MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

DIRECCION DISTRITAL 10D01 IBARRA-PIMAMPIRO-SAN MIGUEL DE URCUQUI-SALUD

PAZ Y SALVO PARA SALIDA DE LA INSTITUCION

DATOS DEL SERVIDOR / A
NOMBRES: CEDULA:
INSTITUCION A LA QUE PERTENECE
NOMBRE DEL DISTRITO:
SI NO NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO:
ENTREGA DE INFORME ACTIVIDADES EJECUTIVAS Y
RESPALDO MAGNETICO CARGO DEL JEFE INMEDIATO:
ENTREGA DE TODOS LOS TRAMITES EN EL SISTEMA
DE GESTION DOCUMENTAL QUIPUX (Bandeja en cero)
DE NO ENCONTRARSE BANDEJA DE RECIBIDOS EN
CERO,DETALLAR NOMBRE DE SERVIDOR A QUIEN SE
REASIGNA TRAMITES
OBSERVACIONES:

FIRMA DEL JEFE INMEDIATO

UNIDAD ADMINISTRATIVA - FINANCIERA
SI NO NOMBRE Y SUMILLA
PASAJE AEREO
ACTA ENTREGA RECEPCION
DE BIENES
OBSERVACIONES:

FIRMA ANALISTA DISTRITAL ADMINIST.-FINANCIERO

FINANCIERO
SI NO NOMBRE Y SUMILLA
ANTICIPO SUELDO
VIATICOS
OTROS VALORES PENDIENTES
OBSERVACIONES:

FIRMA ANALISTA DISTRITAL DE PRESUPUESTO

TALENTO HUMANO
SI NO NOMBRE Y SUMILLA
ENTREGA TARJETA DE
IDENTIFICACION
ENTREGA DECLARACION
JURAMENTADA
ENTREVISTA BIENESTAR
LABORAL
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA:
OBSERVACIONES:

FIRMA ANALISTA DISTRITAL DE TALENTO HUMANO

UNIDAD DISTRITAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION Y COMUNICACIONES
SI NO NOMBRE Y SUMILLA
DESACTIVACIONES DE QUIPUX Y
CORREO INSTITUCIONAL
OBSERVACION:

FIRMA ANALISTA DISTRITAL DE SOPORTE T. Y REDES

ADJUNTAR
1._ CERTIFICADO DEL SALDO DE VACIONES
2._ COPIA DE LA ACCION DE PERSONAL (SALIDA MSP)

FIRMA DEL SERVIDOR/A

DIRECCION DISTRITAL DE SALUD N 10D01