MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

TRASTORNOSDELCONTROLDE
IMPULSOS
SantiagoBatlleVila

2007-2009
 Dequtrastornoshablamos?
Trastornoexplosivointermitente
Piromana
Cleptomana
Tricotilomana (tirado del cabello compulsivo)
Tricotilomana(tiradodelcabellocompulsivo)
Ludopata(Juegocompulsivo)

Los trastornos relacionados con abuso

de drogas o alcohol,
alimentacin y conductas sexuales
no se clasifican en este grupo

2007-2009
 Qucaractersticastienenencomn?

NO SE CONOCEN

Seagrupanporquetodassontrastornosde
conductaquetienencomoresultadola
d t ti lt d l
imposibilidadderesistirseaunimpulso
subjetivoquellevaahacerdichasconductas
bj ti ll h di h d t
Losimpulsosirresistiblespuedenserde
distintanaturalezayconductasdiferentes
2007-2009
 Caractersticascomunes
Algunos
Algunosclnicoslosllamantrastornosde
clnicos los llaman trastornos de
regulacindelatensin
Sedansentimientosdeexcitacin,tensiny
Se dan sentimientos de excitacin tensin y
aumentodelarousalpreviosalarealizacin
delaconducta
Durantelamismaseexperimentaplacer,
,
euforia,oalivio
Despusderealizarlaseexperimentadisforia
y p
yculpaenmayoromenorintensidad
y
Tiendenaactuarsinpensarymuchosdeellos
sonalexitmicos
2007-2009
 Biolgicamente son iguales?
Biolgicamentesoniguales?
El
Elsustratobiolgiconosehadilucidado
sustrato biolgico no se ha dilucidado
Lasevidenciasmuestrananormalidadesenel
metabolismo de la serotonina
metabolismodelaserotonina
Particularmentenivelesbajosdeproduccin5HT
condisminucin5HIAA(receptores
( p
serotoninrgicos)enellquidocefalorraqudeo
Eltrastornoexplosivointermitenteest
claramenteasociadoaestoscambios
Lacleptomania,piromanaytricotilomanase
estnestudiando
2007-2009
 Biolgicamente?

Elroldelossubtiposdereceptores
p p
serotoninrgicosesimportante
Envariostiposdeconductaagresivalos
En varios tipos de conducta agresiva los
agonistasdelreceptor5HT1Ay
antagonistas del 5HT2
antagonistasdel5 HT2reducenlos
reducen los
sntomas
Noestclaroporqualgunosdeestos
No est claro por qu algunos de estos
trastornosmuestranunabase
neurobiolgica similar
neurobiolgicasimilar
2007-2009
 Quesunimpulso?
Unimpulsoesunsentimientoconectadoala
p
realizacindeunaaccin
Existeunaurgenciapararealizarla
Existe una urgencia para realizarla
Esteltimopuntoesmuyconfuso
Algunosdeestostrastornosnoconllevanuna
Al d t t t ll
accinurgente
Enlapiromanaelpirmanoplanea
En la piromana el pirmano planea
minuciosamentelaaccin,yelaliviodelatensin
se inicia con el acto interno de planear el fuego
seiniciaconelactointernodeplanearelfuego
2007-2009
 Cmohacenpararesistironoal
impulso?
Segn
Segnlapsiquiatratradicional,losimpulsosno
la psiquiatra tradicional los impulsos no
seconviertenenaccinmedianteunasdefensas
adecuadas
Lasdefensassonfuncionesdelegoypuedenser
msomenossaludables
l d bl
Puedensereficacespreviniendolaexpresinde
impulsosnodeseados
Sonmecanismosinconscientesquereducenla
tensininterna
2007-2009
 Resistencia
Personasconbuenosmecanismosdedefensano
cometenconductasnodeseadasyalainversa
y
Eltrastornoenelcontroldeimpulsos,por
definicin,contieneestadosinternosdetensinque
q
coexistenconestructuraspsicolgicasdefensivas
muysimplesyquenoayudanalasconductas
Muchosdeestosdiagnsticosslosepuedenhacer
enausenciadeotrotrastornoprimariodelejeIoII
Elcualpuedasugerirqueexisteunadeficienciaenlas
defensas

2007-2009
 Resistencia
Los
Losttosbasadosencrearunasestructuras
ttos basados en crear unas estructuras
defensivassaludablestienenunpobre
resultado en estos trastornos
resultadoenestostrastornos
Aligualqueenlosabusosdesustanciaso
trastornos sexuales
trastornossexuales
Elcmosedifiereunimpulsodependedel
efectoquelosesquemasdepensamiento
f t l d i t
tienensobrelaconducta
Cmousanelconocimientodequeunacto
puedeserilegal,peligroso,oinaceptable

2007-2009
 Resistencia

Otrosesquemaspodranincluirel
Otros esquemas podran incluir el
recordarunamalaexperienciaanterior,
eldistraerseasmismoconotros
pensamientosoacciones,ollamaraun
amigopararecibirapoyo
g p p y
Elverhastaquepuntoelpacienteintenta
usar tales mtodos ayudar al profesional
usartalesmtodosayudaralprofesional
aentendersilapersonadeseacontrolarel
impulso
p
2007-2009
Qurolejercenlasactitudesdelclnicoen
estostrastornos??
Una
Unadelasdificultadesdetrabajarconestos
de las dificultades de trabajar con estos
pacientesescontrolarlossentimientos
negativos que sus conductas inspiran en el
negativosquesusconductasinspiranenel
clnico
Adems,suelenrepetirselasconductasyson
Adems, suelen repetirse las conductas y son
difcilesdetratar
Provocandosentimientosdeineficaciaypoca
yp
ayudaenelprofesional
Enestascondicionesesprobableque
juzguemosalpacienteysimplifiquemossu
problema
2007-2009
 Actitudesdelclnico

Parasolucionaresteproblemapodemos
p p
optarpordiferentesvas:
Generarelintersintelectual
Conceptuarelproblemadeformadiferente
Conceptuar el problema de forma diferente
Estonosayudarenelesfuerzoa
acercarnos a estos trastornos y sus
acercarnosaestostrastornosysus
pacientes

2007-2009
 Qucomorbilidadoproblemas
asociadostienen?
Estostrastornossonlosmenosestudiadosdela
psiquiatra
Porellosudificultaddiagnsticaeselevada
LasprimerasversionesdelDSMenfatizanlas
alteracionesneurolgicasdeltrastornoexplosivo
intermitente(TEI)
Alrealizareldiagnstico,siexisteunacondicin
mdicageneralqueprovoquelosarranques
di l l
explosivossediagnosticaCambiosde
personalidad debidos a condicin mdica general
personalidaddebidosacondicinmdicageneral
2007-2009
 Comorbilidad
Lossignosneurolgicoslevesyalteraciones
y g
enelEEGnoconstituyenundiagnstico
mdicoynoexcluyeneldeTEI
Estospacientesmuestrananormalidadesenla
frecuenciadelEEGcomparadosconcontroles
Estosdiagnsticosnoserealizansila
conductaseexplicamejorporotrotrastorno
d t li j t t t
Raramentesevenenausenciadeotrotrastorno
ms severo
mssevero
Lahistoriaclnicaeslomsrelevantecuando
estn presentes dos trastornos
estnpresentesdostrastornos
2007-2009
 CmodiferenciamoselTEIdeunmal
temperamento??
Un
Unmaltemperamentonoesunaenfermedad,
mal temperamento no es una enfermedad
notieneunaconductaexplosiva
EnelTEIexistenepisodiosseverosde
En el TEI existen episodios severos de
agresin
Quetienencomoresultadounadestruccinseria
Que t e e co o esu tado u a dest ucc se a
oataquequenoseexplicanmejorporotra
condicinpsiquitrica
Algunaspersonasquecreentenermal
temperamentopuedensufrirunTEI

2007-2009
Culesladiferenciaentrelacleptomanay
otrasformasderobo?
La
Lacaractersticadefinitoriadelacleptomanaes
caracterstica definitoria de la cleptomana es
quelapersonarobaenausenciadenecesidadpor
el objeto robado o su valor monetario
elobjetorobadoosuvalormonetario
Tiendenaexperimentarelimpulsoderobarcomo
ajeno y no deseado (egodistnico)
ajenoynodeseado(egodistnico)
Ellosrobanenelmomentoinstigadosporla
presin constante y urgencia para robar
presinconstanteyurgenciapararobar
Puedenrobarcualquiercosa,yelartculopuede
ser guardado acumulado tirado o devuelto
serguardado,acumulado,tiradoodevuelto
2007-2009
 Cleptomana

Lapersonapuedeestarpreocupadasobresila
coge o o pe o o p a ea a acc pe sa do
cogenonoperonoplanealaaccinpensando
enestaconsecuencia
Nosuelenserantisociales
Robansolos,sincmplices
Suelehabermsmujeresquehombrescon
Suele haber ms mujeres que hombres con
estetrastorno
Lasdemsconductasderobotienenotras
Las dems conductas de robo tienen otras
formas
Losladronesbuscanelartculodeterminado,
Los ladrones buscan el artculo determinado
inclusosiesdebajovalor
2007-2009
 Cleptomana

Elrobosueleserplaneadoysehan
pensadocuidadosamentelospeligrosy
consecuenciasdelaposibledetencin
Estasmotivacionesypensamientosnoson
y
tpicosdelacleptomanaysiloestn
debenhacernosplanteareldiagnstico
Comounaposibleconductadel
p
comportamientoantisocial

2007-2009
 Cleptomana

El
Elciclodetensinquesedaantesdelrobo,
ciclo de tensin que se da antes del robo,
placeroaliviodurantesucomisin,yla
p p p
depresinoculpadespusnormalmenteno
estpresenteenelhurtodelictivo
Labsquedadesensacionespuedeserunfactor
delhurtodelictivo
Laexistenciadecmplicesesmscomnen
este

2007-2009
 Cmodiferenciamoslatricotilomanadeotras
prdidasdecabello?
did d b ll ?
La
Latricotilomanaconsisteenarrancarseel
tricotilomana consiste en arrancarse el
cabello,llegandoaunanotableprdidadel
mismo
Cumplenelmismociclodetensinpreviaalacto,
C l l i i l d i i l
gratificacinduranteelmismoydisforiaposterior
alacto
Amenudoseavergenzandelproblemay
escondenlaverdaddelaprdidadepelo
Puedenarrancarseelpelodecualquierparte
P eden arrancarse el pelo de c alq ier parte
delcuerpo
Amenudodelacabeza(cejas,pestaas,cuero
e udo de a cabe a (cejas, pesta as, cue o
cabelludo)ytambindelaaxila,pubis
2007-2009
 Tricotilomana

Tambin
Tambinseproducealopecia,calviciesimilar
se produce alopecia calvicie similar
aladelvarn,lupuseritematosocrnico,
calvicie folicular peusopelada
calviciefolicular,peusopelada
Normalmentenohayinflamacinsuperficial
Labiopsiamuestracabellocortoyroto,con
folculosnormalesydaadosenlamisma
rea
Losfolculosamenudoestndaados

2007-2009
 Tricotilomana

Seobservapeloenfasedecrecimiento
Sehadeobservarsitambinhay
onicofagiayconductasderascado
Amenudopresentansntomas
g
gastrointestinalesdebidoaunatricofagia
g
(comerseelpelo)

2007-2009
 Qutratamientosfarmacolgicossedanen
estostrastornos?
En
EnelTEIseutilizanlossiguientes
el TEI se utilizan los siguientes
psicofrmacos:
Anticonvulsivantes(carbamazepina,valproatoy
Anticonvulsivantes (carbamazepina valproato y
fenitoina)
Antidepresivosserotoninrgicos
p g
Buspirona
Betabloqueantes
Litio
Neurolpticos
Bloqueadoresdeloscanalesdecalcio
2007-2009
 Ttosfarmacolgicos
Enlatricotilomanasemuestraneficaceslos
ISRS
Lacleptomana,piromanayjuegopatolgico
responden a na ariedad de medicaciones
respondenaunavariedaddemedicaciones:
Antidepresivos
Buspirona
Estabilizadoresdelhumor
Litio
Carbamazepina
Valproato
Valproato
2007-2009
 Sisospechamosdepiromana,qupasosdamospara
mantener la seguridad?
mantenerlaseguridad?
Cualquieraquejuegaconfuegoes
peligroso,aunquenocumplacriteriosde
piromana
Laproporcindepirmanoscon
diagnsticodetrastornomentalesbaja,
perotodosrepresentanunapoblacinde
riesgo
Sehadeevaluarsistemticamentela
conductapotencialmentepeligrosa
(suicidio,riesgodehomicidio)
2007-2009
 Piromanapasos
Sedebepreguntarsobrefuegosdelpasado,
incluidoelalcance,dao,ylesionesasociadas
o muertes
omuertes.
Estainformacinnotieneelpropsitodeinformar
alasautoridades,sinomedirelpotencialde
peligro
Hayqueevaluarlasfantasasoplanesdel
pirmano,incluyendositiosypersonas
implicadas
implicadas
Hemosdeguiarnosporelcompromisocivil
Advertimosalapersonadelpeligro,eintentamos
obtenersuconsentimientoparaadoptarlas
b i i d l
medidasnecesarias:
Avisaralasautoridades
Ponervigilancia
l
2007-2009
 El juego patolgico es una adiccin?
Eljuegopatolgicoesunaadiccin?
Estaunacuestindegrancontroversiaen
g
psiquiatra
Lostrastornosenelcontroldelimpulsoson
p
difcilesdedistinguirdelostrastornos
adictivos
Clnicamente,eljuegopatolgicotiene
caractersticassimilaresalaconductaadictiva
Tambinesdenominadoprocesodeadiccin
Estasimilitudesmsintensaqueenotros
trastornosdelcontroldeimpulsos
2007-2009
 Eljuegoesunaadiccin?

Muchos
Muchosproblemassonetiquetadoscomoadicciones,
problemas son etiquetados como adicciones
sehatrivializadoelconceptoensi
Laadiccinesuntrminoreservadoaactividades
La adiccin es un trmino reservado a actividades
queimplicanelintroducirunasustanciaqumicaen
elcuerpo
Noparacualquierconductarepetitiva
Existenmuchosmodelosconceptualesdejuego
patolgico
Cadaunodeellosexplicaunoscasosyotrosno:trastorno
de hbito comorbilidad a otro trastorno
dehbito,comorbilidadaotrotrastorno
2007-2009
 Eljuegoesunaadiccin?

Laprdidadecontroldebidoaunaconducta
compulsivamenterepetida(conconsecuencias
adversas)eslabasedelaadiccin.Eljuegopatolgico
cumpleestemodelo
cumple este modelo
Loscriteriosdiagnsticosparaeljuegopatolgicoson
similares a los criterios de los trastornos adictivos (ver
similaresaloscriteriosdelostrastornosadictivos(ver
tabla)
Algunosestudiossobrejugadorescompulsivosafirman
Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman
quealcesareljuegopatolgicosedansntomasde
abstinenciafsicossimilaresalossntomassimilaresde
laabstinenciaopiceaodedepresoresdelsnc
2007-2009
 Eljuegoesunaadiccin?

JugadoresAnnimos,unprogramade12
pasosbasadoenAlcohlicosAnnimos,ayuda
amuchosjugadoresyesunadelas
intervencionesmseficaces
Amenudolosjugadoresrecibentratamiento
juntoaotrosadictos
Lamedicinaeseclcticayemprica,cualquier
q y , p g
tratamientoqueayuda,nosuponeunriesgo
excesivoyesticodebeserconsiderado

2007-2009
 Eljuegoesunaadiccin?
C it i Diagnsticos
Criterios Di ti DSM-IV-TR
DSM IV TR
Dependencia Sustancias Juego patolgico
Tolerancia:necesidaddems
T l i id d d N
Necesidaddejugarconcantidades
id d d j tid d
sustanciaparaconseguirelefecto crecientesdedineroparaconseguirel
deseadoodisminucindelefectocon gradodeexcitacindeseado
la misma cantidad de sustancia
lamismacantidaddesustancia

Abstinencia:sndromecaracterstico Inquietudoirritabilidadcuando
para la sustancia o se toma la misma
paralasustanciaosetomalamisma intenta interrumpir o detener el juego
intentainterrumpirodetenereljuego
sustanciaparaaliviaroevitarlos
sntomasdeabstinencia

Lasustanciaestomadaconfrecuencia Despusdeperderdineroeneljuego,
encantidadesmayoresoduranteun sevuelveotrodaparaintentar
perodomslargodeloque recuperarlo
inicialmentesepretenda
l d

2007-2009

Dependencia Sustancias
Existeundeseopersistenteo
esfuerzosinfructuososdecontrolaro paracontrolar,interrumpirodetener
i
interrumpirelconsumodela
i l d l
sustancia
Muchotiempoenlaobtencindela
sustancia,enelconsumooenla
recuperacindelosefectosdela
sustancia
Reduccindeimportantesactividades Sehanarriesgadooperdido
sociales,laboralesorecreativas
debidoalconsumodelasustancia
2007-2009
Eljuegoesunaadiccin?
Juego patolgico
Fracasorepetidodelosesfuerzos
eljuego
lj
Preocupacinporeljuego
relacionesinterpersonales
significativas,trabajoyoportunidades
educativasoprofesionalesdebidoal
juego
Seengaaalosmiembrosdela
familia,terapeutasuotraspersonas
paraocultarelgradodeimplicacin
coneljuego

D
Dependencia
d i Sustancias
S t i J
Secontinatomandola
Se contina tomando la
sustanciaapesardetener
concienciadeproblemas
psicolgicosofsicos
recidivantesopersistentes,que
parecen causados o
parecencausadoso
exacerbadosporelconsumode
lasustancia
2007-2009
Eljuegoesunaadiccin?
Juego patolgico
t l i
Eljuegoseutilizacomo
El juego se utiliza como
estrategiaparaescapardelos
problemasoparaaliviarla
disforia
Secometenactosilegales,como
falsificacin fraude robo o
falsificacin,fraude,robo,o
abusodeconfianza,para
financiareljuego
Seconfaenquelosdems
proporcionendineroquealivie
la desesperada situacin
ladesesperadasituacin
financieracausadaporeljuego