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INVESTIGACION Y REPORTE DE INCIDENTES CENESAM Alum FF PDF
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INVESTIGACIN Y REPORTE DE
ACCIDENTES E INCIDENTES
EXPOSITOR
Ing. Willy Serpa Flores
Hyo, 12 enero 2017
Introduccin / Objetivos del Curso
Definiciones
Marco Legal
Casos accidentes
Accidentes Mortales Sector Minero
( AOS 2000 - 2016 )
AO ENE. FEB. MAR. ABR. MAY. JUN. JUL. AGO. SEP. OCT. NOV. DIC. Total
2016 4 3 2 1 6 1 2 2 4 1 2 1 29
2015 5 2 7 2 0 2 1 2 2 3 3 0 29
2014 6 1 1 1 1 3 7 2 2 0 1 7 32
2013 4 6 5 6 1 4 4 4 5 2 4 2 47
2012 2 6 8 2 4 2 5 5 3 8 4 4 53
2011 4 8 2 5 6 5 4 5 4 5 1 3 52
2010 5 13 1 6 5 9 6 4 3 4 4 6 66
2009 4 14 6 2 3 8 6 4 2 1 4 2 56
2008 12 5 7 6 3 5 6 6 5 3 3 3 64
2007 5 6 7 3 7 6 4 6 5 6 5 2 62
2006 6 7 6 3 6 5 6 5 4 9 4 4 65
2005 3 8 6 6 6 3 5 3 7 5 8 9 69
2004 2 9 8 5 2 9 1 3 4 7 5 1 56
2003 4 8 5 7 5 3 4 5 3 3 4 3 54
2002 20 2 4 6 5 5 4 6 4 8 8 1 73
2001 2 9 5 5 8 3 8 8 4 5 4 5 66
2000 6 4 2 3 3 6 8 0 0 7 8 7 54
Total 94 111 82 69 71 79 81 70 61 77 72 59 926
ESTADISTICA DE ACCIDENTES POR TIPOS
Preguntas Claves
QUE ES LA INVESTIGACION DE
INCIDENTES?
se pueden evitar?
Explicar el propsito y
beneficios de la investigacin
de incidentes y/o de
potenciales de prdida.
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I 13
INCIDENTE
Suceso inesperado relacionado con el trabajo que puede o
no resultar en daos a la salud, a la propiedad, al proceso
o impacto ambiental.
En el sentido ms amplio, incidente involucra todo tipo de
accidente de trabajo.
Nota: los incidentes incluyen a los accidentes y casi accidentes.
Una situacin de emergencia es un tipo particular de incidente.
TOTAL
PERMANENTE
ACCIDENTES Suceso resultante en lesin que
produce la muerte del
MORTALES trabajador..
ACCIDENTES
ACCIDENTE
ACCIDENTE LEVE INCAPACITANTE ACCIDENTE MORTAL
Incidente peligroso
Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera
causar lesiones o enfermedades a las personas en su
trabajo o a la poblacin.
DEFINICIONES
Accidente de Trabajo
Incidente o suceso repentino que sobreviene por causa o con
ocasin del trabajo, an fuera del lugar y horas en que aqul se
realiza, bajo rdenes del empleador, y que produzca
en el trabajador un dao, una lesin, una
perturbacin funcional, una invalidez o la muerte.
Lesin
Es un dao fsico u orgnico que sufre una persona como
consecuencia de un accidente de trabajo, por lo cual dicha persona
debe ser evaluada y diagnosticada por un mdico titulado y
colegiado.
CURSO
AL
MARCO LEGAL
Artculo 42. Investigacin de los accidentes, enfermedades e incidentes.
IF
IS=
IA=
TALLER
POR QU INVESTIGAR LOS INCIDENTES?
Etapas en la Investigacin
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INCIDENTE:
Enfoque Moderno
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INCIDENTE www.cenesamperu.com 10
ACCIDENTE www.cenesamperu.com 11
MODELO CAUSALIDAD PERDIDA
Los incidentes no pasan por si solos, los incidentes son causados, no es que
simplemente pasan.
Los incidentes son acciones interrelacionadas o secuencias de eventos que
se pueden observar en el diagrama:
LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS
CAUSAS BASICAS INCIDENTE
CONTROL INMEDIATAS
PERDIDA
Factores
Inadecuados: Actos sub-
personales Dao y perjuicio
Sistemas estndar
Factores de Evento no intencionado
Estndares Condiciones sub-
trabajo
cumplimientos estndar
DOMINO 1 : Falta o falla de control
Los tres problemas mas comunes
Sistemas de SSMA inadecuados
Estndares para el programa
inadecuados
Cumplimiento inadecuado con los estndares
Pre contacto
Contacto
Post contacto
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FALLA EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES ADECUADOS,
EN CUANTO AL:
Liderazgo y administracin.
Entrenamiento de la Administracin.
Inspecciones Planeadas.
Anlisis y Procedimientos de Trabajo/Tareas.
Investigacin de Accidentes/Incidentes.
Observaciones Planeadas de Trabajo/Tareas.
Preparacin para Emergencias.
Reglamentos de la Organizacin.
Anlisis de Accidentes/Incidentes.
Entrenamiento de los Trabajadores.
Equipos de Proteccin Personal.
Controles y Servicios de Salud.
Sistema de Evaluacin del Programa.
Controles de Ingeniera.
Comunicaciones Personales.
Comunicaciones con Grupo.
Promocin General.
Contratacin y Colocacin.
Controles de Adquisicin.
Seguridad Fuera del Trabajo.
DOMINO 2: CAUSAS BSICAS DE LOS INCIDENTES
Factores Personales
Factores de trabajo
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Factores Personales
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DOMINO 3: CAUSAS INMEDIATAS
(Actos y Condiciones Subestndares)
Prcticas subestandares
Condiciones Subestndares
(Ingenieria)
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ACTOS SUBESTANDARES (FACTOR HUMANO)
Operacin de equipo sin autorizacin
Falla para advertir
Falla para asegurar
Operaciones a velocidades inseguras
Convertir dispositivos de seguridad en inoperativos
Remocin de dispositivos de salud y seguridad
Uso de equipo defectuoso
Uso inapropiado del equipo de proteccin personal
Carga inapropiada
Ubicacin inapropiada
Tcnicas de izaje inapropiadas
Posicin inapropiada para la tarea
Mantener el equipo en operacin
Juguetear , bromear, chistosos
Bajo la influencia de drogas, alcohol, medicacin
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CONDICIONES SUBESTANDARES (INGENIERIA)
Guardas o barreras inadecuadas
EPP inadecuado o inapropiado
Equipos, herramientas o materiales defectuosos
reas restringidas o congestionadas
Sistemas o seales de alerta inadecuados
Desorden, orden y limpieza pobre
Peligros de explosin o incendio
Exposicin al ruido
Exposicin a la radiacin
Temperaturas extremas
Iluminacin excesiva o inadecuada
Ventilacin inadecuada
Identificacin, rotulacin de contenedores
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DOMINO 4: INCIDENTE
(Ocurrencia del Suceso)
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OCURRENCIA DEL SUCESO INESPERADO
El incidente es un evento que precede al dao o lesin
La interaccin entre peligros puede ser planeada o no planeada:
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DOMINO 5: LESION O DAO
(Interrupcin del negocio)
El dao a las personas
El dao a la propiedad
El dao a las procesos
El dao al medio ambiente
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EL DAO A LAS PERSONAS
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DOMINO 6: COSTOS
(Costos asegurados y no asegurados)
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DOMINO 6: COSTOS
(ASEGURADOS Y NO ASEGURADOS)
COSTOS ASEGURABLES
Gastos mdicos
Compensacin al trabajador, pagos por discapacidad y
beneficios por muerte
COSTOS NO ASEGURADOS
Costo de entrenar trabajadores nuevos
Costo del tiempo invertido en investigacin
Costos mdicos no asegurados
Gastos legales
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ASEGURADOS Y NO ASEGURADOS
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EL TRIANGULO DE HENRICH
(ESTNDAR INTERNACIONAL)
10
30
INCIDENTES SIN
LESIN O
DAO VISIBLE
600
CAUSA INMEDIATA ACTOS Y CONDICIONES SUBESTANDARES
TOTAL: $ 408,939
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ALENTANDO A LOS TRABAJADORES
A REPORTAR INCIDENTES
REPORTE DE INCIDENTES
Permita a los trabajadores reportar incidentes en forma annima
Proveer de una lnea telefnica con contestador automtico
Proveer de formularios
Es necesario vencer el miedo a la represalia
Educar sobre la importancia del reporte de incidentes
Descontine premios, concursos, bonos y promociones
Demostrar la importancia del reporte del incidente
Estructurar los reportes para que sean cortos y simples
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Razones comunes para que los trabajadores no
reporten los incidentes
Falta de motivacin
Falta de responsabilidad
Miedo a la disciplina
Burocracia
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PLANEANDO LA
INVESTIGACION
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KIT DEL INVESTIGADOR
Herramientas y equipo en general
Equipo especial
Equipo mdico
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EL EQUIPO INVESTIGADOR
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EL EQUIPO INVESTIGADOR
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EL COORDINADOR DE LA INVESTIGACIN
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INVESTIGADORES ESPECIALISTAS
ANTES DE LA INVESTIGACION
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INVESTIGADORES ESPECIALISTAS
DURANTE LA INVESTIGACIN
Estndares y procedimientos
Proveer recursos
Establecer un sistema efectivo para la comunicacin de
incidentes
Investigadores que recomiendan acciones realistas y
viables deben ser apoyados y alentados
Los lideres y gerentes deben mostrar su preocupacin
Es imperativo para los lideres y gerentes asegurar que
las polticas y procedimientos de la unidad para las
investigacines sean seguidas consistentemente
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SIMULACROS
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RESUMEN
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FASES EN EL PROCESO DE
INVESTIGACION
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FASES EN EL PROCESO DE INVESTIGACION
4. REMEDIO 1. SITUACION
5 REVISION ANALISIS
3. PROBLEMA 2. INFORMACION
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FASE 1. ANALISIS DE LA SITUACION
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FASE 1. ANALISIS DE LA SITUACION
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1. ARRIBO A LA ESCENA DEL INCIDENTE
Asegurarse de que toda la gente en riesgo o lesionada sea
retirada
Siga todos los procedimientos de seguridad al ingresar al rea
Asegurarse que todos cuenten con el EPP adecuado
Disponga el ingreso de un mnimo de personas al rea
Evale el riesgo y cree seguridad con un mnimo de exposicin al
riesgo para cualquier miembro del equipo
Asegurarse de que no existen condiciones adicionales de alto
riesgo
Revise los planos del rea por fuentes: Presin, temperatura,
peligros elctricos sustancia peligrosas equipos inestables, etc..
Aisle las vlvulas de todas las fuentes de energa
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2. IDENTIFICACIN DE LAS FUENTES DE
INFORMACIN
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3. PRESERVACIN Y SEGURIDAD DE LA
ESCENA DEL ACCIDENTE
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4. QU SUCEDI ?
Esta es la pregunta que un investigador necesita hacerse
en esta etapa. El objetivo no es el buscar factores
causales como tales; si no la de reconstruir los eventos
que condujeron al incidente. Una situacin controlada
del incidente es algunas veces necesaria para ilustrar y
demostrar qu sucedi realmente. Este mtodo debe
ser usado con extrema precaucin y ser descrito en la
siguiente fase.
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Fase 2. Recoleccin de la informacin
Enfoque de la recoleccin de informacin
Causa inmediatas o directas (Actos y condiciones inseguras)
Causa basicas (Factores personales y de trabajo)
Control de las causas raiz (Estndares y Procedimientos en prctica, pasos
preventivos en prctica, medidas en prctica para reducir riesgos
Dao o perdida de material, propiedad, lesiones, enfermedades
Fuentes de Informacin
La escena del incidente
Testigos
Dibujos
Victimas
Documentacin
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Fase 2. Recoleccin de la informacin
Metodos de recoleccin de informacin
Muestras de la escena
Fotos de todos los ngulos
Formatos; reportes mdicos, reportes de supervisores etc.
Check list de la escena y reportes de inspeccin, actas del comit de
seguridad
Ordenes de trabajo, reportes de mantenimiento
Registros de entrenamiento
Recolectando informacin a traves de observaciones
Tomar nota de lo que no se dice y se hace igual
Tomar nota de lo que se dice y hace
Observar si la gente est nerviosa o evitando el tema
Fotografas y grabacin en videos
Tomar tan pronto como sea posible, despes del incidente son vitales
Si las declaraciones se cambian, las fotos y videos dan informacin valiosa
para reconstruir el incidente
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Fase 2. Recoleccin de la informacin
Obtencin de informacin a traves de entrevistas
Entrevistar a los testigos directos e indirectos
Asegurar al testigo, confidenciabilidad y obtener la interpretacin propia
del incidente
Entrevistar a los testigos en forma individual y privada
Obtener permiso del testigo para grabar la entrevista.
Asegurese que la meta de la entrevista es no encontrar faltas sino
evidencias
Entrevista en el rea
Permite dar una descripcin precisa de lo sucedido a traves de la indicacin
fsica de las reas y objetos
Comparar descripciones con la realidad
Confidencialidad
Asegure confifencialidad a los entrevistados de sus declaraciones
Otros testigos deben estar alejados de los principales para que no escuchen
o miren lo que otros hacen y dicen
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Fase 2. Recoleccin de la informacin
Exactitud
Haga preguntas definidas para asegurar que la persona responda en
sus propias palabras
Actuaciones
Es util cuando los mtodos de la entrevista fallan
Reconstruir los eventos que condujeron al incidente, para ello se
deben tomar todas las precauciones de seguridad
Pedir a los involucrados que expliquen como sucedi el incidente
Hacer uso de la actuacin solo si es imposible obtener informacin
por otros mtodos
Asegurese que la reconstruccin del incidente no resulte en dao
psicolgico a las personas
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Fase 2. Recoleccin de la informacin
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FASE 3. ANALISIS DE INFORMACION
Ubique todos los eventos en la cadena
Examine toda la evidencia
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FASE 4. PLANEANDO LA ACCION
DE CORRECIN O REMEDIO
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Mtodos de investigaci n:
TASC: Tcnica de Anlisis Sistemtico de Causas
Cinco porqus
Diagrama de Ishikawa (Espina de pescado).
Grficos de Pareto.
Anlisis de campos de fuerza.
Grficos de desarrollo.
rbol Causal
Tormenta de Ideas.
Grfico de control.
Diagramas de Dispersin.
TASC: TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS
CINCO POR QUEs
Porque porqu e
Inversiones Repblica S.A.
Diagrama de Ishikawa (Espina de pescado)
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EJERCICIO
Una empresa ha tenido 30 accidentes. En la misma, trabajan 300 personas, durante 50 semanas de 48
horas al ao.
Durante este periodo los trabajadores han faltado al trabajo (por distintas razones) el 8% del total de
tiempo trabajado en ese ao.
N de accidentes ocurridos = 30
N de Trabajadores Expuestos = 300
N de semanas trabajadas = 50
N de horas por semana trabajadas = 48
Porcentaje de ausentismo total = 8%
Una vez obtenido este valor hacemos uso de la formula reemplazando los valores:
Entonces se puede concluir el informe expresando qu: en un ao sucedieron 46 accidentes por cada
milln de horas hombres-trabajadas.