Esta informacin debe ser diligenciada nicamente por el mdico tratante del Viajero en los
campos que aplique.

Edad del Viajero: _________________

Fecha de inicio de la condicin mdica en cuestin: ______da/______mes/_______ao

Diagnstico (s):

1._____________________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________________

Tratamiento(s) mdico(s):

1._____________________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________________

Ciruga(s) y fecha de la(s) misma(s):

1._____________________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________________

Condicin actual del paciente: su estado de conciencia, puede caminar por s solo, etc.

Requiere de alguna medicacin? Cul?:

En caso de requerir oxgeno suplementario en vuelo - Para uso de concentrador de oxgeno

POC: _____ LPM Y marca del equipo
Yo, Dr. (a)____________________________________________________ con registro mdico
profesional No.___________________, y No. de identificacin ___________ declaro y certifico que
este paciente est bajo mi cuidado y que es apto para realizar un vuelo de manera segura, sin
requerir de ningn otro tipo de cuidado mdico durante su viaje, inclusive, si la duracin del viaje es
mayor al previsto o llegara a terminar en algn otro punto por requerimiento operacional o por
cuestiones fuera del control de la aerolnea o surge algn otro contratiempo durante el itinerario.
Tambin certifico que el paciente arriba mencionado no padece de ninguna enfermedad
infectocontagiosa o alguna otra que pueda ser transmitida a otros Viajeros durante el viaje.
As mismo, certifico que el paciente se encuentra estable hemodinamicamente y no se encuentra
en estado crtico, por lo cual puede viajar en aviones comerciales sin requerir del servicio de una
ambulancia mdica area.

De igual forma dejo mis datos para cualquier inquietud durante el anlisis y la aprobacin por parte
de los mdicos de la compaa o de sanidad aeroportuaria, quienes son los que emiten la
autorizacin final.

Nombre completo del mdico: ___________________________________________________

Fecha expedicin certificado: ______da/______mes/_______ao

Especialidad: _________________________________________________________________

Direccin: ______________________________________________________________________

Telfono fijo y mvil incluyendo cdigo de rea o pas:

(____) __________________________________(____) _______________________________

Entidad donde trabaja: ____________________________________________________________

Firma y sello del mdico y/o de la entidad donde trabaja: _________________________________

FR-OP301-07
Revisin: Junio de 2015