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¶ E – 27-130-A-40 Masaje del pie M. Dufour En el masaje del pie se

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Masaje del pie

M. Dufour

En el masaje del pie se emplean las mismas técnicas que para el resto del cuerpo. Difiere por las particularidades morfomecánicas locales y las implicaciones patológicas de la región. La situación descentrada del pie, la multiplicidad de sus interlíneas, la pequeñez de sus estructuras, el uso permanente y considerable en la vida diaria, así como el hecho de que se presta menos atención a esta región, hacen que la masoterapia se realice con una cierta torpeza de gestos, debida a una práctica más adaptada para masajear amplias zonas carnosas. Un mejor conocimiento anatómico y un enfoque técnico más manipulador permiten restituir no sólo un bienestar local, sino también una mejor integración de la región y su mejor uso por el propio paciente

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Palabras Clave: Masoterapia; Pie; Automasaje

Plan

Introducción

1

Elementos que hay que tener en cuenta

1

Fisiopatología

1

Exploración física

2

Masoterapia

2

Contexto

2

Objetivos

2

Técnicas

3

Particularidades del masaje del pie

4

El pie como región

4

El pie como extremidad

6

El pie como pequeño segmento poliarticulado

6

El pie como elemento del sistema circulatorio venoso distal

7

El pie como elemento del sistema circulatorio de retorno

7

El pie como contacto único con el suelo

8

El pie como órgano de estabilidad en el suelo

8

El pie como órgano menospreciado

8

El pie como órgano sometido, presionado, calzado

9

El pie como órgano reflejo

9

Masaje no terapéutico

9

Automasaje de los pies

9

Masaje de los pies por otra persona

10

Conclusión

10

Introducción

El pie tiene un simbolismo menos evidente que la mano, pero entre el talón victorioso que aplasta al vencido y el pie frágil, que ya no soporta el apoyo en el suelo, existen muchas formas intermedias, más negati- vas («más tonto que un pie») que positivas. Hay que

reconocer que el pie es un órgano con fuertes oposicio- nes y, por consiguiente, su acceso es delicado: la inten- sidad del bienestar de los pies calientes, secos, flexibles es tan grande como la del calvario de un pie que sufre, maltratado por el más mínimo desplazamiento del cuerpo. Con frecuencia la kinesiterapia delegaba el problema del pie a los pedicuros-podólogos, lo cual satisfacía a todo el mundo: los kinesiterapeutas no se planteaban más preguntas y los podólogos desarrollaban su técnica. La pobreza de la literatura es una prueba de la falta de interés que ha suscitado el masaje del pie.

Elementos que hay que tener en cuenta

Fisiopatología

En el ámbito terapéutico, el contexto mecánico- patológico orienta la conducta. Por consiguiente, es importante saber qué tipo de pie se masajea.

Pie sano accidentado

Es el caso, por ejemplo, de las personas que han tenido un esguince mediotarsiano, una fractura de un metatarsiano o, también, daños importantes que afectan el conjunto de los tejidos blandos. En las lesiones aisladas (un ligamento, un hueso, una lesión cutánea), hay que reparar el tejido afectado, pero las estructuras vecinas están sanas. Es importante implicar la fisiología de las partes sanas para reactivar el esquema que integra la parte lesionada. En este caso, la masoterapia tiene un papel unificador dentro de la extremidad podal, que pasa de una zona a otra o, en un mismo sector, de un tejido a otro [1] . En las lesiones complejas del pie (pie

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polifracturado, aplastamiento de los tejidos blandos), la evolución reparadora pasa por la interacción con el segmento de pierna vecino: hay que tener en cuenta una vivencia global sometida a manipulaciones que buscan la atenuación del dolor, el bienestar y luego, poco a poco, el reentrenamiento de las funciones [2] .

Pie enfermo

En este caso, lo que interviene no es un evento accidental sino un proceso más o menos antiguo de involución. Según la fase, más o menos avanzada, las esperanzas de curación pueden ser mayores o menores. La masoterapia se inscribe en una búsqueda de valora- ción biofísica de todos los tejidos (cutáneo, vascular, muscular, capsuloligamentario) y de respeto de las condiciones óptimas de funcionamiento: estimulaciones propioceptivas con objetivos ortopédicos, activación de la vascularización arteriovenosa, implicación de las cualidades tróficas de los tejidos esclerosos [3, 4] .

Pie sano

Es la hipótesis más agradable, puesto que en este caso todos los elementos funcionan perfectamente y el masaje es un instrumento de bienestar e higiene. Dicho objetivo puede adquirir una gran importancia cuando la demanda también es importante, como en el caso de los deportistas que exigen mucho de sus pies.

Exploración física

Como toda parte del cuerpo, el enfoque del pie requiere una exploración física que desemboca en una valoración. El objetivo del presente artículo no es desarrollar este aspecto, pero se pueden recordar algunos elementos que hay que tener en cuenta [5] .

Plano ortopédico

Es un enfoque visual indispensable. Tiene en cuenta

la

madurez de las estructuras (niño, adolescente, adulto

o

anciano) y su contexto (vida sedentaria, deportiva,

individuo caminador). La exploración aporta un cuadro provisional bastante fiable, mientras que las malforma- ciones y deformaciones primarias o secundarias [6] explican el estado de los tejidos. Se puede tratar de dedos en garra, un hallux valgus, un pie plano o cual- quier anomalía de posición, más o menos grave y evolucionada. Hay que observar los ángulos, los ejes, apreciar la repercusión en los tejidos blandos, tanto en las partes pasivas como en las activas.

Plano tegumentario

Al contrario de lo que sucede en el resto del cuerpo, donde el plano cutáneo no requiere una atención particular (aparte de lesiones y cicatrices), hay que prestar atención a la piel del pie y, sobre todo, de la planta: callosidad de las zonas de apoyo, durezas, acolchamiento insuficiente de los lóbulos adiposos, troficidad fisiológica (sudoración, sufrimiento de las zonas de roce).

Plano musculoaponeurótico

La exploración incluye los tendones extrínsecos: en su lugar o desviados, lo que traduce una retracción musculotendinosa, relacionada o no con alteraciones ortopédicas. Hay que apreciar el perfil de los músculos intrínsecos, su contractilidad, su control voluntario cuando se pide un movimiento o, más en general, la tonicidad de su mantenimiento. La aponeurosis plantar merece una exploración específica para determinar la ausencia de dolor y su posible retracción.

Plano articular

Hay que apreciar la movilidad de los huesos del pie de manera global así como de manera individualizada, interlínea por interlínea. La valoración se efectúa dando un porcentaje en los movimientos globales (inversión, eversión), u observando los excesos o restricciones de movilidad de algunas interlíneas. El masaje del pie consiste esencialmente en manipulaciones y es lo que hace más tolerables las exigencias incesantes del terreno.

Plano vascular

Aparte de la circulación superficial, que es la única visible, hay que apreciar la circulación profunda y luego estimularla fuertemente mediante el masaje. La suela plantar representa un «colchón líquido» que contribuye a amortiguar las cargas [7] . La localización del tarso anterior forma una verdadera «chimenea vascular» a res- pecto al segmento de la pierna, probablemente muy vinculado con el metabolismo del hueso esponjoso. Hay que observar el contexto circulatorio: en el plano arterial (calor, pulso dorsal del pie y tibial posterior), venoso (relieve de las venas marginales) y linfático (presencia o no de edema). Con base en los parámetros de la exploración física, la valoración permite determinar el problema y sus implicaciones, tanto en el plano funcional como en el de la vida social del paciente.

Masoterapia

Contexto

Ante todo, es útil señalar que se puede hacer una distinción entre el masaje de los pies y la masoterapia de los pies. El segundo término agrega la noción de terapia propia a la kinesiterapia, lo que entra dentro del marco de una demanda de asistencia por parte de una persona denominada paciente y no cliente, tanto si se trata de una enfermedad como de una búsqueda de bienestar. Ello incluye el aspecto de comodidad, que es sumamente importante en el caso de un órgano del que se exige mucho y que es difícil de alcanzar. Pero más allá de la comodidad, es necesario lograr un bienestar del individuo en su totalidad como prevención de un estado patológico. El masaje no terapéutico se inscribe en un contexto cercano, lo que tendría que hacer que existiera en las relaciones afectivas entre personas íntimas, sin olvidar la forma más simple y que debería ser la más frecuente, el automasaje. Entre la terapia y la práctica dentro de la esfera de las personas cercanas, existe un campo comer- cial, similar a la práctica de la manicura o de la peluquería.

Objetivos

El objetivo aquí no es tratar en general el tema de la masoterapia. La presentación se limita a recordar algu- nas nociones sin las cuales un kinesiterapeuta se rebaja- ría al nivel de un frotador, más o menos dotado, bastante parecido a las máquinas para masajear de todo tipo. Se ha comparado el masaje con un «mensaje corpo- ral», lo cual es un punto importante. En este sentido, no se trata de extender una pomada, frotar una mancha, rascar el lomo de un animal. Se trata de lanzar estímulos capaces de desencadenar modificaciones íntimas de los tejidos y generar nuevas percepciones neuromusculares, neuroarticulares. El

a Expresión empleada por el profesor Claude Gillot.

Masaje del pie ¶ E – 27-130-A-40 Figura 1. El pie soporta fuertes presiones, el

Masaje del pie E – 27-130-A-40

Masaje del pie ¶ E – 27-130-A-40 Figura 1. El pie soporta fuertes presiones, el masaje

Figura 1.

El pie soporta fuertes presiones, el masaje tiene que

Figura 2.

No sólo la mano puede masajear, otros apoyos son

reproducirlas.

útiles.

objetivo es provocar un proceso de autorregulación, mediante estimulaciones mecánicas y reflexógenas (aunque es difícil distinguir el papel de estos dos tipos de estimulación). Se puede agregar la noción de entrada gratificante, en el plano de la vivencia: puede ser la mano suave que toca la zona dolorosa y por eso mismo aporta alivio y beneficio o bien la mano vigorosa que «desanuda las tensiones» y aporta el placer de una percepción positiva. Por consiguiente, el masaje no es pasivo, supone la atención y la respuesta adaptada del paciente. Incluye un componente pedagógico, que es que tiene que evolucionar hacia el automasaje, incluidos los pies.

Técnicas

Maniobras

Al contrario que la imagen que tienen pedagogos sin experiencia, el masaje no se reduce a maniobras de masaje. Las maniobras no son más interesantes que la lista de vocales o de consonantes para la literatura. Se pueden citar, a título de indicación: rozado (presión deslizada superficial), presiones deslizadas profundas, presiones estáticas, amasados, fricciones, vibraciones, percusiones. Existen diversas adaptaciones de as manio- bras mencionadas, llamadas fundamentales: las manio- bras descontracturantes, el masaje transversal profundo, las maniobras de Wetterwald, las presiones circulares, etc.

Variaciones

Más que las maniobras, es interesante considerar la manera de hacerlas variar [2] .

De intensidad (presión)

La intensidad es muy baja en el drenaje linfático, mientras que puede ser muy fuerte cuando se trata de comprimir un músculo en espasmo o de actuar sobre puntos de apoyo plantares habituados a soportar el peso del cuerpo ( Fig. 1 ). Entre los dos extremos, se pueden explotar todos los matices intermedios, según la estruc- tura que se masajea, el objetivo que se busca o, simple- mente, para mantener la atención del paciente, que podría disminuir con la monotonía.

De superficie

Hay un amplio abanico de posibilidades entre el apoyo subungueal del masaje transversal profundo, sobre un haz ligamentoso, hasta el uso del antebrazo sobre la planta del pie. Se puede señalar que la noción de superficie se limita a menudo a los dedos o incluso a la palma, lo que la empobrece ( Fig. 2). Como corolario, se puede decir que la superficie masajeada a menudo se delimita de manera arbitraria: el cuádriceps es el muslo, el pie es la región tarsometatarsiana. No se suele pensar en extenderla a las zonas próximas, que sin embargo

están muy implicadas desde el punto de vista funcional, ni a limitar el masaje a un pequeño espacio. Se puede citar a título ilustrativo una sesión de trabajos prácticos entre alumnos, a los que se había pedido que realizaran un masaje limitado al hallux. La práctica se juzgó limitada y, por tanto, pobre. Como demostración, el docente masajeó sólo el dedo gordo de una estudiante durante un tiempo largo, más aún, se limitó al contorno de la uña, pacientemente, al ras de esta última, sobre unos milímetros cuadrados, variando las direcciones, las intensidades, haciendo sucesivamente presiones estáticas

y trazos con su propia uña, fricciones punto por punto.

La estudiante lo observaba con curiosidad durante todo

el

tiempo y cuando el docente le preguntó si alguna vez

le

habían hecho hacer eso en su vida, respondió riendo:

«¡Nunca!». Tuvo que esperar a tener 20 años para adquirir esa experiencia, sin embargo tan simple. La anécdota muestra que el descubrimiento sensorial requiere imaginación, simplicidad y un interés personal por parte del terapeuta, que se manifiesta, entre otras cosas, por la plena explotación de las superficies masa- jeadoras y masajeadas.

De velocidad

Por lo general es estandarizada, invariable, a lo sumo con pequeños gestos rápidos que se supone traducen la soltura pero que a menudo reflejan el desenfado o lentos y monótonos, que se suponen destinados a producir una sedación, pero que a menudo reflejan aburrimiento. Las variaciones de la velocidad, como las demás, tienen que sostener la atención del paciente y, sobre todo, excitar los mecanorreceptores, cuya estimu- lación monótona suprime el mensaje.

De ritmo (frecuencia)

La sucesión de las maniobras varía según el objetivo (por ejemplo: sedante o estimulante) y según el tejido masajeado (por ejemplo, en el plano venoso hay que dejar el tiempo de la repleción venosa y, por tanto, hay que actuar con un ritmo lento). La lentitud puede llegar incluso hasta la interrupción del masaje. Es la oportuni- dad de reactivar la participación del paciente, por la sorpresa, así como de restablecer apoyos estáticos duraderos en las zonas sometidas a la presión del cuerpo.

De dirección

Depende del contexto: centrípeta para la circulación de retorno, transversal para los frotamientos ligamento- sos, circulares, etc. Las variaciones de dirección permiten dividir un sector en zonas y corresponden a las situacio- nes variadas que afectan diariamente al pie: apoyos estáticos, giros sobre su eje, cruzamientos, frotamientos.

Métodos y protocolos

Son sistemas codificados, como el drenaje linfático manual, las técnicas llamadas de masaje reflejo (Dicke,

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Teirich-Leube y otros), masoterapia refleja podal, sin hablar de métodos marginales en los que el dogmatismo suprime las adaptaciones y fija las maniobras en prácti- cas preestablecidas, a menudo de manera arbitraria. Muchos métodos se refieren a calificativos regionales (masaje tailandés, californiano, sueco, francés, etc.), lo que revela el hecho, ya mencionado, de que el masaje es un lenguaje y que, como tal, presenta variantes culturales y geográficas. No hay que erigirlas en pana- ceas exóticas ni refutarlas a partir de nuestras propias referencias. Las palabras se vuelven rápidamente incom- prensibles de una lengua a otra, mientras que el len- guaje del cuerpo puede ser común a diferentes culturas. El pie no escapa a los métodos. Además de los que se acaban de mencionar, hay que citar la reflexoterapia plantar, que parece activar zonas relacionadas con los órganos viscerales, aunque nuestros conocimientos actuales no nos permiten confirmar la existencia de tal relación; es posible que exista, pero en todo caso no es equivalente a las teclas de una computadora y sus atajos. Además, las cosquillas plantares son un buen ejemplo de la variabilidad de las reacciones individuales. La práctica dogmática es la negación de una terapia adaptada.

Gestos del masaje

Los gestos forman parte de una práctica de campo y no del área de los conceptos. Por eso son una síntesis. Hay que adaptar las maniobras, pero sobre todo mezclar de manera inextricable el masaje, las movilizaciones pasivas, los estiramientos e incluso la contracción- relajación y la respiración [7] . Ello supone:

• un buen conocimiento de la anatomía por palpación;

• un buen conocimiento de la biomecánica regional;

• una gran habilidad manual;

• una elección muy juiciosa de la posición del paciente;

• una excelente ergonomía gestual del terapeuta;

• conocimientos prácticos de muy buen nivel;

• una experiencia que guía las secuencias de la masote- rapia;

• la capacidad del masajista para vivir el masaje en armonía con el masajeado, manteniéndose al mismo tiempo a una distancia respetuosa. Está claro que todo eso no se improvisa. En el caso de un estudiante, si no se dedica a un entrenamiento sistemático, hay muchos riesgos de que se quede en su nivel escolar, en el sentido más peyorativo del término. En el caso de un profesional, a veces se observa un desconocimiento que suscita ya sea una denigración del masaje, ya sea una falsa habilidad que esconde la pobreza de gestos y la inaptitud para la masoterapia, que no deja subsistir más que una palpación circulante insípida, asociada a una charla de salón.

Particularidades del masaje del pie

El pie como región

La región del pie integra varios sectores anatómicos:

los compartimentos musculares.

Compartimento dorsal

El masaje entrena las bases de los deslizamientos necesarios para los tendones. Se aplica a la única zona en que las interlíneas son prácticamente subcutáneas, a menudo en conflicto con la pared del calzado. Es la localización de la artrosis del pie (parte superior de las interlíneas).

de la artrosis del pie (parte superior de las interlíneas). Figura 3. Masaje de la aponeurosis

Figura 3.

Masaje de la aponeurosis plantar en estiramiento.

Figura 3. Masaje de la aponeurosis plantar en estiramiento. Figura 4. La flexión plantar distiende el

Figura 4. La flexión plantar distiende el flexor largo de los dedos y permite una acción mayor sobre la tensión del flexor corto de los dedos.

Compartimento plantar medio

Es la extensión más marcada en superficie y en espesor. Ofrece varias capas para el masaje.

Plano cutáneo y subcutáneo, con sus alvéolos adiposos densos y pequeños vasos

Aunque es superficial, es una parte que hay que tratar con alguna intensidad, sobre todo en los puntos de apoyo. Las presiones estáticas, las fricciones y los trazos son particularmente eficaces para trabajar dichos tejidos en el espesor, con una sensación beneficiosa de entrada.

Plano de la aponeurosis plantar gruesa

Su borde medial es fácil de identificar y puede ser doloroso cuando se pone en tensión pasiva ( Fig. 3 ). Las maniobras son sobre todo sagitales, presiones deslizadas profundas, que varían según el estiramiento axial.

Plano del flexor corto de los dedos

Muy cercano del plano precedente, su masaje difiere únicamente en la alternancia con la contracción- relajación de dicho músculo, abarcando sus diferentes movimientos. Es preferible colocar el pie en flexión plantar de tobillo, para poner el flexor largo de los dedos en insuficiencia pasiva (Fig. 4 ).

Plano del flexor largo reunido al cuadrado plantar o, más lejos, a los lumbricales

Es un plano, que requiere maniobras más apoyadas y, sobre todo, que deben tener en cuenta el recorrido muscular frente al tobillo.

Plano del aductor oblicuo del hallux

Es el plano más profundo de este compartimento, su masaje se sitúa en el eje «cuboides-metatarso-falángica del hallux», ya sea de manera axial o perpendicular. El

Figura 5. Masaje del aductor oblicuo del hallux con activación y variación del recorrido. Figura

Figura 5. Masaje del aductor oblicuo del hallux con activación y variación del recorrido.

del hallux con activación y variación del recorrido. Figura 6. Masaje de los interóseos (principalmente

Figura 6. Masaje de los interóseos (principalmente dorsales, pero también con fuerte presión plantar) con variación del recorrido frente a las metatarsofalángicas.

cuerpo muscular es suficientemente voluminoso como para que el kinesiterapeuta lo perciba durante su tensión activa b ( Fig. 5 ).

Compartimentos interóseos

Sólo son accesibles de manera parcial, en dorsal. No obstante, la acción masoterapéutica se prolonga hasta ellas por la intensidad dirigida de las presiones sobre la parte plantar de los espacios interóseos. Con una de sus manos el terapeuta masajea la localización de los interóseos y con la otra manipula los dedos, lo cual permite actuar sobre las articulaciones metatarsofalángi- cas, hacer variar el recorrido de los músculos y estimu- larlos con intensidad (Fig. 6 ).

Compartimento plantar medio

Domina un poco el suelo por su altura y ofrece el relieve de los músculos propios del hallux, los cuales se despliegan más o menos en abanico a partir de la placa sesamoidea; los dedos deben buscar los volúmenes, masajearlos en profundidad, tratando al mismo tiempo de mantener el dedo gordo en la posición correspon- diente. El masaje otorga un lugar importante a la región metatarsofalángica, debido a los tendones de los múscu- los del aparato sesamoideo (Fig. 7).

Abductor del hallux

Su masaje es fácil puesto que el músculo corre a lo largo del borde medial del pie, con su inserción inter- media sobre la tuberosidad navicular. Es importante efectuar un masaje estimulante en recorrido interno, es decir, separando el hallux y pidiendo de tanto en tanto al paciente que mantenga a toda costa la posición.

b Es mejor decir al paciente «Impídame separar su dedo gordo» que pedirle que lo apriete contra los otros dedos.

Masaje del pie E – 27-130-A-40

los otros dedos. Masaje del pie ¶ E – 27-130-A-40 Figura 7. Masaje del aparato sesamoideo

Figura 7.

Masaje del aparato sesamoideo del hallux.

Figura 7. Masaje del aparato sesamoideo del hallux. Figura 8. vese el cambio de posición del

Figura 8.

vese el cambio de posición del terapeuta según la localización del masaje.

Masaje del compartimento plantar lateral. Obsér-

Flexor corto del hallux

Su masaje se extiende de la región de los cuneiformes laterales y cuboide a la metatarsofalángica del hallux, al mismo tiempo que hace variar el movimiento sagital del dedo gordo.

Aductor del hallux

El tratamiento del cuerpo muscular del haz oblicuo ya ha sido incluido en el masaje del compartimento medio; su haz transverso es muy débil, pero también hay que masajearlo frente a las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos, movilizando al mismo tiempo la región de las cabezas metatarsianas en apertura (recorrido externo) y en cierre (recorrido interno) transversal.

Compartimento plantar lateral

De pequeño tamaño, ofrece un apoyo en el suelo mientras se realiza el paso (Fig. 8 ).

Abductor del dedo pequeño

Del mismo modo que el del hallux, este músculo es fácil de masajear, pues corre sobre el borde lateral del pie, de un extremo al otro. El control del dedo pequeño es muy limitado, pero no deja de ser importante masa- jear de manera enérgica dicho músculo, pidiendo al paciente que mantenga, si es posible, la separación que se provoca simultáneamente con el masaje.

Flexor corto del dedo pequeño

Su masaje se practica en el eje del quinto radio, movilizando al mismo tiempo la metatarsofalángica del dedo, de manera que se estimule en todos los recorridos musculares.

Oponente del dedo pequeño

El masaje de este pequeño músculo monoarticular es importante porque ejerce un control frente a la tenden- cia pronadora del pie en carga. Conviene practicar maniobras estimulantes, manteniendo el borde lateral del pie y pidiendo al paciente que se oponga a la pronación.

E – 27-130-A-40 Masaje del pie

E – 27-130-A-40 ¶ Masaje del pie Figura 9. Además de la movilización, el masaje de

Figura 9. Además de la movilización, el masaje de los dedos tiene que lograr una gran precisión, utilizando si es necesario un instrumento de masaje.

utilizando si es necesario un instrumento de masaje. Figura 10. El decúbito dorsal subraya el beneficio

Figura 10. El decúbito dorsal subraya el beneficio de la rela- ción visual, tanto terapeuta-paciente como paciente-zona masajeada.

Dedos

Más o menos atrofiados y deformados, representación disminuida de sus homólogos de la mano, forman la articulación del pie con el suelo en el momento del despegamiento del paso. Su masaje es simultáneo, con una movilización suave y metódica de todas sus articu- laciones, en particular con tracciones suaves en el eje, vibradas ( Fig. 9 ).

El pie como extremidad

Independientemente de las técnicas, masajear una zona corporal es función de su situación en la organi- zación corporal. A una situación proximal corresponde el volumen, la proximidad del tronco y el gran tamaño de los segmentos limítrofes. Al contrario, una extremi- dad ocupa una situación distal, por consiguiente de fácil acceso, con un volumen restringido y que por tanto se puede abarcar con la mano, un segmento poliarticulado en el que la manipulación de las articulaciones está muy presente y tiene que ser precisa, así como, a menudo, una visión global del paciente, lo cual es útil (Fig. 10 ). Este último comentario es importante, puesto que el pie está situado casi «en la otra punta del cuerpo» respecto a la cabeza, que representa el centro del ser, de su pensamiento, de sus percepciones. La posición alejada del pie hace que para el paciente sea difícil integrar los mensajes que induce el masaje, que no se interese mucho, que sea más pasivo a ese nivel que a otros. En un comienzo, es frecuente que el interés del paciente se base únicamente en el temor del dolor, respecto a un pie deformado, rígido, antiestético. Por eso hay que valorar de entrada el pie mediante un masaje iniciático, lo que Boris Dolto llamaba «memoria- lizar», término mucho más fuerte que memorizar.

lizar», término mucho más fuerte que memorizar. Figura 11. El masaje del pie es sobre todo

Figura 11. El masaje del pie es sobre todo una manipulación; su calidad depende del conocimiento de las interlíneas a la palpación.

del conocimiento de las interlíneas a la palpación. Figura 12. tenis, desplazando el apoyo frente a

Figura 12.

tenis, desplazando el apoyo frente a todas las interlíneas.

El pie se masajea por intermedio de una pelota de

El pie como pequeño segmento poliarticulado

Lo menos que se puede decir respecto al pie es que es un segmento poliarticulado, teniendo en cuenta que, de las 29 articulaciones del miembro inferior, 25 están en el pie. De ello resulta que el masaje del pie consiste funda- mentalmente en manipulaciones ( Fig. 11 ). Quien lo dude puede tratar de masajear el pie rígido de una estatua para darse cuenta de que es imposible. Teniendo en cuenta esta característica, se pone en relieve el carácter asociativo de las maniobras de movilización:

• asociativo porque no están entrecortadas por manio- bras de masaje, sino que están ligadas a ellas de manera indisociable;

• asociativo también porque las maniobras integran los diferentes modos de movilización: global, analítico y específico. Hay que agregar la movilización funcional, cuya característica es colocar el pie en situación de reacción permanente de adaptación. No se trata ya de imponer un masaje asociado a movimientos particu- lares, sino de crear condiciones masoterápicas que obliguen al pie a encontrar su propio modo de adap- tación movilizadora. La noción de funcionalidad supone encarar la mani- pulación en un pie tanto en descarga como en carga parcial. La puesta en carga total aumentaría el aspecto cuantitativo (intensidad) pero no el aspecto cualitativo; además, la incomodidad de la posición del paciente e incluso del terapeuta impediría un masaje prolongado, por lo cual la capacidad de movilización se encontraría reducida. Un ejemplo de situación ( Fig. 12 ) es hacer sentar el paciente en posición alta (asiento alto, camilla de masaje). Es posible una posición sentada en un taburete con inclinación posterior para colocar el pie en apoyo parcial, pero tiene un gran inconveniente: el paciente tiene menos control que cuando domina verticalmente su pierna. El juego de los dedos del terapeuta se puede

ejercer en todas las interlíneas. El apoyo del pie se puede ejercer sobre una superficie no plana, por ejemplo con una pelota de tenis. El apoyo localizado de esta última permite ejercer presiones masoterápicas de movilización, basta con mover el pie manteniendo el apoyo en la pelota y rodando sobre ella.

El pie como elemento del sistema circulatorio venoso distal

En el plano venoso circulatorio, hay que retener varios aspectos. Como el pie es una extremidad, posee un sistema circulatorio de tipo terminal. En otras zonas, los vasos asocian la nutrición y el drenaje regional con el paso de un flujo circulatorio craneocaudal y caudocraneal. En el pie, los sistemas arterial, venoso y linfático son ricos en redes anastomóticas, pero se inscriben en un sistema de «callejón sin salida», sin posibilidad de derivación y por tanto sin compensación. Al ser la parte más baja del cuerpo, el pie soporta el máximo de acción de la gravedad, lo que explica la frecuencia de las sensaciones de pesadez, las estasis y los edemas. El sistema arterial, alejado de la bomba cardíaca, se caracteriza por una mayor fragilidad en cuanto a la dinámica y por las capacidades, más limitadas, de una masa muscular de pequeño volumen que no favorece la dinámica vasomotora. El sistema venoso es particular. Por una parte, siempre está dividido en una red profunda y una superficial; en el pie, esta última es inferior en un 50% a la del resto del cuerpo. En otras zonas, la sangre venosa superficial drena el 10% de la sangre venosa, mientras que en el pie, sólo drena el 5%. Hay que recordar que la suela venosa de Lejars no existe como tal [8, 9] y que los efectos descritos por Lejars en el siglo XIX son exactos pero se deben a la red profunda y no a la superficial. Por otra parte, mientras que en el resto del cuerpo la red superficial se drena en la profunda, en el pie la red profunda (venas plantares medial y lateral) se vuelca parcialmente en la red superficial (las venas marginales son el origen de las safenas). El pie es sólo un elemento del miembro inferior y, en ese sentido, el enfoque circulatorio no se puede disociar del conjunto. La posición declive general del miembro inferior asocia una cadera en flexión de alrededor de 40°, 30° de abducción y rotación lateral, una ligera flexión de la rodilla (la rectitud bloquea la vena poplítea entre el nervio tibial y el cóndilo lateral del fémur) y el tobillo está en ligera flexión plantar (Fig. 13 ). Además, el masaje sólo se justifica si se está asociado a otras técnicas o prácticas terapéuticas. Por ejemplo: la activación de la pelvis menor y de la esfera abdominal, la respiración y los ejercicios que se relacionan con ella, la actividad muscular (la masa muscular representa una reserva sanguínea de primera importancia), los estira- mientos musculoaponeuróticos ( Fig. 14 ) y la reactiva- ción general en sentido amplio (marcha, activación cardiorrespiratoria) [3] . Las maniobras relativas al pie se han descrito de diversas maneras, a veces muy formales, otras muy evasivas. Ambas actitudes son desconcertantes por su falta de pedagogía. La anatomía [8-10] y los registros flebográficos [8] han demostrado que el drenaje debe efectuarse de manera centrípeta:

• en dorsal, evacuándose hacia las venas marginales (superficiales) y hacia la dorsal del pie (profunda);

• en plantar, hay que dirigir las maniobras del talón hacia las cabezas metatarsianas y de los dedos hacia ellas, evacuándose hacia los costados (especialmente medial) ( Fig. 15). Como en las demás zonas del cuerpo, las maniobras tienen que ser lentas en el plano de la velocidad y del

Masaje del pie E – 27-130-A-40

la velocidad y del Masaje del pie ¶ E – 27-130-A-40 Figura 13. La posición declive

Figura 13. La posición declive favorable del miembro inferior y que da un mejor acceso a la red venosa durante el masaje es la flexión-abducción ligera y la rotación lateral de la cadera, con ligera flexión de la rodilla y pie en posición intermedia.

flexión de la rodilla y pie en posición intermedia. Figura 14. El masaje tiene que asociar

Figura 14. El masaje tiene que asociar los estiramientos mus- culoaponeuróticos, incluso la contracción muscular (lo que plan- tea un problema de asidos y de maniobras).

(lo que plan- tea un problema de asidos y de maniobras). Figura 15. El drenaje se

Figura 15. El drenaje se efectúa del talón hacia las cabezas metatarsianas y de la extremidad de los dedos hacia esas mismas cabezas.

ritmo; son sobre todo plantares y apoyadas (la red profunda representa el 95% de la sangre venosa del pie).

El pie como elemento del sistema circulatorio de retorno

El masaje del pie se integra en el del miembro inferior destinado a la circulación de retorno. Se pueden señalar algunos puntos.

E – 27-130-A-40 Masaje del pie

El conjunto se tiene que inscribir en un contexto de posicionamiento favorable del miembro inferior: per- sona en decúbito dorsal, miembros inferiores ligera-

mente sobreelevados y separados, ligera rotación lateral

y rodillas un poco flexionadas c .

Combina el acceso de la red linfática, la cual se subdivide en una red profunda, satélite de las venas profundas y tan interesado como ellas por las maniobras que las conciernen, y una red superficial, esencialmente plantar. Se prolonga por la evacuación venosa en el conjunto del miembro. Por eso tiene que integrar la movilización

pasiva de las articulaciones del miembro inferior y la contracción muscular. La primera favorece el bloqueo de la masa sanguínea venosa, en particular de venas intermusculares, la segunda favorece el bloqueo dentro de las venas intramusculares. Ahora bien, es difícil hacer todo al mismo tiempo. Por consiguiente, se recomienda actuar con método, aunque no sea de manera excesivamente formal:

• conviene hacer preceder el masaje por una activación mínima: movimientos respiratorios que movilizan la esfera toracoabdominal, algunos movimientos activos, lentos y globales de los miembros inferiores, que aseguran la activación del bombeo venoso fisiológico;

• las maniobras centrípetas tienen que comenzar en la raíz del miembro para asegurar un vaciado de los grandes colectores. La progresión se efectúa descen- diendo hasta el pie;

• en el pie, una acción superficial inicial permite enviar la sangre superficial hacia las venas marginales y luego hacia las dos safenas d . El paciente está recos- tado, como se ha descrito más arriba, con el pie que rebasa el soporte. El terapeuta tiene que poder colo- carse de manera alternada al pie o de costado. En el primer caso, privilegia los gestos simétricos, con maniobras axiales o transversales; en el segundo, masajea la parte plantar del pie con su mano caudal y prolonga la evacuación hacia la pierna con su mano craneal;

• después, las maniobras se pueden realizar en alter- nancia con movilizaciones o al mismo tiempo que ellas. Lo ideal es pedir al paciente que ayude al terapeuta ejecutando un movimiento muy lento de pedaleo (flexión dorsal de los dedos y del pie con extensión de la rodilla, retorno con flexión plantar y flexión de la rodilla). El kinesiterapeuta ayuda al sostén del miembro, al mismo tiempo que procede a las maniobras de masaje.

El pie como contacto único con el suelo

El pie, a pesar de su pequeño tamaño, soporta por sí solo el peso del edificio corporal (en un solo pie), a veces en una sola parte (punta de pie), incluso con el agregado de la energía cinética (marcha, carrera, sal- to) [11] . Esto significa que la intensidad de presión durante el masaje puede y tiene que ser considerable.

c La extensión de la rodilla provoca un bloqueo de la vena poplítea por el nervio tibial contra el cóndilo lateral del fémur. Eso favorece el bombeo cuando está ritmado por la movilización alternada, pero bloquea la circulación venosa cuando se mantiene. Basta con 5° de flexión para liberar el paso sanguíneo, como lo confirma el registro Doppler. d Hay que señalar la excepción del pie en el sistema circulatorio venoso: en el resto del sistema, la sangre venosa superficial se evacua hacia la profundidad, mientras que en el pie la situación es mixta, puesto que una pequeña parte de la sangre venosa profunda pasa hacia la red superficial, a nivel de las venas marginales, y el resto se drena normalmente hacia las redes profundas dorsal y plantar (medial y lateral).

El trabajo tegumentario comienza con poca intensi- dad, pero evoluciona según la tolerancia de los tejidos

y sobre todo según las zonas implicadas (en particular

los puntos de apoyo). Esto puede dar lugar a presiones estáticas escalonadas sucesivas, repartidas en el conjunto de la suela plantar, practicadas con apoyo en un pulgar (sostenido por los otros dedos) y una gran intensidad. Se puede continuar con el puño cerrado, apoyándose en las cabezas de las primeras falanges a partir del talón, lo cual reproduce el sentido del contacto con el suelo durante la marcha.

El pie como órgano de estabilidad en el suelo

El contacto con el suelo tiene que ser seguro, es decir, debe garantizar una estabilidad estática y dinámica. La estabilidad estática se relaciona con las variaciones de la proyección de la línea de la gravedad en el polígono de sustentación; la segunda no dispone del polígono, pero tiene que adaptarse al desequilibrio según la dinámica deseada o impuesta. Por consiguiente, el masaje tiene que tener una función propioceptiva de muy buena calidad [12] . Las activaciones mecánicas tienen que «bombardear» lo receptores articulares y musculotendinosos, para buscar una respuesta adaptada cada vez más fina. Para eso, es posible utilizar las manos de manera diferenciada: una mano fija una posición particular del pie o provoca una sucesión de movimientos de poca amplitud, mientras que la otra tiende a desestabilizar otra parte del pie mediante masajes con impulso. El paciente tiene que participar manteniendo su pie de manera flexible y oponiéndose a la desestabilización.

El pie como órgano menospreciado

Es bien sabido que el pie es un órgano menospre- ciado, es una zona de higiene dudosa, con mal olor, con integraciones psicomotoras escasas. Por tanto, no es sorprendente que se lo descuide, puesto que casi nadie

se preocupa por él y los que sufren de los pies se quejan

con fatalismo y generalmente piensan que no tiene remedio, tanto más cuanto que también es parte del envejecimiento, la mayor de las fatalidades. Por tanto, abordar el pie a través de la masoterapia tiene que constituir una revelación gratificante. Con-

viene que el paciente vea su pie durante el masaje, que

el terapeuta formule un mínimo de cosas, por ejemplo:

«Impídame separar este dedo». Aparte de las variaciones ya mencionadas, conviene que las maniobras sean bastante lentas y apoyadas, dejando tiempo al paciente

para que integre los gestos en su vivencia. Poco a poco,

a la inversa, la vivencia tiene que integrar gestos de

ruptura de ritmo o de intensidad, para instaurar el clima de vigilancia propio del pie. El masaje del pie tiene que finalizar con maniobras envolventes, amplias, sumamente lentas e incluso estáticas pero intensas, y desprenderse del contacto de manera imperceptible para dejar una huella duradera. Se puede plantear la pregunta de si hay que masajear un pie o ambos. Parece evidente que para el esguince de un ligamento de un pie, la masoterapia sólo incluye ese pie. Sin embargo, después de la masoterapia, la reedu- cación en carga se realiza forzosamente sobre ambos pies. En el marco de un masaje de placer, circulatorio o propioceptivo (en particular en la persona anciana), hay que incluir ambos pies. Por otra parte, se puede consta- tar el sentimiento de insatisfacción de los pacientes tras un masaje de un solo pie. La diferencia en la vivencia provoca una asimetría del comportamiento inmediato.

Hay que notar que, aunque las prácticas masotera- péuticas abarcan sucesivamente cada uno de los pies, conviene, por lo menos durante la sesión, abordar los

dos al mismo tiempo, para lo cual el kinesiterapeuta tiene que situarse a los pies del paciente, las maniobras tienen que ser envolventes, pero no necesariamente simétricas, y subir a lo largo de la pierna, incluso del muslo. También es el momento de pedir al paciente que realice movimientos de acompañamiento, sobre todo de flexión-extensión de tobillos y dedos. Nunca se insistirá demasiado sobre el provecho de que el paciente sea un actor de su tratamiento, como siempre se dice pero sin que eso se concrete en prácticas específicas.

El pie como órgano sometido, presionado, calzado

El momento en que el pie recibe un masaje, es un momento agradable en que «toma aire». El resto de tiempo está confinado en el fondo de un calzado, mientras que las manos rara vez llevan guantes y, cuando los llevan, es para mayor comodidad: más calor, mejor protección en caso de accidente. Las circunstan- cias del calzado son variadas: entre el calzado de buena calidad, por lo general caro y el que no lo es, entre el calzado demasiado nuevo y el demasiado viejo, entre el que está adaptado a su función (tacón, marcha, carrera, salto, ciclismo, esquí, botas de lluvia, etc.) y el que no lo está, entre el que está cuidado y limpio y el que no lo está, incluso la zapatilla de todo uso, deformada y con mal olor, ¡el pie tiene muchas ocasiones de no ser apreciado! Por eso, el masaje viene a liberar el pie de sus tensio- nes. Es una traba que se suprime, al mismo tiempo que se revela un contacto con el otro. Por eso no es sorpren- dente que el paciente viva ese momento intensamente, a veces con sorpresa. Las maniobras tienen que privile- giar el ensanche, la movilidad suave y agradable, el deslizamiento de las estructuras. Todo tiene que desha- cer, desanudar, relajar, desencajar, desacondicionar, etc., antes de rehacer, reconstruir, restaurar. Tal vez ése es el vínculo con el aspecto reflexógeno, que se trata a continuación.

El pie como órgano reflejo

La resonancia refleja del masaje plantar se debe a varios factores. Por un lado, existen conceptos, cartogra- fías y por el otro, efectos [13] . Las teorías varían según las culturas, las creencias, los conocimientos fragmentarios de la ciencia en cada período y las medicinas, alternati- vas o no, etc. Sólo la clínica no miente: lo que es, es. Por consiguiente es útil, a través del pie, permanecer en contacto directo con la totalidad del paciente, ponerlo en condiciones de sentir, reinventarse durante los estímulos [14] . En ese sentido, el pie es sin duda más reflexógeno que la mano, cuyos contactos múltiples la transforman más bien en «herramienta multiuso» que en el órgano más recóndito del ser. En el marco de este artículo no se presentarán las diversas corrientes de la reflexoterapia podal: zonas de segmento-terapia, zonas de masaje chino, etc. La base es, por supuesto, un contexto y una instala- ción adecuados que se concretan en la comodidad en

Masaje del pie E – 27-130-A-40

posición semisentada, más que en decúbito ventral, que sin embargo se puede defender para un masaje plantar. Dicho marco tiene que permitir al paciente estar con- centrado sobre lo que se le hace, con un silencio relativo y un ambiente tranquilo: ausencia de ruidos o distracciones exteriores, como ocurre a veces en los tratamientos en una sala común, con una música que, sea cual sea, es inadecuada para la situación. A partir de ese momento, el encadenamiento de los gestos se vuelve portador de una intención percibida como una demanda a la que hay que responder y el paciente intenta sentir con los pies. Lo mejor sería que cierre los ojos o que el pie esté colocado fuera de su campo de visión, para que siga las maniobras a través de la búsqueda sensorial, de penetración a partir de la extre- midad distal para vivir sus beneficios como algo que lo invade. Las cartografías reflejas pueden aportar una base de trabajo, no un resultado.

Masaje no terapéutico

Automasaje de los pies

El autotratamiento es la condición del nivel de éxito de un tratamiento. Ello supone la capacidad del paciente de reproducir los gestos terapéuticos, incluso de proseguirlos por sí mismo. Se trata no sólo de los ejercicios activos, sino también de automovilizaciones, autoposturas y automasajes. En lo que respecta al pie, el problema es lograr llegar hasta él, lo que puede ser difícil e incluso imposible a partir de cierta edad. Si se excluyen las imposibilidades (paciente inválido

o minusválido), se presentan dos casos.

Se puede llegar al pie

Hay dos posibilidades: la actitud similar a la de aseo, con las manos que se desplazan sobre un pie fijo o, al contrario, el pie se desplaza respecto a las manos fijas

( Fig. 16 ). Lo segundo es especialmente interesante en el

caso del masaje venoso del pie y, en general, del masaje del miembro inferior (cf supra).

No se puede llegar al pie

En este caso el pie tiene que masajearse contra algo.

A menudo se da el ejemplo de la bóveda plantar contra

una pelota de tenis (Fig. 17). Se puede emplear cualquier otro objeto maleable (incluso una bolsa de agua caliente flexible). El principal provecho de este tipo de automasaje es que no deja ninguna duda sobre la implicación global del paciente. En este sentido, masajear la bóveda plantar sobre una pelota no presenta mayores dificultades, mientras que los bordes del pie y, con mayor razón, la cara dorsal, requieren un paciente recostado sobre una estera o equivalente, capaz de moverse apoyándose en el suelo con los otros tres miembros. Eso supone un aprendizaje con el kinesiterapeuta y después una prác- tica que no tiene nada que envidiar a los ejercicios de

tica que no tiene nada que envidiar a los ejercicios de Figura 16. A. El automasaje
tica que no tiene nada que envidiar a los ejercicios de Figura 16. A. El automasaje

Figura 16. A. El automasaje en drenaje comienza con una triple flexión del miembro con flexión de la cadera, de la rodilla y flexión plantar. B. Se prolonga por una triple extensión (que asegura el bloqueo musculoaponeurótico), haciendo subir al mismo tiempo el masaje manual hasta la raíz del miembro.

E – 27-130-A-40 Masaje del pie

.
.

Figura 17. El automasaje con una pelota de tenis reproduce diversos componentes del masaje del kinesiterapeuta. Además, a menudo lleva al paciente a movilizarse muy por encima del pie.

yoga u otras disciplinas. Evidentemente, la edad o una minusvalía limitan de manera considerable dicha posibilidad.

Masaje de los pies por otra persona

Se puede recordar que una persona cercana puede practicar un masaje. Salvo si se trata del caso penoso de una persona aislada, el masaje entre personas íntimas (cónyuge, padres, hijo) es útil no sólo por sus beneficios propios, sino también por el hecho sociofamiliar o afectivo que constituye. Los ritos de aseo en los anima- les son un ejemplo sobre el que nuestros congéneres podrían meditar. Dichos ritos también existen en numerosos pueblos llamados primitivos y, sin entrar en un debate sociológico, hay que admitir que el condicio- namiento social y cultural regula de manera estricta los contactos físicos: aparte de las actividades deportivas (deportes de contacto), lúdicas (danza) o sexuales, el resto está, si no reprimido, por lo menos bastante limitado. Por eso, cuando no son las reglas de urbanidad las que lo bloquean, las excusas sirven como pretexto:

falta de tiempo, falta de conocimientos, falta de una camilla o de lugares adecuados.

Respecto al valor de ocuparse de los pies de alguien, se puede recordar el simbolismo de la ceremonia cris- tiana del «lavado de los pies». El pie, en contacto con el suelo, es un contacto con el mundo, símbolo de caminar para el que es masajeado (que tiene que «des- calzarse», como para entrar en algunos lugares sagra- dos), símbolo también de una aceptación deferente por el que masajea (menos banal que estrechar las manos).

Conclusión

El masaje de pies ofrece un gran contraste entre la banalidad, casi desenfadada, de abordar una extremidad y la riqueza del descubrimiento que puede resultar de él. La complejidad anatomofuncional está a la altura del desafío.

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M. Dufour (michel.dufour12@dbmail.com). EFOM, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dufour M. Massage du pied. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Podologie, 27-130-A-40, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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