Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Manejo de Via Aerea PDF
Manejo de Via Aerea PDF
Manejo avanzado de la va
area
ADVANCED AIRWAY MANAGEMENT
1. Departamento Anestesiologa. Clnica Las Condes. Profesor Agregado Facultad de Medicina Universidad de Chile.
2. Departamento Anestesiologa. Clnica Las Condes. Instructor Facultad de Medicina Universidad de Chile.
Email: rcoloma@clc.cl
jpabloalvarez@gmail.com
Anatoma de la va area
Introduccin Para poder realizar un manejo adecuado de la va area, debemos co-
El manejo de la va area, entendido como la realizacin de maniobras nocer algunas nociones bsicas de la anatoma de ella. En la Figura
y la utilizacin de dispositivos que permiten una ventilacin adecua- 1 es posible identificar las principales estructuras que la conforman.
El camino que recorre el aire desde el medio ambiente para llegar a PALADAR DURO
CAVIDAD NASAL
los pulmones habitualmente es: cavidad nasal (ocasionalmente cavidad
oral), nasofaringe, orofaringe, laringe, (pasando a travs de las cuerdas
vocales) y trquea. NASOFARINGE
CAVIDAD ORAL
PALADAR BLANDO
Consideraciones anatmicas relevantes para el manejo de la va area:
LENGUA OROFARINGE
1. El plexo de Kiesselbach (Figura 2), es un rea muy vascularizada
LARINGE
que se encuentra en la regin anteromedial del septum nasal. Recibe EPIGLOTIS
CARTILAGO CRICOIDE
irrigacin de las arterias etmoidales anteriores y posteriores, arteria es- CUERDA VOCAL
utilizada para desplazar la lengua hacia anterior y despejar la va area ARTERIA ETMOIDAL POSTERIOR
requiere de la subluxacin de los cndilos mandibulares. Importante du- ARTERIA ESFENOPALATINA
rante la ventilacin con mascarilla facial e intubacin. Si esto no se logra,
se tendrn problemas para la ventilacin e intubacin del paciente.
PLEXO DE
KIESSELBACH
4. A nivel de la laringe existe el pliegue medio glosoepigltico que ARTERIA PALATINA MAYOR
une la base de la lengua con la epiglotis. La presin realizada sobre este
pliegue cuando se utiliza una hoja de laringoscopio curva levanta la epi-
Figura 2. Plexo de Kiesselbach. Adaptado de Kucik C, Clenney T. Management of
glotis y expone la glotis dando una visin adecuada para la intubacin
epistaxis Am Fam Physician 2005;71:305-11, 312.
traqueal (Figura 3).
5. Los cartlagos aritenoides, responsables del movimiento de las Pliege Glosoepigtico medio
EPIGLOTIS PLIEGUE
aritenoepigltico
6. La membrana cricotiroidea mide aproximadamente 2 cm de an- TUBRCULO
DE LA EPIGLTIS
cho y un cm de alto. Est ubicada entre el cartlago tiroides y cricoides y
es un hito anatmico muy importante, ya que las tcnicas avanzadas de CUERDA
VOCAL
manejo de va area lo utilizan como punto de entrada para la insercin RECESO PIRIFORME
271
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 270-279]
A continuacin revisaremos cmo se evala una va area, algunas de- Paladar duro
finiciones relacionadas con dificultades en su manejo y ciertas tcnicas Paladar blando
bsicas y avanzadas. Finalizaremos con la proposicin de un carro de
vula
intubacin difcil. Pilar Pilar
Paladar blando
Va nasal
Nasofaringe
Va oral
Uvula
vula
Hipofaringe Lengua
Epiglotis
Cuerdas vocales
Va traqueostoma
Esfago
Trquea
272
[Manejo avanzado de la va area - Dr. Ramn Coloma O. Y COL.]
273
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 270-279]
Figura 9. Insercin del Laringoscopio para exponer la glotis. Figura 10. Mascarilla larngea clsica.
274
[Manejo avanzado de la va area - Dr. Ramn Coloma O. Y COL.]
Figura 11. Insercin de mascarilla larngea. Figura 12. Insercin de mascarilla larngea
Figura 13. Mascarilla larngea de intubacin o Fastrach. Figura 14. Instalacin de Tubo Endobronquial a travs de mascarilla larngea
de intubacin
Fibroscopio Bonfils
El Fibroscopio Bonfils (Figura 17) es un fibroscopio rgido que fue con-
cebido para la intubacin orotraqueal. Consiste en un estilete rigido
con una inclinacin de 40 en su extremo distal. El tubo endotraqueal
se monta en el estilete, quedando ste por dentro del tubo. En la pun-
ta del fibroscopio existe un sistema de iluminacin y una cmara de
video de alta resolucin. La insercin del dispositivo se realiza por la
boca, hacia el espacio retromolar. Viendo la pantalla se gira hacia la
laringe y se introduce a travs de la glotis. Ha demostrado sus ventajas
en pacientes con apertura bucal disminuda y pacientes que requieran
inmovilizacin cervical. Sin embargo, entre sus desventajas destacan la Figura 15 Videolaringoscopio C-Mac de Storz.
275
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 270-279]
Cricotirotoma
La cricotirotoma consiste en la realizacin de un orificio en la va area
a nivel de la membrana cricotirodea con el fin de lograr una manera de
acceder a la va area y lograr la ventilacin del paciente. Es un proce-
dimiento de emergencia y est indicado en todas aquellas situaciones
que requieran control de la via area en que no se pueda ventilar a un
paciente con mascarilla, no se pueda intubar y no se pueda obtener la
oxigenacin adecuada del paciente por otro medio de rescate (ej. Ms-
cara larngea, Tubo larngeo, fibrobroncoscopia, etc.). Existen dos tc-
nicas para su realizacin. Una es la quirrgica en la que se realiza una
incisin a nivel de la membrana cricotiroidea con el fin de exponer el
lumen de la va area e instalar ya sea un tubo o una cnula para lograr
la ventilacin. La otra tcnica es por puncin. Existen diferentes set de
puncin cricotiroidea que permiten la instalacion, mediante la tcnica Figura 19. Set de Cricotirotoma percutnea
276
[Manejo avanzado de la va area - Dr. Ramn Coloma O. Y COL.]
277
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 270-279]
3. Guas para tubo endotraqueal: estiletes semirgidos, intercambiador Cada vez que se sospeche la posibilidad de una intubacin difcil, este
de tubo para ventilacin, estilete luminoso, pinzas. carro debe estar disponible. La mayora de estos elementos, requieren
4. Cnulas farngeas y nasofarngeas. de un entrenamiento especial para su utilizacin.
5. Mascarillas larngeas de diferentes tamaos y tipos: clsica, de intu-
bacin, proseal, supreme.
6. Fibrobroncoscopio. Conclusiones
7. Equipo de intubacin retrgrada. Debido a que los procedimientos descritos para manejar la va area
8. Dispositivo de ventilacin no invasivo de emergencia: combitubo, jet pueden ocasionar morbilidad y mortalidad, se requiere de entrenamien-
ventilator transtraqueal. to continuo por parte de los mdicos que los realizan, adems de dis-
9. Equipo para va area invasiva de emergencia: cricotirotoma. poner de algoritmos locales y de un carro de intubacin difcil con los
10. Detector de CO2 exhalado. medios que se disponga en cada servicio.
VA AREA DIFCIL * Considerar siempre pedir ayuda (tcnica, mdica, quirrgica, etc.)
cuando se encuentra dificultad para ventilar con mascarilla y/o
RECONOCIDA paciente intubacin traqueal.
no
cooperador ** Considerar la necesidad de mantener ventilacin espontnea.
No RECONOCIDA
xito falla
si despertar va area
via area (va de no quirrgica
quirrgica anestesia emergencia) alternativas
regional intubacion* +
(si es posible y cirurga
cancelar caso,
reversible) alternativas
reorganizar
(personal/equipo diferente) intubacin* +
xito
falla
confIRmar
* Alternativas intubacin traqueal no quirrgicas consisten en laringoscopa con hoja de laringoscopio rgida (distintos tipos), tcnica orotraqueal o nasotraqueal a
ciegas, tcnica con fibroscopio o estilete, tcnica retrgrada, estilete iluminado, broncoscopio rgido, acceso traqueal percutneo.
278
[Manejo avanzado de la va area - Dr. Ramn Coloma O. Y COL.]
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Peterson G, Domino K, Caplan R et al. Management of the difficult airway. 12. Niforopoulou P, Pantazopoulos I, Demestiha T, et al. Video-laryngoscopes
A closed claims analysis. Anesthesiology 2005; 103:33 - 39. in the adult airway management: a topical review of the literature. Acta
2. Caplan R, Benumof J, Berry F et al. Task force on management of the Anaesthesiol Scand 2010; 54:1050-1061.
difficult airway. Anesthesiology 1993; 78:597 - 602. 13. McElwain J, Malik M,Harte B,et al. Comparison of the C-MACR
3. Walls, Ron M.; Murphy M, Michael F. Manual of Emergency Airway videolaryngoscope with the Macintosh, GlidescopeR, and AirtraqR
Management, 3 Edicin. laryngoscopes in easy and difficult laryngoscopy scenarios in manikins.
4. Mace Sh. Challenges and Advances in Intubation: Airway Evaluation and Anaesthesia 2010; 65:483-489.
Controversies with Intubation. Emergency Medicine Clinics of North America 14. Teoh W, Saxena S, Shah M, Sia T. Comparison of three videolaryngoscopes:
2008; 26, Issue 4 :977-1000. Pentax Airway Scope, C-MACTM, GlidescopeR vs the Macintosh laryngoscope
5. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology for tracheal intubation. Anaesthesia 2010; 65:1126-1132.
1993; 78:597-602. 15. Aziz M, Healy D, Kheterpal S, et al. Routine Clinical Practice Effectiveness
6. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology of the Glidescope in Difficult Airway Management. An Analysis of 2,004
2003; 98:1269-77. Glidescope Intubations, Complications, and Failures from Two Institutions.
7. Kheterpal S, Han R,Tremper K, Shanks A et al. Incidence and Predictors Anesthesiology 2011; 114:34 - 41.
of Difcult and Impossible Mask Ventilation. Anesthesiology 2006; 16. Helm M, et al. Surgical Approach in difficult airway management. Best
105:885-91. Practice & Research, Clinical Anaesthesiology 2005; 19:623-640.
8. Schneider R, Murphy M. Bag/Mask ventilation (chapter 5). Manual 17. Burbulys D, Kiai K,. Retrograde Intubation. Emerg Med Clin N Am 2008;
of Emergency Airway Management 3 Edicin. Ed Lippincott Williams & 1029-1041.
Wilkins 2008. 18. Dhara SS. Retrograde tracheal intubation. Anaesthesia 2009; 64:1094-
9. Wolcke B, Schneider T, Mauer D, et al. Ventilation volumes with different 1104.
self-inflating bags with reference to the ERC guidelines for airway 19. Amathieu R, Combes X, Abdi W, et al. Algorithm for Difficult Airway
management: comparison of two compression techniques. Resuscitation Management, Modified for Modern Optical Devices (Airtraq Laryngoscope;
2000; 47:175-178. LMA CTrach). Anesthesiology 2011; 114:25-33.
10. Bouchut E: Dune nouvelle method de traitement du croup par le tubage
du larynx. Bull Acad Med Paris 1858; 23:1160-2.
Los autores declaran no tener conflictos de inters, en relacin
11. Rai M, Dering A, Verghese C. The GlidescopeR system: a clinical
a este artculo.
assessment of performance. Anaesthesia, 2005; 60,:60-64.
279