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Referencia Recomendada: Fossa, P. (2012). Obstculos del proceso teraputico: Una revisin del
concepto de vnculo y sus alteraciones. Revista de Psicologa GEPU, 3 (1), 101 - 126.
Abstract: The research of process and outcome in psychotherapy has understood the therapeutic bond
as the main cause of change in psychotherapy. There is currently no psychotherapeutic not recognize
the role of the therapeutic bond in successful therapy. In this paper we review the evolution of the
concept of therapeutic bond, to understand how it has become established as a focus of study in
psychology. In addition, we propose a conceptualization of the therapeutic bond, as distinguished from
the concept of therapeutic alliance and transference phenomena, both influential in the entire
therapeutic process and which emerge, along with the therapeutic bond, simultaneously and
intertwined. Finally, we will review the understanding of therapeutic bond in psychoanalytic therapy
and alterations or therapeutic bond attacks, which seems relevant to know to prevent any movement
during the process that preclude the achievement of therapeutic goals.
Key Words: Therapeutic Bond, Therapeutic Process, Alteration of the Therapeutic Bond.
Pablo Fossa Arcila es Psiclogo y Magster en Psicologa Clnica de la Universidad del Desarrollo. Docente Facultad
de Psicologa de la Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile. Correo electrnico: pfossaa@udd.cl / Av. La
Plaza 700. Las Condes, Santiago de Chile.
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Desde comienzos del Siglo XX, la psicologa ha planteado los vnculos afectivos
que establece el ser humano (especficamente las relaciones primarias con los
padres) como causante de importantes alteraciones psicopatolgicas, y por el
contrario, el fundamento principal de una personalidad integrada, es decir, de la
personalidad sana (Freud, 1912, 1913, 1923, 1937). De esta manera, muchos autores
posteriores al padre del psicoanlisis (Spitz, Malher, Klein, Winnicott, Kohut, Bion,
Anna Freud, entre otros), han enfatizado an ms la importancia de los vnculos en
el moldeamiento de la mente (Lecannelier, 2006), generando teoras explicativas
del desarrollo humano travs de las experiencias vinculares del infante.
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Como podemos ver, las experiencias vinculares han sido materia de estudio por
largos aos en el campo de la psicologa, e incluso, en la psicoterapia. La
experiencia relacional en el campo de la psicoterapia ha sido denominado vnculo
teraputico.
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Siguiendo este mismo planteamiento, existe una amplia evidencia de que vnculos
dbiles estn correlacionados con trminos unilaterales del proceso
psicoteraputico, es decir, procesos en los que el trmino se produce por la
desercin del paciente o por decisin de una de las partes, y no por comn acuerdo
entre ambos participantes de la relacin teraputica. Estos hallazgos sugieren que
el proceso de reconocimiento y abordaje de la debilidad o rupturas del vnculo
teraputico juega un rol importante en una terapia exitosa (Safran & Muran, 2005).
La importancia atribuida al vnculo teraputico pone de manifiesto la relevancia de
la dimensin relacional entre terapeuta y paciente. La relacin, y ms
concretamente el entendimiento, el encaje o la compatibilidad entre ambos, facilita
o dificulta directamente el vnculo, y de esta manera, el proceso psicoteraputico
(Corbella & Botella, 2003).
El presente trabajo intento realizar una revisin del concepto de vnculo, haciendo
un recorrido histrico para comprender como nace el concepto ms relevante del
estudio de la psicoterapia hoy en da. Adems, se realizar una definicin
conceptual de vnculo, diferencindolo del concepto de alianza teraputica y
transferencia, fenmenos directamente relacionados en el desarrollo de un proceso
psicoteraputico. Posteriormente, se revisar los distintos estudios que respaldan
la relevancia del vnculo teraputico en el xito de los procesos psicoteraputicos,
para finalmente conocer las posibles alteraciones del vnculo teraputico desde la
perspectiva psicoanaltica, as como tambin sus consecuencias para el desarrollo
del proceso.
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que ver con que el paciente logre expresar su malestar psquico y el terapeuta
pueda acogerlo empticamente. La relacin existente entre intervencin
teraputica y vnculo fue establecida por Freud en 1913 cuando, respondiendo a la
pregunta de en qu momento intervenir, escribi: Nunca antes de haberse establecido
en el paciente una transferencia utilizable, un rapport en toda regla con nosotros (p.
1671-2).
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Es Zetzel (1956) quin profundiza el concepto dando cuenta que, tanto la neurosis
de transferencia como la alianza teraputica son fenmenos en el fondo
transferenciales; sta ltima se apoya en las funciones autnomas del yo
remitindose a las primeras relaciones de objeto (satisfactorias) del nio. La alianza
sera entonces un fenmeno didico que se expresara en la capacidad del paciente
de establecer una relacin de confianza (bsica) con el terapeuta. De no existir esta
capacidad de confiar, sera el terapeuta el encargado de construirla mediante una
actitud e intervenciones de apoyo.
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3. Metas: Son los objetivos acordados hacia los cuales tiene que dirigirse el proceso
(Safran & Seagal, 1994). Una fuerte alianza teraputica estara caracterizada por un
terapeuta y un paciente que mutuamente respaldan, valoran y luchan por cumplir
las metas establecidas (Horvath & Luborsky, 1993).
Bordin (1976), al igual que otros autores, tambin entiende el vnculo teraputico
como el principal agente de xito psicoteraputico. De esta misma manera,
entiende los abandonos prematuros o fracasos teraputicos, como consecuencia de
la existencia de un vnculo pobre.
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Vnculo
teraputico
Transferencia Alianza
teraputica
La palabra vnculo deriva del latn vinculum, que significa unin o atadura de una
persona o cosa con otra (Real Academia Espaola, 2009). En este trabajo
entenderemos el vnculo teraputico como un proceso relacional real y
permanente, que se expresa como una ligadura emocional estable entre paciente y
terapeuta (Berenstein, 1991), que se construye y reconstruye constantemente y, a
partir del cual depende el xito del proceso psicoteraputico (Sandler, 1993). Este
fenmeno teraputico flucta en calidad e intensidad constantemente a lo largo del
proceso.
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Por otro lado, entenderemos como alteracin del vnculo el deterioro de la calidad
del lazo emocional invisible existente entre paciente y terapeuta. Este deterioro
vara en intensidad, duracin y frecuencia dependiendo de la dada paciente-
terapeuta.
A partir de las investigaciones de Asay & Lambert (1999), quienes le asignan a los
factores de la relacin teraputica un 30% de responsabilidad de los cambios, un
40% a factores del paciente y eventos extrateraputicos, un 15% a efecto placebo y
un 15% a la tcnica especfica; se ha consolidado el concepto de paradoja de las
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Botella & Corbella (2003) han realizado una completa revisin de las
investigaciones de vnculo y relacin teraputica, y se ha concluido que el 66% de
los estudios muestran una correlacin significativa entre el vnculo teraputico y
los resultados de los tratamientos. De esta manera, el vnculo teraputico se
transforma en el principal predictor de los resultados en psicoterapia.
Las investigaciones realizadas por Botella & Corbella (2003) sealan que la
evaluacin del vnculo en la fase inicial del tratamiento (segunda a sexta sesin) es
mejor predictor del resultado final que la evaluacin del vnculo en la fase
intermedia o final del tratamiento.
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Por otro lado, los estudios han demostrado que la valoracin del vnculo
teraputico vara segn quin la evale. Es decir, la puntuacin del vnculo
evaluado por el cliente, el terapeuta o un observador externo difieren entre s.
Comparando la percepcin del terapeuta y la del cliente respecto al vnculo
teraputico, parece ser que la valoracin del cliente tiene ms peso para la
prediccin del resultado final de la psicoterapia (Botella & Corbella, 2003).
Por otro lado, otra de las variables evaluadas en el establecimiento del vnculo
teraputico es la experiencia del psicoterapeuta. Segn Botella & Corbella (2003),
los resultados constatan que la relacin entre la experiencia del terapeuta y el
vnculo no es significativa.
Por otro lado, otros autores han encontrado que el aumento de la formacin del
terapeuta influa positivamente en el establecimiento del vnculo teraputico
(Botella & Corbella, 2003).
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inicial del tratamiento. Se encontr que a los pacientes con apego ansioso les era
ms difcil establecer un vnculo, y de hacerlo, no era de buena calidad; mientras
que los pacientes con apego seguro establecan vnculos estables y de alta calidad
(Botella & Corbella, 2003).
En relacin al cuadro clnico del paciente que consulta, otro estudio demostr que
el nivel de sintomatologa del paciente no influye en el establecimiento de un
vnculo teraputico (Horvarth & Symonds, 1991).
Siguiendo con las variables del terapeuta y del paciente que influyen en el vnculo,
Horvath & Luborsky (1993), descubrieron que las similitudes entre terapeuta y
paciente en ciertas caractersticas como la edad, el sexo y los valores podan
favorecer el vnculo entre ellos.
Freud (1912), desde los inicios del movimiento analtico, plante que el primer
objetivo del tratamiento es desarrollar un vnculo entre paciente y terapeuta,
sealando la importancia de que el analista mantuviera un inters y una actitud
comprensiva hacia el paciente para permitir que la parte ms saludable de ste
estableciera una relacin positiva con el analista, disipando las actitudes de
resistencia que se manifiestan al principio de la terapia.
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La tarea esencial del anlisis es obtener insight, por lo cual, llamaremos un ataque
al vnculo teraputico a todo aquello que busque dificultar el desarrollo del
proceso y de la relacin teraputica. El debilitamiento del vnculo se producir
cada vez que las formas de atacar el proceso y la relacin cumplan su objetivo
(Etchegoyen, 1997).
Por otro lado, el impasse nada tiene que ver con la resistencia incoercible, ni
tampoco con el error tcnico. La resistencia incoercible irrumpe bruscamente en el
proceso desde el analizado; es algo que salta fcilmente a la vista y pertenece al
paciente. Si esta situacin molesta no se resuelve, el paciente interrumpe el
tratamiento con o sin el consentimiento del terapeuta. El error tcnico, por su parte,
incide sobre el proceso tambin en una determinada direccin. Surge del analista y
as lo consideran ambos participantes (Etchegoyen, 1997).
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mismas a lo largo del tiempo, sin que pueda confiarse en que la elaboracin
analtica las cambie. Siguiendo esta lnea, la forma de solucionar un impasse en
psicoterapia, tiene que ver con una interpretacin adecuada de lo que ah est
sucediendo, o por el contrario, de lo que no est sucediendo.
El acting out, por ejemplo, acta sobre la tarea psicoanaltica, y surge para no
recordar. A travs de acting out se reemplaza la reflexin por la accin. Al igual
que la transferencia, deriva de la compulsin a la repeticin, siendo el acting out
siempre transferencia, pero no al revs, es decir, no toda transferencia es
necesariamente acting out (Etchegoyen, 1997).
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Laplanche & Pontails (1968) definen acting out como conductas que presentan,
generalmente, un carcter impulsivo relativamente aislable en el curso de las
actividades comunes, en contraste relativo con los sistemas de motivacin
habituales del individuo, y que adoptan a menudo una forma auto o
heteroagresiva.
Sin duda, el acting out es una accin que el paciente emprende para resistir el
avance del proceso teraputico. Etchegoyen, (1997) plantea que el acting out es un
tipo especfico de accin neurtica dirigida a interrumpir el proceso de lograr un
efectivo insight que, por tanto, aparece especialmente en el curso del anlisis, pero
tambin en cualquier otro momento.
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Bion (1962), plantea que el nio nace con una representacin del pecho materno, y
cuando lo adquiere esa representacin se concretiza. Lo que determinara la
emergencia del pensamiento en el nio sera la ausencia de pecho: Cuando no se
obtiene lo que se desea en la realidad, se crea en el pensamiento. Ante la ausencia
del pecho el nio tiene dos opciones, o evita la ausencia (a travs de la negacin),
transformando el pecho ausente en un pecho malo persecutorio; o bien, tolera la
ausencia y la frustracin de no tenerlo, crendolo en el pensamiento. La primera
opcin es la base del acting out, ya que es una forma de relacionarse con la
realidad, que se caracteriza en que la accin reemplaza al pensamiento. Este
fenmeno llevado a la situacin analtica, producto de frustraciones que ah
pudieran aparecer es, sin duda, un ataque al proceso analtico y al vnculo
teraputico. Desde esta perspectiva el acting out puede ser entendido como una
alteracin del proceso de pensar.
Por otro lado, la reaccin teraputica negativa acta sobre los logros, y aparece
cuando se ha realizado algo positivo. La reaccin teraputica negativa sobreviene
despus de un momento de alivio y de progreso, de un momento de insight en que
el paciente comprende y valora la labor del terapeuta (Etchegoyen, 1997).
Freud (1923), plantea que hay algunos pacientes que no toleran el progreso del
tratamiento y reaccionan de una forma contraria a lo esperado. Pareciera ser que
algo se opone en los pacientes al avance, algo los lleva a ver la cura como si fuera
un peligro, y esa conducta no cambia con la interpretacin de la transferencia, el
narcisismo y el beneficio secundario de la enfermedad. Por otro lado, tambin
atribuye la reaccin teraputica negativa a sentimientos de culpa inconscientes,
propio de algunas estructuras masoquistas.
Segn Laplanche & Pontails (1968), la reaccin teraputica negativa es una forma
de resistencia al tratamiento muy difcil de vencer. En cada momento en que se
debiera esperar un alivio o una mejora producto del curso del anlisis, tiene lugar
una agravacin, como si ciertos individuos prefirieran el sufrimiento antes que la
cura. Toda resolucin parcial que debera tener como consecuencia una mejora,
provoca en estos pacientes un agravamiento de los sntomas y del sufrimiento
psquico.
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Bion (1963), introduce este concepto en Elementos del psicoan{lisis, cuando estudia
la parte psictica de la personalidad. La reversin de la perspectiva es considerada
un ataque al vnculo. La parte psictica de la personalidad realiza ataques
destructivos contra todo lo que tiene la funcin de unir un objeto con otro, y que en
un primer momento son las emociones.
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Estos tres fenmenos clnicos son formas de ataques al vnculo teraputico, que en
caso de cumplir su objetivo (evitar la mejora y el dolor que genera el insight)
pueden llevar a la detencin del proceso o impasse. Este se presenta siempre como
un fenmeno complejo y multideterminado, que debe distinguirse de la resistencia
incoercible y el error tcnico, siempre ms visibles en su estructura y ruidosos en
su presentacin. Segn Etchegoyen (1997) el impasse se caracteriza por ser
invisible y nunca mostrarse, tampoco identifica un culpable, ya que es un
fenmeno co-determinado que involucra tanto al paciente como al terapeuta.
Desde este punto de vista, podemos entender el impasse como un debilitamiento
relacional, que estanca el proceso y deteriora la relacin teraputica.
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Conclusin
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