A cn
Acn
R. Grimalt Santacana
El acn es una enfermedad inflamatoria de la
unidad pilosebcea. Es una de las patologas
dermatolgicas ms frecuentes, ya que afecta
casi al 80% de los adolescentes entre los 13 y
los 18 aos. Representa el 25% de las consul-
tas al dermatlogo y posiblemente este nme-
ro sea an mayor en la consulta del pediatra y
mdico de cabecera. Puede durar muchos aos,
dejar cicatrices persistentes y provocar efectos
adversos importantes en el desarrollo psicol-
gico del adolescente que la sufre. Su etiologa
es multifactorial y actualmente existen trata-
mientos muy efectivos para controlar cada uno
de los factores patognicos implicados.
El conocimiento correcto de las bases fisiopa-
tolgicos del acn permite efectuar una aproxi-
macin teraputica adecuada que a menudo
es definitiva en casos leves o moderados, y per-
mite ayudar de forma correcta los ms graves.
En este momento, entrados en el siglo XXI re-
sulta inaceptable que un adolescente tenga que
or: El acn es cosa de la edad, ya se te pa-
sar!.
Patogenia
Se puede definir al acn como a una enferme-
dad inflamatoria de etiologa multifactorial que
afecta la unidad pilosebcea con la interven-
cin del Propionibacterium acnes y otras bac-
terias. Su patogenia an no queda del todo
definida, pero el conocimiento de los distintos
factores que intervienen en la misma ha per-
mitido desarrollar nuevas medidas teraputi-
cas especficas.
Factores patognicos
En la patogenia del acn es menester conside-
rar cuatro factores bsicos (Tabla 1):
1. Aumento de la secrecin sebcea.
2. Hiperqueratosis ductal con obstruccin del
folculo pilosebceo.
3. Colonizacin bacteriana por P. acnes.
4. Inflamacin secundaria.
La lesin inicial, el microcomedn, es el resul-
tado de la obstruccin de los folculos
sebceos por un exceso de sebo junto con
clulas epiteliales descamadas procedentes de
la pared folicular (hiperqueratosis ductal). Es-
tos dos factores causan lesiones no infla-
matorias como los comedones abiertos (pun-
tos negros o barrillos) y los microquistes o
comedones cerrados. Una bacteria anaerobia,
el P. acnes, prolifera con facilidad en este am-
biente y provoca la aparicin de mediadores
de la inflamacin.
Otros factores patognicos y
algunos mitos
Existen algunas evidencias que confirman una
cierta predisposicin gentica en la aparicin
del acn. Existen tambin factores raciales ya
que, por ejemplo, la raza negra tiene ms ten-
dencia a padecerlo. Factores fisiolgicos como
el ciclo menstrual y el embarazo pueden as
mismo influir en su aparicin. La impresin
popular que algunos alimentos pueden pro-
vocar lesiones de acn no ha podido ser nunca
demostrada cientficamente: ni el chocolate, ni
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Tabla 1. Patogenia del acn

Aumento de andrgenos (normales o elevados)

Respuesta exagerada del folculo pilosebceo

Secrecin de sebo Descamacin del epitelio folicular

Hiperqueratosis ductal

Obstruccin del ducto del folculo

Lesiones no inflamatorias
Acumulacin de sebo con dilatacin

Colonizacin por Propionibacterium acnes

Activacin de los mediadores de la inflamacin Lesiones inflamatorias

Acumulacin de linfocitos y PMN

los frutos secos, ni los embutidos, as como tam-

poco el contenido calrico de la dieta, el yodo o
el flor se han demostrado importantes en la
patogenia del acn. El clima resulta tambin un
factor controvertido: si bien la mayora de los
pacientes mejoran durante el verano, otros pue-
den empeorar para padecer el llamado acn
solaris o aestivalis. El estrs juega tambin un
papel importante, y el uso de cosmticos que
no sean elaborados como libres de grasa,
pueden hacer persistir el acn en pacientes post-
adolescentes y hacer fracasar cualquier aproxima-
cin teraputica en la que no se tenga en cuenta
este factor. En el acn iatrognico, los corticoides
(Figura 1), algunos antidepresivos tricclicos,
fenilhidantonas y litio, as como los derivados de
la vitamina B, pueden estar implicados.

Bases para tomar decisiones

La exploracin de un paciente con acn es b-
sica a la hora de establecer el tratamiento ade-
cuado. Existen cuatro puntos a no olvidar:
1. Tipo de lesin: de predominio inflamatorio Figura 1. Acn esteroideo en una nia de 8 aos con
o no inflamatorio. colitis ulcerosa.

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2. Gravedad del cuadro: intensidad-estadio de

las lesiones.
3. Extensin: afectacin de cara, pecho y/o
espalda.
4. Factores asociados.

Tipo de lesin

Resulta fundamental diferenciar las lesiones

inflamatorias de las no inflamatorias, as como
tambin definir la lesin predominante (Tabla 2).
Figura 3. Acn inflamatorio leve.

Tabla 2. Tipos de lesiones en el acn

Lesiones no inflamatorias
Comedones cerrados (microquistes)
Comedones abiertos (puntos negros
o barrillos)
Lesiones inflamatorias superficiales
Ppulas
Pstulas
Lesiones inflamatorias profundas
Ndulos
Quistes
Mculas
Lesiones residuales
Hiperpigmentacin
Cicatrices

Lesiones no inflamatorias

Entre las lesiones no inflamatorias, los

comedones cerrados o microquistes son el ele-
mento ms caracterstico, y lo que define al
acn (Figura 2). Por el contrario, los comedones

Figura 4. Acn inflamatorio grave.

abiertos o barrillos no se encuentran siempre

ni acostumbran a presentar cambios inflama-
torios. Su aspecto es debido a la compactacin
de clulas foliculares en el ducto y a la oxida-
cin del sebo y la melanina, no a la suciedad.
Es bueno recordar que el diagnstico diferen-
Figura 2. Acn no inflamatorio (comedoniano).
cial entre el acn autntico o verdadero y las

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Tabla 3. Estadios de las lesiones del acn Estadios de las lesiones

Grado 0: pre-acn Para valorar el estadio inicial del acn y la pos-

Grado 1: comedones y ppulas (acn come-
dnico)
Grado 2: ppulas y pstulas superficiales
Grado 3: pstulas profundas y ndulos
Grado 4: ndulos y quistes (acn ndulo-qus-
tico)
terior evolucin del tratamiento instaurado, es
muy importante sealar en la historia clnica la
gravedad del cuadro estableciendo en cul de
los cinco grados de estadio se encuentran las
lesiones (Tabla 3), que, de un modo ms prc-
tico, se puede simplificar a tres: formas leves,
moderadas y graves.

llamadas reacciones acneiformes se establece

porque estas ltimas suelen ser monomorfas y
no presentan barrillos.
Lesiones inflamatorias
Las lesiones inflamatorias incluyen, ppulas,
pstulas (Figura 3), ndulos, quistes (Figura 4)
y posteriormente cicatrices. Estas ltimas no
siempre van ligadas a una manipulacin
impulsiva de las lesiones ni tampoco a la gra-
vedad del acn
Localizacin y extensin de las
lesiones
Casi todos los acnicos presentan lesiones en
la cara, y aproximadamente la mitad las pre-
sentan en la espalda y pecho. Slo un 1% de
ellos tiene lesiones severas en tronco sin afec-
tacin facial.
Posibilidades teraputicas
Analizaremos los distintos tipos de tratamien-
tos tpicos y sistmicos utilizados segn su

Tabla 4. Posibilidades teraputicas segn el factor patognico del acn a tratar

Factor a tratar Tratamiento tpico Tratamiento sistmico

Hiperqueratosis ductal Tretinona Isotretinona

Isotretinona
cido saliclico
Adapaleno
Tazaroteno
Antibiticos (efecto indirecto)

Proliferacin de P. acnes Perxido de benzoilo Doxiciclina (100 mg/d)

Eritromicina Minociclina (100 mg/d)
Clindamicina Trimetoprim (160 mg/12h)
cido azelaico Eritromicina (500 mg/12h)
Nadifloxacino Tetraciclina (500 mg/12h)

Exceso de produccin sebcea Isotretinona

Estrgenos
Antiandrgenos

Inflamacin grave Metronidazol Isotretinona

Corticoides

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accin sobre uno o ms de los factores patog-
nicos de la enfermedad (Tabla 4).
Tratamientos dirigidos a reducir la
descamacin de las clulas
epiteliales ductales
Existen distintas posibilidades:
Tretinona tpica e isotretionna tpica: son
derivados del cido retinoico (cido trans-
retinoico y 13-cis-retinoico, respectivamen-
te). Disminuyen la descamacin y por tan-
to tambin el nmero de comedones y
microcomedones. Existen cremas y geles de
tretinona a distintas concentraciones
(0,01%, 0,025% y 0,05%). Si se empieza a
usarlo a concentraciones inferiores, se con-
sigue que el adolescente no abandone este
tratamiento po el efecto irritante (benefi-
cioso, pero molesto) que las concentracio-
nes elevadas, usadas de entrada, produci-
ran. Es eficaz para lesiones no inflama-
torias, y en general no es necesario asociarlo
a antibiticos tpicos. No mancha la ropa
y es discretamente fotosensibilizante.
cido saliclico: en formulacin hidro-
alcohlica del 0,5% al 2%. Es menos efec-
tivo que los anteriores.
Nuevos tratamientos: adapaleno (gel al
0,1%, similar a la tretinona tpica, aun-
que menos irritante) y tazaroteno (nuevo
frmaco escasamente superior a la treti-
nona).
Tratamientos dirigidos a evitar la
proliferacin del P. acnes
P. acnes es sensible a muchos antibiticos in
vivo, pero no todos pueden llegar a concen-
tracin suficiente en el ambiente rico en lpidos
del folculo sebceo.
Perxido de benzoilo: disponible en tres
concentraciones (2,5%, 5% y 10%). Anti-
guo pero muy eficaz para el tratamiento
tpico de las lesiones inflamatorias, sobre-
todo si se asocia a un antibitico tpico
como la eritromicina. Puede irritar la piel si
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se usa de modo inadecuado y decolorea
intensamente por contacto la ropa oscura
de vestir o de cama.
Clindamicina tpica, eritromicina tpica o
cido azelaico parecen poseer una eficacia
parecida contra el P. acnes, pero menor que
la del perxido de benzoilo. Recientemen-
te se ha sealado la extraordinaria eficacia
de una nueva quinolona tpica, el nadi-
floxacino.
Tratamientos antibiticos sistmicos con
doxiciclina, minociclina o trimetoprim-
sulfametoxazol (cotrimoxazol), los tres son
ms liposolubles que la eritromicina o la
tetraciclina. La dosis diaria de minociclina
o doxiciclina es de 100 mg al da. El trata-
miento deber mantenerse hasta que no
aparezcan nuevas lesiones inflamatorias
(aproximadamente 4-8 semanas).
Tratamientos dirigidos a reducir la
produccin de sebo
Isotretinona oral (cido 13-cis-retinoico):
Es un metabolito de la vitamina A capaz de
disminuir la produccin sebcea de tal
manera que, incluso en formas severas de
acn de adolescentes, consigue alcanzar
remisiones que pueden alcanzar los 2 o 3
aos. El tratamiento dura entre 4 o 5 me-
ses a dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da por va
oral hasta dosis totales acumuladas de unos
100-120 mg/kg. Resulta el tratamiento de
eleccin cuando existe riesgo de cicatrices,
pero tanto la prescripcin como el control
deber realizarlo un dermatlogo experi-
mentado.
Cundo y cmo debe tratarse un
acn
El tratamiento debe realizarse a partir del mo-
mento en que el familiar o el paciente consul-
ten, sin necesidad de esperar la aparicin de
lesiones graves. Cada tipo de lesin tiene un
tratamiento especfico y es menester saber es-
coger segn la clnica el ms adecuado en base
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al tipo de lesin predominante. El tratamiento
habitual se dirige a reducir la inflamacin y
evitar la proliferacin del P. acnes. Todos los
tratamientos tpicos deben aplicarse sobre la
zona afecta y no sobre cada una de las lesio-
nes individuales. Al iniciar los tratamientos es
posible que aparezca una dermatitis irritativa con
enrojecimiento y descamacin de la piel que pue-
den llegar a ser molestos. Es imprescindible ex-
plicar bien los efectos secundarios del tratamien-
to, y hay que empezar por concentraciones ba-
jas y espaciar las primeras aplicaciones (Tabla 5).
Tratamiento dependiendo
del tipo de la lesin y la
gravedad
Acn comedognico no
inflamatorio
Un acn con barrillos en frente (Figura 2) y en
rea paranasal, tpico del inicio de la pubertad,
puede ser tratado con tretinona tpica una vez
al da. El cido saliclico, el adapaleno y el cido
azelaico, as como el cido gliclico, resultan
opciones menos eficaces. El tratamiento deber
mantenerse durante meses. Puede resultar acon-
sejable asociar un antibitico tpico para evitar
la aparicin de lesiones pustulosas (Tabla 6).
Tabla 6. Algunas opciones de tratamiento segn tipo y gravedad de las lesiones
Acn comedognico, no inflamatorio
Acn inflamatorio superficial leve
Acn inflamatorio moderado
Acn inflamatorio grave
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Tabla 5. Conceptos esenciales sobre cundo y
cmo tratar un acn
Tratar desde el inicio, cuando consulten
Adecuar el tratamiento a la lesin: tipo pre-
dominante, extensin y gravedad
Efectuar siempre tratamientos completos y
prolongados
Explicar bien la posibilidad de nuevos futu-
ros brotes, por lo que el tratamiento tpico
debe ser mantenido durante aos, aunque
pueda ser suspendido durante los meses en
que se tome el sol
Dar importancia a lo que se receta
No esperar respuesta antes de 2 meses
Mnimo dos frmacos, muchas veces tres.
Nunca monoterapia!
Exigir controles peridicos y revisar el cum-
plimiento del tratamiento
Acn inflamatorio leve
Acn caracterizado por ppulas y pstulas con
menos comedones y slo en la cara (Figura 3).
Se puede iniciar slo con un antibitico tpico
(eritromicina) asociado a perxido de benzoilo.
Acn inflamatorio moderado
Si existen ms lesiones pustulosas y comedones
se pueden combinar la tretinona (predominio
de comedones) o el perxido de benzoilo (ma-
yora de lesiones pustulosas) con un antibiti-
co tpico y/o sistmico dependiendo de la se-
veridad de las pstulas y de la afectacin o no
del tronco.
Tretinona o isotretinona tpicas +/ antibi-
tico tpico
Antibitico tpico y perxido de benzoilo
Derivado retinoico con un antibitico tpico
y/o oral
Siempre que predominen las pstulas, o si hay
afectacin de pecho y/o espalda: derivado
retinoico tpico o P. de benzoilo con un anti-
bitico oral
Isotretinona oral (derivar al dermatlogo)

Acn inflamatorio grave
Implica la aparicin de ndulos o quistes (in-
frecuente antes de los 13 aos) con inflama-
cin importante (Figura 4). Es aconsejable que
un dermatlogo valore la necesidad de iniciar
un tratamiento con isotretinona oral y practi-
car el necesario seguimiento posterior.
Como conclusin final, cabe recordar que el acn
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es una enfermedad frecuente y a menudo grave
para el que la sufre. Dispone de un tratamiento
muy efectivo que debe iniciarse en el momento
en que el paciente consulta y que el riesgo de
dejar cicatrices en los acns moderados y graves
es elevado y evitable con un buen tratamiento.
Cuando en un acn bien valorado y bien tratado
no se obtenga la respuesta esperada, es menes-
ter derivar el paciente al dermatlogo.
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