UNIVERSIDAD VIA DEL MAR

ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES Y JURDICAS

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA

EVALUACIN COGNITIVA, DEMENCIA Y DETERIORO COGNITIVO

PARA SER PRESENTADO EN CTEDRA NEUROPSICOLOGA

DOCENTE
TORRES, LORENA

ALUMNOS
BUSTOS, CRISTINA
BUSTAMANTE, GUILLERMO
CATALN, CARLA
DAZ, CARLA
GALLARDO, ADOLFO
LEIVA, DANIELA
MEDINA, MARA JOS
SILVA, VANESSA

OCTUBRE 2010
VIA DEL MAR, CHILE
 TABLA DE CONTENIDOS

I. Funciones cognitivas

II. Deterioro cognitivo

III. Demencia

IV. Demencia senil

V. Alzheimer

VI. Evaluacin cognitiva

VII Utilizacin y aplicacin de los instrumentos de medicin del deterioro

cognitivo en sujetos con dficit sensomotores.

VII. Abordaje en psicologa de las patologas

VIII. Apndice

INTRODUCCIN
Generalmente cuando hablamos o escuchamos sobre deterioro cognitivo y

demencia, las personas principalmente que vinculamos con el tema son los

ancianos, estos adultos mayores son catalogados como tal por pertenecen al

grupo etreo que comprende personas que tienen ms de 65 aos de edad.

Dichas personas a causa de su prolongada edad son ms tendientes a lo que

llamamos afectaciones neurocognitivas o deterioro cognitivo, lo cual se

comprende como toda alteracin de las capacidades mentales superiores (la

memoria, juicio, razonamiento abstracto, concentracin, atencin, praxias)

(Franco y Criado, 2002).

El deterioro cognitivo inicial en pacientes mayores ha recibido distintas

denominaciones, tales como: "olvidos senescentes benignos", "deterioro de la

memoria asociado a la edad", "deterioro cognitivo asociado a la edad" y

"deterioro cognitivo leve"; siendo en la actualidad ste ltimo trmino el ms

ampliamente aceptado. A diferencia de las descripciones previas, el deterioro

cognitivo leve establece como una entidad patolgica la declinacin exclusiva

de la memoria, en vez de considerarla como una condicin fisiolgica normal

de la senencia.

El deterioro cognitivo leve se ha asociado adems a alteraciones cuantitativas y

cualitativas en estudios de neuroimgenes, as como a factores de riesgo

biolgicos y ambientales, que apoyan la hiptesis de que se trata de estadios

iniciales de demencia en una gran proporcin de casos. Idea que se apoya

adems en estudios de anatoma patolgica que muestran que un porcentaje

importante de pacientes con deterioro cognitivo inicial tienen depsitos

neurofibrilares, placas neurticas y severa disminucin neuronal a nivel de

hipocampo y corteza entorrinal, compatibles con el diagnstico patolgico de

enfermedad de Alzheimer.

Actualmente, 2.005.684 personas en Chile tienen ms de 60 aos, de ellos, el

56% son mujeres (1.122.547) y el 44% hombres (883.137).

Para el presente ao, 28 comunas de Chile superarn el umbral de los 100

adultos mayores por cada 100 menores de 15 aos. Ro Verde presentar el

ndice ms alto. En la prxima dcada la poblacin adulta mayor aumentar

45%, mientras que la infanto-juvenil se reducir en aproximadamente 2%.

 Funciones Cognitivas

Cognicin

La palabra cognicin corresponde a la etimologa latina de los trminos

conocimiento y conocer. El significado de la palabra conocer es captar o tener

la idea de una cosa, llegar a saber su naturaleza, cualidades y relaciones,

mediante las facultades mentales

El concepto de cognicin hace referencia a la facultad de los seres de procesar

informacin a partir de la percepcin, el conocimiento adquirido (experiencia) y

caractersticas subjetivas que permiten valorar la informacin.

La cognicin est ntimamente relacionada con conceptos abstractos tales

como mente, percepcin, razonamiento, inteligencia, aprendizaje y muchos

otros que describen numerosas capacidades de los seres superiores

Se entiende por cognicin:

Conjunto de procesos mentales que tienen lugar entre la recepcin de

estmulos y la respuesta a stos.

Memoria

Es un proceso que nos permite registrar, codificar, consolidar y almacenar la

informacin de modo que, cuando la necesitemos, podamos acceder a ella. Por

lo tanto esencial para el aprendizaje.

Modulacin de la Memoria
La amgdala est involucrada en la consolidacin de la memoria. Despus de

cualquier evento de aprendizaje, la memoria a largo plazo para el estmulo no

se forma de manera instantnea, sino que la informacin relacionada con ese

evento es asimilada lentamente a travs de una consolidacin a largo plazo a

lo largo del tiempo (la duracin de la consolidacin puede llegar a durar toda la

vida), un proceso llamado consolidacin de la memoria, hasta que alcanza un,

relativamente, estado permanente.

Durante el periodo de consolidacin, la memoria puede ser modulada. En

particular, parece que la activacin emocional despus del evento de

aprendizaje influye en la fuerza que tendr la memoria posterior para ese

evento. Una gran activacin emocional posterior al evento enriquece la

retencin de informacin de una persona para ese evento. Experimentos han

puesto de manifiesto que la administracin de hormonas del estrs

(catecolaminas y glucocorticoides) en ratones justo despus de aprender algo

aumenta su retencin cuando se les presenta una prueba de recuerdo dos das

despus.

Hipocampo

El hipocampo es una parte del cerebro situado en el lbulo temporal (los seres

humanos y otros mamferos tienen dos hipocampos, justo en medio de cada

hemisferio cerebral). Forma una parte del sistema lmbico y participa en la

memoria y la orientacin espacial.

Estructura en el cerebro que desempea un rol principal en la funcin del

aprendizaje y la memoria y participa en convertir a la memoria a corto plazo en

memoria a largo plazo.

El hipocampo es la estructura fundamental para el almacenamiento de la

memoria explcita, lo cual se fundamenta en las caractersticas de plasticidad

que presentan sus neuronas.

En el ser humano el sistema hipocmpico se asocia a la llamada memoria

episdica y a la memoria espacial. Sin embargo, la memoria espacial depende

tambin de otras estructuras nerviosas. As, el lbulo parietal parece ser

importante en relacin al conocimiento espacial.

PENSAMIENTO DIVERGENTE

Se ha determinado segn Bono, que existen dos tipos de pensamiento

productivo.

-Pensamiento convergente: busca una respuesta determinada o convencional,

con una nica solucin a los problemas. Es lineal, ya que se mueve en una

sola direccin siguiendo las secuencias de ideas ya existentes, buscando una

sola respuesta, es hipottico deductivo, requiere de anlisis y razonamiento,

mediante inclusin de modelos existentes y se desecha toda idea que no tenga

una base slida en que apoyarse, se utiliza mayormente en los problemas

cientficos.
-Pensamiento divergente: Capacidad de pensar de un modo: original e

innovador, se sale de las pautas, logra encontrar distintas soluciones a un

problema, incluso cambiando los planteamientos del problema. Constituye un

importante factor de la creatividad, acta librando la mente del efecto

polarizador de las viejas ideas y estimulando las nuevas, a travs de la

perspicacia, la creatividad y el ingenio, procesos mentales con los que est

ntimamente unido. Son ideas que estn fuera del patrn habitual de

pensamiento, no se rechaza ningn camino y valen todas las ideas que sirvan

para generar una nueva repuesta. Este pensamiento se adecua a las

situaciones de exploracin.

Base biolgica:

El pensamiento divergente se genera en el Hemisferio derecho, debido a que

es en este lugar donde se encuentran las habilidades no verbales, facultad

viso-espacial, artstica y se caracteriza por ser no racional, intuitivo, holstico,

atemporal, analgico.

Comunicacin / Lenguaje

La comunicacin es fundamental para captar cualquier tipo de informacin

verbal, sea visual o auditiva, y por consiguiente, para aprenderla.

En la especie humana, la comunicacin en cualquiera de sus formas ha

adquirido tal grado de protagonismo que se ha convertido en elemento que

influye de modo decisivo sobre los otros tres grandes procesos del aprendizaje.
Por eso, la comunicacin necesita de amplias zonas del cerebro y de

complicados mecanismos de funcionamiento que aseguren la comprensin y la

expresin de lo comunicado (expresin corporal, gestual, o del lenguaje)

La Comunicacin es intercambio que exige atencin, recuerdo y motivacin

Racionalizacin

La racionalizacin es un mecanismo de defensa que consiste en justificar las

acciones (generalmente las del propio sujeto) de tal manera que eviten la

censura. Se tiende a dar con ello una "explicacin lgica" a los sentimientos,

pensamientos o conductas que de otro modo provocaran ansiedad o

sentimientos de inferioridad o de culpa; de este modo una racionalizacin o un

transformar en seudo razonable algo que puede facilitar actitudes negativas ya

sean para el propio sujeto o para su prjimo.

Percepcin

La percepcin es un proceso nervioso superior que permite al organismo, a

travs de los sentidos, recibir, elaborar e interpretar la informacin proveniente

de su entorno.
 Deterioro Cognitivo

El deterioro cognitivo es la prdida o alteracin de las funciones mentales, tales

como memoria, orientacin, lenguaje, reconocimiento visual, conducta, que

interfiere con la actividad e interaccin social de la persona afectada. Deterioro

cognitivo y demencia son conceptos similares, diferencindose slo por el

grado de la alteracin.

Tipos o grados de alteracin cognitiva

Se reconocen los siguientes, aunque no todos suponen un trastorno patolgico.

Todos ellos tienen criterios diagnsticos debidamente tipificados sobre la base

de las pruebas neuropsicolgicas, que no es del caso detallar aqu.

Trastorno de la memoria asociado a la edad: antiguamente llamado "olvido

benigno del geronte". Se refiere a cambios de la memoria de fijacin, en

comparacin con sujetos jvenes. Se vinculan por lo tanto fundamentalmente a

la edad. El sujeto es absolutamente autovlido, no tiene alteraciones

suficientes para que pueda considerrselo portador de deterioro. Se trata de

cambios propios del envejecimiento normal.

Deterioro cognitivo leve: en este caso ya hay nivel de deterioro en la memoria,

pero no suficiente para ser considerado propio de demencia, porque las

funciones cognitivas globales se preservan. Este grado es motivo de

profundo.estudio en la actualidad. Un 10-15% de pacientes de este grupo

evolucionan anualmente a la demencia.

Demencia o deterioro cognitivo demencial: el deterioro est en niveles de

demencia, y sta puede a su vez clasificarse en distintos grados.

Demencia

Consiste en el desarrollo de mltiples dficit cognoscitivos que incluyen un

deterioro de la memoria (capacidad para aprender informacin nueva y olvidan

el material aprendido previamente) y al menos una de las siguientes

alteraciones cognoscitivas: Afasia (el deterioro del lenguaje puede manifestarse

por dificultades en la pronunciacin de nombres de sujetos y objetos) Apraxia

(deterioro de la capacidad de ejecucin de las actividades motoras, a pesar de

que las capacidades motoras, la funcin sensorial y la comprensin de la tarea

a realizar estn intactas) Agnosia (fallos en el reconocimiento o identificacin

de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta) Alteracin de la

capacidad de ejecucin (implica la capacidad para el pensamiento abstracto y

para planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y detener un comportamiento

complejo).

La alteracin es lo suficientemente grave como para interferir de forma

significativa las actividades laborales y sociales y puede representar un dficit

respecto al mayor nivel previo de actividad del sujeto. (DSM-IV)

Demencia Senil

La denunciacin es un proceso propio de la ancianidad senil que se manifiesta

por encima de los 70 aos de edad y que implica una prdida global de las

funciones psquicas, e irreversible, as como tambin de las propiedades

intelectuales superiores.

Se trata de un proceso que guarda grandes diferencias con el envejecimiento

normal en el cual la declinacin de la vitalidad es evidente pero sin la

caracterstica de la prdida de las funciones de la actividad psquica.

En la demencia, tambin designada como psicosis senil hay graves

alteraciones de la conducta que se acompaan de un estado deficitario

caracterizado por embotamiento afectivo con desinters y abulia,

desorientacin temporal y espacial, y atencin pobre y lbil que se fija

dificultosamente, por lo cual el enfermo se distrae fcilmente sin prestar inters

(desorientacin aptica) a lo que sucede en su entorno.

Hay dficits mnsicos globales tanto de la memoria de fijacin como la

evocacin, el lenguaje es pobre y de temtica insustancial que puede girar en

perseveraciones montonas alrededor de ciertos temas, puede haber ecolalias

o pararespuestas, en la que el paciente responde algo diferente a lo que se le

haba preguntado, dificultad en nombrar sustantivamente a los objetos,

dificultades en la resolucin de cuestiones simples (trastornos del juicio),

acompaadas de pueriles intentos de rectificar sus errores.

Aparece una suerte de incontinencia emocional que revela una afectividad

inedecuada a la situacin, con episodios de llanto o risas inmotivados,

explosiones de emotividad verbal o celotipias absurdas.

La conducta manifiesta explcitamente los trastornos que mencionamos.

El sujeto deambula incesantemente o se pierde en ambientes para l

familiares, son frecuentes las agitaciones nocturnas, las incontinencias

urinarias o fecales y los automatismos motores sin sentido practico alguno,

alteraciones en la locomocin que se torna temblorosa difcil, a pequeos

pasos; la vestimenta es descuidada, sucia, desaliada, incoherente, suelen

guardar alimentos en el ropero, al igual que el dinero que esconden

cuidadosamente olvidando despus su localizacin.

Las formas clnicas pueden adoptar formas psicopticas, con tendencia a la

accin frecuentemente violenta, carcter irritable e intemperante, trastornos en

la sexualidad (exhibicionismo, masturbacin). A veces asume una modalidad

depresiva, con inhibicin psicomotora, tristeza, autoreproche.

Est descripta una modalidad llamada Presbiofrnica, con estado de

exaltacin, euforia, ideas deliroides, amnesia de fijacin, desorientaciones

temporoespacial y fabulaciones compensadoras, falsos reconocimientos,

locuacidad verborrgica y un estado general de exitacin.

En la fase final permanecen mudos e indiferentes, reducidos a funciones

meramente vegetativas. No es infrecuente la muerte por accidentes

cerebrovasculares, por fallos cardacos, por infecciones interecurrentes o por

simple extincin de la vitalidad.

La etiologa es frecuentemente arteriosesclertica, interesando a los grandes y

pequeos vasos. Suele manifestarse de comienzo bajo las formas de

accidentes cerebrovasculares (ictus) focales pero reinterados.

El tratamiento es sintomtico requiriendo usualmente de medicacin

neurolptica (haloperidol, levomepromazina), como modo de inhibir los estados

de exitacin, las deambulaciones nocturnas, la irritabilidad agresiva. Estos

medicamentos deben ser cuidadosamente dosificados, habida cuenta de las

dificultades de desintoxicacin y excrecin que presentan los ancianos, que

hacen que se prolonguen los tiempos de vida til de la droga.

El resto del tratamiento pertenece a la neurologa y a la Clnica mdica, cuyos

controles deben ser permanentes, como tambin a la reas de la fisioterapia de

rehabilitacin y enfermera, para cuidados higinicos y de supervicin.

Alzheimer

Definicin y Alcance:
La enfermedad de Alzheimer (se pronuncia Alts-jai-mer) es una enfermedad

progresiva que ataca el cerebro y genera como consecuencias limitaciones de

la memoria, el razonamiento y el comportamiento. Este mal afecta a

aproximadamente 4 millones de adultos estadounidenses, siendo la ms

comn de las enfermedades causantes de demencia. Ms de 100,000

personas mueren anualmente a causa de la enfermedad de Alzheimer.

La enfermedad, descrita por primera vez por Alois Alzheimer en 1907. La

mayora de las vctimas son mayores de 65 aos de edad; pero sin embargo, la

enfermedad de Alzheimer puede atacar a los 40 o a los 50.

Sntomas:

Entre los sntomas de la enfermedad de Alzheimer se incluyen la perdida

gradual de la memoria, disminucin de la capacidad para desempear tareas

de rutina, incapacidad para discernir, desorientacin, cambios en la

personalidad, dificultades del aprendizaje y prdida de las destrezas verbales.

Causa(s) e Investigacin:

Se desconoce la causa de la enfermedad de Alzheimer y la misma es

actualmente objeto de intensa investigacin cientfica. Entre las causas de las

que se sospecha figuran una predisposicin gentica, un virus de accin lenta y

otros agentes infecciosos, toxinas ambientales y cambios inmunolgicos.

Tambin hay otros factores sometidos a investigaciones.

Los cientficos estn aplicando los ltimos conocimientos y tcnicas

investigativas en el campo de la gentica molecular, la patologa, virologa,

inmunologa toxicologa, neurologa, siquiatra, farmacologa, bioqumica, y

epidemiologa para hallar la causa, el tratamiento y la curra para la enfermedad

de Alzheimer y los desrdenes conexos.

Diagnostico:

No existe una nica prueba clnica para identificar la enfermedad de Alzheimer.

Antes de diagnosticar la enfermedad es necesario excluir otros estados. Entre

stos pueden incluirse estados curables como la depresin, reacciones

adversas a medicamentos, cambios metablicos, deficiencias nutricionales,

lesiones en la cabeza y apopleja.

Toda persona con sntomas que posiblemente pueden ser de la enfermedad de

Alzheimer deben someterse a una evaluacin minuciosa. Esta debe incluir un

historial mdico completo, reconocimiento fsico exhaustivo, evaluacin del

estado neurolgico y mental as como pruebas de diagnstico que incluyan

anlisis de sangre, de orina, electrocardiograma y radiografas del trax. Entre

los anlisis que suelen recomendarse figuran: tomografa por computadora (CT

Scan), electroencefalografa (EEG), suspensin de medicamentos, evaluacin

siquitrica formal, pruebas neurosicolgicas y ocasionalmente, examen del

lquido cerebroespinal mediante puncin en la columna vertebral. Aunque esta

evaluacin puede proporcionar un diagnstico clnico, para obtener una

confirmacin de que se padece de la enfermedad de Alzheimer se requiere un

examen del tejido cerebral, el cual por lo general se realiza durante la autopsia.
Tratamiento:

A pesar de que hasta el presente no hay una cura disponible para la

enfermedad de Alzheimer, una adecuada planificacin y fiscalizacin mdica y

social pueden aliviar la carga para el paciente y su familia. Las medicinas

apropiadas pueden disminuir la agitacin, la ansiedad y el comportamiento

impredecible, as como mejorar la regularidad del sueo y tratar la depresin.

El ejercicio fsico y las actividades sociales son importantes como tambin lo

son la adecuada nutricin y el mantenimiento general de la salud.

Evaluacin Cognitiva

Evaluacin

Orientacin: Se estudia en relacin al tiempo, lugar y la persona (nombre, edad

y fecha de nacimiento).

Atencin: Puede evaluarse pidiendo que se deletreen palabras en sentido

inverso, que se nombren los meses del ao en orden inverso, entre otros.

Memoria

Se pide que se recuerden un nombre o direccin o los nombres de tres objetos.

La memoria no verbal antergrada puede evaluarse pidiendo al sujeto que

copie y luego recuerde formas geomtricas. Los eventos famosos, resultados

deportivos recientes o los nombres de presidentes pueden utilizarse para

evaluar la memoria retrgrada.

Lenguaje

Nombramiento: Se puede evaluar pidiendo al paciente que nombre objetos que

se sealan. Las parafasias fonmicas o semnticas pueden reflejar patologa

en el rea de Broca y la regin perisilviana posterior, respectivamente.

Comprensin: Las quejas sobre dificultad para utilizar el telfono o el

alejamiento de conversaciones grupales pueden indicar trastornos en la

comprensin. Para evaluar la comprensin de palabras pedir al paciente que

seale diferentes objetos de la habitacin como "moneda", "llave". La

comprensin de oraciones puede examinarse mediante rdenes simples como

"toque la lapicera y luego el reloj". Repeticin: Utilizar series de palabras y

oraciones de creciente complejidad. Lectura: La falla para comprender se suele

acompaar con la incapacidad de leer en voz alta, pero lo inverso no es

necesariamente cierto. Se evala escribiendo una orden simple como "cierre

los ojos". Escritura: La escritura involucra coordinacin de componentes

centrales (deletreado) y perifricos (formacin de letras). Acalculia: Se refiere a

la incapacidad de leer, escribir y comprender nmeros y no equivale a la

incapacidad de realizar clculos aritmticos.

Funcin ejecutiva

La fluidez fonolgica se evala pidiendo al paciente que nombre la mayor

cantidad posible de palabras que comiencen con una letra particular del

alfabeto. La fluidez por categoras se evala con listas de, por ejemplo,
animales (15 es un promedio bajo y menos de 10 implica deterioro franco). Los

sujetos con patologa subcortical o frontal tienen puntajes bajos en ambas

categoras, pero peor en la primera. En contraste, los pacientes como

demencia semntica o EA tienen mayor deterioro respecto de las categoras.

La impulsividad puede evaluarse instruyendo al paciente a que realice un golpe

en respuesta a un golpe y que no haga nada cuando escuche 2 golpes.

Apraxia

La evaluacin debe incluir: imitacin de gestos, uso de objetos imaginados

(peinarse, cortar el pan), movimientos orobucales (soplar una vela, toser) y

tareas secuenciales.

Funcin visuoespacial

La desatencin del espacio personal y extrapersonal es causada por lesiones

en el hemisferio derecho, generalmente en las regiones parietal inferior o

prefrontal. Los dficit pueden ser descubiertos por estimulacin sensorial o

visual bilateral. Copiar formas de tres dimensiones o dibujar un reloj con

nmeros son buenas pruebas para apraxia de construccin. Las agnosias

visuales impiden el reconocimiento de un objeto a pesar de la adecuada

percepcin. Los sujetos con prosopagnosia no pueden reconocer rostros

familiares.

Evaluacin neurolgica general

Debe prestarse particular atencin a los signos frontales, trastornos del

movimiento, signos piramidales y movimientos oculares.

Pruebas cognitivas

La ms usada es el Mini Mental State Examination.

Utilizacin y aplicacin de los instrumentos de medicin del deterioro

cognitivo en sujetos con dficit sensomotores.

La evaluacin neuropsicolgica entendida como "acto o instancia de evaluar"

las funciones cognitivas de un sujeto, adquiere utilidad cuando se aplica bajo el

enfoque del estudio completo de las funciones superiores. Sin embargo, esto

no excluye la necesidad de una aproximacin analtica y precisa a cada

funcin, o an ms a cada componente de la funcin psicolgica.

La tarea neuropsicolgica que debe centrarse en la confirmacin del deterioro

sospechado, la definicin del grado de deterioro y la diferenciacin entre

lesiones focales y difusas, debe permitir a su vez la aplicacin de los resultados

obtenidos en diferentes controles evolutivos.

En determinados sujetos con caractersticas especiales -como es el caso de

sujetos con dficit motor y/o sensitivo- la evaluacin neuropsicolgica debe

contemplar las posibles deficiencias, adaptndose an ms a cada paciente y a

pesar del rigor metodolgico que se debe seguir en toda evaluacin, la

aplicacin de los protocolos deber adaptarse a cada caso. As la exploracin

variar dependiendo de lo que se pretenda de ella y de la situacin concreta

del paciente. En este sentido, hemos de considerar que algunos aspectos de la

evaluacin neuropsicolgica se relacionan especficamente con la funcin

neurolgica -tono muscular, reflejos, sensibilidad, percepcin, etc.- que puede

estar afectada. Las discapacidades residuales a menudo incluyen problemas

motores y perceptivos que deben ser contemplados.

En el caso de sujetos con dficits sensitivo y/o motor, la evaluacin requerir de

una pertinente seleccin de pruebas y una delicada interpretacin de los

resultados. Ser preciso conocer cual es la disfuncin concreta y si el sujeto es

consciente del dficit. La evaluacin, debe cubrir adems de los aspectos

cognitivos, aspectos sociales y afectivo-emocionales.

Hemos de tener en cuenta adems que los tests psicolgicos por s mismos

rara vez son suficientemente discriminativos para poder establecer un

diagnstico en ausencia de otros hallazgos clnicos confirmativos y que han de

ser considerados como un elemento de ayuda ms. Los instrumentos de

medida deben ajustarse a una evaluacin individualizada y minuciosa, ser

fciles de aplicar, flexibles y adecuarse a las caractersticas patolgicas

especiales de cada caso, as como a las variables sociales y culturales.

Antes de realizar una evaluacin cognitiva se debe establecer la dominancia

hemisfrica del sujeto; evaluar la capacidad motora general; la capacidad para

manipular y utilizar objetos; el control visual; la capacidad auditiva; el

coeficiente intelectual premrbido; la actitud del paciente (ansiedad, depresin).

Y es que en ocasiones, un paciente puede no ser capaz de completar las

pruebas estandarizadas debido a su escasa destreza en el manejo de

miembros superiores, por mala visin, por dificultades en la comprensin

verbal, por escasa capacidad atencional, etc.

Jung en 1976 asoci lo luminoso con el conocimiento y lo bueno, mientras que

la oscuridad y las tinieblas estaran relacionadas con la ignorancia y lo malo.

Nada ms lejos de la realidad y sobre todo de la realidad cognitiva. Sin

embargo hemos de considerar la gran importancia de la percepcin visual en el

aprendizaje y ejecucin de tareas, (es difcil encontrar una alternativa no visual

para test de tareas visuoconstructivas), teniendo en ocasiones que estimar los

rendimientos en habilidades espaciales y constructivas, a traves de la

observacin de las capacidades del sujeto en la realizacin de actividades de la

vida diaria.

As pues, muchas personas que requieren de una evaluacin neuropsicolgica,

tienen reducida su visin y sus problemas visuales pueden interferir en la

ejecucin de los tests. Sobre los 45 aos, un alto porcentaje de la poblacin

necesita el uso de gafas para realizar sus actividades. Otros problemas

visuales que conllevan el desajuste de la musculatura ocular dan como

resultado visin doble (diplopa). Esta alteracin puede aparecer despus de un

traumatismo craneoenceflico, ictus u otras lesiones cerebrales o puede ser

sintomtica de enfermedades degenerativas del SNC, dificultando el estudio

neuropsicolgico. Las diversas manifestaciones del trastorno visual hace que

los pacientes puedan presentar diplopa en todos las direcciones o en reas

concretas del campo visual, originando incomodidad o confusin en distintas

posiciones de la mirada, con la consecuente alteracin en los rendimientos en

tareas cognitivas. En otros casos, la diplopa puede comprometer las

habilidades para la lectura, escritura, dibujo, solucin de puzzles, etc. La

existencia de problemas de agudeza visual, campimtricos, orientacin visual,

atencin visual, rastreo, figura-fondo, etc., dificultan el estudio cognitivo. El

trastorno visual puede provocar adems intensos dficits en las acividades de

la vida diaria, simulando a veces trastornos cognitivos graves.

En pacientes con problemas visuales, el examinador puede solicitar la consulta

de neurlogos y oftalmlogos, para determinar si el paciente puede ser

examinado con tests que requieren precisin visual o debe adaptarse la

evaluacin a las caractersticas especiales del sujeto.

As, una vez detectados los dficits visuales, deben utilizarse pruebas en las

que predomine en su forma de aplicacin la va auditiva, material con amplio

componente lingustico. No son recomendables tareas de lpiz y papel.

Los problemas auditivos por su parte, suponen un handicap para muchas

personas, por lo que suelen ocultarse. En ocasiones puede observarse cmo el

paciente mueve hacia un lado su cabeza para escuhar mejor al explorardor,

presentando mltiples errores en las respuestas y comentarios. Otras veces

solicitan constantemente que se les repita la orden. Los pacientes que acuden

a evaluacin neuropsicolgica en general suelen tener mayores problemas de

audicin que la poblacin general. Junto con los dficts cognitivos el deterioro

auditivo puede aparecer como resultado de una lesin cerebral. Los dficits

auditivos aumentan con la edad, de tal forma que muchos pacientes con

alteraciones neurolgicas asociadas a la edad tambin pueden tener

comprometida su capacidad auditiva. En el dficit auditivo congnito ser de

gran utilidad el recurrir a la colaboracin de profesionales, intrpretes que

conozcan el lenguaje de signos, la lectura labial, y la interpretacin y emisin

de gestos. En estos casos hemos de considerar que el profesional competente

har de "intermediario" en el ms amplio sentido de la palabra, pudiendo

interpretar de forma poco adecuada la respuesta del paciente e incluso la

pregunta realizada por el explorador.

En la clnica diaria, se suele utilizar como test auditivo el rasgar un papel, el

chasquido de los dedos o las uas cerca de los oidos. En el paciente que no

percibe estos estmulos, su dficit sensorial puede interferir seriamente con el

examen cognitivo (Schear, Skenes y Larson, 1988). Ante la duda se solicitar el

estudio audiomtrico.

Una vez comprobados los dficits auditivos, el estudio del estado mental

deber tener en cuenta lo siguiente:

1- Nivel educacional, caractersticas demogrficas y clnico-patolgicas del

sujeto

2- Conocimiento de la situacin premrbida del sujeto en cuanto a sus

rendimientos cognitivos generales y lingusticos especialmente (familiares,

historia), para poder valorar la situacin de funcin conservada/alterada (C/A).

3- En algunos trastornos auditivos, puede ser de utilidad recurrir a un

especialista en el lenguaje de signos.

4- En la exploracin predominar la forma de aplicacin escrita y/o gestual

5- La exploracin estar basada fundamentalmente en tareas de lpiz y papel y

en la forma de aplicacin visual.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que muchos lesionados cerebrales con

lesiones lateralizadas pueden presentar una reducin de la visin o audicin en

el lugar opuesto a la lesin, con pequea conciencia de dficit. Esto es

particularmente cierto en pacientes que tienen problemas campimtricos,

-perifricos o centrales- o en los casos en que el VIII par daado ha reducido la

capacidad auditiva o la funcin discriminativa en un slo lado. Su conducta

conversacional normal puede ocultar el deficit y la presentacin del material en

el lado no afectado puede dar lugar a confusiones en la interpretacin de

resultados.

Ante pacientes con este tipo de lesiones lateralizadas, el examinador debe

asegurarse de que la presentacin del material se realiza en el lado

perceptivamente adecuado. Los pacientes con lesiones hemisfricas derechas,

en particular, pueden tener reducida su capacidad atencional hacia el lado

izquierdo del espacio, de tal forma que el material utilizado en la evaluacin

cognitiva, debe ser presentado en el lado derecho. As todo, tendremos que

tener en cuenta en estos pacientes la interferencia en los rendimientos de la

totalidad de la afectacin hemisfrica derecha. El uso ordenado y sistemtico

en la presentacin de los estmulos ser importante a la hora de establecer las

conclusiones del estudio.

Los dficits propioceptivos somatosensoriales deben ser igualmente evaluados.

En el caso de deterioro de las capacidades tctiles, el paciente y la familia

deben ser informados e intentar concienciar al paciente para las actividades de

la vida diaria (conducir, manejo de txicos, etc). Antes de tocar nada, el sujeto

debe aprender que antes de utilizar el tacto, debe visualizar bien los objetos,

utilizar el olor, etc.

El dficit motor, generalmente no supone tanto obstculo en la evaluacin

estandarizada, como ocurre con los dficits sensitivos, aunque algunas

capacidades como las constructivas, la escritura, etc., deben ser examinadas

preferentemente cuando el paciente pueda utilizar su mano dominante. Muchos

lesionados cerebrales con lesiones lateralizadas pueden utilizar solamente una

mano y puede ser su mano no dominate. La ejecucin con una mano en tareas

constructivas o de dibujo tiende a ser ms baja, especialmente cuando se

utiliza la mano no dominante. Sin embargo, en un estudio realizado con sujetos

neurolgicamente sanos, usando la mano no dominante en tareas de dibujo, no

cometan ms errores que cuando se utiliza la mano dominante, aunque los

errores de distorsin con la mano izquierda son mayores que cuando se utiliza

la mano derecha (Dee y Fontenot, 1969). Otros estudios han encontrado que

sujetos diestros tienden a ejecutar las tareas visuomotoras con ms precisin

con la mano izquierda que con la derecha, presumiblemente porque estn ms

atentos y cautos cuando utilizan la mano no dominante (Kim et al., 1984).

En pacientes con alteraciones del movimiento -centrales o perifricas- no se

pueden evaluar las tareas que requieren de movimientos coordinados finos y

ms cuando la mano est paralizada o espstica. En ocasiones se recurre a la

mano no dominante, pudiendo aparecer lentitud. Algunos servicios de

rehabilitacin tienen instrumentos vlidos, pero no de forma universal. Los

dficits perifricos, deben ser tenidos en cuenta desde las primeras fases de la

evaluacin para que no sean un factor contaminante de los resultados.

En la evaluacin de la integracin sensoriomotora, hay que tener en cuenta el

control postural, los reflejos, el feed-back visual, el sistema vestibular y

propioceptivo y la situacin del control y la programacin motora. La ejecucin

de habilidades bsicas requiere de una integracin de funciones perceptivas,

cognitivas, sensoriales y motoras. Ante dficits motores no deben usarse tests

que requieran una comparacin lateral de los rendimientos.

Abordaje en psicologa de las patologas.

Un aspecto fundamental a considerar en un tratamiento de rehabilitacin fsica

especializado en enfermedades neurolgicas, es el trabajo interdisciplinario de

las diferentes reas involucradas en el proceso de recuperacin y/o

mantenimiento de las funciones y habilidades de la persona. Algunas de estas

son: kinesiologa, terapia ocupacional, psiquiatra, fonoaudiologa,

neuropsicologa, terapia de familia, rehabilitacin acutica, psicologa,

enfermera, entre otras.

El objetivo principal de este abordaje es procurar la mejor calidad de vida que

pueda experimentar el paciente. Este concepto se entiende segn la definicin

de Shumaker y Naughton[1], quienes propusieron que La Calidad de Vida

Relacionada con la Salud (CVRS) se refiere a la evaluacin subjetiva de las

influencias del estado de salud actual, los cuidados sanitarios, y la promocin

de la salud sobre la capacidad del individuo para lograr y mantener un nivel

global de funcionamiento que permite seguir aquellas actividades que son

importantes para el individuo y que afectan a su estado general de bienestar.

Las dimensiones que son importantes para la medicin de la CVRS son: el

funcionamiento social, personal; y el bienestar emocional.

Por lo tanto, considerando este fin general de la rehabilitacin, el trabajo

interdisciplinario de los distintos servicios es uno de los pilares bsicos sobre el

que se apoya un tratamiento de Neurorehabilitacin.

Dentro de este contexto, el rea de psicologa desempea una funcin tan

importante como el resto, y su aporte substancial es el de ser un dispositivo

facilitador de la comunicacin y vehiculizador de los elementos intervinientes

para el cumplimiento de los objetivos especficos de cada disciplina en

particular. Su funcin principal consiste en ocuparse de los componentes

emocionales que se movilizan en este proceso, con la finalidad de generar la

adherencia necesaria al tratamiento y destrabar cuestiones psquicas que

puedan obstaculizar la aceptacin de las indicaciones teraputicas propuestas

para que el paciente pueda generalizar y aplicar lo adquirido a su vida diaria,

pudiendo as reinsertarse gradualmente en la comunidad. En este sentido, es

importante destacar que se considera fundamental que el rea de psicologa

sea un servicio incluido dentro del marco del tratamiento general y que no

necesariamente se brinde de acuerdo a la demanda del paciente o del

profesional que lo solicite. Esta propuesta se basa en la experiencia clnica y en

la conceptualizacin de que ya el proceso de rehabilitacin fsica desencadena,

en s mismo, cuestiones psicolgicas que deben ser consideradas por un

profesional especializado en el tema y abordadas de forma conjunta por el

equipo tratante. La interdisciplina permite que lo que surge en un rea pueda

ser trabajado y complementado en otra. Por ejemplo, puede ocurrir que un

paciente se angustie en una sesin de kinesiologa al ser entrenado en el uso

de un andador y el psiclogo deba acudir para trabajar in situ la aceptacin

del auxiliar, a la vez que sirve esto como material para continuar siendo

elaborado en el rea, como as tambin, puede suceder que en una sesin de

psicologa surjan inquietudes con respecto a las actividades bsicas de la vida

diaria (ABVD) que deban ser derivadas o trabajadas de forma coordinada con

el rea de terapia ocupacional.

Por otro lado, el proceso de rehabilitacin fsica sita al individuo en una

condicin parcial de su totalidad, debido a que el foco est prioritariamente

puesto en el cuerpo. Lo que el rea de psicologa aporta en este aspecto, es

devolverle al paciente su integridad, facilitando la conexin entre todos los

modales que abarcan a una persona: el biolgico (referente al organismo), el

afectivo (implica a las emociones y sus causas), el sensitivo (incluye a las

sensaciones de tipo psicosomtico), el de las imgenes (abarca las

representaciones mentales internas), el de las creencias (se abordan las ideas,

valores y dilogos internos), el de las conductas (se refiere al comportamiento

observable y objetivo, verbal y no verbal) y el del contexto social (se ocupa de

las relaciones interpersonales presentes y pasadas); segn el Enfoque

Multimodal de Arnold Lazarus[2].

As mismo, la rehabilitacin enfrenta al paciente con sus limitaciones de una

forma muy realista desde el inicio, momento en el cual los profesionales de las

distintas reas evalan la funcionalidad del individuo para luego plantear el

programa a seguir de una manera personalizada. En algunas personas, esta

instancia puede generar sentimientos de angustia por lo que se dan cuenta que

no pueden hacer o por el esfuerzo y tiempo que les consume realizarlas, en

otros casos pueden surgir pensamientos de autoexigencia por la situacin de

evaluacin y en otros pacientes, aparecen signos de ansiedad ante la

expectativa del tratamiento. Por lo que es importante que desde el comienzo

exista un espacio de contencin que tenga en cuenta estas manifestaciones

emocionales y que pueda abordarlas de manera adecuada.

Durante el curso del tratamiento, en la experiencia clnica se han observado

diferentes tipos de reacciones emocionales ante los distintos diagnsticos,

pronsticos, evolucin y posibilidades teraputicas. Haciendo una clasificacin

global, se har referencia a tres categoras con sus consecuentes propuestas

de rehabilitacin con fines funcionales: 1) Enfermedades monofsicas o

enfermedades crnicas progresivas que evolucionan con brotes; 2)

Enfermedades crnicas de lenta progresin y 3) Enfermedades crnicas de

potencialmente rpida progresin.

 CONCLUSION

La creciente longevidad ha sido causada por cambios; se incrementa el nmero

de adultos mayores y decrece la tasa de nacimientos. Observamos por ende

una inversin de la pirmide de edades, dado el cada vez ms escaso nmero

de personas del grupo de generaciones jvenes. El deterioro cognitivo junto

con la demencia se asocia a la vejez y se transforma en sinnimo de

incapacidad. Transmite la imagen de decadencia, de inutilidad, de

obsolescencia y rgidez; derivando de ella una actitud fatalista, de desnimo, de

temor, de apata y resignacin que frena la iniciativa e incrementa las

posibilidades de declinacin por abandono de la actividad. Debido a todas

estas implicancias lo que se debe buscar es generar actividades de

estimulacin cognitiva adems de diagnosticar a tiempo y de manera correcta

estos trastornos orgnicos, tambin cambiar la imagen de inutilidad de la

persona que tienen los familiares o personas cercanas; dndoles a conocer

informacin sobre la patologa, psicoeducacin. Dndoles a conocer

estrategias que generen un apoyo a la persona y no la incapacitacin de esta.

 BIBLIOGRAFIA

Introduccin a la psicologa cognitiva, Manuel de Vega Editorial :

Alianza Ao : 1995

Desarrollo del nio y el adolescente, Berk, Laura E. Edicin : 4a.ed.

Editorial : Prentice-Hall Ao : 1999

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Fitzpatrick, David [Dir.]; Katz, Lawrence [Dir.], Editorial : Panamericana
Ao : 2001.

Cceres, F. Neurorrehabilitacin. Manual para Neuroasistentes. Editorial Mdica

Panamericana; 2008; Captulo 5: 55-64

Espoueys, M.; Szmirewicz, V. Perfil psicolgico del asistido. Manual para

Neuroasistentes. Editorial Mdica Panamericana; 2008; Captulo 20: 171-17

Kerman, B. Nuevas ciencias de la conducta. Editorial Uflo; 1998

Krueger, D. W. Rehabilitation psychology. Aspen Systems Corporation; 1984.

[Trad. Cast.: Psicologa de la rehabilitacin, Editorial Herder S.A.;1988]

Lazzarus, A. Terapia Multimodal. Editorial Ippem; 1983

Shumaker S, Naughton M. The International Assessment of Health-Related

Quality of Life: a theoretical perspective. En: Shumaker S, Berson R, editors.
The international assessment of health-related quality of life: theory, translation,
measurement and analysis. Rapid Communications; 1995
APENDICE
 Instrumento para medir Deterioro Cognitivo

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

El MMSE es un test de screening. Dentro de las escalas cognitivas-

conductuales para confirmar y cuantificar el estado mental de una persona es
una de las ms utilizadas. La eleccin de una escala depende del objetivo a
evaluar, sin embargo es importante familiarizarse y conocer un nmero limitado
de escalas.
Algunas escalas tiles son:
MMSE por Folstein MF, Folstein S, Mchugh PR. Mini-Mental State: A practical
method for grading the cogntive state of patients for the clinicians. J. Psych.
Res. 1975; 12 (3): 189-198. GDS (Geriatric Depression Scale) Yesavage JA.
GDS. Psychopharmacol Bull 1988; 24:709

El MMSE es un test que tiene alta dependencia del lenguaje y consta de varios
tem relacionados con la atencin. Se puede efectuar en 5-10 minutos segn el
entrenamiento de la persona que lo efecta.
Evala la orientacin, el registro de informacin, la atencin y el clculo, el
recuerdo, el lenguaje y la construccin.
Cada item tiene una puntuacin, llegando a un total de 30 puntos.
En la prctica diaria un score menor de 24 sugiere demencia, entre 23-21 una
demencia leve, entre 20-11 una demencia moderada y menor de 10 de una
demencia severa. Para poder efectuar el MMSE es necesario que el paciente
se encuentre vigil y lcido.
En la demencia por enfermedad de Alzheimer la tasa promedio anual de
cambio en la puntuacin del MMSE es de 2-5 puntos por ao (utilidad del
MMSE para seguimiento de pacientes dementes).
El MMSE tiene baja sensibilidad para el diagnstico de deterioro cognitivo leve,
la
demencia frontal-subcortical y el deficit focal cognitivo. Es necesario realizar el
test en un ambiente confortable, sin ruidos e interrupciones. Antes de comenzar
con el MMSE es importante tomar nota de:
- Nombre y Apellido del paciente
- Edad
- Aos de estudio
Preguntar al paciente si tiene algn problema con su memoria.
Luego si puede preguntarle algunas preguntas acerca de su memoria.
1- ORIENTACION (tiempo) (5 puntos)
Preguntar da de la semana (1 ), fecha (1), mes (1), ao (1) y estacin del ao
(1).
Se puede considerar correcta la fecha con 2 das de diferencia.
2- ORIENTACION (lugar) (5 puntos)
Preguntar sobre lugar de la entrevista (1), hospital (1), ciudad (1), provincia (1),
pas (1).
3- REGISTRO DE TRES PALABRAS (3 puntos)
Pedir al paciente que escuche con atencin porque le va a decir tres palabras
que debe repetir despus (por cada palabra repetida correcta se otorga 1
punto). Avisar al mismo tiempo que deber repetir las palabras ms tarde.
Casa (1), zapato (1) y papel (1).
Repita las palabras hasta que el paciente aprenda las tres.
4- ATENCION y CALCULO (5 puntos)
Serie de 7. Pedir al paciente que reste de a 7 a partir de 100 y continue
restando de a 7 hasta que usted lo detenga. Por cada respuesta correcta dar 1
punto, detenerse luego de 5 repeticiones correctas. Comience preguntando
cunto es 100 menos 7?
Otra variante, no equivalente a la serie de 7 es pedir al paciente que deletree la
palabra mundo de atrs hacia delante. Por cada letra correcta recibe 1 punto.
5- RECALL de tres palabras (3 puntos)
Pedir al paciente que repita los objetos nombrados anteriormente. Por cada
repeticin correcta se da un punto
6- NOMINACION (2 puntos)
Mostrar una lapicera y un reloj, el paciente debe nombrarlos, se otorga 1 punto
por cada respuesta correcta.
7- REPETICION (1 punto)
Pida al paciente que repita la siguiente oracin: tres perros en un trigal.
8- COMPRENSION (3 puntos)
Indique al paciente una orden simple. Por ejemplo: toma un papel con su mano
derecha (1 punto), dblelo por la mitad (1 punto) y pngalo en el suelo (1
punto).
Por cada accin correcta el paciente recibe 1 punto.
9- LECTURA (1 punto)
Pida al paciente que lea la siguiente orden (escrita previamente), y la obedezca
, no debe decirlo en voz alta (debe explicar este item del test slo una vez).
Cierre los ojos
10- ESCRITURA (1 punto)
Pida al paciente que esciba una oracin, debe tener sujeto y predicado. Se
acepta como vlido el sujeto tcito. La oracin debe tener un sentido.
11- DIBUJO (1 punto)
Debe copiar un dibujo simple (dos pentgonos cruzados, el cruce tiene 4
lados).
Se considera correcto si las dos figuras tienen 5 lados y el cruce tiene 4 lados.
El resultado final del MMSE se ajusta por edad del paciente y aos de
escolaridad (0-4 aos/ 5-8 aos/ 9-12 aos / ms de 12 aos). Ver tabla del
JAMA 1993; 269:2386-2391. Crum RM et al. Population-based norms for the
MMSE by age and educational level.