FICHA DE INSCRIPCIN PARA REALIZAR PRCTICAS

LA INFORMACIN CONTENIDA EN EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA.

1. DATOS PERSONALES (campos para completar)

Apellidos y nombres
PEREZ PEREZ MELISSA
(en mayscula)
Lugar de nacimiento (Pais/ Departamento /
PERU / LIMA / LIMA / JESUS MARIA
Provincia / Distrito)
Fecha de nacimiento (Dia/Mes/Ao) 01/03/1989

Domicilio (Departamento / Provincia /

AV. LOS CUSILLOS 123 - CUSCO / CUSCO / WANCHAQ
Distrito)

Nmero de DNI o Carn de Extranjeria 40000000

Estado civil SOLTERA

Sexo FEMENINO

Telfono celular * 999999990

Telfono fijo * 4909000

Correo electrnico MELISSITAPPERUNITA00@GMAIL.COM

* Al menos indicar un nmero de telfono

2. FORMACIN ACADEMICA (campos para completar o marcar con aspa "X")

Centro de Estudios (nombre completo) UNIVERSIDAD FUTURISTA

Carrera DERECHO

Nivel educativo alcanzado Ciclo Egresado X Bachiller

3. DATOS COMPLEMENTARIOS (campos para completar y marcar con aspa "X")

En qu temas tienes conocimiento? DERECHOS HUMANOS, PUEBLOS INDIGENAS Y DERECHO CONSTITUCIONAL

Has realizado prcticas en la Defensora

del Pueblo?
SI NO X

Si la respuesta es SI Modalidad Tiempo

Has realizado prcticas preprofesionales o
profesionales en otra institucin pblica o SI X NO
privada?

Modalidad Modalidad PRACTICAS PROFESIONALES Tiempo 1 AO

4. EN QUE DEPENDENCIA DESEA REALIZAR LAS PRACTICAS? (desplegar el campo y elegir una opcin)

OFICINA DEFENSORIAL DE CUSCO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripcin corresponden a la verdad.

FECHA: