Formulario Concurso de Cultura

FORMULARIO DE PRESENTACIN DEL CONCURSO
GENERAL DE ACTIVIDADES CULTURALES

CRECIENDO CON IDENTIDAD
CONCURSO 2017
DATOS DEL POSTULANTE
NOMBRE DE LA INICIATIVA:
1.- ANTECEDENTES DE LA INSTITUCIN

(Instituciones Privadas sin fines de lucro de la Regin, como Organizaciones comunitarias, Juntas de
Vecinos, Centros Culturales, Fundaciones o Corporaciones)
1.1 Nombre Institucin:
1.2 Rut Institucin:
1.3 Domicilio Institucin:
1.4 Comuna
1.5 Provincia
1.6 Telfono:
1.7 Celular:
1.8 Correo Electrnico:
1.9 Fecha Concesin de Personalidad
Jurdica
1.9.1 Fecha de vigencia de la directiva
1.9.2 desde
1.9.3 hasta
1.10 Nombre Entidad Bancaria
1.10.1 N Cuenta Bancaria
1.10.2 Nombre Titular
1.10.3 Tipo de Cuenta
2.- ANTECEDENTES DEL REPRESENTANTE LEGAL
2.1 Nombre:
2.2 Rut del representante legal:
2.3 Domicilio:
2.4 Telfono:
2.5 Celular:
3.- ANTECEDENTES DEL EJECUTOR

(Persona responsable y encargada de la ejecucin del proyecto)
3.1 Nombre: (Persona responsable y encargada de la ejecucin del proyecto)

3.2 Cedula De Identidad:
3.3 Domicilio
3.4 Telfono:
3.5 Celular:
4.- ANTECEDENTES DEL BENEFICIARIO DIRECTO (SOLO CATEGORIA N 2)

3.1 Nombre:
3.3 Domicilio
3.4 Telfono:
3.5 Celular:
[NOMBRE DEL AUTOR] 1

GOBIERNO REGIONAL DE TARAPAC AVENIDA ARTURO PRAT 1099, IQUIQUE FONO 2373804
DIVISIN DE PLANIFICACIN Y DESARROLLO REGIONAL
FORMULARIO DEL CONCURSO CULTURA 2017
CONCURSO 2017
5.- ANTECEDENTES DEL COORDINADOR ADMINISTRATIVO CONTABLE (Opcional)
(podr realizar gastos de honorario, para asistencia tcnica o asesora tcnica para la ejecucin y
rendicin del proyecto)
4.1 Nombre:
4.3 Domicilio
4.4 Telfono:
4.5 Celular:
NOTA: ESTE FORMULARIO NO SE PUEDE ALTERADO SEGN BASES TECNICAS.

LAS INSTITUCIONES QUE YA SE ENCUENTRAN VALIDADAS, DEBERN VERIFICAR QUE SU
CERTIFICADO DE PERSONERA JURDICA Y DIRECTIVA VIGENTE CUENTE CON 60 DAS HBILES AL
CIERRE DEL CONCURSO Y ACTUALIZAR EL ANEXO N 6 DEL AO 2017, EN CASO CONTRARIO, SE
CONSIDERARN COMO NO VALIDADAS Y LA INSTITUCIN TENDR QUE INGRESAR NUEVAMENTE
A SU SESIN DE VALIDACIN E INCORPORAR LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS ACTUALIZADO Y
ESPERAR RESPUESTA.
DATOS DEL PROYECTO
ORIENTACIONES GENERALES
1. Lea cuidadosamente las Bases de Postulacin y Manual de Rendiciones y Operaciones.

2. Prepare su proyecto con suficiente anticipacin a la fecha de entrega.
3. Antes de presentarlo, verifique que toda la documentacin solicitada en las Bases de Postulacin se
adjunta al proyecto.
4. Guarde una copia del proyecto y de los documentos adjuntos al mismo.
5. La informacin que se solicita en el Formulario de Postulacin responde las siguientes preguntas:
Pregunta tem del Formulario

Qu se har? Nombre del Proyecto
Quines lo harn? Responsables/Ejecutores
Por qu se har? Fundamentacin
Para qu se har? Objetivos
Para quines se har? Focalizacin / Beneficiarios/as
Cmo se har? Descripcin/Plan de Produccin
Qu actividades se harn y cundo? Carta Gantt/Cronograma
Cunto costar? Presupuesto (Costos y Aportes)
Nota: Deben presentarse en 2 ejemplares (un original y una copia idntica, enumerada en dos copias del
proyecto completo, con todos sus antecedentes, en una capeta de oficio cartulina pigmentada brillante color
azul oscuro, en sobre cerrado con carta conductora y adjuntar un CD rotulado con una copia fiel del formato
PDF).
6.- ANTECEDENTES DEL PROYECTO
6.1 Comuna donde se llevar a cabo
6.2 Provincia donde se llevar a cabo
6.3 Localidad donde se llevar a cabo

CONCURSO 2017
6.4.- PROYECTO DE REPRESENTATIVIDAD ( En los casos en que una persona natural desee postular,
deber someterse a la representacin de una institucin privada sin fines de lucro con antigedad
mnima de 2 aos, considerando que la representatividad, es de exclusiva responsabilidad de la
institucin, es decir, el representante legal, ser ante todos los casos, el responsable de la iniciativa
presentada.)
Proyecto de representatividad O
patrocinio (SI/NO)
Nombre
Domicilio
Telfono
celular
Correo electrnico
6.5.- CATEGORIA DE POSTULACIN

Se debe definir claramente la categora a la cual postula, ya que esto est directamente relacionado con
la evaluacin correspondiente.
CATEGORIA MARQUE X
Categora 01. Cultura Regional
Categora 02: Actividades De Perfeccionamiento Y Formacin
Categora 03. Eventos Masivos
6.6.- LINEA DE POSTULACIN
6.6.1 CATEGORA 01 Y 03 (especifique en qu rea va a realizar el proyecto, tomando en cuenta la

categora a la que est postulando, debe marcar una sola opcin, en la lnea que postula)
LINEA MARQUE X
Artes Escnicas (categora 01 y 03)
Artes Audiovisuales (categora 01 y 03)
Artes Visuales (categora 01 y 03)
Artes Musicales (categora 01 y 03)
Artes Literarias y Actividades de Fomento a la Lectura (categora 01)
Artes y Cultura Tradicional (categora 01 y 03)

CONCURSO 2017
6.6.2 CATEGORA 02 (SI CORRESPONDE)
LINEA MARQUE X
Gestin Cultural
Artes Musicales
Artes Escnicas
6.7 PLAZO O TIEMPO DE EJECUCIN:
6.7.1 FECHA ESTIMADA DE INICIO:
6.7.2 FECHA ESTIMADA DE TRMINO:

El tiempo de ejecucin, est dado por las bases tcnicas del concurso, de acuerdo a la categora de
postulacin y plazos de ejecucin de las mismas. (Categora 1 y 3 mximo 6 meses y categora 2 mximo 12
meses)
6.7.3 N de Beneficiarios Directos del Proyecto:

Nombre Hombre Mujeres Total
Adulto
Nios(as)
Discapacitado
Etnia
Socios
Externos
Total
6.7.4 Numero aproximado de Beneficiarios Indirectos del

Proyecto:
ESTRUCTURA DEL PROYECTO
7 ESTRUCTURA DEL PROYECTO
7.1.- DIAGNSTICO DE LA SITUACIN
Explicar porque es importante esta iniciativa

CONCURSO 2017
7.2.- OBJETIVOS DEL PROYECTO
7.2.1.- OBJETIVO GENERAL DE LA INICIATIVA (propsito)
7.2.2.- OBJETIVO ESPECIFICO. (REFERIDO A LAS ACCIONES QUE REALIZAR, PARA LLEVAR A CABO EL
OBJETIVO GENERAL)
7.3.- DESCRIPCIN DEL PROYECTO
7.4.- ACTIVIDADES DEL PROYECTO (Seale y describa las actividades).
N NOMBRE DE LA ACTIVIDAD DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7.5.- CARTA GANTT O CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: Se deber detallar la descripcin de actividades a

ejecutar por mes y/o semanas y lugares de presentacin, correspondiente al tiempo de ejecucin que dure el
proyecto:
El tiempo de ejecucin, est dado por las bases tcnicas del concurso, de acuerdo a la categora de
postulacin y plazos de ejecucin de las mismas. (Categora 1 y 3 mximo 6 meses y categora 2 mximo 12
meses)
El siguiente cuadro corresponde a un ejemplo, cada proyecto deber adecuar indicando plazos estimados.
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

N ACTIVIDADES
1
2
3
4

CONCURSO 2017
5
6
7
8
9
10
7.6.- FOCALIZACIN Y BENEFICIARIOS DEL PROYECTO: PARA QUIN O QUIENES ES DESTINADO EL

PROYECTO, LLMESE POBLACIN O SECTOR SOCIAL, ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL, UNIDAD VECINAL,
POBLACIN, VILLA, ETC. DONDE DESEA REALIZAR LA INTERVENCIN?
DESCRIPCIN BENEFICIARIOS
7.7.- DESCRIBA EL LUGAR FSICO QUE CONSIDERA EL PROYECTO, DONDE SE REALIZARN LAS ACTIVIDADES.
7.8.- GESTIONES QUE HA REALIZADO PARA QUE SE LLEVE A CABO EL PROYECTO: Se requiere que las
gestiones realizadas son respaldadas a travs de cartas de compromiso u otro medio de verificacin.
Institucin / mbitos de Coordinacin Contacto Responsable

Organizacin
7.9.- PLAN DE RETRIBUCIN SOLO PARA LA CATEGORA 02, Se requiere que el plan de retribucin debe ser
respaldadas a travs de cartas de compromiso u otro medio de verificacin.
NOMBRE Nombre de la Lugar donde se mbitos de Contacto

Actividad realizar la actividad Coordinacin Responsable
SEMINARIO
MASTER CLASES
TALLER
CURSO
EXPOSICIN
ESTRUCTURA FINANCIER A DEL PROYECTO
8.- RESUMEN DE PRESUPUESTO POR ITEMS:
$ SOLICITADOS $ APORTE $ APORTE DE TOTAL

ITEMS GOBIERNO PROPIO TERCEROS
REGIONAL

CONCURSO 2017
DIFUSIN
INVERSIN
OPERACIN
HONORARIOS
IMPREVISTOS
Y/O GASTOS
MENORES
PLAN DE
RETRIBUCIN
TOTAL
NOTA: EL LLENADO DE ESTA PLANILLA DEBE REALIZARSE EN BASE A LA INFORMACIN SEALADA EN

PRESUPUESTO DETALLADO.
8.1 APORTES PROPIOS se debe acompaar con el anexo N7, solicitado en la admisibilidad del proceso.
ITEMS DESCRIPCIN APORTE MONTO

DIFUSIN
INVERSIN
OPERACIN
HONORARIOS
TOTAL
8.2 APORTES DE TERCERO se debe acompaar con el anexo N8, solicitado en la admisibilidad del proceso.
DESCRIPCIN
ITEMS INSTITUCIN MONTO
APORTE
DIFUSIN
INVERSIN
OPERACIN
HONORARIOS
TOTAL

CONCURSO 2017
8.3.- RECURSOS SOLICITADOS AL GOBIERNO REGIONAL POR ITEMS
8.3.1.- DETALLE DE DIFUSIN (La Institucin beneficiaria deber considerar hasta el 10% del presupuesto total
de la iniciativa para actividades de promocin o difusin. En toda actividad de promocin o difusin deber
sealarse que ella es financiada por el Gobierno Regional de Tarapac tal como lo establecen las Bases
Generales del concurso.)
N DETALLE CANTIDAD TOTAL

1 Precio mercado
Letrero obligatorio: Impresin en PVC,
1 todo color y como mnimo de 3.00 mts.
de ancho 2.00 mts. de alto.
4
SUBTOTAL DIFUSIN
8.3.2.- DETALLE DE INVERSIN (Es necesario acompaar las cotizaciones respectivas)
N DETALLE CANTIDAD TOTAL
4
SUBTOTAL INVERSIN
8.3.3.- DETALLE DE OPERACIN (Se consideran aquellos que sean necesarios para la realizacin del proyecto,
tales como: arriendo de equipos, pasajes, fletes, material fungible, fotocopias y otros. Quedan excluidos los
gastos de telfonos, combustibles, energa elctrica, arriendo de oficina).
(Desglose cunto es lo que gastar por concepto de cada material y/o servicio)
N MATERIALES Y/O SERVICIOS CANTIDAD TOTAL

1

CONCURSO 2017
SUBTOTAL OPERACIN
8.3.4.- DETALLE DE HONORARIOS (El proyecto podr considerar este tipo de gasto en caso de ser
estrictamente indispensable para su correcta ejecucin y por montos debidamente justificados)
EL CO-EJECUTOR ES LA PERSONA CON MS HORAS ASIGNADAS AL PROYECTO Y ENCARGADO DE LA EJECUCIN

DEL PROYECTO. (El ejecutor o co-ejecutor que reciba honorarios debe incluir su currculo sealando
slo su experiencia en el tema relacionado con el proyecto)
NOMBRE DEL COORDINADOR

FUNCIN A HONORARIO PERIODO DE
ADMINISTRATIVO CON PERFIL TOTAL
DESARROLLAR MENSUAL CONTRATACIN
CONTABLE
SUBTOTAL HONORARIOS $
NOTA: UTILICE ESTE CUADRO, SOLO SI EL PROYECTO CONTEMPLA UN COORDINADOR CON PERFIL
CONTABLE. (DEBER ADJUNTAR SU CURRICULUM)
PROFESIN U FUNCIN A
HONORARIO PERIODO DE
NOMBRE OFICIO DEL DESARROLLAR TOTAL
MENSUAL CONTRATACIN
CONTRATADO
SUBTOTAL HONORARIOS $
8.3.5.- IMPREVISTOS (Para este tem solo podrn utilizar hasta el 5% del monto solicitado al GORE de la
subvencin solicitada y en caso de ser utilizados deben ser CLARAMENTE JUSTIFICADOS en la respectiva
rendicin al Gobierno Regional.
NOTA: La Divisin de Anlisis de Control y Gestin se reserva el derecho de aceptar o rechazar los gastos
incorporado a este tem, en relacin al objetivo del proyecto.
VALOR TOTAL
GASTOS IMPREVISTOS Y/O GASTOS MENORES
(pesos $)
El monto de imprevisto corresponde como mximo al 5% del monto total

solicitado al Gobierno Regional. Si el proyecto aprobado sufre alguna variacin, el
monto de imprevisto deber ser ajustado a dicho monto.

CONCURSO 2017
8.3.6 ITEM PLAN DE RETRIBUCIN SOLO PARA LA CATEGORA 02:
Para gastos operacionales y difusin del Plan de Retribucin, podr utilizar hasta el 5% de los recursos
solicitados al GORE.
N MATERIALES Y/O SERVICIOS CANTIDAD TOTAL
Subtotal OPERACIN DEL PLAN RETRIBUCIN $
9.- DESTINO DE LA INVERSIN Y MANTENCIN (Se debe dejar claramente establecido cual ser el destino
de los bienes adquiridos una vez terminado el proyecto; la Persona Jurdica, la Persona Natural, otra
institucin, etc.)
ESPACIO FISICO DONDE SE DESTINAR

ARTCULO JUSTIFICACIN
LA INVERSIN
10.- CURRICULUM DE LA INSTITUCION (en relacin a las iniciativas financiadas por el Gobierno Regional y/o
otras Instituciones Pblica o Privada).
FORMATOS ANEXOS
ANEXO DESCRIPCIN
ANEXO N1 CARTA DE ENTREGA DE PROYECTOS
ANEXO N2 CERTIFICADO DE INSCRIPCIN DE RECEPTORES PBLICO
ANEXO N3 RUT DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCIN
ANEXO N4 FOTOCOPIA SIMPLE LEGIBLE DEL ROL NICO TRIBUTARIO.
ANEXO N5 CERTIFICADO DE PERSONERA JURDICA Y DIRECTIVA VIGENTE
ANEXO N6 DECLARACIN JURADA SIMPLE NO NOTARIAL
ANEXO N7 CARTA DE COMPROMISO DE APORTES PROPIOS
ANEXO N8 CARTA DE COMPROMISO DE APORTES DE TERCEROS
ANEXO N9 ACTA DE ASAMBLEA (ORDINARIA U EXTRAORDINARIA)
ANEXO N10 LISTADO DE BENEFICIARIOS DE LA INSTITUCIN POSTULANTE
ANEXO N11 CARTA DE COMPROMISO DEL EQUIPO DE TRABAJO
ANEXO N 12 CERTIFICADO DE VIGENCIA DEL BANCO EMISOR DE LA CUENTA
BANCARIA

CONCURSO 2017
NOTA: LOS FORMULARIO NO PUEDEN SER ALTERADOS EN SU CONTENIDO
ANTECEDENTES OBLIGATORIOS DEL PROCESO DE VALIDACIN DE INSTITUCIONES:

http://www.goretarapaca.gov.cl/registro/
N INSTITUCIONES PRIVADAS SIN FINES DE LUCRO

1 Anexar copia simple legible del Rol nico Tributario.
Anexar copia simple legible de RUT del Representante Legal de la Institucin, y en
los casos en que el representante legal es una persona diferente, debe adjuntar el
2
mandato de representacin Notarial o copia del acta de constitucin en donde
registre su representatividad en la institucin.
Anexar Certificado de Personera Jurdica y Directiva Vigente, emitido por el Registro
Civil o institucin pertinente en original o descarga en lnea, donde especifique la
3
fecha de inscripcin de la institucin, dicho documento no debe tener ms de 60
das hbiles a contar del cierre del concurso.
Anexar Certificado de Inscripcin en el Registro de Receptores de Fondos Pblicos,
4
emitido a travs del portal www.registros19862.cl)
Anexar Declaracin Jurada Simple (No es necesario que sea ante notario), firmada
5 por el representante legal de la institucin presentadora. Segn anexo N6.
ANTECEDENTES Y REQUISITOS OBLIGATORIOS DEL PROCESO DE ADMISIBILIDAD
N INSTITUCIONES PRIVADAS SIN FINES DE LUCRO

PARA CATEGORIA N 1-2-3
Estar validada por el Gobierno Regional de Tarapac del proceso de validacin de
1
instituciones. http://www.goretarapaca.gov.cl/registro/
2 Formulario de Postulacin del concurso ao 2017.
No estar considerada dentro del listado de instituciones inhabilitadas publicado
3
por la Divisin de Anlisis y Control de gestin.
La institucin cumple con la condicin contemplada en la ley de presupuesto N
4 20.981/2017, referida: "las instituciones privadas sin fines de lucro deben tener
la personalidad jurdica vigente no inferior a 2 aos.
Estn impedidos para postular, las organizaciones cuyos directivos sean
familiares de la autoridad, CORES, SEREMI, Jefe de Servicio Pblico y/o de los
funcionarios directivos del Gobierno Regional, hasta el nivel de jefe de
departamento o su equivalente, inclusive. Concretamente, las que tengan la
5
calidad de cnyuge, hijos, adoptados o parientes hasta el tercer grado de
consanguinidad y segundo de afinidad, inclusive, as como tambin, aqullos
funcionarios que intervengan en las diferentes etapas del proceso concursal
hasta la celebracin del convenio. (ANEXO N6)
6 Certificado de vigencia del Banco emisor de la cuenta bancaria.

CONCURSO 2017
Las instituciones podrn presentar un MAXIMO de 2 (dos) iniciativas o proyectos
al presente concurso. En la cual uno ser de la institucin y la otra iniciativa ser
7 solo para patrocinar.
DOCUMENTOS ADICIONALES PARA CATEGORIA N 2

Documentos de aceptacin a la actividad de perfeccionamiento, por parte de la
8
Institucin correspondiente.
Documento donde especifique el Plan de Retribucin, el cual debe estar incluido
9
dentro del plazo de ejecucin del proyecto.
Certificado que acredite residencia y/o domicilio (Tiene que ser de la Regin de
10
Tarapac).
Solo para el financiamiento parcial de actividades de perfeccionamiento en el
extranjero, certificado de ttulo de pregrado y carta de aceptacin en la
11 institucin en la cual cursar dichas actividades de perfeccionamiento. (La carta
de aceptacin, debe ser presentada en espaol, es de responsabilidad y costos la
institucin la traduccin de los documentos).
Las instituciones y ejecutores que hayan adjudicado y comprometido un plan de
12 retribucin, para la categora 02. En cuyos casos no hayan cumplido con la
ejecucin de este plan del 2016.
LOS PROYECTOS Y DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAEN A LA POSTULACIN NO

SERN DEVUELTOS. POR LO QUE SE SOLICITA QUE CADA INSTITUCIN GUARDE
SU CORRESPONDIENTE COPIA, AL PROYECTO PRESENTADO.

CONCURSO 2017
ANEXO N1
CARTA DE ENTREGA DE POSTULACIN

MIXTA DE PROYECTOS DEL
CONCURSO DE CULTURA 2017
(ADJUNTAR A LA ENTREGA FSICA DEL PROYECTO)
SEORITA
INTENDENTA DE LA REGIN DE TARAPAC
PRESENTE
Junto con saludar a Ud. a travs del presente tengo a bien presentar la siguiente iniciativa
al Concurso de CULTURA FNDR 2017:
NOMBRE DE LA INICIATIVA
NOMBRE DE LA INSTITUCIN
NOMBRE DEL REPRESENTANTE

LEGAL
CATEGORA
LINEA DE POSTULACIN
MONTO SOLICITADO AL GORE
PROYECTO DE
PROYECTO INSTITUCIONAL
REPRESENTATIVIDAD
Este proyecto presentado es de representatividad. (Agregar este prrafo solo si
corresponde a representatividad o si no omitir).
Sin otro particular, saluda atentamente.
__________________________________________________________
Nombre del representante legal de la organizacin,
Rut y Timbre de la entidad.
Fecha: ______________________/2017

CONCURSO 2017
ANEXO N2
CERTIFICADO DE INSCRIPCIN DE RECEPTORES PBLICO
Este certificado de Inscripcin de Registro de Receptores de Fondos Pblicos, es emitido a

travs del portal www.registros19862.cl
EJEMPLO:
ANEXO N3
RUT DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCIN

Fotocopia simple legible de RUT del Representante Legal de la Institucin, y en los casos
en que el representante legal es una persona diferente, debe adjuntar el mandato de
representacin.
EJEMPLO:

CONCURSO 2017
ANEXO N4
FOTOCOPIA SIMPLE LEGIBLE DEL ROL NICO TRIBUTARIO.
EJEMPLO:
ANEXO N5
CERTIFICADO DE PERSONERA JURDICA Y DIRECTIVA VIGENTE

El Certificado de Personera Jurdica y Directiva Vigente, emitido por el Registro Civil o
institucin pertinente en original o descarga en lnea, donde especifique la fecha de inscripcin
de la institucin, dicho documento no debe tener ms de 60 das hbiles a contar del cierre del
concurso. (Solo para instituciones privadas sin fines de lucro.)
EJEMPLO:

CONCURSO 2017
ANEXO N6
DECLARACIN JURADA SIMPLE NO NOTARIAL

PARTE INTEGRA DEL FORMULARIO DE POSTULACIN
(Debe ser completada y presentada como documentos que forma parte ntegra del formulario de
postulacin y de admisibilidad. No es obligatorio que sea notarial, pero es obligatorio en la etapa
de validacin)
Yo: ......., Rut:..

Representante legal de la institucin.
De la comuna ..que postula a los concurso del 6% FNDR 2017

el proyecto denominado .
..
Declaro que:
1. Por la sola postulacin de una iniciativa a esta convocatoria, se entiende para todos
los efectos legales, que la entidad postulante conoce y acepta el contenido ntegro
del presente Instructivo Bases del concurso y Manual de Rendiciones y Operaciones,
as como los dems documentos que forman parte del concurso y acepta los
resultados de la convocatoria.
2. Nuestra institucin, cumple con la condicionante contemplada en la ley de

presupuesto N 20.981/2017, referida a: Las instituciones privadas sin fines de lucro
podrn ser beneficiarias de estos recursos siempre que al momento de postular
tengan una personalidad jurdica vigente no inferior a 2 aos.
3. En mi calidad de Representante legal, tengo pleno conocimiento que los documentos

oficiales delos fondos concursables del Gobierno Regional de Tarapac que son:
Instructivo, Bases, Formulario, Manual de Operaciones y Rendiciones.
4. En mi calidad de representante legal, la institucin a la que represento, su directiva y

ejecutor(es) de la iniciativa al cual postulamos, NO poseen inhabilidades para recibir
Fondos Pblicos, emanados del Gobierno Regional de Tarapac.
5. A travs de la presente comprometo el cumplimiento, que nuestras iniciativas no se

financiarn: Pagos de representacin, honorarios y/o adquisiciones de bienes o
servicios a directivos de la misma institucin y/o a familiares hasta el 3 de Parentesco.
6. Nuestra organizacin y su directiva no estn conformadas por directivos sean

familiares de la autoridad, CORES, SEREMI, Jefe de Servicio Pblico y/o de los

CONCURSO 2017
funcionarios directivos del Gobierno Regional, hasta el nivel de jefe de departamento
o su equivalente, inclusive. Concretamente, las que tengan la calidad de cnyuge,
hijos, adoptados o parientes hasta el tercer grado de consanguinidad y segundo de
afinidad, inclusive, as como tambin, aqullos funcionarios que intervengan en las
diferentes etapas del proceso concursal hasta la celebracin del convenio.
7. Los directores y/o administradores no tienen litigios pendientes con el Gobierno

Regional de Tarapac, ni otras instituciones pbicas.
8. Tengo pleno conocimiento que, de ser seleccionado como beneficiario del Fondo, los
recursos que sean transferidos a la institucin slo podrn ser utilizados para la
ejecucin del proyecto seleccionado, no pudiendo ocuparlo para un fin distinto.
9. Tener pleno conocimiento, que de ser seleccionado mi proyecto, el medio de

comunicacin oficial entre el Gobierno Regional de Tarapac y mi institucin es el
CORREO ELECTRONICO (e-mail) que yo indiqu en el formulario de postulacin.
10. La iniciativa o actividad a la que postula la entidad que represento no cuenta con
financiamiento del FNDR, o cualquier otro fondo pblico creado o administrado por
cualquier entidad pblica centralizada o descentralizada perteneciente a la
administracin pblica.
11. Que los antecedentes aportados y datos de la institucin, representante legal,

ejecutor y directiva, son veraces, para efecto de la transaccin electrnica de entrega
de recursos.
12. Como representante legal, mi compromiso de ejecutar la iniciativa en forma ntegra y

dando cumplimiento en materia de obligaciones y difusin dispuesta en las presentes
bases.
13. Tengo pleno conocimiento que de ser seleccionado mi proyecto el medio de
comunicacin oficial entre el Gobierno Regional de Tarapac y mi institucin es el
CORREO ELECTRONICO (e-mail) que yo indiqu en el formulario de postulacin.
14. De ser aprobado nuestro proyecto artstico, sedo los productos financiado por el
Gobierno Regional de Tarapac, para que sea incorporado a una biblioteca virtual, en
la cual ser expuesta en el sitio web del Gobierno Regional de Tarapac, de manera
que la comunidad pueda consultarlos.
Doy fe de cuanto declaro.
__________________________________________________________
Nombre del representante legal de la organizacin,
Rut y Timbre de la entidad
Fecha:______________________/2017

CONCURSO 2017
ANEXO N7
CARTA DE COMPROMISO DE APORTES PROPIOS
Ciudad Fecha
(da/mes/ao)
Para la correcta ejecucin de la iniciativa denominada:
Presentado por esta Institucin para su financiamiento a travs del Concurso FNDR 2017
Actividades de Carcter Cultural del Gobierno Regional de Tarapac, en conformidad a lo
sealado en el respectivo Instructivo Base 2017 definido para el correspondiente concurso
pblico.
Nombre Entidad Postulante
N RUT Representante Legal
Domicilio
Ciudad
Se compromete a realizar los siguientes Aportes Propios institucionales,
Descripcin del Aporte Cantidad (unidades/horas) Valor ($)
Propio
Representante Legal
N Rut
Firma del Representante

Legal

CONCURSO 2017
ANEXO N8
CARTA DE COMPROMISO DE APORTES DE TERCEROS
Ciudad Fecha
(da/mes/ao)
La institucin/persona colaboradora, denominada:
N Rut Representante Legal

Domicilio
Ciudad
Declara, por medio del presente instrumento, que en caso de ser financiada la iniciativa denominada:
Presentado por esta Institucin para su financiamiento a travs del Concurso FNDR 2017 Actividades de
Carcter Cultural del Gobierno Regional de Tarapac, en conformidad a lo sealado en el respectivo

Instructivo Base 2017 definido para el correspondiente concurso pblico.
Presentado por la Entidad Postulante denominada:
Se compromete a realizar los siguientes Aportes considerados como Aporte de Terceros

Descripcin del Aporte de Terceros Cantidad (unidades/horas) Valor ($)
Representante Legal
N Rut
Firma del Representante Legal

CONCURSO 2017
ANEXO N9
ACTA DE ASAMBLEA (ORDINARIA U EXTRAORDINARIA)

PARA POSTULAR
(Marcar asamblea correspondiente)
En ., con fecha .de .de ., a las

..hrs., se informa a la directiva y asamblea presente, sobre el proyecto que
se presentara al Gobierno Regional de Tarapac, con financiamiento del 6% FNDR del
Gobierno Regional de Tarapac.
Los proyectos son:
N NOMBRE INICIATIVA INSTITUCIN EJECUTOR MONTO

1
2
Listado de asistentes.
N NOMBRE RUT FIRMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

CONCURSO 2017
ANEXO N10
LISTADO DE BENEFICIARIOS DE LA INSTITUCIN POSTULANTE

N Nombre Rut Direccin/ Email de
Telfono Contacto
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

CONCURSO 2017
ANEXO N11
CARTA DE COMPROMISO DEL EQUIPO DE TRABAJO
(Para evaluacin tcnica)
Yo: ...:
Comprometo mi participacin en el Proyecto: .:
prestando servicio por: . Cantidad de Horas semanales en la funcin:
.. Presentado al Gobierno Regional
de Tarapac en los fondos de Cultura FNDR 2017, para participar en la ejecucin del
proyecto:.
..:
Nombre y firma del representante legal de la Nombre y firma del que participar en el proyecto.
organizacin,
Rut y Timbre de la entidad
Fecha: ______________________/2017

CONCURSO 2017
ANEXO N12
FORMATO CERTIFICADO DE VIGENCIA DEL BANCO EMISOR DE LA CUENTA BANCARIA
(ESTE DOCUMENTO ES OBLIGATORIO PARA ADMISIBILIDAD)

CONCURSO 2017
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FORMULARIO DE PRESENTACIN DEL CONCURSO

GENERAL DE ACTIVIDADES CULTURALES

DATOS DEL POSTULANTE

1.- ANTECEDENTES DE LA INSTITUCIN

2.- ANTECEDENTES DEL REPRESENTANTE LEGAL

3.- ANTECEDENTES DEL EJECUTOR

3.1 Nombre: (Persona responsable y encargada de la ejecucin del proyecto)

4.- ANTECEDENTES DEL BENEFICIARIO DIRECTO (SOLO CATEGORIA N 2)

[NOMBRE DEL AUTOR] 1

NOTA: ESTE FORMULARIO NO SE PUEDE ALTERADO SEGN BASES TECNICAS.

DATOS DEL PROYECTO

1. Lea cuidadosamente las Bases de Postulacin y Manual de Rendiciones y Operaciones.

Pregunta tem del Formulario

6.- ANTECEDENTES DEL PROYECTO

6.1 Comuna donde se llevar a cabo

6.2 Provincia donde se llevar a cabo

6.3 Localidad donde se llevar a cabo

[NOMBRE DEL AUTOR] 2

6.5.- CATEGORIA DE POSTULACIN

Categora 01. Cultura Regional

Categora 02: Actividades De Perfeccionamiento Y Formacin

Categora 03. Eventos Masivos

6.6.- LINEA DE POSTULACIN

6.6.1 CATEGORA 01 Y 03 (especifique en qu rea va a realizar el proyecto, tomando en cuenta la

Artes Escnicas (categora 01 y 03)

Artes Audiovisuales (categora 01 y 03)

Artes Visuales (categora 01 y 03)

Artes Musicales (categora 01 y 03)

Artes Literarias y Actividades de Fomento a la Lectura (categora 01)

Artes y Cultura Tradicional (categora 01 y 03)

[NOMBRE DEL AUTOR] 3

6.7 PLAZO O TIEMPO DE EJECUCIN:

6.7.1 FECHA ESTIMADA DE INICIO:

6.7.2 FECHA ESTIMADA DE TRMINO:

6.7.3 N de Beneficiarios Directos del Proyecto:

6.7.4 Numero aproximado de Beneficiarios Indirectos del

ESTRUCTURA DEL PROYECTO

7 ESTRUCTURA DEL PROYECTO

7.1.- DIAGNSTICO DE LA SITUACIN

Explicar porque es importante esta iniciativa

[NOMBRE DEL AUTOR] 4

7.2.1.- OBJETIVO GENERAL DE LA INICIATIVA (propsito)

7.3.- DESCRIPCIN DEL PROYECTO

7.4.- ACTIVIDADES DEL PROYECTO (Seale y describa las actividades).

N NOMBRE DE LA ACTIVIDAD DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD

7.5.- CARTA GANTT O CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: Se deber detallar la descripcin de actividades a

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

[NOMBRE DEL AUTOR] 5

7.6.- FOCALIZACIN Y BENEFICIARIOS DEL PROYECTO: PARA QUIN O QUIENES ES DESTINADO EL

Institucin / mbitos de Coordinacin Contacto Responsable

NOMBRE Nombre de la Lugar donde se mbitos de Contacto

ESTRUCTURA FINANCIER A DEL PROYECTO

8.- RESUMEN DE PRESUPUESTO POR ITEMS:

$ SOLICITADOS $ APORTE $ APORTE DE TOTAL

[NOMBRE DEL AUTOR] 6

NOTA: EL LLENADO DE ESTA PLANILLA DEBE REALIZARSE EN BASE A LA INFORMACIN SEALADA EN

ITEMS DESCRIPCIN APORTE MONTO

[NOMBRE DEL AUTOR] 7

N DETALLE CANTIDAD TOTAL

8.3.2.- DETALLE DE INVERSIN (Es necesario acompaar las cotizaciones respectivas)

N DETALLE CANTIDAD TOTAL

N MATERIALES Y/O SERVICIOS CANTIDAD TOTAL

[NOMBRE DEL AUTOR] 8

EL CO-EJECUTOR ES LA PERSONA CON MS HORAS ASIGNADAS AL PROYECTO Y ENCARGADO DE LA EJECUCIN