Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
2016
ESTABLECIMIENTOS QUE SE EVALAN CON LOS ESTNDARES PARA CERTIFICAR HOSPITALES
Vocales Titulares:
Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
Secretara de Desarrollo Social
Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Secretara de Economa
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin
Secretara de Comunicaciones y Transportes
Secretara de Educacin Pblica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Vocales Auxiliares:
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
Instituto Politcnico Nacional
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.
Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Baja California, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Tamaulipas, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de Tlaxcala, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Campeche, representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Coordinacin General de Proteccin Civil de la Secretara de Gobernacin
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin
Comisionados:
Secretara de Salud
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Institutos Nacionales de Salud
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Baja California, representante de la Zona
Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Tamaulipas, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de Tlaxcala, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Campeche, representante de la Zona Sureste
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin
Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Asociacin Mexicana para el estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C.
Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C.
Agradecimientos
Hospitales Certificados
NDICE
PGINA
Introduccin al Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en
11
Salud con Calidad y Seguridad
El proceso de Certificacin 17
Inscripcin y Autoevaluacin 18
Auditora 19
Dictamen (Reglas de Decisin) 21
Los Siete Mecanismos de Transparencia 25
Polticas del Proceso de Certificacin 27
En 1998 el Consejo de Salubridad General (CSG) junto con el CMCSS y los asesores de Qualimed Corp.,
trabajaron para disear el Programa Nacional de Certificacin de Hospitales con la perspectiva de asegurar
niveles de calidad. As el 1 de abril de 1998 se publica en el Diario Oficial de la Federacin el acuerdo con las
bases para instrumentar el Programa Nacional de Certificacin de Hospitales. Se autoriz a agencias
evaluadoras pero existi una variacin metodolgica no controlada y diferencia en los perfiles de los
evaluadores y desafortunadamente en algunas de ellas se detectaron algunos niveles de malas prcticas.
En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin lo cual se asent en dos documentos publicados en
el Diario Oficial de la Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que le antecedieron:
Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificacin
de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002.
En el 2007 se estableci contacto con Joint Commission International (JCI), lo cual permiti homologar los
criterios del CSG para fortalecer el tema de seguridad del paciente y darles un nivel competitivo
internacionalmente. Para ello se cont con el apoyo de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados A.C., para
el financiamiento de estas actividades.
De esta manera, en los criterios se dio un nfasis mayor en la seguridad del paciente se abordaron conceptos
de investigacin y desarrollo y pasa, de ser un Programa, a un Sistema Nacional que se encuentra integrado
por los siguientes subsistemas:
Adems, el SiNaCEAM se responsabiliza de investigar de manera constante las mejores prcticas tanto
nacionales como internacionales, as como la aplicacin de indicadores, estndares y mtodos de evaluacin
de la calidad de los servicios de salud, a fin de mantener actualizado el modelo de calidad y seguridad del
paciente.
Como resultado, del desarrollo del SiNaCEAM y de la colaboracin con JCI, se elabor una Cdula de Evaluacin
de Hospitales, la cual fue vigente a partir del 1 de enero de 2009, y ha evolucionado en sus versiones 2011,
2012 hasta conformarse en la actualidad como Modelo del Consejo de Salubridad General para la
Atencin en Salud con Calidad y Seguridad plasmado en los Estndares para Certificar Hospitales
2015.
Entre 2009 y 2010 se logr formalizar un entendimiento indito entre la Asociacin Mexicana de Instituciones
de Seguros (AMIS) y la Asociacin Nacional de Hospitales Privados (ANHP). Ambas partes fueron convocadas
por el Consejo y se acept que las compaas de seguros exigieran a los hospitales privados estar certificados
por el Consejo para hacer pagos directos. Ello, adems, fue fortalecido por el Acuerdo del Consejo que exige a
los privados que otorguen servicios al sector pblico estar certificados por el Consejo.
Tener estos antecedentes nos lleva a observar que el Modelo del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y
Seguridad est alineado con lo establecido en el Artculo Cuarto de la Constitucin Poltica de los Estados
Unidos Mexicanos, el cual establece el derecho de toda persona a la proteccin de la salud. Adems de seguir
los objetivos y lneas del de accin, tanto del Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, especficamente el
objetivo 2.3 Asegurar el acceso a los servicios de salud, y la estrategia 2.3.4. Garantizar el acceso efectivo
a servicios de salud de calidad, as como del Programa Sectorial de Salud 2013-2018, el cual define en su
segundo objetivo Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad.
Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad
Para cada uno de estos sistemas se solicita implementar los denominados pilares del modelo, los cuales
son: identificacin, priorizacin y anlisis de riesgos y problemas particulares de toda la organizacin con
el enfoque de, al menos, cada uno de los sistemas crticos. A partir de este anlisis se lleva a cabo la gestin
de los riesgos y problemas para lograr una mejora continua.
De esta manera, el modelo fomenta en las organizaciones el desarrollo de una cultura de calidad y seguridad
del paciente, en la que se aprende del error, y a la vez, se evite al mximo la ocurrencia de stos mediante la
implementacin de barreras de seguridad de manera estandarizada y sistmica, viendo al hospital como un
todo. Cuando un establecimiento de atencin mdica implementa el Modelo del Consejo para la Atencin en
Salud con Calidad y Seguridad, trabaja sobre los procesos crticos que se relacionan con la atencin de los
pacientes y del personal que labora dentro de l. Es importante que la organizacin comprenda que el modelo
tiene un enfoque de sistema, lo cual implica, como ya se mencion anteriormente, ver al hospital como un
todo, en donde cada una de sus partes est involucrada y contribuye a los resultados en el paciente. Trabajar
con este enfoque requiere del involucramiento y la participacin de todas las reas y personas que conforman
la organizacin.
Otro aspecto importante es el trabajo en colaboracin, el cual se logra cuando se toma en cuenta a los
involucrados en los procesos que, como expertos, conocen las mejores prcticas y pueden, tomando en cuenta
el contexto de la organizacin, analizar y definir la mejor forma de hacer las cosas.
Al implementar este modelo de calidad con los enfoques tanto proactivo como reactivo, se estar
desarrollando en cada organizacin una cultura donde la mxima hipocrtica de primero no daar
sea una prioridad.
La evaluacin de la implementacin del Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud
con Calidad y Seguridad, se lleva a cabo a travs del proceso de certificacin, el cual consta de tres fases:
Autoevaluacin e Inscripcin.
Auditora.
Dictamen.
Para que un hospital pueda formar parte del SiNaCEAM, debe cumplir los siguientes requisitos:
Tener, por lo menos, un ao de funcionamiento.
Contar con las Autorizaciones Sanitarias que correspondan a los servicios que brinda (Licencias
Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables Sanitarios).
No tener procedimientos administrativos abiertos ante la Comisin Federal para la Proteccin
contra Riesgos Sanitarios o ante las autoridades de regulacin sanitaria de las entidades federativas.
No contar con sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de atencin
mdica, impuesta por cualquier autoridad administrativa.
En el caso especfico de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud que
no cuenten con una Certificacin previa, debern aprobar en primer lugar la Acreditacin como
prestadores de servicios de salud que atienden a los beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en
Salud.
Los hospitales clasificados por la Coordinacin General de Proteccin Civil de la Secretara de
Gobernacin como de alta complejidad y alto nivel resolutivo (rojos), debern contar, al menos, con
una evaluacin interinstitucional de la lista de verificacin, de acuerdo al protocolo de visitas de
evaluacin hospitalaria del Programa Hospital Seguro.
Los hospitales que cumplan los requisitos antes descritos estarn en posibilidades de realizar la Autoevaluacin
e Inscripcin al proceso de certificacin; cabe sealar que es sumamente importante que previo a este paso, la
organizacin se encuentre trabajando en la implementacin del Modelo del CSG para la Atencin en Salud con
Calidad y Seguridad acorde a lo que se solicita en los Estndares para Certificar Hospitales versin 2015
| Segunda Edicin.
La Autoevaluacin est enfocada en aquellos requisitos que debe cumplir un hospital en funcin de lo
dispuesto en la legislacin aplicable vigente: la Ley General de Salud, sus Reglamentos y en las Normas Oficiales
Mexicanas; as como en la definicin de los procesos clave para la implementacin del Modelo del CSG
para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad.
Una vez que el Consejo de Salubridad General comunica a la autoridad del hospital que ha aprobado esta
primera fase, se considera que el establecimiento se encuentra en proceso de certificacin, en cuyo caso
puede expedirse, en el momento en que as sea solicitada, una constancia. El hospital, adems se integrar a
la lista de Hospitales en Proceso de Certificacin que se encuentra publicada en la pgina web de este
Consejo.
Es la segunda fase del proceso de certificacin, donde se evala la implementacin de los Estndares para
Certificar Hospitales versin 2015 | Segunda Edicin mediante una auditora, en la cual las actividades
fundamentales que se llevan a cabo son las siguientes:
Conferencia de apertura por el lder de auditora.
Presentacin del contexto general del hospital.
Evaluacin de la definicin de los procesos y sistemas acordes al Modelo del CSG.
Seguimientos de paciente.
Recorridos por las instalaciones.
Evaluaciones de los Sistemas Crticos (Manejo y Uso de los Medicamentos MMU, Prevencin y
Control de Infecciones PCI, Gestin y Seguridad de las Instalaciones FMS, Competencias y
Educacin del Personal SQE).
Evaluacin de los servicios subrogados.
Evaluacin del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
Seguimiento indeterminado de procesos.
Entrega del Reporte de Auditora.
La descripcin de cada una de las actividades fundamentales que conforman la Auditora se detalla en el
siguiente documento: Las Actividades Fundamentales durante la Auditora del CSG, el cual se
encuentra tambin en la pgina web del Consejo de Salubridad General.
En caso de que el Secretario del CSG hubiese expedido un documento que acreditaba al hospital encontrarse
en proceso de certificacin, se comunicar formalmente la cancelacin de dicho documento al hospital y a las
instancias arriba mencionadas.
El Dictamen es la fase del proceso de certificacin en donde se lleva a cabo el anlisis de la informacin obtenida
en las dos primeras fases del Proceso de Certificacin (Inscripcin y Autoevaluacin, y Auditora) y la Comisin
para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (CCEAM), de forma colegiada, emite el dictamen
de Certificar o No Certificar al hospital. Dicho dictamen se fundamenta en lo establecido en las Reglas
de Decisin** que a continuacin se enlistan:
**Las Reglas de Decisin Vigentes fueron aprobadas por la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica en la Segunda Sesin Ordinaria de 2015.
4.2 Los establecimientos que obtengan una calificacin general igual o mayor a 9.0, pero incumplan
estndares de procesos ponderados como indispensables, se les dictaminar como certificados;
sin embargo, para mantener el certificado, deber cumplir con la regla de decisin 7.2, adems de
enviar su Plan de Seguimiento a la Implementacin del Modelo del CSG para la Atencin en Salud
con Calidad y Seguridad.
5. Los establecimientos que obtengan una calificacin general menor a 9.0, pero incumplan cualquiera de
los numerales de la regla de decisin nmero 2 (2.1, 2.2, 2.3 y/o 2.4), se les otorgar un plazo
perentorio de 6 meses para implementarlos para enviar su Plan de Mejora Continua para la
Implementacin del Modelo del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad.
6. Una vez que el establecimiento enve el Plan de Mejora Continua, segn corresponda a la regla de
decisin 4.1 y/o 5, se programarn mximo dos auditoras para evaluar la implementacin del modelo
(Auditora de Seguimiento y Auditora de Seguimiento Complementaria).
El resultado se presentar ante la Comisin para que dictamine el caso:
6.1 Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin demostrar el cumplimiento requerido, la Comisin lo
dictaminar como No Certificado.
6.2 Si el establecimiento cumple con lo requerido por la Comisin, se recalcular la calificacin. Esta
calificacin se utilizar exclusivamente para determinar la vigencia de certificado.
6.3 El establecimiento mantendr la calificacin obtenida como resultado de la Auditora
inicial.
7. Los establecimientos que obtengan una calificacin igual o mayor a 9.0, pero:
7.1 Incumplan la regla de decisin 2.3, se les otorgar el certificado, sealndoles que, despus de un
ao, se les realizar una Auditora Intencionada para constatar su cumplimiento. El resultado se
presentar ante la CCEAM para que dictamine el caso. Si el establecimiento no demuestra cumplir
con el o los estndares sealados, se suspender la vigencia de su certificado.
7.2 Incumplan Estndares identificados como Indispensables, se les dictaminar como certificados,
sealndoles que tendrn un ao para cumplir con la totalidad de los estndares sealados, lo cual
se verificar con una Auditora Intencionada. De lo contrario, se suspender la vigencia de su
certificado.
8. Si el establecimiento obtiene una calificacin general o recalculada aprobatoria entre 6.0 y 6.9
inclusive, la vigencia del Certificado ser de 1 ao.
9. Si el establecimiento obtiene una calificacin general o recalculada aprobatoria entre 7.0 y 8.9
inclusive, la vigencia del Certificado ser de 2 aos.
10. Si el establecimiento obtiene una calificacin general o recalculada aprobatoria igual o mayor a 9.0,
la vigencia del Certificado ser de 3 aos.
11. El establecimiento que obtenga un dictamen de No Certificado por parte de la CCEAM podr
inscribirse nuevamente al proceso de certificacin en un plazo no menor a 6 meses. Por cada dictamen
consecutivo de No Certificado se incrementar en 6 meses el plazo que deber esperar el
establecimiento para inscribirse al proceso de certificacin, el cual nunca ser mayor a 18 meses.
12. Para mantener la vigencia del Certificado durante el plazo dictaminado por la CCEAM, el
establecimiento segn aplique, deber:
12.1 Mantener el nivel de calidad observado en los resultados del proceso de certificacin o
recertificacin, el cual deber demostrarlo en las auditoras que aleatoriamente programe el
Consejo de Salubridad General.
12.2 Concluir los procedimientos administrativos abiertos posteriores a dictaminarse como
certificados ante las instancias de regulacin sanitaria estatales o federales, dentro del plazo que
seale la Comisin.
12.3 Implementar procesos de mejora cuando las instancias de arbitraje mdico, estatales o federales,
dictaminen quejas con evidencia de mala prctica y/o con responsabilidad institucional.
13. Para recertificar, el establecimiento deber tener un promedio igual o mayor a 5 en los
Estndares Esenciales de los Estndares para Certificar Hospitales versin 2015 |
Segunda Edicin.
14. Para los casos o situaciones no contempladas en los numerales anteriores, el responsable del
SiNaCEAM expondr el caso ante la comisin para que, en decisin colegiada, se resuelva lo
conducente.
Para dar transparencia al proceso de certificacin, el Consejo de Salubridad General cuenta con los siguientes
mecanismos:
1. La firma de una CARTA DE CONFIDENCIALIDAD por cada uno de los auditores, con el propsito de
garantizar que la informacin que se manej y se gener durante todo el proceso de evaluacin fue
utilizada slo para este motivo.
2. La identificacin de los procesos que el hospital ha definido acorde al propsito de cada estndar para
implementar el Modelo del CSG, con el objetivo de que la SESIN DE REVISIN DE DOCUMENTOS
no quede a criterio de los auditores.
3. El seguimiento de pacientes, recorridos por instalaciones, la evaluacin de los procesos y de los
sistemas, deber de llevarse a cabo con acompaamiento por personal del hospital con la funcin de
OBSERVADOR DE LA ORGANIZACIN. A estas personas se les informa y se les explican los
hallazgos y las observaciones de auditora. Es importante que las personas que participen como
OBSERVADORES DE LA ORGANIZACIN hayan participado activamente en la definicin y/o en la
implementacin de los procesos/sistemas evaluados.
4. La lectura de las observaciones de auditora relacionadas con la implementacin del Modelo del CSG
en las SESIONES DE REALIMENTACIN que se realizan como la primera actividad desde el segundo
da de auditora.
5. La entrega del REPORTE DE AUDITORA en el cual se integran todas las observaciones realizadas
durante la evaluacin.
Con la finalidad de mejorar y transparentar los lineamientos operativos del Proceso de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica, as como de informar de manera ms eficaz y dar certidumbre en los
diferentes procesos que pueden seguir los Establecimientos de Atencin Mdica ante el Consejo de Salubridad
General, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica aprob, en su 3ra. Sesin
Ordinaria 2012, celebrada el 25 de septiembre de 2012, las siguientes polticas que debern observarse
y cumplirse a cabalidad en los procesos de certificacin de los establecimientos que se inscriban a
partir del da 26 de septiembre de 2012:
Debern dar aviso al Consejo de Salubridad General, mediante escrito libre informando del respectivo cambio,
el cual debe ser firmado por el Director del Establecimiento, acompaado de la copia simple del nombramiento
del cargo y de su identificacin oficial vigente, o en su caso, por el representante legal, debiendo acompaar
este ltimo, copia simple del poder notarial que acredite su personalidad, identificacin oficial vigente, adems
de anexar en copias simples la documentacin pertinente que compruebe dichos cambios y copias simples de
las Licencias Sanitarias actualizadas, segn correspondan.
En un lapso no mayor a un ao, contado a partir de la fecha de recepcin de la documentacin, se realizar una
visita de seguimiento al establecimiento para comprobar que se mantenga o mejore el nivel de calidad
observado en los resultados del proceso de Certificacin o Recertificacin; los resultados de la visita de
seguimiento se presentarn para dictamen de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica.
POLTICA 2. DENUNCIA
Si el personal del Establecimiento de Atencin Mdica considera que durante el desarrollo de la fase de
auditora, el equipo auditor o uno de sus integrantes comete alguna falta grave o contraria a derecho, es
importante que de aviso de forma inmediata a la Direccin General Adjunta de Articulacin (DGAA) mediante
el llenado del ANEXO 5 DENUNCIA, el cual encontrar en el documento Las Actividades Fundamentales
durante la Auditora del CSG, y comunicarlo al Tel: 01 (55) 2000-3400 ext. 59070 y al correo electrnico
del titular de la DGAA.
La DGAA confirmar la recepcin del mismo va telefnica para que, en su caso, se interrumpa la evaluacin
correspondiente y se inicie nuevamente, una segunda evaluacin con un equipo diferente de auditores.
Con lo anterior, se salvaguarda el proceso y el resultado de la auditora para que el establecimiento sea
dictaminado con objetividad por parte de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica.
Ahora bien, con el llenado y presentacin del ANEXO 5 DENUNCIA, el personal del establecimiento de
atencin mdica formaliza su inconformidad ante el Consejo de Salubridad General; para que dicha denuncia
tenga validez, es indispensable que este anexo debidamente cumplimentado sea entregado dentro de los 5
das laborales posteriores a la ocurrencia del hecho denunciado.
Es importante hacer mencin que, en caso de llenar el ANEXO 5 DENUNCIA, el Consejo de Salubridad General
realizar la investigacin correspondiente de lo que ah se asiente. En caso de encontrar elementos
constitutivos de algn delito, se dar parte a las autoridades competentes. Por lo que se apercibe a los
establecimientos de atencin mdica a conducirse con verdad, toda vez que lo que se registre en dicho ANEXO
5, se hace bajo protesta de decir verdad, y en caso de declarar falsamente, se estar incurriendo en
responsabilidades penales y se informar a la autoridad ministerial para que proceda segn lo establecido en
los artculos 247 y 248 Bis del Cdigo Penal Federal.
Cabe resaltar que, de ninguna manera, la presentacin de la denuncia predispondr al Consejo de Salubridad
General sobre el Proceso de Certificacin del respectivo Establecimiento de Atencin Mdica; asimismo,
respetar la confidencialidad de la informacin asentada en el formato de denuncia y ser respetuoso de las
dems acciones que el establecimiento considere pertinentes.
En caso de que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, haya emitido el
dictamen de no certificar al establecimiento, ste podr ejercer el derecho de rplica, conforme lo dispone el
artculo 15 del Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica, y ser de la forma siguiente:
6. Para tener informacin ms detallada sobre el establecimiento de atencin mdica en el que se est
llevando a cabo una revisin de dictamen, el Consejo de Salubridad General podr solicitar un informe
u opinin a los miembros del equipo auditor involucrados en el respectivo "Informe de Auditora".
7. Una vez desahogadas las pruebas admitidas, se pondrn las actuaciones a disposicin de los
interesados, para que en su caso, formulen alegatos por escrito, en un plazo no mayor a diez das
hbiles, los que sern tomados en cuenta por el Secretario del Consejo de Salubridad General al dictar
la resolucin.
8. A partir de lo anterior, el Consejo de Salubridad General resolver lo que corresponda, en un plazo no
mayor a tres meses.
El trmite y resolucin de toda rplica se har de conocimiento en Sesin Ordinaria de la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
Cuando los Establecimientos de Atencin Mdica deseen inscribirse al Proceso de Certificacin por primera
vez, o busquen la recertificacin ante el Consejo de Salubridad General, es indispensable que no cuenten con
sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de atencin mdica, impuesta por autoridad
administrativa. De ser el caso, se le negar al establecimiento de atencin mdica la inscripcin al proceso de
certificacin, hasta que haya concluido el periodo de sancin y la autoridad correspondiente haya emitido el
comunicado oficial de que dicho establecimiento ha cumplido en su totalidad con la sancin impuesta.
En caso de que la autoridad administrativa sancione con inhabilitacin a algn establecimiento de atencin
mdica con Certificado vigente, relacionada con la prestacin de servicios de atencin mdica, el Consejo de
Salubridad General proceder a realizar una Auditora Intencionada y los resultados los someter a dictamen
de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
En el caso de que se le revoque el Certificado al establecimiento, este no podr volver a inscribirse al Sistema
Nacional de Certificacin hasta que haya concluido el periodo de sancin y la autoridad correspondiente haya
emitido el comunicado oficial de que dicho establecimiento ha cumplido en su totalidad con la sancin
impuesta.
IMPORTANTE:
Cualquier documento relacionado con estas polticas, deber ser presentado en la oficiala de partes del
Consejo de Salubridad General, dirigido a:
DR. LEOBARDO C. RUIZ PREZ
SECRETARIO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
Lieja No. 7, Piso 2, Colonia Jurez, C.P. 06600
Delegacin Cuauhtmoc, Mxico D.F.
2015
Consejo de Salubridad General | Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica 33
Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad
AUTOEVALUACIN 2016: Establecimientos que se Evalan con Estndares para Certificar Hospitales | Requisitos para Ingresar al Proceso de Certificacin
La Autoevaluacin es parte de la primera fase del Proceso de Certificacin, donde se manifiestan los
requisitos indispensables con que cuenta la organizacin para poder implementar el Modelo del Consejo de
Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad y da coherencia a lo consignado en la
Solicitud de Inscripcin para Hospitales, que especifica los servicios y la capacidad que tiene el
establecimiento.
La Autoevaluacin est enfocada en aquellos requisitos que debe cumplir un establecimiento en funcin de
lo dispuesto en la legislacin aplicable vigente: la Ley General de Salud, sus Reglamentos y en las Normas
Oficiales Mexicanas; as como en la definicin de los procesos clave para la implementacin del Modelo
del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad acorde a los Estndares para Certificar
Hospitales versin 2015 vigentes a partir del 1 de agosto de 2015.
Para que la organizacin sea considera por Consejo de Salubridad General dentro del Proceso de Certificacin
y pueda continuar a la siguiente fase (Auditora), deber cumplir el 100% de los requisitos ponderados como
Indispensables, 80% o ms de los Necesarios y 50% o ms de los Convenientes.
Los requisitos y las especificaciones sealadas en la columna Verificar son las que debern
analizarse y se calificar de la siguiente manera:
CUMPLE (1): nicamente cuando la organizacin cubra la totalidad de las especificaciones del
requisito (no se aceptan parcialidades).
NO CUMPLE (0): cuando la organizacin no cubra la totalidad de las especificaciones del
requisito.
NO APLICA (NA): slo cuando el requisito no sea aplicable a la organizacin por el tipo de
servicios que presta.
Los datos debern ser totalmente verdicos y corresponder con los datos asentados en la Solicitud
de Inscripcin al Proceso de Certificacin: Hospitales, por lo cual se solicita que sean
autentificados por el Director del establecimiento.
Es importante mencionar que uno de los requisitos para que un establecimiento sea dictaminado como
Certificado por la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, es que
cumpla con el 100% de los requisitos indispensables de estructura, verificados por los Auditores
que efecten la evaluacin (Regla de Decisin 1.3).
2. Requisitar la Carta Compromiso y la Seccin 1: Autorizaciones Sanitarias con letra de molde, legible,
3. Calificar cada requisito de las secciones 2 a 6 en la columna denominada CALIFICACIN con tinta
4. Rubricar al margen cada pgina impresa con tinta azul. La rbrica deber ser del Director del
establecimiento.
En caso de no cumplir los puntos arriba sealados, el Consejo de Salubridad General NO PODR ADMITIR el
Documento de Autoevaluacin, por lo que se tendr que volver a requisitar y enviarla nuevamente, subsanando
los errores u omisiones cometidos.
La presente Autoevaluacin, deber estar requisitada de forma completa y presentarla o enviarla junto con la
Solicitud de Inscripcin al Proceso de Certificacin: HOSPITALES a la Oficiala de Partes del Consejo
de Salubridad General, ubicada en: Lieja No. 7, Piso 2, Col. Jurez, Delegacin Cuauhtmoc,
C.P. 06600, Mxico, D.F.
Toda la documentacin deber ser dirigida al C. Secretario del Consejo de Salubridad General, con atencin al
C. Director General Adjunto de Articulacin.
CARTA COMPROMISO
Declaro, bajo protesta de decir verdad, que toda la informacin presentada en esta
AUTOEVALUACIN es verdadera y puede ser comprobada en cualquier momento; en caso de que
incurra en falsedad de la misma, el Consejo de Salubridad General podr suspender, en cualquier momento, el
Proceso de Certificacin o, en su caso, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica podr dictaminar a mi establecimiento como No Certificado, adems notificar a las autoridades
competentes por incurrir en responsabilidades penales y se proceder segn lo establecido en los artculos 247
y 248 Bis del Cdigo Penal Federal.
SECCIN 1.
AUTORIZACIONES SANITARIAS
Las organizaciones que implementen los Estndares para Certificar Hospitales versin 2015 | Segunda
Edicin deben cumplir con los requisitos indispensables establecidos por la Comisin Federal y/o Estatal para
la Proteccin contra Riesgos Sanitarios de cada una de las actividades o servicios que oferte, en los que sea
necesario su estricto cumplimiento. (Regla de Decisin 1.1)
Esta seccin est incluida en la Solicitud de Inscripcin para los Establecimientos que se evalan con los
Estndares para Certificar Hospitales.
La implementacin de los procesos y sistemas debe seguir la metodologa descrita por el estndar y/o abordar
cada uno de los puntos que se solicitan dentro del propsito del mismo; por ejemplo, la metodologa para
redisear un proceso de riesgo acorde al estndar QPS.7 es realizar una identificacin de procesos de riesgos,
priorizarlos, seleccionar al menos uno de los procesos de riesgo prioritarios, analizarlo (el proceso) mediante
la herramienta de Modo y Efecto de Falla (AMEF) e implementar el proceso ya rediseado.
Otro ejemplo es la implementacin de procesos que guen la atencin de todos los pacientes de alto riesgo
(COP) en el cual se solicita primero la definicin del proceso con enfoque multidisciplinario con base cada uno
de los puntos que se solicitan en el propsito de estos estndares, documentarlo, y brindar atencin al grupo
de pacientes correspondiente acorde al proceso definido.
Es importante sealar que los procesos que se solicitan documentados deben describir el cmo la
organizacin va a realizar el proceso o la barrera de seguridad de la cual habla el estndar.
Todos los requisitos de estas dos secciones son ponderados como indispensables para el
ingreso al proceso de certificacin.
No Aplica (NA): slo cuando el Proceso Clave no sea lleve a cabo en la organizacin por el tipo de
servicios que presta. NO SE ACEPTARN NA EN LA SECCIN 3.
SECCIN 2.
PROCESOS CLAVE PARA LA IMPLEMENTACIN DEL MODELO
ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015
ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015
ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015
ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015
ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015
ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015
ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015
ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015
ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015
SAD.1.1,
2.2.4.1 Definicin e implementacin de procesos de seguridad
SAD.1.3.1,
hospitalaria, calidad y seguridad del paciente en los Servicios de
Laboratorio o en su caso, para evaluar las especificaciones de
SAD.1.4,
calidad cuando el servicio es subrogado, acorde a lo solicitado en SAD.1.9 y
el propsito de los estndares correspondientes SAD.1.9.1
ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015
ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015
ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015
SECCIN 3.
INTEGRACIN Y DESARROLLO DE LOS SISTEMAS CRTICOS Y EL
PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE.
ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015
SECCIN 4.
REQUISITOS DE ESTRUCTURA PONDERADOS COMO
INDISPENSABLES
La documentacin de la verificacin
4.1 Se cuenta con un proceso de verificacin de de fuente original en el personal
la fuente original para todo el personal clnico. clnico. (cuente o no cuente con
cdula profesional)
La documentacin que avala su
4.2 Existe, al menos, un mdico especialista
especialidad y capacitacin para
capacitado para resolver urgencias mdico-
resolver urgencias mdico-
quirrgicas, responsable de los servicios de
quirrgicas.
urgencias, disponible las 24 horas del da, 365
La documentacin de la verificacin
das al ao.
de fuente original en ese personal.
La documentacin que avala su
4.3 Se cuenta en cada turno con personal
capacitacin vigente para resolver
mdico capacitado en resolver urgencias
urgencias mdico-quirrgicas.
mdico-quirrgicas presente en el servicio de
La documentacin de la verificacin
urgencias las 24 horas del da, 365 das al ao.
de fuente original en ese personal.
La circulacin restringida.
El rea de transferencia con una
barrera fsica, mecanismo o sistema,
que permita controlar y conservar
las condiciones de asepsia.
Vestidores para el personal.
Pasillo de circulacin blanca en el
cual se efecte el lavado y asepsia
prequirrgica de las manos.
4.17 La Unidad Quirrgica se encuentra acorde
rea gris
a la legislacin aplicable vigente.
La sala de operaciones cuenta con
curvas sanitarias en los ngulos
formados entre los muros y stos
con el piso.
Las paredes de la sala de
operaciones estn recubiertas de
material de fcil limpieza.
La ventilacin artificial sin
recirculacin de aire.
El rea se encuentra cercana al rea
de labor.
Acabado e instalaciones similares a
la Unidad Quirrgica.
4.18 La Unidad de tocociruga se encuentra
El equipo y los insumos para higiene
acorde a la legislacin aplicable vigente.
de manos.
El equipo y los insumos necesarios
para la atencin integral de la madre
y el recin nacido.
La accesibilidad desde el exterior.
Mdulo de recepcin y control,
estacin de camillas y sillas de ruedas
Consultorios o cubculos para
valoracin, Sala de Espera, rea de
observacin, Sala de choque.
Una toma fija por cama para el
suministro de oxgeno; una toma de
4.19 Las reas donde se brinda atencin mdica aire comprimido por cada dos camas
y una toma fija de aspiracin
de urgencias, siguen los lineamientos
controlada o equipo porttil
sealados en legislacin aplicable vigente.
disponible.
(Servicios de Urgencias o de Admisin Mdica
Contenedores para Residuos
Continua)
Peligrosos Biolgico Infecciosos.
rea de descontaminacin de
pacientes.
El apoyo de servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento las 24
horas del da, los 365 das del ao.
El acceso a un banco de sangre o
servicio de transfusin
SECCIN 5.
REQUISITOS DE ESTRUCTURA PONDERADOS COMO NECESARIOS
SECCIN 6.
REQUISITOS DE ESTRUCTURA PONDERADOS COMO
CONVENIENTES