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Introduccin
Las dificultades para encontrar relaciones directas entre la noxa, la lesin y la clnica
acabaron desplazando el trmino hacia el de "DISFUNCION CEREBRAL MINIMA
(DCM)" en 1962 (Clemens y Peters); la nueva denominacin pareca indicar mejor un
mal desarrollo o una inmadurez neurolgica que una lesin franca (6).
TABLA 1
Sinnimos y conceptos relacionados en el campo de la disfuncin
cerebral mnima
En 1987 con la publicacin de la edicin revisada del DSM-III, reflejando los resultados
del anlisis de un estudio de campo, se volvi a dar importancia al concepto de
hiperactividad.
La cuarta edicin del DSM retorn, en 1994, a la situacin del DSM-III con una
diferenciacin clara entre la falta de atencin y otras agrupaciones de sntomas. No
obstante, se mantuvieron los sntomas de hiperactividad e impulsividad por razones
prcticas y se rechaz el concepto de "Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
en el adulto", que haba sido aceptado en la tercera edicin (7).
Caso
En los antecedentes familiares aparecen una abuela con demencia en sus ltimos aos de
vida y un padre bebedor, intervenido de un carcinoma de laringe cuando el paciente
tena tres aos de edad. Desde entonces increment lo que se consideraban rasgos
previos como: "irritabilidad, pesimismo, inhibicin y rumiacin de preocupaciones en
torno al cncer" Siempre ha tenido una mala relacin con su hijo. Existe una hermana
once aos mayor que el paciente, independizada desde hace tiempo.
Comenz a sostenerse en pie con nueve meses y a caminar con unos quince. El
desarrollo del lenguaje fue normal. Control de esfnteres en su totalidad a los dos aos y
medio.
Comenz la escuela con cuatro aos, sin ansiedad de separacin. Desarroll bien la
lectura, pero no as la escritura, retrasada con respecto a sus compaeros. La madre
comenzaba entonces a sentirse preocupada por lo que ella llamaba "un comportamiento
raro": el nio, segn palabras de ella, "tena siempre una expresin triste, pareca no
gustarle nada, y no jugaba con otros nios" ( ella piensa que los dems le rechazaban,
aunque l buscaba el contacto). Con los adultos, sin embargo, "se encontraba en su
salsa, extrovertido, carioso", "siempre quera llamar la atencin" aunque de forma
desproporcionada, a veces agitadamente, y era muy celoso. Toleraba mal la imposicin
de lmites; en esta situacin "se llevaba grandes berrinches y se golpeaba la cabeza
contra el suelo"... Por estos motivos inici revisiones por un psiquiatra entre los cuatro y
los seis aos de edad, que no lleg a pautar tratamiento farmacolgico, y le dio el alta
derivndolo a un centro especializado para trabajar el retraso de la escritura. Dos aos
ms tarde, resuelto el problema, se le envi a otro centro por "retraso de la
psicomotricidad fina, coordinacin manual y equilibrio corporal"... Con ocho aos se le
consider normalizado y se le dio el alta.
Para su madre, sin embargo, el comportamiento del nio segua siendo similar.
Rechazado por sus compaeros, slo tuvo un amigo durante toda la enseanza primaria.
Los profesores lo describan como un "nio inteligente con poca capacidad de atender y
esforzarse".
Lo ms habitual en casa era un aspecto triste, desinters por las cosas e inactividad;
pasaba largas horas tumbado en el sof. Otras veces, sin embargo, pareca ms irritable
y nervioso, travieso y desobediente.
A partir de los diez u once aos relatan dos formas de conducta claramente diferenciadas
y alternantes en el tiempo. En unos perodos se mostraba irresponsable, no estudiaba,
constantemente cometa pequeas infracciones (como utilizar el bao de los profesores)
y, sobre todo, era muy irritable. En palabras del paciente "me senta ms aventurero,
ms espabilado, inspirado", "las cosas me llamaban ms la atencin, aunque enseguida
las dejaba", "estaba nervioso, inquieto, sin paciencia". Para la madre "cuando est as no
se preocupa por nada; quiere vivir, pero a lo tonto", "parece inexpresivo, como
indiferente"... Tras persistir varias semanas en ese estado, cambiaba a otros perodos de
tristeza, inactividad y llanto en los que se lamentaba sin parar de las transgresiones que
haba hecho con anterioridad. "Me daba ms cuenta de las cosas y me sentaba ms
tiempo a estudiar, pero no poda, no me enteraba de nada" ; "lloraba de puro
amargamiento, siempre pensando en las cosas malas que haba hecho, y tardaba mucho
en quedarme dormido". La irritabilidad, aunque menos acusada, se mantena. La
relacin con su padre, bebedor, comienza a ser cada vez peor a partir de este momento.
En esta poca obtiene el graduado escolar sin haber perdido ningn curso.
z Test de Rorschach.
z Test de la Casa - Arbol - Persona (Grficos) (HTP).
z Test de la Familia (Grfico).
z Cuestionario Desiderativo.
z Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS).
TABLA 2
ANTES DESPUS
AFECTIVIDAD Tendencia a
5/12=0.41 10/17=0.58 un mayor
Afro procesamiento
de la
estimulacin
emocional
PENSAMIENTO
Distorsin del
Lambda 9/8=1.12 18/9=2 campo
estimular al
n de Pop 4 5 nivel
cognitivo
Contacto con
la realidad
MEDIACIN Un porcentaje
por debajo del
F+% (Forma pura 5/9=0.55 8/18=0.44 60% indicara
convencional X- psicop
% 6/17=0.35 13/27=0.48
Porcentaje que
muestra cierta
distorsin en
el nivel de las
operaciones
de
estructuracin
mental de los
estmulos
IDEACIN Estereotipia y
rigidez
a:p 4:3 5:1 inflexibles y
con
Fabcom 2 3 dificultades de
cambio
mediante la
crtica.
Actitudes y
opiniones
poco
permeables.
Pensamiento
inadecuado e
imposibilidad
de
enjuiciamiento
adecuado, al
tiempo que
disminucin
en el control
de la
impulsividad
ideativa
RELACIONES
INTER- Total ausencia
PERSONALES de motivacin
3 2 a la
Humanas estimulacin
0.11 0.22 social e
5 intenso
Indice de desapego
aislamiento hacia las
personas.
Tendencia al
aislamiento
social
Discusin
Todos estos rasgos los hacen impopulares entre sus compaeros y profesores.
Conscientes de sus dificultades para aprender y del rechazo social, se sienten diferentes
a los dems; se vuelven a menudo irritables y desmotivados y los sentimientos de baja
autoestima se van perpetuando en un estado de nimo lbil o francamente deprimido (2).
La cara, como el tronco, pueden ser asimtricos y verse afectadas las implantaciones de
dientes, cabello y orejas. Lo ms tpico son las deformidades de los dedos, sobre todo el
"dedo en bayoneta" y el "signo de Schneider (acortamiento del cuarto dedo , que no
rebasa la longitud del segundo)".
En 1992 Lie et al. publicaron los resultados del metaanlisis de distintos estudios, tanto
prospectivos como retrospectivos, que se centran, sobre todo, en el dficit de atencin y
la hiperactividad. Entre ellos, estaba el hecho de que al principio de la edad adulta, el T.
por dficit de atencin persista en, al menos, un tercio de los casos. (13).
El pronstico parece peor entre aquellos nios con retraso mental, disfuncin cerebral o
psicosis aadidos al Trastorno por dficit de atencin. Tras anlisis exhaustivos de los
datos, en pacientes con Trastorno por dficit de atencin sin patologa adicional, el
rendimiento acadmico est dentro de unos lmites congruentes con sus capacidades
intelectuales. Parece adecuado, por tanto, sealar que en el caso de los Trastornos por
dficit de atencin "puros" las oportunidades de una buena adaptacin en la edad adulta
pueden ser las mismas con este problema que sin l.
Varios autores han encontrado relacin entre sntomas asociados con hipercinesia, la
DCM en la infancia y alcoholismo posterior. De Obaldia relacion dichos antecedentes
y el tipo residual de Trastorno por dficit de atencin en el adulto con un subtipo de
alcoholismo "primario"; ste aparecera como ms severo y con puntuaciones en
neuropsicologa ms bajas que el subtipo de alcoholismo secundario o reactivo (14, 15,
16).
Las revisiones ms recientes sobre el tema limitan esta relacin con el alcoholismo, a
aquellos que presentan conductas antisociales y/o fueron problemticos en la edad
escolar, y no a aquellos casos con hiperactividad o dficit de atencin puros (13, 18).
Es sabido, que los estudios sobre factores neurobiolgicos de riesgo en las psicosis
parten del supuesto de que se hereda la vulnerabilidad a sufrir la enfermedad, ms que
esta en s misma. Anlisis realizados sobre nios con esquizofrenia que eran hijos de
padres esquizofrnicos, hallaron trastornos precoces del desarrollo de la conducta tales
como dificultades de atencin y concentracin, dficits motores, perceptuales y
cognitivos, as como signos neurolgicos blandos entre un 10 y un 30% de los casos y
una mayor frecuencia de complicaciones perinatales (23, 24, 25, 26).
No obstante, y a pesar de estos datos, no debemos olvidar que en ocasiones las psicosis
en un Trastorno por dficit de atencin enmascaran verdaderas esquizofrenias o
trastornos afectivos que no se diagnostican adecuadamente.
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NOTA: la fecha de la cita [citado...] ser la del da que se haya visualizado este artculo.
INTERSALUD, 1997. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida sin
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