Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
S35-05 55 - Iii PDF
S35-05 55 - Iii PDF
567
TRATADO
de GERIATRA para residentes
mismo grado de inflamacin. La radiologa simple de causa responsable y poder tratar al paciente de la
abdomen y/o trax ofrece una menor informacin que forma ms adecuada y especfica posible. Obviamen-
en los adultos (el neumoperitoneo puede no apreciar- te, la valoracin del abdomen agudo en los ancianos
se en un 30-35% de los ancianos con perforacin de requiere ms tiempo y probablemente sean necesarias
vscera hueca). La ecografa abdominal es una prueba ms pruebas complementarias que en otros sujetos
de imagen muy resolutiva, especialmente til en pato- ms jvenes. En este grupo de edad, la intervencin
loga biliar, heptica, artica y renal. quirrgica precoz puede tener mayor trascendencia (5).
8. Aspectos psicosociales del anciano. En ocasio- La mortalidad crece vertiginosamente con la edad,
nes la minimizacin de los sntomas por parte llegando a ser unas 10 veces ms elevada en los
del anciano que no quiere ocasionar problemas pacientes mayores de 80 aos que en el grupo de
a sus familiares y/o la consideracin por parte pacientes de 50 aos. No se justifica slo por la mayor
de los familiares/profesionales que los sntomas fragilidad de la poblacin anciana, sino que existen
que presenta son consecuencia normal del otros factores, todava ms decisivos, como son (6):
envejecimiento (agesmo) conllevan, en ocasio-
Un menor ndice de exactitud diagnstica.
nes, un retraso en el diagnstico y una peor
Un tiempo ms prolongado para la identifica-
evolucin clnica del proceso.
cin del proceso responsable del abdomen
agudo.
Causas
La mortalidad puede predecirse por la escala ASA
Los grupos etiolgicos son los mismos que en el (riesgo perioperatorio), el retraso en el tratamiento
paciente adulto; sin embargo, existen diferencias cuan- quirrgico y por las condiciones previas del paciente
titativas segn frecuencia de aparicin. Mientras que que tan slo nos permitan una ciruga paliativa. Se ha
en el paciente joven la causa ms frecuente de dolor demostrado en varios estudios (7, 8) que la edad por
abdominal es el dolor abdominal inespecfico y la s sola no aumenta la morbilidad, mortalidad ni estan-
apendicitis, en el anciano, en la mayora de las series, cia hospitalaria.
la patologa biliar y la obstruccin intestinal son las
responsables de la consulta, adems de otras pato-
logas infrecuentes en los jvenes, como la patologa Evaluacin inicial del paciente
tumoral o la vascular. Podemos destacar cuatro gru-
Siempre debemos realizar, de forma sistemtica,
pos etiolgicos:
una serie de pasos (6):
Las enfermedades biliares causan el 25% de
1. Establecer la gravedad del cuadro y detectar la
todos los casos de dolor abdominal agudo en
existencia de shock (hipovolmico o sptico-
los pacientes ancianos que requieren hospitali-
txico) mediante una valoracin rpida del
zacin.
paciente: nivel de conciencia, constantes vitales
La obstruccin intestinal y la hernia incarcerada
(PA, FC, FR, diuresis...).
son las siguientes causas ms comunes.
2. Iniciar, en aquellos pacientes que lo precisen, la
Apendicitis, malignidad, diverticulitis y ulcus
estabilizacin hemodinmica, simultneamente
pptico.
con la valoracin diagnstica.
Tambin en el anciano son ms frecuentes las
afecciones vasculares. Asegurar al menos una va venosa para la
reposicin hidroelectroltica.
Debemos tener en cuenta que en muchas ocasio-
Administrar oxigenoterapia si precisa.
nes la causa del dolor abdominal tiene un origen
Valorar la necesidad de sondaje vesical para
extraabdominal, pudiendo conducir, en ocasiones, a
controlar el ritmo de diuresis (y/o muestra
errores diagnsticos. Entre las causas ms frecuen-
para sistomtico de orina/urocultivo).
tes cabe destacar: hematomas en pared abdominal,
neumona basal, TEP, cardiopata isqumica, aplas- 3. Obtener una historia clnica detallada, con las difi-
tamientos vertebrales, cetoacidosis diabtica, hiper- cultades que ello conlleva en el paciente anciano,
calcemia, insuficiencia suprarrenal aguda, mixede- mediante una anamnesis cuidadosa y una explo-
ma, hipertiroidismo, uso de laxantes y abstinencia a racin clnica completa, que, junto a los estudios
opiceos... complementarios adecuadamente dirigidos y
valorados, nos ayudarn a emitir una aproxima-
cin diagnstica lo ms correcta posible.
Pronstico
4. La laparotoma o laparoscopia exploradora puede
Como en cualquier grupo de edad, el pronstico de estar indicada incluso en ausencia de un diagns-
abdomen agudo depender en gran medida del tiem- tico exacto.
po que sea necesario para identificarlo, descubrir la
568
Situaciones clnicas ms relevantes. Abdomen agudo
569
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Periumbilical
Obstruccin intestinal.
Apendicitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Aneurisma de aorta.
Isquemia mesentrica.
Cuadrante inferior derecho Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda. Diverticulitis aguda.
Perforacin de ciego. Colitis isqumica.
Hernia inguinal estrangulada. Perforacin de colon.
Clico nefrtico. Hernia inguinal estrangulada.
Clico nefrtico.
ante la sospecha de una isquemia mesentrica o de sencia de masas, hernias, eventraciones, cicatri-
una obstruccin de intestino delgado (9, 10). ces, lesiones o erupciones cutneas, circulacin
En la exploracin fsica deberemos tener en cuenta: colateral, contornos asimtricos o movimientos
respiratorios restringidos.
Auscultacin. Previa a la palpacin para no alte-
Examen sistmico
rar la frecuencia de ruidos intestinales. Se valo-
Estado general. Constantes vitales (TA, FC, T, ra la frecuencia y caractersticas de los ruidos
F resp.) grado de hidratacin, estado nutricional, intestinales. La presencia de ruidos intestinales
coloracin de la piel y mucosas (palidez, icteri- de lucha (incrementados o con tono agudo
cia, cianosis). Nos orientarn hacia la gravedad de carcter metlico) sugiere una obstruccin
de la situacin. Presin arterial disminuida por del intestino delgado; sin embargo, su ausencia
hipovolemia, taquipnea en relacin a acidosis no debe excluir este diagnstico. Puede existir
metablica, o fibrilacin auricular como causa una disminucin o abolicin del peristaltismo en
de embolia mesentrica. La ausencia de fiebre caso de peritonitis. Los borborigmos se podran
y una relativa bradicardia pueden estar presen- auscultar en casos de GEA. Se debe determi-
tes en pacientes con isquemia mesentrica, nar la presencia de soplos vasculares en la lnea
colecistitis, obstruccin de intestino delgado, media cuando exista aneurisma artico.
apendicitis... Palpacin. Debe ser superficial y profunda, rea-
lizarse con extrema suavidad y comenzando
siempre desde las zonas ms distales al dolor.
Examen abdominal
El dolor selectivo a la descompresin abdomi-
Inspeccin. Se realizar en busca de distensin nal, considerado esencial en el diagnstico de
(apendicitis, diverticulitis, obstruccin intestinal), irritacin peritoneal, est ausente en gran
peristaltismo visible (obstruccin intestinal), pre- nmero de ancianos. Un signo ms fidedigno
570
Situaciones clnicas ms relevantes. Abdomen agudo
para el diagnstico de peritonitis es el hallazgo de con- renal. Una alteracin en el cociente urea-creati-
tractura involuntaria de la pared abdominal. En la peri- nina refleja la deshidratacin del paciente.
tonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen Iones (Na, K, Cl): hipo-Cl- hipo-K en pacientes
puede estar rgido, con gran contractura muscular con vmitos y deplecin de volumen grave.
(vientre en tabla). Sin embargo, este dato est ausen- Perfil heptico, amilasa (no especfico de pan-
te en muchos pacientes mayores. El signo de rebote creatitis).
tpico depende de la localizacin del proceso y de la
integridad del sistema nervioso, as como la velocidad
Gasometra venosa
de instauracin.
La localizacin y descripcin de masas en los Valora las alteraciones del equilibrio cido-base
ancianos pueden ser incluso ms fciles debido (vmitos, diarreas, cetoacidosis diabtica...).
a la delgadez de la pared abdominal y a la
menor contractura muscular.
Coagulacin
Deben explorarse los sacos herniarios de forma
sistemtica, as como la presencia o alteracin Ante sospecha de sepsis, hepatopata y posibi-
de los pulsos femorales. lidad de indicacin quirrgica.
La palpacin de una masa pulstil dolorosa
debe hacer pensar en un aneurisma de la aorta
abdominal. Hemocultivos
Percusin. Evala el tamao y densidad de los
Sedimento de orina
rganos abdominales y detecta la presencia de
liquido, masas o gas. En este ltimo caso se per- La hematuria y/o datos compatibles con infec-
dera la matidez heptica. Adems, es una buena cin del tracto urinario orientan el diagnstico
tcnica para evaluar la irritacin peritoneal. Una hacia patologa urolgica.
distensin abdominal timpnica puede hacer
pensar en la presencia de obstruccin intestinal o
Electrocardiograma
neumoperitoneo. La matidez suprapbica, la pre-
sencia de globo vesical, y en flancos de ascitis. Debe realizarse a todo paciente anciano con dolor
abdominal de etiologa desconocida. El infarto agudo
de miocardio de cara inferior se manifiesta con dolor
Examen genital, rectal y plvico
en epigastrio. Pueden aparecer cambios en el ECG,
Tacto rectal. Prueba imprescindible en la valora- asociados a pancreatitis aguda y shock, as como a
cin de abdomen agudo. Debe realizarse des- alteraciones electrolticas.
pus del estudio radiolgico. Nos aporta datos La presencia de arritmias tipo fibrilacin auricular
acerca de las caractersticas de las heces puede orientarnos hacia el diagnstico de abdomen
(melenas, diarrea), la ocupacin de la ampolla agudo de origen vascular.
rectal (impactacin fecal, masas) y la existencia
de dolor en las paredes rectales.
Pruebas de imagen
Rx de trax AP y LAT. Permite descartar las
Exploraciones complementarias
causas torcicas de dolor abdominal (neumo-
Laboratorio nas basales, neumotrax, hernias diafragmti-
cas) y es la ms sensible para detectar un
Hemograma
pequeo neumoperitoneo (presencia de aire
Recuento leucocitario y frmula. La leucocitosis debajo del diafragma), aunque puede estar
puede ser menor o no aparecer. ausente en casi el 35% de las perforaciones de
La presencia de anemia nos puede orientar a vscera hueca en el anciano. Valoraremos la
un sangrado, proceso maligno. La anemia existencia de derrame pleural izquierdo en las
puede no estar presente si el paciente est pancreatitis.
severamente deshidratado o estar sobrevalora- Rx de abdomen (simple y en bipedestacin); en
da en caso de hemodilucin (insuficiencia car- aquellos pacientes que no puedan mantener
diaca congestiva, hepatopata, etc.). bipedestacin se realizar en decbito lateral
izquierdo con rayo horizontal. Especialmente til
Bioqumica ante la sospecha de perforacin y obstruccin.
Glucosa, creatinina, urea e iones: nos permiten Aporta informacin acerca de: distribucin y
valorar el estado de hidratacin y la funcin cantidad de gas. En el leo paraltico se ven ml-
tiples asas intestinales uniformemente distendi-
571
TRATADO
de GERIATRA para residentes
das que afectan al estmago, intestino delgado e Hemorragia intestinal cuando la endoscopia
intestino grueso; el diagnstico diferencial hay que es negativa.
establecerlo con la obstruccin colnica baja. En el
Laparoscopia y/o laparotoma exploradora. Se
leo mecnico el diagnstico se basa en la demostra-
valorar la realizacin en aquellos casos en los
cin de asas llenas de gas o lquido prximas al punto
que los resultados de las exploraciones com-
de la obstruccin con poco o nada de gas en la regin
plementarias no sean concluyentes como
distal y generalmente con mltiples niveles hidroare-
opcin diagnstica y teraputica.
os.
Son ya numerosos los estudios que demues-
Ecografa abdominal. Tcnica inocua y de bajo
tran su rentabilidad diagnstica y teraputica,
coste. Es rpida, no invasiva y sin contraindica-
no siendo necesario un preoperatorio complica-
ciones. til en la valoracin de hipogastrio,
do. Se ha demostrado una reduccin de la
hipocondrio derecho e izquierdo. La solicitare-
mortalidad (12).
mos ante la sospecha clnica de:
Patologa hepato-bilo-pancretica: colecisti-
Actitud y tratamiento
tis, colangitis, dilatacin de vas biliares.
Masas abdominales inflamatorias: apendici- Hay que establecer el diagnstico diferencial entre
tis, diverticulitis (ms indicada la TAC). entidades que requieran tratamiento mdico y aque-
Abscesos y colecciones intraabdominales. llos que constituyan una emergencia quirrgica. El
Patologa genitourinaria: pielonefritis, obstruc- enfermo debe ser valorado por el cirujano, ante la
cin urinaria aguda. menor duda de indicacin quirrgica.
Diseccin de aneurisma artico.
Criterios de tratamiento quirrgico:
TAC abdominal. Hoy en da se sabe que la TAC
1. Peritonitis localizada o difusa (apendicitis
es una herramienta de gran valor en la sala de
aguda, hernia estrangulada...).
emergencias para la valoracin de los pacientes
2. Perforacin de vscera hueca (existencia de
ancianos con dolor abdominal agudo y puede
neumoperitoneo).
influir notoriamente en la toma de decisiones
3. Obstruccin intestinal completa.
(necesidad de ingreso, indicacin de ciruga,
necesidad de antibiticos...) (11). Pueden requerir tratamiento quirrgico:
Puede estar indicada cuando la clnica y las prue- 1. Colecistitis aguda.
bas realizadas dejen dudas sobre el diagnstico. 2. Diverticulitis aguda.
Las principales indicaciones de la TAC son: 3. Pancreatitis aguda.
4. Megacolon txico.
Patologa artica aguda. Aneurisma de aorta
abdominal. Los pacientes que van a precisar tratamiento
Patologa retroperitoneal (hematoma). quirrgico deben ir a quirfano en las mejores condi-
Isquemia mesentrica. ciones posibles, por eso es preciso un correcto mane-
Pancreatitis aguda grave. jo de las alteraciones hidroelectrolticas, profilaxis anti-
Abscesos abdominales. bitica preoperatoria, etc.
Procesos inflamatorios intestinales. Es ms Se hace imprescindible la existencia de una gua cl-
sensible que la ecografa en el diagnstico de nica adaptada al medio para el correcto abordaje del
apendicitis o diverticulitis. abdomen agudo en el viejo (10).
Estudios de contraste.
Apendicitis
Enema opaco: para valorar obstruccin de
colon. Sigue siendo una entidad relativamente frecuente
Contraste hidrosoluble oral: para valoracin en el viejo y a menudo mal y tardamente diagnostica-
de perforaciones o fstulas. da, asociada a una alta morbimortalidad. Una vez
diagnosticada, la pronta indicacin quirrgica, y el
Arteriografa. Su uso ha disminuido por la exis- correcto uso de antibiticos perioperatorio son deter-
tencia de la TAC helicoidal. Sus principales indi- minantes en el pronstico. La comorbilidad previa es
caciones son: el factor decisivo (13).
Isquemia mesentrica: debe realizarse cuan-
do la sospecha clnica es alta y la TC helicoi- Bibliografa
dal es negativa. Puede tener fines teraputi- 1. Kay L. Prevalence, incidence and prognosis of gastroin-
cos cuando la oclusin es de origen testinal symptoms in a random sample of an eldery
embolgeno. population. Age Ageing 1944; 23: 146-9.
572
Situaciones clnicas ms relevantes. Abdomen agudo
2. Verdejo C, Rexard L. Abdomen agudo en Geriatra. En: patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med
Ribera JM, Cruz A, editores. Manual de Geriatra II. For- 2004; 22 (4): 270-2.
macin continuada para Atencin Primaria. Madrid: 12. Kirshtein B, Roy-Shapira A. The use of laparoscopy in
Idepsa; 1993. p. 63-72. abdominal emergencies. Surg Endosc 2006; 17 (7):
3. Wadman M, Syk I. Unspecific clinical presenttion of 1118-24.
bowel ischemia in the very old. Ageing Clin Exp Res 13. A Lee JF, Leon CK. Apendicitis in the eldery Aust NZ J
2004; 16: 2005. Surg 2000; 70 (8): 593-6.
4. Cooper GS, Shales DM, Salata RA. Intrabdominal infec-
tion: differences in presentation and outcome between
younger patients and the eldety. Clin Infects Dis 1994;
Lectura recomendada
19: 146-8. Schwartz SI. Principios de ciruga. 7. ed. Nueva York: Ed.
5. Shabbir J, Ridgway PF, Lynch K. Administration of anal- McGraw-Hill; 2000.
gesia for acute abdominal pain suffering in the emergency Beers MH, Berkow R. Manual Merck de Geriatra. 2. edi-
setting. Eur J Emerg Med 2004; 11 (6): 306-12. cin. Madrid: Harcourt; 2001.
6. Kauvar DR. The Geriatric acute abdomen. Clin Geriatr Grimley Evans J, Franklin Williams T, Lynn Beattie B, Michel
Med 1993; 547-58. JP, Wilcock GK. Oxford Textbook of Geriatric Medicine. 2.nd
7. Walsh TH. Audit of outcomes of major surgery in the edition. Oxford: Oxford University Press; 2000.
eldery. Br J Surg 1996; 83: 92-7. Priciples and Practice of Geriatric Medicine. MS John Pathy.
8. Arenal JJ, Bengoechea-Beetby M. Mortalitu associated 3. ed., vol. I.
with emergency abdominal surgery in the eldery. Can J Verdejo C. El problema del abdomen agudo: perspectiva
Surg 2003; 46 (2): 111-6. mdica. En: Ribera Casado JM, Gil Gregorio P (editores). Cl-
9. Sanson TG, OKeefe KP. Evaluation of abdominal pain in nicas Geritricas: Urgencias en Geriatra. Madrid: Editores
the elderly. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 615-27. Mdicos; 1997. p. 185-95.
10. Cooper GS, Shales DM, Salata RA. Intraabdominal Kane R, Ouslander J, Abrass. Algoritmo del Dolor Abdomi-
infection: differences in presentation and outcome bet- nal Agudo. Geriatra Clnica. Madrid: McGraw-Hill Interame-
ween yonger patients and the elderly. Clin Infect Dis ricana; 2000. p. 419.
1994; 19: 146-8. Vilardell F, Azpiroz F. Dolor abdominal. En: Vilardell F, Rodes
11. Esses D, Birnbaum A, Bijur P, Shain S, Cleyzar A, Galla- J (editores). Enfermedades digestivas. Madrid: Grupo Aula
ger E. Ability of CT to alter decision making in eldery Mdica; 1998. p. 36-55.
573