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Briozzo, Graciela;Perego, Mara del Carmen;Moirn, Mara del Carmen

Fosfatasa Alcalina: valores de referencia en la paciente embarazada
Bioqumica y Patologa Clnica, Vol. 72, Nm. 1, 2008, pp. 32-36
Asociacin Bioqumica Argentina
Argentina

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Bioqumica y Patologa Clnica

ISSN (Versin impresa): 1515-6761
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Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
 Fosfatasa alcalina: Valores de referencia en la paciente embarazada.
Fosfatasa Alcalina: valores de
referencia en la paciente embarazada
Graciela Briozzo, (1)
Mara del Carmen Perego, (2)
Mara del Carmen Moirn. (3)
1 Bioqumica. Jefe de Seccin
Bioqumica Clnica
2 Bioqumica. Jefe de Divisin
Laboratorio
3 Bioqumica. Seccin Bioqumica Clnica
Lugar de trabajo:
Laboratorio Central. Hospital Materno-
Infantil Ramn Sard. Centro Nacional
Asociado al Centro Latinoamericano
de Perinatologa y Desarrollo Humano
(CLAP, OPS/OMS). Hospital amigo de la
madre y el nio. Gobierno de la Ciudad
de Buenos Aires.
Contacto:
E-mail: mastergrace@dr.com
Revista ByPC. Incorporada al Latindex.
ISSN 1515-6761 Cdigo Bibliogrco: RByPC
Trabajo Recibido: 11-08-08 Aceptado: 02-09-08
RESUMEN
La interpretacin de los resultados de fosfatasa alcalina (FA) usando poblaciones
de referencia adecuadas es particularmente importante. Se requieren valores de re-
ferencia (VR) separados para nios y adolescentes, basados en la edad y el sexo y
mujeres embarazadas, mientras que un rango de referencia nico es adecuado para
adultos mayores de 25 aos.
Ante la incorporacin de nuevo equipamiento, hemos optado por cambiar el mtodo
para FA utilizado anteriormente por otro que posee VR bastante diferentes, para lo
cual establecimos el rango de referencia para el nuevo mtodo en nuestra poblacin
de embarazadas.
Objetivo: Establecer los VR de la FA srica en una muestra de embarazadas normales
para el mtodo clnico ADVIA 1200.
Material y mtodos: Diseo: observacional, prospectivo y longitudinal.
El criterio de normalidad bioqumica se estableci por medio de la determinacin de
los siguientes analitos: transaminasas glutmico-oxalactica (GOT) y glutmico-Pi-
rvica (GPT), gamma- glutamiltranspeptidasa, colesterol total y bilirrubina total.
La actividad de la FA se determin por medio el mtodo cintico que mide la forma-
cin del Para-nitrofenol a 410 nm. (IFCC modicado) ADVIA, Bayer. CV: 1.9 %.
Resultados: los VR de la FA srica en la poblacin estudiada fueron de 66 a 199 UI/l.
Discusin: Elaboracin estadstica: tests de K-S, Shapiro-Wilks y Lillefors para nor-
malidad de la distribucin (Ho: distribucin Normal). Programa estadstico: Statisti-
ca (Statsoft, Tulsa, OK, USA).
Conclusiones: El establecimiento de los VR de la FA para nuestra poblacin es de gran
utilidad tanto para el control del embarazo, diagnstico, tratamiento y seguimiento
de sus patologas y los mismos constituyen un punto de partida para la vericacin
de los Rangos de Referencia del mtodo por parte de otros laboratorios clnicos.
SUMMARY
Interpretation of Alkaline Phosphatase (AP) test results using adequate reference
populations is mainly signicant. Specic Reference Values (RV) are required for
children and adolescent, according to age and sex and pregnant women, while a
single reference interval is suitable for adults older than 25.
On occasion of new equipment, we decided to change the former analytical method
for a new one that has quite different RV; so we determined the Reference Interval of
the new method in a population of pregnant women.
Objective: Dene RV of serum AP in a normal pregnant women sample for ADVIA 1200
clinical assay method.
Material and methods: Design: observational, prospective and longitudinal.
The biochemical normality criteria were set assaying the analytes: Aspartate-
aminotranspherase (AST), Alanine-aminotranspherase (ALT), Gamma -
Glutamiltransferase, Total Cholesterol and Total Bilirrubin.
AP activity was measured by a kinetic assay quantifying the appearance of Para-
nitrophenol at 410 nm (IFCC modied) ADVIA, Bayer. CV: 1.9 %.
Results: the RV for serum AP were 66 to 199 UI/l.
Discussion: Data analysis: K-S, Shapiro-Wilks and Lillefors for normality of distribution
(Ho: normal distribution). Statistical program: Statistica (Statsoft, Tulsa, OK, USA).
Conclusions: Denition of RV of AP for our population is very useful for pregnancy
control and diagnosis, treatment and monitoring of gestation pathologies. These are
a starting point for transference of Reference Ranges by clinical laboratories.
REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 72 N 1 2008
Trabajo: pgs 32 | 36
INTRODUCCIN
La fosfatasa alcalina (FA, ALP) (Ortofosfrico monoster
fosfohidrolasa EC 3.1.3.1.) es una fosfomonoesterasa li-
gada a la membrana celular, constituida por un grupo de
isoenzimas que catalizan la liberacin de fosfato de steres
monofosfricos a pH alcalino.
Las fosfomonoesterasas que no tienen sustrato especco
son clasicadas como fosfatasa alcalina o cida segn el
pH ptimo al que desarrollan su actividad. Mientras que la
fosfatasa cida funciona mejor a pH cercano a 5.00, la fos-
fatasa alcalina tiene un pH ptimo prximo a 9.00.
La FA, involucrada en el transporte de metabolitos a travs de
las membranas celulares, se encuentra en casi todos los teji-
dos del cuerpo, pero es mayor su presencia en el hgado, las
vas biliares y los huesos. En el adulto, la fuente principal de FA
es el hgado (fraccin termoestable) mientras que el resto pro-
viene casi en su totalidad del hueso (fraccin termolbil).
Las fosfatasas alcalinas de hueso, hgado y rin compar-
ten una estructura proteica comn, codicada por el mismo
gen (1) (2) y dieren en su contenido en hidratos de carbo-
no. La vida media de la isoenzima heptica es 3 das (3).
La FA srica normal est formada por varias isoenzimas di-
ferentes procedentes de hgado, hueso placenta y menos a
menudo, de intestino delgado, las cuales pueden ser cuan-
ticadas por separado si es necesario para determinar la
fuente de origen de una patologa.
Se realiza en el contexto de otras pruebas hepticas GOT:
transaminasa glutmico-oxalactica, GPT: transaminasa
glutmico-pirvica, bilirrubina, gamma-GT: gamma-Gluta-
miltranspeptidasa para evaluar problemas o alteraciones
del hgado y en otros casos para diagnstico y seguimiento
de otras patologas.
Es muy sensible, sobre todo, en problemas de obstruccin
de las vas biliares. Es la enzima ms sensible a los proble-
mas hepticos producidos por tumores metastsicos. Suele
asociarse a la elevacin de la gamma-GT, excepto que en los
problemas seos solo se eleva la fosfatasa alcalina.
La fosfatasa alcalina es varias veces ms alta en nios y
adolescentes, alcanzando las actividades del adulto aproxi-
madamente a los 25 aos. Los valores son ligeramente ma-
yores en hombres que en mujeres hasta los ltimos aos
de vida. En los hombres adultos, los lmites superiores del
intervalo de referencia no cambian con la edad, mientras
que en las mujeres los lmites superiores del intervalo de
referencia aumentan con la menopausia (4).
La interpretacin de los resultados de fosfatasa alcalina
usando poblaciones de referencia adecuadas es particular-
mente importante. Generalmente est elevada de manera
no patolgica (hasta 1.5 veces del valor de referencia) en
individuos de ms de 60 aos, en los nios y adolescentes
debido a su rpido crecimiento seo y en la ltima etapa de
los embarazos normales a causa de la contribucin de las FA
placentaria y sea (2 a 3 veces el valor de referencia de la
no embarazada) (5).
Pg | 33
De lo expuesto se desprende que se requieren valores de vefe-
rencia (VR) separados para nios, basados en la edad y el sexo
y mujeres embarazadas, mientras que un rango de referen-
cia nico es adecuado para adultos mayores de 25 aos (6).
Hace varios aos, hemos establecido los valores de referen-
cia de la FA srica para nuestra poblacin de embarazadas
(no publicados), los cuales fueron vericados y/o utilizados
por otros laboratorios que atienden poblacin de gestan-
tes.
Ante la incorporacin de nuevo equipamiento para la reali-
zacin de las determinaciones de Qumica Clnica, hemos
optado por cambiar el mtodo para FA utilizado anterior-
mente (7) por otro (8), el cual posee valores de referencia
bastante diferentes (ms bajos). De esta manera conside-
ramos oportuno establecer el rango de referencia para el
nuevo mtodo en nuestra poblacin de embarazadas.
OBJETIVO
Establecer los Valores de referencia de la FA srica en una
poblacin de embarazadas normales del tercer trimestre
para el mtodo ADVIA 1200.
POBLACIN
El estudio incluy 100 pacientes provenientes del Consulto-
rio Externo de Obstetricia enviadas para el control de la ruti-
na del tercer trimestre que no presentaban patologa previa.
De esas 100 embarazadas, 84 cumplieron con la totalidad
de los criterios bioqumicos de normalidad luego de realiza-
das todas las determinaciones. Las edades gestacionales
estaban comprendidas entre 28 y 39 semanas de gestacin
(tercer trimestre). La edad gestacional fue calculada com-
binando la fecha de ltima menstruacin (FUM) y ecografa
precoz.
Criterio de normalidad bioqumica: se estableci por medio
de la determinacin de los siguientes analitos: Transamina-
sa Glutmico-Oxalactica (GOT), Transaminasa Glutmico-
Pirvica (GPT), Gamma- glutamiltranspeptidasa (Gamma-
GT), Colesterol Total y Bilirrubina Total. Tabla I.
Tabla 1
GOT (UI/l) 8 - 33
GPT (UI/l) 4 - 36
Colesterol (mg/dl) 160 - 280
Bilirrubina Total (mg/dl) hasta 1.0
Gamma GT (UI/l) 7 - 32
* Valores de referencia de la Maternidad Sard (datos no publicados).
Criterio de exclusin: se descartaron las muestras que die-
ron lugar a sueros hemolizados y/o lipmicos a simple vista.
 Fosfatasa alcalina: Valores de referencia en la paciente embarazada.

MATERIAL Y MTODOS
Figura 1. Histograma de la distribucin de la FA en embara-
Diseo: observacional, prospectivo y longitudinal. Muestreo zadas normales del Tercer Trimestre (Sard 2007, n = 84)
no probabilstico 35

Muestra: Ochenta y cuatro muestras consecutivas de san-

30
gre correspondientes a embarazos de tercer trimestre ob- K-S d=,12583, p<,15 ; Lilliefors p<,01
Shapiro-Wilk W=,86094, p=,00000
tenidas por puncin venosa en el Laboratorio Central de la 25

Maternidad Sard durante el mes de marzo de 2007.

Las muestras de sangre fueron centrifugadas siempre den- 20

No. casos
tro de la hora posterior a su extraccin y efectuadas todas 15

las determinaciones bioqumicas dentro de las 2 horas.

La actividad de la FA se determin a 37 C por medio del m- 10

todo cintico del PNPP (para-nitrofenilfosfato) que mide la 5

formacin del para-nitrofenol a 410 nm. (IFCC modicado)
ADVIA, Bayer (8). El coeciente de variacin intraensayo 0
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
(CV%) fue de 1.9 % para un nivel de 140 UI/l. Fosfatasa Alcalina (UI/l)
Las actividades tanto de GOT como de GPT fueron determi-
nadas a 37 C por el mtodo UV a 340 nm IFCC optimizado
ADVIA, Bayer (9) (10). Los CV intraensayo fueron 3.1 % para Tabla 2 Parmetros bioqumicos hepticos en embaraza-
la GOT (nivel 25 UI/l) y 3.8 % para la GPT (nivel 29 UI/l). das normales del Tercer Trimestre (Sard 2007, n = 84)
El colesterol total fue valorado por el mtodo enzimtico co-
lorimtrico a 505 nm Trinder optimizado ADVIA, Bayer (11). Parmetro
Media ES IC 95% Mediana 1er.cuar. 3er.cuar.
Bioqumico
CV intraensayo 1.2 % para un nivel de 200 mg/dl.
GOT (UI /l)
La bilirrubina total se determin por el mtodo espectrofo- 0.60
19.1 0.60 18-20.3 18 16 20
tomtrico directo mediante el bilirrubinmetro ELVI 444. CV: GPT (UI /l) 15.1 0.79 13.5-16.7 13 11 16.5
2.3% para un nivel de 4.0 mg/dl. Colesterol
200 3.7 193-207 206 182 220
La Gamma-GT se dos por el mtodo de Szasz modicado Total (mg/dl)
(IFCC). El CV intraensayo fue de 3.5% para un nivel de 60 Bilirrubina
0.7 0.009 0.60-0.80 0.70 0.65 0.75
Total (mg/dl)
UI/l (12).
Gamma- GT
Todas las determinaciones mencionadas excepto la de Bi- (UI/l)
15.3 0.51 14.3-16.3 15 12 19
lirrubina Total se realizaron con un analizador automtico FA (UI /l) 129 7.1 114-143 112 88 153
marca ADVIA 1200, Bayer S.A. y tanto la precisin como la
exactitud de los datos emitidos estuvieron en concordancia
con nuestros controles de calidad interno (Control Bayer 1 Los valores de los percentilos 10 y 90 de la FA fueron 60 y 199
REF 05788372 Control Bayer 2 REF 0094686) y Externo UI / l respectivamente, por lo tanto, los VR de la FA srica en la
(C.E.M.I.C.). poblacin estudiada resultaron ser de 60 199 UI/l.

ELABORACIN ESTADSTICA DISCUSIN

Se utilizaron los tests de K-S, Shapiro-Wilks y Lillefors para
normalidad de la distribucin (Ho: distribucin Normal).
Programa estadstico: Statistica (Statsoft, Tulsa, OK, USA).
RESULTADOS
En la tabla I se exhiben los Valores de referencia para el ter-
cer trimestre de los parmetros analizados: GOT, GPT, Bilirru-
bina Total, -GT y Colesterol Total.
La Figura 1 muestra la distribucin de los valores de la FA
(en UI/l), pudindose apreciar que no es normal con un ses-
go positivo (valores hacia la izquierda), mediana: 112 UI/l.
En la Tabla II se muestran los valores bioqumicos corres-
pondientes a la Tabla 1 en la muestra de 84 embarazadas
normales estudiadas, incluyendo la determinacin de FA en
esas mismas pacientes.
A n de establecer o conrmar la presencia de una enfer-
medad, efectuar el seguimiento clnico u otras condiciones
siolgicas, los resultados de una prueba son comparados
con valores obtenidos a partir de individuos seleccionados
estimados sanos sobre la base de criterios denidos (Valo-
res de referencia).
El rango de tales resultados es denominado intervalo de
referencia, en tanto que los extremos superior e inferior del
intervalo son denominados lmites de referencia superior e
inferior, respectivamente.
En la gura 2 se expone el concepto recomendado por la
IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) para
los VR.
Todo resultado clnico cuantitativo debe expresarse acom-
paado de sus adecuados VR. Los laboratorios publican el
intervalo de referencia para cada una de sus determina-
REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 72 N 1 2008
Trabajo: pgs 32 | 36
ciones, denido como el intervalo central con el 95% de los
resultados, obtenidos a partir de personas sanas. Dicho in-
tervalo es establecido de acuerdo a procedimientos analti-
cos y condiciones pre-analticas bien denidas y que son
aplicadas y controladas en las prcticas de rutina. Una ma-
nera de reducir la variabilidad de los Valores de referencia es
estraticando las poblaciones.
Figura 2. Concepto de VR recomendado por la IFCC
Individuo de Referencia
pertenece a una
Poblacin de Referencia
de la cual se selecciona
un Grupo Muestra de Referencia
en el cual se determinan
Valores de Referencia
en los cuales se observa
una Distribucin de Referencia
en la cual se calculan
Lmites de Referencia
que definen un
Intervalo de Referencia
La provisin de intervalos de referencia conables para la
poblacin que atiende es una de las exigencias que debe
cumplir el laboratorio clnico, lo cual incluye diferentes con-
textos siolgicos, siendo el embarazo una condicin que
requiere VR diferenciales para algunos analitos. Tal es el
caso de la FA, la cual aumenta progresivamente en la ltima
mitad de la gestacin, debido al desarrollo placentario.
En ocasin de la renovacin de nuestro equipamiento para
las determinaciones de Qumica Clnica, hemos cambiado
la metodologa para la determinacin de la FA por otra ms
apropiada para uniformar el desempeo de los instrumen-
tos de medicin.
Dado que la nueva metodologa posee VR signicativamen-
te diferentes y no hemos hallado en la literatura un intervalo
de referencia que pueda ser transferido a nuestra poblacin,
debemos establecer para el nuevo ensayo el rango de refe-
rencia de la FA srica correspondiente al tercer trimestre del
embarazo.
Nota: vericacin o transferencia de valores se reere a corro-
borar con criterios denidos los VR extrados de la bibliografa
y comprobar con un muestreo pequeo (generalmente 20
muestras) si se corresponden con nuestra poblacin (13).
Debido a que en la prctica no podemos disociar el mtodo
de la poblacin (en nuestro caso, embarazadas), debemos
determinar el rango normal considerando ambas variables.
La palabra normal posee diferentes connotaciones segn
se trate de poblaciones o de los datos analticos provenien-
tes de sus individuos y sabiendo que estos datos general-
mente no siguen una distribucin gaussiana o normal, he-
mos empleado un criterio propio de normalidad bioqumica
ya establecido en un estudio anterior (14).
Pg | 35
Para el clculo de los VR hemos utilizado el mtodo de los
percentilos de Herrera (15) debido a que la distribucin de
la FA no es normal con un sesgo positivo tal como se obser-
va en la Figura 1.
Este mtodo evita cualquier presuncin sobre la distribu-
cin normal de los valores y recomienda la utilizacin de los
percentilos 10 y 90 antes que el 2.5 % y el 97.5 %.
El mtodo para FA total de mayor uso es el que emplea p-
nitrofenilfosfato como sustrato (16), al cual se le han hecho
modicaciones a travs del tiempo para optimizar los resul-
tados analticos.
En contraste a la mayora de las enzimas, la variacin intra-
individual en la FA es baja, estando en promedio ligeramen-
te sobre un 3% (6). Esto es importante, dado que al operar
con VR ms bajos y un CV cercano al 2 %, pequeas variacio-
nes en los datos podran reejar un cambio en la condicin
clnica del paciente. El promedio corriente de la imprecisin
entre laboratorios es de 5% y est prxima a las especica-
ciones recomendadas para la performance (6).
Para la determinacin del CV% del mtodo se eligi un nivel de
140 UI/l, dado que sabemos que las embarazadas presentan
valores mayores que los establecidos en las referencias del
fabricante para no embarazo.
Como ltimo comentario debemos recordar que el Intervalo
de Referencia es la representacin estadstica de la variacin
biolgica entre individuos de la poblacin en estudio y debe
ser validado y/o vericado por el bioqumico frente a cambios
instrumentales o metodolgicos en el laboratorio bioqumico
clnico.
CONCLUSIONES
Consideramos el establecimiento de los Valores de refe-
rencia de la FA para nuestra poblacin por el mtodo ADVIA
1200, Bayer como de gran utilidad tanto para el control del
embarazo, diagnstico, tratamiento y seguimiento de sus
patologas y que los mismos constituyen un punto de parti-
da para la vericacin de los rangos de referencia del mto-
do por parte de otros laboratorios clnicos.
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