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Manual Urgencias Re2016 PDF
Manual Urgencias Re2016 PDF
y actuacin en
Coordinador
Agustn Julin Jimnez
Manual de Protocolos y Actuacin en URGENCIAS
Cuarta Edicin
REIMPRESIN 2016
Manual de Protocolos y Actuacin en URGENCIAS
Cuarta Edicin (Reimpresin 2016)
Coordinador
Agustn Julin Jimnez
Editor Asociado de EMERGENCIAS
Coordinador-Adjunto de INFURG-SEMES (Grupo de estudio de infecciones de SEMES)
Secretario de Formacin de SEMES-CASTILLA LA MANCHA
Jefe de Estudios y Presidente de la Comisin de Docencia, Complejo Hospitalario de Toledo
Presidente de la Asociacin Cientfica de Medicina de Urgencias de Toledo
Doctor por la Universidad Complutense de Madrid - Sobresaliente Cum Laude
Mdico de Urgencia Hospitalaria en el Complejo Hospitalario de Toledo
Especialista en Medicina Interna y en Medicina Familiar y Comunitaria
Instructor SEMES-AHA Soporte Vital Bsico y Avanzado
C.M.E (Certificado de Medicina de Urgencias)
Complejo Hospitalario de Toledo
SEMES: Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias
AHA: American Heart Association
Nota Importante:
Los Autores y Colaboradores han puesto todo su empeo en asegurarse de que las
indicaciones, dosis y pautas de los frmacos que figuran en el Manual se correspondan con
las recomendadas por las Autoridades Sanitarias y la Literatura Mdica en el momento de su
elaboracin. No obstante, debemos recordar a todos los lectores que deben de consultar y
utilizar los frmacos mencionados en el Manual de acuerdo con el prospecto del fabricante.
No podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier
error en el texto que haya podido pasar inadvertido. Por ello los lectores deben consultar las
recomendaciones y las informaciones que, de forma peridica, proporcionan las Autoridades
Sanitarias y los propios fabricantes de los productos.
Por ltimo, debemos advertir que cuando para el manejo de una determinada situacin
existan varias opciones admitidas, las recomendaciones del Manual representan
exclusivamente las preferencias de los autores, sin que ello suponga que otras opciones no
puedan ser igualmente recomendables y eficaces.
1 Edicin: 2002
2 Edicin: 2005
3 Edicin: 2010
4 Edicin: 2014
4 Edicin: Reimpresin 2016
No est permitida la reproduccin total o parcial de ninguna parte de este libro, incluida la
cubierta, ni su almacenamiento en sistemas de recuperacin, ni su transmisin por cualquier
medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el permiso previo
y por escrito del Coordinador y Editor.
Coordinador
Julin Jimnez, Agustn
Comit Editorial
Aguilar Florit, Jos (Servicio de Urgencias del CHT)
Blanco Bravo, ngel (Servicio de Urgencias-Ciruga del CHT)
Buitrago Sivianes, Soledad (Servicio de Urologa del CHT)
Caete Palomo, Mara Luisa (Jefe de Servicio de Obstetricia-Ginecologa del CHT)
Chacn Martnez, Javier (Servicio de Otorrinolaringologa del CHT)
Crespo Ruprez, Esther (Servicio de Urgencias-Pediatra del CHT)
Cruz Acquaroni, M del Mar (Servicio de Medicina Intensiva del CHT)
Cuadra Garca-Tenorio, Fernando (Jefe de Servicio de Medicina Interna del CHT)
Estebarn Martn, Mara Josefa (Servicio de Urgencias-Ciruga del CHT)
Garrido Robres, Jos Antonio (Servicio de Neurologa del CHT)
Hernndez Moreno, Francisco de Borja (Servicio de Urgencias del Hospital General de Villalba)
Jurez Gonzlez, Ricardo A. (Coordinador Servicio de Urgencias-Hospital N Seora del
Prado de Talavera)
Julin Jimnez, Agustn (Jefe de Estudios - Servicio de Urgencias del CHT)
Lan Ters, Natividad (Presidente SEMES Castilla La Mancha-Servicio de Urgencias del CHT)
Leal Sanz, Pilar (Servicio de Medicina Intensiva del CHT)
Losada Pinedo, Begoa (Servicio de Pediatra del CHT)
Lozano Ancn, Agustn (Coordinador Servicio de Urgencias del CHT)
Martnez Gimeno, Antonio (Jefe de Servicio de Pediatra del CHT)
Padilla Parrado, Manuel (Servicio de Otorrinolaringologa del CHT)
Palomo de los Reyes, Mara Jos (Servicio de Urgencias del CHT)
Parejo Miguez, Raquel (Centro de Salud de Madridejos)
Repiso Ortega, Alejandro (Servicio de Gastroenterologa del CHT)
Roca Muoz, Ana (Servicio de Nefrologa del CHT)
Rodrguez Padial, Luis (Jefe de Servicio de Cardiologa del CHT)
Ruiz Mico, Natalia (Servicio de Traumatologa y Ortopedia del CHT)
Salcedo Martnez, Ramn (Servicio de Medicina Interna del CHT)
Snchez Castao, ngel (Servicio de Medicina Interna del CHT)
Sentenac Merchn, Jos Guillermo (Servicio de Urgencias del CHT)
La respuesta eficaz a una situacin crtica siempre descansa en un amplio trabajo previo que
finalmente hace posible una actuacin profesional rpida, como exige la atencin urgente
de un paciente.
Desde que comenz su elaboracin en el ao 2000 este Manual ha sido objeto de una ac-
tualizacin permanente que refleja la formacin continua de la profesin mdica y su voluntad
de servicio.
Como en otros mbitos, entre ellos la Educacin, que definen el nivel de una sociedad avan-
zada, aqu tambin podemos afirmar que no hay sistema sanitario que sea mejor que sus
profesionales.
Perseverancia, rigor profesional y utilidad podra ser la frmula universal del xito, tres ele-
mentos que se encuentran en este Manual. El beneficiario ltimo no es otro que el ciudadano
que se ve en la necesidad de acudir a un servicio de Urgencias.
A comienzos de 2015 el Defensor del Pueblo estatal y otros nueve autonmicos elaboraron
un estudio conjunto sobre las urgencias hospitalarias en el Sistema Nacional de Salud cen-
trado, en un sentido amplio, en los derechos y garantas de los pacientes.
ferencia bsico y crtico de todo el sistema sanitario y establece una larga serie de recomen-
daciones para las Administraciones pblicas con el propsito de mejorar el sistema.
Refiero este informe como muestra de las muy diversas implicaciones que las urgencias m-
dicas tienen en mbitos como la poltica sanitaria y su gestin, la ciudadana, los servicios p-
blicos.
En este marco se sita el Manual, dirigido a la atencin sanitaria, que tiene el carcter de pu-
blicacin especializada, obra de mdicos y residentes con protocolos concretos que guen la
respuesta mdica, que en su concepcin y desarrollo rene muchas de las caractersticas de
las obras bien hechas; y cuyo alcance sobrepasa su contenido pues se sita en el objetivo
compartido por Administracin y profesionales de trabajar conjuntamente para que el ciuda-
dano-paciente, que somos todos, reciba la mejor asistencia sanitaria.
Las cifras nos permiten conocer de forma an ms ajustada esta creciente influencia. En die-
cisis aos de continua actualizacin y aumento de contenidos, se han llegado a imprimir
cien mil ejemplares, habindose contabilizado alrededor de un milln de descargas.
Esta reedicin de la cuarta edicin, que tengo el placer de prologar, rene a ms de 300 autores,
contiene 198 captulos y suma un total de 1.670 pginas. Encierra un amplio abanico de ac-
tuaciones y procedimientos que se antojan como fundamentales, por ejemplo, para aquel per-
sonal sanitario que tiene un primer contacto con las urgencias; se muestra como una excelente
herramienta formativa para residentes; o simplemente es un recurso de primera mano para
aquellos profesionales que deseen actualizar y mejorar su conocimiento, as como responder
de una forma efectiva y optima a la actividad diaria que requiere un servicio de urgencias.
Pero hay una caracterstica que nos permite afirmar que estamos ante una obra extraordinaria,
entendiendo este epteto no nicamente en cuanto a su calidad, ya reconocida, sino en
cuanto al carcter altruista de las colaboraciones y aportaciones de este Manual. Los autores
nunca han recibido retribucin econmica por su colaboracin y el propio Manual nunca ha
salido a la venta, buscndose los cauces para que tuviera la mayor difusin y distribucin po-
sible entre todo tipo de profesionales y centros hospitalarios.
informacin universal que ha proporcionado este Manual en los ltimos quince aos, y
por tanto, las personas que han visto mejorado su tratamiento no solo en Espaa, sino en
otros pases, as lo evidencian.
Por tanto, solo quiero dar mi agradecimiento y felicitacin sincera, tanto al Doctor Agustn
Julin, como a todos los profesionales que han participado en la elaboracin de este Manual.
Esto que tenis aqu y que podis hojear ha sido mi compaero durante muchas horas y largas
jornadas. Me ha acompaado incluso cuando voy de vacaciones. Ya forma parte de una pe-
quea pero gran familia, ya que son varios hermanos, el mayor de 16 aos, a los que he co-
nocido, subrayado y cuidado. Conservo a sus hermanos porque forman parte de mi vida y de
mi pasin la Urgencia.
Hace 15 aos, en el prlogo del Manual de Protocolos de Actuacin en Urgencias para Re-
sidentes, Agustn Julin, escriba que pretenda que este libro fuera nuestro compaero.
Conmigo lo conseguiste y te aseguro que esta opinin es compartida hoy por cientos de miles
de profesionales que, de una manera u otra, se desarrollan profesionalmente en Urgencias.
Se nota que quien lo ha creado conoce las necesidades de los que lo hemos utilizado y que
los que han participado en su desarrollo son grandes profesionales que han aportado sus co-
nocimientos pensando en prestar un servicio a veces en el momento ms crtico.
Para los que iniciis vuestro trabajo en esta especialidad, como residentes de otras especiali-
dades, o para los que da a da os enfrentis a un sinfn de situaciones que requieren una res-
puesta rpida y correcta basada en la ciencia; y para los curiosos de otras disciplinas os
recomiendo a este, mi compaero y os aseguro que nunca falla y siempre aporta un valor
aadido a nuestro trabajo.
Un gran trabajo, un gran compaero y una gran obra dirigida a unos profesionales que da a
da demostris que es de justicia que algn da se reconozca vuestra, nuestra especialidad.
PRLOGO del
Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias
y Emergencias
Supone para m una inmensa alegra y satisfaccin tener el honor de realizar, de nuevo, la intro-
duccin de esta Reimpresin 2016 de la cuarta edicin del manual de protocolos y actuacin en
urgencias para residentes", que como han podido comprobar pas a denominarse, desde la se-
gunda edicin, Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, orientado para todos los que
trabajamos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH), noveles y veteranos sin exclusin.
Como cada ao el Hospital acoger con los brazos abiertos a una nueva generacin de residentes
e ineludiblemente llegar la primera guardia sin haber tenido tiempo de saber, ni siquiera, donde
est el box rpido. Precisamente es, y sobre todo, a los mdicos en formacin (y especialmente a
los que se incorporan en su primer ao) y los que trabajan habitualmente en los SUH, a quienes va
orientado y dirigido este Manual que ser su compaero a la hora de afrontar el reto de cada uno
de los pacientes que atiendan en Urgencias y que podrn llevar para consultar de forma rpida.
Corra el ao 2000 cuando se editaron 1.500 ejemplares del Manual de protocolos y actuacin
en Urgencias para residentes del CHT (Complejo Hospitalario de Toledo). En el ao 2001, se
realiz una revisin de este trabajo, imprimindose finalmente 10.000 ejemplares de lo que
consideraramos la primera edicin de la actual obra. Disponible desde entonces en la intranet
del CHT, esta se edit con varias reimpresiones gracias a FISCAM (Fundacin para la Investi-
gacin Sanitaria de Castilla La Mancha) y distintas empresas colaboradoras. En total 20.000
ejemplares que se repartieron gratuitamente en Castilla La Mancha y en Espaa. Durante los
aos 2004-2005 se present y distribuy la segunda edicin con el nombre de Manual de
protocolos y actuacin en Urgencias, editado con la colaboracin de FISCAM y la empresa
Bayer HealthCare. La edicin inicial y las dos reimpresiones posteriores sumaron un total de
40.000 ejemplares que se distribuyeron por Castilla La Mancha y seguidamente por todas las
Comunidades Autnomas de Espaa. Posteriormente, va internet a Latinoamrica y USA. La
tercera edicin, con casi 1.500 pginas y 178 captulos, se edit en el ao 2010, finalmente
se imprimieron 10.000 ejemplares en formato papel. Adems se distribuyeron 10.000 ejem-
plares en DVD y otros tantos en otros formatos electrnicos disponibles para ordenadores y
tablets. Esta edicin tuvo una gran difusin y penetracin en Latinoamrica e incluso en pases
de habla inglesa (en algunos estados en USA e Inglaterra). Esta cuarta edicin completa un
ndice de captulos superior y ms aproximado al contenido del Cuerpo Doctrinal de la SEMES
(Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias). Este Manual ha nacido fruto
del trabajo de casi 350 personas con el objetivo de conseguir una descripcin clara, sinttica
y sobre todo prctica de muchos de los problemas de salud que llevan al ciudadano a solicitar
atencin mdica urgente en el mbito hospitalario y tambin extrahospitalario. As surgi,
en sus orgenes, pensada como obra docente para los nuevos residentes que llegan a nuestros
hospitales, pero que sirviera de gua y ayuda para todos los mdicos de los SUH, que en el
quehacer diario, nos enfrentamos a infinidad de dudas y momentos de "desamparo y des-
concierto". A lo largo de sus 195 captulos y 3 apndices, encontraremos la descripcin, con-
ceptos, aproximacin diagnstica, tratamiento, criterios de ingreso, etc, de los distintos
sndromes y enfermedades urgentes. Queremos dejar claro que el deseo de todos los autores
que han participado en el manual ha sido consensuar unas normas y recomendaciones de
actuacin bsicas en Urgencias con la intencin de ser prcticas, claras y actualizadas segn
las ltimas publicaciones y consensos. Todas ellas ajustadas a la realidad de nuestros SUH hoy
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
en da. Esperamos que sea un complemento muy til a los textos recomendados en los dis-
tintos captulos y a la experiencia que puedan aportar los residentes mayores y urgencilogos
con aos de trabajo en la atencin de pacientes en el mundo de las Urgencias.
En esta edicin, la mayora de los autores pertenecen al Complejo Hospitalario de Toledo,
pero tambin se han incorporado expertos urgencilogos como el Presidente de SEMES Na-
cional, varios Presidentes de SEMES de otras Comunidades Autnomas (Castilla y Len, Ga-
licia, Murcia, Canarias), los miembros del Comit Editorial de EMERGENCIAS, los Secretarios
Cientfico y de Investigacin de SEMES, algunos coordinadores de grupos de trabajo de SEMES
y revisores externos especficos de otras especialidades afines y relacionadas con la Medicina
de Urgencias y Emergencias ligados histricamente a la SEMES. Todos ellos han aadido al
Manual, sin duda, un mayor rigor cientfico. Quisiera felicitar a todos los autores, muchos de
ellos residentes, por su esfuerzo, trabajo y dedicacin en todos y cada uno de los captulos.
Del mismo modo, a los miembros del comit editorial, supervisores (facultativos y jefes de
seccin o servicio) y colaboradores especiales, que no dudaron en orientar, corregir y aconsejar,
desde su experiencia y conocimiento, a los residentes a la hora de elaborar los captulos.
Esta ltima edicin tuvo una tirada inicial en octubre de 2014 de 8.000 ejemplares en papel,
pero su mayor difusin se ha realizado a travs de su descargada desde mltiples pginas:
Webs de Sociedades Cientficas, Asociaciones, patrocinadores, particulares, etc. y en particular
la de SEMES, la del Colegio de Mdicos de Toledo y la del Complejo Hospitalario de Toledo.
Hasta diciembre de 2015, y desde que se dispuso de formato electrnico, se ha estimado
que, fundamentalmente en Espaa y Latinoamrica, se han realizado alrededor de 1.000.000
descargas (captulos sueltos o el manual entero) de las pginas donde he estado disponible.
Me gustara sealar mi admiracin, agradecimiento y respeto a personas importantes en
SEMES y a la vez amigos: Dr. Gonzlez Armengol (Presidente de SEMES), Dr. Jurez Gonzlez
(ex-Presidente de SEMES Castilla La Mancha), Dra. Lan Ters (Presidenta de SEMES Castilla
La Mancha), Dr. Mir i Andreu (Editor de EMERGENCIAS). Y del mismo modo al Dr. Luis Ro-
drguez Padial (Presidente del Ilustre Colegio de Mdicos de Toledo). A todos ellos y a las So-
ciedades y Entidades que representan, muchas gracias.
Nuestro agradecimiento a Sanofi que ha patrocinado esta reimpresin y prximamente rea-
lizar su difusin y distribucin. As participar y colaborar en los objetivos marcados al inicio
del proyecto. Por todo ello traslado la gratitud de todos los autores a sus responsables.
Para finalizar, mi reconocimiento sincero al Sr. Presidente de Castilla-La Mancha D. Emiliano Gar-
ca-Page Snchez, al Consejero de Sanidad D. Jess Fernndez Sanz y a la Directora Gerente del
SESCAM D. Regina Leal Eizaguirre por su inters y apoyo a este proyecto que naci en Toledo,
creci en Castilla-La Mancha y esperamos que llegue a todos los lugares donde haya colegas que
puedan estar interesados en consultarlo y, quizs, se convierta en su compaero de guardia.
A Cristina y Patricia
por regalarme todos los das sus sonrisas
y la fuerza para seguir adelante.
A Raquel,
por su ayuda y cario en todo momento.
Sin su apoyo y colaboracin nada sera posible.
A mis padres,
todo se lo debo a ellos.
Autores
AUTORES
COLABORADORES ESPECIALES
NDICE DE CAPTULOS
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1.- INTRODUCCIN (R.A. Jurez Gonzlez y A. Julin Jimnez)
1.- La historia clnica en Urgencias...................................................................................... 1
R. Parejo Miguez, A. Julin Jimnez, A. Tutor Martnez
2.- Servicio de Urgencias. Conceptos, organizacin y triaje................................ 9
J.J. Gonzlez Armengol, R.A. Jurez Gonzlez, A. Julin Jimnez
3.- Centro Coordinador de Urgencias................................................................................ 15
E. Snchez Maganto, R. Canabal Berlanga, R.A. Jurez Gonzlez,
A. Julin Jimnez
4.- El Mdico Interno Residente en Urgencias ............................................................. 21
M. Flores Chacartegui, F. Lpez de Castro, A. Julin Jimnez
5.- Aspectos mdico-legales en Urgencias ..................................................................... 27
E. Carrascoso Snchez, J. Valdez Gonzlez, E. Valente Rodrguez,
R. Parejo Miguez, A. Julin Jimnez
6.- Actuacin ante situaciones de catstrofes e incidentes con
mltiples lesionados............................................................................................................. 53
R. Snchez Snchez, A. Pacheco Rodrguez, R.A. Jurez Gonzlez
7.- Tcnicas de enfermera en Urgencias ........................................................................ 69
V. Daz Ruiprez, M.A. Gonzlez Maroto, A. Julin Jimnez
8.- Tcnicas invasivas en Urgencias .................................................................................... 79
P. Carneiro Pereda, J.A. Mrquez Alonso, A. Julin Jimnez
9.- Interpretacin del electrocardiograma en urgencias........................................ 99
F. Olof Akerstrm, L. Rodrguez Padial, A. Julin Jimnez
10.-Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen en Urgencias ..... 111
P.M. Hernndez Guilabert, R. Morcillo Carratal, P.M. Aguilar Angulo,
M.C. Ruiz Yage, A. Julin Jimnez
11.-Interpretacin analtica en Urgencias ........................................................................ 127
I. Lpez Ramos, M.M. Sousa Reviriego, R.A. Jurez Gonzlez
12.-Utilidad de la ecografa en la Medicina de Urgencias ..................................... 141
M. Flores Chacartegui, J.M. Sancho Piedras, R.A. Jurez Gonzlez
13.-Aspectos bsicos de seguridad del paciente en el Servicio
de Urgencias.............................................................................................................................. 155
P. Gonzlez Yuste, J. Aguilar Florit, R.A. Jurez Gonzlez
2.- PACIENTES CRTICOS. SOPORTE VITAL (P. Leal Sanz y M.M. Cruz Acquaroni)
14.-Soporte vital. Actuacin en Urgencias ...................................................................... 163
E. Fernndez Elas, S. Arenal Lpez, M.M. Cruz Acquaroni
15.-Soporte vital en situaciones especiales .................................................................... 173
M. Magro Martn, M.L. Rodrguez Blanco, M.M. Cruz Acquaroni
16.-Atencin inicial hospitalaria a la enfermedad traumtica ............................ 183
L. Colinas Fernndez, P. Lpez-Reina Torrijos, P. Leal Sanz,
M.A. Arrese Cosculluela
17.-Shock ............................................................................................................................................. 193
G. Alonso Gmez, H. Cabezas Martn, P. Leal Sanz
18.-Abordaje del enfermo en coma ..................................................................................... 201
F.M. Aguilera Cerna, P. Snchez Rodrguez, P. Leal Sanz
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
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LA HISTORIA CLNICA
EN URGENCIAS
Captulo 1
Raquel Parejo Miguez, Agustn Julin Jimnez, Andrs Tutor Martnez
INTRODUCCIN
Captulo 1 l 1
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
3. Motivo de consulta
Sera el primer paso de la anamnesis o historia del problema actual. El paciente y/o acompa-
ante nos contarn el motivo por el que solicita asistencia mdica. Nos sirve para precisar un
problema clnico concreto. Reflejaremos en unas ocasiones un sntoma principal (dolor ca-
beza, tos, heces negras, etc) y otras veces varios sntomas (tos y expectoracin,
mareo y dolor torcico, etc) o un hallazgo objetivo (fiebre, lesiones cutneas, etc).
4. Antecedentes personales
Ingresos previos y cirugas. (En orden cronolgico). Solicitar los informes que puedan
facilitarte, sobre todo el del ltimo ingreso.
Enfermedades relevantes o problemas mdicos. (En orden cronolgico).
Traumatismos o accidentes.
Hipertensin arterial, diabetes, dislipemias.
Hbitos txicos: consumo de alcohol y tabaco (sealar cantidad y desde cundo), dro-
gas (tipo, va y desde cundo lo consume).
Alergias, transfusiones y vacunaciones.
Antecedentes epidemiolgicos: trabajos pasados y actuales. Exposicin a txicos. Vida
sexual. Viajes recientes. Religin. Contacto con animales. Relacin con personas portadoras
de enfermedades potencialmente contagiosas. Situacin social, institucionalizado?
Historia ginecolgica: gestaciones-abortos-cesreas. Fecha de menarquia y menopausia.
Fecha de ltima regla (FUR). Mtodos anticonceptivos.
Antecedentes familiares de inters.
Tratamientos habituales. (Nombre, dosis, especificando si se cumplimentan).
Situacin basal (imprescindible en enfermos crnicos y ancianos): Situacin socio-cultural.
Con quin vive y dnde? Funciones cognitivas (test de Pfeiffer). ndice de Katz de inde-
pendencia de las actividades de la vida diaria. Situacin cardiovascular (Grado NYHA, ox-
geno domiciliario, ortopnea, etc).
2 l Captulo 1
La historia clnica en Urgencias
cree que es debido? Lo ideal es que sea el propio enfermo el que nos narre sus sntomas y
molestias sin interrupcin alguna y sin sugerirle las repuestas. Hay que escuchar al enfermo.
Muchas veces los pacientes nos dan datos que, aunque puedan parecer intrascendentes, pue-
den ser la clave para resolver su problema.
5.2. Despus hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objetivo es
hacer un Examen Iterativo de Hiptesis llegando a conclusiones as como a un juicio clnico
y un diagnstico diferencial en base a unas preguntas prioritarias).
Una vez que comprendamos la historia del paciente le preguntaremos:
Forma de inicio y cronologa de los sntomas: Cundo?, cmo?, dnde?, qu estaba
haciendo en ese momento?
Localizacin, irradiacin, caractersticas, intensidad, factores agravantes y atenuantes, de-
sencadenantes y acompaantes.
Evolucin de los mismos.
Caractersticas de las molestias en el momento de la entrevista.
Sntomas similares previos y si ha sido estudiado con anterioridad por ese motivo.
Ha tomado algn tratamiento para ese sntoma?
5.3. En funcin de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos puntos primeros,
completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos sealando los datos
positivos y negativos que pudieran estar implicados en el padecimiento del enfermo:
1.- Respiratorio (tos, presencia de expectoracin y sus caractersticas, hemoptisis, disnea, etc).
2.- Cardiovascular (dolor torcico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones, etc). 3.- Digestivo
(nuseas, vmitos, hbito intestinal, melenas, etc). 4.- General-constitucional (cambios de
peso, astenia, anorexia, fiebre, trastornos del sueo, etc). 5.- Endocrino-metablico (poliuria,
polifagia, polidipsia, etc). 6.- Genitourinario (disuria, hematuria, tenesmo, etc). 7.- Locomotor.
8.- Neurolgico (cefalea, convulsiones, parestesias). 9.- Piel y faneras. 10.- Hematolgico (ane-
mia, hematomas, etc). 11.- Ginecolgico (FUR, caractersticas de la menstruacin, abortos,
menopausia, metrorragias, etc).
5.4. Al terminar la entrevista hay que volver a dejar otra oportunidad al enfermo de expre-
sarse: Hay alguna cosa ms que me quiera contar o de la que se haya acordado que le
preocupe o piense que yo debo saber?
6. Exploracin fsica
Los signos fsicos son los datos objetivos de la enfermedad. Es necesario que la exploracin
fsica se realice de forma rigurosa y sistemtica desde la cabeza a los pies, porque si no se
pueden pasar por alto aspectos importantes.
6.1. Signos vitales-situacin hemodinmica: (obligatoria en toda historia).
PA: presin arterial (mmHg). FC: frecuencia cardiaca (lpm). FR: frecuencia respiratoria (rpm).
T: Temperatura (C). Adems, y segn el paciente, se recoger: Sat O2: Saturacin de oxgeno
(%). Gluc: glucemia (mg/dl).
6.2. Aspecto general:
Actitud y sensorio (consciente?, orientado?, atento?, colaborador?). Situacin de su nu-
tricin, hidratacin, perfusin. Tipo constitucional (astnico, atltico,...). Situacin, impresin,
datos objetivos (p. ej: nervioso; impresiona de gravedad o buen estado general).
6.3. Piel y faneras:
Color, humedad, pigmentacin, lesiones dermatolgicas, uas, vello, cabello,...
Captulo 1 l 3
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Grado VI: Podra escucharse con el fonendoscopio incluso sin contactar con el trax.
4 l Captulo 1
La historia clnica en Urgencias
4. Se vence a la resistencia.
5. Normal.
Captulo 1 l 5
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
0. Abolido.
+ Hipoactivo.
++ Normal.
+++ Exaltado.
Reflejos cutneos superficiales. El ms til, el reflejo cutneo plantar (RCP) que se desencadena
al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln hasta los dedos. Si hay una res-
puesta extensora (Babinski) indica afectacin de la va piramidal.
6. Coordinacin y cerebelo:
Maniobras dedo-nariz, taln-rodilla, valorar dismetras y movimientos alternos (adiado-
cocinesia).
7. Marcha y esttica:
Normal, de puntillas, de talones, en tndem.
Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vas vetbulo-ce-
rebelosas.
8. Existencia de rigidez de nuca y signos menngeos:
Rigidez de nuca: resistencia a la flexin pasiva del cuello.
Signo de Brudzinski: tras la flexin del cuello se produce una flexin involuntaria de las piernas.
Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo previamente
flexionado.
Los signos fsicos estn sujetos a cambios, por lo que es necesario repetir la exploracin fsica
tantas veces como la situacin clnica del paciente lo precise.
7. Estudios complementarios
La batera de pruebas que podremos solicitar depender del hospital donde trabajemos. De-
bemos conocer las limitaciones, el coste, riesgos, contraindicaciones de cada prueba y las
molestias que le pueden ocasionar al enfermo. Las pruebas complementarias se deben solicitar
una vez realizada la anamnesis y la exploracin del paciente y no antes, y de forma individua-
lizada, debiendo de huir de las analticas en serie y los completos que solicitamos en oca-
siones y no teniendo una confianza exagerada en sus resultados.
Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada:
1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulacin, bioqumica, gasometra, sistem-
tico de orina, etc.
2. ECG.
3. Radiologa: placa de trax y abdomen, ecografa, TAC, arteriografa, RMN, etc.
4. Datos de microbiologa y procedimientos realizados en Urgencias: Gram, Ziehl, cultivos,
puncin lumbar, paracentesis, toracocentesis, etc.
5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma, etc.
6 l Captulo 1
La historia clnica en Urgencias
No olvides:
1. La historia clnica es un documento mdico-legal (slo servir de referencia lo que
escribes y cmo lo escribes, nunca lo que no quede reflejado).
2. Evita poner abreviaturas e iniciales (t las entiendes, y los dems?).
3. Siempre que puedas, recoge los datos cronolgicamente.
4. Haz la historia en el momento de obtenerla... horas despus puede haber fallos de
memoria.
5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfermo
y la familia al informarla. Una buena relacin desde el principio y la informacin pe-
ridica pueden evitar descontentos y posteriores problemas.
6. Nunca se insistir bastante en la importancia de la relacin personal e ntima entre
el mdico y el enfermo, puesto que en un nmero grande de casos, tanto el diag-
nstico como el tratamiento dependen directamente de ella.
Notas:
La exploracin neurolgica se describe con detalle en el captulo 60. Las particularidades de
la historia clnica y la exploracin en pediatra en el captulo 160, de la exploracin ginecol-
gica en el 176 y en relacin con pacientes psiquitricos en el 183.
BIBLIOGRAFA
Casas Snchez JD, Rodrguez Albarrn MS. Manual de Actuacin Mdica Legal en Urgencias. Madrid:
Smithkline Beecham; 2000.
Julin Jimnez A, Tutor Martnez A. La historia clnica en urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Ma-
nual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica; 2005. pp. 1-6.
Lan Entralgo P. La Historia clnica. 3 ed. Madrid: Editorial Triacastela; 1998.
Sapira JD. The History. En: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore: Urban & Schwarzenberg;
1990. pp. 33-47.
Captulo 1 l 7
Servicio de urgencias. Conceptos, organizacin y triaje
SERVICIO DE URGENCIAS.
CONCEPTOS, ORGANIZACIN
Y TRIAJE
Captulo 2
Juan J. Gonzlez Armengol, Ricardo A. Jurez Gonzlez, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
CONCEPTOS
Se define Urgencia como aquella situacin clnica con capacidad para generar deterioro o
peligro para la salud o la vida del paciente y que requiere atencin mdica inmediata. Esta
definicin engloba tanto aspectos objetivos, como son la gravedad y agudeza del proceso,
como aspectos subjetivos (conciencia de una necesidad inminente de atencin), que genera
en el usuario la expectativa de una rpida atencin y resolucin. Ejemplos de estas situaciones
seran:
Situaciones sin riesgo vital inmediato pero que pueden llegar a presentarlo en un breve pe-
riodo de tiempo si no se diagnostican y se tratan de forma precoz.
Situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnstico precoz desde el punto de
vista epidemiolgico para evitar la diseminacin de una enfermedad en una colectividad.
Situaciones en las que la asistencia mdica se limita a solventar problemas sociales o defi-
ciencias de los niveles asistenciales previos.
Captulo 2 l 9
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
La Emergencia se define como aquella situacin con riesgo vital inminente que obliga a
poner en marcha unos recursos y medios especiales y exigen un tratamiento inmediato para
salvar la vida del enfermo y en algunos casos un diagnstico etiolgico con la mayor premura
posible.
ESTRUCTURA: el SUH debe contar con las instalaciones generales necesarias y adecuadas
para el desarrollo de su actividad. Cada una de las reas de Urgencias debe estar dotada
de un equipamiento mnimo que garantice una adecuada atencin urgente y de una per-
sona encargada de la revisin y funcionamiento de todo este instrumental clnico. Distin-
guimos:
Acceso/Entrada. El acceso debe estar claramente sealizado y ser amplio. Debe constar de
una doble va en una sola direccin, con aceras anchas, aparcamiento que permita un esta-
cionamiento corto, para vehculos, con tomas de agua corriente y electricidad. Deber estar
cubierto por una prgola que proporcione un acceso cmodo y seguro tanto para vehculos
como para personas y que facilite el transporte sanitario.
Recepcin. La zona de recepcin y de descarga de pacientes debe estar suficientemente ilu-
minada, con cierre de puertas automtico, para facilitar el acceso. Debe estar cerca de la sala
de espera de pacientes con patologa banal y de la sala de espera de familiares y contar con
10 l Captulo 2
Servicio de urgencias. Conceptos, organizacin y triaje
Captulo 2 l 11
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
TRIAJE
Triaje estructurado. Se lleva a cabo a partir de escalas vlidas, tiles, relevantes y repro-
ducibles. Actualmente existen 5 sistemas de triaje estructurado: ATS (Australian Triage
Scale), el CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale), el MTS (Manchester Triage Scale), el ESI
(Emergency Severity Index) y el MAT (Model Andorr de Triatge).
Triaje avanzado. Contempla la posibilidad, en un triaje estructurado y con protocolos es-
pecficos especialmente elaborados para enfermera, de realizar, antes de la visita conven-
cional, determinadas pruebas complementarias (analticas y radiologas simples), incluso
acciones teraputicas (vas perifricas, administrar analgesia, etc).
Triaje multidisciplinar. Incluye, entre el personal sanitario que lo realiza, un equipo
en el que, como mnimo, participa un mdico y una enfermera. Tambin pueden par-
ticipar personal administrativo y auxiliar sanitario. A parte de la valoracin inicial, que
en este caso la realiza el mdico, consiste en la realizacin de pruebas bsicas (hemo-
grama, bioqumica y radiologa simple) antes de que el paciente entre en la consulta
de visita.
12 l Captulo 2
Servicio de urgencias. Conceptos, organizacin y triaje
Nivel II (emergencia). Incluye situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital previ-
sible, cuya resolucin depende radicalmente del tiempo. Es el caso de un infarto de miocardio,
una fractura de fmur o ciertas agresiones intrafamiliares. El tiempo mximo calculado para ser
visitado por un mdico es de 2 minutos.
Nivel III (urgencia). El nivel III est destinado a las situaciones de urgencia de potencial riesgo
vital: una fractura de cbito y radio, fiebre alta, etc. El mdico debe atender al paciente en menos
de 45 minutos.
Nivel IV (menos urgente). Engloba situaciones de menor urgencia, que pueden ser complejas,
pero sin riesgo vital potencial, en las que la visita mdica puede demorarse hasta dos horas (trau-
matismos menores, dolor ligero).
Nivel V (no urgente). Se refiere a situaciones no urgentes que permiten una demora en la aten-
cin o que pueden ser programadas, sin riesgo para el paciente, como puede ser un catarro de
vas respiratorias altas o incluso la demanda de un trmite administrativo.
BIBLIOGRAFA
Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo L. Sistema Espaol de Triaje (SET). SEMES.
Madrid: Edicomplet; 2004.
Gmez Jimnez J. Urgencia, Gravedad y Complejidad: Un constructor terico de la Urgencia basado en el
triaje estructurado. Emergencias. 2006;18:156-164.
Lpez-Andjar L, Tejedor M, Fernndez-Valderrama J, Benito J, Jimnez L, Torres R. SEMES. Estndares de
acreditacin para servicios de urgencias de Hospitales. Madrid: Saned; 2008.
Moya Mir MS. Concepto de Urgencia Mdica y Recomendaciones para la Organizacin de un Servicio de
Urgencias Hospitalario. En: Moya Mir MS, editor. Normas de Actuacin en Urgencias. Madrid: Mdica
Panamericana; 2005. pp. 5-17.
Captulo 2 l 13
Centro Coordinador de Urgencias
CENTRO COORDINADOR
DE URGENCIAS
Captulo 3
Elena Snchez Maganto, Ral Canabal Berlanga,
Ricardo A. Jurez Gonzlez, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
El Centro Coordinador de Urgencias (CCU) constituye el eje sobre el que gira la actividad de
un Servicio de Emergencias Mdicas (SEM). Es el responsable de proporcionar la respuesta
sanitaria ms adecuada a las demandas de atencin de los ciudadanos, teniendo en cuenta
el lugar y contexto en el que se producen y los recursos disponibles para satisfacer dicha de-
manda de un modo rpido, coordinado, efectivo, equitativo y eficiente.
La potenciacin de los SEM actuales se basa en la evidencia de que la mortalidad y las secuelas
son menores gracias a la intervencin de dichos servicios, teniendo en cuenta, adems, que
el 50% de la mortalidad ocasionada por las emergencias sanitarias se produce antes de la
llegada al hospital.
La atencin a las urgencias y emergencias ha experimentado una importante evolucin en el
transcurso de las ltimas dcadas, motivada por el progreso tecnolgico y un mejor conoci-
miento de la patogenia de los procesos, pero tambin por la confirmacin de la necesidad de
constituir un nexo de asistencia y transporte sanitario seguro entre la atencin primaria a la
urgencia y su atencin especializada. Con esto se han mejorado los resultados en cuanto a
pronsticos de supervivencia.
Por tanto, podemos definir que los objetivos que persigue la instauracin de los SEM son:
Disminucin de la mortalidad.
Descenso del nmero de secuelas graves y/o irreversibles.
Disminucin de prdidas de rganos y/o su funcionalidad.
Disminucin de complicaciones secundarias.
Mejora de la evolucin y el pronstico de las lesiones.
Acortamiento de los tiempos de hospitalizacin.
Mejora de tiempos estimados de rehabilitacin y reinsercin laboral.
Optimizacin de recursos y coordinacin eficiente.
Es necesario un sistema coordinado de atencin a las urgencias que, integrado en el conjunto
del sistema sanitario, provea de una atencin adecuada a los ciudadanos que se encuentren
en una situacin crtica.
En paralelo a la implantacin de los nuevos SEM, se plantea la necesidad de facilitar el acceso
de la poblacin a los mismos. Para esto, se evidencia que la mejor forma es la creacin de un
nmero telefnico corto y fcilmente memorizable desde el que se atiendan este tipo de de-
mandas. La Unin Europea, en 1991, promueve la implantacin, en todos los estados miem-
bros, de un nico nmero para todas las emergencias, el 112. Establece que los ciudadanos
Captulo 3 l 15
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
podrn utilizar de forma gratuita este nmero para pedir, en casos de urgente necesidad, la
asistencia de los servicios pblicos que se requieran: urgencia sanitaria, extincin de incendios
y salvamento, seguridad ciudadana y proteccin civil, cualquiera que sea la administracin
pblica de la que dependan. Los estados miembros, y en el caso concreto de Espaa las co-
munidades autnomas, han instaurado y regularizado dicho nmero universal de urgencias
112. En muchas comunidades, el CCU sanitario se ha integrado en el propio 112, mientras
algunas otras han optado por mantener el CCU sanitario independiente, duplicando la posi-
bilidad de acceso a los recursos de emergencias, tanto a travs del 112 como del nmero
propio sanitario, 061. Ambos nmeros mantienen una conexin funcional que garantiza la
respuesta sanitaria ante urgencias y emergencias mdicas.
El objetivo, en todo caso, es proporcionar a todas las personas del mbito nacional un servicio
gratuito, y de fcil acceso, que permita atender de forma personalizada y permanente todas
las llamadas de urgencias y emergencias, valorando todos y cada uno de los incidentes en
todas sus vertientes para proporcionar la respuesta ms adecuada en cada caso. Se encarga
tambin de realizar un seguimiento y coordinacin integral de los incidentes hasta su completa
resolucin.
FUNCIONES
16 l Captulo 3
Centro Coordinador de Urgencias
ESTRUCTURA
Dotacin profesional
Existen, dentro del CCU, distintos sectores que a continuacin se detallan:
Sector multisectorial: pertenecen a este sector los Operadores de Demanda que reciben
inicialmente las llamadas de los ciudadanos, las localizan y clasifican y sobre la base de ello,
crean los incidentes que deben ser procesados por los sectores integrados. Tambin est
compuesto por un jefe de sala del 112 y un operador de respuesta multisectorial. Se en-
cargan de la activacin de los recursos y tambin de gestionar los incidentes sin profesional
presente en sala (obras pblicas, servicios municipales o resto de servicios pblicos (luz,
agua).
Sector de Seguridad: Polica Nacional, Guardia Civil y Polica Local (esta ltima coordinada
desde el sector multisectorial).
Sector de extincin, rescate y salvamento: parques de bomberos y forestales (coordinados
desde el Sector Multisectorial).
Sector de sanidad: mdicos coordinadores, operadores de respuesta sanitaria, enfermero
coordinador y meteorlogo. Estn presentes las 24 horas del da.
Sector sanitario
El sector sanitario del 112 trabaja en funcin de protocolos establecidos y aprobados por la
Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario (GUETS) y mediante la valoracin
directa de las situaciones que no estn protocolizadas, por parte de personal cualificado.
En el caso de Castilla-La Mancha, dispone de la coordinacin directa y exclusiva de 27 unida-
des mviles de emergencia terrestres y 4 helicpteros sanitarios, dos de ellos con horario de
Captulo 3 l 17
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
La llamada entra en el 112 y es atendida por los operadores de demanda, quienes localizan,
toman datos de filiacin y tipifican la demanda. Una vez se ha catalogado como sanitaria,
aplican protocolos de clasificacin de la misma, transfiriendo la llamada al profesional indi-
cado, con la prioridad que dicho procedimiento de clasificacin determine. En caso de las
emergencias protocolizadas, la activacin del recurso es inmediata por parte del operador de
respuesta sanitaria.
La respuesta queda categorizada en virtud a una escala de triaje de cuatro niveles:
Prioridad 0 (emergencia): en la entrevista telefnica con el que da la alerta, se detecta un
peligro inmediato para la vida o riesgo de secuela grave permanente si no recibe atencin
cualificada in situ y sin demora. La respuesta es inmediata y se define por la preponderancia
de recursos de alto nivel (unidades mviles de emergencia).
Prioridad 1 (urgencia real): en la entrevista se detecta la necesidad de asistencia sanitaria
pronta, aunque no existe inicialmente peligro actual para la vida o la funcin, pero s es
conveniente la valoracin en un tiempo razonablemente corto por dolor, malestar, discon-
fort o evolucin incierta del proceso. La respuesta se puede demorar hasta 60 minutos. En
funcin de la ubicacin del afectado se prioriza el transporte sanitario urgente hasta centros
sanitarios o la atencin in situ.
18 l Captulo 3
Centro Coordinador de Urgencias
Prioridad 2 (urgencia sentida): el paciente percibe la situacin como urgencia mdica, pero
no hay informacin suficiente para objetivar patologa, o bien existe patologa pero no pre-
cisa tratamiento urgente, pudiendo demorarse varias horas la valoracin y tratamiento sin
riesgo para la vida o la funcin. La respuesta suele incluir la derivacin programada a un
centro sanitario, habitualmente por medios propios.
Prioridad 3 (no urgencia): no se detecta necesidad de valoracin sanitaria siquiera progra-
mada, siendo atendida a travs de consejo o informacin sanitaria telefnica, sin derivacin
ni movilizacin de recursos.
Multisectorial extincin,
Seguridad Sanitario
rescate y salvamento
MC 3
MC1 MC2
Enfermeros ORS 3 Meterelogo
ORS 1 ORS 2
BIBLIOGRAFA
Configuracin de los servicios de emergencia y urgencia mdica. En: Los servicios de emergencia y urgencias
mdicas extrahospitalarias en Espaa. 1 Ed. Madrid: Mensor; 2011. pp. 58-81.
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Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 Ed. Madrid: Edicomplet-
Saned; 2010. pp. 15-18.
Captulo 3 l 19
El Mdico Interno Residente en Urgencias
EL MDICO INTERNO
RESIDENTE EN
URGENCIAS
Captulo 4
Manuel Flores Chacartegui, Francisco Lpez de Castro, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En este captulo se comentar brevemente el papel y funciones del Mdico Interno Residente
(MIR) en el Servicio de Urgencias (SU), sus derechos y obligaciones y distintos aspectos en
cuanto a la responsabilidad de los mismos. Tambin se darn, en el captulo 5, unas normas
bsicas de actuacin en determinadas situaciones cotidianas de Urgencias y que pudieran
plantearnos dudas o problemas legales. Para todo ello hemos contado con el asesoramiento
de Elena Carrascoso Snchez (Gabinete Jurdico del CHT).
Los derechos y obligaciones del MIR, as como los aspectos del trabajo de un MIR en el hos-
pital, se recogen en el Real Decreto (RD) 1146/2006 del 6 de Octubre, en el que se regula la
relacin laboral especial de residencia para la formacin de Especialistas en Ciencias de la
Salud. Este RD establece que entre el final de una jornada (ya sea ordinaria o complementaria)
y el comienzo de la siguiente deber mediar, como mnimo, un periodo de descanso continuo
de 12 horas. Tambin limita el nmero de guardias a un mximo de siete al mes.
El contrato del MIR (cuyas bases estn recogidas en el citado RD) se caracteriza por:
1. Ser un contrato laboral, sujeto a las normas del derecho laboral comn (relacin prestada
voluntariamente, retribuida, dependiente y por cuenta ajena) y por tanto ajeno a las relaciones
estatutarias.
2. Nos encontramos ante un contrato tpico, en el sentido de que el mismo est expresamente
configurado por la ley y normativa de desarrollo.
3. Es un contrato de formacin, por lo que el juez no podr tratar igual a un MIR que a un
mdico especialista ya formado.
4. Se trata de un contrato temporal, estando condicionada su renovacin a la evaluacin po-
sitiva de la Comisin de Docencia.
5. Los MIR se someten a los servicios mnimos como cualquier otro trabajador, por lo que no
puede obligrseles a ser el soporte de la asistencia sanitaria (urgente) cuando se declara una
huelga.
Captulo 4 l 21
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
las actividades que lleven a cabo los residentes en reas asistenciales significativas, con referencia
especial al rea de urgencias o cualquier otra que se consideren de inters. Dichos protocolos se
elevarn a los rganos de direccin del correspondiente centro y sern revisados peridicamente.
Mdico adjunto
Tiene un papel de consultor, asesor, regulador de la atencin a los enfermos que llegan al SU
y establece la prioridad de los pacientes crticos. Atiende directamente las emergencias. In-
tenta solucionar los problemas mdicos que se planteen; decide y autoriza el paso a obser-
vacin de un paciente, el ingreso, el traslado a otro hospital o el alta.
Tambin se encarga de supervisar a los MIR, debiendo estar al corriente de las decisiones de
importancia que stos tomen. La dedicacin docente y, por tanto, el deber de supervisin,
resultan inherentes al trabajo en instituciones docentes. En lo que se refiere a los residentes
de primer ao, los mdicos adjuntos visarn por escrito las altas, ingresos y dems documen-
tos relativos a las actividades asistenciales en las que stos intervengan, supervisando de pre-
sencia fsica su actividad, salvo en la realizacin de tareas administrativas. En el caso de
residentes mayores, el adjunto decidir el grado de supervisin o delegacin de cada uno,
segn ao de residencia, indicaciones del tutor, experiencia previa, etc.
Para ser eficaz y ofrecer la suficiente seguridad, tanto a los pacientes como a los residentes,
la supervisin especialmente, pero no slo, la de los R1 debe ser activa, es decir, debe estar
incluida en los procedimientos de trabajo y no ser exclusivamente dependiente de que el pro-
pio residente la demande.
La mayora de los protocolos de supervisin de residentes consideran unos niveles de respon-
sabilidad, como los que se explican a continuacin:
Nivel 1 (responsabilidad mxima con supervisin a demanda): actuaciones o actividades
realizadas directamente por el residente sin tutorizacin directa o permanente por el fa-
cultativo de urgencias (aunque puede solicitar supervisin cuando lo estime oportuno o
exista alguna duda o situacin especial). Propia de residentes de 4 o 5 ao.
Nivel 2 (responsabilidad media con supervisin directa): actividades realizadas por el resi-
dente bajo supervisin del facultativo de urgencias. El residente tiene suficiente conoci-
miento pero no alcanza la suficiente experiencia para realizar una determinada actividad
asistencial de forma independiente.
Nivel 3 (responsabilidad mnima): actividades realizadas por el facultativo de urgencias y
otro personal sanitario que son asistidas/observadas en su ejecucin por el residente (ge-
neralmente en el inicio de su formacin).
22 l Captulo 4
El Mdico Interno Residente en Urgencias
Captulo 4 l 23
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Objetivos
Los objetivos docentes de la actividad en el SU sern adquirir agilidad y soltura en el manejo
de los enfermos con patologa aguda; aumentar la destreza y fluidez en la elaboracin de jui-
cios clnicos; alcanzar la necesaria seguridad e incrementar su nivel de responsabilidad en las
decisiones teraputicas y de modalidad de tratamientos en los enfermos. Durante la formacin
deber adquirir una serie de conocimientos y habilidades que le permitan prestar correcta-
mente asistencia a los pacientes, realizar funciones de prevencin y promocin de la salud.
El carcter, la diversidad y el volumen de pacientes y situaciones que se viven en el SU convierten
a ste en uno de los pilares de docencia y formacin del MIR. Sin embargo, es un error pretender
transformar las guardias de Urgencias en el lugar idneo de aprendizaje y discusin de los co-
nocimientos tericos y las pautas en que se basa la elaboracin de los diagnsticos nosolgicos
o etiolgicos y, an ms, de los aspectos fisiopatolgicos que puedan estar relacionados con
cada caso. El tipo de trabajo que impone el cometido asistencial del rea de Urgencias impide
abordar detalladamente estas cuestiones. La labor clnica diaria, las sesiones, seminarios, las
guardias de la especialidad y el estudio individual deben cubrir estas otras facetas de la forma-
cin. Durante las guardias o en su rotacin por Urgencias, el MIR deber implicarse progresiva-
mente en las actuaciones y toma de decisiones. Los mdicos adjuntos de Urgencias y
responsables del servicio lo son tambin de la tutela y supervisin del MIR y todas sus altas.
Funciones
Las funciones del MIR variarn segn vaya adquiriendo conocimientos, experiencia y respon-
sabilidad. De forma general, podemos definir las siguientes funciones para los distintos aos
de residencia:
a) Residente de 1er ao
1. Realizar la historia clnica y exploracin del paciente, haciendo una valoracin inicial de la
situacin del mismo.
2. Elaborar un primer diagnstico diferencial y emitir un juicio clnico de presuncin.
3. En sus primeras guardias, como norma, no debern solicitar pruebas complementarias ni
indicar ningn tratamiento sin consultar a un adjunto. Al finalizar el 1er ao de residencia de-
bern ser capaces de realizar de forma habitual estas actividades sin necesidad de consultar,
y valorar los beneficios y riesgos antes de indicar o realizar cualquier procedimiento diagns-
tico y teraputico.
4. El residente informar al enfermo y a los familiares peridicamente. El primer informe debe
ser breve y darse tras la primera valoracin, cuando ya exista sospecha diagnstica y se haya
establecido un plan de actuacin, trasmitindoles una primera impresin y comentando bre-
vemente lo que se va a hacer y un tiempo aproximado de la estancia del enfermo en Urgen-
cias. Es obligado informar en el momento de proceder a dar el alta o ingreso (que siempre se
decidirn bajo la supervisin del mdico adjunto). Igualmente, en tiempos intermedios si hu-
biera cambios en la situacin del paciente o su estancia se demorara ms de lo previsto.
5. Rellenar los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de consentimiento in-
formado de las pruebas que lo requieran, cumplimentar los partes judiciales y documenta-
cin que sea necesaria (todo ello con el asesoramiento del adjunto hasta que sepa hacerlo
correctamente).
6. Informar a los compaeros que entren en el turno siguiente de la situacin clnica de los
pacientes que continen en observacin (Pase de Guardia).
24 l Captulo 4
El Mdico Interno Residente en Urgencias
b) Residente de 2 y 3er ao
1. Se encargarn de la supervisin compartida con los adjuntos de los residentes menores,
asumiendo tambin todas sus funciones.
2. Estarn capacitados para valorar y clasificar los pacientes que lleguen a Urgencias (clasifi-
cacin o triaje).
3. Tienen capacidad para decidir, de forma consensuada con el adjunto de Urgencias, sobre
el destino del paciente y sobre la necesidad de valoracin del enfermo por otro especialista.
En este sentido, en caso de discrepancia, los residentes se sometern a las indicaciones de los
especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, sin perjuicio
de plantear a dichos especialistas y a sus tutores cuntas cuestiones se susciten como conse-
cuencia de dicha relacin.
c) Residente de 4 y 5 ao
1. Deberan llevar el control y responsabilidad de la Urgencia bajo la supervisin del mdico
adjunto al que ayudarn en las funciones de reanimacin y situaciones en las que se vean in-
volucrados enfermos crticos.
2. Acompaarn y asesorarn a los residentes de primer ao.
3. Colaborar con los residentes de 2 y 3er ao en todas sus funciones. Se encargar de resolver
todos los problemas mdicos que le planteen los otros residentes, teniendo por lo tanto
una funcin de consultor. Todo ello, sin menoscabo de la posibilidad de consultar sus de-
cisiones con el adjunto de guardia, cuando la complejidad del caso as lo aconseje.
4. Igualmente, en situaciones especiales, con enfermos conflictivos y cuando exista algn pro-
blema con implicaciones legales o partes al Juzgado, lo pondr en conocimiento del adjunto,
coordinador o jefe de la guardia.
Responsabilidades
El hecho de ser residente no exime de responsabilidad. La responsabilidad legal del acto m-
dico en Urgencias recae en el MIR de guardia, ya que la titulacin exigida para pertenecer al
SU es la de Licenciado en Medicina por lo que, en Urgencias, se acta como mdico general,
no como especialista en formacin, aunque se valorar y tendr en cuenta el grado de res-
ponsabilidad segn el ao de residencia.
MIR, recuerda:
Se aprende mientras se trabaja.
El MIR de primer ao debe de estar supervisado en todo momento por personal respon-
sable.
Posteriormente, los mdicos en formacin irn adquiriendo progresivamente las habili-
dades, conocimientos y responsabilidad, mientras que, cada vez, la tutorizacin ser
menor.
Siempre que exista cualquier tipo de duda en el manejo de un paciente debers pedir
ayuda, sea la hora que sea.
Captulo 4 l 25
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
Aparicio Ros JM. Apuntes sobre la naturaleza jurdica del Mdico Interno Residente (MIR). Asesora Jurdica.
Granada: SIMEG; 2006.Casas Snchez JD, Rodrguez Albarrn MS. Manual de actuacin Mdica legal
en Urgencias. Madrid: Smithkline Beecham; 2000.
Mill J, Figueras Sabater R, Snchez Caro J. Aspectos Legales en Medicina de Urgencias. Madrid: Drug
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Parejo Miguez R, Barca Fernndez I, Julin Jimnez A. El Mdico Interno Residente en Urgencias. En: Julin
Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica;
2005. pp. 15-8.
Real Decreto 183/2008. BOE nm. 45 (21 Febrero 2008).
Real Decreto 1146/2006. BOE nm. 240 (7 Octubre 2006).
26 l Captulo 4
Aspectos mdico-legales en Urgencias
ASPECTOS
MDICO-LEGALES
EN URGENCIAS
Captulo 5
Elena Carrascoso Snchez, Jonathan Valdez Gonzlez, Eder Valente Rodrguez,
Raquel Parejo Miguez, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En este captulo se darn unas normas bsicas de actuacin en determinadas situaciones co-
tidianas de Urgencias que pudieran plantearnos dudas o problemas legales. Para todo ello,
hemos contado con el asesoramiento y la actualizacin de todos los contenidos del captulo
por parte de Elena Carrascoso Snchez, asesor jurdico del Gabinete Jurdico del Complejo
Hospitalario de Toledo.
LEGISLACIN APLICABLE
En la actualidad las relaciones clnico-asistenciales tienen como eje bsico los derechos de los
pacientes, entre los que resaltan el derecho a la informacin, el consentimiento informado,
el derecho a la intimidad y confidencialidad de la informacin relativa a la salud de las perso-
nas, el deber de proteccin y el deber de secreto respecto a dichos datos. La regulacin bsica
de estos derechos se contiene en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de
la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y docu-
mentacin clnica, norma que puede ser desarrollada por los distintos rganos legislativos de
las comunidades autnomas. En Castilla-La Mancha estos derechos se regulan por la Ley
5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud y por el Decreto
24/2011, de 12/04/2011, de la documentacin sanitaria en Castilla-La Mancha.
Tambin haremos referencia a la Ley Orgnica de Proteccin de Datos, Cdigo Penal, Ley de
Enjuiciamiento Criminal, entre otras normas.
DERECHO A LA INFORMACIN
Captulo 5 l 27
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
28 l Captulo 5
Aspectos mdico-legales en Urgencias
Artculo 16.4:
Identificacin y descripcin del procedimiento.
Objetivos del procedimiento.
Beneficios que se esperan alcanzar.
Alternativas razonables al procedimiento.
Consecuencias previsibles de su realizacin.
Consecuencias previsibles de su no realizacin.
Riesgos frecuentes.
Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estn asociados al procedi-
miento por criterios cientficos.
Riesgos y consecuencias en funcin de la situacin clnica del paciente y de sus circunstan-
cias personales o profesionales.
Las contraindicaciones.
Artculo 21.3:
Identificacin del centro, servicio o establecimiento sanitario.
Identificacin del profesional sanitario responsable del procedimiento.
Identificacin del paciente y, en su caso, del representante legal, o persona vinculada a l
por razones familiares o de hecho.
Declaracin de quien presta el consentimiento en la que conste que ha comprendido ade-
cuadamente la informacin, que conoce que el consentimiento puede ser revocado en
cualquier momento sin expresin de la causa de la revocacin y que ha recibido una copia
del documento.
Lugar y fecha.
Firma del profesional sanitario responsable del procedimiento y de la persona que presta
el consentimiento.
Captulo 5 l 29
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
30 l Captulo 5
Aspectos mdico-legales en Urgencias
prender el alcance de la intervencin, las consecuencias y los riesgos que suponen rechazar
el tratamiento. Pero dentro de los menores de edad, existe una presuncin respecto a la ma-
durez en cuanto a los menores de edad emancipados o con 16 aos cumplidos, salvo en los
casos de:
Prctica de ensayos clnicos, regulados en el RD 561/1993, de 16 de abril.
Prctica de tcnicas de reproduccin humana asistida.
Estos casos se rigen por las normas generales sobre la mayora de edad y por las disposi-
ciones especiales de aplicacin. En caso de duda sobre la capacidad o madurez del pa-
ciente, nada impide solicitar la valoracin del paciente por parte de un psiquiatra. En el
caso de que el mdico dudase de la capacidad de hecho del paciente para tomar decisio-
nes, an cuando ste siendo mayor de 16 aos o estando emancipado sea legalmente
capaz y haya dado su consentimiento a la intervencin, parece recomendable recabar de
los familiares que asuman o no la decisin del paciente y, en caso de discordancia, ponerlo
en conocimiento de la autoridad judicial. Por ello, la actitud a adoptar ante los requeri-
mientos que plantee el menor con motivo de su asistencia debe definirse, en primer lugar,
segn la necesidad asistencial. Siempre, a partir de los 12 aos, el menor debe ser infor-
mado y odo de cuanto se refiera a su dolencia y al tratamiento asistencial que se proponga
y en la medida de que no sea capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el
alcance de la intervencin, su consentimiento ser prestado por representacin, en el sen-
tido que se expone a continuacin. Pero si dicho menor de edad es capaz intelectual y
emocionalmente, siempre a juicio del facultativo, prestar el correspondiente consenti-
miento y ejercer el resto de los derechos que la legislacin sanitaria le otorga. En todo
caso, a partir de los 16 aos, y siempre que las condiciones de madurez del menor se apre-
cien suficientes, su consentimiento es determinante de la asistencia y no cabe prestar el
consentimiento por representacin, pero se deber informar a sus padres y su opinin ser
tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente en los casos de actuaciones
de grave riesgo. En caso de duda podr ponerse el hecho en conocimiento de la Autoridad
Judicial. Cualquier circunstancia irregular que pueda perjudicar al menor o que constituya
un riesgo para su salud, debe ser comunicada a la Fiscala de Menores para la actuacin
que corresponda.
Captulo 5 l 31
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
1. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable
de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin.
Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestar las personas vin-
culadas a l por razones familiares o de hecho.
2. Cuando el paciente est incapacitado legalmente.
3. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de com-
prender el alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento lo dar el represen-
tante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene 12 aos cumplidos.
Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con 16
aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en
caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern infor-
mados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente.
En el caso de que sea necesario que se preste el consentimiento por parte del representante
legal del menor, y siempre que el mismo no sea un tutor sino sus padres, bastar con el de
uno de los dos si ambos estn de acuerdo. Pero en el caso de que existiese discrepancia entre
ellos, se deber poner en conocimiento judicial y de la Fiscala de menores, quienes resolvern
la cuestin teniendo siempre en cuenta los intereses del menor.
En Castilla-La Mancha la informacin referente al consentimiento por representacin se en-
cuentra reflejada en el artculo 20 de la Ley 5/20120, de 24 de junio, sobre derechos y deberes
en materia de salud de Castilla-La Mancha.
Documento de CI
Para el caso de que el consentimiento deba constar por escrito, el correspondiente docu-
mento de CI debe ser especfico para cada supuesto, y debe contener al menos la informa-
cin legalmente exigida por la Ley 41/2002:
1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad.
2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
3. Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al estado de la
ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin.
4. Las contraindicaciones.
En el caso de que no exista un documento protocolizado para que el paciente preste su con-
sentimiento, se debe reflejar en la historia clnica, lo que ratificar el paciente por escrito en
la misma. Hay que tener en cuenta que la historia clnica es el conjunto de documentos rela-
tivos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y de
los dems profesionales que han intervenido en ellos, de la documentacin clnica de cada
paciente, al menos, en el mbito de cada centro. Contiene adems la informacin que se
considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del pa-
ciente, y establece la Ley como contenido mnimo de la misma, entre otros, el consentimiento
informado del paciente.
En todo caso, la solicitud del CI, previo el otorgamiento de la informacin necesaria, es un
acto clnico ms y no slo jurdico, por lo que el mdico deber cumplimentar todos los datos
necesarios como la fecha, la firma, nmero de colegiado, etc, ya que por parte de los tribu-
nales se estn considerando invlidos los consentimientos no cumplimentados correctamente.
Es importante adems hacer constar en la historia clnica del paciente no slo los datos clni-
cos, sino la informacin que se ha dado, si el paciente consiente y si se ha firmado o no el co-
32 l Captulo 5
Aspectos mdico-legales en Urgencias
A continuacin se reflejan algunas de las situaciones que hay que tener en cuenta cuando es
el MIR quien tiene participacin en una asistencia:
Un MIR debe identificarse de forma clara y correcta como mdico que presta una asistencia
al paciente, dejando constancia en la historia clnica.
Si no consulta con el adjunto y emite un informe de alta, el adjunto adquiere una respon-
sabilidad indirecta in vigilando, ya que debera conocer las actuaciones del MIR; pero el
MIR adquiere la responsabilidad directa por la toma unilateral de decisiones y sin procurarse
la supervisin de un MIR con experiencia (4 o 5 ao) o del adjunto responsable en el Ser-
vicio de Urgencias.
Puede existir responsabilidad compartida entre el MIR y el adjunto si, habiendo sido super-
visado el paciente por el mdico adjunto, hay algn problema con el paciente.
La emisin de altas mdicas no es ms que una de las mltiples tareas (historiar, explorar,
diagnosticar, etc) que el mdico debe llevar a cabo. En la actualidad la obligatoriedad de
la emisin de dicho informe, as como su contenido, est regulado en la Ley 41/2002 (ar-
tculo 20, en relacin con el artculo 3). A dicho informe tiene derecho todo paciente, fa-
Captulo 5 l 33
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
miliar o persona vinculada a l, en su caso, que ser emitido por el mdico responsable del
paciente, y que tendr como contenido bsico los datos relativos al paciente, un resumen
de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las recomendaciones
teraputicas. Independientemente de dicho contenido mnimo, las caractersticas, requisitos
y condiciones de los informes de alta se determinarn reglamentariamente por las admi-
nistraciones sanitarias autonmicas. En Castilla-La Mancha el contenido del informe de
alta se encuentra regulado en la Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en
materia de salud de Castilla-La Mancha (artculo 33) y el Decreto 24/2011, de 12/04/2011,
de la documentacin sanitaria en Castilla-La Mancha (artculo 31).
El MIR de primer ao siempre debe ser supervisado de presencia fsica por el facultativo
responsable. Y todo informe que emita debe estar firmado por l mismo y por el facultativo
responsable del Servicio de Urgencias en cada momento (rotacin o en las guardias).
El que deba ser realizado por el mdico responsable del paciente no excluye a los MIR, en
la medida en que sean responsables de la atencin del paciente en cuestin. Por tanto, los
MIR (a partir del segundo ao y siempre que hayan sido evaluados positivamente en su
evaluacin anual) pueden y deben dar altas en funcin de sus conocimientos y responsa-
bilidad profesional alcanzada (lo cual ser evaluado por el tutor), teniendo siempre en
cuenta que deber contar con la aprobacin de su mdico adjunto en el destino final del
paciente.
Si solicitamos en Urgencias valoracin de nuestro paciente por un especialista, debe
ste firmar y poner su n de colegiado en el informe que nos deje escrito en la historia
del paciente? En la prctica diaria muchas veces se transcribe lo comentado por el espe-
cialista: Comentado el caso con el cardilogo de guardia se decide.... Esto parece ra-
zonable, siempre que el especialista indique expresamente que se reproduzca por escrito
su informe verbal, dejando constancia de ello en la historia clnica. Lo correcto sera que
l mismo fuera el que redactara su informe de su puo y letra, y firmara sus decisiones,
juicios y recomendaciones en el tratamiento, actitud y destino del enfermo (el especialista
debe identificar su actuacin). Hay que tener en cuenta que la Ley 41/2002 de 14 de no-
viembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de informacin y documentacin clnica, establece en su artculo 15 como
documentacin mnima de la historia clnica, la hoja de interconsulta, los informes de
exploraciones complementarias, disponiendo expresamente que la historia clnica incor-
porar la informacin que se considere trascendental para el conocimiento veraz y ac-
tualizado del estado de salud del paciente. En Castilla-La Mancha la documentacin
mnima de la historia clnica se encuentra regulada en el artculo 26 de la Ley 5/2010, de
24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha y en el
artculo 5 del Decreto 24/2011, de 12/04/2011, de la documentacin sanitaria en Casti-
lla-La Mancha.
Respecto al alta voluntaria, se regula en el artculo 21 de la Ley 41/2002, as como en el
artculo 22 de la Ley 5/2010. Hay ocasiones en las que el enfermo solicita irse de Urgencias
sin haber completado sus pruebas, estudios o decisiones teraputicas a pesar de las reco-
mendaciones del personal mdico, o en la que el facultativo prescribe el ingreso pero el
paciente se niega a ello. En estos casos, si el enfermo tiene plena capacidad para entender
el alcance de su negativa, deber firmar los impresos de solicitud de Alta Voluntaria que
existen a tal efecto en los Servicios de Urgencias. En caso contrario, se deber informar y
34 l Captulo 5
Aspectos mdico-legales en Urgencias
solicitar la firma de dicho documento a los representantes legales. Pero, siempre que la
opinin de los padres suponga poner en peligro la vida o la integridad fsica del enfermo,
se deber poner el caso en conocimiento del jefe de la guardia y de la autoridad judicial
competente para que decida.
De conformidad con el artculo 7 de la Ley 41/2002, Toda persona tiene derecho a que se
respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder
a ellos sin previa autorizacin amparada por la ley.
Esta ley no ha derogado lo dispuesto al efecto en la Ley General de Sanidad, que dispone
como derecho del paciente la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su
proceso y con su estancia en instituciones sanitarias pblicas y privadas que colaboren con el
sistema pblico.
La Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La
Mancha, hace referencia a lo anterior en su artculo 5 sobre confidencialidad de la informacin
relativa a la salud.
El Cdigo Penal castiga como delito determinadas conductas relativas al descubrimiento y re-
velacin de secretos (artculos 197-201), as como a la infidelidad en la custodia de documen-
tos y violacin de secretos (artculos 413-418).
Por su parte, el artculo 197.1 y 2 tipifica como delito el descubrimiento o la vulneracin
de la intimidad de otro (apoderndose de sus documentos o efectos personales, intercep-
tando sus comunicaciones, etc) y el apoderarse, utilizar o modificar datos personales re-
gistrados en ficheros.
El artculo 197.3 castiga al que habiendo accedido a los datos, los revela o cede a terceros,
adems del que, conociendo su origen ilcito, aunque no haya tomado parte en su descu-
brimiento, realiza la conducta descrita.
Adems, el artculo 195.5 dispone que las penas se establecern en su mitad superior y se
castigar con inhabilitacin absoluta si el que comete estos hechos es autoridad o funcio-
nario pblico.
El artculo 199.1 castiga la conducta de revelar secretos ajenos de los que tenga conoci-
miento por razn de su oficio o sus relaciones laborales y el 199.2 la vulneracin del secreto
profesional cuando la revelacin de secretos se haga por un profesional sujeto a la obliga-
cin de reserva o sigilo.
En su artculo 415, el Cdigo Penal castiga la conducta consistente en acceder o permitir
acceder por parte de la autoridad o funcionario pblico que no tenga encomendada la
custodia de documentos por razn de su cargo respecto de los que la autoridad compe-
tente no haya restringido el acceso, a sabiendas y sin la debida autorizacin, a documentos
secretos cuya custodia le est confiada por razn de su cargo con multa de seis a doce
meses, e inhabilitacin especial para el empleo o cargo pblico por tiempo de uno a tres
aos.
Por su parte, el artculo 417 tipifica como delito los casos en los que la autoridad o funcio-
nario pblico que revelare secretos o informaciones de los que tenga conocimiento por
razn de su oficio o cargo y que no deban ser divulgados.
Captulo 5 l 35
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
El derecho a la intimidad del paciente implica que el profesional sanitario tiene la obligacin
de mantener la confidencialidad de los datos aportados por el paciente (deber de secreto)
respecto de cualquier informacin proporcionada por su paciente en el mbito de la relacin
mdico-paciente, no pudiendo revelrsela a un tercero sin su consentimiento especfico, o
sin que se ampare en una causa legal expresa que le exima del deber de secreto.
El mdico que d informacin o entregue documentacin a otras personas que no sean el
propio paciente o la persona por ste autorizada, podra incurrir en la comisin de un delito
de revelacin de secretos, vulnerando el deber de secreto profesional y el derecho fundamen-
tal de la persona a su intimidad. Adems, el profesional podra incurrir en responsabilidades
en el orden administrativo, disciplinario y deontolgico.
No obstante lo anterior, la Ley Orgnica de Proteccin de Datos (LOPD) protege la intimidad
de los datos informatizados referentes a la salud, pero a su vez establece una serie de excep-
ciones a la citada prohibicin, entre las que hay que tener en cuenta para el tema que nos
ocupa:
Los datos de carcter personal que hagan referencia a la salud slo pueden ser recabados,
tratados y cedidos cuando, por razones de inters general, as lo disponga una ley o el
afectado consienta expresamente.
En el caso de la sesin de datos referidos a la salud, no es necesario el consentimiento del
interesado en los siguientes casos:
Que la cesin est autorizada en una ley.
Que la comunicacin que tenga que efectuarse se dirija al Defensor del Pueblo, el Ministerio
Fiscal o a los jueces o tribunales, o el Tribunal de Cuentas, en el ejercicio de las funciones
que tienen atribuidas. Tampoco resulta preciso el consentimiento del paciente cuando la
comunicacin tenga por destinatario a instituciones autonmicas con funciones anlogas
al Defensor del Pueblo o al Tribunal de Cuentas.
En este mbito hay que encuadrar las modificaciones parciales de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, realizadas por:
Ley 38/2002, de 24 de octubre, de reforma parcial de la Ley de Enjuiciamiento Criminal,
sobre procedimiento para el enjuiciamiento rpido e inmediato de determinados delitos y
faltas, y de modificacin del procedimiento abreviado.
Ley Orgnica 8/2002, de 24 de octubre, complementaria de la Ley de reforma parcial de
la Ley de Enjuiciamiento Criminal, sobre procedimiento para el enjuiciamiento rpido e in-
mediato de determinados delitos y faltas, y de modificacin del procedimiento abreviado.
Esta modificacin de la Ley de Enjuiciamiento Criminal ha introducido una variedad de pro-
cedimiento denominado juicios rpidos, cuya tramitacin necesita de una mayor actuacin
de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, en detrimento de las funciones inicialmente enco-
mendadas a los rganos judiciales.
Por este procedimiento se incoaran todos los hechos punibles cuya instruccin sea sencilla,
y en concreto por delitos flagrantes tipificados como:
Amenazas Hurto
Coacciones Robo
36 l Captulo 5
Aspectos mdico-legales en Urgencias
La reforma afecta a los datos de salud, y con ello al derecho a la intimidad del paciente y al
deber de secreto del mdico a los que hemos hecho alusin en el punto anterior. Haciendo
uso de una de las excepciones establecidas por la Ley Orgnica de Proteccin de Datos, la
Ley de Enjuiciamiento Criminal autoriza a las Fuerzas de Seguridad para que de forma inme-
diata recabe de los centros sanitarios los informes mdicos existentes sobre los participantes
en dichos delitos e incorporarlos al atestado policial que se incoa por las mismas.
Puesto que la entrega de dichos informes nicamente est justificada si su finalidad es la tra-
mitacin de un procedimiento judicial por la va del juicio rpido, se recomienda que se solicite
de las Fuerzas de Seguridad la justificacin documental de su peticin y el motivo de la misma,
no debiendo hacerse entrega de los mismos si la finalidad de la solicitud no es la sealada.
Para la entrega de dichos informes a las Fuerzas de Seguridad, el personal que atienda la pe-
ticin deber asegurarse de la identidad de la persona que lo recibe, dejando constancia do-
cumental en el Centro Hospitalario de la entrega de los mismos (datos de identidad y firma
de la persona que lo recibe y fecha de recepcin).
Si el facultativo u otro personal del centro sanitario no atiende el requerimiento realizado por
estas Fuerzas de Seguridad, podra incurrir en un delito tipificado en el artculo 412 del Cdigo
Penal, que establece: El funcionario pblico que, requerido por autoridad competente, no
prestare el auxilio debido para la Administracin de Justicia u otro servicio pblico, incurrir
en las penas de multa de tres a doce meses, y suspensin de empleo o cargo pblico por
tiempo de seis meses a dos aos.
Por su parte, la Agencia de Proteccin de Datos de la Comunidad de Madrid, que aunque su
mbito de actuacin queda restringido a dicha Comunidad Autnoma, no deja de ser orien-
tativo, respondi a la siguiente pregunta: Es posible la cesin de datos de una serie de per-
sonas atendidas en un Centro de Salud a la Unidad Central de Informacin Exterior de la
Direccin General de la Polica?
La respuesta de dicha Agencia fue que, de conformidad con el artculo 22 de la LOPD, apar-
tados 2, 3 y 4, as como de los artculos 22.2 y 3 del mismo cuerpo legal, en relacin con el
artculo 11.1 y 2 de la ley Orgnica 2/1986 sobre fuerzas y cuerpos de seguridad ciudadana,
la cesin de los datos solicitados por parte de la Direccin General de la Polica podran tener
amparo legal y sera conforme con la LOPD, siempre y cuando quedara debidamente sealado
que la obtencin de los datos resulta necesaria para la prevencin de un peligro real y grave
para la seguridad pblica para la represin de infracciones penales, y tratndose de datos es-
pecialmente protegidos como los de salud, que fueran absolutamente necesarios para fines
de una investigacin concreta, nunca en el caso en que la peticin sea totalmente genrica.
Salvo los supuestos mencionados, todos los datos de los pacientes son confidenciales y ni si-
quiera cabe afirmar o negar su paso por la consulta o por la urgencia del centro de salud o
del hospital.
Posteriormente, el Decreto 24/2011, de 12/04/2011, de la documentacin sanitaria en Cas-
tilla-La Mancha, en su artculo 27.1 dispone que La cesin de datos de la historia clnica a
los miembros de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado no requiere recabar el con-
sentimiento previo de la persona o personas afectadas cuando la obtencin de los mismos
sea necesaria para la prevencin de un peligro real y grave para la seguridad pblica o para
Captulo 5 l 37
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Lesiones
Definicin: podemos calificar como lesin a toda alteracin que produzca un menoscabo
de la integridad corporal o de la salud fsica o mental, empleando cualquier medio o proce-
dimiento, ya sean por agentes mecnicos (arma blanca, de fuego, automvil, etc), agentes
fsicos (calor, fro, etc), agentes qumicos (gases, hidrocarburos, etc), agentes biolgicos (to-
xiinfecciones alimentarias, etc), agentes psicolgicos (amenazas, agresiones), etc.
mbito legal de las lesiones: el delito de lesiones se encuentra tipificado en el artculo
147 del Cdigo Penal, encuadrado en el Ttulo III De las lesiones, que reconoce como reo
de un delito de lesiones, al que por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una le-
sin que menoscabe su integridad corporal o su salud fsica o mental...; siempre que la lesin
requiera objetivamente para su sanidad, adems de una primera asistencia facultativa, trata-
miento mdico o quirrgico. La simple vigilancia o seguimiento del facultativo del curso de
la lesin no se considerar tratamiento mdico. As, para que una lesin se considere delito
(y no falta) deber existir una segunda asistencia facultativa necesaria para curarla y no bastar
una segunda asistencia sanitaria para vigilar la evolucin de la lesin. Adems, dicha norma
tipifica como delitos determinadas conductas violentas, como homicidio, asesinato, induccin
al suicidio, aborto, lesiones al feto, lesiones y mutilaciones, detencin ilegal, amenazas y co-
acciones, torturas, agresiones sexuales, etc.
38 l Captulo 5
Aspectos mdico-legales en Urgencias
Captulo 5 l 39
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Y para cualquier actuacin enmarcada en el mbito penal hay que tener en cuenta el artculo
25 del mismo cuerpo legal, que a los efectos del Cdigo Penal considera incapaz a toda per-
sona, haya sido o no declarada su incapacitacin, que padezca una enfermedad de carcter
persistente que le impida gobernar su persona o bienes por s misma.
Por su parte, el art. 173, encuadrado en el Ttulo VII De las torturas y otros delitos contra la
integridad moral, igualmente en la redaccin dada por la LO 11/2003 de Seguridad Ciuda-
dana, dispone:
1. El que infligiera a otra persona un trato degradante, menoscabando gravemente su inte-
gridad moral, ser castigado con la pena de prisin de seis meses a dos aos.
2. El que habitualmente ejerza violencia fsica o psquica sobre quien sea o haya sido su cnyuge
o sobre persona que est o haya estado ligada a l por una anloga relacin de afectividad
aun sin convivencia, o sobre los descendientes, ascendientes o hermanos por naturaleza, adop-
cin o afinidad, propios o del cnyuge o conviviente, o sobre los menores o incapaces que
con l convivan o que se hallen sujetos a la potestad, tutela, curatela, acogimiento o guarda
de hecho del cnyuge o conviviente, o sobre persona amparada en cualquier otra relacin
por la que se encuentre integrada en el ncleo de su convivencia familiar, as como sobre las
personas que por su especial vulnerabilidad se encuentran sometidas a custodia o guarda en
centros pblicos o privados, ser castigado con la pena de prisin de seis meses a tres aos,
privacin del derecho a la tenencia y porte de armas de dos a cinco aos y, en su caso, cuando
el juez o tribunal lo estime adecuado al inters del menor o incapaz, inhabilitacin especial
para el ejercicio de la patria potestad, tutela, curatela, guarda o acogimiento por tiempo de
uno a cinco aos, sin perjuicio de las penas que pudieran corresponder a los delitos o faltas
en que se hubieran concretado los actos de violencia fsica o psquica.
Se impondrn las penas en su mitad superior cuando alguno o algunos de los actos de vio-
lencia se perpetren en presencia de menores, o utilizando armas, o tengan lugar en el do-
micilio comn o en el domicilio de la vctima, o se realicen quebrantando una pena de las
contempladas en el artculo 48 de este Cdigo o una medida cautelar o de seguridad o
prohibicin de la misma naturaleza.
3. Para apreciar la habitualidad a que se refiere el apartado anterior, se atender al nmero
de actos de violencia que resulten acreditados, as como a la proximidad temporal de los
mismos, con independencia de que dicha violencia se haya ejercido sobre la misma o dife-
rentes vctimas de las comprendidas en este artculo, y de que los actos violentos hayan
sido o no objeto de enjuiciamiento en procesos anteriores.
Estas conductas violentas estn tipificadas en el cdigo Penal de mltiples formas (homicidio,
asesinato, induccin al suicidio, aborto, lesiones y mutilaciones, amenazas y coacciones, etc).
Faltas de agresiones en el seno de la familia. El artculo 617 del Cdigo Penal dice:
1. El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesin no definida como
delito en este Cdigo Penal, ser castigado con la pena de arresto de tres a seis fines de
semana o multa de uno a dos meses.
2. El que golpeare o maltratare de obra a otro sin causarle lesin ser castigado con la pena
de arresto de uno a tres fines de semana o multa de diez a treinta das. Cuando los ofen-
didos sean el cnyuge o persona a quien se halle ligado de forma estable por anloga re-
lacin de afectividad, o los hijos propios, o del cnyuge o conviviente, pupilos, o
ascendientes, siempre que con el convivan, la pena ser la de arresto de tres a seis fines de
semana o multa de uno a dos meses.
40 l Captulo 5
Aspectos mdico-legales en Urgencias
El apartado n 1 tiene carcter residual del delito de lesiones y toda lesin no tipificada como
delito se convierte en falta, alcanzando el apartado n 2 a los casos de golpeamiento sin le-
siones propiamente dichas (maltrato de obra).
Captulo 5 l 41
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
por los delitos de agresiones, acoso o abusos sexuales, ser precisa denuncia de la persona
agraviada, de su representante legal o querella del Ministerio Fiscal, que actuar ponderando
los legtimos intereses en presencia. En todo caso, cuando la vctima sea menor de edad, in-
capaz o una persona desvalida, bastar la denuncia del Ministerio Fiscal.
Ni en el caso de las lesiones ni en el de malos tratos, el perdn del ofendido o del represen-
tante legal extingue la accin y la responsabilidad penal; esto es, el procedimiento contina
tramitndose.
Protocolos
Existen mltiples protocolos de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos.
De entre ellos, por el mbito de aplicacin de los mismos, cabe destacar dos:
El protocolo creado por la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.
El protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos, redactado en el
seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
La actuacin del profesional en los casos de violencia domstica, incluidos los casos de nios
y ancianos, deber ser la marcada por los protocolos existentes al efecto, siendo bastante
completo el redactado en el seno del Consejo Interterritorial del SNS. En todos los protocolos,
la actuacin deber pasar por:
42 l Captulo 5
Aspectos mdico-legales en Urgencias
Desde los Servicios Sociales se informar a la persona maltratada de los recursos disponibles
(oficinas de asistencia a las vctimas en los rganos judiciales y fiscales, casas de acogida y
pisos tutelados, centros de la mujer, centros de Urgencia, ONGs, programas dirigidos a mu-
jeres vctimas, apoyo psicolgico, informacin sobre el inicio de medidas judiciales a partir de
la denuncia, etc).
Captulo 5 l 43
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
tivase la formacin de una causa cualquiera consistiese en lesiones, los mdicos que existieron
al herido estarn obligados a dar parte de su estado y adelantos en los periodos que se se-
alen, e inmediatamente que ocurra cualquier novedad ... . Dicha comunicacin se realiza
en un documento denominado Parte Judicial.
El mdico que omitiere esta actuacin podra ser condenado como autor de un delito de omi-
sin del deber de perseguir delitos tipificado en el artculo 408 del Cdigo Penal, que establece
que La autoridad o funcionario que, faltando a la obligacin de su cargo dejare intenciona-
damente de promover la persecucin de los delitos de que tenga noticia o de sus responsa-
bles, incurrir en la pena de inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico por tiempo
de seis meses a dos aos., o en un delito tipificado en el artculo 412 del mismo cdigo, de
denegacin de auxilio a la justicia.
La realizacin y envo del correspondiente parte judicial es independiente de la cumplimen-
tacin de la correspondiente historia clnica por la asistencia sanitaria prestada.
En el caso de que el facultativo se encuentre ante unas lesiones causadas en el mbito familiar,
tambin deber ponerlo en conocimiento de la Autoridad Judicial. En este caso, la estructura
bsica del parte de lesiones es la misma que la especificada anteriormente pero, no obstante,
en estos casos existen unos documentos incluidos en los protocolos de actuacin en los casos
de violencia domstica, que son especficos para su aplicacin a este tipo de lesiones y a los
cuales nos remitimos.
El parte judicial por lesiones puede ser emitido en cualquier momento y por cualquiera de los
facultativos que realizan la asistencia, en virtud de los hallazgos realizados durante la misma,
y aunque en un principio la asistencia no hubiera sido calificada como de judicial.
El destino final del parte judicial es el Juzgado de Guardia (Tabla 5.4 y Figura 5.1).
44 l Captulo 5
Aspectos mdico-legales en Urgencias
En caso de duda:
Consultar al jefe de la guardia o a la direccin mdica y solicitar asesoramiento del gabinete
jurdico
Figura 5.1. Parte judicial y certificado mdico de defuncin. PCR: parada cardiorrespiratoria.
Captulo 5 l 45
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tipos de internamiento:
1. VOLUNTARIO: si el paciente presta el consentimiento de forma expresa y por escrito, de-
jando patente si consiente tambin todos, algunos o ningn tratamiento o slo presta su
consentimiento para el internamiento. El mdico debe tener claro que el enfermo ha en-
tendido la informacin que le ha dado y que comprende en qu consiste el ingreso, puesto
que si ello no es as, y el ingreso se realiza con engao o por presin familiar, etc, dicho
consentimiento no sera vlido, pudiendo incurrir el mdico en un delito, ya que al paciente
se le habra privado de libertad de forma ilegal. Si en el curso del internamiento el enfermo
empeora o solicita el alta, ste pasar a ser involuntario.
46 l Captulo 5
Aspectos mdico-legales en Urgencias
b) De forma no urgente: estamos ante los casos en los que, a pesar de que no hay riesgo
para la vida o integridad fsica del paciente o de terceros, existe una patologa psiquitrica,
y el paciente precisa asistencia en un centro sanitario, pero no permite su exploracin ni
toma tratamiento alguno, no consintiendo su internamiento en ningn centro de salud
mental.
La solicitud se realizar al juez de guardia, indicando que, a criterio mdico, el ingreso es
necesario y que el paciente ha manifestado su negativa al mismo.
Junto con la solicitud se enviar al Juez un informe clnico en el que consten tanto los datos
del paciente como los del facultativo que lo realiza, los antecedentes personales (si constan),
el estado psquico o patologa del paciente, as como las consideraciones que el facultativo
estime oportunas.
El juez autorizar o denegar el ingreso, tras el dictamen del mdico forense.
El consumo excesivo de alcohol y otras sustancias txicas (opiceos, cocana, anfetaminas, LSD,
xtasis, etc) es responsable de gran nmero consultas en los Servicios de Urgencias tanto de
Atencin Primaria como de Atencin Especializada. As, ante un paciente con posible intoxica-
cin etlica, habr que determinar en primer lugar si se encuentra en alguna de las situaciones
en las que dicha intoxicacin puede tener repercusiones legales (Tablas 5.5, 5.6 y Figura 5.2).
Captulo 5 l 47
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 5.5. Situaciones en las que la intoxicacin con dichas sustancias puede tener repercusin legal
1. Conduccin bajo la influencia de bebidas alcohlicas u otras drogas o estupefacientes.
Aqu hay que distinguir la situacin en la que el conductor se encuentra ante un
control rutinario de alcoholemia del caso de que se produzca un accidente de trfico.
De cualquier modo, hay que distinguir la asistencia mdica que el facultativo debe prestar por
la propia intoxicacin, de las pruebas de alcoholemia u otros txicos a realizar, pruebas
reguladas en el Reglamento de Circulacin.
a) Controles de alcoholemia realizados por los Agentes de la Autoridad encargados del
trfico o Cuerpos Policiales:
Dispone el art. 380 del Cdigo Penal de 1995 que El conductor que, requerido por el agente
de la autoridad, se negare a someterse a las pruebas legalmente establecidas para la
comprobacin de los hechos descritos en el artculo anterior, ser castigado como autor de un
delito de desobediencia grave, previsto en el artculo 556 de este Cdigo.
Si la persona que se somete a la prueba de deteccin de niveles de alcohol en aire espirado
obtiene un resultado positivo, tiene derecho a someterse a una extraccin de sangre para la
determinacin de alcoholemia, por lo que los agentes de la autoridad lo trasladarn al Centro
de Salud ms prximo para la extraccin.
La Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y Seguridad Vial y el Reglamento de
Circulacin aprobado por RD 1428/2003, de 21 de noviembre, establecen la obligada
colaboracin del personal sanitario en la extraccin de muestras y su envo al centro donde
deban ser realizados los anlisis en el supuesto de que no se puedan hacer en el mismo centro
en el que se realiza la extraccin.
Estas pruebas pueden ser realizadas tanto en los centros de salud como en los Servicios de
Urgencia de los hospitales, siendo lo normal que sean realizados en los primeros al no tratarse
de una asistencia sanitaria de urgencia.
La realizacin de dicha extraccin y el posterior anlisis de tasa de alcohol en sangre u otros
txicos o sustancias estupefacientes necesitarn previo consentimiento del afectado, no
pudiendo realizarse en caso contrario, ya que se trata de un derecho.
b) En el caso de que el conductor haya participado en un accidente de trfico, habr que
distinguir que ste se encuentre o no consciente:
En el caso de que se encuentre consciente, y de conformidad con lo establecido
anteriormente, podr ser requerido por los Agentes de la Autoridad encargados del Trfico
para que se someta a las pruebas de determinacin alcohlica en aire espirado, ya sea en el
lugar del accidente o en un centro sanitario si ha resultado lesionado. Este caso se rige por lo
anteriormente sealado.
Pero si la persona que ha sido vctima de un accidente de trfico es trasladada a un centro
sanitario y se encuentra consciente, pero su situacin clnica le impide realizar la prueba de
deteccin alcohlica mediante aire espirado, podr someterse a las pruebas de deteccin de
alcohol en sangre u otras sustancias txicas de forma voluntaria, siendo preciso su previo
consentimiento por escrito.
Pero si el paciente no se encuentra consciente, la extraccin de la muestra, ya sea de sangre u
otra necesaria para la determinacin de otros txicos, y su posterior anlisis, no se podrn
realizar sin la previa autorizacin del Juez de Guardia, aunque el paciente haya venido
acompaado de la polica o Guardia Civil.
El retraso en la realizacin de anlisis puede variar mucho el resultado de las pruebas, con
graves consecuencias judiciales, adems de las consecuencias a nivel clnico, ya que el retraso
de las pruebas puede ocasionar un empeoramiento o incluso, el fallecimiento del paciente.
Ello puede suponer a veces la apertura de un procedimiento contra el facultativo por mala
praxis.
Respecto a la recogida de muestras, es importante tomar unas mnimas medidas que
garanticen tanto que el resultado sea correcto, como la validez de dichas analticas a efectos
judiciales (cadena de custodia). Para ello se deber anotar la hora exacta de la toma, recoger
la sangre en tubos adecuados (tubo heparinizado o con otro anticoagulante adecuado) que se
llenarn completamente y con cierre hermtico, agitndolo suavemente durante 1 minuto, en
presencia de la autoridad competente. La desinfeccin de la zona a puncionar ser slo con
agua jabonosa o suero fisiolgico (nunca con derivados alcohlicos) y habr que recoger al
menos 5 ml repartidos en 2 tubos y empleando 0,05 g de fluoruro sdico por cada 5 ml para
(Contina)
48 l Captulo 5
Aspectos mdico-legales en Urgencias
Tabla 5.5. Situaciones en las que la intoxicacin con dichas sustancias puede tener repercusin legal (continuacin)
evitar el metabolismo del alcohol. Conservar la muestra entre 1-3C si no se va a realizar el
anlisis de forma inmediata. Si no se dispone de laboratorio adecuado, se enviarn las
muestras a un centro donde se realice dicha determinacin, no debindose en ningn caso
entregar las muestras ni a la polica ni a la Guardia Civil para el envo a dicho centro que
analiza una muestra del primer tubo, y usar el otro como contraanlisis. Junto a ellos deber
existir un informe firmado por el facultativo donde quede constancia de la metodologa de la
obtencin y preparado de las muestras, hora, fecha y lugar donde se realiz y la persona o
autoridad a la que se entregan las muestras.
2. Implicacin de un trabajador en un accidente laboral mientras se encontraba bajo los
efectos del alcohol u otras sustancias txicas.
3. Actividades delictivas de cualquier tipo (amenazas, lesiones, robos, violaciones,
homicidios, etc).
4. Implicacin en cualquier conducta lesiva en el mbito domstico:
En cualquiera de estos tres ltimos casos, para realizar la extraccin de muestras y posterior
analtica, el facultativo deber solicitar el consentimiento previo y por escrito del paciente,
informndole del propsito del reconocimiento y de que los resultados sern comunicados a la
Polica o a la Autoridad Judicial.
En los casos de que el paciente pueda tener alguna patologa, adems de la intoxicacin, o se
encuentre inconsciente y no sea posible recabar su consentimiento, estando en juego la vida
del paciente, el facultativo deber realizar el examen oportuno y recoger las muestras que
considere necesarias para la determinacin de la patologa y la instauracin del tratamiento
que el paciente precise para su curacin. Pero en este caso los resultados de dichas
determinaciones analticas nicamente debern ser enviados a las autoridades competentes si
el paciente previamente presta su consentimiento o es solicitado por el Juez.
En todo caso, toda la actuacin del facultativo, ya sea relativa a los antecedentes, estado del
paciente, sntomas, conducta y estado general (fsico y psquico) resultantes de la exploracin,
recogida de muestras, diagnstico, resultado del reconocimiento respecto a la influencia del
alcohol u otras sustancias txicas que le impidan o no continuar con la actividad que vena
realizando (conducir, trabajar, etc) y tratamiento, como a la relativa a las extracciones y
determinaciones de alcohol y otros txicos, debern reflejarse minuciosamente en la historia
clnica, siendo un dato de extrema importancia la hora en la que el facultativo es avisado para
prestar la asistencia y la hora en la que comienza la misma.
Historia clnica: cada indicacin de CF deber estar reflejada de forma razonada por el m-
dico en la historia clnica, y se cumplimentar adems el Formulario de Indicacin y Confir-
macin de la Contencin Mecnica de Movimientos.
Informacin: se informar a los familiares sobre la situacin clnica del paciente y la necesidad
de la CF. Si la CF es voluntaria, o es solicitada voluntariamente por el paciente competente que se
encuentra ingresado con carcter voluntario, ste tendr que firmar el Formulario de Solicitud Vo-
luntaria o de Consentimiento de Restriccin del paciente, que se incorporar a su historia clnica.
Si el rgimen de internamiento del paciente al que se le aplica la CF contra su voluntad fuera vo-
luntario, pasar automticamente a ser involuntario, debindolo comunicar al juez. En este caso
se utilizar el formulario de solicitud de transformacin de ingreso voluntario en involuntario.
Vigencia: con fecha 1 de enero de 2014 entr en vigor la nueva pliza de seguro que cubre
la Responsabilidad Civil y Patrimonial del SESCAM y SU PERSONAL DEPENDIENTE, que ha
sido contratada con la compaa MAPFRE.
Captulo 5 l 49
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
50 l Captulo 5
Aspectos mdico-legales en Urgencias
Recogida de muestras
Slo por orden (custodia)
judicial
Diagnstico y tratamiento
Resultado
Captulo 5 l 51
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
por dolor, o culpa o negligencia graves, previa instruccin del procedimiento que reglamen-
tariamente se establezca.
Por el contrario, en el caso de que el/los profesional/es sanitario/s reciban una demanda o ci-
tacin judicial de carcter penal, se pondrn en contacto inmediato con su compaa de se-
guros, en el caso de que tengan suscrita una pliza individual o colectiva, y con la Gerencia
del Centro Sanitario del Centro donde haya ocurrido el incidente objeto de reclamacin (ya
directamente o a travs de su Asesora Jurdica), donde le informarn de las opciones a adop-
tar en relacin con la asistencia letrada.
Segn la terminologa utilizada por la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), se consi-
dera violencia toda accin, incidente o comportamiento que se aparta de lo razonable, me-
diante el cual una persona es amenazada, humillada o lesionada por otra en el ejercicio de
su actividad profesional o como consecuencia directa de la misma. El Plan Director de Segu-
ridad Corporativa y de Proteccin del Patrimonio del SESCAM, Plan PERSEO, pretende abor-
dar de forma integral la violencia en el mbito sanitario pblico de Castilla-La Mancha; es
pues un sistema de prevencin, proteccin y respuesta. Un eje fundamental de este abordaje
es la formacin e informacin a los trabajadores sobre cmo identificar situaciones de riesgo
que pueden derivar en incidentes de violencia y cmo actuar ante las mismas.
El profesional que haya sido vctima de cualquier tipo de violencia, lo pondr en conocimiento
de su superior jerrquico.
Si presentase lesiones o precisare asistencia sanitaria, solicitar la pertinente asistencia sani-
taria, donde se extender el correspondiente informe de la asistencia prestada y correspon-
diente parte de lesiones.
El trabajador notificar los hechos a la Direccin Gerencia, utilizando el documento Anexo II
de la Circular 1/2007 y, si lo estima oportuno, solicitar asesoramiento jurdico.
BIBLIOGRAFA
Circular 1/2007, de 2 de febrero, acerca de las Instrucciones sobre Procedimiento ante situaciones de vio-
lencia.
Circular 4/2006, de 13 de marzo, sobre Asistencia Jurdica a trabajadores del SESCAM.
Decreto 24/2011, de 12/04/2011, de la documentacin sanitaria en Castilla-La Mancha.
Instruccin de 25-11-2008 de la Fiscala General del Estado acerca del presunto delito de atentado sobre
personal sanitario pblico en el ejercicio de sus funciones.
Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha.
Normas internas sobre la cumplimentacin del Parte Judicial del Servicio de Admisin y Documentacin
clnica del Complejo Hospitalario de Toledo; 2001.
Orden de 07-03-2006 de la Consejera de Sanidad sobre la creacin del Registro de Evaluacin de Conflic-
tos.
Talavera Daz F, Carrascoso Snchez E, Parejo Miguez R, Atienza Prez MM, Julin Jimnez A. Aspectos
mdicos-legales en urgencias. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 3a
ed. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp. 25-51.
52 l Captulo 5
Actuacin ante situaciones de catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
INTRODUCCIN
Captulo 6 l 53
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
CONCEPTOS GENERALES
Definiciones
Para una mejor comprensin del captulo es interesante conocer las definiciones y la termi-
nologa utilizada a lo largo del mismo.
Lesionado: afectado de dao o detrimento corporal causado por una herida, golpe o enfer-
medad.
Accidente: suceso eventual o accin que altera el orden regular de las cosas, del que invo-
luntariamente resulta dao para las personas o las cosas. Suceso involuntario, de carcter lo-
calizado, que no produce interrupcin de la vida socioeconmica de la comunidad, ni requiere
para su control el uso de recursos extraordinarios o ajenos a los servicios habituales de soco-
rro.
Incidente: que sobreviene en el curso de asunto o negocio y que tiene con ste algn en-
lace.
Accidente con mltiples lesionados: (iMuLe tambin denominado Incidente con Mlti-
ples Lesionados (Multiple Injury Incident, o Multiple o Major o Mass Casualty Incident- o Ac-
cidents Catastrophiques deffects limits ACEL). Se produce un nmero elevado de
lesionados, pero daos materiales limitados, que no desborda la capacidad asistencial de esa
zona, y s la somete a prueba durante un corto periodo de tiempo.
Catstrofe: suceso desgraciado y casi siempre imprevisible, que conlleva la presencia si-
multnea o encadenada de gran nmero de lesionados y/o muertos, con daos materiales
lo suficientemente importantes como para desestabilizar la capacidad de los servicios de
emergencias regionales, si no se toman antes las medidas que pueden mitigar el pro-
blema.
Desastre: situacin de catstrofe en la que los daos personales y materiales son mucho ma-
yores, con destruccin de servicios y el entorno, causando una elevada desproporcin entre
las necesidades y los recursos disponibles, haciendo necesaria la intervencin de organizacio-
nes nacionales y/o internacionales.
Desastre (definicin de la Joint Comision on Accreditation of Healthcare Organiza-
tion JCAHO): incidente natural o provocado que, de forma sbita o importante, altera los
mecanismos de respuesta y cuidados sanitarios, cambia o incrementa las demandas a los ser-
vicios de la organizacin. Se pueden clasificar en naturales, tecnolgicos y provocados por el
hombre. En situaciones de catstrofe, la clave para la planificacin es la rpida evacuacin de
todos los lesionados de la zona de la catstrofe y reducir la mortalidad de los lesionados cr-
ticos, basndose en la relacin entre las necesidades de los lesionados y la capacidad de todo
el sistema para atenderlas.
Clasificar: ordenar o disponer por clases (clase: orden o nmero de personas con el mismo
grado, con arreglo a determinadas condiciones o calidades).
Triar: escoger, separar, entresacar.
Triaje: accin de clasificar lesionados, valorar y definir objetivamente la gravedad.
Las guas de actuacin en situacin de catstrofe se basan en un cuidado apropiado en el
tiempo adecuado para mejorar el pronstico del individuo, pero hay que prestar la mejor asis-
tencia posible al mayor nmero de lesionados supervivientes posible. Prima la asistencia co-
lectiva a la individual, y sobre todo ello, observar las medidas de seguridad adecuadas para
todo el personal interviniente.
54 l Captulo 6
Actuacin ante situaciones de catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
Terminologa especfica
CECUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias. Tambin denominados CCU (Cen-
tro Coordinador de Urgencias), COC (Centros de Ordenes y Control) o CICU (Centro de In-
formacin y Coordinacin de Urgencias). Son centros de comunicaciones y decisiones
operativas, ubicadas en el mbito local, provincial o regional. Funcionan de manera ininte-
rrumpida. Los telfonos de acceso para emergencias multisectoriales es el 1-1-2. En aquellas
reas donde existen nmeros especficos, suelen ser para sanitarias (061), bomberos (080 o
085 o 088), Polica Nacional (091), Guardia Civil (062), Polica Local (092). En algunas reas
puede existir como especfico el de Proteccin Civil (006 o 1006).
CECOP: Centro de Coordinacin Operativa. En l se renen el Director del Plan Territorial de
Catstrofe PLATECAT, el Gabinete de Informacin y el Comit Asesor. Habitualmente en la
infraestructura del CECUE territorial.
En el hospital se denomina GACRIS, Gabinete de Crisis, compuesto por el Comit de Cats-
trofes COCAT y asesores.
CECOPAL: Centro de Coordinacin Operativa Municipal. Equivale al CECOP en el mbito mu-
nicipal.
PUMA/PUMO: Puesto de Mando Avanzado u Operativo. Estructura fsica o funcional donde
se rene el Jefe (JEPUMA/JEPUMO) del dispositivo operativo extrahospitalario, con su equipo.
PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado. rea de triaje-retriaje, de reanimacin-estabilizacin.
Interviene el jefe (JEPUMEDA) con su equipo asistencial.
Son reas funcionales habilitables tanto en el mismo edificio hospitalario como fuera del edi-
ficio y dentro del recinto hospitalario. En situaciones excepcionales podran ubicarse fuera del
recinto, contiguo a l.
PUMEDO (PUMASAN): Puesto de Mando Mdico Operativo (Puesto de Mando Sanitario):
rea desde donde el Jefe del Mando Mdico o Responsable Mdico Avanzado (REMEDA)
realiza la distribucin de tareas sanitarias y las controla. Nombra a un profesional mdico
como Responsable del Triaje (REMETRI), a otro Responsable de la Atencin Sanitaria (RE-
MASAN) y a otro Responsable de las Evacuaciones (REVASAN). Es un rea funcional, ya
que si no se ha desplegado el PUMEDA en el recinto hospitalario, se ubicar funcionalmente
en el Servicio de Urgencias.
PUMEVAC (PUMEVASAN): Puesto Mdico de Evacuacin Sanitaria (o rea): lugar donde se
controlan las evacuaciones de los lesionados. Se recomienda un rea tipo vestbulos de enfer-
mos pendientes de traslado a domicilio o fisioterapia-rehabilitacin, si est disponible. Precisa
personal mdico y de enfermera para asistencia a los ms graves. Su responsable, REVASAN.
SEURMO: Servicio de Urgencias Mvil. Estructura tipo contenedor largo de transporte por
carretera o tren, habitualmente utilizado como biblioteca, en los pases donde existen. Ser-
vicio de Terapia Urgente y Observacin, Mvil. En el hospital se situar en el exterior del
edificio del hospital, pero dentro de sus terrenos. Adems de rea de amortiguacin inicial
al Servicio de Urgencias para lesionados etiquetados color AMARILLO, o que no pueden
ser atendidos por falta de disponibilidad de servicios especiales para su patologa, en el
propio hospital. Puede movilizarse fsicamente para transferir lesionados a otros hospitales
del rea o regin, de manera colectiva.
Captulo 6 l 55
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tanto si los lesionados han sido ya atendidos y clasificados como si no, debemos estar prepa-
rados para realizar triaje, soporte vital y evaluacin primaria y secundaria.
Soporte vital bsico: en esta etapa se aplicarn las siguientes maniobras de soporte vital b-
sico:
Apertura de va area y uso de tubos oro o nasofarngeos, con control de columna cervical.
Extraccin manual de cuerpos extraos.
Control de hemorragias externas.
Realizar maniobras de resucitacin cardiopulmonar si procede.
Tcnicas de inmovilizacin de fracturas y columna vertebral (collarn y tablas espinales).
Evaluacin primaria
Empieza desde que se tiene conocimiento de la catstrofe. Se caracteriza por prestar atencin
prioritaria a las vctimas que se encuentran en situacin de extrema urgencia y valorar sin de-
mora la situacin de la va area, la ventilacin y la circulacin, incluyendo la existencia de
hemorragias externas y el estado neurolgico. De forma simultnea, la resolucin de las cau-
sas de muerte inmediatas, siguiendo un orden riguroso, no pasando a una fase sin haber re-
suelto la anterior:
0. Nivel de conciencia bsico.
A. Va area y fijacin cervical.
B. Respiracin.
C. Alteraciones circulatorias y control de hemorragias. Si es importante, ser lo primero a con-
trolar con medidas bsicas.
D. Estado neurolgico (escala AVDN: paciente alerta, respuesta a estmulos verbales, respuesta
a estmulos dolorosos, inconsciente). Ms bsicamente, en funcin de la magnitud, se reco-
mienda utilizar la evaluacin si camina, si se mueve, obedece rdenes o no.
E. Exposicin y proteccin trmica.
Evaluacin secundaria
Es la exploracin fsica minuciosa y completa de la cabeza a los pies, una vez hecha la eva-
luacin primaria, buscando lesiones directas producidas por el traumatismo y alteraciones en
56 l Captulo 6
Actuacin ante situaciones de catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
Triaje
Accin de clasificar lesionados, valorar y definir objetivamente la gravedad, hacer un prons-
tico aproximado de supervivencia, categorizarlos y dar prioridad asistencial a cada uno de
ellos, en funcin de los recursos disponibles. Aqu prima el criterio de viabilidad en el contexto
de asistencia colectiva. El objetivo del triaje no es slo definir la gravedad, sino la prioridad
asistencial. Segn los expertos est considerada como la actividad ms estresante en el con-
texto de la asistencia a mltiples lesionados.
De manera general y sucinta hay que estar mentalizados para tener claro que habr tres tipos
de lesionados a los que clasificar: aquellos que sobrevivirn, aunque no les prestemos dema-
siada asistencia, otro grupo de graves que no sobrevivirn, aunque prestemos toda la asis-
tencia disponible y aquellos graves que sobrevivirn con la aplicacin de terapias y tcnicas
sencillas.
La vida tiene preferencia sobre un miembro y la funcin sobre el defecto anatmico.
Tener siempre presente que las dos principales amenazas para la vida son la asfixia y la he-
morragia o su equivalente (shock).
Modelos de triaje:
En un primer triaje, se recomienda utilizar el sistema de triaje bsico que mejor se conozca.
Existen varios sistemas validados, entre los que destacan, el Simple Triaje and Rapid Treatment
(STAR) (Figura 6.1) y su modificacin (mSTAR), el Care Flight Triage (CFT) (Figura 6.2), el
Triage Sieve (TS), el Mtodo Rpido de Clasificacin en Catstrofes (MRCC), el Sale cami-
nando, Habla, Obedece rdenes, Respira, Taponar heridas (SHORT), el Sacco Triage Method,
el Secondary Assessment of Victim Endpoint (SAVE), etc. Entre ellos, los que mejor sensibi-
lidad y especificidad han demostrado son el STAR y el CFT, y este ltimo posee mayor espe-
cificidad que el STAR. Uno de los ltimos mtodos publicados de triaje, el SALT (Sort Assess
Life save interventions Treatment/Transport) parece una herramienta prometedora por su fa-
cilidad de aprendizaje, precisin y rapidez. La utilizacin del Eco-FAST en el triaje, en aquellos
servicios de urgencia que lo posean, podr modificar las decisiones en el triaje convencio-
nal.
Para el personal mdico y de enfermera en el segundo triaje (triaje avanzado) se recomienda
utilizar sistemas de puntuacin de gravedad avanzados, auxiliados por los ndices pronsticos
Captulo 6 l 57
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Figura 6.1. rbol de decisiones en la evaluacin del modelo START (Simple Triage And Rapid Treatment).
de supervivencia, que algunos de ellos llevan asociados: Escala del Trauma Score Revisado
Revised Trauma Score (Tabla 6.1), y el T-RTS, Triage Revised Trauma Score (incluyen la Escala
de Coma de Glasgow). El T-RTS tiene un ndice pronstico de supervivencia directo (Tabla 6.2)
al sumar la puntuacin de las tres variables que evala, a diferencia del RTS, en el que hay
que ponderar el valor final de cada una de las variables monitorizadas, y que lo hace ms
lento, sobre todo en un entorno de alta presin asistencial y emocional.
58 l Captulo 6
Actuacin ante situaciones de catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
S
Alertas Demorado
VERDE
NO
Respira
Pulso S NO
Obedece tras apertura
radial
rdenes de la va
palpable
area
NO S
S NO
Tabla 6.1. Escala de Trauma Revisado (Revised Tabla 6.2. Probabilidad de supervivencia segn el
Trauma Score, RTS) Triage Revised Trauma Score (T-RTS)
Variable Valor Puntos Probabilidad
T-RTS: de
Frecuencia 10-29 4 puntuacin supervivencia (%)
respiratoria
> 29 3 12 99,5
6-9 2
11 96,9
1-5 1
10 87,9
0 0
9 76,6
Presin arterial 89 mmHg 4
sistlica 8 66,7
76-89 3
7 63,6
50-75 2
6 63,0
1-49 1
5 45,5
0 0
Escala del Coma 13-15 4 4 33,3
de Glasgow 3 33,3
9-12 3
6-8 2 2 28,6
4-5 1 1 25
3 0 0 3,7
Captulo 6 l 59
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Etiquetas de Triaje
METTAG: Medical Emergency Triage Tag.
Se utilizan para identificar la prioridad asistencial de los lesionados, segn categoras o grupos.
Cada uno de ellos viene definido por un color.
Los colores se adjudican con tarjetas o pinzas que deben ir unidas al paciente, NUNCA a la
ropa, y se relacionan con la situacin clnica y la posibilidad de espera teraputica del lesio-
nado.
Hay otras posibilidades de etiquetado de lesionados, como la anotacin sobre la piel de la
frente o sobre esparadrapo del color clasificado o con texto directo o con iniciales como el I-
D-M-E (Inmediato-Diferido-Menor-Expectante).
Tambin pueden utilizarse cintas, adhesivas o no, de colores o bolsas pequeas transparentes
con tarjetas plegables de colores, que pueden irse cambiando segn se van reclasificando las
prioridades asistenciales, sin desechar ninguna de ellas de la bolsa. Hay tarjetas desplegables,
articuladas, y brazaletes con bolsillo para incluir la tarjeta de datos.
En la Tabla 6.3 se muestran los grupos de lesionados por prioridades asistenciales referidos al
color que los etiqueta y las iniciales I-D-M-E.
60 l Captulo 6
Actuacin ante situaciones de catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
este tipo de incidentes. Muchos de los lesionados acabarn siendo trasladados, por uno u
otro medio, a centros hospitalarios.
Recomendaciones generales
Al tener conocimiento del incidente con mltiples lesionados, antes de que estos empiecen
a llegar al Servicio de Urgencias, comunicar al jefe de la guardia que evale activar el Plan de
Emergencia Hospitalario ante Catstrofes Externas, con la movilizacin de personal y recursos
extraordinarios contemplados en el mismo (Niveles I-II-III).
El jefe de guardia deber encargarse de que se realicen las siguientes funciones, en tanto el
Comit de Catstrofes se constituya:
1. Alertar al Comit de Catstrofes.
2. Alertar a los profesionales de medicina, enfermera, auxiliares y celadores de Urgencias del
turno siguiente al actual y al responsable de Urgencias.
3. Suspender la salida del turno que se encuentra trabajando.
4. Contactar con las centrales de urgencia y emergencia del rea: Centro de Urgencias 1-1-
2, Central de Bomberos (1006-080-085-088), Polica Local-092, Polica Nacional-091, Guardia
Civil-062, Cruz Roja y Proteccin Civil, para tener la mayor informacin disponible sobre el
incidente.
5. En funcin de la dimensin y el tipo de incidente se activarn los recursos especiales (inci-
dente biolgico, qumico, radiactivo, etc).
6. Prevencin de riesgos laborales: equipos de proteccin adecuados al tipo de incidente para
todos los profesionales de urgencias y otros servicios con intervencin inicial prevista.
7. Alertar al servicio de seguridad para despejar las reas de los terrenos propios del hospital
y adyacentes, y establecer accesos de entrada y salida unidireccionales.
8. Alertar al personal del servicio de Medicina Intensiva y de Anestesia-Reanimacin y Ciruga.
En algunos incidentes concretos los servicios de Traumatologa, Medicina Interna, Pediatra
sern los ms implicados.
9. Alertar al personal de otros servicios hospitalarios especficos, en funcin del tipo de inci-
dente (traumatismos, quemados, intoxicados, contaminados, irradiados, etc).
10. Alertar el plan de pre-altas de planta.
11. Alertar al personal de los servicios centrales del hospital de la situacin.
12. Alertar al personal de mantenimiento, farmacia y almacn para el posible despliegue del
Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA) en los terrenos del hospital y apertura del Almacn de
Catstrofes (ALMACAT).
13. Alertar a los servicios de Documentacin y Atencin al Usuario.
14. Alertar al servicio de Personal.
15. Alertar al gabinete de prensa.
Estos cometidos no olvidemos que son obligacin del jefe de guardia y del Comit de Cats-
trofes reunido en el Gabinete de Crisis.
Captulo 6 l 61
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
visto para ello. Y a la inversa, un centro hospitalario modesto, con un Plan de Emergencias
ante Mltiples Lesionados adecuado y proporcionado para un nmero discreto de lesionados
en ese mismo intervalo de tiempo, no tiene por qu superar su capacidad para la prestacin
de una asistencia sanitaria adecuada.
A. Expansin interna del rea de Urgencias y Expansin externa del rea de Urgencias y del
hospital.
B. Niveles de Respuesta ante Catstrofes Externas: (1-2-3).
Los niveles de respuesta hospitalaria ante situaciones de mltiples lesionados han de ser pro-
porcionados a los escenarios previstos, en funcin del nmero y tambin del tipo de lesiones
y gravedad. Si bien el tipo de lesiones y gravedad puede determinar el nivel de respuesta, las
diferentes recomendaciones relatadas en la bibliografa se centran sobre todo en el nmero
de lesionados.
Nivel 1. Para aquellas situaciones en las que el nmero de lesionados no supere los 25, se re-
comienda expandir el rea de Urgencias hacia las salas de espera de radiologa, hospital de
da, salas de espera de quirfanos, otras disponibles, y pasillos adyacentes a Urgencias (pre-
parar mamparas de separacin).
Se activar a especialistas para hacerse cargo de los pacientes etiquetados como de sus
especialidades, hacindose cargo de los mismos tanto para ingreso (restringido), trasladarlos
a otro hospital o procediendo a su alta provisional.
Dar de alta inmediatamente a los pacientes cuyo estado lo permita (estables y no urgentes),
indicando el plan de atencin y seguimiento. Esto podr suponer liberar espacio y recursos
asistenciales del rea de Observacin o Unidad de Corta Estancia, o incluso de la sala de
espera de enfermos.
Se activar al personal de enfermera de quirfanos y plantas no ocupados en ese mo-
mento.
Se activar a unos 2-3 profesionales de Medicina de Urgencias y otros tantos de enfermera
de Urgencias, del siguiente turno u otros disponibles con urgencia. Se recomienda acudan
en transporte pblico o vehculo propio, pero sin acceder con l al recinto hospitalario.
Segn la gravedad de los lesionados, activar a los profesionales de Medicina Intensiva y Anes-
tesiologa-Reanimacin.
Nivel 2. Para situaciones en las que el nmero de lesionados sea de 25 a 50, se recomienda
expandir el rea de Urgencias hacia las reas citadas en el punto 1, ms hacia el rea de re-
habilitacin-fisioterapia y pasillos adyacentes.
En este caso hay que desplazar material y medicacin preparados en almacn de catstrofes
hacia esas reas.
Se activar a los especialistas y personal de enfermera tal como se cita en el punto 1. En
esta situacin ellos se encargarn de activar a sus compaeros fuera de servicio para im-
plementar su activacin.
Se activar a unos 5-6 profesionales de Medicina de Urgencias y otros tantos de enfermera
de Urgencias, auxiliares y celadores, del siguiente turno u otros disponibles con urgencia.
Activar el Plan de ampliacin de camas en plantas: reagrupar enfermos o lesionados en habita-
ciones, dar altas provisionales (utilizando los informes de pre-alta que cada especialista haya re-
alizado cada da, previendo esta situacin). Preferentemente se trasladarn a los enfermos
lesionados a un vestbulo alejado del servicio de Urgencias y evacuados por medios propios aque-
llos en los que esto sea posible. El servicio de seguridad y el de personal facilitar esta tarea.
62 l Captulo 6
Actuacin ante situaciones de catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
Captulo 6 l 63
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Si el incidente se ha producido prximo a algn cambio de turno, los profesionales del turno
an operativo, continuarn su labor, en tanto no se consigan los refuerzos necesarios, adems
de los del turno siguiente. Es una de las situaciones ideales.
64 l Captulo 6
Actuacin ante situaciones de catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
Captulo 6 l 65
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Atencin psicolgica
Debe prestarse con la mayor brevedad posible en estas situaciones, tanto a los afectados en
el incidente como al personal asistencial.
En todo hospital existe un plan de actuacin ante catstrofes internas con protocolos de ac-
tuacin especficos para cada seccin y miembros del personal hospitalario. En este hospital
existe un plan general de actuacin en caso de incendios y otro de evacuacin.
66 l Captulo 6
Actuacin ante situaciones de catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
Captulo 6 l 67
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
En el Servicio de Urgencias
Durante la fase de alerta, desviar las urgencias a otros centros.
Preparar los enfermos (con ayuda de los acompaantes) para su traslado.
Desalojar el personal de la sala de espera y pasillos, quedando slo un acompaante por
enfermo y con l.
Preparar los medios de reanimacin, elementos de cura, etc.
Urgencias es el escaln de enlace hacia otros hospitales para enfermos ms graves.
En UVI y reanimacin, por las especiales caractersticas de los enfermos ingresados, este
servicio se considera no evacuable.
Durante la fase de alerta, el personal acudir a su lugar de trabajo.
Realizar los preparativos para recibir a los pacientes afectados por la emergencia.
Preparar el material necesario para atender a posibles pacientes.
Cerrar todas las puertas.
Taponar aberturas que puedan permitir la entrada de humos.
BIBLIOGRAFA
lvarez Leiva C, Chuli Campos V, Hernando Lorenzo A. Manual de Asistencia Sanitaria en las Catstrofes.
Madrid: Arn-ELA; 1992.
Atienza Prez MM, Pacheco Rodrguez A, Talavera Daz F, Jurez Gonzlez RA. Actuacin ante situaciones
de catstrofes e incidentes con mltiples lesionados. En: Julin Jimnez A (coord.). Manual de Protocolos
y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet-Saned; 2010. pp. 53-72.
Auf der Heide E. The Importante of Evidence-Based Disaster Planning. Ann Emerg Med. 2006;47:34-49.
Born CT, Briggs SM, Ciraulo DL, Frykberg ER, Hammond JS, Hirshberg A, et al. Disasters and mass casualties:
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Champion HR, Sacco WJ, Copes WSX, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma
Score. J Trauma. 1989;29:623-629.
Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algo-
rithms. Ann Emerg Med. 2001;38:541-8.
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http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/preparedness.asp. Acceso mar. 2008.
Pacheco Rodrguez A, Gmez Navarro C, Ruz Moruno A, Hervs M, Sanz F, Pealver R. Gua Rpida de re-
ferencia para la elaboracin de un Plan de Catstrofes externas hospitalarias. Emergencias. 2006;18(vol
ext):137.
68 l Captulo 6
Tcnicas de enfermera en Urgencias
TCNICAS DE
ENFERMERA
EN URGENCIAS
Captulo 7
Vernica Daz Ruiprez, Miguel ngel Gonzlez Maroto, Agustn Julin Jimnez
VA VENOSA PERIFRICA
Indicaciones
Administracin de frmacos y/o fluidos.
Extraccin de muestras para el laboratorio.
Posibles contraindicaciones
Infeccin de partes blandas en la zona de
puncin.
Flebitis, trombosis venosa o linfedema de
la extremidad.
Fstula arteriovenosa.
Infusin de medicamentos irritantes o nu-
tricin parenteral.
Material
Gasas, guantes y apsitos estriles.
Compresor venoso o torniquete (cinta
de Smarck).
Antisptico local (clorhexidina al 2%, po-
vidona yodada 10%).
Tapn antirreflujo, sistema de gotero,
llave de tres pasos y suero.
Catteres (tipos):
Aguja metlica (palomilla).
Catter de plstico montado sobre
aguja (angiocatter ej. Abbocath).
Tcnica
1. Informar de la tcnica al paciente.
2. Lavado de manos y colocacin de
guantes.
Captulo 7 l 69
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
3. Lugar de eleccin: la vena antecubital es segura y rpida de obtener, las venas del brazo
(baslica, ceflica) y del dorso de manos son tambin de fcil acceso. Cuanto ms distal mejor
(excepto en situaciones de reanimacin cardiopulmonar -RCP- donde se buscar una vena
proximal). Siempre que sea posible evitar el brazo dominante para favorecer el bienestar del
paciente. Evitar miembros con movilidad reducida.
4. Situar al paciente con el brazo recto y en abduccin.
5. Colocar un torniquete o compresor a unos 10 cm por encima del lugar de puncin.
6. Aplicar solucin antisptica sobre la piel.
7. Elegir el calibre del catter segn el tamao de las venas, la velocidad y el tipo de solu-
ciones a infundir. El tamao oscila, de mayor a menor calibre, desde 14G al 26G.
8. Fijar y traccionar la piel para evitar el desplazamiento de la vena.
9. Venopuncin con bisel hacia arriba e inclinacin de 20-45.
10. Introducir la cnula hasta que se observe reflujo de sangre, retirar la aguja poco a poco,
a la vez que se avanza la cnula.
11. Retirar torniquete o compresor.
12. Presionar la vena a la altura del extremo distal del catter, para evitar la salida de la san-
gre, mientras conectamos el tapn antirreflujo y/o la llave de 3 pasos.
13. Fijar la cnula a la piel con apsitos estriles.
14. En caso necesario, extraer muestras y/o conectar con el sistema de infusin.
15. Registrar la tcnica en la historia clnica.
Complicaciones
Hematoma por rotura de la vena.
Extravasacin del lquido infundido.
Puncin estructuras adyacentes (arterias, nervios).
Infeccin: local (flebitis) o sistmica (bacteriemia, sepsis). Para evitarlo, revisar el lugar de
puncin segn protocolo de unidad.
Trombosis venosa, enfermedad tromboemblica.
Definicin: canalizacin de una vena perifrica mediante un catter que permita llegar hasta
la vena cava, accediendo a circulacin venosa central.
Indicaciones
Administracin de frmacos y/o fluidos irri-
tantes y vesicantes, nutricin parenteral.
Monitorizacin de parmetros como PVC.
Posibles contraindicaciones
Mismas que la canalizacin de la va ve-
nosa perifrica.
Material
Gasas, guantes, apsitos, paos, masca-
rilla, bata (todo ello estril).
70 l Captulo 7
Tcnicas de enfermera en Urgencias
Tcnica
1. Informar de la tcnica al paciente.
2. Lavado de manos y colocacin de guantes, mascarilla, bata, paos, etc.
3. Lugar de eleccin: las venas de la flexura del brazo (baslica, ceflica).
4. Situar al paciente con el brazo recto y en abduccin, y la cabeza girada al lado homola-
teral, para evitar que progrese hacia la vena yugular.
5. Colocar un torniquete o compresor a unos 10 cm por encima del lugar de puncin.
6. Aplicar solucin antisptica sobre la piel.
7. Fijar y traccionar la piel para evitar el desplazamiento de la vena.
8. Venopuncin con bisel hacia arriba e inclinacin de 20-45.
9. Introducir la cnula hasta que se observe reflujo de sangre, retirar el compresor, avanzar
el catter de forma suave y sin forzar hasta la distancia deseada. Nunca retirar el catter ni
parcial ni totalmente a travs de la aguja, ya que podra seccionarse y embolizar.
10. Retirar la aguja y gurdarla en el soporte de plstico, y retirar el mandril del catter.
11. Conectar el sistema de suero y comprobar la permeabilidad.
12. Fijar la cnula a la piel con apsitos estriles.
13. Control radiolgico.
14. Registrar la tcnica en la historia clnica.
Complicaciones
Arritmias cardiacas por excesiva introduccin del catter. Aconsejable la monitorizacin
electrocardiogrfica del paciente.
Embolizacin gaseosa o del catter.
Traumticos por perforacin de vasos, etc.
Las mismas que la canalizacin de la va venosa perifrica.
VA INTRASEA
Definicin: consiste en la puncin de un hueso con un trocar para alcanzar la circulacin ve-
nosa general a travs de la red capilar que hay en el interior de la matriz sea de los huesos
largos. Esta red capilar tiene la propiedad de no colapsarse en caso de shock.
Indicaciones
Es la 1 alternativa, tanto en nios como en adultos, en caso de dificultad en la canalizacin
de acceso venoso perifrico en menos de 90 seg. o al 3er intento fallido en situaciones de
emergencia como el shock, parada cardiorrespiratoria (PCR), etc.
Captulo 7 l 71
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Posibles contraindicaciones
Hueso fracturado o puncionado previamente.
Puncin de miembros inferiores (MMII), en el caso de traumatismo abdominal grave (si
riesgo de fractura de pelvis).
En zonas infectadas o edematizadas, como en quemados.
Osteoporosis.
Material
Aguja intrasea:
De insercin manual (Ej. Cook).
De insercin automtica (Ej. BIG).
Antisptico local, guantes y gasas estriles.
Jeringa de 10 cc con suero salino, llave de tres pasos con alargadera.
Sistema de gotero, suero y presurizador.
Anestsico (lidocana 20-40 mg).
Pinzas de Kocher o mosquito.
Tcnica
1. Lavado de manos y colocacin de guantes.
2. Lugar de eleccin: tibia proximal, tibia distal, cabeza humeral, radio distal, cresta ilaca,
esternn. Tanto en nios como en adultos, la primera opcin ser la tibia proximal,
Adultos a 2 cm medial y a 1 cm proximal de la tuberosidad tibial.
Nios a 1-2 cm medial y a 0,5-1 cm distal
de la tuberosidad tibial.
3. Colocar y estabilizar la pierna en abduc-
cin y rotacin externa.
4. Aplicar solucin antisptica sobre la piel.
5. Puncin del hueso en funcin del dispo-
sitivo:
a) Manual:
Controlar la profundidad de la aguja a in-
troducir, desde 0,5 cm (lactante) a 2,5 cm
(adulto).
Colocar la empuadura de la aguja en el
taln de la mano e introducir perpendicu-
larmente con movimientos rotatorios
hasta notar una prdida brusca de resis-
tencia y retirar el fiador.
b) Automtico (BIG):
Para adultos, elegir aguja 15G (dispositivo
azul) o para nios menores de 12 aos,
aguja 18G (dispositivo rojo).
Escoger la profundidad girando el ex-
tremo distal del dispositivo en funcin de
la edad.
72 l Captulo 7
Tcnicas de enfermera en Urgencias
Frmacos a administrar
Cualquier medicamento, lquido o hemoderivado necesarios durante el proceso de resucita-
cin puede administrarse por la va intrasea, sin necesidad de modificar la dosis con respecto
a la va intravenosa.
Complicaciones
Sndrome compartimental por extravasacin.
Osteomielitis y celulitis local.
Fracturas del hueso.
Lesin del cartlago de crecimiento.
GASOMETRA ARTERIAL
Indicaciones
Valorar el estado de oxigenacin y ventilacin: PO2, PCO2 y Sat O2.
-
Obtener informacin sobre el equilibrio cido base: pH, HCO3, etc.
Posibles contraindicaciones
Relativa si el paciente es subsidiario de tratamiento fibrinoltico.
Material
Jeringa precargada con heparina de litio.
Guantes, antisptico local y gasas estriles.
Captulo 7 l 73
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tcnica
1. Valorar la necesidad de obtener la mues-
tra en situacin basal, para ajustar la oxige-
noterapia 20 minutos antes de la tcnica.
2. Informar al paciente de la tcnica.
3. Lavado de manos y ponerse guantes.
4. Localizar el lugar de puncin. Los pun-
tos de puncin son: arterial radial (slo usar
si test de Allen positivo), arteria braquial (hu-
meral), arteria femoral y arteria peda (de
eleccin en pacientes parapljicos).
5. Aplicar solucin antisptica sobre la piel.
6. Palpar la arteria con el 2 y 3er dedo de la mano no dominante, y puncionar con la aguja
entre los dedos con una inclinacin de 45 (radial), 60 (braquial) y 90 (femoral), con el bisel
hacia arriba en direccin ceflica. Introducir la aguja lentamente hasta llegar a la arteria (la jeringa
se llena al ritmo del pulso del paciente). Extraer la cantidad de sangre necesaria para su anlisis.
7. Retirar la aguja del paciente y presionar el punto de puncin de 5 a 15 minutos, segn
el lugar de puncin y coagulacin del paciente.
8. Desechar la aguja al contenedor y poner el tapn a la jeringa para evitar la contaminacin
de la muestra. Enviar inmediatamente al laboratorio.
9. Registrar la tcnica en la historia clnica del paciente.
Complicaciones
Hematoma por rotura arterial o insuficiente compresin post puncin.
Lesin de estructuras adyacentes (nervios, tendones, etc).
Isquemia.
SONDAJE NASOGSTRICO
Indicaciones
Drenaje o aspiracin de contenido gstrico.
Lavado gstrico.
Diagnstico y seguimiento de hemorragia digestiva alta.
Prevencin de broncoaspiracin en pacientes con bajo nivel de conciencia o problemas de-
glutorios.
Alimentacin enteral.
Contraindicaciones
Fractura de base de crneo o sospecha de ella (TCE).
Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.
Ingesta de custicos.
Precaucin en enfermos con varices esofgicas.
Precaucin en pacientes con bajo nivel de conciencia sin previo aislamiento de va area.
74 l Captulo 7
Tcnicas de enfermera en Urgencias
Material
Sonda nasogstrica o nasoduodenal.
Lubricante hidrosoluble.
Gasas estriles y guantes.
Jeringa de 50 ml.
Fonendoscopio.
Esparadrapo hipoalergnico.
Bolsa colectora, aparato de aspiracin o
tapn.
Tcnica
1. Explicar al paciente la tcnica, haciendo
nfasis en su colaboracin.
2. Lavado de manos y colocacin de guan-
tes.
3. Posicin del paciente: sentado, con el
cuello ligeramente flexionado.
4. Calcular la longitud de la sonda: realizar
una medicin del trayecto: nariz-oreja-epi-
gastrio.
5. Preparar la sonda para la insercin: lu-
bricar los 15 cm distales.
6. Introducir la sonda, hacindola avanzar
suavemente hacia la parte posterior de la
nasofaringe, pidiendo al paciente que tra-
gue cuando lleguemos a la orofaringe para
que facilite la progresin.
7. Verificar la posicin de la sonda en el
estmago: auscultar sobre el estmago
mientras se inyectan 50 cc de aire por la
sonda escuchando el sonido de borboteo
caracterstico, o aspirar contenido gstrico.
8. Sujetar la sonda con esparadrapo a la
nariz.
9. Conectar la sonda a la bolsa colectora,
aparato de aspiracin, o al tapn segn la indicacin.
10. Registrar la tcnica en la historia clnica del paciente.
En caso de lavado gstrico, introducir por la sonda agua y aspirar el contenido, repitiendo el
procedimiento hasta que salga limpia.
Complicaciones
Intubacin nasotraqueal.
Broncoaspiracin.
Epistaxis.
Erosin mucosa nasal, esofgica, gstrica.
Captulo 7 l 75
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
SONDAJE VESICAL
Definicin: introduccin de una sonda, de forma asptica, a travs de la uretra hasta la vejiga
de forma temporal, permanente o intermitente.
Indicaciones
Retencin urinaria.
Control de diuresis.
Recogida de muestra estril de orina.
Lavado vesical en hematuria con cogulos.
Otras: vejiga neurgena, postoperatorio en ciruga de vas urinarias, etc.
Contraindicaciones
Infeccin uretral o prosttica agudas.
Sospecha de rotura uretral postraumtica.
Precaucin en estenosis uretral.
Material
Esponja jabonosa y solucin antisptica (povidona yodada 5%).
Guantes, gasas, paos (todo ello estril).
Lubricante urolgico.
Jeringa de 10 ml, agua destilada 10 ml (no usar SSF porque cristaliza).
Sonda vesical.
Bola de orina o tapn.
Tcnica
Informar de la tcnica al paciente.
Tcnica de sondaje en el hombre:
1. Colocacin del paciente: decbito supino con las piernas extendidas.
2. Retraer el prepucio.
3. Limpiar y desinfectar la zona: lavar el meato con esponja jabonosa y solucin antisp-
tica.
4. Preparar el campo estril sobre el pene. Utilizar guantes estriles.
5. Lubricar el tercio distal de la sonda y la uretra del paciente.
6. Introducir la sonda en el meato uretral: sujetar el pene con una mano y traccionar lige-
ramente del pene hacia arriba para eliminar
el acodamiento uretral a nivel prosttico.
Avanzar la sonda, vencer la ligera obstruc-
cin del esfnter aplicando una presin li-
gera, continuar la introduccin de la sonda
hasta que salga orina. Nunca forzar.
7. Inflar el baln de la sonda con 8-10 ml
de agua destilada.
8. Retirar suavemente la sonda hasta que
haga tope.
76 l Captulo 7
Tcnicas de enfermera en Urgencias
Complicaciones
Hematuria post ex vacuo. Para evitarla, pinzar la sonda intermitentemente cada 300-400
ml si RAO.
Falsa va.
Infeccin urinaria y/o sepsis.
BIBLIOGRAFA
Gonzlez IC, Herrero Alarcn A. Tcnicas y procedimientos de enfermera. Madrid: Ediciones DAE; 2009.
Manual de procedimientos generales de enfermera. Hospital Universitario Virgen del Roco. Servicio An-
daluz de Salud; 2012. http://www.huvr.es
Moya Mir MS. Gua de tcnicas tiles en urgencias. Madrid: Adalia farma S.L; 2008.
Toledano MP, Nez T, Gil MP, Julin A. Tcnicas invasivas en urgencias (I) y (II). En: Julin Jimnez A, co-
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Vzquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Gua de actuacin en urgencias 3 ed. Ofelmaga; 2007.
Captulo 7 l 77
Tcnicas invasivas en Urgencias
TCNICAS INVASIVAS
EN URGENCIAS
Captulo 8
Pilar Carneiro Pereda, Jos A. Mrquez Alonso, Agustn Julin Jimnez
DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA
La mayor incidencia del problema se presenta en edades tempranas, generalmente por debajo
de los 5 aos, con predominio en varones, ocurriendo la mayor parte de los episodios de atra-
gantamiento durante la ingesta. La localizacin ms habitual es el bronquio principal derecho.
La mortalidad se cifra en un 0,9%, aunque el ahogamiento por cuerpo extrao representa el
40% de las muertes accidentales en menores de un ao, con una prevalencia de encefalopata
hipxica secundaria a la broncoaspiracin muy elevada.
Clnica
El periodo inmediato postaspiracin se caracteriza por la presencia de tos sbita y violenta,
asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor parte de las veces el material aspirado
se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusgeno. Si ste no es eficaz y no consigue eli-
minarlo, sern necesarias maniobras de actuacin mdica urgente.
Captulo 8 l 79
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
posicin ms baja que el tronco. Se efectuarn cinco compresiones torcicas con dos dedos
(ndice y medio) en la misma zona e igual que en el masaje cardiaco pero ms fuertes y
ms lentas. Despus se examinar la boca y se eliminar cualquier cuerpo extrao visible
con pinzas de Magill. Se comprobar si el nio respira espontneamente; si es as hay que
colocarlo en posicin de seguridad comprobando continuamente la respiracin. Si no es
as y al realizar la respiracin boca-boca no se observa movilidad torcica alguna, se repetir
toda la secuencia de desobstruccin.
Desobstruccin en mayores de 1 ao: aunque en los ms pequeos se pueden realizar com-
presiones torcicas, lo recomendable son las compresiones abdominales o maniobra de
Heimlich. Si el paciente est consciente, el reanimador se sita de pie sujetando al paciente
por detrs, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el permetro abdominal
con los dedos entrelazados. Una vez situado, realizar opresin sobre la zona epigstrica pro-
vocando un aumento de la presin intratorcica que favorezca la salida del cuerpo extrao.
Se trata de una urgencia vital. Si el nio que est atragantado se encuentra consciente, se
realizar la maniobra de Heimlich; con las manos sobre el abdomen se efectan cinco com-
presiones hacia arriba y hacia atrs. Si el nio est inconsciente, colocado boca abajo, se
deben dar cinco golpes en la espalda, seguidamente se realizarn cinco compresiones abdo-
minales con el paciente en decbito supino. Tras estas maniobras se examinar la boca y se
comprobar si hay o no cuerpo extrao para extraerlo si es posible. Si tras abrir la boca el pa-
ciente no respira espontneamente, se realizarn cinco insuflaciones boca a boca, y si no es
posible ventilarlo, se repetir la secuencia anterior. Si todo lo anterior fracasa, se proceder a
intubar al paciente, intentando empujar el cuerpo extrao con el tubo endotraqueal hacia
un bronquio principal, lo que permitir ventilar al paciente al menos parcialmente. Si con
todo ello no es posible, se practicar cricotirotoma. Una vez realizada la desobstruccin se
realizar la broncoscopia para extraer el objeto.
PULSIOXIMETRA
Limitaciones de la pulsioximetra
La presencia de carboxihemoglobina o metahemoglobina en ciertas intoxicaciones puede
dar falsos valores y hacernos creer que el paciente est bien oxigenado.
80 l Captulo 8
Tcnicas invasivas en Urgencias
INTUBACIN OROTRAQUEAL
Criterios de intubacin
Trabajo respiratorio excesivo (ms de 40 rpm).
Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (PO2 < 50) con medios no invasivos.
Acidosis respiratoria progresiva (PCO2 > 50-60 y pH < 7,2).
Apertura de la va area en obstrucciones agudas de la misma (traumatismo facial o cervical,
cuerpos extraos, infecciones, crup larngeo, epiglotitis aguda, etc).
Necesidad de acceso para aspiracin de secreciones traqueobronquiales.
Proteccin de la va area en pacientes con GCS (Escala del coma de Glasgow) < 9.
Material
Laringoscopio de pala recta (Miller, empleado ms en nios) o curva (Macintosh, varios
tamaos).
Tubo endotraqueal universal con neumo-taponamiento (n 8-9,5 en varones y 7,5-8,5 en
mujeres. Usar fiador o gua.
Dispositivo de aspiracin y sondas n 14.
Jeringuilla de 5-10 cc para inflar neumo.
Fiadores semirrgidos.
Pinzas de Kocher.
Pinzas curvas de Magill (para retirar cuerpos extraos o guiar la punta del tubo).
Mascarilla facial y sistema mascarilla-baln autohinchable con vlvula y conexin estndar
a tubo endotraqueal (Amb).
Cnula orofarngea y/o nasofarngea.
Lubricante anestsico hidrosoluble.
Fuente de oxgeno (FiO2 100%).
Vendas de hilo, esparadrapo.
Guantes de ltex.
Medicacin especfica para la induccin: sedantes hipnticos (midazolam, propofol, etc),
relajantes musculares (rocuronio, etc), atropina.
Tcnica
1. Colocarse en la cabecera del enfermo: extraer prtesis o cuerpos extraos y aspirar se-
creciones, sangre o vmito.
2. Monitorizar al paciente. Canalizar accesos venosos.
Captulo 8 l 81
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
3. Preparar medicacin.
4. Preoxigenar y premedicar. Previo al intento de intubacin se debe sedar (midazolam,
propofol, etc., ver captulo 190: sedacin en urgencias) y, si es preciso, relajar al paciente, y
preoxigenar siempre con O2 al 100% con bolsa autohinchable con mascarilla y vlvula co-
nectada al reservorio (Amb) y a la fuente de O2.
5. Seleccionar y comprobar el material adecuado segn cada paciente.
6. Lubrificar el tubo endotraqueal.
7. Posicin del paciente: ligera flexin cervical inferior con hiperextensin cervical. Si existe sos-
pecha de traumatismo cervical, realizar solo traccin cervical controlada sin flexionar el cuello.
8. Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 15-20 segundos para rea-
lizar la maniobra de intubacin, si no se consigue en este tiempo, volver a ventilar al paciente
antes de intentar una nueva maniobra de intubacin.
9. Maniobra de intubacin orotraqueal (IOT):
9.1. Abrir la boca del paciente. Asir el mango del laringoscopio con la mano izquierda e in-
troducirlo por la comisura bucal derecha de
manera que la aleta desplace la lengua a la
izquierda.
9.2. Visualizar la epiglotis para situar la punta
de la pala en la vallcula (receso gloso-epigl-
tico).
9.3. Traccionar con la mano izquierda hacia
delante y arriba, sin hacer palanca sobre los
incisivos dentales superiores. Se debe visua-
lizar la glotis y las cuerdas vocales.
9.4. Cuando slo se visualiza la comisura
posterior de la glotis, se puede realizar la
maniobra de Sellick (un ayudante presiona hacia abajo sobre el cartlago cricoides).
10. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la pala deslizndolo
hasta atravesar las cuerdas vocales, quedando el neumotaponamiento distal a la glotis. Habitual-
mente la comisura bucal corresponde con la marca en el tubo de 23-25 cm en el hombre y 21-23
cm en la mujer; de este modo, queda colocada la punta del tubo al menos a 2 cm de la carina.
11. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo.
12. Inflar el manguito de taponamiento con 5-10 cm de aire en una jeringuilla y retirar el
fiador o gua.
13. Insuflar a travs del tubo con el Amb para comprobar el correcto posicionamiento
del mismo al auscultar ventilacin en ambos hemitrax simtricamente, y en ausencia de rui-
dos hidroareos en epigastrio.
14. Colocar una cnula orofarngea lateralizando el tubo endotraqueal.
15. Fijar el tubo y la cnula al cuello mediante cinta o venda de hilo.
16. Conectar el tubo a la fuente de oxgeno y ventilar artificialmente.
Complicaciones agudas
Laringoscopio de pala recta (Miller, empleado ms en nios) o curva (Macintosh, varios
tamaos).
Parada cardiorrespiratoria por hipoxia en intubaciones prolongadas.
82 l Captulo 8
Tcnicas invasivas en Urgencias
MASCARILLA LARNGEA
La mascarilla larngea (ML) es un dispositivo que permite mantener una zona sellada alrededor
de la entrada larngea para la ventilacin espontnea o la ventilacin controlada con niveles
moderados de presin positiva. La ML de intubacin LMA-Fastrach permite incluso la in-
tubacin sin necesidad de usar un laringoscopio. Indicada siempre que sea necesario aislar
va area (ver IOT).
Colocacin
1. Sedoanalgesiar al paciente (es un procedimiento muy molesto).
2. Lubricar el manguito e insertar la ML del tamao adecuado.
3. Desplazar la ML hacia abajo hasta encontrar resistencia. Entonces, inflar el manguito. La
resistencia indica que el manguito ha llegado al esfnter esofgico superior.
4. Comprobar mediante auscultacin y visualizacin del movimiento del aire que el manguito
est colocado adecuadamente y no ha provocado obstruccin por desplazamiento de la epi-
glotis hacia abajo.
Complicaciones
Aspiracin pulmonar, laringoespasmo, funcionamiento incorrecto si existe enfermedad local
farngea o larngea.
CRICOTIROIDOTOMA
Tcnica
1. Colocar al paciente en posicin RCP, con la cabeza hiperextendida.
2. Desinfectar la cara anterior del cuello.
3. Localizar el cartlago tiroides. Por debajo de ste se encuentra el cartlago cricoides. Entre ambos
se encuentra una pequea depresin, el espacio cricotiroideo, lugar de realizacin de la tcnica.
4. Fijar con la mano izquierda el cartlago tiroides. Efectuar con el bistur una incisin hori-
zontal de 2 cm en la piel.
Captulo 8 l 83
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Complicaciones
Hemorragia por lesin de la arteria cricotiroidea.
Perforacin esofgica, neumotrax, neumomediastino.
Creacin de una falsa va.
VA VENOSA CENTRAL
Definicin: puncin y canulacin de venas de grueso calibre que permiten un acceso directo
a las venas cavas. Se puede conseguir el acceso venoso central a travs de las venas del an-
tebrazo, yugular externa, yugular interna, subclavia y femoral. La eleccin del acceso venoso
va a depender de la experiencia del mdico, material disponible, probabilidad de xito, posi-
bles complicaciones, tiempo que va a necesitar, etc.
Indicaciones
Ausencia o dificultad para canalizar un acceso venoso perifrico adecuado.
Administracin frmacos irritantes, txicos o vasoactivos, soluciones hipertnicas o irritantes.
Nutricin parenteral.
Monitorizacin hemodinmica (PVC, PCP, gasto cardiaco).
Aporte urgente de gran volumen de fludos.
Colocacin de marcapasos endovenoso temporal.
Hemodilisis.
Catteres de luz mltiple (medicacin incompatible, vasopresores).
Radiologa vascular intervencionista.
Posibles contraindicaciones
Generales:
Ditesis hemorrgica severa, alteraciones de la coagulacin
(T Quick < 50-60%, plaquetas < 50.000).
Infeccin local.
Trombosis del vaso elegido.
Agitacin psicomotriz.
Particulares:
Va yugular interna: ciruga o radioterapia cervical. Sndrome de vena cava superior.
Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
Va subclavia: ciruga o radioterapia subclavicular. Neumotrax contralateral. Sndrome
de vena cava superior. Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
Va femoral: ciruga inguinal previa. Injerto protsico femoral.
84 l Captulo 8
Tcnicas invasivas en Urgencias
Es una alternativa excelente para personal con experiencia en el manejo de vas venosas
centrales por sus ventajas: anatoma relativamente constante y, a largo plazo, mejor tole-
rancia y menor riesgo de infeccin que otros accesos venosos centrales. Su principal incon-
veniente es la aparicin con ms frecuencia de complicaciones graves, sobre todo,
neumotrax.
Topografa: recorre un trayecto por debajo de la clavcula, por encima de la primera costilla,
delante de la arteria subclavia, que es algo ms superior y profunda a la vena.
Tcnica
1. Posicin del enfermo: en decbito supino, posicin de Trendelemburg a 30, con brazos
unidos al cuerpo, cabeza girada contralateral al punto de puncin.
2. Aplicacin de solucin antisptica sobre la piel, colocacin de paos estriles e infiltracin
del anestsico local.
3. Lugar de la puncin: debajo del borde inferior de la clavcula, en la unin del tercio
medio con el tercio interno; se realiza la puncin a 1 cm debajo de la clavcula.
4. Tcnica de Seldinger:
Puncin con aguja hacia dentro y arriba, en direccin borde superior del yugulum.
Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiracin.
Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja con el dedo y
taponando su salida.
Introducir la gua metlica a travs de la aguja (15-20 cm) y retirar la aguja.
Practicar una pequea incisin cutnea para introducir y retirar el dilatador a travs de la
gua metlica.
Introducir el catter venoso central a travs de la gua (15-18 cm en el lado derecho o 17-
20 cm en el lado izquierdo).
Retirar gua metlica.
Conectar con el sistema de infusin y comprobar.
Fijar el catter con puntos de sutura a la piel.
Apsito local.
Solicitar control radiolgico.
Captulo 8 l 85
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tcnica
1. Posicin del enfermo: Trendelemburg a 15, cabeza girada al lado contralateral.
2. Lugar de la puncin: vrtice superior del tringulo formado por la clavcula y los dos
haces del ECM. Palpar el latido carotdeo (abordaje anterior) y rechazar la cartida interna
para evitar su puncin, 1-2 cm lateral al mismo se puncionar. La aguja se dirige y avanza
45-60 respecto al plano frontal, hacia la mamila homolateral hasta llegar a la vena.
3. El resto de la tcnica es similar a la va subclavia.
Alternativa til para personal sin experiencia por la alta probabilidad de xito y la baja tasa
de complicaciones.
Topografa: para encontrar la posicin de la vena femoral: trazar una lnea imaginaria desde
la espina ilaca anterosuperior a la snfisis pbica. La arteria femoral se encuentra en la unin
del tercio medio e interno y la vena femoral queda a 1-2 cm medial a la palpacin de la arteria
femoral.
Tcnica
1. Posicin del enfermo: en decbito supino y con
la extremidad inferior extendida y en discreta abduc-
cin de cadera.
2. Lugar de puncin: abordaje a 1-2 cm medial a la
arteria femoral y a unos 3 cm debajo del ligamento in-
guinal con aguja en direccin 45 hacia la vena res-
pecto al plano cutneo.
3. Resto de la tcnica igual que la va subclavia (Sel-
dinger).
PERICARDIOCENTESIS
86 l Captulo 8
Tcnicas invasivas en Urgencias
Material necesario
Jeringas de 10 cc y de 50 cc.
Vlvula con llave de tres pasos.
Tubo de conexin para la vlvula.
Catter-aguja.
Aguja de puncin lumbar, calibre 18 x 9 cm.
Anlisis de lquido.
Tubos para cultivo, hematocrito, citologa.
Indicaciones
Diagnstico o teraputico en:
Taponamiento cardiaco (hipotensin, distensin de venas yugulares, pulso paradjico).
Pericarditis aguda (purulenta).
Percarditis crnica (urmica, TBC).
Contraindicaciones
Alteraciones de la hemostasia.
Coagulopatas.
Tcnica de pericardiocentesis
1. Decbito supino para el abordaje subxifoideo. Medidas de asepsia.
2. Infiltrar anestesia local en ngulo costo-xifoides izdo 1-2 cm por debajo del reborde costal.
3. Insertar la aguja de pericardiocentesis con una inclinacin de 20 con respecto a la pared
torcica, hacindola avanzar en direccin al hombro izquierdo, aspirando suavemente mien-
tras se avanza. Detenerse al conseguir aspiracin de lquido. Si no se obtiene lquido, cambiar
la direccin de la aguja hacia la cabeza o hacia el hombro derecho.
4. Asegurarse de la posicin intrapericrdica extrayendo lquido. Deslizar el catter por el in-
terior de la aguja y retirarla. Conectar jeringa
de 50 cc y vlvula con llave de tres pasos y
extraer lquido.
5. Ante la obtencin de sangre roja, si es pe-
ricrdica no poseer fibrina y no coagular.
6. Enviar el lquido al laboratorio para: re-
cuento celular, protenas, citologa, cultivo,
extensin y tincin con Gram.
7. Dejar el catter en posicin para drenaje
o retirar tras la extraccin de lquido.
Nota: Se puede monitorizar la tcnica mediante ECG, conectando una derivacin V a la jeringa
metlica. Si se llega a contactar con el pericardio saltar una onda de lesion (elevacin ST).
Complicaciones de la pericardiocentesis: puncin ventricular o auricular, arritmias, hemo-
pericardio, perforacin de estmago o colon y puncin de arteria coronaria.
TORACOCENTESIS
Captulo 8 l 87
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
cutnea en la cavidad torcica hasta el espacio pleural, para extraer lquido o aire con fines
diagnsticos o teraputicos.
Indicaciones de la toracocentesis
Diagnstica: a fin de obtener lquido para su posterior anlisis. Debe estar presente en
cuanta significativa (al menos 10 milmetros en la radiografa en decbito lateral). Est in-
dicada en los siguientes casos:
Derrame pleural de origen no filiado: hemotrax, rotura esofgica, derrame neoplsico.
Neumona con derrame, para descartar la existencia de empiema.
Cualquier derrame pleural que comprometa la situacin clnica del paciente debe ser exa-
minado, y si es necesario, evacuado desde el Servicio de Urgencias.
Teraputica: se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria o shock por compre-
sin torcica, como puede suceder en:
Derrame pleural que ocasione compromiso clnico o gasomtrico.
Neumotrax a tensin, como medida inicial de urgencia.
Descripcin de la tcnica
1. Preparacin: coger una va venosa perifrica, monitorizar la frecuencia cardiaca y la satu-
racin de oxgeno.
88 l Captulo 8
Tcnicas invasivas en Urgencias
Determinaciones
a. Bioqumica: recuento celular y frmula, protenas, glucosa (en jeringa heparinizada) y elec-
tivamente: amilasa, ADA, colesterol-TG, LDH, complemento, pH.
b. Microbiologa: Gram, cultivo (jeringa cerrada para anaerobios), Ziehl, Lownstein, hongos
(tubo sin heparina).
c. Anatoma patolgica: citologa, Papanicolau.
Complicaciones: hemotrax, hidroneumotrax, hematoma parietal, pleuritis, edema agudo
de pulmn unilateral, edema ex-vacuo, cuadro vaso-vagal, puncin de hgado o bazo, embolia
grasa, rotura intrapleural del catter, tos y dolor local.
Captulo 8 l 89
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
PARACENTESIS
Definicin: es la tcnica que permite, mediante puncin percutnea (ciega o con control de
imagen), la obtencin de lquido asctico de la cavidad peritoneal, con fines diagnsticos o
teraputicos.
Indicaciones de la paracentesis
Paracentesis diagnstica:
En todo paciente con hipertensin portal y ascitis en los que se produzca: deterioro clnico
(fiebre, dolor abdominal, encefalopata, leo intestinal, hemorragia digestiva, hipotensin)
o aparicin de signos de infeccin de laboratorio (leucocitosis perifrica, acidosis, alteracin
de la funcin renal, etc) ante la sospecha de peritonitis bacteriana espontnea o peritonitis
bacteriana secundaria.
Ascitis de nueva aparicin.
Ascitis previamente conocida con sospecha de un proceso asociado: tuberculosis, VIH,
neoplasia.
Paracentesis teraputica:
Ascitis a tensin.
Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria.
Ascitis refractaria a tratamiento mdico a dosis plena: furosemida 160 mg/da y espirono-
lactona 400 mg/da.
Paracentesis paliativa.
Contraindicaciones de la paracentesis
Absolutas:
Coagulopata intravascular diseminada clnicamente manifiesta.
Fibrinolisis primaria reciente.
Relativas:
Coagulopata y/o trombopenia severa (actividad de protrombina < 50%, < 50.000 plaque-
tas).
Infeccin de la pared abdominal.
Aquellas situaciones que produzcan alteracin de la anatoma abdominal: dilatacin im-
portante de las asas intestinales, cuadros obstructivos, ciruga previa, visceromegalias, em-
barazo, etc. (en estos casos, para evitar complicaciones de la tcnica, se recomienda la
realizacin de la misma bajo control de imagen).
Colecciones pequeas (guiada con tcnica de imagen).
Gran hipertensin portal con varices peritoneales.
Material
Guantes, apsitos, paos fenestrados estriles.
Apsito oclusivo.
Anestsico local (mepivacana 1%).
Solucin antisptica (povidona yodada).
Jeringa de 10-20 ml.
Aguja intramuscular.
90 l Captulo 8
Tcnicas invasivas en Urgencias
Tubos estriles para recogida de muestras, frascos de hemocultivos, contenedor para cito-
loga.
En paracentesis teraputicas precisaremos adems: angiocatter de 14-16 G, sistema de
venoclisis de 3 pasos, frasco de vaco y sistema de conexin.
Descripcin de la tcnica
1. Posicin del enfermo: colocar al paciente en decbito supino, ligeramente lateralizado
hacia la izquierda y con el cabecero elevado a 30-45 (posicin ms ptima para que el lquido
se acumule en el punto de puncin).
2. Localizacin del lugar de puncin: el
punto empleado ms habitualmente es el he-
miabdomen inferior izquierdo: en la lnea ima-
ginaria que va desde el ombligo hasta la espina
ilaca antero-superior izquierda, en la unin de
los dos tercios internos con el tercio externo.
3. Preparacin del campo estril: desinfectar
la piel con solucin antisptica (aplicndola en
espiral, desde el punto de puncin hacia fuera),
posteriormente delimitar el campo estril colo-
cando paos fenestrados.
4. Puncin del punto elegido: perpendicular a la pared abdominal, utilizando la tcnica del tra-
yecto en Z: traccionar la piel por encima o debajo del lugar de puncin durante la entrada de la
aguja en el peritoneo; de esta forma, al retirar la tensin de la piel, sta vuelve a su posicin inicial,
sella el camino de la aguja y evita fuga de lquido asctico. Realizar aspiraciones a medida que se
avanza, notndose disminucin de resistencia al entrar en la cavidad peritoneal, viendo fluir a
travs de la jeringa lquido asctico. En este momento se debe detener el avance de la aguja.
5. Paracentesis diagnstica: la tcnica se puede practicar con aguja intramuscular. No suele
ser necesario ms de 50-60 ml para realizar las determinaciones necesarias en el lquido asctico.
6. Paracentesis teraputica: se realiza introduciendo un angiocatter conectado al frasco de
vaco a travs del sistema de infusin. Normalmente no se har una evacuacin superior a
4.000-5.000 ml. Expandir la volemia con infusin de albmina endovenosa lentamente, a
razn de 8 g por cada litro de lquido extrado; como alternativa se podr infundir poligenina
al 3,5%, hidroxietilalmidn al 6% a razn de 150 ml por cada litro de lquido extrado.
7. Retirar la aguja de la pared abdominal, desinfectar la zona y cubrir con apsito el lugar de
la puncin.
Colocar al paciente en decbito lateral derecho durante 60-90 minutos.
Complicaciones de la paracentesis: neumoperitoneo, hemorragia incisional (laceracin de
vasos epigstricos), leo paraltico (perforacin intestinal), hemoperitoneo (laceracin de vasos
epiplicos o mesentricos), perforacin vesical, perforacin de tero gravdico, peritonitis y
absceso parietal.
LAVADO PERITONEAL
Descripcin de la tcnica
1. Descomprimir vejiga con sonda vesical.
Captulo 8 l 91
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Contraindicaciones
Pacientes sometidos a mltiples operaciones abdominales, por posibles adherencias, que ha-
ran la tcnica menos segura. Infeccin en la zona de puncin.
Alteraciones de la coagulacin: Quick < 50%, < 50.000 plaquetas.
ARTROCENTESIS
Definicin: tcnica invasiva que consiste en la puncin estril de la articulacin, con el fin de
extraer lquido sinovial de la cavidad articular. La realizacin de la misma tiene doble utilidad:
diagnstica y teraputica.
Material necesario
Guantes, gasas, paos fenestrados estriles.
Solucin antisptica (povidona yodada).
Anestsico local (lidocana 1%).
Jeringa desechable de 5-10 ml.
Aguja intramuscular.
Catter venoso de 16-18 G.
Apsito para vendaje.
3 tubos estriles con heparina al 1%.
Tubo estril con oxalato potsico (para glucosa).
Frascos de hemocultivos.
Indicaciones
Diagnsticas:
Monoartritis aguda sobre todo si hay sospecha de artritis sptica o para el diagnstico
de confirmacin de artritis por depsito de cristales.
Evaluacin inicial de derrame articular no traumtico.
Confirmacin de hemartros o lipohemartros en artritis traumtica.
92 l Captulo 8
Tcnicas invasivas en Urgencias
Indicaciones teraputicas:
Dolor en derrames a tensin.
Drenaje de una articulacin sptica.
Inyeccin de agentes teraputicos.
Drenaje de hemartros.
Contraindicaciones
Todas ellas son relativas:
Infeccin de piel y/o partes blandas periarticular.
Bacteriemia.
Coagulopata grave (Quick < 50%, plaquetas < 50.000). En la medida de lo posible deben
ser revertidos antes de la realizacin de la tcnica.
Prtesis articulares. nicamente debe realizarse para el diagnstico de artritis sptica.
Inaccesibilidad anatmica.
Alteracin psicomotriz o falta de colaboracin del paciente.
Rodilla
a) Decbito supino.
b) Rodilla extendida.
c) Cudriceps relajado (sta ser adecuada si la rtula puede des-
plazarse lateralmente sin resistencias).
d) Delimitar a la palpacin el plano posterior de la rtula.
e) Sujetar la rtula, abordar en el punto medio del eje longitudinal
de la misma, por su borde medial, e introducir la aguja en la lnea
interarticular.
f) Comprimir manualmente en el fondo de saco subcuadricipital.
Hombro
a) Paciente sentado.
b) Mano colgante con el brazo en rotacin interna forzada.
c) Relajar el hombro.
d) Va anterior: localizar apfisis coracoides, introducir la aguja
a 1,5 cm debajo de la punta del acromin, en direccin a la co-
racoides, y medial a la cabeza del hmero.
e) Va posterior: introducir la aguja a 1-2 cm por debajo del
acromion en su borde postero-lateral, avanzando antero-me-
dialmente hasta la coracoides, hasta tocar hueso.
PUNCIN LUMBAR
Indicaciones
Siempre que se piense en ella.
Captulo 8 l 93
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Sospecha de infeccin del sistema nervioso central (SNC) (meningitis y/o encefalitis).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal).
Otras: Guillain-Barr, hipertensin intracraneal benigna, carcinomatosis menngea, confir-
macin de enfermedades desmielinizantes, etc.
Contraindicaciones
Absolutas: infeccin de la zona de puncin, aumento de la presin intracraneal (retrasar la
puncin lumbar hasta que se realice una prueba de imagen que pueda descartarla).
Relativas: alteraciones de la coagulacin (Quick < 60%, < 50.000 plaquetas), sospecha de
compresin medular espinal, otras.
Diferida: pacientes inestables o estado epilptico.
Material
Paos fenestrados, guantes, apsitos estriles.
Apsito oclusivo.
Anestsico local (mepivacana 1%).
Solucin antisptica (povidona yodada).
Jeringa de 10 ml y aguja intramuscular.
Trocar de PL estndar de 90 mm de largo y del 18-22 G. Existen otros de mayor longitud,
ms gruesos, que pueden ser utilizados segn las caractersticas del paciente.
Manmetro de presin intrarraqudea.
Tubos estriles de muestras.
Descripcin de la tcnica
Informar al paciente del procedimiento y solicitar el consentimiento informado.
94 l Captulo 8
Tcnicas invasivas en Urgencias
o dejando colgar los brazos hacia delante, se pide al paciente que flexione la columna lumbar
y la cabeza.
2. Lugar de la puncin: punto de interseccin de una lnea imaginaria entre ambas espinas
ilacas anterosuperiores y el eje de la columna vertebral, que correspondera al espacio inte-
respinoso L3-L4 donde hay menos riesgo de puncionar la mdula sea. Tambin se podra
hacer en los espacios L2-L3 y L4-L5.
3. Desinfectar la piel con solucin antisptica, aplicndola en espiral desde el punto de pun-
cin hacia fuera. Preparar el campo con paos estriles.
4. Infiltrar el anestsico local por planos.
5. Palpar la apfisis espinosa de la vrtebra superior y
deslizar el dedo hasta palpar la apfisis espinosa infe-
rior, introducir el trocar entre ambas apfisis, con el
bisel en direccin ceflica, paralelo al eje de la cama
en direccin hacia el ombligo con un ngulo 15-30.
Avanzar de forma lenta y continua, al notar una re-
sistencia (tras atravesar el ligamento amarillo) retirar
el fiador. Puede ocurrir:
Que sale lquido cefalorraqudeo (LCR): acoplar el
manmetro y obtener las muestras necesarias.
Si el LCR sale con dificultad girar el trocar (desobs-
truccin de su entrada).
Si no sale LCR o puncin sea: retirar el trocar hasta la zona subcutnea y elegir nueva direccin.
Si se confirma presin de apertura muy elevada: nunca se retirar el fiador del todo. Se
obtendr la mnima cantidad de LCR necesaria para las muestras. Vigilancia estricta y si se
produce deterioro (herniacin cerebral) solicitar ayuda urgente a neurociruga, posicin
Trendelemburg y administrar manitol al 20%, frasco de 250 ml a pasar en 20-30 minutos.
6. Retirar el trocar con el fiador puesto y aplicar apsito estril.
7. Cuidados postopuncin:
Reposo durante al menos 2 horas.
Hidratacin adecuada.
Vigilancia de complicaciones.
Determinaciones
Bioqumica-hematologa: (2-4 cc, 10-20 gotas). Recuento celular y frmula, glucosa (realizar
glucemia capilar de forma simultnea), protenas, si se sospecha hemorragia subaracnoidea
solicitar especficamente xantocroma.
Microbiologa: (2-8 cc). Segn sospecha clnica: Gram, Ziehl. Cultivo para aerobios, anae-
robios, micobacterias y hongos. Antgenos capsulares de neumococo, meningococo, H. in-
fluenzae. Tinta china y antgeno de criptococo. PCR de virus herpes, HIV, micobacterias.
Rosa de Bengala, VDRL, etc.
Anatoma patolgica: si se sospecha carcinomatosis menngea.
Complicaciones
Cefalea y meningismo postpuncin. Puede surgir horas o hasta semanas tras la PL. Se trata
con reposo, analgsicos, relajantes e ingesta hdrica.
Captulo 8 l 95
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Utilizacin: drenaje temporal de la orina en caso de lesiones de la uretra que no han sido
tratadas de inmediato y en operaciones plsticas de la uretra como las estenosis o las correc-
ciones de hipospadia.
Condiciones necesarias
Vejiga con contenido mayor a 400 cc que permita su percusin y palpacin por encima del pubis.
El fondo del saco peritoneal no debe cubrir la cara anterior de la vejiga estando llena, ya
que de estarlo podran producirse lesiones del peritoneo.
Contraindicaciones: intervenciones vesicales previas.
Descripcin de la tcnica
Llenar la vejiga lentamente con 400-600 cc de suero salino fisiolgico por sonda vesical hasta
lograr la delimitacin suprapbica de la misma.
Utilizar anestsico local en el punto de incisin, un travs de dedo por encima de la snfisis, en
la lnea media. Introducir un trocar, proceder al vaciamiento rpido del contenido, ocluyendo
el trocar con el dedo para evitar el vaciado completo de la vejiga. Colocar la sonda elegida
(Pezzer o Malecot) hacindola pasar a travs de la vaina del trocar. Retirar la vaina manteniendo
la sonda en posicin. Cerrar la incisin cutnea con un punto de sutura anudado a la sonda.
CARDIOVERSIN ELCTRICA
Definicin
Aplicacin de una descarga elctrica sobre el corazn que provoca la despolarizacin del sis-
tema de conduccin cardiaco y convierte rpidamente un ritmo cardiaco patolgico en el
normal (hace que el nodo sinusal retome el control).
96 l Captulo 8
Tcnicas invasivas en Urgencias
2. Si la situacin clnica del paciente lo permite, se debe administrar sedacin ligera y anal-
gesia intravenosa para evitar molestias al paciente.
3. Activar la opcin de Sincrona del monitor-desfibrilador. Aparecern unas flechas sobre
la onda R que harn que el monitor acelere o ralentice el momento de la descarga para aco-
plar la misma al ritmo del paciente.
4. Colocar las palas sobre el paciente aplicando gel para evitar quemaduras. Una pala sobre pec-
toral derecho y otra sobre zona del pex cardiaco (lnea axilar izquierda y dcimo arco costal).
5. Ajustar la energa necesaria para revertir la arritmia (100 julios si es una taquicardia su-
praventricular o un flutter auricular y 200 julios si es una fibrilacin auricular o una taquicardia
ventricular con pulso).
6. Realizar la cardioversin asegurndose de que ninguna otra persona est en contacto
con el paciente.
7. Vigilar posteriormente la monitorizacin y el pulso, corroborar que el paciente tenga un
latido eficaz y comprobar si la cardioversin ha sido efectiva, con ritmo sinusal mantenido
ms de 30-40 segundos.
8. Si no hubiese sido efectivo se puede administrar una segunda cardioversin tras es-
perar 2-3 minutos desde la primera, y se debe aumentar la energa a 200 J en este segundo
intento.
MARCAPASOS EXTERNO
Definicin
El marcapasos es un sistema automtico electrnico que permite iniciar y mantener el latido
cardiaco cuando el sistema elctrico intrnseco del corazn no es el adecuado para mantener
un correcto gasto cardiaco.
Indicaciones de cardioversin
Est indicado en prcticamente todas las bradiarritmias, sobre todo en los bloqueos AV avan-
zados, en las asociadas a intoxicaciones medicamentosas o trastornos inicos (hiperpotasemia,
etc); y en algunas taquiarritmias que pueden degenerar o alternar con bradicardia, como las
Torsade de Pointes o el sndrome de QT largo.
Captulo 8 l 97
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
Coto Lpez A, Medina Asensio J. Tcnicas instrumentales en medicina de Urgencias. En: Medina Asensio
J, editor. Manual de Urgencias Mdicas del Hospital 12 de Octubre, 2 ed. Madrid: Daz Santos; 1996.
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Moya Mir MS, editor. Manual de habilidades para prctica clnica. Madrid: MSD; 1999.
Moya Mir MS. Gua de tcnicas tiles en Urgencias. Madrid: Adalia farma SL; 2008.
Toledano Sierra MP, Gil MP, Julin A. Tcnicas invasivas en Urgencias. En: Julin Jimnez A, Coordinador.
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98 l Captulo 8
Interpretacin del electrocardiograma en Urgencias
INTERPRETACIN DEL
ELECTROCARDIOGRAMA
EN URGENCIAS
Captulo 9
Finn Olof Akerstrm, Luis Rodrguez Padial, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Captulo 9 l 99
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Derivaciones
Son puntos desde los que se detecta la actividad elctrica (potencial de accin) generada en el
corazn. Se consigue mediante la utilizacin de electrodos, que pueden ser bipolares si la detecta
entre dos puntos, o monopolares si la detecta entre dos puntos pero uno de ellos es neutro.
Colocando 10 electrodos pueden obtenerse 12 derivaciones, que deben disponerse en dos
planos para conseguir un registro bidimensional (Figura 9.2).
1. Plano frontal (miembros)
Registro
El electrocardigrafo utiliza un papel milimetrado que faci-
Figura 9.3. Plano horizontal.
lita la realizacin de las mediciones de tiempo y amplitud.
De forma rutinaria, siempre debemos confirmar que la calibracin sea correcta tanto en ve-
locidad de papel como en voltaje o amplitud (Figura 9.4):
La seal elctrica detectada se representar en el registro con una onda positiva respecto a la
lnea de base cuando se acerque a un electrodo y con una onda negativa cuando se aleje de l.
100 l Captulo 9
Interpretacin del electrocardiograma en Urgencias
Captulo 9 l 101
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Existen varias aplicaciones gratuitas para los smartphones como el Qx calculate que cal-
culan el intervalo QTc de manera automtica.
6- Segmento ST: espacio entre el final del QRS hasta el inicio de la onda T. Debe ser isoelc-
trico, aunque se pueden ver desplazamientos ligeros de la lnea isoelctrica sin significado
patolgico como en:
Infradesnivelacin ligera (< 0,5 mm) en taquicardias, simpaticotona, etc.
Supradesnivelacin con concavidad superior (1-2 mm) en vagotoma, deportistas, individuos
de raza negra.
Es importante destacar que siempre hay que correlacionar las alteraciones electrocardiogr-
ficas, como una supradesnivelacin del segmento ST, con la clnica del paciente (p.e. dolor
torcico tpico vs atpico para cardiopata isqumica).
7- Onda T: representa la segunda parte de
la repolarizacin ventricular. Su altura suele
ser inferior de 5 mm en derivaciones del
plano frontal y de 10 mm en precordiales.
Su morfologa habitual es:
Asimtrica, con ascenso ms lento que el
descenso.
Positiva en I, II y precordiales izquierdas.
Negativa en aVR y variable en el resto.
8- Ritmo: el ritmo normal a cualquier edad
es el sinusal, cuyas caractersticas son:
Onda P positiva en II, III y aVF, y negativa
Figura 9.7. Ondas e intervalos del ECG.
en aVR.
Cada onda P ir seguida de un complejo QRS.
Intervalo PR constante entre 0,12-0,20 sg.
La onda P suele identificarse mejor en V1 y en II.
9- Eje elctrico: representa la direccin en la que se despolariza el corazn (vector) y, por lo
tanto, la disposicin del mismo en la caja torcica. En personas sanas se encuentra en el cua-
drante inferior izquierdo (0-90), dada la mayor masa muscular del ventrculo izquierdo;
puede alterarse en determinadas situaciones (Tabla 9.1).
Para calcularlo hay que fijarse en la derivacin en la que el complejo QRS sea isodifsico,
ya que el eje del QRS ser perpendicular a ella. La derivacin perpendicular a sta en la que
complejo sea positivo coincidir con el eje del QRS en el plano frontal. Tomando como ejem-
Normal + + 0 a 90
Derecho + +90 a +180 EPOC, hipertrofia de VD, embolismo pulmonar,
IAM anteroseptal, HPRI
Izquierdo + 0 a 90 HARI, obesidad, hipertrofia de VI,
IAM inferior
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; VD: ventrculo derecho; IAM: infarto agudo de miocardio; VI: ventrculo
izquierdo; HARI: hemibloqueo anterior izquierdo.
102 l Captulo 9
Interpretacin del electrocardiograma en Urgencias
A la hora de interpretar un ECG es importante seguir siempre una sistemtica de lectura para
no olvidar una serie de medidas bsicas. Existen diferentes secuencias de lectura.
Los artefactos son causa frecuente de confusin y suelen deberse a un contacto intermitente
piel-electrodo, interferencia por corriente alterna y movimiento del cuerpo (p.e. temblor, Fi-
gura 9.9). Este ltimo suele originar un artefacto arrtmico a menudo simulando una taqui-
cardia ventricular o supraventricular y dar lugar a que el paciente sea sometido a
procedimientos diagnsticos y teraputicos innecesarios. La presencia de complejos normales
de QRS dentro del artefacto, la ausencia del artefacto en otras derivaciones, una asociacin
con el movimiento del cuerpo y la desaparicin del artefacto en ECG sucesivos nos sugiere
que el ECG est artefactado.
La colocacin incorrecta de electrodos tambin es una fuente relativamente comn del regis-
tro electrocardiogrfico incorrecto en Urgencias. El desplazamiento de los electrodos precor-
diales (p.e. V1 y V2 desplazado superiormente) puede dificultar la valoracin de ondas Q
(necrosis) e isquemia (segmento S-T) en dichas derivaciones (ver Figura 9.3 para una correcta
colocacin de los electrodos precordidales). La colocacin inversa de los electrodos de extre-
midades cambiar el eje elctrico del plano frontal y, para comprobarlo, nos fijaremos en el
QRS de las derivaciones I, II, III y en la onda P en II y AVR, de forma que:
Captulo 9 l 103
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Alteraciones de la frecuencia
Si < 60 lpm Bradicardia. Es importante identificar si se trata de una bradicardia sinusal
(BS: ritmo sinusal normal, pero a menos de 60 lpm) o se debe a otras situaciones tales como
pausa sinusal (existe un inactividad sinusal temporal), Bloqueo A-V 3 grado (ondas p a una
frecuencia, y los complejos QRS a otra frecuencia independiente menor) (Figura 9.10).
Si > 100 lpm Taquicardia. En este caso, lo importante es objetivar si se trata de taquicardia
de QRS ancho o estrecho. Cuando el QRS es estrecho, en la mayora de los casos se tratar
de taquicardia supraventricular (TSV), mientras que si existe QRS ancho hay que asumir que
se trata de una taquicardia ventricular hasta que se haya demostrado lo contrario (aunque
existen tambin casos menos frecuentes de TSV con conduccin aberrante) (Figura 9.11).
104 l Captulo 9
Interpretacin del electrocardiograma en Urgencias
P retrgradas que son negativas en cara inferior), foco ventricular (QRS ancho con actividad
auricular independiente de la ventricular: disociacin AV. (Ver Captulo 24: Arritmias).
Alteraciones de la onda P
Adems de las alteraciones en la forma de la onda P, debido a las modificaciones del ritmo
cardiaco, existen anomalas que se pueden observar mejor en las derivaciones II y V1, secun-
darias a crecimiento de alguna de las dos cavidades (Tabla 9.2).
Captulo 9 l 105
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Figura 9.12. Vectores de activacin ventricular en el bloqueo de rama y los cambios morfolgicos posteriores
de las derivaciones V1 y V6.
ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIN
106 l Captulo 9
Interpretacin del electrocardiograma en Urgencias
dromes coronarios agudos, donde guardan relacin con el grado de isquemia coronaria. As
se diagnostica de isquemia, lesin y necrosis, segn existan cambios respectivamente en la
onda T, segmento ST y presencia de onda Q, respectivamente.
Pueden existir cambios primarios cuando la repolarizacin est afectada sin cambios en la
despolarizacin, o secundarios cuando la alteracin de la repolarizacin se produzca por una
secuencia anormal de despolarizacin.
Segmento ST: se consideran cambios significativos del ST si son > 1 mm (ascenso o des-
censo). Ante un ascenso de ST significativo debemos valorar su morfologa y localizacin
que nos ayudarn al diagnstico diferencial de las tres entidades fundamentales que cursan
con elevacin del ST (lesin isqumica subepicrdica, pericarditis y repolarizacin precoz):
Morfologa: una elevacin convexa hacia arriba es sugestiva de ser isqumica, mientras que si
es cncavo hacia arriba es ms sugestivo de proceso pericrdico o de repolarizacin precoz.
Si es localizado en una determinada rea anatmica y asociado a cambios especulares su-
giere isquemia.
Repolarizacin precoz: ascenso del punto J (la unin entre el final del complejo QRS y el
inicio del segmento ST) asociado a una elevacin cncava del segmento ST. Suele verse en
las derivaciones precordiales, pero tambin puede ocurrir en otros territorios como la cara
inferior del plano frontal (Figura 9.13). Es un hallazgo relativamente frecuente y que clsi-
camente se ha considerado benigno, aunque ltimamente datos de algunos estudios indi-
can que se puede asociar a un pequeo aumento de mortalidad. De todas maneras, en la
actualidad no existe ningn tratamiento especfico ni se recomienda ampliar el estudio car-
diolgico para pacientes con este hallazgo electrocardiogrfico aislado.
Captulo 9 l 107
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Figura 9.13. Dos ejemplos de repolarizacin precoz (Tomado de Prez et al. Am J Med 2011, con permiso).
Pueden verse QTc alargados (riesgo de arritmias ventriculares taquicardia ventricular (Tor-
sade de Points) en:
Hipopotasemia, hipomagnesemia.
Antiarrtmicos (procainamida, amiodarona).
ACVA, antidepresivos tricclicos, astemizol, eritromicina.
Sndrome del QT alargado congnito (anomala de los canales inicos cardiacos).
Pueden verse QTc cortos en: hipercalcemia, efecto digitlico, sndrome del QT corto con-
gnito (extremadamente raro).
108 l Captulo 9
Interpretacin del electrocardiograma en Urgencias
Captulo 9 l 109
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
Bays de Luna, A. Tratado de electrocardiografa clnica. Barcelona: Cientfico Mdica; 1988.
Castellanos A, Interian Jr. A, Myerburg RJ. The resting electrocardiogram. En: Fuster V, ORourke RA, Walsh
RA, Poole-Wilson, editors. Hursts the heart. 12a ed. New York: McGraw-Hill; 2008. pp. 294-323.
Marriot HJL. EKG. Anlisis e interpretacin. Baltimore: Williams and Wilkins; 1987.
Martnez V, Julin A, Rodrguez L. Interpretacin del electrocardiograma en urgencias. En: Julin Jimnez
A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Nilo Grfica; 2010. pp.
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Rodrguez Padial L. Electrocardiografa bsica: bases tericas y aplicacin diagnstica (edicin 3). Madrid:
Aula Mdica; 2009.
110 l Captulo 9
Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen en Urgencias
INTERPRETACIN DE
LAS RADIOGRAFAS
DE TRAX Y ABDOMEN
EN URGENCIAS
Captulo 10
Paula Mara Hernndez Guilabert, Rafael Morcillo Carratal,
Paul Martn Aguilar Angulo, M Carmen Ruiz Yage, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
RADIOGRAFA DE TRAX
Densidades radiolgicas
Las radiografas muestran la anatoma del cuerpo humano en una escala de grises: las reas
que no absorben bien la radiacin se vern de un color ms oscuro (menos densas), mientras
que las reas que absorben bien la radiacin se vern con tonos ms blancos (ms densas).
Existen 5 densidades radiolgicas bsicas (de menor a mayor densidad): aire (pulmn), agua
(silueta cardiaca, msculos), grasa (rodeando a la musculatura del trax), calcio (hueso) y
metal (clips quirrgicos).
Proyecciones radiolgicas
Posteroanterior (PA) y lateral izquierda (L): son las dos proyecciones que se realizan de
forma habitual. El paciente ha de estar en bipedestacin y en inspiracin mxima.
Anteroposterior (AP): proyeccin en decbito supino ante situaciones clnicas de gravedad
o en aquellas donde el paciente no tolere la bipedestacin. En ella se observa un ensan-
chamiento mediastnico con una magnificacin de un 20% del ndice cardiotorcico y un
aumento del flujo vascular hacia los vasos pulmonares superiores, pudiendo dar el falso
diagnstico de insuficiencia cardiaca.
PA en inspiracin y espiracin forzada: para la deteccin de pequeos neumotrax o
de atrapamiento areo.
Lordtica: para visualizar mejor los vrtices pulmonares.
Decbito lateral con rayo horizontal: para visualizar pequeos derrames pleurales o va-
lorar su movilidad.
Captulo 10 l 111
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Sistemtica de lectura
Es fundamental un adecuado conocimiento de la anatoma para una correcta interpretacin
de la radiografa de trax. El pulmn derecho est dividido por dos cisuras (mayor y menor)
en tres lbulos (superior, medio e inferior), mientras que el pulmn izquierdo est dividido
por una cisura (mayor) en dos lbulos (superior e inferior) (Figuras 10.1 y 10.2).
Para lograr la mxima rentabilidad en la evaluacin de una radiografa de trax hay que seguir
un estricto orden de lectura:
1. Dispositivos o instrumental mdico y su posicin: marcapasos, DAI, catteres venosos.
2. Partes blandas y hueso: pliegues axilares, fosas claviculares, columna vertebral, arcos
costales, escpulas, hmeros, clavculas, esternn. No confundir unin costocondral de pri-
mera costilla con un ndulo pulmonar. Buscar lesiones blsticas o lticas, callos de fractura.
3. Mediastino: presenta tres compartimentos delimitados en la proyeccin lateral:
Anterior: timo, tiroides ectpico, ganglios linfticos, pericardio, corazn, aorta ascendente.
Medio: trquea, bronquios principales, vena cigos, esfago, cayado artico, aorta des-
cendente, troncos supraarticos.
112 l Captulo 10
Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen en Urgencias
Captulo 10 l 113
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Patrn alveolar
Se produce principalmente porque el aire contenido en el alveolo es sustituido por lquido
(ya sea sangre, exudado o trasudado) y/o clulas. Presenta unos bordes borrosos y mal de-
finidos, a excepcin de cuando contacten con una cisura que da nitidez al borde de la le-
sin.
En estas condiciones, el bronquio que an contiene aire en su interior se har visible debido
a la consolidacin que lo rodea (signo del broncograma areo).
Para localizar las lesiones es necesario conocer el signo de la silueta: si dos estructuras de
la misma densidad se encuentran en contacto dan lugar a una sola silueta. As, si se borra el
borde cardiaco izquierdo, la lesin se encuentra en la lngula, mientras que si el borde cardiaco
derecho es visible y lo que se borra es el hemidiafragma izquierdo, la lesin esta en el LII.
La lesin puede ser focal (segmentaria o lobar), multifocal o difusa (Figuras 10.3a, 10.3b,
10.4, 10.5).
Por ejemplo, las neumonas tpicas suelen dar una lesin focal, mientras que las atpicas, sue-
len ser multifocales. El edema agudo de pulmn presenta una afectacin difusa con distribu-
cin en alas de mariposa y las vasculitis pueden aparecer como consolidaciones multifocales.
114 l Captulo 10
Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen en Urgencias
Figuras 10.3a y 10.3b. Neumona LSI y lngula (borramiento del borde cardiaco izquierdo).
Patrn intersticial
El intersticio es todo aquello que rodea a los alveolos y a los vasos pulmonares, ya sean arte-
riales, venosos o linfticos.
Existen 3 tipos principales de afectacin intersticial:
1. El patrn nodular, se caracteriza por mltiples y pequeas lesiones redondeadas distribui-
das por el intersticio. A diferencia del patrn alveolar estos ndulos presentan bordes bien de-
finidos y pueden presentar diferentes tamaos, desde menores de 2 mm (patrn miliar, en la
tuberculosis) hasta formando verdaderas masas mayores de 3 cm (enfermedad metastsica).
Captulo 10 l 115
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Figura 10.6. Infiltrado intersticial (EAP). Figura 10.7. Patrn miliar (TBC).
Cavidades y quistes
El enfisema, los quistes, bullas, bronquiectasias etc. son espacios areos anormales que asocian
una destruccin del parnquima pulmonar y que se desarrollan en una gran variedad de en-
tidades: enfermedad obstructiva crnica (EPOC), traumatismos, infecciones, fibrosis pulmonar,etc.
Generalmente presentan unas paredes finas (menor de 3 mm), unos bordes bien definidos y un
contenido areo, aunque pueden presentar lquido en su interior en episodios de sobreinfeccin.
Una cavitacin, sin embargo, es un espacio ocupado por gas en el seno de una consolidacin, n-
dulo o masa pulmonar. Se produce como consecuencia a una necrosis intralesional y a la expulsin
de parte de su contenido al rbol bronquial (ejemplo: absceso pulmonar) (Figuras 10.10 y 10.11).
116 l Captulo 10
Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen en Urgencias
Figura 10.10. Bulla en LSD. Figura 10.11. Bulla sobreinfectada (nivel hidroareo).
Atelectasia
Se define como la prdida de volumen o expansin incompleta del pulmn. Se puede producir
por varias causas:
1. Obstructiva: por obstruccin de la va area ya sea a nivel de un bronquio principal o
distal. Ejemplos: cuerpo extrao (nios), tapn de moco, carcinoma endobronquial (adultos).
2. Pasiva o compresiva: por lesiones o procesos ocupantes de espacio en el trax que co-
lapsan el pulmn adyacente, como por ejemplo el derrame pleural o el neumotrax.
3. Cicatricial: por incapacidad del pulmn para expandirse adecuadamente por procesos in-
flamatorios crnicos (tuberculosis TBC, neumonitis post-radiacin, FPI).
4. Adhesiva: es la que se asocia a una alteracin del surfactante pulmonar (distrs respiratorio
en el recin nacido), presentndose una incapacidad del pulmn para expandirse aunque la
va area est permeable.
Signos de las atelectasias
Directos:
Aumento de densidad del pulmn atelectasiado (radiopaco) y agrupacin de los bronquios
y vasos.
Desplazamiento de las cisuras (el ms importante).
Captulo 10 l 117
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Indirectos:
Elevacin del hemidiafragma.
Desplazamiento de estructuras de lnea media: trquea, corazn o hilio.
Enfisema compensador del resto del parnquima pulmonar (radiolucente) y separacin de
los bronquios y vasos (Figuras 10.12a y 10.12b).
En cuanto a su extensin, las atelectasias pueden ser lobares, segmentarias o subsegmen-
tarias. Las lobares son las ms fciles de reconocer, ya que adoptan una imagen triangular
con vrtice hacia el hilio pulmonar, muy caracterstica en la radiografa (Figuras 10.13, 10.14a
y 10.14b).
Figura 10.13. Atelectasia del LID. Figuras 10.14a y 10.14b. Atelectasia del LM.
Pleura
Derrame pleural
Se produce principalmente por dos causas:
Elevacin de la presin hidrosttica (insuficiencia cardiaca) o disminucin de la presin
onctica en el plasma (hipoproteinemia) TRASUDADO.
118 l Captulo 10
Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen en Urgencias
Neumotrax
Gas en la cavidad pleural. Entre las causas ms importantes destacan los espontneos (aso-
ciados a bullas subpleurales), traumticos, iatrognicos, infecciosos, etc (Figuras 10.16a y
10.16b).
Signos
Visualizacin de la lnea pleural visceral.
Ausencia de vasos pulmonares subcostales.
Aumento de densidad del parnquima pulmonar atelectasiado.
Captulo 10 l 119
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Mediastino
Es un espacio delimitado anteriormente por el esternn, posteriormente por las vrtebras
dorsales, lateralmente por la superficie pleural de ambos pulmones e inferiormente por el
diafragma.
En cuanto a la semiologa mediastnica debemos destacar una serie de signos:
Signo de la embarazada: una masa mediastnica, como cualquier otra lesin extraparen-
quimatosa, presenta bordes bien definidos y lisos formando ngulos obtusos con la super-
ficie pleural adyacente, con un borde convexo hacia el pulmn.
Signo del hilio tapado: la visualizacin de una arteria pulmonar por dentro de lo que pa-
rece ser el borde cardiaco nos har sospechar la existencia de una masa mediastnica an-
terior o posterior al hilio (Figuras 10.17a y 10.17b).
120 l Captulo 10
Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen en Urgencias
Figuras 10.18a y 10.18b. Signo de la convergencia hiliar (dilatacin arteria pulmonar izquierda).
Captulo 10 l 121
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
festar radiolgicamente como zonas radiolcidas lineales a lo largo de los bordes cardiacos o
estructuras mediastnicas (ahora descendente, arterias pulmonares), que con frecuencia se
extienden hacia cuello, hombros o pared torcica (enfisema subcutneo). En el neumoperi-
cardio, ms raro, el gas no se extiende ms all de los hilios. El signo del diafragma con-
tinuo se define como la visualizacin de ambos hemidiafragmas sin interrupcin de la lnea
media (Figuras 10.21a y 10.21b).
Proyecciones radiolgicas
La proyeccin bsica es la radiografa anteroposterior en decbito supino, ya que es la que
aporta una mayor informacin diagnstica. En funcin de la clnica del paciente y de la inter-
pretacin de esta placa se pueden hacer proyecciones adicionales:
Anteroposterior en bipedestacin: valoracin de la obstruccin intestinal. Tambin sirve
para determinar la localizacin de una lesin abdominal (las lesiones mesentricas se des-
plazan, las retroperitoneales son ms fijas). Junto con la anteroposterior en decbito supino
es la ms utilizada.
Decbito lateral izquierdo con rayo horizontal: sospecha de perforacin (neumoperitoneo).
Tambin se puede utilizar cuando el paciente no se puede mantener de pie.
Oblicuas izquierda y derecha: determinar la localizacin de una lesin, anterior o posterior.
Densidades radiolgicas
Son las mismas que en la radiografa de trax: calcio (hueso), agua (hgado, bazo, msculos,
riones, vejiga), grasa y aire (en el tubo digestivo).
122 l Captulo 10
Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen en Urgencias
Captulo 10 l 123
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Figura 10.23. Efecto de masa por hidronefrosis de- Figura 10.24. Ascitis.
recha.
Semiologa
Masas abdominales
La mayora de ellas pueden pasar desapercibidas en la radiografa de abdomen a pesar de su
gran tamao y de que sean evidentes a la exploracin fsica (Figura 10.23).
Signos:
1. Alteracin de la densidad: si la masa es densidad agua quedar enmascarada con el resto de
las estructuras abdominales. En cambio, si contiene grasa podremos distinguir sus contornos.
2. Desplazamiento de rganos vecinos o del gas contenido en el tubo digestivo.
3. Borramiento de las lneas grasas.
124 l Captulo 10
Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen en Urgencias
Figura 10.25. Cncer de colon a Figura 10.26. Dilatacin de intes- Figura 10.27. Dilatacin gstrica
nivel de sigma. tino delgado. por estenosis pilrica.
Captulo 10 l 125
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
del baln de rugby en grandes cantidades de aire libre, por insuflacin de las gotieras para-
clicas y visualizacin del ligamento falciforme (Figuras 10.28a y 10.28b).
BIBLIOGRAFA
Aguilar Angulo PM, Ruiz-Yage MC, Julin Jimnez A. Interpretacin de las radiografas de trax y abdo-
men en urgencias. En: Julin Jimnez A. Coordinador. Manual de protocolos y actuaciones en urgencias
3 ed. Madrid: Nilo Grfica; 2010.
Novelline RA. Squire. Fundamentos de la radiologa. 5 ed. Barcelona: Masson; 2000.
Pedrosa CS, Casanova R. Diagnstico por imagen. 2 ed. Madrid: McGrawHill-Interamericana; 1997.
126 l Captulo 10
Interpretacin analtica en Urgencias
INTERPRETACIN
ANALTICA
EN URGENCIAS
Captulo 11
Irene Lpez Ramos, M del Mar Sousa Reviriego, Ricardo A. Jurez Gonzlez
INTRODUCCIN
Las pruebas de laboratorio disponibles en los Servicios de Urgencias nos ayudan en la elabo-
racin del diagnstico, pero no debemos olvidar que ninguna de ellas tiene una sensibilidad
ni una especificidad del 100%. La seleccin de parmetros de laboratorio siempre debe estar
determinada por la historia clnica y la exploracin fsica; asimismo debemos tener en cuenta
la prevalencia de la enfermedad que se investiga y los mtodos diagnsticos disponibles en
el hospital en el que nos encontremos.
Es importante saber que los valores de referencia representan datos estadsticos vlidos para
el 95% de la poblacin. Por ello debemos comparar, siempre que sea posible, con analticas
previas del paciente. Adems, podemos encontrar valores lmites por lo cual, en algunas cir-
cunstancias, debemos realizar determinaciones seriadas.
Debemos recordar que un resultado negativo en las pruebas diagnsticas no descarta un
diagnstico clnico.
Hemates
Anemia: es el descenso del nivel de hemoglobina (Hb) o del hematocrito (Hcto) ms de dos
desviaciones estndar por debajo de la media esperada para un paciente, teniendo en cuenta:
edad, sexo y estado fisiolgico. Su hallazgo nos obliga a descartar: sangrado activo, infeccio-
nes recientes, enfermedades crnicas de base y hbitos txicos.
Signos de alarma: anemia con Hb < 7g/dl, la presencia de sntomas asociados (disnea, taqui-
cardia en reposo, angor, ortostatismo) y enfermedad cardiovascular de base.
Policitemia o eritrocitosis: es el aumento del nmero de hemates que se acompaa de la
elevacin correspondiente de la Hb y Hcto. Puede ser debida a: hipoxia (altitud, hipoventila-
cin, cardiopatas, etc), aumento de la secrecin de eritropoyetina (tumores, nefropatas, etc),
aumento de la secrecin de andrgenos (feocromocitoma, sndrome de Cushing, etc), o en
sndromes mieloproliferativos (policitemia vera).
Leucocitos
Leucocitosis: > 10.000 leucocitos/mm3.
Captulo 11 l 127
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
128 l Captulo 11
Interpretacin analtica en Urgencias
Plaquetas
Trombocitosis: > 300.000 plaquetas/mm3.
Puede observarse en enfermedades mieloproliferativas (trombocitemia esencial), neoplasias
avanzadas, esplenectomizados, traumas graves, hemorragias agudas, infecciones y enferme-
dades de mecanismo inmunolgico, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, enfermedad
inflamatoria intestinal, en un 30% de los hospitalizados.
Debemos tener en cuenta que el aumento plaquetario en una determinacin aislada puede
ser indicativo de una infeccin o inflamacin, como reactante de fase aguda, sobre todo en
edad peditrica, mientras que el 50% de los pacientes adultos con aumento inesperado de
plaquetas de forma mantenida presentan una neoplasia.
Trombocitopenia: < 100.000 plaquetas/mm3.
Destruccin de plaquetas debida a mecanismo inmune (causa ms frecuente): prpura trom-
bopnica idioptica (PTI), lupus eritematoso sistmico (LES), frmacos como la heparina (sobre
todo la de bajo peso molecular), sndrome hemoltico urmico (SHU), prpura trombtica
trombocitopnica (PTT), coagulacin intravascular diseminada (CID) o hiperesplenismo.
Habitualmente se pueden producir manifestaciones hemorrgicas cuando las cifras son
< 30.000 plaquetas/mm3.
Dmero D
< 0,5 mg/L.
Se trata de un producto de degradacin de la fibrina, por lo que la activacin de la fibrinolisis
aumentar su valor y, por lo tanto, indica la formacin de un cogulo.
Es un parmetro muy sensible, pero poco especfico. En la prctica clnica es til para realizar
diagnstico de exclusin de la existencia de una enfermedad tromboemblica venosa (ETEV),
por lo que su rendimiento es debido a su elevado valor predictivo negativo. Un valor < 500
ng/ml descarta la existencia de ETEV, mientras que un valor > 500 ng/ml obliga a ampliar las
pruebas complementarias para buscar un diagnstico.
Debemos tener en cuenta que tambin se eleva en estados de hipercoagulabilidad (CID, crisis dre-
panocticas, trombosis arterial, etc), procesos inflamatorios, procesos infecciosos, neoplasias, ltimo
trimestre del embarazo, estados postquirrgicos, hepatopata o infarto agudo de miocardio.
En la prctica se utiliza como ayuda diagnstica en:
Sospecha de ETEV [tanto en trombosis venosas profundas (TVP) como en tromboembolismo
pulmonar (TEP)].
Valoracin de dolor torcico no traumtico.
Sospecha de CID.
Sospecha de eclampsia y preeclampsia.
Situaciones de estados de hipercoagulabilidad.
Evolucin del tratamiento fibrinoltico.
Diferenciacin entre hemorragia subaracnoidea y puncin lumbar traumtica.
La indicacin ms utilizada es en la sospecha de ETEV.
Los valores normales de referencia son 500 ng/ml y se deberan subir en ancianos a 750 ng/ml.
Captulo 11 l 129
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Fibringeno
(160-600 mg/dl).
Aumentado en procesos inflamatorios e infecciosos como reactante de fase aguda.
Disminuido en CID aguda, grandes transfusiones y enfermedades hemorrgicas.
Tiempo de protrombina
(Tiempo DE QUICK): 70-130%. Cifras inferiores al 30% provocan sntomas clnicos.
Mide la coagulacin extrnseca (protrombina, factores V, X, XII y fibringeno). Su utilidad clnica
principal es la monitorizacin y control de la terapia anticoagulante. Su aumento en ausencia
de uso de anticoagulantes orales puede indicar patologa heptica o dficit de vitamina K.
TPTa
(Tiempo de tromboplastina parcial activada): 20-37 segundos.
Mide la coagulacin intrnseca. Es el mejor test para detectar trastornos de la coagulacin de
forma global. Sirve para el control del tratamiento con heparina. Se encuentra elevado en
hemofilia y enfermedades del complejo de protrombina.
BIOQUMICA
Glucosa
(Basal: 76-110 mg/dl).
Aumentada en: diabetes mellitus (DM), aumento de adrenalina circulante (situaciones de es-
trs), pancreatitis aguda y crnica y en algunas lesiones del sistema nervioso central (SNC)
como en hemorragia subaracnoidea.
Disminuida en: tumores pancreticos (insulinoma), carcinoma suprarrenal o gstrico, hepa-
topatas, enfermedad de Addison, insulina exgena o frmacos hipoglucemiantes, desnutri-
cin y alcoholismo.
Debemos tener en cuenta que en Urgencias habitualmente no se realizar la analtica basal
(en ayunas). Son valores crticos: < 40 mg/dl o > 450 mg/dl.
Urea
10-45 mg/dl.
Hiperuremia leve: 45-80; moderada: 80-100; grave: 100-150, muy grave > 150.
Puede presentarse en: hemorragia digestiva, insuficiencia renal, y estados de deshidratacin.
Creatinina
(0,7-1,3 mg/dl).
Es proporcional a la prdida de masa muscular del cuerpo. Se usa en el diagnstico de insu-
ficiencia renal, sobre todo con determinacin simultnea de urea elevada.
Aumentada en: ingesta de carne asada, acromegalia, insuficiencia renal aguda (prerrenal y
postrenal) y en el deterioro severo de la funcin renal crnica.
Sus valores permanecen normales con urea aumentada en casos de hemorragia digestiva (BUN/crea-
tinina > 30), infarto agudo de miocardio (IAM) y estrs (por aumento del catabolismo proteico).
Iones
Sodio: Na+ (136-145 mEq/l) (ver captulo 110 para ampliar informacin).
130 l Captulo 11
Interpretacin analtica en Urgencias
Enzimas miocrdicas
Creatininfosfoquinasa (CK total: 37-290 U/L)
Marcador de lesin del msculo estriado (cardiaco o esqueltico).
Aumenta: a las 3-6 horas del inicio de la lesin cardiaca, persiste elevada unas 24 horas y se
normaliza al tercer da; y en la rabdomiolisis se asocia con mioglobinemia y mioglobinuria
con aumento de CK de hasta 1.000 veces su valor.
Creatininfosfoquinasa (CK-MB): < 4% del CK total
Marcador precoz de mayor utilidad para lesin miocrdica. Ms especfica que la CK y se de-
termina cuando sta se encuentra elevada.
Aumentada en:
IAM: Empieza a detectarse a las 4-8 horas de inicio de los sntomas, con un pico mximo a
las 15-24 horas. Deben realizarse determinaciones seriadas. Si aparece un aumento entre el
4-25% de la CK total es un criterio diagnstico de IAM.
Puede aumentar tambin en otras patologas que causen lesin cardiaca como contusin car-
diaca, angioplastia, tras reanimacin cardiopulmonar (RCP), miocarditis, miocardiopatas, etc.
No aumenta en: procesos cardiopulmonares, angor, inyecciones intramusculares, convulsio-
nes, infarto cerebral; aunque puede estar elevada la CPK total en ellos.
Captulo 11 l 131
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Amilasa
(35-115 U/l).
Existen dos isoenzimas: la pancretica y la salival.
La solicitaremos principalmente en pacientes con dolor abdominal en los que se sospecha
pancreatitis aguda (PA), como apoyo en el diagnstico diferencial de sta con otras causas
de dolor abdominal.
Aumentada (> 200 U/l):
Patologa pancretica: PA (amilasa > 500 U/l, inicia elevacin a las 4-6 horas con pico a las
20-30 horas, permaneciendo elevada 3-5 das), reagudizacin de la pancreatitis crnica, obs-
truccin del conducto pancretico, traumatismo pancretico u otras enfermedades de las vas
biliares.
Patologa del tubo digestivo: obstruccin gastrointestinal, isquemia mesentrica, perforacin
de tubo digestivo o en postoperatorio de ciruga abdominal.
Enfermedades de las glndulas salivales: parotiditis, litiasis, etc.
Tumores malignos (pulmn, ovario, pncreas, mama, etc). Macroamilasemia.
Frmacos: codena, morfina, meperidina, azatioprina, corticoides, etc.
Disminuida (falsos negativos en caso de PA):
Destruccin pancretica severa, pancreatitis evolucionada o fulminante.
Lesin heptica importante.
Hipertrigliceridemia.
Fibrosis qustica.
Lipasa
(55-240 U/l).
Su determinacin conjunta a la amilasa en el momento agudo nos ayuda al diagnstico de
PA; adems, se utiliza para el diagnstico tardo por su cintica.
Aparecen cifras alteradas a las 4-6 horas del inicio de la pancreatitis con un pico a las 24
horas y persistiendo elevada de 7-14 das.
132 l Captulo 11
Interpretacin analtica en Urgencias
Enzimas hepticas
GOT (AST): 5-37 U/l; GPT (ALT): 5-40 U/l.
Son indicadores muy especficos de necrosis hepatocelular. Lo habitual es que no supongan
una patologa urgente exceptuando fallo heptico fulminante. Cuando estn elevadas:
> 4.000: lesin txica (paracetamol, etc).
> 500 U/l: sospecha de lesin hepatocelular aguda (vrica, frmacos).
< 300 U/l: hepatitis alcohlica.
Los valores de GPT son ms especficos de hepatopata que los de GOT, ya que esta ltima
puede elevarse en algunas miopatas sin elevacin de GPT.
El cociente GOT/GPT > 1 es sugestivo de hepatopata alcohlica y si supera 2 es diagnstico
de esa etiologa.
Bilirrubina total
(0,15-1 mg/dl).
Conjugada o directa: 0-0,25 mg/dl. Su aumento se puede manifestar por coluria y acolia.
Se encuentra elevada en colestasis intra o extraheptica, enfermedades que cursan con insu-
ficiencia heptica, sndrome de Rotor o sndrome de Dubin-Jonson.
No conjugada o indirecta: coloracin de orina y heces normales.
Aparece elevada en la hemlisis y por defecto de conjugacin (sndrome de Gilbert, sndrome
de Crigler-Najar).
Osmolalidad plasmtica
(277-300 mOsm/kg).
Este parmetro viene determinado por la concentracin de los diferentes solutos en el plasma,
por lo que es usado en el diagnstico de situaciones hiperosmolares y en la monitorizacin
del equilibrio electroltico. Su regulacin viene determinada por osmorreceptores hipotalmi-
cos y la secrecin de ADH.
Aumentada en: ingesta alcohlica, situacin o coma hiperosmolar, cetoacidosis diabtica,
coma hiperglucmico, estados hipernatrmicos y acumulacin de sustancias osmticamente
activas (manitol, glicerol).
Disminuida en: hiponatremia verdadera (prdidas gastrointestinales, quemados, creacin de
un tercer espacio, prdidas por enfermedad renal, exceso de diurticos, diuresis osmtica,
dficit de mineralcorticoides, SIADH, estados edematosos).
Captulo 11 l 133
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
pH: 7,35-7,45; PaO2: 80-105 mmHg; PaCO2 35-45 mmHg; HCO3: 22-26 mmol/l.
Exceso de bases: (2)-(3); Saturacin O2: 95-98%. Lactato: 6,5-19,3 mg/dl.
La medicin de la presin de gases en una muestra de sangre respirando aire ambiente (Fi02
de 0,21) es lo que denominamos gasometra arterial basal (GAB).
Se utiliza en situaciones que se sospecha hipoxemia (PaO2 < 80), insuficiencia respiratoria
(PaO2 < 60) e hipercapnia; adems, detecta alteraciones del equilibrio cido-base que pueden
asociarse a estos procesos (ver captulo 109).
Acidosis: pH < 7,35. Alcalosis: pH > 7,45.
Metablica: con HCO3 < 21 mEq/l. Metablica: con HCO3 > 26 mEq/l.
Respiratoria: con PaCO2 > 45 mm Hg Respiratoria con PaCO2 < 35 mm Hg
LACTATO
SISTEMTICO DE ORINA
Ver valores normales en el captulo 196 (Apndice 1: Valores de referencia).
pH (4,5-8): vara a lo largo del da. Informa de alteraciones en el equilibrio cido-base. La
orina muy alcalina se asocia a infeccin por grmenes productores de ureasa.
Densidad (1.005-1.030): Elevada en deshidratacin, glucosuria y/o proteinuria.
Disminuida en polidipsia y en diabetes inspida.
Cuando no vara (isostenuria) sospecharemos fallo renal grave.
Protenas (< 100-150 mg/dl): cualquier enfermedad renal puede cursar con proteinuria, pero
si es > 3,5 g/da nos orienta a sndrome nefrtico. Puede aparecer tambin proteinuria en
embarazo, insuficiencia cardiaca, fiebre prolongada, infeccin del tracto urinario (ITU) y en
individuos que presentan exceso de produccin proteica.
134 l Captulo 11
Interpretacin analtica en Urgencias
Glucosa (> 20 mg/dl): su presencia obliga a descartar en primer lugar DM, despus debemos
pensar en tubulopatas.
Cuerpos cetnicos: aparecen en la cetoacidosis, DM, acidosis lctica, enfermedades febriles,
vmitos y diarrea.
Bilirrubina (0,2 ng/cl): aparece cuando en sangre supera el lmite de 2 mg/dl de bilirrubina
conjugada (relacin con enfermedades hepatobiliares).
Sangre: las causas ms frecuentes son infecciones, nefrolitiasis, neoplasias (rin y vejiga),
adenoma de prstata, HTA maligna, traumatismos y glomerulonefritis. Se considera normal
sedimento de 1-5 hemates/campo.
Leucocitos: las causas ms frecuentes son infecciones, nefrolitiasis y prostatitis. Se considera
normal sedimento de 1-5 leucocitos/campo.
Nitritos: informa de la existencia de grmenes en la orina; su positividad se asocia a infec-
cin.
Clulas epiteliales: no tienen significado patolgico.
Cilindros: Hialinos: Pueden aparecer en condiciones normales.
Celulares (hemticos, leucocitarios y epiteliales): en glomerulonefritis o en he-
morragias intraparenquimatosas.
Cristales: slo tienen importancia si se acompaan de clnica (litiasis).
Iones en orina: Na+ (130-260 mmol/l); K+ (35-90 mmol/l).
Informa de alteraciones electrolticas. Se utiliza conjuntamente con iones en sangre y el cl-
culo de la osmolalidad plasmtica para la clasificacin etiopatognica de las alteraciones i-
nicas.
Drogas en orina: solicitar cuando se sospeche abuso de sustancias como causa etiolgica
en pacientes con: crisis comicial, brote psictico, sospecha de sobredosis, etc.
Amilasa en orina (< 460 U/l)
La utilizaremos para el diagnstico de PA en pacientes con amilasemia normal que se sospeche
clnicamente. Esta alteracin se produce en pacientes con hipertrigliceridemia o pancreatitis
de ms de 48 horas de evolucin.
Se considera muy til calcular el aclaramiento amilasa/creatinina (requiere muestras simult-
neas de sangre y orina) para control de administracin de volumen a estos pacientes.
Aclaramiento amilasa/creatinina:
> 5% apoya el diagnstico de PA, aunque tambin puede ocurrir otras patologas.
1-5% se considera normal.
< 1% sugiere macroamilasemia.
Sensibilidad: ligeramente superior a la amilasemia (90-93%), ya que detecta pancreatitis agu-
das evolucionadas.
Captulo 11 l 135
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Protena C reactiva
Secrecin entre 4-6 horas postesti-
mulacin con pico mximo a las 48
horas, mantenindose con niveles
elevados durante varios das.
Los lmites altos de PCR varan con
la edad, raza y sexo. Se utilizan fr-
mulas que calculan el lmite supe-
rior de valor de PCR dentro de la
normalidad en el percentil 95%
para sujetos sin causas inflamato-
rias identificadas:
Mujeres 25-70 aos, lmite superior Figura 11.1. Cintica de los biomarcadores. Adaptada de: A.
= (edad/65)+ 7 mg/L. Julin-Jimnez et al. Enferm Microbiol Clin. 2014;32:177-90.
136 l Captulo 11
Interpretacin analtica en Urgencias
Procalcitonina
Secrecin aumenta a las 4-6 horas tras estimulacin con pico mximo a las 12 horas, y con
una vida media de 20-36 horas.
Niveles < 0,1 ng/ml: improbable infeccin bacteriana, probable origen viral.
Niveles < 0,5 ng/ml: posible infeccin bacteriana, improbable sepsis.
Niveles 0,5-2 ng/ml: infeccin bacteriana con o sin bacteriemia.
Niveles 2-10 ng/ml: infeccin bacteriana complicada acompaada de reaccin sistmica,
sepsis.
Niveles > 10 ng/ml: alta probabilidad de sepsis grave o shock sptico y alto riesgo de de-
sarrollo de fracaso multiorgnico.
La sensibilidad de la PCT para infecciones bacterianas frente a causas no infecciosas de infla-
macin es del 85% comparada con un 78% de la PCR.
LQUIDOS EXTRAVASCULARES
Captulo 11 l 137
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Lquido asctico
Leucocitos: normal si < 300/mm3.
Entre 300-500 (siendo > 50% linfocitos) sospecharemos etiologa cirrtica, cardiaca o
nefrtica.
Si > 500/mm3 sospechar neoplasia, tuberculosis (TBC) o peritonitis bacteriana espontnea.
Si > 10.000/mm3 pensar en peritonitis bacteriana secundaria.
Protenas:
< 2,5 g/dl sospecharemos cirrosis o nefrosis.
> 2,5 g/dl en neoplasia, TBC, origen cardiaco o pancretico.
pH: Igual al sanguneo, sospecharemos PBE si es inferior.
Lquido pleural
Normal: s leucocitos < 1.000/mm3, glucosa diferencial entre suero-lquido pleural < 30
mg/dl, pH > 7,20 y ADA < 40 U/L.
Es fundamental la diferenciacin entre trasudado (de origen sistmico) y exudado (de origen
inflamatorio/pleural). Para ello se utilizan los criterios de Light (Tabla 11.3)
138 l Captulo 11
Interpretacin analtica en Urgencias
Es una neurohormona secretada y sintetizada por los cardiomiocitos ventriculares como res-
puesta a la expansin de volumen ventricular y la sobrecarga de presin.
Es muy til en el diagnstico de la insuficiencia cardiaca congestiva.
Se utiliza para diferenciar la insuficiencia cardiaca de otras causas de insuficiencia respiratoria.
En ciertos medios hospitalarios no est disponible en la analtica de urgencias, por lo que se
utiliza para monitorizacin teraputica de enfermedades cardiacas (seguimiento de insufi-
ciencia cardiaca).
Test sensible y especfico con un valor predictivo negativo del 98%.
Los niveles elevados de BNP en pacientes con disnea que acuden a urgencias son un predictor
de eventos cardiolgicos en los siguientes seis meses.
La vida media de BNP es de 20 minutos, por lo que est siendo desbancada su utilizacin por
el NT-proBNP con una vida media de 60-120 minutos.
Infecciones bacterianas
Tincin de Gram: se trata de la visualizacin al microscopio ptico de grmenes. Se realiza
en cualquier muestra excepto sangre.
Infecciones respiratorias: en neumona por Legionella pneumophila o Streptococcus pneu-
moniae se realiza deteccin del Ag mediante inmunocromatografa en una muestra de orina.
Meningitis bacterianas: en muestra de LCR. Se realiza deteccin de Ag mediante aglutinacin
con ltex frente a: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, Streptococcus
grupo B, Escherichia coli K1, Neisseria meningitidis A,B,C,WY135.
Otras:
Brucelosis: Deteccin de anticuerpos especficos frente a Brucella spp utilizando Rosa de Ben-
gala, en muestra de suero.
Infeccin neonatal por Streptococcus grupo B: Deteccin de antgeno de Streptococcus grupo
B mediante aglutinacin con ltex en muestra de orina.
Infecciones vricas
Bronquiolitis obliterante (virus respiratorio sincitial-VRS): deteccin de VRS mediante inmu-
nocromatografa en muestra de aspirado nasofarngeo.
Gripe: deteccin de virus influenza mediante enzimoinmunoanlisis, en muestra de aspirado
nasofarngeo.
Virus de Ebstein Barr (VEB) (mononucleosis infecciosa): prueba Paul Bunnel, deteccin de an-
ticuerpos heterfilos frente a VEB en muestra de suero.
Enteritis por rotavirus/adenovirus en nios: aglutinacin mediante ltex frente a su Ac en
muestra de heces.
Captulo 11 l 139
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
Amaro Len MI, Domnguez Rodrguez A, Burillo Putze G. Utilidad pptido natriurtico tipo b en los Ser-
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Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010.
Julin Jimnez A, Candel Gonzlez FJ, Gonzlez Del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamacin
e infeccin en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-90.
Wallach J. Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. 7 edicin. Barcelona: Masson; 2006.
140 l Captulo 11
Utilidad de la ecografa en la Medicina de Urgencias
UTILIDAD
DE LA ECOGRAFA
EN LA MEDICINA
DE URGENCIAS
Captulo 12
Manuel Flores Chacartegui, Juan Mara Sancho Piedras,
Ricardo A. Jurez Gonzlez
INTRODUCCIN
La ecografa es una tcnica de imagen que utiliza los ultrasonidos (US), es decir, ondas sonoras
en frecuencias por encima de las audibles (entre 20 KHz y 20 MHz). Un transductor, sonda,
emite estas ondas que, a su paso por los tejidos, son parcialmente absorbidas y reflejadas de
nuevo hasta el transductor, segn sus caractersticas propias. Estos ecos recogidos son pro-
cesados y transformados en imagen.
La velocidad de propagacin del sonido en un medio vara segn su densidad. Se denomina
impedancia a la resistencia que ofrece un medio al paso de los US. El rea de contacto de
dos tejidos de diferente impedancia se convierte en una superficie reflectante. La reflexin
que se produce aumenta si la diferencia de impedancia entre dos tejidos en contacto es
grande; el aire y el hueso, de impedancia muy diferente al resto de tejidos blandos, no per-
miten el paso de los US, reflejndolos en su totalidad.
Las estructuras ms densas aparecen como ricas en ecos, hiperecognicas o hiperecoicas; en
el otro extremo, las colecciones lquidas son anecoicas, libres de ecos y, generalmente, se
acompaan de una imagen de refuerzo posterior hiperecoico. El calcio refleja los US, por
lo que dejan tras de s una sombra acstica (ausencia de ecos). Las frecuencias de emisin
ms bajas consiguen mayor penetracin, aunque tienen peor resolucin. La eleccin de la
sonda, por tanto, estar en relacin con el tejido y la localizacin a explorar. El doppler valora
elementos en movimiento, como el flujo vascular o cardiaco.
Actualmente ya est demostrada la utilidad de la ecografa en mltiples afecciones y locali-
zaciones del organismo, puesto que presenta una serie de ventajas sobre el resto de tcnicas
de imagen. Entre ellas destacan la ausencia de radiaciones ionizantes, la posibilidad de realizar
la exploracin en la cabecera del paciente y poderla repetir, su valoracin en tiempo real y la
accesibilidad de los equipos. Por el contrario, se trata de una tcnica explorador-dependiente
que exige de ste una importante e imprescindible curva de aprendizaje.
La Medicina de Urgencias no puede ser ajena al uso de este instrumento calificado con acierto
como el fonendo del futuro por el American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM),
en 2004, concepto hecho realidad en el momento presente. La ecografa de orientacin o
de rastreo o en el punto de atencin aparece en la literatura cientfica en los ltimos aos
como una exploracin enfocada y limitada a resolver cuestiones concretas, como las que se
plantean en los Servicios de Urgencias.
Su utilidad queda patente con claridad en los pacientes crticos, en los que el manejo del
tiempo es inherente a nuestra especialidad. As sucede en la valoracin del paciente trauma-
Captulo 12 l 141
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
tizado grave (protocolo EFAST), de la disnea aguda (Protocolo BLUE), del shock y la toma de
decisiones en la parada cardiorrespiratoria (PCR) (protocolo RUSH), en la ayuda en la realiza-
cin de tcnicas invasivas (canalizacin de vas centrales y arterias, toracocentesis y paracen-
tesis, puncin lumbar, etc), en la valoracin vascular en el ictus, en la monitorizacin de los
pacientes y del efecto de determinados tratamientos, etc. Tambin es de utilidad en el abor-
daje de la mayora de pacientes, en los que aporta una nueva dimensin que se aade a la
anamnesis y a la exploracin clsicas, sin menoscabo de la necesidad de completar el estudio
de determinadas patologas con una mayor precisin en y por los servicios de radiodiagns-
tico, dada su especfica capacitacin y experiencia.
PLANO TRANSVERSAL: el transductor se coloca perpendicular al eje mayor del paciente, con
el marcador (muesca del transductor) a la derecha (Figura 12.1).
Figuras 12.1a y 12.1b. En la zona superior de la pantalla se muestra la regin ms cercana al transductor
y en la zona inferior lo ms alejado. A la izquierda de la pantalla los elementos localizados a la derecha
del paciente y viceversa.
PLANO LONGITUDINAL: el transductor se coloca paralelo al eje mayor del paciente. El mar-
cador debe apuntar a la cabeza del paciente (Figura 12.2).
Figuras 12.2a y 12.2b. En la zona superior de la pantalla se muestra la regin ms cercana al transductor
y viceversa. A la izquierda de la pantalla la cabeza del paciente y a la derecha los pies.
142 l Captulo 12
Utilidad de la ecografa en la Medicina de Urgencias
PLANO CORONAL: el transductor se coloca lateral al eje mayor del paciente. El marcador
debe apuntar a la cabeza del paciente (Figura 12.3).
El trmino Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) fue introducido por
Rozycki et al. en 1996, y fue incorporado, poco despus, a las guas de actuacin en el manejo
inicial del paciente politraumatizado, ATLS (Advanced Trauma Life Support), en el momento
C: circulacin, del reconocimiento primario.
Consiste en la realizacin de una ecografa abdominal protocolizada, dirigida a localizar lquido
libre en la cavidad peritoneal, en aquellas zonas ms declives en el paciente en decbito su-
pino, y en saco pericrdico. El lquido se ve como una imagen anecoica, que, en el contexto
de un traumatismo, debe interpretarse como de naturaleza hemorrgica.
Se exploran 4 reas (recordar las 4 P):
Periheptica.
Periesplnica.
Plvica.
Pericrdica.
Las reas hepatorrenal o espacio de Morrison y la esplenorrenal se exploran con la sonda en
posicin coronal, a nivel del flanco, siendo el rin en contacto con el hgado el rgano a vi-
sualizar, en el lateral derecho, o con el bazo, en el izquierdo. En este lado, la sonda se sita,
habitualmente, en una posicin ms craneal y posterior (lnea axilar posterior), por lo que se
alcanza generalmente con los nudillos rozando la cama.
El rea plvica se explora con la sonda en posicin transversal, por encima de la snfisis del
pubis, inclinndola hacia caudal para salvar sta. Una vez localizada la vejiga, se gira la sonda
90 para obtener una nueva imagen que evite la ocultacin de colecciones posteriores a la
vejiga. La presencia de lquido puede verse en el espacio de Douglas, entre la vejiga y el recto
en el hombre, y entre vejiga y tero en la mujer.
Por ltimo, se explora el pericardio con la sonda en posicin subxifoidea, dirigida hacia el
hombro izquierdo. A travs de la ventana acstica que ofrece el lbulo izquierdo heptico, se
alcanza con facilidad la cara inferior-derecha del corazn.
Captulo 12 l 143
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Traumatismo abdominal
Ecografa urgente:
FAST
Positivo Negativo
Estable Inestable
TAC Laparotoma
Observacin Considerar
exmenes seriados repetir FAST o TAC
Figura 12.4. Algoritmo de decisin tras FAST.
Este protocolo, est especialmente indicado en el paciente inestable. Debe tratar de realizarse
en un tiempo ptimo de 2 minutos, incidiendo en el rbol de decisin (Figura 12.4). No es
objetivo del protocolo FAST el diagnstico de lesiones especficas de rgano.
La sensibilidad y la especificidad del protocolo FAST es del 87% y 94%, respectivamente, si
es realizada por mdicos entrenados, no radilogos. La competencia para realizarla puede
considerarse tcnicamente fcil de adquirir tras 30 estudios.
En los ltimos aos, se aade a este protocolo la exploracin de los campos pulmonares an-
teriores y posteriores en busca de signos de neumotrax y/o derrame pleural (hemotrax). Es
lo que se conoce como FAST- extendido, EFAST o FATE. Su anlisis se describe ms adelante.
Un FAST negativo no excluye totalmente la presencia de lesiones toracoabdominales.
En el momento actual, se considera la tcnica del FAST como una parte ms de un entorno
ms amplio, cuyo objetivo sera la valoracin global del paciente crtico. El FAST ABCDE apli-
cara la ecografa a todos los momentos de la atencin de estos pacientes (va area, respira-
cin, circulacin, neurolgico y exposicin).
Las costillas (hueso) y el pulmn (aire) no permiten el paso de los US al interior del trax, al
formar una superficie reflectante, que, por su gran diferencia de impedancia con los tejidos
blandos externos adyacentes, provoca la reflexin total de las ondas sonoras. Esto hizo que
durante mucho tiempo se entendiera que la patologa pulmonar no poda ser objeto de es-
tudio ecogrfico. Sin embargo, estas limitaciones no son absolutas.
La interpretacin ecogrfica se hace en relacin con:
Elementos de referencia:
La pleura, fcilmente reconocible como una lnea hiperecoica entre dos sombras poste-
riores, proyectadas por dos costillas adyacentes: signo del murcilago (bat sign) (Figura
12.5). Con la respiracin, se produce el efecto visual de un suave movimiento o desliza-
miento pleural (sliding o glittering).
144 l Captulo 12
Utilidad de la ecografa en la Medicina de Urgencias
Captulo 12 l 145
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Neumotrax
sliding no
s lneas B no
100% 100%
NO neumotrax s
100%
punto-pulmn s
100%
no neumotrax
?: 60-70%
pulso-pulmn no
s
Figura 12.8. Diagnstico ecogrfico del neumotrax.
146 l Captulo 12
Utilidad de la ecografa en la Medicina de Urgencias
Derrame pleural
Producido por el engrosamiento de los septos pulmonares de cualquier causa, lo que provoca
la aparicin de lneas B.
Deben explorarse 8 cuadrantes (ver figura), cuatro por hemitrax. Hablamos de sndrome in-
tersticial difuso cuando aparece un patrn de lneas B en, al menos, 3 campos, con distribu-
cin bilateral. Es positivo en el anlisis, el cuadrante en el que se vean 3 o ms lneas B en el
marco de un espacio intercostal.
El sndrome intersticial difuso puede verse tanto en patologa crnica: fibrosis pulmonar, como
Captulo 12 l 147
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
en aguda: edema pulmonar, SDRA, neumonitis intersticial, etc. Si el nmero de cuadrantes afec-
tados es menor o de distribucin unilateral, hablamos de un sndrome intersticial focal. Hay que
tener en cuenta que el 90% de las lesiones profundas se acompaan de afectacin subpleural.
Sndrome alveolar
Con frecuencia, llegan a los Servicios de Urgencias pacientes con disnea aguda, en los que
resulta difcil la valoracin del origen, cardiaco o respiratorio, del cuadro.
En 2008, Lichtenstein publica este protocolo de aplicacin en estos pacientes crticos.
El anlisis se hace con relacin a cuatro signos ecogrficos principales:
Presencia o ausencia de deslizamiento pleural.
Presencia de artefactos: lneas A o B y su distribucin.
Consolidacin alveolar y/o derrame pleural.
El estudio se completa, cuando es necesario, con la exploracin del sistema venoso en
miembros inferiores, buscando signos de trombosis venosa profunda (TVP).
El perfil A se define como presencia de lneas A en ambos campos pulmonares, asociadas a
deslizamiento pleural. Debe seguirse del estudio del sistema venoso de los miembros inferio-
res: si hay TVP, sugiere TEP.
148 l Captulo 12
Utilidad de la ecografa en la Medicina de Urgencias
El protocolo RUSH Rapid Ultrasound in Shock permite una evaluacin fisiopatolgica sim-
plificada y rpida, a la cabecera del paciente con shock. Clsicamente se reconocen 4 tipos
de shock: hipovolmico, cardiognico, obstructivo y distributivo, cuyas causas principales se
reflejan en el cuadro adjunto.
Estudia los tres elementos que componen el sistema cardiovascular en tres pasos, utilizando
la terminologa de Perera.
Paso 1: la bomba, analiza aspectos de la fisiologa cardiaca, en relacin con el shock.
Paso 2: el tanque, valora el estado de replecin del sistema: la volemia.
Paso 3: las tuberas, valora si hay problemas producidos por obstruccin o prdidas en el
sistema vascular.
El primer paso, probablemente el ms impor-
tante, es la valoracin del corazn. Se utilizan
las cuatro vistas fundamentales: 1.- paraester-
nal eje largo; 2.- paraesternal eje corto; 3.-
subxifoidea y 4.- apical o cuatro cmaras y, en
ocasiones, la supraesternal (Figura 12.11).
Tres aspectos son objeto de inters en el an-
lisis:
1.- La presencia de derrame pericrdico. Se ve
como un rea anecoica en el espacio pericr-
dico, inicialmente, en posiciones declives;
puede llegar a ser circunferencial. En el tapo- Figura 12.11. Evaluacin de la bomba. A: vistas pa-
namiento cardiaco la presin provoca el co- raesternal largo y corto. B: vista subxifoidea. C: vista
lapso de las cavidades derechas y la desviacin apical (4 cmaras).
del septo interventricular hacia VI, en distole.
La pericardiocentesis se realiza guiada por ultrasonidos.
2.- La contractilidad global del ventrculo izquierdo es indicador del funcionamiento de la
bomba. La vista subcostal o la apical 4-cmaras dan la mejor informacin. La valoracin visual
de la misma (eye balling) permite un diagnstico funcional inmediato, llegando a conclusiones
similares a las de los estudios cardiolgicos. Un fallo de bomba indicara un origen cardiog-
nico del shock. Adems, es til para valorar la precarga, la necesidad de agentes presores y
para monitorizar el efecto del tratamiento.
3.- La sobrecarga del ventrculo derecho, y la dilatacin del mismo. La relacin VD/VI es, nor-
malmente, de 2:3 (60-70%). El aumento agudo de tamao del VD, llegando a ser similar o
mayor que el VI, sugiere su sobrecarga y, como causa probable, el tromboembolismo pulmo-
nar. Sin embargo, la sensibilidad es slo del 70%.
Captulo 12 l 149
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
150 l Captulo 12
Utilidad de la ecografa en la Medicina de Urgencias
La aorta torcica puede verse en un plano paraesternal largo y por va supraesternal. La sen-
sibilidad es baja y no comparable con la del TAC.
La aorta abdominal se localiza en lnea media supraumbilical, en planos longitudinal y tran-
versal, pudindose medir su dimetro. Se aconseja la medicin del calibre en tres puntos: en
epigastrio, en la bifurcacin y en el punto medio. Sin embargo, la ecografa es insensible al
diagnstico de rotura de AAA, que puede descartarse si el dimetro es normal, es decir, < 3
cm. Cuando el cuadro clnico lo sugiere y el dimetro de la aorta est aumentado, la precisin
diagnstica de rotura de AAA es de 97%, y, por tanto, debe darse paso a la ciruga.
A continuacin se examina el lado venoso, mediante la evaluacin de las venas femorales y
poplteas de los miembros inferiores (ver ms adelante), para hacer un diagnstico rpido de
trombosis venosa profunda (TVP), que sugiere indirectamente un tromboembolismo pulmonar
(TEP) (Figura 12.14).
Captulo 12 l 151
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Una vez reconocido el grupo vascular en cada rea explorada, se presiona suavemente lo que,
en ausencia de trombosis, colapsar la vena mientras se mantiene el calibre de la arteria ad-
yacente.
Pueden ser tiles otros signos como el aumento de tamao de la vena, presencia de material
ecognico intravascular, ausencia de flujo y ausencia de incremento del flujo con maniobras
de aumento, como la compresin brusca de la regin gemelar.
Dado que, hasta en un 20% de pacientes puede producirse migracin proximal del trombo,
en aquellos con estudio negativo y riesgo medio o alto, segn escala de Wells o D-dmero
positivo, debe repetirse el estudio ecogrfico a los 7 das y tratar, mientras, con heparinas de
bajo peso molecular (HBPM).
152 l Captulo 12
Utilidad de la ecografa en la Medicina de Urgencias
La canalizacin de vas venosas centrales, yugular interna, subclavia o femoral, es una prctica
frecuente en los Servicios de Urgencias, en el manejo de pacientes crticos, no exenta de com-
plicaciones. Desde 2003, se recomienda el uso de US en el procedimiento por el National Ins-
titute for Health and Clinical Excellence (NICE) de Gran Bretaa. Con esta medida, se consigue
el 57% menos de complicaciones, el 86% menos de intentos fallidos y el 41% menos de fa-
llos al primer intento, as como una reduccin considerable del gasto.
Dos son las maneras de ayudarse de la ecografa en la canalizacin de una va central:
La puncin eco-facilitada.
La puncin eco-guiada.
La primera consiste en ver la mejor opcin de puncin, es decir, el mejor vaso disponible, se-
alar su localizacin y canalizarlo despus a ciegas, guiados por la sealizacin previa, que
marca la direccin del vaso y su profundidad. En la puncin eco-guiada, la sonda se mantiene
en posicin mientras se realiza la puncin, en condiciones de estricta esterilidad.
La sonda puede posicionarse de dos formas:
Tcnica longitudinal, coincidente con el eje del vaso. Logra una mejor visualizacin de la
punta de la aguja y del momento de su introduccin en el vaso, evitando traspasarlo. Sin
embargo, no visualiza simultneamente la arteria, pudiendo ser alcanzada.
Tcnica transversal. La sonda obtiene una imagen de la seccin de la vena y, habitualmente,
de la arteria. Su inconveniente es que no siempre se consigue ver la punta de la aguja du-
rante la puncin, aunque se intuye.
Una vez concluida la tcnica, los US nos ayudan a comprobar que no se han producido com-
plicaciones como la migracin del catter a la yugular o la produccin de un neumotrax o
enfisema subcutneo tras la puncin. La misma tcnica se usa para la localizacin del punto
de puncin de una toracocentesis o una paracentesis, de una gasometra o la canalizacin
de venas perifricas.
BIBLIOGRAFA
Campo R, Sanz J, Morales JM, Gmez T. Valor de la ecografa de extremidades inferiores para el diagnstico
de la trombosis venosa profunda en un servicio de urgencias. Emergencias. 2009;21:177-82.
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Nogu, R. La ecografa en medicina de urgencias: una herramienta al alcance de los urgencilogos. Emer-
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Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D, The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in Shock in the Evaluation of
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Volpicelli, G. Lung sonography. J Ultrasound Med. 2013;32:165-17.
Captulo 12 l 153
Aspectos bsicos de seguridad del paciente en el Servicio de Urgencias
ASPECTOS BSICOS
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS
Captulo 13
Paloma Gonzlez Yuste, Jos Aguilar Florit, Ricardo A. Jurez Gonzlez
INTRODUCCIN
DEFINICIONES BSICAS
Captulo 13 l 155
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Evento centinela: es un evento inesperado que produce muerte o lesin grave fsica o ps-
quica o que podra haberlas producido. Precisa investigacin y respuesta inmediata.
Las medidas adoptadas para reducir el riesgo consisten en estrategias y acciones encami-
nadas a evitar que se repita el mismo incidente relacionado con la seguridad del paciente o uno
similar y en mejoras en el sistema. Pueden ir dirigidas al paciente (dispensacin de una atencin
adecuada, apoyo a la toma de decisiones), al personal (formacin, disponibilidad de polticas y
protocolos), a la organizacin (mejora del liderazgo o la orientacin, evaluacin proactiva del
riesgo) y a los agentes y equipos teraputicos (auditoras regulares, funciones forzosas).
Se han estudiado los momentos del proceso asistencial en los Servicios de Urgencias hospi-
talarios (SUH) en los que son ms importantes y frecuentes los errores, resultando ser aspectos
relacionados con el triaje, el cambio de turno y la comunicacin. Para tener una idea de con-
junto decir, no obstante, que existen diversas clasificaciones sobre el tipo de incidentes. A
modo orientativo, recogemos la propuesta por la OMS (Tabla 13.1) para apuntar hacia dnde
podemos dirigir las medidas de mejora como mdicos en el SUH para, a continuacin, hacer
un breve desarrollo de las prcticas seguras para el mdico asistencial que pueden producir
mayor impacto en el mbito de este servicio.
156 l Captulo 13
Aspectos bsicos de seguridad del paciente en el Servicio de Urgencias
Captulo 13 l 157
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
de medicacin en los puntos de transicin del paciente. Es necesario hacerla siempre que se
produzca un cambio de responsable del paciente que implique actualizacin del tratamiento.
El tiempo mximo desde la admisin del paciente en el SUH hasta que se realiza la conciliacin
(tiempo de conciliacin) no debe exceder de 24 horas, salvo para medicamentos de alto riesgo
o corta semivida plasmtica, para los que ser inferior a 4 horas (Tabla 13.3).
Para intentar evitar EA por este motivo, en la primera asistencia del paciente se elaborar una
lista completa de los medicamentos actuales (perfil frmaco teraputico), incluyendo los me-
dicamentos que toma con y sin receta. Conviene compararla con prescripciones previas en la
organizacin. Este listado se debe actualizar cada vez que se redacten nuevas rdenes y ha
de comunicarse al siguiente prestador de la asistencia
158 l Captulo 13
Aspectos bsicos de seguridad del paciente en el Servicio de Urgencias
Captulo 13 l 159
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Los sistemas de notificacin de EA estn dirigidos a aprender de los errores y fallos que se
presentan en la prctica clnica habitual, disminuyendo as la probabilidad de que se repitan
en el futuro.
Para poder actuar sobre las amenazas en la seguridad del paciente, es necesario saber dnde
estn stas, por ello la notificacin de EA es fundamental. Se estima que por cada EA grave
hay entre 10 y 30 eventos con lesiones menores y entre 300 y 600 incidentes sin dao; esto
es importante pues todos tienen una base casual comn, por lo que el estudio de los eventos
menos graves es til para los ms graves.
El Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha puesto en funcionamiento en el mbito hospita-
lario el SiNASP (sistema de notificacin y aprendizaje para la seguridad del paciente). Los
eventos que se deben notificar son: incidentes relacionados con la seguridad que no llegaron
al paciente, incidentes sin dao y EA.
Para que sea efectivo un sistema de notificacin debe ser annimo, voluntario, no punible,
confidencial y orientado al sistema.
Las etapas de un sistema de notificacin son las siguientes:
Deteccin: cualquier profesional que detecte un incidente o EA puede (y debe) notificarlo.
No son aplicables en este sistema las infracciones graves con previsibles consecuencias legales
(acciones intencionadas o criminales, efecto de drogas, etc).
Clasificacin: se realiza atendiendo a su gravedad (desde sin consecuencias hasta muerte o
160 l Captulo 13
Aspectos bsicos de seguridad del paciente en el Servicio de Urgencias
BIBLIOGRAFA
Caldern B, et al. Conciliacin de los medicamentos en los servicios de urgencias. Emergencias.
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Unidad de Urgencias Hospitalaria. Estndares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y Poltica
Social; 2010.
Captulo 13 l 161
Soporte vital. Actuacin en Urgencias
SOPORTE VITAL.
ACTUACIN
EN URGENCIAS
Captulo 14
Elisa Fernndez Elas, Sara Arenal Lpez, Mar del Mar Cruz Acquaroni
INTRODUCCIN
La parada cardiorrespiratoria (PCR) es un problema de gran relevancia con una pobre super-
vivencia. Se estima que en Espaa se producen entre 24.000 y 50.000 casos al ao de PCR
extrahospitalarias y unos 18.000 casos de PCR hospitalarias. De stas, tan slo el 50% ocurren
en las unidades de cuidados crticos.
Aproximadamente un 60% de las PCR del adulto en el mbito extrahospitalario son de origen
cardiolgico, fundamentalmente por enfermedad coronaria. El mecanismo de PCR es la fibri-
lacin ventricular (FV), causa potencialmente reversible. Su tratamiento es la desfibrilacin.
Su eficacia alcanza casi el 90% en el primer minuto, disminuyendo alrededor del 10-12%
con cada minuto de retraso.
Las nuevas recomendaciones en las guas de RCP del 2010, publicadas por el European Re-
suscitation Council (ERC), hacen especial hincapi en la realizacin de compresiones torcicas
de alta calidad, de la forma ms precoz posible, minimizando el nmero de interrupciones,
como elemento ms importante en la resucitacin cardiopulmonar (RCP).
CONCEPTOS
Parada cardiorrespiratoria (PCR): es una situacin clnica en la que existe una interrup-
cin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulacin y la respiracin es-
pontneas. Si esta situacin no se revierte en los primeros minutos, desembocar en la
muerte biolgica por hipoxia tisular. En los adultos, la etiologa ms frecuente es cardiol-
gica, mientras que en los nios es respiratoria.
Resucitacin cardiopulmonar (RCP): es el conjunto de maniobras que sustituyen la res-
piracin y la circulacin espontneas para intentar revertir la PCR. Se refiere a la realizacin
de compresiones torcicas de gran calidad y respiraciones de rescate (30 compresiones al-
ternando con dos respiraciones).
Bsico: se realiza sin material, excepto dispositivos de barrera.
Instrumental: se realiza con material de soporte de la va area no invasivo.
Avanzado: se realiza por personal especializado y agrupa un conjunto de tcnicas desti-
nadas a proporcionar un tratamiento definitivo a las situaciones de PCR, optimizando la
sustitucin de las funciones respiratoria y circulatoria hasta el momento en que stas se
recuperen.
Soporte vital: es la secuencia ordenada de acciones que deben llevarse a cabo en una situa-
Captulo 14 l 163
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Cadena de supervivencia
Existe evidencia de que pueden disminuirse la mortalidad y las secuelas que origina la PCR si
se mejora la respuesta asistencial, acortando los retrasos en la respuesta mediante la optimi-
zacin de la cadena de la supervivencia (Figura 14.1). Las intervenciones que contribuyen al
resultado exitoso y que conforman la cadena son:
1. Reconocimiento precoz y pedir ayuda (112).
2. RCP precoz (las compresiones torcicas y la ventilacin de la vctima disminuyen la velocidad
de deterioro del cerebro y del corazn).
3. Desfibrilacin precoz (si fuese necesaria).
4. Cuidados postresucitacin (la calidad del tratamiento en este periodo influye en el prons-
tico final del paciente).
164 l Captulo 14
Soporte vital. Actuacin en Urgencias
Captulo 14 l 165
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Necesita valoracin mdica urgente. Todos los pacientes en parada respiratoria evolucio-
narn a parada cardiaca, si la parada respiratoria no es tratada rpida y eficazmente.
B) Si no existe pulso: parada cardiorrespiratoria, inicie maniobras de RCP.
5. Inicie maniobras RCP:
Comience RCP, administrando compresiones torcicas, a un ritmo de 100 por minuto. In-
tercale 2 ventilaciones, cada 30 compresiones (30:2).
Enve a un compaero a pedir ayuda, solicite el equipo de resucitacin y un desfibrilador.
Si est solo, deje al paciente para conseguir ayuda y equipamiento.
La posicin correcta de las manos para realizar el masaje cardiaco es en el centro del pecho,
en la mitad inferior del esternn. Se coloca el taln de una de las manos y la otra sobre
ella, con los brazos rectos y perpendiculares al cuerpo del paciente.
Asegure compresiones de alta ca-
lidad, con las siguientes caracters-
ticas: profundidad de 5-6 cm y
frecuencia de 100-120 compresio-
nes/min; permita que se expanda
el trax completamente tras cada
compresin (Figura 14.5).
Es fundamental minimizar la in-
terrupcin de las compresiones
torcicas.
Si existe ms de un reanimador, Figura 14.5. Masaje cardiaco.
se deben cambiar cada 2 minu-
tos aproximadamente, para asegurar unas compresiones torcicas de buena calidad.
Para la ventilacin:
Coloque la cnula orofarngea (Guedel) para mantener la permeabilidad de la va area.
Se elige la que tenga la longitud similar a la distancia entre el ngulo de la mandbula y los
incisivos. Se realiza la maniobra frente-mentn, se abre la boca, se comprueba que no exis-
ten cuerpos extraos y se introduce la cnula con la concavidad hacia el paladar, deslizn-
dola hasta introducir la mitad; despus se gira 180 mientras se sigue avanzando hacia la
faringe, hasta hacer tope con la parte proximal de la cnula en los dientes (Figura 14.6).
Optimice la ventilacin con la mascarilla y el baln autohinchable con bolsa reservorio, co-
nectndolo a una fuente de oxgeno a 15 litros/min. Realice el correcto sellado de la mas-
166 l Captulo 14
Soporte vital. Actuacin en Urgencias
carilla, colocando la parte ms estrecha en la pirmide nasal, sujetando con los 2 primeros
dedos la mascarilla y con los tres ltimos dedos de la mano traccione de la mandbula; con
la otra mano insuflaremos el aire a travs del baln autohinchable.
La intubacin orotraqueal slo debera realizarse por personal entrenado y competente en
esta tcnica.
Una vez que el paciente est intubado, contine las compresiones torcicas ininterrumpi-
damente (excepto para las desfibrilaciones y las comprobaciones de pulso), a una frecuencia
de 100-120/min y ventile los pulmones aproximadamente a 10 respiraciones/min.
6. Coloque el monitor/desfibrilador semiautomtico (DESA) en cuanto disponga de l.
El DESA realizar el anlisis del ritmo.
Coloque las palas o parches adhesivos bajo la clavcula derecha y en el costado izquierdo,
en la posicin V6 en la lnea medioaxilar (Figuras 14.7a y 14.7b).
En funcin del ritmo encontrado existen dos situaciones posibles:
A) Ritmos desfibrilables: fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso
(FV/TVSP)
Administrar un choque: en un desfibrilador monofsico la energa es de 360 Julios (J) o
150-200 J si es bifsico.
Iniciar maniobras de RCP inmediatamente despus, sin reevaluar pulso. Secuencia 30/2,
comenzando con las compresiones torcicas. A los 2 minutos reevaluar:
Si el ritmo es desfibrilable, se dar una segunda descarga: 360 J en monofsico, 150-200
J en bifsicos.
Iniciar las maniobras de RCP inmediatamente despus, sin reevaluar pulso. Secuencia 30/2,
comenzando con compresiones torcicas. A los 2 minutos reevaluar:
Si persiste FV/TVSP, administre una tercera descarga (monofsicos 360 J; bifsicos 150-360 J).
Reinicie las compresiones torcicas inmediatamente y luego administre adrenalina 1 mg iv
y amiodarona 300 mg iv mientras se realiza RCP durante otros 2 minutos.
Posteriormente administre adrenalina 1 mg iv cada 3-5 minutos o en ciclos alternos.
Repita esta secuencia de 2 minutos de RCP comprobacin de ritmo/pulso desfibrilacin
si la FV/TV persiste.
En la FV/TVSP refractaria a las descargas se puede administrar una nueva dosis de amioda-
rona de 150 mg iv despus de la 4 descarga.
Captulo 14 l 167
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
El intervalo entre el cese de las compresiones y la administracin de una descarga debe re-
ducirse al mnimo e, idealmente, no debera exceder los 5 segundos.
Si en alguna de las reevaluaciones el ritmo no es desfibrilable, cambiaremos de algoritmo
(opcin B).
Si existe cualquier duda sobre si el ritmo es asistolia o FV muy fina, no intente desfibrilar;
en su lugar, contine con las compresiones torcicas y la ventilacin.
B) Ritmos no desfibrilables: asistolia/disociacin electromecnica (DEM)
Comience la RCP (30 compresiones y 2 ventilaciones).
Administre 1 mg de adrenalina iv tan pronto como tenga un acceso vascular.
Revale el ritmo cada 2 minutos:
Si observa actividad elctrica organizada, compruebe si hay pulso y/o signos de vida, co-
mience los cuidados postresucitacin.
Si no hay pulso y/o no hay signos de vida, contine con la RCP, revale el ritmo cada 2
minutos. Administre dosis ulteriores de adrenalina 1 mg iv cada 3-5 minutos (durante los
ciclos alternos de RCP de 2 min) (Figura 14.8).
7. Canalizacin de vas de acceso
a) Va perifrica: es la va de eleccin al ser ms fcil, rpida y segura, preferentemente an-
tecubital y como alternativa, la va yugular externa. La insercin de un catter venoso central
requiere la interrupcin de la RCP y se asocia a varias complicaciones potenciales.
b) Va intrasea: es la de segunda eleccin. Los puntos tibial y humeral son fcilmente ac-
cesibles.
8. Frmacos
Adrenalina: es el vasopresor de eleccin ante toda PCR: en la asistolia/DEM inmediata-
168 l Captulo 14
Soporte vital. Actuacin en Urgencias
mente tras identificar el ritmo asistolia/DEM y en los ritmos desfibrilables, tras la tercera
descarga.
Presentacin: ampollas de 1 mg en 1 ml (solucin 1/1.000).
Dosis: 1 mg (1 ampolla) cada 3-5 minutos.
Amiodarona: antiarrtmico clase III, de eleccin si persiste la FV/TVSP tras 3 descargas.
Presentacin: ampollas de 150 mg en 3 ml.
Dosis: 300 mg (2 ampollas) en un bolo diluido en 20 ml de suero glucosado al 5%. Se
puede administrar una dosis extra de 150 mg si persiste la FV/TVSP. Tras la reanimacin, se
debe considerar la perfusin de 600-900 mg (4-6 ampollas) en 250 ml de suero glucosado
al 5% a pasar en 24 horas.
Atropina: recomendada para la bradicardia sintomtica.
Presentacin: ampollas de 1 mg en 10 ml.
Dosis: 0,5 mg (1/2 ampolla) en dosis nica, hasta un mximo de 3 mg.
Bicarbonato sdico: no se recomienda su uso de forma rutinaria. Debe considerarse su ad-
ministracin en la hiperpotasemia grave, en la acidosis metbolica grave (pH < 7,10) o en la
intoxicacin por antidepresivos tricclicos.
Presentacin: 1 ampolla de 1M de 10 ml= 10 mEq. 1 vial de 1/6M de 250 ml= 41,5 mEq.
Dosis: dosis inicial de 40-50 mEq en bolo.
Calcio: indicado en la hipocalcemia, hiperpotasemia o toxicidad por betabloqueantes o blo-
queantes del calcio.
Presentacin: 1 ampolla de 10 ml de cloruro clcico (6,8 mmol Ca).
Dosis: 1 ampolla de cloruro clcico al 10% en bolo rpido. Se puede repetir la dosis a los
10 minutos.
Lidocana: antiarrtmico de clase Ib, se usa como alternativa a la amiodarona si no se dispone
de sta. No se debe administrar si ya ha recibido amiodarona.
Presentacin: 1 ampolla de 100 mg en 5 ml.
Dosis: 1-1,5 mg/kg que se puede repetir cada 5-10 minutos.
Dosis mxima 3 mg/Kg.
Magnesio: debe administrarse en la hipomagnesemia, en la Torsades de Pointes y en la in-
toxicacin digitlica.
Presentacin: ampollas de 1,5 g en 10 ml.
Dosis: dosis inicial 1,5-2 g en 1-2 minutos. Se puede repetir otra dosis a los 10 minutos.
Naloxona: antagonista de los opiceos. Indicado en la PCR provocada por la intoxicacin por
estas sustancias. Su vida media es ms corta que la de la mayora de los opiceos, por lo que
hay que vigilar, una vez revertida la PCR, la posibilidad de una nueva depresin respiratoria.
Presentacin: 1 ampolla de 0,4 mg en 1 ml.
Dosis: dosis inicial 0,01 mg/Kg. Se puede repetir la dosis cada 5 minutos, hasta 3 veces
como mximo.
9. Durante la reanimacin es fundamental plantearse las causas potenciales o factores
agravantes, para los cuales existe un tratamiento especfico. Como regla nemotcnica se di-
viden en dos grupos:
a) Letra H (4H): hipotermia, hipoxia, hipovolemia y trastornos hidroelectrolticos
(hipokalemia/hiperkalemia/hipoglucemia/hipocalcemia).
b) Letra T (4T): taponamiento cardiaco, trombosis (embolia pulmonar o trombosis coronaria),
neumotrax, txicos.
Captulo 14 l 169
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
INDICACIONES DE RCP
Se deben iniciar maniobras de RCP siempre ante un paciente en PCR excepto en los siguientes
casos:
1. Si el paciente presenta signos de muerte biolgica (livideces, etc).
2. Si es consecuencia de la evolucin de una enfermedad irreversible con mal pronstico a
corto plazo o si el paciente ha expresado claramente su deseo de no ser reanimado.
3. Si el paciente lleva ms de 10 minutos en PCR sin que se hayan iniciado maniobras de
(SVB), salvo en las situaciones de menor riesgo de dao cerebral ante la hipoxia prolongada,
como en la intoxicacin por barbitricos, el ahogamiento o la hipotermia.
170 l Captulo 14
Soporte vital. Actuacin en Urgencias
SUSPENSIN DE LA RCP
1. Si mientras se realizan las maniobras de RCP se informa de que la PCR fue consecuencia
de la evolucin final de una enfermedad incurable.
2. Si se nos informa que el paciente lleva ms de 10 minutos en PCR antes de comenzar las
maniobras de RCP, excepto en las situaciones comentadas anteriormente.
3. Si el intervalo entre el inicio de RCP bsica y avanzada es mayor de 30 minutos.
4. Si presenta asistolia refractaria durante ms de 20 minutos sin latido cardiaco eficaz.
5. Si se recupera la ventilacin y la circulacin espontneas.
6. Si slo existe un reanimador y ste queda exhausto.
BIBLIOGRAFA
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Captulo 14 l 171
Soporte vital en situaciones especiales
SOPORTE VITAL
EN SITUACIONES
ESPECIALES
Captulo 15
Mara Magro Martn, Mara Luisa Rodrguez Blanco, Mara del Mar Cruz Acquaroni
INTRODUCCIN
En la PCR de la mujer embarazada son dos vidas las que dependen de la actuacin rpida y or-
ganizada de un equipo multidisciplinar. La mortalidad relacionada con el embarazo es poco fre-
cuente en los pases desarrollados, estimndose en 1:30.000 partos.
Las causas de parada cardiaca en la mujer embarazada, adems de las habituales en las mu-
jeres del mismo grupo de edad, se asocian con enfermedad cardiaca, trastornos hipertensivos
del embarazo, embolia pulmonar, trastornos psiquitricos, sepsis, hemorragia, embolia de l-
quido amnitico y embarazo ectpico.
Durante la gestacin se producen una serie de cambios fisiolgicos que influyen en el de-
sarrollo de la PCR (Tabla 15.1), sobre todo el aumento del gasto cardiaco y del volumen circulante.
Captulo 15 l 173
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
174 l Captulo 15
Soporte vital en situaciones especiales
Captulo 15 l 175
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
una temperatura 30C. Una vez alcanzados los 30C, los intervalos entre cada dosis
deben duplicarse y tras alcanzar la normotermia (35C), se aplicarn los protocolos e inter-
valos estndar.
Hipotermia y arritmias
Las arritmias distintas de la FV tienden a revertir espontneamente con el recalentamiento.
La bradicardia puede ser fisiolgica y la necesidad de marcapasos se asocia a la presencia
de compromiso hemodinmico pese al recalentamiento.
Si se detecta FV, debe administrarse una descarga a la mxima energa posible. Si persiste
FV/TV sin pulso despus de tres descargas, deben demorarse otros intentos hasta alcanzar
una temperatura > 30C.
Recalentamiento
Las medidas generales incluyen retirar a la vctima del ambiente fro, prevenir ms prdidas
de calor y trasladar a un hospital. Retirar las prendas hmedas y fras y cubrir con mantas.
El recalentamiento puede ser pasivo o activo, interno o externo. En pacientes conscientes
y con hipotermia leve se recomienda el recalentamiento pasivo, mientras que la hipotermia
grave o la PCR requieren un calentamiento activo.
Durante el recalentamiento, se necesitan grandes volmenes de fluidos por el aumento
del espacio intravascular secundario a la vasodilatacin. Se realizar con lquidos templados.
Habr que evitar la hipertermia y, una vez conseguida la recuperacin de la circulacin, se
aboga por una hipotermia teraputica leve.
176 l Captulo 15
Soporte vital en situaciones especiales
ao, siendo ms frecuente en varones jvenes y estando asociado el alcohol en ms del 70%
de los casos.
El ILCOR ha establecido una definicin de ahogamiento, siendo ste definido como el dete-
rioro respiratorio resultante de la sumersin/inmersin en un medio lquido, quedando de-
nostados trminos como ahogamiento seco y hmedo, activo y pasivo, el casi ahogado, entre
otros.
La consecuencia ms importante y perjudicial del ahogamiento es la hipoxia, siendo la dura-
cin de la misma el factor pronstico ms importante, de modo que la oxigenacin, la ven-
tilacin y la perfusin deben ser restablecidas tan pronto como sea posible.
Captulo 15 l 177
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
178 l Captulo 15
Soporte vital en situaciones especiales
Captulo 15 l 179
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Medidas en la PCR
En caso de producirse parada cardiaca se seguirn las guas estndar de RCP y adems:
Reposicin enrgica de fluidos debido a la vasodilatacin e hipovolemia secundarias. Ca-
nalizar dos vas perifricas gruesas. Pueden ser necesarios unos 4-8 litros en la resucitacin
inmediata.
Adrenalina iv.
Intubacin traqueal precoz electiva.
Antihistamnicos si no fueron administrados antes de la parada.
Esteroides, tras la recuperacin de la circulacin espontnea.
Aplicacin prolongada de maniobras de RCP.
Para confirmar el diagnstico de anafilaxia debe determinarse la triptasa: la 1 muestra lo
antes posible durante la RCP, la 2 muestra 1-2 horas despus del inicio de los sntomas, y la
3 muestra 24 horas despus.
Las alteraciones electrolticas pueden provocar arritmias e incluso parada cardiaca. Las arrit-
mias potencialmente mortales se asocian con alteraciones del potasio plasmtico, especial-
mente la hiperpotasemia, y en menor medida con alteraciones del calcio o el magnesio. La
sospecha clnica y un tratamiento precoz de las alteraciones electrolticas pueden prevenir la
parada cardiaca. Existe poca o nula evidencia para tratar las alteraciones electrolticas durante
la parada cardiaca.
Las estrategias empleadas se basan en las aplicadas en pacientes no afectos de parada.
Las intoxicaciones son una causa excepcional de parada cardiaca, pero son una causa preva-
lente de muerte en menores de 40 aos. Debido a su potencial reversibilidad, hay que tenerlas
en cuenta.
180 l Captulo 15
Soporte vital en situaciones especiales
Evaluar y tratar mediante las medidas generales de soporte vital, la secuencia ABCDE, para
prevenir la PCR, junto con medidas especficas encaminadas a eliminar el txico.
La obstruccin de la va area y la parada respiratoria se deben a la disminucin del nivel de
conciencia producida por txicos depresores del sistema nervioso central. La intoxicacin et-
lica aparece frecuentemente asociada.
Captulo 15 l 181
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
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Julin Jimnez A, Parejo Miguez R, Troya Garca J. RCP en la mujer embarazada. Situaciones crticas en la
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delines for Resuscitation 2005. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2005;67(Suppl
1):S135-S70.
182 l Captulo 15
Atencin inicial hospitalaria a la enfermedad traumtica
ATENCIN INICIAL
HOSPITALARIA
A LA ENFERMEDAD
TRAUMTICA
Captulo 16
Laura Colinas Fernndez, Pilar Lpez-Reina Torrijos, Pilar Leal Sanz, M.A. Arrese Cosculluela
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Captulo 16 l 183
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
1. TRIAJE
Permite clasificar a los accidentados como graves o potencialmente graves. Se lleva a cabo
por los Servicios de Emergencias Extrahospitalarias y permite el traslado al centro hospitalario
ms apropiado de acuerdo a sus caractersticas, esto es, aquel capacitado para resolver las
lesiones detectadas. Para realizar el triaje se utilizan criterios fisiolgicos, anatmicos, del me-
canismo del trauma y comorbilidades del paciente; una combinacin de stos nos permite
un mejor triaje frente a la utilizacin de uno solo. Con el objetivo de detectar el 100% de los
pacientes con traumatismo grave se asume que todos estos criterios tendrn la misma in-
fluencia (a expensas de realizar sobretriaje) (Figura 16.1).
2. EVALUACIN PRIMARIA
Consiste en evaluar las lesiones que pueden causar la muerte del paciente y solucionarlas.
GCS <14
() TAS < 90
FR <10 o >29
184 l Captulo 16
Atencin inicial hospitalaria a la enfermedad traumtica
Debe ser:
Rpida: es la hora dorada, en la que lesiones primariamente no mortales dejadas a su
evolucin natural pueden provocar la muerte del paciente.
Ordenada: siguiendo un orden determinado, el llamado ABCDE de la atencin al trauma,
que valora las funciones vitales segn su importancia.
Eficaz: tratar cada anomala encontrada y no pasar a la siguiente fase hasta solucionar la an-
terior.
Repetitiva: reevaluar al paciente peridicamente para detectar cualquier deterioro en su es-
tado.
Si se realiza el reconocimiento primario guiados por estas premisas evitaremos la omisin de
lesiones vitales que requieren un tratamiento inmediato:
1. Seguir rigurosamente el orden de importancia.
2. Identificar las lesiones y resolverlas simultneamente.
3. Reevaluar al paciente peridicamente.
Captulo 16 l 185
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
2.2 Ventilacin
La permeabilidad de la va area no asegura un intercambio gaseoso adecuado. Por ello, a
continuacin exploraremos los signos y sntomas de insuficiencia ventilatoria (Tabla 16.2).
En caso de detectar insuficiencia respiratoria, debemos asegurar un adecuado nivel de oxige-
nacin y correcta ventilacin mediante dispositivos que garanticen un correcto intercambio
gaseoso. Hay que tener en cuenta que la ventilacin artificial invierte la presin intratorcica
durante la inspiracin (positiva en vez de negativa), lo que en estos pacientes puede conver-
tirse en un riesgo, como veremos ms adelante.
Mientras aseguramos una adecuada oxigenacin y ventilacin, hay una serie de patologas
186 l Captulo 16
Atencin inicial hospitalaria a la enfermedad traumtica
Captulo 16 l 187
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
188 l Captulo 16
Atencin inicial hospitalaria a la enfermedad traumtica
Captulo 16 l 189
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Neumotrax a tensin
Angioembolizacin y/o ciruga Ausencia murmullo vesicular
Hiperresonancia
Enfisema subcutneo
Traumatismo torcico
Taponamiento cardiaco penetrante
Disminucin tonos cardiacos
190 l Captulo 16
Atencin inicial hospitalaria a la enfermedad traumtica
3. EVALUACIN SECUNDARIA
Slo se realizar una vez completado el ABCDE y reevaluada su respuesta (Tabla 16.6). Incluye:
1. Historia clnica completa: alergias, medicacin habitual, patologa previa y eventos rela-
cionados con el trauma. Conocer el mecanismo del trauma es de vital importancia, pues
permite sospechar el tipo de lesin, por ejemplo: si el impacto ha sido frontal se debe sos-
pechar fractura de columna cervical.
2. Examen fsico minucioso de cabeza a pies. Existe el riesgo de que alguna lesin haya
pasado desapercibida.
3. Evaluaciones radiolgicas que confirmen las lesiones sospechadas en la evaluacin pri-
maria o identifiquen las no diagnosticadas.
BIBLIOGRAFA
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Arrese Cosculluela MA. Atencin prehospitalaria a la enfermedad traumtica. Fiscam; 2007.
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Sabat A. Atencin integral al paciente traumtico. Marge; 2013.
Captulo 16 l 191
Shock
SHOCK
Captulo 17
Gadea Alonso Gmez, Henar Cabezas Martn, Pilar Leal Sanz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El shock es un sndrome multifactorial que produce una perfusin tisular y oxigenacin celular
inadecuadas y que afecta a mltiples rganos. Se define como una situacin de urgencia vital
producida por mala distribucin de flujo sanguneo, resultado de un fallo en el aporte y/o
una inadecuada utilizacin del oxgeno por los tejidos. Es un sndrome que comprende hipo-
tensin y disminucin de la perfusin tisular. Inicialmente, los mecanismos de compensacin
neurohormonal mantienen la perfusin en los rganos vitales. Pero si el tratamiento no se
instaura de manera temprana, estos mecanismos son sobrepasados, produciendo isquemia,
dao celular, fallo orgnico y muerte.
Se asocia con una mortalidad elevada, aumentando en funcin del nmero de rganos
afectados (insuficiencia heptica, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, etc), desde
el 21% cuando se produce un fallo monoorgnico, hasta el 76% cuando fallan cuatro o
ms rganos. Por ello, es fundamental la instauracin del tratamiento urgente al tiempo
que se realizan los procedimientos diagnsticos adecuados, para evitar la progresin de la
enfermedad.
Captulo 17 l 193
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Distributivo: caracterizado por un descenso del tono vasomotor, resultado de una va-
sodilatacin arterial y venosa y una redistribucin de la circulacin sangunea. Est mediado
generalmente por sustancias vasoactivas que ocasionan estancamiento venoso, y por pr-
dida del tono arteriolar que origina una redistribucin del flujo vascular. Adems, se pro-
ducen alteraciones en los capilares, provocando prdida de lquido al espacio intersticial y
disminuyendo as el volumen circulante, lo que origina una hipovolemia relativa. El shock
sptico es su ejemplo ms representativo.
PATOGENIA
La disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos, es el mecanismo responsable de la lesin
celular, lo que produce una disminucin en la produccin de ATP y una liberacin de media-
dores celulares, responsables de la disfuncin multiorgnica. Por ello, es muy importante ini-
ciar el tratamiento tras identificar la situacin, al mismo tiempo que se van realizando las
pruebas diagnsticas.
194 l Captulo 17
Shock
Signos y sntomas
Estn relacionados con la hipoperfusin de los diferentes rganos y con los mecanismos com-
pensadores que se ponen en marcha.
Sistema nervioso central: alteracin del nivel de conciencia (agitacin, confusin, deli-
rium, obnubilacin y coma).
Sistema circulatorio: taquicardia, hipotensin arterial, presin venosa central (PVC) baja (hi-
povolemia, sepsis), PVC elevada (embolismo pulmonar, taponamiento cardiaco, disfuncin
ventrculo derecho), ingurgitacin yugular, pulso paradjico, disminucin de ruidos cardiacos.
Sistema respiratorio: taquipnea, crepitantes pulmonares (shock cardiognico), trabajo
respiratorio.
Renal: oligoanuria.
Piel: frialdad, palidez, cianosis, piloereccin, sudoracin, livideces.
Otros: fiebre, acidosis metablica (generalmente lctica).
Captulo 17 l 195
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Generalmente, una PVC baja (< 2-3 cm de H2O) suele reflejar una disminucin del volumen
intravascular (tpico del shock hipovolmico y distributivo), y una PVC alta (> 10-12 cm de
H2O) orienta hacia un aumento del volumen intravascular y causas obstructivas (tapona-
miento cardiaco, neumotrax a tensin, infarto agudo del ventrculo derecho). Hay que
considerar esta medicin como un signo clnico dentro del conjunto de manifestaciones t-
picas del shock, ya que valores anormales de PVC pueden darse en un paciente sin que se
encuentre en situacin de shock.
Sondaje vesical: para controlar la diuresis de manera horaria. Se define oliguria como diu-
resis < a 0,5 ml/kg/h e indica mala perfusin renal.
Cateterismo cardiaco derecho: canalizacin de catter Swan-Ganz, cuyo objetivo es cuan-
tificar determinados parmetros hemodinmicos (presin arterial pulmonar, presin venosa
central, presin capilar pulmonar, gasto cardiaco, saturacin venosa mixta de oxgeno) y
otras variables derivadas (resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, transporte y con-
sumo de oxgeno). Ofrece modelos hemodinmicos para cada tipo de shock, tiles para su
manejo en UCI; sin embargo, actualmente, hay mucha controversia en su utilizacin, ya
que no parece aumentar la supervivencia ni mejorar el pronstico y no est exenta de com-
plicaciones.
Colocacin de sistema PICCO o sistema VIGILEO segn la disponibilidad de la unidad.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento van encaminados a: 1) Mantener una PA media dentro de unos
rangos determinados (objetivo orientativo: PAS > 90-100 mmHg, PA media > 65 mmHg). 2)
Evitar la hipoperfusin tisular. 3) Frenar la evolucin hacia el sndrome de disfuncin multior-
gnica. 4) Aplicar el tratamiento lo ms precozmente frente a la causa desencadenante (Tabla
17.2).
196 l Captulo 17
Shock
Captulo 17 l 197
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
198 l Captulo 17
Shock
Tratamiento especfico:
Shock cardiognico: infarto agudo de miocardio (IAM), fibrinolticos, angioplastia prima-
ria, baln de contrapulsacin intraartico, ciruga de las complicaciones mecnicas y trata-
miento de las arritmias.
Shock sptico: antibioterapia emprica de amplio espectro.
Shock obstructivo: taponamiento cardiaco: pericardiocentesis. Neumotrax a tensin:
drenaje torcico. Tromboembolismo pulmonar (TEP): fibrinolticos.
Shock adrenal: puede suceder por descompensacin de una insuficiencia suprarrenal cr-
nica o en casos sin diagnstico previo en una situacin de estrs. Sospechar en casos de
shock refractario a fluidos y soporte vasoactivo. Tratamiento: hidrocortisona 100 mg en
bolo seguido de 100 mg cada 6-8 h IV. SSF en casos de hipovolemia e hiponatremia. Su-
plemento de glucosa para tratar posible hipoglucemia.
Otros frmacos:
Esteroides: pueden ser tiles en los pacientes con shock sptico, insuficiencia suprarrenal
y/o sndrome de resistencia perifrica a los glucocorticoides. En el caso del shock sptico
slo estn recomendados cuando es refractario a soporte vasoactivo y tras haber garanti-
zado euvolemia. La dosis de esteroides en el shock sptico es de 200 mg de hidrocorti-
sona/da.
Levosimendn: sensibiliza la troponina C a la accin del calcio. Mejora la contractilidad
cardiaca sin incrementar la demanda de oxgeno del miocardio. Es vasodilatador y antiis-
qumico por sus efectos sobre los canales del potasio dependientes de ATP. Es un frmaco
desarrollado para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca descompensada, til en la in-
suficiencia ventricular izquierda tras infarto agudo de miocardio y en la insuficiencia cardiaca
severa con bajo volumen minuto.
BIBLIOGRAFA
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Ortiz Daz R. Marina L, Leal Sanz P. Shock. En: Julin Jimnez A. Coordinador. Manual de protocolos y ac-
tuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid; 2010. pp. 179-189.
Captulo 17 l 199
Abordaje del enfermo en coma
ABORDAJE
DEL ENFERMO
EN COMA
Captulo 18
Flavio M. Aguilera Cerna, Pilar Snchez Rodrguez, Pilar Leal Sanz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se dice que un individuo est consciente cuando est despierto y adems tiene una adecuada
comprensin de s mismo y de su entorno.
El sustrato anatmico de consciencia lo encontramos en el sistema reticular activador ascen-
dente (SRAA), localizado en el tronco del encfalo y responsable de mantener el estado de
alerta, en el crtex cerebral, responsable de funciones cognitivas y afectivas y en el tlamo,
que conecta a ambos.
Las alteraciones de la consciencia suponen una urgencia mdica, precisando un adecuado
diagnstico y tratamiento inmediato para evitar secuelas graves e irreversibles (Tabla 18.1).
ETIOLOGA
El trmino coma procede del griego Koma, que significa sueo profundo.
El coma puede ser el desenlace final de multitud de procesos, as como el debut de muchos
otros. Cuando se produce un coma ocurre afectacin del tronco enceflico y la corteza cere-
bral. La afectacin del tronco del encfalo puede ser primaria o secundaria a un proceso su-
pratentorial que lo comprima por herniacin de masa enceflica (cono de presin). La etiologa
se encuentra recogida en la Tabla 18.2.
Captulo 18 l 201
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
La historia clnica de los pacientes en coma sigue siendo la piedra angular en su diagnstico.
Es fundamental diferenciar entre coma estructural y coma metablico, haciendo hincapi
en la existencia de enfermedades neurolgicas o metablicas previas, adicciones a alcohol o
drogas de abuso y frmacos utilizados por el paciente (a travs de testigos o acompaantes).
Realizar una adecuada exploracin fsica y neurolgica, en busca de cualquier focalidad que
oriente hacia una lesin estructural.
El inicio del cuadro clnico puede ser sbito (paro cardiaco, hemorragia o embolia cerebral) o
progresivo (intoxicaciones, tumores, meningoencefalitis, encefalopata heptica y urmica).
Un traumatismo reciente puede sugerir hematoma epidural o una contusin cerebral. Un
traumatismo antiguo orienta hacia un hematoma subdural crnico.
El precedente del traumatismo craneal, ingestin crnica de frmacos con accin sobre el sis-
tema nervioso central (SNC) y otros txicos, la existencia de alguna patologa sistmica (renal,
heptica, cardiaca, hematolgica, diabetes, infeccin reciente) y trastornos neurolgicos pre-
vios pueden ser de gran ayuda diagnstica.
Es importante tener presente el diagnstico y tratamiento de procesos de etiologa precisa y
rpidamente reversibles (hipoglucemia, intoxicacin por benzodiacepinas, opiceos).
Por todo ello evaluaremos tres aspectos bsicos y se plantear el diagnstico desde el punto
de vista sindrmico, topogrfico y etiolgico.
Diagnstico sindrmico: imprescindible descartar procesos clnicamente parecidos (Tabla
18.3).
Diagnstico topogrfico: basados en la exploracin clnica neurolgica, as como observa-
cin del patrn respiratorio propio del coma, pruebas de imagen y electroencefalograma.
Diagnstico etiolgico: crucial para un correcto abordaje teraputico. La presencia de signos
de meningismo y focalidad neurolgica tambin ayudan a discernir la etiologa ms probable:
202 l Captulo 18
Abordaje del enfermo en coma
Captulo 18 l 203
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Mirada hacia abajo y adentro: lesin talmica o mesenceflica a nivel del techo del tercer
ventrculo (Sndrome de Parinaud).
Mirada desconjugada: lesin de tronco o de nervios craneales.
204 l Captulo 18
Abordaje del enfermo en coma
Tabla 18.7. Posible relacin entre la etiologa del coma y las lesiones cutneas
Exantema Posible causa
Marcas de aguja antecubital Consumo de opiceos
Palidez cutnea Anemia o hemorragia
Hipermelanosis Porfiria, Addison, quimioterapia
Cianosis generalizada Hipoxemia, intoxicacin por CO2
Cianosis de tono grisceo-azulado Intoxicacin por metahemoglobina
Piel color rojo cereza Intoxicacin por CO
Ictericia Disfuncin heptica o anemia hemoltica
Petequias CID. PTT. Frmacos
Ectima gangrenoso En sepsis por Pseudomonas (escaras necrticas anogenital)
Hemorragias subungueales Endocarditis bacteriana subaguda, anemia, leucemia y sepsis
Ndulos de Osler Endocarditis bacteriana subaguda
Gangrena de los dedos Embolismo a arterias de mayor calibre perifricas
Exantema purprico petequial Meningococemia. Gonococemia. Estafilococemia.
Pseudomonas
Exantema maculopapuloso Embolismo graso. Criptococosis. Toxoplasmosis. Endocarditis
bacteriana. Leptospirosis
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Captulo 18 l 205
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Resonancia magntica nuclear (RMN): muy sensible en el ictus isqumico agudo, edema
cerebral. Visualiza mejor fosa posterior.
Puncin lumbar: siempre tras el TAC craneal, ante la sospecha de meningitis, encefalitis
o hemorragia subaracnoidea para completar el estudio en aquellos en los que en la neu-
roimagen no se observ alteracin.
206 l Captulo 18
Abordaje del enfermo en coma
Tabla 18.9. Actuacin secuenciada de CINCO PUNTOS que permiten un abordaje diagnstico, pronstico y
teraputico, jerarquizando las actuaciones en razn del riesgo vital y de la necesidad de instaurar
tratamiento inmediato
Primero Protocolo habitual ABC.
Cateterizacin de va y analtica (sistemtico de sangre, ionograma, bioqumica
completa, transaminasas, amonio, gasometra arterial y si existe sospecha, txicos
en orina, si fiebre cultivos).
Considerar causas que requieren tratamiento inmediato: hipoglucemia, dficit de B1,
intoxicacin farmacolgica, intoxicacin electroltica, sepsis, estatus epilptico.
Segundo Considerar patologas sistmicas que tiene riesgo vital y pueden cursar con hipoxia
cerebral:
Parada cardiaca/bajo gasto.
Shock.
Insuficiencia respiratoria.
Tercero Considerar la posibilidad de patologa neurolgica con riesgo vital.
Hipertensin endocraneana difusa con o sin cono de presin.
Riesgo de parada respiratoria por agotamiento muscular en traumatismos/mielitis
cervicales, miopatas o miastenia.
Cuarto Valoracin neurolgica de los siguientes patrones: respiratorio, pupilar, ocular,
motor.
Graduar la profundidad del coma.
Juicio clnico del origen metablico/hipxico, neurolgico.
Actuacin teraputica, inmediata en caso de deterioro crneo-caudal, por cono de presin.
Quinto Realizacin de TAC cerebral.
Decisin de puncin lumbar.
Decisin de otras pruebas diagnsticas: RMN cerebral, EEG, doppler,
angiorresonancia, Spect, PET.
BIBLIOGRAFA
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Cartlidge N. States related to or confused with coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71(Suppl 1):118-9.
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Morrish P. Coma in 20 questions. Pact Neurol. 2009;9(1):33-6.
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Steven R, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med. 2006;34(1):31-41.
The Glasgow Coma Scale-a brief review. Past, present, future. Acta Neurol Belg. 2008;108(3):75-89.
Captulo 18 l 207
Atencin al paciente posible donante de rganos
ATENCIN AL PACIENTE
POSIBLE DONANTE
DE RGANOS
Captulo 19
Lenin Gabriel Vargas Guamn, Alfonso Velasco Ramos, M Mar Cruz Acquaroni
INTRODUCCIN
Segn la ley espaola, se considera donante a todo fallecido que en vida no haya expresado
su negativa a la donacin. La muerte de un paciente puede producirse por parada cardio-
rrespiratoria (PCR) o por muerte enceflica (ME). Segn las estadsticas, la tasa de ME est
entre el 1% al 3% del nmero total de fallecidos en un hospital.
El Servicio de Urgencias de un hospital terciario, con actividad neuroquirrgica, es un servicio
generador de potenciales donantes debido a que la patologa que con mayor frecuencia se
deriva a nuestro centro es la hemorragia cerebral. Es esencial la identificacin temprana de
aquellos pacientes que ingresan en el Servicio de Urgencias por una patologa que puede
evolucionar a ME. Las patologas generadoras de potenciales donantes ms frecuentes son
(Tabla 19.1): accidentes cerebrovasculares (ACV); traumatismos; estatus epilptico; encefalo-
pata anxica.
Una vez identificado un potencial donante, el siguiente paso es la valoracin del mismo. El
donante tipo es un paciente mayor que sufre un ACV hemorrgico masivo. Es primordial el
aviso inmediato al coordinador de trasplantes, quien debe ser conocido y fcilmente localizado
por todo el personal del Servicio de Urgencias.
Para evitar prdidas de pacientes con patologa neurolgica grave que pudieran evolucionar
a ME, se ha creado en los hospitales de Castilla-La Mancha un protocolo para aquellos pa-
cientes que acuden al Servicio de Urgencias con una hemorragia cerebral masiva y en los que
se ha descartado cualquier posibilidad de tratamiento mdico o quirrgico. En estos pacientes,
se propondr a la familia la opcin de la donacin de rganos.
Captulo 19 l 209
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
La aplicacin de este protocolo se har nicamente en aquellos pacientes con pronstico in-
fausto y sin opciones de tratamiento.
210 l Captulo 19
Atencin al paciente posible donante de rganos
Captulo 19 l 211
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Cuando existe ME la destruccin irreversible de las estructuras neurolgicas provoca una serie
de alteraciones fisiopatolgicas (Tabla 19.3). El manejo del paciente entonces va encaminado
a garantizar una estabilidad hemodinmica, buena oxigenacin y equilibrio del medio interno,
para as preservar la funcionalidad y viabilidad de los rganos que sern trasplantados.
La monitorizacin bsica ser como mnimo:
Presin arterial invasiva (acceso arterial con cnula).
Presin venosa central (con acceso venoso central).
Electrocardiografa continua.
Saturacin de oxgeno.
Temperatura central horaria.
Diuresis horaria.
Analtica peridica que incluya hemograma, gasometra arterial, glucemia e iones.
Los objetivos que se deben cumplir para un buen mantenimiento del donante son los siguientes:
Frecuencia cardiaca 100 lpm.
PA sistlica 100 mmHg. PA media > 60 mmHg.
PVC 10-12 cm H2O (en donantes de pulmn debe ser de 5-10).
PCP 8-14 mmHg.
Diuresis 1 ml/Kg/h.
Temperatura superior a 35C, pero que no supere los 37C.
Gasometra arterial: PaO2 90 mm Hg, PaCO2 entre 35-45 mm Hg, pH entre 7,35-7,45.
212 l Captulo 19
Atencin al paciente posible donante de rganos
Control hemodinmico
Las causas de inestabilidad hemodinmica son mltiples.
1. Crisis hipertensivas (en fases iniciales): se tratarn con betabloqueantes va parenteral,
preferentemente de vida media corta como esmolol o labetalol.
2. Bradicardias transitorias que pueden acompaarse de hiper o hipotensin grave e incluso
asistolia. Sern tratadas con isoproterenol, dopamina o adrenalina.
3. Taquiarritmias supraventriculares y ventriculares (en fases finales de la herniacin):
se suelen controlar bien con los betabloqueantes. Se usar amiodarona para el control de
las arritmias tanto para las supraventriculares como para las ventriculares.
4. Hipotensin: es una de las complicaciones ms frecuentes. Su causa es multifactorial:
shock neurognico (la ms importante, se debe a disfuncin de los centros vasomotores y
disminucin o cese de la liberacin de catecolaminas), hipovolemia secundaria a prdidas
sanguneas, poliuria por diabetes inspida o diuresis osmtica (hiperglucemia, tercer espacio,
tratamiento de HTIC, etc) o deterioro de la funcin cardiaca.
Expansin de volumen: se prefieren soluciones cristaloides isotnicas (salino 0,9%, Ringer
Lactato), en perfusin intravenosa hasta conseguir los objetivos antes referidos. Se utilizar
sangre si el hematocrito es inferior al 30%.
Drogas vasoactivas: usar la mnima dosis para mantener una perfusin adecuada de los r-
ganos. Las opciones son: dopamina a dosis < 10 mcg/kg/min o noradrenalina como alternativa
o asociada a la anterior.
Soporte respiratorio
El pulmn es el rgano slido que ms precozmente se deteriora en la ME. Se utilizar ven-
tilacin mecnica invasiva con respiradores volumtricos con volumen tidal de 6-8 ml/kg, con
la menor FiO2 posible (intentar que sea < 0,5 para evitar la toxicidad pulmonar del oxgeno).
Se debe usar PEEP de 5 cm H2O, para disminuir el riesgo de atelectasias.
Si no se logran valores de pO2 o SatO2 correctos, se deber ir aumentando la FIO2 y no la
PEEP, por la repercusin negativa de esta ltima sobre la hemodinmica.
Captulo 19 l 213
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Control de la hipotermia
Es secundaria a la destruccin del centro termorregulador. Empeora de manera considerable
la homeostasis orgnica. Se debe mantener una temperatura superior a 35C. Se utilizarn
mtodos fsicos, como mantas elctricas y el aumento de la temperatura en la habitacin, as
como el calentamiento de los lquidos infundidos y los gases inspirados. Lo ms eficaz es la
prevencin.
BIBLIOGRAFA
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214 l Captulo 19
Principios de ventilacin mecnica y su aplicacin en Urgencias
PRINCIPIOS DE VENTILACIN
MECNICA Y SU APLICACIN
EN URGENCIAS
Captulo 20
Juan Mara Romeu Prieto, Ana Pedrosa Guerrero, Pilar Leal Sanz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Desde un punto de vista fisiopatolgico, los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
se caracterizan por un deterioro progresivo del intercambio gaseoso y de la mecnica pul-
monar. Dicho deterioro explica sus manifestaciones clnicas: disnea, taquipnea, respiracin
paradjica, requerimiento de la musculatura respiratoria accesoria, deterioro del nivel de
conciencia, etc.
En muchas ocasiones, el tratamiento farmacolgico, la oxigenoterapia, y la fisioterapia respi-
ratoria en el momento oportuno, son suficientes para revertir esta situacin. Sin embargo,
en otras ocasiones, la evolucin es progresiva y requiere apoyo ventilatorio mecnico. Hoy en
da, la ventilacin mecnica no invasiva puede proporcionar un soporte suficiente para evitar
la intubacin orotraqueal en grupos seleccionados de pacientes, mientras que en otros ser
necesario el uso de ventilacin invasiva.
Los objetivos fisiolgicos al iniciar la ventilacin mecnica son:
Mantener y normalizar el intercambio gaseoso:
Proporcionar ventilacin alveolar adecuada.
Mejorar la oxigenacin arterial.
Incrementar el volumen pulmonar:
Mantener la va area abierta.
Compensar el aumento de la PEEP.
Aumentar la capacidad residual funcional aumentando el reclutamiento alveolar.
Reducir el trabajo respiratorio.
Las mejoras clnicas que debemos conseguir son:
Revertir la hipoxemia.
Corregir la acidosis respiratoria.
Aliviar la sensacin subjetiva de disnea.
Prevenir la aparicin de atelectasias.
Revertir la fatiga y el agotamiento de la musculatura respiratoria.
Podemos hablar de dos tipos de fallo respiratorio segn el trastorno predominante en el pa-
ciente con insuficiencia respiratoria aguda:
Captulo 20 l 215
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
VMNI es una forma de soporte que se aplica sin necesidad de aislar la va area. Si bien his-
tricamente se han utilizado dispositivos de presin negativa (pulmn de acero), hoy en da
se usan mayoritariamente dispositivos de presin positiva aplicados en la va area.
Aunque hay otros modos de VMNI, los 2 tipos ventilatorios bsicos ms usados en la clnica
diaria son:
CPAP: se define como un modo ventilatorio espontneo, que mantiene una presin positiva
constante durante todo el ciclo respiratorio. Las variables que se manejan en estos sistemas
son: el flujo y el nivel de CPAP.
BIPAP: es un modo de asistencia ventilatoria, no invasivo, en el cual el ventilador potencia la
inspiracin iniciada por el paciente manteniendo 2 niveles de presin durante el ciclo respi-
ratorio, una en inspiracin y otro, ms bajo, en espiracin.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
216 l Captulo 20
Principios de ventilacin mecnica y su aplicacin en Urgencias
Captulo 20 l 217
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Exploracin fsica: con estrecho control de los signos vitales: frecuencia cardiaca, tempera-
tura y tensin arterial, pero tambin es muy importante reflejar la saturacin de oxgeno del
paciente en sus condiciones basales, segn tenga o no oxgeno domiciliario, y la frecuencia
respiratoria. Se debe remarcar en la historia si el paciente se encuentra disneico, si tiene cia-
nosis y referir el uso o no de musculatura accesoria, ya que uno de los parmetros que nos
indicarn buena respuesta al tratamiento ser la desaparicin de estos sntomas.
Conviene recordar que nos encontramos ante un proceso dinmico, por lo que se debe rea-
lizar reevaluacin del estado del paciente y de sus constantes vitales peridicamente.
Estudios complementarios que incluirn: hemograma (recuento y frmula leucocitaria) y
estudio de bioqumica bsica: glucosa, iones, calcio, urea, creatinina. Gasometra arterial,
radiografa de trax, ECG y otras pruebas de imagen, segn la sospecha clnica.
Tratamiento: lo primero que debemos recordar antes de iniciar la VMNI es que se trata de
una medida de soporte ventilatorio mientras administramos el tratamiento especfico segn
la causa que haya provocado el fallo respiratorio (uso de broncodilatadores y corticoides en
el broncoespasmo o diurticos y nitratos en el edema pulmonar, lo que se detalla convenien-
temente en sus respectivos captulos).
Los criterios de inicio de la VMNI son los siguientes:
Insuficiencia respiratoria aguda refractaria al tratamiento mdico y la oxigenoterapia.
Disnea no controlada.
Taquipnea.
Hipercapnia progresiva acompaada o no de acidosis respiratoria.
Aumento de la actividad de los msculos respiratorios.
Respiracin paradjica.
Una vez seleccionado el paciente debemos recordar que en la VMNI es muy importante la co-
laboracin del paciente y que se adapte bien a la ventilacin, por lo que dedicaremos al-
gunos minutos a explicarle qu es lo que vamos a hacer y que debe colaborar, aunque sea molesto.
Para poder manejar el ventilador ser necesario familiarizarse con una serie de trminos y as
poder ajustar los parmetros segn las necesidades de nuestro paciente. A partir de este mo-
mento nos referiremos a la VMNI con sistema BIPAP, ya que en pacientes agudos es el ms
Captulo 20 l 219
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
usado, incluso en el edema pulmonar, dado que as reducimos el consumo de oxgeno de los
msculos respiratorios an sin hipercapnia.
Modos ventilatorios
S: espontneo, en el que el paciente activa el soporte con su impulso ventilatorio.
S/T: es activado por el paciente, pero si baja de una frecuencia respiratoria, que nosotros
predeterminamos, lo activa el respirador. Estos dos primeros son los modos ms usados en
pacientes conscientes.
T: controlado por el ventilador a una frecuencia fija predeterminada.
MASCARILLA (Interface): es muy importante la eleccin de la mascarilla ms adecuada a
nuestro paciente, ya que su buena adaptacin a la cara y el confort son imprescindibles para
que el paciente tolere la ventilacin y sta sea exitosa. Existen varios tipos: nasal, nasobu-
cales, faciales y el Helmet, que es un casco. En pacientes agudos las indicadas son las naso-
bucales, que son ms confortables para los pacientes disneicos y evitan las fugas orales.
PARMETROS: existen una serie de ellos que son regulables en el respirador:
IPAP: presin en cmH2O durante la inspiracin. Reduce la carga inspiratoria y la fatiga
de los msculos respiratorios y ayuda a disminuir la hipercapnia.
EPAP: presin en cmH2O durante la espiracin. Se encarga de mantener abierta la va
area, evita la reinhalacin de CO2 ayudando a la renovacin del aire dentro de la masca-
rilla, contrarresta la autoPEEP, aumenta la complianza y recluta alveolos. Su aumento ayuda
a una mejor oxigenacin.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: en BIPAP en modo S/T siempre las pondremos 3 o 4 respi-
raciones por debajo de las del paciente, para que se mantenga en espontnea. Recordar
revisar cuando el paciente va mejorando, ya que disminuye la frecuencia del paciente.
RELACIN I/E: la relacin entre la inspiracin y la espiracin ser muy til en patolo-
gas obstructivas, en las que tenderemos a una relacin < 1:2 o cuando existan fugas, ya
que para compensarlas tenderemos a la relacin 1:1. En algunos ventiladores este par-
metro se encuentra sustituido por el tiempo inspiratorio.
RAMPA: es la velocidad a la que se aplica el flujo de oxgeno. En pacientes con mucha
disnea colocar rampas cortas ayuda a que se sincronicen mejor con el respirador.
FLUJO DE OXGENO: se colocar oxgeno conectado al respirador a los litros necesarios
para mantener las saturaciones deseadas.
VLVULA ANTIRREINHALACIN: ya sea en la mascarilla o como pieza independiente en
la tubuladura, tenemos que asegurarnos de que tiene un mecanismo para el lavado del
aire dentro de la mascarilla en cada ciclo respiratorio.
FILTRO Y HUMIDIFICACIN ACTIVA: es preciso poner filtro siempre, mientras que la hu-
midificacin es todava controvertida.
Existen muchos problemas que nos pueden surgir al colocar una BIPAP, pero algunos de ellos
son relativamente frecuentes y tienen una solucin factible:
Mantenimiento de la hipercapnia: se puede deber a parmetros inadecuados. Debemos
intentar aumentar la IPAP o confirmar inexistencia de fugas severas.
Reinhalacin de CO2: puede condicionar la persistencia de la hipercapnia. Se evita man-
teniendo EPAP por encima de 4 cmH2O y asegurndonos de tener vlvula antirebreathing.
Persistencia de la hipoxemia: podemos aumentar el flujo de oxgeno o aumentar la EPAP.
Fugas: intentar ajustar correctamente la mascarilla, probar otra mascarilla.
220 l Captulo 20
Principios de ventilacin mecnica y su aplicacin en Urgencias
Como regla general, siempre que hay disfuncin, hay una fuga excesiva.
MONITORIZACIN DE LA VMNI
Para evaluar el xito de la VMNI nos vamos a fijar en dos parmetros fundamentales:
Clnica del paciente: debemos observar mejora de la disnea con disminucin del trabajo
respiratorio y de su nivel de consciencia.
Gasometra arterial: se debe realizar de forma seriada. La primera alrededor de 1 hora-
hora y media desde el inicio de est tcnica. Lo primero que se observa es una mejora del
pH (7,25-7,35), siendo ms precoz que la mejora de la PaCO2, y mejora de la frecuencia
respiratoria. La monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno es importante pero si
es lo nico que mejora debemos reevaluar los parmetros de la BIPAP.
Si tras 2-6 horas no se observa mejora debemos considerar ventilacin mecnica in-
vasiva, ya que uno de los riesgos que se corre al retrasar la intubacin es un empeoramiento
del pronstico vital del paciente. En la Tabla 20.4 se recogen los criterios e indicaciones de
intubacin orotraqueal.
Captulo 20 l 221
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Una vez realizada la intubacin orotraqueal segn las pautas recomendadas en el captulo
correspondiente, debemos conectar al paciente al respirador porttil, para lo que vamos a
realizar un rpido repaso de los parmetros bsicos que debemos ajustar:
VOLUMEN MINUTO: el volumen corriente debe ser entre 6 y 8 ml/Kg. Para hallar el vo-
lumen minuto multiplicamos el volumen corriente por el nmero de respiraciones.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: la frecuencia respiratoria normal se encuentra entre 12-14
respiraciones por minuto que iremos ajustando segn gasometras y mecnica del paciente.
PEEP: es la presin que se mantendr al final de la espiracin. Iniciaremos con PEEP bajas
en torno a 4 cmH2O e iremos adecuando segn necesidades. El aumento de la PEEP mejora
la oxigenacin.
PRESIN PICO MXIMA: para evitar barotrauma colocaremos una presin pico mxima
en torno a 40 cmH2O. Si sta se excede podemos probar a aumentar el nmero de respi-
raciones para disminuir el volumen corriente.
FiO2: en pacientes recin intubados y con insuficiencia respiratoria aguda mantendremos
FiO2 del 100% en un primer momento y tras gasometra reevaluaremos.
CRITERIOS DE INGRESO
Todo paciente en ventilacin mecnica invasiva debe ser ingresado en una unidad de cuidados
intensivos (UCI). Los pacientes con VMNI ingresarn en el hospital, siendo el mejor sitio una
unidad de cuidados intermedios respiratorios. Cuando esto no sea posible, ingresar en UCI
o en planta de hospitalizacin segn sus necesidades o algoritmos teraputicos de cada hos-
pital.
BIBLIOGRAFA
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222 l Captulo 20
Dolor torcico
DOLOR TORCICO
Captulo 21
Alejandro Corts Beringola, Luis Fernando Pajn Valbuena, Luis Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
La evaluacin del paciente con dolor torcico es uno de los mayores retos para los mdicos
que prestan asistencia en el Servicio de Urgencias (SU). Es una de las causas ms frecuentes
de consulta (entre el 5 y el 25% del volumen total de visitas al SU). En la mayora de los casos,
la causa subyacente ser una causa banal o que pueda estudiarse de manera no urgente,
pero en un porcentaje no despreciable de enfermos se deber a una patologa de alto riesgo
vital que puede comprometer la vida de nuestro paciente a corto plazo. El desafo del mdico
del SU consiste en ser capaz de orientar cada dolor torcico para detectar de forma rpida y
precisa esas patologas potencialmente graves, y distinguir aquellos pacientes con procesos
no urgentes que no requieran tratamiento inmediato o permitan un manejo ambulatorio (evi-
tando ingresos innecesarios que sobrecarguen econmicamente al sistema sanitario).
EVALUACIN INICIAL
El paciente que acude al SU con dolor torcico debe recibir una primera valoracin en el
mismo momento de su llegada (Tabla 21.1). Es fundamental descartar inicialmente patologas
que puedan poner en riesgo la vida. Para ello:
1. Comprobar el estado general del paciente y realizar una breve anamnesis.
2. Evaluar los signos vitales y descartar datos de alarma:
Captulo 21 l 223
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
EVALUACIN GENERAL
La valoracin del dolor torcico se basa en tres pilares fundamentales: la clnica, la exploracin
fsica y algunas exploraciones complementarias bsicas (ECG y radiografa de trax). Con ello
deberamos de ser capaces de orientar adecuadamente la mayora de los pacientes. Slo en
un reducido nmero de casos habr que realizar tcnicas complementarias ms sofisticadas
que confirmen nuestra sospecha clnica. Las preguntas que se deben realizar se encuentran
en la Tabla 21.2.
Una vez tenemos caracterizado el dolor torcico de nuestro paciente podremos encajarlo en al-
gunos de los perfiles clnicos de dolor torcico que se describirn a continuacin. Integrando esta
informacin con los antecedentes personales de nuestro paciente, la exploracin fsica y las prue-
bas complementarias tendremos altas probabilidades de alcanzar un diagnstico de certeza.
La descripcin de un dolor torcico por causa isqumica variar segn la cultura, edad o sexo
de los pacientes. La presentacin atpica (fatiga, debilidad o disnea) es mucho ms frecuente
en mujeres, ancianos y diabticos.
224 l Captulo 21
Dolor torcico
DOLOR TPICO:
Opresivo.
Centro torcico, retroesternal, precordial (poco selectivo).
Irradiado a miembros superiores (MMSS), mandbula, espalda.
Acompaado de cortejo vegetativo, disnea.
De inicio brusco e intensidad creciente.
No se modifica con los cambios posturales, el movimiento, la respiracin o la palpacin.
Recuerda a episodios previos en pacientes con aterosclerosis coronaria conocida.
En la angina estable:
Desencadenado por el ejercicio, fro, estrs o ingesta
Cede con el reposo o con nitroglicerina sublingual (NTG sl)
Duracin < 20 minutos
En la angina inestable:
Dolor tpico en reposo o de esfuerzo de reciente comienzo/progresivo
Duracin > 20 minutos
En el IAM:
Duracin > 20-40 minutos
No cede con el reposo o con la NTG sl
Alivia con cloruro mrfico
Exploracin fsica
La mayora de los pacientes con cardiopata isqumica suelen tener una exploracin fsica
(EF) normal.
Debemos buscar aquellos signos que sugieran complicaciones. Valorar los signos vitales,
soplos cardiacos (sugerentes de insuficiencia mitral), tercer o cuarto ruido cardiaco (insufi-
Captulo 21 l 225
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Electrocardiograma (ECG)
Es importante recordar:
1. Un ECG normal no descarta un proceso grave.
2. Ante la sospecha de cardiopata isqumica hay que realizar ECG seriados para valorar cam-
bios evolutivos sugerentes de isquemia. Por el mismo motivo se debe realizar un ECG siem-
pre que el paciente refiera dolor.
Un bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) no conocido, un ascenso o un descenso
del segmento ST sugieren un SCA y deberemos iniciar un tratamiento urgente (ver captulo
correspondiente).
Valorar la presencia de ondas Q patolgicas (preguntar por episodios de dolor torcico en
los das previos).
La presencia de un ST rectificado o alteraciones simtricas de la onda T en varias derivacio-
nes contiguas debe hacernos sospechar la presencia de isquemia miocrdica.
En la angina estable e inestable el ECG puede ser normal.
Radiografa de trax
Suele ser normal. Valorar datos sugerentes de ICC.
226 l Captulo 21
Dolor torcico
Si los MDM son negativos podremos confirmar la ausencia de necrosis miocrdica. Con ello
descartamos el infarto agudo de miocardio (IAM), pero no la angina estable o inestable.
Es importante tener en cuenta que las troponinas (marcador ms sensible y especfico) pue-
den estar elevadas por causas diferentes a la cardiopata isqumica. Valorar causas de falsos
positivos (Tabla 21.4).
2. Ecocardiograma transtorcico (ETT): en pacientes con dolor torcico tpico y ECG no valo-
rable (BCRI o ritmo de marcapasos) es til para valorar las alteraciones de la motilidad seg-
mentaria y la funcin ventricular.
3. Ergometra o test de esfuerzo con imagen: su utilidad depender de la disponibilidad de
cada centro. Podra ser til en pacientes con probabilidad pretest intermedia para cardio-
pata isqumica con episodios de angina tpica y seriacin enzimtica y electrocardiogrfica
negativa.
4. TC coronario: til en pacientes con dolor torcico de origen incierto por su alto valor pre-
dictivo negativo para descartar aterosclerosis coronaria. Si el resultado es positivo no asegura
que las lesiones sean las responsables del cuadro agudo; por ello no es til en pacientes con
cardiopata isqumica conocida. En este momento su uso no est extendido en Urgencias.
Existen pacientes con dolor torcico tpico de perfil isqumico, en los que la causa de la is-
quemia aguda no es la aterosclerosis coronaria, sino un desequilibrio entre la presin de per-
fusin en el interior de las arterias coronarias y la demanda miocrdica de oxgeno. Las causas
ms frecuentes se describen en la Tabla 21.5.
Tabla 21.5. Causas de isquemia miocrdica secundaria al desequilibrio entre la perfusin y la demanda de
oxgeno del miocardio
Causas cardiacas
Taquiarritmias / Bradiarritmias
Estenosis / insuficiencia artica severa
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Emergencia hipertensiva
Causas no cardiacas
Anemia severa
Sepsis
Tirotoxicosis
Captulo 21 l 227
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Exploracin fsica
Valorar PA y pulso venoso central para descartar derrame pericrdico asociado con tapo-
namiento cardiaco.
El roce pericrdico cuando est presente es un dato muy especfico.
Electrocardiograma
Existen cambios evolutivos a lo largo del tiempo:
Lo ms precoz y especfico es el descenso del segmento PR.
Lo ms frecuente es una elevacin difusa del segmento ST cncava hacia arriba.
Radiografa de trax
Normal. Si existe cardiomegalia sospechar derrame pericrdico asociado.
228 l Captulo 21
Dolor torcico
Exploracin fsica
Valorar FC, PA y pulso venoso central. La PA se debe medir en ambos MMSS. Suele haber
hipertensin arterial en la presentacin inicial. La presencia de hipotensin debe hacer sos-
pechar la presencia de taponamiento cardiaco.
Valorar la existencia de soplo compatible con insuficiencia artica.
nicamente el 15% de los casos presenta inicialmente asimetra de pulsos.
Electrocardiograma
Normal en la mayora de los casos. Puede haber datos de isquemia miocrdica si la diseccin
arterial progresa a las arterias coronarias.
Radiografa de trax
Aproximadamente el 90% de los pacientes con SAA presentan una radiografa anormal.
Lo ms frecuente es apreciar un ensanchamiento mediastnico.
Captulo 21 l 229
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
2. TEP: trombosis venosa profunda (TVP), inmovilizacin, ciruga reciente, mujeres en trata-
miento con anticonceptivos orales.
Exploracin fsica
Valorar:
Frecuencia respiratoria, saturacin de O2, presencia de cianosis, trabajo respiratorio.
PA, frecuencia cardiaca, inestabilidad hemodinmica (sospechar neumotrax a tensin, TEP
masivo, shock sptico).
Auscultacin pulmonar:
1. Neumotrax: abolicin del murmullo vesicular.
2. TEP: normal.
3. Neumona: disminucin del murmullo vesicular o crepitantes secos localizados, roncus, si-
bilantes.
Electrocardiograma
No existen alteraciones especficas.
En ocasiones se acompaar de taquicardia sinusal.
En el TEP lo ms frecuente es la taquicardia sinusal. Puede presentar bloqueo completo de
rama derecha (BCRD) o alteraciones inespecficas de la repolarizacin. El patrn S1Q3T3
es infrecuente.
Radiografa de trax
Imprescindible ante el dolor de perfil pleurtico.
1. Neumotrax: Debe realizarse en inspiracin y espiracin. La presencia de la lnea de neu-
motrax confirma el diagnstico.
2. TEP: lo ms frecuente es que sea normal o muestre hallazgos inespecficos.
3. Neumona: infiltrado pulmonar.
230 l Captulo 21
Dolor torcico
Exploracin fsica
En la evaluacin del dolor torcico es imprescindible explorar el abdomen de forma siste-
mtica, ya que podra tratarse de un proceso infradiafragmtico.
En la rotura esofgica puede aparecer enfisema subcutneo.
Electrocardiograma
Normal o con alteraciones inespecficas de la repolarizacin.
Captulo 21 l 231
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Radiografa de trax
Normal. En la rotura esofgica puede apreciarse enfisema subcutneo o neumomediastino.
Exploracin fsica
No suele haber signos de alarma.
Aumenta con la palpacin y la movilizacin.
Se puede acompaar de contusiones.
Disminucin de murmullo vesicular unilateral (si derrame pleural asociado a fractura costal).
Electrocardiograma
Normal.
Radiografa de trax
Normal.
Fracturas costales: proyeccin PA y lateral, parrilla costal.
Fractura esternal: proyeccin esternal en caso de sospecha.
El perfil psicgeno o funcional es el responsable de hasta el 30% de los pacientes que acuden
al SU con dolor torcico.
232 l Captulo 21
Dolor torcico
Captulo 21 l 233
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
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234 l Captulo 21
Sndrome coronario agudo
SNDROME CORONARIO
AGUDO
Captulo 22
Justo Juli Calvo, Ana Mara Garca de Castro, Jos Aguilar Florit
INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en los pases desarro-
llados y, de ellas, la enfermedad coronaria es la ms prevalente y la que se asocia a una mayor
morbimortalidad. Desde un punto de vista clnico, sus presentaciones se clasifican en estables
(Cardiopata isqumica crnica, ngor estable) e inestables (angina inestable, infarto de mio-
cardio sin elevacin del segmento ST IAMSEST y con elevacin IAMCEST); el sndrome
coronario agudo (SCA) hace referencia a estas ltimas. Tiene una importante incidencia (3
de cada 1.000 habitantes/ao) y es aquella en la que un diagnstico urgente es ms necesario,
puesto que est en riesgo la vida del paciente.
El SCA se caracteriza por un disbalance entre al aporte y la demanda de oxgeno al miocardio.
Este disbalance suele deberse a la ruptura de una placa de aterosclerosis coronaria (con la
posterior trombosis y reduccin del flujo coronario), pero existen tambin otros desencade-
nantes de isquemia, bien por aumentar la demanda o por disminuir el aporte de oxgeno
miocrdico (Tabla 22.1).
Ser muy importante diferenciar entre aquellas causas que provoquen una oclusin completa y
un cese del flujo coronario (sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST o SCA-
Captulo 22 l 235
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
CEST) de aquellas en las que la oclusin no sea completa o lo sea transitoriamente (sndrome co-
ronario agudo sin elevacin del ST o SCASEST) puesto que el tratamiento inicial diferir de manera
significativa. As, en el SCACEST, el objetivo principal ser restablecer el flujo coronario mediante
la apertura de la arteria coronaria ocluida, mientras que en el SCASEST lo ser estabilizar la placa
coronaria y controlar aquellos factores que contribuyan al disbalance aporte-demanda.
Como ante cualquier otro paciente que acuda a urgencias, se realizar una adecuada anam-
nesis, exploracin fsica y pruebas complementarias. Sin embargo, a diferencia del resto, todo
paciente con dolor torcico de posibles caractersticas isqumicas deber tener un electro-
cardiograma (ECG) realizado en los primeros diez minutos desde su llegada.
1. Anamnesis
Como en cualquier otro paciente, debe constar de:
Antecedentes: dentro de estos ser importante insistir en la presencia de factores de riesgo
cardiovascular, existencia de enfermedad coronaria conocida o de enfermedad aterosclertica
en otros territorios, as como presencia de antecedentes familiares de cardiopata isqumica.
Tambin ir dirigida a buscar factores de riesgo de sangrado y posibles contraindicaciones
para fibrinolisis o anticoagulacin.
Enfermedad actual: el sntoma gua en el SCA es el dolor torcico. El dolor torcico tpico es
de caractersticas opresivas y localizacin retroesternal, con irradiacin a miembros superiores
(clsicamente al borde cubital del miembro superior izquierdo, aunque puede presentar tam-
bin irradiacin a espalda o garganta) y cortejo vegetativo acompaante (mareo, nuseas, dia-
foresis). En la angina, el dolor suele guardar relacin con el esfuerzo, ceder con el reposo o la
administracin de nitratos y presentar una duracin menor a 20 minutos. Los pacientes que
presentan un IAM, sin embargo, suelen presentar un dolor ms intenso (asociado a sensacin
de muerte inminente), de mayor duracin y ausencia de respuesta al reposo o a nitratos.
Sin embargo, es frecuente encontrar presentaciones atpicas en determinadas poblaciones
(Tabla 22.2), como dolor torcico de caractersticas punzantes, dolor epigstrico o disnea.
Estos casos suponen un mayor reto diagnstico, cobrando un papel ms importante las prue-
bas complementarias.
2. Exploracin fsica
La exploracin fsica en un paciente que sufre un SCA puede ser absolutamente normal. Debe
ir dirigida a la bsqueda de datos de insuficiencia cardiaca, inestabilidad hemodinmica y
complicaciones mecnicas asociadas, as como a identificar posible factores desencadenantes
(Tabla 22.1) y descartar otras causas (cardiolgicas o no) de dolor torcico.
236 l Captulo 22
Sndrome coronario agudo
Los pacientes con disfuncin ventricular izquierda (ms frecuente en IAM anteriores), podrn
mostrar datos de insuficiencia cardiaca izquierda, como taquicardia, taquipnea, un tercer
ruido en la auscultacin cardiaca y crepitantes en la auscultacin pulmonar.
Aquellos con disfuncin ventricular derecha (en el contexto habitualmente de un IAM inferior),
podrn presentar datos de insuficiencia cardiaca derecha, como elevacin de la presin venosa
yugular, aumento de la misma con la inspiracin (signo de Kussmaul) y, en la auscultacin
cardiaca, un tercer ruido. Habitualmente no muestran datos de insuficiencia cardiaca izquierda
y s una respuesta hipotensiva muy marcada a la reduccin de la precarga (hipovolemia o va-
sodilatacin).
Adems, se deber prestar atencin (sobre todo en presencia de inestabilidad hemodinmica)
a la presencia de signos que orienten hacia una posible complicacin mecnica:
Insuficiencia mitral: ya sea secundaria a la rotura o la disfuncin de un msculo papilar.
Se manifiesta con datos de insuficiencia cardiaca izquierda e inestabilidad hemodinmica
de instauracin aguda, as como un soplo sistlico de nueva aparicin en pex.
Comunicacin interventricular: por rotura del septo interventricular. Cursa con datos de
insuficiencia cardiaca e inestabilidad hemodinmica de manera aguda y, a diferencia del
de la insuficiencia mitral, el soplo suele ser holosistlico, ms rudo y localizado en borde
esternal izquierdo.
Rotura cardiaca: por rotura de la pared libre. Cursa con dolor torcico, colapso hemodi-
nmico y disociacin electromecnica. Su pronstico es rpidamente fatal. Existen casos
de rotura subaguda, con formacin de trombo, que evita el desarrollo de hemopericardio
y taponamiento cardiaco. En estos casos est indicada la ciruga urgente aunque la morta-
lidad sigue siendo elevada.
Los pacientes con una importante disfuncin ventricular izquierda, derecha o presencia de
complicacin mecnica pueden evolucionar hacia el shock cardiognico, con hipotensin, oli-
guria, hipoperfusin perifrica y disminucin del nivel de conciencia.
Una adecuada exploracin ser fundamental para el correcto diagnstico diferencial con otras
causas de dolor torcico (ver captulo correspondiente), as como para aportar informacin
til tanto para el tratamiento como para el pronstico del paciente.
3. Electrocardiograma (ECG)
Herramienta bsica y fundamental en el diagnstico del SCA. Permite estratificar entre aque-
llos pacientes que deben someterse a una terapia de reperfusin urgente (SCACEST) y los
que no (SCASEST). Debe realizarse e interpretarse siempre en los diez primeros minutos desde
el primer contacto mdico (sea extrahospitalariamente o a la llegada al servicio de Urgencias)
de cualquier paciente con dolor torcico.
Captulo 22 l 237
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Pero existen otras situaciones que requieren tratamiento urgente y en las que el diagnstico
electrocardiogrfico puede resultar ms complejo:
Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI): en su presencia es difcil valorar altera-
ciones de la repolarizacin, si bien una supradesnivelacin concordante del segmento ST
(es decir, en derivaciones con una deflexin del QRS predominantemente positiva) apoya
el diagnstico de SCACEST. En cualquier caso, ante la presencia de un BCRI de nueva o
presumiblemente nueva aparicin (importante comparar con ECG previos) y datos clnicos
sugerentes de isquemia persistente hay que considerar la terapia de reperfusin de manera
urgente.
Bloqueo completo de rama derecha: no suele dificultar el diagnstico.
Estimulacin ventricular: en estos pacientes la valoracin electrocardiogrfica es com-
pleja, por lo que en presencia de datos clnicos sugerentes de isquemia persistente se debe
considerar la terapia de reperfusin de manera urgente.
IAM posterior aislado: en presencia de una infradesnivelacin del segmento ST 0,05
mV aislada en V1-V3. Se recomienda realizar un ECG con derivaciones posteriores (V7-V9)
para confirmar el diagnstico (supradesnivelacin del segmento ST 0,05 mV).
ECG no diagnsticos: podemos encontrar situaciones en las que, a pesar de presentar el
paciente una oclusin coronaria, el ECG no es diagnstico (oclusin de un bypass, de la
arteria circunfleja o del tronco comn izquierdo). Se recomienda siempre la realizacin de
ECG seriados (podemos no tener alteraciones marcadas en fases precoces del cuadro) y de
derivaciones posteriores (V7-V9). Hay que destacar que la afectacin del tronco comn iz-
quierdo se expresa habitualmente en el ECG como una infradesnivelacin del segmento
ST 0,1 mV en ocho o ms derivaciones, junto con una supradesnivelacin del segmento
ST 0,1 mv en aVR y/o V1.
238 l Captulo 22
Sndrome coronario agudo
que el paciente presente un IAM). Pero, de manera opuesta, dan lugar a ms falsos posi-
tivos, en los que ser importante valorar los cambios que se producen en los valores (sugiere
IAM la presencia de una curva, con una elevacin inicial de los valores de troponina y un
posterior descenso). Al igual que las convencionales, pueden estar elevadas por muchas
otras causas.
CREATINN FOSFOQUINASA (CK) Y SU FRACCIN MB (CK-MB): menos sensibles que
las anteriores. La CK es poco especfica y se encuentra en el msculo esqueltico; se eleva
a partir de las 4-6 horas (h), alcanza el pico a las 12-24 h y se normaliza a las 48-72 h. La
CK-MB es ms especfica ya que se encuentra en el miocito cardiaco; se eleva a partir de
las 3-4 h, alcanza el pico a las 10-18 h y se normaliza a las 48-72 h.
No se recomiendan otras determinaciones actualmente.
5. Tcnicas de imagen
A todo paciente con sospecha de un SCA, se le debe realizar una radiografa de trax con
vistas a descartar otras etiologas y valorar grado de congestin; en ningn caso deber re-
trasar el tratamiento del cuadro. Otras tcnicas de utilidad en los pacientes con sospecha de
SCA son:
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO: su rapidez y disponibilidad la convierten en la
ms importante en el momento agudo. Puesto que las alteraciones de la contractilidad
segmentaria son el signo ms precoz de isquemia en la prctica clnica (preceden a la clnica
y las alteraciones electrocardiogrficas), el ecocardiograma es de especial utilidad en pa-
cientes con sospecha de SCA y ECG no diagnstico (incluyendo pacientes con BRI y ritmo
de marcapasos). Tcnica de eleccin tambin para descartar complicaciones mecnicas.
Resulta til en el diagnstico diferencial con otras entidades, como el embolismo pulmonar
o el sndrome artico.
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO: ante sospecha de sndrome artico, en pacien-
tes en los que su inestabilidad hemodinmica no permita la realizacin de una tomografa
axial computerizada (TAC).
Captulo 22 l 239
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
240 l Captulo 22
Sndrome coronario agudo
Sndrome coronario
Diagnstico inicial agudo
Elevacin Troponinas
Troponina troponinas normales
Captulo 22 l 241
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Contraindicaciones: su uso en pacientes con PAS < 90 mmHg, bradicardia < 50 lpm o uso
de sildenafilo en las 24 horas previas. Su efecto vasodilatador condiciona una disminucin
de la precarga, por lo que deber emplearse con cautela ante sospecha de disfuncin ven-
tricular derecha.
CLORURO MRFICO: al disminuir la activacin simptica, provoca una disminucin del
consumo miocrdico de oxgeno.
BETABLOQUEANTES (BB): disminuyen el consumo miocrdico de oxgeno gracias a sus
efectos cronotropo e inotropo negativo e hipotensor; adems, disminuyen el rea de ne-
crosis y los episodios arrtmicos. Su uso est recomendado dentro de las primeras 24 horas
de un SCA, inicindolos de manera titulada en aquellos pacientes que no presenten con-
traindicaciones. En fase aguda, se emplean por va intravenosa en aquellos pacientes que
presenten persistencia del dolor o cifras elevadas de PAS a pesar del tratamiento con nitra-
tos, as como en presencia de taquiarritmias.
Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca, shock cardiognico, hipotensin arterial (PAS
< 100 mmHg), bradicardia (FC < 50 lpm), trastornos de la conduccin auriculoventricular
(BAV de 1 grado con PR > 240 msg, BAV de 2 o 3er grado) o hiperreactividad bronquial.
No se debe emplear en SCA secundarios a consumo de cocana, ya que favorecen el vaso-
espasmo.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO: su uso queda limitado al control de la isquemia en pacien-
tes en los que no se controle con nitratos y betabloqueantes y al tratamiento de la angina
vasoespstica. No se debern emplear verapamilo ni diltiazem en pacientes con disfuncin
ventricular o signos de insuficiencia cardiaca.
242 l Captulo 22
Sndrome coronario agudo
Captulo 22 l 243
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
SCASEST
Manejo inicial:
Monitorizacin en lugar adecuado.
Oxigenoterapia para Sat O2 > 90%.
Nitratos.
Cloruro mrfico.
Dosis de carga de doble antiagregacin (segn riesgo)
Anticoagulacin (a excepcin de grupo de muy algo riesgo):
Fondaparinux (1 eleccin).
Enoxaparina.
Heparina no fraccionada.
Betabloqueantes si taquicardia o HTA.
Valorar riesgo isqumico y de sangrado.
tiempo estimado hasta la realizacin de la ACTP primaria sea menor a dos horas (excepto
en las dos primeras horas desde el inicio de la clnica, en las que el tiempo estimado debe
ser menor a 90 minutos); en caso contrario, se indicar la fibrinolisis. Sin embargo, cual-
quier paciente con contraindicacin para fibrinolisis (Tabla 22.6), fallo de la misma o de-
sarrollo de shock cardiognico sern subsidiarios de ACTP primaria independientemente
del tiempo de retraso.
FIBRINOLISIS: consiste en la administracin de frmacos que, mediante la activacin del
plasmingeno, consigan la degradacin de la fibrina y la lisis del trombo, con la consi-
244 l Captulo 22
Sndrome coronario agudo
Captulo 22 l 245
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
SCACEST
Manejo inicial:
Monitorizacin en lugar adecuado.
Oxigenoterapia para Sat O2 > 90%.
Nitratos
Cloruro mrfico
Dosis de carga de doble antiagregacin:
AAS + Prasugrel o Ticagrelor
Segunda lnea: AAS + Clopidogrel
Betabloqueantes si taquicardia o HTA
Terapia de reperfusin urgente
S No
ICP disponible en < 120 minutos?
El papel del uso rutinario de los inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa (IGP IIb/IIIa) en la ACTP
1, con el desarrollo de los nuevos antiagregantes prasugrel y ticagrelor est por definir. Pa-
recen recomendarse si hay evidencia angiogrfica de gran cantidad de trombo, fenmenos
de no reflow u otras complicaciones trombticas. El abciximab es el ms utilizado en la ac-
tualidad, siempre en el laboratorio de hemodinmica, asociado a heparina no fraccionada o
a heparina de bajo peso molecular, no con bivalirudina, porque no ha demostrado beneficio
adicional.
El uso rutinario de la anticoagulacin tras la angioplastia primaria no est indicado salvo in-
dicacin por otro motivo (FA, trombo intraventricular, etc).
246 l Captulo 22
Sndrome coronario agudo
Frmacos y dosis
Los pacientes sometidos a fibrinolisis como tratamiento de reperfusin deben recibir doble
antiagregacin con AAS (dosis de inicio 150-500 mg VO o 250 mg IV si la VO no es posible)
y clopidogrel (dosis de carga de 300 mg VO si edad < 75 aos, seguido de dosis de mante-
nimiento de 75 mg al da). Prasugrel y ticagrelor no han sido estudiados junto a fibrinolticos,
por lo que no se recomienda su uso. Tambin se debe administrar tratamiento anticoagulante
con heparina no fraccionada, enoxaparina o fondaparinux al menos durante 48 horas postfi-
brinolisis o durante el ingreso hospitalario, hasta 8 das.
Modificaciones del estilo de vida y control de factores de riesgo: abandono del tabaco,
control del peso (recomendado IMC < 25 Kg/m2), ejercicio fsico (se recomienda ejercicio fsico
moderado aerbico 30 minutos al menos cinco veces/semana), control adecuado de la presin
arterial ( 130/80), objetivo de Hb A1c < 7% en los pacientes diabticos.
Captulo 22 l 247
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tratamiento antitrombtico
Aspirina 70-100 mgr v.o de forma indefinida. Los pacientes con historia de hipersensibilidad
pueden someterse a desensibilizacin y continuar de forma indefinida. Los pacientes verda-
deramente intolerantes a la aspirina pueden recibir clopidogrel 75 mg v.o de forma indefi-
nida.
Duracin de la doble antiagregacin. En espera de los resultados de ensayos clnicos en
marcha, se recomienda mantener la doble antiagregacin entre 9-12 meses con un mnimo
de 1 mes para los stent convencionales y un mnimo de 6 meses para los stent farmacoacti-
vos.
ICP primaria: Bolo de 70-100 U/kg iv (50-60 U/kg si se emplean IGP IIb/IIIa)
SCACEST
hasta el alta hospitalaria (o un mximo de 8 das). Las dos primeras dosis no deben
Enoxaparina
Mismas dosis que en la fibrinolisis, pero sin bolo inicial en ningn caso.
248 l Captulo 22
Sndrome coronario agudo
SCACEST
SCASEST
Captulo 22 l 249
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
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250 l Captulo 22
Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn
INSUFICIENCIA
CARDIACA. EDEMA
AGUDO DE PULMN
Captulo 23
Itziar Garca Ormazbal, Juan Emilio Alcal Lpez, Luis Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
La insuficiencia cardiaca (IC) se caracteriza por la incapacidad del corazn para bombear la
sangre que necesita el organismo o bien dicho bombeo se consigue a expensas de presiones
ventriculares elevadas. Clnicamente se define como la aparicin de signos y sntomas tpicos
en presencia de una alteracin cardiaca estructural o funcional en reposo.
CLASIFICACIN
Dentro de la insuficiencia cardiaca aguda se pueden distinguir seis escenarios clnicos dife-
rentes, aunque frecuentemente se superponen entre s:
Captulo 23 l 251
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
ETIOLOGA
APROXIMACIN DIAGNSTICA
252 l Captulo 23
Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn
ciente aporte de sangre a los tejidos (bajo gasto cardiaco) y de la sobrecarga retrgrada de l-
quidos (congestin pulmonar y/o sistmica). El predominio de unos sntomas u otros vara en
funcin de la alteracin funcional o estructural que presente el paciente.
Congestin pulmonar: disnea de esfuerzo o de reposo (sntoma ms comn), ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, tos no productiva, crepitantes pulmonares, sibilancias, tercer
tono.
Congestin sistmica: nuseas, sensacin de plenitud abdominal, edemas, oliguria, nicturia,
ascitis, hepatomegalia dolorosa, ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular.
Bajo gasto cardiaco: astenia, fatiga, bradipsiquia, confusin, somnolencia, mareos, palidez,
cianosis, diaforesis, oliguria, frialdad de extremidades, taquicardia, hipotensin, disminucin
de la presin diferencial, pulso alternante, amplitud del pulso disminuida.
Adems del diagnstico sindrmico de insuficiencia cardiaca, es conveniente investigar la
causa y factores precipitantes que han propiciado la descompensacin del paciente, ya que,
aunque el tratamiento general es comn en la mayora de los pacientes, algunas causas re-
quieren un tratamiento especfico y pueden ser corregibles (ej.: sndrome coronario agudo).
Aunque el diagnstico de IC es predominantemente clnico, se deben realizar las siguientes prue-
bas complementarias, ya que aportan informacin acerca de la etiologa y gravedad del cuadro:
Captulo 23 l 253
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
254 l Captulo 23
Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn
Inicio Inicio
agudo progresivo
ECG ECG
Rx de Trax Rx de Trax
IC improbable
IC improbable
Ecocardiograma
ECG: electrocardiograma. Rx trax: radiografa de trax. BNP: pptido natriurtico tipo B. NT-proBNP:
extremo N-terminal del propptido natriurtico tipo B. IC: insuficiencia cardiaca.
Figura 23.2. Algoritmo para el diagnstico de insuficiencia cardiaca. Adaptado de Guas de la Sociedad Eu-
ropea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la IC aguda/crnica (2012).
Captulo 23 l 255
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Posicin semisentada
Signos vitales: FC, FR, PA, T, Sat O2
Canalizar va venosa (x2)
Cuantificar diuresis
Tratamiento de factores desencadenantes
Diurtico intravenoso
(furosemida 20-40 mg iv)
HIPOXEMIA? Oxgeno/VNI/VMI
ANSIEDAD EXTREMA/DISTRS? Cloruro mrfico
PRESIN ARTERIAL?
PAS < 85 mmHg PAS 85-110 mmHg PAS > 110 mmHg
Sin tratamiento
Inotropos Vasodilata-
adicional hasta
positivos dores
evaluar respuesta
Ausencia de Ausencia de
respuesta respuesta
Vasopresores
(NA)
Vasodilatadores
vasopresores
FC: frecuencia cardiaca. FR: frecuencia respiratoria. PA: presin arterial. T: temperatura. Sat O2: saturacin de oxgeno.
VNI: ventilacin no invasiva. VMI: ventilacin mecnica invasiva. PAS: presin arterial sistlica. NA: noradrenalina
saturacin de oxgeno 95%. En pacientes EPOC es suficiente una saturacin > 90%, debido
a que altas concentraciones de oxgeno deprimen el centro respiratorio (el estmulo respiratorio
depende principalmente de la hipoxemia relativa). No se debe usar de forma rutinaria en pa-
cientes sin hipoxemia, pues causa vasoconstriccin y reduccin del volumen sistlico.
b. Tratamiento de los factores desencadenantes:
Fibrilacin auricular: frecuentemente coexisten la IC con la fibrilacin auricular. Plantear
control de la frecuencia cardiaca o, si precisara, realizar cardioversin elctrica.
Hipertensin arterial: se recomienda realizar un tratamiento intensivo de la hipertensin
arterial, fundamentalmente en la IC diastlica. Emplear vasodilatadores para reducir la con-
gestin pulmonar.
Insuficiencia renal: pueden ser necesarias terapias de depuracin extrarrenal.
256 l Captulo 23
Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn
Tratamiento de otros agravantes de la IC, como pueden ser la anemia o infecciones inter-
currentes.
En casos de IC leve por abandono del tratamiento, transgresin diettica o un proceso in-
feccioso, puede ser suficiente ajustar el tratamiento diurtico y realizar seguimiento am-
bulatorio.
c. Ventilacin no invasiva (VNI): la VNI debe ser considerada en los pacientes con edema agudo
de pulmn cardiognico o IC hipertensiva que se presenten con trabajo respiratorio importante.
La ventilacin con PEEP (presin positiva al final de la espiracin) consigue una mejora de la
funcin del ventrculo izquierdo al disminuir la postcarga. Sin embargo, debe emplearse con pre-
caucin en el shock cardiognico y en el fallo de ventrculo derecho. Se recomienda iniciar la ven-
tilacin con una PEEP entre 5-7 cmH2O y modificar los parmetros en funcin de la respuesta.
d. Ventilacin invasiva: si hipoxemia progresiva refractaria al tratamiento (PaO2 < 50
mmHg), acidosis respiratoria progresiva con PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7,20, trabajo respi-
ratorio excesivo con frecuencia respiratoria > 40 rpm, claudicacin respiratoria (< 10 rpm)
o alteracin del nivel de conciencia.
e. Tratamiento farmacolgico: para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda dis-
ponemos de varios grupos de frmacos, siendo los ms empleados los diurticos, vasodi-
latadores e inotropos positivos. La utilizacin de unos y otros depender de la situacin
hemodinmica del paciente. En pacientes bajo tratamiento crnico con IECA/ARA II y be-
tabloqueantes debe mantenerse dicho tratamiento a las dosis habituales en caso de IC
leve. Disminuir dosis o suspender si aparecen datos de hipotensin e hipoperfusin.
Diurticos: los ms empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda son los
diurticos de asa (de eleccin furosemida), que presentan, adems, efecto venodilatador,
disminuyendo la congestin pulmonar y sistmica. Por su efecto diurtico mejoran la so-
brecarga de volumen. Suelen emplearse en su forma intravenosa, debido a que la absorcin
oral puede encontrarse reducida por edema de pared abdominal. Comenzar con bolos de
20-40 mg e incrementar la dosis en funcin de la respuesta diurtica. Evitar dosis muy ele-
vadas que induzcan deplecin de volumen y alteraciones inicas. En pacientes estables con
congestin leve pueden administrarse uno o dos comprimidos por va oral. La dosis total
de furosemida debe ser < 100 mg en las primeras 6 horas y < 240 mg en las primeras 24
horas. En caso de resistencia diurtica, valorar asociar a tiazidas o antialdosternicos si el
paciente previamente no los tomaba (todos los paciente con disfuncin sistlica y GF II o
mayor deberan estar en tratamiento con antialdosternicos siempre que no exista una
contraindicacin para su uso).
Vasodilatadores: deben emplearse desde el inicio asociados al tratamiento diurtico, pues
alivian la disnea y la congestin pulmonar al disminuir la presin capilar pulmonar. Son un
tratamiento esencial en el edema agudo de pulmn. No deben emplearse en pacientes
con hipotensin sintomtica, PAS < 90 mmHg, valvulopata obstructiva importante o hi-
pertrofia severa del ventrculo izquierdo que condicione obstruccin dinmica.
Nitroglicerina (amp 50 mg/10 ml): a dosis bajas tiene efecto predominantemente venodi-
latador; a dosis elevadas tambin produce vasodilatacin arterial ligera.
Dilucin: diluir 50 mg en 250 cc SG 5% e iniciar la perfusin a una velocidad de 5-10 ml/h.
Ajustar la dosis en funcin de la respuesta clnica, evitando disminuir la PA < 90 mmHg. La
retirada de este frmaco debe hacerse de forma paulatina. Puede administrarse un com-
primido sublingual hasta canalizar una va venosa.
Captulo 23 l 257
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
258 l Captulo 23
Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn
BIBLIOGRAFA
Domnguez Prez L, Alcal Lpez JE, Rodrguez Padial L. Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn.
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Parissism JT and Birmpa D. Acute heart failure: early pharmacological treatment. En: The ESC textbook of
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Captulo 23 l 259
Atencin de las arritmias en Urgencias
ATENCIN
DE LAS ARRITMIAS
EN URGENCIAS
Captulo 24
Finn Olof Akerstrm, Miguel ngel Arias Palomares, Jos Aguilar Florit
INTRODUCCIN
Se entiende por arritmia la modificacin de la frecuencia y/o regularidad del ritmo sinusal que
sobrepasa los lmites normales, las variaciones en el origen del marcapasos dominante y las
alteraciones en la propagacin del impulso.
Las arritmias cardiacas representan un problema frecuente y relevante en los servicios de ur-
gencias. Su diagnstico es uno de los desafos que ms inquietan a los mdicos de Urgencias
por la alta morbimortalidad asociada.
Existen tres datos del electrocardiograma (ECG) que permiten clasificar las arritmias de un
modo sencillo, ayudando a su manejo en Urgencias:
La frecuencia cardiaca (FC): bradiarritmias < 60 lpm; taquiarritmias > 100 lpm.
La duracin del complejo QRS: QRS estrecho < 120 ms; QRS ancho > 120 ms.
La regularidad del intervalo entre los complejos: rtmico; arrtmico.
Captulo 24 l 261
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BRADIARRITMIAS
262 l Captulo 24
Atencin de las arritmias en Urgencias
Captulo 24 l 263
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
infrahisiano). Tambin existe el bloqueo avanzado que se caracteriza por 2 impulsos auri-
culares consecutivos sin conduccin a los ventrculos.
2.1. Bloqueo AV de primer grado: todos los estmulos auriculares son conducidos a los
ventrculos, pero el tiempo de conduccin A-V est prolongado con un PR > de 200 ms. Si
el complejo QRS es estrecho el retraso en la conduccin se produce en el nodo AV y rara vez
es de origen intraauricular. Si el QRS es ancho, el retraso tambin podra estar a nivel infra-
nodal.
2.3. Bloqueo AV de tercer grado o completo: ningn impulso auricular se conduce a los
ventrculos, en los que la despolarizacin se produce por un ritmo de escape. Aunque la fre-
cuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la aparicin de los sntomas, el
origen del mismo (intranodal o infranodal) es la que tiene ms relevancia en la seguridad del
paciente.
La frecuencia del ritmo de escape y la anchura del QRS pueden orientar la localizacin de la
zona de bloqueo:
40-60 lpm y QRS estrecho: intranodal.
30 a 40 lpm y QRS ancho: infranodal.
264 l Captulo 24
Atencin de las arritmias en Urgencias
Captulo 24 l 265
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BRADICARDIA o Bloqueo AV
Valoracin clnica
Administrar oxgeno, coger va, monitorizar ECG, medir PA, SatO2,
realizar ECG de 12 derivaciones, si es posible identificar y tratar causas reversibles
Signos adversos?
PAS < 90 mm Hg
FC < 40 lpm
Arritmia ventricular
Insuficiencia cardiaca
SI NO
ATROPINA
500 mcg. i.v.
SI
Respuesta
satisfactoria?
Existe riesgo de asistolia?
NO SI Asistolia reciente
Bloqueo AV Mobitz II
MEDIDAS PROVISIONALES: BAV completo con QRS ancho
Atropina 500 mcg i.v. (repetir hasta un Pausa venticular > de 3 segundos
mximo de 3 mg).
Adrenalina 2-10 mcg/minuto
Otros frmacos: dopamina 5-10 mcg/Kg/min; NO
isoproterenol 2-10 mcg/min; aminofilina;
glucagn (si sobredosis de b-bloqueantes o
antagonistas de calcio) OBSERVACIN
Marcapasos transcutneo
Figura 24.8. Algoritmo modificado del tratamiento en bradicardias y bloqueos segn las recomendaciones
del European Resuscitation Council 2010.
266 l Captulo 24
Atencin de las arritmias en Urgencias
TAQUIARRITMIAS
Captulo 24 l 267
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
268 l Captulo 24
Atencin de las arritmias en Urgencias
Captulo 24 l 269
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tratamiento:
Agudo: habitualmente no es posible hacer el diagnstico especfico de ste subtipo de ta-
quiarritmia por lo que el manejo agudo suele ser igual que para las otras taquicardias su-
praventriculares con maniobras vagales, adenosina etc. (ver taquicardias por reentrada
intranodal). No obstante, si existen antecedentes de preexcitacin es preferible el trata-
miento que acta sobre la va accesoria (flecainida o procainamida) o el nodo AV (betablo-
queantes o calcioantagonistas no dihidropiridnicos) y evitar el uso de adenosina, ya que
puede inducir fibrilacin auricular preexcitada.
Crnico: ablacin de la va accesoria (primera lnea) o antiarrtimicos (flecainida, propafe-
nona, betabloqueantes) (segunda lnea).
Fibrilacin auricular preexcitada: la cardioversin elctrica es la primera opcin.
Preexcitacin ventricular asintomtica (sin antecedentes de taquicardia): a pesar de ser un
tema controvertido, en Espaa se suele recomendar estratificacin de riesgo mediante un
estudio electrofisiolgico como primera opcin.
1.7. Taquicardia incesante de la unin AV:
Taquicardia regular con QRS estrecho y ondas p visibles con intervalo RP > PR. Es tpica la
presencia de ondas p negativas en II, III y aVF.
Se trata de un tipo especial de taquicardia ortodrmica.
Tratamiento agudo: adenosina y frmacos IC. El tratamiento de eleccin es la ablacin.
1.8. Flutter auricular:
Taquicardia auricular con frecuencia auricular de aproximadamente 300 lpm y conduccin
AV variable, lo ms frecuente 2:1, por lo que la respuesta ventricular suele ser alrededor
de 150 lpm. Presenta una activacin auricular caracterstica con ondas F en dientes de
sierra, normalmente ms marcado en la cara inferior. En el caso del flutter auricular comn
(antihorario) las ondas F son representadas en la cara inferior por un segmento lentamente
descendente, seguido de una deflexin negativa que cambia rpidamente a positiva para
enlazar con el ciclo siguiente.
Figura 24.9. Flutter auricular comn (antihorario) con conduccin AV variable (3:1 y 4:1).
270 l Captulo 24
Atencin de las arritmias en Urgencias
IRREGULAR REGULAR
RP<PR RP>PR
Captulo 24 l 271
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Estn indicados en las taquicardias rtmicas de QRS estrecho estables si el ritmo sigue siendo
incontrolado o no revertido tras maniobras vagales y adenosina. La dosis total de verapa-
milo no debe superar los 0,15 mg/kg. Se empieza con 2,5-5 mg iv en 2-5 minutos y, si per-
siste la taquicardia, se repiten las maniobras vagales antes de administrar nuevos bolos
hasta una dosis total de 7,5-15 mg. La dosis de diltiazem es de 0,25 mg/kg administrada
en 2 minutos y si es necesaria, una segunda dosis de 0,35 mg/kg administrados en 15 mi-
nutos. Estn contraindicados en caso de insuficiencia cardaca o disfuncin ventricular iz-
quierda.
Betabloqueantes. Son una alternativa de segundo orden en pacientes con funcin ventri-
cular preservada. Se puede administrar un bolo de atenolol de 2,5 mg iv en 2-5 minutos y
repetir cada 5 minutos hasta un mximo de 5-10 mg.
Una vez el paciente est en ritmo sinusal, debe realizarse un ECG de 12 derivaciones (buscar
preexcitacin) y completar la anamnesis y la exploracin fsica. Hay que realizar una radiografa
de trax en caso de sntomas graves o sospecha de cardiopata. Antes del alta es recomen-
dable un periodo de vigilancia, derivando al paciente a la consulta de Cardiologa. Se realizar
ingreso si se cumple alguno de los siguientes criterios:
Complicaciones relacionadas con la taquicardia: embolia, insuficiencia cardaca, angina o
sncope.
Falta de control de la taquicardia y/o los sntomas.
Inestabilidad hemodinmica durante la taquicardia que haya motivado el tratamiento con
cardioversin elctrica inmediata.
Indicacin de iniciar tratamiento antiarrtmico en un contexto de riesgo de proarritmia por
cardiopata subyacente, arritmias ventriculares o bradiarritmias asociadas, o factores extra-
cardacos (insuficiencia renal, alteracin electroltica).
272 l Captulo 24
Figura 24.11. Manejo agudo de taquicardia de QRS estrecho.
INESTABLE ESTABLE
FA o flutter
TRATAMIENTO
Captulo 24
Masaje del
Atencin de las arritmias en Urgencias
l
indicacin de ablacin seno carotdeo Si no eficaz CVE OJO: si WPW conocido por riesgo de FA preexcitada.
Generalmente no es preciso el ingreso hospitalario Tira continua de ECG Valorar en estos casos flecainida o procainamida iv
273
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
274 l Captulo 24
Atencin de las arritmias en Urgencias
Duracin del QRS: en los casos de aberrancia de conduccin el QRS suele ser menor de
140 ms mientras que en las TV el QRS hasta en un 88% de los casos es mayor de 140 ms.
Complejos QRS con morfologa de bloqueo de rama izquierda (BRI) y duracin mayor de
160 ms o bloqueo de rama derecha (BRD) y duracin mayor de 140 ms son datos que su-
gieren una TV.
Eje elctrico: un eje del QRS entre 90 y 180 o un eje desviado a la derecha con QRS con
morfologa de BRI orientan a TV.
Concordancia de complejos QRS: la presencia de complejos QRS con deflexiones unifor-
memente negativas o positivas en las derivaciones precordiales sugiere un origen ventricu-
lar.
Comparacin con el ECG en ritmo sinusal: si no se observan cambios en el eje o en la mor-
fologa del QRS, orienta a TSV (salvo en taquicardia rama-rama, que puede presentarse
con una morfologa de la TV similar a la del ECG en ritmo sinusal). En presencia de un ECG
basal con preexcitacin manifiesta, hay que descartar que la taquicardia se deba a la acti-
vacin ventricular antergrada a travs de una va accesoria.
Complejos RS en derivaciones precordiales: la ausencia de complejos RS en todas las deri-
vaciones precordiales permite establecer el diagnstico de TV con una especificidad del
100%.
Intervalo desde onda R a nadir de S: si es mayor de 100 ms en derivaciones precordiales se
puede diagnosticar una TV con una especificidad del 98%.
Morfologa del QRS durante la taquicardia:
Aspecto de BRD: un complejo QRS monofsico (R) o bifsico (qR, QR y RS) en V1 y un
cociente R/S < 1 o un patrn QS, QR u onda R monofsica en V6 sugieren TV. Un QRS
trifsico en V1 o V6 sugieren una TSV siempre que la amplitud de la R sea menor que la
de la R.
Aspecto de BRI: una onda R > 30 ms, una onda S profunda, un descenso lento del QS al
nadir de la S > 60 ms o una S con muesca en la parte descendente en V1 o V2 sugieren
TV al igual que el patrn QR o QS en V6.
Figura 24.12. Diagnstico diferencial taquicardias QRS acho (LBBB: bloqueo de rama izquierda, RBBB: blo-
queo de rama derecha).
Captulo 24 l 275
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Uno de los algoritmos ms utilizados es el de Brugada, con una sensibilidad del 98% y una
especificidad del 96%. Consta de los siguientes puntos:
1. Ausencia de complejos RS en todas las derivaciones precordiales = TV.
2. Intervalo RS > 100 ms en una derivacin precordial = TV.
3. Presencia de disociacin AV = TV.
4. Presencia de criterios morfolgicos de TV en V1-V2 y V6 = TV.
5. La ausencia de todos ellos = TSV con conduccin aberrante.
276 l Captulo 24
Atencin de las arritmias en Urgencias
Inestabilidad hemodinmica?
PAS < 90 mm Hg
Hipoperfusin perifrica
NO Angor SI
CARDIOVERSIN ELCTRICA
Insuficiencia cardiaca -150-200 J bifsico sincronizado
Adenosina i.v. en bolo (6/12mg) si hay
sospecha de origen supraventricular
Captulo 24 l 277
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Figura 24.15. Fallos de estimulacin en un paciente portador de marcapasos por bloqueo AV completo y
agotamiento de generador.
teccin. Tambin puede haber fallos por sobredeteccin (deteccin de minipotenciales) con
inhibicin de impulsos como consecuencia. Los problemas relacionados con fallos de detec-
cin se corrigen en la mayora de los casos mediante una reprogramacin adecuada del mar-
capasos.
En el electrocardiograma podemos apreciar tambin existencia de espigas del marcapasos sin
captura. Estos fallos de captura son generalmente, como hemos dicho, debidos a problemas
con los electrodos (dislocacin o rotura).
Otro problema que puede surgir es la taquicardia mediada por marcapasos, que deber sos-
pecharse en todo paciente que presente taquicardia de QRS ancho siendo portador de mar-
capasos. La estimulacin asncrona producida por un imn interrumpira temporalmente la
taquicardia, siendo esta maniobra de utilidad diagnstica y teraputica. A continuacin, una
reprogramacin adecuada del marcapasos puede prevenir nuevos episodios de arritmia por
este mecanismo.
La estimulacin frnica est relacionada con la estimulacin del nervio frnico o directamente
con la proximidad de los electrodos al diafragma. Es un problema ms frecuente en pacientes
portadores de marcapasos con estimulacin biventricular. Este problema puede resolverse
ajustando los voltajes de estimulacin del marcapasos.
278 l Captulo 24
Atencin de las arritmias en Urgencias
Los pacientes portadores de DAI se han convertido en frecuentadores potenciales de los ser-
vicios de Urgencias. Las principales urgencias en estos pacientes relacionadas con el dispositivo
son las siguientes:
Descarga ocasional de DAI: debe evaluarse al paciente mediante historia clnica, ECG, ana-
ltica y radiografa de trax, y observacin durante 2-3 horas. Se remitir a su unidad de
arritmias si es el primer episodio de descarga.
Descargas mltiples: incidencia de tres o ms descargas en un perodo inferior o igual a 24 horas.
Las descargas pueden ser apropiadas, por aumento de los episodios de arritmias ventriculares o
del nmero de choques necesario para finalizarlas; o inapropiadas, en general originadas por ta-
quiarritmias supraventriculares o por fallos de deteccin del dispositivo. La FA es la arritmia que
con mayor frecuencia origina descargas mltiples inapropiadas. En estos casos se requiere la des-
activacin precoz del DAI, sedacin, y control del episodio agudo mediante betabloqueantes, cal-
cioantagonistas, como frmacos de eleccin (la digoxina presenta escasa eficacia y efecto tardo).
La causa principal de las descargas mltiples es la tormenta elctrica (dos o ms episodios
separados de arritmias ventriculares en un perodo de 24 horas, que requieren un choque
elctrico para su terminacin) y que constituye una urgencia absoluta. Es fundamental co-
rregir las causas desencadenantes (revascularizacin en caso de isquemia, sulfato de mag-
nesio y marcapasos transitorio con estimulacin a frecuencia rpida en caso de torsade de
pointes, lactato o bicarbonato sdico en caso de proarritmia por frmacos del grupo I). El
tratamiento de eleccin, adems de lo previo, es el control del tono adrenrgico mediante
sedacin y betabloqueantes iv y, si no es suficiente, amiodarona o procainamida iv. En casos
rebeldes es precisa la sedacin profunda con soporte ventilatorio.
Parada cardiaca y reanimacin cardiopulmonar: RCP bsica y avanzada similar a paciente
no portador de DAI. Deben colocarse las palas del desfibrilador externo al menos a 15 cm
del generador, con la mnima energa necesaria y espaciando los choques 5 minutos para
permitir el enfriamiento de los diodos de proteccin. Se aconseja desactivar el DAI con un
imn para evitar descargas durante las maniobras de reanimacin.
Ausencia de intervencin durante las taquiarritmias ventriculares: el tratamiento es el
mismo que en pacientes no portadores de DAI. Suele deberse a ausencia de deteccin de
la arritmia o por agotamiento del nmero de terapias programadas para el episodio.
Fallo de estimulacin: puede deberse a fallos en el electrodo, agotamiento de la batera,
desprogramacin del DAI (RMN, imanes), sobresensado de ondas T o proarritmia del dis-
positivo. El manejo depende de la sintomatologa. Los pacientes dependientes de la esti-
mulacin precisarn estimulacin transitoria mediante marcapasos.
Sncope: es imprescindible la monitorizacin ECG de estos pacientes y se recomienda revisar
el DAI.
Frmacos antiarrtmicos
Los frmacos antiarrtmicos (FAA) juegan un importante papel en el manejo de las arritmias
en Urgencias. Constituyen un grupo muy heterogneo con propiedades electrofisiolgicas y
farmacodinmicas diferentes y, por tanto, con acciones y efectos adversos distintos. La clasi-
ficacin ms extendida de los FAA es la de Vaugham Williams, que los divide segn su accin
sobre los diferentes canales y receptores cardacos.
Captulo 24 l 279
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
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280 l Captulo 24
Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica
FIBRILACIN AURICULAR.
INTOXICACIN DIGITLICA
Captulo 25
Diana Segovia Herreras, Alberto Puchol Caldern, Jos Aguilar Florit
FIBRILACIN AURICULAR
Introduccin
Definicin
La FA es una arritmia supraventricular caracterizada por una activacin auricular desorgani-
zada que en el electrocardiograma (ECG) se detecta como una actividad auricular en forma
de oscilaciones irregulares de amplitud y morfologa variable (ondas de fibrilacin) asociada
a una actividad ventricular irregular (intervalos R-R variables).
La respuesta ventricular puede ser rpida (100-160 lpm), si no existe trastorno de la conduc-
cin aurculo-ventricular (AV); controlada si presenta frecuencias cardiacas en rango normal;
o lenta, en pacientes con trastorno de la conduccin AV.
Se debe sospechar FA cuando el ECG muestra complejos QRS con ritmo irregular sin ondas
P manifiestas.
Captulo 25 l 281
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Diagnstico diferencial
Debe realizarse el diagnstico diferencial principalmente con otras arritmias supraventriculares
como las taquicardias auriculares, el flutter auricular o la extrasistolia auricular frecuente.
Clasificacin
Se han propuesto mltiples clasificaciones de la FA. Presentamos una clasificacin acorde a
la descrita en las actuales guas de prctica clnica, por su utilidad a la hora de plantear la es-
trategia taraputica.
FA de nuevo diagnstico: para aquellos pacientes a los que se les detecta por primera vez
FA, independiente de la duracin de la misma.
FA paroxstica: cuando es autolimitada y se trata de episodios de hasta 7 das de dura-
cin.
FA persistente: cuando se trata de episodios de ms de 7 das de duracin o cuando re-
quiere cardioversin para su terminacin.
FA persistente de larga duracin: aquella de duracin mayor de 1 ao en el momento de
decidir control del ritmo.
FA permanente: es aquella en la que se ha descartado revertir la arritmia.
Esta clasificacin es independiente de la situacin clnica del paciente. Debemos tener en
cuenta a la hora de clasificar al paciente en una de estas categoras que, en muchas ocasiones,
puede tratarse de una situacin asintomtica y, por tanto, ser desconocido el inicio.
Etiologa
1. FA asociada a enfermedad cardiovascular:
a. Enfermedad valvular cardiaca: presente en el 30% de los pacientes con FA. La valvulopata
mitral es la ms asociada.
b. Insuficiencia cardiaca: gran interrelacin entre ambas patologas, pudiendo ser tanto causa
como consecuencia una de otra.
c. Cardiopata isqumica: presente en ms del 20% de pacientes con FA.
d. Hipertensin: factor de riesgo de mayor incidencia de FA as como de complicaciones de
sta.
e. Miocardiopatas: miocardiopata hipertrfica, miocardiopata dilatada, miocardiopatas res-
trictivas o cardiopatas congnitas, especialmente por su frecuencia, la comunicacin inter-
auricular en adultos.
f. Tumores cardiacos y pericarditis constrictiva.
g. Prolapso de la vlvula mitral con/sin regurgitacin.
h. Cor pulmonale, apnea del sueo y enfermedad pulmonar obstructiva crnica tambin se
han visto relacionadas con un aumento de incidencia de FA.
i. La obesidad constituye un importante factor de riesgo para el desarrollo de FA (25% de
los pacientes con FA son obesos).
2. FA sin enfermedad cardiovascular: aproximadamente, un 30-45% de los casos de FA pa-
roxstica y un 20-25% de los casos de FA persistente ocurren en pacientes jvenes sin en-
fermedad subyacente demostrable (FA aislada).
282 l Captulo 25
Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica
Clnica
La FA puede ser asintomtica (y descubrirse con un periodo de duracin desconocido) o bien
causar clnica de palpitaciones, dolor torcico u otra sintomatologa. Asimismo, puede pre-
sentarse como fruto de una alteracin hemodinmica significativa, como insuficiencia cardiaca
(de nueva aparicin o exacerbacin de clnica previa) o sntomas en relacin o como conse-
cuencia de sus complicaciones tromboemblicas.
Adems un mismo paciente puede experimentar periodos de FA sintomtica y asintomtica.
Cuando hay sntomas, estos varan dependiendo de la irregularidad y de la frecuencia de la
respuesta ventricular, del estado funcional subyacente, de la duracin de la FA y de factores
individuales del paciente.
La clnica ms frecuentemente referida va a ser palpitaciones, dolor torcico, disnea, astenia
o mareo.
Puede existir poliuria, asociada con la liberacin de pptidos natriurticos auriculares, parti-
cularmente al inicio o al trmino del episodio de FA.
La FA asociada a una respuesta ventricular rpida mantenida puede llevar a taquimiocardio-
pata, especialmente en pacientes que no perciben la arritmia, con deterioro de la funcin
ventricular y aparicin de insuficiencia cardiaca.
El sncope es una complicacin poco frecuente que puede presentarse tras la reversin a ritmo sinusal
en pacientes con disfuncin del nodo sinusal o bien debida a una frecuencia ventricular rpida en pa-
cientes con miocardiopata hipertrfica, estenosis valvular artica o en presencia de una va accesoria.
Evaluacin inicial
La evaluacin inicial en el servicio de Urgencias debe incluir:
1. Historia clnica:
a. Presencia de sntomas y momento de inicio de los mismos.
b. Episodios previos similares y frecuencia de los mismos.
c. Factores precipitantes.
d. Presencia de enfermedad cardiovascular asociada.
e. Presencia de enfermedad o condicin causante de FA (alcohol, hipertiroidismo, etc).
f. Presencia de factores de riesgo de accidentes cerebrovasculares (ACV) y de riesgo hemo-
rrgico (que nos ayudarn en el manejo teraputico posterior).
2. Exploracin fsica:
a. Existencia de pulso irregular.
b. Auscultacin cardiaca: nos encontraremos con un ritmo irregular. Buscar la presencia o no
de soplos cardiacos u otros signos en relacin con causas etiolgicas-acompaantes.
Captulo 25 l 283
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
3. ECG: se requiere para la confirmacin diagnstica. Adems, nos permite determinar la fre-
cuencia cardiaca, as como objetivar datos de cardiopata subyacente como hipertrofia ven-
tricular izquierda o derecha.
4. Radiografa de trax: til para la evaluacin de la silueta cardiaca y de la vasculatura pulmonar.
5. Puede requerirse realizacin de TAC craneal en aquellos pacientes que presenten sntomas
sugerentes de embolismo cerebral.
Tratamiento
Ir encaminado al alivio de los sntomas, estabilidad hemodinmica si sta estuviese afectada,
y prevencin de las complicaciones potenciales.
Para el manejo de los pacientes con FA es preciso conocer el tipo de presentacin de la FA
(paroxstica, persistente o permanente) y las posibles enfermedades subyacentes.
El manejo de los pacientes con FA en el servicio de Urgencias incluye:
Prevencin de tromboembolias.
Control de la frecuencia cardiaca versus control del ritmo cardiaco.
1. Tratamiento causal
En aquellos pacientes que exista una causa corregible subyacente deber tratarse sta antes
de iniciar frmacos antiarrtmicos. Para el resto de puntos de tratamiento, ste ser similar al
de los pacientes sin causa corregible. Deber considerarse remitir al especialista correspon-
diente si se precisase para el correcto tratamiento etiolgico.
Algunos casos concretos:
Hipertiroidismo: normalizar funcin tiroidea antes de intentar reversin a ritmo sinusal. Indicados
en este caso el tratamiento con betabloqueantes para el control de la frecuencia cardiaca.
Enfermedad pulmonar: las teofilinas y los agonistas beta adrenrgicos pueden precipitar
episodios de FA, por lo que debern ser evitados en caso de sta. En estos pacientes, que
frecuentemente van a presentar broncoespasmo, estarn contraindicados muchos de los
tratamientos que se expondrn en los siguientes apartados (betabloqueantes no selectivos,
sotalol, propafenona).
Insuficiencia cardiaca: identificar y corregir factores precipitantes, optimizar tratamiento de
la insuficiencia cardiaca.
284 l Captulo 25
Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica
Estilo de vida
Inactivo Activo
No S
Control Digoxina
No S Control?
Aadir digoxina No S
Diltiazem
Amiodarona
(si fracaso previo)
Captulo 25 l 285
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Cuando sea preciso un rpido control de la respuesta ventricular o cuando no sea posible la
administracin oral de la medicacin, se utilizar la va intravenosa. En pacientes hemodin-
micamente estables la medicacin se administrar por va oral (Tabla 25.1).
286 l Captulo 25
Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica
Captulo 25 l 287
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Amiodarona Flecainida,
Propafenona, Amiodarona Amiodarona
Dronedarona,
Sotalol
Amiodarona
Figura 25.2. Frmacos para el mantenimiento del ritmo sinusal a largo plazo.
288 l Captulo 25
Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica
4. Prevencin de tromboembolias
La FA es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ictus o embolia perifrica.
Dada la elevada morbimortalidad que asocia, es necesario realizar profilaxis mediante trata-
miento antitrombtico.
El riesgo tromboemblico va a venir determinado por las caractersticas clnicas del paciente
y no por el tipo de FA; as, la FA paroxstica asocia un riesgo tromboemblico similar a la per-
manente y aquella con causas corregibles con la que no las presenta. Por ello, las indicaciones
de profilaxis tromboemblicas a largo plazo vendrn determinadas por el riesgo individual
del paciente y no por el tipo de presentacin de FA.
Para la valoracin de este riesgo tromboemblico existen diversas escalas de riesgo. La ms
extendida actualmente es la escala de CHA2DS2-VASc (Tabla 25.4), siendo de bajo riesgo los
Captulo 25 l 289
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
pacientes con puntuacin 0, de riesgo intermedio los pacientes con puntuacin 1 y de alto
riesgo los pacientes de puntuacin 2.
Por otro lado, la anticoagulacin oral crnica va a presentar un riesgo aumentado de san-
grado. A la hora de individualizar la decisin de anticoagular al paciente, el frmaco a utilizar
y la dosis de ste, se recomienda valorar tambin este riesgo. Para ello, la escala ms utilizada
en el momento actual es la escala de HAS-BLED (Tabla 25.5).
Estar indicada la anticoagulacin en todos aquellos pacientes con FA y 2 puntos o ms en
la escala de CHA2DS2-VASc (salvo contraindicacin) y recomendada en los pacientes con 1
punto (Tabla 25.6).
Los frmacos indicados para ello son:
Dicumarnicos (anti-vitamina k): se recomienda mantener INR entre 2-3. Precisan dosis in-
dividualizada y controles regulares. Indicados en todos los pacientes, tanto valvulares como
no.
Nuevos anticoagulantes orales: indicados slo en pacientes con FA no valvular y uno o ms
factores de riesgo tromboemblico (considerando aqu a tal efecto ACV previo, insuficiencia
cardiaca sintomtica, fraccin de eyeccin de VI menor de 40%, edad mayor de 75 aos
o edad mayor de 65 ms diabetes, hipertensin o enfermedad coronaria). Especialmente
recomendados cuando no se logre buen control de INR en pacientes anticoagulados con
dicumarnicos. No requieren control para ajuste de dosis.
a. Rivaroxaban:
1. Dosis estndar: 20 mg/da vo.
2. Ajuste a 15 mg/da: en alto riesgo de sangrado (HAS-BLED 3) e insuficiencia renal mo-
derada (CrCl 15-49 ml/min).
3. Contraindicado en insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina (CrCl) menor de 15
ml/min.
290 l Captulo 25
Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica
b. Dabigatran:
1. Dosis estndar: 150 mg/12 h vo.
2. Ajuste a 110 mg/12 h: en mayores de 80 aos, uso de frmacos que interaccionen (vera-
pamil), alto riesgo de sangrado (HAS-BLED 3) e insuficiencia renal moderada (CrCl 30-
49 ml/min).
3. Contraindicado en insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina (CrCl) menor de 30
ml/min.
c. Apixaban:
1. Dosis estndar: 5 mg/12 h vo.
2. Ajuste a 2,5 mg/12 h: alto riesgo de sangrado (HAS-BLED 3), o en pacientes con creati-
nina srica 1,5 en combinacin con > 80 aos o < 60 kg de peso.
3. Contraindicado en insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina (CrCl) menor de 15
ml/min.
Captulo 25 l 291
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Criterios de hospitalizacin
1. FA secundaria a patologa que precise ingreso (IAM, TEP, etc).
2. Pacientes con cardiopata de base con inestabilidad hemodinmica secundaria a la FA o
con riesgo de complicaciones en relacin con el tratamiento antiarrtmico.
3. Eventos isqumicos secundarios a FA (ACV u otros eventos emblicos).
4. Ausencia de adecuado control de frecuencia, no control de sntomas o insuficiencia cardiaca
que precise ingreso.
INTOXICACIN DIGITLICA
Introduccin
La intoxicacin por glucsidos cardiacos (especialmente por la digoxina) es frecuente por su
amplia utilizacin y su estrecho rango teraputico. Se describen dos situaciones clnicas toxi-
colgicas distintas: la sobredosificacin de pacientes en tratamiento con digoxina (intoxicacin
crnica, se trata de la situacin ms frecuente), y la ingesta aguda masiva, mucho menos fre-
cuente (por intento autoltico o accidental).
La digoxina a dosis teraputicas disminuye el automatismo (aumenta el tono vagal), prolonga
el periodo refractario y disminuye la conduccin nodal. Todo ello lo hace gracias a un aumento
de los niveles de calcio intracelular (por inhibicin de la ATPasa sodio-potasio, lo que promueve
el intercambio sodio-calcio), aumentando tambin la contraccin ventricular (efecto inotrpico
positivo). A dosis txicas aumenta la actividad simptica y es arritmognica por favorecer la
extrasistolia y el aumento de postpotenciales, pudindose producir taquicardias ventricula-
res.
La digoxina presenta una absorcin oral eficaz y se ve disminuida por alimentos, anticolinr-
gicos y anticidos. Tiene una baja unin a protenas (25%) y su eliminacin es renal en un
80% (semivida de eliminacin de 36-48 h). Los factores que favorecen la intoxicacin digitlica
son la insuficiencia renal (factor precipitante ms frecuente en ancianos con tratamiento cr-
nico), hipopotasemia (< 2,5 mEq/l), hipomagnesemia, hipercalcemia, hipernatremia, hipoxia,
cardiopata isqumica, hipotiroidismo y mltiples frmacos (propafenona, quinidina, calcioan-
tagonistas, amiodarona, eritromicina, etc).
La dosis txica se estima en una ingesta superior a 0,05 mg/Kg, siendo txica la digoxinemia
292 l Captulo 25
Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica
Estabilidad hemodinmica?
S No
Causas
corregibles? Anticoagulacin
INGRESO
S No
Remitir a
especialista S No
si precisa
Se persigue ritmo No control de ritmo
sinusal? en ese momento:
Control de FC
S No
Buen control
de FC y
Cardiopata Buen control sntomas?
significativa? de FC y
sntomas?
S: ALTA
No S
S: ALTA No:
IC grado INGRESO
Flecainida, III-IV? No:
Propafenona, INGRESO
Venakalant No S
Figura 25.3. Algoritmo general del manejo del paciente con FA en Urgencias.
Captulo 25 l 293
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
> 2,5 ng/ml. No suele observarse riesgo vital con ingestas agudas inferiores a 5 mg. Con in-
gestas por encima de 10 mg existe alto riesgo de parada cardiaca.
Clnica
En la intoxicacin aguda existe una fase inicial asintomtica de 1-2 horas. Posteriormente,
aparecen sntomas digestivos (nuseas, vmitos y diarreas), neurolgicos (mareos, cefalea,
sncope, convulsiones, alucinaciones o visin alterada con halo amarillo). En las intoxicaciones
agudas son ms frecuentes los sntomas digestivos mientras que en la crnica son ms fre-
cuentes los neurolgicos.
En la intoxicacin crnica los sntomas son inicialmente inespecficos, con apata, confusin,
trastornos digestivos.
En ambos casos, las manifestaciones cardiacas son las ms graves, con alteraciones en el ECG,
generalmente bradicardias (sinusal, bloqueo AV, bloqueos fasciculares), pero tambin pueden
producir arritmias auriculares y ventriculares. Las arritmias ms frecuentes son la extrasistolia
ventricular y el bigeminismo. La arritmia ms caracterstica es la taquicardia auricular con blo-
queo AV variable.
Diagnstico
Historia clnica: paciente en tratamiento crnico con digoxina, intento autoltico, sntomas
clnicos compatibles.
ECG: la presencia de cubeta digitlica no indica intoxicacin. Valorar presencia de arrit-
mias.
Ante la sospecha clnica de intoxicacin por digoxina se solicitar:
Una analtica bsica que incluir niveles de iones y funcin renal y gasometra venosa (la
acidosis favorece la intoxicacin por digital).
Niveles de digoxina en sangre, sabiendo que una digoxinemia elevada no siempre indica
toxicidad. En las 6 primeras horas postingesta puede haber niveles falsamente elevados.
Los niveles teraputicos oscilan entre 0,5 a 0,9 ng/ml y se consideran habitualmente txicos
niveles superiores a 2,5 ng/ml (pudiendo algunos pacientes presentar sintomatologa de
intoxicacin con niveles menores).
Monitorizacin electrocardiogrfica continua, para valorar la existencia-aparicin de arrit-
mias asociadas. Esta monitorizacin deber prolongarse hasta finalizarse el periodo de
riesgo (lavado suficiente de digoxina, lo que puede prolongarse en los pacientes con insu-
ficiencia renal).
En funcin de la clnica neurolgica, puede ser necesario la realizacin de TC craneal para
descartar patologa neurolgica.
Tratamiento
En el 95% de las intoxicaciones no se necesita tratamiento salvo la optimizacin de la funcin
renal, pH y potasio, suspender la toma de digoxina y/o corregir el factor desencadenante.
Solo un 5% precisa de tratamiento activo por bajo gasto cardiaco.
Tratamiento de la intoxicacin digitlica aguda:
1. Lavado gstrico: en las primeras 2-3 horas tras la ingesta. El sondaje gstrico o los vmitos
pueden producir estimulacin vagal empeorando la conduccin cardiaca, por lo que su
uso es controvertido.
294 l Captulo 25
Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica
2. Carbn activado: se puede administrar en las primeras 6-8 horas tras la ingesta, precedido
de antiemtico, con dosis inicial de 25 g.
Medidas tanto en intoxicacin aguda como crnica:
No se debe forzar la diuresis con furosemida ya que es potencialmente peligroso por el dis-
balance electroltico que se puede producir. La dilisis tampoco es til en estos casos.
1. Correccin de los trastornos hidroelectrolticos:
a. Hipopotasemia: la correccin de potasio debe hacerse con estrecha vigilancia (siempre
que la funcin renal sea normal y no exista bloqueo cardiaco) ya que una elevacin plas-
mtica significativa puede producir bloqueo auriculoventricular. Suelen emplearse dosis
de 60 a 120 mEq/24 horas en sueros fisiolgicos, sin sobrepasar un ritmo de 20 mEq/hora.
b. Hiperpotasemia: en las intoxicaciones agudas pueden encontrarse concentraciones altas
de potasio que requieren el uso de glucosa, insulina y bicarbonato sdico. En situacin
de hiperpotasemia refractaria se puede recurrir a dilisis. No se recomiendan sales de
calcio ni betaadrenrgicos, por su potencial arritmognico.
c. Hipomagnesemia: indicada su correccin en presencia de arritmias ventriculares soste-
nidas (1,5 g iv en 60 min). No obstante, est contraindicado el aporte de magnesio en
presencia de insuficiencia renal, BAV u otras bradiarritmias.
2. Medidas de soporte:
a. Expansin de volumen con sueroterapia segn lo permita la funcin cardiaca.
b. Corregir la hipoxemia.
3. Tratamiento de las bradiarritmias:
a. Atropina: a dosis de 0,5 a 1 mg intravenosas en bolo, repetidos cada 3-5 minutos hasta
una dosis total de 0,04 mg/kg de peso (tambin puede administrarse por va endotra-
queal, si es imposible obtener una va intravenosa).
b. Beta agonistas: (tales como el isoproterenol) deben ser evitados si es posible, debido al
riesgo de precipitar arritmias severas. Si es necesario su uso (porque no se consigue una
frecuencia cardiaca aceptable) se inicia perfusin de isoproterenol a dosis de 1 a 4 mi-
crogramos/min, para lo que se diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5%,
inicindose perfusin a 10 ml/h.
c. Marcapasos transitorio: si a pesar del tratamiento anterior no se consigue una respuesta
adecuada est indicada la implantacin de marcapasos transitorio. Se recomienda pro-
gramacin a frecuencias bajas (55-60 lpm).
4. Tratamiento de las taquiarritmias:
a. Lidocana: en bolo de 1 mg/kg seguido de perfusin a una dosis de 1 a 4 microgramos/min.
b. Difenilhidantonas: 3.5 a 5 mg/kg de peso, va intravenosa, administrado lentamente.
c. Cardioversin elctrica: no indicada en arritmias supraventriculares; se debe limitar su
uso a pacientes con arritmias ventriculares que comprometan la vida (el umbral de des-
fibrilacin puede estar aumentado o incluso ser refractarias a la cardioversin) y usada
al menor nivel de energa eficaz (comenzando con 10-15 Julios).
5. Anticuerpos antidigoxina: en la actualidad se emplean en situaciones en las que est com-
prometida la vida del paciente:
Taquicardia/fibrilacin ventricular.
Bradicardia sinusal/bloqueo AV refractario a atropina.
Parada cardiaca.
K > 5,5 mEq/l y/o digoxinemia > 10 ng/ml.
Captulo 25 l 295
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Shock cardiognico.
Cada vial (40mg) neutraliza 0,5 mg de digoxina. Puede calcularse la dosis necesaria para
neutralizar la digoxina total en aquellos pacientes con intoxicacin aguda donde conozca-
mos la cantidad ingerida y en los pacientes con intoxicacin crnica estimndolo a partir
de la digoxinemia y el peso del paciente.
Intoxicacin aguda: N viales = mg ingeridos x 2.
Intoxicacin crnica: N viales = digoxinemia (ng/ml) x peso (kg)/100.
Si se desconoce la cantidad ingerida o el paciente presenta parada cardiaca, se administran
400 mg (10 viales) en 500 ml de SF por va intravenosa en 30 minutos, a no ser que exista
riesgo de parada cardiorrespiratoria, en cuyo caso se puede administrar en bolo. La mejora
es esperable al cabo de 1-2 horas. La misma dosis puede repetirse en 4-8 horas en caso de
ineficacia o recidiva de la sintomatologa.
El uso de anticuerpos antidigoxina est contraindicado en pacientes con alergia a las protenas
de oveja.
Intoxicacin digitlica
Aguda Crnica
Suspender digoxina y
Cabn activado
otros antiarrtmicos
No S
Constantes Anticuerpos
Monitorizacin ECG antidigoxina
Analtica (digoxinemia,
funcin renal, iones)
PCR?
Medidas generales
No S
Bradicardia Taquicardia
Digoxina 400 mg
Otras corporal
Supraven- TV sin (10
Atropina iv arritmias calculable?
triculares pulso/FV viales)
ventriculares
S No
Fenitona,
Fenitona CVE
lidocaina
Dosis 400 mg
ajustada (10 viales)
296 l Captulo 25
Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica
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Captulo 25 l 297
Sncope
SNCOPE
Captulo 26
Eva Garca Camacho, Fernando lvaro Lpez Snchez, Luis Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
El sncope es una prdida transitoria de consciencia y tono muscular caracterizada por pre-
sentar un comienzo brusco, duracin breve y recuperacin espontnea, causada por una hi-
poperfusin cerebral global aguda. En algunas formas de sncope pueden existir prdromos
en el que los sntomas (mareo, nuseas, sudoracin y alteraciones visuales) aparecen antes
del episodio sincopal. En el caso del presncope suelen existir prdromos sin prdida de cons-
ciencia, aunque presentan una base fisopatolgica similar.
Es una patologa frecuente en la poblacin general (20% en poblacin adulta) que aumenta
con la edad con incidencia anual de 3% en hombres y del 3,5% en mujeres, segn el estudio
Framingham. Representa un 1% de las consultas a urgencias, suponiendo un 40% de los in-
gresados.
En cuanto al pronstico existen dos caractersticas determinantes: estratificacin del riesgo y
riesgo de recurrencia, siendo, aproximadamente, un tercio de los pacientes los que recurren
a los 3 aos.
ETIOLOGA
EVALUACIN CLNICA
La anamnesis minuciosa del episodio y la exploracin fsica son de vital importancia en la va-
loracin en el paciente con sncope, pues nos indicar la causa del sncope en un 50% de los
casos. En la primera toma de contacto en Urgencias debe realizarse una toma de constantes,
examen del nivel de consciencia, aspecto general del paciente, ECG y anlisis de glucemia
capilar (BM-Test). Tras comprobar la estabilidad hemodinmica del paciente, pasaremos a un
abordaje ms completo para obtener una aproximacin diagnstica, sabiendo identificar la
presencia de posibles enfermedades crnicas o procesos agudos intercurrentes que precipiten
dicha situacin; y, as, poder realizar una correcta estratificacin del riesgo (Figura 26.2).
Captulo 26 l 299
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Prdida de consciencia
Brusco, breve y recuperacin
espontnea?
No traumtica
Sncope Neurolgico
Trastornos Patologa
Psiquitrico
metablicos cerebrovascular
Historia, trastorno
(hipoglucemia, (hemorragia
Neuromediado Ortosttico Cardiovascular pnico/ansiedad,
hipoxia, drogas, subaracnoidea,
trastornos por
frmacos, ACV, robo
somatizacin
hiperventilacin) subclavia),
Arritmias
migraa, crisis
epilptica
Cardiopata estructural
ANAMNESIS
1. Antecedentes personales
Edad, situacin basal. Haciendo especial hincapi en factores de riesgo cardiovascular o trom-
boembolismo pulmonar, historia de cardiopata/tromboembolismo/neurolgica previa, pato-
loga previa conocida, tratamiento actual (hipotensores, diurticos, vasodilatadores, alfa
bloqueantes, etc).
2. Historia actual
Comprobar si cumple la definicin de sncope (brusco, breve y recuperacin espontnea) e
interrogar a los presentes (si los hubiera). Realizar anamnesis dirigida a circunstancias previas
al episodio, precipitantes, prdromos, actividad durante el episodio, duracin y tiempo de re-
cuperacin (Tabla 26.2).
300 l Captulo 26
Sncope
Sncope
Anamnesis,
exploracin fsica, ECG
Frecuente/
Estudio nico/raro
grave
cardiolgico
Evaluacin
No evaluacin
mecanismo
posterior
neurolgico
Captulo 26 l 301
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
2.2. Prdromos
Estimulacin del sistema simptico (taquicardia, diaforesis, sudoracin, nuseas, disconfort
abdominal): vasovagales u ortostticos.
Focalidad neurolgica o aura: neurolgicos.
Bruscos sin prdromos: cardiolgicos. En este caso se debe orientar la anamnesis hacia sn-
tomas especficos previos al episodio como dolor torcico, disnea, cefalea o palpitaciones.
4. Recuperacin
Por definicin, el sncope se caracteriza por la recuperacin espontnea con buen nivel de
conciencia. En la crisis comicial nos encontramos a un paciente postcrtico (con bajo nivel de
conciencia en los primeros minutos de la recuperacin). Asimismo, debemos analizar los sn-
tomas referidos tras la recuperacin, tales como nuseas, vmitos, disnea (TEP, insuficiencia
cardaca), cefalea, focalidad neurolgica (ACV, AIT, HSA), dolor torcico (ngor, IAM, diseccin
artica, etc).
EXPLORACIN FSICA
Tras realizar una anamnesis detallada, la evaluacin del paciente debe continuar con una mi-
nuciosa exploracin fsica.
1. Inspeccin general: nivel de consciencia (descartar estado postcrtico o coma), hidratacin
(ancianos, nios), perfusin y coloracin de piel y mucosas (atencin a los signos de ane-
mia).
302 l Captulo 26
Sncope
2. Constantes: presin arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), tem-
peratura (T) y SatO2. Se debe prestar atencin a los datos de ortostatismo, obtencin de
la FC y la PA en ambos brazos, en decbito y tras la bipedestacin (al menos 5 minutos).
Se considera respuesta positiva a ortostatismo cuando hay una cada de PA de 20 mmHg
o una PA sistlica < de 90 mmHg. Se confirma el diagnstico si se acompaa de sntomas.
3. Cabeza y cuello: examinar presin venosa yugular y auscultacin de ambas cartidas. Ante la
sospecha de hipersensibilidad del seno carotdeo puede realizarse el masaje del seno carotdeo
para realizar el diagnstico en Urgencias. Dicha maniobra debe evitarse en presencia de soplo
carotdeo o antecedentes de enfermedad cerebrovascular conocida. Se llevar a cabo con el
paciente tumbado, bajo monitorizacin con ECG y de PA, y con una va venosa. Consiste en
masajear la arteria cartida en la localizacin del seno carotdeo (cara anterior del esternoclei-
domastoideo a nivel del cartlago cricotiroideo) durante 5-10 segundos observando los cambios
en ECG o PA. El masaje se har primero sobre el lado derecho, y si es negativo en el izquierdo
(al cabo de 1-2 minutos). La prueba se considera positiva si hay una pausa del ritmo cardaco
de 3 segundos o ms o se produce un descenso de la PA de 50 mmHg. Siempre tendremos
que disponer de una ampolla de atropina preparada a la cabecera del enfermo.
4. Auscultacin cardaca: alteraciones del ritmo cardiaco, extratonos y soplos (estenosis ar-
tica, miocardiopata hipertrfica).
5. Auscultacin pulmonar: signos de insuficiencia cardiaca o de patologa pulmonar.
6. Abdomen: con especial atencin a megalias, masas pulstiles y soplos (aterosclerosis, di-
seccin artica).
7. Extremidades: pulsos (si son asimtricos pensar en diseccin artica, coartacin artica o
robo de la subclavia), edemas y signos de trombosis venosa profunda (pensar en TEP).
8. Tacto rectal: si existe sospecha de hemorragia digestiva.
9. Exploracin neurolgica: deteccin de anomalas neurolgicas significativas sugestivas de
disautonoma o enfermedad cerebrovascular.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Captulo 26 l 303
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Es fundamental estratificar a los pacientes en funcin del riesgo de sufrir episodios mortales
o graves, siendo el predictor ms importante la presencia de cardiopata estructural (Tabla
26.2).
Riesgo alto: paciente con datos de cardiopata significativa y sncope en relacin con la
misma.
Riesgo medio: sncope ortosttico, vasovagal, situacional, indeterminado en mayores de
70 aos.
Riesgo bajo: no datos de cardiopata. Sncope ortosttico, vasovagal, situacional, indeter-
minado en menores de 70 aos.
CRITERIOS DE INGRESO
El ingreso debe estar indicado para estudio completo y/o tratamiento especfico en los pa-
cientes catalogados de riesgo alto. Adems, es recomendable en pacientes con: sncope de
esfuerzo o durante el decbito, historia familiar de muerte sbita, sncope que causa trau-
matismo grave, exploracin sugerente de focalidad neurolgica y mltiples episodios sinco-
pales no explicados.
TRATAMIENTO
Ante cualquier paciente con sncope que llegue al servicio de Urgencias se deben considerar
las siguientes medidas generales: terminal heparinizado, sueroterapia (en funcin de PA y
glucemia capilar), oxigenoterapia si precisa y monitorizacin ECG en pacientes con inestabi-
lidad hemodinmica, arritmia significativa o sospecha de sncope arrtmico.
Previo al inicio de tratamiento a largo plazo, se debe realizar un diagnstico correcto, estra-
tificacin del riesgo y se ha de valorar el riesgo de recurrencia, con el fin de ofrecer un trata-
304 l Captulo 26
Sncope
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Captulo 26 l 305
Enfermedades del pericardio y miocardio
ENFERMEDADES
DEL PERICARDIO
Y MIOCARDIO
Captulo 27
Carolina Robles Gamboa, Beln Santos Gonzlez, Luis Rodrguez Padial
Los sndromes pericrdicos incluyen la pericarditis aguda, el derrame pericrdico (DP), el ta-
ponamiento cardiaco (TC) y la pericarditis constrictiva (PC).
Pericarditis aguda
La pericarditis aguda se define como la inflamacin aguda del pericardio con o sin derrame
pericrdico. Da lugar a un sndrome clnico caracterizado principalmente por dolor torcico,
roce pericrdico y cambios evolutivos en el electrocardiograma (ECG).
Representa alrededor del 5% de las consultas por dolor torcico en los servicios de Urgencias.
Etiologa
Existen numerosas causas de pericarditis aguda, sin embargo, las etiologas idioptica y viral
representan ms del 90% de los casos. Otras etiologas menos frecuentes se resumen en la
Tabla 27.1.
Diagnstico
Se basa fundamentalmente en la historia clnica, la exploracin fsica y los hallazgos electro-
cardiogrficos. El diagnstico de pericarditis aguda exige al menos dos de estos tres criterios:
dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones tpicas en el ECG. Cabe destacar que la pre-
sencia de roce pericrdico permite por si solo establecer el diagnstico de pericarditis.
Presentacin clnica
Es habitual el antecedente en los das previos de sntomas de infeccin respiratoria de vas
altas, sntomas gastrointestinales (diarrea) e incluso fiebre (que no suele elevarse por en-
cima de 38C).
El sntoma caracterstico es el dolor torcico, que es intenso y agudo, y que el paciente
suele referir como algo punzante. Se localiza en la regin precordial o retroesternal y puede
irradiarse hacia el cuello, hombro y brazo izquierdo (la irradiacin hacia el borde de los tra-
pecios se considera muy especfica de este sndrome). El dolor aumenta con la inspiracin
y con la tos y de forma caracterstica vara con la posicin (disminuye al sentarse y agacharse
y aumenta al tumbarse). En algunos casos, el dolor puede ser ms opresivo y constante y
puede ser difcil distinguirlo del dolor de origen coronario. El dolor suele instaurarse de una
forma relativamente rpida, y su duracin es prolongada (en general de varios das).
Captulo 27 l 307
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Exploracin fsica
Destaca la presencia de roce pericrdico. Es un signo patognomnico y su sola presencia es
diagnstica de pericarditis aguda, aunque su ausencia no lo excluye (se ausculta en el 60-
85% de los casos). Es un ruido rugoso y superficial (como si se frotase con los dedos los pelos
cercanos a la oreja). Se ausculta con mayor intensidad en el borde paraesternal izquierdo, en
espiracin mxima y con el paciente inclinado hacia delante. El roce tpico tiene 3 compo-
nentes (presistlico causado por la contraccin auricular, sistlico causado por la contraccin
ventricular y diastlico en relacin con la fase de llenado ventricular rpido en la protodistole),
pero a veces tiene slo 2 o 1 componentes, en cuyo caso se puede confundir con un soplo.
El roce es a menudo evanescente, de forma que es importante auscultar repetidamente a los
pacientes con sospecha clnica de pericarditis. El resto de la exploracin fsica es normal a no
ser que se acompae de derrame pericrdico importante; en este caso puede no palparse el
pex y el pulso venoso yugular puede estar elevado con signos de taponamiento.
Pruebas complementarias
ECG: alterado en el 80% de los casos. Las alteraciones electrocardiogrficas evolucionan en
cuatro estadios (Figura 27.1):
1. Estadio I: elevacin difusa del segmento ST de concavidad superior y ondas T positivas (ex-
308 l Captulo 27
Enfermedades del pericardio y miocardio
(A) estadio I: elevacin del ST difusa. (B) estadio II: normalizacin del ST. (C) estadio III: in-
versin de la onda T. (D) estadio IV: normalizacin de la onda T.
Figura 27.1. Evolucin de los cambios electrocardiogrficos en la pericarditis aguda.
cepto en aVR y V1); un signo especfico en esta primera fase es el descenso del segmento
PQ o PR. Estos cambios suelen durar horas o unos pocos das.
2. Estadio II: normalizacin del segmento ST y aplanamiento de onda T.
3. Estadio III: aparicin de ondas T negativas.
4. Estadio IV: normalizacin de la onda T. Puede ocurrir en pocos das, semanas o meses, lo
cual no indica persistencia de la enfermedad.
RADIOGRAFA DE TRAX: frecuente la presencia de derrame pleural, que es ms habitual
en el lado izquierdo. En caso de derrame pericrdico importante se observar cardiomegalia.
ANALTICA GENERAL: alteraciones inespecficas como reflejo de cualquier estado inflama-
torio: leucocitosis, elevacin de la velocidad de sedimentacin glomerular y de la protena C
reactiva. En algunos casos puede haber una ligera elevacin de los marcadores de lesin mio-
crdica debido a la inflamacin epicrdica o a la afeccin miocrdica acompaante. La eleva-
cin de la creatincinasa o de su fraccin MB (CK-MB) es muy poco frecuente, pero la elevacin
de las troponinas se puede observar hasta en un 35-50% de los pacientes con pericarditis.
ECOCARDIOGRAMA: es normal en la pericarditis aguda. Su utilidad en la fase aguda radica
en descartar la presencia de derrame pericrdico. Slo est indicado realizarlo de urgencia
cuando existan dudas diagnsticas, cardiomegalia o inestabilidad hemodinmica que hagan
sospechar taponamiento cardiaco. Posteriormente es muy til para descartar una evolucin
a constriccin pericrdica.
RESONANCIA MAGNTICA: en casos dudosos es muy til para detectar engrosamiento e
inflamacin del pericardio. En las secuencias de sangre negra el pericardio tiene una seal
baja en comparacin con la seal alta de la grasa epicrdica; si la lnea de pericardio es mayor
de 2-3 mm se considera que est engrosado. Tras la inyeccin de gadolinio aparece brillante
slo si est inflamado.
Diagnstico diferencial
Se debe realizar diagnstico diferencial con todas las causas de dolor torcico agudo. En la
Tabla 27.2 se detallan los datos diferenciales entre la pericarditis aguda y el infarto agudo de
miocardio (IAM).
Tratamiento
La mayora de los pacientes pueden ser tratados en rgimen ambulatorio, dejando inicial-
mente al paciente en el rea de observacin durante 24-48 horas para tratamiento del dolor
y comprobar evolucin inicial.
Captulo 27 l 309
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 27.2. Diagnstico diferencial entre pericarditis aguda e infarto agudo de miocardio
Pericarditis aguda Infarto agudo de miocardio
Dolor Regin precordial, hombros, zona Retroesternal, hombro izquierdo, brazos
torcico supraclavicular y trapecios y epigastrio.
Instauracin relativamente rpida Instauracin brusca
pero no brusca Carcter opresivo
No carcter opresivo No se modifica con la respiracin o la
Se modifica con la respiracin y postura
cambios posturales Dura pocas horas
Dura varios das Frecuentemente acompaado de
No se acompaa de sintomatologa sntomas vegetativos
vegetativa
ECG Elevacin difusa del ST de concavidad Hay elevacin del ST en unas
superior y con ondas T positivas derivaciones y depresin en otras
No hay imagen especular (imagen especular)
A menudo depresin del segmento En general, aparecen ondas Q de
PR necrosis
Sin ondas Q
Troponina Normales o poco elevadas Francamente elevadas
y CK-MB
El ingreso hospitalario debe reservarse para los pacientes con fiebre alta (> 38C), curso clnico
subagudo, taponamiento cardiaco o derrame importante, afeccin miocrdica y pacientes
inmunodeprimidos o que estn recibiendo tratamiento anticoagulante.
El tratamiento es sintomtico y se basa en:
REPOSO: en la cama hasta que persistan los sntomas inflamatorios (dolor torcico, fiebre)
y posteriormente reposo relativo 2-3 semanas.
Si el paciente est en tratamiento anticoagulante debe valorarse su retirada si es posible.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES). Puede optarse por AAS (frmaco de
eleccin), ibuprofeno o indometacina, siempre asociados a inhibidores de la bomba de pro-
tones como protectores gstricos. Si a pesar de ello no desaparece el dolor en 48 horas
puede asociarse paracetamol como analgsico. La dosis inicial de AAS es de 500 o 1.000
mg/6 h va oral y debe mantenerse mientras persistan el dolor y la fiebre. Una vez han ce-
dido estos sntomas se puede retirar de forma progresiva con pauta descendente en las si-
guientes 3-4 semanas. Si el paciente tiene falta de respuesta o contraindicacin para el
AAS, administraremos ibuprofeno a dosis de 1.600-3.200 mg/da o indometacina 75-225
mg/da, aisladamente, en combinacin entre s o con AAS.
COLCHICINA asociada a AAS en el primer episodio de pericarditis aguda se ha asociado a
un menor nmero de recidivas y a un control precoz de los sntomas. La dosis inicial es de
1-2 mg/da va oral el primer da, seguido de una dosis de mantenimiento de 0,5-1 mg/da
va oral durante tres meses.
Debe de evitarse el uso de corticoides ya que favorecen la aparicin de recidivas. Slo debe
considerarse su administracin en casos de episodios rebeldes al tratamiento, en los que
se hayan ensayado la combinacin de varios frmacos, situacin que suele ser excepcional.
La dosis inicial (1-1,5 mg/kg/da de prednisona o equivalente va oral) debe mantenerse
mientras persistan los sntomas y se deber reducir de forma progresiva en un plazo de 4-
6 semanas.
310 l Captulo 27
Enfermedades del pericardio y miocardio
Derrame pericrdico
El derrame pericrdico (DP) se produce cuando se acumulan ms de 50 cc de lquido entre
ambas hojas pericrdicas. La clnica y la repercusin hemodinmica son muy variables (una
acumulacin rpida de una pequea cuanta de lquido puede dar lugar a sntomas severos).
Nos encontramos desde pacientes asintomticos, en los que se objetiva cardiomegalia de
forma fortuita en una radiografa de trax, hasta pacientes muy sintomticos en situacin de
bajo gasto. El ecocardiograma es la tcnica ms til para confirmar el diagnstico y para su
cuantificacin, adems de aportar datos para valorar la repercusin hemodinmica. Se clasifica
en funcin del tamao del espacio libre entre ambas hojas pericrdicas en distole: leve si
< 10 mm, moderado de 10-20 mm y severo si > 20 mm.
Etiologa
El derrame pericrdico puede ser debido a muchas causas. La causa principal es la pericarditis
aguda (idioptica o viral). Algunas veces el derrame es secundario a un proceso o enfermedad
de base (Tabla 27.4).
Diagnstico
Ante la sospecha de DP se debe realizar un ecocardiograma. Otras tcnicas tiles en caso de
mala ventana o no disponibilidad son la tomografa computerizada (TAC), la resonancia mag-
ntica (RM) y el ecocardiograma transesofgico.
Captulo 27 l 311
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Clnica
La mayora de los pacientes con derrame pericrdico se encuentran asintomticos, pudiendo
cursar con disnea o dolor torcico inespecfico. A la auscultacin cardiaca, presentan tonos
apagados y en ocasiones roce pericrdico.
RADIOGRAFA DE TRAX: Si la acumulacin de lquido es mayor de 250 cc observaremos
un aumento del ndice cardiotorcico en tienda de campaa sin datos de redistribucin.
En los taponamientos agudos, la silueta cardiaca puede ser normal.
ECG: Poco especfico. Se puede observar disminucin del voltaje del complejo QRS y alter-
nancia elctrica (cambios cclicos en la amplitud).
PRUEBAS DE LABORATORIO: Encaminadas a determinar la etiologa.
Tratamiento
Ver taponamiento cardiaco.
Taponamiento cardiaco
El TC se puede definir como el sndrome clnico-hemodinmico causado por la compresin
del corazn por el derrame pericrdico. Habitualmente el taponamiento es causado por un
derrame pericrdico importante, pero en ocasiones un derrame moderado puede causar ta-
ponamiento si se produce de una forma rpida. El criterio hemodinmico de taponamiento
es la igualacin de la presin intrapericrdica con la presin intracavitaria (de la aurcula de-
recha). Adems del aumento de la presin intrapericrdica, otros factores que influyen son el
estado de la volemia, las presiones intracavitarias previas y el grosor y rigidez de las paredes
cardiacas.
Etiologa
Prcticamente todas la entidades clnicas que se acompaan de DP pueden cursar con ta-
ponamiento (Tabla 27.4). Es cierto que la pericarditis tuberculosa, neoplsica y purulenta
se acompaan de TC con mayor frecuencia, pero al ser etiologas menos frecuentes, en la
prctica clnica diaria es la pericarditis aguda idioptica o viral la causa ms frecuente de
TC.
Clnica y diagnstico
Habitualmente el taponamiento se entiende como un concepto clnico.
312 l Captulo 27
Enfermedades del pericardio y miocardio
Tratamiento
Depender de la repercusin clnica y hemodinmica.
El taponamiento clnico (hipotensin, bajo gasto o shock) es la manifestacin ms grave y re-
quiere tratamiento urgente: se debe realizar evacuacin del lquido pericrdico mediante una
pericardiocentesis por va subxifoidea o ventana pericrdica, preferiblemente en una unidad
de cuidados intensivos/unidad coronaria o en quirfano.
Hasta el drenaje del lquido pericrdico es necesario:
Aumento de la precarga: mediante expansores de volumen (tanto cristaloides como co-
loides), controlando la respuesta de la presin arterial, frecuencia cardiaca y diuresis. Evitar
el uso de diurticos, ya que reducen la precarga y con ello el gasto cardiaco.
Mejorar la contractilidad y las resistencias vasculares sistmicas: mediante el uso de
drogas inotropas como la dopamina o vasopresoras como la noradrenalina en casos de hi-
potensin severa.
En los pacientes sin taponamiento clnico, la pericardiocentesis est indicada cuando hay sos-
pecha de pericarditis purulenta, en los pacientes con derrame pericrdico crnico importante
y en los pacientes con derrame pericrdico neoplsico, ya que en ellos es muy probable que
aumente el derrame y evolucione a taponamiento.
El tratamiento antiinflamatorio con AAS o AINEs slo est justificado en el contexto de una
pericarditis aguda, pero no en derrames idiopticos sin manifestaciones clnicas inflamatorias.
Debe realizarse un tratamiento etiolgico si se conoce la causa. Deben evitarse los corticoides.
En ocasiones, tras remisin parcial del derrame existe un componente de constriccin peri-
crdica, a lo que se denomina pericarditis efusivo-constrictiva.
Pericarditis constrictiva
Es una entidad rara y muy incapacitante, producida por la inflamacin crnica del pericardio,
Captulo 27 l 313
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
generando un proceso de fibrosis, engrosamiento y calcificacin del mismo que conlleva la li-
mitacin del llenado ventricular.
Su instauracin puede ser subaguda o crnica, siendo su etiologa ms frecuente idioptica
(en relacin con pericarditis subclnicas de repeticin).
Se caracteriza por la aparicin lenta y progresiva de signos de insuficiencia cardiaca derecha
(edemas, derrame pleural, ascitis y hepatomegalia). A la exploracin fsica destaca la elevacin
de la presin venosa yugular, el pulso paradjico, el signo de Kussmaul (incremento de la pre-
sin venosa con la inspiracin), y el knock pericrdico (ruido protodiastlico que refleja la in-
terrupcin abrupta del llenado rpido ventricular).
El diagnstico se basa en la presencia de insuficiencia cardiaca derecha, la demostracin de
restriccin por ecocardiografa y la confirmacin de engrosamiento pericrdico (> 4 mm) me-
diante TAC o RM. La radiografa de trax suele ser normal.
En casos leves el tratamiento es sintomtico mediante el uso de diurticos para aliviar la con-
gestin. Sin embargo, en pacientes con pericarditis constrictiva crnica y sntomas graves, el
tratamiento de eleccin es la pericardiectoma quirrgica.
Miocarditis
Enfermedad inflamatoria del miocardio producida por un proceso infeccioso y/o una respuesta
inmune. Los virus son la causa ms frecuente (enterovirus y adenovirus) aunque tambin se
ha asociado a efecto de frmacos, txicos y enfermedades sistmicas autoinmunes.
La miocarditis tiene una fase aguda de dao miocrdico y, posteriormente, una segunda fase
caracterizada por un proceso inmunolgico. Esta fase subaguda puede durar desde semanas
hasta varios meses, y se caracteriza por una activacin de las clulas linfocitarias T. En muchos
casos, la respuesta inmune desaparece, consiguindose una recuperacin sin secuelas. Pero
esta respuesta inmune puede perdurar y llegar a establecerse la fase crnica, caracterizada
por una alteracin del remodelado y una dilatacin ventricular.
Diagnstico
Se basa principalmente en criterios clnicos y en tcnicas de imagen, especialmente la reso-
nancia cardiaca. Otras tcnicas como la biopsia miocrdica (hasta el momento considerado
como el patrn oro) se utiliza en casos muy concretos (evolucin clnica desfavorable por in-
suficiencia cardiaca grave, shock cardiognico o disfuncin ventricular grave) dado que no
est exenta de complicaciones.
Clnica
La forma de presentacin es muy variable, desde formas leves, incluso asintomticas, a for-
mas ms graves como la miocarditis fulminante (<10%) con fallo cardiaco terminal y
muerte sbita. No obstante, la gran mayora cursan de forma benigna.
En un 60% de los casos se acompaan de inflamacin pericrdica y suelen existir sntomas
prodrmicos como fiebre, mialgias y sntomas respiratorios o gastrointestinales compatibles
con una infeccin viral. El dolor torcico es debido por una parte a la inflamacin del pe-
ricardio (tipo punzante, aumenta con la inspiracin) y por otro a la inflamacin del miocar-
dio, que puede llegar a ser difcil de distinguir de un sndrome coronario agudo.
314 l Captulo 27
Enfermedades del pericardio y miocardio
Exploracin fsica
Taquicardia sinusal. El primer tono puede estar apagado y puede aparecer un soplo sistlico
apical transitorio.
Pruebas complementarias
ECG: Lo ms frecuentes son alteraciones inespecficas de la repolarizacin, aunque puede
observarse una elevacin del segmento ST similar a un infarto agudo de miocardio o peri-
carditis aguda. Se pueden observar arritmias auriculares y ventriculares. Las alteraciones de
la conduccin intraventricular se asocian a dao miocrdico mayor y un peor pronstico.
Radiografa de trax: puede aparecer aumento del tamao de la silueta cardiaca por di-
latacin ventricular, derrame pericrdico o ambos, e infiltrados pulmonares intersticiales
compatibles con insuficiencia cardiaca.
Laboratorio: se debe solicitar gases arteriales, sistemtico de sangre, coagulacin y bio-
qumica. Es caracterstica la elevacin de marcadores de dao miocrdico, que no realiza
la curva tpica de un infarto, sino que suele ser una elevacin ligera y mantenida a lo largo
de los das.
Ecocardiograma: debe realizarse en la evaluacin inicial del paciente con sospecha de
miocarditis para valorar la funcin ventricular global y la contractilidad.
Resonancia magntica cardiaca: hoy en da se considera la tcnica de eleccin. La se-
cuencia potenciada en T2 se utiliza para evaluar la presencia de inflamacin miocrdica
aguda, y en la secuencia de realce tardo se pueden encontrar patrones caractersticos,
como la distribucin parcheada subepicrdica. Nos permitira hacer el diagnstico diferen-
cial con otras entidades como el infarto/cardiopata isqumica y sndrome de Tako-Tsubo.
Diagnstico diferencial
Se debe realizar diagnstico diferencial con el sndrome coronario agudo, ya que pueden ob-
servarse alteraciones electrocardiogrficas y enzimticas similares, as como alteraciones de
la contractilidad segmentaria.
Tratamiento
Monitorizacin de todos los pacientes con sospecha de miocarditis.
En la gran mayora de los casos el tratamiento es sintomtico. En caso de dolor o fiebre,
iniciar tratamiento con antipirticos iv como paracetamol (1 g/6-8 h) o metamizol magn-
sico (1 g/6-8 h). No est indicado el uso de AINEs o indometacina en pacientes con mio-
carditis ya que existen estudios en los que aumentan la inflamacin y la mortalidad. Slo
se justificara su uso en pacientes con perimiocarditis, con funcin sistlica del ventrculo
izquierdo normal e intenso dolor torcico.
El reposo es fundamental en la fase aguda y debe prolongarse hasta un mes o la recupe-
racin de la funcin ventricular.
En pacientes con signos de insuficiencia cardiaca izquierda se debe iniciar tratamiento ur-
gente de la misma (captulo 23).
En casos de inestabilidad hemodinmica es necesario el uso de drogas inotrpicas para
mejorar las resistencias vasculares y el inotropismo cardiaco, como la dopamina y la do-
butamina. Incluso si no hay respuesta, necesidad de dispositivos de asistencia ventricu-
lar.
Captulo 27 l 315
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Todos los pacientes con sospecha de miocarditis aguda requieren ingreso hospitalario en
una Unidad Coronaria o en la planta de Cardiologa con telemetra segn la gravedad de
los sntomas.
Miocardiopata dilatada
La miocardiopata dilatada (MCD) es una enfermedad del msculo cardiaco que consiste en
dilatacin ventricular y alteracin de la contractilidad con disminucin de la funcin sistlica,
conduciendo a insuficiencia cardiaca. Habitualmente afecta al ventrculo izquierdo, aunque
en ocasiones tambin al derecho. En la mayora de los casos la causa no es conocida (MCD
idioptica), pero puede ser secundaria a miocarditis, alcohol-txicos, enfermedad coronaria,
HTA y enfermedades sistmicas o hereditarias, entre otras. El diagnstico se basa en la historia
clnica y las caractersticas ecocardiogrficas o de RM cardiaca compatibles.
Los pacientes con miocardiopata dilatada se presentan en los servicios de Urgencias funda-
mentalmente por descompensacin de la insuficiencia cardiaca o por arritmias graves (sobre
todo taquicardia ventricular). La clnica, exploracin fsica y el tratamiento se detallan en el
captulo dedicado a insuficiencia cardiaca.
Miocardiopata hipertrfica
Enfermedad gentica de herencia autosmica dominante en un 50-60% de los casos que se
caracteriza por un aumento de la masa miocrdica, con desorganizacin de miocitos y mio-
fibrillas, que produce una hipertrofia ventricular no justificada por otras causas. Hay una am-
plia variedad de patrones y distribucin de la hipertrofia, aunque, caractersticamente suele
tener un perfil asimtrico.
Fisiopatologa
Esta enfermedad se caracteriza por:
Disfuncin diastlica debido a la rigidez del miocardio hipertrfico, que provoca una ele-
vacin de la presin telediastlica en el VI y en la aurcula izquierda (AI) responsable de los
cuadros de IC.
Obstruccin del tracto de salida del VI (TSVI) presente en el 30% de los pacientes, originada
por la hipertrofia septal y el movimiento sistlico anterior (SAM) del velo anterior mitral,
que condiciona grados variables de insuficiencia mitral. La obstruccin a nivel del TSVI
puede estar presente en reposo o ser provocable mediante maniobras o situaciones que
disminuyan la precarga (diurticos, situaciones de hipovolemia) y la postcarga (vasodilata-
dores arteriales) o aumenten el inotropismo cardiaco (digoxina, -agonistas).
Isquemia miocrdica incluso en ausencia de enfermedad coronaria, debido al disbalance
entre el aporte y la demanda de oxgeno. sta, junto a la fibrosis del miocardio, constituye
el sustrato para la aparicin de arritmias cardiacas.
Clnica
Disnea e intolerancia al ejercicio debido a la disfuncin diastlica.
Angina, incluso en ausencia de enfermedad coronaria significativa.
Presncope, sincope y muerte sbita. La miocardiopata hipertrfica (MCH) es la causa ms
frecuente de muerte sbita en individuos jvenes. Los mecanismos involucrados en la
muerte sbita son varios: arritmias ventriculares, arritmias supraventriculares que producen
316 l Captulo 27
Enfermedades del pericardio y miocardio
colapso circulatorio, bradicardias e isquemia severa. Los factores de riesgo de muerte sbita
son: presencia de disnea severa, antecedente de muerte sbita recuperada o sncopes pre-
vios, fraccin de eyeccin ventricular izquierda deprimida, induccin de arritmias ventricu-
lares sostenidas en el estudio electrofisiolgico, presencia de taquicardias ventriculares no
sostenidas, y determinadas mutaciones genticas.
Exploracin fsica
El hallazgo caracterstico en los pacientes con MCH que tienen obstruccin es un soplo sist-
lico, rudo, de morfologa ascendente-descendente, localizado en el borde esternal izquierdo
bajo y no irradiado a cartidas. A diferencia del soplo de estenosis artica aumenta con la
maniobra de Valsalva.
Pruebas complementarias
ECG: es anormal en el 75-90% de los casos y con frecuencia sugiere el diagnstico. Signos
de crecimiento ventricular izquierdo son la presencia de onda R alta y onda S profunda (So-
kolow-Lyon: R de V5 o V6 + S deV1 35 mm o Rmax+Smax 45 mm). Tambin es fre-
cuente encontrar ondas T negativas en cara anterolateral.
Ecocardiograma: para localizar y definir la extensin y severidad de la hipertrofia y detectar
la existencia de obstruccin a nivel del TSVI e insuficiencia mitral por SAM, adems de va-
lorar la funcin sistlica y diastlica.
RM cardiaca: en los ltimos aos es la tcnica de eleccin para identificar el patrn y la
extensin de la hipertrofia sobre todo en segmentos que en ocasiones no son bien visua-
lizados con el ecocardiograma. Adems permite valorar la funcin ventricular, la presencia
de obstruccin dinmica, la severidad de la insuficiencia mitral y la presencia de fibrosis.
Tratamiento
Son frmacos de eleccin para el control de los sntomas (disnea, angina, palpitaciones y
sncope) los betabloqueantes y el verapamilo. Es preferible iniciar tratamiento con beta-
bloqueantes. Precaucin en el uso de verapamilo en pacientes diagnosticados de MCHO
con gradientes significativos e insuficiencia cardiaca por su efecto vasodilatador.
Los pacientes refractarios a betabloqueantes y verapamilo pueden beneficiarse del uso de
disopiramida. Para el inicio del tratamiento se debe valorar individualmente el ingreso hos-
pitalario para monitorizacin del intervalo QT.
En pacientes con MCHO en situacin de insuficiencia cardiaca aguda hay que tener pre-
caucin con el uso de diurticos (reducen precarga), vasodilatadores (reducen postcarga)
y frmacos con efecto inotrpico positivo (aumentan la contractilidad) como la digital, la
dopamina y la dobutamina. Estos frmacos generan un aumento del gradiente y de la obs-
truccin a travs del TSVI, que puede provocar un mayor deterioro hemodinmico.
En situaciones de compromiso hemodinmico asociado a hipotensin, se debe iniciar la
infusin de suero salino fisiolgico 0,9% para mejorar la precarga y evitar o retirar los fr-
macos antes mencionados.
Para el control de taquicardias supraventriculares y ventriculares es eficaz el uso de amio-
darona. Si stas son mal toleradas, ser necesario realizar cardioversin elctrica urgente.
En aquellos pacientes identificados como de alto riesgo de muerte sbita arrtmica el nico
tratamiento preventivo eficaz hasta la fecha es el implante de un desfibrilador automtico.
Captulo 27 l 317
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
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318 l Captulo 27
Valvulopatas agudas
VALVULOPATAS
AGUDAS
Captulo 28
Laia Carla Belarte Tornero, Carolina Maicas Bellido, Lus Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
En la insuficiencia artica (IAo) hay un paso retrgrado de sangre desde la aorta al ventrculo
en distole. En la insuficiencia mitral (IM) el flujo retrgrado se establece desde el ventrculo
izquierdo (VI) haca la aurcula izquierda (AI) en sstole.
En las regurgitaciones crnicas la aurcula y el ventrculo izquierdo, mediante su dilatacin y
remodelado, son capaces de adaptarse y mantener un GC adecuado sin un aumento excesivo
de la presin telediastlica (PTD) ni de la presin pulmonar. Este remodelado y adaptacin
progresiva no ocurre en la afectacin aguda. Como consecuencia encontramos:
Captulo 28 l 319
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
INSUFICIENCIA MITRAL
CRNICA AGUDA
1 tono (R1) disminuido
er 1 tono aumentado.
er
ESTENOSIS ARTICA
Soplo MESOSISTLICO, romboidal, rudo, irradiado a cartidas. La duracin del soplo y la
proximidad al 2 tono (R2) se relacionan con la severidad. Disminuye con las maniobras de Valsalva.
En estenosis artica severa el 2 tono (R2) est abolido.
Es frecuente escuchar un 4 tono (R4) y, cuando aparece disfuncin sistlica, un 3er tono (R3).
320 l Captulo 28
Valvulopatas agudas
Fallo antergrado: se produce una disminucin del GC efectivo por fuga de sangre en dis-
tole haca el VI (insuficiencia artica) o en sstole hacia la AI (insuficiencia mitral); inicial-
mente puede ser contrarrestado aumentando la frecuencia cardaca (taquicardia sinusal)
pero posteriormente aparecen signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica, shock
cardiognico y fracaso multiorgnico.
Congestin retrgrada: la AI y el VI no pueden hacer frente a la sobrecarga de volumen,
producindose un aumento en la PTD del VI, que se trasmite a la AI y al lecho pulmonar,
ocasionando congestin y edema pulmonar.
Etiologa
Diseccin de aorta tipo A de Stanford. Se puede asociar a alteraciones del tejido conectivo,
vlvula artica bicspide o aterosclerosis.
Endocarditis infecciosa (EI) con perforacin de velo valvular, destruccin del anillo valvular
o falta de coaptacin de los velos por una vegetacin.
Traumatismo torcico.
Clnica
Edema agudo de pulmn (EAP): los pacientes presentan disnea, taquipnea, hipoxemia o
insuficiencia respiratoria con crepitantes bilaterales a la auscultacin pulmonar. Todo ello
nos puede dificultar la auscultacin del soplo de IAo.
Shock cardiognico: cuando la taquicardia sinusal inicial no es suficiente para mantener
un GC adecuado aparecen signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica (bradipsiquia,
palidez, diaforesis profusa, frialdad de miembros, retraso en el relleno capilar, etc).
Dolor torcico: en relacin con diseccin de aorta (dolor muy intenso, urente, en parte an-
terior del trax irradiado a la zona interescapular); o con isquemia miocrdica (angina), por
disminucin del flujo coronario en distole y aumento de las demandas de oxgeno del
miocardio (aumento PTD de VI, taquicardia sinusal).
Sntomas y signos de infeccin: en el caso de EI. En la presentacin aguda tendremos
fiebre, sensacin distrmica y escalofros secundarios a bacteriemia. En la presentacin
subaguda los sntomas sern menos aparentes con febrcula, malestar general y aste-
nia. Tendremos que pensar en ello en los pacientes con fiebre y soplo de nueva apa-
ricin.
En la EXPLORACIN FSICA no se observan los signos perifricos tpicos de la IAo crnica.
No existe aumento de la presin arterial diferencial. Puede no oirse el soplo.
Pruebas complementarias
Electrocardiograma (ECG): taquicardia sinusal. Pueden aparecer alteraciones sugestivas de
isquemia aguda (descenso y/o ascenso del ST, inversin de la onda T).
Radiografa de trax (Rx trax): signos de congestin pulmonar en ausencia de cardiome-
galia. Puede verse ensanchamiento mediastnico en el caso de diseccin de aorta.
ECOCARDIOGRAMA (transtorcico y/o transesofgico): debe realizarse de forma urgente.
Tomografa axial computerizada (TAC): estara indicado realizarla si hay sospecha de disec-
cin artica.
Captulo 28 l 321
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Si se sospecha EI hay que sacar tres tandas de hemocultivos antes de iniciar tratamiento
antibitico.
Tratamiento
Quirrgico: es el tratamiento de eleccin. Asociado a reparacin de la aorta ascendente
en el caso de diseccin.
Mdico: dirigido a mantener la estabilidad hemodinmica del paciente antes de la ciru-
ga.
Vasodilatadores: nitroprusiato intravenoso (iv): se realiza dilucin de 50 mg (ampollas de
50 mg) en 500 ml de suero glucosado al 5% comenzando a una dosis de 0,5 mcg/kg/min,
hasta un mximo de 5 mcg/kg/min (para un peso de 70 kg, comenzar a 10 ml/h).
Inotrpicos: dopamina iv, dobutamina iv (Captulo 17: Shock).
Tratamiento antibitico en el caso de EI (Captulo 80: Endocarditis infecciosa).
El baln de contrapulsacin artico est contraindicado.
Clnica
EAP: la sobrecarga aguda de volumen en la AI conlleva aumento de presin en sta y en
las venas pulmonares, desarrollndose congestin.
Shock cardiognico: parte del volumen sistlico es regurgitado a la AI, disminuyendo el
GC.
Dolor torcico: en los casos secundarios a isquemia o infarto agudo de miocardio el pa-
ciente puede presentar dolor torcico anginoso tpico.
Sntomas y signos de infeccin en las asociadas a EI.
Pruebas complementarias
ECG: taquicardia sinusal. Si la causa subyacente es la isquemia podemos encontrar des-
censo del ST, ascenso del ST o inversin de la onda T.
322 l Captulo 28
Valvulopatas agudas
Tratamiento
Quirrgico: es el tratamiento de eleccin en las causas orgnicas.
Revascularizacin miocrdica: en la IM secundaria a isquemia debe realizarse de forma
temprana.
Mdico: en las causas funcionales puede ser suficiente para evitar una ciruga urgente. Si
la causa es orgnica est dirigido a mantener la estabilidad hemodinmica del paciente
antes de la ciruga.
Tratamiento del EAP (Captulo 23: Insuficiencia cardaca. Edema agudo de pulmn).
Vasodilatadores (nitroprusiato iv) si existe normotensin. Disminuye la postcarga y el volu-
men regurgitante.
Inotrpicos: dopamina iv, dobutamina iv (Captulo 17: Shock) si existe inestabilidad hemo-
dinmica.
Baln de contrapulsacin artico en pacientes con hipotensin y shock cardiognico. Dis-
minuye la postcarga ventricular izquierda, aumentando el flujo antergrado y la presin
arterial diastlica.
Tratamiento antibitico en el caso de EI (Captulo 80: Endocarditis infecciosa).
Etiologa
La ms frecuente es la degenerativa senil (sptima-octava dcada de la vida), seguida por la
congnita (bicspide), siendo rara la afectacin reumtica aislada.
Clnica
Angina: generalmente desencadenada con el esfuerzo y que alivia con el reposo (puede
existir enfermedad coronaria asociada). Supervivencia media de 5 aos tras su debut.
Sncope: asociado al esfuerzo, por disminucin de perfusin cerebral (si el sncope es de
reposo suele ser debido a arritmias asociadas como FA, bloqueo A-V, etc). Supervivencia
media de 3 aos tras su debut.
Captulo 28 l 323
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Disnea: secundaria a insuficiencia cardaca (disnea de esfuerzo, ortopnea, EAP), con super-
vivencia normalmente inferior a 1 ao.
Muerte sbita.
Exploracin fsica
Encontramos los siguientes signos caractersticos:
PULSO PARVUS E TARDUS: ascenso y descenso lento y retrasado respecto al latido de la
punta.
LATIDO APICAL sostenido, en ocasiones se palpa un frmito sistlico en foco artico.
La presin arterial suele ser normal o elevada, salvo en estadios avanzados, en los que
puede estar descendida.
Pruebas complementarias
ECG: signos de hipertrofia ventricular con patrn de sobrecarga sistlica.
Radiografa de trax: ndice cardiotorcico (ICT) normal. A veces puede observarse cardio-
megalia por hipertrofia concntrica del VI. Dilatacin de la porcin proximal de la aorta as-
cendente. Ante clnica de IC existen signos de congestin venosa y edema pulmonar.
Calcificacin valvular artica, sobre todo, en pacientes de edad avanzada.
ECOCARDIOGRAMA: fundamental en el diagnstico. La necesidad de realizarse de urgen-
cia depender de la situacin clnica del paciente.
Tratamiento
Los pacientes con EAo severa, conocida previamente o no, que debutan con sntomas en el
Servicio de Urgencias tienen indicacin de ingreso hospitalario para la realizacin de ecocar-
diograma reglado y plantear recambio valvular artico.
Quirrgico: es el tratamiento de eleccin. No suele ser necesaria la ciruga urgente.
Mdico:
Tratamiento de la IC (Captulo 23: Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn): en los
pacientes con EAo el GC es muy dependiente de la precarga. Por ello, los diurticos deben
utilizarse con precaucin. Los vasodilatadores se deben evitar en la medida de lo posible,
ya que aumentan el gradiente artico (precaucin con nitroglicerina iv).
Inotrpicos: dopamina iv, dobutamina iv (vase captulo 17: shock) si existe inestabilidad
hemodinmica.
Antianginosos: betabloqueantes. Calcioantagonistas (diltiazem o verapamilo). Evitar nitra-
tos, que, al ser vasodilatadores, aumentan el gradiente artico.
Baln de contrapulsacin artico en pacientes con hipotensin y shock cardiognico.
La IT secundaria a trauma se produce por un aumento de las presiones en las cavidades de-
rechas (Valsalva y compresin del trax) en el seno de una brusca deceleracin. Lo ms fre-
cuente es una rotura de cuerdas tendinosas, la rotura del msculo papilar anterior y el
desgarro o desinsercin de una valva (especialmente la anterior).
324 l Captulo 28
Valvulopatas agudas
Etiologa
Postraumtica, sobre todo por accidentes de trfico. La gravedad, otras lesiones a nivel
craneal, torcico o abdominal, dificulta el diagnstico inicial de la lesin valvular.
Endocarditis.
Clnica
Si la presin pulmonar es normal, la valvulopata puede ser bien tolerada durante tiempo,
conduciendo finalmente a fracaso ventricular derecho (signos de congestin venosa, hipo-
tensin, etc).
Soplo no existente previamente en borde esternal izquierdo bajo, irradiado haca la parte
derecha del esternn, que aumenta con la inspiracin profunda (Signo de Rivero-Carvallo).
El diagnstico puede retrasarse durante aos hasta el desarrollo de sntomas.
Pruebas complementarias
Ecocardiograma urgente.
Tratamiento
Est indicada la ciruga urgente en situaciones de fallo ventricular derecho.
La reduccin del rea valvular mitral causa dificultad en el vaciado de la AI. Se crea un gradiente
diastlico transmitral debido al aumento de la presin atrial, que se refleja en el circuito venoso
pulmonar, provocando sntomas de congestin. En situaciones crnicas, el aumento mantenido
de las presiones pulmonares es un estmulo, tanto para el crecimiento de la capa ntima y
media de las arterias pulmonares, como para el desarrollo de vasoconstriccin arterial. Esto
supone cierto grado de proteccin frente a la congestin, pero conlleva la aparicin de HTP.
Etiologa
Su causa ms frecuente es la enfermedad reumtica. Tambin puede ser de causa congnita,
degenerativa o asociada a enfermedades del tejido conectivo. Predomina en mujeres (2/3 de
los casos).
Clnica
No es frecuente un debut agudo. La clnica aguda suele estar en relacin con episodios de FA
con respuesta ventricular rpida o con eventos relacionados con la formacin de trombos en
aurcula izquierda.
IC y shock cardiognico: disnea de esfuerzo (sntoma ms frecuente) inicialmente, que
puede progresar en estadios avanzados de la enfermedad hasta situaciones de EAP o shock
cardiognico. Normalmente existe un factor precipitante como infeccin, anemia, FA o em-
barazo. Pueden aparecer sntomas y signos sugestivos de IC de predominio derecho debido
al desarrollo progresivo de HTP y disfuncin ventricular derecha.
FA: muy frecuente en esta valvulopata por dilatacin de AI. Cuando aparece est indicada
la anticoagulacin.
Tromboembolismo sistmico.
Captulo 28 l 325
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Pruebas complementarias
ECG: signos de crecimiento AI, datos de crecimiento de ventrculo derecho (VD), FA.
Rx trax: signos de congestin venosa pulmonar. Aumento de tamao del tronco de la ar-
teria pulmonar (AP) y aumento del VD. Crecimiento AI.
Ecocardiograma: mtodo de eleccin en el diagnstico y valoracin de EM.
Tratamiento
Quirrgico: tratamiento de eleccin cuando aparecen sntomas. No suele ser necesaria
ciruga urgente.
Mdico:
Diurticos y nitratos si existen signos y sntomas de IC.
Frmacos cronotropo negativos (especialmente betabloqueantes): en pacientes con snto-
mas durante el ejercicio que mantengan un GC elevado (la bradicardia aumenta la distole,
mejorando el llenado ventricular). Tambin nos sirven para el control de la frecuencia car-
daca en el caso de FA.
Anticoagulacin: pacientes con FA permanente o paroxstica. Tambin est indicada en pa-
cientes en ritmo sinusal con antecedentes de embolismo sistmico o evidencia de trombos
en AI.
PRTESIS VALVULARES
1. Trombosis protsica
Ms frecuente en las prtesis mecnicas. Los factores de riesgo ms importantes son la anti-
coagulacin insuficiente en los meses o das previos y los estados de hipercoagulabilidad (in-
feccin, fiebre, deshidratacin, etc). Las trombosis pueden ser obstructivas o no obstructivas
dependiendo de si existe, o no, bloqueo en la movilidad de los discos.
326 l Captulo 28
Valvulopatas agudas
DIAGNSTICO: ETT, ETE y/o fluoroscopia urgente donde se objetivarn aumento de los
gradientes transprotsicos y disminucin de la movilidad de los discos.
TRATAMIENTO:
Ciruga: indicada de forma urgente en el caso de inestabilidad hemodinmica.
Fibrinlisis: indicada en pacientes inestables con importantes comorbilidades de contrain-
dican la ciruga o en trombosis de prtesis tricspide o pulmonar. Se recomienda RTPA 10
mg en bolo + 90 mg en 90 minutos junto con heparina no fraccionada o Estreptoquinasa
1.500.000 U en 60 minutos sin heparina.
2. Tromboembolismo sistmico
Puede tener un origen multifactorial por lo que es importante realizar un estudio tanto intra
como extracardaco. Puede asociarse a trombosis de la prtesis, que debe descartarse siem-
pre.
TRATAMIENTO:
Corregir factores de riesgo (FA, hipertensin arterial, dislipemia, diabetes, tabaquismo, etc).
Optimizacin de la anticoagulacin.
Aadir cido acetilsaliclico (<100 mg/da) al tratamiento si el riesgo de sangrado lo per-
mite.
Captulo 28 l 327
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
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328 l Captulo 28
Abordaje de la hipertensin arterial en urgencias
ABORDAJE DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL
EN URGENCIAS
Captulo 29
Ana Prez Serradilla, Cristina Herraiz Corredor, Ana Roca Muoz, Luis Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
Las crisis hipertensivas son circunstancias clnicas en las que se produce una elevacin aguda
de la presin arterial (PA). Se definen como PA sistlica (PAS) > 180 y/o PA diastlica (PAD)
> 120 mmHg. Se clasifican en emergencias y urgencias hipertensivas. Ambas tienen diferente
pronstico y tratamiento. La PAD persistente > 130 mmHg se asocia a dao vascular agudo,
debiendo siempre recibir tratamiento con antihipertensivos parenterales u orales segn el
caso.
Urgencia hipertensiva: elevacin importante de la PA no asociada a lesiones en rganos
diana (cerebro, corazn y rin). Puede cursar con clnica inespecfica o sin sntomas. No
constituye una emergencia mdica, debiendo corregirse las cifras tensionales gradual-
mente, con medicacin oral, en 24-48 horas.
Emergencia hipertensiva: PAS > 180 mmHg o PAD > 120 mmHg, asociada a lesin
aguda o progresiva de algn rgano diana, que puede ser irreversible y de mal pronstico
vital. Requiere una correccin inmediata, aunque controlada, de la PA (antes de una hora)
con tratamiento parenteral (Tabla 29.1).
Captulo 29 l 329
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
330 l Captulo 29
Abordaje de la hipertensin arterial en urgencias
Pruebas complementarias:
En todos los casos de emergencia hipertensiva. Valorar solicitarlas o no en casos de urgencia
hipertensiva, siempre si la HTA no era conocida.
ECG: cardiopata isqumica aguda y arritmias.
Radiografa de trax: congestin pulmonar y ensanchamiento mediastnico (en el sndrome
artico agudo).
Analtica de sangre: bioqumica (funcin renal e iones; CK y troponina si se sospecha sn-
drome coronario agudo), hemograma y coagulacin.
Analtica de orina: sedimento e iones. til, si se sospecha, consumo de txicos.
Exploraciones especficas: TC craneal (en caso de sntomas neurolgicos, para descartar
ictus agudo), angioTC de aorta y/o ecocardiograma transesofgico (en casos de sospecha
de sndrome artico agudo), etc. Ver Figura 29.1: Evaluacin inicial en urgencias.
No S
URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA?
HTA maligna
Cardiovascular
Renal
Exceso de catecolaminas
Eclampsia
Quirrgica
Quemaduras graves
Epistaxis grave
PTT
TRATAMIENTO ORAL TRATAMIENTO PARENTERAL
Descenso lento y progresivo de la PA Descenso rpido y progresivo de la PA
Captulo 29 l 331
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
1. Cerebrovascular
1.1. Encefalopata hipertensiva: deterioro neurolgico agudo o subagudo, caracterizado
por cefalea, nuseas y vmitos, inquietud, confusin y disminucin del nivel de conciencia,
pudiendo desarrollar convulsiones y coma si no se trata. Objetivo: descenso de la PA media
20%, o PA diastlica 100-110 mmHg en la primera hora. Posterior reduccin de la PA hasta
rango normal en 48-72 horas. Se utilizarn vasodilatadores o labetalol.
1.2. Accidente cerebrovascular: la HTA es el mayor factor de riesgo para su desarrollo. Se
presenta con focalidad neurolgica. Tras su produccin, suele aparecer elevacin de la PA. En
un paciente que est desarrollando un ictus, se altera la autorregulacin del flujo cerebral al-
rededor del rea lesionada con vasoespasmo, por lo que la PA es necesaria para mantener el
flujo y disminuciones de la misma pueden empeorar el pronstico por producir mayor isque-
mia. Su manejo depende del tipo:
1.2.1. Infarto tromboemblico: no reducir la PA y/o suspender el tratamiento hipotensor, salvo
por: fallo cardiaco o diseccin artica y PAS > 200-220 mmHg y/o PAD > 120 mmHg, no re-
duciendo ms de un 15-20% la PA en las primeras 24 horas. Si se realiza trombolisis, debe
instaurarse el tratamiento hipotensor previo para PA < 185/110 mmHg, mantenindolo en
esas cifras durante las primeras 24 horas.
1.2.2. Hemorragia intracraneal y subaracnoidea: el aumento de la PA puede aumentar el san-
grado, y una reduccin excesiva puede producir isquemia. El tratamiento debe realizarse solo
si PAS > 170 mmHg, manteniendo la PAS entre 140-170 mmHg.
En la hemorragia subaracnoidea, en ausencia de monitorizacin de presin intracraneal (PIC),
no se debe administrar tratamiento hipotensor salvo que haya HTA severa. Para ello el trata-
miento de eleccin ser el labetalol, debiendo evitar vasodilatarores porque pueden aumentar
la PIC.
2. Cardiovascular
2.1. Insuficiencia cardiaca congestiva, EAP: la HTA en pacientes con fallo ventricular iz-
quierdo debido a disfuncin sistlica debe ser tratada con vasodilatadores (nitroprusiato o
nitroglicerina) y un diurtico, con el objetivo de normalizar la PA en los primeros 15-30 mi-
nutos. Los vasoconstrictores e inotropos negativos deben evitarse. En casos de episodios re-
petidos de EAP en el contexto de crisis hipertensivas, descartar estenosis de las arterias
renales.
2.2. Cardiopata isqumica: el objetivo es una reduccin gradual hasta conseguir PAD en-
torno a 100 mmHg, para no disminuir el flujo coronario. Se recomienda el uso de nitroglice-
rina o labetalol.
2.3. Diseccin artica aguda: puede manifestarse por dolor lancinante, o bien mediante
focalidad neurolgica o isquemia arterial aguda en miembros inferiores. Objetivo: conseguir
rpidamente una PAS de 100-120 mmHg, as como disminucin de la frecuencia cardiaca. El
tratamiento de eleccin son los betabloqueantes intravenosos seguidos por nitroprusiato. No
emplear nitroprusiato sin haber administrado previamente betabloqueante.
3. Renal
3.1. HTA acelerada-maligna: HTA severa que se acompaa de retinopata grado III (exuda-
332 l Captulo 29
Abordaje de la hipertensin arterial en urgencias
4. Preeclampsia
Es la HTA severa del embarazo. Si se acompaa de convulsiones se denomina eclampsia. Se
recomienda el uso de hidralazina o labetalol iv, seguido por nitroglicerina iv para controlar la
PA. Los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona estn contraindicados en el em-
barazo. La alfa metildopa es til como tratamiento ambulatorio de la PA.
7. Quirrgico
Es aquella HTA que aparece en el contexto de una intervencin quirrgica.
Debe mantenerse al paciente en reposo y silencio, con vigilancia constante de las cifras ten-
sionales (en caso de riesgo vital, mediante una va intraarterial).
1. Urgencia hipertensiva
Es esencial haber descartado lesin en rganos diana (incluyendo la exploracin del fondo
de ojo).
Objetivo: PA 160/100 mmHg tras varias horas o das, con antihipertensivos por va oral.
Corregir factores desencadenantes si los hubiese (ingesta excesiva de sal, toma de txicos
o frmacos que produzcan HTA e interrupcin del tratamiento antihipertensivo).
Deben evitarse las presentaciones sublinguales (captopril, y en especial nifedipino) por su
riesgo de producir una hipotensin brusca y no controlable.
Captulo 29 l 333
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
2. Emergencia hipertensiva
Objetivo teraputico: descenso inmediato (aunque gradual) de la PA, en general de hasta
un 25% en la primera hora, hasta un nivel seguro (no hasta la correccin completa). Pos-
teriormente, descenso progresivo de la PA.
Monitorizacin intensiva e ingreso hospitalario.
Evitar la hipotensin y los eventos isqumicos derivados de sta. El tratamiento inicial es
intravenoso, pudiendo aadirse posteriormente antihipertensivos por va oral. Debe ser
siempre individualizado, dependiendo del tipo de lesin asociada. En los casos de accidente
cerebrovascular, el descenso de la PA debe ser ms lento y progresivo.
En la HTA potencialmente mortal, la potencia y rapidez del nitroprusiato lo convierten en
el tratamiento de eleccin. Sin embargo, disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco
y puede aumentar la PIC, por lo que se emplean de manera generalizada el labetalol y los
calcioantagonistas de accin rpida.
1. Vasodilatadores
Nitroprusiato sdico
Mecanismo: vasodilatacin arteriolar y venosa. Dosis iv: 0,25-10 mcg/kg/min. Inicio: Inme-
diato. Duracin: 1-2 min.
1. Indicacin:
a. De eleccin en emergencia HTA con riesgo vital por ser el ms efectivo, aunque por su to-
xicidad no es de eleccin en todas las emergencias hipertensivas.
b. Puede usarse en la diseccin artica tras controlar la frecuencia cardiaca con un betablo-
queante.
c. Evitar en IAM, enfermedad arterial coronaria, ictus y embarazo.
334 l Captulo 29
Abordaje de la hipertensin arterial en urgencias
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Control de PA en < 1 hora
Evitar hipotensin brusca
Tratamiento parenteral
2. Efectos adversos
a. Nuseas, vmitos, fasciculaciones musculares, deterioro del estado mental y acidosis lctica
por su metabolismo a cianuro. Efecto dependiente de dosis y tiempo de administracin.
b. Preferiblemente no sobrepasar 2 mcg/kg/min, estando contraindicado mantener la dosis
de 10 mcg/kg/min ms de 10 minutos.
c. Puede producir aumento de la presin intracraneal.
Nitroglicerina
Mecanismo: vasodilatacin venosa (predominantemente) y arteriolar.
Dosis iv: 5-100 mcg/min. Inicio: en 2-5 min. Duracin: 5-10 min.
1. Indicacin: de eleccin en la cardiopata isqumica y el edema agudo de pulmn.
2. Efectos adversos: cefalea, vmitos, metahemoglobinemia, tolerancia.
Nicardipino
Mecanismo: vasodilatacin arteriolar. Dosis iv: 5-15 mg/h. Inicio: en 5-10 min. Duracin:
1-4 horas.
1. Indicacin: La mayor parte de las emergencias hipertensivas, incluida la diseccin de aorta
y la HTA en el embarazo. Evitar en IC aguda. Precaucin en la isquemia coronaria.
2. Efectos adversos: cefalea, nuseas, enrojecimiento, taquicardia.
Hidralacina
Mecanismo: vasodilatacin arteriolar. Dosis iv: 5-20 mg. Inicio: en 10-20 min. Duracin:
1-4 horas, hasta 8 horas.
1. Indicacin: preeclampsia. Precaucin en la enfermedad coronaria y la diseccin artica:
debe aadirse betabloqueante. Evitar en otros casos por su efecto hipotensivo prolongado.
2. Efectos adversos: hipotensin, taquicardia, enrojecimiento, cefalea, vmitos, agrava-
miento de la angina.
Captulo 29 l 335
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
2. Inhibidores adrenrgicos
Fentolamina
Mecanismo: bloqueo alfa adrenrgico. Dosis iv: 5-15 mg en bolos cada 5-15 min. Inicio:
en 1-2 min. Duracin: 10-30 min.
1. Indicacin: exceso de catecolaminas (feocromocitoma, interaccin de tiamina con IMAO).
2. Efectos adversos: taquicardia, enrojecimiento, cefalea.
Esmolol
Mecanismo: betabloqueo cardioselectivo. Dosis iv: 250-500 mcg/kg/min durante 4 min;
posteriormente, 50-300 mcg/kg/min. Inicio: en 1-2 min. Duracin: 1-20 min.
1. Indicacin: exceso de catecolaminas. Diseccin artica. Contraindicado en IC aguda.
2. Efectos adversos: hipotensin, nuseas, broncoespasmo, bloqueo de conduccin car-
diaco.
Labetalol
Mecanismo: bloqueo alfa y beta adrenrgico. Dosis iv: 20-80 mg en bolo cada 10 min (hasta
un mximo de 300 mg en 24 horas) o 0,5-2 mg/min en infusin. Inicio: en 5-10 min. Dura-
cin: 3-6 horas.
1. Indicacin: la mayor parte de las emergencias hipertensivas (diseccin de aorta, IAM, en-
cefalopata hipertensiva, eclampsia, HTA postoperatoria). Contraindicado en IC aguda.
2. Efectos adversos: broncoespasmo, vmitos, parestesias en el cuero cabelludo, ardor fa-
rngeo, inestabilidad, nuseas, bloqueo de conduccin cardiaco, hipotensin ortosttica.
3. DIURTICOS
Furosemida
Los diurticos son necesarios conjuntamente con los frmacos anteriores en casos de sobre-
carga de volumen. En caso de que el tratamiento diurtico resulte insuficiente para corregir
la retencin hdrica, pueden plantearse la ultrafiltracin o la hemodilisis temporal.
CONSIDERACIONES AL ALTA
Son esenciales la dieta, la restriccin del consumo de sal y alcohol, el control de peso, el
ejercicio fsico, la abstencin del consumo de tabaco y otros txicos y la adecuada cumpli-
mentacin teraputica.
Iniciar tratamiento antihipertensivo con frmacos de vida media larga.
Objetivo de PA < 140/90 mmHg (excepciones: PA diastlica < 85 mmHg en diabticos, PA
sistlica < 150 mmHg en mayores de 80 aos).
Control por Atencin Primaria en 2-4 semanas y derivar a una consulta especializada (Ne-
frologa o Cardiologa) en caso de insuficiencia renal, repercusin sistmica importante (re-
tinopata, miocardiopata), sospecha de HTA secundaria y por supuesto embarazo.
336 l Captulo 29
Abordaje de la hipertensin arterial en urgencias
BIBLIOGRAFA
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Captulo 29 l 337
Sndrome artico agudo
SNDROME ARTICO
AGUDO
Captulo 30
Santiago Estbanez Seco, Sandra Vicente Jimnez, Juan Emilio Alcal Lpez,
Jos Aguilar Florit
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El Sndrome Artico Agudo (SAA) es un trmino moderno que agrupa diferentes entidades
que cursan con unas caractersticas clnicas similares, incluyendo la diseccin artica, el he-
matoma intramural y la lcera penetrante arteriosclertica, pudiendo considerar tambin el
traumatismo artico.
El denominador comn en el SAA es la alteracin de la capa media de la aorta, ya sea por
sangrado (hematoma intramural), por creacin de una falsa luz vascular (diseccin artica),
o por rotura (lcera penetrante y traumatismo).
Hay diversos factores de riesgo que contribuyen al SAA, siendo la hipertensin arterial el
factor que condiciona un mayor riesgo (el 75% de los pacientes con SAA presentan historia
de hipertensin arterial), adems del tabaco y el uso de drogas de abuso como cocana y
anfetaminas. La dilatacin aneurismtica de la aorta ascendente, especialmente en sujetos
con sndrome de Marfan o vlvula artica bicspide, es un factor predisponente muy im-
portante, por lo que en estos casos se realiza, cuando est indicado sustitucin profilctica
de la aorta ascendente para evitar el SAA. La causa ms comn de diseccin y rotura
artica traumtica son los accidentes de trfico y suele ocurrir en la zona del istmo ar-
tico.
La incidencia del SAA es de 30 casos por milln de habitantes al ao, de los cuales un 80%
corresponde a disecciones, un 15% a hematomas intramurales y un 5% a lceras penetran-
tes.
La diseccin artica es ms comn en los meses de invierno, con predominio por el sexo mas-
culino (65%) y con una edad media de presentacin de 63 aos.
Segn el tiempo de evolucin desde el inicio de los sntomas se pueden clasificar en:
Aguda, menos de dos semanas desde el inicio de los sntomas.
Subaguda, entre dos y seis semanas del comienzo de los sntomas.
Crnica, cuando han pasado ya ms de seis semanas desde el inicio de la clnica.
Segn la localizacin anatmica, las dos clasificaciones ms usadas en la prctica clnica
diaria son DeBakey y Stanford (Tabla 30.1 y Figura 30.1).
Captulo 30 l 339
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
EVALUACIN EN URGENCIAS
Diagnstico
Es importante en el SAA la confirmacin de la clnica, clasificacin, localizacin del desgarro
en el caso de diseccin, extensin de la misma e indicadores de emergencia.
Clnica
Es similar en las tres entidades que conforman el SAA. Presentan dolor abrupto en el pecho
que a menudo migra, presentndose como dolor retroesternal (afectacin de la aorta ascen-
dente) o interescapular (afectacin de la aorta descendente); puede estar asociado a signos
de insuficiencia artica, derrame pericrdico, oclusin de ramas articas causando isquemia
o con pulso diferencial entre ambas extremidades superiores. Pueden estar elevados biomar-
cadores como el dmero D > 500 microg o las cadenas pesadas de miosina del msculo liso.
Exploracin fsica
Tras una exploracin minuciosa se puede objetivar una diferencia de pulsos entre ambos
340 l Captulo 30
Sndrome artico agudo
Tratamiento
El SAA que envuelve la aorta ascendente son emergencias quirrgicas usando solo en casos
selectos el tratamiento hbrido.
En el SAA que se inicia en la aorta descendente es preferible el tratamiento mdico salvo en
los casos que presenta signos de mala perfusin en rganos o miembros, en caso de presentar
diseccin progresiva, coleccin de sangre extraartica, dolor inestable, o hipertensin incon-
trolable.
Diseccin
Limitar la propagacin de la diseccin: control de la presin arterial (100-120 mm Hg) de ma-
Captulo 30 l 341
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Aorta ascendente
La mortalidad es del 1-2% por hora durante las primeras 24-48 horas. En ausencia de trata-
miento la mortalidad supera el 50% en menos de una semana como consecuencia de la pro-
gresin proximal o distal, produciendo disfuncin valvular, taponamiento cardiaco u oclusin
de los vasos.
La mortalidad perioperatoria es del 10-35%, segn los grupos, pero es inferior al 50% como
consecuencia del tratamiento mdico aislado.
El tratamiento endovascular est en desarrollo, siendo crecientes sus publicaciones para las
disecciones tipo A, presentando restriccin en base a la anatoma y tipo de afectacin.
Aorta descendente
La ciruga se realiza mediante un abordaje de toracotoma izquierda posterolateral, en el es-
tudio IRAD la ciruga abierta presenta un mortalidad del 17%, siendo razonables los resultados
de los tratamientos mdicos para la diseccin, siendo el GOLD ESTNDAR el tratamiento m-
dico en los casos de diseccin no complicada.
El uso del tratamiento endovascular presenta ventajas como que permite la obliteracin de la
falsa luz consiguiendo el remodelamiento de la aorta. Aunque actualmente no existe evidencia
de que el tratamiento endovascular en la diseccin tipo B no complicada tenga mejores re-
sultados, segn avala el estudio INSTEAD, donde no se objetivan mejores datos de supervi-
vencia a 2 aos, siendo con el tratamiento mdico 95,6% frente al tratamiento endovascular
88,8%, p = 0,15 por lo que hay que demostrar el efecto del remodelamiento a largo plazo
de la aorta. En el caso de mala perfusin de los vasos viscerales, la colocacin de stent en las
342 l Captulo 30
Sndrome artico agudo
ETE
Confirma el diagnstico Otras causas de
Localizacin y extensin dolor torcico
Descarta el
diagnstico
Figura 30.2. Algoritmo en la sospecha clnica de SAA. ETE: ecocardiograma transesofgico; ETT: ecocardio-
grafa transtorcica.
Seguimiento
La supervivencia a los 10 aos es del 30-60%, presentando estos pacientes la predisposicin
a presentar diseccin, formacin de aneurismas y/o la ruptura artica. Los factores predictores
para esta evolucin son: la edad avanzada, la HTA, el tamao de la aorta y la persistencia de
la luz falsa permeable. Para tratar de disminuir dicha progresin el uso crnico de beta blo-
queantes permite disminuir el estrs de la pared aortica.
Es preciso mantener un seguimiento mediante pruebas de imagen de forma seriada con an-
gioTAC a los 6 meses y posteriormente de forma anual.
Captulo 30 l 343
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
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309-12.
344 l Captulo 30
Patologa vascular perifrica aguda I: isquemia arterial
PATOLOGA VASCULAR
PERIFRICA AGUDA I:
ISQUEMIA ARTERIAL
Captulo 31
Mara Pilar Lamarca Mendoza, Ricardo Augusto Montoya Ching,
Jos Aguilar Florit
La isquemia arterial perifrica se origina por la interrupcin del aporte sanguneo a las extremidades.
La isquemia crtica es una manifestacin de la enfermedad arterial perifrica que abarca pa-
cientes con dolor de reposo tpico o con lesiones isqumicas (tanto lceras como gangrena),
de ms de dos semanas de evolucin. Es el estado avanzado de la isquemia crnica y ha de
diferenciarse de la isquemia aguda, cuya duracin es menor a dos semanas. Implica un alto
riesgo de prdida del miembro afecto.
Clnica
Dolor de reposo: el paciente generalmente es un claudicante que presenta empeora-
miento del dolor al deambular, hasta hacerse de reposo. Se localiza en el pie y es severo.
Principalmente se presenta durante la noche y le imposibilita el descanso nocturno. Fre-
cuentemente experimenta alivio cuando coloca el pie en declive, por lo que el paciente
duerme sentado o con la pierna fuera de la cama, motivo por el cual suelen presentar
edema distal en el miembro afecto. Los calambres o dolor en los gemelos no se consideran
clnica de dolor de reposo. El dolor no cede con el primer escaln de analgesia.
Lesiones trficas: generalmente localizadas en la regin distal de los dedos. Suelen ser
muy dolorosas (salvo en pacientes con neuropata) y susceptibles a la infeccin (ver Tabla
31.1 para diagnstico diferencial).
Exploracin fsica
Pulsos perifricos: palpar sistemticamente en busca de pulso femoral, poplteo, pedio y
tibial posterior. Los distales estarn ausentes. El paciente tambin presenta frecuentemente
ausencia de pulsos a algn nivel en miembro contralateral.
Palidez y frialdad: no tan marcado como en la isquemia aguda. La palidez puede estar
sustituida por la eritrosis reactiva con el miembro en declive, debido a la vasodilatacin cu-
tnea extrema. En estos casos, cuando se eleva el miembro afecto, se objetiva intensa pa-
lidez. Si existe infeccin avanzada, es posible que presente hipertermia.
Atrofia de partes acras y lesiones trficas: las lesiones no se presentan siempre en la
isquemia crtica. Se encuentran en las zonas ms distales, generalmente en los dedos. No
olvidar buscar lesiones interdigitales y zonas de infeccin con posible absceso, que habr
que drenar precozmente.
Edema causado por mantener el miembro en declive para aliviar el dolor.
Captulo 31 l 345
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Actitud en urgencias
1. Ingreso hospitalario: la presencia de isquemia crtica implica la necesidad de tratamiento
de revascularizacin, por el elevado riesgo de prdida de la extremidad.
2. Analgesia:
a) Dolor leve-moderado: metamizol 1-2 gramos iv/6-8 horas alternando con paracetamol 1
gramo iv./ 6-8 horas, asociando meperidina 50-100 mg sc, iv o im (se puede administrar
hasta cada 4 horas si necesidad).
b) Dolor intenso: opiceos como primera lnea de tratamiento: naloxona + oxicodona (empe-
zar por dosis de 5 mg si no ha consumido opiceos previamente) /12 horas vo. Tambin se
usa hidromorfona cada 24 horas vo (dosis de inicio de 4 mg). Hidrocloruro de petidina de
rescate. Pueden ser necesarias perfusiones iv de tramadol o cloruro mrfico.
3. Antibitico si presenta lesiones infectadas: suelen ser infecciones polimicrobianas, predo-
minando cocos grampositivos asociados a enterobacterias, Pseudomonas spp y anaerobios
(sobre todo en pacientes diabticos). Se prefiere el uso de antibioterapia intravenosa de
amplio espectro, si existen signos claros de infeccin local y/o afectacin sistmica, emple-
ndose imipenem, meropenem, ertapenem o piperacilina-tazobactam. Pueden emplearse
tambien regmenes combinados asociando una quinolona (ciprofloxacino, levofloxacino o
moxifloxacino) a un anaerobicida (clindamicina o metronidazol).
4. Todo paciente con isquemia crnica de miembros inferiores (MMII) debe tomar,
salvo contraindicacin:
Antiagregacin simple: generalmente AAS 100 mg/ 24 horas vo.
Antilipemiante: generalmente se pautar estatina en dosis mximas: atorvastatina 80 mg
vo/ 24 horas.
5. Puede aadirse: prostaglandinas: alprostadilo 40 mcg (2 ampollas) en 100 cc SSF 0,9%
a pasar en 2 horas cada 12 horas.
346 l Captulo 31
Patologa vascular perifrica aguda I: isquemia arterial
Se define como la disminucin abrupta del flujo sanguneo, provocando una amenaza para
la extremidad con un tiempo de evolucin mximo de 2 semanas (aunque algunos autores
lo establecen en 10 das, y hasta 14 para definir subaguda).
Etiologa
Alrededor del 90% de los casos se deben a 2 causas principales: trombosis arterial, o embolia.
El 10% restante se deben a traumatismo, iatrogenia y otras patologas (que no sern revisadas
en este captulo).
Es importante diferenciar entre trombosis y embolia dado que el manejo es diferente y tendr
repercusin en la viabilidad de la extremidad, por lo tanto vamos a describir brevemente las
caractersticas principales de cada entidad (para el diagnstico diferencial ver Tabla 31.2).
Trombosis
En la mayora de las ocasiones se produce en un paciente con historia de enfermedad arterial
perifrica (EAP); por tanto arterias enfermas/estenticas que se obstruyen de forma aguda,
pero que a lo largo de la evolucin de la enfermedad se ha desarrollado colateralidad, dando
lugar a cierta compensacin de la isquemia.
Otras causas de trombosis son los aneurismas poplteos, la diseccin artica y, menos fre-
cuentes, las vasculitis, atrapamiento de la arteria popltea y enfermedad qustica de la
media.
Embolia
Es el mecanismo por el cual un trombo es transportado por el sistema vascular a un lugar dis-
tinto del punto de origen, ocasionando una oclusin aguda. Dado que se produce mayorita-
riamente en pacientes con arterias previamente sanas, su clnica es ms florida.
Las causas ms frecuentes son cardiacas: FA crnica, IAM reciente, vlvulas mecnicas, endo-
carditis. Extra cardiacas: aneurismas principalmente.
Diagnstico clnico
Anamnesis
Importante para realizar el diagnstico diferencial. El paciente acudir a urgencias principal-
mente por dolor e incapacidad funcional.
Indagar sobre el tiempo de evolucin de sus sntomas, inicio (brusco/insidioso), intensidad,
Captulo 31 l 347
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Examen fsico
Nos guiaremos por las 5 P:
Dolor (pain): interrogar lo referido en la anamnesis.
Pulsos: su ausencia no es diagnstica y la palpacin puede llegar a ser difcil por diversos
motivos (por ejemplo, edema) por lo que llega a ser imprecisa. Sin embargo, podemos usar
un test mucho ms objetivo mediante el uso del Doppler continuo para detectar flujo ar-
terial distal, el mismo que si se encuentra ausente se correlaciona con isquemia arterial al
nivel explorado.
Palidez: en caso de embolia puede llegar a ser muy aparente tomando una coloracin blan-
quecina con respecto a contralateral. No hay que olvidar que la coloracin y temperatura
estn influenciados por las condiciones ambientales.
Parestesias: prdida de sensibilidad.
Parlisis: que provoca incapacidad/debilidad para flexin y extensin de los dedos.
En conjunto, la anamnesis y el examen fsico nos van a ayudar a clasificar la severidad de
la isquemia aguda para determinar la rapidez con la que debe actuarse para salvar la extre-
midad.
Se han desarrollado diversas clasificaciones, siendo la de mayor aceptacin la realizada por la
Sociedad de Ciruga Vascular conjuntamente con la Sociedad Internacional de Ciruga Car-
diotorcica. En la Tabla 31.3 se muestra esta clasificacin, la misma que ha sido modificada
para incorporar datos de importancia.
Tratamiento
1. Ingreso hospitalario: estudio preoperatorio, analtica completa con hemograma, coagula-
cin, y CPK (marcador de dao muscular y factor pronstico). ECG (adems de servirnos
para la preparacin quirrgica nos servir tambin para detectar patologa embolgena.
Radiografa PA y lateral, AngioTAC (para las clases II y III).
2. Sueroterapia de acuerdo al paciente, dieta absoluta.
3. Anticoagulacin mediante heparina sdica (puede ser revertida en caso de requerir in-
tervencin de urgencia). La dosis habitual es de 5.000 U de heparina sdica iv en bolo,
seguida de perfusin iv de 1.000 U por hora con controles peridicos de anticoagula-
cin.
4. Analgesia: sobre todo mrficos (ver apartado de analgesia en isquemia critica de MMII).
5. Cuidados generales: MMII en declive para favorecer la perfusin distal.
El manejo especfico de la causa de isquemia aguda se recoge en la Tabla 31.4.
Finalmente no debemos olvidarnos otras causas de provocan isquemia aguda: traumatismos,
iatrogenia [procedimientos endovasculares, sndrome compartimental agudo, ergotismo; y
situaciones que se parecen a una isquemia aguda (pero tienen distinto manejo): TVP masiva,
neuropata compresiva aguda, situaciones de bajo gasto (sepsis severa, IAM, ICC, TEP, deshi-
dratacin)].
348 l Captulo 31
Patologa vascular perifrica aguda I: isquemia arterial
BIBLIOGRAFA
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324.
Captulo 31 l 349
Patologa vascular perifrica aguda II: enfermedad tromboemblica venosa
PATOLOGA VASCULAR
PERIFRICA AGUDA II:
ENFERMEDAD
TROMBOEMBLICA VENOSA
Captulo 32
Christian Salgado Lopetegui, M Josefa Estebarn Martn, Jos Aguilar Florit
La trombosis venosa profunda (TVP) y la trombosis venosa superficial (TVS), aunque son dos
entidades distintas, se suelen considerar errneamente lo mismo, siendo dos patologas con
factores de riesgo, pronstico y tratamiento muy diferentes.
Es la presencia o formacin de un trombo dentro del sistema venoso profundo tanto de miem-
bros superiores como inferiores. Su incidencia es de 1 caso por cada 1.000 habitantes/ao.
La importancia de un adecuado diagnstico radica en sus complicaciones, siendo el embo-
lismo pulmonar la ms grave, pudiendo afectar entre el 30-50% de los pacientes con TVP
diagnosticada, siendo la mortalidad de este evento de hasta el 10% en la primera hora. Ade-
ms, cerca de un 50% de los pacientes con TVP desarrollarn a lo largo del tiempo un sn-
drome post-trombtico (conjunto de manifestaciones clnicas en forma de dolor, edema,
cambios cutneos y ulceracin que se desarrollan despus de un episodio de TVP).
Factores de riesgo
Bsicamente se considera como factor de riesgo de ETEV a toda aquella condicin que d
lugar a stasis sanguneo y/o estados de hipercoagulabilidad y/o lesin endotelial (clsica
trada de Virchow) (Tabla 32.1).
Clnica
Los signos y sntomas clsicos son edema, dolor, empastamiento, calor y coloracin erite-
mato-ciantica del miembro afectado, generalmente localizado sobre todo en la pantorrilla,
y dolor sobre esta a la dorsiflexin pasiva del pie (signo de Homans).
Sin embargo, estos sntomas solo estn presentes en un tercio de los pacientes, y aun apa-
reciendo esta clnica supuestamente tpica, solo se confirma el diagnostico de TVP en
menos de la mitad de los casos. Es por ello que se han desarrollado una serie de test diag-
nsticos que determinan la probabilidad pre-prueba diagnstica, dividiendo a los pacientes
en grupos de alto, medio y bajo riesgo de TVP. Los ms extendidos son los Criterios de
Wells (Tabla 32.2).
Una forma de presentacin ms severa es la llamada flegmasa cerlea dolens, que supone
menos del 1% de las TVP. Debido a una oclusin completa del drenaje venoso de la extremi-
Captulo 32 l 351
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
dad que afecta tambin al territorio microvascular se produce un dficit de perfusin tisular
que puede dar lugar a fenmenos de necrosis en forma de la llamada gangrena venosa, con-
virtindose en una urgencia quirrgica. Suele aparecer en ancianos y hasta en un 90% de los
casos se presenta como un sndrome paraneoplsico.
Pruebas complementarias
Dmero-D: es un producto de degradacin de la fibrina que se eleva en los pacientes con en-
352 l Captulo 32
Patologa vascular perifrica aguda II: enfermedad tromboemblica venosa
fermedad tromboemblica venosa. Es un parmetro con una elevada sensibilidad (> 95%),
aunque muy baja especificidad (< 50%); se eleva tambin en presencia de infeccin, inflama-
cin, edad avanzada, necrosis, hemorragia, traumatismos, ciruga mayor y neoplasia. Con esto
posee un elevado valor predictivo negativo, permitiendo por ello descartar casi con seguridad
el diagnostico de TVP cuando no se encuentra elevado y la sospecha clnica no es alta.
Pruebas de imagen: aunque el gold standard diagnstico es la flebografa, su uso actual
en el diagnstico de TVP se encuentra relegado a la investigacin o como paso previo a la
realizacin de procedimientos teraputicos endovasculares. El examen complementario de
eleccin en el diagnstico y seguimiento de las TVP es el Eco-doppler venoso. Cuenta con
valores de sensibilidad y especificidad mayores del 95%, sobre todo en los sectores proxi-
males. Es rpido, barato, accesible y no comporta riesgos para el paciente. Adems, permite
realizar el diagnstico diferencial con otras entidades que simulan la clnica de la TVP. Dada
la inespecificidad de la clnica de presentacin, se han desarrollado mltiples algoritmos
diagnsticos que combinan la sospecha clnica con la determinacin de Dmero D y la re-
alizacin de un Eco Doppler (Figura 32.1). A pesar de tener que realizarse prcticamente
en todos los casos una exploracin alternativa, es fundamental para el ptimo rendimiento
del protocolo diagnstico una anamnesis inicial que incida sobre los factores de riesgo de-
tallados con anterioridad y una exploracin fsica que descarte los posibles diagnsticos di-
ferenciales tales como:
SOSPECHA DE TVP
Escala de Wells
+
D-Dmero ECO doppler *
_ +
TVP
_
Se descarta TVP
*Probabilidad alta con ECO doppler negativo y D-dmero positivo. Repetir ECO doppler en 1 semana.
La realizacin del ECO doppler de urgencia se determinar segn la disponibilidad del mismo.
**3 meses para TVP popltea y en 6 meses para TVP iliofemoral.
Captulo 32 l 353
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tratamiento
La anticoagulacin con HBPM de manera ambulatoria si es posible (el tratamiento ambu-
latorio frente a la hospitalizacin ha demostrado menor recurrencia de ETEV, ser ms coste
efectivo y preferido por los pacientes). Se recomienda el uso de heparina iv en caso de in-
suficiencia renal grave.
En caso de no estar disponible el Eco doppler como confirmacin diagnstica, puede de-
morarse la exploracin con un margen de seguridad adecuado de hasta 48 horas, mante-
niendo al paciente anticoagulado con dosis anticoagulante en base a la sospecha clnica.
El inicio conjunto de las HBPM con la anticoagulacin oral para continuar despus el tra-
tamiento a largo plazo, manteniendo un INR objetivo de 2.5 (2-3).
La deambulacin precoz en lugar del reposo.
El uso de medias elsticas de compresin media o fuerte (tipo II o III) puede utilizarse como
tratamiento sintomtico. En la actualidad no se recomienda como medida para la preven-
cin del sndrome post-trombtico.
Adecuado control del dolor con AINE u otro analgsico.
En pacientes con TVP extensas y agudas (sobre todo TVP iliofemorales), con menos de 14
das de clnica, buen estado funcional y esperanza de vida mayor de 1 ao, puede plante-
arse tratamiento fibrinoltico (fibrinlisis loco-regional), con buenos resultados en cuanto
al alivio de la sintomatologa aguda y la reduccin del sndrome post-trombtico.
Derivar al laboratorio de Ciruga Vascular para ECO doppler de control en 3 meses para
TVP poplteas y en 6 meses para TVP iliofemorales.
En caso de flegmasa, ingreso urgente.
Tambin conocida como flebitis o tromboflebitis superficial (trminos que se deben evitar al
hablar de trombosis venosa profunda, puesto que llevan a confusin). Consiste en la infla-
macin de una o ms venas del sistema venoso superficial que suele implicar, adems, la ocu-
pacin de la luz del vaso por un proceso trombtico.
Clnicamente se caracteriza por dolor local junto con la palpacin de un cordn duro, enro-
jecido, caliente y doloroso localizado en el recorrido natural de la vena.
Generalmente es una entidad de curso benigno y autolimitado, si bien entre un 6 y un 44%
de los casos de TVS se asocian o desarrollan una TVP, entre un 20 y un 33% con TEP asinto-
mtico y un 2-13% con TEP sintomtico, sobre todo en el caso de flebitis del tronco principal
de la safena interna y en pacientes con afectacin del cayado tanto de la safena interna como
la externa.
354 l Captulo 32
Patologa vascular perifrica aguda II: enfermedad tromboemblica venosa
El diagnstico es inicialmente clnico ante la aparicin del tpico cordn indurado y doloroso
en el trayecto de una vena superficial. Se recomienda posteriormente la realizacin de un Eco
Doppler, que confirma el diagnstico y adems permite evaluar el sistema venoso profundo.
En las ltimas guas se recomiendan en general dosis profilcticas de HBPM durante 4 semanas
asociada a analgsicos NO AINE para aliviar la sintomatologa, as como hielo local.
No es necesaria la derivacin al laboratorio de Ciruga Vascular para el seguimiento con ECO
doppler.
BIBLIOGRAFA
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Captulo 32 l 355
Disnea en urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda
DISNEA EN URGENCIAS.
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
Captulo 33
Jos A. Mrquez Alonso, Raquel Parejo Miguez, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La disnea se define como una sensacin subjetiva de dificultad para respirar o percepcin de
la propia respiracin de forma desagradable. Este sntoma es una causa frecuente de demanda
de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) por parte de los pacientes. La disnea puede
ser aguda o crnica, segn el tiempo de evolucin. En la prctica de Urgencias, tanto la disnea
aguda como la agudizacin de la disnea crnica son las formas de presentacin ms frecuen-
tes. Hay que tener en cuenta que la disnea es una manifestacin de muy diversas enferme-
dades (pulmonares, cardiacas, metablicas, psicgenas, etc), por lo que es fundamental,
adems de un soporte teraputico inmediato, una exploracin fsica detallada y una buena
historia clnica que nos guen hacia la causa de dicho sntoma, para un tratamiento adecuado
y especfico. En el 66% de los casos tendr un origen cardiaco o pulmonar.
La disnea aguda es siempre una situacin potencialmente grave y, por lo tanto, requerir
una atencin inicial urgente junto con un diagnstico precoz. Se debe hacer una aproximacin
inmediata para valorar los datos asociados que sugieran potencial gravedad como la existencia
de dolor torcico, sncope, taquipnea muy marcada, alteracin del nivel de consciencia, hi-
potensin, cianosis, mala perfusin perifrica, desaturacin lo que exigir una actuacin
inmediata. La ausencia de estos datos permitir una historia detallada y encuadrar al paciente
dentro de un perfil clnico y etiolgico. Es necesario recordar que la disnea es una sensacin
subjetiva y su descripcin puede estar mediada por variaciones individuales.
Se denomina insuficiencia respiratoria (IR) cuando la PaO2 (presin arterial de oxgeno) es
menor de 60 mmHg. Este lmite arbitrario viene dado por la curva de disociacin de la hemo-
globina para el oxgeno que es relativamente plana por encima de 60 mmHg y muy pendiente
por debajo, por lo que, en esta zona de la curva, pequeas cadas de PaO2 suponen impor-
tantes cadas en la saturacin de oxgeno (SO2).
El carcter agudo o crnico viene dado por la rapidez de instauracin e implica diferencias
en cuanto a la etiologa, pronstico y tratamiento, aunque comparten un objetivo teraputico
esencial, asegurar una adecuada oxigenacin tisular. En los casos crnicos han podido ponerse
en marcha mecanismos de compensacin, como la poliglobulia y el aumento de 2-3 DPG
para contrarrestar la hipoxemia, y la retencin renal de HCO3 para la normalizacin del pH
en caso de hipercapnia. La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se instaura en un corto pe-
rodo de tiempo y se clasifica como: no hipercpnica o fallo de oxigenacin y global o hiper-
capnia por fracaso ventilatorio.
Aunque se suelen superponer los trminos disnea e IR, y a lo largo del captulo muchas veces
Captulo 33 l 357
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
nos referiremos a ambos y usaremos las mismas pautas de actuacin, queda claro que son
conceptos distintos; disnea es una sensacin subjetiva al respirar e IR implica la existencia ob-
jetiva de una PaO2 disminuida, que se traduce en hipoxia (PaO2 < 60 mmHg) (ver conceptos
relacionados en la Tabla 33.1).
La disnea aguda es una situacin potencialmente grave por lo que, en un primer momento,
el objetivo inicial es descubrir las causas de disnea que puedan poner en peligro la vida del
358 l Captulo 33
Disnea en urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda
Tabla 33.2. Grados de disnea (segn NYHA: New York Heart Association)
Clase I: ausencia de sntomas con la actividad habitual
Clase II: sntomas con la actividad moderada
Clase III: sntomas con escasa actividad
Clase IV: sntomas en reposo
Tabla 33.3. Clasificacin funcional del paciente teniendo en cuenta su disnea basal (BMRC)
0: Ausencia de sensacin disneica, excepto al realizar ejercicio intenso.
1: Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada.
2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano,
debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar en llano al propio paso.
3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o en pocos minutos al andar en llano.
4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse.
BMRC: British Medical Research Council.
enfermo e instaurar un tratamiento precoz. La disnea implica una dificultad respiratoria por
falta de aporte de oxgeno al organismo, ya sea debido a la disfuncin del aparato respiratorio
o del sistema cardiovascular, en la mayora de los casos. Lo que se pretende con esta primera
intervencin es evitar la hipoxia irreversible de rganos vitales.
En Urgencias deberemos:
1. Realizar anamnesis y exploracin fsica valorando la situacin hemodinmica del enfermo y
la existencia de datos de alarma (Tabla 33.4), siempre que la situacin clnica del enfermo lo
permita, sino se iniciarn las medidas oportunas desde aporte de oxgeno y tratamiento far-
macolgico, hasta la intubacin orotraqueal (IOT) y ventilacin mecnica (VM). Inicialmente
se debe tener en cuenta si un paciente es un enfermo pulmonar crnico (Figura 33.1).
2. Establecer un posible diagnstico sindrmico y etiolgico en funcin de los perfiles
de disnea (Tablas 33.5 y 33.6).
Tabla 33.4. Datos clnicos, signos y sntomas de alarma en el paciente con disnea
Sncope
Dolor torcico
Taquicardia o arritmias concomitantes
Sintomatologa vegetativa (nuseas, vmitos, sudoracin profusa)
Cianosis
Estridor, tiraje y utilizacin de la musculatura accesoria
Taquipnea > 30 rpm
Desaturacin de oxgeno
Silencio auscultatorio
Alteracin del nivel de consciencia
Hipotensin o hipertensin arterial
Mala perfusin perifrica, bajo gasto cardiaco
Captulo 33 l 359
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
1 Preguntar al paciente si utiliza oxgeno domiciliario de forma crnica (OCD) y solicitar informes
mdicos que nos hagan conocer su situacin basal previa.
Valorar la situacin clnica del enfermo:
OCD?
S NO
Figura 33.1. Actitud inicial ante un paciente pulmonar crnico con disnea.
360 l Captulo 33
Disnea en urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda
Tabla 33.6. Perfiles o patrones clnicos en el paciente con disnea aguda (causas, clnica, exploracin fsica y pruebas
complementarias).
Tabla 33.6. Perfiles o patrones clnicos en el paciente con disnea aguda (causas, clnica, exploracin fsica y pruebas
complementarias) (continuacin)
Tabla 33.6. Perfiles o patrones clnicos en el paciente con disnea aguda (causas, clnica, exploracin fsica y pruebas
complementarias) (continuacin)
Captulo 33 l 363
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
2. Etiologa de la disnea
Es importante distinguir entre disnea aguda o de reciente comienzo, disnea crnica o pro-
gresiva y disnea crnica reagudizada. Esta diferencia se establece en funcin del tiempo de
aparicin. Esta clasificacin bsica inicial va a tener importantes implicaciones tanto para la
364 l Captulo 33
Disnea en urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda
actitud teraputica como para el diagnstico diferencial de las posibles enfermedades cau-
santes de la disnea.
Una vez hecha la anamnesis y exploracin fsica dispondremos de un juicio diagnstico inicial
que certificaremos con las pruebas complementarias oportunas (ver Tablas 33.5 y 33.6 para
las causas de disnea aguda y la Tabla 33.8 para las causas de disnea crnica que se pueden
reagudizar.
Captulo 33 l 365
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Disnea aguda
Laringoscopia
urgente
Estridor
Datos o signos de alarma S Tiraje
C. extrao
No Edema glotis
Asceso o
Otros neoplasia
Anamnesis
Exploracin fsica
GAB Valorar: Valorar:
Rx trax IOT y RCP Extraccin
ECG Adrenalina/corticoides
Traqueotoma
Psicgeno: ansiedad-hiperventilacin
366 l Captulo 33
Disnea en urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda
Equilibrio cido-base
pH pH
pH normal
Acidosis Alcalosis
Alteracin
inicial
Respuesta compensadora
3.2. Pulsioximetra: mtodo til y muy rpido que, usando la luz infrarroja, mide directa-
mente de forma no invasiva la SO2 y permite su monitorizacin continua, pero no proporciona
informacin sobre la PaCO2 o el pH. Su fiabilidad es menor en determinadas situaciones
como: desaturaciones extremas (por debajo del 75% debido a las caractersticas de la curva
de disociacin de la hemoglobina), as como en situaciones de ictericia, elevado grosor de la
Captulo 33 l 367
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
368 l Captulo 33
Disnea en urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda
Captulo 33 l 369
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
370 l Captulo 33
Disnea en urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda
Paciente con
posible IRA
Asegurar va area
Obtener va venosa
Datos o signos de alarma S Realizar RCP si precisa
Iniciar tratamiento
No
Valorar otros
PaO2 60 mm Hg diagnsticos
Gasometra arterial
Rx trax
Pulsioximetra Insuficiencia
PaO2 < 60 mm Hg respiratoria
Valorar
PaCO2
Normal Elevada
Valorar Normal
Rx trax Elevado PA-aO2
Patologa
extrapulmonar
Infiltrado
difuso IRA hipercpnica con
PA-aO2 normal
(origen no pulmonar)
Infiltrado
Campos localizado
claros
IRA no hipercpnica
Figura 33.4. Algoritmo de actuacin en el paciente con insuficiencia respiratoria aguda en Urgencias.
Captulo 33 l 371
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
6. Tratamiento de la IRA
Los objetivos del tratamiento en la IRA es asegurar la oxigenacin del paciente, garantizar la
ventilacin si se halla comprometida, tratar la causa y las circunstancias desencadenantes de
la IRA y prevenir las complicaciones (Figura 33.4). Para ello:
1. Si existen signos de alarma o inestabilidad hemodinmica aseguraremos la va area y un
acceso venoso, e iniciaremos, si precisa, maniobras de RCP y su tratamiento enrgico sin
demora.
2. Una vez que el enfermo est estable habr que tener en cuenta:
Medidas generales:
Mantener permeable la va area (retirada de secreciones y cuerpos extraos, valorar uso
de cnula orofarngea e IOT si fuera necesario).
Mantener la v.i.v.
Reducir consumo de oxgeno (reposo, control de la fiebre).
Profilaxis de enfermedad tromboemblica y sangrado digestivo.
Tratamiento especfico de la causa de IRA:
Oxigenoterapia:
Supone la administracin de oxgeno para aumentar la PAO2 y, por tanto, la PaO2. La res-
puesta a este incremento ya vimos que dependa del mecanismo de hipoxemia (mnima si el
mecanismo es shunt arteriovenoso, evidente en las alteraciones de la relacin V/Q, hipoven-
tilacin, alteracin de la difusin o disminucin de la FiO2). El objetivo esencial es corregir la
hipoxemia, consiguiendo una PaO2 > 60 mm Hg y una SO2 > 90 %. Incluso en pacientes con
hipercapnia crnica situaciones con PaO2 < 40-50 mmHg traducen daos graves en los r-
ganos diana (corazn, cerebro, rin, hgado), as, aun existiendo riesgo de depresin respi-
ratoria, debemos alcanzar el objetivo esencial.
Por ello se establecen indicaciones de oxigenoterapia en situaciones agudas:
1) Cualquier enfermo respiratorio agudo o crnico con PO2 < 50 mmHg.
2) Paciente previamente sano, con PO2 < 60 mmHg.
3) Enfermedades agudas con PO2 > 60 mmHg, en las que puede haber cambios bruscos
(asma, TEP, sepsis, hemorragia, etc).
4) Situaciones sin hipoxemia pero con hipoxia tisular: fallo cardiaco y alteraciones en la he-
moglobina (anemia con posible Hb < 10, intoxicacin por CO).
372 l Captulo 33
Disnea en urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda
2) Mscara tipo Venturi (Ventimask): proporciona una FiO2 constante independiente del
patrn ventilatorio del enfermo, ajustable desde 0,24 a 0,5 con buena fiabilidad, aunque
no es posible proporcionar una FiO2 por encima de 0,5 o 0,6. sta es la forma de adminis-
tracin de eleccin en situaciones de IRA.
Captulo 33 l 373
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
La Lesin Pulmonar Aguda (LAP) y el Sndrome del Distrs Respiratorio del Adulto (SDRA)
estn causados por la alteracin de la permeabilidad de la membrana capilar pulmonar y se
caracterizan por una insuficiencia respiratoria muy grave, infiltrados bilaterales difusos y dis-
minucin extrema de la distensibilidad pulmonar en ausencia de fallo ventricular izquierdo.
La lesin de la membrana alveolo-capilar origina edema intersticial y alveolar con abundantes
protenas y neutrfilos que inactivan el surfactante y colapsan los alveolos, originando el
edema pulmonar no cardiognico.
Se conoce como LAP y SDRA cuando se objetivan los siguientes puntos:
Un comienzo agudo una hipoxemia con PaO2 < 50-60 mmHg a pesar de administrar unas
FiO2 0,5-0,6.
Si PaO2 / FiO2 300 mmHg se denomina LAP.
Si PaO2 / FiO2 200 mmHg se denomina SDRA.
Infiltrado bilateral difuso en la radiografa de trax.
Ausencia clnica de fallo ventricular izquierdo (o PCP < 18).
Las causas de este sndrome son mltiples y pueden tener un origen pulmonar o extrapulmo-
nar, siendo la que constituye el paradigma de SDRA, la sepsis. Tambin es frecuente en el po-
litraumatizado y en el aspirado gstrico.
Causas del SDRA y la LAP (Tabla 33.15).
374 l Captulo 33
Disnea en urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda
Clnica
Existen dos formas de presentacin. La primera de ellas corresponde a la que ocurre, por
ejemplo, despus de una aspiracin masiva de contenido gstrico, con aparicin inmediata
de taquipnea, insuficiencia respiratoria grave e infiltrados alveolares, difusos y bilaterales. La
segunda forma de presentacin, es de carcter menos agudo. Existir un periodo de latencia
en el que slo habr discreta taquipnea y gradiente alveoloarterial de oxigeno aumentado.
Exploracin fsica
Aumento de trabajo respiratorio con utilizacin de musculatura accesoria, taquipnea, taquicardia
y sudoracin. La auscultacin suele revelar estertores hmedos bilaterales. El resto de hallazgos
fsicos dependern de la enfermedad de base que haya llevado a la situacin de SDRA.
Pruebas complementarias
Radiografa de trax: en fases iniciales muestra infiltrados intersticiales de predominio en
bases. En las fases ms avanzadas se aprecian infiltrados alveolares bilaterales. En alguna oca-
sin puede haber derrame pleural bilateral.
GAB: en fases iniciales slo se aprecia hipocapnia y alteracin del gradiente A-a de O2. Pos-
teriormente, hipoxemia grave que responde parcialmente o no a la administracin de ox-
geno.
Tratamiento
Instauracin de medidas adecuadas y tempranas de la enfermedad desencadenante. El tra-
tamiento de la insuficiencia respiratoria comprende adems de las medidas iniciales en el tra-
tamiento de la IRA con datos de alarma, la aplicacin de VMI o VMNI en funcin de cada
caso.
BIBLIOGRAFA
Andreu Ballester JC, Brotons Brotons B. Disnea Aguda. En: Andreu Ballester J.C, Tormo Calandn C. Editores.
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Parejo Mguez R, Julin Jimnez A, Snchez Castao A. Disnea en Urgencias, Insuficiencia Respiratoria
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En: Moya Mir MS, Viejo Bauelos JL. Editores. Urgencias Respiratorias. Actuacin inicial y tcnicas de
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Torres Murillo JM, Jimnez Murillo L, Degayn Rojo H. Actitud de urgencia ante una disnea aguda. En: Ji-
mnez Murillo L, Montero Prez FJ. Editores. Medicina de Urgencias: Gua diagnstica y protocolos de
actuacin. 2 ed. Barcelona: Harcourt; 2002. pp. 219-222.
Captulo 33 l 375
Tos en urgencias
TOS EN URGENCIAS
Captulo 34
Raquel Gamboa Rojo, ngel Snchez Castao
INTRODUCCIN
La tos es una espiracin explosiva que acta como mecanismo protector para limpiar el rbol
traqueobronquial de las secreciones y del material extrao. No obstante, cuando es excesiva
o molesta, se convierte en uno de los sntomas por los que ms se solicita ayuda mdica.
Se debe aclarar si la tos es el nico sntoma o el reflejo de una patologa urgente, pudiendo
estar acompaada de otros signos y/o sntomas. Es fundamental pensar en las distintas com-
plicaciones a las que puede dar lugar sta.
Anamnesis
La historia clnica debe ir dirigida a aclarar la duracin, caractersticas, factores desencade-
nantes y atenuantes, sntomas asociados, tratamientos realizados y antecedentes.
La exploracin fsica debe incluir examen del odo y orofaringe. La realizacin de las pruebas
complementarias se solicitar en funcin de los datos obtenidos en la anamnesis y en la ex-
ploracin fsica, progresando en la complejidad de las mismas segn los resultados obtenidos
en las previas.
Las principales preguntas que debemos realizar para conocer la causa de la tos son:
1. La tos es aguda, subaguda o crnica? Existen sntomas de infeccin respiratoria? Es de
carcter estacional o conlleva sibilancias?
2. Incluye otros sntomas que sugieran goteo postnasal (secrecin nasal, aclaramiento fre-
cuente de garganta) o reflujo gastroesofgico (pirosis o sensacin de regurgitacin)?
3. Se asocia con fiebre y/o expectoracin? Caractersticas del esputo?
4. El paciente padece otras enfermedades o tiene factores de riesgo (p. ej., fumador, expo-
siciones ambientales, infeccin por VIH)?
5. Est tomando antagonistas de la enzima conversora de angiotensina?
Comienzo de la tos
Tos aguda: menos de 3 semanas. Las principales causan son infeccin de vas respiratorias
altas (resfriado comn, sinusitis bacteriana aguda y la tos ferina). Trastornos crnicos como
la neumona, la embolia pulmonar y la insuficiencia cardiaca crnica pueden comenzar de
esta manera.
Captulo 34 l 377
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tos subaguda: duracin entre 3 y 8 semanas. Generalmente ocurre despus de las infec-
ciones y es producida por la persistencia de la inflamacin de las vas respiratorias, adems
de por infecciones vricas, tos ferina o infeccin por Mycoplasma o Chlamydia.
Tos crnica: duracin mayor de 8 semanas. En pacientes fumadores hay que descartar la en-
fermedad obstructiva crnica o el carcinoma broncognico. En pacientes no fumadores, el
goteo nasal posterior, toma de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, el asma
o el reflujo gastroesofgico. En ausencia de asma pensar en la bronquitis por eosinfilos.
Exploracin fsica
Nos puede aportar datos para orientar si la causa de la tos es sistmica o no pulmonar, como
insuficiencia cardiaca crnica o un tumor primario no pulmonar.
La exploracin de la bucofaringe puede sugerir sntomas de goteo postnasal, como la pre-
sencia de moco o eritema bucofarngeo, o una imagenempedrada de la mucosa.
La auscultacin pulmonar puede revelar estridor inspiratorio (indica enfermedad respiratoria
alta), roncus o sibilancias respiratorias (indican enfermedad respiratoria baja) o crepitantes
inspiratorios (indican lesin del parnquima pulmonar como enfermedad pulmonar intersticial,
neumona o edema pulmonar).
A continuacin exponemos los datos clnicos principales de las diferentes causas de tos (Tabla 34.1).
378 l Captulo 34
Tos en urgencias
TOS AGUDA
Asma Bronquiectasias
Neumona Sndrome
Asma EPOC
del goteo
Insuficiencia cardiaca postnasal
Embolismo pulmonar
TOS SUBAGUDA
Anamnesis y No postinfecciosa
Postinfecciosa exploracin
Neumona
Comienzo o exacerbacin de Abordaje como tos
enfermedad pre-existente crnica
B. pertussis
Asma Bronquitis
Bronquitis Reflujo gastroesofgico
Captulo 34 l 379
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
TOS CRNICA
Anamnesis
Exploracin fsica
Exploracin ORL
Rx de trax, senos paranasales
Espirometra. Pruebas broncodilatadores
Tratar Evitar
No mejora
Complicaciones de la tos
Aunque es raro que ocurran, debemos tener en cuenta que en ocasiones son graves. Las
complicaciones son las siguientes:
Cardiovasculares: hipotensin, arrtmias, angor.
Gastrointestinales: hernias, rotura de quistes, episodios de reflujo, vmitos.
Genitourinarias: incontinencia.
Musculo-esquelticas: roturas de arcos costales, musculares, dehiscencia de suturas.
Neurolgicas: sncope, cefaleas, insomnio.
Pulmonares: exacerbacin de asma, herniacin del pulmn.
Tratamiento
Una vez llegado al diagnstico, el tratamiento prioritario va encaminado a actuar sobre la en-
fermedad que est desencadenando la tos.
Si la tos es productiva, no debe limitarse (salvo que el paciente sea incapaz de toser). Se fa-
cilitar la expectoracin mediante:
380 l Captulo 34
Tos en urgencias
BIBLIOGRAFA
Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med. 2000;343:1715-21.
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Nez Gmez-lvarez MT, Hidalgo Carvajal R, Snchez Castao A. En: Julin Jimnez A, coordinador. Ma-
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Captulo 34 l 381
Hipo
HIPO
Captulo 35
Sadaf Zafar Iqbal-Mirza, Pilar Lpez Castaeyra, ngel Snchez Castao
INTRODUCCIN
Captulo 35 l 383
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Exploracin fsica
Auscultacin cardio-pulmonar, exploracin oftalmolgica,
de la esfera ORL, neurolgica y cuello
Pruebas complementarias
Hemograma, Bioqumica bsica, ECG, Radiografa de trax y abdomen.
En funcin de los resultados puede ser necesario ampliar a:
TAC traco-abdominal, TAC craneal, RM cerebral, exploraciones endoscpicas,
pHmetra u otras
Tratamiento
Etiolgico
Tratamiento de la causa
NO etiolgico
Clasificacin
BROTE DE HIPO: duracin menor de 48 horas. HIPO PERSISTENTE: duracin mayor de 48
horas, pero menor de un mes. HIPO INTRATABLE: duracin de ms de un mes.
Etiologa
Se han descrito numerosas causas de hipo. Fundamentalmente se localizan a nivel gastroin-
testinal y del sistema nervioso central.
BIBLIOGRAFA
Lembo AJ. Overview of hiccups. En: UpToDate, Grover S (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 15
de enero de 2014).
384 l Captulo 35
Hemoptisis
HEMOPTISIS
Captulo 36
Ana Lizcano Lizcano, Alba Moreno Rodrguez, ngel Snchez Castao
INTRODUCCIN
La hemoptisis se define como la expectoracin de sangre procedente del tracto respiratorio
inferior a nivel subgltico. Suele ser un sntoma muy alarmante para el paciente, aunque en
una gran parte de los casos es escasa y autolimitada y se relaciona con cuadros clnicos leves
que no llegan a tener repercusin hemodinmica, siendo la causa ms comn la bronquitis;
no obstante, puede ser la manifestacin de una hemorragia pulmonar que puede poner en
peligro la vida del paciente y por lo tanto constituye una emergencia mdica que requiere
atencin inmediata.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes varan geogrficamente, aunque en general la tuberculosis, junto
con la bronquitis, son los principales motivos de sangrado, seguido del cncer de pulmn. En
la Tabla 36.1 se muestran las causas ms importantes de hemoptisis.
El primer paso es valorar la cuanta de la hemoptisis y su repercusin clnica; posteriormente
se deben diferenciar los posibles focos de sangrado, en especial el rea rinofarngea y el apa-
rato digestivo. Se debe realizar una descripcin exhaustiva del sangrado y de los sntomas
acompaantes.
Captulo 36 l 385
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 36.2. Clasificacin de la hemoptisis en funcin del volumen del sangrado y su repercusin clnica
Tipo de hemoptisis Cantidad en 24 horas Repercusin clnica
Leve < 30 mL No
Moderada 30-150 mL Escasa
Grave 150-600 mL S
Exanguinante > 1.000 mL o > 150 mL/h Riesgo de asfixia o deterioro hemodinmico
EVALUACIN EN URGENCIAS
1. Valoracin de la gravedad
Viene determinada por la posible obstruccin de las vas respiratorias (compromiso respirato-
rio) ms que por el compromiso hemodinmico. A nivel prctico diferenciamos dos tipos de
hemoptisis: MASIVA Y NO MASIVA. Para catalogar una hemoptisis masiva tenemos que
tener en cuenta los siguientes criterios:
Cantidad: sangrado mayor de 500-600 ml en 24-48 horas.
Velocidad: ritmo mayor de 100-150 ml/hora.
Situacin basal del paciente: reserva funcional o patologa de base (disminucin del nivel
de consciencia, insuficiencia respiratoria, cardiaca).
Situacin secundaria a la hemoptisis (insuficiencia respiratoria, asfixia).
Repercusin hemodinmica.
Anemizacin, hipotensin.
386 l Captulo 36
Hemoptisis
mente hay que preguntar por la existencia de tos, expectoracin, fiebre, dolor torcico, disnea
progresiva, prdida de peso, factores de riesgo para enfermedad tromboemblica venosa,
hematuria concomitante y datos epidemiolgicos de tuberculosis. En la exploracin pondre-
mos especial atencin al estado nutricional, presencia de adenopatas en regiones laterocer-
vicales, axilares y supraclaviculares, lesiones cutneomucosas (rash, petequias, telangiectasias),
soplo de estenosis mitral a la auscultacin cardiaca, acropaquias, etc.
3. Exploraciones complementarias
Radiografa de trax en proyeccin posteroanterior (PA) y lateral (L): obligada, ya que puede
orientar la etiologa y localizacin del sangrado, aunque una radiografa normal no nos
descarta una patologa potencialmente grave.
Hemograma, para evaluar el grado de anemia, leucocitosis en el caso de una posible in-
feccin y trombopenia.
Coagulacin y D-dmero en los casos de sospecha de enfermedad tromboemblica o coa-
gulopata.
Bioqumica con funcin renal e iones.
Gasometra arterial que nos indica la existencia de insuficiencia respiratoria asociada y el
grado de repercusin cardiorrespiratoria de la hemoptisis.
Sistemtico de orina y sedimento: si se sospecha de hemorragia alveolar asociada a nefro-
pata.
Electrocardiograma (ECG): nos puede aportar datos sobre la presencia de hipertensin pul-
monar, estenosis mitral, otras cardiopatas, etc.
Si estamos ante un caso de hemoptisis moderada o grave es conveniente hacer una peticin
de pruebas cruzadas al laboratorio de Hematologa.
En caso de sospecha de una probable tuberculosis pulmonar debemos obtener muestra
de esputo para deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes mediante tincin de Ziehl o
auramina-rodamina, as como material para cultivo.
TRATAMIENTO
1. Evaluar la gravedad
Se considera hemoptisis grave si rene una de las siguientes condiciones:
Hemoptisis masiva.
Hipoxia/insuficiencia respiratoria.
Inestabilidad hemodinmica.
Captulo 36 l 387
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
2. Medidas generales
Limitar la actividad fsica.
Control de las cifras de presin arterial, sobre todo en los casos que est elevada.
Corregir trastornos de la coagulacin si los hubiera.
Si se asocia tos seca o dolorosa estn indicados los antitusgenos (codena 30 mg/4-8 horas
va oral).
Evitar aerosolterapia.
Ante sospecha de infeccin respiratoria, aadir antibioterapia.
Soporte respiratorio
Considerar IOT
Monitorizacin
Traslado reanimacin/UCI
Cruzar y reservar 2 unidades de
hemates
MASIVA E
INESTABILIDAD
HEMODINMICA Pruebas iniciales: Radiografa trax
PA y L, hemograma, bioqumica,
coagulacin y GAB.
Remitir para Fibrobroncoscopia
(tratamiento endoscpico local),
arteriografa (embolizacin) o
HEMOPTISIS ciruga ante casos refractarios.
388 l Captulo 36
Hemoptisis
supera los 50 mmHg a pesar de administrar oxigenoterapia con mascarilla de alto flujo con
FiO2 del 50%, se realizar ventilacin asistida.
Localizacin del punto de sangrado, debindose realizar lo antes posible una fibrobron-
coscopia para filiar el origen del sangrado e intentar tratamientos locales para frenar la he-
morragia.
Otros tratamientos a considerar son la embolizacin arterial mediante arteriografa bron-
quial u otras tcnicas a tener en cuenta (ciruga torcica, radioterapia externa lser, etc).
BIBLIOGRAFA
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Snchez Snchez M. Hemoptisis. En: Pieros Salmern P, coordinador Manual de Urgencias neumolgicas.
1 edicin, 2013. Madrid. Edit. SANED; 2013. pp. 149-154.
Captulo 36 l 389
Agudizacin de la EPOC
AGUDIZACIN
DE LA EPOC
Captulo 37
Carmen Mara Navarro Osuna, Agustn Julin Jimnez, Pascual Piera Salmern
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se trata de una enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por una limitacin cr-
nica al flujo areo que no es totalmente reversible. La expresin clnica ms comn es la disnea
y, por lo general, es progresiva. La limitacin al flujo areo se asocia a una respuesta inflama-
toria anormal de los pulmones a partculas nocivas y gases, principalmente derivados del
humo de tabaco, que pueden producir otros sntomas como tos crnica, acompaada o no
de expectoracin. La EPOC se caracteriza tambin por un curso progresivo y en forma de
agudizaciones y por la frecuente presencia de comorbilidades que pueden contribuir a la gra-
vedad en algunos pacientes. Su diagnstico se basa en una sospecha clnica en un paciente
que presenta sntomas respiratorios crnicos y es o ha sido fumador, con una prueba de con-
firmacin, como la espirometra, que objetive la obstruccin al flujo areo poco reversible
[cuando el cociente FEV1/FVC es 70% (volumen espiratorio forzado en el primer
segundo/capacidad vital forzada)].
Epidemiologa
La EPOC es la tercera causa de muerte en el mundo (datos de la OMS en 2010). La prevalencia
de la EPOC en adultos de 40-80 aos en Espaa se estima del 10,2%, aunque vara amplia-
mente segn las distintas reas geogrficas. Hay un alto grado de infradiagnstico de la EPOC.
Se aprecia una reduccin del infratratamiento de la EPOC. En Espaa se observa una tendencia
a disminuir la mortalidad.
Distintos estudios han demostrado que las agudizaciones producen deterioro de la calidad
de vida relacionada con la salud, generan elevados costes sanitarios y se asocian a aumento
de la mortalidad, sobre todo aquellos episodios de agudizacin grave, que requieren hospi-
talizacin, con mayor riesgo de mortalidad en los tres meses siguientes, y en algunos estudios
reflejan mayor mortalidad en caso de recurrencias precoces de los episodios.
Fenotipos
Perfiles actuales del paciente con EPOC: la utilidad radica en aplicar un tratamiento diferente,
conocer el curso clnico y considerar cada grupo de pacientes con diferente mortalidad a
medio y largo plazo.
Fenotipo agudizador: con la presencia de 2 o ms agudizaciones moderadas o graves al
ao (las que precisan tratamiento con corticoides sistmicos y/o antibiticos). Indica un
peor pronstico y disminucin anual de la FEV1. Se distinguen dos subgrupos:
Captulo 37 l 391
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
392 l Captulo 37
Agudizacin de la EPOC
ramiento acaecido durante la propia agudizacin), recada (deterioro durante las 4 semanas
posteriores al final del tratamiento) y recurrencia (nuevo empeoramiento tras la agudizacin
previa).
Como factores asociados, el ingreso hospitalario por exacerbacin de la EPOC se asocia a
peor SatO2, mayor puntuacin del ndice BODE/BODEx y un mayor nmero de visitas al ser-
vicio de Urgencias.
En cuanto al diagnstico de la agudizacin, debemos considerar el diagnstico previo de
EPOC (en caso de no disponer confirmacin espiromtrica, se podra hablar de posible agu-
dizacin de EPOC), empeoramiento persistente de sntomas respiratorios, y no haber recibido
tratamiento para otra agudizacin en las ltimas 4 semanas.
ETIOLOGA DE LA AGUDIZACIN
Captulo 37 l 393
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Exploracin
Valorar la situacin hemodinmica y respiratoria del paciente, mediante los signos vitales y
clnicos de trabajo respiratorio o riesgo vital (nivel de conciencia, flapping, respiracin para-
djica, uso de musculatura accesoria, cianosis, perfusin perifrica). Exploracin sistemtica,
dirigida a descartar los datos de gravedad en la agudizacin, as como despistaje de otras po-
sibles causas de la sintomatologa (auscultacin con tonos arrtmicos, taquicardia, refuerzo
del 2 tono en Cor pulmonale, sibilantes, roncus, crepitantes, disminucin del murmullo ve-
sicular, alargamiento del tiempo espiratorio) y signos de trombosis venosa profunda.
394 l Captulo 37
Agudizacin de la EPOC
Pruebas complementarias
Analtica con hemograma y bioqumica bsica en sangre.
Gasometra arterial: se realizar basal o con oxgeno si el paciente tiene oxigenoterapia crnica
domiciliaria. Los criterios de descompensacin respecto a la gasometra basal del paciente,
sern: disminucin de la PaO2 10-15 mmHg, disminucin del pH < 7,3 y aumento de la
PaCO2 > 5-10 mmHg. En cuanto a la interpretacin de la insuficiencia respiratoria, podemos
considerar aguda la situacin de hipoxemia y de acidosis, no as la hipercapnia. Tambin po-
dremos valorar datos de cronicidad como bicarbonato elevado.
Radiografa de trax: permite descartar otras causas, como neumotrax, neumona, derrame
pleural, datos sugerentes de Cor pulmonale por hipertensin pulmonar, infarto pulmonar por
tromboembolismo pulmonar, hallazgos sugerentes de enfisema.
Electrocardiograma: permite valorar posibles arritmias, isquemia, hipertrofias, bloqueos, so-
brecarga derecha (TEP, Cor pulmonale), etc.
Otros:
Biomarcadores: para discernir causa de la disnea, en caso de duda, como Dmero D (ante
la sospecha de tromboembolismo pulmonar), procalcitonina (como discriminador de infec-
cin bacteriana), troponina (en caso de isquemia miocrdica aguda), pptido natriurtico
tipo B (para el diagnstico diferencial de insuficiencia cardiaca).
AngioTC: indicada ante la sospecha moderada-alta de tromboembolismo pulmonar.
Microbiologa: en caso de hospitalizados, se deber identificar aquellos pacientes con riesgo
de infeccin por microorganismos poco habituales o resistentes a los antibiticos, espe-
cialmente P. aeruginosa (Tabla 37.4) y solicitar muestras de esputo, sobre todo en los pa-
cientes con VMNI/VMI y en aquellos con persistencia de la clnica a pesar del tratamiento
emprico iniciado en las 72 horas previas. En caso de no precisar ingreso hospitalario, no
se recomienda la recogida de muestras microbiolgicas. Por otro lado, en situacin de sep-
sis, se debern extraer hemocultivos, 2 parejas.
Estudio de coagulacin: en caso de sepsis, o en pacientes en los que se vaya a realizar to-
racocentesis.
Captulo 37 l 395
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Diagnstico diferencial
Causas respiratorias: neumona, neumotrax, embolia pulmonar, derrame pleural, trauma-
tismo torcico.
Causas cardiacas: insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, cardiopata isqumica aguda.
Otras: obstruccin de la va area superior.
396 l Captulo 37
Agudizacin de la EPOC
Captulo 37 l 397
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Sospecha agudizacin
Adaptado (con permiso) de Soler-Catalua JJ, Piera Salmern P, Trigueros JA, Calle M, Almagro P, Mo-
lina J, et al. Gua espaola de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (GesEPOC). Diagnstico y
tratamiento hospitalario de la agudizacin Emergencias. 2013;25:301-317.
Figura 26.2. Algoritmo de actuacin en la atencin hospitalaria de la agudizacin de la EPOC.
398 l Captulo 37
Agudizacin de la EPOC
BIBLIOGRAFA
Alczar, B, et al. Arch Bronconeumol. 2012;48(3):70-76.
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crnica (GesEPOC). Diagnstico y tratamiento hospitalario de la agudizacin. Emergencias.
2013;25:301-317.
Captulo 37 l 399
Crisis de asma
CRISIS DE ASMA
Captulo 38
Jos Otoniel Prez-Sencin, Isabel Snchez Matas, ngel Snchez Castao
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El asma es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan diversas
clulas mediadoras de inflamacin. En los individuos susceptibles, esta inflamacin produce
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente por la
noche. Estos sntomas se asocian generalmente con un grado variable de limitacin al flujo
areo, parcialmente reversible de forma espontnea o con el tratamiento.
La hiperreactividad bronquial (HRB) es una alteracin funcional que constituye una ca-
racterstica cardinal del asma bronquial. Es una sensibilidad exagerada de las vas respiratorias
a diversos estmulos. No es lo mismo asma que HRB, ya que sta puede estar presente en in-
dividuos sanos y en enfermedades como EPOC, rinitis, sndrome de distrs respiratorio, insu-
ficiencia ventricular izquierda, etc.
El broncoespasmo es la mxima expresin de la HRB. Se traduce clnicamente por disnea,
tos y pitos, auscultndose roncus y sibilancias, y suele ser reversible.
Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos caracte-
rizados por un aumento progresivo de uno o ms de los sntomas tpicos (disnea, tos, sibilancias
y opresin torcica) acompaados de una disminucin del flujo espiratorio (PEF o FEV1).
Segn la rapidez de instauracin de las crisis, existen dos tipos: las de instauracin lenta (nor-
malmente en das o semanas) y las de instauracin rpida (en menos de tres horas), que deben
identificarse por tener causas, patogenia y pronstico diferentes.
TIPOS Y CLASIFICACIN
Captulo 38 l 401
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
semana.
cNo se contempla la realizacin de pruebas de funcin pulmonar en nios < de 5 aos.
1 Ver si realmente se trata de una crisis de asma, por lo que hay que hacer diagnstico dife-
rencial con: EPOC, insuficiencia cardiaca congestiva, obstruccin de las vas areas supe-
riores, aspiracin de cuerpo extrao, disfuncin de cuerdas vocales y crisis de ansiedad.
2 Ver si existe riesgo vital (Tabla 38.2).
3 Diagnstico de gravedad (Tabla 38.3).
4 Una vez valorados estos puntos se pasar a realizar la HISTORIA CLNICA, donde se prestar
especial atencin:
a) Anamnesis: preguntaremos por el inicio de sntomas y posibles desencadenantes (Tabla 38.4).
Preguntar por el tratamiento previo a la crisis y el que realiza habitualmente.
Tabla 38.2. Factores que predisponen a crisis de asma con riesgo vital
Episodios previos de ingreso en UCI o intubacin/ventilacin mecnica
Hospitalizaciones frecuentes en el ao previo
Mltiples visitas a los servicios de Urgencias en el ao previo
Trastornos psicolgicos o enfermedades psiquitricas que dificulten la adhesin al tratamiento
Comorbilidad cardiovascular
Abuso de agonista b2 adrenrgico de accin corta
Comienzo brusco de la crisis
Pacientes que no siguen revisiones de su enfermedad
Adaptado de la gua GEMA 2009.
402 l Captulo 38
Crisis de asma
b) Exploracin fsica: teniendo en cuenta los signos de gravedad (Tabla 38.3) y riesgo vital
y atendiendo a los siguientes parmetros: aspecto general, signos de atopia, de corticote-
rapia prolongada, de insuficiencia cardiaca derecha, sudoracin, cianosis, nivel de cons-
ciencia, habla, uso de musculatura accesoria, asimetra en la auscultacin pulmonar, pulsos
perifricos, presin arterial y pulso paradjico, frecuencia cardiaca, respiratoria y saturacin
de O2.
5 Exploraciones complementarias: no deben retrasar el comienzo del tratamiento.
Gasometra arterial, si Sat O2 es < del 92% o Peak-flow < 50%.
Hemograma, si se sospecha infeccin.
Bioqumica bsica.
Captulo 38 l 403
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
El objetivo inmediato del tratamiento de una crisis es preservar la vida del paciente revirtiendo
de la forma ms rpida posible la obstruccin al flujo areo y la hipoxemia si est presente.
Posteriormente se deber instaurar o revisar el plan teraputico para prevenir nuevas crisis.
1. Oxgeno, en exacerbaciones moderadas-graves, a la mnima concentracin para mantener
una saturacin O2 > 90%.
2. b-adrenrgicos (frmacos broncodilatadores de primera lnea para el tratamiento del asma):
a) Para las exacerbaciones leves a moderadas, la administracin repetida de b2-agonistas in-
halados de accin rpida con cmara espaciadora (2-4 puffs cada 20 minutos en la primera
hora) es actualmente el mejor mtodo para revertir la limitacin al flujo areo. Despus de
una hora, la dosis de b2-agonista necesaria depender de la severidad de la exacerbacin.
b) Nebulizado: salbutamol 2,5 a 5 mg diluido en 3-5 cc de suero salino cada 30 minutos,
hasta estabilizar al paciente (mximo 2-3 veces).
c) Subcutneo: salbutamol (1 amp = 0,5 mg), a dosis de 1/4-1/2 ampolla en cada brazo cada
6 horas.
d) Intramuscular: adrenalina (1 amp = 1 cc), a dosis de 0,3-0,5 cc, pudindose repetir cada
15-30 minutos, tres veces como mximo.
e) Intravenoso (en unidad de reanimacin y de cuidados intensivos), salbutamol (1 amp = 0,5
mg), a dosis de 1/2 ampolla en 200 cc de suero glucosado al 5 % a pasar en 15-30 minutos.
En este caso hay que monitorizar siempre al paciente.
3. Corticoides sistmicos: aceleran la resolucin de las crisis graves. Aparentemente son
igual de efectivos de forma oral que parenteral, en las primeras horas del tratamiento, pero
en pacientes crticamente enfermos o que no toleren la va oral, se deben administrar por
va intravenosa. Deben administrarse a todo paciente que ingresa y a todo paciente dado
de alta salvo en las crisis leves (vo).
Hidrocortisona (Actocortina): amp. de 100 y 500 mg, a dosis de 2 mg/kg iv. en bolo cada
4 horas.
404 l Captulo 38
Crisis de asma
Evaluacin inicial
Interrogatorio, exploracin fsica, (aspecto general, nivel de consciencia, auscultacin, utili-
zacin de msculos accesorios, presin arterial, frecuencia cardiaca y espiratoria, PEF, Sat O2,
gasometra arterial).
Tratamiento inicial
Oxgeno para mantener una Sat O2 > 90%.
Inhalacin de un b2 agonista de accin rpida cada 20 minutos durante 1 hora.
- Glucocorticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata o si el paciente tom reciente-
mente glucocorticoides orales o si el episodio es grave.
- Est contraindicada la sedacin en el tratamiento de una crisis.
Reevaluacin en 1 hora.
Captulo 38 l 405
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
406 l Captulo 38
Crisis de asma
Criterios de alta
Desaparicin o mejora significativa de la clnica.
Sat O2 > del 92%.
PEF > 70% de su mejor valor personal en situacin estable.
Tratamiento ambulatorio
1) b2-agonistas de corta duracin (salbutamol y terbutalina): 2 puff cada 6-8 horas, entre 3 y
5 das.
2) Corticoides inhalados (budesonida, beclometasona y fluticasona) solos o asociados a b2-
Reevaluacin en 1 o 2 horas
Respuesta incompleta en 1- 2 horas:
Buena respuesta en Factores de riesgo para asma casi fatal Pobre respuesta en 1-2 horas:
1-2 horas: Exploracin fsica: signos leves a Factores de riesgo para asma casi fatal
Respuesta sostenida moderados Exploracin fsica: sntomas graves, mareo,
tras 60 min del inicio PEF < 60% confusin
del tratamiento. La Sat O2 no mejora PEF < 30%
Exploracin fsica Admitir en urgencias PCO2 > 45 mmHg
2 agonista inhalado
normal: sin Oxgeno PO2 < 60 mmHg
insuficiencia con PEF Admitir en cuidados intensivos
Captulo 38 l 407
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
agonistas de larga duracin (salmeterol y formoterol): 1-4 inhalaciones cada 12 horas du-
rante 15-30 das (dependiendo del frmaco empleado).
3) Corticoides orales:
a) Metilprednisolona (comp. de 4, 16 y 40 mg) para ciclos cortos, comenzar con 40 mg por
las maanas e ir descendiendo 1/4 cada 3-5 das.
b) Prednisona (comp. de 5, 10, 30 y 50 mg) y deflazacort (comp. de 6 y 30 mg) para ciclos
ms largos; comenzar con 50-60 mg e ir descendiendo de forma similar (no hay pauta es-
tablecida).
4) Gastroprotectores: omeprazol 20 mg/da, pantoprazol 40 mg/da, lansoprazol 30 mg/da
o rabeprazol 20 mg/da vo.
5) Antibiticos si precisa.
6) Remitir a su mdico de cabecera y especialista en 24-48 horas (alerglogo o neumlogo).
7) Ensear tcnica de inhaladores.
En adultos prescribir los sistemas de polvo seco (turbuhaler, accuhaler, cpsulas para inha-
lacin, handihaler, novolizer y twisthaler) y en ancianos o personas discapacitadas los sis-
temas MDI con cmara espaciadora.
Cuando coincidan por la maana y por la noche b2-agonista y corticoide inhalado, primero
administrarse b2-agonista y 10-15 minutos despus el corticoide.
Cuando se utilicen corticoides inhalados es recomendable despus enjuagarse la boca (pre-
vencin de candidiasis).
BIBLIOGRAFA
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408 l Captulo 38
Tromboembolismo pulmonar
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Captulo 39
Ana Nieves Piqueras Martnez, ngel Snchez Castao, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
La patogenia de la ETEV, se basa en la triada de Virchow: estasis sanguneo y/o estados de hi-
percoagulabilidad y/o lesin endotelial. Se dan situaciones congnitas y adquiridas que pre-
disponen a alguno de los tres factores de dicha triada y que denominamos factores de riesgo.
Aunque el TEP puede ocurrir en pacientes sin ningn factor desencadenante (TEP idioptico:
20%) normalmente es posible identificar uno o ms factores predisponentes (TEP secundario
80%). El peso relativo de cada uno de ellos es diferente (Tabla 39.1).
DIAGNSTICO EN URGENCIAS
El TEP es una entidad con un amplio rango de presentaciones clnicas desde la inestabilidad
hemodinmica hasta una forma silente. La sensibilidad y especificidad de los signos y sntomas
es escasa, por ello es que el diagnstico se realiza mediante algoritmos que incluyen la pro-
babilidad clnica, la determinacin del dmero-D y la realizacin de pruebas de imagen.
Captulo 39 l 409
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
410 l Captulo 39
Tromboembolismo pulmonar
4. Dmero-D
Se produce como degradacin de la fibrina. Tiene una alta sensibilidad (95%) pero una baja
especificidad, ya que puede estar asociado a muchas otras situaciones clnicas (ciruga, cncer,
infecciones, sepsis, IAM, ACV, etc), por lo que su valor predictivo positivo es bajo. El punto
de corte es 500 mcg/L (consultar el de cada centro) y el mtodo ms adecuando para su de-
terminacin es el enzimoinmunoanlisis (ELISA). Es especialmente til en pacientes ambula-
torios y en los servicios de Urgencias, donde si la probabilidad clnica es baja, y el DD negativo,
su valor predictivo negativo alto permite que niveles por debajo de 500 mcg/L descarten con
seguridad la existencia de ETEV. Sin embargo, en pacientes hospitalizados y con comorbilida-
des importantes, donde la probabilidad clnica probablemente sea alta, el DD no tiene utilidad,
en cuyo caso se realizarn pruebas de imagen.
5. Estudios de imagen
Se han utilizado diferentes tipos de estudios de imagen en el diagnstico de TEP. Entre ellos
Captulo 39 l 411
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
412 l Captulo 39
Tromboembolismo pulmonar
TAC multicorte
Ecocardiograma
NO
S
Sobrecarga VD
Negativo
NO S No TEP
Confirmacin
TEP
NO EcoDoppler S
TVP EEII TVP
Investigar
Tratamiento
otras causas
Figura 39.1. Algoritmo diagnstico para sospecha de TEP basado en la escala de Wells.
PRONSTICO
Se ha desarrollado una escala de prediccin clnica PESI (Pulmonary Embolism Severity Index),
ndice de prediccin de mortalidad a los 30 das basada en 11 variables. Recientemente se ha
simplificado para su mayor facilidad en los servicios de Urgencias. Puede ser especialmente
til para valorar los pacientes que pueden ser tratados ambulatoriamente.
TRATAMIENTO
El tratamiento del TEP puede dividirse en varias fases: fase aguda, fase de mantenimiento
precoz y fase de mantenimiento tardo. Estas dos ltimas se escapan a la actuacin de los
mdicos de Urgencias, por lo que no se discutirn en este captulo.
Las medidas generales iniciales deben mantener una adecuada oxigenacin y un buen control
hemodinmico, con reposicin de volumen intravenoso o tratamiento con drogas vasoactivas
en caso de objetivar hipotensin refractaria a la reposicin de fluidos. Se debe valorar la gra-
vedad, la repercusin cardiaca y el riesgo hemorrgico para decidir el tratamiento ms ade-
cuado.
Captulo 39 l 413
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
414 l Captulo 39
Tromboembolismo pulmonar
El tratamiento con heparina debe continuarse por lo menos durante 5 6 das en combina-
cin con anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K) hasta que el International
Normalized Ratio (INR) est en rango teraputico (2,0-3,0) durante 2 das consecutivos. El
tratamiento con anticoagulantes orales puede iniciarse desde el primer da.
En pacientes con cncer y diagnstico de ETV, deberan preferiblemente tratarse con HBPM.
La duracin del tratamiento es de 3 a 6 meses en pacientes con factores de riesgo transitorios,
pero debe ser ms prolongado, incluso de por vida cuando persisten factores de riesgo sig-
nificativos, en caso de tromboembolismo idioptico o cuando han existido episodios previos
de ETEV.
Captulo 39 l 415
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Trombolisis
Los agentes trombolticos (p.ej: uroquinasa, estreptoquinasa, alteplasa) resuelven de forma
rpida la obstruccin trombtica, por lo que tienen efectos hemodinmicos favorables. El
mayor beneficio se observa cuando se inicia el tratamiento dentro de las primeras 48 horas
del inicio de los sntomas, aunque puede ser efectiva en pacientes que han tenido sntomas
durante varios das. Sin embargo, la terapia tromboltica conlleva un riesgo de sangrado sig-
nificativo, por lo que debe valorarse de forma rigurosa e individual.
Est indicada en el caso de pacientes con hipotensin persistente o shock cardiognico. El
beneficio de la trombolisis en pacientes con TEP sin inestabilidad hemodinmica no est tan
establecido, pero algunos estudios han demostrado que determinados pacientes con eviden-
cia de disfuncin ventricular derecha y bajo riesgo de sangrado, pueden beneficiarse de una
trombolisis precoz, an en ausencia de inestabilidad hemodinmica.
416 l Captulo 39
Tromboembolismo pulmonar
BIBLIOGRAFA
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Captulo 39 l 417
Sndrome de embolia grasa
SNDROME DE EMBOLIA
GRASA
Captulo 40
Gemma Tapia de Pedro, Alba Moreno Rodrguez, ngel Snchez Castao
INTRODUCCIN
El sndrome de embolia grasa (SEG) puede aparecer como una complicacin de diversas si-
tuaciones clnicas, pero sobre todo se asocia con fracturas de huesos largos y pelvis. Su inci-
dencia global es baja, afectando al 0,14% de los pacientes con fracturas de huesos largos
pero su mortalidad es cercana al 10%.
ETIOLOGA
CLNICA
Los datos clnicos son la base del diagnstico. Aparece un periodo libre de sntomas de 24-
72 horas, siendo los primeros signos inespecficos: hipertermia brusca, taquicardia, colapso,
taquipnea y asocindose posteriormente la triada clsica de insuficiencia respiratoria, mani-
festaciones neurolgicas y petequias, junto con otras alteraciones como fiebre, anemia, trom-
bopenia, coagulopata y disfuncin sitlica del ventrculo izquierdo. La forma fulminante se
presenta con un cor pulmonale agudo, fallo respiratorio, y/o fenmenos emblicos que con-
ducen a la muerte a las pocas horas iniciada la clnica.
Manifestaciones pulmonares: las ms frecuentes y precoces. La taquipnea y polipnea son
constantes, generando alcalosis respiratoria con hipocapnia moderada.
Manifestaciones neurolgicas: son inespecficas apareciendo en un 60% de los casos por
embolia grasa cerebral, presentando sntomas de encefalopata difusa: confusin aguda, de-
sorientacin, estupor, rigidez o convulsiones. Generalmente son alteraciones reversibles. La
aparicin de coma hipertnico o crisis convulsivas tnico-clnicas generalizadas indican gra-
vedad del cuadro neurolgico.
Captulo 40 l 419
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico. Se han publicado diversos criterios diagnsticos, todos ellos con baja
sensibilidad debido a la presencia de sntomas inespecficos, siendo los de Gurd y Wilson
(Tabla 40.2) los ms aceptados (el diagnstico de SEG requiere de 2 criterios mayores o de un
criterio mayor y 3 criterios menores).
Otras pruebas complementarias sirven para descartar otros trastornos que pueden aparecer
en el mismo marco clnico: tromboembolismo pulmonar, procesos infecciosos, vasculares ce-
rebrales o lesiones traumticas en pulmn o cerebro relacionados con el mismo traumatismo
que ha producido la fractura:
Electrocardiograma: desnivel de ST en V1 y V2 por crecimiento de cavidades, dilatacin y so-
brecarga sistlica de ventrculo derecho.
Radiografa de trax: lo ms frecuente es que sea normal. Pueden aparecer infiltrados bilate-
rales difusos (tormenta de nieve), tpico pero muy inespecfico.
Datos de laboratorio: solicitar bioqumica y hemograma rutinario, gasometra arterial, hemo-
cultivo si se sospecha proceso infeccioso. La hipocalcemia, hipoalbuminemia, y aumento de
VSG, de protena C reactiva, de lipasa srica y de fosfolipasa A2 son inespecficos.
Pueden aparecer macrfagos con inclusiones lipdicas en el lavado broncoalveolar (LBA) aun-
que se desconoce su sensibilidad y especificidad.
Angio-TAC o Gammagrafa de ventilacin perfusin para descartar TEP como posible diag-
nstico alternativo en aquellos pacientes con inmovilizaciones prolongadas consecuentes a
politraumatismos.
Tabla 40.2. Criterios de Gurd y Wilson para el diagnstico de Sndrome de embolia grasa
Criterios mayores Criterios menores
Petequias subconjuntivales y axilares Taquicardia (FC > 110 lpm)
Insuficiencia respiratoria Fiebre (T > 38,5C)
Depresin del SNC Anemia sbita inexplicable
Trombopenia
Aumento VSG
Partculas de grasa en la retina
Partculas grasas en orina
Partculas grasas en esputo
PaO2: presin arterial de oxgeno; FC: frecuencia cardaca; T: temperatura axilar; SNC: sistema nervioso central; VSG: velo-
cidad de sedimentacin globular.
420 l Captulo 40
Sndrome de embolia grasa
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
Campo-Lpez C, Flors-Villaverde F y J.R Calabuig-Alborch JR. Sndrome de Embolia grasa tras fractura sea.
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Captulo 40 l 421
Neumotrax y neumomediastino
NEUMOTRAX Y
NEUMOMEDIASTINO
Captulo 41
Iaki Fraile Alonso, Mara Garca vila, ngel Snchez Castao
NEUMOTRAX
INTRODUCCIN
Clnica
El paciente que presenta un neumotrax suele acudir a Urgencias refiriendo dolor torcico
de inicio brusco, opresivo, que aumenta con los movimientos respiratorios y disnea de inicio
sbito, pudiendo referir menos frecuentemente tos seca o sntomas vegetativos. Es caracte-
rstico que estos sntomas remitan poco a poco tras el inicio brusco, sobre todo en el neumo-
trax primario.
La intensidad de la sintomatologa puede variar desde la ausencia de sntomas o sntomas
leves hasta un paciente gravemente afectado; esto depender del grado de colapso pulmonar
y de la capacidad ventilatoria previa del paciente (jvenes con buena capacidad pulmonar
pueden presentar un gran colapso pulmonar y encontrarse prcticamente asintomticos,
mientras que pacientes con enfermedades pulmonares y neumotrax de pequeo tamao
referirn una clnica florida en la que predomina la disnea).
Captulo 41 l 423
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Diagnstico
Es fundamental realizar una correcta anamnesis haciendo hincapi en episodios de neumo-
trax previos (tratamiento realizado), enfermedades pulmonares, hbito tabquico, etc.
En la exploracin fsica de estos pacientes encontramos disminucin de la movilidad del he-
mitrax afecto, hiperinsuflacin, disminucin/abolicin del murmullo vesicular y de las vibra-
ciones vocales, timpanismo a la percusin y taquipnea variable.
Ante la sospecha clnica de neumotrax deberemos solicitar para confirmar su diagnstico:
Radiografa de trax AP y lateral en inspiracin/espiracin forzada: los hallazgos caracte-
rsticos son: ausencia de trama vascular, presencia de lnea pleural y colapso pulmonar;
puede evidenciarse tambin neumomediastino o derrame pleural (Figura 41.1 y Figura
41.2). En casos de duda est indicado solicitar un TAC torcico para confirmar el diagns-
tico.
Analtica general: que incluya coagulacin, puesto que es necesario confirmar la ausencia
de alteraciones en la coagulacin antes de colocar un tubo de trax (< 50.000 plaquetas
o actividad del tiempo de protrombina < 50% contraindican la colocacin de un tubo de
trax). Dejar va perifrica para sueroterapia IV en caso de que el paciente presentase in-
estabilidad hemodinmica.
Gasometra arterial: no es imprescindible solicitarla si el paciente est estable y presenta
una buena saturacin de O2. Encontraremos hipoxemia variable e hipocapnia si el paciente
est taquipneico.
Tratamiento
El objetivo es la reexpansin del pulmn, eliminar el aire intrapleural y facilitar la cicatriza-
cin.
Medidas generales: oxigenoterapia (favorece la reabsorcin del neumotrax), tener una va
perifrica, reposo y cabecero elevado 30-40.
Los mtodos de tratamiento son: observacin, aspiracin simple, colocacin de un drenaje
torcico o ciruga, segn las caractersticas del paciente, el tipo/grado de neumotrax y la re-
percusin clnica, optaremos por uno u otro.
En pacientes jvenes que presentan un primer episodio de neumotrax espont-
neo primario de pequeo tamao (< 25%), y se encuentran asintomticos, se puede
optar por un tratamiento conservador: reposo, oxigenoterapia y observacin clnica 24 h.
424 l Captulo 41
Neumotrax y neumomediastino
NEUMOTRAX A TENSIN
Captulo 41 l 425
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
SOSPECHA
NEUMOTRAX
Exploracin fsica
Rx trax AP y lat
insp/esp forzadas
Duda diagnstica.
Solicitar TAC torcico
Neumotrax secundario
Neumotrax Recidiva neumotrax
espontneo primario primario
Es una urgencia vital por lo que su diagnstico es clnico, no debiendo esperar a la confirma-
cin radiolgica para su tratamiento. Ante su sospecha se debe administrar oxgeno e insertar
una aguja de grueso calibre en el 2 espacio intercostal lnea medioclavicular (la salida de aire
confirma el diagnstico). Posteriormente se proceder a colocar un drenaje torcico en el 5
espacio intercostal lnea axilar media.
Los hallazgos radiolgicos son: colapso pulmonar, desplazamiento mediastnico contralateral
y descenso del diafragma homolateral (Figura 41.2).
426 l Captulo 41
Neumotrax y neumomediastino
NEUMOMEDIASTINO
Es la presencia de aire libre en el mediastino. El origen suele ser el aumento brusco de la pre-
sin torcica (valsalva, tos, estornudo, vmitos) que produce la rotura de los alvolos termi-
nales, fugando aire al mediastino. Menos frecuentemente es secundario a traumatismo
torcico, extracciones dentales, fracturas cigomaticomaxilares, perforacin esofgica y neu-
motrax.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analtica completa: no suele presentar alteraciones si no hay una causa secundaria que lo
produzca.
Radiografa AP y cervical: se aprecia aire en el mediastino (ver flechas en la Figura 41.2). Si se
sospecha una causa secundaria del neumomediastino, como por ejemplo una perforacin
esofgica est indicado solicitar un TAC torcico para filiar la causa.
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
Molina Ruano R, Alonso Morales JM, Molina Daz F. Neumotrax. En: Piera Salmern P, coordinador. Ur-
gencias Neumolgicas. Madrid: Sanidad y Ediciones SL; 2013. pp. 133-145.
Toledano Sierra P, Quiles Lapuerta J, Sanchez Castao A. Neumotrax. Neumomediastino. En: Julin Jim-
nez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010.
pp. 395-399.
Zapatero Gaviria J, Pac Ferrer J. Ciruga del neumotrax. En: Parrilla Paricio P, Landa Garca JI. Ciruga AEC.
Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2009. pp. 941-944.
Captulo 41 l 427
Derrame pleural
DERRAME PLEURAL
Captulo 42
Johanes Abel Gonzles Carhuancho, Alba Moreno Rodrguez, ngel Snchez Castao
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
ETIOLOGA
Tabla 42.1. Causas frecuentes de derrame pleural
Exudados Maligno: metastsico (pulmn, mama, gastrointestinal, genitourinario), linfoma,
leucemia, mesotelioma.
Infecciones: paraneumnico (bacteriano, virales, fngicos, parasitarios), TBC.
TEP
Enfermedades digestivas: pancreatitis, perforacin esofgica, postciruga
abdominal, abscesos intraabdominales, infartos intestinales.
Enfermedades sistmicas: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico,
sarcoidosis, Sd. de Churg-Strauss, granulomatosis con poliangetis.
Quilotrax: ciruga, neoplasia, traumtico, congnito, filariasis, idioptico.
Frmacos: nitrofurantona, dantroleno, bleomicina, metotrexate, amiodarona,
bromocriptina, ciclofosfamida, metronidazol.
Miscelnea: asbestosis, post IAM, radioterapia, ciruga cardiaca/torcica.
Trasudados ICC, cirrosis heptica, TEP, Sd. nefrtico, dilisis peritoneal, Sd. de vena cava
superior, urinotrax, atelectasia, Sd. de Meigs, hipotiroidismo.
TBC: tuberculosis; TEP: tromboembolismo pulmonar; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.
CLNICA
El derrame pleural puede ser asintomtico o manifestarse con disnea, dolor torcico y/o tos;
la clnica variar segn el volumen del derrame, la velocidad de acumulacin del LP y la pa-
Captulo 42 l 429
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
tologa pulmonar previa. Puede aparecer dolor referido (ej: cuello, hombro, zona lumbar).
Otros sntomas menos frecuentes son la expectoracin hemoptoica, astenia, fiebre, anorexia,
etc. El grado de disnea no tiene que estar necesariamente relacionado con el volumen del
derrame.
430 l Captulo 42
Derrame pleural
Es fundamental la diferenciacin entre trasudado (de origen sistmico) y exudado (de origen
inflamatorio/pleural). Para ello se utilizan los criterios de Light (S 98%, E 74-83%). Se con-
sidera exudado si cumple al menos uno de los siguientes criterios:
Protenas en LP/protenas en suero > 0,5.
LDH LP/LDH suero > 0,6.
LDH LP > a 2/3 del lmite superior de LDH en suero.
Estos criterios son muy sensibles para diagnosticar los exudados, pero hay trasudados que
pueden cumplir alguno de ellos (ej: insuficiencia cardiaca congestiva tratada con diurticos).
Existen otros marcadores que pueden ser de utilidad en estos casos, sugiriendo la existencia
de un exudado:
Diferencia entre albmina en suero y albmina en LP < 1,2.
Diferencia entre protenas totales en suero y protenas totales en LP < 1,1.
Colesterol en LP > 45 mg/dl.
Un pH en el LP inferior a 7,20 puede verse en DP paraneumnico complicado o empiema,
rotura esofgica, proceso neoplsico, etc.
Los valores de glucosa en el LP < 60 mg nos deben hacer pensar en empiema, proceso ne-
oplsico, TBC, artritis reumatoide, etc.
En pacientes jvenes con LP de predominio linfocitario y ADA > 45, nuestra primera sos-
pecha ser la etiologa tuberculosa.
TRATAMIENTO
Captulo 42 l 431
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Rx Trax PA y L
S duda (ecografa, TAC)
Toracocentesis
Tratamiento
TRASUDADO EXUDADO
Tubo de drenaje
B) Exudado:
Hemotrax: drenaje con tubo endotorcico.
Empiema: drenaje tan pronto como sea diagnosticado, porque puede evolucionar hacia
la tabicacin Y antibiticos (previa toma de cultivos). Aunque existen distintas pautas po-
demos administrar empricamente: cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona 2 g/da o
cefotaxima 2 g/8 h iv) + clindamicina 600-900 mg/8 h iv o metronidazol 500 mg/12 h iv
o monoterapia con amoxicilina-clavulnico 2-0,2 g/6-8 h iv o piperazilina-tazobactam 4-
0,5 g/6-8 h iv.
Paraneumnico: drenaje en caso de fiebre persistente, disminucin del pH, aumento de
la cuanta del derrame o del nmero de leucocitos polimorfonucleares pese al trata-
miento. Se administrar tratamiento antibitico segn se describe en el captulo de neu-
mona.
432 l Captulo 42
Derrame pleural
CRITERIOS DE INGRESO
BIBLIOGRAFA
Cano Llorente V, Quiles Lapuerta J, Snchez Castao A. Derrame pleural. En: Julin Jimnez A, coordinador.
Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp.
401-405.
Carratal J, Cervera A, Llorens P. Derrame pleural. Empiema. En: Piera Salmern P, coordinador. Urgencias
neumolgicas. Sociedad espaola de medicina de urgencias y emergencias.1 ed. Madrid: Grupo SANED;
2013. pp. 155-164.
Heffner J. Diagnostic evaluation of a pleural effussion in adults: initial testing. Sahn S, Finlay G, editores.
UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 18 de enero de 2014).
Porcel J, Garca-Gil D. Urgencias en enfermedades de la pleura. Rev Clin Esp. 2013;213(5):242-250.
Captulo 42 l 433
Dolor abdominal agudo
DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
Captulo 43
Zoe de Julin Fernndez-Cabrera, Gazmen Krasniqi, ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN
El dolor abdominal agudo representa una situacin potencialmente grave para el enfermo,
que requiere un diagnstico y tratamiento precoz siendo este ltimo en la mayora de las
ocasiones quirrgico.
Representa entre un 5-10% de las urgencias hospitalarias.
En pacientes diabticos y ancianos, los sntomas suelen ser inespecficos con presentacin
atpica lo que dificulta el diagnstico, asocindose a mayor mortalidad a medida que aumenta
la edad a partir de los 60 aos, siendo importante la sospecha clnica.
Los cuadros clnicos crticos que amenazan la vida del paciente y que es preciso iden-
tificar con la mayor brevedad posible son: aneurisma de aorta abdominal, isquemia
mesentrica aguda, perforacin del tracto gastrointestinal, obstruccin intestinal,
vlvulo, embarazo ectpico, desprendimiento placentario, IAM, rotura esplnica.
EVALUACIN EN URGENCIAS
Historia clnica
Puede ayudar a diferenciar entre causas de tipo orgnico de las que no lo son y orientar en
el diagnstico etiolgico. Las causas pueden requerir tratamiento mdico o quirrgico, y su
origen, ser intra o extraabdominal.
La historia clnica ha de ser detallada y sistemtica: edad, sexo, alergias, medicacin habitual,
hbitos txicos, antecedentes personales y familiares, intervenciones previas.
a) Edad: existen enfermedades ms caractersticas dentro de un grupo de edad.
Recin nacidos: malformaciones congnitas (atresia intestinal, enfermedad de Hirshprung,
leo meconial, etc).
Lactantes: invaginacin intestinal, obstruccin por hernias, malformaciones hasta enton-
ces asitomticas, etc).
Adolescencia: apendicitis aguda, adenitis mesentrica inespecfica.
Adultos: apendicitis aguda (la ms frecuente), perforacin por lcus gstrico [menos fre-
cuentes desde la utilizacin de inhibidores de la bomba de protones (IBPs)], patologa de
la va biliar, incarceraciones herniarias.
Edad avanzada: cncer de colon perforado u obstructivo, diverticulitis agudas de colon
sigmoide, accidentes isqumicos intestinales.
b) Sexo: en mujeres es importante considerar la patologa ginecolgica como posible causa.
Captulo 43 l 435
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Exploracin fsica
Hallazgos clnicos que sugieren gravedad:
Generales: palidez, sudoracin, taquicardia, disminucin del nivel de consciencia, hipoten-
sin y fiebre elevada.
Abdominales: distensin abdominal con silencio abdominal. Peritonitis difusa (abdomen
en tabla).
Monitorizar signos vitales (PA, FC, FR, T, saturacin O2), glucemia capilar, perfusin, nu-
tricin, hidratacin y coloracin mucocutnea. Posicin antilgica, agitacin.
436 l Captulo 43
Dolor abdominal agudo
Auscultacin cardiopulmonar.
Exploracin abdominal:
1. Inspeccin: descubrir completamente al paciente, explorar hernias en pared abdominal
y regin inguinal, cicatrices de intervenciones previas, distensin abdominal, asimetras,
circulacin colateral, alteraciones cutneas, hematomas, herpes zster.
2. Auscultacin: motilidad intestinal, disminucin del peristaltismo, silencio abdominal,
aumento del peristaltismo, ruidos de lucha o metlicos, soplos vasculares.
3. Palpacin: comenzar con una palpacin superficial lo ms alejado al punto doloroso.
Detectar zonas de contraccin muscular involuntaria debido a la irritacin del peritoneo
parietal, denominado defensa o peritonismo (debe diferenciarse de la defensa volun-
taria que ejerce el paciente ante el miedo a experimentar dolor). Permite diferenciar el
dolor localizado del generalizado e identificar las zonas de mximo dolor.
Signo de Blumberg o defensa abdominal en fosa ilaca derecha (FID) (suele estar pre-
sente en la apendicitis aguda).
Signo de Murphy cuando se produce la interrupcin en la respiracin del paciente a
la palpacin profunda en HD por dolor debido a la distensin vesicular (caracterstico
de las colecistitis agudas).
Signo de Cullen o equimosis en el abdomen, o en flanco, Signo de Grey, que sugiere
hemorragia intraabdominal o en retroperitoneo (rotura de aneurisma abdominal,
pancreatitis hemorrgica).
La palpacin profunda permite identificar la presencia de masas o visceromegalias, her-
nias, eventraciones, plastrones inflamatorios, etc.
La exploracin puede verse dificultada en pacientes obesos y mujeres embarazadas.
Explorar orificios herniarios y anomalas de la pared abdominal.
4. Percusin: Valorar matidez o timpanismo.
Exploracin rectal:
1. Inspeccin de la regin sacro-coccgea, anal, perianal y perineal: Escaras, fisuras, he-
morroides, abscesos, fstulas, hemorragia digestiva baja (HDB).
2. Tacto rectal (siempre obligatorio ante la presencia de obstruccin intestinal o HDB):
tono esfinteriano, dolor, presencia de masas. Dolor a la movilizacin del crvix, ocupa-
cin del espacio de Douglas. Tamao y consistencia prosttica.
Exploracin genital:
1. Tacto vaginal-palpacin bimanual, detectar masas, fstulas rectovaginales, etc.
Exploraciones complementarias
Las pruebas complementarias han de solicitarse en funcin de la clnica del paciente y no de
rutina.
Laboratorio:
Siempre ser necesaria la realizacin de un test de embarazo en mujeres en edad frtil.
Bioqumica bsica (iones, urea, creatinina, glucosa). Si el dolor se sita en el cuadrante su-
perior derecho o en epigastrio se aadirn enzimas hepticas (GOT y GPT), enzimas pan-
creticas (amilasa y lipasa) y ante la sospecha de isquemia CPK y troponina.
Gasometra venosa.
Hemograma (puede ser necesaria una evaluacin secuencial).
Estudio de coagulacin.
Captulo 43 l 437
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
S. Orina.
ECG: cuando se sospecha un origen cardiaco del dolor abdominal, y como preoperatorio, ya
que la mayora de los cuadros de abdomen agudo terminarn precisando ciruga urgente.
Estudios de imagen:
Radiografa de trax: PA y lateral. Siempre que lo permita el paciente se har en bipedes-
tacin para identificar un posible neumoperitoneo indicativo de perforacin de vscera
hueca.
Las neumonas basales derechas pueden confundirse con la patologa biliar.
Rx abdomen: decbito supino y bipedestacin (ser necesario un decbito lateral iz-
quierdo en pacientes ancianos o con poca movilidad que no permitan la bipedestacin).
Identificar estructuras seas, patrn intraluminal, niveles hidroareos, dilatacin intestinal,
cuerpos extraos radiopacos, apendicolitos, aerobilia, neumoperitoneo.
Ecografa abdominal: es el mtodo de eleccin en patologa de la vescula y va biliar, pa-
tologa urolgica y ginecolgica. Puede detectar aneurismas abdominales y la existencia
de lquido libre. Est presente en todos los servicios de urgencias y puede realizarse a la
cabecera del paciente cuando ste se encuentra hemodinmicamente inestable (Eco-Fast).
Mtodo de eleccin en pacientes embarazadas.
TAC abdominal: en patologa retroperitoneal, traumatismo abdominal, complicaciones
postquirrgicas, y dudas diagnsticas en los estudios anteriores. Puede ser de carcter
diagnstica y teraputica, permitiendo el drenaje de colecciones mediante el drenaje per-
cutneo. Slo se podr realizar en pacientes hemodinmicamente estables.
Paracentesis diagnstico lavado peritoneal: ante la presencia de lquido libre, ya sea en
casos de pacientes con ascitis como en traumatismos abdominales cerrados.
Angiografa: puede ser til en el diagnstico de isquemias mesentricas. La angiografa
no est indicada en el estudio de un aneurisma abdominal roto emergente.
Laparoscopia/laparotoma exploradora: cuando existen dudas diagnsticas a pesar de las
otras pruebas de imagen, cuando el paciente que presenta un abdomen agudo por su
inestabilidad clnica no permite completar el estudio radiolgico.
TRATAMIENTO
Actuacin inicial
La monitorizacin, fluidoterapia, y oxigenoterapia son las tres medidas bsicas a tomar en
estos pacientes hasta la instauracin del tratamiento definitivo. Su instauracin ha de ser
inmediata ante la sospecha de un abdomen agudo. Est demostrado que la demora en el
tratamiento o la mala eleccin de la antibioterapia aumenta la mortalidad y facilitan la pro-
gresin de la enfermedad.
438 l Captulo 43
Dolor abdominal agudo
BIBLIOGRAFA
Cuevas del Pino D, Krasniqi G, Blanco Bravo A. Abdomen agudo. En: Manual de protocolos y actuacin
en urgencias. Coordinador: A. Julin Jimnez. 3ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 407-412.
Manual de Urgencias quirrgicas Hospital Ramn y Cajal 3 edicin. pp. 129-140.
www.Uptodate.com. Kendall JL, Moreira ME. Evaluation of the adult with adominal pain in the emergency
department. Oct 2013.
Tellado Rodrguez JM, Peritonitis y abscesos intraabdominales. En: Parrilla Paricio P, Landa Garca JL, Manual
Asociacin Espaola de Cirujanos. 2 ed 2010. Editorial Mdica Panamericana. pp. 174-177.
Captulo 43 l 439
Nuseas y vmitos
NUSEAS Y VMITOS
Captulo 44
Miriam Abigail Lopes Nogueras, Mariano Alcntara Torres, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El acto del vmito suele estar constituido por una secuencia de tres fases:
La nusea se refiere a la sensacin desagradable de vmito inminente. Puede aparecer como
sntoma independiente.
La arcada normalmente precede al vmito y consiste en contracciones espasmdicas de la
musculatura abdominal que inducen un incremento de la presin intragstrica, asociadas al
cierre de la glotis.
El vmito es entendido como la expulsin forzada y enrgica del contenido gastrointestinal
a travs de la boca.
Las nuseas y los vmitos constituyen un motivo frecuente de consulta mdica y son sntomas
comunes a mltiples procesos que incluyen tanto patologa digestiva como extradigestiva,
siendo los frmacos otra causa posible a tener en cuenta.
Cuando las nuseas y los vmitos aparecen de forma aguda representan mayormente un me-
canismo de defensa que se desencadena en respuesta a diversos estmulos, como ocurre en
la gastroenteritis aguda y en las intoxicaciones alimentarias. Tambin pueden ser manifesta-
cin de enfermedades sistmicas graves as como de patologa quirrgica urgente.
Adems de ser susceptibles de reducir significativamente la calidad de vida, las nuseas y los
vmitos suponen un impacto socio-econmico importante.
ETIOLOGA
Captulo 44 l 441
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
1. En primer lugar, ser prioritario reconocer y corregir aquellos estados que puedan compro-
meter la vida del paciente (hipovolemia, alteraciones hidroelectrolticas).
2. A continuacin, nos centraremos en determinar la causa subyacente para iniciar un trata-
miento especfico.
3. En tercer lugar, si la causa no ha sido identificada, se valorar el inicio de tratamiento sin-
tomtico.
442 l Captulo 44
Nuseas y vmitos
especial atencin a nivel abdominal (focalizada en palpacin y auscultacin), con el fin de ob-
tener datos sugestivos de patologa quirrgica urgente (obstruccin mecnica, perforacin).
Se incluir una exploracin neurolgica.
Historia clnica
La anamnesis debe ser minuciosa y sistemtica, interrogando al paciente sobre los antece-
dentes mdico-quirrgicos, ginecolgicos, fecha de ltima regla (mujer en edad frtil), toma
de frmacos de reciente prescripcin o modificaciones en la posologa de tratamientos cr-
nicos, consumo de alcohol y drogas ilcitas, viajes recientes, otros miembros de la familia con
similar sintomatologa, etc.
Adems, es posible obtener informacin esencial para la orientacin diagnstica a travs de
4 aspectos fundamentales:
Exploracin fsica
Se evaluarn los signos vitales y se realizar una exploracin general por aparatos incluyendo
la exploracin neurolgica (focalidad neurolgica, rigidez de nuca y signos menngeos). El
tacto rectal puede ser til para evaluar la presencia de sangre (tumores, isquemia) y descartar
impactacin fecal a nivel de ampolla rectal.
Pruebas complementarias
Son tiles tanto para evaluar las consecuencias metablicas y nutricionales del vmito como
para orientar el diagnstico.
Captulo 44 l 443
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Sistemtico de sangre y bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones, bilirrubina, GOT, GPT,
amilasa y lipasa (sospecha de pancreatitis), calcio (descartar hipo/hiperparatiroidismo) y
CPK (sospecha cardiopata isqumica).
Sistemtico de orina y test de embarazo en toda mujer en edad frtil.
Gasometra venosa: en vmitos incapacitantes o repetidos para descartar alteraciones del
equilibrio cido-base.
ECG.
En funcin del contexto clnico, se solicitarn radiografa de trax y abdomen (sospecha de
obstruccin intestinal), gasometra arterial (signos de gravedad), ecografa abdominal (sos-
pecha de patologa bilio-pancretica), endoscopia oral (sospecha de patologa del tracto di-
gestivo alto), TAC cerebral (focalidad neurolgica), niveles plasmticos de frmacos (digoxina,
teofilina).
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
444 l Captulo 44
Nuseas y vmitos
BIBLIOGRAFA
Longstreth GF. Approach to the adult with nausea and vomiting. UpToDate. 2013;1-13.
Malagelada JR, Malagelada C. Nausea and Vomiting. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger
and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010. Chap
14.
Montoro MA, Lera I, Ducons J. Nuseas y Vmitos. En: Montoro MA, Garca Pagn JC, editores. Problemas
comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y hepatologa. 2 ed. Madrid: Jarpyo Editores, SA;
2012. pp. 17-36.
Captulo 44 l 445
Diarrea aguda
DIARREA AGUDA
Captulo 45
Miriam Abigail Lopes Nogeras, Antonio Guardiola Arvalo, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La diarrea aguda constituye un motivo frecuente de consulta mdica en los Servicios de Ur-
gencias. Aunque la mayora de los episodios son leves y autolimitados, es importante tener
en cuenta que en nuestro medio puede conllevar una mortalidad nada despreciable, funda-
mentalmente debido a estados de deshidratacin y desnutricin (especialmente en ancianos).
Se define como diarrea el aumento del nmero de deposiciones ( 3 al da) o la disminucin
de su consistencia en relacin con lo que viene siendo habitual en el individuo. Se considera
aguda cuando su duracin no supera las 2 semanas, persistente entre 2-4 semanas y crnica
si excede las 4 semanas.
ETIOLOGA
Las infecciones suponen la causa ms frecuente de diarrea aguda (> 90%), siendo los virus
los agentes infecciosos ms comunes. Se adquieren por transmisin feco-oral, habitualmente
a travs de la ingesta de agua o alimentos contaminados. El porcentaje restante lo constituyen
los frmacos, la isquemia y los txicos entre otros (Tabla 45.1).
Historia clnica
Se debe interrogar acerca del momento y forma de comienzo, nmero, tipo y volumen de
las deposiciones (en relacin al hbito intestinal previo) y la presencia o no de productos
patolgicos (sangre, moco, pus).
Preguntaremos sobre la existencia de sntomas asociados (dolor abdominal, fiebre, vmitos,
oliguria, sed, sntomas neurolgicos).
Captulo 45 l 447
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Clasificacin
Una clasificacin til, pues puede orientar la gravedad y el pronstico, se muestra en la Tabla
45.2.
448 l Captulo 45
Diarrea aguda
Exploracin fsica
En primer lugar, nos centraremos en valorar una posible inestabilidad hemodinmica (signos
vitales) y el grado de deshidratacin. Un incremento de la FC > 20 lpm o un descenso de la
PA sistlica > 20 mmHg o de la diastlica > 10 mmHg cuando el paciente adopta la sedesta-
cin, sugieren una deplecin de volumen importante.
En la exploracin fsica se debe prestar especial atencin a los signos de deshidratacin (signos
vitales, sequedad mucocutnea, sed) y al nivel de consciencia. Asimismo, se evaluar la pre-
sencia de distensin abdominal, dolor a la palpacin abdominal y signos de irritacin perito-
neal. Se pueden obtener datos en la exploracin que nos orientan sobre el agente etiolgico
(Tabla 45.3).
El tacto rectal puede aportar informacin importante como es la presencia de masas, abscesos,
fstulas, tono del esfnter y presencia de impactacin fecal.
Con los datos de la anamnesis y de la exploracin fsica se puede establecer la gravedad de
la diarrea aguda (Tabla 45.4).
Pruebas complementarias
Una vez valorado el nivel de gravedad del cuadro, nos preguntaremos si es necesario solicitar
pruebas complementarias.
La diarrea leve generalmente no requiere estudios complementarios, salvo casos de evolu-
cin > 48 horas.
Captulo 45 l 449
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
TRATAMIENTO
450 l Captulo 45
Diarrea aguda
2. Tratamiento sintomtico
Antidiarreicos: loperamida (4 mg, seguidos de 2 mg tras cada deposicin, mximo de 16
mg/da), indicada slo en diarrea moderada-grave, afebril, no sanguinolenta. El subsalicilato
de bismuto y el racecadotrilo son frmacos alternativos con efecto antidiarreico.
Deben evitarse en: diarrea inflamatoria, sospecha de megacolon o de colitis pseudomem-
branosa, EIIC o pacientes inmunodeprimidos.
Antiemticos: no deben utilizarse de forma sistemtica en el tratamiento de la gastroente-
ritis aguda. Por ejemplo, metoclopramida, ondansetrn.
Analgsicos y antitrmicos: espasmolticos (bromuro de hioscina, 1 comprimido o ampolla
cada 6-12 h), paracetamol o metamizol cada 8 h.
Captulo 45 l 451
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Inestabilidad hemodinmica?
S No
Deshidratacin
Desnutricin
Criterios de gravedad? Fiebre > 38,5C
Dolor abdominal
intenso
Medidas de soporte S* No
No S* No
> 70 aos
Nios
Poblacin de Comorbilidades
especial riesgo? asociadas
Pacientes
inmunodeprimidos
S* No
S* No
Mejora?
No* S
*Analtica, coprocultivos y parsitos en heces, hemocultivos si fiebre > 37,8 C, considerar C. difficile.
452 l Captulo 45
Diarrea aguda
Diarrea del viajero: en la mayora de los casos la rehidratacin oral junto a medidas diet-
ticas son suficientes; sin embargo, en casos graves puede ser necesario el tratamiento con
quinolonas, azitromicina o TMP-SMX.
Sospecha de diarrea por Clostridium difficile: suspender el tratamiento antibitico (si es
posible) e iniciar tratamiento con metronidazol 500 mg/8 h va oral durante 7-14 das o
vancomicina va oral en casos de intolerancia o resistencia.
Diarrea persistente o sospecha de giardasis: metronidazol 250-750 mg/8 h va oral durante
5-7 das, tinidazol 2 g en dosis nica.
Sospecha de infeccin parasitaria: se indicar tratamiento en casos severos. Amebiasis: me-
tronidazol 500-750 mg/8 h durante 5-10 das y a continuacin paramomicina 500 mg/8 h
durante 7 das o yodoquinol 650 mg/8 h durante 20 das.
Diarreas por diverticulitis aguda-subaguda: rifaximina, puede ser til en diarreas no graves
asociadas a diverticulosis (400 mg/8 h durante 7 das va oral).
El tratamiento antimicrobiano especfico se instaurar una vez identificado el agente causal,
en los casos en que sea necesario conocer el patgeno. Se ha aprobado recientemente fida-
xomicina en casos recurrentes de diarrea por Clostridium difficile.
Determinados probiticos (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG) han de-
mostrado ser tiles al reducir la severidad y la duracin de la diarrea en nios.
BIBLIOGRAFA
Camilleri M, Murray JA. Diarrhea and Constipation. In: Fauci AS, Braunwald E, Kaspe r DL, Hauser SL,
Longo DL, Jameson JL [et al]. Harrisons principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw
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Guardiola Arvalo A, Prez-Grueso MJ, Repiso Ortega A. Diarrea Aguda. En: Julin A, coordinador. Manual
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Santolaria S, Guirao R, Belloc B. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa. En: Montoro MA, Garca Pagn
JC, editores. Problemas comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y hepatologa. 2 ed. Madrid:
Jarpyo Editores, SA; 2012. pp. 593-606.
Captulo 45 l 453
Hemorragia digestiva alta
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
Captulo 46
Junior Alexander Jordn Castro, Tomas Artaza Varasa, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La hemorragia digestiva (HD) es toda prdida de sangre que proceda del tubo digestivo. Cons-
tituye una enfermedad muy frecuente en los servicios de Urgencias, con una tasa de morta-
lidad entre 5-10%, dependiendo de la comorbilidad, edad, cuanta del sangrado y etiologa.
Segn su localizacin puede ser: alta (HDA), con origen mximo hasta ngulo de Treitz,
media hasta la vlvula ileocecal, o baja (HDB) al colon y recto. Aunque tiende a simplificarse
inicialmente diferenciando en alta o baja en relacin al ngulo de Treitz.
Formas de presentacin:
Hematemesis: vmito de sangre fresca o restos hemticos digeridos (posos de caf). Su-
giere HDA, pero hay que descartar origen respiratorio (hemoptisis) u ORL tratndose de
sangre deglutida.
Melenas: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas, malolientes, como petrleo. Su-
giere HDA o HDB con trnsito lento, pues para que se produzcan la sangre debe haber
permanecido al menos 8 horas en el tubo digestivo. Descartar ingesta de regaliz, morcilla,
calamares en su tinta, sales de bismuto, tratamiento con hierro... que tien las heces.
Hematoquecia: heces sanguinolentas. Sugiere HDB o HDA con trnsito rpido, en este
caso hay que tener especial cuidado porque puede indicar prdida importante de sangre
de ms de 1 litro en menos de 1 hora.
Rectorragia: sangre roja por el ano. Indica HDB, principalmente de recto y colon, sin descartar
que pueda provenir de tramos ms proximales si el sangrado es intenso y el trnsito muy rpido.
ETIOLOGA
Captulo 46 l 455
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Ante una HDA grave o masiva debemos tomar las siguientes medidas:
1. Canalizar DOS VAS VENOSAS perifricas de grueso calibre. Si el paciente es cardipata,
nefrpata o entra en shock, es recomendable canalizarle una va venosa central para medir
la presin venosa central (PVC).
2. REPONER VOLUMEN con cristaloides (suero salino al 0,9%, suero glucosado 5%, suero
glucosalino). Si PAS < 100 o shock, utilizar coloides artificiales (hidroxietilalmidn al 6% a
chorro), ya que aumentan la expansin de plasma con poco lquido y disminuyen el riesgo
de sobrecarga hdrica. Los coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbmina) no
son recomendados como expansores plasmticos en la HDA. El objetivo es mantener la
PAS > 100 mmHg y presin venosa central (PVC) > 5.
3. TRANSFUSIN (necesario consentimiento informado).
Urgente: sin cruzar, sangre total isogrupo, o excepcionalmente O, slo si se trata de una
hemorragia masiva.
No urgente: tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes estables he-
modinmicamente si Hb (Hemoglobina) < 7 g/dL o Hto (Hematocrito) < 21%.
S Hb 7-10 mg/dL o Hto 21-30%, estables: transfundir solo considerando otros factores
como edad, enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopata isqumica,
insuf. cardiaca congestiva, hipoxia cerebral, etc) y las posibilidades de resangrado.
S Hb > 10 mg/dL o Hto > 30%: no suelen requerir transfusin (valorar individualmente).
Transfusin de plasma fresco o plaquetas: nicamente si hay alteraciones de la coagula-
cin (1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 concentrados de hemates), o hay
trombopenia importante (< 50.000 plaquetas), respectivamente. En los pacientes con
tratamiento anticoagulante oral, el manejo depender de la cuanta de la hemorragia: si
es leve se debe suspender o disminuir la dosis (valorando el riesgo trombtico); si es mo-
derada se debe administrar vitamina K oral o intravenosa (Konakion ampollas de 10 mg
cada 24 h); en hemorragias graves o sangrado activo se debe administrar PFC (15-30 ml
por kg de peso) y vitamina K intravenosa (10 mg) a pasar en 20 min. En pacientes porta-
dores de vlvula cardiaca metlica se debe evitar el uso de vitamina K ya que parece elevar
el riesgo trombtico. En pacientes anticoagulados con heparinas de bajo peso molecular,
se debe suspender su administracin. En aquellos anticoagulados con heparina no frac-
cionada, en caso de hemorragia moderada o grave se debe antagonizar el efecto de la
heparina con sulfato de protamina (dosis repetidas de 20 mg en infusin lenta hasta el
cese de la hemorragia o la correccin del tiempo de cefalina o TTPa).
4. PACIENTE SEMIINCORPORADO, para evitar vmitos y aspiraciones.
5. SONDA NASOGSTRICA (SNG) en aspiracin (aunque su uso es cada vez ms debatido).
456 l Captulo 46
Hemorragia digestiva alta
Captulo 46 l 457
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
458 l Captulo 46
Hemorragia digestiva alta
3. Tratamiento de urgencia
Captulo 46 l 459
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
460 l Captulo 46
Hemorragia digestiva alta
ministrar una dosis de complejo protrombnico iv (20-40 UI/Kg de peso), donde la dosis de-
pende del INR inicial y del INR que se quiere conseguir. En nuestro hospital contamos con el
octaplex Vial 20 ml 500 UI.
Correccin de trombopenia (previa consulta con hematologa): siendo el objetivo mantener
un recuento superior a 50.000/mm3 mientras la hemorragia esta activa.
2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
SOMATOSTATINA (viales de 0,25 y 3 mg): produce vasoconstriccin esplcnica selectiva,
disminuye el flujo sanguneo portal y colateral, as como la presin portal. Su efecto es ms
evidente con las inyecciones en bolo. No debe mezclarse con hemoderivados (se inactiva)
ni con suero glucosado (precipita).
Bolos: 0,25 mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del tratamiento y
ante una recidiva hemorrgica.
Perfusin continua: 6 mg en 500 ml de suero salino fisiolgico cada 12 horas (500 mcg/h)
durante 2-5 das, disminuyendo la dosis a la mitad cuando transcurren 24 horas sin he-
morragia.
Ha desplazado a otras teraputicas por la ausencia de efectos colaterales importantes. El
tratamiento se iniciar en Urgencias, incluso antes de la endoscopia diagnstica.
El otro frmaco vasoactivo comnmente empleado es la terlipresina, en bolos de 2 mg/4
horas hasta lograr un periodo de 24 horas libres de sangrado y despus 1 mg/4 horas hasta
completar 5 das de tratamiento. Debe emplearse con precaucin en pacientes con enfer-
medad isqumica o cardiovascular.
3. TRATAMIENTO ENDOSCPICO (ligadura endoscpica, escleroterapia):
La ligadura con bandas es la terapia endoscpica de eleccin en pacientes con hemorragia
variceal aguda, reservando la inyeccin de esclerosante para los casos en los que aquella no
sea tcnicamente posible.
El 20-25% de las HDA en pacientes cirrticos no son por VEG, sino secundarias a gastropata
de la hipertensin portal (HTP), lcera pptica, LAMG o Mallory-Weiss.
4. TAPONAMIENTO ESOFGICO:
Control transitorio de la HDA por compresin directa del punto hemorrgico (tratamiento
de rescate):
Baln de Sengstaken-Blakemore para varices esofgicas.
Baln de Linton-Nachlas para varices gstricas.
Precisa vaciamiento del contenido gstrico mediante SNG para reducir las posibilidades de
aspiracin. Contraindicado en hernias hiatales grandes.
Control de la hemorragia en el 80-90%, presentando recidiva hemorrgica al retirar el ta-
ponamiento en el 50%.
HDA SECUNDARIA A VARICES GSTRICAS: menos frecuentes, pero de peor pronstico
cuando sangran.
5. DERIVACIN PORTOSISTMICA PERCUTNEA INTRAHEPTICA (DPPI o TIPS):
Est indicada ante el fracaso de un segundo tratamiento endoscpico o en la recidiva grave.
Captulo 46 l 461
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
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462 l Captulo 46
Hemorragia digestiva baja
HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
Captulo 47
Diego Muoz Lpez, Francisco Javier Navajas Len, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Histricamente se ha definido la hemorragia digestiva baja (HDB) como aquella que tena
lugar en localizacin distal al ngulo de Treitz, pero tras la aparicin de nuevas tcnicas diag-
nsticas que nos permiten explorar el intestino delgado (cpsula endoscpica y enteroscopia
de doble baln) este trmino queda circunscrito a la que tiene su origen en colon, siendo de-
nominada hemorragia digestiva media (HDM) aquella que tiene su origen en intestino del-
gado. Sin embargo, a efectos prcticos, en el presente captulo, y de cara al manejo en
Urgencias de esta patologa, utilizaremos la definicin de HDB clsica. sta puede tener di-
versas formas de presentacin (rectorragia, hematoquecia o melenas).
Epidemiologa: tradicionalmente, la HDB ha supuesto en torno al 25% de los episodios glo-
bales de hemorragia digestiva. Este hecho est cambiando en los ltimos aos por varios mo-
tivos: el envejecimiento poblacional, la disminucin de la incidencia de HDA y el aumento del
uso de AINEs, antiagregantes y anticoagulantes lo que har probablemente que, en el futuro,
la HDB acabe siendo la principal causa de hemorragia digestiva. Afecta principalmente a per-
sonas mayores de 65 aos con mltiples comorbilidades. Entre un 80 y un 90% de las HDB
se autolimitan, confiriendo a esta entidad una mortalidad baja (2-4%), estando sta ms en
relacin con descompensaciones de la patologa de base de los pacientes.
ETIOLOGA
Aproximadamente un 80% de las HDB tienen origen en el colon. La causa principal de HDB
en todas las edades es la patologa anorrectal (hemorroides y fisura anal). Excluyendo estas
causas, en adultos y pacientes de edad avanzada, los divertculos, la colitis isqumica y las
angiodisplasias son las causas ms comunes (Tabla 47.1). En adolescentes y adultos jvenes
debemos pensar en otras etiologas de HDB como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
o el divertculo de Meckel.
Tabla 47.1. Principales causas de hemorragia digestiva baja excluida la patologa anorrectal
Divertculos 5-40%
Colitis isqumica 4-20%
Angiodisplasias 5-15%
Otras causas (EII, cncer, Meckel, colitis infecciosa, postpolipectoma, colitis rdica, etc). 6-30%
Captulo 47 l 463
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Debemos conocer adems que hasta en un 10-15% de los casos la hemorragia es de origen
alto y en un 5-10% se trata de una HDM.
464 l Captulo 47
Hemorragia digestiva baja
NO S
() (+)
Colonoscopia Gastroscopia Tratamiento especfico
Tto. apropiado
Ha cedido el
S sangrado?
Estudio de
intestino delgado NO
(cpsula
endoscpica o S Estabilidad NO Arteriografa valoracin
enteroscopia de hemodinmica? quirrgica
doble baln)
4. Manejo transfusional
Debemos conocer que un concentrado de hemates aumenta el hematocrito aproximada-
mente un 3% y la hemoglobina 1 g/dL. Los pacientes jvenes sin comorbilidades ni sintoma-
tologa asociada a la anemia probablemente no necesiten transfusin hasta que la
hemoglobina no descienda por debajo de 7g/dL. Aquellos pacientes mayores, con comorbi-
lidades importantes (cardiopata) o sintomatologa (dolor torcico, insuficiencia cardiaca, hi-
potensin ortosttica) deberan mantener una hemoglobina superior a 8-9 g/dL.
Captulo 47 l 465
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
6. Pruebas diagnsticas
La colonoscopia es la exploracin inicial de eleccin para el diagnstico de HDB, por su sensibi-
lidad y seguridad y por su potencial teraputico (hemostasia). La colonoscopia precoz (< 24 h)
no ha demostrado ser superior a la colonoscopia electiva (< 72 h) dado que hasta el 80% de
las HDB ceden espontneamente en las primeras horas y en menos del 20% de los casos se lo-
calizan lesiones subsidiarias de teraputica endoscpica. Debe realizarse en pacientes hemodi-
nmicamente estables previa preparacin con solucin evacuante antergrada para una correcta
visualizacin. No se recomienda la preparacin con enemas de limpieza dado que movilizan la
sangre hacia tramos proximales e interfieren en la correcta localizacin del sangrado de cara a
una posible ciruga posterior. En pacientes seleccionados con sangrado activo en los que no se
puede demorar excesivamente la exploracin, sta se podra realizar sin preparacin, aunque
el rendimiento de sta es inferior y el riesgo de complicaciones (perforacin) es mayor.
La TAC helicoidal de abdomen con administracin intravenosa de contraste puede identificar
sangrado activo y lesiones potencialmente sangrantes como tumores, plipos, divertculos o
angiodisplasias. Adems, la positividad de la misma sirve para seleccionar pacientes suscep-
tibles de beneficiarse de una arteriografa. Se debe realizar en pacientes con hemorragia grave
activa que no cede con medidas habituales.
La arteriografa mesentrica selectiva permite, adems del diagnstico, la realizacin de tera-
putica. nicamente es positiva con dbitos hemticos significativos (superiores a 0,5-1
ml/min) y no est exenta de complicaciones potencialmente graves (20% de los casos).
La laparotoma urgente con endoscopia intraoperatoria, si fuera necesaria, estara indicada
en aquellos casos de hemorragia masiva, persistente o recurrente en la que no se consigue
filiar y/o controlar el sangrado tras la colonoscopia o arteriografa.
BIBLIOGRAFA
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466 l Captulo 47
Pancreatitis aguda
PANCREATITIS AGUDA
Captulo 48
Carlos Andrs Vargas Gonzlez, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN
La pancreatitis aguda se define como un proceso inflamatorio agudo que afecta al pncreas.
Esta inflamacin es debida a una gran variedad de causas que pueden producir la activacin
de sistemas inflamatorios a nivel local y sistmico as como originar un fallo orgnico, con la
consecuente morbimortalidad asociada a esta patologa.
ETIOLOGA
La litiasis biliar es la causa ms frecuente en nuestro medio (50%) de pancreatitis aguda, se-
guido por el alcohol (15-20%). Un 10% son debidas a mltiples causas (Tabla 48.1), y en
otro 10-15% de los casos no se logra identificar la causa.
Captulo 48 l 467
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Clnica
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente, localizado en hemiabdomen superior de predo-
minio en epigastrio, de inicio sbito, que se irradia a hipocondrios y espalda (en cinturn). El dolor
suele aumentar con la ingesta de alimentos y el decbito, y se alivia al sentarse con el tronco fle-
xionado y transitoriamente con el vmito. An as, puede haber presentaciones de dolor atpico,
especialmente en pacientes mayores diabticos, en pancreatitis postquirrgicas o isqumicas. Las
nuseas y los vmitos son muy frecuentes en las primeras horas del cuadro clnico.
Exploracin fsica
Se deben buscar signos de etilismo crnico (telangiectasias, hipertrofia parotidea, eritema
palmar, etc) o hiperlipemia (xantomas, xantelasmas). Puede existir ictericia en relacin con
una posible obstruccin de la va biliar.
Exploracin torcica: pueden existir estertores crepitantes o disminucin del murmullo vesi-
cular en bases (atelectasias o derrame pleural).
Exploracin abdominal: es caracterstica la desproporcin entre la intensidad del dolor y los
escasos hallazgos en la exploracin fsica abdominal. Es frecuente la distensin abdominal.
Los signos de Cullen y Grey-Turner (equimosis en el rea periumbilical o en flancos, respec-
tivamente) son excepcionales y orientan hacia mal pronstico. Es frecuente el dolor a la pal-
pacin en epigastrio, si bien en la pancreatitis litisica es posible la existencia de dolor y
resistencia a la palpacin del hipocondrio derecho. En la auscultacin se puede encontrar dis-
minucin o abolicin de los ruidos intestinales.
Diagnstico
Para el diagnstico de pancreatitis aguda se requieren dos de tres de los siguientes criterios:
Dolor abdominal compatible con pancreatitis aguda.
Enzimas pancreticas (amilasa y lipasa) aumentadas ms de 3 veces el lmite superior de la
normalidad.
Imagen en TAC con contraste IV compatible con pancreatitis aguda.
Pruebas de laboratorio:
Amilasa srica: empieza a elevarse en las primeras 2-3 horas de la enfermedad, alcanzando
su pico mximo a las 24 horas, para volver a la normalidad entre el 3-6 da. No se corre-
laciona con la gravedad de la enfermedad. La amilasemia puede ser falsamente normal
(10%, casos graves), como en la hipertrigliceridemia o en la pancreatitis aguda causada
por alcohol (por la pancreatitis crnica subyacente). Existen otros procesos distintos a la
pancreatitis aguda donde puede estar elevada (Tabla 48.2).
Lipasa srica: posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia en el diagnstico
de pancreatitis aguda. La determinacin conjunta de amilasa y lipasa aumentar el valor
diagnstico, aunque habitualmente no ser necesaria. La determinacin de los niveles s-
ricos de lipasa es especialmente til en el diagnstico de los casos tardos (la elevacin
srica de lipasa tiene la ventaja de permanecer elevada por espacio de 10-14 das).
Sistemtico de sangre: es importante valorar si existe hemoconcentracin (hemato-
crito 44%) como consecuencia de la prdida de plasma al tercer espacio. Puede existir
leucocitosis (que raramente ser superior a 20.000 leucocitos en la PA no complicada).
468 l Captulo 48
Pancreatitis aguda
Electrocardiograma: es til para descartar patologa coronaria aguda teniendo en cuenta que
pueden existir alteraciones inespecficas del ST y en T, y que puede aparecer un derrame pe-
ricrdico como complicacin de la pancreatitis aguda.
Pruebas de imagen:
Radiografa de trax y simple de abdomen: sirven para determinar posibles complicaciones
respiratorias, derrame pleural y otras causas de dolor abdominal agudo. Los signos radio-
lgicos clsicos son inespecficos y de rara presentacin (asa centinela, el signo de la am-
putacin clica, enfisema pancretico).
Ecografa abdominal: forma parte de la evaluacin inicial de la pancreatitis aguda y deber
ser realizada en las primeras 24-72 horas de la hospitalizacin, siendo su principal utilidad
detectar la posible etiologa biliar. Est indicada su realizacin en Urgencias ante la sospecha
de otra patologa asociada que se beneficie de un pronto inicio de tratamiento, como es
el caso de la colecistitis entre otras.
TAC abdominal: confirma la sospecha clnica de pancreatitis aguda y slo estar indicada
en Urgencias en situaciones de duda diagnstica.
Captulo 48 l 469
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Predictores de gravedad
Se han realizado escalas predictoras de gravedad para pancreatitis aguda desde el ingreso, es as
como el BISAP es una buena herramienta para poder ser realizada desde urgencias (Tabla 48.4).
Diferentes estudios han demostrado que el hematocrito (> 44%) y/o el BUN > 20 (o urea > 43
mg/dl) al ingreso, pueden ser ms indicativos de pancreatitis grave cuando estn presentes.
Los criterios predictores de gravedad clsicos presentan la limitacin de necesitar 48 horas de
evolucin para la evaluacin final, como es el caso de los criterios de Ranson (Tabla 48.5), al
igual que otros predictores que se evalan a las 72 horas como PCR (> 150 mg/L).
470 l Captulo 48
Pancreatitis aguda
TRATAMIENTO
Se deben monitorizar los signos vitales (PA, FC, FR, T), SatO2 y diuresis desde el ingreso a ur-
gencias.
El tratamiento actual de la PA se basa principalmente en la hidratacin intravenosa agre-
siva en las primeras 12 a 24 horas, las cuales son cruciales para el pronstico posterior.
Qu solucin utilizar?
Cristaloides: son los de eleccin. Parece ser que el Ringer Lactato es ms beneficioso que
el salino 0,9% en manejo inicial; sin embargo, son necesarios ms estudios que confirmen
estos datos. Esto parece ser por su pH ms balanceado, que disminuye la activacin del
tripsingeno y el dao celular. El Ringer Lactato, al contener calcio, debe ser evitado en
paciente con hipercalcemia.
Coloides: no han demostrado ser ms beneficiosos que los cristaloides.
La transfusin de hemates se reservar para los casos en los que la Hb sea < 7 g/dl.
Cmo utilizarlos?
Hay que evaluar el estado hemodinmico del paciente; si presenta signos de deshidratacin o
hemoconcentracin (BUN > 20 urea > 43 mg/dly/o Hto > 44%), hay que iniciar reposicin con
bolo de cristaloides en la primera hora de 20 ml/Kg, seguido de una perfusin de 3 ml/Kg/h.
Hay que reevaluar a las 6 horas, con nuevos parmetros analticos; si persistieran los signos de
deshidratacin (persistencia o deterioro de BUN o hematocrito), se pueden repetir los bolos,
continuando con perfusin a las dosis previas. Si presenta mejora de la clnica y analtica, o al
ingreso no presenta datos de deshidratacin, se contina a perfusin de 1,5 ml/Kg/h.
Captulo 48 l 471
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Estas recomendaciones hay que individualizarlas con modificaciones de acuerdo con la pato-
loga de base del paciente (cardiopata, nefropata, etc), y vigilando el estado hemodinmico
para evitar la sobrecarga hdrica.
Dieta absoluta: en Urgencias la recomendacin es mantener una dieta absoluta. La sonda
nasogstrica en aspiracin continua suave estar indicada en el tratamiento del leo intes-
tinal o gstrico, en los casos de dolor abdominal intenso y si existen vmitos que no ceden
con el tratamiento mdico habitual.
Oxigenacin: se debe mantener una SatO2 mayor de 95%. La hipoxemia en la pancreatitis
aguda est asociada a un peor pronstico. Si no es posible mantener monitorizada al SatO2
se deber administrar oxgeno suplementario.
Tratamiento del dolor: se comenzar con metamizol, a dosis de 2 g cada 6 horas iv. Si no
cede se pautar tramadol, a dosis de 100 mg diluidos en 100 ml de suero glucosado al
5% iv cada 6 horas. Se puede utilizar la meperidina, a dosis de 50-100 mg iv o SC cada 4-
6 horas.
Correccin de alteraciones metablicas: es frecuente la aparicin de alteraciones hidroe-
lectrolticas, en parte por los vmitos, el poco aporte hdrico desde el inicio de los sntomas
y por el tercer espacio. Estas debern ser corregidas al momento de ser detectadas.
Tratamiento antibitico: actualmente no se recomienda el tratamiento antibitico profilc-
tico en la pancreatitis aguda.
Est indicado comenzar tratamiento antibitico de forma emprica cuando existe sospecha
de infeccin de la necrosis pancretica en la pancreatitis aguda evolucionada, o ante la
sospecha de otra infeccin asociada como absceso pancretico, colangitis o de sepsis biliar.
Antes de comenzar el tratamiento antibitico se debern tomar 2 hemocultivos.
Antiemticos: en caso de vmitos o sensacin nauseosa se puede pautar metoclopropa-
mida, a dosis de 10 mg cada 8 horas por va endovenosa.
Tratamiento con IBP: slo son necesarios en pacientes con criterios de gravedad o con an-
tecedentes ulcerosos, para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva.
Los frmacos espasmolticos estn contraindicados en la pancreatitis aguda, por la posibi-
lidad de favorecer o empeorar el leo paraltico.
BIBLIOGRAFA
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472 l Captulo 48
Ictericia
ICTERICIA
Captulo 49
Luca Ruano Daz, Toms Artaza Varasa, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
CLASIFICACIN
Captulo 49 l 473
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Alteracin de la excrecin:
PERFIL HEPTICO NORMAL: sndrome Rotor, sndrome Dubin-Johnson. Poco frecuente.
PERFIL HEPTICO ALTERADO:
INTRAHEPTICA: hepatitis viral o alcohlica, infiltracin heptica de cualquier etiologa,
cirrosis, tumores hepticos primarios y secundarios, frmacos, embarazo, colestasis re-
currente benigna, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, colestasis intraheptica
progresiva familiar, sepsis, etc.
EXTRAHEPTICA: obstculo en el rbol biliar. Puede ser congnito (atresia de vas biliares)
o adquirido (clculos, tumores, compresin extrnseca, estenosis).
Actitud diagnstica
1. Anamnesis: es importante hacer una buena historia clnica para orientar adecuadamente
la etiologa de la ictericia. Debe interrogarse sobre los siguientes sntomas:
Coluria, hipocolia, acolia y prurito.
Sntomas prodrmicos de hepatitis (astenia, anorexia, mialgias, etc.).
Dolor en piso abdominal superior (sugiere ictericia obstructiva).
Fiebre, escalofros y dolor (apuntan hacia colangitis).
Sndrome constitucional (sugiere proceso neoplsico).
Ingesta etlica.
Exposicin a drogas, productos de herbolario, frmacos en las ltimas seis semanas.
Factores de riesgo epidemiolgico para hepatitis vrica.
Viajes.
Profesin. Lugar de trabajo.
Cirugas abdominales previas.
Enfermedades hepticas y hematolgicas.
Enfermedades sistmicas: endocrino-metablicas, conectivopatas, infecciosas (VIH, tuber-
culosis, brucelosis, Fiebre Q, etc.), autoinmunes, cardiovasculares (insuficiencia cardiaca).
Embarazo.
2. Exploracin fsica
Se deben buscar los siguientes datos:
Exploracin general: estigmas perifricos de hepatopata crnica (eritema palmar, araas vas-
culares, hipertrofia parotdea, ginecomastia, asterixis), que en algunos casos pueden orientar
hacia una etiologa especfica (hiperpigmentacin en la hemocromatosis, xantomas en la ci-
rrosis biliar primaria, los anillos de Kayser-Fleischer pueden indicar enfermedad de Wilson,
etc.).
Exploracin abdominal:
Presencia de ascitis, circulacin colateral y hepato/esplenomegalia sugieren fuertemente
una hepatopata crnica.
Dolor a la palpacin abdominal y fiebre sugieren colangitis. La presencia de masa palpable en
hipocondrio derecho orienta hacia una posible neoplasia como causa de ictericia obstructiva.
3. Pruebas complementarias
En Urgencias se deben solicitar:
Sistemtico de sangre.
474 l Captulo 49
Ictericia
Bioqumica: bilirrubina y sus fracciones, GOT, GPT, FA, GGT (si est disponible) y amilasa.
Estudio de coagulacin.
Sistemtico de orina.
La ausencia, presencia o tipo de alteraciones analticas puede ayudar a distinguir las diferentes
causas de ictericia:
Fosfatasa alcalina, GOT y GPT normales: descartaremos alteracin heptica o de la va biliar.
Estos hallazgos orientan a hemlisis o trastorno en el metabolismo de la bilirrubina (si ele-
vacin de bilirrubina no conjugada, Sd. Gilbert o Crigler Najjar II y si elevacin de bilirrubina
conjugada, sndrome Rotor o Dubin-Johnson).
Fosfatasa alcalina o GGT elevada: obstruccin biliar o colestasis intraheptica.
GOT, GPT elevadas: se produce por alteracin hepatocelular intrnseca: viral, alcohol, fr-
macos, autoinmune, hepatopata crnica, patologa de va biliar
Si transaminasas > 10 veces lo normal: hepatitis aguda.
Si transaminasas < 10 veces lo normal ms hipoalbuminemia, gammaglobulinemia, tasa
de protrombina bajo: hepatopata crnica.
En ocasiones, la patologa de la va biliar puede elevar GOT y GPT; por lo tanto, ante dicha
alteracin y clnica compatible con patologa biliar, solicitar ecografa abdominal.
La hepatitis alcohlica aguda se caracteriza con frecuencia por presentar dolor en hipo-
condrio derecho, fiebre y leucocitosis; esta clnica sugiere colangitis si el paciente niega la
ingesta etlica. Algunos datos analticos apoyan el diagnstico de hepatitis alcohlica:
1. La presencia de una relacin GOT/GPT al menos de 2:1 (en hepatitis vricas o toxicome-
tablicas, GPT suele ser superior a la GOT). GOT, en esta patologa, rara vez supera 500
U/L.
2. VCM elevado, signo de alcoholismo crnico.
INR elevado:
Si corrige con Vitamina K, se trata de alteracin en la absorcin de vitaminas liposolubles,
por lo que lo ms probable es que la causa subyacente sea obstruccin de la va biliar.
No corrige con Vitamina K, dficit de sntesis, insuficiencia heptica.
Ecografa abdominal: la distincin entre colestasis de origen intraheptico o extrahep-
tico resulta especialmente importante para orientar el diagnstico. La tcnica de eleccin
para ello es la ecografa abdominal, que en la mayor parte de las ictericias obstructivas
muestra dilatacin de las vas biliares. Adems la ecografa es muy til para el diagnstico
de litiasis biliar (sensibilidad del 95% para colelitiasis y del 50% para coledocolitiasis).
Siempre que existan datos de ictericia obstructiva, debe realizarse una ecografa abdominal
en Urgencias.
Otras tcnicas de imagen tiles para el diagnstico etiolgico son: TAC, colangiopancreato-
grafa retrgrada endoscpica (CPRE), colangiografa transheptica percutnea (PTC), colan-
gio-RMN y ecoendoscopia; en la mayora de los casos, se realizan en la planta.
TAC: permite medir con precisin el calibre de las vas biliares y tiene especial inters en
la deteccin de patologa pancretica como causa de obstruccin extraheptica.
La CPRE y la PTC permiten visualizar directamente la va biliar y permiten realizar tera-
putica.
Colangio-RMN y ecoendoscopia: son menos invasivas y obtienen excelentes imgenes
de la va biliar. Se prefieren a las tcnicas invasivas cuando es probable que no sea nece-
saria la intervencin teraputica.
Captulo 49 l 475
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia de Hiperbilirrubinemia de
predominio INDIRECTO predominio DIRECTO O MIXTA
Causa Si clnica
extraheptica orienta a
causa
extra-
heptica
USE/TAC Causa
intraheptica
476 l Captulo 49
Ictericia
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
Gmez Moreno. A, De la Cruz Prez. G, Repiso Ortega. A. Ictericia. En: Julin Jimnez A. Manual de Pro-
tocolos y Actuacin en Urgencias. 3a ed. Madrid; 2010. pp. 443-446.
European Association for the Study of de Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of choles-
tatic liver diseases. Journal of Hepatology. 2009;51:237-67.
Corts L, Montoro M.A. Datos de laboratorio: pruebas hepticas alteradas. En: Montoro M.A, Garca Pagn
J.C. Gastroenterologa y Hepatologa. Problemas comunes en la prctica clnica. 2a ed. Madrid: Jarpyo
Editores; 2012. pp. 701-722.
Rods Teixidor J. Ictericia y colestasis. En: Montoro M.A, Garca Pagn J.C. Gastroenterologa y Hepatologa.
Problemas comunes en la prctica clnica. 2a ed. Madrid: Jarpyo Editores; 2012. pp. 183-196.
Captulo 49 l 477
Patologa urgente de la va biliar
PATOLOGA URGENTE
DE LA VA BILIAR
Captulo 50
Zoe de Julin Fernndez-Cabrera, David Martnez Cecilia, ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN
COLECISTITIS AGUDA
Se define como una inflamacin aguda de la vescula biliar. Se produce por una obstruccin
del cuello vesicular o del conducto cstico con aumento de presin. La progresin de la en-
fermedad viene determinada por el grado de obstruccin y la duracin de la misma. Ocurre
en un 10% de los pacientes con colelitiasis.
Cuando la obstruccin es parcial o de corta duracin se denomina clico biliar.
Captulo 50 l 479
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
COLANGITIS AGUDA
Se produce por obstruccin de la va biliar principal, dando lugar a una inflamacin e infeccin
potencialmente muy grave. La infeccin puede producirse en sentido ascendente o genera-
lizada, con un cuadro de shock sptico.
El incremento de bacterias en la va biliar asociado a un aumento en la presin de la misma
permite la translocacin bacteriana y la proliferacin de endotoxinas dentro del sistema vas-
cular y linftico.
Etiologa: coledocolitiasis 70%, estenosis benignas (postoperatorias) 10%, estenosis malig-
nas 10%. Otras: colangitis esclerosante, post ERCP o PTC.
Triada de Charcot: dolor en hipocondrio derecho + fiebre + ictericia.
Pntada de Reynolds: asocia confusin mental y shock.
Presenta una mortalidad en torno al 2,7-10%.
El tratamiento incluye un drenaje de la va biliar, indicndose una CPRE urgente cuando se
disponga de los medios. Si la CPRE es fallida o no se dispone de la tcnica en el centro ser
necesaria una intervencin quirrgica urgente.
Sndrome de Mirizzi: estenosis de la va biliar principal por compresin mecnica. Existen
diferentes estados dependiendo del grado de compresin o adherencia entre el Hartann y el
coldoco. En el ltimo estado desaparece por completo la pared vesicular formando una fs-
tula colecistocoledocal.
Sndrome de Lemmel: divertculo en la papila duodenal que comprime o desplaza la entrada
del coldoco o del conducto pancretico.
480 l Captulo 50
Patologa urgente de la va biliar
Pruebas de imagen:
Ecografa abdominal debera ser la primera prueba de imagen en los casos de colecistitis
aguda. Tiene un 50-88% de sensibilidad y un 80-88% de especificidad.
El signo de Murphy ecogrfico positivo se refiere a la tensin que se obtiene al presionar
con el transductor ecogrfico directamente sobre la vescula. Su alta especificidad resulta
muy til en el diagnstico. La imagen Doppler puede ser til en el diagnstico, aunque
presenta el problema de ser operador dependiente.
En las colecistitis agudas gangrenosas o enfisematosas se observa un engrosamiento irre-
gular de la pared y disrupcin de la contigidad de pared.
Criterios ecogrficos diagnsticos: el alargamiento de la vescula, engrosamiento de la
pared vesicular (> 5 mm), edema perivesicular, piedras y/o barro biliar son los signos eco-
grficos principales.
TAC abdominal: son signos de colecistitis aguda la distensin vesicular, la alteracin de la
grasa circundante, el engrosamiento parietal, el edema de pared con patrn en capas y
perivesicular, abscesos y gas tanto en la pared como en la va biliar (fstula biliar).
Captulo 50 l 481
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Criterios de gravedad
Grados para colecistitis aguda:
Grado I (leve): colecistitis aguda en paciente sano sin presentar disfuncin multiorgnica y
cambios inflamatorios leves en la vescula biliar. La realizacin de una colecistectoma es
un procedimiento seguro con bajo riesgo de complicaciones.
Grado II (moderada):
Asocia alguna de las siguientes condiciones:
Leucocitosis mayor de 18.000/mm
Plastrn palpable en hipocondrio derecho.
Duracin de los sntomas mayor a 72 horas.
Marcada inflamacin local: colecistitis gangrenosa, absceso perivesicular, absceso hep-
tico, coleperitoneo, colecistitis enfisematosa.
Grado III (grave). Disfuncin de algn rgano o sistema: cardiovascular, neurolgico, res-
piratorio, renal, heptico, hematolgico.
Tabla 50.1. Directrices de Tokio para diagnstico y clasificacin de la gravedad de la colecistitis y colangitis agudas (TG13)
Gravedad Grado I Grado II Grado III
Infecciones adquiridas en la comunidad Infeccin
nosocomial
Agentes Colangitis Colecistitis Colangitis/ Colangitis/ Nosocomial
microbianos colecistitis colecistitis
Penicilinas Ampicilina/ Ampicilina/ Piperacilina/ Piperacilina/ Piperacilina/
sulbactam sulbactam tazobactam tazobactam tazobactam
Cefalosporinas Ceftriaxona Cefotaxima Cefotaxima Cefepime Cefepime
metronidazol metronidazol metronidazol
Carbapenmicos Ertapenem Ertapenem Ertapenem Meropenem Meropenem
Monobactmicos Aztreonam Aztreonam
+/ +/
metronidazol metronidazol
Fluoroquinolonas Ciprofloaxino o Ciprofloaxino o Ciprofloaxino o
levofloxacino levofloxacino levofloxacino
metronidazol metronidazol metronidazol
Tabla basada en la TG13.
Cuando el paciente se clasifica como grado III (grave), es necesario que el manejo del paciente
tenga lugar en unidades de cuidados intensivos.
La colecistitis aguda tiene mejor pronstico que la colangitis aguda pero las formas ms agre-
sivas, como la colecistitis gangrenosa o enfisematosa, precisan tratamiento inmediato y son
potencialmente graves.
La colecistitis moderada requiere drenaje biliar o colecistectoma de urgencia.
482 l Captulo 50
Patologa urgente de la va biliar
Drenaje de la va biliar
Drenaje biliar en colecistitis aguda
El drenaje biliar es una tcnica muy til en los pacientes no subsidiarios de colecistectoma.
Aunque la colecistectoma es el tratamiento definitivo de esta patologa, las tasas de morta-
lidad perioperatoria en pacientes de avanzada edad y crticos son altas, hasta un 19%, por lo
que se considera una alternativa segura en pacientes de alto grado. Segn diversos estudios
los factores que condicionan una mala respuesta al tratamiento conservador son edad avan-
zada mayor de 70 aos, diabticos, taquicardia, fiebre, leucocitosis mayor de 15.000/mm3.
Captulo 50 l 483
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
Cuevas del Pino D, Krasniqi G, Blanco Bravo A. Patologa Biliar urgente. En: Julin A, coordinador. 3 ed.
Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 447-452.
Parrilla P, Landa J.L, Manual Asociacin espaola de Cirujanos. 2 Ed. Mdica Panamericana 2010. pp. 705-
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TG13 Updated Tokyo guidelines for acute cholangitis y acute cholecistitis. January 2013 Japanese Society
of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery and Springer 2012.
484 l Captulo 50
Ascitis
ASCITIS
Captulo 51
Diego Muoz Lpez, Juan Jos Snchez Ruano, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
ANAMNESIS: como veremos ms adelante, dependiendo del grado de ascitis, los pacientes
experimentan mltiples sntomas. Se debe interrogar por una serie antecedentes a todos los
pacientes con sospecha de ascitis:
Antecedentes familiares o personales de hepatopata, cardiopata, nefropata, intervencio-
nes quirrgicas, antecedentes oncolgicos.
Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
Existencia de sntomas asociados como dolor abdominal, fiebre, disnea, ictericia, ortopnea,
edemas o sndrome constitucional.
Captulo 51 l 485
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A todo paciente con sospecha de ascitis que acuda a Urgencias se le deben solicitar las si-
guientes pruebas de laboratorio:
Hemograma, estudio de coagulacin, y bioqumica bsica con sodio y potasio sricos, fun-
cin renal (urea o BUN y creatinina), perfil heptico, la albmina y las protenas totales son
importantes para realizar el gradiente sero-asctico de albmina (GSAA) y para evaluar la
funcin heptica y estado nutricional.
Iones en orina para el adecuado manejo del tratamiento diurtico. Es preferible iones en
orina de 24 horas.
Se realizar gasometra arterial basal si presenta disnea, hipotensin o derrame pleural.
Pruebas de imagen
Radiografa de trax: podemos encontrar elevacin de ambos hemidiafragmas o derrame
pleural principalmente derecho (hidrotrax). Ayudar a la hora de orientar la etiologa de
la ascitis [insuficiencia cardiaca, datos de tuberculosis (TBC), calcificaciones pleurales o pleu-
ropericrdicas, masas pulmonares].
Radiografa de abdomen: se puede objetivar una zona de densidad homognea a nivel de
la pelvis menor (en bipedestacin) o borramiento de estructuras. Un signo muy tpico es la
centralizacin de asas, que parecen flotando en el lquido asctico.
Ecografa abdominal: es la tcnica de eleccin. Es capaz de detectar lquido libre intraperi-
toneal desde cantidades mnimas (desde 100 ml). Indicada en caso de que queden dudas
sobre la presencia de lquido libre en la exploracin y/o para localizar un punto seguro para
realizar la paracentesis (cuando hay poco lquido asctico, pacientes muy obesos, o con
mltiples cicatrices de cirugas previas).
TAC abdominal: no es una prueba necesaria en el Servicio de Urgencias a no ser que sos-
pechemos una complicacin.
Paracentesis diagnstica
La paracentesis diagnstica con estudio del lquido asctico es la tcnica ms coste-efectiva
para el diagnstico en un paciente con ascitis.
486 l Captulo 51
Ascitis
Cundo realizarla?
En todo paciente con signos evidentes de ascitis, siempre y cuando sta fuera no conocida
y la cantidad de lquido sea suficiente.
Ante una primera descompensacin asctica en un paciente cirrtico.
Cuando exista un deterioro clnico (encefalopata heptica, oligoanuria, fiebre, dolor ab-
dominal u otros signos de infeccin) o analtico (aumento de reactantes de fase aguda,
leucocitosis no explicada, deterioro de la funcin renal) en un paciente cirrtico.
Qu debemos pedir?
Pruebas bsicas
Recuento celular total y diferencial de leucocitos. Nos dar informacin sobre la com-
posicin del lquido o la presencia de infeccin del mismo, ya sea por una peritonitis
bacteriana espontnea (PBE), en el que se observar un contaje de polimorfonucleares
(PMN) 250 o por una peritonitis bacteriana secundaria (PBS) en la que los valores de
PMN suelen ser muy elevados. Si existe sospecha de PBE (clnica infecciosa, dolor abdo-
minal, encefalopata o deterioro de la funcin renal) se deben remitir muestras para cul-
tivo (10 cc de lquido en frasco de hemocultivos aerobio y 10 cc de lquido en frasco de
anaerobio). Nuestra recomendacin es realizarlo siempre que se lleve a cabo una para-
centesis diagnstica en un cirrtico, aunque slo un 50% de los cultivos son positivos
en las PBE. Recientemente se han estudiado mtodos rpidos para el contaje celular,
crendose tiras para lquido asctico (del mismo modo que existen las tiras de orina),
con una sensibilidad para niveles superiores a 250 PMN cercana al 100% segn algunas
series.
Protenas totales: habitualmente estn bajas en la ascitis por cirrosis debido a que, en estos
pacientes, se produce una disminucin de la permeabilidad de la pared sinusoidal, con lo
cual se filtran pocas protenas.
Albmina: si restamos a la albmina srica la obtenida en el lquido asctico obtenemos el GSAA,
que nos permite clasificar la ascitis, con una certeza de alrededor del 97%, en causas de ascitis
con hipertensin portal (HTP) si GSAA 1,1 g/dl, y causas sin HTP si GSAA 1,1 g/dl.
Con estos tres parmetros podemos llegar al diagnstico de las causas ms frecuentes de as-
citis, como se observa en la Tabla 51.1.
Pruebas especficas
Se solicitarn en todo primer episodio de ascitis o cuando sospechemos una causa sobreaa-
dida en un paciente con ascitis previa.
Glucosa: valor similar a la del suero. Desciende cuando es consumida por leucocitos o bac-
terias como en la PBE o perforacin intestinal.
LDH: en cirrosis no complicada suele equivaler a menos de la mitad de su valor en sangre.
En paciente con PBE esto se invierte, siendo sus valores muy elevados en la peritonitis bac-
teriana secundaria.
Amilasa: en cirrosis no complicada es la mitad de lo normal en suero (unas 50 U/l). En pan-
creatitis aguda o perforacin intestinal aumenta hasta ms de 2.000 U/l (unas 5 veces el
valor en suero).
Citologa: slo es positivo cuando existe carcinomatosis, siendo en algunas series la espe-
cificidad del 96% si se toman 3 muestras separadas.
Tincin de Gram: si se sospecha infeccin.
Captulo 51 l 487
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Aspecto Protenas
Etiologa GSAA Leucocitos/mm3
macroscpico (g/dl)
Cirrosis Pajizo > 1,1 < 2,5 < 500 (> 50% linfocitos)
PBE Turbio > 1,1 < 2,5 > 500 (> 50% PMN)
Cardiaca Pajizo > 1,1 > 2,5 < 500 (> 50% linfocitos)
Neoplasia Pajizo o hemtico < 1,1 > 2,5 > 500 (> 70% linfocitos)
TBC Variable < 1,1 > 2,5 > 500 (> 70% linfocitos)
PB. Secundaria Turbio o purulento < 1,1 > 2,5 > 10.000 (> 50% PMN)
Pancretica Variable < 1,1 > 2,5 Variable
Nefrosis Pajizo < 1,1 < 2,5 < 500 (> 50% linfocitos)
GSAA: gradiente sero-asctico de albmina; PBE: peritonitis bacteriana espontnea; TBC: tuberculosis; PMN: polimorfonucleares.
Otras pruebas de menor inters y que slo se solicitarn en funcin de la sospecha seran:
extendido y cultivo para tuberculosis, ADA, triglicridos, y bilirrubina.
Paracentesis teraputica
Presenta una tasa muy baja de complicaciones, siendo sta de un 1% (hematoma de pared)
a pesar del hecho de que hasta un 71% de los pacientes tienen un tiempo de protrombina
anormal. En Urgencias se realizar una paracentesis evacuadora en los casos de ascitis a
tensin o compromiso respiratorio del paciente.
CRITERIOS DE INGRESO
488 l Captulo 51
Ascitis
Cada uno de estos grados se puede acompaar de edemas en las extremidades inferiores,
pudiendo aparecer incluso antes que la ascitis.
TRATAMIENTO
Medidas generales
La primera medida a realizar cuando la causa de la ascitis es por hipertensin portal es la
realizacin de dieta hiposdica. Se recomienda una dieta con un aporte de sodio de aproxi-
madamente 88 mmol, lo que corresponde a unos 2 g de cloruro sdico al da. En las causas
de ascitis sin HTP la dieta hiposdica no es til a excepcin del sndrome nefrtico. Restric-
ciones ms severas del sodio en la dieta se han asociado a un aumento de la desnutricin de-
bido a una peor tolerancia a la comida. No se recomienda reposo en cama.
Captulo 51 l 489
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
1) ASCITIS REFRACTARIA: aparece en un 5-10% de los pacientes con ascitis e indica mal
pronstico. Es la que no puede ser eliminada o prevenida con un tratamiento mdico ade-
cuado, incluyendo dos conceptos:
Ascitis resistente a diurticos: no elimina la ascitis a pesar de dosis mximas de diur-
ticos.
Ascitis intratable con diurticos: representa el 95% de las ascitis refractarias y es aquella
en la que no se reciben dosis suficientes por intolerancia o efectos secundarios.
Tratamiento:
De eleccin paracentesis evacuadora asociada a albmina iv
Los pacientes deben continuar con dieta hiposdica. El tratamiento diurtico debe mantenerse
siempre que la natriuresis sea clnicamente significativa ( 30 mEq/da).
Otros tratamientos incluyen el TIPS o el shunt peritoneo-venoso.
490 l Captulo 51
Ascitis
Diagnstico: 250 PMN/cc en lquido asctico (teniendo en cuenta que si el lquido asctico
es hemtico 10.000 hemates se debe restar un neutrfilo/250 eritrocitos). En todo paciente
con diagnstico de PBE se solicitarn dos hemocultivos.
Tratamiento: cuando hay sospecha clnica de PBE, aun cuando presenta 250 PMN/cc en
el lquido asctico, es prudente comenzar tratamiento antibitico emprico a la espera de los
resultados de los cultivos. Se debe tratar un mnimo de 5 das o hasta que el enfermo no
tenga signos de infeccin, los PMN en lquido asctico sean 250 y los cultivos sean estriles
si fueron positivos al diagnstico.
Los antibiticos ms empleados son:
Cefotaxima 2 g/8 h iv (la que presenta mayor experiencia de uso y mejores resultados).
Ceftriaxona 2 g/24 h iv.
Imipenem 1 g/8 h iv.
Amoxicilina-clavulnico 1 g/6-8 h iv 2 das, y posteriormente 500 mg/8 h vo.
En alrgicos a beta-lactmicos: ofloxacino (400/12 h vo) o ciprofloxacino (500 mg/12 h vo).
Profilaxis: se debe realizar profilaxis de PBE en los siguientes supuestos.
Cirrticos con hemorragia digestiva. Ceftriaxona 1 g/24 h durante 7 das si no va a tolerar
va oral. Tambin puede utilizarse norfloxacino 400 mg/12 h vo durante 7 das.
Tras el primer episodio de PBE, norfloxacino 400 mg/24 h.
Pacientes con protenas en lquido asctico 1,5 g/dL y funcin heptica o renal deterio-
rada, norfloxacino 400 mg/24 h.
BIBLIOGRAFA
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Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;
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Captulo 51 l 491
Insuficiencia heptica aguda grave. Encefalopata heptica
Captulo 52
Patricia Rivas Maldonado, Rafael Gmez Rodrguez, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La insuficiencia heptica aguda grave (IHAG) o fallo heptico fulminante se define como una
disfuncin heptica aguda caracterizada por la alteracin del nivel de consciencia debida a
encefalopata heptica y la alteracin de la coagulacin con un INR 1,5, que aparece sobre
un hgado previamente sano, en un periodo de tiempo menor de 26 semanas.
Pacientes con enfermedad de Wilson, virus de la hepatitis B (VHB) con transmisin vertical o
hepatitis autoinmune, pueden ser incluidos en esta definicin, an con presencia de cirrosis
si su enfermedad ha sido reconocida en menos de 26 semanas.
El intervalo entre la aparicin de los primeros signos de enfermedad heptica, ictericia, y la
encefalopata permite distinguir la insuficiencia heptica en:
Hiperaguda: < 7 das.
Aguda: entre 7 y 21 das.
Subaguda: 21 das y < 26 semanas.
Esta entidad presenta una elevada mortalidad, siendo el trasplante heptico la nica opcin
teraputica que aumenta la supervivencia.
Captulo 52 l 493
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Se trata de una emergencia mdica que requiere de una rpida actuacin en las primeras
horas.
1 Confirmacin de IHAG
Deben coexistir tres factores: ausencia de enfermedad heptica previa, alteracin de la coa-
gulacin con INR 1,5 descartando otras causas de coagulopata (CID), y encefalopata he-
ptica descartando que el trastorno neurolgico se deba a otras causas.
2 Anamnesis
Investigar sobre la exposicin a virus, viajes, txicos, frmacos, ingesta de setas, antecedentes
personales y familiares de hepatopata.
4 Pruebas complementaras
Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio, fosfato, magnesio, bi-
carbonato, amonio, LDH, bilirrubina y transaminasas. Segn los niveles de transaminasas
puede obtenerse una orientacin etiolgica:
1.000 U/l: sndrome de Reye, HELLP, esteatosis aguda del embarazo, Wilson, sndrome
de Budd-Chiari.
1.000 U/l: paracetamol, viral, Amanita phalloides, hepatitis isqumica.
Hemograma: signos de infeccin, pancitopenia.
Coagulacin: alteracin del INR y descenso del tiempo de protrombina. Se produce un des-
censo de la antitrombina III y de los factores de coagulacin. Los primeros en disminuir son
los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X) despus el factor V y por ltimo el fibri-
ngeno. Descartar una coagulacin intravascular diseminada.
Gasometra arterial con lactato.
Niveles de paracetamol, frmacos anticomiciales (valproato, carbamazepina), txicos en
orina.
ECG, radiografa de trax, hemocultivos, urocultivo: detectan complicaciones.
Ecografa abdominal: se trata de una prueba inocua que nos permite valorar datos de he-
patopata crnica, descartar ictericia obstructiva, valorar patologa vascular, ascitis, tumo-
res, etc.
494 l Captulo 52
Insuficiencia heptica aguda grave. Encefalopata heptica
COMPLICACIONES
1 Neurolgicas
El edema cerebral produce un aumento de la presin intracraneal y la posibilidad de enclava-
miento, siendo la causa de muerte ms frecuente. Es infrecuente en pacientes con encefalo-
pata grado I-II, pero aparece en el 75% de los pacientes con encefalopata grado IV. Debe
sospecharse ante la presencia de hipertensin arterial, bradicardia, respiracin irregular (triada
de Cushing), hipertona, hiperreflexia, convulsiones, reflejos pupilares alterados, rigidez de
descerebracin, etc.
2 Cardiovasculares
La mayora de los pacientes presentan un estado circulatorio hiperdinmico con aumento del
gasto cardiaco y resistencias vasculares bajas, con un menor ndice de extraccin tisular de
oxgeno. Pueden presentarse bradi-taquiarritmias.
3 Respiratorias
El edema pulmonar y las infecciones pulmonares pueden encontrarse en el 30% de los pa-
cientes con IHAG.
4 Renales
La insuficiencia renal aparece aproximadamente en el 30-50% de los pacientes y constituye
un signo de mal pronstico. Puede ser debida al txico causante de la lesin heptica, a ne-
crosis tubular aguda o a los cambios hemodinmicos frecuentes en la IHAG.
6 Hemorragias
Son frecuentes las hemorragias digestivas por lesin aguda de la mucosa gstrica y lceras
de estrs favorecidas por la coagulopata, adems de sangrados en relacin con tcnicas in-
vasivas.
7 Infecciones
Existe un mayor riesgo de infecciones y sepsis. Los signos de infeccin frecuentemente estn
ausentes, por ello debe tenerse en cuenta el empeoramiento de la encefalopata y la funcin
renal. Los focos ms frecuentes son respiratorio, urinario y peritonitis bacteriana espontnea
(PBE) por grmenes gram negativos y hongos.
Captulo 52 l 495
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
TRATAMIENTO
Medidas generales
Objetivo: mantenimiento de las funciones vitales mientras el hgado restablece sus funcio-
nes espontneamente o se realiza un trasplante heptico.
Debe ingresar en una unidad de cuidados intensivos (UCI) a la espera de ser trasladado a
un hospital con una unidad de trasplante heptico.
Control estrecho de presin arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), diuresis (sondaje vesical),
temperatura, nivel de consciencia y glucemia (cada 1-2 horas).
Elevar cabecera de la cama 30, mantener cabeza semiflexionada y evitar situaciones de
hipervolemia como profilaxis del edema cerebral.
En encefalopata grado III-IV, colocar sonda nasogstrica (SNG) a cada libre para evitar as-
piraciones. Suele ser necesario intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
Va central para medicin de la PVC.
Sueroterapia para 24 horas de un volumen aproximado de 3 litros.
Tratamiento de complicaciones
Encefalopata heptica: ver apartado siguiente.
Edema cerebral: monitorizacin invasiva de PIC, suero salino hipertnico, manitol, hiper-
ventilacin, barbitricos (medidas a realizar en una UCI).
Cardiocirculatorias: fluidoterapia y ajuste de lquidos, drogas vasoactivas, N-acetilcistena
Insuficiencia renal: evitar frmacos nefrotxicos y mantener una adecuada perfusin renal,
evitando la hipotensin; valorar hemofiltracin si precisa.
Alteraciones hidroelectrolticas: correccin de hipopotasemia, hiponatremia, hipocalce-
mia,... Para la hipoglucemia se recomienda mantener cifras por encima de 70 mg/dl me-
diante glucosa hipertnica al 10%.
Hemorragia: profilaxis de hemorragia digestiva con inhibidores de la bomba de protones
por va intravenosa. Administrar vitamina K, 2 ampollas cada 24 horas. La reposicin con
transfusin de plasma fresco congelado o plaquetas se recomienda slo en caso de hemo-
rragia o procedimientos invasivos.
Infecciones: se recomienda la bsqueda de infecciones ante cualquier signo de infeccin,
empeoramiento de encefalopata o funcin renal e iniciar antibioterapia de forma emprica
con cefotaxima 2 g cada 6 horas iv. La antibioterapia profilctica con norfloxacino 400 mg
cada 12 horas y fluconazol 100 mg cada 24 horas ha mostrado reducir el riesgo de infec-
ciones, aunque no ha mostrado impacto en supervivencia.
Sistemas de soporte heptico como puente al trasplante, aunque no han demostrado
an un aumento de la supervivencia (MARS, ELAD).
PRONSTICO
496 l Captulo 52
Insuficiencia heptica aguda grave. Encefalopata heptica
Captulo 52 l 497
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
ENCEFALOPATA HEPTICA
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La encefalopata heptica es un cuadro clnico que comprende una gran variedad de tras-
tornos neuropsiquitricos, originados por la acumulacin sangunea de sustancias nitrogena-
das que no pueden metabolizarse en el hgado por insuficiencia hepatocelular o por
comunicaciones portosistmicas. Se diferencia en tres tipos:
Tipo A: relacionada con el fallo heptico agudo grave.
Tipo B: relacionada con conexiones portosistmicas sin alteraciones hepticas.
Tipo C: relacionada con cirrosis con HTP o shunt portosistmicos.
En su desarrollo estn implicadas diferentes sustancias neurotxicas como amoniaco, man-
ganeso, aminocidos ramificados, falsos neurotransmisores, sistema inhibidor GABA, etc.
Puede aparecer tanto en enfermedad heptica aguda como crnica y es potencialmente re-
versible. Puede presentarse de forma episdica, recurrente, persistente o mnima, la cual pre-
senta una clnica tan leve que slo puede detectarse por pruebas psicomtricas. Se estima
que aparece en el 30-45% de los pacientes cirrticos y en el 10-50% de los pacientes con
TIPS.
CLNICA
La clnica incluye un amplio rango de sntomas y permite diferenciar la gravedad del cuadro
en diferentes grados. Ningn sntoma es especfico (Tabla 52.4).
DIAGNSTICO
1 Anamnesis
En muchas ocasiones es necesario recoger la informacin de la familia. Debe sospecharse en
todo hepatpata con cambios de conducta o disminucin del nivel de consciencia. Debe
realizarse la recogida de antecedentes personales, bsqueda de factores desencadenantes,
tiempo de instauracin de la encefalopata, etc.
2 Exploracin fsica
Debe realizarse una exploracin neurolgica completa y exhaustiva para descartar focalidad
neurolgica.
498 l Captulo 52
Insuficiencia heptica aguda grave. Encefalopata heptica
Puede presentar agitacin, y asterexis en grado II-III, adems de otros estigmas de hepatopata,
fetor heptico, ictericia o ascitis. Debe realizarse siempre un tacto rectal para descartar sangrado.
4 Pruebas complementarias
Bioqumica: glucosa, urea y creatinina (valorar funcin renal), iones (descartar trastornos
electrolticos), bilirrubina y transaminasas si sospecha de IHAG.
Hemograma: valorar anemia, pancitopenias, leucocitosis, etc.
Coagulacin: valorar presencia de coagulopata.
Amoniaco: su utilidad es limitada. Puede aparecer elevado en cualquier paciente cirrtico
sin presentar encefalopata y sus valores no se relacionan con la evolucin. Puede ser til
en pacientes sin evidencia de hepatopata que presente alteracin del estado mental.
Rx trax y abdomen: valorar neumonas, suboclusin, ascitis, etc.
Sistemtico de orina y txicos: descartar infecciones e intoxicacin.
Paracentesis diagnstica: si presenta ascitis debe realizarse siempre para descartar PBE.
Gasometra arterial basal si presenta disnea.
TAC craneal: a valorar ante la sospecha de patologa neurolgica, traumatismo craneal y
disminucin del nivel de consciencia.
Puncin lumbar: a valorar si presenta fiebre, leucocitosis inexplicada y algn signo de irri-
tacin menngea.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dado que para el diagnstico de encefalopata heptica no existe ninguna prueba especfica
ni signo patognomnico, el diagnstico es de exclusin y deben descartarse otras causas de
encefalopata (Tabla 52.6).
Captulo 52 l 499
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
TRATAMIENTO
Medidas generales
En caso coma valorar intubacin orotraqueal para prevenir aspiraciones y complicaciones
respiratorias.
SNG en encefalopata grado III-IV.
Dieta absoluta y sueroterapia si existe bajo nivel de consciencia.
Dieta normoproteica (0,8-1 g/kg/da) si buen nivel de consciencia, ya que la restriccin pro-
teica puede empeorar la encefalopata y disminuir la supervivencia por la prdida de masa
muscular. Se han observado mejores resultados con protenas de origen vegetal y ricas en
aminocidos ramificados, en varias tomas evitando, ayunos prolongados.
Si agitacin: medidas para evitar autolesiones. Evitar en lo posible la administracin de se-
dantes, ya que puede empeorar la encefalopata.
500 l Captulo 52
Insuficiencia heptica aguda grave. Encefalopata heptica
BIBLIOGRAFA
Ferenci P. Hepatic encephalopathy in adults: Treatment. Update Oct 2013;1-14.
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Captulo 52 l 501
Enfermedad inflamatoria intestinal en Urgencias
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL EN URGENCIAS
Captulo 53
Luca Ruano Daz, Concepcin Muoz Rosas, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Captulo 53 l 503
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas digestivos
Diarrea: en la CU y en la EC con afectacin clica, las deposiciones pueden presentar
moco y sangre, si bien, si la afectacin es slo ileal, no suelen contener sangre y con fre-
cuencia son voluminosas. Se puede acompaar de urgencia, tenesmo e incontinencia fecal,
de forma ms marcada en la CU.
Dolor abdominal: en la EC, si existe afectacin ileal, cursa con dolor abdominal clico o
fijo, sobre todo en fosa ilaca derecha. Si hay afectacin peritoneal, el dolor ser intenso y
fijo. Si presenta lesiones a nivel de colon, el dolor ser similar a la CU. En la CU el dolor es
tipo retortijn, se modifica con la deposicin y se suele localizar en el hemiabdomen izquierdo.
Enfermedad perianal: en la EC, es frecuente la existencia de fstulas, abscesos, fisuras
anales, etc (se describen en el captulo correspondiente).
Sntomas sistmicos
Astenia, prdida de peso, fiebre secundaria a inflamacin, perforacin o complicacin. Las
manifestaciones extraintestinales se muestran en la Tabla 53.2.
504 l Captulo 53
Enfermedad inflamatoria intestinal en Urgencias
1. Historia clnica
1.1. Anamnesis
Antecedentes personales:
Consumo de tabaco.
Interrogar sobre enfermedades asociadas (diabetes, hipertiroidismo, etc).
Toma de frmacos, principalmente AINEs y antibiticos.
Uso de txicos.
Exposicin a patgenos (viajes, casos de intoxicaciones alimentarias en convivientes).
Buscar datos de organicidad, cronicidad y recurrencia (recordar su curso clnico habitual en
brotes).
Hbito intestinal previo.
Antecedentes familiares de EIIC.
Captulo 53 l 505
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
megacolon txico). Incluir siempre regin perianal y tacto rectal, ya que pacientes con EC,
presentan con frecuencia lesiones en estas zonas.
506 l Captulo 53
Enfermedad inflamatoria intestinal en Urgencias
2. Criterios de gravedad
Con objeto de cuantificar la gravedad clnica de la EIIC se han diseado ndices de actividad
constituidos por distintas variables que orientan sobre la importancia del cuadro y la actitud te-
Variable Puntos
1. Estado general: Muy bueno 0
Regular 1
Malo 2
Muy malo 3
Malsimo 4
2. Dolor abdominal: No 0
Ligero 1
Moderado 2
Intenso 3
3. Nmero de deposiciones lquidas diarias (N PUNTOS)
4. Masa abdominal: No 0
Dudosa 1
Definida 2
Definida y dolorosa 3
5. Complicaciones: Artralgia 1
Uvetis 1
Eritema nodoso 1
Aftas 1
Pioderma gangrenoso 1
Fstula anal 1
Otras fstulas 1
Abscesos 1
Puntacin: Inactivo: 0. Leve: 6. Moderado: 6-12. Severo: 12
Captulo 53 l 507
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
raputica a tomar en cada momento. Los ms empleados en la prctica clnica por su fcil
aplicacin y de validez demostrada son los reflejados a continuacin, aunque en la EC el
ndice de Best o CDAI sigue siendo el ms utilizado en los ensayos clnicos.
3. Criterios de ingreso
Brote de actividad clnica severa (ver criterios de gravedad).
Brote moderado que no responde tras 2 semanas de tratamiento corticoideo oral ambulatorio.
Complicaciones agudas de la enfermedad: megacolon txico, perforacin, hemorragia severa,
suboclusin u obstruccin intestinal, abscesos y fstulas.
TRATAMIENTO
1. Medidas dietticas
Se debe valorar estado nutricional en todo paciente con EIIC activa, a partir de valores antro-
pomtricos (IMC) y analticos (albmina srica).
En brotes leves-moderados: dieta astringente, si las deposiciones son lquidas, sin exclusin
de lcteos, salvo que refiera intolerancia a la leche, en cuyo caso se aconseja leche sin lactosa.
En brotes graves: sueroterapia inicialmente un mximo de 3 das. Si no existe mejora o
existe malnutricin, nutricin artificial mediante nutricin enteral, a menos que exista al-
guna de las contraindicaciones, que obligue a nutricin parenteral.
2. Medidas generales
Anticoagulacin profilctica: debido al aumento del riesgo tromboemblico que supone
un brote de EIIC, al menos en los severos y en los leves-moderados si se asocian a otros
factores de riesgo para trombosis venosa (inmovilizacin, obesidad).
Antibioterapia: en caso de sospecha de infecciones intestinales. Adems se aconseja co-
bertura con ciprofloxacino 400 mg/12 horas + metronidazol 500 mg/8 horas vo en brotes
con fiebre y hemograma sptico sin otra focalidad infecciosa.
Suplementos: potasio si existe dficit secundario a la diarrea y calcio + vitamina D, si se
pauta tratamiento con corticoides.
Evitar AINEs: algunos estudios han encontrado asociacin entre AINEs y aparicin o brote
de la enfermedad (susceptibilidad individual).
Enfermedad de Crohn
LEVE: 5-ASA (mesalazina) va oral (vo) (4 g/da) o budesonida 9 mg/da si la afectacin es
ileocecal.
MODERADO: corticoesteroides vo (6-metilprednisolona, 0,5-0,75 mg/Kg/da, prednisona
1mg/kg/da o equivalentes) en pauta descendente semanal. Si la afectacin es ileal y/o en
colon derecho, puede optarse inicialmente por budesonida (9 mg/da) vo y si no es eficaz
emplear corticoesteroides, con reduccin gradual en 8-12 semanas.
GRAVE: corticoesteroides intravenosos (iv). Se puede considerar el tratamiento con biol-
gicos (infliximab o adalimumab) en casos de corticorrefractariedad, reservndose la ciruga
para casos sin respuesta a tratamiento mdico.
508 l Captulo 53
Enfermedad inflamatoria intestinal en Urgencias
Colitis ulcerosa
LEVE-MODERADO:
CU izquierda: 5-ASA oral (3-4 g/da), mesalazina de eleccin + 5-ASA tpico (1-4 g/da).
En pacientes con proctitis, se puede utilizar 5-ASA por va tpica en monoterapia. En
caso de falta de respuesta en 15 das, cambiar a corticoides tpicos. Si no presenta remi-
sin en 2-4 semanas, se pasar a corticoides sistmicos va oral.
Colitis extensa: 5-ASA oral (3-4 g/da) + 5-ASA tpico (1-4 g/da). En pacientes con into-
lerancia a 5-ASA, con brote leve estando en tratamiento con mesalazina oral de mante-
nimiento o no mejora con tratamiento previo, se puede utilizar corticoides orales de
accin tpica colnica, como el dipropionato de beclometasona por va oral a dosis de
5-10 mg/da, durante 4-8 semanas. Si no presentan remisin, sustituir por corticoides sis-
tmicos va oral, 40 mg/da durante una semana, reducindola en 5 mg/da cada semana,
hasta un total de 8 semanas de tratamiento.
GRAVE: corticoesteroides sistmicos iv (prednisolona 1 mg/kg/da o equivalentes). Si no
responde se puede considerar el tratamiento con ciclosporina o infliximab y si no responde
a este tratamiento, colectoma.
Captulo 53 l 509
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
Aceituno M, Als Company R, Barreiro de Acosta M, Cabr Gelada, Clofent Villaplana J, Domnech Morral
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510 l Captulo 53
Cuerpos extraos en el aparato digestivo
CUERPOS EXTRAOS
EN EL APARATO DIGESTIVO
Captulo 54
Junior Alexander Jordn Castro, Marta Romero Gutirrez, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN
EVALUACIN INICIAL
Captulo 54 l 511
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
512 l Captulo 54
Cuerpos extraos en el aparato digestivo
1. Objetos romos de longitud superior a 5-6 cm y/o dimetro mayor de 2-2,5 cm habitualmente
no consiguen pasar el ploro, por lo que la extraccin endoscpica debe considerarse inicial-
mente. En nios menores de 1 ao se debe proceder a la extraccin de objetos con longitudes
superiores a 3 cm; y en mayores de 1 ao superiores a 5 cm. Sin embargo, los cuerpos romos
de pequeo tamao pueden dejarse en la cavidad gstrica en espera de que se evacuen es-
pontneamente, realizando controles radiolgicos semanales y procediendo a la extraccin
endoscpica si a las 3 semanas permanece an en el estmago. Se suelen indicar en estos
casos que continen con la ingesta alimentaria habitual y que observen sus deposiciones.
Las monedas en cavidad gstrica igualmente deben extraerse si su dimetro es mayor de
2 cm o permanecen retenidas en los controles radiolgicos.
2. Objetos cortantes o punzantes. Deben ser extrados endoscpicamente de forma ur-
gente debido al riesgo de perforacin al progresar hacia el intestino delgado. Es recomen-
dable que el paciente permanezca en decbito lateral izquierdo hasta la exploracin, para
intentar evitar, su paso a travs del ploro.
3. Pilas tipo botn. Una vez pasan al estmago, con gran probabilidad atravesarn el resto
del tubo digestivo sin ocasionar problemas. Por lo tanto, se puede adoptar una postura
ms conservadora, y se debe proceder a la extraccin endoscpica si se trata de pilas de
botn mayores de 2 cm, el paciente se encuentra sintomtico o en caso de no existir pro-
gresin radiolgica en 48 horas. Sin embargo, fuera de estas situaciones, dado el riesgo
de intoxicacin por metales pesados y ulceraciones custicas, aunque podra observarse si
existe progresin y/o sntomas durante 48 horas, parece tambin razonable su extraccin
endoscpica precoz. No se recomienda la utilizacin de frmacos emticos, antisecretores
o laxantes debido a que no han probado claramente su eficacia en esta situacin.
4. Pilas cilndricas. Menos habitual y de menor riesgo que las de botn. Manejo conservador
si el paciente est asintomtico, excepto si no atraviesa el ploro en 48 horas.
5. Imanes. Pueden producir perforaciones, fistulas o vlvulos. Se recomienda realizar un es-
tudio radiolgico para comprobar si existen otros imanes u objetos metlicos, pero inde-
pendientemente de esto se recomienda su extraccin endoscpica urgente.
Los objetos que pasan el ploro habitualmente atraviesan el intestino delgado. Se recomienda
extraccin endoscpica en caso de objetos cortantes o punzantes, imanes, objetos mayores
Captulo 54 l 513
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Los cuerpos extraos ingeridos que atraviesan la vlvula ileocecal generalmente se expulsan
sin dificultad, aunque existe la posibilidad de que queden retenidos en el ciego, ngulo rec-
tosigmoideo o recto, en cuyo caso ser preciso valorar su extraccin endoscpica. Sin em-
bargo, la mayora de los cuerpos extraos colorrectales que precisan para su extraccin
tratamiento instrumental han sido introducidos por va anal y generalmente ser el cirujano
quien se ocupe de ellos, ya que difcilmente consiguen ser extrados endoscpicamente.
CASOS ESPECIALES
Los traficantes de droga pueden ingerir o introducirse va rectal paquetes de cocana u otra
droga envueltos en material plstico o ltex, en cuyo caso la endoscopia queda contraindi-
cada por el riesgo de perforar los paquetes. En estos casos se recomienda la observacin hos-
pitalaria del paciente y una dieta lquida hasta la expulsin de los paquetes de droga. En caso
de sospecha de rotura de los mismos, ausencia de progresin o signos de obstruccin est
indicada la ciruga.
ACTUACIN POSTEXTRACCIN
514 l Captulo 54
Cuerpos extraos en el aparato digestivo
BIBLIOGRAFA
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Captulo 54 l 515
Obstruccin intestinal
OBSTRUCCIN
INTESTINAL
Captulo 55
Iaki Fraile Alonso, Aurelio Aranzana Gmez, ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN
ETIOLOGA
FISIOPATOLOGA
Secundariamente a la detencin del transito intestinal se produce: acmulo del contenido in-
testinal, disminucin de la absorcin y un fenmeno de tercer espacio; esto condiciona la
aparicin de alteraciones hidroelectrolticas y translocacin bacteriana. A todo ello se suma
que el aumento de la presin intraluminal conduce al edema/stasis venoso de la pared in-
testinal, ocasionando trombosis e isquemia progresiva, que puede acabar necrosando/perfo-
rando la pared intestinal, instaurndose un cuadro de peritonitis y shock sptico.
Captulo 55 l 517
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Por todo esto, la obstruccin intestinal es una patologa potencialmente grave que, manejada
de forma inadecuada, puede poner en peligro la vida del paciente. Nuestro objetivo en Ur-
gencias es evitar o retrasar la evolucin del cuadro (Figura 55.1).
Detencin
del trnsito
gastrointestinal
SEPSIS
518 l Captulo 55
Obstruccin intestinal
CLNICA
Los pacientes suelen acudir a Urgencias refiriendo dolor abdominal generalizado (que ha ido
aumentando progresivamente) y distensin abdominal, asociando habitualmente nuseas y
vmitos (segn el nivel de la obstruccin sern biliosos en obstrucciones altas o fecaloideos
en obstrucciones colnicas). En la mayora de las ocasiones comentan ausencia de deposicin
y ventoseo desde hace varios das (si existe contenido distal a la obstruccin, el paciente no
referir este sntoma).
ATENCIN EN URGENCIAS
Pruebas complementarias
Ante la sospecha de obstruccin intestinal deberemos solicitar en Urgencias:
Analtica:
Bioqumica (glucosa, creatinina, urea, iones, amilasa), hemograma, estudio de coagulacin y
gases venosos. Debido a la deshidratacin que presenta el proceso es habitual encontrar al-
teraciones inicas y/o en la creatinina/urea. La presencia de anemia nos har pensar en una
posible neoplasia. Es habitual encontrar leucocitosis y acidosis metablica leves (si vmitos
repetidos el pH ser normal o tender hacia alcalosis metablica), en caso de leucocitosis y/o
acidosis metablica marcada deberemos sospechar sufrimiento intestinal. El estudio de coa-
gulacin es obligatorio ante la posibilidad de que se requiera realizar una intervencin qui-
rrgica urgente.
Rx abdomen en decbito y bipedestacin (ver imgenes en Captulo 10)
Las imgenes indicativas de obstruccin intestinal a nivel del intestino delgado son: dilata-
cin de asas de intestino delgado (patrn en pila de monedas lneas que atraviesan toda
el asa), niveles hidroareos y ausencia de gas distal.
En caso de que se trate de una obstruccin a nivel del colon la imagen depender de si la
vlvula ileocecal es funcionante. Si la vlvula es funcionante encontraremos una dilatacin
marcada del marco colnico hasta el punto de la obstruccin. El segmento que ms dila-
Captulo 55 l 519
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
tado se suele encontrar es el ciego (si presenta un dimetro > 10 cm existe riesgo de per-
foracin a dicho nivel). En caso de vlvula incompetente habr dilatacin leve moderada
del marco clico y dilatacin de asas de intestino delgado.
Imgenes especiales: imagen en grano de caf caracterstica de vlvulo. La triada de aero-
bilia, obstruccin de intestino delgado e imagen clcica en FID es indicativa de leo biliar.
Rx trax: siempre solicitarla junto a la Rx de abdomen para poder observar correctamente las
cpulas diafragmticas en busca de neumoperitoneo.
TAC abdominoplvico: no ser obligatorio solicitarlo en Urgencias a todos los casos de obs-
truccin intestinal. Lo solicitaremos cuando se presenten datos de sufrimiento intestinal sin
haber podido determinar el origen de la obstruccin.
Colonoscopia: til en casos de vlvulo de sigma, ya que puede ser teraputica.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SNG/Sueroterapia/Dieta absoluta
100 cc GASTROGRAFIN VO/pinzar SNG 2 h
Ingreso en OBSERVACIN
520 l Captulo 55
Obstruccin intestinal
BIBILIOGRAFA
Gonzlez Gonzlez M. Oclusin intestinal. En: Balibrea. Ciruga de bolsillo. Madrid: Editorial Marbn; 2007.
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Captulo 55 l 521
Urgencias en Proctologa
URGENCIAS EN PROCTOLOGA
Captulo 56
Carlos Nieto Moral, Digenes Bernardo Palomares Rabadn,
ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN
1. Anamnesis
Para un correcto diagnstico de esta patologa es necesario realizar un adecuado interroga-
torio. Los pacientes consultan por dolor, secrecin, tumoracin o sangrado, principalmente.
Nosotros debemos incidir en las caractersticas de los sntomas que describe el paciente para
conocer desde cundo los padece, si se relacionan con algn hecho concreto, si es la primera
vez que lo padece o si presenta otros sntomas asociados. Establecemos un algoritmo que
nos orienta en relacin a la sintomatologa descrita (Tabla 56.1).
Captulo 56 l 523
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
2. Exploracin fsica
La posicin del paciente durante la exploracin ser la posicin genupectoral.
Inspeccin: el paciente se coloca sobre la camilla apoyando rodillas y codos como se aprecia
en la Figura 56.1. Se procede a separar los glteos para poder ver el ano, iluminando ade-
cuadamente la zona. Buscamos reas tumefactas o inflamadas, enrojecidas, erosiones, he-
ridas o signos de sangrado.
Tacto rectal: nos aporta informacin para el diagnstico y la localizacin de la lesin en
este grupo de patologas.
Consiste en la introduccin en el ano del dedo ndice adecuadamente lubricado, de forma
suave y gradual, para evitar la contractura del esfnter anal, que provoca dolor, bradicardia
y estmulo de reflejo vasovagal.
Se debe explorar la mucosa anal deslizando el dedo circunferencialmente 360, inten-
tando discriminar zonas aumentadas de tamao o de temperatura, la provocacin de
dolor a la palpacin, la bsqueda de heridas, etc.
Localizacin: si se encuentran hallazgos anormales se deben describir indicando su lo-
calizacin anatmica; anterior, posterior, lateral derecho y lateral izquierdo (Figu-
ra 56.1).
Proctoscopia: observacin y descripcin del canal anal.
Posterior
Anterior
ABSCESO PERIANAL
524 l Captulo 56
Urgencias en Proctologa
FSTULA ANAL
Se define como trayecto que se forma entre el canal anal y la piel de la regin perianal, por
la cual emerge material purulento o sanguinolento.
Se cree que la evolucin de un absceso perianal despus de varios episodios resueltos con
drenaje espontneo o teraputico es hacia la fistulizacin (Tabla 56.2).
Captulo 56 l 525
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
FISURA ANAL
Se define como desgarro de piel y mucosa a nivel de canal anal por debajo de la lnea pectnea
que no cicatriza por persistencia de hipertona en los esfnteres anales. Se considera la causa
ms frecuente de dolor anal.
La localizacin ms frecuente suele ser el rafe medio posterior y debemos tener presente que
la localizacin en otra vertiente o la presencia de mltiples fisuras nos debe hacer pensar en
la sospecha de otras enfermedades, como la enfermedad de Crohn.
En la exploracin fsica no se considera adecuada la realizacin de tacto rectal, ya que la con-
traccin esfinteriana lo har muy dificultoso y a la vez muy doloroso. Slo se debe realizar si
se sospecha otra patologa, siendo recomendable realizarse esta exploracin bajo anestesia.
Tratamiento:
Medidas higinico-dietticas:
Prevenir estreimiento empleando dieta rica en fibra, abundante hidratacin y reguladores
del trnsito intestinal (plantago ovata). Baos de asiento con agua tibia.
Mdico:
Analgesia: paracetamol, metamizol magnsico, etc.
Frmacos:
Bloqueantes de los canales de calcio tpicos: diltiacem 2% gel; existe como frmula ma-
gistral. Posologa: una aplicacin cada 12 horas durante 6 semanas.
Toxina botulnica inyectada en esfnter anal.
Quirrgico:
De segunda lnea se indica tras constatar fracaso del tratamiento mdico al persistir la sin-
tomatologa, practicndose esfinterotoma lateral interna.
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Definicin de hemorroide: dilatacin de las venas del plexo hemorroidal, localizado en el canal
anal, a modo de ndulos varicosos. Diseadas junto con los msculos y el epitelio de la regin
526 l Captulo 56
Urgencias en Proctologa
anal para facilitar la funcin defecatoria. Se habla de ellas cuando se convierten en varicosi-
dades cubiertas por epitelio modificado y enferman.
La incidencia de la enfermedad hemorroidal es del 25% de la poblacin adulta en algn pe-
riodo de su vida, siendo los cuadros ms frecuentes los siguientes: prolapso hemorroidal, ob-
servndose protrusin de estas varicosidades y originando dolor; la trombosis que suele ser
el paso siguiente a lo anterior, presentndose como hemorroide azulada e indurada que cursa
con dolor picor, escozor, ano hmedo, y finalmente el sangrado en forma de sangre roja bri-
llante por ulceracin de las mismas. Clasificacin de las hemorroides (Tabla 56.3).
La exploracin debe realizarse empezando por la inspeccin buscando las caractersticas des-
critas, posteriormente el tacto rectal con el cual podemos palpar la hemorroide, debindonos
fijar en si el guante queda o no manchado de sangre. Es importante recordar el diagnstico
diferencial con la neoplasia rectal durante el tacto rectal.
Tratamiento:
Medidas higinico-dietticas (las mismas descritas para la fisura anal).
Reduccin empleando lubricante, del paquete hemorroidal prolapsado, siendo la primera
medida a tomar en los casos de prolapso hemorroidal que permita su realizacin.
Hemorroidectoma: indicado en hemorroides sangrantes que causan anemizacin y en
trombosis hemorroidal, debiendo ser realizado en quirfano.
El tratamiento quirrgico tambin puede estar indicado en casos de gran edema hemo-
rroidal.
SINUS PILONIDAL
NEOPLASIAS
El primer paso para el diagnstico del cncer colorrectal es la sospecha clnica; por lo tanto,
ante cualquier cuadro clnico proctolgico o rectorragia debe plantearse el diagnstico dife-
rencial de neoplasia.
Captulo 56 l 527
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
Garca vila M, Palomares Rabadn D, Blanco Bravo . Urgencias en proctologa. En: Julin Jimnez A,
coord. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 485-490.
Lobo Martnez E. Manual de urgencias quirrgicas del Hospital Ramn y Cajal de Madrid: Ed. SmithKline;
1999.
Ortz hurtado H. Gua clnica de las Asociacin Espaola de Cirujanos en Ciruga Colorrectal. 2 ed. Madrid:
Ed: Arn; 2012.
528 l Captulo 56
Isquemia mesentrica aguda
ISQUEMIA MESENTRICA
AGUDA
Captulo 57
Carlos Nieto Moral, Rafael Lpez Pardo, ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN
Definimos isquemia mesentrica aguda como la lesin intestinal y visceral originada por
una reduccin sbita del aporte sanguneo a dicho nivel. La vascularizacin intestinal depende
fundamentalmente del tronco celiaco, de la arteria mesentrica superior y de la arteria me-
sentrica inferior, as como de la circulacin colateral y comunicante establecida en relacin
con los vasos previamente descritos, como son las arterias pancreaticoduodenales, la arteria
marginal de Drummond y la arcada de Riolano.
Los factores de riesgo para sufrir isquemia mesentrica aguda son: edad avanzada, cardiopa-
ta, enfermedad valvular cardiaca, fibrilacin auricular, tumores malignos, ateroesclerosis, es-
tados de bajo gasto cardiaco, arritmias.
ETIOLOGA
Las principales causas de isquemia intestinal aguda son las siguientes:
1. Embolia de arteria mesentrica superior: la embolia de las arterias mesentricas es la causa
ms frecuente de esta patologa (responsable del 50% de los casos), siendo la de la arteria
mesentrica superior la ms frecuentemente afectada por disposicin anatmica. El mbolo
suele ser de origen cardiaco. En la mayor parte de los casos se enclava entre 3 y 10 cm del
nacimiento de la arteria mesentrica superior y distal al origen de la arteria clica media,
por lo que la isquemia afecta a la prctica totalidad del intestino delgado a excepcin de
yeyuno proximal que depende de ramas pancreaticoduodenales.
2. Trombosis de arteria mesentrica superior: causante de esta patologa en un 15-25% de
los casos, principalmente en pacientes de edad avanzada y enfermedad arterioesclertica
avanzada. El trombo se localiza generalmente en el origen de la arteria, extendindose la
afectacin de la isquemia desde duodeno hasta colon transverso.
3. Isquemia mesentrica no oclusiva: en torno al 20-30% de los casos, y est relacionada con
cuadros de bajo gasto asociado a vasoespasmo mesentrico difuso. Incidencia mayor entre
pacientes de edad avanzada, con arteriopata, sometidos a ciruga cardiaca, pacientes so-
metidos a hemodilisis y pacientes crticos. Presenta una elevada mortalidad (70% de los
casos), en relacin a ser un cuadro de diagnstico difcil y de educacin insidiosa.
4. Trombosis venosa mesentrica: supone el 5% de los pacientes. Suele ser secundaria a es-
tados de hipercoagulabilidad (deshidratacin, procesos tumorales, policitemia, enferme-
dades que afecten a la coagulacin) infecciones intraabdominales, postoperatorio o flujo
portal enlentecido, tratamiento con anticonceptivos orales.
Captulo 57 l 529
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
CLNICA
Se caracteriza por originar dolor abdominal de inicio sbito, localizado en regin periumbili-
cal-mesogastrio, de caractersticas clicas, y que posteriormente se hace continuo, generali-
zado y de alta intensidad. No cede con analgesia estndar y los hallazgos de la exploracin
fsica son anodinos. Se puede acompaar de vmito y diarrea.
El deterioro clnico rpido, en cuestin de horas, es ms tpico de los pacientes que sufren
embolismo o trombosis de la arteria mesentrica, mientras que un cuadro ms gradual esta-
blecido en el plazo de das se relaciona con isquemia mesentrica no oclusiva o trombosis ve-
nosa mesentrica.
Fases evolutivas: 1 Dolor y aumento de peristaltismo; 2 leo y atenuacin transitoria del
dolor; 3 Peritonismo en la exploracin en relacin a progresin de la necrosis; 4 Sepsis, tras-
locacin bacteriana, shock sptico.
Si el dolor se asocia a rectorragia y es de localizacin baja se encuentra ms relacionado con
isquemia de colon.
En ancianos el cuadro clnico asocia un estado confusional que enmascara el proceso.
El dolor postprandial crnico previo a un cuadro de dolor abdominal agudo, debe hacer sos-
pechar la presencia de trombosis mesentrica.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en un alto ndice de sospecha. Debe realizarse una correcta exploracin
fsica y una buena anamnesis. Se debe hacer hincapi en los factores de riesgo descritos y el
paciente debe ser valorado tempranamente por un equipo quirrgico ante la rpida progre-
sin que puede experimentar el cuadro.
Pruebas complementarias:
Analtica: hemograma (que presentar leucocitosis y hemoconcentracin), estudio de
coagulacin, bioqumica sangunea bsica incluyendo amilasa, fosfatasa alcalina y LDH,
gasometra venosa (que mostrar acidosis metablica).
Radiologa simple:
Trax PA y lateral.
Abdomen PA y bipedestacin: puede ser inespecfica con hallazgos como leo, pero en
casos avanzados se puede observar neumatosis intestinal.
Tomografa computarizada (TAC): prueba de eleccin, mostrando hallazgos como gas por-
tal, neumatosis intestinal, infarto visceral, defectos en la permeabilidad vascular, as como
otros signos indirectos. En funcin de las alteraciones radiolgicas encontradas traduce
distintos grados de afectacin de pared intestinal (sufrimiento, necrosis, perforacin) lle-
gando en ocasiones a establecer diagnstico etiolgico. Los hallazgos obtenidos condicio-
nan, junto con la valoracin global del enfermo, la indicacin de ciruga urgente. Debe
realizarse sin contraste oral, para evitar artefactar el estudio (altera imgenes en lo relativo
al realce de la pared intestinal, la permeabilidad vascular) que nos lleven a errores diagns-
ticos.
Angiografa: permite confirmar el diagnstico de isquemia mesentrica aguda de origen
arterial, as como establecer su etiologa, indicndose principalmente ante la duda diag-
nstica.
530 l Captulo 57
Isquemia mesentrica aguda
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse con otras causas de dolor abdominal agudo, como son, pancreatitis aguda,
perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal. La valoracin del dolor abdominal agudo
es tratada ms profundamente en otro captulo de este manual.
TRATAMIENTO
Se debe aplicar de forma temprana. El objetivo del tratamiento es restaurar el flujo sanguneo
lo ms rpidamente posible.
Tratamiento mdico:
Monitorizacin y control de presin arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), temperatura,
gasto urinario (sondaje vesical), sondaje nasogstrico.
Reposicin de volumen y control hidroelectroltico.
Antibioterapia: metronidazol 1.500 mg iv/24 h + cefotaxima 1 g iv/8 h. Si alergia a beta-
lactmicos sustituir cefotaxima por gentamicina 3-5 mg/kg/da repartido en 2-3 dosis a in-
tervalos de 128 horas (ver alternativas de pautas empricas en captulos 73 y 83).
Analgesia.
Control acidosis metablica.
Evitar el empleo de agentes vasoconstrictores; en caso de requerirse emplear dopamina o
dobutamina a dosis baja, ya que poseen menor efecto en la perfusin mesentrica.
Tratamiento quirrgico:
Aplicable si sospecha de lesin visceral irreversible de cualquier etiologa. Laparotoma explo-
radora para valorar y examinar el contenido intraabdominal. Reseccin intestinal de reas
afectas.
Embolia arterial mesentrica pura:
Endarterectoma y extraccin de mbolo. Embolectoma, angioplastia con baln y colocacin
de stent. Exploracin visceral y ciruga resectiva intestinal si sospecha de lesiones no reversibles.
Oclusin parcial arteria mesentrica:
Sin clnica de infarto intestinal, con menos de 8 horas de evolucin del dolor y en paciente
que se puede someter a arteriografa en ese periodo de tiempo se emplean agentes trombo-
lticos, papaverina, administrados percutneamente y con control seriado mediante arterio-
grafa.
Trombosis arterial mesentrica:
Tratamiento endovascular acompaado de posible ciruga resectiva, trombectoma. Empleo
de heparina como anticoagulante si presencia de circulacin colateral.
Trombosis venosa mesentrica:
Anticoagulacin (heparina sdica). Si sospecha de lesin intestinal (isquemia, necrosis) se
realizar intervencin quirrgica y se valorar ciruga resectiva.
Trombolisis: se encuentra en fase experimental.
Isquemia mesentrica no oclusiva:
Tratamiento mdico de soporte. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA).
Infusin de papaverina en el momento del diagnstico arteriogrfico y valorar la respuesta al
frmaco en la exploracin fsica (persistencia o mejora de peritonismo). La intervencin qui-
rrgica se limita a la identificacin y reseccin de intestino no viable.
Captulo 57 l 531
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
ISQUEMIA MESENTRICA
Estable HD sin peritonitis Inestable HD con peritonitis
Venas Venas
mesentricas mesentricas
limpias limpias
Oclusin arterial mayor
BIBLIOGRAFA
Lpez Gonzlez C, Lpez Pardo R, Blanco Bravo . Isquemia mesentrica aguda. En: Julin Jimnez A,
coord. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 491-493.
Parrilla Aparicio P, Landa Garca JI. Manual de Ciruga de la Asociacin Espaola de Cirujanos. 2 edicin.
Editorial Mdica Panamericana. 2010.
Tendler DA, Lamont JT. Acute mesenteric ischemia. Editores de seccin: Eidit JF, Mills JL. Editor adjunto:
Collins KA. UpToDate. 2013. Formato digital.
532 l Captulo 57
Perforacin de vscera hueca
PERFORACIN
DE VSCERA HUECA
Captulo 58
Jara Hernndez Gutirrez, Pablo Toral Guinea, ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Captulo 58 l 533
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
que la ciruga reciente puede ser causa de neumoperitoneo, por lo que es impres-
cindible informar al radilogo del tipo y cronologa de la ciruga. Permite el uso de
contraste intravenoso o intraluminal.
Los signos y sntomas de la perforacin, independientemente del rgano afecto, se
deben primero a la irritacin qumica del peritoneo y despus a la infeccin o la sepsis.
La evolucin rpida del cuadro puede comprometer en horas la vida del enfermo,
por tanto, precisa una respuesta rpida y resolutiva, ya que el pronstico va a de-
pender de la rapidez en su diagnstico y tratamiento.
Para el tratamiento lo ms importante en todos los casos es la monitorizacin y es-
tabilizacin hemodinmica del paciente, reposicin del equilibrio hidroelectroltico si
fuera necesario el inicio de cobertura antibitica. Ante un traumatismo abdominal
en el que sospechemos una perforacin de vscera hueca, el diagnstico exacto de
la posible lesin no es importante, pero s la necesidad de ciruga urgente o no (Figura
58.1).
PERFORACIN ESOFGICA
Etiologa
a) Iatrognica: es la causa ms frecuente. Debido al intervencionismo endoscpico
(ej. dilatacin de acalasia), ciruga esofgica, ciruga de tiroides, neumonectoma,
cualquier procedimiento en el cual sea necesario el paso de instrumental a travs
del esfago (ECO transesofgica), etc.
b) Espontnea o postemtica: la segunda en frecuencia. La causa ms grave.
c) Ingestin de cuerpo extrao.
d) Postraumtica: por traumatismo abierto o traumatismo abdominal contuso.
e) Otras: lesiones custicas, lceras esofgicas, carcinoma, etc.
534 l Captulo 58
Perforacin de vscera hueca
Clnica
Depende de la causa, de la localizacin de la perforacin y del tiempo de evolucin. Puede
producirse desde una perforacin esofgica contenida hasta una rotura esofgica con con-
taminacin del mediastino. Los sntomas ms frecuentes son el dolor, fiebre, disnea, disfagia,
enfisema subcutneo y/o mediastnico.
Si se produce una mediastinitis aparece diaforesis, fiebre, taquicardia e hipotensin, en cuestin
de horas puede desarrollarse un cuadro de sepsis y shock. Debido a la extensin de la inflama-
cin mediastnica se puede producir un derrame pleural e hipoventilacin pulmonar. Si se pro-
duce una perforacin de esfago abdominal se puede llegar a contaminar la cavidad peritoneal.
Diagnstico
Radiografa de trax PA y lateral: enfisema subcutneo, neumomediastino y derrame pleural
izquierdo, con o sin neumotrax.
Esofagograma con contraste hidrosoluble: para localizar y evaluar la extensin de la perforacin.
TAC: se puede realizar con contraste oral para detectar la localizacin exacta de la perforacin
y detectar complicaciones relacionadas.
Tratamiento
Ingreso urgente y valorar la necesidad de tratamiento quirrgico urgente o la posibilidad
de realizar un tratamiento conservador. El tratamiento conservador puede ser til sobre
todo ante la presencia de una perforacin contenida sin signos de sepsis, generalmente
en las perforaciones esofgicas cervicales, y consiste en la monitorizacin del paciente, nu-
tricin parenteral, puede ser necesario un drenaje torcico guiado por TAC ante la existencia
de colecciones pleurales y mediastnicas. Pero hay que tener en cuenta que aproximada-
mente un 20% de los pacientes candidatos a tratamiento conservador pueden requerir
tratamiento quirrgico con posterioridad.
Ante una perforacin iatrognica por un procedimiento endoscpico, es posible realizar
reparaciones de la lesin durante el mismo acto que la produjo, mediante el uso de endo-
clips, prtesis endoscpicas.
La ciruga mnimamente invasiva mediante videotoracoscopia tambin puede ser una op-
cin de tratamiento.
PERFORACIN GASTRODUODENAL
Clnica
Ms de la mitad de los pacientes presentan historia de ulcus pptico previo o dolor epigstrico
de intensidad variable das u horas previas a la perforacin, pero la ausencia de enfermedad
ulcerosa previa no descarta la posibilidad de su existencia.
Captulo 58 l 535
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Cursa con dolor sbito e intenso en epigastrio, puede irradiarse al hombro o a todo el ab-
domen. El cuadro puede progresar hasta encontrarnos un abdomen en tabla en la ex-
ploracin fsica, por lo que hay que estar alerta ante la aparicin de una peritonitis con
signos de irritacin peritoneal (inmvil, acostado, rodillas flexionadas y respiracin super-
ficial).
Diagnstico
Radiografa de abdomen en decbito supino, bipedestacin y decbito lateral izquierdo con
rayo horizontal revela neumoperitoneo, en la mayora de los casos. Para casos con fuerte sos-
pecha clnica a pesar de una radiografa no concluyente podemos recurrir a la TAC abdominal.
Tratamiento
Debe reponerse lquidos y manejo del shock hipovolmico.
Colocacin de sonda nasogstrica y sonda vesical.
Tratamiento antibitico para coliformes y anaerobios. Debe iniciarse antes de la ciruga.
Por ejemplo con una de estas 2 opciones:
1. Ertapenem 1 g/24 h iv.
2. Cefotaxima 1 g iv/8 h o ceftriaxona 1 g iv/12-24 h (uno de los dos) + (metronidazol 1.500
mg iv/24 h) o (gentamicina 5 mg/kg de peso iv/24 h + metronidazol 1.500 mg iv/24 h).
Ciruga urgente.
Son muy poco frecuentes, sobre todo las no traumticas que suelen producirse en pacientes
con patologa subyacente: isquemia crnica o enteritis bacteriana, enfermedad de Crohn, di-
verticulitis yeyunal o ileal, ingesta de cuerpos extraos o por dilatacin secundaria a procesos
obstructivos, adherencias, hernias incarceradas o estranguladas, vlvulo o intususpecin.
Las perforaciones de intestino delgado por traumatismo abdominal son las ms frecuentes,
sobre todo debido a los traumatismos penetrantes.
Tambin pueden producirse de forma iatrognica, como por ejemplo por dehiscencias de su-
turas, sondas alimenticias o postquirrgicas.
Diagnstico
El neumoperitoneo, slo presente en el 50% de las perforaciones de intestino delgado, suele
ser pequeo.
La prueba diagnstica de eleccin es la TAC abdominal, que identifica colecciones lquidas
intraabdominales y fugas de contraste oral.
Tratamiento
Ciruga urgente.
Tiene una mortalidad importante. Existe mayor riesgo en ancianos, diabticos, ateroescle-
rticos, pacientes con antecedentes de nefrolitiasis o pacientes con colecistitis de repe-
ticin.
536 l Captulo 58
Perforacin de vscera hueca
Clnica
La obstruccin del conducto cstico por clculos y la posterior distensin de la vescula biliar,
produce una disminucin del riego sanguneo, necrosis y perforacin de su pared. Puede pro-
ducirse una perforacin localizada, una perforacin libre con peritonitis biliar o una perfora-
cin hacia una vscera hueca, con la aparicin de fstulas entre vescula y el tracto digestivo,
aunque en alguna ocasin pueda perforar a cavidad peritoneal.
Aparece dolor abdominal continuo sobre todo en hipocondrio derecho acompaado o no de
signos de irritacin peritoneal, en la evolucin del cuadro aparece fiebre, leucocitosis y dete-
rioro clnico. Puede aparecer una masa en el hipocondrio derecho, dolorosa a la palpacin.
En la analtica se encuentra un aumento de la bilirrubina y de la amilasa.
Diagnstico
En la ecografa se puede observar engrosamiento de la pared, vescula distendida, lquido pe-
rivesicular, abscesos e incluso un defecto en la pared.
La TAC ha demostrado una mayor precisin para detectar los defectos de la pared vesicular
y las complicaciones asociadas.
Tratamiento
Ciruga urgente.
Los abscesos perivesiculares pueden tratarse de forma conservadora con antibioterapia y dre-
naje percutneo.
Clnica
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente, su intensidad, localizacin y carcter repen-
tino nos informan del lugar de la perforacin. Se trata de un dolor intenso a la palpacin que
provoca defensa abdominal en el rea de la perforacin. La peritonitis es una complicacin
grave, y el paciente puede llegar a presentar signos clnicos de gravedad como hipovolemia,
fiebre, taquicardia, oliguria e incluso llegar al shock sptico.
Diagnstico
La radiografa de abdomen simple, en bipedestacin y, la ms importante, en decbito lateral iz-
quierdo con rayo horizontal. Aparecern neumoperitoneo (en un 30-60%) y niveles hidroareos.
ECOGRAFA: Lquido libre en la cavidad peritoneal.
Captulo 58 l 537
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tratamiento
Fluidoterapia intensiva.
Sonda nasogstrica y sonda vesical.
ANTIBIOTERAPIA de amplio espectro por va intravenosa: es una ciruga contaminada, por
tanto se usarn combinaciones antibiticas de amplio espectro. Piperacilina-tazobactam:
4/0,5 g iv/6 h, durante 5 das o ertapenem 1 g/24 h iv. En pacientes alrgicos se cambiar
por: metronidazol 1.500 mg iv/24 h + gentamicina 5 mg/kg de peso iv/24 h o tigeciclina
100 mg iv seguidos de 50 mg/12 h.
Ciruga urgente, las opciones tcnicas dependern de la patologa subyacente.
En casos de pacientes estables clnicamente sin signos de peritonitis difusa o en casos de
perforaciones muy localizadas visualizadas por TAC, se puede plantear la posibilidad de
tratamiento conservador que consiste en dieta absoluta y antibioterapia de amplio espectro
intravenosa. Siendo necesaria una vigilancia estrecha del paciente, ya que ante el empeo-
ramiento del paciente y la progresin a una peritonitis difusa ser necesario la ciruga ur-
gente. Ante la presencia de una perforacin contenida con un absceso intraabdominal se
puede plantear su drenaje percutneo guiado por TAC.
BIBLIOGRAFA
Captulo 13: Traumatismo de vscera hueca abdominal. Gua Clnica de la AEC: Ciruga del Paciente Poli-
traumatizado.
Daz de Tuesta Hernndez M, Garca Poza J, Garca Casado E, Martn Illana E. Manual de Urgencias Qui-
rrgicas de la Asociacin Espaola de Cirujanos. 4 edicin. 2011. pp. 60-61.
Parrilla Paricio, P, Landa Garca JI. Ciruga AEC. 2 edicin. Madrid: Editorial Panamericana; 2009.
538 l Captulo 58
Hernias abdominales en Urgencias
HERNIAS ABDOMINALES
EN URGENCIAS
Captulo 59
Jara Hernndez Gutirrez, Javier Medina Rodrguez, ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN
Las hernias abdominales son una patologa frecuente en los Servicios de Urgencias y las
complicaciones que pueden derivarse de ellas pueden poner en peligro la vida del paciente.
Se definen como la protrusin de algunos rganos contenidos en la cavidad abdominal a tra-
vs de defectos de la pared abdominal, conservndose la integridad del peritoneo y de la piel
que, para alojar dichas vsceras, se distienden formando el saco herniario. Pueden ser cong-
nitas o adquiridas. El material que conforma la hernia suele ser, con mayor frecuencia, intes-
tino delgado, epipln, colon y vejiga.
Segn localizacin:
a) H. inguinales (HI): las ms frecuentes. El saco herniario se encuentra por encima del li-
gamento inguinal. Hay 2 tipos:
HI indirectas o laterales: las ms frecuentes. El saco se exterioriza por el anillo inguinal
interno, por fuera de los vasos epigstricos. El saco puede llegar hasta el escroto (H.
inguinoescrotal).
HI directas o mediales: cuando el contenido protruye medial a los vasos epigstricos,
en la fascia transversalis de la pared posterior del conducto inguinal o tringulo de
Hesselbach, sin formar parte del cordn inguinal.
b) H. umbilicales: por distensin del anillo umbilical. Son frecuentes en pacientes con au-
mento de la presin intra-abdominal (obesos, ascitis, embarazadas, etc).
c) H. crurales: son ms frecuentes en mujeres. Salen del abdomen por debajo del liga-
mento inguinal, a travs del anillo crural o femoral, en el Tringulo de Scarpa. Este anillo
suele ser pequeo y con un cuello muy reducido por lo que son las hernias que ms fre-
cuentemente se complican (incarceracin o estrangulacin).
d) H. epigstricas: en la lnea media a travs de la lnea alba, desde la apfisis xifoides al
ombligo.
e) H. de Spieghel o anterolaterales: a travs de la lnea entre el borde lateral del msculo
recto anterior del abdomen y la insercin aponeurtica del oblicuo externo, oblicuo interno
y transverso. Representan entre el 0,1 a 1% de todas las hernias de la pared abdominal.
f) H. incisionales o eventraciones: la hernia se exterioriza por un defecto en la pared
abdominal secundario a una incisin quirrgica. Ej: defectos en laparotomas, orificios
Captulo 59 l 539
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Clnica
Las hernias se presentan de dos formas en el Servicio de Urgencias:
A) Paciente con hernia previamente reductible, o no conocida, que se vuelve dura, dolorosa,
irreductible, de forma aguda (hernia incarcerada). Puede asociar sntomas de obstruccin
intestinal (vmitos, etc).
B) Cuadro clnico de obstruccin intestinal (dolor y distensin abdominal, vmitos y ausencia
de trnsito intestinal). Puede que el paciente no refiera dolor en regiones herniarias. Por
tanto, es imprescindible explorar detenidamente las regiones susceptibles de herniacin
en cualquier paciente con obstruccin intestinal.
Diagnstico
Se realiza con la historia clnica y, sobre todo, con la exploracin fsica. Esta ltima se puede
realizar en decbito supino o bipedestacin, pidiendo al paciente que realice maniobras de
Valsava. La exploracin de hernias crurales en pacientes obesos puede ser complicada.
Para la exploracin de las hernias inguinales con delicadeza se coloca el dedo del examinador
en la parte ms baja del escroto en el hombre, invaginando el mismo hacia el conducto in-
guinal, pediremos al paciente que haga fuerza con su vientre; notaremos sobre la punta de
nuestro dedo propulsar el saco y su contenido, si se trata de una hernia indirecta. La hernia
540 l Captulo 59
Hernias abdominales en Urgencias
inguinal directa casi nunca desciende al escroto, no propulsa a travs del orificio inguinal in-
terno y la sensacin de choque con nuestro dedo proviene de la pared posterior.
El estudio se completa con analtica (hemograma, bioqumica y coagulacin), radiografa de
trax y abdomen. No precisa ms exploraciones complementarias (como ecografa o TAC)
salvo en dudas diagnsticas.
En hernias inguinales en el varn, a veces, se plantea el diagnstico diferencial con epididi-
mitis, torsin testicular, etc.
Tratamiento
El tratamiento de una hernia incarcerada y/o estrangulada es la ciruga urgente.
Debemos reducir una hernia incarcerada?: Es una alternativa a la ciruga urgente, siempre
que no se sospeche estrangulacin. Reducir un intestino estrangulado a cavidad abdominal,
provocar una posterior perforacin del mismo y peritonitis. Existen unos signos de sospecha
de estrangulacin, como son: tiempo prolongado de incarceracin, signos inflamatorios en
piel que cubre la hernia, fiebre, leucocitosis, hiperamilasemia moderada, etc.
En ausencia de stos, podemos situar al paciente en decbito supino, en ligero Trendelem-
burg, y tras administrarle analgesia, realizar movimientos suaves de reduccin.
Si se consigue, es prctica habitual mantener al paciente en observacin durante unas horas,
para descartar complicaciones. Si tras ese tiempo se encuentra asintomtico, se podra dar el
alta, y remitirle a Consultas de Ciruga para reparacin de la hernia de forma programada.
Si no se consigue, es necesario valorar la necesidad de ciruga urgente.
BIBLIOGRAFA
lvarez Capeochipi J, Porrero Carro JL, Dvila Dorta D. Gua Clnica de la AEC: Ciruga de la Pared Abdo-
minal. Madrid: Arn Ediciones SL; 2002.
Brooks D, Obeid A, Hawn M. Classification, clinical features and diagnosis of inguinal and femoral hernias
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Captulo 59 l 541
Exploracin neurolgica en Urgencias
EXPLORACIN NEUROLGICA
EN URGENCIAS
Captulo 60
Almudena Layos Romero, Carlos Marsal Alonso,
Jos Antonio Garrido Robres
ESTADO GENERAL
El estudio del paciente neurolgico debe iniciarse con una primera valoracin de su estado
general, incluyendo los signos vitales y la exploracin de trax, abdomen y extremidades. Es-
pecial inters merece la exploracin cardiovascular (auscultacin cardiaca y de cartidas), por
la asociacin de sus alteraciones con patologa cerebrovascular.
Una primera aproximacin al estado mental del paciente puede realizarse a medida que se
interroga al paciente. Si es necesario, se descartarn alteraciones de atencin y concentracin
mediante pruebas como recitar los meses del ao hacia atrs o series de nmeros alternantes.
Tambin se debe explorar el estado de consciencia y la orientacin en tiempo, persona y es-
pacio. El objetivo del estudio del lenguaje es descartar la presencia de afasia, por lo que se
debe explorar la presencia de sus tres elementos: dificultad en la emisin de lenguaje (anomia),
en la comprensin y la sustitucin de palabras o slabas (parafasias). Es de inters, adems,
prestar atencin a las observaciones de la familia sobre cambios en la memoria, orientacin
y afectacin a las actividades cotidianas del paciente.
Una exploracin bsica de los pares craneales en el Servicio de Urgencias queda sistematizada
en la Tabla 60.1.
Captulo 60 l 543
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Incluye la valoracin del tono y fuerza muscular mediante un balance muscular universal para
detectar debilidad generalizada o focal, y el examen de los reflejos, tanto osteotendinosos,
superficiales y de lnea media. Estos ltimos no suelen explorarse en el mbito de Urgencias.
Una primera aproximacin a la fuerza muscular se obtiene mediante las maniobras de Barr
(brazos al frente y ojos cerrados, observar cada progresiva de una mano) y Mingazzini (acos-
tado el paciente con las piernas semiflexionadas levantadas al aire y observar la cada de una
de ellas). Se debe completar mediante el examen del balance muscular en distintos grupos
musculares de extremidades inferiores y superiores, clasificando la fuerza en: 5: fuerza normal;
4: fuerza disminuida contra resistencia; 3: fuerza contra gravedad, no contra resistencia; 2:
movimiento no contra gravedad; 1: se ve o se palpa contraccin, sin desplazamiento; 0: au-
sencia de contraccin voluntaria. La exploracin de los reflejos osteotendinosos debe incluir
el bicipital, tricipital, estilo-radial, rotuliano y aquleo, y se deben cuantificar segn su inten-
sidad en: 0 abolido, + disminuido, ++ normal, +++ aumentado y ++++ muy aumentado (po-
sible clonus). Entre los reflejos superficiales, el de mayor utilidad en la prctica de Urgencias
es el cutneo-plantar. Es de forma fisiolgica flexor y en caso de lesin de la va piramidal,
extensor (signo de Babinski).
EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD
ESTUDIO DE LA COORDINACIN
BIPEDESTACIN Y DEAMBULACIN
En primer lugar exploraremos la capacidad del paciente para mantener la bipedestacin, tanto
con los ojos abiertos como cerrados (prueba de Romberg). A continuacin comprobaremos
la deambulacin espontnea del paciente. Tambin es importante la realizacin de la marcha
en tndem, ya que en caso de ser correcta nos indica coordinacin, fuerza muscular y sen-
sibilidad propioceptiva de miembros inferiores indemnes.
544 l Captulo 60
Exploracin neurolgica en Urgencias
SIGNOS MENNGEOS
BIBLIOGRAFA
Agundez M, Zarranz J. Anamnesis y exploracin. El mtodo clnico neurolgico. En: Zarranz J. Neurologa.
5a edicin. Barcelona: Elsevier; 2013. pp. 1-18.
Bermejo F, Hernndez J, Sierra F, Calandre L. La evaluacin del paciente neurolgico: historia clnica y exa-
men neurolgico. En: Bermejo F, editor. Neurologa clnica bsica. 2a edicin. Madrid: Zoompin; 2012.
pp. 47-62.
Captulo 60 l 545
Sndrome confusional agudo. Delirium
SNDROME CONFUSIONAL
AGUDO. DELIRIUM
Captulo 61
Fabio A. Quinez Bareiro, Inmaculada Prez Molina,
Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El sndrome confusional agudo (SCA), representa unos de los trastornos mentales orgni-
cos ms frecuentes. Puede traducir slo una agitacin banal, ser el primer escaln para un
proceso ms grave, o ser la manifestacin de una patologa de base. Puede ocurrir en cual-
quier poca de la vida, pero su incidencia aumenta progresivamente con la edad. En el mo-
mento del ingreso entre el 10 y el 25% de los ancianos presenta delirium, con una prevalencia
durante la hospitalizacin entre el 10 y el 56%.
El SCA es un cuadro clnico de instauracin rpida (horas o das), fluctuante y potencial-
mente reversible en el que se produce una alteracin en las funciones cognitivas, el com-
portamiento psicomotor, la emocin y el ciclo vigilia-sueo. La alteracin de las funciones
cognitivas que caracteriza a este cuadro es la inatencin o falta de concentracin del pa-
ciente.
Se considera sinnimo de delirium (no confundir con el delirium tremens etlico), aunque
algunos autores relacionan este trmino con un tipo concreto de estado confusional, ca-
racterizado por un aumento de alerta con hiperactividad psicomotora y autonmica. Los
criterios diagnsticos establecidos, segn el DSM-IV, se encuentran recogidos en la Ta-
bla 61.1.
Captulo 61 l 547
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
El CAM posee una alta sensibilidad (94%-100%) y especificidad (90-95%), siendo fcil y r-
pida de realizar.
El sustrato bsico del delirium consiste en un desorden generalizado del metabolismo cerebral
y la neurotransmisin (sobre todo la acetilcolina), que afecta a estructuras encargadas de
mantener el nivel de consciencia y la atencin. Se puede dar por trastornos neurolgicos lo-
cales que afecten al sistema reticular ascendente, lesiones difusas de ambos hemisferios, o
por lesiones del hemisferio derecho no dominante (por alteracin de la atencin, localizada
en dicho hemisferio). Tambin el SCA puede ser consecuencia de trastornos sistmicos que
produzcan una alteracin secundaria difusa de la funcin neuronal. En el caso de los ancianos
suele deberse a ms de una causa.
ETIOLOGA
548 l Captulo 61
Sndrome confusional agudo. Delirium
cesos mdicos son los pacientes con SIDA. Alrededor del 80% de los pacientes terminales
lo desarrollan.
Las etiologas ms frecuentes se encuentran recogidas en la Tabla 61.3.
Enfermedades neurolgicas
Infecciones del sistema nervioso central (SNC): encefalitis, meningitis, abscesos cerebrales o epidu-
rales.
Epilepsia: SCA ictal (status de ausencia, focal complejo o tnico sin convulsiones). SCA postictal
(despus de una crisis focal compleja o tnico-clnica generalizada). SCA interictal (irritabilidad,
agitacin y sntomas afectivos asociados a crisis inminentes).
Trastornos vasculares neurolgicos: ictus (sobre todo de localizacin parietal posterior derecha), he-
morragia subaracnoidea, hematoma subdural y epidural, encefalopata hipertensiva, migraa basilar
(sobre todo en nios), vasculitis del SNC.
Tumores y abscesos cerebrales.
Traumatismo craneoenceflico.
Hidrocefalia aguda.
Trastornos psiquitricos
Mana aguda, depresin o ansiedad extrema, esquizofrenia, estado de fuga histrica.
Frmacos o txicos
Abstinencia alcohlica.
Supresin brusca de ansiolticos e hipnticos.
Drogas de abuso: cocana, herona, inhalantes y opiceos.
Intoxicacin por monxido de carbono.
Frmacos: anticolinrgicos, anticomiciales, antiparkinsonianos, antidepresivos, litio, neurolpti-
cos, analgsicos opiceos, miorrelajantes, corticoides, broncodilatadores, antiarrtmicos, anti-
coagulantes, antidiabticos, antiemticos, antineoplsicos, propranolol, digoxina, teofilinas,
AINEs, etc.
Captulo 61 l 549
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tambin se han establecido factores predisponentes para desarrollar SCA (Tabla 61.4).
Tabla 61.4. Factores predisponentes para desarrollar sndrome confusional agudo (SCA)
Deterioro cognitivo previo.
Edad avanzada.
Antecedentes de SCA.
Dao cerebral previo.
Enfermedad mdico-quirrgica grave.
Dependencia de sedantes (opiceos o alcohol).
Factores psicosociales (falta de apoyo social, depresin, desadaptacin social,).
Ambiente no familiar (hospitalizacin, institucionalizacin).
Privacin de sueo.
Cambios de habitacin.
Realizacin de pruebas diagnsticas, sobre todo si son invasivas.
Dolor.
1. Anamnesis
Se debe realizar una anamnesis detallada recogiendo la informacin de los acompaantes
del paciente. Es importante conocer los factores predisponentes, especialmente la existencia
de deterioro cognitivo previo. Estos factores son aditivos, y cada uno de ellos aumenta el
riesgo de manera considerable de presentar un SCA. Se deben conocer los antecedentes
mdico-quirrgicos del paciente, frmacos o drogas que consume, antecedentes personales
de traumatismo craneoenceflico reciente, fiebre, etc. El tiempo de evolucin es un dato
importante, ya que un episodio agudo (horas/das) orienta a un SCA, mientras que si es cr-
nico habla a favor de demencia. El SCA no siempre se presenta con el cuadro tpico de agi-
tacin, alucinaciones y trastornos psicomotores; en pacientes ancianos puede presentarse
como un cuadro de letargia e hipoactividad, aunque en ocasiones pueden alternar ambos
subtipos.
2. Exploracin fsica
1. Exploracin general: debe incluir los signos vitales. Una minuciosa exploracin puede orien-
tarnos hacia una patologa sistmica concreta como causa del SCA (hepatopata, cardio-
pata, alteracin endocrina, meningismo, seales de venopuncin, etc). Un temblor
prominente aparece en el sndrome de deprivacin por alcohol, barbitricos o benzodia-
cepinas. La presencia de mioclonas y asterixis sugieren encefalopata metablica (heptica,
urmica o hipercpnica).
2. Exploracin neurolgica: debe ir enfocada a descartar signos de focalidad neurolgica, un
sndrome menngeo, hipertensin intracraneal o mioclonas focales. Es esencial realizar un
minucioso examen del estado mental del paciente valorando los siguientes puntos:
Consciencia: es el estado en el cual uno se da cuenta de s mismo y del entorno. El con-
tenido se altera siempre en el SCA. El grado de alerta vara desde la somnolencia a la hi-
peractividad, pudiendo fluctuar a lo largo del cuadro.
Atencin: es la capacidad para concentrarse en una tarea u objeto. Est siempre alterada
y es la base del diagnstico. Existen varios mtodos para explorarla:
a. Repetir dgitos, uno por segundo (normal hasta 5).
550 l Captulo 61
Sndrome confusional agudo. Delirium
b. Hacer que el paciente cuente los meses del ao hacia delante y atrs (una persona que
no presente SCA habitualmente puede nombrar hacia atrs los meses del ao en 20
segundos). Si es incapaz de realizar esta tarea se le pide que haga lo mismo con los
das de la semana.
c. Prueba de la A: repetir series de letras con la A intercalada y que cuando la oiga de
una palmada.(p ej: L, T, P, E, A, O, A, I, C, T, D, A, L, A, A, N, I, A, B, F, S, A, M, R, A, E,
O, Z, D, P, A, K, A, L, U, C, J, T, A, E, O). La lista se debe leer en un tono normal con
una frecuencia de una letra por segundo. Se cuentan errores y omisiones: ms de 2
errores se considera anormal.
Orientacin: por orden se afecta la esfera temporal, espacial y personal.
Memoria: se afecta principalmente la memoria reciente y antergrada. Se puede explorar
dicindole 3 palabras y pidindole que las repita pasados 3 minutos (memoria reciente).
Pensamiento: muestra incoherencia y reiteratividad, por alteracin del contenido y de la
organizacin del mismo. El discurso presenta perseveracin, repeticin y fuga de ideas.
Percepcin: se altera dependiendo del nivel de consciencia. Pueden existir alucinaciones
e ilusiones, generalmente visuales.
Alteraciones de funciones no intelectivas: se altera el estado afectivo (ansiedad, depresin,
euforia, apata, etc), la conducta o el comportamiento (hipo o hiperactividad), el sistema
neurovegetativo (diaforesis, taquicardia, hipertermia, etc) y el ciclo sueo-vigilia.
3. Exploraciones complementarias
1. A la llegada del enfermo: glucemia capilar junto con la toma de signos vitales.
2. Analtica: hemograma, urea, creatinina, iones, calcio, perfil heptico y gasometra arterial.
Es importante solicitar un sistemtico de orina para descartar infeccin urinaria, sobre todo
en ancianos.
3. Rx trax y electrocardiograma.
4. Si se contina sin un diagnstico etiolgico, hay que valorar la realizacin de otras deter-
minaciones y exploraciones complementarias, segn las principales sospechas diagnsti-
cas: niveles de frmacos, txicos en orina, CPK o amoniemia en el caso de patologa
heptica.
5. Si los estudios bsicos son normales y no hay factor precipitante o etiologa clara se debe
realizar TAC craneal seguido o no de puncin lumbar para descartar procesos como: he-
morragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular o encefalitis.
6. Ya en planta se podrn solicitar determinaciones de hormonas tiroideas, estudios serolgi-
cos, porfirinas, vitaminas, cido flico, etc.
7. El EEG puede ser til para descartar crisis epilpticas, especialmente en el caso de un estatus
no convulsivo. Adems muestra un patrn inespecfico de enlentecimiento global en la
mayora de los SCA (puede mostrar hallazgos ms especficos en algunos casos como la
presencia de ondas trifsicas en la encefalopata heptica).
Captulo 61 l 551
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
cuentra alerta y sin alteracin de la consciencia. Un SCA hipoactivo puede confundirse con
una depresin con inhibicin importante. Sin embargo, la disminucin del nivel de consciencia
y la variabilidad de sntomas no estn presentes en la depresin. En los cuadros conversivos
suele haber un conflicto emocional relacionado con la aparicin de los sntomas. Un cuadro
psictico se diferencia de un SCA en que predomina la ideacin delirante, mantiene un curso
estable, sin alteracin de la consciencia, y con una alteracin parcial de la atencin, ms en
la lnea de la hipervigilancia. Finalmente, es importante tambin hacer el diagnstico diferen-
cial con una patologa habitualmente infra-diagnosticada como la afasia de Wernicke. Esta
entidad puede ser confundida con el SCA por su lenguaje incoherente junto con respuestas
sin sentido a rdenes dadas. En sta el nivel de consciencia y de atencin suelen ser normales,
predominando un lenguaje con neologismos y parafasias (Tabla 61.5).
TRATAMIENTO
A) Medidas generales
1. Asegurar la permeabilizacin adecuada de la va area. Para ello se aspirarn secreciones
bronquiales en caso de ser necesario y se asegurar una ventilacin apropiada, adminis-
trando oxgeno mediante mascarilla tipo Venturi al 24%. Si no hay respiracin espontnea
se valorar la posibilidad de intubacin endotraqueal.
2. Estabilizar hemodinmicamente al paciente mediante canalizacin de va endovenosa y
control de temperatura corporal, glucemia capilar, medicin seriada de presin arterial y
frecuencia cardiaca.
3. Valorar la indicacin de monitorizacin electrocardiogrfica y oximtrica.
4. Valorar la indicacin de sondaje nasogstrico y vesical.
552 l Captulo 61
Sndrome confusional agudo. Delirium
Neurolpticos
No existe evidencia cientfica que apoye el uso de neurolpticos como tratamiento profilctico
del SCA. Por lo tanto el tratamiento farmacolgico es sintomtico, no preventivo.
* Haloperidol (ampollas de 5 mg; comp 0,5 y 10 mg; gotas: 20 gotas = 2 mg = 1 ml). Es el
ms utilizado por su breve vida media, sus escasos efectos anticolinrgicos, cardiovasculares
y sobre la funcin respiratoria, y la disponibilidad por va parenteral. Puede ser administrado
por vo, im, iv, e incluso subcutnea.
Dosis recomendadas:
SCA leve-moderado: haloperidol 1-5 mg vo como dosis inicial y pautar 3-6 mg/24 h, en
dos tomas, la mayor por la noche, o 1-5 mg/2 h hasta conseguir el control y despus dis-
tribuir la dosis durante las 24 h en 2-3 tomas con mayor dosis en la nocturna. En ancianos
ajustar las dosis a la mitad. Mantener de 3 a 5 das e iniciar el descenso hasta suspender.
Alteracin conductual grave: haloperidol parenteral (im, iv, sc).
Ancianos: 2,5-5 mg/30-60 min (hasta control de los sntomas).
Adulto: 2,5-5 mg hasta 10-20 mg/30 min (hasta control de los sntomas).
Dosis media: 30 mg/da. Dosis mxima: 100 mg o 60 mg si se combina con benzodiace-
pinas. Si hay insuficiencia heptica se debe reducir a la mitad.
Por va iv se recomienda monitorizacin cardiaca, ya que puede prolongar el intervalo QT.
Los efectos secundarios ms frecuentes son: extrapiramidales (discinesia, distona, acatisia
o parkinsonismo), que pueden contrarrestarse con biperideno; cardiovasculares (alteracio-
nes de la conduccin cardiaca y taquiarritmias ventriculares), ms frecuentes en va iv; y el
Captulo 61 l 553
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Neurolpticos atpicos
Los neurolpticos atpicos, quetiapina, risperidona y olanzapina presentan menos efectos ad-
versos extrapiramidales, y en series de casos, igual eficacia que el haloperidol. Su coste es
mayor que el de los neurolpticos clsicos.
* Risperidona (comp de 1, 2, 3 y 6 mg; comp bucodispersables de 0,5, 1, 2, 3 y 4 mg; y sol
oral 1 mg/ml, Risperdal): es de eleccin dentro de este grupo y el nico aceptado en el
tratamiento de alteraciones conductuales en mayores de 75 aos. Destaca por su rapidez
de accin, ausencia de efectos anticolinrgicos y baja incidencia de efectos secundarios a
las dosis recomendadas. La ausencia de preparados parenterales limita su utilizacin en
pacientes agitados. Dosis de 0,25-0,5 mg 2 veces al da, o 0,25-1 mg cada 4 h vo.
* Olanzapina (comp. de 2,5, 5, 7,5 y 10 mg; vial 10 mg, Zyprexa): podra utilizarse en el
delirium de pacientes neoplsicos por sus efectos sobre el apetito con incremento del peso
y sobre el estado de nimo. Presenta peor respuesta en > 70 aos, con antecedentes de
demencia, metstasis cerebrales, hipoxia y delirium hipoactivo. Dosis de 2,5-5 mg princi-
palmente por la noche, pudiendo incrementarse hasta 20 mg.
* Quetiapina (comp 25, 100, 200 y 300 mg, Seroquel): indicado en los cuadros de delirium
y agitacin asociados a enfermedades como la enfermedad de Parkinson y la demencia
por Cuerpos de Lewy, por sus escasos sntomas extrapiramidales. Empezar por dosis de 25
mg/12 h vo y subir de forma progresiva 25 mg cada 12 horas hasta dosis media 200 mg/12
h vo si hiciese falta.
Benzodiacepinas (BZD)
Las BZD actan antes que los antipsicticos, pero empeoran la confusin y sedacin. Son de
eleccin en cuadros de abstinencia por alcohol u otros sedantes.
* Diazepam (Valium) 10-20 mg vo o Clorazepato dipotsico (Tranxilium) 15-30 mg vo, que
se puede repetir segn los sntomas. Tambin indicado cuando interese elevar el umbral
convulsivo o como adyuvantes de los neurolpticos cuando sea recomendable usar dosis
bajas o se busque incrementar la accin ansioltica o sedativa.
* Loracepam (Orfidal): en ansiedad intensa puede asociarse a los neurolpticos a dosis ini-
ciales bajas de 0,5-1 mg vo, teniendo en cuenta que pueden agravar el deterioro cognitivo
en personas con demencia y producir agitacin paradjica y desinhibicin.
* Midazolam (Dormicum): de accin rpida (4-20 min), vida media 2,5 h. Eficaz para el con-
trol de la agitacin aguda especialmente en los pacientes neurolgicos. Debe administrarse
durante un corto periodo de tiempo. Se ha asociado con alto riesgo de deprivacin cuando
se suspende y con agitacin paradjica cuando se usa en pacientes con deprivacin por
sedantes. Sus metabolitos pueden acumularse en hepatopata y causar toxicidad. Dosis de
2,5-5 mg (im o iv), repetir a la hora si se precisa. Vigilar depresin respiratoria.
* Clonazepan (Rivotril): indicado en posible etiologa neurolgica del SCA o riesgo de crisis
epilpticas, tambin en abstinencia por alcohol o BZD, 1-2 mg vo como dosis inicial, pau-
554 l Captulo 61
tando 2-6 mg/da, en tres tomas, la mayor por la noche. Si agitacin 1-2 mg im repitiendo
a la hora.
Antidepresivos
* Trazodona (Deprax): en ancianos con trastornos conductuales, irritabilidad, agresividad e
inversin del sueo vigilia. Ayuda a controlar los cuadros confusionales, sobre todo en pa-
cientes predispuestos, ya sea por cuadros confusionales en ingresos previos o diagnstico
de deterioro cognitivo. Tiene pocos efectos secundarios, no produce extrapiramidalismo.
* Mirtazapina (Rexer): frmaco antidepresivo, con efecto sedante y perfil de seguridad im-
portante. Muy indicado en pacientes ancianos pluripatolgicos.
Otros frmacos
* Clometiazol (Distraneurine): en delirium tremens 1-3 cps vo como dosis inicial y pautar
3-8 cps/24 h, en tres-cuatro tomas, la mayor dosis por la noche (Tabla 61.6).
Captulo 61 l 555
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 61.6. Tratamiento farmacolgico del sndrome confusional agudo (SCA) (continuacin)
Frmaco Presentacin Dosis
Clonacepam Comp: 0,5-2 mg 1-2 mg vo dosis inicial
2-6 mg/da en 3 tomas, la mayor por la noche
ANTIDEPRESIVOS
Trazodona Comp: 100 mg 50 a 100 mg/da por la noche
Mirtazapina Comp: 15-30 mg 15 mg por la noche
OTROS FRMACOS
Clometiazol Cpsulas: 192 mg 1-3 cpsulas vo como dosis inicial y pautar 3-8 cpsu-
las/24 h, en tres-cuatro tomas, la mayor dosis por la
noche.
BIBLIOGRAFA
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meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005;294(15):1934-43.
556 l Captulo 61
Accidente cerebrovascular agudo en Urgencias
ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
AGUDO EN URGENCIAS
Captulo 62
Juan Manuel Ceballos Ortz, Mara del Mar Morn Martn,
Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN
CLASIFICACIN
Captulo 62 l 557
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
B) Ictus hemorrgico
Se trata de una extravasacin de sangre dentro de la cavidad craneal, secundaria a la rotura
de un vaso sanguneo, arterial o venoso, por diversos mecanismos.
1. Hemorragia intracerebral: la etiologa ms frecuente es la hipertensin arterial. Las otras
causas, exceptuando la angiopata amiloide (propia de ancianos) son similares en los nios
y los adultos jvenes respecto a las de los ancianos. Pueden resumirse en: malformaciones
vasculares (aneurismticas, malformaciones arteriovenosas), uso de frmacos (anticoagu-
558 l Captulo 62
Accidente cerebrovascular agudo en Urgencias
Captulo 62 l 559
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
DIAGNSTICO
El ictus es una URGENCIA NEUROLGICA que precisa un diagnstico precoz (Tabla 62.1), ba-
sado en anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias (Tabla 62.2), para llevar a
cabo un tratamiento especfico que minimice el dao neuronal.
La atencin a un paciente con sospecha de ictus requiere una serie de normas de actuacin
generales:
Estabilizacin del paciente: va area, respiracin y circulacin.
Colocacin de va perifrica para la administracin de medicacin y obtencin de anal-
tica.
Signos vitales: temperatura, presin arterial (PA), frecuencia cardiaca y respiratoria.
Colocacin del paciente en decbito supino con la cabecera elevada a 30.
Permitir cifras tensionales moderadamente elevadas, ya que constituye un mecanismo com-
pensador del dao vascular: tanto en ictus isqumicos como hemorrgicos tratar cifras de
PA sistlica por encima de 185 mmHg y/o PA diastlica por encima de 105 mmHg.
La hipotensin es poco frecuente. Su causa suele ser la hipovolemia. Si se presenta,
deben descartarse complicaciones como infarto de miocardio, diseccin de aorta, em-
bolia pulmonar o hemorragia digestiva. Adems de tratar la causa, la hipotensin debe
corregirse mediante reponedores de la volemia y, ocasionalmente, frmacos vasopre-
sores.
560 l Captulo 62
Accidente cerebrovascular agudo en Urgencias
Hipertermia: tiene un efecto negativo sobre el pronstico del infarto cerebral o puede ser
un marcador de dao cerebral extenso. La presencia de fiebre e ictus requiere medidas co-
rrectoras y estudio de su etiologa: origen central o proceso infeccioso concomitante.
Evitar la administracin de soluciones hipotnicas (glucosadas), excepto en diabticos en
tratamiento con insulina.
Mantener una adecuada oxigenacin del paciente: la saturacin de O2 debe encontrarse
por encima del 95%.
Mantener cifras de glucemia por debajo de 150 mg/ml.
En caso de ictus isqumico que no sea candidato a tratamiento fibrinoltico o tromboltico,
como norma general iniciar tratamiento antiagregante con cido acetilsaliclico (va oral o
intravenosa).
CDIGO ICTUS
1. Fibrinolisis intravenosa
El tratamiento tromboltico en la fase aguda del infarto cerebral mediante rt-PA se administra
por va intravenosa o intraarterial (esta ltima en centros capacitados para ello). Se recomienda
tratamiento tromboltico por va intravenosa con rt-PA (0,9 mg/kg, hasta un mximo de 90
mg) en pacientes con infarto cerebral agudo de menos de 4,5 horas de evolucin que cum-
plan criterios de seleccin estrictos. Dicho tratamiento mejora la evolucin clnica y funcional
Captulo 62 l 561
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
a los tres meses. Las complicaciones hemorrgicas, y en concreto la hemorragia cerebral sin-
tomtica, son el principal riesgo del tratamiento con rt-PA.
Para poder llevar a cabo una seleccin adecuada del posible paciente candidato a realizar tra-
tamiento fibrinoltico intravenoso se debe comprobar que no exista ninguna de las siguientes
contraindicaciones absolutas (Tabla 62.3):
562 l Captulo 62
Accidente cerebrovascular agudo en Urgencias
Tabla 62.4. Escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) del ictus adaptada al espaol
1a. Nivel de consciencia:
0 = alerta, respuestas normales.
1 = no alerta pero responde a mnimos estmulos verbales para obedecer o responder.
2 = slo respuestas reflejas o ausencia total de respuesta.
1b. Nivel de consciencia: preguntar la edad y el mes en el que estemos. Puntuar slo la primera
respuesta. Si el paciente no puede emitir sonidos y no est afsico (intubado, muy disrtrico)
puntuar 1. Si est afsico o estuporoso puntuar 2.
0 = ambas respuestas son correctas.
1 = una respuesta es correcta.
2 = ninguna respuesta es correcta.
1c. Nivel de consciencia: rdenes motoras: cierre los ojos abra y cierre la mano (mano no
partica). Si no hay respuesta, hacer el gesto para que el paciente imite. Slo puntuar la primera
accin.
0 = ambas respuestas son correctas.
1 = una respuesta es correcta.
2 = ninguna respuesta es correcta.
2. Mirada conjugada: slo valorar la mirada horizontal de manera voluntaria o con los reflejos
oculoceflicos. La paresia perifrica de un nervio oculomotor puntuar 1.
0 = normal.
1 = paresia parcial de la mirada.
2 = paresia total o desviacin forzada de la mirada conjugada.
3. Visual: campos visuales por confrontacin. Si ceguera unilateral, explorara slo el ojo no ciego.
Si es bilateral, de cualquier causa, puntuar 3. La extincin punta 1.
0 = no alteracin visual.
1 = hemianopsia parcial.
2 = hemianopsia completa.
3 = ceguera total.
4. Paresia facial:
0 = movimiento normal y simtrico.
1 = borramiento del surco nasogeniano o mnima asimetra al sonreir.
2 = parlisis total o casi total de la zona inferior de la hemicara.
5. Paresia del brazo: explorar el lado no partico en primer lugar. Ordenar levantar y extender el
brazo.
LADO DERECHO:
0 = mantiene la posicin durante 10 segundos.
1 = claudicacin en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama.
2 = puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 10 segundos.
3 = existe movimiento de la extremidad, pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente.
4 = ausencia total de movimiento.
9 = extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuacin global.
LADO IZQUIERDO:
0 = mantiene la posicin durante 10 segundos.
1 = claudicacin en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama.
2 = puede levantar la extremidad pero sta contacta con la cama en menos de 10 segundos.
3 = existe movimiento de la extremidad, pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente.
4 = ausencia total de movimiento.
9 = extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuacin global.
6. Paresia de la pierna: levantar la pierna extendida y mantenerla a 30. Explorar la pierna no pa-
rtica en primer lugar y despus el lado no partico.
LADO DERECHO:
0 = mantiene la posicin durante 5 segundos.
(contina)
Captulo 62 l 563
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 62.4. Escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) del ictus adaptada al espaol (continuacin)
1 = claudicacin en menos de 5 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama.
2 = puede levantar la extremidad pero sta contacta con la cama en menos de 5 segundos.
3 = existe movimiento de la extremidad, pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente.
4 = ausencia total de movimiento.
9 = extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuacin global.
LADO IZQUIERDO:
0 = mantiene la posicin durante 5 segundos.
1 = claudicacin en menos de 5 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama.
2 = puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 5 segundos.
3 = existe movimiento de la extremidad, pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente.
4 = ausencia total de movimiento.
9 = extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuacin global.
7. Dismetra: explorar dedo-nariz y taln-rodilla con los ojos abiertos. Si existe un dficit motor
que impida valorar la dismetra puntuar como 0.
0 = ausente.
1 = presente en una extremidad.
2 = presente en dos extremidades.
8. Sensibilidad: con aguja, o ver la retirada ante estmulo doloroso en paciente obnubilado. Ex-
plorar cara, brazos, tronco, abdomen y piernas (no tener en cuenta manos y pies). Si alteracin
bilateral o coma, puntuar 2.
0 = normal.
1 = leve o moderada hipoestesia (posible anestesia algsica, pero el paciente nota que se le toca).
2 = anestesia severa o total.
9. Lenguaje: tener en cuenta la respuesta a los tem previos realizados hasta el momento. Si intu-
bacin traqueal hacer escribir. Si en coma puntuar 3.
0 = normal.
1 = afasia leve o moderada.
2 = afasia severa (imposible entenderse con l).
3 = mudo, comprensin nula.
10. Disartria: a pesar de la afasia, valorar slo la articulacin del lenguaje. Si afasia 3, puntuar
como disartria 0.
0 = normal.
1 = leve o moderada, puede se entendido aunque con dificultad.
2 = severa, ininteligible o mudo/anrtrico.
3 = intubado u otras medidas fsicas. No sumar en la puntuacin global.
11. Extincin-negligencia-inatencin: valorar la anosognosia (falta de reconocimiento de la pre-
sencia del dficit) o negligencia visuoespacial (con la lectura de palabras largas). En pacientes
en coma, puntuar 2.
0 = sin alteraciones.
1 = inatencin o extincin en una de las modalidades visual, tctil, espacial o corporal.
2 = hemi-inatencin o negligencia severa, o a ms de una modalidad.
2. Trombolisis mecnica
En los ltimos aos diversos estudios han acumulado evidencia cientfica en torno a los pro-
cedimientos de rescate endovascular (REV), como alternativa teraputica eficaz en los casos
en los que el tratamiento fibrinoltico endovenoso no es suficiente o existe alguna contrain-
dicacin para administrarlo. Actualmente se disponen de mltiples dispositivos endovasculares
capaces de recanalizar las arterias cerebrales, sea mediante trombectoma, aspiracin o frag-
mentacin y lisis del trombo. Sin embargo, los magnficos resultados obtenidos con los nuevos
dispositivos, en cuanto a recanalizacin (70-90%) y seguridad (transformacin hemorrgica
564 l Captulo 62
Accidente cerebrovascular agudo en Urgencias
8-14%), no siempre acaban correlacionndose con la esperada mejora clnica. Uno de los
motivos de esta discordancia podra estar en los mtodos de seleccin de estos pacientes.
Por este motivo es de suma importancia tener en cuenta las contraindicaciones absolutas
(Tabla 62.5) para llevar a cabo dicho tratamiento.
BIBLIOGRAFA
Fernndez Lozano I, Gil Nez A. Ictus Cardioemblico. Madrid; 2012.
Hacke W, et al. ECASS Investigators. Trombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.
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Captulo 62 l 565
Cefalea
CEFALEA
Captulo 63
Celia Cristina Vargas Fernndez, Enrique Cano Vargas-Machuca,
Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN
Captulo 63 l 567
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
la isquemia miocrdica aguda, con la hipertensin arterial sin encefalopata, entre otras.
Secundaria a trastornos oculares: suele acompaarse de disminucin de la agudeza visual
y ojo rojo (los errores de refraccin no son causa frecuente de cefalea).
Secundaria a causas ORL: rinosinusitis agudas (suelen acompaarse de puntos dolorosos,
secrecin y fiebre).
Secundaria a disfuncin de la articulacin temporomandibular: hemicraneal, dolor a la
palpacin y a la movilizacin de la articulacin.
Secundaria a alteraciones cervicales: cefalea tensional con contractura e hipersensibilidad
de la musculatura cervical.
CEFALEAS AGUDAS RECURRENTES:
Migraa: trastorno crnico caracterizado por la recurrencia de al menos 5 episodios de
cefalea de 4 a 72 horas de duracin, habitualmente unilateral y pulstil, intensa, acom-
paada de sntomas vegetativos e incremento con el ejercicio fsico y que se puede pre-
ceder o acompaar de sntomas de origen cortical (aura).
Cefaleas trigmino-autonmicas: poco frecuentes, dolor ocular asociado o no a sntomas
autonmicos, necesario realizar diagnstico diferencial con lesiones estructurales (reso-
nancia magntica cerebral).
- Cefalea en racimos (Cluster).
- Hemicrnea paroxstica.
- SUNCT (Short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjuntival infection
and tearing).
- Cefalea punzante primaria.
- Cefaleas primarias desencadenadas por el esfuerzo.
- Cefalea hpnica.
- Neuralgias craneales.
- Sndrome de cefalea y dficit neurolgico transitorio con pleocitosis del lquido cefalo-
rraqudeo (LCR). (Pseudomigraa con pleocitosis).
CEFALEAS SUBAGUDAS PROGRESIVAS:
Sndrome de hipertensin intracraneal: dolor holocraneal, opresivo, progresin lenta, mo-
derado, pero continuo de predomino matutino. Cuando el sndrome est avanzado pre-
senta papiledema bilateral y otras manifestaciones neurolgicas.
Hipertensin intracraneal idioptica: cefalea y alteraciones oculares en fenotipo caracte-
rstico (mujer, obesidad), con aumento de la presin del LCR. Importante realizar el diag-
nstico diferencial con trombosis de senos venosos.
CEFALEA CRNICA DIARIA NO PROGRESIVA
Cefalea tensional: ausencia de especificidad. Exploracin fsica y estudios complementa-
rios sin hallazgos.
Migraa crnica.
Cefalea persistente diaria de novo: pacientes jvenes sin historia previa de cefalea. El
inicio es agudo y sin remisin, se recuerda perfectamente la fecha de inicio del dolor. Hay
que descartar cefaleas secundarias.
Hemicrnea continua: estrictamente unilateral, de intensidad moderada con exacerba-
ciones de segundos, asocia sntomas autonmicos. Responde a indometacina.
Cefalea por abuso de medicacin: cefalea que se desarrolla durante el abuso regular de
una medicacin y que se resuelve en los dos meses siguientes a su supresin.
568 l Captulo 63
Cefalea
1. Anamnesis
Es fundamental en este tipo de pacientes, primero le escucharemos detenidamente para pos-
teriormente realizar una anamnesis dirigida, donde nos centraremos en los siguientes pun-
tos:
Edad de inicio, historia personal y familiar de cefalea (casos recurrentes).
Modo de presentacin (agudo-explosivo, subagudo, crnico).
Cualidad del dolor (pulstil, sordo, opresivo, lacinante).
Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante).
Localizacin (periocular, hemicraneal, occipital, cervical, etc).
Factores precipitantes o agravantes (estrs, alimentos, meteorologa, hormonal, etc)
Sntomas asociados (nuseas, foto-sono-osmofobia, crisis, fiebre, focalidad neurolgica, etc)
Experiencia teraputica previa. Automedicacin domiciliaria.
Estudios diagnsticos previos.
Con estos datos deberamos ser capaces de separar a los pacientes en tres tipos:
Pacientes en los que la cefalea es algo habitual, es de las mismas caractersticas que la suya
habitual. Suelen acudir por fracaso en el tratamiento domiciliario. En ellos debemos sos-
pechar la existencia de una agudizacin de una cefalea primaria.
Pacientes que aquejan una cefalea de reciente comienzo, ha sido brusca o aguda, se asocia
a un sntoma o signo de gravedad. En ellos sospechar la existencia de una cefalea secun-
daria.
Captulo 63 l 569
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Pacientes con historia previa de cefalea, pero las caractersticas de la misma ha cambiado,
o se acompaa de otros sntomas o signos. Especial cuidado con estos pacientes, es pro-
bable que necesitemos para el diagnstico la realizacin de pruebas complementarias o el
seguimiento en observacin.
2. Exploracin fsica
Muy importante, tanto una buena exploracin general, como neurolgica. En ella destaca-
mos:
Fondo de ojo: papiledema, atrofia ptica, hemorragia retiniana, etc.
Focalidad neurolgica.
Rigidez de nuca, signos menngeos.
Engrosamiento doloroso de la arteria temporal.
Punto gatillo u otros puntos dolorosos faciales.
Soplo craneal o carotdeo.
Sntomas autonmicos: lagrimeo, rinorrea, sndrome de Horner.
Articulacin temporomandibular.
Exploracin de senos paranasales, odo externo y medio.
Examen de columna cervical y musculatura paravertebral (dolor, limitacin de movilidad,
contracturas musculares, etc).
Con la exploracin y la anamnesis deberamos ser capaces de conocer si nuestro paciente
presenta o no criterios de gravedad de su cefalea:
Cefalea intensa, de comienzo sbito.
Empeoramiento de una cefalea crnica.
Cefalea de frecuencia o intensidad creciente.
Localizacin unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica, neu-
ralgia occipital, neuralgia del trigmino, hemicrnea continua, cefalea cervicognica).
Manifestaciones acompaantes (trastornos de conducta o del comportamiento, crisis epi-
lpticas, focalidad neurolgica, papiledema, fiebre).
Nuseas o vmitos no explicables (por una cefalea primaria ni por otra enfermedad sist-
mica).
Presencia de signos menngeos.
Precipitada por esfuerzo fsico, tos, o cambio postural.
Refractaria a un tratamiento tericamente correcto.
En edades extremas de la vida.
De presentacin predominantemente nocturna.
En pacientes oncolgicos o inmunodeprimidos.
3. Pruebas complementarias
En el caso de que con las actuaciones anteriores todava no se tenga claro la etiologa del
proceso, en ocasiones es necesaria la realizacin de pruebas complementarias, entre las que
destacamos:
Analtica sangunea: descartar patologa sistmica asociada.
VSG, PCR en paciente mayor de 50 aos para descartar arteritis de la temporal.
Tomografa computarizada (TC) craneal: sospecha de cefaleas secundarias, cefaleas con
criterios de gravedad, sospecha de lesiones estructurales, hemorragia, trombosis de senos
570 l Captulo 63
Cefalea
venosos. En general se har antes de la realizacin de una puncin lumbar. Con contraste
en los casos de sospecha de diseccin arterial o tumor.
Puncin lumbar: sospecha de meningitis o meningoencefalitis. Alta sospecha de hemorra-
gia subaracnoidea (HSA) con TC craneal normal. Sospecha de alteraciones en la dinmica
del LCR.
Resonancia magntica (RM) cerebral: sospecha de trombosis de senos venosos con TC cra-
neal con contraste normal, sospecha de lesin en seno cavernoso, sospecha de patologa
de la fosa posterior. Hidrocefalia aguda en el TC. Cefalea desencadenada por la tos y otras
maniobras de Valsalva.
Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado. Se exponen a continuacin unas directrices generales
para el tratamiento de las cefaleas ms frecuentes en urgencias.
MIGRAA
Los frmacos antiemticos (Tabla 63.3) nos ayudan a paliar los sntomas y aumentar la ab-
sorcin de los frmacos.
Captulo 63 l 571
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
En crisis graves utilizaremos frmacos especficos. Los TRIPTANES (Tabla 63.4) tambin se
pueden utilizar combinados con los anteriores. Evitaremos derivados ergticos.
Tabla 63.4. Tratamiento especfico de la migraa. Triptanes
Vida
T mx
Frmaco Dosis Nombre media Utilidad
(h)
(h)
2. Tratamiento preventivo
Su objetivo es reducir la frecuencia de cefalea, la intensidad de las crisis, la disminucin del
consumo de frmacos sintomticos (con el riesgo de cefalea por abuso de analgsicos). Se
prefiere monoterapia iniciando un periodo de prueba de al menos dos meses hasta alcanzar
una dosis ptima. Si el frmaco es eficaz se mantiene un periodo de 3-6 meses, con descenso
progresivo. Sus indicaciones del tratamiento preventivo se muestran en la Tabla 63.5.
Hay 4 grandes grupos farmacolgicos (Tabla 63.6) dentro del tratamiento preventivo: cal-
cioantagonistas, betabloqueantes, neuromoduladores y antidepresivos.
572 l Captulo 63
Cefalea
CLORPROMACINA 25 mg/12 h
KETOROLACO 30 mg/8 horas METOCLOPRAMIDA
TIAPRIDE 100 MG infusin lenta
ENANTYUM 50 mg/8 horas 10 mg/8 horas
DIAZEPAM 5-10 mg/8 horas
Mejora No mejora
Figura 63.1. Tratamiento del estatus migraoso. Adaptado del grupo de estudio de cefaleas de la SEN.
Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 2006.
Captulo 63 l 573
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
40-240
PROPRANOLOL Retard
160
Bloqueo cardiaco, DM, asma Pacientes hipertensos, con
BETABLOQUEANTES NADOLOL 40-120 depresin, enfermedad de cardiopata isqumica,
Raynaud, impotencia, dopaje. temblor esencial, ansiedad.
METOPROLOL 50-200
ATENOLOL 50-100
Antidopaminrgicos y
AMITRIPTILINA 10-75 Depresin, ansiedad,
cardiotoxicidad
ANTIDEPRESIVOS insomnio, cefalea crnica
TRICCLICOS Mejor para ancianos y diaria, cefalea por abuso de
MIANSERINA 30-90 medicacin.
cardipatas
FLUOXETINA (20-40)
PAROXETINA (20-40)
ISRS SERTRALINA (50-100)
CITALOPRAM Como coadyuvantes.
NAPROXENO 1000
Artritis o artralgias crnicas,
Ulcus pptico, insuficiencia
AINE IBUPROFENO 800-1.200 migraa menstrual, infarto
renal, hipersensibilidad, etc.
migraoso.
AAS 500-1.000
1. Tratamiento sintomtico
Puntual, mientras dure la cefalea, con analgsicos habituales. Son de eleccin el ibuprofeno,
naproxeno. Aunque tambin se puede utilizar cido acetilsaliclico (AAS), paracetamol, diclo-
fenaco u otro con el que el paciente obtenga buenos resultados.
574 l Captulo 63
Cefalea
EPISDICA CRNICA
> 15 das al mes durante 3 meses o ms
PREVENTIVO: SINTOMTICO:
INFRECUENTE FRECUENTE
AMITRIPTILINA AINE
< 12 cefaleas/ao (cefalea tensional crnica)
(25-75 mg noche) ANALGSICOS
Figura 63.2. Tratamiento de la cefalea tensional. Adaptado del grupo de estudio de cefaleas de la SEN:
Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 2006.
2. Tratamiento preventivo
En casos de cefalea tensional crnica (cefalea tensional ms de 15 das al mes durante ms
de tres meses), en la cefalea episdica cuando sea necesario prolongar el tratamiento anal-
gsico durante ms de una semana al mes, o el dolor sea refractario al tratamiento sintom-
tico. El tratamiento de eleccin es la amitriptilina, aunque tambin se pueden utilizar
mirtazapina, imipramina, mianserina, sertralina; se han intentado pautas cortas de benzodia-
cepinas si existen contracturas musculares (diacepam, alprazolam). Se utiliza como nuevo tra-
tamiento el cido valproico, preferiblemente Depakine crono 500 mg en nica dosis
nocturna.
1. Tratamiento sintomtico
La inhalacin de oxgeno a alto flujo es muy eficaz. De primera opcin, Sumatriptn sc 6 mg.
Los triptanes intranasales pueden ser tiles. Los triptanes orales no son tan tiles por la du-
racin de los episodios y por su absorcin lenta.
Captulo 63 l 575
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
PREVENTIVO SINTOMTICO
NO RESPONDE SUMATRIPTN SC 6 mg
hasta dosis de 12 mg/da
Figura 63.3. Tratamiento cefalea en racimos. Adaptado del Grupo de estudios de cefaleas de la SEN. Acti-
tud diagnstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 2006.
2. Tratamiento preventivo
Desde el inicio del racimo para acortar su duracin y disminuir la frecuencia e intensidad de
los ataques.
A corto plazo: Prednisona 1 mg/Kg/da durante 3-4 das con descenso progresivo y valorar
prevencin de los ataques nocturnos con un triptn antes de acostarse.
El tratamiento preventivo a largo plazo (Figura 63.3) se realiza con verapamilo y/o topiramato.
Al inicio del racimo hay que empezar con los tres tipos de tratamiento (sintomtico, preventivo
a corto plazo y preventivo a largo plazo).
Estatus migraoso.
Infarto migraoso.
Aura prolongada (ms de 60 minutos).
Cefalea crnica diaria (con o sin abuso de analgsicos) refractaria a tratamiento ambula-
torio. Sospecha de cefalea secundaria (a pesar de las pruebas diagnsticas realizadas en
urgencias).
576 l Captulo 63
Cefalea
NORMAL PATOLGICA
Reevaluar
Captulo 63 l 577
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
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578 l Captulo 63
Crisis comiciales y estatus epilptico
CRISIS COMICIALES
Y ESTATUS EPILPTICO
Captulo 64
Alan Luis Jurez Belande, Clara Isabel Cabeza lvarez,
Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Las crisis comiciales son uno de los problemas neurolgicos ms frecuentes en el Servicio de
Urgencias y suponen entre el 1 al 2% de las consultas mdicas en dichos servicios. En torno
a la cuarta parte de los pacientes que son atendidos por este motivo presentan una crisis epi-
lptica por primera vez y requieren una evaluacin detallada para determinar la causa desen-
cadenante en un corto plazo de tiempo.
Deben distinguirse los trminos de crisis epilptica y epilepsia. Se define crisis epilptica como
el resultado clnico de una descarga brusca, anormal por su intensidad e hipersincrona, de
un agregado neuronal del cerebro; mientras que la epilepsia es un trastorno caracterizado
por crisis epilpticas de repeticin, 2 a 3% de la poblacin puede sufrir una crisis epilptica
en su vida sin tener epilepsia como tal.
CLASIFICACIN
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) abandon hacia el 2010 la previa clasificacin
y terminologa realizada en su primer consenso de 1989 en un esfuerzo para reflejar los avan-
ces en el estudio y entendimiento de la epilepsia. De esta manera debemos tener en cuenta
las nuevas definiciones de las crisis epilpticas para su clasificacin.
Captulo 64 l 579
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
CLNICA
580 l Captulo 64
Crisis comiciales y estatus epilptico
Son ms frecuentes por la maana y pueden provocarse por estmulos sensitivos. Es fre-
cuente que lancen los objetos que tienen en las manos.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Es el aspecto ms importante, ya que el diagnstico de crisis epilpticas se basa en datos
clnicos (la exploracin y los datos de laboratorio son con frecuencia normales o inespec-
ficos y sirven sobre todo para diagnstico etiolgico y para diferenciar otras enfermedades
asociadas). Por tanto, es de gran importancia interrogar al paciente, pero sobre todo a los
testigos del episodio, ya que con frecuencia, el paciente no recuerda lo acontecido y con-
fabula sobre ello.
En primer lugar debemos aclarar si nos encontramos verdaderamente ante una crisis epi-
lptica, para lo cual debemos estudiar minuciosamente los sntomas que hayan ocurrido
antes, durante y despus de las crisis.
Una vez confirmada que se trata de una crisis epilptica debemos indagar sobre su etiologa
estudiando los antecedentes personales: edad, traumatismo craneoenceflico, ictus, tumo-
res, malformaciones vasculares, txicos, infecciones, historia familiar, antecedentes perina-
tales, desarrollo psicomotor o crisis febriles. Para una evaluacin completa hay que analizar
tambin la adaptacin escolar, social, matrimonial y profesional del enfermo y realizar en
los nios algn tipo de test psicomtrico para cuantificar su rendimiento intelectual.
En el paciente epilptico conocido hay que valorar los factores desencadenantes de crisis
como: irregularidad en el cumplimiento del tratamiento (causa ms frecuente de crisis o
estatus epilptico), privacin de sueo, interacciones medicamentosas, consumo de alcohol
o drogas, infecciones agudas, trastornos electrolticos o metablicos, emociones fuertes,
estrs, luces centelleantes, msica alta, menstruacin, etc.
Captulo 64 l 581
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
gica minuciosa con especial nfasis en la bsqueda de datos de focalidad (no olvidar estudiar
el fondo de ojo).
Pruebas complementarias
Datos de laboratorio
Hemograma y bioqumica: alteracin de electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, CPK, fun-
cin renal y heptica.
Txicos en orina (en pacientes no epilpticos y sin clara etiologa o en pacientes epilpticos
que pueden ser consumidores de sustancias txicas).
Gases arteriales: para valorar la funcin respiratoria y alteraciones metablicas.
Niveles de anticomiciales en pacientes tratados (niveles infrateraputicos y txicos de al-
gunos frmacos pueden desencadenar crisis). Tener en cuenta la hora de la ltima toma
(pico-valle).
Tcnicas de imagen
Radiografa de trax.
Electrocardiograma (ECG).
Neuroimagen (tomografa computarizada TC o resonancia magntica RM cerebral):
permiten determinar si existe alguna anomala estructural subyacente responsable de la
crisis (10% de casos). La RM es ms sensible que la TC aunque su coste es mayor y su dis-
ponibilidad es menor, por lo que de urgencias se suele hacer TC (Tabla 64.3). En todo pa-
ciente con una primera crisis epilptica con TC cerebral normal con buena evolucin en
urgencias, al alta se aconseja una RM cerebral ambulatoria posterior para seguimiento.
Puncin lumbar
Siempre debe realizarse previamente una TC cerebral. Est indicada en:
Sospecha de infeccin del sistema nervioso central (SNC).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA).
Paciente que sigue confuso tras una crisis.
Diagnstico etiolgico dudoso.
Electroencefalograma (EEG)
Ayuda a establecer el diagnstico de epilepsia y a la clasificacin de la crisis y de los sndro-
mes epilpticos. Est recomendado en todos los pacientes con crisis epilpticas de inicio
reciente, pero su indicacin urgente se limita a los casos en que hay sospecha de estatus
epilptico convulsivo, no convulsivo (ste puede cursar con sndrome confusional), sndrome
582 l Captulo 64
Crisis comiciales y estatus epilptico
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La presencia de aura, de bolo epigstrico ascendente, confusin post ictal o signos neurol-
gicos focales apoyan el diagnstico de crisis epilptica. La mordedura lingual lateral es alta-
mente especfica, pero poco sensible de crisis epilpticas generalizadas.
El diagnstico diferencial, sobre todo en el paciente adulto, debe establecerse fundamental-
mente con las siguientes entidades:
Pre sncope-sncope: la transicin a la inconsciencia generalmente es gradual con debili-
dad, sudoracin, nuseas y visin en tnel. Puede existir un breve periodo de actividad mo-
tora convulsiva y producirse relajacin de esfnteres. Posteriormente puede presentar
cefalea, desorientacin y confusin de corta duracin.
Crisis psicgena (seudocrisis epilptica): suelen darse en paciente con trastornos de
conversin y estar precipitadas por situaciones de estrs psicolgico. Generalmente son de
ms larga evolucin y ms abigarradas y con inicio y fin progresivos. Existen dos tipos:
Hipercinticas: el paciente se tira al suelo, grita, verbaliza palabras, se rompe la ropa, con-
torsiona la pelvis, patalea, gira la cabeza, etc.
Inertes: se ensimisma, cierra los ojos, cae lentamente e hipntico, no responde a estmulos
ambientales, tiene apariencia de dormido. Es importante la exploracin ocular (puede re-
sistirse al abrir los prpados).
Migraa: las migraas con aura clsica pueden confundirse con crisis parciales visuales o
somato sensoriales, sobre todo cuando no se acompaan de cefalea. Los sntomas visuales
o sensitivos aparecen lenta y progresivamente durante varios minutos antes o durante la
cefalea en el caso de la migraa. Las parestesias afectan parcheadamente a mano, boca,
lengua y con menos frecuencia a pie. En la migraa basilar tras los prdromos de vrtigo,
fosfenos, escotoma y ataxia aparece cefalea con alteraciones vegetativas y obnubilacin.
Accidente isqumico transitorio (AIT): suele producir un cuadro de focalidad neurol-
gica breve y autolimitado.
Reflujo gastroesofgico (RGE): puede presentar dudas de diagnstico con crisis parciales
con sntomas vegetativos abdominales tipo bolo epigstrico. En nios hay que distinguir el
sndrome de Sandifer que asocia RGE, opisttonos y alteraciones posturales de la cabeza.
Espasmos del sollozo: igualmente en nios. Durante el llanto, el nio queda en apnea
en espiracin con cianosis e inconsciencia hasta que rompe a respirar y llora de nuevo.
Sndrome de narcolepsia-catapleja: el enfermo sufre, por un lado, crisis de sueo in-
vencible y, por otro, crisis de hipotona muscular desencadenadas por estmulos sorpresa,
por la clera o la risa, en las que puede caer al suelo, inmvil, pero consciente y sin tras-
tornos respiratorios.
Crisis hipoglucmicas: pueden llegar a producir inconsciencia y convulsiones, pero slo
despus de un largo periodo de mareo, sudor, sensacin de hambre, confusin o conducta
anormal. Si estos prdromos faltan, como en el caso de episodios nocturnos, el diagnstico
diferencial podra ser ms difcil. Sin embargo, se debe sospechar bajo la circunstancia de
tratarse de un paciente diabtico que toma antidiabticos orales de vida media prolongada.
Amnesia global transitoria (AGT): es un episodio de comienzo brusco pero de larga du-
racin, normalmente de varias horas, caracterizado por la prdida selectiva de la memoria
Captulo 64 l 583
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
TRATAMIENTO
Medidas generales
Mantener permeable la va area.
Administracin de oxgeno si existen convulsiones o hipoxia.
Canalizacin de va venosa. Administrar tiamina y posteriormente suero glucosado.
Administracin inicial de frmacos si fuese necesario. Convulsin en el momento actual
de ms de un minuto de duracin que no cede sola (administrar clonacepam o diacepam
iv, slo para cortar la crisis) o estatus epilptico. No dar benzodiacepinas en pacientes post-
crticos.
Evitar complicaciones (neumona aspirativa, traumatismos).
Medidas especficas
Tratamiento de la patologa de base si existe.
Tratamiento antiepilptico: como norma general existen indicaciones particulares de trata-
miento ante una nica crisis aislada (Tabla 64.4). La tasa de recurrencias tras una primera
crisis no provocada es prxima al 50% tras dos aos de seguimiento.
En general una crisis nica no es subsidiaria de tratamiento. Tampoco est indicado tratar
a pacientes con crisis sintomticas agudas si se puede solucionar las causas desencadenan-
tes.
584 l Captulo 64
Crisis comiciales y estatus epilptico
(Contina)
Captulo 64 l 585
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Ausencias
Rivotril Sedacin, fatiga,
DFH
Clonacepam Mioclonas DI: 0,5 mg/da
(0,5-2 mg) ataxia, agresividad,
(CLN) CGTC DM: 1,5-6 mg/da
(vo, iv) trombocitopenia.
Estatus
Etosuximida
(250 mg) DI: 500 mg/da si se asocia a Nuseas, vmitos,
AVP y con FB, cefalea, sedacin,
Etosuximida
Zarotin Ausencias DM: 500-1.500
(ETM)
(250 mg) mg/da DFH y CBZ agitacin.
(vo)
con AVP
Labilieno Sd. Lennox- La aparicin de rash
Lamictal Gastaut DI: 25 mg/da cutneo es indicativa
Lamotrigina (descender a la
(25-50-100-200 CGTC DM: 200-400 de suspensin de
(LMG) mitad de la
mg) CF mg/da tratamiento (escalada
dosis)
(vo) EMJ lenta).
Neurontin
DI: 300 mg/8 h Somnolencia,
Gabapentina (300-400-600- No interaccin
CF DM: 900-3.600 fatigabilidad,
(GBP) 800 mg) con otros FAE
mg/da agresividad, ataxia.
(vo)
los niveles de
Taloxa Sd. Lennox-
(400-600 mg) Gastaut 3.600 mg/da Discrasias hemticas
Felbamato CBZ, DFH, AVP.
La CBZ sus
Suspensin oral CGTC (dividido en dos (anemia aplsica),
(FLB)
(600 mg/5 ml) CFCSG tomas) toxicidad heptica.
niveles.
Uso restringido EMJ
los niveles de
Trileptal
DI: 300 mg/da
Oxcarbacepina Epilexter CF Mareo, sedacin,
DM: 600-2.400 DPH, CBZ, FB y
(OXC) (300-600 mg) CGTC ataxia, hiponatremia.
mg/da PRM
(vo)
(Contina)
586 l Captulo 64
Crisis comiciales y estatus epilptico
Actividad epilptica, continua o intermitente, sin recuperacin del estado neurolgico inicial,
de una duracin superior a 10 minutos. Es una emergencia mdica, ya que comporta una
alta tasa de mortalidad y morbilidad (7-46%) y su pronstico se establece en trminos de su-
pervivencia.
Ocurre generalmente en el contexto de patologas agudas sistmicas o neurolgicas y, menos
frecuentemente, en pacientes diagnosticados previamente de epilepsia. Su incidencia vara
entre 9,9/100.000 y 57/100.000 habitantes. En poblacin adulta en general las causas ms
frecuentes son ictus, lesiones cerebrales traumticas, neoplasias cerebrales, infecciones del
SNC, encefalopatas txicas o metablicas y alteraciones electrolticas. En la poblacin epi-
lptica ms del 50% de estatus se debe a la retirada accidental o voluntaria del tratamiento
crnico, con un mejor pronstico.
Captulo 64 l 587
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
588 l Captulo 64
Crisis comiciales y estatus epilptico
Debemos tener en cuenta que el estatus epilptico es una urgencia neurolgica que requiere
avisar a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en caso de que el estatus sea refractario. El siguiente
protocolo es orientativo y debe adaptarse en cada paciente a su cronologa y sus circunstancias.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que el estatus epilptico muchas veces es manejado
inicialmente por emergencias extrahospitalarias, por lo que el primer paso de benzodiacepinas
es muchas veces ya pautado. Actualmente se estn estudiando nuevas vas de administracin
ms fciles y seguras para su administracin. El diacepam intrarrectal, aceptada en nios, no
se ha demostrado claramente eficaz en adultos. Recientemente, debido a su facilidad de uso
y buena tolerabilidad, se ha estudiado el uso de midazolam intramuscular (15 mg), intranasal
y gingival (0,3 mg/Kg), especialmente en nios.
Finalmente, en el caso de paciente con epilepsia conocida y con tratamiento, debemos co-
menzar con un frmaco antiepilptico diferente del habitual hasta que conozcamos las cir-
cunstancias del tratamiento y/o los niveles de medicacin.
1. Medidas inmediatas:
Primero garantizar la va area. Evitar broncoaspiracin. Colocar oxigenoterapia a 50%.
Monitorizar signos vitales [presin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria,
saturacin de oxgeno, nivel basal de glucemia (BM Test), electrocardiograma y EEG (si es
posible)].
Obtener va/s venosa/s (para muestra de bioqumica con niveles de calcio incluido, hemo-
grama, niveles toxicolgicos y de frmacos).
Gasometra arterial basal.
Administrar suero fisiolgico iv (las soluciones con dextrosa pueden precipitar la fenitona)
+ 100 mg de tiamina (Benerva im o iv), despus 50 ml de suero glucosado al 50% (Glu-
cosmn) (siempre administrar tiamina antes del suero).
Corregir la causa si es posible y se conoce.
Captulo 64 l 589
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
y/o cido valproico (iv): 15 mg/Kg en suero salino durante 5 minutos y perfusin de 1
mg/Kg/hora en suero salino.
b) Opcin 2: cuando los anteriores se hayan usado o si el paciente ya los tomaba anteriormente:
Lacosamida (iv): 100-200 mg IV cada 12 horas.
c) Opcin 3:
Fenitona (iv): 15-18 mg/Kg en suero salino a ritmo de hasta 50 mg/min, con monitori-
zacin cardiaca por el riesgo de arritmias cardiacas. Se pueden agregar 5 mg/Kg hasta
mximo de 30 mg/Kg. Si ya tomaba DFH dar la mitad de dosis hasta ver niveles.
d) Opcin 4:
Diazepam (iv): 100 mg en 500 ml de suero glucosado (15-40 ml/hora). No asociar a fe-
nobarbital. Requiere monitorizacin con equipo de reanimacin a cabecera del paciente.
e) Opcin 5:
Fenobarbital (iv): bolos de 50-100 mg/min hasta que cedan las crisis o hasta 20 mg/Kg.
Vigilar depresin cardiaca y respiratoria.
NOTA: Las opciones 4 y 5 no se pueden alternar ni realizar de manera simultnea. Slo son
tiles mientras se decide el ingreso en UCI o si no son posibles otras alternativas.
590 l Captulo 64
Crisis comiciales y estatus epilptico
Despus de la atencin inicial, en caso de alta, se debe tener en cuenta la derivacin a con-
sultas externas del Servicio de Neurologa para completar el estudio y seguimiento corres-
pondiente.
Por otro lado, es conveniente dar pautas de orientacin para proteccin del paciente, como
son el recomendar no conducir vehculos motorizados (pg. 77426 de la seccin I de la edicin
nmero 220 del Boletn Oficial del Estado BOE) hasta que la adecuada evaluacin y segui-
miento por parte del mdico especialista permita el informe favorable para su uso.
Evitar la realizacin de actividades que pongan en riesgo su vida o la de terceros en caso de
tener una nueva crisis epilptica. Hay que dar instrucciones que permitan prevenir la presen-
tacin de nuevas crisis, como es el evitar el consumo de alcohol y otros txicos, mantener un
ritmo adecuado de estilos de vida, con patrones conservados de sueo y evitar situaciones
de estrs u otros factores desencadenantes dependiendo del tipo de crisis.
BIBLIOGRAFA
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Captulo 64 l 591
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
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592 l Captulo 64
Mareo y vrtigo en Urgencias
MAREO Y VRTIGO
EN URGENCIAS
Captulo 65
Eileen Vargas Salamanca, Javier Chacn Martnez, Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN
En un Servicio de Urgencias el mareo puede alcanzar hasta el 4% de los pacientes. El sntoma
vrtigo o mareo representa en la consulta 5,6 millones de pacientes en EEUU, llegando hasta
un 40% de personas que a lo largo de su vida pueden experimentar dicha sensacin.
El mdico de urgencias se enfrenta a este tipo de pacientes que presentan cuadros en oca-
siones complejos, debido a una difcil anamnesis o por la intensidad de la clnica que no siem-
pre est relacionada con la gravedad del cuadro. Bajo este escenario se tiene la necesidad de
descartar un problema mdico con riesgo vital, como puede ser un accidente cerebrovascular,
infarto de miocardio o algn otro tipo de alteracin neurolgica o sistmica.
El trmino vrtigo hace referencia a la sintomatologa producida por la asimetra de las in-
formaciones vestibulares de un lado con respecto al otro, creando una sensacin ilusoria de
movimiento rotatorio, acompaado de sntomas vegetativos y que empeora con los movi-
mientos. Su expresin es la existencia de nistagmo y asimetras posturales.
La anamnesis es nuestra principal gua y ser un factor decisivo para el diagnstico, aunque
es frecuente encontrar problemas, ya que el paciente suele utilizar trminos inapropiados
para relatarnos la sintomatologa que presenta. As, la mayora de pacientes relacionarn cual-
quier clnica de sensacin de movimiento con la palabra mareo o vrtigo; por tanto debe-
mos tener claras unas definiciones previas y dirigir el interrogatorio para diferenciar estos
conceptos:
Vrtigo: sensacin ilusoria de movimiento rotatorio con sntomas vegetativos, nistagmo y
empeoramiento con el movimiento. La causa del vrtigo es la presencia de nistagmo es-
pontneo, pero puede haber nistagmo sin vrtigo.
Desequilibrio: sensacin de incapacidad para mantener en bipedestacin el centro de gra-
vedad dentro de la base de sustentacin (sensacin de cada inminente).
Presncope: por dficit de los requerimientos esenciales cerebrales (hipoglucemia, hipoxia,
anemia, disminucin de la presin de perfusin). Provoca visin borrosa, acaloramiento,
molestias abdominales, sensacin de falta de aire, sudoracin fra, debilidad, sensacin de
ir a perder la consciencia, lo que a veces ocurre (sncope).
Mareo: alteracin de la orientacin espacial sin ilusin de movimiento. Sintomatologa que
no se adapta a ninguna de las definiciones anteriores.
El cuadro que ms confusin nos puede generar en urgencias es el sndrome vestibular agudo
(vrtigo, nistagmo, cortejo vegetativo, intolerancia al movimiento y marcha inestable). Gene-
ralmente los pacientes con este cuadro se relacionan con neuronitis o laberintitis de causa v-
rica, cursando de modo autolimitado que no compromete especial gravedad. Este cuadro
Captulo 65 l 593
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
DIAGNSTICO EN URGENCIAS
Anamnesis
Constituye la primera etapa del diagnstico. Es indispensable al acudir un paciente al Servicio
de Urgencias refiriendo giro de objetos, cortejo vegetativo y empeoramiento con los movi-
mientos, realizar una anamnesis exhaustiva, poniendo especial nfasis en la duracin de la
crisis, dato que nos va a orientar al diagnstico (Tabla 65.1):
Otros datos a tener en cuenta son: forma de instauracin: brusca, insidiosa; su carcter rota-
torio o sensacin de tambaleo; frecuencia de las crisis de vrtigo; sntomas auditivos (hipoa-
cusia, plenitud tica, acfenos) orientan a enfermedad de Mnire; desencadenado por
movimientos nos indica posible origen en un vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB);
desencadenado por la maniobra de Valsalva indica la posibilidad de una fstula perilinftica o
una enfermedad cardiovascular; la coexistencia de cefalea que sugiera cefalea de tensin o
migraa y su relacin temporal con los vrtigos; la nocin de prdida del conocimiento; toma
previa de sustancias: anticomiciales, alcohol, aminoglucsidos, furosemida, salicilatos (medi-
camentos ototxicos); infeccin local reciente: neuronitis vestibular, laberintitis; antecedente
de traumatismo: VPPB, fstula perilinftica; enfermedades neurolgicas; factores de riesgo
594 l Captulo 65
Mareo y vrtigo en Urgencias
Exploracin fsica
Es compleja, abarcando varios rganos y sistemas.
Neurolgica: nivel de consciencia, pares craneales (estudio importante para descartar origen
central, se deben explorar en su totalidad), motilidad (debilidad focal o difusa, hiperreflexia),
sensibilidad (neuropata perifrica, dficit de vitamina B), funcin cerebelosa (dismetras,
MAREO
ANAMNESIS
S No
Duracin Menire
AIT vertebrobasilar
Esclerosis mltiple
Enf. Autoinmune
Fatigable No fatigable Sfilis
VPPB? Esclerosis mltiple Migraa
Tumor cerebral Fstula perilinftica
Atrofia cerebelosa
Arnold Chiari
VPPB: vrtigo posicional paroxstico benigno; AIT: accidente isqumico transitorio
Figura 65.1. Diagnstico general del sntoma mareo.
Captulo 65 l 595
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
596 l Captulo 65
Mareo y vrtigo en Urgencias
o sentado (sin apoyar la espalda) al tener los brazos extendidos con dedos flexionados
excepto los ndices, y haciendo subir y bajar los mismos repetidamente con los ojos ce-
rrados. En alteraciones labernticas se produce una desviacin de ambos ndices sim-
tricamente hacia el lado de la lesin, armnica con la fase lenta del nistagmo. En
alteraciones centrales, se puede producir una desviacin hacia el otro lado.
- Prueba de marcha de Babinski-Weil. Se hace caminar al paciente 6 pasos adelante y 6 atrs
repetidamente al menos en cinco ocasiones con ojos cerrados y se mide la lateralizacin:
la marcha ms caracterstica de un proceso vestibular perifrico es la marcha en estrella.
- Prueba de marcha en tndem. Dar 10 pasos en tndem con ojos cerrados y brazos en
el pecho y se cuentan los pasos sin lateralizacin en tres pruebas seguidas. Con ojos
abiertos es un test de funcin cerebelosa.
- Prueba de marcha de Utemberger. Dar pasos parado en el sitio con ojos cerrados mi-
rando la lateralizacin (positivo si > 90 en 60-100 pasos).
- Prueba de Halmayi o Head-Thrust o impulso ceflico. Valora la posicin ocular al generar
un impulso ceflico nico pero brusco. Se mide la aparicin de sacadas correctoras que
nos indica el lado hipofuncionante hacia el lado en el que se realiza el giro.
- Provocacin por Head-Shaking o agitacin ceflica. Se mueve la cabeza del paciente de
un lado al otro, inclinada hacia delante 30 y de forma vigorosa y se mira la aparicin
del nistagmo y sus caractersticas.
- Provocacin por Valsalva. Si intensifica la clnica nos muestra una fstula perilinftica,
alteraciones crneo-cervicales o enfermedades cardiovasculares.
- Test de provocacin de la fstula. Se desencadena el vrtigo al presionar sobre el trago
o introducir presin positiva en el conducto auditivo externo.
- Provocacin por hiperventilacin. Durante 3 minutos puede aclarar un origen ansioso
o presincopal.
Captulo 65 l 597
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
598 l Captulo 65
Mareo y vrtigo en Urgencias
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Fundamentalmente se har entre el vrtigo de origen central y perifrico (Tabla 65.3), aunque
tambin habr de hacerse con causas sistmicas de mareo y vrtigo.
Frmacos: anticomiciales, hipnticos, antihipertensivos, alcohol, analgsicos y AINEs, tran-
quilizantes.
Hipotensin, presncope.
Enfermedades infecciosas (les, meningitis, infeccin sistmica). Enfermedades endocrinas:
diabetes, hipotiroidismo.
Vasculitis: colagenosis, arteritis de clulas gigantes.
Captulo 65 l 599
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
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600 l Captulo 65
Distonas agudas por frmacos
DISTONAS AGUDAS
POR FRMACOS
Captulo 66
Francisco Javier Rodrguez Peguero, Paula Lobato Casado,
Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Captulo 66 l 601
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Este tipo de reacciones han ido aumentando notablemente en los ltimos aos, sobre todo
con la introduccin de nuevos compuestos de accin retardada (15-25%). La incidencia en
personas de alto riesgo puede llegar a alcanzar el 90%.
Generalmente, la distona aguda por frmacos constituye un cuadro benigno con respuesta
rpida y espectacular al tratamiento.
La prevalencia de las reacciones distnicas agudas vara entre el 2,3-60% de pacientes trata-
dos con neurolpticos convencionales, y 2-3% con los atpicos; el listado de los agentes in-
volucrados de forma ms frecuente incluye antiemticos y procinticos, ISRS, opioides,
metilfenidato, rivastigmina, albendazole, gabapentina, cetirizina, foscarnet, quinina, propofol,
fentanilo, morfina, entre otros.
Tpicamente estas reacciones tienen lugar en varones jvenes (adolescentes y nios) con his-
toria reciente de psicosis que ha requerido el uso de dosis importantes de bloqueadores de
receptores dopaminrgicos.
FACTORES DE RIESGO
602 l Captulo 66
Distonas agudas por frmacos
efecto anticolinrgico. Los grupos ms frecuentemente asociados a distonas son los neu-
rolpticos y los dopaminrgicos. La duracin prolongada y el uso de altas dosis de los agen-
tes promotores del cuadro, puede desencadenar el inicio de sntomas. La va parenteral,
con independencia de la dosis, as como las presentaciones depot causan el sndrome
con mayor facilidad.
La distona tambin puede ocurrir durante la disminucin de los niveles sanguneos del me-
dicamento. Cualquier neurolptico puede causar el cuadro; entre ellos, la tioridacina y la
clozapina poseen un menor riesgo debido a su potente accin anticolinrgica.
Entre los frmacos antiemticos, la intensidad de su potencia antiemtica va ligada de
forma paralela al riesgo de producir la distona. La domperidona, en cambio, tiene muy
poco riesgo ya que apenas atraviesa la barrera hematoenceflica.
Existe fenmeno de tolerancia con la administracin continuada del frmaco causal.
Aumentan el riesgo de padecer distona aguda, de forma adicional, ciertas patologas como
la deshidratacin, el hipoparatiroidismo, la hipocalcemia, la disfuncin heptica o la infec-
cin VIH.
ACTITUD DIAGNSTICA
El diagnstico de la distona aguda por frmacos se fundamenta, una vez ms, en la historia
clnica y la exploracin fsico-neurolgica, siendo de vital importancia ambas para compro-
bar la ausencia de sntomas o signos que pudieran sugerir la existencia de otro tipo de pa-
tologa subyacente. En la anamnesis tendremos en cuenta como punto principal el
antecedente de exposicin farmacolgica. En ocasiones habr que insistir en l, ya que al-
gunas sustancias no son consideradas, a menudo, por los pacientes como frmacos; tal es
el caso de antiemticos, antivertiginosos o de medicamentos que se presentan en solucin
oral (jarabes). Tambin es esencial valorar los factores de riesgo expuestos en el punto an-
terior, as como la evolucin clnica.
Las distonas agudas por frmacos suelen afectar de forma predominante a la musculatura
craneocervical. La ms caracterstica es la distona oromandibulolingual. Dicha entidad ge-
neralmente se inicia con sntomas sensitivos a modo de parestesias en la lengua (descrita
por el paciente frecuentemente como gruesa y torpe), dificultando el habla. Puede haber
trismus por hipertona de los maseteros, as como disfagia y disfona por afectacin de los
msculos farngeos y larngeos, respectivamente. Esta ltima situacin sera la nica que
constituye un potencial peligro vital, siendo primordial asegurar la va area ante el riesgo
de fallo respiratorio.
La distona del cuello da lugar a tortcolis o retro-latero-antecolis.
Son frecuentes las crisis oculogiras hacia arriba y laterales; podran estar precipitadas por
el alcohol, estrs emocional, fatiga o sugestin.
La afectacin de las extremidades, sobre todo superiores, provoca movimientos de prona-
cin y aduccin. Se han descrito posturas en opisttonos como consecuencia de la afecta-
cin de la musculatura del tronco.
Existen causas no yatrognicas de distona aguda, pudiendo sta ser la forma de presen-
tacin de:
Infecciones (encefalitis, ttanos).
Enfermedades degenerativas (degeneracin espinocerebelosa).
Captulo 66 l 603
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
TRATAMIENTO
Lo primero que debemos hacer es informar al paciente sobre la naturaleza benigna del
proceso que sufre para evitar, al menos en parte, la acentuacin de la sintomatologa. El
paciente experimenta una muy rpida mejora de los sntomas con el uso intravenoso/in-
tramuscular de drogas anticolinrgicas.
Son de eleccin en el tratamiento los frmacos anticolinrgicos como el biperideno (Aki-
neton, ampollas de 1 cc con 5 mg) a dosis de 5 mg va iv diluyendo 1 ampolla del prepa-
rado en 4 cc de suero fisiolgico y administrndolo lentamente en caso de distona grave
o dolorosa. En la distona moderada se puede utilizar la va im y en la leve 1 comp de 2 mg
vo. La respuesta suele ser espectacular y casi inmediata. Esta dosis se puede repetir, si es
necesario, a intervalos de 30 minutos sin sobrepasar la dosis total de 20 mg (nios: 0,04
mg/kg y mximo tres dosis). Hay que tener en cuenta y vigilar los posibles efectos secun-
darios, sobre todo en ancianos. En este caso podran aparecer alucinaciones, alteracin del
nivel de consciencia, visin borrosa y sequedad de boca.
Otras alternativas teraputicas son las benzodiacepinas como el clonacepam (2 mg iv) o el
diacepam (dosis de 5-10 mg iv), diluidos y administrados lentamente (recordar que el mi-
dazolam puede provocar la aparicin de distonas), que son tiles sobre todo para los es-
pasmos musculares, y la difenhidramina, (antihistamnico H1 con accin anticolinrgica,
especialmente para distonas agudas inducidas por fenitona y por neurolpticos) a dosis
de 50 mg iv.
Una vez resuelta la distona aguda se indicar la retirada del frmaco que la desencaden.
Si esto no fuera posible o se ha administrado un neurolptico de accin prolongada se
hace necesaria la asociacin de anticolinrgicos vo (Akineton tab 2 mg, Akineton Retard
grageas de 4 mg) a dosis de 4-8 mg/da durante una semana, remitiendo el paciente a su
mdico para control del tratamiento.
Si el frmaco responsable del cuadro se empleaba como antiemtico, se debe sustituir por
domperidona (Motilium).
En ocasiones la medicacin implicada en la aparicin de eventos distnicos no puede ser
604 l Captulo 66
Distonas agudas por frmacos
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Captulo 66 l 605
Neuralgia del trigmino
NEURALGIA
DEL TRIGMINO
Captulo 67
Celia Cristina Vargas Fernndez, Francisco Muoz Escudero, Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN
Es la neuralgia craneal ms frecuente (90% de todas las neuralgias craneales) con una inci-
dencia de 5 casos por cada 100.000 habitantes y ao. Predomina en el sexo femenino con
una edad de inicio por encima de los 50 aos.
La neuralgia del trigmino consiste en ataques recurrentes y estereotipados de dolor unilateral,
atroz, lancinante, punzante o elctrico de breve duracin (2-32 seg), de gran intensidad, que
no atraviesa la lnea media, con inicio y fin sbitos, en el territorio de distribucin del nervio
trigmino; principalmente segunda y tercera rama (maxilar y mandibular). A veces tan intensos
que provocan un espasmo facial denominado tic doloroso. Los paroxismos del dolor pueden
aparecer espontneamente o desencadenados (puntos gatillo) por acciones como afeitarse,
lavarse la cara, sonarse, maquillarse, etc. Un ataque de dolor se sigue de un periodo refrac-
tario. La frecuencia de los paroxismos son altamente variables (suelen respetar el sueo). Los
paroxismos se agrupan en periodos sintomticos alternando con otros asintomticos de du-
racin variable. Con el tiempo los periodos libres de dolor suelen ser ms cortos y los episodios
ms dolorosos y con peor respuesta al tratamiento.
Se divide en dos tipos principales: neuralgia del trigmino clsica o idioptica, general-
mente de etiologa desconocida, aunque en el 90% de los casos se producen por la compre-
sin o distorsin de la raz trigeminal por un vaso sanguneo (arteria cerebelosa superior);
ltimamente tambin se est relacionando con la disminucin del espacio de las cisternas de
la fosa posterior por donde habita el nervio. La neuralgia del trigmino secundaria o sin-
tomtica (Tabla 67.1) representa el 5-10% de las neuralgias trigeminales y se han relacio-
nado con malformaciones vasculares, tumores de fosa posterior, infartos de tronco del
encfalo, traumatismos, siringobulbia, esclerosis mltiple, neuropata alcohlica, colageno-
patas, iatrognica (manipulaciones dentarias entre otras).
Captulo 67 l 607
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
DIAGNSTICO
Tabla 67.2. Criterios diagnsticos de neuralgia del trigmino del International Headache Society (IHS)
A. Ataques de dolor paroxstico que duran desde una fraccin de segundo hasta dos minutos, en
el territorio de una o ms divisiones del nervio trigmino y que cumple los criterios B y C.
B. El dolor tiene por lo menos una de las siguientes caractersticas:
Intenso, cortante, superficial o punzante.
Precipitado desde zonas gatillo o por factores desencadenantes.
C. Los ataques son estereotipados en un mismo paciente.
D. No hay evidencia clnica de dficit neurolgico.
E. No atribuible a otros trastornos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay que realizarlo fundamentalmente con otras neuralgias craneofaciales y cefaleas hemi-
craneales de corta duracin y alta intensidad (Tabla 67.3).
TRATAMIENTO
1. Tratamiento sintomtico
En los casos de dolor grave agudo, puede utilizarse fenitona iv. a dosis de 250 mg/5 minutos
hasta 1.000 mg. Se deber monitorizar ECG por alteraciones del ritmo como efectos secun-
darios. Tambin puede utilizarse AINEs como dexketoprofeno 50 mg iv/8 horas o ketorolaco
30-60 mg/8 horas. Opioides como tramadol 100 mg iv o petidina 50-100 mg (subcutnea,
im o iv lenta).
3. Tratamiento quirrgico
Reservado a las neuralgias secundarias a algn proceso tratable o a los casos refractarios al
tratamiento mdico. Este tratamiento puede realizarse a tres niveles: 1) Perifrico: la criote-
rapia, alcoholizacin o neurectomas ofrecen escasas ventajas y pueden tener complicaciones
destacando la anestesia dolorosa en el territorio. 2) Ganglio: rizotoma con radiofrecuencia,
microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty o la radiociruga
608 l Captulo 67
Tabla 67.3. Diagnstico diferencial de la neuralgia del trigmino
Sndrome Localizacin Duracin Cualidad Sntomas Estmulos Tratamiento
autonmicos
Neuralgia trigmino 2-3 Rama < 1 seg hasta Paroxstico, agudo, Escasos Tctiles y mecnicos CBZ y otros
1-2 min elctrico en el recorrido antiepilpticos
Neuralgia nasociliar Cara lateral de Segundos-horas Agudo-elctrico Ninguno Tctiles en la cara CBZ y otros
una narina lateral de la narina antiepilpticos
Neuralgia Regin lateral Segundos-horas
Sordo, constante Ninguno Tctiles en la cara CBZ y otros
supraorbitaria de la frente o paroxstico lateral de la frente antiepilpticos
Neuralgia Regin medial Segundos-horas Sordo, constante Ninguno Tctiles en la parte CBZ y otros
supratroclear de la frente o paroxstico medial de la frente antiepilpticos
Neuralgia Parte superior Segundos a horas Sordo, constante, Ninguno Tctiles en la parte CBZ y otros
infraorbitaria de la mejilla o paroxstico superior de la mejilla antiepilpticos
Neuralgia Regin preauricular Segundos a horas Sordo, constante Ninguno Tctiles en la regin CBZ y otros
auriculotemporal o paroxstico preauricular antiepilpticos
Neuralgia del N. Profundo en el odo Segundos o Paroxstico, agudo, Ausentes Tctiles en la pared CBZ y otros
Intermediario minutos elctrico posterior del CAE antiepilpticos
Neuralgia Pared posterior de < 1 segundo hasta Paroxstico, agudo, Ausentes Tctiles y mecnicos CBZ y otros
glosofarngea la faringe/odo 1-2 min elctrico en faringe y odo antiepilpticos
Neuralgia del Regin submandibular < 1 segundo hasta Paroxstico, agudo, Ausentes Estmulos tctiles en membrana CBZ y otros
iarngeo superior y lateral de la garganta 1-2 min elctrico tiroidea y seno piriforme antiepilpticos
Neuralgia occipital Regin occipital Segundos-horas Sordo, constante Ausentes Estmulos tctiles Tratamiento del dolor neuro-
o paroxstico en el territorio ptico/bloqueos anestsicos
Neuralgia Frente, ojo, y raramente Dolor continuo Quemante, urente, Ausentes Estmulos tctiles Tratamiento del dolor
postherptica mejilla con paroxismos en el territorio neuroptico (amitriptilina,
(rama oftlmica) superpuestos pregabalina, carbamacepina,
gabapentina)
Cefalea punzante Punto determinado y 1-2 seg hasta Punzante, Ausente Ausente Indometacina
idioptica variable del crneo 10 seg paroxstico
Cefalea en racimos Retroocular, frente 15-180 min Fijo, quemante Prominentes Alcohol y otros Verapamilo, litio,
en pualada vasodilatadores topiramato
Hemicrnea Retroocular, frente 2-45 min Agudo, pulstil Prominentes Estmulos mecnicos Indometacina
paroxstica crnica o fijo en pualada en el cuello
Captulo 67
Neuralgia del trigmino
l
SUNCT Retroocular, frente 5 seg-varios Paroxstico o sordo Prominentes Puntos gatillo en territorio lamotrigina/gabapentina/
minutos trigeminal y mov. cuello carbamacepina
609
Adaptada de: Dolor neuroptico y algias craneofaciales. En: Mateo Marcos, V. Urgencias neurolgicas. Barcelona: Elservier; 2010; pp. 117-119. CBZ: carbamacepina; SUNCT: Short lasting unilateral neuralgiform
headache attacks with conjuntival injection and tearing.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
esterotctica. 3) Raz del trigmino en la fosa posterior: es la nica ciruga que no origina
hipo o anestesia en las ramas del trigmino. Se utiliza la descompresin microvascular de la
fosa posterior, con buenos resultados. No obstante, la eleccin del tratamiento quirrgico
habr que individualizarla en cada paciente.
BIBLIOGRAFA
Caminero Rodrguez AB. Dolor neuroptico y neuralgias craneofaciales. En: Mateo Marcos V. Urgencias
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610 l Captulo 67
Debilidad muscular aguda simtrica
DEBILIDAD MUSCULAR
AGUDA SIMTRICA
Captulo 68
Jos Clemente Segundo Rodrguez, Beatriz Mondjar Marn, Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Este captulo est destinado a la debilidad muscular de instauracin aguda o subaguda y si-
mtrica, cuyas causas ms frecuentes se desarrollarn a lo largo del mismo. Los pasos a seguir
en la valoracin de un paciente con esta sintomatologa deben incluir:
Anamnesis
Datos generales del paciente. Tratamientos previos (frmacos, radioterapia, quimioterapia, etc).
Forma de instauracin, fluctuaciones, evolucin y distribucin de la debilidad.
Antecedentes de posturas forzadas, traumatismo o heridas recientes.
Existencia de otros sntomas y signos generales (fiebre, sndrome constitucional, lesiones
cutneas,) o neurolgicos (cefalea, crisis comiciales, disfuncin esfinteriana, sexual, dia-
foresis, datos de hipertensin intracraneal,).
No olvidar preguntar acerca del dolor (caracterstico de neuropatas, radiculopatas o ple-
Captulo 68 l 611
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Exploracin fsica
Deber constar de exploracin general y neurolgica completa (ver captulo 60), prestando
especial atencin al tono y balance muscular, distribucin de la debilidad, amiotrofias, fascicu-
laciones, reflejos osteotendinosos, reflejos patolgicos (babinski, clonus, cutaneoabdominales,
cremastrico y anal), sistema sensitivo (valorando presencia de nivel medular o afectacin de
territorios inervados por nervios perifricos) (Figura 68.1).
612 l Captulo 68
Debilidad muscular aguda simtrica
1.3.) Mdula espinal: las lesiones medulares producen paraparesia o tetraparesia (en lesiones
cervicales altas), o hemiparesia homolateral a la lesin (recordemos que el haz corticoespinal
ya se decus en el bulbo). La fase aguda suele comenzar con el establecimiendo del shock
medular. Muy importante la necesidad de explorar en este tipo de pacientes la existencia
de un nivel sensitivo/motor puesto que permite establecer la localizacin de la lesin. Las le-
siones selectivas del asta anterior o enfermedades de la motoneurona se manifiestan carac-
tersticamente con paresias de las extremidades sin alteracin sensitiva.
2. LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO: la alteracin sensitiva asociada suele
ser muy til para el diagnstico topogrfico (ver Figura 68.1, exploracin neurolgica).
2.1.) Radiculopata: se caracteriza por la existencia de debilidad que adopta una distribucin
segmentaria, con afectacin de msculos concretos dependientes de una misma raz nerviosa,
a diferencia de las lesiones centrales, en las cuales se afectan grupos musculares y no msculos
aislados. Las alteraciones sensitivas sigue la distribucin del dermatoma afecto. Encontraremos
disminucin o abolicin del reflejo osteotendinoso correspondiente a esa raz.
2.2.) Plexopata: aqu la distribucin del trastorno incluye el territorio correspondiente a ms
de una raz nerviosa. Clnicamente indistinguible de la lesin de mltiples races.
2.3.) Neuropata o afectacin de nervio perifrico: con afectacin de varios nervios de forma
distal y simtrica (polineuropata), o la alteracin de un solo nervio de forma aislada (moneuropata)
o de forma salpicada y asimtrica de varios de ellos (mononeuropata mltiple). El principal cuadro
de afectacin de nervio perifrico que puede constituir una urgencia mdica, es la polirradiculo-
neuritis aguda inflamatoria o sndrome de Guillain-Barr (se expondr a continuacin).
3. AFECTACIN DE LA UNIN NEUROMUSCULAR: las enfermedades de la placa motora pro-
ducen prdida de fuerza pura sin afectacin sensitiva. La ms caracterstica es la miastenia gravis.
4. MIOPATAS: consultan por cuadros de debilidad muscular progresiva, simtrica y de pre-
dominio proximal en cintura escapular o pelviana, aunque tambin puede afectarse la mus-
culatura bulbar. No suelen asociar alteraciones de reflejos, ni de sensibilidad, aunque en fases
avanzadas podemos ver amiotrofia e hiporreflexia.
El siguiente paso ser solicitar las pruebas complementarias para conocer la etiologa de la lesin,
de acuerdo con la exploracin, diagnstico topogrfico y diagnstico etiolgico de sospecha.
El tratamiento de cada entidad ser comentado en su apartado correspondiente.
Captulo 68 l 613
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Aunque son mltiples las causas de debilidad aguda-subaguda (Tabla 68.2), nos centraremos
en el manejo diagnstico y teraputico de la lesin medular aguda, el Sndrome de Guillain-
Barr y la miastenia gravis.
1. Clnica
A) SNDROME DEL SHOCK MEDULAR: este trastorno clnico sigue a una lesin aguda grave
de la mdula espinal. Se caracteriza por:
Parlisis flccida e hipo-arreflexia infralesional (tetrapleja en lesin cervical y parapleja en
lesiones torcicas y lumbares). Anestesia infralesional. Prdida de la funcin vesical. Aboli-
cin de los reflejos genitales (el reflejo anal abolido es caracterstico del shock medular).
leo paraltico. Pulmn neurgeno. Disregulacin de la temperatura, hipotensin arterial,
alteracin del tono vasomotor y piloereccin.
Tabla 68.2. Etiologas ms frecuentes en el sistema nervioso central (SNC) que causan prdida de fuerza
Hemisferios Mdula N. perifrico Unin Msculo
y tronco neuromuscular
Alteraciones Alteraciones Sd. Guillain-Barr M. gravis. Polimiositis
vasculares. vasculares. Porfiria aguda Botulismo. aguda.
Traumatismos: Traumatismos y intermitente. Intoxicacin por Parlisis
contusiones degeneracin Polineuropata organofosforados. peridica.
cerebrales, sea. aguda por Rabdomiolisis.
hematomas Neoplasias y snd. txicos.
subdurales, paraneoplsico.
hematomas
epidurales. Infecciones:
bacterianas (les,
Neoplasias: tuberculosis),
primarias, vricas (polio, VIH)
metstasis. fngicas.
Infecciones: Enfermedades
meningoencefalitis, desmielinizantes.
abscesos.
Enfermedades
Enfermedades degenerativas:
desmielinizantes. atrofias espinales,
Migraa esclerosis lateral
hemipljica. amiotrfica,
Crisis comiciales degeneracin
(parlisis de espinocerebelosa,
Todd). paraparesia
espstica familiar.
Enfermedades
nutricionales:
dficit vit B12,
latirismo.
Post-radiacin.
Siringomielia.
614 l Captulo 68
Debilidad muscular aguda simtrica
El shock dura menos de 24 horas en la mayora de los pacientes. A medida que el shock dis-
minuye, las neuronas recuperan su excitabilidad y aparecen la espasticidad e hiperreflexia.
B) SNDROMES MEDULARES: cuando se identifica deterioro neurolgico tras la desaparicin
del shock medular, a menudo se puede catalogar en uno de los siguientes sndromes:
Sndrome de seccin medular transversa completa: produce la prdida completa de toda
sensibilidad y movimiento voluntario por debajo del nivel de la lesin. Caractersticas clnicas:
Parlisis espstica bilateral infralesional con Babinski bilateral y, segn el nivel del seg-
mento de la mdula espinal daado, prdida bilateral de los reflejos cutaneoabdominales
y cremastricos.
Hiperreflexia.
Prdida bilateral de toda la sensibilidad por debajo del nivel de la lesin.
Las funciones vesical e intestinal ya no estn bajo control voluntario. Se produce una pr-
dida de la funcin vesical e leo paraltico.
Sndromes medulares incompletos (Tabla 68.3).
Tabla 68.3. Sndromes medulares incompletos
Hemiseccin Sndrome Sndrome Sndrome
medular medular cordonal centromedular
(Brown-Sequard) anterior posterior
Motor Parlisis Parlisis Debilidad Ms afectados
ipsilateral bilateral ausente MMSS
Sensibilidad Alteracin propioceptiva Alteracin Alteracin de Nivel
Ipsilateral + termoalgsica termoalgsica. sensibilidad termoalgsico
contralateral Propiocepcin propioceptiva suspendido
conservada
MMSS: miembros superiores.
2. Anamnesis
Se deben recoger datos sobre antecedentes traumticos, procesos tumorales conocidos o cua-
dros infecciosos. No es infrecuente la aparicin de dolor con valor localizador y ms frecuen-
temente relacionado con patologa vascular (infarto medular) o infecciosa (absceso epidural).
3. Exploracin
Ante la sospecha de lesin medular aguda debemos buscar la existencia de un nivel sensitivo
(exploracin de la sensibilidad tctil y dolorosa con aguja) y motor (motilidad voluntaria de
los dedos en las 4 extremidades, exploracin de reflejos osteomusculares) (Tabla 68.4).
4. Exmenes complementarios
En primer lugar, hay que descartar la existencia de una lesin medular compresiva (Tabla 68.5),
para lo cual solicitaremos una resonancia magntica (RM) medular/tomografa computarizada
(TAC) columna/mielografa urgente indicando el nivel, teniendo siempre mucho cuidado con
la movilizacin del paciente (Figura 68.2).
Si se trata de una lesin medular de etiologa no compresiva (Tabla 68.6), se iniciar el estudio
para un diagnstico precoz:
Puncin lumbar para estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR) urgente (con determinacio-
nes habituales para glucosa, clulas con recuento y protenas) y no urgente (con estudio
de bandas oligoclonales, serologa de les, Borrelia, virus neurotropos, cultivos habituales
Captulo 68 l 615
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
5. Tratamiento
A) MEDIDAS GENERALES EN LA LESIN MEDULAR AGUDA (Tabla 68.7).
B) MEDIDAS EN EL TRAUMA ESPINAL:
Movilizacin cuidadosa (sobre apoyo rgido), fijacin de cabeza en posicin neutra evitando
desplazamientos laterales de la misma (muy importante en lesiones cervicales!!).
Medidas generales de paciente politraumatizado.
616 l Captulo 68
Debilidad muscular aguda simtrica
Captulo 68 l 617
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
MIELOPATA
AGUDA
Lesin
intramedular o
Causa compresiva normal
RM
TAC columna Puncin lumbar
Mielografa (estudio LCR)
Valoracin quirrgica urgente
Dexametasona iv
Trauma: Metilprednisolona IV. Ciruga
Infeccin: Ciruga. Antibioterapia
(cubrir siempre Staphylococcus
aureus)
Causa mecnica: medidas
conservadoras. Ciruga
Tumor: ciruga. Radioterapia Continuar estudio
Malformacin vascular: ciruga diagnstico
1. Concepto
Polirradiculopata aguda inflamatoria idioptica. Hasta en un 70% se reconoce un desenca-
denante en las semanas previas a la aparicin del cuadro: los ms habituales son las infeccio-
nes virales respiratorias o gastrointestinales (Campylobacter jejuni, CMV, Mycoplasma
pneumoniae y VIH son los agentes infecciosos ms frecuentemente involucrados), as como
las vacunaciones.
2. Clnica
El cuadro clnico tpico consiste en la trada de parestesias ligeras en pies y manos, debilidad
ascendente y arreflexia. El dficit mximo se alcanza en un plazo de 2-3 semanas en el 90%
de los pacientes. Despus se estabiliza durante un tiempo variable y empieza la recuperacin
de modo que el 80% se ha recuperado totalmente a los 6 meses.
Debilidad motora: suele ser simtrica, de comienzo distal ascendiendo a los msculos pro-
ximales.
Reflejos musculares: hipo-arreflexia.
618 l Captulo 68
Debilidad muscular aguda simtrica
3. Variantes clnicas
Forma clsica o desmielinizante inflamatoria aguda. La ms frecuente en Europa.
Sndrome de Miller-Fisher: oftalmopleja, ataxia y arreflexia.
Axonal aguda motora o sensitivo-motora.
Formas atpicas con afectacin aislada sensitiva o autonmica o con afectacin aislada de
territorios faringo-crvico-braquial.
4. Pruebas complementarias
En los primeros das, el diagnstico es bsicamente clnico, pues los exmenes de LCR y el
electromiograma-encefalograma (EMG-ENG) pueden ser an normales o inespecficos.
Dentro de las exploraciones complementarias podemos recurrir a:
Estudio de LCR: disociacin albmina-citolgica (hiperproteinorraquia hasta en el 80% de
los casos y menos de 50 leucocitos mononucleares).
EMG-ENG: Aparece enlentecimiento de las velocidades de conduccin con latencias distales
alargadas y bloqueos de la conduccin, tpico de los procesos desmielinizantes. Ms pre-
coces son la ausencia del reflejo H y el alargamiento o ausencia de las latencias de las ondas
F.
Biopsia de nervio: no es necesaria.
RM con gadolinio. Aunque no es de aplicacin ordinaria, permite ver el realce de las races
inflamadas de la cola de caballo, lo que puede ser de inters en casos atpicos o dudosos.
5. Criterios diagnsticos (Tabla 68.8)
Tabla 68.8. Criterios diagnsticos del sndrome de Guillain-Barr
Necesarios:
Debilidad motora progresiva en ms de un miembro.
Hipo-arreflexia.
De apoyo diagnstico:
Progresin rpida de sntomas y signos.
Relativa simetra.
Afectacin de nervios craneales. Debilidad facial en el 50% de los pacientes (frecuentemente
bilateral). Afectacin de otros pares craneales dando lugar a alteraciones de la deglucin, disartria
y alteracin de la musculatura extraocular.
Sntomas sensitivos (subjetivos): parestesias y dolor neuroptico, lumbar o muscular.
Disfuncin autonmica: arritmias, hipotensin arterial, taquicardia (siempre debe excluirse TEP).
Ausencia de fiebre al inicio de los sntomas.
De apoyo (exmenes complementarios):
LCR: disociacin albmina-citolgica, aumento de protenas (a partir de la primera semana de
evolucin, mximo a las 4-5 semanas) y menos de 50 leucocitos mononucleares (tpico < 10
clulas). No es imprescindible hacerla de urgencia.
EMG: disminucin de la velocidad de conduccin, bloqueos (el 20% de los estudios sern
normales; otros no sern patolgicos hasta varias semanas despus). Alteracin precoz de la
onda F.
LCR: lquido cefalorraqudeo; EMG: electromiograma; TEP: tromboembolismo pulmonar.
Captulo 68 l 619
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
7. Tratamiento
Siempre se debe ingresar al paciente, ya que el cuadro clnico puede progresar dentro
de las tres primeras semanas incluso con tratamiento y en ocasiones puede requerir ingreso
en UVI, sobre todo por compromiso respiratorio secundario.
Medidas especficas. Dos opciones:
Inmunoglobulina iv: dosis de 0,4 g/kg/da durante 5-7 das.
Plasmafresis: utilizada en casos con marcada debilidad (imposibilidad para levantarse de
la cama sin ayuda), compromiso respiratorio y/o sntomas bulbares (disfagia, disnea).
Pauta: 4-6 ciclos en das alternos por un total de 200-300 ml/kg.
Tratamiento de las complicaciones:
Profilaxis de la trombosis venosa profunda con HBPM (enoxaparina) mediante adminis-
tracin subcutnea diaria (40 mg).
Cuidados respiratorios. Se debe monitorizar la funcin respiratoria mediante la medicin
de la capacidad vital al menos una vez al da. La gasometra no sirve como seguimiento
dada la repercusin en la misma cuando existe ya un compromiso respiratorio grave (Tabla
68.9). Asimismo, habr que vigilar la aparicin de complicaciones tales como neumona
y atelectasias. Se indicar la realizacin de fisioterapia respiratoria.
1. Concepto
Se trata de una enfermedad autoinmune producida por la existencia de anticuerpos frente a
los receptores nicotnicos postsinpticos de acetilcolina de la unin neuromuscular.
620 l Captulo 68
Debilidad muscular aguda simtrica
2. Presentacin clnica
El dato clnico caracterstico es la debilidad muscular fluctuante y la fatigabilidad. Predomina
la afectacin de msculos extraoculares condicionando ptosis y/o diplopa, frecuentemente
asimtrica. Con menor frecuencia aparece afectacin bulbar con disfagia y disfona, as como
musculatura facial y cervical. En tercer lugar de frecuencia la debilidad aparece en extremida-
des, con predominio de la musculatura proximal. La afectacin respiratoria ocurre en un tercio
de los pacientes con MG generalizada. Todos los sntomas empeoran con el ejercicio y mejoran
con el reposo y el fro. En funcin de la clnica, se clasifican en 5 grupos (Tabla 68.10).
3. Pruebas complementarias
Test del Edrofonio: la mejora de los sntomas tras la administracin del cloruro de Edro-
fonio confirma el diagnstico.
Test del hielo: se usa en pacientes con sospecha de miastenia y ptosis en los que el test
de Edrofonio se considera de riesgo. Administrar hielo (cubierto con una gasa) durante 2
minutos en cada prpado cerrado. En la miastenia se observa mejora de la ptosis parpebral.
Tiene una sensibilidad del 80%, y valor predictivo no establecido.
EMG: El convencional es normal. En la estimulacin repetitiva a 3 Hz aparecer una dismi-
nucin de la amplitud del 4 potencial respecto al 1 (al menos del 10%). El EMG de fibra
nica es ms sensible aprecindose un aumento del jitter o variabilidad en las latencias
entre dos fibras musculares pertenecientes a la misma unidad motora.
Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina: positivos en el 75-85% de las formas gene-
ralizadas.
Otros: TC torcico para descartar timoma, hormonas tiroideas (ya que puede asociarse a
hipertiroidismo) y completar estudio autoinmune (anticuerpos antinucleares, factor reuma-
toide, anticuerpos antitiroideos).
Captulo 68 l 621
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Mejora
Timectoma
indicada
Timectoma contraindicada
o alto riesgo quirrgico
Timectoma No mejora
Plasmafresis o
inmunoglobulinas
Inmunosupresin: prednisona.
Si no respuesta aadir azatioprina o ciclosporina
622 l Captulo 68
Debilidad muscular aguda simtrica
Captulo 68 l 623
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
prematuro). En cuanto a los agentes citotxicos, tienen efectos teratognicos y su uso debe
limitarse a casos en los que se consideren indispensables para el control de la enfermedad.
Durante el parto, el tero responde con normalidad a la infusin de oxitocina. La debilidad
marcada puede prolongar el periodo expulsivo y aumentar la necesidad de frceps. La enfer-
medad por s misma no es indicacin de cesrea. En caso de necesitar anestesia, es preferible
la regional o epidural.
Atencin preoperatoria
a) Anticolinestersicos: se dispone de bromuro de neostigmina, bromuro de piridostigmina
(Mestinon, el ms utilizado va oral) y cloruro de ambenonio (Tabla 68.12).
Previo a la ciruga:
En miastenia generalizada moderada-severa y dependiente del anticolinestersico no se
debe suspender la medicacin.
En pacientes clase I-IIA (ocular y generalizada leve) se puede retirar el anticolinestersico la
maana de la intervencin.
624 l Captulo 68
Debilidad muscular aguda simtrica
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Captulo 68 l 625
Diplopa, nistagmus y prdida visual
DIPLOPA, NISTAGMUS
Y PRDIDA VISUAL
Captulo 69
Mara Isabel Morales Casado, Nuria Lpez Ariztegui, Jos Antonio Garrido Robres
DIPLOPA
La diplopa es la sensacin subjetiva de visin doble. Ante este sntoma debemos diferenciar
si se trata de una diplopa monocular (si no se corrige al tapar uno de los ojos), que la mayora
de las veces est causada por defecto en la refraccin ocular; o diplopa binocular (si desapa-
rece al ocluir un ojo), normalmente de causa neurolgica por lesin en alguno de los pares
craneales encargados de la motilidad del globo ocular: motor ocular comn (III par), troclear
o pattico (IV par) y motor ocular externo (VI par). En este captulo trataremos el abordaje de
la diplopa binocular.
Ante un paciente con diplopa en Urgencias debemos:
Realizar una buena anamnesis haciendo hincapi en los antecedentes personales (factores
de riesgo cardiovascular, enfermedades concomitantes, cirugas, traumatismos previos, etc)
y una buena historia de la enfermedad actual (cronologa, desencadenantes, variaciones a
lo largo del da, variaciones de la diplopa en los diferentes movimientos oculares, si asocia
dolor, etc).
Exploracin fsica general y neurolgica, centrndonos en la exploracin de los movimientos
oculares (Figura 69.1): en primer lugar debemos observar la alineacin ocular, la posicin
de la cabeza para descartar inclinaciones compensatorias, la asociacin de inyeccin con-
juntival o ptosis. Tras esto se examinarn los movimientos del globo ocular en todos los
ejes del espacio, tanto con ambos ojos como con cada ojo por separado. De esta manera
podremos objetivar si hay algn movimiento limitado que nos ayudar a localizar el ms-
culo partico y el nervio oculomotor lesionado.
En ocasiones las limitaciones en el movimiento son mnimas hacindonos ms difcil el diag-
nstico. En este caso puede ayudarnos a identificar el msculo afectado sabiendo que la di-
reccin en la que las imgenes estn ms separadas es aquella en la que acta el msculo
partico (Tabla 69.1).
Debemos prestar especial atencin a la paresias del III par craneal (PC) con afectacin pupilar,
ya que dicha afectacin indica la existencia de una compresin extrnseca que puede poner
en peligro la vida del paciente (aneurisma de cartida o comunicante posterior ms frecuen-
temente).
Diagnstico diferencial
Miastenia gravis: suele existir afectacin bilateral con ptosis y variabilidad de la
diplopa en asociacin con fatigabilidad muscular.
Captulo 69 l 627
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
ACCIN
RS/OI RS/OI INERVACIN
RS OI RS
OI III par: RS, RInf,
RInt y OI.
RE OD RInt RInt OI RE
IV par: OS.
Figura 69.1. Accin e inervacin de los msculos oculomotores extrnsecos. OS: oblicuo superior; OI: oblicuo
inferior; RS: recto superior; RInf: recto inferior; RE: recto externo; RInt: recto interno.
Oftalmopata tiroidea: causa tanto diplopa vertical como horizontal por afectacin, de
mayor a menor frecuencia, de los rectos inferior, medial o superior. Su curso suele ser cr-
nico y con afectacin bilateral.
Migraa oftalmopljica: poco frecuente, suele afectar a nios y adultos jvenes. Afecta
con mayor frecuencia al III par, aunque puede afectar tambin al IV o VI.
Miositis orbitaria: es la inflamacin de los msculos extraoculares. Debemos sospecharla
en afectaciones aisladas de un solo msculo, especialmente entre los inervados por el III
par; suele asociar dolor.
Lesiones intraorbitarias que desplazan el globo ocular (procesos inflamatorios o expansivos):
se pueden acompaar de exoftalmos, papiledema, prdida de visin o dolor.
Otras patologas que hemos de tener en cuenta son el sndrome de Wernicke, el sndrome
de Guillain-Barr, lesiones estructurales, botulismo, etc, que asociaran otra sintomatologa.
Pruebas complementarias
En Urgencias se aconseja solicitar analtica con bioqumica, hemograma, coagulacin y hormo-
nas tiroideas si es posible, y tomografa computarizada (TC) craneal (sera preferible resonancia
magntica RM); pero generalmente no est disponible en Urgencias) si hay datos asociados
en la exploracin o se sospecha patologa orgnica, tumor o aneurisma del polgono de Willis.
628 l Captulo 69
Diplopa, nistagmus y prdida visual
Tratamiento
Deber estar orientado a la etiologa de la paresia. Como tratamiento sintomtico se aconseja
oclusin ocular alterna. Si hay criterios de gravedad se valorar el ingreso en Neurologa, el
resto se derivarn a consultas externas para valoracin neurolgica.
Es interesante destacar tres sndromes que cursan con diplopa y podremos ver en Urgencias
con cierta frecuencia:
Oftalmopleja dolorosa o sndrome de Tolosa-Hunt: se trata de la paresia de varios nervios
oculomotores asociada a dolor. Es idioptica y, ocasionalmente, se describe la aparicin de
un tejido inflamatorio granulomatoso en seno cavernoso o en la fisura esfenoidal. Su diag-
nstico es por exclusin y por la respuesta al tratamiento con corticoides. Ha de realizarse
diagnstico diferencial con otras patologas que cursan con esta clnica como aneurismas,
trombosis del seno cavernoso, tumores, infecciones locales y enfermedades sistmicas
como la sarcoidosis.
Oftalmopleja internuclear: es un trastorno de la mirada conjugada en el plano horizontal
debido a la lesin del fascculo longitudinal medial, y se traduce clnicamente por un dficit
en la adducin en el ojo del lado de la lesin con nistagmus en el ojo contralateral. En j-
venes o en casos bilaterales, la etiologa ms frecuente es desmielinizante; aunque puede
deberse a cualquier lesin del tronco (vascular, tumoral, infecciosa, etc). Su tratamiento es
el de la causa que la produce.
Hipertensin intracraneal (HIC): se trata de una elevacin de la presin intracraneal secun-
daria a patologa intracraneal o a HIC benigna (idioptica). Normalmente cursa con paresia
del VI PC y por lo tanto diplopa horizontal. Adems en muchos casos asocia reduccin de
la agudeza visual por alteracin del nervio ptico que puede llegar a ser irreversible. En la
exploracin generalmente podremos observar edema de papila y normalmente se acom-
paa de cefalea. Requiere una evaluacin con prueba de imagen y puncin lumbar (si no
hay hallazgos de patologa estructural y no est contraindicada), y tratamiento urgente.
NISTAGMUS
El nistagmus es un movimiento rtmico involuntario de los ojos. Se debe a una mala funcin
de los sistemas que ayudan a mantener las imgenes estables en la retina. Puede ser en sa-
cudida (el ms frecuente), con un movimiento lento y otro corrector rpido (o sacudida), que
es el que marca la direccin, o pendular, en el que hay oscilaciones en ambas direcciones casi
a igual velocidad.
Debemos observar si es igual en ambos ojos, su direccin, sus variaciones con los movimientos
oculares y de la cabeza, si asocia otra clnica y distinguir si se trata de un nistagmo perifrico
o central (Tabla 69.2).
Captulo 69 l 629
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Diagnstico diferencial
Dismetra ocular o movimientos sacdicos: normalmente indican lesiones cerebelosas. In-
cluyen el opsoclonus y el flutter ocular.
Bobbing ocular: son movimientos ms irregulares que el nistagmus. Suele presentarse en
pacientes comatosos.
Crisis oculogiras: son movimientos irregulares, tnicos y prolongados durante segundos o
minutos de desviacin de los ojos, generalmente hacia arriba y hacia un lado. Suelen acom-
paarse de distonas de otros msculos. Se pueden producir como efecto secundario de
frmacos antidopaminrgicos.
Tratamiento
Se trata de un tratamiento sintomtico de la clnica acompaante del nistagmo:
Medicacin: existe medicacin preventiva slo para algunas formas especficas de nistagmo
como el nistagmo peridico alternante (baclofeno) y para el nistagmo pendular (gabapen-
tina).
Toxina botulnica: se utiliza para disminuir la amplitud del nistagmo.
Prismas y otras soluciones pticas.
Ciruga: se usa en el nistagmo congnito y existen descripciones de mejora de la agudeza
visual.
PRDIDA VISUAL
Ante un paciente que consulta por prdida de visin hemos de hacer una anamnesis detallada
en la que recojamos informacin sobre la afectacin de uno o ambos ojos, tiempo de instau-
racin, si la prdida es completa o incompleta y si han existido otros episodios similares o cl-
nica acompaante. Adems, hay que realizar una exploracin neurolgica completa,
prestando especial atencin al fondo de ojo y a la valoracin de ambos ojos en conjunto y
por separado.
630 l Captulo 69
Diplopa, nistagmus y prdida visual
En este captulo distinguiremos entre prdidas de visin transitorias y persistentes (Tablas 69.3
y 69.4).
Captulo 69 l 631
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
magntica (RM) e iniciar tratamiento urgente con esteroides y terapia hormonal sustitutiva.
En la mayora de los casos estar indicada la ciruga.
En los casos de prdida visual secundarios a patologa vascular, comicial, migraa o des-
mielinizante el abordaje diagnstico y teraputico es el de la causa subyacente. En lesiones
de etiologa vascular se valorar el iniciar tratamiento antiagregante segn los antecedentes
personales del paciente.
Si se sospecha una arteritis de clulas gigantes (prdida visual, cefalea temporal, claudica-
cin mandibular, fiebre, prdida de peso, fatiga y sudoracin nocturna en pacientes ma-
yores de 50 aos), se solicitar una velocidad de sedimentacin y una protena C reactiva.
Su tratamiento son los corticoides.
A. Lesin papilar.
Escotoma central ipsilateral.
C. Lesin quiasma.
Hemianopsia bitemporal.
D. Lesin periquiasmtica.
Hemianopsia nasal ipsilateral.
BIBLIOGRAFA
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723-734.
632 l Captulo 69
Sndrome febril en Urgencias
SNDROME FEBRIL
EN URGENCIAS
Captulo 70
Ana Nieves Piqueras Martnez, Raquel Parejo Miguez,
Pedro Villarroel Gonzlez-Elipe, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El sndrome febril o fiebre constituye una consulta frecuente en los Servicios de Urgencias
(SU) de adultos (5%) y mucho mayor en nios (10-30%), ello sumado a que existe un abanico
amplio de procesos que pueden originarla, obliga a consensuar trminos y a protocolizar
nuestra actuacin frente a aquellas situaciones en las que la temperatura corporal (T) se en-
cuentra por encima de los valores normales.
El centro termorregulador est situado en el hipotlamo anterior y trata de mantener un equi-
librio entre la produccin y la prdida de calor. La T normal del organismo en un adulto
puede oscilar en funcin de las caractersticas del individuo, su actividad fsica, el momento
y el lugar de la determinacin. Teniendo en cuenta estas variables consideraramos como T
media adecuada el intervalo entre 36,8 0,5C, teniendo en cuenta que existe un ritmo cir-
cadiano (preservado incluso en los procesos febriles) con valores mnimos de T sobre las 6:00
horas y mximos en torno a las 18:00 horas, y que cuando hay que tomar la T central (recto),
suele ser 0,4C ms que la bucal y 0,6C mayor que la axilar.
Aunque, en los SU deberamos considerar siempre el origen infeccioso del sndrome febril
hasta demostrar lo contrario, no es exclusivo del mismo, y as, es frecuente encontrarlo en
pacientes con otras patologas (Tabla 70.1). Recordar que otras veces, encontraremos enfer-
medades infecciosas que cursen sin fiebre o sta est atenuada, e incluso se manifiesten con
hipotermia en pacientes graves o con shock sptico (p.ej.: recin nacidos, ancianos, diabticos,
cirrticos, nefrpatas, alcohlicos, inmunodeprimidos, etc).
Desde el punto de vista prctico el enfoque diagnstico se deber plantear a partir de un
cuadro sindrmico genrico que incluya fiebre y otro dato clnico (ej. fiebre y exantema, fiebre
y adenopatas, fiebre y dolor abdominal, etc). Las peculiaridades en determinados pacientes
segn su origen, epidemiologa y situacin basal harn afrontar el reto del paciente con fiebre
de forma distinta. Todas estas situaciones se detallarn en los captulos especficos de este
manual.
Conceptos
Fiebre: elevacin de la T corporal 37,9C (en la prctica 38C) como respuesta fisiolgica
del organismo a distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores, etc), donde los pi-
rgenos endgenos actan sobre el centro termorregulador. Y segn lo expuesto anterior-
mente una T matutina de > 37,2C o una T vespertina de > 37,8C.
Captulo 70 l 633
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Sndrome febril: presencia de fiebre que cursa junto con otras manifestaciones o sntomas
acompaantes como escalofros, tiritona, diaforesis, mialgias, cefalea, malestar general, ta-
quicardia, taquipnea, anorexia, somnolencia, etc.
Febrcula: intervalo donde la T est entre 37-37,8C. Habr que valorar su significado en
cada situacin y en cada paciente de forma individualizada.
Hipertermia: aumento de la T por fallo del centro termorregulador. Generalmente por en-
cima de 39C, como consecuencia de un aumento excesivo en la produccin del calor corporal
o de una disminucin en la eliminacin del mismo. Mala respuesta a antipirticos y sin respetar
el ritmo circadiano.
Hiperpirexia: situacin donde la T es mayor de 41-41,5C o ha subido de forma rpida au-
mentando en ms de 1C por hora durante dos o ms horas. El centro termorregulador est
a punto de fracasar y es necesario bajar la T. Se considera una T potencialmente letal a partir
de 43C.
En funcin del tiempo de evolucin, segn la mayora de los autores con un inters prc-
tico para sospechar posibles etiologas y pronstico distinto, distinguimos:
Fiebre de breve duracin: menos de 48 horas.
Fiebre aguda o de corta duracin: si est presente menos de una semana.
Fiebre de duracin intermedia: desde el inicio de la misma hasta su consulta han pasado
de 7 a 14 das.
Fiebre de larga evolucin o prolongada: evolucin de ms de 2-3 semanas.
La mayora de los valorados en el SU sern de breve, corta o duracin intermedia.
Patrones de fiebre:
Sostenida: variaciones trmicas mnimas.
Intermitente: exageracin del ritmo circadiano. Es frecuente en las infecciones generali-
zadas o profundas, neoplasias malignas y frmacos.
Remitente: descenso diario, pero sin alcanzar cifras normales, es tpica de la tuberculosis
(TBC), bacterianas, virales y procesos no infecciosos.
Recurrente: episodios de fiebre con intervalos de normalidad (terciana, cuartana).
Fiebre de origen desconocido (FOD), segn los criterios de Durack & Street (1991), se
requiere la existencia de T de ms de 38,3C en determinaciones repetidas, con una dura-
cin de ms de 3 semanas y donde no se haya llegado a un diagnstico tras tres visitas
ambulatorias con un estudio adecuado o tres das en un hospital sin descubrir la causa
de la fiebre (FOD clsica). Hoy en da se diferencia entre: FOD clsica, FOD nosocomial,
FOD en neutropnicos, FOD en pacientes con VIH y FOD intermitente. Este escenario es
evaluado en otros niveles asistenciales, por lo que tiene poca aplicacin prctica en los SU.
ETIOLOGA
La frecuencia de una u otra causa ser diferente segn el tiempo de evolucin y la magnitud
de la elevacin trmica. Cuando es de breve o corta duracin, casi el 90% de los casos ser
de origen vrico. Mltiples causas pueden originar fiebre en el SU (Tabla 70.1).
Como ante cualquier otra situacin, se evaluar la situacin general del paciente con fiebre
atendiendo a su estado general y constantes vitales (presin arterial PA, frecuencia cardiaca
634 l Captulo 70
Sndrome febril en Urgencias
Captulo 70 l 635
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
toria clnica es de importancia vital, debiendo realizarse una anamnesis dirigida sobre focalidad
predominante y antecedentes personales.
1.1. Antecedentes personales y epidemiolgicos:
Es obligado investigar sobre los aspectos que puedan esclarecer la etiologa o influir en el
desarrollo y pronstico del enfermo con fiebre:
Enfermedades crnicas o debilitantes: diabetes mellitus, insuficiencia renal, cirrosis heptica,
insuficiencia cardiaca o respiratoria, tumores, inmunodepresin, etc.
Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, enfermedades de transmisin
sexual (ETS), etc. o contacto con personas que puedan padecerlas.
Ingresos hospitalarios, sobre todo recientes.
Cirugas anteriores.
Vacunaciones, transfusiones, trasplantes.
Accidentes o traumatismos previos, existencia de hematomas.
Portador de algn tipo de prtesis, sondajes, derivaciones, implantes, reservorios, cat-
ter, etc.
Tratamientos farmacolgicos. Pudieran ser la causa o el atenuante de la fiebre. Preguntar
especficamente por la toma de antimicrobianos, antitrmicos y antiinflamatorios o pro-
ductos de herbolarios.
Hipersensibilidad o alergia a frmacos.
Hbitos txicos: consumo de drogas, alcohol, tabaco. Cantidad y frecuencia. Vas de ad-
ministracin.
Hbitos y conducta sexual: incluyendo precauciones tomadas y omitidas. Posibilidad de
embarazo.
Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes, dolor dental.
Hbito alimentario: ingesta de agua de ros o pozos, consumo de leche no pasteurizada o
quesos sin control sanitario, carnes poco hechas, pescados o mariscos crudos, conservas
caseras, etc.
Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos. Contexto epi-
demiolgico.
Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel.
Viajes fuera del entorno del enfermo: por turismo o trabajo, detallando los pases y zonas
visitadas en los ltimos meses-aos.
Contactos con animales (de forma habitual u ocasional) e insectos: posibilidad de morde-
duras, picaduras.
Profesin: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos txicos.
Inmigrantes: lugar de procedencia (pas y regin) determinando el tiempo que lleva en
nuestro pas. ltima visita a su pas.
1.2. Caractersticas de la fiebre:
Tiempo de evolucin: cundo empez?
Forma de inicio: cmo se di cuenta que tena fiebre? Por el termmetro, por sensacin
de calor, sudores, escalofros. Apareci bruscamente o poco a poco?
Patrn:
Es continua o sostenida?: oscilacin diaria de menos de un grado.
Remitente?: oscilacin diaria de ms de un grado sin llegar a ser normal.
Intermitente?: cada da hay oscilaciones mayores de 1C, con temperatura normal, gene-
636 l Captulo 70
Sndrome febril en Urgencias
ralmente por la maana. Un subtipo de stas sera la fiebre hctica o en agujas donde
existen picos elevados y descensos a la normalidad a lo largo del da como ocurre en bac-
teriemias, abscesos.
Recurrente? Donde encontraremos periodos de fiebre continua a los que siguen otros
con T normal. [Ejemplos: recurrente regular: fiebre de Pel-Ebstein en la enfermedad de
Hodgkin donde vemos 3-10 das con fiebre y 3-10 das sin ella. O en la fiebre paldica
donde hay recurrencias cada 72-96 horas (terciana-cuartana)]. Recurrente irregular:
cuando est causada por linfomas, frmacos. Recurrente ondulante: en el caso de la bru-
celosis. Cclica: en el caso de las neutropenias cclicas cada 21 das.
A qu hora tiene la fiebre? Matutina, vespertina. Temperatura mxima?
Relacin temperatura con frecuencia cardiaca: cuando existe fiebre suele haber taquicardia.
La existencia de una bradicardia relativa se encuentra en fiebre tifoidea, brucelosis, lep-
tospirosis, legionelosis, fiebres inducidas por frmacos o facticia.
1.3. Sntomas acompaantes:
Despus dirigiremos el interrogatorio por apartados. Todo esto nos ayudar a valorar la si-
tuacin clnica del enfermo y a intentar localizar el foco causante del sndrome febril.
Generales: malestar, diaforesis, escalofros, tiritona, somnolencia, postracin, astenia, ano-
rexia, prdida de peso.
Neurolgicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel o contenido de la consciencia,
prdida de fuerza.
Cardiorrespiratorios: tos irritativa o con expectoracin (describirla), dolor torcico, disnea,
hemoptisis, palpitaciones.
Digestivos: disfagia u odinofagia, nuseas y vmitos, dolor abdominal, diarrea, color de las
heces.
Urolgicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria.
Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatolgicas, adenopatas.
Tan importantes son los datos positivos como los negativos (todos deben quedar reflejados
en la historia).
B. Exploracin fsica
Tras confirmar la existencia de fiebre, deber seguir la misma sistemtica que se realiza en
cualquier enfermo, pero con especial atencin trataremos de identificar:
1. Signos vitales: PA, FC y FR, T.
2. Estado e inspeccin general. Nivel de consciencia y atencin. Coloracin de piel y mucosas.
Nutricin. Hidratacin. Perfusin.
3. Existencia de adenopatas palpables en algn territorio ganglionar, describiendo las ca-
ractersticas de las mismas.
4. Presencia de lesiones dermatolgicas (exantema, petequias, vesculas, estigmas de vas-
culitis o de embolismos spticos, ndulos).
5. Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpacin de arterias tempora-
les. Alteraciones conjuntivales, globo ocular y fondo de ojo (retinitis, manchas de Roth,
embolismos o infartos). Examen ORL (boca, odos, faringe, senos paranasales). Alteracio-
nes en la exploracin tiroidea. Defectos en algn par craneal. Rigidez de nuca y otros sig-
nos menngeos.
6. Trax: tumoraciones condrocostales. Auscultacin cardiaca: ritmo, roce, soplos. Auscul-
Captulo 70 l 637
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
tacin pulmonar: describir ruidos patolgicos: crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tu-
brico, roce pleural y abolicin de la ventilacin por campos.
7. Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpacin de masas, puntos o reas doloro-
sas, signos de irritacin peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, ruidos intestinales, soplos.
8. Zona lumbar: puo-percusin renal.
9. Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, lceras, reas de celulitis, abs-
cesos, examen osteoarticular descartando fenmenos inflamatorios y signos de flogosis,
puntos dolorosos.
10. Examen genital y ano-rectal con tacto rectal.
11. Exploracin ginecolgica completa.
Siempre debe quedar reflejada la existencia o no de rigidez de nuca y la exploracin de los
signos menngeos, tanto su presencia como su ausencia.
En diversos pacientes (sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en observa-
cin), hay que repetir la exploracin fsica buscando cambios o certificando los hallazgos
de la misma.
C. Pruebas complementarias
Las pruebas a realizar en el SU dependern de la sospecha diagnstica basada en: la historia
clnica, sintomatologa acompaante del proceso febril, los resultados de la exploracin fsica
y la situacin inmunolgica del enfermo. As:
Si hay una orientacin diagnstica y no hay datos de gravedad no ser necesario hacer
ninguna prueba salvo que la sospecha diagnstica la indique.
Si no hay orientacin diagnstica ni datos de gravedad, valorar: hemograma, bioqumica
bsica, estudio y sedimento de orina y radiologa de trax.
Si no hay orientacin diagnstica y s datos de gravedad: aadiremos a los anteriores, he-
mocultivos y urocultivo.
De modo que, las pruebas bsicas y consideradas obligatorias en todo enfermo que se de-
cide ingresar para estudio de un sndrome febril o que tiene afectacin evidente, son las si-
guientes: hemograma, bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina), orina con sedimento,
biomarcadores de respuesta inflamatoria e infeccin, radiografa de trax posteroanterior y
lateral, y hemocultivos.
Hemograma: nos fijaremos en la frmula leucocitaria. En la existencia de leucocitosis con
neutrofilia o desviacin izquierda, formas jvenes y granulaciones txicas o leucopenia (in-
fecciones graves, bacterianas); monocitosis (virales); eosinofilia (parsitos, frmacos); lin-
focitos activados o atpicos (mononucleosis); tambin comprobaremos una trombopenia o
anemia acompaante.
Bioqumica: glucosa, iones, perfiles renal y heptico (su alteracin es signo de mal prons-
tico), CPK (si sospecha rabdomiolisis).
Estudio de orina con sedimento: nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infeccin
urinaria.
Biomarcadores de respuesta inflamatoria e infeccin (BMRIeI): de entre los casi 200 BMRI eI
estudiados hasta la fecha, slo la protena C reactiva (PCR), la procalcitonina (PCT) y el lactato
han demostrado tener la sensibilidad y especificidad para emplearse de rutina en los SU, lo
que est unido a su mayor disponibilidad en estos ltimos, si bien no en todos los centros pue-
den solicitarse. El papel de stos es ayudar al clnico en los casos leves a asegurar el origen in-
638 l Captulo 70
Sndrome febril en Urgencias
feccioso y en los graves a descartarlo, sin olvidar que jams sustituye al clnico ni a un estudio
microbiolgico oportuno. La PCT tanto por mtodos cuantitativos como semicuantitativos (va-
lores en intervalos), es la de mayor utilidad. Valores > 2 ng/ml tienen una sensibilidad y espe-
cificidad > 90% para distinguir sepsis y cuadros ms graves de los cuadros no infecciosos, que
alcanza cifras del 98% cuando es > 10 ng/ml, a la que se suma su utilidad en predecir grave-
dad, mortalidad y mayor tasa de bacteriemia comprobada. Sin olvidar que existen falsos posi-
tivos en situaciones de trauma grave, shock cardiognico, carcinoma de pulmn, carcinoma
medular de tiroides, pancreatitis o isquemia mesentrica. La PCR es un marcador de inflamacin
aguda, tanto vrica como bacteriana y procesos inflamatorios de otro origen, adems de que
su cintica es ms lenta (empieza a elevarse a las 12 horas del contacto infeccioso, momento
en el que la PCT alcanza su pico mximo), por lo que sus resultados se incrementan si se emplea
conjuntamente con otros biomarcadores (PCR > 60 mg/dl y PCT > 2 ng/ml la probabilidad de
sepsis es del 90%, si PCR > 90 mg/dl y PCT > 10 mg/dl sta se eleva al 98%). El lactato es un
marcador de hipoperfusin tisular e hipoxia, su utilidad se centra en valorar el grado de com-
promiso de rganos en situaciones graves y en evaluar la respuesta al tratamiento (Tabla 70.2).
Tabla 70.2. Recomendaciones prcticas del uso de biomarcadores en los Servicios de Urgencias
Biomarcador Cundo solicitarlo Cmo
Determinacin a su llegada al SU: pacientes con Muestra venosa inicial
SG o SS o sospecha de bacteriemia. a la llegada al SU.
Lactato
Seriacin a las 8-12 y 24 h para comprobar el Si lactato > 2,5 mmol/l
aclaramiento en pacientes en observacin. obtener muestra arterial.
Determinacin inicial en:
Pacientes con sepsis grave y shock sptico o
sospecha de bacteriemia.
Pacientes con criterios de sepsis con NAC, Preferiblemente muestra
meningitis aguda o ITU. cuantitativa.
PCT Pacientes inmunodeprimidos, ancianos o con En su defecto,
ndice de Charlson 2. semicuantitativa.
Seriacin a las 8-12 y 24 h para comprobar el
aumento o disminucin de > 0,45 ng/ml (VRC) y
estimar la resolucin, estabilizacin o progresin
de la respuesta inflamatoria e infeccin.
En caso de no disponer de PCT en pacientes con Muestra cuantitativa.
PCR sepsis grave y shock sptico o sospecha de
bacteriemia.
ITU: infecciones del tracto urinario; NAC: neumona adquirida en la comunidad; PCR: protena C reactiva; PCT: procalcitonina;
SG: sepsis grave; SS: shock sptico; SU: servicio de urgencias; VRC: valor de referencia de cambio clnico.
gencias los pacientes son riesgo de bacteriemia (Tabla 70.3). En la actualidad distintos au-
tores aconsejan obtener hemocultivo cuando la procalcitonina es > 1 ng/ml en el SU.
Se realizarn otras pruebas si se considera que pueden aportar algn dato para aclarar el ori-
gen o si pudieran influir en la toma de decisiones en Urgencias:
Estudio de extensin, frotis, en caso de fiebre prolongada o grave y en casos con sospecha
para visualizar patgenos como en paludismo o babesiosis en pacientes procedentes del
trpico con fiebre y sntomas compatibles.
Gasometra arterial (infeccin y disnea) o venosa en otras situaciones.
Radiografas de abdomen en bipedestacin, de senos paranasales, de columna, sacroilacas,
etc, sern solicitadas si se sospecha una focalidad del sndrome febril.
Estudio de coagulacin, PDF, dmero D. Cuando sospecho sepsis o coagulopata de consumo.
VSG: en sospecha de polimialgia reumtica-arteritis de la temporal.
Ecografa de abdomen, cervical-tiroidea, partes blandas, etc (segn sospecha clnica).
ECG: con el fin de ver bloqueos, alteraciones de la repolarizacin o arritmias (pericarditis,
miocarditis).
Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis.
Tomografa computarizada (TAC) craneal, torcico o abdominal si son precisos.
Anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico gram, Ziehl, etc de lquidos estriles (pun-
cin lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).
En ocasiones y segn la sospecha solicitaremos desde Urgencias: urocultivo, coprocultivo,
cultivo y Ziehl en esputo (tuberculosis), rosa de bengala (brucelosis), Paul-Bunnell o mono-
test (mononucleosis), extensin sangre perifrica (paludismo, enfermedades hematolgi-
cas), otras serologas, etc.
Pacientes de regreso del trpico, zonas de paludismo: examen de gota gruesa.
En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una muestra
(Suero Archivo) que en funcin de la evolucin o de nuevos datos o sospechas nos permi-
tira solicitar estudios de un suero inicial o virgen de tratamientos.
640 l Captulo 70
Sndrome febril en Urgencias
Para establecer nuestra actuacin ante un paciente con fiebre tendremos en cuenta los datos,
signos y sntomas que vamos a encuadrar como los criterios de gravedad clnicos (Tabla
70.4,) ya que su presencia servir para saber que la situacin del enfermo es, o puede hacerse,
en poco tiempo problemtica, y su pronstico y evolucin pueden ser desfavorables. Del
mismo modo tendremos en cuenta alteraciones analticas relevantes conocidas como criterios
de gravedad analticos (Tabla 70.5). En el caso de enfermos crnicos y ancianos todos estos
criterios de gravedad tendrn ms relevancia. Adems debemos tener presentes otros factores
de riesgo para presentar bacteriemia, adems de los comentados en la Tabla 70.3:
Edades extremas de la vida.
Hbitos txicos (consumidor drogas va parenteral, etilismo, etc).
Enfermedades crnicas (diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal o he-
ptica, neoplasias, sida, inmunosupresin, etc).
Medicamentos inmunosupresores y corticoides.
Esplenectoma.
Portadores de prtesis, catteres, reservorios, derivaciones, sondas.
Tabla 70.4. Criterios de gravedad clnicos
Alteracin nivel de consciencia: desorientacin, estupor, coma.
Fiebre > 39C o hipotermia < 35C.
Hipotensin (PAS < 90 mmHg o PAM < 70 o descenso de la PAS > 40 mmHg) o signos de hipo-
perfusin perifrica.
Taquicardia > 100 lpm.
Taquipnea > 25-30 rpm (disnea intensa, uso musculatura accesoria).
Crisis convulsivas.
Pacientes con enfermedades de base o crnicas debilitantes.
Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica adecuada.
Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico.
Sospecha de infecciones graves: meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de irritacin
peritoneal.
Rpido e intenso deterioro del estado general.
Pero debemos reconocer a aquellos enfermos que precisan de una valoracin rpida y deben
considerarse prioritarios o en los que descubrimos la existencia de ciertos factores de riesgo
que hacen que la situacin sea delicada para el paciente. Es decir, cuando el sndrome febril
se convierte en una urgencia mdica (Tabla 70.6).
Captulo 70 l 641
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tras analizar cada caso tomaremos las decisiones en cuanto al alta o ingreso y medidas tera-
puticas, que dependern de:
La existencia o no de foco clnico de la fiebre (y su naturaleza).
La duracin del cuadro (corta, intermedia o prolongada duracin).
Presencia de criterios clnicos y analticos de gravedad.
Pacientes que NO requieren INGRESO:
1. Fiebre con focalidad de corta o intermedia duracin sin criterios de gravedad: el paciente
no requiere ingresar si el foco no lo requiere.
Tratamiento especifico segn patologa causante.
Remitir a su mdico de Atencin Primaria (AP) o consultas externas de la patologa cau-
sante para seguimiento.
2. Fiebre sin focalidad ni signos de alarma ni factores predisponentes para bacteriemia:
Menos de dos semanas: alta con antitrmicos, medidas fsicas y control por su mdico.
No dar antibiticos.
Ms de dos semanas si buen estado general y pruebas complementarias, remitir a con-
sultas de medicina interna. No dar antibiticos.
Pacientes que requieren INGRESO:
1. Fiebre sin focalidad ni signos de alarma ni factores predisponentes para bacteriemia, pero
mayor de 2-3 semanas y con mal estado general o sospecha de posible etiologa grave.
Hemocultivo y urocultivo antes de iniciar tratamiento de amplio espectro iv. El antibitico
se escoger en funcin de la etiologa ms probable. Valorar muestra archivo.
2. Pacientes con fiebre corta, intermedio o larga duracin con foco y criterios de gravedad.
Ingreso en planta y segn valoracin en unidad de vigilancia intensiva (UVI). Actitud:
Obtener hemocultivos en urgencias y cultivos segn sospecha de foco (lquido cefalo-
rraqudeo LCR, lquido pleural, asctico).
642 l Captulo 70
Sndrome febril en Urgencias
Captulo 70 l 643
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Evaluar situacin:
Estado general y signos vitales
NO Situacin estable S
Actuacin
Anamnesis y exploracin fsica
Urgencia mdica?
Ausentes Presentes
Criterios de gravedad
Soporte
Fiebre > 7 das Hemodinmico
Hemograma,
Fiebre < 7 das Hemocultivos Bioqumica,
Tratamiento Valorar otras pruebas Sedimento de orina,
sintomtico complementarias Rx. Trax,
Hemocultivos, procalcitonina, lactato
644 l Captulo 70
Sndrome febril en Urgencias
BIBLIOGRAFA
Bustamante Mandrin JA, Villarroel Gonzlez-Elipe P, Gonzlez del Castillo J. En: Julin Jimnez A, coordi-
nador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2012. pp. 59-75.
Julin Jimnez A, Parejo Miguez R. Sndrome febril en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual
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Julin-Jimnez A, et al. Utilidad de los biomarcadores de inflamacin e infeccin en los servicios de urgen-
cias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-190.
Mackowiak PA. Concepts of fever. Ach Intern Med. 1998;158:1870-81.
Mackowiak PA. Regulacin de la temperatura y patogenia de la fiebre. En: Mandell, Douglas y Bennett,
enfermedades infecciosas principios y Prctica, 5 ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2002. pp.
732-53.
Van Laar PJ, Cohen J. A prospective study of fever in the accident and emergency departament. Clin Mi-
crobiol Infect. 2003;9:878-80.
Captulo 70 l 645
Fiebre y exantema
FIEBRE Y EXANTEMA
Captulo 71
Irena Jimnez Velasco, Ana Mara Alguacil Muoz,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
La asociacin de fiebre y exantema es una causa frecuente de consulta en los Servicios de Ur-
gencias. El exantema es una erupcin cutnea de aparicin ms o menos sbita que se dis-
tribuye por una amplia zona de la superficie corporal. Los trminos de erupcin y rash son
sinnimos de exantema. Cuando afecta a las mucosas (boca, conjuntiva, recto, glande) se
denomina enantema. Puede deberse a enfermedades infecciosas o no infecciosas, siendo las
manifestaciones cutneas, en algunas ocasiones, el nico signo precoz de una enfermedad
grave subyacente.
EVALUACIN INICIAL
El objetivo en los Servicios de Urgencias es saber reconocer de forma precoz aquellas entida-
des que pueden suponer un compromiso vital. Por tanto, se deben tener en cuenta aspectos
fundamentales:
Datos exploratorios de inestabilidad hemodinmica y sepsis.
El estado inmunolgico del paciente (toma de frmacos inmunosupresores, neoplasias he-
matolgicas o de rgano slido, trasplante de mdula sea, inmunodeficiencias, ausencia
funcional o anatmica de bazo).
Reconocer si es de causa infecciosa o medicamentosa (las dos etiologas ms frecuentes).
La necesidad de aislamiento.
La necesidad de tratamiento urgente en aquellas ocasiones en las que el cuadro es com-
patible con enfermedades amenazantes para la vida.
Valoracin diagnstica
La valoracin diagnstica del paciente con fiebre y exantema debe tener en cuenta el aspecto, lo-
calizacin y forma de presentacin de la lesin, as como una detallada historia clnica, incluyendo:
Antecedentes personales:
Antecedentes de alergias medicamentosas.
Medicamentos tomados en meses previos: alopurinol, antibiticos, fenitona.
Edad del paciente: mononucleosis en la adolescencia.
Estacin del ao: las infecciones por enterovirus ocurren en el verano y meses otoales, el
sarampin y rubola son ms frecuentes en la primavera.
Captulo 71 l 647
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Ppula Lesin slida y elevada, con un dimetro no mayor a 0,5 cm, de coloracin varia-
ble.
Placa Lesin slida y elevada, de superficie lisa, a menudo formada por la confluencia
de varias ppulas.
Vescula Lesin circunscrita, elevada, de contenido lquido y dimetro no mayor de 0,5 cm.
Ampolla Lesin circunscrita, elevada, de contenido lquido y dimetro mayor de 0,5 cm.
648 l Captulo 71
Fiebre y exantema
Exploracin fsica:
Signos vitales. Valoracin del estado general del paciente y de la existencia de signos de gra-
vedad. Presencia y localizacin de adenopatas. Deteccin de hepatoesplenomegalia. Presencia
y morfologa de lesiones genitales, mucosas o conjuntivales. Signos de artritis. Presencia de
signos menngeos, rigidez de nuca o afectacin neurolgica. Examen detallado de la piel, in-
cluyendo palmas y plantas, cuero cabelludo, pliegues. Con descripcin del exantema: morfo-
loga, localizacin y distribucin de las lesiones.
Pruebas complementarias:
Los exmenes complementarios pueden ser tiles, aunque generalmente el resultado de los
mismos no est disponible de forma inmediata.
Hemograma, con frotis de sangre perifrica, bioqumica, estudio de coagulacin. Sistem-
tico de orina. Procalcitonina y lactato.
La radiografa de trax puede detectar infiltrados pulmonares.
Toma de 2 hemocultivos (bacterias, micobacterias y hongos en funcin de la sospecha cl-
nica) antes de comenzar tratamiento antimicrobiano.
En las lesiones pustulosas, purpricas y petequiales se puede realizar aspiracin o raspado
de las mismas y hacer un cultivo y anlisis del lquido en el microscopio (por ejemplo, iden-
tificacin de bacilos gramnegativos en meningococemia).
En las lesiones vesiculares se puede analizar el contenido de las mismas, utilizando tinciones
con Wright o Giemsa e identificar por ejemplo clulas gigantes multinucleadas o cuerpos
de inclusin caractersticos de la infeccin por herpes (test de Tzanck).
En el caso de que existan sntomas genitourinarios, articulares o neurolgicos asociados es
mandatorio el examen del exudado uretral (si existe), del lquido sinovial y del lquido ce-
falorraqudeo respectivamente.
La utilidad de las serologas es limitada, ya que no permite un diagnstico precoz, aunque
s puede confirmar el diagnstico posteriormente (VHB, VHC, VIH, VEB, CMV, rickettsias,
borrelias, sfilis).
La biopsia de piel puede ser particularmente til para establecer el diagnstico de lesiones
nodulares, pero se puede hacer en otro tipo de lesiones.
Se pueden agrupar las enfermedades que producen fiebre y exantema segn la clase de erup-
cin en cuatro grupos: maculopapulosas de distribucin central o perifrica, confluente con
descamacin, vesculo ampollosas y purpricas (Tablas 71.2, 71.3, 71.4 y 71.5).
Meningococemia
Producida por Neisseria meningitidis (diplococo gram negativo), afecta ms frecuentemente
a nios y adultos jvenes, pacientes sin bazo o con deficiencia del componente terminal del
complemento (C5-C8). Clnicamente se caracteriza por fiebre, mialgias, somnolencia, cefalea
y nuseas. Se han observado lesiones cutneas purpricas en 80 a 90% de los pacientes con
menigococemia fulminante. Estas lesiones aparecen en las primeras 6-12 horas y caracters-
Captulo 71 l 649
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
650 l Captulo 71
Fiebre y exantema
ticamente son petequiales, aunque al inicio del cuadro pueden asemejarse a un exantema
viral. Con mayor frecuencia aparecen en las extremidades y tronco, pero tambin pueden ha-
llarse en la cabeza, palmas, plantas y mucosas. La meningococemia puede ser rpidamente
fatal si no se reconoce y se trata de forma precoz.
Endocarditis infecciosa
Diferentes lesiones cutneas pueden aportar una pista sobre el diagnstico de endocarditis
infecciosa, incluyendo petequias hasta en un 30-50% de los casos (en extremidades, conjun-
tiva, mucosa bucal o paladar), hemorragias en astilla (petequias subungueales con disposicin
lineal), lesiones de Janeway (mculas purpricas en palmas y plantas), ndulos de Osler (le-
siones violceas dolorosas a la presin localizadas en los pulpejos de los dedos) y manchas de
Roth (lesiones hemorrgicas en la retina).
Es importante reconocer las manifestaciones cutneas de la endocarditis infecciosa, con el
fin de obtener hemocultivos e iniciar una terapia antibitica apropiada.
Sndrome de Stevens-Johnson
Es la forma mayor del eritema exudativo multiforme. Produce lesiones similares a una diana
que evolucionan hasta formar bullas, con esfacelo y necrosis de la epidermis. Presentan el
signo de Nikolsky (formacin de ampollas cutneas ejerciendo una ligera presin lateral). Ha-
bitualmente se debe a una infeccin por Mycoplasma pneumoniae o por frmacos (sulfami-
das, alopurinol, fenitona, AINEs).
Captulo 71 l 651
652
FIEBRE Y EXANTEMA
l
Confluente con descamacin
Historia clnica completa
Exploracin fsica Macular Distribucin
Captulo 71
Caractersticas del rash Progresin
Vesculo ampolloso Momento cronolgico de
aparicin de las lesiones
Prpura
Solicitar estudio
SITUACIN CLNICA DEL PACIENTE de coagulacin
Pruebas serolgicas en
paralelo
Meningococemia NO Posibilidad de estudio abulatorio S Anatoma patolgica de
Sepsis (coagulopata)
biopsias
Endocarditis infecciosa
Cultivo muestras
Fiebre botonosa
Sd del shock txico INGRESO HOSPITALARIO
Sd del Stevens Jonson
Necrolisis epidmica txica
SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES TRATAMIENTO
Sntomas clnicos de sepsis
Medidas de soporte vital Hemocultivos seriados Exantema de ms de 7 das de evolucin sin
Tratamiento emprico 1 muestra de serologa diagnstico
precoz Biopsias Evolucin desfavorable en las primeras horas
Inmunosupresin
Necesidad de tratamiento intravenoso
Fiebre y exantema
TRATAMIENTO
CRITERIOS DE INGRESO
BIBLIOGRAFA
Cano Sanz E, Hernndez Nuez J, Ruiz Grinspan MS. Fiebre y exantema. En: Julin Jimnez A, coordinador.
Manejo de infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2012. pp. 95-103.
Labra Gonzlez R, Vlez Prez C, Cuadra Garca-Tenorio F. Fiebre y Exantema. En: Julin Jimnez A, coor-
dinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2010. pp. 597-601.
Mckinnon HD, Howard T. Evaluating the febrile patient with a rash. Am Fam Physician. 2000;62(4):804-
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Rivas P. Protocolo diagnstico diferencial del paciente febril con exantema cutneo. Medicine. 2006;9(59):
3853-6.
Captulo 71 l 653
Fiebre y adenopatas
FIEBRE Y ADENOPATAS
Captulo 72
Marina Andrs Fernndez, M Jess Moya Saiz,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
ETIOLOGA
Captulo 72 l 655
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Para una adecuada aproximacin diagnstica ante un sndrome febril con adenopatas es de
crucial importancia la realizacin de una correcta anamnesis y exploracin fsica.
3. Exploracin fsica
Naturaleza de la lesin. Es importante diferenciar entre adenopatas y masas subcutneas
como ndulos tiroideos, quistes branquiales, conducto tirogloso, glndulas salivales, lipo-
mas, fibromas o hernias inguinales.
656 l Captulo 72
Fiebre y adenopatas
Tamao. Los ganglios normales suelen tener un tamao menor de 1 cm; adenopatas ma-
yores de 2 cm suelen ser patolgicas, teniendo un alto riesgo de malignidad las mayores
de 4 cm. Adenopatas inguinales de hasta 2 cm no suelen ser patolgicas. Hay que tener
en cuenta que las adenopatas son siempre mayores en adolescentes que en adultos.
Caractersticas. En las infecciones agudas la consistencia de las adenopatas suele ser
blanda y la distribucin asimtrica, suelen ser fluctuantes, pueden ser dolorosas con piel
eritematosa y caliente y, en ocasiones, con una zona de linfangitis que lo conecta con el
origen de la infeccin. En los linfomas la consistencia es media, elstica, con movilidad
disminuida y tendencia a la agrupacin. En los casos metastsicos encontramos adeno-
patas duras, de superficie irregular, adheridas a planos profundos y en ocasiones la piel
que las recubre puede estar adelgazada o ulcerada.
Localizacin (Tabla 72.1). Se debe evaluar si las adenopatas estn localizadas en una
nica regin (se deben normalmente a una causa local) o generalizadas, cuando se
afectan dos o ms territorios ganglionares no contiguos. Estas ltimas suelen ser mani-
festacin de una enfermedad sistmica, predominando dentro de las causas malignas
las de origen hematolgico. Entre las causas no neoplsicas se incluyen la mononucleosis,
toxoplasmosis, TBC, VIH, sarcoidosis, artritis reumatoide o LES.
Las principales cadenas ganglionares son las cervicales, axilares, inguinales y sistema linf-
tico profundo:
Cervicales: submentonianas, submaxilares, yugulares, supraclaviculares, suboccipitales y
pre-postauriculares. Se explorarn con el examinador delante o detrs del paciente sen-
tado.
Axilares: axilares centrales y laterales, subescapulares. Se explorar con el paciente sen-
tado con el brazo en ngulo de 45. Debemos tener siempre presenta la patologa neo-
plsica mamaria.
Inguinales: adenopatas inguinales del grupo oblicuo y del grupo longitudinal.
Sistema linftico profundo: hiliares, mediastnicas, retroperitoneales y plvicas. Requieren
tcnicas de imagen para su estudio.
Otros signos fsicos. Signos focales de infeccin o puertas de entrada (araazo de gato,
picadura de garrapata, etc), hepatomegalia o esplenomegalia.
Variables predictoras de malignidad en la adenopata perifrica
Edad mayor de 40 aos.
Localizacin supraclavicular (malignas en el 90% de los mayores de 40 aos y 25% en
los menores de 40 aos).
Tamao mayor de 2,25 cm.
Consistencia dura. En las leucemias suelen tener consistencia entre firme y elstica (leu-
cemia aguda) y pueden ser eritematosas (linfomas y leucemia crnica)
Ausencia de dolor o sensibilidad.
Existencia de signos de alarma (Tabla 72.1).
4. Pruebas complementarias
Deben solicitarse en funcin de la sospecha clnica y la disponibilidad de cada laboratorio. En
Urgencias se realizarn:
Estudios hematolgicos: sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, VSG.
Estudios bioqumicos: iones, creatinina, urea, PCR, procalcitonina, sistemtico de orina.
Captulo 72 l 657
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
658 l Captulo 72
Fiebre y adenopatas
FIEBRE Y ADENOPATAS
Historia clnica
Localizadas y exploracin Generalizadas
fsica
Captulo 72 l 659
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
TRATAMIENTO
La actitud a seguir ser similar a la adoptada ante cualquier paciente con sndrome febril sin
foco en los Servicios de Urgencias.
Si nos encontramos ante la existencia de una adenopata dolorosa se debe pautar tratamiento
sintomtico con AINEs.
En trminos generales, el tratamiento antibitico no est aconsejado, salvo en aquellos casos
en los que existan datos a favor de infeccin bacteriana. Se debe evitar igualmente el uso
emprico de glucocorticoides, ya que podra enmascarar el diagnstico, retrasar la curacin e
incluso activar patologas infecciosas latentes o procesos linfoproliferativos.
BIBLIOGRAFA
Beneyto de Arana M, Dvora Ruano O, Ruiz Grinspan M. Fiebre y adenopatas. En Julin Jimnez A, coor-
dinador. Manejo de infecciones en Urgencias. 2 edicin; 2012. pp. 105-109.
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Moya E, Burn MR, Serrano M, Casanova M, Lpez-Quiones A, Pascual C. Adenopatas. En: Contreras
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Garca JL. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Madrid: Marbn; 2011. pp. 757-776.
Toledano Sierra P, Vlez Prez C, Cuadra Garca-Tenorio F. Fiebre y adenopatas. En: Julin Jimnez A, co-
ordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 edicin; 2010. pp. 603-608.
660 l Captulo 72
Sepsis y shock sptico
Captulo 73
Patricia Jimnez Aranda, Ana Pedrosa Guerrero, Francisco
Javier Candel Gonzlez, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Desde que se produce la invasin de un territorio: tejido, sangre u otros fluidos corporales
por un microorganismo, se desencadena en el husped una completa secuencia de aconte-
cimientos destinados a resolver dicha agresin (lo que no siempre se logra), y que en ocasio-
nes, conducir a un empeoramiento de la situacin clnica con el consiguiente agravamiento
del pronstico del mismo e incremento de la morbi-mortalidad de este proceso.
Se ha estimado en nuestro pas que la asistencia a los Servicios de Urgencias (SU) por enfer-
medades infecciosas se cifra en el 10% (5-15%) de los pacientes, de los cuales, un 5-10%
cumplen criterios de sepsis, lo que supone alrededor de 85.000 pacientes/ao atendidos
en los SU con este diagnstico. Si tenemos en cuenta que la mortalidad ronda el 10-20% de
ellos y se eleva ms del 40% en el shock sptico confirmaremos la magnitud e importancia
del problema. Un estudio epidemiolgico reciente elaborado en ms de 40 centros hospita-
larios del pas revel que la asistencia por patologa infecciosa en nuestro pas era del 14,3%,
que el 6,2% presentaba criterios de sepsis en el momento del diagnstico, que el 0,7% acudi
en situacin de shock sptico con una mortalidad dentro del propio SU del 0,4%. Adems,
como la incidencia est aumentando por diversos factores predisponentes (pacientes ms
aosos, ms inmunosuprimidos, quimioterapias, dispositivos, etc), la sepsis ha sido conside-
rada como una enfermedad emergente.
El sndrome sptico viene definido por un proceso infeccioso con evidencia de alteraciones
en la perfusin tisular. Est desencadenado por la entrada de microorganismos o sus toxinas
en el torrente circulatorio, lo que provoca una respuesta inflamatoria por parte del husped,
asociada a una limitacin en la regulacin de sustancias proinflamatorias y relacionadas con
la hemostasia (coagulacin y fibrinolisis). La consecuencia es un dao multiorgnico, cuyo
origen est en la disperfusin por fracaso en la microcirculacin. Clnicamente se caracteriza
por un cuadro de inestabilidad hemodinmica y disfuncin orgnica que se traduce en una
elevada mortalidad. La bacteriemia es la expresin ms clara de infeccin y expresa la situacin
ms grave, en la que los mecanismos de localizacin han fracasado permitiendo la libre cir-
culacin en la sangre de los microorganismos. Se produce un cuadro de sepsis grave en el
25% de las bacteriemias y se documenta una bacteriemia en el 25% de los casos de sepsis
grave.
La evolucin de los acontecimientos clnicos nos llevara desde una respuesta inflamatoria sis-
tmica a situaciones de sepsis, sepsis grave, hipotensin por sepsis, shock sptico y
el sndrome de disfuncin multiorgnica, como punto final de este proceso con distintos
Captulo 73 l 661
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
estadios de gravedad. As, bajo los auspicios del American College of Chest Physicians & So-
ciety of Critical Care Medicine, se celebr en Chicago, en agosto de 1991, una conferencia
de consenso encaminada a establecer unas definiciones que pudieran aplicarse a los pacientes
con infeccin grave o sepsis. Posteriormente, en el ao 2001, tuvo lugar otra conferencia de
consenso con distintas sociedades americanas y europeas donde se revisaron estas definicio-
nes y se incluyeron los denominados criterios diagnsticos de sepsis. Otro hecho importante
tuvo lugar en el 2002, cuando se inici la Surviving Sepsis Campaign (SSC) o Campaa
para sobrevivir a la sepsis como un esfuerzo conjunto en el que participan varias sociedades
cientficas, entre ellas el International Sepsis Forum, teniendo su principal objetivo en con-
seguir una reduccin de la mortalidad de la sepsis grave en un 25% en los siguientes cinco
aos. Estas guas, como la SSC, se han validado en numerosos estudios confirmando que la
concienciacin sobre este sndrome para su reconocimiento y actuacin precoz salva vidas
(SSC 2013). Para ello es vital establecer la sospecha e inmediato tratamiento, durante los 60
primeros minutos de asistencia al paciente en el SU, ya que, independientemente de la causa
de la sepsis, esta medida tan bsica redunda en el pronstico del paciente. El SU resulta crucial
en el manejo de este sndrome, ya que ms del 65% de los mismos entran por urgencias. La
deteccin precoz del mismo, la toma reglada de muestras microbiolgicas que confirmen o
dirijan ulteriores medidas de tratamiento y el inicio precoz de la hidratacin y la antibioterapia
son algunas de las recomendaciones que encontramos en el Documento de Consenso
(SEMES-SEMICYUC): Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y multidis-
ciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios publicado en el 2007.
Documentos actuales y reuniones en foros especficos sobre sepsis recomiendan el empleo
de Bundles o paquetes de medidas para optimizar el manejo de este complejo y multidis-
ciplinar sndrome, no slo en las primeras horas (las ms importantes), sino hasta en los si-
guientes 3-5 das. El uso de estos paquetes de medidas ha contribuido a reducir la
morbimortalidad tanto debida a la propia sepsis como a su origen microbiano.
CONCEPTOS
662 l Captulo 73
Sepsis y shock sptico
Sepsis: existencia de un SRIS desencadenado como respuesta ante una infeccin (docu-
mentada clnica y/o microbiolgicamente).
Sepsis grave: situacin clnica de sepsis asociada a disfuncin de rganos, hipotensin o
hipoperfusin que se traduce en la aparicin de acidosis lctica, oliguria o alteracin del
estado mental entre otras. Segn el sistema SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
se evalan alteraciones en los siguientes rganos: respiratorio, renal, heptico, cardiovas-
cular, hematolgico y neurolgico.
Esta situacin es recuperable con la reposicin de fluidos.
Hipotensin inducida por sepsis: presin arterial sistlica < 90 mmHg o una presin ar-
terial media < 70 mmHg o una reduccin de 40 mmHg respecto a sus valores basales
sin otras causas de hipotensin.
Shock sptico: hipotensin inducida por sepsis que persiste a pesar de la reposicin ade-
cuada de lquidos (al menos 500-1.000 ml suero salino 0,9%) y que se presenta con hipo-
perfusin (acidosis metablica o hiperlactacidemia) y/o disfuncin de rganos. Si el paciente
recibe drogas vasoactivas, la desaparicin de hipotensin no invalida el criterio de shock
sptico.
Hipoperfusin tisular inducida por sepsis: es definida como hipotensin inducida por
infeccin, hiperlactacidemia u oliguria.
Sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO): presencia de funcin alterada de r-
ganos en pacientes crticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin una inter-
vencin teraputica. Suele ser secuencial implicando a rganos/sistemas:
Respiratorio: aparicin de sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).
- PaO2/FiO2 < 200.
- Hallazgos en radiografa de trax (infiltrados bilaterales difusos).
- Ausencia fallo ventricular izquierdo (presin capilar pulmonar < 18 mmHg).
Renal: insuficiencia renal aguda. Creatinina > 2 mg/dl. Oliguria (< 0,5 ml/kg/hora en al
menos 1-2 horas).
Cardiovascular: acidosis lctica (lactato > 2 mmol/l).
Hematolgico: trombopenia < 100.000/mm3 o descenso del 50% de las mismas, tiempo
de protrombina aumentado 25%.
Heptico: elevacin transaminasas. Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl.
Neurolgico: alteracin del estado mental. ECG < 14 (escala del coma de Glasgow).
Los criterios diagnsticos de sepsis (Tabla 73.1) constituyen una agregacin arbitraria de
signos, datos y sntomas sugestivos de infeccin grave, respuesta inflamatoria del husped y
disfuncin de rganos elaborados para el mejor reconocimiento de los pacientes con sepsis
con grados de sensibilidad y especificidad desconocidos (Tabla 73.2). Criterios de sepsis
grave (Tabla 73.2).
ETIOLOGA
Aunque la situacin de sepsis puede deberse a cualquier microorganismo, las bacterias son
en ms del 80-90% de los casos las responsables de la misma. Otras causas sern hongos,
polimicrobianas, virales, parasitarias.
Las infecciones por grampositivos suelen proceder de foco cutneo (o partes blandas sub-
yacentes), pulmonar y genitourinario. Su incremento se favorece por la existencia de factores
Captulo 73 l 663
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
664 l Captulo 73
Sepsis y shock sptico
Captulo 73 l 665
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Es importante sealar que en los pacientes que cumplan criterios de sepsis sin haberse iden-
tificado un foco deben ser reevaluados y vigilados peridicamente con objeto de descubrir
datos o signos que puedan ir apareciendo o que pasaron desapercibidos inicialmente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realizarn con el objetivo de orientar el grado de afectacin del paciente por el proceso
sptico y descubrir su origen (foco y microorganismo causal). Por ello, incluirn:
666 l Captulo 73
Sepsis y shock sptico
TRATAMIENTO
Se recomienda que ante todo paciente que presenta un shock inducido por la sepsis, el tra-
tamiento sea protocolizado y se inicie inmediatamente. Los objetivos en las primeras 6
horas son conseguir:
PVC 8-12 mmHg.
PAM > 65 mmHg.
Diuresis > 0,5 ml/kg/h.
Saturacin venosa central > 70% o saturacin venosa mixta > 65%.
Captulo 73 l 667
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Se repetir una determinacin de gasometra arterial tras la primera hora para evaluar el nivel
de lactato (es un signo de mal pronstico si aumenta pese a una resucitacin adecuada).
El tratamiento enrgico e inmediato de la sepsis se basar en:
Medidas generales de estabilizacin hemodinmica y soporte (Tabla 73.6).
Medidas antimicrobianas con antibioterapia emprica. (Tablas 73.7 y 73.8).
Medidas especficas para resolucin de focos o factores mantenedores de la infeccin y
evitar progresin del cuadro (Tablas 73.9 y 73.10).
668 l Captulo 73
Sepsis y shock sptico
Tabla 73.7. Tratamientos antimicrobianos empricos en shock sptico con foco desconocido
Origen extrahospitalario (Imipenem 1 g/6 h iv, meropenem 2 g/8 h iv
y sin tratamiento o doripenem 1 g/6-8 h iv. o piperazilina-tazobactam
antibitico previo1 4/0,5 g/6 h iv) asociado a amikacina 15-20 mg/kg/da iv.
Origen intrahospitalario (Meropenem 2 g/8 h iv o doripenem 1 g/6 h iv o piperazilina-
o con tratamiento tazobactam 4/0,5 g/6 h iv) pudiendo aadir amikacina
antibitico previo2 15-20 mg/kg/da y (linezolid 600 mg/8-12 h iv o daptomicina
6-10 mg/kg/da).
En alrgicos a penicilina, el carbapenem puede sustituirse por (aztreonam 2 g/8 h iv con
ciprofloxacino 400 mg/8 h iv) o tigeciclina 100 mg iv (dosis inicial) seguida de 50-100 mg/12 h iv.
Comentarios y consideraciones respecto a la Tabla 73.7:
1Considerar la adicin de tratamiento activo frente a SARM (linezolid 600 mg/8-12 h iv o dapto-
micina 6-10 mg/kg/da) si existe el antecedente de colonizacin por SARM, es mayor de 65 aos,
se encuentra en programa de hemodilisis, ha recibido tratamiento antimicrobiano en los dos
meses previos a la valoracin actual o existe alta prevalencia de SARM en el entorno (residen-
cia, etc).
2Aadir una equinocandina en caso de ingreso durante ms de 7 das en una UCI junto con an-
tibioterapia de amplio espectro, pancreatitis grave, ciruga abdominal reciente, colonizacin mul-
tifocal por Candida spp, nutricin parenteral o insuficiencia renal que requiere tcnicas de
reemplazo renal.
Considerar elegir un carbapenmico en lugar de piperacilina-tazobactam en caso de que el pa-
ciente presente ms de dos factores de riesgo de ser portador de enterobacterias con betalacta-
masas de espectro extendido (BLEE), tales como: ms de 65 aos, uso de quinolonas o
cefalosporinas en los 2 meses previos, diabetes, neoplasia activa, insuficiencia renal crnica, co-
lonizacin-infeccin previa por BLEE, obstruccin de vas urinaria o biliar, infecciones urinarias de
repeticin
La cobertura frente a Pseudomonas sp debe plantearse en caso de foco desconocido intrahospi-
talario, en las neumonas nosocomiales, neutropnicos y grandes quemados. Son activos la cef-
tazidima, el cefepime, el imipenem, el meropenem, el aztreonam, los aminoglucsidos y las
quinolonas (valorar el porcentaje de resistencias locales). Si el paciente ha recibido tratamiento
antibitico, la nueva pauta de tratamiento emprico debera incluir un betalactmico activo frente
a P. aeruginosa distinto del inicial.
En lugar de la amikacina puede usarse gentamicina o tobramicina a dosis de 7-10 mg/Kg.
Vancomicina, teicoplanina, daptomicina o linezolid se emplearn si existe riesgo de infeccin
por S. aureus o estafilococo coagulasa-negativa resistente a meticilina (valorar en cada en-
torno).
Sepsis en neutropenia febril sin foco: cefepima o piperacilina-tazobactam o meropenem o imi-
penem + amikacina (mismas dosis que las sealadas en Tabla 73.7).
En el shock sptico en pacientes con CDVP valorar la adicin de daptomicina o vancomicina al
tratamiento activo frente a gramnegativos (meropenem, piperacilina-tazobactam, etc), hasta co-
nocer los resultados del laboratorio de Microbiologa.
El tratamiento antibitico debe iniciarse de forma precoz (en la hora de oro o primera hora
de asistencia), idealmente tras la toma de hemocultivos y muestras. Inicialmente ser emp-
rico y se administrar en monoterapia (amplio espectro) o con combinaciones sinrgicas en
funcin de la edad, estado, existencia o no de inmunodepresin y alergias, as como de po-
sible insuficiencia renal y/o heptica.
Si el foco es conocido o fundamentado consultar la pauta de eleccin en el captulo corres-
pondiente segn el sndrome. En este captulo nos referiremos slo a pacientes sin foco co-
nocido.
Captulo 73 l 669
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 73.8. Adaptado de tratamiento emprico sobre foco conocido en la sepsis grave y el shock sptico
del consenso SEMES-SEMICYUC 2007
Foco respiratorio: cefalosporina de 3 o 4 generacin + quinolona respiratoria.
Foco abdominal: carbapenem (imipenem, meropenem) o piperacilina-tazobactam o (cefalosporina
de 3-4 generacin + metronidazol) o (aztreonam + metronidazol).
Foco urolgico: (cefalosporina de 3-4 generacin o penicilina antipseudomnica o carbapenem)
aminoglucsido.
Foco piel y partes blandas:
Imptigo y celulitis: cefalosporina 1 generacin (cefazolina) o amoxicilina-clavulnico o clinda-
micina.
Infeccin herida quirrgica: abdominal o genitourinaria (carbapenem o piperacilina-tazobactam
+ clindamicina). No abdominal (cefalosporina 1 generacin cefazolina, cloxacilina).
Infeccin documentada por SAMR: daptomicina, linezolid, vancomicina, cotrimoxazol o clinda-
micina dependiendo del foco, de lo perfundido y de lo supurativo del mismo.
Fascitis necrotizante: sin aislado o flora mixta (piperacilina-tazobactam o carbapenem) + (clinda-
micina ciprofloxacino).
SAMR: Staphylococcus aureus meticilin-resistente.
Tabla 73.9. Medidas especficas para resolucin de focos o factores mantenedores de la infeccin
Drenajes y desbridamientos quirrgicos de los posibles focos spticos (abscesos, tejido necrtico,
perforacin de vscera hueca) cuando sea posible. Intervencin sobre una obstruccin de la va
urinaria o biliar si existiera.
En caso de sospecha de infeccin originada en dispositivos intravasculares debe procederse a la
retirada inmediata de stos siempre que se pueda asegurar otros accesos venosos. Est indicada
la retirada del catter sobre todo en tromboflebitis, bacteriemia, absceso metastsico, sepsis
grave no controlada en 48 horas, shock sptico, neutropenia y enfermedad valvular cardiaca, etc.
Tabla 73.10. Otras medidas teraputicas que de forma individualizada se pueden contemplar
Hidrocortisona 200 mg/24 h iv, en los casos de hipotensin refractaria a fluidoterapia y drogas
vasoactivas por si existiese insuficiencia suprarrenal aguda (esta medida slo es activa en los pa-
cientes corticodependientes y en aproximadamente 1/3 de pacientes considerados respondedores
y se contempla en la reevaluacin en las siguientes 12-24 horas tras la resucitacin inicial, por lo
que no suele ser iniciada en los SU).
Si hipotensin refractaria tras tratar con agentes vasopresores se puede valorar la administracin
de vasopresina 0,01-0,04 UI/min iv.
INDICACIONES DE INGRESO
Todos los pacientes con sospecha o confirmacin de sepsis deben quedar ingresados en el hos-
pital. Se realizar aviso precoz a unidad de cuidados intensivos (UCI) en aquellos casos en los que:
No exista respuesta a una correcta reposicin de volumen en los primeros 30 minutos.
Se evidencie un aumento del cido lctico pese a una correcta resucitacin (> 4 mmol/L).
Se objetive la presencia de una disfuncin de ms de un rgano, medida segn los siguien-
tes parmetros:
Hipoxemia con PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
Persistencia de oliguria pese a la resucitacin o deterioro de la funcin renal (creatinina
> 2 mg/dl).
Trastorno de la coagulacin (INR > 1,6 o TTPa > 60 seg).
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 2 mg/dl).
670 l Captulo 73
Sepsis y shock sptico
Fluidoterapia Anamnesis No S
(primeros 60 min.) Exploracin fsica
con sobrecargas de Pruebas complementarias
500 cc cada media
hora si hipotensin o
lactado > 4 mmol/l Recoger
(30 ml/kg de cristaloides hemocultivos
en las primeras 3 horas) y muestras
Reevaluacin clnica adecuadas
Hemocultivos-urocultivo
Otras muestras
Tratamiento antibitico
emprico (primera hora)
Tratamiento
antibitico
Medidas para resolucin de focos especfico
Medidas para mantenimiento perfusin tisular (primera hora)
Soporte rganos insuficientes
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Captulo 73 l 671
Infecciones oftalmolgicas
INFECCIONES
OFTALMOLGICAS
Captulo 74
Mara Isabel Soler Sanchis, Carmen Pizzamiglio Martn,
Eric Jorge Garca Lamberechts, Agustn Julin Jimnez
Proceso inflamatorio generalmente crnico y bilateral de los bordes de los prpados. Las bac-
terias aisladas incluyen S.aureus, S. epidermidis, P. acns y corinebacterias. Tambin se han
descrito hongos como Pityrosporum y parsitos como Demodex folliculorum.
Clasificacin:
1) Blefaritis anterior: afecta a la base de las pestaas. Segn su etiologa se dividen:
Estafiloccica: caracterizada por eritema, escamas fibrosas blancas, costras y collaretes
alrededor de las pestaas.
Seborreica: presenta escamas ms grasas y amarillas, se asocia a dermatitis seborreica.
2) Blefaritis posterior (meibomitis): tambin denominada disfuncin de las glndulas de Mei-
bomio, ocurre cuando se afectan las glndulas de Meibomio. Hay 3 tipos: hipersecretora,
obstructiva y sicca.
Clnica: irritacin, quemazn, sensacin de arenilla, fotofobia, aparicin de costras y enroje-
cimiento en los bordes palpebrales. Muchos sntomas son causados por la inestabilidad de la
pelcula lagrimal. Suele acentuarse por las maanas y se caracterizan por remisiones y exa-
cerbaciones clnicas. Se debe descartar la existencia de defectos de refraccin.
Tratamiento: aunque es posible no conseguir la curacin completa, s puede realizarse el
control de los sntomas: 1) Compresas calientes 2-3 veces/da. 2) Masaje de los prpados 2-
3 veces/da. 3) Higiene palpebral (champ infantil al 50%, toallitas palpebrales, 2 veces/da).
4) Pomada antibitica de eritromicina, tetraciclina o bacitracina 3-4 veces/da si hay afectacin
estafiloccica. 4) Lgrimas artificiales 4-5 veces/da. 5) Meibomitis recurrente, doxiciclina 100
mg va oral, 2 veces/da 3 meses. 6) Corticoides tpicos, en casos de aparicin de flictnulas
o lceras marginales estriles.
ORZUELO
Captulo 74 l 673
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Orzuelos internos: aparecen en la zona posterior sobre la conjuntiva tarsal del prpado, en
las glndulas de Meibomio. Son ms dolorosos.
Clnica: tumefaccin nodular dolorosa e inflamada en el borde palpebral, pudindose romper
produciendo un drenaje purulento. Puede existir ms de una lesin y ocasionalmente todo el
borde palpebral puede estar afectado. Normalmente autolimitadas (mejoran espontnea-
mente en 1-2 semanas), aunque en ocasiones cronifican y evolucionan a un chalazin.
Tratamiento: 1) Compresas calientes + masaje local 3 veces/da. 2) Antibitico tpico: un-
gento de bacitracina o de hidrocortisona + oxitetraciclina + polimixina B sulfato (terracortril
pomada oftlmica) 3 veces/da 7-15 das. 3) Si no desaparece tras 3-4 semanas bajo un tra-
tamiento adecuado puede requerir tratamiento quirrgico (incisin y desbridamiento con ex-
tirpacin de cpsula).
CHALAZION
Inflamacin granulomatosa crnica de las glndulas sebceas de Meibomio que puede pre-
sentarse de forma espontnea o secundaria a orzuelo o meibomitis. Se asocia con frecuencia
a roscea y blefaritis crnica posterior.
Clnica: lesin indolora de crecimiento lento, redondeada y firme de la superficie tarsal, pue-
den ser mltiples o bilaterales. En ocasiones pueden causar visin borrosa al inducir un astig-
matismo por la presin en el globo ocular.
Tratamiento: 1) El tratamiento tpico antibitico tiene muy poco valor. 2) Compresas ca-
lientes + masaje local. 3) Normalmente requieren ciruga o inyeccin de corticoides en el in-
terior de la lesin (triamcinolona) o una combinacin de ambas. 4) Tetraciclinas sistmicas,
como profilaxis en chalaziones recurrentes. 5) Se debera realizar estudio histolgico de todos
los chalaziones atpicos o sospechosos, ya que se puede confundir en ocasiones con una
neoplasia maligna.
CANALICULITIS
Infeccin poco frecuente del canalculo. Se puede deber a diversas bacterias, virus y hongos, sin
embargo, la causa ms frecuente es un bacilo grampositivo filamentoso Actinomyces israelii.
Clnica: lagrimeo persistente, dolor en la zona del canalculo, punto lagrimal eritematoso, di-
latado y elevado; al exprimir el canalculo se observa reflujo de material purulento. Se debe
obtener cultivo.
Tratamiento: 1) Compresas calientes. 2) Masaje digital. 3) Antibioterapia de amplio espectro.
4) En ocasiones es necesario canaliculotoma desde la superficie conjuntival para eliminacin
de clculos.
DACRIOCISTITIS AGUDA
Inflamacin aguda del saco lagrimal y del tejido conectivo circundante como consecuencia
de la obstruccin del conducto lagrimal que impide drenaje normal desde el saco a la nariz.
El estasis crnico de las lgrimas determina su infeccin bacteriana secundaria. Los patgenos
ms frecuentes son S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes en las formas agudas y H. influen-
zae, Pseudomonas spp, enterobacterias y micobacterias en las formas crnicas.
674 l Captulo 74
Infecciones oftalmolgicas
Clnica: edema y eritema por debajo del tendn del canto medial con distensin del saco la-
grimal, dolor local que puede ser intenso, reflujo mucopurulento por los puntos lagrimales al
presionar en la zona del saco, incluso puede fistulizar hacia la piel. Excepcionalmente puede
producir celulitis orbitaria, tromboflebitis del seno cavernoso y septicemia.
Tratamiento: 1) Compresas calientes y masaje local 3-4 veces al da. 2) Antibiticos sistmicos
(amoxicilina/clavulnico 875/125 mgc/8 horas va oral, 7-15 das). 2) Antibiticos tpicos (to-
bramicina 1 gota/4 veces al da). 4) Analgsicos. 5) En caso de fluctuacin, incisin y drenaje
del saco dejando que cicatrice por segunda intencin (la ciruga est contraindicada mientras
exista infeccin aguda).
INFECCIONES CONJUNTIVALES
CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS
1. Infecciones bacterianas
1.1. Conjuntivitis bacteriana aguda: entidad frecuente y habitualmente autolimitada cau-
sada por contacto ocular directo con secreciones infectadas. Las cepas aisladas ms frecuentes
son: S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catharralis.
Clnica: enrojecimiento, sensacin de arenilla, quemazn y secrecin. Reaccin papilar e in-
yeccin conjuntival difusa junto a una secrecin mucopurulenta (encontrndose los prpados
pegados al despertarse por la maana).
Tratamiento: 1) Lavados con suero fisiolgico fro. 2) Antibitico tpico de amplio espectro
(ciprofloxacino, ofloxacino, tobramicina colirio/4 veces al da/7 das). 2) AINE tpico (diclofe-
naco colirio/3 veces al da/7 das).
1.2. Conjuntivitis bacteriana hiperaguda: el agente causal fundamental es Neisseria go-
norrhoeae. Es infrecuente, debiendo realizarse pruebas diagnsticas de otras enfermedades
de transmisin sexual (Chlamydia asociada)
Clnica: se presenta de forma abrupta y rpidamente progresiva con secrecin abundante
purulenta verdosa, pseudomembranas, edema palpebral severo, quemosis y linfadenopata
preauricular evidente. En ocasiones, lceras corneales.
Tratamiento: 1) Irrigacin copiosa con suero fisiolgico. 2) Antibioterapia sistmica (ceftria-
xona 1 g im en dosis nica o 250 mg/da durante 3 das). 3) Antibioterapia tpica (bacitracina
o eritromicina/6 veces al da).
Se debe revisar diariamente al enfermo hasta lograr una mejora estable.
2. Infecciones vricas
2.1. Queratoconjuntivitis por adenovirus: 65-90% causadas por adenovirus. Suelen ser
cuadros epidmicos autolimitados y altamente contagiosos (aproximadamente 2 semanas).
Es frecuente la afectacin de varios miembros de una misma familia.
Clnica: hiperemia conjuntival, folculos y petequias en conjuntiva tarsal, secrecin acuosa,
pseudomembranas o membranas en conjuntival tarsal y adenopata preauricular dolorosa. Es
Captulo 74 l 675
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
INFECCIONES CORNEALES
QUERATITIS INFECCIOSA
Infeccin ocular comn y potencialmente peligrosa para la visin. Sus secuelas contribuyen a
los ndices mundiales de ceguera corneal. La integridad de los mecanismos de defensa ocu-
lares como los prpados, pelcula lagrimal, epitelio corneal, sistema inmune y flora microbiana
es fundamental para evitar la colonizacin de microorganismos patgenos.
Clasificacin:
Bacterianas: representan el 65-90% de todas las infecciones corneales. Ocurre tpicamente
en ojos con uno o ms factores de riesgo. Los grupos principales son: a) Cocos gramposi-
tivos (80%): S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, Streptococcus viridans, Enterococcus
spp, b) Bacilos gramnegativos:(15-35%) suelen producir infecciones graves, Pseudomonas
(asociado con el uso diario de lentes de contacto blandas y contaminante habitual en am-
biente hospitalario), enterobacterias (asociadas a uso de lentes de contacto y soluciones
oftlmicas contaminantes) y Moraxella (agente causal de queratitis en individuos desnutri-
dos, alcohlicos y diabticos), c) Otros microorganismos: Bacillus spp, Mycobacterias tu-
berculosas y no tuberculosas y anaerobios estrictos.
676 l Captulo 74
Infecciones oftalmolgicas
Captulo 74 l 677
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
INFECCIONES INTRAOCULARES
ENDOFTALMITIS
Infeccin interna del ojo de especial gravedad, que requiere un tratamiento de inmediato
para salvar el ojo. Es una de las complicaciones ms graves y temidas por los oftalm-
logos.
Clasificacin segn va de acceso:
1. Exgena (forma ms frecuente), inoculacin directa desde el exterior del organismo, a tra-
vs de heridas perforantes (postraumticas: estreptococos, anaerobios), durante una ciruga
o a posteriori (postquirrgicas, estafilococos).
2. Endgena, el patgeno alcanza el ojo por va hematoocular desde el torrente circulatorio
(estafilococos, estreptococos, Candida, Klebsiella).
Clasificacin segn su presentacin clnica:
1. Aguda: se presenta durante las primeras 6 semanas despus del acto quirrgico.
2. Crnica: meses o aos despus de la ciruga.
Clnica: depende de la virulencia del patgeno y se caracteriza por un cuadro de rpida ins-
tauracin de prdida de visin, dolor ocular, ojo rojo, opacificacin de la cmara anterior
(tyndall, hipopion o fibrina), edema palpebral, vitritis progresiva (no siempre es visible).
El diagnstico ser clnico y se confirmar mediante cultivos intraoculares (humor acuoso y
vtreo). El manejo debe ser urgente.
Tratamiento: 1) Hospitalizacin. 2) Antibioterapia intravtrea: vancomicina 1 mg/0,1 ml y
ceftazidima 2 mg/0,1 ml. 3) Antibioterapia tpica con colirio reforzado: vancomicina y/o cef-
tazidima si se asocia a patologa infecciosa del segmento anterior o blebitis. 4) Colirio ciclo-
pljico 1%. 5) Antibiticos sistmicos de amplio espectro, en el caso de que el origen sea
traumtico y endgeno, (segn la sospecha de la fuente de infeccin), por ejemplo vancomi-
cina 1 g/12 h y ceftazidima 1-2 g/8 h, aadiendo clindamicina 600 mg/8 h). 6) En ocasiones
es necesario realizar tratamiento quirrgico (vitrectoma).
678 l Captulo 74
Infecciones oftalmolgicas
INFECCIONES ORBITARIAS
CELULITIS PRESEPTAL
CELULITIS ORBITARIA
Infeccin activa de los tejidos blandos por detrs del tabique orbitario que implica un riesgo
vital. En ms de un 90% de los casos es secundaria a la extensin de una sinusitis bacteriana
aguda o crnica.
Clnica: fiebre, proptosis, quemosis, restriccin de la motilidad ocular, dolor con los movimientos
oculares. La disminucin de agudeza visual y alteraciones pupilares indican afectacin del vrtice
orbitario. El retraso del tratamiento puede provocar ceguera, trombosis del seno cavernoso,
absceso craneal o empiema intracraneal e incluso la muerte. Se debe valorar senos paranasales
mediante TAC y descartar mucormicosis en diabticos e inmunodeprimidos. En el caso de ex-
tensin intracraneal suele manifestarse como lesin ocupante de espacio pudiendo cursar con
focalidad neurolgica y crisis comiciales. En este caso no se recomienda la puncin lumbar.
Tratamiento:
1) Hospitalizacin urgente y extraccin de hemocultivos y cultivos de nasofaringe. 2) Drenaje
quirrgico si absceso en casos clnicos graves. 3) Antibiticos sistmicos (ceftriaxona 1 g/12
h iv + vancomicina 1 g/12 h iv) y asociaremos metronidazol 750 mg/8 h si hay sospecha de
anaerobios. 4) Si alergia anafilctica a penicilina: aztreonam 2 g/8 h con vancomicina o realizar
monoterapia con tigeciclina 100 mg iv seguidos de 50 mg/12 h. 5) Interconsulta otorrinola-
ringologa. 6) Ungento tpico de eritromicina si proptosis intensa.
En caso de afectacin intracraneal es prioritario el drenaje quirrgico.
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Captulo 74 l 679
Infecciones de las vas respiratorias altas
INFECCIONES
DE LAS VAS
RESPIRATORIAS ALTAS
Captulo 75
Glendis Arleny Reyes De la Cruz, Manuel Padilla Parrado,
Agustn Julin Jimnez
RINOSINUSITIS
Introduccin y conceptos
La rinosinusitis en los adultos se define como inflamacin de la nariz y los senos paranasales
caracterizado por dos o ms sntomas, uno de los cuales debe ser nasal: bloqueo/obstruc-
cin/congestin o descarga nasal (anterior/goteo nasal posterior) dolor facial/presin, re-
duccin o prdida del olfato y adems:
Signos endoscpicos de: plipos nasales y/o secrecin mucopurulenta en el meato medio
y/o edema/obstruccin mucosa principalmente en el meato medio,
y/o TAC con cambios en la mucosa dentro del complejo ostiomeatal y/o los senos parana-
sales.
Clasificacin de la rinosinusitis
Rinosinusitis aguda (RSA): duracin de menos de 12 semanas con resolucin completa
de los sntomas. sta se divide en:
RSA viral o resfriado comn con una duracin menor de 10 das.
RSA post-viral aguda se define como: aumento de los sntomas despus de 5 das o
sntomas persistentes despus de 10 das con menos de 12 semanas de duracin.
RSA bacteriana se sugiere por la presencia de por lo menos 3 sntomas/signos de:
- Descarga decolorada (con predominio unilateral) y secrecin purulenta en cavum.
- Dolor local severo (con predominio unilateral).
- Fiebre (> 38C).
- Elevacin de la eritrosedimentacin/protena C reactiva.
- Empeoramiento de los sntomas, tras una fase leve del cuadro.
Rinosinusitis aguda recurrente: cuadros repetidos de RS que se resuelven con trata-
miento mdico y cursan con intervalos libres de enfermedad, clnica y radiolgicamente
demostrables.
Rinosinusitis crnica (RSC): 12 semanas de duracin de la sintomatologa sin resolucin
completa de los sntomas. Se clasifica en RSC sin plipos, polipoidea y fngica alrgica clsica.
Rinosinusitis complicada: aquella que se propaga a estructuras vecinas: ostetis maxilar
o del frontal (con formacin de un absceso subperistico), afectacin de los tejidos de la
rbita con aparicin de celulitis o de un absceso o afeccin del sistema nervioso central
(SNC) en forma de absceso epidural o cerebral, empiema subdural, meningitis o trombosis
de los senos cavernosos.
Captulo 75 l 681
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Epidemiologa
La RSA es una condicin muy comn que se maneja principalmente en atencin primaria.
Las tasas de prevalencia varan 6-15% dependiendo de los parmetros del estudio.
La causa primaria de RSA son virus y un 0,5-2,0% de los pacientes pueden desarrollar rino-
sinusitis bacteriana aguda secundaria a una infeccin viral. La prevalencia vara con la tem-
porada (mayor en los meses de invierno) y las variaciones climticas y el aumento de la
humedad ambiental y la contaminacin atmosfrica.
Localizacin: senos etmoidales en nios y senos maxilares en adultos.
Factores predisponentes: desviacin del septum nasal, plipos nasales, atresia de coanas,
hipoplasia de senos paranasales, celdas de Haller y concha bullosa, patologa tiroidea, hi-
pertrofia de cornetes, crestas y espolones del tabique, infecciones odontognicas, fstula
oroantral, mucoviscidosis, deficiencias inmunolgicas, la alergia y el tabaco favorecen la
prdida de los cilios y las clulas ciliadas, resistencia a antibiticos, etc.
Consideraciones especiales
Inmunodeficiencia grave: mucoviscidosis, diabetes mellitus descompensadas, grandes
quemados, hemopatas malignas, neutropenias, tratamiento corticoterpico prolongado,
en tratamiento por citostticos, reciente trasplante de mdula sea, enfermedad granulo-
matosa, insuficiencia renal. Merecen especial atencin por posible etiologa fngica como
Aspergillus, Cndida, Mucor (este ltimo puede producir necrosis de tejidos por trombosis
vascular y tener una evolucin fatal).
Portadores de sonda nasogstrica sufren con ms frecuencia RSA o episodios de agudiza-
cin causados por S. aureus, gram negativos y hongos.
Sinusitis maxilar aguda de origen dental participan microorganismos mixtos y anaerobios
de la flora orofarngea. Tener especial atencin a estado buco-dental.
Diagnstico
Clnica: cefalea, dolor facial unilateral que se modifica con cambios de posicin, rinorrea
mucopurulenta e insuficiencia respiratoria nasal. Los sntomas de la RSA bacteriana se
hacen patentes a partir del 5 da, persisten al menos 10 das y son ms intensos. Se acom-
paan de fiebre alta o signos inflamatorios en la piel que recubre el seno. En la RSC pre-
682 l Captulo 75
Infecciones de las vas respiratorias altas
Tratamiento
Corticoides: la administracin sistmica no est indicada, pero s de forma tpica en casos
de RSA y RSC.
Descongestionantes: se prefieren los tpicos (los de accin prolongada como la oximeta-
zolina dos veces al da). En los casos de administracin sistmica o si se necesitan por tiempo
prolongado se recomienda pseudoefedrina y fenilpropanolamida.
Antihistamnicos: en pacientes con rinitis alrgica o en aquellos sin etiologa bacteriana.
Antibiticos: ver indicaciones en Tabla 75.2.
Captulo 75 l 683
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 75.2. Tratamiento antibitico de las rinosinusitis [adaptado de segundo consenso diagnstico
y tratamiento de RSA (Rev Esp Quimioter 2008;21:45-59)]
Entidad clnica Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo
Rinosinusitis maxilar leve en Tratamiento sintomtico + Azitromicina 500 mg 1 cada 24
el paciente que no ha recibido amoxicilina-cido clavulnico horas o claritromicina 500 mg
tratamiento antibitico 875/125 mg cada 8 horas o 2 g/125 cada 12 horas durante 5-7 das.
en los ltimos 3 meses. mg cada 12 horas o cefditoren 400
mg cada 12 horas durante 5-7 das.
Rinosinusitis maxilar moderada Levofloxacino 500 mg cada Tratamiento sintomtico +
o leve con tratamiento 24 horas o moxifloxacino 400 mg amoxicilina-cido clavulnico
antibitico en los ltimos cada 24 horas durante 5-7 das. 875/125 mg cada 8 horas o 2
3 meses y sinusitis frontal g/12mg cada 12 horas o cefditoren
o esfenoidal. 400 mg cada 12 horas durante 5-7
das.
Rinosinusitis grave Ceftriaxona 2 g cada 24 horas o 1 g Ertapenem 1 g/24 horas durante
(o complicada). cada 12 horas o cefotaxima 1 o 2 g al menos 10 das de ingreso
cada 8 horas o amoxicilina-cido Posibilidad de tratamiento
clavulnico 2 g/12 mg cada 12 horas quirrgico.
durante al menos 10 das de ingreso.
Posibilidad de tratamiento quirrgico.
Sinusitis maxilar de origen Amoxicilina-cido clavulnico 2 Ertapenem 1 g cada 24 horas o
dental y sinusitis crnica. g/12 mg cada 12 horas o clindamicina 300 mg cada 8 horas
moxifloxacino 400 mg cada 24 horas durante al menos 10 das.
(al menos 10 das). Tratamiento Tratamiento dental.
dental.
Sinusitis fngica Invasora: anfotericina B 1 mg/kg/24 Itraconazol 8-10 mg/kg/24 horas.
h iv + exresis quirrgica.
Sinusitis alrgica Alrgica: prednisona 0,5 mg/kg/24 h
2 semanas + pauta descendente 1-3
meses + tratamiento a largo plazo
con corticoides intranasales.
FARINGOAMIGDALITIS
Introduccin y conceptos
Inflamacin aguda habitualmente de origen infeccioso, viral o bacteriano, de las formaciones
linfoides de la orofaringe y principalmente de las amgdalas palatinas.
Epidemiologa: representa el tercer cuadro respiratorio en frecuencia, despus del resfriado comn
y la traquebronquitis aguda. La edad de mayor incidencia es de 3-15 aos. Factores de riesgo
epidemiolgicos: antecedentes familiares, hacinamiento, contaminacin ambiental (tabaco), etc.
Clasificacin clnica
Faringitis agudas (FA):
Inespecficas: FA vrica en cerca del 50% de los casos y FA bacteriana en la que predomina
el estreptococo beta-hemoltico del grupo A.
Especficas: herpangina, angina herptica, mononucleosis, difteria, fusoespirilar, sfilis, Pas-
teurella, candidisica.
Manifestaciones de procesos sistmicos: agranulocitosis y leucemias.
684 l Captulo 75
Infecciones de las vas respiratorias altas
Diagnstico
Examen fsico: dolor farngeo como sntoma principal, odinofagia, otalgia refleja, fiebre
de intensidad variable acompaado de malestar general. Pueden presentarse sntomas di-
gestivos que constituyen un signo de alarma en especial en nios.
En la orofaringe se visualiza una mucosa eritematosa, con amgdalas edematosas.
Puede presentarse un exudado blanquecino puntiforme o confluente. Se acompaa fre-
cuentemente de adenopatas cervicales.
Analtica general: no suele ser necesaria. nicamente si hay complicaciones supurativas
loco-regionales, amgdalas con pseudomembrana, lesiones en las amgdalas lcero-necr-
ticas bilaterales. Hemograma: leucocitosis con neutrofilia (faringitis estreptoccica), leuco-
citosis con linfocitosis (mononucleosis infecciosa).Transaminasas elevadas (mononucleosis
infecciosa). VSG > 30 mm/1 hora.
Estudios microbiolgicos: cultivo de exudado farngeo que se usa slo en amigdalitis in-
sidiosa, amigdalitis en pacientes con antecedentes de fiebre reumtica o glomerulonefritis,
sospecha de escarlatina, amigdalitis peudomembranosa, angina lcero-necrtica.
Si cultivo de exudado farngeo negativo, descarta infeccin.
Si deteccin de antgeno de estreptococo grupo A en frotis farngeo negativo, no excluye.
Serologa antiestreptolisina (ASLO) til para el diagnstico retrospectivo.
Prueba de Paul-Bunnell cuando hay sospecha de mononucleosis y existe duda diagnstica
o en nios muy pequeos.
Tratamiento
Tratamiento sintomtico en la FA vrica: reposo, analgsico-antitrmico-antiinflamatorios.
Se debe evitar cido acetilsaliclico en especial en nios. Alimentacin ligera e ingesta de
lquidos abundantes.
Tratamiento combinado sintomtico-antibioterapia indicado en:
FA de comienzo agudo con 3 de los siguientes signos: fiebre > 38C, adenopatas cervi-
cales, exudado amigdalino, ausencia de tos.
FA en pacientes inmunodeprimidos o con antecedentes de fiebre reumtica.
FA en el curso de un brote comunitario de infeccin por S. betahemoltico del grupo A.
FA confirmada por microbiologa.
Tratamiento antibitico: penicilina V (125 mg = 200.000 UI). 100.000 UI/Kg/da en nios
y 3.000.000 UI/kg/da en adultos en tres tomas vo durante 10 das. En nios menores de
3 aos amoxicilina segn peso. Alternativas: amoxicilina-clavulnico 500-875/125 mg/8 h
vo durante 7-10 das o cefditoren pivoxilo 200 mg/12 h durante 7-10 das o clindamicina
150-300 mg/8 h.
Tratamiento de la infeccin recurrente (recurren en < 3 meses): clindamicina 150-300
mg/8 h vo o amoxicilina-clavulnico 1.000/62,5 mg/12 h accin retardada vo durante 7-
10 das.
Indicaciones de amigdalectoma: amigdalitis recurrente: episodios de 7 o ms episodios
en el ao anterior, 5 o ms episodios en cada uno de los 2 aos anteriores, 3 o ms episo-
Captulo 75 l 685
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
dios en cada una de las anteriores 3 aos, nefropata por IgA, absceso periamigdalino 2
ocasiones, hipertrofia amigdalar obstructiva con apnea del sueo, amigdalitis causante de
convulsiones febriles, biopsia (sospecha de proceso neoplsico).
Tabla 75.3. Etiologa de faringoamigdalitis agudas ]adaptado del consenso sobre el diagnstico y tratamiento
de la FA. Revista An Pediatr (Barc). 2011;75(5):342.e1-e13]
Microorganismos Signos clnicos
VIRUS:
Rinovirus Resfriado comn. Predominan en otoo y primavera.
Coronavirus Resfriado comn. Predominan en invierno.
Adenovirus Fiebre faringoconjuntival. Predomina en verano.
Virus herpes Gingivoestomatitis (primoinfeccin): vesculas y lceras superficiales en el
simple tipo 1 y 2 paladar. Puede cursar con exudados farngeos.
Virus influenza Gripe: fiebre, mialgias, cefalea, tos.
Virus parainfluenza Resfriado, crup.
Virus Coxsackie A Herpangina, enfermedad mano-pie-boca.
Virus de Epstein-Barr Mononucleosis infecciosa. Los anticuerpos heterfilos generalmente no
suelen ser positivos hasta la segunda semana de enfermedad, ni consis-
tentemente positivo en menores de 4 aos.
Citomegalovirus Sndrome mononuclesico. A diferencia del causado por VEB: faringitis
menos evidente y mayor elevacin de transaminasas.
Virus de la Infeccin aguda primaria: fiebre, mialgias, artralgias, malestar general,
inmunodeficiencia exantema maculopapular no pruriginoso, que se sigue de linfadenopata
humana y ulceraciones mucosas sin exudado.
BACTERIAS:
Estreptococo Faringitis, escarlatina.
betahemoltico
del grupo A
Estreptococo beta Faringitis. Serogrupos no reumatgenos.
hemoltico grupos
CyG
Anaerobios Angina de Vincent (gingivoestomatitis necrotizante): encas muy inflama-
das y dolorosas, con lceras en las papilas interdentales, que sangran con
facilidad. Se acompaa de fiebre, malestar general, halitosis y linfadeno-
patas.
Fusobacterium Sndrome de Lemierre (tromboflebitis sptica de la vena yugular interna):
necrophorum dolor, disfagia, tumefaccin y rigidez de cuello.
Arcanobacterium Faringitis, exantema escarlatiniforme (en superficie de extensin de los
haemolyticum brazos). Ms frecuente en adolescentes. Puede cursar con exudados fa-
rngeos.
(Contina)
686 l Captulo 75
Infecciones de las vas respiratorias altas
Tabla 75.3. Etiologa de faringoamigdalitis agudas [adaptado del consenso sobre el diagnstico y tratamiento
de la FA. Revista An Pediatr (Barc). 2011;75(5):342.e1-e13] (continuacin)
Microorganismos Signos clnicos
Neisseria gonorrhoeae Faringitis.
Treponema pallidum Sfilis secundaria.
Francisella tularensis Tularemia farngea. Consumo de carne poco cocinada de animales
silvestres o agua contaminada.
Corynebacterium Difteria. Puede cursar con exudados farngeos.
diphtheriae
Yersinia enterocoltica Faringitis, enterocolitis. Puede cursar con exudados farngeos.
Mycoplasma pneumoniae Bronquitis, neumona.
Chlamydophila Bronquitis, neumona.
pneumoniae
Chlamydophila psittaci Psitacosis.
ABSCESO PERIAMIGDALINO
Se trata de una acumulacin de pus detrs de la amgdala en el arco superior del paladar
blando entre la amgdala y el msculo constrictor. Se encuentra implicada flora mixta aerobia
y anaerobia, siendo el germen ms frecuentemente aislado el Streptococcus -hemoltico del
grupo A. Otros causantes comunes son Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y
Haemophilus influenzae y bacterias anaerbicas, como Peptostreptococcus, Fusobacterium,
Prevotella.
La infeccin en su evolucin atraviesa la cpsula amigdalina hasta llegar al tejido adyacente.
Puede permanecer localizado, o al disecar dicha musculatura progresar hacia el espacio re-
trofarngeo vecino.
Clnica
Sntomas tpicos de amigdalitis aguda intensa, es decir, odinofagia intensa con otalgia re-
fleja, fiebre, malestar general, disfagia, voz en patata caliente.
Existe tendencia a la deshidratacin, con sialorrea, halitosis y trismus debido a la extensin
de la infeccin hacia la musculatura pterigoidea, lo que nos va a dificultar la exploracin
bucal.
Captulo 75 l 687
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Diagnstico
Fundamentalmente clnico. La exploracin resulta a menudo difcil por el dolor y el trismus.
Se aprecia edema en grado variable de los tejidos periamigdalinos y enrojecimiento de las
mucosas. El polo superior amigdalino se suele presentar abombado, con desplazamiento de
la amgdala hacia la lnea media y del pilar anterior hacia adelante. As como desplazamiento
de la vula hacia el lado sano, y la lengua saburral y seca.
Pruebas complementarias
La puncin y posterior localizacin de la bolsa de pus encima del tercio superior del pilar
farngeo anterior nos da el diagnstico certero y parte del tratamiento.
El hemograma mostrar una importante leucocitosis con neutrofilia.
En casos excepcionales es necesario hacer una TAC si sospecha de complicacin.
Tratamiento
Localizar y drenar la coleccin de pus. Se realizar con el paciente sentado con la cabeza
apoyada en respaldo. El lugar de asentamiento de la coleccin de pus suele localizarse por
el abultamiento del pilar amigdalino anterior en su porcin superior. Se realiza puncin-as-
piracin, si se ha localizado, a continuacin se incide con bistur sobre el lugar donde hemos
puncionado. Posteriormente, se abre dicha incisin para facilitar la salida espontnea de
pus, y se realiza un lavado con betadine. Si no colabora (nios, disminuidos psquicos, etc),
se necesitar anestesia general.
Si se logra el vaciado de la coleccin o la infeccin an est en fase de flemn pero el paciente
puede comer y beber se iniciar tratamiento antibitico con amoxicilina-clavulnico 2.000/125
mg/12 h vo accin retardada o clindamicina 600 mg/8 h vo durante 7-10 das y analgesia con
ibuprofeno 600 mg/6-8 h o paracetamol 1 g/6-8 h y antisptico bucal como clorhexidina.
En caso de trismus muy acentuado o que no se drene completamente la coleccin est in-
dicado la hospitalizacin del paciente con pauta de antibitico intravenoso. De eleccin
penicilina G-sdica entre 4 y 6 millones de unidades cada 4 horas. En caso de alergia a -
lactmicos, clindamicina 600 mg/8 h asociando analgesia como paracetamol 1 g/6-8 h
segn dolor, junto con una adecuada hidratacin y vigilancia.
Inflamacin del suelo de la boca de etiologa infecciosa con inflamacin a nivel de la muscu-
latura lingual y del tejido celular subcutneo. La supuracin del suelo de la boca se conoce
como Angina de Ludwig.
Etiologa
Est involucrada la flora polimicrobiana habitual existente en la boca. De todos ellos destacan
Streptococcus -hemolticos y Staphylococcus sp, y entre anaerobios los Peptococcus, Peptos-
treptococcus y Bacteriodes melanogenicus. Esta combinacin bacteriana provoca una rpida
progresin de la infeccin, con necrosis tisular, tromboflebitis local, fetidez y formacin de
gas. En su origen suelen estar involucrados:
688 l Captulo 75
Infecciones de las vas respiratorias altas
Clnica
Presentan sialorrea profusa, dificultad para hablar (voz de patata caliente), dolor, trismus,
fiebre y tumefaccin oral y cervical progresivas. En su evolucin se produce edema e indura-
cin submandibular, inicialmente unilateral, pasando precozmente a ser bilateral, desplazn-
dose en direccin pstero-superior, empujando la lengua en direccin posterior y hacia el
paladar blando. Debido a esto se debe tener especial precaucin en su evolucin.
Diagnstico
Se basa principalmente en los datos clnicos.
La radiografa lateral de cuello evidencia la proliferacin de tejidos blandos suprahioideos,
con estrechez de la va area y a veces presencia de imgenes que indican contenido de
gas dentro de ese tejido inflamado.
La TAC cervical sera la prueba de imagen de eleccin para detallar el proceso y nos va a
delimitar su extensin.
Tratamiento
Se deber hospitalizar al paciente.
En fases iniciales, con edema e inflamacin unilaterales leves, suele ser suficiente un trata-
miento antibitico intravenoso con penicilina G-sdica entre 4 y 6 millones de unidades/4
h iv, en caso de alergia a -lactmicos: clindamicina 600 mg/8 hiv y vigilar evolucin, ya
que probablemente requiera incisin del absceso y desbridamiento.
Complicaciones
Como consecuencia de la progresin del edema puede llegar a originar obstruccin de las
vas respiratorias superiores que se va a detectar por presencia de disnea. A veces puede
llegar a requerir traqueotoma.
Progresin de la infeccin a la vaina carotdea o al espacio retrofarngeo y la diseminacin
al mediastino, dando como resultado una mediastinitis de muy complicado pronstico.
EDEMA DE VULA
Suele estar relacionado con patologa alrgica inmunolgica, traumticas, infecciosas y neo-
plsicas. Puede ser un caso aislado o bien ser recidivante. Tambin puede formar parte de
otros cuadros menos frecuentes como el edema angioneurtico.
Clnica
Sensacin de disnea y dificultad para hablar y tragar. Al examen fsico la vula est edemati-
zada y en ocasiones puede acompaarse de urticaria o de edema a otros niveles.
Diagnstico
Se realiza por la historia clnica y la exploracin fsica. Debe realizarse una laringoscopia indi-
recta para descartar edema en la laringe.
Captulo 75 l 689
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tratamiento
Corticoides a dosis altas (2-3 mg/kg de peso de 6-metilprednisolona) por va parenteral y/o
antihistamnicos.
En caso de shock se debe administrar adrenalina subcutnea 0,3-0,5 ml/15-20 min.
BIBLIOGRAFA
Cirilli AR. Emergency Evaluation and Management of the Sore Throat. Emerg Med Clin N Am. 2013;31:
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Powell J, Wilson JA. An evidence-based review of peritonsillar abscess. Clin Otolaryngol. 2012;37:136-45.
690 l Captulo 75
Neumona adquirida en la comunidad
NEUMONA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
Captulo 76
Agustn Julin Jimnez, Raquel Parejo Miguez, Juan Gonzlez del Castillo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Las neumonas son las infecciones ms graves del parnquima pulmonar y representan la
principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en los Servicios de Urgencias (SU) y tam-
bin en el mundo occidental, ocupando el sexto lugar de las causas de muerte en general.
Supone el 1,35% de los pacientes atendidos en los SU. En Espaa la incidencia de neumona
adquirida en la comunidad (NAC) est en torno a los 2-3 casos/1.000 hab/ao, aumentando
a 5-15/1.000 hab/ao en pocas de epidemia vrica y de invierno. Adems, es superior en los
menores de 5 aos, mayores de 65 aos (incluso 25-35/1.000 hab/ao), enfermos crnicos
o con enfermedades debilitantes, fumadores y alcohlicos. Por ello, segn las caractersticas
de la poblacin atendida en cada SU y la poca del ao, pueden existir variaciones significa-
tivas en su incidencia.
Las NAC son las causas ms frecuentes de sepsis, sepsis grave y shock sptico diagnosticadas
en los SUH. Se le atribuye una mortalidad global del 10-14% segn la edad y factores de
riesgo asociados; menor del 1-2% en jvenes sin comorbilidad, 14% en hospitalizados y al-
rededor del 25-50% en los ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Aproximadamente el 75-80% de todas las NAC son atendidas en los SU y de stas requerirn
ingreso hospitalario, incluyendo las reas de observacin, el 40-60% (con rangos muy varia-
bles, 22-65%, segn centros, poca del ao y caractersticas de los pacientes), y de ellos entre
el 2-10% ser en la UCI.
De forma genrica cuando hablamos de neumona lo hacemos de un proceso inflamatorio
agudo del parnquima pulmonar, provocado por agentes infecciosos, aunque tambin
puede ser originado por agentes fsicos o qumicos, bien inhalados o por aspiracin del
contenido gstrico cuando el nivel de consciencia es bajo o existe algn trastorno de la de-
glucin.
Definimos NAC como la lesin inflamatoria del parnquima pulmonar que aparece como res-
puesta a la llegada de microorganismos a la va area distal que se produce en aquellas per-
sonas inmunocompetentes y que no han estado ingresadas en ninguna institucin. En la
prctica clnica se asume cuando existe una presentacin clnica infecciosa aguda compatible
y su demostracin radiolgica.
Desde hace aos ya no se confiere tanto valor a la diferenciacin clsica entre NAC tpica y
atpica, pero s se mantiene el trmino patgenos-atpicos para denominar a los intrace-
lulares y tpicos a las bacterias que originan NAC pigena.
Captulo 76 l 691
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
ETIOLOGA
Por otro lado debemos recordar que existen una serie de condicionantes epidemiolgicos que
predisponen a los pacientes a padecer NAC por determinados agentes (Tabla 76.2).
692 l Captulo 76
Neumona adquirida en la comunidad
Captulo 76 l 693
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 76.3. Criterios de derivacin al hospital y probable ingreso en la neumona adquirida en la comunidad (NAC)
Saturacin de oxgeno por pulsioximetra < 92%.
Descompensacin de enfermedad de base.
Inmunosupresin.
Sospecha de NAC por aspiracin.
Signos clnicos de NAC grave (PAS 90 mmHg, frecuencia cardiaca > 100 lpm, frecuencia res-
piratoria > 24 rpm).
Intolerancia oral.
Situaciones o problemas para cumplimentar el tratamiento domiciliario.
Complicaciones radiolgicas.
Valoracin de escalas pronsticas: cuando PSI III; CRB-65 1; CURB-65 2.
Valoracin individual de alto riesgo de morbimortalidad.
Siempre que la situacin clnica lo permita, comprobando los signos vitales (PA, FC, FR, T y
SatO2) se realizar la anamnesis, pero si lo precisa, se mantendr la va area permeable y se
dar el soporte ventilatorio y hemodinmico necesario e incluso se iniciar reanimacin car-
diopulmonar en situaciones crticas, trasladando al enfermo a la sala de reanimacin. Para
llegar a un diagnstico de neumona se requiere ante todo una anamnesis detallada que ade-
ms de acercarnos a la sospecha de la misma, permita poner de manifiesto condiciones epi-
demiolgicas o clnicas relacionadas con patgenos especficos (Tabla 76.2) y as clasificar al
paciente en funcin de sus factores pronsticos, de riesgo y enfermedades asociadas de base.
En el interrogatorio se har especial nfasis en: edad, situacin basal, tratamientos antibiticos
recientes, enfermedades asociadas, fiebre, tos, expectoracin, dolor pleurtico, sospecha de
aspiracin y comorbilidad que precise tratamiento, teniendo en cuenta los frmacos que toma
en ese momento el paciente. El diagnstico sindrmico de NAC se basa en la existencia de
una clnica de infeccin aguda acompaada de un infiltrado pulmonar de reciente aparicin
en la radiografa de trax, no atribuible a otra causa. Ante la dispar presentacin clnica de la
NAC se necesita conocer la epidemiologa del rea geogrfica en la que se trabaja.
Con relacin a las manifestaciones clnicas del cuadro, suelen considerarse clsicamente tres
sndromes en funcin de la forma de presentacin clnico-radiolgica (Tabla 76.4). Esta dife-
renciacin entre neumonas tpicas y atpicas no siempre es aceptada por todos los autores ni
es clnicamente evidente, sobre todo en ancianos y enfermos con comorbilidades, por lo que
cada vez es menos determinante en el manejo global del proceso y su utilidad se reduce a
adultos jvenes sin enfermedades asociadas.
En el caso de los ancianos la forma de presentacin puede ser an ms atpica y es en ellos
donde debe elevarse el grado de sospecha: la fiebre puede estar ausente (entre otros factores,
muchos toman medicacin con antitrmicos o antiinflamatorios), suele faltar la expectoracin e
694 l Captulo 76
Neumona adquirida en la comunidad
incluso la tos puede ser escasa. No es infrecuente que la clnica inicial de una neumona en estos
enfermos sea el deterioro cognitivo, cadas, incontinencia de esfnteres de comienzo reciente o
descompensacin inexplicada de sus patologas previas. Adems, la presencia de cardiopata, en-
fermedad cerebrovascular, deterioro cognitivo y broncopata crnica son factores de riesgo aa-
didos para determinados tipos de neumona como la neumoccica en la poblacin geritrica.
Aunque no son especficos de la NAC neumoccica, cuando se presentan dos o ms de los
siguientes criterios aumentan las posibilidades de que la bacteria causante sea S. pneumoniae:
fiebre de comienzo sbito y escalofros, dolor pleurtico, expectoracin purulenta o herrum-
brosa, herpes labial, auscultacin de soplo tubrico, imagen de condensacin lobar con bron-
cograma areo en la radiografa de trax, leucocitosis (> 10.000 leucocitos/mm3) o leucopenia
(< 4.000 leucocitos/mm3).
EXPLORACIN FSICA
Las exploraciones diagnsticas que se le deben practicar a un paciente con sospecha o confir-
macin de NAC dependen en gran medida de la gravedad estimada y, por tanto, de si el ma-
nejo va a ser ambulatorio u hospitalario. Tambin podrn variar de acuerdo a: la dificultad en
orientar cada caso, la presencia o la ausencia de complicaciones, la existencia de circunstancias
individuales y las caractersticas clnico-epidemiolgicas. Se debe apelar asimismo al juicio del
Captulo 76 l 695
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
mdico de Urgencias para tomar la decisin de cules realizar. Se deben emplear ms tcnicas
diagnsticas cuanto ms grave es la neumona. Con objeto de unificar el manejo de la NAC
en los SUH se recomienda, siempre que exista disponibilidad, solicitar y valorar:
A todos los enfermos: radiografa de trax postero-anterior y lateral, hemograma y bio-
qumica bsica (que incluya glucosa, iones, urea, creatinina, bilirrubina, GOT, GPT) y gaso-
metra arterial [si Sat O2 93% o la FR > 20 respiraciones por minuto (rpm)].
Si estn disponibles, valorar individualmente: procalcitonina y/o proadrenomedulina (proADM),
as como antgeno de neumococo y Legionella (cuando el de neumococo es negativo) en orina.
A todos los que ingresen, adems de los estudios anteriores: cultivo de esputo, dos he-
mocultivos y antgenos en orina para neumococo y Legionella spp (si el de neumococo ne-
gativo o sospecha epidemiolgica evidente).
Si cumple criterios de sepsis, adems de los anteriores: estudio de coagulacin, lactato,
procalcitonina.
Si existe derrame pleural significativo, se har toracocentesis solicitando: pH, bioqu-
mica, clulas, Gram, cultivo, antgeno de neumococo y ADA (adenosindesaminasa).
Los hemocultivos extrados en Urgencias sern muy importantes para la evolucin del pa-
ciente, especialmente en los pacientes que cumplen criterios de sepsis, al confirmar la exis-
tencia de bacteriemia y ofrecernos las sensibilidades del patgeno aislado.
Individualmente y segn disponibilidad en determinadas circunstancias valorar: pro-
calcitonina, as como antgeno de neumococo y Legionella spp. en orina, serologas (pri-
mera muestra) y otras tcnicas como tincin de Ziehl-Neelsen.
Ver utilidades e indicaciones de las exploraciones complementarias en la Tabla 76.5.
696 l Captulo 76
Neumona adquirida en la comunidad
698 l Captulo 76
Neumona adquirida en la comunidad
Tabla 76.6. Criterios adicionales y factores de riesgo que condicionan el ingreso de los pacientes con PSI I-III
PaO2 < 60 mmHg o saturacin de O2 por pulsioximetra < 90%.
Evidencia de una comorbilidad descompensada.
Derrame pleural (encapsulado, de 2 cm en la radiografa de trax en posicin de decbito la-
teral), o cavitacin.
Afectacin radiolgica multilobular o bilateral.
Criterios de sepsis grave o shock sptico.
Gran probabilidad o sospecha de bacteriemia por la situacin clnica y/o procalcitonina > 1 ng/ml.
Situaciones o factores que impiden el correcto tratamiento domiciliario como intolerancia oral,
problemas sociales (paciente dependiente sin cuidador disponible, alteraciones psiquitricas, eti-
lismo, etc).
Falta de respuesta al tratamiento antibitico previo (despus de 72 horas de haber iniciado un tra-
tamiento antibitico adecuado ante la existencia de un empeoramiento clnico o radiolgico).
Captulo 76 l 699
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
* Si PaO2 < 60 mmHg, criterios de sepsis o hipotensin aislada o existe alguno de los criterios adicionales sealados en
la Tabla 76.6 (criterios de PSI modificado): al menos observacin en urgencias o en UCE y reevaluacin a las 12-24 horas.
Adems se debe tener en cuenta cualquier otro factor o situacin que impida un tratamiento ambulatorio.
PSI: Pneumonia Severity Index; PA: presin arterial; FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; FR: frecuencia res-
piratoria; rpm: respiraciones por minuto; OU: observacin de Urgencias; UCE: unidad de corta estancia; UCI: unidad de
cuidados intensivos.
700 l Captulo 76
Neumona adquirida en la comunidad
Captulo 76 l 701
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
qu se entiende por NACG? Se denomina as a los casos propensos a tener peor evolucin
y/o complicaciones, con inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria, que requieren gran vi-
gilancia y continuos cuidados sanitarios o mayor requerimiento de intervenciones (que slo
se ofrecen en una UCI) y una mayor probabilidad de fallecer.
Si tanto el PSI como el CURB65 son tiles para valorar el riesgo de muerte, ninguna de ellas
fue diseada para evaluar la necesidad de ingreso en la UCI. En cambio, los criterios de gra-
vedad ATS/IDSA (American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America) s son
apropiados para identificar a los candidatos a precisar soporte inotrpico y/o ventilatorio y/o
ingreso en la UCI.
En la actualidad, la mayora de las sociedades cientficas recomiendan los criterios ATS/IDSA
de 2007 de ingreso en UCI en la NACG (Tabla 76.8), que con un criterio mayor (necesidad de
VM invasiva o existencia de shock sptico con vasopresores) o con tres menores, indica el in-
greso en UCI. Los criterios mayores son obvios, los menores se han validado recientemente.
Adems, la propia ATS/IDSA nos recuerdan que hay otros criterios a considerar individual-
mente como menores como son la hipoglucemia (en no diabticos), hiperglucemia, hipo-
natremia, acidosis metablica e hiperlactacidemia (lactato > 3 mmol/l o > 27 mg/dl) e incluso
se seala la ingestin aguda de alcohol y el delirium tremens. El motivo de ingreso en la UCI
es en un 60% por insuficiencia respiratoria aguda y en un 28% por inestabilidad hemodin-
mica con una mortalidad global del 32%. Los criterios ATS/IDSA-2007 identifican casi el 90%
de los pacientes que requieren ingreso en UCI (68% por los criterios mayores y el 21% por
criterios menores).
Tabla 76.8. Criterios ATS/IDSA 2007 de ingreso en UCI de las NACG
Criterios mayores Criterios menores
Necesidad PAS < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia agresiva)
de ventilacin mecnica Afectacin multilobar ( 2 lbulos) o bilateral
Frecuencia respiratoria 30 rpm
Confusin/desorientacin
Urea 45 mg/dl (BUN 20 mg/dl)
Shock sptico PaO2/FiO2 250
con vasopresores Leucopenia < 4.000/mm3
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hipotermia (temperatura < 36C)
Se debe cumplir un criterio mayor o tres menores para indicar su ingreso en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos). ATS/IDSA:
American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America. NACG: neumona adquirida en la comunidad grave.
Otras escalas han intentado mejorar el poder predictivo de la ATS/IDSA 2007 de necesidad
de UCI, como APACHE, PIRO-NAC, etc, pero sta sigue siendo la recomendada por la sensi-
bilidad (71%) y especificidad (88%) de los criterios menores (los mayores son claros), aunque
stos estn en revisin por los expertos de la ATS/IDSA, ya que podran sobreestimar la nece-
sidad de ingreso en UCI y est en discusin la prxima inclusin de otros criterios menores ya
comentados.
702 l Captulo 76
Neumona adquirida en la comunidad
desde el SU, lo que nos permite instaurar un tratamiento dirigido. Las recomendaciones te-
raputicas se establecen en general segn clasificacin del PSI y el destino del paciente deci-
dido. Independientemente de la pauta y los antimicrobianos indicados, las primeras dosis
adecuadas de antibitico debern administrarse siempre lo ms precozmente posible en el
propio SU (de forma inmediata si existe sepsis grave o shock sptico), lo que disminuye la es-
tancia hospitalaria y la mortalidad, tanto en pacientes leves como en los que se presentan
con sepsis grave o con shock sptico.
La Tabla 76.9 muestra las recomendaciones de tratamiento emprico va oral (vo) o intravenoso
(iv) segn el destino del paciente. Esta tabla ser aplicable para la mayora de los casos de
NAC que atendamos en los SU.
Captulo 76 l 703
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
704 l Captulo 76
Neumona adquirida en la comunidad
Tras alcanzar la estabilidad clnica se puede instaurar una terapia secuencial. Se deben aplicar
de forma adecuada dichos criterios para realizar el cambio a la va oral. Esto ha demostrado
disminuir la estancia hospitalaria sin aumentar los riesgos para el enfermo. La presencia de
bacteriemia no parece ser un factor determinante para decidir prolongar el tratamiento anti-
bitico endovenoso una vez alcanzado los criterios. En caso de obtenerse el aislamiento del
microorganismo causal, el tratamiento antibitico oral debe ajustarse a la sensibilidad de ste.
Cuando no se logra identificar es aconsejable utilizar el mismo tratamiento empleado inicial-
mente por va intravenosa o antibiticos equivalentes con respecto al espectro de actividad.
As, los pacientes en tratamiento con amoxicilina-clavulnico, quinolonas, macrlidos o clin-
damicina continuarn con el mismo antibitico administrado por va intravenosa, ya que dis-
ponen de una formulacin oral con una buena biodisponibilidad. Los pacientes en tratamiento
con cefalosporinas pueden continuar el tratamiento oral con cefditoren, ya que dispone de
un espectro similar. En pacientes que estn recibiendo tratamiento antibitico endovenoso
sin posibilidad de cambiar a tratamiento oral por la ausencia de formulacin oral adecuada
para la cobertura que stos ofrecen, se puede plantear el alta y completar en su domicilio el
tiempo de tratamiento antibitico necesario (hospitalizacin a domicilio).
Para finalizar, debemos tener en cuenta otras medidas teraputicas necesarias que han de
acompaar al correcto tratamiento antimicrobiano: el cuidado de los problemas asociados
(descompensacin diabtica, insuficiencia cardiaca, etc), oxigenoterapia adecuada, balance
cuidadoso de lquidos, correccin de las alteraciones electrolticas, prevencin de procesos
tromboemblicos mediante la utilizacin de heparina de bajo peso molecular y en los pa-
cientes con EPOC y NACG considerar inicialmente la ventilacin mecnica no invasiva, antes
de plantearse la intubacin y ventilacin mecnica invasiva. En todos los casos debemos re-
cordar que se debe valorar al paciente a los 2-4 das de iniciado el tratamiento y comprobar,
a partir del mes con radiografa de control, la resolucin total del cuadro. En funcin de las
caractersticas del paciente y la organizacin y posibilidades de cada centro, esto se har por
el mdico de Atencin Primaria, el especialista oportuno o el mdico de urgencia hospitala-
ria.
BIBLIOGRAFA
Gonzlez-Castillo J, Candel FJ, Julin-Jimnez A. Antibiticos y el factor tiempo en la infeccin en urgencias.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31:173-80.
Gonzlez-Castillo J, Julin-Jimnez A, Candel Gonzlez FJ. Manejo de infecciones en urgencias, 2 edicin.
Madrid: Grupo SANED; 2012. pp. 543-558.
Captulo 76 l 705
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
706 l Captulo 76
Neumonas en situaciones especiales
NEUMONAS
EN SITUACIONES
ESPECIALES
Captulo 77
Carmen Mara Navarro Osuna, Julio Gonzlez Moraleja,
ngel Snchez Castao, Agustn Julin Jimnez
NEUMONA NOSOCOMIAL
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Captulo 77 l 707
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Los mecanismos implicados en la NN por los que los microorganismos alcanzan las vas res-
piratorias bajas son:
Inhalacin por va respiratoria.
Aspiracin de secreciones colonizadas procedentes de orofaringe.
Va hematgena (otros focos extrapulmonares o de flora intestinal por translocacin bac-
teriana).
Contigidad de infecciones adyacentes a pulmn.
En el caso de NN y sobre todo en NAV es por secreciones colonizadas de orofaringe. El caso
de inhalacin se da en micobacterias, hongos, y algunos microorganismos como Legionella
o virus. En pacientes sin va area artificial, los principales factores de riesgo son:
Alteracin del nivel de consciencia.
Alteracin del proceso de la deglucin.
Alteracin del reflejo tusgeno.
Alteracin en la motilidad intestinal.
Todos ellos favorecen el desarrollo de microaspiraciones. Aunque sin duda, el factor de riesgo
ms importante para padecer una NN es la VMI. Existen otros factores de riesgo a considerar,
que se pueden resumir en los relacionados con el husped (atendiendo a enfermedades cr-
nicas), los relacionados con la antibioterapia utilizada previamente (y que aumentan el riesgo
de colonizacin de orofaringe), los factores que aumentan el riesgo de aspiracin de secre-
ciones orofarngeas, y la ciruga torcica y abdominal (Tabla 77.1).
ETIOLOGA
Generalmente, los bacilos gram negativos aerobios (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,
Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp) son los patgenos aislados
708 l Captulo 77
Neumonas en situaciones especiales
con mayor frecuencia en las NN (20-60%), sin hacer distincin entre sus distintas clases, con
una escasa presencia, excepto en VMI, de Acinetobacter spp.
En la NVM, Staphylococcus aureus ocupa el segundo lugar en la escala de frecuencias, tras
los gram negativos.
En algunos hospitales o servicios, facilitado por el uso extensivo de cefalosporinas de tercera
generacin, es preciso tener en cuenta la elevada prevalencia de enterobacterias productoras
de betalactamasas de espectro extendido (BLEES) como p. ej: en Klebsiella pneumoniae y en
otros por su elevada prevalencia en el centro es necesario tener en cuenta la infeccin por
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).
Podemos resumir que los patgenos asociados a NN dependiendo del momento en que se
presenta la neumona son:
Principales microorganismos implicados en la NN precoz sin factores de riesgo: S. pneu-
moniae, H. influenzae, S. aureus meticiln-sensible, enterobacterias (K. pneumoniae, E. coli,
S. marcescens y Enterobacter spp).
Principales patgenos implicados en la NN tarda o con factores de riesgo: BGN (E. coli K.
pneumoniae, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, P. aeruginosa, Acinetobacter spp,
BLEES), SAMR, Citrobacter spp y L. pneumophila (segn las zonas).
Los virus y los hongos se aslan con menos frecuencia, pero deberemos tenerlos en cuenta en
determinadas situaciones y especialmente en pacientes inmunocomprometidos.
Determinados factores de riesgo (Tabla 77.2) favorecen la presencia de determinados pat-
genos.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Captulo 77 l 709
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Pruebas complementarias
Solicitaremos inicialmente en el SUH:
1. Pruebas dirigidas a confirmar el diagnstico de NN y a evaluar su gravedad: hemograma
con recuento diferencial de leucocitos, bioqumica bsica y gasometra arterial basal o con
la FiO2 que est recibiendo junto con radiografa posteroanterior (PA) y lateral de trax, si
es posible por la situacin clnica, o con tcnica porttil. En algunas ocasiones puede ser
de utilidad, e incluso necesaria, una TAC para aclarar mejor las caractersticas de un infil-
trado o guiar una toracocentesis si hay derrame paraneumnico asociado o sospecha de
empiema.
2. Pruebas dirigidas a identificar los patgenos responsables, inicialmente debemos solicitar
pruebas no invasivas: tincin de gram y cultivo de esputo, hemocultivos, antgenos en orina
de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1.
En pacientes que estn bajo tratamiento con corticosteroides se investigar la presencia de
Aspergillus spp en esputo o de galactomanano en suero. En otros pacientes inmunodeprimi-
dos se solicitarn estudios como se comenta posteriormente. Otras tcnicas invasivas se con-
siderarn a su llegada en planta.
Tratamiento
La NN presenta una mortalidad cruda de 30-50%, hasta un 70% si se relaciona con micro-
organismos multirresistentes (P. aeruginosa). Por tanto, se trata de una entidad en la que la
alta sospecha clnica y la rpida identificacin de la entidad es primordial, as como el inicio
inmediato del tratamiento adecuado, que incluir soporte hemodinmico y respiratorio, as
como antimicrobiano.
Tratamiento de soporte: mantener la situacin hemodinmica con reposicin de lquidos y
uso de aminas vasopresoras si es necesario, administracin de oxgeno y soporte ventilatorio
que precise, broncodilatadores, analgesia si necesita.
Tratamiento antibitico emprico: ms que hablar de grupos de patgenos concretos, se
pone de manifiesto la mayor relevancia del tiempo de evolucin y la presencia de riesgo para
microorganismos multirresistentes, lo cual dirigir la eleccin de la terapia. Si no se trata de
una situacin especial, como agranulocitopenia o inmunosupresin severa, la mayora de los
casos se atribuyen a bacterias: BGN y S. aureus.
710 l Captulo 77
Neumonas en situaciones especiales
Tabla 77.3. Tratamiento emprico para NN con tiempo escaso de hospitalizacin y sin factores de riesgo para mi-
croorganismos multirresistentes
Levofloxacino: 500 mg cada 12 h o moxifloxacino: 400 mg cada 12 h iv
Ceftriaxona: 2 g/da iv o cefotaxima 2 g cada 6-8 h iv
Amoxicilina-clavulnico 1 g/8 h iv
Ertapenem: 1 g/da iv
Dosis para pacientes con funcin renal y heptica no alteradas.
Cuando se trata de inicio tardo, con uso de antibitico previo y factores de riesgo para mul-
tirresistentes, deber usarse carbapenems con actividad antipseudomnica, piperacilina-ta-
zobactam, cefepime o ceftazidima; aadiendo un segundo frmaco antipseudomnico, como
ciprofloxacino o aminoglucsido. Habr que considerar aadir a la antibioterapia vancomicina
o linezolid, si existe riesgo de SAMR (Tabla 77.4).
Tabla 77.4. Tratamiento emprico de la NN grave o en pacientes con factores de riesgo para estar infectados por
patgenos gram negativos multirresistentes o por Pseudomonas aeruginosa
Elegir uno de la columna A ms uno de la columna B ms uno de la columna C*
Columna A Columna B Columna C*
Cefalosporina antipseudomonas iv: Fluoroquinolona antipseudomonas iv: Vancomicina: 15 mg/kg
Cefepime: 2 g cada 8-12 h Levofloxacino: 500 mg/12 h** cada 12 h iv
o ceftazidima: 2 g cada 8 h o ciprofloxacino: 400 mg/8 h
Carbapenem iv: Aminoglicsido iv: Linezolid: 600 mg cada
Imipenem: 1 g cada 6-8 h o Tobramicina: 6-7 mg/kg/da 12 h iv
meropenem: 1 g cada 6-8 h o amikacina: 15-20 mg/kg/da
(ajustar dosis a niveles en valle)
Piperacilina-tazobactam iv: 4/0,5 Teicoplanina: 400
g cada 6-8 h mg/da iv
*Si se sospecha o hay alto riesgo de SAMR; **Se recomienda iniciar con dosis de 500 mg cada 12 h.
Duracin del tratamiento: se recomienda una duracin de 8 das para todos los casos de
NN, salvo en neumona por bacilos gram negativos no fermentadores, en que se mantiene
durante 15 das.
Indicaciones de ingreso hospitalario: todos los enfermos diagnosticados de NN deben ser
ingresados en el hospital. Ser necesario valorar el ingreso en UCI si la NN se acompaa de
deterioro del nivel de consciencia o neurolgico y/o hemodinmico, sepsis grave o shock sp-
tico, CID.
Captulo 77 l 711
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
712 l Captulo 77
Neumonas en situaciones especiales
En nuestro medio, una gran proporcin de casos se presentarn en varones con alcoholismo
crnico y escasa higiene bucal o en ancianos con depresin de la consciencia.
En el caso de pacientes con etilismo crnico los patgenos ms frecuentes sern: S. pneumo-
niae y los BGN (especialmente K. pneumoniae) teniendo en cuenta la posibilidad de M. tu-
berculosis y anaerobios.
Si se trata de infeccin nosocomial, la flora orofarngea debe considerarse como alterada, co-
lonizada en la mayor parte de las veces por BGN.
En caso de AP mltiples o sospecha de diseminacin va hematgena, como p. ej.: en endo-
carditis, incluiremos S. aureus entre los posibles microorganismos causantes.
Condiciones predisponentes:
Alteracin del nivel de consciencia (en el contexto de embriaguez, bajo los efectos de dro-
gas, insuficiencia heptica).
Disfagia debida a trastornos neurolgicos (esclerosis mltiple, demencia, enfermedad de
Parkinson, miastenia gravis).
Afectacin del tracto digestivo alto (esfago, cirugas previas locales, reflejo gastroesofgico).
Alteraciones mecnicas que afectan a glotis, cardias, por procedimientos como intubacin
orotraqueal, broncoscopia, endoscopia digestiva alta, traqueostoma.
Anestesia farngea o condiciones similares, emesis prolongada, decbito, etc.
Todas ellas tienen en comn un volumen de aspiracin frecuente o prolongado, con lo que
aumenta el riesgo de desarrollar neumonitis por aspirado.
La forma de presentacin puede ser muy variable. Segn el tiempo de evolucin, el microor-
ganismo implicado y el estado basal del husped. La mayora presentan los sntomas tpicos
de la NAC, pero puede desarrollarse a lo largo de das o semanas, en lugar de horas. Por ello
en algunos pacientes se acompaan de prdida de peso o anemia. Algunos casos cursan de
manera ms brusca, sugestivo de neumona biognica, incluyendo microorganismos como el
neumococo.
Uno de los sntomas que puede ayudar a identificar esta entidad es la ausencia de escalofros.
Entre otros, podemos considerar como sugestivas las siguientes circunstancias:
Sntomas inespecficos.
Condiciones predisponentes para la aspiracin.
Dificultad para aislar en esputo microorganismos respiratorios habituales.
Esputo maloliente.
Enfermedad dentaria intercurrente.
Pruebas de imagen con evidencia de necrosis, abscesos o empiema.
ATENCIN EN URGENCIAS
Captulo 77 l 713
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
En los AP los sntomas pueden estar presentes durante semanas o meses hasta que se
realiza un diagnstico. Los ms frecuentes son fiebre, astenia y tos productiva. Puede acom-
paarse de hemoptisis, dolor pleurtico o prdida de peso. El esputo generalmente es puru-
lento y en aproximadamente un 60% de los pacientes tiene un olor ftido. Importante
ser sealar que hasta en 1/3 de los pacientes se acompaan de empiema. En funcin de la
duracin de los sntomas y de si existe patologa subyacente se clasifican en agudos o crnicos
(aqullos con sntomas > 4-6 semanas) y primarios o secundarios. Se consideran primarios en
pacientes sin patologa conocida y con factores de riesgo para aspiraciones (prdida de cons-
ciencia o disfagia). Se consideran secundarios los que complican otra patologa pulmonar
como el carcinoma broncognico. Una caracterstica comn para ambos tipos es la presencia
de infeccin periodontal con piorrea o gingivitis. En un 10-15% de los casos no hay datos o
factores que sugieran aspiracin o evidencia de enfermedad periodontal o boca sptica.
Pruebas complementarias
Ante un paciente con la clnica referida se debe solicitar analtica bsica que incluya hemo-
grama, estudio de coagulacin, bioqumica bsica y radiografa de trax PA y lateral. Adems
hemocultivos y tincin de Gram y Ziehl del esputo con cultivo aerobio y para micobacterias.
En la radiografa de trax:
En caso de NAP muestran afectacin habitualmente de los segmentos pulmonares declives,
ya que su posicin anatmica favorece la aspiracin. As se afectarn los lbulos inferiores
cuando la aspiracin ocurre en posicin erguida o los segmentos superiores de los lbulos
inferiores o los segmentos posteriores de los lbulos superiores cuando la aspiracin ocurre
en decbito.
Los AP habitualmente se presentan como infiltrados con cavitacin y nivel hidroareo lo-
calizados en un lbulo o segmento pulmonar (segmento superior del lbulo inferior y los
segmentos posteriores del lbulo superior, sobre todo en lado derecho), sin adenopatas
asociadas. Pueden acompaarse de derrame pleural (con caractersticas de empiema en
casi 1/3 de los casos).
La TAC torcica puede ser til para distinguir un nivel hidroareo en la cavidad pleural de los
niveles en parnquima pulmonar. El diagnstico diferencial de una lesin cavitada en las ra-
diografas es muy amplio, muchos procesos pueden confundirse con AP.
Establecer un diagnstico microbiolgico es difcil y no es posible realizarlo en la mayora de
los casos, ya que requiere tcnicas invasivas que no se realizan de rutina a excepcin de la to-
racocentesis en caso de derrame pleural asociado. No obstante, ante una lesin cavitada debe
solicitarse gram y cultivo de esputo, investigacin de hongos y Ziehl para identificacin de
micobacterias. La presencia de un esputo o lquido pleural ptrido es considerada diagnstico
de infeccin por anaerobios.
Tratamiento
El tratamiento debe incluir el manejo de las complicaciones como el absceso y empiema. En la
inmensa mayora de los casos de NAP y AP el tratamiento se realiza de forma emprica. La clin-
damicina se ha mostrado en diversos estudios superior al tratamiento con penicilinas para lo-
grar la erradicacin microbiolgica y la curacin del sujeto, por tanto se sita como primera
lnea de tratamiento. Un rgimen alternativo es la amoxicilina-clavulnico o las penicilinas com-
binadas con metronidazol. Este ltimo nunca debe ser usado en monoterapia porque de esta
714 l Captulo 77
Neumonas en situaciones especiales
manera tiene una tasa de fracaso mayor del 50% debido a su ausencia de actividad frente a
cocos anaerobios gram positivos. Entre las fluoroquinolonas el moxifloxacino es de eleccin al
mostrar actividad in vitro contra los patgenos anaerobios. No obstante, no existen estudios
clnicos que demuestren in vivo esta actividad. El imipenem es tambin activo frente a anae-
robios y debe ser efectivo en las infecciones pleuropulmonares provocadas por stos, y debera
tenerse en cuenta en casos de sospecha de BGN, como tambin piperacilina-tazobactam.
Las pautas de tratamiento recomendadas se encuentran en las Tablas 77.5 y 77.6. Tambin
incluimos el tratamiento emprico de la neumona necrosante en la Tabla 77.7 (infiltrado con
mltiples cavidades de menos de 2 cm).
NEUMONA EN INMUNODEPRIMIDOS
INTRODUCCIN Y ETIOLOGA
Captulo 77 l 715
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
En todos los casos, sin embargo, hay que tener en cuenta una serie de consideraciones espe-
ciales:
No es infrecuente que coexistan varios microorganismos.
Es ms frecuente la diseminacin de la infeccin a otros rganos.
El umbral para solicitar un TAC o una prueba invasiva debe ser ms bajo que el utilizado
en pacientes inmunocompetentes.
Se debe iniciar tratamiento antimicrobiano lo antes posible aunque haya que hacerlo de
forma emprica.
Si es posible, se reducir el grado de inmunosupresin.
Los agentes etiolgicos que pueden producir neumona dependen del tipo de inmunodefi-
ciencia que padezcan, lo que nos servir para establecer la probabilidad de tratar los agentes
etiolgicos ms frecuentes de forma inicial (Tabla 77.9).
Es importante identificar aquellos pacientes que presentan mayor riesgo de infeccin durante
su evolucin: 1. Tumores hematolgicos o neoplasias con metstasis a distancia; 2. Trasplante
de mdula sea; 3. Neutropenia de < 500 Ne/mm3 (sobre todo menor de 100); 4. Corticoides
a altas dosis; 5. Esplenectomizado; 6. Historia reciente de infeccin (sobre todo por Pseudo-
monas spp o Stenotrophomonas maltophilia, CMV); 7. Lesiones anatmicas que predisponen
a infeccin (bronquiectasias).
716 l Captulo 77
Neumonas en situaciones especiales
Anamnesis
Los sntomas iniciales pueden ser muy inespecficos, y en la mayora de las ocasiones, tratarse
de un cuadro clnico poco florido, dada la escasa capacidad de respuesta inflamatoria sist-
mica por el estado del sistema inmune del paciente. En algunos casos, esta respuesta infla-
matoria se produce una vez comienzan a superar el trastorno inmunosupresor. Por tanto, es
preciso disponer de una alta sospecha clnica.
En los pacientes neutropnicos, por ejemplo, un 30% de los procesos infecciosos se presentan
inicialmente en forma de fiebre de origen desconocido y en otro 30-40% ni siquiera se do-
cumenta microbiolgicamente la infeccin. En los cuadros donde se descubre un foco respi-
ratorio de origen, la sensibilidad de los sntomas y hallazgos exploratorios tpicos para
establecer la sospecha clnica de neumona desciende de forma importante. La tos est pre-
sente slo en el 57% de los pacientes, la expectoracin en otro 58%, se auscultan crepitantes
en 59% y hay expectoracin purulenta en tan slo el 8%.
Podemos indagar en datos indirectos que nos puedan hacer sospechar alguna etiologa
en concreto: contacto con personas con infeccin por micobacterias, infecciones vricas;
viajes a zonas con patgenos endmicos, prueba positiva de la tubeculina previa a la in-
munosupresin (> 5 mm en inmunodeprimidos) y tratamiento si sta fue positiva; uso fre-
cuente de antibiticos que predispone a infecciones por patgenos multirresistentes;
Captulo 77 l 717
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Exploracin fsica
Valoracin de los signos vitales, dado que en estos pacientes el proceso infeccioso suele cursar
ms frecuentemente como sepsis, a pesar de no haber presentado fiebre o escasa expresividad
clnica. Por tanto, es primordial conocer la situacin hemodinmica del paciente, con presin ar-
terial, frecuencia cardiaca, situacin respiratoria (frecuencia respiratoria, uso de musculatura ac-
cesoria, mecnica ventilatoria, signos de oxigenacin de tejidos perifricos y saturacin de O2),
temperatura, diuresis en las ltimas 24 horas y estado de perfusin perifrica, pulsos distales. Se
debe hacer hincapi en la auscultacin cardiopulmonar, aunque en ocasiones es anodina. No se
debe olvidar la inspeccin de mucosas, zonas de insercin de catteres y regin perianal.
Pruebas complementarias
Hemograma: conocer el nmero absoluto de neutrfilos y la presencia de anemia o trom-
bopenia, como riesgo adicional para el paciente.
Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones, albmina, perfil heptico. Nos puede indicar
la repercusin sobre la funcin renal/heptica, as como si es preciso el ajuste de dosis de
frmacos.
Gasometra arterial: si se observa compromiso respiratorio en la exploracin.
Hemocultivos: en caso de sospecha o confirmacin de neumona, a pesar de la ausencia
de fiebre. Se extraern, en la medida de lo posible, previos a la administracin de la primera
dosis de antibitico.
Cultivo de esputo: incluyendo tincin de gram urgente, en caso de lograr expectoracin,
en caso contrario, se puede inducir esputo nebulizando con suero salino hipertnico. til
para valoracin de posible etiologa fngica.
Sedimento urinario y cultivo.
Antigenuria de Legionella y neumococo.
Biomarcadores inflamatorios, especialmente procalcitonina (PCT), como indicador fiable
de infeccin bacteriana y sepsis, aun en ausencia de fiebre. En caso de que su valor sea su-
perior a 0,5 ng/ml se deber asumir una posible NID y establecer tratamiento antimicro-
biano emprico.
Pruebas serolgicas: escasamente rentables en estos pacientes por el deterioro del sistema
inmune.
Antgeno galactomanano o PCR para Aspergillus, aunque estas pruebas no suelen dispo-
nerse de urgencia.
Radiografa de trax PA y lateral: a pesar de que la radiografa sea normal, si hay una alta
sospecha, deber solicitarse TAC torcico, ya que el umbral para su solicitud en estos pa-
718 l Captulo 77
Neumonas en situaciones especiales
cientes debe ser inferior respecto a personas inmunocompetentes, por ser ms rentable y
porque pueden sugerir la etiologa segn el patrn radiolgico, en algunos casos.
La opcin de pruebas invasivas como son la broncoscopia con lavado broncoalveolar y la pun-
cin aspirativa por aguja fina guiada por TAC, se deber tramitar, como regla general, a lo
largo del ingreso hospitalario.
El manejo en Urgencias debe estar priorizado por la estabilizacin del paciente, en caso de
compromiso respiratorio y/o hemodinmico:
Soporte hemodinmico: reposicin hidroelectroltica y uso de aminas vasopresoras en caso
de refractariedad a sueroterapia.
Mantener adecuada oxigenacin administrando oxgeno por mascarilla facial o cnula
nasal. En caso de fracaso ventilatorio, se debe valorar la utilizacin de ventilacin mecnica,
considerando las mltiples complicaciones que se asocian a la intubacin orotraqueal. Una
opcin intermedia puede ser la VMNI en fases iniciales.
Una vez lograda la estabilizacin, la siguiente decisin ser la de su ingreso hospitalario, y
aunque no todos los inmunodeprimidos presentan el mismo grado de gravedad, deben
ser ingresados en el hospital valorando las necesidades de aislamiento y particulares segn
tipo de inmunosupresin. Valorar ingreso en UCI: si deterioro de la funcin respiratoria
grave, del nivel de consciencia o hemodinmico, sepsis grave o shock sptico.
Inicio de tratamiento antimicrobiano. Se valorar en el siguiente apartado.
Captulo 77 l 719
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
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720 l Captulo 77
Tuberculosis pulmonar
TUBERCULOSIS
PULMONAR
Captulo 78
Ana Mara Lizcano Lizcano, Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Captulo 78 l 721
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Por ltimo es importante conocer el concepto de resistencia: la forma primaria, es la que pre-
sentan los pacientes que no han sido tratados previamente con frmacos antituberculosos y
que por lo tanto suponen un contagio a travs de un paciente con TBC resistente; la resis-
tencia secundaria es consecuencia de tratamientos incorrectos que seleccionan mutantes pre-
existentes.
Los pacientes con TBC pueden presentarse en los SUH con sntomas muy variados y general-
mente comunes a otros procesos respiratorios, por lo que ser fundamental que el grado de
sospecha sea ms alto ante las poblaciones de riesgo para TBC pulmonar. A menudo tienen
manifestaciones clnicas inespecficas e incluso puede detectarse en personas asintomticas
durante el estudio de contactos u otras exploraciones. Los cuadros clnicos ante los que te-
nemos que poner especial atencin son:
Cuadro subagudo de tos ms o menos productiva y febrcula.
Clnica respiratoria aguda similar a una neumona con expectoracin ocasionalmente he-
moptoica.
Sntomas respiratorios prolongados que no han mejorado con la antibioterapia convencio-
nal.
Hemoptisis franca.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Sndrome febril y cuadro constitucional y/o fiebre prolongada sin foco.
Cerca del 80% de los pacientes tendrn enfermedad pulmonar, pero merecen mencin es-
pecial los infectados por VIH en estadios ms avanzados e inmunodeprimidos donde las for-
mas extrapulmonares y diseminadas representan alrededor del 65% de los casos. Asimismo,
existen una serie de factores de riesgo para el desarrollo de TBC pulmonar que son necesarios
conocer, porque a menudo son situaciones que se nos pueden plantear en la prctica clnica
en los Servicios de Urgencias: individuos que conviven o han convivido recientemente con
pacientes tuberculosos, los conversores recientes de la prueba de la tuberculina en los 2 lti-
mos aos, inmigrantes recientes (< 5 aos) de pases con elevada tasa de TBC, nios de hasta
5 aos de edad (sobre todo en los dos primeros aos de vida), residentes o empleados de lu-
gares que congregan a pacientes de alto riesgo, personas sin hogar, pacientes inmunodepri-
midos, infectados por VIH, pacientes con TBC previa o lesiones fibrticas no tratadas,
malnutridos, pacientes con etilismo crnico y usuarios de drogas por va parenteral, as como
pacientes tratados con antagonistas de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y tratamiento
mantenido con corticoides u otros inmunosupresores.
Clsicamente se describen dos formas de TBC pulmonar: la primaria y la postprimaria del
adulto:
Tuberculosis pulmonar primaria: suele ocurrir tras una infeccin reciente, siendo asintom-
tica en la mayora de los casos y resultando difcil su diagnstico. Puede haber fiebre, he-
moptisis, disnea y dolor torcico. Deberamos sospecharla si se nos presenta un paciente
con un contacto reciente, una prueba de Mantoux positiva y un patrn radiolgico com-
patible.
Tuberculosis pulmonar postprimaria: es la forma ms frecuente de presentacin y suele su-
ceder tras la reactivacin de la enfermedad tuberculosa latente.
722 l Captulo 78
Tuberculosis pulmonar
Ante un paciente con una anamnesis y una sintomatologa sospechosa de TBC (incluso antes
de contar con la radiografa) se deben tomar rpidamente una serie de medidas para evitar
el posible contagio a otros pacientes o al personal sanitario de Urgencias. As, si se dispone
de habitacin independiente o de aislamiento, se colocar al paciente en ella en rgimen de
aislamiento respiratorio y si ello no es posible se le colocar una mascarilla adecuada en el
lugar de Urgencias, donde no tenga que desplazarse ni exista flujo frecuente de personal sa-
nitario o de pacientes.
Iniciaremos una anamnesis dirigida a los sntomas ms comunes, la duracin de los mismos,
situacin social y familiar y posibles tratamientos antibiticos recibidos. Debe preguntarse
sobre sintomatologa de afectacin larngea, ya que dichos casos junto con las formas pul-
monares cavitadas sern los de mayor capacidad de contagio. En la exploracin buscaremos
datos auscultatorios de afectacin pulmonar extensa (crepitantes bilaterales de predominio
en campos superiores o semiologa de condensacin) ya que la posibilidad de contagio es
mayor en dichos casos. Otros datos de inters son la presencia de adenopatas o signos de
inmunodepresin como candidiasis orofarngea, ya que pueden ir a favor de patologas aso-
ciadas (neoplasias, infeccin por VIH, etc).
No debemos perder de vista en los SUH las manifestaciones clnicas de TBC en individuos in-
munodeprimidos (como, por ejemplo, infeccin por VIH), ya que en tales circunstancias se
pueden modificar tanto la localizacin, presentacin clnica y radiolgica, as como la gravedad
y evolucin de la TBC, siendo ms frecuentes las manifestaciones atpicas pulmonares y las
formas extrapulmonares y diseminadas que en los sujetos inmunocompetentes. La fiebre es
un sntoma prcticamente constante y es muy frecuente la afectacin ganglionar en diversos
territorios. Adems, en pacientes coinfectados por VIH debe considerarse la posibilidad de
formas clnicas explosivas debidas al sndrome de reconstitucin inmune, principalmente
cuando se ha iniciado el tratamiento antirretroviral en los primeros dos meses de tratamiento
antituberculoso.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Ante un caso de sospecha de TBC pulmonar, las primeras y principales pruebas que se deben
solicitar una vez situado al paciente en una zona de aislamiento o bajo riesgo de contagio,
son la radiografa de trax y la tincin de esputo. A continuacin se enumeran las pruebas
complementarias que se recomiendan solicitar en los SUH ante un paciente con sospecha de
tuberculosis:
1. Bioqumica general con funcin renal y heptica (con vistas a iniciar tratamiento), hemo-
grama, coagulacin (si hay hemoptisis) y gasometra arterial (segn la situacin respiratoria y
en pacientes con patologa pulmonar de base).
2. Radiografa de trax en proyeccin PA y lateral, sin olvidar la proteccin del paciente con
mascarilla adecuada durante su traslado a la sala de Radiologa. Si es normal puede llegar a
descartar TBC en ms del 95% de los adultos inmunocompetentes. Los patrones radiolgicos
que apoyaran la sospecha se detallan a continuacin (Tabla 78.1).
3. Pruebas microbiolgicas: estudio del esputo. El diagnstico definitivo de la enfermedad
tuberculosa se basa en la demostracin de la presencia de M. tuberculosis en las
muestras infectadas. Para ello se recurre a la tincin de cido alcohol resistencia (Ziehl-Ne-
elsen) o fluorescena (auramina-rodamina) y al cultivo. Se debe enviar lo antes posible una
Captulo 78 l 723
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
TRATAMIENTO
El inicio del tratamiento de la TBC pulmonar no es urgente y, por lo tanto, no es obligado ha-
cerlo en el Servicio de Urgencias; no obstante, se puede iniciar si tenemos una confirmacin
724 l Captulo 78
Tuberculosis pulmonar
microbiolgica o existe una sospecha clnica elevada ante los datos epidemiolgicos, clnicos
y radiolgicos en espera de resultado microbiolgico, especialmente si el paciente presenta
formas potencialmente mortales como la meningitis o la TBC miliar.
Los frmacos utilizados en el tratamiento de la TBC se clasifican en dos grupos. Los de primera
lnea, bactericidas y de eleccin para el tratamiento de casos nuevos son: isoniazida (H), ri-
fampicina (R), pirazinamida (Z) y estreptomicina (S). Tambin se incluye etambutol (E), aunque
slo es bacteriosttico, pero se usa junto a los de primera lnea por su propiedad de prevenir
la resistencia a dichos frmacos, especialmente si se sospecha la posibilidad de que haya una
resistencia primaria. Los frmacos de segunda lnea [protionamida (PT), capreomicina (CM),
kanamicina (K), cicloserina (CS), PAS, tioacetazona y quinolonas, especialmente moxifloxacino
y levofloxacino] tienen una menor actividad antituberculosa y ms efectos secundarios por lo
que su manejo es ms difcil y se aconseja que slo sean utilizados por personal especializado.
El tratamiento consistir en una primera fase con al menos 3 frmacos bactericidas de primera
lnea, a la que seguir una segunda fase con menos frmacos hasta completar 6 meses en
los casos favorables y hasta 18 en los casos de TBC resistentes. En la Tabla 78.2 figuran las
dosis habituales de los frmacos de primera lnea.
Los frmacos deben tomarse en una sola dosis diaria con el estmago vaco para favorecer
la absorcin. Con objeto de disminuir el nmero de comprimidos y as facilitar la cumplimen-
tacin del tratamiento es preferible administrar la medicacin en formulaciones integradas,
con lo que se evita la toma de frmacos aislados y el riesgo de aparicin de resistencias se-
cundarias. Estn comercializadas varias formulaciones de este tipo:
Rifater contiene 50 mg de H, 120 mg de R y 300 mg de Z por comprimido.
Rimstar contiene 75 mg de H, 150 mg de R, 400 mg de Z y 275 mg de E por comprimido.
Rimcure contiene 75 mg de H, 150 mg de R y 400 mg de Z.
En pacientes con peso entre 50 y 70 kg se administran 5 comprimidos de Rifater y 4 com-
primidos en el caso de Rimstar y Rimcure (estos 2 ltimos tienen una formulacin ms con-
veniente, aunque en algunas pocas ha habido problemas por parte del laboratorio que los
comercializa para su suministro).
Algunas consideraciones acerca del tratamiento:
Deben tenerse en cuenta posibles situaciones fisiolgicas o patolgicas (embarazo, etilismo,
hepatopata o nefropata crnica) que pueden limitar o dificultar la utilizacin de algunos
frmacos; asimismo, debe revisarse la medicacin previa del paciente por la posibilidad de
interacciones que puedan ocasionar falta de eficacia o toxicidad.
En caso de sospecha de TBC resistente (poblacin inmigrante, internos en prisiones o pa-
cientes procedentes de zonas donde la tasa de resistencia primaria a la isoniazida sea su-
Captulo 78 l 725
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
perior al 4%) debe iniciarse el tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etam-
butol hasta disponer del antibiograma y estudio de sensibilidades.
En situaciones en las que no pueda utilizarse la va oral puede emplearse H y R por va iv y
sustituir Z por S tambin iv.
Aunque hay cierta controversia al respecto, la mayora de los autores opinan que en el em-
barazo puede emplearse la pauta habitual, incluyendo pirazinamida. Est contraindicada
la estreptomicina.
Debemos tener en cuenta que las quinolonas son frmacos antituberculosos de segunda
lnea y que, en ocasiones, habr que recurrir a ellas en esquemas de tratamiento para
casos resistentes; dado que dichos medicamentos son de uso extendido en el tratamiento
de las infecciones respiratorias bajas y neumonas comunitarias podramos estar enmas-
carando un caso de TBC tratada en monoterapia si no sospechamos su existencia y cree-
mos estar tratando otro proceso respiratorio; en tal caso se podra ver una mejora
transitoria para observar despus una recada de la supuesta neumona. Por lo tanto, si
existe la posibilidad de que un proceso respiratorio con infiltrado pulmonar sea de origen
tuberculoso evitaremos usar en el tratamiento quinolonas y perseguiremos dicho diag-
nstico.
CRITERIOS DE INGRESO
En general, la mayora de los pacientes con TBC podrn tratarse de forma ambulatoria. La
decisin de ingreso se har tomando en consideracin los aspectos clnicos y sociales, de-
biendo elegirse en los casos dudosos la opcin ms segura para el paciente. En la Tabla 78.3
se detallan los criterios generales de ingreso.
El paciente que ingrese debe ser colocado en aislamiento respiratorio, idealmente en habita-
cin con presin negativa con respecto al pasillo y reas prximas; dicha indicacin de aisla-
miento debe hacerse constar claramente en las rdenes de tratamiento. El caso debe ser
puesto en conocimiento del Servicio de Medicina Preventiva lo antes posible para su posterior
declaracin.
Si el enfermo no va a ser ingresado debe indicrsele claramente las medidas para evitar el
contagio durante las 2 primeras semanas sobre todo (taparse la boca al toser o estornudar,
726 l Captulo 78
Tuberculosis pulmonar
utilizar pauelos desechables, ventilar bien las habitaciones de la vivienda). Suele ser til la
entrega de hojas informativas con explicaciones sencillas sobre la enfermedad y las formas
de contagio. El caso debe notificarse a la Delegacin de Sanidad de forma rpida, con la co-
rrespondiente declaracin nominal. Si el paciente es enviado a su domicilio con tratamiento
debe ser remitido en el plazo de pocos das a una consulta especializada de Medicina Interna,
Enfermedades Infecciosas o Neumologa para valoracin y programacin de revisiones y con-
troles de tratamiento.
BIBLIOGRAFA
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Captulo 78 l 727
Infecciones respiratorias vricas
INFECCIONES
RESPIRATORIAS VRICAS
Captulo 79
Miguel Rodrguez Cola, Juan Jos Puche Paniagua,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio.
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
En los pases desarrollados ms de la mitad de las infecciones agudas producidas por virus
son de tipo respiratorio, siendo las ms frecuentes el resfriado comn y la gripe. Casi todos
tienen una distribucin mundial y una marcada estacionalidad circunscrita a los meses fros
del ao (otoo-inicio de primavera).
Todos los virus respiratorios se eliminan en concentraciones altas por la nasofaringe durante
varios das, lo que facilita su transmisin por gotitas de Flgge al hablar, toser y estornudar.
Se mantienen viables en el aire favorecidos por las condiciones de humedad relativa y tem-
peraturas fras. Tambin se pueden propagar mediante fmites y superficies recientemente
contaminadas por secreciones respiratorias.
El periodo de incubacin suele ser entre dos y cinco das. La enfermedad suele curar espon-
tneamente entre una y dos semanas.
La mayora son procesos benignos, salvo en pacientes en edades extremas de la vida (lactantes
y ancianos) o inmunodeprimidos que pueden evolucionar a cuadros graves.
ETIOLOGA
Captulo 79 l 729
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
ATENCIN EN URGENCIAS
1. Anamnesis
Antecedentes personales del paciente, factores de riesgo para presentar mala evolucin clnica
y/o complicaciones.
Clnica sistmica: fiebre, presencia de mialgias, cefalea, malestar general, etc.
Clnica respiratoria: tipo de tos (seca o irritativa, productiva), caractersticas de la expectoracin
(habitualmente blanquecina), presencia o no de dolor torcico (caractersticas pleurticas o
secundario a los accesos de tos), presencia o no de disnea.
2. Exploracin fsica
Se debe valorar inicialmente para descartar gravedad y/o presencia de inestabilidad hemo-
dinmica: PA, FC, T, FR, SatO2. A continuacin se realizar una exploracin general, pres-
tando especial atencin a la exploracin de los territorios ORL y del tracto respiratorio.
La auscultacin pulmonar es generalmente normal, la presencia de ruidos sobreaadidos
nos pueden orientar sobre la localizacin anatmica afectada o la posibilidad de complica-
cin, como estridor inspiratorio (afectacin de la va respiratoria alta), roncus o sibilancias
(afectacin de la va respiratoria baja), crepitantes inspiratorios (afectacin parenquimatosa
pulmonar), etc.
3. Pruebas complementarias
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Las pruebas complementarias quedan limitadas
para descartar otros procesos infecciosos, fundamentalmente bacterianos, si la evolucin no
es la habitual, o casos con alto riesgo de complicaciones (ancianos, comorbilidad asociada,
inmunodeprimidos).
Analtica: el hemograma y la bioqumica bsica son totalmente inespecficos, observndose
con relativa frecuencia una leucopenia leve y, en algunos casos, elevacin de la CPK y GOT
como consecuencia de la afectacin muscular.
Gasometra arterial: debe solicitarse en casos con desaturacin de O2 y clnica respiratoria
grave.
Rx trax: habitualmente sin hallazgos significativos. Presencia de atelectasias o infiltrados
en un 5 a 10% de los pacientes con mala evolucin clnica.
ECG: no suele mostrar alteraciones, salvo en aquellos casos que cursen con miopericarditis
(virus Coxsackie A y B, echovirus, adenovirus).
Test de diagnstico rpido de secreciones nasales o farngeas, para virus influenza A y
B y otros virus respiratorios (VRS). Sensibilidades del 57-90% y especificidades entre el 65-
99%.
4. Tratamiento
Es fundamentalmente sintomtico.
Hidratacin, con recomendacin de ingerir abundantes lquidos.
730 l Captulo 79
Infecciones respiratorias vricas
VIRUS DE LA GRIPE
1. Introduccin
Se distinguen tres tipos: virus influenza A, B y C, siendo los virus influenza A y B los que pro-
ducen infecciones respiratorias ms importantes en los seres humanos. El virus influenza C
causa enfermedades respiratorias leves, sin estacionalidad y no se cree que sean capaces de
producir epidemias. Son virus RNA monocatenarios.
El gnero influenzavirus A incluye mltiples subtipos, siendo el causante de las epidemias
y pandemias ms importantes. Los influenzavirus B no tienen subtipos, pero puede dividirse
en diferentes cepas y son slo responsables de brotes estacionales.
La epidemia anual de gripe se presenta entre los meses de noviembre a febrero. Actualmente
slo circulan variantes menores de los subtipos A (H3N2) y A (H1N1), junto con el virus B.
Las mutaciones puntuales del subtipo circulante son las causantes de las epidemias estacionales
anuales de gripe, mientras que los cambios de subtipos dan lugar a las grandes pandemias.
A finales de marzo de 2009 fue detectado en Mjico un brote de un nuevo virus de gripe A
H1N1, que acab provocando una pandemia mundial. Este nuevo virus no haba circulado
nunca en la especie humana y era distinto a los virus estacionales habituales. Es el resultado
del ensamblaje de 4 serotipos diferentes, dos procedentes del cerdo, uno humano y otro aviar,
siendo la mayor carga gentica la procedente de los virus del cerdo. Se identific como
H1N1/California 2009 y posteriormente fue nombrado como nH1N1 para diferenciarlo
del H1N1 estacional. En agosto de 2010 se declar finalizada la pandemia, aunque fue el
virus predominante en la gripe estacional de 2011-2012, y en la temporada actual 2013-
2014. La transmisin, los sntomas, el diagnstico y el tratamiento son similares a los de la
gripe estacional que comentaremos a continuacin.
2. Transmisin
El virus se encuentra en las secreciones respiratorias de las personas infectadas. Se transmite
persona a persona por va area, a travs de gotitas respiratorias infectadas al toser o estor-
nudar, o por contacto con superficies contaminadas.
El periodo de incubacin vara de 1-3 das. El periodo de contagio no es bien conocido,
en general, oscila entre las 24 horas antes del inicio de los sntomas hasta 7 das del inicio de
los mismos, disminuyendo con la resolucin de la fiebre. El tiempo de contagio puede ser
ms prolongado en nios, ancianos, enfermos con patologas crnicas e inmunodeprimidos.
Captulo 79 l 731
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
3. Clnica
Comienzo brusco tras un periodo de incubacin de 24-48 horas que permite a menudo
identificar la fuente de contagio entre los contactos.
Sntomas generales: fiebre elevada, sensacin distrmica, malestar, escalofros, artralgias,
mialgias (de predominio en espalda y miembros) que normalmente obligan a permanecer
en la cama y cefalea, que suele ir acompaando a la fiebre.
Sntomas respiratorios: tos, suele ser no productiva, se acompaa de odinofagia intensa,
rinorrea, obstruccin y congestin nasal, a veces disfona y dolor retroesternal tipo que-
mazn.
Otros sntomas: lagrimeo, fotofobia, dolor retroocular, sensacin de quemazn ocular.
La afectacin digestiva es poco frecuente y aparece en forma de vmitos, dolores abdomi-
nales, diarrea o estreimiento. Ms frecuente en nios.
En ancianos la fiebre puede ser menos intensa, con sntomas respiratorios menos evidentes
y predominar sntomas de postracin, confusin e intensa astenia. Las complicaciones pul-
monares son ms frecuentes en este grupo.
En la exploracin destaca aspecto de quebrantamiento general, cara enrojecida, piel ca-
liente y hmeda, ojos rojos y acuosos, rinorrea, congestin nasal. La mucosa nasofarngea
est enrojecida pero no hay exudados. Puede haber adenopatas cervicales, dolorosas y
pequeas (sobre todo en nios y jvenes). La afectacin de vas respiratorias bajas se evi-
dencia en el 10% de los pacientes, con roncus, crepitantes y sibilancias.
El cuadro es generalmente autolimitado y dura entre 2 y 5 das, aunque la astenia y la tos
pueden persistir varias semanas.
4. Complicaciones
Se presentan en todas las edades, pero son ms frecuentes en personas con patologas cr-
nicas subyacentes y se asocian a un aumento de la mortalidad (Tabla 79.2).
Neumona: es la complicacin respiratoria ms comn y la ms grave y puede presentarse
como neumona gripal primaria, neumona bacteriana secundaria o neumona mixta (vrica
y bacteriana).
Neumona primaria vrica: ms frecuente por virus influenza tipo A. Se produce cuando el
virus lesiona directamente el parnquima pulmonar ocasionando una neumona grave. Es
la menos frecuente pero la ms grave de las complicaciones neumnicas. Se presenta como
una gripe aguda que no se resuelve y se agrava rpidamente, con fiebre elevada e insufi-
ciencia respiratoria que puede ser grave. La expectoracin suele ser escasa y raramente he-
moptoica, y en la auscultacin podemos encontrar crepitantes difusos. En la radiografa
de trax podemos encontrar un infiltrado reticular bilateral u opacidades reticulonodulares
con o sin reas de consolidacin aadidas o imagen de sndrome de distrs respiratorio
del adulto (SDRA). La consolidacin focal aislada es muy rara. En la TAC se pueden observar
infiltrados peribronquiales multifocales y opacidades en vidrio deslustrado. El deterioro de
la funcin pulmonar y del enfermo son rpidos y la mortalidad muy elevada. Tienen especial
predisposicin a presentar esta complicacin, los pacientes con enfermedades pulmonares
crnicas, estenosis mitral, adultos jvenes sanos y embarazadas.
Neumona secundaria bacteriana: es una complicacin importante que se asocia a una
alta morbimortalidad. Se debe a la sobreinfeccin por S. pneumoniae, S. aureus o H. in-
fluenzae fundamentalmente. Se suele manifestar a los 10 a 12 das, tras una aparente
732 l Captulo 79
Infecciones respiratorias vricas
Tabla 79.2. Grupos de alto riesgo de desarrollo de complicaciones por infeccin por gripe. Considerar tratamiento
Nios menores de 5 aos. Mayor riesgo en menores de 2 aos.
Adultos > 65 aos.
Menores de 18 aos con tratamientos prolongados con AAS, por la posibilidad de desarrollar
un sndrome de Reye tras la gripe.
Pacientes con enfermedades pulmonares crnicas (incluido asma, fibrosis qustica, EPOC).
Pacientes con enfermedades cardiacas hemodinmicamente significativas (excepto HTA aislada).
Inmunodeprimidos (causa farmacolgica, infeccin VIH, trasplante de clulas u rganos
hematopoyticos, esplenectomizados).
Hemoglobinopatas (como la anemia falciforme). Insuficiencia renal crnica. Hepatopata
crnica. Neoplasias activas. Enfermedades metablicas crnicas (diabetes mellitus).
Enfermedades neuromusculares o neurodegenerativas, con dificultad en el manejo de las
secreciones respiratorias (incluido epilepsia).
Estancias en residencias de ancianos o instituciones de cuidados prolongados.
Embarazo y hasta las 2 semanas postparto.
Obesidad mrbida (IMC mayor o igual a 40).
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IMC: ndice de masa corporal.
remisin de los sntomas de gripe, con reaparicin de la fiebre, tos con expectoracin pu-
rulenta y signos exploratorios y radiolgicos de consolidacin. Afecta sobre todo a an-
cianos, cardipatas y pacientes con patologa pulmonar crnica. Precisar tratamiento
como se describe en los captulos de neumonas (ver captulos 76 y 77).
Neumona mixta (vrica y bacteriana): probablemente la ms frecuente de las complica-
ciones neumnicas que aparecen en los brotes de gripe. Los pacientes pueden experi-
mentar un empeoramiento progresivo del proceso agudo o bien una mejora inicial
seguida de un empeoramiento clnico. La radiografa puede mostrar infiltrados dispersos
y/o zonas de consolidacin. Afecta sobre todo a pacientes con patologa cardiaca y pul-
monar crnica. Precisar tratamiento como se describe en los captulos de neumonas.
Otras complicaciones pulmonares: agudizacin de la EPOC y el asma.
Complicaciones cardiacas: suelen ser transitorias (24 horas) como alteraciones en el ECG
(inversin onda T, elevacin ST o ritmo nodal) y arritmias. En pacientes con patologa car-
diaca aumenta el riesgo de isquemia, infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca. Otras
complicaciones como la miocarditis y la pericarditis son poco frecuentes.
Complicaciones raras: sndrome de Reye (su incidencia ha disminuido al no recomendarse
la administracin de AAS en < 18 aos en infecciones vricas), encefalitis, mielitis transversa,
sndrome de Guillain-Barr, miositis, rabdomiolisis, mioglobinuria, fracaso renal agudo, sn-
drome hemofagoctico y CID.
5. Diagnstico
Es esencialmente clnico. Tan slo en determinadas circunstancias como brotes epidmicos,
pacientes hospitalizados con enfermedad respiratoria aguda severa y en inmunodeprimidos
puede ser necesario establecer un diagnstico de certeza. Las muestras deben recogerse lo
antes posible, en las primeras 48 horas tras el inicio de los sntomas (no ms de 5 das despus
del comienzo de los sntomas), que es cuando es mxima la replicacin viral, disminuyendo
Captulo 79 l 733
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
rpidamente tras este periodo. Los lavados y frotis nasofarngeos son ms rentables que los
frotis farngeos.
Test diagnstico rpido: son los ms utilizados actualmente. Identifican la presencia de an-
tgenos nucleoproteicos del virus influenza A y B mediante enzimoinmunoanlisis. Permite
obtener los resultados en pocos minutos (menos de 15 minutos), de forma cualitativa (po-
sitivo o negativo). Tienen una sensibilidad moderada (58-66%) y alta especificidad (98%),
por lo que un resultado negativo debe ser tomado con precaucin y considerado en el con-
texto clnico junto con otros factores. La sensibilidad es mayor en nios, para el virus in-
fluenza A y si la muestra se ha recogido antes de las 24-48 horas del inicio de los sntomas.
Inmunofluorescencia (directa o indirecta): permite la deteccin de antgenos virales me-
diante anticuerpos marcados. Tiene tambin una moderada sensibilidad y una alta especi-
ficidad. Permite distinguir entre virus influenza A y B y otros virus respiratorios. Los
resultados se obtienen en 2-4 horas y van a depender de la experiencia de laboratorio, as
como de la calidad de la muestra. Los test de diagnstico rpido y la inmunofluorescencia
son tiles como test de screening pero tienen una limitada sensibilidad, siendo la RT-PCR
la prueba ms sensible y especfica para el diagnstico.
La RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction): es la prueba ms sensible y
especfica para el diagnstico de la gripe, obtenindose el resultado en pocas horas, pero
es muy costosa y no est disponible en todos los centros. Se basa en la deteccin de pe-
queas cantidades de ARN del virus. Permite diferenciar los virus influenza A y B, as como
los subtipos y tambin es la prueba de eleccin para el diagnstico de la gripe pandmica
A (H1N1) y la gripe aviar (H5N1). Se recomienda su realizacin en pacientes hospitaliza-
dos.
Cultivo viral: aunque es la prueba gold standard, se requieren 48-72 horas para observar
los efectos citopticos del virus en el cultivo celular y establecer el diagnstico. No se utiliza
en la prctica clnica.
Serologa: ELISA o fijacin de complemento. Diagnstico indirecto y retrospectivo, de escasa
utilidad para el manejo de casos clnicos en el SUH. Se considera diagnstico un aumento
de 4 veces el ttulo entre el suero al inicio de los sntomas y la fase de convalecencia, 10-
12 das despus (seroconversin).
7. Tratamiento
El tratamiento en pacientes con una gripe leve, menores de 65 aos y sin factores de riesgo
de complicaciones, es sintomtico, similar al de otras infecciones vricas (ver apartado ante-
734 l Captulo 79
Infecciones respiratorias vricas
rior). Si estos pacientes son valorados antes de las primeras 48 horas del inicio de los sntomas,
se podra plantear el tratamiento con el fin de acortar el tiempo de la enfermedad.
Terapia antivrica especfica. Indicada en las siguientes situaciones:
En grupos de alto riesgo de desarrollar complicaciones (Tabla 79.2), tanto en casos confir-
mados como altamente sospechosos de gripe, independientemente de su situacin vacunal
y de la gravedad clnica.
Pacientes con sospecha o casos confirmados de gripe que requieran hospitalizacin por su
gravedad clnica (neumona, insuficiencia respiratoria, etc).
El tratamiento reduce de forma significativa la duracin (1-3 das) y la severidad de los snto-
mas. Tambin reduce la severidad y la incidencia de complicaciones (neumona vrica, bacte-
riana o agudizacin de la EPOC), as como el tiempo de hospitalizacin en los casos graves y
la mortalidad asociada a la gripe.
Su uso en cuadros respiratorios virales de origen no gripal est contraindicado puesto que
pueden inducir la aparicin de resistencias del virus influenza.
La mayor efectividad se consigue si se administra en las primeras 24 horas del inicio de los
sntomas y en general se debe administrar en las primeras 48 horas para que sea efectivo, sin
embargo, en los casos de gripe complicada est indicado el inicio del tratamiento, aunque
hayan pasado ms de 48 horas del inicio de los sntomas.
El inicio del tratamiento no debe demorarse en espera de los resultados diagnsticos, espe-
cialmente en aquellos pacientes con cuadros graves o que requieran hospitalizacin.
Inhibidores de la protena M2: amantadina y rimantadina. Slo son activas frente a la
gripe A. Debido al gran nmero de cepas resistentes, los CDC (Centers for Disease Control and
Prevention) recomendaron la no utilizacin de los mismos para tratamiento ni profilaxis desde
2006, en espera de recuperar la sensibilidad. Actualmente se mantiene dicha recomendacin.
Inhibidores de la neuraminidasa: activos frente a la gripe A y B, incluidos el virus nuevo
de la gripe A (nH1N1), virus aviares (H5N1) y porcinos.
Oseltamivir (Tamifl): 75 mg/12 h, va oral durante 5 das (ajustar la dosis en casos de in-
suficiencia renal), pudiendo requerir periodos ms prolongados en pacientes crticos con in-
suficiencia respiratoria y replicacin viral prolongada (inmunodeprimidos, tratamiento crnico
con corticoides) son frecuentes las nuseas y vmitos que se reducen administrndolo con
comidas. Desde septiembre de 2009, el 99% de los virus aislados han sido susceptibles a in-
hibidores de la neuraminidasa.
Zanamivir (Relenza): se administra por va inhalada, 10 mg (2 inh)/12 h, durante 5 das. No
hay necesidad de reducir la dosis en enfermos renales. Puede exacerbar broncoespasmo y/o
deterioro respiratorio en asmticos, EPOC y otras neumopatas crnicas, por lo que se reco-
mienda precaucin en estos enfermos.
Aunque estn clasificados como categora C para su uso durante el embarazo (al no haber
ensayos clnicos que garanticen su seguridad), no se han observado efectos adversos causados
por oseltamivir o zanamivir, ni en la madre ni el feto, cuando han sido utilizados. Est indicado
el tratamiento en este grupo, puesto que los riesgos superan a los beneficios, recomendn-
dose oseltamivir (Tamifl) por encima de zanamivir (Relenza) en estos pacientes.
El tratamiento con corticoides se debe evitar debido a que prolongan el tiempo de replicacin
viral, aumentando el riesgo de complicaciones. En pacientes con tratamiento crnico con cor-
ticoides, no hay evidencia que demuestre disminucin de este riesgo al suspenderlos, por lo
que no est indicada su retirada.
Captulo 79 l 735
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Profilaxis
La profilaxis de exposicin es poco eficaz. No obstante, se pueden tomar ciertas medidas,
en instituciones cerradas, durante las epidemias de gripe y otras viriasis respiratorias graves
como: mascarillas, aislamiento areo de casos, restriccin de la circulacin de personas, lim-
pieza de manos, etc.
Vacunacin: la tendencia actual es hacia la vacunacin universal, a partir de los 6 meses de
vida. Cuando el suministro de la vacuna es limitado, la vacuna se debe centrar en los siguien-
tes grupos (Tabla 79.3):
736 l Captulo 79
Infecciones respiratorias vricas
BIBLIOGRAFA
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Captulo 79 l 737
Endocarditis infecciosa
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Captulo 80
Manuel Flores Chacartegui, Mara Antonia Seplveda Berrocal,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La endocarditis infecciosa (EI) es la infeccin del endocardio valvular, mural y de cualquier
material protsico intracardiaco. A pesar de la disminucin de la fiebre reumtica, el mejor
tratamiento de las infecciones locales o el empleo sistemtico de profilaxis antibitica, su in-
cidencia no ha disminuido en los ltimos 30 aos y la mortalidad sigue siendo elevada.
Captulo 80 l 739
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
feccin como consecuencia de un contacto estrecho con el sistema sanitario, y estos pacientes
son ms frgiles, hecho que condiciona una mayor mortalidad hospitalaria.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas son el resultado del proceso infeccioso intracardiaco, de los
embolismos spticos y de la bacteriemia persistente con aparicin de focos a distancia y el
desarrollo de enfermedad por complejos inmunolgicos. Por todo esto se requiere un alto
ndice de sospecha. La clnica tambin ser variable segn la localizacin de la lesin (iz-
quierda o derecha), la naturaleza de la vlvula (nativa o protsica) y la agresividad del mi-
croorganismo (S. aureus u otro).
La fiebre es la manifestacin clnica ms frecuente (95%) y en ocasiones nica, aunque
puede estar ausente en pacientes mayores, con insuficiencia renal o cardiaca y con trata-
miento antibitico previo. La existencia de soplo cardiaco, presente en un 85% de casos,
es un dato muy inespecfico y a veces difcil de apreciar en las condiciones poco favorables
de un Servicio de Urgencias.
En la endocarditis subaguda la fiebre se acompaa de sntomas inespecficos como dolores
musculoesquelticos, sudoracin nocturna, anorexia y astenia. Las manifestaciones perif-
ricas tales como petequias cutneas o conjuntivales, hemorragias en astilla subungueales,
manchas de Janeway, manchas de Roth y ndulos de Osler aunque son inespecficas hay
que buscarlas en el diagnstico de sospecha de EI.
Si los microorganismos son muy virulentos (S. aureus) el comienzo suele ser agudo y los
signos tpicos de endocarditis no aparecen y el paciente presentar fiebre elevada, taqui-
cardia y taquipnea que en casos severos podra evolucionar a shock sptico con fracaso
multiorgnico, por lo que es importante incluir la EI en el diagnstico diferencial de shock
sptico, especialmente en los pacientes con factores de riesgo.
Con frecuencia la EI se presenta inicialmente como una complicacin con diversas manifesta-
ciones segn la vlvula afectada. En la EI izquierda la insuficiencia cardiaca (IC) es la complicacin
ms comn y ocurre en ms del 50% de los pacientes por estenosis de la vlvula artica o
mitral. La destruccin de las valvas o la rotura de las cuerdas tendinosas cursa con insuficiencia
valvular aguda y edema de pulmn que puede evolucionar a shock cardiognico. Los embolis-
mos spticos pueden afectar a cualquier rgano. Los embolismos cerebrales pueden dar lugar
a una gran variedad de manifestaciones neurolgicas que incluyen hemiplejia, amaurosis fugax,
alteraciones del estado mental, meningitis, encefalitis o abscesos cerebrales.
En la EI sobre vlvulas derechas, propia de pacientes usuarios de drogas por va parenteral
(UDVP), la complicacin ms frecuente es el embolismo pulmonar sptico mltiple que se
manifiesta con tos, dolor pleurtico, hemoptisis e infiltrados pulmonares, algunos de ellos
cavitados, con escasas alteraciones hemodinmicas. La estenosis de la vlvula pulmonar o
tricspide dar lugar a un cuadro de IC derecha.
Debemos tener presente que ante un paciente con prtesis valvular y fiebre de origen no
aclarado siempre hay que descartar endocarditis.
740 l Captulo 80
Endocarditis infecciosa
Captulo 80 l 741
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
TRATAMIENTO
Excepto en aquellos pacientes en los que sospechemos endocarditis subagudas sobre vlvula
nativa o endocarditis tarda sobre vlvula protsica no complicadas (es decir, en pacientes es-
tables, con/sin vegetaciones < 15 mm y sin embolismos) se debe comenzar tratamiento de
forma emprica tras extraccin de hemocultivos.
Tabla 80.3. Pautas de tratamiento emprico en endocarditis infecciosa
Formas clnicas Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo
CLOXACILINA 2 g/4 h iv DAPTOMICINA* 10-12 mg/kg/24 iv
Subagudas o agudas + o
sobre vlvula nativa o AMPICILINA 2 g/4 h iv VANCOMICINA 15-20 mg/kg/12h iv
protsica tarda + +
GENTAMICINA 1 mg/kg/8 h iv GENTAMICINA 1 mg/kg/8h iv
No es aconsejable el empleo de
rifampicina en los primeros das de
DAPTOMICINA* 10-12 mg/kg/24 iv tratamiento de la infeccin
Precoz sobre vlvula o estafiloccica porque sta puede
protsica (< 12 meses VANCOMICINA 15-20 mg/kg/12 h iv antagonizar la actividad
postimplante) y + antimicrobiana de la mayora de
marcapasos/DAI GENTAMICINA 1 mg/kg/8 h iv antibiticos (excepto daptomicina),
y el riesgo de aparicin de
CEFTAZIDIMA 2 g/8 h resistencia es alto al inicio del
tratamiento cuando la carga
bacteriana es elevada
*Si existen factores de riesgo para SAMR o pacientes con insuficiencia renal.
Ser necesaria valoracin por parte de Ciruga Cardiaca con carcter urgente en aquellos pa-
cientes que presenten:
742 l Captulo 80
Endocarditis infecciosa
Disfuncin valvular grave y aguda que provoque EAP o shock cardiognico refractario.
Fstulas, aneurismas o abscesos intracardiacos.
EI izquierda con vegetaciones > 15 mm o > 10 mm con complicaciones.
EI artica o mitral con regurgitacin severa sin IC.
Dehiscencia protsica severa sin IC.
Como consecuencia de los cambios epidemiolgicos ocurridos en las ltimas dcadas, la pro-
filaxis antibitica es capaz de prevenir pocos casos de EI. Hay que aadir que no existen es-
tudios randomizados que confirmen su eficacia por lo que la tendencia actual y las ltimas
recomendaciones se limitan a la realizacin de profilaxis para procedimientos y poblacin con
alto riesgo (Tabla 80.4).
Pautas de profilaxis
Dosis nica 1 h antes del procedimiento (va oral) o 30 min (va parenteral)
Va Antibitico Dosis
Oral Amoxicilina 2g
No posible vo Ampicilina o ceftriaxona 2 g iv o im
Clindamicina 600 mg
o
Oral claritromicina 500 mg
o
azitromicina 500 mg
No posible vo Clindamicina 600 mg im o iv
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744 l Captulo 80
Infecciones del sistema nervioso central
Captulo 81
Ana Nieves Piqueras Martnez, Elena Snchez Maganto,
Francisco Javier Martn-Snchez, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Captulo 81 l 745
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Leucocitos(SG) Hemates(LCR)
Leucocitos reales(LCR) = Leucocitos(LCR)
Hemates(SG)
LCR: Lquido cefalorraqudeo; SG: sangre perifrica. Los valores se expresan en estas unidades: leucocitos
y hemates en LCR en unidades/mm3; leucocitos y hemates en SG en unidades de millar/mm3.
MENINGITIS AGUDA
Se debe plantear ante todo cuadro menngeo, sabiendo que la frecuencia de la triada clsica
[fiebre, cefalea y signos menngeos es inferior a uno de cada dos casos (44%)]. La presenta-
cin es atpica en muchos escenarios clnicos, y puede presentarse con alteracin del nivel de
consciencia, crisis epilptica, signos neurolgicos focales y papiledema.
Dada la alta mortalidad de la meningitis aguda bacteriana (MAB), en adultos hasta un 25%,
dicha entidad se considera una patologa urgente tiempo-dependiente. Su sospecha se debe
746 l Captulo 81
Infecciones del sistema nervioso central
La mayora corresponden
a una meningitis aguda
Gram, cultivo, Ziehl
viral, pero siempre hay que
y cultivo para
Aumento de clulas considerar la posibilidad
micobacterias,
Perfil linfocitario con predominio de de una meningitis decapitada
estudio virus
con glucorraquia mononucleares (MN); bacteriana.
neurotropos - PCR
normal glucorraquia normal y Valorar tambin otras
para virus familia
aumento de protenas. etiologas como M.
herpes, VIH, etc.
tuberculosa (precoz), Brucella,
ADA.
toxoplasma, malaria, M.
bacteriana (precoz).
seguir de una actuacin rpida, desde sta hasta el inicio del tratamiento no se debe superar
los 30 minutos, con la recogida previa de cultivos y siempre sabiendo que la realizacin de
pruebas de imagen nunca debe retrasar el comienzo del tratamiento. Por tanto, aunque se
debe intentar diferenciar una MAB de otras meningitis, la actuacin inicial debe ser la misma
hasta conocer el perfil del LCR y poder llegar al diagnstico definitivo.
Captulo 81 l 747
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
la posibilidad de que pudiramos estar ante una MAB habr que actuar de forma inmediata
y haber iniciado el tratamiento emprico en menos de 30 minutos.
1. Aproximacin diagnstica
1.1. Habr que preguntar al enfermo o a la familia por:
Duracin real del cuadro (agudo, subagudo, crnico).
Antecedentes inmediatos (catarros, toma de antibiticos y otros frmacos, datos epi-
demiolgicos).
Antecedentes remotos (traumatismo craneoenceflico TCE, Ciruga ORL o Neuroci-
ruga, enfermedades de base o factores crnicos debilitantes, inmunodepresin, tu-
berculosis TBC).
El cuadro suele comenzar con fiebre alta, palidez o cianosis de piel, mialgias intensas,
que a las 8-12 horas se siguen de los sntomas y signos del SM. La presentacin de las
MAV es similar aunque suele tener una evolucin ms benigna siendo raras las secuelas
y complicaciones.
748 l Captulo 81
Infecciones del sistema nervioso central
2. Exploraciones complementarias
Se solicitar:
Hemograma: valorar posible leucocitosis con desviacin izquierda, neutropenias, eosinofilia.
Comprobar siempre el nmero de plaquetas.
Estudio de coagulacin: descartar coagulopata y confirmar la existencia de un T. Quick >
50-60%.
Bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina y perfil heptico): en ocasiones hay hiponatre-
mia en relacin con SIADH asociado en las infecciones del SNC.
Niveles altos de procalcitonina > 0,5 ng/ml y/o PCR > 10 mg/dl orientan a una infeccin
bacteriana en lugar de viral, lo que puede ser til en la toma de decisiones empricas.
Hemocultivos: previos o al mismo tiempo que la administracin del antibitico.
Cultivos de posibles focos infecciosos o lesiones.
Radiografa de trax: valorar adems realizacin de radiografa de senos paranasales, co-
lumna vertebral.
Existen contraindicaciones a la hora de realizar una puncin lumbar (PL), como son la presencia
de coagulopata (INR > 1,5), trombopenia (< 50.000 plaquetas), hipertensin intracraneal, pa-
tologa neurolgica focal expansiva o infeccin local en el lugar de puncin. Por ello, existen
una serie de condicionantes que obligan a una TAC previo a la PL inmediata (Tabla 81.3).
En una MAB (Tablas 81.1 y 81.2) obtendremos habitualmente un LCR con un perfil puru-
lento (pleocitosis sobre todo de predominio PMN, con aumento de protenas e hipogluco-
rraquia); no obstante, hay que recordar que en fases muy precoces de la enfermedad
podemos encontrar un perfil mixto o un perfil que no sea el purulento tpico. Esto no debe
hacernos excluir la posibilidad de una MAB y el tratamiento debe ser aplicado, inmediata-
mente, en todo caso.
Del LCR, analizaremos; 1. Determinaciones bioqumicas (glucosa, protenas, clulas, lactato,
ADA). 2. Recuento celular y estudio citolgico (PMN-MN). 3 Determinaciones microbiol-
gicas: tincin de Gram, cultivo, deteccin de antgenos bacterianos y pruebas serolgicas,
PCR para virus (enterovirus, VHS, etc) segn el perfil del lquido y la sospecha.
Captulo 81 l 749
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 81.3. Cundo hay que hacer TAC craneal antes de una puncin lumbar?
En situaciones compatibles con una MAB decapitada (es decir, aquella que ha recibido al-
guna dosis de antibitico antes de ser evaluada en Urgencias) la actitud debe ser la misma
que para una MAB.
En funcin de la sospecha clnica y/o tras realizar gram en el LCR podra ser de utilidad, en
determinados casos, solicitar antigenuria en orina para neumococo.
750 l Captulo 81
Infecciones del sistema nervioso central
Captulo 81 l 751
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 81.5. Tratamiento emprico de las meningitis agudas bacterianas en situaciones especiales
Cefepime 2 g/8 h + amikacina 5 mg/kg/8 h + ampicilina 2 g/4 h
o TMP-SMX 5 mg TMP/kg/6 h vancomicina*
Neutropnicos Alternativa: meropenem 2 g/8 h + ampicilina-gentamicina o
TMP-SMX
Si alergia a penicilina: levofloxacino 500 mg/12 h + TMP-SMX
Esplenectomizados Ceftriaxona 2 g/12 h + ampicilina con/sin gentamicina o TMP-
Enfermos debilitados SMX (dosis como apartado anterior) vancomicina*
crnicamente Si alergia a penicilina: levofloxacino 500 mg/12 h + TMP-SMX
Tras neurociruga o trauma Vancomicina 1 g/12 h + cefepime 2 g/8 h
craneoenceflico Alternativa: vancomicina + meropenem 2 g/8 h
La dosis de frmacos referidos se administrar por va intravenosa.
*En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y cefalosporinas de tercera gene-
racin, se seguirn las mismas recomendaciones que en pacientes sin caractersticas especiales (Tabla 81.4)
752 l Captulo 81
Infecciones del sistema nervioso central
Captulo 81 l 753
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Meningitis subagudas-crnicas
Se define a los cuadros que tienen una duracin desde 3-7 das hasta 3 semanas (subagudo)
o ms de 4 semanas (crnico). Este grupo incluye meningitis virales y un gran nmero de me-
754 l Captulo 81
Infecciones del sistema nervioso central
Captulo 81 l 755
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
ENCEFALITIS
De la misma forma que a veces no podemos concretar la cronologa del proceso y as calificar
un proceso como agudo o subagudo, en otras ocasiones, y sobre todo, en los primeros mo-
mentos de la enfermedad, slo podemos hablar de infeccin del SNC. Y as, adems de existir
infeccin de las meninges y el espacio subaracnoideo, se afectarn tambin otras estructuras.
Por ello, hablaremos de meningoencefalitis infecciosa que se define como afectacin clnica
y/o patolgica de las meninges, el espacio subaracnoideo y el encfalo de causa infecciosa,
generalmente producida por un virus, que puede presentarse como un cuadro agudo, sub-
agudo o crnico en la sala de Urgencias.
La mayora de las infecciones vricas del SNC son el resultado de una viremia que permite al
virus alcanzar el parnquima cerebral. La infeccin del cerebro por los VHS puede presentarse
desde el nacimiento hasta las edades ms avanzadas. Este tipo de infeccin puede dividirse
en dos tipos: encefalitis neonatal, generalmente producida por el VHS-II, y la encefalitis her-
ptica (EH) que se presenta a partir de los 3 meses de vida y que es prcticamente siempre
producida por el VHS-I; este virus parece ser la causa ms prevalente de encefalitis en las eda-
des ms avanzadas de la vida, siendo su reactivacin la causa ms frecuente de encefalitis es-
pordica.
Diversos factores influyen en la epidemiologa de las encefalitis vricas, como la edad, la in-
munocompetencia del paciente, la localizacin geogrfica, las condiciones climticas y la
poca estacional del ao.
Especial hincapi se har en este captulo a la EH, ya que tambin es en una urgencia m-
dica donde se debe actuar inmediatamente al igual que en las MAB. El virus hespes simplex
tipo 1 (VHS-I) es la causa de encefalitis espordica ms frecuente en nuestro medio. Produce
una necrosis hemorrgica en lbulos temporales y frontales. Es fundamental hacer un diag-
nstico precoz e iniciar el tratamiento lo antes posible (muchas veces de forma emprica),
ya que la evolucin y el pronstico de la enfermedad estn en relacin directa con el mo-
mento de inicio del tratamiento. En ausencia de tratamiento tiene una mortalidad del 40-
80%.
Etiologa
La etiologa ms frecuente de las encefalitis infecciosas es la viral, siendo los agentes causales
similares a los comentados en las MAV. Otras causas de meningoencefalitis pueden ser liste-
riosis (rombencefalitis), toxoplasmosis, criptococosis, TBC (ms frecuente en inmunodeprimi-
dos), rickettsias, espiroquetas, etc.
756 l Captulo 81
Infecciones del sistema nervioso central
1. Aproximacin diagnstica
Historia clnica preguntando sobre antecedentes de enfermedades virales, TBC o sfilis pre-
vias, posibilidad de inmunodepresin o tratamientos depresores de la inmunidad, catarros,
vacunaciones o infecciones intestinales pasadas as como historia de viajes o contacto con
animales.
Exploracin fsica y neurolgica completas valorando signos menngeos, rigidez de nuca,
fondo de ojo, nivel de consciencia, pares craneales, signos de focalidad neurolgica, etc.
En ocasiones, puede aparecer un cuadro clnico caracterizado por sntomas respiratorios, ce-
falea, mialgias y sntomas constitucionales. Otras veces o posteriormente comenzarn los sn-
tomas y signos neurolgicos de modo repentino.
La presentacin tpica de una EH es un cuadro agudo-subagudo consistente en fiebre
(97%), alteracin del nivel de consciencia (desde obnubilacin a coma), alteracin del conte-
nido de la consciencia, comportamiento o personalidad, cefalea con o sin vmito (81%), al-
teracin del lenguaje (76%) y crisis comiciales (67%, de tipo motor focal, aunque tambin
pueden ser generalizadas o parciales complejas). Adems, y segn la evolucin del cuadro,
pueden aparecer: ataxia, hemiparesia, afectacin de pares craneales, alucinaciones, etc, de-
pendiendo de las reas del SNC afectas. En otras ocasiones la presentacin es atpica (3-
20%) y cursa como una encefalopata subaguda febril e incluso afebril con alteraciones del
nivel de consciencia o del comportamiento (confundindolos con verdaderos estados psi-
quitricos) en ausencia de signos de focalidad neurolgica y crisis comiciales.
Con el fin de recabar informacin sobre el agente causal habr que buscar en estos pacientes
la presencia de exantemas vesiculares (herpes labial, herpes zster, varicela), exantemas mor-
biliformes (sarampin, exantema sbito), inflamacin de glndulas partidas, as como pre-
sencia de mordedura de animales o picaduras de insectos.
Especialmente llamativo es que un gran porcentaje presentan signos neurolgicos indicativos
de afectacin frontotemporal, como alucinaciones, alteracin del comportamiento o cambios
de personalidad. Y puede aparecer afasia si la regin frontotemporal afectada es la domi-
nante.
2. Exploraciones complementarias
Ante la sospecha de una encefalitis, siempre y de forma inmediata, haremos TAC craneal
o RMN craneal (de eleccin, ya que es ms sensible y precoz en el diagnstico), siendo ne-
cesarios hemograma y estudio de coagulacin, bioqumica bsica (glucosa, iones, urea),
Rx trax y hemocultivos. Si existieran signos de afectacin medular focal se hara RMN me-
dular para descartar procesos que requieran ciruga.
Despus de hacer TAC o RMN, y si no hay contraindicacin, se har una PL: el perfil espe-
rado en una EH es el linfocitario con glucosa normal o baja (aunque es excepcional, y sobre
Captulo 81 l 757
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Es un proceso supurativo focal intracerebral que comienza como un rea localizada de cere-
britis (durante unos 4-7 das) y evoluciona a una coleccin de pus rodeada de una cpsula
bien vascularizada (tras 7-10 das). En el 80% de los casos son lesiones nicas, pero en el
20% de los casos pueden identificarse dos o ms lesiones dependiendo del origen.
Es la lesin supurada intracraneal ms frecuente, seguido del empiema subdural, absceso epi-
dural y, con menor frecuencia, la flebitis sptica de los senos venosos.
Existen 3 mecanismos de entrada de los microorganismos al cerebro: por extensin directa
desde un foco contiguo (sinusitis, mastoiditis, otitis), con una incidencia del 12-25%; habi-
tualmente son abscesos nicos y polimicrobianos. Por diseminacin hematgena, que es la
causa ms importante en nuestro medio, siendo stos monomicrobianos y mltiples; se aso-
758 l Captulo 81
Infecciones del sistema nervioso central
1. Aproximacin diagnstica
Clnicamente hay que sospecharlo ante un cuadro progresivo e insidioso, generalmente
subagudo, de cefalea, signos de focalidad neurolgica (hemiparesia o monoparesia que se
correlaciona con la zona afecta y son secundarios normalmente al edema perilesional), fie-
bre, alteracin del nivel de consciencia, crisis comiciales, edema de papila, etc. En realidad,
la triada clsica del AC, compuesta por fiebre, datos de hipertensin intracraneal y signos
focales est presente en menos de la mitad de los casos. En nios, inmunodeprimidos y
ancianos puede debutar como un sndrome confusional sin otros datos. En cualquier caso
la presentacin clnica depender del tamao, la localizacin, el edema perilesional, y el
estado inmunolgico del paciente y la virulencia de los grmenes implicados.
Se realizar: historia clnica (muy importante los antecedentes y situacin basal del enfermo)
y exploracin fsica general (atencin a posibles focos craneales y a distancia) y neurolgica
detallada.
2. Exploraciones complementarias
Siempre se solicitar TAC craneal con contraste o RMN craneal (ms sensible).
Adems, se requiere hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones y
urea, hemocultivos y cultivos de los posibles focos, Rx de trax y otras zonas, dependiendo de
la sospecha, as como serologas y otras pruebas (ecocardiograma, otoscopia, exploracin de
senos paranasales, fondo de ojo, examen por ORL, etc) segn las posibilidades etiolgicas.
La PL no se realizar ya que es poco rentable microbiolgicamente y puede existir riesgo
de herniacin.
Suelen ser complicaciones de procesos infecciosos de zonas contiguas (boca, odo, crneo),
si bien los traumatismos, cirugas y con menor frecuencia infecciones distantes con disemi-
nacin metastsica pueden ser la causa. Sospecharemos:
Captulo 81 l 759
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
1. Aproximacin diagnstica
Historia clnica. Preguntando por antecedentes de focos de infeccin y situacin basal.
Exploracin fsica general y neurolgica completa incluyendo fondo de ojo y estudio ORL.
2. Pruebas complementarias
Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones y urea.
Estudios microbiolgicos: hemocultivos, tincin de Gram, cultivo de material del foco in-
feccioso.
Pruebas de imagen: Rx de trax y otras zonas segn la sospecha (crneo, senos paranasales,
mastoides, columna vertebral, etc). RMN (ms sensible para detectar afeccin de la dura-
madre. La distincin entre infeccin epidural y subdural en ocasiones es difcil de estable-
760 l Captulo 81
Infecciones del sistema nervioso central
cer). TAC (ms sensible para valorar afectacin sea. Debe incluir el estudio de senos pa-
ranasales, odo medio y mastoides).
Slo se har puncin lumbar en caso de tromboflebitis de los senos durales. Est contrain-
dicado en caso de infeccin dural intracraneal por riesgo de enclavamiento.
Vancomicina 1 g/8-12 h
S. aureus. BGN (E. coli,
o linezolid
P. aeruginosa).
Empiema subdural Cloxacilina 2 g/4 h + 600 mg/12 h +
M. tuberculosis. Otros
o absceso epidural ceftriaxona 1-2 g/12-24 h aztreonam 2 g/8 h
(estreptococo del grupo
espinales o cefotaxima 2 g/6-8 h o ciprofloxacino
viridans, Brucella,
400 mg/12 h
Salmonella, etc)
clindamicina 600 mg/8 h
1En caso de tromboflebitis del seno cavernoso debe iniciarse precozmente anticoagulacin con heparina iv.
*Se administrar vancomicina 1 g/12 h si se sospecha SAMR en lugar de cloxacilina.
**Sustituir cefotaxima o ceftriaxona por cefepime 2 g/8 h o ceftazidima 2 g/8 h en el caso de infeccin postquirrgica para
cubrir P. aeruginosa.
***Se aadir metronidazol si infeccin odontolgica, sinusal, otitis media y mastoiditis.
La inflamacin de la mdula espinal constituye una entidad muy grave que requiere un diag-
nstico rpido y tratamiento inmediato, ya que de ello dependern tanto la mortalidad como
las secuelas funcionales.
Se trata de un trastorno inflamatorio agudo o subagudo no compresivo y bilateral de uno o
ms segmentos medulares.
Se ha implicado a muchos agentes infecciosos, siendo los ms frecuentes los virus. Hasta un
40% de los casos tiene antecedentes de infeccin o vacunacin recientes. Entre las causas no
infecciosas considerar la esclerosis mltiple, la radioterapia, el LES y la isquemia medular aguda.
Captulo 81 l 761
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
1. Aproximacin diagnstica
Clnicamente el primer sntoma suele ser dolor focal en el cuello o en la espalda, seguido
de diferentes combinaciones de parestesias, prdida de sensibilidad, prdida de fuerza y
alteracin de los esfnteres, que progresan durante varias horas o das. Pueden producir
nicamente leves sntomas sensitivos o una seccin transversa devastadora de la mdula
espinal. El objetivo principal es descartar cuanto antes la etiologa compresiva, puesto que
la actitud teraputica cambiar en funcin de que exista una compresin medular o no.
Se realizar historia clnica (preguntar por antecedentes infecciosos y vacunaciones), ex-
ploracin fsica general y neurolgica detallada.
2. Pruebas complementarias
Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones, urea.
RMN espinal.
Puncin lumbar y examen del LCR. En la MT, el LCR puede ser normal pero lo ms frecuente
es que haya pleocitosis llegando a tener hasta varios cientos de clulas MN por microlitro, en
los casos graves o de rpida evolucin, las clulas pueden ser PMN. El contenido en protenas
del LCR es normal o ligeramente elevado, la presencia de bandas oligoclonales es un hallazgo
variable, pero cuando est presente, se asocia con una futura evolucin a esclerosis mltiple.
Se deber solicitar al laboratorio de Microbiologa: serologa para virus del grupo herpes,
VHA, VHB, VIH, rubola, parotiditis, parvovirus B19, virus influenza, enfermedad de Lyme y
sfilis. RCP en muestra de LCR para deteccin del VHS, VVZ, CMV, VEB y M. pneumoniae.
Otras medidas
Mielitis compresiva y mielitis transversa aguda: valorar la administracin de corticoides
de manera inmediata: dexametasona 10 mg en bolo iv seguido de 4 mg/6 h. En ocasiones
se usa metilprednisolona 500 mg/24 h durante 3 das, seguidos de prednisona oral (1
mg/kg en dosis nica por la maana).
Absceso intramedular: La minectoma descompresiva con fijacin si procede y drenaje
del absceso intramedular.
762 l Captulo 81
Infecciones del sistema nervioso central
sitivo de derivacin del LCR y que se desarrolla clnicamente como un SM o en otras ocasiones
de manera insidiosa. Es una emergencia mdica, ya que las infecciones derivadas de estos
dispositivos conllevan una alta morbilidad, y sobre todo, una alta mortalidad, que se ha esti-
mado entre 11-24%.
Las derivaciones de LCR suelen dividirse en dos grupos: derivaciones internas o shunts y de-
rivaciones externas para drenaje ventricular o lumbar externo. En la mayora de las ocasiones
los microorganismos implicados son los propios de la piel y el cuero cabelludo: en ms del
50% de los casos por S. epidermidis.
1. Aproximacin diagnstica
La forma ms frecuente de presentacin es el sndrome de malfuncionamiento del shunt,
aunque con frecuencia estos pacientes presentan una clnica insidiosa con febrcula, de se-
manas de evolucin. En las derivaciones ventrculo-peritoneales (DVP) cualquier sntoma
abdominal (dolor en FID, irritacin peritoneal, perforacin, cuadro de suboclusin intestinal)
debe hacer pensar en una infeccin de DVP. En las derivaciones ventrculo-atriales (DVA),
el cuadro suele ser ms florido con fiebre, escalofros e incluso sepsis.
La anamnesis ir dirigida a obtener informacin sobre el tipo de derivacin, tiempo de evo-
lucin clnica y antecedentes infecciosos recientes.
La exploracin fsica debe ser completa y minuciosa. Adems debemos comprobar las in-
serciones de los dispositivos, as como sus posibles trayectos bajo la piel, valorar la presencia
de irritacin peritoneal o dolor principalmente a nivel de FID y flanco derecho y descartar
signos menngeos. Podemos sospechar disfuncin del reservorio si al comprimirlo obtene-
mos una re-expansin enlentecida o incompleta.
2. Pruebas complementarias
Solicitaremos hemograma, coagulacin, bioqumica bsica con funcin renal y radiografa
de trax. Importante la obtencin de hemocultivos, as como cultivo del exudado y la punta
del catter. Se puede hacer eco abdominal y otras pruebas en funcin del caso. La TAC
craneal tiene bajo rendimiento en el diagnstico de infecciones de derivaciones.
Extraccin del LCR, lo ideal es por puncin del reservorio, con la mxima asepsia por per-
sonal experto. La PL presenta baja sensibilidad. El LCR suele ser claro, con ligera pleocitosis
(en torno a 100 cl/mm3), con hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia de carcter leve-
moderado. En ocasiones el LCR tiene muy pocas alteraciones (Tabla 81.1). Se solicitar
Gram, cultivo, antgenos capsulares bacterianos y segn perfil y paciente valorar otras pe-
ticiones.
Captulo 81 l 763
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
CONCLUSIONES
Ante la sospecha de una infeccin del SNC es inadmisible no tratar de forma inmediata y
sin demoras por esperar pruebas o resultados analticos.
Si existen dudas sobre la etiologa de una infeccin del SNC es conveniente comenzar un
tratamiento de amplio espectro antimicrobiano hasta que se asle el agente causal (p. ej:
ceftriaxona + ampicilina + aciclovir + tratamiento para meningitis tuberculosa). En cualquier
caso es necesario individualizar cada paciente y siempre ser mejor administrar frmacos
de ms que de menos.
En una sospecha de MAB hay que extraer hemocultivos e iniciar el tratamiento antibitico
de forma emprica antes de hacer la PL si se va a demorar esta prueba por cualquier motivo.
Si no hay contraindicaciones para hacerla, poner la primera dosis simultnea a su realiza-
cin.
En caso incierto entre MAV y MAB se tratar con antibiticos inicialmente.
Todas las infecciones del SNC (incluyendo las meningitis virales) deben permanecer por lo
menos durante 24 horas en observacin y la mayora son ingresadas en un hospital.
Cuando se realice una PL en Urgencias, el enfermo se quedar en observacin manteniendo
una va perifrica canalizada y reposicin hidroelectroltica, si precisa, durante al menos 4-
8 horas antes de ser dado de alta, si procede (las 2 primeras en decbito).
En pacientes con foco infeccioso ORL o paramenngeo y en los que se piensa que existe
afectacin encefaltica es imprescindible realizar TAC craneal previo a la PL.
BIBLIOGRAFA
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187-91.
764 l Captulo 81
Infecciones del tracto genitourinario
INFECCIONES
DEL TRACTO
GENITOURINARIO
Captulo 82
Pablo L. Gutirrez Martn, Inmaculada Martn Prez,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La infeccin del tracto urinario (ITU) comprende una serie de condiciones clnicas que afectan
a las diferentes porciones del tracto urinario. Actualmente se define como la respuesta infla-
matoria del urotelio ante una invasin bacteriana. Esta respuesta inflamatoria es capaz de
causar un amplio abanico de sntomas clnicos.
Las ITU constituyen una de las patologas infecciosas ms frecuentes tanto en la comunidad
como en el mbito hospitalario. Son el segundo tipo de infecciones ms frecuentes en la
prctica clnica diaria, despus de las respiratorias.
En los ltimos aos se han producido cambios significativos en la patogenia de las mismas y
en los patrones de sensibilidad de los principales patgenos urinarios, as como un incremento
de infecciones por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE), lo que condiciona cambios en las pautas de tratamiento antibitico emprico. La elec-
cin debe adecuarse al perfil de resistencias de nuestro medio.
ITU no complicada: aquella que se presenta en pacientes sin anomalas estructurales o
funcionales de la va urinaria, mujeres jvenes y sanas, no embarazadas. Cistitis en mujeres
jvenes.
ITU complicada cuando el paciente es un varn, en pacientes en edades extremas, inmu-
nodeficiencia, insuficiencia renal, infeccin adquirida en el hospital, sntomas de ms de
siete das de evolucin con tratamiento adecuado, uso reciente de antimicrobianos, sonda
vesical, manipulacin reciente del tracto urinario y anomala anatmica o funcional del
mismo: pielonefritis, uretritis, prostatitis, epididimitis, ITU en pacientes inmunodeprimidos
y cateterizados.
ETIOLOGA
Los aislamientos varan segn las circunstancias del paciente y su enfermedad de base modi-
ficada por la edad y la presencia de diabetes, la obstruccin del tracto urinario, las lesiones
medulares o la cateterizacin urinaria.
En la infeccin adquirida en la comunidad, en enfermos sin factores de riesgo especficos o
enfermedades de base, Escherichia coli es la bacteria que se asla en el 70-85% de los episo-
dios, seguida de Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella spp, Proteus mirabilis y Enterococcus
faecalis. Enterococcus spp debe sospecharse en ancianos, presencia de sonda urinaria y uso
previo de cefalosporinas. Asimismo, debe sospecharse E. coli o Klebsiella spp. productora de
Captulo 82 l 765
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BLEE en ciertas situaciones: sepsis grave, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de
repeticin, sonda vesical y diabetes.
En las ITU recurrentes, y especialmente ITU complicadas, antecedente de hospitalizacin, so-
metidos a manipulaciones instrumentales y/o con tratamiento antibitico, el porcentaje de
Escherichia coli desciende en favor de otras bacterias detectndose con frecuencia Entero-
bacter spp, Serratia spp, Morganella morgagnii, Pseudomonas spp y Acinetobacter spp. En-
terococos, y estafilococos se incrementan de forma significativa, as como levaduras (Candida
albicans).
1. Anamnesis
Los signos y sntomas nos orientan sobre la localizacin de la ITU (Tabla 82.1).
Es imprescindible para identificar a los pacientes de riesgo que pueden desarrollar ITU com-
plicadas: antecedentes de malformaciones del tracto urinario, historia de ciruga o manipu-
lacin urolgica reciente, inmunosupresin, vejiga neurgena, presencia de catter urinario
(sonda vesical, nefrostoma, talla vesical, urostomas), embarazo, litiasis, paciente trasplantado,
antecedentes de sepsis urolgica, sndrome prosttico.
Debemos valorar el tiempo de evolucin, el nmero de infecciones previas y el tratamiento
utilizado anteriormente que nos ayudar a tomar las decisiones ms adecuadas sobre el an-
tibitico a utilizar.
766 l Captulo 82
Infecciones del tracto genitourinario
2. Exploracin fsica
Adems de realizar una exploracin fsica general que incluya T, PA, FC y FR debemos realizar
determinadas maniobras que nos orientarn hacia el diagnstico:
Puopercusin renal para valorar una posible pielonefritis, a pesar de ser poco sensible
(aparece en el 50% de ellas) y especfica (tambin puede ser positiva en tumores y litiasis).
Examen vaginal en mujeres en presencia de signos de vulvovaginitis.
Examen de genitales externos en el varn (descartar orquiepididimitis) y tacto rectal para
valorar la prstata.
3. Pruebas complementarias
3.1. Tiras de orina: son habitualmente utilizadas como primera lnea de diagnstico.
Leucocitos: 50% de valor predictivo positivo y 92% de valor predictivo negativo.
Nitritos: sensibilidad de 35-85% y especificidad de > 90%.
3.2. Sistemtico de orina y sedimento: la presencia de piuria, definida como la deteccin
de ms de 10 leucocitos/mm3 de orina no centrifugada o de ms de 5 leucocitos por campo
en orina centrifugada y examinada con microscopio de 40 aumentos, tiene una sensibilidad
superior al 95% en los pacientes con cistitis. La existencia de cilindros leucocitarios sugiere
fuertemente el diagnstico de ITU superior.
En ocasiones la piuria puede no acompaarse de bacteriuria (piuria estril) y puede ser causada
por microorganismos no detectados por las tcnicas habituales de urocultivo (micobacterias,
hongos, Chlamydias) o a una inflamacin del tracto urinario de causa no infecciosa.
3.3. Hemograma y bioqumica general: estn indicados en aquellos pacientes con sepsis
o sospecha de ITU complicada. Tiene como objetivo valorar la leucocitosis y la desviacin iz-
quierda, reactantes de fase aguda y funcin renal.
3.4. Urocultivo: el cultivo de orina se realiza para cuantificar el nmero de bacterias por mm3
y se expresa como unidades formadoras de colonias/ml (UFC/ml). Tericamente, cada UFC
representa una bacteria viable. Las tcnicas de obtencin de muestras de orina, salvo puncin
suprapbica, no permiten excluir totalmente la contaminacin con bacterias de la uretral dis-
tal. La orina de miccin media es la muestra ms adecuada y las muestras deben ser conser-
vadas en fro, no congeladas, hasta un mximo de 24 horas. No siempre est indicado de
forma rutinaria. Slo se debe realizar en infecciones complicadas, sospecha de Infeccin uri-
naria tracto superior, embarazadas, infecciones recidivantes, sepsis o bacteriemia, trasplante
renal.
3.5. Hemocultivos: se deben realizar siempre ante pacientes con fiebre y/o afectacin del
estado general, sospecha de ITU superior o infeccin complicada, clnica sugerente de pros-
tatitis aguda, sospecha de bacteriemia (ms frecuente en ancianos, diabticos, obstruccin
del tracto urinario, clnica > 5 das, infeccin nosocomial, manipulacin urolgica e infecciones
por Proteus y Klebsiella). Es importante tener en cuenta que los ancianos o pacientes en tra-
tamiento con antiinflamatorios pueden tener una respuesta febril atenuada an con infeccin
grave.
4. Pruebas de imagen
4.1. Rx simple de abdomen: nos permite objetivar la presencia de urolitiasis, descartar com-
plicaciones de enfermedades renales (gas perirrenal, aumento de la silueta renal, borramiento
de la lnea del psoas, masas o colecciones de gas).
Captulo 82 l 767
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
4.2. Ecografa abdominal: debe realizarse en caso de insuficiencia renal aguda, hematuria
franca, dolor clico, sospecha de uropata obstructiva, sepsis urolgica, prostatitis aguda, mal-
formaciones del aparato urinario y falta de respuesta al tratamiento.
4.3. TAC abdmino-plvico: cuando existan dudas diagnsticas radiolgicas o clnicas o
complicaciones con situacin de sepsis.
4.4. Ecografa transrectal: ante la sospecha de absceso intra o periprosttico.
TRATAMIENTO
A) Medidas generales:
Ingesta abundante de lquidos (de 2 a 3 litros en 24 h).
Higiene local adecuada, evitando el contacto de los microorganismos del perin y regin
anal con la uretra (limpieza hacia atrs en la mujeres).
Analgsicos y/o AINEs para los sntomas asociados.
Fitoterapia.
B) Antibioterapia: se debe iniciar tratamiento emprico segn los datos de sensibilidad de los
microorganismos prevalentes en el rea sanitaria. No se recomienda utilizar quinolonas ini-
cialmente porque las tasas de resistencia de algunos microorganismos son superiores al
30% en nuestro medio; sucede algo similar con cotrimoxazol que utilizaremos solamente
una vez confirmada la sensibilidad de la cepa. Hay que tener en cuenta que est contrain-
dicado el uso de las quinolonas en las embarazadas.
BACTERIURIA ASINTOMTICA de cualquier microorganismo. No debe realizarse urocultivo
sin clnica en los pacientes sondados, ancianos y diabticos. No precisa antibioterapia salvo
en dos excepciones:
Embarazadas: fosfomicina 3 g dosis nica o segn antibiograma.
Procedimiento urolgico.
CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA: no precisa urocultivo, excepto en caso de recidivas. Est
indicado tratamiento por va oral con:
Pauta monodosis: fosfomicina 3 g.
Pauta de 3 das:
Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h vo.
Amoxicilina/clavulnico 500 mg/8 h vo.
Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo.
Cotrimoxazol forte (800/160 mg)/12 h vo.
CISTITIS COMPLICADA: los microorganismos implicados y pautas de tratamiento son los mis-
mos que en la no complicada pero con duracin de 7-10 das. En varones siempre hay que
pensar en prostatitis aguda. El urocultivo siempre es necesario para adecuar el tratamiento
segn antibiograma. Debe realizarse un urocultivo de control a las 2 semanas.
ITU EN PACIENTES CON CATTERES: la piuria y la bacteriuria se observan con frecuencia en
pacientes con catteres, pero slo debe tratarse cuando vaya acompaado de sintomatolo-
ga y: a) urocultivo con > 105 ufc/ml independientemente del sistemtico de orina o b) uro-
cultivo con > 103 ufc/ml con evidencia de piuria. La muestra de orina debe recogerse una
vez retirado el catter. Si no es posible retirar el catter se debe recoger la muestra tras
pinzar la sonda.
768 l Captulo 82
Infecciones del tracto genitourinario
Captulo 82 l 769
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
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770 l Captulo 82
Infecciones intraabdominales
INFECCIONES
INTRAABDOMINALES
Captulo 83
Johanes Abel Gonzles Carhuancho, Juan Francisco Rodrguez Lpez,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La infeccin intraabdominal (IIA) puede adoptar varias formas, asentando en el espacio re-
troperitoneal o dentro de la cavidad peritoneal, o comportndose como una infeccin loca-
lizada o difusa. La mayora son extrahospitalarias (alrededor del 80%). Las IIA pueden
clasificarse como complicadas (salen de la vscera hueca de origen formando abscesos o pe-
ritonitis), o no complicadas. Su incidencia aumenta con la edad y morbilidad asociada; y su
mortalidad contina siendo elevada (en las IIA complicadas) a pesar de los avances en el diag-
nstico, ciruga y terapia antimicrobiana.
Se suelen producir por contaminacin bacteriana secundaria al paso de microorganismos
desde los tractos gastrointestinal y genitourinario, como consecuencia de alteraciones infla-
matorias, mecnicas, vasculares o neoplsicas. No obstante, hay otros mecanismos posibles,
como la siembra bacterimica de microorganismos situados en otras localizaciones (p. ej: al-
gunos casos de peritonitis primaria por Streptococcus pneumoniae en pacientes con sndrome
nefrtico) o la contaminacin por bacterias de la flora cutnea de dispositivos invasivos (p.
ej: catteres de dilisis peritoneal).
La infeccin puede ser inicialmente localizada, afectando a un rgano (p. ej: colecistitis aguda)
pudiendo resolverse, contenerse sin resolverse (dando lugar a la formacin de abscesos in-
trargano como los abscesos hepticos) o bien pueden generalizarse con aparicin de peri-
tonitis o sepsis.
La peritonitis infecciosa se clasifica como primaria, secundaria y terciaria. La peritonitis primaria
se define como la infeccin de la cavidad peritoneal en ausencia de una fuente intraabdominal
quirrgicamente tratable; incluira, por ejemplo, la peritonitis bacteriana espontnea del ci-
rrtico, la peritonitis primaria por neumococo del paciente con sndrome nefrtico o la de
aqullos sometidos a dilisis peritoneal. Suelen ser monobacterianas. La peritonitis secundaria
es consecuencia de la contaminacin de la cavidad peritoneal por microorganismos proce-
dentes del tubo digestivo (menos frecuentemente el tracto genitourinario) en el seno de una
solucin de continuidad del mismo (perforacin, necrosis, ciruga o heridas traumticas). La
peritonitis terciaria se refiere a aquellos pacientes que requieren ms de una intervencin para
el control de la fuente de la infeccin, en situaciones de fallo multiorgnico despus de ciruga
abdominal (probablemente debida a translocacin bacteriana).
Las causas ms frecuentes de IIA son: perforacin de lcus gastroduodenal, perforacin ye-
yuno-ileal, perforacin colnica, dehiscencia de anastomosis (sepsis postoperatorias), pancre-
atitis aguda, isquemia mesentrica, apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria
Captulo 83 l 771
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
intestinal (EII), enfermedad inflamatoria plvica (EIP), colecistitis aguda, embarazo ectpico y
torsin ovrica, entre otras.
Los principales patgenos implicados en las IIA adquiridas en la comunidad son las entero-
bacterias, especies de Streptococcus y anaerobios (sobre todo B. fragilis). El nmero de mi-
croorganismos nosocomiales que potencialmente pueden participar en IIA es mucho ms
amplio, muchas veces polimicrobianas y con mayor resistencia, dependiendo de cada centro
hospitalario.
Muchos de los procesos se abordarn concretamente en los captulos correspondientes.
VALORACIN EN URGENCIAS
Clnica
El diagnstico de infeccin intraabdominal suele ser difcil dada la gran variabilidad que se
puede encontrar en la presentacin del cuadro. Algunos abscesos pueden aparecer mostrando
datos clnicos poco especficos, incluso desde varios meses antes de establecerse el diagns-
tico. Por el contrario, podemos encontrar cuadros catastrficos que cursan con shock sptico
y fallo multiorgnico en caso de peritonitis generalizada.
No obstante, los signos y sntomas que nos van a orientar el diagnstico son:
Dolor abdominal: la localizacin variar segn la vscera afecta, de su localizacin intra o
retroperitoneal, de la afectacin o no del peritoneo parietal y del tiempo de evolucin del
proceso, pudiendo abarcar un espectro de manifestaciones que van desde un dolor visceral,
sordo, mal localizado, sin defensa, a un dolor generalizado de irritacin peritoneal agravado
por el movimiento y la respiracin, con defensa, rebote y postura antilgica en el caso de
abdomen agudo por peritonitis generalizada. Puede incluso aparecer un dolor referido en
otra localizacin, sin que exista dolor abdominal; ocurre en algunos casos de abscesos sub-
frnicos que pueden producir dolor localizado exclusivamente en el hombro por irritacin
diafragmtica. Podemos diferenciar algunos procesos en relacin a las caratersticas del
dolor (Tabla 83.1).
Fiebre: es frecuente pero puede faltar en ancianos o inmunodeprimidos, lo cual es un signo
de gravedad y mal pronstico.
Escalofros: ms frecuente en peritonitis y colangitis.
Nuseas y vmitos: en colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal e isquemia mesent-
rica.
Diarrea: en isquemia mesentrica y EII.
Prdida de peso: frecuente en la trombosis mesentrica que aparece sobre una isquemia
mesentrica crnica con angina intestinal.
Cuadro confusional: en colecistitis y colangitis.
Sntomas miccionales: en pielonefritis.
Flujo vaginal: en EIP.
Diagnstico
El diagnstico precoz en las IIA pueden minimizar las complicaciones. Se basa en la historia
clnica, la exploracin fsica, los datos de laboratorio y los estudios radiolgicos. Deber incluir
el diagnstico del proceso propiamente dicho, as como la determinacin de la estabilidad
clnica del paciente, buscando signos de posible gravedad. Son criterios de gravedad los signos
772 l Captulo 83
Infecciones intraabdominales
de hipotensin, hipoperfusin (acidosis lctica, oliguria), alteracin aguda del estado mental
y rigidez abdominal difusa.
Anamnesis
Se deben recopilar todos los antecedentes patolgicos tales como la existencia de cirugas
previas, episodios similares previos, factores de riesgo cardiovascular, existencia de fibri-
lacin auricular, hernias, lcus, colelitiasis, ingesta de frmacos o alcohol, hbitos sexua-
les, contactos con animales, tipo de alimentacin, diabetes, ciclo menstrual, fecha de
ltima regla o posibilidad de embarazo. Asimismo, se preguntar por los familiares bus-
cando otras personas con sintomatologa parecida. Es importante precisar las caracters-
ticas del dolor (intermitente o continuo, carcter, localizacin, irradiacin, maniobras que
lo alivian, evolucin, etc) y sntomas acompaantes tales como vmitos, diarrea o estre-
imiento.
Exploracin fsica
1. Estado general
a) Determinar signos vitales (PA, FC, FR, T) para valorar la estabilidad hemodinmica. Si el
paciente estuviera inestable, la actuacin ir dirigida siempre en primer lugar a la esta-
bilizacin orientando el diagnstico hacia la hemorragia intraperitoneal, perforacin de
vscera hueca, infarto agudo de miocardio (IAM), sepsis grave de origen intraabdominal,
neumona o endocarditis infecciosa.
b) Nivel de consciencia y respuesta a estmulos.
c) Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis).
d) Presencia de posicin antilgica y actitud (agitado, inquieto, estuporoso).
Captulo 83 l 773
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
2. Exploracin abdominal
a) Inspeccin: valoraremos la presencia de inmovilidad y respiracin superficial (tpicos del
abdomen agudo), presencia de cicatrices de cirugas previas, sobre todo si son recientes,
existencia de signos externos tales como fstulas, abscesos, heridas o hematomas, as
como lesiones drmicas. Si existe o no distensin abdominal que nos orientara hacia
ascitis, obstruccin intestinal o peritonitis bacteriana espontnea. Presencia de peristal-
tismo visible o de lucha que indicara una posible obstruccin intestinal. Existencia de
asimetras, tumores abdominales o lesiones equimticas.
b) Auscultacin abdominal. Se har antes de la palpacin. Podemos objetivar:
Peristaltismo ausente: peritonitis, leo adinmico, pancreatitis.
Peristaltismo aumentado: gastroenteritis, inicio de obstruccin intestinal.
Ruidos hidroareos o borborigmos: cuando hay aire y lquido abundantes en la luz in-
testinal.
Ruidos metlicos: obstruccin intestinal avanzada.
c) Palpacin: se valorar tensin del abdomen, signo de Blumberg (irritacin peritoneal),
contractura involuntaria (peritonitis), abdomen o vientre en tabla (peritonitis generali-
zada), signos de Murphy y Courvoisier (colecistitis aguda), signos de McBurney y Rovsing
(apendicitis aguda). Asimismo tambin se debe explorar los orificios herniarios y la pal-
pacin de ambos pulsos femorales. La percusin a la hora de determinar signos de pe-
ritonismo es preferible a la palpacin profunda, ya que es menos traumtica para el
paciente. Asimismo, la distraccin del paciente es importante, sobre todo si hay sospecha
de dolor psicgeno. En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en
el paciente anciano debido a su delgadez y menor contractura muscular en presencia
de irritacin peritoneal, lo cual nos orienta hacia cuadros como la colecistitis aguda, di-
verticulitis o absceso periclico.
d) Percusin abdominal: presencia de timpanismo. No olvidar la puopercusin renal bila-
teral y bsqueda de lquido asctico, percutiendo el abdomen en decbito supino y lateral
para objetivar cambios en la matidez.
e) Tacto rectal y vaginal: es importante la inspeccin de la zona sacrococcgea anal y peria-
nal en pacientes con dolor abdominal agudo en busca de abscesos, presencia de masas,
zonas ulceradas y fecalomas. En toda mujer con dolor abdominal bajo se debe realizar
tacto vaginal en busca de existencia de dolor a la movilizacin de crvix o ambas fosas
ilacas, as como la ocupacin del espacio de Douglas. Siempre se debe observar el dedo
del guante en busca de sangre, moco o pus. La presencia de dolor al palpar la cara lateral
derecha del recto mediante el tacto rectal puede ser el nico dato que oriente a una
apendicitis aguda en caso de localizacin retrocecal del apndice.
f) Otras: una maniobra del psoas positivo (dolor en fosa ilaca desencadenado al pedir al pa-
ciente que eleve la extremidad inferior estando acostado en decbito supino con la extre-
midad completamente extendida, mientras el examinador ofrece resistencia al movimiento)
sera indicativa de un proceso irritativo sobre el msculo psoas, bien un absceso del psoas
o en el lado derecho una apendicitis, especialmente en apendicitis retrocecales.
Exploraciones complementarias
Las alteraciones de las mismas pueden apoyar los diagnsticos de sospecha y ayudan a valorar
la gravedad del paciente si bien, especialmente al inicio de los procesos, pueden ser normales
774 l Captulo 83
Infecciones intraabdominales
incluso en casos graves, por lo que es el conjunto de datos clnicos y la evolucin la que debe
guiar el proceder con cada paciente individual.
1. Sistemtico de sangre: datos significativos sern la leucocitosis con desviacin a la izquierda,
as como la leucopenia y la plaquetopenia que pueden aparecer en los cuadros de sepsis.
2. Bioqumica: glucemia (cetoacidosis diabtica), urea y creatinina (valoracin de la funcin
renal), electrolitos (signos de deshidratacin y en casos de obstruccin intestinal), amilase-
mia (pancreatitis, isquemia mesentrica, perforacin visceral) LDH y GOT (colecistitis aguda),
bilirrubina (colangitis). Se utilizan como marcadores de gravedad y para seguimiento: cido
lctico, procalcitonina y protena C reactiva.
3. Coagulacin con dmero D y PDF: recomendable si el enfermo va a ser intervenido y adems
para aportar datos en casos de sepsis con CID.
4. Analtica de orina: en busca de piuria (infeccin urinaria) y amilasuria (pancreatitis).
5. Gasometra arterial y/o venosa: en sospecha de pancreatitis, obstruccin intestinal o isque-
mia mesentrica, sepsis (cido lctico, insuficiencia respiratoria).
6. Hemocultivos y/o cultivos de la zona de la infeccin: preferiblemente al inicio del cuadro y
antes del tratamiento antibitico, aunque en casos graves no debe posponerse el inicio del
tratamiento antibitico a la recogida de cultivos; stos deben ser recogidos siempre aunque
se haya iniciado la antibioterapia, especialmente en dichos casos graves.
7. ECG: sobre todo en ancianos y diabticos donde las presentaciones atpicas de cardiopata
isqumica son ms frecuentes pudiendo presentarse como dolor abdominal/epigstrico.
8. Si aun as no hay orientacin diagnstica se deber recoger una muestra de orina para
urocultivo y si hay diarrea heces para coprocultivo. Segn los casos puede plantearse la re-
cogida de una muestra de suero (suero archivo) para un estudio posterior en busca de in-
fecciones.
9. Pruebas radiolgicas:
1. Rx trax PA y lateral: buscaremos la presencia de neumoperitoneo (perforacin de vscera
hueca), deformidad diafragmtica (traumatismo abdominal) y elevacin diafragmtica
(absceso subfrnico y pancreatitis).
2. Rx abdomen en bipedestacin, decbito supino y lateral: buscar la ausencia de la lnea
del psoas derecho (apendicitis aguda), imagen en grano de caf (vlvulo), presencia de
aire libre (perforacin de vscera hueca), dilatacin de asas (obstruccin). En la peritonitis
difusa el hallazgo ms frecuente es el leo paraltico con distensin de asas, niveles hi-
droareos intraluminales y separacin de asas por lquido peritoneal.
3. Ecografa abdominal: til para patologa biliar (colecistitis aguda, coledocolitiasis y cole-
cistopancreatitis, pero su rentabilidad disminuye en la valoracin del coldoco distal),
apendicular, ovrica, y en algunos casos en la evaluacin de focos retroperitoneales.
Muy sensible en la deteccin de lquido libre intraabdominal, las colecciones lquidas in-
fectadas no presentan signos ecogrficos especficos, aunque las que presentan material
ecognico en su interior y paredes irregulares tienen mayor probabilidad de estar infec-
tadas; identifica la presencia de ascitis en casos que exista duda diagnstica y facilita la
paracentesis en casos de ascitis localizada.
4. TAC: es la ms rentable de todas las exploraciones (con desventajas frente a la ecografa
por radiacin para el paciente y efectos adversos con el uso de contraste), aunque se
reserva para aquellos casos en los que, despus de la ecografa, tenemos an dudas
diagnsticas. Es muy especfica en la pancreatitis aguda, perforacin de vsceras huecas,
Captulo 83 l 775
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tratamiento
El tratamiento inmediato de las IIA puede minimizar las complicaciones. El tratamiento de la
sepsis abdominal recoge las siguientes intervenciones:
1. Soporte general
PACIENTE ESTABLE:
1. Canalizar va venosa perifrica.
2. Control de signos vitales y estabilizacin hemodinmica si es preciso.
3. Dieta absoluta y lquidos intravenosos hasta que se decida si es preciso intervencin
urgente o no.
4. Colocacin de sonda nasogstrica (si hay distensin abdominal o sospecha de obs-
truccin).
5. Si el dolor es intenso debe aliviarse, ya que con ello no se enmascaran los signos de
irritacin peritoneal y, por tanto, podr valorarse adecuadamente la indicacin de ci-
ruga urgente. Se puede usar tramadol 50-100 mg iv si no se quiere enmascarar la
curva trmica o bien si es necesario bajar la temperatura paracetamol 1 g iv, metami-
zol 2 g iv o ketorolaco 30 mg iv.
6. Hidratacin iv. Las soluciones cristaloides son los fluidos de eleccin para mantener y
restaurar la funcin tisular, atendiendo lgicamente a la situacin hemodinmica del
paciente y las patologas previas.
PACIENTE INESTABLE:
1. Canalizar 2 vas venosas perifricas.
2. Monitorizacin y oxigenoterapia.
3. Dieta absoluta.
4. Colocacin de sonda nasogstrica (SNG) y sonda vesical.
5. Realizacin de ECO abdominal (porttil si es preciso).
6. Analgesia. Es recomendable en casos de inestabilidad aliviar el dolor sin llegar a la
sedacin profunda. Como alternativas podemos usar ketorolaco, meperidina, peti-
dina, metamizol, etc.
7. Hidratacin iv a base de cristaloides para conseguir una rpida restauracin del volu-
men intravascular.
8. Correccin de trastornos metablicos.
2. Antibioterapia
El inicio del tratamiento antibitico para las IIA es emprico; la eleccin del rgimen tera-
putico estar condicionado por: la gravedad del cuadro, si es de origen comunitario o no-
776 l Captulo 83
Infecciones intraabdominales
3. Tratamiento quirrgico
Se reserva para: colecistitis complicada, colecistitis alitisica, obstruccin intestinal cuando no
se resuelve en 48-72 h, neoplasias obstructivas de recto-sigma cuando hay datos de dilatacin
del marco clico y/o sepsis, isquemia mesentrica, diverticulitis o perforacin de vscera hueca.
Los abscesos deben drenarse quirrgicamente o con control de TAC si son de localizacin pe-
rirrectal, si se trata de necrosis pancreticas infectadas, los de tamao mayor de 5 cm, si tienen
mala evolucin con tratamiento conservador o hay signos de sepsis grave. Las pruebas de
imagen deben mostrar abscesos bien definidos y las pruebas de coagulacin deben ser nor-
males o estar en rango para poder realizar la puncin.
Captulo 83 l 777
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 83.3. Dosis recomendadas de los principales antibiticos usados para infecciones intraabdominales
Ciprofloxacino: 400 mg/8-12 h iv
Doripenem: 500 mg/8 h iv
Ertapenem 1 g/12-24 h iv
Imipenem: 500 mg/6-8 h iv
Meropenem 0,5-1 g/6-8 h iv
Metronidazol: 500 mg/8-12 h iv
Piperacilina-tazobactam: 4-0,5 g/6-8 h iv
Teicoplanina: dosis de carga 6-12 mg/kg/12 h iv (3-4 dosis); despus 6-12 mg/kg/24 h iv
Tigeciclina: dosis de carga 100 mg, luego 50 mg/12 h iv
Criterios de ingreso
Como norma general los pacientes que presenten signos y datos clnicos de sepsis abdominal,
en los que se sospeche la necesidad de tratamiento quirrgico (vientre en tabla, marcada leu-
cocitosis, niveles hidroareos, etc), o tengan mala evolucin en el rea de Observacin de
Urgencias durante 24 horas debern ser ingresados. Si adems se objetivan criterios de gra-
vedad se valorar ingreso en UCI. Pueden permanecer en observacin de Urgencias aquellos
pacientes sin diagnstico, pendientes de realizar una prueba complementaria que no est
disponible en ese momento y los enfermos sin criterios de ingreso y con persistencia de dolor
hasta comprobar que no aparecen signos de peritonismo ni otros sntomas que puedan llevar
al enfermo a un estado de urgencia mdica.
BIBLIOGRAFA
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778 l Captulo 83
Infecciones de la piel y tejidos blandos
INFECCIONES DE LA PIEL
Y TEJIDOS BLANDOS
Captulo 84
Mara del Pilar Peir Jess, Carmen Yera Bergua, Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
Las infecciones de piel y tejidos blandos suponen un motivo de consulta frecuente. Son enti-
dades que cursan con sintomatologa que abarca desde procesos banales hasta otros letales.
Engloban infecciones que afectan a la piel, tejido celular subcutneo, anejos cutneos, fascias
y msculos esquelticos. Existen tres mecanismos patognicos principales: por inoculacin
externa (traumatismos, cirugas, dermatosis previas, etc), por invasin desde foco endgeno
(contigidad o va hematgena) y por mecanismos indirectos (toxinas, reacciones inmunol-
gicas, alteraciones de la coagulacin).
En el Servicio de Urgencias es necesario determinar la gravedad del cuadro para con ello
orientar la necesidad de una actuacin mdica y/o quirrgica inmediata. Por tanto, ante una
infeccin de piel y tejidos blandos debemos plantearnos una serie de preguntas.
Presenta factores de riesgo de mala evolucin?
Afecta a capas superficiales o a capas profundas?
Hay datos clnicos o analticos de afectacin sistmica?
Existen signos y sntomas de alarma que nos hagan sospechar una infeccin potencial-
mente grave?
Las infecciones de la piel y partes blandas pueden estar causadas por distintos microorganis-
mos pero habitualmente son bacterianas. Las bacterias que con mayor frecuencia participan
son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Mencin especial requiere el S. aureus
meticiln resistente (SAMR), que es el microorganismo gram positivo multirresistente de mayor
prevalencia en estas infecciones, y su variante adquirida en la comunidad. Factores de riesgo
que hacen sospechar SAMR son: haber recibido antibioterapia de amplio espectro en los tres
meses previos, ser usuario de drogas por va parenteral, estar institucionalizado, hospitaliza-
cin reciente (> 14 das), colonizacin previa por SAMR, insuficiencia renal crnica o mayores
de 65 aos, ciruga reciente y lceras de larga evolucin.
CLASIFICACIN
Captulo 84 l 779
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Staphylococcus aureus,
Epidermis Imptigo
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pyogenes,
Epidermis-Dermis Ectima Pseudomonas aeruginosa
(gangrenoso)
Streptococcus pyogenes,
Dermis Erisipela
Staphylococcus aureus
Superficiales Staphylococcus aureus,
Celulitis
Streptococcus pyogenes
Dermis-tej. celular
subcutneo Clostridium spp. S. aureus + bacilos
Celulitis necrotizante Gram negativos + estreptococos
no hemolticos
Foliculitis, fornculo,
Folculos Piloso Staphylococcus aureus
ntrax
Glndula apocrina Hidrosadenitis Staphylococcus aureus
Flora mixta (anaerobios,
Fascia muscular Fascitis necrotizante enterobacterias) o monomicrobiana
(estreptococos)
Profundas
Staphylococcus aureus,
Piomiositis
Msculo Streptococcus pyogenes
Gangrena gaseosa Clostridium spp
Las infecciones que cursan sin necrosis son el imptigo, ectima, erisipela, celulitis y piomiositis.
En cambio las que presentan necrosis son la celulitis necrosante, la fascitis necrosante y la
gangrena gaseosa.
CUADROS CLNICOS
Infecciones superficiales
1. Imptigo: infeccin de la epidermis, muy contagiosa. Ms frecuente en la infancia. Se ma-
nifiestan como vesculas y ampollas que se transforman en pstulas confluentes que se rom-
pen formando unas costras amarillentas muy pruriginosas. Se diseminan por autoinoculacin.
Se localiza en cara y extremidades.
2. Ectima: infeccin de la dermis. Parecido al imptigo pero atraviesa la epidermis y deja una
lcera necrtica con cicatriz residual. Existe una variante producida por Pseudomonas aeru-
ginosa, denominado ectima gangrenoso y que afecta a pacientes inmunocomprometidos.
3. Erisipela: es una celulitis superficial que afecta a la dermis, asociada a linfangitis. Se trata
de una tumefaccin eritematosa bien delimitada, sobreelevada, brillante, edematosa e indu-
rada en cara y extremidades. Con frecuencia se acompaa de fiebre e intenso dolor.
4. Celulitis: es una infeccin similar a la erisipela, pero a diferencia de sta se caracteriza por
estar mal delimitada y progresar a tejido celular subcutneo. Se puede acompaar de linfan-
780 l Captulo 84
Infecciones de la piel y tejidos blandos
gitis locorregional, fiebre y leucocitosis. Son factores predisponentes: el estasis venoso, la neu-
ropata y el linfedema crnico (en extremidades superiores tras mastectoma radical y en in-
feriores tras safenectoma). Las puertas de entrada suelen ser pequeos traumatismos, lceras
cutneas o sobre lesiones previas. A veces pueden aparecer flictenas, supuracin y complica-
ciones como trombosis venosa profunda. En caso de estar producida por anaerobios puede
haber gas en el tejido con crepitacin (celulitis necrosante).
5. Foliculitis, fornculo y ntrax: la foliculitis es una pstula pruriginosa centrada en un
folculo piloso y rodeada por un eritema. Suele estar en relacin con mala higiene, tratamiento
corticoideo tpico y la depilacin. Cuando se destruye el folculo y aparece un ndulo doloroso
y rojizo se denomina fornculo. Se puede abscesificar y producir fiebre. La coalescencia de
varios fornculos se denomina ntrax y se acompaa de supuracin por varios orificios.
6. Hidrosadenitis: ndulos inflamatorios, dolorosos, que se pueden abscesificar y drenar un
material purulento, dejando en su evolucin cicatrices y trayectos fistulosos. Ocurre en las re-
giones axilar e inguinal fundamentalmente, en relacin con uso de ropas ajustadas o depila-
ciones traumticas.
Infecciones profundas
1. Fascitis necrotizante: existen dos tipos segn la etiologa. La tipo I o polimicrobiana pro-
ducida por microorganismos aerobios y anaerobios (frecuente en inmunodeprimidos, diab-
ticos y tras intervenciones quirrgicas) y la tipo II o monomicrobiana por S. pyogenes. La
fascitis necrotizante afecta a miembros inferiores, pared abdominal, zona perineal y heridas
quirrgicas. Es una infeccin muy grave. Cursa con un dolor desproporcionado con el aspecto
de la lesin. Se puede confundir con procesos ms banales por lo que es necesario un alto
grado de sospecha, ya que puede evolucionar a shock sptico en pocas horas. Por tanto de-
bemos conocer los signos y sntomas de alarma que comentaremos ms adelante.
2. Piomiositis: se localizan sobre todo en grandes grupos musculares (muslos, msculos del
trax y piernas). Se trata de una coleccin purulenta causada por bacterias que colonizan el
msculo por va hematgena desde una lesin muscular previa. Factores predisponentes son:
traumatismos musculares, inmunodepresin, lesiones en la piel o el apoyo prolongado sobre
un msculo. Cuando el paciente consulta suele ser en la fase intermedia con fiebre, dolor y
a veces fluctuacin.
3. Gangrena gaseosa: ocurre tras contaminacin de heridas con tierra y otros productos.
La evolucin es rpida y puede presentarse con poca afectacin cutnea por lo que hay que
sospecharla ante dolor muy intenso y sntomas de toxicidad general. Hay formas de gangrena
espontnea tras bacteriemia con puerta de entrada intestinal o secundaria a traumatismos
graves penetrantes, lesiones por aplastamiento o enfermedades que asocian interrupcin del
aporte sanguneo.
Captulo 84 l 781
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Pruebas complementarias
La realizacin de estas pruebas complementarias nunca debe suponer un retraso en el trata-
miento.
a) Laboratorio: una batera analtica sencilla (hemograma, estudio de coagulacin, bioqu-
mica con iones, funcin renal, glucosa, calcio, PCR y CPK) nos informar de la posible re-
percusin sistmica. Datos como la leucocitosis con neutrofilia o leucopenia, trombocitosis
o trombopenia importantes, hipoglucemia y alteraciones de la coagulacin son indicativos
de ello y tienen valor pronstico. Otros datos como la hiperglucemia o la elevacin de urea
y creatinina pueden servir para detectar patologas no conocidas e influir sobre el manejo
del paciente. Una PCR elevada se ha asociado a mayor riesgo de precisar un ingreso ms
prolongado. La hipocalcemia moderada y una elevacin importante de la CPK (> 10 veces)
sugieren la existencia de necrosis tisular (miositis y fascitis necrotizante).
b) Microbiologa: se deben obtener hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico
siempre que haya sintomatologa sistmica (aun en ausencia de fiebre) y especialmente
en infecciones complicadas, cuando es un paciente inmunodeprimido y en aquellos con
linfedema. Si hay exudados visibles o zonas de fluctuacin debe tomarse una muestra para
tincin de Gram y cultivo aerobio y anaerobio.
c) Pruebas de imagen: una radiografa simple puede mostrar gas en los tejidos. La ecografa
puede objetivar colecciones. La tomografa computarizada (TC) puede servir para precisar
mejor el edema, gas, extensin y profundidad de la lesin.
d) Ante la sospecha de fascitis necrotizante o infeccin con signos de alarma se debe hacer
una exploracin quirrgica inmediata aun cuando las tcnicas de imagen no sean con-
cluyentes.
782 l Captulo 84
Infecciones de la piel y tejidos blandos
TRATAMIENTO
Criterios de ingreso
Los pacientes con afectacin del estado general o datos de gravedad, que sean inmunocom-
petentes, jvenes y sin enfermedad subyacente, pueden vigilarse en una zona de observacin
24-48 horas. Si no se aprecia mejora se proceder al ingreso.
Los pacientes con comorbilidad significativa, inmunodeprimidos, infeccin profunda o sos-
pecha de necrosis deben ser ingresados SIEMPRE.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento antibitico es emprico e ir dirigido a los microorganismos ms frecuentemente
implicados. Si hay datos clnicos de afectacin sistmica o sepsis se iniciar lo antes posible el
tratamiento antibitico con lquidos intravenosos abundantes. La clindamicina es superior a
los betalactmicos en el tratamiento de las infecciones estreptoccicas (no se ve afectada por
el tamao de la poblacin bacteriana y puede bloquear la produccin de diversas toxinas y/o
componentes de la pared celular que confieren virulencia a la bacteria). En pacientes alrgicos
a betalactmicos se plantear la utilizacin de macrlidos, clindamicina, carbapenems (me-
ronem y ertapenem) o glicopptidos segn los casos. Las recomendaciones antibiticas se
muestran en la Tabla 84.3.
Tratamiento quirrgico
Si existe infeccin necrosante el desbridamiento quirrgico debe ser inmediato y si es nece-
sario realizar fasciotoma en el sndrome compartimental. Es determinante para el pronstico,
ya que reduce la mortalidad que puede ser del 70% si no se realiza en las primeras 24-36
horas.
PIE DIABTICO
Mencin especial merece la infeccin del pie diabtico dado que es uno de los cuadros clnicos
ms importantes que puede tener el paciente con diabetes mellitus (patologa muy prevalente
en Espaa) a lo largo de su vida. Esta infeccin tiene una elevada mortalidad y alto riesgo de
amputacin del miembro, por lo que es muy importante su deteccin precoz y tratamiento in-
mediato. Por ello la actuacin en Urgencias es fundamental. Se define como la lesin que apa-
rece en regin inframaleolar en el paciente diabtico, que puede ulcerarse e infectarse. Los
factores de riesgo para su desarrollo son: diabetes mellitus de larga evolucin, mal control glu-
cmico, tabaquismo, sexo masculino, alteraciones de la inmunidad, enfermedad vascular pe-
rifrica, antecedente de lcera previa, traumatismos y sobre todo la neuropata perifrica que
lleva consigo prdida de la barrera cutnea. Las infecciones superficiales suelen ser monomi-
crobianas por cocos gram positivos y las profundas suelen ser polimicrobianas, aadindose a
los cocos gram positivos las bacterias gram negativas y las anaerobias. Si el paciente ha recibido
antibioterapia previa o ha estado hospitalizado recientemente pueden aislarse SAMR, P. aeru-
ginosa y otros bacilos gram negativos no fermentadores, as como enterobacterias productoras
de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Son factores de riesgo para estas ltimas:
edad > 65 aos, diabetes, hospitalizacin reciente, tratamiento antibitico en los dos meses
previos, infecciones de orina de repeticin e infeccin previa por una enterobacteria BLEE.
Captulo 84 l 783
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Aproximacin diagnstica
El diagnstico es principalmente clnico. En la anamnesis se han de recoger datos como el
tiempo de evolucin de la diabetes, el control glucmico y otros factores de riesgo cardiovas-
cular. En la evaluacin de un paciente con pie diabtico es fundamental determinar los snto-
mas y los signos de una neuropata perifrica y de la presencia o no de isquemia asociada
(fundamental para el pronstico). La neuropata perifrica puede cursar con debilidad, prdida
de sensibilidad, reflejos y sentido vibratorio. En la exploracin fsica de la neuropata encon-
traremos un pie seco, caliente, agrietado, con deformidades seas, que es insensible a trau-
matismos (artropata de Charcot). La isquemia en cambio cursa con claudicacin intermitente
784 l Captulo 84
Infecciones de la piel y tejidos blandos
y dolor en reposo. En la exploracin se objetiva dolor, pie fro, cianosis, palidez y ausencia de
pulsos. En cuanto a la lcera se debe valorar su extensin y profundidad. En ocasiones, los
signos de calor, rubor y purulencia pueden no estar presentes y el nico signo clnico de sos-
pecha de infeccin puede ser la hiperglucemia. Se debe recoger cultivo de la lcera tras el
desbridamiento. Si existe afectacin sistmica se deben recoger hemocultivos.
Tratamiento
Es importante controlar la glucemia, las alteraciones metablicas y el manejo de la sepsis en
caso de infecciones severas. Las infecciones leves no requieren ingreso. Las infecciones graves
(afectacin sistmica, celulitis > 2 cm, necrosis) se deben ingresar. Es importante realizar des-
bridamiento del tejido desvitalizado (evita en muchos casos la amputacin). El tratamiento
antibitico se realizar si existen datos de infeccin.
En infeccin leve: amoxicilina-clavulnico 875/125 mg cada 8 h vo. En infeccin moderada
(celulitis > 2 cm): ertapenem 1 g/24 h iv (linezolid 600 mg/12 h iv/vo o daptomicina
4-6 mg/kg/24 h iv). En infeccin grave: (imipenem 0,5-1 g/6-8 h iv o meropenem 0,5-1 g/6-
8 h iv o piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6-8 h iv) + (linezolid 600 mg/12 h iv/vo o daptomicina
4-6 mg/kg/24 h iv).
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Captulo 84 l 785
Infecciones ginecolgicas
INFECCIONES
GINECOLGICAS
Captulo 85
Ftima Martnez Tercero, Esther Martnez Prez,
Mara Luisa Caete Palomo, Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Las infecciones ginecolgicas son importantes por su elevada frecuencia, por sus posibles
complicaciones y secuelas a largo plazo. Se clasifican segn la ubicacin primaria de los sn-
tomas en vulvitis, vaginitis y cervicitis, aunque en la mayora de los casos la infeccin no se li-
mita a una sola localizacin.
Los sntomas ms frecuentes son: dolor abdominal bajo, sangrado vaginal, dispareunia (dolor
con las relaciones sexuales), prurito, escozor o flujo vaginal excesivo o molesto. Este ltimo
sntoma ser uno de los principales dentro del grupo de las vulvovaginitis (VV). En alrededor
del 90% de los casos la sintomatologa est causada por Candida, Trichomona o son vaginosis
bacterianas. Se describen sntomas y flujos caractersticos para cada tipo de infeccin, pero
existen formas anormales de presentacin y hasta un 20% de las pacientes presenta infeccin
polimicrobiana por 2 o ms agentes (Tablas 85.1 y 85.2).
En pacientes con alto riesgo de recurrencias se podra prescribir para evitar la incidencia de
recidivas la administracin de lactobacillus por va vaginal: 5-10 das y repetir el tratamiento
durante 3 meses (intra o post-menstrual).
Se denomina as a la infeccin del tracto genital superior de la mujer, que afecta de forma
aislada o en asociacin al tero, trompas, ovarios y estructuras intraperitoneales contenidas
en la pelvis, originando endometritis, salpingitis, salpingooforitis, absceso tuboovrico (ATO)
y pelviperitonitis.
Se considera una enfermedad infecciosa de transmisin sexual comunitaria.
La incidencia real de la enfermedad es desconocida en nuestro pas. Se estima un total de
3.000 ingresos anuales por este diagnstico. La mortalidad en formas graves con ATO
ronda el 3 por mil.
La importancia clnica de la enfermedad radica en las secuelas que produce en el aparato
genital superior (sobre todo trompas): infertilidad, embarazo ectpico, dolor plvico crnico
y predisposicin a padecer nuevos episodios.
La alteracin del medio vaginal (menstruacin, anticonceptivos) hace que microorganismos
potencialmente patgenos presentes en la vagina tomen predominancia sobre las colonias
protectoras de lactobacilos, producindose el ascenso de aquellos al tracto superior.
Captulo 85 l 787
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Clnica
Muy variable, desde pacientes casi asintomticas a otras con gran afectacin del estado ge-
neral. La triada clsica de dolor abdominal inferior, fiebre y leucorrea en una mujer en edad
frtil es casi patognomnica de EIP.
El dolor suele ser de aparicin reciente, menor de 2 semanas de evolucin. La fiebre est pre-
sente slo en el 50% de los casos. El dolor en hipocondrio derecho (10% de casos graves)
traduce un cuadro de perihepatitis (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Puede haber sangrado in-
788 l Captulo 85
Infecciones ginecolgicas
termenstrual, disuria, diarrea y tenesmo si existe proctitis, nuseas y vmitos en casos de pe-
ritonitis. Estado de pre-shock o shock en casos de sepsis por rotura de ATO.
Exploracin
Hay leucorrea desde el canal endocervical en 50% de los casos. El tacto abdmino-plvico revela
una movilizacin dolorosa del crvix uterino, defensa y dolor en la delimitacin del tero, uno
o ambos anejos, rebote peritoneal positivo localizado o signos de peritonitis generalizada.
Estadios de la EIP
Estadio I: slo salpingitis sin pelviperitonitis.
Estadio II: salpingitis con pelviperitonitis.
Estadio III: salpingitis con formacin de complejo o absceso tuboovrico.
Estadio IV: rotura del ATO y extensin de la infeccin a la cavidad abdominal.
Pruebas complementarias
Hemograma (leucocitosis, plaquetopenia en caso de sepsis).
Procalcitonina, protena C reactiva y velocidad de sedimentacin (sirve para monitorizar la
evolucin y respuesta al tratamiento).
Estudio de coagulacin (alterado en caso de sepsis).
Test de gestacin para descartar embarazo.
Captulo 85 l 789
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Diagnstico
Los criterios diagnsticos de EIP de Hager de 1983 han sido sustituidos por los del CDC del
ao 2002 con el objeto de aumentar la sensibilidad diagnstica y tratar a mujeres con signos
y sntomas escasos, pero que se van a beneficiar del tratamiento. En la Tabla 85.5 figuran di-
chos criterios diagnsticos.
El diagnstico diferencial se debe hacer fundamentalmente con embarazo ectpico, rotura
de teratoma, torsin anexial, folculo hemorrgico, degeneracin de mioma, apendicitis, en-
fermedad de Crohn, divertculo de Meckel, colitis ulcerosa y serositis lpica.
Tratamiento
Debe hacerse an en caso de duda de la seguridad del diagnstico por las ventajas que pu-
diera obtener la paciente en cuanto a su porvenir reproductivo y la reduccin de las secuelas
790 l Captulo 85
Infecciones ginecolgicas
Captulo 85 l 791
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Pareja sexual
Las parejas sexuales de mujeres con EIP deben ser examinadas y tratadas si hubieran tenido
contacto sexual con la paciente durante los ltimos 60 das antes de la aparicin de los sn-
tomas en la misma; la evaluacin y el tratamiento de la pareja sexual es esencial para disminuir
el riesgo de reinfeccin. Los regmenes deben incluir antibiticos con actividad contra Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, tales como ceftriaxona (250 mg) por va intramuscular
ms azitromicina (1 g) vo en una sola dosis o doxiciclina (100 mg) por vo dos veces al da du-
rante siete das.
Criterios de ingreso
Embarazo.
Falta de respuesta o la tolerancia a los medicamentos orales.
Falta de adherencia a la terapia.
Incapacidad para tomar medicamentos por vo debido a las nuseas y vmitos.
Enfermedad clnica grave (fiebre alta, nuseas, vmitos, dolor abdominal severo).
EIP complicada con absceso plvico (incluyendo absceso tuboovrico).
Posible necesidad de una intervencin quirrgica o exploracin de diagnstico de etiologa
alternativa (por ejemplo, apendicitis).
No existen datos clnicos que sugieran que la mayor edad o condicin de infeccin por VIH
deban ser considerados criterios para la hospitalizacin.
Secuelas
Esterilidad (40-55%, ms frecuente en estadios III-IV), embarazo ectpico (aumento del riesgo
de 6-10 veces) y dolor plvico crnico (16-18%).
Prevencin
Conducta sexual adecuada, mtodos anticonceptivos de barrera, consulta y tratamiento pre-
coces ante sospecha o diagnstico de EIP.
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792 l Captulo 85
Infeccin VIH y fiebre en Urgencias
Captulo 86
Mara Luisa Gonzlez Garca, Jos Largo Pau, Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
1. Causas comunes a la poblacin general. Una persona con VIH puede padecer, en cual-
quier momento de su evolucin, cualquier proceso febril que afecte a la poblacin general,
tanto infecciones como otras causas.
Captulo 86 l 793
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
2. Causas asociadas a prcticas de riesgo. El UDVP se asocia con flebitis spticas, endo-
carditis derechas, endoftalmitis y candidiasis mucocutnea. Las relaciones sexuales promiscuas
se asocian a enfermedades de transmisin sexual (ETS) y hepatitis vricas (VHA, VHB).
3. Causas relacionadas con frmacos. Son causa cada vez ms frecuente de sndrome febril
y deben ser reconocidas:
Fiebre por hipersensibilidad a alguno de los antirretrovirales: nevirapina, abacavir o an-
timicrobianos como cotrimoxazol, rifampicina, ganciclovir o anfotericina B. Suelen acom-
paarse de exantema. En el caso de abacavir puede ocurrir tras reciclar el frmaco, aunque
haya sido tolerado previamente y al pasar de dos dosis al da a una dosis. Con la nevirapina
suele presentarse en las primeras 8 semanas y se manifiesta con rash maculopapular o he-
patitis por hipersensibilidad, siendo necesario distinguir sta de hipertransaminasemia per-
sistente que aparece a largo plazo. Si ocurre deben suspenderse y no reintroducirse porque
se han descrito consecuencias fatales.
Acidosis lctica por antirretrovirales: cuadro grave con presentacin muy variada, ge-
neralmente sntomas inespecficos gastrointestinales. Relacionado sobre todo con los an-
logos de los nuclesidos (zidovudina, estavudina, didanosina, emtricitabina, abacavir,
lamivudina, tenofovir).
Interfern en pacientes coinfectados por el VHC: la fiebre se suele acompaar de sn-
tomas pseudogripales en las primeras 24-48 h tras la inyeccin. Durante el tratamiento
existe una mayor predisposicin a presentar infecciones bacterianas.
4. Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (SIRI): la recuperacin inmunolgica
que ocurre tras iniciar el TARGA se acompaa en algunas ocasiones de la aparicin de nuevas
infecciones oportunistas (SIRI tipo reactivacin) o de empeoramiento clnico de una IO en tra-
tamiento (SIRI tipo paradjico). Son tpicas la micobacteriosis atpica diseminada, la infeccin
por CMV diseminada, o la leucoencefalopata multifocal progresiva. El SIRI se debe sospechar
en pacientes que han iniciado recientemente el TAR (primeras 12 semanas), especialmente si
se comprueba elevacin importante de la cifra de CD4 y descenso de la viremia.
794 l Captulo 86
Infeccin VIH y fiebre en Urgencias
5. Causas relacionadas con el propio VIH: la primoinfeccin por VIH puede presentarse
como un sndrome mononuclesico (fiebre, adenopatas y faringitis) o viriasis (artromialgias,
diarrea). Hasta el 25% de los pacientes presentan exantema de predominio en tronco que
puede ser maculopapular, morbiliforme o urticarial, indistinguible de otras viriasis. Otras ma-
nifestaciones son las lceras cutneas o mucosas, e incluso clnica neurolgica aguda en forma
de cefalea, neuropata, meningitis o meningoencefalitis. Puede aparecer leucopenia, trom-
bopenia, linfocitosis o monocitosis, a menudo con aumento de las transaminasas. La deter-
minacin de anticuerpos puede ser negativa, por lo que si existe la sospecha, se debe realizar
una determinacin de carga viral en sangre. Estos pacientes presentan una viremia muy ele-
vada y por lo tanto son muy contagiosos.
6. Infecciones oportunistas.
7. Neoplasias slidas o hematolgicas.
Como en cualquier caso, lo primero es evaluar la situacin general del paciente, descartando
situaciones de compromiso vital, de origen infeccioso o no, que puedan cursar con fiebre
(sepsis, crisis addisoniana, TEP).
1. Anamnesis y exploracin fsica dirigidas: profesin (ganaderos), contacto con animales
(cazadores, criadores de aves, conejos), para considerar las zoonosis endmicas en nuestra
zona (centro peninsular, rea rural: brucelosis, leishmaniasis, fiebre botonosa, fiebre Q). Viajes
realizados. Pas de origen (infecciones endmicas en otras regiones, como la malaria, infec-
ciones por algunas amebas, hongos, etc). Adquisicin de la infeccin en zonas geogrficas
en las que existen cepas de VIH no-B o con resistencia primaria a antirretrovirales. Prcticas
sexuales de riesgo o antecedente de ETS. Abuso de sustancias y la va de consumo.
Es importante conocer la situacin inmunolgica del paciente (n de CD4 y fecha aproximada
de la determinacin), si el paciente los recuerda o si estn disponibles en informes mdicos
que aporte (esta determinacin no se realiza en Urgencias). En la Tabla 86.2 se indican las IO
ms frecuentes en funcin de los CD4; a medida que descienden los CD4 va aumentando el
espectro de IO.
Documentar el tratamiento, si realiza o no profilaxis primaria y si han existido cambios recien-
tes en el rgimen de frmacos. Registrar las infecciones previas y estado de vacunacin (neu-
mococo, hepatitis A y B).
En la exploracin fsica hay que prestar atencin a lesiones cutneas, presencia de adenopa-
tas, hepatoesplenomegalia, soplos cardiacos (sobre todo en los UDVP). Siempre se debe eva-
luar la cavidad oral (la presencia de leucoplasia oral vellosa o candidiasis oral es indicativa de
inmunodepresin), y si es preciso, realizar un fondo de ojo. Tacto rectal en hombres que tienen
sexo con hombres (HSH) dada la creciente incidencia de carcinoma anal. Exploracin neuro-
lgica.
2. Pruebas complementarias:
Hemograma y bioqumica: la leucopenia o la linfopenia pueden ser indicativas del nivel de
inmunodepresin, ya que unos linfocitos totales inferiores a 1.000 suelen relacionarse con
un recuento de CD4 inferior a 200, lo que implica inmunodepresin severa. Algunas altera-
ciones del hemograma, como la macrocitosis, pueden ser secundarias a frmacos (zidovudina
o AZT). Si existe coinfeccin por VHC o VHB, se debe realizar un perfil heptico y coagulacin.
Captulo 86 l 795
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
La mayora de los sndromes febriles en estos pacientes son autolimitados y de corta duracin,
pudiendo ser controlados ambulatoriamente con antitrmicos siempre que presenten buen
estado general, no haya adiccin parenteral activa y la fiebre sea de menos de una semana
de evolucin.
Si, en las condiciones anteriores, se sospecha infeccin bacteriana, se pueden tomar cultivos,
hemocultivos y pautar empricamente antibiticos (amoxicilina-clavulnico o levofloxacino),
con control por su mdico y consulta de Infecciosas.
796 l Captulo 86
Infeccin VIH y fiebre en Urgencias
En los casos de infeccin focal (NB, infeccin del tracto urinario ITU, etc) actuar segn los
protocolos especficos. En los UDVP activos, sospechar endocarditis. Extraer hemocultivos y
considerar antibioterapia con cloxacilina 2 g/4 h iv + ampicilina 2 g/4 h iv + gentamicina 3-5
mg/k/da iv monodosis.
Debe considerarse siempre la presencia de algn criterio de gravedad (Tabla 86.3) que con-
dicionara el ingreso y tratamiento emprico (Tabla 86.4).
Adems se valorar el ingreso por necesidad de tratamiento iv, motivos de salud pblica
(dificultades para el aislamiento respiratorio en paciente con alta sospecha de TBC pulmo-
nar) o sociales (no garanta de buen cumplimiento teraputico, no posibilidad de segui-
miento ambulatorio). Los criterios de ingreso en UCI son similares a los de la poblacin no
VIH.
Tabla 86.4. Tratamiento antibitico emprico en paciente con foco desconocido
Sin criterios de gravedad Ceftriaxona 1 g/iv/24 h o meropenem 1 g/iv/8 h
Con criterios de gravedad Meropenem 1 g/iv/8 h o piperacilina/tazobactam
4/0,5 g/iv/6-8 h + vancomicina 1 g/iv/12 h
Alrgicos a betalactmicos Tigeciclina 50 mg/iv/12 h* + ciprofloxacino 500 mg/iv/12 h +
gentamicina 3-5 mg/k/da en monodosis
Severamente inmunodeprimidos Valorar aadir cotrimoxazol (15-20 mg/kg/da
de TMP/75-100 mg/k/da de SMX**) en 4 dosis iv
*La primera dosis de Tigeciclina debe ser de 100 mg iv. ** TMP-SMX (trimetoprim-sulfametoxazol).
Captulo 86 l 797
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Utilizamos las siguientes claves para estrechar el diagnstico diferencial y dirigir el tratamiento
emprico:
Patrn clnico de presentacin: las NB tienen sntomas agudos (< 7 das) con fiebre y esca-
lofros; a veces expectoracin purulenta y dolor pleurtico. Al contrario, la PJN tiene una
presentacin subaguda de semanas, con fiebre y disnea.
El grado de inmunodepresin: por encima de 200 CD4 es improbable la PJN. En cuanto a
la NB y a la TBC, pueden aparecer con cualquier grado, pero son ms frecuentes cuanto
ms inmunodeprimido est, as como el LNH (< 100 CD4).
El patrn radiolgico pulmonar: no es patognomnico, pero s puede sugerir el diagns-
tico. La consolidacin focal es ms frecuente en la NB (S. pneumoniae y H. influenzae).
Los infiltrados intersticiales difusos se observan con ms frecuencia en la PJN, y la presencia
de adenopatas hiliares sugiere TBC. La cavitacin puede observarse tanto en la NB como
en la TBC. Los ndulos son ms tpicos de TBC, y si aparece neumotrax espontneo, se
debe valorar la PJN y la TBC. La radiografa puede incluso ser normal en un 10% de casos
de TBC y PJN. El sarcoma de Kaposi se manifiesta como infiltrados difusos o nodulares y
derrame pleural de caractersticas serohemticas con citologa negativa. El LNH con de-
rrame pleural y citologa negativa por broncoscopio siendo necesario realizar biopsia pul-
monar.
Otras pistas: los UDVP tienen mayor riesgo de desarrollar NB invasivas. La toma de Sep-
trin como profilaxis indica un recuento (actual) de CD4 inferior a 200; estos pacientes, si
toman bien el frmaco, rara vez padecen PJN. El antecedente de neumonas u otras infec-
ciones bacterianas suele indicar la presencia de una mayor deficiencia de inmunidad hu-
moral y mayor riesgo de recidiva. La TBC hay que sospecharla en casos de hacinamiento
(albergues, prisiones, centros de acogida), inmigrantes de pases de alta endemicidad, y
personas que viven en condiciones precarias.
Tratamiento emprico:
Sospecha de NB sin criterios de ingreso: amoxicilina/clavulnico 2.000/125 mg de ac-
cin retardada durante 10 das + azitromicina 500 mg/da vo durante los primeros 5 das.
Puede utilizarse levofloxacino 500 mg/vo/12h (2 das), luego cada 24 h, como alternativa
a la azitromicina.
798 l Captulo 86
Infeccin VIH y fiebre en Urgencias
En el paciente VIH la fiebre asociada a sntomas neurolgicos del sistema nervioso central
(SNC) (alteracin del estado mental, de la conducta o del lenguaje, cefalea inhabitual, me-
ningismo, convulsiones, dficits en la exploracin neurolgica), supone un reto clnico por la
dificultad del diagnstico y porque suele indicar la presencia de un cuadro grave cuyo pro-
nstico mejora con un manejo apropiado.
El abordaje de estos pacientes lo haremos en funcin de la forma de presentacin de la sin-
tomatologa neurolgica, el grado de inmunodepresin (cifra de CD4) y de los hallazgos del
TAC craneal, que debe ser obligado en estos casos; intentaremos encuadrar al paciente en
uno de los siguientes grupos:
Captulo 86 l 799
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
malestar, fiebre, cefalea, rigidez de nuca y fotofobia; tambin puede cursar con disminucin
del nivel de consciencia, confusin o alteraciones de la conducta.
Los pacientes VIH tienen ms probabilidades que la poblacin general de padecer meningitis
vricas o bacterianas de adquisicin comunitaria (meningococo, neumococo, listeria, TBC,
virus herpes simple). Por lo tanto, siempre hay que tenerlos en cuenta, junto con otros rela-
cionados con: el estado avanzado de inmunosupresin reflejado por cifra de CD 4 < 100
(Criptococo y CMV), las prcticas de riesgo (sfilis), la primoinfeccin VIH (meningitis asptica),
el SIRI tras el inicio reciente del TARGA, o algn frmaco (AINE, trimetoprim-sulfametoxazol,
gammaglobulina iv).
La meningitis criptoccica puede presentarse de forma aguda, similar a una meningitis bac-
teriana, o bien de forma subaguda con malestar y cefalea sin rigidez de nuca de varias sema-
nas de evolucin. En el lquido cefalorraqudeo (LCR) suele haber una pleocitosis mononuclear
de grado variable con glucosa baja y protenas elevadas; hasta el 25% de los pacientes tienen
todos los parmetros normales. La presin de salida del LCR est elevada. La rentabilidad del
antgeno criptoccico en suero y en LCR es alta, al igual que el cultivo. El tratamiento consiste
en anfotericina B liposomal y manejo de la hipertensin intracraneal.
800 l Captulo 86
Infeccin VIH y fiebre en Urgencias
Tabla 86.5. Perfil del lquido cefalorraqudeo (LCR), diagnstico y tratamiento inicial de las infecciones
neurolgicas en paciente VIH
Perfil purulento Meningitis bacteriana Ceftriaxona 2 g/12 h + vancomicina **1 g/8-12 h
(protenas y PMN, + dexametasona (10 mg inicial
glucorraquia)* y despus 4 mg/6-8 h).
Perfil linfocitario (MN) Meningitis tuberculosa Isoniacida + rifampicina + pirazinamida + etambutol
con glucorraquia Meningitis criptoccica Anfotericina B liposomal 4 mg/k/da + flucitosina
25 mg/k/6 h
Perfil linfocitario (MN) Meningitis herptica Aciclovir 10 mg/k/8 h
con glucorraquia Riesgo de meningitis Ganciclovir 5 mg/k/12 h + foscarnet 90 mg/k/12 h
por CMV
Perfil mixto o Posible meningitis Cobertura de distintas posibilidades
indeterminado decapitada, bacteriana
o viral
*En caso de rombencefalitis o posibilidad de Listeriosis aadir ampicilina 2 g/4 h. **Si se sospecha elevada resistencia de
neumococo a penicilina. PMN (polimorfonucleares). MN (mononucleares).
Captulo 86 l 801
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
En la poca actual, la causa ms frecuente de diarrea en pacientes VIH son los propios frma-
cos antirretrovirales, especialmente los inhibidores de la proteasa; cursa sin fiebre y suele
haber relacin temporal con el inicio del tratamiento.
Como en el resto de pacientes, la evaluacin incluir la duracin temporal, caractersticas de
las heces (volumen y nmero de deposiciones, presencia de sangre), epidemiologa (proce-
dencia, viajes, consumo de agua o alimentos sospechosos, etc), grado de inmunosupresin
(CD4) para predecir las etiologas ms frecuentes. La exploracin fsica debe ir dirigida a pre-
cisar la severidad del cuadro: signos de deplecin de volumen, afectacin del estado general
y exploracin abdominal.
Diarrea aguda febril en pacientes con inmunodepresin leve-moderada (CD4 100-
300): suele ser de causa bacteriana. Los patgenos ms frecuentes son Salmonella no typhi,
Campylobacter jejuni y Shigella spp, que tienen mayor incidencia respecto a la poblacin ge-
neral (sobre todo en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres -HSH-). La bacte-
riemia y las recidivas son tambin mucho ms frecuentes. Pueden causar enfermedad invasiva
(con fiebre y bacteriemia) o slo diarrea, con o sin complicaciones locales. Si se acompaa
de tenesmo, rectorragia o hematoquecia, orienta a colitis de origen bacteriano. Si ha existido
consumo previo de antibiticos u hospitalizaciones recientes se debe descartar siempre como
causa el Clostridium difficile, que puede verse en cualquier rango de inmunodepresin.
Se debe realizar tratamiento de soporte con sueroterapia, aporte hidroelectroltico y me-
didas generales (analgesia y antiemticos), evitando los antidiarreicos.
Si el cuadro es severo, con afectacin del estado general o sospecha de bacteriemia, se
debe iniciar tratamiento emprico con una quinolona (ciprofloxacino iv o vo) aadiendo
metronidazol oral si hay sospecha de C. difficile. A diferencia de los cuadros autolimitados
del paciente inmunocompetente, en el paciente VIH la infeccin por Salmonella debe
tratarse siempre por el riesgo de bacteriemia sobre todo si los CD4 estn por debajo de
200/L. Son de eleccin las quinolonas, en duracin variable segn la gravedad.
La sensacin de tenesmo severo despus de una relacin sexual anal receptora sin pro-
teccin sugiere infeccin anorrectal aguda, y consiste en la inflamacin de los ltimos
15 cm del colon (proctitis). Se acompaa del esputo rectal (heces mezcladas con moco),
y suele ser debida a C. trachomatis (Linfogranuloma venreo), N. gonorrhoeae, T. pallidum
o herpes simple. En algunos casos cursa con hematoquecia y simula una enfermedad in-
flamatoria intestinal tipo Crohn.
Diarrea en pacientes muy inmunodeprimidos (< 100 CD4): resulta til reconocer el
patrn clnico de la diarrea. La afectacin predominante de intestino delgado cursa con
deposiciones poco frecuentes y muy abundantes, con dolor clico y flatulencia; los agentes
ms frecuentes son los protozoos Cryptosporidium, Microsporidium e Isospora (si se sos-
pechan hay que solicitar tincin especial en las heces). La afectacin del colon provoca dia-
rrea con deposiciones muy frecuentes pero poco abundantes; el agente ms frecuente es
CMV que suele cursar con rectorragia y puede complicarse con megacolon txico y perfo-
racin. No obstante, a veces los cuadros se solapan y algunos grmenes producen panen-
teritis. En uno de cada tres pacientes no llega a identificarse el agente etiolgico,
atribuyndose al propio VIH.
802 l Captulo 86
Infeccin VIH y fiebre en Urgencias
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Captulo 86 l 803
Infecciones en el paciente trasplantado
INFECCIONES
EN EL PACIENTE
TRASPLANTADO
Captulo 87
M de los ngeles Arrabal Arrabal, Miguel ngel Muoz Cepeda,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
En este captulo aunque existen diferencias vamos a tratar tanto el trasplante de rgano slido
como el trasplante de mdula sea.
La terapia inmunosupresora empleada para controlar y tratar el rechazo en los pacientes tras-
plantados implica a su vez mayor susceptibilidad al desarrollo de numerosas infecciones,
que pueden comportarse en numerosas ocasiones de forma agresiva y adems tendrn
menor expresividad clnica o podrn presentarse de forma atpica.
El diagnstico ser entonces ms difcil, a lo que hay que sumar el amplio diagnstico dife-
rencial al que nos enfrentamos, sin olvidar adems que la fiebre, sntoma gua de la infeccin,
puede estar en algunos casos ausente y en otros ser de origen no infeccioso.
Causas de fiebre de origen no infeccioso: rechazo agudo, tratamiento con OKT3 o globu-
lina antitimoctica, tromboembolismo pulmonar o por toxicidad farmacolgica.
Resulta difcil resumir todas las posibles causas de infeccin en el paciente trasplantado, pero
si bien es verdad, conociendo el sndrome clnico que presenta el receptor, la intensidad de la
inmunosupresin (que depende mucho del tiempo transcurrido desde el trasplante) y el tipo
de trasplante, podemos aproximar el/los agentes etiolgicos implicados para el empleo de
uno u otro tratamiento emprico, susceptible de modificacin segn resultados microbiolgi-
cos posteriores.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
y tambin las que ocasionan mayor ndice de mortalidad. El tratamiento antimicrobiano est
limitado por la interaccin con los inmunosupresores y por la toxicidad del injerto, por lo que
tiene peor pronstico que en la poblacin no trasplantada.
Las infecciones fngicas son la tercera causa de infeccin en el trasplantado y la mortalidad
de las formas invasoras en estos pacientes es superior al 50%.
Desde el punto de vista prctico clasificaremos a los pacientes segn el tiempo que ha pasado
desde el trasplante hasta el comienzo del cuadro clnico (Tabla 87.1) y en funcin del rgano
trasplantado (Tabla 87.2).
Tabla 87.1. Clasificacin de los pacientes trasplantados segn el tiempo transcurrido desde el trasplante
Periodo inicial Frecuencia mxima de infecciones.
(primer mes) La mayora de origen nosocomial (bacterianas y fngicas).
Intermedio Las infecciones vricas son las ms frecuentes.
(2-6 meses) La incidencia de infeccin bacteriana va disminuyendo.
Aparecen microorganismos oportunistas.
Tardo La incidencia se reduce hasta cifras similares a la poblacin general.
(7-12 meses) Infecciones causadas por bacterias patgenas de la comunidad.
Es posible la reactivacin de virus latentes.
En algunos pacientes infecciones oportunistas tardas (debido a la
aparicin de resistencias por el uso prolongado de profilaxis,
sobreinmunodepresin, aumento de edad del paciente).
CLNICA Y DIAGNSTICO
En primer lugar deberemos tener en cuenta que existen una serie de factores que condi-
cionan manifestaciones clnicas atpicas o formas paucisintomticas.
Los corticoides enmascaran la fiebre, los inmunosupresores (azatioprina, micofenolato)
la leucocitosis y en caso de neutropenia no aparecern imgenes radiolgicas de conden-
sacin.
La denervacin del rgano trasplantado reduce la tos en el trasplante pulmonar y el dolor
local del injerto en el trasplante renal y heptico. El cuadro clnico puede presentarse como
un sndrome febril sin foco o con sntomas que sugieren una infeccin localizada:
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Infecciones en el paciente trasplantado
Captulo 87 l 807
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Las infecciones pulmonares son una de las complicaciones ms graves por su alta mor-
talidad. Los hallazgos radiolgicos pueden estar ausentes o bien evidenciarse infiltrados de
escasa cuanta. Siempre debemos considerar en nuestro diagnstico diferencial la posibili-
dad de bacterias nosocomiales, micobacterias, Legionella, Nocardia, citomegalovirus (CMV),
Pneumocystis jirovecii y Aspergillus.
La principal causa de meningitis aguda es la infeccin por Listeria monocytogenes, mien-
tras que Cryptococcus neoformans es el principal causante de meningitis subaguda o cr-
nica. En caso de lesiones cerebrales focales debemos pensar en Listeria, Toxoplasma gondii,
Nocardia, procesos linfoproliferativos y aspergiloma.
Ante todo proceso diarreico hay que descartar infeccin por CMV, Clostridium difficile,
Salmonella y Campylobacter sin descartar otros procesos como diverticulitis, enfermedad
inflamatoria intestinal y procesos linfoproliferativos.
La infeccin por el virus de Epstein Barr (VEB) puede producir un cuadro de mononu-
cleosis infecciosa similar al paciente inmunocompetente, pero tambin tiene un papel en
los sndromes proliferativos postrasplante.
La infeccin por adenovirus produce un cuadro de fiebre con faringitis, coriza y conjun-
tivitis y es ms frecuente a partir del 6 mes postrasplante. En la Tabla 87.4 se muestra la
clnica ms frecuente segn el periodo y el rgano trasplantado.
Este tipo de trasplantes tiene una serie de caractersticas diferenciales con respecto a los de
rganos slidos, ya que resulta en una inmunodeficiencia completa aunque transitoria del
paciente. En relacin con la progresin del sistema inmune se distinguen tres periodos:
Primeras 3-4 semanas postrasplante: en este periodo los factores de riesgo para la aparicin
de infecciones son la neutropenia prolongada.
Desde el da 30 al 100 postrasplante: en este periodo la neutropenia desaparece y comienza
la reconstitucin inmune, predominando el dficit de inmunidad celular; las infecciones
son ms frecuentes en los receptores de trasplante alognico donde tambin aparece la
enfermedad de injerto contra husped (EICH). Destacan por su frecuencia la infeccin por
CMV en los que la neumonitis es ms frecuente que en trasplantados de rganos slidos,
cistitis hemorrgica por adenovirus o virus BK, neumona por Pneumocystis jirovecii y final-
mente candidiasis diseminada y aspergilosis.
A partir de 100 das postrasplante: esta fase es slo propia de los receptores de trasplantes
alognicos, debido a que padecen EICH crnica y reciben frmacos inmunosupresores para
ello. Estas infecciones tardas suelen ser secundarias a bacterias encapsuladas. En la Tabla
87.5 se resumen los tres periodos con los diferentes microorganismos.
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Infecciones en el paciente trasplantado
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
TRATAMIENTO
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Infecciones en el paciente trasplantado
Captulo 87 l 811
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
CRITERIOS DE INGRESO
812 l Captulo 87
Infecciones en el paciente trasplantado
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Captulo 87 l 813
Botulismo, ttanos y rabia
BOTULISMO, TTANOS
Y RABIA
Captulo 88
Ghily Dynora Gutirrez Legua, Ral Perea Rafael, Agustn Julin Jimnez
BOTULISMO
El botulismo es una enfermedad neuroparaltica grave. Est causada por exotoxina producidas
habitualmente por Clostridium botulinum y rara vez por algunas cepas de Clostridium baratii
productoras de neurotoxina F y cepas de Clostridium butirycum productoras de neurotoxina,
que produce denervacin motora reversible, por inhibicin de la liberacin de acetilcolina a
nivel de la placa motora. Es una enfermedad de declaracin obligatoria (EDO).
Para el diagnstico de botulismo es preciso:
Criterios clnicos: cuadro compatible con antecedente epidemiolgico, y
Criterio microbiolgico: evidenciando la toxina en suero, heces, vmitos o muestras de te-
jido si fallece o demostrando la presencia de toxina en el alimento sospechoso.
CUADROS CLNICOS
Intoxicacin alimentaria. Los primeros sntomas son cefaleas, nuseas, vrtigo y afecta-
cin bilateral de pares nerviosos craneales: estrabismo, diplopia, midriasis con rigidez pu-
pilar, fotofobia, disfagia o disfuncin bulbar, y disartria en pacientes con sntomas
gastrointestinales agudos (vmitos, diarrea). El paciente conserva el conocimiento y la sen-
sibilidad. El cuadro puede progresar con parlisis descendente, simtrica y perifrica y de
los msculos respiratorios.
Botulismo de las heridas. Clnicamente el cuadro es similar al alimentario. Puede haber
fiebre y los sntomas gastrointestinales estn ausentes.
Otras formas clnicas. En pacientes adultos se han descrito ltimamente cuadros de bo-
tulismo por colonizacin intestinal de la bacteria y produccin de toxina, favorecidos por
la alteracin ecolgica de la flora fecal, en relacin con la ciruga y la antibioterapia. Se
han descrito casos de botulismo de las heridas en pacientes consumidores de cocana y
usuarios de droga por va parenteral (UDVP).
Captulo 88 l 815
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ante esta sintomatologa deberamos considerar otros diagnsticos alternativos como sn-
drome de Guillain-Barr, miastenia gravis, sndrome miastnico de Lambert -Eaton, la parlisis
por garrapatas, el accidente cerebrovascular, tumores o infecciones del sistema nervioso cen-
tral (SNC), poliomielitis, miopata inflamatoria, la intoxicacin por metales pesados e intoxi-
cacin con depresores del SNC. Diagnsticos menos probables incluyen tetrodotoxina y la
intoxicacin por mariscos y la parlisis a los antimicrobianos asociada. Datos que apoyan el
botulismo son el comienzo por los nervios craneales, ser descendente y simtrico y por la au-
sencia de sntomas sensitivos.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica bsica: hemograma, bioqumica con iones (con calcio y magnesio), urea, glucosa,
estudio de coagulacin y gasometra arterial. La magnesemia sirve para descartar la intoxica-
cin por magnesio que puede simular un botulismo.
Microbiologa: determinacin de la toxina botulnica en sangre y muestras de heces y de
alimentos. Cultivo en medio anaerobio de heces o del exudado de una herida.
Pruebas de imagen: radiografa de trax y abdomen.
Otras pruebas: el electromiograma es una prueba til para confirmar el diagnstico de bo-
tulismo.
TRATAMIENTO
816 l Captulo 88
Botulismo, ttanos y rabia
TTANOS
El agente causal es Clostridium tetani productor de tetanospasmina, que bloquea las neuronas
inhibitorias presinpticas medulares y del tronco cerebral, produciendo un aumento del tono
muscular y a nivel de SNA una descarga de catecolaminas a nivel de la glndula suprarrenal.
Suele asociarse a herida cutnea o mucosa, quemaduras o congelacin, puncin hipodrmica
(especialmente en UDVP), instrumentacin rectal, vaginal (parto y aborto) u oral. Es una en-
fermedad de declaracin obligatoria.
CUADRO CLNICO
Captulo 88 l 817
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debemos descartar otras posibles causas de rigidez o espasmos musculares como son: distona
por drogas, infeccin odontgena o farngea, tetania por hipocalcemia, sndrome de hiper-
ventilacin, intoxicacin por estricnina, trastorno conversivo y sndrome neurolptico maligno.
Datos tiles que apoyaran la sospecha de ttanos seran la rigidez muscular generalizada y
espasmos precipitados por estmulos externos como luz o ruidos, as como historia de herida
o puerta de entrada, desarrollo de trismus o risa sardnica.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica bsica: hemograma, iones, urea, glucosa, calcemia, CPK, magnesemia y determi-
nacin de txicos en sangre y orina (hay intoxicaciones por anfetaminas y estricnina que pue-
den simular un ttanos, tambin una distona por toma de frmacos dopaminrgicos o una
infeccin odontgena o farngea complicada).
Microbiologa: aunque el diagnstico del ttanos es exclusivamente clnico se puede realizar:
tincin Gram y cultivo en medio anaerobio y aerobio de muestra de exudado de la eventual
puerta de entrada. La determinacin del ttulo de anticuerpos de antitoxina tetnica en suero
suele ser negativa en la mayora de los casos. Hemocultivos.
Pruebas de imagen: radiografa de trax y de partes blandas del cuello.
Todos los pacientes con criterios clnicos de ttanos deben ingresar en UCI. Todo paciente
con sospecha de ttanos debe quedar ingresado en una unidad de observacin.
TRATAMIENTO
818 l Captulo 88
Botulismo, ttanos y rabia
RABIA
La rabia es una antropozoonosis, producida por un virus de tipo RNA lineal, neurotrpico,
del Orden Moniovegavirales, Familia Rhabdoviriade y Gnero Lyssavirus que, tras penetrar
por una solucin de continuidad de la piel o a travs de las mucosas, se fija en el SNC cau-
sando una encefalomielitis aguda, casi siempre mortal. Es una enfermedad de declaracin
obligatoria.
La exposicin al virus puede ser por mordedura (por perros o gatos domsticos no inmuniza-
dos, o por zorros, lobos, chacales, coyotes, monos y murcilagos; en teora cualquier mamfero
puede ser contagiado) aunque tambin podra producirse por lamedura en zonas lesionadas
de la piel o en mucosas no intactas. El virus no penetra en la piel intacta por lo que es nece-
sario una herida o laceracin para su inoculo, o, muy rara vez, lo hace por una lesin reciente
en la piel o a travs de las mucosas intactas. Se ha demostrado la diseminacin area en cir-
cunstancias especiales (aerosoles con gran cantidad de virus, p.ej. laboratorios o cavernas que
albergan murcilagos). La transmisin de persona a persona es tericamente posible, aunque
slo se ha descrito en casos de trasplantes de rganos (crneas, rin, etc).
CUADRO CLNICO
Captulo 88 l 819
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debemos realizarlo con el diagnstico diferencial de los pacientes con encefalitis progresiva
aguda. La rabia de encefalitis se puede sospechar basndose en los sntomas patognomnicos
de hidrofobia o aerofobia con alteraciones del nivel de consciencia. Hay que diferenciarlo
tambin con meningitis, poliomielitis, sndrome de Guillain-Barr, mielitis transversa, lesin o
absceso intracraneal, ttanos. Apoyaran la rabia el antecedente de mordedura, las parestesias
o fasciculaciones en el lugar de la mordedura.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la rabia requiere una historia clnica completa y un alto ndice de sospecha.
Antes de la muerte, el diagnstico puede hacerse mediante tincin especfica para el virus de
inmunofluorescencia de las muestras de biopsia de la piel, el aislamiento de virus a partir de la
saliva, o la deteccin de anticuerpos contra la rabia en suero o lquido cefalorraqudeo (LCR).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Identificacin del virus en saliva o biopsia cutnea a nivel del cuello (debe contener al menos
diez folculos pilosos y terminaciones cutneas).
Anticuerpos en suero y en LCR: si no ha habido vacunacin la presencia de Ac es diagns-
tica de infeccin. Si se ha vacunado hay que tener una segunda determinacin para valorar
seroconversin. En LCR sugiere infeccin en cualquier caso.
Anlisis de rutina de LCR: hallazgos compatibles con encefalitis (5-30 clulas con predomi-
nio linfoctico) glucosa normal, leve hiperproteinorraquia.
Biopsia de tejido nervioso central.
Todos los pacientes con sospecha de rabia deben ingresar en el hospital (preferiblemente en
UCI). Todos los pacientes que han sido mordidos por un animal que puede estar contagiado
deben permanecer en observacin.
TRATAMIENTO
820 l Captulo 88
Botulismo, ttanos y rabia
CORRECTAMENTE
VACUNADO
Pauta correcta de
vacunacin 2 dosis, 2 das:
preexposicin o No precisa. das 0 y 3
postexposicin, hace (Cada da, 1 dosis de 1 ml, va im)
< 3 aos y no
inmunodeprimido
*En caso de lesiones mltiples, se podra diluir la Inmunoglobulina para conseguir un volumen mayor que permita infiltrar
todas las lesiones.
Captulo 88 l 821
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 88.3. Indicacin de profilaxis postexposicin de rabia segn animal y grado de la lesin
LESIONES LESIONES GRADO III
GRADO I
LESIONES GRADO II Una o varias mordeduras con
Lameduras afectacin de dermis.
TIPO DE ESTADO Lesiones superficiales
sobre piel Lameduras (o en general
ANIMAL DEL ANIMAL producidas por mordedura,
sana. contaminacin por saliva del
sin que se afecte dermis.
Tocar o animal) sobre piel lesionada
Araazos leves, sin sangrado.
alimentar al o sobre mucosas.
animal. Araazos profundos.
Localizado: sano,
y disponible
10 das para No indicado tratamiento postexposicin1
observacin
Conejos,
liebres,
ardillas,
cobayas, Independientemente
ratas, No indicado tratamiento postexposicin generalmente. Consultar2
del mismo
ratones
(y otros
roedores)
1Si en el periodo de 10 das el animal manifiesta sntomas de rabia (observacin por veterinario), se debe iniciar tratamiento
en el paciente (segn grado de lesin). 2Consultar: en horario laboral al servicio de medicina preventiva (49510 / 26118 /
26176). En horario no laboral: Delegacin Provincial de Sanidad (670928779). 3Segn estado vacunal previo (ver tabla 88.2).
4ES EL CASO DE INDICACIN ABSOLUTA DE PROFILAXIS RABIA POSTEXPOSICIN. En caso de duda de exposicin a rabia
por no observar lesin producida por el murcilago (que en ocasiones pueden ser muy pequeas y pasar inadvertidas), es
preferible iniciar profilaxis postexposicin, dado que es el animal en nuestro medio que con mayor frecuencia es portador
de rabia.
822 l Captulo 88
Botulismo, ttanos y rabia
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Captulo 88 l 823
Enfermedades de transmisin sexual
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIN SEXUAL
Captulo 89
Patricia Jimnez Aranda, Jos Largo Pau, Csar Gmez Hernando,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La mayora de las lesiones genitales son debidas a ETS. Sin embargo, hay otras causas no ve-
nreas como: traumatismos mecnicos y qumicos, tumores, enfermedad de Behet, psoriasis,
erupcin medicamentosa, enfermedad inflamatoria intestinal, lquen plano, hidrosadenitis
Captulo 89 l 825
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
HERPES GENITAL
Hay 2 tipos de virus: virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2). Alrededor del 80%
de las infecciones genitales estn producidas por el VHS-2, si bien la prevalencia de la infeccin
por VHS-1 est aumentando.
Hay un nmero elevado de infecciones asintomticas. La seroprevalencia estimada en pases
desarrollados es del 20% y del 60% en pases en vas de desarrollo, llegando al 70-80% en
grupos de riesgo (prostitutas, HSH promiscuos).
826 l Captulo 89
Enfermedades de transmisin sexual
El virus se contagia por contacto sexual de un paciente con asiento viral en localizacin peri-
frica a otro con mucosas daadas o erosiones superficiales, siendo rara la transmisin por
otros medios. Una vez inoculado el virus, ste se replica en la zona de entrada y tiene una
migracin centrpeta hacia los ganglios sensitivos, donde permanece acantonado. Despus
vuelve a la piel por nervios que parten de dicho ganglio sensitivo, dando la clnica de recu-
rrencia.
Infeccin primaria: incubacin 3-9 das. Alto porcentaje (70%) asintomticas. Puede co-
menzar con una clnica prodrmica que precede a la aparicin de lesiones en 2 das (quema-
zn, prurito, edema y eritema). Las lesiones son vesculas pequeas y dolorosas, de localizacin
vulvar, en labios mayores, menores y pubis. En vagina no suele haber lesiones, pero s aumento
de secrecin. En crvix hay signos inflamatorios con vesculas y secrecin endocervical. Las
vesculas pueden confluir en lceras de mayor tamao. Si se acompaan de adenopatas, sue-
len ser sensibles y dolorosas. Tambin puede cursar con disuria y exudado uretral.
Los sntomas generales de fiebre, malestar general y mialgias son frecuentes. El episodio suele
durar unas 3 semanas, siendo la adenopata el ltimo signo en desaparecer. Pueden aparecer
complicaciones como meningitis asptica, mielitis transversa y disfuncin del SN autnomo (hi-
perestesia-anestesia del perin y zona lumbosacra) o dificultades en la miccin y defecacin.
Recurrencias: pueden ser factores desencadenantes un cuadro febril, infecciones, tratamien-
tos inmunosupresores, menstruacin o estados de estrs.
La frecuencia es muy variable, ms elevada en VHS-2 y ms severas en inmunocomprometidos
y si el episodio primario tuvo una clnica severa. La localizacin y sntomas suelen coincidir en
las recurrencias y la infeccin primaria.
En Urgencias el diagnstico ser clnico, si bien se deben tomar muestras de las lesiones para
realizar PCR especfica, lo que permite confirmar el diagnstico y establecer el tipo de virus
causante. La toma de la muestra se realizar con las torundas y se conservarn en el medio
de transporte especfico para diagnstico viral (no deben utilizarse las torundas y medios de
transporte habituales para cultivo bacteriano). Se debe tomar el exudado del fondo de la le-
sin. El raspado de los bordes lesionales se puede enviar a Anatoma Patolgica para demos-
trar clulas gigantes.
El tratamiento se recomienda en los pacientes sintomticos con herpes genital inicial y en los
inmunodeprimidos. Los frmacos utilizados (aciclovir, valaciclovir y famciclovir) son equiva-
lentes en cuanto a eficacia teraputica y toxicidad (Tabla 89.2).
Captulo 89 l 827
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
SFILIS
Treponema pallidum infecta a travs de las mucosas y lesiones de la piel por va sexual (ex-
cepcionalmente va congnita, transfusiones y fmites).
La incidencia de sfilis, que disminuy en el siglo XX, ha aumentado en los ltimos aos y con
presentacin atpica debido a la asociacin con la infeccin VIH.
Clnicamente se puede presentar en cualquiera de sus tres estadios evolutivos:
Fase primaria: chancro en la zona de inoculacin. Periodo incubacin: 21 das. Ppula que
se erosiona para evolucionar a lcera de bordes sobreelevados indurados en labios menores,
ano, perin, labios mayores o mucosa bucal. No es dolorosa y se acompaa de una adenopata
indolora y no supurativa.
Fase secundaria (2 semanas a 6 meses despus de la primaria). Erupcin cutnea papular
difusa que afecta al tronco y las extremidades, incluidas palmas y plantas. Otros hallazgos:
mculas, siflides, condilomas planos, alopecia o linfadenopata generalizada. Las lesiones
curan espontneamente a los 2 meses. Puede aparecer sintomatologa general como mialgias,
cefalea y odinofagia, simulando un proceso gripal.
Fase terciaria: afectacin del sistema nervioso central (SNC) y cardiovascular. Gomas sifilticos
que afectan principalmente a piel, huesos y mucosas.
La sfilis temprana incluye la primaria, secundaria y latente precoz (primer ao despus de la
infeccin) mientras que la sfilis tarda incluye la latente tarda posterior al primer ao postin-
feccin y la sfilis terciaria.
El diagnstico de la sfilis se realiza mediante mtodos directos o indirectos. Durante la fase
primaria de la infeccin se puede diagnosticar mediante examen directo de una muestra del
fondo de la lcera con microscopa de campo oscuro; sin embargo, lo habitual es realizar el
diagnstico de la enfermedad de forma indirecta mediante la deteccin de anticuerpos en
suero. Las pruebas treponmicas (enzimoinmunoanlisis, FTA-ABS, TPHA) detectan anticuer-
pos especficos frente al T. pallidum. Presentan una alta sensibilidad y especificidad, pero per-
manecen positivas durante toda la vida independientemente de la fase de la enfermedad o
la respuesta al tratamiento. Las no treponmicas (RPR, VDRL) detectan anticuerpos inespec-
ficos que pueden estar presentes en otros procesos, presentando por esta razn baja especi-
ficidad pero alta sensibilidad. Los resultados se expresan de forma semicuantitativa (ej 1/2),
correlacionndose los ttulos con el grado de actividad de la enfermedad por lo que son tiles
para determinar la etapa de la infeccin, monitorizar la respuesta al tratamiento y evaluar
posibles reinfecciones.
En nuestro centro como prueba treponmica se realiza un enzimoinmunoanlisis que detecta
anticuerpos totales frente a T. pallidum. El resultado de la prueba se informa de forma cuali-
tativa. En pacientes con resultado positivo en la prueba treponmica se realiza como prueba
reagnica el test RPR (Rapid Plasma Reagin). Se trata de una prueba de aglutinacin con la
que se obtiene un resultado semicuantitativo (se informa como ttulo la dilucin ms baja del
suero en la que se observa aglutinacin).
Durante la fase inicial de la enfermedad tanto las pruebas treponmicas como las reagnicas
pueden ser negativas las cuatro primeras semanas tras la infeccin. Por este motivo un resul-
828 l Captulo 89
Enfermedades de transmisin sexual
tado negativo, incluso en presencia del chancro, no excluye el diagnstico de sfilis primaria.
Se recomienda una segunda muestra.
La penicilina G por va parenteral es el tratamiento de eleccin, variando el tipo de penicilina,
la dosis y la duracin segn el estadio de la enfermedad.
Tras el inicio del tratamiento puede aparecer un cuadro de fiebre, taquicardia, mialgias, cefalea
y vasodilatacin. Se conoce como reaccin de Jarish-Herxheimer (Tabla 89.3).
Captulo 89 l 829
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Gonococia o Gonorrea
La infeccin por Neisseria gonorrhoeae es la segunda ETS bacteriana en incidencia en occi-
dente. Es sintomtica cuando afecta uretra. Su diagnstico en crvix, recto o faringe (como
en C. trachomatis) suele realizarse en las parejas de varones con uretritis o en cribado de po-
blacin posiblemente expuesta.
La identificacin de diplococos Gram negativos intracelulares en el material de las tomas ure-
trales es suficiente para iniciar tratamiento, pero se debe completar con el cultivo. Las mues-
tras adecuadas son el exudado uretral (varones), endocervical (mujeres) y farngeo y rectal si
hay faringitis o proctitis. El tratamiento consiste en ceftriaxona 500 mg intramuscular en dosis
nica junto con azitromicina 2 g por va oral en monodosis.
Los pacientes de manera ptima deben ser tratados con la terapia de combinacin para
Chlamydia y Gonococia por las altas tasas de coinfeccin.
Trichomoniasis
Su incidencia ha disminuido en nuestro medio. No obstante, pueden ser infradiagnosticadas
por cursar de forma asintomtica un alto porcentaje de ellas.
Es tpica la leucorrea maloliente verde-amarillenta con olor a aminas. El diagnstico se basa
en tomas de exudado vaginal para visualizacin de trofozoitos y cultivo. En casos asintom-
ticos puede ser til la deteccin de cidos nucleicos por amplificacin.
Las pautas recomendadas para la vaginitis por T. vaginalis son tinidazol va oral (2 g en mo-
nodosis) o metronidazol va oral (2 g en monodosis o 500 mg cada 12 horas, durante 7 das).
Vaginosis bacteriana
Es la causa ms prevalente de secrecin vaginal y/o mal olor. No se considera una ETS. Se
diagnostica mediante tincin de Gram del exudado vaginal, observando la alteracin de la
flora habitual. El tratamiento es con metronidazol intravaginal, en gel 0,75%, 5 g cada 24 h
durante 5 das.
Vulvovaginitis candidisica
Es muy frecuente y la mayora es causada por C. albicans. Se diagnostica observando levaduras
en el exudado vaginal o por cultivo. El objetivo del tratamiento es la curacin de la sintoma-
tologa y no la erradicacin microbiolgica, ya que Candida spp puede estar como comensal
formando parte de la flora vaginal normal; slo se tratan las formas sintomticas.
Los casos no complicados responden bien a los tratamientos tpicos de corta duracin o mo-
nodosis con azoles. Cualquier pauta de azoles tpicos es correcta, siendo stos ms efectivos
que la nistatina, tambin indicada para este uso.
830 l Captulo 89
Enfermedades de transmisin sexual
BIBLIOGRAFA
Ballesteros J. Enfermedades de transmisin sexual: actualizacin de su abordaje. IT del Sistema Nacional
de Salud. Volumen 31, N2/2007; 39-54.
Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007.
Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones
en Urgencias. 7 edicin. Editorial Antares; 2009.
Captulo 89 l 831
Fiebre al regreso del trpico en Urgencias
FIEBRE AL REGRESO
DEL TRPICO
EN URGENCIAS
Captulo 90
Carmen Mara Navarro Osuna, Cristina Vlez Prez, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Segn datos del ltimo Barmetro OMT del Turismo Mundial la Organizacin Mundial del
Turismo (OMT), en los primeros nueve meses de 2013, el turismo internacional creci un 5%.
El nmero de llegadas de turistas internacionales aument en 41 millones entre enero y sep-
tiembre, alcanzando la cifra rcord de 845 millones en todo el mundo, superando la previsin
inicial de la OMT.
En el contexto nacional, durante el ao 2011, segn el Instituto de Estudios Tursticos de Espaa,
se produjeron 160,7 millones de viajes. El nmero de viajes con destino al extranjero fue de 13,34
millones. Europa fue el destino extranjero principal elegido por los residentes en Espaa, supo-
niendo el 78,41% de viajes. El resto de destinos fueron el 7,94% a Latinoamrica, el 2,92% a
Norteamrica, a frica el 7,57% y al continente Asitico el 3,05%. Adems, nuestro pas cons-
tituye un escenario excepcional para la medicina del viajero por distintas caractersticas, el alto
nmero de turistas extranjeros que lo visitan anualmente, es una zona de paso obligado para
migraciones humanas, de aves y de mercancas, y el aumento de la inmigracin. Estos datos nos
muestran la importancia de los viajes internacionales, con un importante nmero de viajes hacia
el trpico, donde los viajeros se encuentran expuestos a cambios fsicos y medioambientales y
pueden estar en contacto con enfermedades infecciosas o parasitarias diferentes a las de su en-
torno habitual. Por todo esto una gran cantidad de patologa infecciosa propia de otras zonas
geogrficas, es vista en las consultas, Servicios de Urgencias u hospitales de nuestro pas.
Las infecciones representan la primera causa de morbilidad al regreso de un viaje al trpico y
un 2-3% de la mortalidad, adems, hasta un 6% de estas infecciones son prevenibles me-
diante vacunacin.
De todos los estudios realizados anualmente, se concluye que despus de la diarrea, la fiebre
es el motivo de consulta ms frecuente en la mayora de las series de viajeros que regresan
del trpico, afectando entre un 15-20% de los viajeros. En el 70% de los casos sta aparece
durante el viaje o antes de 2 semanas tras la vuelta del mismo.
La fiebre puede ser un marcador de enfermedad potencialmente letal o indicar la existencia
de una infeccin trivial y autolimitada.
Lo verdaderamente importante es identificar las enfermedades graves, las potencialmente
transmisibles, as como las tratables.
Es importante recordar que la fiebre no es un sntoma exclusivo de las enfermedades infec-
ciosas, pudiendo presentarse tambin en enfermedades tumorales, inflamatorias o endocri-
nolgicas.
Captulo 90 l 833
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Es muy importante realizar una historia detallada del viaje, ya que los riesgos epidemiolgicos
varan en funcin de distintas caractersticas del viaje. Siempre se deber recoger la siguiente
informacin (Tabla 90.1).
Toma de frmacos
Algunas veces los pacientes se automedican, lo cual puede modificar la forma y curso de la
enfermedad y dificultar el diagnstico. En concreto, la toma de azitromicina, doxiciclina, qui-
nolonas o clindamicina interfiere con el diagnstico de malaria.
Enfermedad actual
Conocer los periodos de incubacin de las distintas enfermedades es fundamental. Se deben
establecer en base al inicio de la fiebre u otros sntomas acompaantes y en relacin con las
posibles actividades de riesgo (Tabla 90.3).
Patrn de la fiebre: slo es un dato orientativo y determinados factores como el uso de me-
dicamentos puede modificarlo.
834 l Captulo 90
Fiebre al regreso del trpico en Urgencias
Captulo 90 l 835
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Fiebre prolongada: es aquella que presenta una duracin mayor de 3 semanas. General-
mente se corresponde con enfermedades que presentan largos periodos de incubacin,
pero se deben tener en cuenta tambin las infecciones no tropicales o no infecciosas.
Algunas enfermedades pueden permanecer latentes durante mucho tiempo y sufrir reactiva-
ciones o recrudescencias aos despus. Por ello, el antecedente de visita a zonas tropicales puede
ser relevante incluso aos despus, por ejemplo en el caso de enfermedades como: tuberculosis,
histoplasmosis, coccidioidomicosis, leishmaniasis visceral, melioidiosis o estrongiloidiasis.
Son de especial importancia las reactivaciones de determinadas infecciones tropicales en pa-
cientes inmunodeprimidos, como la enfermedad de Chagas, histoplasmosis, tuberculosis y
estrogiloidiasis, que puede producir un cuadro muy grave denominado sndrome de hiperin-
festacin por Strongyloides stercolaris.
Exploracin fsica
Debe ser exhaustiva, en primer lugar se deben identificar signos de gravedad que requieran in-
greso y actuacin inmediata. Estos son: manifestaciones neurolgicas, distrs respiratorio, hipo-
tensin arterial, hemorragias mucocutneas o de otra localizacin e insuficiencia renal o heptica.
Se deben instaurar medidas de aislamiento en aquellos pacientes con signos hemorrgicos
dentro de los primeros 21 das tras el regreso de zonas donde haya habido casos de fiebre
hemorrgica viral en los ltimos 5 aos o hayan estado en contacto con personas o animales
potencialmente infectados con estas enfermedades.
Existen algunas manifestaciones clnicas estrechamente relacionadas con determinados pa-
tgenos (Tabla 90.4).
836 l Captulo 90
Fiebre al regreso del trpico en Urgencias
Pruebas complementarias
En la evaluacin inicial del paciente se debe solicitar: hemograma y bioqumica sangunea
con pruebas de funcin heptica, coagulacin, sistemtico de orina, frotis y gota gruesa de
sangre perifrica, as como deteccin rpida de antgeno de Plasmodium spp, hemocultivos,
urocultivo si piuria, coprocultivo si diarrea y suero de archivo para la realizacin de serologas
de forma retrospectiva.
Se deben solicitar test adicionales especficos basndose en la sospecha clnica (Tabla 90.5).
Criterios de ingreso
La actitud general ante un paciente que presenta fiebre al regreso de un pas tropical incluye
una evaluacin inicial de la necesidad de hospitalizacin y el posible riesgo de transmisin a
la poblacin autctona (limitado a unas escasas viriasis tropicales como el bola, Marburg,
Lassa y Congo-Crimea).
Captulo 90 l 837
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
a pesar que los riesgos de enfermedad grave y las tasas de fatalidad por infecciones con P.
vivax no se han establecido en definitiva.
La fiebre es el sntoma principal. Aparecen otros sntomas inespecficos como escalofros, ce-
falea, nuseas, vmitos, dolor abdominal y mialgias.
La trombocitopenia sin leucocitosis asociada es un rasgo caracterstico y puede aparecer es-
plenomegalia.
La malaria por P. falciparum es un cuadro especialmente grave y puede ser fatal si el paciente
no recibe tratamiento en 24-28 horas, sobre todo en nios pequeos.
Complicaciones: malaria cerebral (disminucin del nivel de consciencia, convulsiones, coma,
papiledema, hemorragias retinianas), edema agudo de pulmn y distrs respiratorio, hipo-
glucemia, insuficiencia renal, ictericia, hemoglobinuria, acidosis lctica, anemia grave, CID,
ditesis hemorrgica y colapso circulatorio.
A pesar de que la sospecha clnica es el punto clave para el diagnstico, al ser sntomas ines-
pecficos es fundamental el estudio de sangre perifrica en busca de parsitos. Para ello se
deben realizar frotis y gota gruesa cuando el paciente est febril y antes del inicio del trata-
miento. Estos permiten realizar el diagnstico de especie y cuantificar el grado de parasitemia.
Adems existen test rpidos que detectan antgenos del parsito con una especificidad del
90% y una sensibilidad que vara en funcin de la parasitemia.
Si los estudios son negativos, pero la sospecha es alta, se deben repetir cada 12 horas. En el
caso de que no se pueda realizar el diagnstico o ste se retrase ms de 3 horas y con una
alta sospecha de malaria se debe instaurar tratamiento antipaldico emprico.
El tratamiento debe administrarse lo ms precozmente posible y en funcin de la especie
infectante.
Se recomienda las TCA (terapias combinadas con artemisinina, es decir, artesunato) como
primera lnea de tratamiento de la malaria por P. falciparum, el ms peligroso de los parsitos
de Plasmodium que infecta a seres humanos. Para 2012, 79 pases y territorios haban adop-
tado la TCA como primera lnea de tratamiento para la malaria por P. falciparum. La malaria
por P. vivax debe ser tratada con cloroquina en los lugares donde el medicamento todava es
efectivo, o por una TCA apropiada en reas donde P. vivax es resistente a cloroquina. El tra-
tamiento de P. vivax y ovale se debe combinar con un rgimen de 14 das de primaquina para
evitar recadas.
Administraremos tratamiento va parenteral en aquellos casos que cumplan criterios de gra-
vedad o si el ndice de parasitacin supera el 4% de los hemates visibles en personas no in-
munes (o el 20% en inmunes). En general, se diferencia el tratamiento segn la gravedad: el
caso de Malaria no complicada (ausencia de todas las complicaciones mencionadas anterior-
mente) (Tabla 90.6) o la presencia de alguna o ms de las complicaciones (Malaria complicada
o grave).
En el tratamiento de la malaria grave o complicada se debe de valorar el ingreso en la
unidad de cuidados intensivos (UCI) y se realiza de eleccin con artesunato parenteral (iv o
im) 2,4 mg/kg (siempre ajustarse al peso, incluso en obesos) a las 0, 12 y 24 h seguido de
una dosis diaria hasta que sea posible pasar a va oral, asociado a doxiciclina. Como alternativa
o en caso de no disponibilidad del anterior: dihidrocloruro de quinina iv 20 mg/kg a pasar en
4 horas (dosis de carga, mximo 1.200 mg) diluido en SG5%, seguido de: 10 mg dihidroclo-
ruro quinina/kg/8 horas asociado a doxiciclina 100 mg/12 horas o clindamicina 10 mg/kg/8
horas, mximo 900 mg (en nios o embarazadas).
838 l Captulo 90
Fiebre al regreso del trpico en Urgencias
FIEBRE ENTRICA
Cuadro causado por Salmonella typhi (fiebre tifoidea) y paratyphi (fiebre paratifoidea). Se
transmite por va fecal-oral.
Se calcula que existen aproximadamente 16 millones de casos al ao, causando unas 600.000
muertes.
El subcontinente indio es la zona que presenta una mayor prevalencia, siendo aqu el riesgo
18 veces mayor que en otras zonas. Zonas de riesgo intermedio son Amrica de Sur y Central,
frica, resto de Asia y Europa del Este.
Las manifestaciones clnicas aparecen habitualmente tras un periodo de incubacin de 7- 14
das. Comienza con fiebre de aparicin gradual y afectacin progresiva del estado general.
Otros sntomas tpicos son cefalea frontal, anorexia y bradicardia relativa. Caractersticamente
existe estreimiento persistente que alterna con episodios de diarrea. Los pacientes pueden
presentar hepatoesplenomegalia. A medida que avanza la enfermedad la fiebre aparece de
forma continua alcanzando los 39- 40C. Un 50% de los casos presentan un exantema m-
culo-papular en tronco. Posteriormente las heces se transforman en diarreicas. Entre los ha-
llazgos de laboratorio se encuentran trombopenia, leucopenia y ligera elevacin de las
transaminasas.
Un 15% de los casos desarrollan graves complicaciones como hemorragia intestinal, perfo-
racin, miocarditis, encefalopata e incluso la muerte.
El diagnstico se basa en el aislamiento del agente etiolgico, en sangre desde el inicio de la
enfermedad y en heces y orina tras la primera semana.
Las pruebas serolgicas (test de Widal) son de escasa utilidad, debido a su pobre sensibilidad
Captulo 90 l 839
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
y especificidad.
Las fluorquinolonas, levofloxacino 500 mg/da o ciprofloxacino 500 mg/12 h 10 das vo son
el tratamiento de eleccin, pero dada la creciente aparicin de resistencias deben utilizarse
en los pacientes que no requieren ingreso hospitalario. En pacientes hospitalizados el trata-
miento ms apropiado es ceftriaxona 2 g/da iv o im 10-14 das. Otras alternativas teraputicas
son azitromicina 1 g vo 5 das o cefixima 400 mg/da vo.
DENGUE
Se trata de un arbovirus transmitido por mosquitos del gnero Aedes que produce anual-
mente 50 millones de casos y al menos 12.000 muertes.
El virus presenta 4 serotipos (DEN-1 a DEN-4). Haber padecido el dengue confiere inmunidad
frente a ese serotipo concreto, pero ante una segunda infeccin por otro serotipo diferente
aumenta la posibilidad de presentar un dengue hemorrgico.
Tiene un periodo de incubacin corto, 4-7 das, tras el cual aparece un cuadro pseudogripal
con fiebre, artromialgias y cefalea retroocular y hasta en un 50% de los casos, adenopatas y
exantema eritematoso macular o petequial.
En ocasiones, presenta un curso bifsico con mejora los das 3-5, coincidiendo con la apari-
cin del exantema, para empeorar despus.
Son caractersticas la leucopenia, trombopenia, linfopenia con linfocitos activados e hiper-
transaminasemia.
Las formas ms graves son el sndrome de shock por dengue y el dengue hemorrgico, ambos
poco frecuentes en viajeros.
El diagnstico inicial es clnico, pero se debe confirmar con serologa, tanto en la fase aguda, como
en la convalecencia, siendo diagnstico el aumento de cuatro veces los ttulos de anticuerpos.
El tratamiento es sintomtico, debiendo de considerar el ingreso si aparecen manifestaciones
hemorrgicas, trombopenia, hemoconcentracin, derrame pleural e hipotensin. En estos
casos, la fluidoterapia constituye la base del tratamiento. La fase de convalecencia puede ser
muy larga cursando con astenia intensa.
840 l Captulo 90
Fiebre al regreso del trpico en Urgencias
RICKETTSIOSIS
Son zoonosis que habitualmente afectan a mamferos y se transmiten mediante la picadura
de un vector que suele ser garrapatas y pulgas.
El periodo de incubacin oscila entre 1-2 semanas tras la picadura del vector. Los cuadros
ms importantes son la fiebre botonosa del mediterrneo, fiebre botonosa africana, tifus mu-
rino y fiebre de las montaas rocosas.
Generalmente cursan con fiebre, cefalea, artromialgias, exantema maculopapuloso y en oca-
siones se observa una escara de inoculacin que es muy caracterstica.
El diagnstico se realiza mediante pruebas serolgicas que detectan anticuerpos especficos.
El tratamiento antibitico debe instaurarse precozmente, ya que reduce el curso de la enfer-
medad y previene la aparicin de complicaciones y secuelas. Los frmacos de eleccin son
doxiciclina (100 mg/12 h durante 5-7 das vo) o, para la fiebre botonosa del mediterrneo la
alternativa es ciprofloxacino 750 mg/12 h 2 das vo.
El tratamiento con trimetroprim-sulfametoxazol est contraindicado porque aumenta la pa-
togenicidad del microorganismo y la gravedad de la infeccin.
SCHISTOSOMIASIS
Se denomina Fiebre de Katayama a la infeccin aguda por S. haematobium, S. japonicum y
S. mansoni.
Se debe sospechar en aquellos pacientes que presentan fiebre y eosinofilia junto con el an-
tecedente de baos en agua dulce en zonas endmicas.
Los sntomas aparecen en las 2-6 semanas tras la exposicin. La fiebre es el principal sntoma,
acompaada de sntomas respiratorios, rash cutneo y urticaria (aunque slo el 9,5% de los
pacientes presentan el cuadro completo).
La mayora de los pacientes se recuperan espontneamente al cabo de 2-10 semanas.
Posteriormente, se pueden producir complicaciones secundarias a la afectacin crnica por
el parsito. Estas varan en funcin de la especie infectante.
En el caso de S. haematobium el sntoma ms precoz y frecuente es la hematuria. Ms tarda-
mente causa fibrosis del tracto urinario produciendo uropata obstructiva, pielonefritis y sn-
drome nefrtico.
S. mansoni produce lesiones en el intestino grueso y recto, con sntomas de disconfort abdo-
minal y diarrea sanguinolenta causando tambin afectacin heptica con hipertensin portal
con funcin heptica normal.
S. japonicum produce diarrea y hepatoesplenomegalia, pudiendo producir afectacin del sis-
tema nervioso central (SNC) con encefalopata difusa.
El diagnstico consiste en la visualizacin de huevos del parsito en orina (S. haematobium)
o heces (S. japonicum y S. mansoni) y mediante pruebas serolgicas especficas.
El tratamiento se realiza con praziquantel: 20 mg/kg/8 horas durante 3 das y repetir a los 3
meses), S. haematobium (20 mg/kg/8 horas durante 3 das), S. mansoni y S. japonicum (20
mg/kg/da en 3 dosis durante 1 da).
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Las infecciones respiratorias agudas representan un 10-20% de los problemas de salud que
sufren los viajeros durante el viaje.
Captulo 90 l 841
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Los cuadros de vas respiratorias altas, faringitis, bronquitis y cuadros gripales sin etiologa es-
pecfica son los ms frecuentes, seguidos de infecciones de vas respiratorias bajas, funda-
mentalmente bronquitis y neumona (sobre todo por S. pneumoniae). En su mayora los
agentes etiolgicos son microorganismos cosmopolitas (S. pneumoniae, VRS, Legionella, fie-
bre Q, etc) y slo en una pequea parte se trata de otros grmenes ms desconocidos, como
hongos regionales (Histoplasma capsulatum, Coccidioides inmitis, Paracoccidioides brasiliensis
y Blastomyces dermatitidis), Bordetella pertusis, etc.
Es muy importante tener en cuenta la tuberculosis, fundamentalmente debido al importante
problema de salud pblica que supone por su alta transmisibilidad.
Por otro lado, hay muchas enfermedades importadas que pueden simular al inicio una infec-
cin respiratoria. Entre ellas se encuentran malaria, fiebre tifoidea, fiebres hemorrgicas y
Dengue.
BIBLIOGRAFA
Daz-Menndez M, et al. Infecciones importadas por inmigrantes y viajeros: resultados de la Red Coope-
rativa para el estudio de las Enfermedades Importadas por Inmigrantes y Viajeros + Redivi. Enferm Infecc
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Mensa J, et al. Gua teraputica antimicrobiana 2012. Editado por Ediciones Escofet Zamora, S.L; 2012.
Paz Maya R, Zamarrn Fuertes P, Julin Jimnez A. Fiebre al regreso del trpico en urgencias. En: Manual
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WHO 2012. International travel and health: situation as on 1 January 2012. Versin en espaol. Edita: Mi-
nisterio De Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Enlaces en internet:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77945/1/680120496_spa.pdf (WHO Viajes internacionales y salud.
Versin en espaol).
http://www2.unwto.org/es (Organizacin Mundial de Turismo).
842 l Captulo 90
Profilaxis antimicrobiana en Urgencias
PROFILAXIS
ANTIMICROBIANA
EN URGENCIAS
Captulo 91
Ghily Dynora Gutirrez Legua, Ral Perea Rafael, M Antonia Seplveda
Berrocal, Agustn Julin Jimnez
ntrax
Microorganismo: Bacillos anthracis. Gram positivo esporulado.
Profilaxis: en casos que exista inhalacin de esporas de B. anthracis de forma accidental o intencional
(terrorismo).
Pauta de profilaxis: se podr optar junto con la vacunacin, por ciprofloxacino 500 mg/12 h o do-
xiciclina 100 mg/12 h vo y en segunda lnea levofloxacino 500 mg/da.
En funcin de la comprobacin del B. anthracis y de si se realiza vacunacin, la profilaxis se retirar
en la tercera dosis de vacuna o se mantendr por 60 das.
Captulo 91 l 843
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Brucelosis
Microorganismo: gram negativo no flagelado, no esporulado. Existen 4 especies patgenas para el
ser humano: B. suis, B. abortus, B. canis y B. melitensis.
Profilaxis: en los casos de inoculacin accidental manipulando la propia vacuna que se administra
al ganado o en el laboratorio con un cultivo de Brucella.
Pauta de profilaxis: plantear la administracin de rifampicina 600 mg/da ms doxiciclina 100 mg/12
horas va oral durante 21 das. Si la exposicin ha sido con B. abortus tan slo se administrar do-
xiciclina, ya que es resistente a rifampicina. Alternativa: TMP/SMTX en dosis 160 mg/800 mg.
Esta profilaxis debe administrarse tras conocerse la exposicin.
Clera
Microorganismo: bacilo gran negativo perteneciente a la familia Vibrionaceae. Existe 206 serogru-
pos, pero slo los serogrupos O1 y O 139 se han asociado con el cuadro clnico del clera.
Profilaxis: en los casos que exista contacto estrecho con un enfermo que padezca esta enferme-
dad.
Pauta de profilaxis: se administrar doxiciclina 100 mg/12 horas durante 5 das. En nios es preferible
el uso de furazolidona y trimetropinsulfametoxazol como medicamento de segunda eleccin.
Difteria
Microorganismo: bacilo gram positivo perteneciente a la familia Corinebacteriae.
Profilaxis: en los casos de personas no vacunadas que hayan tenido una exposicin con un contacto
ntimo con un caso de difteria respiratoria: convivientes, familiares, compaeros de guardera, cuar-
tel, etc.
Pauta de profilaxis: se puede optar: eritromicina 500 mg/8 h o claritromicina 500 mg/12 h o rifam-
picina 600 mg/da o clindamicina 300 mg/da, todos ellos por 7 das vo.
Adems, las personas no vacunadas en la infancia deben recibir un ciclo completo de vacunacin y
las que se encuentran correctamente vacunadas podran recibir una dosis de recuerdo si hubiera
transcurrido ms de 5 aos desde la ltima dosis.
Endocarditis bacteriana
La profilaxis se realiza para que el antibitico est presente en la sangre del paciente antes de que
se produzca la bacteriemia.
Se indica la profilaxis a los pacientes que tienen riesgo moderado y elevado de realizarla los cuales
se describen a continuacin:
Riesgo elevado de endocarditis infecciosa:
Prtesis valvulares.
Endocarditis bacteriana previa.
Cardiopatas cianticas complejas como en el caso de la tetraloga de Fallot, transposicin de
grandes vasos o existencia de ventrculo nico.
Corto circuitos quirrgicos sistmicos pulmonares.
Riesgo moderado de endocarditis infecciosa:
Valvulopata adquirida (reumtica).
Trasplante cardiaco.
Miocardiopata hipertrfica.
Prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia de la misma o engrosamiento valvular.
Malformaciones congnitas como: persistencia del conducto arterioso, comunicacin interauri-
cular tipo ostium primun, coartacin de aorta, defectos del tabique auricular aorta bicspide.
Procedimientos en los que se realizara profilaxis para prevenir una endocarditis infecciosa:
Odontolgicos: procedimientos bucales que originan sangrado como extraccin de piezas den-
tales, endodoncias, implantes o ciruga periodontal.
Respiratorios: amigdalotoma o adenoidectoma o procedimientos en la mucosa oral. Broncos-
copia con tubo rgido y toma de biopsias.
844 l Captulo 91
Profilaxis antimicrobiana en Urgencias
Gonorrea
Microorganismos: Neisseria gonorrhoeae.
Profilaxis: inmediatamente despus de mantener relaciones sexuales (sin preservativo) con una per-
sona infectada o con riesgo de estarlo y en personas que han mantenido contacto sexual con indi-
viduos infectados en los dos meses previos al comienzo de los sntomas. No es aconsejable realizar
terapia profilctica de forma rutinaria. Es conveniente realizar las pruebas diagnsticas apropiadas
a los contactos. Aconsejar al paciente la prctica (a las 6-10 semanas) de pruebas serolgicas para
sfilis y VIH.
Pauta de profilaxis: ceftriaxona 250 mg im (dosis nica) o cefixima 400 mg vo (dosis nica). Es acon-
sejable aadir azitromicina 1 g vo (dosis nica) por la posibilidad de Chlamydia trachomatis. En lugar
de azitromicina se podra dar doxiciclina 100 mg/12 h por 7 das vo.
Leptospirosis
Microorganismo: Leptospira interrogans (diversos serotipos).
Profilaxis: en los casos de contactos o inmersin en aguas que puedan estar potencialmente con-
taminadas, como en algunos casos de ros con gran poblacin de roedores.
Pauta de profilaxis: doxiciclina 200 mg vo dosis nica.
Les
Microorganismo: Treponema pallidum.
Profilaxis: contacto sexual (sin preservativo) con un paciente afecto de les activa o con riesgo ele-
vado de padecerla.
Pauta de profilaxis: penicilina G benzatina 2,4 millones UI im o azitromicina 1 g vo (dosis nica). Al-
ternativa: doxiciclina 200 mg/da vo por 15 das.
Captulo 91 l 845
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Meningitis
Microorganismos: N. meningitidis, H. influenzae. En casos de fstulas de lquido cefalorraqudeo
(LCR): S. pneumoniae.
Profilaxis: se debe avisar a Sanidad y al servicio de Medicina Preventiva quienes estudiarn el caso
y tomarn las medidas oportunas. En Urgencias, las medidas especiales estn indicadas slo en al-
gunos casos de meningitis agudas bacterianas (MAB). Habitualmente no se sabe en urgencias cual
es el agente responsable de la meningitis.
Sospecha o confirmacin de meningitis meningoccicas (N. meningitidis). Indicada en:
Contacto ntimos o diarios estrechos del paciente.
Convivientes del mismo domicilio, familiares, compaeros de guardera o habitacin (la indicacin
para una clase, escuela y/o profesorado correr a cargo del servicio de medicina y/o sanidad).
No convivientes que hayan tenido contacto muy prximo y repetido (ms de 4 horas/da. Haber
dormido en la misma habitacin durante los 10 das antes de la hospitalizacin, contactos con
secreciones nasofarngeas del paciente).
Personal sanitario que haya tenido contacto con secreciones nasofarngeas del enfermo o con el
LCR del enfermo en la puncin o durante su manipulacin, resucitacin boca a boca, contacto
no protegido durante la intubacin orotraqueal.
Pauta de profilaxis:
Rifampicina (de eleccin): dosis de 600 mg/12 horas (10 mg/kg de peso cada 12 horas en nios)
durante 2 das (no utilizar en pacientes gestantes, con enfermedad heptica severa, alcoholismo,
porfiria hipersensibilidad a rifampicina o toma de anticonceptivo orales).
Ciprofloxacino: se utilizar en dosis nica de 500 o 750 mg vo (no indicada esta opcin en em-
barazadas, ni en nios ni en caso de hipersensibilidad).
Ceftriaxona: 250 mg im dosis nica (en nios de < 15 aos: 125 mg). De eleccin en embarazadas.
Se recomienda realizar la profilaxis lo ms precoz posible.
Sospecha o confirmacin de meningitis por H. influenzae. Indicada la profilaxis en:
Convivientes o contactos muy frecuentes o ntimos si son nios de < 5 aos no vacunados (fa-
miliar o guardera).
En adultos y nios mayores de 6 aos, slo si conviven con nios < 6 aos no vacunados frente
a H. influenzae B, o trabajan con nios de esta edad.
En principio no indicada en personal sanitario tras valoracin individualizada del caso.
Pauta de profilaxis:
Adultos: rifampicina 600 mg/da en dosis nica vo durante 4 das (20 mg/kg/da dosis nica du-
rante 4 das).
En nios sin sobrepasar los 600 mg/da de forma que:
Nios < 1 mes: 10 mg/kg 24 h vo.
Nios > 1 mes: 20 mg/kg 24 h vo.
Los pacientes con meningitis por meningococo y por H. influenzae B deben ingresar bajo medidas
de aislamiento respiratorio.
Sospecha o confirmacin en paciente con meningitis con fstula de LCR (S. pneumoniae).
Indicada profilaxis en:
Pacientes con un traumatismo craneal reciente y rinorrea de LCR. Considerar medidas quirrgica
si la rinorrea se prolonga ms de 12 semanas. Si un paciente que ha recibido profilaxis desarrolla
meningitis, debe sospecharse la posibilidad de infeccin por neumococo resistente a meticilina.
Pauta de profilaxis: ceftriaxona 1g/da im/iv o moxifloxacino 400 mg vo o levofloxacino 500 mg vo/iv.
846 l Captulo 91
Profilaxis antimicrobiana en Urgencias
Rabia
Microorganismo: gnero Lyssavirus. Familia Rhabdoviridae.
Profilaxis: se indicar en caso de mordedura o contacto de mucosas o heridas abiertas con la saliva
de un posible animal infectado en zona endmica (sera ideal capturar al animal para confirmar en
el tejido cerebral el diagnstico o en los casos de animales vacunados con conducta normal, poder
observarlo durante 10 das).
Las vctimas de mordedura de perro y gato, as como la de otros animales salvajes (murcilagos, zo-
rros, lobos, monos, etc) debern ser vacunados dependiendo de si se tiene conocimiento de la exis-
tencia de vacunacin en el animal atacante y fundamentalmente del conocimiento de casos en la
comunidad. En caso de mordedura de animales salvajes se deber contemplar la vacunacin siem-
pre. En cualquier caso, se debe solicitar de inmediato asesoramiento a la autoridad sanitaria en
todos los casos en que se desconozca el estado vacunal del animal agresor o cuando la citada en-
fermedad se considere endmica en la zona o haya habido algn caso previo.
Adems, lavado rpido de la herida con agua y jabn, antispticos especficos como tintura de yodo
o compuestos de amonio cuaternario.
Adems en estas mordeduras, se deber efectuar la profilaxis antitetnica, tratamiento antibitico
antes descrito y no suturar la herida.
Pauta de profilaxis: Ver Tablas 88.2 y 88.3 del Captulo 88.
Rubeola
Microorganismo: virus de la rubeola, Gnero Rubivirus.
Profilaxis: plantear en los casos de mujer embarazada no inmunizada con exposicin a un caso
desde una semana antes hasta otra semana despus de la aparicin del exantema. Existira mucho
mayor riesgo durante el primer trimestre que en el segundo y tercero.
Pauta de profilaxis: con muy dudosa eficacia, si no se decide el aborto, podra administrarse dosis
altas de gammaglobulinas.
Sarampin
Microorganismo: virus del Sarampin, Gnero Morbilivirus.
Profilaxis: plantear en los casos de mujer embarazada no inmunizada, nios menores de un ao o
pacientes con inmunodepresin con exposicin a un caso desde cuatro das antes hasta cuatro das
despus de la aparicin del exantema.
Pauta de profilaxis: en nios < 1 ao 0,5 mL/kg mximo de 15 mL; en adultos 0,25/kg, im de in-
munoglobulina especfica (doble de dosis si paciente inmunodeprimido). Se debe administrar antes
de los 6 das tras la exposicin.
Varicela
Microorganismo: virus de la varicela-zster, Gnero Varicellovirus.
Profilaxis: plantear en los casos de mujer embarazada no inmunizada, recin nacidos o pacientes
con inmunodepresin con exposicin a un caso de varicela o de herpes zster desde 2 das antes
hasta 4-6 das despus de la aparicin del exantema.
Captulo 91 l 847
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Varicela (continuacin)
Pauta de profilaxis: se puede optar por administrar en los primeros cuatro das de la exposicin 125
UI/cada 10 Kg si el paciente pesa menos de 50 Kg o 625 UI si ms de 50 Kg de peso. Tras el cuarto
da postexposicin se puede optar por valaciclovir 1 g/8 h o fanciclovir 500 mg/8 h vo.
Virus hepatitis C
Microorganismo: gnero Hepacivirus.
Pauta de profilaxis: no se dispone de medidas de profilaxis postexposicin. Se deber realizar ex-
traccin de analtica y derivar a medicina preventiva.
VIH
Microorganismo: Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
En general, la necesidad de profilaxis se establece en funcin del nivel de la exposicin y del es-
tado de la fuente en relacin con el VIH. Siempre es necesario comentar con la persona expuesta
las ventajas e inconvenientes de la misma y deberamos solicitar su consentimiento informado por
escrito.
La administracin de antibiticos de acuerdo con los principios expuestos es siempre una me-
dida eficaz para la profilaxis de la infeccin de la herida quirrgica. Sin embargo, esto no sig-
848 l Captulo 91
Profilaxis antimicrobiana en Urgencias
nifica que est siempre indicado. Cuando el riesgo y la potencial gravedad de la infeccin
son bajos, la profilaxis no est justificada.
La profilaxis antibitica no est indicada si se cumplen los siguientes criterios (todos):
Paciente menos de 65 aos.
Ha sido intervenido de ciruga limpia.
Se prev una duracin inferior a 2 horas.
No se ha de colocar material protsico.
No se prev la necesidad de transfusin.
No existe factores de riesgo adicionales (obesidad importante, inmunodepresin, o enfer-
medad de base).
Captulo 91 l 849
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
Anderson DJ, Sexton DJ. Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults. Up to
Date. (Consultado 10.12.13).
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850 l Captulo 91
Urgencias oncolgicas
URGENCIAS
ONCOLGICAS
Captulo 92
Sonia Alonso Soler, Alberto San Juan del Moral, Jos Ignacio
Chacn Lpez-Muiz, Ramn Salcedo Martnez
NEUTROPENIA FEBRIL
Diagnstico
1. Historia clnica
Tipo de tumor: slido o hematolgico.
Situacin de la enfermedad oncolgica: activa o en remisin.
Quimioterapia recibida y fecha del ltimo ciclo: existe mayor riesgo de neutropenia entre
el da 7 y 11 posterior al ciclo.
Episodios previos de neutropenia.
Otras causas de inmunosupresin: corticoides, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC), insuficiencia renal, etc.
2. Exploracin fsica
En ausencia de granulocitos, los signos inflamatorios, secreciones purulentas, condensa-
ciones radiolgicas son a menudo inexistentes; por tanto debe ser minuciosa.
Inspeccin de la cavidad oral: senos paranasales y orofaringe (buscar lesiones de muco-
sitis).
Inspeccin anal y perineal: NO hacer tacto rectal ni exploracin plvica.
Exploracin oftalmolgica que incluya fondo de ojo.
Piel: reas de aspirado medular, uas, heridas quirrgicas. Toda lesin cutnea de apari-
cin reciente debe considerarse infecciosa.
Inspeccin del catter central.
Exploracin cardiopulmonar, abdominal y neurolgica.
Captulo 92 l 851
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
3. Pruebas complementarias:
Analtica: sistemtico de sangre, funcin renal y heptica, iones (entre ellos calcio), estu-
dio de coagulacin, sistemtico de orina, gasometra.
Hemocultivos de sangre perifrica y, si es portador de catter, adems, uno de cada luz.
Se repetirn cada 48 horas si se mantiene la fiebre y no se ha identificado patgeno.
Slo en el 20% de las neutropenias febriles se identificar el agente causal.
Exudado del catter y de las lesiones cutneas (gram, cultivo, citologa).
Recoger esputo si existe clnica pulmonar o signos radiolgicos.
Urocultivo si hay sntomas urinarios, es portador de sonda o hay alteraciones en el sedimento.
Coprocultivo y toxina C. difficile si el paciente tiene diarrea.
Radiografa de trax.
Radiografa de senos paranasales en portadores de sonda nasogstrica, dolor facial u
obstruccin nasal.
TAC de abdomen si se sospecha infeccin abdominal.
TAC cerebral si existe focalidad neurolgica, convulsiones o alteraciones del estado men-
tal.
Tratamiento
1. Cuidados generales
Aislamiento inverso simple con habitacin individualizada.
Dieta sin crudos.
Uso de mascarilla y lavado de manos del personal sanitario antes de entrar en la habitacin.
852 l Captulo 92
Urgencias oncolgicas
Tabla 92.2. Antimicrobianos en pacientes oncolgicos en la neutropenia febril (Gua IDSA 2002)
A. PACIENTES DE BAJO RIESGO: Tratamiento ambulatorio u hospitalario?
El tratamiento ambulatorio se valorar de forma personalizada en aquellos pacientes que adems
de los criterios clnicos, renan criterios sociales adecuados (apoyo familiar y acceso al hospital
en menos de una hora). Se administrar la primera dosis iv en el hospital y tras 12-24 horas de
observacin se puede dar el alta asegurando una monitorizacin estrecha (diaria las primeras 72
horas). Se deben recoger cultivos previamente y asegurar la tolerancia oral. El tratamiento oral
debe mantener la asociacin de ciprofloxacino + amoxi/clavulnico y en aquellos pacientes alr-
gicos a betalactmicos se puede utilizar ciprofloxacino y clindamicina.
B. PACIENTES DE ALTO RIESGO (o BAJO RIESGO no candidatos a rgimen ambulatorio)
B1. MONOTERAPIA o COMBINACIN? (Nivel de evidencia A-I)
Combinacin: la asociacin de betalactmicos con aminoglucsidos ha sido el tratamiento cl-
sico de la neutropenia febril en los aos 70. Los estudios de los aos 90 demostraron que no
existan diferencias en cuanto a mortalidad ni fracaso teraputico al utilizar monoterapia frente
al tratamiento combinado, mientras que era mayor la toxicidad con el tratamiento combinado.
No obstante, se recomienda aadir aminoglucsido ante:
Sospecha de sepsis por gram negativos.
Neutropenias muy severas (< 100) sobre todo si es esperable que sean prolongadas.
Bacteriemia por gram negativos documentada.
Monoterapia: en el resto usaremos la monoterapia:
Cefepime 2 g iv/8 horas.
Ceftazidima 2 g iv/8 horas. Mayor tasa de resistencias y mayor necesidad de aadir vancomicina.
Meropenem 1 g iv/8 horas.
Imipenem 1 g iv/8 horas.
Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g iv/6-8 horas.
En alrgicos a betalactmicos en rgimen hospitalario aztreonam (2 g/8 h) y vancomicina (1 g/12 h).
Todas estas pautas antibiticas tienen eficacia comparable, por lo que los criterios para elegir una
u otra dependern de la sospecha del foco de infeccin y los antibiticos administrados previa-
mente.
B2. TERAPIA COMBINADA CON GLUCOPPTIDOS Cundo asociamos vancomicina?
En las ltimas dcadas se ha producido un aumento de las infecciones por patgenos gram positivos.
Se aconseja asociar vancomicina (1 g/12 horas) al tratamiento emprico inicial si:
Se sospecha infeccin del catter (bacteriemia, celulitis, etc).
Hay datos de infeccin-colonizacin por S. aureus meticiln resistente o S. pneumoniae resistente
a penicilina y cefalosporina.
Tenemos cultivo positivo para gram positivo, hasta que se identifique el germen y se disponga
del antibiograma.
Existe alto riesgo de bacteriemia por S. viridans: mucositis severa.
Se ha empleado profilaxis previa con quinolonas o trimetoprin-sulfametoxazol.
Presenta hipotensin u otros parmetros de afeccin hemodinmica o cardiovascular.
Proviene de instituciones con alta frecuencia de infecciones por gram positivos (retirar a las 24-
48 horas si no se identifica ningn germen gram positivo).
En alrgicos a vancomicina, se utilizar teicoplanina 400 mg/12 h (3 dosis) y posteriormente 400
mg/24 horas.
Captulo 92 l 853
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
URGENCIAS METABLICAS
Hipercalcemia tumoral
La hipercalcemia constituye la complicacin metablica ms frecuente en Oncologa, y se es-
tima que hasta un 20-30% de los pacientes con cncer la presentarn en algn momento de
la evolucin de su enfermedad. De forma global, las neoplasias son la causa ms frecuente
de hipercalcemia entre los pacientes hospitalizados.
Entre los tumores slidos, el carcinoma de mama, el cncer pulmonar no microctico, carci-
noma epidermoide de cabeza y cuello y el carcinoma de clulas renales son los que presentan
el riesgo ms elevado de inducir hipercalcemia. En los tumores hematolgicos, el mieloma
mltiple y los linfomas.
Las causas ms frecuentes son:
Hipercalcemia osteoltica: representa el 20% de los casos de hipercalcemia en pacientes
con cncer, sobre todo mieloma mltiple y carcinoma de mama, y es secundaria a la pro-
duccin por las clulas tumorales de factores que activan los osteoclastos.
Hipercalcemia humoral: es el mecanismo ms frecuente (80%) mediante la produccin
de factores que estimulan la osteolisis acelerada a travs de la protena relacionada con la
hormona paratiroidea (PTHrP). La PTHrP comparte con PTH su extremo aminoterminal y
por tanto activa las mismas vas: resorcin sea, reabsorcin renal. Los tumores escamosos
(pulmn, cabeza y cuello), renal, vejiga, mama y ovario son los ms frecuentes.
Otras causas: la secrecin de calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D3) que aumenta la absor-
cin intestinal de calcio en los linfomas y la produccin ectpica de PTH en los carcinomas
de paratiroides son causas poco frecuentes.
Clnica
Depende de los niveles de calcio y de la velocidad de instauracin. Es inespecfica, sin em-
bargo es necesario destacar que se trata de pacientes gravemente deshidratados en la
854 l Captulo 92
Urgencias oncolgicas
mayora de los casos y esta situacin condicionar en gran parte la clnica y; su manejo, el
pronstico.
Sntomas neuropsiquatricos: debilidad, delirio, desorientacin, estupor.
Sntomas digestivos: anorexia, nuseas, estreimiento.
Alteraciones renales: poliuria.
Alteraciones cardiacas: acortamiento del QT, bradicardia, intervalos PR prolongados, ondas
T ensanchadas.
Diagnstico
El diagnstico de hipercalcemia implica unas cifras de calcio total corregido superiores a
10,5 mg/dl o de calcio inico superiores a 5,6 mg/dl.
Dada la frecuencia de desnutricin y caquexia en estos pacientes es de suma importancia
corregir los niveles analticos de calcio con albmina:
Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) + [4-albmina (g/dl)] x 0,8.
Escala CTCAE-4:
Grado 1: > valor normal-11,5 mg/dl.
Grado 2: > 11,5-12,5 mg/dl.
Grado 3: > 12,5- 13,5 mg/dl.
Grado 4: > 13,5 mg/dl.
Tratamiento
Debe tratarse toda hipercalcemia tumoral superior a 10,5 mg/dl que sea sintomtica, o su-
perior a 13 mg/dl, tenga o no sntomas.
Es de vital importancia la expansin de volumen, desde la sospecha clnica y proseguir una
vez confirmado el diagnstico. Se realizar mediante la administracin de suero salino fi-
siolgico a 200-500 ml/hora las primeras 12-24 horas (o hasta alcanzar un ritmo de diuresis
de 75 ml/hora) y posteriormente se ajustar segn las condiciones del paciente. Debe man-
tenerse un control estricto de la PVC.
En aquellos pacientes que presenten una sobrecarga de volumen, se valorar el uso de diu-
rticos de asa a dosis altas (furosemida > 40 mg/6-8 horas). Su uso es controvertido en el
tratamiento de la hipercalcemia tumoral y en los estudios realizados no se observa beneficio
a dosis bajas.
Adems, en Urgencias, se iniciar tratamiento con bifosfonatos que presentan gran efec-
tividad en la normalizacin de la calcemia. Es importante, en caso de presentar insuficiencia
renal, ajustar la dosis. El ms utilizado es el zoledronato o cido zoledrnico debido a que
presenta una accin cien veces mayor que el pamidronato. En el caso del ibandronato, su
uso no ha sido aprobado por la FDA. El cido zoledrnico se administra mediante una dosis
nica de 4 mg diluida en 100 cc SSF 0,9% o SG5% en infusin de 15 minutos. Su efecto
no es inmediato, por lo que a veces es necesario asociar otros frmacos:
La calcitonina presenta un inicio de accin rpido, entre 2-6 horas y su efecto durar entre
2-4 das. La dosis administrada debe ser entre 4-8 U/kg intramuscular o sc cada 6-8 horas.
En el caso de hipercalcemia refractaria, se valorar la administracin de otros frmacos como
el nitrato de galio mediante infusin contina a una dosis de 200 mg/m2 al da durante 5 das
consecutivos o el denosumab, un anticuerpo monoclonal humano de reciente aprobacin. Se
administra a una dosis de 120 mg sc a dosis nica y no precisa ajuste segn la funcin renal.
Captulo 92 l 855
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
HIPERCALCEMIA
DILISIS si fracaso
renal
En casos refractarios:
NITRATO DE GALIO: 200 mg/m2 al da
durante 5 das en infusin.
DENOSUMAB: dosis nica de 120 mg sc
Clnica
El cuadro se desarrolla habitualmente en las 12-72 horas siguientes a la administracin del
tratamiento. Las manifestaciones clnicas son inespecficas: nuseas, vmitos, disminucin del
nivel de consciencia, convulsiones, arritmias y oligoanuria.
Si no se realiza un tratamiento adecuado o se demora su inicio, se desencadena un fracaso renal
agudo causado por depsitos de cido rico y complejos fosfato-calcio en los tbulos renales.
La hiperpotasemia e hipocalcemia severas pueden causar arritmias potencialmente letales.
Diagnstico
Se debe solicitar analtica con bioqumica completa que incluya creatinina, urea, cido rico,
LDH, fsforo, magnesio, calcio, albmina, potasio, gasometra venosa.
856 l Captulo 92
Urgencias oncolgicas
Tratamiento
Lo ms importante es realizar una adecuada profilaxis en los pacientes considerados de riesgo.
Si pese a ello se establece el cuadro y diagnosticamos al paciente en Urgencias, debe instau-
rarse inmediatamente el tratamiento, individualizando cada caso segn su patologa previa.
Ha de realizarse un control de iones inicialmente cada 6 horas y mantener un control estricto
de la diuresis horaria (mantener 150-200 ml/hora) (Figura 92.2).
TRATAMIENTO
Hidratacin iv forzada 3-6 litros/24 horas ( furosemida iv segn diuresis y PVC).
Administracin de rasburicasa 0,2 mg/kg iv o alopurinol 300 mg vo cada 12 horas.
Tratar hiperpotasemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia.
CONSIDERAR DILISIS
METSTASIS CEREBRALES
Las metstasis cerebrales suponen uno de los problemas ms frecuentes y de peor pronstico
en el paciente oncolgico. Presenta una incidencia acumulada por rganos:
Cncer de pulmn: 16-20%.
Melanoma: 7%.
Cncer de renal: 7-10%.
Captulo 92 l 857
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Diagnstico
Ha de realizarse ante la sospecha clnica mediante:
TAC cerebral con contraste: de eleccin.
RMN cerebral: ms sensible que la TAC para descartar afectacin menngea, en pacientes
que van a requerir tratamiento quirrgico o con radiociruga o si el resultado de la TAC no
es concluyente.
La imagen radiolgica caracterstica:
Localizacin perifrica, en la unin de la sustancia blanca-gris.
Esfrica, con realce en anillo.
Mrgenes circunscritos.
Edema perilesional prominente.
Biopsia cerebral: a valorar si hay dudas en el diagnstico diferencial o no existe tumor
primario conocido.
Tratamiento
Ciruga: siempre y cuando sea posible (metstasis nica o nmero limitado y localizacin
accesible).
Corticoides: aportan una rpida mejora sintomtica, por su efecto anti-edematoso, siendo
su beneficio temporal. Han demostrado aumento de supervivencia media: 2 meses. La de-
xametasona es el frmaco de eleccin a dosis de 4 mg/6 h (24 mg/24 h) por su mnimo
efecto mineralocorticoide y menores tasas de afectacin cognitiva e infeccin.
Radiociruga: es un tipo de radioterapia con indicacin en metstasis cerebrales < 3,5 cm
de dimetro mayor con tumor primario controlado, inaccesible quirrgicamente o en un
paciente no candidato a ciruga.
Radioterapia holocraneal: junto con la ciruga o radiociruga para prevenir la recada
local o crecimiento de metstasis intracraneales pequeas. Puede aumentar la probabilidad
de efectos cognitivos sin haber conseguido aumento de la supervivencia global.
Quimioterapia: los citostticos del tumor primario penetran mal la barrera hemato ence-
flica (BHE) por lo que su respuesta es escasa.
858 l Captulo 92
Urgencias oncolgicas
COMPRESIN MEDULAR
Clnica
El dolor suele ser el sntoma ms frecuente e inicial, presente entre 70-90% al diagnstico,
precediendo en el tiempo a los sntomas neurolgicos. El dolor empeora con los movimientos,
maniobras de Valsalva, espino-percusin sobre apfisis espinosas. La prdida de fuerza en ex-
tremidades de predominio inferior, se presenta en el 80-85% de los pacientes. La alteraciones
motoras (paresia) aparece en el 60-80% de los casos y es el que suele motivar la consulta ur-
gente del paciente. Posteriormente aparecen otros sntomas neurolgicos como prdida de
sensibilidad (en el 50% de los casos). El nivel sensitivo puede aparecer de uno a cinco niveles
por debajo del nivel de la compresin, en forma de parestesias o entumecimiento. La impo-
tencia, incontinencia o retencin es un sntoma tardo y se asocia con peor pronstico.
Diagnstico
Lo ms importante es sospechar la compresin con una buena anamnesis y exploracin neu-
rolgica detallada que nos oriente hacia el nivel de la lesin.
RX columna: es poco sensible. Puede mostrar lesiones seas caractersticas (erosiones de
los pedculos, osteolisis, aplastamientos vertebrales) o ser completamente normal.
TAC columna: es ms sensible. Indicada solamente en el caso de no poder realizar reso-
nancia magntica (RMN) urgente.
RMN columna: es la prueba de eleccin. Tiene una elevada sensibilidad y especificidad,
alcanzando una precisin diagnstica del 95%. Se recomienda realizar RMN de toda la co-
lumna al ser frecuente la afectacin a varios niveles.
Tratamiento
Debe realizarse lo ms rpido posible. Es muy importante iniciar el tratamiento de manera
precoz porque la evolucin del paciente depende del estado neurolgico que presente al
Captulo 92 l 859
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Clnica
Los sntomas suelen aparecer de manera progresiva a lo largo de varias semanas, siendo la
disnea es el sntoma ms frecuente (60%). Adems pueden aparecer edema crvico-facial,
torcico y de miembros superiores, conocido como edema en esclavina, as como ingurgi-
tacin yugular, circulacin venosa colateral, inyeccin conjuntival, cefalea, tos, sncope o dis-
fagia. Los sntomas suelen empeorar cuando el paciente se inclina hacia delante o al tumbarse.
860 l Captulo 92
Urgencias oncolgicas
Diagnstico
El diagnstico del sndrome de vena cava superior (SVCS) es clnico. Se debe realizar una
buena anamnesis y exploracin fsica. Existe un signo clnico (signo de Botermann) que nos
puede ayudar a diagnosticar mejor este sndrome y consiste en pedir al paciente que eleve
los brazos por encima de la cabeza y esto se traduce en un aumento de la cianosis, edema
facial y congestin ceflica del paciente.
Pruebas complementarias:
Gasometra arterial.
RX trax: alterada en el 80% de los casos. Ensanchamiento mediastnico, derrame pleural
de predominio derecho (25%), cardiomegalia.
TAC torcico con contraste: til para conocer la etiologa y planificar la tcnica de abordaje
teraputica.
Flebografa-cavografa: es la prueba diagnstica y teraputica de eleccin. Permite docu-
mentar la gravedad y localizacin de la obstruccin, as como colocar la endoprtesis vas-
cular para resolverla.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son el alivio sintomtico y el tratamiento de la causa subyacente
que produce el SVCS.
Medidas de soporte: oxigenoterapia, cabecero elevado a 30-45.
Corticoides sistmicos: su uso es controvertido. Actualmente se sugiere slo en aquellos
pacientes que hayan recibido radioterapia o en pacientes que requieran una actuacin ur-
gente, administrando un ciclo corto de corticoides a altas dosis (dexametasona iv 4-10
mg/6 h) por su potente efecto antiinflamatorio, que permite minimizar el riesgo de obs-
truccin de la va area.
Endoprtesis vascular: es el tratamiento de eleccin en la actualidad. Produce alivio sin-
tomtico inmediato en ms del 90% de los pacientes, con independencia de la histologa.
El stent se coloca por va percutnea a travs de la yugular interna, subclavia o vena femoral
bajo anestesia local. Es muy til en pacientes graves (estridor) que requieren una actuacin
urgente.
El protocolo de profilaxis antitrombtica en el sndrome de vena cava superior tratado con
endoprtesis de nuestro hospital emplea una perfusin de heparina no fraccionada entre 24-
48 h. Tras el procedimiento intervencionista se administra heparina de bajo peso molecular a
dosis teraputicas ajustadas a peso durante un mes. Una vez transcurrido ese mes se inicia
tratamiento antiagregante de por vida.
Quimioterapia: los pacientes diagnosticados de cncer de pulmn se benefician alrededor
del 60-75% (especialmente aquellos con histologa de tumor microctico). En pacientes
con linfoma no Hodgkin, la quimioterapia es el tratamiento de eleccin.
Radioterapia: til en pacientes con cncer de pulmn no microctico, pacientes con mal
estado general y en aquellos con volmenes tumorales grandes tras haber recibido qui-
mioterapia.
Si la causa no es tumoral y el SVCS se debe a una trombosis asociada a catter central, se
emplean trombolticos, tales como, estreptoquinasa, uroquinasa o activador del plasmingeno
va intracatter. Muchos autores recomiendan la retirada del catter tras la administracin de
heparina.
Captulo 92 l 861
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
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862 l Captulo 92
Toxicidades especficas de frmacos y procedimientos en oncologa
TOXICIDADES ESPECFICAS
DE FRMACOS Y PROCEDIMIENTOS
EN ONCOLOGA
Captulo 93
Lourdes Fernndez Franco, M Carmen Esteban Esteban,
Ramn Salcedo Martnez
EXTRAVASACIN DE QUIMIOTERAPIA
La extravasacin se define como salida del lquido intravenoso a los tejidos adyacentes. Es
una complicacin relativamente frecuente (0,1-6,5%) y el dao tisular va a depender del tipo
de frmaco, la cantidad y concentracin del mismo, el lugar de infusin y las medidas tera-
puticas adoptadas.
Los frmacos citotxicos se clasifican segn su agresividad en:
Vesicantes (necrosis tisular): cisplatino, doxorrubicina, epirubicina, mitomicina, paclitaxel,
vinblastina, vincristina, vinorelbina.
Irritantes (irritacin local): bleomicina, carboplatino, ciclofosfamida, dacarbazina, etopsido,
fluoruracilo, ifosfamida.
No agresivos: asparraginasa, citarabina, fludarabina, gemcitabina, irinotecn, melfaln,
metotrexate, topotecn.
Lo ms importante es la prevencin mediante la puncin de una va adecuada. En casos ex-
cepcionales se ha descrito extravasacin de frmacos citotxicos al mediastino en pacientes
portadores de catter venoso central.
Tratamiento
Medidas generales: detener la infusin sin retirar la aguja, ya que nos servir para aspirar la
mxima cantidad de frmaco y para administrar el antdoto. En caso de formacin de ampolla
se extraer su contenido.
Medidas especficas: algunos de estos frmacos tienen antdotos especficos como el dexra-
zosane que se administra iv con la doxorrubicina. En otras ocasiones se recomienda la aplica-
cin de fro o calor seco dependiendo del agente quimioterpico extravasado.
Captulo 93 l 863
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
asociada (nuseas, dolor abdominal, orofarngeo o cervical o diarrea). Hay que incidir en el
nmero de episodios. Son factores de riesgo el sexo femenino, la edad joven y el tipo de qui-
mioterapia. Segn su gravedad los vmitos se clasifican en:
Grado 1: 1 episodio/da.
Grado 2: 2-5 episodios/da.
Grado 3: > 6 episodios/da. Aporte de fluidos iv.
Grado 4: complicaciones potencialmente mortales.
Adems de los vmitos derivados del tratamiento de quimioterapia no hay que olvidar los
vmitos de causa mecnica ocasionadas por obstruccin o estenosis del tubo digestivo (infil-
tracin tumoral de la pared visceral, bridas postquirrgicas, fibrosis postradioterapia, carci-
nomatosis peritoneal, adenopatas, etc).
Diagnstico: para un correcto enfoque diagnstico es esencial realizar una correcta anamnesis
y una exploracin fsica exhaustiva. Si el paciente presenta algn signo de gravedad se solici-
tarn pruebas complementarias.
Analtica completa que incluya bioqumica con funcin renal e iones, gasometra venosa,
hemograma y estudio de coagulacin.
Radiografas de trax y abdomen completo.
Tratamiento. Vmitos por quimioterapia:
1.1. Emesis anticipatoria (antes de la administracin de QT): reflejo condicionado de aconte-
cimientos adversos previos. Se trata con ansioltico va oral en las 24-48 horas previas al
ciclo (benzodiacepinas de vida corta como alprazolam o lorazepam).
1.2. Emesis aguda (primeras 24 horas postQT) o tarda:
Antidopaminrgicos: metoclopramida (10-20 mg iv/vo) y neurolpticos (haloperidol
2,5-5 mg vo/sc, clopromazina 25-50 mg vo/im/iv, tietilperazina 6,5 mg vo).
Antagonistas de receptores serotoninrgicos (5-HT3): ondansetrn (8 mg vo/iv), grani-
setrn (1 mg/vo o 3 mg/iv), palonosetrn (0,25 mg/iv), tropisetrn (5 mg vo/iv).
Corticoides: dexametasona (8-20 mg vo/iv), metilprednisolona (40-125 mg vo/iv).
Diarrea
Etiologa:
1. Quimioterapia: lesin directa de la mucosa intestinal. Ocurre principalmente con antime-
tabolitos (metotrexato, capecitabina, gemcitabina, fludarabina, etc), irinotecn, idarrubi-
cina, taxanos, interfern e interleucina.
2. Radioterapia: lesin directa de la mucosa intestinal. La enteritis aguda es muy frecuente y su co-
rrecto manejo es crucial para evitar interrupciones del tratamiento que puedan reducir su eficacia.
La enteritis crnica tiene un amplio espectro de sintomatologa desde un cuadro similar al colon
irritable hasta una forma severa con crisis suboclusivas y malnutricin que suele requerir ciruga.
Clnica: en la anamnesis hay que hacer hincapi en el nmero de deposiciones, el aspecto y
la consistencia, la presencia de productos patolgicos y los sntomas asociados. Segn todo
esto podremos clasificarla en:
Grado 1: < 4 deposiciones/da.
Grado 2: 4-6 deposiciones/da.
Grado 3: > 7 deposiciones/da, incontinencia, signos de deshidratacin, necesidad de hi-
dratacin iv.
Grado 4: Signos de deshidratacin severa con repercusin hemodinmica.
864 l Captulo 93
Toxicidades especficas de frmacos y procedimientos en oncologa
Tratamiento:
Diarrea grado 1-2: dieta astringente, hidratacin vo y loperamida (4 mg con la primera de-
posicin y 2 mg con cada deposicin hasta un mximo de 6-8/da). Si grado 2 suspender
el frmaco citotxico.
1. Reevaluacin a las 24 horas: si persiste se valorar aadir antibitico vo (quinolonas).
2. Reevaluacin a las 48 horas: si persiste sin datos de complicacin se realizar una anal-
tica completa con iones, funcin renal y gasometra venosa, coprocultivo y toxina de C.
difficile y radiografa de abdomen. Se suspender loperamida y se aadir octeotride
(50-100 mg/sc/8 h).
Diarrea grado 3-4 o diarrea complicada (neutropenia, hipotensin, fiebre, inestabilidad he-
modinmica): requiere ingreso hospitalario. Se administrar octeotride y antibitico iv (qui-
nolonas). Se suspender la quimioterapia hasta resolucin y se reiniciar a dosis ms bajas.
Tiflitis neutropnica
Tambin se denomina enterocolitis necrotizante. Es una inflamacin necrotizante del ciego y
colon proximal que se presenta en pacientes con neutropenia grado 4. El cuadro aparece
entre 10 y 14 das postquimioterapia y se caracteriza por fiebre, nuseas y vmitos, dolor ab-
dominal en fosa ilaca derecha con distensin y diarrea sanguinolenta. Los grmenes ms im-
plicados son bacterias gran negativas entricas (E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp,
Enterobacter spp), grampositivas (Staphylococcus spp) y anaerobios (Clostridium spp); tambin
hongos en menor grado (Candida spp). El diagnstico se realiza por TAC abdominal.
Tratamiento: dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica iv y tratamiento antibitico de amplio
espectro con cobertura frente a gram negativos resistentes (ver neutropenia febril) y soporte
con G-CSF.
Mucositis
Complicacin frecuente en el paciente en tratamiento con quimioterapia o radioterapia, sobre
todo en tumores de cabeza y cuello. Se altera la mucosa del tracto gastrointestinal aumen-
tando el riesgo de infecciones. Son factores predisponentes: edad joven, desnutricin, estado
previo y cuidados de la cavidad oral deficientes y tipos y dosis de citosttico.
Clnica: dolor, odinofagia, disgeusia y disminucin de la ingesta. Si es intestinal aparecer dia-
rrea y rectorragia. Aparece en los 7-10 das postquimioterapia y se resuelve en 2-4 semanas.
Segn su gravedad se clasifica en:
Grado 1: eritema.
Grado 2: eritema, edema, lceras. Permite la ingesta.
Grado 3: eritema, lceras muy dolorosas. Requiere hidratacin iv.
Grado 4: requiere nutricin enteral o parenteral.
Diagnstico: en la anamnesis incidiremos en la sintomatologa, da del ciclo, esquema de quimio-
terapia, tratamiento concomitante con radioterapia. Hay que saber si puede ingerir slidos o l-
quidos y evaluar el dolor (EVA). En la exploracin fsica hay que examinar la cavidad oral, el estado
de nutricin e hidratacin. Se solicitar una analtica con funcin renal e iones y un hemograma
para descartar neutropenia. Se tomarn cultivos de exudado oral si se sospecha sobreinfeccin.
Tratamiento:
Analgesia: local (frmacos que forman una pelcula protectora o anestsicos locales) y sis-
tmica (opioides mayores si es necesario).
Captulo 93 l 865
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Higiene oral cuidadosa. Dieta blanda evitando cidos, comidas calientes y especias.
Asegurar ingesta y reposicin hidroelectroltica. Si es necesario usar sueroterapia y nutricin
enteral/parenteral.
Antimicrobiano si sospecha sobreinfeccin:
1. Candida spp: enjuagues con nistatina 7-14 das. Se puede asociar fluconazol vo.
2. Herpes virus o herpes zster: aciclovir o valaciclovir.
3. Bacteriana: cefalosporina de 3 generacin ms aminoglucsido (sospecha de Gram ne-
gativos) o glucopptido (sospecha de Gram positivos).
Toxicidad cutnea
Es muy frecuente con los frmacos antidiana. Aunque no suponen una amenaza en la vida
del paciente producen gran impacto en su calidad de vida.
Eritrodisestesia palmoplantar
Se presenta como disestesias palmoplantares que evolucionan a edema y eritema simtrico y
doloroso. Producida por capecitabina, 5-fluorouracilo, docetaxel, gemcitabina, sorafenib y
sunitinib entre otros.
Tratamiento: emolientes e hidratacin adecuada. Usar ropa y calzado holgado. Evitar tempe-
raturas extremas y ejercicios intensos.
Toxicidad neurolgica
Es una complicacin relativamente frecuente aunque en raras ocasiones supone una urgencia
oncolgica. Se pueden producir sndromes a nivel central como encefalopata aguda y crnica,
toxicidad cerebelosa, parlisis de los pares craneales o mielopata. La ms frecuente es la neu-
ropata perifrica.
El oxaliplatino produce una toxicidad sensitiva leve en puntas de manos y pies. Aparece a las
2 horas de la infusin y suele desaparecer a los 7 das. Es dosis dependiente y empeora con
el fro.
El laringoespasmo por oxaliplatino comienza con disestesias a nivel farngeo que a veces se
acompaa de disfagia y dificultad respiratoria. Puede desencadenarse por bebidas fras. El
866 l Captulo 93
Toxicidades especficas de frmacos y procedimientos en oncologa
Captulo 93 l 867
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
RECOMENDACIONES GENERALES
BIBLIOGRAFA
De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer, Principles and Practice of Oncology. 9 ed. Philadelphia: Ed.
Lippincot Williams and Wilkins; 2011.
Pangua Mndez C, Blanca Martnez-Barbeito M, Martnez Carrasco B, Salcedo Martnez R. Urgencias On-
colgicas. En: Julin A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Toledo:
Editcomplet-Grupo SANED; 2010. pp. 803-17.
Rodrguez Snchez CA, Cruz Hernndez JJ, Ruz Martn MI. Manual de Urgencias en Oncologa. Edicin
2011. Madrid: Grupo Luzn; 2011.
868 l Captulo 93
Sndrome anmico
SNDROME ANMICO
Captulo 94
Edna Margarita Sandoval Barreto, M Jess Garca Vela,
M Cristina Fernndez Jimnez, Ramn Salcedo Martnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
1. Anamnesis
La primera pregunta que debemos hacer, puesto que puede cambiar la actitud clnica, es si
el paciente est sangrando o ha sangrado recientemente. A continuacin, es importante in-
dagar si la anemia es de aparicin reciente o no. Una anemia presente desde toda la vida,
sobre todo si hay historia familiar de anemia, nos podra indicar un tipo de anemia hereditaria.
En este sentido, interesa averiguar si hay antecedentes familiares de esplenectoma, ictericia
o clculos biliares precoces (hemlisis hereditarias). Si no se conoce el inicio de la anemia
puede ser orientativo preguntar sobre sntomas y signos propios del sndrome anmico y su
duracin. Por otra parte, se debe interrogar sobre enfermedades crnicas (hepatopata, hi-
Captulo 94 l 869
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
3. Exploracin fsica
El objetivo de la exploracin fsica es detectar signos de enfermedad sistmica de base (he-
patopata, hipotiroidismo, etc), as como evaluar la repercusin orgnica de la anemia. Para
ello se realizar un examen fsico completo incluyendo exploracin neurolgica y tacto rectal
en busca de datos que puedan sugerir el origen de la misma.
4. Examenes de laboratorio
Donde se incluir:
Hemograma completo: permite conocer la concentracin de hemoglobina en sangre (Hb),
hematocrito (Hto) e ndices eritrocitarios. Un parmetro de inters es el ADE (ancho de dis-
tribucin eritrocitaria), cuyo valor se encuentra elevado (> 15%) en situaciones en las que
existe una poblacin heterognea de hemates, como en las anemias carenciales y hemo-
lticas y en la displasia.
Frotis sanguneo: til para detectar rasgos displsicos, datos de megaloblastosis, esquisto-
citos, esferocitos, presencia de eritroblastos, etc.
Bioqumica bsica: iones, urea, glucosa, creatinina, bilirrubina fraccionada y LDH.
Recuento de reticulocitos: indicador de la respuesta medular a la anemia. Su valor normal
es 0,5-2% (nmero relativo) o 20.000-80.000/mm3 (nmero absoluto). El recuento de re-
ticulocitos corregido se obtiene con la frmula:
870 l Captulo 94
Sndrome anmico
Captulo 94 l 871
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
1.2. Talasemias
En general se trata de talasemia minor o rasgo talasmico con anemia leve o moderada. Pre-
sentan un VCM a menudo < 75. Esta microcitosis est presente en todos los anlisis de la
historia del paciente. En la talasemia adems, hay un aumento del nmero de hemates y el
VCM es desproporcionadamente bajo con respecto al grado de anemia. Esto viene expresado
por el ndice de Mentzer [VCM/hemates (en millones)], que ser superior a 13 en la anemia
ferropnica e inferior a 13 en el rasgo talasmico. El ADE tambin puede ayudar a diferen-
ciarlas de la ferropenia, ya que est elevado en > 90% de las personas con deficiencia de hie-
rro, pero slo en un 50% de los pacientes con talasemia. La talasemia es casi siempre la causa
de una anemia microctica con un ADE normal, pero es necesario realizar ms pruebas en las
personas con un ADE elevado.
2. Anemias normocticas
872 l Captulo 94
Sndrome anmico
disminuida y ferritina normal o alta. En algunas ocasiones puede existir una ferropenia o un
dficit de B12 asociados. Para la deteccin de una ferropenia asociada, y dado que la ferritina
suele estar elevada como reactante de fase aguda, nos puede ayudar la determinacin del
receptor soluble de la transferrina.
Se presenta en: infecciones de curso subagudo o crnico (endocarditis, tuberculosis, osteomie-
litis, etc), enfermedad inflamatoria crnica (AR, LES, sarcoidosis, EII), neoplasias, lesiones tisulares
extensas (grandes quemaduras, fracturas, lceras cutneas extensas), insuficiencia renal.
Clnica: predomina la clnica de la patologa orgnica subyacente sobre la del sndrome an-
mico,la anemia suele ser leve-moderada y de instauracin insidiosa y por lo general bien to-
lerada.
Tratamiento: no existe un tratamiento especfico para este tipo de anemia, debindose tratar
la enfermedad de base. Si hay asociada una anemia carencial (hierro, B12, cido flico) se
realizar el tratamiento respectivo. La transfusin de concentrados de hemates se indicar
en pacientes sintomticos, con complicaciones hemorrgicas o en caso de ciruga mayor. En
casos seleccionados se puede realizar un tratamiento con eritropoyetina subcutnea.
3. Anemias macrocticas
Captulo 94 l 873
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
874 l Captulo 94
Sndrome anmico
INDICACIONES DE INGRESO
Captulo 94 l 875
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Consideraciones previas
La situacin clnica debe ser el principal factor determinante de la necesidad de la TH: no
se transfunde a un anlisis sino a un paciente. Tampoco se transfunde para lograr un de-
terminado nivel de hematocrito o hemoglobina, sino para mantener las necesidades de
aporte de oxgeno, que pueden variar segn las circunstancias, incluso para un mismo in-
dividuo. Por esto, la indicacin de la transfusin debe ser siempre individualizada, teniendo
en cuenta la etiologa de la anemia, los signos y sntomas clnicos y las circunstancias del
paciente.
La TH es siempre una medida de soporte, nunca el tratamiento definitivo de la anemia.
No se debe transfundir si existe una alternativa satisfactoria, como por ejemplo la adminis-
tracin de cido flico o vitamina B12 o hierro en una anemia carencial, salvo que la situa-
cin clnica lo requiera.
En caso de realizarse la transfusin, debe administrarse la mnima cantidad necesaria para
alcanzar el objetivo establecido.
En cada caso hay que dejar constancia en la historia clnica de los motivos de la transfu-
sin.
Recordar siempre que antes de la transfusin se deben obtener muestras para la determi-
nacin del perfil frrico, la vitamina B12 y el cido flico.
En el Servicio de Urgencias se requerirn tipificacin y pruebas cruzadas en los siguientes
casos:
Signos de shock de cualquier causa.
Prdida de sangre identificada mayor de 1.000 ml.
Hemorragia gastrointestinal franca.
Enfermos con hemoglobina < 10 g/dl o hematocrito < 30%.
Pacientes que se sometern a ciruga o pruebas diagnsticas que conlleven prdida de san-
gre. Actualmente, se considera aceptable un mnimo preoperatorio de 8 g/dl para cirugas
en las que se prevean prdidas de sangre de hasta 500 ml.
Indicaciones de transfusin
Resulta imposible establecer criterios especficos para la transfusin, aunque se pueden usar
guas generales adaptndolas a cada situacin clnica.
Debemos tener en cuenta:
Causa subyacente y rapidez de instauracin de la anemia.
Tasa de prdida hemtica: en general, prdidas de 1 litro de sangre se pueden reponer con
cristaloides exclusivamente; prdidas de 1-2 litros pueden o no requerir transfusin sangu-
nea; y prdidas superiores a los 2-3 litros de sangre requieren habitualmente transfusin.
Situacin hemodinmica del paciente.
Reversibilidad de la anemia a corto y largo plazo.
Reserva cardiopulmonar.
Grado de actividad del paciente.
1. En anemia aguda
En situaciones de hemorragia aguda es de gran importancia la situacin clnica del paciente.
Lo prioritario es corregir la volemia con soluciones cristaloides y coloides para conseguir la
876 l Captulo 94
Sndrome anmico
Notas de inters
La anemia es la expresin de una enfermedad subyacente.
Es de gran importancia la anamnesis y la exploracin fsica para filiar el origen de la anemia.
La situacin clnica, ms que los valores analticos, marcar nuestra pauta de actuacin.
En muchas ocasiones las anemias son multifactoriales.
La mayora de las anemias que vemos en Urgencias son anemias carenciales.
Cada unidad de CH transfundida debe elevar el hematocrito en un 3% y la hemoglo-
bina en 1 g/dl a las 24 horas de la transfusin en condiciones normales en un adulto
medio.
BIBLIOGRAFA
Castro Quismondo N, Prez Rial G. Anemia. En: Aguilar Rodrguez F, Bisbal Pardo O, Gmez Cuervo C, De
Lagarde Sebastin M, Maestro de la Calle G, Prez-Jacoiste Asn MA, Prez Ordoo L, Vila Santos J. edi-
Captulo 94 l 877
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
tores. Manual de diagnstico y teraputica mdica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 7 ed. Ma-
drid: MSD; 2013. pp.1057-1069.
Garcs Redondo G, Fernndez Jimnez MC, Salcedo Martnez R. Sndrome anmico. En: Jimnez AJ. Co-
ordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Grupo SANED; 2010. pp.
827-834.
Sanz MA, Carreras E. Manual Prctico de Hematologa Clnica. 4 ed. Madrid: Editorial Antares; 2012.
878 l Captulo 94
Leucemias agudas
LEUCEMIAS AGUDAS
Captulo 95
Noelia Rolln Simn, Mara Isabel Gmez Roncero,
Ramn Salcedo Martnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se conoce como leucemia aguda (LA) a la proliferacin clonal de clulas blsticas (inmadu-
ras) en la mdula sea, frecuentemente con diseminacin de las clulas neoplsicas en sangre
perifrica, cuya acumulacin progresiva se acompaa de una disminucin en la produccin
de los elementos hematopoyticos normales.
Segn la lnea celular de origen se clasifican en:
Leucemia aguda linfoblstica (LAL): neoplasia ms frecuente en los nios (80%). En adultos
es ms frecuente en el joven y en el sexo masculino.
Leucemia aguda mieloblstica (LAM): es la LA ms frecuente en el adulto (80% de los casos).
Clasificacin
Clasificacin de las LA propuestas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS):
1. Leucemias mieloides agudas.
Leucemias mieloides agudas con anomalas citogneticas recurrentes.
Leucemias mieloides agudas con cambios relacionados con mielodisplasia.
Leucemias mieloides agudas relacionadas con el tratamiento.
Leucemias mieloides agudas no especificadas: M0 a M7, clasificacin FAB.
Sarcoma mieloide.
2. Leucemias linfoides agudas.
Leucemia linfoblstica aguda de precursores de clula B.
Leucemia linfoblstica aguda de precursores de clula T.
Leucemia de Burkitt.
ETIOPATOGENIA
Aunque la etiologa, todava, es desconocida, existen una serie de factores de riesgo que se
han relacionado con un mayor riesgo de presentar LA:
1) Enfermedades congnitas: S. Down, S. Bloom, S. Kostman, ataxia-telangiectasia, S. Kline-
felter y la neurofibromatosis.
2) La exposicin a varios agentes, tales como las radiaciones ionizantes, agentes quimioter-
picos (agentes alquilantes), el benzeno, el tabaco.
3) Los sndromes mieloproliferativos, mielodisplsicos, anemia aplsica.
4) Agentes infecciosos: virus de Epstein-Barr, virus HTLV-1.
Captulo 95 l 879
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CLNICA
Los pacientes con LA debutan, la mayora de las veces, con signos y sntomas que reflejan el
incontrolado crecimiento de las clulas leucmicas en la medula sea y en otras localizaciones
extramedulares.
880 l Captulo 95
Leucemias agudas
gica comprende desde una simple prpura petequial, equimosis, gingivorragias, epistaxis,
sangrado excesivo ante pequeos traumatismos y hemorragias retinianas, hasta la hemo-
rragia cerebral, aunque sta es rara y suele asociarse a otros factores como hipertensin,
edad avanzada, leucocitosis intensa y coagulacin intravascular diseminada (CID).
Captulo 95 l 881
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
mao debido a la infiltracin por clulas blsticas en la LAL, aunque la disfuncin renal
es rara).
4. Sntomas inespecficos
Anorexia, astenia, dolores seos (en huesos largos, costillas y esternn) que son frecuentes
en el nio. No suele existir prdida de peso debido a su curso agudo.
En la Tabla 95.1 se resumen las caractersticas clnicas de la LA.
882 l Captulo 95
Leucemias agudas
1. Anamnesis
Efectuaremos una anamnesis completa y detallada, haciendo hincapi en sus antecedentes
familiares y laborales, exposicin a txicos, historial mdico completo: enfermedades diag-
nosticadas, tratamientos recibidos y los actuales, y los sntomas por los que acude a Urgen-
cias.
3. Pruebas complementarias
Hemograma con recuento diferencial manual y reticulocitos. Es esencial para el diagnstico.
La mayora de los pacientes presentan anemia, trombopenia, neutropenia y un recuento
variable de leucocitos y la mayora de las veces presencia de clulas blsticas (puede haber
leucemias aleucmicas).
La anemia suele ser normoctica, normocrmica y arregenerativa. La trombopenia puede
deberse slo a la infiltracin medular por el proceso leucmico o tambin a la CID. La neu-
tropenia es un dato muy frecuente y es ms acentuada en las variantes monocticas de las
LAM y M3.
En las LAL el recuento de leucocitos es elevado en el 30% de los pacientes.
Estudio de coagulacin completo con Dmero D. Imprescindible para descartar la presencia
de coagulopata de consumo asociada. Los datos caractersticos de este proceso son unos
tiempos de coagulacin alargados, hipofibrinogenemia, aumento de los productos de de-
gradacin del fibringeno (PDF) y Dmero D altos, unidos a trombopenia.
Bioqumica. Debe incluir, funcin renal, iones con calcio y fosforo, glucosa, cido rico y LDH.
Antes del tratamiento son frecuentes las elevaciones leves-moderadas de cido rico y LDH,
pero los niveles ms elevados aparecen en los primeros das tras iniciar el tratamiento, junto
Captulo 95 l 883
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
TRATAMIENTO
884 l Captulo 95
Leucemias agudas
2. Terapia transfusional
De hemates: no existe cifra exacta de hemoglobina (Hb) indicativa de transfusin. La tole-
rancia a la anemia depende del estado clnico del paciente y en la decisin de transfundir se
considerar tambin la reversibilidad de la anemia a corto plazo. En general se recomienda
mantener la Hb por encima de 8 g/dl mediante la transfusin de concentrados de hemates.
La dosis habitual es de dos concentrados de hemates por acto transfusional en un da.
De plaquetas: para prevenir el riesgo hemorrgico se recomienda la transfusin profilctica
de un pool de plaquetas (obtenidas de varios donantes o de donante nico mediante tc-
nicas de afresis) cuando la cifra de plaquetas es inferior a 10 x 109/L. Si se asocian otros
factores que provoquen un mayor consumo de plaquetas (infeccin, fiebre, uremia, coa-
gulopata, etc) o presenta hemorragia leve debemos transfundir para mantener cifras de
plaquetas por encima de 20x109/l. En los casos en que se van a realizar procedimientos
quirrgicos, maniobras invasivas (catter central, biopsias), en las LAM promielocticas con
CID o hemorragias ms grave debemos mantener unas cifras por encima de 50x109/l.
Productos irradiados (hemates y plaquetas). Con la irradiacin se eliminan los linfocitos
viables del donante, capaces de generar una enfermedad injerto contra husped severa, a
menudo letal, en el receptor. Las indicaciones son: pacientes sometidos a trasplante de m-
dula sea/sangre perifrica, pacientes con inmunodeficiencias severas, pacientes en trata-
miento con anlogos de las purinas y aquellos casos en los que el donante es un familiar
de primer grado.
3. CID/Coagulopata
Esta complicacin siempre debe tenerse en cuenta en caso de diagnstico de LAM M3 en la
que la incidencia de hemorragias es de hasta un 40-75%. Adems del tratamiento de la en-
fermedad de base (ATRA), precisaremos transfundir plasma fresco congelado para reponer
Captulo 95 l 885
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
los factores de la coagulacin consumidos, fibringeno para mantener unas cifras por encima
de 150 mg/dl y plaquetas para mantenerlas por encima de 50.000/mm.
6. Tratamiento de la hiperleucocitosis
Recuento de leucocitos superior a 100.000/109L, se asocia con un aumento de la mortalidad
en la induccin principalmente debido a eventos hemorrgicos, al sndrome de lisis tumoral
y a infecciones. La hiperleucocitosis con leucostasis puede provocar infiltrados pulmonares,
hemorragias retinianas o cerebrales que requieren tratamiento mdico inmediato. La leuca-
fresis es una opcin para el manejo inicial de la hiperleucocitosis, pero insuficiente por lo
que se recomienda administrar hidroxiurea, hasta que los leucocitos desciendan a 10-
20.000/109L. Puede ser conveniente restringir las transfusiones de hemates para no contribuir
al aumento de la viscosidad sangunea.
BIBLIOGRAFA
Dhner H, Estey EH, Amadori S, et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: re-
commendations from an international expert panel, on behalf of European Leukemia Net. Blood.
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Zuckerman T, Ganzel C, Tallman MS, Rowe JM. How I treat hematologic emergencies in adults with acute
leukemia. Blood. 2012;120:1993-2002.
886 l Captulo 95
Leucopenia. Trombopenia. Pancitopenia
LEUCOPENIA. TROMBOPENIA.
PANCITOPENIA
Captulo 96
Juan David Crdenas, Mara Esther Botn Contreras,
Agustn Lozano Ancn
LEUCOPENIA
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Leucopenia: valor total de leucocitos por debajo del 4.000/mm3, dado que de forma aislada
carece de valor clnico es importante determinar el valor absoluto de cada tipo de leucocito.
Linfopenia: cifra menor de 1.000 linfocitos/mm3. Suele ser un hallazgo secundario. Distinguimos:
Congnitas: inmunodeficiencias, la ms frecuente la inmunodeficiencia comn variable (in-
fecciones respiratorias crnicas/recurrentes, fallo crecimiento, diarrea, candidiasis, neumo-
nitis intersticial, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia, fenmenos autoinmunes).
Adquiridas: infeccin por HIV, esteroides, Cushing, anemia aplsica, quimioterapia y glo-
bulina antitimoctica, anticuerpos monoclonales (rituximab, alemtuzumab), tuberculosis,
fiebre tifoidea, neumona, sepsis, hepatitis, enfermedad de Hodgkin, tricoleucemia. Enfer-
medades autoinmunes (principalmente LES).
Otras: sarcoidosis, insuficiencia renal.
Monocitopenia: cifra de monocitos menor de 200/mm. Se ve en enfermedades autoinmu-
nes, tricoleucemia, en tratamientos con corticoides y con quimioterapia.
Neutropenia: valor de neutrfilos menor de 1.500/mm3 en personas mayores de un ao,
menor de 1.200/mm3 en personas de raza negra.
La neutropenia produce una mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas y fngicas, en
funcin del grado, la duracin y la reserva medular de neutrfilos. Es la entidad de mayor
transcendencia clnica. En el captulo 97 de neutropenia febril se comentan otros muchos as-
pectos en relacin a la neutropenia.
NEUTROPENIA
Clasificacin neutropenias
Leve: con > 1.000/mm3. Se asocia a baja frecuencia de infecciones, por lo que se puede
manejar de forma extrahospitalaria.
Moderada: entre 500-1.000/mm3. Presenta mayor riesgo de infecciones, requiere un se-
guimiento clnico y analtico porque en funcin de la situacin clnica, duracin y estado
de reserva medular el manejo puede ser ambulatorio u hospitalario.
Grave: con < 500/mm3, habitualmente requiere ingreso hospitalario.
Muy severa: con < 100/mm3, ingreso hospitalario siempre.
Captulo 96 l 887
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Etiologa
1. Congnitas
Neutropenia congnita severa o agranulocitosis infantil (sndrome de Kostman):
trastorno autosmico recesivo, caracterizado por neutropenia severa e infecciones bacte-
rianas a los 2-3 meses de nacimiento.
Neutropenia cclica: trastorno autosmico dominante en 25% de los casos. Suele apare-
cer en nios menores de 10 aos y se manifiesta por cifras de neutrfilos que oscilan entre
valores normales e inexistentes de forma cclica (cada 21 das) y de 3-6 das de duracin.
Los sntomas son fiebre, malestar, adenopatas, estomatitis aftosa e infecciones en general
leves.
Sndrome de Schwachman-Diamond-Oski: trastorno autosmico recesivo. Se presenta
en nios menores de 10 aos y se asocia a displasia metafisaria, insuficiencia pancretica
exocrina (esteatorrea), pancitopenia, fiebre e infecciones recurrentes.
2. Adquiridas
Neutropenia postinfecciosa: sta es quiz la causa ms comn. Tanto bacterias, virus,
parsitos y Rickettsias pueden causar neutropenia aislada. En la mayora de los casos, es-
pecialmente en infecciones virales, la neutropenia es autolimitada, de corta duracin y no
suelen presentarse sobreinfecciones bacterianas. Las infecciones por VHB, VEB y VIH pue-
den producir neutropenias severas y prolongadas.
Las bacterianas causantes de neutropenia son M. tuberculosis, Brucella, Salmonella y neu-
mococo.
En neonatos, ancianos y pacientes inmunodeprimidos crnicos son infecciones ms severas
y suelen estar producidas por Gram negativos.
En cuanto a protozoos, los ms importantes son paludismo y Leishmaniosis.
Frmacos: pueden causar neutropenia leve o agranulocitosis (ausencia total de neutrfilos).
Son la segunda causa ms frecuente de neutropenia aislada y cualquier frmaco puede
estar implicado. El mecanismo puede ser inmune (ocurre de forma rpida, en los primeros
7 das o antes si ya se haba usado el frmaco) o por toxicidad directa medular (a partir de
las dos primeras semanas y en los meses siguientes).
Es preciso descartar antecedentes de infeccin reciente, neutropenia, quimioterapia o en-
fermedad hematolgica.
La mortalidad est en torno al 5% y los factores de riesgo que influyen son edad mayor de
65 aos, neutropenia muy severa, sepsis y enfermedades debilitantes asociadas.
Hiperesplenismo: el crecimiento del bazo, sea cual sea su etiologa, puede causar neu-
tropenia por secuestro de los neutrfilos. Cuanto mayor sea el tamao del bazo, mayor la
neutropenia y no suele asociarse a infecciones graves. Est asociado habitualmente a trom-
bopenia y anemia.
Neutropenia crnica idioptica benigna: curso benigno por baja incidencia de infec-
ciones. La neutropenia suele ser leve, puede tener mnima anemia y trombopenia (10-
15%). Ms frecuente en mujeres. No hay transformacin a leucemia aguda o displasia.
Leucemia de linfocitos grandes granulares T (T-LGL): afecta a adultos, con un ligero
predomino en mujeres, suele asociarse a enfermedades autoinmunes. La neutropenia suele
ser por apoptosis o por mecanismo autoinmune.
888 l Captulo 96
Leucopenia. Trombopenia. Pancitopenia
1. Anamnesis
Debe incluir antecedentes de enfermedades crnicas, hematolgicas, neoplsicas y heredita-
rias. Toma de frmacos o contacto con sustancias txicas (especialmente en el ltimo mes).
Tratamientos de quimioterapia o radioterapia. Signos o sntomas de neoplasias (cuadro cons-
titucional, adenopatas, petequias) y signos de infeccin aguda, crnica o peridica. Factores
de riesgo para infeccin por HIV.
Captulo 96 l 889
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
2. Exploracin fsica
Reflejar los signos vitales, siendo muy importante la presencia o ausencia de fiebre (Neutro-
penia febril ver cap. 97) Explorar todas las zonas ganglionares, as como la valoracin de or-
ganomegalias. Atencin especial merecen la piel, mucosas (boca, faringe, perianal, vas
urinarias) y el pulmn, ya que son los sitios ms frecuentes de infeccin en estos pacientes.
3. Pruebas complementarias
Solicitaremos en Urgencias:
Hemograma: atendiendo al recuento y frmula leucocitaria, pero sin olvidar el resto de las
series de la sangre, ya que segn su nmero y morfologa nos apoyarn a un posible origen
central.
Frotis o extensin de sangre perifrica: existencia de formas atpicas o blastos en sangre,
sobre todo si la neutropenia es grave o se asocia a linfocitosis, monocitosis, anemia o trom-
bopenia.
Estudio de mdula sea (MO): especialmente si hay afectacin de las otras series y no se
encuentra una causa aparente.
Estudio de coagulacin y bioqumica bsica con B12 y flico: estudio de autoinmunidad
(Ac antinucleares, factor reumatoide, test de Coombs) y niveles de inmunoglobulinas.
Hemocultivos, urocultivos, cultivos de catteres: segn focos clnicos.
Pruebas de imagen: radiografa de trax, radiografa de abdomen, ecografa abdominal
(descartar hiperesplenismo) segn sospecha clnica.
Criterios de ingreso
1. Neutropenia febril, segn la situacin clnica, el nmero de neutrfilos y la duracin de la
neutropenia.
2. Neutropenia aguda grave (menos de 500/mm).
3. Neutropenia a estudio, si la situacin clnica del paciente no permite hacerlo de forma am-
bulatoria (neutropenia de reciente diagnstico o desconocida) y riesgo valorado de infec-
ciones.
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa y la gravedad. Con especial atencin a las complicaciones
infecciosas a veces poco manifiestas clnicamente.
890 l Captulo 96
Leucopenia. Trombopenia. Pancitopenia
Deben interrumpirse los frmacos que podran causar neutropenia si se sospecha esta etio-
loga.
Valoracin del riesgo de infecciones: neutropenia menor o mayor de 500/mm3, duracin es-
perable de la recuperacin mayor o menor de 7 das, edad, enfermedades asociadas (enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica EPOC), hipotensin, deshidratacin, enfermedad de
base, ausencia de sntomas o presencia de sntomas moderados.
Medidas generales
1. Higiene corporal y oral estricta: enjuagues orales con clorhexidina o hexetidina, 5-10 cc de
solucin cada 8 horas.
2. Hidratacin y vigilancia estricta de signos vitales y diuresis. Aislamiento en funcin de la
severidad de la neutropenia y su duracin.
3. En presencia de fiebre iniciar tratamiento antibitico emprico de amplio espectro frente a
Gram negativos, con carcter urgente. Aadiendo cobertura para Gram positivos si la fiebre
se prolonga o desde el principio hay sospecha de infeccin por estos grmenes (accesos
venosos, mucositis). Si la fiebre persiste se aade tratamiento antifngico (ver captulo 97:
neutropenia febril).
En las neutropenias de bajo riesgo se puede dar tratamiento antibitico oral con una quinolona
(levofloxacino) y/o amoxicilina-clavulnico, en funcin si reciba profilaxis antibitica o no.
Los antibiticos se mantendrn hasta que la neutropenia se recupere.
4. La profilaxis antibitica ha sido un tema debatido. El levofloxacino reduce los episodios fe-
briles y probables infecciones en neutropenias de bajo riesgo, y tambin en pacientes de
alto riesgo con neutropenias prolongadas. En neutropenias prolongadas se usa profilaxis
antifngica: fluconazol 100-200 mg vo, itraconazol 100-200 mg vo, posaconazol.
5. Uso de factores de crecimiento. G-CSF: filgastrim (Neupogen) 5 mcg/kg/da subcutneo
y pegfilgastrim (Neulasta): 6 mg subcutneo dosis nica G-CSF debe ser administrado en
presencia de neutropenia prolongada e infecciones recurrentes, mala respuesta al trata-
miento antibitico y en la neutropenia congnita severa. Tambin se puede usar en la neu-
tropenia cclica para acortar los periodos de neutropenia.
6. En casos de neutropenia con componente inmune e infecciones recurrentes puede consi-
derarse el tratamiento con corticoides.
7. Inmunosupresores (ciclosporina, metotrexate y ciclofosfamida) con o sin corticoides en la
T-LGL.
TROMBOPENIA
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Captulo 96 l 891
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
892 l Captulo 96
Leucopenia. Trombopenia. Pancitopenia
Captulo 96 l 893
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
minuidos. Es importante hacer diagnstico diferencial con hepatopata (factor VIII elevado,
dmero D normal).
El estudio inicial de una trombopenia se debe incluir lo comentado en la Tabla 96.4.
CRITERIOS DE INGRESO
TRATAMIENTO
En todos los pacientes se deben tomar medidas generales para reducir el riesgo de sangrado
durante la trombopenia: no dar frmacos con actividad antiagregante (aspirina y antiinfla-
matorios), hemostticos locales (trombina local y antifibrinolticos), uso de antifibrinolticos
sistmicos (psilon aminocaproico 75-100 mg/kg/d cada 4-6 h, cido tranexmico 10 mg/kg
894 l Captulo 96
Leucopenia. Trombopenia. Pancitopenia
PANCITOPENIA
Se define como la asociacin de anemia, leucopenia y trombopenia. El hallazgo de una pan-
citopenia de reciente aparicin, obliga a descartar la presencia de fallo hematopoytico.
ETIOLOGA
APROXIMACIN DIAGNSTICA
1. Anamnesis
Antecedentes de hepatopata crnica, historia de neoplasia y tratamientos recibidos (quimio
y radioterapia), toma de frmacos y contacto con animales y txicos, infeccin por VIH, an-
tecedentes de ciruga gstrica, sndrome constitucional, clnica compatible con sndrome an-
mico, susceptibilidad a padecer infecciones, hematomas o sangrado fcil.
2. Exploracin fsica
Con nfasis en bsqueda de adenopatas, visceromegalias, estigmas de hepatopata, masas
palpables, petequias, desnutricin, sospecha de infeccin, lesiones dermatolgicas, etc.
3. Pruebas complementarias
Hemograma: valora la presencia y severidad de la pancitopenia.
Frotis de sangre perifrica: permite ver la presencia de blastos, hipersegmentacin de los
neutrfilos (dficit de vitamina B12). Determinacin de los reticulocitos, los cuales si estn
Captulo 96 l 895
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
CRITERIOS DE INGRESO
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
Bez Montilla JM, Prez Persona E, Salcedo Martnez R. Leucopenia. Trombopenia. Pancitopenia. Manual
de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed; 2010. pp. 843-53.
Rodgers GP, Young NS. Bethesda Handbook of Clincal Hematology. 3th edition. Lippincott Williams Wilkins;
2013.
Sanz MA, Carreras E. Manual Prctico de Hematologa Clnica. Ed Antares, 4 edicin; 2012.
896 l Captulo 96
Fiebre en el paciente oncohematolgico. Neutropenia febril
FIEBRE EN EL PACIENTE
ONCOHEMATOLGICO.
NEUTROPENIA FEBRIL
Captulo 97
Juan David Crdenas, Noelia Rolln Simn,
Mara Antonia Seplveda Berrocal, Agustn Julin Jimnez
Captulo 97 l 897
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Infecciones de la va biliar
En paciente con tumores primarios hepticos o de las vas biliares y/o conglomerados adeno-
pticos en el hilio heptico pueden presentar fenmenos obstructivos que aumentan la pre-
sin de la va biliar, lo que conlleva a stasis biliar, colonizacin y translocacin bacteriana,
aumentando el riesgo de colangitis, sepsis y muerte.
El manejo inicial del paciente se basa en hidratacin adecuada, manejo del dolor y antibiote-
rapia emprica orientada en la epidemiologa local. Los microorganismos ms frecuentes son
bacilos Gram negativos (BGN), cocos gram positivos y Candida sp. En los pacientes con pr-
tesis biliar existe mayor frecuencia de infeccin por Enterococcus sp, as como infecciones
polimicrobianas que incluyen patgenos anaerobios, probablemente por la ruptura de la ba-
rrera enterobiliar.
Varios esquemas de antibiticos son recomendados (Tabla 97.1).
El manejo definitivo es secundario y depender de la causa de la obstruccin, el estado general
y el pronstico del paciente.
Infecciones urinarias
Las infecciones del tracto urinario son frecuentes en pacientes con cncer, debido a las uro-
patas obstructivas, el uso de catteres y las hospitalizaciones prolongadas. Caracterstica-
mente estas infecciones suelen ser causadas por bacterias Gram negativas resistentes (E. coli,
P. aeruginosa, Klebsiella sp. Proteus sp, enterobacterias) o de Candida sp. Especial considera-
cin deben tener las sondas de nefrostoma, dado que por su localizacin aumenta el riesgo
898 l Captulo 97
Fiebre en el paciente oncohematolgico. Neutropenia febril
de pielonefritis y sepsis. Adems, hay que tener en cuenta la infeccin por bacterias Gram
positivas provenientes de la piel. As, el tratamiento inicial debe estar dirigido contra BGN y
flora de la piel, como S. epidermidis y debe ser prolongado (de 10 a 21 das). El recambio de
sonda o catter se recomienda dado que es conocida la dificultad para erradicar la coloniza-
cin de los mismos.
Los esquemas antibiticos recomendados se resumen en la Tabla 97.1.
Introduccin y conceptos
Los pacientes con neoplasias slidas o hematolgicas se caracterizan por presentar neutro-
penia relacionada con los tratamientos administrados.
Se habla NF cuando hay un descenso del recuento absoluto de neutrfilos (suma de segmen-
tados y cayados).
Clasificacin:
NF leve: cuando la cifra de neutrfilos se encuentra entre 1-1,5 x 109/L.
NF modera: con cifra de neutrfilos entre 0,5-1x 109/L.
NF grave: cuando es < 0,5 x 109/L.
Evaluacin
Historia clnica: es necesario revisar si el paciente ha presentado episodios infecciosos previos,
tratamientos recibidos (biolgicos, esteroides, etc) y antibiticos profilcticos.
Exploracin fsica: los signos inflamatorios pueden ser imperceptibles en los pacientes con
tumor slido neutropnicos. Es importante la exploracin de piel y mucosas, rea perineal y
revisin de catteres.
Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica completa, estudio de coagulacin.
Extraccin de hemocultivos (uno de cada una de las luces del catter venoso central (CVC) y
otro de perifrica si procede) y cultivos especficos (esputo, urocultivo, coprocultivo) segn signos
y sntomas. Valorar realizacin de fibrobroncoscopia en pacientes con infiltrados pulmonares.
Realizar galactomanano en pacientes oncohematolgicos.
Pruebas de imagen: estara indicado solicitar una radiografa simple de trax, otras de pruebas
de imagen (eco abdominal, TAC torcico) en funcin de la sintomatologa.
Captulo 97 l 899
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 97.3. Escala pronstica (MASCC) (pacientes con tumores de rgano slido)
Caractersticas Puntuacin
Ausencia de hipotensin 5
Ausencia de EPOC 4
Ausencia de deshidratacin 3
Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre 3
Edad < 60 aos 2
Tumor slido y ausencia de infeccin fngica 4
Sntomas por la enfermedad
Asintomtico 5
Sntomas leves 5
Sntomas moderados 3
Una puntuacin superior o igual a 21 identifica a los pacientes con bajo riesgo de complicaciones.
900 l Captulo 97
Fiebre en el paciente oncohematolgico. Neutropenia febril
Tratamiento
Son indicacin de tratamiento antibitico emprico las siguientes situaciones:
Cifra de neutrfilos inferior a 100/uL con cualquier signo o sntoma sugestivo de infeccin
(incluso en ausencia de fiebre).
Cifra de neutrfilos inferior a 500/uL junto con la existencia de fiebre superior a 38C, sin
otra causa obvia no infecciosa (trasfusin previa).
Los pacientes de alto riesgo deberan ingresar y recibir tratamiento intravenoso.
Los pacientes de bajo riesgo podran manejarse ambulatoriamente con tratamiento antibitico
va oral. Si la fiebre persiste despus de 48 horas de tratamiento se recomienda remitir de
nuevo al hospital.
BIBLIOGRAFA
Bolaos E, Segura E, Pea A, Martnez R. Manejo de la fiebre en el paciente Hematooncolgico. En: Manejo
de Infecciones en Urgencias. 2 edicin. Madrid: Grupo Saned; 2012. pp. 677-90.
Daz-Pedroche C, Salavert M. Evaluacin individualizada del riesgo de infecciones en el paciente oncohe-
matolgico. Rev Esp Quimioterap. 2006;19:117-129. Freifeld AG, Bow EJ. Clinical Practice Guideline
for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by de Infectious
Diseases Society of America. IDSA Guidelines. 2011;52:e56-e93.
Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections. NCCN Guidelines. Versin 1. 2013.
Safdar A, Armstrong D. Infections in patients with hematologic neoplasms and hematopoietic stem cell
transplantation: neutropenia, humoral and splenic defects. Immunocompromised Hosts. 2011;53:798-
806.
Captulo 97 l 901
Ditesis hemorrgica
DITESIS
HEMORRGICA
Captulo 98
Andrea Rodrguez Hidalgo, Jorge Cuesta Tovar, Mara de la O Abo Calvete,
Agustn Lozano Ancn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
DIAGNSTICO DE SOSPECHA
2. Pruebas complementarias
En el Servicio de Urgencias se dispone de pruebas bsicas, que permiten diagnosticar u orien-
tar a la mayora de pacientes con un trastorno de la hemostasia. Slo en situaciones especiales
ser necesaria la realizacin de pruebas ms especficas.
Captulo 98 l 903
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
904 l Captulo 98
Ditesis hemorrgica
Captulo 98 l 905
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
6. Situaciones especiales
Anticoagulacin oral
Tratamiento
1) Desmopresina (DDAVP): 0,3 mcg/kg en 100 cc SSF iv en 30 minutos cada 12-24 horas. Dosis
intranasal: 300 mcg en adultos y 150 mcg en nios < 10 kg. La administracin repetida produce
taquifilaxia. Contraindicado en nios < 2 aos, cardiopata y/o polidipsia. Monitorizar los balances
hdricos y la natremia. No se recomienda su uso en el tipo 2B (puede agravar la trombopenia).
2) Antifibrinolticos (cido tranexmico 0,5-1 g/8 horas oral o iv): en hemorragias mucocut-
neas y metrorragias, as como coadyudante junto con DDAVP. Contraindicado si hematuria.
3) Concentrados de Factor vW y FVIII (Haemate P, Fandhi, Wilate). Indicados ante no res-
puesta a DDAVP o si no se alcanzan los niveles deseados de factor vW y/o FVIII tras su admi-
nistracin. Frmula para el clculo de la dosis: unidades = peso (Kg) x aumento deseado FvW
(% o UI/dL) x 0,5. (Nios: aumentar dosis 20%).
Hemofilia
Enfermedad hemorrgica congnita, con afectacin gentica a nivel del cromosoma X, cau-
sando dficit del Factor VIII de la coagulacin (FVIII) en Hemofilia A y del Factor IX (FIX) en
Hemofilia B. Segn el nivel de factor se clasifica en leve (> 5%), moderada (1-5%) y grave (<
1%). El nivel de factor se relaciona con la clnica hemorrgica (Tabla 98.3).
Ante la sospecha de sangrado (ms frecuente como hemartros y sangrado intramuscular): 1)
Administrar el factor deficitario lo antes posible, previo a iniciar el proceso diagnstico. (Pri-
mera opcin el preparado comercial que se haya administrado en otras ocasiones). 2) Avisar
al hematlogo de guardia.
Se debe ajustar la dosis al vial (250, 500 UI, etc) y habitualmente a la alta. Siempre indivi-
dualizar cada caso. Frmulas para el clculo de la dosis:
Dosis FVIII en UI = Peso (kg) x incremento factor requerido% x 0,5.
Dosis FIX en UI = Peso (kg) x incremento factor requerido% (si se usa un factor recombi-
nante, se debe administrar un 30% ms).
906 l Captulo 98
Ditesis hemorrgica
Dficit de vitamina K
Se observa en casos de mala absorcin y estado nutricional pobre, hepatpatas, erradicacin
de la flora intestinal secundaria a antibioterapia y en intoxicaciones por rodenticidas. Se pro-
duce un alargamiento del TP y elevacin del INR, por dficit de factores vitamina K depen-
dientes (II, VII, IX y X). Tratamiento: vitamina K (2-10 mg/da) va oral o iv segn la situacin
clnica y la causa del dficit. En hemorragia moderada-severa: administrar plasma fresco (10-
15 mL/Kg iv) dado el tiempo que tarda en actuar la vitamina K.
Hepatopata
Se observa dficit de sntesis de los factores de la coagulacin. Se produce alargamiento del
TP, TTPA, TT, TR y disminucin de fibringeno. Ante una hemorragia moderada-severa, con
alteracin de los tiempos de coagulacin (TP > 1,5; APTT > 45 sg), administrar plasma fresco
congelado: 10-15 mL/Kg.
Trombopenia
Se define como leve si la cifra de plaquetas est entre 75.000-120.000, moderada 21.000-
74.000 y severa si es < 20.000.
Causas: 1) Produccin insuficiente de plaquetas en la mdula sea (VIH, hemopatas,).
2) Destruccin inmune (PTI, PTT, frmacos, Sd. linfoproliferativos, infecciones,). 3) Destruc-
cin no inmune (CID, sepsis, prdida masiva de sangre, esplenomegalia, hepatopata,).
Se debe tratar la causa desencadenante de la trombopenia para disminuir el riesgo de san-
grado. En caso de sangrado, valorar la transfusin de plaquetas (Tablas 98.4).
En la prpura trombtica trombocitopnica (PTT) o prpura trombocitopnica Idioptica (PTI)
no se debe de transfundir plaquetas salvo en hemorragia grave.
Tratamiento: PTT: plasmafresis urgente asociada o no a corticoide/inmunosupresores.
Captulo 98 l 907
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
Gutirrez Gamarra E, Prez Persona E, Salcedo Martnez R. Ditesis hemorrgica. En: Julin Jimnez A. Manual
protocolos y actuacin en Urgencias. 3 edicin. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp. 855-861.
Nicole De Simone, MD. Diagnosis and Management of Common Acquired Bleeding Disorders. Semin
Thromb Hemost. 2013;39:172-81.
Sanz Alonso MA, Carreras E. Manual Prctico de Hematologa Clnica. 3 edicin. Barcelona: Ediciones An-
tares; 2012. pp. 391-398.
908 l Captulo 98
Antiagregacin y anticoagulacin en urgencias
ANTIAGREGACIN
Y ANTICOAGULACIN
EN URGENCIAS
Captulo 99
Ana Mara Lizcano Lizcano, Jorge Cuesta Tovar, Mara de la O Abio Calvete,
Pedro C. Ruiz Artacho, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La hemostasia normal depende de la interaccin entre las clulas del endotelio, las protenas
coagulantes y sus inhibidores, plaquetas y el sistema fibrinoltico. Ver introduccin y conceptos
del captulo de ditesis hemorrgicas.
Parmetros de la funcin hemosttica:
Tiempo de protrombina (TP o Tiempo de Quick): mide la actividad de la va extrnseca.
Puede ser utilizado para el control de la anticoagulacin oral. Valor normal: hasta el 70%
de actividad, control 2 segundos.
INR: es el ratio del tiempo de protrombina en segundos del paciente dividido por el tiempo
de protrombina del control elevado al ISI, que es el ndice de la sensibilidad de la trombo-
plastina utilizada para la determinacin. Valor normal hasta 1,25-1,30.
Tiempo de tromboplastina parcial (TTPa o Tiempo de cefalina): mide la actividad de
la va intrnseca. Valor normal control 8 segundos. Puede ser utilizado para monitorizar
el tratamiento con heparina. Cuando se utiliza de forma teraputica en bomba de perfusin
debe mantenerse entre 1,5-2,5 veces el valor del control.
Fibringeno: Valor normal: 150-600 mg/dL.
Recuento plaquetario: 120.000-400.000/mm3. Representa una determinacin cuantita-
tiva de la hemostasia primaria.
Captulo 99 l 909
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA
Los antiagregantes plaquetarios son frmacos que actan sobre la capacidad de agre-
gacin de las plaquetas inhibindola. Debido a esta accin, se utilizan como un recurso
teraputico de naturaleza antitrombtica en las enfermedades vasculares arteriales. A
los principales antiagregantes plaquetarios usados hasta ahora (cido acetilsaliclico
AAS, clopidogrel, dipiridamol y ticlopidina), se han aadido en los ltimos aos nuevos
antiagregantes que ejercen su efecto a nivel del receptor P2Y (prasugrel y ticagrelor),
que han cambiado las pautas de actuacin y manejo del sndrome coronario agudo (SCA)
(Tablas 99.1 y 99.2).
910 l Captulo 99
Antiagregacin y anticoagulacin en urgencias
SCACEST
(< 12 horas de evolucin)
> 75 aos
y/o antecedentes de TIA
o ACV y/o peso > 60 kg
PACIENTES GERITRICOS
NO S Y/O PLURIPATOLGICOS
ADIRO 300 MG VO + ADIRO 300 MG VO +
PRASUGREL 60 MG VO TICAGRELOR 180 MG VO ADIRO 300 MG VO +
CLOPIDOGREL 600 MG VO
SCASEST
AAS 300 MG VO
+ ENOXAPARINA SBC
1 U/KG
PRASUGREL TICAGRELOR
60 MG VO 180 MG VO
Captulo 99 l 911
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
HEPARINAS
Hay dos tipos: heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Heparina no fraccionada: su efecto es inmediato tras la administracin intravenosa. Vida
media dosis dependiente. Hay dos tipos: heparina clcica, su uso ha sido desplazado por
la HBPM. La ms usada es la heparina sdica, que se administra por va intravenosa y se
usa en la profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboemblica (TVP y TEP), en la pro-
filaxis tromboemblica de la fibrilacin auricular y cardiopatas, la angina inestable y el sn-
drome coronario agudo sin elevacin del segmento ST, trombosis arterial perifrica y
circulacin extracorprea.
HBPM: No alargan el TTP, y no requieren monitorizacin, de forma rutinaria. De adminis-
tracin subcutnea. Est indicada en la profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa pro-
funda (TVP), el tromboembolismo pulmonar (TEP) y el tratamiento de la angina inestable y
el sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. Debe valorarse cuidadosa-
mente su uso en caso de insuficiencia renal. Las principales HBPM son: enoxaparina sdica
(Clexane), dalteparina sdica (Fragmin), nadroparina sdica (Fraxiparina), tinzaparina
(Innohep) y bemiparina (Hibor). Enoxaparina es la nica HBPM que adems tiene indica-
cin en el sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST.
FONDAPARINUX: es un antitrombtico inhibidor selectivo del factor Xa, por su unin
selectiva a la ATIII. Sus indicaciones son: prevencin de eventos tromboemblicos venosos
en individuos sometidos a ciruga ortopdica mayor de extremidades inferiores (como frac-
tura o prtesis de cadera o ciruga mayor de rodilla), o a ciruga abdominal con alto riesgo
de complicaciones tromboemblicas, tratamiento de la TVP y el TEP agudo (que no estn
hemodinmicamente inestables o reciban terapia de fibrinolisis), tratamiento de la angina
inestable o del infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST en los que no est in-
dicada una intervencin invasiva (ICP) urgente, tratamiento del infarto de miocardio con
elevacin del segmento ST (IAMCEST) en pacientes tratados con trombolticos o que ini-
cialmente no reciban ningn otro tratamiento de reperfusin y tratamiento de trombosis
venosa superficial espontnea sintomtica aguda de los miembros inferiores.
912 l Captulo 99
Antiagregacin y anticoagulacin en urgencias
Captulo 99 l 913
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Inhiben el efecto de la vitamina K, y por tanto la sntesis de los factores vitamina K dependientes
(II, VII, IX, X). Sus efectos una vez administrados no son inmediatos, precisando 24 h para valorar
su efecto anticoagulante, pero al suspenderlo, tardan hasta tres das en alcanzar niveles normales.
Debido a su estrecho rango teraputico, el ajuste de la dosificacin de la anticoagulacin se
realiza mediante el control del valor INR.
El inicio de la anticoagulacin precisa administracin de heparina y anticoagulantes orales, sus-
pendiendo la heparina cuando el INR est en niveles adecuados en dos controles consecutivos.
914 l Captulo 99
Antiagregacin y anticoagulacin en urgencias
Captulo 99 l 915
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Sangrado con INR dentro del rango normal: depender de la gravedad de la hemorragia,
del efecto anticoagulante y del diagnstico de base por el que se mantiene la anticoagulacin.
Se debe valorar a cada paciente de forma individual. Debern buscarse causas locales que justi-
fiquen el sangrado. Si la hemorragia es escasa, se deber evitar el uso de Vitamina K (Konakin).
En caso de que se precise la reversin de la anticoagulacin, se administrar vitamina K, y/o
transfusin de factores de coagulacin aportando plasma fresco congelado (PFC) o concen-
trados de factores protrombnicos.
Productos utilizados para la reversin de la anticoagulacin:
Vitamina K (Konakion): tarda de 6-8 h en hacer efecto. Se puede administrar por va
oral y endovenosa (de forma diluida en 100 cc de SSF a pasar en 30 minutos).
Plasma fresco congelado: a dosificar segn el peso del paciente y el INR: 10-15 ml/kg.
Su efecto se observa de forma inmediata a su administracin. Presenta como problema la
sobrecarga de volumen y el tiempo de latencia hasta su total infusin.
Concentrado de complejo protrombnico: son productos derivados del plasma humano,
que contienen los factores de la coagulacin: II, VII, IX, y X asociados o no con heparina y
complejo protena C-S. Hay que valorar la relacin riesgo beneficio, por la incidencia de
fenmenos trombticos.
Se debe considerar su utilizacin: en pacientes anticoagulados con riesgo de hemorragia
vital (afectacin del sistema nervioso central SNC, sangrado tracto digestivo, otras compli-
caciones hemorrgicas severas).
Su utilizacin debe ir acompaada de la administracin concomitante de vitamina K, ya que
la vida media de los complejos de factores protrombnicos es inferior a la de los anticoagu-
lantes orales. Debe ser consultada su utilizacin al Servicio de Hematologa.
916 l Captulo 99
Antiagregacin y anticoagulacin en urgencias
Captulo 99 l 917
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Sangrado leve: puede ser suficiente retrasar o suspender temporalmente el frmaco, medi-
das de hemostasia local y en caso de epistaxis o gingivorragias son tiles los antifibrinolticos
tpicos (cido tranexmico).
Sangrado moderado: avisar al hematlogo de guardia y notificar el caso. Suspender el fr-
maco y vigilar estrechamente la situacin hemodinmica del paciente. Si hace menos de dos
horas de la ingesta del frmaco, hacer un lavado con carbn activado si la ingesta es inferior
a 2 horas (vlido para Dabigatrn, no experiencia en caso de Rivaroxabn ni Apixabn, aunque
se considera una opcin til). Localizacin de la hemorragia y correccin quirrgica/endosc-
pica. En caso de compromiso hemodinmico valorar administrar complejo protrombnico
918 l Captulo 99
Antiagregacin y anticoagulacin en urgencias
Captulo 99 l 919
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 99.11. Reversin en ciruga segn funcin renal y riesgo hemorrgico quirrgico
Aclaramiento Vida media (h) Tiempo dosis previa. Tiempo dosis previa.
de creatinina Riesgo bajo de Riesgo moderado-alto
sangrado de sangrado
Dabigatrn (Pradaxa)
> 80 ml/min 13 24 horas 2 das
50-80 ml/min 15 24 horas 3 das
30-50 ml/min 18 Al menos 2 das 4 das
< 30 ml/min 27 2-4 das > 5 das
Rivaroxabn (Xarelto)
> 30 ml/min 7 a 11 24 horas 2 das
< 30 ml/min Desconocido 2 das 4 das
Apixabn (Eliquis)
> 30 ml/min 12 24 horas 48 horas
< 30 ml/min Desconocido Desconocido Desconocido
CCP. Para Dabigatrn se plantea ms til la administracin del factor VII recombinante activo
o el concentrado del complejo protrombnico activado (CCPA); se debe obviar su administra-
cin en caso de hemorragias leves o moderadas en la que la situacin hemodinmica est
preservada y se prevea un control de la hemorragia con las medidas iniciales (riesgo tromb-
tico del CCP).
Sangrado grave/riesgo vital: seguir los pasos descritos en caso de sangrado moderado.
Valorar dilisis aproximada de 4 horas o administracin de carbn activado va oral si la he-
morragia es secundaria a Dabigatrn; esta ltima opcin no es vlida para los frmacos anti-
Xa. Recordad el uso de CCPA y factor VIIa recombinante si se considera necesario ante una
situacin de riesgo.
BIBLIOGRAFA
Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la preven-
cin del ictus y la embolia sistmica en pacientes con fibrilacin auricular no valvular. Informe de posi-
cionamiento teraputico. Fecha de publicacin 18 junio de 2013. Disponible en web del Ministerio de
920 l Captulo 99
Antiagregacin y anticoagulacin en urgencias
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: www.msssi.gob.es. Colaboracin con agencia espaola de me-
dicamentos y productos sanitarios.
Escolar Albadalejo G, Garca Frade J, Lpez Fernndez MF, Roldn Schilling V. Gua SEHS-SETH para el manejo
de los nuevos anticoagulantes orales, 2012. (actualizado diciembre 2012, citado 20 diciembre2013). Dis-
ponible en http://www.sehh.es/es/documentos/guias-y-documentos/1747-guia-sehh-seth-para-el-ma-
nejo-de-los-nuevos-anticoagulantes-orales.html.
Suero Mndez C. Los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilacin auricular: preguntas y respuestas al
urgencilogo. Emergencias. 2013;25:123-36.
Velilla Moliner J, Povar Marco J, Gros Baeres B, Santal Bel M. Nuevos frmacos antiagregantes en el sn-
drome coronario agudo y su utilizacin en el servicio de urgencias. Emergencias. 2013;25:58-65.
Captulo 99 l 921
Profilaxis tromboemblica en pacientes con enfermedad mdica
PROFILAXIS
TROMBOEMBLICA
EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD MDICA
Captulo 100
Irene Narvez Mayorga, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) tiene una incidencia de 148 casos por 100.000
habitantes/ao (65 en mbito ambulatorio y 83 de adquisicin hospitalaria), con un 73% de
muertes por su complicacin ms temida, el tromboembolismo pulmonar (TEP), cuando sta
se adquiere en el mbito hospitalario, siendo la primera causa de muerte evitable en dicho
medio.
Varios estudios randomizados han demostrado la eficacia y seguridad de la tromboprofilaxis
farmacolgica en pacientes mdicos hospitalizados. Sin embargo, los pacientes de los Servicios
de Urgencias, que muchos de ellos no requerirn ingreso conllevan una limitacin respecto
de los pacientes ingresados, ya que no se dispone de estudios que establezcan cuando est
indicado realizar la tromboprofilaxis en el paciente ambulatorio. Por este motivo, el porcentaje
de eventos tromboemblicos en los pacientes que son dados de alta desde el Servicio de Ur-
gencias es mayor que en los pacientes hospitalizados.
En el estudio PROTESU un 44,1% de los pacientes eran de riesgo moderado o alto segn la
escala PRETEMED. De estos solo el 44,1% recibieron tromboprofilaxis.
La escala PRETEMED pretende ayudar en la toma de decisiones sobre actuaciones preventivas
para la ETV a los profesionales sanitarios que atienden a pacientes con procesos mdicos,
tanto en el mbito hospitalario como en el ambulatorio. En concreto, su objetivo es facilitar
una valoracin del riesgo en sujetos con patologa(s) mdica(s) de sufrir una ETV y ofrecer las
recomendaciones de prevencin.
La escala PRETEMED se elabor para pacientes con patologa mdica aguda independiente-
mente de si requeran hospitalizacin y, aunque no ha sido validada, es de amplio uso en
nuestro pas.
BIBLIOGRAFA
Jimnez S, Martnez S, Merlo M, Fernndez JM, Ruiz F, Garca P, et al. Tromboprofilaxis en los servicios de
urgencias hospitalarias de pacientes con patologa mdica que no requieren ingreso: estudio URGENTV.
Emergencias. 2012;24:19-27.
Medrano FJ, Navarro A, Vidal S, Alonso C, Gutirrez R, Marn I, et al. Gua PRETEMED-2007 sobre preven-
cin de enfermedad tromboemblica venosa en patologa mdica. Crdoba: SADEMI; 2007.
TRANSFUSIN
DE COMPONENTES
SANGUNEOS
EN URGENCIAS
Captulo 101
Mara Jess Garca Vela, Blanca Egua Lpez, Agustn Lozano Ancn
Transfusin profilctica
< 10 x10 /l (< 5 x10 /L en trombopenia estable de larga evolucin).
< 20 x10 /l y factor de riesgo (infeccin grave, anticoagulacin, etc).
< 50 x10 /l y procedimiento invasivo o hemorragia.
< 100 x10 /l y ciruga SNC o globo ocular.
Transfusin teraputica
Cuando existen datos de hemorragia activa:
Hemorragia leve y plaquetas < 20 x109/l.
Hemorragia severa y plaquetas < 50 x109/l.
Hemorragia en pacientes con alteracin de funcin independiente de la cifra.
La transfusin se indicara en pacientes trombocitopnicos cuando el sangrado fuera > grado
2 de la escala de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS):
Grado 0: No existencia de sangrado.
Grado 1: Hemorragia petequial.
Grado 2: Hemorragia leve (clnicamente significativa).
Grado 3: Hemorragia moderada (precisa de administracin de sangre).
Grado 4: Hemorragia severa, cerebral o retiniana (asociadas a alta mortalidad).
Los sangrados grado 1 y 2 se asocian directamente al grado de plaquetopenia del paciente
mientras que grados superiores, 3 y 4 se relacionan con otros factores concomitantes como
medicaciones, patologas de base (uremia) que puedan interferir el funcionalismo plaquetar,
anticoagulantes, dficit factores coagulacin o disrupcin del sistema vascular. En ausencia
de otros defectos funcionales es recomendable transfundir plaquetas en caso de hemorragia
y recuento plaquetar inferior a 50 x109/l.
En procedimientos invasivos:
Laparotomas, craneotomas, traqueotomas, catteres, exresis dentales, biopsia heptica, trans-
bronquial: en ausencia de coagulopatas asociadas sern suficientes recuentos 40-50 x109/l.
Aspirado o biopsia medular pueden realizarse con < 20 x109/l.
Puncin lumbar debera realizarse con > 20 x109/l.
Contraindicaciones CP
Algunas enfermedades con trombopenia pero en las que no se recomiendan o pueden con-
siderarse relativamente contraindicadas debido al riesgo potencial de contribuir en la apa-
ricin de fenmenos trombticos:
Prpura trombtica trombocitopnica (PTT).
Sndrome hemoltico-urmico (SHU).
Trombopenia inducida por heparina.
Prpura postransfusional.
En prpura trombopnica idioptica o autoinmune (PTI) slo est indicado la transfusin en el
caso de hemorragias graves con riesgo vital o funcional (intracraneales, retinianas o digestivas)
siempre que se acompaen de tratamiento inmunosupresor (corticoides o inmunoglobulinas).
Aunque la transfusin es muy segura por las innovaciones tcnicas continuas (desde el
procesamiento hasta las tcnicas con alta capacidad de deteccin de patgenos poten-
cialmente transmisibles), an puede conllevar efectos adversos o reacciones transfusionales
(RT), que deberan ser conocidas, para valorar mejor el riesgo/beneficio al indicarse, as
como para poder prevenirlas, detectarlas y tratarlas adecuadamente evitando su repeticin.
Adems se deben comunicar a los sistemas de hemovigilancia a travs de la notificacin
inicial.
En su mayora son leves, siendo las causas ms frecuentes: alrgicas y febriles no hemolticas
(la desleucocitacin universal de todos los CS ha disminuido su incidencia). stas se clasifican
por cronologa de aparicin en agudas (< 24 h) y retardadas/diferidas (das, semanas, meses,
aos despus) y/o por etiologa en inmunes/no inmunes (origen debido/no, a una reaccin
antgeno-anticuerpo).
Nos centraremos en las RT agudas que pueden aparecer en el transcurso de una transfusin
en Urgencias y se describen en la Tabla 101.3. Se presentan con una gran variedad de snto-
mas (fiebre, rash, hipotensin, disnea, etc) que a su vez pueden darse en varios tipos de RT
diferentes: Un mismo sntoma puede aparecer en una RT casi inocua (alrgica o febril) o ser
el signo de una con riesgo vital (hemoltica aguda: RHTA). Por ello, ante la sospecha RT de-
beramos:
1) Interrumpir la transfusin inmediatamente.
2) Mantener una va canalizada con suero fisiolgico 0,9%.
3) Verificar registros: Identidad del paciente + etiqueta del CS (unidad) a transfundir, con
los datos de la solicitud e informe fin transfusin.
4) Realizar examen fsico al paciente: signos vitales (PA, FR, FC, T, SO2%) y diuresis. Valo-
rando si los signos y sntomas sugieren una RT grave (reaccin transfusional hemoltica
aguda RTHA, anafilaxia, sepsis por contaminacin bacteriana y lesin pulmonar aguda
asociada a la transfusin LPAT/TRALI) (Tabla 101.3) que requiera UCI.
5) Para descartar hemlisis solicitar: hemograma, coagulacin, bioqumica (urea/creatinina,
LDH, BT/BD haptoglobina), hemoglobinuria y Coombs directo.
6) Informar al servicio de transfusin: rellenando la notificacin inicial de RT, disponible
en la Intranet (webs departamentales; seguridad paciente; hemovigilancia CHT). En el caso
de RT grave, se enviarn adems nuevas muestras del paciente (2 EDTA 5 cc) junto con el
contenido restante de la unidad implicada para llevar a cabo el estudio pertinente. Si se
etiqueta de urticarial o sobrecarga circulatoria, no ser preciso.
7. Pacientes con reacciones febriles y alrgicas previas pueden precisar tratamiento con anti-
trmicos, antihistamnicos y/o corticoides 30 minutos antes.
8. En la historia del paciente (Intranet) existen consentimientos informados de revocacin y
no autorizacin de transfusin (testigo de Jehov). En estos casos debe primar la voluntad
del paciente (testamento vital) y en caso de extrema urgencia puede ser preciso solicitarlo
al juez y se dejarn los registros pertinentes.
BIBLIOGRAFA
Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, et al. Red blood cell transfusion:
a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2012;157:49-58.
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Edicin espaola: SETS/AABB Press; 2005. pp. 138-174.
Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. Sociedad Espaola de
Transfusin Sangunea (SETS). 2010, 4 ed. (sets.es).
Guidelines on the Administration of blood components. BCSH, 2009. (bcsh guidelines.com).
PR-TRA-07, 2 ed 2011, 3 ed (en curso). (Intranet).
Rodrguez Martn AM, Moreno Jimnez G, Egua Lpez B, Salcedo Martnez R. Transfusin de componentes
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3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 869-877.
Shander A, et al. International Consensus Conference on Transfusion Out-comes Group. Appropriateness
of allogeneic red blood cell transfusion: the international consensus conference on transfusion outco-
mes. Transfus Med Rev. 2011;25:232-246.e53.
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
Captulo 102
Jos Carlos Prado Sierra, Mara ngeles Fernndez Rojo, Ana Roca Muoz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico, secundario a mltiples etiologas, que
se caracteriza por un deterioro brusco de la funcin renal, cuya expresin comn es un au-
mento de la concentracin de los productos nitrogenados en sangre con o sin disminucin
del volumen urinario.
La determinacin de creatinina en plasma sigue siendo el parmetro a valorar en la prctica
clnica diaria para el diagnstico de la insuficiencia renal aguda por su bajo coste, frecuencia
de uso y universalidad. Presenta varios inconvenientes (aumenta cuando el filtrado glomerular
desciende a la mitad, est influida por el peso corporal, raza, edad, sexo,), por lo que se
han desarrollado nuevos biomarcadores (cistatina C, N-GAL, interleukina o KIM-1) para la de-
teccin precoz de lesin renal aguda aunque de momento sin uso clnico rutinario.
El diagnstico diferencial hay que valorarlo desde 4 puntos de vista (Tabla 102.1):
Diagnstico sindrmico, deterioro agudo o crnico?
Diagnstico funcional, cunto se ha deteriorado la funcin renal?
Diagnstico fisiopatolgico, prerrenal, parenquimatoso u obstructivo?
Diagnstico etiolgico, qu causa lo produce?
1. Diagnstico sindrmico
La evaluacin clnica inicial debe intentar conocer la duracin de la enfermedad para confirmar
o descartar su carcter agudo. Si la elevacin de los productos nitrogenados o las alteraciones en
los parmetros urinarios se desarrollan en horas o das estaremos ante un proceso agudo, si la
duracin es de varias semanas representa un proceso subagudo y si, por el contrario, es cono-
cido de meses o aos ser un proceso crnico, aunque tambin puede sufrir reagudizaciones.
Ante un paciente con aumento de los productos nitrogenados en sangre, debemos averiguar
si hay controles analticos previos de la funcin renal o bien antecedentes personales o fami-
liares de patologa renal o enfermedades sistmicas asociadas a afectacin renal (diabetes me-
llitus, HTA, etc). Tambin los controles analticos posteriores nos aportarn informacin puesto
que en el FRA el incremento de la creatinina srica ser manifiesto, a razn de 0,3 mg/dl/da.
En el caso de no haber controles previos, debemos investigar sobre sntomas clnicos que nos
orienten a un proceso crnico como pueden ser la anorexia, astenia, calambres, nuseas, v-
mitos matutinos, prurito, poliuria, nicturia, etc. Tambin nos podemos apoyar en datos cl-
nico-analticos que indiquen cronicidad, tal es el caso de una anemia bien tolerada,
hiperfosforemia, hipocalcemia o acidosis metablica.
A pesar de ello, la distincin entre enfermedad renal aguda y crnica puede ser de difcil diag-
nstico. En este sentido, la ecografa renal puede aportar bastante informacin. Unos riones
de tamao disminuido, hiperecognicos o con mala diferenciacin corticomedular, orientarn
hacia una enfermedad renal crnica. No hay que olvidar que hay entidades que cursan con
insuficiencia renal crnica y riones de tamao conservado o incluso aumentado por ecografa
como la diabetes mellitus, amiloidosis o poliquistosis renal.
2. Diagnstico funcional
Nos indica en qu medida est deteriorada la funcin renal. Se han desarrollado diferentes
clasificaciones en un intento de avanzar en el conocimiento del pronstico y la mortalidad
del FRA que es elevada. Las ms importantes son la clasificacin RIFLE (Tabla 102.2) y su mo-
dificacin AKI donde se utilizan los niveles de creatinina basal, el descenso de filtrado glome-
rular y el volumen de diuresis.
Por otro lado, nos dar mucha informacin el clculo de la estimacin del filtrado glomerular
mediante las frmulas de Cockcroft-Gault o MDRD-4. Aunque no proporcionan una infor-
macin real en pacientes con FRA, s nos darn una primera evaluacin de la severidad y nos
permitirn calcular la dosificacin de frmacos.
FRA
Txica Isqumica
VCE absoluto
Hemorragia,
deplecin volumen
Para llegar al diagnstico fisiopatolgico de la insuficiencia renal aguda debemos seguir una
serie de pasos, recogidos en la Tabla 102.3.
FRA obstructivo
Se produce un aumento de presin retrgrada secundaria a la obstruccin al flujo renal que
compromete el filtrado glomerular por diferentes causas (Tabla 102.4). El volumen urinario
es variable. Ante toda anuria brusca o periodos alternativos de anuria/poliuria, debemos des-
cartar inicialmente un FRA de causa obstructiva pero un flujo urinario normal o incluso elevado
no lo excluye.
Una vez descartado un FRA obstructivo, debemos saber si nos encontramos ante un FRA pre-
rrenal o parenquimatoso.
FRA prerrenal
Aparece como consecuencia de multitud de procesos que conducen a la disminucin de la
perfusin renal. Se caracteriza por un aumento de la reabsorcin de agua y sodio para com-
pensar la hipoperfusin renal (Tabla 102.5).
Por su carcter funcional, el FRA prerrenal mejora cuando lo hace la causa que lo condiciona,
o se trasforma en FRA parenquimatoso cuando la causa persiste.
FRA parenquimatoso
Se trata de enfermedades que afectan al parnquima renal. Descartado el origen hemodin-
mico del FRA, deberemos indagar sobre los antecedentes que puedan afectar a las diferentes
estructuras renales (tbulo, intersticio, glomrulo y vasos) (Tabla 102.6).
Pruebas complementarias
Hemograma: hematocrito elevado sugiere hemoconcentracin en estados de deplecin.
Buscar eosinofilia si se sospecha NTIA, enfermedad ateroemblica y ciertas vasculitis. Pla-
quetopenia y anemia sugestivas de microangiopata trombtica.
Coagulacin: coagulopata incipiente y datos de CID: pensar en sepsis, necrosis cortical y
FRA de origen obsttrico. TTPA alargado puede sugerir LES.
Bioqumica: ratio urea/Cr superior a 40:1 sugiere FRA prerrenal (puede estar falseado en
enfermedad heptica por descenso de urea). Siempre un control de potasio para descartar
hiperpotasemia. Calcio: suele haber hipocalcemia, si es desproporcionadamente alto para
el grado de insuficiencia renal har pensar en paraproteinemia o en fase de resolucin de
una rabdomiolisis.
Gasometra venosa: valoracin del estado del equilibrio cido-base: estimar la gravedad
de la acidosis por FRA y posibles trastornos asociados (acidosis en la diarrea, alcalosis por
contraccin en la hipovolemia).
Otras determinaciones bioqumicas en sangre: albmina y protenas totales (disminui-
das en sndrome nefrtico o hepatopata). GOT elevada en IAM o infarto renal. CPK en
rabdomiolisis o FRA en el seno de IAM.
Sistemtico de orina: es imprescindible el anlisis de la orina. La existencia de proteinuria
moderada-severa es ms frecuente en el FRA parenquimatoso secundario a glomerulone-
fritis, vasculitis y enfermedades sistmicas. El sedimento en la NTA puede mostrar cilindros
granulosos y/o hialinos de coloracin parduzca debido a detritos celulares del epitelio tu-
bular.
Rx trax: evaluar el estado de volemia. Valorar datos de patologa sistmica (alveolitis en
ciertas vasculitis).
Ecografa-doppler renal: descartar dilatacin pielocalicial (FRA obstructivo). Tambin po-
demos ver obstruccin sin dilatacin pielocalicial en los casos de deplecin de volumen o
patologa que atrape a los urteres como la fibrosis retroperitoneal (precisar la realizacin
de TAC). Identificacin del tamao renal para descartar ERC. El aumento de la ecogenicidad
cortical sugiere afectacin parenquimatosa aunque es muy inespecfico. Aportar informa-
cin sobre las venas y arterias renales. En caso de oclusin arterial detectar disminucin
del flujo y aumento de la resistencia vascular.
ECG: valoracin de cardiopata isqumica que condicione bajo gasto y FRA prerrenal se-
cundario. Arritmias que pueden justificar una enfermedad tromboemblica renal.
Fondo de ojo: donde se pueden ver lesiones de retinopata hipertensiva, diabtica, cristales
de colesterol, signos de endocarditis, signos de HTA maligna (hemorragias, exudados o
edema de papila).
Ecocardiograma: valoracin de cardiopatas que condicionen bajo gasto y FRA prerrenal
secundario.
Es importante distinguir un FRA prerrenal de una NTA establecida, para ello existen diferentes
ndices urinarios que nos pueden ayudar (Tabla 102.7).
La valoracin inicial del paciente debe detectar aquellas situaciones potencialmente letales y
que pueden requerir un tratamiento sustitutivo urgente con dilisis: la insuficiencia cardiaca
con anuria, la hiperpotasemia txica y las alteraciones severas del equilibrio cido-base (Tabla
102.8).
En el manejo teraputico del mismo haremos varias consideraciones:
1) Tratamiento etiolgico.
2) Reconocimiento y actuacin precoz sobre las posibles urgencias vitales.
3) Tratamiento del FRA establecido.
FRA obstructivo
En caso de obstruccin infravesical, habr que colocar una sonda de Foley realizando drenajes
intermitentes para evitar la hematuria ex vacuo. En obstrucciones supravesicales se debe avisar
al urlogo. Resuelta la obstruccin hay que garantizar una adecuada reposicin hidroelectro-
ltica.
FRA prerrenal
El objetivo principal es evitar la progresin a FRA parenquimatoso, de peor pronstico:
a) Suspensin de frmacos potencialmente nefrotxicos: como AINE, diurticos, IECA o ARA
II, as como ajuste de dosis de antibiticos si es preciso.
b) Evaluacin horaria de parmetros de respuesta ante las acciones teraputicas: diuresis, ga-
sometra venosa y bioqumica, valoracin de la volemia (si es preciso con medicin de PVC)
y ventilacin pulmonar.
c) Mantenimiento de perfusin renal adecuada: hidratacin con sueroterapia iv, con suero
salino fisiolgico y sangre en el caso de hemorragia con anemizacin. El ritmo de infusin
ha de ser suficiente para compensar las prdidas por diuresis (si FRA no oligoanrico) ms
las prdidas por otros sistemas (diarrea, drenajes) y prdidas insensibles. Las soluciones co-
loides como albmina iv quedan reservadas para casos con hipoalbuminemia plasmtica
(< 2 g/dl). El uso de bicarbonato iv (1M o 1/6M) se reserva para casos de acidosis severa
(pH < 7,20) o para aquellos FRA en los que es preciso alcalinizar la orina (rabdomiolisis,
sndrome de lisis tumoral o mieloma mltiple).
Es necesario diagnosticar precozmente las arritmias que puedan condicionar bajo gasto y
tratarlas adecuadamente, as como el buen control de la HTA.
d) Tratamiento farmacolgico: el uso de diurticos y aminas no tiene influencia en la duracin,
recuperacin ni supervivencia del FRA. Es preciso haber conseguido una adecuada volemia
y control tensional antes de iniciar diurticos (evitando siempre los ahorradores de potasio).
Optimizar el gasto cardiaco si es preciso con drogas vasoactivas.
e) Tratamiento renal sustitutivo: una vez lograda y garantizada una adecuada reposicin h-
drica, si no se consigue respuesta diurtica efectiva se valorar el iniciar tratamiento renal
sustitutivo. Las tcnicas continuas se prefieren sobre las intermitentes en pacientes con in-
estabilidad hemodinmica, ya que contribuyen a la eliminacin de mayor cantidad de me-
diadores inflamatorios (til en el paciente sptico).
FRA parenquimatoso
Si se trata de una NTA consecuencia de un FRA prerrenal previo no existe ningn tratamiento
que modifique su curso. El uso de diurticos en bolo al inicio del cuadro es capaz, en ocasio-
nes, de convertirla en no oligrica, facilitando su manejo (ver tratamiento de FRA establecido).
Para los FRA de otras etiologas, adems del tratamiento de soporte de FRA establecido, nos
dirigiremos al tratamiento directo de la causa.
SITUACIONES ESPECIALES
2. FRA y cncer
Los factores prerrenales (vmitos, diarrea, disminucin de ingesta oral,), analgsicos tipo
AINE o hipercalcemias malignas con frecuencia se relacionan con FRA en los pacientes onco-
lgicos. Los frmacos quimioterpicos tambin actan como nefrotxicos. El sndrome de lisis
tumoral se asocia a hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia y se produce de manera
ERC FRA
F
R
Medidas generales: A
Suspensin frmacos ECOGRAFA
nefrotxicos o
Diuresis y PVC b
horaria s
Factores Va
Control analtico S Normal t
prerrenales dilatada
Vigilancia respiratoria r
u
A) Depleccin c
de volumen: Datos de enfermedad glomerular t
1 Fluidoterapia (SSF) Datos de enfermedad vascular i
2 Si diuresis NO Datos de enfermedad intersticial v
adecuada, Depsitos de cristales intrarrenales o
observacin, si no Necrosis tubular aguda
iniciar furosemia
80-120 mg/da DIURESIS
INADECUADA
B) Sobrecarga Y/O Tratamiento FRA establecido
de volumen URGENCIA
Restriccin de agua VITAL
y sal
Furosemida 80-120
mg/da TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO
Figura 102.2. Manejo prctico del FRA en Urgencias. ECR: enfermedad renal crnica; FRA: fracaso renal
agudo.
3. FRA y embarazo
Las causas del FRA asociado a embarazo son mltiples. Las principales son el hgado graso
asociado a embarazo, causas parenquimatosas de origen isqumico, preeclampsia o eclamp-
BIBLIOGRAFA
Caro PJ. Fracaso renal agudo. En Aguilar Rodrguez F, et al editores. Manual de Diagnstico y Teraputica
Mdica. Hospital Universitario 12 Octubre. 7 Edicin. Madrid. 2012. pp. 869-882.
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dinador. Manual y protocolos de actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid. pp. 879-890.
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ENFERMEDAD RENAL
CRNICA EN
URGENCIAS
Captulo 103
Margarita Pilataxi Quinga, Mara Antonia Garca Rubiales, Ana Roca Muoz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se define enfermedad renal crnica (ERC) como la disminucin de la funcin renal, expre-
sada por un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de dao renal
de forma persistente durante al menos 3 meses.
Por tanto incluye:
Dao renal diagnosticado por mtodo directo (alteraciones histolgicas en biopsia renal) o
de forma indirecta por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el
sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen.
Alteracin del filtrado glomerular (FG < 60 ml/min/1,73 m2).
De acuerdo al filtrado glomerular calculado con distintas frmulas matemticas, se clasifica
la ERC en los estadios que se recogen en la Tabla 103.1.
Se han desarrollado varias frmulas (Tabla 103.2) para estimar dicho filtrado a partir de la
creatinina srica, variables antropomtricas y demogrficas. Actualmente para la estimacin
del FG recomendamos la frmula del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
Como alternativa puede utilizarse la frmula de Cockcroft-Gault.
Las causas ms frecuentes de ERC en Espaa son la diabetes mellitus y las enfermedades
vasculares.
Los motivos por los que un paciente con ERC acude a Urgencias son:
Enfermedad comn: cuya actitud diagnstica y de tratamiento es similar a la de un paciente
no renal, pero ajustando el tratamiento a su funcin renal (sueroterapia, dosis de frmacos,
etc) y evitando la administracin de nefrotxicos en lo posible (frmacos, contraste ioda-
do, etc).
1. Anamnesis
Comenzar por conocer si el paciente se encuentra en tratamiento renal sustitutivo (hemo-
dilisis o dilisis peritoneal) y si presenta diuresis residual.
En el caso de recibir hemodilisis, se debe precisar cundo fue su ltima sesin y qu tipo
de acceso vascular tiene (fstula AV en brazos o catter central, generalmente yugular).
Si estamos ante una enfermedad renal ya conocida, precisar la causa comprobando si es
posible, los datos analticos ms recientes de funcin renal.
Si no es ERC conocida, siempre interrogar sobre antecedentes familiares de nefropata y per-
sonales de HTA, enfermedades y factores de riesgo cardiovascular, diabetes mellitus, infec-
ciones del tracto urinario (ITU) de repeticin, litiasis renal y confirmar el tratamiento actual.
Valorar su situacin cardiovascular y su historia nefro-urolgica (nicturia, hematuria ma-
croscpica, sndrome miccional, oliguria, episodios de litiasis o de ITU, etc).
2. Exploracin fsica
Adems de las constantes vitales, es fundamental valorar el estado del volumen extra-
celular (sobrecarga o deplecin) y otros signos fsicos tales como estado de nutricin, pa-
lidez, fetor urmico, lesiones de rascado, soplos vasculares o roce pericrdico. Si est en
tratamiento dialtico, comprobar que el acceso vascular o catter peritoneal estn en buen
estado (ausencia de signos externos de inflamacin o infeccin), evitando su manipula-
cin.
3. Exploraciones complementarias
Sangre: hemograma, estudio de coagulacin, ionograma, urea, creatinina, glucosa, calcio,
gasometra (venosa o arterial, segn la clnica del paciente). En el paciente en dilisis, no
importa tanto el valor de la creatinina como el de los iones y el equilibrio cido-base.
Orina: incluyendo sedimento e iones.
ECG si se trata de ERC avanzada y/o est en tratamiento con inhibidores de la enzima con-
versora de angiotensina (IECA) y/o los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA
II), ya que es fundamental para valorar signos de hiperpotasemia txica (ver captulo de hi-
perpotasemia).
Tcnicas de imagen: Rx trax y ecografa abdominal si hay deterioro agudo de la funcin renal.
ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
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Nefrologa (SEN) 2008. pp. 4.
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Arias Rodrguez M, editor. Hernando Nefrologa Clnica. 4 ed. Madrid: Panamericana; 2014. pp. 855-
858.
CRISIS RENOURETERAL
Captulo 104
Mauricio Lpez Guerrero, Elena Buenda Gonzlez,
Soledad Buitrago Sivianes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El clico renal es la causa ms frecuente de dolor urolgico. Supone el 30-40% de las urgen-
cias urolgicas hospitalarias y el 3,5% de todas las consultas urgentes.
Se define como dolor intenso de aparicin brusca originado por una distensin aguda de la
va urinaria proximal a la obstruccin, as como de la cpsula renal secundaria a la elevacin
de la presin intraluminal. En el 90-95% de los casos provocado por una litiasis.
Teniendo en cuenta la anatoma de la va urinaria, hay tres localizaciones donde los clculos
quedan detenidos con mayor frecuencia: la unin pieloureteral, el cruce con los vasos ilacos
y el urter intramural.
Se trata de un dolor lumbar de comienzo brusco que va incrementndose y se irradia a fosa
ilaca, labios mayores o testculo ipsilaterales. Asocia agitacin psicomotriz, HTA, hematuria,
polaquiuria y urgencia miccional (especialmente en clculos distales), nuseas y vmitos e in-
cluso leo paraltico.
ETIOLOGA
Desde un punto de vista prctico, desde ahora haremos referencia al clico nefrtico secundario a
litiasis.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
1. Historia clnica
1.1. Anamnesis: debe incluir la existencia de antecedentes familiares y personales de episo-
dios similares. La presencia de fiebre o anuria nos alertar de la posibilidad de complicaciones
tipo sepsis u obstruccin completa. Las litiasis renales suelen ser asintomticas.
1.2. Exploracin fsica: se debe explorar el abdomen que puede presentar cierta defensa o
encontrarse distendido (leo asociado). Se debe realizar palpacin bimanual. Es caracterstica
la existencia de puo percusin renal positiva.
2. Pruebas complementarias
2.1. Sedimento urinario: micro o macrohematuria (ausente hasta en un tercio de los casos),
y en ocasiones piuria (inflamatoria o por infeccin) y cristaluria. El pH urinario es orientativo
del tipo de clculo.
2.2. Radiografa de abdomen: ofrece informacin acerca de la localizacin del clculo, den-
sidad y tamao. El 90% de los clculos son radiopacos. Los clculos ms radiodensos son los
de fosfato clcico (apatita), seguidos de los de oxalato clcico. Dbilmente clcicos los de fos-
fato amnico-magnsico (estruvita) y cistina y radiotransparentes de cido rico.
2.3. Anlisis sanguneo: no es necesario en caso de clico nefrtico simple. En caso de fiebre
solicitar bioqumica completa (funcin renal, urea e iones), hemograma (recuento leucocitario,
frmula) y estudio de coagulacin si se sospecha necesidad de derivar la va urinaria.
2.4. Ecografa abdominal: en caso de dolor refractario al tratamiento mdico, sepsis o de-
terioro importante de la funcin renal. Se debe realizar siempre si fiebre o rin nico. El ha-
llazgo ecogrfico en mayor o menor grado, es la hidronefrosis.
2.5. TAC helicoidal sin contraste: en caso de clico complicado o duda diagnstica. Es la
tcnica ms sensible y especfica.
Otras pruebas de imagen. Urografa intravenosa (UIV): prueba morfolgica y funcional
de la va urinaria. En caso de obstruccin aguda se apreciar persistencia del nefrograma del
lado afecto y retraso en la eliminacin del contraste y defecto de replecin por la litiasis. Para
el diagnstico de clico nefrtico deben cumplirse dos de los tres criterios siguientes:
1. Clnica compatible.
2. Exploracin fsica.
3. Alteraciones en el sedimento urinario.
3. Diagnstico diferencial
Las principales entidades con las que establecer el mismo se resumen en la Tabla 104.2.
COMPLICACIONES
Aunque en la mayora de los casos, el manejo es sencillo, con buena respuesta al tratamiento,
no debemos olvidar las siguientes complicaciones de la crisis renoureteral:
Anuria: en casos de obstruccin bilateral de la va urinaria o pacientes monorrenos.
Infeccin: la obstruccin de la va urinaria produce sepsis, lo cual obliga a maniobras de
derivacin de la va urinaria inmediatas (cateterismo ureteral o nefrostoma percutnea),
asociada a tratamiento antibitico y medidas de soporte.
Obstruccin persistente: la obstruccin completa (2-6 semanas) se puede ocasionar atrofia
progresiva y fallo renal.
CRITERIOS DE INGRESO
Como en todo proceso, habr que individualizar la decisin en funcin del paciente, pero
unos criterios bsicos pueden ser los siguientes:
Sospecha de sepsis.
Dolor refractario al tratamiento mdico.
Sospecha de uropata obstructiva, fundamentalmente en pacientes monorrenos.
Insuficiencia renal moderada.
TRATAMIENTO
El control del dolor es urgente, y no debe demorarse por la realizacin de pruebas. Una vez
solucionado el episodio de dolor agudo, es necesario plantear un tratamiento expulsivo y pro-
filctico de las recurrencias (en funcin del tamao de la litiasis).
1. Tratamiento sintomtico
Tras un control adecuado de los sntomas en la fase aguda, debe continuarse con un trata-
miento domiciliario va oral (7-10 das), siendo los frmacos utilizados en la fase aguda vlidos
para dicho tratamiento, salvo el ketorolaco trometamol (uso hospitalario). Adems, habr
que plantearse el tratamiento antibitico en aquellos pacientes con riesgo de infeccin y una
serie de medidas generales. Podramos seguir el siguiente esquema:
Ingesta de 2-3 litros de agua al da, salvo dolor agudo.
Calor seco local.
Analgsicos orales: diclofenaco 50 mg/8 horas, metamizol 575 mg/8 horas (solamente uno
o ambos de forma alterna si persistencia del dolor).
Antibioterapia si riesgo de infeccin: amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas o quinolonas du-
rante 7 das (ver captulo 82).
2. Tratamiento expulsivo
La eliminacin espontnea de los clculos va a depender de diversos factores, pero funda-
mentalmente de su tamao y localizacin, as menores de 4 mm, sern expulsados hasta en
un 80% de los casos, pero mayores de 6 mm, solamente lo sern en un 20%. En los ltimos
aos, se han realizado diversos estudios en los que se sugiere la utilizacin de un tratamiento
combinado de corticosteroides para el edema y alfabloqueantes para facilitar la expulsin del
clculo: siendo la pauta ms recomendada:
Dezacort 30 mg va oral/24 horas durante 10 das.
Tamsulosina 0,4 mg va oral/24 horas durante 20 das o nifedipino 30 mg va oral/24 horas
durante 20 das.
BIBLIOGRAFA
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Lpez Garca A M, Gmez Garca I, Roca Muoz A. Crisis renoureteral. En Julin Jimnez A, coordinador.
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Vicens Vicens A, Ruiz Plazas X, Burgus Gasin JP, Ozonas Moragues M. Litiasis urinaria: clnica y diagns-
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2007. pp. 771-782.
HEMATURIA
EN URGENCIAS
Captulo 105
lvaro Barroso Manso, Mara Encarnacin Buenda Gonzlez,
Soledad Buitrago Sivianes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
ETIOLOGA
Antecedentes personales
Profesin, fumador, radioterapia, urolgicos (clicos nefrticos, neoplasias urolgicas pre-
vias, ciruga urolgica previa, prostatismo y portador de sonda vesical permanente),
frmacos (especialmente antiagregantes y anticoagulantes orales), poliquistosis hepato-
rrenal.
Exploracin
Es crucial la toma de los signos vitales y ver el estado general del paciente.
Debemos hacer una exploracin abdominal reglada, prestando especial atencin a la presencia
de globo vesical y masas en fosas renales con la palpacin bimanual, inspeccin de genitales
externos (cuerpos extraos, litiasis uretral, condilomas, carnculas, sangrado vaginal) y bs-
queda de otros signos como edemas y petequias, que podra sugerir hematuria de origen ne-
frolgico. El tacto rectal debe de ser obligatorio en todos los pacientes, evaluando masas
rectales, volumen y consistencia prosttica, pared vesical posterior y fondo de saco de Douglas.
Asimismo, es necesario visualizar la coloracin de la orina del paciente: en agua de lavar
carne, hematuria clara, hematuria franca. La presencia de cogulos con forma vermicular nos
sugiere tumor de va urinaria superior y de un aspecto irregular tumor vesical o sangrado de
origen prosttico. La hematuria secundaria a nefropata suele ser de color pardo y no se acom-
paa de cogulos, esto es debido a la presencia de uroquinasa y de factores activadores del
plasmingeno en los tbulos renales y glomrulo.
La presencia de sndrome miccional, fiebre, dolor y orina de olor ftido hacen ms suge-
rente el origen infeccioso.
Pruebas complementarias
Ante la sospecha de hematuria se ha de realizar un sedimento de orina que confirme o
descarte la presencia de sangre.
Aunque a veces la simple inspeccin macroscpica de hematuria con cogulos es suficiente.
La visualizacin de hemates dismrficos o acantocitos al microscopio ptico es sugerente
de nefropata. En hematuria franca, especialmente si se acompaa de cogulos, puede
aparecer proteinuria, sin que implique origen glomerular.
La presencia de piuria, bacteriuria y nitritos positivos es propia de procesos infecciosos, por
lo que habr que complementar el estudio con urocultivo.
Debemos solicitar un sistemtico de sangre para descartar anemizacin.
Bioqumica de sangre y estudio de coagulacin (que en el caso de nuevos anticoagulantes
es necesario solicitar el tiempo de trombina y tiempo de coagulacin Ecarina, segn dispo-
nibilidad).
Radiografa simple de abdomen: permite valorar siluetas renales, litiasis, masas (globo ve-
sical), signos indirectos de patologa retroperitoneal.
TAC de urgencia: indicado ante la presencia de hematuria postraumtica, hematuria en
paciente con antecedentes de poliquistosis hepatorrenal o angiomiolipomas renal de gran
tamao.
Ante todo paciente con hematuria macroscpica, en el que se excluya origen infeccioso
o nefrolgico, es necesario completar el estudio de forma ambulatoria. Segn las ltimas
revisiones la prueba de mayor rentabilidad diagnstica es el URO-TAC con fase de elimi-
nacin asociado o no a cistoscopia, segn la edad del paciente y los factores de riesgo.
La cistoscopia debe realizarse en pacientes que refieran hematuria con cogulos y micro-
hematuria persistente sin origen filiado. Algunos autores sugieren un estudio inicial eco-
grfico, sobre todo en pacientes menores de 40 aos, que supone un menor coste y no
conlleva la exposicin a radiacin, pero presenta menor sensibilidad y especificidad que
la TAC.
Tratamiento
El tratamiento de la hematuria en Urgencias depender de la causa que la ha provocado y
de la intensidad de la misma.
Si es monosintomtica, moderada, no anemizante y no provoca dificultad miccional (lo
ms frecuente), nicamente debemos de tranquilizar al paciente, indicar ingesta abundante
de lquidos, antibitico profilctico y la necesidad de completar estudio de forma ambula-
toria. NO sondar, salvo sospecha de retencin aguda de orina.
Si se acompaa de otros sntomas se realizar tratamiento especfico del proceso.
En caso de retencin urinaria por cogulos se realizar sondaje vesical con sonda de Cou-
velaire y lavado manual vesical, posteriormente, se colocar sonda de 3 vas con lavado ve-
sical continuo con suero fro, que tendr un efecto vasoconstrictor y evitar la formacin
de cogulos.
La retencin de cogulos en la vejiga puede originar una vejiga coagulada, con distensin
de la pared vesical que impide la retraccin de vasos vesicales sangrantes, alterando los me-
Hematuria macroscpica
Ingreso u observacin
Normal Anormal
CRITERIOS DE INGRESO
Hematuria grave con alteraciones hemodinmicas, retencin aguda por cogulos, compro-
miso cardiovascular, sepsis, dolor incontrolado, fracaso renal agudo, coagulopata.
BIBLIOGRAFA
Bolufer E, Buitrago S. Hematuria. En: Julin Jimnez A. Manual de actuacin y protocolos de urgencias. 3
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edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. pp. 73-98.
UROPATA
OBSTRUCTIVA
Captulo 106
Pablo Luis Gutirrez Martn, Antonio Sampietro Crespo, Soledad Buitrago Sivianes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Etiologa
Las etiologas ms frecuente de la uropata obstructiva se describen en las Tablas 106.1 y
106.2.
Adems de las descritas en las Tablas 106.1 y 106.2 pueden existir causas funcionales:
Vejiga neurgena.
Uso de anticolinrgicos.
Clnica
Los efectos de la uropata obstructiva sobre la funcin renal estn determinados por la gra-
vedad de la misma, la duracin, el carcter unilateral o bilateral y por la presencia o ausencia
de infeccin.
La uropata obstructiva puede ocurrir en cualquier parte del sistema urinario y los sntomas
variarn dependiendo de la localizacin de la obstruccin.
Hallazgos ms frecuentes de la uropata obstructiva (generalmente el paciente presenta
ms de uno):
1. Dolor (en fosa renal, flanco, suprapbico o en perin).
2. Alteracin del ritmo de diuresis (oliguria, anuria).
3. Hipertensin.
4. Hematuria.
5. Aumento de la creatinina.
1. El dolor es en la mayora de los casos el resultado de la distensin vesical, de una infeccin
secundaria a la obstruccin o bien por un clico renal. No olvidemos que puede haber pa-
cientes que no presenten dolor, sobre todo en pacientes ancianos con cuadros
subagudos/crnicos, y se presentan en urgencias con clnica inespecfica (malestar general,
vmitos, fiebre, etc).
2. Las alteraciones del ritmo de diuresis varan dependiendo de la causa y la extensin de la
obstruccin. La obstruccin unilateral no suele provocar alteraciones en el ritmo de diuresis.
La obstruccin vesical, ya sea de causa anatmica o funcional, a menudo tampoco reduce
el ritmo de diuresis. El chorro entrecortado y fino, con tendencia a la oligoanuria, es habitual
en la uropata obstructiva baja, por patologa prosttica complicada y estenosis de uretra,
que suele producir obstruccin bilateral.
Por otro lado, se ha demostrado, que algunos pacientes con obstruccin parcial se presen-
tan con un aumento del ritmo de diuresis, debido a que la obstruccin parcial puede causar
dao tubular que, con el paso del tiempo, disminuye la capacidad de concentracin y la
reabsorcin del sodio, lo cual puede resultar en un cuadro de poliuria y nicturia. Por lo
tanto, un ritmo de diuresis normal no descarta uropata obstructiva.
3. Respecto a la presin arterial, suele estar aumentada o normal. En el caso que el paciente
Diagnstico
Es un cuadro clnico que debemos reconocer en el menor tiempo posible, ya que resulta de
fcil correccin si se diagnostica precozmente, pero podra derivar en un cuadro sptico grave
e insuficiencia renal si se retrasa su diagnstico.
1. Historia clnica
Una historia detallada y bien dirigida nos orientar al origen de la uropata obstructiva: ante-
cedentes, tipo de dolor (puede ser en perin, uretral, suprapbico, o en recorrido ureteral y
fosa renal), ritmo de diuresis y sntomas de tracto urinario inferior (STUI).
Anuria: las principales causas de anuria obstructiva son los tumores malignos y la litiasis,
en va urinaria alta, y patologa prosttica y estenosis de uretra en la va urinaria baja. Es
preciso conocer la funcin renal, sistemtico de sangre, Rx simple de abdomen y ecografa
para confirmar dilatacin del sistema excretor.
Antecedente de traumatismo pelviano o perineal nos orientar a una etiologa uretral.
Fiebre y sndrome miccional, con tenesmo rectal y dolor en zona perineal, sugiere proceso
infeccioso: prostatitis aguda.
Exudado uretral y antecedente de enfermedad de transmisin sexual, sugiere estenosis ure-
tral inflamatoria.
La uretrorragia sugiere manipulacin previa o traumatismo.
Sntomas del tracto urinario inferior o sndrome prosttico en pacientes de edad avanzada,
orienta a procesos prostticos, malignos o benignos.
Dolor en fosa renal, tipo clico, irradiado a genitales, sugiere uropata obstructiva alta, crisis
renoureteral.
2. Exploracin
Signos vitales y nivel de consciencia.
Palpacin abdominal, buscando masas o globo vesical, puo percusin renal, auscultacin
en busca de soplos abdominales, tacto rectal (posible adenoma o carcinoma), exploracin de
la uretra buscando anomalas (abscesos, hipospadias, fibrosis periuretral, clculos).
3. Datos analticos
En sangre: hemograma y bioqumica (iones, creatinina y urea).
4. ECG
Si aparece hiperpotasemia.
5. Estudios de imagen
Radiografa simple de abdomen (valoracin de estructuras seas, lneas reno-psoas, siluetas
renales, masas abdominales e imgenes clcicas).
Ecografa abdominal: mtodo de eleccin. Valora fundamentalmente la dilatacin del tracto
urinario superior y la distensin vesical.
TAC abdominal: en caso de dudas diagnsticas y en pacientes con sepsis.
6. Diagnstico diferencial
Aneurisma de aorta abdominal: dolor lumbar bilateral bajo con irradiacin a abdomen, PA
normal o hipotensin acompaada de signos vegetativos, asimetra de pulsos en miembros
inferiores y masa pulstil abdominal. Es preciso diagnosticar de forma urgente mediante
TAC abdmino-plvico.
Lumbalgia: de caractersticas mecnicas.
Apendicitis aguda.
Colecistitis aguda.
Hernia inguinal incarcerada.
Tratamiento
La uropata obstructiva con sepsis urinaria asociada constituye una verdadera emergencia
urolgica que tratar lo antes posible siguiendo las pautas del tratamiento de la sepsis aso-
ciado a una derivacin urinaria urgente (Captulo 73).
Mdico: analgesia habitual, antiemticos y antibioterapia emprica, que no debe ser ne-
frotxica y ajustada a la funcin renal (ver captulo 82). En el caso de fracaso renal agudo
con hiperpotasemia se recomienda el tratamiento especfico (ver captulo 111).
Derivacin urinaria del tracto urinario inferior:
Sonda uretral: est contraindicada en presencia de prostatitis aguda o uretritis aguda o en
caso de uretrorragia tras trauma plvico por alta sospecha de lesin uretral. En el caso de ne-
cesitar sondaje vesical y ste no sea posible de manera retrgrada, ya sea por contraindicacin
o por imposibilidad tcnica, se colocar una cistostoma suprapbica (talla vesical), previa cer-
teza absoluta de que existe globo vesical.
El sondaje vesical debe de realizarse con todas las medidas de asepsia posibles a fin de mini-
mizar el riesgo de infeccin. Recomendamos utilizar sondas de mediano calibre, 16 Ch para
mujeres y 18 Ch para varones.
La evacuacin de la orina debe ser progresiva y lenta para evitar la hematuria ex vacuo.
Derivacin urinaria del tracto urinario superior:
Si aparecen signos de sepsis, dolor incoercible o la causa de la obstruccin no es susceptible
de solucionarse espontneamente (ya sea intra o extraluminal).
Cateterismo ureteral retrgrado (catter doble-J o pig tail): mediante cistoscopia y control
BIBLIOGRAFA
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ESCROTO AGUDO
Captulo 107
Larissa G. Lara Pea, Elena Buenda Gonzlez, Soledad Buitrago Sivianes
CONCEPTO Y ETIOLOGA
Concepto: dolor intenso localizado en la bolsa escrotal de aparicin brusca. Suele tener irra-
diacin ascendente (Tabla 107.1).
DIAGNSTICO
Es clnico, con una adecuada anamnesis y exploracin fsica, la edad del paciente nos puede
orientar en el diagnstico diferencial.
Los estudios de imagen debern ser complementarios y no reemplazarn el juicio clnico:
Ecografa doppler testicular: es operador-dependiente. Sensibilidad 64-100% y especi-
ficidad 97-100%. Slo es diagnstica en patologa inflamatoria, la presencia de flujo no
descarta la torsin testicular (24% tiene flujo aumentado o normal).
Gammagrafa de perfusin escrotal (99m Tc). Sensibilidad 80-100% y especificidad 89-
100%; no es til al no disponer en urgencias de la misma.
RNM: cuando no hay datos concluyentes en la clnica ni ecografa. No se dispone de ella
en urgencias.
Torsin de hidtide
si fallo si se
exploracin quirrgica sin demora confirma
diagnstico
Tratamiento mdico
conservador
Torsin testicular
Ms frecuente durante la adolescencia, tiene una incidencia de 1 de cada 4.000 varones me-
nores de 25 aos. La incidencia disminuye progresivamente con la edad. Existe un segundo
pico de incidencia en neonatos (el 70% ocurre en no nacidos y 30% en recin nacidos).
Clnicamente se presenta como un dolor testicular de comienzo brusco, que se puede
acompaar de nuseas, vmitos y sntomas vegetativos en relacin con la isquemia.
En la exploracin fsica el teste se halla elevado y horizontalizado (Signo de Governeur), ede-
matoso. La elevacin del teste hacia el canal inguinal aumenta el dolor (Signo de Prenn) o es
indiferente. Incluso se puede palpar el epiddimo en posicin anterior o las vueltas de cordn.
Tipos
Extravaginal (5%): neonatos que presentan masa testicular elevada e indurada que no tran-
silumina, acompaada de edema y eritema escrotal. Diagnstico diferencial: hernia inguinal
estrangulada, hidrocele y vaginalitis meconial.
Intravaginal: el testculo rota junto con el cordn, primero se produce edema y eritema por
la congestin venosa. A continuacin se obstruye el aporte arterial y se produce la necrosis
del teste. La torsin se produce en la mayor parte de los casos en el sentido de las agujas
del reloj. Diagnstico diferencial con orquitis, clico renoureteral (CRU), gastroenteritis
aguda (GEA) (acompaado de nuseas y vmitos).
Tratamiento
Exploracin quirrgica urgente si la sospecha clnica es alta. Como maniobra inicial se puede
intentar la detorsin manual en sentido dentro-fuera (mirando al paciente desde los pies).
Accedemos al testculo va escrotal y si es viable se realiza detorsin y fijacin del mismo. Si
no, orquiectoma. Es aconsejable la orquidopexia contralateral.
Se estima que dentro de las primeras 6 horas el teste es viable en el 100% de los casos. A las
12 horas, el riesgo de atrofia testicular tras la detorsin es significativo.
Traumatismo
El estallido testicular resulta cuando existe una laceracin de la tnica albugnea y se extruye
el parnquima testicular.
Tipos: penetrante y contuso.
Si a la exploracin fsica se identifica inflamacin, equimosis, dolor, hematoma, engrosa-
miento de pared escrotal, etc, con testculo ntegro el tratamiento es conservador: obser-
vacin, fro local, descanso y analgsicos. Si existen dudas, confirmar con Eco.
En las heridas penetrantes y las contusiones con rotura testicular se debe realizar explora-
cin quirrgica y reparacin de la albugnea.
Infecciosas
Epididimitis
Causa ms frecuente de escroto agudo en el adulto. De comienzo gradual y progresivo y
dolor a la palpacin pstero-lateral del testculo.
Puede acompaarse de hidrocele reactivo, fiebre y sntomas irritativos urinarios. Edema,
eritema y piel brillante que habitualmente cede con el tratamiento antibitico en unos das,
pero puede persistir de 4-6 semanas y el epididmo quedar indurado de forma indefinida.
A la exploracin la elevacin del contenido escrotal disminuye el dolor (Signo de Prenn +).
Orquiepididimitis
Epididimtis que se extiende hacia el testculo y causa dolor y aumento de tamao testicular.
Es importante distinguir entre orquiepididimitis avanzada y torsin testicular evolucionada.
Ambas presentan una masa fija a la pared escrotal adyacente con edema.
El tratamiento de orquitis y epididimitis: antibiticos, antiinflamatorios, analgsico, reposo re-
lativo y elevacin escrotal; si absceso, drenaje del mismo e incluso orquiectoma.
Gangrena de Fournier
Infeccin necrosante de escroto e ingle rpida y progresiva que pone en peligro la vida. Tpi-
camente en obesos, diabticos e inmunodeprimidos. De origen urogenital, anorrectal, cut-
neo o retroperitoneal.
Presencia de fiebre, dolor perineal intenso y afectacin del estado general. Signos de sepsis
y signo diagnstico: crepitacin por enfisema subcutneo. Relacionado con microorganis-
mos productores de gas aerobios y anaerobios.
El tratamiento consiste en antibioterapia de amplio espectro asociada a drenaje y desbri-
damiento quirrgico urgente. Soporte UVI en caso de sepsis grave.
Miscelnea
Tumores testiculares
Masa testicular indolora en varn entre 15-35 aos. Si duele, se relaciona con infarto o he-
morragia intratumoral. Se diagnostica con Eco testicular ms marcadores (LDH, BetaHCG y
alfafetoprotena) y el tratamiento es la orquiectoma radical va inguinal.
Varicocele
Dilatacin del plexo venoso pampiniforme. Se palpa una masa de venas varicosas por encima
del testculo ms frecuente en el lado izquierdo, se acompaa de dolor y sensacin de peso;
aumenta con el Valsalva. El tratamiento es la oclusin de la vena espermtica.
Hidrocele
Lquido acumulado en las cubiertas del testculo. Debuta frecuentemente como masa escrotal.
Se asocia a traumatismo local, orquiepididimitis, radioterapia o neoplasia.
El tratamiento es el drenaje quirrgico y se diagnostica por transiluminacin.
BIBLIOGRAFA
Rubio Hidalgo E, Arce Casado B, Roca Muoz A. Escroto agudo. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos
y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 909-915.
PATOLOGA DE GENITALES
EXTERNOS
Captulo 108
Larissa G. Lara Pea, Blanca Arce Casado, Soledad Buitrago Sivianes
PRIAPISMO
Introduccin y conceptos
Condicin patolgica multifactorial que se caracteriza por una ereccin prolongada que
no est relacionada con el estmulo sexual.
Afecta a ambos cuerpos cavernosos (CC) y no suele incluir al esponjoso.
Se ha descrito un intervalo de tiempo de 4 horas como criterio clnico, ya que a partir de
este tiempo lmite se asocian al priapismo consecuencias patolgicas.
Por tanto representa un problema mdico significativo asociado al riesgo potencial de dao
estructural del pene y disfuncin erctil y consecuencias psicosociales importantes.
Fisiopatologa: la isquemia, el aumento de la viscosidad y congestin sangunea.
Etiologa
1. Priapismo isqumico, de bajo flujo o veno-oclusivo
Sndrome compartimental verdadero con cambios metablicos caractersticos y excesivo
aumento de la presin intracavernosa.
Presenta escasa o ausencia de flujo sanguneo intracorpreo causando trombosis venosa.
Asocia frecuentemente dao tisular irreversible y como consecuencia, prdida de la funcin
erctil por lo que requiere un manejo urgente.
La ereccin es completa y dolorosa.
Causas:
Medicamentos y drogas: inyeccin intracavernosa (IIC) de sustancias vasoactivas (causa ms
frecuente), antihipertensivos, psicofrmacos, vasodilatadores, anticoagulantes, andrgenos,
tacrolimus, nutricin parenteral e ingesta excesiva de alcohol, marihuana y cocana.
Enfermedades hematolgicas: drepanocitosis o anemia de clulas falciformes (23% de
casos en edad adulta y 63% de casos peditricos), hemoglobinopatas (talasemia), asplenia,
estados de hiperviscosidad como posthemodilisis, leucemia (50% de los pacientes con
leucemia granuloctica crnica desarrollan priapismo) y policitemia vera.
Enfermedades neurolgicas: lesin medular, infecciones neurolgicas (sfilis), estenosis es-
pinal, traumatismos, tumores cerebrales.
Enfermedades inmunolgicas: lupus, deficiencia de protena C.
Enfermedades metablicas: gota, diabetes, sndrome nefrtico, amiloidosis, hipertriglice-
ridemia, enfermedad de Fabry.
Priapismo maligno (primario de vejiga, prstata, recto-sigma, colon rin, pene y uretra,
en orden de frecuencia) o metastsico.
Idioptico (30-50% de los casos).
Causas:
Traumatismo peneano o perineal (penetrante o no penetrante).
Idioptico.
Diagnstico
Anamnesis y examen fsico (EF): diferenciar entre isqumico y no isqumico.
Laboratorio: hemograma completo, frotis de sangre perifrica y electroforesis de Hb, de-
teccin de drogas en sangre u orina, segn la sospecha etiolgica.
Eco-doppler: mnimo o ausente flujo sanguneo en arterias cavernosas, as como CC (is-
qumico); velocidad de flujo sanguneo alto o normal en arterias cavernosas y evidencia
de flujo en CC (no isqumico).
Gasometra aspirada de los CC: sangre oscura, hipoxemia, hipercapnia y acidosis (isqu-
mico) o sangre roja y oxigenada (no isqumico).
Arteriografa: no de uso rutinario, se utiliza como parte del tratamiento mediante emboli-
zacin del priapismo no isqumico.
Aspirado + irrigacin
Fenilefrina
{
Isqumico
alfa-1 selectivo de primera eleccin, ya que minimiza los efectos cardiovasculares en com-
paracin con otros simpaticomimticos que tienen actividad beta (Tabla 108.1).
Las aspiraciones o irrigaciones repetidas e IIC de simpaticomimticos durante varias horas
puede ser necesario y se debe realizar antes del tratamiento quirrgico.
FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
Fimosis
Imposibilidad de retraer la piel prepucial hasta el surco balanoprepucial.
Puede ser:
Primaria (fisiolgica): en los recin nacidos (RN). En la mayora de los nios de los 4-5
aos de edad es posible desplazar hacia atrs el prepucio.
Secundaria, adquirida (patolgica): en poblacin peditrica o adulta. Un 10% no se des-
plaza hacia atrs a los 3-5 aos de edad.
Factores de riesgo: retraccin forzada o traumtica del prepucio, sondaje permanente, ba-
lanitis crnica, piercings genitales, diabetes mellitus.
El diagnstico es clnico. Las indicaciones de tratamiento (Figura 108.2) son: balanitis xe-
rtica obliterante, balanitis o balanoprostitis de repeticin, antecedentes de parafimosis,
infecciones del tracto urinario (ITUs) de repeticin en las que no se encuentra otra causa,
Fimosis
Primaria Secundaria
> 4 aos
Corticoides tpicos
(betametasona 0,05%)
Si persiste Circuncisin
reflujo vesicoureteral en el nio, fimosis puntiforme con dificultad para la miccin, abulta-
miento de prepucio por acmulo de orina.
Contraindicada la circuncisin en RN con deformidades de pene, hipospadia, encorda-
miento, pene palmeado, etc), ya que el prepucio puede ser necesario para una posible ci-
ruga reconstructiva.
En el caso del paciente geritrico sometido a sondaje vesical, no recolocar el prepucio a su
posicin normal puede causar parafimosis.
Parafimosis
BIBLIOGRAFA
Urologa Prctica. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia; 2011.
ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO
CIDO-BASE
Captulo 109
Marlyn Surez Vargas, Marta Torres Guinea, Ana Roca Muoz
INTRODUCCIN Y FISIOPATOLOGA
Ante todo trastorno cido-base, debe identificarse su tipo, si existe una adecuada compen-
sacin y cul es la causa del mismo. El metabolismo normal produce continuamente radicales
cidos, sin embargo, la concentracin de protones (H+) debe mantenerse en niveles constantes
para el adecuado funcionamiento de todos los sistemas. Los niveles normales de (H+) son
aproximadamente 40 nmol/l, mantenindose el pH en lmites muy estrechos (pH 7,35-7,45).
Para mantener constantes estos niveles, existen sistemas tampn o bffer que por medio de
diferentes mecanismos amortiguan los cambios en la acidez. Ante cualquier alteracin del
equilibrio cido-base existen dos vas de compensacin:
1. Pulmonar: el control de los niveles de presin parcial de CO2 (pCO2) se realiza mediante
variaciones en el grado de ventilacin alveolar. De rpida instauracin y tiempo de accin
mxima de 36 horas. Las alteraciones mantenidas de pCO2 conducen a la abolicin del es-
tmulo respiratorio (Tabla 109.1).
2. Renal: de instauracin ms tarda pero que puede mantenerse das o semanas, se producen
cambios en la excrecin de cidos a nivel renal, ajustando la excrecin de H+ para mantener
el bicarbonato dentro de niveles adecuados (Tabla 109.2):
a. Reabsorcin del bicarbonato y aumento de la excrecin de H+
b. Regeneracin de bicarbonato en el tbulo proximal por la anhidrasa carbnica (acidez
titulable y excrecin del ion amonio).
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Los trastornos del equilibrio cido-base requieren un diagnstico, valoracin y orientacin te-
raputica rpidos para evitar consecuencias con riesgo vital para el paciente.
Historia clnica
Exhaustiva, haciendo nfasis en sntomas iniciales y tiempo de evolucin de los mismos. Tener
en cuenta patologas, interacciones farmacolgicas o txicos que pueden alterar la adecuada
respuesta de los mecanismos compensatorios:
a. Sntomas: vmitos, diarrea, fiebre, uremia, hipotensin, isquemia, etc.
b. Patologas de base: diabetes mellitus (DM), enfermedad renal crnica (ERC), patologas pul-
monares crnicas, etc.
c. Frmacos y txicos: metformina, antibiticos, ingesta de alcoholes, etc.
Exploracin fsica
Completa. Valorar signos de gravedad:
Signos vitales. Glucemia capilar.
Patrn respiratorio: como el de Kussmaul asociada a acidosis metablica.
Estado de hidratacin: en el caso de las cetoacidosis hay deshidratacin grave.
Perfusin tisular: valorar zonas isqumicas o mal perfundidas, nos orienta a acidosis lc-
tica.
Exploraciones complementarias
Hemograma, urea, creatinina, glucosa, gasometra, electrolitos sricos y urinarios. ECG y ra-
diografa de trax.
1. Urea y creatinina: un descenso del filtrado glomerular, produce retencin de productos ni-
trogenados e incapacidad renal para producir bicarbonato y excretar cidos.
2. Glucemia: hiperglucemia con acidosis nos orientar a una cetoacidosis diabtica.
3. Potasio: sus niveles plasmticos son directamente proporcionales al aumento de protones
(H+). El exceso de stos desplaza el potasio intracelular. Las acidosis cursan comnmente
con hiperpotasemia y las alcalosis con hipopotasemia.
4. Otros anlisis: depende de la sospecha etiolgica podemos solicitar osmolaridad plasmtica
y/o urinaria, lactato, cuerpos cetnicos urinarios, HCO3 urinario, etc.
5. Gasometra: prueba diagnstica principal. Si la SatO2 < 94% o sospecha de insuficiencia
respiratoria est indicada la gasometra arterial, si no se realizar siempre gasometra
venosa:
a. pH: (7,35-7,45) nos indica la gravedad del desequilibrio cido-base.
b. pCO2: nos indica la respuesta respiratoria.
c. pO2: diagnstico etiolgico de los trastornos respiratorios.
d. Bicarbonato: valoracin de trastorno primario o mecanismo de compensacin (Tabla 109.3).
ACIDOSIS METABLICA
Descenso del pH (< 7,35) por disminucin del bicarbonato que genera hiperventilacin (res-
puesta respiratoria compensadora) para disminuir la pCO2.
Clasificacin
Las acidosis metablicas se clasifican segn el valor del anin GAP (AG) en plasma. Mide la
diferencia entre los principales aniones y cationes del organismo. Tener en cuenta que en al-
gunas situaciones se puede generar una retencin aninica lo que se traduce en niveles de
anin GAP falsamente bajo o normal como por ejemplo: hipoalbuminemia, mieloma, hi-
perlipidemia, intoxicacin por iodo, intoxicacin por bromo, cetoacidosis diabtica, etc.
Osmol GAP= Osm. Medida Osm. Calculada [2x Na+ + Glucosa/18 + Urea/6]
Tratamiento
Medidas generales:
1. Valorar si precisa soporte vital: bsico o avanzado dependiendo de la gravedad.
a. Monitorizar signos vitales: PA, FC, T, Saturacin de O2
b. Canalizar una o dos vas perifricas (una para perfusin de bicarbonato si precisara).
2. Medir diuresis: si hay oliguria, alteracin neurolgica o incontinencia proceder a sondaje
vesical.
3. Reposicin hdrica iv si hay sospecha de deplecin de volumen hasta remontar cifras de
presin arterial. Valorar va central si riesgo de insuficiencia cardiaca para monitorizacin
de presin venosa central.
pH < 7,35
Acidosis
metablica
AG>12mEq/L AG 8-12mEq/L
Reposicin de bicarbonato: se debe aportar cuando el pH es < 7,20, hasta que sea > 7,20 o
bicarbonato prximo a 15 mEq/l. Es fundamental conocer y tratar la causa, lo que en ocasio-
nes es suficiente para corregir la acidosis. No utilizaremos frmulas hiperosmolares y usaremos
preferiblemente bicarbonato 1/6 molar.
Reponer la mitad del dficit calculado en las primeras 12 horas. Reposicin en perfusin
continua y en funcin de la situacin:
Bicarbonato 1M: 1 ml = 1 mEq. Situaciones clnicas severas o paciente en anuria y con
datos de sobrecarga de volumen. Puede requerir va central por irritar venas perifricas.
Bicarbonato 1/6M: 1 ml = 0,166 mEq. Suele pautarse en perfusin como parte de la
sueroterapia.
Monitorizar la reposicin con gasometras venosas en las primeras horas.
Vigilar niveles de Ca+2 y K+ para evitar complicaciones del aporte de bicarbonato.
Asociar diurtico de asa si sobrecarga de volumen.
Medidas especficas:
Cetoacidosis diabtica: insulinoterapia, sueroterapia intensiva para correcta hidratacin.
Aportes de bicarbonato slo en casos extremos.
Acidosis lctica tipo A: ventilacin respiratoria, expansores de volumen (correccin del
shock) y valorar uso de drogas vasoactivas.
Acidosis lctica tipo B: en el caso de metformina, reposicin de bicarbonato intensiva y va-
lorar hemodilisis urgente.
Intoxicacin por alcoholes: en caso de metanol y etilenglicol valorar aporte de etanol (0,6
g/kg/h) en perfusin continua, vigilando el nivel de consciencia, disminuyendo la concen-
tracin y el ritmo. Valorar hemodilisis urgente.
Cetoacidosis alcohlica: corregir volemia, hipoglucemia, administrar tiamina, valorar hipo-
magnesemia, hipopotasemia e hipofosforemia.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Definicin
Se presenta por alteracin de la ventilacin alveolar. El pH < 7,35 es secundario a una reten-
cin de CO2, pCO2 > 45 mmHg. Dependiendo de la alteracin primaria se pueden clasificar:
Alteraciones de la ventilacin pulmonar: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
edema agudo de pulmn (EAP), enfermedades del parnquima pulmonar, etc.
Alteraciones de la caja torcica y/o msculos respiratorios: polineuropatas, miopatas, mias-
tenia gravis, cifoescoliosis, uso de frmacos miorrelajantes.
Afecciones del centro respiratorio: depresin del centro respiratorio en alcalosis metabli-
cas, poliomielitis bulbar, hipoventilacin primaria alveolar.
Clnica
Es variable y depende del tiempo de instauracin.
Pacientes agudos (crisis asmticas, EAP): disnea, taquipnea, tiraje intercostal, sudoracin y
hasta disminucin del nivel de consciencia por agotamiento de la musculatura accesoria.
Pacientes crnicos: escasa repercusin, bien tolerada por el mecanismo compensador renal.
Pueden presentar cefalea, asterixis, hipersomnia, disminucin del nivel de consciencia, etc.
Es importante medir el gradiente alveolo-arterial de O2 que est aumentando en patologa
pulmonar intrnseca mientras que en patologas centrales o musculares estar dentro de
niveles normales. Ver definicin y clculo en el captulo 33.
Tratamiento
Lo primordial es mejorar la ventilacin alveolar, aumentando aporte de O2 sin empeorar la
retencin de CO2, por medio de:
Oxigenoterapia cuidadosa y asegurar va area. Puede requerirse ventilacin mecnica.
Tratamiento del broncoespasmo en patologa bronquial crnica reagudizada.
La correccin de la hipercapnia en pacientes crnicos, debe hacerse lentamente y revalo-
rando de forma frecuente, por la posible aparicin de alcalosis y acidosis graves, arritmias
o convulsiones debido a la hipocalcemia brusca que puede condicionar.
ALCALOSIS METABLICA
Definicin
Se produce un aumento del pH > 7,45 por un aumento primario del HCO3, para ello, es ne-
cesario: a) presencia de un proceso generador de la alcalosis: aporte exgeno de lcali o pr-
dida de cidos por va digestiva o renal, y b) proceso perpetuador que impida la adecuada
compensacin renal, eliminando bicarbonato (deplecin de volumen, dficit de Cl y/o K+, hi-
peraldosteronismo, hipercapnia).
Etiologa
Lo ms frecuente es la contraccin de volumen extracelular por vmitos, toma de diurticos,
aspiracin gstrica, etc. Otras causas se recogen en la Figura 109.2.
Clnica y diagnstico
Sospechar si hay un trastorno del nivel de consciencia sin focalidad neurolgica y con des-
censo de la frecuencia respiratoria. Los sntomas son inespecficos, en relacin con la de-
plecin de volumen, la hipopotasemia y la hipocalcemia, desde apata y confusin hasta
arritmias cardiacas y tetania.
Descartar siempre la presencia de insuficiencia renal, buscar datos de deplecin de volumen,
alteraciones hidroelectrolticas (dficit de K+ y Cl...)
El Cl urinario (Clu) ayuda en el diagnstico diferencial, en caso de encontrarse disminuido
nos indica deplecin de volumen ya sea por prdidas digestivas o uso previo de diurticos
(ver Figura 109.2).
Tratamiento
El objetivo es conseguir un pH < 7,55 y HCO3 < 40 mEq/l.
Alcalosis salinosensible (Clu < 10 mEq/l): por prdidas digestivas o renales de Cl, se man-
tiene por deplecin de volumen. Aporte de suero salino fisiolgico para reposicin de vo-
lumen. Si hipopotasemia severa: tratar con ClK, reponer la mitad del dficit a un ritmo no
superior a 20 mEq/h. Suspender diurticos si fuese el caso.
pH > 7,45
Alcalosis
metablica
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Definicin
Aumenta el pH plasmtico, pH > 7,45, debido a una hiperventilacin que condiciona un des-
censo de la pCO2, < 35 mmHg.
Etiologa
Estimulacin del centro respiratorio: ansiedad, encefalopata heptica, intoxicacin por sa-
licilatos, sepsis, estados hipermetablicos, enfermedad del sistema nervioso central (SNC).
Estimulacin de quimiorreceptores perifricos: hipoxemia, hipotensin, anemia.
Estimulacin de quimiorreceptores pulmonares: neumona, asma, edema de pulmn, trom-
boembolismo pulmonar, etc.
Ventilacin mecnica excesiva.
Clnica
Excitabilidad del sistema nervioso, como parestesias, espasmos musculares, alteraciones del
nivel de consciencia, taquipnea y taquiarritmias.
Compensacin adecuada?
NO = trastorno mixto
Tratamiento
El de la causa subyacente.
Hiperventilacin aguda grave: sedacin con benzodiacepinas de corta duracin y respira-
cin en circuito cerrado para corregir la hipocapnia.
Exposicin a grandes alturas: acetazolamida los das previos a la exposicin.
TRASTORNOS MIXTOS
Cuando encontramos una alteracin de la pCO2 y el HCO3 con un pH normal (7,40) debemos
sospechar un trastorno mixto, frecuente en la prctica clnica y que suele implicar mayor gra-
vedad (Figura 109.3).
BIBLIOGRAFA
Ayus JC, Carmelo C, Tejedor A, editores. Agua, Electrolitos y Equilibrio cido-Base. Aprendizaje mediante
casos clnicos. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2007. pp. 142-270.
Albalate M, De Sequera P, Alczar R, Corchete E. Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base.
En: Alczar R, editor-coordinador. Algoritmos en Nefrologa. Barcelona: Grupo Editorial de Nefrologa
de la Sociedad Espaola de Nefrologa; 2011. Mdulo 1. pp. 1-34.
ALTERACIONES DEL
EQUILIBRIO DEL SODIO
Captulo 110
Cristina Herriz Corredor, Mercedes Acevedo Rib, Ana Roca Muoz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El sodio es principal catin del espacio extracelular, constituido a su vez por el espacio intra-
vascular y el compartimento intersticial. Es el principal contribuyente a la osmolalidad plas-
mtica por lo que su regulacin va depender de manera indirecta de los mecanismos de
regulacin del agua (osmorreceptores hipotalmicos, sed y hormona antidiurtica -ADH-).
Los mecanismos directos de regulacin del sodio dependen del volumen plasmtico (pptido
natriurtico atrial, arteriola aferente renal y sistema nervioso simptico).
HIPONATREMIA
Concepto
Concentracin de in sodio plasmtico inferior a 135 mEq/l. Al ser el principal in extracelular,
generalmente la hiponatremia ser indicativa de hipoosmolalidad plasmtica, definiendo
este concepto como hiponatremia verdadera (la ms frecuente). Existe una minora de casos
en los que la hiponatremia no asocia hipoosmolalidad, denominndose entonces pseudohi-
ponatremia. Es por tanto importante en urgencias el clculo de la osmolalidad plasmtica
(Osmp):
Fisiopatologa
Debemos distinguir entre la causa primera que genera la hiponatremia y el mecanismo que
la perpeta. As, el descenso verdadero de natremia plasmtica, entendido como hipoosmo-
lalidad (ejemplo: tras ingesta hdrica), desencadena en los osmorreceptores hipotalmicos la
supresin de la ADH, con excrecin de agua libre en los tbulos colectores, emitiendo una
orina diluida con osmolalidad urinaria (Osmu) < 100 mOsm/kg, y restaurando la osmolalidad
plasmtica. La alteracin de este mecanismo de excrecin de agua libre perpeta la hipona-
tremia generada ante cualquier causa. En la hiponatremia hipotnica la ADH se encontrar
aumentada, en algunos casos de manera adecuada, y en otros inadecuadamente (SIADH).
Clasificacin etiopatognica
1. Hiponatremia con osmolalidad plasmtica normal (isotnica) o pseudohiponatremia. Re-
duccin de la fraccin de plasma compuesta por agua. Se da en 3 situaciones:
Clnica
Traduce la sobrehidratacin de las neuronas ante el exceso de agua y el tiempo con el que
cuentan para poner en marcha mecanismos de adaptacin ante la hipoosmolalidad. Tanto
por la repercusin clnica como el diferente manejo teraputico debemos distinguir entre:
Pruebas complementarias
Sistemtico de sangre y bioqumica: iones, bicarbonato, urea, creatinina, calcio y osmola-
lidad plasmtica.
Gasometra venosa: valoracin equilibrio cido-base.
Orina: sistemtico, sodio, potasio y osmolalidad. Si hay ingesta de diurticos el sodio uri-
nario es menos valorable.
Si Na(u) + K(u) > Na(p), el sujeto reabsorbe agua; si Na(u)+ K(u) < Na(p), el sujeto elimina agua.
ECG, radiografa trax y radiografa abdomen.
Tratamiento
Depende de la causa y de la velocidad de instauracin.
AUMENTADO NORMAL
Hipotiroidismo
Na(u) < 20: Insuficiencia
Na(u) > 20:
ICC suprarrenal
I. renal
S. Nefrtico SIADH
establecida
Cirrosis
DISMINUIDO
HIPERNATREMIA
Concepto
Concentracin del sodio plasmtico > 145 mEq/l, dando lugar a una situacin de hiperos-
molalidad. La sed es el mecanismo fundamental que evita su aparicin, por lo que en situa-
ciones normales ser rara. Merece especial atencin aquella poblacin con falta de acceso al
agua (nios, ancianos, pacientes crticos).
Clasificacin fisiopatolgica
Dependiendo del volumen extracelular se pueden clasificar en tres grupos:
Clnica
Principalmente neurolgica: alteracin del nivel de consciencia, debilidad, irritabilidad, dficit
neurolgico focal y convulsiones, coma y muerte en los casos ms graves. Hay riesgo de he-
morragia subaracnoidea o intraparenquimatosa. Tambin puede haber poliuria, sed, polidipsia
y sntomas y signos de hipovolemia. La gravedad de las manifestaciones depender de la ra-
pidez de instauracin (> o < 48 horas) y de la magnitud.
Diagnstico etiolgico
Ver Figura 110.2.
La causa de la hipernatremia suele ser fcilmente deducible de la historia clnica y el estado
de hidratacin en la exploracin. Si a pesar de ello resulta confuso hay que evaluar la integri-
dad del eje ADH-rin midiendo la osmolaridad urinaria.
a. Osmu > 700-800 mOsm/kg: respetados hipotlamo y funcin renal.
Na (u) < 25 mEq/l: deplecin hdrica por prdidas o falta de aporte.
Na (u) > 100 mEq/l: aportes de lquidos hipertnicos.
b. Osmu < 300 mOsm/k: diabetes inspida:
DI Central: tras administrar DDAVP intranasal o vasopresina acuosa subcutnea, aumen-
tara la Osmu en al menos 50 mOsm/kg.
DI Nefrognica: nulo efecto.
S No
Tratamiento
a) Correccin del dficit de agua:
Dficit de agua (litros) = 0,6 (*) peso corporal (kg) [Na (p) actual/Na (p) deseado] - 1
* 0,6: hombre joven; 0.5: mujer joven; 0,5: hombre aoso; 0,45: mujer aosa
Considerar las prdidas insensibles (de 800 a 1.000 cc/da). La mejor va de administracin es la
oral. La velocidad de hidratacin iv es muy importante para evitar el edema cerebral. Aguda: ritmo
infusin 3-6 ml/kg/hora, hasta Na(p) 145 mEq/l y reducir a 1 ml/kg/hora hasta Na(p) 140 mEq/l.
Crnica: 1,35 ml/kg/hora: mxima reduccin 10 mEq/l en 24 horas. Monitorizar cada 2 horas.
b) Adecuacin del estado de volumen: tipo de infusin
1) VEC bajo: se repondr con S. glucosado 5%, S. salino hipotnico (0,45%) o S. glucosa-
lino. Slo se emplear suero salino fisiolgico si hay inestabilidad hemodinmica.
2) VEC alto: diurticos y reposicin de agua libre con S. glucosado 5%.
Si existe insuficiencia renal avanzada debe valorarse tratamiento con hemodilisis, siempre
con adecuacin del bao en Na+.
c) Tratamiento de la causa:
Hipodipsia: forzar ingesta de agua.
Diabetes inspida central:
Aguda: desmopresina va sc, iv o im, dosis: 0,5-2 mcg/12-24 h.
Crnica: desmopresina intranasal a dosis de 10-20 mcg/12 h. Tambin carbamazepina
200 mg/12-24 h. Clofibrato 500 mg/da o clorpropamida.
En enfermos crticos es preferible usar la hormona natural (Pitresin soluble) a la dosis de
0,5-2 mcg/12-24 h.
Diabetes inspida nefrognica:
Corregir trastornos metablicos subyacentes.
Dieta pobre en sal.
Diurticos: tiazidas, amiloride.
BIBLIOGRAFA
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Treatment of hypernatremia. Up to Date 2013.
ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO
DEL POTASIO
Captulo 111
Jorge Luis Morales Montoya, Miguel ngel Muoz Cepeda, Ana Roca Muoz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El potasio (K+) es el principal catin intracelular del organismo, el que determina el potencial
de reposo de la clula cardiaca. Sus alteraciones son muy frecuentes en la prctica clnica ha-
bitual. El mantenimiento del balance de potasio es esencial para una variedad de funciones
celulares y neuromusculares, resultando del equilibrio entre la cantidad del catin ingerido y
el excretado, siendo su principal eliminacin por va renal (80%), as como de su distribucin
intra o extracelular (Tabla 111.1).
HIPOPOTASEMIA
Puede producirse por cuatro mecanismos: falta de aporte (raro), redistribucin hacia el espacio
intracelular, prdidas extrarrenales (habitualmente digestivas) y prdidas renales. Las prdidas
extrarrenales de potasio se compensan ajustando la secrecin renal, por lo que ante toda
hipopotasemia debe estudiarse siempre la eliminacin urinaria de potasio. En adultos
la causa ms frecuente es el uso de diurticos.
Etiologa
1) Por falta de aporte: anorexia nerviosa, alcoholismo, sueroterapia sin potasio.
2) Por redistribucin (paso del espacio extracelular al intracelular): alcalosis (provoca salida de
H+ de las clulas y entrada de K+), aporte de insulina, descarga de catecolaminas en situacio-
nes de estrs, frmacos betaadrenrgicos (tratamiento del asma o EPOC), hipotermia, parlisis
peridica hipopotasmica, tratamiento de anemia megaloblstica con B12 y cido flico.
3) Por prdidas extrarrenales (K+ en orina < 15-20 mEq/l):
Si acidosis metablica: diarrea, laxantes y fstulas digestivas.
Si alcalosis metablica: aspiracin nasogstrica, vmitos, adenoma velloso de colon.
4) Por prdidas renales (K+ en orina > 20-25 mEq/l):
Si acidosis metablica, calcular el anin gap [Na-(Cl+ CO3H)].
- Normal (10-14): acidosis tubular renal.
- Alto (> 14): cetoacidosis diabtica.
Si alcalosis metablica, prestar atencin a la PA:
- PA elevada: hiperaldosteronismo, HTA maligna, estenosis arterial renal, corticoides, re-
galiz, sndrome de Cushing.
- PA normal: diurticos, sndrome de Bartter.
Si equilibrio cido-base variable: otras causas como poliuria tras necrosis tubular aguda
o postobstructiva, hipomagnesemia, leucemias (pseudohiponatremia).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas se correlacionan con los niveles de potasio srico, pero tambin
dependen de la velocidad de instauracin y hay situaciones especialmente sensibles a la hi-
popotasemia como la toma de digitlicos, hipocalcemia e hipomagnesemia.
a) Neuromusculares: debilidad muscular, astenia, calambres, parestesias, parlisis respiratoria,
arreflexia, irritabilidad, rabdomiolisis e incluso sintomatologa psictica.
b) Cardiacas: trastornos electrocardiogrficos como aplanamiento e inversin de onda T,
ondas U prominentes (falso QT alargado), QT o PR alargados, descensos del segmento ST.
Potencia la toxicidad digitlica y predispone al desarrollo de arritmias.
c) Renales: poliuria y polidipsia. Favorece la aparicin de encefalopata en pacientes hepat-
patas aumentando la produccin renal de amoniaco.
d) Gastrointestinal: nuseas, vmitos, leo paraltico.
e) Metablico: hiperglucemias, inhibicin de aldosterona, estimulacin de renina y prosta-
glandinas.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
S Criterios de No
gravedad?
HIPERPOTASEMIA
MANIFESTACIONES CLNICAS
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
De Sequera Ortiz P, Alczar Arroyo R, Albalate Ramn M. Trastornos del potasio. En: Lorenzo-Sellars
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ALTERACIONES DEL
EQUILIBRIO DEL CALCIO
Captulo 112
Beln Cmara Marn, Marta Romero Molina, Ana Roca Muoz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El calcio (Ca) tiene mltiples acciones fisiolgicas. El Ca srico (Cas) supone el 1% del Ca
corporal total, y se distribuye en tres fracciones: 47% Ca libre o inico (Cai), la fraccin ac-
tiva; 40% unido a protenas (albmina) y 13% a aniones. Los porcentajes pueden variar
segn el pH y la concentracin de aniones.
La concentracin srica de Ca se mantiene entre 8,8 y 10,4 mg/dl. La calcemia total de-
pender de la albmina plasmtica, ya que, por cada 1 g/dl que se modifique la albmina,
la calcemia total vara 0,8 mg/dl en la misma direccin. Es por esto que se debe contemplar
el Cai (4,7-5,1 mg/dl) o corregir el valor plasmtico medido segn una de las siguientes
frmulas:
Ca corregido = Ca medido (Pt x 0,676) + 4,87 Ca corregido = Ca medido + 0,8 x (4,4 + Alb)
* Pt = protenas totales
* Alb = albmina srica Ca corregido = Ca medido + (4 Alb)
Los niveles sricos de Ca son regulados, principalmente, por la hormona paratiroidea (PTH),
el calcitriol (CTR) y, en menor grado, por la calcitonina.
HIPOCALCEMIA
Definicin
Es fundamental determinar el Ca corregido, ya que lo ms frecuente son las falsas hipocalce-
mias en relacin con hipoalbuminemia, con Ca inico normal.
Etiologa
Hipoparatiroidismo: dficit de secrecin de PTH (hormona paratiroidea) habitualmente por
destruccin glandular quirrgica (paratiroidectoma, ciruga de cuello), autoinmune o infil-
tracin (hemocromatosis).
Hiperfosfatemia: insuficiencia renal, aporte excesivo de fosfato (oral o en enemas), rotura
celular (rabdomiolisis, sndrome de lisis tumoral, etc).
Dficit o resistencia a la vitamina D: escasa ingesta, malabsorcin, etc.
Clnica
Dependiendo de la cifra de Ca y la velocidad de instauracin, las manifestaciones sern agu-
das o crnicas.
Alteraciones psiquitricas: irritabilidad, ansiedad, depresin, alucinaciones, etc.
Tetania: por hiperexcitabilidad neuromuscular. Puede ser leve (parestesias periorales y
acras o calambres musculares) o severa (espasmo carpo-pedal, laringoespasmo, bronco-
espasmo, convulsiones, etc). Dos maniobras exploratorias pueden evidenciarla: signo de
Chvostek (contraccin de msculos faciales al percutir el nervio facial en la regin pre-
auricular prxima al trago) y signo de Trousseau (induccin del espasmo carpo-pedal
comprimiendo con el manguito del esfingomanmetro por encima de la PA sistlica du-
rante tres min).
Convulsiones: pueden aparecer con y sin tetania.
Alteraciones cardiovasculares: hipotensin, disfuncin miocrdica, prolongacin del QT,
arritmias, etc.
Papiledema: si hipocalcemia severa. Puede cursar con hipertensin intracraneal.
Diagnstico
Se basa en las manifestaciones clnicas, los hallazgos ECG y la determinacin analtica de la
cifra de Ca. Lo primero es confirmar la hipocalcemia mediante la cifra Cai (< 4,7 mg/dl) o co-
rregir el valor Cas segn las frmulas del inicio del captulo.
Anamnesis: patologas previas conocidas (hipoparatiroidismo, tumores, hemocromatosis,
etc), intervenciones quirrgicas, tratamiento farmacolgico.
Exploracin fsica: imprescindible PA, FC, FR y exploracin neurolgica.
Bioqumica: sodio (Na), potasio (K), cloro (Cl), urea, creatinina, protenas totales, albmina,
CPK, amilasa, gasometra, fsforo (P) y magnesio (Mg).
Hemograma y estudio de coagulacin.
ECG, radiografa de trax.
Actuacin en Urgencias
El tratamiento de la hipocalcemia vara dependiendo de la gravedad y de la causa.
1. Calcio
a) Intravenoso: en la fase aguda si hay sntomas graves (convulsiones, espasmo carpo-pedal,
alteraciones cardiacas, etc) o Cas < 7,5 mg/dl.
Objetivo: mantener Cas en el lmite bajo de la normalidad.
Preparados:
Ampollas Contenido Ca elemento
Gluconato clcico 10% 5 ml 45 mg
Cloruro clcico 10% 10 ml 270 mg
Dosis:
Inicial: 100-300 mg en 50-100 cc de s. glucosado al 5% en 20 minutos. Si el ritmo de
infusin es ms rpido, hay riesgo de arritmias. El efecto dura 2-3 h.
Mantenimiento: 0,5-1,5 mg de Ca elemento/kg/h (p. ej. paciente de 70 kg a dosis de 1
mg/kg/h 560 mg en 500 cc de s. glucosado al 5% cada 8 horas).
Precauciones: no administrar por la misma va que bicarbonato o fosfato, y siempre diluido,
puesto que es altamente irritante en los tejidos.
b) Oral: si elCas es mayor de 7,5 mg/dl y el paciente est asintomtico o con sntomas leves
de irritabilidad neuromuscular (parestesias).
1,5-3 g/da de Ca elemento, como acetato o carbonato clcico, cada 8-12 h.
Correccin de hipomagnesemia: sospechar ante hipocalcemia refractaria que no se co-
rrige tras 24 h de tratamiento. Si hay diagnstico analtico, corregir Mg antes de admi-
nistrar Ca. Precaucin si hay insuficiencia renal. Mantener aporte hasta Mg srico 0,8
mEq/l.
Inicial: infusin iv de 2 g (16 mEq) de sulfato de magnesio en 100 cc de s. glucosado
al 5% o SSF en 20 minutos.
Mantenimiento: segn severidad, 1 g iv (8 mEq) de sulfato de magnesio en 100 cc por
hora o Mg oral 300-400 mg/da divididos en tres dosis.
Si existe acidosis metablica a la vez que hipocalcemia, corregir inicialmente el Ca y pos-
teriormente el pH.
2. Vitamina D
Si sospecha de hipoparatiroidismo o dficit de vitamina D.
Calcitriol 0,25-0,50 mcg/da va oral.
HIPERCALCEMIA
Definicin
Su existencia debe confirmar repitiendo la determinacin y corrigiendo el valor segn el valor
de albmina, ya que casi en el 50% de los casos son falsas hipercalcemias, por extraccin
sangunea incorrecta, o pseudohipercalcemias, por hiperalbuminemia.
Etiologa
Existen mltiples causas. El 90% de las hipercalcemias estn en relacin con hiperparatiroi-
dismo y neoplasias malignas.
Tumorales:
Metstasis seas.
Neoplasias primarias: mieloma, pulmn, mama, prstata, rin, linfoma, etc.
Liberacin de sustancias PTH-like y/o produccin ectpica de vitamina D.
Hormonales: hiperparatiroidismo (primario o secundario), sndromes MEN, hiper/hipotiroi-
dismo, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma, etc.
Insuficiencia renal crnica.
Clnica
La expresividad clnica vara segn la severidad de la hipercalcemia y la velocidad de instau-
racin.
Puede afectar a mltiples niveles, siendo los sntomas ms frecuentes:
Neuropsiquitricos: obnubilacin, ansiedad, depresin, alteraciones comportamiento y me-
moria, miopata, cefalea, crisis convulsivas, coma.
Gastrointestinales: anorexia, nuseas y vmitos, estreimiento, dolor abdominal, lcera,
pancreatitis.
Renales: poliuria y polidipsia, nicturia, insuficiencia renal, litiasis, etc.
Cardiovasculares: acortamiento del QT, bradicardia, bloqueos, asistolia, etc.
Musculoesquelticas: debilidad muscular y dolor por aumento de resorcin sea.
Diagnstico
El primer paso sera descartar pseudohipercalcemia. En la anamnesis, valorar historia familiar
de hipercalcemia, uso y abuso ingesta leche o anticidos, tiazidas, litio o grandes dosis de vi-
taminas A o D. Indagar sobre presencia de dolor seo (mieloma mltiple, metstasis) o dolor
abdominal (pancreatitis). La exploracin fsica y las pruebas complementarias son superponi-
bles a las de la hipocalcemia.
Actuacin en Urgencias
Si el paciente est asintomtico o levemente sintomtico (estreimiento) con hipercalcemia
leve (Cas < 12 mg/dl) o moderada de evolucin crnica, no precisa tratamiento urgente, s
de la enfermedad de base cuando sea posible (Figura 112.1).
Si Cas > 14 mg/dl y, segn la repercusin clnica, si est entre 12 y 14 mg/dl, debern aplicarse
las medidas siguientes, siempre y de forma urgente.
a) Medidas generales
Sondaje vesical y control de diuresis. Ritmo deseable: 100-150 ml/h.
Si Cas > 15 mg/dl: monitorizacin ECG, PA horaria y determinacin de presin venosa cen-
tral (PVC) mediante canalizacin de va central.
b) Tratamiento especfico
1. Expansin de volumen: aporte iv de SSF al 0,9% a ritmo de 200-400 cc/h o 2.500-6.000
cc en 24 h, ajustando segn diuresis. Si cardiopata o riesgo de insuficiencia cardiaca es re-
comendable monitorizar la PVC. Se debe individualizar la reposicin de otros electrolitos
(K, Mg).
2. Diurticos de asa: siempre tras la hidratacin y slo si hubiera sobrecarga de volumen.
Dosis de furosemida: 20-40 mg iv, cada 6-12 h.
3. Calcitonina: accin rpida, pero poco potente y de corta duracin. Es recomendable hacer
Asintomtica
Leve
o
Cas < 12 mg/dl
escasos sntomas
No tto. inmediato
Crnica
y/o
asintomtica
Moderada
Cas entre 12-14 mg/dl
agudo Cas Hidratacin
y/o
sintomtica diurtico:
slo si sobrecarga
Severa de volumen
Cas > 14 mg/dl +
Corticoides Bifosfonatos
S
HEMODILISIS: si estabilidad hemodinmica + Exceso de Vit. D
Insuficiencia renal severa y/o Calcitonina: si Enf. Granulomatosa
Insuficiencia cardiaca que contraindica sintomtica Mieloma/linfoma
hidratacin y/o
Ca 18-20 mg/dl o muy sintomtico
prueba de hipersensibilidad previa (0,1 ml de una solucin de 10 UI por ml, va sc). Dosis:
4-8 UI/kg cada 6-12 h va im o sc.
4. Bifosfonatos: su accin comienza a las 48 h de la administracin y el efecto se mantiene
durante varias semanas. Son nefrotxicos y necesitan ajuste en la insuficiencia renal. Existen
varios tipos: Pamidronato: 60-90 mg en 500 cc de SSF por va iv durante 2-4 h. Zoledronato:
4 mg iv en 50-100 cc de SSF durante 15 minutos. Es el ms potente y rpido y de eleccin
en hipercalcemia asociada al cncer.
5. Glucocorticoides: efecto mximo tras varios das de iniciar la administracin. Dosis inicial:
hidrocortisona 100-300 mg cada 8-12 h o metilprednisolona 40-80 mg cada 8-12 h iv.
Dosis de mantenimiento: prednisona 40-80 mg/da vo.
6. Hemodilisis: en pacientes en los que est contraindicada la sobrecarga de volumen o con
deterioro de funcin renal. Se puede plantear en pacientes hemodinmicamente estables
con hipercalcemia muy severa (18-20 mg/dl) con sntomas neurolgicos. Si inestabilidad
hemodinmica, valorar otras tcnicas depurativas en UCI.
BIBLIOGRAFA
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pp. 941-945.
RABDOMIOLISIS.
SNDROME
DE APLASTAMIENTO
Captulo 113
Fernando Moreno Alonso, Jimmy Flores Valderas, Jos Guillermo Sentenac Merchn
INTRODUCCIN
La rabdomiolisis es un sndrome clnico caracterizado por la lesin del msculo estriado, re-
versible o no. Su expresividad clnica viene determinada no slo por las manifestaciones con-
cernientes al grupo o grupos musculares afectados, sino por aqullas que se derivan de la
liberacin al torrente sanguneo de constituyentes del interior celular, hecho que a su vez nos
aporta herramientas para su diagnstico en la prctica clnica. El dao es causado por cual-
quier deplecin de energa y muerte celular, o ms comnmente, por compromiso de la per-
fusin muscular causando isquemia en msculo esqueltico, provocando cambios en el
metabolismo hidroelectroltico y cido-base, generando a su vez un tercer espacio con se-
cuestro de volemia en el interior del compartimento muscular.
ETIOLOGA
Se han descrito mltiples factores capaces de provocar una rabdomiolisis (Tabla 113.1), bien
a travs de un efecto lesivo directo o bien actuando de un modo predisponente frente a cual-
quier insulto, ya sea traumtico, isqumico, txico, infeccioso, etc., existiendo en muchos
casos combinaciones de varios factores. En un estudio (Marc L. Miller) con una serie de 475
pacientes hospitalizados que padecieron rabdomiolisis, objetivaron que la causa ms frecuente
era la que se deba a txicos, tanto alcohol y drogas (34%) como frmacos (11%), y al menos
en el 10% de los casos no se identifica el factor desencadenante.
CLNICA
General: puede ser muy inespecfica y pasar desapercibida. La triada clsica: mialgias,
pigmenturia y elevacin de enzimas musculares, se da en un porcentaje muy reducido de
los casos. Lo ms frecuente es que el paciente presente mialgias, debilidad, calambres y,
en ocasiones, parestesias. Dependiendo de la causa puede aparecer fiebre (hipertermia
maligna, sndrome neurolptico maligno, infecciones), malestar general, nuseas o vmitos;
estatus epilptico, shock, coma o parada cardiaca (sepsis, trauma, diabetes mellitus).
Hipovolemia: el paciente suele presentarse con deplecin de volumen, incluso en shock
hipovolmico, bien por ausencia de ingesta (estados comatosos, inmovilizacin prolon-
gada), bien por secuestro de agua en el compartimiento muscular, lo que supone la crea-
cin de un tercer espacio, llegando en ocasiones a producir un sndrome compartimental.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Los datos de laboratorio son los que permiten llegar al diagnstico en la rabdomiolisis. Son
consecuencia de la liberacin al plasma de los constituyentes celulares, fundamentalmente
mioglobina, enzimas (CPK, LDH), aldolasa, hidrogeniones y electrolitos.
Alteracin en las enzimas musculares: liberadas del interior de la clula al torrente san-
guneo:
CPK plasmtica: no hay un ttulo exacto para definir rabdomiolisis, pero se asume un
aumento 5 veces por encima del lmite superior (> 1.500 U/l). Comienza a elevarse entre
2-12 horas del dao muscular, alcanzando niveles pico entre las primeras 24-72 horas,
pudiendo mantener niveles elevados hasta las 48-72 horas. El descenso comienza al 3er-
5 da. Un segundo pico de CPK puede acontecer en los casos de rabdomiolisis muy se-
vera en los que se ha desarrollado un sndrome compartimental. La mayor parte es la
isoforma MM, pero puede encontrarse mnima cantidad de MB, sin significar dao mio-
crdico.
Mioglobina: no suele emplearse la mioglobina plasmtica, por requerir tcnicas ms
sofisticadas, y al filtrarse rpidamente por el rin, un valor normal no excluye el diag-
nstico. Se emplea la medida de mioglobina en orina: una tira reactiva positiva no dife-
renciar la mioglobinuria de la hemoglobinuria. Sin embargo, una tira reactiva positiva
en el contexto de un sedimento urinario sin hemates nos dar el diagnstico. Como
pista, la hemoglobina tie las muestras plasmticas y la mioglobina no.
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base:
Hiperpotasemia e hiperfosforemia, por liberacin directa de la clula muscular. La
hiperpotasemia es ms frecuente en los pacientes con fracaso renal agudo.
Calcemia: en las fases iniciales del cuadro, existir hipocalcemia, raramente sintomtica,
debido al depsito de calcio en el tejido necrtico (favorecido por hiperfosforemia). Du-
rante la fase de recuperacin del cuadro, y por liberacin del msculo daado al plasma
y a la elevacin de niveles de PTH (hiperparatiroidismo secundario a fracaso renal) y vi-
tamina D, aparecer hipercalcemia.
Hiperuricemia: por liberacin de purinas del msculo daado y la reduccin en la ex-
crecin urinaria por fracaso alteracin renal.
Acidosis metablica con anin GAP aumentado: agravara la hiperpotasemia.
Alteraciones en la funcin renal: puede deberse a la deplecin de volumen (origen
prerrenal) que dara lugar a isquemia; necrosis tubular aguda por depsito de mioglobina
o como consecuencia de una CID. En caso de producirse insuficiencia renal, es caracterstica
la disminucin de ratio urea/creatinina, por liberacin de creatinina muscular. Otras carac-
tersticas son el sodio en orina bajo (< 20 mEq/l); excrecin fraccional de sodio (EFNa)
< 1% (a pesar de haber dao tubular, los ndices urinarios son bajos). En el sistemtico de
orina podremos encontrar cilindros hialinos y granulosos, tubulares.
Otras alteraciones bioqumicas: elevacin de GOT, LDH, aldolasa.
1) Tratamiento de la causa
Tratamiento dirigido del enfermo politraumatizado, suspensin del frmaco desencadenante,
tratamiento del estatus convulsivo y asmtico, identificacin y tratamiento precoz de las in-
fecciones, fasciotoma urgente en el sndrome compartimental.
ANALTICA:
Hemograma: leucocitosis, leucopenia.
Coagulacin: coagulopata en sepsis, datos de CID.
Bioqumica sangre: CPK (MM), glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio,
fsforo, GAB, GOT, aldolasa, LDH.
SO: tira reactiva positiva, sin hemates en sedimento. Si insuficiencia renal: EFNa < 1%.
Na(u) < 20 mEq/l.
TRATAMIENTO INTEGRAL
TRATAMIENTO DE LA CAUSA.
PREVENCIN DEL FRA.
TRATAMIENTO ALTERACIONES ELECTROLTICAS.
pansin de volumen e hiperosmolalidad. Mantener GAP osmolar < 55 mOsm/k. Su uso es-
tara contraindicado en pacientes con oligoanuria.
Furosemida: si mala respuesta con manitol. Dosis variable segn funcin renal. Tambin
alcaliniza la orina.
Acetazolamida: en casos de alcalosis metablica secundaria a administracin de bicarbo-
nato.
Dilisis: indicacin en caso de FRA establecido con hiperpotasemia o acidosis refractaria al
tratamiento conservador: NO EST INDICADA COMO TERAPIA PARA ELIMINAR LA MIOGLO-
BINA.
BIBLIOGRAFA
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URGENCIAS EN EL DIABTICO.
HIPERGLUCEMIA.
CETOACIDOSIS.
SNDROME HIPEROSMOLAR
Captulo 114
Florentino del Val Zaballos, Jos Lpez Lpez, Jos Guillermo Sentenac Merchn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica caracterizada por un dficit parcial
o completo de insulina, a lo que se puede unir un grado variable de resistencia a la accin
de la misma, que condicionan una hiperglucemia mantenida. Los criterios diagnsticos
son:
1. Glucemia 200 mg/dl junto con clnica cardinal (polidipsia, poliuria, prdida de peso).
2. Glucemia en ayunas 126 mg/dl.
3. Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 6,5%.
4. Glucemia 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa de 75 g.
Los criterios 2, 3 y 4, en ausencia de descompensacin hiperglucmica clara, deben confir-
marse una segunda vez.
En la DM pueden aparecer complicaciones a largo plazo como nefropata, retinopata o neu-
ropata, as como macroangiopata. Sin embargo, la hiperglucemia a corto plazo, y segn su
severidad, causa complicaciones agudas que podemos encontrar en urgencias. Estas ltimas
son:
Hiperglucemia aislada.
Cetoacidosis diabtica (CAD).
Sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH).
Hipoglucemia.
HIPERGLUCEMIA AISLADA
Se define como hiperglucemia aislada cualquier glucemia en muestra venosa o capilar por
encima de 200 mg/dl sin otras alteraciones metablicas asociadas.
Etiologa
Ante una hiperglucemia siempre se debe investigar la causa desencadenante, ya que sta
ser importante para guiar nuestra actuacin y decidir el tratamiento final.
Diabtico conocido:
Abandono del tratamiento: no administracin de frmacos o transgresin diettica.
Frmacos, especialmente corticoides (orales, infiltraciones articulares, etc).
Infeccin activa. Sospecharla siempre en paciente con buen control metablico habitual
y en el que no se encuentran otras causas.
No diabtico conocido:
Preguntar o investigar glucemias anteriores o cifras de HbA1c y antecedentes familia-
res.
Investigar causas desencadenantes.
Intentar aproximar el diagnstico del tipo de DM en funcin de las caractersticas del
paciente. En los casos de DM tipo 2 suelen asociarse otros factores de riesgo cardiovas-
cular (obesidad, hipertensin arterial, dislipemia) y suelen ser pacientes mayores de 40
aos con antecedentes familiares de diabetes. En los casos de DM tipo 1 suele tratarse
de pacientes jvenes sin las caractersticas anteriores y con una presentacin ms aguda.
No obstante, esta clasificacin slo permite un diagnstico aproximado.
Pruebas complementarias
Valorar de forma individualizada la solicitud en funcin de:
Sospecha de la causa desencadenante.
Si glucemia superior a 300 mg/dl de forma mantenida.
Sospecha de descompensacin aguda (CAD, SHH).
Cetonuria sin otra causa que lo justifique.
Se solicitarn las determinaciones que se indican en el apartado de las descompensaciones
agudas.
Tratamiento
1. Correccin en Urgencias
Se administrar 500 cc de suero salino 0,9% con 8 unidades de insulina rpida (Actrapid o
Humulina Regular como primera opcin, aunque tambin se pueden utilizar anlogos ul-
trarrpidos segn disponibilidad y valorando coste-beneficio) a pasar en 2 horas. Posterior-
mente, la dosis de insulina que se ha de administrar variar en funcin del tratamiento previo
del paciente y del grado de hiperglucemia que presente.
Criterios de ingreso
Si aparecen complicaciones metablicas agudas (CAD, SHH).
Inicio de una DM tipo 1, sin cetoacidosis y sin poder ser visto a corto plazo para realizar
tratamiento intensivo y educacin diabetolgica.
Hiperglucemia mayor de 300 mg/dl acompaada de deshidratacin sin situacin hiperos-
molar.
Problemas psicolgicos graves que condicionan un control metablico deficiente y que no
es posible tratar de forma ambulatoria.
Definicin y conceptos
Estas dos entidades son debidas a un dficit absoluto o relativo de insulina y un exceso de
hormonas contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas, hormona de crecimiento y glucagn).
El dficit completo de insulina, como ocurre en la CAD, da lugar a un aumento del catabo-
lismo de lpidos y protenas que conduce a la formacin de cuerpos cetnicos por parte del
hgado y a una acidosis secundaria.
Clnica
Ambos cuadros suelen cursar con un cuadro de clnica cardinal (poliuria, polidipsia y prdida
de peso), aunque puede no ser completo.
En la CAD, el inicio es agudo y progresa en horas, la clnica cardinal va acompaada de sn-
tomas debidos a la presencia de acidosis metablica como dolor abdominal, nuseas y vmi-
tos. Tambin aparece una respiracin rpida y profunda (respiracin de Kussmaul) como
mecanismo compensatorio de la acidosis metablica.
En el SHH, el inicio es insidioso y progresa ms lentamente, predomina la clnica debida a la
hiperosmolaridad en forma de clnica neurolgica como confusin o estupor y deshidratacin
ms marcada.
En ambos cuadros, si se dejan progresar sin tratamiento, aparecen datos de deshidratacin
grave como hipotensin, taquicardia, disminucin del nivel de consciencia, coma y el paciente
puede fallecer.
Diagnstico
Para el diagnstico de CAD y SHH es preciso que se cumplan todos los criterios que se indican
a continuacin para cada una de las entidades (Tabla 114.2).
Pruebas complementarias
Se debe valorar de forma inmediata la glucemia y los cuerpos cetnicos. Mientras se esperan
los resultados de la analtica se pueden utilizar tiras reactivas para medir en sangre capilar la
glucemia y la cetonemia (tiras de b-hidroxibutirato) o la cetonuria para iniciar el tratamiento
rpidamente. Se solicitar (Tabla 114.3):
Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones, otros parmetros segn sospecha etiolgica.
Glucosa > 250 mg/dl. En el SHH generalmente est mucho ms elevada, incluso puede
alcanzar cifras superiores a 1.000 mg/dl.
Sodio. Puede estar normal o falsamente disminuido en la CAD por el poder osmtico
de la glucosa (pseudohiponatremia). En el SHH puede estar aumentado por la prdida
renal de agua libre por diuresis osmtica. Debe corregirse el sodio con la glucemia.
Potasio. Aparece falsamente elevado, ya que el dficit de insulina impide que ste entre
al interior de la clula, por lo que el potasio corporal total est disminuido. Conviene
tener en cuenta este aspecto en el momento del tratamiento ya que, al administrar in-
sulina, el potasio extracelular entrar en el interior celular y dar lugar a hipopotasemia.
Creatinina y urea: pueden estar elevadas si existe deshidratacin.
Amilasa y lipasa: pueden aparecer elevadas en el contexto de CAD, aunque tambin
pueden deberse a pancreatitis aguda como desencadenante del cuadro de CAD.
Tratamiento
1. Medidas generales
Tomar constantes (temperatura, presin arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria) y valo-
racin clnica inicial de signos gravedad (hipotensin, respiracin de Kussmaul).
Canalizar va perifrica. En cardipatas o ancianos canalizar va central para monitorizacin
de la presin venosa central.
Monitorizacin clnica y analtica estricta (Tabla 114.9).
Balance hdrico estricto (sondaje urinario si no es posible cuantificar diuresis).
2. Tratamiento especfico
Se deben tener en cuenta, al menos, cuatro aspectos bsicos:
Fluidoterapia.
Insulinoterapia.
Potasio.
Bicarbonato.
2.1. Fluidoterapia
La reposicin hdrica es parte fundamental del tratamiento para corregir la deshidratacin
(prdida del 5 al 10% del peso) y asegurar la eficacia del tratamiento insulnico. Suele pre-
cisarse ms cantidad en el SHH.
Para un mejor manejo y si hay hipernatremia, calcular el dficit de agua libre y reponer
la mitad del mismo en las primeras 12-24 horas y la otra mitad en las siguientes 24 horas.
El ritmo de infusin depender del balance hdrico, la situacin hemodinmica y las co-
morbilidades del paciente (Tabla 114.5).
Comenzar con suero salino fisiolgico al 0,9%. Slo utilizar suero hipotnico al 0,45%
en casos de hipernatremia inicial 155 mEq o si persiste hipernatremia tras reponer la
mayor parte del dficit de volumen inicial.
Iniciar sueros glucosados 5%, junto con los salinos cuando la glucemia sea menor a 250
mg/dl. Es decir, la mitad del volumen calculado ser en salino y la otra mitad en glucosado.
2.3. Potasio
No administrar si anuria u oligoanuria o signos electrocardiogrficos de hiperpotasemia.
Administrar una vez comprobada la diuresis y segn resultados analticos tal como se indica
en la Tabla 114.7.
Tras los controles iniciales sealados en la Tabla 114.7 y una vez estabilizados, se deben
monitorizar los niveles de potasio en sangre a las 6 horas despus de iniciar el tratamiento
y despus cada 8 horas.
Objetivo: mantener potasemia en niveles entre 4 y 5 mEq/l.
producir acidosis paradjica del sistema nervioso central y tras correccin de la cetosis, una
alcalosis metablica.
Por todo esto, las indicaciones de la administracin de bicarbonato son:
pH < 7 y/o
Bicarbonato srico < 5 mEq/l o
Signos electrocardiogrficos de hiperpotasemia grave, depresin respiratoria o fallo car-
diaco, o presencia de acidosis lctica con pH < 7,2 (ms frecuente en SHH)
La dosis recomendada es de 1 mEq/kg en 45-60 minutos, con una nueva extraccin de
gases a los gases a los 30-60 minutos de administracin.
La correccin no debe ir ms all de lo que permita alcanzar un pH de 7.
BIBLIOGRAFA
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Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Dia-
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HIPOGLUCEMIA
Captulo 115
Claudia Corts Muoz, Virginia Mara Pea Corts, Jos Guillermo Sentenac Merchn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
En pacientes con diabetes se define como un valor de glucemia plasmtica inferior o igual a
70 mg/dl acompaado o no de sntomas. Segn el tiempo de evolucin, el grado de control
metablico y las complicaciones del paciente, puede haber clnica con valores de glucemia
muy distintos pero se estableci este punto de corte porque a partir de ese nivel se activan
los mecanismos contrarreguladores que intentan revertir ese descenso.
En pacientes sin diabetes se considera hipoglucemia valores inferiores a 55 mg/dl acompaa-
dos de sntomas que desaparecen con la ingesta (trada de Whipple).
SNTOMAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CRITERIOS DE INGRESO
BIBLIOGRAFA
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URGENCIAS TIROIDEAS
Captulo 116
Alessandra M. Luque Pazos, Julia Sastre Marcos, Jos Guillermo Sentenac Merchn
COMA MIXEDEMATOSO
Introduccin y conceptos
El coma mixedematoso o hipotiroideo es una urgencia mdica vital, resultante del dficit
severo de hormonas tiroideas.
Se caracteriza por un cuadro de disfuncin cerebral, que va desde la letargia progresiva al
coma, y que se acompaa habitualmente de descompensacin cardiovascular e hipotermia.
Su pronstico es muy grave, con una mortalidad de hasta el 60% en algunas series, princi-
palmente por fracaso respiratorio.
Etiologa
Puede aparecer en las siguientes circunstancias:
Primera manifestacin de un hipotiroidismo de larga evolucin, larvado y no tratado, siendo
esta situacin rara en nuestro medio.
Pacientes diagnosticados de hipotiroidismo, generalmente mujeres de edad avanzada que
han abandonado el tratamiento sustitutivo con tiroxina o que padecen un proceso preci-
pitante (Tabla 116.1), que al aumentar las necesidades metablicas del organismo, incre-
mentan el dficit hormonal ya existente.
Diagnstico
1. De sospecha: clnico
El diagnstico de coma mixedematoso puede pasar inadvertido si no se sospecha, ya que se
trata de un proceso raro, de aparicin insidiosa, que en muchos casos se solapa con los tras-
tornos propios de la edad. El cuadro clnico se caracteriza por la existencia de los sntomas de
hipotiroidismo en su mayor expresin:
Alteraciones generales: piel fra, plida y edematosa, pelo seco y quebradizo con cada
de la cola de las cejas y alopecia en axilas y otros puntos, intolerancia al fro, ronquera,
macroglosia, aumento de peso.
Sistema nervioso: enlentecimiento de las funciones intelectuales, fatiga mental, dismi-
nucin de la memoria, depresin resistente al tratamiento, alteraciones psiquitricas (pa-
ranoia y alucinaciones), desorientacin, sndrome del tnel carpiano, disminucin de los
reflejos osteotendinosos. Tambin se han descrito convulsiones.
Sistema cardiovascular: cardiomegalia, bradicardia sinusal y derrame pericrdico.
Aparato respiratorio: derrame pleural en formas severas.
Siendo criterios de gravedad:
Hipotermia: es comn en el coma mixedematoso una temperatura rectal inferior a 35C.
Si la temperatura es normal hay que sospechar infeccin o sepsis.
Hipoglucemia severa: poco frecuente, cuando aparece suele estar producida por una in-
suficiencia suprarrenal en el contexto de un hipotiroidismo hipofisario o en la asociacin
de enfermedad autoinmune tiroidea y suprarrenal (sndrome poliglandular autoinmune
tipo 2).
Hiponatremia dilucional: bastante frecuente en estos pacientes, puede ser factor co-
adyuvante en el deterioro mental del paciente. A veces se asocia a secrecin inade-
cuada de hormona antidiurtica (SIADH) que obliga a una correccin gradual de la
natremia.
Hipoventilacin: generalmente por depresin del centro respiratorio. Conduce a hipoxia,
hipercapnia y acidosis respiratoria. Es causa frecuente de muerte en estos pacientes.
Manifestaciones cardiovasculares: bradicardia e hipotensin arterial. La insuficiencia
cardiaca es rara si no exista previamente patologa cardiaca.
Pruebas complementarias
Hormonas: TSH, T4 libre y cortisol en tubo de bioqumica antes de iniciar el tratamiento.
Bioqumica: glucosa, creatinina, urea, iones (Na), LDH (), CPK (), GOT (), GPT (), GGT,
colesterol LDL ().
Hemograma: leucocitos ( o si sepsis), anemia normoctica y normocrmica.
Estudio de coagulacin: tiempo de sangra (), TTPa (), sndrome de Von Willebrand ad-
quirido tipo 1 con riesgo de sangrado.
Gasometra arterial: hipoxemia con hipercapnia, acidosis respiratoria.
Tratamiento
El coma mixedematoso es una urgencia vital que debe ser tratada tras el diagnstico de
sospecha en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Las medidas teraputicas van a ir encaminadas a corregir las numerosas alteraciones de re-
percusin vital asociadas (medidas generales), a tratar el hipotiroidismo (tratamiento hormonal
sustitutivo) y al manejo de los factores desencadenantes.
1. Medidas generales
Monitorizacin del paciente y vas perifricas.
Hipoventilacin: el fracaso respiratorio es una de las principales causas de muerte en estos
pacientes. Debe ser una prioridad el manejo de la va area y su proteccin para prevenir
broncoaspiracin, debido al bajo nivel de consciencia.
Se proceder a la administracin de oxgeno o a la intubacin orotraqueal y ventilacin
mecnica cuando est indicado.
Hipotermia: calentamiento pasivo (manta trmica) para conseguir un incremento de medio
grado por hora de temperatura rectal. Slo si la temperatura rectal fuese inferior a 30C
se proceder a calentamiento activo interno, pues esta situacin favorece la hipotensin y
la aparicin de arritmias cardiacas.
Hipotensin: generalmente responde en horas a la administracin de tiroxina. Si se sospe-
cha la existencia de una insuficiencia suprarrenal concomitante (hiponatremia, hiperkale-
mia, hipercalcemia, antecedente de corticoterapia crnica) administrar hidrocortisona 100
mg intravenosa (iv) en bolo, seguidos de 100 mg iv cada 6-8 horas, hasta que sta pueda
ser descartada.
Hiponatremia dilucional: si es severa (< 120 mmol/l) podra ser prudente administrar suero
salino hipertnico al 3% iv 50-100 ml seguido de furosemida 40-120 mg iv para aumentar
el sodio en 2-4 mmol/l y remediar la crisis inmediata. Si es leve responde a la restriccin de
lquidos. Otra nueva opcin es el uso de antagonistas de vasopresina como el conivaptan
a dosis de carga de 20 mg en infusin iv durante 30 minutos, seguido de infusin iv con-
tinua de 20 mg/da durante 4 das ms.
Hipoglucemia: si es severa se debe corregir con suero glucosado al 50%.
fieren el uso combinado de T4 y T3, ya que esta ltima tiene inicio de accin ms rpido
que T4, produciendo rpida mejora de los sntomas. Pero debemos tener en cuenta que
T3 (Cynomel) no est disponible en muchos pases como Espaa, por lo que se recomienda
el tratamiento con levotiroxina sdica (T4) (Levothroid), con la pauta indicada en la Tabla
116.2.
CRISIS TIROTXICA
Introduccin
La crisis tirotxica o tormenta tiroidea es una urgencia mdica, resultante de una res-
puesta exagerada del organismo a una elevacin aguda de hormonas tiroideas, que condi-
ciona una situacin hipermetablica y de hiperactividad simptica.
Se caracteriza por un cuadro de sntomas sugestivos de hipertiroidismo florido que puede ser
causa de coma y muerte en hasta el 20% de los casos.
Etiologa
Puede ocurrir en el hipertiroidismo de cualquier causa, siendo la ms frecuente la enfermedad
de GravesBasedow, en el contexto de un proceso desencadenante: administracin de con-
traste yodado, tratamiento con radioyodo (I131), ciruga tanto tiroidea como extratiroidea,
retirada de frmacos antitiroideos, traumatismos, postparto, uso de frmacos (anestsicos,
salicilatos, amiodarona) o enfermedad aguda precipitante como infecciones, cetoacidosis dia-
btica, IAM, quemaduras, estatus epilptico, etc, y hasta un 43% no se encuentra un factor
precipitante claro.
Diagnstico
1. De sospecha: clnico
Paciente hipertiroideo que comienza sbitamente con fiebre alta sin foco, hipersudoracin,
temblor fino, vmitos y/o diarrea, taquicardia extrema con fibrilacin auricular o sin sta, dis-
minucin del nivel de consciencia o agitacin psicomotriz, postracin progresiva, hasta llegar
al coma y a la muerte si no se instaura un tratamiento adecuado.
Existe un sistema de puntuacin para aproximarnos al diagnstico de la tormenta tiroidea
(Burch and Wartofsky, 1993) (Tabla 116.3).
Pruebas complementarias
Niveles de TSH, T4 y T3 libre en tubo de bioqumica.
Bioqumica: glucosa, creatinina, urea, iones, calcio (), transaminasas () bilirrubina (),
LDH ().
Hemograma: linfocitosis. Estudio de coagulacin.
Gasometra arterial basal.
Electrocardiograma: taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, extrasistolia.
Radiografa de trax.
Tratamiento
La crisis tirotxica es una urgencia mdica que requiere inicio de tratamiento ante la sospe-
cha clnica de la misma, preferentemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
El tratamiento bsicamente consiste en combinar ciertas acciones: intentar inhibir la sntesis
de hormonas tiroideas (antitiroideos), inhibir la liberacin de hormonas tiroideas ya prefor-
madas (yodo, contrastes yodados, corticoides), inhibir la conversin perifrica de T4 a T3 (pro-
piltiouracilo, contrastes yodados, propranolol, corticoides) y controlar los sntomas
adrenrgicos (betabloqueantes).
1. Medidas generales
Control de los sntomas generales asociados con especial atencin a las complicaciones car-
diovasculares y a la hipertermia, que ser corregida con medidas fsicas y farmacolgicas,
evitando los salicilatos pues aumentan la fraccin libre de hormonas tiroideas al despla-
zarlas de su protena transportadora, por lo que es preferible usar paracetamol (Perfalgan)
1 ampolla cada 8 horas iv, clorpromacina (Largactil) 25 mg cada 6 horas iv.
400 mg) que tambin bloquea la liberacin de hormona tiroidea, a dosis de 400 mg/8 horas
vo (manteniendo niveles entre 0,8-1,2 mEq/l). Otra alternativa es la administracin oral de la
resina de intercambio aninico colestiramina (1-4 g/12 h) que remueve T4 y T3 al formar un
complejo hormona-enzima va enteroheptica.
En casos refractarios se puede intentar plasmafresis que puede reducir niveles de T4 y T3 en
36 horas, pero es un efecto transitorio.
5. Corticoides
Inhiben la liberacin de hormona tiroidea, bloquean la conversin perifrica de T4 a T3 y pro-
porcionan soporte suprarrenal: dexametasona 2 mg/6 horas iv o hidrocortisona 100 mg/8
horas iv.
BIBLIOGRAFA
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URGENCIAS
DE LA GLNDULA
SUPRARRENAL
Captulo 117
Mnica Olivar Azuara, Almudena Vicente Delgado, Jos Guillermo Sentenac Merchn
Introduccin
La insuficiencia suprarrenal aguda (ISA) o crisis adrenal aparece por el fracaso sbito y global
de la corteza suprarrenal, con incapacidad para secretar la cantidad suficiente de los este-
roides que en ella se producen (glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos). sta
puede ocurrir al afectarse la corteza suprarrenal (insuficiencia suprarrenal primaria o enfer-
medad de Addison) o por secrecin inadecuada de corticotropina (ACTH) por la hipfisis o
de la hormona liberadora de la corticotropina (CRH) por el hipotlamo (insuficiencia supra-
rrenal secundaria y terciaria respectivamente). En estos dos ltimos casos, no hay deficiencia
mineralocorticoidea.
Etiologa
Tabla 117.1.
Exploraciones complementarias
Hemograma y estudio de coagulacin, en busca de anemia, linfocitosis y eosinofilia.
Bioqumica (glucosa, creatinina, urea e iones) en busca de hipoglucemia, hiperpotasemia,
hiponatremia, hipercalcemia y elevacin de urea y creatinina.
ECG y gasometra arterial basal, en busca de acidosis metablica.
Niveles de cortisol (disminuido) y ACTH plasmticos (aumentada en IS primaria crnica,
normal o disminuida en la IS secundaria), previos al inicio del tratamiento.
Hemocultivo y urocultivo en el contexto de una sepsis.
Pruebas de imagen: radiografa de trax. TAC craneal o RMN si sospecha de apopleja hi-
pofisaria. TAC abdominal para valorar las glndulas suprarrenales.
Tratamiento
Al tratarse de una urgencia mdica vital, el tratamiento debe iniciarse ante una alta sospecha
clnica y no debe demorarse por ninguna prueba diagnstica.
Medidas generales de sostn y canalizacin de va perifrica. Monitorizacin cardiaca.
Reposicin de volumen: SSF 0,9% a ritmo de infusin rpido (1 l/h), dependiendo del
estado cardiovascular del paciente, hasta recuperar la hipotensin y luego continuar con
un ritmo de infusin menor.
Administracin de corticoides: hidrocortisona 100 mg iv en bolo, seguidos de perfusin
continua de 100-200 mg de hidrocortisona en solucin glucosada al 5% para 24 horas o
25-50 mg im (50-100 mg en caso de apopleja apofisiaria) cada 6 o 8 h.
Los mineralcorticoides no deben ser repuestos en el momento agudo; siempre y cuando la
dosis diaria de hidrocortisona supere los 50 mg/da.
Proteccin gstrica: pantoprazol 1 ampolla iv.
Manejo de la hipoglucemia si existiese (glucosa hipertnica al 50% iv diluida en SSF) y del
posible factor desencadenante de la crisis adrenal.
Ingreso en planta o en UCI segn el estado general del paciente.
BIBLIOGRAFA
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ACTITUD GENERAL
EN LAS INTOXICACIONES
AGUDAS
Captulo 118
scar Baro Pato, Rafael Rubio Daz, Natividad Lan Ters,
Guillermo Burillo Putze
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Intoxicacin aguda es el sndrome que se produce por la introduccin brusca de una sus-
tancia de composicin qumica en el organismo bien de forma accidental o intencionada pro-
duciendo efectos nocivos en el individuo.
Constituye entre el 1 y el 5% de las urgencias mdicas ms frecuentes, con una incidencia
de 22,2 casos/100.000 habitantes (15%). En general presentan baja gravedad: el 80% de
los pacientes son dados de alta desde Urgencias en las primeras 24 horas, un 10% ingresan
(3% en UCI, 4% en Psiquiatra) y 1/3 no precisan ningn tipo de tratamiento. Las intoxica-
ciones voluntarias son las ms frecuentes (93%): intentos autolticos (ms frecuentes en mu-
jeres de 16-20 aos), alcohol (7%) y sobredosificacin con intencin teraputica.
Las intoxicaciones accidentales son las ms graves.
Ante un paciente que presente un cuadro de intoxicacin aguda debe realizarse en primer
lugar y con urgencia una rpida valoracin de las constantes vitales y, si es preciso, proceder
a estabilizarlas y comenzar maniobras de RCP en caso necesario. Los objetivos fundamentales
del tratamiento incluyen: mantener las constantes vitales, impedir que prosiga la absorcin
del txico, favorecer su eliminacin, administrar antdotos especficos y evitar una nueva ex-
posicin. Mientras se procede a lo anterior, debemos tener en cuenta la informacin que
pueda aportarnos cualquier testigo (familia, amigos de marcha, personal de los Servicios
de Emergencias Mdicas (SEM), polica, compaeros de trabajo, etc).
El Instituto Nacional de Toxicologa da informacin telefnica sobre todos los productos txicos
contenidos en su base de datos (cualquier empresa tiene la obligacin de informarles sobre
la composicin qumica de los productos que comercializa) y de aspectos del manejo clnico,
las 24 horas del da, en los telfonos:
Una vez valorada la situacin y estabilizado el paciente, debemos realizar una historia clnica
lo ms completa posible, preguntando por la existencia de patologas psiquitricas y orgnicas
previas, intoxicaciones anteriores, intenciones autolticas (nota de suicidio) y tipo de frmacos
que el paciente estaba tomando.
1. Anamnesis
Se realizar al propio paciente, y si ste est inconsciente o estamos ante un intento autoltico,
se realizar a un familiar o a testigos. Preguntar las circunstancias en las que se encontr al
sujeto, restos de txicos, frascos o blisters vacos, jeringuillas, seales de violencia, notas
de despedida, olor a gas o a CO, botiqun familiar, entorno laboral, etc. Tratar de establecer:
Con qu se ha intoxicado. Nombre del txico.
Cantidad aproximada de txico a la que se ha expuesto el paciente.
Va de exposicin y tiempo transcurrido desde la exposicin (suele ser difcil establecer el
momento de la exposicin al txico).
Dnde ha ocurrido la intoxicacin.
Inicio y forma de instauracin de la clnica, as como de vmitos, que nos puede orientar
sobre la eliminacin del txico o riesgo de aspiracin.
Sntomas que presentaba en un primer momento, antes de acudir al hospital, tratamiento
efectuado por Atencin Primaria o por los SEM.
Existencia de otras personas con los mismos sntomas.
En ocasiones, la informacin obtenida no es totalmente fiable por desconocimiento, bajo nivel
cultural, mentira deliberada del paciente o ausencia de testigos. El intervalo asistencial (tiempo
entre exposicin al txico y tratamiento) es de gran importancia para determinadas medidas
diagnsticas paracetamolemia, ingesta de setas y teraputicas (descontaminacin digestiva).
2. Exploracin fsica
Debe ser completa; a pesar de su relativa inespecificidad apoyar el diagnstico de presuncin
y sobre todo nos indicar la gravedad de la intoxicacin.
Hay que valorar: situacin cardiorrespiratoria (ABC), PA, frecuencia cardiaca, frecuencia res-
piratoria, temperatura y SatO2. Determinadas intoxicaciones presentan un signo-gua inicial
o fundamental que si se observa nos ayudar en el diagnstico y tratamiento de la misma
(Tabla 118.1).
Nivel de consciencia. Es preciso registrarlo a su llegada a Urgencias, as como las posibles
variaciones que experimente durante su estancia en el servicio.
Exploracin neurolgica detallada. Cualquier txico que produzca alteracin importante
en la oxigenacin, en el estado metablico o en la perfusin tisular puede ocasionar coma.
La causa txica no descarta una lesin orgnica concomitante.
3. Exploraciones complementarias
Hemograma, glucemia, creatinina, urea, iones, transaminasas, estudio de coagulacin, GAB,
ECG y monitorizacin cardiaca. Txicos en orina: permite la determinacin de benzodiace-
pinas, barbitricos, cannabis, cocana, opiceos, antidepresivos tricclicos y anfetaminas. Prue-
bas de imagen: radiografa trax y abdomen en txicos radiopacos y valorar TAC craneal en
pacientes en coma.
Otras medidas:
Test de embarazo en toda mujer frtil.
Valorar puncin lumbar en todo paciente comatoso con fiebre.
Evaluacin psiquitrica si existe riesgo de suicidio.
PARTE JUDICIAL: toda intoxicacin es una lesin y siempre debe realizarse un parte judi-
cial.
Aunque no exista informacin directa, se debe sospechar una intoxicacin en las siguien-
tes circunstancias:
Enfermos psiquitricos con sntomas no relacionados con su enfermedad.
Pacientes con traumatismos con mala evolucin sin otra causa que lo justifique.
Coma de etiologa no esclarecida en personas jvenes.
Arritmias graves en jvenes y nios sin enfermedades previas.
Antecedentes personales (consumo de drogas, alcohol, demencia, etc).
Alteraciones analticas inexplicables (funcin heptica, renal, hidroelectrolticas o metablicas).
1. Tratamiento de sostn
La base de tratamiento en la mayora de las intoxicaciones agudas es el soporte de las fun-
ciones vitales. Las maniobras de soporte vital (ABC) son medidas obligatorias de entrada, para
pasar a los aspectos teraputicos ms especficos. En caso de parada cardiaca deben prolon-
garse ms tiempo por la potencial reversibilidad del proceso (1 hora o ms). El mdico debe
intentar siempre identificar el txico responsable, pero su bsqueda nunca debe retrasar el
inicio de estas medidas teraputicas.
b. Circulacin
Debemos asegurar la estabilidad hemodinmica y aportar el soporte necesario para mantener
la diuresis y la PA, ya que la hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms fre-
cuente en las intoxicaciones y puede tener mltiples causas.
Su tratamiento habitual (p. ej. en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la posicin en
Trendelenburg, la canalizacin venosa y la perfusin de cristaloides (suero fisiolgico). En casos
refractarios, los enfermos pueden precisar frmacos vasoactivos (dopamina, dobutamina o
noradrenalina) siendo preciso controlar la presin venosa central, monitorizacin cardiaca, etc.
A. Vaciamiento gstrico
La absorcin respiratoria cesa tras retirar al paciente de la atmsfera txica y, por lo tanto, no
es preciso realizar medidas especiales de descontaminacin. Una excepcin es la exposicin
a cloro, donde pueden utilizarse nebulizaciones con bicarbonato.
3. Antdotos
Los antdotos son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos snto-
mas y signos de las intoxicaciones.
Los antdotos tambin pueden tener efectos secundarios, por lo que su uso debe estar justi-
ficado tanto por la sospecha diagnstica como por el estado del paciente y los niveles plas-
mticos de un txico (paracetamol, metanol, monxido de carbono).
En la Tabla 118.3 se muestran los antdotos ms utilizados en nuestro medio.
(Contina)
Captulo 118 l 1043
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Anticolinrgicos Fisostigmina IV 1 mg
(Anticholium) amp 2 mg
5. TRATAMIENTO PSIQUITRICO
Todos los intentos de suicidio con txicos debern ser valorados y/o tratados por un psiquiatra;
por tanto:
CRITERIOS DE GRAVEDAD
1. Parada cardiorrespiratoria.
2. Coma y otras alteraciones de consciencia: delirio, alucinaciones.
3. Hipotensin y shock, arritmias cardiacas.
4. Insuficiencia respiratoria (depresin central, edema pulmonar).
5. Alteracin orgnica: insuficiencia heptica, renal, respiratoria.
6. Riesgo potencial del txico: anticoagulante, custico...
7. Intoxicacin voluntaria (tendencia a repetir sospechada ante ausencia de arrepenti-
miento, nula crtica y/o frialdad emocional al narrar el episodio).
Un paciente con una intoxicacin aguda debe ingresar al menos 12-24 h desde la adminis-
tracin del txico (en observacin de Urgencias cuando no presente criterios de gravedad). Si
existe riesgo potencial del txico en el tiempo, precise vigilancia, exista riesgo de repeticin
o curse con alteraciones orgnicas o analticas leves o moderadas debe ingresar en Planta. El
resto valorar por UCI.
BIBLIOGRAFA
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INTOXICACIN ETLICA.
SNDROME DE ABSTINENCIA.
DELIRIUM TREMENS
Captulo 119
Nour Sofia Al Hajj Rabatt, Teresa Nez Gmez-lvarez, Natividad Lan Ters
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
INTOXICACIN ETLICA
Clnica
Los signos y sntomas de la intoxicacin etlica se relacionan de forma aproximada con las
concentraciones de alcohol alcanzadas en sangre (Tabla 119.1), que traducen los niveles de
Tabla 119.1. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin etlica segn niveles sanguneos de alcohol
Niveles sanguneos de Sntomas
etanol (mg/dL) Bebedor espordico Bebedor crnico
50-100 Euforia Poco efecto
Incoordinacin
Locuacidad
100-200 Disartria Cierta incoordinacin
Ataxia Euforia
Somnolencia
Nistagmus, diplopia
200-300 Letargia Alteraciones emocionales
Agresividad y motoras leves
Vmitos
Lenguaje incoherente
300-400 Coma Somnolencia
> 500 Depresin respiratoria Letargo
Muerte Estupor
Coma
etanol en el cerebro. Los niveles sanguneos dependen de la cuanta, de la rapidez con la que
se haya consumido y del tiempo transcurrido desde el consumo.
Etanol (g) = mililitros de bebida x graduacin de la bebida x 0,8/100.
Tratamiento
La intoxicacin etlica aguda es una urgencia mdica y puede ser letal. Las medidas terapu-
ticas iniciales se deben tomar al mismo tiempo que hacemos la valoracin diagnstica y siem-
pre antes de las exploraciones complementarias.
Estrecha observacin del paciente, con evaluaciones peridicas de nivel de consciencia. Es reco-
mendable realizar monitorizacin electrocardiogrfica en intoxicaciones moderadas y graves.
Si el paciente est en coma, con alteraciones del patrn respiratorio o hay acmulo de se-
creciones, se proceder a aspirado e intubacin.
Colocar en posicin lateral de seguridad para evitar aspiraciones por vmitos.
El lavado gstrico slo se realizar si la ingestin es muy reciente o se sospecha ingesta de
otros txicos que puedan retrasar el vaciado gstrico. Si el paciente est estuporoso y se
decide hacerla, previamente habr que intubar para proteger la va area.
Tiamina (vitamina B1 Benerva) 1 ampolla (100 mg) im (hay autores que abogan por la ad-
ministracin iv), sobre todo si se va a infundir suero glucosado (ya que la glucosa produce
un hiperconsumo de esta vitamina).
Piridoxina (vitamina B6: Benadon) 1 ampolla (300 mg) iv, es una prctica habitual, si bien
es cierto que no se ha demostrado la utilidad que presenta en el tratamiento de una into-
xicacin alcohlica aguda.
Se puede hacer una prueba diagnstico-teraputica con naloxona 1 ampolla (0,4 mg) o
flumazenil 1 ampolla (1 mg) (se recomienda comenzar con 0,25 mg) iv, si hay sospecha de
intoxicacin por opiceos o benzodiacepinas respectivamente.
Suero glucosado 5% para mantenimiento, aadiendo suero salino 0,9% si hay hipotensin.
Corregir alteraciones inicas.
Oxgeno en caso de hipoxemia.
Si existe agitacin se intentar colocar al paciente en un ambiente tranquilo y si es necesario
se utilizar haloperidol 1 ampolla (5 mg) iv o im.
En el captulo 5 (Aspectos Mdico-Legales en Urgencias) encontraremos las pautas de ac-
tuacin en caso de consumo e intoxicacin etlica.
Criterios de ingreso
En planta:
Alteraciones inicas y/o electrocardiogrficas mantenidas durante su estancia en Urgen-
cias.
Pobre recuperacin del nivel de consciencia tras las medidas teraputicas, con estabilidad
hemodinmica y respiratoria.
En unidad de vigilancia intensiva (UVI):
Estupor o coma.
Inestabilidad hemodinmica.
Insuficiencia respiratoria severa que requiera intubacin.
Antes del alta de un paciente con intoxicacin etlica comprobar siempre la ausencia de he-
ridas/hematomas que indiquen TCE, dada la alta incidencia de lesiones intracraneales en estos
pacientes.
Introduccin
En los alcohlicos crnicos, el sistema nervioso central (SNC) se adapta a la exposicin ha-
bitual al etanol, depresor del mismo, incrementando la actividad neuronal, que ante un
abandono o supresin brusca de la ingesta queda liberada, provocando hiperexcitabilidad,
y evidenciando la dependencia fsica del alcohol.
El sndrome de abstinencia alcohlica es un diagnstico de exclusin, debindose hacer el
diagnstico diferencial con otras situaciones que puedan simularlo: infecciones, traumas,
trastornos metablicos, encefalopata heptica, sobredosis de frmacos o drogas, etc.
Clnica
La abstinencia alcohlica puede manifestarse de mltiples formas clnica, relacionndose di-
chas manifestaciones con el tiempo de abstinencia (Tabla 119.2).
Diagnstico
Sintomatologa previamente descrita.
Signos fsicos de alcoholismo crnico
Datos analticos: GGT, GOT, VCM.
Arritmias inexplicables.
Diagnstico diferencial de patologas causantes de un cuadro clnico similar.
Tratamiento
Vitaminas del complejo B (B12-B6), incluyendo Tiamina (B1) (100 mg/da), que durante el
ingreso se prolongar mnimo una semana, junto con cido flico.
En la mayora de los pacientes (salvo delirium tremens) no es necesario administrar lquidos
intravenosos, ya que suelen iniciar la abstinencia con cantidades normales de agua corporal
o cierto grado de sobrehidratacin.
El tratamiento se dirige al control de sntomas y a identificar y corregir los trastornos me-
tablicos. El delirium tremens debe tratarse en unidad de cuidados intensivos (UCI) por
norma general, aunque a veces puede hacerse en planta bajo estrecha vigilancia. En la
Tabla 119.3 se recogen las recomendaciones para ingreso en UCI de un paciente con sn-
drome de abstinencia alcohlica.
]
a. Estatus epilepticus
b. Crisis focales
] Buscar una causa orgnica
c. Ms de 6 crisis subyacente o sobreaadida
d. Estado postcrtico prolongado
DELIRIUM TREMENS
Tratamiento
Habitacin tranquila, iluminada. Si est muy agitado, contencin mecnica.
Vitaminas del grupo B (tiamina y piridoxina a dosis descritas previo sueros).
Reposicin hdrica adecuada (4-8 litros de suero al da).
Comenzar con suero glucosado al 5% 2.000 ml.
Continuar con suero salino al 0,9% 2.000 ml con control y reposicin de potasio, mag-
nesio y fsforo. Ritmo de infusin rpido hasta que los pacientes estn clnicamente eu-
volmicos.
Sedacin: preferibles benzodiacepinas de accin prolongada con metabolitos activos, ya
que inducen sedacin ms suave y menor probabilidad de convulsiones
Se recomienda benzodiacepinas por va oral:
- Diazepam 10-20 mg/4-6 h o
- Lorazepam 2 mg/4-6 h o
- Clorazepato dipotsico 50-100 mg/6 h o
- Clometiazol 3 cpsulas/6 h.
Si no se tolera la medicacin oral:
- Diazepam iv: 5-10 mg/10-15 minutos hasta obtener sedacin, o
- Clorazepato dipotsico por va im, 50-100 mg/8 horas.
Otra opcin es clometiazol iv en infusin continua (envase 500 ml):
- Iniciar con una infusin rpida hasta obtener un sueo superficial del que se despierta
fcilmente el paciente.
- Posteriormente mantenimiento entre 30-60 ml/hora, segn grado de sedacin. En ex-
trema necesidad se utilizar con vigilancia estrecha del paciente, por el riesgo de parada
cardiorrespiratoria.
El haloperidol (5-10 mg im o iv) ha demostrado ser el neurolptico ms seguro.
Los barbitricos tienen efecto sinrgico con las benzodiacepinas, pudindose administrar
en pacientes refractarios a dosis elevadas de benzodiacepinas: fenobarbital 130-360 mg
iv, repetir cada 15-20 min.
BIBLIOGRAFA
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INTOXICACIONES POR
HUMO. TXICOS
INHALADOS
Captulo 120
Irene Chico Snchez, Raquel Parejo Mguez, Natividad Lan Ters
INTRODUCCIN
1. Irritantes
Frecuentes en determinadas industrias y en los productos de limpieza del hogar. Se dividen
en dos grandes grupos:
Gases hidrosolubles: amoniaco (NH3), formaldehdo (formol) y otros aldehdos, cloro y de-
rivados clorados (CL2H, HCL), flor y sus compuestos, xidos nitrosos (NO2, N2O4), cido
sulfhdrico (H2S), acrolena, benceno, etc.
Gases poco hidrosolubles: fosgeno (COCL2), ozono (O3), bromuro (CH3Br), y cloruro de
metilo (CH3CL).
Todos estos gases, por sus caractersticas qumicas, se comportan como irritantes de las vas
respiratorias superiores e inferiores. Su accin irritante tambin se produce sobre el resto de
las mucosas con las que entran en contacto produciendo: irritacin ocular, rinitis, odinofagia,
tos, ronquera, disnea, traqueobronquitis, edema de glotis, broncoespasmo, neumonitis qu-
mica, insuficiencia respiratoria aguda y edema agudo de pulmn no cardiognico (EAPNC).
Las lesiones en la va area depender del tiempo de exposicin, de la concentracin del gas
en el aire ambiente y de su solubilidad acuosa. Los gases poco hidrosolubles apenas ejercen
efecto sobre la va area superior, pero s penetran fcilmente hasta alcanzar los alvolos, ori-
ginando un cuadro de tos, broncoespasmo, dolor torcico, EAPNC en el plazo de 12-24 h,
mientras que los ms hidrosolubles pueden provocar intensas lesiones en el tracto respiratorio
superior y en las mucosas externas.
2. No irritantes o asfixiantes
Monxido de carbono (CO), dixido de carbono (CO2), metano (CH4), nitrgeno (N2), cianuro (CNH).
Actan desplazando al O2 del aire ambiente y a nivel sistmico provocan hipoxia tisular al in-
hibir la respiracin celular e interferir en el transporte de oxgeno.
Podemos hacer una clasificacin segn el mecanismo por el que actan as como por la fre-
cuencia con que se dan (Tablas 120.1 y 120.2).
El humo o gas mixto se trata de una mezcla visible de gases irritantes, no irritantes, asfi-
xiantes simples, vapores y partculas slidas de carbn (holln) producidas durante la combus-
tin incompleta de materiales orgnicos. El humo es la principal causa de morbimortalidad
en un incendio. El 70-80% de las vctimas presentan lesiones por inhalacin de humo, siendo
sta, adems, la causa ms frecuente de muerte tanto en pacientes que presentan quema-
duras como los que carecen de ellas. El fallo respiratorio no se debe nicamente a la intoxi-
cacin por gases, sino que tambin puede ser secundario a lesiones por calor, a quemaduras
extensas o a fracaso multiorgnico.La composicin del humo de un incendio vara en funcin
del material que se queme. Los productos liberados de la combustin son principalmente:
Gases irritantes: acrolena, formaldehdo, acetaldehdo, amoniaco, xidos de azufre y ni-
trgeno, fosgeno, cido clorhdrico, etc. Son txicos irritantes para la va respiratoria supe-
rior e inferior, produciendo quemaduras qumicas, irritacin e inflamacin de mucosas.
Gases asfixiantes: CO2, CO y CNH. El CO2 desplaza al O2 del aire ambiente, disminuyendo
la fraccin inspiratoria de O2. El CO y el CNH, gases con toxicidad sistmica, estn consi-
derados como los gases ms peligrosos de todos los que podemos encontrar en el humo.
Producen una intoxicacin aguda al generarse carboxihemoglobina (COHb) y cianohemo-
globina.
El CO aparece en la combustin incompleta de compuestos orgnicos que contengan car-
bono, pudiendo originarse cianuro en la combustin de compuestos nitrogenados (lana,
seda, vinilo, poliuretano, algodn, etc).
Partculas de holln: partculas no txicas pero que por su pequeo tamao pueden llegar
a la va area inferior donde producen una reaccin inflamatoria con broncoespasmo y
edema pulmonar.
Aire caliente y vapor de agua: lesiones trmicas en la va area superior.
En diversos estudios se ha visto que la actuacin sinrgica del calor, la falta de oxgeno y la
presencia de CO y CNH hace que las intoxicaciones de estos gases sean ms graves que si
ocurrieran por separado.
Clnica
Las manifestaciones clnicas van a estar relacionadas no slo con la composicin del humo,
sino adems con la presencia de un ambiente pobre en oxgeno, altas temperaturas y estados
de bajo nivel de consciencia:
Si la concentracin de oxgeno en el aire ambiente baja del 21% al 15-18% el paciente
tendr disnea de esfuerzo, entre el 10-14% la disnea se hace de reposo y entre el 6-8%
se produce prdida de consciencia y muerte a los pocos minutos.
Adems las altas temperaturas de los gases que se inhalan provocan lesiones trmicas li-
mitadas a la va area superior (inflamacin, ulceracin, necrosis, etc), ya que los gases in-
halados se enfran muy rpidamente, por lo que el parnquima pulmonar no se suele
afectar. A mayor temperatura y mayor tiempo de exposicin se producen lesiones ms gra-
ves. A todo ello se puede asociar una situacin de bajo nivel de consciencia (en intoxica-
ciones etlicas, traumatismos craneoenceflicos) pudiendo agravarse las lesiones.
Los sntomas que puede presentar una persona que ha sufrido una intoxicacin por humo
pueden ser muy variados.
El aire inhalado a altas temperaturas es rpidamente enfriado en la orofaringe, limitndose
las lesiones a la va area superior, produciendo inflamacin (edema de glotis y larngeo),
ulceracin y necrosis. Hay que sospechar dicha obstruccin ante disnea inspiratoria, disfo-
na, estridor, esputos cabonceos o disnea espiratoria unida a sibilantes que nos indican
lesin de va area inferior.
Los gases irritantes junto con las partculas de holln afectan a la va area superior e inferior
causando: tos, disnea, expectoracin mucosa con restos de holln, insuficiencia respiratoria,
broncoespasmo, laringoespasmo y EAPNC.
3. Pruebas complementarias:
Electrocardiograma (la hipoxia tisular puede precipitar isquemia, arritmias, etc).
Hemograma, bioqumica (el aumento de urea y creatinina pueden sugerir insuficiencia renal
secundaria a rabdomiolisis. Ante su sospecha debe solicitarse creatinfosfoquinasa plasm-
tica). Estudio de coagulacin. Solicitar enzimas cardiacas para descartar un sndrome coro-
nario agudo.
Gasometra arterial basal: pH, equilibrio cido-base, anin gap, lactato (buscar acidosis me-
tablica secundaria a hipoxia tisular). Carboxihemoglobina: elevada en los casos de SDIH
con inhalacin de CO. Se deben realizar analticas seriadas de COHb cada 4 horas, o mo-
nitorizar con pulsicooxmetro. Las intoxicaciones por CNH cursan con acidosis metablica
con anin gap aumentado. Un valor de lactato superior a 7,5 mmol/L sugiere concentra-
ciones txicas de cianuro.
Rx de trax, aunque en un principio ser normal se solicita para poder compararla con Rx
posteriores, cuando sea necesario realizarlas.
La broncoscopia con fibra ptica se realiza cuando se sospecha lesin por inhalacin de
humo y en intubados. Permite visualizar la regin supra e infragltica y diagnosticar el
grado de lesin pulmonar, la presencia de inflamacin, edema o necrosis por lo que ayudar
a tomar decisiones teraputicas.
Tratamiento
A nivel prehospitalario es necesario dar una atencin rpida a las vctimas alejndolas del
proceso de combustin, quitarles la ropa que est ardiendo y hacer una valoracin de la
va area, respiracin y circulacin (ABC). Se debern iniciar las primeras medidas de des-
contaminacin.
Administrar a todos los pacientes oxgeno humidificado al 100% en mascarilla con reser-
vorio o intubado, durante un mnimo de 6 horas segn la situacin del paciente. De este
modo se reduce la vida media del CO de 5 horas a 60-90 minutos, as como las secuelas.
Siempre se dar oxgeno a las vctimas de un incendio porque la mayora presentan asfixia
e intoxicacin por CO y CNH y se administrar humidificado pues sto disminuye las lesio-
nes.
En ocasiones ser necesario intubar al paciente. Se aconseja intubar de forma precoz ante
situacin de coma o signos de quemadura inhalatoria (mucosas hipermicas o quemadas,
estridor larngeo, cambio de voz, aumento epiglotis, Glasgow < 9), ya que las vas respira-
torias pueden inflamarse rpidamente. La intubacin profilctica se aconseja en quema-
duras faciales (usar tubos endotraqueales del mayor nmero posible para extraer con el
broncoscopio tejidos desvitalizados y secreciones).
En caso de broncoespasmo por los gases irritantes administrar agonistas 2 adrenrgicos
en aerosol (1 cc salbutamol en 3-5 cc suero fisiolgico, repetir dosis si fuera necesario). Si
no hay respuesta, bromuro de ipratropio 250-500 microgramos. Inicialmente no se reco-
mienda utilizar corticoides en los pacientes con lesiones por inhalacin, pues segn algunos
estudios, aumentan la mortalidad por infecciones. Slo se utilizaran en caso de broncoes-
pasmo resistentes al tratamiento con broncodilatadores y para el tratamiento de la bron-
quiolitis obliterante tpica de los xidos nitrosos.
Correccin de la acidosis metablica si pH < 7,20 con bicarbonato sdico 1 M mediante la
siguiente frmula: EB x 0,3 x Kg paciente/2 en 30 minutos. Repetir analtica.
El monxido de carbono (CO) es el gas txico ms comn. Se caracteriza por ser menos denso
que el aire, incoloro, inodoro, sin sabor y no irritante de la va area pues su mecanismo de
accin es asfixiante. Dadas sus caractersticas, su exposicin puede pasar completamente de-
sapercibida. El cuerpo humano produce de forma continua pequeas cantidades de CO, como
uno de los productos finales del catabolismo de la hemoglobina y otros grupos hemo. Por
ello es normal que exista una saturacin de COHb del 0-5% en un sujeto sano, y del 5-10%
en fumadores. Las principales fuentes de produccin de CO, en nuestro medio, por orden de
frecuencia son:
A. Combustin incompleta (hay llama o calor pero quema mal o hay poca ventilacin) de ca-
lentadores de agua alimentados por propano, gas ciudad, hornillos, braseros, barbacoas,
chimeneas, estufas de queroseno, carbn, lea, etc.
B. Maquinaria de combustin interna: motores de automviles.
C. Humo de incendio: causa frecuente de muerte por intoxicacin.
D. Otros procesos industriales.
E. Aerosoles domsticos industriales, quitamanchas, disolventes de pinturas y barnices que
contienen diclorometano (sustancia disolvente que tras ser inhalada o absorbida va cutnea
se metaboliza de forma lenta hacia CO, por lo que la sintomatologa de intoxicacin puede
aparecer de forma tarda y, adems los niveles de COHb se mantienen durante ms tiempo,
ya que la vida media de CO producido en el organismo es mayor que la del inhalado).
F. Tabaco: un fumador de un paquete de cigarrillos diario alcanza unos niveles de COHb 5-
10%, lo mismo ocurre en fumadores pasivos cuando viven en ambientes con elevado con-
sumo de tabaco.
Adems de ser un gas txico muy frecuente en el medio industrial, es una forma de intoxica-
cin habitual en el mbito domstico, aunque se ha conseguido disminuir el nmero de in-
toxicaciones con el uso de otras energas. Se ha sustituido el gas ciudad con un contenido de
CO del 9% por el gas natural que carece de CO en su composicin pero su combustin in-
completa es capaz de generarlo.
Clnica
Las manifestaciones clnicas y la gravedad de la intoxicacin por CO depende de:
Concentracin de CO inhalada as como tiempo de exposicin.
Patologa de base, sobre todo cardiopulmonar.
Pertenencia a grupos de riesgo: nios, ancianos, embarazadas.
Grado de actividad del paciente.
Aunque es discutido, se acepta que la clnica se correlaciona con los niveles de COHb en san-
gre (no equivalentes a los niveles de CO tisular cuando el paciente ha sido retirado del lugar
de exposicin o ha recibido oxigenoterapia a altas concentraciones). Otros autores consideran
que la gravedad de la intoxicacin parece estar ms relacionada con la unin del CO con los
citocromos, lo cual explicara los sntomas que presentan cuando los niveles de COHb se con-
sideran no txicos. Los principales sntomas de intoxicacin se hacen ms evidentes en los
rganos con mayor demanda de O2 (sistema nervioso central SNC y cardiorrespiratorio).
En intoxicaciones leves o moderadas los sntomas son muy inespecficos y tan slo la sospecha
clnica o el contexto en el que se encuentra el paciente (incendios, casas con estufas, etc) nos
van a hacer sospechar la intoxicacin por CO. Con frecuencia esta intoxicacin se confunde
con intoxicacin aguda por etanol, delirium tremens, ACVA, migraa, etc. El sntoma ms
frecuente es la cefalea. Los episodios de infarto agudo de miocardio (IAM) y arritmias son de-
bidos a la unin del CO a la mioglobina (Tabla 120.3).
Vamos a encontrar los siguientes sntomas:
SNC: en intoxicaciones leves nos encontramos fundamentalmente cefalea (por vasodilata-
cin refleja a la hipoxia tisular), siendo ste el sntoma ms frecuente, fotofobia, vrtigo,
nuseas, irritabilidad. En intoxicaciones ms graves aparecen alteraciones del nivel de cons-
ciencia, convulsiones tonicoclnicas generalizadas, reflejos osteotendinosos aumentados,
rigidez muscular generalizada. La historia natural de las alteraciones neurolgicas hace que
el paciente intoxicado sufra una disminucin del nivel de consciencia si la hipoxia es severa.
Si el paciente no fallece, se recuperar sea tratado o no, pudiendo sufrir un nuevo deterioro
tras un intervalo lcido que oscila entre varios das o semanas (sobre todo 1-21 das). Es lo
que se conoce como Sndrome neuropsiquitrico tardo o sndrome diferido (por oxida-
cin del SNC) que se caracteriza por alteraciones neurolgicas, cognitivas y psiquitricas
como son irritabilidad, cambios de comportamiento, incontinencia de esfnteres, alteracio-
nes de la memoria, de la marcha, afasia, alucinaciones, etc. No se han encontrado indica-
dores clnicos sobre el riesgo de aparicin del sndrome, por lo que se recomienda, tras
la recuperacin del paciente y unas tres semanas despus, realizar una exploracin neu-
ropsiquitrica, con el fin de detectar secuelas tardas.
Piel y mucosas: palidez, cianosis, piel color cereza, pelos nasales chamuscados
Cabeza y cuello: boca y faringe (esputo carbonceo), fondo de ojo (visualizar venas reti-
nianas. El color rojo brillante es indicador de intoxicacin por CO).
Auscultacin cardiaca: tonos arrtmicos. Auscultacin pulmonar: estertores, etc.
Abdomen: hacer tacto rectal (melenas).
Extremidades.
Exploracin neurolgica.
3. Pruebas complementarias:
ECG: monitorizacin continua. Lo ms frecuente es la taquicardia sinusal y las alteraciones
del ST. La hipoxia puede precipitar isquemia y arritmias.
Hemograma: puede haber leucocitosis reactiva de hasta 30.000/mm3.
Bioqumica: la amilasa y la creatinina pueden estar alteradas (poca utilidad clnica). El au-
mento de urea y creatinina pueden sugerir insuficiencia renal secundaria a rabdomiolisis,
ante su sospecha deben solicitarse CPK seriadas.
Estudio de coagulacin: alteracin de los parmetros si hay CID.
Gasometra arterial basal: PaO2 y PaCO2 normales o algo bajas. Acidosis metablica tanto
mayor cuanto mayor sea la gravedad de la intoxicacin y se debe al acmulo de cido lc-
tico que provoca una acidosis con anin gap elevado. Sat O2 disminuida. Niveles de COHb
elevados (en el Hospital Virgen de la Salud de Toledo se consideran niveles patolgicos por
encima del 5%, en fumadores varan entre 5-10%, hasta un 20%). Una COHb alta esta-
blece el diagnstico, sin embargo una cifra normal no descarta una intoxicacin. Si el in-
tervalo de tiempo entre la extraccin de muestras y el momento de la intoxicacin es grande
y an ms si se ha administrado O2 al 100%, los niveles bajos de COHb subestiman la real
gravedad de la intoxicacin. Se deben realizar analticas seriadas de COHb cada 4 horas, o
monitorizar con un pulsicooxmetro. Existe una frecuente disparidad entre la clnica, pro-
nstico y nivel de COHb. Es importante anotar el tiempo transcurrido desde el final de la
exposicin a CO hasta que se obtiene la muestra. Tambin se debe determinar la COHb en
las personas que hayan estado expuestas a la fuente de CO aunque no presenten snto-
mas.
Sistemtico de orina: proteinuria (mioglobinuria).
Rx de trax: muchas veces es normal al principio. La aparicin de edema prehiliar o intraal-
veolar es signo de mal pronstico.
TAC craneal: realizarlo en intoxicaciones graves y si hay alteraciones neurolgicas. Puede
encontrarse edema cerebral difuso como hallazgo muy precoz y en estudios posteriores
pueden aparecer lesiones hipodensas localizadas sobre todo en aquellas zonas de menor
aporte sanguneo, como son hipocampo y globo plido. Estos hallazgos se correlacionan
ms con el grado de hipotensin que con el de hipoxemia. En enfermos en coma estos ha-
llazgos se asocian a un peor pronstico.
Tratamiento
El tratamiento debe ser lo ms precoz posible, as como la determinacin de COHb, por ello
la atencin al paciente debe iniciarse a nivel extrahospitalario.
Lo primero es apartar al intoxicado de la fuente de exposicin y mantener libre la va area
para asegurar una correcta ventilacin. A continuacin administrar oxgeno a la mayor con-
centracin posible. Si existe una insuficiencia respiratoria grave o el nivel de consciencia es
Se trata de un gas incoloro, menos denso que el aire y con olor caracterstico a almendras
amargas. Se origina en procesos industriales, manufactura de metales, se utiliza como fumi-
Clnica
No existen sntomas especficos y por lo tanto la clave para llegar al diagnstico est en la
sospecha por las circunstancias donde se produce la intoxicacin. Existen varios hallazgos que
pueden orientarnos hacia el diagnstico:
El olor a almendras amargas, aunque su ausencia no excluye el diagnstico.
La acidosis metablica con anin gap elevado.
En el contexto de un incendio, pacientes con niveles de COHb > al 15% es muy probable
que los niveles de cianuro sea txicos. Concentraciones sanguneas de cianuro > a 40 mg/dl
son txicas, y letales a partir de 100 mg/dl.
La desaparicin de la diferencia entre arterias y venas a nivel de la retina, debido a una dis-
minucin en la diferencia arteriovenosa de oxgeno.
Los primeros sntomas se inician rpidamente, antes de un minuto tras su inhalacin, de-
bido a la velocidad de absorcin, aunque va a depender tambin de la gravedad de la in-
toxicacin. Inicialmente aparece cefalea, vrtigo, ansiedad, disnea, taquicardia, taquipnea,
hipertensin, nuseas y vmitos. En caso de intoxicaciones ms graves hay disminucin de
consciencia, convulsiones, trismus y opisttonos y a nivel cardiovascular edema agudo de
pulmn, arritmias, bradicardia e hipotensin.
Puede provocar secuelas tardas al igual que el CO, fundamentalmente encefalopata an-
xica, aunque no est muy claro si es por efecto directo del txico o secundario a la hipoxia
secundaria a la insuficiencia respiratoria.
Tratamiento
Debe iniciarse lo ms precozmente posible, debido a la rapidez de absorcin.
Las primeras medidas incluyen retirada del paciente del foco de exposicin.
Soporte vital avanzado evaluando la va area, asegurando aporte de oxgeno a alto flujo
mediante mascarilla con reservorio (si no est intubado) y si es necesario intubacin endo-
traqueal y ventilacin artificial.
Canalizar 2 vas perifricas (soporte hemodinmico y administracin del antdoto).
Tratamiento sintomtico de las complicaciones.
Se debe iniciar el tratamiento especfico lo antes posible con el antdoto, junto con oxgeno
a altas dosis en los pacientes con alteracin del nivel de consciencia, signos vitales alterados
o acidosis metablica. El fundamento del tratamiento con el antdoto consiste en la pro-
duccin de forma iatrognica de metahemoglobina, con mayor afinidad por el cianuro que
la citocromooxidasa, promoviendo asi la disociacin de esta enzima.
La hidroxicobalamina es el nico antdoto seguro y eficaz que se puede usar en la
sospecha de la intoxicacin por CNH o cuando est comprobada. Hay que utilizarla de
forma precoz para obtener lo antes posible su efecto quelante. La hidroxicobalamina (Cya-
nokit 1 vial = 2,5 g) es la forma hidroxilada de la vitamina B12 y es el antdoto de eleccin.
Su comienzo de accin es muy rpido, con un margen teraputico muy amplio. La B12
tiene mayor afinidad por el cianuro que la que presenta por la citocromooxidasa, formando
cianocobalamina que es eliminada va renal, con la ventaja de escasos efectos adversos (los
ms frecuentes y reversibles la coloracin rojo-naranja de la piel y la coloracin rojo burdeos
de la orina), por lo que puede administrarse de forma segura a pacientes crticos.
Si se dispone de analtica, utilizarla cuando niveles de lactato en sangre > 7,5 mmol/l. Si
no se dispone de analtica se recomienda utilizarla en las siguientes situaciones (Tabla
120.6).
La dosis a administrar es de 70 mg/kg, tanto en adultos como en nios (en pediatra no ex-
ceder los 5 g). La dosis de 5 g es la dosis habitual para un paciente de 70 Kg. El preparado co-
mercial contiene la hidroxicobalamina liofilizada en 2 viales de 2,5 g que se reconstituyen con
100 ml SSF 0,9%. Puede repetirse la dosis una vez si persiste la sintomatologa, si inestabilidad
hemodinmica o el paciente est en parada cardiaca. En intoxicaciones graves o en parada
cardiaca se aconseja administrar de entrada 10 g (Tabla 120.7). Algunos autores proponen
aadir al tratamiento con hidroxicobalamina, si es necesario, tiosulfato sdico 12,5 g iv en 50
ml SSF 0,9% a pasar en 10 minutos; si no mejora en unos 30 minutos, dar 6,25 g iv.
Los criterios generales de eficacia del antdoto son la reaparicin de la estabilidad hemodi-
nmica, la mejora del estado neurolgico y la normalizacin de la lactacidemia.
La oxigenoterapia hiperbrica slo estara indicada en el caso de coexistir una intoxicacin
por CO. No hay que olvidar que la exposicin por va inhalatoria provoca sintomatologa
inmediatamente, por lo que si sta no se presenta, el paciente puede ser dado de alta tras
un breve periodo de observacin. Si la sintomatologa es leve, no es preciso el tratamiento
si rpidamente es evacuado del lugar de la intoxicacin, ya que la absorcin del txico fi-
naliza cuando el paciente pasa a un ambiente sin txico.
Antdotos en desuso:
Nitritos: en la intoxicacin por humo empeora el transporte de O2. No se puede utilizar.
Tiosulfato sdico: inicio de accin muy lento. No se usa.
EDTA di cobalto: mala tolerancia a nivel cardiaco. No se usa por sus riesgos.
El cido sulfhdrico (H2S) es un gas de accin rpida, muy txico, incoloro, muy irritante, in-
flamable y con un peso mayor que el aire por lo que tiende a ocupar las zonas ms bajas del
lugar donde sea liberado. Es maloliente con un caracterstico olor a huevos podridos, que
slo es posible detectar a bajas concentraciones. Por encima de 50 ppm en el aire respirado
se produce una parlisis del nervio olfatorio que produce anosmia.
Las principales fuentes de exposicin son a partir de la descomposicin de la materia orgnica
que contiene azufre. La intoxicacin es siempre secundaria a la exposicin laboral en la in-
dustria petroqumica durante el refinado y bsqueda de gas y petrleo, en minas, fbricas de
viscosa y rayn, de papel, de pegamento, fertilizantes, en la produccin de agua pesada para
los reactores nucleares, en cloacas, fosas spticas y pozos negros.
Clnica
Dadas las caractersticas del txico la clnica es doble, a bajas concentraciones en exposiciones
prolongadas produce una accin local irritante, y a dosis elevadas efectos sistmicos muy gra-
ves que aparecen rpidamente (Tabla 120.8).
Las manifestaciones neurolgicas ms frecuentes son sncope, coma, focalidad neurolgica,
cefalea, agitacin, somnolencia, convulsiones, opisttonos, mareo. El sntoma ms frecuente
es la disminucin transitoria del nivel de consciencia que aparece en el 75% casos, brusco y
que se suele acompaar de recuperacin espontnea, sobre todo si se retira rpidamente al
intoxicado de la fuente de exposicin. Por efecto irritativo sobre la mucosa respiratoria el pa-
ciente presenta tos, disnea, hemoptisis, dolor torcico, edema pulmonar. Por efecto directo
sobre el centro respiratorio se puede producir apnea, la cual no se recupera espontneamente
aunque sea apartado el enfermo del foco de intoxicacin, por lo que si no es rpidamente
atendido el intoxicado sufrir parada cardiaca y muerte. La cianosis que aparece en estos pa-
cientes se produce por la insuficiencia respiratoria secundaria al edema pulmonar, hipoperfu-
sin secundaria a la hipoxia y por la unin del SH2 a la hemoglobina. Por la hipoxia que se
produce pueden aparecer alteraciones cardiovasculares (arritmias, isquemia miocrdica e hi-
potensin).
Otros sntomas son nuseas, vmitos, fotofobia, queratoconjuntivitis.
Tratamiento
Retirada rpida del enfermo del ambiente contaminado. Permeabilidad de la va area. El
soporte vital avanzado es esencial debido a la frecuencia con que se presenta apnea. Ad-
ministrar siempre oxgeno al 100%, aunque por si slo no afecta a la evolucin de la into-
xicacin por SH2.
Soporte hemodinmico (la hipotensin se trata con volumen) y tratamiento de las compli-
caciones: convulsiones, nuseas, vmitos, arritmias e isquemia cardiaca.
Dada la similitud de accin del SH2 con el cianuro se ha utilizado como antdoto los nitritos,
sin embargo, su uso es controvertido (la metahemoglobina retrasa la oxidacin del sul-
furo).
Clnica
La inhalacin de cido fluorhdrico puede provocar necrosis de mucosa, sangrado bronquio-
lar, obstruccin bronquial y EAPNC. Una vez que el flor ha producido lesiones locales se
absorbe pasando a inducir alteraciones sistmicas por su bloqueo de la respiracin celular.
Estas alteraciones pueden tardar en aparecer hasta 12-24 horas despus de la exposicin.
La alteracin ms importante en cuanto a las causas de mortalidad precoz son las altera-
ciones electrolticas: hipomagnesemia e hipocalcemia severas (por la formacin de com-
plejos insolubles de flor con calcio y magnesio), que se manifiesta clnicamente como
tetania, alargamiento de QT del ECG y arritmias, as como hiperpotasemia secundaria al
bloqueo de la bomba sodio-potasio celular.
Arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva en parte debida a las alteraciones electrolticas
y por otro lado al efecto directo que induce necrosis miocrdica hipereosinoflica.
Afectacin renal (proteinuria, hematuria, necrosis cortical renal), y neurolgica (cefalea,
nistagmus, convulsiones y coma).
El cido fluorhdrico no slo tiene efectos en exposiciones agudas, sino que en exposiciones
a bajas concentraciones mantenidas en el tiempo se han descrito sntomas como enfermedad
pulmonar restrictiva, hepatopatas, alteraciones del hbito intestinal y deterioro intelectual.
Los fluorocarbonos producen a concentraciones bajas afectacin del SNC ejerciendo un
efecto anestsico, con prdida de la coordinacin motora, estupor y finalmente coma. A altas
concentraciones, secundario a la hipoxia aparecen convulsiones y edema cerebral a nivel neu-
rolgico y sensibilizacin del miocardio a la accin de catecolaminas circulantes, pudiendo
aparecer arritmias que son la causa ms frecuente de muerte en las intoxicaciones por estos
compuestos. Tambin van a producir broncoconstriccin, edema pulmonar, neumona.
Tratamiento
Retirar a la vctima de la fuente de exposicin y administrar oxgeno humidificado.
Administrar calcio por va oral (Calcium Sandoz, comprimidos efervescentes que contienen
1,13 g de lactogluconato, equivalentes a 500 mg de calcio elemento) en dosis de 6 compri-
midos disueltos en agua, que puede repetirse cada 2 horas, hasta disponer de la calcemia.
Nebulizacin de 5 ml de gluconato clcico al 2,5% (que se obtiene diluyendo una ampolla
de Suplecal en 30 ml de suero fisiolgico o agua estril para inyeccin), con O2 a 12 l/min,
durante 15-30 min.
Algunos autores utilizan corticoides nebulizados o por va intravenosa.
Actuar sobre los principales problemas que puedan surgir: hipoxia, alteraciones del SNC y
las arritmias cardiacas. No administrar nunca frmacos adrenrgicos en el caso de fluoro-
carbonos, debiendo mantener al paciente en un ambiente tranquilo que evite la ansiedad.
Observacin durante 24-48 h.
Clnica
Cefalea, lagrimeo, visin borrosa, laringitis, traqueobronquitis, broncoespasmo, edema pul-
monar y gran cantidad de secreciones traqueales que pueden provocar obstruccin y atelec-
tasia. Se han descrito fallecimientos por edema de glotis. Tras un periodo de latencia de 24-48
horas puede aparecer EAPNC, complicacin caracterstica de la exposicin a gases irritantes.
Pruebas complementarias
Sistemtico sangre, bioqumica. Los niveles de amoniaco en sangre no se correlacionan
con la gravedad de la intoxicacin.
GAB: insuficiencia respiratoria. Monitorizacin ECG continua y Rx trax.
Tratamiento
Retirar al paciente del lugar de la intoxicacin, retirar toda la ropa y lavar toda la superficie
con agua abundante. Administrar oxgeno humidificado a alto flujo. Valorar la necesidad
de intubacin endotraqueal. Algunos autores recomiendan la realizacin de traqueostoma
inmediata en lugar de la intubacin, ya que sta puede verse dificultada por las lesiones y
el edema existente en la va area superior.
Soporte hemodinmico y tratamiento de las complicaciones: broncoespasmo, EAPNC, ex-
ceso de secreciones. Observacin durante 24-48 horas.
xidos de nitrgeno
Son gases de color marrn amarillento, ms pesados que el aire y que se caracterizan por ser
poco solubles en agua. Se utilizan para la fabricacin de fertilizantes, explosivos, limpieza de
monedas. Tambin se liberan en la combustin interna de maquinaria, con el humo de tabaco.
Estos gases dan lugar a una entidad clnica muy conocida en la toxicologa laboral que es la
enfermedad del silo provocada por vapores nitrosos desprendidos de silos y otros lugares
cerrados en los que se acumulan granos de cereales, en los cuales los nitratos son anaerbi-
camente convertidos en NO y otros derivados nitrosos. Esta reaccin ocurre en el aire por en-
cima de la zona ms alta del silo recin llenado, alcanzando niveles txicos en pocas horas y
que se mantienen durantes das.
Clnica
Dada su escasa capacidad para combinarse con el agua las lesiones en la va area superior
son poco frecuentes, por lo que llega con facilidad a bronquiolos y alvolos donde se combina
con agua produciendo nitrgeno y cido ntrico. La clnica se desarrolla en tres fases:
1. Disnea, broncoespasmo, dolor torcico, taquicardia, leucocitosis y fiebre.
2. Tras un periodo libre de sntomas de unas horas (a veces varios das) se produce un EAPNC
y bronquiectasias que persisten hasta 3-5 semanas.
3. En la fase ms tarda (tras varias semanas desde la exposicin): tos, disnea, hipoxia, confu-
sin, fiebre, hipotensin. En la Rx de trax se pueden ver infiltrados micronodulares difusos
debido al desarrollo de una bronquiolitis obliterante.
Tratamiento
Sintomtico. Permeabilidad de la va area. Valorar intubacin endotraqueal. Administrar
O2 a alto flujo.
La nica posibilidad teraputica para evitar el desarrollo de bronquiolitis obliterante es usar
corticoides (no hay un acuerdo unnime). Para evitar esta intoxicacin en el mbito agrcola
hay que tomar unas medidas de precaucin: tras el llenado de un silo mantenerlo cerrado
durante al menos 2 semanas y antes de entrar ventilarlo.
BIBLIOGRAFA
Dueas-Laita A, Burillo G, Alonso JR, Bajo A, Climent B, Corral E, et al. Documento de Consenso. Bases
para el manejo clnico de la intoxicacin por humo de incendios. Emergencias. 2010;22:384-94.
Dueas Laita A, Nogu Xarau S, Murcia Zaragoza JM, Burillo Putze G. Inhalacin de humos y gases. En:
Moya Mir MS, Piera Salmern P, Marin Blanco M. Tratado de Medicina de Urgencias. Madrid: Ergon;
2011. pp.1237-1240.
INTOXICACIONES AGUDAS
POR FRMACOS, DROGAS
Y SETAS
Captulo 121
Paolo Ciardo, ngel Pual Prez, Oscar Talavera Encinas, Natividad Lan Ters
ANALGSICOS
1. Salicilatos
En este grupo se incluyen el cido acetilsaliclico (AAS) y todos sus derivados, que producen
un cuadro txico similar. Por ser el ms genrico, y tambin el ms frecuente, nos centraremos
en el AAS (Tabla 121.1).
Presenta absorcin rpida por va oral con valor pico mximo en plasma a las 2 horas de la
ingesta. Atraviesa la placenta y pasa a la leche materna.
Clnica
Intoxicaciones leves-moderadas o primeras fases de las graves:
Taquipnea con hiperventilacin y ALCALOSIS RESPIRATORIA.
Dolor abdominal y vmitos.
Hipertermia, diaforesis, deshidratacin, hipopotasemia, hipocalcemia (con alteraciones
en el EKG y neuromusculares), hipo o hipernatremia. A veces hipoglucemia, prpura o
perforacin gstrica.
Intoxicaciones graves:
Acidosis metablica (por la prdida de bicarbonato producido en las fases iniciales de la
intoxicacin).
Neurotoxicidad con edema cerebral, convulsiones, coma y muerte cerebral.
Se han descrito casos de edema de pulmn no cardiognico por aumento de la perme-
abilidad vascular pulmonar.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica con tacto rectal (hemorragia digestiva).
Analtica completa con hemograma, S. orina, E. coagulacin, gasometra arterial basal,
bioqumica con ionograma completo, glucemia, pruebas de funcin heptica, renal y CPK
(rabdomiolisis). Repetir el pH, bicarbonato, glucemia e iones al menos cada 4 horas hasta
que se normalicen.
200
Niveles srcicos (mg%)
130
97 Grave
68
Moderada
45
Leve
Asintomtica
20
12 24 36 48 60 Horas
Figura 121.1. Nomograma de DONE.
Tratamiento
Medidas de soporte vital.
Lavado gstrico (hasta las 4 horas tras la ingesta, o incluso hasta 8 horas tras la ingesta si
se trata de preparados con proteccin entrica) y carbn activado (100 g) introducido
por sonda nasogstrica (SNG).
Anti-H2: ranitidina 1 ampolla de 50 mg/cada 8 horas iv.
Deshidratacin: rehidratar iv con suero glucosalino.
Si existe hipernatremia, con SG al 5% ms hiposalino (0,45%) en Y.
Si el enfermo est en coma aadir 100 cc de SG al 50% a pesar de normoglucemia, ya
que puede haber hipoglucemia cerebral (no poner en diabticos).
Ritmo de infusin en adultos sanos: 500 cc/hora hasta corregir la deshidratacin, siempre
que mantenga una buena diuresis y no haya contraindicaciones. Aadir bicarbonato 1
M a dosis de 1 mEq/kg diluido en el primer suero, con el fin de alcalinizar la orina y fa-
vorecer la eliminacin del txico.
2. Paracetamol o acetaminofeno
Es un analgsico y antipirtico muy utilizado. Las intoxicaciones suelen ser por ingesta masiva
de carcter voluntario, o menos frecuentemente por sobredosis en hepatpatas, alcohlicos
y desnutridos que lo toman de forma crnica (Tabla 121.2).
Clnica
1 Fase, 0-24 horas: asintomtico o nuseas y vmitos copiosos. No hay alteraciones del
sistema nervioso central (SNC). Puede haber aumento de los niveles de gammaglutamil-
transpeptidasa (GOT).
2 Fase, 24-96 horas: hepatotoxicidad con elevacin de las transaminasas e insuficiencia
heptica (hipoprotrombinemia, hipoglucemia, encefalopata). Puede aparecer tambin fallo
renal, aunque suele ser posterior al fallo heptico.
3 Fase, a partir del 4 da: comienza la resolucin del cuadro o la evolucin fatal a la in-
suficiencia heptica fulminante con coma, hemorragias por coagulopata y a veces sn-
drome hepatorrenal.
Los pacientes que superan el cuadro clnico recuperan ad integrum la arquitectura heptica
en 2 3 meses. Se han descrito pocos casos de hepatopata crnica o cirrosis por esta causa.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica.
Analtica completa con hemograma, E. coagulacin, S. orina, bioqumica completa con
transaminasas y creatinina.
Niveles de
paracetamol en
200 sangre (mg/ml)
150
100
50
Probable
toxicidad
20
Posible
toxicidad
10
5
No toxicidad
2
Tratamiento
Medidas de soporte adecuado.
Lavado gstrico y carbn activado (100 g en dosis nica), al parecer no interfiere con la
absorcin del antdoto de forma relevante.
Antdoto: N-Acetilcistena (NAC). Se comercializa como Flumil antdoto (ampollas de
10 ml al 20%, 2.000 mg). Administrarlo cuando haya riesgo de hepatotoxicidad, si no se
dispone de niveles, cuando la ingesta supere los 7,5 g o 140 mg/kg en nios. Si la ingesta
es importante, no esperar a los niveles, iniciar la administracin de NAC y luego modificarla
de acuerdo a los resultados.
DOSIS de NAC:
Por vo o SNG: 1 dosis de 140 mg/kg diluidas en agua, seguidos de 70 mg/kg cada 4
horas durante 3 das (17 dosis de 70 mg/kg).
Por va iv:
1 dosis de 150 mg/kg diluido en 250 ml de SG al 5% en 15 min.
2 dosis de 50 mg/kg en 500 ml de SG al 5% en 4 horas.
3 dosis de 100 mg/kg en 1.000 ml de SG al 5% en 16 horas.
Recientemente se ha sealado que en intoxicaciones severas con insuficiencia heptica debe
prolongarse la administracin de NAC iv a dosis de 150 mg/kg/da durante 80-96 horas ms.
El paciente debe ingresar en el hospital y si existe riesgo de hepatotoxicidad es recomen-
dable que sea en UVI.
PSICOFRMACOS
1. Antidepresivos tricclicos
Los antidepresivos tricclicos producen intoxicaciones graves o impredecibles en cuanto a su
toxicidad cardiovascular. Su absorcin intestinal es lenta y esto retarda el vaciamiento gstrico.
Dosis txica: 10-20 mg/kg (700-1.400 mg en adultos).
Dosis letal: ms de 25 mg/kg.
Los antidepresivos ms utilizados son imipramina (Tofranil), clorimipramina (Anafranil) y
amitriptilina (Tryptizol).
Clnica
SNC: disminucin del nivel de consciencia hasta el coma, agitacin, mioclonas, convulsio-
nes tipo Grand mal.
Sntomas anticolinrgicos: temblor fino, midriasis, sequedad de boca y cutnea, reten-
cin urinaria, estreimiento.
Cardiaca: trastornos de la conduccin y de la repolarizacin, alargamiento del PR, QT, en-
sanchamiento del QRS, bloqueo de rama o aurculo-ventricular (BAV), taquiarritmias ven-
triculares, shock cardiognico.
Diagnstico
Analtica completa: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica completa con CPK y ga-
sometra.
Pruebas complementarias: Rx de trax y ECG con tira de ritmo (representa el elemento con
ms valor diagnstico).
QRS menor de 0,1 seg, no implica riesgo txico.
Onda R en aVR mayor de 3 mm, es un buen predictor de arritmias y convulsiones.
Mayor gravedad del cuadro con la aparicin del sndrome de Brugada.
2. Benzodiacepinas
La intoxicacin por benzodiacepinas suele originarse con fines autolticos, aunque tomada
de forma aislada, resulta muy poco letal. Es frecuente la intoxicacin mixta con alcohol y an-
tidepresivos.
Clnica
Neurolgica: ataxia, disartria, obnubilacin, hiporreflexia, hipotona, disminucin de las fun-
ciones intelectuales, disminucin del nivel de consciencia.
Respiratoria: depresin respiratoria (intoxicaciones graves).
Cardiolgica: hipotensin ocasional.
Diagnstico
Historia clnica minuciosa, recoger datos a familiares y acompaantes. Sospechar intoxicacin
mixta (alcohol y benzodiacepinas).
Analtica: hemograma, gasometra arterial, bioqumica bsica.
Diagnstico
Historia clnica: antecedentes, anamnesis, exploracin fsica.
Analtica y pruebas complementaria: hemograma, E. coagulacin, bioqumica con CPK, ECG.
Tratamiento
Lavado con SNG y carbn activado.
Tratamiento sintomtico y observacin hospitalaria durante 6 horas. Posteriormente:
Si dosis < 1.000 mg y el paciente est asintomtico: observacin domiciliaria.
Si dosis > 1.000 mg y/o sntomas: observacin hospitalaria. Si tras 6 h de observacin el
paciente est asintomtico, se puede dar de alta.
Si sndrome serotoninrgico porque hay asociacin con otros frmacos (Tabla 121.6):
Ingreso hospitalario.
Tratamiento sintomtico y preventivo de la rabdomiolisis.
Benzodiacepinas: diacepam a dosis de 10 mg iv (repetir si es preciso) pasando luego a va
oral 5-10 mg/8 h. Son antagonistas inespecficos.
Tabla 121.6. Relacin entre frmacos asociados a inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS)
Producen SS al asociarse NO producen SS al asociarse
Litio Buspirona AINE
Cocana Bromocriptina AAS
Clorimipramina Dextrometrofan Paracetamol
Levodopa Codena Morfina Fentanilo a dosis bajas
4. Litio
El carbamato de litio es empleado en psiquiatra para el tratamiento de los trastornos bipo-
lares. Presenta una ventana teraputica muy estrecha por lo que se necesita una estricta mo-
nitorizacin de la litemia. Nombre comercial: Plenur, comprimidos de 400 mg.
Dosis txica aguda: > 40 mg/kg.
Clnica
Sospecharla en paciente en tratamiento crnico con litio (Tabla 121.7).
Diagnstico
Historia clnica, antecedentes de ingesta de litio y exploracin fsica.
Analtica completa con hemograma, E. coagulacin, gasometra arterial basal, S. orina,
bioqumica. Calcular el anin GAP que suele estar disminuido. ECG.
Litemia: se recomienda una determinacin inicial y otra a las 12 horas ya que nos pue-
den orientar sobre la gravedad de la intoxicacin, aunque no la predicen de manera es-
tricta.
5. Neurolpticos
Los neurolpticos son frmacos antipsicticos, o tranquilizantes mayores, utilizados no slo
como tratamiento en enfermedades psiquitricas.
Clnica
El rango teraputico es alto, pero dado su amplio uso en pacientes psiquitricos, es frecuente
encontrarnos con intoxicaciones, las mayoras con fines autolticos.
La sobredosis puede producir:
Manifestaciones neurolgicas: sedacin, letargia, disartria, ataxia, delirio, agitacin y
coma. En raras ocasiones depresin respiratoria y convulsiones.
Manifestaciones cardiovasculares: hipotensin ortosttica, taquiarritmias, alteraciones
en la conduccin, sobre todo con algunas fenotiazinas (en particular con la tioridacina).
Normalmente estas reacciones son reversibles con potasio. El haloperidol no tiene efectos
cardiovasculares.
Efectos anticolinrgicos: midriasis, sequedad de boca, leo, retencin urinaria.
A veces rabdomiolisis.
Sin relacin con la dosis nos encontramos con:
Cuadros extrapiramidales: frecuentes, sobre todo con los neurolpticos clsicos. Pode-
mos encontrar: distonas agudas (espasmos musculares, crisis oculogiras, tics mandibulares,
tortcolis), reacciones parkinsonianas (acinesia, temblor, salivacin), acatisia (imposibilidad
de estar quieto), agitacin motora, discinesias orolinguales, etc.
Sndrome neurolptico maligno, del que hablaremos en otro apartado.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica.
Analtica completa: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica, sistemtico de orina,
gasometra arterial.
Pruebas complementarias: ECG y Rx de abdomen, ya que algunos preparados son radiopacos
y son visibles por la radiografa de abdomen.
1. Betabloqueantes
Son frmacos inotropo y cronotropo negativos. La gravedad de la intoxicacin depende de la
edad del paciente, del tipo de b-bloqueante usado y la aparicin de distrs respiratorio. Los
sntomas pueden ser precoces (1 hora postingesta).
Clnica
Alteraciones cardiovasculares: hipotensin, bradicardia, BAV de 2 y 3er, ensanchamiento
QRS, Torsades de pointes (sotalol).
Alteraciones respiratorias: depresin respiratoria, broncoespasmo, edema agudo de pulmn.
Alteraciones SNC: delirio, confusin, convulsin, estupor y coma.
Alteracin metablica: hipoglucemia.
Diagnstico
Historia clnica: averiguar consumo previo de betabloqueantes.
Analtica completa: hemograma, estudio de Coagulacin, bioqumica con valoracin de la
hipoglucemia.
Pruebas complementarias: alteracin ECG.
zem) que actan respectivamente sobre los canales del calcio tipo-L en los vasos y en el mio-
cardio inhibiendo la entrada de calcio y sodio en la clula.
Clnica
Signos y sntomas: hipotensin (los AC dihidropiridnicos provocan vasodilatacin arterial y taqui-
cardia refleja. Con los AC no dihidropiridnicos se observa vasodilatacin y bradicardia). Tambin:
distensin venosa de la yugular, estertores pulmonares y otros signos de insuficiencia cardiaca; hi-
perglucemia y alteraciones del SNC como convulsiones, confusin y coma (en intoxicaciones gra-
ves). A dosis elevadas, los AC dihidropiridnicos se comportan como el verapamilo y dialtiazem.
Diagnstico
Historia clnica: anotar la hora de la ingesta y la cantidad de los medicamentos tomado.
ECG: aumento del intervalo PR y bradiarritmias.
Analticas: bioqumica bsica y electrolitos.
BM test: la hiperglucemia en pacientes no diabticos, ayuda el diagnstico diferencial con
la intoxicacin por frmacos b-bloqueantes.
Rx trax si signos de edema pulmonar, hipoxia o distrs respiratorio.
Tratamiento
Objetivo principal: corregir la hipotensin y/o la bradicardia con atropina y suero. El trata-
miento especfico depende de la gravedad del cuadro clnico.
Intoxicacin leve: la mayora de suelen estar asintomticos. Hay que mantenerlos en ob-
servacin monitorizando las constantes vitales.
Intoxicaciones graves, refractarias al tratamiento farmacolgico inicial: intervenir de forma
simultnea con toda la propuesta de tratamiento que se describe en la Tabla 121.12.
Antes de su administracin, hay que corregir la eventual hipoglucemia y la hipokalemia. Si la
concentracin de glucosa y de potasio estn por debajo, respectivamente de 150 mg/dL y 3
mEq/L, administrar 50 mL de dextrosa al 50% IV y luego 20 mEq de ClK (cloruro potsico) di-
luido en 500 cc de SG al 5%.
la actualidad con nimo recreativo. Los compuestos ms utilizados son: MDA: droga del Amor;
MDEA: Eva; MDMA: xtasis; Metanfetamina cristalina que se puede utilizar fumada, pudiendo
producir edema pulmonar. Tambin se utiliza iv.
Son las llamadas drogas de diseo o nuevas drogas de sntesis.
Todas son derivados anfetamnicos y tienen los mismos efectos que sta y se suelen tomar
por va oral.
Muchas veces se asocian a otras drogas y a alcohol.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica. Analtica completa (hemograma, E. coagulacin, bio-
qumica con CPK), ECG, Rx de trax.
Detectar la presencia de anfetaminas en orina.
Lavado con SNG si la ingesta ocurri antes de 4 horas + carbn activado (50 g en dosis
nica).
Si hipertermia: bajar la temperatura, con medidas fsicas (paos fros y hielo, si es preciso)
y paracetamol a dosis de 500-1.000 mg vo o iv. Evitar el uso de aspirina, por el riesgo de
exacerbar la ditesis hemorrgica en caso de golpe de calor.
Si hiperactividad: colocar al enfermo en un rea tranquila, con mnimos estmulos sen-
soriales. Benzodiacepinas: diacepam (Valium ampollas de 10 mg), a dosis de 10 mg im o
iv a pasar en un minuto, pudiendo repetir a los 15 o 30 min. Si sta es extrema y no se
controla con lo anterior: Midazolam (dormicum ampollas de 5 mg y 15 mg) a dosis inicial
de 5 mg iv e ir repitiendo, de acuerdo a la respuesta.
Es preferible evitar, en lo posible, los neurolpticos.
Si convulsiones: diacepam iv, a las dosis anteriores.
Si taquicardia o hipertensin arterial: suele ceder al sedar al paciente.
Hay que conservar la diuresis en lmites fisiolgicos.
No hay que acidificar la orina, no se ha demostrado til.
2. Drogas de sumisin
Es la administracin de sustancias psicoactivas, con fines delictivos o criminales, sin el con-
sentimiento de la persona, ya que provocan la anulacin de su voluntad, capacidad de juicio
(dormidas o despiertas pero bajo control del agresor) o modificacin del estado de vigilancia.
La agresin sexual es el delito ms comn y puede pasar desapercibida por el personal sani-
tario. Es fundamental informar a la vctima de la posible existencia de agentes txicos favo-
recedores de la sumisin qumica, para que disminuya la ansiedad y pueda realizar la
correspondiente denuncia y activar desde urgencias un protocolo de atencin para vctimas
de agresin sexual (profilaxis de embarazo, ETS, etc).
Las sustancias ms comunes usadas en la sumisin qumica son: alcohol etlico, benzodiace-
pinas, ketamina, gammahidroxiburato (GHB), burundanga (escopolamina) y poppers (nitrito
de amilo).
Clnica
La toxicidad es dosis-dependiente: 10 mg/kg inducen sueo, 30 mg/kg disminucin del nivel
de consciencia y 50 mg/kg producen anestesia general.
Diagnstico
Historia clnica y anamnesis: averiguar consumo previo de betabloqueantes.
Analtica completa: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica y sistemtico de orina.
Pruebas complementarias: alteracin ECG (fibrilacin auricular) y Rx de trax.
Deteccin de GHB: se detecta en sangre o en orina mediante tcnicas complejas que pueden
requerir de 7 a 14 das.
Tratamiento
Medidas de soporte y oxigenoterapia. Posicin lateral de seguridad para evitar broncoas-
piracin. Canalizar va venosa. Descartar hipoglucemias.
Monitorizacin.
Tratamiento sintomtico individualizado y observacin hasta recuperacin del nivel de cons-
ciencia.
Si sndrome de abstinencia: diazepam 10 mg iv en 1 minuto.
No se realiza lavado gstrico debido a absorcin rpida de GHB (15 minutos).
Flumazenilo, naloxona y fisostigmina son ineficaces. Usarlo slo en coma de etiologa des-
conocida.
No se indica forzar la diuresis o hemodilisis, por corta semivida de eliminacin.
Valorar traslado a UCI si coma profundo que requiere ventilacin mecnica.
Ketamina
Es un anestsico general, con una potente accin analgsica, hipntica y amnsica que tiene
efecto psicodlico, estimulante y alucingeno que no produce prdida de consciencia ni de-
presin respiratoria. El consumo de estas sustancias genera intoxicaciones leves.
Es frecuente su empleo como droga recreativa. Posee mltiples designaciones: K o vitamina
K, especial K, Kit-Kat, Calvin Klein (cocana y ketamina), Mary-K (ketamina mezclada
con marihuana). En el mercado ilegal se puede consumir en forma de polvo blanco, como
viales iv, esnifada o fumada.
Clnica
Los sntomas estn relacionados con el grado de intoxicacin: leve (< 5 mg/kg), moderada
(> 5 mg/kg) y grave (> 80 mg/kg):
Nuseas o vmitos, sensacin de mareo, vrtigos, sudores, cefaleas.
Agitacin psicomotora de corta duracin: ataxia, disartria, hipertona, rigidez, disminucin
de la coordinacin, parestesias y reacciones distnicas.
Alteracin del nivel de consciencia hasta el coma, que puede durar hasta 24 h.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica: anamnesis minuciosa, fundamental para sospechar la in-
toxicacin.
Analtica completa: hemograma, Bioqumica con enzimas cardiacas (Troponina I y CK), au-
mentada en rabdomiolisis ante la rigidez muscular y posterior agitacin. Gasometra venosa.
Descartar hipoglucemia (alteracin del SNC).
Pruebas complementarias: Rx de trax y ECG (alteracin de conduccin y de intervalo QRS y QT).
Escopolamina
Es un alcaloide soluble en agua, que acta como antagonista competitivo de la acetilcolina
en los receptores muscarnicos del sistema parasimptico. Posee diferentes vas de adminis-
tracin (Tabla 121.15) y presenta una rpida absorcin.
Clnica
A los 30-60 minutos de la ingesta se presentan los sntomas anticolinrgicos y pueden durar
24-48 horas por el retraso en el vaciamiento de la escopolamina.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica.
Analtica completa: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica completa con troponina
y CPK (rabdomiolisis), gasometra venosa, sistemtico de orina (mnimo 50 ml se encuentra
hasta 6 horas despus).
Pruebas complementarias: ECG y Rx de trax.
Tratamiento
Antdoto: fisostigmina (Inhibidor de la acetilcolinesterasa): 0,5-2mg iv, hasta un mximo
de 0,5 mg por dosis en pacientes peditricos.
Utilizarla con precaucin, para evitar una crisis colinrgica (convulsiones y epilepsia, depre-
sin respiratoria y broncoespasmo, obstruccin intestinal, vmitos, lagrimeo y sudoracin,
trastornos de la conduccin y asistolia) con posibilidad de llevar al paciente a la muerte.
Medidas de soporte generales: hidracin con SSF, colocacin de SNG y sonda vesical.
Carbn activado (1 g/kg de peso hasta un mximo de 50 g o sulfato de magnesio 40 mg
vo) y lavado gstrico (raramente necesario). Evitar emesis inducida.
Si arritmias: bicarbonato sdico (controvertido).
Si agitacin o convulsiones utilizar benzodiacepinas. No utilizar neurolpticos.
Clnica
La gravedad depende de la metahemoglobinemia:
Cardiovascular: taquicardia sinusal, hipotensin ortosttica, shock circulatorio, parada car-
diorrespiratoria.
Respiratoria: cianosis no hipoxmica y disnea.
SNC: temblores, convulsiones, mareos e inestabilidad (signos de metahemoglobinemia),
sncope, vrtigos, cefalea, aumento de la PIC, inquietud, lenguaje incoherente, estupor,
obnubilacin.
Dermatolgico: dermatitis, riesgo de quemadura, palidez cutnea, vasodilatacin facial y
mucosas, luego ciantica y fra, sudoracin.
Hematolgico: anemia hemoltica.
Gastrointestinal: nuseas, vmitos y diarrea.
Genitourinario: incontinencia urinaria, relajacin de musculatura lisa (esfnter anal y vagi-
nal). Aumento de la lbido. Dificultad temporal para la ereccin usado a altas dosis.
Oftalmolgico: aumento de la presin intraocular, irritacin, visin borrosa.
Otros: estado de bienestar subjetivo, euforia, agresividad, hipertermia de unos minutos,
prdida de apetito y cansancio y debilidad.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica.
Analtica completa: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica completa con tropo-
nina y CPK (rabdomiolisis), gasometra arterial, cooximetra (aumento de metahemoglobi-
nemia), sistemtico de orina.
Pruebas complementarias: ECG y Rx de trax.
Tratamiento
Antdoto: azul de metileno (indicado si aumento de metahemoglobinemia). Es un
agente reductor que revierte con rapidez el hierro frrico a ferroso, reconvirtiendo la me-
tahemoglobina a hemoglobina. Indicada en presencia de cianosis. Se administra a 1 mg/kg,
disuelto en 100 ml de suero salino a pasar en 15 minutos. Si el paciente no mejora, puede
repetirse la misma dosis al cabo de 60 minutos. Dosis total acumulada de 7 mg/Kg. La
orina es teida de azul durante varias horas.
Medidas de soporte generales: hidratacin y mantenimiento de PA con SSF. Oxgenoterapia
a elevada concentracin, aunque el paciente no se encuentre hipoxmico y la saturacin
sea aparentemente normal.
No se realiza descontaminacin digestiva. Tampoco es necesaria la diuresis forzada.
Hemodilisis: slo en casos muy graves con niveles de metahemoglobina superior al 60%,
para aportar hemates sin MHb.
Monitorizacin: el pulsioxmetro mostrar unos niveles de saturacin normales o ligeros
descensos, falseando los datos, por lo que ser necesario la utilizacin de cooxmetro para
cuantificar los diversos tipos de hemoglobina y evaluar as la gravedad.
3. Cocana
La cocana es un alcaloide natural. Se presenta comnmente en forma de polvo blanco (clor-
hidrato de cocana) que habitualmente se esnifa, aunque si se disuelve con el solvente ade-
cuado se puede consumir va iv. Tambin se puede encontrar en forma slida o crack que
puede fumarse, absorbindose por va pulmonar con un efecto muy rpido.
Cualquier dosis es potencialmente txica, debido a la variabilidad en el grado de pureza,
la presencia de adulterantes y la diferente tolerancia individual.
Clnica
Hipertensin por vasoconstriccin, midriasis, taquicardia, diaforesis, etc.
Hipertermia muy severa (se han descrito casos de hasta 45C).
Alteraciones en el ECG: alargamiento del PR, QRS y QT.
Agitacin psicomotriz, convulsiones y coma.
Manifestaciones clnicas tardas debido a la asociacin con alcohol.
Complicaciones
Cardiacas: sndrome coronario agudo, arritmias supraventriculares y ventriculares.
SNC: accidente cerebrovascular (ACV), hemorragia subaracnoidea (HSA) por rotura de
aneurismas, convulsiones. El status convulsivo debe hacer pensar que el paciente puede
ser un body-packer.
Psiquitricas: agitacin psicomotriz y delirio paranoide.
Respiratorias: neumotrax, neumomediastino, edema agudo de pulmn (EAP), hemorra-
gia pulmonar.
Otras: rabdomiolisis, isquemia intestinal, obstruccin de la arteria central de la retina, etc.
Diagnstico
Historia clnica, hemograma, E. coagulacin, bioqumica con CPK, ECG, gasometra arterial
basal. Anlisis urinario para la deteccin precoz de rabdomiolisis. Test de gestacin en mujer
en edad frtil.
Detectar metabolitos de la coca en orina (presentes hasta 3 das en consumidores no
habituales y hasta 7 das en habituales).
4. Opiceos
Los opiceos son un amplio grupo de sustancias que derivan de la planta de amapola (Papaver
somniferum). Los principales compuestos de esta familia los enumeramos en la Tabla 121.17.
La causa ms frecuente de intoxicacin por opiceos es la sobredosis de herona intravenosa
o inhalada (representa el 84% de los casos de muerte por reaccin adversa al consumo de
droga). No obstante, segn los ltimos datos publicados por el Observatorio Espaol sobre
Drogas, se aprecia una menor tendencia en el consumo de herona y de sus complicaciones.
Clnica
Triada clsica: disminucin del nivel de consciencia hasta el coma, depresin respiratoria y
miosis puntiforme (pupilas normales o dilatadas, no excluyen el estado de intoxicacin).
Hipoventilacin (FR < 12 rpm es el mejor predictor de intoxicacin por opioides).
leo paraltico, retencin urinaria, hipotermia, arritmias cardiacas (bradicardia) e hipoten-
sin.
Edema pulmonar no cardiognico con gasometra con acidosis mixta e hipoxia. Ms pre-
valente con herona y metadona.
Alteraciones de laboratorio: rabdomiolisis, hipoglucemia, hipopotasemia, mioglobinuria e
insuficiencia renal.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica: alteracin del nivel de consciencia con ms de uno de
los siguientes: FR < 12 rpm, pupilas miticas, evidencia circunstancial (signos de venopun-
cin) o historia de abuso.
Analtica con hemograma, E. coagulacin, bioqumica con CPK, gasometra arterial. De-
terminar la presencia de opiceos en orina.
ECG: aumento intervalo QRS (propoxifeno), QTc y Torsades de pointes (metadona en dosis
elevadas).
Tratamiento
Soporte ventilatorio: mascarilla con reservorio o intubacin.
Antdoto: naloxona. Es un antagonista opioide de accin corta. Tiene efecto en 1-2 min
y una duracin de 30-60 min. Se puede administrar por va iv, sc, im o a travs del tubo
endotraqueal (tambin nebulizado). El objetivo principal de la naloxona es conseguir una
adecuada ventilacin, no la normalizacin del nivel de consciencia (Tabla 121.18).
En los pacientes adictos a opiceos, la naloxona produce un sndrome de abstinencia que
tarda en resolverse de 5 a 20 min y slo requiere tratamiento sintomtico.
Precaucin en los consumidores de herona + cocana, por el incremento de intoxicaciones
mixtas: al antagonizar los efectos opiceos prevalecern los efectos de la cocana, que en
ocasiones son ms severos y difciles de controlar.
Si no hay respuesta a la naloxona considerar la asociacin de los opiceos a otros txicos
depresores del SNC como benzodiacepinas
El edema agudo de pulmn se trata con oxigenoterapia y soporte ventilatorio (VMNI).
No son tiles los diurticos ni los esteroides.
Naltrexona: potente antagonista de larga duracin que se administra por VO, til como
tratamiento coadyuvante de desintoxicacin. No se recomienda su uso en los Servicios de
Urgencias, ya que puede dar un sndrome de abstinencia de hasta 72 horas.
Diagnstico
Radiografa (sensibilidad 85-90%) es de eleccin o TAC abdomen (sensibilidad ms ele-
vada), si alta sospecha clnica y rx de abdomen dudosa.
Txicos en orinas: el resultado negativo ayuda a excluir la ruptura de los paquetes.
Los BODY PACKERS, llamados Mulas o Culeros, transportan grandes cantidades de droga
en su organismo, habitualmente bien empaquetada con condones de ltex (Tabla 121.19).
Los BODY STUFFERS son portadores accidentales que han ingerido la droga ante el temor de
ser descubiertos con ella por la polica. Habitualmente se trata de pocas dosis peor envueltas
y protegidas, por lo que existe mayor riesgo de rotura, aunque menor peligro para la salud
(Tabla 121.20).
SETAS
Hay muchos tipos de setas txicas, que pueden producir diferentes cuadros (alucingenos,
cuadros colinrgicos, muscarnicos, antabs...). Para facilitar el manejo de la intoxicacin por
setas, vamos a dividirla en dos grandes grupos sindrmicos, dependiendo del tiempo de la-
tencia en la aparicin de sntomas:
Diagnstico
Historia clnica y exploracin completa, indagando sobre el antecedente de la ingesta
de setas y si eran de un slo tipo o de varios, el nmero de personas que las han inge-
rido.
Anotar siempre la hora de la supuesta ingesta. El tiempo de latencia hasta el inicio de
los sntomas, ayuda en el diagnstico y en el pronstico.
Tratamiento
1. Medidas generales
Soporte hemodinmico, si precisa.
Evitar dar antiemticos o antidiarreicos si existe vmito o diarrea, para favorecer la
evacuacin del txico.
Lavado gstrico siempre con SNG, o sonda duodenal, manteniendo posteriormente la
SNG en aspiracin.
Carbn activado: 50 g y repetir cada 4 h durante 48 h. Tras cada dosis de carbn activado
pinzar la SNG durante 1 h, luego, continuar con la aspiracin. Si no hay diarrea, junto con
el carbn activado se debe administrar un laxante, por ejemplo lactulosa (30 cc por SNG)
o sulfato magnsico (30 g por sonda).
Hidratacin, con sueroterapia: iniciar con 500 cc de SG al 5% o al 10% si hay hipoglu-
cemia. Luego alternar con SF 0,9%.
Diuresis forzada neutra, iniciarla cuando se haya repuesto la volemia, no antes.
2. Medidas especficas
Si no se es un experto miclogo, si hay dudas con respecto al tipo de seta ingerida o si sta
ha sido mixta, recomendamos iniciar este tratamiento siempre, sin esperar los resultados del
anlisis micolgico.
Sibilina (Legaln): 25 mg/kg/da IV repartidos en 4 dosis (cada 6 h), durante 1 semana.
Penicilina G sdica iv: 12.500 U/Kg/h en perfusin continua. Ejemplo: para 70 Kg de
peso seran 21.000.000 U/da en 500 cc en SSF 0,9%, a pasar en 24 h con bomba. Junto
con la sibilina, acta bloqueando la entrada de toxinas a la clula heptica.
Cimetidina iv en infusin continua (Tagamet, ampolla de 200 mg): 800-2.000 mg/da
o divididos en 4 dosis (max 2 g/da). No se usa ranitidina!
Piridoxina iv (Benadn): 25 mg/kg/da (1.800 mg para 70 kg).
cido flico 50-200 mg/da vo.
N-acetilcistena (Flumil antdoto): 150 mg/kg/da en perfusin continua (si signos de in-
suficiencia heptica.
Si hay alteraciones en la coagulacin:
Vit. K iv (Konakion, amp de 10 mg): 1 ampolla cada 6 h por va central en infusin lenta.
Plasma fresco: iniciar con 2 unidades. Despus segn controles de la coagulacin.
Diacepam iv 10 mg en un min. Repetir cada 15 min (si convulsiones).
En casos graves, valorar hemoperfusin en las primeras horas tras la ingesta. Si insufi-
ciencia renal hacer hemodilisis.
En casos excepcionalmente graves: trasplante heptico.
Las medidas descritas hasta aqu son las recomendadas en caso de ingestin de Amanita pha-
lloides o seta de tipo desconocido. Si el paciente presenta sintomatologa especfica de un
determinado grupo sndrmico, el tratamiento es el siguiente:
Si sndrome muscarnico: atropina 0,5-1 mg iv repitiendo cada 15 min hasta dosis m-
xima de 1 mg/kg o signos de atropinizacin.
Si sndrome micoatropnico: fisostigmina (Anticholium) a dosis de 2 mg iv lenta, pero
slo debe ponerse en casos de gravedad extrema, ya que la fisostigmina puede producir
bradicardia, asistolia y convulsiones.
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538.
INTOXICACIN AGUDA
POR AGENTES
DOMSTICOS
E INDUSTRIALES
Captulo 122
Pablo Morocho Malho, Iratxe Rodrguez Clrigo, Natividad Lan Ters
ALCOHOLES
Cuadro clnico caracterizado por embriaguez sin olor. Destaca la presencia de acidosis me-
tablica. Puede llegar al coma y muerte.
Vas de intoxicacin: oral, la ms frecuente; inhalatoria y cutnea.
A.- Metanol
Dosis txica mnima: 30 ml (nios 0,4 ml/kg).
Dosis letal: 60 ml (nios 0,8 ml/kg).
Es una sustancia que se utiliza como disolvente de pinturas, como fuente de calor, como al-
cohol de quemar y como sustituto del etanol en la fabricacin de bebidas clandestinas. La in-
toxicacin suele ser accidental, la toxicidad se suele deber a sus metabolitos, entre los que se
encuentra el cido frmico (6 veces ms txicos que el metanol).
Clnica
Inicio entre 12-24 horas, aunque pueden presentarse desde los 40 minutos de la ingesta a
las 72 horas, si se asocia a etanol o se han ingerido alimentos (Tabla 122.1).
Se puede producir:
Afectacin del sistema nervioso central (SNC): desde un estado de embriaguez, con
cefalea, mareo, letargia, hasta convulsiones, coma, edema cerebral, etc.
Afectacin metablica: acidosis metablica con disminucin del bicabonato y aumento
del cido lctico y del anin gap. El grado de acidosis se correlaciona con los sntomas vi-
suales, los niveles de cido frmico y la mortalidad.
Sntomas digestivos: dolor abdominal, anorexia, nuseas y vmitos.
Afectacin ocular: disminucin de la agudeza visual, visin borrosa, fotofobia, midriasis
hiporreactiva, edema de papila y finalmente ceguera por atrofia del nervio ptico.
Alteraciones hemodinmicas: hipotensin y bradiarritmias.
Alteraciones hematolgicas: aumento del hematocrito y de VCM. Aumento de la os-
molalidad plasmtica, hiperglucemia e hiperamilasemia por la deshidratacin.
Diagnstico
Historia clnica: conocer la probabilidad de contacto.
Analtica completa: hemograma, bioqumica, coagulacin, sistemtico de orina, gaso-
metra arterial basal (valorar grado de acidosis) y ECG.
Confirmar intoxicacin: concentraciones de metanol y etanol, pues las intoxicaciones
suelen ser mixtas (Tabla 122.2).
Tratamiento
Es una entidad muy grave, por lo que hay que iniciar tratamiento de forma precoz, y admi-
nistrar antdoto en el caso de sospecha de coma o acidosis.
Medidas generales de soporte bsico.
Lavado gstrico, eficaz hasta 12 h postingesta. No est indicado el carbn activado ni
los catrticos.
Alcalinizacin: para corregir la acidosis, bicarbonato 1 M. (1 meq = 1 ml), se administrar
siempre que el bicarbonato en sangre sea menor de 18. Se calcula el dficit total y se inicia
una perfusin en 24 h.
Antdotos:
FOMEPIZOL O 4 METIL-PIRAZOL (antizol: 1 vial: 1,5 ml = 1.500 mg)
Dosis de ataque: 15 mg/kg diluidos en 100 ml de SSF en 30 minutos.
Mantenimiento: 10 mg/kg diluidos cada 12 h durante dos das.
15 mg/kg diluidos cada 12 h hasta la normalizacin.
ETANOL: es otro antdoto (determinar cada 6 h y mantener en sangre en 1 g/l).
Dosis de ataque: (ampollas de 10 ml al 100%) 1 ml alcohol etlico absoluto por kg de peso.
Va oral (sonda nasogstrica SNG): solucin en agua al 20%. Para 70 kg de peso diluir
70 ml de etanol puro en 280 ml de agua.
Va intravenosa (va central): solucin al 10%: para una adulto de 70 kg aadir 630 ml de
suero glucosado a 70 ml de etanol puro, a pasar en 15-30 min.
Mantenimiento: 0,16 ml/kg/h de etanol puro.
Va oral: 0,16 x 70 = 11,2 ml de etanol puro diluidos en 56 ml de agua/cada hora.
Va intravenosa: 11,2 ml de etanol puro diluidos en 100 ml de SG al 5%/hora, o perfusin
de 100 ml de etanol puro en 1.000 ml de SG al 5% a pasar en 4,5 h a ritmo de 112 ml/h.
Se debe mantener la perfusin de etanol hasta que los niveles de metanol sean inferiores
a 20 mg/100 ml, o hasta que el pH se mantenga por encima de 7,30, sin bicarbonato. De-
terminar glucemia cada 3 h. Medir etanol cada 6 horas.
Hemodilisis en intoxicacin por metanol:
Metanol > 50 mg/100 ml.
Acidosis metablica con pH < 7,25.
Alteraciones visuales y/o depresin del nivel de consciencia.
Insuficiencia renal.
Mantener hasta que el metanol < 20 mg/100 ml.
Recordar que:
Durante la hemodilisis administrar etanol a doble concentracin.
La diuresis forzada no es eficaz.
Recomendaciones:
Observacin hospitalaria de 24-28 h, si existe antecedente de ingesta de metanol, aun-
que est asintomtico.
Valorar ingreso en UCI.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin.
Analtica completa con gab (valora el grado de acidosis), hemograma, S. orina (presencia
de cristales de oxalato clcico), E. coagulacin, bioqumica con CPK que suele aumentar,
calcio y magnesio (suele disminuir) y creatinina.
Niveles de etilenglicol en sangre confirman el diagnstico.
Tratamiento
Medidas generales: ABC.
Lavado gstrico: eficaz hasta 4 h postingesta.
Alcalinizacin para corregir la acidosis.
Antdoto: FOMEPIZOL: se iniciar si existe alteracin del nivel de consciencia y/o acidosis
y si ha ingerido ms de 50 ml de etilenglicol (usaremos la misma pauta que en la intoxica-
cin por metanol).
Otro antdoto: ETANOL: vo o iv, con la misma pauta y dosis utilizadas en la intoxicacin
por metanol.
Vitamina B1 o tiamina (Benerva ampollas de 100 mg) a dosis de 100 mg/6 h im y vita-
mina B6 o piridoxina (Benadon, ampollas de 300 mg) a dosis de 300 mg im cada 24 h.
Gluconato clcico, si existe hipocalcemia (ampollas de 5 ml con 45 mg), a dosis de 2
ampollas diluidas en 100 ml de suero a pasar iv en 15 minutos.
Hemodilis:
Si ingesta superior a 50 ml.
Acidosis metablica grave, pH < 7,25, que no se corrige con bicarbonato.
Disminucin del nivel de consciencia.
Niveles plasmticos de etilenglicol > 0,5 g/l.
Recomendaciones:
Valorar ingreso en UCI en pacientes sintomticos.
Observacin hospitalaria de todos los pacientes con antecedentes de ingesta, aunque
sta haya sido mnima y estn asintomticos.
ARSNICO
Clnica
SALES INORGNICAS: provocan sntomas en pocos minutos u horas (Tabla 122.4).
La arsina es la forma gaseosa: hemlisis muy severa, con cefaleas, debilidad, dolor abdo-
minal, hemoglobinuria, ictericia, oliguria, e insuficiencia renal.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin.
Hemograma, E. coagulacin, bioqumica (amilasa, CPK, transaminasas, bilirrubina y crea-
tinina).
Monitorizacin cardiaca y ECG.
Rx trax y abdomen: al ser radiopaco se detecta en Rx.
Tratamiento
Por la extrema gravedad del cuadro, se debe actuar con la mxima celeridad:
INICIAR MEDIDAS DE SOPORTE VITAL.
HIDRATACIN: para evitar la rabdomiolisis.
LAVADO GSTRICO Y CARBN ACTIVADO.
ANTDOTO: dimercaprol (BAL) (Sulfacin Homburg). DOSIS: 3-5 mg/kg/4 h im. Durante
48 h y posteriormente: 3 mg/kg/6 h im, durante 24 h y 3 mg/kg im cada 8-12 h, durante
7-10 das, o hasta que desaparezcan los sntomas.
DMSA: es otro antdoto (Dimercapto succnico), es eficaz y menos txico.
PENICILAMINA (Cupripn): en intoxicaciones masivas. Dosis: 250 mg/6 h vo. Por 5 das.
GASTROSTOMA URGENTE: si lavado ineficaz.
INTOXICACIN POR ARSINA:
Transfundir hemates para tratar la hemlisis
Valorar exanguinotransfusin si es preciso.
No son tiles los antdotos.
CUSTICOS
La causticidad de las sustancias viene determinada por su pH y su concentracin. Son agentes
con accin corrosiva que producen la destruccin tisular inmediata. El tratamiento inadecuado
puede incrementar las lesiones y se pueden producir secuelas tardas.
Ocasionan lesiones en el tracto digestivo y respiratorio dada su capacidad para emitir vapores,
llegando a producir neumonitis qumica y sndrome de distrs respiratorio (SDRA) (Tabla 122.5).
Causas principales de ingesta: autolisis, equivocacin o envenenamiento.
Clnica
Los custicos slidos suelen producir lesiones ms graves en la boca, laringe y faringe y daar
menos el esfago, en cambio los lquidos suelen causar lesiones ms importantes en tractos
inferiores, esfago y estmago (Tabla 122.6).
En caso de inhalacin de vapores de la mezcla de productos de limpieza que contengan
cido-lcali (leja + amoniaco) se suele producir lagrimeo, tos seca, e irritativa, y en casos se-
veros, traqueobronquitis con broncoespasmo y neumonitis qumica.
Tabla 122.6. Clnica de la ingesta de custicos
Fase aguda Complicaciones
Dolor, quemazn intenso de labios, lengua, Infecciones, abdomen agudo, hemorragia
cavidad oral, faringe, retroesternal y epigstrico. digestiva.
Nuseas, vmitos, sialorrea, disfagia, odinofagia. Rotura esofgica: mediastinitis.
Si afectacin larngea: estridor. Rotura gstrica: peritonitis.
Riesgo de shock. Cicatrizacin: estenosis esofgicas.
Riesgo de aspiracin e insuficiencia respiratoria.
Diagnstico
Interrogar al paciente y acompaantes, para averiguar que ha ingerido, hace cunto
tiempo, en qu cantidad y averiguar la composicin.
Si se puede se realizar el pH al producto ingerido (obtener una muestra).
a) Exploracin fsica:
Inspeccin de la cavidad oral en busca de lesiones.
Auscultacin pulmonar por posible afectacin de la va area.
Palpacin abdominal buscando signos de perforacin.
b) Exploraciones complementarias: ECG, hemograma, coagulacin, bioqumica (con iones,
amilasa, calcio, y CPK), gasometra basal arterial (si pH < 7,2 es indicativo de necrosis tisular
severa).
c) Rx-trax y abdomen, para descartar neumomediastino y neumoperitoneo por perfora-
cin de vsceras.
d) Endoscopia: debe realizarse entre las 4-24 h postingesta. Aunque lo ideal sera no ms
tarde de 12 h. En caso de ingesta de salfumn se realizar precozmente, para extraer el
cido del estmago.
Podra evitarse en caso de ingestas accidentales de lquidos con pH > 3 y < 11 comprobado
(no custicos) (Tabla 122.7).
*Contraindicaciones: enfermos con shock y en sospecha clnica de perforacin.
Tratamiento
1. Medidas generales: lavar con agua abundante las superficies expuestas incluida la boca
(enjuagues).
*Contraindicado: lavado con SNG, carbn activado, induccin al vmito.
2. Soporte vital si existe importante afectacin del estado general.
3. Dilucin: La dilucin con agua suele ser poco eficaz, si no es en los primeros minutos (10-
15 min) tras la ingesta de la sustancia. En ingestas de un lcali slido se puede intentar la
toma inmediata de 150-200 cc de agua, con fines de arrastre para disminuir el contacto
con la mucosa farngea y esofgica.
CIANURO
Son sales derivadas del cido cianhdrico (ms frecuente sdica y potsica) (Tabla 122.9).
Clnica
Producida por hipoxia tisular (Tabla 122.10).
Diagnstico
Historia clnica: profesin y circunstancias que rodean el hecho.
Exploracin fsica: pueden producirse:
Cavidad oral y fosas nasales: quemaduras y/o restos de holln.
Rpido deterioro del nivel de consciencia.
Alteraciones del ritmo respiratorio y cardiaco
20-40% de pacientes olor almendras amargas.
Pruebas complementarias
Gasometra en arteria: ACIDOSIS METABLICA con aumento de cido lctico y car-
boxi-hemoglobina normal.
Cianuro en sangre: Si no se realiza la cuantificacin en nuestro hospital, valorar la re-
misin de la muestra al Instituto Nacional de Toxicologa. Iniciar tratamiento sin es-
perar resultados.
TAC-craneal: si no existe clara exposicin a txico, se debe descartar causa orgnica.
Tratamiento
Medidas de soporte vital y traslado UCI, lo antes posible.
Oxigenoterapia: mascarilla alto flujo, 15 l/min.
Correccin de la acidosis: bicarbonato 1 M, 1 mEq/kg en 15-30 min.
HIDROCARBUROS
Atraviesan la barrera hematoenceflica. Los ms frecuentes son los derivados del petrleo:
gasolina, aguarrs, benceno, fueloil, gasoil, nafta, parafina, queroseno, tolueno, xi-
leno.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica.
Analtica: hemograma y bioqumica con transaminasas. E. coagulacin. Gasometra arterial.
ECG.
RX trax: entre 30 minutos y 8 horas. Lo ms frecuentes es hallar infiltrados intersticiales o
alveolares mltiples, pero a veces, slo existe un ligero infiltrado perihiliar.
Tratamiento
Retirar de la exposicin del txico.
Antiemtico: ondasetrn 8 mg iv diluidos o metoclopramida 1 ampolla iv/8 h.
Si insuficiencia respiratoria:
O2 con ventimask al 35-50%. Intubacin y ventilacin mecnica (si es preciso).
Salbutamol en cmara: 0,5 ml diluidos en 5 ml SFF con un flujo de 6 l/min. Se puede re-
petir a la 4 h. Si la situacin lo requiere ampolla subcutnea.
Glucocorticoides: metilprednisolona: 1-2 mg/kg/24 h repartidos en 3 dosis/da.
Antibiticos: si se sospecha infeccin o hay progresin de los infiltrados: amoxicilna-clavu-
lnico: 1 g/8 h iv, cefalosporinas de 3 generacin piperacilina-tazobactam.
CONTRAINDICADO: lavado gstrico e induccin al vmito, endoscopia, carbn activado.
A) Organofosforados
Los ms usados son paratin y malatin.
Se utilizan tanto en agricultura como en uso domstico como insecticidas, tambin en medi-
cina (fisostigmina, neostigmina) y con fines blicos, los llamados gases nerviosos: tabun,
sarn, somn, DTF, VX.
Mecanismo de accin
Actan unindose de forma irreversible a la acetilcolinesterasa, produciendo una acumulacin
de acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinrgicas centrales y perifricas y como con-
secuencia, una excesiva actividad de la acetilcolina sobre receptores muscarnicos y nicotnicos,
responsable de la sintomatologa y del sndrome colinrgico. Son liposolubles, distribuyndose
por todos los tejidos, especialmente por el graso. Se metabolizan en el hgado, y se excretan
por el rin, y por va fecal en un periodo corto.
Vas de intoxicacin
Enteral: accidental o intento autoltico.
Respiratorio: guerra qumica, o por incorrecta manipulacin del producto.
Cutnea: accidental o por mala manipulacin.
Clnica
La clnica es variada dependiendo que predominen los sntomas muscarnicos o nicotnicos.
Las primeras manifestaciones en las 3 primeras horas son muscarnicas: miosis, salivacin, la-
grimeo, hipersecrecin bronquial y broncoespasmo, bradicardia, bloqueo A-V, y confusin.
Los signos nicotnicos, en especial la parlisis muscular, aparecen a las 4 h, y es lo que marca
el pronstico, porque puede producir una parada respiratoria (Tabla 122.14).
1108 l Captulo 122
Intoxicacin aguda por agentes domsticos e industriales
Complicaciones
RESPIRATORIAS:
Neumona: causada por la aspiracin, broncorrea, uso de ventilacin mecnica, la atropi-
nizacin. Es responsable de la mayora de las muertes.
NEUROLGICAS:
Trastornos del comportamiento: confusin, irritabilidad, letargia, alteraciones de la me-
moria, psicosis.
Sndrome intermedio: debilidad muscular incluida musculatura respiratoria, que se ma-
nifiesta, a los 4-6 das de la intoxicacin, tras una mejora inicial. Obliga a ventilacin me-
cnica.
Neuropata tarda: debilidad y parestesias en zonas distales de las extremidades y a veces
espasticidad, que se manifiesta a las 2-4 semanas del cuadro colinrgico.
Diagnstico
Analtica: hemograma, E. coagulacin, gasometra arterial, bioqumica con CPK.
ECG y Rx trax.
Determinacin en suero de la actividad plasmtica de la ACHE y la actividad intraeritrocitaria
de la ACHE que son muy bajas.
Tratamiento
a) Medidas generales:
Proteccin del personal con guantes, mascarillas y gafas.
Absorcin cutnea: retirar la ropa y lavar con agua y jabn abundante toda la superficie,
as como los ojos (suero fisiolgico).
Ingestin: lavado gstrico y carbn activado (1 g/kg). Nunca administrar jarabe de ipeca-
cuana.
Medidas de soporte vital, con ventilacin mecnica si es preciso.
Reposicin de la volemia.
Soporte inotrpico y medidas antiedema cerebral.
RECORDAR: que nunca se debe demorar el tratamiento en espera de los niveles de ACHE,
ante la sospecha de intoxicacin por OPP.
INGRESO EN UCI SIEMPRE que sea necesario el tratamiento con ATROPINA Y PRALIDO-
XINA.
En BRONCOESPASMO: Contraindicadas LAS TEOFILINAS.
Si precisa IOT: No relajar con SUCCINILCOLINA.
Utilizar un relajante no despolarizante: ROCURIO (Esmeron 1 mg/kg), o
CISATRACURIO (Nimbex: ampollas de 10 ml/20 mg y 5 ml/10 mg). Dosis: 0,15 mg/kg.
b) Tratamiento especfico:
ATROPINA: ampollas 1 mg. Adems hay que oxigenar bien al paciente, para evitar casos
de fibrilacin ventricular con el uso de la atropina, secundario a la hipoxia.
1 DOSIS: 1-2 mg iv. Deben aparecer signos de atropinizacin rpida (midriasis, sequedad
de boca, taquicardia y rash). Si aparecen probablemente se trate de una intoxicacin leve.
Si no, seguir poniendo ms dosis.
2 DOSIS: 2-4 mg iv. Repitiendo cada 5-10 minutos, en 3 ocasiones o hasta que se obje-
tiven signos de atropinizacin (fundamentalmente la desaparicin de la hipersecrecin
bronquial).
3 DOSIS: Perfusin continua (si persisten los sntomas): 0,02-008 mg/kg/h.
OXIMAS: iniciarlas siempre tras haber iniciado la atropinizacin. Nunca solas.
PRALIDOXIMA (Contrathin): 1 g iv diluido en 100 cc de SF. Repetir cada 6 h, si la in-
toxicacin es grave o cada 12 h si es moderada. Dosis mxima: 0,5 g/h.
Especialmente indicada en la intoxicacin por Parathin en las primeras 24 h. Reduce las
necesidades de atropina.
Contraindicadas en intoxicaciones por carbamatos.
OBIDOXIMA (Toxogodin): 200-400 mg im o iv. Repetir si es necesario. Dosis mxima:
15 mg/kg.
B) Carbamatos
Son insecticidas que inhiben de forma reversiblela ACHE. La intoxicacin es similar a la pro-
ducida por OPP, pero ms benigna y de menor duracin. La afectacin del SNC es menos fre-
cuente, dado que no atraviesan la barrera hematoenceflica.
Diagnstico
Similar a los OPP, pero la determinacin de ACHE tiene escaso valor diagnstico, pues se nor-
maliza a las pocas horas.
Tratamiento
Lavado gstrico y de la piel.
Medidas de soporte vital.
C) Insecticidas organoclorados
Pertenecen a este grupo: aldrin, dieldrin, clrodrano y DDT (cuya dosis letal: 0,4 g/kg). Se uti-
lizan en agricultura y para el tratamiento de la pediculosis.
Mecanismo de accin
Alterando la bomba Na/K y su rgano diana es el SNC, dada la gran lipofilia, donde facilita
el impulso nervioso.
Clnica
Aparece a los 30-60 minutos, de la intoxicacin, y puede durar varios das.
Sntoma principal: Las convulsiones, acompaadas de agitacin y coma.
Sintomatologa abdominal: nuseas, vmitos.
Arritmias y SDRA (sndrome de distrs respiratorio del adulto).
Tratamiento
Eliminacin del txico: lavado cutneo y gstrico.
Administrar carbn activado (dosis nica).
Tratamiento sintomtico.
Precaucin con la ATROPINA, produce hiperexcitabilidad miocrdica.
No usar adrenalina.
HERBICIDAS
Paraquat presentacin lquida al 20% (dosis letal 15 ml) y diquat.
Son extremadamente txicos, su toxicidad es escasa por va cutnea o inhalada, por lo que
los casos de intoxicacin han utilizado la va oral con intencin autoltica.
Clnica
Intoxicacin muy grave. Mortalidad entre el 35-80%, en relacin con los niveles plasmticos.
Dosis letal 15 ml.
INICIALES: digestivos. Por su efecto corrosivo sobre las mucosas: vmitos, dolor abdominal,
diarrea, ulceraciones, hematemesis, etc.
POSTERIORES:
a) Insuficiencia renal por necrosis tubular aguda.
b) Insuficiencia heptica.
c) Insuficiencia respiratoria progresiva por fibrosis y manifestaciones radiolgicas de patrn
de infiltracin difusa micronodular bilateral.
d) Fallo multisistmico.
Tratamiento
1) Medidas de soporte vital.
2) Medidas para evitar la absorcin del txico: el lavado gstrico slo se puede realizar
en la 1 hora, y si no existen lesiones importantes en la mucosa despus administrar:
ROENTICIDAS
Son sustancias qumicas altamente txicas diseadas para matar a las ratas por medio de di-
ferentes mecanismos. Dentro de los raticidas podemos enumerar los siguientes:
1. Warfarnicos y superwarfarnicos: son los ms utilizados en nuestro pas. Son sustancias
anticoagulantes, es decir, impiden que se produzcan factores de la coagulacin sintetizados
a nivel heptico, produciendo hemorragias internas espontneas.
Clnica: hematomas, sangrado de nariz y encas, hemorragia subconjuntival, vmito con
sangre, evacuaciones con sangre y orina con sangre; pudindose presentar un sangrado
masivo gastrointestinal o a nivel cerebral.
Tratamiento: vitamina K I iv V y en casos graves, complejos protrombnicos (Octaplex).
2. Talio: es un raticida que afortunadamente cada vez se utiliza menos, no se conoce bien su
mecanismo de accin pero se sabe que produce una intoxicacin grave a nivel celular.
Clnica: dolor abdominal, nusea, vmito y diarrea. Se puede asociar con la presencia de
delirio, convulsiones y dificultad para respirar.
3. Fosfuro de zinc: es una sustancia que al contacto con la mucosa gstrica libera gas fosfuro
altamente txico, afectando cerebro, riones, corazn e hgado.
Clnica: tos, dolor de cabeza, mareo, nusea, vmito, diarrea, aliento olor a ajo, crisis con-
vulsivas y compromiso cardiopulmonar.
En ocasiones estos productos son mezclados con otro tipo de sustancias del tipo pesticidas
no especficos para eliminar a los roedores. El dao siempre estar relacionado con la can-
tidad ingerida y el tipo de sustancia qumica.
PIPETRINAS Y PIPETROIDES
Son insecticidas naturales que se encuentran en el extracto del piretro. En las formulaciones
lleva como disolvente derivados del petrleo.
Se aplican en cosechas, plantas de jardn, champs para animales domsticos, y directamente
sobre los seres humanos para el tratamiento sobre los piojos, y repelente contra los mosquitos.
Vas de absorcin: digestiva, respiratoria y drmica.
Va de eliminacin: renal.
Clnica
El cuadro clnico podra estar enmascarado por los sntomas de intoxicacin por OPP y sol-
ventes.
Tratamiento
Descontaminacin.
Tratamiento sintomtico.
Atropina para la sialorrea.
Diacepam y fenobarbital para las convulsiones.
Antihistamnico para los cuadros alrgicos.
Las parestesias no requieren tratamiento.
BIBLIOGRAFA
Eddleston M, Budckey NA, Eyer P, Dawson AH. Magnagement of acute organophosphorus pesticide poi-
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LESIONES DE LA MANO
Y MUECA
Captulo 123
Javier Cervera Irimia, Rafael Laredo Rivero, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
La mueca y la mano son el resultado de un sistema estructural muy complejo que supone
un instrumento imprescindible para realizar las diferentes labores de la vida diaria y esta-
blecer relaciones con el entorno. Por este motivo las lesiones en esos puntos alcanzan una
relevancia especial, tanto es as que las secuelas, derivadas de las mismas, van a estar su-
peditadas, en gran medida, al manejo inicial que se les proporciona. En consecuencia, es
necesario poseer un conocimiento anatomofuncional preciso, especialmente de las lesiones
que se pueden presentar para establecer un correcto diagnstico y aplicar un tratamiento
adecuado.
FRACTURAS
Presentacin clnica
Las fracturas de radio se caracterizan por dolor, impotencia funcional y crepitacin a la pal-
pacin. La deformidad caracterstica de la fractura de Colles (fractura radio distal con des-
viacin dorsal y radial) se describe como en forma de dorso de tenedor. Es importante
comprobar el estado vascular y nervioso de la mano afectada, principalmente del territorio
mediano.
Las fracturas del carpo se presentan como inflamacin importante de la zona y dolor in-
tenso a la palpacin del hueso afectado. En el caso del escafoides aparece dolor especfico
en la tabaquera anatmica, sobre todo con la desviacin cubital.
Las fracturas de metacarpianos y falanges se presentan como importante inflamacin y
Pruebas complementarias
La mayora de estas lesiones podemos diagnosticarlas con una radiografa simple AP y la-
teral de la mueca o la mano y en caso de duda razonable solicitar un TAC para ampliar el
estudio (Figura 123.1).
En las fracturas de radio, una radiografa AP y lateral de mueca nos clasifican los tipos de
fracturas Colles, Smith (desviacin volar), Die-punch (impactacin radiocarpiana) o Barton
y Hutchinson (parcelares articulares dorsal y volar respectivamente), as como la existencia
de inestabilidad segn los siguientes criterios: 1. Fractura intraarticular; 2. Conminucin
metafisaria; 3. Fractura de cubito asociada; 4. Acortamiento radial > 10 mm y la angulacin
dorsal > 10 (Figura 123.2).
Las fracturas del carpo requieren frecuentemente ms de una proyeccin, as en la sospecha
de fractura de escafoides solicitaremos adems de las habituales posteroanterior (PA) del
escafoides con la mano en 30 de supinacin y desviacin cubital y una proyeccin oblicua
de 45 con la mano en pronacin. Cuando existe una alta sospecha clnica, se debe inmo-
vilizar y reevaluarlo con nuevas radiografas tras 14-21 das o solicitar un TAC. Otras pro-
yecciones especiales son la radiografa del tunel del carpo cuando se sospecha una fractura
del gancho del ganchoso o proyeccin con puo cerrado y prensin en sospecha de lesin
escafolunar.
3. Fractura de
cbito asociada
Fracturas
de las
falanges
1. Fractura
intraarticular
Fracturas 4. Acortamiento
de los radial > 10 mm
metacar-
pianos 4. Angulacin dorsal > 10
Fracturas de
escafoides
Fracturas
de radio
2. Conminucin metafisaria
Figura 123.1. Fracturas de mano y mueca. Figura 123.2. Fracturas de radio y cbito.
Tratamiento
Fracturas de radio y cbito distal:
Ortopdico: en fractura estables. Bajo anestesia local, regional o general, se realiza re-
duccin cerrada mediante traccin y colocacin de yeso antebraquial en ligera flexin y
desviacin cubital, que se mantiene durante 4-6 semanas.
Quirrgico: la ciruga est indicada en las fracturas inestables o cuando se origina un
desplazamiento secundario no aceptable.
Fracturas de escafoides y otros huesos del carpo:
Ortopdico: en fracturas estables o no desplazadas. Mediante yeso durante 6-8 semanas
(que incluya la articulacin metacarpofalngica del pulgar en el caso del escafoides).
Quirrgico: indicado en las fracturas inestables (desplazadas > 1 mm, alteraciones en el
carpo o asociadas con luxaciones perilunares).
Fracturas de los metacarpianos:
La base del primer metacarpiano sufre dos tipos de fracturas con nombre propio: la frac-
tura de Bennett y la de Rolando. stas son fracturas intraarticulares inestables, en las
que hay desplazamiento proximal de la difisis por la accin fundamentalmente del ab-
ductor largo del pulgar. Suelen necesitar tratamiento quirrgico.
El cuello del quinto metacarpiano suele fracturarse al dar un puetazo, provocando an-
gulacin y ocasionando alteraciones estticas habitualmente sin repercusin funcional,
por lo que la fractura suele tratarse mediante reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso.
Las fracturas diafisarias de los metacarpianos suelen ser quirrgicas cuando son inesta-
bles y estn excesivamente anguladas o rotadas; y tambin cuando son fracturas de ml-
tiples metacarpianos.
Fracturas de las falanges:
Habitualmente se tratan de forma conservadora con un cerclaje de esparadrapo al dedo
adyacente y movilizacin inmediata. Las fracturas inestables precisan de tratamiento qui-
rrgico, as como las fracturas asociadas a lesiones de partes blandas.
Fracturas tpicas de los nios:
Epifisiolisis (fracturas que afectan a la fisis de crecimiento): existe una alta incidencia de
cierre fisario prematuro (4-5% de fracturas de radio distal desplazadas). Dada la gran
capacidad de remodelacin, no son recomendables maniobras de reduccin 10-14 das
post-fractura por el alto riesgo de dao fisario. Se trata con yeso corto durante 4 sema-
nas o ciruga si no se logra la reduccin cerrada.
Fracturas en rodete o torus: se trata de una fractura estable por impactacin. Tanto la
frula antebraquial como el vendaje convencional 2-3 semanas son efectivos para el
control del dolor (medidas antilgicas).
Fracturas en tallo verde: slo afectan a una cortical. El yeso debe ser braquiopalmar y
mantenerse durante 3-6 semanas.
Fracturas metafisarias completas: se realiza una reduccin cerrada bajo sedacin e in-
movilizacin mediante yeso antebraquial durante 4-6 semanas.
LESIONES TENDINOSAS
Seccin de tendones flexores: se sospecha por la actitud del dedo afecto, que permanece
en extensin mientras los dems dedos estn flexionados con la mano en reposo. Explora-
mos el flexor profundo estabilizando la articulacin IFP y pidiendo al paciente que flexione
la IFD. Para explorar el flexor superficial se valora si se flexiona la IFP mientras se mantienen
los dedos adyacentes en extensin completa.
Seccin de tendones extensores: sospechamos que existe una seccin de un tendn ex-
tensor cuando se pierde la extensin activa de alguna de las articulaciones de los dedos.
Infecciones de la mano
Etiologa: los patgenos implicados con mayor frecuencia por orden son el S. aureus (60%),
el estreptococo y los bacilos gram negativos como la E. coli.
Formas clnicas
Paroniquia o panadizo periungueal: es la infeccin ms frecuente de la mano. Afecta a te-
jidos blandos periungueales habitualmente en su base y borde donde origina tumefaccin,
enrojecimiento y dolor intenso con o sin presencia de pus.
Panadizo: se suele provocar por un pinchazo local que afecta al pulpejo del dedo. Tambin
puede afectar a zona volar y dorsal del resto del dedo.
Tenosinovitis aguda supurada: se produce la inflamacin de las vainas tendinosas de 1, 5
o 2-4 dedos desde el pliegue palmar medio hasta la articulacin inerfalngica distal y/o
afectacin de eminencias tenar e hipotenar.
Infeccin de espacios aponeurticos profundos.
Tratamiento general
Infecciones leves: antibiticos (ampicilina) y calor local hmedo intermitente.
Infecciones ms graves o si no mejora: drenaje quirrgico y limpieza.
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Terry Canale S, Beaty JH. Campbell Ciruga ortopdica. 11 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2010.
Captulo 124
Julin Alberto Morales Valencia, Rafael Laredo Rivero, Natalia Ruiz Mic
La articulacin del codo precisa una exploracin fsica adecuada y completa debido a que
funcionalmente es la articulacin ms importante del miembro superior, posicionando la
mano en el espacio, acercndola o alejndola del cuerpo, y permitiendo al individuo acti-
vidades como el aseo personal, vestirse o alimentarse entre muchas otras.
El codo est compuesto por tres articulaciones:
1. Articulacin hmero-cubital.
2. Articulacin hmero-radial.
3. Articulacin radiocubital proximal.
La valoracin inicial es la inspeccin visual del codo identificando el ngulo de carga. ste
es el ngulo formado por los ejes longitudinales del brazo y del antebrazo en supinacin
formando un ngulo en valgo llamado ngulo de carga, cuyo valor normal se encuentra
entre los 5 en hombres hasta los 15 en mujeres.
Alteraciones en el ngulo de carga sugiere anomalas congnitas o traumatismos previos
como fracturas de epicndilos o principalmente fracturas supracondleas en nios con secuelas
rotacionales o lesiones de la fisis.
Las tumefacciones en el codo pueden ser localizadas o difusas. La inflamacin localizada a
nivel del olcranon, con o sin aumento de tamao, es sugestiva de bursitis olecraneana, a
nivel de los epicndilos puede ser epicondilitis o epitrocleitis, y el aumento de tamao del
receso infracondilar, inferior al cndilo lateral del hmero, es indicativo de derrame articular.
Cuando el derrame articular es abundante, el codo se sita en la posicin de mxima ca-
pacidad articular la cual es de 80 de flexin aproximadamente.
La tumefaccin difusa del codo puede sugerir patologa reumtica con artrosis degenerativa
importante, infecciones locales como artritis sptica/celulitis o traumatismos significativos
con fracturas y/o luxaciones asociadas.
La mayora de las prominencias seas del codo son subcutneas permitiendo su fcil pal-
pacin. El epicndilo, la epitrclea y la punta del olcranon forman un tringulo equiltero
cuando el codo se encuentra flexionado a 90 (tringulo de Nelaton), convirtindose en
una lnea recta con la extensin completa del mismo (lnea de Hueter). Pacientes con alte-
racin aguda de este referente anatmico sugieren fracturas y/o luxaciones de alguno de
los componentes seos de la articulacin del codo (Figura 124.1).
En la regin lateral se debe palpar la columna lateral del hmero, el epicndilo, el receso
infraepicondleo, la cara lateral del olcranon y la cabeza radial. Una presin adecuada
Figura 124.1. A, B. Radiografa anteroposterior y lateral del codo normal. C,D. Radiografa anteroposterior
y lateral de codo observndose una luxacin posterior con alteracin de los referentes anatmicos norma-
les.
debido a la fusin tarda del ncleo de crecimiento. En adultos se asocia adems a trauma-
tismos directos acompaando por lo general a luxaciones. En estos casos es imprescindible
explorar el nervio cubital que puede estar elongado o comprimido por alguno de los frag-
mentos seos desplazados. Segn sea el desplazamiento del fragmento, el tratamiento
puede ser conservador o quirrgico.
Conjuntamente con la exploracin de las columnas medial y lateral del codo, la cara pos-
terior debe ser cuidadosamente palpada con el fin de diagnosticar las dos fracturas ms
comunes de la articulacin del codo: las fracturas supracondleas de hmero distal y las
fracturas de olcranon.
Las fracturas supracondleas son el tipo de fractura de codo ms comn en nios, al-
canzando el 3% de todas las fracturas en la edad peditrica. Ocurre habitualmente en
nios entre los 5 y 7 aos, por lo general en el miembro no dominante y con una incidencia
similar entre hombres y mujeres segn un estudio reciente. El mecanismo de lesin es por
lo general (98%) por una cada con la mano y el codo en extensin completa. El 2% de las
fracturas supracondleas en nios ocurren por un traumatismo directo en la cara posterior
del codo provocando un desplazamiento anterior y en flexin del fragmento distal con alto
riesgo de lesin vascular y/o nerviosa. Durante la exploracin fsica es importante aclarar
que el tringulo de Nelaton no se ve alterado y en fracturas desplazadas es imprescindible
valorar el pulso radial debido al riesgo elevado de lesin vascular o atrapamiento de los
vasos a nivel del foco de fractura constituyendo una emergencia quirrgica. En traumatis-
mos de alta energa, puede existir concomitantemente una fractura de radio distal ipsilateral
o fractura de cbito y radio con riesgo importante de producir un sndrome compartimen-
tal. La radiografa AP y L de codo es el estudio radiolgico de primera eleccin permitiendo
valorar el trazo de fractura, la conminucin, el grado de desplazamiento, la rotacin o tras-
lacin del fragmento distal o el compromiso intraarticular de la fractura. La clasificacin de
Gartland es la ms usada para describir el tipo de fractura en extensin y se esquematiza
en la Figura 124.2.
Si hay sospecha de una fractura grado I en la cual no se aprecia una imagen clara de fractura
en la radiografa, puede ampliarse el estudio con proyecciones oblicuas del codo afecto e
imgenes comparativas del codo no traumtico. Si a pesar de esto la lnea de fractura no es
visible y la clnica del paciente es sugestiva de una fractura supracondlea, el hallazgo en la
Figura 124.2. Clasificacin de Gartland para las fracturas supracondleas de hmero distal. A. Grado I: frac-
tura sin desplazamiento. B. Grado II: desplazamiento con cortical posterior intacta. C. Grado III: desplaza-
miento con afectacin de ambas corticales. D. Grado III: desplazamiento importante con alto riesgo de
lesin nerviosa o vascular.
radiografa lateral de una almohadilla grasa a lo largo de la cortical posterior en el tercio distal
del hmero confirma el diagnstico en un 80% de los casos. El tratamiento de las fracturas
supracondleas en nios depende del tipo de fractura segn Gartland. Para las fracturas grado
I el tratamiento es conservador, inmovilizando el miembro superior con un yeso braquiopalmar
a 90 de flexin del codo y antebrazo en rotacin neutra durante tres o cuatro semanas, para
las fracturas grado II o III con mnimo desplazamiento, la reduccin cerrada y la sntesis con
agujas de Kirschner con control Rx intraoperatorio es el tratamiento habitual. Para fracturas
grado III muy desplazadas puede ser necesario realizar una reduccin abierta y una sntesis
bajo visin directa con agujas de Kirschner cruzadas para mejorar sustancialmente la estabi-
lidad del fragmento distal.
Las fracturas supracondleas puras en adultos no son muy frecuentes, excepto en los pa-
cientes ancianos con hueso osteoportico. En pacientes jvenes, las fracturas del extremo
distal del hmero se asocian a traumatismo importante afectando por lo general a la su-
perficie articular requiriendo tratamiento quirrgico en la mayora de los casos.
El dolor a la palpacin del tercio proximal del cbito acompaado de tumefaccin, hema-
toma, deformidad e impotencia funcional podra corresponder con una fractura de olcra-
non o una fractura luxacin de Monteggia. La fractura de olcranon ocurre usualmente
por traumatismos directos del codo contra el suelo precisando tratamiento quirrgico
cuando el desplazamiento es mayor a 3 mm. La fractura de Monteggia corresponde a la
fractura del cbito a nivel del tercio proximal acompaado de la luxacin de la articulacin
radio humeral proximal. Por lo general, la osteosntesis del cbito reduce la luxacin de la
cpula radial sin necesidad de otra maniobra quirrgica. Las Figuras 124.3 y 124.4 resumen
los posibles trazos de fractura en las radiografas anteroposterior y lateral del codo.
Las fracturas del tercio medio del antebrazo generalmente son producidas por trau-
matismos directos de alta energa o por proyectil de arma de fuego. Las caractersticas cl-
nicas son similares a otras fracturas, pero es importante considerar la lesin de cualquiera
de los tres nervios que discurren por el antebrazo, nervio radial, nervio cubital o nervio me-
diano. En pacientes adultos el tratamiento generalmente es quirrgico restaurando la con-
gruencia y funcionalidad prono-supinatoria del antebrazo.
BIBLIOGRAFA
Abzug J, Herman MJ. Management of Supracondylar Humerus Fractures in Children: Current Concepts. J
Am Acad Orthop Surg. 2012;20:69-77.
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Marbn Libros S.L.; 2007.
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Morrey BF. Traumatologa del Codo. 3 edicin. Madrid: Marbn Libros S.L; 2004.
LESIONES DE LA PELVIS,
CADERA Y FMUR
Captulo 125
Paula Romera Olivera, Rafael Laredo Rivero, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
Las lesiones traumticas que afectan a la pelvis y el fmur son muy importantes pues son le-
siones que pueden poner en peligro la vida del paciente. Describimos las ms relevantes.
FRACTURAS DE PELVIS
Son fracturas potencialmente graves, en las cuales, el mecanismo de lesin y su intensidad
condicionan el grado tanto de morbilidad como de mortalidad de las mismas. De esta forma
se pueden clasificar en:
Fracturas de baja energa: son lesiones aisladas que no afectan a la integridad del anillo
plvico. Aparecen frecuentemente en cadas de ancianos o como avulsiones seas en pa-
cientes ms jvenes. Se tratan de fracturas estables (Figura 125.1).
Fracturas tipo A
Clasificacin AO Mller
Incidencia 50-70%
1.Fractura-avulsin
2 y 3. Fractura de
arco anterior de
pelvis.
4. Fractura transversa
de sacrocoxis.
5. Fractura de ala
ilaca
Fracturas tipo B y C
Clasificacin AO
Mller
Tipo B: Inestabilidad
rotacional.
Estabilidad posterior
parcial.
Incidencia: 20-30%
Tipo C: Inestabilidad
combinada anterior
y posterior.
Incidencia 10-20%.
Figura 125.2.
Diagnstico
1. Una adecuada anamnesis (mecanismo de lesin) y exploracin fsica son imprescindibles.
En primer lugar hay que valorar el estado hemodinmico (A B C: va area, respiracin, cir-
culacin) y posteriormente se debe realizar una inspeccin completa de la zona lesionada
(presencia de fractura abierta, deformidad en miembros inferiores, presencia de hematuria
u otras alteraciones urolgicas o genitales, hematoma peritoneal, lesiones gastrointestina-
les, etc), para finalmente valorar la estabilidad de la pelvis mediante palpacin y compresin
AP y lateral (tener cuidado con no inestabilizar al paciente con estas maniobras).
2. Estudio radiogrfico: son bsicos una AP pelvis, as como una radiografa inlet (45 superior)
y outlet (45 inferior). Pueden utilizarse las proyecciones alar y obturatriz para valoracin
de acetbulo y radiografas de trax y miembros inferiores para descartar otras lesiones
asociadas.
3. TAC/Body TAC: mejora la clasificacin de la fractura, as como el despistaje lesiones geni-
tourinarias asociadas, hemorragia activa, hematomas,
4. Analtica: bioqumica, hemograma y coagulacin.
5. Pruebas especficas: lesiones gastrointestinales (ecografa abdominal, puncin lavado-pe-
ritoneal, TAC abdominal, arteriografa), lesiones urolgicas (uretrografa, cistografa).
Tratamiento
Fracturas estables: habitualmente tratamiento conservador. Reposo relativo durante 3-4
semanas, posteriormente iniciar deambulacin segn tolerancia. Control del ritmo intestinal
(evitar leo paraltico). Analgesia. Profilaxis tromboemblica.
Fracturas inestables: valoracin de estado hemodinmico del paciente (ABC).
Paciente estable: ingreso en UCI, pruebas complementarias + manejo definitivo de frac-
tura y lesiones asociadas.
Paciente inestable:
- Sueroterapia (2 litros de cristaloides)/transfusin.
- Estabilizacin no invasiva provisional/fijacin externa.
- En ocasiones es necesaria la realizacin de arteriografa y embolizacin de lesiones vas-
culares.
- Ingreso en UCI, realizacin de pruebas complementarias + tratamiento definitivo frac-
tura y manejo de lesiones asociadas.
Son lesiones producidas por traumatismos de alta energa (accidentes de trfico, precipita-
ciones, etc.) y se asocian hasta en un 50% de ocasiones con otras lesiones. Suponen una ur-
gencia traumatolgica absoluta, debido al riesgo de osteonecrosis de la cabeza femoral.
Se clasifican en anteriores, centrales (infrecuentes) y posteriores (son la ms habituales y pue-
den asociarse con lesiones del nervio citico en 10-20% casos).
Diagnstico
Para el diagnstico de sospecha suele bastar con una buena anamnesis (conocer el meca-
nismo) e inspeccin del paciente (Tabla 125.1), para posteriormente realizar una exploracin
clnica completa (exploracin neurovascular, abdominal, torcica, columna vertebral, valorar
estabilidad de pelvis y miembros inferiores).
El diagnstico se confirma con radiografas AP y oblicuas de pelvis y fmur. Solicitaremos un
TAC para la planificacin quirrgica y valorar la existencia de fracturas asociadas o incon-
gruencia articular tras la reduccin.
Tratamiento
Tras una valoracin general del paciente (a menudo se trata de politraumatizados), se debe
realizar una correcta estabilizacin hemodinmica y posteriormente reduccin cerrada bajo
anestesia general en las primeras 6-12 horas (Figura 125.3).
1. Estabilizar pelvis.
2. Flexin de cadera
y rodilla.
Traccin en eje
3. Rotacin interna
y adduccin.
Diagnstico
Clnicamente se caracterizan por incapacidad para deambulacin, acortamiento de miembro
inferior, rotacin externa de la extremidad y dolor sobre cara anterior de cuello femoral o tro-
cnter mayor en el caso de las fracturas ms proximales. En el caso de las diafisarias el dolor
es ms distal, con aumento del tamao del muslo y deformidad angular del mismo.
La radiografa AP de pelvis y lateral de cadera, as como la AP y lateral de fmur nos darn el
diagnstico definitivo.
Una vez confirmada la fractura se debe solicitar estudio preoperatorio completo (Rx trax,
ECG, analtica y pruebas cruzadas).
En los casos de alta energa se deben descartar fracturas ipsilaterales (pelvis, tibia,) y realizar
una adecuada exploracin neurovascular distal, as como valorar estado de piel y partes blan-
das (riesgo de sndrome compartimental).
1. General
Analgesia, proteccin gstrica, profilaxis tromboemblica y sueroterapia iv (si deshidrata-
cin).
En el caso de un paciente politraumatizado debe tratarse mediante protocolos estandari-
zados. Requiriendo un control hemodinmico exhaustivo e inmovilizacin del miembro
afecto.
Traccin cutnea (no recomendada en fracturas proximales, segn los ltimos estudios,
por no mejorar la alineacin ni el dolor).
2. Especfico
La reduccin y la sntesis temprana son clave a la hora de reducir el riesgo de complicaciones
tanto generales como aquellas especficas de la fractura (pseudoartrosis, necrosis avascular,
etc).
Fracturas intracapsulares:
Garden I y II (no desplazadas): el tratamiento contina siendo controvertido, sin embargo
la literatura actual aboga por la estabilizacin primaria, sobre todo en ancianos y en pa-
cientes con estado de salud precario.
Garden III y IV (fracturas desplazadas):
1. Fijacin interna (pacientes jvenes).
2. Artroplastia total de cadera (pacientes con buen estado general, en ausencia de comor-
bilidades, ya que se trata de una ciruga ms agresiva).
3. Artroplastia parcial de cadera (ancianos con poca expectativa de vida y escasa demanda
funcional).
Fracturas extracapsulares:
Intertrocantreas: utilizamos para la sntesis un sistema de tornillo-placa deslizante o clavos
intramedulares.
Subtrocantreas/diafisarias: el clavo intramedular bloqueado es el tratamiento ms acep-
tado (el tratamiento conservador estara relegado a aquellos pacientes que por su situacin
general no pudiesen ser intervenidos).
BIBLIOGRAFA
Langford JR, Burgess AR, MD, Liporace FA, Haidukewych GJ. Pelvic Fractures: Part 1. Evaluation, Classifi-
cation, and Resuscitation. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21:448-457.
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Trompeter A, Newman K. Femoral shaft fractures in adults. Orthopaedics and Trauma. 2013;27:5.
LESIONES DE LA RODILLA
Y PIERNA
Captulo 126
Enrique Snchez Muoz, Alejandro Santacruz Arvalo, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
La mitad de la poblacin adulta buscar atencin mdica por dolor de rodilla a lo largo de
su vida, siendo la radiografa (Rx) la prueba de imagen ms utilizada en la atencin en Ur-
gencias de Traumatologa. Diferenciar patologa emergente de urgente, la que precisa tra-
tamiento quirrgico de la que no, y la que requiere seguimiento en consultas de
Traumatologa frente a la que puede ser manejada por el mdico de Atencin Primaria
debe ser el objetivo principal en la atencin de estas entidades en el Servicio de Urgen-
cias.
EXPLORACIN
Comparar ambos miembros, comenzar valorando extremidad sana, que se tomar como
referencia. Buscar deformidad, tumefaccin difusa o localizada (bursitis prerrotuliana, bur-
sitis infrarrotuliana, quiste Baker en hueco poplteo, quistes parameniscales), aumento de
temperatura, enrojecimiento, estado de piel y partes blandas y derrame articular. Valorar
rango activo y pasivo de movilidad, distinguir entre limitacin de movilidad por dolor/rigidez
y bloqueos verdaderos. Comparar temperatura distal y proximal del miembro y comprobar
la presencia de pulsos distales.
Valorar competencia del cudriceps, atrofia del mismo (dimetro con respecto a contrala-
teral) y capacidad para la extensin activa de pierna (si impotencia sospechar rotura liga-
mento cuadriccipital/rotuliano, fractura rtula o avulsin tuberosidad tibial anterior).
Con la rodilla a 90 de flexin palpar interlnea articular (si dolorosa sospechar lesin me-
niscal), inserciones de ligamentos laterales, tuberosidad tibial anterior (dolor si fractura o
Enf. Osgood-Schlatter), polo inferior rtula (doloroso en tendinitis rotuliano y enf. Sinding-
Larsen-Johansson) y cndilos femorales (explorar en flexin mxima, si dolor sospechar os-
teocondritis disecante). Palpar mesetas tibiales, tibia y peron en toda su longitud (dolor
localizado ms incapacidad para la bipedestacin sospechar fracturas).
En rtula valorar hachazos, tumefaccin y crepitacin. La rtula alta, los cndilos hipo-
plsicos y el genu valgo predisponen a la luxacin. La compresin de la rtula contra el
surco femoral (por manipulacin directa o por contraccin cuadriccipital en extensin com-
pleta bloqueando el ascenso de la rtula) produce dolor si existe condromalacia rotuliana
o artrosis femororotuliana. Valorar la movilidad lateral de la rtula. Encontraremos dolor,
hematoma y tumefaccin en zona del alern interno de la rtula tras luxacin aguda.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografa simple. Realizar al menos dos proyecciones (AP y lateral). En pierna incluir
ambas articulaciones. En fracturas de rtula aadir proyeccin tangencial de rtula con
45 de flexin de rodilla. Proyeccin intercondlea para osteocondritis disecante y cuerpos
libres en espacio intercondleo. Ante rodilla traumtica aplicar los criterios de Ottawa: 55
aos o ms, crepitacin en la cabeza del peron o aislada de la rtula, imposibilidad para
flexionar hasta 90, incapacidad para cargar peso y deambular dando 4 pasos seguidos. Si
un paciente no presenta ninguno de estos criterios la probabilidad de fractura es menor
del 1%, y por lo tanto no es necesario realizar radiografa. Realizar radiografa ante sospe-
cha de patologa tumoral o epifisiolitis (Osgood-Schlatter), as como ante sospecha de frac-
turas por estrs. En artrosis, la Rx tiene una utilidad discutible.
Tomografa axial computerizada: indicacin en Urgencias muy limitada, principalmente por
sospecha de fracturas que no se valoran bien en Rx (como fracturas de meseta tibial in
situ). Tambin til para valorar tumores seos.
RMN: no indicada en Urgencias en traumatismos de rodilla/pierna. Puede ser necesaria su
realizacin de forma ambulatoria ante sospecha de lesiones meniscales o ligamentosas.
Artrografa: realizar de urgencia ante sospecha de compromiso vascular del miembro.
En pacientes con derrame articular realizar artrocentesis y valorar macroscpicamente en
el lquido articular la presencia de sangre (sospecha rotura LCA) y/o grasa (que indica frac-
tura), filancia, color y presencia de sedimento (pus, restos hemticos compatibles con de-
rrame crnico, tofos en artritis por gota). Ante la sospecha de artritis inflamatoria o artritis
infecciosa realizar anlisis de lquido sinovial incluyendo glucosa, LDH, hemates, leucocitos,
tincin de Gram y presencia de microcristales. Ante sospecha de artritis sptica realizar he-
mocultivos y analtica completa con frmula leucocitaria, PCR y VSG.
CUADROS CLNICOS
Patologa traumtica
Fractura supracondlea fmur: dolor, deformidad, gran tumefaccin y crepitacin en
zona superior de rodilla. Puede acompaarse de derrame articular a tensin. Valorar estado
neurovascular distal (riesgo lesin arteria popltea). Rx AP y lateral de rodilla. Tto: inmovilizar
con frula posterior inguinopdica. Ingreso para tratamiento quirrgico.
Fractura rtula: traumatismo directo sobre rodilla en flexin media. Tumefaccin, hema-
toma, crepitacin y dolor a la palpacin en zona anterior de rodilla. Impotencia funcional
para la extensin activa y para cargar peso (en roturas marginales o verticales puede persistir
cierta capacidad de extensin). Hemartros con grasa. Rx AP, lateral y tangencial de rodilla.
Tto: calza de Bohler con apoyo parcial temprano en Fx no desplazadas (escaln articular >
1 mm o desplazamiento > 2 mm), quirrgico en fracturas desplazadas.
Roturas aparato extensor: hachazo en zona supra (cuadricipital) o infrarrotuliana (rotu-
liano). Incapacidad para extensin activa de rodilla contra gravedad. Rx AP y lateral rodilla:
Ratio de Insall aumentado (> 1,2) en roturas rotuliano y disminuido (< 0,8) en roturas cua-
dricipital. El diagnstico es clnico, se puede confirmar y establecer afectacin parcial/com-
pleta con ecografa y/o RMN. Tto: inmovilizar con frula posterior inguinopdica e ingresar
para tratamiento quirrgico definitivo.
Luxacin rtula: desplazamiento lateral de la rtula que sale del surco troclear femoral.
Bloqueo de la rodilla en flexin con rtula sobre zona lateral cndilo externo. Tto: reduccin
cerrada movilizando rtula a medial a la vez que se realiza extensin de rodilla. Inmovilizar
con calza de Bohler 6 semanas (primer episodio) o vendaje compresivo (luxaciones recidi-
vantes) con carga parcial temprana. Derivar a consultas.
Luxacin rodilla: evidente deformidad de la pierna, impotencia funcional e intenso dolor.
Realizar Rx antes de la reduccin. Tto: reducir aplicando traccin y traslacin a la tibia. In-
movilizar con frula, posterior inguinopdica e ingresar por riesgo de lesiones neurovascu-
lares y sndrome compartimental. Valorar el estado neurovascular distal antes y despus
de la reduccin, una vez reducida reevaluar cada cierto tiempo (riesgo de trombosis diferida
de la arteria popltea hasta 48-72 h despus del traumatismo).
Fractura-arrancamiento espinas tibiales: dolor e impotencia funcional en rodilla tras
traumatismo (habitualmente deportivo), ms habitual en nios. Intenso hemartros con
grasa. Realizar Rx AP y lateral de rodilla. Tto: inmovilizar con frula posterior inguinopdica
en extensin e ingresar para completar estudio con RMN. El tratamiento quirrgico defini-
tivo depende de las lesiones asociadas y el grado de desplazamiento.
Fx meseta tibial: dolor e impotencia funcional con tumefaccin en rodilla y tibia proximal
tras traumatismo, incapacidad para cargar peso. Crepitacin. Hemartros con grasa. Realizar
Rx AP y lateral de rodilla. Tto: inmovilizacin con frula posterior inguinopdica e ingreso.
La mayora requiere ciruga.
Patologa no traumtica
Sndrome de Osgood-Schlatter: dolor en tuberosidad tibial anterior (TTA) en varones
10-16 aos. Tumefaccin y protrusin de TTA, el dolor empeora con el deporte y mejora
con AINEs, fro y reposo. El dolor se reproduce con la extensin de rodilla contra resistencia.
Rx: aumento de tamao de la fisis de crecimiento de la TTA por desgarro parcial. Tto: reposo
deportivo, AINEs y fro local si dolor, tiende a la resolucin espontnea con la madurez es-
queltica.
Artritis sptica rodilla: menores de 5 aos, predomina en varones. Dolor, impotencia
funcional, tumefaccin, derrame articular, calor y rubor en la rodilla. No tolera carga. Puede
acompaarse de fiebre y/o infecciones concomitantes. Tto: artrocentesis, anlisis de lquido
sinovial, analtica completa y hemocultivos. Lavado quirrgico y tratamiento antibitico iv
emprico hasta resultado cultivos y hemocultivos. Excepto cuando no se pueda operar en
el plazo de unas horas, no iniciar la antibioterapia hasta despus de la ciruga, para no
comprometer los resultados de los cultivos de lquido articular tomados en quirfano.
Derrames articulares espontneos/artritis atraumtica: asociados a artrosis en ma-
yores 65 aos. Valorar artropatas en menores de 65 aos (artropatas inflamatorias, infec-
ciosas, hemorrgicas y no inflamatorias). La base del diagnstico de las artropatas son los
criterios clnicos (tipo de dolor, distribucin de articulaciones afectadas, antecedentes in-
fecciosos, rigidez, afectacin cutnea/ocular). Realizar tambin anlisis lquido articular,
bioqumica, hemograma y autoanticuerpos.
BIBLIOGRAFA
Grover M. Evaluating acutely injured patients for internal derangement of the knee. Am Fam Physician.
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McRae R. Ortopedia y Fracturas. Exploracin y tratamiento. Madrid: Marbn Libros, S.L; 2006.
Schraeder TL, Terek RM, Smith CC. Clinical evaluation of the knee. N Engl J Med. 2010;22:363:e5.
LESIONES DE TOBILLO
Y PIE
Captulo 127
Daniel V. Velarde Garrido, Esperanza Holgado Moreno, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
Las lesiones del pie y tobillo son muy frecuentes (esguinces de tobillo 1:10.000 hab/da) y de
naturaleza incapacitante. Representan entre un 16-21% de las lesiones deportivas. La mag-
nitud y la localizacin de las lesiones dependern del mecanismo y la energa del traumatismo.
Nos vemos limitados a mencionar los ms frecuentes y relevantes.
Existen medidas comunes al tratamiento de las lesiones de esta regin anatmica: elevacin
del miembro inferior, crioterapia local 10 minutos cada 2 horas por 48 horas y analgesia con
antiinflamatorios no esteroideos. En lo sucesivo nos referiremos a stas como medidas ge-
nerales. En los casos que requieran inmovilizacin, se valorar la necesidad de profilaxis an-
titrombtica, cuya indicacin escapa al alcance de este captulo.
Frecuente en deportistas de mediana edad al impulsarse de forma sbita. En las rupturas to-
tales y parciales se puede palpar un defecto o hachazo entre 2-6 cm de la insercin del ten-
dn. En las rupturas completas, la compresin del gemelo no produce la flexin plantar del
pie contra gravedad (Thompson). La ecografa es diagnstica y til para discriminar entre tra-
tamiento quirrgico (rupturas totales con gap > 5 mm) y conservador.
Este ltimo consiste en la inmovilizacin con yeso inguinopdico en equino, medidas gene-
rales, no apoyo de la extremidad y revisin en 3-4 semanas para realizar cambios de yeso.
Previo al tratamiento quirrgico se inmoviliza con una frula inguinopdica.
ESGUINCES DE TOBILLO
Patologa ms frecuente en esta regin. En el 85% de los casos implicar el complejo liga-
mentario lateral y en el 65% afectar de forma aislada al ligamento peroneoastragalino an-
terior (LPAA). El mecanismo habitual es la inversin forzada del tobillo al practicar deporte.
Se presenta con edema perimaleolar tpicamente externo, dolor a la palpacin del LPAA,
ligamento peroneocalcneo y/o ligamento deltoideo. Presencia o no de equimosis. Explorar
el bostezo en varo (inversin) y cajn anterior (traslacin del astrgalo). La exploracin de la
estabilidad de la sindsmosis tibioperonea es de bajo rendimiento y la incidencia de estas le-
siones, sin fractura, es muy baja.
Las Normas de Ottawa (Figura 127.1) nos permiten tamizar los casos que requieren radio-
Figura 127.1.
Normas de Ottawa.
Figura 127.2.
Tratamiento del
esguince de tobillo.
FRACTURAS DE TOBILLO
FRACTURAS DE CALCNEO
FRACTURA-LUXACIN DE LISFRANC
Prdida de la congruencia de las articulaciones tarsometatarsianas desde la segunda cua,
por ruptura o avulsin del ligamento de Lisfranc, suelen asociarse fracturas de la base de los
metatarsianos. Suele deberse a un traumatismo de alta energa y se presenta con edema, pie
plano y equimosis plantar. Algunos pacientes toleran la carga. Se ha observado hasta un 50%
de diagnstico tardo de esta lesin.
Radiolgicamente, es sensible la prdida de alineacin de las corticales mediales de la segunda
cua y el segundo metatarsiano (Figura 127.5). La presencia de un fragmento seo en el pri-
mer espacio intermetatarsiano es patognomnico.
El tratamiento es quirrgico urgente. Inmovilizar con una frula suropdica y aplicar las me-
didas generales hasta el momento de la intervencin.
Las fracturas aisladas de los primeros cuatro metatarsianos son secundarias a mecanismos de
alta energa. El diagnstico radiolgico es evidente. Aplicar medidas generales hasta establecer
el tratamiento definitivo.
En el quinto metatarsiano son frecuentes las fracturas por avulsin y de Jones (Figura 127.5)
que son tratadas con inmovilizacin (frula suropdica por 6-8 semanas) y medidas generales
si estn in situ.
Las fracturas de las falanges del hallux obedecen a traumatismos directos o mecanismo rota-
cional. Desplazamiento e inestabilidad articular son indicacin de ciruga (base de F1. Figura
127.5).
Las de las falanges de los dedos menores se tratan de forma conservadora con reduccin ce-
rrada y sindactilia por 3 semanas.
cin y traslacin plantar. El aplicar slo traccin produce la interposicin de la placa volar, re-
quiriendo la reduccin abierta.
BIBLIOGRAFA
Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Tendon disorders of the foot and ankle, part 2: achilles tendon disor-
ders. Am J Sports Med. 2009;37:1223-34.
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HOMBRO DOLOROSO
Captulo 128
Leticia Alarma Barcia, John Freddy Fajardo Romero, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
El hombro doloroso es una consulta frecuente en Atencin Primaria y, dado que es bastante
incapacitante a la hora de la realizacin de las actividades de la vida diaria, suele ser motivo
de derivacin al Servicio de Urgencias. Es importante, por tanto, realizar una buena anamnesis
y exploracin para hacer un diagnstico diferencial entre patologas que pueden precisar un
tratamiento urgente, de aquellas que pueden tratarse de forma ambulatoria y que pueden
ser valoradas de forma diferida por el especialista correspondiente. En este captulo, aborda-
remos las patologas de hombro urgentes, que requieren de atencin especializada lo antes
posible y las no tan urgentes, pero que pueden ser difciles de diagnosticar y tratar.
En general, no son muchas las patologas urgentes que cursan con un hombro doloroso, aun-
que hay que conocer las enfermedades sistmicas que pueden dar dolor referido al hombro
y tenerlas en cuenta a la hora de realizar el diagnstico diferencial. Las lesiones urgentes que
afectan al hombro suelen ser de origen traumtico. En la Tabla 128.1 se resumen la mayora
de las patologas. De ellas, ampliaremos las exclusivamente traumatolgicas, ya que el resto
se desarrollarn en otros captulos de este libro.
Luxaciones glenohumerales
Suponen el 50% de las luxaciones. Pueden ser anteriores (la ms frecuente) o posteriores. En
general, el primer episodio suele ser de origen traumtico aunque hay un tipo de pacientes
que por la propia laxitud articular pueden presentar un episodio sin necesidad de este ante-
cedente, incluso con un movimiento habitual del hombro. Las luxaciones posteriores clsica-
mente se han relacionado con paciente epilpticos, producindose por las contracciones
bruscas de la musculatura durante las crisis, aunque tambin pueden ser de origen traum-
tico.
Los pacientes que ya han sufrido ms de un episodio (luxadores recidivantes) suelen referir
luxaciones previas e incluso autoreducciones de las mismas.
CLNICA: paciente de edad variable que refiere dolor intenso en el hombro tras un trauma-
tismo o movimiento.
INSPECCIN: deformidad en charretera (el acromin se ve ms prominente respecto al con-
tralateral) y el paciente se sujeta el brazo generalmente en abduccin y rotacin neutra (lu-
xacin glenohumeral anterior). La luxacin glenohumeral posterior es ms compleja de
diagnosticar y puede pasar desapercibida, puesto que en este caso, el hombro suele situarse
aproximado y en ligera rotacin interna. Hay que sospecharla cuando el paciente refiere an-
tecedente traumtico y/o crisis convulsiva y la movilidad est limitada, especialmente la rota-
cin externa (incluso se puede notar un tope al intentar rotarlo).
EXPLORACIN: la movilidad est limitada y es dolorosa (sobre todo a la adduccin y la ro-
tacin interna) y el paciente es reticente a la manipulacin. Valorar siempre el codo y la mu-
eca junto a los pulsos distales y realizar exploracin neurolgica, ya que se pueden ver
afectados el plexo braquial y los vasos acompaantes.
RX: la radiologa simple suele ser suficiente para la confirmacin del diagnstico, en sus pro-
yecciones AP, axilar y en Y de escpula.
TRATAMIENTO: existen mltiples maniobras de reduccin. La relajacin del paciente (bien
mediante analgesia o bien por colaboracin) suele ser suficiente para la reduccin. Impor-
tante que despus de la misma se compruebe de nuevo el estado neurovascular distal pues
la propia reduccin puede lesionar las estructuras antes mencionadas. Si la reduccin es co-
rrecta, se observa la desaparicin de la charretera, el brazo queda aproximado al cuerpo y
el paciente refiere disminucin importante del dolor. Se realiza control radiolgico para la
confirmacin. Se coloca un inmovilizador de hombro que se suele mantener en torno a 3
semanas a partir de las cuales se realiza un control y se comienza con la movilizacin del
hombro.
COMPLICACIONES: recidiva, fracturas asociadas (el propio mecanismo lesional de la luxacin
o por la maniobra de reduccin), lesiones del manguito, lesiones vasculonerviosas. Por ello,
recomendamos tener al menos una Rx simple previa a la reduccin y que la reduccin se
realice por alguien experto, ya que las maniobras pueden no ser inocuas. En los casos en los
que es imposible la reduccin en la urgencia, se intenta una reduccin cerrada en quirfano
bajo anestesia y control escpico y, si sta no es satisfactoria, puede ser necesaria una reduc-
cin por ciruga abierta debido a la interposicin de partes blandas.
pleto (inspeccin, palpacin, movilidad y neurovascular distal). La Rx simple suele bastar para
confirmar el diagnstico aunque en casos de duda puede ser necesaria la realizacin de la
TAC. El tratamiento inicial de urgencia es la inmovilizacin del miembro en posicin funcional
con un cabestrillo y la valoracin del tratamiento definitivo por parte del especialista (conser-
vador o quirrgico segn las caractersticas de la fractura y del paciente).
En los nios, una de las fracturas ms frecuentes es la del tercio medio de clavcula, siendo
adems la fractura obsttrica ms frecuentes. En lactantes y nios muy pequeos no precisa
tratamiento, siendo suficiente para el confort del paciente sujetar la manga a la ropa con un
imperdible. En nios ms mayores la inmovilizacin ms adecuada es un cabestrillo durante
unas 3-4 semanas, con buenos resultados.
Luxaciones acromioclaviculares
El mecanismo lesional suele ser una cada con el brazo en ligera abduccin. Existen distintos
tipos (I a VI) que marcarn el tipo de tratamiento.
CLNICA: dolor en hombro tras el traumatismo, sobre todo a la movilizacin. El paciente suele
sujetarse el brazo pegado al cuerpo y es muy reticente a su movilizacin.
INSPECCIN: puede haber deformidad, con elevacin de la clavcula respecto a la contrala-
teral; tumefaccin y/o equimosis sobre la articulacin acromioclavicular.
EXPLORACIN: dolor a la palpacin en la articulacin, con dolor a la movilizacin del hombro
y tecla positiva (descenso de la clavcula al presionar sobre su tercio distal).
RX: la radiologa simple suele ser suficiente para la confirmacin del diagnstico, aunque los
grados ms leves pueden pasar desapercibidos. En caso de duda se pueden hacer otras pro-
yecciones, comparacin con contralateral o repetir la Rx en carga donde aumentar el espacio
entre acromin y clavcula, por el ascenso de esta ltima.
TRATAMIENTO: en general el tratamiento quirrgico se reserva para las de mayor grado (II-
IV en adelante) y no en todos los casos. El tratamiento conservador consiste en la inmoviliza-
cin con cabestrillo durante 3-4 semanas y luego comenzar con la movilizacin.
PATOLOGAS NO URGENTES
En pacientes jvenes el hombro doloroso suele estar relacionado con traumatismos previos y
esfuerzos, mientras que en mayores de 60 aos las causas suelen ser degenerativas. En estos
ltimos la orientacin suele ser ms reumatolgica que ortopdica, ya que slo un pequeo
porcentaje suelen ser subsidiarios de tratamiento quirrgico.
Inestabilidad glenohumeral
Suelen ser pacientes jvenes, con antecedentes de luxacin recidivante. Generalmente no
suelen quejarse de dolor (salvo rotura de manguito asociada), pero s que refieren sensacin
de inestabilidad con miedo a realizar determinados movimientos por si se les luxa el hom-
bro. El paciente deber ser derivado al traumatlogo para completar estudio pues suelen re-
querir tratamiento quirrgico.
Pinzamiento subacromial
El espacio subacromial es una zona estrecha por donde pasa el tendn del msculo supraes-
pinoso. Diversas causas pueden disminuir an ms este espacio, atrapando el tendn y origi-
nando dolor en los arcos de movimiento. Es importante diferenciar la limitacin funcional por
dolor (el paciente puede realizar todos los movimientos con ms o menos dificultad, pero
completa los arcos) o por impotencia funcional real (rotura del manguito, capsulitis adhesiva),
ya que esto nos permitir orientar el diagnstico. El tratamiento inicial es el reposo + AINEs
para, posteriormente, comenzar con ejercicios progresivos y rehabilitacin.
Capsulitis adhesiva
La cpsula articular se vuelve rgida por diversas causas de etiologa poco conocida, provo-
cando dolor a la movilizacin activa y pasiva y rango articular limitado. A veces, a la explora-
cin presentan crepitacin. Pacientes con factores de riesgo para desarrollar esta patologa
son diabticos mal controlados, Parkinson, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
o infarto agudo de miocardio (IAM). Generalmente suele ser reversible, aunque de muy larga
duracin.
Tendinitis bicipital
Dolor localizado en la corredera bicipital por inflamacin del tendn largo del bceps. En pa-
cientes jvenes suele haber una antecedente traumtico o esfuerzo importante, y en ancianos
tras un esfuerzo mnimo. El tratamiento es reposo, fro y AINEs. Hay que diferenciarlo de la
rotura (ver anteriormente).
BIBLIOGRAFA
Tennent TD, et al. A review of the special test associated with shoulder examination. Am J Sports Medicine.
2003;31:154.
Winter AF, Jans MP, et al. Diagnostic classification of shoulder disorders. Ann Rheum Dis. 1999;58:272.
CERVICALGIA
Captulo 129
David Gmez Garrido, Jos Mara Madruga Sanz, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
Se define cervicalgia como el dolor localizado en la parte posterior del cuello y constituye
una causa frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias. El dolor cervical afecta a un
10% de la poblacin. La etiologa mecnica constituye el 90% de casos.
En el manejo del paciente en urgencias es fundamental descartar patologas causantes del
dolor cervical que requieren un tratamiento sin demora.
CERVICALGIAS TRAUMTICAS
Son aquellas en las que el paciente refiere dolor tras un episodio traumtico, bien sea un
traumatismo directo o un mecanismo de hiperextensin cervical forzada como en los ac-
cidentes de trfico (ATF).
En estos pacientes tenemos que descartar fracturas y/o lesiones ligamentosas que provo-
quen inestabilidad. Dependiendo de la localizacin del dolor en la exploracin fsica tene-
mos que buscar distintas patologas.
La exploracin fsica manifiesta dolor a la presin en distintos puntos musculares y una li-
mitacin de la movilidad cervical.
De forma rutinaria debemos realizar radiografas anteroposteiores, laterales y transoral para
descartar patologa sea, aunque en pacientes en lo que tengamos dudas de realizar las
radiografas (por ejemplo, en embarazadas), podemos aplicar los criterios NEXUS (National
Emergency X-Radiography Utilization Study):
Ausencia de dolor en la lnea media posterior.
Ausencia de evidencia de intoxicacin y nivel normal de consciencia.
Ausencia de dficits focales neurolgicos.
Ausencia de otros dolores o lesiones causantes de distraccin.
Los pacientes que cumplen todos estos criterios tienen una posibilidad muy baja de tener
lesiones cervicales por lo que no es necesario realizar estudios radiolgicos.
Son signos de alarma la aparicin de dolor irradiado por dermatomas de los miembros su-
periores, prdida sensitiva o parlisis muscular e ndice de la escala de Glasgow menor de
14. En estos casos se debe realizar una TC.
Signos de gravedad que se pueden apreciar en las radiografas:
Listesis anterior superior a 3,5 mm en vertebras superiores a C4 o 2,5 mm en vertebras
inferiores a C4.
Prdida de paralelismo entre apfisis articulares o ausencia de cobertura entre ellas mayor
del 50%. Prdida de paralelismo entre platillos vertebrales con una angulacin mayor
de 11.
Separacin anormal entre apfisis espinosas o fractura horizontal en ellas (indican lesin
del ligamento interespinoso).
Mayores de 50 aos hay que prestar especial atencin a niveles superiores al segmento
afectado por artrosis.
El tratamiento en fase aguda consiste en AINEs, relajantes musculares, calor local seco y
movilizacin precoz. Es importante incidir en la movilizacin precoz y advertir al paciente
que las prximas 72 horas pueden ser ms molestas que el momento de la consulta. El
uso del collarn cervical cada da est ms en controversia, pudiendo estar indicado en pa-
cientes muy sintomticos, por un periodo no superior a 72 horas.
CERVICALGIAS ATRAUMTICAS
Los dolores cervicales sin origen traumtico son relativamente frecuentes en la consulta de
urgencia.
Anamnesis y exploracin fsica: dolor mecnico, que puede ser irradiado a los hombros o
escpula sin una localizacin clara por un dermatoma concreto indicando patologa dege-
nerativa.
Cuando al dolor mecnico, irradiado o no, se aade rigidez matutina superior a 30 minutos
y/o afectacin poliarticular, hay que pensar en una enfermedad inflamatoria sistmica.
La existencia de fiebre, prdida de peso, dolor cervical que impide el sueo o que no em-
peora claramente con el movimiento, asociado a malestar general o empeoramiento del
estado general del paciente en las ltimas semanas, nos debe hacer pensar en un cuadro
infeccioso o tumoral.
El dolor cervical irradiado claramente por un dermatoma de uno de los miembros superiores
indica patologa discal. Se afecta en primer lugar la funcin sensitiva y ms tarde la motora.
Los sntomas se exacerban con la maniobra de Spurling, con la compresin cervical; y dis-
minuyen al abducir el brazo o se descomprime la regin cervical.
Radiografas: son necesarias en casos de sospecha de infeccin, patologa tumoral o dolor
cervical sin signos de alarma que no ceden a tratamiento conservador durante 4 o 6 sema-
nas, aunque suelen ser inespecficas en los estadios precoces.
Tratamiento: en dolor cervical de origen degenerativo consiste en fisioterapia y analgsi-
cos.
Los pacientes con sospecha de infeccin o patologa tumoral deben ser ingresados para
estudio y tratamiento.
BIBLIOGRAFA
Forriol Campos F, coordinador. Manual de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Vol 1. 2 ed. Madrid: Pan-
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Pimentel L, Diegelmann L. Evaluation and management of acute cervical spine trauma. Emerg Med Clin
North Am. 2010;28:719-38.
LUMBALGIA
Captulo 130
Carla Teresa Gallego Wood, Jos Mara Madruga Sanz, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El dolor lumbar es una patologa tan frecuente en nuestra sociedad que ha llegado a califi-
carse de epidemia por algunos autores. Hablamos de una incidencia anual de un primer
episodio de dolor lumbar de 6-15%, y hasta un 36% de cualquier episodio de dolor lumbar,
con una prevalencia en torno al 70% en pases industrializados. Constituye la quinta causa
de consulta en Atencin Primaria y se trata de la principal causa de baja laboral, suponiendo
una importante carga econmica. Existe una mayor prevalencia en el sexo femenino, en eda-
des avanzadas, en individuos con una clase socioeconmica inferior y en pacientes que rea-
lizan esfuerzos fsicos en su actividad laboral.
Definimos dolor lumbar como aquel que se localiza entre el margen costal inferior y los plie-
gues glteos inferiores, en presencia o no de dolor irradiado a miembros inferiores.
La lumbalgia aguda es aquella de duracin inferior a 6 semanas. Diremos que una lumbalgia
es subaguda cuando su duracin est comprendida entre las 6 y 12 semanas, y crnica
cuando perdure ms de 12 semanas. Aproximadamente el 2-7% de las lumbalgias agudas
se cronificarn. Se han descrito una serie de factores de mal pronstico o de mayor riesgo de
cronificacin:
Actitudes y creencias inadecuadas respecto al dolor lumbar.
Conducta inadecuada ante el dolor.
Problemas laborales.
Problemas emocionales.
Un dolor lumbar recurrente es aquel en el que aparece un nuevo episodio tras un periodo
libre de dolor de 6 meses, y no debemos confundirlo con una exacerbacin en un contexto
de lumbalgia crnica.
Llegaremos al diagnstico de lumbalgia inespecfica cuando no podamos atribuir el dolor
a una patologa conocida reconocible, tales como infeccin, tumor, osteoporosis, espondilitis
anquilosante, fracturas, procesos inflamatorios, sndromes radiculares o sndrome de cauda
equina.
Un dolor de caractersticas mecnicas es aquel que mejora en reposo y empeora con la
actividad fsica. Es el ms frecuente y se debe principalmente a alteraciones estructurales o
sobrecarga de la columna. El dolor no mecnico suele empeorar en reposo, y se caracteriza
por una instauracin ms lenta y progresiva. Puede acompaarse de sintomatologa sistmica
y se debe a enfermedades inflamatorias, infecciones, tumores, etc.
DIAGNSTICO
Comienza con una anamnesis exhaustiva y una exploracin fsica adecuada, que en la mayor
parte de los casos suele ser suficiente en ausencia de signos de alarma.
Nuestra anamnesis debe incluir datos sociodemogrficos (actividad profesional o laboral);
antecedentes personales (traumatismo previo, sobreesfuerzo, fiebre, consumo de productos
lcteos, consumo de drogas, tratamientos farmacolgicos especficos como anticoagulantes
o corticoides, inmunodepresin, osteoporosis o artrosis, enfermedades inflamatorias sistmi-
cas, neoplasias malignas, etc); antecedentes familiares (neoplasias malignas, enfermedades
inflamatorias); sintomatologa asociada (fiebre, prdida de peso, alteraciones de la fuerza o
la sensibilidad).
La exploracin fsica debe comenzar desde el momento de entrada del paciente a la con-
sulta. Buscaremos alteraciones de la marcha o actitudes antilgicas. Completaremos la ins-
peccin de la columna descartando asimetras o deformidades tanto en el plano sagital
(alteraciones de la lordosis lumbar o de la cifosis dorsal) como en el coronal (escoliosis).
Procederemos despus a la exploracin de la movilidad de la columna lumbar valorando el
rango de flexoextensin, rotaciones y lateralizaciones, de acuerdo a las caractersticas del pa-
ciente (en la edad avanzada, por ejemplo).
Realizaremos una espinopresin a lo largo de la columna lumbar y palparemos la musculatura
paravertebral, articulaciones sacroilcacas, escotadura citica, as como la regin inguinal y
trocantrica para descartar coxalgias.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TRATAMIENTO
Es fundamentalmente conservador dado que slo un 1-3% de las lumbalgias precisarn tra-
tamiento quirrgico.
Se basa en la combinacin de antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares, reha-
bilitacin y educacin del paciente para la prevencin de recurrencias.
Los tres objetivos principales del tratamiento son:
1. Informar y tranquilizar al paciente de la benignidad de la patologa.
2. Control de sntomas (dolor). Con analgsicos como el paracetamol aislado o en asociacin
con opioides menores, antiinflamatorios, relajantes musculares, corticoides.
3. Insistir en el mantenimiento de la actividad.
El reposo en cama no est recomendado dado que retrasa la recuperacin y provoca rigidez
BIBLIOGRAFA
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. European guidelines
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INTRODUCCIN
MECANISMOS DE LESIN
Se considera que el raquis es estable si puede resistir cargas fisiolgicas sin desarrollar una le-
sin neurolgica, una deformidad inaceptable o dolor crnico debido a un movimiento anor-
mal. Se consideran traumatismos leves las fracturas de las apfisis transversas, espinosas,
lminas o del istmo interarticular. En cambio, son traumatismos graves, los que definen la in-
estabilidad como la alteracin estructural y el compromiso de al menos 2 de las 3 columnas
raqudeas con la consecuente lesin neurolgica. Entre ellas se encuentran las fracturas por
compresin, estallido, flexin-distraccin y fractura-luxacin.
TRATAMIENTO
Suponen del 1-2% de todas las fracturas. Generalmente son producto de accidentes de alta
energa o en situaciones de maltrato. La mayora son tratadas de manera conservadora, siem-
pre y cuando no comporten lesiones inestables o con dao neurolgico.
BIBLIOGRAFA
Bolesta MJ, Rechtine II GR. Fracturas y luxaciones de la columna torcico-lumbar. En: Bucholz RW, Heckman
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SNDROME COMPARTIMENTAL
Captulo 132
John Walter Trilleras Berro, Roberto Cibantos Martnez, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
ETIOLOGA
Reperfusin postisquemia.
Infiltracin de lquidos (extravasacin de fluidoterapia iv).
Infecciones y rabdomiolisis (mionecrosis clostridiana, fascitis necrotizante, etc).
Situaciones de edema en la resucitacin del gran quemado.
CLNICA Y DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento del sndrome compartimental es la profilaxis, entendida como las medi-
das a tomar ante todo paciente susceptible de desarrollarlo, en estos casos se deberan seguir
las siguientes recomendaciones:
Realizar una detallada historia clnica y exploracin: cuando nos llega una fractura es ne-
cesario explorarla y dejar reflejado en la historia los hallazgos.
Realizar una exploracin nerviosa, vascular y muscular.
Reduccin y fijacin correcta de la fractura.
Correcta colocacin de drenajes y escayolas.
Vigilancia clnica, especialmente durante las primeras 48 horas buscando la presencia de
los signos clnicos detallados previamente en este captulo.
Si durante la observacin se sospechara la presencia de un sndrome compartimental como
primera medida se deben retirar los vendajes, los yesos o las frulas de manera inmediata. Si
esto no fuera suficiente estara indicado el tratamiento quirrgico, realizando escarotomas o
fasciotomas descompresivas segn el caso.
Prevencin:
Determinaciones de la mioglobinuria, CPK.
Hidratacin adecuada, diuresis forzada.
Alcalinizacin de la orina: bicarbonato 1-1,5 mEq/kg.
Inhibidores de anhidrasa carbnica (acetazolamida).
3. Contractura isqumica de Volkmann: deformidad producida por un periodo de isquemia
prolongada en un compartimento como consecuencia de la necrosis muscular y nerviosa.
4. Alteraciones de la sensibilidad: hipoestesias y distestesias persistentes.
5. Infecciones: sobre todo en MMII, osteomielitis e infecciones de partes blandas.
6. Amputacin: casi el 50% terminan en amputacin diferida debido a las secuelas funcio-
nales residuales.
7. Arritmias y exitus: como consecuencia de la acidosis metablica, hiperpotasemia e insufi-
ciencia renal.
BIBLIOGRAFA
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LESIONES NERVIOSAS
PERIFRICAS
Captulo 133
Almudena Alba Garca Sanz, Westminter Riche, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
Los nervios perifricos pueden resultar daados a lo largo de su recorrido de dos formas fun-
damentalmente: por lesin directa en heridas abiertas/traumatismos, o bien en los llamados
sndromes de compresin nerviosa, debido al estrechamiento de las correderas osteofibrosas
por las que discurren. Tambin pueden aparecer en patologas como enfermedades metab-
licas o del colgeno, toxinas o afecciones malignas. Son un captulo frecuente en la Urgencia,
especialmente los traumticos, y son ms habituales en el miembro superior que en el infe-
rior.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
En el caso de heridas abiertas con clnica sugerente de afectacin nerviosa es obligada la ex-
ploracin quirrgica de la herida, con reparacin directa o injertos segn los casos. En el caso
de una clnica de compresin brusca por traumatismo cerrado, no es necesaria la exploracin
quirrgica inicial a no ser que aparezca la clnica tras un intento de manipulacin o reduccin
de una fractura, sin estar presente previamente.
En los traumatismos cerrados y en los sndromes de compresin nerviosa debemos inmovilizar
las articulaciones afectadas por la parlisis nerviosa en posicin funcional, y valorar de forma
ambulatoria con estudio clnico y electromiogrfico seriado. La mayora evolucionan favora-
blemente con tratamiento conservador.
Aunque en ocasiones nos encontraremos en la urgencia con patologa crnica, lo ms fre-
cuente sern las lesiones agudas. Repasaremos a continuacin las ms frecuentes.
MIEMBRO SUPERIOR
Nervio radial
Es el nervio perifrico que con mayor frecuencia se lesiona tras una fractura (difisis hume-
ral). Tambin es tpica la parlisis del sueo o del sbado noche por una compresin pro-
longada.
Sensibilidad tpica: cara radial de la porcin dorsal de la mano (primer espacio interdigital
dorsal). La exploracin sensitiva es poco especfica.
Motor: es su funcin fundamental, incluye aparato extensor de codo, mueca y dedos
(metacarpofalngicas). La extensin del codo slo se ver afectada si la lesin ocurre por
encima del tercio medio del hmero. Es tpica la mano cada.
Tratamiento: exploracin quirrgica en heridas abiertas o si aparece tras manipulacin. En
los casos de compresin inmovilizar en extensin de mueca, primer dedo y metacarpofa-
lngicas de los dedos largos, y remitir a consulta para seguimiento.
Nervio mediano
Inervacin sensitiva: cara palmar de los tres primeros dedos y la mitad radial del cuarto y
de la cara dorsal distal de los mismos. Sensibilidad especfica: punta de los dedos 2 y 3.
Motor: pronacin del antebrazo, flexin de la mueca, flexin de los dedos largos y del
pulgar, oposicin del pulgar.
La mayora de las lesiones urgentes del nervio mediano sern traumticas y precisarn ci-
ruga. La patologa no traumtica ms frecuente es el sndrome del tnel carpiano, con
afectacin inicialmente sensitiva distal a la mueca. Pueden ser tiles las frulas inmovili-
zadoras de uso nocturno o las infiltraciones con corticoides.
Nervio cubital
Inervacin sensitiva: cara palmar del quinto dedo y la mitad cubital del cuarto y de la cara
dorsal distal de los mismos. Especfica: punta del 5 dedo.
Motor: msculos interseos, msculos cortos del 5 dedo y adductor del pulgar.
Se lesiona con frecuencia en las fracturas de codo por su proximidad al epicndilo medial,
as como secundariamente por la formacin del callo de fractura. Los sndromes canalicu-
lares ms frecuentes son el sndrome del tnel cubital (a nivel del codo) y el del canal de
Guyon (en la mueca).
MIEMBRO INFERIOR
Inervacin sensitiva: el territorio autnomo del nervio citico corresponde a la cara lateral
y posterior de la planta del pie, el taln, la cabeza de los metatarsianos y el dorso medial-
mente hasta el 2 metatarsiano. El CPE y el tibial tienen zonas autnomas muy variables.
En el caso de lesin del CPE predomina la hipoestesia en la cara lateral de la pierna y dorso
del pie, en el caso del tibial se localiza en la planta del pie.
Motor: flexin de rodilla, flexin plantar y dorsal del pie y los dedos, eversin del pie. La le-
sin del CPE provoca un pie pndulo. La lesin del tibial afectar a los msculos intrnsecos
del pie, tibial posterior, flexor largo de los dedos y del dedo gordo.
Las lesiones del nervio citico y sus ramas son muy incapacitantes. En el caso de lesiones
cerradas en las que se opta por tratamiento conservador debemos evitar el equino con f-
rulas y vigilar, si la evolucin no es buena se optar por el tratamiento quirrgico.
BIBLIOGRAFA
Canale ST. Campbell: Ciruga Ortopdica. Vol 4. 10 de. Madrid: Elsevier Espaa; 2004.
McRae R. Ortopedia y fracturas. Madrid: Marbn libros; 2006.
Terry S, Beaty JH. Campbell: Ciruga ortopdica. Tomo III. 11 Ed. Madrid: Marbn libros; 2013.
MONOARTRITIS AGUDA
Captulo 134
Laura Luna del Pozo, Almudena Hernndez Sanz, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
CLNICA
El paciente acude a Urgencias con una articulacin tumefacta, con aumento de volumen en
mayor o menor medida, eritematosa y generalmente, aunque no siempre, aumento de la
temperatura local. Habitualmente refiere dolor de moderada a severa intensidad, con impo-
tencia funcional por el dolor. El dolor puede ser de caractersticas inflamatorias, es decir, apa-
rece con el reposo, o de caractersticas mecnicas, en relacin con los movimientos, segn la
etiologa. Puede afectar a cualquier articulacin y su localizacin es un factor determinante
para el diagnstico.
DIAGNSTICO
A) Anamnesis
1. Edad: en mayores de 65 aos la causa ms comn de MA son las microcristalinas. En j-
venes sexualmente activos debemos tener presente la artritis gonoccica.
2. Sexo: la gota y la espondiloartropata son ms frecuentes en varones, y en las mujeres hay
que pensar en artritis reumatoide (AR), conectivopatas y condrocalcinosis.
3. Factores predisponentes de artritis infecciosa: historia de fiebre, picaduras, contactos
sexuales fuera de la pareja, consumo de drogas intravenosas, infiltraciones locales, prtesis
articulares, inmunosupresin o enfermedades concomitantes (diabetes mellitus DM o in-
suficiencia renal crnica IRC).
4. Antecedente traumtico: pueden producir lesiones intraarticulares que se presentan
como una MA: hemartros, desgarros, lesiones de menisco o de ligamentos o fracturas.
B) Exploracin fsica
Se debe explorar todas y cada una de las articulaciones y buscar articulaciones dolorosas y
tumefactas. Valorar la posible afectacin sistmica:
Fiebre y sntomas generales: en la infeccin, endocarditis infecciosa (auscultacin pulmo-
nar), microcristalinas, espondiloartritis, policondritis.
Presencia de aftas orales y/o genitales.
Afectacin de la piel: psoriasis, hemorragias ungueales en astilla, tofos, ndulos subcut-
neos, vesculas o pstulas en palmas y plantas, etc.
Adenopatas, visceromegalias: hemocromatosis, enfermedades hematolgicas, etc.
Signos neurolgicos.
En la inspeccin, la articulacin inflamada suele mostrarse con aumento de volumen y, en
algunos casos, con eritema en superficie cutnea, posible alteracin de la alineacin de la ex-
tremidad afecta.
A la palpacin aparece generalmente aumento de temperatura respecto a la contralateral,
tumefaccin y, generalmente, la articulacin es dolorosa al palparla.
Exploracin de la movilidad articular: se debe comprobar el grado de limitacin, tanto a
la flexin como a la extensin. Para diferenciar si la afectacin es articular, periarticular o nos
encontramos ante un dolor referido, hay que tener en cuenta que el dolor articular produce
limitacin de la movilizacin, tanto activa como pasiva, mientras que si se trata de una afec-
cin periarticular slo existe limitacin a la movilizacin activa. El dolor referido (vascular o
neurgeno) no suele tener limitacin.
Es importante determinar si existe derrame articular (en ocasiones no resulta evidente
en la exploracin, como en el caso de articulaciones profundas como cadera, hombro y sa-
croilacas), por lo que la limitacin de la movilidad nos puede ayudar.
C) Pruebas complementarias
1.- ESTUDIO ANALTICO:
Solicitaremos hemograma, VSG, PCR y bioqumica con cido rico, funcin renal, heptica y
sistemtico de orina.
En caso de sospecha se solicitarn serologas de Borrelia, Brucella, virus de hepatitis, Epstein
Barr, Citomegalovirus, Parvovirus B19. Los hemocultivos estn indicados en la artritis sptica.
2.- ESTUDIOS DE IMAGEN:
a) Radiologa simple de la articulacin afecta y de la contralateral: es de poca ayuda en la
MA. Nos mostrar un aumento de partes blandas. Generalmente en fases iniciales este
aumento de partes blandas suele ser el nico hallazgo que aparece, aunque en casos de
3.5. Estudio del lquido, para identificar cristales. La forma ms fcil de verlos es con mi-
croscopio ptico de luz polarizada. Los cristales ms frecuentemente encontrados son los de
urato monosdico (en la gota, forma de aguja y birrefringencia negativa, amarillos los para-
lelos a la luz polarizada y azules los perpendiculares) y los de pirofosfato clcico (en la pseu-
dogota, forma romboidal y birrefringencia positiva dbil). La presencia de cristales no excluye
la infeccin sobreaadida, por lo que se debe solicitar cultivo si se tiene la ms mnima duda.
ETIOLOGA
1. Microcristalinas:
1.1. Artritis gotosa: es la ms frecuente. Se produce por depsitos de cristales de urato mo-
nosdico. Suele presentarse con mayor frecuencia en varones, mayores de 40 aos. Los de-
sencadenantes (trauma local, ingesta excesiva de alcohol, excesos dietticos, diurticos, inicio
de tratamiento hipouricemiantes y cirugas). Se puede producir afectacin de primera articu-
lacin metatarsofalngica (podagra). Tambin rodilla, tarso, tobillo y mueca. En los brotes
recurrentes muy agudos puede asociar descamacin cutnea y fiebre.
1.2. Condrocalcinosis: se produce por depsitos de pirofosfato clcico. Es ms frecuente en
mujeres de 50-60 aos. El comienzo del cuadro suele ser repentino en forma de ataque
agudo, con dolor e inflamacin articular intensidad similar a la artritis gotosa, autolimitada,
principalmente en la rodilla y muecas. Puede asociarse a fiebre. El diagnstico se basa sobre
todo en el estudio a microscopio de microcristales y la radiografa, con la aparicin de la cal-
cificacin del cartlago articular en la rodilla, del ligamento triangular del carpo o de la snfisis
del pubis. En jvenes considerar una causa subyacente: hemocromatosis, hiperparatiroidismo,
hipotiroidismo, enfermedad de Wilson e hipermagnesemia.
3. Artritis reactivas:
Consiste en la inflamacin de una articulacin generalmente de carga (tobillos, rodilla,)
tras 2-3 semanas de padecer una infeccin genitourinaria o gastrointestinal (Yersinia, Shigella
y Salmonella), con LS estril. Aparece con mayor frecuencia en varones jvenes.
Suele iniciarse insidiosamente. Aparece asociado a fiebre, sntomas generales y manifestacio-
nes extraarticulares como conjuntivitis, aftas bucales, queratodermia blenorrgica en manos
y pies, balanitis en el varn y uretritis. El anlisis refleja leucocitosis con aumento de reactantes
de fase aguda. En la radiografa se ve aumento de partes blandas.
4. Hemartros:
Su etiologa es generalmente postraumtica, asociada a fracturas seas y lesiones musculares
o tendinosas. La articulacin afectada suele permanecer en postura antilgica, con movilidad
dolorosa y limitada. Se observa edema periarticular, equimosis y eritema. El diagnstico se
realiza mediante la artrocentesis, que objetiva un LS abundante en hemates. Debido a que
una de las causas de hemartros es la fractura sea, se deben realizar radiografas de la arti-
culacin para descartarla.
Tratamientos anticoagulantes, fibrinolticos, hemofilia congnita o adquirida, trombocitopenia,
procesos mieloproliferativos y prtesis articulares pueden asociarse a hemartros.
TRATAMIENTO
1. Artritis microcristalinas:
Los objetivos son aliviar el dolor, reducir la inflamacin y prevenir la aparicin de sucesivas
crisis. El ataque de gota es autolimitado, y cuanto ms precoz sea el tratamiento, ms rpida
ser la recuperacin completa.
A) Colchicina (Colchimax 0,5 mg; Colchicine 1 mg): es muy eficaz si se introduce precozmente
(primeras 12-24 h) y a dosis de 0,5-1 mg cada 8 horas durante los primeros 5 das. Despus
se reduce la dosis segn respuesta clnica o aparicin de efectos secundarios (diarrea, nu-
seas o vmitos) hasta mantenimiento de 0,5-1 mg al da. En el caso de ancianos, insufi-
ciencia renal o insuficiencia heptica hay que reducir la dosis diaria un 50% y evitarse si el
aclaramiento de creatinina es menos de 10 ml/min. La dosis mxima diaria es de 8 mg/da.
B) AINEs: son el tratamiento de eleccin. Se recomienda en combinacin con colchicina para
disminuir el dolor y la inflamacin. Lo ms usados son: indometacina 25 mg/8 h, napro-
xeno 500 mg/8 h o diclofenaco 50 mg/8 h, mantenindose 3-7 das segn respuesta cl-
nica. El etoricoxib (60-120 mg/da), ha demostrado ser efectivo para el tratamiento de la
gota aguda.
C) Glucocorticoides: deben limitarse a los pacientes que no toleren o en los que est con-
traindicado el tratamiento con colchicina o AINEs, o cuando estos fracasan, habindose
descartado previamente infeccin articular. Se usa prednisona a dosis de 10-20 mg/da va
oral o metilprednisolona 30 mg/da iv, descendiendo dosis en 5-7 das. La va intrarticular
es una opcin en paciente mayores, con afectacin renal, lcera pptica u otras enferme-
dades.
2. Artritis spticas:
Son una urgencia mdica. En la fase aguda se inmoviliza la articulacin sin carga y en exten-
sin y se ha de iniciar la movilizacin pasiva en cuanto el derrame se haya resuelto, y poste-
riormente se inicia el movimiento activo.
AINEs y antitrmicos una vez confirmado el diagnstico. Evitar dolor innecesario y ajustar
analgesia segn paciente.
Drenajes diarios por artrocentesis para evitar la destruccin tisular. Si son articulaciones pro-
fundas o con mucho derrame, hay que considerar la necesidad de drenaje quirrgico abierto.
Antibioterapia. En caso de duda diagnstica es preferible tratar ante sospecha (por peligro
de destruccin de cartlago articular) y retirar ms tarde el antibitico si se confirma que
no hay infeccin (Tabla 134.3).
Tabla 134.3. Tratamiento en las artritis spticas
Con tincin GRAM
Cocos gram + Cloxacilina 2 g/4 h o cefazolina 1 g/8 h, asociados o no a un aminoglucsido
los primeros 3-5 das.
S SAMR: vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h iv.
Cocos gram Ceftriaxona 2 g/24 h iv o cefotaxima 2 g/8 h.
Bacilos gram Ceftriaxona 2 g/24 h iv o cefotaxima 2 g/8 h. Si alergia a Beta-lactmicos:
ciprofloxacino 400 mg iv cada 8 h o 750 mg vo cada 12 h asociado a amika-
cina 15-20 mg/kg/da iv.
Sin tincin GRAM
Adultos Cloxacilina 2 g/4 h iv + ceftriaxona 2 g/24 h.
Si alergia a beta-lactmicos: vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h iv o linezolid
600 mg cada 12 hiv asociado a ciprofloxacino 400 mg iv cada 8 h.
Mordedura o Amoxicilina-clavulnico 2 g/8 h iv o meropenem 0,5-1 g/6-8 h iv.
herida sucia
Prtesis articular, Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h iv o linezolid 600 mg/12 h iv asociado a
postoperatorio ceftazidima 2 g cada 8 h iv.
CRITERIOS DE INGRESO
BIBLIOGRAFA
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Melchor Daz S, Rodrguez Almaraz E. Monoartritis y poliartritis. Manual de Diagnstico y Teraputica M-
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Revuelta Evrard E. Monoartritis en urgencias. Emergencias. 2011;23:218-25.
POLIARTRITIS AGUDA
Captulo 135
Jonathan Valdez Gonzlez, Azucena Hernndez Sanz,
Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
ETIOLOGA
1. Infecciosa:
Spticas o bacterianas: S. aureus (60-70% casos), Streptococcus sp, S. epidermidis, ba-
cilos gram negativos y enterobacterias (ancianos), N. gonorrhoeae (disminucin de su in-
cidencia en los ltimos aos), N. meningitidis (en el contexto de una meningococemia),
brucelosis, etc.
Vricas: rubola y su vacuna, hepatitis B y C, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), adenovirus, enterovirus, citomegalovirus, Epstein-Barr, etc. La artritis suele
ser simtrica, aditiva o migratoria.
Artritis reactivas: secundarias a infecciones entricas (Yersinia, Shigella, Salmonella,
Campylobacter y Chlamydia) o urogenitales asociadas con frecuencia a la presencia de HLA
B27 (+).
Enfermedad de Lyme: agente causal Borrelia burgdorferi, transmitida por la picadura de
una garrapata. Se inicia con un eritema crnico migratorio.
Endocarditis infecciosa: se asocian a artralgias, mialgias y fiebre. Pueden aparecer lesiones
cutneas petequiales, ppulas hemorrgicas (lesiones de Janeway), ndulos dolorosos (de
Osler) o lesiones necrticas por embolismos spticos.
Fiebre reumtica: predominantemente afecta a nios por infeccin farngea por estrep-
tococo del grupo A, produciendo poliartritis migratoria de grandes articulaciones.
2. Por microcristales:
Gota: la afectacin inicial suele ser monoarticular, pero a lo largo de la evolucin, puede
tener afectacin poliarticular. Se asocia con la presencia de tofos y neuropata. La visuali-
zacin de cristales de urato monosdico intraleucocitarios en el lquido sinovial establece
el diagnstico. Debido al recambio celular acelerado los trastornos linfoproliferativos pue-
den cursar con brotes de gota.
4. Espondiloartritis:
Espondiloartritis perifricas: se suele asociar al antgeno HLA B27+ y afecta predomi-
nantemente a grandes articulaciones de miembros inferiores, asimtrica y con mayor fre-
cuencia hombres jvenes. Si hay afectacin axial cursa adems con sacroiletis bilateral y
limitacin de la movilidad lumbar.
Artropata psorisica: puede manifestarse como monoartritis, oligoartritis o poliartritis.
Suele ser asimtrica, erosiva, deformante y afectar a pequeas articulaciones, aunque en
ocasiones cursa con afectacin axial (sacroiletis y/o espondilitis).
Artropata enteroptica: se relaciona con afectacin de grandes articulaciones asociadas
o no a periodos de actividad intestinal: diarrea crnica, enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) o sndrome de malabsorcin.
Sndrome de Reiter o artritis reactiva (Salmonella, Brucella, Yersinia, Chlamydia,
Shigella): en pocos casos aparece la combinacin de artritis, uretritis y conjuntivitis. La ar-
tritis puede aparecer despus de 1 o 2 semanas de una uretritis o gastroenteritis. Es una
poliartritis simtrica y aditiva de grandes articulaciones.
5. Conectivopatas:
Lupus eritematoso sistmico (LES), esclerodermia, vasculitis, sndrome de Sjgren, polimiositis,
enfermedad mixta del tejido conectivo y polimialgia reumtica.
6. Vasculitis sistmicas:
Poliarteritis nodosa, Sndrome de Wegener, Sndrome de Churg-Strauss, Arteritis de
Horton/polimialgia reumtica, Enfermedad de Behet.
7. Otros:
Enfermedad paraneoplsica, enfermedad del suero, amiloidosis, fiebre mediterrnea familiar,
sarcoidosis, enfermedades hematolgicas, alcohol, y frmacos: diurticos, pirazinamida, etam-
butol, cido acetilsaliclico (AAS), citostticos.
estudio del lquido sinovial pueden aportar datos determinantes para establecer el diagns-
tico.
1. Anamnesis:
Edad y sexo: la edad suele ser un dato importante en el diagnstico diferencial. En una
mujer joven con poliartritis hay que considerar la posibilidad de enfermedades autoinmunes
(LES) o infecciones (artritis gonoccica si es sexualmente activo, artritis por parvovirus
B19). En un varn joven habr que pensar en espondiloartritis y artritis reactivas. En perso-
nas de edad media o avanzada considerar la AR, la polimialgia reumtica (PMR) o la enfer-
medad por depsito de cristales.
Antecedentes personales y familiares: presencia de enfermedades debilitantes (diabetes,
inmunodeficiencias o neoplasias) que predispongan a artritis infecciosas; contactos de
riesgo para las enfermedades de transmisin sexual (gonococo); diarrea (artritis reactiva);
picaduras (E. de Lyme); historia familiar de patologa que presente componente hereditario
(espondiloartropatas).
Origen: la pertenencia a ciertos grupos tnicos como los judos sefardes se asocia a la
fiebre mediterrnea familiar, turcos y otras etnias de Oriente medio se asocian a Enferme-
dad de Behet. Etnias nrdicas y centroeuropeas presentan mayor prevalencia de AR.
Forma de inicio: su patrn evolutivo nos puede orientar hacia el diagnstico, en este sentido
hablamos de:
Abrupto: de forma aguda. Orienta hacia causas infecciosas, microcristalinas o paraneo-
plsicas.
Aditivo: el ms comn, producido por el efecto sumatorio de articulaciones. Caracterstico
de la AR y lupus eritematoso.
Migratorio: la afectacin de las articulaciones cambia de localizacin, desaparece en unas
y aparece en otras. Tpicamente aparece en la poliartritis gonoccica, fiebre reumtica y
artritis asociada a endocarditis.
Intermitente: ataques repetidos de determinadas articulaciones, con cierta periodicidad
que desaparecen sin secuelas, aunque este patrn es ms frecuente en mono u oligoar-
tritis. Es sugestivo de gota, condrocalcinosis, fiebre mediterrnea familiar, enfermedad
de Whipple o sndrome palindrmico.
Hbitos txicos: la artritis por depsito de microcristales puede ser desencadenanda por
abusos dietticos, de alcohol, traumticos, consumo de frmacos (diurticos, pirazinamida,
AAS, etc), que pueden provocar hiperuricemia aguda y poliartritis gotosa.
Caractersticas del dolor: diferenciar el dolor inflamatorio (no calma en reposo, rigidez ma-
tutina de ms de 30 minutos) del dolor mecnico (disminuye en reposo y aumenta con la
movilizacin).
Edad de comienzo:
Menos de 20 aos: artritis crnica juvenil, fiebre reumtica.
20-45 aos: AR, espondiloartrosis (EA) (en varones), gota.
Curso clnico y sntomas acompaantes:
Rigidez matutina: mayor de 30 min (AR), menor de 30 min (artrosis).
Sndrome general: AR, vasculitis, conectivopatas, etc.
Simetra: AR.
Asimetra: artrosis, artritis psorisica, E. Reiter.
2. Exploracin fsica:
Exploracin general del paciente: signos vitales, auscultacin cardiopulmonar, bsqueda
de adenopatas a todos los niveles, inspeccin orofarngea, palpacin del tiroides, explora-
cin abdominal y especial atencin a la presencia de lesiones cutneas, genitales o afecta-
cin ocular.
Exploracin articular:
Inspeccin: datos de inflamacin, ndulos subcutneos, tofos gotosos, lesiones cutneas
sugestivas de vasculitis, psoriasis (incluidas lesiones en uas y pliegues), aftas, etc.
Palpacin: presencia de derrame articular o consistencia de almohadillado (sinovitis) o limi-
tacin global de la movilidad en articulaciones ms profundas, en 4 o ms articulaciones.
Localizacin de la afectacin y valorar deformidad articular.
Exploracin de la movilidad articular: pasiva, activa y contra resistencia.
3. Pruebas complementarias:
Analtica:
Hemograma completo (recuento leucocitario, frmula y plaquetas).
Bioqumica (funcin renal, heptica y niveles de cido rico).
VSG y/o PCR, procalcitonina (ver captulo 11).
Proteinograma.
Coagulacin.
Sistemtico de orina.
Hemocultivos si fiebre (valorar tambin cultivo de orina y heces si se sospecha etiologa
infecciosa).
Segn la sospecha clnica se solicitarn otras determinaciones complementarias en estu-
dio posterior: factor reumatoide, antipptido citrulinado (anti-CCP), ANA, Anti-DNA, anti-
ENA, complemento, HLA B27, etc.
Radiologa: aunque permiten descartar algunas causas como ciertos tumores o fracturas,
no es necesario hacer estudio radiolgico articular de urgencias en las poliartritis. Son tiles
a posteriori para comparar. La ecografa puede realizarse en casos seleccionados. La radio-
grafa de trax se incluir siempre en el estudio de poliartritis.
Artrocentesis: indicada tanto con fines diagnsticos como teraputicos. Estar contraindi-
cada si existe infeccin del rea de puncin, trastorno grave de la coagulacin, tratamiento
con anticoagulantes orales, bacteriemia, prtesis articular o en pacientes no colaboradores.
La infeccin o la hemorragia son sus posibles complicaciones. Se puede realizar en las po-
liartritis que presentan derrame articular para descartar etiologa sptica y diferenciar in-
flamatorias de no inflamatorias.
La interpretacin de los resultados del lquido sinovial se resume en el captulo de monoartritis.
TRATAMIENTO
1. Medidas generales:
Reposo relativo de las articulaciones en posicin funcional, con movilizacin en descarga,
reincorporndose lo antes posible a la vida diaria.
Ejercicio regular.
Fro local.
2. Segn etiologa:
Sptica: emplear codena (dosis de 30 mg/6-8 horas) o tramadol (dosis 50 mg/6-8 horas)
para no enmascarar la fiebre. Iniciar tratamiento antibitico endovenoso inmediato, que
se elegir segn sospecha. (Ver captulo 134 de monoartritis).
Microcristales (crisis aguda):
Indometacina 50 mg/6 horas el primer da continuando con 50 mg/8 horas hasta remisin
total.
Colchicina 1 g cada 8-12 horas segn tolerancia e ir disminuyendo segn remite el cua-
dro. Se recomienda mantener una dosis de 0,5-1 g diario durante un ao aproximada-
mente y siempre que se modifique la dosis de hipouricemiantes.
No se puede instaurar un tratamiento con alopurinol durante el episodio agudo de dolor
ni retirar el ya existente, ya que las fluctuaciones bruscas de la uricemia son un desenca-
denante de crisis. Los hipouricemiantes deben evitarse hasta 2-4 semanas despus de
que se haya resuelto la artritis aguda, aunque no deben retirarse si el paciente est ya en
tratamiento con stos.
Resto de procesos: AINE (indometacina 25-50 mg/8 horas, diclofenaco 50 mg/8 horas o
naproxeno 500 mg/12 horas) asociados a omeprazol en caso de indicacin.
Puede ser necesario instaurar tratamiento especfico segn la etiologa de la poliartritis.
BIBLIOGRAFA
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Cush JJ, Lipsky PE. Estudio de las enfermedades articulares y musculoesqueltica. En: Fauci AS, Braunwald
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Simn Jimnez S, Pay Berbegal, Caldevilla Bernardo D. Poliartritis aguda. En: Julin Jimnez A. Manual
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1073.
POLIMIALGIA
REUMTICA
Y ARTERITIS
DE CLULAS GIGANTES
Captulo 136
Ana Isabel Rabadn Velasco, Azucena Hernndez Sanz,
Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La polimialgia reumtica y la arteritis de clulas gigantes son dos cuadros clnicos con
caractersticas semejantes. Los pacientes con polimialgia reumtica (PMR) pueden tener un
importante deterioro de su calidad de vida, dificultndose incluso las actividades bsicas de
la vida diaria. Su etiologa es desconocida, pero se produce una mejora tras iniciar el trata-
miento adecuado, por lo que realizar un diagnstico temprano es esencial. Hay discrepancia
en cuanto a si la PMR y la arteritis de clulas gigantes (ACG) son entidades independientes o
si son dos condiciones dentro de un mismo espectro fisiopatolgico. Cabe destacar que la
ACG es una urgencia mdica, mientras que en el caso de la PMR la prioridad es excluir otras
patologas antes de iniciar el tratamiento. El tratamiento de ambas son los glucocorticoides
aunque en pautas diferentes.
POLIMIALGIA REUMTICA
Diagnstico
Clnicamente se caracteriza por dolor y rigidez simtrica de la musculatura de la cintura
escapular y pelviana, con una importante dificultad para asearse, peinarse o vestirse. Los
sntomas se hacen ms intensos por la maana y mejoran a lo largo del da.
Inicialmente los sntomas pueden comenzar de forma asimtrica. Son frecuentes las ma-
nifestaciones sistmicas, tales como malestar, prdida de peso, anorexia, fatiga o febr-
Desde el punto de vista del diagnstico diferencial, tambin es importante tener en cuenta
afecciones que pueden presentar sntomas polimilgicos: enfermedades reumticas en el
anciano (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico del anciano, espondiloartritis de
comienzo tardo), miopata inflamatoria, hipo/hipertiroidismo, carcinomas, mieloma mlti-
ple, linfomas, mielodisplasias, capsulitis bilateral del hombro, artrosis, parkinsonismo e in-
cluso depresin o fibromialgia, infecciones vricas, tuberculosis, brucelosis, amiloidosis. A
pesar de que en la PMR se han descrito cuadro constitucional, fiebre y sinovitis, se debe
descartar malignidad o infeccin (endocarditis, osteomielitis, etc) y realizar una exploracin
fsica y analtica completas.
Tratamiento
Tras la certeza del diagnstico, se puede iniciar el tratamiento desde Urgencias. Se comienza
con prednisona a dosis de 15 mg (10-20 mg) al da, mantenindolo hasta que se normalice
la VSG o el paciente quede asintomtico (3-4 semanas). Despus de la respuesta inicial a
glucocorticoides, la dosis se reduce gradualmente. Se realizara una reduccin de 2,5 mg
de prednisona cada 2-4 semanas, hasta alcanzar 10 mg al da y, a continuacin, de 1 mg
por mes hasta el cese o hasta que apareciesen sntomas.
Es importante destacar que la disminucin de la dosis de glucocorticoides debe guiarse por
sntomas clnicos, no por marcadores inflamatorios. En el caso de la reaparicin de los snto-
mas, hecho frecuente cuando la dosis de prednisona es por debajo de 7,5 mg/da, se retor-
nara a la dosis efectiva anterior. El tratamiento se suele prolongar entre 12 y 20 meses. Si se
produjese asociacin con ACG el tratamiento se realizara con glucocorticoides a dosis altas.
Actualmente no se dispone de evidencia suficiente para el empleo de otros frmacos al-
ternativos. Se han propuesto el metotrexato y la azatioprina, como ahorradores de este-
roides, pero hasta el momento no se ha demostrado una disminucin sustancial de los
efectos adversos con respecto a los glucocorticoides.
Los pacientes deben estar en seguimiento tras iniciar el tratamiento, en las consultas
externas de Reumatologa. Asmismo, a fin de evitar efectos adversos por el tratamiento
con glucocorticoides, se debe valorar la necesidad de instaurar tratamiento con calcio,
vitamina D, bifosfonatos y gastroprotectores. Debido a la asociacin con ACG, los pa-
cientes deber ser informados de los posibles sntomas relacionados con esta patologa.
Durante el primer ao de tratamiento es importante mantener una actitud expectante y
revalorar otras alternativas diagnsticas.
Introduccin
La ACG supone la vasculitis ms frecuente en Europa. En estudios realizados en Estados Uni-
dos la incidencia se estima en 18 por 100.000, aunque se ha visto que muchos casos pueden
ser subclnicos. Ms frecuente en los caucsicos blancos que en los grupos raciales afrocari-
beos, al igual que en la PMR, la proporcin mujer:hombre es 2:1 y tambin se ha descrito
una asociacin con factores infecciosos y genticos. En la mitad de los casos se encuentra
asociada a una PMR. Se trata de una arteritis granulomatosa de la aorta y los vasos grandes,
principalmente de troncos supraarticos y las ramas extracraneales de la arteria cartida (sobre
todo la arteria temporal). La afectacin histolgica es parcheada, y se observa una prolifera-
cin de la ntima producindose una vasculopata fundamentalmente oclusiva.
Diagnstico
El paciente refiere como sntoma principal cefalea de reciente aparicin, as como hipersen-
sibilidad del cuero cabelludo. Puede aparecer dolor a la palpacin arterial, disminucin de
los pulsos o palpacin de arterias inflamadas y nodulares. Se suele asociar a sndrome cons-
titucional y fiebre de origen desconocido. Tambin es frecuente la claudicacin mandibular
por isquemia a nivel de los msculos de la masticacin. Pueden aparecer sntomas visuales,
de los cuales caber destacar la diplopa, amaurosis fugax, disminucin de la agudeza visual
o dolor ocular, que orientan hacia el diagnstico de una neuropata ptica isqumica anterior
artertica (NOIA-A). La NOIA-A puede manifestarse en otras vasculitis, pero es ms frecuente
en la ACG, de modo que un paciente con ACG que presente sintomatologa oftalmolgica
debe remitirse a Urgencias de Oftalmologa para valoracin, pues puede dar lugar a ceguera
permanente si no se instaura un tratamiento con rapidez. La sintomatologa neurolgica es
infrecuente y suele darse por afectacin de las cartidas o las arterias vertebrales. Una de
las complicaciones ms graves de la ACG es la presencia de aneurismas o disecciones de la
aorta torcica, as como afectacin de las arterias coronarias (angina, IAM).
En la analtica podemos encontrar aumento de la VSG (incluso > 100 mm/h), aumento de
la PCR (ms importante que en la PMR), anemia normoctica normocrmica (en fases de
BIBLIOGRAFA
Hakim A, Clunie G, Haq I. Manual Oxford de Reumatologa. 2 ed. Madrid: Grupo Aula Mdica; 2008.
Mackie SL. Polymyalgia rheumatica: pathogenesis and management. Clin Med. 2013;13:398-400.
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO
LEVE
Captulo 137
Mara de los ngeles Caizares Mndez, Manuel Amosa Delgado,
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
CLASIFICACIN
Segn gravedad y en funcin de la escala del coma de Glasgow (GSC): leve GCS 15-14,
moderado GCS 13-9, grave GCS 8-3.
Segn presenten fracturas asociadas:
TCE sin fractura craneal asociada.
TCE con fractura craneal asociada:
- Fractura lineal cerrada: representan el 80% de las fracturas craneales. No precisan tra-
tamiento especfico.
- Fractura con hundimiento: depresin de un fragmento seo sobrepasando la tabla ex-
terna del fragmento el lmite inferior de la tabla interna del crneo adyacente. Pueden
requerir levantamiento de la fractura.
- Fractura compuesta: fractura craneal asociada a laceracin del cuero cabelludo. Supo-
nen mayor riesgo de infeccin local, pero no intracraneal.
- Fractura abierta: fractura craneal asociada a laceracin de cuero cabelludo y de dura-
madre. Tienen un incremento del riesgo de infeccin intracraneal.
EVALUACIN INICIAL
Tabla 137.2. Factores de riesgo para patologa intracraneal tras traumatismo craneoenceflico (TCE)
Historia Circunstancias TCE Exploracin fsica
Coagulopata (anticoagulantes) Prdida de consciencia GCS < 15
Epilepsia Amnesia del episodio Focalidad neurolgica
Antecedentes neuroquirrgicos Cefalea grave Signos de fractura de base de crneo
Traumatismos de alta energa Vmitos Sospecha de Fx craneal
Etilismo crnico Crisis convulsivas Lesiones extracraneales asociadas
importantes
Intoxicacin alcohlica
o por drogas
GCS: escala del coma de Glasgow.
La mayora de las guas no consideran la antiagregacin como factor relevante para pre-
sentar una lesin intracraneal en el contexto del TCE, si bien debe ser tenida en cuenta a
la hora del manejo, sobre todo si el paciente presenta otros factores de riesgo como la an-
ticoagulacin o la edad elevada.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC craneal: est indicada su realizacin en todos aquellos pacientes que presenten algn
factor de riesgo de los aparecidos en la Tabla 137.2.
Rx craneal: en principio las radiografas simples ya no forman parte del manejo habitual del
TCE, ya que presentan poca utilidad frente otras pruebas de imagen. Puede ser til realizar
Rx craneal en pacientes sin criterios para TAC craneal pero en los cuales el traumatismo se ha
producido por mecanismo contuso o inciso-contuso localizado. Puede ayudar a descartar
fracturas fundamentalmente de la bveda craneal. La presencia de fracturas craneales incre-
menta el riesgo de lesin intracraneal asociada, por ello, en estos pacientes estara indicado
realizar TAC craneal.
En caso de paciente anticoagulado sera necesario solicitar una analtica con coagulacin para
valorar los niveles de anticoagulacin y la necesidad o no de revertirla, ya que unos niveles
anormalmente altos implican per se un riesgo de presentar lesiones intracraneales demora-
das.
Si el TCE viene precedido por un cuadro sincopal o prdida de conocimiento, es necesaria la
valoracin por parte de Medicina Interna para clarificar la causa del mismo, pues muchas
veces es ms peligroso que el propio TCE.
Un resumen del algoritmo de atencin del TCE leve queda reflejado en la Figura 137.1.
Signos vitales incluyendo valoracin neurolgica y estado de las pupilas con control cada
hora, as como oxigenoterapia si el paciente lo precisa.
No lesin S lesin
intracraneal intracraneal
Recomendaciones domiciliarias
Al alta domiciliaria el paciente deber seguir una serie de recomendaciones especficas con
el fin de detectar precozmente en el caso de presentar alguna lesin intracraneal no detectada
previamente:
EL paciente debe guardar reposo relativo durante 12 horas tras el TCE. El periodo de ob-
servacin domiciliaria durar 24 horas.
El paciente puede dormir, pero se debe comprobar su estado cada hora si est despierto,
y cada 2-3 horas si duerme. Observar orientacin, movilidad, respiracin, coloracin,...
Solamente tomar lquidos durante las primeras 8 horas, iniciando slidos a partir de las
12 horas. No debe ingerir alcohol en al menos 24 horas tras el traumatismo.
Consultar de nuevo en Urgencias y/o a su mdico s:
Dolor de cabeza intenso que provoca postracin del paciente.
Vmitos sin nuseas previas.
Salida de lquido o sangre por el odo.
Debilidad o prdida de fuerza en brazos o piernas.
Marcha anormal o inestable.
BIBLIOGRAFA
Dunning J, Straford-Smith P. A Meta-Analysis of Clinical Correlates that Predict Significant Intracranial Injury
in Adults with Minor Head Trauma. J Neurotrauma. 2004;21:877-85.
Grupo de estudio del traumatismo craneoenceflico de la Sociedad Italiana de Neurociruga. Guas de prc-
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Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias: gua diagnstica y protocolos
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Undn, et al. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries
in adults: an evidence and consensus-based update. BMC Medicine. 2013;11:50.
MALFUNCIN VAVULAR
Captulo 138
Jorge Javier Villaseor Ledezma, Juan Antonio lvarez Salgado,
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Las vlvulas de derivacin ventricular son dispositivos utilizados para derivar lquido cefalo-
rraqudeo (LCR) a una cavidad donde pueda reabsorberse (peritoneo, pleura pulmonar, atrio
derecho). Estn indicadas principalmente en casos de hidrocefalia y aumento de la presin
intracraneal.
Las principales complicaciones valvulares son problemas mecnicos e infecciosos, con una in-
cidencia reportada entre el 25- 60%.
Hiperdrenaje de LCR. Estos pacientes presentan un excesivo vaciamiento de LCR, con hi-
potensin intracraneal. Clnica de cefalea postural (empeora en bipedestacin y mejora en
decbito), nuseas, vmito, alteracin en el nivel de consciencia.
Hipodrenaje de LCR. Se puede justificar por una obstruccin mecnica valvular, o bien por
una presin de apertura valvular elevada para ese paciente (Tabla 138.1). La clnica ser de
hidrocefalia, aguda o crnica (alteracin en la marcha, demencia, incontinencia urinaria).
El paciente puede referir los mismos sntomas que presentaba antes de la colocacin val-
vular.
Infeccin valvular
Incidencia estimada en torno al 5%, apareciendo generalmente dentro de los primeros 6 meses
tras la implantacin de la vlvula. La mayora de las infecciones son por microorganismos de
la piel, fundamentalmente Staphylococcus epidermidis (coagulasa negativo). Clnicamente pue-
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la clnica, exploracin fsica, evaluacin del sistema valvular, pruebas
de imagen y otras pruebas especiales.
Historia clnica del paciente:
Historia mdica: indicaciones de la insercin, fecha de insercin y revisiones posteriores,
tipo de vlvula y reservorio, antecedentes de infeccin o malfuncin valvular (causa y tra-
tamiento empleado).
Presencia de sntomas y signos de hidrocefalia o hipertensin intracraneal (cefalea, vmito,
papiledema).
Exploracin fsica:
Cabeza: permetro ceflico, suturas, fontanela, trpanos (nmero, localizacin, contenido),
posicin del reservorio (vlvula, catteres y conexiones), colecciones en torno al sistema,
infecciones de piel, incisiones. El reservorio valvular deber deprimirse fcilmente (perme-
abilidad distal) y rellenarse rpidamente (permeabilidad proximal); baja sensibilidad (19%)
y especificidad (81%) para detectar malfuncin valvular.
Pares craneales: fondo de ojo (atrofia ptica, papiledema), movimientos oculares (imposi-
bilidad de mirar hacia arriba, parlisis del VI par).
Nivel de consciencia y resto de exploracin neurolgica completa, comparando con explo-
raciones previas.
Cuello, trax y abdomen: meningismo, dolor, posicin del catter distal, trayecto y su con-
tinuidad, colecciones, inflamacin, incisiones, ascitis, masas.
Estudios de imagen:
Radiografas antero-posteriores y laterales del trayecto valvular (cabeza, cuello, trax y ab-
domen), tiles para identificar malfuncin valvular distal (Tabla 138.2).
TAC craneal: realizar en caso de sntomas y signos neurolgicos (Tabla 138.3). Siempre
comparar con estudios previos.
Ecografa cerebral transfontanelar en lactantes.
Ecografa abdominal en caso de sospecharse colecciones o pseudoquiste abdominal. La
presencia de un pseudoquiste abdominal sugiere infeccin.
Otras pruebas especiales: manometra del sistema, registro continuo de presin intracraneal,
revisin quirrgica de la vlvula.
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
Bergsneider M, Stiner E. Management of Adult Hydrocephalus. En: Winn HR. Youmans Neurological Sur-
gery, Vol 1. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011. pp. 515-524.
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Naradzay JF, Browne BJ, Rolnick MA, Doherty RJ. Review. Cerebral ventricular shunts. J Emerg Med.
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TRAUMATISMO FACIAL
Captulo 139
Pablo Morocho Malho, Honorio Herencia Nieto,
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN
Clnica
Dolor: la mandbula es el nico hueso de la cara que presenta movilidad a travs de su ar-
ticulacin con la base del crneo, siendo el dolor ms intenso con los movimientos de aper-
tura y cierre de la boca.
En el hueso frontal y malar, el dolor acompaante suele ser mucho ms leve aunque se in-
tensificara al palpar el foco de la lesin.
Deformidad: siempre en fracturas desplazadas, aunque puede no ser visible en los mo-
mentos iniciales, por la inflamacin y edema, enmascarando la deformidad subyacente.
Esto hace que la palpacin sistemtica, comparando las estructuras de ambos lados, sea
imprescindible (hueso frontal, marco orbitario, articulaciones cigomtico, maxilar superior,
articulaciones tmporo-mandibulares, y basal mandibular).
Impotencia funcional: relevante en el caso de las fracturas mandibulares, donde el pa-
ciente presenta una limitacin importante en los movimientos de apertura y cierre de la
boca con fines antilgicos.
Pruebas complementarias
Ortopantomografa: prueba de eleccin.
Tomografa axial computarizada (TAC): en general, ante la sospecha de una fractura
de tercio medio o tercio superior facial, exceptuando las fracturas de los huesos propios y
del arco cigomtico.
Captulo 139 l 1195
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Manejo teraputico (comn para todas las fracturas faciales): tratamiento quirrgico
urgente slo en el caso de complicaciones intracraneales y de emergencias (obstruccin de
va area, hemorragias incoercibles).
1. Valoracin integral: hay que considerar la posibilidad de lesiones a otros niveles, ya que en
pocas ocasiones son vitales para el paciente, valorando el ingreso en UCI y en caso de po-
litraumatizados, aplicar el protocolo. Adems, evitar las maniobras de Valsalva en todas las
fracturas del macizo facial.
2. Tratamiento de las fracturas y heridas: en las primeras dos semanas, antes o tras la de-
saparicin de la inflamacin y el edema, que suele acompaarla.
Sutura de las heridas inciso contusas lo ms precozmente posible (hasta 12 horas sin in-
feccin).
3. Fracturas faciales simples y aisladas: manejadas de forma ambulatoria, recomendando dor-
mir con el cabecero elevado, para tratamiento quirrgico definitivo posteriormente.
4. Tratamiento analgsico y antiinflamatorio: corticoides a dosis altas en ciclos cortos [p.ej., de-
flazacort (Zamene) 30 mg/8 horas/3-4 das y pauta descendente hasta completar 7-8 das].
5. Tratamiento antibitico: amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 horas vo.
TIPOS DE FRACTURAS
- TAC crneo-facial.
- Valoracin por neurocirujano y oftalmlogo: complicaciones.
Fracturas rbito-malares: son aqullas que afectan al hueso malar.
Causas: golpe directo (puetazo, codazo) sobre pmulo.
Clnica: fractura en tetrpode (fractura de los 4 pilares de unin malar y esqueleto facial)
con prdida de proyeccin del pmulo. Adems, limitacin de la apertura oral (en el caso
de hundimiento del arco cigomtico). Puede aparecer distopia cantal externa (des-
censo de la comisura palpebral lateral).
Afectacin del suelo de la rbita: lesin del nervio infraorbitario con anestesia de los
dientes de maxilar superior, prpado inferior, territorio infraorbitario, labio superior y ala
nasal del lado traumatizado. Esta afectacin puede producir la herniacin del material
intraorbiatrio hacia el seno maxilar y enoftalmos y diplopa, por limitacin de la movilidad
extraocular.
Diagnstico: a la palpacin encontraremos escalones seos en los pilares de unin y cre-
pitacin de los prpados en caso de enfisema.
- Radiografa simple: la proyeccin de Waters permite objetivar el desplazamiento del
hueso malar y el nivel hidroareo (secundario a hemoseno por lesin de la mucosa ma-
xilar), as como, el signo de la gota (material intraorbitario herniado sobre el seno
maxilar). La proyeccin de Hirtz, permite objetivar fractura del arco zigomtico.
- TAC FACIAL incluyendo cortes coronales (siempre).
Recordar que los pilares de unin malar-esqueleto facial son tiles en el diagnstico: pilar
fronto-malar (reborde orbitario superior y lateral), pilar tmporo-malar (arco cigomtico), pilar
mxilomalar (zona medial al malar, en la unin de tercio medio y tercio interno del reborde
infraorbitario y a nivel intraoral, en la parte lateral y posterior del vestbulo oral superior) y pi-
laresfeno-malar (no palpable al quedar intraorbitario).
Fracturas aisladas del arco cigomtico: traumatismo directo del arco cigomtico.
Clnica: hundimiento del arco con limitacin de la apertura oral.
Diagnstico en la exploracin, palpamos escalones seos y deformidad del arco. La ra-
diografa simple (proyeccin de Hirtz) nos permitira confirmar el diagnstico, aunque
en ocasiones tendramos que recurrir al TAC.
Tratamiento: en este tipo de fracturas no es necesario la antibioterapia.
Fracturas aisladas del suelo de la rbita (fracturas por blow-out): golpe directo sobre el
globo ocular produciendo una intrusin del globo ocular y un aumento de presin intraor-
bitario.
Clnica: fractura por estallido del suelo de rbita, provocando enoftalmos por aumento
del volumen de la rbita y diplopa por herniacin del material intraorbitario. Si lesin
del nervio infraorbitario, hipostesia de su territorio.
Diagnstico: a la exploracin se encuentra enfisema y crepitacin en prpado inferior.
No se palparn escalones seos. Para confirmar el diagnstico sera necesario TAC fa-
cial con cortes coronales.
Se requiere valoracin oftalmolgica del globo ocular.
La fractura aislada de la pared medial de la rbita presenta clnica y diagnstico similar,
salvo que no hay alteracin del nervio infraorbitario.
Fracturas nasales.
Pueden ir desde fracturas exclusivamente del diente a lesiones del diente, el ligamento pe-
riodontal y el propio hueso alveolar, siendo la variante ms grave la avulsin dentaria.
Clnica: fracturas ms o menos severas de los dientes, lesiones de partes blandas (enca,
labio, mucosa yugal, lengua, etc) y movilidad dentaria en grado variable.
Diagnstico: realizar OPG siempre que la edad y el estado del paciente lo permitan, para
determinar el grado de lesin y otras fracturas asociadas.
Tratamiento: adems del manejo general, se realizar reduccin cerrada y la ferulizacin
(odontlogo) de los dientes afectados a los dientes sanos remanentes. En el tratamiento
inicial es importante la rapidez en la actuacin, para conseguir un mejor pronstico.
Remitir de forma URGENTE al odontlogo. En el caso de los dientes avulsionados, el
mejor medio de transporte del diente suele ser la propia saliva.
BIBLIOGRAFA
Del Castillo Pardo de Vera JL. Manual de Traumatologa Facial. 1 ed. Madrid: Ripano SA; 2007.
Fonseca RJ, Walker RV, Betts NJ, Barber HD. Oral and maxillofacial trauma. 2 ed. Philadelphia: W.B. Saun-
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Ward Booth P, Eppley BL, Schmelzeisen R. Traumatismos maxilofaciales y reconstruccin facial esttica. 1
ed. Madrid: Elsevier Espaa SA; 2005.
TRAUMATISMO
TRACICO
Captulo 140
Iaki Fraile Alonso, Javier Lesaga Llopis, Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN
Consideramos un traumatismo torcico a todo impacto que se produce a nivel de la caja to-
rcica y que puede afectar a pulmones, estructuras seas (costillas y esternn), mediastino,
grandes vasos intratorcicos y corazn. Se clasifica en abierto o cerrado, en funcin de que
exista o no una solucin de continuidad en la pared torcica.
La etiologa ms frecuente en nuestro medio son los accidentes de trfico. Aproximadamente
el 75% de los pacientes politraumatizados graves presentan un traumatismo asociado en la
regin torcica, siendo significativo y grave en un tercio de los casos.
En el manejo del paciente politraumatizado se siguen las indicaciones de la ATLS (Advanced
Trauma Life Support). El objetivo principal es identificar y solucionar las lesiones que amenazan
la vida del politraumatizado, reevaluando peridicamente su estado (hasta que no solucionemos
un problema, no podemos buscar otro). El patrn de actuacin recomendable es el siguiente:
Valoracin inicial: evaluacin, reanimacin y estabilizacin.
En esta primera fase se identifican y tratan todas aquellas lesiones que comprometan la
vida del paciente de una forma ordenada y de mayor a menor gravedad. Hay que realizarla
en 2-5 minutos, y en el siguiente orden:
A. (Airway): mantenimiento de la va area y control cervical.
B. (Breathing): respiracin y ventilacin.
C. (Circulation): circulacin y control de hemorragias.
D. (Disability): dficit neurolgico.
E. (Exposure): exposicin.
Medidas complementarias.
Valoracin secundaria (bsqueda de lesiones potencialmente letales).
Tratamiento definitivo.
En la valoracin inicial del traumatismo torcico hay que descartar:
A. Obstruccin de la va area: bsqueda de lesiones en la va rea principal (Tabla 140.1).
1. Neumotrax a tensin
Supone una urgencia vital que se debe identificar y manejar rpidamente, puesto que es una
de las causas de mortalidad precoz evitable en el paciente politraumatizado.
Entre sus posibles desencadenantes destacan: la lesin pleural secundaria a fracturas costales,
la yatrogenia (ventilacin mecnica, canalizacin va subclavia) y las heridas penetrantes en
trax.
Una vez establecida la lesin se crea un mecanismo valvular que permite la entrada de aire
en la cavidad pleural, pero no su salida. Esto produce una acumulacin de aire en el espacio
pleural que comprime el pulmn colapsndolo, desplaza el mediastino y comprime los vasos
mediastnicos reduciendo el retorno venoso. Todo ello condiciona un estado de shock e insu-
ficiencia respiratoria.
El neumotrax a tensin es un diagnstico clnico, que hay que realizar en la sala de
reanimacin, y su tratamiento no debe retrasarse por la espera de una confirmacin
radiolgica. La clnica es: dolor torcico, disnea, taquicardia, hipotensin (signos de shock e
insuficiencia respiratoria), desviacin de la traquea hacia el lado contralateral y una disminu-
cin o ausencia de murmullo vesicular en el hemitrax afecto.
Ante su sospecha deberemos inmediatamente puncionar con un aguja de grueso calibre en
el 2 espacio intercostal lnea media clavicular (justamente por encima del reborde superior
de la 3 costilla para evitar lesionar los vasos intercostales); si sale aire se proceder a colocar
un tubo de trax definitivo en el 5 espacio intercostal lnea axilar anterior.
2. Neumotrax abierto
Las lesiones en la pared torcica que provocan grandes defectos en la misma, dan como re-
sultado la aparicin de un neumotrax abierto. El aire pasa por el sitio que presenta una
menor resistencia, as si el defecto de la pared torcica es mayor de 2/3 el dimetro de la
trquea, el aire tiende a entrar a travs del defecto de la pared torcica colapsando el
pulmn.
Lo sospecharemos tras un traumatismo torcico, en un paciente que presente un defecto en
la pared torcica, disnea e hipoventilacin del hemitrax donde se encuentra la lesin.
El tratamiento inicial consiste en sellar el defecto. Se utiliza un apsito con vaselina fijado por
tres puntos, y uno de los extremos libre. Acta como un mecanismo valvular, impidiendo en
la inspiracin la entrada de aire a travs de la herida y permitiendo su salida con la espiracin.
El tratamiento definitivo consiste en la colocacin de un tubo de trax lejos de la lesin y el
cierre quirrgico de la herida (si se cerrase la herida antes de la colocacin del tubo de trax
se creara un neumotrax a tensin).
4. Hemotrax masivo
El hemotrax es la acumulacin de sangre en el espacio pleural secundario a laceraciones
pulmonares perifricas o a lesiones de los vasos sistmicos/hiliares producidas por un trau-
matismo torcico.
El hemotrax se considera masivo si se acumula ms de 1.500 ml rpidamente en la cavidad
torcica o cuando se aprecia drenaje de > 200 ml/h durante las 4 horas siguientes a la colo-
cacin de un drenaje torcico.
Lo sospecharemos en el paciente que presente shock hipovolmico e insuficiencia respiratoria
con hipoventilacin del hemitrax afecto y matidez a la percusin torcica (el neumotrax
presenta timpanismo a la percusin).
El tratamiento consiste en reposicin de volemia y drenaje de la cavidad pleural mediante un
tubo de trax de grueso calibre (> 28 F) en el 4-5 espacio intercostal lnea media axilar. Ser
necesaria la toracotoma de urgencia si:
Deterioro hemodinmico sin otra justificacin.
Persiste un drenaje superior a 1.500 ml en las primeras 12-24 h.
Se produce un drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.
Persiste ocupacin de la cavidad torcica (hemotrax coagulado).
5. Taponamiento cardiaco
Suele ser secundario a traumatismos torcicos penetrantes. Puede presentar la triada de Beck
[hipotensin arterial, disminucin de los tonos cardiacos e ingurgitacin yugular que aumenta
con la inspiracin (signo de Kussmaul)] y se asocia a disminucin de los complejos en el ECG.
El diagnstico se basa en la sospecha clnica y en la realizacin de una ecocardiografa urgente
o un ecoFAST.
El tratamiento tiene el fin de mejorar el gasto cardiaco, y consiste en la administracin de l-
quidos iv para aumentar la presin venosa y pericardiocentesis guiada o no por ecocardio-
grafa. Si es positiva (se evidencia sangre) habr que realizar una toracotoma/esternotoma
urgente en la mayora de los casos.
La clnica es variable desde disnea y dolor torcico o signos de insuficiencia respiratoria, hasta
poder encontrarse el paciente asintomtico. En la auscultacin pulmonar se aprecia hipoven-
tilacin y timpanismo del hemitrax afecto en la percusin. Para confirmar su diagnstico de-
bemos solicitar una radiografa simple (Rx) trax en proyeccin anteroposterior (AP) y lateral
(lat) en inspiracin y espiracin forzadas.
El tratamiento es la descompresin. Se consigue colocando un tubo de trax de un calibre
grueso (> 24 Fr) en el 5-6 espacio intercostal, en la lnea axilar anterior. En determinadas
ocasiones si el paciente est totalmente asintomtico y el neumotrax es de pequeo tamao
se puede optar por un tratamiento conservador, ingresando al paciente para control clnico y
radiolgico.
2. Hemotrax simple
No provoca una situacin tan crtica como el hemotrax masivo. El tratamiento consiste en
colocar un drenaje torcico de grueso calibre (> 28 Fr) en el 5 espacio intercostal lnea axilar
anterior, en situacin declive y posterior con control posterior del debito del drenaje.
3. Lesiones pulmonares
Contusin pulmonar: constituye la principal causa de mortalidad en el traumatismo torcico.
Despus de un impacto moderado/grave en la regin torcica se puede producir una deses-
tructuracin de la arquitectura alveolar con hemorragia intersticial y colapso alveolar, lo que
conlleva una alteracin del intercambio gaseoso.
Clnicamente encontramos insuficiencia respiratoria de grado variable (hemoptisis, disnea, ta-
quipnea, febrcula). En la exploracin fsica evidenciaremos disminucin del murmullo vesicular
y matidez a la percusin. Se puede apreciar un infiltrado alveolo intersticial difuso en la Rx
trax; no obstante, en ocasiones, no son visibles hasta 24 horas desde el traumatismo. El TAC
torcico es mucho ms sensible y especfico para su diagnstico.
El tratamiento consiste en aporte de oxgeno para mantener SatO2 > 90%, control del dolor
y fisioterapia respiratoria (ventilacin mecnica si no conseguimos oxigenar correctamente al
paciente). Se debe ser cuidadoso en el aporte de lquidos iv para evitar aumentar el edema
pulmonar.
4. Lesiones traqueobronquiales
No son frecuentes pero s graves (mortalidad de hasta el 30%). Clnicamente puede aparecer
hemoptisis, enfisema subcutneo y neumotrax a tensin que no mejorar con la colocacin
de un tubo de trax. Para su diagnstico es necesario realizar una fibrobroncoscopia. Su tra-
tamiento es quirrgico.
5. Lesiones cardiacas
Pueden oscilar desde la contusin miocrdica, pericarditis postraumtica, lesiones valvulares
hasta incluso rotura cardiaca. Muchas veces son infradiagnosticadas porque no dan una clnica
especfica. Se deben sospechar en traumatismos de la cara anterior del trax y cuando se pro-
duce una fractura esternal. Para su diagnstico la enzimas cardiacas (CPK-MB y troponina)
tienen poco valor, siendo ms tiles en el seguimiento. Las alteraciones en el ECG que apa-
recen posteriormente s nos orientan hacia una posible lesin cardiaca; no obstante la prueba
diagnstica de eleccin es la ecocardiografa.
7. Lesiones diafragmticas
Infradiagnosticadas porque presentan clnica inespecfica. El TAC es necesario para su diag-
nstico. El tratamiento es quirrgico.
8. Lesiones esofgicas
Poco frecuentes. El paciente presenta dolor torcico retroesternal, enfisema subcutneo y dis-
fagia, evidenciando en la Rx de trax neumomediastino y/o neumotrax. Su confirmacin
suele requerir la realizacin de una TAC torcica. Su tratamiento es quirrgico.
9. Fracturas costales
Es la lesin significativa ms frecuentemente asociada al traumatismo torcico cerrado, espe-
cialmente en personas mayores. Clnicamente el paciente muestra dolor en la zona del impacto
que aumenta con la inspiracin profunda y los movimientos. En la exploracin fsica deberemos
buscar zonas con crepitacin o escaln seo que nos hagan sospechar la fractura costal. El
diagnstico radiolgico no es imprescindible, pero s es importante para descartar lesiones pul-
monares asociadas. El tratamiento se basa en analgesia intensa y fisioterapia respiratoria.
Fracturas especiales:
Fracturas 1, 2 o 3 costillas: se requieren impactos de alta energa. Ante ellas debemos
descartar una lesin a nivel traqueobronquial, del plexo braquial o de los vasos
subclavios/yugulares. Es preciso el ingreso del paciente para control evolutivo.
Fractura de 9 a 12 costilla: pueden ocasionar lesiones abdominales asociadas (lesin es-
plnica, heptica o renal).
Fractura de 3 arcos costales consecutivos a dos niveles: ver volet costal.
Cuidados prehospitalarios
Proteger columna cervical
Asegurar va area
Oxgeno Paciente estable
Va venosa (ver algoritmo 2)
INGRESO EN URGENCIAS
Paciente inestable
Hipotensin Insuficiencia
respiratoria
rapia respiratoria (en caso de gran desplazamiento esternal se valorar la necesidad de repa-
racin quirrgica). Solicitaremos CPK-MB y troponina, y realizaremos un ECG para descartar
contusin miocrdica.
Cuidados prehospitalarios
Proteger columna cervical
Asegurar va area
Oxgeno
Va venosa
Enfermo inestable
Ingreso en Urgencias
(ver algoritmo 1)
Enfermo estable
Valoracin inicial
Medidas complementarias
Valoracin secundaria
Pruebas complementarias
Neumotrax-drenaje torcico
Clnica: el paciente suele acudir al Servicio de Urgencias en los primeros das tras producirse
traumatismo costal. Presenta dolor en la regin costal que aumenta con los movimientos res-
piratorios, la inspiracin profunda o la tos, siendo cada vez ms intenso.
Atencin en Urgencias
En la anamnesis es fundamental indagar sobre el consumo de tabaco o enfermedades respi-
ratorias previas (enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC, asma, etc). Adems, de-
bemos preguntar por el mecanismo del impacto para establecer la fuerza del mismo y por la
sintomatologa asociada, puesto que puede aparecer fiebre > 38, disnea o hemoptisis (signos
que nos indicaran la posibilidad de una lesin torcica).
Exploracin fsica: debemos inspeccionar el trax en busca de deformidades en la caja to-
rcica, heridas o hematomas. A la palpacin habr que determinar el nivel donde se produjo
el impacto, y signos de fractura costal y/o esternal (crepitacin, escaln seo). Es fundamental
la auscultacin pulmonar en busca de zonas con hipoventilacin y/o crepitacin, que nos hi-
cieran sospechar lesin pulmonar/pleural (tambin es til medir la saturacin de oxgeno me-
diante pulsioximetra).
Pruebas complementarias: si el paciente refiere dolor costal localizado a punta de dedo y
el resto de la exploracin fsica es normal, no es necesario el realizar ningn tipo de prueba
complementaria.
Si por el contrario presenta dolor a nivel de varios arcos costales, o hay alguna alteracin en
la exploracin fsica solicitaremos:
Rx trax (AP y lateral): en busca de contusiones pulmonares, infiltrados pulmonares, neu-
motrax o derrame pleural.
Parrilla costal: es la proyeccin de eleccin para valorar fracturas costales.
Gasometra arterial: puede ser necesario solicitar esta prueba en casos de alteraciones en
la auscultacin pulmonar y en la pulsioximetra o en pacientes con algn tipo de patologa
pulmonar previa.
Tratamiento: las recomendaciones que se dan en Urgencias en caso de que se trate de un
traumatismo torcico leve con/sin fractura costal aislada son (Tabla 140.2):
Tabla 140.2. Recomendaciones al alta desde el Servicio de Urgencias
Por favor, lea estas instrucciones detenidamente:
1. Es conveniente que se mueva, aunque no debe realizar ejercicios bruscos.
2. Debe hacer ejercicios respiratorios durante los prximos 12 das. Peridicamente, debe llenar al
mximo los pulmones haciendo inspiraciones profundas y expulsando el aire; repita el ejercicio
al menos 10 veces cada hora.
3. Por la noche, pondr un par de almohadas en la cabecera; podr respirar mejor.
4. Si tiene dolor tomar: metamizol 575 mg una cpsula cada 8 horas. Si precisa por dolor alternar
el anterior con paracetamol 1 g 1 comp cada 8 horas (cada 4 horas un medicamento diferente).
5. Si usted fuma, deje de fumar totalmente, al menos durante la convalecencia.
6. Recuerde que las molestias persistirn durante, al menos, 3-4 semanas.
7. Si usted NOTA GRAN DIFICULTAD PARA RESPIRAR, FIEBRE O EXPULSA SANGRE CON LA TOS,
consulte con su mdico de cabecera y l decidir si necesita volver a Urgencias.
BIBLIOGRAFA
Krasniqi G, Lpez Gonzlez C, Estebarn Martn JF. Traumatismo torcico. En: Julin Jimnez A, coordina-
dor. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2010. pp. 1099-1105.
Muoz Molina GM, Muguruza Trueba I, Matilla Gonzlez JM, Saldaa Garrido D, Lago Viguera J. Urgencias
en ciruga torcica. En: Lobo Martnez E. Manual de Urgencias Quirrgicas. Madrid: Egraf SA; 2005.
pp. 263-280.
Programa avanzado de apoyo vital en Trauma para mdicos. ATLS. Trauma torcico. pp.107-123.
Rumbero Snchez JC. Traumatismo torcico y toracotoma de urgencia. En: Parrilla Paricio P, Landa Garca
JI. Ciruga AEC. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2009. pp. 1105-1111.
TRAUMATISMO
ABDOMINAL
Captulo 141
Carlos Nieto Moral, Miguel ngel Morln Lpez,
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
VALORACIN
El trauma abdominal siempre se debe enmarcar en el contexto general del paciente politrau-
matizado, y aplicar el algoritmo ABCDE (ATLS):
A: Va area con control cervical.
B: Respiracin y ventilacin.
ACTUACIN
Anamnesis
Ante un paciente que ha sufrido un trauma abdominal aislado o es un paciente politrauma-
tizado, es necesario realizar una correcta historia clnica comenzando por el estado actual del
paciente; es importante averiguar qu le sucede al paciente interrogndole a l mismo, a fa-
miliares o a quien presenciara el trauma, as como indagar acerca de antecedentes mdicos,
quirrgicos, tratamientos previos, alergias, etc.
Otro aspecto importante es conocer el mecanismo de accin. Debemos investigar acerca de las
caractersticas y circunstancias causantes de la lesin; del accidente (alta o baja energa, veloci-
dad, sistemas de seguridad, altura desde la que se precipit, etc), de la explosin, caractersticas
del arma (tamao, distancia), etc. Conocer el mecanismo de accin es sumamente importante,
ya que nos permite sospechar las lesiones provocadas y buscar lesiones inadvertidas.
Exploracin fsica
Se debe comenzar tomando los signos vitales (PA, FC, FR, pulsos, saturacin de oxgeno en
sangre).
Inspeccin: debe realizarse sin ropa buscando lesiones, erosiones, heridas, deformaciones,
etc. Debemos realizar movilizaciones cuidadosas para evitar causar con ellas otras lesiones
y debemos tomar medidas para el control de la hipotermia.
Auscultacin: ruidos intestinales, poco rentable salvo para la valoracin de la evolucin en
el tiempo de los mismos.
Percusin y palpacin: se tiene que practicar de manera sistematizada, permitiendo localizar
y caracterizar las zonas de dolor (superficial, profundo, etc), as como timpanismo (aire) o
matidez (slido, lquido). Definir reas de peritonismo o defensa abdominal voluntaria. En
embarazadas puede permitir establecer la edad gestacional aproximada.
Evaluacin estabilidad plvica: compresin manual de la espina ilaca antero superior. Slo
se debe realizar una vez y si es posible sustituir por radiografa, dado que resulta doloroso
y aumenta el riesgo de agravar una posible hemorragia. Permite sospechar otras lesiones
como un hematoma retroperitoneal o lesiones urolgicas.
Exploracin perineal, uretral, rectal, vaginal: buscamos signos indirectos que nos permitan
sospechar otras lesiones, sangre en meato urinario (lesin uretral), hematomas en perin
o escroto, tacto rectal (tono, altura prstata, sangre), hemorragia vaginal.
Exploracin glteos: lesiones penetrantes en esta regin se asocian en un 50% de los casos
con lesiones intraabdominales.
Actuaciones anexas
Pulsioxmetro: siempre que est disponible monitorizar desde el primer momento para con-
trol de la frecuencia cardiaca y la saturacin de oxgeno.
Sonda nasogstrica (SNG): til para aliviar dilatacin gstrica aguda y disminuir riesgo as-
piracin. Si se sospecha fractura facial o de base de crneo se debe colocar sonda orogs-
trica en lugar de nasogstrica. Si se objetiva sangrado en ella debemos descartar lesin
oral y sospechar lesin del tracto intestinal superior.
Sonda vesical: resuelve posible retencin aguda orina, permite descomprimir vejiga en vistas
a futuros procedimientos y monitorizar gasto urinario. Si durante la exploracin fsica en-
contramos sangre en el meato, hematoma escrotal, perineal o fractura plvica no se reali-
zar sondaje ante la sospecha de lesin uretral.
Pruebas complementarias
Analtica: bioqumica sangunea, hemograma, estudio de coagulacin, pruebas cruzadas
sanguneas, gasometra arterial, sistemtico de orina.
Radiologa simple (trax y pelvis): nos puede indicar neumoperitoneo como signo de per-
foracin de vscera hueca en ausencia de lesin penetrante, borramiento de la lnea del
psoas sugiriendo lesin retroperitoneal, desplazamiento de la burbuja gstrica indicando
lesin diafragmtica o aumento de densidad en hipocondrio izquierdo refiriendo posible
lesin esplnica.
Lavado peritoneal diagnstico (LPD). Es el segundo mtodo ms rpido para la identificacin
de hemoperitoneo o lesin de vscera hueca tras la ecografa FAST. Posee una sensibilidad
del 98% para hemoperitoneo. Indicado en pacientes hemodinmicamente inestables y cam-
bio del estado de consciencia, lesin cerebral o intoxicacin por drogas, lesiones en estruc-
turas adyacentes (costilla, columna, pelvis), anticipacin de prdida de contacto clnico
(radiologa, anestesia, etc), signo del cinturn de seguridad, exploracin fsica dudosa y en
enfermos hemodinmicamente estables, pero que no se dispone de ultrasonidos ni TAC y
existe alta sospecha de lesin intraabdominal. Consiste en obtener lquido intraabdominal
mediante mini-laparotoma media infraumbilical o tcnica de Seldinger para analizar sus ca-
ractersticas y deducir las lesiones que lo originan (sangre, contenido gastrointestinal, etc).
Positivo si el aspirado es contenido gastrointestinal, bilis o sangre (> 10 ml) o si tras lavado
con 1.000 cc cristaloide se obtiene en anlisis del lquido obtenido 100.000 hemates/mm3,
500 cel. blancas/mm3 o GRAM+; siendo indicacin de laparotoma urgente.
Ecografa FAST: evaluacin de trauma por ultrasonido focalizado. Mtodo rpido, no inva-
sivo, pero explorador dependiente cuyo objetivo es la bsqueda de lquido libre (sangre).
Sensibilidad y especificidad similar al LPD. Indicado en paciente hemodinmicamente ines-
table. Consiste en localizar lquido libre en 4 puntos (abdominales y torcico): saco peri-
crdico (taponamiento), fosa hepatorrenal (laceraciones, fracturas), fosa esplenorrenal
(laceraciones, fracturas), fondo de saco de Douglas. Se debe repetir a los 30 minutos del
primer estudio si ste fue negativo.
Tomografa axial computarizada (TAC): prueba que obtiene una mayor caracterizacin y
deteccin de las lesiones. Sensibilidad en torno a 92-98%. Indicada en paciente estable
hemodinmicamente. Busca hallazgos directos o indirectos de lesin visceral, lquido libre,
lesin heptica, esplnica o gastrointestinal, mesentrica, etc. As mismo permite un control
evolutivo comparativo.
Estudios radiolgicos con contraste: para paciente hemodinmicamente estable. No deben
retrasar otras acciones prioritarias. Se emplean ante la sospecha de lesin especfica (ure-
trografa, cistografa, pielografa, estudios con contraste gastrointestinales).
DIAGNSTICOS ESPECFICOS
BIBLIOGRAFA
Fildes J, Meredith JW, Chapleu W. Manual del curso para estudiantes Soporte Vital Avanzado en Trauma
para mdicos (ATLS). Ed. 8. Colegio Americano de Cirujanos; Comit de Trauma. 2008.
Lpez Gonzlez C, Estebarn Martn MJ. Traumatismo abdominal. En: Julin Jimnez A, coord. Manual de
protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1107-1112.
TRAUMATISMOS
UROLGICOS
Captulo 142
David M. Senz Calzada, Soledad Buitrago Sivianes,
Mara Josefa Estebarn Martn
TRAUMATISMO RENAL
Los traumatismos renales pueden ser penetrantes o cerrados, pudiendo producirse contusio-
nes (superior al 90%), laceraciones, lesiones del pedculo y rotura/estallido renal (Tabla 142.1).
Diagnstico
Anamnesis: mecanismo de lesin, grado de deceleracin, antecedentes de anomalas, cirugas
o traumatismos previos.
Exploracin fsica: valoracin politraumatizado (ABCDE), contusin costal, dolor a la palpacin,
distensin o masas abdominales, fractura plvica, presencia de sangre en meato urinario.
Indicaciones de estudios radiolgicos:
Traumatismos cerrados: hematuria macroscpica o microhematuria con hipotensin, lesin
por desaceleracin o lesiones asociadas.
Traumatismos penetrantes: cualquier grado de hematuria en herida penetrante en flanco
o ante la sospecha de lesin segn el trayecto de la herida.
Pruebas diagnsticas:
Anlisis de orina: hematuria (presente en ms del 90%).
Analtica bsica: hemoglobina, hematocrito, creatinina y electrolitos.
ECO FAST: valorar presencia de hemoperitoneo.
TAC: de eleccin. Sugestivo de lesin grave: hematoma medial, extravasacin medial de
orina, ausencia de captacin de contraste por el parnquima.
Urografa intravenosa: de segunda lnea, de manera intraoperatoria porque asegura que
hay rin contralateral funcionante.
Angiografa y embolizacin: de segunda lnea, ante lesiones sangrantes.
RNM: en alergia al contraste, ms caro y precisa ms tiempo.
Tratamiento
La mayora de las lesiones pueden tratarse de forma conservadora, manteniendo al paciente
en reposo, profilaxis antibitica y monitorizando con controles seriados del hematocrito y tc-
nicas de imagen con o sin embolizacin renal o segmentaria. Si existe extravasado renal que
persiste ms de 3 das requiere derivacin urinaria.
Indicaciones de tratamiento quirrgico: inestabilidad hemodinmica, hemorragia persistente,
exploracin de lesiones asociadas, hematoma perirrenal expansivo o pulstil, estallido renal,
lesin del pedculo y hallazgo accidental de patologa renal preexistente que requiere ciruga
exploradora (Figura 142.1).
Estable Inestable
Hematuria Hematuria
macroscpica microscpica
Lesiones
asociadas
que Exploracin PIV anormal
requieren renal***
laparotoma
TRAUMATISMO URETERAL
Diagnstico
Clnica: dolor, fiebre, hematuria, distensin abdominal (urinoma), leo.
Anlisis de orina: hematuria: presente en el 74% de los casos.
Ureteropielografa retrgrada.
TAC: extravasacin de contraste.
Traumatismo ureteral
TRAUMATISMO VESICAL
Etiologa
Traumatismos 90%.
Trauma iatrognico durante cirugas abdominales infraumbilicales.
Factores de riesgo: ciruga de la incontinencia y conduccin en estado de embriaguez (dis-
tensin vesical).
Clasificacin
GRADO I: hematoma intramural.
GRADO II: laceracin de la pared vesical < 2 cm extraperitoneal.
GRADO III: extraperitoneal > 2 cm o intraperitoneal < 2 cm.
GRADO IV: intraperitoneal > 2 cm.
GRADO V: intra o extraperitoneal con extensin al cuello vesical u orificio ureteral.
Diagnstico
Anamnesis: tipo de traumatismo, dolor abdominal inferior (60%), incapacidad para orinar.
Exploracin fsica: hematuria (85%), hematoma perineal o escrotal. La extravasacin de orina
puede producir distensin perineal, escrotal y abdominal inferior, equimosis en abdomen in-
ferior, dolor a la palpacin suprapbica.
Pruebas de imagen:
Cistografa: indicada ante hematuria macroscpica, microhematuria asociada a fractura
plvica, lesin penetrante en nalgas, pelvis o abdomen inferior asociada micro/macrohe-
maturia.
TAC-cistografa: ms sensible y especfico. Evala lesiones asociadas.
Cistoscopia: en traumas iatrognicos.
Tratamiento
Lesiones extraperitoneales o lesin iatrognica leve: sonda vesical (22-24 F) durante 10-14
das con o sin drenaje percutneo y antibiticos.
Lesiones del cuello, fragmentos seos en la pared o compresin de la pared: ciruga.
Lesiones intraperitoneales o trauma penetrante: ciruga.
TRAUMATISMO URETRAL
Las lesiones uretrales son ms frecuentes en el hombre que en la mujer, predominando las
lesiones de la uretra posterior (membranosa y prosttica) sobre la anterior (esponjosa y bulbar).
Causas frecuentes de lesin uretral anterior: cadas a horcajadas; posterior: accidentes de tr-
fico con fractura plvica.
Diagnstico
Anamnesis: mecanismo de traumatismo, uretrorragia (70%), hematoma peneano y/o escrotal,
incapacidad para la miccin, prstata elevada en el tacto rectal.
Uretrografa retrgada y miccional: de eleccin.
Uretroscopia: en mujeres mejor que la uretrografa.
Tratamiento
Lesin uretra anterior: colocacin de talla vesical si es parcial; si asocia rotura de cuerpos
cavernosos ciruga.
TRAUMATISMO PENEANO
Las lesiones del pene pueden producirse mediante varios mecanismos, afectndose habitual-
mente el extremo distal:
Cerrado: fractura (por flexin forzada sobre el pubis o perin durante el coito) o estrangu-
lacin.
Penetrante: amputacin, laceracin, herida por arma de fuego.
Avulsiones.
Quemaduras.
Diagnstico
En la mayora de los casos slo es necesario realizar una buena anamnesis y exploracin f-
sica:
Clnica: antecedente de traumatismo asociado a chasquido, dolor y detumescencia, sn-
drome obstructivo por hematoma y edema, hematuria si lesin uretral asociada.
Exploracin fsica: en la fractura se observa tumefaccin y equimosis que puede extenderse
a escroto y perin, en la estrangulacin del pene aparece edema, isquemia e incluso gan-
grena.
Cavernosografa: ayuda a identificar la localizacin de la lesin.
RMN: no suele estar indicada. Localiza la lesin de la albugnea.
CUMS (cisto-uretografa miccional seria): si sospecha de lesin uretral asociada.
Tratamiento
Fractura: en caso de fractura mnima y sin hematoma el tratamiento conservador consiste
en sondaje con sonda de Foley, vendaje compresivo del cuerpo del pene, antiinflamatorios
y diacepam 10 mg/24 h para reducir la frecuencia de erecciones. Si la fractura es grave o
existe hematoma hay que recurrir a la reparacin quirrgica del defecto de los cuerpos ca-
vernosos.
Estrangulacin: eliminar el agente causante.
Amputacin: requiere tratamiento quirrgico.
BIBLIOGRAFA
Buenda E, Buitrago S, Estebarn MJ. Traumatismos urolgicos. En: Julin A. Manual de protocolos y ac-
tuacin en urgencias. 3 edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1113-17.
LESIN MEDULAR
AGUDA
Captulo 143
Juan Antonio Ruiz Gins, Mara Jos Herguido Bveda,
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La mdula espinal es una estructura del sistema nervioso central que nace distalmente al
bulbo raqudeo, emergiendo de la base craneal a travs del foramen magnum y termi-
nando, habitualmente, en el adulto, a nivel de la vrtebra L1 (cono medular), contenida
dentro de un canal seo, flexible y poliarticulado, denominado canal raqudeo.
Su estructura interna, a diferencia del encfalo, consta de sustancia gris, con forma de H
(dos astas anteriores y dos posteriores) rodeada de sustancia blanca, organizada en tractos
de fibras nerviosas ascendentes sensitivas y descendentes o motoras, organizados en la va
corticoespinal o piramidal y la va extrapiramidal.
La mdula presenta engrosamientos a nivel C4-D2 y L3-S3, correspondientes al acmulo de
motoneuronas necesarias para inervar la extremidad superior (plexo braquial) e inferior (plexo
lumbosacro). La porcin caudal de la mdula se denomina cola de caballo, debido a que est
conformada por el conjunto de races nerviosas que emergen por debajo del cono medular.
La lesin medular aguda traumtica (LMAT) se define como aquella lesin que afecta
total o parcialmente a una seccin medular y, por tanto, a sus vas nerviosas ascendentes
y descendentes, produciendo una desconexin de los impulsos nerviosos generados entre
el encfalo y el sistema nervioso perifrico.
La incidencia de la LMAT en la poblacin general se sita en 40 casos/milln de habitantes
y ao, siendo el accidente de trfico la causa ms frecuente, seguido de las cadas acci-
dentales, las agresiones fsicas y los accidentes deportivos. Existe un predominio del sexo
masculino (80%). Dentro de los factores de riesgo ms frecuentes, encontramos: alcohol
(25%) y patologas raqudeas favorecedoras como espondiloartrosis, inestabilidad atloa-
xoidea, espondilitis anquilopoytica, artritis reumatoide, osteoporosis, etc. Respecto a las
lesiones raqudeas ms frecuentes, tenemos: fracturas de los cuerpos vertebrales, lesiones
de los discos intervertebrales, luxaciones facetarias y lesiones ligamentarias.
MANIFESTACIONES CLNICAS
ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA
Debe sospecharse una LMAT ante todo paciente valorado tras sufrir un traumatismo, que re-
fiere dolor cervical o de espalda, junto con focalidad neurolgica sensitivo-motora. Si existe
deterioro del nivel de consciencia, se sospechar ante la presencia, concomitante, de un trau-
matismo craneoenceflico, torcico o abdominal. El protocolo diagnstico-teraputico se ar-
ticular de la siguiente forma:
1. Inmovilizacin en bloque del paciente, incluyendo collarn cervical.
2. Estabilizacin clnica siguiendo el esquema A (va area permeable), B (ventilacin), C (cir-
culacin). Es precisa una monitorizacin continua (presin arterial, ECG, pulsioximetra y
temperatura).
3. Oxigenoterapia para mantener SatO2 95%, mediante gafas nasales o mascarilla tipo
Venturi, en caso de que el paciente no haya precisado de intubacin por parlisis diafrag-
mtica.
4. Canalizacin de dos vas perifricas. Mantener PAS 90 mmHg mediante fluidoterapia (o
transfusin de concentrados de hemates si existe antecedente hemorrgico) y/o dopamina.
Pueden precisarse atropina o marcapasos externo en caso de bradicardia sintomtica.
5. Sondaje vesical para control de la distensin vesical y del balance hdrico.
6. Sonda nasogstrica para evitar o tratar la gastroparesia.
7. Si presenta hipotermia, emplear manta de calor.
8. Tras estabilizar al paciente, se realizar una exploracin neurolgica minuciosa (si el nivel
de consciencia lo permite): anamnesis detallada, haciendo hincapi en el mecanismo de la
lesin (hiperflexin, extensin, sobrecarga axial, etc). Exploracin del sistema motor: ba-
lance muscular, incluyendo examen rectal para comprobar contraccin voluntaria. Explo-
racin del sistema sensitivo: modalidades tctil (superficial y profunda), vibratoria,
artrocintica y dolorosa. Reflejos osteotendinosos, cutneos abdominales, cremastricos y
plantares.
9. Estudios neurorradiolgicos:
9.1. Columna cervical (Figura 143.1):
Siempre que la exploracin neurolgica sea anormal, independientemente de que se vi-
sualicen o no alteraciones seas y/o ligamentarias en las pruebas de imagen realizadas,
debe hacerse una RMN cervical (diagnstico diferencial entre SCIWORA/edema
medular/ocupacin extrnseca del canal por partes blandas).
9.2. Columna dorsal y lumbar:
Estudio radiolgico simple si presenta: traumatismo por mecanismo de alta energa, cada
de 2 metros, dorsalgia/lumbalgia, deterioro del nivel de consciencia o traumatismo a
mltiples niveles. Las recomendaciones respecto a la realizacin de TAC y RMN, son las
mismas que las ya expuestas en el apartado 9.1.
NO
Anormal o tcnicamente
Anormal
inadecuada
TAC Anormal
Manejar segn proceda
cervical
Normal
Sntomas
persistentes
RM Anormal
Manejar segn proceda
cervical
Normal
Sntomas
persistentes
No obnubilado
Normal
Sntomas
persistentes
10. Tratamiento esteroideo a base de metilprednisolona (protocolo NASCIS II): no existen evi-
dencias clnicas para su indicacin definitiva. Inicio en las primeras 8 horas, en forma de
un bolo inicial de 30 mg/Kg a pasar en 15 minutos, seguido, tras otro periodo de 15 mi-
nutos, de una perfusin, en dosis de 5,4 mg/Kg/hora durante 23 horas.
11. Traccin y reduccin craneocervical: pretende reducir las fracturas y/o luxaciones cervica-
les, manteniendo una correcta alineacin espinal. Contraindicaciones: lesiones crneo-
BIBLIOGRAFA
lvarez-Salgado JA, Herguido Bveda MJ, Estebarn Martn MJ. Lesin medular aguda. En: Agustn Jimnez
J, editor. Manual de protocolos y actuaciones en urgencias. Toledo: Complejo Hospitalario de Toledo.
3 ed; 2010. pp. 1117-20.
American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord
Injury. Chicago: American Spinal Injury Association; 2002.
Hadley MN, Walters BC, Grabb PA. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord
injuries. Clin Neurosurg. 2002;49:407-98.
Traumatismos vertebromedulares. En: Greenberg MS, editor. Manual de Neurociruga. 2 ed. New York:
Thieme; 2013. pp. 950-1031.
TRATAMIENTO
GENERAL
DE LAS HERIDAS
Captulo 144
Maite Arriola Hernndez, Justo lvarez Martn,
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCION Y CONCEPTOS
Se entiende por herida toda solucin de continuidad de la piel o de las mucosas ocasionadas
por un agente traumtico, ante la falta de absorcin de la fuerza que la ha ocasionado.
La etiologa es muy diversa, siendo la causa ms frecuente la accidental: cada casual, acci-
dentes de trfico, laborales o deportivos. Tambin pueden estar ocasionadas por agresiones
(con arma blanca, de fuego) o mordeduras.
Los mecanismos que las han ocasionado nos pueden orientar sobre el estado de contusin
de los tejidos y la existencia de cuerpos extraos (ver clasificacin de las heridas).
Cuando el tejido que ha sido daado no puede ser reparado de forma natural, debe hacerse
manteniendo sus bordes unidos por medios mecnicos hasta que el tejido cicatrice, y sea
capaz de resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
La historia clnica ha de incluir las circunstancias en que se produjo la herida, el agente cau-
sante de la lesin, el tiempo transcurrido, la clnica general y local, as como los antece-
dentes, incluidos los alrgicos y de estado de vacunacin antitetnica.
La clnica general incluye estados de sncope (secundarios al dolor o estado emocional),
shock hipovolmico (si la hemorragia es importante), o cuadros clnicos por afectacin de
rganos.
La clnica local que ms frecuentemente aparece es el dolor y la hemorragia (arterial:
sangre roja con latido; venosa: sangre oscura y sin presin; capilar: sangre roja en sa-
bana).
En la exploracin de la herida, determinaremos la gravedad en funcin de los siguientes pa-
rmetros:
Zona afectada, extensin y profundidad.
Bordes: separacin, regularidad.
Estado: zonas necrosadas, colgajos.
Grado de hemorragia.
Presencia de cuerpos extraos, tatuaje.
Presencia de signos de infeccin.
Afectacin de estructuras adyacentes (nervios, tendones, msculos y hueso).
CLASIFICACIN
TRATAMIENTO
Una vez realizada una exploracin general de la herida, se haya controlado la hemorragia y
siempre que la situacin general del paciente lo permita, procederemos a la reparacin de la
misma.
1. Preparacin de instrumental: necesitaremos guantes y pao fenestrado estriles, mate-
rial de sutura, anestsicos locales, jeringa y aguja, para aplicar la anestesia, portaagujas (en
caso de coser con aguja curva), pinza de diseccin, tijeras de Mayo, mosquito, gasas.
2. Rasurado de la zona: ser necesario un rasurado de las zonas cercanas a la herida, ex-
cepto en las cejas, que no deben rasurarse.
3. Anestesia: en primer lugar procederemos a la infiltracin con anestesia local de los bordes,
usando mepivacana (Scandicain) al 1% sin vasoconstrictor (sobre todo en partes acras
donde el vasoespasmo puede llegar a producir necrosis de la zona infiltrada y disminuye las
defensas locales).
Tambin podremos usar lidocana (Xylocaina) al 1% (que no produce reacciones alrgicas y
su uso es ms seguro) o con bupivacana (Svedocaina) al 0,25%.
Se puede recurrir a la infiltracin de mepivacana asociada a una parte de bicarbonato (apro-
ximadamente 2 ml) para disminuir el dolor en el momento de la infiltracin.
4. Limpieza y exploracin, con extraccin de cuerpos extraos y realizacin de una buena
hemostasia. Se valoraran daos a otros tejidos y se realizar un lavado enrgico de la herida
y de las regiones adyacentes con agua y jabn neutro, seguida de abundante irrigacin con
solucin salina.
A continuacin se repite la operacin con un antisptico, siendo los ms utilizados los deri-
vados yodados y la clorhexidina, aunque tambin se puede usar el agua oxigenada en la
limpieza de las heridas anfractuosas por la presencia de grmenes anaerobios.
5. Sutura
5.1. Material de sutura
Los materiales de sutura se pueden clasificar en reabsorbibles o no reabsorbibles y en mo-
nofilamentos o trenzados.
Los monofilamentos producen menos reaccin tisular y es ms difcil su colonizacin por mi-
croorganismos que en los trenzados, pero son ms difciles de manejar por su memoria (ten-
dencia a recuperar su forma inicial) y adems, son ms caros.
Tipos de sutura:
Reabsorbibles: desaparecen de los tejidos. Para suturas profundas o mucosas.
Poligliclico: Vicryl, Dexon. Trenzado 5 nudos.
No reabsorbibles: permanecen en los tejidos y fundamentalmente se usan para suturar
piel.
COMPLICACIONES
BIBLIOGRAFA
Balt Domnguez L, Valls Colom MM, Heridas agudas. AMF. 2011;7:609-12.
Krasniqi G, Lpez Gonzlez C, Estebarn Martn MJ. Tratamiento general de las heridas. En: Julin Jimnez
A. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. Tercera edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp.
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Ministerio de Sanidad y Consumo. Vacunaciones en adultos. Recomendaciones: Vacuna de MSCPS; actua-
lizacin 2009, disponible en http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/Te-
tanosDifteria_2009.pdf
DRENAJE DE ABSCESOS
Captulo 145
Irene Chico Snchez, Mara Nancy Chinea Correa,
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Definimos como absceso a una coleccin de pus localizada en una zona anatmica concreta.
Est formado por restos de leucocitos degradados, bacterias, tejido necrtico y exudado in-
flamatorio, y se ve rodeada de una zona de tejido inflamatorio, fibrina y tejido de granulacin,
observndose signos inflamatorios locales (calor, rubor, dolor y tumor), con un rea de indu-
racin ms extensa que la zona de acumulacin del material purulento. La fluctuacin (sen-
sacin tctil de lquido a la palpacin superficial) es el signo ms caracterstico del absceso y
nos indica la localizacin correcta para el drenaje.
El tratamiento de eleccin es la evacuacin del material purulento, asociando si es preciso
tratamiento antibitico. Los casos en los que est indicado asociar tratamiento antibitico al
drenaje son los abscesos profundos, los abscesos que asocian gran celulitis, y en el caso de
pacientes inmunodeprimidos. El antibtico de eleccin es amoxicilina/clavulnico, pudiendo
utilizarse tambin cloxacilina o eritromicina.
ETIOLOGA
ACTUACIN EN URGENCIAS
Figura 145.1. Rombo que incluye la zona abscesificada e infiltrar sobre uno de los vrtices, en direccin
hacia las dos aristas.
Drenaje: se utiliza para impedir el cierre precoz de la incisin cutnea. En abscesos pe-
queos puede utilizarse una pequea gasa empapada con antisptico. Cuando el absceso
es mayor o sospechamos que la cavidad no se ha drenado correctamente, colocaremos
un drenaje tipo Penrose.
Debemos tener en cuenta que nunca hay que llenar toda la cavidad con el material que
utilicemos como drenaje, ya que podr actuar como tapn y conseguir un efecto contrario
al que se pretende.
Curas tras la evacuacin del absceso: se recomiendan las curas diarias con lavado de la
herida y cambio del drenaje. Debemos conseguir que se produzca una cicatrizacin desde
dentro hacia fuera, evitando la nueva formacin de colecciones purulentas.
En general no est recomendado el tratamiento antibitico suplementario, excepto en los
casos que se especificaron al inicio del captulo. Si est indicado el uso de analgsicos habi-
tuales, para paliar el dolor, que puede llegar a ser muy intenso.
SITUACIONES ESPECIALES
Sinus pilonidal
Se trata de una infeccin crnica, localizada en la mayor parte de los casos en la regin sa-
crocoxigea, que a veces se complica dando lugar a un absceso en la zona.
El paciente acude a urgencias por dolor en regin intergltea y a la exploracin presenta una
zona tumefacta, enrojecida, con aumento de temperatura, dolorosa a la palpacin y fluctuante.
El tratamiento del proceso agudo es el drenaje en el Servicio de Urgencias. Posteriormente el
paciente debe ser derivado a Consultas Externas de Ciruga General, para llevar a cabo el tra-
tamiento definitivo que consistir en la extirpacin quirrgica.
Abscesos en glteo
En la mayor parte de los casos se producen como consecuencia de la administracin de in-
yecciones intramusculares. Debido a la gran cantidad de tejido que existe en la zona, pueden
tener un tamao muy grande, por lo que deben realizarse tcnicas de imagen como ecografa
para valorar la extensin de la lesin. En caso de afectar una gran cantidad de tejido, el dre-
naje debe ser quirrgico.
Abscesos anorrectales
El sntoma principal es el dolor anal, que puede acompaarse de manifestaciones sistmicas
como fiebre. En la exploracin fsica, al realizar tacto rectal, notamos una zona de induracin,
dolorosa, en la parte alta de la pelvis. Existe la posibilidad de que se produzca drenaje de ma-
terial purulento a la presin tctil. El origen de este tipo de abscesos est en las glndulas
anales esfinterianas, que podran provocar la formacin de un pequeo absceso al obstruirse
la glndula. Una de las complicaciones ms frecuentes de este tipo de abscesos es la forma-
cin de fstulas anales, que pueden desarrollarse hasta en el 50% de los de los casos. Depen-
diendo del espacio anorrectal que se vea afectado, podemos clasificarlos del siguiente modo:
Perianales (60%). Se caracterizan por tumefaccin roja y dolorosa prxima al ano, con fluc-
tuacin o pus. Piel circundante no dolorosa. El tacto rectal puede ser doloroso.
Isquiorrectales (25%). Tumoracin de coloracin ms parduzca y difusa que no flucta
hasta fases ms avanzadas. En canal anal hay una induracin dolorosa similar. Puede ser
bilateral y su diagnstico se puede realizar en la exploracin quirrgica.
Abscesos intraabdominales
Se trata de colecciones purulentas formadas en la cavidad peritoneal y limitados mediante
adherencias de causa inflamatoria entre asas intestinales, mesenterio, epipln, diafragma
y otras vsceras abdominales. Por su localizacin pueden ser intraperitoneales, viscerales
o retroperitoneales. La etiologa es polimicrobiana, aunque los grmenes ms frecuente
son E. coli dentro de los microorganismos aerobios y Bacterioides fragilis dentro de los
anaerobios. Cursa con dolor abdominal, fiebre alta de predominio vespertino, anorexia,
astenia, vmitos, leo, distensin abdominal, que incluso puede evolucionar a shock sp-
tico. El diagnstico se realiza mediante TAC como tcnica de eleccin no invasiva, aunque
tambin puede utilizarse la radiografa simple y la ecografa.
El tratamiento, como el de cualquier absceso es el drenaje percutneo o quirrgico, que puede
precisar de la gua mediante TAC. Previo al drenaje es importante recoger muestra del material
purulento para cultivo microbiolgico.
BIBLIOGRAFA
Amo Lpez R, Dez Garca MA. Drenaje de Abscesos. AMF 2012;8(3):147-50.
Galindo F, Vasen W, Faererg A. Peritonitis y abscesos intraabdominales Ciruga Digestiva, F. Galindo,
www.sacd.org.ar, 2009; II-277, pg. 1-19.
Snchez Oropesa A, Estebarn Martn MJ, Drenaje de Abscesos. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual
de protocolos y actuacin en urgencias. 4 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1127-1131.
EPISTAXIS
Captulo 146
Adriana Rodrguez Garca, Javier Chacn Martnez, Manuel Padilla Parrado,
Francisco de Borja Hernndez Moreno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Proceso hemorrgico cuyo origen se encuentra en las fosas nasales o senos paranasales, y se ex-
terioriza a travs de las narinas (epistaxis anterior) o de la boca (posterior). La mayora de los
casos ceden de manera espontnea o con maniobras sencillas. En caso contrario, requieren asis-
tencia mdica y en ocasiones, ingreso hospitalario. En casos extremos puede ser urgencia vital.
ETIOLOGA
CLASIFICACIN
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Su origen no se encuentra en las fosas nasales sino que se exteriorizan a travs de ellas como:
tumores nasofarngeos, hemorragias pulmonares, varices esofgicas, hemorragias por lesiones
vasculares en la regin cerebral, lesiones de la cartida interna a travs del seno esfenoidal o
de la trompa de Eustaquio.
TRATAMIENTO
Depende del origen, localizacin y cuanta de la epistaxis. Se debe hacer una valoracin del
estado general y la repercusin del sangrado, recogiendo en la anamnesis los datos ms re-
levantes en cuanto a antecedentes y circunstancias de aparicin. La actitud ms adecuada en
urgencias sera la siguiente:
1. Evaluar la situacin clnica y si en cualquier momento el paciente est inestable hemodin-
micamente, su correccin ser prioritaria. Siempre valorar la presin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y nivel de consciencia. Si la situacin no es
estable se deben canalizar dos vas perifricas y solicitar una analtica urgente con hemo-
grama y estudio de coagulacin, as como solicitar pruebas cruzadas de sangre.
2. Colocar al paciente sentado o semisentado con una buena fuente de luz. Realizar una ex-
ploracin exhaustiva de orofaringe y fosas nasales tras evacuacin de los posibles cogulos
existentes.
3. Tras la limpieza de las fosas se colocan mechas de algodn con anestesia tpica con adre-
nalina o con agua oxigenada lo que en ocasiones mostrar el punto sangrante, con lo que
se podr taponar esa rea vestibular tras cauterizacin con nitrato de plata.
4. Si no se aprecia la zona sangrante se proceder al taponamiento completo de la fosa. Se
comienza con taponamiento anterior de la fosa nasal y en caso de persistir por orofaringe
procederemos a la realizacin de un taponamiento posterior, y en este ltimo caso se pro-
ceder al ingreso hospitalario tras el control del sangrado. Puede ser aconsejable administrar
algn sedante oral (diazepam 5 mg) para tranquilizar al paciente previo al taponamiento.
5. Tras un taponamiento se debe instaurar cobertura antibitica (amoxicilina 500 mg/8 h o
claritromicina 250 mg/12 h si alergia a betalactmicos) durante el tiempo que permanezca
taponado, tambin se debe pautar analgesia, ya que el taponamiento es un proceso dolo-
roso y molesto para el paciente.
6. Tratar toda alteracin de la hemostasia que pudiese ser el origen del sangrado: por heparina
usaremos sulfato de protamina, cido aminocaproico en caso de fibrinolisis, plasma fresco
en caso de anticoagulantes orales, concentrado de plaquetas en caso de dficit plaquetario
y plasma fresco concentrado si existe dficit de factores de coagulacin.
TAPONAMIENTO
Figura 146.1. Gasa para taponar la Figura 146.2. Material autoexpan- Figura 146.3. Neumotaponamien-
fosa nasal sangrante. dible. tos anteriores.
Figura 146.4. Taponamiento poste- Figura 146.5. Taponamiento poste- Figura 146.6. Neumotaponamiento.
rior clsico. rior clsico.
Estable Inestable
Taponamiento vestibular
Taponamiento anterior
cauterizacin de punto sangrante
Alta
Cobertura ATB y analgsica Taponamiento posterior
Retirar taponamiento en 72 h Ingreso hospitalario
BIBLIOGRAFA
Chacn Martnez J, Padilla Parrado M. Epistaxis. En: Manual de actuacin y protocolos en Urgencias. 3
edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1133-1137.
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Gicquel P, Fontanel JP. Epistaxis. En: Encycl Md Chir Oto-rhino-laryngologie. Pars: Elsevier; 1995. pp. 20-
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Stewart MG. Epistaxis. En: Diferential Diagnosis in Otolaryngology. New York: 2011. pp. 139-145.
OTALGIA
Captulo 147
Adriana Rodrguez Garca, Javier Chacn Martnez, Manuel Padilla Parrado,
Francisco de Borja Hernndez Moreno
CONCEPTO
Patologa no inflamatoria
TRAUMATISMOS: las lesiones en pabelln auricular (PA) y/o el conducto auditivo externo
(CAE) pueden ser:
1. Heridas: deben ser suturadas sin atravesar el cartlago, y cubriendo a ste completa-
mente con la piel para evitar su necrosis. A veces se requerirn colgajos cutneos para
cubrirlos. Cuando ocurre en CAE se tapona con gasa orillada con pomada antibitica
(terramicina), apoyando la piel en las paredes del CAE y cambiando diariamente durante
7 das aproximadamente.
2. Otohematoma: hematoma subpericndrico del PA sin solucin de continuidad en la
piel adyacente. Tratamiento: se incide el borde anterior del mismo, drenaje, vendaje com-
presivo 7 das y antibitico (Tabla 147.1.a; 147.1.b si alergia).
3. Congelacin, sabaones o perniosis.
4. Cuerpos extraos.
TUMORES: pueden presentar dolor unilateral de intensidad. Los ms frecuentes son baso-
celulares y epidermoides por orden de frecuencia.
Patologa inflamatoria
PERICONDRITIS DEL PABELLN: es la infeccin del pabelln auditivo con afectacin del pe-
ricondrio que puede evolucionar a condritis cuando se extiende y necrosa el cartlago au-
ricular. Las causas ms frecuentes son ciruga, quemaduras, pircing, otohematomas,
congelacin y otitis externa difusa. Los grmenes ms habituales son la Pseudomonas ae-
paladar; acompaado de dolor periauricular, con una parlisis facial de peor pronstico
que la idioptica. Pueden presentarse tambin vrtigos, acfenos o hipoacusia.
OTITIS EXTERNA POR RADIACIN: secundario al tratamiento de tumores cercanos como
radiacin a la nasofaringe, base de crneo o intracraneal. Pueden producir dao principal-
mente a la piel produciendo un estado crnico de infeccin y necrosis.
Traumatismos
DIRECTOS: por la introduccin de un instrumento punzante, lesionando directamente la
piel del CAE solo, o perforando el tmpano con o sin lesin de la cadena osicular. En la
clnica hay otalgia con o sin otorragia e hipoacusia. En el barotrauma el paciente puede
referir dolor y sensacin de presin asociado a sntomas de vrtigo e hipoacusia. En el
trauma por explosin, otalgia intensa de larga duracin, en ocasiones hemorragia, hipo-
acusia y acfenos. En el trauma por detonacin, otalgia punzante de breve duracin,
acfenos continuos intensos e hipoacusia. Tratamiento: no mojar el odo, analgsico y
control en consultas externas para evaluar perforacin timpnica y el posible dao en la
cadena osicular.
INDIRECTOS: secundario a fracturas de peascos por traumatismos craneales. Aparecer
hemotmpano con o sin parlisis facial perifrica, y a veces otorragia. El tratamiento es
tratar el traumatismo craneal primero, valoracin por el ORL y posteriormente valorar en
consultas externas problemas de hipoacusia resultante del mismo. Si otorragia, gasa orillada
en CAE con ciprofloxacino + dexametasona 3-4 gotas/12 h, a cambiar cada 24 h.
Patologa inflamatoria
OTOTUBARITIS: otalgia intensa relacionada con cambios bruscos de altura (antecedente
de viaje en avin), acompandose de autofona y acfenos. A veces se llega a producir
rotura timpnica con otorragia. En la otoscopia se encuentra el tmpano retrado pudiendo
evolucionar a nivel hidroareo. El tratamiento: permeabilizar la trompa con corticoides t-
picos nasales (mometasona) y analgesia. Control posterior en consultas externas.
OTITIS SEROMUCOSA: coleccin en la cavidad del odo medio, con ausencia de sntomas
y signos de infeccin aguda. Es bilateral en casi el 80% de los casos, ms frecuente en
meses fros y en menores de 7 aos. Al examen fsico se visualiza un tmpano con nivel l-
quido con burbujas, membrana engrosada y coloracin azulada. El tratamiento est basado
en descongestionantes nasales, antihistamnicos orales y fluidificante en aerosoles y qui-
rrgicamente con miringotoma simple o insercin de drenajes transtimpnicos.
OTITIS MEDIA AGUDA: causada por S. pneumoniae y H. influenzae. Suele coincidir con
catarro y evoluciona en fases, pudiendo faltar alguna de ellas:
1. Catarral: otalgia de intensidad variable con taponamiento auditivo. En la otoscopia apa-
rece tmpano abombado.
2. Supurativa: el cese de la otalgia coincide con leve otorragia y otorrea, persistiendo la au-
tofona. En la otoscopia se ve perforacin timpnica puntiforme autolimitada y secrecin
por la misma.
3. Resolutiva: cede la otorrea. En la otoscopia el tmpano aparece ntegro, y puede quedar
la autofona que desaparecer espontneamente. El tratamiento (Tabla 147.1.d o
147.1.f; 147.1.b si alergia). Se aade analgesia y calor local. Puede ayudar a su evolucin
los descongestionantes nasales como pseudoefedrina-difenhidramina.
MASTOIDITIS: complicacin de una otitis media aguda. Es una infeccin extendida desde
la caja timpnica al sistema neumtico de la mastoides. Se manifiesta por el empeoramiento
de la sintomatologa de una otitis media aguda con idntica otoscopia, pero con la dife-
rencia de que el pabelln auricular suele encontrarse desplazado hacia delante, como con-
secuencia de edema en la regin mastoidea, acompandose de dolor intenso a la
palpacin. Tratamiento: valoracin por el ORL y tratamiento antibitico iv (Tabla 147.1.d,
147.1.h o 147.1.i).
OTALGIAS REFERIDAS
Dolores que surgen en territorios diferentes al odo, que se irradian a ste. Su estudio requiere
una valoracin de cabeza y cuello, en busca de infecciones, neoplasias, problemas articulares,
neuralgias, etc.
NEURALGIA DEL TRIGMINO: dolor lancinante en la 2 y 3 porcin del V par craneal, no
acompaado de dficit motor ni sensitivo. La forma idioptica es la causa ms frecuente
de neuralgia.
NEURALGIA DEL GLOSOFARNGEO (SNDROME DE SICARD) Y DEL NEUMOGSTRICO:
dolor recurrente en la amgdala farngea, paladar y parte posterior de la lengua que au-
menta con la deglucin. Se debe descartar la presencia de un tumor o de una compresin
vascular.
SNDROME DE EAGLE: otalgia por calcificacin del ligamento estilomastoideo. Suele aso-
ciarse a amigdalectoma o ciruga de cuello. A la palpacin se aprecia proceso estiloideo
elongado bajo punta de la mastoides.
A TRAVS DEL PLEXO CERVICAL: causado por lesiones de columna.
PATOLOGA DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR: puede deberse a un problema
centrado en la articulacin o en los grupos musculares relacionados. El dolor aumenta con
la masticacin y con frecuencia el paciente est diagnosticado de ansiedad, bruxismo,
maloclusin o fibromialgia.
PATOLOGA DENTARIA: causada por impactacin de un molar.
PATOLOGA FARINGOLARNGEA: otalgia por estimulacin del nervio glosofarngeo, cau-
sado por infecciones y patologa tumoral de rinofaringe, base lingual, fosa amigdalina, hi-
pofaringe, faringe y esfago.
BIBLIOGRAFA
Fernndez Agudelo I, Padilla Parrado M. Otalgia. En: Manual de actuacin y protocolos en Urgencias. 3
edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1139-1142.
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Sendra Tello J, Raboso Garca-Baquero E. Otalgia. En: Raboso Garca Baquero E, Fragola Arnau C, editores.
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Turpin J, Martnez Crespo J, Martnez de Guzmn M. Actualizacin en urgencias otorrinolaringolgicas.
Madrid: Ed. Alcal; 2003. pp. 56-66.
DISNEA DE CAUSA
LARNGEA
Captulo 148
Johanna Molina Riao, Manuel Padilla Parrado, Jorge Alberto Jimnez Antoln,
Francisco de Borja Hernndez Moreno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se entiende como disnea de causa larngea a la dificultad para la respiracin normal, relacio-
nada con una reduccin del calibre de la va respiratoria de al menos una de las tres regiones
de la laringe: supragltica, glotis o subgltica.
Se trata de un trastorno ms frecuente en nios. Puede ser aguda o progresiva.
La prioridad urgente consiste en restablecer una va respiratoria suficiente, tras lo que se
puede completar el estudio etiolgico.
DIAGNSTICO
Muy importante la forma de inicio y su evolucin.
1. Presentacin progresiva:
Neoplasias larngeas o de la vecindad.
Estenosis cicatriciales por traumatismos, infecciones granulomatosas, intubaciones
prolongadas.
Enfermedades de depsito: amiloidosis, colagenosis, miastenia gravis.
2. Presentacin aguda:
Edema larngeo infeccioso, inflamatorio, alrgico, angioedematoso.
Parlisis de msculos larngeos abductores: origen perifrico o central.
Cuerpos extraos larngeos.
Traumatismos crvico-faciales.
CLNICA
1. Paciente consciente: disnea, estridor, tos dbil, dificultad para hablar y tiraje.
2. Paciente inconsciente, confirma la obstruccin al no ventilar cuando se aplica la tcnica
de mascarilla-vlvula-bolsa o la respiracin boca a boca.
2. Exploracin
Inspeccin: especial cuidado en nios. Muy sensibles a maniobras invasivas. Valorar voz,
babeo, tipo de tos y la temperatura. Signos de alarma por hipoventilacin: diaforesis, ta-
quicardia, hipertensin arterial, hipercapnia, cianosis y palidez.
Orofaringe: examinarla cuidadosamente y descartar cuerpo extrao.
Hipofaringe: se explora con la laringoscopia indirecta, en adultos y nios que colaboren.
Puede ser diagnstica y teraputica. Especial precaucin al realizarla, por poder agravar el
cuadro clnico.
Fibrolaringoscopia: rpida y bien tolerada. Diagnstica y teraputica.
3. Pruebas complementarias
Radiografa lateral/ant-post de cuello: informa del estado de los tejidos blandos (epi-
glotis y retrofaringe). Descarta presencia de cuerpos extraos.
Analticas: gasometra arterial, hemograma, bioqumica bsica.
TAC: explora los tejidos blandos endolarngeos, sus cartlagos, las reas ganglionares y es-
pacio tiroideo.
TRATAMIENTO
DISNEA GRAVE
Existe compromiso vital. Actuar con rapidez y seguir los siguientes pasos:
1. Maniobra de Heimlich (Figura 148.1): slo
en caso de sospecha de cuerpo extrao en
va area. Si resulta intil, pasar al paso 2.
2. Posicin decbito supino y cuello hipe-
rextensin: aspiracin de secreciones farn-
geas. Mediante el laringoscopio, si se
localiza el cuerpo extrao, se puede lograr
extraer mediante pinzas de Magill. Si persiste
la disnea o no se localiza el cuerpo extrao,
se pasar a la siguiente.
3. Cricotirotoma o coniotoma: en la misma
posicin, en regin prelarngea incisin cu-
tnea, posteriormente incisin en la mem-
brana cricotiroidea que se palpa fcilmente
y se comprueba cmo se entra en luz larn-
gea. Se mantiene introducido un trocar con
la luz suficiente para poder ventilar a travs
del mismo. A continuacin, al haber logrado
Figura 148.1. Maniobra de Heimlich.
una adecuada ventilacin, pasamos a reali-
zar una traqueotoma reglada.
Traqueotoma: se realiza si la disnea progresiva es provocada por un agente obstructivo
de las vas areas superiores, cuya evolucin desencadena la imposibilidad de intubacin;
y en situaciones de disnea de instauracin aguda resistente al tratamiento mdico y cuando
exista compromiso vital. Niveles de traqueotoma:
Superior tiroidea: superior al istmo tiroideo. Indicada en traqueotomas de emergencia.
S No
Restablecer la va respiratoria
(intubacin, traqueotoma)
Estudio etiolgico
Tumor Parlisis
Estenosis larngea
obstructivo larngea en Epiglotitis Trauma
o laringotraqueal
larngeo aduccin
PUNTOS CLAVE
BIBLIOGRAFA
Convert C, Houliat T. Diagnstico de las disneas larngeas del adulto. Elsevier Masson; E 20-643;2007:12.
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colos de Actuacin en Urgencias. 3a ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1143-1145.
CUERPOS EXTRAOS EN
OTORRINOLARINGOLOGA
Captulo 149
Eileen Vargas Salamanca, Javier Chacn Martnez, Francisco de Borja Hernndez Moreno
INTRODUCCIN
La anatoma del rea otorrinolaringolgica presenta cavidades abiertas al exterior que son de
muy fcil acceso. La introduccin de cuerpos extraos es un problema frecuente en urgencias
pudiendo comprometer la vida del paciente si se obstruye la va respiratoria. stos suponen
1.000 muertes al ao, siendo el 75% de ellas en menores de 3 aos. Su estudio se divide en
funcin de la zona donde se alojen.
OTOLGICOS
Impactado
Inanimado
inerte
No impactado
Extraccin
bajo visin
Animado Matar al insecto Lavado con microscpica
(eter, alcohol...) agua tibia y anestesia
local
No inflamacin CAE
Inanimado
no inerte
Inflamacin CAE
NASALES
Rinofaringe
Son los menos frecuentes, se dan por migracin desde fosas nasales u orofaringe (vmito,
golpe de tos, insuficiencia palatina). La clnica es anodina: molestia farngea alta, rinolalia, ri-
norrea posterior o epistaxis de larga evolucin.
Diagnstico: mediante nasofibroscopia.
Tratamiento: extraccin bajo anestesia general o local, con el paciente acostado, para evitar
la migracin hacia va area inferior.
Orofaringe
Localizacin ms frecuente. Aparece a cualquier edad. Los objetos implicados son los deriva-
dos de la deglucin como espinas o huesos, presentndose en pacientes con mala masticacin
(prtesis dental) o al comer con mucha rapidez.
Localizaciones: amgdala palatina (edad peditrica), base de lengua y seno piriforme.
Clnica: dolor tipo punzante en regin muy localizada, disfagia variable, odinofagia, sialorrea
y en casos alojados en hipofaringe tienen cambios de voz y disnea.
Diagnstico: anamnesis y exploracin fsica.
1. Orofaringe: visin directa ayudado por depresores.
2. Hipofaringe-base de lengua: mediante laringoscopia indirecta. En ocasiones se recurrir a
nasofibroscopia para visualizarlo.
3. Radiologa: til ocasionalmente para cuerpos extraos radiopacos.
Tratamiento: extraccin con pinza recta o de bayoneta.
Complicaciones: si persiste el cuerpo extrao, absceso.
Hipofaringe
A cualquier edad. Son cuerpos extraos similares a los de la orofaringe. Se pueden enclavar
en la pared mucosa con riesgo de perforacin del espacio para y retrofarngeo. Presentan
dolor difuso intenso que aumenta con la deglucin, disfagia, disfona y disnea inspiratoria
(en caso de compromiso gltico).
Diagnstico: inicialmente con laringoscopia indirecta y fibrolaringoscopia. El uso de radiografa
simple lateral de cuello suele ser til si el cuerpo es radiopaco. Se realiza TAC cervical si la cl-
nica es sospechosa, pero sin hallazgos claros para el diagnstico o valoracin de posibles com-
plicaciones.
Tratamiento: extraccin mediante pinzas curvas de laringe o pinzas de Magill, o bien mediante
fibroscopio con pinzas endoscpicas. Si no es posible la extraccin, realizar esofagoscopia
flexible bajo sedacin o esofagoscopia rgida bajo anestesia general.
Frecuentes en nios menores de cuatro aos por aspiracin, durante la risa, la tos o el estor-
nudo; y constituyen una urgencia con riesgo vital. Suelen ser alimentos impactados en la la-
ringe y que por el gran tamao no progresan hacia la trquea.
Clnica: el paciente acude muy agitado y un estado de gravedad evidente. Lo ms habitual es
que el paciente lo movilice con la tos y luego lo degluta pero en ocasiones puede llegar al
xitus por asfixia. Vara en funcin de la localizacin:
Vestbulo larngeo: disnea inspiratoria, estridor, disfagia, stasis salivar.
Glotis-subglotis: tiraje, bradipnea, estridor, alteraciones de la voz.
Diagnstico: antecedente de la ingesta, la clnica y los exmenes complementarios como la
endoscopia y la radiologa.
Diagnstico diferencial: con otras causas de disnea aguda.
Tratamiento: urgencia vital. Si hay buen estado general y la obstruccin no es completa, se
debe instaurar tratamiento corticoideo y derivacin para la extraccin por personal y material
especializado. En caso de mal estado general y oclusin completa se debe actuar rpidamente
de la siguiente manera:
1. En bebs: paciente en prono sobre el antebrazo, con la cabeza ms baja que el resto del
cuerpo. Se dan golpes interescapulares. En caso de no ser efectivo se puede intentar la co-
locacin en supino y dar masajes como en la maniobra de reanimacin cardiopulmonar (RCP).
2. Maniobra de Heimlich por detrs del paciente con los brazos del mdico por debajo de los
del paciente, apretando los dos puos por debajo del apndice xifoides mediante una ma-
niobra brusca y breve, en direccin ascendente.
3. Casos en los que la hiperpresin no es eficaz, se debe intentar colocar al paciente en de-
cbito supino, aspirar las secreciones de orofaringe y con un laringoscopio y unas pinzas
de Magill extraer el cuerpo extrao.
4. En caso de imposibilidad o de urgencia vital recurriremos a la realizacin de una traqueo-
toma. Lo ms efectivo, ya que se gana tiempo y se minimizan riesgos de la tcnica, es la
realizacin de una coniotoma con la cabeza en hiperextensin e incidiendo la piel, plano
subepidrmico y la membrana cricotiroidea hasta la luz larngea, suficiente para ventilar al
paciente y extraer el cuerpo extrao en quirfano.
Variante del caso anterior en los que el cuerpo extrao es de menor tamao y puede progresar
a travs de la laringe hacia el rbol trqueo-bronquial. La localizacin ms frecuente suele
ser el bronquio principal derecho, ya que es menos angulado que el izquierdo. Son procesos
graves y de difcil extraccin, adems de poder producir complicaciones importantes como
atelectasias, neumotrax, enfisemas, etc.
BIBLIOGRAFA
Chacn J, Morales JM, Padilla M. Epistaxis y Cuerpos extraos nasales. En: Libro Virtual de ORL de la SEORL-
PCF. pp. 1-16.
Chacn J, Padilla M. Cuerpos extraos en ORL. En: Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y Actuacin en
Urgencias Tercera edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1147-1150.
Mateu F, Lorente J, Asarta I. Cuerpos extraos en ORL. En: Manual de urgencias en ORL. Barcelona: Grupo
Faes; pp. 145-156.
PARLISIS FACIAL
PERIFRICA
Captulo 150
Johanna Molina Riao, Manuel Padilla Parrado, Francisco de Borja Hernndez Moreno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Sndrome de inicio agudo, que se manifiesta con debilidad de la musculatura facial. Se debe
a lesiones del VII par craneal desde su ncleo de origen o en cualquier lugar de su recorrido
hasta alcanzar las estructuras que inerva.
La parlisis facial central o parlisis supranuclear se diferencia de la perifrica por no estar ni-
camente involucrado el nervio facial, sino tambin otras estructuras del sistema nervioso central
(SNC). Se caracteriza clnicamente porque la musculatura facial no pierde todo su tono mus-
cular (preservacin de msculos frontal y orbicular de los prpados por su inervacin bilateral).
Es debida a daos de la corteza cerebral, de las vas crtico-vestibulares y/o crtico-reticulares.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
La clasificacin de la parlisis facial est estrechamente ligada a las causas que la producen.
stas a su vez, se sospechan segn a qu nivel se encuentre la afectacin del VII par (Figura
150.1 y Tabla 150.1).
1. Glndula lagrimal
2. Glndulas nasales y palatinas
3. Ganglio pterigopalatino
4. Glndula sublingual
5. Glndula submandibular 10 11
1 12
6. Ganglio submandibular
7. Nervio lingual 13
8. Cuerda del tmpano
14
9. Nervio petroso superficial mayor
9 15
10. Ganglio trigmino 2
11. Ncleo del VI
12. Ncleo salival superior 3
13. Ncleo motor VII
8
14. Ncleo del fascculo solitario
15. Facculo solitario 7
6
5
4
Infecciosa: otitis, herpes zster tico (Sd. Ramsay-Hunt), mastoiditis, meningitis, paroti-
ditis, encefalitis, poliomielitis, mononucleosis, lepra, VIH, sfilis, tuberculosis, enfermedad
de Lyme, ttanos y sarampin.
Neoplsica: neurinoma facial, neurinoma acstico, meningioma, gliomas, metstasis, tu-
mores partida, y del hueso temporal.
Enfermedades sistmicas o metablicas: diabetes mellitus, hipertiroidismo, porfiria
aguda, enfermedades autoinmunes, sarcoidosis, amiloidosis.
Txicos: talidomida, ttanos, difteria, monxido de carbono, plomo.
Neurolgicas: Sd. Melkersson-Rosenthal, Sd. Guillain-Barr, enfermedad desmielinizante,
Sd. Mebius, accidentes cerebrovasculares.
SNTOMAS DE ALARMA
1. Curso clnico progresivo (mayor de 48 horas), recurrente ipsilateral o larga evolucin su-
gestivos de enfermedad tumoral o autoinmune.
2. Sordera, paresia del VI par.
3. Trauma craneal previo.
4. Fiebre elevada y/o otitis externa en diabticos e inmunodeprimidos.
5. Lesiones dermatolgicas previas (eritema migrans) patognomnico de enfermedad de
Lyme.
6. Vesculas en orofaringe, conducto auditivo externo o en odo externo sugerentes de herpes
zster.
7. Mayor paresia de la musculatura facial inferior o hallazgos de otros datos patolgicos en
la exploracin neurolgica indicativo de patologa central.
CRITERIOS DE INGRESO
PRONSTICO
TRATAMIENTO
Tabla 150.3. Tratamiento de la parlisis facial perifrica segn las etiologas ms frecuentes
Etiologa Tratamiento
De Bell 80% recuperacin autnoma
Mdico: prednisolona 1 mg/kg/d vo (1)
Rehabilitacin
Sndrome de Ramsay-Hunt Mdico: famciclovir 750 mg/d vo (2)
Rehabilitacin
Tumoral Ingreso para estudio
Traumtica Mdico (progresiva): metilprednisolona 3 mg/kg/d iv
Ciruga (inmediata)
tica OMA y OMC: DTT (3) + frotis, cefalosporina 3 generacin iv, prednisolona
1 mg/kg/d vo 15 d
OE maligna
Frotis, quinolona + cefalosporina 3 iv
Ciruga
(1) Prednisolona 1 mg/kg/d en dosis nica matutina durante 5 das, posteriormente se disminuye la dosis progresivamente
hasta suspender. Si es una parlisis con criterios de mal pronstico, mantendremos la dosis total hasta completar 10 das.
Despus iniciaremos la pauta descendente hasta su retirada en otros 5 das (en total 15 das). En los nios no es necesario
el tratamiento corticoideo (resolucin de la parlisis de Bell de forma espontnea). En casos de parlisis de Bell asociada al
embarazo (tercer trimestre y puerperio) pueden utilizarse corticoides. En casos con enfermedad de base (diabetes, hepatitis,
etc) evaluar riesgo-beneficio.
(2) En el sndrome de Ramsay-Hunt no est clara la asociacin antiviral-corticoide.
(3) Drenaje transtimpnico.
COMPLICACIONES
Una parlisis facial no recuperada totalmente puede dejar secuelas no slo por la ausencia
de funcin, flaccidez o contracturas, sino por las consecuencias clnicas de la reinervacin
aberrante como son las sincinesias y las lgrimas de cocodrilo (aquellas que se producen du-
rante la masticacin por rebosamiento). Las complicaciones ms frecuentes, as como sus tra-
tamientos, se resumen en la Tabla 150.4.
BIBLIOGRAFA
Motilla Fraile M, Fernndez Agudelo IM, Padilla Parrado M. Parlisis facial perifrica. En: Julin Jimnez A.
Manual de protocolos en urgencias. 3a ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1151-56.
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rane Review). Cochrane Database Syst Rev. 2002;4:CD001942.
Semiologa, exploracin y patologa del nervio facial. Laringe y patologa crvico-facial. Libro de formacin
en ORL. www.seorl.net, 2008.
ODINOFAGIA
Y ODONTALGIA
Captulo 151
Glendis Reyes de la Cruz, Javier Chacn Martnez, Roser Pujol Romanya,
Manuel Padilla Parrado, Francisco de Borja Hernndez Moreno
ODINOFAGIA
Introduccin y conceptos
El dolor de garganta puede ser el sntoma de presentacin de una mirada de diferentes pa-
tologas. Para el diagnstico diferencial de la odinofagia (dolor de garganta al tragar) hay que
establecer el tiempo de evolucin (inferior o superior a 2 semanas) y evaluar los signos y sn-
tomas acompaantes (Tabla 151.1), as como factores de riesgo tumorales como el alcohol y
el tabaco.
Exploracin fsica
Orofaringoscopia: describir el aspecto de las amgdalas palatinas y de la mucosa farngea.
Entre ellos, congestiva, pultcea, membranosa, con lceras, lesin unilateral, inflamacin
del suelo de la boca, abombamiento y desplazamiento del paladar blando, denticin, mu-
cosa seca, presencia de masa, etc.
Laringoscopia indirecta: permite observar signos de reflujo gastroesofgico como la pa-
quidermia interaritenoidea (edema y eritema de aritenoides), tumor o cuerpo extrao, in-
flamacin de la epiglotis y paredes laterales farngeas. Hay que evitar esta prueba si se
sospecha epiglotitis.
Palpacin cervical: permite detectar adenopatas, que en caso de ser mviles y dolorosas
son indicativas de alteracin benigna, y si la adenopata es ptrea y no dolorosa se sospe-
char patologa maligna. La palpacin de las glndulas salivares posibilita el diagnstico
de sialoadenitis.
Otoscopia: descartar la presencia de otitis media aguda, teniendo en cuenta que odino-
fagias intensas pueden cursar con otalgias reflejas.
Rinoscopia anterior: es importante para detectar la necesidad de respiracin bucal y la
consecuente sequedad farngea.
Exploraciones complementarias
Hemograma: puede mostrar leucocitosis con neutrofilia en la faringoamigdalitis bacte-
riana; la mononucleosis infecciosa se presenta con linfocitosis y monocitosis con aumento
de enzimas hepticas.
Serologa: Paul-Bunnel (mononucleosis infecciosa), sfilis, herpesvirus, etc.
Radiografa cervical anteroposterior y lateral permitir la identificacin de un cuerpo
extrao radiopaco, epiglotitis o abscesos retrofarngeos.
La ecografa es til en caso de inflamacin de glndulas salivares o presencia de masas o
abscesos cervicales.
La tomografa computarizada (TAC) cervical se realiza ante la sospecha de absceso cer-
vical (parafarngeo o retrofarngeo) o patologa maligna.
Biopsia si se sospecha malignidad.
La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) es til en caso de adenopatas, masas cervicales
o patologa salival.
Tratamiento
La faringoamigdalitis vrica precisa tratamiento sintomtico (analgsicos y antipirticos),
mientras que en la bacteriana se administra amoxicilina-clavulnico, clindamicina (si se
sospecha anaerobios), macrlidos (en caso de alergia) y tratamiento sintomtico.
La difteria se trata con antitoxina diftrica y eritromicina, 20-25 mg/kg cada 12 horas iv
durante 7-10 das.
En la mononucleosis infecciosa el tratamiento es sintomtico, reposo y antibioterapia para
paliar la sobreinfeccin, evitando los betalactmicos, ya que pueden ocasionar exantema
cutneo. En caso de sintomatologa y hepatoesplenomegalia graves se administrarn glu-
cocorticoides.
El absceso periamigdalino precisa drenaje y antibioterapia con amoxicilina-clavulnico, clin-
damicina o metronidazol. A veces es necesario realizar amigdalectoma diferida. En los abs-
cesos retrofarngeos o parafarngeos se trata mediante drenaje por va externa,
antibioterapia por va intravenosa con cefalosporinas de tercera generacin y tratamiento
anaerobicida con clindamicina o metronidazol.
En la epiglotitis se administra ceftriaxona 50 mg/kg/8 h, cefotaxima, 50 mg/kg/8 h o cefu-
roxima 50 mg/kg/8 h por va endovenosa. Corticoides a dosis 1-2 mg/Kg/da, dosis nica
o en pauta descendente.
En las micosis se administra fluconazol 100-200 mg/24 h vo durante 5-14 das y nista-
tina.
En el caso de neuralgia se administra carbamacepina.
En la tiroiditis se administra cido acetilsaliclico.
En las sialoadenitis se administra antibioterapia (amoxicilina-clavulnico) y sialogo-
gos.
El tratamiento del reflujo gastroesofgico precisa la administracin de protectores gstricos,
como omeprazol 20 mg/24 h.
Los traumatismos larngeos pueden tratarse con glucocorticoides e intubacin, as como
observacin de la evolucin del cuadro.
Los tumores precisan estudio completo y exresis.
1262 l Captulo 151
Odinofagia y Odontalgia
ODONTALGIA
Introduccin y conceptos
Es el dolor de dientes o de muelas. La causa ms frecuente es la patologa infecciosa de las
estructuras del complejo diente y a los tejidos que lo recubren (periodontales), aunque tam-
bin existen otras causas. La cavidad oral forma un complejo ecosistema compuesto por una
flora bacteriana mixta. El 75% de los grmenes son anaerobios (cocos gram positivos como
Streptococcus spp, Peptostreptococcus spp; bacilos gram positivos y bacilos gram negativos
como Fusobacterium, Bacterioides). Dentro de los aerobios los ms frecuentes son los cocos
gram positivos como los Streptococcus spp o los Staphylococus spp. Esta flora se puede alterar
por muchos factores de tipo higinicos, dietticos, nutricionales, tabaquismo, tratamientos
antimicrobianos, trastornos hormonales, edad, embarazo, etc.
Clnica y diagnstico
El dolor de origen dentario puede presentar cuadros muy variados, siendo en ocasiones de
difcil diagnstico.
Anamnesis, detallando la cronologa, caractersticas, intensidad, factores que lo modifican.
Exploracin fsica: buscar la presencia de piezas cariadas, restos radiculares, terceros molares
semierupcionados, higiene oral del paciente, enfermedad periodontal. Es importante rea-
lizar la palpacin y percusin de los dientes de forma sistemtica.
Radiologa convencional: orienta y confirma el diagnstico. La radiografa periapical de la pieza
es de eleccin. Si no disponemos de sta, nos puede ser de utilidad una ortopantomografa.
TAC facial en casos de complicaciones como celulitis o abscesos extensos, con riesgo de
afectacin de la va area.
Traumatismos dentarios
1. Fractura de los tejidos duros: de esmalte, de esmalte y dentina o esmalte, dentina y pulpa.
2. Fractura del tejido periodontal: en estos casos hablamos de:
a. Contusin: odontalgia sin movilidad ni desplazamiento del diente.
b. Subluxacin: existe movilidad sin desplazamiento. Puede haber hemorragia en margen
gingival.
c. Luxacin: desplazamiento del diente. Es extrusiva cuando existe desplazamiento hacia
la boca, lateral si el desplazamiento es en sentido lateral, e intrusiva si el diente se ha
desplazado hacia el interior del alveolo.
d. Avulsin: el diente se encuentra totalmente fuera del alveolo.
3. Odontalgia de otras causas: intervenciones recientes en la cavidad oral, traumatismo oclusal
por bruxismo.
Tratamiento
Depender de la causa de la odontalgia.
1. Tratamiento odontolgico: apertura cameral en casos de pulpitis aguda y pulpitis aguda
con periodontitis apical. Exodoncia en dientes no recuperables.
2. Tratamiento mdico:
a. Antibioterapia emprica: amoxicilina-cido clavulnico 1 g/12 h. Si alergia, clindamicina
600 mg/8 h. Como 2 eleccin: clindamicina 600 mg/12 h + ciprofloxacino 500 mg/12
h. En ciclos de 7-10 das vo.
b. Analgsicos-antiinflamatorios: paracetamol, dexketoprofeno.
c. Corticoides: en casos de inflamacin importante con compromiso de va area o que
produzcan trismus. 6-metil-prednisolona 2-3 mg/Kg/da, en pauta descendente segn
evolucin; con ingreso hospitalario para vigilancia.
3. Tratamiento quirrgico: si abscesos fluctuantes se realiza drenaje bajo anestesia local.
4. Higiene: oral estricta con cepillado dental frecuente (cepillo suave) y enjuagues con clor-
hexidina 0,12%.
BIBLIOGRAFA
Cirilli AR. Emergency evaluation and management of the sore and throat. Emerg Med Clin N Am.
2013;31:501-15.
Hodgdon A. Dental and related infections. Emerg Med Clin N Am. 2013;31:465-80.
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OJO ROJO
Captulo 152
Mara Zulema Hernndez Carranza, Mara ngeles Leal Gonzlez,
Francisco de Borja Hernndez Moreno
INTRODUCCIN
El ojo rojo es uno de los sntomas ms comunes en la urgencia oftalmolgica. Engloba ml-
tiples patologas, y aunque las conjuntivitis son la causa ms frecuente, hay situaciones que
requieren valoracin y tratamiento urgente.
Inyeccin conjuntival: coloracin rojiza de los vasos superficiales.
Inyeccin ciliar: coloracin violcea que afecta a limbo esclerocorneal. Sugiere patologa cor-
neal, de iris o cuerpo ciliar.
Hiposfagma: hemorragia por debajo de conjuntiva.
CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS
1.- Inyeccin conjuntival. (Figura 152.1). 2.- Secrecin: acuosa (inflamaciones virales); mucoides
(conjuntivitis vernal y queratoconjuntivitis sicca); moderadamente purulenta (infecciones bacte-
rianas agudas); intensamente purulenta (infeccin gonoccica); mucopurulenta (infecciones bac-
terianas aguda y Chlamydias). 3.- Hemorragias
subconjuntivales: conjuntivitis vricas y en ocasiones en
las bacterianas. 4.- Cicatrizacin: tracoma, penfigoide ci-
catricial ocular, conjuntivitis atpica y uso prolongado de
medicamentos tpicos. 5.- Membranas: adheridas al epi-
telio conjuntival, sangran al desprenderlas (S. pyogenes
y difteria); Pseudomembranas, se retiran fcilmente de-
jando epitelio intacto (adenovirus, gonococia, conjunti-
vitis leosa, Sd. de Stevens-Johnson). 6.- Linfoadeno-
pata preauricular (vricas, Chlamydias, gonococo y Sd.
Oculoglandular de Parinaud). Figura 152.1. Conjuntivitis.
Pruebas complementarias: cultivo: conjuntivitis purulenta grave y en neonatales; tincin
qumica e inmunolgica; deteccin de Ag. virales o de Chlamydias; Citologa de impresin;
PCR. (Tratamiento de conjuntivitis infecciosa, remitirse a captulo de infecciones oculares
Cap. 74).
CONJUNTIVITIS ALRGICAS
CONJUNTIVITIS TXICA
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
PINGUCULA/PTERIGIUM
degenerativo sobre el limbo hacia la crnea. Si amenaza el eje visual o aumento de astigmatismo
est indicada la ciruga.
EPIESCLERITIS
ESCLERITIS
Ojo rojo, dolor intenso muy molesto que puede irradiarse a frente o mandbula, puede haber
prdida de agudeza visual, inflamacin de vasos esclerales que no blanquean con fenilefrina,
la esclera tiene color azulado (escleromalacia).
98% anteriores:
Difusas o nodulares no necrosantes.
Necrosantes con o sin inflamacin.
El 2% posteriores: sin padecimiento sistmico, asociado a desprendimiento de retina exuda-
tivo, edema de papila, hemorragias retinianas, desprendimientos coroideos, restriccin de la
motilidad.
El 50% asociadas a: enfermedad del tejido conectivo, sfilis, gota, herpes zster.
Diagnstico diferencial: epiescleritis: inicio ms agudo e hiperemia ms localizada.
Tratamiento:
No necrosantes: ibuprofeno, esteroides sistmicos, inmunosupresores.
Necrosante: esteroides sistmicos asociados o no a inmunosupresores. En escleromalacia
perforante de la AR: lubricacin.
En la escleritis posterior: AINE si no hay enfermedad sistmica asociada.
Inflamacin del tracto uveal anterior: iritis, iridociclitis caracterizado por inyeccin ciliar, color
violceo, dolor, fotofobia, prdida de agudeza visual, lagrimeo, presentacin aguda (ms de 3
meses, crnica). Precipitados corneales finos (no granulomatosos) o gruesos (granulomatosos),
miosis, sinequias al cristalino, PIO (presin intraocular)
baja (ocasionalmente alta, en herpes simple y zster),
hipopin (clulas blancas sedimentadas en cmara an-
terior) en casos graves, edema macular qustico en
casos crnicos y a veces, catarata (Figura 152.7).
Etiologa: idioptica, postraumtica, relacionada con
la HLA B27, en la espondilitis anquilosante, enferme-
dad inflamatoria intestinal, Sd. de Reiter, artritis pso-
risica, crisis glaucomatociclticas, enfermedad de
Behet, enfermedad de Lyme, isquemia del segmento
anterior por insuficiencia carotdea. Causas raras: Figura 152.7. Uveitis anterior.
virus, medicamentos, enfermedad de Kawasaki, etc.
Formas crnicas: AR juvenil, iridociclitis crnica en nios, iridociclitis heterocrmica de Fusch,
sarcoidosis, herpes, sfilis, tuberculosis (TBC), etc.
Tratamiento: ciclopljico o atropina al 1% 1 gota/8 h + esteroides tpicos 1 gota/1-6 h + hi-
potensores tpicos (b-bloqueantes tpicos) si lo precisa.
Seguimiento semanal en la fase aguda, cada 1-3 meses en la crnica.
Inyeccin conjuntival, dolor, visin borrosa, percepcin de halos coloreados, cefalea, nuseas
y vmitos, aumento PIO sbita, edema de crnea,
cmara anterior estrecha en ambos ojos, pupila
fija en midriasis media (Figura 152.8).
Causas: bloqueo pupilar (predisposicin anat-
mica, hipermtropes, uso de colinrgicos sistmi-
cos antiH1, antipsicticos, acomodacin,
lectura, iluminacin deficiente), ngulo ocupado
por configuracin anormal del iris.
Exploracin: antecedentes, biomicroscopia, medir
PIO, gonioscopia, FO (fondo de ojo).
Tratamiento: bloqueantes colirio + agonistas co- Figura 152.8. Glaucoma agudo.
lirio + Inhibidores de anhidrasa carbnica colirio + esteroides tpicos y/o inhibidores anhidrasa
carbnica (acetazolamida) oral y/o manitol iv + iridotoma lser.
FSTULA CARTIDO-CAVERNOSA
Fstula arteriovenosa, comunicacin vascular
anormal entre seno cavernoso y el sistema arte-
rial carotdeo que puede conducir a prdida de
visin (Figura 152.9).
Tipos: a) de flujo alto (cartido-cavernosa), b) de
flujo bajo (dural cavernosa). Vasos epiesclerales y
conjuntivales dilatados, proptosis, quemosis.
Puede estar alta la PIO, proptosis pulstil, soplo
audible en la regin temporal.
Ecodoppler de rbita: arterializacin del flujo en Figura 152.9. Fstula cartido cavernosa.
la vena oftlmica superior.
TAC: se ve aumentada de tamao.
La angiografa arterial selectiva permite su localizacin.
Causas: (flujo alto): inicio agudo tras un traumatismo o rotura de aneurisma intracavernoso.
(flujo bajo): espontneas, insidiosas y ms frecuente en HTA.
Tratamiento: oclusin arterias nutricias con Rx intervencionista.
Ojo rojo doloroso
Ciclopljico/8 h + Antibitico/6 h
Si no mejora
Derivar a Oftalmologa
Figura 152.10. Diagnstico diferencial ojo rojo doloroso. LDC: lente de contacto
BIBLIOGRAFA
Friedman NJ, Kaiser PK, Pineda R. Massachussets Eye and Ear Infirmary. Manual Ilustrado de Oftalmologa.
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Editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, 3 ed: Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1161-1166.
TRAUMATISMO
OCULAR
Captulo 153
Virginia Hernndez Ortega, Roco Traspas Tejero, Francisco de Borja Hernndez Moreno
CLASIFICACIN
1. Traumatismos cerrados
1.1. Hematoma palpebral
Es imprescindible descartar un traumatismo asociado a la rbita o al globo ocular,
una fractura del techo o suelo de la rbita y de la base del crneo. Se debe realizar
una exploracin oftalmolgica completa en la medida que sea posible, as como pal-
Grados I y II:
Corticoides tpicos en caso de inflamacin de cmara anterior o crnea durante
no ms de 7-10 das por su relacin con melting y perforacin. Se puede usar de-
xametasona al 0,1% o metilprednisolona 1% cada 6 horas segn gravedad.
Antibiticos tpicos de amplio espectro en colirio o pomada. No usar quinolonas
ni tetraciclinas en embarazadas y nios (usar eritromicina en pomada).
Midriticos para relajacin msculo ciliar. Se prefiere ciclopljico 1% cada 8 horas.
Evitar fenilefrina por efecto vasoconstrictor.
En caso de que sea posible medicin de la PIO y se encuentre elevada se preferirn
b-bloqueantes cada 12 horas. Evitar prostaglandinas por efecto proinflamatorio y
brimonidina por efecto vasoconstrictor.
Lgrimas artificiales en colirio o en gel para evitar el trauma del parpadeo.
Valorar oclusin ocular segn caso.
Grado III: se puede asociar cido ascrbico oral para promover cicatrizacin corneal
y antibitico va oral (doxiciclina 100 mg cada 12 horas).
Grados IV, V y VI: ingreso del paciente.
1.4. Queratitis actnica o fotoelctrica
Se inicia 6-12 horas tras exposicin. Tratamiento sintomtico con antibitico tpico
5-7 das y colirio midritico asociado a analgsicos orales. Valorar oclusin de ojo
ms afecto.
1.5. Laceracin corneal
Descartar cuerpo extrao y perforacin. La crnea tie en zona afectada. Tratamiento
con antibioterapia tpica de amplio espectro 7 das, analgesia oral y colirio midritico
segn extensin de la lcera. En caso de sospecha de lcera corneal herptica, nunca
oclusin ocular, de la misma forma, nunca se debe ocluir ante traumatismos con ma-
teriales vegetales o uas.
1.6. Cuerpos extraos superficiales
Pueden encontrarse superficialmente en la crnea, en la conjuntiva o subtarsales.
Todos se deben retirar previa anestesia tpica. Los corneales pueden retirarse con
lancetas o con hemostetas. Intentar retirar la mxima cantidad de xido posible, aun-
que en ocasiones es ms seguro dejar algn resto. En el caso de encontrarse en con-
juntiva, siempre comprobar que sta se encuentra ntegra. Retirar los subtarsales con
hemostetas. Antibioterapia tpica de amplio espectro 7 das, analgesia oral y colirio
midritico dependiendo de extensin. Nunca oclusin si el cuerpo extrao era vegetal
o animal.
1.7. Hipema traumtico
Sangre en cmara anterior. Se debe medir nivel de hipema y monitorizar la PIO. Si
fuera masivo y no dejara ver estructuras de polo posterior realizar prueba de imagen
(Rx simple, TAC incluso ECO en modo B). Reposo absoluto en decbito supino con
cabecero de la cama a 45, colirio midritico tpico y tratamiento antihipertensivo
tpico en caso de que la PIO se encuentre elevada (de inicio se prefieren b-bloquean-
tes si no hay contraindicacin). Si la PIO fuera > 30 mmHg y no cediera con trata-
miento tpico, valorar evacuacin quirrgica. Valorar antiemticos y laxantes. Se
debe realizar gonioscopia en el plazo de 1 mes tras traumatismo.
1.8. Uvetis anterior aguda postraumtica
Liberacin de clulas al humor acuoso procedentes, normalmente del iris, con fen-
meno de Tyndall positivo. Puede asociarse a hipema. Se trata con colirio midritico
y corticoides tpicos (tipo y pauta segn grado de inflamacin). Seguimiento a corto
plazo y gonioscopia en 1 mes.
1.9. Afectaciones del segmento posterior
Puede producirse una hemorragia retiniana, agujeros o edema retiniano (central o
de Berlin y perifrico) y ruptura coroidea o hemorragia vtrea, entre otros, de ah la
importancia de la exploracin del fondo de ojo.
1.10. Fracturas orbitarias
La ms frecuente es la fractura del suelo de la rbita. Exploracin completa, nunca
olvidar valoracin de MOE y palpacin de rebordes orbitarios y regin periocular. Se
deben realizar pruebas de imagen (radiografa simple frontal y de perfil y TAC de r-
bita y crneo). Valorar antibioterapia de amplio espectro va oral durante 7 das y
2. Traumatismos abiertos
1. Si se sospecha globo ocular roto, no iniciar ningn tratamiento tpico. S se debe iniciar,
si es posible, analgesia y antibioterapia de amplio espectro intravenosas.
2.1. Rotura del globo ocular
Como siempre exploracin oftalmolgica completa y valoracin exhaustiva de signos
de alarma con sumo cuidado de no ejercer presin sobre el globo ocular. Se debe
interrogar acerca del tipo de material que ocasion el cuadro, preguntar por vacuna
antitetnica y ltima hora de ingesta. Ingreso del paciente, realizacin de pruebas
de imagen (radiografa simple, TAC incluso Eco en modo B), antibioterapia y anal-
gesia intravenosas cuanto antes, antiemticos intravenosos, valorar laxante y man-
tener al paciente en ayunas para quirfano.
2.2. Cuerpo extrao (CE) intraocular e intraorbitario
Examen oftalmolgico exhaustivo. Hacer hincapi en MOI, MOE, PIO y FO. Son ne-
cesarias pruebas de imagen (radiografa simple, TAC incluso Eco en modo B, nunca
RMN si sospecha CE metlico). No se debe retirar nunca el cuerpo extrao fuera de
quirfano. Ingreso del paciente, antibioterapia y analgesia intravenosas cuanto antes,
antiemticos intravenosos, valorar laxante y mantener al paciente en ayunas de cara
a posible ciruga. Los cuerpos extraos intraorbitarios no tienen por qu perforar el
ojo, se extraern slo si son accesibles o causan complicaciones.
2.3. Laceracin conjuntival
Producida por traumatismo o cuerpos extraos. Si defecto mayor de 10 mm realizar
sutura en primeras 24 horas con hilo reabsorbible. Se debe confirmar integridad de
la esclera mediante movilizacin de la conjuntiva con hemosteta, si estuviera afectada
se debe suturar quirrgicamente. Antibioterapia tpica 7 das.
BIBLIOGRAFA
De Andrs-Luna Bureo B, Navarro Corcuera S, Hernndez de Francisco L. Traumatismo ocular. En: Agustn
Julin Jimnez, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3a ed. Madrid: Edicomplet;
2010. pp. 1167-1170.
Gerstenblith AT, Rabinowitz MP. editors. 6a ed. Manual de Oftalmologa del Wills Eye Institute. Barcelona:
Wolster Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
Gua de prctica clnica: diagnstico y tratamiento de la contusin ocular y orbitaria. Catlogo maestro de
Guas de prctica clnica: IMSS-424-10. Gobierno Federal de Estados Unidos Mexicanos.
Kanski JJ, Bowling B. Oftalmologa Clnica. 7 ed. Elsevier. 2012.
PRDIDA BRUSCA
DE VISIN DE CAUSA
OCULAR
Captulo 154
Paula Cristina Moreiras Piastrelini, Mara ngeles Ibez Ruiz,
Francisco de Borja Hernndez Moreno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
ANAMNESIS
ral, claudicacin mandibular, polimialgia reumtica (neuritis ptica isqumica artertica), his-
toria previa de miodesopsias y fotopsias (desprendimiento de vtreo posterior o desprendi-
miento de retina), focalidad neurolgica (accidente cerebrovascular, tumor, etc). La presencia
de dolor y/o ojo rojo orienta a una causa propiamente ocular (lcera corneal, glaucoma agudo,
uvetis, escleritis, etc).
Debe, por tanto, descartarse la visin borrosa intermitente que acompaa al ojo seco y des-
aparece o mejora con el parpadeo, como efecto secundario de frmacos o como sntoma
acompaante de otras enfermedades generales (hipoglucemia, mareo, cefalea, hiper/hipo-
tensin, etc).
Agudeza visual: se puede realizar en Urgencias con optotipos tipo E de Snellen, midiendo
cada ojo por separado, con la ayuda de un oclusor con agujero estenopeico que descarta de-
fectos de refraccin. La agudeza visual normal es de 1 (6/6).
Reflejos pupilares: aparte de los reflejos fotomotor directo y consensuado, es de especial
inters en Oftalmologa la medida del defecto pupilar aferente relativo (DPAR) que consiste
en medir de forma alternante el reflejo fotomotor de cada ojo, para comparar entre s ambas
vas visuales aferentes. La asimetra en la respuesta (menor contraccin pupilar o dilatacin)
pone de manifiesto lesiones en el nervio ptico ipsilateral, el quiasma, con menor frecuencia
lesiones del tracto ptico contralateral o enfermedades extensas de la retina.
Motilidad ocular extrnseca.
Examen del segmento anterior (biomicroscopa): en casos de ojo rojo, la exploracin servir
de diagnstico. Asimismo valorar la transparencia de los medios pticos (cornea y crista-
lino).
Presin intraocular.
Campimetra por confrontacin.
Fondo de ojo (FO) bajo dilatacin pupilar (generalmente con colirio de tropicamida 1 gota
cada 10 min, 2-3 veces).
Pruebas de laboratorio: con carcter urgente, debe realizarse en todos los casos de prdida
aguda de visin una analtica con hemograma, velocidad de sedimentacin globular (VSG),
protena C reactiva (PCR), glucosa, lpidos, creatinina y pruebas hepticas.
Radiologa: se deben considerar pruebas de imagen en funcin de la clnica asociada (snto-
mas compresivos, hemianopsia bitemporal, homnima, etc), como, por ejemplo, radiografa
de trax, radiografa de silla turca, tomografa axial computarizada (TAC) de rbita o reso-
nancia magntica (RM) cerebral.
Otras exploraciones: en los pacientes con sntomas transitorios sospechosos de isquemia
puede estar justificado realizar electrocardiograma, ecocardiograma y doppler carotdeo.
DIAGNSTICO
unos segundos hasta minutos (puede durar hasta 2 horas), luego la visin vuelve a la nor-
malidad. En el fondo de ojo a veces pueden observarse mbolos. Requiere evaluacin por
Neurologa. Debe descartarse enfermedad carotdea y cardiaca embolgena (lo ms fre-
cuente), as como vasculitis, especialmente arteritis de clulas gigantes (ACG) en mayores
de 50 aos, estado de hipercoagulabilidad/hiperviscosidad y en raras ocasiones puede de-
berse a un tumor infraorbitario que comprima el nervio ptico en algunas posiciones de la
mirada. Tratamiento: etiolgico.
Migraa clsica con aura visual: sntomas visuales totalmente reversibles que preceden
a la migraa e incluye estomas centelleantes, visin borrosa o un defecto del campo visual
que dura de 15 a 50 minutos. Puede haber sntomas neurolgicos sensitivos unilaterales
temporales o permanentes como acorchamiento u hormigueo. No hay sntomas motores.
El fondo de ojo suele ser normal. El primer episodio, as como la presencia de una cefalea
atpica en su presentacin debe ser valorada por Neurologa.
Migraa retiniana (migraa complicada): prdida de visin con duracin entre minutos
y horas. Puede no relacionarse temporalmente con la cefalea. Suelen ser pacientes jvenes
con historia previa de migraas. En algunos casos puede complicarse con dficit perma-
nente.
Insuficiencia de la arteria vertebrobasilar: habitualmente se acompaa de otros snto-
mas como vrtigo, ataxia, disartria o disfasia, acorchamiento perioral, hemiparesia o ante-
cedentes de crisis atnicas (el paciente se cae al suelo de forma sbita, sin prdida de
consciencia). La exploracin ocular es normal. Debe descartarse enfermedad carotdea y
cardiaca embolgena. Tratamiento: control de factores de riesgo cardiovasculares, as como
correccin de los problemas subyacentes que muestre el estudio. Se recomienda el uso de
AAS (cido acetilsaliclico).
Papiledema: edema papilar producido por aumento de la presin intracraneal. Consiste
en episodios de prdida de visin transitorios (duran segundos), a veces bilaterales, preci-
pitados por los cambios posturales, cefalea, visin doble, nuseas y rara vez disminucin
de la agudeza visual. En el papiledema crnico puede haber intensos defectos campim-
tricos y dficit de agudeza visual. En su etiologa destacan tumores cerebrales, trombosis
del seno venoso, meningitis, hemorragia subaracnoidea, hidrocefalia, etc. Aunque muchas
de las causas son evidentes en las pruebas de imagen, hay un grupo con imgenes norma-
les: el pseudotumor cerebral, tpico de mujeres obesas, con presin intracraneal elevada y
papiledema sin causa evidente (asociado a obesidad, embarazo, anticonceptivos orales, te-
traciclinas, vitamina A o supresin de esteroides sistmicos). Tratamiento: etiolgico y en
el caso del pseudotumor cerebral control del peso, inhibidores de la anhidrasa carbnica,
descompresin de la vaina del nervio ptico cuando est amenazada la visin y procedi-
mientos de derivacin neuroquirrgicos, si la cefalea es intratable.
Glaucoma terminal.
3. Prdida subaguda con ojo rojo y dolor: (ver captulo 152 de ojo rojo)
Defecto de refraccin.
Cataratas.
Glaucoma de ngulo abierto.
Neuropata ptica txica-metablica: abuso de alcohol-tabaco, desnutricin, anemia
perniciosa, frmacos (etambutol, cloranfenicol, isoniacida, digital, cloroquina, estreptomi-
cina, disulfirn), alcohol metlico o metales (plomo). FO: papila de aspecto normal o hipe-
rmica.
Neuropata compresiva: causado por tumores de nervio ptico (glioma, meningioma,
etc) o cualquier masa orbitaria (tumor, pseudotumor inflamatorio, exoftalmos tiroideo, fs-
tula cartido-cavernosa). FO: papila de aspecto normal, edematosa o atrfica en casos evo-
lucionados.
Retinopata diabtica y otras retinopatas.
Degeneracin macular asociada a la edad.
Enfermedad corneal crnica (distrofia corneal).
BIBLIOGRAFA
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clinicas.
URGENCIAS
DERMATOLGICAS
Captulo 155
Obdulia Garca Olmedo, Elvira Molina Figuera, Ana Beln Gargallo Quintero,
Ramn Salcedo Martnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Los procesos dermatolgicos que suponen un riesgo vital para el paciente son poco frecuen-
tes. Ms numerosos son los cuadros que, sin ser necesariamente graves, producen gran an-
siedad al paciente y/o familiares, debido a la aparatosidad de la clnica cutnea. Siempre que
la situacin clnica del paciente lo permita es preferible un diagnstico certero (valoracin por
un dermatlogo) a un tratamiento emprico.
Clasificacin
Actitud ante un paciente con fracaso cutneo agudo.
Actitud ante un paciente con eritrodermia.
Actitud ante un paciente con prpura.
Actitud ante un paciente con exantema.
Actitud ante un paciente con lesiones ampollosas.
Dermatosis infecciosas: bacterianas, micticas, vricas.
Infecciones de transmisin sexual.
Picaduras.
Urticaria y angioedema.
Fotosensibilidad y trastornos relacionados con el sol.
Dermatosis eritematoescamosas.
a. Eccemas: dermatitis atpica, E. de contacto, E. dishidrtico.
b. Psoriasis: psoriasis pustulosa generalizada, P. en gotas.
c. Pitiriasis rosada.
Reacciones adversas medicamentosas cutneas o toxicodermias: exantemas medicamen-
tosos, sndrome DRESS, Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica.
Enfermedades inflamatorias: paniculitis, vasculitis, sndrome de Sweet.
Tumoraciones y lesiones sangrantes.
Dermatosis del embarazo.
cacin y la infeccin. La manipulacin del paciente debe hacerse de forma asptica y mini-
mizarla al mximo para evitar el desprendimiento epidrmico. Si hay tejidos necrticos, se
aconseja desbridar y retirar las costras. Se debe cubrir la dermis expuesta con apsitos im-
pregnados en pomadas antibiticas o gasas vaselinadas. Se recomienda la realizacin de
un bao al da con antispticos del tipo solucin de clorhexidina al 0,05%. Se debe adems
vigilar las mucosas, hidratarlas, aplicar diariamente pomada antibitica alrededor de los ori-
ficios (nariz, odos, boca y ano), aplicar lgrimas artificiales en los ojos y retirar las pseudo-
membranas.
Ingreso hospitalario
Sin diagnstico
Diagnstico previo: psoriasis,
dermatitis atpica, eccema, linfoma
de cel. T, pitiriasis rubra pilar
Buscar datos orientativos. Biopsia
Tratamiento especfico
Descartar toxicodermia
Prpura
Cambio de coloracin de piel o mucosas debido a extravasacin de eritrocitos que no blan-
quea con la presin. Se produce por alteracin en cualquiera de los componentes de la he-
mostasia: plaquetas, factores de coagulacin y vasos.
La prpura palpable se debe al edema y la inflamacin presentes en las vasculitis.
La prpura fulminante es un trastorno cutneo grave asociado a coagulacin intravas-
cular diseminada. Afecta a grandes reas de piel que desarrollan necrosis de coloracin
negro-azulada. Sus causas son diversas: sepsis bacteriana, postinfecciosa (tras varicela o
escarlatina), mutacin del factor V Leiden, dficit de protena C o S, anticoagulantes, co-
lestasis heptica, sndrome nefrtico, dilisis, trasplante de mdula.
Ante un paciente con prpura solicitaremos bioqumica bsica con funcin heptica y renal,
hemograma, coagulacin, sedimento de orina y radiografa de trax.
En la Tabla 155.1 se resumen los datos de gravedad ante los cuales debe valorarse ingreso
hospitalario. En el paciente que no presente datos de alarma indicaremos reposo con eleva-
cin de miembros inferiores y ser remitido a consultas para estudio ambulatorio.
Exantema
Erupcin cutnea eritematosa de aparicin rpida que se distribuye de forma simtrica por
una amplia zona de la superficie corporal y que generalmente acompaa a una enfermedad
sistmica. Las causas ms frecuentes son infecciones (75% virus), frmacos e inmunolgicas.
La anamnesis puede aportar datos muy tiles para el diagnstico. Debe buscarse el agente
causal (contactos con enfermos, alrgenos, frmacos, relaciones sexuales de riesgo, picaduras
de insectos o viajes), factores predisponentes (inmunodeficiencias, esplenectoma, embarazo),
forma y localizacin en fases iniciales, evolucin de las lesiones y manifestaciones acompa-
antes (fiebre, afectacin de mucosas, odinofagia, edema, prurito, sntomas neurolgicos).
La exploracin fsica debe ser muy minuciosa con el fin de determinar cules son las lesiones
elementales que predominan en el exantema y su distribucin. Siempre se deben explorar las
mucosas, palmas y plantas. Investigar si existe o no afectacin del estado general y si hay sig-
nos acompaantes, prestando especial atencin a las organomegalias.
Exantema
Historia clnica:
Edad, estado vacunal, estado inmunolgico, frmacos, viajes,
exposiciones, sntomas acompaantes
Exploracin fsica
Descartar: Descartar:
Descartar:
Sfilis, fiebre tifoidea, Sndrome de Stevens-
Endocarditis bacteriana,
enfermedad de Lyme, fiebre Johnson, necrlisis
meningococemia, trastornos
botonosa, toxicodermia epidrmica txica,
hematolgicos, vasculitis
pnfigo/penfigoide
Ante un paciente con exantema hay que hacer el diagnstico diferencial con un nmero ex-
tenso de enfermedades. Las lesiones elementales predominantes son el criterio ms til para
un diagnstico diferencial en Urgencias.
En todos los casos debe solicitarse hemograma, bioqumica de sangre con perfil heptico y
renal y anlisis bsico de orina, as como hemocultivos en caso de fiebre. Otras determinacio-
nes en funcin de la clnica y sospecha etiolgica son:
Monotest (Paul-Bunnell): mononucleosis.
Serologas: sfilis, Rickettsia sp, Borrelia sp, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, VIH, cox-
sackie y parvovirus B19.
Radiografa de trax en busca del foco infeccioso desencadenante (eritema exudativo mul-
tiforme y M. pneumoniae) o acompaante (varicela del adulto).
Estudio de coagulacin si el paciente presenta lesiones purpricas.
Biopsia cutnea.
Frotis farngeo en los exantemas infantiles.
Su espectro abarca desde dermatitis herpetiforme, pnfigo vulgar, pnfigo foliceo o penfigoide
ampolloso, entre otros. En cuadros leves se pautarn medidas tpicas con fomentos y se remitir
a Dermatologa para diagnstico y tratamiento especfico. En los casos graves con afectacin
extensa o compromiso de mucosas se llevarn a cabo las medidas de fracaso cutneo agudo.
6. DERMATOSIS INFECCIOSAS
6.1. Bacteriana
Imptigo, ectima, erisipela, celulitis, foliculitis superficial, fornculos, ntrax y abscesos, fascitis
necrotizante (Tablas 155.2 y 155.3).
En todos los enfermos con dermatosis infecciosas bacterianas, si existe clnica sistmica, de-
bemos obtener hemocultivos. Adems si existe exudado se tomar muestras para cultivos.
Para su tratamiento ver captulo 84 (Infecciones de piel y partes blandas).
Fascitis necrotizante
Es una infeccin muy grave (mortalidad 70%). Comienza como una celulitis de rpida exten-
sin, a pesar del tratamiento antibitico, de coloracin ceniza-violcea, a veces con ampollas
hemorrgicas, con gran afectacin del estado general, postracin y fiebre. Producida por es-
treptococo grupo A o polimicrobiana. Se localiza ms frecuentemente en piernas, glteos y
perin. El diagnstico es clnico. Cursa con leucocitosis y elevacin de CPK. El manejo consiste
en la implantacin urgente de medidas de soporte, desbridamiento quirrgico amplio de forma
precoz (avisar a Traumatologa o Ciruga) y antibioterapia emprica de amplio espectro.
xacilina 50-100 mg/kg/6h iv y medidas generales de control de fracaso cutneo agudo. Estn
contraindicados los corticoides porque retrasan la curacin del proceso.
6.2. Micticas
Los hongos dermatofitos son la principal causa. Slo sobreviven en la queratina, es decir, es-
trato crneo, pelo y uas. Existen diversos patrones de inflamacin segn la regin corporal
afectada: tia del pie, de la ingle, del cuerpo, de la cara, de la mano, del cuero cabelludo, de
la barba o de las uas (onicomicosis).
La clnica tpica consiste en una placa anular, pruriginosa, con borde de avance bien definido,
descamativo y vesiculoso. En cuero cabelludo: tipo dermatitis seborreica con descamacin
fina y adherida y la tia inflamatoria (querion) con placas inflamadas, tumefactas y abscesifi-
cadas que pueden acabar en alopecia cicatricial.
Para su diagnstico es fundamental solicitar cultivo micolgico mediante raspado de escamas
o arrancamiento de pelos.
Tratamiento con antimicticos tpicos: ketoconazol, miconazol, clotrimazol, terbinafina o ci-
clopiroxolamina/12 h 2-4 semanas (hasta 1 semana tras la resolucin). Inicialmente puede
parecer que empeora (reaccin epidermoftica). En infecciones resistentes, numerosas o gra-
nulomatosas realizaremos tratamiento oral con Itraconazol 100 mg/12 h durante 15 das, ter-
binafina 250 mg/24 h 4-6 semanas o griseofulvina (de primera eleccin en nios) 10
mg/kg/da 4-6 semanas.
6.3. VRICAS
VHS, VHZ (ver captulo 157) y exantemas vricos (ver captulo 71 y 168).
8. PICADURAS
9. URTICARIA Y ANGIOEDEMA
Aguda/subaguda Crnica
Brotes En primavera o
Eritema alas mariposa inicio de verano
Lesiones anulares Recurrente Lesiones tipo
Lesiones tipo
Lesiones Mejora a lo largo quemaduras solar
eccema
psoriasiformes del verano (eritema, ampollas)
Lupus eritematoso
Erupcin polimorfa Dermatitis Dermatitis
cutneo
solar fotoalrgica fototxica
Agudo o subagudo
Figura 155.3. Algoritmo diagnstico ante una erupcin cutnea en reas fotoexpuestas.
11.1. Eccema
Cuadro clnico muy frecuente caracterizado por lesiones pruriginosas en forma de placas eri-
tematosas, con ms o menos descamacin y tpicamente con vesiculacin y exudado seroso
en fase aguda (Tabla 155.4).
Tratamiento
MEDIDAS GENERALES: evitar el uso de sustancias irritantes y alergnicas, eliminando la
mayor parte de los productos aplicados por el paciente. Como hidratante usar vaselina es-
tril.
TRATAMIENTO TPICO (segn la fase del eccema): Tabla 155.4 y apndice.
Potencia del corticoide segn la zona a tratar:
Baja o intermedia: cara, flexuras y genitales. En general tambin en nios.
Intermedia: tronco, extremidades, piel delgada.
Dermatitis atpica
Enfermedad inflamatoria cutnea crnica, que cursa con brotes de lesiones eccematosas, de
origen multifactorial y genticamente determinada, que se relaciona con un estado de hiper-
sensibilidad a alrgenos variados denominado atopia. Factores desencadenantes: estrs, ropa
sinttica, jabones, sudoracin, sequedad, polvo ambiental, etc. El diagnstico es clnico. Con-
siste en lesiones eccematosas, cuya localizacin vara segn la edad (0-2 aos en mejillas y
zonas de extensin, 2-12 aos flexuras, cuello y tobillos, mayores de 12 aos manos, prpados
y distribucin difusa). Suele asociar xerosis. El tratamiento consiste en evitar desencadenantes,
tratamiento del eccema segn la fase, antihistamnicos para prurito e hidratacin. Casos se-
veros: consulta Dermatologa. Corticoides sistmicos.
Eccema de contacto
Reaccin cutnea pruriginosa inducida por la exposicin a un agente externo:
De naturaleza irritativa, produciendo dao tisular directo (puede ocurrir en el primer con-
tacto con el irritante): DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA. Es la ms frecuente. La
intensidad de la reaccin es proporcional a la dosis de irritante.
De naturaleza alrgica, dao producido mediante una reaccin de hipersensibilidad retar-
dada tipo IV (requiere sensibilizacin mediante un contacto previo): DERMATITIS DE CON-
TACTO ALRGICA. Cantidades pequeas de alrgeno pueden producir clnica en pacientes
sensibilizados.
Clnica: lesiones eccematosas localizadas en las zonas de contacto con el agente externo. En
las de etiologa alrgica pueden observarse lesiones a distancia. La diferenciacin clnica entre
ambos tipos puede ser muy difcil. La dermatitis alrgica suele ser ms pruriginosa y en la irri-
tativa predominar el dolor y escozor.
Ejemplos: dermatitis de contacto irritativas: dermatitis del paal (el irritante es el amoniaco
de la orina, las heces en pacientes con diarrea), dermatitis de manos en amas de casa (deter-
gentes, productos de limpieza).
Dermatitis alrgica: alrgenos frecuentes son el nquel, cobalto, cromo, parafenilendiamina,
tiomersal, etc. Cursan, por ejemplo, con eccema de manos y prpados en esteticistas y pelu-
queras (parafenilendiamina, acrilatos), eccema recidivante en dorso de pies (cromo), etc.
Diagnstico: clnico. Pruebas de contacto en dermatitis de contacto alrgica.
Tratamiento: evitar el agente externo desencadenante. Tratamiento del eccema segn fase.
Derivar a Dermatologa para estudio si sospecha alrgica.
Eccema dishidrtico
Dermatitis eccematosa aguda, crnica o recurrente de etiologa desconocida. Consiste en
aparicin sbita de mltiples vesculas pruriginosas en dorso de dedos, palmas y plantas. Re-
solucin espontnea en 2-3 semanas.
Tratamiento: apsitos humedecidos con solucin de Burow cada 12 horas. Despus aplicar
crema de corticoides de potencia media o alta 1-2 semanas.
11.2. Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica. Las lesiones caractersticas son las p-
pulas o placas eritemato-descamativas crnicas y recidivantes.
Desde el punto de vista de la Urgencia nos interesa sobre todo conocer la psoriasis pustulosa
generalizada y la psoriasis eritrodrmica por su gravedad y la psoriasis en gotas aguda por
ser un motivo de consulta frecuente.
Eritrodermia psorisica
Ver actitud ante un paciente con eritrodermia.
13.1. Paniculitis
Grupo heterogneo de enfermedades que cursan con inflamacin del tejido celular subcut-
neo. Se deben derivar a Dermatologa o Medicina Interna para estudio, o mediante ingreso
si existe afectacin del estado general u orgnica.
Eritema nodoso
Paniculitis ms frecuente. Es un proceso de hipersensibilidad reactivo que puede aparecer
ante mltiples causas: infecciones, medicamentos, neoplasias, etc. La causa ms frecuente
en nios son las infecciones estreptoccicas y en adultos los frmacos, la sarcoidosis y las en-
fermedades inflamatorias intestinales.
Clnica: aparicin brusca de ndulos eritematosos de 1 a varios cm, dolorosos y calientes
principalmente en regin pretibial bilateral. Puede asociar fiebre, artralgias y malestar ge-
neral. Las lesiones no se ulceran ni fistulizan. Tiende a remitir espontneamente en 3 se-
manas.
Pruebas complementarias: hemograma (leucocitosis), bioqumica, coagulacin. Rx trax
para valorar tuberculosis y sarcoidosis.
Tratamiento: etiolgico segn sospecha. Sintomtico: reposo de las piernas. AINE (AAS, in-
dometacina 25-50 mg/8 h vo) y consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso: gran extensin o muy sintomticos. Tuberculosis, sarcoidosis.
13.2. Vasculitis
Ver actitud ante un paciente con prpura.
Grupo heterogneo de enfermedades con sustrato anatomopatolgico comn: inflama-
cin y necrosis de pared de vasos sanguneos, con isquemia y/o necrosis secundaria de te-
jidos irrigados. La clnica depender del tamao y extensin de los vasos afectados. Ante
la sospecha de una vasculitis cutnea siempre debe evaluarse la afectacin de otros rga-
nos.
Vasculitis leucocitoclstica
Es la vasculitis ms frecuente. Se trata de una vasculitis necrotizante con afectacin de vasos
de pequeo calibre (sobre todo vnulas postcapilares).
Factores desencadenantes: infecciones de vas respiratorias altas y frmacos.
Clnica: prpura palpable en regin distal de miembros inferiores, puede extenderse a otras
zonas. Artralgias o artritis (50% casos). La afectacin sistmica es infrecuente y si ocurre suele
ser leve.
La PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH es un subtipo que afecta sobre todo a nios y cursa
con dolor abdominal, artritis y hematuria.
Pruebas complementarias: hemograma (leucocitosis leve, eosinofilia), bioqumica, coagu-
lacin y plaquetas normales, sistemtico orina (microhematuria, proteinuria) y radiografa de
trax.
Tratamiento: eliminar desencadenante. Reposo. AINE. Casos extensos o si lesiones necrticas
prednisona 0,25-1 mg/kg/da. Consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso: afectacin del estado general o sistmica.
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QUEMADURAS
Captulo 156
Janeth Cristina Cardona Alzate, Elena Vera Iglesias, Francisco Javier Espino Rodrguez,
Agustn Lozano Ancn
Figura 156.1.
Figura 156.2.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Ante una quemadura moderada o grave se debe solicitar: hemograma, bioqumica sangunea
(glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa), gasometra arterial (con carboxiHb, si sospecha
inhalacin), estudio de coagulacin y sistemtico de orina. Monitorizacin cardiaca en que-
maduras elctricas. Si se aprecia eritema farngeo est indicada una laringoscopia (si se con-
firman quemaduras, se intubar al paciente).
TRATAMIENTO
Ambulatorio:
1. Analgesia: enfriamiento con agua a temperatura ambiente. Metamizol o un AINE pautado
durante los dos primeros das.
2. Profilaxis antitetnica.
3. Cura local (ver apartado de medidas especficas o tratamiento local).
4. Vigilancia de infecciones (no antibioticoterapia profilctica).
Hospitalario:
a) Medidas generales
1. Va area permeable: administrar oxgeno al 100%.
Intubacin endotraqueal ante la sospecha de lesiones por inhalacin (ver exploracin
general).
2. Va perifrica, preferiblemente dos (en zonas no quemadas): 500 cc ringer lactato per-
fusin en 30 minutos y calcular lquido a administrar Frmula Parkland (Tabla 156.5).
3. Sondaje vesical y medicin diuresis horaria.
4. Sondaje naso-gstrico si vmitos.
5. Analgesia: con analgsicos opioides. Morfina: 2,5-10 mg iv en adultos y 0,1-0,2 mg/kg
de peso en nios, la dosis debe ser titulada segn respuesta del paciente y luego pau-
tada cada 4 horas.
6. Proteccin gstrica.
7. Profilaxis antitetnica.
8. Profilaxis antitrombtica.
9. No pautar antibiticos profilcticos de rutina.
10.Vigilar equilibrio cido-base: si aumento del lactato o anin GAP, sospechar intoxicacin
por cianuros procedentes del humo.
stas son dosis orientativas para lograr mantener una diuresis de:
0,5 ml/kg/h en adultos.
1 ml/kg/h en nios < 30 kg.
1-2 ml/kg/h en quemaduras elctricas de alto voltaje.
La velocidad de infusin es guiada por la diuresis, la presin arterial y la presin venosa cen-
tral.
b) Medidas especficas o tratamiento local
1. Utilizar siempre material estril: limpiar los tejidos daados con irrigacin de suero fisio-
lgico (retirar previamente ropa quemada, anillos, pulseras, etc).
2. Enfriamiento, que debe ser con agua a temperatura ambiente durante 20 minutos, si se
realiza en los primeros 30 minutos de la quemadura disminuye el dolor y la extensin
de la quemadura. No se recomienda el uso de hielo o agua fra ya que podra aumentar
el dao tisular por vasoconstriccin. No se debe hacer enfriamiento cuando la superficie
de la quemadura es > 20% de la superficie corporal por riesgo de hipotermia; en estos
casos cubrir con compresas secas y derivar.
3. Cura de la quemadura:
Lavado con abundante suero fisiolgico y uso de antispticos tipo clorhexidina (clor-
hexidina al agua al 0,5%, elaborada por Servicio de Farmacia del hospital). No se re-
comienda el uso de antispticos colorantes como la povidona yodada por posible
enmascaramiento de las lesiones.
Manejo de las ampollas: las mayores de 3 cm de dimetro son susceptibles de ruptura
espontnea y se deben aspirar en condiciones estriles, las menores de 1 cm no pre-
cisan manipulacin.
Ante sospecha de sobreinfeccin en quemaduras evolucionadas se deben tomar mues-
tras, para cultivo y antibiograma, de los exudados y si es posible del tejido.
Quemaduras epidrmicas o de 1er grado: aplicar corticoide tpico media potencia y
emolientes tipo vaselina estril.
Quemaduras dermicas superficiales o de 2 grado superficial: cubrir con gasas vaseli-
nadas y/o mupirocina pomada (Bactroban) o cido fusdico crema (Fucidine). Se des-
aconseja el uso de neomicina crema, nitrofurazona pomada (Furacin) o de apsitos
que contengan blsamo del Per (Linitul) por el alto riesgo de sensibilizacin que
presentan.
Quemaduras drmicas profundas y subdrmicas o de 2 grado profundo y 3er grado:
cubrir con sulfadiazina argntica (Flammazine) y gasas vaselinadas.
4. Zonas de especial consideracin:
Mano: ferulizar en posicin funcional.
Articulaciones. Inmovilizar rodillas y codos en extensin. Tobillos a 90.
Genitales: sondaje vesical e ingreso hospitalario.
Cara y cuero cabelludo: curar en expositiva (sin vendar).
Cuello: utilizar collarn blando.
Ojos: ver captulo especfico de quemaduras oculares (153).
5. Quemaduras qumicas: diluir con abundante suero fisiolgico o agua destilada hasta ob-
tener sensacin de alivio. No se recomienda neutralizar ya que puede profundizar la que-
madura y aumentar el rea afectada. Si abundante reaccin exotrmica o aumento de
dolor se recomienda aplicacin de aceite de oliva sobre la zona afectada.
6. Quemaduras elctricas: la lesin cutnea no refleja el dao profundo. Los pacientes
requieren mayor aporte de lquidos (9 ml/kg/% de superficie quemada). Se reco-
mienda monitorizar el ECG durante 48 horas en quemaduras por alto voltaje, vigilar
y prevenir la insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis (volumen, manitol, bicarbo-
nato), descartar fracturas asociadas y valorar presencia de sndrome compartimental.
BIBLIOGRAFA
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46.
HERPES ZSTER
Captulo 157
Fabienne Robuschi, Blas Alexis Gmez Dorado, Mara Jess Moya Saiz,
Ramn Salcedo Martnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El herpes zster (HZ) es una enfermedad producida por el virus varicela-zster (VVZ) de la fa-
milia herpesviridae, virus de doble cadena de DNA capaz de producir dos manifestaciones cl-
nicas: la varicela, que resulta de la infeccin primaria por el virus y el herpes zster que se
produce por su reactivacin. Prcticamente todos los individuos se infectan en el curso de su
vida. En el rea urbana el 90% de los mayores de 30 aos tendrn anticuerpos frente a VVZ.
Pasada la primoinfeccin el virus migra de forma centrpeta por las fibras nerviosas desde la
piel hacia los ganglios de las races dorsales o la parte sensitiva de los ncleos de los pares
craneales y all queda latente, reapareciendo en la piel en determinadas situaciones dando
lugar al herpes zster.
Varicela: primoinfeccin por VVZ. Comienza con el periodo de incubacin que dura de 12 a
20 das y es asintomtico. Le sigue el periodo prodrmico, con fiebre poco elevada, cefalea,
anorexia y vmitos. El periodo de estado se caracteriza por la aparicin de una erupcin cu-
tneo-mucosa constituida por lesiones mculo-ppulo-eritematosas que en 24 horas se trans-
forman en vesculas. A los 2 a 4 das se convierten en costras que en 4 6 das ms se
desprenden. Es caracterstico ver lesiones en distinto estadio evolutivo. Un paciente tpico
contagia 1-2 das (rara vez 3-4 das) antes que aparezca el exantema y 4-5 das en adelante
hasta que el ltimo brote de vesculas presente costras. El paciente inmunocompetente a los
5 das del comienzo de la erupcin ya no presenta lesiones nuevas. La duracin total de la
enfermedad es de 2 a 4 semanas.
Herpes zster (HZ): reactivacin de infeccin por VVZ. Se presenta principalmente en pa-
cientes de edad avanzada (75% mayores de 75 aos), habiendo un incremento del nmero
de casos en los mayores de 50 aos. Otros factores de riesgo son el inmunocompromiso (VIH,
procesos linfoproliferativos, inmunosupresin farmacolgica, enfermedades crnicas pulmo-
nares o renales, trasplantados de rganos slidos) y traumatismos de crneo. Puede presen-
tarse tambin en personas inmunocompetentes.
La varicela ocurrida intratero o en la infancia temprana cuando la inmunidad celular es in-
madura est asociada a herpes zster en la niez.
Cuando desciende la inmunidad celular especfica contra VVZ por debajo de cierto nivel cr-
tico, el virus reactivado se multiplica y disemina dentro del ganglio, lo que causa intensa in-
flamacin y necrosis neuronal (neuralgia aguda). Posteriormente se propaga en sentido
antidrmico por el nervio sensitivo (neuritis) y es liberado en las terminaciones nerviosas en
la piel (lesiones en el dermatomo correspondiente).
DIAGNSTICO
EVOLUCIN Y PRONSTICO
TRATAMIENTO
Tabla 157.1. Terapia oral recomendada para herpes zster en adultos inmunocompetentes con funcin renal normal
Frmaco Dosis Duracin
Aciclovir 800 mg/4 horas 7-10 das
Valaciclovir 1.000 mg/8 horas 7 das
Famciclovir 750 mg/24 horas (500 mg/12 horas) 7 das
Brivudina 125 mg/24 horas 7 das
* Pacientes con afectacin de algn nervio craneal, en especial en la primera rama del trig-
mino (HZ oftlmico) o en pabelln auricular (HZ tico o asociado a sndrome de Ramsay-
Hunt).
* Inmunosuprimidos.
* Pacientes que tras las 72 horas de inicio persiste la aparicin de vesculas.
En inmunocompetentes menores de 50 aos y sin complicaciones es recomendable dado que
disminuye el riesgo de neuralgia y reduce la duracin de las lesiones, siendo sus efectos se-
cundarios mnimos. El tratamiento debe de iniciarse antes de las 72 horas, y despus de las
72 horas de aparicin de las lesiones, slo si todava persiste la aparicin de vesculas nuevas
(signo de replicacin viral).
2. FASE CRNICA
Tratamiento de la neuralgia postherptica (NPH)
El dolor se debe a la distrofia simptica refleja. Un dolor intenso en la fase prodrmica
o durante el primer da de la erupcin cutnea, tiene valor predictivo en la aparicin de
NPH grave.
El tratamiento de la NPH es complejo y requiere, a menudo, un manejo multifactorial.
Los opiceos, los antidepresivos tricclicos y los anticonvulsivantes, como agentes nicos
o en combinacin, reducen la severidad y duracin del proceso, se puede llegar a requerir
un bloqueo nervioso de la zona.
* Anticonvulsivantes:
Gabapentina: iniciar 300 mg/8 h, y si no se controla subir hasta 800 mg/8 h. Puede aso-
ciarse antidepresivos tricclicos.
Pregabalina: es anlogo del GABA, iniciar con 75 mg cada 12 horas, incrementando a 300
mg/da en 3-7 das, hasta dosis mxima de 600 mg/da en otros 7 das.
Carbamacepina de 100-200 mg/da hasta 600 mg/da. Eficaz para el dolor lacerante.
Oxcarbazepina 300 mg/12 h y aumentar hasta respuesta, mximo 1.200 mg/da.
* Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina es eficaz pero su uso est limitado por los efectos adversos sobre todo en an-
cianos. Se debe comenzar con dosis bajas de amitriptilina de 10-25 mg/noche y se va au-
mentando semanalmente 10-25 mg hasta llegar a dosis de 150 mg.
Nortriptilina y desipramina tienen menos efectos adversos que la amitriptilina en ancianos.
* Opiceos:
Tramadol en cpsulas o solucin 30 ml, 3-4 veces al da (50-100 mg).
Fentanilo en parches (25, 50, 75, 100). Se debe iniciar a dosis de 25 mg un parche que se
cambia cada 3 das, si no control del dolor se aumenta gradualmente la dosis 25 microgra-
mos.
* Tpicos:
Capsaicina tpica. La capsaicina al 0,025-0,075% cada 4 horas puede ser eficaz, produce
una sensacin urente como efecto secundario frecuente. Esta sensacin puede minimizarse
con la aplicacin de parches de lidocana al 5% EMLA (aunque no en mucha superficie cu-
tnea ya que sta puede producir metahemoglobinemia).
Profilaxis
Se ha aprobado una vacuna de virus vivos atenuados (Zostavax) que est recomendada por
el Comit de Inmunizaciones y la FDA, para prevenir el HZ y la NPH en pacientes mayores de
50 aos. El ensayo clnico demostr que la eficacia de la vacuna en la prevencin del HZ es
del 70% en pacientes de 50-59 aos, de 64% en personas de 60-69 aos y 34% en pacientes
de 70 o ms aos. Aunque dicha eficacia disminuye en los mayores de 70 aos, estara indi-
cada por el mayor riesgo de enfermedad grave y la persistencia de la eficacia en prevencin
de la NPH. Adems se demostr que esta reduccin del riesgo del HZ se mantiene durante al
menos 5 aos postvacunacin. Est contraindicada en: neoplasias hematolgicas sin remisin,
o en tratamiento citotxico (ltimos 3 meses), inmunodeficiencias (VIH CD4 200/mm3 o
< 15% de los linfocitos totales) y terapia inmunosupresora a altas dosis ( 20 mg de predni-
sona al da durante 2 semanas o terapia con anti TNF).
El HZ es una enfermedad contagiosa y como tal debe avisarse al paciente que durante su du-
racin debe evitar el contacto con personas que no hayan estado en contacto con el virus
previamente, especialmente si son inmunosuprimidos o mujeres embarazadas.
BIBLIOGRAFA
Cohen J. Herpes zoster. N Engl J Med. 2013;369:255-63.
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Snchez Moya AI, Bahillo Monn C, Garca Almagro D. Herpes zster. En: Julin A, coordinador. Manual
de protocolos y actuacin en urgencias, 3era ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp.1197-1200.
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Panamericana; 2009. pp. 1885-98.
Yiping E, Lian E, Liang H. Management of Herpes Zoster and Post-Herpetic Neuralgia Am J Clin Dermatol.
2013;14:7785.
URTICARIA
Y ANGIOEDEMA
Captulo 158
Abdelhamid Siraj, ngel Moral de Gregorio, Agustn Lozano Ancn
URTICARIA
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se define como elevaciones circunscritas de la piel, de tamao y forma variable, eritematosas
y pruriginosas, de consistencia elstica que palidecen a la presin, de carcter fugaz y cam-
biante, con duracin menor de 24 horas y no dejan lesiones residuales. Tales lesiones se de-
nominan habones y son el resultado del edema y la vasodilatacin que tiene lugar en la dermis
superficial. El sntoma fundamental es el prurito. Se pueden clasificar segn su evolucin en:
Urticaria aguda: duracin menor de 6 semanas.
Urticaria crnica: mayor de 6 semanas.
Se limita a la dermis superficial, pero puede extenderse a la dermis profunda y a nivel subcu-
tneo causando angioedema.
En este captulo se habla de urticaria y angioedema por separado por razones prcticas aun-
que pueden ocurrir juntos. El tratamiento de urticaria en contexto de anafilaxia se encuentra
en el captulo de anafilaxia.
Urticaria crnica
Como se comenta al principio del captulo, suelen persistir 6 semanas o ms con las tpicas
lesiones habonosas que duran menos de un da. Puede asociarse angioedema en hasta la
mitad de los pacientes. A diferencia de las agudas requiere un estudio bsico por el Servicio
de Alergia (no se hace en Urgencias).
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
como cetirizina (Zyrtec), ebastina (Ebastel) y bilastina (Bilaxten )]. En aquellas urticarias
agudas ms persistentes y refractarias y en las crisis agudas de urticaria crnica, ser nece-
saria la asociacin de un corticoide de accin intermedia y con la menor retencin de sodio
posible, entre ellos prednisona, prednisolona o metilprednisolona. No deben administrarse
en dosis unica, ya que se favorece el efecto rebote, sino en pauta corta descendente (pred-
nisona dosis inicial 20-30 mg e ir reduciendo 5 mg cada 3 das). Si se usan dos antihistamni-
cos, deben ser de diferente grupo farmacolgico, en caso de persistencia de sntomas en
paciente tratados con un antihistamnico solo y debe tenerse en cuenta que a las 5-7 horas
de su administracin persiste el 50% de su efecto teraputico. Los antiH2 se pueden usar
en caso de que los antiH1 estn contraindicados, por ejemplo, en pacientes alrgicos a los
mismos.
Es una tumefaccin edematosa temporal de la piel y/o mucosa que puede afectar todas las
capas de la piel, de carcter localizado, asimtrico y sin signos inflamatorios. Se produce en
la dermis profunda y en el tejido celular subcutneo o submucosa con cambios como vaso-
dilatacin y aumento de permeabilidad vascular. La clnica vara mucho y su localizacin es
variable, siendo ms frecuente en zonas de tejido laxo, como la cara (periorbitaria y labial),
genitales y extremidades, pero tambin puede afectar las mucosas como la va respiratoria
alta o al epitelio intestinal dando lugar a episodios de asfixia o dolor abdominal inespecficos
respectivamente. Es menos frecuente que la urticaria, no obstante alrededor del 40% de los
pacientes con urticaria crnica tienen angioedema asociado. Suele ser indoloro y durar horas
con resolucin en 2 a 3 das o rara vez durar hasta 5 das. El angioedema se puede clasificar
en tres grupos dependiendo de su patogenia (Figura 158.1).
Angioedema
Presencia de urticaria
S S S No No No
Angioedema idioptico
Se presenta en cualquier persona sin ningn factor desencadenante. Los pacientes a menudo
presentan urticaria tambin. El diagnstico es de exclusin tras descartar las causas previa-
mente descritas.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
Consensus Statement on the diagnosis, management and treatment of angioedema mediated by bradi-
quinin part I. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:333-47.
Pelez Hernndez A, Dvila Gonzlez IJ. Tratado de Alergologa SEAIC. Primera edicin. Madrid: Ergon;
2007.
Senent Snchez CJ. Urticaria. En: Senent Snchez, CJ. Despejando dudas en Alergologa. Primera Edicin.
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Consensus Statement on the diagnosis, management and treatment of angioedema mediated by bradi-
quinin part II. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:422-41.
Snchez Lpez P, Marchn Martn E, Moral de Gregorio A, Garca Almagro D. Urticaria, angioedema y ana-
filaxia. En: Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Tercera edicin. Madrid:
Edicomplet; 2010. pp. 1201-1207.
ANAFILAXIA
Captulo 159
Ruth Hernndez Agujetas, Carlos Jess Senent Snchez, Agustn Lozano Ancn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se define como una reaccin alrgica grave, que se instaura de forma rpida y puede provocar
la muerte.
El mecanismo patognico puede ser inmunolgico o no inmunolgico.
CLNICA
ETIOLOGA
DIAGNSTICO
Es clnico.
Es muy probable que estemos ante un cuadro de anafilaxia cuando se cumple uno de los tres
criterios siguientes:
1. Inicio agudo de un sndrome que afecta a piel y/o mucosas junto con al menos uno de los
siguientes: 1.1. Compromiso respiratorio; 1.2. Disminucin de la presin arterial (PA) o sn-
tomas de disfuncin orgnica.
2. Aparicin rpida de dos o ms de los siguientes sntomas tras la exposicin a un alrgeno
potencial para ese paciente: 2.1 Afectacin de piel y/o mucosas. 2.2. Compromiso respi-
ratorio. 2.3. Disminucin de PA o sntomas asociados de disfuncin orgnica. 2.4. Sntomas
gastrointestinales persistentes.
3. Disminucin de la PA en minutos u horas tras la exposicin a un alrgeno conocido para
ese paciente. 3.1. Lactantes y nios: PA baja o descenso de la sistlica superior al 30%.
3.2. Adultos: P. sistlica inferior a 90 mm Hg o descenso superior al 30% sobre la basal.
Es tpica y destacable la rpida progresin de la intensidad y gravedad de los sntomas.
El 80% de las anafilaxias cursan con afectacin cutnea, el 20% sin ella.
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD
CLASIFICACIN
Miscelnea.
Reacciones vasovagales.
Sndrome del restaurante chino.
Sulfitos.
Enfermedad del suero.
Feocromocitoma.
Sndrome de hiperpermeabilidad
capilar generalizada
Adaptado de Gua de Actuacin en Anafilaxia Galaxia 2009.
Ante este conjunto de sntomas cabra plantearse un diagnstico diferencial (Tabla 159.1)
y solicitar triptasa srica siempre, que es el nico parmetro de laboratorio que permite
hacer el diagnstico de anafilaxia (triptasa srica normal < 13,5 g/l). Es diagnstica cuando
alcanza el doble de su valor. Hay que seriar tres determinaciones: 1 tras instaurar trata-
miento, 2 a las 2 horas del comienzo del cuadro y 3 a las 24 horas (equivalente al nivel
basal).
BIBLIOGRAFA
Victoria Cardona V, Cabaes Higuero N, Chivato Prez T, Guardia Martnez P, Fernndez Rivas M, Freijo
Martin C, et al. Gua de Actuacin en Anafilaxia. Galaxia; 2009.
Snchez Lpez P, Marchn Martn E, Moral de Gregorio A, Garca Almagro D. Urticaria, angioedema y ana-
filaxia. En: Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Tercera edicin. Madrid:
Edicomplet; 2010. pp. 1201-1207.
HISTORIA CLNICA
EN PEDIATRA
Captulo 160
Inmaculada Cabello Garca, M del Carmen Segoviano Lorenzo,
Begoa Losada Pinedo
ANAMNESIS
La informacin depende casi completamente de los familiares del paciente; salvo en nios de
5 a 14 aos, donde el clnico deber prestar atencin a los comentarios relevantes y, a me-
nudo, honestos realizados por el paciente.
Los elementos clave en la realizacin de una historia clnica adecuada son establecer una at-
msfera clida, preguntar de manera que no se cree incomodidad y hablar de acuerdo al
nivel educacional del paciente y familiares. Es importante resear que la barrera lingstica es
cada vez ms frecuente en nuestro medio y que los nios pueden ser en ocasiones intrpretes
entre la familia y el clnico.
Enfermedad actual
Descripcin sencilla y gradual, ordenada cronolgicamente de los signos y los sntomas fun-
damentales, as como su curso. Es importante considerar si el paciente tiene algn tratamiento
en el momento actual y en qu dosis lo est recibiendo, por posibles actuaciones en el manejo
posterior.
Antecedentes
Personales: prenatales (estado de salud materna, infecciones, edad gestacional), parto (eut-
cico/distcico, riesgo infeccioso), periodo neonatal (peso, longitud, ictericia, ingresos, etc),
alimentacin (lactancia materna/artificial, introduccin de alimentacin complementaria, po-
sibles intolerancias, dieta especial con soja o exenta de lactosa). Enfermedades previas que
hayan requerido ingreso o intervenciones quirrgicas anteriores. Enfermedades en el mo-
mento actual (con/sin tratamiento). Desarrollo psicomotor en el momento de la historia clnica.
Alergias medicamentosas. Calendario vacunal.
Familiares: enfermedades previas importantes en familiares de primer y segundo grado.
EXPLORACIN FSICA
Antes de realizar la exploracin hay que tener en cuenta una serie de pautas:
Seguir una secuencia fija, pudiendo variar en funcin de cada nio.
Es importante establecer una buena relacin con el nio, explicndole lo que se le va a
hacer. Podemos ensearle algn juguete y hablarle para ganarnos su confianza.
Mejor explorar en presencia de los padres (individualizar en caso de adolescentes).
El explorador evitar tener las manos fras para incomodar al nio en la menor medida po-
sible y utilizar una solucin hidroalcohlica entre paciente y paciente.
La postura del nio ha de ser la ms cmoda para l, ofrecindonos la mxima informacin.
Los nios pequeos en brazos de sus padres lloran menos y se les ausculta mejor.
Intentar evitar todo aquello que pueda producirle miedo y poner los medios para reforzar
la confianza del nio en el mdico. Se explora en ltimo lugar aquello que creamos que
pueda ser molesto o doloroso (p. ej: otoscopia). A los nios con edad para comprenderlo,
explicar previamente lo que se le va a hacer.
1. Signos vitales: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial.
En ocasiones puntuales: saturacin de oxgeno, glucemia.
2. Aspecto general: observacin ms detenida de los signos de gravedad, perfusin, hidrata-
cin, coloracin, nutricin, caractersticas del llanto (fuerte, quejumbroso, a gritos, etc), pre-
sencia de dismorfias o malformaciones externas evidentes, alteraciones cutneas llamativas
(hematomas, petequias, exantemas), postura espontnea durante la exploracin, expresin
facial, relacin con sus padres.
3. Cabeza y cuello: forma. Asimetras. Desproporciones (crneo-facial, crneo-corporal), pal-
pacin de fontanelas y suturas, presencia de craneotabes y tumoraciones (delimitacin, con-
sistencia y movilidad). Tamao y deformidad del cuello, adenopatas o tumoraciones,
movilidad, rigidez de nuca, palpacin de clavculas.
4. ORL: labios, encas y mucosa yugal (coloracin, muguet, manchas de Koplik, enantemas).
Dientes. Lengua (macroglosia, lengua geogrfica (usualmente normal). Paladar (integridad,
hendido, petequias). Cara posterior de la faringe (caractersticas y coloracin). Amgdalas (hi-
pertrofia, eritema, aspecto crptico, exudados). Olor bucal especial. Odo (secreciones en con-
ducto, cuerpos extraos, imagen del tmpano).
5. Ganglios linfticos: cervicales, axilares, inguinales, occipitales, cervicales posteriores, pre y
retroauriculares, submentonianos, supraclaviculares y epitrocleares. Tamao, consistencia,
movimiento y signos inflamatorios.
6. Cardiovascular: valorar cianosis, relleno capilar, pulsos perifricos y simetra, soplos (carac-
tersticas e intensidad), ritmo, tonos.
7. Respiratorio: forma y circunferencia torcica. Asimetras. Movimientos costales, tos (seca,
hmeda, irritativa, crupal). Tipo, frecuencia y profundidad de la respiracin. Caractersticas
de los ruidos pulmonares, resonancia vocal y presencia o ausencia de otros ruidos. Signos de
distrs.
8. Abdomen: distensin abdominal generalizada o localizada, aspecto de la piel (lisa, brillante),
cicatrices, estras; tumoraciones y hernias; peristaltismo de lucha. Puntos dolorosos, masas,
organomegalias. reas de timpanismo y matidez.
9. Aparato locomotor: postura, marcha y actitud. Cojera en la marcha. Asimetra de extremi-
dades, puntos dolorosos. Color, temperatura, movilidad activa y pasiva de articulaciones.
10. Columna vertebral: deformidades (cifosis, lordosis, escoliosis), mechones de pelo, fositas,
alteraciones del color y masas.
11. Sistema nervioso: funcin enceflica: comportamiento general. Escala de Glasgow. Nivel
de consciencia (somnolencia, estupor, coma). Inteligencia. Estado emocional. Compresin vi-
sual-verbal. Pupilas. Reflejo fotomotor directo y consensuado. Pares craneales. Funcin cere-
belosa: coordinacin, prueba dedo-nariz, taln-mentn. Ataxia. Nistagmus y signo de
Romberg. Funcin motora: valorar bilateralmente la masa muscular, fuerza y tono pasivo y
activo. Reflejos tendinosos profundos y superficiales. Sensibilidad. Presencia de rigidez de
nuca y signos menngeos (signos de Kernig y de Brudzinski).
12. Ano y genitales: ano (posicin, signos irritativos, fisuras, abscesos y fstulas, prolapso, pa-
rsitos). Genitales: en el nio determinar la existencia de hipospadias, fimosis, criptorquidia,
hidrocele, hernias. En las nias reconocer una imperforacin de himen, fusin de labios, atre-
sia vaginal, secrecin vaginal y sus caractersticas.
BIBLIOGRAFA
Domnguez Garca O, Garca Arroyo L, Crespo Ruprez E, Fernndez Maseda MA. Historia Clnica en Pe-
diatra. En: Manual de actuacin y protocolos en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1209-
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blimed; 2003.
SOPORTE VITAL
EN PEDIATRA
Captulo 161
Alicia Berghezan Surez, Mara Herrera Lpez, Begoa Losada Pinedo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Las normas de reanimacin cardiopulmonar (RCP) expuestas en este captulo estn basadas
en las guas del European Resucitacion Council (ERC) del 2010, que a su vez derivan de un
consenso internacional del mismo ao (COSTR 2010).
La RCP bsica (RCP-B) es la combinacin de destrezas y maniobras que, sin utilizar dispositivos
tcnicos, permite reconocer a una persona que est en situacin de parada respiratoria o car-
diaca y tratarla de forma adecuada, hasta que pueda aplicarse tratamiento avanzado. La RCP-
B con dispositivos incluye, adems de la ventilacin con bolsa y mascarilla, los dispositivos de
barrera y los desfibriladores externos semiautomticos. Resulta vital iniciar la RCP-B en los
primeros 4 minutos de parada cardiorrespiratoria.
Secuencia de RCP-B
(S) SEGURIDAD DEL NIO Y DEL REANIMADOR
Movilizar al nio si se encuentra en un lugar peligroso o si su situacin o posicin impiden el
inicio de las maniobras de RCP.
(E) ESTIMULAR
Mediante la aplicacin de estmulos tctiles y verbales (hablarle, pellizcarle, tirar suavemente
del pelo) se comprobar la consciencia/inconsciencia. Nunca se debe mover bruscamente o
zarandear al nio.
Si el nio responde: se le dejar, siempre que no corra peligro, en la posicin en que se en-
cuentre. Comprobando peridicamente su situacin clnica y pidiendo ayuda si fuera preciso.
Si el nio no responde: se continuar con la RCP.
(G) GRITAR PIDIENDO AYUDA Y COLOCAR A LA VCTIMA
Se solicitar a las personas del entorno, gritando AYUDA!
Movilizar al nio siempre que su posicin inicial no permita iniciar la RCP, colocndole sobre
una superficie dura y plana, en decbito supino y con la cabeza, cuello, tronco y extremidades
alineadas. Ante la sospecha de lesin cervical, se debe proteger la columna cervical y si es
posible la movilizacin se debe realizar por al menos 2 reanimadores.
(A) VA AREA
En el nio inconsciente, es probable que la lengua ocluya la va area. El reanimador debe
abrir en primer lugar la va area. Se recomiendan 2 maniobras (Figuras 161.1. y 161.2).
Independientemente del mtodo de apertura que se utilice, es importante explorar el interior
de la boca para asegurarse de que no existe cuerpo extrao.
(B) VENTILACIN
El reanimador debe comprobar si el nio realiza respiraciones espontneas eficaces mediante
la maniobra de VER si realiza movimientos torcicos y/o abdominales, OIR si existen ruidos
respiratorios y SENTIR el aire exhalado en la mejilla (mximo 10 segundos).
Si respira, salvo sospecha de lesin cervical, se le colocar al nio en posicin de seguridad
(Figura 161.3):
El brazo ms prximo al reanimador en ngulo recto al cuerpo, con el codo girado hacia
la cabeza y la palma de la mano mirando hacia arriba.
El otro brazo del nio cruzando el trax hasta que la palma de la mano toque la mejilla
opuesta.
Figura 161.1. Frente mentn: colocar una mano Figura 161.2. Elevacin mandibular: de eleccin
sobre la frente manteniendo ligera extensin del cuando se sospecha lesin cervical. A la cabecera del
cuello en nios pequeos y posicin neutra en lac- nio, el reanimador coloca 2-3 dedos de ambas
tantes. Levantar el mentn con la otra mano y colo- manos bajo los ngulos mandibulares y los empuja
car la punta de los dedos por debajo del mismo, hacia arriba, mientras los pulgares se sitan sobre la
evitando el cierre de la boca. mejilla. Los codos deben mantenerse sobre la super-
ficie en la que se apoya el nio.
Sujetar y doblar la pierna ms lejana del nio por debajo de la rodilla con la otra mano y
girarla hacia el reanimador unos 90.
Si no respira, deber iniciarse la ventilacin, efectundose inicialmente 5 insuflaciones de res-
cate (al menos 2 efectivas), durante las cuales se observar el ascenso y descenso del trax.
Las insuflaciones deben ser adecuadas al tamao y la edad del paciente (boca-nariz en lac-
tantes y en neonatos boca-boca del nio, ta-
pando los orificios nasales con los dedos)
lentas y con pausa entre ellas para mejorar el
contenido de oxgeno del aire espirado. Si
tras las 5 insuflaciones no se consigue una
adecuada expansin torcica hay que sospe-
Figura 161.3. Posicin seguridad.
char que existe una obstruccin por cuerpo
extrao.
(C) CIRCULACIN
Tras la ventilacin de rescate se debe comprobar la existencia de SIGNOS VITALES (RESPIRA-
CIONES, TOS O MOVIMIENTOS) y si es posible, la palpacin de pulso arterial central durante
10 segundos (pulso braquial en lactantes, carotdeo en nios).
Si hay signos de circulacin, continuar ventilando a una frecuencia de 12 a 20 veces por minuto
(mayor frecuencia en lactantes y menor en nios mayores) hasta que el paciente respire de
forma eficaz. Si el nio respira pero permanece inconsciente, colocar en posicin de seguridad.
Si no hay signos de circulacin, no hay pulso arterial central o la frecuencia es inferior a 60
latidos/minuto a cualquier edad y se acompaa de prdida de consciencia, ausencia de res-
piracin y mala perfusin perifrica, se debe iniciar el masaje cardiaco.
Para iniciar el masaje, colocar al nio sobre un plano duro. El punto de compresin ser en el
tercio inferior del esternn por encima del apndice xifoides.
Recin nacidos y lactantes: se colocarn los pulgares sobre el tercio inferior del esternn mien-
tras se abarca el trax con el resto de los dedos y se comprimir el esternn con los dos pul-
gares. Est indicada cuando hay dos reanimadores. Con los dedos medio y anular, colocados
en el tercio inferior del esternn se realizarn las compresiones.
Responde
Seguridad, comprobar
inconsciencia, gritar ayuda Observar
No responde
Apertura de la va area
S
Respiracin normal Posicin de seguridad
No
Recolocar la va area:
Ventilar: 5 insuflaciones
mximo de 5 insuflaciones
Ausentes
Continuar RCP.
Reevaluar cada 2 min.
Nios (desde el ao hasta la pubertad): con el taln de una mano o si el nio es muy
grande o el reanimador no tiene suficiente fuerza fsica, con las dos manos entrelazadas.
Se debe colocar el/los brazo/s en posicin vertical sobre el trax del nio para presionar
con ms facilidad y levantar la punta de los dedos para asegurar que la presin no se aplica
sobre las costillas. Se debe deprimir 1/3 de la profundidad del trax para que el masaje
sea eficaz.
La compresin debe ser rtmica y durar el 50% del ciclo. La frecuencia del masaje ser apro-
ximadamente de 100-120 veces/minuto, asegurando la descompresin.
El personal sanitario utilizar una relacin masaje/ventilacin de 15 compresiones cardiacas/2
ventilaciones, tanto en el lactante como en el nio. Cuando slo hay un reanimador se puede
utilizar una relacin 30/2 para evitar la fatiga.
Resulta primordial garantizar que se produzcan las mnimas interrupciones durante el masaje
cardiaco.
(R) REVALORACIN
Las compresiones torcicas deben ser de suficiente calidad como para producir pulso central.
Tras 1 minuto, parar brevemente y buscar signos de vida (respiracin, tos, movimiento) y
pulso, y asegurarse de que el Servicio de Emergencia Mdico ha sido alertado. Cada 2 minu-
tos, se debe reevaluar.
La RCP-B debe finalizarse cuando el nio muestre signos vitales espontneos, otros reanima-
dores se hagan cargo o el reanimador est demasiado cansado para seguir.
El DEA analiza el electrocardiograma del paciente, determina si est indicado realizar una des-
carga elctrica (ritmo desfibrilable) y permite llevar a cabo la descarga, todo ello siguiendo
las instrucciones del dispositivo.
En los nios por encima de 8 aos o 25 kg puede utilizarse el DEA estndar (adulto). En nios
ms pequeos, se debe utilizar un sistema con atenuacin de energa (50-75 julios). Si no es-
tuvieran disponibles estos ltimos, se utilizar un DEA estndar.
Los electrodos del DEA (al igual que las palas del desfibrilador) se colocarn de la siguiente
forma: uno a la derecha del esternn debajo de la clavcula, y el otro en la lnea medio axilar
izquierda del trax. En nios pequeos se situarn en posicin antero-posterior, para evitar el
contacto entre los mismos.
Se debe preparar un TET de tamao superior y otro inferior al elegido. Se recomienda la uti-
lizacin de TET CON BALN a excepcin del periodo neonatal.
Si la maniobra de intubacin se prolonga (> 30 segundos) debe colocarse la cnula orofarn-
gea y ventilar con bolsa y mascarilla antes de realizar un nuevo intento.
Si tras la intubacin la ventilacin y/o la oxigenacin empeoran, habr que descartar: intuba-
cin selectiva del bronquio derecho, obstruccin del TET, neumotrax o fallo del equipo de
ventilacin.
Alternativas a la intubacin endotraqueal:
Mascarilla larngea: muy til en casos de intubacin difcil, traumatismo facial o cervical,
quemaduras en cara, anomalas anatmicas o inexperiencia del reanimador. Desventaja: el
aislamiento de la va area no es completo.
Cricotiroidotoma: ltima alternativa cuando sea imposible intubar y ventilar al paciente
por las complicaciones que presenta.
Tras la intubacin, debera monitorizarse tanto la oxigenacin como la capnografa:
Oxigenacin: reducir la concentracin de oxgeno aplicada, una vez recuperada la circula-
cin del paciente, para mantener saturaciones de Hb entre 94-98%.
conectados a un monitor. Debe ser rpido y sencillo. El objetivo es clasificar el tipo de ritmo,
desfibrilable o no y determinar si es efectivo (si tiene pulso).
As, dividiremos los ritmos en:
A) Ritmos NO desfibrilables:
ASISTOLIA: ausencia de complejos QRS. Ms frecuente y de peor pronstico.
BRADICARDIA SEVERA: ritmo < 60 lpm en nios. Si se sospecha que es secundaria a esti-
mulacin vagal, valorar atropina.
ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO/DISOCIACIN ELECTROMECNICA (AESP): ritmo or-
ganizado que no produce pulso arterial palpable. Se excluye la bradicardia severa y la ta-
quicardia ventricular sin pulso. Las causas son la hipovolemia severa o relativa (neumotrax
a tensin, taponamiento cardiaco), hipoxemia, hipotermia, hiperkaliemia e intoxicaciones.
B) Ritmos desfibrilables:
FIBRILACIN VENTRICULAR (FV): ritmo ventricular desorganizado sin pulso. Fundamental-
mente en portadores de cardiopata congnita y adolescentes.
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO (TV): ritmo ventricular rpido organizado sin pulso.
C) Otros ritmos:
BLOQUEO AURCULO-VENTRICULAR COMPLETO (BAV): secundario a ciruga cardiaca, con-
gnito o tras intoxicacin por digital.
TAQUICARDIAS SINUSALES (TS): todos los QRS van precedidos de ondas P, menor de 200-
220 lpm y con una variabilidad latido a latido. Tienen un comienzo y fin gradual, y se re-
suelven corrigiendo la causa que los provoca.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES (TSV): frecuencia cardiaca > 220 lpm en menores
de 1 ao o > 180 lpm en mayores de 1 ao. Ondas P estn ausentes o son anormales y el
intervalo R-R es estable. Inicio y fin bruscos. Tratamiento (Figura 161.8).
TAQUICARDIAS VENTRICULARES CON PULSO (QRS ANCHO): ante un paciente hemo-
dinmicamente inestable, debe considerarse como taquicardia ventricular (TV), hasta
TSV
M. vagales
Estables Adenosina
TAQUICARDIA (x3)
Inestable
Con pulso
Cardioversin
Estable
QRS ancho
Amiodarona
Sin pulso Desfibrilacin Procainamida
Abrir va area
Cnula orofarngea
Ventilacin con bolsa y mascarilla
Intubacin/mascarilla larngea
Acceso vascular
DESFIBRILABLE Monitorizar NO
(FV o TV sin pulsos) analizar ritmo DESFIBRILABLE
RCP 2 min
Cuidados post-RCP:
oxigenacin/ventilacin controladas,
exploraciones complementarias, tratar
3. descarga 4 J/kg causa precipitante, control temperatura,
adrenalina y amiodarona hipotermia teraputica?
RCP 2 min
que se demuestre lo contrario. Se caracteriza por un ritmo regular > 120 lpm con QRS
anchos (> 0,08 seg), sin ondas P o que no guardan relacin con el QRS. Tratamiento
(Figura 161.8). El ritmo de torsades de pointes tiene un tratamiento especfico con
sulfato de magnesio.
Desfibrilacin y cardioversin
La desfibrilacin produce despolarizacin global del miocardio mediante el paso de una co-
rriente elctrica, consiguiendo la restauracin de una actividad elctrica cardiaca espontnea
y organizada. Los desfibriladores pueden activarse de modo semi-automtico (DEA) o ma-
nual.
BIBLIOGRAFA
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Kleinman ME, de Caen AR, Chameides L, Atkins DL, Berg RA, Berf MD, et al. Part 10: Pediatric Basic and
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ment Recommendations. Resuscitation. 2010;81(S):1-25.
SHOCK. SEPSIS
Captulo 162
Paula Santos Herraiz, Ana Mara Garca Snchez, Begoa Losada Pinedo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El shock se define como la situacin clnica en la que el flujo sanguneo es inadecuado para
cubrir las demandas metablicas del organismo, produciendo hipoperfusin e hipoxia de r-
ganos y tejidos, que si no se corrige lleva a fallo multiorgnico y finalmente a la muerte. Es
importante destacar que no exige disminucin de la presin arterial (PA).
La causa ms frecuente de shock a nivel mundial contina siendo la hipovolemia por diarrea,
aunque su mortalidad ha disminuido gracias a las terapias de rehidratacin oral. El shock he-
morrgico secundario a traumatismos constituye una causa significativa de muerte en los
nios, as como la sepsis, especialmente en recin nacidos, menores de un ao, e inmunode-
primidos.
La Tabla 162.1 clasifica el shock segn su etiologa, aunque pueden definirse tambin segn
el mecanismo fisiopatolgico tres categoras: hipovolmico, distributivo (incluye el disociativo,
adems de la sepsis, anafilaxia y neurognico) y cardiognico (tanto por fallo de la bomba
como obstructivo).
Distributivo Alteracin del tono vascular con mala distribucin del flujo de sangre (gasto
cardiaco elevado, normal o disminuido; resistencias aumentadas o dismi-
nuidas).
Causas: sepsis, anafilaxia, neurognico.
CLNICA
Se diferencian tres estadios clnicos (referidos en el curso Pediatric Advanced Life Support de
la Asociacin Americana de Pediatra):
Shock compensado o caliente: inicialmente los mecanismos compensadores intentan
mantener una perfusin adecuada de los rganos vitales. El shock compensado se carac-
teriza por taquicardia (aumento de gasto cardiaco), pulsos dbiles, oliguria, palidez y frial-
dad de la piel (por vasoconstriccin perifrica), manteniendo la PA normal.
Shock descompensado o fro: cuando los mecanismos compensatorios fracasan se
instaura una hipoperfusin tisular generalizada (acidosis, hiperlactacidemia) e hipotensin.
Se afectan los rganos vitales: SNC (estupor o coma), rin (oligoanuria), pulmn (insufi-
ciencia respiratoria).
Shock irreversible: disfuncin multiorgnica y finalmente, dao irreversible y muerte. Re-
fractario al tratamiento.
1. Objetivos
Aunque el diagnstico es ms sencillo en el shock descompensado, es fundamental la iden-
tificacin de la clnica de shock en fase precoz para instaurar un tratamiento agresivo y evi-
tar su rpida progresin mejorando el pronstico.
El objetivo es restablecer una adecuada perfusin y oxigenacin de los tejidos lo ms rpido
posible y disminuir el consumo de oxgeno, para evitar el dao tisular.
2. Medidas generales
Como en cualquier situacin grave, la base del tratamiento constituye la secuencia del ABDC
de la reanimacin cardiopulmonar adaptada a la etiologa del shock.
Posicin horizontal. Abrir la va area, si el paciente est inconsciente.
Oxigenoterapia siempre, aunque la saturacin sea adecuada, preferentemente con mas-
carilla con reservorio inicialmente.
Canalizacin de vas venosas. Segn las circunstancias del paciente intentar obtener dos
accesos perifricos. En caso de no ser posible, si la situacin es grave, puede ser necesario
una va intrasea.
Expansin de volemia: inicial precoz a 20 ml/kg en 5 a 20 minutos, aunque las presiones
arteriales sean normales, valorando la respuesta hemodinmica (sobre todo disminucin
de taquicardia) y la diuresis. Preferentemente iniciar con cristaloides (suero salino fisiolgico
o ringer lactato). En caso de existir signos de shock cardiognico, la expansin debe reali-
zarse con precaucin si el paciente est hipovolmico (5-10 ml/kg en 10-20 minutos).
Mantener normotermia.
Correccin de trastornos electrolticos urgentes:
1. Hipocalcemia: frecuente en shock sptico, en pacientes politransfundidos, o tras cirugas
extracorpreas. Su administracin puede mejorar la contractilidad ventricular. Se puede
administrar cloruro clcico al 10% (dosis 0,2 ml/kg diluido a la mitad con agua o fisio-
lgico), cuyo efecto es ms rpido en situacin urgente; o gluconato clcico al 10% (0,5
mEq/kg iv diluido a la mitad). En ambos casos administrar el bolo de forma lenta.
2. Hipoglucemia: frecuente en lactantes pequeos. Hacer siempre una glucemia. Si gluce-
mia menor de 45 mg/dl administrar bolo de suero glucosado al 10% a 2 ml/kg iv.
3. Acidosis metablica: en caso de acidosis grave secundaria a hipoperfusin (pH < 7,10),
puede administrarse bicarbonato 1 M (0,5-1 mEq/kg/dosis diluida al medio con SSF) o
realizar una expansin con bicarbonato 1/6 M. Su eficacia no est demostrada, pero
dicha acidosis provoca depresin miocrdica y disminuye el efecto de los frmacos no-
otrpicos.
Ante la situacin de shock el paciente ser ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos
Peditricos, segn su gravedad, las siguientes medidas podrn ser realizadas en UCIP o ini-
ciarlas en Urgencias:
Intubacin y ventilacin mecnica precoz. Siempre que exista insuficiencia respiratoria, dis-
minucin del nivel de consciencia o alteracin hemodinmica importante. El objetivo es
disminuir el trabajo miocrdico y el consumo de oxgeno. Podr valorarse la ventilacin no
invasiva si hemodinmicamente est estable y la hipoxemia es moderada.
Canalizacin de acceso venoso central: imprescindible si el shock es refractario a las ex-
pansiones iniciales de volemia.
Canalizacin arterial: obligatorio en el shock descompensado.
Expansiones de volemia a 20 ml/kg en 5-20 minutos: puede ser necesario hasta 20-60
ml/kg (hasta PVC 8-15 mmHg si persiste en shock); si la situacin de shock no se corrige
ser necesario iniciar la perfusin de drogas vasoactivas. Fundamental monitorizar durante
la administracin de fluidos (si disminuye taquicardia, mejora perfusin, etc) y valorar em-
peoramiento por aparicin de signos de disfuncin cardiaca y sobrecarga ventricular.
La eficacia de cristaloides y coloides es similar, se recomienda iniciar con cristaloides y si es
refractario tras 2 expansiones, probar con coloides (el PFC se reservar para coagulopata
comprobada).
Drogas vasoactivas: segn el tipo y fase de shock se utilizarn intrpicos, vasoconstrictores
o vasodilatadores. En el shock cardiognico, obstructivo, sptico y anafilctico, su inicio debe
ser precoz, mientras que en el hipovolmico, depender de la respuesta a la expansin.
Sondaje vesical y nasogstrico.
Sedacin y analgesia si precisa.
Hemoderivados: si el paciente est en shock plantearlo con Hb < 9-10 g/dl. Segn coagu-
lopata puede ser necesario transfundir plaquetas y plasma.
Proteccin gstrica: ranitidina (1,5 mg/kg/6 horas) u omeprazol.
Dieta absoluta inicial. Se tratar de iniciar nutricin enteral y/o parenteral precozmente (24-
48 horas).
3. Medidas especficas
SHOCK HIPOVOLMICO
En este caso el objetivo principal es restablecer la volemia, para lo que puede ser necesario
repetir expansiones con cristaloides, coloides y posiblemente hemates.
1. Medidas generales.
2. Expansin con cristaloides a 20 ml/kg iv lo ms rpido posible, repetido tantas veces como
sea necesario.
3. Si no hay mejora clnica tras 60 ml/kg, valorar hemorragias ocultas, sobre todo abdominal,
puede ser til una ecografa rpida a pie de cama para descartar la necesidad de interven-
cin quirrgica urgente.
4. Valorar expansin con coloides si existe hipoalbuminemia.
5. Si shock hemorrgico con hematocrito menor de 30%, transfundir concentrado de hemates
a 10-20 ml/kg de sangre cruzada si es posible, o grupo 0 Rh negativo de forma urgente.
6. Si no responde iniciar dopamina a 5-10 mcg/kg/min.
Si se produce una hemorragia severa que precise transfusin mayor del 50% de la volemia
del paciente es imprescindible monitorizar plaquetas y coagulacin, y probablemente precisar
transfusin de los mismos; as como suplemento de calcio.
SHOCK SPTICO
1. Medidas generales.
2. Antibioterapia emprica de amplio espectro (Tabla 162.3).
ABCD
Bolos de 20 ml/kg de SSF o Ringer lactato
(hasta 60 ml/kg cristaloides o coloides)
Corregir hipoglucemia o hipocalcemia
Administrar antibiticos
BIBLIOGRAFA
Alonso Salas MT, de Carlos Vicente JC, Gil Antn J, Pinto Fuentes I, Quintanilla Martnez JM, Snchez Daz
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Wendy J Pomerantz MD, Mark G Robach MD. Physiology and classification of shock in children (consultado
en diciembre de 2013). Disponible en www.uptodate.com.
FIEBRE EN EL NIO
Captulo 163
Elena Aquino Oliva, Marcos Zamora Gmez, Begoa Losada Pinedo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se considera fiebre toda temperatura axilar superior a 38C o rectal superior a 38,5C, y fe-
brcula a la temperatura axilar entre 37 y 38C. La temperatura corporal est regulada por la
regin preptica del hipotlamo. La temperatura normal vara durante el da, siendo ms alta
por la tarde que por la maana temprano. La variabilidad de la T en los nios entre la medi-
cin matutina y la vespertina puede ser de 1C.
La fiebre no es una enfermedad en s misma, sino que es una respuesta del organismo a la
enfermedad o a la invasin por patgenos.
La fiebre elevada no es sinnimo de bacteriemia, aunque s aumenta la frecuencia de hemo-
cultivos positivos. La fiebre, por s misma, no siempre indica un proceso infeccioso, puede ser
el comienzo de un cuadro de otra etiologa: colagenosis, tumores, etc.
Llamamos fiebre sin foco a aquella de menos de 72 horas de evolucin y en la que se desco-
noce su origen tras una historia clnica y una exploracin detallada.
La fiebre es el motivo de consulta ms frecuente en Pediatra, sobre todo entre los 6 y los
36 meses. Su etiologa es muy variada, siendo en la mayora de los casos episodios debidos
a infecciones vricas autolimitadas (rinovirus, influenzae, parainfluenzae, VHS 6, enterovirus
o adenovirus), que no precisan tratamiento. Por tanto, nuestro objetivo debe ser diferen-
ciar aquellos nios que presentan patologa infecciosa banal u otras causas de fiebre, de
las infecciones bacterianas graves como la sepsis, meningitis bacteriana o una neumona
lobar.
Los pacientes que presentan una inmunodepresin de base (asplenia, tratamiento inmuno-
supresor, tumores, SIDA, fibrosis qustica, tratamientos prolongados con corticoides, etc)
deben ser valorados con especial atencin. Hay que sospechar infecciones por grmenes
oportunistas. Generalmente sern necesarias pruebas de laboratorio e incluso la hospitaliza-
cin (Tabla 163.1).
a) Anamnesis
La fiebre es una de las causas ms frecuentes de consulta en el Servicio de Urgencias, ya que
genera gran ansiedad en la mayora de los padres.
La edad del nio/a diferenciar los grupos de pacientes y la futura actuacin.
La historia clnica debe reflejar informacin acerca de:
Los antecedentes personales de inters. En los lactantes menores de 3 meses resulta muy
importante conocer la historia perinatal, si el embarazo ha sido controlado y ha seguido
un curso normal, edad gestacional, si el parto ha sido eutcico o distcico, horas de bolsa
rota, si la madre es portadora del S. agalactiae, si se le pusieron antibiticos a la madre en
el parto o tuvo fiebre, ingreso en el periodo neonatal. Tienen ms riesgo de infeccin bac-
teriana grave (IBG): prematuros menores de 3 meses, nios con patologa de base, sobre
todo enfermos crnicos y paciente inmunodeprimidos.
Vacunacin recibida, ya que la vacuna de la difteria-ttanos-tos ferina puede producir fiebre
durante las 24-48 horas despus y la triple vrica hasta 7-10 das despus, intervenciones
quirrgicas, frmacos administrados y antecedentes familiares
Enfermedad actual: el tiempo de evolucin y su repercusin, caractersticas de la fiebre y
los sntomas acompaantes: tos, nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, dolor abdominal, otal-
gia, etc. Aparicin de exantemas y/o alteraciones cutneas. La alteracin del nivel de acti-
vidad del nio (sueo, comidas y juegos) con el descenso de la fiebre. Antecedentes de
contacto con otros nios con enfermedad anloga, o asistencia a guardera.
b) Exploracin
La exploracin del paciente febril debe ser detallada y sistemtica.
Observacin clnica: en primer lugar y desde que el nio ha entrado en la consulta, debe-
mos fijarnos en la postura adoptada por el nio, que puede indicar la presencia de dolor
localizado o compromiso de la va area y en la situacin general del paciente (decado,
ojeroso, irritable, activo, sonriente, etc) Tringulo de evaluacin peditrica (Figura 160.1).
Cuantificar la fiebre en este momento, medir la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
saturacin de oxgeno, relleno capilar y observar si realiza algn tipo de trabajo respiratorio
extraordinario.
Buscaremos la presencia de exantemas (exantema petequial) y/u otros tipos de lesiones cu-
tneas, por lo que la exploracin debe realizarse con el nio desnudo. Comprobaremos
que el nio est bien hidratado, nutrido y perfundido (relleno capilar menor de 3 segundos)
La auscultacin cardiopulmonar es fundamental para la evaluacin del nio con fiebre,
aunque resulta en ocasiones, sobre todo en neonatos y en los lactantes, muy difcil de re-
alizar correctamente. La experiencia nos proporcionar estrategias para combatir los llantos
de los pacientes, como distraerles con algo o mantenerlos en brazos de su madre. En nios
b) Valoracin
Para ayudarnos en la evaluacin de estos nios existen escalas de valoracin clnica (Y.I.O.S)
(lactantes entre 1 y 3 meses) (Tabla 163.2). Estas escalas no deben suplantar el criterio del
mdico que evala, sino servir de apoyo. Ya que tanto la escala YIOS como la YALE tienen
valores predictivo positivo y negativo relativamente bajos.
INGRESO NO S
El hemograma no es
significativo si fiebre
< 6 horas, PCR < 12 h
y PCT < 3 h
pero es en este grupo de edad donde se presenta la tasa ms alta de bacteriemia oculta (he-
mocultivo positivo en nios con buen estado general).
La causa de bacteriemia oculta en el 80% de los casos es el neumococo, aunque tambin
pueden producirla: meningococo (teniendo alta correlacin con infeccin bacteriana grave),
Salmonella, Haemophilus influenzae tipo b (si no vacunado).
c) Manejo
Si sospecha de cuadro vrico: observacin, antitrmicos y medidas generales.
Si tiene foco bacteriano iniciaremos tratamiento especfico valorando la necesidad de ingreso
segn el estado general del nio y la necesidad de tratamiento antibitico iv.
Si presenta fiebre sin foco:
Valorar estado general (escala de YALE):
1. Buen estado general YALE < 10: si no presenta factores de riesgo (patologa de base, pe-
tequias, etc) realizar tira de orina en nios con T > 39C y fiebre de ms de 6 horas o < 39C
Tabla 163.3. La escala de valoracin ms utilizada en estos nios es la de Yale Observation Scale (YOS)
Datos de observacin 1 punto 3 puntos 5 puntos
Llanto Fuerte o no llora Gemido o llanto Dbil
Reaccin a los padres Llora brevemente Llora a intervalos Llanto continuo o no
despus contento responde
Respuesta estmulos Sonrisa o alerta Alerta o sonrisa breve Rostro ansioso
Estado de consciencia Despierto Le cuesta despertar No se despierta
Coloracin Rosada Extremidades plidas Plido, ciantico o
o cianosis acra moteado
Hidratacin de piel Piel y ojos normales y Piel y ojos normales y Piel pastosa, mucosa
mucosas hmedas boca algo seca secas y ojos hundidos
Puntuacin menor o igual a 10: implicara bajo riesgo de infeccin bacteriana grave. Incidencia de IBG: 2,7%.Puntuacin
entre 11-15: incidencia de IBG: 26%. Puntuacin mayor o igual a 16: alto riesgo de IBG. Incidencia: 92,3%.
b) Manejo
Siguen predominando los cuadros vricos benignos.
Cuadro vrico evidente: tratamiento sintomtico.
Foco bacteriano: tratamiento especfico.
En caso de foco bacteriano potencialmente grave o que precise antibiticos intravenosos con-
siderar ingreso.
Fiebre sin foco (Figura 163.2).
DURACIN
NO S
CRITERIOS DE INGRESO
Absolutos
Signos de gravedad
Menores de 1 mes.
Entre 1-3 meses con escala de YIOS > 7.
Entre 3-24 meses con escala de Yale > 16.
Enfermedad crnica descompensada.
Fiebre prolongada > 10 das.
Relativos
Entre 1-3 meses.
Entre 3-24 meses con escala de YALE entre 11-16.
Fiebre mayor de 40C.
Repercusin sobre estado general en estado afebril.
ACTITUD TERAPUTICA
Se debe explicar a los padres que la fiebre no causa dao al nio y que puede ser difcil con-
trolarla en las primeras 24-48 horas desde su comienzo, y en caso de que el nio tenga an-
tecedentes de convulsiones febriles explicarles que el tratamiento antitrmico no reduce el
riesgo de convulsin.
1. Hidratacin: la fiebre elevada induce una prdida rpida de lquidos que podra conducir
a la deshidratacin. Se deben ofrecer lquidos adicionales, en pequeas tomas, a los lactantes
y, en funcin de la sed, a los nios mayores.
La alimentacin del nio con fiebre debe ser rica en zumos y frutas.
2. Ubicacin: el lugar ms adecuado para el nio febril, sin patologa grave, es su casa. Si el
nio se encuentra bien se recomienda reposo relativo, pero no tiene porque estar en la cama.
3. Medidas fsicas: se debe mantener al nio febril con muy poca ropa o casi desnudos. El
abrigo excesivo puede agravar la fiebre. En el bao como medida fsica el agua debe estar
5C por debajo de la temperatura axilar y la duracin puede ser de 30 min. No se debe utilizar
agua fra, ya que puede evitar la prdida de calor por la vasoconstriccin. No usar otros m-
todos fsicos.
4. Antitrmicos: los dos frmacos que se utilizan ms comnmente en el tratamiento de la
fiebre en el nio son el paracetamol y el ibuprofeno. Actan a travs de la inhibicin sobre la
sntesis de las prostaglandinas. En la prctica extrahospitalaria la eleccin se limitar a los dos
principales frmacos disponibles: ibuprofeno y paracetamol. Otro frmaco de posible uso an-
tipirtico es el metamizol.
La alternancia de antitrmicos no est recomendada. Si con un solo frmaco no conseguimos
el bienestar del nio, se pueden utilizar dosis ocasionales del otro antitrmico; es importante
explicarle a los padres que si la temperatura asciende pasado el efecto antitrmico no es un
fracaso, debiendo esperar al menos una hora y media para valorar su eficacia (Tabla 163.4).
No utilizar en menores
de 3 meses.
Analg: Bien tolerado a dosis
20-40 mg/kg/da cada Oral (solucin y analgsicas.
6-8 h. comprimidos). A dosis antiinflamatorias
Ibuprofeno Antiinf: se ha descrito: irritacin
30-70 mg/kg/da. No hay preparados gstrica, hemorragia
Dosis txica: rectales. digestiva, edemas,
100 mg/kg. agranulocitosis, anemia
aplsica e insuficiencia
renal aguda.
Discrasias sanguneas
Oral, iv, im.
(agranulocitosis).
Indicar siempre que la
Analg:
inyeccin iv debe ser
Metamizol 20-25 mg/kg/dosis cada La inyeccin iv rpida
lenta, diluida y bajo
6 horas. puede provocar
control de la presin
hipotensin, taquicardia,
arterial.
rubor facial y nuseas.
CONSEJOS PRCTICOS
BIBLIOGRAFA
Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J. Tratado de Urgencias en Pediatra. 2 Ed. Madrid: Ergn; 2011.
Guerrero Fernndez J, Ruiz Domnguez JA, Menndez Suso JJ, Barrios Tascn A. Manual de diagnstico y
teraputica en Pediatra 5 Ed. Madrid: Publimed; 2009.
Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE, Stanton BF. Nelson Tratado de Pediatra. 18 Ed. Vol 1. Barcelona:
Elsevier; 2008.
NICE National Institute for Health and Care Excellence. Feverish illness in children.Assessment and initial
management in children younger than 5 years.NICE clinichal guideline. Mayo 2013.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14171/63908/63908.pdf
Rodrigo Gonzalo de Liria C, Mndez Hernndez M. Fiebre sin foco. Protocolos diagnsticos y teraputicos
en pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra.
Soult Rubio JA, Lpez Castilla JD. Sndrome febril sin focalidad. Pediatr Integral. 2006;X(4):255-62.
DOLOR ABDOMINAL
Captulo 164
Jess Daz Carrasco, Beatriz Martn-Sacristn Martn,
Antonio Martnez Gimeno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Fisiopatologa
Dolor abdominal de origen visceral: receptores de vsceras abdominales y peritoneo visceral.
Difuso y mal localizado, de intensidad variable, expresado como quemazn o incomodidad.
Frecuentemente asociado a sntomas vegetativos. No postura antilgica. Ejemplos: de origen
mecnico, por espasmo e isquemia.
Dolor abdominal de origen somtico: receptores de peritoneo parietal, piel y msculos. Bien
localizado, punzante, muy intenso. Produce quietud y posicin antilgica. Ejemplos: por eli-
minacin de metabolitos tisulares de la inflamacin e isquemia, como en las peritonitis.
Dolor referido: el que se expresa en un lugar distinto al que se origina, por proyeccin cerebral.
El dolor referido a escpula sugiere patologa va biliar, en hombro, origen diafragmtico, en
genitales, origen ureteral y gonadal.
DIAGNSTICO
1. Anamnesis
Edad y sexo: sospecha diagnstica en funcin de sta (Tabla 164.1).
Inicio: brusco en casos de perforacin, invaginacin, etc. Gradual en procesos inflamatorios
como apendicitis. Crnico: estreimiento, enfermedad celaca.
Tiempo de evolucin: dolor abdominal inespecfico de corta evolucin necesita ser reevaluado.
Modo de presentacin: clico o continuo.
Caractersticas del dolor: fijo, quemante, opresivo, irradiado, etc.
Localizacin: visto en el apartado anterior.
Sntomas asociados:
A) Digestivos:
Vmitos, orientan hacia patologa quirrgica.
Diarrea y estreimiento.
Anorexia: sugiere patologa quirrgica.
B) Extradigestivos:
Fiebre: relacionada con procesos infecciosos e inflamatorios.
2. Exploracin
1. General: constantes, aspecto txico, exantemas, ictericia, postura antilgica, ORL, auscul-
tacin cardiopulmonar, adenopatas, etc.
2. Abdominal:
Inspeccin: distensin abdominal, presencia de cicatrices, hernias, hematomas, prpura
(signos de Cullen, signo de Grey-Turner).
Auscultacin. Ruidos hidroareos: aumentados en gastroenteritis y en fases iniciales de
obstruccin; ruidos metlicos ante obstruccin; disminuidos en leo paraltico y en fases
evolucionadas de obstruccin; ausentes en peritonitis.
Percusin: timpanismo, matidez. Permite diferenciar la existencia de lquido o gas. Con
la percusin de las vsceras slidas, puede establecerse el tamao de stas. El hecho de
que la percusin despierte un intenso dolor en un rea determinada, puede interpretarse
como un signo caracterstico de irritacin peritoneal. Realizar puopercusin de ambas
fosas renales.
Palpacin: debe realizarse de forma sistematizada. El nio ha de estar lo ms cmodo
posible, en decbito supino, evitando que eleve la cabeza. El mdico ha de ganarse su
confianza. Preguntar primero que localice el dolor con el dedo, comenzar siempre por la
zona ms alejada de ese punto. La presin ser suave y siguiendo un sentido ascendente.
Si el nio es pequeo, nos orientaremos por la expresin facial. Localizar masas, megalias,
zonas de hiperestesia cutnea y punto de mayor dolor a la palpacin. Las maniobras do-
lorosas (Blumberg, etc) deben realizarse en ltimo lugar:
**Signos especiales:
Blumberg: dolor a la palpacin profunda en FID que se intensifica con la descom-
presin brusca.
Psoas: nio en decbito supino y extremidades inferiores (EEII) extendidas, se le pide que
eleve la extremidad inferior (EI) derecha mientras el examinador opone resistencia. Si la
maniobra despierta dolor, es indicativo de un proceso irritativo sobre el msculo psoas.
Rovsing: caracterstico de apendicitis aguda. Consiste en la aparicin de dolor en el
punto de McBurney mientras se palpa o percute en FII.
Murphy: mientras se palpa el punto cstico, se le pide al nio que haga una inspira-
cin profunda. Caracterstico de colecistitis aguda.
Kehr: dolor referido a los hombros, especialmente izquierdo cuando se palpa la re-
gin superior del abdomen. Caracterstico de rotura esplnica.
3. Tacto rectal: no debe de realizarse de forma rutinaria. Debe realizarse en caso de sospecha
de fecaloma, duda diagnstica, sospecha de patologa anexial, apendicitis retrovesical o
sangrado rectal. Siempre al final de la exploracin. Podemos observar: abultamiento en
3. Pruebas complementarias
Nunca se deben de pedir de rutina, sino que siempre deben estar basadas en la clnica, la ex-
ploracin fsica y el diagnstico de sospecha.
1. Hemograma: disminucin de hematocrito y hemoglobina (en sangrado intraperitoneal, di-
vertculo de Meckel). Recuento y frmula son orientativos en procesos infecciosos/inflama-
torios.
2. Sistemtico de orina y urocultivo si sospecha de patologa urinaria.
3. Bioqumica bsica: glucosa, urea, creatinina, iones.
4. Bioqumica selectiva: amilasa, lipasa, bilirrubina, pruebas de funcin hepticas, CPK.
5. pH y gases: ante prdidas importantes de lquidos.
6. Coagulacin: ante sospecha de sangrado o paciente quirrgico.
7. PCR: es un reactante de fase aguda, por lo tanto, un marcador tanto de infeccin, como
de inflamacin. No es capaz de distinguir entre ambas, por lo que no es fiable para des-
cartar apendicitis aguda, aunque se ha visto que niveles preoperatorios elevados, se asocian
con mayor frecuencia a una apendicitis complicada.
8. Pruebas de imagen:
A) Radiografa:
Trax: til para descartar procesos pleuropulmonares. La presencia de aire libre diafragm-
tico indica la rotura de alguna vscera hueca.
Abdomen: produce una radiacin equivalente a 50 radiografas de trax. Su uso debe ser
muy restringido en casos de sospecha de: obstruccin intestinal: distensin de asas proxi-
males, niveles hidroareos y ausencia de aire distal; perforacin intestinal: neumoperitoneo;
enterocolitis necrotizante: aire en pared intestinal, en la vena porta y en el tracto biliar; cl-
culos biliares: tan slo un 10% de los clculos son radiopacos. Tambin puede valorar la
presencia de masas o colecciones que desplacen las asas intestinales.
B) Ecografa abdominal: de eleccin ante sospecha de patologa biliar y pancretica, apendi-
citis aguda, abdomen agudo de origen ginecolgico, invaginacin intestinal, patologa ne-
frourolgica, traumatismos abdominales, etc.
C) TAC abdominal: uso muy restringido nicamente ante sospecha de patologa retroperito-
neal, traumatismo abdominal y complicaciones postquirrgicas.
TRATAMIENTO
Es muy importante distinguir aquellas patologas que van a necesitar tratamiento mdico, de
aquellas otras que precisarn tratamiento quirrgico.
Actitud: ante sospecha de patologa quirrgica, el nio debe ser valorado por el cirujano y
realizar tratamiento quirrgico si fuera preciso.
BIBLIOGRAFA
Berbel O, Maluenda C, Pereda A. Dolor abdominal crnico y recurrente en el nio y adolescente. En: Pea
L, Armas HM, Snchez F, et al. Tratamiento en gastroenterologa, hepatologa y nutricin Peditrica. 3
Edicin. Madrid: Ergn SA; 2012. pp. 43-53.
Garca J. Abdomen agudo en el nio. Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias peditricas SEUP-
AEP. 2 edicin. Madrid: Ergn SA; 2010. pp. 1-4.
Martn Delgado CM, Martn-Sacristn Martn B, Crespo Ruprez E, Fernndez Maseda MA. Dolor abdomi-
nal. En: Julin Jimnez A. Manual de actuacin y protocolos en Urgencias. 3 ed. Madrid: Nilo Grficas;
2010. pp.1241-1244.
ESTENOSIS HIPERTRFICA
DEL PLORO.
INVAGINACIN INTESTINAL.
HERNIA INGUINAL
Captulo 165
Alba Garca Higuera, Beatriz Martn-Sacristn Martn,
Antonio Martnez Gimeno
Consiste en un engrosamiento de la capa muscular circular a nivel del ploro que produce
una obstruccin de la evacuacin gstrica. En su etiologa se piensa que influyen factores ge-
nticos (inervacin muscular anormal, hipergastrinemia) y ambientales (estrs perinatal ma-
terno; uso de eritromicina durante el embarazo), teniendo una incidencia de 2-3,5/1.000
recin nacidos. Los varones estn afectados de 4 a 6 veces ms que las nias y es ms fre-
cuente en primognitos. En un 5-15% de los casos existe antecedente en la familia de este-
nosis pilrica. Se ha asociado a gastroenteritis eosinoflica, S. Apert y a defectos congnitos
tales como hipoplasia del frenillo labial inferior.
CLNICA
DIAGNSTICO
Tras una anamnesis y exploracin compatibles, las siguientes pruebas nos pueden ayudar a
confirmar dicho diagnstico:
Ecografa abdominal: prueba a realizar en primer lugar. Confirma el diagnstico la presenta-
cin de los siguientes criterios:
Engrosamiento del msculo pilrico > 3-4 mm.
Longitud del ploro: transversal > 14 mm, longitudinal > 16 mm.
Existen otros criterios con menor implantacin en la prctica clnica como el radio y el volumen
del ploro.
Radiografa de abdomen: actualmente no debe realizarse excepto en los casos en que se sos-
peche otras causas de obstruccin del tracto digestivo. Muestra un estmago distendido y
escaso gas distal intestinal, o puede ser normal.
Perfil bioqumico (iones, urea) y gasometra: cuando la evolucin ha sido suficientemente pro-
longada, en general 12-24 horas, muestra alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasmica.
En caso de duda diagnstica se puede recurrir al trnsito baritado, a la endoscopia, o indicar
su ingreso y seguir su evolucin, adems de descartar otras patologas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Reflujo gastroesofgico, suele cursar con regurgitaciones o vmitos no proyectivos y ga-
nancia ponderal adecuada.
Gastroenteritis, se acompaa de deposiciones diarreicas, fiebre, dolor abdominal intermitente.
Membrana o atresia antral, ocasiona obstruccin a la salida gstrica, apareciendo los sn-
tomas en el primer da de vida. La radiografa puede ser til en el diagnstico diferencial,
pues muestra ausencia completa de aire distal.
Otras causas de obstruccin como estenosis duodenal, pncreas anular, malrotacin intes-
tinal,diagnosticables por ecografa, trnsito gastrointestinal, etc.
Patologas con vmitos recurrentes: sepsis (estado general, analtica), infeccin urinaria (sis-
temtico de orina), crisis de insuficiencia adrenal primaria (acidosis hiperkalimica), enfer-
medades metablicas (letargia, convulsiones).
TRATAMIENTO
El paciente debe ingresar con dieta absoluta.
1 Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas (ver tema Diarrea. Deshidratacin) man-
teniendo la fluidoterapia 1-2 das hasta su completa rehidratacin y correccin de la alcalosis,
lo que implica un HCO3 < 30 mEq/100 ml en sangre, antes de proceder a la ciruga.
2 Tratamiento quirrgico. La tcnica de eleccin es la pilorotoma de Ramsted que escinde
la musculatura pilrica sin cortar la mucosa. La tcnica laparoscpica es igual de exitosa. En
el 50-80% de los casos persistirn vmitos en el postoperatorio, lo que no debe postponer
el inicio de la alimentacin oral ms all de 12-24 h tras la intervencin. La dilatacin endos-
cpica con baln puede ser efectiva tras una pilorotoma incompleta.
INVAGINACIN INTESTINAL
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Consiste en la introduccin de un segmento intestinal en otro inmediatamente caudal a l,
arrastrando el mesenterio, producindose congestin linftica y venosa que puede desenca-
denar isquemia, perforacin y peritonitis. Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal
entre los 6 y los 36 meses de edad. El 60% se presenta en el primer ao de vida; sobre todo
entre los 4 y los 10 meses y el 80-90% se da en menores de 2 aos. Tiene una incidencia de
1-4/1.000 recin nacidos vivos. Es ms habitual en los varones (frecuencia 3:2). La invaginacin
ms frecuente es la ileoclica (70-75%) y dentro de ella la ileocecal. Las invaginaciones leo-
ileales se consideran variantes de la normalidad y no precisan reduccin, puesto que se redu-
cen espontneamente.
ETIOLOGA. TIPOS
Primaria o idioptica (95%): con frecuencia aparece tras infecciones vricas de tipo intesti-
nales o respiratorias altas, que estimularan el tejido linfoide intestinal hipertrofiando las
placas de Peyer abundantes en el leon. La asociacin con dichas infecciones se basa en: la
variacin estacional en la presentacin, su relacin con la vacuna del rotavirus, antecedente
de infeccin vrica previa al episodio (como, por ejemplo, por adenovirus). Su etiologa tam-
bin se ha relacionado con infecciones bacterianas como: Salmonella, E. coli, Shigella o
Campylobacter. Ocurre entre los 3 meses de vida y los 5 aos, sobre todo en el primer ao
de vida.
Secundaria: a lesiones anatmicas o afecciones linfoides del intestino como, en orden de
frecuencia, divertculo de Meckel, plipos, y duplicaciones. Tambin pueden verse linfomas,
hematomas en la pared abdominal (prpura de Schnlein-Henoch), lesiones postquirrgi-
cas, que sirven de punto de inicio para la telescopizacin intestinal. La fibrosis qustica
es otro factor de riesgo. Se da en nios menores de 3 meses y mayores de 5 aos; siendo
tambin la causa principal en el adulto.
CLNICA
1. ANAMNESIS. Lo ms tpico es un lactante, previamente sano que comienza sbitamente
con dolor abdominal clico, paroxstico, intenso, de unos minutos de duracin, que se repite
cada 10-15 minutos. Durante estos paroxismos el nio est irritable, encoje los miembros in-
feriores y presenta sintomatologa vagal (palidez, sudoracin fra, decaimiento). Al principio se
encuentra asintomtico entre los episodios, pero al cabo de unas horas se mantiene decado y
plido de forma continua. Los episodios de dolor se hacen cada vez ms intensos y frecuentes.
Progresivamente se eliminan escasas o nulas heces. Pueden aparecer vmitos (50% de los
casos) en ocasiones biliosos y, en 1/3 de los casos, se presentan heces sanguinolentas con
moco con aspecto de jalea de grosellas; otros pueden presentar sangre oculta en heces.
Aparece rectorragia en el 25% de los casos. La triada clnica tpica de dolor, masa y heces
con sangre se presenta al diagnstico nicamente en un 15%.
2. EXPLORACIN FSICA. Inicialmente presentar ruidos hidroareos aumentados y asinto-
mtico entre los episodios. A la palpacin abdominal presenta dolor y defensa muscular en
hemiabdomen derecho, pudiendo estar blando el resto del abdomen al inicio del cuadro. En
el 70-85% de los casos se palpa una masa en forma de salchicha en hemiabdomen derecho
(la cabeza de la invaginacin).
DIAGNSTICO
Una vez orientados por la historia y exploracin, el diagnstico se establece por una tcnica
de imagen:
Ecografa abdominal: es la prueba de eleccin. Siempre debe realizarse en primer lugar
ante la sospecha clnica. Tiene un alto rendimiento diagnstico. Casi en el 100% de los
casos se observan imgenes de la cabeza de la invaginacin en donut o diana en cor-
tes transversales y de sndwich o pseudorrin en los longitudinales. El eco-Doppler
indicar si existe compromiso de perfusin.
Radiografa simple de abdomen: actualmente slo est indicada, tras realizar una ecografa,
si se sospechan otras causas de obstruccin intestinal. La radiacin que produce es equi-
valente a 50 radiografas de trax y su valor diagnstico es muy inferior a la ecografa ab-
dominal. Actualmente se realiza con muy poca frecuencia para evaluar invaginacin
intestinal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
PRONSTICO
HERNIA INGUINAL
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Es la protrusin de un rgano o tejido a travs de una apertura anormal del abdomen y la sa-
lida de contenido intraperitoneal, que puede llegar hasta el escroto o labios mayores.
En la lactancia y la infancia el 99% corresponden a hernias congnitas indirectas, secundarias
a un proceso vaginal permeable en su porcin proximal. Las hernias inguinales femorales y
directas son raras en los nios. A continuacin nos referiremos nicamente a la hernia inguinal
indirecta.
La hernia inguinal indirecta es ms frecuente en varones (6:1) y en los nios prematuros. Tiene
una incidencia de 10-20/1.000 recin nacidos vivos. Aproximadamente la mitad se manifiestan
antes del primer ao, la mayora en el primer semestre. Son ms frecuentes unilaterales, sobre
todo derechas.
Hernias inguinales en nias: suponen el 10% de las hernias inguinales infantiles. El ovario es
el rgano que se hernia al canal inguinal.
CLNICA
Se presenta como una tumoracin en la regin inguinal que puede extenderse hacia delante
o hasta el interior del escroto o de los labios mayores, acompaada o no de molestia o dolor
inguinal. A veces el nio presenta una tumefaccin escrotal sin que se abulte previamente la
regin inguinal. La mayora de las veces se pone de manifiesto al llorar o hacer esfuerzos, re-
ducindose espontneamente con la relajacin.
En fases ms avanzadas, si la hernia no se ha podido reducir, aparecen signos y sntomas de
obstruccin intestinal (vmitos, dolor clico y distensin abdominal, estreimiento y niveles
hidroareos en la radiografa de abdomen) hablndose entonces de hernia inguinal incarce-
rada (presente en un 14-31% generalmente en menores de un ao y en sexo masculino). El
intestino es el rgano que con ms frecuencia se incarcera, aunque en las nias pequeas es
el ovario. En el conducto inguinal o en el escroto habr una masa dolorosa y firme, con la
piel que la recubre edematosa y con un ligero cambio de color; el nio llora desconsolada-
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hidrocele, cambia de tamao con la maniobra de Valsalva, con contenido lquido a la tran-
siluminacin.
Varicocele, tpica de adolescentes, se palpa escroto como bolsa de gusanos y la tumo-
racin disminuye con el decbito.
Quistes de cordn.
Testculos no descendidos o retrctiles de localizacin inguinal.
Torsin testicular, cuadro agudo e intenso de dolor escrotal junto con tumoracin que pre-
cisa tratamiento quirrgico urgente.
Torsin apndice testicular, dolor leve e insidioso con menor tumefaccin escrotal.
Tumor testicular.
Adenopatas inguinales, suele haber varias, de menor tamao que las hernias, no mviles
y no dependientes del canal inguinal.
TRATAMIENTO
1. Reduccin manual de la hernia. Una hernia inguinal siempre debe ser reducida. En ocasio-
nes cuando el nio llega a Urgencias ya se ha reducido de forma espontnea; si no ha sido
as, se intentar reducir, precisando a veces la colaboracin del cirujano.
Una hernia que se reduce fcilmente no precisa tratamiento urgente. Se explica a los padres
lo que es, cmo deben actuar cuando aparezca (intentar reducirla ellos mismos, acudir a su
centro de salud) y que soliciten valoracin en consultas de Ciruga Peditrica.
No es frecuente que un nio con una hernia inguinal incarcerada requiera una ciruga de ur-
gencia. Se pueden emplear relajantes musculares y la colocacin en posicin de Trendelenburg
para poder reducir manualmente la hernia en 20-30 minutos. Tras la reduccin de sta, en
un plazo de 24-48 h y una vez disminuido el edema, se debe proceder a la ciruga electiva.
Un 13% de los nios que se encuentran en lista de espera para ciruga programada, presentan
incarceracin de la hernia, sobre todo si son menores de 1 ao.
2. Tratamiento quirrgico. Es el tratamiento definitivo corrector. Se lleva a cabo una hernio-
rrafia con el fin de evitar complicaciones como isquemia intestinal, gangrena del segmento
intestinal incarcerado o el infarto venoso del testculo por compresin del cordn espermtico.
Es preferible realizarlo de forma programada, ya que el ndice de complicaciones de la ciruga
de urgencia de la hernia incarcerada o estrangulada es aproximadamente 20 veces mayor
que el de la ciruga programada.
Se realizar ciruga urgente cuando fracase la reduccin manual, cuando hay alteracin de la
perfusin sangunea del rgano comprometido y ante signos de obstruccin intestinal. Los
resultados de la reparacin quirrgica son excelentes siendo las recurrencias tras esta menores
del 1% y el nmero de complicaciones bajo.
BIBLIOGRAFA
Gemes Hidalgo M, Martn-Sacristn Martn B, Fernndez-Maseda MA. Estenosis hipertrfica de ploro.
Invaginacin intestinal. Hernia inguinal. En: Julin Jimnez A. Manual de actuacin y protocolos en Ur-
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Ramsook C, Endom EE. Overview of inguinal hernia in children. Uptodate. 2012. http://uptodateonline.com
VMITOS
Captulo 166
M del Pilar Rojo Portols, Atilano Jos Carcavilla Urqu,
Antonio Martnez Gimeno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El vmito constituye uno de los motivos de consulta ms frecuentes en las Urgencias de Pe-
diatra y puede ser sntoma de un proceso banal y autolimitado o constituir la primera mani-
festacin de una enfermedad grave.
El vmito se define como la expulsin brusca del contenido gstrico por la boca, con con-
traccin de la musculatura abdominal, y que generalmente va precedido de nuseas. Es fun-
damental diferenciar el vmito de la regurgitacin, que consiste en el reflujo de pequeas
cantidades de alimento ya deglutido que se encuentra en el estmago, pero sin existencia de
nuseas, ni contraccin de la musculatura abdominal, siendo especialmente frecuentes en
los lactantes menores de 12 meses.
ETIOLOGA
Las causas de los vmitos son muy variadas y dependen sobre todo de la edad del nio. Las
causas ms frecuentes se resumen en las siguientes tablas segn la edad del paciente y segn
la gravedad del cuadro (Tablas 166.1 y 166.2).
DIAGNSTICO
Los vmitos son sntomas tanto de patologa digestiva como extradigestiva y pueden ser la
primera seal de alarma de una patologa grave como, por ejemplo, la hipertensin intracra-
neal; por ello, es fundamental realizar una buena anamnesis y exploracin fsica para alcanzar
el diagnstico etiolgico y poder llevar a cabo el tratamiento ms correcto.
Los objetivos fundamentales en el diagnstico de los vmitos, por lo tanto deben ser los si-
guientes:
1. Valorar el estado general, y la repercusin sobre el grado de hidratacin y el equilibrio hi-
droelectroltico.
2. Establecer un diagnstico etiolgico basado en la anamnesis, la exploracin fsica y las
pruebas complementarias si fuera necesario.
Anamnesis
La anamnesis es el pilar fundamental del diagnstico. Los datos ms relevantes son (Tabla
166.3): edad, historia alimenticia, evolucin, caractersticas del contenido, relacin con las
comidas, historia familiar, signos de alarma, enfermedad de base.
Edad Los vmitos son un sntoma de distinto significado segn la edad (Tabla 166.2).
Exploracin fsica
Debe ser sistematizada y dirigida, buscando signos o sntomas asociados al cuadro de vmitos
y que nos orienten sobre su etiologa.
Signos y sntomas de afectacin del estado general.
Piel y mucosas: palidez, cianosis, ictericia.
Tipo y grado de deshidratacin, estado nutricional. Son signos de deshidratacin: el decai-
miento general, prdida importante de peso, la sed intensa, la disminucin de la diuresis,
la sequedad de piel y mucosas, el llanto sin lgrima, la depresin de la fontanela en lactan-
tes y el signo del pliegue cutneo.
Auscultacin cardiopulmonar, buscando cuadros broncopulmonares.
Distensin abdominal, palpacin abdominal patolgica (masas, visceromegalias, oliva pi-
lrica en lactantes), ruidos hidroareos, puntos dolorosos en abdomen y defensa abdo-
minal y examen regin anogenital.
Signos y sntomas de patologa extradigestiva.
Pruebas complementarias
La mayora de los nios que consultan por vmitos pueden ser diagnosticados y tratados sin
necesidad de ninguna prueba complementaria. Pero si se sospecha patologa asociada o se
objetiva alteracin del estado general del nio, nos debemos ayudar de ellas.
Gasometra e iones en suero: en sospecha de deshidratacin o repercusin de los vmitos
reiterados sobre el medio interno.
Funcin heptica: si sospecha de hepatitis.
Hemograma: si nio febril con afectacin del estado general o aspecto sptico.
Anlisis de orina y/o urocultivo: en lactantes o en nios con sospecha de patologa urinaria.
Coprocultivo: si diarrea prologada o con productos patolgicos en las heces (sangre, mu-
cosidad, pus).
Puncin lumbar: si fiebre y clnica neurolgica para descartar infeccin SNC.
Pruebas de imagen: ecografa o radiografa abdominal para descartar patologa abdominal.
Por ejemplo ante sospecha de estenosis hipertrfica de ploro, apendicitis aguda u obs-
truccin intestinal.
Determinacin de los txicos en sangre u orina, en caso de sospecha de intoxicacin.
Si sospecha metabolopata: glucemia, cetonemia, gasometra, bicarbonato, iones, amonio,
piruvato, lactato, cido lctico, cidos orgnicos, sustancias reductoras en orina, cortisol,
ACTH, transaminasas, anlisis orina y lquido cefalorraqudeo de la fase aguda (para realizar
estudios especficos).
TRATAMIENTO
El tratamiento ha de ser, siempre que sea posible, etiolgico, ya que los vmitos no cesarn
si no se trata la enfermedad de base, as como rehidratacin y correccin de las alteraciones
hidroelectrolticas si existen.
La estabilizacin del paciente se realizar como en todos los pacientes inestables siguiendo
la regla del A, B, C. En primer lugar se realizar el control de la va area y soporte respira-
torio si el paciente se encuentra con bajo nivel de consciencia. Se deben monitorizar los signos
vitales, canalizar una va venosa para extraccin de muestras sanguneas y para reponer las
prdidas de lquidos y electrolitos, que en estado de shock se realizar inicialmente con ex-
pansin de volumen con suero salino fisiolgico (20 ml/kg). Es importante realizar glucemia
si es posible, para descartar hipoglucemias asociadas, especialmente si cuadro ha sido pro-
longado y/o si existe disminucin del nivel de consciencia; en caso de hipoglucemia, sta se
debe corregir con glucosa intravenosa (0,5 g/kg) lo ms pronto posible.
En ocasiones, adems puede ser necesario colocar una sonda nasogstrica especialmente en
las obstrucciones intestinales o en la disminucin del nivel de consciencia.
Se debe ingresar y vigilar a todos los nios con intolerancia oral, afectacin del estado general,
deshidratacin severa y los neonatos con vmitos persistentes.
3. Frmacos antiemticos
No es aconsejable el uso de antiemticos de manera sistemtica y sin haber establecido la
etiologa de los vmitos.
Normalmente no son necesarios en los vmitos agudos leves, siendo potencialmente peli-
groso su uso en los nios, debido a sus efectos adversos.
BIBLIOGRAFA
Di Lorenzo C, Ferry G, Hoppin A. Approach to the infant or child with nausea and vomiting. Nov 2013.
Disponible en www.Uptodate.com.
Freedman SB, Ali S, Oleszczuk M, Gouin S, Hartling L. Treatment of acute gastroenteritis in children: an
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DIARREA AGUDA.
DESHIDRATACIN
Captulo 167
Mara Isabel Sevilla Castellanos, Atilano Jos Carcavilla Urqui,
Antonio Martnez-Gimeno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La diarrea aguda en nios es un proceso por lo general autolimitado, caracterizado por el au-
mento en el volumen y nmero de las deposiciones, junto a una disminucin de su consis-
tencia habitual. Suele acompaarse de una disminucin ms o menos importante de peso y
una prdida de agua y electrolitos por las heces. Su incidencia y la aparicin de complicacio-
nes, principalmente la deshidratacin aguda, es ms frecuente en la primera infancia (menores
de 2 aos).
DIAGNSTICO
2. Clnico
Historia clnica detallada (permite una aproximacin etiolgica de la diarrea)
Edad: los lactantes presentan mayor riesgo de deshidratacin al presentar mayor agua
corporal total, mayor superficie corporal con relacin al peso, localizacin preferente
del agua en el espacio extracelular y en los menores de 3 meses limitacin en la capa-
cidad para concentrar la orina. Adems, tienen mayor riesgo de desnutricin (una mayor
respuesta catablica frente a la infeccin junto a la anorexia que suele acompaar el
cuadro).
Ambiente epidemiolgico familiar y/o contactos con poblacin infectada.
Ingesta de alimentos posiblemente contaminados (huevo, pollo) o introduccin de alimen-
tos nuevos.
Historia previa de administracin de medicamentos.
Caractersticas de las deposiciones y otros sntomas acompaantes: el riesgo de deshidra-
tacin aumenta si > 6-8 deposiciones/da, > 3-5 vmitos/da y duracin > 7 das.
Cuanta y calidad de los lquidos ingeridos.
poca del ao (invernal ms frecuente relacionada con infeccin vrica, estival con infeccin
bacteriana).
Exploracin fsica
Obtener el peso desnudo.
Valorar origen extraintestinal (foco ORL, infeccin de orina, convulsiones, abdomen qui-
rrgico, etc).
Fundamental valorar el grado de deshidratacin del nio si existe:
En funcin de la prdida de peso:
- Lactantes: < 5% leve; 5-10% moderada; > 10% grave.
- Nios mayores: < 3% leve; 3-7% moderada; > 7% grave.
- Riesgo de shock hipovolmico con prdidas del 12-15%.
Por la exploracin:
- Una deshidratacin menor del 5% puede ser asintomtica.
- Ningn signo clnico de forma aislada tiene validez; los ms fiables son la aparicin del
signo del pliegue, la sequedad de mucosas, los ojos hundidos y la alteracin del nivel
de consciencia.
Pruebas complementarias (slo indicadas en diarrea con deshidratacin moderada o grave).
Hemograma.
Gasometra capilar o venosa: valorar el equilibrio cido-base.
Glucemia.
Ionograma: aporta datos sobre la gravedad y clasifica la deshidratacin en hipo, iso (80%)
o hipernatrmica (15%).
Funcin renal (urea y creatinina): valorar la existencia de insuficiencia renal, generalmente
es prerrenal por disminucin de la volemia.
Calcemia: conveniente valorar en lactantes.
Coprocultivo (slo asla el germen causal en el 20% de los casos); indicado:
Diarrea grave o prolongada.
Pacientes de riesgo: inmunodeprimidos, patologa crnica grave.
Heces con sangre y moco.
Pacientes con inters epidemiolgico o de salud pblica.
Todo nio hospitalizado con afectacin del estado general.
3. Etiolgico
La causa ms frecuente de diarrea aguda en nios son las infecciones intestinales (90%),
pero no debemos olvidar otros posibles orgenes:
Infecciones no enterales (lactantes): viriasis generalizadas.
Infecciones del rea ORL, urinaria, foco intraabdominal (apendicitis retrocecal, perito-
nitis).
Iatrogenia: laxantes, antibioterapia oral.
Causas dietticas: intolerancias-alergias alimentarias.
Errores dietticos: dieta hiperosmolar, transgresiones, etc.
1. Vricas (80%). Generalmente lesiona las porciones proximales de intestino delgado, dando
lugar a deposiciones acuosas y asociar vmitos.
A nivel mundial el agente causal ms frecuente en el lactante y nio pequeo es el ro-
tavirus (incidencia todo el ao con pico en otoo e inicio en primavera), siendo el res-
ponsable de hasta el 70% de las gastroenteritis agudas en lactantes que precisan ingreso
hospitalario, y el germen ms frecuentemente implicado en la diarrea nosocomial. Pro-
duce una diarrea acuosa, incolora, pudiendo afectar a mucosa de colon y producir heces
con moco o sangre, dolor tipo clico. Suele ser un cuadro prolongado.
2. Bacterianas. (Salmonella, Shigella, Yersinia enterocoltica, Campylobacter). Suelen afectar
ms a colon, con mayor presencia de dolores clicos, heces mucosanguinolentas y fiebre
ms elevada.
Salmonella (pico de incidencia en verano): por la ingesta de productos contaminados.
Periodo de incubacin de 12-72 horas. Origina deposiciones acuosas, ftidas, sin sangre
ni moco, pero con afectacin del estado general.
Shigella (pico en septiembre-octubre): periodo de incubacin de 24-48 horas. General-
mente cuadro leve aunque puede originar disentera bacilar, en ocasiones posible pre-
sentacin con convulsiones o sndrome menngeo (neurotoxina).
3. Parsitos. Poco frecuentes.
Criptosporidium: en nios inmunocompetentes produce diarrea acuosa autolimitada. En
inmunodeprimidos origina diarrea grave y prolongada.
TRATAMIENTO
A. Generalidades
Es muy importante tranquilizar y explicar a los padres que se trata de un cuadro autolimitado
y que la principal complicacin asociada a la diarrea aguda es la deshidratacin, informndoles
de los datos clnicos a vigilar en su domicilio y cundo deben volver a consultar con un m-
dico.
Otras posibles complicaciones infrecuentes son intolerancia secundaria a la lactosa, sndrome
hemoltico-urmico, convulsiones parainfecciosas.
B. Rehidratacin oral
La TRO ha demostrado ser la forma ms segura, efectiva y barata de prevenir y tratar las al-
teraciones hidroelectrolticas en la diarrea aguda, siendo el tratamiento de eleccin de las
mismas en las formas de deshidratacin leves-moderadas con tolerancia oral conservada (tasa
de fracaso inferior al 5%).
Las soluciones de rehidratacin oral se basan en que la concentracin de sodio en las heces
de la diarrea no secretora es de 30-40 mEq/L y en que el cotransporte de sodio-glucosa
permanece intacto independientemente del tipo de diarrea. La absorcin de electrolitos y
agua es mxima cuando la relacin de glucosa y sodio es cercana a 1 (eficaz si menos
de 2:1).
La Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin infantil (ESPGHAN) recomienda solu-
ciones de rehidratacin oral con contenido en sodio de 60 mMol/l, con eficacia demostrada
en la prevencin de la hipernatremia y sin riesgo adicional de hiponatremia (segn la Orga-
nizacin Mundial de la Salud OMS de 90 mMol/l). No se recomiendan las limonadas caseras
por los errores en la preparacin y el consiguiente difcil control de la osmolaridad y compo-
sicin inica.
Las presentaciones en polvo deben reconstituirse en agua mineral baja en sales; una vez pre-
paradas slo duran 24 horas, y deben conservarse refrigeradas una vez abierto el envase.
No deben emplearse: las bebidas isotnicas, carbonatadas y zumos de frutas (pobres en sodio
y contienen un exceso de glucosa lo que conlleva un exceso de osmolaridad). Las bebidas
light tienen insuficiente cantidad de glucosa, sodio y osmolaridad (Tabla 167.2).
En primer lugar se valorar la situacin clnica y el grado de deshidratacin del nio. Inde-
pendientemente del tipo de deshidratacin, el tratamiento es el mismo, salvo una mayor du-
racin en la deshidratacin hipernatrmica.
3. Sueroterapia intravenosa
Indicaciones:
Deshidratacin grave (oligoanuria, letargia, shock).
Fracaso de TRO (vmitos incoercibles, excesivo volumen de las heces, incapacidad o nega-
tiva de ingesta de soluciones orales).
Padres incapaces de realizar una correcta rehidratacin oral en casa.
Contraindicaciones de TRO (disminucin del nivel de consciencia, diagnstico incierto, po-
sible entidad quirrgica, leo paraltico).
Clculo del volumen de lquidos intravenosos:
Shock: expansin con 20 ml/kg de suero salino fisiolgico a pasar en 20-30 minutos. Si no
existe respuesta se repite la expansin.
El volumen a pasar es la suma de:
a) Necesidades basales (NB):
Agua libre: Regla de Holliday
Primeros 10 kg 100 Kcal/kg 100 ml/kg
10-20 kg 50 Kcal/kg 50 ml/kg
> 20 kg 20 Kcal/kg 20 ml/kg
Algunos autores aconsejan reducir el aporte basal a 60 ml/100 Kcal en las deshidrataciones
hipernatrmicas.
Necesidades basales de electrolitos:
Sodio y cloro: 2-3 mEq/100 ml
Potasio: 2 mEq/100 ml
Calcio: 0,5-1 mEq/kg/da. En recin nacidos 1-2 mEq/kg/da (no suele incluirse en los sue-
ros de rehidratacin intravenosa salvo en recin nacidos o lactantes pequeos).
Sueroterapia de mantenimiento (cuando no existe deshidratacin y slo se precisa aportar
las necesidades basales). De forma general se usa suero glucosalino a 1/3.
b) Correccin del dficit: siempre en su totalidad aunque el ritmo de correccin vara segn
el tipo de deshidratacin.
Agua libre = % estimado x 10 x kg de peso. Calcular peso perdido o estimar volumen
de dficit en funcin de la gravedad clnica (Tabla 167.1).
Dficit de electrolitos:
Dficit de Na: es la cantidad de sodio contenido en el volumen de fluidos extracelulares per-
dido durante la deshidratacin (80% del total en cuadros recortados de menos de 3 das,
60% en aquellos ms prolongados). Se puede usar la frmula: dficit de Na (mEq): dficit
de fluidos (l) x proporcin de fluidos extracelulares (0,6-0,8) x concentracin de Na
en fluidos extracelulares (145 mEq/l).
Dficit de K: es la cantidad de potasio contenido en el volumen de fluidos intracelulares per-
dido durante la deshidratacin (20% del total en cuadros recortados de menos de 3 das,
40% en aquellos ms prolongados). Se puede usar la frmula: dficit de K (mEq): dficit
de fluidos (l) X proporcin de fluidos intracelulares (0,2-0,4) x concentracin de K en
fluidos intracelulares (150 mEq/l).
En ausencia de hiperpotasemia, se suele usar 20-30 mEq/L de potasio. La infusin de potasio
no debe exceder 1 mEq/kg/h, y si el ritmo supera los 0,5 mEq/kg/h el paciente debe ser mo-
nitorizado.
Clasificacin segn niveles sricos de sodio. El sodio corporal total est disminuido en todas:
Isotnica: no existe alteracin de la osmolaridad ni de la natremia. Se afecta fundamen-
talmente el compartimento extracelular, aunque tambin el intracelular. Es la ms frecuente.
En general se acepta como ritmo de reposicin reponer la mitad del dficit en las primeras
8 horas, y el resto en las siguientes 16.
Hipotnica: osmolaridad < 280 mOsm/l y natremia < 130 mEq/l. Se afecta fundamental-
mente el compartimento extracelular, clnica de hipotona e hipovolemia y alto riesgo de
shock. Implica un exceso de prdida de sodio. Se debe resolver en 24-36 horas. Adems
del dficit de electrolitos calculado para el volumen perdido, se debe aadir al dficit el ex-
ceso de sodio perdido con la frmula:
mEq Na = (Na deseado-Na real) x 0,6 x peso habitual (kg). En general se acepta como
ritmo de reposicin reponer la mitad del dficit en las primeras 8 horas, y el resto en las si-
guientes 16.
Hipertnica: osmolaridad > 310 mOsm/l y natremia > 150 mEq/l con afectacin del com-
partimento intracelular, clnica neurolgica y fiebre de sed. La deshidratacin clnica es menos
llamativa. El shock aparece slo en casos muy severos. Implica un exceso de prdida de agua
libre. Se debe resolver en 48-72 horas (riesgo de edema cerebral ante el descenso brusco de
natremia). Se considera que la cantidad de agua libre necesaria para bajar 1 mEq/l de Na es
4 mL/kg (o 3 mEq/kg si Na > 170 mEq/l). En general, se recomienda reponer la mitad del d-
ficit de agua libre y el total de dficit de electrolitos en las primeras 24 horas, y el resto en
las siguientes 24 horas. Se debe evitar un descenso de sodio > 15 mEq/l por 24 horas para
minimizar el riesgo de edema cerebral. Por lo tanto, para correcciones superiores a los 30
mEq (por ejemplo, Na > 175mEQ/l), la reposicin del dficit de agua libre debera ser superior
a las 48 horas. Se debe controlar los niveles de sodio al menos cada 4 horas inicialmente.
c) Prdidas mantenidas: por persistencia de la diarrea. Se inicia tras 6-12 horas del inicio iv;
en diarreas leves 10-25 ml/kg/da, en las moderadas 25-50 ml/kg/da y en las graves 50-75
ml/kg/da.
Control a las 8 horas puesto que los nios corrigen muy rpidamente la acidosis con una co-
rrecta hidratacin. Hay que tener en cuenta el sodio contenido en los sueros bicarbonatos al
calcular los aportes de sodio.
4. Realimentacin
La realimentacin precoz tiene un efecto positivo en la regeneracin de la mucosa intestinal.
Si se indica la realimentacin oral, el periodo de dieta lquida no debe ser mayor de 4-6 horas.
En caso de rehidratacin endovenosa debe introducirse lo antes posible individualizando cada
caso. El ayuno prolongado y la malnutricin conducen a la atrofia vellositaria, menor actividad
enzimtica y mayor permeabilidad de la mucosa con la consiguiente prolongacin del cuadro
diarreico.
La lactancia materna no debe suspenderse. No existe mejor evolucin ante la dilucin de la
leche ni con las restricciones dietticas severas. Los nios mayores deben seguir una dieta
normocalrica normoproteica (con hidratos de carbono complejos como patata, cereales y
arroz), evitar las grasas y los azcares simples. La leche exenta en lactosa o baja en lactosa
slo est indicada en caso de diarrea prolongada o signos clnicos de intolerancia secundaria
a la lactosa (heces muy lquidas, muy cidas con gran eritema de la zona perianal).
5. Otros tratamientos
Los nios con diarrea aguda no deben recibir antiperistlticos (loperamida), ya que pueden
producir leo paraltico y prolongar la infeccin por grmenes invasivos, ni antiemticos (clor-
promazina) por su efecto sedante e interferir en la rehidratacin, as como sntomas extrapi-
ramidales y depresin respiratoria. El ondansetrn es el nico antiemtico que demuestra
reduccin de vmitos en la gastroenteritis aguda en pacientes peditricos, (dosis de 0,2 mg/kg
con rango de 2-8 mg, va oral, uso exclusivo intrahospitalario).
Varios estudios han demostrado que los suplementos de zinc reducen la gravedad y duracin
de la diarrea y la incidencia de episodios posteriores de diarrea durante varios meses. La OMS
recomienda zinc durante 10 das en pases en vas de desarrollo a dosis de 10 mg/da en me-
nores de 6 meses y 20 mg/da desde los 6 meses hasta los 5 aos.
Varias revisiones sistmicas han demostrado una reduccin en la duracin de la diarrea acuosa
infecciosa con el uso de probiticos (Lactobacillus caseii GG y Sacaromyses boulardii) en pa-
cientes previamente sanos, a dosis no inferiores de 10 UFC durante 5 das. Adems pueden
tener un papel en la aceleracin de la recuperacin de la diarrea aguda por rotavirus en nios.
No est claro si reducen las complicaciones, como deshidratacin y desnutricin asociadas a
la diarrea.
6. Tratamiento antibitico
El uso de antibiticos en las gastroenteritis se limita a indicaciones muy concretas. En general,
no suelen acortar el curso clnico, sino a veces incluso prolongarlo, asociar el riesgo de resis-
tencia y reacciones adversas, e incluso alargar el periodo de portador de ciertos grmenes
(Salmonella).
Por lo general se emplean antibiticos nicamente en: a) gastroenteritis producidas por Sal-
monella en menores de 3 meses o nios con factores de riesgo (inmunodeficiencias o hemo-
globinopatas) o sospecha de bacteriemia o fiebre entrica (amoxicilina clavulnico 40
mg/kg/da por va oral o ceftriaxona 50-100 mg/kg/da, 10-15 das; b) Gastroenteritis prolon-
BIBLIOGRAFA
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1262.
EXANTEMAS
Y PRPURAS
EN LA INFANCIA
Captulo 168
Mara Esteban Gutirrez, Carlos Vela Valldecabres,
Antonio Martnez Gimeno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
APROXIMACIN INICIAL
El primer paso ante un nio con un exantema ser determinar la estabilidad clnica: toma de
constantes vitales, valoracin del estado general, signos de toxicidad (coloracin, perfusin,
relleno capilar, nivel de consciencia), signos de irritacin menngea o afectacin neurolgica
y necesidad de aislamiento o no.
Luego realizaremos una anamnesis detallada: edad, estado vacunal, estado inmunolgico,
antecedentes personales (historia de atopia y alergias alimentarias y/o medicamentosas), con-
tactos recientes (ambiente epidmico, asistencia a guarderas, viajes recientes), toma de fr-
macos, exposiciones recientes (radiaciones solares, animales, vegetacin, zonas rurales),
infecciones recientes (respiratoria, gastrointestinal).
Evolucin del cuadro: forma de inicio y evolucin de las lesiones cutneas, presencia de fiebre
y su relacin temporal con las lesiones, otros sntomas.
Exploracin fsica, general sobre todo mucosas, adenopatas regionales, hepatoesplenome-
galia, signos de artritis, inspeccin de piel con descripcin detallada de las lesiones (forma,
color, bordes, distribucin, textura,).
La clasificacin de los exantemas la realizaremos atendiendo las lesiones elementales derma-
tolgicas que los componen:
Maculas: lesin caracterizada por el cambio de coloracin de la piel, sin modificar el relieve
ni la consistencia de la piel. Las de origen vascular pueden ser con extravasacin (prpuras)
y sin extravasacin (eritemas, cianosis, vasoconstriccin, vasomotoras, angiomas, telan-
giectasias).
Eritema: mculas de color rojo vivo, con aumento de la temperatura local, que desapa-
recen a la vitropresin.
Prpura: mculas producidas por extravasacin de hemates en la dermis o hipodermis,
que no desaparecen a la vitropresin.
Ppulas: lesin circunscrita y sobreelevada, de contenido slido y no mayor de 1 cm de
dimetro.
Placa: similar pero mayor de 1 cm.
Vesculas, ampollas y flictenas: lesiones de contenido lquido que se producen como con-
secuencia de una solucin de continuidad dentro de la piel (segn su tamao < 0,5 cm,
o > 0,5 cm, respectivamente). Si el contenido es blanquecino (polimorfonucleares) habla-
mos de pstulas que no siempre indican infeccin cutnea.
EXANTEMAS PURPRICOS
Infecciones
La aparicin de petequias en un cuadro infeccioso febril es un motivo de urgencia mdica y
precisa la valoracin inmediata por un mdico, ya que son muchas las enfermedades infec-
ciosas (vricas y bacterianas) que pueden asociar petequias en su evolucin. Descartar la sepsis
meningoccica es prioritario en estas situaciones (Tabla 168.1).
Bacterianas
Sepsis meningoccica. Las lesiones cutneas al inicio pueden ser slo mculas de color rojo
vinoso y aspecto profundo, desarrollando despus lesiones petequias-purpricas, que se ge-
neralizan rpidamente formando en ocasiones equimosis, con importante afectacin del es-
tado general y desarrollo de sepsis clnica. Ante su sospecha clnica se deben realizar de forma
inmediata analtica sangunea con sistemtico de sangre, reactantes de fase aguda (PCR, pro-
calcitonina), coagulacin, hemocultivos, y comenzar lo antes posible tratamiento con anti-
bioterapia intravenosa con cefotaxima a dosis alta (300 mg/kg/da) y sueroterapia intravenosa
y traslado a UCI peditrica para su manejo. Se realizar puncin lumbar cuando la situacin
clnica lo permita, pero sta no debe retrasar el tratamiento.
Vricas
Enterovirus, VRS, VEB, CMV, influenza, etc: numerosas infecciones virales asocian lesiones
petequiales en su progresin, pero se suelen presentar de forma escasa asociadas a otros
exantemas inespecficos, con estabilidad clnica. En caso de duda la realizacin de las pruebas
complementarias descritas en el apartado anterior, junto con la observacin en Urgencias du-
rante 4-6 horas nos permitirn descartar dicho cuadro. La mayora de estas enfermedades vi-
rales requieren tratamiento sintomtico sin antibioterapia, aunque s vigilancia clnica por
parte de su pediatra mientras dure la fiebre.
Vasculitis
Hemopatas
Coagulopatas, trombocitopenias.
EXANTEMAS MCULO-PAPULOSOS
Morbiliformes
Virales: sarampin, rubola, eritema infeccioso, exantema sbito, sndrome del guante-
calcetn, enterovirus, adenovirus, VEB, CMV, VHB, VIH, etc. (Tabla 168.2).
Bacterianas
Rickettsiosis
Fiebre botonosa mediterrnea: causada por Rickettsia conorii. El vector y el reservorio es la
garrapata del perro. Es endmica en la cuenca mediterrnea y produce brotes epidmicos en
verano y otoo. Ms frecuente en zonas rurales y suburbanas. Inicio brusco de fiebre alta,
cefalea y mialgias. El exantema aparece entre el 3er y 5 da de la enfermedad como brotes
de mculo-ppulas, eritematosas, no pruriginosas de inicio en miembros inferiores y posterior
generalizacin. La clave para el diagnstico es la observacin de la mancha negra (escara)
en el lugar de la picadura de la garrapata con adenopata satlite. El diagnstico es clnico y
por serologa especfica. El tratamiento de eleccin son las tetraciclinas (doxiciclina 200 mg/12
h durante 24 horas). En alrgicos: azitromicina 3 das, josamicina 5 das o claritromicina 7
das.
RUBOLA 7 das antes y Catarro leve Febrcula Adenopatas Maculo Artritis de las
(togavirus) hasta retroauriculares papuloso, pequeas
desaparicin de centrfugo, articulaciones.
exantema predominio en Encefalitis, rara.
tronco.
Enantema.
Enfermedad de Lyme
Es una espiroquetosis causada por Borrelia burgdorferi. Transmitida por la picadura de la ga-
rrapata, es de distribucin mundial y predomina en verano. En la primera fase (infeccin lo-
calizada temprana), tras 3-4 semanas de incubacin, aparece en el lugar de la picadura una
mcula eritematosa que se extiende hasta formar el llamado eritema crnico migratorio, una
gran lesin anular con lmite externo neto rojo e interior ms difuminado, que se acompaa
de sntomas gripales y pseudomenngeos. En la segunda fase (infeccin diseminada temprana)
aparecen sntomas neurolgicos (cefalea, parlisis de pares craneales, meningitis), alteraciones
cardiacas (bloqueos) y dolores musculares migratorios. La ltima fase (infeccin tarda o per-
Sfilis secundaria
Suele ocurrir en la adolescencia, tras contacto sexual de riesgo. Tras sntomas pseudogripales,
aparece un exantema mculo papuloso que va desde rosado a cobrizo, con afectacin de
palmas y plantas. Se acompaa de lesiones mucosas, alopecia y uvetis. Su diagnstico es se-
rolgico, y su tratamiento es: penicilina G benzatina en inyeccin nica.
Erupcin medicamentosa
Son las toxicodermias ms frecuentes. Aparecen entre el primer da (en pacientes previamente
sensibilizados) y las tres primeras semanas del inicio del tratamiento. Son mculo-ppulas eri-
tematosas que confluyen y se extienden de forma simtrica. El patrn suele ser morbiliforme,
aunque en otras ocasiones puede ser escarlatiniforme o roseoliforme. La afectacin de cara,
palmas, plantas y mucosas es poco frecuente, y se produce mayor afectacin en los pliegues.
Se suelen acompaar de fiebre, eosinofilia y prurito que inicialmente dificultan el diagnstico.
Los frmacos que ms frecuentemente la producen son: ampicilina y penicilina, sulfamidas,
carbamacepinas, hidantona, alopurinol, sales o oro y nitrofurantona.
Escarlatiniformes
Escarlatina
Infeccin causada por EBHGA productores de toxina eritrognica y estreptococos del grupo
C con menor frecuencia, que afecta a nios en edad escolar, principalmente. El periodo de
incubacin es de 1-7 das. La fase prodrmica se inicia de forma aguda con fiebre alta, odi-
nofagia con faringoamigdalitis, dolor abdominal, vmitos, cefalea y malestar general. A las
24-48 horas aparece el exantema caracterstico: eritematoso, generalizado, mculo-papular,
puntiforme (textura de lija), que blanquea a la presin con lesiones petequiales lineales (lneas
de Pastia) en flexuras. Afectacin palmo-plantar respetando el tringulo nasolabial. Desca-
macin folicea en 1-2 semanas. Lengua en fresa y enantema uvular y palatino con pete-
quias. El diagnstico es clnico, con el test rpido de estreptococo farngeo positivo (es
obligado el cultivo de frotis farngeo). El tratamiento es fenoximetilpenicilina oral, 250 mg
cada 12 horas en menores de 25 kg y 500 mg cada 12 horas en mayores de 25 kg durante
10 das. Como alternativa, penicilina benzatina 600.000 UI im en dosis nica en menores de
25 kg y 1.200.000 UI im dosis nica en mayores de 25 kg. En alrgicos a penicilina (raro en
la infancia), eritromicina.
Enfermedad de Kawasaki
Es una vasculitis aguda, autolimitada, ms frecuente en nios menores de 5 aos, cuya etio-
loga es desconocida. Para su diagnstico se requiere el sndrome febril de 5 das de duracin
y 4 de los 5 criterios reflejados en la Tabla 168.3 o 4 criterios con presencia de aneurisma co-
ronario en la ecocardiografa.
En fase aguda requiere ingreso y tratamiento precoz con inmunoglobulina iv dosis nica y
AAS a altas dosis hasta 48-72 horas tras el cese de la fiebre. Requiere seguimiento y vigilancia
estrecha de las posibles complicaciones (aneurismas coronarios).
EXANTEMAS PPULO-VESICULOSOS
Gianotti crosti
De etiologa variable (bacterias, virus, vacunas), se caracteriza por ppulo-vesculas mono-
morfas, lisas, de 1-10 mm de dimetro, situadas en las zonas acras, que no suelen confluir.
Tratamiento sintomtico.
Molluscum contagiosum
Producido por Poxvirus, frecuentes en la infancia. Son ppulas perladas cupuliformes con um-
bilicacin central con material caseoso en su interior. Predominan en cara, cuello, axilas y
muslos. Pueden involucionar de forma espontnea en periodos largos de meses o aos. Tra-
tamientos locales (crioterapia, curetaje, etc).
EXANTEMAS PPULO-ESCAMOSOS
con eje central paralelo a las lneas de estrs de la piel, de predominio en tronco y con distri-
bucin en rbol de Navidad. El curso puede ser prolongado y el tratamiento es sintom-
tico.
EXANTEMAS VESCULO-AMPOLLOSOS
Infecciones
Varicela
Se contagia desde los dos das previos a la aparicin del exantema hasta la fase de costra por
contacto directo y por va respiratoria. Tras sntomas catarrales, aparecen brotes sucesivos de
lesiones en distintos estadios (en cielo estrellado), que comprenden mculas, ppulas, ve-
sculas, ampollas y costras. Es un exantema autolimitado muy pruriginoso que comienza en
cuero cabelludo o cara y se va extendiendo, afectando tambin a las mucosas, pero respe-
tando palmas y plantas. Posibles complicaciones: sobreinfeccin bacteriana cutnea, neumo-
na, otitis media y complicaciones neurolgicas. El tratamiento es domiciliario: higiene,
antitrmicos no salicilatos, antihistamnicos orales. Ingreso en menores de 3 meses y ante
presencia de complicaciones, donde pautaremos aciclovir iv y antibioterapia en caso de so-
breinfeccin con cefotaxima + cloxacilina/clindamicina.
Herpes zster
Generalmente afecta a nios > 10 aos. Comienza con una fase que precede a la erupcin
con: malestar general, fiebre y dolor con sensibilidad al palpar el dermatoma afecto. Se sigue
de la aparicin unilateral, generalmente torcico, de vesculas a lo largo del trayecto de un
nervio sensitivo con dolor (en nios pequeos puede ser asintomtico) de 1-2 semanas de
duracin. Es rara la neuralgia postherptica. Tratamiento sintomtico con analgsicos no sa-
licilatos, salvo en inmunodeprimidos que requieren aciclovir oral o intravenoso, segn el
riesgo.
Enfermedad de boca-mano-pie
Producida por virus Coxackie A-16, se produce un cuadro de fiebre alta acompaado de sn-
tomas catarrales tras el cual aparece el exantema que dura entre 7-10 das: lceras en la boca
Imptigo ampolloso
Infeccin cutnea local producida por estafilococos del grupo II. Las lesiones vesiculosas se
producen al separarse la piel en la capa granular por la accin de una toxina epidermoltica
producida por el microorganismo. Afecta principalmente a neonatos y nios pequeos. Las
lesiones caractersticas son vesculas flcidas, de pared delgada de entre 0,5 a 3 cm sobre piel
normal o con un halo eritematoso. La vescula se rompe fcilmente secndose el contenido
sobre la piel y dejando un recubrimiento brillante. Sin tratamiento puede afectar a reas ex-
tensas de piel. El diagnstico es clnico y por cultivo del lquido aspirado de las vesculas. Tra-
tamiento de eleccin, cloxacilina va oral durante 10 das. Alternativas: amoxicilina-clavulnico
o cefuroxima. Higiene de la herida, aplicacin de sulfato de cobre al 1:1.000 y antibiticos
tpicos: mupirocina o cido fusdico. En el recin nacido, valorar ingreso, cultivo y consulta a
Dermatologa.
Eritema multiforme
Etiologa: frmacos, infecciones (mycoplasma, VHS, tuberculosis, S. pyogenes); neoplasias
hematolgicas, radioterapia, el 20% es idioptico. Se caracteriza por un exantema urticari-
forme, simtrico, no pruriginoso, siendo patognomnicas las lesiones vesiculosas en su centro
(en diana). De predominio en extremidades, tambin afecta a palmas y plantas. Puede aso-
ciar fiebre y lesiones mucosas o articulares. Si la afectacin es extensa o se considera su forma
mayor (sndrome de Steven Johnson), caracterizado por afectacin importante del estado ge-
neral e importantes lesiones, se proceder al ingreso en UCI Peditrica.
EXANTEMAS HABONOSOS
EXANTEMAS NODULARES
Eritema nodososo
Lesiones nodulares subcutneas, inflamatorias en cara anterior de las piernas, rojos y calientes,
dolorosos 1-3 cm, que afecta ms a adolescentes mujeres. Se asocia en ocasiones con fiebre,
artralgias, malestar general. Pueden durar entre 3-6 semanas. Desencadenado por la res-
puesta inmunolgica a estmulos antignicos mltiples (infecciosos, frmacos anticonceptivos
orales, etc), en el 20-50% de los casos se considera idioptico. El diagnstico se confirma
mediante la histologa de la lesin. Tratamiento sintomtico (reposo en cama, AINEs, corti-
Milaria pustulosa
Consiste en vesculas claras puntiformes, monosintomticas de carcter no inflamatorio en
zonas extensoras de la superficie corporal, que originan una descamacin al curar. Se debe a
la retencin del sudor en los conductos sudorparos y no requiere tratamiento.
Sudamina
Producida por los conductos ecrinos del sudor, consta de microvesculas o ppulas eritema-
tosas, que en ocasiones pueden agruparse. La localizacin suele ser en partes ocluidas, cara,
cuello, con incremento en pliegues y respeta palmas y plantas. La fiebre suele ser un acom-
paante indirecto de la erupcin que puede entorpecer el diagnstico. Siempre existir el an-
tecedente de calor interno (fiebre) o exterior (vestimenta o ambiental).
Dermatitis atpica
Trastorno inflamatorio de la piel de etiologa desconocida y curso crnico y recidivante (Tabla
168.5). Trastorno hereditario polignico y multifactorial. Existen mltiples factores desenca-
denantes: aroalergenos, antgenos bacterianos, alimentos Los factores emocionales y el
estrs empeoran la enfermedad.
BIBLIOGRAFA
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1263-1273.
Captulo 169
Alba Mara Nieto Serrano, M ngeles Fernndez Maseda,
Esther Crespo Ruprez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en
Pediatra, en la actualidad, en nios vacunados del Haemophilus b, neumococo y meningococo,
la pielonefritis aguda (PNA) es la infeccin bacteriana ms frecuente en nios < 36 meses con
fiebre sin foco. La importancia de esta entidad reside en: su frecuencia de presentacin, posi-
bilidad, en caso de PNA, de complicaciones a corto plazo (bacteriemia, sepsis), y largo plazo
(recurrencias, cicatrices) y en algunos casos, es un marcador de malformacin del tracto urina-
rio. Aunque la mayora de las ITUs, con tratamiento adecuado, tienen un pronstico excelente.
Infeccin urinaria: crecimiento de grmenes en el tracto urinario asociado a sintomato-
loga clnica concordante. En ausencia de sintomatologa podemos estar ante una bacte-
riuria asintomtica o un falso positivo del urocultivo.
Pielonefritis (ITU alta): infeccin urinaria que afecta al parnquima renal. Predomina la
sintomatologa sistmica (fiebre, mal estado general, sntomas neurovegetativos como nu-
seas y vmitos, dolor lumbar o abdominal difuso).
Cistitis o cistouretritis (ITU baja): infeccin urinaria localizada en la vejiga y/o uretra. Cl-
nicamente suele manifestarse en forma de sndrome miccional. Ms frecuente en mayores
de 3 aos.
Infeccin urinaria atpica o complicada: infeccin urinaria que cursa con septicemia,
elevacin de creatinina plasmtica, flujo urinario escaso, globo vesical, patgeno productor
diferente de E. coli y/o falta de respuesta al tratamiento adecuado tras 48 h.
Sndrome miccional: cuadro clnico en el que aparece disuria, polaquiuria, tenesmo vesical
y urgencia miccional. Aunque es tpico de afectacin principalmente vesical cursando, a
veces tambin, con hematuria macroscpica; sin embargo, no es sinnimo de ITU. Estos
sntomas, o parte de ellos, ocurren tambin en vulvovaginitis, litiasis, disfuncin vesical.
Leucocituria (piuria): presencia de un nmero de leucocitos aumentados en orina fresca.
Indica generalmente ITU pero puede ocurrir tambin en enfermedad febril sistmica, des-
hidratacin, vulvovaginitis, nefritis intersticial, litiasis, apendicitis, enf. de Kawasaki, tuber-
culosis (TBC).
ETIOLOGA
Los patgenos causantes de la mayora de las infecciones urinarias en Pediatra son las bac-
terias gram negativas procedentes de la flora intestinal. El agente etiolgico ms frecuente
FISIOPATOLOGA
CLNICA
DIAGNSTICO
Pruebas complementarias
Para el diagnstico de ITU es imprescindible el anlisis de una muestra de orina por mtodos
qumicos (tira reactiva), microscpicos (sedimento, Gram) y microbiolgicos (urocultivo). Para
interpretar adecuadamente los resultados de estas pruebas y evitar sobrediagnsticos es im-
portante que la recogida de la muestra sea correcta, efectuando previamente un lavado de
genitales externos con agua jabonosa o suero sin utilizar antispticos, en los varones se retrae
el prepucio y en las nias se separan los labios mayores. La orina debe enviarse al laboratorio
en envase estril y procesarse inmediatamente o antes de 24 h si se conserva en nevera, a
4 C.
Mtodos de recogida de orina: el mtodo de obtencin del urocultivo en nios, afecta de
manera directa a los resultados
En nios que controlan esfnteres:
Miccin media limpia: se recoge desechando la primera parte de la miccin. En nios que
no controlan esfnteres, los mtodos de recogida en orden de menor a mayor fiabilidad.
Bolsa adhesiva perineal: indicado cuando el diagnstico de ITU no sea urgente. Alta sensi-
bilidad (95%), mtodo til como cribado, slo tiene valor para descartar infeccin de orina
debido al alto porcentaje de falsos positivos (60%). Para minimizar los falsos positivos, la
bolsa debe cambiarse cada 20 30 minutos, lavando previamente los genitales en cada
cambio, mantener al nio en posicin vertical y retirar la bolsa tan pronto como haya ori-
nado.
Sondaje vesical: asegurarse de que el nio no ha realizado ninguna miccin en al menos
unos 20 minutos con el fin de que exista orina en la vejiga. Inconvenientes: riesgo de
trauma uretral, posibilidad de contaminacin.
Puncin suprapbica: indicada como primera opcin en neonatos y lactantes pequeos en
los que no es posible realizar sondaje uretral (por ejemplo: debido a que haya fimosis o si-
nquias vulvares). Inconvenientes: tcnica invasiva, con porcentaje de xito variable en fun-
cin de la experiencia de quin lo realiza y del llenado vesical (mejora bajo control
ecogrfico).
En nios que no controlan esfnteres en los que, por la situacin clnica (sospecha de sepsis),
urge iniciar el tratamiento antibitico iv, es adecuado emplear directamente cateterismo ve-
Diagnstico de localizacin
En la prctica se pueden utilizar parmetros clnicos y biolgicos:
Fiebre elevada sin foco 38,5C Leucocitosis > 10.000
VSG > 35 mm en la 1 h Baja osmolaridad urinaria
Protena C reactiva > 20 mg/dl Procalcitonina > 1 ng/ml
Cilindros leucocitarios en el sedimento
La existencia de tres o ms criterios, tienen buena correlacin con pielonefritis aguda. La presencia
de sndrome miccional sin sntomatologa sistmica orienta ms hacia una cistitis o ITU baja.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son: erradicar los microorganismos invasivos del tracto urinario,
aliviar los sntomas y prevenir o minimizar el dao renal.
Una vez hecho el diagnstico de presuncin de infeccin del tracto urinario, y en espera del
resultado del urocultivo, iniciaremos el tratamiento de forma emprica.
Eleccin del antibitico: orientada a cubrir enterobacterias, en especial E. coli, tener en cuenta
los antecedentes y la situacin clnica del paciente, las preferencias locales o individuales y el
perfil de resistencias en la comunidad.
Antes de iniciarlo hemos de tener en cuenta si el paciente precisa ingreso hospitalario o el
tratamiento puede ser realizado ambulatoriamente.
Criterios de ingreso hospitalario en pacientes con ITU:
Edad inferior a 3 meses.
Afectacin del estado general, aspecto txico (decaimiento o disminucin de la respuesta
a estmulos, palidez, piel moteada, etc).
Deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas o de la funcin renal.
Tabla 169.2. Antibiticos frecuentemente utilizados en infeccin del tracto urinario (ITU) en nios
Antibitico mg/kg/da Intervalo dosis
Tobramicina 5-7 8-12-24 (iv o im)
Gentamicina 5-7 8-12-24 (iv o im)
Amikacina 15-20 8-12-24 iv (Pseudomonas)
Cefotaxima 100 8 (iv o im)
Ceftriaxona 75-100 12-24 (iv o im)
Ceftazidima 75-100 8 iv (Pseudomonas)
Cefixima 8 12-24 vo
Cefuroxima 100 8 h iv
15-30 12 vo
Amoxicilina-clavulnico 40-50 8 h vo
100 6 h iv
Ampicilina 100-200 6 h iv
Fosfomicina 50-200 8 h vo, iv
Nitrofurantona 3-7 6 h vo
Trimetropin-sulfametoxazol 5-7 12 h vo
BIBLIOGRAFA
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1015-1023.
PATOLOGA ORL
DEL NIO
Captulo 170
Andrs Flrez Fernndez, Carlos Vela Valldecabrs,
Antonio Martnez Gimeno
CRUP (LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS)
Concepto: inflamacin de la mucosa larngea, entre las cuerdas vocales y la trquea. Puede
clasificarse en laringotraquetis aguda (o crup viral) y crup espasmdico (por hiperreactividad),
aunque el tratamiento de ambas es similar.
Etiologa: la causan virus respiratorios, sobre todo el virus parainfluenza (75%), sobre todo
el tipo 1. Predominio en otoo y principio de invierno. Mxima incidencia en el 2 ao de
vida, ms grave cuanto menor edad. Suelen asociar fiebre baja (50%).
Clnica: tras cuadro catarral de 1-2 das de evolucin comienza con tos perruna, afona, es-
tridor (de predominio inspiratorio) y dificultad respiratoria variable con empeoramiento noc-
turno. Duran de 5-10 das. La agitacin, el llanto y la posicin en decbito lo empeoran.
La puntuacin de Taussig (Tabla 170.1) orienta hacia las medidas teraputicas. Laringitis: leve
< 5, leve-moderada 5-6, moderada: 7-8, grave > 8.
EPIGLOTITIS AGUDA
OTITIS MEDIA
Concepto: presencia de exudado en la cavidad media del odo medio. Es una de las enfer-
medades infecciosas ms frecuentes en el nio. Los nios < 1 a: 60% han padecido algn
episodio OMA. Los < 5 a: 90% (ms frecuente entre los 6-12 meses). > 4 a: poco frecuente.
Factores predisponentes: edad < 2 a, varn, asistencia a guardera, edad del 1er episodio, an-
tecedentes familiares, convivientes fumadores y lactancia artificial en los primeros meses de vida.
Clasificacin:
OM con exudado o serosa (OME): asintomtico. Subaguda si duracin del exudado < 3
meses y crnica si duracin > 3 meses.
OM aguda (OMA): sintomtica. Persistente si recada antes de 7 das de la curacin del an-
terior proceso o de la finalizacin del antibitico. Recurrente si recada despus de 7 das.
De repeticin cuando existen 3 o ms episodios de OMA espordica en un periodo de 6
meses o 5 episodios en 12 meses.
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
del grupo A (S. pyogenes) 20-30%. Tienen comienzo brusco, fiebre, exudados, adenopatas
y ausencia de sntomas catarrales y tos.
Clnica (Tabla 170.2).
BIBLIOGRAFA
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50.
Captulo 171
Jairo Vladimir Guarn Muoz, Rosa Velasco Bernardo,
Antonio Martnez Gimeno
BRONQUIOLITIS
Introduccin y conceptos
Bronquiolitis: primer episodio agudo de infeccin del tracto respiratorio inferior caracterizado
por obstruccin al flujo areo y dificultad respiratoria, en el contexto de un proceso catarral
de vas areas superiores, que ocurre en un paciente menor de 2 aos (bronquiolitis aguda
tpica).
Es la infeccin ms comn de las vas respiratorias bajas en este grupo de edad y una causa
frecuente de hospitalizacin en lactantes menores de 1 ao.
Etiologa
Su principal agente etiolgico es el virus respiratorio sincitial (VRS) cursando con brotes
epidmicos entre octubre y marzo. La infeccin por VRS no crea inmunidad efectiva,
siendo las reinfecciones frecuentes. La transmisin es directa mediante secreciones respi-
ratorias o indirecta, permaneciendo el virus en fmites durante horas. Por esto, existe
riesgo de infeccin nosocomial, siendo importante el aislamiento respiratorio y el lavado
de manos para prevenir la transmisin (medida ms importante en la prevencin de la in-
feccin).
Clnica
Lactante con catarro de vas altas que uno o varios das despus comienza con dificultad res-
piratoria y ruidos torcicos. Puede tener tos seca, febrcula o fiebre y rechazo de las tomas.
En la exploracin podemos encontrar dificultad respiratoria ms o menos intensa, con ta-
quipnea, bamboleo y tirajes subcostal, intercostal, supraclavicular y yugular. En la auscultacin
pulmonar se pueden encontrar ruidos aadidos variables, como crepitantes finos, sibilancias,
roncus y espiracin alargada. La duracin media es de 3-7 das, mejorando la dificultad res-
piratoria a partir del 2o o 3er da, aunque el curso y la gravedad son variables y poco predeci-
bles. Pueden presentarse apneas, incluso como primera manifestacin, especialmente en
lactantes prematuros.
Complicaciones
Otitis media aguda (30-50%), neumona (15%), apneas, insuficiencia respiratoria, neumot-
rax, miocarditis, arritmias, SIADH (tener en cuenta al pautar sueroterapia).
Diagnstico
La bronquiolitis es un diagnstico puramente clnico. Las pruebas complementarias se indican
nicamente en casos graves para evaluar la necesidad de soportes respiratorios avanzados o
complicaciones.
Hemograma: no debe realizarse de rutina, slo ante sospecha de sobreinfeccin bacteriana
que precise un cambio teraputico.
Gasometra: ante cuadros graves o con mala evolucin.
Rx de trax: no debe realizarse de rutina, nicamente en casos de duda diagnstica o em-
peoramiento brusco del paciente. Cuando la clnica es leve, no aporta informacin que
ayude al tratamiento y puede llevar a un uso inadecuado de antibiticos.
Etiolgico: slo se realiza en nios que precisan ingreso hospitalario para la agrupacin de
pacientes ingresados. Podemos detectar antgenos del VRS en aspirado nasofarngeo.
Valoracin de la gravedad
No existe ningn sistema de puntuacin validado. En nuestro pas se suele recomendar la
puntuacin de Wood-Downes modificado por Ferres (Tabla 171.1). Se recomienda la desobs-
truccin de la va area antes de valorar la gravedad del paciente.
Criterios de ingreso
Se recomienda el ingreso en los pacientes que cumplan alguno de estos criterios: edad inferior
a 4-6 semanas, rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al
50% de lo habitual), deshidratacin, letargia, historia de apnea, taquipnea para su edad, di-
ficultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis), saturacin de
oxgeno < 92% en aire ambiente, presencia de las comorbilidades: cardiopata hemodinmi-
camente significativa, hipertensin pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopata de-
pendiente de oxgeno e inmunodeficiencia, o cuando el diagnstico es dudoso. Se recomienda
tener en cuenta los siguientes factores para decidir el ingreso: la presencia de otras comorbi-
Tratamiento
No existe ningn tratamiento ambulatorio eficaz para la bronquiolitis ni ningn tratamiento que
haya demostrado reducir la tasa de hospitalizacin de los lactantes con bronquiolitis aguda aten-
didos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. En particular, no son eficaces los broncodilata-
dores (salbutamol o adrenalina) ni los corticoides, tanto inhalados como sistmicos ni naturalmente
los antibiticos. Tampoco el suero salino hipertnico al 3% ha mostrado efectos beneficiosos
claros en el tratamiento ambulatorio o en Urgencias, aunque s ha demostrado que disminuye la
duracin del ingreso hospitalario. Por este motivo la evaluacin en Urgencias debe centrarse en
verificar si el lactante cumple los criterios de ingreso y en este caso, ingresar al nio directamente.
En caso contrario, que es lo ms frecuente, se le dar de alta tras una explicacin detallada a los
padres de la naturaleza de la enfermedad, la ausencia de tratamiento eficaces y qu es lo que
deben vigilar (dificultad respiratoria y capacidad para alimentarse). A pesar de su demostrada in-
eficacia, las guas ms recientes siguen aceptando una prueba teraputica con broncodilatadores
y continuar con estos slo si se consigue respuesta. La Figura 171.1 muestra el algoritmo de ma-
nejo de la bronquiolitis aguda del lactante en Urgencias Peditricas.
S No
Figura 171.1. Algoritmo de manejo de la bronquiolitis aguda del lactante en Urgencias Peditricas.
CRISIS ASMTICA
Introduccin
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por obstruccin reversible de
la va area y que se presenta en forma de crisis de tos, sibilancias y dificultad respiratoria en
Evaluacin de la gravedad
La evaluacin clnica debe repetirse con frecuencia durante el manejo de una crisis asmtica
para determinar la respuesta al tratamiento.
Anamnesis: duracin de la crisis, tratamiento recibido y respuesta al mismo, exposicin a
alrgenos, irritantes, ejercicio, infecciones virales, visitas a Urgencias, ingresos previos, nece-
sidad de UCIP, uso de corticoides en el ao previo, tratamiento de mantenimiento.
Valoracin clnica: FC y FR, nivel de consciencia, cianosis, calidad de la respiracin, ventila-
cin, sibilancias, uso de musculatura accesoria, pulso paradjico (Tabla 171.2).
1 dosis de 2-4 pulsaciones de Hasta 3 dosis de 6-8 pulsaciones O2 hasta SatO2 > 94%
salbutamol con cmara de salbutamol con cmara cada (en cualquier caso)
o 20 min. +
1 dosis de 0,15 mg/kg de sal- o 3 dosis nebulizadas de 0,15 mg/kg
butamol nebulizado hasta 3 dosis de 0,15 mg/kg de salbutamol (o 3 dosis de 10
salbutamol nebulizado pulsaciones de salbutamol con
+ cmara)
Reevaluar en 15 min
250 (< 20 kg) 500 mcg (> 20 +
kg) de bromuro de ipratropio 250-500 mcg de bromuro de
Responde No nebulizado (o 2-4 puls. con ipratropio nebulizado (o 3 dosis de
responde cmara) 2-4 puls. bromuro de ipratropio
+ con cmara) cada 20 min
Alta 1-2 mg/kg de prednisolona oral +
2 mg/kg prednisolona oral o 2 mg/
kg de metilprednisolona iv
2 a demanda dentro de un Reevaluar 15-30 min. tras ltima
plan escrito dosis de 2 agonista
Urgencias hospital? C. Salud?
Responde No
Responde Ingreso Enviar
en planta al hospital
Alta Muy grave: UCIP en transporte
adecuado
-2 a demanda dentro de un
plan escrito y 1-2 mg/kg de
prednisolona vo 3-5 das
1) Poco sensible para monitorizar la respuesta al tratamiento, sobre todo en crisis leves, ya
que puede permanecer igual o incluso bajar tras tratamiento broncodilatador, a pesar de pro-
ducirse mejora clnica y de la funcin respiratoria.
2) Correlacin clnica escasa en menores de 2 aos; pueden tener gran trabajo respiratorio y
saturaciones por encima de 95%.
An as, y en general:
Lmite de seguridad para tratamiento ambulatorio: SatO2 > 94%.
Valor inicial < 91% independientemente de la respuesta al tratamiento obliga, al menos,
a la observacin hospitalaria.
No dar de alta a un paciente hasta que su saturacin est por encima de 93%.
Medicin del flujo espiratorio mximo: de gran utilidad en pacientes que lo monitorizan
habitualmente. La comparacin con valores previos es el parmetro ms sensible a la hora de
valorar la severidad de la crisis.
Pruebas complementarias: slo necesarias en circunstancias especiales:
Rx de trax: sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, neumona, complicaciones, crisis
severa. Generalmente no aporta informacin que altere el manejo de las crisis asmticas.
Tratamiento
Los 2 agonistas inhalados son el pilar del tratamiento agudo. Administrados con cmara
espaciadora son tan efectivos como nebulizados.
La administracin de oxgeno suplementario es importante para corregir la hipoxemia.
Los nios con crisis moderadas o severas deben recibir glucocorticoides sistmicos tan pronto
como sea posible (poco despus de su llegada a urgencias o despus de la primera dosis de
salbutamol).
El bromuro de ipratropio junto con los 2 agonistas, aumenta el efecto broncodilatador y re-
duce el riesgo de hospitalizacin (Tabla 171.4).
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SNCOPE EN PEDIATRA
Captulo 172
Arnzazu Recio Linares, Olga Domnguez Garca, Esther Crespo Ruprez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
ETIOLOGA
5. Sncope relacionado con el ejercicio: obliga siempre a descartar causas orgnicas. Dos for-
mas: post-esfuerzo (previamente comentado) y vasovagal de esfuerzo (prdida de cons-
ciencia durante el ejercicio).
6. Espasmos del sollozo: causa ms frecuente de sncope en menores de 4 aos. Dos tipos:
Tipo ciantico (ms frecuente): situacin de ira, dolor o frustracin, llanto vigoroso
apnea y cianosis prdida de consciencia.
Tipo plido: traumatismo-susto-sorpresa estimulacin parasimptica prdida de
consciencia sin llanto previo. Se acompaa de palidez, hipotona, rigidez y movimientos
clnicos.
Sncope cardiognico: constituye entre el 2-6% del total de sncopes y puede ser poten-
cialmente letal.
1. Por cardiopata estructural: en pacientes que han presentado sntomas de insuficiencia car-
diaca previos al sncope. Se produce en situaciones en las que existe un aumento del gasto
cardiaco.
Obstruccin en los tractos de salida ventriculares: estenosis artica y pulmonar, hiperten-
sin pulmonar, miocardiopata hipertrfica,
Llenado incorrecto del corazn: valvulopatas.
Afectacin miocrdica: miocarditis, origen anmalo de arterias coronarias, Enfermedad
de Kawasaki, etc.
2. Arritmias: causa ms frecuente de sncope cardiognico.
Sndrome de Brugada: desorden hereditario de los canales de sodio, produce aumento
del ST en precordiales derechas, susceptibilidad a taquicardia ventricular polimorfa y
muerte sbita.
Sndrome de QT largo: existen formas adquiridas y formas de herencia autosmica do-
minante como el Sndrome de Romano-Ward o recesiva como el Sndrome de Lange-
Nielsen (asocia sordomudez). Predispone a Torsade de Pointes y muerte sbita.
Sndrome de QT corto.
Taquicardia ventricular polimorfa catecolaminrgica: en situaciones de estrs fsico o emo-
cional. Hay antecedentes familiares de sncope o muerte sbita en el 40% de los casos.
La forma ms frecuente es de herencia autosmica dominante y se debe a mutaciones
en el gen de la rianodina cardiaca.
Displasia arritmognica del VD: enfermedad de herencia autosmica dominante que con-
siste en el reemplazo del miocardio del ventrculo derecho por tejido fibroso y adiposo
originando inestabilidad elctrica, arritmias y muerte sbita.
Sndrome de preexcitacin (WPW): taquicardia supraventricular paroxstica por reentrada
con PR corto y onda delta.
Bloqueo A-V, disfuncin del nodo sinusal: incapacidad para mantener una frecuencia car-
diaca y gasto cardiaco adecuados.
Sncope no cardiaco:
1. Neurolgico: crisis epilptica, migraa basilar, hemorragia subaracnoidea, accidente isqu-
mico transitorio, hipertensin intracraneal,
2. Metablico: hipoglucemia, hipoxia, anemia, hipocalcemia,
3. Psicgeno: reaccin de conversin, ansiedad o trastorno de pnico.
4. Intoxicaciones: alcohol etlico, benzodiacepinas,
Anamnesis
Confirmar la prdida de consciencia.
Antecedentes personales y familiares de cardiopatas, sncope o muerte sbita.
Circunstancias en las que se produce el sncope: posicin, actividad, factores predisponentes
y precipitantes, prdromos, etc.
Caractersticas del evento: cada brusca o lenta, duracin, coloracin cutnea, movimientos,
etc.
Periodo postcrtico: cmo ha sido la recuperacin?
Exploracin fsica
Signos vitales: frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura, presin arterial en decbito
y bipedestacin (ortostatismo si cada 20 mmHg o PAD 10 mmHg).
Auscultacin cardiaca y exploracin neurolgica.
Situaciones de alarma sncopes durante el ejercicio, en decbito o sedestacin, ante sustos
y ruidos, asociados a palpitaciones y dolor torcico sin prdromos, prolongados o recurrentes,
alteraciones en el electrocardiograma o antecedentes familiares de muerte sbita.
Pruebas complementarias
1. Primer nivel:
Glucemia y electrocardiograma de forma rutinaria.
Bioqumica con iones, hemograma, txicos en sangre y orina. La radiografa de trax
tambin puede ser til en casos de insuficiencia cardiaca, cardiomegalia,
2. Segundo nivel:
Ecocardiograma: til para detectar cardiopatas estructurales.
Electroencefalograma: si se sospecha crisis convulsiva.
Holter 24 horas: si se sospecha una arritmia.
Prueba de esfuerzo: en sncopes relacionados con el ejercicio.
Test de mesa basculante: prueba de provocacin para sncopes vasovagales de repeticin
o atpicos.
Pruebas de neuroimagen, estudio electrofisiolgico, etc.
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
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peditrica. Hospital Virgen de la Salud, Toledo. Form Act Pediatr Aten Prim. 2011;4:173-7.
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Vizmanos Lamotte G, Merc Klein J, Richard Jurado CR, Allu Martnez X. Sncope Vasovagal de Esfuerzo.
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CRISIS EPILPTICAS.
CONVULSIONES
FEBRILES
Captulo 173
scar Garca Campos, Sara Snchez Garca, Esther Crespo Ruprez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Las crisis epilpticas (CE) son la urgencia neurolgica ms frecuente en los Servicios de Ur-
gencias Peditricas.
Convulsin. Contraccin involuntaria de la musculatura del cuerpo (tnica o clnica).
Puede tener distintas etiologas (p. ej.: anxico, epilptica) y, por tanto, no toda convulsin
es una CE ni al contrario.
Crisis epilptica (CE). Manifestacin clnica de una descarga anormal y excesiva de un
grupo de neuronas. stas se pueden clasificar en:
Provocadas: tambin sintomticas agudas u ocasionales. Las que ocurren en relacin
temporal ntima con un factor precipitante conocido: trastorno sistmico (metablico,
txico) o afeccin aguda del sistema nervioso central (SNC) (TCE, ECV, infeccin, txicos).
En este grupo se incluyen las convulsiones febriles.
No provocadas: las que ocurren sin ningn factor desencadenante en el tiempo.
Epilepsia. Enfermedad crnica que se caracteriza por la recurrencia de CE no provocadas.
Estatus epilptico. CE que dura al menos 30 minutos o 2 o ms crisis seguidas sin recu-
peracin de la consciencia entre las mismas.
CRISIS EPILPTICA
No
Tnico-clnica
generalizada/crisis parcial
Normal Anormal
Observacin Tratamiento
Se normaliza No
S Ingreso
CONSULTA NEUROLOGA
CRISIS AFEBRILES
B. Paciente epilptico
Anamnesis y exploracin fsica: adems de todo lo indicado para una primera crisis valorar
el control previo de las crisis y preguntar por el tratamiento que realiza y el cumplimiento
teraputico.
Pruebas complementarias: si realiza tratamiento con frmacos antiepilpticos (FAEs) previo,
solicitar niveles de medicacin si estn disponibles.
Tratamiento: interconsulta a Neuropediatra para ajuste de dosis de FAEs.
Criterios de ingreso:
Aumento significativo del nmero de crisis.
Los mismos que en una primera crisis.
Son CE precipitadas por la fiebre que afectan a nios neurolgicamente normales entre 3
meses y 6 aos asociadas a fiebre > 38C rectal sin evidencia de infeccin o inflamacin del
SNC, sin otra causa metablica que provoque convulsiones y sin historia previa de crisis afe-
briles. Son la causa ms frecuente de convulsin en los nios. Ocurren en el 2-4% de los
nios menores de 5 aos. Existen factores genticos implicados en su patogenia. Despus
del primer episodio, 1 de cada 3 nios volver a tener otro episodio. Tienen muy buen pro-
nstico, la epilepsia posterior es infrecuente y las secuelas, incluso tras un estatus, son raras.
Por dichos motivos es importante tranquilizar a la familia, informando de su benignidad.
Clasificacin
CF simple (80%): crisis tnico-clnicas generalizadas, de menos de 15 minutos de dura-
cin, no recidivan en 24 horas y no presentan anomalas neurolgicas postcrisis.
CF compleja o atpica (20%): son focales, prolongadas, recurren en 24 horas o se asocian
con anomalas neurolgicas postictales, incluyendo parlisis de Todd.
Estatus febril (4%): CF que dura ms de 30 minutos. Puede ser una crisis de larga duracin
o crisis cortas sin recuperacin de la consciencia entre ellas.
Anamnesis: similar a cualquier crisis epilptica.
Exploracin clnica: sistemtica, intentando identificar foco febril y signos de focalidad neu-
rolgica.
Pruebas complementarias:
Analtica sangunea: si se considera preciso por ausencia de foco febril identificable o por
afectacin del estado general. Hemograma, bioqumica, PCR, hemocultivo.
Puncin lumbar: descartar HIC previamente si signos de focalidad neurolgica o alteracin
del nivel de consciencia. Indicada si signos menngeos positivos, CF compleja sin foco fe-
bril. En menores de 6 meses realizar siempre puncin lumbar y valorar en menores de 12
meses en funcin de la clnica.
EEG: en algunos casos de CF compleja.
Prueba de neuroimagen: en el momento agudo si estatus febril o dficit neurolgico per-
sistente.
Tratamiento:
1. Fase crtica:
Monitorizacin. Posicin semiprona. Apertura va area. O2 en mascarilla.
Medicacin: ver protocolo de actuacin en el estatus (iniciar misma pauta de tratamiento
hasta que ceda la crisis).
Bajar temperatura corporal.
2. Fase postcrtica:
Monitorizacin. Posicin semiprona. Apertura va area. O2 en mascarilla.
Identificar foco febril.
Profilaxis: no indicada salvo excepciones (numerosas crisis, estatus epilptico,). En caso
de realizar profilaxis: administrar un frmaco antiepilptico durante el periodo de vida de
mayor incidencia de CF. El ms utilizado es el cido valproico, aunque precisa monitoriza-
cin de niveles teraputicos.
Criterios de ingreso:
- CF compleja.
- Afectacin del estado general.
- Sospecha de infeccin del SNC.
- Estatus febril.
- Angustia familiar.
- En caso de duda hospitalizar en Observacin durante 12 horas.
ESTATUS EPILPTICO
Se trata de una urgencia neurolgica. Es poco frecuente que una crisis dure ms de 5-10 mi-
nutos y por tanto, si se prolonga en el tiempo (estatus epilptico), ceda espontneamente sin
producir repercusiones. Por esta razn hay que tratar cualquier crisis que dure ms de 5 mi-
nutos. Para ello, proponemos el siguiente protocolo de actuacin (Figura 173.2).
CRISIS EPILPTICA
DZP: diazepam,
MDL: midazolam,
VPA: cido valproico, ESTATUS EPILPTICO REFRACTARIO
PHT: fenitona,
LEV: levetiracepam
Ingreso en UCIP
Tratamiento
1. Fenobarbital iv: 15-25 mg/kg una dosis (si la crisis no cede se puede repetir la dosis) y man-
tenimiento a 3-5 mg/kg/da en 2 dosis.
2. No cede: fenitona iv: 15-25 mg/kg con una velocidad de 10 mg/min y dosis de manteni-
miento de 7 mg/kg/da en 2 dosis.
3. No cede: cido valproico iv: 15-20 mg/kg en dosis nica a pasar en 5 minutos seguido a
los 30 minutos de dosis de mantenimiento (1-2 mg/kg/h).
4. En crisis refractarias: intentar piridoxina iv: 100 mg dosis nica o piridoxal 5-P (30-50
mg/kg/da) y Biotina 20 mg im/oral. Recoger previamente muestras de sangre/orina para
estudios metablicos.
5. No cede: midazolam iv en perfusin continua a 0,1-0,3 mg/kg/h o clonazepam iv: 0,02-
0,8 mg/kg/h.
6. No cede: tiopental iv: 3 mg/kg y mantenimiento a 1-6 mg/kg/h con fenobarbital iv a 7
mg/kg/da en 2 dosis.
BIBLIOGRAFA
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ICTERICIA NEONATAL
Captulo 174
Adriana Treceo Zamorano, Julia Cobas Pazos, Esther Crespo Ruprez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
A) ICTERICIA NEONATAL
Ictericia patolgica:
1. Ictericia por hemlisis:
Formas isoinmunes: las ms graves y precoces. Se deben a incompatibilidad fetomaterna
de grupo Rh (la forma ms importante) o ABO.
Formas no isoinmunes: defectos de la membrana eritrocitaria (ej. esferocitosis), defectos
enzimticos (ej. dficit de G6PDH), defectos de la hemoglobina (ej. talasemias), policite-
mia, cefalohematoma, hemorragia suprarrenal o sangre deglutida.
2. Ictericia por obstruccin gastrointestinal: son formas ms tardas (inicio al 7 da). Se deben
a una mayor circulacin enteroheptica. Es el caso de la estenosis hipertrfica del ploro,
el leo meconial, la enfermedad de Hirschsprung o la atresia duodenal.
3. Ictericia por endocrinopata: hipotiroidismo o hijo de madre diabtica.
4. Ictericia por defecto de la conjugacin: galactosemia, Crigler-Najjar I o el sndrome de Lucey
Driscoll.
Diagnstico
1. Anamnesis: para la aproximacin diagnstica de la ictericia neonatal en Urgencias habr
que considerar varios aspectos que nos permitan descartar una ictericia patolgica:
Momento de inicio de la ictericia (tener en cuenta que en Urgencias veremos neonatos de
48 horas de vida en adelante, aunque cada vez son ms frecuentes los centros que dan
altas precoces).
Factores que sugieran enfermedad hemoltica: historia familiar de ictericia neonatal, etnia
(drepanocitosis y dficit de G6PDH ms frecuentes en raza africana, -talasemia en cuenca
mediterrnea), datos de hemlisis (anemia, aumento de reticulocitos, disminucin de hap-
toglobina srica).
Investigar las serologas maternas prenatales o antecedentes de infeccin en el emba-
razo.
Valorar signos que sugieran enfermedad asociada grave (sepsis, enfermedades metablicas,
infecciones connatales, etc): vmitos, letargia, rechazo del alimento, hepatomegalia, pr-
dida de peso o apneas.
Signos de obstruccin digestiva.
Signos de ictericia colestsica: acolia, coluria.
Patologa materna durante la gestacin o ingesta de frmacos.
Valorar edad gestacional, peso natal, tipo de parto (traumtico, prdida de bienestar fetal,
existencia de grandes hematomas), ayuno prolongado, lactancia materna.
2. Exploracin fsica: la ictericia se detecta blanqueando la piel mediante la presin con
el dedo. La ictericia se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de forma
caudal hacia tronco y extremidades, para remitir en sentido contrario caudo-ceflico. La
progresin cefalocaudal puede ser til para valorar el grado de ictericia, aunque es poco
precisa y no es vlida para pieles oscuras. La habitacin debe estar bien iluminada con
3. Pruebas complementarias
Ante un neonato con ictericia en Urgencias en primer lugar solicitar Bb total y fraccionada, y
en funcin del resultado iremos escalonando pruebas:
Hiperbilirrubinemia indirecta: (algunas de las siguientes pruebas no se pueden solicitar en Ur-
gencias, pero si va a ser necesario transfundir al paciente hay que completar el estudio antes
de hacer la transfusin).
Grupo sanguneo, Rh materno y neonatal y test de Coombs.
Sistemtico de sangre (hemograma, hematocrito, reticulocitos y frotis para morfologa eri-
trocitaria).
Ecografa cerebral y/o abdominal si el parto fue traumtico.
Hiperbilirrubinemia directa:
Bioqumica, perfil heptico (GPT/GOT, GGT y fosfatasa alcalina, glucosa, colesterol, protenas
sricas totales, amonio), estudio de coagulacin, frmula leucocitaria, hemocultivo, urocultivo.
Ecografa abdominal.
Comprobar resultado de las pruebas metablicas. Hormonas tiroideas si hay dudas.
Tratamiento
Cuando identifiquemos la causa administrar tratamiento especfico. Sin embargo, nuestro
objetivo principal debe ser que la cifra de Bb no alcance niveles neurotxicos. Es fundamental
mantener una correcta hidratacin; adems habr que evitar factores que aumenten el riesgo
de lesin neurolgica como hipertensin, meningitis, hiperosmolaridad, acidosis, hipercapnia,
anoxia y traumatismos craneales.
Fototerapia: es la medida de utilidad indiscutible (Figura 174.1).
Se iniciar fototerapia cuando el valor de Bb se encuentre por encima de la lnea correspon-
diente a la edad gestacional y el peso natal. En prematuros ( 36 semanas), en caso de con-
flicto entre edad gestacional y peso natal, siempre prevalecer la primera. Si existiera patologa
o factores de riesgo de encefalopata, se sumar 2 puntos al valor de Bb total.
Criterios de ingreso: nios con sospecha de enfermedad grave aunque no podamos ob-
tener un diagnstico etiolgico en ese momento: sepsis, crisis hemolticas o anemia con
cifras de hemoglobina indicativas de transfusin (en general asumiremos como tales Hb <
12 mg/dl en neonato menor de 24 horas; en neonato tardo valoraremos los niveles de Hb
entre 7-10 mg/dl y la necesidad de oxgeno), fallo heptico, sospecha de colestasis o de un
trastorno metablico congnito. Ingreso para fototerapia y, excepcionalmente, exanguino-
transfusin.
Criterios de seguimiento en consultas: ictericia de ms de 2 semanas de duracin (3 se-
manas en casos de lactancia materna).
Criterios de revisin en Urgencias: cuando la cifra de Bb se site en la grfica en niveles
prximos a la indicacin de fototerapia.
Criterios de alta de Urgencias: niveles bajos de Bb sin factores de riesgo (edad gestacio-
nal 35 semanas, peso adecuado para la edad gestacional, buena tcnica de amamanta-
miento) y buen estado general.
1. Hiperbilirrubinemia no conjugada
Ictericia por sobreproduccin de bilirrubina
Anemia hemoltica inmune.
Anemia hemoltica no inmune: defectos enzimticos corpusculares, hemoglobinopatas,
alteraciones de la membrana del hemate, microvasculopatas, hiperesplenismo, fr-
macos.
Ictericia por defectos de la conjugacin
Sndrome de Gilbert: autosmica recesiva. Niveles de Bb indirecta < 5 mg/dl. Episodios de
ictericia en relacin con enfermedades infecciosas leves, ayuno y estrs fsico. Son pacien-
tes sanos y no tienen signos clnicos ni de laboratorio especficos. Su pronstico es exce-
lente.
Sndrome de Criggler-Najjar tipos I y II.
Otras formas de ictericia: sepsis, infecciones urinarias.
2. Hiperbilirrubinemia conjugada
Ictericia por afectacin hepatocelular
Hepatitis vricas agudas: VHA, VHB, CMV, VHC, Epstein Barr.
Hepatitis por frmacos. Los ms frecuentes son el paracetamol, los salicilatos y el cido val-
proico.
Hepatitis autoinmune.
Base metablica. Son las ms frecuentes. Se acompaan de hepatoesplenomegalia, alte-
raciones del metabolismo y del crecimiento: enfermedad de Wilson, dficit de 1- anti-
tripsina y fibrosis qustica.
Ictericia por afectacin de la va biliar extraheptica.
Coledocolitiasis, colangitis y quiste o duplicacin del coldoco: dolor abdominal con masa
palpable en hipocondrio derecho y retencin obstructiva.
Ictericia sin afectacin hepatobiliar.
Sndrome de Dubin-Johnson. Autosmica recesiva. Niveles de Bb directa < 2-5 mg/dl. No
precisa tratamiento.
Sndrome de Rotor. Asintomtico y es de carcter benigno. No precisa tratamiento.
Enfermedad de Byler: enfermedad congnita que cursa con diarrea acuosa grave y colestasis.
Diagnstico
1. Anamnesis
La aparicin sbita de ictericia en cualquier nio puede ser la primera manifestacin de una
enfermedad heptica crnica no diagnosticada previamente. Es importante preguntar por
antecedentes familiares; situaciones de riesgo de contagio de hepatitis (viajes, drogas, trans-
fusiones); frmacos hepatotxicos como paracetamol o valproico; historia actual, con el
tiempo de evolucin, desencadenantes, cambios del comportamiento, trastornos del sueo,
deterioro del rendimiento escolar, etc, que sugieran encefalopata heptica; sntomas asocia-
dos (dolor abdominal, fiebre, vmitos, prurito), curso de la enfermedad (agudo, crnico, re-
currente) y caractersticas de la orina y heces que sugieran colestasis.
2. Pruebas complementarias
Hiperbilirrubinemia indirecta: hemograma completo, recuento leucocitario, Coombs directo
e indirecto, frotis de sangre, haptoglobinuria.
Hiperbilirrubinemia directa: perfil heptico completo (GOT/GPT, GGT, FA, estudio de coagu-
lacin, protenas, albmina, glucosa), ecografa abdominal.
3. Signos de alarma
pH < 7,3 en intoxicacin por paracetamol.
Tiempo de protrombina alargado resistente a la vitamina K.
Bb > 18 mg/dl.
Aumento de la creatinina srica.
Hipoglucemia.
Signos de sepsis.
Ascitis.
Signos de encefalopata aguda o hipertensin intracraneal.
Tratamiento
Criterios de ingreso en UCIP:
Fallo heptico fulminante.
Sepsis.
Infeccin abdominal: absceso heptico, colangitis supurativa, peritonitis.
Crisis hemolticas con inestabilidad hemodinmica.
Criterios de ingreso en planta: todas las ictericias de causa desconocida son criterio de in-
greso para estudio.
Criterios de alta: ictericia de causa identificada y buen estado general se derivar a consultas
para seguimiento.
BIBLIOGRAFA
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Vento M, Moro M. De guardia en Neonatologa. 2 ed. Barcelona: Ergon; 2011.
ANALGESIA
Y SEDACIN
EN PEDIATRA
Captulo 175
M Carmen Patn Garca-Donas, Irene Ortiz Valentn,
Esther Crespo Ruprez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El dolor es un motivo de consulta frecuente en las Urgencias Peditricas, ya sea como manifes-
tacin verbal en nios mayores, o como llanto e irritabilidad en nios pequeos. Por otro lado,
en el diagnstico y el tratamiento utilizamos en muchas ocasiones procedimientos y pruebas
diagnsticas que producen dolor o ansiedad en los nios. En este captulo desgranaremos los
mtodos y los frmacos que se utilizan en la analgesia y la sedacin de la poblacin peditrica.
ANALGESIA
1. Analgesia sistmica
La tendencia actual es superar la tradicional escalera analgsica de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) e iniciar la analgesia segn la intensidad del dolor sin tener que recorrer
todos los escalones. Del mismo modo, indicar el analgsico adecuado segn el tipo de dolor
(somtico, inflamatorio, neuroptico, etc).
Dolor leve: se utilizar de forma preferente la va oral. El ms usado es el paracetamol. En
el dolor con componente inflamatorio ibuprofeno.
Dolor moderado: seguir siendo preferente la va oral aunque podemos utilizar tambin
la va intravenosa y la intramuscular. Sin componente inflamatorio podemos usar metamizol
(muy til en dolor abdominal por su efecto espasmoltico) o tramadol. Con componente
inflamatorio naproxeno, diclofenaco o ketorolaco.
2. Anestesia local
Se usa en procedimientos locales (reparacin de heridas, punciones diagnsticas, etc). En ge-
neral son muy seguros salvo inyeccin por error en una va intravenosa (convulsiones, depre-
sin respiratoria y/o cardiovascular).
Anestsicos locales:
Lidocana al 0,5-2%: se puede asociar a adrenalina 1/100.000 para retrasar la absorcin,
prolongar la accin y disminuir toxicidad y sangrado (evitar en reas distales). Dosis con
adrenalina: 2-4 mg/kg (mximo 7 mg); sin adrenalina: 1-2 mg/kg (mximo 5 mg). Inicio
de accin: 3 minutos; duracin: 2 horas (3 horas con adrenalina). Para disminuir el dolor
de la inyeccin diluir 1ml de lidocana en 9 ml de bicarbonato 1 M y tomar la cantidad
necesaria de la muestra (0,1-0,5 ml).
Mepivacana al 1-3%: potencia de accin similar a lidocana. Comienzo de accin similar
o ms rpido y mayor duracin. Tambin se puede asociar a adrenalina.
Anestsicos tpicos (evita la inyeccin):
Con piel intacta (puncin lumbar, venopunciones, intervenciones dermatolgicas, pun-
cin articular, drenaje de abscesos):
- Crema EMLA: gel de lidocana al 2,5% y prilocana al 2,5%. Se aplican 1-2 g de gel/10
cm2 de piel con cura oclusiva durante 60 minutos (zona mxima < 10 kg: 100 cm2).
Produce anestesia de 3-5 mm de profundidad. Rara vez produce edema, prurito, der-
matitis de contacto o petequias. Contraindicada: nios < 6 meses con antecedentes de
metahemoglobinemia o en tratamiento con nitroprusiato, sulfamidas, paracetamol o
fenitona (riesgo de metahemoglobinemia tras absorcin de prilocana) y en dficit de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
- Cloruro de etilo: en envase presurizado. Administrar desde 15-30 cm. Enfra la piel a
20C. Analgesia instantnea, breve (1 minuto).
Con piel no intacta (heridas):
- Gel LAT: solucin con lidocana al 4%, adrenalina al 0,1% y tetracana al 0,5%. Dosis:
1-2 ml. Esperar 15-20 minutos. Duracin: 1 hora. No aplicar sobre mucosas, abrasiones,
quemaduras amplias o zonas muy distales.
Mucosas:
- Xylonibsa: aerosol de lidocana al 10% con vasoconstrictor o lidocana al 2% sin va-
soconstrictor. til para intervenciones cortas sobre mucosas.
3. Mtodos no farmacolgicos
Son tiles como auxiliares en el tratamiento del dolor. Existen diversos mtodos sencillos y
especficos para la edad y nivel de desarrollo (mtodos cognoscitivos del comportamiento,
tcnicas de distraccin y relajacin, modificacin del ambiente, imaginacin guiada, y mto-
dos fsicos), que ayudan a disminuir la ansiedad y la percepcin posterior del dolor.
SEDACIN
Benzodiacepinas
Midazolam: benzodiacepina de vida media corta con efecto sedante, ansioltico y amnsico,
sin efecto analgsico. Administracin endovenosa lenta (2 minutos) para evitar la depresin
respiratoria. A dosis altas disminuye el tono muscular de la va area superior y puede pro-
ducir hipoxia e hipercapnia. Puede bajar la tensin arterial hasta en un 15%. Efectos ad-
versos neurolgicos: somnolencia, excitacin paradjica, vrtigo o ataxia. Por va intranasal
provoca escozor local (se disminuye administrando 1 minuto antes aerosol de lidocana).
Otras vas de administracin son la rectal, intramuscular y sublingual.
Diazepam: benzodiacepina de vida media larga. En sedacin peditrica se utiliza funda-
mentalmente como ansioltico (el midazolam le ha desplazado como sedante por su vida
media ms corta). Se puede usar como coadyuvante previo a intervenciones diagnsticas
y teraputicas. Como efectos secundarios puede producir somnolencia, vrtigo, ataxia y
en administracin iv hipotensin grave y tromboflebitis.
Cloracepato dipotsico: benzodiacepina de vida media larga. Se usa como ansioltico. Per-
mite administracin vo, iv e iv.
Propofol
Sedante/hipntico de accin ultracorta sin efecto analgsico. Rpido inicio de accin y corta
duracin (5-10 minutos), por lo que se usa para procedimientos cortos. La infusin iv de pro-
pofol es dolorosa, se reduce si se utiliza una vena antecubital o si se asocia a lidocana. Potente
Ketamina
Anestsico disociativo (desconexin entre el sistema tlamo-cortical y lmbico). Produce anal-
gesia, sedacin, amnesia e inmovilizacin (se pueden producir movimientos involuntarios),
manteniendo los reflejos protectores de la va area, la respiracin espontnea y la estabilidad
cardiovascular. Efectos adversos: vmitos (ms frecuentes si se usa la va im, se pueden dis-
minuir premedicando con ondansetrn), alucinaciones (ms frecuentes en adolescentes; la
administracin conjunta de midazolam no las disminuye y aumenta el riesgo de depresin
respiratoria), broncorrea y sialorrea (en discusin si la atropina las mejora), raramente apnea
y laringoespasmo (suelen responder a la ventilacin con bolsa y mascarilla), taquicardia e hi-
pertensin. Contraindicaciones absolutas: nios < 3 meses y psicosis. Contraindicaciones re-
lativas: nios entre 3-12 meses, infecciones respiratorias activas, trastornos cardiovasculares,
glaucoma, porfiria, epilepsia mal controlada y trastornos tiroideos.
xido nitroso
Gas anestsico que proporciona analgesia moderada, sedacin, amnesia y ansiolisis. Tiene
un inicio de accin y un cese rpidos. til en procedimientos ortopdicos y ciruga menor.
Se administra junto a oxgeno en una proporcin fija de cada gas, habitualmente 50 y 50%
(concentracin mnima de oxgeno: 30%), mediante mascarilla nasal o facial de un sistema
con vlvula a demanda, y un flujo de 4 l/minuto, durante los 3-5 minutos previos al proce-
dimiento y mientras que dure el mismo; es necesaria la colaboracin del paciente, por lo
que se utiliza slo en nios > 4 aos. Se puede utilizar 60 minutos como mximo. No se
han descrito complicaciones mayores. Los efectos adversos ms comunes son nuseas, v-
mitos y aparicin de euforia. Contraindicado: procesos en los que se produzca un acmulo
de aire patolgico en el organismo (neumotrax, obstruccin intestinal, derrame en odo
medio, etc). Tras su administracin proporcionar oxgeno al 100% durante unos 3 minu-
tos.
Glucosa
Soluciones de glucosa oral al 24% (2 ml dos veces como mximo) se han mostrado efec-
tivas para reducir el dolor y la ansiedad asociado a procedimientos en lactantes < 3 meses.
Se pude administrar directamente a travs de jeringuilla o impregnando el chupete. El
efecto analgsico es mediado por la liberacin de opioides endgenos que produce el sabor
dulce.
Clorpromazina
Oral: 0,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.
Intravenoso/intramuscular: 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.
Dosis mxima < 5 aos: 40 mg/da; 5-12 aos: 75 mg/da.
Propofol iv: 0,5-1 mg/kg, repetir 0,5 mg/kg 15-45 seg 5-10 min Sedante. Se utiliza en
Propofol 1% 10 mg/ml cada 3 min (mx. 3 mg/kg) procedimientos cortos.
Propofol 2% 20 mg/ml pc: 1-4 mg/kg/h Contraindicado en
alrgicos al huevo y
la soja. Precaucin
en pacientes con
bajo gasto.
Ketamina iv: 1-1,5 mg/kg, repetir una dosis 1 min 6-15 min Sedante y analgsico.
Ketolar vial 50 mg/ml 0,5-1 mg/kg en 10 min Efectos adversos:
pc: 0,5-3 mg/kg/h vmitos y
im: 4-5 mg/kg, repetir una dosis 3-5 min > 30 min alucinaciones.
2-4 mg/kg en 10 min Precaucin en
in: 3-6 mg/kg 30-60 min infeccin respiratoria.
Contraindicado en
< 3 m, psicosis e HTA.
Antagonista benzodiacepinas: Flumacenilo (Flumacenilo ampollas 0,1 mg/ml: 0,01-0,02 mg/kg (mximo 0,2 mg). Inicio en 30-60 segundos. Repetir
cada 1-2 minutos (Dosis mx. acumulada 1 mg). pc: 10 mcg/kg/h. vr: 15-30 mg/kg/dosis (inicio 5-10 min).
Haloperidol
Oral: 0,5-1 mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
iv: 50-150 mcg/kg/dosis cada 4-6 horas. Inicio en 5-15 minutos, duracin 6-8 horas.
Pueden producir vasodilatacin con hipotensin. Si existe componente psiquitrico conocido
se prefiere haloperidol.
Sedacin no farmacolgica
Permitir la presencia de los padres aleccionndolos previamente sobre cmo deben actuar
para ayudar al nio a afrontar el procedimiento, realizar el procedimiento con el nio en el
regazo de la madre (si es posible), explicarle al nio en su lenguaje lo que se va a hacer, em-
plear tcnicas de distraccin, nos permite, en ocasiones, evitar el uso de frmacos.
Con va intravenosa:
- Midazolam iv 0,1 mg/kg (mximo 5 mg) 2-3 min antes del procedimiento. Produce se-
dacin mnima a moderada.
- Propofol iv bolo de 1 mg/kg (mximo 40 mg/dosis) 15-30 segundos antes del procedi-
miento. Produce sedacin de moderada a profunda.
PROCEDIMIENTOS MENORES DOLOROSOS (acceso venoso perifrico, reparacin de
heridas menores, drenaje de abscesos, reduccin de parafimosis, hernias inguinales o son-
daje uretral).
1) Menores de 4-5 aos y no colaboradores: anestesia local (EMLA, gel LAT, lubricante uro-
lgico, segn el procedimiento que se vaya a realizar). Valorar asociar midazolam vo o in.
2) Mayores de 4-5 aos colaboradores: anestesia local (segn el procedimiento). Valorar aso-
ciar xido nitroso.
3) En neonatos y menores de 3 meses: podemos usar glucosa oral junto con anestesia local.
PROCEDIMIENTOS MAYORES DOLOROSOS (puncin lumbar, artrocentesis, puncin
mdula sea, reduccin de fracturas y luxaciones). Para estos procedimientos se requiere
combinar sedacin y analgesia, por tanto debemos elegir frmacos o combinaciones de
frmacos que aporten ambas cosas. La analgesia adecuada nos permite reducir la dosis
del frmaco sedante aumentando as la seguridad del procedimiento.
Con va intravenosa:
1 opcin: Ketamina sola o asociada a midazolam iv. La asociacin produce con ms fre-
cuencia depresin respiratoria. Dosis de ketamina 1-1,5 mg/kg. En caso de no conseguir
la sedacin adecuada se puede repetir una dosis de 0,5 mg-1 mg/kg a los 10 min. En
caso de administrar ketamina sola valorar premedicar con ondansetrn.
2 opcin: Ketamina ms propofol iv. Los estudios que comparan esta pauta con la ad-
ministracin aislada de ketamina observan una eficacia similar, con menor dosis de fr-
maco que la que se precisa de forma aislada, y menor incidencia de efectos secundarios
(vmitos, mejor recuperacin de los efectos psquicos de la ketamina, menor incidencia
de laringoespasmo e hipotensin), sin diferencias en cuanto a la depresin respiratoria.
Tambin se ha utilizado esta asociacin en una misma jeringa (Ketofol), pero todava
estn por determinar las dosis adecuadas.
3 opcin: Midazolam ms fentanilo iv. Ambos se administrarn en 3 min. Midazolam a
dosis de 0,1 mg/kg (mxima dosis inicial 5 mg) y fentanilo a 1 mcg/kg (mxima dosis ini-
cial 50 mcg). Si la sedoanalgesia no es adecuada a los 5 min se puede repetir cada 3-5
min la dosis de midazolam a o de la dosis inicial (mximo 0,4 mg/kg) y la de fentanilo
a de dosis cada 3 min (mximo 0,5 mcg/kg). Principal efecto adverso: depresin res-
piratoria.
4 opcin: Propofol ms fentanilo iv. 1 mg/kg de propofol en 3 min y 1 mcg/kg de fen-
tanilo en 3 min (mximo 50 mcg). Se puede utilizar lidocana 1% 0,5 mg/kg 1 min antes
de la infusin de propofol o mezclado, para evitar el dolor que produce. Si a los 5 min
no se consigue sedacin adecuada se puede repetir bolo de propofol a la mitad de dosis.
Si an as no se consigue pasaremos a una perfusin continua de 1-5 mg/kg/h. Tambin
podemos repetir a los 5 min la dosis de fentanilo si no se consigue la analgesia deseada
a la mitad de dosis. El principal efecto adverso es la depresin respiratoria propiciada
por los dos y la depresin cardiovascular propiciada por propofol (hipotensin, bradi-
cardia).
- Parece constatado en algunas series que las pautas de ketamina ms midazolam y ke-
tamina ms propofol son las que producen menos efectos adversos.
- En menores de 3 meses se utilizar de forma preferente la asociacin de midazolam
ms fentanilo.
Sin va intravenosa (no disponer de va intravenosa complica la situacin en caso de
efectos adversos):
1 opcin: ketamina im asociada o no a midazolam im/in/vo. Dosis de ketamina 4-5
mg/kg. Se puede repetir la dosis a los 10 min 2-4 mg/kg. Los efectos adversos son los
mismos que por va iv. La asociacin con midazolam disminuye los vmitos pero aumenta
la frecuencia de depresin respiratoria.
2 opcin: fentanilo in/sc a dosis de 1-3 mcg/kg asociado o no a midazolam im/in/vo.
Aunque se consigue una buena sedoanalgesia, los tiempos no estn claros por la absor-
cin errtica que presenta.
3 opcin: xido nitroso inhalado asociado o no opiceos, benzodiacepinas y/o anestesia
local. til en mayores de 4-5 aos colaboradores.
- Si se usa la va intranasal, se recomienda administrar los frmacos mediante un atomi-
zador, que es un dispositivo que permite la pulverizacin fina del lquido.
1 Atropina 0,01-0,02 mg/kg/dosis intravenoso. Dosis mnima: 0,1 mg (menos produce efecto
paradjico). Dosis mxima: 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes.
BIBLIOGRAFA
Capap Zache S, Brcena Fernndez E, Benito Fernndez J, Fernndez Santervas Y, Martn de la Rosa L,
Miguez Navarro C, et al. Manual de Analgesia y Sedacin en Urgencias de Pediatra. 2 ed. Majadahonda
(Madrid): Ergon; 2012.
Pacheco GS. Angelique Ferayorni. Pediatric Procedural Sedation and Analgesia. Emerg Med Clin N Am.
2013;31:831-52.
Pharmacologic agents for pediatric procedural sedation outside of the operating room. [Monografa en
Internet]. UpToDate; 2012 (citado 10 Dic 2013). Disponible en: http://www.uptodate.com/
Selection of medications for pediatric procedural sedation outside of the operating room. [Monografa en
Internet]. UpToDate; 2012 (citado 10 Dic 2013). Disponible en: http://www.uptodate.com/
Villalba Castao C, Vela Valldecabres C, Fernndez Maseda MA. Analgesia y sedacin en Pediatra. En: Ju-
lin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicom-
plet-Grupo SANED; 2010. pp. 1305-1314.
HISTORIA CLNICA
GINECOLGICA
Captulo 176
Ana Luque Prez, Mara Luisa Fernndez Prez, Mara Luisa Caete Palomo
ANAMNESIS
k) Adems, en gestantes: EG (edad gestacional calculada por amenorrea), FPP (fecha probable
de parto), grupo sanguneo y factor Rh.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES: especial inters en enfermedades hereditarias, tumores
(cncer de mama, ovario o colon), dislipemias, HTA, DM, trombosis, etc.
5. TRATAMIENTO HABITUAL DE LA PACIENTE: incluyendo mtodo anticonceptivo si lo
utiliza, especificando si hubiera tenido alguna complicacin o dificultad con su uso.
EXPLORACIN FSICA
1. GENERAL: examen fsico general incluyendo la valoracin de los signos vitales (PA, T, FC,
FR).
2. EXPLORACIN GINECOLGICA: con la paciente en posicin de litotoma, el mdico sen-
tado junto con un buen foco de luz y guantes.
2.a) Inspeccin de genitales externos, palpacin de los mismos en caso de dolor, prurito,
verrugas, vesculas o signos de infeccin.
2.b) Especuloscopia: introducir un espculo de tamao adecuado y lubricado en vagina. Ins-
peccin de vagina, fondos de saco y cuello del tero, as como valoracin de la cantidad de
sangrado o de la cantidad y aspecto de leucorrea en caso de que exista. Valoracin de pro-
lapso urogenital. Si debemos tomar una muestra para citologa o frotis la tomaremos lo pri-
mero para evitar manipulaciones que puedan alterar la muestra.
2.c) Tacto bimanual: realizaremos un tacto vaginal con la mano dominante a la vez que pal-
pamos el abdomen con la mano no dominante. Valoraremos el tamao, forma, consistencia
y movilidad uterina, la existencia de masas abdominales, valoracin de los anejos y del dolor
a la movilizacin cervical. En pacientes con imposibilidad de acceso a la vagina, sin relaciones
sexuales previas o como complemento al tacto vaginal realizaremos un tacto recto-abdomi-
nal.
3. EXPLORACIN OBSTTRICA: en caso necesario se realizar una exploracin de genitales
externos y vagina, especuloscopia y tacto bimanual (en el que valoraremos el borramiento y
dilatacin cervical). Tambin valoraremos:
3.a) Altura uterina: a las 12 semanas de EG el fondo uterino se encuentra por encima del
pubis, a las 22-24 semanas a la altura del ombligo, y a las 36 semanas bajo el reborde costal.
Tambin valoraremos el tono uterino.
3.b) Auscultacin del latido cardiaco fetal (LCF): a partir de las 6 semanas con ultrasonidos
con efecto Doppler, a partir de las 14 semanas con fonocardiografa fetal, a partir de las 18
semanas mediante estetoscopio de Pinard, a partir de las 26-28 semanas con electrocardio-
tocografa.
3.c) Valoracin de la esttica fetal: mediante maniobras de Leopold.
4. EXPLORACIN MAMARIA: primero con la paciente sentada con los brazos cados y des-
pus en decbito supino con los brazos bajo la nuca. Realizaremos inspeccin mamaria
(forma, tamao, simetra, coloracin y aspecto de la piel, secrecin mamaria, complejo
areola-pezn), as como una palpacin mamaria bilateral por cuadrantes y palpacin de los
ganglios axilares y supraclaviculares.
5. EXPLORACIN ABDOMINAL: incluyendo la inspeccin, auscultacin, palpacin y percu-
sin abdominal.
1444 l Captulo 176
Historia clnica ginecolgica
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
BIBLIOGRAFA
Carusi DA, Goldstein DP. The gynecologic history and pelvic examination. [Monografa en Internet]. Walth-
man (MA): UptoDate; 2013. www.uptodate.com
Fernndez ML, Caete ML. H clnica ginecolgica. En: Manual de protocolos y actuacin en urgencias del
CHT. 3 ed. Madrid; Edicomplet: 2010. pp. 1315-1317.
Lombarda J, Fernndez M, Historia clnica: Anamnesis y exploracin. En: Lombarda J, Fernndez M. Gi-
necologa y Obstetricia. Manual de consulta rpida. 2 ed. Madrid: Panamericana; 2007. pp. 1-4.
ASISTENCIA URGENTE
AL PARTO
Captulo 177
Mercedes Daz Daz, Alexandra Arteaga Fernndez, Patricia Piero Hernndez,
Mara Luisa Caete Palomo
INTRODUCCIN
Parto normal: trabajo de parto de una gestante sin factores de riesgo durante el embarazo,
que se inicia de forma espontnea entre la 37 y la 42 semanas y que tras una evolucin fisio-
lgica de la dilatacin y el parto, termina con el nacimiento de un recin nacido normal, que
se adapta de forma adecuada a la vida extrauterina. El alumbramiento y el puerperio inme-
diato deben, igualmente, evolucionar de forma fisiolgica.
Es el nico tipo de parto susceptible de ser atendido como un parto no intervenido, realizando
el menor nmero posible de procedimientos activos, pero obliga a una vigilancia exhaustiva
del estado materno y fetal.
PRDROMOS DE PARTO
Das previos al inicio del parto que se caracteriza por la aparicin de sntomas como aumento
de las contracciones (irregulares y poco intensas), descenso del fondo uterino y expulsin del
tapn mucoso. Tras la expulsin de ste, se presupone el inicio del parto en un mximo de
72 horas.
Este proceso se acompaa de la maduracin cervical: el crvix uterino se ablanda, borra y
centra en el canal del parto.
Las contracciones uterinas durante el parto tienen principalmente dos funciones: dilatar el
cuello y empujar al feto a travs del canal del parto. Sin embargo, el feto no es un elemento
pasivo y realizar una serie de movimientos de la cabeza para su adaptacin al canal del parto.
Los tres elementos del parto son:
Feto.
Canal (duro o pelvis y blando o planos musculares y ligamentos del suelo plvico).
Motor del parto o contracciones.
Para facilitar su estudio y manejo en la prctica clnica, el trabajo de parto se ha dividido tra-
dicionalmente en tres estadios:
PRIMERA ETAPA o periodo de DILATACIN: desde el inicio del trabajo de parto hasta la dila-
tacin completa. Clsicamente se describen dos fases (Friedman):
FASE LATENTE: comprendido entre el comienzo del trabajo de parto y los 3-4 cm de dila-
tacin. Se caracteriza por una dilatacin cervical lenta. Su duracin es variable, < 20 horas
para la gestante nulpara y < 14 horas para multpara.
FASE ACTIVA: asociada a una dilatacin cervical ms rpida a partir de los 3-4 cm.
Su duracin vara en funcin de la paridad. En nulparas se producir una dilatacin de
entre 1,2-5 cm/hora mientras que en multparas ser de 1,5-10 cm/hora.
SEGUNDA ETAPA o periodo de EXPULSIVO: comienza cuando la dilatacin es completa (10
cm), y termina con la expulsin del feto. Se caracteriza por el descenso de la presentacin
fetal a travs de la pelvis materna.
Los signos que nos hacen sospechar que la segunda etapa del parto ha comenzado son: au-
mento del sangrado genital, deseo materno de empujar con cada contraccin, sensacin de
presin en el recto acompaada de deseo de defecar y comienzo de nuseas y vmitos.
La duracin normal de un expulsivo ser de 50 minutos a 2 horas en nulparas, con un mximo
de 3 horas si contamos con analgesia epidural. En el caso de las multparas, de 20 minutos a
1 hora, con un mximo de 2 horas si analgesia epidural.
TERCERA ETAPA o periodo de ALUMBRAMIENTO: desde el nacimiento del feto a la salida de
la placenta y de las membranas. Este intervalo de tiempo deber ser en todos los casos inferior
a 30 minutos.
Si transcurren ms de 30 minutos sin que se haya desprendido la placenta se tratar de una
retencin placentaria, obligando al profesional a realizar una extraccin manual. La mayor
complicacin asociada con el alumbramiento es la hemorragia.
Una vez decidido el ingreso de la paciente por inicio del parto se deber abrir un partograma
en el que se recoger los datos bsicos de la paciente, as como la evolucin del parto en las
horas posteriores. De toda gestante que acude a la urgencia deberemos recoger los siguientes
datos:
HISTORIA CLNICA:
Antecedentes personales.
Curso de la gestacin.
Clculo de la edad gestacional a partir de la fecha de la ltima regla (FUR).
SIGNOS VITALES: presin arterial, FC, FR y temperatura.
DETERMINACIONES ANALTICAS.
Hemograma y estudio de coagulacin: vlida la analtica del tercer trimestre, salvo en pa-
cientes que por su situacin o antecedentes requieran de una nueva.
Serologas de VIH y VHB. A todas aquellas mujeres que no dispongan de un screening
previo de anticuerpos para VIH, se deber ofrecer un test rpido para VIH, si ste fuera
positivo, se iniciar tratamiento profilctico antirretroviral con zidovudina hasta la confir-
macin con pruebas definitivas.
Revisar resultados del cultivo vagino-rectal para estreptococo grupo B.
Grupo sanguneo y Rh.
EXPLORACIN ABDOMINAL:
Estimacin de la altura uterina.
Estimacin de la situacin, presentacin y posicin fetal.
Estimacin del tamao fetal.
Estos parmetros se pueden valorar mediante las maniobras de Leopold (Figura 177.1), ac-
tualmente en desuso por la facilidad de acceso a la ecografa.
PRIMERA MANIOBRA: PALPACIN DEL FONDO
Se estima la altura del fondo y se identifica qu polo fetal ocupa el fondo. Cabeza: dura y re-
dondeada. Nalgas: blanda e irregular. Transversa: no se palpan polos.
SEGUNDA MANIOBRA: PALPACIN LATERAL
Confirma la situacin fetal (longitudinal o transversa). Consiste en tratar de identificar en qu
lado pueden detectarse la espalda del feto (firme).
TERCERA MANIOBRA: MANIOBRA PLVICA
Define la presentacin fetal y responde a la pregunta: qu parte fetal se sita sobre el estre-
cho inferior de la pelvis?
CUARTA MANIOBRA: MANIOBRA DE PAWLIK
Responde a la pregunta: en qu lado est la prominencia ceflica? Se pueden definir las si-
guientes presentaciones:
Presentacin de frente: prominencia en el lado contrario al dorso.
Presentacin de occipucio: presentacin en el mismo lado que el dorso.
Presentacin de cara: signo del hachazo (entre dorso y occipucio), por la deflexin m-
xima.
EXPLORACIN VAGINAL
A travs del TEST DE BISHOP, determinaremos las condiciones del cuello uterino, obteniendo
una puntuacin que nos orientar sobre si el parto est instaurndose o si nos encontramos
en un estado avanzado del mismo (Tabla 177.1).
2. Periodo de dilatacin
PREPARACIN DE LA PACIENTE: no se aconseja llevarlo a cabo de forma sistemtica, ya
que no se ha visto ningn beneficio en el uso de enemas de limpieza ni en el rasurado de
genitales.
RESTRICCIN EN LA INGESTA ORAL DURANTE EL PARTO: a pesar de que diversos proto-
colos no consideran el ayuno necesario durante el parto, se respeta por el riesgo de neu-
mona qumica por aspiracin si se necesitara una anestesia general, principal causa de
mortalidad y morbilidad asociada con la anestesia.
HIDRATACIN INTRAVENOSA: una hidratacin insuficiente durante el parto conlleva a
mayor incidencia de un trabajo de parto defectuoso. Se han demostrado efectos benefi-
ciosos de la fluidoterapia intravenosa durante el trabajo de parto, como un acortamiento
en el periodo de dilatacin y una menor necesidad de aumento de oxitocina.
CONTROL DEL DOLOR: informar a la gestante de los medios que el centro dispone para el
alivio del dolor. La analgesia de eleccin es la epidural, a la menor dosis posible que permita
el control del dolor, con el fin de producir el mnimo bloqueo motor. Si la parturienta desea
analgesia epidural, la monitorizacin fetal debe ser continua.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: la rotura prematura de membranas (RPM) se de-
fine como la rotura de las membranas amniticas que sucede antes del inicio espontneo
del trabajo de parto. Dicha RPM puede ser:
Su importancia radica en los pretrminos en que est asociada a un 30-40% de los casos de
prematuridad, con la morbilidad y la mortalidad que sta conlleva.
Las complicaciones descritas en los casos de rotura prematura de membranas pueden ser ma-
ternas o fetales:
Desde el punto de vista materno existe mayor riesgo de corioamnionitis clnica (13- 60%),
infeccin posparto (2-13%) y desprendimiento prematuro de placenta (4-12%), siendo la
sepsis materna una complicacin rara (1%).
A nivel neonatal se ha descrito un mayor riesgo de dificultad respiratoria (es la complicacin
ms frecuente), sepsis neonatal, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante,
mayor compromiso neurolgico y mayor riesgo de compresin de cordn en casos de an-
hidramnios. Muchas de estas complicaciones se ven agravadas por el grado de prematuri-
dad.
Diagnstico:
1. Test de nitrazina: detecta cambios en el pH vaginal puesto que el lquido amnitico es al-
calino.
2. Ecografa: la presencia de oligoamnios puede ser til para reforzar el diagnstico, pero no
establece el diagnstico per se.
3. Insulin-like growth factor binding protein-1-IGFBP-1 (ActimPROM test).
4. Placenta lalphamicroglobulin-1-PAMG-1 (AmniSure).
ANTIBITICOS PROFILCTICOS: ante el diagnstico de RPM a trmino, debemos evaluar el
estado de portadora de EGB de la madre y las condiciones obsttricas para plantear la nece-
sidad de antibiticos y planificar la finalizacin de la gestacin.
3. Periodo expulsivo
La altura de la presentacin debe referirse a la situacin del punto gua respecto a los planos
de la pelvis o planos de Hodge. Estos planos son paralelos entre s. El primero corresponde al
plano del estrecho superior, el segundo pasa por el borde inferior de la snfisis del pubis, el
tercero por las espinas citicas y el cuarto plano por la punta del cccix. Se considera que la
cabeza fetal est encajada cuando el punto gua se presenta a nivel de las espinas citicas o
tercer plano de Hodge.
Tras producirse el encajamiento de la cabeza fetal, se producir su descenso a travs de la
pelvis, describiendo una serie de movimientos de flexin y extensin posterior para adaptarse
a las dimensiones de la misma.
En el momento de la salida de la cabeza fetal, sta hace presin contra el perin posterior y
as realiza un movimiento de extensin, que distiende progresivamente el perin y el orificio
vaginal. La cabeza va saliendo a expensas de una dilatacin mxima de la vulva, hacindose
visible el occipucio. Tras la salida de ste, sale la sutura bregma, la frente, la nariz y la boca,
de tal modo que el mentn queda ubicado en la regin anal materna.
Parida la cabeza, rota externamente y un hombro se va a situar detrs de la snfisis (hombro
anterior) y el otro detrs del perin (hombro posterior). Despus del parto de los hombros, el
resto del cuerpo pasa fcilmente.
Tanto en la salida de la cabeza, como de los
hombros, se deber realizar una buena pro-
teccin del perin para evitar los desgarros
que puedan producir las partes duras fetales.
PUJOS: el momento ptimo para comen-
zar los pujos es una vez alcanzada la
dilatacin completa, sin embargo, actual-
mente se recomienda retrasarlos hasta que
la cabeza fetal haya descendido.
EPISIOTOMA: no est recomendada la
realizacin de episiotoma de manera sis-
temtica en todos los partos (Figura
177.3). Figura 177.3. Episiotoma medio-lateral.
Indicaciones maternas:
- Perin poco elstico.
- Perin muy corto (menos 4-6 cm de distancia ano-pubiana).
- Vagina poco elstica.
Indicaciones fetales:
- Prematuridad.
- Macrosoma.
- Presentacin de nalgas.
- Extraccin rpida del feto.
Tipos de episiotoma:
- MEDIO-LATERAL: la ms utilizada en la actualidad, aunque sangra un poco ms tiene
la ventaja de evitar desgarros hacia el esfnter anal. Se realiza con una angulacin de
45 grados desde la horquilla vulvar.
- MEDIA o CENTRAL: produce una prdida hemtica escasa (se realiza sobre el rafe fi-
broso ano-vulvar respetando los msculos elevadores) y su cicatrizacin es muy buena,
pero se ha visto una incidencia mayor en la tasa de desgarros y mayor incidencia de
secuelas de incontinencia anal.
- LATERAL: produce mayor sangrado y peor resultado esttico. Se seccionan los haces
del msculo bulbocavernoso.
Momento para realizar la episiotoma:
- Cuando se calcule la salida del feto en los prximos 4 5 pujos.
- En el acm de la contraccin.
- Cuando la presentacin comienza a aparecer en la vulva, el perin posterior comienza
a elongarse y el ano a dilatarse.
ASPIRACIN DEL MECONIO: en la actualidad no se recomienda la aspiracin del meconio
en aquellos fetos vigorosos al nacimiento.
PINZAMIENTO DEL CORDN UMBILICAL: se aconseja realizar el pinzamiento con un inter-
valo de un minuto desde el parto. Parece existir un efecto beneficioso cuando se retrasa el
pinzamiento del cordn umbilical y se coloca al recin nacido por debajo de la madre, para
favorecer el paso de sangre de la placenta al recin nacido.
4. Periodo de alumbramiento
El desprendimiento de la placenta debe producirse en un intervalo mximo de 30 minutos.
Los tres signos clsicos son:
Descenso del cordn umbilical, espontneamente o con una suave traccin.
Salida de sangre ms oscura por vagina (hematoma retroplacentario).
Cambios en la morfologa uterina.
La actitud ms correcta en esta fase del parto es el manejo activo que consiste en el pinza-
miento precoz del cordn umbilical, traccin controlada del mismo y uso de oxitcicos tras la
salida del hombro posterior. ltimos estudios sugieren que previene hasta el 60% de hemo-
rragias.
La placenta deber ser revisada una vez se haya desprendido y comprobar la integridad de
las membranas y los cotiledones. Adems se revisar el perin y el canal del parto, para pro-
ceder a la sutura necesaria, empleando si fuera preciso, anestesia local.
En este momento es fundamental revisar el grado de contraccin uterina, as como la hemo-
rragia, ya que la hemorragia postparto precoz supone la principal causa de mortalidad ma-
terna.
Hemorragia postparto
La hemorragia postparto (HPP) se define como aquel sangrado vaginal > 500 cc tras un parto
vaginal o > 1.000 cc tras una cesrea o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una
inestabilidad hemodinmica en la paciente. Hasta en el 50% de los casos las hemorragias
postparto se producen en las primeras 24 horas.
Las causas se agrupan en las conocidas 4T, aunque en gran nmero de casos se desco-
noce el desencadenante: Tono (atona uterina), Tejido (retencin de restos placentarios),
Trauma (lesin del canal), Trombina (alteracin de la coagulacin). Debido a la gravedad
que puede presentar ser fundamental una actuacin secuencial y rpida segn protocolos
previamente establecidos:
1. Medidas bsicas:
Valorar el sangrado. Establecer una va venosa.
Monitorizar las constantes vitales e instaurar oxigenoterapia.
Sondaje vesical permanente para favorecer la contraccin uterina.
Reevaluar en la historia clnica datos de inters como anlisis previos, evolucin y carac-
tersticas del parto, caractersticas obsttricas y personales.
Valorar la necesidad de realizar ecografa de control.
Extraccin de hemograma y un estudio de coagulacin. Peticin de grupo sanguneo y
pruebas cruzadas de sangre.
Comenzar la reposicin rpida de fluidos a razn de 3:1 (300 cc de reposicin por cada
100 perdidos) tipo cristaloides (suero salino fisiolgico o ringer lactato).
Valorar la reposicin de sangre y de factores de coagulacin.
2. Tratamiento etiolgico: a continuacin se expone la actuacin en caso de atona uterina,
que es la causa ms frecuente de HPP precoz. Si nos encontramos un tero blando,
simultneamente a la realizacin de un masaje continuado del tero se procede a la admi-
nistracin va parenteral de frmacos uterotnicos de manera secuencial, salvo contraindi-
caciones y hasta agotar las dosis (Tabla 177.2).
mediante baln Bakri, embolizacin arterial selectiva de las arterias uterinas, ligaduras vascu-
lares, histerectoma (como ltima opcin).
5. Puerperio inmediato
Tras el parto, la madre permanecer en el rea durante las dos primeras horas del postparto
inmediato. En este periodo se controlar el estado general, las constantes, la contraccin ute-
rina, las prdidas hemticas y en caso de epidural, se valorar la recuperacin de la sensibilidad
y movilidad de las extremidades inferiores.
BIBLIOGRAFA
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FRMACOS Y VACUNAS
USADOS EN LA MUJER
EMBARAZADA Y LACTANTE
Captulo 178
Mercedes Daz Daz, Gloria Alczar-Prez Olivares, Mara Luisa Caete Palomo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
En la prctica de la obstetricia es vital conocer los frmacos que se emplean, pues una adminis-
tracin inadecuada puede tener graves consecuencias tanto para la madre como para el feto.
El descubrimiento en 1961 de que la talidomida era teratgena cambi la utilizacin de los
frmacos durante el embarazo. Se pas de un periodo de gran permisividad, pues se supona
que la placenta actuaba como una barrera que protega al feto de los efectos adversos de los
frmacos, a otro de prohibicin casi total. Hoy en da se acepta que se debe realizar un uso
racional de los frmacos durante el embarazo, individualizando los casos y valorando ade-
cuadamente la relacin beneficio-riesgo, tanto para la mujer como para el embrin-feto.
Farmacocintica
Es necesario considerar que los cambios fisiolgicos propios de la gestacin (aumento de volu-
men plasmtico, incremento de aclaramiento renal, etc), pueden afectar los parmetros farma-
cocinticos y su toxicidad, tanto para la madre como para el feto. Por otra parte, aparecen otros
compartimentos (placenta y rganos fetales) que pueden modificar la respuesta farmacolgica.
Teratogenia
Teratognesis proviene del griego teratos, que significa monstruo. Por tanto, teratgeno es
cualquier sustancia qumica, agente fsico, agente infeccioso o estado carencial que actuando
durante el periodo embrionario o fetal es capaz de producir una alteracin morfolgica o
funcional en el periodo postnatal.
Puede ser teratgeno cualquier agente (radiaciones, medicamentos) o factor (enfermedad
gentica) que causa anormalidades del desarrollo fsico y/o mental, en el feto o el embrin.
Existe un riesgo basal de la poblacin para el desarrollo de defectos congnitos que se ha esta-
blecido entre 3-5%. La mayora de los teratgenos producen una elevacin mnima (1-2%) de
ese riesgo basal, aunque existen excepciones como la talidomida o los retinoides que producen
una tasa de defectos congnitos del 20-30%. Existen frmacos que producen dao slo en un
determinado periodo del embarazo, siendo seguros durante el resto. Slo una pequea pro-
porcin de anomalas congnitas (en torno al 1%) es atribuible a frmacos teratgenos.
Los efectos de los frmacos sobre el feto o neonato varan, dependiendo principalmente del
momento del embarazo en que se tomen, si bien pueden daar al feto en cualquier momento
del embarazo. El periodo de mayor riesgo es el primer trimestre, periodo teratognico clsico
(31 a 72 das postmenstruales) (Tabla 178.1).
Frmacos que toman los hombres sexualmente activos y que se excretan en el semen podran
ser teratgenos para el feto; se debe informar de los riesgos cuando se prescriban frmacos
con efecto teratgeno conocido a varones que buscan embarazo (por ejemplo, los varones
que toman griseofulvina deberan evitar el embarazo en los 6 meses siguientes a la finalizacin
del tratamiento).
CLASIFICACIN
Se han desarrollado mltiples clasificaciones para agrupar los medicamentos en funcin del
riesgo. La ms ampliamente aceptada y empleada es la elaborada por la Food and Drug Admi-
nistration (FDA) de EEUU, que clasifica los frmacos en cinco categoras, en funcin de los
riesgos potenciales de teratognesis. Estas categoras se asignan en funcin del tipo de estudios
realizados y de la informacin disponible para evaluar el posible riesgo (Evidencia I) (Tabla 178.2).
La mayora de los frmacos se clasifican como B o C. Un frmaco puede variar su clasificacin
segn el trimestre de gestacin.
En nuestro pas funciona desde 1991 el Servicio de Informacin Telefnica sobre Teratge-
nos Espaol (SITTE) (telf: 91 822 24 35) que, tras recoger una serie de datos acerca de la pa-
ciente y de la exposicin a la que ha estado sometida, realiza una evaluacin multidisciplinaria y
una revisin de las publicaciones sobre el tema. En las siguientes 48 horas emiten una respuesta
y envan un informe escrito la semana siguiente al personal sanitario que realiz la consulta, as
como un protocolo de seguimiento de la embarazada sobre la que se realiz la consulta.
Categora D Pruebas de riesgo fetal en el hombre. Seran aquellos frmacos para los que
Riesgo Los beneficios potenciales de su uso existe una clara evidencia de riesgo
demostrado en la embarazada pueden sobrepasar teratgeno, aunque los beneficios
el riesgo de su empleo, como pueden hacerlos aceptables a pesar de
situaciones que amenacen la vida de los riesgos que comporta su uso
la mujer o cuando existe una durante el embarazo; por ejemplo
enfermedad grave. cuando el medicamento es necesario
Evitarlos si existe otra alternativa. para tratar una enfermedad grave o
una situacin lmite y no existen
alternativas ms seguras.
Sistema nervioso
ANTICONVULSIVANTES. Los ms usados pueden tener efectos teratognicos y/o ser fo-
totxicos (especialmente en politerapia); su uso debe limitarse a casos estrictamente nece-
sarios. Fenitonas asociadas a un sd. polimalformativo caracterizado por anomalas
craneofaciales, retraso del crecimiento, retraso mental, hipoplasia ungueal y digital, hen-
Tabla 178.4. Uso durante el embarazo de los frmacos para el sistema cardiovascular
SISTEMA CARDIOVASCULAR
potencialmente fatales.
(contina)
Captulo 178 l 1461
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Tabla 178.4. Uso durante el embarazo de los frmacos para el sistema cardiovascular (Continuacin)
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Uso durante embarazo Efectos adversos Frmaco FDA
Tabla 178.5. Uso durante el embarazo de los frmacos analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios
ANTIDEPRESIVOS. Los tricclicos, son los ms indicados pues no se han descrito efectos
teratognicos en humanos. Utilizados al final del embarazo se han asociado a sndrome
de abstinencia.
ANTIMANACOS. Litio asociado malformaciones cardiacas y de grandes vasos reservando
su uso al tratamiento de fases manacas de las psicosis maniacodepresivas y evitando su
uso en la prevencin de las mismas, al menos en el 1T.
VACUNAS
Las vacunas protegen tanto a la madre como al feto determinadas infecciones. Idealmente
las vacunas deben administrarse antes de la concepcin, pero la administracin durante la
gestacin puede estar indicada en algunas situaciones. La inmunizacin de mujeres embara-
zadas parece ser tan eficaz como en mujeres no embarazadas.
Tabla 178.6. Uso durante el embarazo de los frmacos para el aparato respiratorio
APARATO RESPIRATORIO
Antihistamnicos Dexclorfenamina B
Difenhidramina B
Ciproheptadina B
Cetirizina C
Terfenadina C
Astemizol C
Hidroxicina C
Loratidina B
Bromfeniramina C
Cimetidina B
Tipos de inmunizaciones:
Toxoides, vacunas con virus inactivados e inmunoglobulinas: son generalmente con-
siderados seguros para su administracin a mujeres embarazadas.
Vacunas con virus vivos: tienen la capacidad de infectar al feto. Debido a que el
riesgo de dao fetal no puede excluirse definitivamente, el uso de vacunas vivas se
desaconseja durante el embarazo a menos que la embarazada tenga riesgo considera-
ble de exposicin a una infeccin natural asociado con la morbilidad grave o mortali-
dad.
Tabla 178.7. Uso durante el embarazo de los frmacos para el sistema nervioso
SISTEMA NERVIOSO
Grupo Frmaco FDA
Anticonvulsivantes c. Valproico D
Fenitona D
Fenobarbital D
Carbamazepina C
Clonacepam C
Diacepam D
Etoxusimida C
Primidona D
Fenhidantona D
Ansiolticos Meprobamato D
Clordiacepxido D
Alprazolam D
Clorazepato D
Loracepam C
Antipsicticos Clorpromazina C
Haloperidol C
Antidepresivos Tricclicos: fluoxetina B
ISRS: sertralina C
IMAO D
Antimanacos Litio D
Tabla 178.8. Uso durante el embarazo de los frmacos para el aparato endocrino
APARATO ENDOCRINO
Frmaco FDA
Levotiroxina A
Corticoides (excepto B
dexametasona), insulina,
glucagn, acarbosa,
desmopresina.
Dexametasona, calcitonina. C
Beclometasona (esteroide C Riesgo de CIR si uso prolongado.
inhalado de eleccin
durante el embarazo).
Antidiabticos orales y D
antitiroideos.
Yodo X (en 2T y 3T) Bocio e hipotiroidismo congnito.
Bromocriptina C
Danazol y otros andrgenos X Efectos andrognicos dbiles y virilizacin de fetos
y estrgenos femeninos. La ingesta de dietiletilbestrol se ha asociado
a adenosis y adenocarcinoma de vagina en mujeres
jvenes y quistes testiculares y oligospermia en varones.
INMUNOSUPRESORES
Frmaco FDA
Ciclosporina C
Azatioprina D No necesario interrumpir tratamiento en embarazo pero se ha
descrito: parto prematuro, bajo peso al nacer y abortos espontneos.
ANTIMICTICOS
Frmaco FDA
Anfotericina B, Nistatina; B
Clotrimazol
Fluconazol, miconazol, C Malformaciones congnitas si uso prolongado. Recomendar
itraconazol, griseofulvina, anticoncepcin durante el tratamiento y al menos un mes ms.
flucitosina En varones, anticoncepcin durante 6 meses.
ANTIVRICOS
Frmaco FDA
Famciclovir, valaciclovir, B
ritonavir, saquinavir, nelfinavir,
didanosina
Aciclovir B/C
Vidaravina, cidofovir, efavirenz, C
abacavir, zidovudina, zalcitabina,
indanavir, lamivudina, nevirapina,
estavudina, foscarnet, ganciclovir,
amantadina, interfern alfa.
Rivavirina, delavirina D Teratogenia en animales. Se recomienda anticoncepcin
durante el tratamiento y 6 meses despus.
ANTIPARASITARIOS
Frmaco FDA
Palmoato de pirantel, proguanil A
Prazicuantel, cloroquina, quinidina, crotamiton, lindano B
Mefloquina, primaquina, albendazol, mebendazol, C
tiabendazol, dietilcarbamizina, pentamidina, dapsona,
pirimetamina.
Quinina D 1T: altas dosis teratgenas.
Sarampin, parotiditis y rubola: es una vacuna de virus vivos que no se debe adminis-
trar en mujeres embarazadas. En el caso del sndrome de rubola congnita se ha estimado
que se produce en ms del 20% de los fetos, siendo el riesgo ms alto en los infectados
en las primeras 12 semanas.
Varicela: infeccin por varicela primaria durante las primeras 20 semanas de gestacin
causa el sndrome de la varicela congnita en un 2% de los fetos.
Viruela: es una vacuna de virus vivos. NO se recomienda en las mujeres que estn emba-
razadas (en cualquier trimestre). La afectacin fetal es rara, pero potencialmente letal.
Tuberculosis: el uso de la vacuna BCG (Bacilo Calmette Guerin) para prevenir la tubercu-
losis no se recomienda durante el embarazo.
Malaria: la prevencin de la malaria implica la evitacin de mosquitos y la quimioprofilaxis.
En general, se recomienda no administrar vacunas con virus vivos durante la gestacin y
esperar al postparto para administrarlas.
Se aconseja a las mujeres vacunadas evitar la concepcin durante 28 das despus de la
administracin.
Hepatitis A: causa comn de hepatitis aguda asociada con una morbilidad significativa y
mortalidad ocasional.
Neumococo: se recomienda la vacuna en mujeres embarazadas con condiciones que au-
mentan el riesgo de enfermedad neumoccica invasiva.
Fiebre amarilla, poliomielitis y fiebre tifoidea: las mujeres embarazadas deben evitar
viajar a reas endmicas. Si no se puede evitar los viajes, se podra administrar la vacuna.
Haemophilus influenzae: vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae b se reco-
mienda para las mujeres con esplenectoma previa.
Rabia: el embarazo no es una contraindicacin para la profilaxis postexposicin si se ha
producido exposicin a dicho virus.
Clera, la peste, la encefalitis japonesa: vacunas inactivadas que se podrn administrar
a las mujeres en riesgo considerable de exposicin.
Del 90 al 99% de las mujeres toman algn frmaco durante las primeras semanas postparto;
es importante conocer los riesgos que esto puede suponer para el nio lactante. No retirar la
lactancia antes de asegurarnos de que esta medida es totalmente imprescindible. Que un
medicamento se excrete en la leche materna no implica necesariamente toxicidad para el lac-
tante, ya que en la mayora de los casos los niveles plasmticos alcanzados son de escasa re-
levancia clnica.
En el empleo de frmacos en mujer lactante, se aconseja tener en cuenta las siguientes reco-
mendaciones: frmaco eficaz menos txico, dosis mnima eficaz, menor tiempo posible, ad-
ministrar tras la toma y esperar 3-4 horas hasta la siguiente toma, vigilar posibles efectos
txicos en el lactante, evitar frmacos nuevos o con poca bibliografa acerca de su paso a la
leche materna.
BIBLIOGRAFA
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Uso de antibiticos y quimioterpicos en obstetricia. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. SEGO. 2007.
DOLOR ABDOMINAL
Y EMBARAZO.
EMBARAZO ECTPICO
Captulo 179
Sonia Santos Salvador, Noelia Gmez Martnez, Mara Luisa Caete Palomo
EMBARAZO ECTPICO
Clnica
Las manifestaciones clnicas son muy variadas, desde una forma asintomtica, hasta mani-
festarse como shock hemodinmico-hipovolmico, llegando a provocar la muerte de la pa-
ciente.
El dolor es el sntoma ms importante y la paciente presenta, frecuentemente, amenorrea
asociada a sangrado vaginal de escasa cantidad, intermitente y de coloracin oscura. En la
exploracin presenta dolor a la movilizacin cervical y en un 50% de los casos se puede palpar
la ocupacin del Douglas por una masa.
Los EE accidentados refieren un dolor abdominal difuso e importante, asociado a Blumberg
positivo, que puede reflejarse a nivel costal o a nivel frnico por la irritacin peritoneal, aso-
ciado o no a la clnica de inestabilidad hemodinmica causada por la hipovolemia.
Diagnstico
Mediante una correcta anamnesis y exploracin fsica asociada a una exploracin ultrasono-
grfica y la determinacin analtica de la BHCG obtendremos un diagnstico. Cuando con
los mtodos anteriores no es suficiente se puede emplear la laparoscopia diagnstica.
Tratamiento
La actitud teraputica tiende a ser lo ms conservadora posible. Se adecuar a las condiciones
clnicas y a los futuros deseos de fertilidad de la paciente.
Tratamiento farmacolgico: el objetivo es la utilizacin de un frmaco que permita una in-
terrupcin de la gestacin, reabsorbindose o bien provocando el aborto tubrico. Actual-
mente el tratamiento ms utilizado es el metotrexate en una pauta de 50 mg/m2 va im
Causas obsttricas
Parto
Es la causa ms frecuente de dolor abdominal. Se define como contracciones uterinas de cre-
ciente intensidad, duracin y frecuencia que causan dilatacin y borramiento cervical. Se
acompaa de sangrado vaginal y/o ruptura de membranas.
Tabla 179.1. Causas de dolor abdominal en gestante segn la localizacin del mismo
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
lcera pptica Pielonefritis lcera pptica Pielonefritis
Hepatitis Nefrolitiasis Rotura esplnica Nefrolitiasis
Colecistis Neumona Infarto esplnico Neumona
Colangitis Embolismo pulmn Aneurisma artico Embolismo pulmn
Clico biliar IAM Isquemia mesentrica
Preeclampsia Apendicitis Vlvulo gstrico
Aborto
El aborto incompleto e inevitable es la causa ms comn de dolor abdominal en el primer tri-
mestre, el diagnstico es clnico y por ultrasonido, el tratamiento mediante evacuacin qui-
rrgica del tero o tratamiento mdico con misoprostol.
Rotura uterina
Se suele producir en pacientes con ciruga uterina previa (cesrea y miomectoma). Los signos
y los sntomas claves son una prdida de dinmica y de tono uterino con signos de hipovole-
mia, sangrado vaginal y registro cardiaco fetal poco tranquilizador. El tratamiento es la fina-
lizacin del embarazo mediante cesrea urgente y, en ocasiones, es necesario realizar una
histerectoma.
Causas ginecolgicas
Miomatosis uterina
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres mayores de 35 aos, un 10% de mujeres con
miomatosis pueden experimentar dolor abdominal asociado a degeneracin roja (secundaria
a infarto hemorrgico o trombosis). Los leiomiomas pueden experimentar aumento de volu-
men durante el embarazo, torsin de mioma pediculado, o causar sntomas por compresin
de estructuras adyacentes; se han descrito casos de coagulacin intravascular diseminada
(CID). Miomas mayores de 3 cm incrementan el riesgo de trabajo de parto prematuro, ruptura
prematura de membranas, distocia, DPPNI y hemorragia puerperal. Provoca dolor abdominal
agudo y localizado en el mioma, con hipersensibilidad uterina, nuseas, vmitos, leucocitosis
y febrcula. Se indica manejo mdico con reposo, analgsicos e hidratacin endovenosa. Se
recomienda ciruga slo en casos de mioma pediculado; en general se considera contraindi-
cada la miomectoma durante el embarazo por el riesgo de sangrado profuso.
Masas anexiales
La mayora corresponden al teratoma qustico maduro, cuerpo lteo gestacional (desaparece a
la semana 16) y cistoadenoma. Lo ms comn es que sean masas asintomticas, y cuando oca-
sionan dolor es debido a torsin del pedculo y a rotura de la cpsula. El cuadro clnico se mani-
fiesta como dolor sbito localizado en fosa ilaca, a veces intermitente, acompaado de nuseas,
vmitos, fiebre y leucocitosis. El diagnstico se realiza por ultrasonido y Doppler para determinar
vascularizacin. En cuanto al tratamiento, si es unilateral, mvil, qustica y asintomtica se difiere
manejo hasta el segundo trimestre, ya que puede ocurrir la resolucin espontnea; el resto de
los casos requieren laparotoma con extirpacin quirrgica del anejo si est necrosado.
Causas gastrointestinales
Reflujo gastroesofgico
Aparece con mayor frecuencia en el tercer trimestre de gestacin (hasta 80% de los emba-
razos). Se caracteriza por la presencia de pirosis, regurgitacin y disfagia. Su tratamiento in-
cluye medidas generales como elevar la cabecera de la cama, ingesta frecuente de alimentos
en cantidad moderada, evitar la cafena, alcohol, chocolate y nicotina. Entre los medios far-
macolgicos son de eleccin los anti-H2 junto con bicarbonato y citrato monosdico que
aportan mayor rapidez de accin.
Apendicitis
Se diagnostica con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestre. Es la primera causa de
abdomen quirrgico de causa no obsttrica. Su prevalencia es de 1/1.500-2.000 embarazos.
El cuadro clnico es distinto al de la mujer no embarazada y el diagnstico con frecuencia se
retrasa. El apndice se desplaza hacia arriba a medida que avanza el embarazo y el dolor
puede localizarse en el hipocondrio derecho en el tercer trimestre. Los sntomas son atpicos
y los signos de irritacin peritoneal estn disminuidos. Pueden ayudar al diagnstico la leu-
cocitosis superior a 16.000 (en el embarazo la leucocitosis es fisiolgica) y el examen de orina
con leucocitosis y hematuria. Se puede completar el estudio con radiografa de abdomen,
trax y ecografa. Esta ltima tiene una sensibilidad del 100% y especificidad del 96% durante
el embarazo. El tratamiento es quirrgico e inmediato y debe incluir monitorizacin fetal cons-
tante, profilaxis antibitica y en ocasiones uteroinhibidores.
Obstruccin intestinal
Es ms frecuente en el tercer trimestre y en mujeres con cirugas abdominales previas. La
causa ms frecuente son las adherencias y el vlvulo.
La sintomatologa no vara por la presencia del embarazo. Se presenta con dolor, vmitos y estrei-
miento junto con distensin abdominal, fiebre, leucocitosis y alteraciones electrolticas. El diagnstico
es clnico y radiolgico. El tratamiento consiste en reposicin de lquidos y electrolitos y ciruga.
lcera pptica
Generalmente mejora en el embarazo por el incremento del moco y la disminucin de la se-
crecin cida gstrica. El tratamiento es similar a la mujer no embarazada, precisando anti-
cidos, antibiticos como clindamicina y metronidazol y evitar el uso de AINEs.
Causas pancreatobiliares
Colecistitis aguda
Es la segunda causa ms frecuente de abdomen agudo en el embarazo.
El cuadro clnico no vara con el embarazo, se manifiesta con dolor abdominal en el hipocondrio
derecho irradiado a hombro o espalda, suele ir acompaado de nuseas, vmitos y fiebre; el
signo de Murphy se presenta con menos frecuencia. Puede existir elevacin de transaminasas,
bilirrubina y fosfatasa alcalina (se eleva fisiolgicamente en el embarazo). Se debe realizar diag-
nstico diferencial con preeclampsia, sndrome de HELLP, hepatitis aguda, hgado graso agudo
del embarazo y apendicitis entre otras entidades. El tratamiento consiste en hospitalizacin, dieta
absoluta, reposicin de lquidos, sonda nasogstrica si vmitos y analgesia. Se inicia tratamiento
antibitico si el cuadro dura ms de tres das, no mejora o aparece fiebre. El tratamiento quirr-
gico, si se puede, se debe retrasar hasta el segundo trimestre siendo de eleccin la laparoscopia.
Pancreatitis aguda
Es una complicacin grave con baja incidencia durante el embarazo. Se presenta con mayor
frecuencia en primparas y en el tercer trimestre. La causa ms frecuente es la colelitiasis. Se
manifiesta como dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo con irradiacin a espalda, nu-
seas, vmitos, leo paraltico y febrcula. El dato ms especfico es la elevacin de amilasa s-
rica, lipasa e hipocalcemia. El diagnstico y el tratamiento no difiere de la mujer no
embarazada (ayuno, sueroterapia, SNG y antibioterapia). Si la edad gestacional permite acabar
la gestacin, inmediatamente bajar la hipertrigliceridemia.
Causas urolgicas
Urolitiasis
Es ms frecuente en el segundo y tercer trimestre. Se presenta como dolor en flanco, hematuria,
nuseas, vmitos, urgencia urinaria y polaquiuria. El tratamiento incluye hidratacin y analgesia.
En un tercio de las pacientes es necesaria la colocacin de un pig-tail o nefrostoma.
BIBLIOGRAFA
Cabero C, Cabero G, Cabero L. Captulo 1: Embarazo ectpico. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia:
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URGENCIAS
GINECOLGICAS
Captulo 180
Ainara Violero Plaza, Ana Covadonga Fernndez Lpez, Mara Luisa Caete Palomo
ENFERMEDADES DE LA MAMA
Introduccin
El porcentaje de mujeres que consulta en algn momento de su vida por una sintomatologa
mamaria es elevado, hasta un 25% de los motivos de consulta. La demanda de consulta ur-
gente se explica por la accesibilidad del rgano y por la angustia que genera.
Pruebas complementarias
No estn indicadas las exploraciones complementarias urgentes, excepto en situaciones de
sospecha de absceso o hematoma que obligara a la realizacin de una ecografa de mama
en caso de duda diagnstica.
La solicitud desde Urgencias de pruebas complementarias diferidas, si tras la evaluacin inicial
hay sospecha de malignidad, se plantear en funcin del tiempo de demora hasta la 1 con-
sulta y los recursos.
PROCESO URGENTE
Hematoma. Mastitis/absceso Tratamiento urgente
Dehiscencia /infeccin de herida quirrgica Mdico/quirrgico
Traumatismo
Dolor de pezn: debido a una posicin incorrecta madre- recin nacido (RN) o sobrein-
feccin por S. aureus, Candida albicans. Manejo: tcnica correcta de lactancia materna
(LM). Soluciones emolientes con lanolina purificada hipoalergnica y/o calostro sobre la
areola o pezn.
Galactocele: cordn/ndulo doloroso y palpable, sin signos y sntomas de infeccin (ma-
nejo Tabla 180.2).
Mastitis: rea dura, eritematosa, caliente y dolorosa al tacto que en ocasiones se acom-
paa de sntomas generales. Los agentes etiolgicos son el S. aureus y E. coli. Manejo:
cuidados generales y reposo. Antiinflamatorios y antibiticos (cloxacilina 500 mg/6 horas
durante 10-14 das o eritromicina 500 mg/6 horas si alergia a betalactmicos. Si no me-
jora en 24-48 horas cambiaremos el antibitico por cefalexima o amoxicilina-clavulnico).
Absceso de mama: masa fluctuante, dolor y sntomas sistmicos. Manejo: antibioterapia
y drenaje con/sin gua ecogrfica.
Introduccin
El sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO) es la complicacin ms grave, y potencial-
mente mortal, de las TRA secundaria a una respuesta exagerada del ovario desencadenada
tras la administracin exgena de HCG, aunque tambin puede producirse con el clomifeno,
los anlogos de la GnRH e incluso espontneamente.
El incremento de la permeabilidad vascular, tras la administracin de HCG, es el principal
causante del SHO. El VEGF es el principal factor angiognico responsable del incremento
de la permeabilidad vascular, desencadenando una trasudacin masiva de lquido rico en
protenas hacia las cavidades peritoneal, pleural o pericrdica. Esta prdida de fluido y pro-
tenas hacia el tercer espacio genera hemoconcentracin e hipovolemia, provocando un in-
cremento de la coagulabilidad y disminucin de la perfusin renal, llegando incluso a la
insuficiencia renal.
Clnica
El cuadro clnico se presenta en una fase temprana entre el 3-7 da tras la administracin de
HCG o de forma ms tarda tras 12-17 das del tratamiento con HCG.
Tratamiento
El tratamiento del SHO se realizar en base al nivel de gravedad, para poder identificarlo la
paciente ser sometida a un riguroso examen clnico, analtico (hemograma, transaminasas,
sodio, potasio y creatinina) y ecogrfico para valorar la presencia de ascitis y determinar el ta-
mao ovrico.
GRADO 1: hidratacin con bebidas isotnicas (mnimo 1 litro diario), analgesia y evitar es-
fuerzos fsicos.
GRADO 2/3: tratamiento ambulatorio. Hidratacin oral, analgesia y/o antiemticos y mantener
actividad fsica ligera, evitando las relaciones sexuales.
GRADO 4/5: tratamiento hospitalario. Control estricto de las constantes vitales y balance h-
drico cada 4 horas. Determinacin diaria de Hb, Hto, leucocitos y electrolitos.
Triple terapia:
Fluidoterapia: hidratacin inicial con 1 litro de suero salino iv a pasar en 1 hora, valorando
la diuresis en 4 horas y redefinir la pauta a seguir. Si no hay respuesta aadiremos expan-
sores de plasma, albmina humana 50-100 g/2-12 horas iv. Si no se consigue la diuresis es
necesario el uso de diurticos; furosemida 40-60 mg/h en infusin continua o bolos de 20
mg iv.
Tromboprofilaxis: hidratacin adecuada, movilizacin precoz, vendas elsticas de presin
ascendente heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
Manejo de la ascitis: paracentesis evacuadora en caso de ascitis a tensin, dolor abdominal,
ortopnea, hemoconcentracin o fallo renal.
Criterios de ingreso hospitalario: nuseas o dolor abdominal con intolerancia a lquidos.
Vmitos o diarrea, 48 horas tras inyeccin de HCG. Disminucin de los ruidos hidroareos.
Hipotensin arterial. Abdomen distendido. Analtica: Hto > 45%, natremia < 135 mEq/l,
potasemia >5 mEq/l o creatinina > 1,2 mg/dl.
La hemorragia uterina anormal aguda es una de las causas ms frecuentes de urgencia gine-
colgica.
En general, el diagnstico y el tratamiento se establece de forma ambulatoria, pero en oca-
siones la paciente acude a Urgencias por criterio propio, ante un sangrado uterino que con-
sidera anmalo o es remitida por indicacin mdica al Servicio de Urgencias, ante hemorragia
severa que no cede al tratamiento, anemia con Hb < 9 g/dl o en situacin inestable que
precise terapia urgente e ingreso hospitalario.
Etiopatogenia
Diagnstico
A. Anamnesis
Debe realizarse siempre una detallada anamnesis (evidencia IV) que nos orientar hacia
el diagnstico, facilitando una utilizacin racional de los mtodos diagnsticos.
B. Exploracin fsica
Repercusin clnica que la metrorragia haya originado a la paciente (presin arterial, fre-
cuencia cardiaca, temperatura, coloracin, nivel de consciencia, etc). Una situacin hemo-
dinmica comprometida obliga a estabilizar primero sus constantes vitales, para
posteriormente realizar anamnesis y resto de pruebas diagnsticas.
Exploracin general: nos orienta sobre patologas sistmicas, alteraciones del tiroides, obe-
sidad, hematomas.
Exploracin abdominal: puntos dolorosos, irritacin peritoneal, masas o ascitis.
Exploracin ginecolgica: dirigida a localizar el origen del sangrado.
C. Determinaciones analticas
Hemograma completo, con plaquetas.
El nivel de ferritina es muy til en caso de prdidas hemticas crnicas.
La valoracin de la frmula leucocitaria, orientar en casos de leucocitosis a una infeccin
acompaante.
Valoracin de la hemostasia.
Test de gestacin.
Estudio de la funcin tiroidea: no se debe realizar de forma sistemtica (evidencia II).
Estudio de la funcin heptica y renal: en caso de sospecha de alteracin.
Determinaciones hormonales. Se realizarn posteriormente.
D.Estudio ecogrfico
Tratamiento
Siempre que sea posible, el tratamiento ser etiolgico y generalmente podr ser realizado
de forma ambulatoria, pero dependiendo de la repercusin general que la hemorragia origine
a la paciente, podr ser necesaria la asistencia en el Servicio de Urgencia y/o el ingreso hos-
pitalario, para estabilizar a la paciente e instaurar un tratamiento urgente.
1. Tratamiento en la Urgencia Hospitalaria de la HUA.
Sin indicacin de ingreso hospitalario:
Si la hemorragia no es muy severa y la paciente no presenta afectacin hemodinmica
se puede plantear tratamiento ambulatorio.
Pueden iniciarse diferentes pautas de tratamiento dependiendo de si el sangrado atiende
a causas ovulatorias o anovulatorias.
1.1. TRATAMIENTO MDICO NO HORMONAL: preferiblemente en hemorragias con
ovulacin.
1.1. AINEs: el ms eficaz es el cido mefenmico (evidencia I) seguido de ibuprofeno
y naproxeno a dosis de 500 mg/8 h durante los das de mayor sangrado.
1.1. ANTIFIBRINOLTICOS: el que mayor eficacia ha demostrado es el cido tranexmico
(evidencia I) a una dosis de 2-3 g/da.
1.2. TRATAMIENTO MDICO HORMONAL:
1.1. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS, de dosis media y monofsica.
Se comenzar con dosis altas que irn progresivamente reducindose. As, se ini-
ciar la pauta de tratamiento con 1 comp/6 h durante 2 das, para continuar con 1
comp/8 h da durante 2 das y 1 comp/12 h otros 2 das y, sin suspender el trata-
miento, se continuar con un nuevo envase a dosis de 1 comp/da hasta completar
21 das.
Con indicacin de ingreso hospitalario:
El objetivo ser detener la hemorragia y estabilizar hemodinmicamente a la paciente.
Para ello ser preciso monitorizar a la paciente y valorar el aporte de volumen, la trans-
fusin sangunea, etc.
El tratamiento especfico para la hemorragia uterina consiste en la administracin de es-
trgenos equinos conjugados por va intravenosa. La dosis inicial son 20 mg/4-6 h du-
rante las primeras 24 h. Posteriormente, se continuar con ACO por va oral durante
12-15 das.
Si la hemorragia es muy intensa y no cede al tratamiento mdico sera necesario recurrir
al tratamiento quirrgico:
Legrado uterino completo diagnstico y teraputico: primera opcin.
Sonda de Foley intracavitaria con globo de 30 ml.
Histeroscopia quirrgica, en caso de hemorragia intensa.
Embolizacin de las arterias uterinas.
Los motivos de consulta urgente ms frecuentes por patologa vulvar suelen ser:
1. Prurito vulvar
La causa ms frecuente de prurito vulvar agudo est relacionada con las infecciones agudas
(Ver Captulo 85. Vulvovaginitis) y dentro de stas, las ms comunes son las producidas por
cndidas y tricomonas; las parasitosis vulvares son ms excepcionales. Otras causas menos
frecuentes de prurito vulvar son algunos trastornos epiteliales no oncolgicos entre los que
cabe incluir: liquen simple crnico, liquen escleroso y otras dermatosis como la hiperplasia, el
eczema, la psoriasis o la dermatitis seborreica. Sin embargo, resulta poco frecuente que el
prurito originado por estas afecciones precise tratamiento urgente.
Foliculitis vulvar
Se produce por la infeccin, generalmente estafiloccica, de los folculos pilosos de la vulva,
dando lugar a un cuadro caracterizado por la aparicin de pequeos ndulos enrojecidos y
dolorosos que pueden supurar y dar lugar a la formacin de pstulas. En las formas leves bas-
tar con la utilizacin de antispticos locales como la povidona yodada; en las formas ms in-
tensas aconsejaremos tratamiento con antibiticos (cloxacilina, cefalosporinas, cido fusdico).
Fascitis necrotizante
La fascitis necrotizante de la vulva es una infeccin tisular severa que presenta una alta mor-
bilidad y mortalidad (12-60%), si no es reconocida a tiempo por lo que se debe iniciar el tra-
tamiento antibitico y plantearse un desbridamiento quirrgico agresivo lo ms precoz
posible. El tratamiento antibitico aislado no es suficiente sin el desbridamiento.
Un rgimen de antibiticos tiles puede ser la penicilina o cefalosporinas, clindamicina o me-
tronidazol y un aminoglucsido (evidencia I). El uso de la inmunoglobulina inespecfica in-
3. Himen imperforado
El diagnstico resulta evidente con la exploracin clnica, por lo que una historia de dolor
plvico cclico sin presencia de menstruacin en una paciente joven en edad puberal, asociada
a veces con una masa palpable en hipogastrio y retencin urinaria deber inducir la sospecha,
que se confirma mediante la exploracin en busca de este problema.
El tratamiento se realiza mediante una incisin en cruz en el introito a nivel del himen, de-
jando a continuacin un drenaje para evitar el cierre. La intervencin debe realizarse bajo las
ms estrictas medidas de asepsia, y con profilaxis antibitica.
Una de las patologas por las que se acude a Urgencias con mayor frecuencia es el DOLOR
ABDOMINAL. El 35-45% de las causas son de origen ginecolgico, siendo en numerosas oca-
siones la causa de ese dolor la existencia de una masa a nivel plvico que puede ser a veces
un hallazgo casual durante la exploracin fsica.
La masa plvica puede tener un origen ovrico o extraovrico.
A. Masas ovricas
Detectada una masa anexial, se plantearn dos cuestiones fundamentales en la asistencia de
urgencia:
1. Determinar si nos encontramos ante una urgencia verdadera (como la torsin ovrica o
el embarazo ectpico) o nos encontramos ante un proceso que no requiera ciruga (quistes
funcionales de ovario).
2. Clasificar la masa anexial como de bajo o alto riesgo de malignidad (caractersticas de
malignidad: masa plvica en mujer prepber o postmenopusica, masa compleja o slida,
predisposicin gentica, presencia de cncer no ginecolgico, ascitis).
3. Orientar su manejo a largo plazo en funcin de la edad reproductiva o estado meno-
pasico de la paciente. En la mujer en edad menstrual el diagnstico diferencial de la
masa anexial incluye patologa funcional benigna, embarazo ectpico, enfermedad in-
flamatoria como absceso tuboovrico y endometrioma, siendo el cncer de ovario raro
por debajo de los 40 aos. En este grupo habr que considerar la posibilidad de tumores
de estirpe germinal (menores de 30 aos). En la mujer postmenopusica no existe la
patologa funcional, y la incidencia del cncer de ovario aumenta, al menos el 30% de
las masas ovrica son malignas, con un mximo de incidencia entre los 50 y 70 aos,
por lo que su manejo deber ser ms agresivo (evidencia V). En este grupo de pacientes
habr que considerar tambin la patologa diverticular dentro del diagnstico diferen-
cial.
Torsin ovrica
La importancia radica en no confundir el diagnstico con otras patologas urgentes de ca-
rcter no quirrgico, o retrasarlo, ya que el tiempo es crtico para salvar el ovario e impedir
la aparicin de complicaciones.
La torsin ovrica se refiere a la completa o parcial rotacin del ovario en su soporte liga-
mentoso, resultando en ocasiones en un proceso isqumico. Es una de las urgencias gine-
colgicas ms comunes. Ocurre en todas las edades, predominante en edad reproductiva.
El principal factor de riesgo es la presencia de una masa ovrica.
La clnica tpica se caracteriza por la presencia de una masa anexial y dolor plvico que apa-
rece de forma brusca, severa y unilateral, de tipo clico, asociado generalmente a nuseas
y vmitos. La fiebre est presente en menos ocasiones, pudiendo ser un marcador de ne-
crosis junto al desarrollo de leucocitosis en el hemograma. El dolor bilateral puede presen-
tarse en un 25% de los casos (evidencia III).
Se requiere un estudio ecogrfico para el diagnstico diferencial. El diagnstico definitivo
se realizar al visualizar directamente el ovario torsionado durante el tratamiento quirr-
gico.
Endometriomas
Los endometriomas son una causa benigna de masas ovricas que se producen por el cre-
cimiento de tejido endometrial ectpico.
Las pacientes con endometriosis suelen consultar por dolor plvico, dismenorrea, dispa-
reunia, hemorragias disfuncionales e infertilidad asociada. La imagen ecogrfica son los
quistes de chocolate. Pueden hallarse niveles elevados de CA-125 que se correlacionan
con el estadio III y IV de la enfermedad, que son los ms extensos y graves.
En cuanto al tratamiento, existen numerosas opciones, desde el tratamiento expectante, re-
comendado en dos grupos de pacientes: mujeres con enfermedad leve y poco extensa, y en
mujeres postmenopusicas; hasta el tratamiento quirrgico de urgencia, en el caso de un
endometrioma roto de gran tamao y extenso hemoperitoneo. El manejo de la endometriosis
es complejo y deber ser evaluado de forma individual en la consulta. El tratamiento mdico
se basa en analgsicos tipo AINEs y anticonceptivos orales. El tratamiento quirrgico se reserva
para la enfermedad avanzada y pacientes con dolor severo e incapacitante.
B. Masas extraovricas
Patologa tubrica
Embarazo ectpico: (Ver captulo 179).
Hidroslpinx: algunas veces en el proceso de reparacin de una salpingitis tras EIP o una
ciruga, puede persistir el cierre del ostium abdominal, los pliegues de la mucosa se aplanan,
la pared tubrica se adelgaza y el contenido purulento es reemplazado por un fluido seroso
que constituye el hidroslpinx. El hidroslpinx puede asociarse con dolor, infertilidad o ser
asintomtico.
Absceso tuboovrico: ver captulo.
Neoplasias de la trompa de Falopio: benignas o malignas. Siendo ms frecuentes los tu-
mores metastsicos.
Patologa uterina
Miomas uterinos.
Los leimiomas o los fibromiomas son los tumores slidos ms frecuentes de la pelvis de la
BIBLIOGRAFA
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OTRAS URGENCIAS
EN EL EMBARAZO
Y PUERPERIO
Captulo 181
Dbora beda Garca, Natalia Benavente Snchez, Mara Dolores Maldonado del Valle,
Mara Luisa Caete Palomo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Cuando una mujer embarazada llega a un Servicio de Urgencias Obsttricas en situacin cr-
tica, suelen surgir dudas de actuacin y para resolverlas debemos seguir protocolos.
Las sociedades desarrolladas, con mortalidades maternas muy bajas, no aceptan una muerte
materna de una mujer joven y sana.
La mayora de las complicaciones obsttricas que producen la muerte materna no pueden
ser pronosticadas, en muchas ocasiones ni siquiera prevenidas, pero se puede salvar la vida
de muchas mujeres si se establece un tratamiento emergente adecuado.
Las principales causas de mortalidad en las urgencias obsttricas en el mundo se deben a:
hemorragia, infeccin, parto obstruido, hipertensin y complicaciones del aborto.
Las hemorragias, junto a las infecciones y la preeclampsia, suponen el 85% del total de la
mortalidad materna en el mundo y el 99% en los pases pobres.
CESREA PERIMORTEM
La cesrea perimortem es aquella practicada de forma emergente en una gestante en parada
cardiorrespiratoria para preservar la vida de la madre, del feto y/o ambos.
Se trata de una situacin excepcional en la vida de la mayora de los obstetras en el mundo
desarrollado.
La ciruga deber efectuarse en el lugar de la parada cardiorrespiratoria, debiendo cumplirse las
siguientes indicaciones: ser una ciruga rpida, con escasa tcnica (incisin vertical), no perder
tiempo en analizar el estado fetal, sin necesidad de consentimiento de los familiares y deber
ser realizada por la persona ms experta del equipo de urgencias en un tiempo 4 minutos.
1. Hemorragia anteparto
Se considera hemorragia anteparto cualquier sangrado vaginal que ocurra antes y durante el
parto, diferencindose fundamentalmente las hemorragias de las primeras 25 semanas de
las hemorragias en gestaciones mayores a 25 semanas, en las cuales ya se ha alcanzado la
viabilidad fetal, presentndose en el 3% de los embarazos.
Las principales causas de hemorragia en 25 semanas son los abortos y enfermedad trofo-
blstica gestacional; y en gestaciones > 25 semanas la placenta previa, desprendimiento pre-
maturo de placenta normoinserta, vasa previa y rotura uterina.
3. Hipertensin/preeclampsia/eclampsia
Conceptos y diagnstico
La preeclampsia afecta a 1-2% de las gestaciones, siendo una de las principales causas de
mortalidad materna y neonatal en nuestro medio. Complica el 30% de los embarazos ml-
tiples, 30% de las mujeres diabticas y un 20% de las mujeres con HTA crnica. 2/3 de los
casos ocurren en mujeres primparas sin patologa.
Se define preeclampsia como un desorden multisistmico que cursa con HTA (PA 140/90
mmHg) y proteinuria (> 300 mg en orina de 24 h o > ++ en tira reactiva) despus de la semana
20 de gestacin.
Criterios de preeclampsia grave (25% casos): PA > 160/110, proteinuria > 3 g/24 h, oliguria
y/o insuficiencia renal, trombocitopenia < 100.000/mm3, hemolisis (con aumento de LDH) y
presencia de esquistocitos, aumento de transaminasas, edema agudo pulmn, crecimiento
intrauterino restringido y prdromos de eclampsia (cefalea intensa, fotopsias, hiperreflexia y
epigastralgia).
Sndrome de HELLP
Incidencia 1-2/1.000 gestaciones, un 10-20% de las preeclampsias graves.
Este sndrome es una forma grave de preeclampsia, que se caracteriza por hemlisis, aumento
de enzimas hepticas y plaquetopenia. Un 20% no presentan HTA ni proteinuria en el mo-
mento del diagnstico. Su presentacin es variable, desde casos muy graves, que cursan con
Tabla 181.1. Tratamiento de la emergencia hipertensiva (PA > 170/110). Tratamiento para prevenir
complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares
infartos hepticos, a casos leves que evolucionan favorablemente en pocos das, siendo su
manejo el mismo que en preeclampsia grave en trminos generales.
1. Prolapso de cordn
Es una emergencia obsttrica rara (0,14-0,62%) que se produce cuando el cordn desciende
al lado o por delante de la presentacin fetal. Es potencialmente mortal para el feto, ya que
el flujo sanguneo se ve comprometido por la compresin del cordn entre el feto y el tero,
el cuello uterino o la pelvis.
Hay dos tipos:
Prolapso de cordn franco: protrusin del cordn por delante de la presentacin. Ms fre-
cuente y ocurre con membranas rotas.
Prolapso de cordn oculto: el cordn desciende al lado, pero no se toca por delante de la
presentacin. Puede ocurrir con membranas rotas o ntegras.
No se puede diagnosticar con certeza, pero se sospecha porque el feto hace una intensa bra-
dicardia que requiere la realizacin de una cesrea emergente.
Esta entidad es ms frecuente en: presentaciones fetales anmalas, prematuros, bajo peso,
multparas, rotura prematura de membranas, gestaciones mltiples y polihidramnios.
El tratamiento es la cesrea emergente con la paciente en posicin de Trendelenburg y con
un ayudante rechazando la presentacin fetal para disminuir la compresin del cordn.
El resultado neonatal depender del tiempo transcurrido entre el diagnstico y la cesrea.
2. Rotura uterina
Es una complicacin intraparto rara que se asocia a una elevada morbimortalidad materna y fetal.
En pases desarrollados supone el 0,02-0,08% de todos los partos, siendo un evento raro en
teros sin cicatriz previa (1/5.700-1/20.000 embarazos). En estos casos los factores de riesgo
que se han identificado son: multiparidad, edad materna avanzada, parto prolongado, ma-
crosoma, gestacin mltiple y placentacin anormal.
La bradicardia fetal es la manifestacin clnica ms frecuente y caracterstica, pero no existe
un patrn de frecuencia cardiaca fetal patognomnico. Las manifestaciones maternas son
variables. Los sntomas capitales de la rotura uterina completa son dolor abdominal intenso
que disminuye al cesar la dinmica uterina, palpacin de partes fetales y hemorragia vaginal
que puede llevar a shock hemodinmico.
En el postparto, la rotura uterina se caracteriza por dolor y sangrado vaginal persistente a
pesar del uso de agentes uterotnicos. La hematuria puede estar presente en un 8% de los
casos (sospechar lesiones vesicales o ureterales asociadas).
3. Distocia de hombros
Es una emergencia obsttrica que consiste en la retencin de los hombros tras la salida de la
cabeza fetal, por enclavamiento del hombro anterior en la snfisis del pubis. Ocurre en 0,2 a
3% de todos los partos.
Pocas distocias de hombro pueden preverse y evitarse, ya que la mayora se producen en au-
sencia de factores de riesgo, aunque generalmente tienen lugar en fetos macrosmicos o en
fetos con peso normal pero en pelvis estrechas.
El obstetra dispone de 5 minutos como mximo para resolver el cuadro antes de que aparezca
asfixia o lesiones neurolgicas fetales.
1. Hemorragia postparto
Se define hemorragia postparto (HPP) como aquel sangrado vaginal > 500 cc tras un parto
vaginal o > 1.000 cc tras una cesrea, o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una
inestabilidad hemodinmica en la parturienta.
La HPP complica el 5-15% de todos los partos. Es la causa aislada ms importante de morta-
lidad materna. La mitad de las HPP son precoces (ocurren en las primeras 24 horas postparto).
Las causas de la HPP se agrupan en 4 categoras que responden a la regla nemotcnica de las
4T:
Tono (atona uterina): es la falta de contraccin efectiva del tero tras el parto. Complica
1 de cada 20 nacimientos y es responsable de al menos el 80% de los casos de HPP.
Tejido (retencin de restos): es la ausencia de alumbramiento tras un periodo de 30 minutos
o la persistencia de restos placentarios o de membranas. Requiere una revisin manual de
la cavidad uterina.
Trauma (desgarros del canal del parto): es la segunda causa de HPP. Suelen estar en relacin
con partos instrumentales, aunque tambin puede aparecer en partos normales.
Trombina (alteraciones de la coagulacin): alteraciones preexistentes o adquiridas en el em-
barazo. Es una causa poco frecuente en embarazos controlados.
Un 60% de las HPP se producen en mujeres sin factores de riesgo conocidos. Se ha demos-
trado que una actitud activa durante el alumbramiento disminuye la frecuencia de HPP en
ms de un 40%, por ello se debe recomendar la prevencin de la misma de forma sistemtica
en todos los partos (administracin de drogas uterotnicas a la salida del hombro fetal, pin-
zamiento precoz del cordn y traccin controlada del cordn en los partos por va vaginal).
2. Inversin uterina
Es el prolapso, completo o ms frecuentemente parcial, del fondo uterino a travs del crvix,
exponiendo la cavidad endometrial.
La inversin uterina puede ser:
Aguda (en las primeras 24 horas).
Subaguda (ms de 24 horas del postparto).
Crnica (hasta un mes despus del parto).
Es una rara complicacin del parto vaginal o la cesrea, pero es una emergencia obsttrica.
Si no se diagnostica y se trata, la inversin uterina puede producir una hemorragia severa y
shock, que puede incluso producir la muerte de la paciente.
El tratamiento consiste, en relajacin del miometrio con tcnicas anestsicas para revertir el
tero y despus administrar agentes uterotnicos. Si no es posible la reposicin del tero, en
ocasiones es necesaria la histerectoma.
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ANTICONCEPCIN
EN URGENCIAS
Y AGRESIN SEXUAL
Captulo 182
Blanca Paraso Torras, Irene Pealver Marquina, Mara Luisa Caete Palomo
ANTICONCEPCIN EN URGENCIAS
Introduccin y conceptos
El uso de anticonceptivos est muy extendido entre las mujeres. Se utilizan, no slo por su
efecto contraceptivo, sino tambin para el tratamiento de diferentes patologas ginecolgicas.
Durante su uso pueden surgir dudas, tanto ante la aparicin de efectos secundarios como
por incidencias en su toma. En este captulo se revisar la actuacin ante los distintos tipos
de eventualidades que se puedan producir.
Dentro del grupo de anticonceptivos incluimos:
Mtodos hormonales:
1. Va oral:
a. Los anticonceptivos orales combinados (ACO).
b. Minipldoras (slo de progestgenos).
c. Pldora poscoital.
2. Va vaginal o transdrmica:
a. Anillo vaginal.
b. Parche.
3. Inyectables:
a. Acetato de medroxiprogesterona depot.
4. Implante subcutneo
Dispositivos intrauterinos:
1. DIU de cobre.
2. DIU de levonorgestrel (DIU-LNG) o DIU Mirena. Aunque es hormonal lo incluimos en este
apartado.
Mtodos de barrera:
1. Preservativo.
2. Diafragma.
3. Preservativo femenino.
Minipldora
Retraso en la toma: en el caso de estos anticonceptivos, si el retraso de una dosis es superior
a 3 horas, se debe aconsejar un mtodo de barrera adicional durante las 48 horas siguien-
tes.
Anillo vaginal
Retraso en la insercin del anillo: si el periodo de descanso se prolonga ms all de los 7
das, se debe insertar el anillo tan pronto como se recuerde y utilizar un mtodo de barrera
adicional durante 7 das. Si ha tenido relaciones sexuales durante el intervalo de descanso
debe descartarse embarazo.
Expulsin accidental del anillo: si el anillo no ha permanecido fuera de la vagina ms de
tres horas no se pierde la eficacia anticonceptiva. Se puede lavar e insertar nuevamente. Si
el tiempo ha sobrepasado las 3 horas se debe insertar el anillo y utilizar un mtodo de ba-
rrera complementario durante 7 das.
Retraso en la retirada del anillo: la eficacia anticonceptiva se mantiene durante 4 semanas.
Si el anillo se ha utilizado durante ms de 4 semanas, se puede retirar, mantener el intervalo
de descanso de 1 semana e insertar un nuevo anillo de la forma habitual. Si el mismo anillo
se ha utilizado durante ms de 4 semanas debe excluirse un embarazo.
Parche transdrmico
Despegamiento del parche: si se despega durante menos de 24 h se puede volver a pegar
o cambiarse por un nuevo parche sin necesidad de un mtodo anticonceptivo adicional. Si
se despega durante ms de 24 h, se debe colocar un parche nuevo, iniciar un nuevo ciclo
(calculando los das de cambio a partir de este nuevo primer da) y utilizar un mtodo de
barrera durante 7 das.
Retraso en el cambio del parche:
a. Cambio al segundo o tercer parche (das 8 o 15): si el retraso ha sido inferior a 48 h se
aplicar el nuevo parche inmediatamente y seguir la pauta habitual (se mantiene el da
de cambio para los posteriores parches). Si el retraso ha sido superior a 48 h, la usuaria
debe suspender el ciclo actual y empezar un nuevo ciclo de 4 semanas inmediatamente,
aadiendo un mtodo de barrera durante los primeros 7 das.
b. Cambio al cuarto parche (da 22 del ciclo): debe retirar el parche tan pronto como lo re-
cuerde e iniciar el siguiente ciclo en el da de cambio habitual (da posterior al da 28).
No se requiere anticonceptivo adicional.
Retraso en el inicio del ciclo: se debe colocar el parche tan pronto como se recuerde para
iniciar un nuevo ciclo y aadir un mtodo de barrera durante 7 das.
Efectos secundarios
Amenorrea en el descanso
La toma prolongada de ACH puede producir amenorreas durante el periodo de descanso. Esto
sucede en un 1% de usuarias durante el primer ao y entre un 2-10% tras varios aos de uso,
y es debido a la atrofia endometrial, que se produce secundariamente a la toma del ACH.
Tras descartar el embarazo, se continuar el tratamiento de la forma habitual. Si las ameno-
rreas persisten, podemos cambiar a un preparado con mayor dosis estrognica, aunque si a
la mujer no le preocupa se puede continuar con el mismo anticonceptivo.
Metrorragia
Tiene la misma etiologa que el spotting intermenstrual, y al igual que en el apartado anterior,
deberemos descartar una toma incorrecta del anticonceptivo, interacciones farmacolgicas,
situaciones como estrs o dietas adelgazantes y patologas ginecolgicas, as como emba-
razo.
Cuando se presente una metrorragia, suspenderemos el envase, haremos la semana de des-
canso y reiniciaremos un nuevo ciclo al 8 da. La eficacia anticonceptiva se mantiene siempre
que la toma haya sido correcta.
Si el problema persiste, nos plantearemos el cambio a un preparado de mayor dosis estrog-
nica.
Amenorrea postpldora
La incidencia de este problema es inferior al 1%, y probablemente no exista relacin con el
consumo previo de anticonceptivos, aunque la secrecin de gonadotrofinas hipofisarias es a
veces irregular durante las primeras semanas tras la suspensin del anticonceptivo.
El 80% de las mujeres recuperan la funcin ovrica normal en los 3 primeros meses de aban-
dono de la ACH.
En caso de persistencia de la amenorrea ms all de 6 meses, se estudiar y tratar como
cualquier amenorrea secundaria.
Vmitos y diarrea
Los vmitos y la diarrea pueden alterar la absorcin normal de los ACH orales, disminuyendo
su eficacia. Si se presentan menos de 4 horas tras la toma del comprimido, la usuaria debe
tomar otro comprimido igual. Si han transcurrido ms de 4 horas desde la ingesta del anti-
conceptivo, no son necesarias medidas complementarias.
Cambio de preparado
Cuando cambiemos a un anticonceptivo de dosis mayor, dejaremos el descanso de 7 das e
iniciaremos la toma del nuevo anticonceptivo de la forma habitual.
Si el cambio es a un preparado de menor dosis, deberemos iniciar la toma del nuevo anticon-
ceptivo el primer da de la hemorragia por deprivacin, para asegurar la eficacia anticoncep-
tiva.
Inicio post-parto
Nos podemos encontrar con dos situaciones en funcin de que la mujer desee dar lactancia
o no.
Si la mujer no va a lactar, es deseable esperar hasta pasadas 3 semanas del parto por el riesgo
de accidente tromboemblico. En caso de cesrea ser necesario esperar 6 semanas.
En las mujeres con lactancia es deseable el uso de anticonceptivos con slo gestgenos, que
se pueden iniciar inmediatamente tras el parto.
Interacciones medicamentosas
Barbitricos y anticonvulsivantes
Clorpromacina, fenibarbital, pirimidona, fenitona, carbamacepina y etosuximida.
Pueden disminuir la eficacia de los ACH, por lo que sera adecuado utilizar un frmaco alter-
nativo o recomendar la utilizacin de otro mtodo anticonceptivo (barrera o DIU).
Triacetioleandomicina
Inhibe el metabolismo de ACH de forma que aunque aumenta la eficacia anticonceptiva, con-
duce a acumulacin a nivel heptico y posible aumento de los efectos adversos.
Benzodiacepinas
Los anticonceptivos orales pueden inhibir la oxidacin de las benzodiacepinas, observndose
niveles ms elevados de estos frmacos en usuarias de anticonceptivos.
Antifibrinolticos
Se ha observado un sinergismo con los antifibrinolticos como el cido aminocaproico que
pueden resultar en un incremento de los factores de coagulacin, que es uno de los meca-
nismos implicados en la hipercoagulabilidad.
Anticoncepcin de urgencia
Indicaciones para el uso de anticoncepcin de urgencia:
Coito desprotegido.
Rotura o retencin del preservativo.
Mal cumplimiento del mtodo anticonceptivo.
Expulsin de un DIU.
Violacin.
Relaciones sexuales poco controladas bajo el efecto de drogas o alcohol.
Exposicin a sustancias teratgenas en caso de coitos sin proteccin.
Principales mtodos de anticoncepcin de emergencia:
Levonorgestrel (Postinor)
Administracin de un comprimido de 1.500 mg vo dosis nica administrado en las primeras
72 horas tras la relacin sexual de riesgo.
Tasa de fallos en un 1%, disminuye su efectividad cuanto mayor es el tiempo transcurrido
tras el coito.
Efectos secundarios: nuseas, vmitos, cefalea o sangrados irregulares. Se ha demostrado
que no tiene efectos teratgenos en el caso de existir un embarazo previo.
DIU postcoital
Se puede utilizar cuando han transcurrido ms de 3 das del coito sin proteccin y menos de
5. Eficacia 99%.
AGRESIN SEXUAL
Introduccin y conceptos
Basadas en el Cdigo Penal, Ttulo VIII: Los Delitos contra la Libertad y la Indemnidad Sexuales.
Captulo I y II:
Agresin sexual: cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, realizado
con violencia o intimidacin.
Abusos sexuales: cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, realizado
sin violencia o intimidacin, pero sin que medio consentimiento.
Se consideran abusos sexuales los consentidos:
Los que se ejecuten sobre menores de 13 aos.
Los que se ejecuten sobre personas que se hallen privadas de sentido o con trastorno
mental.
Cuando el consentimiento se obtenga prevalindose, el responsable de una situacin
de superioridad manifiesta que coarte la libertad de la vctima.
Violacin: agresin sexual/abuso sexual consistente en la penetracin con el rgano sexual
por va vaginal, anal u oral, o la introduccin de cualquier clase de objeto por va vaginal o
anal sin implicacin de condicin de sexo, raza o estatus social de la vctima.
Epidemiologa: la incidencia de agresin sexual no se conoce de forma exacta, ya que slo
entre un 10 y un 15% de las vctimas denuncian el hecho a la polica por distintos motivos:
sentimiento de culpa, miedo, dependencia econmica de la vctima con respecto al agresor,
etc.
La mayora de las vctimas son de sexo femenino, siendo slo un 7-10% de sexo masculino.
Historia clnica
Debe incluir todos los datos de la historia mdica y ginecolgica y adems los siguientes:
Fecha, hora, lugar y circunstancias de la agresin especificando quin es el agresor.
Tipo de violencia sexual estableciendo el tipo de contacto fsico mantenido, si hubo pene-
tracin vaginal, anal u oral, si hubo eyaculacin o no, as como utilizacin de objetos.
Si hubo intimidacin o uso de armas durante la agresin.
Si la mujer, tras la supuesta agresin y antes de la exploracin se ba, duch, efectu irri-
gacin vaginal, orin, defec, se cambi de ropa o tom algn medicamento.
Fecha de la ltima regla, hemorragia o secrecin vaginal reciente, uso de anticonceptivos,
momento de la ltima relacin sexual voluntaria y posibles ETS recientes previas.
Estado inmunitario frente a VHB y ttanos.
Posible consumo asociado de alcohol y drogas.
Descartar posible embarazo preexistente.
Exploracin fsica
Es necesario crear un ambiente adecuado para la paciente, preferiblemente con un personal
femenino que no sea identificado como posible agresor, explicando con palabras sencillas y
clara la actuacin mdica a seguir.
Ser prioritario la toma de constantes vitales y la evaluacin del nivel de consciencia.
Exploracin general: se deben resear datos acerca del estado de la ropa siendo lo ms
descriptivo posible, prestando la mxima atencin a las seales de violencia, sobre todo,
en rea genital, cara, boca, manos, cara interna de muslos, muecas y nalgas. Puede ser
til la utilizacin de soporte fotogrfico si la mujer lo autoriza y con medidas que impidan
que pueda ser identificada (tapar el rostro, los ojos, etc).
Exploracin ginecolgica: inspeccin vulvar, monte de Venus, vello pbico, labios mayores
y menores, cltoris. Se realizar especuloscopia para visualizar el cuello uterino y la vagina,
siendo el nico lubricante permitido el suero salino fisiolgico para evitar alterar las posibles
muestras a recoger.
Recogida de muestras
Es imprescindible una buena recogida de pruebas y muestras, la recogida de las mismas se
efectuarn por el mdico forense. Se deben recoger muestras de distintos tipos previa infor-
Informe asistencial
El informe debe ser objetivo y lo ms detallado posible, incluyendo datos de filiacin (nombre,
domicilio, fecha de nacimiento). Es recomendable resear con quin viene acompaada la
paciente y transcribir literalmente lo que dice, para evitar segundas interpretaciones que ter-
giversen lo dicho por la vctima. Debe quedar claro si la paciente identifica al agresor, descri-
biendo de forma detallada los rasgos fsicos del supuesto agresor. Si se realiza bajo la presencia
de un mdico forense, el gineclogo se limitar a emitir un informe de la asistencia mdica.
Parte de lesiones
Una vez realizada toda la actuacin clnica, el personal facultativo emitir el Parte de Lesiones
que ser remitido al Juzgado de Guardia. La realizacin del Parte de Lesiones es obligatoria,
independientemente de que la mujer quiera o no presentar denuncia.
El Parte de Lesiones se realiza por triplicado, una copia se enva al Juzgado, otra permanece
en la Historia Clnica y otra deber ser entregada a la mujer.
El mdico forense realizar su informe especfico para el Juzgado.
Tratamiento
El tratamiento debe dirigirse de manera prioritaria a la profilaxis de las ETS y embarazo, as
como el tratamiento de las lesiones y las secuelas psquicas.
Profilaxis VIH
No existen evidencias sobre la conveniencia o no de dicho tratamiento, pero parece que al
menos debe ser ofertado. Valorar el derivar a la consulta de Enfermedades Infecciosas del
hospital, donde se valorar la terapia preventiva para VIH y se informar a la paciente del
riesgo/beneficio. El tiempo mximo de inicio de la terapia ser de 48 horas, siendo ms efec-
tivo cuanto antes se indique.
El riesgo de infeccin en nuestro medio es del 2%, siendo mayor en los casos de traumatismo
genital, sangrado y/o lesiones ulcerativas.
Profilaxis post-exposicin VIH:
150 mg AZT + 300 mg 3TC/12 horas durante 4 semanas en las exposiciones de menos de
72 horas desde la agresin.
Valorar aadir un inhibidor de la proteasa en exposiciones de alto riesgo.
Profilaxis de hepatitis B
La profilaxis no es necesaria si la inmunidad de la paciente est bien documentada.
En el caso de que no tenga vacunacin previa se administrar:
Vacuna 20 ug im (0,1,6 meses).
Gammglobulina antiHb 0,056 ml/kg im.
Cuidados psicosociales
Las vctimas de agresin sexual requieren un cuidadoso soporte emocional y deben ser puestos
a su disposicin los servicios de salud mental. Se calcula que en torno a un 30% de las vctimas
sufren un sndrome de estrs postraumtico que pueden cursar en sus fases ms precoces
con miedo, ansiedad, dolor fsico, alteraciones del sueo, anorexia, timidez extrema, desr-
denes de alimentacin y sentimientos de culpabilidad.
En la fase aguda puede administrarse un ansioltico si existe gran estado de ansiedad, siendo
recomendable una vez dada de alta que se le realice una valoracin psiquitrica o psicolgica
con intervencin especfica para estas situaciones.
BIBLIOGRAFA
Alonso Llamazares MA. Protocolos SEGO/SEC 2013.
Caete Palomo ML, Cabero Roura L, Abad de Castro Santiago, Snchez-Siclia A, Arbus Gabarre Juan J,
Arnedo Villareal S, et al. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia: aproximacin a la medicina basada en
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De la Puente Campano E, De Miguel Sesmero JR, Estbanez Ortega A, Estvez Tesouro J, Freijo Martn MC,
Guilln Navarro P, et al. Violencia contra las mujeres. Protocolo de atencin sanitaria a vctimas de agre-
siones/abusos sexuales. Gobierno de Cantabria. Consejera de Sanidad. Direccin General de Salud P-
blica. 2007.
Martnez Benavides M, Navaln Bonal Z, Labrador Baena R. Anticoncepcin intrauterina. Protocolos
SEGO/SEC 2013.
Quesada Moreno, M. Anticoncepcin slo gestgenos. Protocolos SEGO/SEC 2013.
Serrano Navarro JR, Quilez J. Anticoncepcin hormonal combinada oral, transdrmica y vaginal. Protocolos
SEGO/SEC 2013.
HISTORIA Y EXPLORACIN
PSIQUITRICA EN
URGENCIAS
Captulo 183
M Desamparados Prez Lpez, Adolfo Benito Ruiz, M Jos Palomo de los Reyes
10. Diagnstico: al menos de presuncin con los sistemas clasificatorios DSM y CIE.
11. Plan de tratamiento.
BIBLIOGRAFA
Eguluz I, Segarra R. Introduccin a la psicopatologa. Una visin actualizada. 3 ed. Madrid: Editorial Mdica
Panamericana; 2013.
Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatra. Ciencia de la conducta. Psiquiatra clnica. 10 ed. Barcelona:
Lippincott-Willian&Wilkins; 2009.
Vallejo Ruiloba J. Tratado de psiquiatra. Barcelona: Ed. Masson; 2008.
URGENCIAS
PSIQUITRICAS
Captulo 184
Ernesto Landa Contreras, Mara Virtudes Morales Contreras, M Jos Palomo de los Reyes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
PACIENTE AGITADO
Etiologa
La agitacin es uno de los sntomas ms prevalentes en pacientes psiquitricos y puede tener
mltiples causas, por ello, en su evaluacin hay que tener en cuenta la historia clnica, la per-
sonalidad premrbida, el desencadenante actual, el contexto social y la informacin colateral
que se pueda obtener.
El primer paso en su manejo es la determinacin de las probables causas:
Etiologa orgnica (Tabla 184.1): endocrinas, infecciosas, neurolgicas, degenerativas,
etc, pueden producir cuadros de agitacin psicomotriz y se pueden manifestar como cua-
dros de sndrome confusional agudo o delirium, el cual se caracteriza por:
Inicio agudo o subagudo en un paciente con historia de patologa orgnica (o abuso/abs-
tinencia de sustancias).
Alteracin del nivel de consciencia con evolucin fluctuante a lo largo del da (empeo-
ramiento durante la noche).
Desorientacin tmporo-espacial, dificultad para mantener la atencin y concentracin,
alteracin del ciclo sueo-vigilia, etc.
Pensamiento desorganizado, lenguaje incoherente, alteraciones perceptivas no auditivas
(las alucinaciones visuales sugieren organicidad), ideacin delirante.
Etiologa psiquitrica: usualmente en el contexto de descompensaciones psicopatolgicas
de cuadros psicticos, maniformes, trastornos de personalidad, excitacin catatnica, cua-
dros disociativos, etc (Tabla 184.2).
Contencin verbal
Adoptar una actitud de tranquilidad y firmeza: tono bajo, escucha activa, preguntas cortas,
evitando confrontar ideas pero comunicndole que su actitud no es la adecuada. Puede
ser conveniente la presencia de una persona conocida del paciente que le aporte confianza.
Evitar amenazas o falsas promesas, informando continuamente de las medidas a ser to-
madas.
Siempre estar alerta a los signos de conducta violenta inminente.
Contencin mecnica
Informar de las razones que motivan su aplicacin, de la funcin teraputica de la misma
(evitar la auto/heteroagresividad, impedir la manipulacin de vas, tubos, etc o evitar la
fuga de un paciente ingresado involuntariamente) y que el objetivo no es castigarlo.
Al ser en contra de la voluntad, requiere la accin rpida y coordinada de un equipo en-
trenado de 5 personas o 3 en el caso de nios de < 50 kg.
Es una medida provisional. Se debe revisar peridicamente.
PACIENTE SUICIDA
Hay datos que reflejan la relevancia social de la conducta suicida, debido a ello, en la evalua-
cin de un paciente potencialmente suicida hay que tener en cuenta:
Factores de riesgo (Tabla 184.4): los intentos de suicidio previos son el factor ms impor-
tante. La historia familiar y la presencia de trastornos psiquitricos son destacables, siendo
la depresin el diagnstico ms frecuente (el riesgo es mayor durante la mejora), seguido
de la esquizofrenia (riesgo mayor al inicio de la enfermedad y al alta) y el abuso de alcohol
(riesgo asociado a la desinhibicin, que empeora si hay otra enfermedad mental o situacin
estresante).
A pesar de ser factores a tener muy en cuenta, ninguno de ellos puede predecir qu pa-
cientes intentarn suicidarse.
Gravedad del intento
Planificacin: notas de despedida, privacidad del acto, etc, que indican premeditacin.
Las escalas de valoracin del riesgo suicida/gravedad del intento tienen un fin orientativo, no
reemplazan a la historia clnica (Tabla 184.6).
planificacin, fcil acceso a medios para repetirlo, historia de intentos previos, enfermedad
psiquitrica, etc), se recomienda el ingreso (si procediera el ingreso involuntario).
La conducta a seguir en los casos con claro componente manipulador debe ser individuali-
zada, ya que no se quiere reforzar las conductas autolesivas como forma de llamar la aten-
cin.
Clnica
Los sntomas son muy variados (Tabla 184.8) y pueden duran entre 1-3 semanas tras la sus-
pensin del antipsictico.
Pruebas complementarias
Hemograma: leucocitosis (> 20.000/mm3) con desviacin a la izquierda.
Bioqumica: aumento de CPK en 95%.
Gasometra arterial: acidosis metablica.
Coagulacin, sistemtico de orina, Rx trax, TAC craneal y puncin lumbar para descartar
otras causas orgnicas.
Diagnstico
Los hallazgos de laboratorio y resto de pruebas complementarias son inespecficos, por lo
que bsicamente es por exclusin y el diagnstico diferencial es amplio (Tabla 184.9).
La mortalidad vara, 5-20% (fallo renal mioglobinrico, convulsiones, arritmias, coagulacin
intravascular diseminada (CID), edema agudo de pulmn, insuficiencia respiratoria, TEP, etc),
por lo que el tratamiento generalmente se da en la UCI.
Tratamiento
Retirada del frmaco inductor.
Tratamiento de la hipertermia: refrigeracin e hidratacin.
Tratamiento farmacolgico:
Diazepam (Valium ampollas de 10 mg) iv 10 mg, pudindose repetir cada 15 minutos.
Slo con esto la mayora de los pacientes se recuperan en una o dos semanas.
Es controvertido el uso de bromocriptina (2,5-10 mg/8 horas vo), para contrarrestar los
efectos antidopaminrgicos y dantroleno (1 mg/kg hasta 10 mg/kg) para la rigidez mus-
cular, por su mayor ndice de secuelas y escasa rapidez de accin.
Una vez recuperado el cuadro, es recomendable no volver a utilizar neurolpticos en estos
pacientes, al menos los clsicos. Aunque no estn exentos totalmente de riesgo, si no hay
otra posibilidad se utilizar un neurolptico atpico.
Sndrome serotoninrgico
Relativamente poco frecuente, aunque con complicaciones fatales. Se da por aumento de la
actividad serotoninrgica (Tabla 184.10).
La amplia variedad de sntomas (Tabla 184.11) hace que las posibilidades diagnsticas sean
mltiples (hipertermia maligna, intoxicacin/abstinencia de txicos, infecciones del sistema
nervioso central SNC, etc), siendo el SNM el principal diagnstico diferencial (Tabla 184.12).
La mayora de casos remiten en 24-36 horas, tras la retirada del frmaco y soporte vital (Tabla
184.13).
Tabla 184.12. Diagnstico diferencial sndrome serotoninrgico / sndrome neurolptico maligno (SNM)
Sndrome serotoninrgico SNM
Inicio Rpido Lento
Curso Rpido Progresivo
Frmaco asociado Drogas serotoninrgicas Antipsicticos
Rigidez muscular Ms en EEII Grave (localizada/generalizada)
Mejora Rpida al retirar el frmaco Ms lenta
Distonas agudas
Generalmente en paciente jvenes, al inicio del tratamiento o al aumentar la dosis del neu-
rolptico. Son espasmos (a veces dolorosos) que pueden afectar a cualquier grupo muscular:
cuello (30%), lengua (17%), mandbula (15%), crisis oculogiras (6%), opisttonos (3,5%).
Tratamiento:
Biperideno (1 ampolla = 5 mg) a dosis de 1 ampolla im.
Si es muy intenso: asociar diacepam a dosis de ampolla im.
En caso de no ser efectivo se puede repetir dicha aplicacin.
Se pautar tratamiento oral: 2-8 mg de biperideno/24 horas vo.
Acatisia
Habitualmente en paciente jvenes, al inicio del tratamiento o al aumentar la dosis del neu-
rolptico (tambin hay casos asociados a ISRS). Es una sensacin subjetiva de tener que estar
en continuo movimiento, acompaada de inquietud motora, irritabilidad, etc y causa fre-
cuente de abandono del tratamiento (a veces se confunde con ansiedad).
Tratamiento:
Diazepam vo/im.
Propranolol (20-80 mg/da).
Es importante revisar la dosis del frmaco causante.
Tratamiento:
Reducir la dosis del antipsictico hasta la mnima teraputica o cambiarlo si fuera necesario
(la quetiapina tiene menor incidencia de sntomas extrapiramidales).
Se pueden usar anticolinrgicos, pero debido a que los ancianos pueden no tolerar sus
efectos adversos, la alternativa es la amantidina.
BIBLIOGRAFA
Chinchilla A, Correas J, Quintero F, Vega M. Manual de Urgencias Psiquitricas. 2 ed. Barcelona: Elsevier
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Semple D, Smyth R, Burns J, Darjee R, McIntosh A. Manual Oxford de Psiquiatra. Madrid: Grupo Aula Me-
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Vallejo Ruiloba J, Cercos C. Tratado de Psiquiatra. 2 ed. Barcelona: Ars Mdica; 2010.
PICADURAS
Y MORDEDURAS
Captulo 185
Vernica de la Osa Puebla, Miren Aloa Anduaga Aguirre, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
En la actualidad, con el fin de potenciar la relacin hombre-naturaleza, las actividades al aire
libre han experimentado un importante desarrollo, despertando gran inters en la poblacin
general. Por el contrario, este hecho tambin ha ocasionado un incremento en la susceptibi-
lidad de sufrir una picadura o mordedura por animales.
Por fortuna, en la mayora de los casos, las lesiones son leves produciendo sntomas a nivel
local. No obstante, dependiendo de si se trata de pacientes previamente sensibilizados, del
tipo de sustancia inoculada o, simplemente, por el hecho de ser diferentes animales vectores
conocidos de otras patologas, puede considerarse una entidad potencialmente grave.
Mordedura: Accin de morder. Si ampliramos esta definicin desde un punto de vista
mdico-legal, podra definirse como, aquel dao producido sobre la superficie corporal de la
vctima al ser mordida.
Picadura: Mordedura o punzada de un ave, insecto o ciertos reptiles.
Afectacin Compromiso de
Herida Requerimiento
mano o articulaciones,
puntiforme de Inmunosupresin
extremidades tendones o
profunda desbridamiento
inferiores ligamentos
Tratamiento en Urgencias
A. Medidas generales:
a. Limpieza con suero fisiolgico 0,9% a presin. Evitar uso de soluciones iodadas ni anti-
biticos tpicos (mayor irritacin de la zona lesionada).
b. Analgesia oral o intravenosa.
c. Elevacin e inmovilizacin de la extremidad afectada.
B. Cuidados especiales segn el tipo de traumatismo:
a. Erosin y/o abrasin: realizar medidas generales.
b. Desgarros y avulsiones:
Limpieza intensa de la herida con suero fisiolgico 0,9%.
Desbridamiento: si cuerpos extraos y/o tejido desvitalizado.
c. Punzantes: precisan un exhaustivo examen.
Eliminar tejido desvitalizado y extraer cuerpos extraos.
Limpieza de la superficie de la herida, sin presin elevada.
Evitar desbridamiento profundo y NO suturar (Figura 185.3).
C. Tratamiento antibitico:
De eleccin: en todas las mordeduras, amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8 h vo.
Situaciones especiales:
Infecciones graves o inmunodeprimidos: piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6-8 h iv o
meropenem 1 g/8 h.
Alrgicos a penicilinas: eritromicina 500 mg/6 h vo o clindamicina 300-600 mg/6-8 h vo.
Punzantes
Infectadas
Lesiones localizadas en No infectadas
NO Localizadas en: cara, cabeza o
manos y pies
zonas de bajo riesgo SI
Inmudeprimidos Lesiones de < 12 horas de evolucin
Heridas alto riesgo: > 72 h del inicio
del tratamiento
Tratamientos alternativos:
a. Humano y perro: clindamicina 300-600 mg/6-8 h vo o 600 mg/8 h iv + levofloxacino
750 mg/12 h o moxifloxacino 400 mg/12 h iv.
b. Gato: cefuroxima acetilo 500 mg/12 h o ceftriaxona 1g/12 h iv o doxiciclina 100
mg/12 h vo o iv o trimetoprim-sulfametoxazol 4-5 mg/kg/12 h iv.
c. Rata: cefuroxima acetilo 500 mg/12 h o ceftriaxona 1 g/12h iv.
d. Murcilago: doxiciclina 100 mg/12 h vo o iv.
D. Profilaxis antitetnica y antirrbica (ver captulo 88).
Criterios de ingreso
Lesiones con sangrado importante.
Sangrado intenso.
Signos de infeccin sistmica: escalofros, fiebre, etc.
Sospecha de infeccin secundaria grave: celulitis, osteomielitis,
Sospecha de trasmisin de rabia, preferiblemente ingreso en UCI.
Tabla 185.1. Caractersticas de las familias de serpientes venenosas en Espaa: patrones de mordedura
Vbora Culebra
Manifestaciones clnicas
Depender de la naturaleza, la potencia y la cantidad del veneno inoculado (Tabla 185.2).
Locales:
a. Presencia de dos heridas incisas con exudado sanguinolento.
b. Dolor intenso en zona de inoculacin y edema que se extiende por toda la extremidad,
pudiendo ocasionar un sndrome compartimental.
c. Si el edema no aparece en < 2 h no existe inoculacin. Si aparece a distancia in-
yeccin endovenosa o reaccin de hipersensibilidad.
d. Otros sntomas: paresia del miembro, cianosis, equimosis, flictenas hemorrgicas y ade-
nopatas.
Sistmicas: instauracin aguda y rpida en nios.
a. Gastrointestinales: nuseas, vmitos y dolores clicos abdominales. En casos graves, he-
matemesis.
b. Cardiovasculares: hipotensin, taquicardia, incluso, shock.
c. Neurolgicos: vrtigos y cefaleas en casos leves, y convulsiones y trismus en los casos
graves.
d. Alteracin de la coagulacin: hemlisis y CID.
e. Renales: fracaso renal.
Exploracin general
Realizar hincapi en la valoracin de aparicin de sntomas sistmicos y progresin del
edema medir el permetro de la extremidad a la altura de la mordedura y de su parte
media por encima de la articulacin. Resto de la exploracin, ver algoritmo de actuacin ge-
neral ante una mordedura (Figura 185.2).
Tratamiento
Identificacin de la especie venenosa patrn de la mordedura (Tabla 185.1).
Evaluar va area y circulacin.
Limpiar con suero fisiolgico 0,9% y eliminacin de cuerpos extraos.
Reposo con inmovilizacin y elevacin del miembro afectado.
Analgesia oral o intravenosa.
Profilaxis antitetnica (ver captulo 88).
Profilaxis antibitica: se recomienda iniciar desde el grado O de los criterios de gravedad
amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8 h vo o ceftriaxona 1g/24 h iv o im. En caso de
sensibilizacin alrgica: eritromicina 500 mg/6 h vo o clindamicina 300 - 600 mg/6-8 h vo.
Tratamiento de shock anafilctico (ver captulo 159: anafilaxia).
Evitar suturas y aplicacin de fro local.
Antdoto:
a. Suero antiofdico Pasteur en las picaduras por vboras (ineficaz pasadas las primeras 24
horas):
Sntomas sistmicos graves.
Gran afectacin local: grado II con ms del 50% del miembro afectado o grado III.
Hay que realizar antes de la administracin del suero una prueba de desensibilizacin
cutnea.
Inyectar 0,1 ml, 0,25 ml y 0,5 ml de suero antiofdico Pasteur sc en intervalos de 15 mi-
nutos. Reaccin (+) si: aparicin de eritema y/o edema > 10 mm.
Si no existe reaccin: administrar 2-3 ampollas (5 ml), en funcin de la gravedad, diluidos
en 250 cc de SSF 0,9% a pasar en 60 minutos. Puede repetirse la dosis a las 5 horas si
fuera necesario.
Contactar con el telfono del Centro de Informacin Toxicolgica.
Criterios de ingreso
En observacin durante 8 horas en los grados O y I.
En planta o UCI: en grados II y III, y tras administracin de antdoto (suero antiofdico).
Limpieza y desinfeccin
Viuda negra Eritema, Lactrodectismo: Elevacin extremidad +
Latrodectus equimosis, edema 15-90: agitacin, inmovilizacin + fro local
tredecinngutattus y dolor en 2 ptos sudoracin y ansiedad Analgesia anestsico
Veneno separados con espasmos local si dolor intenso
neurotxico < 6 mm musculares y dolor Antibitico: si
urente sobreinfeccin
Horas: rigidez torcica Relajantes musculares si
y abdominal, fallo renal, espasmos: gluconato
convulsiones y fallo clcico 10%: 10 ml en
cardiaco 100 cc de SF 0,9%
D. diferencial: ttanos, Si agitacin /
peritonitis e intoxicacin convulsin: sedacin
por estricnina con fenobarbital o
diazepam 0,1 mg/kg
Profilaxis antitetnica
Hipotensores si precisa
Las araas producen la inoculacin de su veneno a travs de sus mandbulas; los escorpiones por
medio de su aguijn; mientras que las garrapatas, son meros transmisores de enfermedades (ric-
ketsiosis y enfermedad de Lyme) tras la fijacin con su trompa taladradora en la piel del husped.
Himenpteros
Son los nicos insectos que pican de forma activa.
En Espaa, destacamos 2 familias: (Tabla185.7).
Manifestaciones clnicas
La gravedad del cuadro depender de la existencia de exposicin previa, nmero de picaduras
y edad del paciente
Locales: son las ms frecuentes. Ceden en < 24 horas.
a. Dolor urente, localizado en la zona de la picadura.
Tabla 185.8. Clasificacin clnica de las reacciones adversas por himenpteros (Clasificacin de Meller)
Tipo de reaccin
Grado I Urticaria generalizada, prurito, malestar general y ansiedad.
Grado II Grado I + dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea o tirantez torcica.
Angioedema por s solo.
Grado III Disnea, broncoespasmo, estridor.
Grado I o II + 2 de los siguientes: disfagia, disartria, ronquera, debilidad, confusin o
sensacin de muerte inminente.
Grado IV Grado I, II o III + 2 de los siguientes: hipotensin, colapso, prdida de consciencia,
relajacin de esfnteres o cianosis.
Pruebas complementarias
Slo en caso de clnica sistmica: hemograma, bioqumica, CPK, PCR y coagulacin. Extraer
triptasa en caso de anafilaxia. Realizar ECG.
Tratamiento
Identificacin de la especie.
Evaluar va area y circulacin.
Extraccin del aguijn (abejas). Realizar posterior lavado y aplicacin de antisptico local.
Reacciones locales: Fro local, antihistamnico (dexclorfeniramina 6 mg/8-12 h vo o 5 mg
diluidos en 100 cc SF 0,9% im/iv). Corticoide tpico u oral en funcin de la clnica.
Reacciones locales extensas: igual que en reacciones locales pero el corticoide, puede ad-
ministrarse por va im/iv (metilprednisolona 0,5-1 mg/kg).
Reacciones sistmicas: (ver captulo 159: anafilaxia).
Criterios de ingreso
En observacin: entre 6-12 horas en pacientes con antecedentes de anafilaxia y en reacciones
locales que afecten orofaringe y/o cuello.
En planta o UCI: reacciones anafilcticas o txicas. Derivacin posterior al Servicio de
Alergologa.
Recordar que los artrpodos pueden ser vehculo de enfermedades como por ejemplo: palu-
dismo, leishmaniasis, filariasis, dengue, tularemia y otras.
Tabla 185.10. Clnica y tratamiento de las picaduras producidas por animales marinos
Especie R. local R. sistmica Tratamiento
Medusa Eritema + edema Calambres, nuseas, Retirar restos con pinzas o
Anmonas + dolor local vmitos, cefaleas, raspado de piel
Impronta del hipotensin, arritmia, Medusa: fro local, corticoides,
Celentreos tentculo, Excepcional: anafilaxia antihistamnicos
hiperpigmentacin picaduras mltiples o Anmonas: inactivar con
de lesiones pacientes sensibilizados amoniaco rebajado, bicarbonato
o vinagre antes de retirar
tentculos
Antibioterapia si infeccin
Profilaxis antitetnica
BIBLIOGRAFA
Alexis D, Rodrguez Arroyo LA, Macas Garca S. Mordeduras y Picaduras. En: Vzquez Lima MJ. Casal Co-
desido JR, coordinadores. Gua de Actuacin en Urgencias 4 ed. La Corua: Ofelmaga. SL; 2012. pp.
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complet Grupo SANED; 2007. pp. 499-506.
Garca Redecillas MC, Palomo de los Reyes MJ, Julin Jimnez A. Picaduras y mordeduras. En: Julin Jimnez
A, coordinador. Manual de protocolos y Actuacin de Urgencias 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp.
1366-77.
AHOGAMIENTO Y
LESIONES EN EL BUCEO
Captulo 186
Francis E. Rodrguez Almonte, Manuel J. Vzquez Lima,
M Jos Palomo de los Reyes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cada ao las muertes por ahogamiento so-
brepasan las 500.000 en todo el mundo, siendo considerada la tercera causa de muerte por
causa no intencionada, llegando a ser la segunda en nios entre 1 y 4 aos, as como entre 10
a 14 aos. En Espaa, se estima una incidencia de 1,5 casos/10.000 habitantes ao. Los eventos
no fatales (casi ahogamiento) se estima que superan cientos de veces los eventos fatales.
La actuacin inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es fundamental
para lograr la supervivencia y evitar las graves complicaciones asociadas. Se estima que los
daos irreversibles secundarios a la inmersin se desarrollan entre 3-10 minutos.
Casi-ahogamiento: proceso de sufrir dificultades respiratorias por sumersin/inmersin
en un lquido. La persona puede ser reanimada y sobrevivir.
Ahogado: si la muerte de la persona se debe a la falta de aire por sumersin en agua u
otro lquido y de aquel que sufre las consecuencias de la sumersin en el lquido.
Existen mltiples situaciones asociadas a un ahogamiento por inmersin que nos ayudan a
predecir el pronstico del paciente, situaciones como el tiempo de inmersin, la temperatura
del agua, la posibilidad de lesiones traumticas, especialmente craneales y vertebrales, de in-
Tabla 186.1. Factores pronsticos. Factores clnicos asociados a la mortalidad. Clasificacin de Szpilman
Clasificacin Probabilidad de mortalidad
1. Auscultacin pulmonar normal con tos 0%
2. Crepitantes en algunas reas del pulmn 0,6%
3. Edema agudo de pulmn sin hipotensin arterial 5,2%
4. Edema agudo de pulmn con hipotensin arterial 19,4%
5. Parada respiratoria aislada 44%
6. Parada cardiorrespiratoria 93%
LESIONES DE BUCEO
De acuerdo con la clasificacin propuesta por el European Committee for Hyperbaric Medicine
(ECHM), los accidentes de buceo pueden ser:
1. No disbricos: son inherentes a la estancia en el medio acutico, pero con independencia
de la presin o profundidad alcanzada. Se clasifican en:
Fallos de adaptacin al medio: hipotermia, shock termodiferencial y ahogamiento.
La prdida de calor corporal en el agua es 25 veces mayor que en condiciones ambien-
tales normales. Una larga permanencia en el agua, sin proteccin trmica adecuada,
aboca en pocas horas en hipotermia.
Lesiones traumticas: por impacto o por interaccin con seres vivos.
2. Disbricos: deriva de un cambio en la presin ambiental. Los ms graves son exclusivos del buceo
con escafandra y estn condicionados al hecho de respirar aire, oxgeno u otra mezcla de gases
a presin; esto condiciona importantes cambios en su comportamiento en el organismo.
Pueden ser barotraumticos (debido a la modificacin que experimentan cavidades con
un volumen de aire por las modificaciones en la presin) o descompresivos (debidos a la
solubilidad que experimentan los gases respirados al haber modificaciones en la presin),
o por toxicidad directa de los gases respirados.
Barotraumtico: por el incremento de presin en la caja torcica cuando un escafan-
drista asciende de forma excesivamente rpida, sin eliminar el sobrante de gas pulmonar.
Es independiente de la duracin de la inmersin y puede ocurrir desde profundidades
mnimas y con una nica respiracin de aire a presin. Produce tpicamente un cuadro
de neumotrax y neumomediastino con posibilidad de aeroembolismo.
Descompresivo: por la sobresaturacin que el gas inerte respiratorio, casi siempre ni-
trgeno, experimenta en algunos tejidos durante la inmersin. El exceso de gas disuelto
puede cambiar de estado de forma brusca y formar burbujas dentro de los tejidos y/o
de los lquidos orgnicos. Clnicamente produce intensos dolores musculares (bends
que desaparecen llamativamente durante la recompresin en cmara hiperbrica), erup-
cin cutnea (en tronco y extremidades), adems de disnea (chokes) y en casos de
afectacin grave lesiones medulares severas completas.
El manejo de estos pacientes se inicia mucho antes de llegar a urgencias hospitalaria. Una
buena valoracin inicial del paciente, as como el inicio precoz de maniobras de resucitacin
en caso de precisar son muy importantes de cara al pronstico.
La monitorizacin cardiaca, as como conocer los niveles de saturacin de oxgeno en sangre
son de gran importancia, administrando oxgeno a altas concentraciones a todos los pacientes.
En caso de pacientes hipotrmicos, conseguir una adecuada temperatura corporal a veces puede
ser suficiente para la estabilizacin hemodinmica y la mejora en el nivel de consciencia.
Todo paciente en coma (Glasgow 8) debe de ser intubado y, si est obnubilado, puede inten-
tarse el uso de CPAP con ventilacin no invasiva.
Lo antes posible debe obtenerse gases arteriales para evaluar la ventilacin y oxigenacin,
adems del estado cido-base. El manejo hemodinmico suele requerir monitorizacin inva-
siva; en una gran parte de los casos un adecuado manejo de la volemia es suficiente, pero en
otros es necesario el uso de drogas vasoactivas.
BIBLIOGRAFA
Blasco Alonso J, Moreno Prez D, Milano manso G, Calvo Macas C, Jurado Ortiz A. Ahogamiento y casi
ahogamientos en nios. An Pediatr (Barc). 2005;21:610-616.
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Paz R, Vzquez M, Palomo MJ. Ahogamiento y lesiones de buceo. En: JulinJimnez A. coordinador. Manual
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Richrads D, Knaut A, Drowning. En: Jhon A Marxs, Robert S Hockberger, Ron M. Walls, et al. Rosens Emer-
gency Medicine. 7 edition, Philadelphia 2010. pp. 1929-32.
LESIONES POR
ELECTRICIDAD.
ELECTROCUCIN
Captulo 187
Sonia Carolina Lagares Abreu, Jos Ramn Casal Codesido,
M Jos Palomo de los Reyes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La electricidad puede provocar lesiones muy variables sobre el organismo, que pueden oscilar
desde una sensacin desagradable ante una exposicin breve de baja intensidad hasta la
muerte sbita por electrocucin.
Se distinguen tres tipos de corriente: el rayo (de origen natural), la corriente industrial (de un
flujo potente y elevado voltaje) y la corriente domstica (de menor potencial y bajo voltaje).
Las lesiones por electricidad son el resultado de los efectos directos de la corriente sobre el
organismo y de la conversin de la energa elctrica en energa trmica al atravesar los tejidos
corporales. Tpicamente causan efectos tardos y lesiones profundas graves que no corres-
ponden a la apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos superficiales.
El grado de lesin tisular depende de varios factores:
Intensidad de la corriente (en amperios): depende del voltaje y de la resistencia de los
tejidos al paso de la corriente (intensidad = voltaje/resistencia). Habr ms dao a mayor
voltaje y menor resistencia.
Potencia de la corriente (voltaje): a mayor voltaje, mayor gravedad, (bajo voltaje do-
mstico e industrial son aquellas de menos de 1.000 V y alto voltaje por encima de 1.000
V, incluso 100.000 V en lneas de alta tensin).
Resistencia tisular: en orden decreciente es: hueso, tejido adiposo, tendones, piel seca,
piel mojada, msculo, sangre, tejido nervioso.
Tipo de corriente: alterna o continua. La alterna es ms peligrosa ya que aumenta
la posibilidad de fibrilacin ventricular; suele ser la usada en la esfera domstica e industrial.
La continua lesiona en la fulguracin (lesiones por rayo).
Trayectoria de la corriente: son peores los trayectos horizontales (brazo-brazo), que
los verticales (hombro-pierna).
rea de contacto afectada: circunscrita o difusa.
Tiempo de contacto: es directamente proporcional al dao.
Afectacin multisistmica.
Circunstancias ambientales.
En el caso de asistencia a una electrocucin se debe extremar la autoproteccin del equipo
de reanimadores y no hacer ninguna excepcin si mantiene contacto con la fuente elctrica
activa. Se evitar la aproximacin a la vctima hasta asegurarnos que se ha interrumpido
el suministro de corriente en ese punto, por el elevado riesgo de arco elctrico a distan-
cia.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Pueden variar desde una sensacin desagradable transitoria por una breve exposicin a co-
rriente de bajo voltaje, hasta la muerte sbita (Tabla 187.1).
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
CRITERIOS DE ALTA
BIBLIOGRAFA
Canabal Berlanga R. Gua Asistencial Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias.1 Edicin 2011. pp. 563-
67.
Farreras. Rozman. Medicina interna. Volumen II. Seccin 19. Efectos nocivos causados por la electricidad.
13 edicin. Madrid. Harcout Brace. pp. 2650-52.
Fernndez J, Casal JR, Palomo MJ. Lesiones por electricidad. Electrocucin. En: Julin Jimnez A. coordi-
nador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet-SANED; 2010. pp.
1383-6.
Rodrguez Yez JC. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Lesiones por la electricidad.
Edicin electrnica.
HIPOTERMIA Y
CONGELACIN
Captulo 188
Beatriz Gmez Molina, Pilar Toledano Sierra, M Jos Palomo de los Reyes,
Pere Llorens Soriano
HIPOTERMIA
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Termorregulacin:
El ser humano mantiene temperaturas en torno a 36,6C 0,38C.
Este equilibrio se mantiene gracias unos mecanismos de regulacin, todos en relacin con
el termostato corporal central, que se encuentra situado en el hipotlamo.
La activacin de la respuesta termorreguladora se produce por debajo de los 35C, debido
a un desequilibrio entre la produccin y prdida del calor corporal.
Mecanismos de produccin de calor:
El escalofro es el principal, que cesa cuando la temperatura desciende por debajo de los
30C.
Termognesis tiroidea, bomba ATPasa de las membranas corporales, aumento del meta-
bolismo celular por efecto de la noradrenalina y estimulacin simptica.
Como factores de riesgo encontramos: personas mayores de 65 aos, nios, pacientes con
enfermedades crnicas y debilitantes, uso de ropas inadecuadas y consumo de alcohol u
otras drogas.
CLASIFICACIN
Segn la causa:
Primaria o accidental: consecuencia de la exposicin prolongada al fro (la que trataremos
en este captulo).
Secundaria:
Enfermedades agudas o crnicas: no existe exposicin al fro, hay un fallo en la termo-
rregulacin.
Con finalidad teraputica.
ETIOLOGA Y CLNICA
DIAGNSTICO
3. Descartar otras causas de parada cardiaca (4H: hipoxia, hipovolemia, hipokaliemia, hipo-
termia; 4T: txicos, taponamiento cardiaco, neumotrax, tromboembolismo pulmonar).
4. Signos vitales: frecuencia cardiaca, presin arterial, frecuencia respiratoria, glucemia ca-
pilar. La toma de saturacin de oxgeno con pulsioxmetro puede estar dificultada por la
temperatura distal de las manos; podra emplearse el pabelln de la oreja.
5. Pruebas complementarias:
Sistemtico de sangre y coagulacin: leucopenia (por depresin de la mdula sea
y secuestro heptico y esplcnico), trombopenia, CID, hemoconcentracin.
Bioqumica:
Hiperpotasemia (puede desencadenar arritmias).
Aumento de urea.
Hiperglucemia en hipotermia aguda (no debe corregirse con insulina); hipoglucemia
en hipotermia subaguda o crnica.
CPK puede estar elevada debido a la rabdomiolisis (temblores).
Pancreatitis, como causa o consecuencia de hipotermia.
Funcin heptica, principalmente si es un paciente alcohlico.
Hormonas tiroideas.
Gasometra arterial o venosa: al inicio, alcalosis respiratoria; posteriormente, acidosis
lctica.
TRATAMIENTO
Movilizacin del paciente de forma muy cuidadosa puesto que pueden aparecer arritmias
cardiacas como consecuencia de movimientos bruscos.
CRITERIOS DE INGRESO
Lesiones causadas por la accin directa del fro tras una exposicin ms o menos prolongada
a temperaturas inferiores a 0C.
Sola suceder en personas que practicaban montaismo a gran altitud, pero el nmero de
pacientes se ha visto incrementado por la prctica de deportes de invierno y personas que
viven en la calle sin proteccin adecuada al fro, incluso en personas que realizan trabajos
prolongados a temperaturas extremas.
Existen factores que pueden contribuir a la produccin de las lesiones por congelacin:
Ropa inadecuada, hmeda o demasiado estrecha.
Hidratacin insuficiente.
Uso de frmacos vasodilatadores generales, tabaco o alcohol.
Presencia de patologa previa local o sistmica (diabetes, vasculitis, sndrome de Raynaud, etc).
Fisiopatologa:
Fase inmediata: formacin de cristales de hielo en los tejidos (la secuencia suele ser: en-
friamiento congelacin recalentamiento descongelacin con edema y necrosis pro-
funda).
Fase tarda: caracterizada por necrosis cutnea progresiva y prdida de tejidos.
Las zonas ms afectadas son las partes acras (pies, manos, nariz, orejas y labios).
Pueden quedar secuelas, por alteracin de la funcin vasomotora, neuropatas, cambios
en el cartlago articular y, en nios, afectacin del cartlago de crecimiento.
CLNICA Y EVOLUCIN
Debemos esperar 4-5 das hasta que se delimiten las lesiones para saber si la congelacin es
superficial o profunda. En el caso de congelaciones profundas, se debe esperar de 6-30 das
hasta que aparezca la escara y evaluar el nivel de la amputacin (Tabla 188.4).
TRATAMIENTO
HIPOTERMIA EN ANCIANOS
BIBLIOGRAFA
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of Frostbite. J. R. Army Med Corps. 2011;157(1):73-8.
Soteras Martnez I, Subirats Bayego E, Reisten O. Hipotermia accidental. Med Clin (Barc). 2011;137(4):171-
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Yusta Z, Corrionero MI, Palomo MJ. Hipotermia y congelacin. En: Julin Jimnez A. coordinador. Manual
de Protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet-SANED; 2010. pp. 1387-92.
Captulo 189
Mara de Gracia Rodrguez Arguisjuela, Luca Hernndez de Francisco,
Mara Jos Palomo de los Reyes, scar Mir i Andreu
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Los trastornos por calor son el resultado del fracaso de los mecanismos fisiolgicos que man-
tienen la temperatura (T) corporal ante la sobrecarga importante de calor endgena o ex-
gena.
Existen diferentes sndromes (Tabla 189.2), diferenciados entre s dependiendo de si los me-
canismos termorreguladores se encuentran intactos o alterados.
Diagnstico diferencial:
Rabdomiolisis por ejercicio: cursa con aumento de CPK, mioglobinuria e insuficiencia renal.
Tetania por agotamiento muscular y/o hiperventilacin.
Pruebas complementarias:
Slo necesario en algunos casos una bioqumica con iones, calcio, glucosa, urea, creatinina y
CPK. GAB si hiperventilacin.
Criterios de ingreso:
Generalmente se trata de un cuadro leve:
Hiponatremia moderada o grave (Na < 130 mEq/l).
Sintomatologa muy intensa.
Coexistencia de patologa de base.
Si no est garantizada una adecuada hidratacin en domicilio.
Tratamiento:
Reposo en un lugar fresco.
En casos leves, reposicin salina oral.
Si ingresa, reposicin salina por va intravenosa (3.000 ml de suero salino al 0,9%).
Clnica:
Es variable e inespecfica, pueden presentar debilidad, fatiga, cefalea, alteraciones del razo-
namiento, vrtigo, nuseas y vmitos y a veces calambres musculares. La temperatura corporal
suele ser normal o levemente elevada, existe una sudoracin profusa y no hay signos de lesin
grave del sistema nervioso central.
Pruebas complementarias:
Hemograma: puede existir hemoconcentracin.
Bioqumica: glucosa, urea, iones, creatinina, calcio, CPK. El sodio srico puede estar dismi-
nuido, normal o aumentado.
S. orina con iones: si existe insuficiencia renal prerrenal.
ECG: para descartar la existencia de arritmias.
GAB: si existe hiperventilacin.
Criterios de ingreso:
Varan segn la patologa de base y la intensidad de la clnica.
Paciente anciano con factores predisponentes.
Deshidratacin importante.
Sntomas que no ceden con la rehidratacin inicial.
T > 38-39C.
Tratamiento:
Reposo en ambiente fresco.
Valorar la volemia (urea, hematocrito, sodio srico).
Reposicin de lquidos: suero salino hasta reponer el volumen (lentamente para evitar el
edema cerebral).
Tratar de forma ambulatoria a los pacientes jvenes y sanos (limonada alcalina 3 litros/da)
y evitar la exposicin a altas temperaturas.
Si ingreso hospitalario:
Control de los signos vitales y diuresis (si es preciso sondaje vesical).
Sueros intravenosos: glucosado si predomina el dficit de agua y fisiolgico si predomina
el de sodio.
Tratamiento sintomtico.
La temperatura suele ser > 39C. Presenta alta mortalidad, por lo que se requiere un diag-
nstico correcto y un tratamiento precoz.
Criterios diagnsticos:
Antecedente de exposicin a temperatura elevada o ejercicio fsico intenso.
Hipertermia, generalmente > 40C (T central = T rectal).
Sntomas neurolgicos: con frecuencia prdida repentina de consciencia, aunque puede
observarse focalidad motora, anomalas pupilares, convulsiones, irritabilidad, confusin,
obnubilacin, coma.
Anhidrosis (no es imprescindible en la forma activa). Los anticolinrgicos disminuyen la
sudoracin y favorecen su instauracin.
Otros sntomas:
Musculares: mialgias, calambres musculares. Es ms intenso en la forma activa, acom-
pandose de rabdomiolisis.
Cardiacos: respuesta hiperdinmica con aumento del gasto cardiaco e hipotensin, (ge-
neralmente en jvenes) o hipodinmica (disminucin del gasto cardiaco y taquicardia,
generalmente en ancianos con cardiopata).
Renales: anuria prerrenal y necrosis tubular aguda, potenciado por la deshidratacin y
rabdomiolisis.
Pruebas complementarias:
Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, calcio, amilasa, CPK, GOT y LDH (stas tres
ltimas son las nicas diagnsticas, suelen estar muy altas y su normalidad en varias deter-
minaciones descarta el diagnstico).
Sistemtico de sangre: hemoconcentracin, leucocitosis.
Coagulacin: disminucin del fibringeno, plaquetas y alteraciones en TTP y del Quick.
Sistemtico de orina con iones: hematuria y proteinuria. Mioglobinuria si existiera rab-
domiolisis.
GAB: hipoxemia con hipocapnia. Puede haber alcalosis respiratoria y, en casos graves, aci-
dosis metablica severa.
Tratamiento:
Los dos objetivos fundamentales son el enfriamiento precoz y el soporte de la funcin de r-
ganos o sistemas.
En todos los pacientes con hipertermia se debe:
Asegurar la va area: ventilacin mecnica invasiva en los casos de deterioro del nivel de
consciencia importante o insuficiencia respiratoria.
Soporte circulatorio con reposicin hdrica y monitorizacin hemodinmica (PA, presin ve-
nosa central y diuresis).
Monitorizacin contnua de la temperatura corporal central.
Enfriamiento precoz:
Desnudar al enfermo.
Medidas evaporativas: humedecer la piel con agua tibia nebulizada (en spray, a 25 a 30C;
no interesa vasoconstriccin general cutnea por exceso de fro) y poner un ventilador
hacia el paciente en decbito lateral y en posicin fetal para aumentar la superficie corpo-
ral.
Medidas conductivas: aplicar hielo en ingles, axilas y trax, protegiendo la piel para evitar
la vasoconstriccin cutnea. Aunque puede utilizarse la inmersin en baera con agua fra,
esta medida genera vasoconstriccin, dificulta medidas teraputicas y la prctica de ma-
niobras de resucitacin si fuese preciso, por lo que en general no se recomienda. Si se dis-
pone de mantas de hipotermia se pueden usar programando una temperatura de 37C.
Masaje vigoroso para favorecer la vasodilatacin cutnea y la eliminacin de calor.
Monitorizacin continua de la temperatura rectal hasta que baje de 39C. De todas formas,
se debe monitorizar cada hora la temperatura, pues existe el riesgo de reaparicin de la
hipertermia durante las 3-6 horas siguientes.
Si persiste la hipertermia: enemas, lavado gstrico y peritoneal con suero helado, e incluso
enfriamiento sanguneo externo con hemodilisis o circulacin extracorprea.
Tratamiento:
Suspender inmediatamente la anestesia.
Administrar dantroleno sdico, 1-2,5 mg/kg/iv cada 10 min, hasta que cedan los sntomas
o se alcance una dosis mxima de 10 mg/kg.
Asociar hiperventilacin con FiO2 al 100%, bicarbonato sdico iv (1-2 mEq/kg), diuresis
forzada con cristaloides, manitol y furosemida.
Enfriamiento precoz.
BIBLIOGRAFA
Flores J, Prez Romero T, Palomo MJ. Urgencias por calor. Manual de protocolos y actuacin en urgencias.
3 Ed. Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp. 1433-1437.
Gazapo Navarro MT. Hipertermia. En: M.S Moya Mir. Guas de actuacin en urgencias. Madrid: McGraw
Hill Interamericana de Espaa. 2004. pp. 367-371.
Rodrguez Snchez R, Rivilla Marugn L, Julin Jimenez A. Urgencias por calor. En: Manual de protocolos
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Rozman C. Golpe de Calor. En: Compendio de medicina Interna, 3 Ed. Elsevier. 2006. pp. 768-770.
ENFOQUE PRCTICO
DEL DOLOR EN
URGENCIAS
Captulo 190
M Jess Domnguez Bronchal, Gabriela Gmez Suanes, Javier De Andrs Ares,
M Jos Palomo de los Reyes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La prevalencia de dolor como motivo de consulta al Servicio de Urgencias puede llegar hasta
un 78%. Adems, segn la literatura existe evidencia de un manejo subptimo del dolor en
estas unidades lo que aumenta la estancia tanto en dichos servicios como a nivel hospitalario,
adems de aumentar costes y la recurrencia de visitas al hospital. Por esta razn es importante
conocer aspectos bsicos de un manejo adecuado del dolor.
Segn la IASP (International Association for the Study of Pain) el dolor es definido como
una experiencia sensorial y emocional desagradable que se acompaa de una lesin tisular
real o potencial, o descrita en trminos de tal lesin. Tiene un importante componente sub-
jetivo.
Glosario de dolor:
Alodinia: percepcin de dolor ante un estmulo no doloroso.
Analgesia: ausencia de dolor ante un estmulo doloroso.
Anestesia: abolicin de la sensibilidad.
Anestesia dolorosa: percepcin de dolor en un rea desensibilizada.
Disestesia: sensacin anormal desagradable, espontnea o provocada. Incluye la hiperal-
gesia y la alodinia.
Parestesia: sensacin anormal no desagradable, espontnea o provocada.
Hiperalgesia: percepcin del dolor aumentada ante un estmulo doloroso.
Hiperestesia: percepcin anormalmente elevada de la estimulacin sensitiva.
Hiperpata: sndrome doloroso caracterizado por una percepcin anormalmente dolorosa
ante un estmulo, especialmente repetido. Puede cursar con hiperalgesia, hiperestesia, di-
sestesia y alodinia. Es posible presenciar una percepcin tarda con sensacin de irradiacin
y de persistencia tras la desaparicin del estmulo.
Hipoalgesia: percepcin del dolor disminuida ante un estmulo doloroso.
Hipoestesia: disminucin de la sensibilidad ante una estimulacin.
Nocicepcin: procesamiento neural ante un estmulo nocivo. Las respuestas a dicho pro-
cesamiento pueden ser autonmicas o de comportamiento. La sensacin de dolor no est
necesariamente implicada.
Neuropata: alteracin en la funcin o cambios patolgicos en un nervio.
Umbral del dolor: la mnima intensidad de un estmulo que es percibido como dolo-
roso.
Nemotecnia para el interrogatorio del paciente con dolor: ALICIA (Tabla 190.1).
Adems debemos interrogar: antecedentes del paciente, frmacos que toma y tratamientos
para el dolor tomados previamente y repercusin funcional en su vida.
Tambin es importante interrogar sobre signos de alarma que pongan de manifiesto una pa-
tologa potencialmente grave, son las denominadas banderas rojas (en patologa espinal) y
son:
Prdida de peso.
Sudoracin nocturna.
Dolor que no cede con medicacin habitual.
Sntomas motores o alteracin urinaria como incontinencia.
Es importante registrar el dolor como una constante ms, de manera que apuntemos el dolor
del paciente a su llegada, durante el tratamiento y al finalizar ste. De esta manera podremos
verificar la eficacia o no de un determinado tratamiento en el paciente. Disponemos de escalas
objetivas y subjetivas.
Objetivas: sabremos que un paciente tiene dolor por su expresin facial, llanto, por la
aparicin de posturas antilgicas, situacin hemodinmica,... Son poco sensibles y poco
especficas.
Subjetivas: derivadas de lo que comenta el propio paciente. Pueden ser unidimensionales
(slo evalan el dolor) o multidimensionales (evalan adems la discapacidad, depresin,...).
Las ms usadas son las unidimensionales. Encontramos:
Escala visual analgica (EVA): consiste en una lnea de 10 cm de longitud dispuesta
entre dos puntos donde figuran no dolor y mximo dolor imaginable que corres-
ponde a las puntuaciones de 0 a 10. Es fcil de medir pero difcil de entender por el pa-
ciente.
Escala numrica verbal: el paciente asigna un nmero a su dolor entre 0 y 10 (0 = no
dolor; 10 = mximo dolor imaginable). Ofrece nmeros enteros pero es fcil de enten-
der.
Escala verbal simple: el paciente clasifica su dolor en una de las siguientes categoras:
sin dolor - algo de dolor (leve) - mucho dolor (moderado) - muchsimo dolor (severo).
Escala de expresin facial (Figura 190.1): se presentan unas caras con diferentes ex-
presiones y se asigna una.
1 2 3 4 5
Ante un paciente con dolor debemos instaurar una terapia individualizada y precoz. Para ello
disponemos de la conocida ESCALERA DE LA OMS (Figura 190.2), una secuencia de terapias
en funcin del grado de dolor. Inicialmente fue introducida para el tratamiento del dolor on-
colgico, aunque se ha extrapolado a todo tipo de dolores.
As mismo, disponemos tambin de la teora del ASCENSOR ANALGSICO. Esta teora es-
tablece que existen 4 botones a los que se puede pulsar en funcin del grado de dolor, sin
necesidad de pasar por cada uno de los escalones como estableca la escalera original de la
OMS. A nivel de la prctica clnica, sta es ms utilizada, dependiendo siempre de la intensidad
del dolor.
coadyuvantes Tcnicas
invasivas
Opioides +
mayores Opioides
Opioides menores (codena,
AINEs
dihidrocodena, tramadol) AINEs
AINEs
AINEs
- Pautar cada 12 horas (MST Continuos, Oglos retard, Skenan) o cada 24 horas (MST
unicontinuos).
Codena 130 mg, dihidrocodena 120 mg, tramadol 100 mg, meperidina 80-100 mg,
metadona 10 mg, herona 5 mg, fentanilo 0,1 mg
Cmo pasar de opioides menores a morfina va oral: suspender el tratamiento anterior. Con-
vertirlos a morfina/da y pautarlos como forma oral lenta cada 12 h. Dejar como analgsico de res-
cate morfina de liberacin rpida 1 comprimido de 10-20 mg/4 h hasta control adecuado del dolor.
Dosis equipotentes de opioides por va intravenosa:
Fentanilo:
Existe evidencia de la superioridad de fentanilo frente a morfina en el manejo del dolor por:
rpido inicio de accin (2-3 min), duracin de accin de 30-60 min lo que conlleva menor se-
dacin, mayor potencia de accin (100 veces ms), y debido a su escasa liberacin de hista-
mina tiene menos efectos proemticos, hipotensin y prurito.
Presentaciones:
Parenteral: intravenoso, epidural.
Transdrmico: (Durogesic, Fendivia):
Parches que liberan fentanilo a una velocidad constante, determinada segn la prepa-
racin (25, 50, 75, 100 g/h) durante 72 h.
Tarda 10-15 h en alcanzar un nivel de analgesia.
Uso restringido al tratamiento del dolor crnico intenso en pacientes sintomatolgica-
mente estables, no est aprobado para el dolor agudo.
Precaucin en pacientes caqucticos o que pesen menos de 50 kg. La fiebre puede au-
mentar la liberacin del frmaco.
Dosificacin:
- Pacientes sin tratamiento con opioides: comenzar con un parche de 25, y si precisa
aadir morfina de liberacin inmediata cada 4 horas hasta conseguir un buen nivel de
analgesia (1-2 das).
- Pacientes con tratamiento previo con opioides mayores: calcular la dosis equianalgsica
en morfina y despus convertirlo a fentanilo transdrmico segn la siguiente frmula:
Lugar de aplicacin del parche, precauciones: colocar en una zona de piel sin rasurar y
sin vello, limpia y sin erosiones. Rotar el lugar de aplicacin.
Contraindicaciones: embarazo, nios < 12 aos y < 18 aos que pesen menos de 50 kg
(contraindicacin relativa).
Buprenorfina:
Es un opioide mayor, agonista parcial mu y un antagonista kappa opioide. Tiene techo
analgsico. Su vida media tras administracin sl es de 24 horas y 2-3 horas tras administracin
iv, con un inicio de accin ms lento que otros opioides, por lo que su manejo para dolor
agudo es difcil.
Presentaciones:
Sublingual: (Sabutex, Buprex): 0,2-0,4 mg/6-8 h.
Im o iv: (Buprex): 0,3-0,6 mg/6-8 h. Iv debe administrarse lentamente.
Transdrmica: (Transtec, Feliben):
Existen tres presentaciones: 35, 52,5 y 70 g/h que corresponden a la dosis sublingual
de 0,8; 1,2; 1,6 mg/24 horas.
Cada parche se cambia cada 72 horas.
Las concentraciones mnimas efectivas se alcanzan a las 11 y 21 h de su administracin
segn sea el parche de 70 y 35 g respectivamente. Tras retirar el parche tiene una vida
media de 25-30 h.
Efectos secundarios: similares a los dems opioides, aunque la depresin respiratoria no
responde a naloxona.
Indicaciones: dolor crnico oncolgico y no oncolgico que precisa tratamiento con opioides.
Las recomendaciones de uso son semejantes a las del parche de fentanilo.
Oxicodona:
Agonista puro sobre receptores opioides.
Presentaciones:
Parenteral: en bolo de 1-10 mg (preparar una dilucin de 1 mg/ml en suero fisiolgico o
glucosado al 5%). Administrar bolo lentamente (en 1-2 min).
Hidromorfona:
Su potencia parece similar a la morfina.
En Espaa no est disponible la presentacin iv.
Presentacin oral (Jurnista comprimidos de 4, 8, 16 y 32 mg, Palladone Continus cpsulas
de 4, 8, 16, 24 mg).
Todos los pacientes que en Urgencias reciban opioides iv deben ser monitorizados
adecuadamente y mantener un acceso venoso permeable
Naloxona Iv: 0,4 mg/2-3 min (mx 10). Vigilar reaparicin de sntomas
de intoxicacin por opioides.
Coadyuvantes
(Tabla 190.6).
Se utilizan como potenciadores del efecto analgsico y para tratar la sintomatologa asociada.
Antidepresivos:
No existe evidencia de su uso en dolor agudo neuroptico; sin embargo, s que son efectivos
en el tratamiento de diferentes estados de dolor crnico neuroptico, sobre todo los antide-
presivos tricclicos. Existe poca evidencia del beneficio de los inhibidores de la recaptacin de
serotonina.
Amitriptilina: es el ms utilizado por su eficacia analgsica. Se comienza con dosis bajas
(25 mg/24 h, por la noche), aumentando hasta 150 mg/da. Importantes efectos anticoli-
nrgicos y cardiovasculares. Tiene alta evidencia en dolor neuroptico as como fibromialgia
y cefalea crnica.
Duloxetina: es un inhibidor selectivo mixto de la recaptacin de serotonina y noradrena-
lina. Eficacia demostrada en la polineuropata diabtica y fibromialgia. Su dosis efectiva
son 60 mg/da, que se instaurarn progresivamente.
Prednisona 5-120 mg
Neuromoduladores:
Indicados en dolores neuropticos con descargas paroxsticas (neuralgia del trigmino, post-
herptica, postraumtica, neuropata diabtica dolorosa, dolor del miembro fantasma, cefalea
tensional).
Son un grupo heterogneo de frmacos. Han demostrado eficacia:
Gabapentina (Neurontn, Gabatur) para el dolor crnico neuroptico.
Carbamazepina (Tegretol) para la neuralgia del trigmino.
Pregabalina (Lyrica) para la neuropata diabtica.
Corticoides:
Poseen accin antiinflamatoria. Se emplean en ciclos cortos para pacientes tumorales con
Algunas de las causas que pueden hacer acudir a un paciente tratado en una Unidad
del Dolor a un Servicio de Urgencias hospitalarias son:
Analgesia inadecuada.
Complicaciones sistmicas de alguno de los frmacos administrados.
Intoxicacin por anestsicos locales: debe sospecharse en todo paciente que comienza con
alteraciones:
Neurolgicas: sabor metlico, somnolencia, disartria, convulsiones, etc.
Cardiovasculares: hipotensin, taquicardia o bradicardia, arritmias, asistolia.
El tratamiento consiste en suspender la infusin de anestsico, administrar oxgeno al
100% (si disminuye nivel de consciencia intubacin), y el tratamiento sintomtico.
Problemas caractersticos en relacin con los diferentes sistemas:
Catteres epidurales:
- Meningitis: retirar el catter (previo estudio de coagulacin normal) y tratamiento an-
tibitico (vancomicina + cefepime).
- Infeccin del sistema: retirada del catter y descartar meningitis.
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SEDACIN
EN URGENCIAS
Captulo 191
Elisa vila Garca-Heras, Wilson Fabio Serna Martnez, Filadelfo Bustos Molina,
M Jos Palomo de los Reyes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
En los Servicios de Urgencias nos enfrentamos a un amplio espectro de situaciones en las que
se requiere el alivio del dolor y de la ansiedad con un fin diagnstico, teraputico o para con-
seguir la confortabilidad del paciente. No siempre los pacientes son colaboradores y la per-
cepcin/tolerancia del dolor y de la ansiedad frente a un acto mdico son muy variables, por
lo que un manejo adecuado facilitar la realizacin de los procedimientos requeridos.
Siempre que se lleve a cabo un proceso de sedacin ser necesario una monitorizacin ajus-
tada al nivel de sedacin y personas especializadas para asegurar el xito y la seguridad de la
intervencin.
Una correcta sedo-analgesia es la que comienza con la preparacin antes del procedimiento,
contina con la monitorizacin durante ste y finaliza con la evaluacin posterior.
Definiciones
Ansiolisis: reduccin de la aprensin sin alterar el nivel de consciencia.
Disociacin: estado de amnesia, analgesia y sedacin, con mantenimiento del tono mus-
cular, en el que las funciones de la consciencia, identidad, memoria o percepcin del am-
biente estn interrumpidas.
Sedacin: estado de transicin entre el individuo consciente y la prdida de consciencia
ambiental continua con un espectro que abarca de la sedacin ligera (ansiolisis) a una anes-
tesia general (Tabla 191.1). Si a la sedacin se asocia una inhibicin del estmulo doloroso
hablaremos de sedo-analgesia.
Tcnica de administrar sedantes o agentes disociativos con o sin analgsicos, para inducir un
estado que permite tolerar procedimientos desagradables manteniendo la funcin respirato-
ria. El objetivo es una disminucin del nivel de consciencia con control de la va area de
forma continua, sin prdida de los reflejos protectores.
Exploracin fsica:
Signos vitales.
Exploracin de la va area en busca de posibles signos de intubacin difcil. Existen distintas
escalas y distancias que la predicen: escala de Mallampati, distancia tiro-mentoniana, pro-
fusin mandibular, distancia interincisiva.
Auscultacin cardiopulmonar.
Se considera estmago lleno y con riesgo de aspiracin del contenido gstrico en embara-
zadas, obesos, historia de reflujo o disfuncin esofgica.
Consentimiento informado:
Explicar al paciente y sus familiares el plan de sedacin/analgesia, as como sus posibles riesgos
y beneficios de cara al procedimiento a realizar.
Monitorizacin:
En pacientes con una sedacin moderada se recomienda monitorizar: ECG, presin arterial
no invasiva, saturacin de oxgeno y capnografa (si est disponible).
Criterios de alta:
Normalizacin del nivel de consciencia.
Signos vitales normales y adecuado nivel de hidratacin.
Retorno al estado basal.
Si se emplearan antdotos de los frmacos analgsicos o sedantes, dado que su duracin de ac-
cin es menor, podra existir riesgo de reaparicin de los efectos que se intentan revertir, por lo
cual el tiempo de vigilancia debe ser mayor y en caso necesario se repetir la dosis del antdoto.
Tras el alta, se recomienda que el paciente permanezca acompaado, evitar la conduccin
de vehculos o cualquier actividad de riesgo y ante la aparicin de alguna complicacin o de
efectos residuales de los frmacos, regresar a Urgencias.
Complicaciones:
Hipoxia/depresin respiratoria: es la ms frecuente.
Estridor inspiratorio. Laringoespasmo. Broncoespasmo.
Aspiracin bronco-pulmonar: infrecuente en sedaciones en Urgencias.
Inestabilidad hemodinmica: dosis dependiente.
Reacciones paradjicas/agitacin: frecuente con ketamina.
mesis: tratar con antagonistas de la serotonina: ondansetrn.
Mioclonas/convulsiones: son infrecuentes.
Rigidez torcica: se asocia a la administracin rpida de altas dosis de fentanilo y remifen-
tanilo. Puede impedir una adecuada ventilacin y requerir el empleo de naloxona e incluso
relajacin muscular.
Reacciones alrgicas: urticaria, angioedema, anafilaxia.
Factores de riesgo:
Asociacin de frmacos: usar dosis inferiores a las empleadas individualmente.
Fallo de dosificacin.
Falta de conocimiento de la farmacocintica y farmacodinamia.
Inadecuada valoracin del paciente previa al procedimiento.
Monitorizacin deficiente.
Falta de protocolos de sedo-analgesia y guas en caso de complicaciones.
Alta prematura.
Ketamina
Ventajas: analgsico, amnsico, sedante y ansioltico. Produce estado disociativo y tiene
accin broncodilatadora. Posiblemente tenga el mejor perfil de seguridad desde el punto
de vista cardiorrespiratorio.
Desventajas: HTA, taquicardia, fenmenos alucinatorios y salivacin. Est contraindicado
en HTA, glaucoma y cardiopata isqumica.
Aspectos a tener en cuenta: la premedicacin con atropina evita el exceso de secreciones.
Para evitar los fenmenos alucinatorios se recomienda su administracin lenta o premedi-
cacin con midazolam.
Ketolar (viales 10-50-100 mg). Dosis: 0,2-1 mg/kg iv en 2-3 minutos y 2,5-5 mg/kg
im.
Etomidato
Indicado en intubacin de enfermos inestables hemodinmicamente.
No tiene efecto analgsico.
Produce mioclonas, nuseas, vmitos e irritacin venosa.
Hypnomidate (ampollas 10 ml=20 mg). Dosis: 0,1-0,3 mg/kg.
Otros frmacos
xido nitroso
Es un gas anestsico. Produce ansiolisis, sedacin, amnesia y analgesia en grado variable. Se
puede autoadministrar mediante una mascarilla en una mezcla con O2 al 50%. Se contrain-
dica en embarazo, pacientes con bajo nivel de consciencia, neumotrax y oclusin intestinal.
Neurolpticos
De uso frecuente en las terapias antipsicticas. Carecen de efecto analgsico y amnsico y
no producen depresin respiratoria (Tablas 191.9 y 191.10).
CONCLUSIONES
El frmaco ideal sera aqul con efecto sedante, analgsico, amnsico y con capacidad de in-
movilizacin; con un comienzo de accin rpido, una duracin corta, fcil de administrar y
efecto reversible.
Para conseguir todos estos objetivos y dado que no existe ningn frmaco que los cumpla,
elegiremos asociaciones de distintos frmacos en funcin del tipo de paciente y procedi-
miento.
En muchas intervenciones sern de utilidad los anestsicos tpicos mediante aplicacin di-
recta: tetracana, benzocana, lidocana y asociaciones (EMLA).
Disponemos de anestsicos locales cuya infiltracin y difusin afectar a la transmisin no-
ciceptiva a nivel de las terminaciones nerviosas, y que en funcin del lugar donde se adminis-
tren podrn bloquear desde un nervio perifrico hasta todo un plexo o incluso varias races a
nivel de la mdula espinal. Los empleados en Urgencias sern aquellos con accin tpica y
en infiltraciones cutneas y subcutneas. Se podran clasificar en funcin de su duracin de
accin como:
Semivida intermedia-corta: mepivacana y lidocana.
Semivida larga: ropivacana, bupivacana y levobupivacana.
BIBLIOGRAFA
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SUEROTERAPIA
EN URGENCIAS
Captulo 192
Florentino del Val Zaballos, Vernica S. Freund Vargas-Prada, M Jos Palomo de los Reyes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
2. Aportar hidratos de carbono para evitar la protelisis y la cetosis endgena. Para ello hay
que aportar 100-150 g de glucosa al da. Si un paciente permanece ms de 7 das exclu-
sivamente con sueroterapia presenta alto riesgo de desnutricin y hay que valorar otras
formas de soporte como la nutricin enteral o parenteral.
3. Corregir alteraciones inicas presentes.
Las prdidas de agua se producen por: heces (alrededor de 100 ml/da), la va urinaria (es la
fundamental, entre 1-2 ml/kg/h), sudor (alrededor de 1-2 l/da) y la respiracin (alrededor de
5 ml/kg/da).
Movimiento del agua entre los compartimientos
La fuerza capaz de provocar el paso de agua por una membrana semipermeable debido a las
diferencias en la concentracin de los solutos a ambos lados de sta, constituye la presin
osmtica.
Indicaciones generales
Shock hipovolmico, distributivo y obstructivo.
Deplecin hidrosalina moderada grave.
Deplecin de lquido extracelular: vmitos, diarreas, fstulas, ascitis (tercer espacio), leo,
trastornos renales.
Trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base.
Otros:
Urgencias diabticas.
Dieta absoluta.
Administracin de frmacos por va intravenosa.
Soluciones cristaloides
Contienen agua, electrolitos y/o azcares. Su capacidad de expandir volumen est relacionada
de forma directa con las concentraciones de sodio (Tabla 192.3).
Cristaloides hipotnicas
No indicadas para la resucitacin del paciente crtico.
Salino al 0,45%:
Indicado en el tratamiento inicial de las hipernatremias graves y en el coma hiperosmolar
que curse con hipernatremia y/o hipertensin arterial.
Contraindicado en situaciones en las que existe normo o hiponatremia.
La velocidad de perfusin 1.000 ml/h y la dosis mxima diaria 2.000 ml.
Cristaloides isotnicas
Se distribuyen por el fludo extracelular.
Pueden aparecer edemas perifricos y edema pulmonar.
Fisiolgico al 0,9%:
Indicado para reponer lquidos y electrolitos, especialmente en situaciones de prdidas impor-
tantes de cloro: alcalosis hipoclormica e hipocloremia por shock y quemaduras extensas.
Administrado en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclormica.
Despus de la infusin de 1 litro slo un 20-30% permanece en el espacio vascular tras
2 horas. Se necesita administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la re-
posicin de los parmetros hemodinmicos deseados.
Solucin de Ringer:
Parte del sodio del salino es sustituda por calcio y potasio.
Indicacin principal es la reposicin de prdidas hidroelectrolticas con deplecin del es-
pacio extravascular.
Cristaloides hipertnicas
Solucin salina hipertnica:
Produce movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el comparti-
miento intravascular.
Su indicacin fundamental es la hiponatremia verdadera. Una correccin rpida de la
hiponatremia puede causar mielinolisis pontina.
Produce aumento de la presin arterial.
En exceso puede causar edema agudo de pulmn.
Precaucin en pacientes con insuficiencia renal.
Se recomienda salino al 7,5%. Monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la osmola-
ridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/l y 350 mOsm/l.
El ritmo de perfusin no debe superar los 100 ml/h.
Soluciones glucosadas al 10, 20 y 40%:
Indicadas en colapso circulatorio y edema pulmonar.
Ajustar tratamiento insulnico en pacientes diabticos.
Contraindicadas en coma addisoniano.
Suero glucosado al 10%:
- Indicaciones teraputicas similares al suero glucosado al 5%.
Suero glucosado al 20%:
- Indicado fundamentalmente cuando se requiere un mximo aporte calrico con el m-
nimo aporte de lquidos: insuficiencia renal con oliguria.
- Cantidad mxima 175 ml/h.
Suero glucosado al 40%:
- Indicado en hiperpotasemia aadiendo insulina rpida a dosis de 1U por cada 5-10 g
de glucosa en pacientes no diabticos y 1U por cada 4 g de glucosa en pacientes dia-
bticos.
- El ritmo de perfusin no debe superar los 90 ml/h.
Soluciones coloides
Contienen partculas de alto peso molecular, por lo que actan como expansores plasmticos.
Aumentan la osmolaridad. Tienen efectos hemodinmicos ms duraderos y rpidos que los
cristaloides.
Tradicionalmente se encontraban indicados en shock hipovolmico por traumas, infecciones,
quemaduras o intoxicaciones cuando los cristaloides no conseguan una expansin plasmtica
adecuada. En el caso del shock hemorrgico slo se deben usar si no existe sangre disponible.
Sin embargo, recientemente se han publicado diferentes artculos en los que se de-
muestra que el uso de coloides no ha mostrado claro beneficio sobre el uso de cris-
taloides. Adems, se indica que el uso de hidroxietilalmidn puede aumentar la mortalidad
y el riesgo de fracaso renal.
A continuacin se indican las principales caractersticas de las soluciones coloides, aunque
habr que tener en cuenta lo indicado anteriormente.
Coloides naturales
Albmina:
Protena oncticamente activa con gran expansin de volumen plasmstico (25 g au-
menta la volemia 400 cc).
Vida media 4-16 horas.
Ritmo de infusin: albmina al 20%: 1-2 ml/min; al 5%: 5 ml/min.
Produce hipocalcemia, alteracin de la agregacin plaquetaria y dilucin de factores de
la coagulacin. Riesgo de alergia y anafilaxia.
Indicaciones: hipoalbuminemia grave (< 1,5-2 g/dl) en quemaduras severas, peritonitis,
pancreatitis. Tras paracentesis evacuadora de > 3-4 litros evacuados. Prevencin de re-
currencia de ascitis y peritonitis bacteriana espontnea en cirrticos.
No justificado su uso en: hipoalbuminemia crnica estable asociada a cirrosis, sndrome
nefrtico, malabsorcin, enteropata pierde-protenas, insuficiencia pancretica.
No vlido como soporte nutricional.
Fracciones proteicas de plasma humano:
Se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano.
Aporta gran cantidad de protenas.
Es ms antignica que la albmina.
Coloides artificiales
Dextranos:
Actualmente prcticamente en desuso.
Polisacridos de sntesis bacteriana.
Indicaciones: flujo sanguneo perifrico disminudo y profilaxis tromboemblica postqui-
rrgica.
Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca o renal, shock cardiognico, coagulopata, hi-
pofibrinogenemia.
Hidroxietilalmidn (HEA):
Actualmente alertas sobre seguridad.
Soluciones al 6 y 10% en solucin fisiolgica.
Efectos adversos: ICC, insuficiencia renal, aumento transitorio de amilasa, aumento de
TP y TTPA y alteracin del factor VIII.
Recientemente la FDA (Food and Drug Administration) ha emitido una alerta
con recomendaciones tras asociar el uso de HEA con aumento de la mortalidad
y fracaso renal:
- No usar HEA en pacientes crticos, incluyendo sepsis y pacientes en UVI.
- Evitar el uso de HEA en pacientes con insuficiencia renal previa.
- Suspender HEA si aparecen datos de insuficiencia renal.
- Vigilar funcin renal hasta al menos 90 das despus.
- No utilizar en pacientes sometidos a ciruga cardiaca asociada a bypass cardiopulmo-
nar.
- Suspender HEA si aparecen datos de coagulopata.
Derivados de la gelatina:
Polipptidos de mayor poder expansor que la albmina y con una eficiencia volmica
sostenida de 1-2 horas pero menos efectivos que los dextranos.
El ms utilizado es la gelafundina: por cada 100 ml contiene 700 mg de cloruro de
sodio y 136 mg de hidrxido de sodio.
Manitol:
Diurtico osmtico que favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vas-
cular.
Sus efectos aparecen en 15 minutos y duran varias horas.
Indicacin: hipertensin intracraneal y TCE, prevencin de oligoanuria en fracaso renal
agudo, glaucoma como tratamiento de urgencia.
Presentacin: manitol 10 y 20% solucin de 250 y 500 ml.
Grandes reposiciones con suero salino fisiolgico (0,9%) aumentan la cifra de cloro y oca-
sionan acidosis metablica hiperclormica.
Evitar el ringer lactato en situaciones de insuficiencia heptica o isquemia heptica por el
riesgo de aumento de acidosis lctica.
No aportar potasio en los sueros hasta confirmar diuresis o descartar proceso que provoque
anuria, sobre todo en medicados con IECAs, diurticos o ahorradores de potasio. Adecuar
su aporte a las prdidas.
Cuidado con los aportes de sal en los sueros a pacientes con insuficiencia cardiaca o HTA.
Tener en cuenta los trastornos de la hemostasia de los dextranos y si se usan realizar antes
las pruebas cruzadas. Estos sangrados pueden ser controlados con desmopresina.
La albmina no tiene indicacin en la reposicin urgente de volumen, ni como soporte nu-
tricional.
Valorar, en funcin de las ltimas alertas publicadas, el uso de coloides en pacientes crti-
cos.
BIBLIOGRAFA
Medimecum 2013. Gua de terapia farmacolgica. 17th ed.; 2013.
Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Da-
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EL PACIENTE GERITRICO
EN URGENCIAS
Captulo 193
Eder Valente Rodrguez, M Solange Amor Andrs, M Jos Palomo de los Reyes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Presentan una necesidad de ingreso hospitalario del 24%, sufren deterioro funcional en el
14-45% de los casos y suelen tener un mal pronstico a corto plazo (mortalidad 10% y
reingreso del 24% a los 3 meses); de ah que la valoracin en el SUH se convierta en un
lugar clave para identificar este tipo de pacientes.
Uno de los puntos claves en Urgencias es identificar la mayor parte de problemas (clnicos,
funcionales, mentales y sociales) y establecer un plan de cuidados para mejorar la funciona-
lidad y la calidad de vida del paciente geritrico. La presencia de deterioro funcional, delirium
o malnutricin son factores de riesgo de muerte a corto plazo.
La fragilidad definida como aquella vulnerabilidad que la persona presenta, derivada de la
prdida de reserva fisiolgica de los diferentes sistemas que integran el organismo humano.
Fried defini fragilidad en base a un fenotipo, segn una serie de criterios clnicos preesta-
blecidos (Tabla 193.1).
Las escalas de cribado de fragilidad estn diseadas para detectar al paciente anciano con
posibilidad de presentar un suceso adverso tras el alta de un SUH, y deberan de ser de obli-
gado cumplimiento ante cualquier paciente anciano mayor de 65 aos. Diversos autores han
intentado desarrollar escalas breves y sencillas, entre las cuales se encuentran el TRST (Triage
Risk Screening Tool) y el ISAR (Identification of Senior at Risk) (Tabla 193.2).
La identificacin y la prevencin de aquellas complicaciones evitables, como la prdida de
funcionalidad, es uno de los principios en los que se debe de basar la atencin en los SUH a
los ancianos frgiles, motivo por el que deberamos de tenerlos identificados en el momento
de atenderles.
Los ancianos frgiles suelen acudir a los SUH por presentar patologa crnica agudizada como
la EPOC o la insuficiencia cardiaca. La asistencia protocolizada se traduce en resultados clnicos
favorables de forma inmediata. Problemas como la depresin, el delirium, la malnutricin, las
cadas, la deshidratacin, el estado funcional previo y la presentacin atpica de la enfermedad
son las condiciones que conducen a una mayor dificultad diagnstica y de manejo. Adems,
la mayora de ellas, son condiciones predictoras de estancias hospitalarias prolongadas.
Tabla 193.2. Escalas de cribado del anciano de alto riesgo en el Servicio de Urgencias
ISAR TRST
Edad > 65 aos > 75 aos
Funcional Antes del proceso agudo por el que Tiene dificultad en la deambulacin,
consulta necesitaba a alguien para transferencias o tiene antecedente de
ayudarle en las necesidades bsicas de cadas recientes?
forma regular?
Despus del proceso agudo por el que
consulta a Urgencias, ha necesitado
ms ayuda de lo habitual para cuidarse?
Mental Tiene problemas serios de la memoria? Tiene deterioro cognitivo?
Vive solo o no tiene cuidador
disponible o discapacitado?
Sensorial Por lo general, ve bien?
Frmacos Toma 3 o ms frmacos al da? Toma 5 o ms frmacos distintos?
Uso de SUH Ha estado ingresado en el hospital una Sin tener en cuenta esta visita a
o ms noches (excluyendo una visita a Urgencias, ha estado en Urgencias
Urgencias) en los ltimos 6 meses? en los ltimos 30 das o ingresado en
el hospital en los ltimos 3 meses?
Recomendacin La enfermera (especializada) cree
profesional que este paciente requiere
seguimiento domiciliario por alguna
razn documentada?
Puntuacin global (en cualquiera de ambas escalas) 2 = anciano de riesgo
Para proporcionar una atencin eficaz desde el SUH al anciano debemos tener en cuenta los
siguientes aspectos:
La comorbilidad: conjunto de enfermedades y discapacidades existentes previamente y/o
que acontecen en el momento de acudir a Urgencias.
La atipicidad de presentacin clnica de la enfermedad.
Aparato cardiorrespiratorio:
- Cardiopata isqumica: el dolor anginoso puede confundirse con el de muchas pato-
logas (digestivas, osteoarticulares) y el IAM puede ser indoloro o manifestarse como
un cuadro confusional, dolor abdominal, disnea y/o sncope.
- Insuficiencia cardiaca: cursa con sntomas antergrados; puede debutar con un fracaso
renal (oliguria o anuria) o con signos de claudicacin del sistema nervioso central (de-
lirium, sntomas o signos focales, etc). La presencia de disnea puede ser un sntoma
tardo y presentar problemas de diagnstico diferencial con la de origen respiratorio.
Enfermedades infecciosas:
- La sintomatologa suele ser ms difusa: apata, anorexia, somnolencia, confusin y de-
terioro del estado general.
- Puede cursar sin fiebre, sin escalofros.
- Es frecuente que presente ms de una infeccin concomitante.
- Son datos de mal pronstico en el anciano: edad muy avanzada, deterioro funcional
previo, linfopenia absoluta, hipoalbuminemia y fiebre elevada.
Aparato digestivo:
- Abdomen agudo: la percepcin del dolor es menor, su localizacin imprecisa y los sig-
nos de irritacin peritoneal ms escasos, especialmente en la isquemia mesentrica y
en la obstruccin del intestino delgado.
- Pancreatitis: puede aparecer como un dolor abdominal mnimo inespecfico o iniciarse
como un shock o distrs respiratorio.
Sistema endocrinometablico:
- Las enfermedades tiroideas se manifiestan de forma atpica y tambin la diabetes me-
llitus (DM).
- No es raro que la presentacin inicial de la DM sea el coma hiperosmolar.
- Las manifestaciones ms habituales del hipotiroidismo (lentitud, somnolencia, edemas)
pueden plantear problemas de interpretacin con los cambios habituales del enveje-
cimiento fisiolgico.
La polifarmacia y la susceptibilidad para presentar reacciones adversas a medicamentos.
Las modificaciones del entorno que incidirn en el desarrollo y progresin de la enfermedad.
Durante la evaluacin del anciano en Urgencias se debe: (Tabla 193.3)
Minimizar las circunstancias adversas, dedicando ms tiempo al anciano, modificando el
entorno (iluminacin, ruidos, acompaante).
Recoger toda la informacin disponible del propio paciente, comenzar con preguntas abier-
tas e ir concretando posteriormente.
Completarla con los cuidadores, familiares, instituciones y datos en soporte informtico.
Realizar la exploracin fsica completa por rganos y solicitar exmenes complementarios
de acuerdo con el diagnstico de sospecha, teniendo en cuenta las variables ligadas al en-
vejecimiento fisiolgico para una adecuada interpretacin de los resultados.
Se debe valorar si el anciano requiere ingreso o puede ser derivado a otro nivel asistencial
que asegure el seguimiento posterior.
Hacer hincapi en los sndromes geritricos: muy prevalentes en el anciano, con un nico
sntoma o un conjunto de ellos que habitualmente son consecuencia de varias enfermeda-
des y/o varios factores de riesgo, y que tienen repercusin a nivel fsico, funcional, mental
y social (Tabla 193.4).
Valoracin fsica:
Obtener informacin acerca de la situacin funcional y calidad de vida del anciano, para
analizar la situacin basal del paciente, si deambula, necesidad de algn tipo de ayuda, si
es independiente para las actividades bsicas o instrumentales de la vida diaria, disnea ha-
bitual, ortopnea o factores tan importantes para el anciano como la agudeza visual, la au-
ditiva o ser portador de sonda vesical.
Existen mltiples escalas de cada una de las reas a analizar. En el caso concreto de Urgen-
cias se usarn medidores sencillos y rpidos, como es el ndice de KATZ (Tabla 193.5) que
evala la independencia para las actividades de la vida diaria.
Valoracin psquica:
Describiremos presencia o ausencia de alteraciones cognitivas, diferenciando episodios fre-
cuentes de prdida de memoria o deterioro cognitivo ya filiado, grado de deterioro, alte-
raciones conductuales como agitacin o agresividad e incontinencia de esfnteres.
Una escala sencilla es el Test de Pfeiffer (Tabla 193.6).
Es necesario, dada la alta incidencia de cuadro confusional (tanto hipo como hiperactivo)
en el SUH identificarlo y diferenciarlo del deterioro cognitivo.
Evaluacin social
Analizar las condiciones de vida y ambientales de forma precoz, porque cuando se producen
los problemas clnicos la problemtica social latente se manifiesta en toda su intensidad.
Existe un grupo de ancianos de mayor riesgo social: los que viven solos, cuando no existe
cuidador principal, si viven itinerantes con hijos, presencia de problemtica econmica, so-
brecarga del cuidador principal en casos de demencia avanzada, que en muchos casos fina-
lizan con claudicacin familiar.
La patologa del anciano suele diferir de la del individuo ms joven y plantea problemas diag-
nsticos y teraputicos.
La posibilidad de que surjan nuevos sntomas, o de que aparezcan cambios bruscos en la si-
tuacin funcional es mucho mayor, precisando una mayor observacin clnica mientras se re-
aliza la valoracin diagnstica y se toma una decisin teraputica.
Las pruebas diagnsticas deben utilizarse de forma especialmente juiciosa.
Con respecto al tratamiento hay que plantearse objetivos asequibles, valorar la situacin ge-
neral del anciano ms que la edad.
Las decisiones farmacolgicas deben tener muy en cuenta el factor edad, as como la situacin
funcional del anciano, con el fin de intentar limitar los riesgos de iatrogenia y de prevenir
interacciones no deseadas.
Cuando haya que tomar una decisin quirrgica, lo correcto ser establecer las ventajas e in-
convenientes con respecto a la eventual alternativa no-quirrgica.
Una vez evaluado, se proceder a analizar su destino en funcin de la patologa que presente
y de su situacin funcional, cognitiva y social basal:
Hospitalizacin (Unidad Geritrica de Agudos):
Supone la ruptura con su entorno habitual y se asocia a mayor incidencia de problemas
como inmovilidad, incontinencia, cuadros confusionales o infeccin por microorganismos
nosocomiales; por ello, debe evitarse siempre que sea posible, asegurando la continuidad
de cuidados en el domicilio o en otros niveles asistenciales alternativos.
Derivacin a Atencin Primaria:
Debe realizarse siempre, independientemente de otros niveles asistenciales. El mdico de
primaria debe asegurar el seguimiento y cumplimiento teraputico.
Derivacin a Unidades de Valoracin Geritrica:
Consultas externas: realizar el estudio y el seguimiento de procesos detectados en el
Servicio de Urgencias. Desde este nivel se podr derivar a Unidades Asistenciales si as
CONCLUSIONES
En la actualidad la valoracin mdica urgente est orientada al motivo de consulta, sin tener
en cuenta las peculiaridades del anciano con respecto a la poblacin en general. La deteccin
de dicho paciente de alto riesgo o frgil es fundamental en los SUH de cara a la toma de de-
cisiones, y principalmente a la del alta directamente desde Urgencias.
Un buen conocimiento, tanto de la enfermedad que lleva al paciente a Urgencias como su
nivel de fragilidad, nos permitir definir mejor que nivel asistencial aportar una mayor efi-
ciencia y optimizacin de los recursos sociosanitarios existentes.
BIBLIOGRAFA
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EL PACIENTE PALIATIVO
EN URGENCIAS
Captulo 194
Mara Soledad Chiriboga Lozada, Carmen Oana Minea, Inmaculada Raja Casillas,
Francisco de Borja Hernndez Moreno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La OMS define los cuidados paliativos como la atencin apropiada, activa e integral para los
pacientes con una enfermedad avanzada, progresiva e incurable (enfermedad terminal) donde
la prevencin, la identificacin temprana, la evaluacin y el control de los sntomas, as como
el abordaje biopsicosocial y el espiritual cobra mxima importancia.
El tratamiento paliativo y el curativo son complementarios; segn avanza la enfermedad el
tratamiento paliativo va adquiriendo mayor importancia, mientras el tratamiento especfico
de la enfermedad se va agotando.
TRATAMIENTO CURATIVO
ALIVIO DE SNTOMAS Y CUIDADOS PALIATIVOS
En el enfermo terminal los sntomas son mltiples y cambian frecuentemente, lo que conlleva
una continua revisin de estrategias teraputicas para adaptarlas a las nuevas necesidades
del paciente; centrando el manejo en conseguir la mxima calidad de vida y el confort de los
pacientes antes de la muerte. Para ello son fundamentales:
El control del dolor y otros sntomas.
Establecer un sistema de apoyo y soporte para el paciente y su familia.
Abordar por medio de un equipo interdisciplinar (mdicos, enfermera, trabajadores socia-
les, psiclogos, etc).
CONTROL DE SNTOMAS
2. SNTOMAS DIGESTIVOS
Anorexia
La causa principal es la propia carga tumoral, tambin influyen otros factores como el miedo
al vmito, el dolor, el estreimiento, alteraciones en la boca, efectos secundarios del trata-
miento
Medidas generales: fraccionar la dieta y realizar ingestas de poco volumen. El enfermo
debe comer lo que quiera, cuando quiera y como quiera.
Adaptar la consistencia de la alimentacin a la posibilidad de masticacin y deglucin del
paciente.
Valoracin continua de cavidad oral (descartar boca seca, dolorosa, sangrante o presencia
de infecciones).
Medidas farmacolgicas:
Acetato de megestrol (Borea) 160 mg/2-3 veces al da; tarda alrededor de 15 das en
hacer efecto. Efecto secundario a considerar: trombosis.
Medroxiprogesterona 500 mg/da.
Dexametasona (Fortecortn) 2-8 mg/d; inicio de accin ms rpido (3- 4 das).
Candidiasis oral
Causada por la sequedad de boca, quimioterapia, radioterapia o uso de algunos frmacos
como corticoides o antibiticos.
Mantener una estricta higiene oral.
Fluconazol (Diflucan) 50-200 mg/d vo, por 7-14 das.
Las prtesis dentales se pueden sumergir en nistatina durante la noche.
Xerostoma
Sensacin subjetiva de sequedad de boca. Sntoma frecuente y causante de gran disconfort.
El tratamiento incluye tratar las causas agravantes, as como higiene oral y medidas de esti-
mulacin salivar (valorar incremento de ingesta hdrica, fruta fresca, saliva artificial, enjuagues
con manzanilla entre otros).
Disfagia
Ms frecuente en tumores de cuello y enfermedades neurodegenerativas. Tratamiento segn:
Dieta adaptada, lquidos con espesantes; correccin de la postura, rehabilitacin de la de-
glucin.
Causa obstructiva: administrar corticoides si edema peritumoral; anticolinrgicos (disminuyen
las secreciones, babeo y riesgo de aspiracin). Individualmente se considerar necesidad de
radioterapia para reduccin tumoral, endoscopia u otro tratamiento paliativo (endoprtesis).
Segn pronstico. Valorar SNG o gastrostoma (pacientes en estadios avanzados oncol-
gicos o no, la gastrostoma no aporta beneficio).
Estreimiento
Valorar la probable etiologa del estreimiento (causas directas: obstruccin, masas, sndrome
doloroso o indirectas: neurolgicas, metablicas, farmacolgicas entre otras).
Siempre que la deposicin no sea diaria habr que utilizar medidas farmacolgicas adems
de medidas generales como ingesta de lquidos y movilizacin del paciente, si es posible. Ser
necesario descartar la presencia de fecaloma y, si estuviese presente, proceder a fraccionar
mediante enemas y desimpactar previa colocacin de lubricante 5-10 min. Considerar el uso
de analgesia previo al procedimiento.
Nuseas y vmitos
Las causas son: obstruccin intestinal, estasis gstrico, frmacos (opioides, digoxina entre
otros), metablicas (hipercalcemia, uremia entre otros), otras (ansiedad, estreimiento, QT) o
hipertensin craneal.
Medidas farmacolgicas: administrar de forma profilctica en pacientes en tratamiento con
opioides. Si existe ms de un vmito cada 8 h usar preferiblemente la va sc.
Obstruccin intestinal
El tratamiento no es el convencional. La SNG, la aspiracin y la sueroterapia slo est indicada
si existe posibilidad de resolucin. Se descartar primero un fecaloma, realizndose extraccin
manual y enema de limpieza. Se usarn los frmacos por va sc de forma preferente.
Corticoides: dexametasona 12-16 mg/d con accin antiedema tumoral.
Nuseas y vmitos: haloperidol 5-10 mg/d de eleccin, metoclopramida 40-240 mg/d, no
utilizar si existe obstruccin completa o dolor clico.
Mejora motilidad: butilbromuro de hioscina (Buscapina) 60-120 mg/24 h.
Dolor abdominal: morfina 2,5-5 mg/4 h, aumentando la dosis progresivamente. Si ya la
tomaba aumentar la dosis en un 30 - 50%.
3. SNTOMAS RESPIRATORIOS
Disnea
Sensacin subjetiva de falta de aire que aparece casi en la mitad de los pacientes paliativos,
no asociado necesariamente a ninguna patologa cardiopulmonar evidente.
Abordaje de la disnea en paciente paliativo:
Diagnstico diferencial:
Proceso obstructivo de las vas respiratorias: obstruccin traqueal; EPOC.
Afectacin del parnquima/enfermedad pleural: cncer primario o metastsico pulmonar
o pleural; metstasis linftica; neumona; neumotrax; derrame pleural maligno; reaccin
a un frmaco pulmonar; radiacin, neumonitis; sndrome de distrs respiratorio.
Enfermedad vascular: embolia pulmonar; sndrome de la vena cava superior.
Enfermedad cardiaca: ICC; derrame pericrdico maligno; arritmia.
Pared torcica/musculatura respiratoria: enfermedad neurolgica primaria, malnutricin,
ascitis a tensin.
Otros: anemia, ansiedad.
Tratamiento:
Oxigenoterapia en caso de hipoxemia, baja saturacin o mejora subjetiva con el ox-
geno.
Opioides: morfina que se comenzar con dosis de 2,5-5 mg cada 4 horas vo/sc; si pre-
viamente el paciente reciba morfina para tratamiento de dolor, se aconseja aumentar la
dosis hasta un 50% para el control de la disnea.
Ansiolticos: benzodiacepinas: no se recomienda su uso para la disnea en ausencia de
ansiedad. Se podr administrar: lorazepam: 0,5-2 mg/8-12 h; diazepam: 5-10 mg/8-12
h o midazolam por va sc (5 mg) en la crisis de disnea.
Esteroides: se podrn administrar si broncoespasmo, obstruccin de la va area superior
por crecimiento tumoral, sndrome compresivo de la vena cava superior y linfangitis car-
cinomatosa. Se recomienda prednisona 40 a 60 mg al da; metilprednisolona iv con dosis
de hasta 1 g al da durante tres das.
Broncodilatadores: si existe broncoespasmo asociado.
Hipo
Puede ser de causa central (ACV, tumor cerebral, meningitis), perifrica por irritacin del nervio
vago o del frnico (tumores de cabeza y cuello, faringitis, empiema, distensin gstrica, abs-
ceso subfrnico, reflujo gastroesofgico, hernia de hiato) u otras causas como: uremia, alco-
hol, diazepam, ansiedad, estrs, aerofagia excesiva.
Tratamiento:
Tratar si persiste ms de 48 h.
Maniobras fsicas (interrupcin vagal): mantener la respiracin, maniobras valsalva, res-
pirar en una bolsa.
Retirar frmacos como el diazepam.
Causado por edema peritumoral: dexametasona 8 mg/24 h o valorar tratamiento anti-
convulsivante por tumor del SNC: valproato, fenitona, carbamazepina.
Si distensin gstrica valorar: dimeticona 10 mg/6 h y metoclopramida 10 mg/6 h.
Clorpromacina 10-25 mg/8 h que produce supresin central.
Baclofeno. Dosis inicial: 5 mg por va oral 3 veces al da durante 3 das y aumentar de
forma progresiva hasta 80 mg al da.
Hemoptisis
El tratamiento depende de la importancia del sangrado:
En el sangrado leve-moderado intentar tratar la causa, solicitar hemograma, reposicin
de fluidos, transfusiones, corregir las alteraciones de la coagulacin. Valorar suspender
frmacos (AINEs). Iniciar tratamiento con Amchafibrim (500-1.000 mg/8 horas).
Tratamiento sintomtico. En situacin de enfermedad terminal: decbito lateral del lado
afecto, oxgeno y sedacin.
Si la hemoptisis es masiva: valorar sedacin.
4. SNTOMAS NEUROPSICOLGICOS
Ansiedad
La ansiedad es comn en los pacientes con una enfermedad grave o potencialmente mortal.
Puede estar relacionado con un trastorno preexistente de ansiedad, abuso de sustancias, de-
lirio o sntomas como el dolor.
Tratamiento:
Tcnicas de relajacin, fomentar la comunicacin con la familia y el paciente, controlar
de forma adecuada los sntomas.
Benzodiacepinas de vida media corta: lorazepam 0,5-2 mg/3-6 h; alprazolam 0,25-2
mg/6-8 h; midazolam 5-10 mg/8-12 horas sc. Vida media larga: diazepam: 5-10 mg/8-
12 horas vo.
Depresin
La depresin es el problema ms comn de salud mental entre los pacientes paliativos. Las
personas que sufren de depresin tambin estn en mayor riesgo de suicidio.
Tratamiento:
ISRS. Se recomienda empezar con dosis bajas y aumentar progresivamente: sertralina
2550 mg/24 h, paroxetina 20 mg/24 h, citalopram 1020 mg/24 h y escitalopram 10
mg/24 h.
Antidepresivos noradrenrgicos: mirtazapina, en dosis bajas 7,5 mg/24 h presenta efecto
sedante e incrementa el apetito.
Sndrome confusional
Es un sndrome multifactorial que puede tener distintas causas: neurotoxicidad inducida por
opioides, tumor cerebral/metstasis, quimioterpicos, drogas psicotrpicas y glucocorticoides,
factores metablicos (hipercalcemia, hiponatremia), insuficiencia renal, hipotensin, sndrome
paraneoplsico, sepsis. En el paciente anciano, que a menudo es frgil, hay otros factores
que pueden precipitar el delirio incluyendo: infarto de miocardio, fractura de cadera, la em-
bolia pulmonar, dolor e, incluso, el estreimiento.
Abordaje del sndrome confusional en el paciente terminal:
Se recomienda identificar la causa y tratar.
Neurolpticos tpicos: de manera puntual hasta solucionar la causa se puede administrar
haloperidol cuando hay agitacin psicomotriz leve, ideas delirantes o alucinaciones en dosis
de 0,5 a 1,0 mg iv o sc y levomepromazina, 25-50 mg/8-12 horas en presencia de agitacin
psicomotriz importante.
Neurolpticos atpicos: risperidona 0,25-0,5 mg vo.
Benzodiacepinas de vida corta como midazolam se puede utilizar si los sntomas persisten
tras administrar dos neurolpticos distintos o en situacin terminal; en situacin de ltimos
das, si no se ha conseguido controlar con los neurolpticos.
Insomnio
Los trastornos del sueo son un sntoma frecuente y molesto para los pacientes con enfer-
medades terminales. El insomnio puede aumentar la intensidad y el conocimiento de otros
sntomas, como el dolor, ansiedad o el delirio. Las causas ms comunes del insomnio son
dolor no controlado, miccin frecuente, y la disnea.
Tratamiento:
Medidas generales: aumentar la actividad durante el da, crear un ambiente agradable
y disminuir los ruidos.
Tratamiento farmacolgico como las benzodiacepinas. Valorar utilizar frmacos como la
mirtazapina si coexiste depresin y disminucin del apetito, o trazodona.
MANEJO DE AGONA
Labios cianticos.
Estertores de agona.
Pausas de apnea (> 15 segundos/min).
Anuria (< 300 ml/24 h).
Somnolencia (> 15 h sueo/24 h).
Estertores premorten: son los ruidos con los movimientos respiratorios producidos por la
oscilacin de las secreciones acumuladas en la hipofaringe. Se producen en las ltimas horas
de vida y causan gran angustia en los familiares.
Poner en decbito lateral si es posible, con la cabeza elevada y sin aspirar las secreciones.
Disminuir hidratacin.
Butilescopolamina (Buscapina) 20-40 mg/8 h por va subcutnea.
Abordaje de la disnea en fase agnica: al final de la vida la disnea a veces causa sufri-
miento intenso que no se puede aliviar con medidas estndar.
Los opioides, especialmente la morfina, son utilizados para manejo de disnea terminal. Co-
menzar con dosis mnima 2,5-5 mg/4-6 horas. Se deben realizar ajuste diario del 30-50%
de dosis diaria.
Benzodiacepinas. Uso exclusivo de disnea terminal, asociado a ansiedad.
Sedacin paliativa: midazolam sc 5-20 mg bolo inicial. Continuar cada 4-6 h con bolos o
infusin continua sc o iv. Dosis mxima 200 mg/da.
Sndrome confusional en la fase agnica: para muchos pacientes con enfermedades ter-
minales el sndrome confusional precede a la muerte.
Ambiente tranquilo.
Haloperidol 0,5-3 mg/6-12 horas. Midazolam 5 mg/4-6 h.
Dolor: no disminuir los analgsicos aunque el paciente est en coma. Las dosis extras previstas
no deben escatimarse.
Cuando el hospital puede ofrecer al paciente los servicios que mejoren su calidad de vida.
Crisis de claudicacin familiar: es una de las primeras causas de ingreso. Las etiologas ms
frecuentes son: sntomas mal controlados o aparicin de nuevos, miedos, temores o incer-
tidumbre, depresin, ansiedad, soledad, dudas sobre tratamiento o evolucin.
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PROFILAXIS POSTEXPOSICIN
ANTE ACCIDENTES
OCUPACIONALES Y NO
OCUPACIONALES EN URGENCIAS
Captulo 195
Cristina Garca-Tenorio del Prado, Enriqueta Muoz Platn, Jos Largo Pau,
M Luisa Zamorano Rodrguez, M Jos Palomo de los Reyes
ACCIDENTES OCUPACIONALES
Introduccin
La prevencin en la exposicin a sangre y fluidos corporales (prevencin primaria), es la es-
trategia ms importante a seguir; por ello, las instituciones deben garantizar al trabajador un
uso constante de medidas de seguridad, control en la prctica del trabajo y proteccin tanto
individual como en equipo.
Exposicin ocupacional: contacto en piel, mucosas o va parenteral con materiales po-
tencialmente infectados que podra tener lugar durante las actividades del personal sani-
tario expuesto.
Fuente: la persona potencialmente infectada por algn agente patgeno transmisible.
Trabajador expuesto o accidentado: aqul que trabaja en un centro sanitario, est ex-
puesto al riesgo y potencialmente se puede contagiar.
Atencin inicial
La exposicin ocupacional se considera una urgencia mdica, y se debe garantizar el manejo
oportuno de la profilaxis post exposicin (PPE).
El mdico de Urgencias es el que evaluar inicialmente al trabajador y asesorar del riesgo de
transmisin cuando la exposicin ocurre fuera del horario laboral habitual.
El manejo estandarizado de los accidentes con sangre y lquidos corporales garantiza un tra-
tamiento eficiente y eficaz (Tabla 195.1).
Hepatitis B
Es la que ms riesgo de contagio tiene de los tres, y depende de la intensidad y del tipo de
contacto con la sangre. El riesgo de transmisin es del 22-31% si la fuente es HBeAg positiva
y del 1-6% si es HBeAg negativa.
Se ha demostrado su transmisin tras exposicin percutnea y de mucosas, as como tras una
Respondedor4 No PPE
Es muy importante adoptar las medidas de prevencin frente al VHB, pues el riesgo de con-
tagio es mayor que en el VIH y la eficacia de la profilaxis es elevada.
Una vez concluida la valoracin clnica, se proceder a rellenar el parte de accidente de trabajo,
y se indicar al trabajador que debe acudir al SPRL el primer da hbil.
Hepatitis C
El riesgo de transmisin del VHC es bajo comparado con el VHB (Tabla 195.2). El porcentaje
de seroconversin despus de una exposicin ocupacional percutnea es de 1,8%. No se ha
medido el riesgo de despus de una exposicin con fluidos corporales en mucosas, pero se
estima que es bajo.
Actualmente no se dispone de medidas de PPE efectivas frente al VHC. Se debe extraer muestra al
expuesto para estudio de Ac anti-VHC y transaminasas y se har un seguimiento durante 12 meses.
Habr que cumplimentar y entregar el parte de accidente de trabajo, y se indicar al trabajador
que debe acudir al SPRL el primer da hbil.
VIH
El personal sanitario que se ha expuesto potencialmente al VIH debe ser evaluado inmedia-
tamente despus del accidente (ideal en menos de 1 hora).
En la Tabla 195.2 se indica el riesgo de contagio segn el modo de exposicin, que an siendo
bajo, no es cero. En la Tabla 195.4 se indican las condiciones para utilizar la profilaxis antirre-
troviral. El riesgo de contagio es bajo respecto al VHB y VHC pero no es inexistente.
Los antirretrovirales presentan con frecuencia efectos secundarios, pero no suelen ser graves
con pautas de 4 semanas. Es necesario comentar con la persona expuesta las ventajas e in-
convenientes de la profilaxis.
Se recomienda realizar la prueba de Ac anti-VIH basal, a las 6, 12 semanas y 6 meses. Un 5%
de las seroconversiones ocurren despus de 6 meses, por lo que algunos protocolos incluyen
otra a los 12 meses.
La duracin recomendada de la PPE es de 4 semanas. Si se conoce el estado negativo de VIH
de la fuente en el transcurso de la PPE debe suspenderse.
Da laborable en horario 8:00 a 15:00 Das laborables en horario 15:00 a 8:00, festivos y fin
SPRL de semana: Medicina Interna y jefe de la guardia (2)
No tratamiento (4)
Proceder actuacin frente VHB (8) Determinar el estado del paciente
Emitir parte de accidente (7) fuente y del trabajador accidentado
Remitir a SPRL para VIH, VHB, VHC (4)
VIH
Tabla 195.5. Algoritmo de actuacin en caso de exposicin ocupacional a productos probablemente con-
taminados por VIH/VHB.
Hepatitis A
Se han identificado factores de riesgo para la infeccin por el virus de la hepatitis A (VHA) en
hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, en personas que usan drogas y al hacer
viajes internacionales.
La PPE se debe ofrecer solamente a los pacientes con exposiciones sexuales a personas con
hepatitis A aguda, que no hayan recibido la vacuna y no sepan o no se pueda documentar
que estn inmunizadas.
Qu se debe administrar?:
En menores de 40 aos: una dosis de vacuna HVA.
En mayores de 40 aos: una dosis IM de IgM (0,02 ml/kg) y primera dosis de vacuna
HVA.
Pacientes con inmunodepresin, independientemente de la edad: IG y primera dosis de
vacuna HVA.
La IG y la vacuna deben administrarse en un sitio anatmico separado (IG en el glteo y va-
cuna en deltoides o cara anterolateral del muslo).
Hepatitis B
El VHB se transmite a travs de la exposicin percutnea o a travs de las membranas mucosas
por la sangre y lquidos que contengan sangre infectada.
Los factores de riesgo que se han asociado son: sexo sin proteccin con una persona infec-
tada, sexo sin proteccin con ms de una pareja sexual, hombres que tienen sexo con hom-
bres, historia de otras enfermedades sexuales y uso de drogas parenterales. Los riesgos de
transmisin estn en la Tabla 195.2.
Se ha demostrado que en la PPE tanto la IgHB como la vacuna de VHB, por s solas, son alta-
mente eficaces, aunque la IgHB se suele dar con la vacuna.
Se debe administrar tan pronto como sea posible, preferiblemente 24 horas. Los estudios
no indican el tiempo en que la PPE deja de ser efectiva, pero es probable que no exceda los
siete das para exposicin percutnea y los 14 para la sexual. Se debe completar la vacunacin
de la hepatitis B.
Profilaxis postexposicin hepatitis B
Dada su alta contagiosidad, debe valorarse en toda exposicin sexual sin proteccin o con
rotura de preservativo, agresin sexual, pinchazos independientemente de que sea con o sin
sangre visible, mordeduras y exposiciones de mucosas a fluidos con capacidad de transmisin
de VHB (Tabla 195.2). El tipo de profilaxis depender de si se conoce el estado serolgico de
la fuente o no.
La actuacin a seguir tras la exposicin no ocupacional, es diferente a la ocupacional (Tabla
195.8).
Hepatitis C
El VHC se transmite ms eficientemente a travs de las exposiciones percutneas repetidas
con sangre contaminada (a travs de transfusin, drogas inyectadas, tatuajes), son menos
eficientes en las perinatales y en la transmisin sexual. No se ha demostrado una PPE efectiva
contra el VHC.
VIH
Para valorar la indicacin de PPE de VIH debe establecerse el riesgo de contagio. Ello depen-
der de factores relacionados con la exposicin (Tablas 195.2 y 195.9).
Los aspectos claves a la hora de valorar la indicacin de PPE frente a VIH son:
Probabilidad de que la fuente tenga infeccin VIH.
El riesgo intrnseco de transmisin de VIH de la exposicin (Tabla 195.9).
Uso de preservativo o grado de rotura.
Que la exposicin no se haya producido ms de 72 antes de la consulta.
La probabilidad de adherencia al tratamiento pautado.
Hay situaciones en las que debe valorarse ofrecer PPE frente a VIH (Tabla 195.10).
En la PPE no ocupacional no est indicado ofrecerla, slo remitir para seguimiento al Servicio
de Medicina Preventiva.
Profilaxis antitetnica
Ver captulo 88: botulismo, ttanos y rabia.
BIBLIOGRAFA
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Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV in the United States. MMWR Recomm Rep.
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y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet-grupo SANED; 2010. pp. 1441-52.
APNDICE 1: VALORES
DE REFERENCIA
Captulo 196
Jos Saura Montalbn, Roco Palma Fernndez, ngeles Cabezas Martnez,
Concha Tapia-Ruano Daz Quetcuti, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
1. HORMONAS
2. MARCADORES TUMORALES
3. VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
4. PROTENAS
5. BIOQUMICA GENERAL
6. BIOQUMICA DE URGENCIAS
Adems de las pruebas que se realizan tanto de rutina como de urgencias (punto 5), existen
una serie de determinaciones que se realizan nica y exclusivamente en el Laboratorio de ur-
gencias, y que se detallan a continuacin.
7. AUTOINMUNIDAD
8. GASOMETRA
Todas las gasometras deben extraerse en una jeringa heparinizada. Tras dicha extraccin
deben enviarse al laboratorio sin demora, con la jeringa tapada y sin aguja (preferiblemente
en mano). El retraso en el anlisis, as como el empleo de torniquete, pueden interferir en los
resultados obtenidos.
9. FRMACOS
Hemograma
Frmula leucocitaria Valores de referencia Unidades
Monocitos 0,4-1,3 x 109 /L
Eosinfilos 0,02-0,6 x 109 /L
Basfilos 0-0,2 x 109 /L
Porcentaje
Neutrfilos 50-70 %
Linfocitos 25-40 %
Monocitos 2,5-13 %
Eosinfilos 0,5-6 %
Basfilos 0-1 %
Coagulacin
Plaquetas 120-500 x 109 /L
Tiempo de protrombina 70-150 %
INR 0,6-1,3
TPTA 20-37 segundos
Fibringeno (Derivado) 150-600 mg/dL
Dmero D 0-255 ng/mL
PDF < 10 g/mL
Estudio de anemia
Hierro srico
Mujeres 40-145 g/dL
Hombres 60-160 g/dL
Transferrina 200-360 mg/dL
CTST 250-450 g/dL
IST
Mujeres 15-45 %
Hombres 20-50 %
Ferritina
Mujeres 15-150 ng/mL
Hombres 30-400 ng/mL
Vitamina B12 220-900 pg/mL
cido flico 3-17 ng/mL
Haptoglobina 30-200 mg/dL
Receptor soluble transferrina
Mujeres 1,9-4,4 mg/dL
Hombres 2,2-5 mg/dL
Folato intraeritrocitario 438-1.070 ng/mL
Reticulocitos 20.000-80.000 /L
% Reticulocitos 1-3 %
Estudio de Anemia
Valores de referencia Unidades
VSG
Mujeres 7-15 mm
Hombres 3-10 mm
Coombs directo Negativo
Sistemtico y sedimento
Densidad 1.005-1.025
pH 5-8
*Leucocitos, *nitritos, *protenas, cuerpos
cetnicos, bilirrubina, *hemoglobina Negativo
Glucosa, urobilingeno Normal
*Si alguno de estos parmetros es distinto de negativo se realizar el sedimento urinario para confirmar la presencia de
leucocitos, hemates, bacterias, cristales, cilindros, etc.
Test de embarazo
Negativo < 20 U/L
Positivo > 20 U/L
Paracetamol Negativo
Esta prueba cualitativa slo se realiza en nios para descartar la ingesta del frmaco. Ante un
resultado positivo, se debe realizar la cuantificacin en suero.
Orina de 24 horas
Algunas de las determinaciones en orina de 24 h requieren un pH cido o alcalino de la mues-
tra. En el laboratorio se informar del tipo de conservante adecuado para cada prueba.
En los casos en que no se pueda recoger orina de 24 h (p.ej. nios menores de 3 aos), con-
sultar con el laboratorio la posibilidad de recoger orina de miccin y referir los resultados a la
concentracin de creatinina en la muestra.
El lquido cefalorraqudeo se debe recoger en un tubo seco estril, sin anticoagulante ni gel
separador (tapn blanco nacarado); el resto de lquidos se recogen en un tubo con heparina
de litio (tapn verde).
Todos los lquidos biolgicos que precisen recuento de clulas, se deben entregar en mano
en el laboratorio lo antes posible para evitar la lisis celular.
Lquido cefalorraqudeo
Determinacin Valores de referencia Unidades
Leucocitos
Adultos < 10 /mm3
Neonatos < 30 /mm3
Glucosa 60-80% del valor de glucosa en suero
Protenas 15-45 mg/dl
Lactato 0-35 mg/dL
Lquido sinovial
Determinacin Valores de referencia Unidades
Leucocitos < 200 /L
Glucosa 60-100 mg/dL
Protenas < 2,5 g/dL
Lquido pleural
Determinacin Valores de referencia Unidades
Leucocitos < 250 /L
Glucosa 60-100 mg/dL
Protenas <2 g/dL
pH 7,35-7,45
Para el pH es necesario recoger el lquido en una jeringa heparinizada.
Lquido peritoneal
Determinacin Valores de referencia Unidades
Leucocitos < 250 clulas/L
Glucosa 60-100 mg/dL
Protenas <2 g/dL
APNDICE 2:
VADEMECUM BSICO
PARA ADULTOS
Captulo 197
Nuria Labrador Andjar, Francisco Javier Manzano Lista,
Jos Mateos Rubio, Agustn Julin Jimnez
AAS: (Acyflox) v.o comp 500 mg (Adiro) v.o comp 100 y 300 mg. (Aspiefer) v.o comp
500 mg (Aspirina) v.o comp 500 mg (Actavis) v.o comp 100 y 150 mg (Apotex) v.o
comp 100 mg (Bioplak) v.o comp 125 y 250 mg (Cinfa) v.o comp 100 mg (Esteprin) v.o
comp 75 y 100 mg (Farmalider) v.o comp 75 mg (Herlyt) caps 75 mg (Kern Pharma)
comp 100 mg (Madus) v.o comp 75 y 100 mg (Pensa) v.o comp 100 mg. (Ratio) v.o
comp 100 mg (RatioPharma) v.o comp 100 mg (Stada) v.o comp 100 mg (Sedergine)
v.o comp 325 y 500 mg (Teva) v.o comp 100 mg (Tromalyt) v.o caps liberacin prolongada
75 y 300 mg (Winadol) v.o comp 100 mg.
ABACAVIR: (Ziagen) v.o comp 300 mg, sol 100 mg/5 ml.
ABCIXIMAB: (Reopro) v.i.v vial 2 mg/ml (5 ml).
ACENOCUMAROL: (Sintrom) v.o comp 1 y 4 mg.
ACETATO CLCICO: (Renacare) v.o comp 475 y 950 mg, (Phoslo) v.o caps 667 mg, (Royen)
v.o caps 500 mg y polvo para susp oral 2,5 g.
ACETATO CLCICO + MAGNESIO CARBONATO: (Osvaren) v.o comp 435/235 mg.
ACETATO MEGESTROL: (Megefren) v.o comp y sobr 160 mg. (Borea) v.o comp y sobr
160 mg.
ACETAZOLAMIDA: (Edemox) v.o comp 250 mg.
ACETILCISTENA: (EFG) v.o sobr 100 y 200 mg comp 100 y 600 mg (Acetilcistena Nor-
mon) v.o sobr 200 mg. (Cinfamucol) v.o polvo para sol oral 100, 200 y 600 mg (Edi-
gen) v.o comp 100, 200 y 600 mg (Fluimucil, Flumil) v.o sobr 100 mg comp 200 y 600
mg sol oral 20 mg/ml, 40 mg/ml. (Hidonac Antidoto) v.i.v sol inyectable 200 mg/ml
(10 ml). (Hidonac) v.i.v sol inyectable 100 mg/ml (3 ml). (Iniston Mucus) v.o grnulos
600 mg. (Ratiomucol) v.o comp 600 mg.
mg/100 ml. (Amikacina Braun) v.i.v sol para perfusin 2,5, 5, 10 mg/ml, vial 500 mg/2
ml.
AMILORIDA + HIDROCLOROTIAZIDA: (Ameride, Diuzine) v.o comp 5 mg/50 mg.
AMINOCIDOS: (Primene) v.i.v sol inyectable 10% (fras 250 ml). (Vamin 14 y 18)
v.i.v sin electrolitos fras 500 ml.
AMINOCIDOS RAMIFICADOS: (Aminosteril N Hepa 8%) (fras 500 ml).
AMINOFILINA-TEOFILINA: (Eufilina) v.i.v sol inyectable 20 mg/ml (10 ml).
AMIODARONA: (Trangorex) v.o comp 200 mg v.i.v amp 50 mg/ml (3 ml).
AMITRIPTILINA: (Deprelio) v.o caps 25 mg. (Tryptizol) v.o comp 10, 25, 50 y 75 mg. (Nor-
bitol) v.o caps 12,5 y 25 mg (contiene medazepam).
AMLODIPINO: (EFG) (Norvas) v.o comp 5 y 10 mg. (Astudal) v.o comp 5 y 10 mg.
AMOXICILINA SDICA: (EFG) v.o comp y sobr 1 g. caps 500 mg. susp oral 250 mg/5
ml (fr 120 ml). (Amitron) v.i.v vial 1 g. (Apamox) v.o caps 500 mg. (Clamoxyl) v.im vial
1 g.
AMOXICILINA-CLAVULNICO: (EFG) v.o comp 500/125 mg y sobr 875 mg/125 mg.
v.i.v vial 500/50 mg, 1 g/50 mg y 2 g/200 mg (Augmentine) v.o 100/12,5 mg/ml
sol pediatrica 120 ml. (Augmentine Plus) v.o 1.000/62,5 mg comp (Duonasa) v.o
comp 500/125 mg. (Odontobiotic) v.o polvo para susp oral 875/125 mg.
AMPICILINA: (Britapn) v.o caps 500 mg. comp 1 g susp 250 mg/5 ml (fras 100 ml). v.i.v
500 mg. (Gobemicina) v.i.v 125 mg/ml (2 y 4 ml) y 0,25 g/ml (4 ml). (Retarpen) v.i.v
vial liof.
AMFOTERICINA B: (H) (Ambisome) v.i.v vial 4 mg/ml (15 ml). (Amfotericina B Combino
P) v.i.v vial 50 mg (Abelcet) v.i.v viales 50 mg/10 ml. (Amphocil) v.i.v vial 50 y 100 mg.
ANIDULAFUNGINA: (Ecalta) v.i.v vial 3,33 mg/ml (30 ml).
ANTIMONIATO MEGLUMINA: (Glucantime) v.i.m, v.i.v amp 1,5 g/5 ml (5 ml).
APOMORFINA: (Apo Go Pen) v.sbc pluma 5 y 10 mg/ml, vial 10 mg/ml. (Apomorfina Archi-
medes) v.i.v vial 10 mg/ml.
ASCORBATO POTSICO: (Boi-k) v.o comp 10 mEq.
ASCORBATO-ASPARTATO POTSICO: (Boi-k aspartico) v.o comp 25 mEq.
ATENOLOL: (EFG) (Atenolol Normon) v.o comp 50 mg. (Geminis, Blokium, Tanser)
v.o comp 50 y 100 mg. (Neatenol) v.o comp 100 mg. (Tenormin) v.o comp 50 y 100
mg v.i.v amp 0,5 mg/ml (10 ml).
ATENOLOL + CLORTALIDONA: (Blokium-Diu) v.o comp 100/25 mg. (Normopresil) v.o comp
100/25 mg. (Tenoretic) v.o comp 100/25 mg.
ATROPINA: (Atropina Braun) v.i.v amp 0,5 mg/1 ml y 1 mg/ml (1 ml). (Atropina Llorens
Colirio) v.oft (Colircusi) v.oft colirio 0,5 y 1% (10 ml).
AZATIOPRINA: (Imurel) v.o comp 50 mg. (H) v.i.v vial 50 mg. (Immunoprin) v.o comp 75
y 100 mg.
AZITROMICINA: (EFG) v.o caps 250 mg, comp 500 mg, sobr 250, 500 mg y 1 g, susp 200
mg/5 ml (fras 15 y 30 ml). v.o caps 250 mg, sobr 250, 500 mg y 1 g. susp 200 mg/5 ml
(fras 15 y 30 ml). (Zitromax, Vinzam) v.o caps 250 mg. comp 500 mg. Sob 250, 500
mg y 1 g. susp 200 mg/5 ml (fras 15, 30 y 37,5 ml). v.i.v 100 mg/ml sol para perfusin
(5 ml).
AZTREONAM: (Azactam) v.i.m y v.i.v vial, 0,25 mg/ml (4 ml). (H) (Cayston) v.inh sol
polvo 75 mg.
AZUL METILENO: v.i.v ampollas 1% (10 ml), (Azulina Llorens), (Centilux Solucin), (Pro-
veblue) v.i.v sol 5 mg/ml.
BACLOFENO: (H) (EFG) v.i.v sol perfusin 0,05 mg/ml, 2 mg/5 ml (5 y 10 ml). (Lioresal) v.o
comp 10 y 25 mg. (Lioresal Intratecal) v.i.v amp 0,05 mg/ml, 10 mg/20 ml, 10 mg/5 ml.
BECLOMETASONA DIPROPIONATO: (Beclo Asma) v.inh aerosol 50 y 250 mcg. (Becloforte
Inha) v.i.inas aerosol 250 mcg/puls. (Beclomet Easyhaler) v.i.inas polvo 200 mcg/plus. (Be-
cotide) v.i.inas aerosol 50 mcg/plus. (Bidiclin, Clipper) v.o comp 5 mg. (Menaderm Sim-
ple) v.t loci 0,025% (fras 60 ml), pom y unguento 0,025% (tubo 30 y 60 g).
BENZOATO BENCILO: (Tulgrasum cicatrizante) apsitos estriles.
BETAHISTINA: (EFG) (Fidium) v.o comp 8 mg. (Serc) v.o comp 8 y 16 mg, gotas 8 mg/ml.
BETAMETASONA: (Celestone inyectable) amp 4 mg/ml (2 ml). (Celestoderm V) v.t
crema 0,05% (tubo 30 g) y 1 mg/g.
BETAMETASONA VALERATO: (Betnovate) v.t crem 0,1% (tubo15 y 30 g). v.t espum 0,1%
(fras 100 g). (Celestoderm) v.t sol capilar 0,1% (fras 30 ml). (Diproderm) v.t crema un-
guento 0,05% (tubo 30 y 60 g) sol 0,05% (fras 30 y 60 ml).
BETAMETASONA DIPROPIONATO + CALCIPOTRIOL: (Teva, Ratiopharm, Xamiol) v.t crema
50 mcg/g + 0,5 mg/g.
BETAMETASONA DIPROPIONATO: (Diproderm) v.t crema 0,5 mg/g.
BETAMETASONA VALERATO + FLUOCINOLONA: (Alergical) v.t crema 0,5/0,1 mg/g.
BETAMETASONA + GENTAMICINA: (Celestoderm Gentamicina Crema) v.t al 0,1%
(tubo 30 g).
BICARBONATO SDICO: (Bicarbonato Sod Cinfa, Bicarbonato Sod PG, Bicarbonato Sod
Pege) v.o polv (envase 200g). (Bicarbonato Sod Edigen) v.o polv (bote 120 y 180 mg).
(Bicarbonato Sod Orravan) v.o comp 500 mg. (Bicarbonato Sod Viviar) v.o polv (envase
210, 250 y 500 mg) (Bicarbonato sdico Grifols) v.i.v: amp 1 M 10 ml (10 meq). (Bi-
carbonato sdico Braun) v.i.v: fras 250 ml 1/6 M (41,5 meq), 250 ml 0,69 M (172,5
meq), 500 ml y 1.000 ml al 1,4%. (Apir Bicarbonato sdico) v.i.v: fras 500 ml 1/6 M (83
meq), viales 250 y 1.000 ml 1/6 M. (Venofu) v.i.v 8,4% 1 M (fras 250 ml).
BIFONAZOL: (Bifokey) v.t crema 1% (tubo 20 y 30 g). (Canespie) v.t crema 10 mg/g. (Leve-
lina) v.t crema, polvo y sol para uso cutneo. (Mycospor) v.t crema 1% (tubo 20 g), gel
1% (tubo 20 g), polvo 1% (bote 20 g), sol 1% (fras 30 ml).
BIPERIDENO: (Akineton) v.o comp 2 mg. v.i.v o v.i.m amp 5 mg/ml (1 ml). (Akineton
Retard) v.o comp 4 mg.
BISACODILO: (Dulco-Laxo) v.o grag. 5 mg y v.r sup 10 mg. (Laxabixal) v.o comp 5 mg.
BISACODILO + EXTRACTOS VEGETALES: (Bekunis complex) v.o comp.
BRIMONIDINA: (Alphagan) v.oft colirio 0,2% (5 ml). (Brimonidina Colirteva, Medical
Mix, Mylan, Tartrato Tubilux) v.oft colirio 2 mg/ml (5 ml).
BRIMONIDINA + TIMOLOL: (Combigan) v.oft colirio 2/5 mg/ml (5 ml).
BRIVUDINA: (Nervinex) v.o comp 125 mg.
BROMOCRIPTINA: (Parlodel) v.o comp 2,5 mg.
BROMURO HIOSCINA + DIPIRONA: (Buscapina compositum) v.i.v amp 20 mg/2.500
mg, v.o grageas 10 mg/250 mg, v.r supositorios 10 mg/1.000 mg.
BROMURO HIOSCINA: (Buscapina) v.o comp 10 mg, supo 10 mg. v.i.v amp 20 mg/ml
(1 ml).
BROMURO IPRATROPIO: (Atrovent) aerosol 0,02 mg (Atrovent monodosis) 250 y 500 mcg
CEFALEXINA: (Cefalexina Normon, Kleforidina Forte, Torlasporin) v.o caps 500 mg.
CEFAZOLINA: (EFG) v.i.v vial 1 y 2 g. (Areuzolin) v.i.v vial 1g. (Gencefal) v.i.v vial 1 y 2 g.
(Intrazolina) v.i.v vial 0,5 y 1 g. (Tasep) v.i.v vial 1 g. (Tecfazolina, Zolivial) v.i.v vial 500
mg.
CEFEPIME: (EFG) (Cefepima Combino) v.i.v vial 2 g. (Maxipime) v.i.v viales 1 y 2 g.
CEFMINOX: (Tencef) v.i.v vial 2 g.
CEFOTAXIMA: (EFG) v.i.v amp 0,5, 1 y 2 g. (Claforan) v.i.v amp 250, 500 mg, 1 y 2 g.
CEFOXITINA: (EFG) (Cefoxitina Normon) v.i.v vial 1 g.
CEFTAZIDIMA: (EFG) (Ceftazidima Combino) v.i.v vial 0,5, 1 y 2 g. (Fortam) v.i.v viales
500 mg. 1 y 2 g. v.im viales 1 y 2 g.
CEFTRIAXONA: (EFG) v.i.v vial 0,5, (DH) 1 g y (H) 2 g.
CEFUROXIMA-AXETILO: (EFG) v.o comp 0,25, 0,5 y 1 g. (Zinnat) v.o comp 125, 250 y
500 mg. sob 125, 250 y 500 mg, susp 125 mg/5 ml y 250 mg/5 ml (fras 60 ml).
CEFUROXIMA: (EFG) v.o comp 125, 250 y 500 mg, v.i.v viales 250, 750 y 1.500 mg. (Ce-
furoxima Sala) v.i.v viales 250, 750 y 1.500 mg. (H) (Prokam) v.i.v vial 10 mg/ml (5 ml).
CELECOXIB: (EFG) v.o caps 100 y 200 mg. (Artilog, Celebrex, Syribrex) v.o cps. 200 mg.
CETIRIZINA: (EFG) (Alercina) v.o comp 10 mg. (Alerlisin, Zyrtec) v.o comp 10 mg, sol 5
mg/5 ml (fras 60 y 200 ml), gotas 10 mg/ml (fras 20 ml). (Virlix) v.o comp 10 mg.
CIANOCOBALAMINA: (Cromatonbic B12) v.i.v vial 1.000 mcg. (Isopto B12), (Optovite)
v.i.v amp 0,5 mg/ml (2 ml).
CIANOCOBALAMINA + PIRIDOXINA + TIAMINA: (Benexol B1-B6-B12) v.o comp 1.000
mcg/250 mg/250 mg.
CICLOFOSFAMIDA: (Genoxal) v.o grageas 50 mg. v.i.v vial 0,2 y 1 g.
CICLOPENTOLATO: (Ciclopegic Llorens, Colicursi Ciclopejico) v.oft colirio 1% (5 ml).
CICLOSPORINA: (DH) (EFG) v.o caps 25, 50 y 100 mg. sol oral 100 mg/ml (fras 50 ml). (Ci-
closporina Edigen) v.o sol oral 100 mg/ml (fras 50 ml). (Ciclosporina Germed) v.o caps
25, 50 y 100 mg y sol oral 100 mg/ml 8 fras 50 ml). (Sandimmun Neoral) (DH) v.o caps
25, 50 y 100 mg. sol 10% (fras 50 ml), (H) v.i.v amp 50 mg/ml (1 y 5 ml).
CIDOFORVIR: (Vistide) v.i.v vial 75 mg/ml (5 ml).
CINACALCET: (Mimpara) v.o comp 30, 60 y 90 mg.
CIPROFLOXACINO: (EFG) v.o comp 250, 500 y 750 mg. (H) v.i.v sol para perfusin 2
mg/ml (100 ml). (Baycip, Cetraxal, Ciproactin, Cunesin, Doriman, Estecina, Glo-
buce, Plenolyt, Rigoran, Sepcen, Ultramicina) v.o comp 250, 500 y 750 mg. (H) (Baycip
i.v) (H) v.i.v sol para perfusin 2 mg/ml (100 y 200 ml).
CIPROFLOXACINO: (Cetraflux) v.oft colirio 3 mg/ml (5 ml). (Ciprofloxacino Lepori, Cipro-
xina Simple) gotas ticas 0,3%. (Oftacilox) colir 0,3% (5 ml), pom 0,3%.
CIPROFLOXACINO: (Baycip Otico, v.t monodosis 0,2%. (Velmonit Otico) v.t sol 0,2% 0,5 ml.
CIPROFLOXACINO-FLUOCINOLONA (TOP TICO): (Aceoto Plus, Cetraxal Plus) v.t gotas
0,3/0,025% (fras 10 ml).
CIPROHEPTADINA: (Periactin) v.o comp 4 mg.
CIPROHEPTADINA + CARNITINA + LISINA: (Pranzo) v.o sol oral 62,5/1,25/0,5 mg/ml.
CISATRACURIO: (EFG) v.i.v amp 2 y 5 mg/ml. (Nimbex) v.i.v amp. 2 mg/ml (5 y 10 ml) y
(Nimbex Forte) v.i.v amp 5 mg/ml (30 ml).
CITALOPRAM: (EFG) v.o comp 10, 20, 30 y 40 mg. (Calton, Citalvir Prisdal, Relapaz, Se-
regra, Seropram) v.o comp 20 y 30 mg.
CITARABINA: (DH) (Citarabina Pfizer) v.i.v vial 20 mg/ml (5 ml) y 50 mg/ml (10 ml).
(Citarabina Acord) v.i.v 100 mg/ml (5 ml).
CITICOLINA: (EFG) v.o sol oral 1.000 mg. (Numatol) v.i.v amp 500 mg/4 ml. (Somazina)
v.o 1 g sobr, gotas 100 mg/ml (fras 30 ml) v.i.v amp 200 mg/2 ml, 500 mg/4 ml y
1 g/4 ml.
CLARITROMICINA: (EFG) (Claritromicina Normon) v.o comp 250 y 500 mg, susp oral
125 mg/5 ml (fr 100 ml). (Bremon, Klacid, Kofron) v.o comp 250 y 500 mg, sobr 250
y 500 mg, susp 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml (fras 100 ml), v.i.v vial 500 mg. (Bremon Unidia,
Klacid Unidia, Kofron Unidia) v.o comp 500 mg.
CLEBOPRIDA: (Cleboril, Clanzolflat) v.o comp 0,5 mg y sol 0,5 mg/ml. (Flatoril) v.o caps
0,5/200 mg.
CLEMASTINA: (Tavegil) v.o comp 1 mg.
CLINDAMICINA: (EFG) v.i.v amp 150 mg/ml (1, 2 y 4 ml). (Clinwas) v.t gel y sol tpica.
(Dalacn) v.o caps 150 y 300 mg, va vaginal vulos 100 mg. (Duac) v.t gel 10 mg/g + 50
mg/g. (Zindaclin) v.t gel al 1% (tubo 30 g).
CLINDAMICINA + BENZOILO PERXIDO: (Duac) v.t gel 10/50 mg/g (tubo 25 y 50 g).
CLOBAZAN: (Noiafrn) v.o comp 10 y 20 mg.
CLODRONATO DISDICO: (Bonefos) v.o caps 400 mg.
CLOMETIAZOL: (Distraneurine) v.o grageas 192 mg.
CLOMIPRAMINA: (Anafranil) v.o grageas 10, 25 y 75 mg, v.i.v amp 25 mg/ml (2 ml).
CLONAZEPAN: (Rivotril) v.o comp 0,5 y 2 mg, gotas 2,5 mg/ml (fras 10 ml), v.i.v amp
1 mg/ml (1 ml).
CLOPIDOGREL: (EFG) v.o comp 75 mg. (Iscover, Plavix, Vatoud, Zyllt) v.o comp 75 y
300 mg.
CLORAMBUCILO: (Leukeran) v.o comp 2 mg.
CLORANFENICOL TP OFT: (Colicursi Cloranfenicol, Colirio Ocul Cloranfenic) v.t colir 0,5%
(fras 10 ml). (Oft Cusi Cloramfenicol) v.t pomada 1% (tubo 3 g).
CLORAZEPATO: (EFG) v.o caps 5, 10 y 25 mg. (Tranxilium) v.o comp 50 mg, caps 5, 10
y 15 mg, v.i.v o v.i.m viales 10 mg/ml (2 ml), 20 mg/ml (2,5 ml) y 100 mg. (Tranxilium
Pediatrico) v.o sobr 2,5 mg.
CLORHEXIDINA: (Clorhexidina sol Acuosa) sol 0,1, 0,5 (fras 10 ml y 250 ml) y 2% (fras
500 ml). (Clorxil) crema 0,5% (tubo 50 y 100 g). (Cristalcrom, Cuvefilm, Deratin, Me-
nalmina, Normosept) sol 1%. (Cristalmina) sol 1% (fras 25, 125 ml), sol 1% monodosis
3 ml, film 1% gel (env con 30 y 100 g). (Hibiscrub) sol 4% (fras 100 y 500 ml). (Cariax)
colutorio monodosis 12 ml.
CLORHEXIDINA + BENZOCANA: (Anestefarin, Anginocom, Farindol, Faringesic, Garydol,
Hibitane) v.o comp 5/5 mg.
CLORHIDRATO AZELASTINA: (Afluon) sol oftlmica y spray nasal 1 mg/ml. (Lastin) v.i.inas
sol 1 mg/ml. (Teberat) v. oft colirio monodosis 0,5 mg/ml.
CLORHIDRATO DIFENHIDRAMINA: (Neosayomol) v.t crema 2 mg/g. (Sleepia) v.o caps 50
mg. (Soodor) v.o comp 50 mg.
CLORHIDRATO HIDROXICINA: (Atarax) v.o comp 25 mg. sol 10 mg/5 ml (fras 150 ml).
CLORHIDRATO PETIDINA: (EFG) v.i.v vial 50 mg/ml (2 ml). (Dolantina) amp 50 mg/ml (2 ml).
CLORPROMACINA: (Largactil) v.o comp 25 y 100 mg, gotas 40 mg/ml (1 ml = 40 got;
1 gotas = 1 mg; fras 10 ml y 30 ml), v.i.v amp 5 mg/ml (5 ml).
Fisiolgica Grifols) cloruro sdico al 0,9%, 500 ml. (Cloruro sdico) v.i.v 3% (fr 250
ml).
DABIGATRN: (Pradaxa) v.o caps 75 y 110 mg.
DALTEPARINA: (Fragmin) v.i.v 2.500 UI/0,2 ml, 5.000 UI/0,2 ml, 7.500 UI/0,3 ml, 10.000
UI/0,4 ml, 10.000 UI/1 ml, 12.500 UI/0,5 ml, 15.000 UI/0,6 ml, 18.000 UI/0,72 ml.
DANAZOL: (Danatrol) v.o caps 50, 100 y 200 mg.
DANTROLENO: (H) (Dantrolen) v.i.v vial 20 mg. (Dantrium) (H) v.i.v vial 20 mg, (DH) v.o
caps 25 y 100 mg.
DAPSONA: (Sulfona) (Disulone) v.o comp 100 mg.
DAPTOMICINA: (Cubicin) v.i.v vial 350 y 500 mg.
DARBOETINA ALFA: (Aranesp) v.sbc, v.i.v jer prec 10 mcg, 15 mcg, 20 mcg, 30 mcg,
40 mcg, 50 mcg, 60 mcg, 80 mcg 100 mcg, 130 mcg 150 mcg, 300 mcg y 500 mcg.
DARUNAVIR: (H) (Prezista) v.o comp 75, 150, 300, 600 y 800 mg. sol oral 100 mg/ml.
DEFEROXAMINA: (Desfern) v.i.v amp 500 mg.
DEFLAZACORT: (EFG) v.o comp 6 y 30 mg. (Dezacor) v.o comp 6 y 30 mg. gotas 22,75
mg/ml. (Zamene) v.o comp 6 y 30 mg. gotas 22,75 mg/ml (fras 13 ml).
DESFLUORANO: (Suprane) (H) v.inh sol 240 ml.
DESMOPRESINA: (EFG) v. i.inas aeros 10 mcg (Minurin) v.i. inas aerosol 10 mcg/5 ml. y
gotas 10 mcg/2,5 ml, v.i.v, v.i.m v.sbc amp 4 mcg/ml, v.o comp 0,1 mg, 0,2 mg. (Octos-
tim) v.i.inas sol 1,5 mg/ml. (Weterin) v.o comp 0,1 y 0,2 mg.
DEXAMETASONA: (EFG) (Dexafree) v.oft colirio 1 mg/ml. (Dexamentasona Belmac) v.o
comp 0,5 mg. (Fortecortin) v.o comp 1 y 4 mg. v.i.v o v.i.m amp 4 mg/ml (1 ml),
amp 40 mg/5 ml. (Maxidex) Col. 0,1% (5 ml). (Ozurdex) implante intravtreo 700
mcg. (Maxitrol) v.oft colirio 5 ml. (asociado con polimixina B y neomicina). (Tobra-
dex) v.oft colirio 5 ml. (asociado con tobramicina).
DEXAMETASONA + LIDOCANA + CIANOCOBALAMINA + TIAMINA: (Inzitan) v.i.v amp 4
mg/60 mg/50 mg/250 mcg.
DEXCLORFENIRAMINA MALEATO: (EFG) v.i.v amp 5 mg/ml (1 ml). (Polaramine) v.o
comp 2 mg, sol jarabe 2 mg/5 ml (fras 60 ml). (Polaramine Repetabs) v.o grageas
6 mg.
DEXKETOPROFENO TROMETAMOL: (EFG) v.o comp 12,5 y 25 mg. polvo para sol oral 25
mg. v.i.v sol inyectable 50 mg/2 ml. (Enantyum) v.o comp 12,5 y 25 mg. v.i.v amp 50
mg/2 ml. (Ketesgel) v.t gel 12,5 mg/g. (Ketesse, Quiralam) v.o comp 12,5 y 25 mg.
polvo para sol oral 25 mg. v.i.v sol inyectable 50 mg/2 ml. (Quirgel) v.t gel 12,5 mg/g.
DEXTROMETORFANO: (Aquitos) v.o comp para chupar 10 mg. (Bicasan) v.o jar. 2 mg/ml.
(Bisolvon Antitusivo) v.o sobr 15 mg. jar. 2 mg/ml. (Cinfatos) v.o comp para chupar 10
mg. jar. 10 mg/5 ml. (Romilar Roche) v.o comp 15 mg, gotas 15 mg/ml (fras 20 ml)
y jarabe 15 mg/5 ml (fras 200 ml). (Tussidrill) v.o jar. 15 mg/5 ml.
DEXTROMETORFANO + DIFENHIDRAMINA HIDROCLORURO: (Bisolvon Antitusivo composi-
tum) v.o susp oral 3/1,5 mg/ml.
DEXTROMETORFANO + PARACETAMOL + PSEUDOEFEDRINA: (Catagrip Hot Lemon, Cinfa-
tox complex) v.o sol oral 10/250/30 mg en 5 ml.
DEXTROMETORFANO + PARACETAMOL + CLORFENIRAMINA: (Tevagrip) v.o polvo para sol
oral 20/650/4 mg por sobr.
DEXTROMETORFANO + GUAIFENESINA: (Tevasin) v.o sol oral 2/20 mg/ml.
DIAZEPAM: (Diazepam Normon) v.o comp 5 mg. (Diazepan Prodes) v.o comp 2,5, 5,
10 y 25 mg. gotas 2 mg/ml. (Prodes) v.o gotas. 2 mg/ml (fras 15 ml). (Stesolid) mi-
croenema 5 y 10 mg. (Valium) v.o comp 5 y 10 mg. v.i.m o v.i.v amp 10 mg.
DIAZEPAM + PIRIDOXINA: (Aneurol) v.o comp 5/10 mg.
DIAZEPAM + SULPIRIDE: (Ansium) v.o caps 5/50 mg.
DICLOFENACO: (EFG) v.o comp 50 mg y 100 mg (retard). (Algipatch) v.t apsitos 140 mg.
(Algistick) v.t emulsion al 1%. (Dolotren) v.o comp 50 mg, comp dispers 46,5 mg, caps
retard 100 mg. v.rectal supo 100 mg. v.i.v amp 75 mg/3 ml. (Luase) v.o comp 50. v.rectal
supo 100 mg. (Ratioparch) v.t apsito adhesivo 140 mg. (Solaraze) v.t gel 30 mg/g. (Vol-
taren) v.o comp 50, comp retard 75 y 100 mg. v.rectal supo 100 mg. v.i.v amp 25
mg/ml (3 ml). (Voltaren Emulgel) v.t 1% gel (tubo 60 g). (Xibol) v.t emulsin cutnea
1%.
DICLOFENACO TP OFT: (Diclobak) v.oft colirio 1 mg/ml. (Diclofenaco Oftal Lepori) v.t
colir 0,1%. (Voltaren colirio) v.t colir 0,1% (fras 5 ml), colir monodos 0,1% 0,3 ml.
DIDANOSINA: (H) (Videx) v.o pediatr polvo 2 g (118 ml), 4 g, caps 125 mg, 200 mg,
250 mg, 400 mg, comp 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg.
DIFENHIDRAMINA: (Mirar clorohidrato difenhidramina).
DIGOXINA: (Digoxina Khen Pharma) v.o comp 0,25 mg, (Digoxina Teofarma) v.i.v
amp 0,25 mg/ml (1 y 2 ml). (Lanacordin) v.o comp 0,25 mg, sol 0,25 mg/5 ml (fras
60 ml).
DIHIDROCODENA: (Paracodina) v.o jarabe 1 mg/5 ml. (Tosidrin) v.o sol oral 12 mg/5 ml.
DILTIAZEM: (EFG) v.o comp 60 mg. (Angiodrox) v.o caps lib prolongda 90, 120, 180 y 300
mg. (Cardiser Retard) v.o caps 90, 120, 240 y 300 mg. (Carreldon Retard) v.o caps 240
mg. (Cronodine) v.o caps 120 y 240 mg. (Dilaclan) v.o 90, 120, 180 y 300 mg. (Diltiwas
Retard) v.o caps 120 mg. (Dinisor) v.o comp 60 mg Retard caps 90, 120, 180 y 300
mg. (Lacerol) v.o comp 60 mg, caps Retard 120 y 300 mg. (Lacerol HTA) v.o caps
retard 240 mg. (Masdil) v.o comp 60 mg, comp retard 120 mg, caps 300 mg. v.i.v amp
25 mg/4 ml. (Tilker) v.o comp 60 mg, comp Retard 200 mg, caps liber sosten 300 mg,
caps liber sostn retard 200 mg. (Trumsal) v.o caps retard 180 mg. (Uni Masdil) v.o caps
200 mg.
DIMERCAPROL: (BAL) v.i.v amp 100 mg/2 ml.
DOBUTAMINA: (EFG) (H) v.i.v amp 250 mg/20 ml.
DOMPERIDONA: (EFG) (Motilium) v.o comp 10 mg, susp 5 mg/5 ml (fras 200 ml).
v.rectal supo inf 30 mg. (Oroperidys) comp bucodispersables 10 mg.
DONEPEZILO: (DH) (EFG) (Aricept) v.o comp 5 y 10 mg. (Donebrain) comp bucodisp 5 y 10
mg. (Donemylan) comp 5 y 10 mg.
DOPAMINA: (EFG) (H) (Dopamina) v.i.v amp 40 mg/ml (5 ml).
DOXEPINA: (Sinequan) v.o caps 25 mg.
DOXICICLINA: (EFG) (Dosil, Doxiclat, Doxiten Bio, Rexilen) v.o caps 100 mg. (Doxiclat)
v.o comp 100 mg. (Oracea) v.o. caps lib modificada 40 mg, (Proderma) v.o caps 50, 100
y 200 mg. (Vibracina) v.o caps 100 mg. susp 50 mg/5 ml (fras 60 ml). (Vibravenosa)
v.i.v amp 20 mg/ml (5 ml).
EBASTINA: (EFG) (Alastina, Bactile, Ebastel) v.o comp 10 mg, comp forte 20 mg, sol 1
mg/ml fras 120 ml.
EDROFONIO: (H) (Anticude) v.i.v amp 25 mg/2 ml.
INSULINA ASPART PROTAMINA: (Novomix) v.sc. Flexpen 30, 50, 70 100 U/10 ml plum
100 U/3 ml.
INSULINA CRISTALINA: (Actrapid, Humulina Regular) v.i.v, v.im, v.sc vial 100 U/10
ml (Actrapid Innolet) v.sc plum prec 100 UI/3 ml.
INSULINA GLARGINA: (Lantus) v.sc 10 UI/ml vial 10 ml. pluma 3 ml.
INSULINA PROTAMINA: (Insulatard) v.sc vial 100 UI/ml 10 ml. Flexpen plum prec 3
ml, (Humulina NPH) v.sc vial 10 ml. Kwikpen jer prec 3 ml.
INSULINA LISPRO: (Humalog) v.sc vial 100 UI/10 ml. plum 100 UI/3 ml.
INSULINA LISPRO PROTAMINA: (Humalog Mix 25, Humalog Mix 50) v.sc Kwikpen
plum 100 UI/3 ml.
IRBESARTAN: (EFG) (Aprovel, Karvea, Ifirmasta) v.o 150 mg y 300 mg comp.
ISONIAZIDA: (Cemidon i.v) v.i.v amp 300 mg/5 ml.
ISONIAZIDA-PIRIDOXINA: (Cemidon 50 B6) v.o comp 50/15 mg. (Cemidon 150 B6)
v.o comp 150/25 mg. (Cemidon 300 B6) v.o comp 300/55 mg.
ISONIAZIDA-RIFAMPICINA: (Rifinah) v.o grageas 150/300 mg.
ISONIAZIDA-RIFAMPICINA-PIRAZINAMIDA: (Rifater) v.o grageas 50/120/300 mg.
ISONIAZIDA-RIFAMPICINA-PIRAZINAMIDA-ETAMBUTOL: (Rimstar) v.o comp
75/150/400/275 mg.
ISOPROTERENOL-ISOPRENALINA: (Aleudrina) v.i.v amp 1 ml = 0,2 mg.
ISOTRETINONA: (ECM) (Acnemin, Dercutane, Flexresan, Isdiben, Isoacne, Mayesta) v.o
caps 5 mg, 10 mg, 20 mg y 40 mg. (Isotrex) v.top gel 0,05%.
ITRACONAZOL: (EFG) (Canadiol, Hongoseril, Sporanox) v.o caps 100 mg. sol 50 mg/5
ml (fras 150 ml).
IVABRADINA: (Corlentor, Procorolam) v.o comp 5 y 7,5 mg.
KETAMINA: (H) (Ketolar) v.i.v o v.i.m vial 50 mg/ml vial 10 ml.
KETOROLACO: (EFG) (H) (Ketorolaco EFG, Toradol) v.i.v o v.i.m amp 30 mg/1 ml. comp
10 mg. (Acular) col. 5 mg/ml fras 5 ml.
KETOTIFENO: (Zasten) v.o comp 1 mg.
LABETALOL: (Trandate) v.o comp 100 y 200 mg v.i.v amp 5 mg/ml amp 100 mg/20
ml.
LACTITOL: (Emportal, Oponaf) v.o sobr 10 g.
LACTULOSA: (EFG) (Duphalac) v.o sobr 10 g, sol 10 g/15 ml. (Lainco) v.o sol 3,33
g/5 ml (fras 800 ml).
LAMIVUDINA: (EFG) (H) (Lamivudina, Epivir) v.o comp 150 mg, 300 mg, sol 50 mg/5
ml (fras 240 ml), (Zelfix) v.o comp 100 mg, sol 25 mg/5 ml (240 ml).
LAMIVUDINA/ZIDOVUDINA: (EFG) (H) (Combivir) v.o comp 150/300 mg.
LAMOTRIGINA: (EFG) (Crisomet, Labileno, Lamotrigina) v.o comp dispers 25, 50,
100 y 200 mg. (Lamictal) v.o comp dispers 2, 5, 25, 50, 100 y 200 mg.
LANTANO CARBONATO: (Fosrenol) v.o comp mastic 1.000 mg.
LANSOPRAZOL: (EFG) (Duomate Flas, Estomil, Lanzo, Monolitum, Opiren, Proculco,
Protoner) v.o comp 15 y 30 mg.
LEVETIRACETAM: (EFG) (Levetirazetam) v.o comp 500 mg, v.i.v vial 100 mg/ml (5 ml).
(Keppra) v.o comp 250, 500 mg y 1 g. sol 100 mg/ml (fras 300 ml).
LEVODOPA CON INHIBIDOR L-DOPA: (EFG) (Madopar, Madopar retard) v.o comp
200/50 y 100/25 mg. (Sinemet) v.o comp 250/25 mg. (Sinemet Plus) v.o comp
100/25 mg. (Sinemet Plus Retard) v.o comp 100/25 mg. (Sinemet Retard) v.o comp
200/50 mg. (Duodopa) (H) v.o 20 mg/ml + 5 mg/ml gel intestinal.
LEVOFLOXACINO: (EFG) (Asey, Levofloxacino, Tavanic) v.o comp 250 y 500 mg. v.i.v
bolsa 500 mg en 100 ml.
LEVOMEPROMAZINA: (Sinogan) v.o comp 25 y 100 mg, sol 4% 40 m/ml. gotas (fras
30 ml). v.i.v amp. 25 mg/ml (1 ml).
LEVOSIMEDAN: (H) (Simdax) v.i.v vial 2,5 mg/ml (5 ml).
LEVOTIROXINA: (Dexnon) v.o comp 100 mcg. (Eutirox) v.o comp 25, 50, 75, 88, 100,
112, 125, 137, 150 y 200 mcg. (Levothroid) v.o comp 50 y 100 mcg. (Levotiroxina
Sanofi) v.i.v vial 500 mcg.
LIDOCANA: (Lidocana) amp 1%, 2% y 5% (10 ml). (Lidocana iv Braun) v.i.v sol
0,4% (fras 500 ml). (Dermovagisil) v.t crem 2% (tubo 15 g) (Xilonibsa Aerosol) v.t
aeros 10% (fras 50 g). (Emla) v.t 5% (tubo 15 g 25 mg/g + 25 mg/g crema. (Xilo-
nibsa) v.top 10% aerosol 50 ml.
LINEZOLID: (Zyvoxid) v.o comp 600 mg, susp 100 mg/5 ml (fras 150 ml), v.i.v bols 2
mg/ml 300 ml.
LISINOPRIL: (EFG) (Doneka, Prinivil, Tensikey, Zestril) v.o comp 5 y 20 mg.
LITIO: (Plenur) v.o comp 400 mg.
LOPERAMIDA: (EFG) (Diarfin, Elissan, Fortasec, Loperan, Loperkey, Salvacolina) v.o
comp 2 mg. (Imodium) v.o caps 2 mg, flas liof oral 2 mg. (Salvacolina) v.o comp 2 mg,
susp 0,2 mg/ml (fras 100 ml).
LOPINAVIR/RITONAVIR: (H) (Kaletra) v.o caps 133,3/33,3 mg, comp 200 mg/50 mg,
100/25 mg PED, sol 400 mg/100 mg/5 ml (fras 60 ml).
LORATADINA: (EFG) (Civeran, Clarityne, Loratadina) v.o comp recub 10 mg. (Opti-
min) v.o jarabe 5 mg/5 ml (fras 120 ml).
LORAZEPAM: (EFG) (Donix, Lorazepam, Orfidal) v.o grageas 1 y 5 mg. (Placinoral)
v.o comp 2 mg.
LORMETAZEPAM: (EFG) (Aldosomnil, Loramet, Lormetazepam) v.o comp 1 y 2 mg.
(Noctamid) v.o comp 1 y 2 mg, gotas 2,5 mg/ml (fras 20 ml).
LOSARTAN: (EFG) (Normon) v.o comp 50 mg.
MAGALDRATO: (Bemolan) v.o sobr gel 800 mg y 2 g. (Magion) v.o comp mastic 450
mg. (Minoton) v.o sobr 2 g.
MAGNESIO LACTATO: (Magnesio NM) v.o 200 mg sobr. (MagnesioBoi) v.o comp
404,85 mg. (120 mg Mg)
MAGNESIO SULFATO: (Sulmetin Simple Endovenoso, Sulfate Magnesio) v.i.v amp 15%
1,5 mg/10 ml.
MANITOL: (Manitol Mein) v.i.v sol 10% (fras 250 y 500 ml) y sol 20% (fras 250 y 500
ml). (Osmofundina concentrada) v.i.v sol (plastic 250 y 500 ml).
MARAVIROC: (Celsentri) v.o comp 150 y 300 mg.
MEBENDAZOL: (Lomper, Sufil) v.o susp 100 mg/5 ml (30 ml), 500 mg comp.
MELOXICAM: (EFG) (Aliviodol, Movalis, Parocin) v.o comp 7,5 y 15 mg.
MEPERIDINA: (Dolantina) v.i.v o v.i.m amp 2 ml = 100 mg.
MEPIVACANA: (Mepivacana Normon) amp 1% y 2% (10 ml). (Mepivacana Braun)
amp 1% 5 y 10 ml. Miniplas 1% 5, 10 y 20 ml. sol 2% (miniplas 5, 10 y 20 ml). Vial 1%
20 ml. (Scandinibsa) cartucho. (30 mg/ml) 1,8 ml. amp 1% 10 ml, amp 2% 2 y 10 ml.
MEROPENEM: (EFG) (Meronem, Meropenem) v.i.v viales 500 mg (20 ml) y 1.000 mg
(30 ml).
MESALAZINA - 5 ASA: (Claversal) v.o comp 500 mg, supo 500 mg. espuma rectal 1 g.
(Lixacol) v.o comp 400 mg. (Pentasa, Salofalk) v. o comp 500 mg y 1 g. 1,5 g. v.o gra-
nulado, supo 1 g. 4 g enema 60 ml.
MESNA: (Mucofluid) v.inh amp. 600 mg (3 ml).
MESNA (DETOXIFICANTE): (Uromixetan) v.i.v amp 200 mg (2 ml).
METADONA: (Metasedin) v.o comp 5 mg. v.i.v amp 10 mg (1 ml).
METAMIZOL MAGNSICO: (EFG) (Algi Mabo) v.o caps 500 mg, v.r supo 500 mg y 1 g.
v.i.v amp 2 g/5 ml. (Nolotil) v.o caps 575 mg, v.r supo 500 mg y 1 g v.i.v amp 2 g/5
ml. (Metalgial) v.o 500 mg/ml gotas 20 ml.
METILDOPA: (Aldomet) v.o comp 250 mg, Forte comp 500 mg.
METILERGONOVINA (METILERGOMETRINA): (Methergin) v.o gotas 0,25 mg/ml (10 ml).
i.v amp 0,2 mg/1 ml.
METILPREDNISOLONA: (EFG) (Solu-moderin) v.i.v o v.i.m viales 40, 125, 500 mg y 1
g. (Urbason) v.o comp 4, 16 y 40 mg. (Urbason soluble) v.i.v o v.i.m amp 8, 20, 40
y 250 mg.
METIMAZOL-TIAMAZOL: (Tirodril, Tirozol) v.o comp 5 mg.
METOCARBAMOL: (Robaxin) v.o comp 500 mg.
METOCLOPRAMIDA: (Primpern) v.o comp 10 mg. sol 1 mg/ml (fra. 250 ml), gotas
2,6 mg/ml. v.i.v o v.i.m amp 5 mg/ml (2 ml) y 20 mg/ml (5 ml).
METOPROLOL: (EFG) (Lopresor) v.o comp 100 mg. (Beloken) v.o comp 100 mg, v.i.v
amp 1 mg/ml (5 ml). (Beloken retard) v.o comp 100 y 200 mg.
METOTREXATE: (EFG) (Metrotexato Wyeth) v.o comp 2,5 mg, v.i.v, v.i.m, v.s.c, v. in-
tratecal. vial 25 mg/ml (2 y 20 ml). vial sol 25 mg/ml (40 ml). (Bertanel, Metoject) v.i.v,
v.i.m, v.s.c 7,5, 10, 12,5, 15, 20, 22,5, 25 y 30 mg jer precargada.
METRONIDAZOL: (EFG) (Flagyl, Metronidazol) v.o comp 250 mg. v.i.v 500 mg (bolsa
100 ml). 1.500 mg (bolsa 300 ml).
MICOFENOLATO MOFETILO: (EFG) (Cellcept) v.o comp 250 mg y 500 mg. v.i.v vial
500 mg. 1 g/5 ml polv susp (175 ml). (Myfenax) v.o caps 250 mg y 500 mg caps.
MICOFENOLATO SODIO: (EFG) (Myfortic) v.o comp 180 y 360 mg.
MIDAZOLAM: (EFG) (Dormicum, Midazolam) v.o comp 7,5 mg. v.i.v o v.i.m amp 5
mg/ml (1, 3 y 10 ml).
MILRINONA: (Corotrope) v.i.v amp 1 mg/ml (10 ml).
MINOCICLINA: (Minocin) v.o caps 100 mg.
MIRTAZAPINA: (EFG) (Afloyan, Mirtazapina, Rexer) v.o comp flas 15 mg. v.o comp
30 mg.
MISOPROSTOL: (Cytotec) v.o comp 200 mcg.
MOMETASONA: (Elica, Elocom, Kones, Mometasona) v.t crem 0,1% (tubo 30 y 60 g),
sol 0,1% (fras 60 ml). (Nasonex, Mometasona) v.i.inas spray nasal. (Asmanex) v. inh
200 mcg polvo inh (60 dosis).
MONONITRATO ISOSORBIDA: (Uniket) v.o comp 20 mg. (Uniket Retard) v.o comp
50 mg.
MORFINA: (Sevredol) v.o comp 10 y 20 mg. (MST Continus) v.o Retard comp 5, 10,
15, 30, 60, 100 y 200 mg. (Zomorph) v.o caps liberacin prolongada 10 y 30 mg.
(Oramorph) v.o sol 2 mg/ml (fras 100 ml), (Morfina) v.i.v o s.c amp 10 mg/ml (1%)
amp 1 ml, vial 20 mg/ml (2%) vial 20 ml.
MOXIFLOXACINO: (Actira, Proflox) v.o comp 400 mg. (H) v.i.v 400 mg/250 ml sol para per-
fusin 250 ml. (Vigamox) v. oft 5 mg/ml col (fras 5 ml).
MUPIROCINA: (Bactroban) v. tpica pomada al 2%. (Bactroban nasal) pomada al 2%. (Pla-
simine) v. tpica pomada al 2%.
N-ACETIL-CISTENA: (EFG) (Fluimucil Antdoto, Hidonac antdoto) (H) v.i.v 200 mg/ml
vial 2 g/10 ml. (Hidonac) v.o 300 mg amp 3 ml. (Acetilcistena) v.o 200 mg sobr. (Flui-
mucil oral Forte) v.o comp 600 mg.
NADROPARINA SDICA: (Fraxiparina) v. sbc jeringas precargadas 0,3 ml (2.850 UI), 0,4 ml
(3.800 UI), 0,6 ml (5.700 UI), 0,8 ml (7.600 UI). (Fraxiparina Forte) v. sbc jeringas precar-
gadas 0,6 ml (11.400 UI), 0,8 ml (15.200 UI) y 1 ml (19.000 UI).
NALOXONA: (Naloxona Kern) v.i.v amp 0.4 mg (1 ml).
NAPROXENO: (EFG) (Naproxeno Kern) v.o comp 500 mg. (Aleve, Antalgin) v.o. comp
550 mg. (Lundiran) v.o. caps 250 mg. (Naproxyn) v.o comp y sobr 500 mg.
NARATRIPTN: (Naramig) v.o comp 2,5 mg.
NEOSTIGMINA: (Neostigmina Braun, Prostigmine) v.i.v amp 0,5 mg/ml en 1 ml.
NEVIRAPINA: (EFG) (Nevirapina) v.o comp 400 mg. (Viramune) v.o comp 200 mg,
susp 250 mg/5 ml (240 ml).
NICARDIPINO: (EFG) (Dagan, Flusemide, Lecibral) v.o comp 20 mg. (Lincil) v.o comp 20
y 30 mg, gotas 20 mg/ml (fras 30 y 60 ml). (Nerdipina, vasonase) v.o grageas 20 mg,
caps 30 mg, caps retard 40 mg. (Vasonase) v.i.v amp 5 ml/5 mg.
NIFEDIPINO: (Adalat) v.o caps 10 mg, retard 20 mg. oros v.o comp 30 y 60 mg.
NIMODIPINO: (EFG) (Brainal, Modus, Nimodipino, Nimotop, Remontal) v.o comp 30
mg. v.i.v 10 mg vial 0,2 mg/ml (fras 50 ml).
NISTATINA: (Mycostatin) v.o susp 100.000 U/ml (fras 60 ml).
NITRENDIPINO: (Bypresol, Gericyn, Sub-Tensin, Tensogradal) v.o comp 10 y 20 mg.
NITROFURAL: (Botinit) v.t 2 mg/g polvo cutneo tub (15 g). (Furacin) v.t 2 mg/g pom tub
(30, 100 y 500 g), sol cutnea 2 mg/ml fras (100 y 1.000 ml).
NITROFURANTONA: (Furantona) v.o comp 50 mg. susp 50 mg/5 ml (fras 80 ml).
NITROFURAZONA: (Botinit, Furacin) v.t polvo, pomada (100 g) y sol al 0,2% (fras 100
ml).
NITROGLICERINA: (Cafinitrina) v.o: grageas 0,8 mg. (Vernies) v.sl: tabletas 0,4 mg. (So-
linitrina) v.i.v: amp 5 mg/5 ml y amp 50 mg/10 ml. (Cordiplast, Dermatrans, Dia-
fusor, Epinitril, Nitroderm Matrix, Nitroderm TTS, Nitro Dur, Trinipatch) (EFG) v.t:
parches 5, 10 y 15 mg. (Trinispray spray) v. sl pulsin 0,4 mg. (Rectogesic) v.r 4 mg/g
pomada rectal (tubo 30 g).
NITROPRUSIATO: (H) (Nitropussiat Fides) v.i.v vial 50 mg.
NORADRENALINA: (Noradrenalina EFG) v.i.v amp 2 mg/ml (4 ml), amp 1 mg/ml (10 ml).
(Norages) v.i.v amp 2 mg/ml (4 ml).
NORFLOXACINO: (Chibroxin) v.oft sol oftlmica 3 mg col (5 ml). (Norfloxacino EFG) v.o
comp 400 mg. (Xasmun) v.o comp 400 mg.
NORTRIPTILINA: (Paxtibi) v.o comp 25 mg.
NOSCAPINA: (Tuscalman) v.o jar 3 mg/ml fras (150 ml), v.r supo 15 mg.
OCTRETIDA: (Octreotida EFG) v.sc/iv amp 50, 100, 200 y 500 mcg/ml (1 ml). (Oktidel)
v.sc/iv jer precarg 50, 100 y 500 mcg/ml (1 ml). (Sandostatin) v.sc/i.v amp 50 y 100 mcg/ml
(1 ml), vial 200 mcg/ml (5 ml). (Sandostatin Lar) v.sc/iv vial 10, 20 y 30 mg.
OFLOXACINO: (Exocin) v.oft sol oftlmica 3 mg/ml col (5 ml). (Oflovir) v.o comp 200 mg.
(Ofloxacino EFG) v.o comp 200 mg, v.iv bols 2 mg/ml (100 ml). (Surnox) v.o comp 200
mg, v.i.v vial 2 mg/ml (100 ml).
OLANZAPINA: (Arenbil) v.o comp 2,5, 5, 7,5 y 10 mg, comp bucodispers (flas) 5, 10, 15 y
20 mg. (Olanzapina EFG) v.o comp 2,5, 5, 7,5, 10 y 15 mg, comp bucodispers (flas) 5,
10, 15 y 20 mg. (Zalasta) v.o comp 2,5, 5, 7,5 y 10 mg, comp bucodispers (flas) 5, 10 y
15 mg. (Zapris) v.o comp 2,5, 5, 7,5 y 10 mg. (Zolafren) v.o caps 2,5, 5, 7,5, 10, 15 y 20
mg, v.o comp 5 y 10 mg, v.o comp bucodispers (flas) 5, 10, 15 y 20 mg. (Zypadhera) v.iv
vial 210, 300 y 405 mg. (Zyprexa) v.o comp 2,5, 5, 7,5 y 10 mg, v.iv vial 10 mg. (Zyprexa
Velotab) v.o comp bucodispers 5, 10, 15 y 20 mg.
OMEPRAZOL: (Arapride) v.o caps 10, 20 y 40 mg. (Audazol) v.o caps 20 mg. (Aulcer) v.o
caps 20 mg. (Belmazol) v.o caps 10, 20 y 40 mg. (Ceprandal) v.o caps 20 mg. (Dolintol)
v.o caps 20 y 40 mg. (Emeproton) v.o caps 20 mg. (Gastrimut) v.o caps 20 mg. (Losec)
v.o caps 20 mg. (Miol) v.o caps 20 mg. (Novek) v.o caps 20 mg. (Nuclosina) v.o caps 20
mg. (Omapren) v.o caps 20 mg. (Omeprazol EFG) v.o caps 10, 20 y 40 mg. (Ompranyt)
v.o caps 20 mg. (Parizac) v.o caps 20 y 40 mg. (Pepticum) v.o caps 20 y 40 mg. (Prysma)
v.o caps 20 mg. (Ulceral) v.o caps 20 y 40 mg. (Ulcesep) v.o caps 20 mg.
ONDANSETRN: (Ondansetrn EFG) v.o comp 4 y 8 mg, v.iv amp 2 mg/ml (2 y 4 ml).
(Setofilm) v.o comp 4 y 8 mg. (Yatrox) v.o comp 4 y 8 mg, v.iv amp 4 mg (2 ml) y 8 mg
(4 ml). (Zofran) v.o comp 4 y 8 mg, v.i.v amp 4 mg (2 ml) y 8 mg (4 ml). (Zofran Zydis)
v.o liofilizado 4 y 8 mg.
OSELTAMIVIR: (Tamiflu) v.o caps 30, 45 y 75 mg, v.o susp 6 mg/ml fras (100 ml).
OTILONIO: (Spasmoctyl) v.o grag 40 mg. (Spasmoctyl peditrico) v.o grag.
OXALIPLATINO: (Eloxatin) v.iv vial 5 mg/ml (10, 20 y 40 ml). (Oxaliplatino EFG) v.iv vial
5 mg/ml (10, 20 y 40 ml).
OXCARBAZEPINA: (Oxcarbazepina EFG) v.o comp 300 y 600 mg. (Trileptal) v.o comp 300 y
600 mg, susp 60 mg/ml fras (250 ml).
OXIBUPROCANA/TETRACANA: (Colircusi anestsico doble) v.oft col 10 ml.
OXICODONA: (Dolanor) v.o comp 5, 10, 20, 40 y 80 mg. (Oxicodona EFG) v.o comp 5, 10,
20, 40 y 80 mg. (Oxycontin) v.o comp 5, 10, 20, 40 y 80 mg. (Oxynorm) v.o caps 5,
10 y 20 mg, sol 10 mg/ml frasc (30 ml), v.i.v amp 10 mg/ml (1 y 2 ml).
OXICODONA/NALOXONA: (Targin) v.o comp 5/2,5, 10/5, 20/10, 40/20 mg.
OXIMETAZOLINA: (Alerfrn) v.oft sol oft 0,25 mg/ml col (10 ml). (Antirrinum) v.i.inas sol pulv
nasal env (15 ml). (Couldespir) v.i.inas sol pulv nasal env (15 ml). (Cuvenax) v.i.inas sol
pulv nasal 35 mcg/puls env (15 ml). (Friresp) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml).
(Lairesp) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml). (Nasolina) v.i.inas sol pulv nasal
env (20 ml). (Nebulicina adultos) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (10 ml). (Novag
Rino) v.i.inas sol pulv nasal 35 mcg/puls env (15 ml). (Nuerel) v.i.inas sol pulv nasal 65
mcg/puls env (20 ml). (Oximetazolina EFG) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml).
(Respibien Freshmint) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml). (Respibien) v.i.inas sol
pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml). (Respir) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (10 y 20
ml). (Sinexsensi) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml). (Sinpir) v.i.inas sol pulv nasal
0,5 mg/ml env (15 ml). (Utabon adultos) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml).
(Utabon aroma eucaliptus) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml). (Utabon nios)
v.i.inas sol got nasal 0,25 mg/ml env (15 ml). (Utabon) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml
env (15 ml).
OXITETRACICLINA: (Terramicina Oftlmica) v.t pom oft tub (3,5 g).
OXITOCINA: (Syntocinon) v.i.v amp 10 UI/ml (1 ml).
PACLITAXEL: (Abraxane) v.iv vial 5 mg/ml. (Paclitaxel EFG) v.iv vial 6 mg/ml (5, 16,7, 25
y 50 ml).
PALIVIZUMAB: (Synagis) v.iv vial 50 y 100 mg.
PAMIDRONATO: (Aredia) v.i.v vial 15, 30 y 90 mg. (Pamidronato EFG) v.iv vial 3 mg/ml (5
ml), 6 mg/ml (10 ml) y 9 mg/ml (10 ml).
PANITUMUMAB: (Vectibix) v.iv vial 20 mg/ml (5 y 20 ml).
PANTOPRAZOL: (Alapanzol) v.o comp 40 mg. (Anagastra) v.o comp 20 y 40 mg, v.i.v vial
40 mg. (Citrel) v.o comp 20 y 40 mg. (Nolpaza) v.o comp 20 y 40 mg. (Normogastrol)
v.o comp 20 mg. (Pantecta) v.o comp 20 y 40 mg. (Pantoloc control) v.o comp 20 mg.
(Pantoprazol EFG) v.o comp 20 y 40 mg, v.i.v vial 40 mg. (Ulcotenal) v.o comp 20 y
40 mg.
PAPAVERINA: (Papaverina) v.i.v amp 1% (10 ml) y 3% (1 ml).
PARACETAMOL: (Acecat) v.o sobr 1 g. (Alador) v.o sobr 1 g. (Antidol) v.o comp 500 mg.
(Apiredol) v.o sol 100 mg/ml fras (30 y 60 ml). (Apiretal) v.o comp bucodispers 250, 325
y 500 mg, sol 100 mg/ml (fras 15, 30, 60 y 90 ml) v.r supo 250 mg. (Cupanol) v.o comp
250 y 500 mg, susp 24 mg/ml fras (120 ml). (Dolocatil) v.o comp 500 y 650 mg y 1 g,
sobr 1 g, sol 100 mg/ml fras (30 y 60 ml) y 65 mg/ml fras (200 ml). (Effetamol) v.o comp
1 g, sol 100 mg/ml fras (60 ml). (Efferalgan) v.o comp 1 g, comp bucodispers 500 mg,
comp eferv 500 mg, caps 500 mg, sol 30 mg/ml fras (90 ml). (Febrectal) v.r v.o comp 650
mg, supo 150, 300 y 600 mg). (Gelocatil) v.o comp 650 mg y 1 g, sobr 650 mg y 1 g. (Pa-
nadol) v.o comp 500 mg, sobr 1 g. (Paracetamol EFG) v.o comp 500 y 650 mg y 1 g,
comp eferv 650 mg y 1 g, sobr 650 mg y 1 g, sol 100 mg/ml fras (30 y 60 ml), v.i.v
bolsa, frasco y vial 10 mg/ml (100 ml). (Parafludeten) v.o comp eferv 650 mg, sobr 1 g.
(Perfalgan) v.i.v fras 10 mg/ml (100 ml). (Resolvebohm) v.o sobr 1 g. (Takipirina) v.o sobr
125 y 500 mg. (Talgo) v.o caps 500 mg. (Termalgin) v.o comp 500 y 650 mg, sobr 1 g.
(Unebril) v.o comp 650 mg. (Xumadol) v.o comp 1 g, sobr 1 g.
PARAFINA: (Emuliquen Simple) v.o sobr (15 ml), emulsin fras (230 ml).
PARICALCITOL: (Zemplar) v.o caps 1 mcg, v.i.v amp 2 y 5 mcg/ml (1 ml).
PAROMOMICINA: (Humatin) v.o caps 250 mg, sol 25 mg/ml fras (60 ml).
PAROXETINA: (Arapaxel) v.o comp 20 mg. (Daparox) v.o comp 20 mg, sol 33 mg/ml fras
(20 ml). (Frosinor v.o comp 20 mg. (Motivan) v.o comp 20 mg. (Paroxetina EFG) v.o comp
10, 20, 30 y 40 mg. (Seroxat) v.o comp 20 mg. (Xetin) v.o comp 20 mg. (Zuria) v.o
sol 10 mg/ml fras (30 y 60 ml).
PEMETREXED: (Alimta) v.iv vial 100 y 500 mg.
PENICILAMINA: (Cupripn) v.o comp 50 mg, caps 250 mg.
PENICILINA G SDICA: (Penibiot) v.iv vial 1, 2 y 5 millones de UI. (Penilevel) v.i.v vial
600.000 UI y 1, 2, 5 y 10 millones de U.I. (Sodipen) v.iv vial 2 y 5 millones de UI.
PENICILINA G-BENZATINA: (Benzetacil) v.i.v vial 600.000 UI y 1,2 y 2,4 millones de UI.
PENICILINA G-PROCANA: (Farmaproina) v.i.v vial 600.000 UI y 1,2 millones de UI.
PENICILINA V: (Penilevel oral) v.o caps 600.000 UI, sobr 250 mg.
PENICILINA V-BENZATINA: (Benoral) v.o susp 250.000 UI/5 ml (fras 100 y 120 ml).
PENTAMIDINA: (Pentacarinat) v.i.v vial 300 mg, v.inh vial 300 mg.
PENTOXIFILINA: (Elorgan) v.o comp 400 mg. (Hemovs) v.o grag 400 mg, comp 600 mg,
v.i.v amp 300 mg (15 ml). (Nelorpin) v.o comp 600 mg. (Pentoxifilina EFG) v.o comp 400 g.
PERMETRINA: (Perme-cure) v.t crema 5% tub (40 y 70 g), (Sarcop) v.t crema 5% tub (40 y
70 g).
PILOCARPINA: (Colircusi pilocarpina) v.oft sol 2% fras (10 ml). (Isopto carpina) v.oft
sol 1% fras (15 ml). (Salagen) v.o comp 5 mg.
PIPERACILINA-TAZOBACTAN: (Piperacilina-tazobactam EFG) v.iv vial 2 g/0,25 g y 4
g/0,5 g. (Tazocel) v.i.v vial 2 g/0,25 g y 4 g/0,5 g.
PIRAZINAMIDA: (Pirazinamida Prodes) v.o comp 250 mg.
PIRIDOSTIGMINA: (Mestinon) v.o comp 60 mg.
PIRIMETAMINA: (Daraprim) v.o comp 25 mg.
PIROXICAM: (Feldegel) v.t gel tub (10 g). (Feldene) v.o caps 20 mg, comp dispers 20 mg,
comp liofiliz 20 mg, v.i.m amp 20 mg/ml (1 ml). (Improntal) v.t crema 5 mg/g tub (60 g).
(Piroxicam EFG) v.o comp dispers 20 mg. (Salvacam) v.t gel 5 mg/g tub (60 g). (Sasulen)
v.t gel tub (60 g).
PLANTAGO OVATA: (Biolid) v.o sobr 3,5 g. (Laxabene) v.o sobr 3,5 g. (Plantaben) v.o
sobr 3,5 g. (Plantago ovata EFG) v.o sobr 3,5 g. (Plantasor) v.o sobr 3,5 g. (Plantax) v.o
sobr 3,5 g.
PLASMINGENO: (Tissucol Duo) v.i.v jer precarg 2 y 5 ml.
PLATA NITRATO: (Argenpal) v.t varilla 50 mg.
POLIDOCANOL: (Etoxisclerol) v.iv amp 5, 20 y 30 mg/ml (2 ml).
POLIESTIRENOSULFONATO CLCICO: (Resincalcio) v.o polvo sobr 15 g y fras 400 g.
(Sorbisterit) v.o polvo tarro 500 g.
POLIETILNGLICOL: (Solucin evacuante Bohm) v.o sobr 17,5 g.
POLIETILENGLICOL-ELECTROLITOS: (Klean-Prep) v.o sobr. (Macrogol EFG) v.o sobr 13,7
g. (Molaxole) v.o sobr 13,8 g. (Movicol) v.o sobr 6,9 y 13,8 g.
POSACONAZOL: (Noxafil) v.o susp 40 mg/ml fras (105 ml).
POVIDONA YODADA: (Acydona) v.t sol drm 10% fras (50, 125 y 500 ml). (Betadine)
v.t sol drm 10% fras (50, 125 y 500 ml), sol jabonosa 4% fras (125 y 500 ml), gel 10%
(tub 30 y 100 g), sol monodos 0,5 g (5 ml) y 1 g (10 ml), v.vag sol vaginal fras (125 ml),
v.bucal sol bucal fras (125 ml). (Betadine Champu) v.t sol 7,5% fras (125 ml). (Betadine
Scrub) v.t sol 7,5% fras (500 ml). (Curadona) v.t sol 10% fras (30, 60, 250 y 500 ml,
sol monodos 5 y 10 ml. (Curadona Scrub) v.t sol 7,5% fras (500 ml). (Iodina) v.t sol 10%
fras (40 y 125 ml). (Normovidona) v.t sol 10 g/100 ml fras (50 ml). (Oculotect) v.oft sol
50 mg/ml col (10 ml), unidosis (0,5 ml). (Topionic) v.t sol 10% fras 25 y 100). (Topionic
Scrub) v.t sol 7,5% fras (1.000 ml).
PRALIDOXIMA: (Contrathion) v.i.v amp 200 mg.
PRASUGREL: (Efient) v.o comp 5 y 10 mg.
PREDNICARBATO: (Batmen) v.t crem tub (30 g), pom tub (30 y 60 g), sol fras (60 ml), ungu
tub (30 y 60 g). (Peitel) v.t crem tub (30 y 60 g), pom tub (30 y 60 g), sol fras (60 ml),
ungu tub (30 y 60 g).
PREDNISOLONA: (Estilsona) v.o got 13,3 mg/ml fras (10 ml). (Pred forte) v.oft sol 10
mg/ml col (5 ml).
PREDNISONA: (Dacortin) v.o comp 2,5, 5 y 30 mg. (Prednisona EFG) v.o comp 2,5, 5,
10, 30 y 50 mg.
PREGABALINA: (Lyrica) v.o caps 25, 75, 150 y 300 mg.
PRIMIDONA: (Mysoline) v.o comp 250 mg.
PROCAINAMIDA: (Biocoryl) v.o caps 250 mg, v.i.v vial 1 g.
PROCARBAZINA: (Natulan) v.o caps 50 mg.
PROGESTERONA: (Crinone) v.vag gel vaginal 8%. (Darstin) v.vag gel vaginal 10 mg/g tub
(80 g). (Progeffik) v.o caps 100 y 200 mg. (Utrogestan) v.o caps 100 y 200 mg.
PROGUANIL/ATOVACUONA: (Malarone) v.o comp 25 mg/62,5 mg y 100 mg/250 mg.
(Proguanil/atovacuona EFG) v.o comp 100 mg/250 mg.
PROPAFENONA: (Rytmonorm) v.o comp 150 y 300 mg, v.i.v amp 3,5 mg/ml (20 ml).
PROPOFOL: (EFG) (Diprivan) v.i.v amp 1% (20 ml), jer precarg 1% y 2% (50 ml), vial 1%
(100 ml) y 2% (50 ml). (Propofol EFG) v.iv amp 5 y 10 mg/ml (20 ml), fras 10 mg/ml
(50 y 100 ml), vial 20 mg/ml (50 ml).
PROPRANOLOL: (Propranolol EFG) v.o comp 10 mg. (Sumial) v.o comp 10 y 40 mg.
PROTAMINA: (Protamina Hospira) v.i.v vial 50 mg (5 ml).
PROTROMBINA, COMPLEJO: (Beriplex) v.i.v vial 500 UI (20 ml). (Octaplex) v.i.v vial 500
UI (20 ml). (Prothromplex) v.i.v vial 600 UI (20 ml).
QUETIAPINA: (Psicotric) v.o comp 25, 100, 200 y 300 mg. (Qudix) v.o comp 25, 100, 200
y 300 mg. (Quentiax) v.o comp 25, 100, 200 y 300 mg. (Quetiapina EFG) v.o comp 25,
100, 200 y 300 mg. (Rocoz) v.o comp 25, 100, 200 y 300 mg. (Seroquel) v.o comp 25,
100, 200 y 300 mg. (Seroquel prolong) v.o comp 50, 150, 200, 300 y 400 mg.
QUININA: (Quinina) v.i.v amp 600 mg (10 ml).
QUININA, SULFATO: (Quinina sulfato) v.o caps 600 mg.
RACECADOTRILO: (Tiorfan) v.o caps 100 mg, sobr 10 mg y 30 mg.
RALTEGRAVIR: (Isentress) v.o comp 25, 100 y 400 mg.
RALTITREXED: (Tomudex) v.iv vial 2 mg.
RAMIPRIL: (Acovil) v.o comp 2,5, 5 y 10 mg. (Carasel) v.o comp 2,5 y 5. (Ramipril EFG)
v.o comp 2,5, 5 y 10 mg.
RANIBIZUMAB: (Lucentis) v.iv vial 10 mg/ml (0,23 ml).
RANITIDINA: (Alquen) v.o comp eferv 150 mg. (Ardoral) v.o comp 75 mg. (Leiracid) v.o
comp 75 mg. (Ranitidina EFG) v.o comp 150 y 300 mg, v.i.v amp 10 mg/ml (5 ml).
(Ranuber) v.o comp 150 y 300 mg. (Tanidina) v.o comp 150 mg. (Terposen) v.o comp
150 y 300 mg. (Zantac) v.o comp 150 y 300 mg, v.i.v amp 10 mg/ml (5 ml).
RASBURICASA: (Fasturtec) v.i.v vial 1,5 mg/ml.
REMIFENTANILO: (Remifentanilo EFG) v.i.v vial 1, 2 y 5 mg. (Ultiva) v.iv vial 1, 2 y 5 mg.
REPAGLINIDA: (Novonorm) v.o comp 0,5, 1 y 2 mg. (Prandin) v.o comp 0,5, 1 y 2 mg.
(Repaglinida EFG) v.o comp 0,5, 1 y 2 mg.
RIBAVIRINA: (Copegus) v.o comp 200 mg. (Rebetol) v.o caps 200 mg, sol 40 mg/ml fras
(100 ml). (Ribavirina EFG) v.o caps 200 mg, v.o comp 200 mg. (Virazole) v.iv vial 6 g.
RIBOMUSTINA: (Levact) v.iv vial 100 mg (60 ml).
RIFAMPICINA: (Rifaldin) v.o caps 300 mg, comp 600 mg, susp 20 mg/ml fras (120 ml),
v.i.v vial 600 mg. (Rimactan) v.o caps 300 mg.
RIFAMPICINA/ISONIAZIDA: (Rifinah) v.o comp 300 mg/150 mg.
RIFAMPICINA/ISONIAZIDA/PIRAZINAMIDA: (Rifater) v.o comp 120 mg/50 mg/300 mg.
SIBILINA (SILIBININA): (Legalon) v.o caps 150 mg, v.i.v vial 350 mg.
SIMETICONA: (Aero Red) v.o comp 40, 120 y 240 (forte) mg, got 100 mg/ml fras (25 y
100 ml). (Disolgas) v.o caps 257,5 mg. (Entero silicona) v.o sol fras (250 ml). (Imonogas)
v.o caps 120 y 240 mg.
SIMVASTATINA: (Alcosin) v.o comp 10, 20 y 40 mg. (Belmalip) v.o comp 10, 20 y 40 mg.
(Colemin) v.o comp 10, 20 y 40 mg (forte). (Glutasey) v.o comp 10, 20 y 40 mg. (Lipo-
ciden) v.o comp 10, 20 y 40 mg. (Pantok) v.o comp 10, 20 y 40 mg (forte). (Simvastatina
EFG) v.o comp 10, 20 y 40 mg. (Zocor) v.o comp 10, 20 y 40 mg (forte).
SIROLIMUS: (Rapamune) v.o comp 0,5, 1 y 2 mg, sol 1 mg/ml fras (60 ml).
SOMATOSTATINA: (Somatostatina EFG) v.i.v amp 0,25 y 3 mg, vial 0,25, 3 y 6 mg.
SOMATOTROPINA: (Genotonorm miniquick) v.sbc vial 0,6, 1,2, 2, 0,2, 0,4, 1, 1,6, 1,4, 1,8
y 0,8 mg. (Genotonorm Kabipen) v.sbc vial 12 y 5,3 mg. (Humatrope) v.sbc vial 12, 24 y
6 mg. (Norditropin Simplexx) v.sbc cartucho 5, 10 y 15 mg (1,5 ml). (Nutropinaq) v.sbc
cartucho 10 mg (2 ml). (Omnitrope) v.sbc cartucho 5 mg (1,5 ml) y 10 mg (1,5 ml).
(Saizen) v.sbc clickeasy vial 8 mg, cartucho 5,83 mg/ml (1,03 ml), cartucho 8 mg/ml (1,5
y 2,5 ml). (Zomacton) v.sbc vial 10 mg/ml, vial 4 mg.
SORAFENIB: (Nexavar) v.o comp 200 mg.
SOTALOL: (Sotapor) v.o comp 80 mg.
SUCRALFATO: (Urbal v.o comp 1 g, sob para susp oral 1 g.
SUGAMMADEX: (Bridion) v.i.v vial 100 mg/ml (2 y 5 ml).
SULFADIAZINA: (Sulfadiazina Reig Jofre) v.o comp 500 mg.
SULFADIAZINA ARGNTICA: (Flammazine) v.t crema 10 mg/g tub (50 y 500 g). (Silve-
derma) v.t aerosol pulverizador 50 ml, crema 10 mg/g tub (50, 100 y 500 g).
SULFASALAZINA: (Salazopyrina) v.o comp 500 mg.
SULFATO DE MAGNESIO: (Sulfate de Magnesio) v.i.m/v.i.v amp 15% (10 ml).
SULPIRIDA: (Dogmatil) v.o caps 50 mg, v.i.m amp 100 mg (2 ml). (Dogmatil fuerte)
v.o comp 200 mg. (Guastil) v.o caps 50 mg, susp 25 mg/5 ml fras (200 ml). (Psicocen)
v.o caps 50 mg. (Sulpirida EFG) v.o caps 50 mg.
SUMATRIPTN: (Imigran neo) v.o comp 50 mg. (Imigran) v.i.inas sol pulveriz i.inas 10 y
20 mg unidosis (0,1 ml), v.sbc jer precarg 6 mg (0,5 ml). (Sumatriptn EFG) v.o comp 50
y 100 mg, v.sbc jer precarg 6 mg (0,5 ml).
SUNITINIB: (Sutent) v.o caps 12,5, 25 y 50 mg.
SUXAMETONIO: (Anectine) v.iv amp 50 mg/ml (2 ml). (Mioflex) v.iv amp 100 mg (2 ml),
amp 500 mg (10 ml).
TACROLIMUS: (Adoport) v.o caps 0,5, 1 y 5 mg. (Advagraf) v.o caps 0,5, 1, 3 y 5 mg.
(Modigraf) v.o sobr 0,2 y 1 mg. (Prograf) v.o caps 0,5, 1 y 5 mg, v.iv amp 5 mg/ml (1
ml). (Protopic) v.t pom 0,1% y 0,3% tub (30 y 60 g). (Tacrolimus EFG) v.o caps 0,5, 1 y 5
mg. (Tartrime) v.o caps 0,5, 1 y 5 mg.
TADALAFILO: (Adcirca) v.o comp 20 mg. (Cialis) v.o comp 5, 10 y 20 mg.
TALIDOMIDA: (Talidomida) v.o caps 50 mg.
TAMOXIFENO: (Nolvadex) v.o comp 20 mg. (Tamoxifeno EFG) v.o comp 10 y 20 mg.
TAMSULOSINA: (Inreq) v.o comp 0,4 mg. (Omnic Ocas) v.o comp 0,4 mg. (Omnic) v.o
caps 0,4 mg. (Sebrane) v.o caps 0,4 mg. (Tamsulosina EFG) v.o caps 0,4 mg, comp 0,4
mg. (Urolosin) v.o caps 0,4 mg. (Urolosin ocas) v.o comp 0,4 mg. (Zuantrip) v.o caps
0,4 mg.
polvo inh 28 mg. (Tobi) v.inh amp sol nebuliz 300 mg (5 ml). (Tobrabact) v.oft sol oft 3
mg/ml col (5 ml). (Tobra-gobens) v.iv amp 100 mg (2 ml). (Tobramicina EFG) v.i.v sol iv
1 mg/ml fras (80 ml), sol iv 3 mg/ml fras (80 ml), amp 100 mg (2 ml), sol iv 100 mg fras
(100 ml), amp 50 mg (2 ml), amp 50 mg/2 ml (10 ml), v.inh amp sol nebuliz 300 mg (5
ml). (Tobrex) v.oft sol oft 3 mg/ml fras (5 ml). (Tobrex ungento oftlmico) v.oft
pom oft 3 mg/g (3,5 g); (Tobrexn) v.oft sol oft 3 mg/ml col (4 ml). (Tobrineb) v.inh amp
sol nebuliz 300 mg (4 ml).
TOBRAMICINA/DEXAMETASONA: (Tobradex) v.oft sol oft 3 mg/ml/1 mg/ml col (5
ml). (Tobramicina/Dexametasona EFG) v.oft susp oft 3 mg/ml/1 mg/ml col (5 ml).
TOCILIZUMAB: (Roactemra) v.iv vial 20 mg/ml (4 ml) (80 mg) y (10 ml) (200 mg).
TOLTERODINA: (Detrusitol Neo) v.o caps 4 mg. (Detrusitol) v.o comp 2 mg. (Tolterodina
neo EFG) v.o caps 4 mg. (Urotrol Neo) v.o caps 4 mg. (Urotrol) v.o comp 2 mg.
TOPIRAMATO: (Acomicil) v.o comp 25, 50, 100 y 200 mg. (Fagodol) v.o comp 25, 50, 100
y 200 mg. (Topamax) v.o comp 25, 50, 100 y 200 mg. (Topamax Dispersable) v.o caps
15, 25 y 50 mg. (Topibran) v.o comp 25, 50, 100 y 200 mg. (Topiramato EFG) v.o comp
25, 50, 100 y 200 mg.
TOPOTECN: (Hycamtin) v.o caps 0,25 y 1 mg, v.iv vial 4 mg. (Topotecn EFG) v.iv vial
1 mg/ml (4 mg).
TORASEMIDA: (Dilutol) v.o comp 5 y 10 mg. (Dilutol HTA) v.o comp 2,5 mg. (Isodiur HTA)
v.o comp 2,5 mg. (Isodiur) v.o comp 5 y 10 mg. (Sutril HTA) v.o comp 2,5 mg. (Sutril) v.o
comp 5 y 10 mg. (Sutril Neo) v.o comp 5 y 10 mg. (Torasemida EFG) v.o comp 2,5, 5 y 10 mg.
TRABECTEDINA: (Yondelis) v.i.v vial 0,25 y 1 mg.
TRAMADOL: (Adolonta) v.o caps 50 mg, got 100 mg/ml fras (30 ml), v.r supo 100 mg, v.iv
amp 100 mg (2 ml). (Adolonta retard) v.o comp 50, 100, 150 y 200 mg. (Ceparidin) v.o
caps 50 mg. (Dolpar) v.o comp 100, 200 y 300 mg. (Gelotradol) v.o caps 50, 100, 150 y
200 mg. (Tioner) v.o caps 50 mg, got 100 mg/ml fras (30 ml). (Tioner retard) v.o comp
100, 150 y 200 mg. (Tradonal retard) v.o caps 50, 100, 150 y 200 mg. (Tramadol EFG)
v.o caps 50 mg, got 100 mg/ml fras (10 y 30 ml), v.i.v amp 100 mg (2 ml). (Tramadol
EFG retard) v.o comp 100, 150 y 200 mg. (Zytram) v.o comp 150, 200, 300 y 400 mg.
(Zytram BID) v.o comp retard 75 mg.
TRANEXMICO, ACIDO: (Amchafibrin) v.o comp 500 mg, v.iv amp 500 mg (5 ml).
TRASTUZUMAB: (Herceptin) v.iv vial 150 mg.
TRAZODONA: (Deprax) v.o comp 100 mg.
TRETINONA: (Neocare) v.t crema 4 mg/g tub (20 g). (Retirides) v.t crema 0,025%, 0,05%
y 0,1% tub (30 gr). (Vesanoid) v.o caps 10 mg.
TRIAMCINOLONA: (Nasacort) v.inh susp pulveriz nasal 55 mcg/aplic spray (120 aplic). (Proc-
tosteroid) v.r aerosol espuma 20 g. (Trigon Depot) v.i.m amp 40 mg/ml (1 ml).
TRIFLUSAL: (Anpeval) v.o caps 300 mg. (Disgren) v.o caps 300 mg, sol 600 mg fras (10
ml). (Triflusal EFG) v.o caps 300 mg.
TRIMETAZIDINA: (Idaptan) v.o comp 20 mg. (Trimetazidina EFG) v.o comp 20 mg.
TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL: (Septrin) v.o comp 80/400 mg. (Septrin forte)
v.o comp 160/800 mg. (Septrin peditrico) v.o comp 20/100 mg, susp 8/40 mg/ml
fras (100 ml). (Soltrim) v.i.v vial 160/800 mg.
TRIPTORELINA: (Decapeptyl) v.i.v vial 0,1 mg (diario), 3,75 mg (mensual), 11,25 mg
(trimestral) y 22,5 mg (semestral). (Gonapeptyl depot) v.iv vial 3,75 mg.
APNDICE 3:
VADEMECUM
DE PEDIATRA
Captulo 198
Carmen M Martn Delgado, M ngeles Fernndez Maseda,
Agustn Julin Jimnez
cido acetilsaliclico
Analgsico y antipirtico: 10-20 mg/kg/dosis
cada 4-6 horas. 80 mg/kg/da. Mx 4 g/da Comp 100 y 300 mg Adiro
Antiinflamatorio: 60-100 mg/kg/da
cada 4-6 horas Comp 125 y 250 mg Bioplak
Antiagregante: 3-10 mg/kg/da Comp 500 mg AAS
*Dosis txica: 150 mg/kg Cap 150 y 300 mg Tromalyt
Se han retirado las presentaciones peditricas. Evitar como antiinflamatorio y antipirtico en
nios por riesgo de sndrome de Reye.
Ibuprofeno
Analgsico y antipirtico: 5-10 mg/kg/ Jar 20 mg/ml (1 ml/kg/da) Dalsy Junifen
cada 6-8 horas. Mximo 40 mg/kg/da Pirexin
Antiinflamatorio: 30-70 mg/kg/da Jar 40 mg/ml Junifen 4%
Comp 200 mg Junifen
Sob 100 mg Ibuprox
Sob 200 mg IbuproxAlgidrin
Dalsy
*Uso rpido
Jarabe 20 mg/ml: peso/3 = ml/dosis Got 200 mg/ml Babypiril
Jarabe 40 mg/ml: 0,5 ml/kg/da Grag 400 mg, sob 600 mg Neobrufen
*Dosis txica: 100 mg/kg Sob 400, 600 mg Espidifen 400
*Dosis mxima 2.400 mg/da Saetil 400
*No en < 3 meses Ibuprofeno genrico
Metamizol magnsico
10-15 mg/kg/dosis, cada 6 h Vial 400 mg/ml Lasain ampollas
Vial 400 mg/ml Nolotil
Cp 575 mg
Supos 500 mg
*Uso rpido. Ampollas iv:
dosis 0,05-0,1 ml/kg Gotas 500 mg/1 ml Metalgial
*Mximo 2 g dosis 1 ml = 20 gotas
*No supositorios en < 1 ao 1 gota = 25 mg
Paracetamol
10-15 mg/kg/dosis Got (4 mg/gota) 100 mg/ml Apiretal gotas
Mx 60 mg/kg/da Comp 160, 250 mg Apiretal
Supos 250 mg
*Uso rpido Got (4 mg/gota) 100 mg/ml Dolostop infantil gotas Gelocatil gotas
Jarabe 100 mg/ml: Got (4 mg/gota) 100 mg/ml Febrectal simple gotas Febrectal supos.
0,15 ml/kg/dosis (0,1-0,2 ml/kg) lactantes
*Dosis txica: Supositorios 150, 300 mg
> 140 mg/kg/da Vial infus 10 mg/ml 100 ml Perfalgan
Jar 24 mg/ml Febrectal infantil Termalgin infantil
Jar 30 mg/ml Efferalgan
Supos 150, 300 mg
Supos 250 mg Melabn infantil
Diclofenaco sdico
2-3 mg/kg/da Supos 100 mg Voltaren
cada 8-12 horas Comp 50-100 mg Diclofenaco Genrico Voltaren
> 6 aos 75 mg/da Vial 75 mg
Mximo 150 mg/da
ANTIBITICOS
Amoxicilina
50-100 mg/kg/da Jar 25 mg/ml Ardine
Cada 6-8 horas Jar 50 mg/ml Clamoxyl solucin Hosboral solucin
Amoxi-Gobens Genrico
*Uso rpido: Sob 125, 250, 500 mg, 1 g Clamoxyl sobres Hosboral sobres
50 mg/ml: Amoxi-Gobens Genrico
1 ml/kg/da Comp/cap 250, 500, 750 mg Clamoxyl Amoxi-Gobens Genrico
Vial iv 250, 500 mg, 1 y 2 g Clamoxyl vial
Amoxicilina-clavulnico
Oral: 40-80 mg/kg/da Vial 500 mg, 1 y 2 g Augmentine
cada 8 horas Amoxicilina-clavulnico genrico
iv: 100-200 mg/kg/da
cada 6-8 horas Susp 100/12,5 mg/ml
*Dosis mxima: 3 g/24 horas Sob 500 y 875 mg
*Uso rpido: Comp 500 y 875 mg
100 mg/12,5/ml: (0,4
ml/kg/da duplicarse
si sospecha de neumococo:
0,8 ml/kg/da)
Azitromicina
10 mg/kg/da cada 24 horas (3 das) Susp 40 mg/ml Vinzam
Zitromax
Sob 150, 200, 500, 1.000 mg Zentavin
*Uso rpido: 0,25 ml/kg/da Cps 250, 500 mg Toraseptol
Cefaclor
20-40 mg/kg/da cada 8-12 horas Jar 125/250 25, 50 mg/ml Ceclor
Dosis mxima: 2 g/da Sob 125, 250, 500 mg
Cefadroxilo
25-50 mg/kg/da cada 12 horas Jar 50 mg/ml Duracef
Dosis mxima: 2 g/da Cps 500 mg
Cefixima
8-12 mg/kg/da cada 12-24 horas Cefixima Sandoz
Jar 20 mg/ml Denvar
Sob 100, 200 mg Necopen
Comp 200, 400 mg
Cefuroxima axetilo
Oral: 15-30 mg/kg/da Jar 25 mg/ml 50 mg/ml Zinnat
cada 12-24 horas Comp Sob 125, 250, 500 mg
iv: 100-150 mg/kg/da Vial iv 250, 750, 1.500 mg Curoxima
cada 6-8 horas
Dosis mxima: 6 g/24 horas
Claritromicina
15-30 mg/kg/da cada 12 horas Jar 25, 50 mg/ml Bremn, Klacid, Kofron
*Uso rpido: Sob/cps 250, 500 mg
25 mg/ml: 0,6 ml/kg/da Comp 500 mg
50 mg/ml: 0,3 ml/kg/da
Cloxacilina
Oral: 50-100 mg/kg/da cada 6-8 horas Jar 25 mg/ml Orbenin
Cp 500 mg
iv: 150-300 mg/kg/da cada 4-6 horas Vial im 500 mg Orbenin vial
Dosis mxima: 4 g/da Vial iv 1.000 mg
*Uso rpido: 2-4 ml/kg/da
Doxiciclina
Primera dosis: 4 mg/kg Jar 10 mg/ml (0,2-0,4 ml/kg) Vibracina
Siguientes: 2 mg/kg/da
cada 12-24 horas
Dosis mxima: 100-200 mg/da Comp 50, 100 y 200 mg Vibracina Proderma
Slo en mayores de 8 aos
Eritromicina
Oral: 30-50 mg/kg/da cada 8 horas Jar 100 mg/ml Pantomicina forte
iv: 10-25 mg/kg/da cada 6-8 horas Sobres 250, 500, 1.000 mg Pantomicina
Dosis mxima: 8 g/da Vial iv 50 mg/ml
*Uso rpido: Susp. 125 mg/5 ml Eritrogobens
Jar 100 mg/ml: Comp 500 mg
0,3-0,5 ml/kg/da
Fosfomicina
50-100 mg/kg/da cada 8 horas Jar 250 mg/5 ml. Cps 500 mg. Fosfocina
Fosfomicina-Trometanol
2 g monodosis. 1 dosis al da 1-2 das Sobres 2 y 3 g Monurol
Gentamicina
3-7,5 mg/kg/da Vial iv 20, 40, 80, 120 y 240 mg Genta Gobens
cada 8-12-24 horas Gentamicina Braun
No existe mximo Gentamicina Normon
Control con niveles Gevramycin
Nitrofurantona
Tratamiento: 3-7 mg/kg/da Furantona comp 50 mg y susp 50 mg/5 cc
cada 6 horas
Profilaxis: 1-2 mg/kg/da
cada 12-24 horas
Penicilina benzatina
50.000 UI/kg. Dosis nica im Vial im 0,6, 1,2 y 2,4 x 106 UI Bencetazil
< 6 aos 600.000 UI
> 6 aos 1.200.000 UI
Penicilina G sdica
100-300.000 UI/kg/da Vial im/iv 0,6, 1, 2, 5 y 10 x 106 UI
cada 4-6 horas
Penicilina V
25-50 mg/kg/da Jarabe 50.000 UI/ml (1-2 ml/kg/da) Benoral
CADA 6-12 HORAS SOBRES 250 MG. CPSULAS 400 MG Penilevel
Dosis mxima: 3 g/da
(250 mg = 400.000 UI)
Rifampicina
TBC: 10-20 mg/kg/da
cada 24 horas Jarabe 20 mg/ml (1 ml/kg/da)
Profilaxis meningococo: Comprimidos 300 mg Rifaldin
10 mg/kg/12 h 2 das
Profilaxis men < 1 ao: Grageas 600 mg
5 mg/kg/12 h 2 das Comprimidos 120 mg +
Isoniacida 50 mg+ Pirazinamida 300 mg Rifater
Comprimidos 300 mg + Isoniacida 150 mg Rifinah
Tobramicina
3-7,5 mg/kg/da cada 8-12-24 horas. No existe mximo. Control con niveles.
Tobradistin Vial (2 ml) 50, 100 mg
Trimetropin-sulfametoxazol
Tratamiento: 6-12 mg/kg/da cada 12 horas (Dosis trimetroprin)
Profil ITU: 4 mg/kg/da, 1 dosis
Pneumocystis: 20 mg/kg/da. Profilaxis 5 mg/kg/da
Septrin peditrico Jarabe 8/40 mg/ml (1 ml/kg/da)
Comprimidos 20/100 mg Comprimidos 80/400 mg
Septrin forte Comprimidos 160/800 mg
Trimetoprima
2 mg/kg/noche (profilaxis de ITU)
Tediprima Jarabe 80 mg/5 ml
ANTIVIRALES
Aciclovir
Oral: 20 mg/kg/dosis cada 4-6 horas mx 5 tomas
iv: 5-10 mg/kg/dosis cada 8 horas
Profilaxis: 10 mg/kg/da
Dosis mxima: 800 mg/dosis
*Uso rpido: 0,5-1 ml/kg/da
Zovirax suspensin forte Aciclovir genrico Jarabe 80 mg/ml
Zovirax comprimidos Aciclovir genrico comprimidos 200, 800 mg
Zovirax intravenoso Vial 250 mg
Aciclovir alonga crema Zovirax crema Crema 50 mg/g
Zovirax pomada oftlmica Crema 30 mg/g
Famciclovir
500 mg cada 8 horas
Herpes zster y herpes genital. No usar en < 12 aos
Famvir Comprimidos 125, 250 mg
ANTIFNGICOS SISTMICOS
Fluconazol
3-12 mg/kg/da cada 24 horas
Dosis mxima: 400 mg
Diflucan solucin Jarabe 10, 40 mg/ml
Diflucan Cpsulas 50, 100, 150, 200 mg
Griseofulvina
10-20 mg/kg/da cada 12-24 horas
Dosis mxima: 1.000 mg
Fulcin Comprimidos 125, 500 mg
Nistatina
100.000-400.000 UI/da cada 6-12 horas
Dosis mxima 500.000-3.000.000 UI/da
*Uso rpido: 1 ml/kg/da
Mycostatin suspensin Jarabe 100.000 UI/ml
Terbinafina
20-40 kilos 125 mg/da cada 24 horas. > 40 kilos 250 mg
Lamisil comprimidos Terminafina genrico Comprimidos 250 mg
ANTIPARASITARIOS
Crotamitn
Acaricida, sarna
Aplicacin tpica. 2 aplicaciones en 24 h. Aclarar a las 48 h de la 2 aplicacin. Aplicar
de cuello para abajo. Puede ser necesario aplicar durante 5 das o repetir a los 7 das.
Euralix Crema (10%), locin (10%)
Lindano
Piojos, sarna
Aplicacin tpica. No utilizar en menores de 6 aos.
Piojos: dosis nica. Aplicacin nocturna. Aclarar. Repetir en una semana.
Sarna: aplicacin nocturna (8 h mnimo) de cuello para abajo. Aclarar a la maana
siguiente. Repetir 1 vez/semana.
Kife Gel, champ, locin 1%
Yacutn Emulsin 0,03%
Malathion
Piojos (P. capitis)
Aplicacin tpica. Aplicacin nica nocturna, dejar secar 8-12 h y aclarar con champ
normal
Filvit Locin 0,5%
Mebendazol
Antihelmntico: scaris, Oxiuros, Trichuris.
scaris: 100 mg/12 horas, 3 das
Oxiuros: 100 mg dosis nica. Repetir en 2 semanas
No usar en < 2 aos
Lomper Comprimidos 100 mg
Lomper solucin Mebendan suspensin Jarabe 20 mg/ml
Metronidazol
G. lamblia, anaerobios
Giardia: 15 mg/kg/da cada 8 horas mx: 250 mg/dosis
Anaerobios: 25-50 mg/kg/da cada 6 horas iv mx 500 mg/dosis
Flagyl solucin Jarabe 25 mg/ml
Flagyl Comprimidos Metronidazol genrico 250 mg
Flagyl intravenoso Vial 500 mg
Pamoato de Pirantel
Ascaris, Oxiuros
10 mg/kg. Dosis nica
Dosis mxima: 1 g
Trilombrin solucin Jarabe 50 mg/ml
Trilombrin Tabletas 250 mg
Permetrina
Piojos (P. capitis), sarna
Aplicacin tpica
Piojos: aplicacin nica, dejar actuar 5 minutos y aclarar. Repetir a la semana.
Sarna: dosis nica, nocturna, de cuello para abajo. Dejar 8-12 h y aclarar. Repetir 1
vez/semana.
Permetrin Champ 1,5%
Permetrina 1,5% OTC Champ 1,5%, gel-locin 1,5%
Permetrina 5% OTC Crema 5%
Tinidazol
Tricomonas/Giardias. En > 3 aos
50-60 mg/kg/da
Mx 2 g/da
Tricolam 500 Tabletas 500 mg
ANTICOMICIALES
Diazepam
Sedante: 0,04-0,3 mg/kg/2-4 h iv mx 0,6 mg/kg/8 h
0,12-0,8 mg/kg/da cada 6-8 h vo
Epilepsia: RN: 0,1-0,3 mg/kg iv cada 15-30 min 2-3 veces
1 m-5 aos: 0,2-0,5 mg/kg iv cada 15-30 min mx 5 mg/dosis
> 5 aos: 0,2-0,5 mg/kg iv cada 15-30 min mx 10 mg/dosis
Diazepam Prodes Gotas 2 mg/ml (1 gota/kg/dosis)
Valium Diazepam genrico Comprimidos 2, 2,5, 5, 10, 25 mg
Stesolid Solucin rectal 5, 10 mg
Stesolid Microenemas 5, 10 mg
Diazepam Prodes Vial iv 5 mg/ml
Fenitona
Status: Bolo inicial 20 mg/kg iv mx 1 g (no diluir en Dextrosa) en 20-30 min
Mantenimiento: RN: 4-6 mg/kg/da iv cada 12 h
15-20 mg/kg/da vo cada 12 h
Resto: 4-7 mg/kg iv/vo cada 12 h
Niveles: 10-20 g/ml
Epanutn suspensin Jarabe 25 mg/ml
Epanutn comprimidos Neosindantona Comprimidos 100 mg
Fenobarbital
Status: 15-20 mg/kg/dosis iv cada 10-15 minutos hasta que cede la crisis. Mximo
3 dosis. (100 mg/minuto). Mx: 300 mg/dosis
Mantenimiento: RN: 2-5 mg/kg/da iv/vo cada 12-24 h
Lactantes: 5-8 mg/kg iv/vo cada 12-24 h
Nios: 3-5 mg/kg iv/vo cada 12-24 h
Hipntico o sedante: 2-3 mg/kg/cada 8 h vo
Niveles: 15-40 g/dl
Luminal Comprimidos 100 mg
Gardenal Comprimidos 50 mg
Luminaletas Comprimidos 15 mg
Luminal ampollas Vial iv 200 mg/ml
Levetiracetam
Status: Bolo inicial 20 mg/kg iv mx 1.000 mg/da. En 3-5 min.
Inicio 10 mg/kg/da, cada 12 horas mx 500 mg. Incremento cada 2-4 semanas. Man-
tenimiento: 30 mg/kg/da vo
Keppra Jarabe 100 mg/ml. Comprimidos 250, 500 y 1.000 mg
Vial iv 500 mg/5 ml
Midazolam
0,1 mg/kg/dosis. Perfusin continua 0,1 mg/kg/h
Midazolam IV 5 mg/1 ml
Buccolam solucin oral 5 mg/1 ml
Valproato
Status: 20 mg/kg iv mx 600 mg. En 3-5 min. Bolo inicial
Perfusin continua: 1 mg/kg/h iv si cede la crisis o 20 mg/kg/da cada 8 horas
Mantenimiento: 15-30 mg/kg/da vo cada 8 h. Aumento cada semana, hasta los 30-
60 mg/kg/da (mx 2,5 g) Niveles: 50-100 g/dl
Depakine Jarabe 200 mg/ml. Comprimidos 200, 300 y 500 mg
Depakine ampollas Vial iv (4 ml) 100 mg/ml
Biperideno
Distonas: 0,05-0,1 mg/kg iv/im. Dosis nica, repetible a los 30 min
Dosis mxima: 5 mg/dosis
Akinetn Comprimidos 2 mg Vial iv 5 mg/ml
Clorazepato dipotsico
0,5-2 mg/kg/da cada 8-24 horas
Mx 45 mg/da
Tranxilium peditrico Sobres 2,5 mg
Tranxilium cpsulas Cpsulas 5, 10, 15 mg. Comprimidos 50 mg
Tranxilium ampollas Vial iv 10, 20 mg/ml
ANTIHISTAMNICOS
Cetirizina (t= 72 h)
2-6 aos: < 20 kg: 2,5 mg cada 12 h
> 20 kg: 5 mg cada 12 h
6-12 aos: < 20 kg: 5 mg cada 12 h
> 20 kg: 10 mg cada 12 h al da
Adultos y adolescentes > 12 aos: 10 mg al da (Mx. 10 mg/12 h)
Alerlisin, Zyrtec, Cetirizina genrico
Comprimidos 10 mg
Gotas 10 mg/ml; 20 gt/ml; 0,5 mg/gt (3-5-10 gotas/12 h)
Jarabe 1 mg/ml (1,5-2,5-5 ml/12 h)
ANTIHISTAMNICOS-SEDANTES
Potente efecto anticolinrgico. Rpida accin y efecto central importante.
TERAPIA ASMA
Salbutamol
Inhalado: Crisis leve: 200-400 g (2-4 inhal) cada 4-8 h
Crisis moderada: 400-800 g (4-8 inhal) cada 4-8 h
Crisis grave: 800-1.000 g (8-10 inhal) cada 4-8 h precaucin!
Nebulizado: 0,15 mg/kg/dosis mx 5 mg
Salbutamol Aldo Union Inhal Inhalador 100 g/puls
Ventolin Inhal Inhalador 100 g/p
Ventolin Respirador Sol nebulizador 5 mg/ml
Salbuair Solucin 2,5 mg/2,5 ml y 5 mg/2,5 ml
Terbutalina
Inhalado: Crisis leves: 500-1.000 g/dosis cada 4-8 h
Crisis moderadas: 1.000-2.000 g/dosis cada 4-8 horas
Crisis graves: 2.000-2.500 g/dosis cada 4-8 h. Mx: 4.000 g/da
Terbasmin Turbuhaler Polvo seco 500 g/p
Cmaras espaciadoras
Aerochamber (Palex)
Compatibilidad: Universal
Volumen: 145 ml
Tramos edad: Infantil y adulto
Financiable S.S.: No
Nebuhaler (Astra)
Compatibilidad: Terbasmin, Pulmicort, Pulmictan, Butoasma, Olfex
Volumen: 750 ml
Tramos edad: Nio mayor y adulto
Mascarilla: No
Financiable S.S.: S
Prochamber
Compatibilidad: Todos
Volumen: 145 ml
Tramos edad: Lactantes y nios pequeos
Financiable S.S.: S
Budesonida
Laringitis leve: dosis nica 2 mg
Pulmicort Ampollas 0,25 mg/ml 2 ml: 4 ampollas
Ampollas 0,5 mg/ml 2 ml: 2 ampollas
Adrenalina
0,5 ml/kg (mx 5 ml) hasta 5-10 ml de SSF. En laringitis asociar con dexametasona.
Adrenalina (1/1.000) Ampollas 1 mg/1 ml
CORTICOIDES SISTMICOS
Slo se indican las dosis para procesos agudos.
Se adjunta tabla de equivalencias para referencia.
Accin corta
Hidrocortisona (cortisol)
Antiinflamatorio: 2,5-10 mg/kg/da vo cada 6-8 horas
1-5 mg/kg/da im/iv cada 12-24 horas
Asma: inicio: 4-8 mg/kg iv mx 250 mg
mantenimiento: 8 mg/kg/da cada 6-8 horas
T. sustitutiva: 0,5-0,75 mg/kg/da cada 8-12 h vo
0,15-0,35 mg/kg/da en dosis nica matinal im
Hidraltesona Comprimidos 20 mg
Actocortina Vial 100 mg, 500 mg, 1 g
Accin intermedia
Deflazacort
> 2 meses: 0,5-1,5 mg/kg/da cada 12-24 h
Adultos: 6-90 mg/da en dosis matinal antes del desayuno
Deflazacort Comprimidos 6 mg, 30 mg
Dezacor Zamene Comprimidos 6 mg, 30 mg
Gotas (1 mg/gota) 22,75 mg/ml
Metilprednisolona
Antiinflamatorio: 0,5-1,7 mg/kg/da cada 12-6 h vo/im/iv
Asma: inicio: 1-2 mg/kg vo/im/iv
mantenimiento: 2-4 mg/kg/da cada 6 h vo/im/iv
- Dao medular agudo: 30 mg/kg en 15 minutos
a los 45 min: 5,4 mg/kg/h durante 23 h
Solu Moderin vial iv 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1 g
Urbason soluble vial iv 8 mg, 20 mg, 40 mg, 250 mg
Urbason Comprimidos 4 mg, 16 mg, 40 mg
Prednisolona
Antiinflamatorio: 0,2-2 mg/kg/da cada 6-24 h
Laringitis aguda: 1-2 mg/kg/da cada 8 h durante 3 das
Asma agudo: 1-2 mg/kg 1 dosis vo mx 60 mg
1-2 mg/kg/da cada 12-24 h 3-5 das
Sd. nefrtico debut: 2 mg/kg/da o 60 mg/m2/da (mx 80 mg/da)
Estilsona Gotas (1 mg = 6 gt) 7 mg/ml (0,15-0,3 ml/kg)
Prednisona
Antiinflamatorio: 0,2-2 mg/kg/da cada 6-24 h
Laringitis aguda: 1-2 mg/kg/da cada 8 h durante 3 das
Asma agudo: 2 mg/kg 1 dosis vo mx 60 mg
1-2 mg/kg/da. Cada 12-24 h. 3-5 das
Sd. nefrtico debut: 2 mg/kg/da o 60 mg/m2/da (mx 80 mg/da)
Dacortin Comprimidos 2,5, 5, 30 mg
Prednisona Alonga Comprimidos 5, 10, 50 mg
Accin prolongada
Betametasona
Antiinflamatorio: 0,0175-0,125 mg/kg/da cada 6-12 h
Celestone Ampollas 4 mg/1 ml
Dexametasona
Antiinflamatorio 0,08-0,3 mg/kg/da cada 6-12 h
Meningitis bacteriana 0,15 mg/kg/6 h iv
Edema cerebral 0,5 mg/kg cada 6 horas
Laringitis: 0,15-0,5 mg/kg/dosis nica. Va oral o iv
Dosis mxima: 4 mg/cada 6 horas.
Fortecortin Oral Comprimidos 1 mg, 4 mg y 8 mg
Fortecortin Ampollas 4 mg/ml
Ampollas 40 mg/5 ml y 8 mg/ml
Equivalencias de corticoides
Frmaco Dosis equiv (mg) Pot. GC Pot. MC
Cortisona 25 0,8 0,8
Hidrocortisona 20 1 1
Deflazacort 7,5 4 0,5
Prednisolona 5 4 0,8
Prednisona 5 4 0,8
Metilprednisolona 4 5 0,5
Triamcinolona 4 5 0
Fludrocortisona 2 10 125
Dexametasona 0,75 25 0
Betametasona 0,6-0,75 25-30 0
ANTITUSGENOS
Codena: opioide
Antitusgeno: 0,25-0,5 mg/kg/6 h Mx 30 mg/da si 2-6 aos
Mx 60 mg/da si 7-12 aos
Adultos 15 mg/4-6 horas
Bisoltus Fludan Codena Solucin 2 mg/ml (0,125-0,25 ml/kg/6 h)
Codeisan y Tosena Jarabe 2 mg/ml
Codeisan Comprimidos 28,7 mg
DERMATOLOGA
Antibiticos
Antifngicos
Atopia
Corticoides
POTENCIA BAJA
Fluocortina: 2-3 aplicaciones/da
Vaspit crema 0,75%, pomada 0,75%
POTENCIA INTERMEDIA
Clobetasona: Nios > 1 ao: 1 aplic/da
Emovate crema 0,05%
Diclorisona: 1 aplic/da
Dermaren crema 0,25%
Dicloderm Forte crema 1%
Butirato de hidrocortisona: 1 aplic/da
Ceneo Isdinium crem 0,1%, pom 0,1%
POTENCIA ALTA
Betametasona: 1 aplic/da. Contraindicado < 1 ao
Betnovate Crem Sol capilar 0,1%
Celestoderm Sol capilar 0,1% Crem 0,05%-0,1%
Diproderm Crem Pom Sol 0,05%
Hidrocortisona, aceponato: 1 aplic/da
Suniderma Crem Pom 0,127%
Metilprednisolona
Adventan, Lexxema Crem Pom Sol Emuls Ungu 0,1%
Prednicarbato
Batmen, Peitel Crem Pom Sol Ungu 0,25%
APARATO DIGESTIVO
Anti-H2
Ranitidina
Recin nacido pretrmino y recin nacido a trmino < 15 das: 2 mg/kg/da cada 8-12 h vo
1,5 mg/kg/da cada 12 h iv
Nios > 15 das: Ulcus 2-4 mg/kg/da cada 12 h. Mx 300 mg/da vo
ERGE 4-10 mg/kg/da cada 12 h vo mx 300 mg/da
Frmula magistral 15 mg/ml
Alquen Comprimidos eferv 150 mg
Zantac Comprimidos 150, 300 mg Vial i.v 10 mg/ml
Pantoprazol
> 6 aos: 0,5-1 mg/kg/da mx 20 mg/da
Anagastra Pantecta Ulcotenal compr recub 20, 40 mg
Pantocarm vial 40 mg
Esomeprazol
0,5-1 mg/kg/da cada 24 h
10-20 kg: 10 mg/24 h
> 20 kg: 10-20 mg/24 h
> 12 aos: 20-40 mg/24 h
Nexium Mups, Axiago suspensin 10 mg/sobre
Nexium Mups, Axiago Esomeprazol Sandoz comp. 20 y 40 mg
Procinticos
Domperidona
Nios: 0,2-0,3 mg/kg/dosis cada 8-12 h
Domperidona genrico Cpsulas 10 mg Jarabe 1 mg/ml
Motilium Comprimidos 10 mg Jarabe 1 mg/ml
Sup adulto 60 mg
Sup Infantil 30 mg
Antidiarreicos
Racecadotrilo: en > 3 meses; mx 7 das; 1,5 mg/kg/dosis, cada 8 horas,
Adultos: 100 mg/dosis cada 8 h
Tiorfan Sobres 10 mg, 30 mg Cpsulas 100 mg
Microorganismos antidiarreicos
Lactobacillus acidophillus
Casenfilus < 2 aos: 1 sobre/da
> 2 aos: 1 sobre/8 h
Lactofilus Lactantes 1/2 cuchta 3 veces/da
Nios y adultos 1 cuchta 2 veces/da
Saccharomyces boulardii
Ultra Levura 6-8 cpsulas/da
http//www.guiafarmapediatrica.es
http//www.pediamecum.es