AUTORIZACION DE VIAJE DE MENOR DE EDAD

Por el presente documento, Yo (.)

Peruano mayor de edad, natural de la comunidad de Campuya rio Putumayo,

identificado con DNI N (.), con domicilio en la calle 28 de
julio s/n de esta localidad, en pleno, uso de mis derechos civiles y legales que se
hallan consagradas en el ejercicio de la patria potestad, dispuesto en el artculo
112 del Cdigo de los nios y adolescentes, decreto ley 26102, y estando todo
conforme manifiesto lo siguiente:

Que AUTORIZO el viaje de mi menor hija. (.)

(16) aos, para que pueda viajar en la ruta area Lima Iquitos, Iquitos
Estrecho, por motivos FAMILIARES.

La persona encargada de traerla es el seor

(.), Identificado con DNI N
(.), con domicilio en
(), quien a la vez es su APODERADO
para que la represente en todo asunto, especialmente en este viaje, de ruta Lima
Iquitos, Iquitos- Estrecho.

En consecuencia asumo y me responsabilizo de todo los riesgos que se pudieran

ocasionar durante el viaje de mi menor hija.

Por lo que me ratifico en todo el contenido de la presente autorizacin y en seal

de conformidad procedo a firmar.

El estrecho, 20 de diciembre de 2010

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()

PADRE QUE AUTORIZA

DNI N (..)