La enfermedad celaca: criterios diagnsticos en curso

U Volta 1
y V Villanacci 2

1. 1 Departamento de Medicina Clnica, Hospital Universitario San Orsola-Malpighi de Bolonia, Italia

2. 2 Departamento de Patologa, Spedali Civili, Brescia, Italia

Correspondencia: Dr. T Volta, la enfermedad celaca y la Unidad de Sndrome de malabsorcin, Hospital

Universitario San Orsola-Malpighi Va Massarenti, 940138 Bolonia, Italia. E-mail: umberto.volta@aosp.bo.it

Recibido el 8 de diciembre de 2010; Aceptado 09 de diciembre 2010; Publicado en Internet el 31 enero de 2011.

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Abstracto

Hasta hace unos aos, se pensaba que la enfermedad celaca (EC) es un raro
intolerancia a los alimentos que se limita a la infancia y se caracteriza por
malabsorcin grave y la mucosa intestinal plana. Actualmente, CD se considera
como un trastorno autoinmune que es comn en la poblacin general (que afecta
a 1 de cada 100 individuos), con la posible aparicin a cualquier edad y con
muchas presentaciones posibles. La identificacin de CD es un reto, ya que puede
comenzar no slo con diarrea y prdida de peso, sino tambin con gastrointestinal
atpica (estreimiento y dolor abdominal recurrente) y los sntomas
extraintestinales (anemia, aumento de las transaminasas, la osteoporosis,
abortos involuntarios recurrentes, estomatitis aftosa y autoinmune asociada
trastornos), o podra ser completamente asintomticas. Durante los ltimos 20
aos, la precisin diagnstica de la serologa para el CD ha aumentado
progresivamente con el desarrollo de pruebas altamente confiables, tales como la
deteccin de IgA transglutaminasa tisular y antiendomisio y IgG antideamidated
gliadina pptidos. El uso rutinario de los marcadores de anticuerpos ha permitido
a los investigadores descubren un nmero muy elevado de casos frontera, que
se caracteriza por serologa positiva y lesiones intestinales leves o arquitectura
normal del intestino delgado, que pueden ser calificadas como de potencial
CD. Por lo tanto, es evidente que la "enfermedad celaca viejo 'con mucosa plana
es slo una parte del espectro de CD. Es posible que la serologa podra identificar
CD en sus primeras etapas, antes de la aparicin de dao intestinal grave. En los
casos con serologa positiva, pero con lesiones intestinales leves o ausentes, la
deteccin de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 puede ayudar a reforzar o descartar el
diagnstico de la sensibilidad al gluten.

Palabras clave:

enfermedad celaca; presentacin clnica; criterios de diagnstico; histologa, gentica; serologa

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Introduccin

En los ltimos aos, nuestra comprensin de la enfermedad celaca (EC) ha sido creciendo
rpidamente debido a los avances significativos en el conocimiento de su patogenicidad,
epidemiolgica, clnica y aspectos diagnsticos. 1 , 2 CD, tambin conocida como la
enfermedad celaca o enteropata sensible al gluten puede, ser definida como una
intolerancia permanente al gliadinas de trigo y otros cereales prolaminas en la mucosa del
intestino delgado en individuos genticamente susceptibles. La principal expresin del
trastorno es caracterstico, aunque, pequeas lesiones no especficas del intestino que
alteran la absorcin de nutrientes y mejoran tras la retirada de los cereales
responsables. En general se reconoce que el trigo (gliadinas), centeno (secalinas) y cebada
(prolaminas hordenas) son txicos para la mucosa intestinal de pacientes celacos por su
alto glutamina (> 30 % ) y prolina (> 15 %) de contenido, mientras que las prolaminas de
arroz y el maz no son txicos debido a un menor contenido de estos dos
aminocidos. 3 Otros estudios han demostrado que las prolaminas de avena (aveninas),
que tienen una glutamina intermedia y la composicin prolina, son no txicos, y slo la
ingestin de una cantidad grande de este cereal puede provocar daos en el intestino
delgado de pacientes celacos. 4 , 5

La susceptibilidad gentica a la CD es confirmado por su alta incidencia familiar (alrededor

del 10 % de los familiares de primer grado de pacientes celacos se ven afectados por la
enfermedad) y por su estricta vinculacin con algunos antgenos leucocitarios humanos
(HLA) clase 2 alelos (hasta el 95 % celacos son HLA-DQ2 positivo con la tpica
heterodmero DQA1 * 0501 / DQB1 * 0201, mientras que el restante 5 % son HLA-DQ8
HLA-DQB1 positivo * 0302). 6 , 7Debido a que aproximadamente el 20-30 % de las personas
sanas en los pases occidentales mostrar el mismo patrn HLA, la presencia de HLA-DQ2 y /
o HLA-DQ8 debe considerarse como un requisito previo indispensable para la enfermedad,
pero no puede por s solo justificar el desarrollo de CD. Por lo tanto, los factores genticos
no HLA son susceptibles de ser necesaria para el desarrollo de la enfermedad. Una
alteracin en la porcin terminal del cromosoma 5 se ha identificado como un factor de
riesgo para ambas formas sintomticas y silenciosos de CD, mientras que un cambio en la
porcin terminal del cromosoma 11, posiblemente, la diferencia entre las dos
formas. 8 Entre los genes candidatos, hay tambin una regin de CD28 / CTLA4 en el
cromosoma 2 que codifica los receptores que regulan la activacin de linfocitos
T. 9Recientemente, mltiples loci genticos han sido implicados en la patognesis de CD,
pero su impacto en el desarrollo de la enfermedad parece estar limitado en comparacin
con la de la HLA sistema. 10

T-mediada por clulas respuesta inmune juega un papel crucial en la patognesis de la

enfermedad. 11 Hay una fuerte evidencia de que se inicien las lesiones de la mucosa de la
enteropata sensible al gluten en la lmina propia y se deben a la mayor de
histocompatibilidad de clase 2 que expresan activado macrfagos que presentan pptidos
de gliadina a del receptor de clulas T / CD4 +linfocitos. Esto conduce a aumento de la
produccin de citoquinas (por ejemplo, la interleucina-15, interfern y factor de necrosis
tumoral ), que reclutar clulas efectoras no especficas responsables de dao inicial del
tejido. La identificacin de la transglutaminasa tisular (tTG o TG2) como el autoantgeno
predominante de CD ha permitido a los investigadores a obtener nuevos conocimientos
sobre la patognesis de esta enfermedad; 12 tTG pertenece a una familia de enzimas
dependientes de calcio citoplasmticos encuentra en las clulas endoteliales, eritrocitos, los
hepatocitos , lmina propia y pequeas clulas epiteliales del intestino delgado. El dao o la
hiperpermeabilidad de la mucosa del intestino delgado, causada por cualquiera de las
fracciones txicas del gluten u otros irritantes, desencadena la abundante liberacin
extracelular de citoslica tTG. El siguiente paso es la reticulacin entre la tTG liberada y
gliadina, un excelente sustrato para tTG, dando como resultado complejos de gliadina tTG y
la creacin de neoeptopos antignicos. Por otra parte, tTG desamida selectivamente
pptidos de gliadina, que conduce a una actividad de las clulas T-estimuladoras
fuertemente reforzada. 13

Los estudios epidemiolgicos, realizados por un control serolgico, precisa en la poblacin

general, han cambiado radicalmente nuestro conocimiento acerca de la prevalencia de CD,
lo que demuestra que la enfermedad se presenta en todo el mundo con mucha ms
frecuencia de lo que se pensaba anteriormente ( Tabla 1). 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 La mayor
prevalencia reportada en Europa: 1 en 99 en Finlandia, 1 en 122 en Irlanda del Norte y 1
en 175 personas en Italia. 16 ,20 , 21 Hasta hace pocos aos, la enteropata sensible al gluten
se consider errneamente screening poco comn en los Estados Unidos, pero serolgica
en donantes de sangre sanos ha puesto de manifiesto una prevalencia cercana a la de
Europa (1 en 250). 22 Mientras que CD est bien documentado en los asiticos de la India y
Pakistn, 23 es raro entre los japoneses nativos y chino. La prevalencia sorprendentemente
alta de CD en los nios del Shara (1 en 18) puede explicarse en parte por la gran cantidad
de cereales (cuscs) en la dieta y por el fondo gentico particular de esta poblacin (es
decir, la alta prevalencia de HLA-DQ2 / DQ8). 24

Tabla 1 - Epidemiologa de la enfermedad celaca: deteccin serolgica en la

poblacin general con confirmacin histolgica duodenal.

Tabla completa

CD puede manifestarse a cualquier edad, desde nios hasta ancianos. El anlisis

retrospectivo de los datos clnicos muestran que la mayora de los celacos adultos tenan
ningn signo de la enfermedad durante su infancia, lo que confirma que el CD se puede
desarrollar en. La edad adulta 25 , 26 , 27 , 28Alrededor del 20 % de los diagnsticos se
producen en personas mayores de 60 aos de edad. 29 CD prevalencia es mayor en las
mujeres que en los hombres en todo el mundo, con una proporcin media F / M de
2 : . 1 30

La presentacin clnica de CD puede ser engaoso porque los sntomas varan

tremendamente de un paciente a otro y parecen depender en gran medida de la longitud y
la gravedad del dao intestino delgado ( Tabla 2 ). 31 Debido a la heterogeneidad entre los
signos clnicos y la falta de especificidad de muchos sntomas de presentacin, el
diagnstico clnico de CD es un reto incluso para los expertos. Dependiendo de las
caractersticas clnicas, histopatolgicas e inmunolgicas, CD se pueden clasificar en las
siguientes formas: clsica (tpico), subclnica / latente (atpica o mono-sintomtica),
silenciosa (asintomtica) y potencial. 32

Tabla 2 - La presentacin de los sntomas de la enfermedad celaca.

Tabla completa

La forma clsica se caracteriza por el sndrome de mala absorcin tpica con diarrea,
flatulencia, prdida de peso, fatiga, vmito, dolor abdominal y la expresin de dao
intestinal severo que afecta a una gran extensin de intestino delgado. Gracias a la mayor
frecuencia de diagnstico CD temprano, esta forma es menos y menos a menudo
observado; Sin embargo, algunos pacientes pueden perder todava presente con caquexia
caracterizadas por la atrofia muscular y calambres, hipoalbuminemia grave y electrolito, y
trastornos metablicos, dando lugar a tetania y fracturas seas espontneas de
osteoporosis marcada. 27 , 28 ,33

En la forma subclnica, manifestaciones gastrointestinales pueden ser leves o ausentes y

son a menudo totalmente eclipsado por sntomas extraintestinales, sobre todo en aquellos
pacientes con una lesin de la mucosa leve confinado en el intestino delgado proximal. Los
pacientes de este grupo tienen una deficiencia de hierro anemia aislado, 34 La deficiencia de
cido flico sin explicacin y un sndrome hemorrgico causado por la deficiencia de la
vitamina K. 35 Retraso en el desarrollo es un signo importante de CD en la infancia, y la
baja estatura es una posible seal de CD en adultos. 36 defectos en el esmalte dental y la
estomatitis aftosa pueden sugerir CD subclnica. 37 , 38 A veces, los pacientes con EC tienen
una alteracin de la motilidad sensible al gluten que involucra todo el tracto
gastrointestinal, y la expresin clnica puede haber dispepsia, reflujo, disfagia o, ms
frecuentemente, grave estreimiento. 39 Sndrome del intestino irritable, comn en la
poblacin general, puede ocultar una condicin de la enteropata sensible al
gluten. 40 atpica CD tambin puede presentarse con sntomas psiquitricos y
neurolgicos. En el primer grupo, se ha informado de la depresin y la
ansiedad, 41 mientras que en este ltimo hay una serie de trastornos neurolgicos
idioptica, tales como la epilepsia con y sin calcificaciones parieto-occipitales, ataxia
cerebelosa, deterioro intelectual con atencin / deterioro de la memoria, la atrofia cerebral
, neuropata perifrica, mioclonas multiplex (enfermedad de Friedreich) y la esclerosis
mltiple. 42 , 43 ,44 , 45 , 46 Reproductiva disfuncin del sistema pueden ser un signo de la EC en
ambos sexos. En las mujeres, hay una tendencia a la menarquia tarda, amenorrea,
menopausia precoz y la infertilidad, que responde positivamente a la retirada del
gluten. 47 Por otra parte, tambin hay una mayor frecuencia de abortos involuntarios
recurrentes (principalmente en los primeros 3 meses de embarazo), muerte fetal y muerte
neonatal. 48 En los hombres, la impotencia, la disminucin de la actividad sexual,
infertilidad, anormalidades de la morfologa de los espermatozoides y la motilidad pueden
ser expresiones de CD. 49 , 50 Otra presentacin de CD atpica es llamada hepatitis celaca,
caracterizado por un aumento dependiente de gluten en transaminasas sricas sin
anormalidad de cualesquiera otras funciones del hgado. 51 transaminasas Tanto el suero y
el hgado leve dao histolgico vuelven a la normalidad despus de la eliminacin de
gluten. Varios trastornos se asocian con enteropata sensible al gluten. 52 , 53La asociacin
ms conocida es la dermatitis herpetiforme, una enfermedad de la piel caracterizada por
lesiones papulovescicular intensamente pruriginosas que se producen de forma simtrica en
la superficie extensora de brazos y piernas y en las nalgas, el tronco , el cuello y el cuero
cabelludo. 54 Todos los pacientes con dermatitis herpetiforme espectculo dao intestinal
dependiente de gluten, que es indistinguible de la de CD, ya que se puede presentar con
sntomas de TC clnicos leves o ningn sntoma en absoluto. La retirada de gluten invierte
no slo el intestinal, sino tambin las lesiones de la piel en la mayora de los pacientes
dermatitis herpetiforme. Muchas otras condiciones patolgicas, tales como trastornos
autoinmunes (insulino-dependiente diabetes mellitus tipo 1, trastornos de la tiroides,
hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, alopecia,
vitiligo, la enfermedad de Addison, sndrome de Sjgren, la nefropata IgA y la deficiencia
de IgA), 55 , 56 , 57 , 58 , 59 , 60 , 61 , 62 ,63 , 64 , 65 trastornos idiopticos (primitiva miocardiopata
dilatada, la atopia y la enfermedad inflamatoria intestinal) 66 , 67 , 68 y trastornos
cromosmicos (Abajo, Turner y sndromes Williams), 69 , 70 , 71 muestran una fuerte
asociacin con el CD. La importancia de diagnosticar la forma subclnica de CD asociado con
estos trastornos es doble porque una dieta libre de gluten no slo evita que las
manifestaciones clnicas y complicaciones de CD, pero tambin a veces mejora los sntomas
clnicos de los trastornos asociados ( Tabla 3 ).

Tabla 3 - Trastornos asociados con la enfermedad celaca.

 Tabla completa

La forma silenciosa se diagnostica en pacientes que no se quejan de sntomas.Ejemplos de

los pacientes con esta afeccin incluyen parientes de primer grado de pacientes
celacos 72 y sujetos de la poblacin general que son identificados mediante cribado
serolgico. 20 Es frecuente encontrar lesiones histolgicas leves generalmente confinados al
tracto proximal de la mucosa del intestino delgado en estos pacientes.

La forma potencial es una condicin ms frecuentemente observado que se caracteriza por

una arquitectura de vellosidades normales y ms, pero con algo de caractersticas
histolgicas e inmunolgicas que sugieren el desarrollo futuro de CD. Estas caractersticas
incluyen un aumento del nmero de linfocitos intraepiteliales (IEL) (con una sobreexpresin
de / linfocitos del receptor de clulas T); la presencia de IgA e IgM anticuerpos gliadina
(AGA) en los jugos intestinales; y la presencia de IgA en suero anticuerpos antiendomisio
(EMA), generalmente en ttulos bajos (<1 : . 40) 73 , 74 La forma potencial de la enfermedad
se considera el primer paso hacia la mucosa caracterstica plana de CD, y cuando se
desarrolla la enfermedad con la atrofia tpico de mucosa del intestino delgado, la afeccin
se renombr 'CD latente ". Celacos potenciales son frecuentemente asintomticos o
pueden sufrir de sntomas intestinales leves, como dolor abdominal, parecidas a las del
sndrome del intestino irritable.

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Los criterios de diagnstico

Biopsia del intestino delgado

Hace mucho tiempo, cuando el CD fue reconocido como una nueva enfermedad, su
diagnstico se basa exclusivamente en el hallazgo de atrofia de las vellosidades durante
una biopsia de intestino delgado. 75 La caracterstica ms relevante de la enfermedad fue el
cambio histolgico, y la histologa se convirti en el estndar de oro para diagnstico. A
pesar de los cambios sustanciales en el modo de presentacin y la disponibilidad de nuevas
herramientas de diagnstico, biopsia de la mucosa del intestino delgado se ha mantenido el
patrn oro para el diagnstico de CD hasta ahora. En los ltimos aos, una disminucin
progresiva en el uso de esta herramienta de diagnstico ha sido evidente. En primer lugar,
los procedimientos tcnicos normalizados, a menudo olvidadas en muchos centros mdicos,
han sido identificados; con respecto a la pequea histologa intestino, los investigadores
han aprendido que cuando el diagnstico de CD, lesiones de la mucosa irregular e
irregulares son tan relevantes como lesiones continuas. 76 Por lo tanto, al menos cuatro
muestras de biopsia, es decir, dos desde el bulbo duodenal y dos a partir del segundo tercio
del duodeno, se deben tomar. Tambin es esencial que las muestras de biopsia estn
orientados correctamente para evitar artefactos tangenciales y acortamiento espuria o
ausencia de vellosidades. 77 La orientacin es importante no slo para la evaluacin de
lesiones atrficas, sino tambin para la correcta interpretacin de los cambios mnimos en
la mucosa del intestino delgado. Una biopsia bien orientada permite una buena evaluacin
de las vellosidades relacin / cripta (3: 1 en la mucosa con la arquitectura normal) y,
sobre todo, una cuenta exacta de IEL, que es difcil de obtener con secciones transversales
y / o vellosidades enrevesadas . A condicin de que la orientacin es correcta, la
interpretacin patolgica de una biopsia intestinal es una trampa importante en el
diagnstico de CD, en particular en la presencia de lesiones intestinales leves. 78 Acuerdo
entre seis diferentes patlogos ha sido reportado en los casos ms extremos, tales como
mucosa normal y atrofia vellosa subtotal, mientras que el acuerdo era pobre para los casos
de lesiones intestinales leves (aumento IELs y hiperplasia de las criptas), lo que confirma la
dificultad de conseguir una evaluacin reproducible de lesiones no atrficas. 79 Cuando se
sospecha un aumento en IELs como el nico marcador de dao de la mucosa intestinal,
tincin CD3 mediante inmunohistoqumica es una tcnica complementaria obligatoria
necesaria para contarlos. 80

Tambin hay que destacar que las lesiones no atrfica de mucosa del intestino delgado
( Fig. 1a-b ), que se caracteriza por un aumento aislado en el nmero de IELs con o sin
hiperplasia de las criptas, indican CD en slo el 10 % de los casos debido a que muchas
otras condiciones puede ser responsable de un mayor nmero de IELs en la mucosa
intestinal, incluyendo las siguientes:. alergia a los alimentos, la infeccin gastrointestinal
(incluyendo la infeccin por Helicobacter pylori), la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa,
inmunodeficiencia variable comn y trastornos autoinmunes 81 Por lo tanto, los patlogos
deben evitar diagnstico excesivo CD basado slo en un mayor nmero de
IELs.Caracterizacin inmunohistoqumica de las poblaciones de linfocitos en el
compartimiento intraepitelial usando secciones congeladas de una biopsia duodenal puede
ser til para la identificacin de pacientes sensibles al gluten entre aquellos con lesiones
nonatrophic. Una alta densidad de clulas T con / receptores en el epitelio de la
superficie es un rasgo caracterstico de la sensibilidad al gluten. La proporcin media
de / clulas T para IELs en las lesiones no atrfica gluten dependiente vara de 20 % a
30 % , pero cuando las lesiones no atrfica no dependen de gluten, la proporcin
de / + clulas T es alrededor del 2-3 % . Sin embargo, esta tcnica ha limitado la
utilidad de diagnstico, debido a la falta de disponibilidad de tejido incluido en parafina
fijado en formol. 82

Figura 1.

Los diferentes grados de dao del intestino delgado en pacientes con enfermedad
celaca: ab vellosidades normales y aumento patolgico de linfocitos intraepiteliales
(LIE) (a- hematoxilina / eosina, b tincin CD3), cd leve / moderada atrofia de las
vellosidades y aumento patolgico de IEL (c- hematoxilina / eosina, tincin d), ef
atrofia vellosa total y el aumento patolgico de IEL (e- hematoxilina / eosina, f
tincin CD3). X20 aumentos.

Figura completa y la leyenda (710 K )

El valor predictivo de la histologa es mucho mayor en la presencia de atrofia de las

vellosidades (leve, parcial o subtotal) ( Figura 1c-d-e-f ). Sin embargo, debe tenerse en
cuenta que otros trastornos, incluyendo la inmunodeficiencia comn variable de,
enteropata autoinmune, enfermedad de Whipple y gastroenteritis eosinoflica, pueden
causar atrofia de las vellosidades nongluten-dependiente. 83

Con su bajo grado de especificidad, histologa deja de ser el patrn oro de diagnstico de
EC, y es hora de reconocer que para la mayora de los casos de sensibilidad al gluten, la
histologa sola no puede proporcionar el diagnstico.Histologa sigue siendo un elemento
importante en el diagnstico de CD, pero los hallazgos patolgicos se debe evaluar en el
contexto de otros componentes pertinentes, incluidos los signos clnicos, marcadores
serolgicos y haplotipos HLA. 84

Las pruebas serolgicas

Las ideas acerca de CD han progresado, y en la actualidad hay un consenso general de que
es un trastorno autoinmune heterognea, cuyo diagnstico se basa no slo en los hallazgos
histolgicos, sino tambin en una investigacin serolgica cada vez ms importante y
pruebas genticas.

La serologa es cada vez ms relevante para el diagnstico de EC. 85 La disponibilidad de

pruebas inmunolgicas que confirman los sntomas de ser estrictamente relacionada con
intolerancia a los alimentos ha cambiado definitivamente el algoritmo diagnstico para
CD. Anticuerpos relacionados con CD-han permitido a los investigadores confirman un gran
nmero de casos lmite en los pacientes con lesiones intestinales leves y serologa positiva,
el diagnstico de la llamada CD potencial. Es probable que la serologa podra identificar CD
en sus primeras etapas, antes de la aparicin de un dao intestinal grave. En la actualidad,
el mtodo ms utilizado es el de realizar una biopsia intestinal, independiente de los
resultados de serologa, slo en pacientes con malabsorcin grave; en individuos con riesgo
de CD (los que tienen familiares de primer grado, anmicos con deficiencia de hierro, y los
pacientes con osteoporosis inexplicable, hipertransaminasemia criptognica, trastornos
autoinmunes CD-asociado, etc.), enteropata sensible al gluten puede ser excluido por la
ausencia de CD anticuerpos -relacionados, y slo aquellos con una prueba de serologa
positiva deben someterse a una biopsia intestinal.

Hay un acuerdo general en que la mejor estrategia para CD deteccin serolgica es la

deteccin de anticuerpos transglutaminasa tisular IgA (tTGA). 86 Estos anticuerpos son la
prueba ms sensible para CD (hasta el 97 % ), mientras que la IgA EmA se emplean como
confirmatorio prueba en los casos tTGA-positivos debido a su mayor especificidad
(alrededor de 100 % frente a 91 % de tTGA) (Tabla 4 ). Se han observado "falsos
positivos" para tTGA en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, alergia
alimentaria, el sndrome del intestino irritable, la giardiasis, otras infecciones intestinales y
trastornos autoinmunes.Estos "falsos positivos" no siempre pueden ser resueltos por la EMA
porque los resultados de las pruebas EmA son fiables slo en laboratorios especializados en
ensayos de inmunofluorescencia. 87 El reconocimiento de un patrn de EMA-positivo es a
veces difcil debido a su parecido con Antismooth anticuerpos musculares.

Tabla 4 - Realizacin de marcadores serolgicos para el diagnstico de CD.

Tabla completa
IgA AGA es una prueba obsoleta con baja sensibilidad y especificidad; Por lo tanto, la
bsqueda de estos anticuerpos se debe abandonar, excepto en los nios muy pequeos
(menores de 2 aos de edad). 88 IgG tTGA debe ser utilizado slo para la deteccin de EC
en pacientes con deficiencia de IgA, una condicin estricta consonancia con CD. 89

Una nueva prueba de anticuerpos se ha introducido en el serolgica trabajo en marcha de

CD. Esta prueba consiste en anticuerpos que se unen a los pptidos de gliadina desamidada
(DGP-AGA) ( Tabla 4 ). Tanto IgG e IgA DGP-AGA muestran una menor sensibilidad para
CD de IgA tTGA, pero IgG DGP-AGA muestra una muy alta especificidad para CD (mayor
que tTGA y similar a EMA);por otra parte, estos anticuerpos permiten la identificacin de
todos los casos de CD en los pacientes con deficiencia de IgA con una sensibilidad muy alta
en los nios pequeos (menores de 2 aos). A la luz de estos resultados prometedores, es
posible plantear la hiptesis de un nuevo protocolo serolgica para CD que utiliza slo dos
pruebas-IgA e IgG TTGA DGP-AGA-en lugar de los actuales cuatro pruebas-IgA TTGA, IgA
EMA, IgA e IgG AGA TTGA . Este nuevo procedimiento sera reducir el nmero de pruebas
requeridas, proporcionando as una ventaja obvia en trminos de coste-eficacia ( Figura
2 ). 90 Los datos recientes han demostrado que la IgA tTGA puede estar presente en el
intestino antes de que el suero, por lo tanto la prediccin de una prxima CD . 91 Estos
anticuerpos, detectados por inmunofluorescencia directa en secciones congeladas de
biopsias duodenales, muestran una alta sensibilidad para el potencial de CD (78-100 % ),
pero su especificidad es baja, ya que tambin estn presentes en una alta proporcin de
pacientes con trastornos autoinmunes ( la diabetes mellitus tipo 1) o la enfermedad
inflamatoria intestinal y en algunos controles. 92 Despus de mejorar su especificidad, tTGA
intestinal de la clase IgA podra ser la mejor opcin para la clasificacin de las lesiones
intestinales no atrficas como gluten-dependiente.

La Figura 2.

La comparacin entre el presente y la nueva estrategia para el diagnstico

serolgico de la enfermedad celaca. La bsqueda combinada de IgG DGP-AGA IgA
tTGA en el estudio diagnstico de la enfermedad celaca hace intil la deteccin de
IgA Ema, IgG e IgA tTGA AGA.Abreviaturas: tTGA, los anticuerpos contra la
transglutaminasa tisular, Ema, antiendomisio, DGP-AGA, los anticuerpos de pptidos
de gliadina antideamidated, AGA, anticuerpos antigliadina, CD, enfermedad celaca.

Figura completa y la leyenda (124 K )

Gentica
El rompecabezas de diagnosticar la sensibilidad al gluten incluye otro elemento relevante,
las pruebas genticas. Como generalmente reconocido, CD est estrechamente relacionado
con un patrn de HLA bien definido, caracterizado por la presencia de HLA-DQ2 y / o. HLA-
DQ8 6 , 7 , 8 pruebas de HLA no se debe realizar de forma rutinaria en todos los casos de CD,
pero se indica fuertemente cuando el diagnstico de EC es controvertido (a causa de una
discrepancia entre la histologa y serologa resultados) y en familiares de primer grado de
pacientes con EC. Una prueba positiva sola (la bsqueda de HLA-DQ2-DQA1 * 05,
DQB1 *02- y HLA-DQ8-DQB1 * 0302) nunca es diagnstico para CD ya que
aproximadamente el 30 % de la poblacin general muestra el mismo patrn HLA como
pacientes con EC. El impacto clnico ms importante de la prueba es cuando el resultado es
negativo, porque la ausencia de HLA-DQ2, HLA-DQ8 y DQB1 * 02 excluye un diagnstico
de CD (valor predictivo negativo 100 % ). En pacientes con potencial CD (serologa positiva
con lesiones histolgicas leves o ausentes), genotipado HLA es til para reforzar (cuando
positivo) o con descuento (cuando es negativo) la presencia de la condicin. En los
pacientes con atrofia de las vellosidades y serologa negativa, la negatividad HLA debe
alertarnos para buscar otra causa de la mucosa plana (inmunodeficiencia comn variable,
enteropata autoinmune, enfermedad de Whipple, etc.). En los pacientes con positividad
para IgA tTGA a ttulo bajo sin IgA EMA y IgG DGP-AGA una prueba HLA negativo da
evidencia de que las lecturas de IgA TTGA son "falsos positivos".
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Conclusiones

No hay duda de que nuestra comprensin de CD ha cambiado en sus caractersticas

clnicas, histolgicas y autoinmunes, por lo que parece ser una nueva enfermedad, en
comparacin con la descrita en los libros de medicina desde hace slo 10 20 aos. Por lo
tanto, es el momento de cambiar el dogma histrico que utiliza la histologa como el
estndar de oro para la deteccin de CD. Hoy, a la luz de los conocimientos actuales y los
problemas clnicos complejos emergentes, proponemos que el verdadero estndar de oro
para el diagnstico final de CD es la decisin tomada por el clnico. El mdico es el nico
que sabe el paciente y establece las pruebas y su distribucin temporal y es, en
consecuencia, el nico que puede interpretar correctamente el panel de datos disponibles
(clnicos, serolgicos, histolgicos y genticos). El papel del patlogo no disminuye porque
siempre es un colaborador importante en el diagnstico CD.Una evaluacin precisa de la
morfologa de la mucosa duodenal, evitando al mismo tiempo cualquier conclusin clnicos
(que a menudo son engaosas), sigue siendo crucial para el diagnstico definitivo de
CD. Un equipo multidisciplinar coordinado por el clnico, incluyendo especialistas, patlogos
y tcnicos de laboratorio, puede allanar el camino para la mejora de la calidad del
diagnstico CD recopilando todas las piezas necesarias para resolver el rompecabezas de
CD.

Una biopsia del intestino delgado sigue siendo necesaria para el diagnstico de CD, pero
hay que destacar que con la precisin diagnstica mejora de la serologa y la gentica, hay
una tendencia hacia el diagnstico no invasivo de CD. La Sociedad Europea de
Gastroenterologa Peditrica Hepatologa y Nutricin ha propuesto recientemente nuevos
criterios para el diagnstico de CD, lo que sugiere que en los nios con malabsorcin grave,
CD puede diagnosticarse sobre la base de una prueba serolgica positiva y la presencia de
un patrn gentico tpico (DQ2 y / o DQ8), sin la necesidad de una biopsia de intestino
delgado. Este es un primer intento de evitar la biopsia duodenal para el diagnstico de CD,
lo que indica que los criterios de diagnstico para CD podran cambiar radicalmente en los
prximos aos.