Pediatra Integral

rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Revista de educacin integral del pediatra extrahospitalario

Curso de Formacin Continuada en

Dolor en Pediatra
Dirigido a:
Pediatras de Atencin Primaria

Con el aval de la Sociedad Espaola de

Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria 2 ENTREGA
Gelos mono 2 - 24p 21/7/08 10:31 Pgina 2

Equipo docente

Directores
Dra. Carmen Gancedo Garca. Coordinadora Cientfica
Dr. Jos del Pozo Machuca. Coordinador Editorial

Autores
Dra. Carmen Gancedo Garca
Dr. Fernando Malmierca Snchez
Dra. Carmen Hernndez-Gancedo
Dr. Francisco Reinoso Barbero

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de esta monografa pueden reproducirse
o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin
magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin,
sin el previo permiso escrito del editor.

2008 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).

ISBN obra completa: 978-84-8473-654-7

ISBN tomo 2: 978-84-8473-693-6

Depsito Legal: M-37003-2008

 Valoracin del dolor en Pediatra
F. Malmierca Snchez1, J. Pellegrini Belinchon1, A.J. Malmierca2
1Pediatra Atencin Primaria. Salamanca. 2Mdico de Familia. Zamora.
ACTITUD ANTE EL DOLOR EN LA EDAD
PEDITRICA
El tratamiento del dolor en el nio, durante muchos
aos, fue percibido como herramienta de segundo pla-
no en las terapias peditricas, que buscaban prefe-
rentemente la teraputica basada en la etiologa, ya
que haba una serie de ideas preconcebidas, como
que los nios perciban el dolor con menor intensidad
por la supuesta inmadurez biolgica de su sistema ner-
vioso central, que adems el nio apenas es capaz de
recordar las experiencias dolorosas, as como que tie-
ne un umbral ms alto para el dolor, lo que le hace tole-
rarlo mejor que el adulto.
Otra teora imperante, de la que tampoco hay evi-
dencia cientfica, es la que afirma que los nios son
ms sensibles a los efectos adversos de los frmacos,
o que metabolizan de forma diferente los opiceos y
estn ms predispuestos a la adiccin a los mismos(1,2).
Esas teoras errneas llevaron, en la prctica, a no
tomarse la valoracin y el tratamiento del sntoma dolor
en el nio con la misma actitud que se hace en el adul-
to y, de hecho, antes de la dcada de los 80 era dif-
cil encontrarse en los textos captulos especficos sobre
el dolor en el nio.
Hoy da estas teoras han sido desechadas y se
acepta que ninguna de ellas es cierta. Se admite que el
dolor constituye un problema comn entre los nios y
adolescentes, tal y como han mostrado estudios epi-
demiolgicos recientes(3,4). La constatacin de estos
hechos y la comprobacin del impacto que tiene la expe-
riencia dolorosa en la vida del nio, ha supuesto sin duda
que aumente el inters por el dolor peditrico.
De hecho, ha sido en los ltimos quince aos cuan-
do se ha producido un aumento espectacular en el
estudio del dolor en la poblacin peditrica, cosa que
con el dolor en el adulto ocurra con mucha anteriori-
dad; cabe recordar que, por lo que se refiere al dolor
en general y sobre todo en el adulto, ya hubo intentos
de medirlo en el siglo XIX; posteriormente Ard y cols.
dieron un gran impulso a los estudios sobre el dolor
en los inicios del siglo XX y Beecheer en 1959 sigui
con la identificacin del dolor clnico utilizando respues-
tas subjetivas del paciente(5).
Como ya se ha explicado en el capitulo anterior del
curso, desde el punto de vista anatmico podemos
decir que, entre las 24 y las 29 semanas de gestacin,
se puede dar por finalizado el desarrollo de las vas
nociceptivas del feto, y hacia las 30 semanas de la
misma est completada la mielinizacin hacia el tla-
mo y la corteza cerebral, por lo que las vas anatmi-
cas y neurosensoriales necesarias para la percepcin
dolorosa sern funcionales desde esos momentos.
En consecuencia, y con los conocimientos actua-
les, ha ido cambiando de manera importante la acti-
tud ante el dolor en la edad peditrica, y no solo se
piensa en el tratamiento del dolor agudo o crnico pro-
vocado por una enfermedad conocida, sino tambin
y del mismo modo que en el adulto, se piensa en el
tratamiento del dolor por otras causas, como el que
se pueda producir ante cualquier procedimiento diag-
nstico o en la que podemos denominar analgesia pre-
ventiva, de especial inters en el nio, ya que las dosis
que se precisan son menores que las dosis terapu-
ticas que se emplean cuando el dolor ya est implan-
tado.
A la hora de valorar el dolor en el nio en este cap-
tulo, vamos a abordar tres apartados:
1. Los instrumentos de medida del dolor en el nio.
2. Las diferentes escalas y mtodos utilizables en
pediatra.
3. La psicologa del dolor en el nio y cmo reper-
cute en su percepcin.
3
 Dado que los aspectos psicolgicos, junto con los
del entorno, tiene enorme importancia en la percep-
cin del dolor por parte del nio, al igual que en como
lo percibe el pediatra, vamos a comenzar por estos
aspectos psicolgicos y ambientales.
FACTORES PSICOLGICOS Y EL DOLOR EN
EL NIO
A) Percepcin del dolor por el nio. Percepcin
por el pediatra del dolor del nio
Se define el dolor como toda aquella experien-
cia emocional y sensorial desagradable asociada
a un dao tisular real o potencial (International Asso-
ciation for the Study of Pain, IASP)(1,6).
Al hablar del dolor en el nio, no solo debemos
tener en cuenta razones anatmicas y fsicas; se sabe
que la percepcin del dolor adems de ser un fen-
meno biolgico se ve influenciada tambin por aspec-
tos psicolgicos y del entorno infantil, que repercuten
y modulan la sensacin nociceptiva, por lo que una
misma situacin patolgica puede provocar reaccio-
nes dolorosas diferentes.
En la prctica peditrica debemos tener en cuen-
ta todas esas circunstancias que van a significar una
diferente percepcin del dolor por parte del nio y, con-
secuentemente, una diferente percepcin por parte
del pediatra, del dolor que pueda padecer el nio.
Puede ocurrir que el nio preste una atencin mxi-
ma al dolor, lo que tiene como consecuencia un
aumento de su ansiedad y tambin del miedo a la sen-
sacin dolorosa, con lo que la experiencia sensorial
puede magnificarse y sentirla como un empeoramien-
to del cuadro.
Igualmente, si el dolor es continuo o recurrente,
el nio deja de hacer sus actividades habituales e inclu-
so se asla de su entorno ambiental, de modo que ese
dolor y la atencin que hacia el tiene, llega a formar un
crculo vicioso de difcil solucin, siendo esta una de
las causas de la aparicin del dolor crnico.
Del mismo modo, hay una relacin estrecha entre
la concentracin que el nio tenga sobre la sensacin
dolorosa, las consecuencias fsicas que produce el
dolor, y la posible amplificacin somatosensorial por
la sobrevigilancia de las reacciones corporales que
produce ese dolor; todo ello tiene como consecuen-
cia no solo una vivencia afectiva ms desagradable (ya
sea depresiva, ansiosa o ambas), sino tambin som-
4
tica, produciendo en el nio una serie de situaciones
que aumentan la gravedad de los procesos patolgi-
cos y de la incapacidad que siente.
Con todos estos condicionantes psicolgicos es
fcil de entender la gran importancia que tiene la pre-
paracin que se le pueda hacer previamente al nio,
de manera que los padres, los profesionales sanita-
rios o las personas que estn en su entorno, pueden
ser reforzadores del comportamiento del nio, de un
modo positivo o por el contrario negativo, y como con-
secuencia disminuyendo o amplificando la percepcin
del dolor por parte del nio, segn el estado de ansie-
dad que tenga y la preparacin que ha recibido con
anterioridad.
Es decir, que la memoria de estados dolorosos que
el nio ha tenido con anterioridad es un antecedente
a tener en cuenta, por lo que el manejo adecuado de
las circunstancias que le ocasionen dolor, puede influir
en su experiencia, haciendo ms fcil o ms difcil el
manejo de situaciones futuras.
Vemos que son mltiples los aspectos psicolgicos
que intervienen en la percepcin del dolor por parte del
nio y cmo lo trasmite para a su vez ser percibido por
el pediatra, pero aunque sea de una manera global y a
la vez sencilla, cabe identificar al menos tres elemen-
tos en la percepcin del dolor en la edad peditrica:
- La rapidez y el desarrollo del dolor en s mismo.
- La memoria que le haya dejado situaciones dolo-
rosas anteriores.
- La habilidad del nio para graduar la atencin
que presta a su dolor.
Cada uno de esos tres elementos o todos ellos, va
a tener un papel importantsimo en el comportamien-
to del nio hacia el dolor y, como veremos ms ade-
lante, van a ser igualmente importantes para conse-
guir una valoracin adecuada del dolor que pueda pre-
sentar.
Es decir, cuando el nio acude a la consulta pedi-
trica por que presenta dolor, o el mismo pueda acom-
paar a cualquier otro motivo de consulta, tendremos
en cuenta una serie de circunstancias, tanto del dolor
en s, como para evaluar las posibilidades que tene-
mos para su tratamiento(7).
Sobre el dolor nos interesa saber:
- Las caractersticas del nio: referentes a su sexo
y edad, incluso la raza, as como el nivel sociocul-
tural y la situacin anmica en el momento.
- Las caractersticas del dolor: saber su forma
de iniciarse, intensidad, evolucin, lo que dura, la
posible etiologa y las consecuencias que se apre-
cian o que puedan desencadenarse.
Por otra parte, y teniendo en cuenta que no solo
nos interesa la aproximacin diagnostica, sino que
tambin nos interesa evaluar las posibilidades de tra-
tamiento, deberemos tener en cuenta:
- El lugar donde se va a tratar el dolor: no es lo
mismo la situacin ni el comportamiento del nio
en su domicilio, en el Centro de Salud, o el Hos-
pital y una vez en este, en los diferentes servicios
que puedan intervenir.
- Los recursos de que disponemos: en lo que se
refiere a medicacin, materiales y posible monito-
rizacin.
- La capacidad profesional propia o del equipo
para tratar el dolor, tanto en conocimientos como
en habilidades, teniendo en cuenta que en ello y
segn las circunstancias de atencin al nio, pue-
den intervenir tanto pediatras, como mdicos de
familia y personal de enfermera, y por lo tanto todos
deben estar preparados y se debe valorar sus cono-
cimientos y habilidades para adoptar las mejores
actuaciones posibles.
En resumen, con todos esos factores podemos
tener una actitud ms o menos activa en el paciente
peditrico, pero en ningn caso est justificada una
actitud pasiva ante el posible dolor en el nio.
B) Variables sobre el dolor en el nio
La cuantificacin del dolor es difcil en el adulto, y
lo es mucho ms en nios y adolescentes, est claro
que intentarlo no es tarea fcil; en este sentido nos
parece muy clarificador citar a Kuttner, quien al hablar
de la evaluacin del dolor en la poblacin infantil dice
que es como intentar hablar una lengua extran-
jera que uno no entiende(8).
Por ello, debemos intentar tener la mxima infor-
macin sobre las distintitas variables y dimensiones
de la percepcin del dolor por el nio, como la locali-
zacin, intensidad, duracin, o frecuencia y tambin
sus cogniciones y reacciones emocionales ante la situa-
cin dolorosa, todo ello muy difcil de obtener a travs
de los padres, e incluso del personal que cuida al nio,
sanitario o no, por lo que de una manera u otra se hace
imprescindible conseguir la informacin a travs del
nio, es decir, utilizar los que ms adelante llamare-
mos autoinformes, que como veremos, se conside-
ran la medida ms fiable y vlida del dolor en el pacien-
te peditrico, siempre que el instrumento utilizado sea
el apropiado y se adapte a la edad y caractersticas
socioculturales del nio(9).
La intensidad es el parmetro que ms se intenta
utilizar para evaluar el dolor, tanto para el propio diag-
nstico como con fines predictivos o para medir el
resultado obtenido con el tratamiento. A pesar de ello,
hay autores que manifiestan dudas razonables sobre
su uso y fiabilidad real.
En todo caso la evaluacin del dolor resulta siem-
pre ms difcil que en los pacientes de edad adulta,
aunque existen tcnicas que nos facilitarn este pro-
ceso, lo cierto es que la cuantificacin de la intensidad
del dolor es poco precisa en la dad peditrica; por ello,
no hay una sola forma de medida, sino que son varios
los mtodos existentes.
En cualquier caso y antes de aplicar los instrumen-
tos de valoracin del dolor, hay una serie de pregun-
tas que debemos hacernos sobre diferentes variables
en relacin con el dolor en el nio que estamos explo-
rando, cada una de ellas con varias implicaciones y
consecuencias sobre la conducta a seguir. De modo
acadmico, podemos agrupar esas preguntas en las
siguientes cinco cuestiones(7):
1 El nio tiene o no tiene dolor?
No existen signos fsicos ni siquiera en el com-
portamiento del nio, que constituyan un indicador
absoluto ni especfico del dolor, pero s deberemos
tener en cuenta las diferentes respuestas, tanto fisio-
lgicas como comportamentales, que la presencia de
dolor provoca en el nio y que nos pueden servir de
indicador:
- En lo referente a los datos fisiolgicos: tener en cuen-
ta las variaciones que se pueden producir en la fre-
cuencia cardaca, o la tensin arterial; sobre la fre-
cuencia respiratoria o la saturacin de oxgeno, y en
sntomas neurovegetativos como el aumento de la
sudoracin; sabemos que se ocasiona hipergluce-
mia, acidosis lctica y aumento de las hormonas
como el cortisol, el glucagn, o las catecolaminas.
- En lo referente a modificaciones del comportamien-
to: cuando hay dolor en los lactantes podemos
tener en cuenta la expresin facial, los movimien-
5
 tos corporales como los reflejos de retirada y, aun-
que mnima, existe una expresin verbal a travs
del llanto o los gritos; cuando el nio es mayor ya
se puede tener en cuenta la verbalizacin del dolor
de modo similar al adulto.
Es decir, que para contestarnos a la pregunta de
si realmente el nio tiene dolor, y teniendo en cuenta
que es una experiencia subjetiva difcilmente valora-
ble, deberemos fijarnos en hechos como:
- La intensidad del llanto que el nio pueda tener.
- La expresin de la cara del nio, ms valorable por
quien le conoce bien.
- Si constatamos alguna respuesta vegetativa.
- La actividad motora existente, o su carencia.
- En los nios mayores, la expresin verbal que pue-
da manifestar.
2 Cul es la intensidad del dolor?
Como ya hemos dicho, el dolor es una experien-
cia no solo sensorial, sino tambin emocional y por ello
difcil de evaluar de un modo objetivo, mucho ms
en el nio, debido a la escasa capacidad verbal que
tiene y a los fciles cambios de conducta y cognitivos
que el nio presenta durante su desarrollo, es decir,
precisamente mientras es nio; por ello valorar su inten-
sidad es difcil, pero muy interesante e incluso nece-
sario; para ello se utilizan diferentes mtodos, que des-
cribiremos ms adelante, aunque teniendo en cuen-
ta que estos mtodos difcilmente miden con exacti-
tud la intensidad, pero s aportan un medio cmodo
para saber si el dolor cambia por su propia evolucin
o por el tratamiento aportado.
3 Existen factores influyendo sobre el dolor?
Ya hemos repetido que el dolor no es nicamente
un fenmeno biolgico, sino que se aaden diversos
factores psicolgicos y del entorno, que origina una
diferente percepcin del dolor(10); se han descrito varios
(Tabla 1)(7,20).
La edad: aunque los componentes anatmicos y
funcionales necesarios para percibir el dolor se
encuentran ya en el recin nacido, la interpretacin
y la expresin de la experiencia dolorosa vara segn
la edad, pero ms que por la edad misma, los cam-
bios van a depender de la variabilidad en el desa-
rrollo del nio, con sus habilidades para comuni-
carse, las experiencia recibidas, etc.
6
TABLA 1. Factores que influyen sobre la percepcin del dolor.
Sexo
Edad
Nivel cognitivo
Aspectos emocionales (miedo, ansiedad)
Experiencias dolorosas anteriores
Estilo para hacer frente o tolerar el dolor
Entorno
Cultura
Conducta de los padres o tutores
Actitud de los profesionales que le asisten
El sexo: hay datos de que los varones son ms
tolerantes al dolor, pero no est claro si es por cues-
tin gentica o por prcticas de crianza o sesgos
sociales.
Nivel cognitivo: no hay duda que el funcionamien-
to cognitivo es un modulador importante de la per-
cepcin del dolor. Con la madurez las percepcio-
nes concretas se hacen ms abstractas y sofisti-
cadas, y el nio pasa de definir el dolor como una
cosa o algo, a localizarlo en su cuerpo o a defi-
nirlo por sus caractersticas fsicas desagradables.
Eso explica que un nio de 4-5 aos no se tran-
quiliza cuando se le dice que una vacuna inyecta-
da va a protegerle para que no padezca la enfer-
medad, cosa que s hace el adolescente.
Experiencias dolorosas anteriores: hay compro-
baciones de que una analgesia inadecuada o ausen-
te durante una primera prctica exploratoria doloro-
sa, es un factor que va a repercutir ms cuando se
realicen nuevas pruebas diagnsticas, que el nme-
ro de veces que se hayan realizado las mismas.
Factores familiares y culturales: la respuesta al
dolor en el nio se ve influenciada por la respues-
ta de la familia, tanto a su propio dolor como al del
nio. Hemos de tener en cuenta que los nios
aprenden de las personas que admiran; igual ocu-
rre con las creencias culturales, cuando la toleran-
cia al dolor se ve como una virtud, el nio puede
dudar en quejarse, y ello puede ponerle en situa-
cin de indefensin.
Factores del entorno: la situacin que rodea al nio
tiene influencia sobre la experiencia dolorosa; el
malestar del nio aumenta si se ve rodeado de un
entorno de ansiedad o los adultos critican al nio.
4 Cmo es la duracin del dolor? Cmo
repercute en nuestra actuacin?
La clasificacin del dolor en cuanto a su duracin
nos puede interesar para tener una actitud sobre el
mismo y, sobre todo, en lo que se refiere al tratamien-
to, as como a un posible diagnstico etiolgico.
El dolor agudo se produce durante alguna enfer-
medad o al realizar los procedimientos diagnsti-
cos y teraputicos. Cuando es por enfermedad
puede servirnos como informacin para el diag-
nstico de la misma, por lo que antes de tratarlo o
suprimirlo, deben haberse agotado sus posibilida-
des diagnosticas, dentro de lo razonable.
El dolor crnico ya no tiene el sentido de informa-
cin o de alarma, por lo tanto debe ser siempre tra-
tado para suprimirlo o aliviarlo.
Los dolores recurrentes son aquellos, dentro de
los crnicos, que se manifiestan de manera inter-
mitente a lo largo de meses o de aos.
Obviamente, los dolores recurrentes o los crnicos
fueron en su principio dolores agudos, caso de las
cefaleas o los dolores abdominales.
5 Podemos realizar un diagnstico etiolgico?
Ya se han considerado las diferentes vas etiopa-
tognicas que desencadenan el dolor. De forma gene-
ral, podemos recordar que el dolor puede ser secun-
dario a una lesin en los tejidos, o por diferentes pato-
logas.
La agresin en los tejidos puede ser traumtica
accidental o quirrgica, lo que por una parte induce
un dolor local en el punto de la lesin y, por otras vas,
ocasiona dolor general, con sus consecuencias neu-
roendocrinas, psicolgicas, etc.
Las diferentes patologas pueden ser inflamatorias,
vasculares, neuropticas, psicgenas, que debemos
intentar diagnosticar para instaurar el tratamiento
correcto.
Por ello, debemos procurar el diagnstico etiolgi-
co de la causa del dolor mediante una correcta y
exhaustiva anamnesis y exploracin fsica, y los medios
complementarios necesarios, que nos lleve a instau-
rar el tratamiento etiolgico correspondiente, a la vez
que el tratamiento analgsico.
Pero no siempre se consigue ese diagnstico etio-
lgico y entonces surge la pregunta: se debe man-
tener el dolor hasta llegar al diagnstico etiolgico?
Podemos decir que todo dolor cuya etiologa no
se conozca, pero cuya persistencia no nos va a dar
valor diagnstico, deberemos tratarlo sintomtica-
mente.
Si pensamos que el dolor nos puede proporcionar
elementos de diagnstico, no trataremos el sntoma,
pero debemos tener en cuenta la posibilidad de iniciar
procedimientos diagnstico-teraputicos que nos con-
duzcan al diagnstico etiolgico.
Despus de todas las consideraciones psicolgi-
cas y fisiolgicas, que hemos realizado con anterio-
ridad, de las peculiaridades que conocemos de la
edad infantil, si ya hemos llegado a la conclusin
de que el nio tiene dolor, para valorarlo e intentar
medir su intensidad debemos plantearnos la utiliza-
cin de los diferentes instrumentos de medida que
puedan existir.
INSTRUMENTOS DE MEDIDA DEL DOLOR EN
EL NIO
Medir es el proceso de asignar nmeros a las pro-
piedades especficas de acontecimientos, procesos,
objetos o personas(5).
El dolor y la fiebre son dos sntomas que acom-
paan a mltiples enfermedades infantiles y, por con-
siguiente, motivo frecuente de consulta para el pedia-
tra, pero esos dos sntomas han sido medidos de
forma muy diferente en la prctica diaria, entre otras
cosas porque, como decimos los pediatras, dispo-
nemos de termmetros para medir la temperatura
con total fiabilidad, pero a da de hoy no dispone-
mos de dolorimetros para poder medir el dolor con
similar exactitud a la medicin de la temperatura y
consecuentemente las dudas sobre su existencia y
sobre todo sobre su intensidad, son ms tenidas en
cuenta.
Por ello debemos proveernos de los medios posi-
bles para intentar evaluar el dolor en el nio.
Aunque no tengamos esos dolormetros para
avanzar y ser tiles en todo lo referente al dolor en el
nio, debemos procurarnos algn tipo de instrumen-
to de medicin que sea fiable y vlido, que nos sirva
para comprender los mecanismos implicados en el
dolor, conocer la serie de factores que puedan tener
influencia y, sobre todo, para intentar cuantificar el dolor
y una vez diagnosticado y sometido a tratamiento inten-
tar cuantificar el efecto de ese tratamiento.
7
 La bsqueda de mtodos que permitan medir el TABLA 2. Mtodos conductuales de valoracin del dolor.
dolor que sienten los nios, es un objetivo fundamen-
Tipo de llanto No hay llanto 1
tal en la prctica peditrica.
Hay quejidos 2
La medicin ideal del dolor debe ser sensible, libre Hay llanto claro 3
de sesgos, vlida, simple, exacta, fiable y barata(5).
Expresin facial Est alegre, re 0
Como hemos dicho esas caractersticas seran las ide-
Est preocupado 1
ales, difcil de conseguir, pero debemos buscar que Hace pucheros 2
tengan el mayor nmero posible de esas cualidades.
Comportamiento Est tranquilo, inmvil 1
Dependiendo de la metodologa utilizada y de las
Est agitado, rgido 2
posibilidades de aplicarlas, podemos disponer de tres
grupos de mtodos. Lenguaje No se queja 0
Se queja pero no de dolor 1
A) Mtodos comportamentales o conductuales:
Est en silencio 1
estn basados en la observacin de la respuesta Se queja de dolor 2
en cuanto al comportamiento del nio ante el dolor;
Brazos No se toca la zona lesionada 1
pueden buscarse respuestas y cambios en la con-
S se toca la zona lesionada 2
ducta del nio, es decir, constatando la expresin
facial, el llanto que pueda tener, si hay gritos, si exis- Piernas Relajadas 1
Movimientos y golpes 2
te el reflejo de retirada.
Son tiles para aplicar a los lactantes y nios muy Variacin de la escala de CHEOPS
pequeos.
B) Mtodos fisiolgicos o biolgicos: se realiza la
valoracin de los cambios funcionales producidos
en el organismo por la mediacin neuroqumica variacin de las respuestas del nio ante el dolor, en
producida como respuesta a la experiencia dolo- cuanto a su comportamiento.
rosa, como por ejemplo si hay variacin de la fre- Son tiles en la etapa preverbal del nio, es decir,
cuencia cardaca, de la frecuencia respiratoria, o en los menores de 24 meses.
variaciones en la tensin arterial. Cuando el dolor sea agudo hay que valorar las
Son tiles para cualquier edad. expresiones faciales que presenta el nio cuando tie-
C) Mtodos autoevaluativos, autovalorativos, psi- ne el dolor, su agitacin, nerviosismo y, aunque por la
colgicos o cognitivos: con ellos se cuantifica el edad sean mnimas, tambin valoraremos las expre-
dolor a travs de las expresiones que el nio mani- siones verbales que manifieste el nio, como por ejem-
fiesta; requieren un mnimo desarrollo psicomo- plo el llanto, elemento importante en el nio peque-
tor, por ello no son aplicables a los menores de 4 o, habindose podido diferenciar entre el llanto debi-
aos; entre 4 y 7 aos ya son fiables, y en los do al dolor o al hambre. Con estos datos se han esta-
mayores de 7 aos podemos decir que son muy blecido escalas como la de CHEOPS (Childrens Hos-
vlidos. pital of Eastern Pain Scale) diseada para evaluar el
Esta utilizacin por edades no es tan estricta, ni los dolor postoperatorio en nios (Tabla 2)(11,20); o muy
lmites de edad debemos aplicarlos de modo tan parecida la de FLACC aplicable a nios hasta 4 aos
exactos; por otra parte, muchas veces es necesa- o a nios mayores que no colaboran, en la que se
rio, y adems muy til, usar una combinacin de miden la expresin facial, la posibilidad de consolar
diversos mtodos. al nio, el llanto, la actividad y la movilidad de las pier-
nas (Tabla 3).
ESCALAS Y MTODOS DE MEDICIN DEL Hay otras variaciones que tiene en cuenta estos
DOLOR cambios del comportamiento como la Neonatal Facial
A) Mtodos conductuales Coding System con la que se intenta medir el dolor en
Tambin denominados comportamentales, por estar el recin nacido que valora nueve elementos: hacer
basados, como ya dijimos, en la observacin de la pucheros, cerrar los ojos con fuerza, el abombamien-
8
TABLA 3. Escala conductual para nios de 1 mes a 4 aos.
Puntuacin 0 1
Expresin facial Expresin habitual
Cara relajada
Posibilidad de consolarle Est a gusto de manera
espontnea
Llanto No hay llanto
Actividad Est acostado y tranquilo
Movimiento de las piernas Piernas relajadas
Adaptada de FLACC.
to de las cejas, estiramiento vertical y horizontal con
la boca, apertura de los labios, contraccin de la len-
gua, temblores del mentn y del pliegue nasolabial.
Cuando el dolor sea recurrente, nos interesar sobre
todo comprobar cmo repercute en la actividad habi-
tual del nio, como por ejemplo en sus hbitos o jue-
gos.
B) Mtodos fisiolgicos
Son mltiples las alteraciones que el dolor puede
producir en las diversas funciones del nio, que son
ms o menos medibles, veamos algunas agrupndo-
las por aparatos y sistemas orgnicos:
- Sobre el aparato circulatorio el dolor produce un
aumento del tono simptico, lo que origina mayor
produccin de catecolaminas y en este rea apa-
rece taquicardia, hipertensin arterial, aumento del
gasto cardaco y aumento del consumo de oxge-
no por el miocardio
- En el aparato respiratorio se origina disminucin de
la ventilacin, con riesgo de hipoxemia.
- En el aparato urinario aparece retencin de orina.
- Aparato digestivo: hay un descenso de la motilidad
a nivel de estmago e intestino con nuseas y vmi-
tos por un leo.
- Por lo que se refiere al sistema endocrinometa-
blico: la elevacin de catecolaminas y de las hor-
monas catablicas ocasiona un aumento del meta-
bolismo y un aumento del consumo de oxgeno.
- A nivel neurolgico se constata un aumento de la
presin intracraneal.
2
Arruga la nariz Temblor del mentn
Mandbula tensa
Se le puede consolar Es difcil consolarle
Gimotea, se queja Llanto intenso
Se dobla sobre su abdomen; Est rgido
encoge las piernas
Piernas inquietas Pataleo intenso
- No debemos olvidar las alteraciones psicolgicas,
sobre todo la aparicin de reacciones de ansiedad
y miedo.
La medicin de esas modificacin sirven para valo-
rar las variaciones producidas por el dolor en parme-
tros como la tensin arterial, la frecuencia cardaca, la
frecuencia respiratoria, la saturacin de oxgeno, la
transpiracin y las alteraciones hormonales.
Una ventaja de estas medidas es que son vlidas
para cualquier edad.
Como dijimos, en la prctica lo ms conveniente
es realizar mediciones que utilicen los medios fisiol-
gicos junto a los conductuales, con una puntuacin
preestablecida (Tabla 4)(11,20).
C) Mtodos autoevaluativos
Los mtodos autoevaluativos, tambin descritos
con los nombres de autovalorativos o de autoinforme,
son los que ms aceptacin tienen y los ms utiliza-
dos, pero siempre a partir de los 4 aos de edad.
Estos mtodos recogen un amplio nmero de esca-
las con mltiples variaciones de las mismas, entre otras,
los diferentes expertos utilizan: las escalas analgicas
visuales, la escala frutal analgica, la escala analgica
de color, la escala facial de dolor, la escala de las fichas,
la escala de los <ay> (Oucher Scala) o la de autorre-
presentacin.
Como ya hemos dicho, es muy difcil obtener infor-
macin sobre las distintas dimensiones de la percep-
cin del dolor a travs de la valoracin que puedan rea-
lizar los padres o incluso el personal sanitario, por lo
9
 TABLA 4. Mtodos fisiolgicos-conductuales de
valoracin del dolor(11,20).

Puntos

Frecuencia Aumenta > 20% 0

cardiaca Aumenta > 30% 1
Aumenta > 40% 2

Presin Aumento > 10% 0

arterial Aumento > 20% 1
Aumento > 40% 2

Llanto Sin llanto 0

Llora pero responde a los mimos 1
Llora y no responde a los mimos 2

Movimientos Sin movimientos no habituales 0

Est inquieto 1 FIGURA 1. Esquema corporal del cuestionario del dolor.
Est muy exaltado 2 Tomado de Chambers y McGrath, 1998(15).
Agitacin Permanece dormido 0
Agitacin leve 1
Est histrico 2
sobre el cual sita dnde y tambin cunto le duele,
Postura Impasible 0 usando para esto ltimo diferentes colores, pues exis-
Flexiona piernas y muslos 1 ten trabajos que muestran que el color rojo o el negro
Se agarra el sitio del dolor 2
son los ms utilizados por el nio para representar el
Verbaliza Permanece dormido 0 dolor(12) (Fig. 1).
el dolor No puede localizarlo 1
Para su utilizacin hace falta que el nio tenga ya
Puede localizarlo 2
un buen desarrollo cognitivo(20).
Adaptada de Hannallag et al. Comparison of caudal and
ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for control of II) Entrevistas estructuradas
postorchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery.
Anesthesiology 1987;66: 832-4(11,20) Estas entrevistas solo se pueden usar en nios
ya mayorcitos(13) y en adolescentes(14), son muy senci-
llas de utilizar, se realizan en poco tiempo, no llega al
que es ms habitual recurrir a los autoinformes, que se cuarto de hora, sirven para conocer la informacin que
convierten en la medida ms fiables y vlidas en pedia- sobre el dolor tiene el nio y como evaluar el dolor que
tra, siempre que se use la herramienta ms apropiada manifiesta.
y adaptada a cada edad e incluso a las caractersticas En teora son tiles pues, con una serie de pregun-
socioculturales en las que se desenvuelve el nio. tas, se pretende evaluar de un modo completo la posi-
Intentando una sistematizacin, ms didctica que ble existencia de dolor y como se siente, sin centrar-
real, los mtodos autoevaluativos ms utilizados se se en los aspectos cuantitativos.
agrupan en: proyectivos, entrevistas, escalas de inter- En el denominado The Pediatric Pain Question-
valos, autorregistros y cuestionarios(15). naire(13), se hacen al nio las siguientes preguntas
Aunque describimos los mtodos proyectivos y las sobre el dolor:
entrevistas, las ms usadas en la prctica son las esca- 1 Dime tres cosas que en algn momento te han pro-
las de intervalos. ducido dolor.
2 Se presenta una lista de palabras al nio y se le
I) Mtodos proyectivos pide que rodee las palabras que describen el dolor.
Valoracin por autorrepresentacin 3 Dime de qu color es el dolor.
Poco usados en la prctica, basados en interpre- 4 Dime cmo te sientes cuando tienes dolor.
tacin sobre lminas donde hay dibujos de un nio, o 5 Acurdate del peor dolor que hayas tenido. Cmo
se le pide al nio que haga un dibujo de s mismo, fue? Cmo te sentiste?
10
TABLA 5. Evaluacin del dolor en las diferentes edades peditricas*. Unidad de tratamiento del dolor (UCIP), Hospital
del Nio Jess, Madrid(6).

1 mes-3 aos: escala fisiolgico-conductual** > 3 aos: escalas subjetivas

Parmetro Valoracin Puntos Edad Escalas

TAS basal < 20% 0 3-7 a) Dibujos faciales: =0 = 1-2

20-30% 1 aos
> 30% 2 = 3-5 = 6-8 = 9-10

Llanto Ausente 0 b) Escala de color:

Consolable con palabras-caricias 1
No consolable 2 No dolor Mximo dolor

Actividad Dormido - Jugando - Tranquilo 0 7-12 a) Numrica:

motora Moderada - Controlable 1 aos
0 2 5 8 10
espontnea Intensa - Incontrolable 2 No dolor Mximo dolor

Expresin 0 b) Analgica visual:

facial 1
2 No dolor Mximo dolor

2-3 aos No expresa dolor 0 c) Verbal: No dolor - Dolor leve -

Evaluacin Incmodo - Duele sin localizar 1 Dolor moderado - Dolor intenso -
verbal Se queja y localiza dolor 2 Dolor insoportable
0 2 5 8 10
< 2 aos Dormido - Postura normal 0 > 12 a) Numrica:
Lenguaje Hipertona-Miembros agarrotados 1 aos
corporal Protege o toca zona dolorosa 2 b) Analgica visual:

c) Verbal: No dolor - Dolor leve -

Dolor moderado - Dolor intenso -
Dolor insoportable

Puntuacin: 0 = no dolor; 1-2: leve; 3-5: moderado; 6-8: intenso; 9-10: insoportable

*1 mes-3 aos: escalas conductuales; 3-7 aos: escalas subjetivas cotejando con conductuales; > 7 aos: escalas
subjetivas. Si en una determinada edad se duda de la valoracin, pasar a un grupo de edad inferior. **Puede emplearse
en pacientes no relajados, con nivel de consciencia disminuido o dficit neurolgico.

6 Cuando tienes dolor, qu es lo que te ayuda a
sentirte mejor?
7 Crees que tiene algo bueno el dolor?
8 En este momento sientes dolor?
Si contesta que tiene dolor se le entrega un dibu-
jo con el permetro de una figura humana para que
marque la zona donde le duele(15) (Fig. 1).
III) Mtodos de escalas
Como ya hemos repetido, en la prctica diaria son
las ms utilizadas, hay numerosos modelos, muchos
de ellos variaciones personales sobre las de otro autor(15).
Con ellas el nio puede trasmitir diferente informa-
cin sobre aspectos del dolor, como duracin e inten-
sidad del mismo, a veces sobre su localizacin y si la
utilizacin es correcta sobre la respuesta obtenida si
se ha aplicado algn tratamiento analgsico.
Una vez ms de forma didctica, las escalas se
agrupan en dos tipos, las numrico-verbales y las visua-
les analgicas.
a) Escalas numricas verbales
En ellas se puede reflejar la intensidad del dolor a
intervalos, bien numricos que suelen ir de 0 a 10, bien
con expresiones verbales, que van desde nada de
dolor, hasta dolor intenso.
Entre estas escalas numrico-verbales se pueden
situar las siguientes, alguna de las cuales se encuen-
tran dibujadas en el protocolo de valoracin utilizado
en el Hospital Nio Jess de Madrid(6) (Tabla 5):
11

1 2 3 4 5 4
FIGURA 2. Escala de valoracin del dolor de los vasos.
Tomado de Whaley y Wong, 1987(15).
Escala numrica del dolor: consiste en una lnea
continua con intervalos regulares que se nume-
ran desde 0 hasta 10, los nios evalan su dolor
designando el 0 como ausencia de dolor y el 10
como el mximo dolor posible.
Distintas variaciones: que se diferencian por ser
distinta la numeracin mxima de la escala, que
sigue siendo ascendente desde cero, pero hasta
cinco o hasta siete.
Escala Likert: esta escala tiene 5 niveles cada uno
de ellos va unido a una palabra: nada, poco, medio,
bastante, mximo, sobre ellas el nio refleja el
aumento de grado de dolor que percibe(15).
Escala de los vasos: con un esquema de 5 vasos
numerados del 1 al 5, coloreados a distintos nive-
les que expresan desde nada de dolor hasta el
mximo dolor, para que el nio seale el ms acor-
de con el dolor que siente(15) (Fig. 2).
Termmetro del dolor: consistente en un dibujo
del termmetro clsico de mercurio con una nume-
racin ascendente de 0 a 10, para que el nio colo-
ree el nivel del termmetro de acuerdo a su per-
cepcin del dolor que padece (Fig. 3).
b) Escalas visuales analgicas
tiles para nios mayores de 4 aos, o edades pare-
cidas como diremos ms adelante; tienen la ventaja de
que no hace falta que el nio comprenda bien los nme-
ros o las palabras unidas al dolor; algo importante es
que la escala que se utilice est bien validada.
Tambin existen mltiples variaciones, alguna de
las ms utilizadas son:
Escalas de dibujos faciales (Facial scale): proba-
blemente son las ms extendidas, las ms utiliza-
12
10
9
8
7
6
5
3
2
1
0
FIGURA 3. Termmetro del dolor. Tomado de Wicks-Nel-
son e Israel, 1997(15).
das y siempre presentes en los protocolos que usan
diversos mtodos de medida de dolor. Estn for-
madas por dibujos de una cara, generalmente
hechos por nios, expresando diferentes grados
de dolor, para que el nio elija el ms feliz posible
o el ms triste posible de acuerdo con el dolor que
siente; usadas tambin para medir la ansiedad(1).
Se valora el dolor sobre un cierto nmero de dibu-
jos de caras, generalmente entre 5 y 10, realizadas
con distintos gestos mmicos de bienestar o males-
tar, situados de manera progresiva desde bienes-
tar a malestar, es decir, desde ausencia de dolor a
dolor intenso, explicndole al nio lo que significa,
se le pide que valore su dolor indicando cul es la
cara que mejor le representa.
- Escala Facial de Dolor (Faces Pain Scale) de
Wong-Baker, el nmero de caras que utiliza son
seis, suele acompaarse cada cara de una gra-
duacin numrica para convertir la cara que indi-
car el nio en un nmero; la puntuacin de las
seis caras es 0, 2, 4, 6, 8, 10, donde 0 es sin
dolor, 2 dolor leve, 4-6 dolor moderado y 8-10
dolor intenso (Fig. 4)(1).
Existen numerosas adaptaciones de estas esca-
las, en las que adems de la forma de expresin
de los dibujos suelen variar el nmero de caras, y
su uso depende muchas veces de la experiencia

A B C D
E F G H
tenida con cada una y de la validacin que tienen.
Algunas de ellas son:
- Escala de las nueve caras. Formada por nueve
caras claramente diferenciadas, cuatro de ellas
expresan diversas y descendentes expresiones de
confort, seguidas de una cara que se puede con-
siderar neutra y a continuacin otras cuatro que
de modo ascendente muestran cada vez mayor
grado de disconfort; se les asocia una valoracin
numrica que facilita la cuantificacin del dolor y
que ha sido medidos con diversos estudios(17) com-
probndose que puede ser utilizado por nios des-
de los 5 aos de edad de una manera similar a
la escala visual analgica de 10 cm (Fig. 5)(18).
- Escala de las siete caras: elaborada por el Prin-
ce of Wales Childrens Hospital de Australia, des-
de los aos 90, muy difundidas por las siete caras
que dibujan y que igualmente expresan diversos
intervalos de confort o disconfort(15).
Escala de los < Ay> o de Oucher: desarrollada
por Beber y cols. Escala numrica vertical con seis
fotografas de un nio con diferentes muestras de
dolor creciente, desde la ms tranquila a la mas
FIGURA 4. Escala de dibujos
faciales(1).
I FIGURA 5. Escala de las nue-
ve caras(18,20).
intensa que se le ve gritando de dolor, cada una
de las caras est unida a un nmero que va del
0 al 100, pudiendo usar el nio, bien los nmeros,
si comprende bien las cifras, bien sealando la
cara, pues se utiliza con nios de 3 a 12 aos(15,20)
(Fig. 6).
Escala visual analgica: consiste en una lnea de
10 cm, en uno de los extremos se sita nada de
dolor, y en el otro el peor dolor que puedas tener,
una vez comprobado que el nio comprende la
escala, lo que se pretende es que site su dolor
sobre ella; se puede utilizar tanto para medir el dolor
que el nio siente como para medir el alivio del mis-
mo debido a la evolucin espontnea o postera-
putica(6). Un ejemplo lo vemos en la Tabla 5.
Sobre esta escala hay evidencia de que existe una
correlacin significativa con los indicadores con-
ductuales(16)
Escala frutal analgica: en la que se representan
frutas de diversos tamaos que se sitan en orden
creciente. El nio elige la fruta segn el tamao del
dolor, relacionando el tamao de la fruta con el del
dolor, lo que le resulta fcil al ser dibujos conoci-
13

FIGURA 6. Escala de Oucher(15,20).
dos, situando la intensidad ms o menos grande
del dolor que siente, con el tamao mayor o menor
de la fruta (Fig. 7).
Escala de los colores de Eland: escala con ocho
colores que representan distintas intensidades de
dolor, que van desde nada de dolor, hasta el peor
14
dolor posible, el nio elige el color de acuerdo con
la situacin ascendente en la que estn colocados.
Escala visual analgica de color: emplea la mayor
cantidad de color elegida por el nio como reflejo
de la cantidad de dolor que siente; realizndolo
sobre un paralelogramo con la parte inicial de color
mas estrecha que va creciendo hasta el extremo
contrario donde est la parte mas ancha de color.
Escala de las fichas de pker: El juego consiste
en cuatro cartas de baraja conteniendo puntos blan-
cos y rojos, diseadas de tal forma que el mximo
son cuatro puntos rojos, los cuales suponen el
mayor dolor posible; el nio debe elegir el color con
el nmero de puntos, que segn l representan el
dolor que siente; muy til desde los 3 a los 13 aos.
UTILIZACIN DE LOS DIFERENTES MTODOS
Generalmente usaremos los diferentes mtodos de
medida del dolor en funcin de la edad del nio, y aun-
que no creemos conveniente fijar unas edades exac-
tas, se puede considerar las siguientes normas de
modo orientativo(6):
De 1 mes a 3-4 aos: mtodos conductuales.
De 3-4 a 7 aos: escalas autovalorativas cotejan-
do con conductuales.
Mayores de 7 aos: escalas autovalorativas.
Si se duda de la valoracin, pasar a un grupo de
edad menor.
Los mtodos conductuales se pueden usar en
nios mayores con conciencia disminuida o dficit
neurolgico.
La utilizacin de los diferentes instrumentos segn
la edad, depender del nivel evolutivo del nio, como
refleja la Tabla 6, adaptada de Chambers y MacGrath(8).
Incluso en la utilizacin de los mtodos autoeva-
luativos, como las escalas de intervalos, debemos tener
en cuenta el desarrollo cognitivo dependiendo de la
FIGURA 7. Escala frutal ana-
lgica.
TABLA 6. Medidas segn nivel evolutivo del nio.
Segn edad Mtodo recomendado
Menores de 2-3 aos Que informen de la sensacin
de dolor, no de su intensidad
De 4 a 5 aos Algunas escalas estndar
Mayores de 6-7 aos Son fiables las escalas
Adolescentes Ya distinguen los aspectos afectivos
y sensoriales
edad, por lo que de manera terica se hacen tres gru-
pos ms o menos flexibles.
Se considera que ente los 5 y 7 aos el nio no tie-
ne capacidad de diferenciar entre su entorno y l mis-
mo, no define el dolor, ms bien lo expresa como algo
o alguna cosa.
De 7 a 10 aos los nios suelen empezar a dife-
renciar entre ellos y los dems, hablando del dolor
como una sensacin.
A partir de los 11 aos ya diferencian entre ellos y
los otros y usan palabras que refieren sufrimiento, sea
de tipo fsico o psquico.
Por otra parte, es importante traducir las escalas
en puntuaciones que se adapten a la escalera analg-
sica para el control del dolor de la OMS; de ese modo,
iremos prescribiendo los diferentes procedimientos
analgsicos subiendo los escalones segn aconseja
la OMS, en funcin del grado de dolor que hemos
cuantificado(1); aunque las escalas tiene puntuaciones
diferentes, estas suelen ir de 0 a 10 y podran escalo-
narse del siguiente modo(4,20).
0: no hay dolor
1-3: sera un dolor leve
4-7: sera un dolor moderado
Ms de 7: hay dolor grave
VALIDACIN DE LAS ESCALAS
Como vemos, los mtodos para intentar medir el
dolor son muy variados y basados en unos adecuados
razonamientos cientficos; igualmente hay variaciones
de las escalas adaptadas al entorno e incluso al idio-
Instrumento a usar
Pedir al nio informacin directa de cmo
percibe el dolor, ayudarse de los padres y
cuidadores
Juego de las fichas de Poker
Escalas faciales
Escala de las 9 caras
Termmetro del dolor
Dibujos corporales
Escala de los < Ay> o de Oucher
ma correspondiente, por ello se han realizado estudios
para determinar las propiedades psicomtricas de las
mismas, as como su validez, fiabilidad y validacin idio-
mtica. En nuestro pas se han validado algunos mto-
dos en versin espaola(18), a los que vamos a referir-
nos por su inters prctico y cientfico.
Escala Facial de Dolor
La Escala Facial de Dolor Revisada es una de las
distintas escalas autoevaluativas que utilizan dibujos
faciales, ha demostrado varias ventajas: evita la con-
fusin entre el malestar, es decir, el componente afec-
tivo y el desagrado del dolor, sirve para medir la inten-
sidad del dolor, ha sido reducida a seis caras(1) (Fig. 4).
Tiene la ventaja de ser adecuada para utilizarla con
el sistema de puntuacin ms extendido, comienza en
un verdadero punto 0, que es equivalente a nada de
dolor, adems los intervalos se han reducido a 6 inclui-
do el 0, lo que se adapta plenamente a la escala de 0
a 10 puntos en intervalos regulares 0-2-4-6-8-10(8).
Con la Escala Facial de Dolor Revisada, el nio al
que se le ha explicado el significado de las caras de
cada extremo sin dolor y muchsimo dolor, debe
escoger la cara que mejor refleja la intensidad del dolor
que experimenta, asignndosele el valor numrico
correspondiente entre 0-2-4-6-8-10. La escala ha sido
validada por Hicks y cols.(8) en una muestra de nios
y adolescentes, entre 5 y 12 aos de edad.
Como dijimos, en estos momentos se dispone de
versiones en lenguas distintas a la inglesa original, entre
ellas la espaola, lo que significa otra ventaja ms de
15
 la escala: la validacin transcultural; evidencia, ade-
ms, el inters y las expectativas positivas que la Esca-
la Facial de Dolor Revisada ha despertado.
La ltima validacin y publicacin ha sido realiza-
da en agosto de 2007 disponindose de una versin
de las instrucciones en espaol, que por su inters y
brevedad transcribimos y que est disponible en la
direccin www.painsourcebook.ca, cuya traduccin
ha sido realizada y validada por el Dr. Jordi Mir y Ana
Huguet, de la Universidad Rovira i Virgil de Tarragona
Por favor, lea las instrucciones completas antes
de mostrarle la escala al nio. En las instrucciones que
siguen, utilice la palabra dao o dolor segn sea la y adolescentes entre los 5 y los 17 aos(19).
forma ms adecuada a cada caso (es decir, segn sea
la forma que utilice el nio o la nia para referirse a la
experiencia de dolor).
Estas caras expresan cunto dolor puede sentir
una persona. Esta cara [sealar la cara del extremo
izquierdo] no expresa dolor, es decir, no siente ningn
dolor. Las caras expresan ms y ms dolor [sealar
cada una de las caras de izquierda a derecha] hasta
llegar a sta [sealar la cara del extremo derecho], que
tiene muchsimo dolor. Seala la cara que mejor expre-
se el dolor que tienes ahora.
Una vez el nio ha realizado la tarea, asigne una
puntuacin a la cara que ha seleccionado. Contando
de izquierda a derecha sera 0, 2, 4, 6, 8, 10, de
manera que 0 significa ausencia de dolor y 10 sig- cuidados deben situarse en la esfera bio-psico-social,
nifica muchsimo dolor. No se deben usar palabras
como contento o triste. El objetivo de esta escala
es medir cmo se siente el nio en su interior, no la
apariencia externa de su rostro.
Escala Afectiva Facial
Los mismos autores realizaron la valoracin de la
escala afectiva facial(18), ya que es una medida auto-
evaluativa que sirve para intentar conocer el malestar
que presenta el nio asociado al dolor. Es una de las
escalas formada por nueve dibujos de caras que mues-
tran aumentos graduales en el malestar que intenta-
mos evaluar. Al nio se muestran todas las caras y se
le pide que seale la cara que ms se parece a cmo
se siente l en el momento de la exploracin.
La Escala Afectiva Facial tiene una puntuacin de
0 a 1, donde el mayor valor negativo corresponde al
1 y el mayor valor positivo sera el 0, que correspon-
den a lo ms triste posible y por el lado contrario lo
16
ms contento posible; esta escala est igualmente vali-
dada en una muestra de jvenes entre los 5 y los 17
aos de edad(19).
Escala Analgica de Color
La Escala Analgica de Color(19), del grupo anal-
gico-visual, consiste en un dispositivo con una parte
estrecha (10 mm), de color blanco que aparece como
sin dolor, mientras que la parte final es la ms ancha
(30 mm), de color rojo y que aparece como el mxi-
mo dolor, se punta de 0 a 10 y ha demostrado ser
un instrumento fiable y vlido en una muestra de nios
La validacin de estas tres escalas realizada en
Espaa por J. Mir(18) mostr que fueron significativos
los valores de fiabilidad test-postest realizados, y con-
cluyeron que haba evidencia de su fiabilidad y validez,
as como que, segn los datos recogidos, el nio sola
preferir las escalas de caras a las analgicas de color,
independiente de edad y/o sexo.
Adems, los autores vieron que eran fciles de usar,
por lo que se pueden integrar en la prctica clnica dia-
ria.
CONCLUSIN
En las ltimas dcadas, los que nos dedicamos a
la atencin al nio, no nos cansamos de decir que sus
y, por lo tanto, si queremos mejorar su vida debemos
tener en cuenta tanto los aspectos biolgicos, como
los psicolgicos y los de su entorno, usando todos los
medios disponibles, cuya utilizacin sea la adecuada,
por lo tanto debemos atender con especial esmero el
dolor del nio y las repercusiones que este tiene sobre
sus situaciones psicolgicas y sociales.
Por ello, al valorar el dolor no solo deberemos inten-
tar medir su intensidad, tambin deberemos tener en
cuenta factores como la ansiedad, que pueden reper-
cutir sobre la valoracin del dolor que muestre el nio.
Por otra parte, aunque no disponemos de un dolo-
rmetro como tal aparato, si tenemos a nuestro alcan-
ce mltiples mtodos de medir el dolor o por lo menos
intentarlo, por lo que no debemos basar la evaluacin
en un solo instrumento, sino en la combinacin de
varios; tener en cuenta tambin que los mtodos uti-
lizados estn plenamente validados y sobre todo su
adecuacin metodolgica, las propiedades que tienen
y su adaptacin a la edad, el estado del nio y desa-
rrollo cognitivo.
Con todas esas caractersticas lo ms prctico
es acumular experiencia con algunos de los mtodos
concretos, recomendndose protocolos que incluyan
los conductuales y los subjetivos, como el que se uti-
liza en la de la Unidad de Tratamiento del Dolor (UCIP)
del Hospital del Nio Jess de Madrid(6) (Tabla 5), en
el cual estn recogidas las expresiones grficas de
varios de los mtodos que hemos descrito.
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17
 Preguntas de evaluacin

1. Los mtodos autoevaluativos, psicolgicos o cog- d) Todas las afirmaciones son ciertas.
nitivos de valoracin del dolor son utilizables y muy e) Todas las afirmaciones son falsas.
valorables en:
a) Lactantes. 5. Cundo puede darse por finalizado el desarrollo
b) Menores de 2 aos. de las vas nociceptivas del feto?
c) En nios entre 2 y 3 aos. a) A las 16 semanas de gestacin.
d) En nios de siete aos y ms. b) A las 22 semanas de gestacin.
e) No son utilizables en pediatra. c) Nunca antes de las 32 semanas de gestacin.
d) Entre las 24 y las 29 semanas de gestacin.
2. Los mtodos fisiolgicos o biolgicos de valora- e) Entre las 16 y las 22 semanas de gestacin.
cin del dolor:
a) Slo son tiles en los mayores de 10 aos. 6. La escala numrica del dolor es un mtodo de
b) Slo son tiles en los adolescentes. evaluacin del dolor:
c) Slo son tiles en los lactantes. a) Fisiolgico.
d) Son tiles en cualquier edad. b) Conductual.
e) Todas las respuestas son vlidas. c) Autoevaluativo.
d) Todas son ciertas.
3. En la puntuacin dada a las diferentes escalas, e) Ninguna es cierta.
para aplicar la escalera analgsica para el control
del dolor de la OMS para determinar el tipo de 7. La medicin de la repercusin del dolor sobre la
analgesia que se debe utilizar qu se conside- presin arterial, la frecuencia cardaca y la PO2 es
ra dolor moderado utilizando las escalas en una un mtodo:
puntuacin de 0 a 10? a) Autoevaluativo.
a) Puntuacin entre 2 y 5. b) Biolgico.
b) Puntuacin entre 4 y 6. c) Conductual.
c) Puntuacin entre 4 y 7. d) a y c son ciertas.
d) Puntuacin de 5. e) a, b, y c son ciertas.
e) b, c, y d son ciertas.
8. Valorar las expresiones faciales del nio ante el
4. Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera? dolor es un mtodo:
a) El nio percibe el dolor con menor intensidad a) Conductual.
que el adulto. b) Autovalorativo.
b) Los nios son ms sensibles a los efectos c) Fisiolgico.
adversos de los frmacos. d) a y b son ciertas.
c) Los nios estn ms predispuestos a la adic- e) Todas son falsas.
cin a los opiceos.
19
 9. Valorar el dolor del nio mediante escalas de dibu-
jos faciales del nio es un mtodo:
a) Conductual.
b) Autovalorativo.
c) Fisiolgico.
d) a y b son ciertas.
e) Todas son falsas.
10. En relacin con la repercusin del dolor en deter-
minadas actividades fisiolgicas del nio, cul
de las siguientes afirmaciones no es cierta?
a) Se produce aumento de la frecuencia carda-
ca.
b) Se produce aumento de la tensin arterial.
c) Se produce aumento de la ventilacin respira-
toria.
d) Se produce un aumento de las catecolaminas.
e) Se produce un aumento del metabolismo.
11. Cul de los siguientes mtodos de medicin del
dolor no es til por debajo de los 3 aos?
a) Valoracin de la expresin de la cara del nio.
b) Valoracin del llanto del nio.
c) Valoracin mediante la escala de Oucher.
d) Valoracin de comportamiento del nio.
e) Todos los mtodos citados son tiles en esa
edad.
12. Cul de los siguientes mtodos de medicin del
dolor es til por debajo de los 3 aos?
a) Escala numrica del dolor.
b) Termmetro del dolor.
c) Escala frutal analgica.
d) Escala de dibujos faciales.
e) Ninguna de las citadas es til para nios de
menos de 3 aos.
13. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?
a) Ante la presencia del dolor, siempre se debe
empezar el tratamiento analgsico, aunque no
tengamos un diagnstico etiolgico y la per-
sistencia del dolor nos pueda ayudar en el
diagnstico.
b) Ante la presencia del dolor, nunca debemos
poner tratamiento etiolgico hasta conocer la
causa del mismo.
20
c) Todo dolor cuya etiologa no se conozca. pero
cuya persistencia no nos va a dar valor diag-
nstico, deberemos tratarlo sintomticamen-
te.
d) a, b y c son ciertas.
e) a y c son ciertas.
14. Cul de los siguientes factores no repercute en
la percepcin del dolor por el nio?
a) La edad.
b) El sexo.
c) Experiencias dolorosas anteriores.
d) La maduracin cognitiva del nio.
e) Todos repercuten de algn modo.
15. Cul de las siguientes afirmaciones sobre el dolor
calificado como crnico es cierta?
a) Debemos esperar a instaurar tratamiento anal-
gsico hasta tener un diagnstico etiolgico.
b) Independientemente de otras circunstancias,
siempre debemos implantar tratamiento anal-
gsico para suprimir o, al menos, aliviar el dolor.
c) Debemos comenzar con los medios comple-
mentarios para el diagnstico etiolgico antes
de iniciar el tratamiento analgsico.
d) Son ciertas a y c.
e) Todas las respuestas son ciertas.
16. Cul de los siguientes mtodos o escalas de
dolor son los ideales para medirlo en los lactan-
tes?
a) Los mtodos autoevaluativos.
b) Los mtodos comportamentales.
c) Los mtodos autoevaluativos cotejados con
los comportamentales.
d) Las escalas visuales analgicas.
e) Todos estos mtodos son utilizables.
17. Al considerar el dolor en el nio e intentar valorar-
lo, deberemos tener en cuenta:
a) Solo la esfera biolgica.
b) Solo la esfera psicolgica.
c) Solo la esfera social o del entorno.
d) Las tres esferas: bio-psico-social.
e) Ninguna de las tres esferas tiene inters su
valoracin.
18. El dolor en el nio puede producir alguna de las 19. Cul de los siguientes factores que rodean al nio
siguientes alteraciones en sus funciones. Seale no repercute en la forma en que percibe el dolor?
la correcta: a) El entorno.
a) Se produce un disminucin del consumo de b) La edad.
oxgeno por el miocardio. c) El peso y la talla.
b) Se produce un aumento del metabolismo. d) La actitud de los padres.
c) Se produce una disminucin de la tensin arte- e) La actitud de los profesionales que atienden
rial. al nio.
d) Se produce un aumento de la motilidad intes-
tinal. 20. La valoracin del dolor en el nio por medio de la
e) Se produce una disminucin de la frecuencia autorrepresentacin es un:
cardaca. a) Mtodo fisiolgico.
b) Mtodo biolgico.
c) Mtodo autoevaluativo.
d) Mtodo comportamental.
e) a y b son ciertas.

21
Fe de erratas

En la 1 entrega del Curso de Formacin Continuada en Dolor en Pediatra se pro-

dujo un error en la formulacin de la pregunta n 17. El enunciado era: Es una carac-
terstica del dolor anormal: cuando lo correcto hubiera sido No es una caracterstica
del dolor anormal:. La respuesta correcta es la opcin a).
Por razones obvias, esta pregunta queda anulada del cmputo general de la evalua-
cin. Rogamos disculpen las molestias.
 Contenido terico del Curso

1 Entrega. Neurofisiologa del dolor 3 Entrega. Dolor oncolgico peditrico

1. Definicin del dolor 1. Epidemiologa del dolor en el cncer peditrico

2. Tipos de dolor: 2. Tipos de dolor en el nio con cncer y su
a) Agudo: tratamiento:
- Dolor superficial, cutneo o perifrico a) Dolor por procedimientos: punciones
- Dolor somtico, profundo o central vasculares, lumbares, de mdula y hueso.
- Dolor visceral b) Dolor agudo: secundario a tratamientos
b) Crnico: quimioterpicos (mucositis) y postoperatorio.
- Dolor agudo recurrente c) Dolor crnico: asociado a invasin tumoral
- Dolor maligno o crnico agudo somtica y visceral.
- Dolor crnico benigno o no maligno d) Dolor en cuidados paliativos en fases
c) Nociceptivo terminales de la enfermedad.
d) Neuroptico 3. Experiencia de la UDI del Hospital Universitario
e) Psicgeno La Paz.
f) Central-perifrico
g) De proyeccin
h) Referido 4 Entrega. Manejo farmacolgico del dolor
3. Bases anatmicas de la nocicepcin:
a) Nociceptores 1. Escalera analgsica de la OMS
b) Vas de la sensibilidad 2. Caractersticas farmacolgicas en el nio
c) Vas nociceptivas 3. Pautas de administracin
d) Mecanismos del dolor anormal: 4. Analgsicos no opioides
- Neuropatas perifricas 5. Analgsicos opiceos
- Dolor central 6. Coadyuvantes
7. Tcnicas regionales: anestsicos locales

2 Entrega. Valoracin del dolor en Pediatra

1. Psicologa del dolor

2. Instrumentos de medida del dolor en el nio:
a) Mtodos comportamentales
b) Mtodos fisiolgicos
c) Mtodos autoevaluativos
3. Escalas de medicin del dolor:
a) Escalas conductuales
b) Escalas grficas
- Dibujos
- Faciales
c) Escalas subjetivas
d) Escalas numricas
e) Escala analgica visual
f) Escala visual

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Solicitada la acreditacin de la Comisin de
Formacin Continuada de las Profesiones
Sanitarias de la Comunidad de Madrid

PR0309 Realizado 08/2008

Con la colaboracin de