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S030450131300006X S300 Es
S030450131300006X S300 Es
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG IA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
DOCUMENTO DE CONSENSO
Maria Jesus Cancelo Hidalgo a,*, David Beltran Vaquero b, Joaquin Calaf Alsina c,
Francisco Campillo Arias-Camison d, Antonio Cano Sanchez e, Jose Antonio Guerra Guirao f
y Jose Luis Neyro Bilbao g
a
Hospital Universitario de Guadalajara, Universidad de Alcala, Guadalajara, Espana
b
Departamento de Salud Laboral, Madrid Salud, Madrid, Espana
c
Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autonoma de Barcelona, Barcelona, Espana
d
Hospital Ruber Internacional, Madrid, Espana
e
Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Hospital Universitario Doctor Pesset, Universidad de Valencia, Valencia, Espana
f
Departamento de Farmacologa, Universidad de Alcala, Madrid, Espana
g
Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Hospital Universitario de Cruces, Universidad del Pas Vasco, Bilbao, Espana
Introduccion Concepto
Las infecciones vulvovaginales son un motivo muy frecuente La vulvovaginitis es la inflamacion de la mucosa vaginal y de
de consulta en Atencion Primaria, Especializada y Urgencias la piel vulvar. No siempre se afectan ambas areas anatomicas
Hospitalarias, llegando a representar el 20% de las consultas de forma simultanea. Generalmente, la causa es infecciosa
ginecologicas. (micosis, vaginosis y tricomoniasis) pero puede ser de origen
El 75% de las mujeres experimentan un episodio de vul- no infeccioso.
vovaginitis sintomatica a lo largo de su vida y el 40-50%, al
menos, un segundo episodio. Clnica
La vulvovaginitis candidiasica (VVC) es la mas prevalente
en Europa y la segunda en EE. UU., solo superada por la Signos
vaginosis bacteriana (VB).
Eritema, edema inflamatorio de piel y mucosas, aumento de
secrecion vaginal, en ocasiones maloliente.
Sntomas
* Autor para correspondencia. Prurito, escozor o dolor (vulvodinia). Resultan mas patentes
Correo electronico: mcanceloh@sego.es (M.J. Cancelo Hidalgo). en la VVC y tricomoniasis que en la VB.
0304-5013/$ see front matter 2012 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.09.006
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Protocolo SEGO de diagnostico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Protocolo actualizado en 2012 279
Tabla 2 Pruebas complementarias en el diagnostico de VVC prescindir del empleo del aplicador, introduciendo el compri-
mido directamente con el dedo, previo lavado cuidadoso de las
pH No suele variar con respecto
manos.
al pH normal (4-4,5)
Frotis en fresco Vaginosis bacteriana
Con suero fisiologico Se visualizan esporas o
al 0,9% hifas (sensibilidad 50%) Concepto
Tincion de Gram Se visualizan esporas e
hifas (sensibilidad 65%)
Frente a las vaginitis floridas, la VB presenta escasa sinto-
Con unas gotas de KOH Se ven levaduras en fase
matologa, con un incremento de la secrecion vaginal, que se
de esporas e hifas
hace mas acuosa y maloliente.
(sensibilidad 70%)
La prevalencia es alta, aunque las cifras varan segun las
Cultivo vaginal Prueba confirmatoria fuentes debido a la discrecion sintomatica y a la falta de
especificidad de los criterios diagnosticos.
Se calcula que afecta al 8-30% de las mujeres sexualmente
Tratamiento activas de los pases industrializados.
La concepcion de la vaginosis ha cambiado, pasando de
El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas, por lo que considerarse una entidad monomicrobiana constituida por
se debe tratar a todas las mujeres sintomaticas. La VVC no Gardnerella vaginalis (G. vaginalis), a polibacteriana sin
complicada tiene buenos resultados terapeuticos con trata- componente inflamatorio, donde ademas los responsables
mientos topicos con derivados imidazolicos, polienicos o son comensales habituales de la vagina, como germenes
piridinona de corta duracion (tabla 3). No parecen existir anaerobios gramnegativos, Mobilincus y bacilos grampositi-
diferencias relevantes entre ellos ni entre las distintas pautas vos como el Atopium vaginae, considerado comensal habitual
de tratamiento. Tambien se puede aplicar un tratamiento de la vagina. La Gardnerella se identifica en el 10% de
imidazolico por va oral de corta duracion, aunque se mujeres sin patologa. Hay, no obstante, patrones generales
recomienda reservar el tratamiento por va oral para infec- de microbiota vaginal, que tienden a diferenciarse entre
ciones recurrentes o persistentes. La administracion de mujeres con y sin vaginosis.
probioticos como adyuvantes del tratamiento ha demostrado
en algunos estudios reduccion de las recidivas. Fisiopatologa
Durante el embarazo deben evitarse tratamientos por
va oral. En el tratamiento con los comprimidos vaginales La vaginosis se entiende actualmente como una variante de la
durante las ultimas 4-6 semanas del embarazo, se recomienda microbiota vaginal. En el nivel del ecosistema vaginal, el
aumento de los estrogenos supone un incremento en la
Tabla 3 Tratamiento de la VVC no complicada produccion de glucosa por el epitelio, lo que constituye el
sustrato para que los bacilos de Doderlein, denominados por
Antimicoticos topicos
eso lactobacilos, generen acido lactico y reduzcan el pH. Este
Imidazolicos
condiciona la poblacion de la microbiota, de suerte que
Clotrimazol 2% crema vaginal 5 g/24 h 7 das
cuando esta acido, favorece la llegada de especies de lacto-
Clotrimazol comprimido vaginal 100 mg/12-24 h, 3-7 das
bacilos intestinales que, ademas de acido lactico, pueden
Clotrimazol comprimido vaginal 500 mg/24 h, 1 da
producir peptidos antibacterianos denominados bacterioci-
Miconazol 2% crema vaginal 5 g/24 h, 14 das
nas y otras sustancias. El aumento de la secrecion y del hedor
Ketoconazol 400 mg ovulo vaginal/24 h, 3-5 das
se explica como producto de la actividad enzimatica de la
Econazol 150 mg ovulo vaginal/24 h, 3 das
superpoblacion bacteriana.
Fenticonazol 200 mg ovulo vaginal/24 h, 3 das
En la vaginosis hay un desvo de este patron, con predo-
Fenticonazol 600 mg ovulo vaginal/24 h, 1 da
minio de especies comensales, que aumentan de forma
Sertaconazol 2% crema vaginal 5 g/24 h, 7 das
extraordinaria. No se sabe con exactitud que lleva a desa-
Sertaconazol 500 mg ovulo vaginal/24 h, 1 da
rrollar este desvo del equilibrio normal de la microbiota. Una
Polienicos
hipotesis reciente la considera una forma natural de res-
Nistatina 100.000 U comprimido vaginal/24 h, 14 das
puesta a la relacion sexual, donde la mezcla del eyaculado y
Piridona
el trasudado vaginal generado en el coito elevan el pH en un
Antimicoticos sistemicos intento de proteger a los espermatozoides de los efectos del
Triazolicos acido lactico. Este nuevo microambiente favorecera la pro-
Fluconazol 150 mg/24 h, 1 da va oral. liferacion de la G. vaginalis, que podra ser la puerta para la
Itraconazol 200 mg/12 h, 1 da, o 200 mg/24 h, 3 das, del resto de elementos polimicrobianos.
va oral
Imidazolicos Aspectos de interes clnico y diagnostico
Ketoconazol 200 mg 2 comprimidos/24 h, 5 das, va oral
Embarazo Se admite que aumenta con la promiscuidad o con la adqui-
Clotrimazol 100 mg ovulo vaginal/24 h durante 7 das sicion de un companero sexual nuevo en el mes previo.
o miconazol Tambien con las duchas vaginales, o con la concurrencia o
presentacion previa de infecciones bacterianas o virales de
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Protocolo SEGO de diagnostico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Protocolo actualizado en 2012 281
Tabla 4 Criterios de Amsell dificulta la llegada del antibiotico. Los biofilm estan presen-
tes en una buena parte de la mucosa vaginal de las mujeres
Rasgo clnico
con vaginosis y se generan como resultado de la acumulacion
Secrecion vaginal homogenea, cuyo color y cantidad
de masas de bacilos empaquetados, con muy escaso espacio
pueden variar
entre sus membranas y la propia del epitelio. Las celulas
Hedor de aminas (caracterstico a pescado) al anadir gotas
clue seran fragmentos epiteliales descamados, cubiertos
de solucion de hidroxido potasico a un porta con secrecion
de biofilm. La estructura del biofilm proporciona una cober-
vaginal. Tambien denominado whiff test
tura frente a la accion antibiotica, lo que favorece la trans-
Clue cells al mirar por microscopio. Se estima que deben formacion de la vaginosis en una entidad cronica. Tambien
ser positivas mas de un 20% de las celulas
opera como elemento de transmision entre individuos. Se ha
pH vaginal superior a 4,5
encontrado, por ejemplo, en semen de varones, en muestras
criopreservadas, o en centrifugados de orina.
Nuevas formas terapeuticas que, como los probioticos,
transmision sexual. Se ha encontrado transmision sexual
intentan reconstituir el patron estandar de la microbiota, a
tanto en relaciones hetero como homosexuales.
partir del aporte de lactobacilos, estan cobrando interes. En
La vaginosis aumenta el riesgo de amnionitis, parto pre-
forma de producto liofilizado (capsulas vaginales o tampones),
termino, rotura prematura de membranas o infecciones
o en otros sustratos, han demostrado eficacia tanto en la
postaborto. Tambien de infecciones de transmision sexual,
prevencion como en el tratamiento. Lo avalan algunos estudios
bacterianas o virales.
clnicos (Senok et al., 2009) y, en la actualidad, se considera su
papel en la prevencion, como adjuntos al tratamiento anti-
Diagnostico biotico, o incluso como sustitutos del mismo (McPhee et al.,
2010). En cualquier caso, la solucion de la vaginosis a largo
Ademas de la anamnesis orientada a la identificacion de plazo continua siendo una cuestion mal resuelta, que precisa
sntomas, como aumento de secrecion, olor desagradable o todava de estudios clnicos de buena calidad.
sensacion de irritacion, el diagnostico se basa en los criterios
de Amsell, que requieren la presencia de 3 de los 4 rasgos
clnicos expuestos en la tabla 4. Se estima que aporta un
Vulvovaginitis por Trichomonas
diagnostico correcto en el 90% de los casos de vaginosis.
Posteriormente, Nugent establecio una puntuacion de 1- Concepto
10 sobre una tincion de Gram, donde el grado ascenda en
funcion de la proporcion de Gardnerella, anaerobios y pobla- Causada por Trichomonas vaginalis (TV), un protozoo unice-
cion microbiana global identificada en la extension. lular parasito de la vagina, que no forma parte de la micro-
biota vaginal normal.
Hasta hace unos anos se afirmaba que era una infeccion de
Tratamiento
transmision sexual (ITS), con un elevado numero de nuevos
casos cada ano. Sin embargo, los hallazgos clnicos de la
En la vaginosis hay un desvo del patron normal de la micro-
ultima decada demuestran que es una infeccion que esta en
biota vaginal, con predominio de especies comensales, que
franca disminucion tanto en prevalencia como en incidencia,
aumentan de forma extraordinaria.
al menos en los pases occidentales, manteniendose estable
El potencial de recidiva es alto tras tratamiento anti-
en los pases en desarrollo.
biotico, a pesar de que este se lleve a efecto con agentes
La infeccion se asocia a conductas de riesgo, como nuevos
anaerobicidas, como el metronidazol o la clindamicina (tab-
o multiples companeros sexuales, con antecedentes de ITS,
las 5 y 6).
que intercambien sexo por dinero o adictas a drogas por va
Parte de esta resistencia se explica por la propia de
parenteral.
Atopobium al metronidazol, y parte por la constitucion
de estructuras denominadas biopelculas, o biofilm que
Diagnostico
Tabla 5 Tratamiento de la vaginosis bacteriana
Las manifestaciones clnicas son variables, caracterizadas
Farmaco Dosis Va por mal olor, secrecion vaginal mas o menos abundante de
Metronidazol 500 mg/12 h/7das Oral color amarillo-verdosa e irritacion vulvar con prurito intenso
Metronidazol gel (0,75%) 5 g/da/5 das Vaginal vulvovaginal. Puede ser tambien asintomatica.
Clindamicina (2%) 5 g/da/7 Vaginal El diagnostico de sospecha es clnico y se confirma con el
frotis en fresco, mediante observacion al microscopio de la
secrecion vaginal, diluida en una gota de suero. Ello permite
Tabla 6 Regmenes alternativos la visualizacion del parasito y su caracterstico movimiento;
este metodo tiene una sensibilidad (S) del 60-70% con una
Farmaco Dosis Va
especificidad (E) del 99-100%.
Tinidazol 2 g/da/2 das Oral Otros metodos mas precisos, como el cultivo en medio de
Tinidazol 1 g/da/5 das Oral Diamond o Roiron, mejoran la S hasta un 80-90%, con una
Clindamicina 300 mg/12 h/7 das Oral E > 99%, aunque adolecen de su falta de inmediatez.
Clindamicina Ovulos 100 mg/da/3 das Vaginal Metodos aun mas precisos y sofisticados. como la reaccion
en cadena de la polimerasa, se realizan en 6 h y aumentan la
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Tabla 7 Tratamiento de la tricomoniasis vaginal de las infecciones vaginales, debemos distinguir esta situa-
cion de las persistencias de la infeccion con periodos de
Farmaco-situacion Posologa-circunstancias
mejora, atribuibles a tratamientos no eficaces.
Metronidazol 2 g va oral, en toma En este aspecto, la VVC, la VB y la tricomoniasis se
unica, o 500 mg cada comportan de forma distinta.
12 h durante 7 das Se considera que una VVC es recidivante cuando la
Tinidazol 2 g va oral, en toma unica paciente presenta 4 o mas episodios en un ano y esto ocurre
Companeros sexuales Posologa-circunstancias en aproximadamente el 40-45% de las mujeres que presentan
Idem pautas Idem abstinencia alcohol un primer episodio de vaginitis micotica en algun momento
durante tratamiento de su vida.
Alergia a nitroimidazoles Posologa-circunstancias Entre los determinantes de la recidiva, se han mencionado
Otros antibioticos Va topica (curaciones < 50%) la contaminacion a partir del reservorio digestivo o las
Embarazo Posologa - circunstancias contaminaciones cruzadas con la pareja, pero ninguna ha
Metronidazol 2 g va oral, en toma unica, resistido a la experimentacion cientfica bien reglada.
o 500 mg cada 12 h Por otra parte, un numero no despreciable de mujeres se
durante 7 das autodiagnostican y tratan a partir de sus experiencias ante-
Lactancia materna Posologa - circunstancias riores, sin que se haya probado la infeccion.
Idem pautas que Idem dosis
en no embarazo (interrumpir tomas 12-24 h) Vulvovaginitis candidiasica recidivante
Protocolo SEGO de diagnostico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Protocolo actualizado en 2012 283
con antibioticos de amplio espectro. En este ultimo caso, por En un ensayo clnico aleatorizado y controlado con placebo
eliminacion o merma de la microbiota autoctona de la de buena calidad se evaluo la eficacia de los probioticos va
vagina. vaginal en la profilaxis de la vaginosis bacteriana en mujeres
En aproximadamente un tercio de las VVC de repeticion el con VB recurrentes, encontrando un efecto beneficioso de los
germen causante no es una candida del genero C. albicans, probioticos en terminos de reduccion de recurrencias tanto a
como la C. glabrata o la C. tropicalis, que, sin embargo, son corto (2 meses) como a largo plazo (11 meses). Las pautas
tambien sensibles a la mayora de azoles usados en el trata- recomendadas de administracion son 5-10 das y repetir el
miento de esta entidad. La alternativa sera el terconazol, no tratamiento 3 meses (intra o posmenstrual).
disponible en Espana.
En el caso de las VVC recidivantes se aconseja prolongar el Tricomoniasis recidivante
tratamiento vo durante 14 das. En casos rebeldes, se podra
mantener un tratamiento de mantenimiento con la adminis- Los casos de recidiva de tricomoniasis suelen estar relacio-
tracion periodica durante 6-12 meses (tabla 8). nados con el mal cumplimiento de la paciente o, mas fre-
Vistos los elementos involucrados en la fisiopatologa, cuentemente, de la pareja, al tratarse en este caso de una
parece adecuado, como primera medida, optimizar las infeccion de transmision sexual.
situaciones de riesgo (buen control glucemico en diabeti-
cas, prevencion ante los tratamientos de antibioticos de Vulvovaginitis no infecciosas
amplio espectro, etc.). La otra alternative es favorecer la
recuperacion de la biota vaginal con la administracion de
La causa mas frecuente de vulvovaginitis no infecciosa es la
lactobacillus atrofica, asociada a la disminucion de estrogenos, propio de
Revisada la literatura disponible de forma rigurosa se la peri y posmenopausia o de algunas situaciones presentes
identificaron 4 ensayos clnicos aleatorizados que evaluaron en la epoca fertil (puerperio y lactancia, quimioterapia,
la eficacia de los probioticos administrados por va vaginal farmacos antiestrogenicos). Esta situacion es tratada con
en la prevencion de la VVC. Los resultados sugieren un detalle en otro protocolo SEGO.
discreto efecto que debera ser confirmado mediante nuevos
estudios bien disenados. La evidencia indirecta sugiere que
lactobacillus podra ser una alternativa, prometedora, coste- Vulvitis alergicas e irritativas
efectiva y segura en comparacion con antibioticos en la
prevencion de recurrencias en poblacion seleccionada. Por Su diagnostico requiere anamnesis, preguntando por la his-
este motivo, es razonable recomendar la prescripcion de toria personal o familiar de eccema, psoriasis o diabetes, as
lactobacillus por va vaginal en pacientes con alto riesgo como por los tratamientos utilizados previamente.
de recurrencias, sugiriendose la administracion durante 5- Debe consignarse la duracion de los sntomas y las posibles
10 das y repetir el tratamiento 3 meses (intra o posmenstrual). circunstancias desencadenantes, as como la localizacion de
las molestias (internas o externas) y su posible relacion con el
ciclo.
Vaginosis bacteriana recidivante Los sntomas son similares para diversas etiologas, siendo
los mas frecuentes el escozor, el dolor perineal, la disuria por
La VB presenta tambien una alta tendencia a la recidiva. Se contacto y, raramente, el aumento de la secrecion vaginal.
ha observado que hasta un 50% de las mujeres diagnosticadas Suele existir mayor componente vulvar que vaginal
presentan una segunda infeccion durante el primer ano. cuando es producida por el lavado perineal deficiente (por
No se han podido establecer los factores de riesgo para defecto o por exceso), el uso de productos higienicos inade-
estas recidivas, no habiendose observado relacion con el cuados o protectores sanitarios utilizados de manera conti-
estilo de higiene ntima, los habitos sexuales, el tipo de nuada, siendo necesario investigar el posible irritante.
anticonceptivo, la frecuencia del sangrado o los lavados En la exploracion debe realizarse un examen general de
vaginales. Tan solo se ha demostrado relacion con el numero la piel, especialmente en zona de pliegues, y perineal,
de companeros sexuales durante un periodo determinado. valorando la coloracion, el aspecto y la extension de la lesion.
Ante la recidiva, se recomienda repetir el tratamiento. En Los hallazgos clnicos varan en funcion de la causa. En
los casos de posible resistencia al metronidazol, una opcion algunas mujeres, a pesar de los sntomas, la vulva y la vagina
alternativa es la administracion intravaginal de clindamicina. tienen un aspecto normal, mientras que en otras se identifica
Tambien en este caso, y con la misma racionalidad, se ha un grado variable de inflamacion o irritacion, acompanado de
estudiado el uso concomitante o en el intervalo de lactobaci- signos de excoriacion por rascado.
llus: 5 estudios valoraron la suplementacion con lactobacillus Es inusual la secrecion vaginal aumentada y los cultivos
del tratamiento antibiotico en mujeres con diagnostico de VB. muestran una flora normal o inespecfica.
Los resultados tienden a mostrar que la adicion de lactobaci- En caso de duda, o de falta de respuesta terapeutica, la
llus reduce la tasa de recadas a largo plazo, especialmente en biopsia de la piel vulvar mediante un punch 3-4 mm ayudara a
las mujeres que responden inicialmente al tratamiento anti- precisar el diagnostico.
biotico. No obstante, aunque el tratamiento con lactobacillus
parece prometedor, especialmente en las pacientes con mayor Tratamiento
riesgo de recurrencia, los resultados no son concluyentes.
El efecto favorable observado con lactobacillus sobre la El tratamiento consiste en evitar los agentes irritantes
flora y el pH vaginal parecera indicar un menor riesgo (tabla 9), junto con la adopcion de medidas para el alivio
asociado de recurrencias. de los sntomas.
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