CUNDO

EVALUAR EL DOLOR?

KLGO. LIC.ROBERTO NAVARRETE

FST I UPLA
 CUNDO EVALUAR DOLOR?
Anamnesis? D
Inspeccin (P.E. Postura an@lgica)
Palpacin? O
Examen de la movilidad? L
Examen muscular?
Examen neurolgico? O
Pruebas especiales?
R
Al principio? Al nal?
ANAMNESIS DEL DOLOR


Caracters@cas del Dolor

Qu?, Cundo?, Cmo?,

Dnde?, Cunto?, etc.
 DEFINICION
El Dolor:
Experiencia sensorial y emocional
desagradable relacionada con dao a los
tejidos, real o potencial, o descrita por el
paciente como relacionada con dicho
dao".(International Association for the
Study of Pain)
 Historia del paciente
El dolor es multidimensional
Sensitiva
Fisiolgica Afectiva

DOLOR

Sociocultural-
Cognitiva etnocultural

Conductual
 UBICACIN

Dnde estaba el dolor u

otros sntomas cuando el
paciente por primera vez
se quej?
Dnde est ahora?
El dolor es profundo o
superficial?

Profundo puede indicar

msculo, superficial una
articulacin.
 DURACIN

Segn el tiempo de
evolucin:

Dolor crnico: Es el dolor

que dura ms de tres meses,
como el dolor oncolgico.
Dolor agudo: Es el dolor que
dura poco tiempo,
generalmente menos de dos
semanas, como un dolor de
muelas, o de un golpe.
 ORIGEN
Segn la fisiologa del dolor:

Dolor nociceptivo: Es el producido

por una estimulacin de los
nociceptores, es decir los receptores
del dolor, provocando que el
"mensaje doloroso" sea transmitido
a travs de las vas ascendentes
hacia los centros supraespinales y
sea percibido como una sensacin
dolorosa. Por ejemplo un pinchazo.

Dolor neuroptico: Es producido

por una lesin directa sobre el
sistema nervioso, de tal manera que
el dolor se manifiesta ante estmulos
mnimos, sin ellos o presentar
alodinias y suele ser un dolor
continuo.
 RGANO AFECTADO

Segn la localizacin del dolor

Dolor somtico: Est producido
por la activacin de los nociceptores
de la piel, hueso y partes blandas.
Es un dolor sordo, continuo y bien
localizado, por ejemplo un dolor de
hueso o de una artritis.

Dolor visceral: Est ocasionado

por la activacin de nociceptores
por infiltracin, compresin,
distensin, traccin o isquemia de
vsceras plvicas, abdominales o
torcicas. Se aade el espasmo de
la musculatura lisa en vsceras
huecas. Se trata de un dolor
pobremente localizado, descrito a
menudo como profundo y opresivo.
 IRRADIACIN

El dolor se irradia?
Se debe preguntar donde
exactamente estaba el
dolor y donde esta ahora.
Existen puntos gatillo
(trigger points)?
En general, el rea del
dolor empeora o se hace
mas distal a medida que
la lesin se agrava y se
hace mas pequea o
mas localizada si este
mejora.
 CARACTERSTICAS DEL
DOLOR
Periferalizacin del dolor,
significa que el dolor se
aleja de la columna y la
centralizacin, cuando el
dolor va hacia la columna
(McKenzie)
Mientras mas superficial
y distal es el dolor, es
mas fcil identificar la
localizacin del dolor.
 DOLOR REFERIDO

La localizacin de los
sntomas no siempre
identifica la estructura
afectada, ya que los
sntomas pueden
sentirse en otra zona
pero estar originados en
una zona alejada.

Se habla de dolor
referido cuando la
manifestacin de los
sntomas est alejada
del tejido patolgico.
ANAMNESIS DEL DOLOR

Cules son los

movimientos exactos o
actividades que causan
dolor?
Con el trmino de la
actividad, el dolor
permanece igual o cuanto
demora en volver a estar
al nivel anterior?
Qu factores agravan o
alivian el dolor?
Existe alguna alteracin
en la intensidad del dolor
con estas actividades?
ANAMNESIS DEL DOLOR
Dolor y su relacin con la severidad de la actividad repetitiva
(Nota: El nivel 7 indica el nivel mas alto de severidad)
Nivel 1 Dolor despus de la actividad especfica.
Nivel 2 Dolor al comienzo de la actividad pasndose
con la puesta en marcha.
Nivel 3 Dolor durante y despus de la actividad fsica
que no afecta el desempeo.
Nivel 4 Dolor durante y despus de la actividad fsica
que afecta el desempeo.
Nivel 5 Dolor con las actividades de la vida diaria.
Nivel 6 Dolor sordo constante en reposo que no
interfiere con el sueo.
Nivel 7 Dolor sordo que si interfiere con el sueo.
 ANAMNESIS DEL DOLOR

Factores agravantes: Son

movimientos o posturas que
producen o aumentan los
sntomas del paciente.
Factores mitigantes: Son
movimientos o posiciones que
alivian los sntomas del
paciente.
En ambos casos, hay que
estableces el movimiento o
postura exacta y el tiempo
que tarda en desencadenar
los sntomas.
GRAVEDAD E IRRITABILIDAD
Gravedad de los sntomas:
La gravedad de los sntomas
es el grado en que stos
restringen el movimiento o la
funcin, y est relacionada
con la intensidad de los
sntomas.

I r r i t a b i l i d a d d e l o s
sntomas: La irritabilidad de
los sntomas es el grado en
el cual los sntomas
aumentan o disminuyen al
ser provocados.
 DOLOR

Si la intensidad del dolor o

sntomas son tales que el
paciente no puede moverse
en una direccin, realizar
una funcin o mantener una
postura especfica por los
sntomas se dice que es
severo.

Si los sntomas o dolor

empeoran progresivamente
con el movimiento o
mientras se mantiene una
posicin, se dice que es
irritable.
OBJETIVACIN DEL DOLOR
Es la intensidad, duracin, y/o frecuencia del dolor u
otro sntoma el que esta aumentando? Se puede medir
mediante el empleo de una escala descriptiva numrica o anloga
visual.
 INTENSIDAD
Aumento de intensidad o frecuencia
usualmente describen que la condicin esta
empeorando.

Una disminucin en el dolor u otro sntoma

usualmente describe que la condicin esta
mejorando.
 OBJETIVACIN

La intensidad del dolor en la

actualidad, que es parte del
Cuestionario sobre el Dolor de McGill,
mide la intensidad del dolor pidindole
al paciente que elija la palabra que
aparece debajo que mejor describe la
intensidad de su dolor en la actualidad,
en su peor y mejor momento:
0. SIN DOLOR
1. LEVE
2. MOLESTO, INCOMODO
3. ANGUSTIOSO
4. HORRIBLE
5. ATROZ, INSOPORTABLE

TB: sensorial, afec@va, cogni@va y miscelanea

 FRECUENCIA

El dolor es constante,
peridico, episdico (solo
con ciertas actividades), u
ocasional? Le molesta en
este preciso momento?

Aparece de noche, en la
maana, durante el da?
ANAMNESIS DEL DOLOR
El dolor se asocia al reposo? Algunas
posturas? Funcin visceral? Hora del
da?
Dolor que con el reposo disminuye indica un
problema mecnico.
Dolor matutino con rigidez que mejora con la
actividad indica inflamacin crnica y edema.
Dolor que aumenta, indica congestin articular.
EVALUACIN POR IMAGENES
 EVALUACIN POR IMGENES

Examen COMPLEMENTARIO. Por lo tanto, no

suple al examen Xsico.
POSTERIOR a la evaluacin Xsica completa (Evitar
evaluacin condicionada por la imagen).
Obtencin de informacin con respecto a la
anatoma de la estructura afectada (arthron) para
asociarla a los hallazgos del examen Xsico.
RX
ECOGRAFA (ECOTOMOGRAFA)
SCANNER (T.A.C.)
RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA
 ECO

RX RX
 RNM

RNM

RNM
TAC
 ESQUEMA
GLOBAL DE
EVALUACIN
Qu Hago?
 EVALUACIN

EL Rol del Kinesilogo est en la evaluacin y
tratamiento diferencial de la disfuncin,
mientras que el del Mdico es encontrar un
diagns@co y tratamiento diferencial de una
enfermedad.

S. Paris, 1982
 HEMOS VISTO HASTA AHORA...
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA D
Inspeccin
Palpacin O
Ex Mov. Ar@cular
Ex. Funcin Muscular L
Ex. Neurolgico
Pruebas especiales y de provocacin O
Evaluaciones funcionales y AVD
EVALUACIN POR IMGENES R

... OBTUVIMOS MUCHOS DATOS
PERO...
 ... ES LO MISMO
EXAMINACIN FSICA
QUE EVALUACIN
KINSICA?
 Examinacin vs Evaluacin

Proceso de obtener una Proceso dinmico en

historia, revisin de el cual el kinesilogo
sstemas,seleccin y
administracin de
realiza juicios clnicos
pruebas especcas para basados en los datos
obtener datos. reunidos durante la
examinacin.

Guide PhyThe,77,nov,1997


Guide PhyThe,77,nov,1977

Los clnicos recopilan una serie de informacinpero los datos solos no

dicen nada
 MTODO E.E.I.R.
E EXAMINACIN

E EVALUACIN

DIAGNSTICO

I PRONSTICO

INTERVENCIN

R RESULTADOS
 RAZONAMIENTO CLNICO
Proceso anal@co, cogni@vo e intelectual que, en base
a los datos obtenidos durante el examen y
exploracin Xsica del paciente y tras el anlisis
racional de stos, concluye con un diagns@co de la
disfuncin, un prons@co para sta y con la
propuesta de una metodologa terapu@ca para
alcanzar (o superar) dicho prons@co.

En s, el razonamiento clnico es el estamento

cogni@vo de la evaluacin y depende de las
capacidades intelectuales del kinesilogo, de su
experiencia y de sus conocimientos anatmicos,
siolgicos, biomecnicos, clnicos, etc.
E
J
E
M
P
L
O

H
O
M
B
R
O
 EJEMPLO
ANAMNESIS
Paciente masculino de 45 aos
Consulta por dolor en cara anterior de la rodilla
derecha de tres semanas de duracin.
Trabaja como administra@vo en un edicio de 4 pisos
si ascensor.
Juega ftbol los nes de semana.
El dolor se acenta al incorporarse desde posicin
sentado y al subir escaleras.
E.V.A.: 4
QU PUEDE SER?
 EJEMPLO
INSPECCION
Al entrar camina normal pero se arma la
rodilla derecha al sentarse, hacindolo
con facie de dolor.
La rodilla presenta leve tumefaccin en
su cara anterior, sin equimosis.
PALPACION
Regin infrarrotuliana dolorosa a la
presin tanto en exin como en
extensin.
Resto de la palpacin no presenta
hallazgos.
QU PUEDE SER?
 EJEMPLO
MOVILIDAD ARTICULAR
La movilidad pasiva en exin est levemente limitada por tensin
aumentada del cudriceps (contractura an@lgica).
Juego ar@cular 3 (EMP).
La movilidad ac@va contra gravedad presenta leves moles@as
infrarrotulianas al hacerla contra gravedad.
FUNCIN MUSCULAR
La prueba contra resistencia presenta dolor infrarrotuliano.
Sin embargo, presenta un MIS 5
EXAMEN NEUROLGICO
Sin hallazgos.
PRUEBAS ESPECIALES
Sin Hallazgos
QU PUEDE SER?
 EJEMPLO
EVALUACIN FUNCIONAL
Incapacidad leve (por dolor) para subir escaleras,
subirse a la micro, sentarse, agacharse y para realizar
ac@vidades que implique exin del fmur sobre la
rodilla.
IMGENES
RNM y EcograXa muestra liquido peritendneo y
engrosamiento de las bras del tendn rotuliano.
QU PUEDE SER?
TENDINITIS ROTULIANA
DISFUNCIN EXTENSORA DE RODILLA
 EJEMPLO
PronosCco?
Dolor subagudo y leve, consulta rela@vamente pronto,
buena musculatura, ac@vo (hace deporte), imgenes no
muestran calcicacin ni ruptura. BUENO (rehabilitacin
completa y permanente muy probable)
Plan de tratamiento?
Disminuir dolor, recuperar movilidad, mejorar el control
motor y coordinacin agonista antagonista, fortalecer
tendn rotuliano, trabajar propiocepcin, trabajo
progresivo de cudriceps con carga, realizar trote y
bicicleta.
Evaluacin peridica de dolor y de la funcin general del
aparato extensor de la rodilla.
 EJEMPLO II
ANAMNESIS
Paciente femenino de 36 aos
Consulta por dolor en regin superior y cara anterior del
hombro derecho con irradiacin hacia el brazo y en las
noches hasta la mano. Evolucin PROGRESIVA de 6 meses.
Impotencia funcional.
Trabaja como profesora hace 10 aos.
Sedentaria.
E.V.A. 8
El dolor se acenta al exionar el hombro sobre 90 y
durante la abduccin a par@r de los 45.
QU PUEDE SER?
 EJEMPLO II
INSPECCION
Al ingresar, la paciente trae su brazo
adosado al tronco, en rotacin interna y
tomado con la otra mano.
Atroa leve del deltoides.
PALPACION
Dolor en regin subacromial; en msculos
infraespinoso, redondo menor y en
corredera bicipital.
La palpacin ar@cular presenta leve
chasquido durante la abduccin pasiva.
Resto de la palpacin no presenta
hallazgos.
QU PUEDE SER?
 EJEMPLO II
MOVILIDAD ARTICULAR
La movilidad pasiva est restringida en todos los rangos, dolor aparece
apar@r de los 80 de exin y 60 de abduccin, pero logra alcanzar
pasivamente los 120 de exin y los 90 de abduccin. La rotacin
externa est limitada a 10. El msculo subescapular se muestra
acortado. Juego ar@cular 1 (EMP)
La movilidad acCva contra gravedad presenta mucho dolor y la paciente
no puede superar los 90 de abduccin.
FUNCIN MUSCULAR
La prueba contra resistencia resulta dolorosa en todos los rangos.
Presenta un MIS 3 general
EXAMEN NEUROLGICO
Sin hallazgos.
PRUEBAS ESPECIALES
Pruebas posi@vas para tendn supraespinoso y biceps largo. Esbozos
para infraespinoso y redondo menor.
QU PUEDE SER?
 EJEMPLO II
EVALUACIN FUNCIONAL
Incapacidad (por dolor) para levantar su hombro; no
puede ves@rse, no puede lavarse el pelo, no puede
colgar ropa ni guardar libros en estantes.
IMGENES
RX presenta pequea calcicacin del tendn
supraespinoso.
EcograXa muestra liquido peritendneo y
engrosamiento de las bras del tendn
supraespinoso, subescapular y bceps largo.
QU PUEDE SER?
TENDINITIS CALCIFICANTE MANGUITO ROTADOR
TENDINITIS SECUNDARIA BICEPS LARGO
DISFUNCIN SEVERA DE HOMBRO
 EJEMPLO II
PronosCco?
Dolor y patologa crnica, consulta tarda, musculatura
atroada, contracturada y acortada, sedentaria,
funcionalidad de AVD y laboral afectada, imgenes
muestran calcicacin y compromisos secundarios. MALO
(rehabilitacin completa y permanente poco probable)
Plan de tratamiento?
Disminuir dolor, recuperar movilidad lo mximo posible,
relajar y elongar musculatura, mejorar coordinacin,
trabajar propiocepcin, recuperar al mximo la
funcionalidad del hombro.
Evaluacin peridica y manejo kinsico segn evolucin.
GRACIAS
 TRABAJO PRCTICO
Grupos de 5 alumnos
Anlisis de casos clnicos (1 por grupo)
Crear cha de evaluacin
Plantear obje@vos generales, especcos y
operacionales

 Casos clnicos
1. Hombre 37 aos epicondili@s medial crnica
prac@ca Ballminton.
2. Hombre 40 aos desgarro gemelar izquierdo
agudo, prac@ca futbol los n de semana y
realiza trabajo de ocina durante la semana.
3. Hombre 20 aos basquetbolista tendinosis
aquiliana derecha reagudizada.
4. Hombre 15 aos futbolista divisiones
menores club primera divisin SDL agudo.
 Casos clnicos
5. Mujer 30 aos profesora cervicobraquialgia
derecha subaguda.
6. Mujer 20 aos futbolista esguince grado II
agudo.
7. Hombre 33 aos ac@vo epicondili@s lateral
aguda.
8. Mujer 34 aos ac@va HNP cervical C6-C7
aguda.