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E 26-120-A-10

La sesin de masaje
J.-M. Lardry

La prctica del masaje requiere respetar reglas de aplicacin bien definidas con el fin de
proporcionar a esta tcnica todos los criterios de eficiencia y de eficacia que el paciente
tiene el derecho de exigir. La sesin de masaje debe efectuarse bajo unas condiciones
ptimas de comodidad e higiene. Es importante tambin vigilar la buena postura del
masajista y del paciente, con el fin de permitir a la mano que da el masaje tener el acceso
(tomas de contacto, presin, nivel de accin) y las posibilidades de desplazamiento
(direccin, velocidad, ritmo, duracin) adaptadas lo mejor posible a las tcnicas
aplicadas y al efecto buscado. La posicin inicial de la mano respecto al segmento
corporal que se va a tratar y su sentido de desplazamiento servirn de base a la
clasificacin funcional de las maniobras y permitir a los tcnicos en masaje establecer
una base de referencia para la prctica del masaje, la cual requiere tambin una
exploracin rigurosa de los diferentes planos tisulares implicados: piel, msculos,
tendones, ligamentos, vsceras. El masaje puede requerir el aporte o el uso de adyuvantes
destinados bien a facilitar la realizacin del masaje (desplazamiento de la mano sobre la
piel), bien a reforzar la accin potencial de la mano. Por ltimo, la sesin de masaje debe
efectuarse en el marco legislativo actualmente en vigor, que tiene, en teora, la doble
tarea de vigilar, por una parte, la calidad de la formacin del masajista y, por otra parte,
proteger al paciente mediante la preparacin de profesionales competentes.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Masaje; Masoterapia; Adyuvantes del masaje; Legislacin del masaje

Plan Exploracin masoteraputica 8


Observacin 8
Introduccin 1 Palpacin 9
Perfil psicolgico 11
Etimologa. Definiciones 2
Grandes principios de una sesin de masaje 11
El masajista 2
La blusa 2 Adyuvantes del masaje 11
Las manos 2 Empleados durante la sesin 12
Posicin del masajista-kinesiterapeuta 2 Empleados antes o despus de una sesin 12
Aspectos psicolgicos 3 Legislacin. Ejemplo del caso de Francia 13
Trabajo de la mano 4
Direccin (orientacin hacia un punto dado) 4
Sentido (= orientacin en la cual se realiza
un movimiento) 4 Introduccin
Modalidades 5
El masaje es una prctica que realizan a diario millo-
Tomas de contacto 5
nes de personas en el mundo. Cuando lo efecta un
Presin 5
profesional, debe apoyarse en reglas de higiene, conoci-
Nivel de accin 5
mientos anatmicos y fisiolgicos, comportamiento
Velocidad 6 respetuoso hacia el paciente y destreza gestual. El masaje
Ritmo 6 no consiste en una serie de prcticas estereotipadas:
Duracin 6 debe adaptarse permanentemente a las reacciones del
El paciente 6 paciente. Esta interaccin permite realizar masajes a
La sala de masaje 6 medida.
La preparacin del paciente 6 Sin embargo, para analizar mejor la sesin de masaje,
La colocacin del paciente 6 es necesario describir los diferentes elementos que la
componen. Esto debera permitir al masajista explicar

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mejor su labor y hacer ms explcitas las prcticas MK y estar correctamente abotonada. Las mangas estn
consideradas en ocasiones como mgicos o de impo- cortadas justo por encima del codo para permitir el
sicin de manos. Este texto recoge elementos propues- posible uso de los antebrazos y de los codos durante los
tos en la literatura que sirven de referencia para movimientos del masaje.
describir la sesin de masaje; no describe las tcnicas de
masaje.
Las manos
Etimologa. Definiciones Las manos del MK deben estar perfectamente limpias.
Es imperativo lavarse las manos con agua y jabn [5, 6]
La etimologa de la palabra masaje presenta tres .
antes de cualquier masaje y repetir la operacin antes de
posibles orgenes [1]: recibir a cada paciente (el 75% de las infecciones
rabe, donde el trmino mass, proveniente de la raz nosocomiales provienen de las manos [7]).
snscrita ms que da la palabra masiah en rabe, Las uas deben estar cortas [8], sin pintar [6] y redon-
que significa manejar con suavidad, acariciar; deadas con una lima para evitar cualquier riesgo de
griego, donde el trmino massien significa frotar y lesin cutnea en el paciente durante las maniobras de
aEim significa amasar; masaje. Por este mismo motivo, las manos y las mue-
hebreo, donde el trmino massesch significa palpar. cas no deben llevar joyas como por ejemplo sortijas,
Las palabras masajear y masajista aparecen por pri- alianzas, relojes o pulseras [6, 8]. Estos objetos pueden
mera vez en los diccionarios no mdicos en 1779 [2]. lesionar la piel del paciente y en ocasiones, por tanto,
En lengua francesa, el trmino masaje se define en causar problemas de orden medicolegal [9].
1812 por Mozin en el diccionario de Littr [3]: Accin La cara palmar de los dedos debe presentar una
de presionar con las manos distintas partes musculares morfologa normal sin alteraciones dermatolgicas
del cuerpo y ejercer tracciones sobre las articulaciones (callosidades o grietas, por ejemplo)
con el fin de dar flexibilidad y estimular la vitalidad. Las manos del MK han de estar siempre suficiente-
La primera definicin oficial del masaje se ofrece en mente calientes, secas y suaves al contacto. La sensibi-
1948 por el Conseil Suprieur de la Kinsithrapie: lidad cutnea debe ser perfecta para sentir, en la
Cualquier maniobra manual o mecnica que moviliza palpacin, cualquier anomala que pueda presentar el
de forma metdica los tejidos o segmentos del miembro paciente a nivel de los diferentes tejidos (cutneo,
con fines esttico, higinico, teraputico o deportivo subcutneo, muscular, seo, etc.).
(Proceso verbal del 10 de febrero de 1948. Definicin En algunos casos, muy raros, la mano del MK est
recogida en la carta del ministro de Sanidad del 22 de protegida con un guante (tratamiento de escaras o de
julio de 1949). quemaduras cutneas, por ejemplo) o un dedil (trata-
La definicin actual del masaje se ofrece en el artculo miento de las afecciones del tejido cutneo o de las
3 del decreto n. 96-879 del 8 de octubre de 1996 rela- mucosas: boca, nariz, vagina, recto [10]).
tivo a las prcticas profesionales y al ejercicio de la Es indiscutible que la mano del MK debe presentar
profesin de masajista-kinesiterapeuta [4] y se recoge en ciertas caractersticas, pero la calidad de un masajista (y
el Cdigo de la Sanidad Pblica, artculo R. 4321-3: Se de un masaje) no depende slo de la morfologa de su
entiende por masaje cualquier maniobra externa, reali- mano. La resistencia y el aguante ante el cansancio
zada sobre los tejidos, con un fin teraputico o no, de fsico tambin son cualidades indispensables en un
forma manual o mediante la mediacin de otros apara- masajista, ya que la realizacin de maniobras repetidas
tos distintos a los aparatos de electroterapia, con o sin varias veces al da en distintos pacientes, durante
la ayuda de productos, que conlleva una movilizacin o sesiones a veces largas (de 30-45 minutos) conlleva un
una estimulacin metdica, mecnica o refleja de estos desgaste muscular bastante considerable [11].
tejidos. La prctica del masaje no requiere una fuerza herclea
(al contrario de lo que piensan algunos) [11], sino ms
bien una habilidad en el trabajo [12], un sentido kines-
El masajista tsico y una excelente coordinacin. El MK, si no lo es
al inicio de su actividad profesional, debe convertirse en
El masajista-kinesiterapeuta (MK) es miembro de una ambidiestro [12].
profesin tcnica sanitaria. Como tal, debe ser irrepro- La actividad manual del masajista-kinesiterapeuta es
chable desde el punto de vista de la limpieza e higiene de hecho una actividad del espritu por mediacin de
general. las manos. Todo sucede como si las manos fuesen la
conciencia misma del masajista. Encarnan la actividad
La blusa de una inteligencia que conjuga la peticin del paciente
El uso de blusa blanca (o de un conjunto chaqueta- y el deseo del terapeuta realzando el del paciente. [13].
pantaln) es a menudo obligatorio durante el ejercicio En la mayora de los casos, cuando se consigue
profesional en un centro hospitalario, de rehabilitacin adoptar esta mentalidad, uno se convierte en un exce-
o de tratamiento y en el ejercicio libre: lente masajista, a la vista de los buenos resultados que
por respeto hacia los pacientes; compensan los esfuerzos realizados.
para respetar las reglas elementales de higiene;
para protegerse: emisin de lquidos o posibles con- Posicin del masajista-kinesiterapeuta
tactos con sangre, orina, pus o vmitos, por ejemplo;
para mantener un cierto distanciamiento entre sani- El MK suele estar normalmente de pie (Fig. 1) para
tario y paciente, en ocasiones necesario en la relacin realizar la sesin de masaje, pero puede sentarse sobre la
ntima, fsica y psicolgica, que conlleva el masaje; mesa de masaje (Fig. 2) o sobre un taburete (Fig. 3)
por respeto hacia la profesin. segn el tipo de masaje o de maniobra elegido. De pie,
Sin embargo, en ciertos casos el uso de la blusa no es es ms fcil realizar el masaje sobre la parte contraria al
obligatorio: masajista, mientras que sentado es ms fcil hacerlo
rehabilitacin de los nios (miedo a la blusa sobre el lado inmediatamente prximo [1] al MK.
blanca); Si es necesario, el masajista puede adoptar varias
rehabilitacin en algunos servicios especializados (por posturas durante una misma sesin de masaje, en cuyo
ejemplo, psiquiatra). caso se debe procurar no romper la continuidad del
La blusa debe estar siempre limpia, ser suficiente- masaje y mantener el contacto con la regin que se est
mente amplia para no entorpecer los movimientos del tratando.

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Figura 1. Posicin del masajista-kinesiterapeuta de pie al lado Figura 3. Posicin del masajista-kinesiterapeuta sentado sobre
de la mesa. un taburete regulable.

Figura 2. Posicin del masajista-kinesiterapeuta semisentado Figura 4. Posicin del masajista-kinesiterapeuta con un pie
sobre la mesa. por delante del otro.

El MK debe buscar siempre una posicin tanto Aspectos psicolgicos


cmoda como estable, lo que implica una mxima
eficacia de la terapia aplicada. Es indispensable el equilibrio mental y moral del
La estabilidad del cuerpo debe adaptarse sin mucho masajista para afrontar el tipo de relacin interhumana,
esfuerzo a las diferentes posiciones de las manos sobre fsica, de persona a persona.
el paciente. El equilibrio del cuerpo condiciona la Como se trata de una prctica entre dos personas, el
estabilidad del masajista. La percepcin de esta estabili- masaje suscita confidencias. La discrecin y la no
dad conlleva una sensacin de tranquilidad, de alivio, implicacin afectiva son dos reglas que no deben
de confianza en el tratamiento, estableciendo as una transgredirse.
buena relacin teraputica. [9, 14, 15]. Para Dolto, El paciente desea que lo toquen para
En las maniobras de fuerza, el masajista puede ser- salir del callejn sin salida donde le ha situado la
virse del peso de su cuerpo. Para aumentar la presin, enfermedad. Pero, al mismo tiempo, tiene miedo de las
hay que aumentar la oblicuidad realizando dos adapta- manos que le tocan. Debe conocerse y comprenderse
ciones que pueden ser complementarias: bien esta ambigedad desde antes del primer contacto,
disminuir la altura de la mesa de masaje; cuya complejidad es tan particular. El tacto provoca
y/o, a partir de la posicin estndar (Fig. 1), posicio- desconfianza, ya que cualquier intrusin compromete la
nar bien la parte superior del cuerpo por encima del integridad corporal en el momento en que el paciente
paciente: espera y teme a la vez la ayuda deseada. Qu va a
C con un pie por delante del otro (Fig. 4); hacerme usted? No me har dao? Aunque no se
C echando los pies hacia atrs (Fig. 5); pronuncien, estas palabras se piensan [13].
C mediante un apoyo manual (contraapoyo) sobre No hay que olvidar tampoco que El masaje es una
una zona ms alejada (Fig. 6). conversacin sin palabras [13].

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Figura 7. Maniobras longitudinales de la mano izquierda.

Figura 5. Posicin del masajista-kinesiterapeuta de pie


empleando el peso de su cuerpo separado de la mesa.

Figura 8. Maniobras transversales de la mano derecha.

o bien, el eje longitudinal de la mano es perpendicu-


Figura 6. Posicin de las manos con contraapoyo. lar al eje longitudinal del segmento corporal que se
va a tratar. Se trata entonces de una maniobra trans-
versal (Fig. 8).
Para Archange, Cuando se toca a travs del masaje,
estamos cerca del paciente, conocemos las propiedades Sentido (= orientacin en la cual
palpables del cuerpo; la forma, la temperatura, el tono
de los tejidos no escapan a unas manos expertas. Pero se realiza un movimiento)
como el pianista que, a travs de su tacto, da sensibili- A partir de las dos posiciones fundamentales, longi-
dad a una obra, el masajista, con su contacto manual, tudinal o transversal, el desplazamiento de la mano
va a sobrepasar la simple relacin fsica [16]. sobre el segmento corporal puede ser de tres tipos:
bien longitudinal, es decir, hacia la parte proximal (o
craneal) o hacia la parte distal (o caudal) del seg-
Trabajo de la mano mento corporal;
bien transversal, es decir, hacia la parte lateral o hacia
Con el fin de determinar bien el tipo de maniobra
la parte medial del segmento corporal;
elegida y ofrecer una denominacin explcita a la
o bien rotatorio, en el sentido horario o antihorario.
prctica del masaje considerado, es necesario precisar el
trabajo de la mano. A continuacin se muestra una lista Se dispone as de tres tipos de desplazamiento para
de los distintos parmetros que permiten describir esta cada posicin fundamental:
prctica. maniobras longitudinales (Fig. 9):
C con desplazamiento longitudinal;
C con desplazamiento transversal;
Direccin (orientacin hacia un punto C con desplazamiento rotatorio;
dado) maniobras transversales (Fig. 10):
Es la posicin de la mano respecto a la zona que va a C con desplazamiento longitudinal;
recibir el masaje. C con desplazamiento transversal;
Globalmente, la mano puede adoptar dos tipos de C con desplazamiento rotatorio.
posiciones llamadas posiciones fundamentales: Esta descripcin, muy ortogonal, permite una deno-
el eje longitudinal de la mano es paralelo al eje minacin bastante sencilla del tipo de maniobra reali-
longitudinal del segmento corporal que se va a tratar. zada. Tambin permite redactar informes precisos de los
Se trata entonces de una maniobra longitudinal (Fig. 7); masajes realizados.

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Figura 9. Maniobras longitudinales con desplazamiento Figura 11. Tcnica de la mano pesada.
longitudinal (a), transversal (b) y rotatorio (c).

con el borde cubital del puo;


con la cara dorsal de la primera falange;
con la cara dorsal de las segundas falanges;
con las interfalngicas proximales;
con las interfalngicas distales;
con el antebrazo (borde cubital o tercio superior del
antebrazo);
con el codo (regin olecraniana).
Esta descripcin anatmica permite precisar la o las
a tcnicas dominantes empleadas en un informe escrito.
b c
Presin
Es una nocin esencial que determina los efectos del
masaje sobre los diferentes tejidos, pero es tambin la
ms difcil de cuantificar. Hace referencia principal-
mente a la experiencia y a la capacidad del masajista
para percibir y actuar frente a las reacciones de los
tejidos en cuestin.
Figura 10. Maniobras transversales con desplazamiento La mayor parte del tiempo, la fuerza de presin
longitudinal (a), transversal (b) y rotatorio (c). depende de la posicin del antebrazo respecto a la
mano. Esta posicin puede determinar el tipo de
maniobra, su velocidad de ejecucin y su fuerza de
Modalidades presin:
El masaje puede efectuarse: antebrazo perpendicular a la mano: preferible para las
con las dos manos: las manos efectan el masaje al maniobras estticas, lentas, con fuerte presin;
mismo tiempo (maniobras simultneas) o sucesiva- antebrazo tangente a la mano: preferible para las
mente una tras otra (maniobras alternas); maniobras de deslizamiento, rpidas, con baja
con una mano: en este caso, la otra mano permanece presin.
fija sobre el paciente o superpuesta sobre la mano que Son dos fuerzas a menudo asociadas durante una
realiza el masaje. Algunos autores llaman a esta misma sesin de masaje.
tcnica la mano pesada [17] (Fig. 11). La forma de aplicacin de la fuerza puede ser [9]:
Debe insistirse sobre la permanencia del contacto de continua (presiones deslizantes);
las manos que el paciente siente mejor. Las manos o discontinua (por ejemplo, percusiones, vibraciones).
trabajan de forma continua sobre el cuerpo sin abando-
narlo jams. Al final de la sesin, el paciente tiene la Nivel de accin
impresin de haber recibido un solo movimiento inin-
terrumpido desde el principio [14]. Se distinguen arbitrariamente siete niveles a partir de
tres planos:
Tomas de contacto superficial:
C nivel 1: piel (estimulacin de los receptores sensi-
El contacto entre la mano del terapeuta y el cuerpo
tivos, relajacin de los planos superficiales, deca-
del paciente puede realizarse de distintas maneras:
pado mecnico de las capas epidrmicas
con toda la superficie palmar de la mano;
superficiales);
con el borde radial de la mano;
con el borde cubital de la mano; C nivel 2: subcutneo (accin sobre los vasos sangu-
con la palma; neos superficiales con estimulacin de la bomba
con el taln de la mano; perifrica si la fuerza se aplica con intermitencia);
con la cara palmar de los dedos; medio:
con la cara dorsal de los dedos; C nivel 3: aponeurosis y msculos del plano superfi-
con el pulpejo de los dedos; cial;
con la extremidad de los dedos; C nivel 4: msculos del plano medio;
con la cara dorsal de las ltimas falanges (regin profundo:
ungueal); C nivel 5: msculos del plano profundo;

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C nivel 6: ligamentos, cpsula articular; El MK debe estar solo con su paciente (respeto del
C nivel 7: huesos, vsceras. reposo del paciente y del secreto profesional). El
Esta descripcin topogrfica es bastante sencilla de paciente debe sentirse seguro, en confianza. No debe
reproducir por otro masajista. haber nadie (secretaria, asistente, asociado, etc.)
entrando o saliendo permanentemente de la sala de
Velocidad masaje.
La sala de masaje debe limpiarse y desinfectarse con
No debe confundirse con el ritmo: la velocidad regularidad.
determina el tiempo empleado para efectuar una
maniobra entre su punto de partida y su punto final.
Una maniobra rpida suele ser ms estimulante, mien-
La preparacin del paciente
tras que una velocidad lenta suele ser ms sedativa. Para garantizar higiene al paciente, la mesa de masaje
Entre ambas existe toda la composicin del masaje, y los posibles accesorios (cojines, sacos de arena, etc.)
como la diccin de un actor que modifica el contenido estarn recubiertos por una sbana de masaje que debe
de su mensaje [1]. cambiarse en cada sesin.
Esta sbana tiene igualmente una funcin de protec-
Ritmo cin de las tapiceras, escay o cuero; el sudor de los
pacientes tiende a endurecer estos elementos y, a la
El ritmo es el tiempo que separa dos maniobras
larga, los vuelve incmodos.
consecutivas: cuando una mano finaliza un masaje y
La sbana puede ser de tela (en cuyo caso ha de llevar
vuelve a comenzar tras un momento de latencia, se
el nombre del paciente por evidentes razones de
puede considerar que el ritmo es lento. Cuando, antes
higiene) o desechable. Debe evitarse el uso de sbanas
incluso del final de un gesto, la otra mano empieza a
de papel, poco cmodas y de difcil empleo, sobre todo
continuacin, se considera que el ritmo es rpido.
durante los cambios de posicin (las sbanas de papel se
Lentitud o rapidez pueden incluirse en un contexto
pegan a la piel y se arrugan rpidamente).
relajante o tonificante.
Se aconseja desinfectar regularmente las mesas de
La accin del masaje puede variar no slo en funcin
masaje [5].
del ritmo de aplicacin de las maniobras, sino tambin
Las zonas del cuerpo que se van a tratar han de estar
en funcin de la profundidad de aplicacin:
desnudas y despejadas de cualquier obstculo circulato-
maniobras lentas y profundas: accin tranquilizante,
rio en el territorio vascular. No se debe realizar un
relajacin muscular [9].
enfriamiento cutneo global y al mismo tiempo debe
maniobras rpidas y superficiales: estimulantes a nivel
respetarse el pudor del paciente cubriendo con una
cutneo y muscular.
sbana todas las regiones no tratadas en el momento
oportuno.
Duracin La presencia de vello (sobre el tronco, los miembros
La duracin puede afectar a la duracin de una inferiores por ejemplo) no es molesta para el masaje.
maniobra o un tipo de maniobra durante una sesin de Puede modificar sin embargo las sensaciones percibi-
masaje o tambin a la sesin completa. das [18] . Para evitar cualquier irritacin cutnea, se
No existe una regla absoluta sobre esta materia. La pueden utilizar lubricantes (aceites o cremas de masaje,
duracin est ante todo en funcin del resultado por ejemplo) [9].
deseado y de las reacciones del paciente.
La colocacin del paciente
El paciente La colocacin metdica del paciente en una posicin
adecuada es una etapa esencial del masaje.
Se le debe ofrecer confianza tanto por el aspecto y la El paciente descansa sobre una mesa de masaje acce-
actitud del MK como por la atmsfera creada por el sible desde cualquier lado. El masajista debe poder
conjunto de las instalaciones del local profesional. desplazarse en cualquier momento alrededor de la mesa
para acercarse a las zonas corporales que deba tratar.
La sala de masaje Excepto en la adaptacin de los casos patolgicos, la
eleccin de la posicin debe satisfacer varios imperati-
La sala de masaje debe ser lo suficientemente amplia,
vos:
pero no demasiado, para mantener una cierta intimidad
obtener una relajacin muscular o equilibrar la
con el paciente.
tensin entre agonistas y antagonistas;
Esta sala debe incluir un lavabo para el lavado de las
colocar las articulaciones en posicin funcional para
manos y una cabina para desvestirse.
relajar los elementos periarticulares;
Ha de estar suficientemente caliente (20-25 C),
estabilizar todos los segmentos corporales. El paciente
insonorizada y alejada de miradas indiscretas (respeto
no debe inmovilizarse jams por sus contracturas
del secreto profesional).
musculares.
Los colores dominantes de los locales deben ser
Siempre que sea posible, se debe escoger una posicin
agradables, no vivos.
que permita ver la cara del paciente y observar sus
Deben evitarse las luces demasiados violentas, sobre
reacciones [12].
todo en el techo (no hay que olvidar que los pacientes
Las posiciones fundamentales del masaje son las
estn la mayor parte del tiempo tumbados); se aconseja
siguientes.
usar lmparas halgenas o moduladores de intensidad
luminosa.
Decbito prono
Esta sala debe permanecer tranquila. No hay que
emplear msica ambiental demasiado fuerte, con dema- Posicin aparentemente banal y cmoda, aunque
siado ritmo o inadecuada. Deben elegirse msicas difcil de adoptar en ocasiones a causa del problema de
especficas para la relajacin o el descanso [8]. Algunos la colocacin de la cabeza y los brazos. Esta posicin a
incluso proscriben cualquier tipo de msica para permi- veces est contraindicada en las personas que presentan
tir una mejor comunicacin masajista-paciente [10]. dolores vertebrales (sobre todo lumbares) o una insufi-
El olor de los locales ha de ser agradable (cuidado con ciencia respiratoria grave.
los olores a sudor). Con este fin, debe exigirse un Los miembros superiores se pueden colocar a lo largo
circuito de aireacin eficaz. del cuerpo (Fig. 12A) o con los brazos perpendiculares al

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Figura 13. Posicin del paciente en decbito supino. Miem-


bros superiores cruzados sobre el pecho (A) o colocados a lo
largo del cuerpo (B).

Un cojn fino colocado bajo la nuca aumenta la


comodidad del paciente y le permite seguir el desarrollo
de la sesin (participacin activa a partir de un acto
pasivo).
Un cojn debajo de las rodillas relaja los msculos
posteriores (isquiotibiales)
Los miembros superiores se cruzan sobre el pecho
(Fig. 13A) o se colocan a lo largo del cuerpo (Fig. 13B).

Decbito lateral
Es una posicin intermedia que permite un buen
Figura 12. Posicin del paciente en decbito prono. Brazo a lo acceso a las zonas laterales del cuerpo. Las regiones
largo del cuerpo (A), brazo por fuera de la mesa (B), frente sobre anterior y posterior son parcialmente accesibles. El
el dorso de las manos (C). mayor problema es la inestabilidad del cuerpo, que debe
compensarse.
Se coloca un cojn bajo la cabeza para mantenerla en
cuerpo, con los antebrazos fuera de la mesa (Fig. 12B) o, posicin horizontal. De esta manera se evita la molestia
tambin, plegados en la prolongacin del cuerpo. respiratoria y las tensiones musculares provocadas por el
Se puede colocar la cabeza en posicin mejilla contra mantenimiento de la inclinacin de la regin cervical.
la mesa o con la frente sobre la cara dorsal de las Los miembros inferiores deben garantizar la estabili-
manos (Fig. 12C) o sobre un cojn en forma de herra- dad de todo el cuerpo. El miembro inferior en contacto
dura llamado cojn de cara. con la mesa est flexionado y el otro, en extensin.
Se coloca un cojn bajo los tobillos para relajar los Puede colocarse al paciente sin (Fig. 14A) o con un
isquiotibiales. apoyo torcico representado por un
Si fuese necesario, se puede colocar un cojn bajo el almohadn (Fig. 14B).
abdomen para revertir la lordosis de la columna verte-
bral lumbar. Posicin sentada
La posicin sentada se caracteriza por un tronco
Decbito supino
erguido, la suspensin ms o menos completa de los
Suele ser una postura habitual de reposo (sueo, miembros superiores y el contacto con el suelo de los
siesta). Esta posicin impone, sin embargo, un cara a miembros inferiores. Puede ser una posicin con apoyo
cara paciente-masajista que puede molestar a ambos [1]. dorsal (respaldo) o sin l.

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Figura 14. Posicin del paciente en decbito lateral. Sin (A) o


con (B) apoyo torcico.

La cabeza reposa sobre un cojn suficientemente alto


(para evitar una posicin del tronco demasiado flexio-
nada y, por tanto, una tensin de los msculos poste-
riores), los brazos estn cruzados sobre un cojn y la Figura 15. Posicin sentada del paciente. Brazos cruzados
frente descansa sobre el dorso de las manos (Fig. 15A). sobre un cojn, la frente descansa sobre el dorso de las manos (A).
Tambin puede colocarse al paciente en posicin El codo descansa sobre un cojn colocado sobre la mesa de
sentada con el codo apoyado sobre un cojn situado masaje (B).
sobre la mesa de masaje (Fig. 15B).
La altura del asiento debe permitir al paciente colocar
sus pies pisando el suelo y mantener las rodillas y las
caderas aproximadamente a 90 de flexin. el uso en ocasiones de medios instrumentales (com-
Evidentemente, estas posiciones fundamentales pue- ps de espesor, cinta mtrica, estesimetro, sensor-
den variar segn la morfologa del paciente, la enferme- metro, diapasn, etc.) para medir los volmenes
dad considerada e incluso el tipo de masaje elegido. fsicos y sus variaciones.
Deben respetarse dos imperativos: la comodidad del De esta forma, gracias a estos medios de investi-
paciente y el respeto de las posiciones antlgicas. gacin, pueden obtenerse datos cualitativos y
cuantitativos.
Esta exploracin debe ser lo ms precisa posible, sin
olvidar, en algunas circunstancias, la dificultad consis-

Punto fundamental tente en atribuir a uno u otro elemento la responsabili-


dad esencial de una disfuncin.
En realidad, esta valoracin no se realiza de una sola
La posicin del paciente durante una sesin de vez, sino de forma continua y retrgrada con el paciente
masaje no debe ser impuesta por el masajista, sino a lo largo de las distintas etapas del tratamiento [19].
elegida de comn acuerdo entre el masajista y el
paciente. Observacin
Piel
Exploracin masoteraputica La piel se examina de tres maneras: bien directamente
a plena luz, bien al trasluz, es decir, cuando el masa-
La exploracin del paciente previa a una sesin de jista se coloca a contraluz (Fig. 16) o tambin con la
masaje conlleva habitualmente: ayuda de una lmpara fluorescente (Fig. 17). Esta ltima
la observacin (exploracin visual); modalidad permite demostrar los relieves de la zona
la palpacin; corporal considerada [19].
la movilizacin segmentaria; La exploracin visual permite observar, por ejemplo:

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Figura 18. Prueba del grado de adherencia levantando el


pliegue de la piel.

Figura 16. Exploracin de la piel al trasluz.


sebceas. La piel puede estar seca, descamativa (dis-
minucin de las secreciones), grasa, brillante (exceso
de secreciones sebceas) [20];
las lesiones cutneas recientes o antiguas: heridas,
cicatrices (traumticas o quirrgicas), escaras, excoria-
cin;
la presencia de formaciones diversas: lunares, quistes,
tumores benignos localizados. Estas estructuras pue-
den entorpecer la labor del masajista.

Tejido celular subcutneo


Es un tejido conjuntivo que permite principalmente
el anclaje y el deslizamiento de la piel respecto a los
tejidos subyacentes. La importancia de este tejido celular
subcutneo es variable en funcin de las diferentes
zonas corporales. A nivel de las palmas de las manos es
espeso y adherente, mientras que a nivel del codo es
fino y mvil. Un tejido celular subcutneo espeso
ocultar los relieves seos y musculares. Por el contrario,
estos relieves pueden estar exagerados en comparacin
con la normalidad.

Palpacin
Figura 17. Exploracin de la piel con ayuda de una lmpara Esta exploracin consiste en palpar o probar (se dice
fluorescente. tambin interrogar) las diferentes capas tisulares
accesibles del cuerpo humano.
El contacto manual permite un intercambio de infor-
maciones. Se suele utilizar el pulpejo de los dedos,
el grado de pilosidad de la zona considerada. La donde se sita un gran nmero de receptores sensitivos
ausencia localizada de pilosidad puede ser signo de que permiten recibir informaciones muy relevantes [9,
un trastorno vascular; 21].

el color de la piel: el estado del sistema vascular y la


calidad de la hematosis influyen en la coloracin Piel
cutnea. Un aporte circulatorio deficiente se traduce La mayor parte del tiempo, la palpacin permite
por un aspecto plido, blanco o marmreo. La hiper- valorar a la vez los tejidos cutneo y subcutneo cuyas
vascularizacin se caracteriza por una coloracin roja. caractersticas se intentan conocer. El masajista debe
Una piel violcea, ciantica, suele ser el reflejo de un prestar una especial atencin a las informaciones tctiles
retorno venoso deficiente; que percibe con el fin de poder valorarlas y compararlas.
el volumen: como los tejidos cutneo y subcutneo Las maniobras empleadas no deben ser agresivas para
son especialmente extensibles, permiten una infiltra- no provocar reacciones de defensa por parte del
cin y/o un estancamiento de los diferentes compar- paciente.
timentos lquidos (edema, hematoma), lo que se Se puede valorar:
traduce desde el punto de vista clnico en un el grado de adherencia de la piel en relacin con los
aumento de volumen; planos profundos. Se utilizan dos tcnicas: el despla-
el aspecto de la piel se califica entre fino y grueso en zamiento tangencial de la piel (en diferentes direccio-
funcin de su localizacin y de la dilatacin de los nes) y el levantamiento del pliegue de la piel
poros. La piel puede ser tambin descamativa. El (Fig. 18). Ambas pruebas dan informacin sobre el
tejido celular subcutneo puede conferir a la piel grado de adherencia a los planos profundos y sobre la
aspectos particulares: piel de naranja, arrugas, estras, extensibilidad de la piel;
etc.; el espesor de los tejidos cutneo y subcutneo, de ah
la secrecin de la piel, que est ligada a la importan- la importancia del pliegue cutneo, que est consti-
cia de la actividad de las glndulas sudorparas y tuido por un doble espesor de piel y tejido celular

Kinesiterapia - Medicina fsica 9


E 26-120-A-10 La sesin de masaje

Figura 19. Comps de engrosamiento del pliegue cutneo. Figura 21. Termmetro cutneo.

la temperatura cutnea: se coloca el dorso de la mano


(ms sensible al calor y al fro que la palma) sobre la
zona que se va a tratar o se utiliza un termmetro
cutneo (Fig. 21). Una hipotermia puede traducir una
insuficiencia circulatoria y una hipertermia, una
inflamacin o fiebre. Se debe observar, sin embargo,
que existen diferencias naturales en funcin de las
zonas del cuerpo humano: por ejemplo, la zona del
hueco axilar es ms caliente que la planta del pie.
Normalmente, la temperatura de la superficie cutnea
es de unos 34 C de media;
el trofismo cutneo: el pulso es el reflejo de la activi-
dad cardaca a nivel de las arterias perifricas y
traduce igualmente la funcin arterial;
la secrecin de la piel: sudor (piel hmeda), secrecin
sebcea (piel brillante, grasa);
la sensibilidad cutnea: tacto, propiocepcin. Existen
diferentes pruebas. Muestra zonas de anestesia,
hipoestesia, hiperestesia o disestesia;
los dolores espontneos o provocados;
la calidad de las posibles cicatrices (adherencias,
elasticidad, etc.).

Tejido celular subcutneo


Figura 20. Lneas de tensin de la piel y de pliegues
Se puede detectar as:
caractersticos.
el infiltrado celullgico;
la alteracin adiposa.

subcutneo. Este pliegue depende de la importancia Aponeurosis


del tejido adiposo. Un pliegue de piel muy fino puede
La fascia superficial representa un plano de desliza-
ser signo de desnutricin, un pliegue espeso puede ser
miento que hace a la piel ms mvil sobre todo el
signo de exceso de grasa [21]. La medida del espesor
cuerpo, excepto en zonas donde, precisamente, esta
del pliegue de la piel puede realizarse con la ayuda de
estructura no existe. En este caso, la piel es muy espesa
un comps de espesor del pliegue cutneo (Fig. 19);
y se adhiere con fuerza al tejido conjuntivo. Se trata
la elasticidad de la piel, valorada con la relajacin del
principalmente de la palma de la mano, la planta del
pliegue cutneo. La relajacin rpida y sin pliegue
pie y la regin gltea [21].
residual demuestra una correcta elasticidad. Si tras la
relajacin persiste un pliegue ms o menos impor-
tante, la elasticidad cutnea est alterada por un Msculos
trastorno de hidratacin, un proceso de envejeci- La palpacin de un msculo permite observar distin-
miento o un edema, por ejemplo. La profundidad de tos aspectos:
la dermis contiene una densa capa de fibras colgenas el volumen: atrofia, hipertrofia;
elsticas entrecruzadas. Los haces de fibras colgenas la sensibilidad;
de la dermis estn organizadas casi siempre en filas el tono: hipotona, hipertona;
paralelas. Estas fibras confieren a la piel su tono y son la consistencia: induracin, fibrosis.
responsables de su fuerza y su resistencia. Las fibras
colgenas son responsables de la existencia en la piel
Tendones
de lneas de tensin y de pliegues caractersticos
(Fig. 20). Estas lneas de tensin (o de despegamiento La presin y, si es posible, el desplazamiento lateral
o tambin lneas de Langer) suelen repartirse longitu- del tendn permiten observar una posible zona dolorosa
dinalmente en los miembros y de forma circunferen- o una crepitacin que seala una zona inflamatoria,
cial en el cuello y tronco [22]; un ndulo, etc.

10 Kinesiterapia - Medicina fsica


La sesin de masaje E 26-120-A-10

la enfermedad considerada;
C2
la evolucin de la enfermedad.
Se estima que la duracin mnima de una sesin de
C3
C4 masaje es de 5 minutos [23]; la duracin media se sita
C3 C5 C6
C4 C7 C8 generalmente entre 15-30 minutos [24] . Ms all de
C5
T1
T1
T3
T2 40 minutos, el masaje puede ser improductivo y causar
T4
T2
T3 T5 T6
efectos negativos en vez de positivos [10]. Estas cifras
T4
T5
T7 T8 tienen un carcter indicativo. La duracin del masaje
T9
T6
T7 T1
T11
T10 depende tambin de la tolerancia del paciente a esta
T12
T8
T9 C5 L1 L2 tcnica.
L3
T10
L5
L4 Antes de cada sesin, el masajista tiene una entrevista
T11 C6 S1
T12 S2 con el paciente para informarse de las consecuencias de
S3
L1
S2 S4 la sesin precedente, coloca y reconforta al paciente
L2
S3 C7 S5 psicolgicamente y, en ocasiones, consulta al mdico
C8 S2 S1
L1 responsable en caso de reaccin inhabitual, incluso
L3
L2 aberrante.
L4 L3
Durante la sesin de masaje y siempre que sea posible
es necesario vigilar las reacciones del paciente: crispa-
L5 cin del rostro, reacciones de defensa, contracturas
musculares, etc.
S1 L4 Si el masajista realiza sesiones de masaje siguiendo un
L4
esquema siempre idntico, las sesiones se vuelven
L5 rpidamente aburridas, montonas tanto para el masa-
jista como para el paciente. En este caso, el masajista
Figura 22. Dermatomas y origen radicular de una zona
suele terminar por descuidar las tcnicas de masaje
dolorosa.
considerndolas errneamente ineficaces. Cada sesin
ha de ser diferente, adaptada al caso presente, y necesita
una concentracin permanente por parte del masajista.
Articulaciones Las manos no slo realizan el masaje, sino que tambin
Se debe observar la posible presencia de un edema, de transmiten constantemente al masajista informaciones
dolores a la palpacin y de un aumento de la tempera- que debe utilizar con inteligencia. En estas condiciones,
tura cutnea (posible inflamacin) [21]. el masaje se convierte en un arte y se realiza con gusto.
La exploracin puede continuar (segn la zona con- Tras una sesin de masaje, el paciente sigue bajo la
siderada) con la palpacin de otros tejidos como los influencia de muchas sensaciones diferentes. Necesita
ligamentos, las cpsulas articulares, los vasos sanguneos un perodo de transicin que puede durar varios minu-
(arterias, venas), los nervios, las estructuras seas y las tos. Durante esta fase, no es indispensable la presencia
vsceras (sobre todo, en el marco de un masaje del masajista, aunque s puede reconfortar al paciente
abdominal). ansioso. Justo despus del masaje se aconseja al paciente
El conocimiento de los dermatomas permite al masa- permanecer tumbado algunos minutos o sentado en el
jista detectar, en ocasiones, el origen radicular de un borde de la mesa, con las piernas colgando, respirando
dolor o de una zona dolorosa (Fig. 22). profundamente, antes de ponerse de pie [14] . Si el
paciente se levanta demasiado rpido puede marearse o
Perfil psicolgico tener nuseas debido al fenmeno de hipotensin
ortosttica.
Se debe saber si el paciente acepta el principio del El masaje produce un aporte exgeno o endgeno de
masaje y recibir el masaje. La aceptacin de involucrarse calor seguido de una prdida rpida, por lo que es
en este tipo de cuidados es lo que se ha convenido en conveniente asegurarse de que los pacientes estn bien
llamar un contrato implcito o explcito. El masajista cubiertos despus de una sesin de masaje [24].
justifica la orientacin teraputica y los medios conside- Las precauciones y contraindicaciones principales
rados (el masaje). El paciente debe dar su pueden afectar a:
consentimiento. las regiones que presentan una lesin inflamatoria o
una enfermedad inflamatoria en fase de crisis [1, 9-11,
17, 24-27];

Grandes principios los callos seos [1, 11, 26];


los cartlagos de conjugacin [11, 26];
de una sesin de masaje los estados infecciosos [1, 11, 17];
Lo importante no es la reconstruccin de un gesto, las lesiones cutneas (heridas, psoriasis, acn, etc.) [1];
sino la realizacin de una accin eficaz, justa y las zonas que presentan lesiones cancerosas [1, 9, 10, 27];
vlida. [9]. las zonas ergenas (mamas, zonas sexuales) [1], salvo
La sesin del masaje debe basarse en una nocin de indicaciones muy precisas como por ejemplo, el
progresin. El masajista debe comenzar por unas tratamiento de cicatrices (traumticas, ciruga esttica,
maniobras superficiales (toma de contacto con el quemaduras);
paciente) y a continuacin, segn del tipo de tejido, algunas alteraciones de la sensibilidad (hiperestesia,
dirigirse hacia las capas profundas. El final de la sesin hipoestesia) [27];
sigue una progresin inversa. los pacientes febriles;
Las diferentes maniobras que componen la sesin de los pacientes que presentan un riesgo de trombo-
masaje se realizan con armona y fluidez. flebitis.
La duracin de una sesin de masaje es muy variable
en funcin de:
la edad del paciente;
Adyuvantes del masaje
la extensin de la zona que se va a tratar; La palabra adyuvante proviene del latn adjuvare
la sensibilidad del paciente; que significa ayuda.
su estado general; El masaje puede efectuarse con las manos secas, es
el tipo de maniobra empleado; decir, sin producto alguno, pero la mayor parte del

Kinesiterapia - Medicina fsica 11


E 26-120-A-10 La sesin de masaje

Figura 23. Crema para facilitar el deslizamiento cutneo. Figura 25. Ejemplos de varias opciones de aceites esenciales.

los ungentos;
los linimentos;
los blsamos;
los aceites esenciales [31] (Fig. 25);
algunas aguas minerales;
los geles.
Siempre que sea posible, se deben calentar los pro-
ductos antes de aplicarlos sobre el paciente. Los aceites
esenciales, por ejemplo, pueden templarse al bao
Mara [8].
Hay ciertos productos que el masajista debe utilizar
con precaucin. Pueden provocar reacciones alrgicas o
fenmenos de intolerancia. Tampoco hay que olvidar
que el propio masajista puede tolerar mal algunos
productos [9].

Elementos externos que refuerzan la accin


Figura 24. Ejemplos de varias opciones de cremas.
del masaje
Se distinguen:
tiempo el masajista utiliza sustancias que permiten los rayos infrarrojos (efecto calrico);
facilitar el deslizamiento de la mano sobre la piel del el hielo (criomasaje).
.
paciente (Fig. 23) o sustancias con accin teraputica.
El uso de productos debe respetar ciertas reglas de Movilizaciones pasivas
higiene [28].
Asociada al masaje [32], la movilizacin puede hacer
intervenir determinadas estructuras subcutneas (liga-
Empleados durante la sesin mento, msculo, tendn, etc.). El masajista mantiene su
mano sobre la estructura a travs de la piel y la movili-
Productos destinados a facilitar
zacin de la articulacin desplaza la estructura bajo sus
el deslizamiento entre la mano dedos fijos.
del masajista y la piel del paciente
y garantizar un contacto suave y regular Contracciones musculares
Se distinguen:
Las contracciones musculares se asocian al masaje
el talco neutro: presenta la ventaja de facilitar el
para controlar o estimular, por ejemplo, la contraccin
deslizamiento, es inofensivo y barato. Algunos auto-
o favorecer, por el contrario, la relajacin de un haz de
res [29] recomiendan, tras el masaje con talco, realizar
una friccin con un producto alcohlico para desobs- fibras de un conjunto muscular [27].
truir los poros de la piel donde este fino polvo
mineral haya penetrado; Empleados antes o despus
los aceites puros y neutros (oliva, almendras dulces,
etc.); de una sesin
la vaselina; Los adyuvantes o tcnicas complementarias emplea-
las cremas (Fig. 24); dos antes o despus de una sesin son los siguientes:
las leches corporales. hidroterapia: baos, duchas;
sauna;
Productos con accin teraputica [30] lodoterapia;
Se distinguen: electroterapia (corriente elctrica, ultrasonidos,
el talco aadido a sustancias farmacolgicas; infrarrojos);
las pomadas (antiinflamatorias, analgsicas, anticelu- presoterapia;
lticas, descontracturantes, revulsivas, antiexudativas, helioterapia;
etc.); relajacin.

12 Kinesiterapia - Medicina fsica


La sesin de masaje E 26-120-A-10

El masajista debe demostrar que domina las tcnicas compresin rtmica del corazn entre el pulgar y
que realiza, aportando as al paciente una imagen segura los dems dedos o entre las dos manos [33];
del tratamiento que va a recibir y que le preocupa. El el masaje prosttico: si se sospecha una infeccin de la
terapeuta se convierte entonces en la persona prstata, se realiza un masaje del rgano a travs del
que asume al paciente, a su enfermedad y a su recto (tacto rectal), con el fin de obtener lquido
tratamiento [9].
prosttico a nivel del meato uretral con el que se
puede realizar un estudio bacteriolgico y un cul-
tivo. Se recomienda tambin el masaje de los mscu-
Legislacin. Ejemplo del caso los elevadores del ano por va intrarrectal en el
de Francia tratamiento de las coccigodinias [9];
el masaje ginecolgico: mediante el tacto vaginal, para
En Francia, la prctica del masaje a ttulo profesional, el estudio de las secreciones glandulares con fines
est en la actualidad reservada slo a los masajistas- analticos.
kinesiterapeutas diplomados por el Estado. El masaje cardaco externo es una prctica de prime-
Este monopolio de la prctica del masaje es, de ros auxilios (utilizable, pues, por cualquiera); el masaje
hecho, terico, ya que est mal delimitado por los prosttico y el masaje ginecolgico (que debieran ser
textos oficiales relativos al ejercicio de esta profesin. realizados por mdicos especialistas) han cado en el
Por ejemplo: olvido tras la aparicin de tcnicas y exploraciones
el artculo R.4321-1 del Cdigo de la Salud Pblica mdicas ms fiables.
define las prcticas profesionales de esta disciplina de
la siguiente manera: La masokinesiterapia consiste
en prcticas realizadas de forma manual o instrumen- .

tal, fundamentalmente con fines rehabilitadores, que


tienen como objetivo prevenir la alteracin de las Bibliografa
capacidades funcionales, participar en su manteni- [1] Dufour M. Massages et massothrapie : effets, techniques et
miento y cuando stas se alteran, restablecerlas o applications. Paris: Maloine; 2006 (417p).
suplirlas. Estn adaptados a la evolucin de las [2] Remondire R. Bmm ou Inf-mass Ch. MKDE : corps et mise
ciencias y de las tcnicas; en mouvement. Ann Kinsithr 1996;23:160-72.
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Pblica precisa que, para la puesta en marcha de los Littr; 1840 (Dernire dition 2000).
tratamientos: El masajista-kinesiterapeuta est habi- [4] Code de la sant publique. Paris: Dalloz; 2008.
litado para realizar prcticas como los masajes, sobre [5] Lemaistre B. Quels sont les risques dinfection pour le
todo el drenaje linftico manual. masseur-kinsithrapeute en contact direct avec son patient ?
Estas referencias no hacen claramente alusin a Kinesither Ann 2002;4:41-8.
un monopolio del masaje por los masajistas- [6] Paris Nord CLIN. Hygine et masso-kinsithrapie : guide
kinesiterapeutas. des bonnes pratiques. Paris: dition CLIN de linter-rgion
Por eso, resulta difcil para los representantes de la Paris-Nord; 2000 (123p).
profesin y para los tribunales, al ser requeridos para [7] Colangi-Hagege H. Hygine et masso-kinsithrapie.
defender el monopolio del masaje, hacer valer sus Kinesither Ann 2003;14-15:15-33.
derechos. Con frecuencia, el masajista-kinesiterapeuta [8] Schutt K. Massages basic bien-tre : le top des techniques de
ofrece sobre todo la imagen del especialista del masaje massage en solo ou deux. Paris: Solar; 2002 (96p).
teraputico. [9] Winter de E. Massage et approche des cinorthses. Paris:
En realidad, el monopolio del masaje de los dition Chiron; 1975 ((263p).
masajistas-kinesiterapeutas es una nocin muy relativa [10] Dufour M. Massages. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
en la actualidad. Es fcil constatar que el masaje se Kinsithrapie - Rducation fonctionnelle, 26-100-A-10,
utiliza ampliamente en muchos campos: sanidad (mdi- 1996 : 32p.
cos, mdicos de medicina fsica, personal de enfermera, [11] Efther G. Manuel de technologie lusage des masseurs-
auxiliares de clnica, masajistas de centros termales), kinsithrapeutes. dit par lauteur. 1974.
esttica (esteticistas, empleados de laboratorios o de [12] Dotte P, Mollon G. Les manuvres de massage. EMC
centros de esttica), bienestar (masajistas en centros de (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie - Rducation
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puticos proveniente del pblico, por una parte, por no (126p).
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en caso de parada cardaca, a restablecer de manera rducation fonctionnelle. Paris: Baillires; 1963 (239p).
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C el masaje externo (con trax ntegro) que provoca Flammarion; 1995 (153p).
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Kinesiterapia - Medicina fsica 13


E 26-120-A-10 La sesin de masaje

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J.-M. Lardry (jmlardy@wanadoo.fr).


Institut de formation en masso-kinsithrapie, 6B, chemin de Cromois, 21000 Dijon, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lardry J.-M. La sance de massage. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-120-A-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clnico

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