Epoc Gold 2016 PDF

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UC
OD
Iniciativa Global
PR
para la Enfermedad
RE
Pulmonar Obstructiva
OR
Crnica
ER
LT
TA
NO
O
L-D
IA
GUA DE BOLSILLO PARA

R
TE
EL DIAGNSTICO, MANEJO,
MA
Y PREVENCIN DE LA EPOC
ED
Una Gua para Profesionales Sanitarios

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ACTUALIZADO EN 2014
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OR
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TA
NO
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R IA
TE
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Responsable de la traduccin al espaol (2014): Content Ed Net, S.A. de C.V.

Callejn Catita No. 10, Col. del Carmen, Coyoacn, 04100 Mxico, D.F.
ED
Tels. y Fax: (+52 55) 5605 9892, 5605 8208, 5601 0963
Correo electrnico: adminmexico@contentednet.com
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Iniciativa Global Para la Enfermedad
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Pulmonar Obstructiva Crnica
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Gua de Bolsillo para el Diagnstico,
Tratamiento y Prevencin de la EPOC,
RE
Actualizada en 2014
Junta Directiva de GOLD
OR
Marc Decramer, MD, Presidente Jean Bourbeau, MD
Katholieke Universiteit Leuven McGill University Health Centre
Leuven, Blgica Montreal, Quebec, Canad
ER
Jorgen Vestbo, MD, Vicepresidente Bartolome R. Celli, MD
Odense University Hospital Brigham and Womens Hospital
LT
Odense C, Dinamarca (y) Boston, Massachusetts, EUA
University of Manchester
Manchester, Reino Unido M. Victorina Lpez Varela, MD
TA
Universidad de la Repblica
David S. C. Hui, MD Montevideo, Uruguay
The Chinese University of Hong Kong,
Roberto Rodrguez Roisin, MD
NO
Hong Kong, Repblica Popular China

Hospital Clnic, University of Barcelona
Masaharu Nishimura, MD Barcelona, Espaa
Hokkaido University School of Medicine
Claus Vogelmeier, MD
O
Sapporo, Japn
University of Gieen and Marburg
-D
Robert A. Stockley Marburg, Alemania

University Hospitals Birmingham
Birmingham, Reino Unido
L
Comit Cientfico de GOLD

IA
Jrgen Vestbo, MD, Dinamarca, RU, Nicolas Roche, MD, Francia

Presidente Roberto Rodrguez Roisin, MD, Espaa
R
Alvar Agust, MD, Espaa Donald Sin, MD, Canad

TE
Antonio Anzueto, MD, EUA Robert A. Stockley, MD, RU

Marc Decramer, MD, Blgica Claus Vogelmeier, MD, Alemania
Leonardo M. Fabbri, MD, Italia Jadwiga A. Wedzicha, MD, RU
MA
Paul Jones, MD, RU
Directora Cientfica de la Iniciativa GOLD

Suzanne Hurd, PhD, EUA
ED
Lderes nacionales de la Iniciativa GOLD

T
Representantes de diversos pases actan a manera de red para la divulgacin e implementacin

GH
de programas para el diagnstico, el tratamiento y la prevencin de la EPOC. La Junta Directiva

de GOLD expresa su gratitud a los numerosos Lderes Nacionales de GOLD que participaron en
los debates sobre los conceptos que aparecen en los reportes de GOLD.
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2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.

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TABLA DE CONTENIDOS
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3 INTRODUCCIN
PR
5 PUNTOS CLAVE
RE
6 QU ES LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRNICA (EPOC)?
OR
7 CULES SON LAS CAUSAS DE LA EPOC?
ER
8 DIAGNSTICO DE EPOC
8 t5BCMB*OEJDBEPSFT$MBWFQBSB$POTJEFSBSVO
%JBHOTUJDPEF&10$
LT
9 t5BCMB&10$ZTVT%JBHOTUJDPT%JGFSFODJBMFT
TA
10 EVALUACIN DE LA EPOC
10 t5BCMB$MBTJmDBDJOEFMB(SBWFEBEEFMB-JNJUBDJOEFM
'MVKP"SFPFOMB&10$
NO
11 t5BCMB&WBMVBDJO$PNCJOBEBEFMB&10$
12 OPCIONES TERAPUTICAS
O
15 t5BCMB'PSNVMBDJPOFTZ%PTJT)BCJUVBMFTEFMPT
-D
.FEJDBNFOUPTQBSBMB&10$
18 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

L
18 t5BCMB5SBUBNJFOUPOP'BSNBDPMHJDPEFMB&10$
IA
20 t5BCMB'BSNBDPUFSBQJBQBSBMB&10$&TUBCMF
R
21 TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

TE
22 t5BCMB*OEJDBDJPOFTQBSBMB&WBMVBDJOFOFM)PTQJUBM
ZV)PTQJUBMJ[BDJO
MA
23 EPOC Y COMORBILIDADES
ED
24 APENDICE I: ESPIROMETRIA PARA EL DIAGNSTICO DE LA

LIMITACIN DEL FLUJO DE AIRE EN LA EPOC
25 t'JHVSB"&TQJSPHSBNBOPSNBM
T
25 t'JHVSB#&TQJSPNFUSB$BSBDUFSTUJDBEF1BDJFOUFTDPO
GH
&10$EF-FWFB.PEFSBEB
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INTRODUCCIN
OD
PR
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es una causa importante
de morbimortalidad a nivel mundial. Es mucho lo que se ha aprendido acerca
de la EPOC desde que la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
RE
Obstructiva Crnica public su primer informe, Global Strategy for the
Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Estrategia Global para el
Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la EPOC), en 2001. En la actualidad,
OR
el tratamiento de la EPOC se centra en el alivio inmediato y la reduccin del
impacto de los sntomas, as como en disminuir el riesgo de futuros eventos
adversos de salud como las exacerbaciones. Este doble objetivo enfatiza la
ER
necesidad de que los mdicos se concentren en las repercusiones de la EPOC
en sus pacientes tanto a corto como a largo plazo. Una estrategia de manejo
LT
de la EPOC que combine la evaluacin individualizada de la enfermedad con
dichos objetivos teraputicos podr satisfacer mejor las necesidades de cada
TA
paciente.
En http://www.goldcopd.org se encuentran disponibles diversas herramientas

NO
didcticas y publicaciones orientadas en torno al manejo de la EPOC y pueden

adaptarse a los sistemas y recursos sanitarios locales:
O
tGlobal Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of

-D
COPD (Estrategia Global para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin

de la EPOC). Informacin cientfica y programas recomendados para la
atencin de la EPOC (Actualizada en 2014)
L
tE
xecutive Summary, Global Strategy for the Diagnosis, Management, and
IA
Prevention of COPD (Resumen Ejecutivo de la Estrategia Global para el

R
Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la EPOC). Am J Respir Crit Care

Med. 2013 Feb 15; 187(4):347-65.
TE
tPocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention (Gua

de Bolsillo para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la EPOC).
MA
Resumen de informacin para la atencin del paciente dirigida a

profesionales sanitarios de primer nivel de atencin. (Actualizada en
2014)
ED
tW
hat You and Your Family Can Do About COPD (Lo que Usted y su Familia
Pueden Hacer con Respecto a la EPOC). Folleto informativo dirigido a los
T
pacientes y sus familias.

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La presente Gua de Bolsillo se ha desarrollado a partir de la Estrategia Global
OD
para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la EPOC (Actualizada en
2014). Dicho documento fuente recoge las discusiones tcnicas acerca de
la EPOC y su tratamiento, los niveles de evidencia y las citas especficas de
PR
publicaciones cientficas.
RE
Reconocimientos: Almirall, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Chiesi,
Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Mylan, Nonin
Medical, Novartis, Pearl Therapeutics, Pfizer, Quintiles y Takeda han otorgado
OR
subvenciones incondicionales para fines educativos. Sin embargo, los nicos
responsables de las afirmaciones y conclusiones en las publicaciones son los
miembros de los comits de GOLD.
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PUNTOS CLAVE
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PR
tLa Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), una enfermedad
frecuente que es prevenible y tratable, se caracteriza por una limitacin
persistente del flujo areo que normalmente es progresiva y se asocia a
RE
una respuesta inflamatoria acentuada y crnica de las vas respiratorias
y los pulmones ante la exposicin a partculas o gases nocivos. Las
exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad general en
OR
cada paciente en lo individual.
t" OJWFM NVOEJBM FM GBDUPS EF SJFTHP EF &10$ NT GSFDVFOUFNFOUF
ER
encontrado es el tabaquismo. En muchos pases, la contaminacin del
aire en espacios abiertos, ocupacional y en espacios cerrados sta ltima
LT
resultante del uso de combustibles de biomasa tambin se encuentran
entre los principales factores de riesgo de EPOC.
TA
t%FCFDPOTJEFSBSTFVOdiagnstico clnico de EPOC en cualquier paciente
que presente disnea, tos crnica o produccin de esputo y antecedentes
NO
de exposicin a factores de riesgo de la enfermedad. Para establecer el

diagnstico en este contexto clnico se requiere una espirometra.
O
t-B evaluacin de la EPOC se basa en los sntomas del paciente, el

-D
riesgo de exacerbaciones, la gravedad de la anomala espiromtrica y la

identificacin de comorbilidades.
L
t6Otratamiento farmacolgico adecuado puede atenuar los sntomas de

IA
la EPOC, disminuir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones y

R
mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.

TE
t5PEPT MPT QBDJFOUFT DPO &10$ RVF FYQFSJNFOUBO EJTOFB BM DBNJOBS B
su paso habitual sobre una superficie plana parecen beneficiarse de la
MA
rehabilitacin y del mantenimiento de la actividad fsica.
t6OBexacerbacin de la EPOC es un episodio agudo caracterizado por un

ED
empeoramiento de los sntomas respiratorios del paciente que trasciende

las variaciones normales diarias y precisa un cambio en la medicacin.
T
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t-B&10$BNFOVEPcoexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que

pueden tener repercusiones significativas en el pronstico.
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QU ES LA ENFERMEDAD
OD
PULMONAR OBSTRUCTIVA
PR
CRNICA (EPOC)?
RE
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), es un padecimiento
OR
frecuente que es prevenible y tratable, se caracteriza por una limitacin
persistente del flujo areo que normalmente es progresiva y se asocia a una
respuesta inflamatoria acentuada y crnica de las vas respiratorias y los
ER
pulmones ante la exposicin a partculas o gases nocivos. Las exacerbaciones
y las comorbilidades contribuyen a la gravedad general en cada paciente en
LT
lo individual.
TA
Esta definicin no utiliza los trminos bronquitis crnica ni enfisema* y
excluye al asma (limitacin reversible del flujo areo).
NO
Los sntomas de la EPOC incluyen:
t%JTOFB
O
-D
t5PTDSOJDB
t&YQFDUPSBDJODSOJDB
L
IA
A menudo se presentan episodios de agudizacin de estos sntomas

(exacerbaciones).
R
TE
Para establecer un diagnstico clnico de EPOC se requiere de una

espirometra; la presencia de una relacin VEF1/CVF posbroncodilatador
MA
< 0.70 confirma la existencia de una limitacin persistente del flujo areo y,
por lo tanto, de EPOC.
ED
*La bronquitis crnica, definida como la presencia de tos y produccin de esputo durante un
T
mnimo tres meses por dos aos consecutivos, no necesariamente se asocia a una limitacin
del flujo areo. El enfisema, definido como una destruccin de los alveolos, es un trmino
GH
anatomopatolgico que a veces se emplea clnicamente (en forma incorrecta) y describe

exclusivamente una de las diversas anomalas estructurales presentes en los pacientes con
EPOC pero tambin puede encontrarse en sujetos con una funcin pulmonar normal.
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CULES SON LAS CAUSAS DE
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LA EPOC?
PR
RE
A nivel mundial, el factor de riesgo de EPOC encontrado con mayor frecuencia
es el tabaquismo. La contaminacin del aire en espacios abiertos, ocupacional
y en espacios cerrados sta ltima resultante del uso de combustibles de
OR
biomasa es otro de los factores de riesgo de EPOC ms importantes. Las
personas que no fuman tambin pueden desarrollar EPOC.
ER
El factor de riesgo gentico mejor documentado es una severa deficiencia
hereditaria de alfa-1 antitripsina. sta proporciona un modelo de cmo se cree
que otros factores de riesgo gentico contribuyen a la EPOC.
LT
El riesgo de EPOC est relacionado con la carga total de partculas inhaladas a
TA
las que est expuesta una persona durante toda su vida:
NO
t&Mhumo de tabaco, incluidos los cigarrillos, la pipa, los puros y otros

tipos de tabaco que son populares en muchos pases, as como el
humo ambiental de tabaco (HAT).
O
tLa contaminacin del aire en espacios cerrados, derivada del uso

-D
de combustibles de biomasa para cocinar y como fuente de calor

en viviendas mal ventiladas, es un factor de riesgo que afecta
especialmente a las mujeres en pases en vas de desarrollo.
L
IA
t Los polvos y sustancias qumicas ocupacionales (vapores, irritantes

R
y humos) cuando la exposicin es suficientemente intensa o

TE
prolongada.
tLa contaminacin atmosfrica en espacios abiertos tambin

MA
contribuye a la carga total de partculas inhaladas por los pulmones,

si bien parece ejercer un efecto relativamente pequeo como causa
de la EPOC.
ED
Adems, cualquier factor que afecte el desarrollo pulmonar durante la

T
gestacin y la infancia (bajo peso al nacer, infecciones respiratorias, etc.) puede

GH
incrementar el riesgo de que un individuo desarrolle EPOC.

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DIAGNSTICO DE LA EPOC
OD
PR
Debe considerarse un diagnostico clnico de EPOC en cualquier paciente
que presente disnea, tos o produccin de esputo crnicas y antecedentes de
exposicin a factores de riesgo de la enfermedad (Tabla 1).
RE
Tabla 1. Indicadores Clave para Considerar un Diagnstico de EPOC
OR
Considerar la posibilidad de EPOC y efectuar una espirometra ante la
presencia de cualquiera de estos indicadores en un individuo mayor de 40
aos. Estos indicadores no son diagnsticos por s solos, pero la presencia
ER
de mltiples indicadores clave incrementa la probabilidad de un diagnstico
de EPOC. Para establecer un diagnstico de EPOC se requiere de una
espirometra.
LT
Disnea que es: Progresiva (empeora con el tiempo).
TA
Caractersticamente peor con el ejercicio.
Persistente.
NO
Tos crnica: Puede ser intermitente y puede ser improductiva.

Produccin crnica de esputo:
Cualquier patrn de produccin crnica de esputo puede
O
ser indicativo de EPOC

-D
Antecedentes de exposicin a factores de riesgo:

El humo del tabaco (incluidas las preparaciones
L
populares locales).
Humo de combustibles utilizados para cocinar y calentar
IA
en los hogares.
R
Polvos y sustancias qumicas ocupacionales.

TE
Antecedentes familiares de EPOC.

MA
Para establecer un diagnstico clnico de EPOC se requiere de una espirometra;

la presencia de una relacin VEF1/CVF posbroncodilatador < 0.70 confirma
la existencia de una limitacin persistente del flujo areo y, por lo tanto, de
ED
EPOC. Todo el personal sanitario que atiende a pacientes con EPOC debe tener
acceso a un espirmetro. El Apndice I: Espirometra para el Diagnstico de la
Limitacin del Flujo Areo en la EPOC resume las determinaciones de la funcin
T
pulmonar que son clave para establecer un diagnstico espiromtrico y explica

GH
detalladamente algunos de los factores necesarios para lograr resultados

exactos en las pruebas.
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Diagnstico Diferencial: Uno de los principales diagnsticos diferenciales es
OD
el asma. En algunos pacientes con asma crnica no es posible establecer una
distincin definida de la EPOC con las tcnicas actuales de imagen y exploracin
funcional. En estos pacientes, el tratamiento en la actualidad es similar al del
PR
asma. Otros posibles diagnsticos suelen ser ms fciles de distinguir de la EPOC
(Tabla 2).
RE
Tabla 2. EPOC y sus Diagnsticos Diferenciales
OR
Diagnstico Caractersticas Sugestivas
EPOC Inicio despus de los cuarenta aos de edad.
Sntomas lentamente progresivos.
ER
Antecedentes de tabaquismo o exposicin a otros tipos de humo.
Asma Inicio precoz en la vida (a menudo en la infancia).
LT
Los sntomas varan ampliamente de un da a otro.
Los sntomas empeoran en la noche/maana temprana.
Presencia de alergia, rinitis y/o eccema.
TA
Antecedentes familiares de asma.
Insuficiencia Cardaca La radiografa de trax muestra dilatacin cardiaca, edema pulmonar.
Congestiva Las pruebas de la funcin pulmonar indican restriccin del volumen,
NO
no limitacin del flujo areo.

Bronquiectasias Grandes volmenes de esputo purulento.
Frecuentemente asociada a infeccin bacteriana.
O
La radiografa/TAC de trax muestra dilatacin bronquial,

engrosamiento de la pared bronquial.
-D
Tuberculosis Inicio a cualquier edad.

La radiografa de trax muestra infiltrado pulmonar.
Confirmacin microbiolgica.
L
Prevalencia local elevada de tuberculosis.

IA
Bronquiolitis Inicio a edades ms tempranas, no fumadores.

R
Obliterante Pueden existir antecedentes de artritis reumatoide o exposicin aguda a humos.

Se observa tras un trasplante de pulmn o de mdula sea.
TE
La TAC en la espiracin muestra reas hipodensas.

Panbronquiolitis Se observa predominantemente en pacientes de ascendencia asitica.
MA
Difusa. La mayora de los pacientes son varones no fumadores.

Casi todos padecen sinusitis crnica.
La radiografa y la TAC-AR de trax muestran pequeas opacidades
nodulares centrolobulillares difusas e hiperinsuflacin.
ED
Estas caractersticas tienden a ser tpicas de las respectivas enfermedades, pero no

son imprescindibles. Por ejemplo, una persona que nunca ha fumado puede
desarrollar EPOC (especialmente en los pases en vas de desarrollo, donde otros
T
factores de riesgo pueden ser ms importantes que el tabaquismo); el asma puede

GH
desarrollarse en adultos e incluso en pacientes ancianos.

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EVALUACIN DE LA EPOC
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Los objetivos de la evaluacin de la EPOC consisten en determinar la gravedad
PR
de la enfermedad, sus repercusiones en el estado de salud del paciente y el
riesgo de eventos futuros (exacerbaciones, hospitalizaciones, muerte) a fin
de orientar la terapia. Es preciso evaluar de manera separada los siguientes
RE
aspectos de la enfermedad:
t4OUPNBT
OR
t(SBEPEFMJNJUBDJOEFMnVKPBSFP QPSNFEJPEFFTQJSPNFUSB

t3JFTHPEFFYBDFSCBDJPOFT
t$PNPSCJMJEBEFT
ER
Evaluacin de los sntomas: Para una evaluacin integral de los sntomas se
recomienda el uso de cuestionarios validados como: la Prueba de Evaluacin de
LT
la EPOC ( CAT COPD Assessment Test ) o el Cuestionario Clnico para la EPOC
( CCQ Clinical COPD Questionnaire ). La escala modificada del Consejo
TA
Britnico de Investigacin Mdica (mMRC modified British Medical Research
Council scale) proporciona exclusivamente una evaluacin de la disnea.
NO
Evaluacin del Grado de Limitacin del Flujo Areo por Medio de Espirometra:
La Tabla 3 presenta la clasificacin de gravedad de la limitacin del flujo areo
en la EPOC.
O
Tabla 3. Clasificacin de Gravedad de la Limitacin del Flujo Areo en la

-D
EPOC (Con Base en VEF1 post broncodilatador)
En pacientes con una relacin VEF1/CVF < 0.70:

L
GOLD 1: Leve VEF1 80% del valor terico

IA
GOLD 2: Moderada 50% VEF1 < 80% del valor terico

R
TE
GOLD 3: Grave 30% VEF1 < 50% del valor terico
GOLD 4: Muy grave VEF1 < 30% del valor terico

MA
Evaluacin del Riesgo de Exacerbaciones: Una exacerbacin de la EPOC se define

como un episodio agudo caracterizado por un agravamiento de los sntomas
ED
respiratorios del paciente que trasciende las variaciones normales diarias y

precisa un cambio en la medicacin. El mejor factor pronstico de exacerbaciones
frecuentes (dos o ms por ao) es un historial de episodios previos tratados. El
T
riesgo de exacerbaciones tambin se incrementa a medida que se agrava la

GH
limitacin del flujo areo. La hospitalizacin por una exacerbacin de EPOC se

asocia a un pronstico adverso con un incremento en el riesgo de muerte.
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Evaluacin de Comorbilidades: Los pacientes con EPOC suelen verse afectados por
OD
enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, depresin y ansiedad, disfuncin
muscular esqueltica, sndrome metablico y cncer pulmonar entre otros
padecimientos. Estas comorbilidades pueden influir en los ndices de mortalidad
PR
y hospitalizacin, por lo tanto debe buscarse su presencia sistemticamente y
tratarlas de manera adecuada.
RE
Evaluacin Combinada de la EPOC: La Tabla 4 muestra una serie de pautas para
combinar estas evaluaciones a fin de mejorar el manejo de la EPOC.
tSntomas:
OR
Menos Sntomas (mMRC 0 -1 o CAT <10): el paciente es (A) o (C).
Ms sntomas (mMRC 2 o CAT 10): el paciente es (B) o (D).
tLimitacin del flujo areo:
ER
Bajo riesgo (GOLD 1 2): el paciente es (A) o (B).
Alto riesgo (GOLD 3 4): el paciente es (C) o (D).
tExacerbaciones:
LT
Bajo Riesgo: 1 por ao y ninguna hospitalizacin por
exacerbaciones: el paciente es (A) o (B) TA
Alto Riesgo: 2 por ao o 1 con hospitalizacin:
el paciente es (C) o (D)
NO
Tabla 4. Evaluacin Combinada de la EPOC

Al evaluar el riesgo, elija el riesgo ms alto conforme al estadio GOLD o los antecedentes de exacerbaciones.
(Una o ms hospitalizaciones por exacerbaciones de la EPOC debern considerarse alto riesgo)
O
2
(Antecedentes de Exacerbaciones)
-D
o
Limitacin del Flujo Areo)
(Clasificacin GOLD de la
1 que
deriv
en hospitalizacin
Riesgo
Riesgo
1(que no
deriv en
L
hospitalizacin)
IA
0
R
Sntomas
TE
mMRC 0 - 1 mMRC 2
Disnea
Clasificacin Exacerbaciones
Paciente Caracterstica CAT mMRC
MA
Espiromtrica por ao
Bajo riesgo
A GOLD 1-2 1 < 10 0-1
Pocos Sntomas
ED
Bajo Riesgo
B GOLD 1-2 1 10 2
Ms Sntomas
Alto Riesgo
C GOLD 3-4 2 < 10 0-1
T
Pocos Sntomas
GH
Alto Riesgo
D Ms Sntomas GOLD 3-4 2 10 2
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OPCIONES TERAPUTICAS
OD
Dejar de fumar es la medida que ms puede influir en la evolucin natural
PR
de la EPOC. Los profesionales sanitarios deben alentar el abandono del
tabaquismo en todos los pacientes que fuman.
RE
t-PT consejos que ofrecen los mdicos y otros profesionales
sanitarios incrementan significativamente los ndices de abandono
OR
del tabaquismo frente a las estrategias para dejar de fumar por
iniciativa propia. Incluso un periodo breve de asesora (3 minutos)
para exhortar a una persona que fuma a dejar de hacerlo, deriva
ER
en ndices de abandono del tabaquismo del 5 - 10%.
t-B terapia sustitutiva de nicotina (goma de mascar, inhalador,
LT
aerosol nasal, parche transdrmico, comprimido sublingual o
pastilla de nicotina), as como la farmacoterapia con vareniclina,
TA
bupropin o nortriptilina, incrementan de manera confiable los
ndices de abstinencia de tabaco a largo plazo y son tratamientos
significativamente ms efectivos que cualquier placebo.
NO
Prevencin del Tabaquismo: Aliente polticas y programas integrales de

control del tabaco, con mensajes claros, coherentes y reiterados contra el
O
tabaquismo. Colabore con autoridades gubernamentales para aprobar

-D
leyes que establezcan que las escuelas, los espacios pblicos y los entornos
laborales deban ser espacios libres de humo de tabaco y aliente a los
pacientes a mantener sus hogares libres de humo de tabaco.
L
IA
Exposicin ocupacional: Se debe enfatizar en la prevencin primaria, la

R
cual se puede lograr mediante la eliminacin o reduccin de la exposicin a

diversas sustancias en el entorno laboral. Tambin es importante la prevencin
TE
secundaria, la cual se logra mediante la vigilancia y la deteccin precoz.

MA
Contaminacin del Aire en Espacios Cerrados y Abiertos: Se deben adoptar

medidas para disminuir o evitar la contaminacin del aire en espacios
cerrados, derivada del uso de combustibles de biomasa para cocinar y
ED
como fuente de calor en viviendas mal ventiladas. Aconseje a los pacientes

que se mantengan al tanto de los anuncios oficiales respecto a la calidad
T
del aire y, dependiendo de la gravedad de su enfermedad, que eviten el

GH
ejercicio intenso al aire libre o permanezcan en espacios cerrados durante

los episodios de ms contaminacin.
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UC
Actividad fsica: Todos los pacientes con EPOC se benefician de la actividad
OD
fsica regular y se les debe alentar reiteradamente a permanecer activos.
FARMACOTERAPIAS PARA LA EPOC ESTABLE
PR
La farmacoterapia se utiliza para aminorar los sntomas, disminuir la
RE
frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, y mejorar el estado de
salud y tolerancia al ejercicio. Cada rgimen teraputico debe ser especfico
a cada paciente puesto que la relacin entre la intensidad de los sntomas
OR
y la gravedad de la limitacin del flujo areo es influida por otros factores,
como la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, la presencia de
insuficiencia respiratoria, las comorbilidades (enfermedad cardiovascular,
ER
osteoporosis, etc.) y el estado general de salud. En la Tabla 5 se muestran
las clases de medicamentos que suelen emplearse en el tratamiento de la
LT
EPOC. La eleccin dentro de cada clase depende de la disponibilidad del
medicamento y de la respuesta del paciente.TA
Broncodilatadores: Estos frmacos son esenciales para el tratamiento de los
sntomas de la EPOC.
NO
t&TQSFGFSJCMFFMUSBUBNJFOUPJOIBMBEP
t-B FMFDDJO FOUSF BHPOJTUBT CFUB2, anticolinrgicos, teofilina, o
O
un tratamiento combinado depende de la disponibilidad de los

-D
medicamentos y de la respuesta individual de cada paciente en

trminos de alivio sintomtico y efectos secundarios.
t-PT CSPODPEJMBUBEPSFT TF QSFTDSJCFO QBSB VTP B EFNBOEB P FO
L
pautas regulares para prevenir o aminorar los sntomas.

IA
t-PTCSPODPEJMBUBEPSFTJOIBMBEPTEFBDDJOQSPMPOHBEBTPOQSDUJDPT
y ms efectivos para producir un alivio sintomtico sostenido que los
R
broncodilatadores de accin corta.

TE
t-PTCSPODPEJMBUBEPSFTJOIBMBEPTEFBDDJOQSPMPOHBEBEJTNJOVZFO
los ndices de exacerbaciones y las hospitalizaciones asociadas,
MA
mejoran los sntomas y el estado de salud; tiotropio mejora la

efectividad de la rehabilitacin pulmonar.
t-B DPNCJOBDJO EF CSPODPEJMBUBEPSFT EF EJGFSFOUFT DMBTFT
ED
farmacolgicas puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de

efectos secundarios en comparacin con el incremento de la dosis
de un solo broncodilatador.
T
GH
Corticosteroides Inhalados: En los pacientes con EPOC y un VEF1 < 60% del
valor terico, el tratamiento regular con corticoesteroides inhalados mejora los
RI
13
PY
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E
UC
sntomas, la funcin pulmonar y la calidad de vida adems de que disminuye
OD
la frecuencia de las exacerbaciones. La terapia con corticoesteroides
inhalados se asocia a un incremento en el riesgo de neumona. En algunos
pacientes, el abandono del tratamiento con corticoesteroides inhalados
PR
puede derivar en exacerbaciones. No se recomienda la monoterapia con
corticoesteroides inhalados a largo plazo.
RE
Tratamiento Combinado con Corticoesteroides/Broncodilatadores Inhalados:
La combinacin inhalada de un corticoesteroide con un beta2-agonista de
OR
accin prolongada es ms efectiva que cualquiera de los componentes en
lo individual para mejorar la funcin pulmonar y el estado de salud, as
como para reducir las exacerbaciones en pacientes con EPOC de moderada
ER
a muy grave. El tratamiento combinado se asocia a un incremento en el
riesgo de neumona. La adicin al tiotropio de un beta2-agonista de accin
LT
prolongada/glucocorticoide inhalado parece conferir beneficios adicionales.
TA
Corticosteroides Orales: No se recomienda el tratamiento a largo plazo con
corticoesteroides orales.
NO
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4: En los pacientes en estadios GOLD 3

y GOLD 4 con antecedentes de exacerbaciones y bronquitis crnica, el
inhibidor de la fosfodiesterasa 4, roflumilast, reduce las exacerbaciones
O
tratadas con corticoesteroides orales. Dichos efectos tambin se observan

-D
cuando roflumilast se agrega a broncodilatadores de accin prolongada;

no se han publicado estudios comparativos con corticoesteroides inhalados.
L
Metilxantinas. Las metilxantinas son menos efectivas y menos toleradas que

IA
los broncodilatadores inhalados de accin prolongada, de modo que no se

recomienda su uso si se dispone de broncodilatadores a precios razonables.
R
Existe evidencia de un modesto efecto broncodilatador y cierto beneficio

TE
sintomtico de las metilxantinas en comparacin con placebo en la EPOC

estable. La adicin de teofilina a salmeterol produce un mayor aumento
MA
del VEF1 y alivio de la disnea que salmeterol como monoterapia. Teofilina

en dosis bajas disminuye las exacerbaciones pero no mejora la funcin
pulmonar posbroncodilatador.
ED
Otros tratamientos farmacolgicos

T
Vacunas: Las vacunas antigripales pueden reducir los ndices de enfermedad

GH
grave y de mortalidad en los pacientes con EPOC. Se recomiendan

vacunas que contengan virus inactivados muertos o vivos, las cuales
RI
14
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E
UC
Tabla 5. Formulaciones y Dosis Habituales de los Medicamentos para la EPOC*
OD
Solucin para Viales para Duracin de
Frmaco Inhalador Nebulizador Oral inyeccin la accin
(mcg) (mg/ml) (mg) (horas)
PR
Beta2-agonistas
Accin corta
Fenoterol 100 - 200 (IDM) 1 0.05% (jarabe) 4-6
RE
Levalbuterol 45 - 90 (IDM) 0.21, 0.42 6-8
Salbutamol (albuterol) 100, 200 5
5 mg (comprimido),
0.024% (jarabe) 0.1, 0.5
4-6
(IDM e IPS)
Terbutalina 400, 500 (IPS) 2.5, 5 mg (comprimido) 4-6
OR
Accin Prolongada
Formoterol 4.5-12 (IDM e IPS) 0.01 12
Arformoterol 0.0075 12
Indacaterol 75-300 (IPS) 24
ER
Salmeterol 25-50 (IDM e IPS) 12
Tulobuterol 2 mg (transdrmico) 24
Anticolinrgicos
LT
Accin corta
Bromuro de ipratropio 20, 40 (IDM) 0.25-0.5 6-8
Bromuro de oxitropio 100 (IDM) 1.5 TA 7-9
Accin Prolongada
Bromuro de aclidinio 322 (IPS) 12
Bromuro glicopirronio 44 (IPS) 24
Tiotropio 18 (IPS), 5 (INF) 24
NO
Combinacin beta2-agonista de accin corta ms anticolinrgico en un inhalador

Fenoterol / Ipratropio 200/80 (IDM) 1.25/0.5 6-8
Salbutamol / Ipratropio 100/20 (INF) 6-8
Combinacin beta2-agonista de accin prolongada ms anticolinrgico en un inhalador
O
Indacaterol/glicopirronio 85/43 (IPS) 24

Vilanterol/umeclidinio 25/62.5 (IPS) 24
-D
Metilxantinas
Aminofilina 200-600 mg Variable,
(comprimido) 240 hasta 24
100-600 mg Variable,
Teofilina (de liberacin lenta)
L
(comprimido) hasta 24
Corticosteroides inhalados
IA
Beclometasona 50-400 (IDM e IPS) 0.2-0.4

Budesonida 100, 200, 400 (IPS) 0.20. 0.25, 0.5
R
Fluticasona 50-500 (IDM e IPS)

Combinacin beta2-agonistas de accin prolongada ms corticoesteroides en un inhalador
TE
4.5/160 (IDM)
Formoterol / Budesonida
9/320 (IPS)
Formoterol / mometasona 10/200, 10/400 (IDM)
MA
Salmeterol / Fluticasona 50/100,

250, 500 (IPS)
25/50, 125, 250 (IDM)
Vilanterol/Furoato de
25/100 (IPS)
fluticasona
ED
Corticosteroides sistmicos
Prednisona 5-60 mg (comprimido)
Metilprednisolona 4, 8, 16 mg (comprimido)
T
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4
Roflumilast 500 mcg (comprimido) 24
GH
IDM = Inhalador de dosis medida; IPS = inhalador de polvo seco; INF = inhalador de niebla fina
* No todas las formulaciones estn disponibles en todos los pases; es posible que en algunos pases se encuentren disponibles
otras formulaciones.
La solucin nebulizada de formaterol se basa en el vial de dosis unitaria que contiene 20 mcg en un volumen de 2.0 ml.
RI
15
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E
UC
deben administrarse una vez al ao. La vacuna neumoccica polisacrida
OD
se recomienda en los pacientes con EPOC de 65 aos o mayores y se ha
demostrado que disminuye los ndices de neumona extrahospitalaria en los
individuos menores de 65 aos con un VEF1 < 40% del valor terico.
PR
Tratamiento Restitutivo de Alfa-1 Antitripsina: No se recomienda en los
RE
pacientes con EPOC no relacionada con deficiencia de alfa-1 antitripsina.
Antibiticos: No se recomiendan, salvo para el tratamiento de las
OR
exacerbaciones infecciosas y otras infecciones bacterianas.
Agentes Mucolticos: Los pacientes con produccin de esputo viscoso pueden
ER
beneficiarse de los mucolticos (v.gr., carbocistena), aunque los beneficios
globales son sumamente limitados.
LT
Antitusgenos: No se recomienda su uso. TA
Vasodilatadores: El xido ntrico est contraindicado en la EPOC estable.
No se recomienda el uso de agentes moduladores del endotelio para el
NO
tratamiento de la hipertensin pulmonar asociada a EPOC.
OTROS TRATAMIENTOS
O
-D
Rehabilitacin: Los pacientes en todos los estadios de la enfermedad se

benefician de los programas de acondicionamiento fsico y experimentan
mejoras en la tolerancia al ejercicio y en los sntomas de disnea y fatiga.
L
Los beneficios pueden ser sostenidos incluso tras un solo programa de

IA
rehabilitacin pulmonar. La duracin mnima de un programa efectivo de

rehabilitacin es de seis semanas; en tanto ms se prolongue el programa,
R
ms efectivos sern los resultados. El beneficio tiende a menguar cuando

TE
concluye el programa de rehabilitacin, pero si el acondicionamiento fsico

se continua en casa, el estado de salud del paciente se mantiene por encima
MA
de los niveles previos a la rehabilitacin.
Oxigenoterapia: La administracin de oxgeno a largo plazo (> 15 horas

ED
por da) a los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica ha demostrado

un incremento en la supervivencia en los pacientes con hipoxemia grave en
reposo. La oxigenoterapia a largo plazo est indicada en los pacientes que
T
presentan:
GH
RI
16
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E
UC
t1B02 igual o inferior a 7.3 kPa (55 mm Hg) o SaO2 igual o inferior
OD
al 88%, con o sin hipercapnia confirmada dos veces en un periodo
de tres semanas; o
t1B02 de entre 7.3 kPa (55 MM Hg) y 8.0 kPa (60 mm Hg) o
PR
SaO2 del 88%, si existe evidencia de hipertensin pulmonar, edema
perifrico indicativo insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia
RE
(hematocrito > 55%).
Soporte Ventilatorio: La combinacin de ventilacin no invasiva con
OR
oxigenoterapia a largo plazo puede ser de cierta utilidad en un subconjunto
seleccionado de pacientes, particularmente en aquellos con hipercapnia
diurna pronunciada. Puede mejorar la supervivencia, pero no mejora la
ER
calidad de vida. La presin positiva continua en las vas respiratorias (PPCVR)
produce beneficios palpables tanto en la supervivencia como en el riesgo de
LT
hospitalizacin.
TA
Tratamientos Quirrgicos: La ventaja de la ciruga reductora del volumen
pulmonar (CRVP) sobre el tratamiento mdico es ms significativa entre
los pacientes con enfisema predominante en los lbulos superiores y poca
NO
capacidad de ejercicio antes del tratamiento, aunque la CRVP es costosa en

relacin con los programas de atencin sanitaria que no incluyen ciruga. El
trasplante pulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad
O
funcional en pacientes con EPOC muy grave seleccionados adecuadamente.

-D
Cuidados Paliativos, Cuidados Terminales y Atencin Hospitalaria en Fase

Terminal: La trayectoria de la enfermedad en la EPOC suele caracterizarse por
L
una declinacin gradual del estado de salud y una sintomatologa creciente

IA
en la que destacan exacerbaciones agudas asociadas a un incremento en el

riesgo de fallecer. La insuficiencia respiratoria progresiva, las enfermedades
R
cardiovasculares, las neoplasias malignas y otras enfermedades son las

TE
principales causas de muerte en los pacientes con EPOC hospitalizados

por una exacerbacin. Por lo tanto, los cuidados paliativos, los cuidados
MA
terminales y la atencin hospitalaria en fase terminal son componentes

importantes del manejo de los pacientes con EPOC avanzada.
T ED
GH
RI
17
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E
UC
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
OD
Una vez establecido el diagnstico de EPOC, el manejo efectivo debe basarse
PR
en una evaluacin individualizada de la sintomatologa en curso y los riesgos
futuros:
RE
t"MJWJBSMPTTOUPNBT
t.FKPSBSMBUPMFSBODJBBMFKFSDJDJP REDUCE LOS SNTOMAS
t.FKPSBSFMFTUBEPEFTBMVE
OR
y
t1SFWFOJSMBQSPHSFTJOEFMBFOGFSNFEBE
t1SFWFOJSZUSBUBSMBTFYBDFSCBDJPOFTREDUCE LOS SNTOMAS
ER
t%JTNJOVJSMBNPSUBMJEBE
LT
Estos objetivos deben alcanzarse con la menor cantidad posible de efectos
secundarios al tratamiento, un reto particular en los pacientes con EPOC
TA
puesto que presentan comnmente comorbilidades que tambin deben ser
identificadas y tratadas con cuidado.
NO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
En la Tabla 6 se muestra el tratamiento no farmacolgico de la EPOC conforme

O
a la evaluacin individualizada de los sntomas y el riesgo de exacerbacin.

-D
Tabla 6. Tratamiento no Farmacolgico de la EPOC

L
IA
Grupo de Dependiendo de las

R
pacientes Esencial Recomendado

Directrices Locales
TE
Abandono del Vacunacin

tabaquismo antigripal
A (puede incluir Actividad fsica
MA
Vacunacin
tratamiento antineumoccica
farmacolgico)
Abandono del
ED
tabaquismo Vacunacin
(puede incluir antigripal
B, C, D tratamiento Actividad fsica Vacunacin
T
farmacolgico) antineumoccica
GH
Rehabilitacin
pulmonar
RI
18
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CO
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E
UC
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
OD
En la Tabla 7 se muestra un modelo propuesto para el tratamiento farmacolgico
inicial de la EPOC conforme a la evaluacin de los sntomas y el riesgo
PR
(Tabla 4).
Broncodilatadores - Recomendaciones:
RE
t&OFMDBTPUBOUPEFMPTCFUB2-agonistas como de los anticolinrgicos, son
preferibles las formulaciones de accin prolongada sobre las de accin
OR
corta.
t1VFEF DPOTJEFSBSTF FM VTP DPNCJOBEP EF CFUB2-agonistas y anticoli-
nrgicos de accin corta o prolongada si los sntomas no mejoran con las
monoterapias.
ER
t$POCBTFFOTVFmDBDJBZTVQFSmMEFFGFDUPTTFDVOEBSJPT TPOQSFGFSJCMFT
los broncodilatadores inhalados sobre los orales.
LT
t$PO CBTF FO FWJEFODJB EF VOB FmDBDJB SFMBUJWBNFOUF CBKB Z VO OEJDF
ms elevado de efectos secundarios, no se recomienda el tratamiento con
TA
teofilina a menos que no se disponga de otros broncodilatadores o stos
resulten prohibitivos para un tratamiento a largo plazo.
Corticoesteroides e Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4 Recomendaciones
NO
t/P FYJTUF FWJEFODJB QBSB SFDPNFOEBS VO USBUBNJFOUP B DPSUP QMB[P DPO
corticoesteroides orales en pacientes con EPOC a fin de identificar a
O
aquellos que podran responder a los corticoesteroides inhalados o a otras

medicaciones.
-D
t4FSFDPNJFOEBVOUSBUBNJFOUPBMBSHPQMB[PDPODPSUJDPFTUFSPJEFTJOIBMBEPT
en los pacientes con limitacin grave y muy grave del flujo areo, as
como en aquellos con exacerbaciones frecuentes que no son controladas
L
adecuadamente con broncodilatadores de accin prolongada.

IA
t&OMB&10$OPTFSFDPNJFOEBMBNPOPUFSBQJBDPODPSUJDPFTUFSPJEFTPSBMFT
R
a largo plazo.
t&O MB &10$ OP TF SFDPNJFOEB MB NPOPUFSBQJB DPO DPSUJDPFTUFSPJEFT
TE
inhalados a largo plazo debido a que es menos efectiva que la combinacin

de corticoesteroides inhalados con beta2-agonistas de accin prolongada.
MA
t/P EFCF QSFTDSJCJSTF VO USBUBNJFOUP B MBSHP QMB[P RVF DPOUFOHB

corticoesteroides inhalados fuera de sus indicaciones debido al riesgo
de neumona y a la posibilidad de un ligero incremento en el riesgo de
ED
fracturas tras la exposicin a largo plazo.

t&M JOIJCJEPS EF MB GPTGPEJFTUFSBTB SPnVNJMBTU UBNCJO QVFEF VUJMJ[BSTF
para reducir las exacerbaciones en pacientes con bronquitis crnica,
T
limitacin grave y muy grave del flujo areo y exacerbaciones frecuentes

GH
que no son controladas adecuadamente con broncodilatadores de accin

prolongada.
RI
19
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CO
PY
20
Tabla 7: Farmacoterapia para la EPOC Estable*
RI
Grupo de PRIMERA OPCIN OPCIN ALTERNATIVA OTROS TRATAMIENTOS
GH
T Pacientes RECOMENDADA POSIBLES**
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Anticolinrgico AP
Anticolinrgico AC p.r.n.
ED
o
*Los medicamentos en
Beta2-agonista AP
cada celda se mencionan A o Teofilina
o
en orden alfabtico y, por
MA
Beta2-agonista AC y
lo tanto, no necesariamente Beta2-agonista AC p.r.n.
anticolinrgico AC
en orden de preferencia.
TE
R
** Los medicamentos de Anticolinrgico de AP Anticolinrgico AP Beta2-agonista AC y/o
esta columna pueden
IA B o y anticolinrgico AC
utilizarse solos o en L Beta2-agonista AP beta2-agonista AP Teofilina
combinacin con otras
opciones de las columnas Anticolinrgico AP y
Primera Opcin Recomen- beta2-agonista AP
-D
o
dada y Opcin Alternativa. O Beta2-agonista AC y/o
CSI + beta2-agonista AP Anticolinrgico AP e
anticolinrgico AC
C o inhibidor de PDE-4
anticolinrgico AP o
Teofilina
NO
Beta2-agonista AP e
Glosario: inhibidor de PDE-4
AC: accin corta
TA
AP: accin prolongada CSI +beta2-agonista AP y
CSI: corticoesteroide inhalado anticolinrgico AP
LT
PDE-4: fosfodiesterasa 4 o
Carbocistena
p.r.n. (pro re nata): a CSI + beta2-agonista AP e
ER
demanda CSI + beta2-agonista AP inhibidor de PDE-4
Beta2-agonista AC y/o
y/o o
D anticolinrgico AC
anticolinrgico AP anticolinrgico AP y
OR
beta2-agonistaAP
Teofilina
o
anticolinrgico AP e
inhibidor de PDE-4
RE
PR
OD
UC
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E
UC
TRATAMIENTO DE LAS
OD
EXACERBACIONES
PR
RE
Una exacerbacin de la EPOC se define como un episodio agudo caracterizado
por un agravamiento de los sntomas respiratorios del paciente que trasciende
las variaciones normales diarias y precisa un cambio en la medicacin.
OR
Las causas ms frecuentes parecen ser las infecciones de las vas respiratorias
(virales o bacterianas).
ER
Cmo Evaluar la Gravedad de una Exacerbacin?
LT
t.FEJDJPOFTQPSHBTPNFUSBBSUFSJBM FOFMIPTQJUBM
6OB1B02 < 8.0 kPa
(60 mm Hg) con o sin una PaCO2 > 6.7 kPa, (50 mm Hg) al respirar aire
ambiental indica insuficiencia respiratoria.
TA
t-BTSBEJPHSBGBTEFUSBYTPOUJMFTQBSBFYDMVJSEJBHOTUJDPTBMUFSOBUJWPT
t6O &$( QVFEF BZVEBS QBSB FM EJBHOTUJDP EF QSPCMFNBT DBSEJBDPT
NO
coexistentes.
Otras evaluaciones:
O
t6OB biometra hemtica completa puede identificar la presencia de

-D
policitemia o hemorragia.
t-BQSFTFODJBEFesputo purulento durante una exacerbacin puede ser
indicacin suficiente para iniciar un tratamiento antibitico emprico.
L
t6OB qumica sangunea puede ayudar a detectar alteraciones

IA
electrolticas, diabetes y desnutricin.

R
No se recomiendan las pruebas de espirometra durante una exacerbacin,

TE
ya que pueden ser difciles de realizar y las mediciones no son suficientemente

precisas.
MA
Opciones Teraputicas
ED
Oxgeno: Se debe ajustar el oxgeno suplementario para mejorar la hipoxemia

del paciente y alcanzar una saturacin del 88 - 92%.
T
Broncodilatadores: Para el tratamiento de las exacerbaciones son preferibles

GH
los broncodilatadores beta2-agonistas de accin corta inhalados con o sin

anticolinrgicos de accin corta.
RI
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E
UC
Corticoesteroides Sistmicos: Los corticoesteroides sistmicos acortan el tiempo
OD
de recuperacin, mejoran la funcin pulmonar (VEF1) y la hipoxemia arterial
(PaO2), y reducen los riesgos de recada precoz, fracasos teraputicos y
duracin de estancia hospitalaria. Se recomienda una dosis de prednisona de
PR
40 mg al da durante 5 das.
RE
Antibiticos: Se debe administrar antibiticos a los pacientes:
t$PO MPT TJHVJFOUFT USFT TOUPNBT DBSEJOBMFT JODSFNFOUP EF MB EJTOFB
OR
aumento del volumen de esputo, incremento de la purulencia del esputo;
t$POVOJODSFNFOUPEFMBQVSVMFODJBEFMFTQVUPZPUSPTOUPNBDBSEJOBM
t2VFSFRVJFSBOWFOUJMBDJONFDOJDB
ER
Tratamientos Complementarios: Dependiendo de las condiciones clnicas
del paciente, se debe considerar un balance hdrico adecuado con especial
LT
atencin a la administracin de diurticos y anticoagulantes, al tratamiento
de las comorbilidades y a los aspectos nutricionales. En todo momento, los
TA
profesionales sanitarios debern vigilar el cumplimiento de medidas estrictas
contra el tabaquismo activo. Los pacientes hospitalizados a causa de
exacerbaciones de la EPOC enfrentan mayores riesgos de trombosis venosa
NO
profunda y embolia pulmonar; se deben reforzar las medidas tromboprofilcticas.
Los pacientes con caractersticas de una exacerbacin grave deben ser

O
hospitalizados (Tabla 8). Las indicaciones para la referencia y el manejo de

-D
las exacerbaciones de la EPOC en el entorno hospitalario dependern de los

recursos locales y de los medios disponibles en el hospital local.
L
Tabla 8. Indicaciones para la Evaluacin en el Hospital

IA
y/u Hospitalizacin
R
t/PUPSJPJODSFNFOUPFOMBJOUFOTJEBEEFMPTTOUPNBT
TE
t&10$HSBWFTVCZBDFOUF
t"QBSJDJOEFOVFWPTTJHOPTGTJDPT
MA
t"VTFODJBEFSFTQVFTUBEFVOBFYBDFSCBDJOBMUSBUBNJFOUP
mdico inicial
ED
t1SFTFODJBEFDPNPSCJMJEBEFTJNQPSUBOUFT
t&YBDFSCBDJPOFTGSFDVFOUFT
T
t&EBEBWBO[BEB
GH
t4PQPSUFEPNJDJMJBSJPJOTVmDJFOUF
RI
22
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CO
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E
UC
EPOC Y COMORBILIDADES
OD
La EPOC suele coexistir con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden
PR
tener repercusiones significativas en el pronstico. En trminos generales, la
presencia de comorbilidades no debe alterar el tratamiento de la EPOC y
stas debern ser tratadas como si el paciente no estuviera afectado por la
RE
EPOC.
OR
La enfermedad cardiovascular (incluida la cardiopata isqumica, la
insuficiencia cardiaca, la fibrilacin auricular y la hipertensin) es una de
las principales comorbilidades en la EPOC y probablemente el tipo de
ER
padecimiento ms frecuente e importante que coexiste con la EPOC. Los beta-
bloqueadores cardioselectivos no estn contraindicados en la EPOC.
LT
La osteoporosis y la ansiedad/depresin son comorbilidades importantes en
la EPOC que suelen ser infradiagnosticadas y se asocian a un deterioro del
TA
estado de salud y un pronstico desfavorable.
El cncer pulmonar afecta a menudo a los pacientes con EPOC y se ha

NO
encontrado que es la causa ms frecuente de muerte entre los pacientes con

EPOC leve.
O
Las infecciones agudas, especialmente las infecciones respiratorias, son

-D
frecuentes en los pacientes con EPOC.
La presencia de sndrome metablico y diabetes manifiesta es ms frecuente

L
en la EPOC y sta ltima puede repercutir en el pronstico.

R IA
El uso creciente de la tomografa computarizada en la evaluacin de

los pacientes con EPOC ha hecho posible identificar la presencia de
TE
bronquiectasia radiogrfica no detectada previamente, la cual parece estar

relacionada con exacerbaciones ms prolongadas y un incremento en la
MA
mortalidad.
T ED
GH
RI
23
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E
UC
APNDICE I: ESPIROMETRA
OD
PARA EL DIAGNSTICO DE LA
PR
LIMITACIN DEL FLUJO DE AIRE
RE
EN LA EPOC
OR
La espirometra es necesaria para establecer un diagnstico clnico de EPOC
y debe estar al alcance de todos los profesionales sanitarios que atienden
ER
pacientes con EPOC.
Qu es la espirometra?
LT
La espirometra es una prueba sencilla para cuantificar la cantidad de aire
TA
que una persona puede espirar y el tiempo que le toma hacerlo.
NO
Un espirmetro es un dispositivo que se utiliza para medir qu tan

efectivamente y qu tan rpidamente pueden vaciarse los pulmones.
O
Un espirograma es una curva de volumen-tiempo.

-D
Las determinaciones espiromtricas empleadas para el diagnstico de la

EPOC incluyen (ver Figuras 1A y 1B):
L
IA
t$7' $BQBDJEBE7JUBM'PS[BEB
WPMVNFONYJNPEFBJSFRVFQVFEF
exhalarse durante una maniobra forzada.
R
t7&'1 (Volumen de Espiracin Forzada en un segundo): volumen

TE
espirado en el primer segundo de una espiracin mxima tras

una inspiracin mxima. Esta determinacin cuantifica qu tan
rpidamente pueden vaciarse los pulmones.
MA
t3FMBDJO 7&'1/CVF: El VEF1 expresado como una proporcin de la

CVF permite contar con un ndice clnicamente til de la limitacin
del flujo areo.
ED
La relacin VEF1/CVF se ubica entre 0.70 y 0.80 en los adultos normales; un

T
valor inferior a 0.70 indica limitacin del flujo areo y, por lo tanto, EPOC.
GH
RI
24
PY
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E
UC
El valor del VEF1 es influido por la edad, el sexo, la estatura y el grupo
OD
racial y se aprecia mejor como un porcentaje del valor terico en condiciones
normales. Existe una cantidad considerable de referencias bibliogrficas
respecto a los valores normales; deben emplearse los ms adecuados a las
PR
poblaciones locales.1,2,3,4
RE
Figura 1A. Espirometra Normal
OR
5
ER
VEF1 = 4L
Volumen, litros
3
CVF = 5L
LT
2
VEF1/CVF = 0.8 TA
1
NO
1 2 3 4 5 6
Tiempo, segundos
O
Figure 2.1B. Spirometry - Obstructive Disease

Figura 1B. Espirometra Caracterstica de Pacientes con EPOC de Leve a Moderada*
-D
5
L
4
IA
Volumen, litros
3
R
VEF1 = 1.8L
TE
2
CVF = 3.2L Obstruccin
1
MA
VEF1/CVF = 0.56
1 2 3 4 5 6
ED
Tiempo, segundos
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E
UC
Por qu se debe efectuar una Espirometra en la EPOC?
OD
t-B FTQJSPNFUSB FT OFDFTBSJB QBSB FTUBCMFDFS VO EJBHOTUJDP DMOJDP
de EPOC.
PR
t+VOUP DPO MB QSFTFODJB EF TOUPNBT MB FTQJSPNFUSB BZVEB B
determinar la gravedad de la EPOC y puede ser una gua para los
RE
pasos especficos del tratamiento.
t6O WBMPS OPSNBM FO MB FTQJSPNFUSB FYDMVZF EF NBOFSB FGFDUJWB VO
diagnstico de EPOC clnicamente importante.
OR
t&OUSFNTCBKPTFBFMQPSDFOUBKFSFTQFDUPBMWBMPSUFSJDPEFM7&'1,
ms adverso ser el pronstico subsecuente.
t&M 7&'1 declina en el curso del tiempo y por lo general ms
ER
rpidamente en los pacientes con EPOC que en los individuos sanos.
La espirometra puede utilizarse para monitorear la progresin de la
enfermedad, pero para ser confiable, los intervalos entre mediciones
LT
deben ser de cuando menos 12 meses.
TA
Qu se Necesita para Realizar una Espirometra?
NO
Existen varios tipos de espirmetros. Normalmente los espirmetros con

fuelles relativamente grandes o los de sello rotador slo estn disponibles
en laboratorios especializados en pruebas de la funcin pulmonar. La
O
calibracin debe verificarse regularmente contra un volumen conocido (v.gr.,

de una jeringa de 3 litros). Existen varios aparatos porttiles ms pequeos,
-D
a menudo con sistemas electrnicos de calibracin.

L
Una copia impresa de la curva volumen-tiempo es sumamente til para

IA
verificar un ptimo funcionamiento e interpretacin, as como para excluir

errores.
R
TE
La mayora de espirmetros requieren corriente elctrica para permitir la

operacin del motor y/o los sensores. Existen algunas versiones operadas
MA
con bateras que pueden conectarse a una computadora para obtener copias
impresas.
ED
Es esencial aprender cmo se calibra su aparato, y cundo y cmo limpiarlo.

T
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E
UC
Cmo Llevar a Cabo la Espirometra?
OD
La espirometra se realiza mejor con el paciente en posicin sedente. Los
pacientes pueden presentar ansiedad en cuanto a efectuar las pruebas
PR
adecuadamente, de modo que se les debe tranquilizar. Es muy til ofrecer
una cuidadosa explicacin acerca de la prueba, acompaada por una
RE
demostracin. El paciente debe:
t3FBMJ[BSVOBJOTQJSBDJOQSPGVOEB
OR
t"QSFUBSMPTMBCJPTBMSFEFEPSEFMBCPRVJMMB
t3FBMJ[BSVOBFTQJSBDJOGPS[BEBDPOMBNBZPSJOUFOTJEBEZSBQJEF[
posible hasta vaciar los pulmones por completo.
ER
t*OTQJSBSOVFWBNFOUFZSFMBKBSTF
LT
La exhalacin debe continuar hasta que no se pueda exhalar ms aire, debe
durar cuando menos seis segundos y puede tomar hasta 15 segundos o ms.
TA
Como en cualquier prueba, los resultados de la espirometra tendrn valor
slo si las espiraciones se realizan de manera satisfactoria y uniforme. Tanto
NO
la CVF como el VEF1 debern corresponder al mayor volumen obtenido en

cualquiera de tres curvas tcnicamente satisfactorias, y los valores de la CVF
y el VEF1 en esas tres curvas no debern variar ms del 5% o 150 ml, lo que
O
sea mayor. La relacin VEF1/CVF se calcula utilizando los valores mximos

-D
del FEV1 y la CVF de curvas tcnicamente aceptables (no necesariamente de

las mismas).
L
Es preciso advertir que los pacientes con dolor torcico o tos frecuente
IA
pueden ser incapaces de realizar una prueba satisfactoria.

R
Dnde encontrar informacin ms detallada sobre espirometra:

TE
1. GOLD: En http://www.goldcopd.org est disponible una gua de

MA
espirometra para mdicos generales y una serie de diapositivas

didcticas
2. American Thoracic Society
ED
http://www.thoracic.org/adobe/statements/spirometry 1-30.pdf
3. Australian/New Zealand Thoracic Society
http://www.nationalasthma.org.au/publications/spiro/index.htm
T
4. British Thoracic Society

GH
http://www.brit-thoracic.org.uk/copd/consortium.html
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NOTAS
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NO
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T ED
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The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
es apoyada por subvenciones sin restricciones para fines
educativos otorgadas por:
OD
PR
Almirall
RE
AstraZeneca
OR
Boehringer Ingelheim
Chiesi
ER
Forest Laboratories
LT
TA
GlaxoSmithKline
NO
Merck Sharp and Dohme

Mylan
O
-D
Nonin Medical
L
Novartis
R IA
Pearl Therapeutics
TE
Pfizer
MA
Quintiles
ED
Takeda
T
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2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.

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Visite la pgina web de GOLD en www.goldcopd.org

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E

GUA DE BOLSILLO PARA

Una Gua para Profesionales Sanitarios

_Pocket_EPOC_2014(3).indd 1 3/7/14 7:35

Responsable de la traduccin al espaol (2014): Content Ed Net, S.A. de C.V.

_Pocket_EPOC_2014(3).indd 2 3/7/14 7:35

Hong Kong, Repblica Popular China

Robert A. Stockley Marburg, Alemania

Comit Cientfico de GOLD

Jrgen Vestbo, MD, Dinamarca, RU, Nicolas Roche, MD, Francia

Alvar Agust, MD, Espaa Donald Sin, MD, Canad

Antonio Anzueto, MD, EUA Robert A. Stockley, MD, RU

Paul Jones, MD, RU

Directora Cientfica de la Iniciativa GOLD

Lderes nacionales de la Iniciativa GOLD

Representantes de diversos pases actan a manera de red para la divulgacin e implementacin

de programas para el diagnstico, el tratamiento y la prevencin de la EPOC. La Junta Directiva

2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.

_Pocket_EPOC_2014(3).indd 3 3/7/14 7:35

18 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

21 TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

24 APENDICE I: ESPIROMETRIA PARA EL DIAGNSTICO DE LA

_Pocket_EPOC_2014(3).indd 4 3/7/14 7:35

En http://www.goldcopd.org se encuentran disponibles diversas herramientas

didcticas y publicaciones orientadas en torno al manejo de la EPOC y pueden

tGlobal Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of

COPD (Estrategia Global para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin

Prevention of COPD (Resumen Ejecutivo de la Estrategia Global para el

Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la EPOC). Am J Respir Crit Care

tPocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention (Gua

Resumen de informacin para la atencin del paciente dirigida a

pacientes y sus familias.

_Pocket_EPOC_2014(3).indd 5 3/7/14 7:35

_Pocket_EPOC_2014(3).indd 6 3/7/14 7:35

de exposicin a factores de riesgo de la enfermedad. Para establecer el

t-B evaluacin de la EPOC se basa en los sntomas del paciente, el

riesgo de exacerbaciones, la gravedad de la anomala espiromtrica y la

t6Otratamiento farmacolgico adecuado puede atenuar los sntomas de

la EPOC, disminuir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones y

mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.

rehabilitacin y del mantenimiento de la actividad fsica.

t6OBexacerbacin de la EPOC es un episodio agudo caracterizado por un

empeoramiento de los sntomas respiratorios del paciente que trasciende

t-B&10$BNFOVEPcoexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que

_Pocket_EPOC_2014(3).indd 7 3/7/14 7:35

Los sntomas de la EPOC incluyen:

A menudo se presentan episodios de agudizacin de estos sntomas

Para establecer un diagnstico clnico de EPOC se requiere de una

anatomopatolgico que a veces se emplea clnicamente (en forma incorrecta) y describe

_Pocket_EPOC_2014(3).indd 8 3/7/14 7:35

t&Mhumo de tabaco, incluidos los cigarrillos, la pipa, los puros y otros

tLa contaminacin del aire en espacios cerrados, derivada del uso

de combustibles de biomasa para cocinar y como fuente de calor

t Los polvos y sustancias qumicas ocupacionales (vapores, irritantes

y humos) cuando la exposicin es suficientemente intensa o

tLa contaminacin atmosfrica en espacios abiertos tambin

contribuye a la carga total de partculas inhaladas por los pulmones,

Adems, cualquier factor que afecte el desarrollo pulmonar durante la

gestacin y la infancia (bajo peso al nacer, infecciones respiratorias, etc.) puede

incrementar el riesgo de que un individuo desarrolle EPOC.

_Pocket_EPOC_2014(3).indd 9 3/7/14 7:35

Tos crnica: Puede ser intermitente y puede ser improductiva.

ser indicativo de EPOC