Mision Mdica Cubana

Repblica Bolivariana de Venezuela

Grupo Nacional de Aseguramiento Mdico

Caracas 22 de Octubre 2008

Protocolo de tratamiento de las infecciones respiratorias agudas: catarro comn y otitis.

Este protocolo de tratamiento toma como base la Gua de prctica clnica para el tratamiento de de las infecciones respiratorias agudas: Catarro
comn y otitis., elaborada por el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa, adems de bsquedas realizadas en motores de
bsqueda como el tripdatabase, base de datos como Medline, as como en fuentes de evidencia cientfica como el Clinical evidence y The
Cochrane Library.
Toda esta informacin ha sido revisada y adaptada a las condiciones de la Misin Mdica Cubana en la Republica Bolivariana de Venezuela
tomando como base los medicamentos con que cuenta el listado bsico de medicamentos de la misin.

Introduccin.
El catarro comn y la enfermedad inflamatoria aguda del odo son dos de las infecciones respiratorias altas que con mayor frecuencia se observan
en la prctica clnica habitual, por lo que se necesario establecer unas adecuadas recomendaciones de tratamiento.

Catarro comn
El catarro o resfriado comn es una enfermedad autolimitada que afecta el tracto respiratorio superior, en la que las 2/3 partes de quienes la
sufren se recuperan dentro de una semana. Sin embargo el impacto econmico es enorme, por ejemplo en un ao, en los E.U.A esta enfermedad
motivo 62 millones de consultas mdicas, as como 45 millones de das de restriccin de actividad y 22 millones de das de escuela perdidos.
1,2,3,4,5

En Cuba la atenciones mdicas por enfermedades respiratorias agudas en el ao 2006 fueron de 5 074 693 para una tasa de 450 pacientes por
1000 hab. en 2006.
La etiologa de la misma es viral, entre el 30 y el 35 % de ellos es por uno o ms de 100 serotipos de rhinovirus diferentes. Un menor nmero de
casos es provocado por coronavirus, virus sincitial respiratorio, influenza y parainfluenza. Puede transmitirse hacia el epitelio nasal a travs de las
microgotas de Flugge, aunque actualmente se reconoce que la transmisin manos manos es la va ms importante. 5, 6 Las manifestaciones
clnicas ms frecuentes de la enfermedad son fiebre, coriza, tos, secrecin nasal y manifestaciones generales. 6
Objetivos del tratamiento:
1. Aliviar los sntomas y signos de la enfermedad y acortar la duracin de la misma.
2. Reducir la transmisin de la enfermedad a otras personas sanas.
3. Evitar las complicaciones de la enfermedad con un mnimo de efectos adversos.
Tratamiento no farmacolgico.
Los expertos recomiendan mantener una ingesta adecuada de lquidos, fundamentalmente agua, para fluidificar las secreciones y que puedan ser
eliminadas con mayor facilidad, aunque esta medida no ha sido contrastada adecuadamente con la realizacin de estudios controlados y
aleatorizados.
La inhalacin de vapor de agua 3 ms veces al da ha sido una alternativa teraputica recomendada empricamente en el tratamiento del catarro
comn. Sin embargo, en una revisin sistemtica realizada, donde se analizaron los resultados de 6 ensayos clnicos con un total de 319
participantes para evaluar su eficacia en la resolucin de los sntomas y la disminucin de la resistencia nasal se observaron resultados
contradictorios, por lo que no existen evidencias suficientes para recomendar su uso. 7, 8
Tratamiento farmacolgico.
Para el tratamiento del catarro comn, se han empleado diferentes grupos farmacolgicos como antihistamnicos H 1, descongestionantes nasales,
expectorantes, mucolitcos, antitsigenos y vitamina C. En general se dispone de pocas evidencias provenientes de estudios contrastados que
demuestren los beneficios de estos frmacos en la resolucin de los sntomas y signos de la enfermedad. No existe ningn tratamiento especfico
disponible que haya demostrado eficacia en disminuir la duracin e intensidad de los sntomas de esta enfermedad.
El control de la fiebre, mediante la administracin de antipirticos si la temperatura es superiora 38,5 C es uno de las terapias farmacolgicas
recomendadas 7. Los frmacos de eleccin son el paracetamol y el ibuprofeno, en el caso de la misin solo cuenta con el primero de ellos para
estos fines.
El paracetamol se administra a una dosis oral en el adulto de 0,5 -1 g c/ 4 a 6 h (mximo 4g/d), y en nios de 10-15 mg/kg por dosis c/4-6 h, sin
exceder 5 dosis en 24 horas.
Una alternativa es la dipirona a una dosis oral
Adultos y nios > 12 aos de 600 mg c/ 6 - 12 h.
Nios hasta 3 aos 250 mg c / 6- 8 h,
Nios de 4 - 11 aos 300 - 600 mg c/ 6 h por v.o. o i.m.
Por via parenteral (i.m.)
Adultos 0,5 -1 g por dosis;
Nios 10 - 12 mg/kg por dosis.
No se aconseja sobrepasar los 400 mg/d.

1
Una revisin sistemtica publicada por la Cochrane Library, la que evaluaba el empleo de los antihistamnicos en monoterapia y combinados con
descongestionantes nasales concluy que la administracin de antihistamnicos en monoterapia, tanto en nios como en adultos no aportaba
ninguna mejora sobre la congestin nasal, rinorrea y otros sntomas de la enfermedad. Por otra parte los antihistamnicos de primera generacin
en monoterapia causaron un mayor nmero de eventos adversos que el placebo, fundamentalmente los relacionados con la sedacin, los que han
sido recomendados como monoterapia. 8, 9
La administracin de descongestionantes nasales reduce los signos de congestin nasal durante un perodo de 3 a 10 horas, pero no se conoce
su efectividad por perodos de tiempo mayores de 10 horas. 9,10
Los descongestionantes no deben administrarse por perodos prolongados de tiempo (ms de 7 das), pues pueden provocar irritacin local, as
como tolerancia con disminucin del efecto, congestin nasal de rebote y efectos adversos cardiovasculares 11. En nios menores de 12 aos se
recomienda administrar las soluciones de suero fisiolgico o de cloro bicarbonatadas.
Sin embargo, la combinacin de antihistamnicos y descongestionantes nasales aport discretos beneficios en nios mayores > 2 aos y adultos
en cuanto a la recuperacin general de la enfermedad y a la mejora de los sntomas nasales, aunque no est totalmente claro la significacin
clnica de estos beneficios. 8, 9, 10 .Para nios pequeos, menores de 2 aos, no existen evidencias de beneficios en relacin a la mejora de los
signos y sntomas de la enfermedad de esta combinacin. 8,9
El esquema teraputico de los antihistamnicos y descongestionantes nasales disponibles en nuestro cuadro bsico se pueden apreciar en la tabla
1.

Tabla 1. Medicamentos empleados en el tratamiento del catarro comn.

Grupo Medicamentos Esquema de tratamiento
Nios adultos
< 2 a 6 aos: 5 mg/d 10 mg/d.
Loratadina 1
(tabletas 10 mg) > de 6 aos: 10 mg/d.
1 a 2 aos: 1 mg 2
veces /d por via oral.
Antihistamnicos H1 Dexclorfenamina (tab. 2 mg) 4 mg c/ 4 6 h.
2 a 5 aos: 1mg c/ 4 mximo: 24 mg/d.
6 h, mximo 6 mg/d.

6 a 12 aos: 2 mg c/ 4
6 h, mximo 12
mg /d
Peso < 9 Kg: 6,25 - 25-50 mg cada 6 u 8 h.
Difenhidramina 12,5 mg 3 4 veces/d mximo: 300
por va oral. mg/d.
(tabletas 25 mg y jarabe 12.5 mg /
5mL) Peso > 9 Kg: 12,5 -25
mg 3 4 veces/d por
va oral.
1. No se recomienda la administracin de estos medicamentos a nios menores de 2 aos.

Los descongestionantes nasales (Efedrina) y Antitusgenos, como los derivados del opio (codena), han sido medicamentos utilizados con
frecuencia en el alivio de este signo, estn recomendados pero no se cuenta con ellos en el listado de medicamentos de la misin.
Se debe destacar en este punto que aunque la tos constituye una manifestacin clnica frecuente del catarro comn, el empleo de frmacos para
el alivio de la misma no ha sido sostenido por evidencias consistentes de eficacia.
En un metanlisis publicado, donde se evaluaban 6 ensayos clnicos con diferentes diseos en los que se comparaban la codena y el
dextrometorfan con placebo, los resultados fueron contradictorios.
Estudios en nios no han demostrado que el uso de antitusgenos sea superior al placebo para el alivio de la tos, aun cuando estos ensayos
tenan problemas de diseo. 11
Los expectorantes y mucolticos han sido ampliamente empleados y an se recomiendan por los expertos para el tratamiento del catarro comn
con el propsito de resolver los signos y sntomas de la enfermedad 9. Los ensayos clnicos existentes en los que se comparan estos
medicamentos con placebo tienen problemas metodolgicos y resultados contradictorios, por lo que no existen evidencias sustentables que
apoyen esta recomendacin.

La vitamina C ha sido muy recomendada para el tratamiento del catarro comn, sin embargo, en una revisin sistemtica de 30 ensayos clnicos
con diferentes diseos metodolgicos se lleg a concluir que la administracin desde el comienzo de los sntomas hasta 10 das despus de altas
dosis diarias de
vitamina C para prevenir la aparicin del catarro comn no est sustentada. Sin embargo, se demostr un modesto, pero consistente efecto
beneficioso en trminos de duracin de los sntomas que puede deberse a la administracin de dosis nicas elevadas (1 a 1,5 g/d), tras la
aparicin de los sntomas. 9, 12

A pesar que los agentes antimicrobianos han sido y son an ampliamente prescritos para el tratamiento del catarro comn, no existe ninguna
evidencia que su empleo ofrezca beneficio alguno, debido a la etiologa viral de la enfermedad. En una revisin sistemtica publicada por la
Cochrane Library, que incluy 7 ensayos clnicos, con un total de 2056 pacientes entre 6 meses y 49 aos de edad con una calidad variable, se
concluy que no existen evidencias suficientes de que estos frmacos aporten beneficios importantes en el tratamiento del catarro comn y si
provocan un incremento significativo de
2
efectos adversos, por lo que no se recomienda prescribir antimicrobianos para su tratamiento. 9, 13

Otitis media aguda

La otitis media aguda (OMA) es la inflamacin de la mucosa del odo medio con un inicio rpido de signos y sntomas, signos de efusin e
inflamacin del odo medio (abombamiento, enrojecimiento e inmovilidad de membrana timpnica, nivel hidroareo tras la membrana timpnica,
otorrea, y otalgia que interfiere en
las actividades de la vida diaria). Las formas de presentacin pueden ser: con o sin derrame, y la recurrente (3 o ms episodios en 6 a 12 meses).

Es una enfermedad muy comn en la edad peditrica, la lactancia y la primera infancia, con un pico entre los 6 y 18 meses. Entre el 50 y el 83 %
de los nios la han padecido a los 3 aos de edad; es poco frecuente en adolescentes y adultos. Cada ao en Latinoamrica 1,3 millones de
menores de cinco aos de
edad sufren de OMA que puede conducir a la hipoacusia y resulta adems la primera causa de prescripcin de antibiticos en la infancia. El 5%
de los nios estn predispuestos a desarrollar OMA a repeticin y una tercera parte de los afectados con OMA tendrn un nuevo episodio en el
primer mes.

La etiologa bacteriana es la responsables del 65 % de estos episodios, los grmenes ms frecuentes son: Streptococcus pneumoniae (20-40%),
Haemophilus influenzae (10-30%) y Moraxella catarrhalis (5-15%).
Las infecciones virales por sincitial respiratorio, rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus originan las dos terceras partes de las OMA.
Pueden observarse infecciones mixtas: virales y bacterianas, y de bacterias aerobias y anaerobias. Las infecciones mixtas tienen una evolucin
ms trpida. 14
Los factores predisponentes son: infeccin respiratoria viral, colonizacin nasofarngea con los patgenos habituales, asistencia a crculo infantil,
lactancia artificial, uso de chupete, predisposicin familiar, bajo nivel socioeconmico, hacinamiento, tabaquismo pasivo, inmunodeficiencias,
malformaciones craneofaciales y alergia respiratoria 15.

Objetivos del tratamiento: Lograr la curacin de la infeccin y la prevencin y manejo de las complicaciones.

Tratamiento profilctico: La vacuna conjugada antineumococcica se piensa disminuye la incidencia de OMA en general y de OMA causada por
los serotipos de la vacuna, sin embargo, en el momento actual no existe suficiente evidencia para recomendar la vacunacin antineumocccica
para la prevencin de la OMA. 16.

Tratamiento no farmacolgico: No instilar nada en el odo, evitar mojar el interior del odo, prevenir los episodios al eliminar los factores de
riesgo y propiciar una lactancia materna adecuada.

Tratamiento farmacolgico
Tratamiento del dolor: El alivio sintomtico del dolor no debe dejarse de lado en el tratamiento de las otitis y debe procurarse en toda otalgia
independientemente de si se instaura o no tratamiento antibitico.
El ibuprofeno es de eleccin frente al paracetamol, por su efecto antinflamatorio, pero no esta presente en el listado de medicamentos de la
misin, por este motivo se recomienda la utilizacin del paracetamol que puede emplearse en dosis de 0,5 a 1 g por va oral c/4 a 6 h, hasta un
mximo de 4 g/d en los adultos, y en nios 10-15 mg/kg por va oral c/4 a 6 h, sin exceder 5 tomas en 24 h. No se aconseja administrar por ms
de 5 das consecutivos. Otra alternativa en nuestro medio es la dipirona en dosis de 500 575 mg cada 6-12h en adultos y nios mayores de 12
aos, nios de 1-3 aos: 250 mg cada 6-8 horas, si ello fuera necesario, nios de 4-11 aos: 300-500 mg cada 6 horas.
Muchos autores recomiendan, adems, utilizar calor seco local como coadyuvante; aunque no hay estudios sistemticos que avalen su eficacia,
se trata de una medida sencilla y segura por lo que podra utilizarse. 16
En caso de otorrea espesa el secado gentil del conducto es recomendable. Si aparece alergia se trata con antihistamnicos y control ambiental. El
uso de analgsicos tpicos, antihistamnicos y descongestivos nasales no tiene claros beneficios 17,18.

Tratamiento especfico
Antibiticos: la decisin de usar o no antimicrobianos depender de la edad del paciente, su estado general de salud y la presencia
de factores de riesgos. El retraso en la prescripcin de antibiticos parece ser una estrategia eficaz en pacientes de atencin
primaria con estado general conservado y que no presenten factores de riesgo, para reducir el uso de antibiticos y evitar la
resistencia bacteriana. Se recomienda esperar 48 horas en el nio mayor de 2 aos y 24 horas en el menor antes de la decisin de
su administracin. 16. La prescripcin correcta determina la mejora clnica de la OMA en 72 horas. 16 (ver tabla 2).
Terapia Antimicrobiana: individualizar
Indicaciones Antibitico Posologa Tiempo
(mg/kg/da/dosis)
< de 2 aos Dosis Habitual 10 d < 2
(siempre) 40 50 va oral 3 dosis
> de 2 aos en los de eleccin Amoxicilina 500 mg cap.
Dosis alta
que la observacin
80 90 va oral 3 dosis 5-7 d > 2
no se recomienda* alrgicos Trimetroprn/sulfametoxazol 10 40 va oral 2 dosis 10 - 14 d

3
 malos Azitromicina 250 mg cap. 10 v.o 1 dosis 5d
cumplidores Ceftriaxona 1 g Bbo 50 i.m dosis nica 1a3d
* Observacin no recomendada si otalgia severa, fiebre > 39oC, formas recurrentes, seguimiento no asegurado, falta de respuesta a tratamiento conservador, factores de mal
pronstico.

En el caso de los pacientes que presentan mas de 48 horas con enfermedad severa y las formas recurrentes de la enfermedad la evidencia
recomienda utilizar la Amoxicilina clavulnico, en dosis de 90 mg/kg/dia va oral 3 dosis durante 10 das, en el caso de la misin no es posible
utilizar esta alternativa al no tener este medicamento, por lo que se debe seguir con la amoxicilina 500 mg.
En adultos, la indicacin o no de antibitico terapia no est bien establecida, la prctica habitual suele ser la administracin antibitica, amoxicilina
250 mg oral cada 8 horas durante 5 das.
Para los nios con Otitis Media Aguda recurrente puede utilizarse la amoxicilina en una dosis diaria de 20 mg/kg./da o cotrimoxazol 12mg/Kg. La
duracin de la profilaxis es de 3 a 6 meses, principalmente durante la poca de mayor incidencia de infecciones respiratorias altas.
Se deber remitir al paciente en caso de perforacin del tmpano, si no hay mejora despus de 5 das de tratamiento, si no se alivia el dolor, si el
tmpano contina abultado sin mejora despus de 24 horas o cuando exista evidencia de complicaciones.

Otitis externa
La otitis externa se define como la inflamacin del pabelln auricular y el conducto auditivo externo (CAE). Se pueden clasificar segn su etiologa
en bacterianas, vricas y micticas. Las bacterianas son las ms frecuentes y representan, aproximadamente, el 80% de los casos. Dentro del
grupo de las bacterianas se distinguen la otitis externa difusa infeccin generalmente causada por: infecciones mixtas, dermatitis alrgica (por
champs o jabones), agua contaminada, por ejemplo de piscinas, etc y la furuncular (circunscrita) que puede ser causada por alguno de estos
microorganismos, Staphylococcus,
Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus species, Escherichia coli .
La otitis externa difusa cursa con otalgia, otorrea, hipoacusia, dolor de la regin periauricular y mandibular y signo del trago. La afectacin variable
del pabelln (pericondritis) indica mayor gravedad del proceso y la posibilidad de aparecer complicaciones.

Factores de riesgo y medidas preventivas

Factores de riesgo Medidas preventivas
- Humedad ambiental, natacin o sudoracin - Evitar la limpieza enrgica del CAE
excesiva - Evitar la humedad del CAE
- Temperatura ambiental elevada - Usar tapones o gorro al nadar
- Exposicin a agua contaminada - Gotas de cido actico tras el bao
- CAE estrecho o largo
- Escasa higiene local o maniobras enrgicas
de retirada del cerumen
- Traumatismos locales: bastoncillos,
auriculares, etc.
- Enfermedades dermatolgicas crnicas:
eczema, psoriasis, dermatitis seborreica o
acn

El fornculo es la infeccin de un folculo piloso generalmente producida por Estafilococo aureus. Se aprecia una tumoracin de aspecto
inflamatorio, en la cara antero-inferior del CAE, con contenido purulento en su interior que flucta a la palpacin. Hay otalgia, que aumenta a la
presin en la zona del fornculo y puede haber fiebre y adenopatas satlites pre- y retroauriculares.

Indicaciones de ingreso hospitalario

- Sospecha de otitis necrotizante aguda (otitis externa maligna)
- Sospecha de pericondritis10 o celulitis secundaria a la otitis externa

Objetivos del tratamiento

Mejorar los sntomas y eliminar la causa.
Tratamiento no farmacolgico (preventivo)
Para evitar las recidivas frecuentes de otitis externa difusa se recomienda: 19
- Mantener el conducto auditivo limpio y seco.
- No mojarse los odos al baarse, al ducharse o lavarse el pelo.
- Las gotas mezcla de acido actico y alcohol (50 % de cada una de las parte) pueden prevenir la otitis tras el contacto con el agua.
- No usar tapones ni algodn en los odos que retengan la humedad.
- No introducir objetos extraos en el CAE que lo puedan lesionar.
- Descartar una otitis media crnica antes de iniciar el tratamiento.

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento del dolor: los analgsicos como paracetamol y dipirona pueden ser tiles para aliviar el dolor y mejorar la inflamacin 17. Tambin
se recomienda el ibuprofeno el cual no esta en el listado de medicamentos de la misin.
Paracetamol: adultos 0,5 a 1 g por va oral c/4 a 6 h, hasta un mximo de 4 g/d. Nios: 10-15 mg/kg por va oral c/4 a 6 h, sin exceder 5 tomas en
24 h. No se aconseja administrar por ms de 5 das consecutivos.

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Dipirona: va oral, adultos y nios mayores de 12 aos: 500-575 mg c/6-12 h, nios de 1-3 aos: 250 mg cada 6-8 horas, si ello fuera necesario,
nios de 4-11 aos: 300-500 mg cada 6 horas.

Tratamiento especfico
Antibiticos: el tratamiento de eleccin para la otitis externa difusa es el antibitico tpico, porque con l se consigue una alta concentracin del
mismo en el lugar de la infeccin, minimiza el riesgo de resistencias bacterianas y se consigue una rpida disminucin cuantitativa de
microorganismos.

Tratamiento de la otitis externa 17,18

Tipo de otitis Medidas Frmaco

Acido actico 2% Ciprofloxacino 0,3%, 4-6 gotas c/ 8 hs durante 7 d,
asociado o no a glucocorticoides (hidrocortisona)
Otitis externa Gotas tpicas (antibiticos + corticoides) y colocar tapn
difusa Alternativa: Aminoglucsidos (gentamicina, o neomicina)
Si extensin del proceso, aadir antibiticos sistmicos 4-6 gotas c/ 4-6 h durante 7 d, asociado o no a
glucocorticoides
Ciprofloxacino 0,3%, 4-6 gotas c/ 8 h durante 7 d,
asociado o no a glucocorticoides (hidrocortisona)
+ Tratamiento sistmico con un betalactmico (oxacilina
500 mg/ 6h) durante 5 dias
Aplicacin tpica de pomada antibitica
nios menores de 2 aos: 125 mg
Otitis Externa nios de 2 10 aos: 250 mg
Foruncular
En pacientes alrgicos a la penicilina: azitromicina
adultos: dosis nica de 500 mg el 1er. da, seguido de 250
mg 1 vez/d durante 5 das. Nios: dosis nica inicial de 10
mg/kg/d y continuar con 5 mg/kg/d durante 5 das.
* No aplicar pomadas en el odo. No usar neomicina si hay perforacin de membrana timpnica. La duracin aconsejada es de 5-7 das, pero se debe mantener 3-4 das tras la
mejora. La mayora de los preparados tpicos no deben administrarse ms de 10 das. 17

Tratamiento sistmico
Solo se indicarn los antimicrobianos orales si diseminacin de la infeccin ms all del CAE (celulitis facial o del pabelln auricular), adenitis
parotdea o de la cadena laterosuperior del cuello. Se recomiendan quinolonas ciprofloxacina 500mg/12h por 10 das
Si no hay respuesta al tratamiento en 7 das, deber remitirse al paciente al especialista .