Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 05/05/2016.
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
CU RSO O TO RRIN O LARIN GO LO GA PARA PED IATRAS
Laringitis aguda (Crup)
M.L. Arroba Basanta
Servicio de Pediatra. Centro de Salud el Naranjo. Fuenlabrada. Madrid. Espaa.
D EFIN ICI N
El crup es una causa frecuente de obstruccin agu-
da de la vas areas superiores en la infancia, repre-
sentando el 15-20 % de las enfermedades respirato-
rias1-3. Es un sndrome caracterizado por la presencia
de un grado variable de tos perruna o metlica, afo-
na, estridor y dificultad respiratoria. Este cuadro clni-
co comn se denomina con el trmino anglosajn de
crup, que quiere decir llorar fuerte4. La incidencia
estimada es del 3-6 % en nios menores de 6 aos de
edad2 . La terminologa es confusa y se la denomina
con los siguientes trminos: laringotraqueobronqui-
tis, laringitis espstica, estridulosa, viral o crup, que
corresponden a entidades clnicas difciles de dife-
renciar. Las dos ms frecuentes que provocan este sn-
drome son la laringotraquetis aguda (LA) y el crup
espasmdico. Ambas presentan caractersticas clnicas
comunes, y la diferencia se establece, a veces, por el
tiempo de resolucin. El diagnstico diferencial tiene
poco valor para decidir el tratamiento, pero para el
pediatra de atencin primaria es importante diferen-
ciar ambas de la epiglotitis y la traquetis bacteriana,
de evolucin potencialmente fatal5,6.
El trastorno de base es un edema subgltico que
provoca disfona y compromiso de la va area, cau-
sando tos perruna, estridor y dificultad respiratoria.
ETIO LO GA
Laringotraquetis aguda
Es una infeccin de la regin subgltica de la larin-
ge, producida habitualmente por agentes virales, que
ocasiona una obstruccin de la va area superior de
intensidad variable. Algunos autores utilizan indistin-
tamente los nombres de laringotraquetis y laringitis
aguda, aunque este segundo trmino debera reser-
varse para las inflamaciones de la laringe asociadas a
las infecciones respiratorias de las vas altas produci-
das por adenovirus y virus influenza, que cursan con
M O N O GRAFAS
dolor de garganta, afona ligera y sin dificultad respi-
ratoria4.
Los grmenes causales suelen ser virus parainfluen-
za tipos 1 (75 %), 2 y 3, virus respiratorio sincitial
(VRS), virus influenza A y B, adenovirus y sarampin.
La etiologa bacteriana es poco frecuente, pero Myco-
pla sma pneumonia e es responsable de algunos casos
(3 %). Las formas ms graves de LA se han relaciona-
do con la infeccin por virus influenza7,8.
La etiologa del crup espasmdico no se conoce.
Se ha relacionado con una hiperreactividad de las vas
areas de inicio brusco o con infecciones virales de
baja intensidad, pero no existen estudios que lo de-
muestren9. Tiene carcter recidivante y una incidencia
familiar4,7.
EPID EM IO LO GA
La LA aparece principalmente en nios entre
3-6 meses y 3 aos, con una incidencia mxima en el
segundo ao de vida y durante el otoo y el invier-
no. Predomina en varones, con una relacin nios:ni-
as de 2:1 5,7,10.
Los patrones epidemiolgicos de la LA dependen
de la edad y de los perfiles estacionales de los distin-
tos agentes causales 10 . El virus parainfluenza tipo
1 produce la mayora de los casos, sobre todo en oto-
o. Existe otro pico de incidencia menor, en invier-
no, asociado al virus influenza A, al VRS y al parain-
fluenza tipo 3. Los casos espordicos de la primavera
y el verano suelen asociarse con el virus parainfluen-
za tipo 3 y, menos frecuentemente, con adenovirus,
rinovirus y M. pneumonia e 5,7.
El crup espasmdico afecta a nios del mismo gru-
po de edad, tiene predisposicin familiar y predomi-
na en invierno 4,9,11.
PATO GEN IA
La infeccin se transmite por contacto de persona
a persona o por secreciones infectadas. La infeccin
An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61 55
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 05/05/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Curso Otorrinolaringologa para Pediatras
viral comienza en la nasofaringe y se disemina hacia
M O N O GRAFAS
el epitelio respiratorio de la laringe y la trquea, don-
de puede detenerse o continuar su descenso por el
rbol respiratorio 3,7. Ocasiona inflamacin difusa, eri-
tema y edema en las paredes de la trquea, y deterio-
ra la movilidad de las cuerdas vocales.
La frecuencia del crup viral a una edad determinada
se explica, en parte, por razones anatmicas: el di-
metro de la va area en los nios es mucho ms pe-
queo que en los adultos; por tanto, ante un mismo
grado de inflamacin, la obstruccin al flujo areo
ser mayor. La regin subgltica es la parte ms es-
trecha de la va area superior en los nios y la ms
afectada en la LA. Adems, esta zona est rodeada por
un cartlago firme que facilita que pequeos grados
de inflamacin causen una obstruccin importante 4,7.
La ventilacin del nio tambin resulta afectada por la
congestin nasal acompaante y por un aumento de
la velocidad respiratoria durante el llanto 7,9,12.
El estrechamiento de la laringe origina la dificultad
respiratoria y produce un ruido ronco inspiratorio que
se llama estridor. La inflamacin y la paresia de las
cuerdas vocales provocan la afona de estos cua-
dros 4,7 . El edema de la mucosa y submucosa de la
porcin subgltica de la va area, asociado a un au-
mento en la cantidad y viscosidad de las secreciones,
provoca una disminucin de la luz traqueal. Al inicio,
esta obstruccin puede compensarse con taquipnea,
pero si aumenta, el trabajo respiratorio ser mayor y
puede llegar a agotar al paciente. En esta fase de in-
suficiencia respiratoria aparece hipoxemia5.
Cuando la inflamacin se extiende a los bronquios
se denomina laringotraqueobronquitis aguda, y si
afecta a los alvolos, laringotraqueobronconeumonitis
aguda. En estos casos es frecuente que exista una so-
breinfeccin bacteriana4.
En el crup espasmdico, la obstruccin se debe a la
aparicin sbita de edema no inflamatorio dentro de
la submucosa de la trquea subgltica. Por ello, se
cree que no hay compromiso viral directo del epite-
lio de la trquea en esta enfermedad. Se ha sugerido
que el crup espasmdico tiene una base gentica e in-
munolgica; sera ms una reaccin alrgica a antge-
nos virales que una infeccin directa3,5,7.
PRESEN TACI N CLN ICA
Laringotraquetis aguda
Comienza como una infeccin respiratoria de las
vas altas que evoluciona en 1-3 das hacia el cuadro
tpico de crup larngeo, caracterizado por tos ronca,
estridor de predominio inspiratorio, afona y dificultad
respiratoria con tiraje de intensidad variable y empeo-
56 An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61
ramiento nocturno 3,5,7 . El estridor se produce por la
turbulencia del paso del aire a travs de las cuerdas
vocales y la subglotis inflamadas 9 . La agitacin, el
llanto y la posicin horizontal agravan los sntomas,
por lo que el nio prefiere estar sentado o de pie.
Una caracterstica del crup es su evolucin fluctuan-
te: el nio puede mejorar o empeorar clnicamente en
una hora. El cuadro tpico dura 2-7 das, aunque la tos
y el catarro pueden persistir durante ms tiempo 4,5.
El examen fsico revela a un nio con voz ronca,
coriza, faringe normal o levemente inflamada y una
frecuencia respiratoria ligeramente aumentada. La ve-
locidad de progresin y el grado de dificultad respi-
ratoria pueden variar bastante. La mayora de los ca-
sos presentan slo ronquera y tos perruna, sin otro
signo de obstruccin de la va area. En otros casos,
la gravedad de la obstruccin se manifiesta con au-
mento de las frecuencias cardaca y respiratoria, ale-
teo nasal y cianosis con tiraje supra e infraesternal.
Los nios afectados se vuelven inquietos y ansiosos
ante la hipoxia progresiva3,4,7,9.
Crup espasmdico
Es difcil diferenciarlo de la LA. El nio puede o no
tener sntomas de catarro. Se despierta por la noche
con tos perruna y estridor inspiratorio, pero es ex-
cepcional que haya un grado importante de dificul-
tad respiratoria. Se define por la recurrencia de sus
ataques4,7,9.
D IAGN STICO
El diagnstico es clnico, basado en la anamnesis y
en la exploracin fsica detallada, y la mayora de las
veces no son necesarias las pruebas complementarias.
Los estudios de laboratorio y radiolgicos tienen es-
casa utilidad y no se solicitan de manera rutinaria. No
aportan datos relevantes y pueden empeorar la situa-
cin clnica del nio al provocar su enfado 3-5,13.
El estridor es un ruido respiratorio fuerte que indica
la obstruccin de la va area desde la nasoorofarin-
ge hasta la trquea; por tanto no es especfico de la la-
ringitis aguda ni exclusivo de los procesos infeccio-
sos. Ante la presencia de estridor es necesario
establecer el diagnstico diferencial con todos los
procesos que producen obstruccin de las vas respi-
ratorias altas. La fase respiratoria (inspiracin-espira-
cin) en la que se escucha el estridor es fundamental
para localizar el nivel de la obstruccin: cuando sta
se produce en las zonas superiores a la trquea, el
estridor es inspiratorio, mientras que si la obstruccin
es bronquial el ruido es espiratorio; en estos casos se
habla de sibilancias o roncus; finalmente, si la obs-
truccin se sita en la trquea, el estridor puede escu-
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 05/05/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Curso Otorrinolaringologa para Pediatras

charse tanto en la fase inspiratoria como espiratoria TABLA 1. Localizacin de la obstruccin en relacin

M O N O GRAFAS
(tabla 1). Los recin nacidos pueden presentar estri- con el tipo de estridor14
dor y, en estos casos, se debe descartar la existencia
Ca ra cterstica s del estridor
de malformaciones congnitas que afecten a la va a- Ronquido
rea (laringomalacia, estenosis subgltica congnita) 14. Voz gangosa
Puede asociarse broncospasmo, pero la fiebre ele- Agudo, inspiratorio
Inspiratorio-espiratorio
vada o la afeccin del estado general son excepcio-
Agudo espiratorio
nales.
Loca liza cin de la obstruccin
D IAGN STICO D IFEREN CIAL Nasal (plipos)
Faringe (mononucleosis)
La LA es normalmente fcil de diagnosticar; sin em-
Laringe (laringitis)
bargo, es difcil de diferenciar del crup espasmdico. Trquea (cuerpo extrao)
En este ltimo no existen sntomas catarrales ni fie- Bronquios finos (asma)
bre (pero, qu nio de estas edades y que vaya a
guardera est libre de mocos en invierno?), la pre-
sentacin es ms brusca, con claro predominio noc-
TABLA 2. D iagnstico diferencial de la obstruccin
turno y tendencia a repetirse. de vas areas superiores
La mayor preocupacin reside en diferenciar el
In fecciosas No in fecciosas
crup de otras causas menos frecuentes aunque ms
graves de obstruccin de las vas respiratorias altas Diagnstico difer encial
(tabla 2): epiglotitis aguda, traquetis bacteriana, abs- Ca usa s supra gltica s
Epiglotitis, faringitis aguda, Ingestin de cusitcos, cuerpos
ceso retrofarngeo o aspiracin de cuerpo extrao 2-5. mononucleosis, absceso extraos, edema angioneurtico,
La epiglotitis aguda es la inflamacin de las estruc- retrofarngeo o traumatismo cervical,
turas supraglticas que produce una obstruccin res- retroamigdalino neoplasias
piratoria muy grave y puede ser mortal sin una terapia Ca usa s infra gltica s
inmediata. Est causada fundamentalmente por Ha e- Laringotraquetis aguda Crup espasmdico
Traquetis bacteriana Traqueo o laringomalacia
mophilus influenza e tipo B, por lo que existe cierta
Cuerpo extrao
tranquilidad entre los pediatras desde que se incluy Anillos vasculares
la vacuna conjugada (Hib titer) en el calendario va- Tumor mediastnico
cunal. Sin embargo, no conviene olvidar que puede Inhalacin de txicos
Estenosis traqueal congnita
haber nios incorrectamente vacunados, y hay que
o adquirida
considerar su presencia en nios de 2-4 aos que pre-
senten fiebre elevada, afeccin del estado general,
disfagia y dificultad respiratoria progresiva4,5,7,9,14. El
absceso retrofarngeo es, despus de la epiglotitis, la gioedema produce insuficiencia respiratoria de pre-
infeccin supragltica ms grave. Aunque los absce- sentacin repentina con estridor y/o sibilancias. No
sos pueden producir estridor y, hasta cierto punto si- existe fiebre y se acompaa de edema de cara, labios
mular un crup, la inspeccin cuidadosa de la faringe o vula, as como de urticaria y una historia previa
demostrar la masa y la inflamacin posterior a la epi- de reacciones similares. El angioedema se presenta
glotis. Estos pacientes no suelen tener tos. La radio- usualmente en personas con predisposicin familiar
grafa lateral del cuello puede ser til para identificar a otras reacciones de hipersensibilidad inmediata. La
el absceso, pero como el tratamiento es el drenaje mononucleosis infecciosa puede causar una faringitis
quirrgico urgente bajo anestesia, debera derivarse al aguda y, algunas veces, obstruccin respiratoria. Exis-
paciente al hospital. Es poco probable que un absce- te un exudado grisceo, pero la epiglotis es normal3-6,9.
so periamigdalino afecte a la va respiratoria, porque La laringotraquetis puede extenderse a los bron-
es unilateral. Debe ser drenado quirrgicamente. En quios (laringotraqueobronquitis) y tambin causar
la aspiracin de cuerpo extrao la obstruccin suele una neumona (laringotraqueobronconeumonitis), ha-
ser brusca. Es un episodio repentino de ahogamiento bitualmente con sobreinfeccin bacteriana que com-
en un nio habitualmente menor de 2 o 3 aos, con plica ms el cuadro clnico. Los agentes bacterianos
historia de atragantamiento y tos, y sin fiebre. Tam- ms frecuentes son Sta phylococcus a ureus, Strepto-
bin deben descartarse el laringospasmo psicgeno y coccus pn eum on ia e y H. in fluen z a e. Se manifiesta
el dficit de C1-inhibidor (que provoca angioedema por un deterioro brusco del cuadro clnico: fiebre ele-
de glotis) y suele tener antecedentes familiares. El an- vada, aumento del esfuerzo respiratorio y afectacin

An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61 57

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 05/05/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Curso Otorrinolaringologa para Pediatras

TABLA 3. Criterios de derivacin la laringitis aguda es importante para decidir si el pa-

M O N O GRAFAS

ciente puede continuar el tratamiento en el domicilio

Dificultad respiratoria o estridor progresivos que no ceden
o es necesario derivarlo al hospital5,7 (tabla 3).
tras la administracin de budesonida en aerosol
y un corticoide oral El primer objetivo es valorar el grado de dificultad
Agotamiento respiratoria considerando los siguientes parmetros:
Afeccin del estado general estridor, retraccin, entrada de aire, color y nivel de
Fiebre elevada, afeccin del nivel de conciencia conciencia. Para ello se han utilizado diferentes esca-
Sospecha o certeza de epiglotitis (no olvidar a los nios
las de puntuacin clnica: la escala de Westley (es la
recin llegados a Espaa o incorrectamente vacunados) ms utilizada en todos los ensayos clnicos) y el score
Angustia familiar, nivel sociocultural de Taussig, aunque subjetivas, son tiles para contro-
lar la respuesta al tratamiento 8,10,12,13 (tabla 4).
Si se dispone de pulsioximetra, la medicin de la
saturacin transcutnea de oxgeno proporciona un
TABLA 4. Escalas de valoracin clnica dato objetivo, teniendo en cuenta que su descenso se
Sntoma Estr idor Tir aje Ventilacin Cianosis Conciencia produce tardamente 4,6.
Escala de Westley
0 No No Normal No Normal EVO LU CI N
1 Al agitarse Leve Disminuida El crup es, en general, una entidad de intensidad
2 En reposo Moderado Muy leve y evolucin autolimitada. Sin embargo, antes del
3 Intenso disminuida empleo extendido de los corticoides y la adrenalina ne-
4 Al agitarse bulizada, esta enfermedad precisaba hospitalizacin
5 En reposo Alterada hasta en el 20-25 % de los casos e intubacin endotra-
queal aproximadamente en un 2 % de estos pacientes.
0 1 2 3
En la actualidad es excepcional el ingreso en cuidados
Escala de Taussig
intensivos peditricos (CIP) o la intubacin2,5,8,10,12.
Estridor No Mediano Moderado Intenso/ausente
Entrada aire Normal Levemente Disminuida Muy disminuida
disminuido
TRATAM IEN TO
Color Normal Normal Normal Cianosis
La LA y el crup espasmdico suelen ser procesos
Retracciones No Escasas Moderadas Intensas
benignos que, en muchas ocasiones, no requieren
medidas teraputicas12 . La mayora de los pacientes
Conciencia Normal Decado Deprimida Letargia
no precisan exploraciones complementarias ni hospi-
talizacin, por lo que pueden ser tratados en atencin
primaria. Si el nio va a ser tratado en su domicilio,
del estado general. En estos casos es probable que debe estimularse la ingesta de lquidos y administrar
sea necesario el ingreso hospitalario ya que, adems antipirticos si est febril7,9 . El estridor angustia mu-
del edema y la obstruccin subgltica, existen secre- cho a las familias, pues creen que el nio se va a aho-
ciones espesas y purulentas que impiden el paso del gar. Conviene informar a los padres del carcter
aire en una va area ya comprometida4,11. autolimitado de la enfermedad y de los signos y sn-
La traquetis bacteriana es la infeccin de la pared tomas que les deben llevar a consultar de nuevo.
traqueal y de los bronquios principales. El estridor se Es fundamental irritar al nio lo menos posible; la
acompaa de fiebre elevada, aspecto txico, dificul- exploracin fsica y las medidas teraputicas pueden
tad respiratoria intensa y progresiva y mala respuesta realizarse con el nio en brazos de sus padres, ya que
al tratamiento. Los patgenos implicados con ms el llanto y los gritos empeoran significativamente la
frecuencia son S. a ureus y los estreptococos betahe- obstruccin respiratoria 9,12 . Si existe hipoxemia, se
molticos del grupo A. Se forman membranas traque- administrar oxgeno de la forma que mejor sea tole-
ales mucopurulentas y adherentes existiendo, ade- rada, siempre en compaa de los padres4.
ms, edema inflamatorio difuso de la laringe, trquea La angustia familiar y la distancia del domicilio al
y bronquios. Los pacientes deben ser ingresados en el centro sanitario a veces son tan importantes a la hora
hospital4,7,11. de tomar decisiones teraputicas como el grado de
afectacin clnica del paciente. Existe consenso res-
VALO RACI N CLN ICA pecto a que los frmacos fundamentales en el trata-
Es difcil determinar la gravedad en un proceso tan miento del crup son los corticoides y la adrenalina,
fluctuante 7. La evaluacin del grado de severidad de pero las distintas medidas teraputicas son objeto de

58 An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 05/05/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
controversia en relacin con las indicaciones, las do-
sis, la posologa y la va de administracin.
La nebulizacin de frmacos en la laringitis precisa
flujos de oxgeno o aire de 5 l/min para que las part-
culas del frmaco nebulizado se depositen en la laringe.
H umidificacin (humedad ambiental)
A pesar de que no existe evidencia cientfica que
justifique su uso, ha sido una medida teraputica cl-
sica, bien como vapor caliente o nebulizacin ultras-
nica en el domicilio, o en forma de carpa de hume-
dad fra en el hospital. Es muy popular y muchas
familias la aplican de forma rutinaria en el domicilio,
aunque no se utiliza en el paciente ingresado por el
aislamiento de la madre que ocasiona.
La aplicacin de humedad en forma de aerosoles,
vaporizadores o mediante la estancia del nio en el
cuarto de bao con los grifos del agua caliente abier-
tos se ha usado para evitar la desecacin de las se-
creciones. La temperatura del aire hmedo ha de ser
agradable, pero si el nio la rechaza y llora, no debe
utilizarse 4,5,9.
Los mecanismos de accin propuestos que inten-
tan explicar su beneficio son la humidificacin y, con
ello, el aclaramiento de las secreciones, siendo ms
discutible su efecto sobre el edema larngeo. No est
exenta de riesgos: la humedad puede aumentar el
broncospasmo en nios que tienen un crup a la vez
que sibilancias5,9,11.
Adrenalina nebulizada
La eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos
moderados y graves de LA est demostrada, tanto en
su forma racmica como estndar (adrenalina L). Su
mecanismo de accin es la vasoconstriccin de las ar-
teriolas precapilares mediante la estimulacin de los al-
farreceptores, disminuyendo la presin hidrosttica y,
por tanto, el edema de la mucosa larngea. Su efecto es
rpido, comenzando a los 10 min, con un pico mxi-
mo de accin a los 30 min y una duracin de 2 h5,10,13.
La adrenalina estndar (adrenalina L) se presenta
en ampollas de 1 ml al 1:1.000 (o 0,1 %); es decir,
contiene 1 mg por cada ml. La dosis es de 3-6 mg
(2,5-5 ampollas) o 0,5 ml/kg (mximo 5 viales) di-
suelta con suero fisiolgico hasta llegar a 10 ml.
Su efecto es transitorio y la situacin clnica puede
volver a ser la misma que al inicio. Esto se ha llamado
durante mucho tiempo efecto rebote de la adrenali-
na, pero debe considerarse ms bien como justo el
fin de su accin (se trata de un retorno a la situacin
de partida). Por ello, se dejaba al paciente en obser-
vacin al menos durante 6 h tras su administracin
antes de decidir el alta. Esta situacin se evita con la
Curso Otorrinolaringologa para Pediatras
administracin simultnea de corticoides sistmicos
M O N O GRAFAS
(dexametasona oral o i.m.) y el paciente puede ser re-
mitido a su domicilio si la mejora se mantiene 4,5,7.
Su administracin en pacientes que no tienen dis-
trs respiratorio no est justificada5.
Corticoides
Se ha demostrado su utilidad porque mejoran los
parmetros clnicos, disminuyen la estancia hospita-
laria, reducen la necesidad de tratamientos ulteriores
con adrenalina, disminuyen el nmero de pacientes
trasladados a unidades de CIP y el nmero de nios
que precisan intubacin2,8,13.
No existen recomendaciones claras en cuanto a qu
corticoide o va de administracin es mejor. La indi-
cacin, por seguridad y eficacia, sera administrar de-
xametasona oral. Si el nio vomita, se utilizarn bu-
desonida nebulizada o dexametasona intramuscular13.
Corticoides inhalados
Existen numerosos estudios en nios que demues-
tran el efecto beneficioso de la budesonida nebuliza-
da en el tratamiento de la LA leve y moderada, as
como su apoyo en las graves1,5,8,12,13.
Se administra a dosis de 2 mg, independientemen-
te del peso y la edad. Mejora la sintomatologa ini-
cial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias, re-
duce la necesidad de adrenalina nebulizada y la tasa
de hospitalizacin. Es eficaz a las 2 h de su adminis-
tracin en todas las formas clnicas y podra persistir
algn beneficio clnico durante las primeras 24 h des-
pus de su aplicacin1,8,12.
Tambin se ha comparado la eficacia de la budeso-
nida nebulizada con la adrenalina nebulizada en el
tratamiento de casos moderados y graves de LA en ni-
os, observndose resultados clnicos similares a las
2 h, con un alta temprana en los pacientes tratados
con budesonida. Tericamente sera el tratamiento
ideal en el crup, por la disminucin rpida de la in-
flamacin larngea y los mnimos o nulos efectos sis-
tmicos que produce. Ejerce su efecto al disminuir la
permeabilidad vascular inducida por la bradicinina,
con lo que se reduce el edema de la mucosa y, al es-
tabilizar la membrana lisosmica, disminuye la reac-
cin inflamatoria.
No son tiles la fluticasona o la budesonida admi-
nistradas mediante otros sistemas de inhalacin, ya
que estn diseados para llegar a los bronquios, no a
la laringe.
Corticoides sistmicos
Existe una amplia evidencia de sus beneficios en el
tratamiento del crup moderado y grave 2,8,10,12,13.
An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61 59
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 05/05/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Curso Otorrinolaringologa para Pediatras
El corticoide ms utilizado y estudiado ha sido la
M O N O GRAFAS
dexametasona, probablemente por su potencia y dis-
ponibilidad. Disminuye la gravedad de los sntomas,
la necesidad de adrenalina nebulizada, los ingresos
hospitalarios, la necesidad de intubacin y la estancia
en observacin en urgencias1,5. Aunque los mximos
resultados clnicos no se observan hasta 6 h despus
de su administracin, la mejora clnica comienza tras
1-2 h.
En un principio se utilizaron dosis de 0,6 mg/kg
(mximo 10 mg) por va intramuscular, pero dosis de
0,15 mg/kg por va oral son igual de eficaces1,2,13. Esto
es importante porque se reducen los efectos adver-
sos potenciales y se evitan las molestias de la inyec-
cin.
La budesonida nebulizada y la dexametasona oral
en nios con LA son igual de eficaces1. Dado el bajo
coste de la dexametasona oral (y teniendo en cuenta
que muchos nios lloran a rabiar con los aerosoles),
debera considerarse la primera como eleccin. Se ha
demostrado un beneficio an mayor cuando se ad-
ministran ambas, observndose un efecto aditivo 12.
En los cuadros de LA que mejoran lo suficiente
como para remitir al paciente a su domicilio, slo es
preciso administrar una dosis, porque la dexametaso-
na mantiene sus concentraciones durante 36-72 h.
Existen pocos estudios acerca de la prednisona o
prednisolona en el tratamiento de la LA, pero no hay
razones objetivas para considerar que dosis equiva-
lentes de este frmaco (1 mg/kg) no sean igualmente
eficaces. No est claro an si los beneficios son los
mismos administrado en dosis nica o repartido en
3 dosis diarias durante 3 das.
O tros frmacos
No hay ningn estudio que avale la administra-
cin de supositorios de sulfato de magnesio, papa-
verina, propifenazona o atropina. Los broncodila-
tadores slo estn indicados si existen signos de
broncospasmo.
Los antibiticos no estn indicados, excepto que
haya otro foco infeccioso asociado. La sospecha de
infeccin bacteriana secundaria (traquetis seudo-
membranosa) o de epiglotitis obliga al traslado urgen-
te al hospital.
ACTITU D PRCTICA2,4,5,9,11,13
Crup leve
Ante un estridor leve sin signos de dificultad respi-
ratoria, los pacientes pueden ser remitidos a su domi-
cilio recomendando observacin, ingesta abundante
60 An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61
de lquidos y antipirticos si es preciso. La recomen-
dacin de respirar aire hmedo o fro no tiene base
cientfica, pero muchas familias lo han incorporado a
su rutina (sobre todo cuando han tenido otros hijos
con crup) y les parece eficaz porque evita desplaza-
mientos de madrugada a los servicios de urgencias.
Muchos pacientes slo precisan una observacin cui-
dadosa; se indicar a los padres qu signos y sntomas
indican un empeoramiento.
La administracin de dexametasona en una dosis
oral nica de 0,15 mg/kg (mximo 10 mg) (Forte-
cortin , 1 mg/comp.; Decadrn , 0,5 mg/comp.)
(pueden administrarse hasta 3 dosis cada 12 h) o su
equivalente en prednisolona, 1 mg/kg por va oral
(Estilsona 7 mg/ml; Dezacor, 1 mg/gota) (1 mg por
kg/da en 3 dosis/8 h durante 3 das) queda a criterio
del pediatra, teniendo en cuenta la distancia del do-
micilio al centro sanitario, la edad del nio y el grado
de angustia familiar. Si existe intolerancia oral, puede
usarse la va intramuscular (Fortecortin , 1 ampolla:
4 mg). Existe controversia respecto a si es eficaz, se
trata de una dosis baja y con pocos efectos secunda-
rios y disminuye el nmero de consultas y la duracin
de la enfermedad, o bien aumenta las consultas por
un proceso que es autolimitado.
Crup moderado
Se observa estridor en reposo con dificultad respi-
ratoria leve (tiraje sub o intercostal).
Intensidad moderada sin signos de insuficiencia
respiratoria: se administrarn 2 mg de budesonida ne-
bulizada (Pulmicort solucin nebulizadora 0,5 mg/
vial), independientemente del peso o la edad.
Con dificultad respiratoria importante: se utilizar
L-adrenalina (1/1.000) nebulizada (3-6 mg en 10 ml
de suero fisiolgico) para obtener una mejora rpida,
seguida de dexametasona oral. Segn la evolucin cl-
nica, se seguir con adrenalina nebulizada (hasta
3 dosis con un intervalo de 30 min) o se pasar a bu-
desonida nebulizada. Si la evolucin es buena se pro-
dra remitir al paciente a domicilio en 2 h; en caso
contrario, se plantear su derivacin al hospital.
Crup severo
Se observan dificultad respiratoria grave, hipoven-
tilacin y alteracin del nivel de conciencia.
Precisa monitorizacin estrecha, adrenalina nebu-
lizada (normalmente 3 aerosoles casi seguidos), bu-
desonida nebulizada de apoyo, dexametasona pa-
renteral e ir organizando el traslado al hospital en
transporte medicalizado.
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 05/05/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
BIBLIO GRAFA
1 . Geelhoed GC. Sixteen years of croup in a Western Austra-
lian teaching hospital: Effects of routine steroid treatment.
An Emerg Med 1996;28:621-6.
2. Benito J. Avances recientes en el tratamiento de la laringi-
tis. An Esp Pediatr 1998;49:444-7.
3. Malhotra A, Krilov LR. Crup viral. Pediatr Rev 2001;22:
83-90.
4. Molina JC. Obstruccin aguda de las vas respiratorias altas.
En: Casado J, De la Torre M, Molina JC, Salcedo A, editores.
Cuadernos de urgencias peditricas en atencin primaria.
Urgencias respiratorias. Madrid: Ergon, 2002; p. 49-66.
5. Garca FJ, Moreno D. Laringitis. En: Protocolos diagnsti-
cos y teraputicos de la AEP. Espaa: AEP, 2001; p. 139-47.
6. Rey Galan C, Concha Torre A, Bueno Campaa M, Medina
Villanueva A. Laringitis y epiglotitis. B ol Pediatr 1999;
39:76-9.
7. Breese C, Hall WJ. Crup (laringotraqueobronquitis aguda).
En: Hoekelman RA, Friedman SB, Nelson NM, Seidel HM,
Weitzman ML, Wilson MEH, et al, editores. Atencin prima-
ria en pediatra. Madrid: Harcourt-Brace, 1998; p. 1669-73.
Curso Otorrinolaringologa para Pediatras
8. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy
M O N O GRAFAS
ME, Schuh S. A comparison of nebulized budesonide,
intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately
severe croup. N Engl J Med 1998;339:498-503.
9. De la Flor JE. Patologa ORL. En: Bras J, De la Flor JE, Mas-
vidal RM, editores. Pediatra en atencin primaria. Barce-
lona: Springer-Verlag Ibrica, 1997; p. 253-67.
1 0. De Boeck K. Croup: A review. Eur J Pediatr 1995;154:432-6.
1 1 . De los Santos G, Escribano MJ. Patologa inflamatoria de la
va area superior. En: Garca-Sicilia Lpez J, Almaraz Gar-
zn ME, Ares Segura S, Muoz Hiraldo ME, Parra Martnez
MJ, Ramos Boluda E, et al, editores. Manual prctico de
pediatra en atencin primaria. Madrid: Publimed, 2001; p.
651-5.
1 2. Godden CW, Campbell MJ, Hussey M, Cogswell JJ. Double
blind placebo controlled trial of nebulised budesonide for
crup. Arch Dis Child 1997;76:155-8.
1 3. Colaboracin Cochrane. Efectividad de los glucocorticoi-
des en el tratamiento del crup: metaanlisis. PAP 2000;7:
83-7.
1 4. Molina JC. Fiebre y estridor inspiratorio de aparicin
brusca. En: Casado J, Serrano A, editores. Urgencias y tra-
tamiento del nio grave. Madrid: Ergn, 2003; p. 87-91.
An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61 61