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El trmino esquizofrenia hace referencia a un trastorno del cerebro caracterizado por la presencia
de sntomas positivos (delirios y alucinaciones), negativos o de dficit, cognitivos y afectivos. Su
curso suele ser crnico y variable, causando una gran prdida de calidad de vida del enfermo y
sus familiares, siendo una de las diez primeras causas de discapacidad por enfermedad segn la
OMS. Asimismo, acarrea un alto coste para la sociedad al afectar a sujetos jvenes en sus aos
de mxima potencialidad acadmica y laboral, suponiendo el 10% de la carga econmica global
de los trastornos mentales en Europa. Esta realidad ha comportado un gran inters en la
investigacin sobre esquizofrenia y primeros episodios psicticos, tal y como demuestra la
extensa y creciente produccin cientfica en los ltimos aos. En la actualidad asistimos a una
reformulacin del concepto clsico de esquizofrenia, pasando a considerarse un trastorno
heterogneo de afectacin multisistmica desde el inicio de su curso, adems de las alteraciones
psicopatolgicas.
Etiopatogenia
Gentica
Neuroqumica
Otros neurotransmisores implicados son la serotonina, que ha recibido gran atencin a partir de
la observacin de que los antipsicticos de nueva generacin son antagonistas dopamina-
serotonina (clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona), y el glutamato, con
posible implicacin mediante la reduccin en la transmisin glutamatrgica, va receptores
NMDA (los antagonistas del receptor NMDA, por ejemplo fenciclidina [PCP, polvo de ngel]
inducen sntomas psicticos parecidos a la esquizofrenia).
Neuropsicologa
Epidemiologa
Fisiopatologa
Se han descrito diversas anomalas de la citoarquitectura del crtex, que sugieren una
desorganizacin propia de una interrupcin de la migracin neuronal durante el segundo trimestre
de la gestacin. Existen patrones aberrantes de la conectividad cortical y crtico-subcortical
cuando las neuronas establecen sus redes de aferencias y eferencias. Las alteraciones
neuroanatmicas sealadas en la esquizofrenia parecen encajar en un trastorno prenatal del
desarrollo cerebral que afectara principalmente a las redes neuronales temporolmbicas y del
crtex prefrontal, estrechamente interconectadas y bsicas para la integracin afectiva, perceptiva
e intelectual. La alteracin de estas redes provocara una desregulacin del sistema dopaminrgico
y de otros sistemas de neurotransmisin que mediaran la clnica de la enfermedad y una especial
vulnerabilidad al estrs.
Existe una reduccin del N-acetil aspartato en el crtex frontal y temporal y de fosfomonosteres
(precursores de los fosfolpidos de membrana) en el crtex prefrontal. Los hallazgos post mortem
incluyen la ausencia de gliosis, reducciones del neurpilo y alteraciones en la ubicacin de
elementos neuronales en una variedad de estructuras corticales y lmbicas.
Cuadro clnico
En la historia premrbida tpica, aunque no siempre presente, los pacientes han tenido una
personalidad previa esquizoide (reservada, pasiva e introvertida) o esquizotpica (aspecto
extravagante, cogniciones distorsionadas, pensamiento mgico). El primer episodio de
esquizofrenia a menudo viene precedido durante meses, e incluso aos, por signos y sntomas
prodrmicos, que suelen diagnosticarse de forma retrospectiva.
Sntomas positivos y negativos
Los sntomas positivos o productivos reflejan la aparicin de fenmenos que no estaban presentes
en el pasado, mientras que los sntomas negativos o de dficit reflejan la prdida de una capacidad
o caracterstica previamente adquirida. Algunos modelos de anlisis factorial de sntomas han
considerado, en lugar de dos, tres dimensiones de sntomas (los positivos, los negativos y los
sntomas de desorganizacin, que incluiran los trastornos formales del pensamiento y la conducta
bizarra) con sus correspondientes correlatos fisiopatolgicos.
Diagnstico
A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una
parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito):
ideas delirantes
alucinaciones
lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: Slo se
requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas
delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el
comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.
B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte singificativa del tiempo desde el inicio de la
alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio
del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el
nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).
C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo
de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha
tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante
estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por
sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma
atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas
de la fase activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas
de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo
y residual.
F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de
otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se
realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes
(o menos si se han tratado con xito).
Los tipos de esquizofrenia estn definidos por los sntomas que predominan en la evaluacin
del paciente con esquizofrenia y es frecuente que el cuadro incluya sntomas que son
caractersticos de ms de un subtipo.
Diagnstico diferencial
La esquizofrenia contina siendo un diagnstico por exclusin, ya que los hallazgos clnicos no
son patognomnicos y las pruebas complementarias bioqumicas, de neuroimagen funcional y
estructural, fisiolgicas y psicolgicas carecen de la sensibilidad y especificidad requeridas para
realizar un diagnstico definitivo. Adems, existe una gran heterogeneidad entre pacientes
respecto a la neurobiologa, las manifestaciones clnicas, el curso y la respuesta al tratamiento.
El segundo paso es diferenciar la esquizofrenia de los trastornos del estado de nimo (psicosis
afectivas). En stos, se halla tpicamente un patrn recurrente de episodios depresivos o manacos.
En caso de que aparezcan sntomas psicticos, coinciden en el tiempo con la alteracin del estado
de nimo.
Los sntomas psicticos que se observan en la esquizofrenia pueden ser idnticos a los que
aparecen en otros trastornos psicticos. El trastorno esquizofreniforme se diferencia de la
esquizofrenia en que los sntomas tienen una duracin de al menos 1 mes pero menos de 6 meses.
El trastorno psictico breve es el diagnstico ms adecuado si los sntomas han durado al menos
1 da pero menos de 1 mes y cuando el paciente ha vuelto a su nivel de funcionamiento premrbido
despus de ese perodo.
Tratamiento
Tratamiento antipsictico
El pronstico de los pacientes con esquizofrenia sigue clsicamente una distribucin en tercios:
un tercio permanece asintomtico despus del primer episodio psictico y puede llevar una vida
relativamente normal; un tercio presenta sntomas moderados pero conserva el funcionamiento
social; el tercio restante presenta un marcado deterioro. Entre un 10 y un 15% de pacientes con
esquizofrenia se suicidan. Estos pacientes tienen una supervivencia menor debido a una mayor
mortalidad por causa orgnica, dado que tienen una mayor prevalencia de obesidad, enfermedades
cardiovasculares, ciertos tipos de cncer y un mayor consumo de tabaco y otras sustancias.