Original
M.J. Ternouth
Ortopedia funcional de los maxilares
con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos)
Introduccin
Trenouth describi una tcnica estandarizada para
el tratamiento funcional de las maloclusiones de cla-
se II divisin 11.
La tcnica consista en tres fases. Primero, se haca
expansin maxilar semi-rpida, siguiendo las reco-
mendaciones de Mew2, a la vez que se alineaba la
arcada superior. En segundo lugar, se correga la rela-
cin de clase II utilizando una modificacin del aparato
Michael J. Trenouth funcional Twin Block (Bloques gemelos) introducido
por Clark3,4, pero con bloques de mordida ms incli-
nados y excluyendo la traccin extraoral y los elsti-
cos intermaxilares. En tercer lugar, se utilizaba un
aparato de retencin consistente en una placa supe-
rior con un plano de mordida anterior muy inclinado.
Este aparato ha sido recientemente descrito con gran
detalle por Sandler y DiBiase5.
Los factores clave en el diseo de estos aparatos,
perfectamente vigentes hoy, son la altura y la incli-
nacin de los bloques de mordida. Aunque Clark3,4
recomendaba originalmente una inclinacin de 45
de los bloques, se ha visto que una inclinacin de
70 es ms eficiente, y cualquier inclinacin por debajo
de 45 prcticamente inefectiva.
La traccin extraoral y los elsticos intermaxilares
presentes en el aparato original de Clark ya no se
utilizan para minimizar los componentes y maximizar
la tolerancia por parte del paciente. Esta modifica-
cin parece haber sido aceptada por el propio Clark6,
Lund y Sandler7, Mills y McCulloch8, Illing, et al.9 y
Carmichael, et al.10.
De hecho, el aparato Twin Block se ha transforma-
Correspondencia:
do en uno de los ms utilizados en el Reino Unido,
Michael J. Trenouth
gozando de una gran cooperacin por parte de los
Royal Preston Hospital
pacientes, como demuestra la encuesta llevada a
Sharoe Green Lane North
cabo por Chadwick, et al.11.
PRESTON PR2 9HT
Lancashire La forma ms frecuente de utilizar un Twin Block es
Inglaterra de forma aislada sin una fase previa de expansin y/
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Ortodoncia Clnica 2001;4(2):86-93
o sin una fase de retencin post-funcional. De esta
manera, el aparato Twin Block se utiliza para redu-
cir un overjet severo hasta obtener un resalte menor,
ms manejable, que pueda ser tratado con las tcni-
cas de ortodoncia convencional. Esto suele requerir
la utilizacin de aparatos fijos, a menudo en combi-
nacin con la extraccin de premolares.
Sin embargo, el rango de casos que pueden tratarse
funcionalmente aumenta si combinamos el aparato
Twin Block con una expansin pre-funcional y una
fase de retencin post-funcional. Esto reduce el por-
centaje de casos que requieren extracciones, y a
menudo elimina la necesidad de una fase post-fun-
cional de terapia con aparatos fijos.
Tambin implica que es ms fcil para el paciente
adaptarse inicialmente, al llevar primero una placa
superior simple. Una vez que se ha completado la
fase pre-funcional de tratamiento, ya estn acostum-
brados a llevar un aparato simple y se adaptarn con
ms facilidad al volumen aumentado de un aparato
Twin Block (doble).
Fase 1: coordinacin de las arcadas
Antes de empezar la fase funcional del tratamiento,
las arcadas deben coordinarse, de forma que los
dientes articulen correctamente antes de corregir
la relacin de clase II a clase I (Figura 1). Esto
raramente ocurre naturalmente porque, en la ma-
yora de casos, la compensacin dentoalveolar con-
lleva una distorsin, particularmente de la arcada
superior. En las clases II divisin 1 la arcada supe-
rior es estrecha y los incisivos estn proclinados,
produciendo un arco gtico en forma de V que
necesita convertirse en un arco romano en forma
de U (Figura 2). En las clases II divisin 2, los
incisivos centrales superiores suelen estar retro-
inclinados y los incisivos laterales ser ms cortos,
 Ortopedia funcional de los maxilares con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos)

Figura 1.
Correccin de la arcada
funcional (Izda.)

Figura 2.
Coordinacin de la
arcada en una
maloclusin de clase II
divisin 1 (Dcha.)

Figura 3.
Coordinacin
de la arcada en una
maloclusin de clase II
divisin 2 (Izda.)

Figura 4.
Diseo de aparato para
clases II divisin 1
(Dcha.)

quedando fuera del control del labio inferior, y

proclinados. De nuevo se requieren la obtencin de
la forma de arcada ideal y el alineamiento antes de
la terapia funcional (Figura 3), como sucede en cual-
quier maloclusion con apiamiento o falta de ali-
neamiento dental.
El diseo del aparato para casos de clase II divisin
1 sin apiamiento es como sigue (Figura 4):
Ganchos de Adams dobles, 6556 o 6EE6
(alambre de acero inoxidable de 0,7 mm)
Arco labial o vestibular 55 (0,7 mm)
Tornillo de expansin transversal
Plano de mordida anterior.
Hemos visto que los ganchos dobles sn ms fci-
les de ajustar. El arco labial se extiende para incor-
porar toda la arcada bucalmente y para maximizar
el control.
En casos con clase II divisin 2 o falta de alinea-
miento, se aade un arco palatino partido con loops
o asas de 0,8 mm, en lugar del plano de mordida
anterior (Figura 5).
Tambin puede utilizarse un aparato fijo superior en
algunos casos en los que el desplazamiento incisivo
y la falta de alineamiento as lo requieran.
El tornillo se activa a un ritmo de 1/8 cada da para
conseguir la expansin semi-rpida segn describi
Mew2. La activacin empieza la visita despus de la
insercin, para permitir un tiempo inicial de adapta-
cin al aparato.
Se contina expandiendo hasta que el posicionamiento
de la mandbula hacia adelante para reducir el overjet
produce arcadas coordinadas en relacin de clase I.
En este estado habr una mordida abierta posterior
si los incisivos inferiores estn sobre-erupcionados
(Figura 6).
Fase 2: correccin funcional
Se utiliza en esta fase una modificacin del aparato
Twin Block de Clark3. La traccin extraoral y los
elsticos intermaxilares utilizados originalmente por
Clark no se usan para minimizar el nmero de com-
ponentes del sistema y para mejorar la tolerancia
por parte del paciente.
El aparato superior tiene los siguientes componentes
(Figura 7):
Ganchos de Adams dobles 6556.
Arco labial o vestibular 55.
Ganchos de bola en 11 para limitar la retrac-
cin incisiva si se indica.
Bloques posteriores de mordida con una inclina-
cin vertical de 70 y una altura de 5 mm.
El aparato inferior tiene los siguientes componentes
(Figura 8):

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M.J. Ternouth

Figura 5. Ganchos de bola en 11 + 5445

Diseo de aparato para
Bloques de mordida anteriores con una inclina-
clases II divisin 2
cin vertical de 70 y una altura de 5 mm.
Los ganchos se adaptan para que den el mximo
anclaje, para limitar la respuesta dentoalveolar y
maximicen la correccin esqueltica.
Las caractersticas clave del diseo son la altura e
inclinacin de los bloques de mordida (Figura 9).
Aunque Clark3,4 originariamente recomendaba una
inclinacin de 45 en los bloques de mordida, una
inclinacin mucho mayor de al menos 70 se ha
visto que es ms eficiente. Ya que la mayor parte
del tiempo diurno se pasa con la mandbula y su
Figura 6. posicin de descanso, los dientes generalmente co-
Coordinacin de arcada nectan slo al tragar, hablar y masticar (Tabla 1).
y posicionamiento Con los bloques a 70, la mandbula se mantiene
anterior
en una posicin avanzada en posicin de descanso
(Figura 10).
Los bloques deberan permitir la abertura a lo largo
del arco que normalmente traza el eje de bisagra de
los cndilos y que describen los incisivos inferiores
en el tringulo de Posselt12 (Figura 11). Esto es de
aproximadamente 70 con respecto al plano oclusal.
Una inclinacin de 70 en los Twin Blocks debera
facilitar un reposicionamiento constante de la man-
dbula durante los 24 horas, es decir, tanto cuando
Figura 7. el sistema masticatorio est en reposo como cuando
Aparato Twin Block est funcionando. El Twin Block es, en consecuen-
superior cia, ms un aparato postural que un aparato funcio-
nal, dependiendo del principio de que una mandbula
que se posiciona hacia adelante, crece hacia ade-
lante. Esto forma la base de la premisa del tropismo
postulada por Mew13.

Generalmente, se considera que 5 mm es la altura

ideal de los bloques de mordida. Estos deberan
diponserse de forma que un bloque simple no exceda
el espacio libre de reposo, pero de forma que ambos
bloques ocluyendo excedan ampliamente este espa-
cio. Se provoca incomodidad cuando se excede del
espacio libre14, y esto, por su parte, conlleva un re-
Figura 8. flejo de evitacin con una postura hacia adelante de
Aparato Twin Block la mandbula, hacia una posicin ms cmoda. Los
inferior Twin Blocks inducen una mordida hacia adelante de
acomodacin.

La posicin de reposo de la mandbula est sujeta a

servocontrol por el sistema neuromuscular15. La pre-
sencia de los bloques de mordida altera el input sen-
sorial a los receptores en los msculos masticatorios,
tendones, ligamento periodontal y articulacin
temporomandibular produciendo un cambio reflejo
en la postura mandibular ms que puramente una
deflexin mecnica. El establecimiento de mecanis-

88 Ortodoncia Clnica 2001;4(2):86-93

 Ortopedia funcional de los maxilares con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos)

Figura 9.
Aparato Twin Block
en articulacin (Izda.)

Figura 10.
Inclinacin de los bloques
(Dcha.)

mos de retroalimentacin neuromuscular alterados Figura 11.

parece ser uno de los mecanismos ms tempranos y Tringulo de Posselt
rpidos en acontecer en el sistema musculoesquel-
tico, ya que requiere un cambio estructural mnimo.

El programa motor, que gua la mandbula desde la

posicin de reposo a la mxima intercuspidacin re-
quiere un feedback sensorial continuo. Por ejemplo,
una alteracin en la oclusin, (sea la insercin de un
aparato Twin Block), conllevar una reprogramacin
motora y una adaptacin postural.
El aparato Twin Block es eficaz al distraer el cndi-
lo, y en consecuencia, descarga las articulaciones
temporomandibulares. Esto se ha demostrado con
gran claridad en estudios cefalomtricos llevados a
cabo en el momento de la insercin del Twin Block
(Figura 12). Tras un periodo de 4 meses, se puede
observar una optimizacin del espacio articular (Fi-
gura 13).
El aparato Twin Block funciona, primero, mediante
la induccin de un posturamiento reflejo, que si con-
tina, conlleva una descarga del cndilo de la articu-
lacin temporomandibular. Esto, por su parte, lleva
Tabla 1.
a una respuesta de crecimiento por la proliferacin Actividad Minutos % del tiempo diario
Tiempo que pasamos
del cartlago articular y tambin la remodelacin sea Habla 60 4 en actividades
de la fosa glenoidea. Si esta respuesta de crecimien- relacionadas con presin
Masticacin/
to se retiene durante un tiempo apropiado, se produ- oral 19
Deglucin 100 7
ce un cambio permanente en el crecimiento, el cual
incluye la adaptacin de las isnerciones musculares, Deglucin
de saliva 12 1
la remodelacin sea y la erupcin dentaria diferen-
cial. El gran xito de los aparatos Twin Block sobre Descanso 1268 88
otros aparatos funcionales puede explicarse por su Total 1440 100%
eficacia a la hora de posicionar la mandbula hacia
adelante 24 horas al da.

Los factores biodinmicos responsables del creci-

Fase 3: retencin
La retencin es la fase de tratamiento ms impor-
tante, y a menudo la ms olvidada. Es esencial para
mantener la correccin anteroposterior conseguida
durante la fase funcional del tratamiento.
miendo del cndilo en la fosa glenoidea pueden inver-
tirse. La recidiva ocurre como resultado de la
liberacin del cndilo y la compresin contra los
tejidos retrodiscales de nueva proliferacin16.
Una vez que se ha corregido la relacin mandibular
anteroposterior y se ha establecido una buena rela-

Ortodoncia Clnica 2001;4(2):86-93 89

M.J. Ternouth

Figura 12.
Radiografa
cefalomtrica en la visita
de insercin inicial
del aparato. Obsrvese
la distraccin condilar
(Izda.)

Figura 13.
Radiografa
cefalomtrica tras 4
meses de tratamiento
con el Twin Block.
Obsrvese el cndilo
en la fosa (Dcha.)

Figura 14.
Aparato de retencin
con plano de mordida de
gran inclinacin anterior
(Izda.)

Figura 15.
Fase de retencin
temprana con plano de
mordida posterior
(Dcha.)

Figura 16.
cin de overjet y overbite, normalmente existe una
Fase de retencin tarda
con eliminacin de la
mordida abierta posterior residual. Esto es especial-
mordida abierta posterior mente evidente en los casos en que ha habido una
sobreerupcin de los incisivos inferiores, pero tam-
bin suceder debido al movimiento del cndilo ha-
cia abajo en la eminencia articular, provocando la
disclusin en la regin molar durante la protrusin.
Esto se conoce como fenmeno de Christensen, pero
fue descrito originalmente por Balkwill en 186617.

En este estado, se utiliza un retenedor con el si-

guiente diseo (Figura 14):

90 Ortodoncia Clnica 2001;4(2):86-93

 Ortopedia funcional de los maxilares con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos)

Figura 17.
Perfil antes del trata-
miento (Izda.)

Figura 18.
Perfil despus
del tratamiento (Dcha.)

Figura 19.
Oclusin antes
del tratamiento (Izda.)

Figura 20.
Oclusin despus del
tratamiento (Dcha.)

Ganchos de Adams dobles 6556. Evaluacin

Arco labial 55.
Plano de mordida anterior con una inclinacin
vertical anterior de unos 70.
El plano de mordida inclinado retiene las correcciones
inducidas funcionalmente, y permite que los dientes
posteriores continen su erupcin (Figuras 15 y 16).
En casos de mordida abierta anterior, el aparato Twin
Block se sigue llevando, limando el acrlico que per-
mita slo la erupcin de los incisivos.
Esta tcnica estandarizada ha sido utilizada por el
autor de esta forma durante aproximadamente 15
aos. Un ejemplo de un caso tratado con registros
de antes y despus del tratamiento se representa en
las Figuras 17 a 22. Esta tcnica ha sido reciente-
mente evaluada cefalomtricamente18. Se analiza-
ron cefalomtricamente las radiografas tomadas
antes y despus del tratamiento con aparato de Twin
Block en 30 pacientes consecutivos con maloclusin

Ortodoncia Clnica 2001;4(2):86-93 91

M.J. Ternouth

Figura 21.
Telerradiografa lateral
antes del tratamiento
(Izda.)

Figura 22.
Telerradiografa lateral
despus del tratamiento
(Dcha.)

Tabla 2.
Grupo Grupo Mann Efecto Error 2x Significac.
Cambios en los
T.Block control Whitney Probabilid. tto. Mtodo clnica
parmetros
cefalomtricos durante Media Media Valor U
el tratamiento18 SNA -0,60 0,28 3,90 0,001 -0,88 0,98 X
SNB 2,00 0,57 5,15 0,001 1,43 0,84 *
ANB -2,60 -0,31 5,83 0,001 -2,29 1,02 *
MM 0,07 -0,96 3,22 0,001 1,03 2,32 X
UI -14,37 0,06 6,21 0,001 -14,31 2,46 *
LI 1,13 -0,16 0,81 NS 1,29 2,38 X
II 13,47 1,05 5,12 0,001 12,42 3,90 *
OJ -7,20 -0,24 6,65 0,001 -6,96 1,02 *
NSAr 0,40 0,44 0,65 NS -0,04 1,84 X
SArGo -0,20 -0,08 0,33 NS -0,12 2,32 X
ArGoMe 0,63 -0,99 2,60 0,01 1,62 3,10 X

de clase II divisin 1. Se gener un grupo control a Bibliografa

partir de datos normativos publicados de forma que
cada caso tratado tuviera un equivalente en relacin
con el sexo, edad, y tiempo de tratamiento.
El cambio cefalomtrico durante el tratamiento fue
comparado al cambio provocado por el crecimiento
natural en el grupo control correlacionado, utilizan-
do un test U de Mann/Whitney (Tabla 2). El efecto
del tratamiento fue calculado restando el cambio
debido al crecimiento natural del cambio debido al
tratamiento. Esto fue entonces comparado al doble
del error del mtodo para ver si el cambio debido al
tratamiento era clnicamente significativo.
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Se vi una reduccin significativa, tanto estadstica
como clnicamente en el overjet, ngulo ANB, y n-
gulo de los incisivos superiores, y un aumento en el
ngulo SNB, y en la longitud mandibular. Ninguno
de los dems parmetros cefalomtricos medidos
mostr un cambio significativo.
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