HISTORIA CLÍNICA

Nombre: Burgos Sornoza Katiuska del Rocio

Cedula: 1309568853

Dirección de residencia habitual: Portoviejo

Fecha de nacimiento: 02 de febrero de 1977

Lugar de nacimiento: Portoviejo

Nacionalidad: Ecuatoriana

Ocupación: Ama de casa

Grupo cultural: Mestizo

Edad: 42 años

Sexo: femenino

Estado: casada

Instrucción: Educación básica

MOTIVO DE CONSULTA

- Dolor lumbar derecho

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

- NO REFIERE

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 42 años de edad acude a consulta externa por presentar cuadro clínico de 1 Meses
de evolución caracterizado por dolor tipo cólico, de intensidad moderada con Eva 7/10 que se
localiza en flanco y fosa iliaca derecha sin irradiación. Niega síntomas acompañantes, malestar
general, nauseas, vómitos, alza térmica o medicación para aliviar el dolor.

SIGNOS VITALES

PA: 120/70 mmHg

FC: 76 x min

FR: 90 x min

T: 36,5°

PESO: 64,9KG

TALLA: 1,50M

EXAMEN FÍSICO

 Vía aérea: SP
 Cabeza: Normocefalo, pupilas isocoricas reactivas a la luz
  Cuello : Sin adenopatías palpables
 Tórax: SP
 Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Dolor a la puño
percusión en foco de región lumbar derecha
 Columna: SP
 Pelvis: SP
 Genitourinario: Diuresis conservada
 Extremidades: SP
SOLICITUD DE EXAMENES

HEMOGRAMA

TOMOGRAFIA ABDOMEN

HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

EXAMENES DE LABORATORIO

EXAMEN DE ORINA

 COLOR: AMARILLO
 ASPECTO: TURBIO
 DENSIDAD: 1,030
 PH: 6,0
 LEUCOCITOS +++
 NITRITO, GLUCOSA, PROTEINAS, C. CETÓNICOS, BILIRUBINA, UROBILINÓGENO,
SANGRE : NEGATIVO

EXAMENES MICROSCÓPICO

 LECUCOCITOS: abundantes por campo

 CELULAS EPITELIALES: ++
 BACTERIAS:+++

PLAN DE TRATAMIENTO

 CSV
 Ciprofloxacino 200mg IV cada 12hrs.
 Omeprazol 90mg VO cada 24hrs.
 Ketorolaco 30 mg IV cada 8hrs.
 ClNa 0.9% 1000ml cada 24hrs (14 gts x min.)
 Ceftriazona 1gr IV cada 12hrs.
 Nefrectomia derecha
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Litiasis renal
1. DX DEFINITIVO

Hidronefrosis derecha
PLANTEAMIENTO SINDRÓMICO

- Obstrucción de la unión ureteropélvica por presencia de litiasis renal

- Dolor tipo cólico de mediana intensidad localizado en fosa renal derecha, debido a la
distención de las cálices y pelvis renal por medio de la orina, causada por la presión de
retorno sobre el riñón cuando se obstruye el flujo.
- Sintomatología silente debido a la cronicidad del cuadro.