JOS GUIMN

MANUAL DE TERAPIAS
DE GRUPO
TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS

BIBLIOTECA NUEVA
 MANUAL
DE
TERAPIAS DE GRUPO
TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS
 JOS GUIMN

MANUAL
DE
TERAPIAS DE GRUPO
TIPOS, MODELOS
Y PROGRAMAS

BIBLIOTECA NUEVA
Ttulo original: Introduction aux thrapies de groupe. Thories, techniques
et prograrnmes, Pars, Masson, 2001
NDICE

INTRODUCCIN, por Jos Guimn ...................................................... 19

CAPITULO PRIMERO
DEL DIVN AL CRCULO

1. El contexto grupa] en el desarrollo de las psicoterapias ....... 23

1.1. Un largo recorrido ........................................................ 23
L2. Psicoterapia analtica o dinmica? ............................. 24
1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos y las ins-
tituciones ....................................................................... 26
2. Del divn al crculo ................................................................. 27
3. Del crculo a la institucin .................................................... 29
3.1. La psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mun-
dial ............................................................... 29
3.2. Wilfred R. Bion ......................................... 30
O Pars, Masson, 2001, 2003
O Jos Guimn, 2003 3.3. S. H. Foulkes .............................................. 32
Editorial Biblioteca Nueva, S. L., Madrid, 2003 4. Los enfoques psicosociales .................................... 34
Almagro, 38 4.1. La influencia de la psicologa de la Gestalt 34
28010 Madrid 4.2. El psicodrama y las terapias activas ...... 35
ISBN: 84-9742-113-2 Bibliografa .......................................................................... 37
Depsito Legal: M-12.206-2003
Impreso en Rgar, S. A.
Impreso en Espaa - Printed in Spain CAPITULO SEGUNDO
Queda prohibida, salvo excepcin prevista en la ley, cualqUier forma de DEL GRUPO A LA INSTITUCIN:
reproduccin, distribucin, comunicacin pblica y transformacin de
esta obra sin contar con la autorizacin de los titulares de propiedad in- LOS MEDIOS TERAPUTICOS
telectual. La infraccin de los derechos mencionados pue(de ser consti-
tutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sigs., Cdigo 1. La experiencia britnica .......................................................... 42
Penal). El Centro Espaol de Derechos Reprogrficos (www.cedro.org) 2. La psicoterapia institucional francesa ..........46
vela por el respeto delos citados derechos.
8 INDICE NDICE

3. Otras experiencias ...................................................................... 48

4. El rol del hospital psiquitrico en el futuro ........................... 50 CAPTULO QUINTO
5. El futuro de la terapia de medio ............................................. 53
Bibliografa ............................................................................................... 54 LOS MODELOS TERICOS

CAPITULO TERCERO 1. El model analtico .................................................................... 93

1.1. El group analysis .............................................................. 93
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 1.2. Kleinianos ........................................................................ 94
1.3. La escuela francesa .......................................................... 95
1. Tipologa de las actividades grupales ..................................... 59 1.4. Orientaciones integradoras norteamericanas ..............
59 96
1.1. Parmetros tericos ........................................................ 1.5. Los terapeutas experiencialistas ................................. 97
1.1.1. Extensin de los diferentes modelos tericos 1.6. La orientacin interpersonal ......................................... 98
entre los psicoterapeutas de grupo ................ 60 1.7. La crisis de las orientaciones analticas ........................ 99
1.1.2. Grupos conducidos con una orientacin te- 2. La orientacin cognitivo-conductista ...................................... 101
rica nica ........................................................... 61 2.1. Los enfoques conductistas ............................................
62 101
1.1.3. Grupos con orientaciones tericas mltiples 2.2. El enfoque cognitivo ..................................................... 102
1.2. Parmetros tcnicos ....................................................... 62 3. El modelo sistmico ...................................................................
64 105
2. Encuestas sobre las actividades de grupo ................................ 4. Las perspectivas actuales de integracin ................................. 106
2.1. La situacin en los Estados Unidos ............................ 65 Bibliografla ...............................................................................................
66 110
2.2. La prctica grupal de los psiquiatras en Suiza ...........
2.3. La prctica grupal de los psiquiatras en Espaa ........ 69
3. Hacia una tipologa de las actividades grupales .................... 70 CAPITULO SEXTO
3.1. Trabajo grupal o psicoterapia grupal .......................... 70
Bibliografa ............................................................................................... 73 ASPECTOS TCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL
1.Encuadre ...................................................................................... 113
CAPTULO CUARTO 2.Fases de evolucin de los grupos ............................................ 115
3.Los fenmenos grupales ............................................................ 117
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA 3.1. Factores teraputicos ..................................................... 117
3.2. Procesos grupales defensivos ......................................... 120
1. Los grupos en la prevencin .................................................... 75 3.3. La transferencia en el grupo .........................................
76 121
2. Grupos en la asistencia primaria de salud ............................. 3.4. Importancia de los diferentes mecanismos ................. 122
2.1. Actividades grupales en los centros de salud .............. 76 Bibliografa ...............................................................................................
77 124
2.2'. Contencin y relacin ...............................................
3. Los programas de deteccin precoz ........................................ 78
4. Los programas de urgencias psiquitricas .............................. 79 CAPTULO SPTIMO
5. La intervencin en crisis ........................................................... 80
6. Alternativas al hospital psiquitrico ....................................... 82 MECANISMOS TERAPUTICOS
6.1. Unidades en los hospitales generales ........................... 82 EN LA TERAPIA DEL MEDIO
6.2. Alternativas residenciales .............................................. 83
6.3. Hospitalizacin Parcial .................................................. 84 1. De la coercin a la validacin: el tratamiento moral ........... 127
7. Subpoblaciones, especficas . 84 1.1. Los primeros mecanismos detectados ......................... 127
8. Los programas de rehabilitacin ............................................. 86 1.2. Los ingredientes de las comunidades teraputicas ..... 129
8.1. Entrenamiento para la vida comunitaria ................... 87 2. La atmsfera de las salas ........................................................... 131
8.2. El apoyo comunitario
- ....................................................................................... 87 Bibliografa ............................................................................................... 137
Bibliografa ............................................................................................... 89
 INDICE NDICE
10 II

CAPITULO OCTAVO CAPITULO DCIMO

INDICACIONES: EVALUACIN Y SELECCIN EL TAMAO DE LOS GRUPOS

139 I. Variables asociadas al tamao ........ 176

1. Indicaciones ................................................................................ 2. El grupo pequeo ........ 176
1.1. Indicaciones clsicas ...................................................... 139
140 2.1. Psicoterapia dinmica larga para trastornos no psic-
1.2. Indicaciones actuales ..................................................... ticos ........ 176
1.3. Contraindicaciones ........................................................ 141
141 2.2. Psicoterapia dinmica breve para pacientes no psic-
1.3.1 Contraindicaciones por el diagnstico ......... ticos ........ 178
1.3.2. Criterios de exclusin basados en la probabi- 2.3. Psicoterapia dinmica breve para pacientes psicticos ........179
lidad de abandono precoz .............................. 141
143 2.4. Trabajo grupal breve para pacientes psicticos ........180
1.3.3. Predictores de buena adecuacin .................. 3. El grupo de tamao mediano
1.3.3.1. Entrevistas 144 ........ 181
144 3.1. El grupo mediano de sensibilizacin ........ 182
1.3.3.2. Los test
145 3.2. El grupo de pacientes y personal (o de buenos
1.3.3.3. Grupos exploratorios
1.3.3.4. Criterio personal 147 das) ................................................................................ 182
149 4. El grupo grande ......................................................................... 185
Bibliografa ............................................................................................... 4.1. El grupo grande didctico ............................................ 185
4.2. El grupo multifamiliar ................................................... 186
Bibliografa 188
CAPITULO NOVENO
LA DURACIN
CAPITULO UNDCIMO
1. Duracin de la terapia .............................................................. 153
2. Tiempo y psicoterapia .............................................................. 156 COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA.
2.1. Psicoterapia y ritmos biolgicos ................................... 156 DE GRUPO CON OTROS MTODOS TERAPUTICOS
2.2. El crecimiento del inters hacia las psicoterapias breves 156
158 1. Extensin de la prctica ............................................................
2.3. Cuestiones tcnicas en el manejo del tiempo ............ 2.
192
160 Ventajas y dificultades de los tratamientos combinados ...... 195
3 Grupos de duracin limitada ................................................... 2.1. Ventajas de las terapias combinadas ...........................
3.1. Grupos y temporalidad ................................................. 160 195
161 2.2. Dificultades de los tratamientos combinados ...........
3.2. Psicoterapia grupal dinmica breve ............................. 2.3. La terapia combinada en psicoterapia grupal .............
195
3.2.1. Terapias grupales breves y focales ................. 161 197
163 3. Dificultades de la, combinacin de la psicoterapia de grupo
3.2.2. Cuestiones tcnicas .........................................
164 con la farmacoterapia ................................................................
3.2.3. La terminacin en los grupos breves ............ 4. Las diferentes combinacioneS posibles de la farmacoteragia
198
3.3. Los grupos secuenciales ................................................ 165
165 y de Ia psicoterapia de grupo ...................................................
3.3.1. To block or not to block ................................... 5. Caso particular: Las tcnicas de grupo paxa mejorar d cum-
199
3.3.2. Bloques con pacientes ..................................... 166
167 plimiento .................................................................................... 201
3.3.3. Opiniones Sobre la formacin en bloques .... Bibliografa ...............................................................................................
4. Nuestras experiencias personales ............................................. 168 203
4.1. Programa de anlisis de grupo en Unidades psiqui-
tricas ................................................................................. 168
4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal ..................... 169
4.3. Consideraciones tcnicas .............................................. 170
Bibliografa ............................................................................................... 171
12 NDICE NDICE 13

6.1. Pequeo grupo del personal (pregrupo) ....................... 258

CAPITULO DUODCIMO 6.2. Pequeo grupo del personal (posgrupo) ....................... 259
6.3. El grupo de supervisin (grupo de proceso) ............ 259
ENFOQUES TERAPUTICOS Bibliografa .........................................................................................................
EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO 261

1. Trastornos de ansiedad .................................................................... 207 CAPITULO DECIMOCUARTO

1.1. Larga duracin ...................................................................... 207
207 LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS
1.2. Corta duracin ......................................................................
2. Trastorno borderline de la personalidad ..................................... 209
209 1.Grupos, organizaciones e instituciones ...................................... 263
2.1. Larga duracin ......................................................................
211 1.1. Grupos ..................................................................................... 263
2.2. r Duracin corta ......................................................................
212 " 1.2. Organizacin .......................................................................... 264
3. Grupos para los trastornos de la alimentacin ........................
3.1. Duracin corta ...................................................................... 212 1.3. Institucin ............................................................................... 265
3.1.1. Anorexia 212 2. La dinmica institucional ................................................................ 266
3.1.2. Bulimia 213 2.1. El mtodo socioanaltico en el estudio de las institu-
4. Alcoholismo y toxicomanas .......................................................... 214 ciones ........................................................................................ 267
4.1. Larga duracin ...................................................................... 214 2.2. Las referencias psicoanalticas ........................................... 268
4.2. Duracin corta ...................................................................... 215 3. El diagnstico institucional ............................................................ 269
5. Grupos para enfermos depresivos ................................................ 216 4. Patologa institucional ..................................................................... 271
5.1. Larga duracin ...................................................................... 216 4.1. La hipertrofia de la memoria ............................................ 272
5.2. Duracin corta ...................................................................... 217 4.2. El seudoigualitarismo .......................................................... 274
6. Grupos para pacientes esquizofrnicos ....................................... 220 4.3. Los rituales de grupo ........................................................... 274
6.1. Larga duracin ...................................................................... 221 4.4. El ataque contra los pensamientos y la inmovilizacin 275
6.2. Duracin corta ...................................................................... 224 4.5. La exclusin de algunos profesionales ............................ 276
7. Psiquiatra geritrica ......................................................................... 228 4.6. La utilizacin de los pacientes por parte de los profe-
7.1. Larga duracin ...................................................................... 229 sionales ..................................................................................... 276
7.2. Duracin corta ...................................................................... 231 5. Balance .................................................................................................. 277
Bibliografa .......................................................................................................... 232 Bibliografa ......................................................................................................... 277

CAPITULO DECIMOTERCERO CAPITULO DECIMOQUINTO

LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS LA PSICOTERAPIA DE GRUPO
241 Y LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS
1. Diferencias entre los equipos ........................................................
2. Las personas del equipo como agentes teraputicos .............. 243
2.1. Las angustias en los equipos ............................................. 243 1.Situacin actual de las comunidades teraputicas .................. 280
2.2. La importancia del autoconocimiento ........................... 244 1.1. Estudios sobre eficacia ......................................................... 280
2.3. Los componentes del equipo como figuras de apego 245 1.2. Comunidades teraputicas para toxicmanos .............. 282
3. La regresin en los equipos ................................. 247 1.2.1. Las comunidades norteamericanas basadas
4. El sndrome de burn-out ..................................................... 251 en el concepto ...................................................... 282
4.1. La insatisfaccin en el trabajo .......................... 251 1.2.2. Las comunidades basadas en el modelo demo-
4.2. Etiologa ................................................................................... 252 crtico ..................................................................... 284
4.3. Expectativas inadecuadas ................................................... 253 1.2.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy
4.4. Proposiciones teraputicas ................................................. 255 en da ....................................................................... 284
5. Estrategias para el cambio de una orientacin a otra ............ 255 2. Las comunidades teraputicas en el futuro .............................. 286
6. La supervisin de los equipos ....................................................... 258 Bibliografa ......................................................................................................... 287
 NDICE
14
CAPTULO DECIMOSEXTO
LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS
AMBULATORIOS
290
1. Grupos en trastornos de ansiedad (neurticos) ....................
291
2. Trastornos de la personalidad .................................................
292
2.1. Larga duracin ...............................................................
2.2. Corta duracin ............................................................... 292
293
3. Trastornos afectivos ..................................................................
295
4. Trastornos esquizofrnicos .......................................................
296
5. Adolescentes ...............................................................................
6. Psiquiatra geritrica ................................................................. 297
298
7. Grupos focales ........................................................................
Bibliografa ............................................................................................... 299
CAPITULO DECIMOSPTIMO
PROGRAMAS GRUPALES
EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO
1. Tratamiento ambulatorio intensivo (Centros de terapias
breves) ......................................................................................... 301
2. Programas de psicoterapia de grupo para pacientes borderline
en centros de da ........................................................................ 304
304
2.1. Tipos de programas .......................................................
2.2. Problemas en las terapias combinadas con pacientes
borderline ......................................................................... 306
308
3. Centros y hospitales de da para enfermos esquizofrnicos ...
3.1. Un modelo de centro de da ....................................... 308
3.2. Hospitales de da para pacientes esquizofrnicos ...... 309
3.3: El programa de grupo del hospital de da .................. 310
4. Programas grupales en unidades de crisis para adolescentes
y jvenes adultos ........................................................................ 311
311
4.1. Las Unidades ..................................................................
4.2. Programas de grupo ...................................................... 312
312
5. Hospital de da en psiquiatra geritrica ................................
6. Hospital de da para discapacitados mentales con trastornos
psiquitricos ................................................................. 314
6.1. Las Unidades .................................................................. 314
Bibliografa ............................................................................................... 316
NDICE
15
CAPTULO DECIMOCTAVO
PROGRAMAS HOSPITALARIOS
1. Variables asociadas a los grupos hospitalarios ....................... 319
2. Programas en unidades de corta estancia ..............................
320
2.1. Las Unidades ................................................................... 320
2.2. Los programas ................................................................ 321
2.2.1. Grupo del personal .......................................... 322
2.2.2. Grupo de pacientes con el personal .............. 323
2.2.3. Posgrupo del personal .................................... 323
2.2.4. Grupo estructurante (o focal) ........................ 323
2.2.5. Grupo verbal ....................................................
324
2.2.6. Grupo de terapia por el arte .......................... 324
2.2.7. Grupo de supervisin del personal ............... 324
2.3. Los resultados ................................................................. 324
3. Programas en unidades de estancia de duracin media para
la rehabilitacin de pacientes psicticos ................................. 325
3.1. Las Unidades .................................................................. 325
3.2. El Programa .................................................................... 326
4. Programas hospitalarios para pacientes con trastornos border-
line ................................................................................................ 327
5. Programas en unidades para pacientes con trastornos depre-
sivos .............................................................................................. 329
5.1. Las Unidades .................................................................. 329
5.2. Los programas ................................................................
329
6. Programas en unidades de crisis para jvenes adultos ......... 330
6.1. Las Unidades .................................................................. 330
6.2. El programa grupa] .........................................................
331
7. Programas en unidades de enfermos con trastornos de abuso
de sustancias ............................................................................... 332
7.1. Las Unidades .................................................................. 332
7.2. El Programa .................................................................... 333
8. Programas en las unidades para enfermos discapacitados men-
tales con trastornos psiquitricos .............................................
333
8.1. Las Unidades .................................................................. 333
8.2. Los programas ................................................................
334
Bibliografa ............................................................................................... 335
16 NDICE NDICE
17

3.3. Evaluacin del terapeuta ............................................... 365

CAPITULO DECIMONOVENO 3.4. Evaluacin de los procesos de grupo .......................... 365
4. La batera Bel-A ir de evaluacin de la psicoterapia grupal 365
LA FORMACIN DEL TERAPEUTA GRUPAL
4.1. Experiencia en Bilbao .................................................... 366
Exigencias personales y preparacin terica del psicoterapeuta 4.2. Experiencia en Ginebra ................................................. 366
1.
de grupo ...................................................................................... 338 4.2.1. Breve descripcin de la batera ...................... 367
1.1. Ttulos profesionales ...................................................... 338 4.2.1.1. La lista corta de sntomas ............ 367
1.2. Cualides personales del terapeuta de grupo ............... 338 4.2.1.2. La escala de funcionamiento glo-
1.3. El programa de formacin terica ............................... 339 bal .................................................... 368
1.4. Las experiencias personales del psicoterapeuta en for- 4.2.1.3. El cuestionario de evaluacin de las
macin ............................................................................. 339 relaciones con los dems ............... 368
1.4.1. La formacin en psicoterapia individual ...... 339 4.2.1.4. El cuestionario de funciones so-
1.4.2. La experiencia de grupo, parte de la forma- ciales ................................................ 368
cin de psicoterapia de grupo ........................ 340 4.2.1.5. El cuestionario de estrategias de
1.4.3. La experiencia de la observacin de las psico- afrontamiento ................................. 369
terapias de grupo ............................................. 341 4.2.1.6. El cuestionario del clima grupal 370
5. Eficacia de la terapia del medio ............................................... 370
1.4.4. La coterapia como medio de formacin en
psicoterapia de grupo ...................................... 342 5.1. Trastornos borderline ..................................................... 370
343 5.2. Trastornos psicticos ..................................................... 371
2. Comunidades didcticas ...........................................................
344 Bibliografa ............................................................................................... 372
3. La supervisin de los grupos ....................................................
3.1. Seminarios de supervisin ............................................ 345
INDICE TEMTICO ........................................................................................................................ 381
3.2. Supervisin de las experiencias didcticas: la intervi-
sin y la persona frontera ............................................ 347
3.3. La supervisin del equipo teraputico ........................ 348
Bibliografa ............................................................................................... 349

CAPITULO VIGSIMO
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL

1. Trtamientos basados en pruebas empricas ........354

2. Resultados sobre la eficacia de la psicoterapia grupal en las
distintas indicaciones ........356
2.1. Eficacia segn los distintos diagnsticos ........356
2.2. La psicoterapia de grupo respecto a la individual ........358
2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves ........359
2.4. Eficacia de los grupos segn sus orientaciones tericas ........360
2.4.1. La psicoterapia de grupo dinmica ........360
2.4.2. La psicoterapia de grupo cognitivo-conduc-
tista ........ 361
2.4.3. La psicoterapia de grupo psicoeducativt ........362
3. Factores metodolgicos .................................. , ........363
3.1. El grado de objetividad de los estudios ........363
3.2. La evaluacin dinmica ........364
 INTRODUCCIN

Los lugares de la terapia de grupo

Durante los ltimos aos se han impuesto en el campo de la

salud mental unos enfoques eclcticos o genricos y de dura-
cin' frecuentemente limitada. Aqu describiremos los tipos, mo-
delos y programas de psicoterapia de grupo genrica ms fre-
cuentemente utilizados. No pretendemos, sin embargo, que esta
obra sea una descripcin detallada de los procedimientos, un ver-
dadero Manual, semejante a los que han sido elaborados para
diferentes tipos de psicoterapias individuales cognitivo-compor-
tamentales (Beck, 1979), interpersonales (Klermann, 1984) o
psicodinmicas (Raikin y Winston, 1988) o (aunque parcial-
mente) grupales (Pipper, 1992; Dies, 1994). Nos limitaremos a
ofrecer aqu una gua cuya finalidad sea la de reunir, de una ma-
nera ms o menos sistemtica, esas actividades en apariencia dis-
persas. Nos ha parecido en efecto necesario intentar integrar los
diferentes movimientos que se han desarrollado sobre todo du-
rante la segunda mitad del siglo xx, desde las primeras experien-
cias psicoanalticas hasta los grupos focales de hoy en da, pasando
por los grupos de encuentro de los aos 70 en Estados Unidos.
El autor ha sido testigo apasionado de la floreciente expansin
de las terapias grupales durante los ltimos veinticincos aos. Su
participacin activa en estos enfoques innovadores, as como sus
experiencias personales en calidad de terapeuta y de promotor de
esas tcnicas, le han servido de base para redactar estas pginas.
En 1974 (vase Captulo decimonoveno), una formacin de
psicoterapia de grupo orientada hacia el anlisis del individuo en
el grupo empez en el Departamento de Psiquiatra de la Facul-
20 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO INTRODUCCIN 21

tad de Medicina de Bilbao (Espaa). En 1980, este programa de El agradecimiento del autor se extiende a la psicloga Elisa-
formacin se modific incluyendo algunos seminarios intensivos beth Basaguren y a la doctora Alejandra Len que han realizado
de cuatro o cinco das, inspirados en las experiencias de forma- una meticulosa traduccin de la obra en francs sobre la que se
cin en psicoterapia de grupo organizadas por el Postgraduate basa esta versin corregida y aumentada.
Center for Mental Health y la American Group Psychotherapy Este libro no hubiera sido posible sin al ayuda de Becas de la
Association. Seguidamente, fueron incorporadas en los grupos de Fundacin Brocher y de los Hospitales Universitarios de Ginebra.
pacientes constituidos en el Instituto de Psicoterapia de Bilbao,
cierto nmero de tcnicas de realizacin del Yo y de desarrollo JOS GUIMN
personal, que pudimos experimentar en los grupos de encuen-
tro en Estados Unidos.
A finales de los aos 70, con motivo de la reorganizacin de la
psiquiatra del Pas Vasco, se puso rpidamente en evidencia la ne-
cesidad de un esfuerzo de formacin de los profesionales de la sa-
lud mental en las tcnicas de la psiquiatra comunitaria (entre otras
los grupos). En 1982, empezamos un Curso Introductorio al Tra-
bajo Grupal, con la colaboracin del Institute of Group Analysis
de Londres. Desde entonces, este curso tiene lugar cada ao, sea de
forma semanal, sea bajo la forma de bloques.
El programa de formacin en grupo se ha desarrollado bajo el
impulso del doctor Ayerra y de otros muchos colegas en Barce-
lona (desde 1989) y en Ginebra (desde 1994) a lo largo de semi-
narios secuenciales. Estas actividades de formacin han permi-
tido difundir la prctica de grupos por varias instituciones
pblicas espaolas. De igual manera, desarrollamos ampliamente
las actividades grupales que ya existan en el Departamento de
Psiquiatra de los Hospitales Universitarios de Ginebra y realiza-
mos un`programa original de seminarios de evaluacin y de su-
pervisin entre 1997 y 2000.
Las pginas que siguen se basan en esas experiencias que, por
supuesto, slo han podido desarrollarse gracias al esfuerzo grupal
de diferentes equipos. El autor quisiera agradecer aqu a las insti-
tuciones y a los numerosos profesionales que han colaborado en
dicha empresa y que no estn todos citados en esta obra. Est
tambin particularmente agradecido a los ms de 1.500 profesio-
nales que han participado como alumnos en stas formaciones y
a los ms de 30.000 pacientes que han tomado parte en los gru-
pos teraputicos organizados en las instituciones directamente
afectadas por estas experiencias.
 CAPTULO PRIMERO

DEL DIVN AL CRCULO

Las tcnicas de grupo han tenido como efecto el modificar la

relacin dual tradicional del tratamiento psiquitrico. A lo largo
de las ltimas dcadas, los psiquatras hemos debido interesarnos
no slo por los fenmenos intrapsquicos, sino tambin por los
fenmenos de interaccin de los individuos en los grupos. Ha
surgido as cierto nmero de enfoques, cuyos orgenes diversos
no van en contra de la unidad de los mecanismos de accin sub-
yacentes.

1. EL CONTEXTO GRUPAL EN EL DESARROLLO

DE LAS PSICOTERAPIAS

1.1. Un largo recorrido

Aunque el trmino de psicoterapia fue utilizado por primera

vez en 1.803 por J. E. Reil (Reil, 1803), la historia nos ofrece ml-
tiples ejemplos de intentos de 'modificar la experiencia y el com-
portamient del ser humano mediante mtodos psquicos. En la
antigua Grecia, por ejemplo, Jo's enfermos mentales tenan que
dormir en el laberinto de Asclepio para que esta divinidad hiciera
acto de presencia y les sanara de sus sufrimientos. Esos rituales, re-
vestidos de una alta carga emocional, tenan siempre lugar en si-
tuacin de grupo. Por otra parte, la meditacin, individual o en
grupos, ha sido preconizada por numerosas religiones. La historia
de la educacin y de las prcticas penales nos aporta igualmente
una indicacin de las tentativas hechas por el hombre con el fin de
24 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
modificar los impulsos del nio o el comportamiento asocia' de
los adultos. Las brujas, la mayora de las cuales eran personas que
padecan trastornos mentales, fueron torturadas durante siglos. En
todas esas prcticas, jefes y reeducadores carismticos jugaron un
papel , central, reforzado por la sugestin forzosamente generada
por un ambiente comunitario. Hipnotizadores y magnetizadores
(Campos, 1971) han utilizado la influencia que ciertas personas
pueden tener sobre otras. En todas estas tcnicas, el pblico o el
grupo han jugado un ro/primordial.
Freud estableci la tcnica psicoanaltica como un proceso
verbal para resolver conflictos inconscientes a travs de la transfe-
rencia entre dos personas y recomend tomar sumo cuidado en
permanecer al margen de los mtodos sugestivos y, en principio,
de los tratamientos grupales. Sin embargo, en 1918, en Budapest
(Freud, 1918), ya haba reconocido que, en el futuro, para hacer
que el psicoanlisis fuera accesible a una parte ms importante de
la poblacin, sera necesario mezclar quiz al oro puro del anli- mientos son ampliamente empleados en las experiencias de psico-
sis el cobre de la sugestin directa. En los aos posteriores, los
discpulos de Freud siguieron, sin embargo, oponiendo psicoan-
lisis y sugestin, otorgando adems a esta ltima una connota-
cin peyorativa.
Varias experiencias realizadas entre las dos Guerras Mundiales
han demostrado, sin embargo, que ciertas tcnicas hasta entonces
consideradas heterodoxas, que incluan en especial el trabajo psico-
teraputico en grupo, as como intervenciones ms globales lle-
vadas a cabo en ciertas instituciones, podan ser muy eficaces. Por
otra parte, a partir de los aos 50, los psicoanalistas fueron forza-
dos a reconocer que otras tcnicas especficas, tales como las de-
rivadas del conductismo, tenan un lugar en psiquiatra.
1.2. Psicoterapia analtica o dinmica?
Se puede considerar el psicoanlisis (Blum, 1953) como un
proceso basado en la asociacin libre y en lainterpretacin de to-
dos los datos verbales y no verbales, utilizando la transferencia y
la contratransferencia, y relacionando las pulliones infantiles y los
conflictos inconscientes con el pasado.
DEL DIVN AL CIRCULO 25
El psicoanlisis ha permitido el desarrollo de numerosas cate-
goras de psicoterapias psicoanalticas, individuales y de grupo,
incluyendo las tcnicas basadas en la teora de las relaciones obje-
tales, la psicologa psicoanaltica del desarrollo (psicologa del
Yo), la psicologa del self, la fenomenologa psicoanaltica y el
modelo pulsional-relacional. Por otra parte, y en parte a causa de
li mitaciones econmicas sobrevenidas a lo largo de estos ltimos
aos, se han desarrollado notablemente las psicoterapias dinmi-
cas breves.
Resulta evidente que un grupo de terapia no ofrece el encua-
dre ideal para un anlisis, en razn de las transferencias mltiples
que puedan tener lugar, de la imposibilidad de practicar la aso-
ciacin libre, etc. La psicoterapia analtica grupal, sin embargo,
permite un enfoque basado en diferentes enfoques tericos (las
relaciones objetales, la psicologa del Yo, la psicologa del self) y
tcnicos (grupos Tavistock, group analysis, etc.). Estos procedi-
terapia institucional y pueden incluirse dentro de lo que se ha lla-
mado, en Estados Unidos, la psiquiatra dinmica>>.
Para que una psiquiatra sea considerada dinmica, se acepta
que debe, en todo caso, reconocer la importancia del inconsciente
y de la transferencia. Adems, la psiquiatra dinmica ha estado
tradicionalmente ligada al concepto de los conflictos que surgen
entre los deseos y las defensas, entre diferentes partes de la perso-
nalidad y entre los impulsos y la realidad externa. Considera igual-
mente conceptos tales como determinismo psquico, dficit en
las estructuras intrapsquicas o relaciones de objetos internos.
La psiquiatra dinmica se centra ms en los fantasmas, los sueos,
los miedos, las esperanzas, las pulsiones, los deseos y la imagen de
s mismo qu en la descripcin meticulosa de la conducta obser-
vable. Incorpora, con todo, concepciones y procedimientos pro-
venientes de modelos diferentes como el conductismo, el cogniti-
vismo y la Teora General de Sistemas.
Aunque la orientacin terica de los psiquiatras se haya mo-
dificado a lo largo de los ltimos veinte aos con motivo del
avance impresionante del modelo biolgico, la mayora de los
psiquiatras siguen interesndose por la psiquiatra dinmica
(Guimn, Fischer, Zbinden y Goerg, 1998; Guimn, Fischer,
26 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Zbinden y Goerg, 1998). Suscriben los parmetros arriba men-
cionados en el plano terico y tienen tendencia a trabajar en el
aqu y ahora y a aceptar, como lo hemos indicado y a riesgo de
cierta confusin, la inclusin de ciertas tcnicas derivadas de mo-
delos psicoteraputicos no-analticos, que han resultado ser efica-
ces en el tratamiento de ciertos trastornos.
Los procedimientos que empleamos en las experiencias que se-
rn descritas en esta obra pueden, por lo tanto, ser incluidos en lo
que acabamos de describir como psiquiatra dinmica y sern ca-
racterizados como psicoterapias dinmicas ms que analticas. minar" el comportamiento aparente. Los jefes de la masa repre-
1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos
y las instituciones
Tal y como se ha evocado repetidamente, aunque haya sido
Freud el primero en hacer una aproximacin psicoanaltica a la
psicologa de ciertos grupos importantes como la Iglesia y el Ejr-
cito, no realiz sugerencias en cuanto a la eventualidad de una te-
rapia de grupo. Hay que sealar, sin embargo, que en las famosas
reuniones de los martes, en las que se encontraba con sus disc-
pulos, y en los grupos de profesionales que constituyeron el
equipo directivo en la sombra de la Asociacin Internacional de
Psicoanlisis, tuvo experiencias de primer orden sobre los fen-
menos grupales y debi intentar manejarlos, a veces no con mu-
cha habilidad, como lo muestran los cismas repetidos ocurridos
en el seno de la Asociacin Psicoanaltica. Freud expres sus
concepciones sobre los grupos, sobre todo, en sus obras
Ttem y Tab (Freud, 1913) y Psicologa colectiva y anlisis del Yo
(Freud, 1922). Las ideas que en ellas presenta se emparentan cla-
ramente con las de varios de sus coetneos. As le Bon (Le Bon,
1896) hablaba de ciertos fenmenos precisos que surgan en las
masas: disminucin de los aspectos conscientes y paso a primer
plano de fenmenos inconscientes y contagio masivo de afectos
en los individuos que componen la masa. McDougall (McDougall,
1920) hablaba de masas desorganizadas y organizadas, carac-
terizndose estas ltimas por la existencia de una finalidad co-
mn y por afectos convergentes. Crocter (1921) sealaba la exis-
DEL DIVN AL CIRCULO 27
tencia, en el individuo, de un instinto gregario que l defina
como una tendencia natural a reunirse en rebaos. Son nociones
que, varios decenios despus, fueron retomadas por autores como
Foulkes, en concepciones tales como la de hambre social. Freud
reuni todas estas concepciones en sus trabajos sobre las masas.
En el plano psicolgico, compar las masas a los nios: para l los
dos tendran una tendencia a pasar fcilmente de la pulsin a la
realizacin a consecuencia de un relajo del Supery, que permiti-
ra al Ello (despus de cierta dispersin del Yo en las masas) do-
sentaran el Ideal del Yo; los miembros constitutivos de masa se
someteran al jefe, dando as la apariencia de una mayor cohesin
y, como no podran satisfacer las pulsiones de la libido, las subli-
maran hacia fines sociales.
2. DEL DIVN AL CRCULO
Las primeras experiencias grupales no se inspiraron en el psico-
anlisis. J. H. Pratt (Pratt, 1907), en 1905 en Bostoh, despus d
inaugurar su clnica destinada a tratar enfermos tuberculosos, uti-
liz formalmente con ellos, por primera vez, un enfoque de
grupo en el tratamiento de ciertos trastornos fsicos. Numerosos
mdicos no psiquiatras se interesaron ms tarde por estas tcnicas
a las que se llam procedimientos psicoeducativos. Por otra
parte, en psiquiatra, el mtodo de Pratt (Pratt, 1922) sirvi de
precursor a las concepciones de Maxwell Jones (Jones, 1968;
Jones, 1952) quien, con sus trabajos sobre las comunidades te-
raputicas, sent las bases de la terapia del medio actual, cuyo
ingrediente "teraputico esencial lo constituye la psicotrapia de
grupo.
Tan slo al final de los aos 20 se interes Trigant Burrow
(Burrow, 1927) por la aplicacin del psicoanlisis individual a
grupos reducidos. El mtodo que l llam Group Analysis, con-
sista en animar a los pacientes a analizar sus relaciones mutuas en
trminos de interacciones inmediatas ms que en relacin con su
historia personal. Tan slo unos aos ms tarde, a principios de
los aos 30, el psiquiatra cataln Mira y Lpe (citado por Cam-
28 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
pos [Campos, 19981) empez a formar grupos y, al principio de
la Guerra Civil espaola, hizo todo lo posible para que los 1.300
pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando
la autogestin, lo que hizo de l un precursor de las comunidades
teraputicas. Pero fue Slavson (Slavson, 1943), considerado el
padre de la psicoterapia de grupo, quien tuvo la mayor in-
fluencia en el plano internacional al adaptar el modelo psicoana-
ltico a grupos de nios.
Ejemplo 1: (Slavson, 1943)
Samuel Slavson describi varios procesos de grupo (catarsis,
insight, transferencia, etc.) y se interes por los problemas fami-
liares de los nios. Su tcnica consista en poner en marcha en
consulta ambulatoria grupos reducidos de nios, que consti-
tuan familias modelo. Estos grupos eran llevados con un en-
foque psicoanaltico, pero evitando las interpretaciones Verbales
que consideraba inadaptadas para nios cuyos sntomas an es-
taban latentes. Se orientaba ms hacia lo que poda facilitar la
actividad de los nios, aceptando a la vez sus comportamientos
hostiles y agresivos. En todos estos aspectos, fue el precursor de
todas las tcnicas grupales activas de hoy en da. por la msica. En el plano de estas tcnicas, tan en boga hoy en
La eficacia de su procedimiento se demostr en varias ocasio-
nes y muy rpidamente obtuvo el apoyo de Nathan Ackermann
(Ackermann, 1946), una personalidad cuya influencia sobre la
psicoterapia familiar actual ha sido muy importante. Durante
la misma 'poca, la psicoterapia de grupo empez a beneficiarse
del apoyo de eminentes personajes del mundo psiquitrico, tales
como Paul Schilder (Schilder, 1936, 1939).
Ejemplo 2: (Schilder, 1936)
P. Schilder, estimulado por los efectos que la discusin libre
de sus conflictos produca en pacientes graves ingresados en el
hospital Bellevue de Nueva York, se decidi a llevar a cabo la
misma experiencia, en su consulta ambulaoria, con grupos redu-
cidos de pacientes que padecan trastornos neurticol. Favoreca
la interaccin entre los miembros de los grupos a los que consi-
deraba como componentes de-un solo cuerpo, concepcin si-
milar a la que deba desarrollar Foulkes, baj la infuencia, como
Schilder, de la visin holstica de Goldstein (Goldstein, 1939) dos experiencias de utilizacin de la psicoterapia de grupo, en el
DEL DIVN AL CRCULO
29
sobre el funcionamiento del cerebro. Mantena una estricta actitud
de neutralidad y analizaba la transferencia y la resistencia siguiendo
la forma psicoanaltica clsica, en tratamientos de larga duracin.
En cuanto a Wender (Wender, 1940), se dio cuenta de que,
durante sus visitas al hospital, los pacientes respondan adecua-
damente cuando participaban en una discusin abierta y sincera
sobre sus problemas psicodinmicos. Animado por esta observa-
cin, empez a organizar grupos de terapia. Por su lado, Adler su-
bray -la atmsfera social de igualdad y de apoyo mutuo que im-
peraba en los grupos de pacientes e insisti sobre la importancia
fundamental de estos aspectos en el proceso teraputico.
En los Estados Unidos, a finales de los arios 30, un gran n-
mero de psiquiatras, psiclogos y asistentes sociales quisieron apli-
car lOs descubrimientos de la psicoterapia analtica de grupo a
otros campos de la salud mental. As, H. Durkin (Durkin, 1969),
en 1939, empez a llevar a cabo una terapia con grupos de madres.
En California, Eva Klein-Lipshutz (Klein-Lipshutz, 1953)aplic
una lectura analtica a grupos de terapia ocupacional y de terapia
da, fue considerada una precursora.
3. DEL CRCULO A LA INSTITUCIN
3.1. La psicoterapia de grupo
y la Segunda Guerra Mundial
Como es sabido, durante la Segunda Guerra Mundial, el re-
pentino aumento de las enfermedades psiquitricas debidas al es-
trs, condujo a la utilizacin de tcnicas de terapia de grupo y al
empleo de personal no mdico, permitiendo al principio una im-
portante economa en tiempo y dinero. Igualmente haba que
tratar en grupos, en medio extrahospitalario, a los excombatien-
tes que padecan con frecuencia trastornos mentales, lo que con-
dujo a la creacin de hogares abiertos, clubes, etc. lo que favore-
ci su readaptacin a la sociedad. En Gran Bretaa tuvieron lugar
30 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Northfield Military Hospital, a menudo citadas hoy en da (Ro-
berts, 1995). La primera, que dur slo cinco semanas, fue diri-
gida por Wilfred L. Bion (Bion, 1959) y Rickman. (Rickman, 1957;
Rickrnan, 1935). La segunda experiencia fue ms el resultado de
un esfuerzo de equipo y dur hasta el final de la guerra. El in-
forme sobre esta experiencia, publicado en el Bulletin of the Men-
ninger Clinic ( Menninger, 1942) y los trabajos de Foulkes (Foul-
kes, 1946a, 1946b) y otros de sus protagonistas (Main, 1946;
Mare de, 1983) son de gran importancia para ayudar a compren-
der la gnesis de las comunidades teraputicas. Foulkes era el nico
psicoanalista en Northfield y aport su experiencia de grupos pe-
queos (de tamao reducido) de terapia, que haba desarrollado
en un servicio psiquitrico en Exeter (Foulkes & Lewis, 1944).
Despus de la Segunda Guerra Mundial, tuvo lugar una ver-
dadera explosin de la psicoterapia de grupo. En efecto, algunos
psiquiatras ingleses (Rees y Glatt, 1955) y de los Estados Unidos
( Menninger, 1942) sintieron la necesidad de romper su tradicio-
nal aislamiento de cara al pblico, adaptando las experiencias
grupales adquiridas a lo largo de su prctica de guerra a las nece-
sidades de su trabajo cotidiano. En los Estadas Unidos, Alexan-
der Wolf (Wolf y Schwartz, 1962) empez a aplicar su experien-
cia obtenida durante la guerra a la psicoterapia de grupo. Aplic
a su procedimiento el nombre de psicoanlisis de grupo, dando
preferencia a la comprensin de conflictos individuales en compa-
racin con los (procesos de grupo. La creacin de la AGPA (Ame-
rican Group Psychotherapy Association) confirm este tipo de en-
foque'en los terapeutas de Amrica del. Norte, si bien, desde finales
de los aos 60, se ha podido observar una diversificacin de ten-
dencias al comenzar a utilizarse ciertos enfoques no analticos.
3.2. Wilfred R. Bion
En Inglaterra, varios autores introdujeron las concepciones de
Melania Klein en la teora de los grupos. Wilfred R. Bion, que se
analiz con ella, haba propuesto ideas muy originales a partir de
sus experiencias en el hospital militar de' Northfield durante la
Segunda Guerra Mundial y de su trabajo con grupos reducidos
DEL DIVN AL CIRCULO 31
en la Clnica Tavistock de Londres, ideas que ms tarde publica-
ra en su libro ya clsico Experiences in Groups (Bion, 1959).
Ejemplo 3:
Bion estableci una analoga entre la relacin del nio con la
madre y la del grupo como un todo con el lder. Consideraba
que la situacin emocional del grupo era /similar a la del beb en
las primeras etapas del desarrollo del Yo y utilizaba as concepcio-
nes tales como reactivacin de ansiedad psictica, posiciones
esquizoparanoide y depresiva, adems de otras descripciones de
mecanismos de defensa primitivos, caractersticos 'del desarrollo
infantil segn las concepciones de Melania Klein. Distingua lo
que llamaba la mentalidad de grupo (unidad funcional de los
miembros del grupo a travs de funciones conscientes e incons-
cientes para llegar a un objetivo determinado) de la cultura de
grupo (la suma de la mentalidad degrupo y de los sentimientos
individuales de cada uno de sus componentes).
Bion distingua dos tipos de fases en la evolucin de los gru-
pos. Durante un primer estadio (el de grupo de base), en la
mentalidad del grupo predominan los supuestos bsicos, es de-
cir, las emociones primitivas siempre presentes en cada individuo
y en cada grupo: contenidos de dependencia, en particular res-
pecto del terapeuta considerado como el que nutre y desarrolla
todo lo bueno; tendencias paranoides de ataque-fuga contra
enemigos exteriores e interiores; una tendencia al empareja-
miento, dirigida hacia el terapeuta o hacia otro miembro del
grupo. En la fantasa, del fruto de la unin con el terapeuta puede
nacer un hroe que resuelva todas las dificultades.
En un segundo estadio (el del grupo de trabajo), lo que do-
mina en la mentalidad del grupo es el deseo de alcanzar una finali-
dad o un objetivo lo que, en el caso de los grupos teraputicos, se
trata de la curacin. La cooperacin consciente entre los miem-
bros del grupo favorece su crecimiento conjunto (su realizacin) y
la valencia, proceso instintivo que se opone al crecimiento.
Para Bion, la interpretacin lleva el nombre de idea nueva.
Consideraba que la interpretacin puede conducir al grupo de
base hacia un grupo de trabajo. Ante la idea nueva, el grupo
reacciona con movimientos particulares (cambio de lder, cambio de
posicin de base, reacciones aberrantes y catastrficas). Llam
genio o mstico a aquel que trae la idea nueva (o mesinica).
32 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Respecto a la tcnica de grupo en s, hay que sealar que Bion
slo trat grupos de 1947 a 1949. No escribi de forma sistem-
tica sobre la terapia de grupo y su enfoque fue seguido, incluso
en la Tavistock Clinic, tan slo despus de modificaciones im-
portantes. Fue Henry Ezriel (Ezriel, 1966), en la Tavistock Clinic,
quien ms contribuy al desarrollo del mtodo del psicoanlisis
de grupo. Sin embargo, Malan y cols. (Malan, 1976) obtuvieron
resultados clnicos pobres con tales grupos y aun cuando estos
mtodos se utilizan todava en la Tavistock Clinic y en el Scottish
Institte of Human Relations, es sobre todo de cara a la forma-
cin de administradores de organizaciones que han de enfrentarse
con frecuencia a procesos grupales primitivos.
En cuanto a Dorothy Stock-Whitaker y Morton Lieberman
propusieron que el proceso grupal fuese considerado como una
coleccin de fenmenos previsibles que podra permitir el des-
arrollo de un mtodo teraputico riguroso (Stock-Whitaker y
Lieberman, 1965). Los fenmenos de grupo descritos y la tcnica
propuesta presentan un gran parecido con los que fueron des-
arrollados por Ezriel (Ezriel, 1966).
Por su lado, Irvin Yalom (Yalom, 1975) en los Estados Unidos,
desarroll un mtodo pragmtico de terapia d grupo que hoy se
denomina Terapia grupal interpersonal, ligado a los procesos de
grupo y que se parece a menudo al grupo-anlisis de Foulkes.
3.3. S.. H. Foulkes
Es Foulkes (Foulkes, 1946b, 1948, 1964 y Foulkes y Lewis, 1944)
quien ha tenido en Europa una mayor influencia en la aplicacin de
las psicoterapias de grupo a las instituciones y ha sido en este campo
uno de los autores ms originales, gracias a su tcnica a la que llam,
igual que en su da hizo Burrow (1927), Group Analysis.
Ejemplo 4: (Foulkes, 1975)
Foulkes describe el grupoanlisis como el anlisis del
grupo por el grupo, incluyendo al conductor. Los fundamentos
tericos (basados en la neurofisiologa, el psicoanlisis, la medi-
cina, la neurologa, la psiquiatra, la psicologa de la Gestalt, la so-
ciologa) no estn an muy desarrollados (Roberts, 1995), aun
DEL DIVN AL CIRCULO 33
cuando se han hecho esfuerzos importantes por autores tales
como Malcolm Pines (Pines, 1976), Brown y Zimnkins (1994).
Su concepto terico ms original es el de la matrix grupal: supone
que no existe un espritu individual que no supone ms que una
especie de ilusin o una conseCuencia derivada del dilogo entre
dos o ms miembros del grupo. Incluso en el caso de un individuo
aislado, emitira un dilogo cuyos participantes habran sido inte-
riorizados. Para Foulkes, la enfermedad psquica proviene de una
perturbacin en la comunicacin y de un apego excesivo a la fami-
lia. Estas dificultades se ven reforzadas en los diversos grupos de
pertenencia del sujeto a lo largo de la vida (Teora reticular de la
neurosis). Por ello, la terapia del adulto se hara mejor en un
grupo. Para la interpretacin de los fenmenos de grupo, toda ex-
presin verbal o gestual es una comunicacin y la comunicacin de
un individuo representa, en cierta forma, la comunicacin de todo
el grupo (vase ejemplo 21, Captulo quinto).
Despus de su muerte, la GAS (Group Analytic Society) y de
forma ms reciente, EGATIN (European Group Analytic Trai-
ning Institutions Network) han hecho del anlisis de grupo la
tcnica ms influyente en Europa.
Las ideas de Bion y de Foulkes inspiraron los trabajos de Max-
well Jones (Jones, 1968; Jones, 1972 y Jones, 1952) y de otros au-
tores en varios pases (Rees y Glatt, 1956); (Sivadon, Davies y Ba-
ker, 1963 y Sivadon, Follin y Tournaud, 1952), que demostraron
la utilidad de disponer, en los hospitales psiquitricos, de salas
abiertas y de vas de comunicacin ms libres entre los enfermos
y los responsables de su tratamiento.
Estas concepciones abrieron tambin el camino a otros desarrollos
importantes en relacin, por ejemplo, con la consultora de institu-
ciones (vase.Captulo decimocuarto). As se han extendido las nocio-
nes de los fenmenos regresivos en los grupos pequeos al estudio
de los procesos grupales, del ro/del lder, de la autoridad y de la es-
tructura en las grandes organizaciones sociales (Miller y Rice, 1967
y Rice, 1963). Se desarroll, asimismo, un enfoque sistmico para
la comprensin de las organizaciones. Por su parte, Kernberg (Kern-
berg, 1978, 1979) aplic estas contribuciones integrando la teora
psicoanaltica de las relaciones objetales y la teora de los grupos pe-
queos con una teora de la administracin hospitalaria.

34 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Paralelamente, a principios de los arios 50, en Francia, Diatkine
(Diatkine, 1958 y Diatkine, Socarras y Kestemberg, 1959), Lebo-
vici. (Lebovici, 1953) y Kestemberg (Kestemberg y Decobert, 1964)
hicieron psicoterapias de grupo a partir de sus experiencias con el
psicodrama infantil. En Suiza, durante esos aos, Schneider (Sch-
neider, 1965, 1968) (en Lausana) y Battegay (Battegay, 1976) (en
Basilea) pusieron en pie terapias analticas de grupo ambulatorias y
hospitalarias respectivamente. A partir de los aos 60, Schneider or-
ganiz en Lausana seminarios internacionales sobre las psicoterapias
de grupo, yen 1970 Anzieu (Anzieu, 1972, 1984, 1985 y Anzieu y
Martin, 1969), Kas (Kas, 1976, 1993) y sus colaboradores empe-
zaron a ofrecer en Pars seminarios de formacin psicoanaltica de
grupo en su Institucin de formacin (el CEFFRAP).
4. Los ENFOQUES PSICOSOCIALES
4.1. La influencia de la psicologa de la Gestalt
Kurt Lewin- (Lewin, 1935) figuraba entre los psiclogos de la
Gestalt que haban trabajado (como Foulkes) con Wertheimer,
Khler y Koffka en Berln. Al igual que otros psiclogos de esta
corriente, se fue a los Estados Unidos pero, si bien la mayora de
ellos se interesaba por los problemas sobre todo de orden tcnico,
l se dirigi hacia los de la percepcin, el aprendizaje y el pensa-
miento.
Ejemplo 5: (Lewin, 1951)
Lewin estudi, en lo que vino a llamar teora de campo
(field theory), la influencia de la motivacin y de la personalidad
en la interaccin humana. En 1946, junto con otros colegas,
fund en Bethel (Maine), un laboratorio esencialmente con la
finalidad de estudiar las modificaciones qu se podan provocar
en Las relaciones existentes entre personas reunidas en grupos.
A partir de sus experiencias, se desarrollaron en Bet'hel unos gru-
pos T (training o entrenamiento), destinados a sensibilizar a la
dinmica de grupo a educadores, hombres, de negocios y personas
que ejercen en diversos centros comunitarios. Intentaron obtener
efectos teraputicos evolucionando hacia tcnicas concretas como
DEL DIVN AL CRCULO 35
los maratones, dos encuentros, los grupos de sensibilizacin
y los laboratorios.
Desde un punto de vista tcnico, las diferencias principales
entre los grupos T y la psicoterapia de grupo tradicional provie-
nen de los participantes, de los objetivos, y de la tcnica utilizada.
En general, los participantes son sujetos normales, poseen un Yo
fuerte y, a menudo, se conocen ya de antemano. Se busca ante
todo incrementar el contacto interpersonal, mejorar la percep-
cin _interpersonal y aumentar el nivel de autoconciencia as
como la autenticidad de la experiencia vivida. El animador (en
este caso lleva el nombre de facilitador) insiste sobre el estudio
de los sentimientos, enfocando ms el aqu y ahora que el <all
y entonces, al revs que lo hace el psicoanlisis clsico. Se insiste
tambin en el hecho de que los participantes hablen a la gente
y no de la gente. Se subraya la necesidad de precisar los senti-
mientos, de buscar lo que se siente y no por qu se siente, de
expresar los sentimientos en primera persona, etc. Se interviene
ms bien de forma didctica, intentando enriquecer la percepcin
personal (gracias al modelaje, al role playing, etc. ) y proponiendo
comportamientos alternativos.
Muy rpidamente, aquellos que llevaban esas experiencias se in-
teresaron por la psicoterapia de grupo y as es cmo, en los aos 50,
algunos partidarios americanos de la dinmica de grupo intentaron
traducir ciertas teoras abstractas, las de Bion por ejemplo, en tr-
minos que permitieran su aplicacin a las organizaciones.
Desde los aos 20, los especialistas en ciencias sociales estudia-
ban ya la interaccin social en sus investigaciones destinadas a re-
solver los conflictos psicolgicos. Varios autores contribuyeron as
a aportar conocimientos importantes sobre la dinmica de grupo.
4.2. El psicodrama y las terapias activas
Los esfuerzos hechos por los cientficos sociales los cuales, ins-
pirados por Kurt Lewin (Lewin, 1935), estudiaban los diferentes
aspectos de la dinmica grupal, quedaban fuera del conocimiento
de los clnicos y tan slo fueron incorporados ms tarde a la co-
rriente principal de la terapia de grupo.
36 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Ejemplo 6: (Moreno [Moreno, 1955])
Fue Moreno quien, primero en Viena y luego en los Estados
Unidos, describi el psicodrama y el sociodrama, basados los dos
en principios ms sociolgicos que psicoanalticos y en los que
utiliz tcnicas activas otorgando la primaca a todo aquello que
pda favorecer las experiencias emocionales respecto a la verbali-
zacin. A travs del psicodrama, animaba a los sujetos reunidos
en grupos a que se expresasen de forma espontnea representando
diversos roles ligados a su experiencia pasada o a la situacin vi-
vida en el momento.
A lo largo de los aos 60 y 70 y en relacin con el movimiento
de la Contracultura, un gran nmero de tcnicas grupales ex-
periencialistas procedentes de los Estados Unidos invadieron el
mundo occidental. Algunas de ellas estaban basadas en el psico-
anlisis; otras tenan una fuerte connotacin oriental; otras an es-
taban centradas sobre el cuerpo, lo que haba obligado a una re-
flexin terica sobre la dimensin narcisista desde un punto de
vista psicoanaltico.
Estas experiencias engendraban un clima emocional muy car-
gado que daba a veces lugar a descompensacines psicolgicas.
Por otra parte, podan constituir un lugar privilegiado para des-
arrollar estudios empricos sobre los procesos grupales, lo que
permiti la publicacin de un gran nmero de investigaciones
que influyeron mucho en algunos psicoterapeutas grupales a los que
por entonces se llam experiencialistas.
A partir de ah, no sin levantar ciertas polmicas, al lado de
tcnicas directamente basadas en el psicoanlisis, se han desarro-
llado otros enfoques grupales. Unos apuntan especialmente a
disminuir el nivel de excitacin del sistema nervioso, como la me-
ditacin, el entrenamiento autgeno o la relajacin. Otros, como
los comportamentales, los sugestivos y los hipnticos buscan eli-
minar sntomas y mejorar la adaptacin social mediante la reali-
zacin de tareas y la adopcin de roles. Otros, en fin, apuntan a
estimular la expresin de la emocin, como la Gestolt Therapy, la
Scream Therapy o el psicodrama.
DEL DIVN AL CRCULO 37
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CAPTULO SEGUNDO
DEL GRUPO A LA INSTITUCIN:
LOS MEDIOS TERAPEUTICOS
A lo largo de la segunda mitad de este siglo, se produjo una
verdadera revolucin en lo que se refiere a los cuidados prestados
en las instituciones psicosociales: la aparicin de las comunidades
teraputicas y la generalizacin del trabajo en equipo modificaron
el ambiente de las unidades, transformndolas en lo que se ha lla-
mado verdaderos medios teraputicos.
El trmino de comunidad teraputica ha sido utilizado
como sinnimo de tratamiento del medio, terapia administra-
tiva y psiquiatra social, para definir una modalidad terapu-
tica que recalca la importancia del anlisis de las relaciones inter-
personales, intenta utilizar al mximo el potencial teraputico de
todo el personal y brinda a los pacientes la responsabilidad de ac-
tuar como su propio agente de cambio.
Las concepciones y tcnicas psicoanalticas ya haban sido
aplicadas a pacientes hospitalizados por Hermez Simmel en Ber-
ln en 1927, y, como veremos ms adelante, en Estados Unidos
en el Chestnut Lodge, y en la clnica Menninger. Stanton y Sch-
wartz haban - recalcado igualmente la importancia de la Comuni-
cacin abierta y las dificultades que plantean las tensiones no re-
sueltas entre los miembros del personal, que favorecen las
reacciones regresivas en los pacientes (Stanton y Schwartz, 1954).
42 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
1. LA EXPERIENCIA BRITNICA
Ciertos psiquiatras de la Tavistock Clinic de Londres haban
ya participado en los War Office Selection Boards a travs de gru-
pos sin lder organizados a partir de 1940 por Bion (Harrison,
1999) bajo la influencia de las teoras de psicologa social de Kurt
Lewin (Lewin, 1935).
Como hemos ya indicado en el captulo primero, en el Reino
Unido se desarrollaron, de manera independiente, tres experien-
cias comunitarias pioneras: dos en Northfield por Bion (Bion, 1959),
Rickman (Rickman, 1957), Foulkes (Foulkes, 1946), Main
( Main, 1946), Bridger (Bridger, 1990) y otros y la tercera en el
Mill Hill Neurosis Center por Maxwell Jones (Jones, 1952).
Entre 1942 y 1948, el Holymoor Hospital de Birmingham
(del cual Northfield formaba parte) fue utilizado por el ejrcito
britnico para tratar a soldados que presentaban trastornos diver-
sos, con el objetivo de facilitar su retorno rpido al frente. Es po-
sible hacerse una idea del tipo de pacientes que se atenda en
Northfield considerando que en un hospital parecido, que fue su
precursor, el de Bath (Hadfield, 1942), se haba atendido a 700
pacientes en diez meses: la mitad corresponda a casos de ansie-
dad, un cuarto presentaban sntomas histricos, un dcimo tras-
tornos antisociales de la personalidad y un grupo ms pequeo
comprenda psicosis, psicosis manaco-depresivas, epilepsias y
problems somticos, como la enuresis, por ejemplo. Los trata-
mientos iban del electroshock a la psicoterapia individual.
Para mejorar el funcionamiento de ese hospital y para trans-
formarlo en una organizacin coherente se hicieron, como ya he-
mos comentado en el Captulo primero, dos intentos, conocidos
como las experiencias de Northfield, que inauguraron el movi-
miento de las comunidades teraputicas en el Reino Unido.
Rickman quien, ya en 1938, haba recalcado la importancia
que las teoras de las relaciones objetales tenan., para los gru-
pos, lleg a Northfield en 1942 para hacerse cargo de una uni-
dad mdica de diecisis camas, en la que introdujo discusiones
de grupo cotidianas. La primera experiencia de Northfield re-
tom la psicologa social de Slavson (R. F. Slavson, 1945;
DEL GRUPO A LA INSTITUCIN: LOS MEDIOS TERAPUTICOS 43
S. R. Slavson, 1945) y Lewin (Lewin y cols., 1939), y las con-
cepciones de Trotter (Trotter, 1919), McDougall (McDougall, 1920),
Burrow (Burrow, 1927) y Moreno, bajo la influencia de las teo-
ras de psicologa social de Kurt Lewin (Lewin, 1935), amalga-
madas con las ideas de las relaciones objetales. Bion lleg
en 1943 y aplic aquellas ideas en la institucin Northfield en su
totalidad, tal como las haba visto aplicar anteriormente en otros
dos centros: Peckham y Hawkspur.
Rickman y Bion se dieron cuenta de que el potencial terapu-
tico del grupo no provena del hecho de que hiciera resurgir ma-
terial del pasado como en la terapia individual, sino de la resolu-
cin explcita de la dinmica intragrupal mediando la experiencia
del aqu y ahora que permite al individuo explorar el impacto de
su comportamiento sobre los dems y modificar sus relaciones en
tiempo real. Por otra parte, estos autores adelantaron la idea de
que las dificultades que se encontraban en el hospital no se cir-
cunscriban a los pacientes, ya que los miembros del personal tam-
poco estaban libres de trastornos del comportamiento.
Ejemplo 7: (Bion y Rickman, 1943)
Los grupos, tanto de palabra como de actividades, se multi-
plicaron en Northfield. Bion pidi a uno o dos colaboradores que
se pasearan por todos los grupos que se llevaban a cabo en North-
field, para examinar la experiencia desde el exterior to see how the
rest of the world lives. Es a partir de ese rol que, ms tarde, se ins-
piraron los organizadores de ciertas actividades didcticas (inclui-
das las organizadas por el autor de este libro), para introducir la fi-
gura del hombre frontera. Parece ser, sin embargo, que Bion y
Rickman tenan una actitud bastante arrogante frente a los otros
psiquiatras de Northfield y hacia el comandante militar responsa-
ble de la institucin. No tomaron en cuenta, suficientemente, el
entorno global del hospital, lo que puso fin a la primera experiencia
de Northfield, tan slo seis semanas despus de su inicio. En efecto,
sbitamente, los tres oficiales mdicos responsables fueron transferi-
dos a otras unidades por orden de la autoridad militar.
La segunda experiencia Northfield tuvo en cuenta este error
y Foulkes (junto a, entre otros, Main y Bridger), hizo participar
al comandante en jefe, buscando, adems, el apoyo externo de
44 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Rickman que, aunque se haba marchado de Northfield, segua
teniendo una gran autoridad moral sobre los responsables.
Ejemplo 8: (Foulkes)
. Foulkes lleg a Northfield un mes despus de la marcha de
Bion. Comenz a ensear la terapia social al personal y pas de un
servicio a otro como un terapeuta de grupo peripattico, ini-
ciando, por ejemplo, discusiones espontneas en las unidades a
travs de las actividades artsticas que los pacientes realizaban o
ayudando a resolver los conflictos que en un momento dado pre-
sent la banda de msica del centro. Harold Bridger (Bridger, 1990)
cre un dub social. Es a travs de estas actividades que comenz la
segunda experiencia de Northfield. Trabajando mediante una
forma precoz de Teora General de Sistemas, introdujeron m-
todos de psicoterapia grupal con un inters particular en el aqu
y ahora y en el examen de las relaciones interpersonales, trabajando
al mismo tiempo con la transferencia grupal (Harrison, 1999).
Por su parte, Lawrence Bradbury organiz actividades artsticas
en grupo, que han sido consideradas como las primeras experien-
cias de terapia por el arte en el Reino Unido y aparentemente en
el mundo (Cunningham y cols., 1978).
Foulkes dudaba en clasificar este tipo de grupos que se realiza-
ban a corto plazo, a menudo con una orientacin prctica, como
grupo-anlisis (Foulkes, 1946), pero, en 1964 (Foulkes, 1964), los
describira como tales.
De la misma manera, el trabajo de Maxwell Jones en Mill
que se'inici con pacientes que presentaban sntomas cardacos de
origen psicolgico, se desarroll a partir de principios similares.
Ejemplo 9: (Iones, 1952)
El trmino de comunidad teraputica fue propuesto por
Tom Main (Main, 1977) quien organiz al Cassell Hospital como
comunidad teraputica. Utiliz este nombre para designar a las
instituciones que contaban con un medio teraputico obtenido
gracias al empleo de tcnicas grupales variadas. Aquellas organiza-
ciones brindaban el tratamiento ms eficaz que exista por enton-
ces para individuos inadaptados. Maxwell Jones puso en marcha
en Mill Hill primero y despus, en 1947, en el hospital Hender-
son en Suttan (Surrey, al sur de Londres), un programa en el cual
DEL GRUPO A LA INSTITUCIN: LOS MEDIOS TERAPUTICOS 45
se trataba, sin prescripcin de productos psicofarmacolgicos ni
electroshock, a cerca de setenta enfermos de ambos sexos, jvenes
en su mayora, que presentaban personalidades psicopticas (que
llevaran hoy la etiqueta de trastornos de la personalidad). Las ac-
tividades teraputicas comprendan reuniones de la comunidad,
una terapia de grupo con un mdico, actividades sociales, un tra-
bajo en taller, la participacin en un comit de enfermos para re-
partirse las tareas de responsabilidad de la comunidad, etc.
Ese tipo de actividades teraputicas se encontrara en la ma-
yora de comunidades teraputicas creadas ulteriormente. Jones
recalcaba el hecho de que los miembros de la comunidad deban
responder a exigencias tales como participar en todas las activida-
des, criticar a un miembro demasiado provocador, o, por parte
del personal, tomar en cuenta las quejas de los pacientes y res-
ponder a todas sus preguntas.
Los puntos importantes que caracterizaron a la terapia comu-
nitaria a lo largo de estas tres experiencias son: la consideracin
de la institucin como una totalidad; la capacidad de negociar
con la jerarqua la introduccin de cambios; la prctica del tra-
bajo en grupos grandes; y el hecho de aceptar que los pacientes
son a veces capaces de ayudarse ms los unos a los otros que lo
que pueden hacer los profesionales de la salud.
Adems, las experiencias de Northfield influyeron en la for-
macin de las Civil Resettlement Units for Prisonners of War que
tuvieron un rol importante en la rehabilitacin de los soldados en
el Reino Unido.
Northfield form a toda una generacin de psiquiatras de
grupo y por lo menos diez de los profesionales pioneros siguieron
despus de la guerra trabajando en este campo. Main sera ms
adelante director del hospital Cassell, y Bridger director del Ta-
vistock Institute of Human Relations. Foulkes desarroll el Insti-
tute of Group Analysis. La influencia de Bion se expres, sobre
todo, en el Tavistock Institute. Bieder continu su trabajo en el
Malborough Day Hospital y Bradbury se convirti en profesor de
arte y lecturer en la Tate Gallery de Londres. De Mare, Anthony
y Bierer jugaron igualmente un rol importante.
Por otra parte, entre los arios 50 y 70, se desarroll en el
Reino Unido un tipo de comunidad teraputica (ms laxa que

46 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
las comunidades teraputicas stricto sensu) para los pacientes
crnicos de los hospitales psiquitricos, que fue la base de lo que
se llam la psiquiatra social britnica (Clark, 1974) y que tuvo
una resonancia internacional importante. El hospital Cassel de
Londres es un ejemplo emblemtico de comunidad teraputica
basada en principios psicoanalticos, que funcion durante
cerca de cincuenta aos en el seno del British National Health
Service. Una red compleja y una asistencia de enfermera con
una supervisin enfermero-terapeuta intensa facilitaron el tra-
tamiento de un gran nmero de individuos y familias que pa-
decan trastornos graves (Coombe, 1995, 1996).
2. LA PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL FRANCESA
En Francia (Chanoit, 1995), el centro de tratamiento y de
readaptacin social de Ville-Evrard (Sivadon y cols., 1952), el dis-
trito trece (Diatkine, 1958; Lebovici, 1953 y Racamier, 1983) y la
clnica Delaborde desarrollaron, durante cerca de medio siglo,
nuevos abordajes teraputicos con una orientacin a la vez socio-
lgica y psicoanaltica, a los que se les dio el nombre de psicote-
rapia institucional.
El movimiento de la psicoterapia institucional se enriqueci
con los aportes de diferentes autores que podran agruparse en
tres tendencias (Chanoit, 1995): psicoanalistas que intentaron
aplicar el anlisis a las situaciones grupales (Lebovici, 1953; Diat-
kine, 1958 y Kestemberg y Decobert, 1964); los psiquiatras que
trataron' de comprender las psicosis a travs del psicoanlisis
(Chaigneau, Chanoit y Garrabe, 1997); y los psicoterapeutas que
trataron de articular la enfermedad mental y la alienacin social
(Tosquelles, 1995). Gracias a estos abordajes, se pudieron obser-
var progresos en el conocimiento de la funcin teraputica de la
institucin, en el de las modificaciones del contexto institucional,
necesarias para poner en prctica tratamientos psicoanalticos de
pacientes graves, y en relacin con ciertas modificaciones de la
teora psicoanaltica a propsito de las psicosis.
DEL GRUPO A LA INSTITUCIN: LOS MEDIOS TERAPUTICOS 47
Ejemplo 10: (Tosquelles, 199)5
La psicoterapia institucional se basa en tcnicas que recalcan
la singularidad del enfermo, el trabajo en equipo, la realizacin de
reuniones frecuentes y las terapias activas. Se prevn reuniones
para facilitar la transmisin de la informacin, con lo que se re-
duce la intensidad de los rumores de pasillo que pueden surgir
entre los tcnicos, los enfermos, los equipos de direccin, etc. Las
terapias activas estn basadas en mtodos de animacin como
la terapia ocupacional, la ergoterapia o la socioterapia, realizadas
en grupos. Los clubes teraputicos, creados para fomentar una
gestin autnoma del trabajo ocupacional (Tosquelles) y maneja-
dos por los enfermos, tenan igualmente un rol teraputico a tra-
vs de los grupos.
Tosquelles, de hecho, se interesaba en el anlisis y la interpre-
tacin de las transferencias del conjunto del personal del hospital,
que se manifestaban de manera diferente que en la psicoterapia
dual. Las concepciones de transferencia y contratransferencia
institucionales propuestas por este autor fueron cuestionadas
por diversos autores psicoanalticos que recomendaron utilizarlas
con prudencia. Se tuvo que aceptar tambin que; como el pa-
ciente no se encuentra ligado a la institucin ms que durante su
hospitalizacin (Racolt, 1970), haba que diferenciar la interpre-
tacin psicoanaltica que rara vez deba ser formulada de la
comprensin psicoanaltica que el terapeuta adquiere de los fe-
nmenos de grupo y de la relacin institucional. De esta manera,
para los enfermos psicticos, Racamier (Racamier, 1983) pro-
puso un tratamiento bifocal entre un psiquiatra que tomara a
su cargo lbs aspectos centrados en la realidad y un psicoanalista
que trabajara desde el punto de vista de lo imaginario.
Algunos, aos ms tarde, en 1985, se dict en Francia una ley
sobre la sectorizacin, basada ms en la poblacin general que en
las instituciones, con el fin de asegurar la continuidad de los cui-
dados en lugares variados y en diferentes perodos de tiempo. Se
pens que esta estrategia de continuidad de cuidados permitira
que un mismo equipo pudiera seguir al paciente en el hospital y
en el ambulatorio y una mejor atencin con una ptica dinmica.
48 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
3. OTRAS EXPERIENCIAS
La psiquiatra de sector represent en Europa el antecedente
ms importante de la psiquiatra de comunidad. Pero, si bien es
cierto' que las primeras alternativas al modelo institucional nacie-
ron en Europa, durante los ltimos decenios es en Estados Uni-
dos donde se han observado las manifestaciones ms interesantes
de la psiquiatra de comunidad.
La liberalizacin del medio hospitalario comenz en Estados
Unidos a principios de los aos 50. El equipo teraputico de Wood-
bury haba llevado a cabo una investigacin en un pabelln, el Chest-
nut Lodge, en el hospital de Santa Elisabeth de Washington, estudio
que representa la primera experiencia de comunidad teraputica rea-
lizada en ese pas (Woodbury, 1966). En el sector privado, el ms bri-
llante ejemplo de comunidad teraputica fue el efectuado 'en la cl-
nica Menninger en Topeka (Menninger, 1939; Menninger, 1942).
En el mundo occidental, a lo largo de los ltimos treinta aos,
los nuevos tratamientos farmacolgicos han permitido a los equi-
pos teraputicos disminuir la vigilancia estricta de los enfermos,
facilitndoles, en ciertos casos, el consagrarse ms al tratamiento
psquico de estos ltimos. As pues, primero en Inglaterra y luego
en los Estados Unidos, y bastante ms tarde (despus de 1960) en
Italia, en Holanda, en Francia, en Alemania, y en una menor pro-
porcin, en otros pases, aparecieron algunos centros en los cua-
les se, conceda a los pacientes la mayor libertad posible, ate-
nuando as las ocasiones de conflictos entre ellos y el personal a
cargo de ,su tratamiento. Es en Amrica. Latina, sobre todo en el
sector privado, donde fueron llevadas a cabo las primeras expe-
riencias, por ejemplo en Buenos Aires, en la clnica de Garca Ba-
daracco (Garca Badaracco, 1990).
En Italia, Franco Basaglia, en el hospital de Gorizia, critic la
concepcin de comunidad teraputica proponiendo un programa
de tratamiento basado en grupos: la reunin comunitaria de to-
dos los pacientes del hospital seguida de una reuni'n del perso-
nal y de lderes, destinada a intercambiar ideas sobre la reunin
precedente (Basaglia, 1970). Su -experiencia le llev a cuestionar
el rol del psiquiatra en la salud mental.
DEL GRUPO A LA INSTITUCIN: LOS MEDIOS TERAPUTICOS 49
En conjunto, se< han llevado a cabo grandes esfuerzos en el
mundo entero para utilizar la psicoterapia dinmica grupal como
un elemento esencial del tratamiento psiquitrico. De esta ma-
nera, a veces sin reconocer la paternidad, el espritu de las comu-
nidades teraputicas ha vuelto al panorama de los cuidados psi-
quitricos, aunque sea de una manera descafeinada. Se
desarrollaron nuevos dispositivos, basados en las comunidades te-
raputicas en el sentido amplio del trmino, como las unidades
de estancia corta de los hospitales psiquitricos (Yalom, 1983;
Mosher y Gunderson, 1980; Johnson, 1997; Kahn, 1994 y Han-
sen y Slevin, 1996) o de los hospitales generales (LeCuyer, 1992),
tanto en las unidades de hospitalizacin general (Kahn, Sturke y
Schaeffer, 1992) como en las especficas, para enfermos con tras-
tornos mixtos, por ejemplo (Clarke, Adamoski y Joyce, 1998;
Summergrad, 1994a, 1994b).
Ejemplo 11: Comunidades teraputicas descafeinadas
(Guimn y cols., 1983)
Por nuestra parte, hemos desarrollado, a lo largo de los lti-
mos veinticinco aos, un cierto nmero de programas de grupo
con una orientacin de comunidad teraputica (Guimn, Luna,
Totorika, Dez y Puertas, 1983; Guimn, Sunyer, Snchez de
Vega y Trojaola, 1992; Guimn, Trojaola, Luna y Grijalbo, 1989)
en una quincena de unidades de cuidados diferentes (unidades de
corta estancia en hospitales generales, unidades de rehabilitacin,
hospitales de da), en Espaa (Bilbao, Barcelona) y en Suiza (Gi-
nebra). Los programas, los diferentes grupos, as como su orien-
tacin teraputica, son descritos en los captulos respectivos.
En conjunto, la idea de comunidad teraputica ha sido adop-
tada particularmente en dispositivos que se encuentran a medio
camino y con una amplitud mnima en los dispositivos extrahos-
pitalarios (Holmqvist y Fogelstam, 1996).
De la misma manera, en la asistencia psiquitrica domiciliaria
se han realizado experiencias de tratar a pacientes graves en sus
propias casas o en familias de acogida (Shepherd, Muijen, Had-
ley y Goldman, 1996), en servicios sociales pblicos y en el seno
de organizaciones de beneficencia. Sin embargo, ciertos autores
recalcan que esas estructuras no tienen siempre una capacidad de
50 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
contencin suficiente, lo que ha contribuido a veces a la prdida
de su credibilidad (Roberts, 1995).
El gran nmero de artculos y libros que han sido dedicados
recientemente a estos abordajes dan testimonio del inters que in-
citan estos conceptos y prcticas. El informe de Piel y Roelandt
(Piel y Roelandt, 2001) al que fuera ministro francs de Sanidad
doctor Kouchner, recomienda aproximaciones de este tipo que
han sido probadas con xito por Roelandt en un sector de Lille
durante los ltimos veinticinco aos.
4. EL ROL DEL HOSPITAL PSIQUITRICO EN EL FUTURO
El reconocimiento del riesgo de cronicidad de los enfermos
psiquitricos tras su estancia en un hospital psiquitricp (hospi-
talismo) (Goffmann, 1961) y, ms recientemente, la poltica de
contencin de los costos, han conducido al intento de reintegrar
a la comunidad a numerosos pacientes que haban pasado largos
aos en hospitales psiquitricos, por el proceso, complejo y con-
trovertido de la desinstitucionalizacin. En algunos pases, las.
leyes incluso prohiben hospitalizar los nuevos casos en los hospi-
tales clsicos.
Durante la Segunda Guerra Mundial, la necesidad de acoger
un gran nmero de urgencias psiquitricas en los hospitales ge-
nerales demostr la utilidad de poder disponer de medios no asi-
lares para tratar numerosas enfermedades mentales. Por su parte,
los psiquiatras, como hemos visto anteriormente, se vieron obli-
gadas, para afrontar esas urgencias, a dejar de lado la actitud pa-
siva que podan tener en su despacho en un gran manicomio o
en la cabecera de su paciente durante un psicoanlisis. Se tom
conciencia tambin de la importancia de realizar intervenciones
inmediatas en los casos de crisis graves.
En los aos 50, los progresos de la farmacologa y la utiliza-
cin de instrumentos diagnsticos y teraputicos complejos, su-
mados a la voluntad de acortar la duracin de la ho'spitalizacin
de los enfermos, acentuaron el perfil mdico del psiquiatra sobre
todo en sus funciones de respnder eficazmente a las necesida-
des de los servicios de urgencia y de las unidades de corta estan-
DEL GRUPO A LA INSTITUCIN: LOS MEDIOS TERAPUTICOS 51
cia. La exigencia de contencin de los costos ha condicionado
por otro lado un short-terminismo feroz (Campling y Dixon
Lodge, 1999 y Campling y Haigh, 1999). Todos esos elementos
han promovido la aparicin de una actitud optimista (lamenta-
blemente excesiva) respecto a la evolucin de pacientes de quie-
nes, a menudo, el psiquiatra no se hace cargo despus. Los psi-
quiatras que ejercen en hospitales psiquitricos monogrficos se
quejan a veces de la seleccin de los enfermos hecha por los servi-
dos de los hospitales generales (psiquiatra a dos velocidades), so-
bre todo cuando se trata de centros universitarios, en donde esta
seleccin se justifica generalmente por razones ligadas a la ense-
anza y a la investigacin.
Hay que reconocer que, sin duda, la apertura de servicios de
psiquiatra en el conjunto de los hospitales generales, ha aproxi-
mado a la psiquiatra a las otras especialidades mdicas. Por otro
lado, el ingreso en un hospital general presenta para el enfermo la
ventaja de ser menos traumtico que una hospitalizacin en un
centro psiquitrico tradicional, ms estigmatizante.
Aunque en numerosos pases, sobre todo occidentales, se han
realizado grandes esfuerzos de cara a la desinstitucionalizacin de
los enfermos y a su regreso a la comunidad, una gran parte de las
camas de los hospitales psiquitricos continan siendo ocupadas
permanentemente por pacientes que presentan ms bien discapa-
cidades sociales que enfermedades psiquitricas. En el futuro, una
gran parte de ellos debern poder vivir en establecimientos fi-
nanciados y dotados de manera conveniente por los organismos
sociales ms que por los organismos de salud. Pero a pesar de ello,
existir siempre un cierto nmero de pacientes que padezcan de
psicosis funcionales crnicas, sndromes demenciales, etc. para
quienes sern necesarias hospitalizaciones prolongadas n hospi-
tales psiquitricos, que debern ser entonces readecuados de
forma que puedan ofrecer actividades teraputicas eficaces. De no
ser as, ser indispensable crear nuevas instituciones que respon-
dan a esas necesidades.
Es difcil modificar los hospitales psiquitricos tradicionales
debido a particularidades inherentes a su organizacin. Dos
modelos de organizacin (el de la institucin total y el de la
burocracia) han guiado los estudios llevados a cabo sobre el
52 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
funcionamiento de los hospitales. El hospital psiquitrico es un
modelo tpico de institucin total (Goffmann, 1961), respon-
sable de restricciones graves en la libertad y en la existencia de
los pacientes.
El etiquetaje es una funcin bsica en la dinmica de esas
instituciones. El objetivo principal de la organizacin de un hos-
pital psiquitrico es la vigilancia, puesto que los pacientes hospi-
talizados por largo tiempo terminan por no recibir ningn trata-
miento. En esas instituciones, el conjunto de los pacientes tiende
a constituir grupos del tipo de los que Mara Cardine y Frutos
(citados por Jimnez Garca, 1985) llama grupos de tipo I o
grupos simbiticos de Bleger.
Es as como hemos llegado al punto de preguntarnos si se jus-
tifica el conservar los hospitales psiquitricos especializados. Es
verosmil que los hospitales psiquitricos sigan teniendb un cierto
rol en el futuro (Guimn, 1998). Primeramente, como un lugar
de proteccin del paciente mismo (asilo), en el caso de que sus
mecanismos de lucha para la supervivencia en un mundo cada
vez ms conflictivo no sean suficientes. En segundo lugar, con un
rol teraputico para un cierto nmero de paCientes especiales,
cuyo estado exige la conjuncin de una serie de formas de trata-
miento dentro de un medio determinado, realizable nica-
mente en algunos centros psiquitricos especializados, difciles de
poner en prctica en un hospital general. Es evidente que, si debe
continuar existiendo al margen de su rolcustodial, el hospital psi-
quitrico debe enfrentarse a una serie de reformas que lo hagan
un verdadero instrumento teraputico. Una cierta tendencia a
prolongar de manera excesiva las estancias es frecuente en este
tipo de unidades, puesto que el personal tiene ya una orientacin
teraputica marcada por los otros enfermos del hospital y por el
hecho de que los hospitales llamados monogrficos tienen una
organizacin que tiende a la burocratizacin lo que enlentece su
funcionamiento.
DEL GRUPO A LA INSTITUCIN: LOS MEDIOS TERAPUTICOS 53
5. EL FUTURO DE LA TERAPIA DE MEDIO
Las comunidades teraputicas han tenido dificultades para so-
brevivir dentro de un ambiente medicalizado y de contencin de
los costos prevalente en la mayora de los pases occidentales
(Schimmel, 1997). Sin embargo, este tipo de abordaje debera ser
un antdoto contra algunos efectos negativos del managed tare.
Efectivamente, los pacientes psiquitricos graves (incompetentes,
suicidas, dependientes), que padecen de un sentimiento de pro-
funda inseguridad, seguirn necesitando una terapia intensiva a
largo plazo y debemos mostrarnos reticentes frente a los intentos
de reduccin o de dilucin de los servicios que les ofrecemos
(Campling y Dixon Lodge, 1999). Un proceso de formacin de
acuerdo con los principios de las comunidades teraputicas debe
fomentar el crecimiento y la diferenciacin de los pacientes y
evitar el endoctrinamiento y la infantilizacin que son tpicas de
la formacin mdica pero tambin de la psicoanaltica (Cam-
pling y Haigh, 1999).
Durante estos ltimos aos, la filosofa de las comunidades
teraputicas se ha extendido sobre todo en las instituciones a me-
dio camino. Sin embargo, la comunidad teraputica de hospita-
lizacin seguir teniendo inters puesto que combina el trata-
miento socioteraputico, el tratamiento psicoteraputico y las
ventajas del contexto de hospitalizacin (Shimmel, 1997); se ha
mostrado til adems en el tratamiento del trastorno de la perso-
nalidad de tipo borderline (Guimn, 1999) y para la rehabilita-
cin de ciertos delincuentes. Hay que avanzar en la investigacin
para evaluar su eficacia frente a otros grupos diagnsticos pero
parece ser que este abordaje intensivo, que permite la regresin
teraputica a la vez que atena la regresin conductual antitera-
putica, puede ser muy apropiado para los pacientes psicticos
que han sido muy resistentes al tratamiento por otros medios
(Nieminen, Isohanni y Winblad, 1994). Para Ciompi, que ha des-
arrollado durante los ltimos veinte aos el concepto de inte-
gracin psico-sociobiolgica de la lgica del afecto en la terapia
de la esquizofrenia (Ciompi, 1997), un abordaje teraputico in-
novador basado en un estilo de asistencia y en la creacin de un
54 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
ambiente que favorezca la relajacin emocional es particular-
mente til para esos pacientes.
El acceso a un tratamiento comunitario teraputico de cali-
dad seguir siendo esencial para ofrecer una atencin psiquitrica
completa. Pero cabe recalcar la necesidad de calidad puesto
que, como lo demuestran ciertos estudios (Isohanni y Nieminen,
1990, 1992), la falta de participacin o la pasividad de los pa-
cientes estn asociadas principalmente a ciertas caractersticas del
programa, tales como la calidad de la poltica de la sala. De esa
manera se ha podido constatar que cuando el programa es bueno,
la participacin y el compromiso son mejores. Es por lo tanto in-
dispensable mejorar los programas teraputicos y las habilidades
de los lderes. Se ha demostrado en un estudio (Nieminen y cols.,
1994) que los pacientes que obtenan un mejor resultado a medio
plazo haban permanecido generalmente de diez a veinte.das ms
en el hospital que los pacientes que evolucionaron peor.
Hay que estar igualmente atentos al hecho de que la aparente
falta de distancia profesional entre pacientes y profesionales,
propia de las comunidades teraputicas, puede favorecer ciertas
prcticas contrarias a la tica. No obstante, es tambin cierto que
la naturaleza misma del contacto cercano entre profesionales y
pacientes puede ser un medio productivo para generar un sis-
tema de valores en los pacientes, siempre que el personal sea bien
consciente de los peligros inherentes a ello e incorpore las ga-
rantas adecuadas (Whiteley y Collis, 1987).
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Una clasificacin de las psicoterapias segn su mecanismo de

accin conduce a una tipologa que va desde un punto extremo
ocupado por aquellas que buscan obtener el insight, por medio de
la comunicacin verbal, hasta otro punto extremo ocupado por
las terapias basadas en las experiencias corporales, pasando por la
interaccin, la cognicin y el condicionamiento conductual . En
una clasificacin de acuerdo a los objetivos que se proponen al-
canzar, se pueden distinguir las que buscan disminuir el nivel de ex-
citacin del sistema nervioso (meditacin, entrenamiento autgeno,
relajacin); las que buscan eliminar los sntomas (conductuales, su-
60 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
gestivas, hipnticas) y a mejorar la adaptacin social (cumpli-
miento de tareas, adopcin de roles); las que persiguen el auto-
anlisis y la modificacin de la personalidad (terapias psicoanal-
ticas); y aquellas que buscan estimular la expresin de las emociones
(Geitalt Therapy, Scream Therapy, psicodrama).
Las psicoterapias se basan por otra parte en orientaciones te-
ricas diferentes. Se constata que ciertos procedimientos psicote-
raputicos actuales provienen del psicoanlisis y utilizan teoras
de la personalidad cercanas a las de Freud: psicoterapia dinmica
breve, psicoterapia basada en la relaciones objetales, psicoterapia
del desarrollo, psicoterapia del self y, en gran medida, las terapias
gestlticas, las transaccionales y la logoterapia. Otras proponen
modelos tericos originales: conductismo, terapia familiar sis-
tmica, terapia centrada en el paciente. Muchas no son ms que
tcnicas en bsqueda de una teora: terapia de lo real, terapia ra-
cional-emotiva y terapia primaria. Algunas, como los seminarios
Erhard, no pretenden en realidad ser terapias ni poseer una base
terica propia y se contentan con ofrecer simplemente experien-
cias de desarrollo personal.
Una investigacin que realizamos entre los terapeutas grupa-
les suizos que describimos ms ampliamente en el apartado 2.2.,
arroja datos de inters sobre sus orientaciones tericas y practicas
(Ehrensperger, 2002).
1.1.1. Extensin de los diferentes modelos tericos
entre los psicoterapeutas de grupo
Interrogados sobre la orientacin terica segn la cual condu-
cen su grupo principal, seis de cada diez terapeutas indican una
sola referencia. Sin embargo, para cuatro de cada diez terapeutas
las referencias utilizadas son mltiples.
Si intentamos clasificar los grupos segn la orientacin terica
que utilizan, aparecen diferentes configuraciones. Ce mpararemos
a continuacin los diferentes grupos de tendencia terica nica,
as como una categora de grupos con referencias mltiples. Los
grupos de orientacin nicamente psicoeducativa, mnimamente
representados, no han sido descritos.
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 61
1.1.2. Grupos conducidos con una orientacin terica nica
Los grupos conducidos segn una orientacin solamente psi-
codin.mica (22,3% del total) son de larga duracin (74,0% contra
29,3% de los otros grupos, p < 0,001); se llevan a cabo sobre todo
en servicios ambulatorios (31,5 contra 21,3%, p < 0,05)
y son a menudo conducidos por psiquiatras (33, 3% contra
19,9%, p < 0,01). En las tres cuartas partes de los casos, compren-
den pacientes con diagnsticos diversos, entre ellos pacientes con
trastornos de la personalidad (50,9% contra 31,1b/0, p < 0,001),
trastornos de ansiedad (48,1% contra 31,4%, p < 0,01) y psicosis
(21,3% contra 12,2%, p < 0,05). Un poco ms de un cuarto de
esos grupos se dirigen a nios (27,4% contra 15,3%, p < 0,01). La
presencia de familias es poco frecuente (9,3% contra 38,6%,
p < 0,001).
Los grupos que son conducidos nicamente bajo una orien-
tacin cognitivo-conductista (13,2%) son de duracin corta
(73,8% contra 57, 8%, p < 0,05) y compuestos por adultos (90,5 %
contra 77,9%, p < 0,05), tienen lugar en los servicios ambulato-
rios (34,4% contra 21,9%, p < 0,05) y ms a menudo en la Suiza
francesa (51,6% contra 32,4%, p < 0,01). El 60% de ellos estn
compuestos por pacientes con un diagnstico nico, sin que apa-
rezca una categora nosolgica dominante.
Los grupos con orientacin nicamente sistmica (9,7%)
son ms frecuentemente de duracin corta (82,5% contra
57,8%, p < 0,01) y se dirigen a menudo a adolescentes (38,6%
contra 15,9%, p < 0,001), con la participacin de la familia
(76,6% contra 27,2%, p < 0,001). Se llevan a cabo de preferen-
cia en locales no-mdicos o no-psiquitricos (23,4% contra
11,4%, p < 0,05).
Los grupos de orientacin humanista (7,0%) son casi siempre
conducidos por psiclogos (94,1% contra 75,8%, p < 0,05) y a
menudo en prctica privada (47,1% contra 27,1%, p < 0,05). No
presentan ninguna especificidad en relacin con la edad de los
pacientes a los cuales se destina o con su diagnstico, aparte de
una frecuencia un poco ms elevada del diagnstico de abuso de
sustancias (38,2% contra 21,1%, p < 0,05).
62 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
1.1.3. Grupos con orientaciones tericas mltiples
Los grupos con orientaciones mltiples (40,5% del total) se
caracterizan por una duracin generalmente corta (72,4% contra
52,2%, p < 0,001); se llevan a cabo poco en los servicios ambu-
latorios (18,4% contra 27,1%, p < 0,05), e implican a menudo a
las familias (45,9% contra 22,6%, p < 0,001).
De hecho las diferencias tericas entre los terapeutas son me-
nos numerosas que las similitudes. No es sorprendente que hoy
en da sea posible observar una tendencia convergente de las di-
ferentes orientaciones en psicoterapia grupal yendo hacia un mo-
delo genrico, como lo veremos en el apartado del captulo quinto.
Describiremos igualmente en sucesivos captulos los diferentes pro-
gramas grupales que son ofrecidos en diversos lugares asistenciales.
1.2. Parmetros tcnicos
Tratando de resumir los parmetros tcnicos,, la primera gran
distincin que se puede hacer se refiere al calificativo psicotera-
putico que se atribuye a algunas de esas actividades. Si la psico-
patologa es la ciencia que estudia las perturbaciones de la con-
ducta y de la experiencia del ser humano, las psicoterapias
deberan ser definidas como los abordajes destinados a mejorarlas.
La psicoterapia, para poder ser llamada as, deber ser llevada
a cabo por especialistas que hayan adquirido el conocimiento de
una teora, tanto sobre la gnesis de los trastornos como, sobre los
mecanismos implicados en su modificacin y que traten de pre-
ver y de evaluar los resultados de su intervencin. Una psicote-
rapia de grupo debera adscribirse a uno o varios modelos teri-
cos (psicodinmico, cognitivo, psicoeducativo, etc.). Los grupos
deben ser conducidos por psicoterapeutas (mdicos, psiclogos u
otros) que tengan una formacin de grupo y que sean adems ca-
paces de evaluar los resultados de su trabajo.
Otro tipo de acti .ridad ha sido constituida por lo que Foulkes ha
llamado trabajo grupal (group work), que comprende la mayora
de los grupos realizados en los servicios pblicos (Foulkes, 1948).
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 63
Los conductores son personas que trabajan en el mbito de la salud
mental con diferentes formaciones: enfermeros, psicomotricistas,
ergoterapeutas, asistentes sociales, etc. Los modelos subyacentes a
su prctica son variables y su formacin respecto al trabajo de
grupo tambin. El trabajo grupal permite al paciente retomar
contacto con una realidad exterior, a menudo olvidada en el mo-
mento de las crisis, a travs de diferentes medios (expresin arts-
tica, escucha de msica, higiene personal, etc); la nocin de pla-
cer es reencontrada y a menudo trabajada. El cuerpo es tomado
en cuenta sobre todo durante los grupos de psicomotricidad. Los
aspectos sociales son igualmente tratados.
Un tercer conjunto est formado por actividades didcticas re-
alizadas en grupo (grupos de lectura, de sensibilizacin, de en-
cuentro, de supervisin), dirigidos a la formacin de aquellos que
estn a cargo de los tratamientos y que pueden tener un compo-
nente analtico de fondo.
Desde el punto de vista de su composicin, los grupos de pa-
cientes pueden ser heterogneos u homogneos, en funcin de las
caractersticas sociodemogrficas y de los diagnsticos de los par-
ticipantes, los cuales pueden ser diferentes o similares. Un grupo
multifarniliar en un centro pblico ambulatorio y un grupo de
pacientes esquizofrnicos crnicos en un hospital seran ejemplos
del primer tipo; en cambio, un grupo de psicoterapia grupal ana-
ltica ambulatoria estara compuesto, de manera mixta, por pa-
cientes heterogneos en cuanto al diagnstico pero homogneos
en lo que respecta a las variables sociodemogrficas (edad, sexo,
niveles cultural y econmico, etc.).
En lo que concierne al diagnstico que presentan los partici-
pantes, es posible seguir las categoras propuestas por ciertos au-
tores (De Rubeis y Crits-Christoph, 1998) en el campo de los es-
tudios sobre la eficacia de las psicoterapias. Efectivamente, han
reagrupado los diagnsticos psiquitricos, no geritricos, de
acuerdo a la nomenclatura del DSM-IV, en diez problemas clni-
cos: trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, trastorno
obsesivo-compulsivo, agorafobia, trastorno de pnico (con o sin
agorafobia), trastorno de estrs postraumtico, trastorno de de-
presin mayor, esquizofrenia, abuso y dependencia al alcohol y
las drogas. Nosotros proponemos reagrupar los seis primeros pro-
64 MANUAL DETERAPIAS DE GRUPO
blemas en trastornos de ansiedad y aadir los trastornos de ali-
mentacin, los trastornos de personalidad y los trastornos completo de la situacin.
psicogeritricos. Llegamos as a siete grupos de problemas que
retomaremos a lo largo de esta obra.
Existen grupos pequeos que se renen solos (grupos sin l-
der) y que tienen una finalidad de autoayuda, como los de Al-
cohlicos Annimos, etc. Sin embargo, la mayora de los gru-
pos son dirigidos por uno o dos conductores. En este ltimo
caso, los dos pueden actuar como coterapeutas o uno de ellos
puede actuar como simple observador y se queda en general en
silencio.
Los grupos son llamados cerrados si no se acepta la entrada
de nuevos miembros una vez que han sido constituidos (una psi-
coterapia breve para pacientes con trastornos de pnico, por
ejemplo); abiertos si miembros nuevos pueden entrar libremente
(grupos staff pacientes en una unidad de corta estancia); y lenta-
mente abiertos si uno o dos pacientes pueden entrar cuando el
conductor lo juzgue necesario (grupo de psicoterapia grupal am-
bulatoria). Por otra parte, existen diferencias entre los grupos con
relacin a su duracin, como lo veremos en el captulo noveno.
2. ENCUESTAS SOBRE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO
El trabajo de los profesionales de la salud mental se ha modi-
ficado de manera sustancial durante los ltimos treinta aos. Una
de las modificaciones ms visibles reside, sobre, todo para los psi-
quiatras, en el hecho de haber tenido que pasar de una relacin
dual privilegiada, en la intimidad de su consultorio (sobre todo
en la prctica privada pero tambin en las instituciones pblicas),
al establecimiento de una relacin con otras personas cercanas al
paciente: el cnyuge, la familia, una parte de la red social, dife-
rentes profesionales que se hacen cargo.
Consecuentemente, se han desarrollado ciertas tcnicas de
psicoterapia grupal sobre todo en las instituciones Pblicas. Una
encuesta realizada en Alemania en los servicios hospitalarios po-
na en evidencia el vasto espectro de las orientaciones y de las
prcticas de grupo (Mattke y cois., 1996). Otras encuestas reali-
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 65
zadas en Estados Unidos, Suiza y Espaa dan un cuadro ms
2.1. La situacin en los Estados Unidos
Ejemplo 12: Estados Unidos (Dies, 1992)
Robert Dies realiz un estudio entre clnicos experimen-
tados de la American Group Psychotherapy Association que ex-
presaron su opinin personal sobre su modo de prctica y so-
bre los principales modelos existentes en psicoterapia grupal
(Dies, 1992).
El anlisis de las respuestas muestra diferencias estadstica-
mente significativas entre los diferentes parmetros utilizados por
los clnicos de orientacin psicoanaltica y aquellos de orientacin
cognitivo-conductista. Los primeros trabajan con pacientes ms
difciles, en un encuadre ms estricto que requiere el control de
los lmites (asistencia, abandonos) y se interesan ms en la comu-
nicacin no verbal, en la interpretacin y en los procesos grupa-
les (resistencias, ataques contra el lder, creacin de chivos expia-
torios, etc.). En la misma lnea, slo 30% de los terapeutas
cognitivo-conductistas dicen interesarse en la transferencia y en la
contra-transferencia en comparacin con 88% de los clnicos de
orientacin analtica, y slo 20% tiene en cuenta los procesos
grupales latentes (en comparacin con el 82% de los analticos).
Los cognitivo-conductistas, en cambio, subrayan el encuadre
cognitivo, la facilitacin del feedback, la designacin de objetivos,
y estimulan la prctica conductista, el role playing, la evaluacin
de los progresos del paciente y la generalizacin de los aprendiza-
jes en la vida cotidiana.
Por el contrario, las diferencias entre los terapeutas de orien-
tacin analtica y los que tienen un abordaje interpersonal son po-
cas y menos significativas. Efectivamente, slo se pueden observar
algunos aspectos ms marcados en estos ltimos (insistencia sobre
la cohesin grupal y sobre la franqueza del terapeuta, por ejem-
plo). Son en conjunto bastante similares a aquellos que tienen
una tendencia analtica (particularmente la psicoterapia inter-
personal psicodinmica [Shapiro y cols., 19941) y es la razn por
la cual nosotros agrupamos estas dos categoras de terapeutas en
el resto de esta obra.
66 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Los otros dos grandes modelos aceptados actualmente son los
modelos educativo y sistmico. Aparte de para la terapia de fami-
lia, pocos terapeutas reconocen el haberse inspirado en la orien-
tacin sistmica para su prctica grupal.
Nosotros hemos realizado dos encuestas en Suiza y en Espaa
que permiten establecer un catlogo no exhaustivo de los grupos
existentes en esos pases y que permite ciertas consideraciones de
conjunto que se pueden generalizar hasta cierto punto para las ac-
tividades de grupo en general.
2.2. La prctica grupal de los psiquiatras en Suiza
Ejemplo 13: La situacin en Suiza (Goerg y cols., 2001)
Existen ciertas informaciones acerca de la extensin de la
prctica grupal de los psiquiatras en Suiza, que provienen de un
estudio cuyos principales resultados han sido ya publicados (Gui-
mn y cols., 1997; 1998a; 1998b). Interrogados sobre los dife-
rentes tipos de tratamientos que utilizan, un cuarto de los psi-
quiatras en total (26%, n = 247) indican (en porcentaje no
exclusivo) que practican terapias de grupo, ya sea grupos de ins-
piracin analtica (17%) o grupos que se inscriben dentro de
otras orientaciones tericas (15%).
De acuerdo con estos datos, los psiquiatras que utilizan terapias
de grupo no se diferencian de aquellos que no las practican en cuanto
a edad, sexo y regin de Suiza en la cual estn establecidos. No se di-
ferencian tampoco en cuanto a su adhesin a los modelos tericos
ms importantes en psiquiatra. Se constata sin embargo que trabajan
ms frecuentemente en institucin (55% respecto a 26% para aque-
llos que no hacen terapias de grupo) y menos en prctica privada.
Por otra parte, la encuesta que hemos mencionado en los
apartados 1.1.1., 1.1.2. y 1.1.3. da informaciones complementa-
rias sobre la prctica grupal (Goerg y cols., 2002).
Un breve cuestionario (que consista en preguntas relativas a
los terapeutas y a las caractersticas del principal grupo que con-
ducen actualmente) fue enviado por correo a los psiquiatras
miembros de la sociedad suiza de psiquiatra y a loe psiclogos
miembros de la federacin suiza de psiclogos. Entre ms de
1.100 cuestionarios que fueron rellenados (tasa de respuesta
de 18%), 533 terapeutas (54,3%) indicaban que practicaban la
psicoterapia de grupo en el momento de la encuesta.
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 67
Los grupos que esos terapeutas animan son casi siempre pe-
queos de tamao, compuestos de menos de 12 participan-
tes (90%). Constan de adultos (81%), ms rara vez de nios (17%)
o de adolescentes (17%) y excepcionalmente de personas ancia-
nas (7%). En 6 de cada 10 casos, aquellos grupos se inscriben en
una duracin ms bien corta (crisis, < de 8 sesiones: 11, 6%;
breve, entre 8 y 30 sesiones: 48,4%) y 40% de entre ellos son de
larga duracin. Los diagnsticos mencionados con ms frecuen-
cia son los trastornos depresivos (35%), ansiosos (33%) o de per-
sonalidad (33%), seguidos de los trastornos alimenticios y de los
problemas relacionados con el abuso de sustancias (21% cada
uno). En tres de cada diez casos aquellos grupos se dirigen a pa-
dres o a familias. La mayora de los grupos mencionados tienen
un objetivo teraputico puesto que slo 6,9% de ellos son grupos
de formacin para mdicos (por ejemplo, los grupos Balint) y so-
bre todo profesionales de la salud mental.
Las actividades de grupo se desarrollan en los servicios psi-
quitricos pblicos (46,2%).: hospitales psiquitricos (17,9%),
servicios ambulatorios (24,0%) y hospitales de da (4,3%). Otros
contextos aparecen menos frecuentemente como los hospitales ge-
nerales (8,6%) u otros servicios o instituciones como hogares, aso-
ciaciones, servicios de orientacin para los jvenes, etc. (14,4%).
Hay que recalcar de todas maneras que tres de cada diez grupos se
llevan a cabo en consultorios privados.
Los psiclogos representan la mayora de los psicoterapeutas
de grupo (76%), mientras que los psiquiatras no representan sino
un poco menos que un cuarto de ellos. Las mujeres estn ligera-
mente sobrerrepresentadas (57,4%) y la edad promedio de los su-
jetos es de cuarenta y cuatro aos. stos mencionan una expe-
riencia profesional de alrededor de catorce aos en promedio. La
mayora de los psicoterapeutas de grupo (90%) poseen una for-
macin en este campo, de alrededor de cuatro aos en promedio.
Los terapeutas consagran en promedio, aproximadamente 3 ho-
ras y media por semana a las psicoterapias de grupo. Menos de la
mitad de ellos pasan hasta dos horas por semana en tales activi-
dades, un poco menos de un tercio pasan de dos a cuatro horas y
menos de un cuarto ms de cuatro horas.
Los psiquiatras aparecen con un perfil psicodinmico ms
marcado que los psiclogos (53,1% versus 39,1%, p < 0,05), pero
tambin netamente menos sistmico (23,0% versus 37,5%,
p < 0,01) o humanista (4,4% versus 17,6%, p < 0,001). Son en
68 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
conjunto menos eclcticos, puesto que menos del 25% de ellos
mencionan varias orientaciones tericas frente a ms del 40% de
los psiclogos (23,9% versus 42,7%). Los psiquiatras se encargan
ms que los psiclogos de grupos que constan de adultos (90,8%
versus 77,8%, p < 0,001) mientras que los psiclogos intervienen
mucho ms frecuentemente en grupos de adolescentes (19,4%
versus 10%, p < 0,05) y sobre todo de nios (21,2% versus 2,5%,
p < 0,001). Los diagnsticos y el tamao de los grupos son simi-
lares en las dos profesiones pero la duracin de los grupos dirigi-
dos por los psiquiatras es, en general, ms larga que aquella de los
grupos animados por los psiclogos (49,1% versus 37%, p < 0,05).
Los psiquiatras dirigen grupos en consulta privada ms frecuente-
mente que los psiclogos (39,3% versus 28,1%, p < 0,05) o en
hospitales generales (15,4% versus 6,5%, p < 0,01), mientras que
los psiclogos lo hacen ms frecuentemente en otros sitios tales
como los centros de consejo o de orientacin (17,8% versus 3,4%).
2.3. La prctica grupal de los psiquiatras en Espaa
Ejemplo 14: La situacin en Espaa (Ehrensperge- y cols., 2001)
Una encuesta que habamos realizado entre todos los psiquia-
tras espaoles sobre sus actividades clnicas y orientaciones teri-
cas mostraba que las prcticas grupales se encontraban presentes
en una parte no despreciable de ellos.
Por otra parte, enviamos un cuestionario anlogo al que he-
mos descrito en el apartado 2.2. a los miembros de la Federacin
Espaola de Psicoterapeutas, que reagrupa terapeutas individua-
les y de grupo que llevan a cabo prcticas segn orientaciones te-
ricas variadas (Ehrensperger y cols., 2002). De las 236 respues-
tas (26%) nos hemos quedado solamente con los 161 cuestiona-
rios provenientes de terapeutas que practican terapias de grupo.
Las mujeres estn ligeramente ms representadas que los
hombres (54,5% versus 45,6%). Los psiclogos representan ms
de la mitad de los terapeutas que animan Oupos (55,3%) y los
psiquiatras ms de un cuarto (28,6%). El tercer subgrttpo de te-
rapeutas, menos importante cuantitativamente, est compuesto
principalmente por mdicos no psiquiatras y por trabajadores so-
ciales (16,1%). Los psicoterapeutas de grupo son en su gran ma-
yora (80%) mayores de cuarenta aos.
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 69
Un poco menos de la mitad trabajan en el sector privado ex-
clusivamente, un poco ms de un cuarto en el sector pblico y
otro cuarto, a la vez en el sector privado y en el pblico. La ten-
dencia a practicar en el sector privado exclusivamente es mucho
ms marcada en los terapeutas de ms de cincuenta aos que en
los ms jvenes (67,3% versus 37,8%). La mayora de esos tera-
peutas tienen una experiencia profesional de larga duracin, su-
perior a diez aos en ms de 9 de cada 10 de ellos.
La duracin de la formacin en terapia de grupo es superior
a tres aos para la mayora de ellos. El tiempo semanal dedicado
a la te- rapia de grupo no excede el 30% en la mayora de los casos.
En promedio, los terapeutas pasan aproximadamente cinco horas
y media por semana en actividades de grupo.
Los grupos estn formados especialmente por adultos
(85,4%). Los grupos compuestos por nios o por adolescentes
son escasos (14,6%). Los grupos pequeos son ms frecuen-
tes (74,2%) que los ms grandes. Los grupos ms frecuentes (67,5%)
son los largos (> 30 sesiones). Los grupos breves son menos habi-
tuales (28,0%) y los grupos de crisis, muy escasos (4,5%). Los tra-
tamientos tienen lugar en el sector ambulatorio (35,9%), en las
estructuras intermedias como los hospitales de da (33,3%), en
los hospitales generales y psiquitricos (11,7%) y en prctica pri-
vada (19,0%). Los grupos que tienen lugar en los hospitales y en
las estructuras ambulatorias son ms a menudo conducidos por
psiquiatras (45,2%) que aquellos que tienen lugar en las estruc-
turas intermedias (15,7%) o en privado (13,8%). Tienen tenden-
cia a ser pequeos (menos de 12 participantes en 90% de los ca-
sos) y es entre ellos que se encuentran los escasos grupos que
hacen referencia a la crisis. Los grupos de las estructuras inter-
medias, como los que se llevan a cabo en el sector privado, son
ms a menudo conducidos por psiclogos (65% en ambos casos ver-
sus 43,8% en los grupos hospitalarios o ambulatorios). Eh n-
mero de participantes, particularmente en las estructuras inter-
medias, puede ser superior a 12.
Pasamos a realizar algunas reflexiones sobre los resultados de esta
encuesta que tienen importancia a la hora de planificar los servicios
psiquitricos.
70 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
3. HACIA UNA TIPOLOGA DE LAS ACTIVIDADES GRUPALES
De las encuestas comentadas se pueden sacar conclusiones res-
pecto a la tipologa real, sobre el terreno, de las actividades grupales.
3.1. Trabajo grupal o psicoterapia grupal
La distincin hecha por Foulkes entre trabajo grupal y psico-
terapia grupal se encontr en ambas encuestas.
El trabajo grupal est directamente relacionado con el hospital
y con los pacientes en crisis. La mayora de los grupos en el hos-
pital psiquitrico y en las estructuras intermedias se hacen con la
ayuda de mediadores. stos grupos permiten a los pacientes co-
nectarse con la realidad exterior y estructurar sus jornadas. Los
mediadores utilizados para esos grupos as como sus teoras sub-
yacentes son muy diferentes y variadas (por ejemplo, msica, arte,
psicomotricidad, etc.). Se trata claramente en estos casos de tra-
bajo grupal.
En las estructuras intermedias aparecen ya grupos de psicote-
rapia, cuyas teoras subyacentes son analtica, sistmica o cogni-
tiva. Es este tipo de grupo el que encontramos con ms frecuen-
cia en los servicios ambulatorios y, en todo caso, en la prctica
privada.
Las encuestas revelaban, tanto en Espaa como en Suiza
(Ehrensperger y cols., 2002 y Goerg y cols., 2002), tres tipos de
terapeutas: psiquiatras, psiclogos y otros (mdicos generalistas,
trabajadores sociales, etc). Los terapeutas trabajan en sectores de
asistencia diferentes de acuerdo a su edad. Cuando son jvenes, su
prctica es generalmente en el sector pblico; cuando envejecen,
sta se deplaza hacia el sector privado o hacia una combinacin
pblico-privado. Los terapeutas dedican en general menos
del 30% de su tiempo de trabajo a las actividades de grupo.
La gran mayora de los terapeutas espaoles hace referencia a
un modelo terico psicodinmico. La teora sistmica viene en
segundo lugar y las orientaciones cognitivo-conductistas estn
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 71
poco representadas., En Suiza existe, entre aquellos que tienen
actividades de grupo, una mayor diversidad de referencias teri-
cas y una orientacin psicodinmica menos pronunciada que lo
que se observa en Espaa. Si el 42% de los terapeutas suizos
mencionan una referencia psicodinmica versus 69% en Espaa,
manifiestan en cambio, menos frecuentemente orientaciones sis-
tmica (34% versus 25%) y sobre todo cognitivo-conductista
(31% versus 6%) .
As, en Suiza, se observa una tendencia ms eclctica puesto
que cuatro de cada diez terapeutas se refieren a varias orientacio-
nes tericas, frente a slo dos de cada diez terapeutas en Espaa.
Como los terapeutas suizos son ligeramente ms jvenes que los
espaoles y el reclutamiento para las dos encuestas no es el
mismo, la pregunta de si nos hallamos ante tradiciones tericas
diferentes o ante una evolucin del pensamiento en materia de
terapia de grupo permanece abierta.
Las caractersticas del grupo ms frecuentemente represen-
tado son las siguientes: se trata de grupos de adultos, su tamao
es pequeo y su duracin larga; pueden llevarse a cabo en servi-
cios ambulatorios, estructuras intermedias o en el sector privado.
Como esos grupos estn vinculados de manera predominante a la
teora psicodinmica, coinciden con la definicin de la literatura
para los grupos psicodinmicos slow open. Esos grupos son un
poco ms a menudo conducidos por psiquiatras.
En lo que se refiere a las terapias de familia, se trata, segn las
encuestas, de pequeos grupos, de duracin inferior a treinta se-
siones que tienen lugar de manera ambulatoria y en estructuras
intermedias. La teora subyacente es la sistmica solamente en un
tercio de casos y son conducidos ms bien por psiclogos.
Para terminar, los grupos grandes, mucho menos frecuentes y
compuestos casi siempre por adultos, se encuentran sobre todo
en estructuras intermedias.
Parece difcil poner en evidencia una tipologa exhaustiva de
las diferentes terapias de grupo utilizadas en Espaa y en Suiza
puesto que numerosos grupos estn compuestos por participan-
tes con diagnsticos diferentes, de edades a veces diversas y que
son dirigidos a menudo segn varias orientaciones tericas. Se
puede diferenciar un grupo, definido por uno de los criterios re-
72 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
tenidos (talla, duracin, lugar, edad de los participantes, diag-
nsticos, orientacin terica) del conjunto de los otros grupos
que no presentan esta modalidad del criterio. Por ejemplo, si to-
mamos en consideracin la edad de los participantes de un
grupo, podemos indicar los rasgos tpicos que diferencian los
grupos compuestos por adultos de aquellos compuestos por ado-
lescentes.
Al comparar los grupos compuestos por pacientes de una
cierta categora de edad con los grupos que no estn compuestos
por pacientes de esa edad, se observa que los grupos compuestos
por nios son muy poco frecuentes; por lo tanto, no los describi-
remos en este texto.
Los grupos compuestos por adolescentes son sobre todo gru-
pos de duracin breve (78,2% versus 55,6% para los grupos que
no estn compuestos por adolescentes, p < 0,001), conducidos
con una orientacin sistmica (60% versus 28,5%, p < 0,001),
mientras que la orientacin cognitivo-conductista es poco presente
(23,5% versus 37,8%, p < 0,05). Dirigidos frecuentemente por
psiclogos (87,1% versus 75,1%, p < 0,05) se llevan a cabo a me-
nudo en lugares como instituciones sociales, servicios educativos, etc.
(25,9% versus 10,1%, p < 0,001). El diagnstico de trastornos ali-
menticios est sobrerrepresentado (35,3% versus 19,4%, p < 0,01).
Algunos de esos grupos sern abordados en los captulos siguientes.
Los grupos compuestos por personas ancianas tienen lugar a
menudo en d hospital psiquitrico (39,5% versus 15,9%, p < 0,001)
y muy poco en consulta privada (13,2% versus 30,5%, p < 0,05),
funcionan a menudo bajo una referencia cognitivo-conductista
(52,6% versus 33,0%, p < 0,05) y para pacientes deprimidos
(55,3% versus 37,0%, p < 0,05). Se darn algunos ejemplos en
diferentes captulos de esta obra.
La gran mayora de los grupos atae a pacientes adultos: se trata de
grupos de duracin breve (63,0% versus 47,3%, p < 0,01), que tienen
lugar a menudo en la consulta privada (33,3% versus 12,5%,
p < 0,001) y menos en servicios ambulatorios (19,2%.versus 42,7%,
p < 0,001) o en instituciones no mdicas (11,2% versus 19.8%,
p < 0,05). La orientacin cognitivo-conductista est sobrerrepresen-
tada (40,0% versus 16,7%, p < 0,001), mientras que la orientacin psi-
codinmica, si bien muy presente, est ms bien subrepresentada
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 73
(41,6% versus66,1%, f < 0,001). Los pacientes tienen a menudo diag-
nsticos de depresin (41,9% versus 25%, p < 0,01), trastornos de ali-
mentacin (24,5% versus 13,5%, p < 0,05) o ahuso de sustancias
(26,9% versus3,1%, p < 0,001). Son generalmente psiquiatras (25,9%
versus 10,4%, p < 0,01) quienes dirigen esos grupos, ms frecuentes en
la Suiza alemana (67,7% versus 53,1%, p < 0,05). La mayora de las
descripciones de este libro se refieren a grupos de este tipo de edad.
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 CAPTULO CUARTO

TRABAJO CRUPAL
EN LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA

La responsabilidad de los profesionales de la salud mental no

se limita a los enfermos, sino que incluye a la poblacin sana, en-
tre la que se intenta aumentar la salud mental y detectar cualquier
signo de anomalas que puedan alertar sobre la existencia de una
enfermedad. Esto exige la utilizacin de mtodos diversos para
completar los del psiquiatra clnico, siendo de capital importan-
cia la sensibilizacin de los profesionales a todos los fenmenos
grupales inherentes al funcionamiento de una comunidad.

1. Los GRUPOS EN LA PREVENCIN

Los programas de prevencin primaria (la ms genuina-

mente llamada prevencin) intentan, a partir de los datos epi-
demiolgicos, disminuir la incidencia de trastornos emocio-
nales luchando contra las condiciones sociales estresantes o
potencialmente dainas.
En la prktica, actualmente hay que contentarse con Medidas
tales como realizar campaas para disminuir el consumo de sus-
tancias adictivas, mejorar los hbitos higinicos, aumentar la de-
teccin de fases precoces de algunos trastornos (esquizofrenia,
por ejemplo) y disminuir las actitudes negativas hacia los enfer-
mos y los tratamientos psiquitricos. Todo ello se realiza frecuen-
temente a travs de grupos.
76 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Ejemplo 15: Grupos psicoeducativos
Los grupos psicoeducativos son particularmente utilizados en
los programas de prevencin primaria, en actividades tales como las
realizadas con los futuros padres para la prevencin de trastornos
prenatales, en la sensibilidad realizada en los maestros o en los tra-
bajadores de guarderas infantiles. En poblacin adulta se realizan
grupos para aumentar la resistencia al estrs y en los ancianos para
enfrentarse mejor a la soledad y el tedio mediante actividades para
evitar el ocio con su correspondiente sensacin de inutilidad, etc.
La estrategia en la prevencin secundaria se centra en la ac-
tuacin sobre sectores de la poblacin que presentan un alto
riesgo. Por ejemplo, como los hijos de esquizofrnicos tienen riesgo
elevado para diversos trastornos psiquitricos, en algunos siste-
mas asistenciales se realizan programas grupales con individuos o
familias particularmente vulnerables.
Los programas de prevencin terciaria (llamados clsica-
mente de rehabilitacin) van dirigidos a reducir el ndice de fun-
cionamientos defectuosos causados por las enfermedades mentales
y a aumentar la capacidad del individuo para adaptarse y contribuir
a la vida social y ocupacional de la comunidad. Ello exige la orga-
nizacin de servicios de rehabilitacin para el perodo postura para
evitar que el paciente, al finalizar su hospitalizacin, encuentre que
la sociedad y su familia le han cerrado las puertas. Tales programas
de rehabilitacin se realizan mediante actividades grupales que in-
cluyen clubes de ex pacientes, hospitales de da, de noche y de fin
de semana, casas a medio camino y talleres protegidos.
2. GRUPOS EN LA ASISTENCIA PRIMARIA DE SALUD
2.1. Actividades grupales en los centros de salud
La prctica psiquitrica clsica tiene poco valor para la asis-
tencia primaria. En cambio, el psicoanlisis puede ser de gran
ayuda para formar a los mdicos generales en la prctica de tc-
nicas psicoteraputicas sencillas y sobre todo para favorecer la ca-
pacidad de contencin de los mdicos de cabecera y los pediatras.
Un mdico suficientemente bueno (en el sentido de Winni-
cott) debe ser un elemento contenedor. La asistencia en salud
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA 77
mental clsica trabaja casi exclusivamente con las realidades ex-
ternas pero, si se realiza un abordaje dinmico, es necesario mo-
dificar, aunque sea mnimamente, las realidades internas, lo que
debe incluir la modificacin de las relaciones interpersonales
(Tizn, 1992). Incluso en los casos ms graves se puede propor-
cionar una contencin y se pueden crear espacios grupales para
pensar y sentir sobre uno mismo, que actan como una especie
de cemento provisional u ortopedia que va rellenando algunos de
los agujeros e inseguridades de los ncleos autistas de la persona-
lidad (Meltzer, 1975), favoreciendo el desarrollo de la tercera
piel contenedora. Seala Tizn que la labor bsica del equipo de
salud mental en la atencin primaria es la de ayudar a la integra-
cin del seifcorporal y mejorar sus perturbaciones, favoreciendo
la fantasa inconsciente de la piel secundaria o segunda piel con-
tenedora (Bick).
Ejemplo 16: Grupos en asistencia primaria
Los tratamientos formales son muy difcilmente aplicables en
la atencin primaria de salud (Goldberg, Mann y Tylee, 2001)
por lo que deben ser realizados en dispositivos secundarios. Se
pueden aplicar determinadas estrategias asistenciales (Coderch,
1987 y Prez Snchez, 1987) con formatos grupales: psicoterapias
grupales breves y focales; grupos de elaboracin de duelos con-
cretos; grupos utilizando los procesos de flash psicoteraputico.
Hay grupos con tcnicas mixtas con referencia psicoanaltica que
utilizan elementos tcnicos conductistas, cognitivos crnductuales
o psicodinmicos: protocolos para la enuresis funcional o para la
autonornizacin progresiva o para las tcnicas de relajacin.
2.2. Contencin y relacin
La relacin profesional-paciente debe estar imbuida de empa-
ta por la que comprendemos al otro, sentimos como el otro,
proyectando en l, a nivel de fantasa inconsciente, partes de nos-
otros mismos (identificacin proyectil/a), como lo describieron
Klein y Bion. Este ponerse en lugar del otro implica tambin re-
cibir lo que viene del otro como algo diferente de nosotros mis-
mos y que, sin embargo, sentimos como nuestro (identificacin
78 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
introyectiva). Gracias a esos complejos mecanismos podemos
captar los ecos producidos por los temores, ansiedades, actitudes y
fantasas del otro y establecer con l una comunicacin ms pro-
funda que la verbal. El conocimiento de la transferencia y de la
contratransferencia se realiza mediante ese tipo de procesos que
permiten observarse mientras se observa (Salzberg, 1990; Salz-
berger-Wittenberg, Henry y Osborne, 1983).
Winnicott tom como arquetipo de estos procesos la situa-
cin de la madre con el beb en brazos (holding), en la que recoge
la ansiedad y se pregunta qu es lo que le pasa, siente, se emo-
ciona y fantasea con y por l (reverie [Bion, 1962]). Bion utiliza
las ideas de continente y contenido: la madre funciona como
un continente, una envoltura, un recipiente contenedor en el que
el nio puede sentirse o no contenido. Del mismo modo, a veces,
seala Tizn, algunos pacientes nos piden exploraciones para
que les toquemos, les exploremos, les calmemos, como el mori-
bundo o el paciente con dolores que se calma cuando le cogemos
la mano. Las organizaciones sanitarias no adjudican el papel que
les corresponden a las tcnicas psicosociales y los consumidores
buscan en medicinas alternativas esotricas esa consonancia emo-
cional. Es imprescindible ser capaces de contener la duda y el te-
mor del paciente.
3. Los PROGRAMAS DE DETECCIN PRECOZ
McGorry (McGorry, 2000) seala que hasta 1960 la psicote-
rapia dinmica prevaleca en el tratamieto de la psicosis pero que
despus decay y el personal dej de formarse en ese campo. La
formacin se orient entonces primero hacia un conductismo
deshumanizante e ineficaz y luego hacia el cognitivismo como
compromiso. En los ltimos aos ha renacido el inters hacia los
tratamientos dinmicos al demostrarse su eficacia en determina-
dos trastornos (Hogarty, Kornblith y Greenwald, 1997). Aunque
hubo ya algunos pioneros en la intervencin precoz en la esquizo-
frenia, como Sullivan (Sullivan, 1927), slo en las limas pocas
se ha consolidado el optimismo, atentado por los pases escandina-
vos (Alanen, Lehtinen, Lehtinen, Aaltonen y Rkklinen, 2000).
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA 79
En efecto, Johannesen y cols. Uohannessen, Larsen, McGlashan
y Vaglum, 2000), en Escandinavia, han evaluado un programa de
intervencin precoz que desarrollaron para reducir el tiempo de
psicosis no tratada (DUP), mediante campaas de informacin al
pblico sobre mtodos de reconocimiento de los sntomas en esta-
dios tempranos, encontrando resultados favorables.
Por su parte, Alanen (Alanen y cols., 2000) en Finlandia han
utilizado con xito un modelo integrado (principalmente psico-
teraputico dinmico-sistmico, en contextos grupales) de trata-
mient precoz de la esquizofrenia, trabajando intensamente con
las familias y realizando visitas a domicilio.
4. Los PROGRAMAS DE URGENCIAS PSIQUITRICAS
Las urgencias psiquitricas deben estar incluidas en las urgen-
cias de los hospitales generales y se ha demostrado que la existen-
cia de camas de estancia muy breve para la observacin y el tra-
tamiento agudo (entre 24 y 72 horas) por parte de estos pacientes
puede evitar numerosas hospitalizaciones psiquitricas. En el fu-
turo, aumentar el nmero de servicios de urgencia hospitalarios
que funcionen como verdaderos centros de crisis, con personal
especfico y bien formado.
Las urgencias a domicilio se estn desarrollando cada vez ms
en las grandes ciudades y tienen un xito indiscutible. Centros de
crisis extra-hospitalarios, tales como los que han sido desarrolla-
dos en Ginebra bajo el nombre de CTB Centros de Terapia
Breve son muy tiles, aunque costosos en el plano econmico,
razn por la cual es de prever que se desarrollen ms bien al lado
de las urgencias de los hospitales generales.
El modelo de atencin a las urgencias ms frecuente actual-
mente es el de la relacin de consulta por un psiquiatra que tra-
baja en otro sitio y va a evaluar el caso y proponer un tratamiento.
En la sala de urgencias con su nfasis en el tratamiento rpido y
su espacio restringido, los pacientes psiquitricos son vistos como
estorbos, casos menos genuinamente urgentes, por lo que se es-
pera del psiquiatra que los quite pronto de enmedio. Un lugar de
80 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
urgencias separado con personal especfico dedicado a tiempo
pleno a la tarea permite desarollar mejor las habilidades especfi-
cas y aumenta el prestigio de la psiquiatra
Se necesita ms tiempo que el disponible en los servicios ha-
bituales de urgencias para permitir que el cuadro remita (en uno
o doS das, por ejemplo) y para dar respiro al entorno del pa-
ciente. Algunos servicios disponen actualmente de un nmero
reducido de ese tipo de camas (de 2 a 12 holding beds) situadas
en el servico de urgencias, como en Ginebra, o muy cerca (Bres-
low, 2001), que permiten que algunos pacientes se queden por la
noche o por unos das: trastornos de la personalidad; pacientes
crnicos con buena red social pero con estrs importante que se
han descompensado; pacientes con trastornos transitorios por
abuso de sustancias. Con ello se evitan estancias ms largas en
otras unidades.
Existen tambin (Breslow, 2001) algunos centros residencia-
les para tramiento agudo (crisis respite cace) con programas muy
diversos. Algunos estn basados en familias de acogida entrenadas
y apoyadas por personal profesional (group home model) (Fields y
Weisman, 1995) y tienen como ingrediente principal la terapia
del medio en la que los grupos son un ingrediente esencial.
5. LA INTERVENCIN EN CRISIS
Una caracterstica muy especfica de la psiquiatra comunita-
ria es la intervencin en los momentos de crisis (crisis interven-
don) que idealmente exige detectar precozmente a los sujetos sus-
ceptibles de descompensarse para establecer a su alrededor una
verdadera red humana que le ayude a superarla.
No se trata slo de contar con un nmero reducido de camas
muy bien atendidas para tratamientos de corta duracin. Es im-
prescindible preparar a profesionales para que intervengan direc-
tamente sobre aquellos sujetos que presentan un alto riesgo psi-
quitrico. Su labor consiste en contactar con lo; amigos y
familiares significativos para el paciente, capaces de ayudarle. La
labor de estos profesionales (en - ntima relacin con maestros,
abogados, agentes de la autoridad, etc.) exige un intervencio-
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA 8)
nismo a veces agresivo en sectores sociales poco motivados para
aceptarlo.
El primer paso en la intervencin en crisis es crear una alianza te-
raputica o alianza de trabajo, indispensable para todo tratamiento
psicoterpico (Luborsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, 1988).
Los pacientes hablan al principio de sus sntomas y del factor desen-
cadenante de la crisis actual, que a menudo presentan como la nica
causa de su sufrimiento. Piensan con frecuencia que bastara con eli-
minar los sntomas para que todo volviera a la normalidad.
Ejemplo 17: Grupos de crisis
El modelo de intervencin en crisis desarrollado en Ginebra
(Andreoli y cols., 1989) se realiza en los llamados centros de tera-
pia breve, con actividades en las que los grupos juegan un papel
fundamental. El primer objetivo es desarrollar una alianza de tra-
bajo suficiente disminuyendo la barrera al tratamiento (Scott, 1973)
y favoreciendo un compromiso activo del paciente en su terapia
(Andreoli y cols., 1989). La cuestin de cmo favorecer este com-
promiso merece una atencin particular en los servicios de psiquia-
tra que tratan con pacientes graves. En efecto, se ha demostrado
que el riesgo de suicidio despus de un episodio psiquitrico agudo
es mucho ms elevado que el riesgo existente en la poblacin gene-
ral (Fredenrich-Mhlebach, Rebetez y Andreoli, 1994) y esto en es-
pecial en los pacientes ms refractarios a todo tratamiento psiqui-
trico y que presentan una alianza de trabajo menos buena
(Mhlebach, Gognalons-Nicolet, Abensur y Andreoli, 1993).
A partir del establecimiento de esa relacin, poco a poco se in-
tenta facilitar la introspeccin, modificando la actitud del pa-
ciente en relacin con los sntomas, de forma que stos sean per-
cibidos como elementos que se han de comprender ms que
eliminar (Andreoli y cols., 1992). Se procura que comprenda que
los sntomas son en gran parte producto de la interaccin con las
personas significativas del entorno. Esta condicin previa permi-
tir luego favorecer el desarrollo de las capacidades de insight del
paciente, para lograr poner al da, al final de la intervencin en
crisis, los conflictos intrapsquicos, interpersonales o existenciales
latentes que han desembocado en la crisis psiquitrica actual (Da-
zord, Grin, Reith, Iahns y Andreoli, 1992).
82 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
La intervencin en crisis es, pues, considerada como un
pretratamiento dinmico limitado en el tiempo, cuya finali-
dad es la apertura sobre los procesos psquicos plasmados por la
crisis psiquitrica aguda. Mientras que la urgencia implica una
intervencin inmediata debido al peligro potencial para el pa-
ciente o para los dems, la situacin de crisis permite un plazo
(hasta 24 horas) en la respuesta. Si un paciente puede esperar
ms tiempo, su estado ya no ser considerado como una crisis
psiquitrica. La nocin de crisis comporta intrnsecamente la
idea de una aproximacin a reajustes intrapsquicos de importan-
cia (De Coulon, 1999). Es, pues, potencialmente un momento
fecundo (Andreoli, Lalive y Garrone, 1986) y no slo una des-
compensacin psiquitrica. El objetivo de una intervencin en
crisis es preparar el terreno a un enfoque teraputico ulterior ac-
tuando sobre diferentes factores que son indispensables a todo
trabajo de introspeccin. En la crisis las relaciones interperso-
nales pueden ser utilizadas a la vez para comprender y para tra-
tar los trastornos psicolgicos.
6. ALTERNATIVAS AL HOSPITAL PSIQUITRICO
6.1. Unidades en los hospitales generales
La transformacin del rol hegemnico tradicionalmente re-
presentado por el hospital psiquitrico constituye una de las ca-
ractersticas fundamentales de las nuevas tendencias de la asisten-
cia psiquitrica en los pases occidentales.
La hospitalizacin psiquitrica en el hospital general ha con-
tribuido a atenuar la estigmatizacin de los pacientes psiquitri-
cos y de los profesionales de la salud mental y al desarrollo de la
psiquiatra biolgica. Adems, las hospitalizaciones en un hospi-
tal general tienden a ser ms cortas que las estancias en un hospital
psiquitrico tradicional, con independencia del tipo de paciente
tratado y se sabe que los pacientes hospitalizados por estancias
breves presentan mejor evolucin ulterior qe aquellos que son
hospitalizados por perodos largos.
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA 83
En cambio, se ha subrayado que este marco teraputico favo-
rece en exceso el enfoque biologista en detrimento del modelo de
intervencin relacional. Adems, los profesionales que trabajan
en los hospitales generales tienden a desarrollar cierta actitud om-
nipotente, persuadidos de que un tratamiento biolgico a corto
plazo es extremadamente eficaz, cuando, en realidad, lo que ocu-
rre es que, con demasiada frecuencia, no son testigos de la evolu-
cin crnica de estos pacientes en el exterior. Este enfoque m-
dico, rnecanicista, orientado hacia los protocolos, ha favorecido
una actitud paternalista por parte de los profesionales.
Finalmente, cuando las hospitalizaciones se realizan en un
hospital general o en un hospital psiquitrico en funcin de los
sectores o del momento de la evolucin de la enfermedad, existe
un riesgo de crear una psiquiatra a dos velocidades.
6.2. Alternativas residenciales
Ejemplo 18: Grupos en residencias familiares
Mosher y cols., en un estudio randomizado con esquizofr-
nicos jvenes, estudiando los resultados de un tratamiento resi-
dencial agudo en una residencia familiar (home-like facility),
llevada segn el programa Soteria, vio que los pacientes evo-
lucionaban igual o mejor que los que eran hospitalizados en una
unidad de Hospital general (Mosher y cols., 1995). Los centros
de ese tipo (de segunda generacin) proporcionan alojamiento
durante una crisis, tratamiento y apoyo intensivos, grupos peque-
os y seguimiento para evitar hospitalizaciones.
Uno de esos centros, la McAuliffe House es un hogar de
ocho camas de crisis situado en Rockville (Maryland), en una zona
residencial. El psiquiatra que trata al paciente en el exterior atiende
tambin a ste durante su estancia y adems hay un psiquiatra
consultor del centro, que da una segunda opinin y supervisa al
personal. El programa est basado en el de Soteria. El 87% de los
pacientes tratados en McAuliffe tuvieron una evolucin favorable
y volvieron a la comunidad. La mejora psicosocial y la utilizacin
de servicios fue comparable, con un costo del 49%.
Ha habido resistencias de distinto tipo hacia estos dispositi-
vos, producidas por preocupaciones legales y por falta de datos de
84 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
eficacia, por lo que, hoy por hoy, estn poco extendidos. Aunque
este tipo de centros no puede sustituir a todas las hospitalizacio-
nes, es de prever que en el futuro se desarrollarn como una al-
ternativa interesante.
6.3. Hospitalizacin parcial
En cuanto a la hospitalizacin parcial (Schene, 2001) permite
un puente entre la comunidad y la hospitalizacin total. Sin em-
bargo, el porcentaje de pacientes admitidos para hospitalizacin
que podran ir alternativamente a un hospital de da no es mayor
del 30-40% por lo que son deseables unidades integradas que
ofrezcan una u otra alternativas.
Algunos programas ofrecen como alternativa la hospitaliza-
cin en casos de descompensaciones agudas en forma de trata-
mientos de crisis de uno o dos meses. Es probable que se genera-
licen programas para los trastornos de personalidad con duraciones
de entre cuatro meses y un ao, con orientacin mixta, dinmica
y cognitivo-conductual.
En cambio, cuando se trata de proporcionar un apoyo al tra-
tamiento ambulatorio, es conveniente instaurar ms bien progra-
mas asertivos de comunidad de orientacin psicoeducativa, con
base cognitiva.
7. SUBPOBLACIONES ESPECFICAS
Todos los sistemas de psiquiatra de comunidad deben con-
tar con programas especficos para algunas subpoblaciones, sea
en cada sector o a nivel suprasectorial si el volumen de la pobla-
cin que se va a atender no justifica la creacin de servicios en
cada rea.
Aunque la psiquiatra infantil no exista como especialidad en
algunos pases, es obvio que su especificidad exige la creacin de
servicios especializados a todos los niveles.
La situacin de los pacientes mentales .que pueblan algunas
prisiones como las norteamericanas ha sido denunciada reitera-
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA 85
damente, sealando que el 40% de todos los enfermos mentales
americanos estn encarcelados lo que representa entre el 10% y
el 30% de todos los reclusos.
Se ha visto que cerca del 25% de todas las personas con re-
traso mental estn afectadas a la vez de retraso y de sntomas psi-
quitricos (diagnstico doble). Esto es importante porque el
diagnstico doble es un factor de riesgo para la re-institucionali-
zacin, para el tratamiento en marcos institucionales, para sufrir
restricciones de asistencia en la comunidad y para un uso menos
frecuente (o la ausencia) de psicoterapias (Jacobson, 1999).
Los servicios psiquitricos para personas con retraso mental
han sido con frecuencia acusados de tener una gama de servicios
inadecuada, una falta de coordinacin y una calidad de asistencia
discutible. Las recomendaciones hechas por diferentes documen-
tos internacionales deben ser particularmente tenidas en cuenta
en los centros que albergan a personas con retraso mental.
La psicogeriatra debe evolucionar hacia la constitucin de
una asistencia social sectorizada que no cree una separacin entre
los problemas intra y extrahospitalarios. El medio hospitalario es
slo uno de los elementos de la asistencia psicogeritrica y, sea
cual sea la edad y sintomatologa del paciente, el ingreso no debe
considerarse nunca como definitivo sino que debe ser lo ms dis-
continuo posible. La asistencia psicogeritrica debe consistir en
un conjunto de equipamientos colectivos de naturaleza sanitaria
y social destinados a la comunidad de una zona geogrfica deter-
minada con el objetivo de asegurar un incremento en la calidad
y fiabilidad de las labores de prevencin, diagnstico y trata-
miento. Dichos objetivos son alcanzables a travs de una organi-
zacin que asuma un enfoque, no segregativo, es decir, encami-
nado a mantener al anciano con dificultades dentro de su medio
social-afectivo habitual y asegurar la continuidad y coherencia en
el tratamiento en los casos que requieran la intervencin de dis-
tintas modalidades de asistencia.
Un servicio de psicogeriatra no puede sustituir por completo
al medio familiar o al medio del paciente anciano y, por esto,
debe ayudarles con vistas a obtener de ellos el apoyo afectivo para
la readaptacin del paciente y en cada caso particular orientar a la
familia sobre su forma de actuar.
86 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Por otra parte, se debe asegurar la identificacin temprana, el
diagnstico y tratamiento de los problemas de los emigrantes y re-
fugiados creando, si es posible en la misma asistencia sanitaria pri-
maria, programas especficos. Se han de formar profesionales de
todo tipo para que reconozcan las necesidades en asistencia en sa-
lud mental especficas de los refugiados y deberan incluirse en los
programas de formacin cuestiones particulares tales como: la xe-
nofobia; la sensibilidad a prcticas culturales o religiosas; y cues-
tiones relacionadas con la proteccin legal del refugiado. Todas es-
tas actividades son realizadas la mayora de las veces a travs de
grupos.
8. Los PROGRAMAS DE REHABILITACIN
Los enfermos mentales crnicos se han caracterizado en repe-
tidas ocasiones por su estado marital turbulento (Harrow, 1969),
su baja posicin en la escala social (Hollingshead y Redlich,
1958), su incapacidad de mantener un trabajo y sus hospitaliza-
ciones medias (90 das dentro de un mismo ao) o largas (un ao
en los cinco aos anteriores) en psiquitricos u hogares protegi-
dos. Estos estudios mostraban que la incapacidad de mantener
un trabajo est significativamente relacionada con una mayor
probabilidad de re-hospitalizacin.
La desinstitucionalizacin de los pacientes psiquitricos slo
tiene xito Cuando existen los recursos comunitarios adecuados,
puesto que, en caso contraro, puede ser contraproducente por
provocar, ala larga, una resistencia en la poblacin a la aceptacin
de estos enfermos en su seno. Por ellos se ha preconizado la lla-
mada gestin de casos (case management) y varios tipos de pro-
gramas basados en actividades sobre todo grupales, entre los que
destacan los que comentamos a continuacin.
87
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA
8.1. Entrenamiento para la vida comunitaria
Ejemplo 19: (Stein y Test, 1980)
Stein y Test disearon un programa de tratamientos que deno-
minaron TCL (Training in Community Living [TC11), es decir,
Entrenamiento para la vida comunitaria). Los programas eran di-
seados individualmente para cada paciente y se basaban en la eva-
luacin de las dificultades del enfermo para enfrentarse a la vida
diaria.-Los tratamientos tenan lugar in vivo, en las casas de los pa-
cientes, en su vecindad, en su lugar de trabajo. Los miembros del
equipo teraputico les asistan en las tareas diarias, como la colada,
la cesta de la compra, el cocinar, la economa domstica y el uso de
los transportes pblicos. Adems se les ayudaba a encontrar un tra-
bajo si se consegua, a superar las dificultades que surgieran.
Ejemplo 20: El Assertive Community Training (Scott y Leh-
man, 2001).
En los aos 70 se puso en marcha el Entrenamiento asertivo
en la comunidad (ACT). Se trata de un intento de integrar el
amplio abanico de servicios de tratamiento y apoyo existentes
para los pacientes graves y los hallazgos de la investigacin de los
ltimos veinticinco aos que aporta muchas pruebas de su utili-
dad. En efecto, reduce la utilizacin de la hospitalizacin y favo-
rece la estabilidad y la vida independiente en la comunidad de de-
terminados pacientes seleccionados.
8.2. El apoyo comunitario
La utilizacin de las redes de apoyo social de los pacientes,
en especial las naturales o informales (principalmente la fami-
lia), es la alternativa principal al apoyo institucional, reduciendo
la cronicidad y la incompetencia.
El movimiento de desinstitucionalizacin ha intentado muy a
menudo crear un sustituto informal de las redes profesionales. En
la prctica, se han encontrado dos obstculos. Por un lado, las re-
des informales no siempre tienen la capacidad de asumir esta
88
MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
carga de apoyo, a medio o largo plazo. Por otro, la psicopatologa
de los pacientes, en particular cuando toma la forma de retrai-
miento social, crea un problema real en las familias y, en general,
en el entorno social.
Si .se planea la sustitucin de una red social informal por una
atencin institucional, se ha de considerar que los profesionales
juegan un rol central en esas estructuras. Las estrategias de des-
institucionalizacin han de tener en cuenta la necesidad de crear
una nueva red para los pacientes. Hacer esto resulta difcil ya que
segn el estudio de Link y cols. (Link, Phelan, Bresnahan, Stueve
y Pescosolido, 1999; Link, Struening, Rahav, Phelan y Nutt-
brock, 1997), el estigma de la enfermedad mental seguir com-
plicando las vidas de los pacientes, incluso despus de que des-
aparezcan los sntomas.
El concepto de red social fue acuado por Barnes (1954)
para caracterizar los vnculos sociales de las personas que se rela-
cionan las unas con las otras, utilizan tiempo conjuntamente, se
gustan o se disgustan las unas a las otras y se dan o piden cosas
recprocamente. El concepto de redes se halla inherente a la no-
cin ms general de sistemas de apoyo sociales o comunitarios,
que se ha visto que tiene efectos muy importantes en el prons-
tico de las enfermedades mentales (Mosher y Keith, 1980).
Diversas investigaciones sobre las consecuencias de la prdida
del apoyo social (por muerte, divorcio, separacin, emigracin etc.)
han demostrado que, cuando una persona no tiene vnculos so-
ciales activos o cuando los pierde, es mucho ms probable que en-
ferme fsica o mentalmente. Las redes sociales que apoyan han
sido consideradas como protectoras respecto a la psicopatologa
de distintos trastornos psquicos, pero principalmente de la es-
quizofrenia.
Parece lgico que las intervenciones dirigidas a modificar las
caractersticas de las redes y el montaje de sistemas de apoyo pu-
dieran mejorar el pronstico de la esquizofrenia, como ha sido
sugerido por Cohen y Sokolovsky (1978); Garrison (1978);
Hammer (1981), etc. Sin embargo, no existen al respecto estu-
dios controlados.
En el contexto de las acciones encaminadas a modificar las ca-
ractersticas indeseables de las redes sociales de los pacientes men-
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA 89
tales se pueden intentar intervenciones profesionales como la lla-
mada terapia de red (Speck) pero habr que contar, de manera
preferente, con los llamados grupos de ayuda mutua.
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 CAPTULO QUINTO

LOS MODELOS TERICOS

1. EL MODELO ANALTICO

La psicoterapia analtica individual se ha enriquecido con nu-

merosas categoras de psicoterapias dinmicas de grupo, basa-
das en la teora de las relaciones de objeto (Kutash y Wolf, 1986),
la psicologa psicoanaltica del desarrollo (psicologa del Yo), la
psicologa del self (Kohut, 1977), la fenomenologa psicoanal-
tica y el modelo pulsional-relacional (Greenberg y Mitchell,
1983). De la misma manera, se ha ido desarrollando tcnica-
mente una psicoterapia analtica de grupo breve.
A partir de estas tendencias doctrinales, a lo largo de las lti-
mas dcadas se han desarrollado cierto nmero de orientaciones
tericas que tienen consecuencias tcnicas.

1 . 1 . El group analysis

Como hemos comentado en el Captulo primero (apartado 3. 3.)

el anlisis de grupo (group analysis) constituye una teora im-
pregnada por nociones gestlticas y sistmicas (ejemplo 4, Cap-
tulo primero) que se desarroll paralelamente a las tcnicas pro-
puestas por Foulkes.

Ejemplo 21: (Foulkes)

Basada en el anlisis del individuo por el grupo pequeo y en
el seno del grupo, esta tcnica se centra en la interpretacin de las
relaciones interpersonales en el aqu y ahora a travs de la libre
discusin flotante (equivalente de la asociacin libre). El con-
94 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
ductor (as se llama al terapeuta) evita que la transferencia se cen-
tre sobre l e intenta analizarla principalmente cuando se produce
entre los miembros. Los sueos slo son interpretados cuando es-
tn en relacin con el grupo. Se tienen en cuenta cierto nmero
de fenmenos grupales especficos que aparecen en el trans-
curso de curas de larga duracin.
1.2. Kleinianos
Los trabajos de ciertos autores argentinos, californianos y de
otras latitudes, se basaron en las formulaciones de Melania Klein
y de Bion.
Ejemplo 22: Grinberg, Langer y Rodrigu (1960)
Estos autores proponen interpretar el grupo como un
todo y el individuo en el grupo en funcin de la forma en la
que vive la constelacin dinmica colectiva. Describen diferen-
tes roles en los individuos miembros del grupo: el sujeto radar
que capta los problemas de los dems (aquel que tiende a co-
municar de forma individual a los otros miembros del grupo las
historias, las impresiones y las habladuras del grupo), el his-
toriador, el jefe. En general, los roles son intercambiables a lo
largo de la historia de un grupo. Estos autores introducan dos
coterapeutas en el grupo, separando el rol de la madre del ro/del
padre. Los grupos eran de tamao pequeo y de larga duracin
y los pacientes presentaban sobre todo neurosis y trastornos de
la personalidad.
El lenguaje idiosincrsico de los conceptos tericos de Bion
obstaculiza el conocimiento que los profesionales pueden tener
de su obra que, sin embargo, se est revalorizando en estos lti-
mos aos. Por otra parte, como hemos comentado en el captulo
primero, apartado 3.2., los pobres resultados teraputicos de sus
procedimientos (Malan, 1976) han reducido su aplicacin a se-
minarios didcticos y al anlisis institucional.
LOS MODELOS TERICOS 95
1.3. La escuela francesa
Durante los seminarios de formacin psicoanaltica de grupo
del CEFFRAP, se introdujeron ciertos conceptos originales
(Kas, 1993 y Anzieu, 1984). As la nocin de aparato psquico
grupal conlleva la idea de la existencia de cierta organizacin ps-
quica, a travs de algunos mecanismos llamados organizadores
psquicos del vnculo. Formas particulares de estos organizadores
son: el -fantasma individual, la imago parental, el fantasma
originario, el complejo de Edipo (en una formulacin original) y
la envoltura psquica grupal. El grupo estimula en el paciente
deseos de realizacin imaginaria. stos constituyen el primer or-
ganizador que pone en marcha procesos antagonistas: la ilusin
grupal (tendencia a fusionarse en un estado colectivo exaltador)
y los fantasmas de destrozo (tendencia a la destruccin mutua
entre el grupo y algunos de sus miembros). La imago parental (en
especial la paterna) constituye el segundo organizador, que es-
tabiliza los grupos, ya que abre el universo imaginario grupal al
mundo simblico. La aparicin de fantasmas originrios (tercer
organizador) favorece el anclaje progresivo de las psiquis en los
cuerpos. El cuarto organizador posee un rolde meta-organiza-
dor. Finalmente, el quinto (la envoltura psquica grupal) orga-
niza todo el aparato mental y representa d equivalente del Yo Piel
(Anzieu, 1985) que Anzieu describe en la psicoterapia individual.
Ejemplo 23: (Anzieu, 1985 y Kas, 1993)
Anzieu y Kes consideran el grupo como objeto de investi-
miento pulsional y lo abordan a travs de su vida fantasmtica.
Los terapeutas eligen pacientes que tienen un sufrimiento perso-
nal profundo y un intenso deseo de cambio. Los diagnsticos ms
adecuados para este tipo de grupo son las neurosis agudas y se ex-
cluyen las psicosis. El grupo es de tamao pequeo y lentamente
abierto. Los terapeutas enuncian las reglas fundamentales y las
presentan. a los participantes en un universo simblico en el que
se desarrolla el proceso grupal. Las reglas de funcionamiento in-
cluyen la necesidad de hablar libremente de la vivencia de la ex-
periencia actual, la prohibicin de tener intercambios fuera del
grupo con los participantes y la exigencia de la confidencialidad.
96 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
El terapeuta adopta una actitud analtica que aspira a la neutrali-
dad e interviene sobre todo mediante la interpretacin de la di-
nmica del conjunto del grupo. La transferencia se considera b-
sica y es interpretada tanto cuando se manifiesta hacia el conductor,
como hacia los dems participantes, el grupo como tal o el mundo
exterior.
Las propuestas de estos autores son originales por lo que exi-
gen un estudio profundo de conceptos nuevos, lo que limita su uso
a los lectores familiarizados con la psiquiatra dinmica francesa.
1.4. Orientaciones integradoras norteamericanas
En los aos 50, en los Estados Unidos, predomin la tenden-
cia de los partidarios de la psicologa del Yo a fomentar tcnicas
de anlisis de las defensas, en detrimento de la consideracin de
los aspectos emocionales. Reaccionando ante esta intelectualiza-
cin excesiva, otros autores empezaron a proponer modificacio-
nes de la tcnica especialmente en el campo de la psicoterapia
analtica grupal. As, Nathan Ackerman subray que se tenda a
descuidar la consideracin de la contratransferencia lo que haca
del terapeuta grupal una persona menos real de lo que sera de-
seable (Ackermann, 1946). El mismo y otros autores empezaron
a pedir a los terapeutas que expresaran de forma ms abierta sus
sentimientos y sus valores durante la relacin teraputica.
Ejemplo 24: El Postgraduate Center for Mental Health
(Kadis, 1963)
Tras las investigaciones de los dinamistas de grupo (vase Ca-
ptulo primero, apartado 4.1.) importantes analistas de grupo
empezaron a emitir protestas en contra de lo que consideraban
como una incursin intolerable en su territorio. Insistieron en
que tan slo se podan tratar los individuos y no los grupos como
tal. Las protestas de los autores britnicos, que se escandalizaron
al ver que personas que no eran mdicos trataban enfermos, se.su-
maron a la polmica. Sin embargo, ciertos terapeuta1 de grupo
americanos, tales como Asya Kadis (Kadis, 1963), en el Postgra-
dilate Center for Mental Health de Nueva York, favorecieron un
acercamiento entre esos psicoterapeutas de grupo americanos y
britnicos y los partidarios de la dinmica de grupo quienes co-
LOS MODELOS TERICOS 97
menzaron, a partir de entonces, a ser realmente considerados por
los autores ulteriores". En ese marco de pluralismo e integracin,
se han adelantado ltimamente (Scheidinger, 1997) algunas ideas
que pueden ayudar a la aclaracin conceptual de la afinidad entre
psicoterapia y dinmica grupal, campos discordantes y sin em-
bargo emparentados.
1.5. Los terapeutas experiencialistas
A fin-ales de los aos 60 y de lleno en el movimiento de la con-
tracultura que se inici en los Estados Unidos y se extendi por
todo el mundo occidental, surgi un enfoque experiencialista
en el entorno de la terapia de grupo.
Ejemplo 25: Los grupos de encuentro (Mullan, 1955)
El movimiento de los grupos de encuentro, entre los que fi-
guraban los maratones, los grupos T, los grupos de sensibiliza-
cin, las tcnicas de Gestalt, etc., persegua intensificar las expe-
riencias emocionales mediante tcnicas que presentaban ciertas
caractersticas comunes: suponan que la adaptacin de la perso-
nalidad y del cambio de la conducta dependan del contacto
emocional mutuo entre el terapeuta y el paciente en el aqu y
ahora; proponan que el cambio tena lugar antes que el insight
y que la cognicin (al revs que lo que defiende el psicoanlisis)
interferira con el proceso teraputico; por otra parte, los mate-
riales histricos no tendran inters y habra que romper directa-
mente las resistencias; la duracin, en fin, se limitaba a algunas
horas o a algunas sesiones.
Numerosos terapeutas empezaron a hablar con franqueza de
sus fantasmas, de sus sueos y de sus sentimientos. Sin embargo,
Mullan (1955) insisti sobre un peligro: los conflictos infantiles
podran ser actualizados en lugar de ser resueltos. Ciertos auto-
res llegaron incluso a invertir ciertos principios de la tcnica ana-
ltica y recomendaron, por ejemplo, contestar en lugar de analizar.
Estas tcnicas innovadoras tuvieron rpidamente mucho xito
entre la poblacin ya que permitan escapar momentneamente
de la angustia mediante mtodos que, si bien requeran pocas ho-
 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
98
ras de presencia, no se prolongaban en el tiempo. Sin embargo,
como seala Durkin (Durkin, 1982), exceptuando la psicoterapia
gestaltiana, las tcnicas de encuentro no fueron conceptualizadas
de forma satisfactoria y podran ser descritas, de forma crtica,
come tcnicas en busca de una teora. Como no exigen una
conceptualizacin profunda, son fciles de aprender y aplicar y,
por consiguiente, ponerlas en prctica no exige ms que la asis-
tencia a un reducido nmero de sesiones y la aprobacin del te-
rapeuta. Es la razn por la cual muchos aficionados las practican.
Se vio pronto (Lieberman, Yalom y Miles, 1972) que estas tcni-
cas, manipuladas por animadores no experimentados, podan ser
peligrosas y que las modificaciones inducidas no eran duraderas.
Ejemplo 26: El anlisis transaccional (Berne, 1958)
El anlisis transaccional es un movimiento proveniente del
psicoanlisis y fundado por Eric Berne. Intenta mejorar la comu-
nicacin de los pacientes con la ayuda del anlisis estructural. Ob-
tuvo, sobre todo en los Estados Unidos, un xito importante y ha
dado lugar a publicaciones numerosas que incluyen una revista de
calidad. Pese a que sus propuestas, con el tiempo, se hicieron ms
ricas y matizadas .(Berne, 1971), sus procedimientos pueden a ve-
ces ser peligrosos y son frecuentemente demasiado simplistas.
1.6. La orientacin interpersonal
El concepto de psicoterapia interpersonal es confuso en el
contexto de las actividades grupales, lo que no es extrao si se
considera que, en estas tcnicas, el aprendizaje interpersonal es
considerado como uno de los mecanismos curativos fundamen-
tales.
La llamada psicoterapia interpersonal (Interpersona/ therapy IPT)
basada en las contenciones de Klermann y Weismann y cercana
a los procedimientos analticos, ha sido sobre todo utilizada y con
resultados muy favorables, en los trastornos depresivos. Aunque
concebida como tcnica individual, ha sido modificada para su
utilizacin en grupos.
LOS MODELOS TERICOS 99
Ejemplo 27: (Leszcz, 1990)
El modelo de psicoterapia de grupo interpersonal se interesa
sobre todo por las interacciones y por el aprendizaje interperso-
nal dinmico resultante. La importancia central del grupo en
tanto que microcosmos social, la cohesin y el proceso grupal, la
activacin del aqu-y-ahora y la experiencia emocional correc-
tiva son bsicas en este procedimiento, as como el rol del tera-
peuta a la hora de facilitar un feedback interpersonal y un trabajo
teraputico eficaz.
Una variante, la, psicoterapia interpersonal psicodinmica
(Shapiro y cols., 1994), que no se diferencia de la anterior ms que
por un inters ms marcado en la interpretacin dla transferencia,
no ha sido, que sepamos, utilizada en grupos.
Sin embargo, algunos autores reclaman que se reserve al ha-
blar de grupos el trmino de terapia interpersonal al modelo pro-
puesto por Irving Yalom.
1.7. LA CRISIS DE LAS ORIENTACIONES ANALTICAS
El psicoanlisis ha cambiado ya el mundo: la educacin, el
arte, los comportamientos sexuales. La comprensin de la manera
en la que el ser humano hace frente a sus enfermedades y a quie-
nes se encargan de combatirlas se ha visto igualmente enriquecida
por el pensamiento psicoanaltico y no se encontrar hoy en da
un solo mdico que no recurra a l (aunque con frecuencia lo ig-
nore) a la hora de explicar el componente' emocional en la etio-
loga de una enfermedad o los aspectos relacionales de un proce-
dimiento teraputico. Resulta, pues, paradjico (si no se tiene en
cuenta la resistencia universal contra el inconsciente) que,
en ciertos medios, se ponga en tela de juicio un enfoque psicoa-
naltico de los trastornos mentales siendo que su utilidad es acep-
tada, por ejemplo, para facilitar el cumplimiento del rgimen por
parte de un diabtico.
La responsabilidad de la cada del prestigio del psicoanlisis
como tcnica teraputica nos incumbe, a mi parecer, a los psico-
analistas, que hemos pretendido durante dcadas emplearlo siste-
mticamente en ciertas indicaciones inadecuadas (a causa del fu-
100 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
ror curandis), a la vez que nos mostrbamos enrgicamente en
contra de someter nuestra teora y nuestra prctica a un examen
cientfico minucioso.
En realidad, el psicoanlisis resulta largo y doloroso para los
enfermos psiquitricos y sus resultados son difciles de evaluar.
Aun cuando para ciertos diagnsticos el anlisis sigue represen-
tando uno de los tratamientos de eleccin, los pacientes piden
un alivio rpido de su sufrimiento y, para la mayora de los tras-
tornos, los frmacos y ciertas terapias no-analticas ofrecen re-
sultados sintomticos ms evidentes. Pero no es menos cierto
que una actitud informada desde un punto de vista dinmico re-
presenta un gran beneficio para la mayora de los pacientes psi-
quitricos. En efecto, adems del hecho de que casi el 71% de
los pacientes hospitalizados presentan un diagnstico en el Eje II
del DSM IV (es decir, en el eje se describen las personalidades
anormales), las resistencias caracterolgicas y los efectos placebo
negativos hacia los frmacos psicotrpicos necesitan igualmente
un enfoque dinmico.
Al igual que todos los asuntos humanos, la Ciencia est sujeta
a las influencias de las modas y los factores econmicos. En este
sentido, sea a causa de las nuevas clasificaciones psiquitricas que
subrayan ms bien los sntomas que la personalidad de fondo de
los pacientes o por factores econmicos (Tuttman, 1997), la psi-
coterapia de larga duracin se encuentra hoy en da depreciada
(Rutan y Stone, 1993).
En efecto, a causa de los procedimientos de contencin de
costes que imperan en todo el mundo, pero sobre todo en los
Estados Unidos, se tiende a utilizar las unidades de hospitaliza-
cin psiquitrica no para el tratamiento de los enfermos en su
totalidad sino nicamente para la estabilizacin de sus sntomas
(Johnson, 19-97).. Se utilizan mtodos teraputicos breves que
abandonan progresivamente el modelo psicoanaltico en cuanto
estructura para la comprensin del funcionamiento mental. El
psicoanlisis ya no es, como l fue en algunos pases hace aos,
el modelo alrededor del cual se desarrolla la mayor parte de la
formacin de los equipos profesionales. Se busca hoy ofrecer te-
rapias rentables (conductuales, cognitivas) con la ayuda de un
personal poco formado, apoyado por supervisiones ocasionales.
LOS MODELOS TERICOS 101
En lo que concierne a los grupos, aunque son apreciados por
su coste comparativamente reducido, tambin se favorecen las
formas focales y breves. Las psicoterapias analticas de grupo de
larga duracin se estn limitando a la formacin de aquellos pro-
fesionales que desean arriesgar la apasionante pero costosa expe-
riencia que puede aportar una psicoterapia profunda.
A pesar de estas dificultades, la teora pscodinmica sigue
avanzando. Las contribuciones de las escuelas modernas de teora
dinmica son importantes y abundantes. Existen numerosas ela-
boraciones, modificaciones y mejoras de las teoras originales de
Freud sobre la personalidad y algunas de ellas, como hemos visto
anteriormente, han originado nuevos enfoques grupales.
En cualquier caso, resulta importante recordar que todas las
modificaciones modernas de la teora clsica concuerdan cuando
se trata de subrayar la importancia de las relaciones en la forma-
cin de la personalidad, en la etiologa de la psicopatologa y en
la curacin de los sntomas psiquitricos. Aunque pongan en re-
lieve diferentes aspectos del mundo interpersonal y utilicen con-
ceptos diferentes para explicarlo, todas lo hacen resaltar. Hay que
sealar, en relacin con esto, que Foulkes (Foulkes, 1964) haba
hablado ya de hambre social (social hunger) para describir una
verdadera pulsin de interrelacin.
2. LA ORIENTACIN COGNITIVO-CONDUCTISTA
2.1. Los enfoques conductistas
Ejemplo 28:
Los grupos llevados por conductistas clsicos (en el sentido
de Skinner [Skinner, 1953]) consideran que, dado que los snto-
mas neurticos proceden de un mal aprendizaje, debera bastar
con modificar la conducta a travs de tcnicas como la desensi-
bilizacin sistemtica, la inmersin o la inoculacin para tra-
tar la neurosis. En cambio, infravaloran lo que ocurre en el inte-
rior del psiquismo humano, al que consideran como la caja
negra del modelo de condicionamiento. A lo largo de los lti-
mos aos, el conductismo ha abandonado poco a poco el para-
102 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
digma rgido estmulo-respuesta y se ha interesado cada vez ms,
en la teora como en la prctica, por lo que ocurre en la famosa
caja negra.
La utilizacin de tcnicas ms complejas, como por ejemplo
la tcnica de entrenamiento para el manejo de la ansiedad, est
hoy ms en boga: se provoca la aparicin de la ansiedad verbal-
mente o bien utilizando la imaginacin del paciente; se la reduce
luego con ayuda de la relajacin, a la vez que se pide al paciente
que distraiga su atencin y que formule 'afirmaciones reasegura-
doras respecto a la situacin vivida. En estas tcnicas, son ya te-
nidos en cuenta, ms o menos, algunos fenmenos dinmicos,
como el inconsciente, las resistencias y la transferencia. ' sino por la opinin que el sujeto se hace de l. Actuando sobre la
Se aaden con mucha frecuencia al tratamiento la exposicin
in vivo, tcnicas de entrenamiento de la respiracin diafragmtica
y relajacin muscular.
A finales de los aos 60, a partir de los trabajos de Beck, se
subray la importancia que puede tener la apreciacin cognitiva
que el sujeto tiene de la situacin estresante, en el momento en
el que percibe la angustia y acta bajo su influencia. Esta in-
fluencia se debera, segn determinados investigadores, a la sen-
sacin del paciente de poder ejercer cierto control sobre esa si-
tuacin amenazadora (locus of control). Por otra parte, por el
simple hecho de que, ante la presencia del objeto o de la situa-
cin generadora de angustia, el paciente est ocupado en formu-
lar interpretaciones deformadas de la situacin a partir de su
propia experiencia, las tcnicas cognitivas producen una dismi-
nucin de su percepcin de la ansiedad.
2.2. El enfoque cognitivo
El enfoque cognitivo, o ms bien cognitivo-conductista, es el ,
ms empleado hoy en da para todo tipo de pacientes,sobre iodo
en las terapias de grupo breves. Est, por otro ,lado, en la base de
la mayora de los enfoques psicoeducativos.
El nacimiento de la corriente cognitivista se remonta a finales
de los aos 50 en los Estados Unidos con la propuesta de mode-
LOS MODELOS TERICOS 103
los cognitivos empricos para describir la psicopatologa (Rach-
man, 1997). Entre los pioneros, como Kelly y Ellis, de este mo-
vimiento teraputico, Beck (a quien se le atribuye la paternidad
del trmino terapia cognitiva) es el ms atado ms a menudo.
A continuacin estn principalmente Lazarus (1976) y Meichen-
baum (1977); luego, ms recientemente, Guidano y Liotti
(1983), Mahoney (1991) y Safran y Segal (1990), quienes han
contribuido fuertemente al enriquecimiento del campo intelec-
tual y clnico de la terapia cognitiva por la integracin de dimen-
siones ihterpersonales y del desarrollo.
En sus primeras ,obras, Beck postula la primaca de la cogni-
cin sobre la emocin: esta ltima no seria causada por el suceso
cognicin, sera posible tanto restablecer una mejor estabilidad
emocional como modificar el comportamiento. Aos ms tarde,
Beck adoptara una posicin ms matizada con respecto a esa re-
lacin causal unilinear, entre la cognicin y la emocin, origen de
numerosos debates an abiertos (Beck, 1996; Teasdale, 1997 y
Dovero, 2000).
Publicado por primera vez en 1976 y desarrollado posterior-
mente como una tcnica de tratamiento (Beck y cols., 1979), el
modelo explica, como es bien sabido, la existendia de un sustrato
psicolgico de la depresin (y de otros trastornos, como la ansie-
dad) a partir de tres variables especficas: los esquemas, los proce-
sos y los acontecimientos cognitivos. El trmino esquemas de-
signa mdulos cognitivos relativamente estables que explican la
regularidad y la consistencia de las respuestas y de las interpreta-
ciones de un individuo en ciertas situaciones. ste procede a la lec-
tura de sus experiencias con la ayuda de una matrix de esquemas.
Los esquemas condicionan nuestra manera de aprehender la reali-
dad y son elementos estables, aunque inactivos en ciertos perodos.
Los procesos cognitivos consisten principalmente en distorsiones
del pensamiento lgico, que intervienen en la interpretacin de in-
formaciones de proveniencia externa o interna. Estos procesos son
reglas utilizadas para la, seleccin y la evaluacin de los datos a dis-
posicin del sujeto. La inferencia arbitraria, la (sobre) generaliza-
cin y la abstraccin selectiva forman parte de la tipologa de los
errores de razonamiento habitualmente encontrados en la depre-
104 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
sin. Finalmente, los llamados pensamientos automticos son la
traduccin de los errores sistemticos del pensamiento. El paciente
los considera, sin embargo, como plausibles puesto que son con-
gruentes con su sistema de creencias. En las ruminaciones del de-
presiv, la trada cognitiva engloba juicios pesimistas sobre s
mismo, el mundo y el futuro.
Beck intenta explicar cmo, al verse confrontados con acon-
tecimientos negativos, ciertos individuos con un estilo cognitivo
particular, van a desarrollar una sintomatologa depresiva (mo-
delo de ditesis cognicin-estrs).
Paralelamente a la investigacin clnica y experimental que
ha favorecido el desarrollo de la teora cognitiva, numerosos au-
tores se han preocupado por la adaptacin de esta terapia a tras-
tornos psiquitricos y a poblaciones cada vez ms diversificadas.
Ejemplo 29: (Beck, Rush, Shaw y cols., 1979; Beck, Sokol,
Clark, Berchick y Wright, 1992)
Sea cual fuere el mecanismo invocado, se ha conseguido des-
arrollar tcnicas grupales que incluyen, entre otros medios, la re-
formulacin de la, situacin angustiante con connotaciones posi-
tivas y la representacin mental, por parte del paciente, de nuevas
formas de manejar las situaciones generadoras de angustia. Puesto
que la depresin estara relacionada con un sesgo en la manera de
pensar, el objetivo de los procedimientos teraputicos es la rees-
tructuracin cognitiva (Oei y Sullivan, 1999). Esto no se limita a
llevar al paciente a pensar positivamene. Se intenta ms bien in-
troducir una toma de distancia con relacin al modo de pensa-
mient inicial. Se trata de que el paciente ample su abanico de
interpretaciones de un acontecimiento y de relativizar algunas de sus
creencias. En la prctica, el trabajo cognitivo acta sucesivamente
sobre las tres variables descritas anteriormente.
A partir del protocolo propuesto por Beck y cols. (1979), han
surgido otros abordajes teraputicos (San y Shaffer, 1984; Yost y
cols., 1989; Bizzini y cols., 1999). Se asiste igualmente' la publica-
cin de manuales de autoayuda (sebehelp) (Cungy y Note, 1999).
LOS MODELOS TERICOS 105
3. EL MODELO SIS'I'MICO
Los aportes de la Teora General de los Sistemas a las concep-
ciones modernas sobre la familia han permitido desarrollar una
teora y una prctica novedosas. Desde el punto de vista terico,
la idea de que ls sistemas poseen un cierto tipo de isomor-
fismo y leyes de accin especficas (input, output, permeabilidad,
intercambio de materia y de energa) era ya tenida en cuenta, bajo
otras foimulaciones, en el psicoanlisis freudiano o en la psiquia-
tra interpersonal de Sullivan (Sullivan, 1953). Sin embargo, las
diferencias entre la psicoterapia de grupo orientada hacia el psi-
coanlisis y la terapia familiar son numerosas.
Ejemplo 30: (Minuchin, 1982)
En la terapia familiar, el objetivo del tratamiento es tornar
menos rgidas las comunicaciones entre los diferentes miembros
de la familia. No se utiliza la interpretacin de los fenmenos in-
conscientes, lo que hace que ni el anlisis de los sueos, ni la aso-
ciacin libre revistan importancia. Las intervenciones son direc-
tas y tienen por finalidad la modificacin de la rigidez del
sistema, mejorando la percepcin de las comunicaciones entre
los individuos (con la ayuda de tcnicas como el role playng, el
sculpting, etc.). Esto se logra a veces gracias a tcnicas como la
connotacin positiva, la prescripcin del sntoma y las afirma-
ciones paradjicas. Como el terapeuta juega un papel activo y
est por entero disponible, los verdaderos fenmenos de transfe-
rencia son difciles de apreciar, o cuando menos no se utilizan
para ser interpretados. Las resistencias provienen sobre todo del
miedo del sistema ante el cambio (similar al miedo de la ruptura
del equilibrio neurtico en psicoanlisis). Como no hay inter-
pretacin del contenido inconsciente, no hay resistencia al con-
tenido y, como la transferencia no se toma en cuenta, las resis-
tencias respecto a ella tambin son ignoradas.
Las tcnicas grupales de orientacin sistmica se realizan casi
siempre con familias aisladas o con varias agrupadas. Las inter-
venciones se han vuelto poco a poco menos radicales, sobre todo
en lo concerniente al hecho de considerar al paciente como el
106 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
chivo expiatorio de la patologa familiar, lo cual tenda a culpar
injustamente a las familias y, en ocasiones, provocaba trastornos
adicionales.
Por otra parte, las nociones sistmicas han sido utilizadas con
frecuencia durante estos ltimos aos para la comprensin de la
dinmica de las instituciones.
5. LAS PERSPECTIVAS ACTUALES DE INTEGRACIN
Los estudios empricos demuestran (Smith, Glass y Miller, 1980)
que los diferentes modelos de psicoterapia conducen, ms o me-
nos, al mismo resultado desde un punto de vista sintomtico. Se
ha propuesto, por lo tanto, un modelo genrico (Orlinsky y
Howard, 1986), basado en datos universales de todas las.psicote-
rapias, con independencia de su orientacin terica (Bergin y
Garfield, 1994). Se ha podido constatar, en efecto, que ciertos
factores comunes a todas ellas pueden explicar la mayora de los
beneficios de las psicoterapias y que, en cambio, la orientacin te-
rica de los clnicos .tan slo explica de forma parcial lo que hacen
en su trabajo. En efecto, con frecuencia, los terapeutas eficaces
utilizan una mezcla de ingredientes teraputicos comunes que
justifican despus utilizando la jerga de sus diferentes modelos
tericos.
En cualquier caso, la psicoterapia dinmica permite un enfoque
genrico adecuado, un modelo conceptual coherente para todos los
otros tratamientos (farmacolgicos, cognitivo-conductuales, sist-
micos etc.) que se practican habitualmente (Gabbard y Gunder-
son, 1999; Mohl, Matthews y Hetherly, 1990). En efecto, los con-
ceptos de inconsciente, transferencia, mecanismo de defensa, etc.,
son centrales para cualquier terapia, tanto en los servicios hospi-
talarios como en las consultas; ambulatorias. En ese sentido, un
estudio hecho conjuntamente pOr la Asociacin para la Psiquia-
tra Acadmica y la Asociacin Americana d los directores de
programas de residencia en psiquiatra (Motif y cols., 1990), su-
braya que la psicoterapia psicodinmica es bsica para la educa-
cin en psiquiatra. Asimismo, una encuesta realizada a cuatro mil
profesionales de la salud mental (Davidovitz y Levenson, ,1995)
LOS MODELOS TERICOS 107
mostr que la mitad de los psiquiatras y un cuarto de los psic-
logos y de los trabajadores sociales se identificaban como te-
niendo una orientacin psicodinmica pura. El 40% restante te-
na una actitud eclctica o integrativa.
Si el campo de las psicoterapias individuales ha conocido
desde hace quince aos importantes tentativas de integracin, esta
tendencia ha sido an ms clara en el de la psicoterapia de grupo.
En efecto, en numerosos centros de asistencia comunitaria, la
adopcin generalizada de la filosofa de la terapia del medio ha
obligado a los terapeutas de grupo que tenan orientaciones muy
diversas (psicoanalistas, conductistas, cognitivistas, etc.) a ejercer
en armona. Se ha tomado conciencia del hecho de que no puede
aplicarse un enfoque nico a todos los problemas y que los resulta-
dos de las diferentes tcnicas son comparables. Ello ha llevado a la
bsqueda de componentes comunes y a la puesta en evidencia de
la importancia bsica, en todas las tcnicas, de las caractersticas del
paciente y de la relacin teraputica que se establece.
Ejemplo 31: Terapias grupales integradas
El acercamiento ha sido particularmente importante entre los
psicoterapeutas dinmicos y los cognitivo-conductuales. En
efecto, en la antes mencionada (captulo tercero, apartado 2.1.)
encuesta de Dies (Dies, 1992), a pesar de las diferencias, el 30%
de los terapeutas cognitivo-conductuales decan que se interesa-
ban por la transferencia y la contratransferencia (en comparacin
con el 88% de los clnicos de orientacin psicodinmica) y el
20% tena en cuenta los procesos grupales latentes (en compara-
cin con el 82% de estos ltimos). Segn Ellis (Ellis, 1992), este
acercamiento debera intensificarse ya que, aunque al principio de
su desarrollo, los grupos de terapia cognitivo-conductuaLy ra-
cional no hacan para nada referencia a la block box, hoy se inte-
resan por la transferencia, la contratransferencia, los niveles de in-
tervencin grupal, la relacin entre proceso y contenido y la
identificacin de los temas subyacentes a los procesos grupales.
En efecto, al estudiar la literatura que se ha publicado sobre el
tema (Guimn, 1998), se constata que, aunque durante los
aos 60, los conductistas haban tratado la ansiedad a partir de un
modelo estmulo-respuesta, ni la hiptesis de la extincin por
108 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
exposicin, ni las formulaciones cognitivas explicaban fenmenos
tales como la mejora por abreaccin de ciertos cuadros neurti-
cos, la aparicin de verdaderas crisis agudas de ansiedad en ciertos
pacientes a lo largo del entrenamiento autgeno o la tendencia de
ciertos fbicos a buscar los llamados objetos acompaantes. Para
explicar estos fenmenos, hay que referirse al inconsciente. La an-
siedad est relacionada con terrores internos que se apaciguan con
la remisin del sntoma, pero que persisten si no se les aborda de
una manera ms global. Ignorar esta visin interna o psquica de
la ansiedad y reducirla a fenmenos observables o a los sucesos
internos resulta simplificarlos de manera excesiva.
Los autores cognitivo-conductistas han debido, por lo tanto,
aceptar el rol jugado por lo que llamaron con pudor los sucesos
privados en la gnesis de los sntomas y el desarrollo de los tra-
tamientos. Se ha visto que, en la prctica, la terapia de la conducta
est de hecho muy cerca de ciertas psicoterapias de orientacin
psicoanaltica. Se ha demostrado que factores como la relacin te-
raputica, la sugestin y la manipulacin de las expectativas del
paciente respecto de la mejora de sus problemas parecen jugar un
papel importante. De forma progresiva, la terapia de la conducta
ha empezado a tornar en cuenta las creencias, los pensamientos,
las cogniciones y los sentimientos de los pacientes y otros proble-
mas del grupo. Aunque se concentran en particular en las ten-
dencias de los individuos a construir y a crear sus propias dificul-
tades emocionales, los conductores de estos grupos reconocen
de forma. plena las interacciones de los pensamientos, de los sen-
timientos y de las acciones humanas.
La terapia de familia ya fue intentada por autores de orientacin
analtica, pero es cierto que ciertos elementos procedentes de la Teo-
ra General de los Sistemas pueden considerarse (Durkin, 1975)
como aportes originales.
Ejemplo 32: Terapia familiar
Algunos conceptos de este abordaje son originales como el
principio de equifinalidad (IVIiller, 1976), el Concepto de es-
tado estable, de Von Bertalanffy (1968), el concepto de negan-
tropa, etc. Ciertos aspectos tericos y tcnicos del enfoque sis-
tmico provienen del psicoanlisis: existe un paralelismo entre la
LOS MODELOS TERICOS 109
idea de los secretbs 'de familia y el inconsciente freudiano; la
tcnica de la reformulacin (subrayando las connotaciones
positivas de mensajes negativos) ya haba sido utilizada en psico-
terapia con el fin de facilitar la aceptacin de una interpretacin
difcil de asumir, enseando su lado ms digerible; la prescrip-
cin del sntoma se utilizaba ya con frecuencia en psicoterapia
analtica en la lucha contra las defensas masoquistas; la recrea-
cin de conductas alternativas ms apropiadas (sculpting) que las
que se manifestaron en una situacin determinada en el pasado,
proviene del psicodrama.
A la larga, ocurri que, con frecuencia, se adoptaron progra-
mas teraputicos en los que figuraban grupos que se realizaban
con orientaciones diferentes, con tcnicas variadas (grupos ver-
bales,, grupos de expresin de sentimientos, grupos de reeduca-
cin de habilidades sociales, etc.) y conducidos por terapeutas
diferentes, lo que provocaba la aparicin de problemas de lmi-
tes entre las distintas actividades. En estas condiciones, hay que
tener en cuenta el hecho de que es ms til para los pacientes el
encontrarse ms a menudo en el mismo grupo que el dar vuel-
tas a travs de diversos grupos con enfoques y terapeutas dife-
rentes.
ste es el enfoque que hemos elegido en los programas que
hemos desarrollado en los distintos centros en los, que hemos in-
tervenido. Somos, por supuesto, plenamente conscientes de que
nuestro enfoque eclctico, que consiste en utilizar tcnicas prove-
nientes de diferentes sistemas de pensamiento psiquitrico sin
adoptar la totalidad del sistema de cada uno de ellos, puede des-
embocar en cierta confusin en el plano terico. No obstante, en
la prctica, los enfoques teraputicos se tornan cada vez ms
eclcticos cuando los diversos sistemas pierden su novedad y
muestran, a la luz de los progresos del conocimiento cientfico,
sus propios lmites. Es entonces cuando surge, de una manera to-
talmente pragmtica, el inters que existe en aplicar estos conoci-
mientos a campos concretos.
No hemos conseguido reconciliar o combinar los diferentes
sistemas tericos para suprimir sus contradicciones por un enfo-
que sincrtico, que a nuestro parecer no es todava posible hoy en
da. Es por esta razn que, en nuestros programas, cada terapeuta

110 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
aplica su propia tcnica a lo largo del proceso teraputico, a la vez
que intenta no crear interferencias gracias a una coordinacin y
una supervisin frecuentes. Finalmente, a pesar de los riesgos de
incoherencias tericas e interferencias prcticas, es la decisin que
ha sido tomada por nuestros equipos de tratamiento durante las
ltimas dcadas de ejercicio.
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CAPTULO SEXTO
ASPECTOS TCNICOS
DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL
1. ENCUADRE
El' encuadre en el cual el grupo es llevado a cabo es un factor
decisivo para un funcionamiento adecuado: el local debe ser n-
timo y siempre el mismo; la duracin de las sesiones debe ser de
cuarenta y cinco a ciento veinte minutos; la frecuencia de una a
cinco veces por semana.
A ciertos terapeutas no les gusta dar consignas a los miembros del
grupo al principio del tratamiento, pero otros prefieren hacer una
preparacin a travs de un cierto nmero de sesiones individuales.
En efecto,' se ha observado que cuantas ms sesiones de preparacin
se realizan, mejor funciona el grupo. Otros terapeutas, ms numero-
sos, prefieren dar un cierto nmero de precisiones al principio de la
primera sesin. Intentan transmitir la idea de que el grupo intenta fa-
cilitar las relaciones interpersonales y que los sntomas psicolgicos
deben ser comprendidos como las consecuencias de malas relaciones
interpersonales. Advierten que el grupo no es una alternativa menor
al tratamiento psicoteraputico individual y que, muy por el contra-
rio, tiene potencialidades que la terapia individual no posee. Piden al
paciente que no se desaliente a lo largo de las primeras sesiones del tra-
tamiento y, en los grupos de larga duracin, recomiendan, por ejem-
plo, no abandonar antes de pasadas las doce primeras sesiones. Se re-
calca que los problemas de confidencialidad no son frecuentes pero se
desaconseja a los pacientes el encontrarse fuera de las sesiones del
grupo, pidindoles, en caso de que de todas maneras quieran hacerlo,
que cuenten en la siguiente sesin lo que sucedi.
114 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
El conductor es el responsable de la formacin del grupo. Para
ello, debe hacer una seleccin adecuada de los pacientes que sea
conforme a los criterios examinados en el Captulo octavo. Debe
as poder detectar a. los pacientes que presentan un alto riesgo de
abandono, teniendo en cuenta las contraindicaciones clnicas y
los indicadores de probabilidad de abandono prematuro.
El conductor es igualmente responsable de la creacin de una
cultura del grupo (el concepto de matriz de Foulkes es algo si-
milar) que constituye el conjunto de las caractersticas de funcio-
namiento que diferencian a un grupo de otro y que le dan su iden-
tidad. El grupo debe adquirir un cierto nmero de formas de
funcionar para cumplir su rol teraputico, sobre todo en los grupos
con orientacin psicoanaltica y de larga duracin. Los pacientes
deben primeramente comprender que estn ah para comunicar y
que una actitud de retraimiento y de silencio no es favorable para
el buen funcionamiento de la cohesin del grupo. El terapeuta
debe animar a hablar a los pacientes silenciosos y debe incluso lle-
gar a aconsejar el abandono a ciertos miembros del grupo que no
consigan expresarse. Ah se trata de una decisin difcil, puesto que,
evidentemente, la timidez y la dificultad de comunicacin son dos
de las principales indicaciones para la psicoterapia d grupo.
En los grupos de larga duracin, sobre todo de orientacin
psicoanaltica, el participante silencioso es una carga demasiado
difcil de llevar para los otros miembros y es preferible que ese pa-
ciente sea tratado en otro ambiente para que los otros miembros
del grupo no sufran las consecuencias del retraimiento de uno de
ellos.
Los grupos de larga duracin con orientacin dinmica deben
ser de interaccin libre, no estructurada, si bien cuanto ms se
acerque el grupo al modelo educacional y de corta duracin, ms
estructurado debe ser. En los grupos con orientacin psicoanal-
tica se recalca la importancia de los intercambios de sentimien-
tos y de la autorrevelacin que son menos importantes en los gru
pos de corta duracin y de orientacin ms bien psicopedaggica.
Por el contrario, en todo tipo de grupo, se debe tratar de hacer
respetar la norma de que se debe ofrecer a los dems una acepta-
cin sin juicio y que se debe fomentar en cada' uno los deseos de
cambio.
ASPECTOS TCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 115
El terapeuta, sobre tdo en los grupos de orientacin anal-
tica, debe subrayar la importancia de las relaciones entre los
miembros del grup, tratando de evitar la racionalizacin y la
abstraccin y hablando sobre todo de lo concreto y de lo perso-
nal. Se debe tambin recalcar la importancia, a travs de las in-
terpretaciones y de las intervenciones de otro tipo, de com-
prender lo que existe debajo del contenido aparente de las
interacciones y las tensiones (apoyo-envidia, voracidad-genero-
sidad); de reconocer lo que se dice y lo. que no se dice; y de ha-
cer diferenciar la tarea primaria del grupo (comprender las rela-
ciones interpersonales con el fin de modificar el sufrimiento
psquico) de las gratificaciones secundarias (apoyo, exhibicio-
nismo, etc.).
2. FASES DE EVOLUCIN DE LOS GRUPOS
En la evolucin de los grupos psicoteraputicos, han sido
descritas diversas fases que pueden superponerse en ,los grupos
de corta duracin y sucederse a lo largo de los grupos de larga
duracin, para reaparecer de nuevo en algunas circunstancias de
resistencia o regresivas. Retomaremos aqu la descripcin de Ya-
lom que distingue fases de comienzo, de grupo avanzado y
de final.
Yalom seala que, en el comienzo del grupo, despus de la
primera sesin, se producen movimientos de orientacin, du-
rante los cuales los participantes intentan encontrar su lugar en el
grupo (etapa que Yalom llama del dentro-fuera). Los pacientes
buscan la aceptacin de los dems e intentan establecer contactos
a travs de intercambios de tipo social o tratan de encontrar si-
militudes- entre ellos y se produce un intercambio de consejos.
Esta conversacin de cocktail debe ser respetada por el conduc-
tor porque facilita la cohesin entre los miembros del grupo. Le
sigue un perodo de conflicto de poder (arriba-abajo) durante
el cual ciertas intervenciones verbales de los miembros deben ser
comprendidas como una bsqueda de poder de losunos sobre los
otros. Es frecuente que durante este perodo se manifieste una
hostilidad hacia el conductor, debida a la frustracin sentida con
 I 16 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
relacin a las expectativas excesivas iniciales y con respecto al he-
cho de no ser el miembro preferido del terapeuta. El terapeuta
debe estar atento para no dejar que los miembros del grupo ata-
quen a otro miembro y lo conviertan en el chivo expiatorio. En
efecto, la hostilidad normalmente dirigida hacia el conductor es
desplazada sobre l y corre el riesgo de descompensarse y de aban-
donar el grupo.
Sigue un perodo, durante el cual los miembros se acercan en-
tre s para lograr una cierta cohesin del grupo (cerca-lejos),
permitiendo el desarrollo de una cierta intimidad expresada por
el intercambio de confidencias entre los miembros y por una evi-
tacin de las manifestaciones de afectos negativos.
Durante la fase avanzada del grupo aparecen los fenmenos
grupales, entre ellos la transferencia. El terapeuta debe procurar
evitar las ausencias y la falta de puntualidad dicindolo y desalen-
tndolo antes de interpretarlo y l mismo debe dar ejemplo de una
puntualidad irreprochable. Es durante la fase avanzada del grupo
cuando se produce la salida y entrada de miembros con ms fre-
cuencia. El terapeuta debe tomar en cuenta el hecho de que, al in-
troducir nuevos miembros, se pueden producir reacciones de re-
chazo, que tendrn como consecuencia el incitar a los antiguos
miembros a atacar al recin llegado, directamente o tratando de re-
vivir los viejos tiempos ignorando al nuevo miembro. Para evitar
los ataques dirigidos contra los nuevos, es preferible introducir, si es
posible, dos nuevos miembros a la vez. La adaptacin de los nuevos
miembros enlentece de todas maneras el funcionamiento del grupo.
Durante la fase final del grupo, se puede, llegar a una termi-
nacin precoz o a una terminacin exitosa. Yalom aade el crite-
rio de adquirir la capacidad de jugar a los otros dos criterios de
xito de una terapia que Freud haba sealado: capacidad de amar
y de trabajar. Seala que no se debe ser demasiado ambicioso con
relacin a la meta que uno se plantea porque la continuacin de una
psicoterapia grupal, una vez adquirido un cierto nmero de metas
razonables, corre el riesgo de prolongarse demasiado en'un nuevo
ciclo que no producir gran mejora. Igualmerite se debe tomar
en cuenta el hecho de que despus de la terrinacin del grupo
las mejoras continan hacindose sentir. El terapeuta debe evitar
mantener, por razones de contratransferencia, al paciente n el
ASPECTOS TCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 117
grupo como si fuer un coterapeuta y debe recordar que puede
haber una agravacin de los sntomas que precede al momento de
la terminacin. Sin embargo, la terminacin en grupo es ms f-
cil que a nivel individual puesto que el paciente tiene la posibili-
dad de ver a los otros pacientes llegar al final y que la transferen-
cia hacia el conductor se atena ms fcilmente.
3. Los FENMENOS GRUPALES
Las investigaciones recientes ponen en evidencia que, en los
distintos abordajes grupales, operan multiples fenmenos que pa-
recen ser posibilitados por la mayora de los terapeutas al margen
de su orientacin terica. Se ha denominado procesos grupales
a esa serie de fenmenos que surgen en los grupos y que pueden
facilitar o dificultar el desarrollo teraputico. Algunos de los pro-
cesos grupales haban sido descritos por los estudiosos de labora-
torio de la corriente de la dinmica de grupos. Otros, como ya
hemos avanzado, fueron descritos progresivamente por los pro-
pios psicoterapeutas de grupos a travs de su experiencia clnica.
Fueron Corsini y Rosenberg quienes primero establecieron clara-
mente algunos factores teraputicos (1955). Bloch y Crouch
(1985) revisaron crticamente los factores propuestos por distin-
tos autores con posterioridad, detectndolos en general a travs
de cuestionarios autoaplicados. Sin embargo, es Yalom (1985)
quien con ms precisin los ha descrito. Una clasificacin til de
estos factores es la que los agrupa en factores teraputicos y fac-
tores defensivos.
3.1. Factores teraputicos
Un primer proceso grupal es el de impartir informacin a
travs de la interaccin entre los componentes, que aumenta a lo
largo de la sesin teraputica, en el curso de las sucesivas sesiones.
Ello permite una toma de contacto progresiva que conducir a
una cierta cohesin entre los miembros. Todo esto permite el
des-arrollo de tcnicas de socializacin.
118 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
La cohesin va pareja a una cierta homogeneizacin del
grupo en cuanto a la adopcin de normas de funcionamiento, es-
quemas de pensamiento y aspiraciones ms o menos comunes, fa-
vorecidas por el proceso grupal de la conducta imitativa. La ho-
mogeneizacin condiciona la existencia de cierto radical comn
en cada grupo, particular y propio de l, al que se ha venido a
llamar la esencia, el espritu, el alma del grupo. Los sujetos que
no participan de esta homogeneizacin quedan, de alguna ma-
nera, marginados del resto del grupo, lo que representa un serio
obstculo para su avance teraputico. La homogeneizacin y la
identificacin de los individuos con sus compaeros y con el te-
rapeuta llevan a una cierta regresin de los individuos y del
grupo en su totalidad, que tiende a organizarse segn formas que
reproducen las de una familia.
Ello permite la aparicin del proceso que Yalom llama reca-
pitulacin colectiva del grupo familiar primario. Pese a la ho-
mogeneizacin existe una cierta diferenciacin por roles de los
participantes (el preguntn, el crtico, el callado, etc.). Un crite-
rio relativo de salud de un individuo es su capacidad de cambiar
de roles en un grupo con relativa facilidad y sin prdida de su
identidad. La interaccin lleva como consecuencia una cierta hi-
pervaloracin de los integrantes del grupo y de los temas en l
tratados (autoesterotipia), con la consiguiente desvalorizacin
de los fenmenos y de las personas ajenos al grupo (heteroeste-
rotipia). El grupo, por su parte, para la consecucin de sus fines,
tiende a buscar un eje representado, en un principio, por el tera-
peuta y posteriormente por alguno de los componentes de grupo.
La cohesin del grupo permite la instilacin de esperanza
de los miembros respecto a las posibilidades de curacin. Por
otra parte, el ver que otros miembros del grupo tienen proble-
mas que antes cada uno de los componentes consideraba como
personales, produce un notable alivio. Este proceso ha recibido
el nombre de universalizacin. Con todo ello se crea una ac-
titud de compaerismo que lleva a que los miembros del
grupo se sientan capaces en determinados momentos de ante-
poner el compromiso de ayudar .a otro miembro al deseo de re-
cibir ayuda ellos mismos, merced a un proceso que Yalom ha
llamado altruismo.
ASPECTOS TCNICOS DE LA PSICOTERAPIA CRUPAL 119
Con la interaccin del grupo se promueve la aparicin de ca-
texis o investimientos afectivos de cada miembro del grupo hacia
los dems miembros, pero particularmente hacia el terapeuta. Una
forma particular de catexis es la transferencia de sentimientos y
actitudes primitivamente dirigidos a personajes significativos in-
fantiles hacia otros miembros del grupo y particularmente hacia el
terapeuta. La transferencia en la psicoterapia de grupo es ms d-
bil que en la psicoterapia individual y resulta adems mltiple, por
cuanto se hace partcipe de ella adems de al terapeuta a algunos
de los dems componentes del grupo. Es discutible la existencia o
no de autnticas neurosis de transferencia en psicoterapia de grupo.
En el curso de la psicoterapia grupal surgen fenmenos de
insight, es decir, de comprensin ms o menos brusca de situa-
ciones hasta entonces inconscientes. La aparicin del insight sigue
caminos algo distintos que en la psicoterapia individual. Es ms
difcil en grupo hacer insight sobre determinadas situaciones refe-
ridas a la relacin padres-hijo que en la psicoterapia individual,
de la misma manera que en sta se realiza mejor una compren-
sin pormenorizada de la gnesis de los sntomas neurticos. Sin
embargo, en el grupo se presentan circunstancias que no existen
en la psicoterapia individual y que permiten la aparicin de n-
sights. As, por el llamado fenmeno del espejo, consistente en
observar el efecto que las actitudes y los sentimientos ms o me-
nos verbalizados por un miembro producen en los dems, el pa,-
ciente puede hacer insight sobre la adecuacin o inadecuacin de
algunas de sus percepciones distorsionadas.
Con el trmino de catarsis se designan determinados fenme-
nos de eclosin masiva de sentimientos inconscientes, facilitados
por la regresin. En ocasiones,,los fenmenos catrticos son peli-
grosos (como cuando inciden sobre sujetos con Yo dbil,'o histri-
cos). El cambio.9 transformacin de alguna caracterstica psicol-
gica del paciente es la consecuencia del insight y, parcialmente, de
la catarsis, pero tarda, naturalmente, ms en hacer su aparicin. En
ocasiones, se producen transformaciones en ausencia de aparente in-
sight o al menos sin reconocimiento consciente de ste.
Otros procesos grupales seran la condensacin (de senti-
mientos inconscientes, comunes a muchos miembros del grupo,
con tendencia a la descarga) que producira, tras la descarga, fe-
120 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
n6menos (semejantes a los de carambola) de cadena por los
que, tras la emergencia de sentimientos en un miembro, se pro-
ducen descargas en cadena de afectos en otros miembros del
grupo.
Con el nombre de resonancia se designa a un proceso gru-
pal por .el que determinados contenidos manifestados por un
componente del grupo afectan tambin a otros miembros, aun-
que sea a distintos niveles. Por ejemplo, el temor vivido por un
miembro a ser devorado afectivamente por su cnyuge puede
ser vivido por otro como un temor a ser castrado por su padre
y por otro a ser controlado por la madre. Es decir, la angustia se
vivir respectivamente a niveles orales, genitales y anales.
Se conoce con el trmino de carambola al fenmeno por el
que una interpretacin realizada a un miembro del grupo hace
mella en varios miembros a la vez.
Se llama asociacin reactiva al proceso por el que se produ-
cen asociaciones espontneas de sucesos de la vida pasada en al-
gn miembro del grupo. En ocasiones, tiene un matiz defensivo,
en el sentido de intentar escaparse, mediante la asociacin, del
aqu y ahora del grupo.
Foulkes introdujo conceptos relacionados con .los procesos
grupales teraputicos como ubicacin, traduccin y matrix gru-
pal, de delimitacin imprecisa. Con el trmino de procesos de
gestalt describi la presencia en los grupos de circunstancias en
las que determinado miembro del grupo o determinado tema pa-
san a ocupar el lugar ms preeminente, destacando sobre el resto
de los miembros o temas.
3.2. Procesos grupales defensivos
Otros procesos grupales son considerados como defensivos.
Entre ellos figuran la utilizacin por el grupo de cualquiera de los
mecanismos de defensa descritos en el psicoanlisis individual.
En el mismo sentido, se consideran los acting! out y las acting
in. Con el desarrollo del grupo y tras las primeras interpretacio-
nes comienzan a ser evidentes fenmenos de resistencia que, en
grupo, se considera principalmente debidos a la angustia que pro-
ASPECTOS TCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 121
duce la posibilidad de la aparicin de fenmenos catrticos indi-
viduales o colectivos:
Personalidad especial reviste el ataque al terapeuta por uno o va-
rios miembros del grupo. Puede, en ocasiones, derivarse de problemas
reales del terapeuta, pero la mayora de las veces tiene un carcter de-
fensivo, destinado a evitar el insight. El ataque al terapeuta, si es pro-
movido por varios miembros del grupo, puede ser de utilidad en el
sentido de facilitar la cohesin grupal en grupos con peligro de desin-
tegracin o prdida de la homogeneizacin y de la cohesin de los
miembros. Sin embargo, a veces, causa, una desintegracin que
puede, aunque en raras ocasiones, llevar a la destruccin del grupo y
a la finalizacin de la terapia intempestivamente.
Vecino al proceso de desintegracin se hallara el de formacin
de subgrupos entre conjuntos de los miembros de un grupo; sub-
grupos que, con frecuencia, presentan cierto matiz hostil entre s.
El fenmeno de meseta se refiere a un cierto estancamiento en
la dinmica grupal con aparicin de contenidos indiferentes, poco
significativos, tras un cierto nmero de sesiones. Puede suponer un
proceso defensivo destinado a evitar entrar en contacto con temas
generadores de angustia. Se puede tambin observar en los estadios
finales de la evolucin de un grupo teraputico y ser una indicacin
de la conveniencia de la finalizacin prxima del tratamiento.
3.3. La transferencia en el grupo
La transferencia est, por supuesto, presente en todos los
grupos, aunque sta sea mltiple (hacia el terapeuta y hacia los
otros miembros) y ms difcil de interpretar, debido a las relacio-
nes no-transferenciales con el terapeuta y con los miembros, que
aqu son ms' frecuentes que en terapia individual. La cdmpren-
sin y la interpretacin de la transferencia son indispensables en
los grupos de larga duracin y de orientacin psicoanaltica. En
cualquier caso, la comprensin de la transferencia es tambin
muy til, incluso si su interpretacin no es indispensable, en los
grupos cortos y dirigidos segn otras tendencias tericas.
La visin del terapeuta por los miembros del grupo est de-
formada debido a conflictos de autoridad y de dependencia.
122 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Ciertas actitudes de los miembros del grupo facilitan la com-
prensin de sus reacciones transferenciales: apenas el terapeuta
aparece se establece un silencio; lbs miembros no soportan el fa-
voritismo; tienen tendencia a mostrarse demasiado dependientes
o demasiado en oposicin frente al conductor; y se sientan en di-
ferentes lugares en funcin de su actitud con relacin al terapeuta
(lo ms lejos, de frente, lo ms cerca).
Para manejar la transferencia, es de utilidad que el terapeuta
pregunte a los otros miembros cmo le ven, de manera que cada
uno pueda ver las distorsiones que hacen de su imagen (valida-
cin consensual). Es igualmente til manejar la transparencia
de manera adecuada para reducir la transferencia y favorecer la
cohesin y la autonoma de los miembros. En este sentido, el te-
rapeuta psicoanaltico en los grupos de larga duracin tiene ten-
dencia a mantener un mnimo de transparencia de acuerdo con
la costumbre psicoanaltica. Sin embargo, se ha constatado en al-
gunos estudios que es posible desmitificar el rol tradicional del te-
rapeuta y que se puede aumentar la transparencia sin gran per-
juicio para la terapia.
El terapeuta, por ejemplo, puede responder algunas veces a las
percepciones del enfermo con respecto a l; aceptar el hecho de
estar triste o feliz en un momento dado; mencionar que se le idea-
liza; dar pequeos ejemplos de su propia vida para aumentar la
transparencia; modelar las normas teraputicas; alimentar el
aprendizaje interpersonal. Algunos terapeutas tienen dificultad
para aumentar su transparencia debido al temor de perder una
imagen idealizada o por razones tericas. Un exceso de transpa-
rencia puede, por supuesto, dar inseguridad a los enfermos, po-
ner en tela de juicio el leadership y crear una sensacin de seud-
igualitarismo que puede perjudicar a la terapia.
3.4. Importancia de los diferentes mecanismos
Varios autores han examinado la literatura para identificar las
dimensiones clave que diferencian a las diferentes orientaciones
tericas (Kaul y Bednar, 1978; Shaffer y Galinsky, 1974 y Yalom
y Vinogradov, 1988). En uno de lbs anlisis ms conocidos, Par-
ASPECTOS TCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL . 123
loff clasific los tratamientos de grupo en trminos de los recep-
tores de las intervenciones teraputicas, es decir, individual, in-
terpersonal, o de grupo en su conjunto (Parloff, 1968). Otros
autores los han clasificado en trminos de estilo de liderazgo (por
ejemplo, actividad/no actividad, transparencia/opacidad, gratifi-
cacin/frustracin); del punto de mira del terapeuta (pasado-pre-
sente-futuro, afecto-cognicin y proceso-contenido); de la natu-
raleza de las verbalizaciones del terapeuta (por ejemplo,
confrontacin, estmulo, interpretacin);.de los recursos tcnicos
(por ejerriplo, role playing, sculpting), o de los factores teraputi-
cos (Fuhriman y Burlingame, 1994). A pesar de esas valiosas con-
tribuciones, existen todava muchas controversias e incertitudes
en cuanto a las maneras ms productivas de escoger entre los mo-
delos predominantes de tratamiento de grupo.
Ejemplo 33: Procesos grupales (Dies, 1992)
Dies proporciona los datos de un estudio hecho entre los te-
rapeutas de la AGPA quienes expresaron su opinin sobre el tema
de las principales tcnicas (incluyendo los procesos grupales) que
los facultativos introducan en sus tratamientos (Dies, 1992). Si
bien es cierto que fueron detectadas algunas diferencias, sali a la
luz un consenso general sobre ciertos aspectos entre los clnicos
que respondieron al cuestionario; por ejemplo, las categoras de la
Tabla 6.1. no se diferencian entre los rerapeutas que se adscriben
a distintos modelos tericos (dinmico, cognitivo-conductual o
sistmico). Podemos constatar as que una proporcin significa-
tiva de facultativos piensan que es esencial, para los terapeutas de
grupo, el comprender la activacin del aqu y ahora (58%), el
saber cmo trabajar con pacientes difciles (53%), el determinar
el ritmo propio de las intervenciones (49%) y el nivel de activi-
dad del terapeuta (48%).
 ASPECTOS TCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 125
124 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Tabla 6.1. Asuntos importantes para los psicoterapeutas de grupo KAUL, T. J. y BEDNAR, R. L., Conceptualizing group research: a preli-
(segn Rawlinson, Groupanalytic Ideas. Extending the group minary analysis, Small Group Behavior, 1978, 9, pgs. 173-192.
matrix into therapeutic communities: 50-63) FARLOFF, M. B., Discussion of F. H. Stoller's "Accelerated interac-
tion", Int. J. Group Psychother., 1968, 18, pgs. 239-244.
Frecuencia de adhesin (96) SHAFFER, J. B. P. y GALINSKY, M. D., Models of Group Therapy and Sen-
Orden Asunto Grupal (total = 111 terapeutas) sitivity Training, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1974.
1 Contratransferencia y Transferencia (68%) 72 YALOM, 1. D., The Theory and practice of group psychotherapy, Nueva
2 Transferencia 68 York, Basic Books, 1985.
3 Niveles de intervencin
Inpatient Group Psychotherapy, Nueva York, Basic Books Publishers,
62
1983.
4 Resistencia 59 YALOM, 1. D. y VINOGRADOV, S., Bereavement groups: techniques and
5 Activacin del aqu y ahora 58 themes, Int. 1. Group Psychother., 1988, 38 (4), pgs. 419-457.
Identificacin de los temas de procesos
6 56
grupales subyacentes
7 Trabajo con pacientes difciles 53
9 Control de lmites 49
9 Cohesin 49
9 Ritmo de intervencin 49
12 Nivel de actividad del terapeuta 48
12 Facilitacin del feedback 48
12 Proceso contra contenido 48
14 Facilitacin de la autorrevelacin 47
15 Utilizacin de metforas 41

Bibliografa
BLOCH, S. y CROUCH, E., Therapeutic Factors in Group Psychotherapy,
Oxford, Oxford University Press, 1985.
CORSINI, R. J. y ROSENBERG, B., Mechanisms of group psychothe-
rapy, J. Abnorm. y Soc. Psychol., 1955, 51, pgs. 406-411.
DIES, R, Models of Group Psychotherapy: Sifting Through Confu-
sion, Int. J. Group Psychother., 1992, 42 (1), pgs, 1-18.
Fouums, S. H., Therapeutic group analysis, Wheatonand Co., 1964.
Therapeutic Group Analysis,'Nueva York, International Universi-
ties Press, 1965.
FUHIUMAN, A. y BURLINGAME, G. M. (eds.), Handbook of Group Psychot-
herapy: An Empirical and Clinical Synthesis, Nueva York, Wiley, '1994.
 CAPTULO SPTIMO

MECANISMOS TERAPUTICOS
EN LA TERAPIA DEL MEDIO

DE LA COERCIN ALA VALIDACIN:

EL TRATAMIENTO MORAL

1.1. Los primeros mecanismos detectados

Hasta finales del siglo xvm, el hospital psiquitrico tena

como funcin el responder a las necesidades fsicas del paciente
internado y el asegurarle un control que le permitiera evitar las
consecuencias de sus comportamientos inadaptados, pero sobre
todo de sus comportamientos agresivos. Esas funciones de coer-
cin permitan reforzar los controles internos del paciente pero,
en cambio, aniquilaban su capacidad de iniciativa personal.
Desde fines del siglo xvm, se asisti no solamente al adveni-
miento de la psiquiatra cientfica, sino que se comenz a propo-
ner la introduccin de otro elemento teraputico importante: la
ayuda que poda ser aportada por los esfuerzos conscientes de las
personas que rodeaban al paciente con el fin de que este ltimo
se sintiera ms gusto y de que adquiriera el sentimiento de su
valor propio. Esta ayuda podra ser aportada no solamente pro-
porcionando cuidados generales, sino tambin brindando con-
sejos, permitiendo al enfermo seguir actividades educativas y vi-
vir experiencias que le brindaran la posibilidad de confrontarse
con la realidad y de reforzar la confianza en s mismo, animn-
dolo a hacerse ms activo, etc. Los elementos de ayuda incluidos
en lo que ha sido llamado tratamiento moral fueron adoptados
ampliamente en los Estados Unidos en establecimientos priva-
128
MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
dos, pero no tuvieron gran repercusin en la psiquiatra pblica
a nivel mundial. Efectivamente, a pesar de los esfuerzos de nu-
merosos pioneros, las grandes instituciones no pudieron ofrecer a
los pacientes ms que una cierta seguridad personal. Se puede
decir, por lo tanto, que en los aos 20, el enfermo mental tena
el 50% de probabilidades de no volver a salir de un hospital psi-
quitrico una vez admitido en l.
Como dice Gunderson (Gunderson, 1983) en los programas
de tratamiento propuestos por Menninger (Menninger, 1939) y
Bettelheim (Bettelheim, 1950), empezamos a reconocer otro fac-
tor curativo presente en ciertos hospitales psiquitricos: el dispo-
ner de una estructura que vuelva al medio menos amorfo y que
permita promover modificaciones en los comportamientos in-
adaptados del enfermo. Las actividades destinadas a proporcionar
esa estructura van desde la organizacin de sistemas de privile-
gios jerarquizados hasta la utilizacin de contratos, realizacin
de reuniones y reglamentacin de los hbitos de vida y de higiene de
los enfermos (Menninger y Bettelheim, 1942).
La primera funcin de una comunidad teraputica consiste en
ofrecer al paciente un continente que le permita reforzar sus
controles internos para que pueda confrontarse a sus creencias
omnipotentes. La segunda funcin est representada por el
apoyo emocional.
Han sido descritos otros factores de eficacia de un medio te-
raputico, principalmente: el apoyo a todo lo que pueda favore-
cer el investimiento del paciente en su plan de tratamiento para
luchar contra la pasividad y la aceptacin de la expresin de su
patologa (validacin), todo lo cual le permite afirmar su indi-
vidualidad. En esos programas, se debe aceptar tambin el deseo
de soledad del paciente, su necesidad de guardar secretos, su in-
competencia y sus sntomas. La implicacin es el mecanismo
por el cual se anima a los pacientes a interactuar con su ambiente,,
para escapar de la pasividad y alentar la colaboracin.
Estos diferentes mecanismos actan de manera especfica en
pacientes diferentes. As, la contencin puede/ser necesaria para
un esquizofrnico agudo, confuso e impulsivo; pero puede tener
un efecto negativo en pacientes crnicos. El apoyo puede ser
muy til para pacientes deprimidos o atemorizados, pero puede
MECANISMOS TERAPUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 129
ser nocivo cuando se trata de pacientes paranoicos o borderline.
La estructura puede ser til para esquizofrnicos crnicos, as
como la implicacin para esquizofrnicos paranoides, mientras
que un psictico activo puede sentirse desbordado por las de-
mandas de implicacin comunitaria. La validacin puede ser
muy til en pacientes paranoides y borderline pero puede ser pe-
ligrosa en pacientes suicidas y puede hacer que se descuide a
algunos pacientes pasivos o que hablan poco.
1.2. Los ingredientes de las comunidades teraputicas
El inconsciente y la transferencia son las bases de las comuni-
dades teraputicas, que se han alimentado, por otro lado, de los
trabajos de los psiclogos como Kurt Lewin y de la Teora Gene-
ral de Sistemas de Von Bertalanffy (1968). El psicoanlisis conti-
na igualmente influyendo la prctica de las comunidades tera-
puticas, sobre todo en el sentido de una comprensin del contexto
social ms que en trminos de la prctica psicoanaltica clsica.
Haigh (Haigh, 1999) y Hinshelwood (Hinshelwood y Skogs-
tad, 1998) describen ciertos elementos derivados de las teoras de
las relaciones objetales de la psicologa del Yo y del anlisis grupal
que son la quintaesencia de las comunidades teraputicas y que
explican su efecto teraputico.
Siguiendo una secuencia temporal, el primer ingrediente que
se encuentra es el apego. La teora del apego demuestra que si
el vnculo con la madre no fue tranquilizador, el adulto no estar
tampoco seguro de s mismo, como es el caso de ciertos pacien-
tes, principalmente los afectados por trastornos de la personali-
dad. La comunidad teraputica crea una cultura en la cualla per-
tenencia al grupo es apreciada y en la cual los miembros en s son
valorados, lo cual contribuye a asegurar al paciente. Pero, para de-
sarrollarse, un individuo debe ser capaz de enfrentarse a otras ex-
periencias complejas de amor, de odio, de rabia, de frustracin,
de tristeza, de ataque, de defensa, etc., que le ayuden a aceptar la
renuncia al fantasma de fusin simbitica del apego precoz para
que logre crecer y abandonar el hogar. Es para ese fin que la co-
munidad teraputica ofrece experiencias de integracin (procesos
130 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
de derivacin y de evaluacin) y de partida (rituales de despedida,
etctera.
Otro factor teraputico fundamental se encuentra, corno he-
mos comentado, en la contencin, es decir, en la creacin de un
sentimiento de seguridad frente al dolor, a la rabia, a la desespera-
cin infantiles que son frecuentemente reexperimentados en una
comunidad teraputica. Este concepto nos conduce al elemento
maternal de estas instituciones. Existe tambin un elemento pa-
ternal, que consiste en establecer lmites y reglas, reforzar las fron-
teras, lo cual contradice, aunque slo en apariencia, la nocin de
permisividad exigible en una comunidad teraputica.
Una vez que la comunidad teraputica haya dominado el tra-
bajo preverbal primitivo con un paciente, un desafo fundamental
va a consistir en el establecimiento de una comunicacin, que se
har en forma de contactos con los otros pacientes y con lois profe-
sionales, para llegar a una comprensin mutua basada en represen-
taciones simblicas y en procesos de identificacin. Para llegar a
eso, es necesario que se establezca un comunalismo (Rappaport,
1960), que consiste en un conjunto de relaciones ntimas, facilita-
das a travs de la participacin de todos los miembros en actividades
teraputicas, sociales e informales en una cultura de bsqueda
(culture of enquity). Todos estos fenmenos se producen a travs de
los grupos realizados con fronteras claramente definidas.
Otro factor especfico de las comunidades teraputicas ,con-
siste en el compromiso contrado por los pacientes de que todas
las interacciones interpersonales sean conocidas por todos los
miembros de la comunidad. Efectivamente, todo lo que pasa en
la comunidad puede ser utilizado desde un punto de vista tera-
putico, lo que conduce a una inseparable unin entre el viVir-
y-aprender (living-learning, Jones, 1952).
Una creencia de base de las comunidades teraputicas es que
el inconsciente del paciente sabe mejor que el analista mismo en
qu sentido guiar la terapia, lo cual implica la nocin de que el
efecto teraputico ms importante proviene del;paciente ms que
del terapeuta. Se acepta la asimetra entre el 'terapeuta y el pa-
ciente, pero se rechaza la suposicin automtica de la superiori-
dad del terapeuta. Te do esto lleva a responsabilizar al paciente
de su propio proceso teraputico, lo cual facilita su evolucin
MECANISMOS TERAPUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 131
pero puede tambin ser la fuente de sentimientos ambivalentes,
por ejemplo, la culpabilidad.
La mayora de los enfermos gravemente afectados tienen un
mundo interno fragmentado, que se manifiesta por una desorga-
nizacin de su psiquis y de su identidad. Las instituciones desor-
ganizadas pueden agravar la desorganizacin de sus miembros
quienes, a su vez, van a perturbar a la institucin. Efectivamente,
los enfermos proyectan sus trastornos en la comunidad que los ro-
dea e introyectan los elementos de organizacin de la comunidad.
Esos conceptos de internalizacin de las relaciones de objeto han
sido utilizados en la mayora de comunidades teraputicas.
La vida de una comunidad est en constante renovacin gracias
a la curiosidad de sus miembros (epistemofilia) que se hace evi-
dente a travs de procesos de bsqueda de s mismo, constituyendo
la antes mencionada cultura de bsqueda (culture ofenquiry, Main,
1977). Bion ha llamado relaciones K a las relaciones de bsqueda
curiosa en psicoanlisis (de knowing; Bion, 1962). Esta actitud K
es equivalente a la actitud de bsqueda de la comunidad que, a cada
paso, se interroga sobre el porqu de las cosas hechas. Sin interroga-
cin, los recuerdos desaparecen y son reemplazados por Un tono mo-
ralista (nosotros hacemos esto as), que hace desplazarse las reglas
desde el Yo al Supery (Main). Pero es cierto que incluso esta forma
de cultura de bsqueda puede tornarse rituali7ada y que se debe con-
tar con una metavigilancia para evitarla (Levinson, 1996).
2. LA ATMSFERA DE LAS SALAS
El tercer informe del comit de expertos en salud mental de
la OMS, en 1953, enunciaba los elementos esenciales qu deban
estar presentes en todo hospital psiquitrico (World Health Orga-
nization. Expert Committee on Mental Health: 3rd report, 1953).
Ese informe recalcaba la importancia de crear una atmsfera
adecuada, sealando que, mientras ms imite el hospital psiqui-
trico al hospital general tal como existe hoy en da, menos xito
tendr en crear la atmsfera que necesita. Demasiados hospitales
psiquitricos, deca, dan la impresin de ser un trmino medio in-
cmodo entre un hospital general y una prisin. El rol que debe
132 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
cumplir es, en realidad, diferente al de esas dos estructuras; es el
de una comunidad teraputica. La premisa fundamental de la
psiquiatra social es que la manera de vivir, de trabajar, de estable-
cer relaciones, al igual que el rgimen de recompensas y de casti-
gos al cual estn sometidas las personas que permanecen por lar-
gos perodos en una institucin, son ms importantes para ellas
que el tratamiento mdico que reciben (Clark, 1999). Aunque las
circunstancias han cambiado desde aquellos aos por la reduccin
de la estancia media en los hospitales, el espritu del informe sigue
an hoy vigente.
Parece evidente que ciertos factores teraputicos se revelan par-
ticularmente tiles para ciertos pacientes mientras que otros lo son
ms especficamente para otros afectados por trastornos diferentes.
Por este motivo se ha llegado a elaborar una verdadera tipologa de
los medios teraputicos con elementos bien precisos para diferen-
ciarlos (Liberman, 1983 y Guimn y cols., 1989). Varios instru-
mentos han sido desarrollados para medir los diferentes aspectos de
las unidades de tratamiento, que permitan realizar una taxonoma
de las unidades con relacin a la respuesta teraputica. As, Kellam y
colaboradores han desarrollado un formulario de informacin sobre
las unidades (Ward Information Form) que permite medir ciertos as-
pectos aparentes de las unidades psiquitricas (Kellam y cols., 1966).
Elsworth y colaboradores han propuesto una escala de percep-
tion of ward que intenta medir las percepciones de los enfermos y
del personal del hospital y su actitud frente al programa terapu-
tico (Elsworth y cols., 1971). Existe otro instrumento que intenta
medir diferentes aspectos del ambiente de las unidades (Spiegel y
Younguer, 1972). No obstante, el instrumento ms utilizado es el
desarrollado por Paul y colaboradores llamado cronografa de la
interaccin entre el personal del hospital y los enfermos (chro-
nography of interaction between hospital personnel and patients,
Paul y Lentz, 1977) y que Moos y colaboradores han modificado
llamndolo escala del ambiente de las unidades psiquitricas
(psychiatric "Wird Atmosphere Scale, WAS, Moos, 1987). -Moos su-
pone que la escala debera brindar a los pacientes y al personal la
capacidad de describir, tal como lo ven, el ambiente de las uni-
dades. El comportamiento de los sujetos en un medio dado est
determinado por ciertos aspectos de su percepcin. As, la escala
MECANISMOS TERAPUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 133
describira hasta cierto punto el verdadero ambiente de la sala,
aun cuando las percepciones de los pacientes y del personal va-
ran considerablemente.
Moos desarroll esta escala precisando que tres dimensiones
podran ser tomadas en cuenta en cualquier medio: dimensiones
relacionales que incluyen factores como el compromiso (invol-
vement), el apoyo (support) y la espontaneidad; dimensin tera-
putica o de desarrollo humano (human growth), que incluye
autonoma, orientacin hacia la prctica, orientacin hacia los
problemas personales, expresin de clera y agresividad; y dimen-
sin de mantenimiento del sistema que incluye el orden y la or-
ganizacin, la claridad del programa y los controles del personal.
Ejemplo 34: Evaluacin del ambiente de las unidades psi-
quitricas en Espaa (Sunyer, 1990)
Con la ayuda de la escala de Moos fue medido el ambiente del
personal de las dos unidades del hospital civil de Bilbao, descritas
ms adelante. Todos los pacientes provenan de la unidad de ur-
gencias, representando aproximadamente el 19% de los enfermos
psiquitricos que venan a la consulta en un sector de 300.000 ha-
bitantes. Esto significa que slo los casos muy graves eran hospi-
talizados, dado que la cifra habitual para las unidades de urgen-
cias psiquitricas se aproxima al 25%. La duracin de la estancia
en promedio era de veinte das.
Los diagnsticos ms frecuentes eran trastorno esquizofrnico
y esquizofreniforme (51%), neurosis y trastornos de la personali-
dad (17%), trastornos del afecto (28%) y otros (4%) (compren-
didas las psicosis orgnicas). Las dos unidades eran cerradas y los
pacientes que estaban sometidos a un procedimiento judicial po-
dan tambin ser ingresados. A su partida, la mayora de los en-
fermos regresaron a su casa y slo el 3,5% de ellos tuvieron que
ser transferidos a unidades de larga estancia; 2% se fugaron.
Para este estudio, utilizamos la traduccin al espaol del WAS
de Moos (Sunyer, 1990 y Snchez de Vega, 1990). La fiabilidad
test-retest al igual que la consistencia interna eran elevadas. Se pi-
di al personal y a los pacientes de cada centro que llenaran el
cuestionario. Los datos fueron comparados con los valores pro-
medio obtenidos en noventa y dos hospitales psiquitricos de Es-
paa y con los datos publicados por Moos en Estados Unidos.
Tambin fueron comparados con los datos provenientes de
134 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
treinta y dos hospitales generales en Espaa, que tenan ms o del espacio. La psicoterapia analtica grupal que recalca d aqu y
menos las mismas caractersticas (tipo de pacientes y de personal,
rotaciones, duracin de las estancias y costo por enfermo), varia-
bles que podran interferir con los resultados. El estudio fue he-
cho entre 1989 y 1990. En cada centro, durante un mnimo de
un mes, todo el personal y los enfermos fueron contactados para
rellenar el cuestionario.
El puntaje promedio obtenido en Espaa fue menor que el de
Estados Unidos. Adems, el puntaje de los hospitales psiquitri-
cos espaoles fue inferior al de las unidades de estancia corta de
los hospitales generales. El personal tena tendencia a dar mejores
apreciaciones que los enfermos, a excepcin del tem staff control.
Treinta y siete pacientes y profesionales completaron el cues-
tionario en la sala A. Los pacientes tuvieron un sentimiento de es-
pontaneidad y apoyo mayores que los de otras unidades psiqui-
tricas. El personal percibi un compromiso, una orientacin
hacia los problemas interpersonales, as como una rabia y agresi-
vidad, un orden y una organizacin ms importantes, pero en
cambio un staff control menor.
Treinta y un pacientes y miembros del personal respondie-
ron al cuestionario en 14 sala B. Los pacientes percibieron es-
pontaneidad, autonoma, rabia y agresividad mayores, pero una
orientacin hacia la prctica menor que en el resto de unidades.
El personal percibi compromiso, orden y organizacin mayo-
res pero una orientacin hacia la prctica menor que en otras
unidades.
Las evaluaciones no mostraron diferencias significativas entre
la primera y la segunda medida, despus de seis meses, aun to-
mando en cuenta la importante rotacin de pacientes que dio lu-
gar a una poblacin totalmente diferente.
Un estudio anterior haba mostrado que las dosis de medica--
mentos y la proporcin de incidentes graves (agresiones, intentos
de suicidio y fugas) en las unidades que tenan un programa
grupo analtico eran menores. Por otra parte, los pacientes te-
nan una mayor tendencia buscar ayuda psicoteraputica cuando
salan de la unidad.
En las unidades psiquitricas de los hospitales generales, los
pacientes deben enfrentarse a un estrs elevadora causa de la bre-
vedad de las estancias, la gravedad de la sintomatologa, la auto y
heteroagresin, la rotacin rpida de los pacientes y la limitacin toras que actan sobre el desarrollo de los grupos de pacientes hos-
MECANISMOS TERAPUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 135
ahora y la cohesin entre los miembros, ha demostrado en nues-
tra experiencia que constituye un instrumento estabilizador til
(buffer), gracias a su capacidad de aumentar el compromiso y el
apoyo y de permitir la expresin controlada de la clera y la agre-
sividad.
En el tratamiento en medios psicodinrnicos, las relaciones
entre pacientes y profesionales son el instrumento principal que
permite comprender y ayudar a los pacientes. Por esta razn es
impoftante utilizar mtodos para hacer el seguimiento del desa-
rrollo de las relaciones y para estudiar las caractersticas de las re-
laciones tiles e intiles.
Ng seala que se realizan reuniones comunitarias en nume-
rosas unidades psiquitricas (Ng, 1992) pero que los formatos,
los mtodos (Holmqvist y Armelius, 1996) y los fundamentos te-
ricos son muy diversificados y que los supuestos efectos benficos
se basan en impresiones indirectas. Los pocos estudios estructura-
dos que han sido realizados muestran que las reuniones comuni-
tarias tienen, en cualquier caso, el efecto de reducir los incidentes
desfavorables en la sala, particularmente los de carcter agresivo.
Se debe avanzar en la investigacin para poder confirmar estas
conclusiones y para dilucidar cules son los ingredientes de base
de la reunin comunitaria que aportan efectos beneficiosos:
Por otra parte, los resultados de un estudio hecho con tera-
peutas del medio sobre los sentimientos hacia sus pacientes mues-
tran que el grado de enfermedad y la organizacin de la persona-
lidad del paciente no explican casi ninguna variacin en . los
sentimientos de los terapeutas, mientras que podan ser atribui-
das, grandes diferencias al clima de la unidad (Holmqvist y Ar-
melius, 1996). Las correlaciones mostraron que las unidades cu-
yas caractersticas favorecieron el trabajo y la armona tenan
correlaciones elevdas con sentimientos de autonoma y utilidad,
mientras que, en unidades caracterizadas por dependencia y
disputas eran evocados sentimientos de inutilidad. Los senti-
mientos de proximidad eran, sobre todo, prevalentes en las uni-
dades caracterizadas por dependencia.
Clarke y colaboradores sealan que las principales fuerzas mo-
136 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
pitalizados estn representadas por las necesidades de estos ltimos,
los conocimientos y los intereses del personal y las necesidades del
sistema asistencial (Clarke y cols., 1998). Otras observaciones te-
ricas (Rossano, 1996) y prcticas (Stuart y cols., 1997) sealan que
una pape importante del beneficio del medio teraputico para el
paciente hospitalizado depende de su participacin en la psicotera-
pia de grupo con los miembros del personal. Finalmente, se ha po-
dido observar que la no-participacin (4% de todos los pacientes)
o la pasividad (14%) de los enfermos en los programas estaban aso-
ciadas principalmente a las propiedades del programa (tales como
la calidad de la poltica de la sala y la duracin corta del trata-
miento), y a un diagnstico de trastorno de la personalidad o de es-
quizofrenia tpica (Isohanni y Nieminen, 1992).
Schimmel seala que la comunidad teraputica es un mtodo de
tratamiento psiquitrico eficaz, pero que est hoy en decadencia
(Schimmel, 1997). Hace una revisin de la naturaleza del trata-
miento comunitario teraputico de hospitalizacin y reevala su rol..
La comunidad teraputica de hospitalizacin es conceptualizada por
este autor como una combinacin de tratamiento socioteraputico,
y tratamiento psicoteraputico con las ventajas del contexto de hos-
pitalizacin. Este entorno de tratamiento nico permite, segn l, la
regresin teraputica a la vez que atena la regresin conductual an-
titeraputica.
Concluye de los diferentes estudios revisados que el trata-
miento comunitario teraputico es eficaz para pacientes que su-
fren de trastornos de la personalidad. Sin embargo, dice, hay que
continuar con las investigaciones para evaluar su eficacia para
otros grupos diagnsticos. Schimmel acepta que, por el mo-
mento, este tipo de abordaje intensivo puede ser apropiado para
pacientes que se hayan mostrado resistentes a otras formas de tra-
tamiento. Discute las posibles causas de la menor utilizacin de
estos procedimientos en la actualidad y concluye diciendo que el
acceso a un tratamiento comunitario teraputico de calidad es
esencial para asegurar un servicio psiquitrico completo.
MECANISMOS TERAPUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 137
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RAPPAPORT, R., Community as Doctor, Nueva York, Amo Press, nos referimos a los casos para los cuales el proceso de seleccin
1960. nos lleva a recomendar a un paciente una forma de psicoterapia
ROSSANO, E, Psychoanalysis and psychiatric institutions: theoretical de grupo determinada, realizada por un psicoterapeuta de grupo
and clinical spaces of the Homey approach, Am. J. Psychoanal., especfico. Pero la indicacin no siempre significa que un indivi-
1996, 56 (2), pgs. 203-212. duo determinado estar en perfecta adecuacin con n grupo es-
SNCHEZ DE VEGA, J., Las Unidades de Hospitalizacin Psiqui- pecfico puesto que este ltimo puede tener una composicin de-
trica en Espaa. Un estudio del ambiente teraputico mediante
la W. S. A. de R. H. Moos [Tesis doctoral), Facultad de Medi- terminada que puede no convenirle. Por otra parte, hablamos de
cina, 1990. contraindicaciones cuando nos referimos a los casos para los cua-
SCHIMMEL, P., Swimming against the fide? A review of the therapeutic les los procesos de seleccin nos hacen rechazar a un paciente
community, Aust. N. Z J. Psychiatry ,1997, 31 (1), pgs. 120-127. para este tipo de tratamiento.
SPIEGEL, D. y YOUNGUER, J. B., Ward climate and community stay of
psychiatric patients, J. Consult. Clin. Psychol., 1972, 39 (1), pgi-
nas 62-99. 1.1. Indicaciones clsicas
STUART, S.; WRIGHT, J. H.; TRIASE, M. E. y BEcx, A. T., Cognitive
therapy with inpatients, Gen. Hosp. Psychiatry, 1997, 19 (1), pgi- Foulkes (Foulkes, 1948) haba propuesto inicialmehte que,
nas 42-50. cuando un paciente presentaba problemas antiguos enraizados en
SUNYER, J. M., Evaluacin de la atmsfera en las Salas Psiquitricas Es-
la infancia en forma de neurosis de transferencia clsica, es mejor
paolas, Universidad Autnoma, 1990.
VAN PUTTEN, T. y MAY, P. R. A., Milieu therapies of the schizophrenias, el psicoanlisis individual. Dijo, por otra parte, que algunas per-
en L. J. Wets y D. E. Flinn (eds.), Treatment ofScbizophIenia, Progress sonas estn demasiado enfermas para tolerar una situacin de
and Prospect, Nueva York, Grune and Stratton, 1976, pgs. 217-243. grupo. Por lo dems, segn l, el grupoanlisis podra resolver la
WORLD HEALTH ORGANIZATION, Expert Comnzitte on Mental Health: mayora de los problemas si se realiza dos veces a la semana. Con-
3rd Report, Ginebra, WHO, 1953. sider a los trastornos neurticos como multipersonales, creados
en el contexto del plexus ntimo del paciente, por lo que su tra-
140 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
tamiento ms directo sera el del plexus familiar. Cuando no se
puede reunir a la familia estara indicada, segn l, la psicotera-
pia de grupo.
1.2. Indicaciones actuales
En los ltimos veinte aos se han ido desarrollando grupos
breves homogneos para un sinnmero de problemas y sndro-
mes mdicos y psiquitricos, generalmente con orientacin psico-
educativa o cognitivo-conductual.
En lo que se refiere a los grupos de orientacin psicoanaltica,
Foulkes, en 1975, modific sus afirmaciones antes comentadas
sobre las indicaciones grupales, diciendo que es mejor el psico-
anlisis individual cuando el trastorno es de tal naturaleza que la
ventilacin y el anlisis en presencia de otras personas pudiera ac-
tuar como un factor inhibitorio. Por lo dems, piensa que las in-
dicaciones son ms frecuentes y la evolucin ms exitosa que con
el psicoanlisis individual.
Toseland y colaboradores (1986) estudiaron las recomenda-
ciones realizadas en la literatura de los ltimos veinte aos, basa-
das en experiencias clnicas y de supervisin, acerca de cundb se
deben enviar pacientes a psicoterapia de grupo analtica en vez de
a psicoterapia individual. El tratamiento grupal estara indicado
para pacientes social y psicolgicamente aislados, deprimidos e
inhibidos (Toseland y Rivas, 1984). Tambin para Northen (1982)
el tratamiento grupal es el preferible cuando el principal pro-
blema de un paciente reside en sus relaciones con los dems.
Frances y colaboradores (1984) son de la misma opinin en cuanto
a las indicaciones de grupo y recomiendan, en cambio, el trata-
miento individual para problemas que tengan que ver con con-
flictos intrapsquicos y problemas en las relaciones de intimidad
didica.
INDICACIONES: EVALUACIN Y SELECCIN 141
1.3. Contraindicaciones
1.3.1. Contraindicaciones por el diagnstico
En lo que se refiere a los grupos largos de orientacin din-
mica Yalom y otros autores de esa orientacin consideran que
son indeseables para la psicoterapia analtica grupal las persona-
lidades esquizoides, los Yo caticos, los iletrados emocionales, los
monopolizadores, los depresivos, los histricos graves y los psi-
cpatas. Los trastornos psicosomticos seran contraindicaciones
para algunos autores mientras que otros los han tratado con
xito. Los pacientes dementes, paranoides, narcisistas, hipocon-
dracos, suicidas, adictos a las drogas o al alcohol, psicticos agu-
dos y sociopticos son tambin malos candidatos, para esos auto-
res, dado que no participan en la tarea primaria del grupo.
Como describiremos con ms detalle en el captulo noveno,
sin embargo, se han formado con mucho xito, grupos homog-
neos especficos para psicticos, deficientes mentales, pacientes
crnicos y adictos al alcohol y otras drogas, con todo tipo de
abordajes tericos.
1.3.2. Criterios de exclusin basados
en la probabilidad de abandono precoz
En psicoterapia grupal larga y dinmica, el abandono prema-
turo del tratamiento es frecuente y nocivo para el paciente y para
el grupo, por lo que se debe intentar detectar los pacientes que
presentan un alto riesgo de abandono precoz para excluirlos de
esta modalidad teraputica.
Como dice Yalom, la mayora de los estudios sistemticos en
terapia de grupo han intentado elaborar criterios de exclusin re-
lacionados con la terminacin prematura de la terapia, es decir,
antes de haber realizado el paciente doce sesiones. El porcentaje
de abandono se ha cifrado entre el 5% y el 17%.
En la experiencia de . Foulkes los abandonos fueron escasos.
En uno de los grupos llevados por l durante diecisis aos, slo
142 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
dos pacientes abandonaron en las primeras sesiones y otros siete
lo hicieron un poco prematuramente. Estas buenas cifras se de-
bieron, segn l, a la seleccin cuidadosa que le permiti, en mu-
chas ocasiones, predecir y combatir el riesgo.
Varios autores han aportado datos sobre las caractersticas de
los pacientes propensos a abandonar grupos largos de orientacin
dinmica. Para Grotjahn, entre los pacientes que abandonaron el
tratamiento durante los primeros doce meses, el 40% hubieran
podido ser detectados en la preseleccin: pacientes con descom-
pensaciones psicticas depresivas o paranoides; pacientes que usa-
ban el grupo para la resolucin de una crisis y se iban luego; pa-
cientes muy esquizoides, aislados, que hubieran necesitado una
preparacin ms intensiva para el grupo. Nash encontr que los
que abandonaban eran ineficaces socialmente y ms negadores.
Kotkov y colaboradores, comparando veintiocho pacientes que
continuaron y otros veintiocho que abandonaron los grupos, vie-
ron que los segundos tendan a ser ms hostiles o, por el contra-
rio, ms plcidos; se quejaban menos frecuentemente de tensin
y ms a menudo de somatizaciones,. cefaleas, insomnio intenso o
inquietud motora; aparecan menos motivados y estaban, en fin,
menos dotados de Capacidad para la comprensin psicolgica. En
otro estudio, estos autores encontraron, en los que abandonaron,
menos capacidad de aguantar el estrs y menos capacidad de re-
lacin emocional, as como CI y clase social ms bajos.
En el estudio ms completo existente al respecto, Yalom, es-
tudiand los primeros seis meses de nueve grupos de psicotera-
pia, vio que en los treinta y cinco pacientes (cerca de un 30%)
que terminaron antes de doce sesiones existan tres clases de fac-
tores comunes: 1. Factores externos: la presencia de estrs ex-
terno grave haca, por ejemplo, difcil al paciente el involucrarse
suficientemente en el grupo, especialmente cuando vea que los
otros miembros discutan problemas menos acuciantes. Aunque
a menudo se vea que las dificultades externas eran producidas
por problemas internos, el autor concluy que en el proceso de
seleccin debe considerarse desfavorable el quefel paciente atra-
viese, en ese momento, por crisis agudas. 2. iDesviantes del
grupo: la tercera parte de los qu abandonaro se diferenciaban
significativamente del resto del grupo en varias reas y tenan la
INDICACIONES: EVALUACIN Y SELECCIN 143
sensacin de que no se adecuaban al grupo. Se caracterizaban
por falta de sofisticacin psicolgica, de sensibilidad interperso-
nal y de insight psicolgico; por la utilizacin masiva de la nega-
cin; y por presentar rasgos orales y baja tolerancia a la frustra-
cin. 3. Problemas de intimidad: los que abandonaron
manifestaban dificultades en la intimidad de varias formas (apar-
tamiento esquizoide, autodesvelamiento inadecuado y deman-
das no realistas de intimidad). Sin embargo, los pacientes esqui-
zoides moderados resultaron candidatos excelentes. Otros
factores, como el miedo al contagio emocional, la incapacidad
de compartir al terapeuta, la presencia de complicaciones por es-
tar en terapia combinada, la actitud provocadora precoz, proble-
mas en la orientacin terica de la terapia y la formacin de sub-
grupos, fueron considerados como debidos generalmente ms a
fallos tcnicos que a una seleccin defectuosa.
Aunque los abandonos en los grupos breves orientados hacia
la realidad son, como hemos dicho, menos frecuentes; los rasgos
arriba descritos son tambin desfavorables para la buena evolu-
cin de los pacientes, por lo que pueden ser tenidos en cuenta en
la seleccin.
1.3.3. Predictores de buena adecuacin
Aunque la mayora de los autores piensan que todos los pa-
cientes que no presenten las mencionadas caractersticas para
ser excluidos pueden ser incorporados a un grupo si tienen
buena motivacin, es conveniente intentar elegir a los que se
prev que se adaptarn adecuadamente. Con objeto de predecir
el comportamiento de un individuo en una situacin grupal se
ha recurrido a distintos procedimientos que resumimos a con-
tinuacin.
144 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
1.3.3.1. Entrevistas
- En la entrevista diagnstica inicial, adems de evaluar la mo-
tivacin,. la fortaleza del Yo, el estrs ambiental y la historia pa-
sada del paciente, se puede intentar predecir su conducta futura
en un grupo dinmico prolongado a travs de inferencias que
provienen de su comportamiento en la vida diaria. Por el contra-
rio, un diagnstico clsico orientado hacia el tipo de enfermedad
del paciente tiene poca utilidad para predecir su conducta futura
en un grupo. Otros diagnsticos, como los propuestos por Slav-
son (fortaleza del Yo inadecuada, vida sexual desviada, ex-
ceso de ansiedad o culpa, incapacidad de evitar el egocen-
trismo) ofrecen definiciones poco claras que haran que la
fiabilidad de la opinin entre distintos clnicos resultara baja. Lo
mismo podramos decir de afirmaciones como la de Mullan y Ro-
sembaum de que la idoneidad de un paciente para una experien-
cia grupal se halla determinada por su creencia en el mutua-
lismo.
Yalom y colaboradores detectaron dos factores en ,la preterapia
que podran predecir el xito: la atraccin del paciente hacia el
grupo y la popularidad del paciente en el grupo. La popularidad a
su vez, depende de su capacidad de autodesvelarse, de interactuar
grupalmente y de introspeccin. No eran, en cambio, predictores
de buen resultado el nivel de sofisticacin psicolgica, la prediccin
del xito por parte del terapeuta, el autodesvelamiento previo del
paciente ni sus datos sociodemogrficos. En la misma lnea, Pow-
dermaker y Frank describieron una entrevista de relaciones .inter-
personales que les permita establecer conjeturas sobre la conducta
interpersonal y, comparando los resultados con la conducta ulterior
del individuo en el grupo, encontraron una alta correlacin.
1.3.3.2. Los test
El TAT, el test de completar frases y el de dibujar personas no
logran suficiente validez predictiva de abandono en grupos din-
micos largos.
INDICACIONES: EVALUACIN 11SELECCIN 145
Sistemas, en s mismos interesantes, como la nosologa inter-
personal de Karen Horney y la de Erick Fromm, la rejilla circu-
lar de Leary, etc., no han sido utilizados por muchos autores.
Schutz describi en 1958 el FIRO (Fundamental Interpersonal Re-
lations Orientation) que permite construir un perfil interpersonal
del individuo. Ha sido utilizado en algunos trabajos con finalida-
des tales como estudiar la seleccin de compaeros de habitacin
mediante un ndice de compatibilidad y parece que puede re-
sultar til para predecir la conducta interpersonal en una sala psi-
quitric. No nos consta, sin embargo, que existan estudios sobre
su utilidad para predecir la conducta interpersonal en grupos.
1.3.3.3. Grupos exploratorios
Otros mtodos ms cercanos a la realidad clnica seran la in-
clusin del candidato en un grupo simulado y la realizacin de
una entrevista inicial orientada interpersonalmente. Se indagara
si el paciente es, por ejemplo, capaz de hacer comentarios acerca
del proceso de la entrevista en la que est inmerso o de aceptar los
comentarios del entrevistador al respecto. Se mirara si se en-
cuentra tenso pero lo niega al preguntrselo el entrevistador y si
es capaz de detectar las partes ms desagradables-o agradables de
la entrevista. Se preguntara sobre las relaciones intemersonales y
grupales del paciente con sus amigos ms estrechos y sobre su
grado de intimidad con personas de ambos sexos. Muchas de las
tcnicas de entrevista de Sullivan son tiles en este sentido. Se
puede pedir adicionalmente informacin detallada sobre los gru-
pos formales e informales (clubes, asociaciones, etc.) a los que el
paciente pertenece.
En relacin con lo anterior, Goldstein y colaboradores sugie-
ren que la prediccin de la conducta de un individuo dentro de
un grupo ser ms adecuada cuando se basa en la medida con-
ductual del individuo en una tarea estrechamente relacionada con
la situacin de terapia de grupo. La introduccin del sujeto en un
grupo se ha utilizado en procesos como la seleccin de oficiales
de las Fuerzas Armadas de algunos pases, la contratacin de eje-
cutivos para empresas, etc. Sin embargo, aunque la conducta de
146 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
un individuo en un grupo suele ser semejante a la que ha presen-
tado en otros grupos similares, puede variar segn las propieda-
des estructurales del grupo y segn los estilos interpersonales es-
pecficos de los otros miembros del grupo.
Abundando en lo anterior, Sadock (1980) opina que, incluso
si se realiza una indicacin correcta respecto a la adecuacin de
un determinado paciente para un grupo de terapia, el xito o el
fracaso del tratamiento puede depender del grupo en el que es co-
locado. En efecto, cada grupo desarrolla su propia configuracin.
El que se logre una atmsfera teraputica depende de los tipos de
pacientes que componen el grupo y del estilo teraputico y la
orientacin terica del lder. Por todo lo anterior, Foulkes y Bach
sugieren que los futuros miembros visiten el grupo a ttulo de en-
sayo de manera que los miembros del grupo realicen su propia se-
leccin. Sin embargo, este procedimiento trastorna la marcha del
grupo y, adicionalmente, se ha probado que los miembros suelen
tener dificultades para rechazar a uno nuevo, aunque funcione mal.
Es interesante, en ese sentido, el realizar, como algunos lo han
hecho, un grupo con los pacientes que se encuentran en lista de
espera. Stone, Parlff y Frank formaron grupos 'de quince pa-
cientes de lista de espera y vieron que la conducta de stos era
predictiva de su subsiguiente comportamiento en el grupo tera-
putico. Malud y Machover utilizaron, asimismo, grupos de es-
pera de treinta pacientes.
El reclutamiento para terapia de grupo, al revs que para la in-
dividual, no puede, por otra parte, ignorar las conveniencias del
resto de Jos compaeros del grupo. As, un alcohlico, un habla-
dor compulsivo o un socpata tal vez se beneficiarn - de un
grupo determinado, pero podran tambin daarlo. En cambio,
otros pacientes (un miembro agresivo, un varn dbil, un miem-
bro femenino fuerte, un borderline, etc.) tal vez vinieran bien a
cierto grupo en un momento dado.
Finalmente, se deben considerar las necesidades y limitacio-
nes del terapeuta. En ese sentido, Shashan (1958) se quejaba de
la poca atencin que se presta en los criterios de seleccin a la per-
sonalidad del terapeuta de grupo:Por ejemplo, ,dice, un terapeuta
fuerte y directivo que conduce un grupo de pacientes en una
forma bsicamente represiva y carismtica atraer y seleccionar
INDICACIONES: EVALUACIN Y SELECCIN 147
pacientes relativamente dependientes. Desde otra ptica se ha so-
lido decir que un terapeuta al que no le guste un paciente deter-
minado debe enviarlo a otro, aunque esto es menos crucial en un
grupo que en psicoterapia analtica individual.
1.3.3.4. Criterio personal
Durante veinte aos he conducido, solo o en coterapa, inin-
terrumpidamente, varios grupos con una orientacin grupoanal-
rica (Guimn, 1999). Los dos primeros aos, se trataba de dos
grupos de adultos y uno de adolescentes. Posteriormente, los pa-
cientes fueron siempre adultos y los grupos se realizaban una vez
por semana durante hora y media. Durante cuatro aos los gru-
pos se reunieron dos das a la semana, algunos durante setenta y
cinco minutos y otros durante sesenta minutos.
Un total de ciento cuarenta pacientes completaron su trata-
miento con una duracin media algo superior a los dos aos.
Diecisis pacientes abandonaron el tratamiento antes de asistir a
doce sesiones. Otros veinticinco dejaron la terapia tras una asis-
tencia prolongada a pesar de que yo les aconsej que la continua-
ran durante un cierto tiempo adicional.
En los pacientes que abandonaron, fueron muy diversos los
factores que me parecieron fundamentales. En tres ocasiones se
trat de pacientes (dos mujeres y un hombre) con un pronun-
ciado manejo histrico de las relaciones. En otras dos ocasiones se
trat de pacientes vistos previamente por m en psicoterapia ana-
ltica individual que toleraron mal compartir mi atencin con el
resto de los miembros del grupo.. En una ocasin se trat de una
descompensacin depresiva de una paciente que luego evolu-
cion como un trastorno afectivo bipolar. En otra ocasin, la en-
ferma present en las primeras sesiones una seria reaccin para-
noide. Dos pacientes abandonaron el mismo grupo a los pocos
das de entrar como consecuencia de los ataques hostiles de los
otros miembros del grupo que atravesaba por una fase que segu-
ramente no evalu adecuadamente. En el resto de los casos, mi
impresin fue que los pacientes abandonaron porque se sintieron
desviantes del grupo en clase social (demasiado alta o baja), in-
148 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
teligencia o sofisticacin psicolgica. Hay que sealar que algu-
nos de los pacientes que abandonaron y a quienes tuve la ocasin
de ver posteriormente, haban obtenido algunos beneficios de su
experiencia y no volv a ver a ninguno en que su paso efmero por
el grupo le resultara claramente perjudicial (lo que no quiere de-
cir que no los hubiera).
Del conjunto de fracasos y xitos de esos aos, he llegado a
considerar la psicoterapia de grupo como un tratamiento de elec-
cin en la mayora de los trastornos neurticos crnicos y en nu-
merosas formas de trastornos de la personalidad. Evidentemente,
algunos pacientes neurticos evolucionan mejor a travs del esta-
blecimiento de una neurosis de transferencia clsica que no se
puede desarrollar en el contexto grupal, por lo que prefiero indi-
carles un psicoanlisis. Pero, cuando, por razones prcticas, esta
indicacin no se ha podido seguir, les he visto evolucionar bien
en grupos. La discusin terica que aqu se podra originar so-
brepasa el mbito de esta obra.
No incluyo en mis grupos a pacientes con descompensaciones
agudas. Slo excepcionalmente introduzco algn paciente psic-
tico compensado y a toxicmanos despus de que llevan al me-
nos un ao de abstidencia. Prefiero aconsejar grupos homogneos
a los pacientes borderline, aunque he tratado con xito alguno en
grupos heterogneos. He tratado pacientes psicosomticos sin
mayores dificultades en los grupos y no he visto la necesidad, se-
alada por algunos, de que se incluyan al menos dos con objeto
de no dejarles aislados del resto de los miembros. No incluyo, en
cambio, pacientes con graves rasgos paranoides y prefiero tratar
individualmente o enviarles a grupos homogneos a enfermos
con antecedentes frecuentes de intentos de suicidio.
En cuanto a la bsqueda de la adecuacin de un determinado
paciente para un grupo, evito, en general, incluir a pacientes de
menos de veinte aos en grupos de adultos, pero no tengo incon-
veniente en aceptar a pacientes de hasta setenta si tienen cierta fle-
xibilidad psicolgica. Aunque, en algunas ocasiones, hG, mezclado
en un grupo a pacientes de muy distinta extraccin socioecon-
mica y cultural, mis grupos suelen constituirse de/pacientes de clase
media y la desviacin de ese patrn de los miembros suele consti-
tuir un serio inconveniente para su funcionamiento en el grupo.
INDICACIONES: EVALUACIN Y SELECCIN 149
Aunque personalmente no conduzco grupos homogneos de
diagnsticos especficos, he supervisado durante muchos aos
grupos de pacientes esquizofrnicos, de adictos, de trastornos bi-
polares, de borderline, etc., que he contribuido a poner en mar-
cha en los servicios que he dirigido. He hablado sobre su eficacia,
de los criterios de seleccin y de los resultados en varios lugares
(Guimn, 1995, 1998; Guimn y Weber, 2002). Aunque se trata
de grupos conducidos con una lectura dinmica, utilizan adems
tcnicas psicoeducativas y cognitivo-conductistas.
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1. DURACIN DE LA TERAPIA

La duracin es quizs el factor que ms condiciona las otras

variables de las actividades de grupo. Tratando de establecer una
tipologa, situaremos en un extremo los grupos de larga duracin
y en el otro, los grupos de corta duracin.
En el extremo de larga duracin se sitan los grupos de orien-
tacin psicoanaltica. El conductor tiene una actitud analtica,
interviniendo poco, quedndose ms bien pasivo, tratando de re-
velarse poco. Estos tipos de grupos son en general heterogneos a
nivel del diagnstico y lentamente abiertos. Los fenmenos de
grupo tienen gran importancia para el funcionamiento de la psi-
coterapia y tanto los factores teraputicos como los factores de re-
sistencia son interpretados frecuentemente. Se hace habitual-
mente referencia a la infancia de los pacientes y a los fenmenos
que se producen en el aqu y ahora de la sesin de grupo. Los
sueos son interpretados, sobre todo aquellos que hacen referen-
cia al grupo.
En el extremo opuesto de la tipologa se encontraran lbs gru-
pos de corta duracin. Los grupos tpicos son los de orientacin
psicopedaggica. El conductor participa de manera muy activa
desvelndose y dando consejos. Los grupos son cerrados. Los
procesos de grupo, si bien importantes para el buen funciona-
miento del grupo, no son demasiado tomados en cuenta ni in-
terpretados. La transferencia no es un elemento decisivo. Se re-
calca la importancia de generalizar en el exterior, en la vida
cotidiana, el aprendizaje hecho durante la sesin.
154 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Las psicoterapias basadas en otros modelos conceptuales (psi-
coterapias dinmica, interpersonal, cognitiva, conductista, edu-
cativa) se sitan en lugares intermedios de la tipologa.
' Ejemplo 35: Variables de la prctica segn la duracin: la ex-
periencia suiza (Ehrensperger y cols., 2001)
Como habamos sealado en el Captulo tercero (apartado
2.2.), se distingue, por un lado, los grupos de duracin breve o de
crisis (menos de treinta sesiones) y por otra, los grupos de larga
duracin (ms de treinta sesiones). Indicaremos aqu las caracte-
rsticas relacionadas con cada una de las dos categoras de duracin.
Los grupos breves (48,2%) o de crisis (11,9%) son conduci-
dos segn referencias cognitivo-conductistas (45,2/20, 6%*,
p < 0,001), sistmica (42,2/16, 6%, p < 0,001) y/o, en un m-
nimo porcentaje, psicoeducativa (24,3/12, 6%, p < 0,01). Los
grupos se dirigen a adultos (83,3/72, 4%, p < 0,01) o a'adoles-
centes (23,6/9, 8%, p < 0,001). A menudo se trata de grupos fa-
miliares (33,8/20, 0%, p < 0,01).
Los grupos largos (40%) son ms a menudo conducidos segn
una sola referencia terica (73,1/53,2%, p < 0,001) y la orienta-
cin psicodinmica es la ms frecuentemente mencionada
(65,1/35,4%, p < 0,001). Estn constituidos ms a menudo por
pacientes con diagnsticos diversos (72,6/52,5%, p < 0,01)
especialmente diagnsticos de trastornos de personalidad
(45,7/28,1%, p < 0,01), trastornos de ansiedad (41,1/31,2,
p < 0,05) y psicosis (18,3/10,6%, p < 0,05). Son ms frecuentes en
la prctica privada (36,8/23,7%, p < 0,01) y en hospitales de da
(8,0/2,7%, p < 0,05). Son conducidos por terapeutas de ms edad
(45, 1/42,7 aos, p < 0,01), con una larga experiencia profesional
(14, 9/12, 2 aos, p < 0,01) y una formacin en terapia de grupo
ms importante (5, 2/3, 3%, p < 0,001).
Si se define el grupo a la vez por los criterios de duracin y la
edad de los participantes vemos que hay algunos grupos breves
para nios. Son frecuentemente conducidos con una orientacin
* La primera cifra entre parntesis indica para cada .caracterstica tpica el
porcentaje para el grupo tratado; la segunda cifra indica el porcentaje para
el conjunto de grupos que no presentan esa modalidad. El test del Chi cuadrado
ha sido utilizado para el clculo de la significancia de la diferencia entre esos dos
valores (p).
LA DURACIN 155
sistmica (61,7/32, 0%, p < 0,001); es frecuente que participe la
familia (55,3/29, 5%, p < 0,001); se llevan a cabo a menudo en
instituciones o en servicios sociales o educativos (25,5/11,2%,
p < 0,01); son en su gran mayora conducidos por psiclogos
(97,9/78, 8%, p < 0,001).
Otros grupos breves se hacen con adolescentes y son tambin
ms frecuentemente de orientacin sistmica (65,6/30,5%,
p < 0,001), con la presencia de la familia (50,8/29,3%, p < 0,01)
y realizados en un contexto no mdico (32,8/9,7%, p < 0,001).
- Los grupos breves con adultos son ms frecuentemente pe-
queos (95,1/89,7%, p < 0,05), conducidos segn una orienta-
cin cognitivo-conductista (49,8/24,2%, p < 0,001) y compuestos
por pacientes con un mismo diagnstico (45,1/33,5%, p < 0,05).
Se llevan a cabo un poco ms frecuentemente en el hospital gene-
ral (10,7/3,3%, p < 0,01), para pacientes con trastornos somticos
(9,8/2,6%, p < 0,01).
Los pocos grupos largos que incluyen nios son de orienta-
cin psicodinmica (90,6/43,4%, p < 0,001), llevados a cabo ms
a menudo en servicios ambulatorios (59, 4/21,0%, p < 0,001) y
por psiclogos (93,8/75,9%, p < 0,05). Los grupos grandes con
adolescentes se inscriben tambin principalmente en una referen-
cia psicodinmica (88,2/45,0%, p < 0,01).
Los grupos largos con adultos funcionan frecuentemente con
una orientacin psicodinmica (59,5/41,9%, p < 0,001) y tienen
lugar en consultorios privados (46,8/22,1%, p < 0,001) o en hos-
pitales de da (8,7/2,8%, p < 0,05). Compuestos a menudo por
pacientes con diagnsticos diferentes (74,6/56,7%, p < 0,001), in-
cluyen pacientes con depresin (46,8/34,9%, p < 0,05), trastornos
de ansiedad (43,7/32,1%, p < 0,05), trastornos de la personalidad
(46,0/31,8%, p < 0,01) o abuso de sustancias (29,4/19,8%,
p < 0,05). Los grupos con personas ancianas son muy poco fre-
cuentes cmo para poder ser analizados.
Los siguientes apartados son una reflexin acerca de las expe-
riencias de anlisis de grupo breve e intensivo, que se han des-
arrollado a lo largo de los ltimos aos sobre todo en Europa.
Han influido de forma importante en nuestras experiencias di-
dcticas y teraputicas hechas en Espaa y en Suiza y que descri-
bimos en captulos posteriores.
156 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
2. TIEMPO Y PSICOTERAPIA
2.1. Psicoterapia y ritmos biolgicos
La historia, los ritmos biolgicos, los perodos vitales crti-
cos (infancia, adolescencia, andro y menopausia, vejez) y los
tiempos de la memoria (pasado, presente y futuro) ayudan al ser
humano a superar el fantasma universal de infinitud y de eter-
nidad (Fubini, 1989). Conceptos tales como desarrollo, fase, fi-
jacin, regresin, transferencia, repeticin, cambio, terminacin,
tienen en psicoterapia una relacin con la temporalidad. Asi-
mismo, el concepto del selfcontiene una dimensin temporal evi-
dente ya que el tiempo otorga una unidad a la percepcin del self
en un mundo en perpetuo cambio.
El principio y el fin de las psicoterapias despiertan experien-
cias de tiempo que se han desarrollado lentamente desde la in-
fancia a travs del conocimiento de los ritmos biolgicos (sueo-
vigilia, hambre-saciedad, placer-displacer) y de la continuidad o
discontinuidad de la presencia de personajes significativos (el pa-
dre y la madre, pech y no-pecho en trminos kleinianos) que fa-
vorecen el proceso de separacin y la superacin de la sensacin
ocenica (Mahler, 1968).
En el psicoanlisis existe la costumbre de utilizar parmetros
de duracin larga, incluso indeterminada y el aprendizaje de la fi-
nitud ha de hacerse a travs de experiencias de frustracin (de si-
lencios, de ausencias). En otras tcnicas psicoteraputicas el final
es anunciado desde el principio mismo del tratamiento lo que
cambia radicalmente las expectativas y la disposicin del paciente
hacia el tratamiento.
2.2. El crecimiento del inters hacia las psicoterapias breves
MacKenzie (MacKenzie, 1995), al estudiar lol retos que plan-
tea la aplicacin de la psicoterapia al sistema de contencin de
costes prevalente en la asistencia Psiquitrica d los pases avan-
zados, recuerda que en psicoterapia resulta posible, al igual que
LA DURACIN 157
en los estudios farmacolgicos, evocar un concepto de relacin
dosis-respuesta (Orlinslcy y Howard, 1986), en el que la dosis de
psicoterapia se calcula por el nmero de horas de contacto entre
el paciente y su terapeuta.
En un estudio que resume datos de pacientes no psicticos se-
guidos en centros ambulatorios, se vio (Phillips, 1987) que la ma-
yora de ellos (ms del 80%) realizaron algo menos de ocho se-
siones. Menos del 15% estaban an en tratamiento despus de
seis meses. Transcurrido ese plazo, exista una alta probabilidad
de que la psicoterapia se prosiguiera todava durante algunos me-
ses. Esta curva es la misma para programas planificados desde el
principio como cortos que para aquellos que se iniciaron como
una psicoterapia intensiva a largo plazo (Sledge, Moras, Hartley
y Levine, 1990; Garfield y Kurz, 1986).
Realizando una curva del grado de mejora de los pacientes
( Howard y cols., 1986), se observ que el crecimiento de la me-
jora era rpido para el 50% de los pacientes durante los dos pri-
meros meses; la curva mostraba todava una alta mejora (del
25%) a lo largo de los cuatro meses siguientes; durante el pe-
rodo siguiente (hasta los dos aos), la curva suba mucho ms
despacio.
La tasa de respuesta final ascendi en ese estudio al 85% de
mejoras, cifra que concuerda con varios estudios meta-analticos
de la literatura sobre la eficacia de la psicoterapia. Se observ que,
incluso aquellos pacientes que an estaban en tratamiento uno o
dos aos despus, tenan una primera respuesta de mejora muy
importante en relacin con la curva de los pacientes de control
no tratados. En los estudios de medicamentos, se utiliza un nivel
de tasa de respuesta del 50% CQMO criterio de exposicin eficaz
al agente teraputico. Al utilizar este mismo criterio parala psi-
coterapia, observamos que estas curvas indican que seis a ocho se-
siones sobre un perodo de doce semanas representan una medida
de exposicin eficaz al tratamiento.
Los terapeutas, por otro lado, tienen tendencia a acordarse
de aquellos pacientes que han visto durante cierto tiempo,
mientras que aquellos que pasan con rapidez son tambin olvi-
dados con rapidez. Sin embargo, desde el, punto de vista del pa-
ciente, incluso un encuentro breve que tiene lugar durante po-
158 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
cas sesiones es a veces descrito como un punto de cambio im-
portante en la manera en la que el paciente se enfrenta a los re-
tos de la vida.
2.3. Cuestiones tcnicas en el manejo del tiempo
Debido a estos y otros resultados, el inters hacia la psicote-
rapia breve ha aumentado a lo largo de los ltimos aos. Por otro
lado, el estudio de la evolucin de las terapias que estaban plani-
ficadas como breves ha demostrado que, para la media de los pa-
cientes, la evolucin ha sido mejor que para el 80% de los con-
troles no tratados (Koss y Shiang, 1993). Segn ciertos autores,
no ha sido posible probar que el tratamiento prolongado d me-
jores resultados. Finalmente, la poltica de contencin de. costes
ha llevado a que las compaas de seguros busquen no rembolsar
ms que un nmero cada vez ms reducido de sesiones.
La psicoterapia breve ha sido definida (Levenson y Butler,
1994) como focal y limitada en los objetivos y en el tiempo. El
terapeuta utiliza criterios de seleccin especficos que conducen al
establecimiento de un contrato detallado; se muestra activo; des-
arrolla con rapidez una alianza teraputica; adopta una actitud
optimista; y, sobre todo, evala peridicamente los resultados.
Se admite habitualmente que el nmero de veinticinco sesio-
nes representa el lmite superior para las terapias dinmicas bre-
ves, pero; 'en la prctica, el margen vara entre una (Bloom, 1992)
y cuarenta (Sifneos, 1977). Sin embargo, se tiene ms bien ten-
dencia hoy en da a hablar de psicoterapia eficaz en cuanto a la
duracin (time-effecti ve) o de eficaz en cuanto a los costes (cost-
efective) que de breve.
Una encuesta llevada a cabo en los Estados Unidos (Davido-
vitz y Levenson, 1995) mostr que el 84% de todos los clnicos
declaraba practicar alguna forma de terapia breve. ,Los terapeutas
de orientacin psicodinmica preferan aplicar terapias a largo
plazo o de duracin moderada y ocupaban menos horas en tera-
pia breve que aquellos que tenan otras orientaciones tericas.
Eran, en cualquier caso, responsables de un cuarto de todas las te-
rapias breves realizadas en los Estados Unidos, a la vez que se
LA DURACIN 159
sentan menos hbiles para utilizarlas y las consideraban menos
eficaces que sus otros colegas. En realidad, estaban menos for-
mados en esas tcnicas aunque est, sin embargo, claro que las
terapias breves requieren de una formacin especializada en su
propia metodologa (Bauer y Kobos, 1987; Levenson, Speed y
Budman, 1995). Estas reflexiones llevan a la conclusin de que
un nmero importante de terapeutas dinmicos se hallan en con-
flicto, ejecutando un trabajo breve en el cual no creen y sin haber
sido formados de forma especfica, lo que les puede llevar a des-
mo ralirarse (burn-out-syndrome).
De hecho, la terapia breve no es percibida favorablemente por
aquellos terapeutas acostumbrados a trabajar profundamente y a
largo plazo y que poseen, por lo general, una actitud perfeccio-
nista, pensando que ms es mejor y deseando lograr cambios
profundos en la personalidad de sus pacientes. Segn ciertos au-
tores (Budman, 1996), ellos mismos arrastran con frecuencia
conflictos tras separaciones y prdidas, y manifiestan el deseo de
que sus pacientes los necesiten; temen, por otro lado, problemas
econmicos y se sienten poco seguros en relacin con las tcnicas
recientes.
Se considera que, para practicar la psicoterapia breve, el tera-
peuta debe ser capaz de aceptar que: en general no existen cura-
ciones totales en los trastornos psquicos; que la vida misma pro-
duce cambios; que despus de la terapia suelen continuar
producindose ciertos cambios; que la terapia puede ser til pero
que, tambin a veces, es nociva (Bolter, Levenson y lvarez,
1990). En cambio, los terapeutas que tienen una orientacin di-
nmica (contrariamente a los que se han formado segn el mo-
delo cognitivo-conductual) piensan que la terapia es indispensa-
ble para que se operen cambios y que hay que tener objetivos
ambiciosos. Ello hace suponer que la eleccin de un enfoque
breve en vez de largo tiene relacin con la orientacin terica.
Desde un punto de vista tcnico, French (French, 1956) des-
arroll el concepto de conflicto nuclear que consiste en una lu-
cha frente a una cierta pulsin de base (di sturbing motive), cuya
emergencia provoca la aparicin del miedo o de la culpabilidad
(reactive motive), todo lo cual lleva a la aparicin de una tensin
que hace necesaria una solucin.
160 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Diferentes autores han intentado objetivar estos conflictos
nucleares o focales utilizando con los pacientes ciertos instru-
mentos tales como el Core Conflictual Relationship Theme (CCRT,
de Luborsky) o el Structural Analysis of Social Behavior (SASB).
Aunque son muy interesantes desde el punto de vista de la inves-
tigacin, la utilizacin de estos instrumentos no ha resultado muy
til para focalizar las intervenciones del conductor de grupos en
la prctica clnica cotidiana.
3. GRUPOS DE DURACIN LIMITADA
3.1. Grupos y temporalidad
Resulta evidente que el tiempo forma parte de la mqtrix del
grupo. El proceso dinmico del grupo est en relacin con el trans-
curso del tiempo subjetivo individual en relacin con el tiempo
subjetivo colectivo (Soren Aagard). La dimensin temporal de un
grupo representa tambin un elemento concreto y actual ya que
el proceso teraputico est pensado para durar hora y media, lo
que tiene consecuencias evidentes.
Ren Kas (Kas, 1985) subraya que en los grupos hay un
marco temporal: duracin y ritmo de las sesiones, plazo corto o
largo, determinado o no determinado; pero que hay tambin el
tiempo subjetivo de la demanda: es propio al sujeto individual y
singulariza para l el momento en el cual, en la transferencia, el
dispositivo y el analista aparecen como objetos de investimiento
y de representacin. Durante ese tiempo de per-elaboracin,
dice, se instalan la expectativa, la anticipacin, la diferencia po-
sible entre el deseo incluido en la demanda y su realizacin.
Existira tambin una per-elaboracin grupal, en la medida en
que varios sujetos, antes de cualquier encuentro en el dispositivo
grupal, se encuentran ya reunidos por la demanda:que han hecho
de participar en el grupo, el cual> en ese preciso momento, no 'po-
see sino un estatus fantasmtico. Kas supone que es fa estimula-
cin del ncleo histrico de cada uno lo que produce ese efecto
de comunidad de fantasmas inconscientes constatado por
Freud. En los grupos, los sujetos estn expuestos a tres tipos de
LA DURACIN 161
temporalidad: a) el ,tiempo del inconsciente: aunque no hay
tiempo en el inconsciente, s existe ritmo, pulsin, repeticin, re-
presentacin; b) un tiempo propio al individuo, sentido a travs
de su propia experiencia singular de la ausencia, de la separacin
y de la represin; c) una temporalidad relacionada con sus grupos
de pertenencia (intergeneracionales y contemporneos).
Con todo lo anterior, no es, pues, de extraar que la limita-
cin del tiempo, tal y como se produce durante las experiencias
breves pero sobre todo en las secuenciales, que discutiremos ms
adelante-, condicione todo el proceso teraputico, incluso su fina-
lizacin (MacKenzie, 1997).
3.2. Psicoterapia grupal dinmica breve
3.2.1. Terapias grupales breves y focales
Como la psicoterapia individual, la psicoterapia de grupo se
ha considerado, hasta hace poco, como un tratamiento de larga
duracin limitado al modelo psicoanaltico. Esta orientacin se
ha ampliado estos ltimos aos, como hemos visto en el Captulo
quinto, en la direccin de una tendencia dinmica y eclctica que
ha incorporado ideas de la teora del aprendizaje, de la dinmica
grupal y de la Teora General de los Sistemas. Por otro lado, de-
bido a la contencin de costes, han aumentado estos ltimos aos
las necesidades de psicoterapias de grupo de corta duracin. Se
han organizado en general con objetivos especficos que condi-
cionan, entre otros parmetros, la seleccin de los pacientes, por-
que los grupos breves suelen estar constituidos de forma homo-
gnea. En cambio, los grupos a largo plazo estn constituidos
habitualmente de manera heterognea a fin de poder hacer frente
a un gran abanico d caracteres, mecanismos de defensa, tipos de
problemas y entidades diagnsticas.
El hecho de que todos los miembros del grupo se centren so-
bre un problema comn hace que la psicoterapia breve con gru-
pos homogneos les permita compartir ms fcilmente sus expe-
riencias, reduciendo al mismo tiempo los conflictos entre ellos y
facilitando, en cambio, el apoyo mutuo.
162 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Varios estudios han descrito intervenciones grupales breves
para personas que presentaban una enfermedad fsica especfica:
herpes genital (Brob, 1986), cncer (Rawzy y cols., 1990; Rores-
ter y cols., 1993), sida (Kelly y cols., 1993). Se han utilizado tam-
bin en problemas sociales como maltrato en el seno de la pareja
(Palmer, 1992) e incesto (Alexander y cols., 1989). Se han hecho
igualmente estudios en grupos homogneos para problemas psi-
quitricos especficos: psicosis, duelo (Piper, 1992), ansiedad, de-
presin (Budman y cols., 1988), agorafobia (Ebann y cols., 1991) o
personalidad evitatva (Alben, 1989). La duracin del tratamiento
de este tipo de grupos es de entre dos das a quince semanas con un
nmero de sesiones de dos a veinticuatro, una frecuencia de una o
dos veces por semana y una duracin que oscila entre ochenta mi-
nutos y un da completo (generalmente noventa minutos).
Budman y colaboradores (Budman, DembY, Redondo
y cols., 1988) consideran que algunos grupos que trabajan du-
rante un mximo de setenta sesiones pueden tambin ser consi-
derados breves si tienen como finalidad ofrecer un tratamiento
eficaz a personas qu presentan trastornos importantes de la re-
lacin interpersonal, con tal de que exista n lmite temporal
predeterminado y que el grupo tenga una focalizacin bien defi-
nida. Aunque sea difcil considerar breve un grupo que dura un
ao o ms, este tiempo resulta mucho ms corto que el que se
ofrece a una persona que tiene dificultades interpersonales en un
grupo tradicional, por ejemplo en los trastornos borderline. Aun-
que la diferencia entre la duracin breve y larga se basa en gene-
ral en el tiempo. existe adems otra diferencia fundamental: la
naturaleza del objetivo teraputico. Los objetivos de la terapia
breve deben ser claros y limitados.. Los resultados son mejores
(McCallum, Piper y Morin, 1993) cuando: la cohesin se logra
con rapidez; la focalizacin es clara; se explicitan claramente los
lmites temporales; el terapeuta se muestra activo; la focalizacin
se establece en torno a las relaciones y a la modificacin de la
conducta. De hecho, la mayora de los grupos "utilizan lo que
Dies (Dies, 1992) llama un enfoque orientado hacia la accin,
con tcnicas cognitivo-conductistas.
En la psicoterapia de grupo breve, hay que establecer, por lo
tanto, objetivos realistas, susceptibles de ser alcanzados de
LA DURACIN 163
forma gradual, accesibles sin tener que modificar demasiado el
ambiente y, sobre todo, reconocidos por los pacientes como sig-
nificativos.
La focalizacin teraputica es diferente segn los tipos de te-
rapia. Los conductistas focalizan en conductas especficas desti-
nadas a ser modificadas, tales como: excesos de conducta (accesos
de rabia, por ejemplo); dficit de conducta (aislamiento social,
por ejemplo); control inadecuado de los estmulos (ataques de
pnico, fobias, etc.). Los cognitivistas
' se centran en las distorsio-
nes del pensamiento (sobre el self; sobre el mundo, sobre el por-
venir). Los interpersonales, en los mdulos inadecuados en las re-
laciones y en la manera en la que el paciente intenta establecer su
relacin con el terapeuta. En los tratamientos psicodinmicos se
foclizan las reacciones intrapsquicas ante determinados sucesos,
las relaciones interpersonales y la autoestima.
3.2.2. Cuestiones tcnicas
A. pesar de su eficacia, los grupos breves no son muy utiliza-
dos ni siquiera en los programas de managed tare porque existen
varios obstculos para su utilizacin: la falta de formacin de mu-
chos terapeutas en estas tcnicas, las reticencias de algunos pa-
cientes y las complicaciones logsticas para su puesta en marcha.
Desde un punto de vista tcnico, el inicio y el mantenimiento
de estos grupos es ms difcil de obtener que cuando se trata de
tratamientos largos porque, cuando un paciente abandona uno
de estos grupos, debe ser sustituido por otro paciente que tenga
caractersticas anlogas. Debido a esta dificultad, los grupos bre-
ves slo pueden organizarse de manera realista en las institucio-
nes que tienen, muchos pacientes en lista de espera
Ezriel (Ezriel, 1966) haba adaptado a las terapias de grupo
psicoanalticas las ideas de French (French, 1956) quien, si-
guiendo las concepciones de Bion, describa las tensiones que sur-
gan en los grupos. Como hemos comentado en el apartado 2.3.
Adaptaba as a la situacin de grupo el concepto de conflicto nu-
clear propuesto por French. Sin embargo, slo a partir de los
aos 80 se reconsideraron los trabajos publicados sobre este tema
164 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Los trabajos posteriores se refieren sobre todo a experiencias
realizadas en grupos de encuentro (Lieberman, Yalom y Mi-
les, 1972), en el marco de unidades de hospitalizaciones psiqui-
tricas breves (Maxmen, 1984; Yalom, 1983; Rafaelsen, 1989
y Guimn, 1989) y en el de programas especficos, por ejemplo,
los destinados a ayudar a pacientes que han padecido un infarto
o a pacientes bulmicos (McCallum y Piper, 1988).
Se han hecho intentos de acortar la duracin de las terapias gru-
pales analticas en el trabajo ambulatorio. Por ejemplo, McCallum
(McCallum y cols., 1993) han desarrollado grupos de terapia
grupal a corto plazo psicoanalticamente orientados. MacKenzie
(1994) confirma tambin que las tcnicas de grupo psicodinmi-
cas e interpersonales tradicionales pueden ser modificadas para
una utilizacin limitada en el tiempo sin sacrificar los valores de
base y con una eficacia Suficiente. Si embargo, Tuttman (Tutt-
man, 1997) subraya que la eficacia del tratamiento de grupo est
en relacin con la calidad y la solidez de la alianza teraputica
y que sta se ve amenazada por ciertas prcticas administrativas
inadecuadas. Por ello, los terapeutas deben prepararse para un
proceso de transicin difcil y negociar con los administradores
frmulas para llevar a cabo dignamente un tratamiento eficaz
para sus pacientes.
3.2.3. La terminacin en los grupos breves
MacKenzie (MacKenzie, 1996) hace recomendaciones para
hacer frente a los problemas de la terminacin en los grupos bre-
ves: utilizar un formato de grupo cerrado; clarificar las fronteras
temporales desde el principio; reforzar los parmetros tempora-
les durante la ltima fase del grupo; hacer interpretaciones fo-
calizadas; y reforzar la discusin de temas sobre la terminacin
tales como el abandono, el resentimiento, la agresividad, el re:
chato, el duelo y las prdidas: Subraya que estos consejos per-
miten que se aborden de forma sistemtica tmas importantes
de la terminacin. Por su lado, Joyce y cols. (joyce, Duncan,
Duncan, Kipnes y Piper, 1988), quienes tuvieron que terminar
antes de lo previsto tres grupos previstos para una duracin in-
LA DURACIN 165
definida, sealan que aunque algunos pacientes encontraron la
experiencia desagradable, la mayora de ellos se beneficiaron
del aumento de la intensidad del trabajo producido por la
muerte prematura del grupo. Desde el punto de vista contra-
transferencial, percibieron una presin por parte de ciertos pa-
cientes para que se gratificaran demandas transferenciales. Por
otra parte, la terminacin fue una experiencia importante para
los terapeutas en relacin con sus propios temas de separaciones
y de prdidas.
3.3. Los GRUPOS S ECUENCIALES
3.3,1. To block or not to block
A medida que se desarroll en Europa la enseanza del anli-
sis grupal (Reik, 1989, 1993), algunas organizaciones de forma-
cin de varios pases europeos se dirigieron al Institute of Group
Analysis de Londres para pedir conductores para esas experien-
cias. Como el conductor no poda, por supuesto, desplazarse cada
semana a un determinado pas, haba que considerar otros for-
matos. Se hizo necesario efectuar cambios drsticos en las estruc-
turas temporales del grupo.
Ejemplo 36: Formacin favorecida por el Institute of Group
Analysis
Las sesiones semanales fueron sustituidas por sesiones en
bloques, en general cuatro al da durante cuatro o cinco das,
repetidas a intervalos de hasta seis meses. Los grupos en bloques
presentan ms cohesin, un proceso grupal ms vivo y una ma-
yor capacidad para ponerse en contacto y expresar las emocio-
nes. Por otra parte, este tipo de formato engendra cierta esti-
mulacin psquica y una mayor idealizacin del conductor.
Tambin se ha sealado que los cambios de roles, propios a es-
tas experiencias, facilitan el ego training in action, lo que a su vez
favorece un efecto teraputico ms intenso. La experiencia ms
sorprendente en este modelo fue la facilidad con la cual los
grandes intervalos fueron tolerados por los miembros del grupo,
lo que pareca depender de que los miembros del grupo eran
/66 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
personas en formacin y no pacientes. Adems, la mayora ha-
ba realizado ya algn tipo de terapia y se hallaba muy bien mo-
tivado para la nueva experiencia. Algunos estaban simultnea-
mente en psicoterapia individual.
3.3.2. Bloques con pacientes
Herta Reik (Reik, 1989) acab sintindose frustrada por la di-
ferencia existente entre los grupos convencionales que llevaba en
Londres y los que llevaba en Europa y pens que el factor tera-
putico ms poderoso del formato en bloques se hallaba en la
combinacin de la intensidad de las sesiones y la continuidad a
travs de la repeticin de las experiencias.
Ejemplo 37: (Herta Reik, 1989)
La autora introdujo el formato en diez sesiones en bloques de
un fin de semana cada uno con intervalos de diez semanas para
sus enfermos privados y constat que la experiencia fue positiva.
En efecto, observ una amplificacin de los sentimientos de
transferencia y el hecho de que, en el intervalo entre los bloques,
los participantes seguan realizando un trabajo (consciente e in-
consciente) significativo. Adems, las nuevos miembros eran aco-
gidos con menos hostilidad. Lleg a la conclusin de que era un
formato adecuado para enfermos con problemas de horarios o
que vivan demasiado lejos, aun cuando algunos tenan el senti-
miento de no haber recibido suficiente ayuda para aguantar hasta
el siguiente bloque. En efecto, encontr que, de forma paradjica,
la interrupcin no resultaba excesiva en los formatos en bloques
porque las vacaciones y otros compromisos se podan distribuir
en los intervalos. Por consiguiente, casi todos los miembros del
grupo estaban presentes en todas las sesiones, lo que no era posi-
ble asegurar en las experiencias convencionales. Esta continuidad,
concluye la autora, permite el desarrollo de una rnatrix y la in-
tensidad de las sesiones favorece una disminucin de las resisten-
cias y de las defensas.
LA DURACIN 167
3.3.3. Opiniones sobre la formacin en bloques
Despus de ms de veinte aos de experiencia, los conducto-
res de estos grupos estn de acuerdo en considerar que este for-
mato es muy eficaz (R. Balmer, H. Reik, L. Hearst, M. Marrone,
J. Guimn, etc.). Adems, como se obtiene una transferencia ms
rpida (debido al insular effect o efecto de isla), los grandes in-
tervalos son mejor tolerados por los, miembros del grupo y los
conflictos preedpicos se reactivan ms fcilmente.
A la crtica hecha por ciertos autores de que este formato no
asegura una contencin suficiente, los autores favorables a las
experiencias secuenciales contestan que cada grupo en un semina-
rio secuencia) est contenido en un bloque y el bloque en un
curso; que las instituciones que organizan los programas tienen
una larga historia y que las fronteras estn representadas por los
organizadores, lo que facilita una identificacin simblica con la
institucin. En efecto, el hecho es que en este tipo de experiencias
los conductores del grupo, por lo general, han trabajado juntos
durante mucho tiempo, lo que genera una sensacin de seguridad
que permite una regresin temporal. Por otra parte, se subraya que
la duracin de las experiencias no es tan corta ya que se produce
el antes comentado fenmeno de per-elaboracin (Kas, 1993).
Se han subrayado, con todo, ciertos peligros potenciales
para el enfermo en el formato en bloques. En efecto, la regla
de abstinencia no puede ser cumplida; puede haber incidentes de
fronteras; la regresin es discutible; y la transferencia negativa
resulta difcil de expresar porque la ausencia prolongada del
conductor aumenta los temores a perderle y hace que los parti-
cipantes renuncien a expresar su hostilidad por un "deseo de
conservarle indemne.
Se han propUesto ciertas precauciones para evitar estos peli-
gros: ver individualmente a los nuevos miembros antes del inicio
de los grupos durante algunas semanas; facilitar el desarrollo de
una vivencia de grupo como una totalidad y proponer, en cier-
tos casos, una terapia individual simultnea.
Otras opiniones desfavorables subrayan dificultades tales
como la tendencia excesiva a la idealizacin y a la dependencia,
168 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
favorecidas en ese contexto (Tsegos, 1993). Tsegos piensa que los
grupos experienciales son grupos sin pasado ni futuro y que su
valor para la formacin se ve limitado por el hecho de que no par-
ticipan en ellos pacientes. La formacin en bloques, seala, com-
porta; adems, problemas importantes de poder.
Andr Messenard e Yvonne Gutirrez (Messenard, 1993) se
preguntan, por su parte, si en perodos tan cortos como cuatro
das pueda desarrollarse un verdadero trabajo analtico. Sealan
que, aunque la duracin sea corta, la institucin en la que cola-
boran (la CEFFRAP) tiene una larga historia y que los conduc-
tores de los grupos tienen tambin muchas experiencias previas
en comn. Gutirrez se pregunta si tal vez la ausencia de trmi-
nos preestablecidos no es una condicin necesaria para que se ini-
cie un proceso analtico verdadero. Piensa que el hecho de que no
haya limite de tiempo fijado con antelacin, facilita, tanto para el
analista como para el analizado, esta inmersin en la atemporali-
dad del inconsciente que implica el proceso analtico. En ese sen-
tido, los grupos secuenciales no serian ideales para fomentar la re-
gresin, pero sta se hace posible hasta cierto grado debido a la
solidez del marco en el que tiene lugar la experiencia
4. NUESTRAS EXPERIENCIAS PERSONALES
4.1. Programa de anlisis de grupo
en Unidades psiquitricas
Ejemplo 38: (Guimn, 1983)
A lo largo de los ltimos veinticinco arios, hemos desarrollado
un cierto nmero de programas de grupo en diferentes unidades
psiquitricas en Espaa y en Suiza. Se trata de dos unidades de
corta estancia en el hospital civil de Basurto (Bilbao); dos unida-
des de corta estancia y una unidad de rehabilitacin de media es-
tancia en la Clnica Psiquitrica de Belle-Ide de Ginebra; cuatro
hospitales de da (Bilbao, Uribe Costa, Mondragai y Ginebra) y
una unidad de toxicomanas en el Hospital de Sati Pablo de Bar-
celona. Las actividades de grupa, descritas en losI Captulos deci-
mosptimo y decimoctavo se inspiraban en 'un programa pro-
puesto por Yalom (Yalom, 1983) y constaban, en principio
LA DURACIN 169
(Guimn, Trojatgla, Luna y Grijalbo, 1989) de un grupo de en-
cuadre del personal, un grupo de pacientes, un grupo focal, un
grupo verbal y un grupo de terapia por el arte. Dos veces por se-
mana, el personal enfermero realizaba un grupo de reflexin
acerca de sus actividades.
Desde un punto de vista clnico, los resultados de estos pro-
gramas han sido muy positivos. El grupo pacientes/personal es
el elemento clave por su contribucin a la creacin de un conti-
nente en la sala y por la informacin que aporta acerca de los pa-
cientes. Los otros grupos tambin aportan al paciente una orien-
tacin y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir
las dosis de frmacos empleados, ha creado una atmsfera agra-
dable en la sala y ha hecho .bajar el nmero de incidentes (agre-
siones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo
teraputico han disminuido. Los diferentes grupos, aadidos a los
ya realizados en el marco del hospital de da (Guimn, Luna, To-
torika, Dez y Puertas, 1983) y de las consultas ambulatorias
(Dez), constituyen una red de anlisis de grupo favorable a una
comunicacin armoniosa entre las diferentes unidades del sis-
tema asistencial. Esta visin sistmica de la institucin permite
detectar ms fcilmente y ms rpido los problemas y los conflic-
tos en el interior de esas instituciones.
4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal
Ejemplo 39: (Guimn y cols., 1983)
Con el fin de entrenar a los profesionales que colaboran en
esas unidades, pusimos en marcha varios programas de formacin
en trabajo grupal bajo el formato de bloques secuenciales en Bilbao
(desde 1982), Barcelona (desde 1988) y Ginebra (desde 1994).
Un 15% de los profesionales que participaron en estas experiencias,
siguieron despus una formacin en psicoterapia de grupo que se
hizo con dos tipos de programas diferentes (en bloques o con se-
siones semanales) que describimos en el Captulo decimonoveno.
En el campo de los procesos de grupo, ha sido muy intere-
sante observar, en los pequeos grupos, el desarrollo de fen.me-
/70 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
nos grupales, que han perdurado a lo largo de las experiencias, a
pesar de las caractersticas discontinuas de stas. En realidad, los
seminarios en bloques, en conjunto, se revelaron comparables a
la formacin grupal con sesiones semanales. Creemos, por lo
tanto, que la formacin en bloques es una alternativa vlida para
los candidatos que se hallan en la imposibilidad de asistir a la for-
macin semanal.
4.3. Consideraciones tcnicas
Ni en los programas clnicos ni en los de enseanza mencio-
nados anteriormente, pueden los conductores centrar la tarea te-
raputica en la elaboracin de los conflictos focales del grupo. emocional determinado; tocan a varios participantes y desapare
En nuestros programas, ls intervenciones del conductor. tienen
ante todo como finalidad el facilitar la interaccin y el velar por
el mantenimiento de las fronteras del grupo y de sus miembros,
sin descuidar el trabajar ciertos temas que aparecen invariable-
mente. En los pacientes hospitalizados, estos temas repetitivos se
relacionan sobre todo con: la ansiedad sentida al ingresar; el
duelo a causa de la marcha de otros miembros del grupo; los efec-
tos indeseables de la medicacin; y los temores ante la perspectiva
de ser dados de alta. En el marco de los programas de enseanza,
surgen sistemticamente cuestiones tales como: el saber si la ex-
periencia tiene un carcter didctico o teraputico; la frustracin
resultante del desfase entre lo que el participante obtiene y sus
excesivas expectativas anteriores; la idealizacin del conductor; y
la ansiedad causada por la separacin.
La focalizacin se realiza, por lo tanto, ms en funcin de los
diferentes estadios de evolucin del desarrollo del grupo que en
funcin de los conflictos nucleares. En ese sentido, los conceptos
y las precisiones de MacKenzie (MacKenzie, 1994) se han mos-
trado muy tiles. Describe, en efecto, seis estadios de evolucin del
grupo: compromiso, diferenciacin, individualizaCin, intimidad,
mutlialidad y fin. En cada estadio, se produce unainterrelacin par-
ticular entre los diferentes subsistemas del grupo, lo que permite
precisar y determinar las fases sucesivas en relacin con los diferen-
tes grados de permeabilidad de las membranas de estos subsistemas.
LA DURACIN 171
En lolititpos hospitalarios, los conductores se esfuerzan
en mantener a los pacientes en los dos primeros estadios de la
evolucin, sin permitirles progresar hacia otras fases. Se in-
tenta provocar la universalizacin de los conflictos e identi-
ficar las diferencias entre los miembros. Se evitan las confron-
taciones excesivas y la puesta en cuestin de los mecanismos
de defensa.
Por el contrario, en los programas didcticos la aproximacin
del final de cada bloque acelera la aparicin y la sucesin orde-
nada -de las diferentes fases. El conductor debe favorecer la estruc-
turacin apropiada de las membranas del grupo en cada una de ellas.
A lo largo del desarrollo de las sesiones de grupo, surgen in-
cidentes crticos sobre temas comunes, cargados de un tono
cen al cabo de algunos minutos. La manera de elaborarlos es di-
ferente en las dos experiencias presentadas.
En los grupos experienciales, pueden ser tiles las interven-
ciones focales del conductor, que intenta poner en relacin los
conflictos surgidos entre los miembros en la sesin con situacio-
nes similares atravesadas por las familias de origen respectivas y
con la relacin con el conductor (tringulo de la persona). En
este tringulo habr que estudiar entonces la pulsin relacional,
las consecuencias negativas anticipadas y la solucin. encon-
trada.
En los grupos hospitalarios, no se debe interpretar la transfe-
rencia. Se prefiere, de la misma manera, evitar las referencias a
las situaciones que se produjeron en la familia de origen. Nor-
malmente, los comentarios del conductor tratan de las situacio-
nes actuales y adquieren un tono netamente psicopedaggico.
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CAPTULO DCIMO
EL TAMAO DE LOS GRUPOS
Se puede proponer la siguiente tipologa de grupos, basada gn
su tamao. Una masa est constituida por un gran nmero de
personas, reunidas en un mismo sitio, que no satisfacen inmedia-
tamente los deseos individuales, con muy pocos contactos socia-
les y con una tendencia al contagio de las emociones. Una
banda est constituida por un conjunto de personas, que se di-
ferencia de la masa por su tamao ms pequeo y por tener con-
tactos ms frecuentes que permiten establecer relaciones ms du-
raderas. Se habla de agrupacin (como una asociacin) para
indicar la reunin de personas para satisfacer un inters comn.
Tienen pocos contactos entre ellas, a no ser a travs de los repre-
sentantes que eligen.
En los grupos con objetivos teraputicos y didcticos, si se
tiene en cuenta la tipologa esbozada en el Capitulo tercero (apar-
tado 1), se puede hacer una diferenciacin, en lo concerniente al
tamao, entre los grupos que renen a un nmero reducido de
participantes (grupos pequeos o grupos reducidos) y aque-
llos de tamao intermedio (grupos medianos) o grande (gru-
pos grandes). El tamao del grupo condiciona caractersticas de
funcionamiento muy diferentes que requieren una descripcin
separada. Tan slo daremos aqu algunos ejemplos.
176 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
1. VARIABLES ASOCIADAS AL TAMAO
Ejemplo 40: La situacin en Suiza (Ehrensperger, 2002)
Como la gran mayora de los grupos (92%) es de tamao pe-
queo (<12 personas), una comparacin entre grupos pequeos
por un lado y grupos medianos (12-30 personas) o grandes (>30
personas) por el otro, lleva a pocas diferencias significativas.
A lo ms, se puede sealar que los grupos medianos (12-30
clientes, 7,4% de los grupos) o grandes (>30 clientes, 0,4% de los
grupos) no suelen incluir a nios. Tienen lugar menos a menudo
en los servicios ambulatorios (2,8/26,5%*, p < 0,01) y rara vez en
consultorios privados (19,4/29,6%), pero, aunque las diferencias
no sean estadsticamente significativas, tienen mayor tendencia a
realizarse en los hospitales psiquitricos (30,6/16,8), en los hos-
pitales de da (25,0/12, 1%) o en otros lugares, es decir, en con-
textos educativos, sociales, etc. (25,0/12,1%).
2. EL GRUPO PEQUEO
2.1. Psicoterapia dinmica larga
para trastornos no psicticos
El grupo reducido (grupo pequeo) permite numerosos in-
tercambios entre los individuos. Este tipo de grupos se desarrolla,
por ejemplo, en el seno de algunas consultas ambulatorias pbli-
cas pero, con mayor frecuencia, en las privadas y ha sido consi-
derado corno el prototipo de la psicoterapia grupal descrita por la
mayora de los autores. Por esta razn no le concederemos aqu
ms que una atencin somera y remitimos al lector para su estu-
dio a los textos clsicos. Los procesos grupales resumidos en el
Captulo octavo aparecen en este tipo de grupo con una mayor
claridad.
Ejemplo 41: (D. Luna, E Puertas y J. Guim,n)
El tamao ideal de estos grupos es de siete miembros, ms o
menos dos ya que, con un nmero ms bajo qug cinco, los inter-
cambios disminuyen y con ms de nueve es dificil que los miem-
bros establezcan una comunicacin fluida. Se renen entre una o
EL TAMAO DE LOS GRUPOS 177
cinco veces por semana (el ideal es de dos veces para los grupos
analticos, pero lo ms frecuente es una sesin semanal). El hora-
rio y el lugar han de ser siempre los mismos.
Estos grupos son lentamente abiertos, es decir, que aceptan la
entrada de nuevos miembros cuando se produce la salida de algu-
nos que estaban antes. Son de composicin heterognea, duracin
indeterminada y orientacin dinmica. El lder adopta una actitud
analtica, ms bien pasiva, desvelndose poco y favoreciendo la in-
teraccin entre los miembros. En general, no interpreta las transfe-
rencias que se dirigen hacia l sino ms bien las que se desarrollan
entr los miembros. Intenta crear una cohesin, hacer frente a las
resistencias y a los fenmenos grupales defensivos (vase Captulo
sexto) e interviene basndose ms en el aqu y ahora (here and ,
now) que en el all y entonces (there and then).
En el hospital civil de Bilbao, por ejemplo, pusimos en mar-
cha, en 1978, un grupo de diez pacientes de ambos sexos, con
sesiones semanales de hora y media, en un marco de grupo len-
tamente abierto. Desde aquella poca, cuatro, terapeutas, del
servicio dirigen de manera ms o menos permanente varios gru-
pos. Si comparamos estos pacientes con la muestra de enfermos
tratados en grupos de la consulta privada del autor de este libro,
observamos que tenan ms edad (31, 27 y 28, 6 aos de me-
dia), que ms a menudo eran mujeres (64, 58 y 52) y que eco-
nmicamente eran menos pudientes. Los pacientes de los gru-
pos privados tenan un nivel cultural y profesional ms alto y
eran ms a menudo solteros. Entre los pacientes provenientes
del hospital, un nmero significativamente ms importante re-
ciba un tratamiento farmacolgico asociado. La duracin me-
dia del tratamiento era de dos aos, duracin inferior de manera
significativa a la duracin media de los tratamientos de los pa-
cientes de la mencionada consulta privada. El diagnstico ms
frecuente era el de trastorno de ansiedad, seguido del de, tras-
torno de la personalidad.
La evolucin de este tipo de grupo se desarrolla a partir de
una fase inicial en la cual los miembros intentan integrarse, en la
que surgen entre ellos ciertas rivalidades para encontrar un lugar
en la jerarqua. Durante una segunda fase, de estado, aparecen
fenmenos teraputicos y de resistencia, a lo largo de un lento
proceso de elaboracin. En una tercera fase, se prepara el final del
grupo, elaborando el duelo que se produce.
178 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
2.2. Psicoterapia dinmica breve
para pacientes no psicticos
Los grupos dinmicos tambin pueden ser de corta duracin
y en estos casos estn ms bien orientados hacia el apoyo de los
pacientes.
Ejemplo 42: (MacKenzie, 1997)
Se trata de grupos para pacientes que han experimentado pro-
blemas repetitivos en las relaciones ntimas, que padecen ansieda-
des y depresiones profundas pero no demasiado incapacitantes.
Los pacientes presentan frecuentemente problemas de estrs pero
se excluyen aquellos que se encuentran en fases muy agudas. Los
pacientes con trastornos de personalidad del cluster A tienen difi-
cultades en este tipo de grupo. Los pacientes con problemas del
cluster B son apropiados pero pueden plantear problemas si han
vivido recientemente una situacin de auto-agresividad impulsiva
y si tienen tendencia a la utilizacin repetida de unidades de ur-
gencias Los pacientes del cluster C son adecuados si el nivel de
descompensacin no es demasiado elevado. Se excluyen a las psi-
cosis agudas y a los pacientes hipomanacos.
Se trata de grupos orientados hacia las dificultades actuales
con un enfoque de apoyo. Se renen durante noventa minutos
cada semana. Los pacientes permanecen durante tres meses, con
lo que pueden asistir a unas diez o doce sesiones. Se les pide que
asistan de' forma asidua durante las tres o cuatro primeras sesio-
nes y luego pueden espaciar su presencia, con lo que hay una gran
rotacin de pacientes. Este tipo de grupo utiliza dos coterapeutas,
de preferencia de ambos sexos, de los cuales uno debe conocer
bien los recursos comunitarios con el fin de poder orientar a los
pacientes en sus problemas sociales. Las sesiones son muy estruc-
turadas. Al principio, los pacientes se presentan entre s y luego
cada uno cuenta los sucesos de la ltima semana. Despus cada
uno dice qu es lo que le ha llevado al grupo y qu deseara cam-
biar. Entonces se produce una discusin grup y en los ltimos
veinte minutos, se hace de nuevo un turno para qu cada uno fije
el objetivo para la siguiente semana.
EL TAMAO DE LOS GRUPOS 179
2.3. Psicoterapia dinmica breve
para pacientes psicticos
En las unidades de hospitalizacin breve se pueden organizar
grupos verbales pequeos, cuyo objetivo es mejorar la comunica-
cin entre los pacientes que presentan descompensaciones psic-
ticas.
Ejemplo 43: (Guimn y cols., 1983) .
Los pacientes que mantienen una buena capacidad verbal y
que no se muestran demasiado regresivos o muy agitados integran
un grupo de este tipo, que se rene cinco veces por semana, du-
rante una hora y que hemos llamado verbal. Los conductores se
muestran activos y algunos utilizan tcnicas ldicas o de go-
around. Otros (como los de Bilbao), aunque hayan empezado con
este tipo de enfoque, han evolucionado hacia reuniones ms
abiertas, suscitando conversaciones ms o menos focalizadas so-
bre temas recurrentes en estos grupos (circunstancias que han lle-
vado a la descompensacin, problemas planteados por la hospita-
lizacin, efectos de los medicamentos, etc.).
El conductor anima a los enfermos a utilizar este espacio para
expresar en l sus preocupaciones, sus frustraciones y sus quejas y
estimula constantemente la comunicacin verbal. El tipo de in-
tervencin est en relacin con algunas caractersticas clnicas
que, la mayora de las veces, dominan en este tipo de pacientes: la
oralidad (a menudo devastadora y destructora); la hostilidad
(bien sea pasiva ,o auto y/o hetero-destructiva); los dficit de las
defensas del Yo y los problemas de adaptacin, de rechazo y/o de
huida ante la realidad.
Se aporta a los pacientes una comprensin psicopedaggica
del sentido de los sntomas y de sus relaciones con situaciones de
su vida real. Uno de los objetivos principales es el de sensibilizar
al enfermo a seguir un tratamientos psicoteraputico a la salida
del hospital.
Siguiendo a Yalom (1983), hemos intentado concebir cada
sesin como una unidad. independiente. No obstante, llegamos a
la conclusin de que esa tendencia a la discontinuidad puede cons-
180 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
tituir por parte de los terapeutas una defensa contra la aparicin
espontnea en los grupos de contenidos dinmicos ms o menos
profundos que podran seguirse de una sesin a otra. Esto les
obliga a guardar cierta actitud analtica aunque tienen que estar,
a la vez, atentos a evitar la aparicin de una transferencia (fre-
cuentemente de carcter psictico) sobre la cual no se podra tra-
bajar.
2.4. Trabajo grupal breve para pacientes psicticos
Ejemplo 44: (Guimn y cols., 1983)
En las unidades de hospitalizacin breve se organiza este tipo
de grupo, informal por su ambiente, destinado a mantener las ac-
tividades psicomotoras d los pacientes, su posibilidad de orien-
tarse y la interaccin entre los diferentes miembros. Los pacientes
con desorganizacin psquica importante, incapaces de mantener
una atencin suficiente, para quienes los grupos verbales des-
critos anteriormente no son adaptados, participan cinco veces por
semana, durante una hora, en este grupo que Yalom llama low
group y que nosotros hemos llamado focal o estructurante. Se
renen en ese grupo, por lo tanto, pacientes que no colaboran;
psicticos que padecen alucinaciones diversas; enfermos con deli-
rios o en estado de regresin grave; personas que, aun no siendo
psicticas estn demasiado ansiosas o fbicas como para partici-
par en grupos de un nivel ms alto.
Siguiendo a Yalom, la sesin se organiza en diferentes etapas:
a) La fase de orientacin, que dura de dos a cinco minutos.
Los terapeutas se presentan, se explica qu es el grupo, su utilidad
para los pacientes, etc.
b) El precalentamiento, que dura de cinco a diez minutos. Se
realizan algunos ejercicios estructurados; sean juegos simples,
sean comentarios de los participantes (estado fsico y psquico,
sentimientos) en funcin de la situacin del grupo en cada sesin..
Las actividades estructuradas duran de veinte a treinta minutos. Las
hay de diferentes tipos y se escogen una o dos en funcin de
las necesidades cotidianas del grupo: frases para ,Completr, listas
de valores, ejercicios destinados a elevar el nivel 'de empata, etc.
c) Conclusin rpida sobre las actividades llevadas a cabo..
EL TAMAO DE LOS GRUPOS 181
Se permite a los pacientes que participan en estos grupos que
los abandonen cuando lo deseen ya que el ambiente de la sesin
debe ser tranquilizador y lleno de comprensin. El terapeuta debe
centrar sus actividades en el apoyo a los pacientes; ayudarles a
identificar sus problemas; favorecer la relacin entre ellos; dismi-
nuir el grado de ansiedad, etc., centrando toda su actividad en el
aqu y ahora.
Los pacientes que participan en este grupo perciben a veces de
forma negativa las diferencias entre este grupo y el verbal. En
nuestra unidad, preferimos introducir a los pacientes en los dife
rentes grupos, no en funcin del diagnstico que tienen, sino en
funcin de su capacidad para comunicar en el momento de su
llegada. Esto explica la existencia de grupos heterogneos a nivel
de diagnstico, pero relativamente homogneos a nivel de las po-
sibilidades de establecer relaciones con los dems. Tal y como lo
hemos mencionado anteriormente, las intervenciones no se ha-
cen, por supuesto, en funcin de los conflictos inconscientes,
sino en funcin de los problemas de la vida cotidiana.
3. EL GRUPO DE TAMAO MEDIANO
En el grupo de tamao mediano, el nmero de miembros
se sita entre doce y treinta participantes, lo cual crea una situa-
cin en la que las actitudes y las ideologas adquieren un papel
central. Esta colisin entre lo individual y lo social engendra an-
siedades y frustraciones intensas que requieren nuevos niveles de
integracin psicosocial. Ms all del hecho de que es una situa-
cin inquietante y poco familiar, el grupo de tamao mediano
posee la capcidad de acercar la sociedad al individuo y Brinda la
ocasin de aclararla naturaleza de las relaciones entre el mundo
interno y el mundo externo.
182 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
3.1. El grupo mediano de sensibilizacin
Los grupos de tamao mediano se realizan ms bien en las ex-
periencias didcticas que en la prctica clnica.
Ejemplo 45: (Lyndon, 1995)
Los veinte o treinta miembros que forman parte de los gru-
pos analticos medianos se renen de manera regular a intervalos
de una o dos semanas durante una hora y media. Se sientan en
crculo, lo que les permite un contacto cara a cara entre todos, de
manera que todos los aspectos de la comunicacin sean accesi-
bles a toda persona presente. No existe ni un objetivo, ni un plan
impuesto. El rol del conductor es no-directivo. En este tipo de
grupo se trata ms bien de socioterapia que de psicoterapia per-
sonal.
Cuando veinte o treinta personas se resmen en un grupo de
ese tipo, se encuentran enfrentadas a un contexto que contrara
sus necesidades de intimidad, de familiaridad y de seguridad. De
esta situacin deriva frustracin e ira hacia el conductor y el
grupo.
Una variedad muy interesante de grupos medianos son los
grupos de Social dreaming (Sueos sociales). Iniciados en Lon-
dres, han sido utilizados en la formacin de terapeutas por Clau-
dio Neri (2002), en Roma.
3.2. El,grupo de pacientes y personal
(o de buenos das)
El prototipo de la utilizacin de los grupos medianos con fin te-
raputico est representado por el grupo que rene al personal y a
los pacientes en unidades que tienen una orientacin de comunidad
teraputica y que se describen en los Captulos segundo, sptimo y
decimocuarto.
Ejemplo 46: (Guimn y Trojaola, 1989)
El grupo de buenos das de las dos unidades de corta estan-
cia del hospital civil de Bilbao tiene como finalidades: facilitar la
integracin de los nuevos pacientes; darles todas las informacio-
EL TAMAO DE LOS GRUPOS 183
nes necesarias concernientes al funcionamiento de la unidad y de
sus reglas; analizar los incidentes ocurridos en la sala; favorecer el
compromiso de los pacientes con su proyecto teraputico.
Se lleva a cabo entre cinco y siete das por semana (segn las
unidades) por perodos de cuarenta y cinco minutos. El grupo es
abierto. Entre quince a veinticinco personas, es decir, la mayora
de los pacientes y el personal disponible, se colocan en sillas dis-
puestas en crculo. Los miembros del personal se sientan cerca de
aquellos pacientes que necesitan ms ayuda.
_ Las sesiones son dirigidas por un .conductor de grupo bien en-
trenado (mdico, psiclogo o enfermero) que se sienta siempre en
el mismo lugar. Si bien es cierto que, al reunirse despus del
grupo, el personal puede hacer una lectura psicoanaltica de la co-
municacin, las intervenciones durante la sesin grupal se reali-
zan con un estilo psicopedaggico.
El conductor alienta a los pacientes a participar en la sesin,
a hablar de las tensiones propias a su enfermedad, del motivo de
su ingreso y de los conflictos que surgen en el servicio entre ellos
y el personal. Se les invita a hablar de su situacin, de sus impre-
siones objetivas y subjetivas sobre los sntomas, comparando sus
opiniones con las de otros pacientes. Algunos temas son recu-
rrentes: rechazo a tomar los medicamentos; efectos secundarios;
ausencia de conciencia de su propia enfermedad; temor al alta, et-
ctera. Se intenta tambin mostrarles cmo deforman esas expe-
riencias debido a su propia patologa.
Una vez por semana, la reunin reviste un carcter adminis-
trativo. Se escoge entre los pacientes algunos representantes inter-
nos y se puntualiza un proyecto de actividades. Todo esto contri-
buye a desarrollar en los pacientes lados positivos y creativos que
no se manifestaran de otra manera.
Con la yuda del grupo, intentamos hacer que el Paciente
vuelva de la abstraccin a la actualidad y del delirio a la realidad.
Promovemos la comunicacin y la relacin interpersonal. Inten-
tamos integrar al enfermo en un ambiente que brinde una infor-
macin sobre numerosos aspectos de su vida, de su familia, de sus
amigos. La presencia de los miembros del equipo tratante per-
mite una relacin ms prxima con los pacientes, disipando al
mismo tiempo los sentimientos de persecucin y resolviendo al-
gunos conflictos que, de otra manera, persistiran. Resistencias
184 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
como los temores a ser criticado por los dems, etc., tienden a
desaparecer rpidamente.
Una participacin irregular de los mdicos o una rotacin de-
masiado frecuente del personal de enfermera pueden provocar
un debilitamiento del sentimiento de pertenencia al grupo.
Durante una reunin ulterior, el personal que particip en
el grupo se rene para discutir sobre sucesos que se hayan pro-
ducido.
Diversos autores han insistido particularmente sobre los efec-
tos beneficiosos del grupo comunitario al inicio de la jornada.
Recientemente, Winer y colaboradores (Winer y Klamen, 1997)
presentaron un modelo de reuniones comunitarias de pacientes
hospitalizados, llevadas a cabo como una psicoterapia interpreta-
tiva de grupo grande. Describen once configuraciones relacio-
nales inconscientes (Winer y Ornstein, 1994) que reflejan la
manera en la que los pacientes viven su relacin con el personal,
lo que permite descubrir actitudes antiteraputicas del personal,
mejora la adhesin de los pacientes al tratamiento y reduce las
tensiones en el seno de la unidad.
Algunos autores (Winer y Klamen, 1997; Grin, 1983) afir-
man que este abordaje analtico puede ser til en las unidades de
pacientes de corta estancia. Sin embargo, es legtimo compartir
las reservas de Johnson (Johnson, 1997), quien seala que el am-
biente en esas unidades exige que la comunidad se dirija directa-
mente a las tareas primarias de estabilizacin, como la planifica-
cin del alta 'y la adherencia al tratamiento y que se eviten los
efectos regresivos de los grandes grupos no estructurados. En esas
condiciones, un modelo interpretativo de la reunin comunita-
ria, que se dirige a las proyecciones de los pacientes sobre el com-
portamiento del personal, parece problemtico.
Por el contrario, algunos autores encuentran ventajas en este
tipo de abordaje dentro de unidades con estancias ms prolonga-
das, como ciertas unidades mdico-legales. En una de esas uni-
dades (Clarke, 1996) el ambiente se deterior debido a los con-
flictos entre algunos profesionales que consideraban su rol como
teraputico y otros que crean que, ejercan sobie todo una fun-
cin de control. En otra unidad (Caplan, 1993), en cambio, el
personal de enfermera haba sido capaz de mantener en la sala
EL TAMAO DE LOS GRUPOS 185
una atmsfera teraputica, a pesar del potencial de violencia
siempre presente que exiga una insistencia en las medidas de se-
guridad.
4. EL GRUPO GRANDE
Las experiencias de grupo grande (ms de cuarenta miembros
e incluso hasta varios cientos), aunque difcilmente realizables y
rara vez deseadas (Roberts, 1995), pueden constituir un potente
motor para el cambio personal y social.
4.1. El grupo grande didctico
Si bien es cierto que, en un momento dado de la evolucin de
algunas comunidades teraputicas, se realizaron grandes reunio-
nes de equipos y pacientes de varias unidades e incluso de la to-
talidad de la institucin, el grupo grande se desarrolla actual-
mente casi siempre en un contexto didctico. El iritodo del
Instituto Britnico de Relaciones Humanas busca promover el in-
sight, a travs del anlisis de la regresin. El mtodo de la Socie-
dad de Anlisis Grupal de Londres busca la progresin, la expan-
sin y la sntesis, a travs de la estimulacin del outsight acerca del
medio circundante.
Ejemplo 47: Grupos grandes en seminarios secuenciales de
formacin (Ayerra, 1995)
En la situacin del grupo grande, al inicio, la atmsfera puede
estar muy cargada emocionalmente. En efecto, abandonado a su
suerte, sin una organizacin o una estructura adicional, el indivi-
duo puede experimentar niveles de tensin que pueden llegar in-
cluso a proporciones psicticas. En respuesta a esos grados de
ansiedad primitivos, los miembros del grupo pueden disociar su
experiencia; proyectar los unos sobre los otros atributos extrema-
damente negativos; volverse acusadores o chivos expiatorios; que-
dar paralizados o enmudecer. Las diferencias pueden ser tratadas
como identidades y las identidades consideradas como diferentes.
La prdida de la capacidad de pensar y una cierta desorienta-
186 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
cin en el sentido del tiempo y del espacio; as como una ten-
dencia a la anarqua moral, se combinan para presentar un cua-
dro que se asemeja mucho a la idea que nos hacemos del incons-
ciente profundo tal como lo describi Freud.
El grupo grande, segn las descripciones de Patrick de Mare
( De Marc, 1978), Lionel Kreeger (Kreeger, 1975) y Ayerra (Aye-
rra, 1997) proporciona lo que inicialmente parece ser una expe-
riencia desagradable permitiendo a los participantes experimen-
tar sntomas psicticos, mecanismos de defensa primitivos e
insights en la dinmica de los fenmenos polticos (Roberts,
1995), a travs de la creacin de un verdadero microcosmo de la
vida fuera de la familia. Desde hace ms de veinte aos, inclui-
mos grupos de este tipo en nuestros seminarios de formacin gru-
pal en bloques y Ayerra organiza peridicamente con la Funda-
cin OMIE seminarios especficos de grupos grandes.
4.2. El grupo multifamiliar
El objetivo del grupo multifamiliar es el propOrcionar apoyo
a los padres de los pacientes, ofreciendo una contencin y una
comprensin diferente de los fenmenos vividos en el contexto
familiar. En la experiencia de Garca Badaracco, estos grupos se
iniciaron con un carcter psicopedaggico (Garca Badaracco,
1964) y se transformaron poco a poco en grupos evolutivos de
libre discusin (Garca Badaracco, 1990).
El grupo multifamiliar trata de vencer las resistencias surgi-
das, no solamente en el paciente, sino en las familias, que logran
de esta manera compartir un espacio comn con otras familias
que atraviesan por las mismas pruebas e implicarse en todo lo que
suceda en ese espacio.
La experiencia ms creativa es la constatacin de que, poco a
poco, los grupos superan un contexto hostil, difcil, generador de
locura y acceden a medios ntimos, creativos, portadores de sen-
tido (Ayerra y Lpez Atienza, 1993). Por otro /lado, el hecho de
abrir la institucin a otros testigos de la tarea teraputica evita
los procesos de esclerosis y decadencia institucionales. Se rompe
EL TAMAO DE LOS GRUPOS 187
la intimidad propia del trabajo individualizado, exigiendo a los
profesionales una gran coherencia y evitando los efectos iatrog-
nicos presentes en toda institucin que funciona de manera ais-
lada. En ese sentido, el grupo multifamiliar es un instrumento
con un gran potencial teraputico a travs de los efectos de so-
cializacin, universalizacin de los conflictos, aceptacin de los
dems y coparticipacin en los problemas y en su solucin. Fun-
ciona como un elemento liberador de la represin de los sucesos
traumatizantes que han dejado huella en las familias y que las han
convertido en cuerpos extraos para la sociedad, a causa del pre-
juicio, de la vergenza y de las heridas narcisistas que han vivido
(suicidios, muerte, locura de los padres, abandonos, etc.).
Garca Badaracco desarroll esos grupos cmo un instru-
mento con una utilidad excepcional para el tratamiento de los pa-
cientes graves en el contexto de su comunidad teraputica psico-
analtica multifamiliar (Garca Badaracco, 1993). Por otro lado,
ha grabado en vdeo mltiples sesiones de terapia de este tipo,
que son de gran valor no solamente para la enseanza sino tam-
bin para la investigacin.
Ejemplo 48: (Garca Badaracco y cols., 1970)
Las familias participan con los pacientes y los profesionales en
grupos de entre treinta y cincuenta personas. La duracin es de
noventa minutos y la frecuencia semanal. El grupo es coordinado
en coterapia y el responsable del servicio est siempre presente.
La actitud teraputica se basa en la idea de contencin, lo cual
explica la presencia de varios miembros del equipo que se sitan en
un lugar estratgico, al lado de los pacientes o de las familias que atra-
viesan un perodo delicado. De la misma manera, habitualmente, los
pacientes escogen ubicarse en lugares protegidos, en funcin de su si-
tuacin, frecuentemente cerca de los terapeutas del grupo.
En ese grupo no se trabaja con la interpretacin de los fan-
tasmas inconscientes ni de la transferencia; sin embargo, se sea-
lan las angustias, las defensas y los deseos inconscientes presentes.
Se analizan los comportamientos y las relaciones interpersonales
tratando de hacer surgir los aspectos positivos, las demandas afec-
tivas y las necesidades profundas que se esconden detrs de cada
interrelacin conflictiva. Se trata de ayudar a los pacientes a bus-
car la va existente entre lo racional y lo interrelacional para pasar
desde all a lo emocional. Frente a las ansiedades ms primitivas,
188 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
la respuesta se manifiesta por una presencia ms intensa y un ma-
yor control. Los silencios prolongados estn contraindicados.
Una de las caractersticas del equipo teraputico del grupo fa-
miliar es la espontaneidad de sus intervenciones, su renuncia a la
omnipotencia y al saber absoluto, prefiriendo aparecer como per-
sonas y proporcionar ejemplos cotidianos destinados a facilitar
una relacin de confianza.
Los miembros del grupo se convierten en coterapeutas para
algunos problemas de los dems que ellos mismos han podido ir
resolviendo poco a poco. La presencia de las familias que han se-
guido un proceso favorable tiene un valor inestimable: sirven de
gua para las otras y alimentan su esperanza.
El grupo multifamiliar es igualmente til cuando se debe to-
mar decisiones importantes (hospitalizaciones, elecciones prema-
turas de pacientes en sus vidas, altas, cambios de proyecto tera-
putico) y permite a menudo evitar problemas con la justicia.
Poco a poco, el grupo se vuelve ms homogneo y se aparta
progresivamente del grupo pedaggico disociado (padres-pacien-
tes, enfermos-personas sanas, sabios-ignorantes). Se comienza en-
tonces a reconocer que se pueden observar los mismos problemas
en los hijos que en los padres. Las situaciones conflictivas co-
mienzan a manifestarse tambin en las parejas. El hecho de com-
prender que todos los miembros de una familia estn navegando
en el mismo barco, con experiencias muy similares y que nin-
guno puede salvarse solo, permite aceptar que un principio simi-
lar se impone tambin en el plano institucional y social.
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 CAPTULO UNDCIMO

COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA
DE GRUPO CON OTROS MTODOS
TERAPEUTICOS

Durante muchos aos, la combinacin de la psicoterapia y de

la farmacoterapia haba sido considerada como un procedimiento
difcil de llevar a cabo, e incluso una contraindicacin. Efectiva-
mente, se pensaba que la psicoterapia en s era un tratamiento su-
ficiente. Se consideraba que la medicacin facilitaba la resistencia
al tratamiento por el hecho de que la ansiedad y los sntomas dis-
minuan y la motivacin hacia la psicoterapia se volva menos evi-
dente.
Sin embargo, debido al importante desarrollo de la psicofar-
macologa en los ltimos decenios, se hizo evidente el hecho de
que la farmacoterapia era un tratamiento til en muchos trastor-
nos psiquitricos, que la psicoterapia poda ser efectuada conjun-
tamente con el tratamiento psicofarmacolgico en muchos casos
y que esta utilizacin combinada de la farmacologa y la psicote-
rapia tena frecuentemente mejores resultados que la utilizacin
exclusiva de uno de los dos procedimientos.
La utilizcin combinada de la farmacoterapia y de ra psico-
terapia se ha convertido en una prctica muy comn en el
mundo, pero los esfuerzos realizados para incluir la enseanza de
este procedimiento en los programas de formacin no han sido
desarrollados paralelamente.
En este captulo, discutiremos inicialmente sobre la extensin
y las condiciones en las cuales se utiliza el tratamiento combinado
en la prctica clnica. A continuacin, haremos algunos comen-
tarios sobre las diferentes combinaciones posibles de la farmaco-
192 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
terapia y la psicoterapia, las ventajas e inconvenientes de la psi-
coterapia combinada y los problemas que surgen en la psicotera-
pia conjunta. Finalmente, concluiremos discutiendo sobre la uti-
lizacin de los grupos para mejorar el cumplimiento del
tratamiento medicamentoso.
1. EXTENSIN DE LA PRCTICA
Ejemplo 49: Algunos datos de los Estados Unidos
La tendencia a utilizar terapias combinadas haba sido ya se-
alada en los aos 60 por Redlich y colaboradores quienes mos-
traron que, en Connecticut, aproximadamente el 40% de los pa-
cientes tratados en psicoterapia reciban tambin medicamentos,
una combinacin que era ms eficaz y que, segn ellos, deba ser
propuesta como un modelo suplementario en la formacin psi-
quitrica (Redlich y Freedman, 1966). El trabajo de Beitman y
Maxim acerca de los psiquiatras del Estado de Washington mos-
tr que el 38% de los pacientes tratados por los psiquiatras en-
trevistados reciban terapias combinadas, principalmente psicote-
rapia con medicacin (Beitman y Maxim, 1984). '
La prescripcin de medicamentos parece no ser diferente en-
tre los psiquiatras no-psicoanalistas y los psicoanalistas en los Es-
tados Unidos. Post insisti sobre las ventajas de la asociacin de
medicamentos y psicoterapia, principalmente en los trastornos
del afecto (American Psychological Association, 1990) y, asi-
mismo, Kane y colaboradores, sealaron que dos tercios de los
psicoanalistas los prescriban en casos de trastornos de pnico,
tres cuartos en episodios de depresin mayor y un tercio en tras-
tornos obsesivo-compulsivos cuando estos trastornos surgan du-
rante el curso del psicoanlisis (Kane y Harper, 1992). De
acuerdo con Donovan y Roose, el 18% de los pacientes en psico-
anlisis, con los analistas formadores y supervisores del Columbia
Center for Psychoanalytic Training and Research, recibieron una
prescripcin de psicotrpicos (Donovan y Roose, 1995). La ma-
yora de ellos, eran depresiones mayores y distimias gegn el
DSM-III-R y el 91% reciban un tratamiento antidepresivo. Los
analistas consideraban que no solamente se haba aportado una
respuesta teraputica adecuada al tratamiento psicofarmacol-
gico, sino que adems este ltimo haba ejercido un efecto posi-
COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 193
tivo sobre el proceso psicoanaltico en s. As pues, parece que, en
la prctica, la farmacoterapia ya no es juzgada como incompati-
ble con los principios del psicoanlisis.
Ejemplo 50: La situacin en Suiza (Guimn y cols., 1998a)
Hemos constatado que los psiquiatras de orientacion psico-
analtica, en Suiza, utilizan medicamentos conjuntamente con el
psicoanlisis en algunos de sus pacientes. Heim seala igualmente
el inters que existe por las terapias combinadas y las considera
como un desafo importante en el contexto de la confrontacin
de los diferentes modelos tericos y sobre todo en su integracin
dentro de un abordaje ms sinttico (Heim, 1992).
En el estudio que hemos comentado en el captulo 3, apar-
tado 2.2., entre los psiquiatras suizos, les preguntmos acerca de
sus actividades profesionales y orientaciones tericas (Guimn y
cols.: 1997; 1998a; 1998b). El 94% de los mil psiquiatras que
respondieron, practicaban el tratamiento farmacolgico y psico-
teraputico combinado, lo cual constitua la prctica ms fre-
cuente por encima de las psicoterapias de inspiracin psicoana-
ltica (84%), la psicoterapia breve (72%) y la farmacoterapia
sola (70%). Este abordaje se llevaba a cabo principalmente en la
prctica institucional y, en efecto, los utilizadores frecuentes tra-
bajaban generalmente en el sector pblico en comparacin con
los no-utilizadores.
Una tipologa de los perfiles de prctica teraputica segn
los criterios de frecuencia y predominancia mostraba que los
psiquiatras con un perfil de prctica biologista tenan una ma-
yor tendencia a utilizar el tratamiento combinado que los que
tenan un perfil psicoanaltico. Lo mismo se observaba con res-
pecto a las orientaciones tericas: los psiquiatras que pertene-
can al modelo de tratamiento eclctico utilizaban con mayor
frecuencia el. tratamiento mixto que aquellos que suscriban el
modelo psicolgico. Las mujeres psiquiatras en prctica privada
que trabajaban con un perfil de prctica psicoanaltica y que se
identificaban con el modelo de la psiquiatra psicolgica pare-
can poco entusiastas frente a la idea de utilizar el tratamiento
combinado.
En el otro estudio que hemos comentado en el captulo 3
(apartado 2.2.) entre los psiquiatras miembros de la Sociedad
suiza de psiquiatra y los psiclogos miembros de la Federacin
suiza de psiclogos. Es a travs de las 278 respuestas de los psi-
194 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
quiatras y las 666 de los psiclogos que pudimos evaluar la im-
portancia de las diferentes formas de tratamientos combinados.
La proporcin de psiquiatras que indicaron que practicaban
diferentes tipos de tratamientos combinados (independiente-
mente del porcentaje de su clientela y con respuestas no exclusi-
vas) es la siguiente: en 94,6% de los casos, el tratamiento pico-
farmacolgico y el tratamiento psicoteraputico eran llevados a
cabo por el mismo psiquiatra. En casi la mitad de los casos
(46%), uno de los tratamientos era llevado a cabo por el psiquia-
tra mismo y el otro por un terapeuta diferente: psicoterapia por
el psiquiatra mismo y farmacoterapia por otro psiquiatra en el
14,7% de los casos; tratamiento farmacolgico por el psiquia-
tra mismo y psicoterapia por otro terapeuta en 39, 6% de los ca-
sos (por otro psiquiatra: 10,8%, por un psicoterapeuta no-
mdico: 35,3%)
En total, podemos considerar que 51,8% de los psiquiatras
llevan a cabo por s mismos tratamientos combinados, sin inter-
consulta; 42,8% hacen a la vez tratamientos combinados por s
mismos y tratamientos combinados con otro terapeuta; 3,3%
practican nicamente tratamientos combinados con otro tera-
peuta; 2,2% no practican ninguna forma de tratamiento com-
binado.
El hecho de practicar diferentes formas de tratamientos com-
binados est en relacin con variables tales como la orientacin
terica y el tipo de profesional. El sexo, la edad y el nmero de
aos de experiencia profesional no fueron significativos en este as-
pecto.
Entre los 587 psiclogos, cerca de 4 sobre 10 tienen mas de
un 25% de pacientes que se benefician de un tratamiento combi-
nado y cerca de nueve sobre diez atienden a pacientes que tienen
un seguimiento en el plano farmacolgico por parte de un psi-
quiatra u otro mdico.
Los psiclogos que tienen ms del 25% de sus pacientes en
tratamiento combinado se distinguen de aquellos que tienen me-
nos por el hecho de que son ms jvenes, por tener menos arios
de experiencia profesional y por una orientacin' terica cogni-
rivo-conductista.
COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 195
2. VENTAJAS Y DIFICULTADES
DE LOS TRATAMIENTOS COMBINADOS
2.1. Ventajas de las terapias combinadas
Cada vez existe un mayor reconocimiento de la necesidad de
psicoterapia combinada a partir del estudio de la NIMH sobre la
depresin (Klermann y cols., 1984; Weissman y Bothwell, 1976).
Una -experiencia que apoy la necesidad de tratamiento combi-
nado es el proceso de Osheroff contra Chestnut Lodge, en el que
un hombre que sufra de una depresin grave a causa de un tras-
torno bipolar fue tratado' con un diagnstico ck trastorno de per-
sonalidad narcisista sin recibir el medicamento apropiado adems
de la psicoterapia, lo cual agrav su situacin por lo que obtuvo
una indemnizacin millonaria.
Loeb ha aceptado que la utilizacin combinada del psicoan-
lisis y de los medicamentos puede llevar a una mejor compren-
sin. psicoanaltica de los sntomas de los pacientes con un tras-
torno bipolar bajo tratamiento con litio, puesto que antes de
desarrollar un episodio manaco los pacientes mostraban un au-
mento de la tensin sexual. Posteriormente, eran capaces de evi-
tar las crisis manacas estando atentos al aumento del deseo sexual
como sntoma prodrmico.
Segn nuestro estudio, la psicoterapia combinada es llevada a
cabo muy frecuentemente por el mismo mdico, en particular
por los psiquiatras que trabajan en servicios pblicos y por aque-
llos que tienen una orientacin biologista. Este tipo de prctica
tiene evidentemente la ventaja de ahorro de tiempo y la concen-
tracin en un mismo mdico de la informacin de los resultados
provenientes de ambos tratamientos.
2.2. Dificultades de los tratamientos combinados
Sin embargo, la transferencia que surge durante el trata-
miento psicoteraputico puede tambin producir un efecto nega-
tivo sobre el tratamiento farmacolgico, pudiendo llevar a una
falta de cumplimiento o a efectos placebo negativos. Adems,
196 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
cuando el tratamiento se aplica a pacientes psicticos, pacientes
borderline, pacientes con abuso de sustancias u otros pacientes
con trastornos graves, las maniobras defensivas primitivas y los
acting-out queman frecuentemente al terapeuta.
En consecuencia, una estrategia alternativa consistira en un tra-
tamiento conjunto entre dos o tres terapeutas (Beitman y cols.,
1984). Entre las ventajas de este abordaje, encontramos un senti-
miento de alivio por parte del terapeuta, basado en el poder com-
partir la carga que representan los pacientes difciles. De hecho,
el tringulo es una situacin bien conocida en la negociacin del
conflicto y la ansiedad, como bien lo han mostrado los terapeu-
tas de pareja y de familia. Los pacientes, por su lado, perciben un
sentimiento de mayor contencin y toleran mejor las ausencias
ocasionales de uno de los mdicos.
Sin embargo, es bien conocido el hecho de que la transferen-
cia y la contratransferencia pueden deteriorar seriamente el trata-
miento conjunto (Busch y Gould, 1993). Se ponen en pie un
gran nmero de coaliciones entre los tres lados del tringulo, con
creacin de bandos, rivalidad, envidia, celos (Kahn, 1991). Los
problemas surgen principalmente cuando la comunicacin entre
los terapeutas fracasa y cada uno quiere ser el padre favorito, lo
que lleva a luchas de poder, destructoras en el plano teraputico.
Algunos psiquiatras, por ejemplo, estn acostumbrados a ser el
terapeuta principal y se sienten heridos, desde un punto de vista
narcisista, por tener que compartir el poder, creyendo que su
forma de abordaje es superior a las otras. Adems de las diferen-
cias de profesin, las diferencias intergeneracionales pueden au-
mentar las dificultades. En esas circunstancias, los pacientes pue-
den ser transformados en objetos narcisistas de los terapeutas.
Un riesgo particular para el terapeuta radica en la tentacin de
entrar en connivencia con la transferencia negativa del paciente,
a causa de las identificaciones proyectivas y del splitting. Debido
a este ltimo mecanismo, una polarizacin de sentimientos bue-
nos y malos hace que algunos de los integrantes del tratamiento
sean percibidos. como completamente buenos:(el padre deseado,
idealizado) y otros como completamente mals (el padre auto-
ritario, intruso en una relacin antes armoniosa).
COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 197
2.3. La terapia combinada en psicoterapia grupal
Astiguieta (1983) recalca, por una parte, la utilidad de los me-
dicamentos para aliviar los sntomas y facilitar la interaccin de los
pacientes y, por otra parte, la utilidad de la terapia de grupo para
informar a los pacientes sobre la eficacia y los efectos colaterales de
los medicamentos y sobre las consecuencias del no cumplimiento.
Rodenhauser estudi en su prctica personal as como en un
workshop de profesionales de la salud mental los efectos psicodi-
nmicos de la farmacoterapia sobre los miembros del grupo (Ro-
denhauser, 1989). Seal que los pacientes consideraban que los
medicamentos aumentaban: el autocontrol; el sentido de la res-
ponsabilidad; la confianza; la capacidad de juzgar la realidad y de
comprometerse; la energa y el funcionamiento independiente. El
aumento de la cohesin emocional permita la validacin del self:
la alianza contra la enfermedad, la instalacin de la esperanza, la
impresin de los miembros de hacer algo. Las ventajas tcnicas
estaban en relacin con la posibilidad de discutir acerca de la en-
fermedad y el tratamiento y la oferta de un objeto transicional en
forma de medicamento.
Rodenhauser seala que, durante las primeras fases del trata-
miento o al inicio de una sesin en particular, es a menudo ms f-
cil para el paciente hablar de los medicamentos que hablar directa-
mente sobre la desesperanza o la agresividad, la frustracin, los
fenmenos de escisin, etc. (Rodenhauser y Stone, 1993). Se
puede obtener informaciones importantes sobre las expectativas y
los miedos con respecto al tratamiento, su eficacia, las actitudes so-
bre el control y la autoridad y sobre las dificultades interpersonales,
etctera. A medida que va progresando la terapia, las referencias al
medicamento disminuyen, pero reaparecen en caso de regresin
(Volkmar y cols., 1981).
El medicamento en el escenario del grupo puede jugar un rol
simblico (Yalom, 1985) representando el control, el veneno, el
amor, los cuidados. Pone en evidencia las actitudes de los miem-
bros con respecto al tratamiento en general y con respecto al te-
rapeuta en particular (Rodenhauser).
198 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
3. DIFICULTADES DE LA COMBINACIN
DE IA PSICOTERAPIA DE GRUPO
CON LA FARMACOTERAPIA
n general, se observa una tendencia a desvalorizar a los me-
dicamentos en el contexto del grupo. Los terapeutas de grupos
psicodinmicos tradicionales evitan, en principio, la utilizacin
conjunta de medicamentos. En este tipo de grupo, las discusiones
concernientes a los medicamentos se sitan a un nivel equivalente
al de las discusiones relacionadas con el dinero.
Rodenhauser estudia los mecanismos que se dan en los miem-
bros de un grupo que reciben medicamentos, en aquellos que no
los reciben, en el grupo en su totalidad y en los lderes del grupo.
Algunos conflictos, como los que se derivan de la dependencia, la
ansiedad y el control, que provienen del significado colectivo de
los medicamentos, pueden estar en el origen de una negacin o
de una regresin del grupo. Rodenhauser seala la importancia
que tiene la percepcin del lder del grupo en el impacto poten-
cial de la farmacoterapia sobre la dinmica grupa] y evoca estu-
dios anteriores sobre el significado de la medicacin. Seala algu-
nos efectos negativos mencionados por los pacientes, como la
reduccin del control personal; el asumir el rol de enfermo; difi-
cultades cognitivas o psicomotrices; adormecimiento; estigmati-
zacin comunitaria; aumento de la distancia interpersonal; pr-
dida de la esperanza y de la motivacin; aumento de la
contratransferencia negativa; dependencia; etc. En los pacientes
que no reciban medicamento, en cambio, la instilacin de la es-
peranza se vea facilitada. Por otra parte, se poda ver a veces una
disminucin de los prejuicios contra el medicamento y un au-
mento del altruismo.
El hecho de que sean los psiquiatras quienes den los medica-
mentos y dirijan el grupo o que lo-hagan con un coconductor que
sea de otra disciplina de la salud mental, es un faCtor importante,
principalmente en lo que se refiere a los fennienos de transfe-
rencia y de contratransferencia (Rodenhauser, 089). El hecho de
recetar un medicamento puede ser considerado como un castigo,
mientras que el no darlo puede ser interpretado como un?. falta
COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 199
de confianza. Los grupos dirigidos por un psiquiatra que da me-
dicamentos y un miembro de otra disciplina de la salud mental
pueden producir fenmentos de escisin.
Los lderes de los grupos que recetan frmacos tienen fre-
cuentemente dificultades para evitar las discusiones sobre el rgi-
men medicamentoso, lo cual excluye a los miembros que no re-
ciben medicamentos y refuerza demasiado la figura poderosa y
paternal del terapeuta. Por otra parte, se establece frecuentemente
una falsa dicotoma entre tratamientos medicamentosos con rela-
cin a las psicoterapias, con una tendencia a desvalorizar la efica-
cia de la farmacoterapia.
4. LAS DIFERENTES COMBINACIONES POSIBLES
DE LA FARMACOTERAPIA
Y DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO
El tratamiento combinado no es ni un mtodo de tratamiento
simple, ni un procedimiento nico. La farmacoterapia y la psico-
terapia individual o de grupo pueden ser llevadas a cabo por un
solo psiquiatra, procedimiento que es frecuentemente llamado
tratamiento psicoteraputico y farmacolgico combinado. Pero
el trmino combinado es igualmente utilizado para los trata-
mientos hechos en colaboracin, aunque ambos trminos sern
utilizados aqu de manera intercambiable.
La psicoterapia de grupo y la farmacoterapia pueden ser apli-
cadas por diferentes terapeutas y, en ese caso, la farmacoterapia
puede ser garantizada por un . psiquiatra o un mdico no-psi-
quiatra y lapsicoterapia puede ser dirigida por un psiquiatra o un
psicoterapeuta que no sea mdico. La farmacoterapia puede, de
esta forma, ser combinada con la psicoterapia individual o de
grupo, siendo el tratamiento global efectuado por dos o tres te-
rapeutas ya sean mdicos psiquiatras, mdicos no-psiquiatras, o
psicoterapeutas no-mdicos. Finalmente, en condiciones de hos-
pitalizacin o de centros a medio camino, la regla es un esce-
nario de tratamiento mltiple, con la participacin de una gran
variedad de profesionales en diferentes actividades. Como se
200 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
puede comprender fcilmente, esas combinaciones mltiples
dan origen a diferentes problemas tcnicos que deberan ser
abordados mediante estrategias particulares.
Si las relaciones triangulares son generalmente difciles, el tra-
tamiento farmacolgico y de psicoterapia de grupo en colabora-
cin crea problemas adicionales, puesto que tienden a provocar la
rivalidad entre ciertos miembros, la estigmatizacin de otros y fe-
nmenos de resistencia grupal.
Los escenarios de tratamientos mltiples (en los hospita-
les o en los centros de da) tienen numerosas ventajas puesto
que la relacin entre el personal y los pacientes con patologa
grave favorece un ambiente potencialmente muy positivo, en el
que pueden ser interpretadas las representaciones de las relacio-
nes de objeto. El equipo teraputico se presenta como una fa-
milia alternativa capaz de otorgar una experiencia emocional
correctora que puede ayudar al paciente, como lo conceptualiza
Adshead en trminos de la teora del apego (Adshead, 1998).
Sin embargo, los equipos teraputicos no se comportan siem-
pre como una familia ideal. Algunas actitudes de los profesio-
nales indican reacciones de contratransferencia negativa, como
restricciones inopotunas aplicadas a los pacientes, ciertos tr-
minos peyorativos dirigidos a stos, etc. Por otra parte, la pre-
sin de las compaas aseguradoras, el liderazgo deficiente, las
violaciones de los lmites, etc., pueden deteriorar el medio te-
raputico (vase captulo decimoquinto).
Se puede evitar el splitting, ms comn en pacientes border-
line y en pacientes psicticos, si la comunicacin entre todas las
partes es franca y si los terapeutas comparten un sistema de creen-
cias de base que incluye un acuerdo sobre el tipo de tratamiento
que resulta til para aspectos especficos de la psicopatologa del
paciente. Sin embargo, la comunicacin es a menudo difcil, es-
pecialmente cuando los terapeutas no trabajan en el mismo si-
tio. Para los mdicos privados, la comunicacin ,se ve frecuente-
men te entorpecida por el 'hecho de que el tiempo 'de
comunicacin con otros profesionales fuera dl la terapia no es
reembolsado por las aseguradoras. Algunos problemas de confi-
dencialidad pueden igualmente deteriorar la comunicacin,
pero, sea como sea, el paciente debe saber que existe una co-
201
COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS...
municacin entre ls diferentes terapeutas, y que algunas infor-
maciones delicadas deben ser compartidas cuando existe un
riesgo para s mismo o para los dems (por ejemplo, deseos sui-
cidas u homicidas).
5. CASO PARTICULAR: LAS TCNICAS DE GRUPO
PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO
Aunque pensemos que es possible modificar algunos aspec-
tos cognitivos de las actitudes con relacin a los psicofrmacos.
somos ms pesimistas en cuanto a la posibilidad de tener una in-
fluencia sobre todos los otros aspectos que se basan en elemen-
tos afectivos, a menudo inconscientes y muy difciles de modifi-
car. Efectivamente, el rechazo hacia los medicamentos puede
aparecer como una consecuencia de factores psicolgicos pro-
fundos en la relacin del enfermo con su psiquiatra. Un ejemplo
consiste en el efecto placebo negativo, que se traduce por sn-
tomas colaterales que no pueden ser explicados desde un punto
de vista farmacolgico (Gutheil, 1982). Esos efectos provienen
frecuentemente de las resistencias caracterolgicas de los pacien-
tes. Van Putten y colaboradores mostraron, por ejemplo, que un
sentido egosintnico de grandiosidad psictica es el factor ms
fuerte para distinguir al enfermo esquizofrnico que presenta un
mal cumplimiento con relacin a aquellos que se medican ade-
cuadamente (Van Putten y cols., 1976).
En el mismo sentido, una tendencia excesiva a negar la enfer-
medad es la causa de una fuerte resistencia a la farmacoterapia
por parte de muchos enfermos: Otros pacientes no son cumpli-
dores debido' a la existencia de beneficios secundarios que ha-
cen que prefieran la enfermedad a la salud. Esos enfermos pue-
den incluso aferrarse a los sntomas cuando son tratados, lo que
hace ineficaz la medicacin. Otros incluso rechazan los medica-
mentos para no reconocer que estn realmente enfermos desde
un punto de vista psiquitrico.
La prescripcin de la medicacin por un psiquiatra puede,
por otra parte, activar transferencias parentales inconscientes que
pueden conducir al enfermo a un cumplimiento deficiente. Esto
202 MANUAL. DE TERAPIAS DE GRUPO
es particularmente cierto en el caso de los llamados manipulatif
help rejecrors. Los psiquiatras insisten ante ellos con un tono au-
toritario, no logrando ms que aumentar la oposicin del en-
fermo. Algunos pueden llegar a amenazar con deshacerse de los
enfermos si no son cumplidores o incluso a inducir sentimien-
tos de culpabilidad, de manera que los enfermos obedecen ni-
camente para no ofender a su psiquiatra. Algunos psiquiatras
pueden tambin aceptar que los enfermos interrumpan la me-
dicacin para mostrarles lo mal que se sentiran sin ella (Book,
1987). Por el contrario, algunos psicoterapeutas pueden no pres-
cribir un medicamento, aun siendo muy necesario, porque te-
men, de manera narcisista, que se ponga en tela de juicio la efi-
cacia de su tcnica.
La informacin no es, pues, suficiente para mejorar el cum-
plimiento del tratamiento medicamentoso, si bien se ha realizado
un gran nmero de intervenciones de ese tipo. Ciancetta com-
par los resultados de un programa psicoteraputico en el cual el
enfermo era visto individualmente por un psiquiatra durante una
sesin de media hora una vez al mes, con un formato grupal en
el cual siete enfermos eran vistos durante setenta rcinco minutos
una vez al mes (Ciancetta, 1983). El programa grupal era signifi-
cativamente ms eficaz. Pakes obtuvo, por su parte, buenos re-
sultados con un programa de orientacin no directiva.
En el mismo sentido, examinamos con Eguiluz (Eguiluz,
1987), en el contexto de un estudio controlado, la evolucin de
pacientes esquizofrnicos que participaban en un programa de
grupo psicoeducativo sobre la medicacin neurolptica en un
hospital de da. Los pacientes siguieron sesiones semanales psico-
educativas semiestructuradas durante ocho semanas, siendo sus
familias igualmente integradas en un programa similar. Su acti-
tud con relacin a los psicotropos, su cumplimiento medicamen-
toso y su evolucin clnica fueron medidos a intervalos de tres
meses durante un ao y comparados con los del grupo control
que no precis de ninguna intervencin. El cumplimiento medi-
camentoso, as como las puntuaciones del BP1S mejoraron sig-
nificativamente ms en el grupo_ experimental que en el grupo
control. Las actitudes frente a los neurolpticos cambiaron de
manera comparable durante el ao de observacin, pero el grupo
COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 203
experimental present cambios ms rapidos durante los dos pri-
meros meses. Cambios de actitud fueron igualmente constatados
en las familias de los pacientes, tanto en el grupo experimental
como en el grupo control.
A lo largo de un estudio ulterior con Gonzlez Torres y Egui-
luz (Gonzlez Torres y cols., 1997), pudimos demostrar con una
tcnica parecida que los enfermos que participaron en un grupo
psico-educativo presentaban un nmero menos elevado de rein-
gresos que los del grupo control.
Efctivamente, el formato del grupo es ideal para enfrentarse
los problemas de transferencia psictica puesto que en los grupos
la transferencia se distribuye horizontalmente. Las actitudes ma-
soquistas son tambin mejor interpretadas pr los otros miem-
bros del grupo, evitando as la resistencia a aceptar las interven-
ciones (parentales) de los terapeutas.
Para concluir, insistiremos en que la combinacin de la far-
macoterapia y de la psicoterapia es una estrategia de tratamiento
frecuente. Se puede predecir que, teniendo en cuenta los progre-
sos de la investigacin biolgica y de la investigacin psicolgica,
el tratamiento combinado se generalizar. Se debera hacer un es-
fuerzo para preparar a los psiquiatras, a los mdicos generalistas y
a los psicoterapeutas no-mdicos para enfrentarse a las dificulta-
des que implica este tipo de abordaje.
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 CAPTULO DUODCIMO

ENFOQUES TERAPUTICOS
EN RELACION CON EL DIAGNOSTICO

En este captulo, describiremos los diferentes enfoques teri-

cos que se hallan en la base de las diferentes tcnicas de duracin
larga o corta propuestas para el tratamiento de los problemas (o
diagnsticos) que presentan los pacientes.

1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
1.1. Larga duracin

En este tipo de grupo, descrito en el Captulo dcimo (ejem-

plo 41), la orientacin dinmica es la ms extendida. En un con-
texto similar (unidad de pacientes ambulatorios en el Hospital
Cassel de Londres), Coombe (Coombe, 1995) describi un
grupo analtico semanal de larga duracin.

1.2. Corta duracin

Es posible formar grupos de psicoterapia dinmica breve para

pacientes neurticos o que presentan trastornos de la personalidad
poco graves, como lo propone MacKenzie (MacKenzie, 1997) en
lo que l llama grupos de problemas interpersonales.
Ejemplo 51: (MacKenzie, 1997)
El grupo de problemas interpersonales est indicado para
adultos por encima de los dieciocho aos. Se centra en la discu-
208 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
sin de los modos de relaciones actuales y pasados y de la forma
en la que han afectado a la autoestima. El grupo se rene du-
rante noventa minutos cada semana y a lo largo de veinticinco
sesiones. La orientacin terica es interpersonal psicodinmica
y el funcionamiento es el de un grupo tradicional a largo plazo
con' modificaciones que provienen de la psicoterapia dinmica
breve. Se intenta crear una cohesin y prestar apoyo y la inter-
pretacin se hace focalizando en los problemas especficos de-
tectados en cada paciente.
Desde un punto de vista tcnico, estos grupos son evidente-
mente muy diferentes de los grupos analticos de larga duracin. La
necesidad de ser activos, de evaluar con frecuencia la evolucin de
los pacientes y de tener objetivos muy especficos, as como el co-
nocimiento de la limitacin del tiempo diponible, colocan a los te-
rapeutas de orientacin analtica en una situacin que les bloquea
si no dan pruebas de una.gran agilidad. En general, los grupos bre-
ves se dirigen a pacientes que presentan diagnsticos homogneos
y son de orientacin ms bien cognitivo-conductista o psico-
educativa.
Ejemplo 52: Grupo de control de la ansiedad, (Galletero y
cols., 2000).
Son grupos pequeos que tienen un enfoque cognitivo-con-
ductista para enfermos por encima de los dieciocho aos, .que uti-
lizan tcnicas de relajacin, de entrenamiento de la respiracin
diafragmtica, estrategias de cognicin destinadas a modificar los
modos de pensamiento negativos, as como tcnicas de exposicin.
El grupo se rene durante noventa minutos y a lo largo de dieci-
sis sesiones. Se fomenta la prctica en la vida en el exterior de las
tcnicas aprendidas durante las sesiones. A lo largo de cada sesin,
se procede a la evaluacin de cada paciente y es por esto por lo que
el nmero de pacientes no debe exceder de ocho. Las mismas es-
trategias pueden ser adaptadas a pacientes que presentan trastornos
depresivos mayores, con sntomas de ansiedad y fobias simples.
Este tipo de terapia de grupo cognitivo-conductista breve se h
utilizado con pacientes que sufren ataques de pnico (Pena-
va, 1998), agorafobia (Teich, 1993) y depresin (Bowen, 1994 y
Penava, 1998), con resultados duraderos e incluSo mejores que los
de la terapia individual (Martinsen, 1998). Se h asociado esta tc-
nica a la expcisicin in vivo (Belfer, 1995) en la agorafobia aislada.
ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO 209
Del mismo modo, pacientes que sufran de fobia social mejo-
raron con un programa grupal cognitivo-conductista de diecisis
sesiones repartidas en dos bloques de tratamiento de cuatro sema-
nas cada uno, separados por una fase de ausencia de tratamiento
de una duracin de cuatro semanas (Scholing, 1993).
Existen pocos estudios controlados sobre la terapia cogni-
tivo-conductista de grupo en el trastorno obsesivo-compulsivo.
Se ha constatado que la terapia conductista de grupo, que uti-
liza la exposicin a los estmulos que provocan la ansiedad y res-
puestas anmalas, procura beneficios durables para la mayora
de los pacientes obsesivo-compulsivos (Fals-Steward, 1994 y Ja-
mes, 1995). Se han tratado tambin pacientes que presentan
trastornos obsesivo-compulsivos con grupos . de apoyo, creados
por los pacientes mismos, segn un modelo que pone el acento
en l educacin y en el apoyo emocional. Se ha descrito tam-
bin un grupo similar para los miembros de sus familias (Black,
1992). Un grupo psicoeducativo y de apoyo, de una duracin
de diez semanas, con una participacin media de veintin
miembros se mostr til para pacientes que presentaban tras-
tornos obsesivo-compulsivos y para las principales personas de su
entorno.
2. TRASTORNO BORDELINE DE LA PERSONALIDAD
2.1. Larga duracin
Los enfermos que presentan trastornos borderline de la perso-
nalidad son difciles de manejar en psicoterapia analtica indivi-
dual, a causa de su inestabilidad, que se halla con frecuencia en re-
lacin con una disminucin de la autoestima y una confusin de la
identidad. El curso de la terapia tiende a verse alterado por la apa-
ricin de transferencias intensas y de actuaciones, como tentativas
de suicidio, crisis de rabia y automutilaciones causadas por pensa-
mientos suicidas. Kernberg (Kernberg, 1968 y Kernberg, 1980) re-
comienda confrontar a estos pacientes e interpretar precozmente su
transferencia negativa, mientras que otros autores (Bufe, 1982) re-
comiendan a los terapeutas que acten como un entorno conti-
210 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
nente para el enfermo y que eviten interpretaciones. Una gran pro-
porcin de pacientes abandona el tratamiento: un trabajo (Wal-
dinger, 1984) muestra que los dos tercios de los pacientes abando-
naron el tratamiento (50% durante los primeros seis meses) y que
slo el.10% experiment un resultado positivo.
Las terapias de grupo, que tradicionalmente se realizaban
con estos pacientes en unidades de hospitalizacin, se efectan
hoy preferentemente en rgimen ambulatorio. En efecto, la te-
rapia de grupo ofrece la ventaja de ser menos costosa y de facili-
tar el manejo de la transferencia. Se obtiene frecuentemente una
mejora del funcionamiento del Yo (Kretsch, 1987) y del fun-
cionamiento interpersonal (Schreter, 1978), as como una dis-
minucin de las tendencias regresivas (Horwitz, 1987). Por otra
parte, estos pacientes son ms propensos a recibir consejos o a te-
ner confrontaciones con otros pacientes que con el terapeuta
porque tienen la posibilidad de relacionarse con ellos a un nivel
de igualdad.
La terapia de grupo con pacientes borderline debe ser una
parte de un programa multidimensional (vase Captulo und-
cimo) y el grupo debe, en principio, ser homogneo. La orienta-
cin suele ser eclctica y aunque los grupos psicodinmicos sean
los ms frecuentes, otros se centran (Klein y cols., 1991) en as-
pectos especficos, tales como los acting out, el splitting, la con-
tratransferencia, el encuadre y la erotizacin de las relaciones.
A causa de estos riesgos de actuaciones, hay que contar con el
apoyo de un dispositivo que ofrezca ms contencin para este
tipo de pacientes, es decir, o bien una unidad hospitalaria (que
habr que evitar en lo posible para no iniciar una relacin per-
versa prolongada con la institucin), o bien una unidad de da.
(Vase Captulo decimosptimo, apartado 2).
Otro estudio controlado compar la psicoterapia individual
con la terapia de grupo (Clarkin, 1991) basada en un enfoque lla-
mado gestin de relaciones (Dawson, 1993)." La terapia de
grupo result tan eficaz como la individual y los pacjentes que
participaron en los grupos presentaron adems Mejor adhesin al
tratamiento.
ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO 211
Ejemplo 53: (Dawson y Mac/v1illan, 1993)
La gestin de las relaciones subraya el hecho de que los pa-
cientes borderline son muy vulnerables y tienen la impresin de
que el terapeuta adopta un rol dominante y de control, lo que les
hace inhibirse en las psicoterapias. El terapeuta, en el modelo que
proponen estos autores, intenta ser neutro y no directivo. Este
tipo de grupos se desarrolla a largo plazo y los pacientes pueden
asistir las veces que quieran. Los acting out estn prohibidos. Aun-
que slo el 30% de los pacientes se tornan miembros regulares,
cierta proporcin los siguen durante ms de uno o dos aos. Un
150/6 asiste de manera intermitente.
Springer y Silk (Springer, 1996) discuten sobre las ventajas, y
los inconvenientes de la Linehan's Dialectical Behavior Therapy
que hasta el momento es la que ha mostrado mejores resultados
en estudios con grupo de control (Linchan, 1993). La psicotera-
pia de grupo dinmica incluida en un programa de da, se mos-
tr tambin til con estos pacientes (Bateman, 1999).
2.2. Duracin corta
Se han puesto tambin en marcha programas ambulatorios
breves de orientacin cognitivo-conductista para pacientes bor-
derline.
Ejemplo 54: (MacKenzie, 1997)
El grupo, de tamao reducido, se rene durante tres horas
cada semana. Durante la primera hora, se discute sobre los mo-
dos inadecuados de comportamiento, el manejo de s mismo y las
tcnicas cognitivo-conductistas. Despus de media hora de,inte-
rrupcin, se realiza un grupo de noventa minutos, basado en la
interaccin y foe.alizado en el self El grupo se rene a lo largo del
curso acadmico, durante, aproximadamente, treinta y cinco se-
siones y se ofrece la posibilidad de seguir un segundo ao. No se
admiten pacientes nuevos despus de la tercera sesin y no se
acepta la realizacin simultnea de ninguna otra psicoterapia for-
mal. Los frmacos han de ser manejados por un psiquiatra exte-
rior. Los ingredientes del grupo son las tcnicas de autogestin y
la gestin de las relaciones interpersonales. La mayora de los en-
212 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
fermos son del cluster B con un elevado nivel de reactividad emo-
cional y unas relaciones interpersonales pobres.
Budman y colaboradores (Budman, 1996), con la misma p-
tica, describen una terapia de grupo limitada en el tiempo (die-
ciocho meses) que realizaron con cuarenta y nueve pacientes.
Aunque varios pacientes no acabaron el tratamiento, se pudieron
constatar importantes cambios en la autoestima y en la sintoma-
tologa para los que s lo hicieron. Gunderson y colaboradores
(Gunderson, 1999) subrayan igualmente la eficacia de progra-
mas grupales con orientacin predominantemente psicoeduca-
tiva en este tipo de pacientes.
3. GRUPOS PARA LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
3.1. Duracin corta
3.1.1. Anorexia
Aunque no se pueden esperar obtener resultads significativos
con tratamientos de grupo de duracin corta con pacientes ano-
rxicos, algunos grupos psicoeducativos breves pueden producir
en estos enfermos cierta sensibilizacin hacia sus dificultades y
eventualmente pueden facilitar una terapia ulterior.
Ejemplo 55: Grupos breves informativos para pacientes con
trastornos de la alimentacin (MacKenzie, 1997)
Se ofrece informacin acerca de la anorexia nerviosa y la bu-
limia nerviosa para modificar las actitudes y las conductas ali-
mentarias. El grupo se rene cada semana durante noventa mi-
nutos y a lo largo de dos meses. Se da una pequea clase y luego
tiene lugar una discusin con la ayuda de un material escrito que
se distribuye.
ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO 213
3.1.2. Bulimia
A la vez que la incidencia del diagnstico de bulimia au-
menta, estos dos ltimos decenios han visto un aumento y una
mejora de los medios para controlar este trastorno que afecta
aproximadamente al 4% de la poblacin femenina joven. Frente
a la demanda cada vez mayor de prestaciones cada vez menos ca-
ras y ms eficaces, los clnicos intentan, establecer estrategias tera-
puticas diferentes (grupos de ayuda mutua; self-72elp con ayuda
informtica; medicamentos; grupos teraputicos;' tratamientos
individuales, etc.), basados en orientaciones tericas diversas, re-
curriendo a la asociacin de varias de estas tcnicas, o a progra-
mas multidisciplinarios. La mayora de centros especializados
proponen, entre otros tratamientos, un abordaje grupal de la bu-
li mia y de la hiperfagia bulmica (Halmi K. A.; Agras W. S.
y Fairburn C. G.). El contenido y el nmero de las sesiones
(entre 8 y 26) son variables.
Varios autores dan cuenta de trabajos realizados en grupo con
una orientacin cognitivo-conductista. Blouin y colaboradores
(Blouin, 1995) realizaron un programa de diez semanas con muy
buenos resultados y con un ndice de abandono del 28,7%.
Crosby y colaboradores (Crosby, 1993) hicieron, por su parte,
otro de doce sesiones. Wilfley y colaboradores (Wilfley, 1993) lo
realizaron con una duracin de diecisiete sesiones y lo compara-
ron con la psicoterapia de grupo interpersonal.
Un estudio demostr, por otra parte, que aadir siete sesiones
de psicoterapia de grupo clsica no ofrece mayor beneficio tera-
putico que el ya obtenido a travs de un programa psicoeduca-
tivo grupal breve (Davis, 1997).
Son varias las ventajas del tratamiento de grupo para estos pa-
cientes.
El tratamiento en grupo permite a los pacientes salir del
aislamiento compartiendo con personas que viven la misma
situacin conductas y emociones difciles de confesar (efecto
catrtico).
El grupo favorece la emulacin (controlada por los terapeutas,
y no competitiva) entre los participantes.
214 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
El nmero de sesiones es limitado, lo que define claramente
un inicio y un fin, e incita al paciente a esforzarse por su deseo de
cambio a lo largo del tratamiento.
Finalmente, el costo de cada sesin as como del conjunto del
tratamiento es menor que en el caso de un abordaje individual.
4. ALCOHOLISMO Y TOXICOMANAS
4.1. Larga duracin
En el tratamiento de los alcohlicos, se ha utilizado frecuen-
temente y con xito la psicoterapia de grupo (Arroyave, 1983), en
programas dirigidos a pacientes hospitalizados o en rgimen am-
bulatorio; son dirigidos por profesionales siguiendo una orienta-
cin dinmica, o funcionan segn modalidades de apoyo mutuo.
Aunque los primeros estudios respecto a la eficacia de la psi-
coterapia con pacientes toxicmanos (sobre todo heroinma-
nos) fueron pesimistas, dos estudios de nivel V mostraron re-
sultados bastante favorables con una psicoterapia cognitiva o
expresiva de apbyo, asociada a un tratamiento con metadona,
sobre todo en .pacientes que mostraban una mayor patologa
psiquitrica asociada (Woody, 1983, 1986). Al contrario, los
pacientes que tenan una personalidad antisocial sin otro diag-
nstico secundario obtuvieron resultados poco favorables pero,
no obstante, mejores para los pacientes que presentaban una de-
presin adems de una personalidad antisocial. En estos pa-
cientes, los, efectos fueron muy variables, en funcin de la per-
sonalidad del terapeuta.
La psicoterapia de grupo se ha convertido en un elemento b-
sico en cualquier programa destinado a pacientes toxicmanos.
Resulta, sin embargo, difcil evaluar estos resultados separada-
mente de los de los dems procedimientos teraputicos que suelen
ofrecerse simultneamente en estos programas. Todos los autores
estn de acuerdo en decir que los grupos aportad a estos pacientes
unos elementos de apoyo y de confrontacin qtie han demostrado
ser de inters. A pesar de todo:a causa de la fragilidad de los adic-
tos, resulta difcil preservar la cohesin en grupos ambulatorios y
215
ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO
sta es la razn 'por la cual, en general, son puestos en marcha
cuando los pacientes estn hospitalizados.
4.2. Duracin corta
Algunos programas de grupo breves pueden ser de cierta uti-
lidad para mejorar las relaciones interpersonales de pacientes to-
xicmanos ya estabilizados.
Ejemplo 56: Grupo para toxicmanos abstinentes (MacKen-
zie, 1997)
Se trata de un grupo de tamao reducido para pacientes que
ya han finalizado programas de desintoxicacin y de estabiliza-
'cin y que han estado abstinentes durante al menos seis o incluso
doce meses. Es un grupo orientado hacia la mejora de las relacio-
nes interpersonales y de la autoestima. El grupo se rene cada se-
mana cuarenta minutos a lo largo del calendario escolar y no se
acepta ningn miembro nuevo despus de la tercera sesin. Este
programa es adecuado para la ltima fase de recuperacin despus
de un tratamiento de hospitalizacin o de Alcohlicos Annimos
o de Adictos Annimos.
Otros grupos de duracin breve con orientacin cognitivo-
conductista estn indicados para pacientes que presentan un tras-
torno mixto de abuso de sustancias y otro trastorno mental. Fis-
her (Fisher Sr., 1996) ha desarrollado un programa con pacientes
hospitalizados con doble diagnstico de trastorno de la persona-
lidad y de abuso de sustancias. Demostraron que la utilizacin de
un modelo especfico de terapia de grupo (por ejemplo, el mo-
delo enfermedad-y-recuperacin o el modelo especfico cogni-
tivo-conductista) es ms eficaz cuando se trata de reducir la grave-
dad de los problenias que el no utilizar modelo especfico alguno.
Ejemplo 57: (Fisher, 1996)
En el modelo de tratamiento cognitivo-conductista, los obje-
tivos inmediatos apuntaban a: una mayor eficacia en la autoges-
tin de los trastornos; crear expectativas ms realistas y ms ade-
cuadas en cuanto a los efectos de las sustancias de las que se
abusaba sobre los sntomas; un aumento de las habilidades para
216
MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
enfrentarse a los sntomas; y una mayor capacidad de prevenir las
recadas. Se buscaba la aceptacin por parte de los pacientes de su
responsabilidad cognitiva, conductual y afectiva en la utilizacin
y el abuso de las sustancias. Adems, este enfoque de tratamiento
propone que el abuso de sustancias provoca una serie de conduc-
tas inadaptadas aprendidas que han llevado a falsas creencias
acerca del poder de la sustancia de la cual se abusa y a una con-
fianza excesiva en la idea de que se puede salir de la dependencia.
Cada grupo se reuna tres veces por semana para sesiones de cua-
renta y cinco minutos durante cuatro semanas. Desde el princi-
pio del tratamiento, el nmero de pacientes se fij en siete u ocho
miembros. Los grupos se llevaban en coterapia.
5. GRUPOS PARA ENFERMOS DEPRESIVOS
5.1. Larga duracin
Numerosos estudios han versado sobre la comparacin entre
la eficacia de la farmacoterapia, la de la psicoterapia cognitiva y la
de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica en los casos de
trastornos depresivos. Tanto la psicoterapia analtica como la psi-
coterapia cognitiva, que pueden, por- supuesto, ser llevadas indi-
vidualmente o en grupo, se revelan tan eficaces como los antide-
presivos tricclicos en pacientes con trastornos depresivos mayores
(Elkin y cols., 1989).
Cuando la intensidad de la depresin es mayor, los antidepre-
sivos son ms eficaces y ms rpidos que las psicoterapias y, entre
ellas, la psicoterapia interpersonal de Klermann (IPT) se revela
ms eficaz que la psicoterapia cognitiva (Rousaville y cols., 1984).
Los tratamientos psicoteraputicos individuales o de grupo
tienen ms efecto sobre la adaptacin social y el riesgo de reca-
das que los productos farmacolgicos. As la IPT se ha mostrado
muy eficaz para evitar recadas en los casos de depresiones uni-
polares (Frank y cols., 1989).
Los resultados son ms evidentes con la farmacoterapia que
con las psicoterapias, y con estas ltimas hay que tener en cuenta
que la personalidad del terapeuta juega un papel relativamente
importante. En el caso de pacientes con trastornos mixtos de an-
ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO 217
siedad y depresin, la psicoterapia produce efectos tan beneficio-
sos como la farmacoterapia.
5.2. Duracin corta
En un ensayo clnico controlado, Piper (Piper, 1994) estudi
la capacidad de siete caractersticas de los pacientes para predecir
su xito en un programa de grupo psicodinmico intensivo des-
tinado_ a pacientes que padecan trastornos afectivos y de la per-
sonalidad (vase Captulo decimosexto, ejemplo 78). Entre ellas,
dos caractersticas de personalidad (una sensibilidad psicolgica y
la calidad de las relaciones de objeto) probaron ser los predicto-
res de xito ms fiables.
Recientemente, se han desarrollado tambin grupos especfi-
cos intensivos destinados a ayudar a la elaboracin de duelos, ob-
teniendo buenos resultados.
Ejemplo 58: (McCallurn y cols., 1993)
Los autores compararon los resultados de una terapia de
grupo a corto plazo y otra de larga duracin, ambas de orienta-
cin dinmica. Los grupos eran llevados por terapeutas experi-
mentados para pacientes ambulatorios que presentaban dificulta-
des a la hora de manejar prdidas personales derivadas de
muertes, separaciones o de ambas. Las evaluaciones de la evolu-
cin del afecto positivo y negativo en cada miembro fueron reali-
zadas por los terapeutas y por los otros pacientes. El trabajo psi-
codinmico se evalu de forma independiente utilizando un
sistema de anlisis de contenido. Los pacientes que haban pade-
cido una separacin reciente se mostraban ms inhibidos en su
expresin afectiva. El afecto positivo aumentaba con el tiempo. Se
encontraron relaciones directas entre el afecto positivo y los re-
sultados favorables.
En esta misma lnea, Lieberman y Yalom (Lieberman, 1972)
crearon un formato de grupo breve ocho sesiones de ochenta
minutos en el cual los lderes eran particularmente conscientes
de la necesidad de discutir con las personas en duelo, de ciertas
cuestiones tales como el sentido de la vida, la soledad, los remordi-
mientos y la responsabilidad esencial de las elecciones de cada uno.
218 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Otros autores han desarrollado programas de psicoterapia gru-
pal analtica para pacientes depresivos (Piper, 1994 y Rosie, 1995)
con trastornos de la personalidad o sin ellos. De todas maneras,
hay que sealar que la mayora de los trabajos que revisan los re-
sultados de las psicoterapias de grupo breves con enfermos de-
presivos subrayan que los resultados obtenidos son ms favorables
con las tcnicas cognitivas o la terapia interpersonal que con tc-
nicas de orientacin dinmica.
El enfoque interpersonal se suele emplear en grupos destina-
dos a pacientes que han presentado episodios de depresin mayor
o distimias, pero no con enfermos bipolares, o que padecen una
depresin psictica, o que presentan riesgo de suicidio.
Ejemplo 59: (MacKenzie, 1997)
En primer lugar se explora el tipo de depresin y su im-
pacto en la vida de los pacientes y las alteraciones en las rela-
ciones interpersonales. No se propone un vnculo causal, pero
se las considera como complicaciones de la depresin. Se foca-
liza sobre los problemas actuales y futuros y no sobre las expe-
riencias pasadas. No se utilizan frmacos. El grupo dura no-
venta minutos. durante diecisis sesiones semanales. No se
aceptan pacientes despus de la tercera sesin. Este formato
est adaptado del de Klermann y Weissman que se ha mostrado
tan eficaz en la depresin moderada como la terapia cognitiva
conductista y quizs con efectos ms duraderos. La terapia in-
terpersonal ha mostrado efectos similares a la medicacin anti-
depresiva aun en cuadros graves y con sntomas endgenos
marcados. La terapia de grupo interpersonal es til en todos los
pacientes, incluso en aquellos que presentan un doble diagns-
tico (depresin mayor/distimia). Las estrategias de la 'terapia
interpersonal estn a medio camino entre las terapias psicodi-
nmicas y cognitivo-conductistas y se centran en las relaciones
y su alteracin con intervenciones semejantes a las cognitivo-
conductistas. Se focaliza sobre las diferentes categoras de estrs
(prdida, duelo, disputas interpersonales, transicin de rol, so-
ledad y aislamiento social). El terapeuta trabaja dando apoyo
ms que interpretando y refuerza las estrategias de enfrenta-
miento y de movilizacin de los recursos. Este 'modelo tambin
puede ser utilizado con una poblacin ms amplia que presente
trastornos ansiosos y sndromes depresivos.
ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO 219
En lo que respecta al enfoque cognitivo-conductual, Stravynski
y cols. (Stravynski, 1994) describieron un estudio en el que los
pacientes ambulatorios que padecan depresin mayor fueron
asignados a una terapia cognitivo-conductista de grupo de quince
sesiones semanales.
En los casos de los enfermos bipolares, al contrario de los re-
sultados pesimistas anteriores de los que da cuenta la literatura,
Graves (Graves, 1993) describi un estudio hecho con pacientes
ambulatorios bipolares y demostr que la terapia de grupo din-
mica con estos pacientes es beneficiosa, gracias a la mejora del
cumplimiento de los frmacos, la confrontacin d los mecanis-
mos de negacin y el hecho de que facilita una mayor conscien-
cia de los factores estresantes internos y externos (vase Captulo
decimoxesto, ejemplo 79).
Tal vez es para este tipo de enfermos donde las tcnicas psi-
coeducativas simples se han revelado ms eficaces.
Ejemplo 60: (Honig y cols., 1997)
Los autores describen un estudio con control de lista de es-
pera en una intervencin psicoeducativa multifamiliar en pacien-
tes con trastorno bipolar. Los padres, que resultaron muy impor-
tantes en el grupo de tratamiento, mostraron un cambio
significativo de alto a bajo nivel de emocin expresada en com-
paracin con el grupo de control. Adems, los pacientes que te-
nan padres con bajo nivel de emocin expresada eran hospita-
lizados con menor frecuencia que los pacientes que vivan con
padres con alto nivel de emocin expresada. Los grupos multi-
familiares fueron bien recibidos por los participantes y slo hubo
algunos pocos abandonos.
Kanas (Kanas, 1993) hizo una revisin de la literatura y sugi-
ri que los pacientes bipolares pueden ser tratados en grupos de
terapia homogneos conjuntamente con el tratamiento con litio.
Utilizan intervenciones interpersonales y psicodinmicas, que
han recibido un soporte emprico y han aumentado la compren-
sin de estos pacientes. Los objetivos de los grupos bipolares in-
cluyen la educacin de los pacientes en cuanto a la naturaleza de
la enfermedad, as como una ayuda para ensearles maneras
de manejar los sntomas y animarles a discutir cuestiones inter-
220 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
personales y psicodinmicas. Para alcanzar estos objetivos, los te-
rapeutas utilizan tcnicas que incluyen la educacin y el apoyo y
facilitan las discusiones de grupo.
6. GRUPOS PARA PACIENTES ESQUIZOFRNICOS
En esta categora, incluimos tanto pacientes esquizofrnicos y
esquizofreniformes como pacientes que presentan trastornos es-
quizo-afectivos, reacciones psicticas breves, personalidades es-
quizoides y esquizotpicas graves. En el caso de pacientes esqui-
zofrnicos, numerosos estudios subrayan el mejor pronstico de
ciertos cuadros paranoides en relacin con otros no paranoides,
as como un mejor pronstico y una mejor respuesta a las medi-
caciones en pacientes que presentan sntomas positivos .respecto
a los pacientes que presentan sntomas sobre todo negativos, en
los cuales se ha supuesto la existencia de una alteracin cortical y
un mayor deterioro cognitivo.
Por otra parte, en estudios ya.antiguos, se hallan referencias a
cuadros psicticos espectaculares que empiezan de forma brusca
y que han evolucionado positivamente con un tratamiento psi-
coteraputico. Para designarlos, ciertos autores han utilizado los
trminos de psicosis histrica (Schainder y Pankow, 1969; Mas-
carell y F. Blanco, etc.). Con este ltimo grupo de pacientes, no
es, por supuesto, posible proponer las mismas indicaciones en
psicoterapia de grupo que con otros pacientes.
A pesar de todo, el deterioro esquizofrnico no se resume ni-
camente a una dificultad de orden intelectual, sino a una falta de
inters y de energa que lleva al paciente a evitar los esfuerzos de la
vida cotidiana. Se ha descrito bajo el nombre de ausencia de
competencia social una serie de caractersticas que tornan al es-
quizofrnico crnico menos apto para vivir en comunidad, por lo
menos en las sociedades occidentales.
Pero, adems, es bien conocido que, entre; los factores que
agravan la ineptitud social, se ha subrayado desde algunos aos
el rol jugado por la hospitalizacin: En efeto, la institucin
psiquitrica tradicional representa una fuente de cronicidad y,
por lo tanto, de patologa iatrognica que produce un sn-
ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO 221
drome institucional (Barton, 1966; Goffmann, 1961; Gruen-
berg, 1967; Hansell y Benson, 1971), caracterizado por la apa-
ta, la prdida de la iniciativa, la desaparicin de los intereses,
la incapacidad para planificar el porvenir y la desaparicin del
sentimiento de individualidad. Por esta razn, varios autores
tienden a diferenciar los conceptos de remisin clnica y de
remisin social (Myers, 1968; Hamilton, 1993; Brown y
Wing, 1974, 1966 y 1972; Seva Daz, 1979).
6.1. Larga duracin
Incluso en ciertos pases desarrollados (Sultenfuss, 1996) los
esquizofrnicos permanecen en las unidades de larga estancia de
hospitales psiquitricos en las que reciben casi exclusivamente
un tratamiento farmacolgico. El tratamiento mediante psicote-
rapia de grupo analtica de enfermos mentales que padecen psi-
cosis crnicas ha sido en el pasado, a menudo, una experiencia
exasperante y estril (Frankel, 1993) que crea respuestas emo-
cionales intensas en los terapeutas, lo cual, de forma simultnea,
refuerza una espiral de fracasos repetitivos. Hoy en da, en lo que
respecta al prototipo de este tipo de enfermos crnicos, es decir,
los enfermos esquizofrnicos, han sido propuestos diferentes
modelos de grupos con mejores resultados.
Discutiremos aqu el formato que hemos desarrollado y su-
plantado durante ms de veinte aos en el servicio de psiquiatra
del hospital de Basurto y en el Instituto de psicoterapia de Bilbao
( D. Luna, I. Eguiluz, J. M. Galletero y M. Sunyer). Aunque se
trata de grupos llevados con una lectura dinmica, no son condu-
cidos como 'psicoterapias analticas estrictas, como es el aso, por
ejemplo, en la cohorte tratada en el centro de Uribe Costa en Bil-
bao (J. M. Ayerra y J. L. Lpez Atienza) o en el departamento de
psiquiatra de Ginebra (F. Quartier).
Los objetivos de este tipo de grupo dinmico son los siguien-
tes: favorecer los mecanismos que contribuirn a estructurar de
manera progresiva el Yo del esquizofrnico, permitiendo a la vez
abordar los errores de percepcin del paciente y favoreciendo el
paso del grupo de pacientes al nivel del mundo objetivo y real; y
222 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
facilitar los procesos de comunicacin, tanto intrapsquicos como
interpersonales .
Ejemplo..61: (Luna y Guimn)
Nuestra tcnica se centra sobre todo en la comprensin de las
relaciones actuales. La utilizacin de la asociacin libre perma-
nece en un segundo plano, siendo reemplazada por tcnicas de
conversacin y de discusin. Sin renunciar a la interpretacin, el
terapeuta relativiza su utilizacin y no la construye alrededor de
la transferencia con el psicoterapeuta sino que la dirige al des-
arrollo de relaciones de apoyo con los otros miembros, con la fi-
nalidad de provocar la progresin de los pacientes. En cuanto a
las reacciones de transferencia, se intenta reconducirlas de forma
til socialmente, desaconsejando toda actitud que apunte a pro-
vocar las tendencias regresivas y de dependencia de los miembros
del grupo.
Ocurre a menudo, que el paciente, sobre todo en sus crisis
agudas, est verbalmente inhibido y tenga actitudes negativistas.
Hay que tener en cuenta el conjunto de estas conductas como un
material analtico ms profundo de lo que se hace durante el an-
lisis de neurticos (Rosenfeld).
Sabemos que el mundo del esquizofrnico deja emerger com-
portamientos significativos que se instauran como defensas com-
pensatorias de un Yo insuficientemente formado y abrumado por
la ansiedad y las presiones de un Supery arcaico y portador de
censuras (Searles, 1977). Nuestros grupos favorecen los mecanis-
mos que contribuyen a estructurar de manera progresiva el Yo del
esquizofrnico y facilitan los procesos de comunicacin. Esto no
quiere decir que el psicoterapeuta debera apelar a intervenciones
completamente superficiales sino que ciertos materiales debern
ser comprendidos de forma psicodinrnica, para luego poner de
manifiesto otras tendencias que podran estar implicadas: por
ejemplo, las tendencias manipuladoras que emanan de una nece-
sidad de proteccin. El acercamiento inmediato y directo a los
contenidos genitales y edpicos provoca (Rosenfeld), en este tipo
de paciente, fantasmas que aumentan an ms sus tensiones psi-
cticas.
No compartimos el pesimismo de May y Simpson (May, 1990)
respecto de la escasa utilidad de ls interpretaciones psicodinmi-
cas en los pacientes esquizofrnicos. No podemos, sin embargo,
ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO 223
aportar pruebas de nuestras impresiones favorables ya que, como
todo el mundo sabe, los beneficios de las terapias de orientacin
analtica no se miden slo en porcentajes de reintegracin o en
escalas de resocializacin. Sus beneficios son, a veces, sentidos por
el mismo paciente bajo la forma de modificaciones emocionales
difcilmente medibles de forma objetiva.
Varias tcnicas ms o menos activas han sido propuestas para
mejorar la respuesta de este tipo de pacientes a grupos dinmicos.
Correale y Celli (Correale, 1998) describen una tcnica basada en
la idea, sostenida en particular por los psiclogos del Yo, de que
el grupo puede representar un objeto del Yo (Kohut, 1977) que
tiene un valor y un poder particulares. Esta teora puede repre-
sentar una perspectiva til para estudiar los factores teraputicos
ofrecidos por la psicoterapia de grupo con pacientes psicticos
crnicos (Klein, Bernard y Singer, 1992). Est basada en la crea-
cin por el paciente y el terapeuta de escenas imaginadas, que
recuerdan el contenido emocional de un tipo de relacin que el
paciente ha tenido de forma repetitiva con un profesional de la
salud mental (escenas-modelos, Lichtenberg, Lachman y Foss-
hage, 1992). Esto permite' evitar los frecuentes mecanismos de
clivaje, o de proyeccin y la auto-mutilacin emocional para po-
der integrar los .elementos mentales dispersos y fragmentados.
Ejemplo 62: (Correale, 1998)
Los autores describen el grupo, formado por siete pacientes
ambulatorios que fueron igualmente seguidos desde un punto
de vista farmacolgico. Todos haban padecido graves trastor-
nos psicticos anteriores que dafiaron su imagen de s mismos
y su capacidad de vivir relaciones afectivas de forma armoniosa
y satisfactoria. Entre otros objetivos, el lder intent crear una
atmsfera' capaz de contener y de permitir una estimulacin de
las emociones y, de activar progresivamente la confianza y el
afecto en el grupo. En otros trminos, cada miembro pudo ex-
perimentar el grupo como objeto del Yo y como campo de
identificacin con un todo colectivo; por consiguiente, se evi-
taron las interpretaciones dirigidas de forma individual y las re-
ferencias personales. Se favoreci un enfoque centrado en el
grupo con intervenciones que implicaban la atmsfera global.
Al utilizar el modelo-escena como marco terico, planteaban
224 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
como hiptesis que numerosas intervenciones no son conside-
radas como completas en s, sino que pueden ser consideradas
como partes de una trama o de un escenario formado por va-
rios elementos. La configuracin de la escena puede as ser el
resultado de diferentes trozos de relato integrados a lo largo del
tiempo, o la escena puede ser casi integral desde el comienzo
del trabajo en grupo. Su valor explicativo tan slo se hace evi-
dente al terapeuta despus de un largo perodo de tiempo.
Otros autores dicen haber obtenido buenos resultados con
tcnicas psicodramticas. En efecto, nosotros hemos introducido
ocasionalmente tambin con varios resultados un cierto nmero
de tcnicas de activacin de este tipo basadas en modelos analti- relaciones sociales y de la interaccin y en el grado de cooperacin
cos (P. O'Donnell y Rodrigu) o sistmicos (O. Silberstein).
Pero, al lado de estas tcnicas basadas en el psicoanlisis, a lo
largo de los aos, nos ha parecido necesario introducir actividades
de grupo que siguen una orientacin terica diferente, apuntando
a aumentar las capacidades sociales del paciente y su adaptacin a
la comunidad.
6.2. Duracin aorta
Los importantes cambios efectuados en los reembolsos de los
tratamientos por los seguros de enfermedad han tenido como
consecuencia la exigencia de tratamientos breves de eficacia pro-
bada. Pero esta forma de tratamiento, que slo es factible con en-
fermos que presentan descompensaciones agudas en unidades de
corta estancia, como lo describimos en el Captulo cuarto, no es
en general aplicable a las enfermedades mentales crnicas, que, a
menudo, necesitan de un tratamiento para toda la vida.
Se han utilizado tcnicas basadas en enfoques analticos. Stone
(Stone, 1998) describe un modelo de tratamiento de grupo din-
mico para pacientes crnicos, qie les permite manejar la irregula-
ridad en la asistencia. En este contexto, las ausencias son interpre-
tadas ms en calidad de actos de autoproteccin y de auto-
estabilizacin que como resistencias.
Se han probado igualmente tcnicas mixtas. Daniels (Da-
niels, 1998) propone un tratamiento de grupo a corto plazo para
ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO 225
personas que padecen enfermedades mentales crnicas. Los re-
sultados de esta tcnica (el Aprendizaje del Comportamiento In-
teractivo) un modelo de psicoterapia de grupo que combina
activamente tcnicas cognitivo-conductistas y tcnicas de pro-
ceso de grupo pueden aportar, segn el autor, importantes be-
neficios para las personas que padecen incompetencia social cr-
nica y sntomas negativos.
May y Simpson (May, 1990), despus de comparar cinco es-
tudios destinados a la terapia de grupo aplicada a pacientes am-
bulatdrios, precisaron que da buenos resultados si est centrada en
los problemas de la vida cotidiana, en las dificultades a nivel de las
en la toma de los medicamentos, en el examen de sus efectos ad-
yacentes y en fomentar actividades profesionales y ldicas. En
cambio, se mostraron muy escpticos en cuanto al valor de las
interpretaciones dinmicas y del insight para el enfermo esquizo-
frnico crnico. Aun siendo muy prudentes en sus conclusiones,
dieron a entender que la terapia de grupo, acompaada de medi-
cacin, es vlida para pacientes esquizofrnicos no hospitalizados
ya que al estudiar todos los trabajos realizados hasta entonces, ha-
llaron tres estudios favorables, uno no concluyente, pero ninguno
negativo. Aunque no espectaculares, los resultados eran pues favo-
rables.
Los trabajos sobre los enfoques cognitivo-conductistas y psico-
educativos son bastante numerosos. Los procedimientos para el
entretenimiento en habilidades sociales fueron desarrollados,
como hemos dicho antes, por Liberman y colaboradores en la
Universidad de California, Los ngeles, en el Clinical Research
Center for Schizophrenia and Psychiatric Rehabilitation.
Ejemplo 63: (Liberman, 1982)
Los sujetos participan en una serie de mdulos de forma-
cin en habilidades sociales y en la autogestin de los medica-
mentos y de los sntomas. Como su nombre indica, estos m-
dulos incluyen objetivos educativos que permiten reconocer los
sntomas y los efectos secundarios, la autoadministracin y la vi-
gilancia de los medicamentos, la negociacin de los problemas
con los mdicos debidos a los medicamentos, la evitacin de
drogas y de alcohol en la calle y la identificacin de las seales
226 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
de alerta de recada. Se realiza luego un mdulo para la resolu-
cin de problemas sociales con el fin de aumentar la habilidad
para reconocer las barreras sociales en vistas a obtener objetivos
de vida comunitarios y para generar, seleccionar, e introducir
,soluciones apropiadas. Finalmente, se realiza un mdulo de ha-
bilidades recreativas.
Estos mdulos permiten a los pacientes identificar y perse-
guir objetivos personales e individualizados utilizando el modelo
de base de la fo-macin en habilidades sociales. Los procedi-
mientos de formacin en habilidades sociales son planificados
para compensar los sntomas y los dficit cognitivos que estn
asociados a la esquizofrenia. El lder del grupo utiliza principios
de reestructuracin cognitivas, la repeticin conductual reite-
rada, el modeling por vdeo y refuerzos sociales positivos para con
los sntomas, la distraccin y la falta de motivacin que ciertos
pacientes mostraban.
Cada mdulo tiene una estructura similar: se empieza por una
introduccin a la autogestin (que pone de relieve las bases teri-
cas de la formacin, sus objetivos y sus beneficios y aumenta la
motivacin para participar); se pasa luego a un perodo de forma-
cin (en el que se imparten habilidades y conocimientos); ms
tarde vienen fases en las que se ensean habilidades de resolucin
de problemas en los campos de gestin de recursos; se acaba con
ejercicios in vivo y asignaciones de deberes para poner en prctica
las habilidades adquiridas en contextos naturales. La formacin de
cada paciente se prolonga hasta que se logran los criterios de do-
minio del conocimiento y de las habilidades.
Primero en Vitoria y luego en Bilbao, hemos colaborado con
Liberman en la organizacin de grupos similares, en cooperacin
con Carmen Varela, obteniendo buenos resultados (Varela y cols.)
y, posteriormente, hemos integrado algunas de las tcnicas en el
programa arriba descrito. En Ginebra, este tipo de enfoque se ha-
lla ampliamente extendido tanto en las unidades hospitalarias
como en las extrahospitalarias..
Durante estos ltimos aos, se ha probado que slo la reha-
bilitacin de las habilidades sociales no es suficiente para la ma-
yora de los pacientes esquizofrnicos. En efecto, gracias a un ma-
yor conocimiento de los sntmas deficitarios, se ha visto que
incluso algunas actividades simples eran difciles de aprender a
ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO 227
causa de los dficit cognitivos de ciertos pacientes. Por lo tanto,
se ha decidido mejorar estos dficit de base.
Ejemplo 64: (Eckman T. A. y cols., 1992)
Los autores describen una tcnica de enseanza de habilida-
des de autogestin de la enfermedad, utilizando los mtodos
cognitivos, tcnica que se ha mostrado til para compensar los
dficit de tratamiento de la informacin y los dficit cognitivos
que se hallan con frecuencia en la esquizofrenia. Los pacientes
que recibieron una formacin en habilidades tuvieron importan-
tes logros en cada uno de los campos enseados, si bien no fue
ste el caso .para aquellos que participaron en una terapia de
apoyo. Las habilidades adquiridas durante la formacin fueron
mantenidas durante un perodo de seguimiento de un ao. La
eficacia del aprendizaje modular de habilidades de autogestin
de la enfermedad en pacientes esquizofrnicos parece ser amplia-
mente independiente de la mejora de los sntomas de base.
Brenner, Zannello y Eisel han desarrollado tambin dicho
enfoque en Berna y en el departamento de psiquiatra de Gine-
bra, respectivamente. Mader y colaboradores (Mader, 1996) de-
muestran que el aprendizaje de habilidades sociales produce una
mejora mayor en ciertas medidas de adaptacin social que la te-
rapia grupal de apoyo, aunque los progresos fueran modestos en
trminos absolutos y limitados a ciertos subgrupos de pacientes.
Weiner (Weiner, 1992) estudia el impacto de una terapia de
grupo en pacientes ambulatorios y muestra que aquellos que es-
tuvieron presentes en al menos doce sesiones de grupo a lo largo
de un ao fueron hospitalizados menos das y menos a menudo,
mostrando una mejor adhesin a los medicamentos. North
y colaboradores (North, 1998) 'describen un programa psicoedu-
cativo multifamiliar que permite hacer frente a las preocupacio-
nes de las familis, que se centraba ms en los sntomas nega-
tivos que en los positivos. Nightingale y McQueeney (Nigh-
tingale y cols., 1996) describen un programa de psicoterapia de
apoyo y una psicoterapia psicoeducativa. Elmore y Young (El-
more, 1996) han puesto en marcha un programa de terapia de
grupo psicoeducativa y modular que incluye ocho sesiones, en un
centro de salud mental comunitario.
228 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Otros trabajos muestran los buenos resultados obtenidos con
tcnicas de gestin del estrs. As, Starkey (Starkey y cols., 1995)
describe un protocolo de gestin del estrs incluyendo sesiones de
grupo breves, ejercicios de relajacin y de modificacin de la res-
piracin y del control del flujo sanguneo capilar. Borelli y De-
Luca (Borelli y cols., 1993) describen un programa de gestin
de la salud y del estrs en el programa de hospitalizacin parcial de
un importante centro mdico urbano.
En conjunto, los relativamente escasos ensayos controlados de
psicoterapias de grupo muestran serios problemas metodolgicos
que limitan su capacidad de generalizacin. Scott y Dixon (Scott
y cols., 1995) al examinar la literatura sobre las psicoterapias de
apoyo, dinmicas (tanto de grupo como individuales) y de apren-
dizaje en habilidades psicosociales, encuentran que los enfoques
orientados hacia la realidad parecen ms tiles que las psicotera-
pias dinmicas, orientadas hacia el insight.
7. PSiQUIATRIA GERITRICA
En 1904, Frud afirm que el psicoanlisis despus de una
cierta edad no era eficaz, ya que el Yo se vuelve demasiado rgido
tras el importante nmero de experiencias vividas por el anciano.
Desde entonces, los psicoterapeutas han mostrado en general un
pesimismo psicoteraputico excesivo en el campo psicogeri-
trico. La'ersistencia injustificada de ciertos mitos sobre la senes-
cencia (Linden, 1983) ha alimentado este pesimismo: la edad
cronolgica equivale a la edad psicolgica; el anciano atraviesa
una segunda infancia y, por lo tanto, al igual que el nio, no
puede establecer transferencias analizables; los ancianos deberan
renunciar a interesarse por el mundo exterior y prepararse para la
muerte; incluso en ausencia de todo dao cerebral la senilidad es
inevitable y la personalidad de toda persona mayor se rigidifica
progresivamente; la presencia :de un dao cerebral-orgnico ex-
cluye la aparicin de una transferencia.
Oponindose a estos prejuicios, Linden subraya que la senili-
dad psicolgica (al contrario que la senilidad' biolgica) viene de
la discordancia entre los valores supremos de la cultura occiden-
ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO 229
tal (flexibilidad, productividad, posibilidades sexuales, etc.) y los
valores propios de la vejez (reflexin, productividad cualitativa,
modestia y lealtad). Tambin indica que, demasiado a menudo,
el anciano busca un apoyo narcisista pero se ve frustrado por el
entorno en el que se mueve. El trabajo de grupo con personas
mayores, con buena salud o enfermas, puede servir para comba-
tir los mitos de los que hablbamos y para romper el crculo vi-
cioso al que hacamos referencia, a condicin de adaptarlo a las
posibilidades (limitadas pero especficas) propias de esta edad.
7.1. Larga duracin
Existen grupos llevados con un enfoque psicoteraputico din-
mico. Silver (Silver, 1950), uno de los primeros autores que pu-
blic sus experiencias en grupos basados en discusiones libres, mos-
tr que los temas principales que aparecan durante las sesiones
concernan las quejas fsicas, la idealizacin del pasado, los proble-
mas de orden econmico, la soledad, los deseos erticos y los pro-
blemas de rechazo y de ausencia de reconocimiento social. Berland
(Berland, 1979), en grupos de orientacin dinmica, con interpre-
tacin de la transferencia, con pacientes jubilados observ un con-
tinuo enriquecimiento de la personalidad mediante la elaboracin
de las experiencias de muerte y de prdida. Johnson (Johnson,
1985) por su parte, form grupos con anlisis de la transferencia,
utilizando la puesta en escena de temas que aparecan a menudo
durante las sesiones, como la proximidad de la muerte o las quejas
somticas. Austad (Austad, 1992) describi grupos para pacientes
psiquitricos hospitalizados con, diagnsticos de organicidad y de-
presin, cuya finalidad era provocar una mayor interaccih con los
dems y con el lder del grupo.
A lo largo de estos ltimos aos, se ha impuesto una tctica
particularmente til: proponer al paciente una revisin de vida.
Wood y Seymour (Wood, 1994) hablaron ms bien de expe-
riencias de vida y trabajaron sobre las reminiscencias del pa-
sado. Parece que fue Benaim (1957) el primero en sealar en el
enfoque teraputico de los ancianos la importancia de una elabo-
racin adecuada de las reminiscencias de su existencia pasada.
230 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Pero otros autores (Butler, 1975; Poulton y Strassberg, 1986;
Fry, 1983) han jugado un papel muy activo desarrollando otras
tcnicas parecidas.
Ejemplo 65: (Leszcz)
El autor hizo grupos utilizando tcnicas dinmicas activas para
mejorar, mediante la revisin de vida, la autoestima de los ancianos
en buen estado intelectual. Esta revisin favorece la accin de los
factores clsicos de cura descritos por Yalom, ayudando a elaborar
reminiscencias dolorosas y conflictivas. Introdujo enfoques de la
psicologa del Yo y enfoques cognitivos, buscando mejorar en los
ancianos la expresin de los sentimientos, en particular de las du-
das acerca de su competencia personal, lo que atena la depresin
y la desvalorizacin de los pacientes. Afirm (1990) que los mode-
los de psicoterapia de grupo eficaces deben, apoyndose en la pre-
sencia de un terapeuta disponible y emptico, centrarse 'en la me-
jora de la autoeficacia, de la competencia y del control de s
mismo; ofrecer una posibilidad de integracin y permitir alcanzar
un sentimiento de autovalorizacin.
En el tratamiento de los ancianos, a los mecanismos tradicio-
nales de defensa vienen a aadirse ciertas variantes de defensas
muy particulares. En efecto, la tendencia a la negacin se acen-
ta, en especial en lo referente a la proximidad de la muerte.
A veces, toma la forma de una prdida de memoria selectiva res-
pecto de los sufrimientos presentes o pasados. Otras, les lleva a
intentar evitar or cosas que podran suscitar inquietud. La nega-
cin puede igualmente empujarles a comportamientos antifbi-
cos, exponindoles a veces a peligros excesivos. Buena parte de la
rigidez en la personalidad de las personas mayores debe tambin
interpretarse ms como una defensa frente a las amenazas que
como resultado del envejecimiento biolgico. Muy a menudo, la
idealizacin de personas, de condiciones sociales, de objetos pa-
sados, lleva a los ancianos a adoptar actitudes regresivas, a fin de
intentar aprovechar de nuevo ventajas supueitas'pero perdidas.
Una tendencia defensiva, presente en todas ls etapas de la vida,
que se manifiesta de manera-particularmente frecuente en el an-
ciano, reside en recurrir a ciertos beneficios secundarios (cuida-
dos particulares, duracin excesiva de las hospitalizaciones, etc.).
ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO 231
En cambio, ciertos fenmenos de grupo, defensivos y perju-
diciales en la gente joven y en los adultos, se pueden considerar
como positivos en el anciano. As, Lothstein (1988) estudia la
formacin de parejas de personas mayores en los grupos geritri-
cos y concluye que no es ni defensivo ni destructor, sino ms bien
beneficioso para estos pacientes.
Por ltimo, se ha mostrado que ciertos fenmenos de transfe-
rencia se manifiestan ms a menudo en los ancianos: la bsqueda
de logros en la vida de cada da para' agradar al terapeuta; la sa-
tisfaccin de triunfar en la competicin con l; mostrar su inde-
pendencia; la autosatisfaccin debida al sentimiento de dominar
a los compaeros del mismo grupo, etc.
7.2. Duracin corta
Benaim (1957) form grupos de una duracin de tres a cinco
meses, no directivos, de orientacin analtica en el sentido de
Foulkes y descubri que los temas que surgan eran muy seme-
jantes a los que cit Silver y que el estado de los ancianos mejo-
raba sensiblemente.
En lo concerniente al trabajo en grupo orientado hacia la
realizacin de diversas actividades, existen diferentes posibilida-
des (Burnside, 1984) tales como la biblioterapia, la musicotera-
pia, el teatro o la danza que refuerzan la socializacin y la autoes-
tima. Tambin se han utilizado grupos psicoeducativos (Swarz y
Goodman, 1952) con el fin de controlar la obesidad y la diabe-
tes en pacientes seniles. Radley y cols. (Radley, 1997) examinaron
la viabilidad y la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductista
grupal de la ansiedad en personas mayores en un equipo de salud
mental comunitario. El impacto del tratamiento fue menor en
pacientes con mala salud fisica y en aquellos que padecan de an-
siedad crnica.
Ejemplo 66: (Saul y Saul, 1990)
En los grupos que funcionan en las instituciones y en gene-
ral en la mayora de los grupos educativos y basados en activida-
des diversas, el terapeuta juega un papel activo. Debe confortar,
232 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
explicar, confrontar, desensibilizar, ensear, negociar, gestionar,
decidir, etc. El conductor busca una mejora de las relaciones so-
ciales y una desdramatizacin de los miedos y de los peligros. In-
tenta, en la medida de lo posible, instilar alegra en los grupos.
Las numerosas conductas de un anciano que aparentemente no
presentan sentido alguno, pueden entenderse si se considera a
ste ms como una persona asustada y furiosa que como un de-
mente y si se mira sus reacciones ms como tentativas de resolu-
cin de problemas que como una prueba de su deseo de crearse
ms problemas. Se considera al conductor del grupo como un
sustituto del padre, aunque sea ms joven que los pacientes. Los
ancianos tienen mayor tendencia a depender de l que los pa-
cientes ms jvenes.
Por su parte, Clark (Clark y cols., 1994) describe un grupo
para tratar con xito patientes geritricos crnicamente deprimi-
dos. Wolk y Goldfarb han obtenido buenos resultados con un
grupo de pacientes que sufran de trastornos no orgnicos y que
haban pasado gran parte de su vida en el hospital. Con pacien-
tes en los que se diagnosticaron psicosis funcionales, los grupos se
revelaron ms eficaces (Stein, Linden, Atkinson) cuando el tera-
peuta actuaba de manera activa e intervencionista y cuando las
discusiones de grupo trataban ms de problemas de la vida coti-
diana que de psicopatologa.
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nas 4-13.
CAPTULO DECIMOTERCERO
LOS EQUIPOS TERAPUTICOS
COMO GRUPOS
1. DIFERENCIAS ENTRE LOS EQUIPOS
Una de las particularidades esenciales de la psiquiatra mo-
derna, es su forma particular de trabajo en equipo. Este tipo de
trabajo, lejos de representar una simple fraternidad interprofesio-
nal, plantea, en la prctica, numerosas dificultades de carcter
tcnico, pero sobre todo de carcter interpersonal, que lo vuelve
penoso, a pesar del aspecto enriquecedor que presenta para aque-
llos que lo ejercen. En efecto, se acompaa de una carga emocio-
nal de orden interpersonal muy fuerte, lo cual explica las nume-
rosas crticas de las cuales ha sido objeto.
La composicin de los equipos que ejercen en las institucio-
nes psiquitricas se ha modificado radicalmente. Hace una gene-
racin se componan sobre todo de un pequeo nmero de m-
dicos encargados de organizar de manera autoritaria la tarea de
un conjunto importante de enfermeros/as.
Desde hace unas dcadas, los enfermeros asumen ms res:
ponsabilidades. Nuevas profesiones estn representadas, por
ejemplo, la asistencia social, la psicologa clnica y la terapia del
trabajo..Simultneamente, la importancia de los mdicos ha dis-
minuido a pesar de un aumento de su nmero en las institucio-
nes psiquitricas. Sus responsabilidades administrativas han sido
mermadas y han debido compartir aquellas que les quedaban
con otros especialistas de la salud mental, en particular, los en-
fermeros.
 242 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Por otra parte, el sistema de psiquiatra gestionada incita a los
psiquiatras a desarrollar sus actividades en equipos multidisciplina-
rios incluso en la prctica privada (Moran, 1993 y Brown, 1993).
En efecto, aumenta entre los psiquiatras la tendencia a desarrollar
redes asistenciales que comprenden no slo psiquiatras sino psi-
clogos, asistentes sociales y otros terapeutas para hacerse cargo
de forma global de sectores de poblacin concertados con las
compaas de seguros.
En un servicio psiquitrico tradicional, toda la organizacin
parte de la hiptesis ms o menos explcita de que el paciente psi-
quitrico no tiene muchas esperanzas de recuperacin y que ne-
cesita de un equipo fuerte y slido, que sepa tomar cierta distan-
cia emocional respecto de l y de su familia. Los roles y las
actitudes que parten de esas hiptesis provocan reacciones malsa-
nas de dependencia en los pacientes y actan como una barrera
que impide las buenas relaciones entre los enfermos y el equipo,
que podran facilitar un proceso psicoteraputico. Como reaccio-
nes de este tipo son antiteraputicas, si se quiere crear servicios
psiquitricos de comunidad que pongan el acento sobre la psico-
terapia, se deben modificar los roles y las actitudes psiquitricas
tradicionales, lo que representa una tarea enorme.
Los programas de los servicios orientados segn la filosofa de
las comunidades teraputicas estn destinados, ante todo, a me-
jorar los comportamientos sociales de los pacientes. Esto supone
una modificacin de los roles asumidos por los pacientes a lo
largo de los aos y originados, en gran parte, a partir de su con-
tacto con los abordajes teraputicos ms tradicionales. Se busca
aumentr el grado de autonoma de los pacientes y su capacidad
de afrontar el estrs. Este tipo de accin exige actuar sobre los pa-
cientes, su familia y su sistema comunitario. La influencia del
equipo teraptico concebida como una alter familia es entonces
fundamental.
Los sistemas de asistencia psiquitrica comunitaria intentan
brindar al paciente una serie de experiencias emocionales co-
rrectoras y el equipo teraputico es consiOrado como el agente
principal del cambio teraputico (abordaje ecolgico, Auers-
wald, 1985). As, el elemento teraputico de base ser la comu-
nicacin sana establecida entre los diversos miembros del
LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS 24-1
equipo que puede" ser obtenida a travs de un programa grupa!
adecuado.
A lo largo del tratamiento en equipo de pacientes graves, la
transferencia psictica, por el juego de identificaciones y contra-
identificaciones proyectivas, va a crear en los terapeutas una
contratransferencia que produce proyecciones mltiples que pue-
den conducir a que se altere el proceso de constitucin del equipo
comunitario. Por otra parte, los terapeutas depositan frecuente-
mente sobre los pacientes algunas partes enfermas que rechazan
de su propia persona. Es, por todo ello, frecuentemente til,
hasta necesario, establecer una supervisin de ls equipos si se
quiere que sus miembros adquieran la flexibilidad necesaria para
adaptarse a las necesidades cambiantes de los pacientes.
2. LAS PERSONAS DEL EQUIPO COMO AGENTES TERAPUTICOS
2.1. Las angustias en los equipos
Una de las caractersticas bsicas de las intervenciones en
psiquiatra comunitaria es el trabajo en equipo. Un equipo es
un pequeo nmero de personas con habilidades complemen-
tarias, comprometidas con un propsito comn de cuyo logro
se consideran mutuamente responsables, bajo el liderazgo de
una de ellas (Leturia y cols.). El lder utiliza su poder para ob-
tener conformidad, proponiendo incentivos para moderar las
resistencias y favoreciendo la negociacin para alcanzar los ob-
jetivos previamente consensuados con el resto de los miembros
del equip.
El equipo as constituido incorpora todo el potencial que en-
cierran las relaciones informales y la fuerza de la cohesin del
grupo y hace posible la realizacin de numerosas tareas que los
miembros aislados no podran realizar individualmente. El trabajo
en equipo proporciona una oportunidad para el desarrollo perso-
nal y profesional porque cada miembro aporta su competencia a
la vez que aumenta sus propios conocimientos y habilidades. Las
discrepancias que aparecen en su seno pueden ser aprovechadas
para continuar explorando y profundizando en las cuestiones.
 244 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Las relaciones entre los miembros de los equipos teraputi-
cos son complejas y pueden movilizar angustias que originan a
veces disfunciones importantes. Fornari (Fornari, 2000) trae a
cuento a ese respecto la parbola de los erizos que Freud toma
de Schopenhauer: Para defenderse del fro invernal, los erizos
deCidieron juntarse los unos a los otros para calentarse con su
propio calor animal pero, al acercarse, se picaron y entonces se
alejaron nuevamente; al alejarse, tuvieron de nuevo fro y se
volvieron a acercar para calentarse, pero se picaron nuevamente
y, una vez ms, se alejaron, buscando alternativas para prote-
gerse del fro y de las picaduras. Todo esto hasta que despus
de varios intentos, los erizos encontraron la distancia adecuada
que les permita no picarse pero calentarse, es decir, protegerse
al mismo tiempo del fro y de la picadura. Esta ambivalencia
con la que se relacionan los miembros del equipo deriva de las
angustias primarias persecutorias y depresivas que se producen
en su seno.
2.2. La importancia del autoconocimiento
Existen aspectos subjetivos que cada profesional aporta a la
relacin (juicios de valor, estado de nimo, etc.) que pueden in-
fluir en la relacin con el paciente y que es indispensable que el
profesional controle. La relacin con los pacientes psiquitricos
produce cierta ansiedad y pone en marcha en el profesional di-
versos mecanismos para neutralizarla que pueden dar lugar a ac-
tuaciones no encaminadas a resolver los problemas del paciente,
sino a defenderse l mismo. El profesional, por inexperiencia o
por temor a no saber responder adecuadamente, puede poner en
marcha entonces actitudes rgidas o estereotipadas o proyectar sus
propios problemas en el paciente, con lo que la relacin adquiere,
a veces, carcter antiteraputico. Es por ello fundamental ofrecer
supervisin a los equipos y/o a sus componentes individuales.
Frecuentemente, la supervisin conduce a la deManda de una psi-
coterapia personal por parte del profesional. ;
Los profesionales pueden, adems, adquirir conocimientos de
aconsejamiento individual y de trabajo grupal y familiar que les
LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS 245
pueden permitir, si el contexto lo permite, funcionar como tera-
peutas. Este tipo de formacin es particularmente importante
cuando el profesional acta en unidades que funcionan con los
principios de la comunidades teraputicas en las que existe una
cierta descentralizacin de la toma de decisiones y se trabaja en
equipo. El profesional debe acercarse en esos contextos al entorno
del enfermo mental, tanto social, familiar como laboral, for-
mando parte de los equipos multidisciplinarios que se creen al
respecto.
De hecho, con frecuencia creciente, en este tipo de unidades
los/as psiclogos/as, enfermeros/as y asistentes sociales conducen
diferentes grupos de carcter recreativo, ocupacional o ms espe-
cficamente psicoteraputicos.
Hay que diferenciar bien las actividades genuinamente psico-
teraputicas de las dems. En efecto, la psicoterapia requiere una
formacin especfica en la que un profesional de nivel universita-
rio, especializado en el campo clnico, realiza un programa espe-
cfico de aprendizaje de la psicoterapia que incluye algn tipo de
experiencia personal psicoterpica y supervisin. Sin estos requi-
sitos no es tico someter a los pacientes a intervenciones delica-
das y no exentas de algunos riesgos.
Por otra parte, es importante recordar que, aunque las fun-
ciones de los distintos miembros del equipo se van difuminando,
no debe ponerse en cuestin la jerarquizacin del trabajo y que
cada profesin tiene adems funciones especficas que no debe
descuidar.
2.3. Los componentes del equipo
como figuras de apego
La enfermedad psiquitrica amenaza la seguridad del indivi-
duo y los profesionales pueden ser figuras temporales de apego
que proporcionan un continente afectivo semejante a la funcin
materna descrita por Bion (Bion, 1962). A travs de una escucha
emptica ayudan al paciente a desarrollar la capacidad de pen-
sar y de tolerar la ansiedad utilizando su propio proceso mental
para contener y digerir las proyecciones de aqul.
 246 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
En nios (Ainsworth, 1978) se han visto distintas actitudes
de apego inseguro (evitador, ambivalente y desorganizado)
que, cuando interactan con otros factores de vulnerabilidad
(Rutter, 1995), predisponen a trastornos psiquitricos. Muchos
adltos buscan ayudar a los dems porque ellos mismos en la in-
fancia tuvieron un apego inadecuado, lo que les lleva a la necesi-
dad compulsiva de cuidar que se ve en ciertos profesionales. El
problema es que algunos son reticentes a aceptar que tienen difi-
cultades o a buscar ayuda, lo que les lleva a abusar de sustancias
o a quemarse profesionalmente.
Normalmente, al descubrir repetidas veces que la madre y
ms tarde, otros personajes significativos sobreviven a sus ata-
ques, el nio llega a confiar en que su amor predomina sobre su
odio y que sus actividades reparadoras son exitosas. Esto reduce
sus miedos de persecucin y de retaliacin por parte 'de la ma-
dre mala a la que ha atacado. Pero cuando la realidad externa
fracasa a la hora de refutar las ansiedades del nio, por ejemplo,
si la madre muere, o se aleja, o retala, entonces las ansiedades
depresivas pueden ser demasiado importantes para soportarlas.
El individuo abandona sus actividades reparadoras que no tu-
vieron xito y recurre en su lugar a defensas ms primitivas pa-
ranoides, manacas y obsesivas.
Los que trabajan en profesiones de ayuda (asistenciales) fraca-
san inevitablemente y repetidas veces en su trabajo con pacientes da-
ados y carendados. Si este fracaso despierta culpa y ansiedad into-
lerables, los profesionales pueden (al igual que los bebs) retroceder
a esas defensas primitivas con el fin de mantener la precaria auto-
estima y defenderse de la retaliacin que temen por sus fracasos.
En adultos se manifiestan tres estilos de apego inadecuado:
renunciador (dismissing), preocupado e irresoluto, que se
pueden evaluar con entrevistas semiestructuradas (Main, 1989).
Cuando entran en contacto con los servicios de salud mental, las
personas renunciadoras pueden encontrar dificil involucrarse en
el tratamiento; las personas preocupadas puede'f sentirse blo-
queadas o ambivalentes hacia la ayuda que se les ofrece; las irre-
solutas pueden tener dificultad para gestionar los sentimientos
dolorosos que produce el tratamiento. En cambio, las personas
con antecedentes infantiles de apego seguro (Dozir, 1990) se
LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS 247
muestran ms abiertas a hablar de sus sntomas y suelen cumplir
mejor las prescripciones medicamentosas.
En las unidades psiquitricas existen algunas situaciones que
desencadenan en los pacientes conductas de apego. El paciente
puede, por ejemplo, sentir un miedo excesivo a marcharse del
hospital y sus sntomas pueden acentuarse cuando llega el mo-
mento de hacerlo. La marcha de la unidad de uno de los profe-
sionales puede producir tambin reacciones adversas en pacientes
que estaban apegados a ellos/as, que se manifiestan a veces en
forma de agresividad, explosiones de violencia y otras manifesta-
ciones, como intentos inadecuados de retenerle.
Los propios profesionales pueden tener historias de apego
inadecuado que afecten a sus relaciones con los pacientes.
Muchos pacientes con historia de abuso provocan en los pro-
fesionales conductas de exceso de vinculacin. Por otra parte,
ante reacciones hostiles de los pacientes pueden experimentar
contratransferencias intensas y utilizar, por ejemplo, medidas de
contencin inadecuadas o (si ellos mismos sufrieron abusos por
sus padres) abusar de sus pacientes fsica o sexualmente de forma
ms o menos encubierta (Gabbard, 1989).
Las instituciones psiquitricas en s mismas pueden ser figu-
ras de apego para los pacientes que no experimentaron un apego
seguro en la infancia. El apego a los profesionales y a las institu-
ciones puede, en ocasiones, persistir mucho tiempo despus de
que el paciente las abandone.
Los profesionales deben proporcionar a los pacientes una base
de seguridad, un continente afectivo que module sus ansiedades.
Se trata de estar con los pacientes ms que de hacer cosas so-
bre los pacientes.
3. LA REGRESIN EN LOS EQUIPOS
En el proceso del tratamiento psicoanaltico de los pacientes
graves en especial de los psicticos, se pretende inducir una regre-
sin que permita un mejor cuidado del paciente (Guimn, 1985)
para actuar luego, a travs de la interaccin, permitiendo la rees-
tructuracin de su personalidad. Pero es sabido que, en esa inter-
 248 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
accin, la transferencia psictica, por el interjuego de identifica-
ciones proyectivas, produce en el terapeuta una contratransferen-
cia bastante independiente de su propia personalidad. Ocurre lo
contrario en los neurticos, en cuyo tratamiento una parte im-
portante de la contratransferencia depende de los conflictos no
resueltos del propio analista. Sucede as que terapeutas de psic-
ticos con muy distintas personalidades actan de forma notable-
mente semejante.
Como hemos dicho antes, algunas situaciones creadas por
ciertos pacientes psicticos parecen estar dominadas por lo que se
ha dado en llamar contraidentificaciones proyectivas (Grin-
berg, 1962) . En efecto, el papel del terapeuta sera el de recibir
las proyecciones de los pacientes, elaborarlas y permitir que las in-
troyecten ya transformadas. Pero, con los psicticos, es frecuente
que el terapeuta se vea compelido a actuar contratransferencial-
mente, como movido por esos ncleos depositados por las iden-
tificaciones proyectivas del paciente y que adquieren dentro del
terapeuta una vida propia, si no es capaz de percibirlas, elaborar-
las y transformarlas.
Consideremos estos mismos fenmenos en el.contexto del tra-
bajo en equipo con pacientes psicticos. Se supone que el equipo
teraputico debe representar para el paciente una alter familia que
le permita una experiencia emocional correctiva de aquellas
otras experiencias que pudieron tener una responsabilidad en el
origen de su padecimiento. Sin embargo, en el equipo teraputico
existen dificultades diversas, derivadas unas de elementos de rea-
lidad (estrs del trabajo, rivalidades profesionales, etc.) y prove-
nientes otras de las identificaciones proyectivas que los pacientes
han depositado en los terapeutas. Por un fenmeno de splittng,
los terapeutas depositan en los enfermos todas las partes enfermas
que rechazan en s mismos. En esa situacin de negacin, rara vez
el equipo tiene la flexibilidad suficiente para adaptarse a las va-
riables necesidades de los pacientes.
Como dice Racamier (Racamier, 1983), el equipo teraputico
puede llegar a sentirse disociado por esas proyecbiones. La tensin
en los equipos de trabajo aumenta y sus miembros pretenden a
toda costa aparentar un perfecto entendimiento entre ellos, para
presentarse como una familia ideal, continente en el que pu-
LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS 249
dieran crecer los pacientes. Esa necesidad de los componentes del
equipo teraputico de simular que funcionan como una familia
feliz, les lleva a mantener con firmeza un ideal igualitario antiau-
toritario en el que todos los componentes del equipo son iguales,
negando las obvias diferencias de formacin profesional y de per-
sonalidad. En tales situaciones, no es infrecuente que tal seudoi-
gualitarismo tienda a expandirse tambin a los pacientes, a quie-
nes tericamente se les considera capaces de asumir sus
responsabilidades, aunque, en la prctica y en forma encubierta,
el equipo teraputico acte como si los enfermos no fueran capa-
ces de asumirlas. Se produce entonces lo que Sacks y Carpenter
(Sacks y cols., 1974) han denominado comunidad seudotera-
putica, que tiene mucho que ver con el concepto de Winnicbtt
de falso self).
Winnicott redefina en su libro Playing and Reality (Winni-
con, 1971) el concepto de madre suficientemente buena que,
previamente, haba propuesto en 1970: La madre suficiente-
mente buena es aquella que realiza una adaptacin activa a las ne-
cesidades del nio, adaptacin que disminuye gradualmente, de
acuerdo a la capacidad creciente del nio de asumir sus fracasos de
adaptacin y de tolerar los resultados de la frustracin.
W. Ralph Layland (Layland, 1981) subraya que una de las
cualidades de la madre suficientemente buena es su capacidad de
aceptar que el nio tiene derecho a transmitirle todas sus necesi-
dades, deseos, fantasas y sentimientos que experimenta como
buenos o malos, placenteros o displacenteros; pero tambin la de
no esperar que su nio acarree con las necesidades, deseos o sen-
ti mientos ms o menos inconscientes de la propia madre, que son
inapropiados para la relacin madre-nio y para los cuales ella
debe buscar satisfaccin en otro lugar. Por ejemplo (contina
este autor), es un derecho del nio el comunicar a su madre sus
propios sentimientos depresivos y el esperar que ella le ayude con
ellos. No es, en cambio, tarea del nio el soportar a una madre
deprimida. Es a esta cualidad de la madre suficientemente buena
a la que Layland llama madre amorosa.
En ese mismo sentido, se podra hablar de un equipo tera-
puticamente amoroso cuando es capaz de asumir las necesida-
des de los pacientes y de evitar hacerles acarrear las dificultades
250 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
propias de los componentes del equipo. Pero, al igual que la fun-
cin de la madre amorosa no es, segn Winnicott, la nica funcin
de la madre suficientemente buena, habra otras funciones exi-
gibles a un equipo suficientemente bueno: enseanza del ma-
nejo adecuado de la realidad, del cuidado de s mismo y de los de-
ms, etc., alguna de las cuales podran ser adscritas a las funciones
de un padre suficientemente bueno, an por describir.
El equipo teraputico debe, por otra parte, desde el punto de
vista tpico, perseguir la instauracin del preconsciente, de un es-
pacio imaginario, de una ilusin en el sentido de Winnicott
que es, en realidad, el espacio de la creatividad y del psicoanlisis.
Sin embargo, salta a la vista que todo lo anterior no es preci-
samente sencillo. Recuerdo una ocasin en que con mis hijos de
corta edad fui, en Los ngeles, a visitar una exposicin sobre la
historia de las mquinas ferroviarias, al aire libre. Se recorra la
exposicin en un pequeo trenecito conducido por un hombre
de unos treinta aos, que serva, a su vez, de conductor y cicerone
de la exposicin. Estbamos sentados en nuestro minivagn es-
perando la salida del trenecito, mientras el futuro conductor dis-
cuta agriamente y con aire entre hostil y depresivo con otro em-
pleado algn problema personal laboral. Lleg la hora de la
partida, el conductor puso el tren en marcha y, con voz estereoti-
pada de sana alegra, comenz a explicar, con la tpica tonali- miento, en relacin con la insatisfaccin, se citaban factores pura-
dad de las voces de pelculas de Walt Disney, la historia de la lo-
comotora a los mayoritariamente infantiles pasajeros. A ratos se
volva al pblico y las muecas de su cara pretendan dar un aire
festivo al\ingenioso relato. Ni mis hijos ni el resto de los nios
parecieron, quedar cautivados por aquella farsa.
En 1963, John E Kennedy ofert cuantiosos medios econ-
micos a los centros psiquitricos que se adaptaran a la creacin de las
nuevas unidades asistenciales inspiradas por la ideologa de la psi-
quiatra de comunidad. Centenares de centros de tal tipo se cre-
aron como hongos a lo largo .y ancho de. Estad'os Unidos, pata
adaptarse a las nuevas medidas, con el fin de poder recibir las'ayu-
das econmicas. Desde los aos 70 estoy visitahdo decenas de ta-
les centros en distintos pases. La imagen tpi0.2 de una sesin de
actividades de uno de esos programas podra ser la de un trabaja-
dor en salud mental, joven, intentando con sana alegra y claro
LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS 25I
tedio interior que unos cuantos pacientes crnicos, formen una
orquesta, manipulando dcilmente algunos instrumentos musi-
cales. Mi sensacin, en tales situaciones, creo que debe ser pare-
cida a la de los nios del trenecito de Los ngeles.
Entre un montaje costoso y de eficacia slo custodial y un
medio teraputico excepcionalmente valioso, dista la existencia
de un espacio de ilusin y la presencia de un equipo teraputico
suficientemente bueno.
4. EL SNDROME DE BURLA-OUT
4.1. La insatisfaccin en el trabajo
Durante estos ltimos aos y partiendo de esas observaciones,
varias investigaciones han sido puestas en marcha para estudiar el
nivel de satisfaccin de los profesionales de la Salud mental con sus
actividades profesionales. Se ha podido constatar la- existencia de
un nivel global de satisfaccin ms bien bajo y de niveles elevados
de fatiga emocional y de despersonalizacin, constituyendo lo que
se llama el sndrome de burra-out (sndrome de agotamiento). Todo
esto se ha relacionado con la intencin, frecuentemente expresada
por los psiquiatras de cambiar de trabajo. Con ese mismo razona-
mente materiales como las dificultades de promocin, el trabajo
excesivo, el salario demasiado bajo o las condiciones desfavorables
del medio y otros factores ms complejos como la ambigedad del
rol y los conflictos de valores que acabamos de mencionar.
La psiquiatra ha estado siempre rodeada de un halo de cu-
riosidad y muchas mentes inquietas se han interesado por ella.
Sin embargo, se ha convertido en un tema comn hablar ms o
menos seriamente de la salud mental dudosa de los Profesionales
de la salud mental y, en especial, de los psiquiatras. Se ha discu-
tido sobre si esta opinin extrema corresponda a la realidad; pero
las numerosas investigaciones hechas no son nada concluyentes:
As, por ejemplo, estudios recientes ponen en duda, por razones
de metodologa, el valor de otros anteriores que mostraban la
existencia de un mayor nmero de suicidios entre los psiquiatras
que entre los otros profesionales.
 252 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
4.2. Etiologa
Para explicar esta pretendida mala salud psquica, se han es-
grimido dos teoras opuestas. La primera supone que seran los
profesionales de la salud con un mal estado psquico previo quie-
nes escogeran esta especialidad. La segunda defiende que las en-
fermedades psiquitricas podran ser contagiosas, por fenmenos
en los cuales la identificacin proyectiva jugara un papel impor-
tante. Ninguna de estas dos teoras es suficiente para explicar un
fenmeno cuya existencia, de hecho, no ha sido comprobada. En
cambio, la existencia de un nivel elevado de fatiga emocional y de
desilusin entre los profesionales ha podido ser realmente com-
probada.
Roberts (Roberts, 1980) estudi, utilizando una escala en la que
figuraban los sntomas del sndrome de agotamiento, una muestra
de psiquiatras, psiclogos y trabajadores sociales. Descubri que los
mecanismos destinados a afrontar el estrs permiten controlar esos
sntomas y que no poseemos todava ninguna medida del estrs, con
relacin a las actividades profesionales, que brinde la posibilidad de
predecir convenientemente su aparicin probable.
Cass (Cass., 1982) relaciona el sndrome de agotamiento en-
tre los sujetos que ejercen en el medio de la salud mental con per-
turbaciones del concepto de s mismo (self-concept) previo de
los trabajadores. Otros autores han evocado tambin la existencia
de diversas patologas anteriores. Sin embargo, la mayora de
ellos, relaciona el sndrome de agotamiento con la insatisfaccin
que se puede llegar a sentir en la realizacin de las actividades. De
esta manera, Jayaratne y Chess (1984) estudiaron a trabajadores
sociales que ejercan en centros comunitarios de salud mental,
servicios familiares y servicios de salud infantil, con el fin de de-
terminar sus reacciones respecto a su satisfaccin profesional, su
sentimiento de agotamiento y ciertas variantes eri la organizacin
que podran tener una relacin con el estrs. Los tres grupos pre-
sentaron un ndice de satisfaccin alto y no se observaron dife-
rencias entre la frecuencia de aparicin del sndrome de agota-
miento entre los grupos. Los medios de trabajo eran diferentes.
Los autores sugieren, en conclusin, que las intervenciones desti-
LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS 253
nadas a disminuir el estrs debido a las condiciones de trabajo de-
beran tener en cuenta las caractersticas especficas de cada uno
de estos medios.
4.3. Expectativas inadecuadas
Gran parte de las elecciones conscientes que toman los profe-
sionales de la Salud mental estn basadas en idealizaciones. Sin em-
bargo, los ideales tambin tienen determinantes inconscientes que
pueden contribuir a generar procesos institucionales defensivos.
Zagier Roberts narra ejemplos extrados de su experiencia
como supervisora de instituciones de orientacin dinmica en: los
que observ dificultades serias de relacin entre algunos grupos
profesionales, por ejemplo, entre enfermeros y psicoterapeutas.
Ejemplo 67: La imposible tarea autoasignada Zagier
Roberts)
Uno de los centros (Fairlea Manor) era uno de los pocos hos-
pitales donde todava exista un programa teraputico basado en el
psicoanlisis y algunos terapeutas haban ido a trabajar all porque
crean apasionadamente en esa orientacin. Queran ignorar que el
ambiente haba cambiado drsticamente desde los aos 40, en que
los pacientes podan permanecer en el centro indefinidamente si
era necesario, mientras que, en la actualidad, las compaas de se-
guros exigen que se reduzca la duracin de la estancia a un mnimo.
Muchos profesionales estaban an en tratamiento analtico como
parte de su formacin y profundamente necesitados de creer en su
eficacia. Sentan que la supervivencia de su especialidad estaba ame-
nazada por el declive de la psicoterapia psicoanaltica en las institu-
ciones psiquitricas y se haban autoasignado la imposible parea de
probar que podan curar cualquier enfermedad mental, por muy
grave que fuera, con esa tcnica. Escindieron las dudas que tenan
y las proyectaron sobre el resto del personal del centro. Tambin es-
cindieron su rabia hacia los pacientes que se negaban a mejorar y
acusaron al hospital de no proporcionar los recursos en especial
tiempo ilimitado que les permitiera llevar a cabo su imposible
tarea autoasignada. Acabaron por basar la bsqueda de su autoes-
tima en mostrar desdn hacia los dems profesionales que buscaban
una mejora superficial de los pacientes.
254 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Este desprecio, incluso odio, hacia la realidad externa es t-
pico del modo de funcionamiento grupal de supuesto bsico
(Bion) en el que la tarea que el grupo persigue es ms colmar las
necesidades internas de los miembros que el trabajo para el que
fue creado. Est asociado con una ausencia de curiosidad cient-
fica acerca de la eficacia del grupo y en una incapacidad para
pensar, para aprender de la experiencia, o para adaptarse al cam-
bio (Bion, 1961).
Otro de los ejemplos que da Zagier Roberts es el de una uni-
dad residencial para nios separados de sus familias por su propia
seguridad, cuya finalidad era la de preparar el regreso de los nios
a la vida familiar, bien con sus padres originales o con padres
adoptivos.
Ejemplo 68: Los padres ideales (V. Zagier Roberts)
Para el personal ningn padre era lo suficientemente bueno
para ocuparse del nio, con lo que casi todas las altas resultaban
traumticas.
La tarea imposible autoasignada en este caso pareca ser el
proporcionar a los nios todo aquello que nunca tuvieron. Los
problemas no resueltos de los miembros del personal (varios ha-
ban estado en centros de acogida, o provenan de hogares ro-
tos) hacan que el personal se identificara en exceso con los ni-
os y considerara que todo lo bueno y til estaba dentro de la
organizacin y todo lo daino y peligroso estaba en el mundo
exterior.
Muchos equipos y organizaciones se crean como alternativas a
otros, ms tradicionales, a menudo por alguien descontento de pre-
vias experiencias personales o profesionales en otros contextos. Sin
embargo, una identidad basada en ser una alternativa mejor, segn
criterios ticos o humanitarios, tiende a ahogar el debate interno.
Cualquier cuestionamiento dentro del grupo es considerado como
una traicin a la nueva propuesta. Inevitablemente, los problemas
surgen cuando el enfoque alternativo se revela limitado. Trabajar
con esquizofrnicos crnicos o con nios que han sufrido abusos o
con heroinmanos resulta intrnsecamente dificil y el xito nunca
es todo lo grande que uno esperaba. El enfoque de estos profesio-
nales se basaba en la hiptesis improbable segn la cual slo con
cambiar ciertas condiciones, se lograr un xito extraordinario.
LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS 255
4.4. Proposiciones teraputicas
Las propuestas destinadas a detectar precozmente, prevenir
y tratar el sndrome de agotamiento, son muy numerosas. Sch-
kolnik (Schkolnick, 1985) estudi la relacin entre la insatis-
faccin personal, el sndrome de agotamiento y unas tcnicas
de prevencin llamadas comportamientos que buscan prote-
ger las carreras profesionales, entre 61 trabajadores que ejer-
can en -centros de salud mental en Ohio y demostr su utili-
dad. Barley (Barley, 1982) estudi, en personas 4ue estaban
atravesando dificultades en sus actividades profesionales, cier-.
tos aspectos psicoanalticos de la ansiedad en relacin con alte-
raciones del comportamiento. Roy (Roy, 1982) realiz un abor-
daje individual de manejo del estrs, al que dio el nombre de
estrategia holstica, destinada a combatir el sndrome de ago-
tamiento de los trabajadores que ejercen en el contexto de la
salud mental.
Por su parte, Gonzlez de Rivera (Gonzlez de. Rivera, 2002)
ha realizado un completo estudio de la contribucin del acoso
psicolgico en la aparicin de problemas emocionales en los tra-
bajadores y propone tcnicas preventivas y tratamientos para
combatirlos.
5. ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO
DE UNA ORIENTACIN A OTRA
En el proceso de constitucin del equipo comunitario o en el
del intento de'modificacin de un equipo que funciona segun un
esquema clsico a un nuevo modelo de funcionamiento, es nece-
sario modificar las 'posiciones y actitudes antiteraputicas apren-
didas a travs de roles previos y, por otra parte, desrigidificar la
nocin que se tiene sobre el rol respectivo.
Una labor fundamental es la de unificar las actitudes en la
comprensin del enfermo psiquitrico, lo que le permitira al tra-
bajador asumir nuevos roles y formar relaciones ms significativas
en el marco del tratamiento. Para ello, es aconsejable que los
 256 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
miembros del equipo interacten con los pacientes, incluyndo-
les en algunas actividades del equipo y potenciando actividades
sociales dentro del centro o en viajes y excursiones patrocinadas
por el programa. Se desaconsejan, en cambio, las relaciones per-
sonales con ellos fuera del centro.
La modificacin de los roles profesionales tradicionales para
disminuir la rigidificacin suele encontrar resistencias, especial-
mente entre los profesionales ms entrenados que prefieren tra-
bajar en un encuadre donde su autoridad sea reconocida y ala-
bada. Aunque el sueldo del psiquiatra, por ejemplo, suela ser
ms alto, muchos se resisten a incorporarse a equipos interdisci-
plinados al darse cuenta de que es especialmente la calidad de su
trabajo y de sus relaciones con sus pacientes y con los otros
miembros del equipo y no tanto su grado acadmico o su for-
macin lo que les granjea el respeto de sus colegas., Cuando el
equipo trabaja en condiciones ideales, aunque el psiquiatra es el
responsable ltimo del diagnstico y de la prescripcin de medi-
cacin, no tiene ms autoridad en cuanto al tratamiento que
otros profesionales ya que esas decisiones se realizan entre el
equipo y el paciente. Sin embargo, es frecuente que problemas
de poder se diriman en discusiones sobre algunos aspectos teri-
cos: utilizacin o no de los psicofrmacos; orientacin conduc-
tista, dinmica o sistmica; psicoterapia individual o de grupo,
etctera. En la prctica de la psicoterapia es donde con ms fre-
cuencia se suscitan problemas de poder entre los miembros del
equipo., Es frecuente la objecin de los psiclogos y psiquiatras
en contra de compartir alguna de sus funciones psicoteraputi-
cas con los auxiliares o enfermeros, a los que no consideran pre-
parados adecuadamente para esas funciones. Por su parte, los no
profesionales se resisten, en ocasiones, a participar en programas
tericos o de supervisin, especialmente si son dirigidos por los
profesionales del equipo.
Con frecuencia, ciertos profesionales creativos son objeto de
los ataques envidiosos de otros miembros del equipo teraputico.
En realidad, las actividades que desarrollan:y por las que generan
crticas son casi siempre el resultado de ideas, sentimientos, o
procedimientos gestados histricamente por otros miembros an-
teriores de la institucin, pero los dems toleran mal que algunos
LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS 257
compaeros tengan.la creatividad suficiente como para hacerlas
emerger. Los profesionales creativos acaban ocultando sus prcticas
y viviendo una vida fantasmtica autnoma y constituyendo una
envoltura a la vez protectora y angustiante, que soslaya algunas r-
denes que son imposibles de desobedecer (Enrquez, 2000).
Acaban pensando que esa actividades creativas que propugnan no
pueden ser realizadas porque la institucin tiene predeterminados
otros proyectos, sin darse cuenta de que, en realidad, son ellos los
actores reales y que la institucin no es ms que lo que ellos y
los dems profesionales efectan. Consecuentemente, dice Enr-
quez, los individuos sienten culpabilidad cada vez que son creati-
vos, puesto que tienen el sentimiento de transgredir los valores sa-
grados a los cuales se adhieren. Ocasionalmente pasarn por
encima de las reglas y se comportarn de otra forma a la prevista,
pero sin atreverse a decirlo, por miedo de ser evaluados negativa-
mente: se instalar entonces un secreto pesado, siempre en riesgo
de ser descubierto. Igualmente, cuando hablen de lo que hacen,
no slo no dirn la verdad, sino que tendrn tendencia a sobre-
pujar sobre los valores de la institucin para que no se sospeche
su desviacin (...). Los discursos sern entonces discursos disfra-
zados cuyos efectos sern el poner al conjunto de facultativos en
una situacin de desconfianza los unos con relacin a los otros
(cada uno temiendo que la verdad de sus acciones salga a la luz
del da y que los otros se conviertan en persecutores).
Lamentablemente, contina Enrquez, los profesionales ponen
frecuentemente a los pacientes en situaciones insoportables, por-
que stos perciben las contradicciones entre los propsitos y los
actos y se sienten inmersos en un engao generalizado del que los
terapeutas les convierten siempre en cmplices. Los profesionales
pueden llegar a olvidarse de los pacientes y dedicarse a discutir so-
bre teoras analticas, prcticas educativas, problemas legales, etc.,
sin mencionar a los enfermos, su sufrimiento especfico y la rela-
cin que el equipo teraputico deba establecer con ellos. Si, por
azar, los mencionan, es para suplantarles, presentndose como los
portavoces de sus peticiones, sin que stas, con su cortejo de an-
gustias y violencia puedan ser expresarlas directamente en un lu-
gar colectivo en donde su palabra sera esperada y escuchada. Uti-
lizan de esa forma a los pacientes para solucionar sus problemas.
258 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
En efecto, en un centro de salud mental, todos los profesio-
nales, desde el psicoanalista hasta el educador, desempean un rol
teraputico. Todos pueden, lo sepan o no, poseer la capacidad de
funcionar como mquinas de influencia (Tausk y Crespo) que
tratarn de modificar los comportamientos de los pacientes, quie-
nes son tomados como testigos de las divergencias y se convier-
ten en los rbitros (manipulados, manipuladores) de la situa-
cin. (...) Se ven ubicados en una situacin que les enloquece (...)
convertidos en objeto de la violencia de la fragmentacin de la
institucin, encarnada por la rivalidad y la afirmacin narcisista
de sus miembros (Enrquez, 2000).
6. LA SUPERVISIN DE LOS EQUIPOS
La reflexin que el equipo hace sobre su funcionamiento
puede tomar la forma de una intervisin o de una supervisin
con un experto externo a la institucin.
6.1. Pequeo grupo del personal (pregrupo)
Ejemplo 69: Clinique de Belle-Ide (Guimn, 1999)
Este grupo tiene como objetivos: obtener una visin ms glo-
bal del paciente; percibir mejor la atmsfera de la unidad; y me-
jorar las relaciones entre los miembros del equipo. Se lleva a cabo
temprano por la maana, de lunes a viernes; dura aproximada-
mente media hora; participa en l todo el personal de la unidad
que pueda participar. Se comparte la informacin concerniente a
la evolucin de los pacientes y a los problemas surgidos desde la
ltima reunin. A veces, se examinan tambin problemas inter-
personales (competencias, etc.) ocultos a veces bajo el disfraz de
desacuerdos tericos y que se manifiestan por ausencias, atrasos y
racionalizaciones.
Aunque el nivel de funcionamiento dominante es la discusin
sobre problemas reales de la institucin, se 4espiertan tambin los
fantasmas de cada uno de los miembros del equipo. No conviene
romper el encuadre mencionado porque, si se sale de la discusin
LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS 259
de los problemas reales y se entra en la consideracin de conflic-
tos inconscientes, se puede incurrir en riesgos innecesarios.
6.2. Pequeo grupo del personal (postgrupo)
Ejemplo 70: Clinique de Belle-Ide (Guimn, 1999) ,
Dentro de una unidad hospitalaria o un centro de da, a lo
largo de una reunin ulterior al grupo de personal y pacientes, el
personal que ha participado : en el grupo se rene nuevamente.
Los aportes de todos permiten una mejor comprensin de la di-
nmica de la sesin, discutiendo todos los sucesos, que adquieren
un sentido a travs de la integracin de diferentes objetos parcia-
les masivamente depositados por parte de los pacientes en los di-
versos miembros del personal y en los otros pacientes. Se exami-
nan las tensiones detectadas a lo largo de la sesin, tanto entre los
pacientes como en el seno del equipo mismo. El personal no pre-
senta, en general, reticencias a participar, puesto que todos lo vi-
ven como una necesidad.
6.3. El grupo de supervisin (grupo de proceso)
El grupo de supervisin para el personal en el contexto insti-
tucional se ha vuelto cada vez menos popular como recurso, si
bien, de manera paradjica, la necesidad de ese tipo de grupos
haya aumentado (Cohn, 1994). De hecho, el ambiente actual de
las unidades, en las que los perodos de estancia han sido extre-
madamente acortados, exige que la comunidad se oriente direc-
tamente a las tareas primarias, es decir, la estabilizacin de los sn-
tomas, la planificacin del alta, la cumplimentacin del tratamiento
y el control de los efectos regresivos de los grandes grupos no es-
tructurados. En esas condiciones, parece problemtico un mo-
delo interpretativo de la reunin comunitaria, que se dirija a las
proyecciones de los pacientes sobre el comportamiento del per-
sonal (Johnson, 1997). Cohn (Cohn, 1994) piensa, sin embargo,
que el grupo de proceso no es utilizado ms a menudo debido
a una falta general de comprensin de la naturaleza de esos gru-
pos y de las diferencias que presentan con los grupos de psicote-
260 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
rapia tradicionales. El autor da a continuacin una definicin
clara de la tarea y de los lmites de un grupo de proceso y, utili-
zando los conocimientos sobre el pensamiento sistmico, discute
las tcnicas especiales que se pueden utilizar para conducirlos, con
ejemplos ilustrativos (vase captulo decimonoveno, ejemplo 107).
Los grupos de supervisin son tiles cuando son dirigidos por
un lder ajeno al programa y bien formado, pero pueden ser con-
traproducentes si no hay un contrato bien establecido que in-
cluya el acuerdo de los responsables de la institucin o si los su-
pervisres son inadecuados.
En cualquier caso, tal vez y del mismo modo que para ser ma-
dre de un beb existe para la mujer una edad idnea, los equipos
teraputicos tienen tambin sus lmites temporales. Es de todos
sabido que los psicoanalistas de psicticos tienen estrechas rela-
ciones tericas y prcticas con los psicoanalistas infantiles. Es ex-
periencia extendida que los psicoanalistas infantiles trabajan con
gran entusiasmo con nios unos cuantos aos y tienden pronto a
abandonar el trato directo con stos y a retirarse a una posicin
ms cmoda de supervisin del trabajo que hacen otros terapeu-
tas. Algo parecido ocurre con las terapeutas de psicticos.
El equipo terputico tiene tambin una capacidad de ilusin
limitada temporalmente. Es por ello que, a nuestro modo de ver,
las plantillas de tales unidades no deben ser nunca fijas, sino gil-
mente renovables, predominantemente por nuevos terapeutas j-
venes y entusiastas. Una madre joven e inculta cuida muchas ve-
ces mejor' a su beb deseado que una profesora de psicologa a su
ltimo nio nacido por sorpresa.
Se dir que la inestabilidad de los cambios antes propuestos
en los equipos los hace vulnerables. Pero la vulnerabilidad de los
mecanismos asistenciales comunitarios es precisamente, a mi
modo de ver, un lamentable prerrequisito para su xito. Algo as
como la tolerancia a la ambiyalencia y a la frustracin y la acep-
tacin de las resistencias son requisitos indispensables en la per-
sonalidad y en la educacin del terapeuta.
LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS 261
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l punto comn de los dispositivos asistenciales involucrados

en la Salud Mental, como en todas las entidades psicosociales (Pe-
tit y Dubois, 1998), es el estar constituidos por grupos, com-
puestos por individuos que se descubren a lo largo de los das,
que por lo tanto se conocen, interaccionan y se encuentran en un
estado de interdependencia no slo funcional por el trabajo
sino tambin psicolgica. Siguiendo a Lapassade (1970, citado
por Petit [Petit y Dubois, 1998]), se podran distinguir tres nive-
les en tales dispositivos asistenciales: a) grupos (por ejemplo, un
equipo de salud mental o un conjunto de pacientes); b) organi-
zaciones (por ejemplo, un hospital psiquitrico); c) instituciones
(por ejemplo, una seccin ministerial que define las normas de
accin a travs de una ley de salud mental que brinda a la insti-
tucin su fuerza legal).

1.1. Grupos

Kas (Kas, 2000c) define al grupo como un conjunto de in-

dividuos que interaccionan (con roles, estatutos, etc.) y compar-
ten ciertas normas en la realizacin de una tarea. Considera que
en todo grupo existe un tipo de relacin que paradjicamente,
es una no-relacin, es decir, una no-individualizacin, que se
impone como matrix de base de todo grupo y persiste de manera
264 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
variable durante toda la vida. Llama a este tipo de relacin de so-
ciabilidad sincrtica, para diferenciarla de la sociabilidad por
interaccin. La interaccin sera como la figura de una Gestalt para la realizacin del objetivo comn de producir un bien o un
sobre el fondo de la sociabilidad sincrtica.
Dentro de un grupo existente en una entidad de asistencia (de
pacientes, de profesionales de la salud, de administrativos, etc.),
el individuo es objeto de presiones por parte de sus pares para que
adopte opiniones y conductas de acuerdo con las normas del
grupo (conformismo). Pero el conformismo no tiene siempre un
carcter tan coercitivo: el individuo puede valorizar su pertenen-
cia al grupo y conformarse a sus normas con el fin de conseguir
un objetivo personal, por ejemplo, satisfacer su necesidad de re-
laciones afectivas.
Por otra parte, los grupos generan cierta solidaridad que per-
mite al individuo defenderse de manera ms eficaz contra las pre-
siones de la organizacin. Los individuos pueden utilizar los sis-
temas de roles y de normas institucionalizadas dentro de la
organizacin, para reforzar sus mecanismos de defensa contra
la ansiedad (Jacques).
La afiliacin al grupo aporta al individuo, adems, una cierta
seguridad que se robustece por el hecho de que sus miembros
viven juntos y simultneamente el mismo proceso de acceso a
la identidad (Sainsaulieu, 1977; citado por Petit, Petit y Du-
bois, 1998).
1.2. Organizacin
La corriente de la Organizacin Cientfica del Trabajo con-
sideraba que las organizaciones funcionan como una maquinaria
cuyos engranajes se ajustan perfectamente los unos a los otros, ig-
norando los factores afectivos consecutivos a las relaciones entre
sus miembros. En cambio, la llamada Teora de las Relaciones
humanas enriquecida por la corriente de las hipo-Relaciones
humanas (Mc Gregor, 1974; Maslow, 1943; Herzberg, 1971, ci-
tados por Petit, Petit y Dubois, 1998) muestra que las organiza-
ciones originan una serie de satisfacciones e insatisfacciones en los
seres humanos que en ellas participan. Propone esta teora que,
LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS 265
en una organizacin, los individuos, grupos, locales y servicios
que la componen se articulan en una interdependencia necesaria
servicio. Toda modificacin de un elemento conlleva la modifi-
cacin de todos los dems
Segn estas teoras, el trabajo puede ser una fuente de expan-
sin y de realizacin personal cuando la organizacin funciona
conforme a un ideal de familia feliz.
1.3. Institucin
Una institucin (que puede ser tanto un grupo como una or-
ganizacin) se define como (Mendras, 1979; citado por Petit, Pe-
tit y Dubois, 1998) un conjunto de normas que se aplican en un
sistema social y que definen lo que es legtimo y lo que no lo es
en ese sistema. Para resumir la distincin entre o:ganizacin e
institucin, Petit y Dubois (Petit y Dubois, 1998) toman como
ejemplo la educacin que es, por excelencia, una institucin, es
decir, un conjunto de ideas, de creencias y de normas de con-
ducta propuestas y frecuentemente impuestas a los individuos de
una sociedad determinada. Pero un grupo escolar primario, una
escuela secundaria, una universidad, un ministerio de educacin
o un rectorado, son organizaciones que se nutren de la institucin
"educacin" brindndole, al mismo tiempo, una base concreta de
existencia.
Kas (Kas, 2000c) seala que, en el mbito de la salud men-
tal, el concepto de institucin ha sido utilizado con significados
muy diversos y l lo emplea para referirse al conjunto de las nor-
mas, reglas y actividades agrupadas alrededor de los valores y de
las funciones sociales. Aunque la institucin podra tambin de-
finirse como una organizacin (en el sentido de una disposicin
jerrquica de las funciones que se llevan a cabo generalmente en
el interior de un edificio, de un rea o de un espacio delimitado),
l utiliza, para esta segunda acepcin exclusivamente, la palabra
organizacin.
Para Kas toda organizacin tiene tendencia a mantener la
misma estructura que el problema que trata de enfrentar o para
266 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
el cual ha sido creada: As, un hospital (psiquitrico) termina
teniendo, como organizacin, las mismas caractersticas que los
enfermos (aislamiento, deprivacin sensorial, dficit de comuni-
caciones, etc.). Nuestras organizaciones psiquitricas, nuestras
terapias, nuestras teoras y nuestras tcnicas tienen tambin_las
mismas estructuras que el fenmeno que tratamos de afrontar.
Se han convertido y no son ms que organizaciones; ellas llevan
a cabo por este motivo la misma funcin de mantenimiento y
control del clivaje: una tendencia a la burocratizacin. (...). El
staff tcnico o el equipo administrativo de un hospital tienen
tambin tendencia a estructurarse como organizaciones (...).
Jacques ha afirmado que las instituciones sirven como defensa
contra las angustias psicticas. Esta afirmacin es limitada y es
ms preciso decir que las instituciones y las organizaciones son
depositarias de la sociabilidad sincrtica o de la parte psictica y
que eso explica bien la tendencia a la burocracia y la resistencia
al cambio.
2. LA DINMICA INSTITUCIONAL
En una institucin de salud mental se pueden observar los sis-
temas organizacionales en su conjunto y los subsistemas que lo
componen (Petit y Dubos, 1998): los grupos reales de trabajo,
los departamentos o servicios, un nivel jerrquico particular, el
equipo de direccin y los ejecutivos de nivel medio, etc. Se puede
realizar un verdadero diagnstico de la institucin cuestionn-
dose acerca de determinados aspectos del funcionamiento de la
organizacin: cmo se toman las decisiones?; cmo se elaboran le presentan a lo largo de las reuniones para aclarar "aqu y ahora"
los objetivos y los planes?; cmo se comunican los individuos y
los grupos?; cul es el estado de las relaciones entre los gru-
pos?; cmo solucionan sus conflictos?
LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS 267
2.1. El mtodo socioanaltico
en el estudio de las instituciones
En el mtodo socioanaltico el consultor vive durante un
tiempo con la organizacin, considerada en su totalidad, una re-
lacin profesional que excluye todo vnculo privado o privile-
giado con unos y otros miembros o grupos de la organizacin y
le impone la confidencialidad con relacin al exterior, a menos
que exista un acuerdo explcito del sistema organizativo para la
publicacin de ciertos resultados.
El procedimiento socioanaltico utiliza nociones psicoanalti-
cas para escalarecer ciertos fenmenos: la ambivalencia de los pro-
fesionales, a la vez atrados por el cambio y desalentados por el
hecho de tener que cambiar ciertas conductas; la transferencia po-
sitiva, por la que los profesionales proyectan sobre el consultor su
deseo de cambio; la transferencia negativa, por la que proyectan
sobre el consultor sentimientos de hostilidad que esconden, de he-
cho, la resistencia al cambio.
Dubois propone que esas resistencias constituyen mecanis-
mos de defensa contra las ansiedades, que pueden analizarse y
vencerse mediante un mtodo llamado perlaboracin o elabo-
racin interpretativa (equivalente al working through psicoanal-
tico). As, un consultor con una formacin en mtodos de
grupo, atrae la atencin grupal hacia interpretaciones que con-
ciernen hechos conocidos por todos y sobre la naturaleza de las
resistencias que obstaculizan su progreso. El consultor, dice KaEs
(Kabs, 2000b), debe aprovechar todas las oportunidades que se
el significado de los sentimientos (miedo, culpabilidad; descon-
fianza) que provocan cambios que son percibidos por el grupo a
la vez como necesarios y como amenazantes.
Las referencias psicosociolgicas (Petit y Dubois, 1998) sur-
gieron a partir de los trabajos de Jacques que, a su vez, se inspir
en Bion (Bion, 1965) y Lewin (Lewin, 1935; Lewin, 1939) quie-
nes, en la frontera entre el psicoanlisis y la psicosociologa, estu-
diaron el desarrollo de los procesos inconscientes dentro de los
pequeos grupos. Por su parte, Rappaport, en el Instituto Tavis-
268 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS 269

tock, con su tcnica de investigacin-accin, intent aplicar bsqueda de satisfacciones (Kaes, 20006). En ese sentido, la fa-
esos conceptos a personas que se encuentran en situaciones pro- milia surge como referencia constante, ejemplo privilegiado e in-
blemticas dentro de una organizacin (Rappaport, 1973; citado cluso justificacin y legitimacin del recurso a los conceptos ana-
por Petit, Petit y Dubois, 1998). lticos (Vidal, 2000).

Kas seala que las instituciones infligen a sus miembros varias

2.2. Las referencias psicoanalticas heridas narcisistas: por una parte, el darse cuenta de que la institu-
cin no est hecha para cada uno de nosotros personalmente,
Comenta Kas (Kas, 2000a) que an no disponemos de los como la Providencia; por otra parte, el tener que admitir que la
vida psquica no est exclusivamente centrada en n inconsciente
medios necesarios para el establecimiento de una teora psicoana-
ltica de la institucin, comenzando por la definicin de su ob- personal (...); su inconsciente no le pertenece a s mismo sino a las
jeto. Las primeras reflexiones de Jacques al respecto surgieron en instituciones sobre las cuales se apuntala y que depaiden de este
apuntalamiento. Sin embargo, dice las instituciones no son in-
el contexto de un proyecto de investigaciones del gobierno brit-
mortales. El orden que imponen no es inamovible, los valores que
nico en d que particip como consultor en el campo de los con-
flictos en el trabajo, inmediatamente despus de la Segunda Gue- proclaman son contradictorios y niegan lo que las fundamenta.
rra Mundial. Definiendo a las instituciones desde un punto de
vista socioanaltico, Jacques distingui dos conceptos: a) el de
estructuras sociales, que son el conjunto de roles ocupados por 3. EL DIAGNSTICO INSTITUCIONAL
las personas, y la manera en la cual los roles son distribuidos en el
interior de la jerarqua ejecutiva; b) el de mecanismos cultura- El traspaso de los conocimientos de la organizacin institucio-
les, que son las 'normas, tabes y hbitos que estructuran una nal al estudio de los ambientes teraputicos en los que el paciente
institucin determinada (Fomari, 2000). se desenvuelve, ha enriquecido notablemente la comprensin del
hbitat en que la enfermedad mental se desarrolla (Guimn,
Ejemplo 71: Las instituciones segn la escuela kleiniana 1989). Algunos autores, como Gruenberg (1968), afirman: las
(Kas, 2000) necesidades de la epidemiologa psiquitrica no se satisfacen ni-
'El modelo de la escuela kleiniana considera a las instituciones camente con la clasificacin de los trastornos mentales. Se deben
como .mecanismos de defensa contra la angustia primaria persecu- clasificar tambin los datos del ambiente ("condiciones") en las
toria y depresiva. Las nociones de continente-contenido (Bion) que los trastornos se manifiestan o no se manifiestan. Sin em-
y de funcin de contencin (Kas) han promovido la reflexin bargo, en opinin de Hermann (Hermann, 1984) existe entonces
acerca de la necesidad de encontrar un lugar (de intervisin o de el peligro de incluir en las clasificaciones diagnsticas datos que no
supervisin) en el que las angustias y los conflictos intrapsquicos caracterizan al enfermo sino a su ambiente. Tales datos perifri-
e intersubjetivos presentes en la institucin puedan ser actualiza- cos tienen inters y nos ayudan a comprender el trastorno, pero
dos, escuchados y pensados. Por su parte, los trabajos de D. An- no caracterizan al paciente como tal. Sera, probablemente, mejor
zieu sobre el Yo-piel y las envolturas psquicas han fomentado registrarlos separadamente y cruzarlos con los diagnsticos cuando
investigaciones sobre las fronteras grupales e institucioriales.
se quiera. Algunas clasificaciones multiaxiales son una tentativa de
La visin psicoanaltica tiene tambin en cuenta el clima ca-
racterstico de cada institucin: la historia yfla estructura de la solucin de ese problema.
institucin, la naturaleza y las dificultades de su tarea primaria, Lo cierto es que los psiquiatras desarrollan con frecuencia su
la infraestructura inconsciente, que organizan las relaciones en labor en el contexto de las instituciones como hospitales psiqui-
270 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
tricos, hospitales generales, centros penitenciarios, acuartela-
mientos militares, etc. No es excepcional, por lo tanto, que ten-
gan que desarrollar labores administrativas, lo que les ha llevado
a interesarse por la evaluacin y el diagnstico de las organizacio-
nes.. Aunque un conocimiento de la psicologa individual y, en
ocasiones, grupal les ha favorecido la comprensin de la dinmica
institucional, es, desgraciadamente, frecuente que hayan inten-
tado transpolar adjetivos y etiquetas provenientes de la nosologa
psiquitrica a la calificacin de las organizaciones o de sus lderes.
Calificar a una organizacin de paranoide, a un administrador
de narcisista o a un empleado de obsesivo puede ser una me-
tfora aproximada pero, en ningn caso, un diagnstico ade-
cuado. El aplicar tal diagnstico a la organizacin en s, puede
resultar simplemente ineficaz o pretencioso. Sin embargo, el apli-
carlo a los individuos, resulta, sin duda, abusivo y de dudosa eti-
cidad (Guimn, Mezzich y Berrios, 1989).
Hay que ser extremadamente cauteloso a la hora de plantearse
in mente el diagnstico de la patologa o de los rasgos de carcter
de una persona con la que se trabaja y mucho ms cauteloso al
verbalizarlo. Un psiquiatra slo est capacitado para diagnosticar
cuando realiza la toma de datos en circunstancias bien precisas y
slo est habilitado para emitir un diagnstico cuando es reque-
rido para ello. Cuando existe la duda sobre la patologa mental de
un miembro de la organizacin en la que el psiquiatra trabaja, lo
adecuado es intentar que consulte con un psiquiatra externo y no
emitir diagnsticos como armas arrojadizas (Guimn, 1998).
En caso contrario, al igual que se ha hablado de interpreta-
ciones salvajes, sera adecuado tener presente el peligro de emi-
tir diagnsticos salvajes o silvestres. Es curioso observar cmo
psiquiatras que se muestran opuestos a la utilizacin de diagns-
ticos los emiten sobre organizaciones o sobre las personas que
trabajan en ellas, sin datos suficientes y sin un contrato espec-
fico para que los realicen.
No quiere esto decir que el recurrir, en ocasiones, a consulto-
res externos que conozcan bien la teora psicodinmica y que ten-
gan una experiencia organizativa no tengo utilidad. Existen, en
efecto, autores que han aportado datos que se han demostrado
tiles para el diagnstico institucional. Otros autores han trasla-
LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS 271
dado sus conocimientos de la evaluacin de los grupos al diag-
nstico de las organizaciones.
As Kaplan (Kaplan, 1983) diagnostica el momento de evolu-
cin de una organizacin, basndose en su experiencia en grupos
teraputicos y en la recoleccin de datos sistemticos sobre insti-
tuciones por l creadas. Otto Kernberg (Kernberg, 1978, 1979)
propone, cuando describe el diagnstico del sndrome que l
llama regresin organizacional, establecer un diagnstico dife-
rencial entre los efectos que la desorganizacin institucional
puede- producir sobre un lder y los pioblemas creados por la re-
gresin del propio lder. H. Foulkes (Foulkes, 1965 y Foulkes y
Anthony, 1957) propone, para el diagnstico en las instituciones,
la utilizacin de la tcnica grupoanaltica por l creada, de
acuerdo con ciertos principios generales.
n abordaje interesante al respecto es el propuesto por Bleger.
Ejemplo 72: Diagnstico institucional (Bleger, 2000)
En el diagnstico de la situacin de la organizacin es,ne-
cesario estudiar la dinmica intragrupal y la intergrupal, pres-
tando una atencin particular al organigrama. Se evala el grado
de burocratizacin o el grado de fisura que hay entre los niveles de
integracin y los niveles de sociabilidad sincrtica. Una vez esta-
blecida una estrategia general de intervencin, para enfrentarse a
los problemas organizacionales se utilizan tcnicas de dinmica
grupal. Muchos terapeutas en las instituciones psiquitricas ten-
dran las habilidades de base para, tras una formacin especfica,
colaborar en la comprensin de la organizacin en s misma. Sin
embago, como advierte Bleger (Bleger, 2000), los profesionales de
la salud mental deben tener mucho cuidado de no transferir con
tcnicas grupales, el hospital psiquitrico al hospital general y es-
tos dos a las organizaciones (industrias, escuelas, etc.).
4. PATOLOGA INSTITUCIONAL
Kas (Kas, 1996) dice que el aparato psquico grupal debe
poseer idealmente la capacidad de articular la fuerza y el sentido
de las interacciones entre sus miembros, de asegurar la existencia de
un espacio de simbolizacin que acoja, administre y transforme
272 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
los elementos pulsionales sin sentido que inmovilizan las forma-
ciones psquicas comunes. Jean Pierre Pinel (Pinel, 1996) pro-
pone que los fenmenos de alteracin (deliaison o des-
enlace) de los lazos institucionales son puestos en evidencia por
una falta de esa regulacin econmica grupal, tanto por un exceso
como por una falta de investimiento y son el resultado de una ca-
rencia de esa capacidad mencionada por Kas para el aparato ps-
quico grupal.
Para comprender los movimientos de des-enlace y re-enlace
en las instituciones se ha propuesto recurrir a la teora de las ca-
tstrofes de R. Thom (1989) que ofrece una interpretacin de las
disociaciones, en trminos de accidentes morfolgicos y de la re-
construccin de dinmicas catastrficas subyacentes.
Kas (Kas, 2000b) habla de la existencia en las instituciones
de ansiedades paranoides, del miedo a lo desconocido o a la si-
tuacin nueva: el miedo se produce frente a lo desconocido que
cada persona lleva dentro de s bajo la forma de no-persona o de
no-identidad (o de Yo sincrtico) (...). No es solamente la nove-
dad lo que provoca miedo, sino' tambin lo desconocido que
existe en el interior de lo conocido.
En las instituciones asistenciles se pueden observar distintos
mecanismos de defensa (hipertrofia de la memoria; rituales) y
sntomas disfuncionales (ataque contra los pensamientos; exclu-
sin de algunos profesionales; inmovilizacin) que comentamos a
continuacin.
4.1. La hipertrofia de la memoria
Correale (Correale, 1996) describe un fenmeno que otros
autores (Kas y cols., 1988; Bion, 1970 y Douglas, 1986) han
analizado igualmente, que se produce muy frecuentemente en el
seno de las instituciones, notablemente cuanddstas estn atra-
vesando fases en las que los procesos de institucionalizacin son
particularmente marcados: Consiste en que harciertos hechos
que tienen tendencia a fijarse y casi a petrificrse en el patrimo-
nio colectivo de los recuerdos, siguiendo modalidades rgidas y
difcilmente modificables (...). Se trata de recuerdos colectivos,
LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS 273
casi siempre de acontecimientos relacionales que se han produ-
cido en un pasad lejano y que son contados siempre de una ma-
nera igual y repetitiva, como para demostrar una hiptesis o una
afirmacin de la cual pretenden ser la prueba.
Correale afirma que son verdaderas alucinaciones retrospec-
tivas puesto que estos recuerdos presentan, por un lado, una
gran vivacidad y claridad, una forma de hiperclaridad; pero, por
otro, parecen no ser suceptibles a una evolucin y a una inter-
pretacin distinta a las ya incorporadas al recuerdo en s. El ob-
jetivo fundamental de estos recuerdos sera la evacuacin
(Bion, 1965 y 1967) de algn contenido para liberar al grupo, aun-
que sea de manera parcial o incompleta, de sus efectos nocivos.
En ese contexto puede considerarse tambin el fantasma de los
primeros fundadores, que Eugne Enrquez (Enrquez, 2000) des-
cribe grficamente: En tales conjuntos ronda el fantasma de los
primeros fundadores y de la envoltura mtica que han forjado
permitiendo as la fundacin de la institucin. Las funciones del
fantasma son: a) expresar que en el tiempo primordial (el del
origen), exista un equipo cohesionado, sin problemas internos
puesto que estaba movido por un proyecto coherente: de ah la
aparicin de un sentimiento. d: culpabilidad entre los miem-
bros nuevos que no logran mostrarse dignos de tales ancestros;
b) mantener el poder de los fundadores, que estn todava pre-
sentes en la institucin; c) no cuestionar el proyecto inicial que,
s fuera examinado cuidadosamente, mostrara las fallas e incon-
sistencias que presentaba desde la gnesis y que son el origen de
las dificultades actuales; d) fomentar las historias, las leyendas, las
contraverdades, los rumores ms locos, que atestiguan, por una
parte, la presencia subterrnea de una escena primitiva insopor-
table reproducida con aadiduras de carcter dramtico y, por
otra parte, la perpetuacin de una serie de crmenes diversos
que pasaron en silencio y que, una vez evocados, aparecen como
irrisorios, como acontecimientos pero que han servido para dar
un aire trgico al conjunto de la vida institucional.
274 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
4.2. El seudoigualitarismo
Las instituciones asistenciales (y ms las psiquitricas) viven
bajo la utopa de una ideologa igualitaria. Cada uno de los tra-
bajadores se considera como terapeuta. La idea de una coopera-
cin entre iguales se plantea, dice Enrquez (Enrquez, 2000),
como una necesidad que, sin embargo, es en seguida desmen-
tida: cada especialista puede sucumbir al deseo de pensar que los
progresos del paciente son debidos nicamente a la tcnica espe-
cfica que l/ella utiliza y que la accin de los otros no es sino una
traba. Celos y rivalidad van a manifestarse en lo concerniente a
las tcnicas y a averiguar quin es el "propietario" del enfermo.
4.3. Los rituales de grupo
Correale (Correale, 1996) subraya la tendencia que tienen las
instituciones a preservar los momentos rituales y los hbitos de
grupo en general, consagrados por el uso hasta ccovertirse en ver-
daderas ceremonias. Se trata de hbitos y formas de comporta-
miento que se han estratificado a lo largo del tiempo y que fre-
cuentemente han perdido las races de su origen en un pasado
lejano y que deben ser interpretados como una forma de pato-
loga obsesiva de la institucin, en relacin con necesidades es-
trictas de conservacin y de autoconservacin.
Las instituciones intentan (Enrquez, 2000), por ejemplo, re-
solver los conflictos entre los profesionales creando sesiones de tra-
bajo en comn sobre los casos clnicos y sesiones de regulacin del
equipo. Sin embargo, las intervenciones de algunos (por ejemplo,
los psicoanalistas) suelen tener ms peso institucional que las de
otros (por ejemplo, de los educadores); las de los ms antiguos (de
los fundadores) ms que las de los nuevos. Finalmente, las reunioj.
nes en las que se debera "hablar de los problemas" se convierten
en un ritual vaco. Los profesionales hablan, pero las cuestiones
verdaderamente importantes rara vez son abordadas porque, si lo
fueran, podran originar conflictos que podran poner en riesgo la
seguridad y la identidad de cada uno (Correale, 1996).
LOS GRUPOS EN IAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS 275
Jean Pierre Pinel (Pinel, 1996) seala: las mltiples reunio-
nes organizadas en las instituciones para solucionar temas o con-
flictos no hacen ms que reforzar las vivencias paranoides o de va-
ciado psquico. Esas reuniones, repetitivas y estriles, se limitan a
la organizacin de nuevas reuniones de anlisis o de regulacin,
que no hacen ms que reforzar el proceso de entropa. La nica
"ventaja" que obtienen los profesionales de tanta reunin es evi-
tar la relacin con los pacientes.
4.4. El ataque contra los pensamientos
y la inmovilizacin
El profesional mantiene con la institucin relaciones ambiva-
lentes porque se encuentra atrapado entre el deseo de satisfacer
sus fines propios y la renuncia necesaria al funcionamiento del
conjunto. La relacin con la institucin moviliza afectos negati-
vos como el odio y, sobre todo, la envidia. El profesional puede
verse afectado por una autntica parlisis psquica del pensa-
miento (Pinel, 1996) por la que los pensamientos personales que
se salen del discurso comn son atacados y destruidos.
Para Pinel (Pinel, 1996) las instituciones de salud mental po-
nen en evidencia su fragilidad por la recurrencia de episodios dis-
funcionales que marcan su historia. Estas crisis pueden provenir
de un exceso o de una falta de investismiento (usura institucio-
nal) que hace que la institucin ya no pueda ejercer sus funcio-
nes esenciales de sistema de defensa contra las angustias primiti-
vas. La angustia, sorda o masiva, se difunde al conjunto de
instancias institucionales (Jacques, 1955).
Todos los procesos mencionados son fuentes de ansiedad
para los profesionales, que temen las posibles agresiones de la
institucin contra su seguridad y supervivencia. Deroche de-
nomina el mito del paraguas a la tendencia a evocar algn
acontecimiento fortuito, como la omisin de una formalidad
por inadvertencia o ignorancia con consecuencias catastrficas,
infladas por la imaginacin, y que habra ocurrido en la histo-
ria de la institucin. Aunque se sabe que, salvo en caso de gra-
vedad excepcional, el profesional no est arriesgando su em-
 276 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
pleo, el mito del paraguas permite dar una base racional a todo
un conjunto de precauciones y de ritos de proteccin: multi-
plicacin de los formularios, de los duplicados, de los visados
y firmas de los superiores jerrquicos, de las referencias a la re-
glamentacin, etc.
4.5. La exclusin de algunos profesionales
En cualquiera de los casos se produce un sufrimiento de los
profesionales (Pinel, 1996), que se manifiesta en la aparicin de
chivos expiatorios o en episodios de sacrificio ritual de algn
profesional. Este autor seala: el sacrificio puede tomar la
forma de una exclusin manifiesta, de maniobras perversas que
conduzcan a que un profesional renuncie (o a que un paciente
interrumpa su tratamiento), pero ms frecuentemente aparece
en forma de sntomas psquicos o somticos en ciertas personas
que se convierten en los porta-sntomas del conjunto. Con fre-
cuencia se observan ataques envidiosos contra la institucin ide-
alizada o contra alguno de sus miembros, que pueden provenir
de los profesionales, de los administrativos o de los pacientes. Se
forman alianzas inconscientes que se actualizan en acciones per-
versas destructoras de los enlaces ms elaborados y de la creati-
vidad (Klein, 1968).
3.6. La utilizacin de los pacientes
por parte de los profesionales
Seala Eugne Enrquez (Enrquez, 2000) que la relacin que CORRERLE, A., L'hypertrophie de la mmoire en tant que forme de par-
los profesionales mantienen con sus clientes est moldeada de
acuerdo con la relacin que mantienen con su institucin: Como
pueden encontrarse atrapados por la repeticin, el secreto opaco,
la culpabilidad y la rivalidad, pueden tener la tentacin de utili-
zar a sus pacientes para expresar sus necesidades narcisistas y para
solidificar una identidad continuamente amenazada..
LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS 277
5. BALANCE
Los intentos pioneros respecto a la dinmica y la psicopatolo-
ga de las instituciones se relizaron en Europa en el Instituto Ta-
vistock de Londres, a partir de los trabajos de Jacques que se bas
en las concepciones de Bion sobr la dinmica de los grupos y en
ltima instancia en las de Melanie Klein sobre el desarrollo del
psiquismo del beb. Los trabajos de Kurt Lewin tuvieron ms in-
fluencia sobre los autores norteamericanos. En Francia han te-
nido una importancia decisiva los trabajos de la escuela de Kas
que aaden propuestas e inters a las de los anteriores autores.
Evaluando las aproximaciones de algunos autores de orientacin
psico-socio-analtica se ve que estn basadas en concepciones muy
interesantes pero poco precisas. En realidad, los intentos de -psicote-
rapia institucional no han sido todo lo exitosos que se podra espe-
rar teniendo en cuenta esas ricas disquisiciones tericas. Todo hace
pensar que, aunque en el futuro ser de utilidad contar con una ta-
xonoma de la patologa organizacional, resultar muy distante de
las tipologas que aporta el diagnstico psicoanaltico si ste no al-
canza a realizar proposiciones mensurables empricamente.
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CAPTULO DECIMOQUINTO
LA PSICOTERAPIA DJ GRUPO
Y LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS
A principios de los aos 30, el psiquiatra cataln Mira y L-
Guerra Civil espaola, hizo todo lo posible para que los 1.300
pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando
la autogestin, lo que hizo de l el precursor de las comunidades
teraputicas. stas surgieron unos aos ms tarde, durante la Se-
gunda Guerra Mundial, cuando el repentino aumento de las en-
fermedades psiquitricas debidas al estrs condujo a la utilizacin
de tcnicas de terapia de grupo y al empleo de personal no m-
dico, permitiendo al principio una importante economa en
tiempo y dinero.
Dos experiencias de utilizacin de la psicoterapia de grupo,
comentadas en los Captulos primero y segundo, tuvieron lugar
en el Northfield Military Hospital. En el Henderson Hospital,
creado por Maxwell Jones en 1947 (Jones, 1952, 1972), en Sutton
(Surrey, en el sur de Londres), se trat, asimismo, sin psicofr-
macos ni tratamientos convulsionantes, a casi setenta enfermos
de ambos sexos, en su mayora jvenes con personlidades
psicopticas.
Con todos estos esfuerzos, se llegaron a establecer en Europa
y los Estados Unidos y, en menor proporcin en Sudamrica,
servicios psiquitricos con actividades grupales que adquiran la
forma de comunidades teraputicas.
Las actividades teraputicas incluan reuniones de la comuni-
dad, terapia de grupo, actividades sociales, trabajo en talleres,
participacin en las responsabilidades de la comunidad a travs
 280
MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
del comit de enfermos, etc. Este tipo de dispositivos terapu-
ticos fueron incorporados, en mayor o menor medida, por nu-
merosos hospitales psiquitricos tradicionales
A partir de los aos 60 y en parte por la crtica antipsiqui-
trica de los hospitales psiquitricos, se inici en la mayora de los
pases occidentales un proceso de desinstitucionalizacin favore-
cido por la aparicin de los modernos psicofrmacos en los
aos 50. Con ello, la duracin de la estancia media disminuy
dramticamente y las comunidades teraputicas, basadas en la
mejora del ambiente teraputico de las instituciones, cayeron en
desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino y a
las comunidades de toxicmanos.
Sin embargo, al final de los aos 70, pero sobre todo durante
los 80, surgieron, principalmente en los Estados Unidos, unida-
des de corta estancia en hospitales generales que utilizaban las
tcnicas de las comunidades teraputicas (vase Captulo sp-
timo).
En el presente captulo discutiremos primero las indicaciones
actuales de esos abordajes. Resumiremos, luego, el futuro que, a
nuestro parecer, les espera.
1. SITUACIN ACTUAL DE LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS
1.1. Estudios sobre su funcionamiento
Las pocas investigaciones que han tratado de evaluar el fun-
cionamiento de las comunidades teraputicas no han conducido
a resultados concluyentes, debido a las diferencias entre los pa-
cientes, la duracin de las hospitalizaciones y las tcnicas utilizadas.
Los investigadores que han estudiado las comunidades tera-
puticas se han mostrado reticentes a abordajes cuantitativos y han
preferido realizar descripciones cualitativas. El mejor estudio a este
respecto, que se remonta a hace algunos decenios, es el de Rappa-
port (Rappaport, 1960), quien describa la ideloga y la prctica
prevalentes en el Hederson Hospital de Belmont e identificaba
las contradicciones existentes entre cuatro temas de los programas
que all se desarrollaban: democratizacin, ausencia de prohibicio-
nes, comunalismo y confrontacin con la realidad.
LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS 281
Recientemente, se han realizado algunos estudios ya sea de
bajo nivel de resolucin (por ejemplo, sobre las comunidades
teraputicas a nivel nacional) o de alto nivel de resolucin (por
ejemplo, sobre un grupo teraputico especfico en una comuni-
dad). La metodologa utilizada para cada una de estas investiga-
ciones ha sido, como es lgico, diferente: a) descriptiva, cualita-
tiva, sociolgica, de procesos, ideogrfica y con resultados
dbiles para las primeras; b) evaluativa, cuantitativa, psicol-
gica, nomottica, con resultados duros para las otras. Un es-
tudio-experimental controlado sobre un centro (la casa de Kings-
wood), result un fracaso y los autores concluyeron que era casi
imposible asociar un efecto a una causa cuando se habla de trata-
mientos multidimensionales como los que son ofrecidos en una
comunidad teraputica. Seligman (Seligman, 1995) y Evans y co-
labdradores (Evans, 1996) llegan a conclusiones parecidas y reco-
miendan la realizacin preferente de estudios naturalsticos.
Por todo lo anterior, se observa recientemente una tendencia
a realizar estudios que combinan varias de esas tcnicas. Un m-
todo alternativo al diseo experimental es el diseo transinstitu-
cional (design cross-institutional), que utiliza mtodos naturalis-
tas que pueden ser completados con algunas tcnicas
cuantitativas. Un ejemplo de esta metodologa es la propuesta por
Moos (1997), cuya escala Ward Atrnospbere Scale ha sido utilizada
en las comunidades teraputicas y que ha sido adaptada al caste-
llano por el autor de este libro, con Sunyer y Snchez de Vega
( Guimn, Sunyer y cols., 1992). Otro instumento de Moos
(Moos, 1997), el Multiphasic Environmental Assessment Procedure,
evala los ambientes sociales y fsicos de las unidades de trata-
miento.
Algunos estudios se han focalizado sobre una sola comunidad
teraputica, como las de Richmond Fellowship Halfway House,
Paddington Day Hospital, Grendon Underwood Prisono y Fra-
ser House. Otros utilizan medidas simples como la frecuencia de
la rehospitalizacin o el nmero de recadas en problemas legales
(Whiteley, 1980). Finalmente, algunos autores han realizado es-
tudios de eficiencia y, as, Dauwalder y Ciompi (1995), tras revi-
sar algunos estudios internacionales, indican que las unidades
con orientacin de comunidad teraputica son, por trmino me-
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ap saiqpdaDsns uos anb aaJD as .prp!!!qap ns npuoDsa EJEd ffl!Duai .so!uaDap so-1'1pm sol tia altreuodusr srul pdEd un optu
-
-OTA El ireznpn anb sopa!til sEnsn2tre ap uluns anb so3Eutn sal -ax tren sEDIppadmal sap-ep!untuoD SEJ apuop sEptrelsns ap osncre
-oprind!treur sampEusur uos anb -eldaDE as !(somsrd umuasaid as UOD SDJUDIDEd SO' ap 0JUDTUIME.I1 ID ua SD 'OSEO .4111brEllD ua
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 284 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
1.2.2. Las comunidades basadas en el modelo democrtico
Ejemplo 74: El llamado modelo democrtico
Cuando hablamos de comunidad terapetica democrtica
nos referimos, por lo general, a un modelo desarrollado a partir
de las comunidades britnicas, por psiquiatras frecuentemente de
orientacin psicoanaltica. El funcionamiento de aquellas comu-
nidades permita un nivel muy elevado de participacin de todos
los miembros en el proceso de la toma de decisiones, un alto
grado de intercambio de informacin y una buena escucha de los
dems. Naturalmente, el modo de funcionamiento no era del
todo democrtico porque los roles eran adjudicados por el direc-
tor del programa, los pacientes no podan formar parte del perso-
nal aunque estuvieran curados, etc.
1.2.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy en da
A lo largo de los aos, diferentes pases han adoptado los dos
modelos de comunidad teraputica alterndolos para que se
adapten a sus necesidades y a su cultura particular. As, por ejem-
plo, en Italia, la comunidad teraputica democrtica est particu-
larmente implicada en el tratamiento de la psicosis, mientras que
en Inglaterra est principalmente implicada en el tratamiento del
trastorno de personalidad.
El programa, llamado Progetto Uomo, bajo el liderazgo de Ma-
rio Pichi y Juan Corelli en Roma, ayud a establecer comunida-
des teraputicas en muchos lugares de Italia y tambin de Espaa.
Al principio del programa, en Roma se fund un instituto de for-
macin donde se prepararon muchos trabajadores de comunida-
des teraputicas en Italia y en otros pases. Miembros del staff de
Daytop Village (Richard Falzone, Anthony Gelormino y Otten-
berg) han trabajado como directores de este instituto de fornia.-
cin. En este instituto han recibido su formacin bsica el staffde
ms de cincuenta comunidades teraputicas eri Italia, de ms de
cuarenta comunidades teraputicas en Espa y de ms de cua-
renta comunidades teraputicas en pases sudamericanos (Van
der Straten, 1996). El programa de Roma enviaba personal a pa-
LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS 285
ses sudamericanos torno Argentina y Colombia para asistir en la
creacin de programas teraputicos. En Espaa, independiente-
mente del Proyecto Hombre, numerosas comunidades terapu-
ticas fueron creadas por profesionales que no eligieron utilizar ex
toxicmanos como miembros del staff En Italia, tambin se
crearon algunas comunidades teraputicas independientes de los
programas de Proyecto Hombre.
Muchas comunidades teraputicas exitosas se vieron obliga-
das a cerrar. La razn ms comn sola ser la falta de recursos eco-
nmicos, pero en algunos casos la misma filosofa teraputica se
consider controvertida e incluso peligrosa.
Mientras la mayora de las comunidades teraputicas para to-
xicmanos fuera de Europa estn altamente estructuradas con
personal muy jerarquizado, muchas comunidades teraputicas
europeas utilizan un modelo ms igualitario. Se parecen ms a las
comunidades teraputicas en el campo psiquitrico, con una es-
tructura democrtica. Sin embargo, las comunidades teraputicas
de ms de veinticinco residentes, normalmente, han adoptado la
estructura jerrquica de los programas americanos. Las comuni-
dades teraputicas europeas estn ahora, a su vez, influyendo so-
bre las comunidades teraputicas de Amrica del Norte, subra-
yando, por ejemplo, la importancia de introducir la terapia por el
arte en el programa. Adems, han mostrado que los residentes
pueden aprender habilidades tales como jardinera, agricultura e
i mpresin durante su estancia en el programa.
Las comunidades teraputicas en Europa tambin han empe-
zado a ampliar su intervencin a campos de las conductas auto-
destructivas diferentes de la toxicomana (Wexler, 1986; Otten-
berg, 1990). Los conceptos de las comunidades teraputicas
jerrquicas s han utilizado con xito en el tratamiento de alcoh-
licos. La comunidad teraputica Hoog Hullen, originariamente
diseada segn el modelo de Jones, fue transformada
en 1974 en una exitosa comunidad teraputica para alcohlicos,
estructurada jerrquicamente (Schaap, 1978).
Los profesionales de las comunidades teraputicas han intro-
ducido el psicodrama, el anlisis transaccional, los primal scream
groups, la terapia psicomotora, los grupos de bioenergtica y gru-
pos de terapia verbal en sus programas (Martens, 1999). Otros
 286 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
desarrollos han incluido la introduccin de la terapia familiar y
de la psicoterapia individual para los residentes en la fase de pos-
cura. Se han creado comunidades teraputicas con estructuras va-
riables, permitiendo que diferentes poblaciones pudieran benefi-
ciarse de un programa de comunidad teraputica con mayor
flexibilidad en la provisin del tratamiento.
Aunque la investigacin ha mostrado que el tiempo que se
est en el programa es el principal predictor de xito, los progra-
mas han tenido casi siempre que reducir el tiempo de estancia por
razones econmicas.
2. LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS EN EL FUTURO
Las comunidades teraputicas han tenido dificultades para
continuar dentro del ambiente medicalizado y de contencin de
los costos que prevalece en la mayora de los pases occidentales.
Sin embargo, este tipo de relacin debera ser un antdoto a estas
tendencias del managed care. En cualquier caso, los pacientes psi-
quitricos graves (incompetentes, suicidas, dependientes) y que
sufren de un sentimiento de profunda inseguridad continuarn te-
niendo necesidad de una terapia intensiva a largo plazo y los pro-
fesionales debemos mostrarnos reticentes frente a las tentativas de
reducir o hacer desaparecer los programas de comunidad terapu-
tica que hoy existen. Un proceso de formacin, de acuerdo con los
principios de la comunidad teraputica, debe hacer hincapi en
fomentar el crecimiento y la diferenciacin de los pacientes y evi-
tar el endoctrinamiento y la infantilizacin que son tpicos de la
formacin mdica pero tambin, a veces, del psicoanlisis clsico.
La comunidad teraputica de hospitalizacin continuar pre-
sentando cierto inters, ya que combina el tratamiento sociotera-
putico, el tratamiento psicoteraputico y las ventajas de la hos-
pitalizacin. Como veremos, estos programas se han mostrado
tiles, adems de con drogadictos, en el tratamiento de trastornos
de la personalidad borderline, en psicticos y a la rehabilitacin
de ciertos delincuentes. Se debe avanzar en la "investigacin para
evaluar su eficacia en lo que se refiere a otros grupos diagnsticos.
En efecto, estos procedimientos intensivos permiten la regresin tera-
1 LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS 287
putica al mismo tiempo que atenan la regresin comportamental
antiteraputica, lo que puede ser particularmente til para los pacien-
tes que se han mostrado resistentes al tratamiento con otros medios.
A la hora de organizar este tipo de programa es necesario in-
sistir en la necesidad de calidad. Como lo demuestran ciertos
estudios, la ausencia de participacin o la inercia de algunos pa-
cientes se debe a ciertos defectos de algunos programas, tales
como la mala calidad del ambiente de las salas y se ha podido
constatar que, cuando el programa es bueno, la participacin y el
empeo son mejores. Por lo tanto, es indispensable mejorar los
programas teraputicos y las competencias de los profesionales.
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 CAPTULO DECIMOSEXTO

LOS PROGRAMAS EN LOS

DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

Los programas de grupo pueden ser particularmente benefi-

ciosos en las consultas psiquitricas ambulatorias de las unidades
extrahospitalarias, pblicas o privadas.
Para desarrollar un programa de grupo en las unidades am-
bulatorias, hay que evaluar, en primer lugar, cul es la demanda
de psicoterapias, por lo menos durante los ltimos meses, ha-
ciendo una clasificacin por grupos de edad, sexo, estatus so-
ciocultural y diagnstico. Hay que designar luego un coordina-
dor experimentado en programas de grupo y evaluar los
recursos humanos en psicoterapeutas, supervisores y colabora-
dores.
Es necesario establecer un estudio del mercado para detectar
las fuentes de referencia de pacientes e informarles peridica-
mente de nuestra oferta, describiendo los grupos existentes. El
coordinador debe estudiar las demandas y adaptarlas al pro-
grama, seleccionando los pacientes que necesitan una psicotera-
pia de crisis (ocho sesiones), los que necesitan una psicoterapia
breve (doce a veinticinco sesiones) o larga y decidiendo quripo
de programa parece el ms indicado. Ciertas clnicas ofrecen la
posibilidad de participar a grupos llamados de lista de espera,
abiertos, en los que los pacientes son acogidos durante ocho a
doce sesiones para evaluar su motivacin y su capacidad de uti-
lizar los formatos de grupo y para saber si necesitan tratamien-
tos ms largos, lo que no es el caso para la mayora. Por otro
lado, existen grupos de duracin limitada que utilizan un for-
mato cerrado y que son particularmente eficaces, cuando la fi-
290 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
nalidad es muy especfica, es decir, que se centra en el problema '
principal que ha sido diagnosticado.
Ejemplo 75: La situacin en Suiza (Ehrensperger y cols., 2001)
Variables asociadas con los grupos ambulatorios.
En el estudio realizado sobre la extensin de las psicoterapias
de grupo en Suiza, constatamos que el 25,2% de los grupos se ha-
can en servicios ambulatorios pblicos y el 30,6% en consultas
privadas. Comparando los servicios pblicos con los privados se
vea que los grupos que se realizaban en los servicios ambulatorios
pblicos eran exclusivamente de tamao pequeo (99,1/89,9%
**) y estaban destinados a nios (33,6113,1%***) y a adultos
(63,7/84,6% ***). Con frecuencia eran conducidos segn una
nica referencia terica (68,4/56,8%*).
Los grupos que tenan lugar en la consulta privada eran ms
bien de larga duracin (50,8/35,6%**), destinados a adultos
(91,2/74,9%***) y pocos a personas mayores (3,619,9%*).
Los pacientes presentaban a menudo un diagnstico de
trastorno ansioso (48,6/29,8%***) y rara vez el de abuso de
sustancias (14,5/25,4%*). A veces se utilizaba una referencia
terica humanista (18,8/11,3%) mientras que el enfoque
cognitivo-conductista estaba menos representado que en otros
lugares (15,9/43,4%***). En las consultas privadas los terapeu-
tas eran ms frecuentemente los psiquiatras que en otros mar-
cos (31,2/19,7%**).
1. GRUPOS EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD
(NEURTICOS)
En este tipo de grupo la orientacin dinmica es la ms ex-
tendida. Sin embargo, resulta cada vez ms difcil que los admi-
nistradores de la salud acepten esta categora de tratamiento a
largo plazo y actualmente se estn erigiendo obstculos impor-
tantes frente a estas experiencias. Al margen de las limitaciones,
la interferencia de los administradores-proveedores, cuando se
trata de determinar quin tiene derecho al tratamiento, puede de-
teriorar la alianza teraputica, indispensable para que una tera-
pia sea eficaz y efectiva (Tuttman, 1997).
LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS 291
Los grupos de psicoterapia analtica de larga duracin pueden
ser eficaces y rentables en el contexto de servicios ambulatorios
pblicos (como ya lo hemos descrito) pero, debido a su coste ele-
vado, se recomienda pasar por un proceso de seleccin muy exi-
gente.
Tambin se han hecho intentos de acortar la duracin de las
terapias analticas en este tipo de encuadre. MacKenzie (1994)
afirma que las tcnicas tradicionales de grupo psicodintnicas e
interpersonales pueden ser modificadas para una utilizacin limi-
tada en el tiempo, sin sacrificar los valores de base y con una efi-
cacia notable (vase el Captulo duodcimo, ejemplo 51).
Reik (1993) hizo, tal y como lo hemos descrito en el Captulo
noveno, ejemplo 37, grupos dinmicos en bloques durante los
fines,de semana con intervalos de diez semanas para sus enfermos
privados y constat que la experiencia era positiva. En efecto, ob-
serv que los sentimientos de transferencia eran facilitados y que
entre los bloques se produca mucho trabajo consciente e incons-
ciente a propsito del grupo. Adems, los nuevos miembros eran
recibidos con menos hostilidad y tambin se observaban celos me-
nores por tener que compartir el tiempo y el conductor. Concluy
que esta frmula era adecuada para enfermos con problemas de
horario o de distancia.
2. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Las terapias de grupo, que tradicionalmente constituan un
tratamiento de eleccin para estos pacientes en las unidades de
hospitalizacin, tambin presentan un inters cuando el paciente
est en rgimen. ambulatorio. En efecto, la terapia de grupo
ofrece frente a la terapia individual la ventaja de ser menos cos-
tosa y de facilitar el manejo de la transferencia,, produciendo as
mejoras en el funcionamiento del Yo (Kretsch y cols., 1987) y en
las relaciones interpersonales (Schreter, 1978), as como una dis-
minucin de las tendencias regresivas del paciente (Horwitz, 1987).
Por otra parte, los enfermos son ms propensos a recibir consejos y
enfrentarse a otros pacientes que al terapeuta porque tienen la posi-
bilidad de ponerse en contacto con ellos a un nivel de ieualdad.
292 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
2.1. Larga duracin
En principio, el grupo debe ser heterogneo. La orientacin
de los grupos es a menudo eclctica, aunque los grupos psico-
dinmicos son los ms frecuentes (Klein, 1993).
Un estudio controlado compar la psicoterapia individual y la
terapia de grupo (Clarkin y cols., 1991) basada en un enfoque
(vase Captulo duodcimo, ejemplo 53) llamado gestin de las
relaciones (Dawson y cols., 1993).
Ejemplo 76: (Dawson y MacMillan, 1993)
Los grupos funcionan como una componente de un programa
clnico ms amplio y el 40 por 100 de los participantes siguen a la
vez una psicoterapia individual. Induso los pacientes que, abando-
nan el grupo de forma prematura son hospitalizados con menor fre-
cuencia y aquellos que son asiduos realizan progresos importantes.
La terapia de grupo fue tan eficaz como la terapia individual.
Los pacientes que participaban en los grupos eran, adems, ms
complacientes con el tratamiento (vase Captulo duodcimo,
ejemplo 53).
Como ya hemos dicho, debido al riesgo de los pasos al acto,
se aconseja vivamente contar con el apoyo de un dispositivo que
ofrezca ms contencin para este tipo de pacientes (unidad de cri-
sis hospitalaria o unidad de da).
2.2. Corta duracin
Ciertos autores han propuesto intervenciones grupales de du-
racin limitada, como las que hemos comentado en el Captulo
duodcimo, apartado 2.2., ejemplo 54.
LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS 293
3. TRASTORNOS AFECTIVOS
McCallum y cols. (McCallum y cols., 1993) llevaron grupos
ambulatorios de terapia grupa' a corto plazo y orientados psico-
analticamente para pacientes en duelo (vase Captulo duod-
cimo, ejemplo 58). Piper (1994), en esta misma lnea, ofrece un
programa ms completo.
" Ejemplo 77: (Piper, 1994)
Piper propone un programa de treinta sesiones de terapia gru-
pal de orientacin analtica que tiene como objetivos disminuir la
intensidad de los sntomas asociados a las prdidas; aumentar
la tolerancia de los sentimientos ambivalentes hacia la persona
perdida; comprender los conflictos que contribuyeron a relacio-
nes insatisfactorias y facilitar el paso hacia relaciones gratificantes.
Estos grupos van acompaados de la asistencia .a un semina-
rio donde se discuten los vdeos que ponen en evidencia ciertos
conflictos comunes en las psicoterapias de pacientes en
duelo: intimidad-aislamiento, independencia-dependencia, am-
bivalencia amor-odio, etc. Los autores obtuvieron resultados sa-
tisfactorios.
Tambin se han realizado grupos destinados a pacientes am-
bulatorios que padecan trastornos bipolares, con una finalidad
educativa y de apoyo y con el fin de reducir la frecuencia de sus
hospitalizaciones.
Ejemplo 78: (Graves y cols., 1970)
Se trataba de grupos que se reunan de forma continua, de
una hora a hora y media al mes durante un perodo d nueve
aos. Un total de catorce pacientes utilizaron el grupo durante
todo el perodo', aunque la asistencia media fue a lo largo de estos
aos de cinco pacientes por reunin. Los criterios de inclusin en
el grupo fueron los siguientes: tener ms de veintin aos, un
diagnstico DSM-III-R claro, tomar medicacin adecuada y no
presentar ninguna evidencia de alcoholismo grave o de depen-
dencia a sustancias.
Se informaba a los pacientes de que su nica obligacin
era el asistir a tres reuniones de grupo consecutivas. Los pa-

294 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
tientes podan proseguir su terapia individual. Se pidi a cada
paciente que hablara en detalle de su enfermedad: del mes y
ao de su aparicin; de la secuencia especfica de la progre-
sin de los sntomas; del momento del ltimo episodio; de las
dosis de medicamentos y de los agentes de estrs internos y
externos. Un paciente ayudaba a desarrollar una carta de
identificacin para todos los miembros. Se distribuan libros
y artculos acerca del trastorno bipolar y sobre los medica-
mentos y se pasaba luego a la discusin en detalle. Se aborda-
ban tambin cuestiones relativas a las indicaciones de los me-
dicamentos, los efectos secundarios, los efectos a largo plazo
y la gentica de la enfermedad bipolar. Los pacientes tomaban
con frecuencia la iniciativa de aportar material educativo. Se
peda a los nuevos miembros que entraban en el grupo que se
presentaran y que hicieran una descripcin detallada del l-
timo episodio de hospitalizacin, lo que a menudo suscitaba
una discusin sobre episodios semejantes vividos por los vete-
ranos del grupo y les ayudaba, gracias al apoyo del grupo, a
vivir con su enfermedad.
A lo largo de los aos, surga con regularidad un cierto n-
mero de temas: el miedo a perder el control durante los episo-
dios repetidos; las perturbaciones engendradas en las relaciones
familiares y sociales; los cambios perceptivos y cognitivos en re-
lacin con los' episodios y los medicamentos; el placer mode-
rado de la hipomana, atemperado por la depresin y la ansie-
dad; los prejuicios sociales, mdicos y familiares en relacin con
su enfermedad; la aparicin ocasional de delirios durante los
episodios; la ambivalencia resentida hacia el mdico y hacia la
medicacin.
Los mecanismos defensivos ms frecuentes eran: la ocultacin
de los cambios de humor para evitar los miedos a la repeticin de
la mana; l negacin del afecto por el temor a la aparicin de pul-
siones sexuales y agresivas embarazosas; el recelo hacia sentimien-
tos positivos considerados precursores de una excitacin hipoma-
naca; el perfeccionismo para evitar miedos a la humillacin y a
situaciones de chivo expiatorio; la grandiosidad para hacer frente
a una depresin subyacente o a prdidas; y la necesidad de con-
trolar y elaborar traumatismos pasados.
LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS 295
4. TRASTORNOS ESQUIZOFRNICOS
En Ginebra tiene lugar un amplio programa de terapia grupal
con pacientes esquizofrnicos en una consulta ambulatoria en la
que se trata de manera continua a una cohorte de ciento setenta
pacientes. El hospital psiquitrico de Belle-Ide proporciona, si es
necesario, tratamientos breves ms prolongados; existe adems
un hogar y un taller que aportan, a medio plazo, un espacio y un
tiempo teraputicos ms amplios a los pacientes que tienen difi-
cultades en la vida cotidiana. Los cuarenta y cinco pacientes que
aceptaron la propuesta de participar en este programa presenta-
ban los factores de riesgo esperados: la mayora_ eran solteros; ms
de la mitad sin formacin profesional; y los dos tercios vivan del
segar() de invalidez. Desde un punto de vista clnico, el 15% es-
taba en tratamiento desde al menos dos aos y ms de la mitad
desde ms de diez aos. El funcionamiento social de las tres cuar-
tas partes era malo o muy malo.
Ejemplo 79: (Zannello y Eisel, segn Brenner, 1998)
El tratamiento incluye el control de la medicacin, un apoyo
individual, una orientacin social y un programa teraputico
cognoscitivo. ste est adaptado individualmente y comprende
cinco subprogramas (mdulos) destinados a mejorar los mecanis-
mos cognoscitivos disfuncionales y las deficiencias sociales y con-
ductuales.
Los grupos de cinco a ocho pacientes se renen durante treinta
a cuarenta minutos, dos a tres veces por semana con uno o dos te-
rapeutas. Los mdulos estn ordenados de forma jerrquica y
comportan tareas circunscritas de una complejidad creciente. Las
intervenciones iniciales estn dirigidas a una mejora de la aten-
cin, de la concentracin, de la percepcin social y de las Compe-
tencias del paciente en este campo. Luego las intervenciones se
centran en las respuestas verbales y sociales y, finalmente, se pro-
pone a los pacientes unas actividades que les llevan a resolver pro-
blemas interpersonales ms complejos.
En los dos primeros mdulos se aborda el primer crculo vi-
cioso en el que se observan los disfiincionamientos de los com-
ponentes cognoscitivos elementales. La mejora de las competen-
cias cognoscitivas aumenta la capacidad de adquirir habilidades
296 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
sociales y de adaptacin. Con los mdulos siguientes (desde la co-
municacin verbal hasta la resolucin de problemas interpersona-
les) el repertorio conductual del paciente aumenta y ste se hace
menos vulnerable a los estreses sociales, lo que reduce el impacto
de los disfuncionamientos cognoscitivos sobre las capacidades
adaptativas interpersonales.
Despus del primer mdulo, las habilidades cognoscitivas me-
joraron de forma significativa en un tercio de los pacientes. La
mejora de las respuestas adaptativas a los estreses de la vida coti-
diana contribuy a evitar nuevas hospitalizaciones y a disminuir
el riesgo de un aislamiento psicosocial, sinnimo de empobreci-
miento crnico. Finalmente, la dinmica introducida por estos
mdulos dio a la mayora de los pacientes la impresin de haber
adquirido un autocontrol de su enfermedad. Los pacientes valo-
raron positivamente la limitacin del programa, en lo relativo a
los objetivos y a la duracin de las sesiones. Aquellos que estaban
menos motivados pudieron, al menos, recibir una informacin
objetiva sobre sus trastornos, mejorar la alianza teraputica, pro-
gresar en la adopcin de estrategias de ayuda a s mismos y acep-
tar mejor los programas teraputicos.
5. ADOLESCENTES
Existe en Ginebra, adems de las unidades ambulatorias para
adolescentes y adultos jvenes, una unidad de crisis que ofrece
una hospitalizacin a jvenes de diecisis a veintids aos con
riesgo de suicidio o que han hecho un intento de suicidio; una
unidad de estudio y de prevencin del suicidio; y una unidad
hospitalaria (en Belle-Ide) que ofrece cuidados especializados a
los adolescentes y adultos jvenes que presentan trastornos im-
portantes del humor y/o trastornos de la personalidad. Estas uni-
dades ofrecen cuidados especficos a los adolescentes y adultos j-
venes y juegan un rol activo en la prevencin, la investigacin y
la enseanza.
LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS 297
Ejemplo 80: (Ladam, 1997)
La unidad para el estudio y la prevencin del suicidio intenta
ser un interldcutor privilegiado en toda situacin en la que se sos-
pecha o se confirma un riesgo de suicidio. Ofrece consultas pun-
tuales que permiten a la persona que lo solicita seguir manejando
la situacin de riesgo. Adems esta unidad organiza formaciones,
en marco grupal, que apuntan a un mejor conocimiento del sui-
cidio de los jvenes y a una mejor prevencin.
El resto de las unidades sern desci:itas en los captulos que si-
guen.
6. PslizulATRA GERITRICA .
En pacientes con trastornos neurticos y de la personalidad,
se han podido observar buenos resultados gracias a los grupos de
inspiracin dinmica, como lo hemos dicho en el Captulo duo-
dcimo, ejemplo 65.
Ejemplo 81: (Leszcz y cols., 1985)
Su finalidad es obtener una mejor adaptacin de la persona
mayor a su entorno. Los pacientes se benefician de un compo-
nente de apoyo importante, mediante diversas actividades de con-
sejo, informacin y educacin (Schwarz y Goodman, 1952). Uti-
lizan a veces tcnicas que permiten una abreaccin de las
emociones (Linden, 1983; Berger y Berger 1973; Butler, 1968) y,
en ocasiones (Buder, 1963), ofrecen una psicoterapia dinmica
(Benaim, 1957; Berland y cols., 1979; Leszcz y cols., 1985). Los
grupos ayudan a los pacientes a quejarse menos, a mantener rela-
ciones amistosas y sexuales, a disminuir las tensiones culturales y
a seguir siendo los suministradores de sus propias gratificaciones.
Las personas mayores afectadas de trastornos psicticos crni-
cos se benefician ms de grupos psicoeducativos, centrados en las
actividades de la vida cotidiana y la socializacin.

298 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
7. GRUPOS FOCALES
Se puede llevar a cabo un cierto nmero de grupos focales
con fines de investigacin o psicoeducativos. Por ejemplo, en Gi-
nebra, con la finalidad de luchar contra la estigmatizacin de los
pacientes esquizofrnicos, hemos llevado a cabo grupos focales
para estudiar las experiencias de discriminacin vividas por los
pacientes y su familia, seguidos de programas de desestigmatiza-
cin dirigidos a poblaciones diana. El objetivo de estos grupos
de investigacin es detectar entre las personas esquizofrnicas y su
entorno las experiencias que han tenido en relacin con la enfer-
medad mental. Nuestro inters se centra en particular en las ex-
periencias de estigmatizacin y de discriminacin, su diversidad,
los campos en los que han tenido lugar y las consecuencias que
han producido en los diferentes planos de la vida personal, fami-
liar y social. Intentamos tambin, ms all de las reacciones so-
ciales inmediatas, extraer los efectos de la estigmatizacin en
campos ms escondidos tales como cambio de identidad social
en identidad de estigmatizado, atribucin de caractersticas nega-
tivas suplementarias, estatus de excluido o de dominado, etc.
Ejemplo 82: (Zbinden, segn Schulze, 2001)
La fase inicial comprende unas entrevistas con grupos focales
que renen cada uno de ocho a doce sujetos esquizofrnicos, o
bien un nmero equivalente de personas ligadas a estos ltimos
por parentesco. Cada grupo es el objeto de dos reuniones, permi-
tiendo l segunda completar o profundizar los aspectos de la es-
tigmatizacin abordados en el primer encuentro. Las reuniones
duran un mximo de dos horas.
En la medida de lo posible, estas sesiones tienen lugar en el
exterior de las instituciones de pertenencia de los miembros del
grupo. Se desarrollan bajo la conduccin de dos' personas: un/a
clnico y un/a socilogo/a-antroplogo/a, uno de los'cuales juega
el papel de animador de la discusin en grupo y el otro el de ob-
servador interviniendo en segunda lnea. El/laiclnico no intenta
ejercer funciones teraputicas en relacin con los miembros del
grupo focal. La entrevista en grupo se hace sobre la base de una
gua de entrevista centrada en los temas de las estigmatizaciones
LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS 299
recogidas por nuestras encuestas precedentes. Las sesiones se gra-
ban enteramente en vdeo y audio y se transcriben ntegramente.
Una vez recogida la informacin, los animadores realizan se-
siones de grupo con ciertas poblaciones diana, que se piensa que
tienen una importancia particular para la estigmatizacin de los
pacientes: profesionales de la salud mental, profesionales de los servi-
cios de urgencia o de los cuidados a domicilio, etc.
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her, 3, 1983, pgs. 150-170.
PIPER, W. E.; MCCALLUM, M. y Azul, H. F. A., Adaptation to Loss th-
rough Short-Term Group Psychotherapy, Group Analysis, 27 (2),
1994, pg. 223. 1. TRATAMIENTO AMBULATORIO INTENSIVO
REIK, H., The creative Capacity of Boundaries Within the Block Trai- (CENTROS DE TERAPIAS BREVES)
ning Experience, Group Analysis, 26, 1993, pgs. 157-161.
SCHRETER, R. K., Treating the untreatables: identifying the sottaticizing Durante estos ltimos aos se han desarrollado unidades de
borderline patient, Int. J. Psychiatiy MetZ 9, 1978/1979, pg. 207. tratamiento ambulatorio intensivo para pacientes no psicticos
TUTTMAN, S., Protecting the therapeutic alliance in this time of chan- en situacin de crisis. En Seattle, por ejemplo, se ha creado un
ging health-care delivery systems, Int. J. Group Psychother, 47 (1), hospital de da basado en la terapia de grupo intensiva breve para
1997, pgs. 3-16. pacientes no psicticos graves.

Ejemplo 83: (Melson)

El autor describe un programa que incluye de seis a ocho
pacientes que se presentan en crisis con sntomas de depresin
o de ansiedad, de apariencia somtica. La duracin mxima es
de tres semanas. Los objetivos apuntan a la restauracin de la es-
peranza y de un sentimiento de autoestima y a una comprensin
de los conflictos o de los traumatismos. El programa consiste en
una combinacin de grupos de terapias artsticas, de terapias
psicodramticas, de confrontaciones con los vdeos grabados de
pacientes, de control de la ansiedad, de medicamentos, de fa-
milias. El coste del tratamiento result inferior que el de otros
programas.

El departamento de psiquiatra y de psicologa de la Mayo

Clinic de Rochester cuenta con un centro de terapia intensiva
(1PC), que desarrolla una serie de programas clnicos.
302 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Ejemplo 84: (Peterson)
El centro ofrece un programa bsico de tres semanas, en
ambulatorio, a razn de siete horas por da, cinco das por semana
durante tres semanas, llevado por un psiquiatra, residentes en psi-
quiatra y enfermeros, trabajadores sociales y psiclogos. El pro-
grama empieza por un grupo del personal de una hora y luego
contina con un grupo de psicoterapia de una hora seguido de un
vdeo o de una psicoterapia individual, un psicodrama de una
hora, la comida, un grupo de psicoterapia de una hora y un grupo
informal de otra hora.
Se anima a la familia a que asista durante una semana al pro-
grama. ste es muy eficaz para atenuar sntomas (frecuentemente
somatizados) y tambin para aumentar el conocimiento de s
mismo y desarrollar competencias de enfrentamiento. Los autores
tienen la impresin de que el hecho de ofrecer un centenar de ho-
ras de terapia activa durante tres o cuatro semanas permite rom-
per las resistencias y constatan una mejora que se mantiene al
menos durante seis meses.
Se han creado en diferentes pases occidentales unos centros de
terapia breve (CTB) de estructura ms compleja, pero de contenido
bastante original. En Ginebra (Andreoli y cols., 1989), desde hace
unos quince aos, existe uno para cada sector de la poblacin del
cantn, es decir, cuatro en la actualidad, para 420.000 habitantes.
Cada centro ofrece ocho camas de crisis (con un mximo de
cinco das de estancia). Las unidades estn abiertas las veinticua-
tro horas y un equipo enfermero de guardia est presente durante
la noche y los fines de semana. Se hacen numerosas consultas por
telfono y ciertos casos llegan a la consulta para pedir una entre-
vista, al final de la cual, si es necesario, el paciente es incluido en
el programa, en el que puede quedarse durante tres semanas. Se
le pide que se presente en el CTB cada da, al menos durante la
primera semana y luego a intervalos variables. Se excluyen los pa-
cientes psicticos y los que tienen problemas serios de abuso de
drogas. El paciente asiste a un cierto nmero de actividades de grupo
programadas en relacin con sus necesidades bajo la forma de
men chino.
En efecto, el paciente participa en los grupos a la carta en
funcin de su problemtica personal. Su programa es individua-
PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 303
lizado. Las indicaciones las hace un mdico, despus de discutir-
las con el equipo.
El grupo verbal se complementa con los grupos de medica-
cin y con los de actividades. Estos ltimos permiten a los pa-
cientes salir de su aislamiento y reanudar relaciones. El grupo ver-
bal est centrado en la crisis que ha llevado al paciente a pedir
ayuda. Los aspectos sociales son igualmente tratados en otros gru-
pos as como los aspectos corporales (grupo de psicomotricidad y
grupo de relajacin).
En esta unidad existen tambin grupos cognitivos que pueden
articularse con los de la consulta ambulatoria.
Varios grupos de actividad completan el programa: grupo de
cocina, grupo de expresin pictrica, grupo de psicomtri-
cidad, grupo social, grupo de relajacin, grupo de escucha
de' msica, etc.
Ejemplo 85: Centro de terapia breve en Rue de Latzsanne, Gi-
nebra
Se trata de un programa para pacientes deprimidos, ansio-
sos o con trastornos de personalidad. La jornada empieza con
un grupo de acogida, de orientacin psicodinmica, que dura
treinta minutos y tiene lugar cinco das por semana, coordinado
por dos enfermeros. Luego, se distribuye a los pacientes en dos
grupos de crisis, psicodinmicos, abiertos, que tienen lugar
dos das por semana durante una hora, coordinados por un psi-
clogo y un enfermero. Una vez por semana los pacientes asis-
ten a un grupo de medicacin, que es un grupo pequeo de
orientacin psicoeducativa, de una hora de duracin, coordi-
nado por un jefe de clnica y un enfermero. Los pacientes de-
primidos y ansiosos tienen la posibilidad de participar en un
grupo, cognitivo de orientacin cognitivo-conductual, de una
hora semanal.
304 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
2. PROGRAMAS DE PSICOTERAPIA DE GRUPO
PARA PACIENTES BORDERLINE EN CENTROS DE DA
2.1. Tipos de programas
Tal y como lo hemos descrito (Captulo duodcimo, ejem-
plo 53) en el programa de gestin de las relaciones de Dawson
(Dawson, 1988) el terapeuta se muestra poco directivo aunque
prohba los acting out. No se exige la frecuentacin puntual de las
sesiones, de forma que slo hay un 30% de asiduos que forman
un nucleus de pacientes ms o menos constante, mientras existe
adems una nube de pacientes mucho mayor que llegan de vez
en cuando al grupo, en busca de una ayuda puntual. ,
El enfoque cognitivo-comportamental de Linehan fue ini-
ciado para mujeres jvenes parasuicidas y luego se ampli para
personas con conductas inadaptadas para la resolucin de pro-
blemas debidos a fracasos llamados dialcticos. Observemos en
efecto que desde un punto de vista terico, hace referencia a ese
razonamiento dialctico que opone polos tales como la vulne-
rabilidad emocional versus la invalidacin, la pasividad activa ver-
sus la competencia, las crisis demostrativas versus la inhibicin de
las emociones.
Ejemplo 86: (Linchan, 1987)
Estos programas combinan los enfoques individuales y gru-
pales en la resolucin de los problemas y en el entrenamiento
de las competencias. En grupos psicoeducativos, se ensea a los
pacientes un cierto nmero de competencias en la regulacin
de la emocin, el funcionamiento interpersonal y la tolerancia
al estrs. Los pacientes frecuentan estos grupos durante al me-
nos un ao, junto a grupos de apoyo para reforzar la aplicacin
de las competencias. En una. terapia individual y concomitante
de, al menos, un ao de duracin, se le ensea al plciente a in-
tegrar estas competencias en la vida cotidiaria. El tratamiento
est centrado en la resolucin de los problemas y el entrena-
miento en ciertas habilidades. Se subraya la importancia de la
enseanza de la tolerancia al estrs. Se proponen consignas para
PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 305
generalizar el aprendizaje al exterior y se establece un segui-
miento, aunque sea telefnico. El grupo es cerrado o, a lo
sumo, lentamente abierto.
Los enfoques psicoanalticos se han basado sobre todo en la
teora de las relaciones objetales. La mayora de los enfoques se
han desarrollado en medios hospitalarios o en centros a medio
camino. En este campo hay que citar particularmente la aproxi-
macin de Kernberg.
Ejemplo 87: (Kernberg, 1968)
En el modelo psicoanaltico de las relaciones objetales
(Kernberg, Kibel, Russakoff) se pone el acento en el aumen to
de la fortaleza del Yo, la mejora de la prueba de realidad y la re-
Constitucin interna. Desde un punto de vista tcnico, el meca-
nismo de splitting es ms bien reforzado que combatido y se
propone la exteriorizacin abierta de la agresividad. Se realizan
las interpretaciones grupales basadas en el aqu y ahora que fa-
vorece la cohesin.
Ciertos autores que han comparado estos dos ltimos tipos
de enfoque (Swenson, 1976), han sealado que, en los dos casos,
el terapeuta se compromete a fondo, aunque la actitud de Kern-
berg es neutra mientras que la de Linchan es ms bien activa,
con actitudes de refuerzo.. La expresin de la agresividad es fo-
mentada por Kernberg mientras que Linchan no la fomenta. Li-
nehan no se interesa en el aqu y ahora del grupo ni en los fe-
nmenos grupales.
Finalmente, con una perspectiva tambin dinmica, un tra-
bajo reciente de Bateman y Fonagy (1999) seala buen9s resulta-
dos en un programa desarrollado en un hospital de da britnico.
Ejemplo 88: (Bateman y Fonagy, 1999)
Estos autores han comparado la evolucin de diecinueve pa-
cientes tratados mediante hospitalizacin parcial orientada desde
un punto de vista psicoanaltico comparada con el mismo n-
mero de pacientes que recibieron un tratamiento psiquitrico ge-
neral. Las conductas automutiladoras y las tentativas de suicidio
de los miembros del grupos disminuyen durante los dieciocho

306 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
meses del programa, Adems la media de la duracin de la hospi-
talizacin era ms corta que para los que seguan el tratamiento
general.
2.2. Problemas en las terapias combinadas
con pacientes borderline
Se han discutido varios problemas tcnicos que surgen en el
enfoque dinmico que combina la terapia de grupo y la indivi-
dual en los pacientes borderline.
La terapia combinada es considerada como idnea en pacien-
tes borderline porque se dirige a sus necesidades de constancia de
objeto, y del self de apego a los dems, de aceptacin de las pr-
didas y de la mejora de las relaciones con los otros seres huma-
nos. En efecto, los pacientes llegan a comprender que incluso los
individuos ms trastornados (ellos incluidos) pueden participar
de manera positiva en el proceso de la cura. Los grupos favorecen
adems la capacidad de compartir y el funcionamiento democr-
tico. Finalmente, los grupos ofrecen un continente muy particu-
lar, que ha sido comparado a una madre pre-edpica.
La psicoterapia grupal e individual pueden realizarse por el
mismo terapeuta, lo que le exige ser muy flexible para pasar de un
enfoque teraputico al otro con el riesgo de quemarse (burra out),
debido a las manipulaciones y a las demandas de los pacientes.
Existe un riesgo importante de desarrollar una contratransferencia
inadecuada, pero puede que el propio terapeuta no lo reconozca,
con lo que en estos casos es necesario recurrir a los colegas para su-
pervisar. Aunque un nico terapeuta maneja mejor la informacin,
el riesgo de splitting no puede evitarse completamente porque el pa-
ciente puede dividir al terapeuta en objetos parciales y las dos for-
mas de terapia en transferencias diferenciadas.
En general, es, por lo tanto, preferible recurrir a dos terapeu-
tas diferentes en individual y en grupo pero pueden surgir difi-
cultades en el seno de este tringulo teraputic6 (Busch y Gould,
1993). En efecto, es muy frecuente que, cuando la comunicacin
entre los dos terapeutas no es suficientemente abierta y frecuente,
se establezcan luchas de poder para ser el padre preferido. Esta
PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 307
dificultad es mayor cuando uno de los terapeutas es psiquiatra y
el otro no, porque el psiquiatra est acostumbrado a ser el tera-
peuta fundamental. Las transferencias negativas de los pacientes
hacen entonces colusin con las dificultades antes mencionadas y
puede aparecer un enfoque competitivo acerca de la terapia ms
eficaz y se pueden experimentar dificultades narcisistas en com-
partir el poder. Debido a esto, el paciente se halla frecuentemente
reducido a un objeto narcisista. Adems, las diferencias de edad
con las consiguientes luchas intergeneracionales pueden crear
tensiones adicionales.
El tringulo teraputico es una rplica de la trada madre-
padre-hijo. No es de extraar que se produzca un fenmeno de
splitting bajo la forma de una polarizacin de buenos y malos 'sen-
timientos amor y odio, apego y rechazo de forma que el pa-
ciente contempla a algunos profesionales como totalmente buenos
y a otros como totalmente malos. Esto lleva a una polarizacin en-
tre los miembros de los equipos y entre el personal del centro en
general. El paciente puede considerar a un terapeuta como el pa-
dre autoritario o como el buen padre deseado que nunca ha te-
nido o como un intruso en una relacin antes privilegiada, o bien
simplemente como la persona que realmente es. Por parte del te-
rapeuta, se produce entonces una respuesta emocional proporcio-
nal a sus sentimientos y otras contratransferencias particulares de-
bido a las introyecciones proyectivas que los enfermos le envan
(objetos enloquecedores de Garca Badaracco).
Kahn (Kahn, 1991) propone un cierto nmero de estrategias
que permiten lograr una buena alianza teraputica tridica: los
diferentes terapeutas deben conocerse y respetarse y, para ello, es
esencial una comunicacin frecuente y abierta aunque no sea re-
embolsada econmicamente. Cada terapeuta debe saber lo que el
otro piensa a nivel de modelo terico y lo que hace desde un
punto de vista tcnico. Debe sentirse a gusto con estos procedi-
mientos. Por parte del paciente, necesita saber que existe una co-
municacin entre los terapeutas y debe dar su acuerdo.
No es sencillo ser un terapeuta grupal para pacientes border-
line. Por un lado, hay que tener una experiencia de conductor de
psicoterapia de grupo general. Por otro lado, hay que ser capaz de so-
meterse a supervisiones y comprometerse a hacerlas con frecuen-
 308 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
cia. Tanto por sus condiciones personales como por su formacin
y supervisin, el terapeuta debe ser particularmente capaz de con-
tener la agresividad y los conflictos explosivos. Debe tener un co-
nocimiento especial y profundo del enfoque psicoanaltico de las
relaciones objetales para poder manejar bien los mecanismos pri-
mitivos tales como el splitting, la proyeccin y la identificacin
proyectiva, tan frecuentes en estos pacientes. Finalmente, debe
ser lo suficientemente modesto como para reconocer la dificultad
de trabajar con este tipo de pacientes.
3. CENTROS Y HOSPITALES DE DIA
PARA ENFERMOS ESQUIZOFRNICOS
Ahora que ha disminuido el optimismo de la poblacin gene-
ral acerca de la eficacia de los productos farmacolgicos que vie-
ron el da hace unos treinta aos, muchos crticos consideran el
movimiento de la desinstitucionalizacin como un peligro para la
seguridad y el bienestar de la poblacin, lo que aumenta ms
la oposicin a dar de alta a los pacientes. Sin embargo, varios es-
tudios serios muestran que los costes engendrados, en los planos
clnico, social y econmico, por los esfuerzos de desinstituciona-
lizacin son rentables, si es que existe una estructura de cuidados
extrahospitalaria adecuada.
El hospital de da y otros lugares intermedios son dispositivos
indispensables para mantener a los esquizofrnicos en la comuni-
dad. En uri hospital de da, la psicoterapia de grupo representa el
instrumento teraputico de base..
3.1. Un modelo de centro de da
A lo largo de estos ltimos veinte aos, hemos tenido la ocasin
de crear o de colaborar en la puesta en marcha de varios centros de
da (Bilbao, Mondragn, etc.) basados en programas de grupos.
309
PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO
Ejemplo 89: (Sierra, 1980). Centro de da del Hospital Civil
de Bilbao
Esta unidad es un centro de prevencin secundaria y terciaria
ya que ciertos pacientes son tratados desde las primeras manifesta-
ciones de sus trastornos hasta su remisin completa, mientras
otros reciben un tratamiento de rehabilitacin, despus de haber
seguido un tratamiento en un centro de hospitalizacin completa.
Los criterios de seleccin estn centrados en pacientes esquizofr-
nicos y, en menor medida, incluyen a pacientes manaco-depresi-
vos. Es necesario que los pacientes sean capaces de acudir por s
mismos al centro y que su familia o los cuidadores de las institu-
ciones en las que viven estn dispuestos a colaborar en el trata-
miento. Se tienen en cuenta dos contraindicaciones: la' ausencia de
vivienda y las tendencias suicidas graves.
En el equipo teraputico figuran, en proporcin variada, psi-
quiatras, psiclogos, asistentes sociales, ergoterapeutas, profesio-
nales de la psicomotricidad y estudiantes en prcticas. En general,
los profesionales han seguido una formacin en psicoanlisis in-
dividual y de grupo y poseen ciertos conocimientos en terapia fa-
miliar y en redes sociales. La comunicacin entre los terapeutas se
hace bajo la forma de reuniones de grupos de trabajo.
3.2. Hospitales de da para pacientes esquizofrnicos
Los hospitales de da constituyen estructuras intermedias ms
complejas que el centro de da.
La primera funcin teraputica de un hospital de da es ofre-
cer al paciente un ambiente contenedor que le permitir reforzar
sus controles internos y recibir una atencin en el plano psiqui-
trico. Una segunda funcin consiste en aportar un apoyo emo-
cional al paciente con el fin de que se refuerce su autoestima. Se
dispone para ello de todo un conjunto de posibilidades centradas
en los grupos donde se pondrn en evidencia vnculos patgenos
y patognicos con la posibilidad de abordarlos y modificarlos.
Ejemplo 90: (Ayerra y Lpez Atienza, 1993)
Las sesiones de psicoterapia analtica grupal se desarrollan en
el centro de Uribe Costa (Vizcaya) de dos a cinco veces por se-
mana y duran entre una hora y una hora y media cada una. La te-
3!0 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
rapia de grupo de asertividad y de entrenamiento para las habili-
dades sociales se desarrolla tambin dos das por semana con otro
terapeuta. Las entrevistas con el grupo familiar se realizan a in-
tervalos irregulares y tienden ante todo a obtener la colaboracin
de la familia en el desarrollo del proceso teraputico y, a veces,
pero ms raramente, a provocar modificaciones en su estructura,
gracias a intervenciones basadas en conceptos sistmicos. Activi-
dades como, por ejemplo, la ergoterapia, la psicopintura, la psi-
comotricidad, los grupos de informacin social y los grupos cul-
turales son coordinadas por los terapeutas especializados en
terapia por el trabajo.
Un grupo de acogida permite a los pacientes disponer del
tiempo necesario para familiarizarse con las actividades de grupo.
Por otro lado, un grupo de postura facilita al paciente el proceso
de separacin del programa y le permite empezar a trabajar sobre
los conflictos resultantes de sus relaciones sociales, familiares e in-
cluso a veces profesionales.
El grupo multifamiliar, en el que participan los padres de los
pacientes tratados en el marco del programa del hospital de da,
aporta un espacio en el cual aparece una mejor comprensin de la
patologa, de las dificultades cotidianas, de los efectos de los tra-
tamientos aplicados al paciente y de las dificultades relacionales.
3.3. El programa de grupo del hospital de da
El programa grupal al que asisten los pacientes psicticos in-
cluye un grupo de pabelln cinco veces por semana, un grupo
verbal dos veces por semana, un grupo de arte una vez por se-
mana y varias actividades de trabajo grupal. Adems, un grupo
multifamiliar tiene lugar varias veces por semana.
Ejemplo 91: (Fredenrich-Mhlebach, 1998)
El programa de hospital de da en Ginebra est previsto para
un mximo de veinte pacientes, cinco das por semana, siete ho-
ras por da. Acoge a una media de quince pacientes a la vez, de
una edad media de 26,5 (+ 7, 8 aos) y por una estancia de 9, 9
meses ( 7) de duracin. El diagnstico es sobre todo el de trastorno
esquizofrnico. Esta unidad ofrece un abanico d experiencias gru-
pales correctoras que permitirn modificar la sintomatologa clnica
del paciente, su adaptacin social y su estructura relacional.
PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 311
El programa comprende la prescripcin y el control de la medi-
cacin, la organizacin de las actividades psicoteraputicas centradas
en la comprensin de los factores dinmicos del paciente, que han
podido intervenir en el desencadenamiento del episodio y unas tc-
nicas tendentes a combatir los sntomas caractersticos del deterioro
esquizofrnico: dificultades de orden intelectual, apata y desinvesti-
miento libidinal objetal, repliegue sobre el mundo interno, etc.
Las jornadas empiezan por una reunin de caf y siguen con
tres pequeos grupos por da, que incluyen la psicoterapia verbal
(dinmica y cognitiva) dos veces por semana, as como activida-
des de trabajo grupal bajo la forma de discusin libre (sobre los
medicamentos, sobre informaciones sociales, sobre la vida coti-
diana) y actividades diversas (expresin artstica, vdeo-teatro,
movilizacin corporal, cocina, juegos). Existen adems dos gru-
pos de tamao medio: la asamblea general (que rene a todos los
cuidadores y a los pacientes una vez por semana) y el grupo mul-
tifamiliar (que rene a todos los pacientes, sus familias y los cui-
dadores) una vez al mes.
4. PROGRAMAS GRUPALES EN UNIDADES DE CRISIS
PARA ADOLESCENTES Y JVENES ADULTOS
4.1. Las Unidades
Este tipo de dispositivo ha sido creado en los Estados Unido
y en Europa (en Burdeos, por ejemplo) con una finalidad pre
ventiva y en el contexto de programas globales. En Ginebra, se h:
creado un centro en el departamento de psiquiatra en 1997.
Ejemplo 92: (Ladame, 1997).
La unidad de crisis ofrece una hospitalizacin a jvens de
diecisis a veintids aos con riesgo de suicidio o que han hecho
un intento de suicidio, en el contexto del programa que se ha des-
crito en el Captulo precedente. Los pacientes son admitidos, pro-
venientes del exterior o de servicios de urgencia, para una con-
sulta de evaluacin previa. La hospitalizacin se hace sobre una
base voluntaria y el trabajo sobre la crisis suicida lo realiza un
equipo mdico-psicosocial mediante entrevistas individuales re-
gulares y grupos teraputicos. Tambin se ofrece de forma siste-
mtica una ayuda a las familias de los pacientes.

312 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
4.2. Programas de grupo
Entre los diversos grupos que se realizan, el ms importante
es el de psicoterapia verbal.
Ejemplo 93: (Pascual y Seguin)
El grupo pequeo de psicoterapia verbal se rene dos veces por
semana por la maana durante cuarenta y cinco minutos. La parti-
cipacin es obligatoria. Est coordinado por dos coterapeutas que in-
tentan garantizar el marco y los objetivos, estimulando los intercam-
bios entre participantes y conteniendo la ansiedad del grupo
mediante la discusin libre. Los objetivos teraputicos apuntan a fa-
cilitar el intercambio de experiencias comunitarias: favorecer la escu-
cha y el intercambio con el otro; puesta en juego de las problemti-
cas comunes; transformar la demanda de cuidados psiquitricos en
una demanda de cuidados psicoteraputicos; analizar la crisis como
la oportunidad de un cambio y desarrollar la idea de ser el actor y el
artesano de su historia de vida ms bien que su propio espectador.
5. HOSPITAL DE DA EN PSIQUIATRA GERITRICA
Como hemos precisado anteriormente, las actividades de
grupo en pacientes ancianos son ms eficaces cuando se inscriben
dentro de la terapia del medio (Krassoievitch, 1993).
En lo concerniente, a programas de trabajo grupal orien-
tados a la realizacin de diversas actividades, se ofrecen varias
posibilidades mediante actividades como la biblioterapia, la
musicoterapia, el teatro o el baile (Burnside, 1984), que refuer-
zan la socializacin y la autoestima. Estas actividades han sido
combinadas en un programa concreto con sesiones de grupo,
del tipo desarrollo del potencial humano a lo largo de sesio-
nes de tres horas tres veces por semana: la primera bajo la forma
de un grupo de psicoterapia no analtica y las otras dos bajo la
forma de grupos de actividades. Otros progrmas son ms cor-
tos y consisten, por ejemplo (Levine y Postom, 1981), en una
reunin alrededor de un caf durante una media hora en la ron menos deterioros seniles graves que lo previsto, tal vez por-
que se escucha a los pacientes de forma individual y luego en
PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 313
una reunin de grupo de una hora durante la cual los pacientes
hablan de temas generales.
En ciertos programas comunitarios, se dud de la recesidad de
que las actividades de grupo fueran llevadas por profesionales y se
propuso que tan slo se realizaran grupos de ayuda mutua. Se
constat, sin embargo, que el hecho de renunciar a confiar la con-
duccin de estos grupos a profesionales lleva a menudo a intentos
de manipulacin por parte de lderes que aparecen espontnea-
mente. Por otro lado, un trabajo de Lieberman (Lieberman y Bi-
ninski, 1985), comparando los resultados de los grupos de ayuda
mutua con los de los grupos conducidos por profesionales y los
de los pacientes en una lista de espera, mostr que, despus de
nueve meses, en los grupos dirigidos por profesionales la sintoma-
tologa de los pacientes mejor ms que en los otros dos grupos.
Kubie y Landau (1953) cuentan su experiencia respecto a la crea-
cin de un centro de da el cual, despus de haber funcionado de
forma no satisfactoria durante un cierto tiempo, experiment una
mejora espectacular cuando fue incorporado un programa de grupo.
Ejemplo 94: (Kubie y Landau, 1953)
Bajo la conduccin de una asistente social, crearon una espe-
cie de club autogestionado de forma democrtica, lo que elev
el nivel de cohesin de sus miembros. El programa de grupo com-
prenda actividades tales como la elaboracin de un peridico, es-
cultura, pintura, visitas a museos, lectura de poemas, celebracin
de cumpleaos, teatro, etc. Se organiz tambin un grupo de dis-
cusin sobre temas de actualidad, lo que condujo a los pacientes
a escribir cartas a diferentes servicios administrativos, etc.
Aunque este centro tuviera un ambiente de grupo, ofreca
tambin un servicio de consejo individual destinado a resolver los
problemas de orden financiero, de salud (gafas, problemas de den-
tadura, regmenes alimentarios, zapatos ortopdicos, aparatos
de audicin, problemas con los hijos o con la Seguridad Social, etc.).
A veces los pacientes recurran a la ayuda individual ms para
atraer la atencin que para resolver un problema en particular. Los
grupos de discusin se revelaron tiles para ayudar a algunos a de-
cidirse a abandonar el domicilio y a instalarse en una residencia.
Kubie seala que, en el marco del centro de da, se constata-
314 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
que el entorno social estimulaba y fomentaba una buena adapta-
cin social ; incluso en el caso en el que el estudio de las faculta-
des mentales revelara la existencia de una afeccin cerebral. Entre
los ms de mil enfermos que siguieron el programa a lo largo de
los aos, muy pocos tuvieron que ingresar en hospitales psiqui-
tricos. Cuando haba una defuncin, los ancianos que venan al
centro se mostraban ms realistas y reaccionaron mucho mejor
que los profesionales que les cuidaban.
La existencia de grupos ayuda al personal a considerar que
realizan una labor til en un ambiente muy a menudo impreg-
nado de pesimismo en el plano teraputico. Incluso las manio-
bras manipuladoras de algunos ancianos difciles son enton- cientes en pensiones o mantener actividades en talleres protegi-
ces consideradas como mecanismos que pueden serles tiles, lo
que permite al personal superar su irritacin debido a la contra-
transferencia e, indirectamente, mejora el estado de los pacientes.
Nunca se subrayar bastante lo til que es prestar una aten-
cin muy particular a las personas que se ocupan de ancianos y
especialmente de los dementes, incluidas las familias a cargo de
las cuales estn. Un estudio (Coyne, 1993) subraya el riesgo
de abusos fsicos (en el sentido de malos tratos) que corren los pa-
cientes afectados de la enfermedad de Alzheirner por parte de los
que los cuidan. Pero, a menudo, los mismos pacientes hacen tam-
bin padecer malos tratos a sus cuidadores. Todo esto instaura un
crculo vicioso srdido que puede deteriorar gravemente los cui-
dados ofertados. Por esta razn se ha recomendado supervisar (ta-
rea que se hace a veces en grupo) a las personas que trabajan con
este tipo de pacientes, con el fin de ayudarles a elaborar sus reac-
ciones agresivas, a menudo debidas a la contratransferencia.
6. HOSPITAL DE DA PARA DISCAPACITADOS
MENTALES CON TRASTORNOS PSIQUITRICOS
6.1. Las Unidades
En ciertos pases occidentales existen hospitales y centros de
da para pacientes discapacitados con trastornos psiquitricos
pero es cierto que la especificidad de estos enfermos no es siem-
PROGRAMAS CRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 315
pre tenida en cuenta' cuando se planifican programas globales de
cuidados psiquitricos. En realidad, estn totalmente justificados
si estn estructurados para apoyar a los pacientes en los campos
precisos en los que tienen las mayores dificultades, como es el
caso en el hospital de da de la unidad de desarrollo mental del
departamento de psiquiatra de Ginebra, creada en 1998.
En Ginebra, por regla general, el programa consiste en enfo-
ques de grupo, paralelos a los cuidados individuales, orientados
hacia el mantenimiento de lo adquirido. En este sentido, las in-
tervenciones teraputicas tienen por finalidad mantener a los pa-
dos. Algunos pacientes que an estn hospitalizados pueden
beneficiarse de este tipo de cuidado en un sentido general de
apertura hacia el exterior a medio plazo si todava no es posible el
alta, o a corto plazo si se supone que el paciente tiene que prepa-
rarse para su integracin en el hospital de da en calidad de futuro
cliente ambulatorio.
Las orientaciones principales son, a corto plazo, el apoyo te-
raputico en pre- y poscrisis y, a ms largo plazo, la ayuda para
mantenerse en el exterior. Las finalidades teraputicas (comuni-
cacin, socializacin y sexualidad, gestin de los afectos, bienes-
tar fsico) estn presentes en casi todos los grupos pero con un
objetivo principal diferente para cada uno. Adems, durante las
comidas, igualmente con finalidad teraputica, los cuidadores
forman pequeos grupos de socializacin y comunicacin (gru-
pos comida) que pueden tener lugar en el centro, en la cafete-
ra o en restaurantes de la ciudad. La duracin de los grupos va-
ra de cuarenta y cinco minutos a dos horas, con un posgrupo de
unos quince minutos.
Ejemplo 95: (Galli-Carminati y Mndez, 2000)
Los grupos que reciben a los pacientes para quienes la inter-
vencin tiene un carcter de urgencia son abiertos y permiten una
entrada inmediata de los pacientes y un primer perodo de obser-
vacin y de evaluacin, que podra calificarse de puesta a flote.
Otros grupos pueden acoger pacientes con un programa ms
focalizado y pueden ser lentamente abiertos. Cada tres meses y
para todos los grupos, tiene lugar una pausa de reevaluacin del
grupo de una o dos semanas. Para los grupos con orientacin te-
316 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
raputica localizada, esta pausa es tambin la ocasin para una
evaluacin de las nuevas candidaturas y para preparar su acogida
en los diferentes grupos. Los grupos de tipo ms bien verbal o
muy orientados hacia la gestin de los afectos y la sexualidad o muy
tcnicos (por ejemplo, grupo de psicomotricidad y logopedia) ne-
cesitan de una matriz ms estable y son muy lentamente abier-
tos o cerrados.
El nmero de los animadores y co-animadores es, en principio,
de tres con una relacin cuidadores/pacientes de 1: 2 a 1: 3. Una
relacin inferior, teniendo en cuenta tambin las ausencias even-
tuales de los profesionales, puede desestabilizar al grupo porque la
presencia contenedora de los cuidadores es indispensable para
asegurar un marco distendido y eficaz.
Todos los terapeutas, a razn de cuatro veces por semana (del
martes al viernes), se renen un grupo de profesionales (cuarenta
y cinco minutos) con la finalidad de vaciar las dificultlides del
da. Los lunes se realiza una reunin en el hospital de da que per-
mite un intercambio y una discusin entre los profesionales.
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 CAPITULO DECIMOCTAVO

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

Se pueden organizar numerosos programas d grupo (ms o

menos complejos, con una u otra orientacin terica) en diferen-
tes unidades hospitalarias. En ese contexto, los grupos funcionan
bien, en general, en la medida en que se tengan en cuenta ciertas
caractersticas: deben estar bien adaptados al horario general de la
unidad; el personal debe animar a los pacientes a participar en los
grupos; los grupos no deben durar demasiado tiempo; deben per-
mitir a los pacientes llegar y marcharse cuando lo deseen; deben
permitir a los pacientes comportarse ms o menos, como lo ha-
can en su vida cotidiana.

1. VARIABLES ASOCIADAS A LOS GRUPOS HOSPITALARIOS

Ejemplo 96: La situacin en Suiza (Ehrensperger y cols., 2001)

En nuestro estudio sobre las actividades grupales en Suiza he-
mos comparado los grupos hospitalarios con el conjunto de los
grupos que estaban establecidos en otros lugares. En los datos que
siguen a continuacin, el primer nmero entre parntesis indica
para cada rasgo tpico el porcentaje para los grupos hospitlarios;
el segundo, el porcentaje para el conjunto de los grupos no hos-
pitalarios. Se ha utilizado el test del x2. La significancia est indi-
cada as: *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
Los grupos que tienen lugar en los hospitales psiquitricos
suizos (19%) tienen algunas caractersticas diferenciales respecto
del resto: estn compuestos por un porcentaje un poco mayor de
pacientes mayores (17,915,9***) y muy rara vez por nios
(4,8/20,9%***); cuentan ms frecuentemente con personas con
320 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
diagnsticos de abuso de sustancias (39,5/18,6%***) o de psico-
sis (22,1/12,6%*). Los grupos hospitalarios que incluyen personas
mayores funcionan ms a menudo segn una referencia cogni-
tivo-conductual (52,6/33./%*) y para pacientes deprimidos
(55,3/37%).
Existe una gran variedad de programas en las diversas unida-
des hospitalarias de algunos sistemas psiquitricos avanzados. Por
nuestra parte hemos desarrollado, a lo largo de los ltimos veinte
aos, un cierto nmero de programas en once unidades diferen-
tes (unidades de corta estancia en hospitales generales, unidades
de rehabilitacin, hospitales de da) en Espaa y en Suiza, por las
cuales han pasado ms de 30.000 pacientes (Guimn, 1998). Los
programas incluyen, idealmente (porque en la mayora de los ca-
sos los programas no son: tan completos), un grupo diario de dis-
cusin para los profesionales; un grupo cotidiano de Itamao
medio de todos los pacientes con el personal; un pequeo
grupo de pacientes cinco das a la semana; un grupo multifami-
liar semanal; grupos de actividades con frecuencia variada. Los
grupos son llevados segn una orientacin dinmica, pero con
enfoques cognitivo-conductuales ocasionales.
Describiremos aqu algunas unidades que hemos organizado
en los servicios que hemos frecuentado, as como otras unidades
que estn descritas en la literatura.
2. PROGRAMAS EN UNIDADES DE CORTA ESTANCIA
2.1. Las Unidades
Las tres unidades de Bilbao (dos de veinte camas en el hospi-
tal civil de Bilbao y una de diecinueve camas en la clnica AMSA)
reciben cada una entre cuatrocientos y seiscientos pacientes por
ao. Las tres del hospital psiquitrico de Belle-Ide de Ginebra y
la del hospital cantonal de Ginebra tienen diecisiete camas. Las es-
tancias tienen una duracin media de quince das y los diagnsti-
cos ms frecuentes de los pacientes son trastornos esquizofrnicos
PROGRAMAS HOSPITALARIOS 321
y esquizofreniformes, trastornos neurticos y de la personalidad,
trastornos afectivos y psicosis. Las unidades espaolas son cerradas
y las de Ginebra (siguiendo la legislacin del cantn) abiertas, aun-
que las situadas en el hospital psiquitrico de Belle-Ide aceptan
tambin ingresos no voluntarios e incluso pacientes internados por
orden judicial, lo que crea problemas de vigilancia en las unidades.
Describiremos aqu una de estas unidades que funciona desde hace
veinte aos en el hospital civil de Bilbao.
2.2. Los programas.
Se admite, en general, que las unidades de corta estancia cons-
tituyen un marco totalmente inadecuado para realizar psicotera-
pias y para organizar sistemas de cuidados orientados segn el
modelo de las comunidades teraputicas. En efecto, la gravedad
de la sintomatologa de los pacientes, la heterogeneidad de los
diagnsticos y la brevedad de las estancias determinan la existen-
cia de un marco extremadamente fluctuante y variable que im-
posibilita los enfoques psicoteraputicos habituales. Adems, los
cuidados 'a los pacientes ingresados por decisin judicial, peligro-
sos para s mismos o para los dems, obligan a establecer un sis-
tema cerrado y fuerzan al personal a actuar a veces de manera ac-
tiva y autoritaria. Dichas condiciones son poco favorables, en
principio, para el establecimiento de un ambiente teraputico
adecuado.
A pesar de todo lo que precede, en el marco de diversas uni-
dades de corta estancia para enfermos graves, ha sido posible
mostrar la eficacia de la psicoterapia y el valor de la introduccin
en su organizacin de ciertos elementos caractersticos de la filo-
sofa de la comunidad teraputica. Se ha logrado crear un am-
biente teraputico, de una importancia primordial para ofrecer
condiciones de estancia satisfactorias y para permitir a los pa-
cientes evolucionar positivamente.
En nuestras unidades hemos adaptado una psicoterapia di-
nmica intensiva breve (PDIB) apoyndonos en otras experien-
cias (Yalom, 1983). El estado de los pacientes en estas unidades
se caracteriza por un mal funcionamiento a nivel de la realidad,

322 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
presentando grados variados de regresin psquica, predominan-
cia del proceso primario en el pensamiento y abundancia de me-
canismos de defensa primitivos. El entorno deviene, en estas cir-
cunstancias, un apoyo esencial para sus procesos psquicos y la
terapia por el medio (milieu therapy) adquiere un importante
potencial teraputico.
Hemos introducido, por ejemplo, desde 1982 en Bilbao va-
rios programas de terapia de grupo en unidades de corta estancia.
Los programas empezaron por un grupo cotidiano de encuadre y
se ampliaron progresivamente a varios grupos, que resumiremos
posteriormente ya que se trata del mismo tipo de grupos que
realizamos en los otros programas que describiremos aqu.
Ejemplo 97: Hospital civil de Bilbao
El programa incluye la participacin en un grupo de, tamao
medio de todos los pacientes de la unidad con el personal (grupo
de personal-pacientes), precedido y seguido de dos reuniones bre-
ves del personal. Siguiendo las sugerencias de Yalom, se organizan
grupos pequeos de dos tipos en funcin del nivel de desorgani-
zacin psquica de los pacientes presentes: si son capaces de guar-
dar la concentracin y la atencin necesarias, participan en un
grupo pequeo (grupo verbal) en el que el acento se pone en la
comunicacin verbal. Este grupo est compuesto por pacientes
cuyo estado y sintomatologa no afectan a la escucha o al inter-
cambio en la comunicacin. Si estn desorganizados, regresivos o
abiertamente psicticos, participan en otro pequeo grupo
(grupo estructurante) en el que el acento se pone en la reorien-
racin. Una a dos veces por semana se organiza un grupo de tera-
pia por el arte con participacin voluntaria. Se forman varias ve-
ces por semana grupos de terapia ocupacional.
2.2.1. Grupo del personal
Tiene lugar pronto por la maana, de lunes a viernes y dura
una media hora, en presencia de todo el personal de la unidad
que tiene la posibilidad de participar. Tiene como objetivo poner
en comn la informacin concerniente a la evolucin de los pa-
cientes y los problemas encontrados desde la ltima reunin.
PROGRAMAS HOSPITALARIOS 323
A veces, se examinan tambin problemas interpersonales (rivali-
dades, etc.) a menudo disfrazados de desacuerdos tericos y que
se manifiestan por ausencias, retrasos y racionalizaciones.
2.2.2. Grupo de pacientes con el personal
Este grupo se desarrolla de cinco a siete das por semana (se-
gn las diferentes unidades) durante cuarenta y cinco minutos y
participan en l la mayora de ls pacientes y de los miembros del
personal disponibles. Tiene como objetivo facilitar la integracin
de los pacientes nuevos, analizar los incidentes que han surgido
en la sala y favorecer el compromiso de los pacientes con su pro-
yecto teraputico.
`Una vez por semana, en dos de estas unidades, la sesin se
transforma en reunin administrativa: se elige un presidente y un
secretario que tienen la responsabilidad de organizar ciertas acti-
vidades (recreativas, culturales, etc.).
2.2.3. Posgrupo del personal
En una reunin ulterior, el personal examina las tensiones de-
tectadas durante la sesin, tanto en los pacientes como en el seno
del propio equipo.
2.2.4. Grupo estructurante
Los pacientes con desorganizacin psquica importahte, inca-
paces de mantener una atencin suficiente, participan cinco ve-
ces por semana, durante una hora, en un grupo, de ambiente in-
formal: se realizan juegos destinados a mantener las actividades
psicomotoras de los pacientes, su capacidad de orientarse y la in-
teraccin entre los diferentes miembros.
324 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
2.2.5. Grupo verbal
Los pacientes que se encuentran en mejor estado psquico in-
tegran otro grupo que se rene tambin cinco veces por semana,
durante una hora; se busca sobre todo mejorar la comunicacin
verbal. Los animadores se muestran activos; al principio, utiliza-
ban tcnicas ldicas o de go-around, pero actualmente tienden a
suscitar conversaciones ms o menos focalizadas sobre los temas
habituales recurrentes en estos grupos.
2.2.6. Grupo de terapia por el arte
Dos veces por semana, se renen grupos de terapia por el arte
siguiendo una orientacin de anlisis de grupo.
2.2.7. Grupo de supervisin del personal
Durante varios aos, en varios de estos programas, el personal
enfermero realiz un grupo de reflexin sobre sus actividades,
con un supervisor ajeno al servicio. Actualmente, la prctica ms
habitual es la de realizar grupos de intervisin sin animador
asignado, con todo el personal que desea participar.
2.3. Los resultados
Desde un punto de vista clnico, los resultados de estos pro-
gramas han sido muy positivos. El grupo personal-pacientes es
el elemento clave, por su contribucin a la creacin de un con-
tinente eh las salas y por la informacin que aporta sobre los pa-
cientes. Los otros grupos tambin aportan al paciente una orien-
tacin y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir
las dosis de medicamentos prescritos, ha creado ua atmsfera
agradable en las salas y ha hecho bajar el nmero de incidentes
(agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el
equipo teraputico han disminuido.
PROGRAMAS HOSPITALARIOS 325
En un estudio, (Guimn, Sunyer, Snchez de Vega y Tro-
jaola, 1992), se pudo constatar que los grupos realizados en la uni-
dad de hospitalizacin junto a los que se llevaban a cabo en el hos-
pital de da y en las consultas ambulatorias de un hospital, consti-
tuyen una red grupa' favorable a una comunicacin armoniosa
entre las diferentes unidades del departamento de psiquiatra y el
resto del hospital. Esta visin sistmica de la institucin permite
detectar ms fcilmente los problemas y los conflictos en el inte-
rior de la institucin. Todos estos elementos aportan el input que
alimenta la sana paranoia anticipatoria (Kernberg, 1979), tan
necesaria para gestionar estas organizaciones.
3. PROGRAMAS EN UNIDADES DE ESTANCIA
DE DURACIN MEDIA PARA LA REHABILITACIN
DE PACIENTES PSICTICOS
3.1. Las Unidades
Un cierto nmero de enfermos con trastornos psicticos, la
mayora esquizofrnicos, necesita hospitalizaciones de duracin
prolongada para hacer frente a las descompensaciones de su
cuadro clnico, bien sea porque los sntomas no responden en
un plazo breve a los tratamientos, bien sea porque circunstan-
cias sociales o incluso legales impiden su reinsercin inmediata
en la sociedad. La terapia del medio, lograda con actividades te-
raputicas grupales basadas en los principios de las comunida-
des teraputicas, es esencial para el buen desarrollo del plan de
rehabilitacin.
Para estos trastornos, se organiz en Ginebra en 1994 una
unidad de estancia media para pacientes psicticos crnicos que
incluan algunos en rgimen de hospitalizacin forzada por razo-
nes legales (segn el artculo 43 de la legislacin suiza). El equipo
multidisciplinar inclua psiquiatras, psiclogos, enfermeros, asis-
tentes sociales y reeducadores de la psicomotricidad. El programa
dur hasta el ao 2000 en que fue modificado a causa de la reor-
ganizacin de los servicios psiquitricos.
326 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
3.2. El Programa
Esta unidad de rehabilitacin (situada en el pabelln de Les
Tilleuls) para doce pacientes psicticos funcionaba en el hospital
psiquitrico de Belle-Ide del departamento de psiquiatra de Gi-
nebra. La estancia media era de 51, 61 das, la mediana de 20 das.
La edad media era de treinta y ocho arios; la mediana de treinta
y cinco. El tratamiento de los pacientes se articulaba en activida-
des individuales y de grupo y cada categora profesional partici-
paba en los dos aspectos de los tratamientos. La indicacin fun-
damental era la necesidad de una participacin en un programa
de rehabilitacin y/o de hospitalizacin ms prolongada. En ge-
neral, se trataba de pacientes con funcionamiento psicosocial de-
teriorado, con una disninucin de la capacidad de trabajo, pro-
blemas en las relaciones sociales o familiares y una resistencia a los
cuidados en medio ambulatorio. Para los pacientes ms jvenes y
con una historia de enfermedad ms reciente, el trabajo se cen-
traba en la integracin y en la aceptacin de la propia enfermedad,
en el sentido que los sntomas podan tener para cada uno y en el
mantenimiento- y la mejora de las competencia's psicosociales.
Las aproximaciones individuales consistan en entrevistas con
los mdicos y los enfermeros, sesiones de ergoterapia y psicomo-
tricidad y seguimiento social. A la llegada de cada paciente, se le
entregaba un folleto de acogida, que precisaba las reglas del pa-
belln, los horarios, los mdicos y enfermeros que se les desig-
naba corno referentes y las actividades de la unidad.
Ejemplo 98: (Les Tilleuls, 1995)
Se desarroll un programa grupa' completo durante ms de
seis aos. El grupo de pacientes con el personal (grupo de pabe-
lln) reuna a todo el equipo y era dirigido por un mdico jefe de
clnica, todos los das excepto los fines de semana, durante treinta
minutos. Un ergoterapeuta y un enfermero llevaban un grupo de
rehabilitacin de los dficit cognitivos de acuerdo con la metodo-
loga de Brenner, cuatro das por semana, con una duracin de
veinte minutos. Un mdico residente y dos enfermeros realizaban
un grupo psicoeducativo de medicamentos una vez por semana
con una duracin de treinta minutos. Dos enfermeros coordina-
PROGRAMAS HOSPITALARIOS 327
ban un grupo de rehabilitacin de las habilidades sociales (Liber-
man, 1972, Liberman, 1982) una vez por semana durante cua-
renta y cinco minutos. Un mdico diriga, con la participacin de
otros profesionales, una vez al mes, durante una hora y treinta mi-
nutos un grupo multifamiliar. Varios enfermeros coordinaban una
vez por semana durante una hora tres grupos recreativo-ocupacio-
nales.
4. PROGRAMAS HOSPITALARIOS PARA,PACIENTES
CON TRASTORNOS BOIWERLINE
En el ambiente hospitalario (y tambin en las instituciones a
medio camino), el tratamiento de los pacientes afectados por un
trastorno borderline se realiza en encuadres en los que entran en
juego varios profesionales.
Adshead (Adshead, 1998) a la luz de la teora del apego (at-
tachment), seala que el ambiente hospitalario slo es tranquili-
zador si los profesionales son capaces de tolerar tanto las deman-
das externas del sistema como las exigencias internas del paciente.
Recuerda que las relaciones teraputicas entre el persnal y los pa-
cientes son repeticiones y recreaciones de los objetos internos y
que las respuestas del equipo al splittingy a la identificacin pro-
yectiva pueden a veces ser negativas. Seala que cierto nmero de
reacciones negativas pueden ser puestas en evidencia a travs de los
trminos peyorativos y despectivos con los que a veces se dirigen
los profesionales a los pacientes; que ciertas actividades de con-
tencin que se realizan en los servicios, por ejemplo, la utilizacin
inadecuada de la restriccin de movimientos, pueden ser el resul-
tado de contraactitudes del personal. Tambin seala cmo al
conflicto entre el terapeuta y el paciente, viene a aadirte, sobre
todo en el sistema de managed care, la interferencia de las com-
paas de seguros. 'Finalmente, recuerda que ciertos problemas en
la organizacin de la estructura de la unidad, tales como la ina-
decuacin del organigrama, la contabilidad inadecuada, la falta
de liderazgo, las dificultades de comunicacin y la violacin de las
fronteras entre el personal y los pacientes, pueden agravar consi-
derablemente la situacin de los pacientes.
328 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Ejemplo 99: (Campling, 1999)
Los pacientes del Francis Dixon Lodge son hospitalizados ge-
neralmente a causa de la forma destructiva que tienen de expresar
el dolor psquico. Despus de tres semanas de hospitalizacin, se
realiza una evaluacin psicodinmica que incluye predicciones so-
bre las reacciones transferenciales que se pueden esperar y que in-
tentan comprender las conductas autoagresivas (sentimientos de
abandono, situacin desencadenante, etc.).
Se intenta crear una relacin teraputica en la que el paciente
se sienta suficientemente seguro, para poder explorar las nuevas
vas de relacin y acceder a los traumatismos del pasado que po-
dran, sin esa situacin tranquilizadora, despertar tantas emocio-
nes negativas que podran poner en peligro la relacin. Adems,
se considera que los acting-out tienen una funcin expresiva y de-
fensiva y que incluso la conducta ms autodestructiva puede ser
un intento de evitar otra situacin grave (psicosis, heteroagresin,
etc.) que podra ser vivida como ms destructiva para sil propia
integridad.
Estos pacientes, a causa de su baja autoestima, no saben pedir
ayuda de forma adecuada y lo hacen provocando crisis, lo que
hace contrarreaccionar al equipo teraputico. Se explica a los pa-
cientes que han de hablar de sus ruminaciones suicidas o de sus
ideas de automutilacin. Se les aclara que el equipo es muy tole-
rante, pero que espera tambin modificaciones de su conducta. Se
intenta evitar la sensacin de omnipotencia de los pacientes
cuando presentan actividades de autoagresin.
Se presta especial atencin a los fenmenos de dependencia
hostil de envidia, intentando evitar las reacciones terapeticas
negativas.
Se ha sealado la utilidad de la Terapia Dialctica de Linehan
utilizndola a corto plazo para pacientes hospitalizados. Por su
parte, Dolan y colaboradores (1992) evalan el impacto del tra-
tamiento psicoteraputico de ciento treinta y siete pacientes hos-
pitalizados principalmente a causa de trastornos de la, personali-
dad. Constataron una mejora mayor en los pacientes tratados
que en el grupo de pacientes no ingresados y vieron una corre-
lacin positiva con la duracin del tratamiento.
Asimismo Hafner y Holme (Hafner y Holme, 1996) hicieron
un estudio prospectivo con cuarenta y ocho residentes de una co-
PROGRAMAS HOSPITALARIOS 329
munidad teraputica, que presentaban, en general, trastornos de
la personalidad borderline, para saber qu elementos del programa
eran los ms tiles. Despus de una estancia media de sesenta y
cuatro das, se observ una reduccin significativa de los snto-
mas en el Brief Symptoms Inventory y las tasas de reingresos en el
hospital cayeron de forma significativa durante el ao que sigui
a la salida. Los pacientes evaluaron la terapia de grupo como el
elemento ms til del programa.
Un estudio de Sabo y colaboradores (Sabo, Gunderson, Na-
vajavits, Chauncey y Kisiel, 1995) sigui de forma prospectiva a
treinta y siete pacientes hospitalizados que padecan`trastornos de
la personalidad borderline durante cinco aos y observ mejoras
en la autodestructividad.
Finalmente, un trabajo de Schimmel (Schimmel, 1997)
apoya tambin la eficacia del tratamiento comunitario terapu-
tico para pacientes que padecen trastorno de la personalidad bor-
derline.
5. PROGRAMAS EN UNIDADES PARA PACIENTES
CON TRASTORNOS DEPRESIVOS
5.1. Las Unidades
En un pabelln (Les Tilleuls) del hospital de Belle-Ide en
Ginebra funcion entre los aos 1994 y 2000 una unidad de
diez camas para diez pacientes que padecan una depresin re-
sistente y/o recurrente. La duracin de la hospitalizacin fue de
28, 78 das de media y de quince das de mediana. La edad era
de cuarenta y cuatro aos de media y cuarenta y dos aos de
mediana.
5.2. Los programas
Se trataba, en general, de pacientes que haban ingresado
varias veces en los ltimos aos y en los que era necesaria una
evaluacin del tratamiento farmacolgico. En ese contexto no
330 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
era suficiente una intervencin en crisis y era necesaria una
evaluacin ms profunda de la incidencia de la depresin sobre
las competencias cognitivas y relacionales. El cuidado de los
pacientes se articulaba en actividades individuales y de grupo y
cada categora profesional participaba en los dos aspectos. Las
actividades individuales se caracterizaban por entrevistas con
los mdicos y los enfermero, las sesiones de ergoterapia y psi-
comotricidad y el seguimiento social. A la llegada de cada
paciente se distribua un folleto que le indicaba las reglas del
pabelln.
Ejemplo 100: (Les Tilleuls, 1994-2000)
El grupo para el personal reuna a todo el personal todos los
das excepto el fin de semana, durante quince minutos. El grupo
de habilidades sociales, llevado por un enfermero y un psiclogo,
tena lugar durante dos horas por semana. Un grupo verbal, lle-
vado por dos mdicos, tena lugar una hora por semana y un
grupo de medicacin, llevado por un mdico asistente y dos en-
fermeros, una vez por semana durante treinta minutos. Un grupo
de familias, llevado por un mdico, con la participacin de cada
categora profesional tena lugar una vez al mes durante una hora
y media. Tres grupos recreativo-ocupacionales (juegos y deporte)
eran llevados por ergoterapeutas y enfermeros varias horas por se-
mana.
6. PROGRAMAS EN UNIDADES DE CRISIS
PARA JVENES ADULTOS
6.1. Las Unidades
Las tres unidades de la divisin para la adolescencia (de crisis,
de prevencin del suicidio y hospitalaria) ofrecen cuidados espe-
cficos a los adolescentes y a los jvenes adultos y juegan un rol
activo en materia de prevencin, investigacin y enseanza.
Ejemplo 101: (Ladarne, 1997)
El hospital de Belle-Ide de Ginebra ofrece cuidados espe-
cializados a los adolescentes y a los adultos jvenes que presen-
PROGRAMAS HOSPITALARIOS 331
tan trastornos importantes del humor ylo trastornos de la per-
sonalidad, mediante una hospitalizacin voluntaria o no vo-
luntaria. Ello permite un alejamiento del paciente de las fuen-
tes de estrs del entorno y favorece el control de las conductas
destructoras en los planos fsico y psquico, as como el desa-
rrollo y la experimentacin de recursos y de capacidades rela-
cionales nuevas. Los cuidados incluyen entrevistas regulares,
individuales y de grupo, actividades de ergoterapia y de psico-
motricidad, as como la prescripcin de medicamentos si fuera
necesario.
6.2. El programa grupal
Ejemplo 102: (Caellas y Seguin, 1997)
La base del programa grupal consiste en un pequeo grupo
verbal, de asistencia obligatoria, que tiene lugar tres veces por
semana, animado por dos coterapeutas que garantizan el est-
mulo de los intercambios entre participantes y contienen la an-
siedad del grupo a travs de la discusin libre. Los objetivos te-
raputicos son: permitir el intercambio de las experiencias
comunitarias; favorecer el intercambio y la escucha del otro; fa-
vorecer la expresin emocional, como un medio integrado en el
modelo de comunicacin del grupo; intentar lograr una puesta
en juego de las problemticas comunes; disininuir en el adoles-
cente los sentimientos de soledad y de desamparo psicolgico
compartindolos con los dems; llevar al adolescente a percibir
con realismo y optimismo sus xitos y sus competencias; desa-
rrollar la autoestima; hacer reconocer al 'adolescente, por la ex-
periencia que vive, que tiene importancia para l mismo y para
los dems; desarrollar posibilidades de socializacin; ayu,dar al
adolescente a adquirir aptitudes de comunicacin, ser sensible a
los movimientos psquicos, facilitar las demostraciones mu-
tuas; facilitar el aprendizaje personal; permitir al adolescente
comprender su mundo interpersonal y darle la posibilidad de
trabajar para modificarlo.
332 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
7. PROGRAMAS EN UNIDADES DE ENFERMOS
CON TRASTORNOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS
Los grupos se utilizan ampliamente en el mundo entero para
enfermos que hacen un uso abusivo de sustancias, en programas
ambulatorios, a medio camino, u hospitalarios, de duracin corta
o media.
Existen adems programas de larga duracin ms o menos es-
tructurados, suficientemente especficos para pacientes toxicma-
nos. Ofrecen un enfoque que va de la restriccin severa-4e la li-
bertad a una autonoma progresiva que lleva a la libertad total,
adquirida a lo largo de etapas sucesivas cuya duracin vara de al-
gunos meses a varios aos. Una parte de estos programas se rea-
liza, en centros gestionados de acuerdo con los principios de las
comunidades teraputicas que hemos comentado en el Captulo
decimoquinto. Se trata, como hemos visto, en general, de pro-
gramas que se realizan en centros alejados de los lugares en que
tienen lugar los cuidados psiquitricos globales.
Existen otras ,unidades ms integradas en los hospitales psi-
quitricos.
7.1. Las Unidades
Fisher (Fisher Sr. y Bentley, 1996) describi, como hemos co-
mentado antes, dos modelos de terapia grupal para pacientes que
presentaban un doble diagnstico de abuso de sustancias y de
trastorno de la personalidad. Llev a cabo un estudio casi experi-
mental en un centro pblico de tratamiento de abuso de sustan-
cias, a la vez ambulatorio y hospitalario con tres muestras de pa-
cientes: dos que siguieron cada uno uno de los tratamientos
experimentales y una de control (o ms bien de contraste) con un
tratamiento habitual.
PROGRAMAS HOSPITALARIOS 333
7.2. El Programa
Ejemplo 103: (Fisher y cols., 1996)
Uno de los grupos experimentales se realiz segn el enfoque
enfermedad y cura. Su finalidad era que los pacientes aceptaran
considerar el abuso de sustancias como una enfermedad crnica, pro-
gresiva y eventualmente fatal. De forma similar, aunque la enferme-
dad mental existente (un trastorno de personalidad, por ejemplo) no
fuera necesariamente fatal, su evolucin se consideraba tpicamente
como crnica. Cada grupo se reuna tres veces por semana para se-
siones de cuarenta y cinco minutos durante cuatro semanas. Despus
del principio del tratamiento, el nmero de pacientes se fij en siete
u ocho. Los grupos eran llevados en coterapia por el investigador
principal y otro clnico. Los objetivos inmediatos en el modelo de tra-
tamiento enfermedad y cura comprendan: el desarrollo de una
identidad alcohlica o toxicmana; el reconocimiento de la exis-
tencia de una prdida de control sobre el uso de sustancias y de los
efectos del trastorno de la personalidad; la aceptacin de la abstinen-
cia como objetivo del tratamiento; y la participacin en actividades
de grupo de apoyo tales cmo Alcohlicos Annimos (AA).
Los autores realizaron un segundo grupo experimental en
cada lugar, conforme al enfoque cognitivo-conductista descrito
en el Captulo duodcimo, ejemplo 57 y con el cual comparan el
que hemos descrito anteriormente.
8. PROGRAMAS EN LAS UNIDADES
PARA ENFERMOS DISCAPACITADOS MENTALES
CON TRASTORNOS PSIQUITRICOS
8.1. Las Unidades
Se trata de tres unidades de ocho camas para pacientes carac-
terizados por el doble diagnstico de retraso mental y trastornos
psquicos quienes, adems, tienen con frecuencia una comorbili-
dad somtica importante. Uno de los aspectos ms tpicos de esta
poblacin consiste en la dificultad de integrar la imagen de su
propio cuerpo y de simbolizar. De ah surge una dificultad para
 PROGRAMAS HOSPITALARIOS 335
334 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

utilizar un lenguaje verbal elaborado ya que gra:n parte de los pa- pital de da que incluye varias actividades grupales cada da,
orientadas hacia dificultades especficas (comunicacin, socializa-
cientes con retraso mental utilizan un vocabulario muy reducido.
cin y sexualidad, gestin de los afectos, bienestar fsico).
Por su parte, los pacientes con trastornos autistas presentan las di- Finalmente, desde aproximadamente cuatro aos, tiene lugar
ficultades tpicas que conciernen a la comunicacin. El otro rasgo un grupo de padres una vez cada dos meses y que acoge a las fa-
acerca de esta poblacin es la necesidad de transmitirles una refe- milias de los pacientes hospitalizados y del hospital de da.
rencia temporal muy clara, vase incluso ritualizada. La mayora
de estos pacientes presentan tambin dificultades para establecer
vnculos sociales (y sexuales) adecuados, o simplemente para
mantener un comportamiento social aceptable, debido a su bajo Bibliografa
umbral de resistencia al estrs y a una gestin de los afectos muy
pobre y limitada. ADSHEAD, G., Psychiatric staff as attachment figures. Understanding
management problems in psychiatric services in the light of attach-
ment theory, Br. J. Psychiatry, 172, 1998, pgs. 64-69.
CAMPLING, P. y DIXON LODGE, F., Chaotic personalities: Maintaining
8.2. Los programas
the Therapeutic Alliance, en P. Campling y R. Haigh (eds.), The-
rapeutic Communi ties. Past, Present and Future, Londres, Jessica
Ejemplo 104: (Galli-Carminati, 2000)
Kingslay Publishers, 1999.
Los grupos de las unidades hospitalarias en Ginebra son esen-
DOLAN, B. M.; EVANS, C. y WILSON, J., Therapeutic community tre-
cialmente, hasta hoy, grupos de mediano tamao realizados los
atment for personality disordered adults: changes in neurotic
lunes y los viernes. Su duracin es de cuarenta y cinco minutos
symptomatology on follow-up, Int. J. Soc. Psychiatry, 38 (4),
con posgrupo. El grupo est compuesto por un cierto nmero de
pgs. 243-250.
profesionales (enfermeros y educadores, psiclogos, profesionales FISHER, Sr. M. S. y BENTLEY, K. J., Two group therapy models for
de psicomotricidad, psicoterapeutas) ligeramente inferior al de clients with a dual diagnosis of substance abuse and personality di-
los pacientes. Los grupos estn animados por la psicloga y coa-
sorder, Psychiatr. Serv., 1996, 47 (11), 1992, pgs. 1244-1250.
nimados por el mdico asistente y el mdico jefe de clnica. GLLI-CARMINATI G., Retard mental, autisme et troubles psychiques
Las reglas del grupo se enuncian al principio de la sesin y la
chez l'adulte. L'approche thrapeutique vise rehabilitative. Le
presentacin de los participantes se hace cada vez que un paciente
modlle genevois, Mdecine et Hygikne, Ginebra, 2000.
nuevo se une al grupo. Las reglas pueden recordarse cuando surge
GUIMN, J., Thrapie groupale dynamique intensive et brIve, Psy-
algn desbordamiento, por ejemplo, cuando el aspecto personal
chothrapies, 18 (1), 1998, pgs. 15-21.
de las intervenciones de los pacientes se torna predominante res-
pecto al aspecto de la puesta en comn. Al principio de cada GUIMN, J.; SUNYER, M.; SNCHEZ DE VEGA, J. y TROJAOLA, B.,
Group analysis and ward atmosphere, en 'E P. Ferrero, A. E. Hay-
grupo, se recuerda el da de la semana, la fecha y, a veces, el lugar
nal y N. Sartorius (eds.), Schizophrenia and affective psylhoses. Noso-
de la reunin, con el fin de orientar a los pacientes. El tema del
grupo es la puesta en comn de los sucesos, de los problemas pero logy in contem,porazy psychiatry,, John Libbey CIC, 1992.
GUNDERSON, J. G., Building structure for the borderline construct,
tambin de los xitos de la vida de la unidad y. el compartir los
Acta Psychiatr. Scand. Suppl., 379, 1994, pgs. 12-18.
proyectos del fin de semana. Adems, en caso de conflictos o de
HAFNER, R. J. y HOLME, G., The influence of a therapeutic com-
situaciones de tensin en las unidades, es posible hablar de ello
munity on psychiatric disorder, J. Clin. Psychol., 52 (4), 1996,
con bastante rapidez y desinflar, de alguna manera, la situacin
pgs. 461-468.
remitiendo a los pacientes a la discusin durante el grupo.
JOHNSON, D. R, Toward parsimony in the inpatient community mee-
Adems, los pacientes hospitalizados que se encuentran en
ting on a short-term unit, Psychiatr. Serv., 48 (1), 1997, pgs. 93-94.
preparacin para salir, participan en el programa grupa! del hos-
336 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
KERNBERG, O., Regression in organizational leadership, Psychiatry,
42, 1979, pgs. 24-39.
SABO, A. N.; GUNDERSON, J. G.; NAVAJAVITS, L. M.; CHAUNCEY, D. y
KISIEL, C., Changes in self-destructiveness of borderline patients
in psychotherapy. A prospective'follow-up, J. Nerv. Ment. Dis., 183
(6), 1995, pgs. 370-376.
SCHIMMEL, P., Swimming against the fide? A review of the therapeutic
community, Aust. N. Z J. Psychiatry, 31 (1), 1997, pgs. 120-127.
SPRINGER, T. y SILK, K. R., A review of inpatient group therapy for
borderline personality disorder, Harvey Review of Psychiatry, 3 (5),
1996, pgs. 268-278.
YALOM, I. D., Inpatient Group Psychotherapy, Basic Books Publis-
hers, Nueva York, 1983.
WINER, J. A. y KLAMEN, D. L., Interpretive psychotherapy in the in-
patient community meeting on a short-term unit, Psychiatr. Serv.,
48 (1), 1997, pgs. 91-92.
CAPTULO DECIMONOVENO
LA FORMACIN
DEL TERAPEUTA GRUPAL
Los riesgos evidentes que presenta la utilizacin de la psico-
terapia por parte de personas poco preparadas, exige, a nivel de la
formacin de los futuros terapeutas, un cierto nmero de impe-
rativos, tericos y prcticos, mnimos. La variedad y la cantidad
de las tcnicas propuestas desde hace algunos aos complican la
elaboracin de programas de formacin que puedan englobarlas
a todas.
No obstante, cualesquiera que sean los abordajes, la mayora
de los procesos de grupo se presentan de manera idntica. La
orientacin psicoanaltica no es absolutamente indispensable
para tcnicas como la psicoterapia de grupo conductista o la psico-
terapia centrada en el grupo, basada en la obra de Rogers, por
ejemplo. Sin embargo, consideramos que, an para los terapeutas
seguidores de tales orientaciones, los programas con orientacin
analtica son los ms vlidos para adquirir una formacin de base.
Propondremos, en primer lugar, las exigencias individuales y
los conocimientos tericos que nos parecen indispensables en la
preparacin de un psicoterapeuta de grupo. A continuacin, ve-
remos qu experiencias personales pueden ser aconsejadas.
Luego, abordaremos el asunto de la necesidad de supervisar la ta-
rea del nuevo terapeuta.
338 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
1. EXIGENCIAS PERSONALES Y PREPARACIN
TERICA DEL PSICOTERAPEUTA DE GRUPO
1.1. Ttulos profesionales
De acuerdo con nuestro punto de vista, no se debera admitir
como candidatos a la formacin de psicoterapeuta de grupo ms
que a los miembros de las profesiones tradicionales del campo de
la salud mental: psiquiatras, psiclogos, asistentes sociales y en-
fermeros en psiquiatra. En cambio, tambin hemos enseado
ciertas tcnicas que hemos llamado de trabajo grupal a para-
profesionales de la salud y a profesionales de otros campos (pro-
fesores de escuelas y colegios, diplomados en ciencias sociales,
clrigos, etc). Pero nos parece contraindicado e incluso peligroso,
formar en psicoterapia a personas que no hayan seguido una for-
macin sistemtica en el campo de la salud mental.
1.2. Cualidades personales del terapeuta de grupo
Grotjahn (1971) propone que hay ciertas cualidades necesa-
rias para un profesional que desee trabajar con grupos: la espon-
taneidad, que con los aos se aprende a utilizar como un medio
tcnico; la confianza en s mismo y en los otros; la fortaleza del
Yo, que le permita, sin embargo, cambiar de rolen funcin del tipo
de paciente; el sentido del humor, con el fin de evitar una infan-
tilizacin del grupo y que permite a los pacientes percibir al tera-
peuta como una persona real opuesta a la imagen transferencial
idealizada del padre omnipotente; la capacidad de utilizar la
contratransferencia de manera apropiada permitindose de vez en
cuando reaccionar espontneamente bajo su efecto; la capacidad
de aceptar sus errores tcnicos; la capacidad de actuar no sola-
mente como intrprete sino como observador y participante de la
psicoterapia.
Como veremos ms adelante, es necesario para el futuro psico-
terapeuta de grupo seguir una experiencia personal en psicoterapia
de grupo puesto que esto le permite comprender ciertos aspectos
LA FORMACIN DEL TERAPEUTA CRUPAL 339
de su personalidad exentos de conflicto (actividad-pasividad,
masculinidad-feminidad, entusiasmo-retencin, masoquismo-
sadismo, tolerancia-intolerancia, paciencia-impaciencia, etc.) que
pueden no aparecer durante un psicoanlisis individual. Para la
prctica de una psicoterapia individual, esas caractersticas pueden
no tener importancia pero, en un trabajo grupal, se revelan a veces
como absolutamente determinantes. El psicoterapeuta didctico
que tiene en un grupo a un futuro psicoterapeuta de grupo, podr
intentar ayudarle a modificar sus actitudes o, en ciertos casos, de-
saconsejarle la continuacin de su formacin.
1.3. El programa de formacin terica
Los candidatos deberan seguir un programa de formacin
terica que comprenda, no solamente cursos especficos sobre las
tcnicas concretas de la psicoterapia de grupo, sino tambin cur-
sos sobre las ciencias del comportamiento normal y patolgico.
Esos cursos tericos son dictados de diferentes maneras en varios
centros de formacin. En ciertos centros, se imparten en forma
de cursos intensivos antes del inicio de la experiencia de grupo;
en otros programas, en forma de cursos repartidos a lo largo de
los aos que dura la formacin.
1.4. Las experiencias personales del psicoterapeuta
en formacin
1.4.1. La formacin en psicoterapia individual
Todos los candidatos deben tener necesariamente una buena
experiencia clnica antes de comenzar una formacin en psico-
terapia de grupo. Por otra parte, sera indispensable una cierta ex-
periencia personal en psicoterapia individual (Stein, 1975). Por el
contrario, un cierto nmero de formadores de psicoterapia gru-
pal entre ellos los que tienen una orientacin grupal anal-
tica consideran que una experiencia individual puede ser nega-
tiva para la formacin de un psicoterapeuta de grupo porque
340 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
podra favorecer las resistencias. Efectivamente, es a estos profe-
sionales a quienes ha sido ms difcil inculcarles la nocin de que
el grupo posee potencialidades teraputicas que la psicoterapia
individual no tiene. La mayora de los terapeutas con una gran
experiencia de anlisis individual tienen tendencia a realizar una
psicoterapia del individuo .en el grupo, dejando de lado el anli-
sis de ciertos aspectos teraputicos idiosincrsios. Se trata de un
'fenmeno conocido en psicoterapia: un mismo terapeuta no
puede trabajar segn un nmero excesivo de modelos diferentes
y el hecho de aprender una tcnica que exige una transformacin
del modelo conceptual demanda un cambio de coordenadas muy
difcil de efectuar.
De todas maneras, en la mayora de los centros de formacin
de psicoterapia de grupo se exige que el candidato siga una for-
macin en psicoterapia individual (Postgraduate Center de
Nueva York, etc.).
La AGPA, en sus Guidelines for the Training of Group Psy-
chotherapists, exige, para aquellos que poseen los diplomas uni-
versitarios de mdico, psiclogo o asistente social, que tengan
una experiencia de dos aos mnimo dentro de su profesin.
Este organismo plantea tambin como condicin el haber rea-
lizado un mnimo de doscientas horas de psicoterapia indivi-
dual supervisada antes de comenzar el programa de formacin
y un total de cuatrocientas antes de terminarlo. Tambin se re-
comienda fuertemente el haber pasado por una experiencia
personal de psicoterapia individual, pero sin que la duracin
sea precisada.
1.4.2. La experiencia de grupo, parte de la formacin
de psicoterapia de grupo
En 1960, durante una encuesta llevada a cabo en Estados
Unidos, se vio que slo una parte de los psicoterapeutas consi-
deraba que le era necesario pasar por un grupo teraputico; diez
aos ms tarde, en una encuesta similar, la totalidad de los psico-
terapeutas interrogados, en relacin con con las exigencias re-
queridas por la AGPA, lo consideraban como muy oportuno y
LA FORMACIN DEL TERAPEUTA CRUPAL 341
en nuestros das nadie dudara de su necesidad. La mayora de
autores (Berger, 1969; Grotjahn, 1971; Sherman e Hildreth,
1970; Lakin, 1970; Sadock y Kaplan, 1969 y Horwitz, 1967) no
creen que existieran eventuales dificulta/1s relacionadas con estas
experiencias y consideraban que los grupos de ninguna manera
precipitaron o agravaron los problemas emocionales de los candi-
datos. En cambio, otros autores han sealado ciertos riesgos que
puede suponer la realizacin de una psicoterapia de grupo con
candidatos que trabajan juntos en la vida de todos los das, indi-
cando la presencia, en ciertos participantes, de manifestaciones
de ansiedad, de defensas frente a exponerse s mismo y un riesgo
de acting out en relaciones fuera del grupo. Redlich y Astrachan
0969) detectaron, a veces, en ciertos miembros del grupo,' la
aparicin de descompensaciones tan importantes que su com-
portamiento podra ser catalogado como psictico.
Ciertos autores proponen diferentes medios para evitar es-
tas dificultades. As, para Battegay (1976), es muy importante
que los candidatos sigan primeramente una experiencia psico-
analtica individual. Varios autores (Kaplan, 1967, Astrachan y
Redlich, 1968; Berger, 1969; Horwitz, 1967; Lakin,.1970; Sher-
man e Hildreth, 1970) indican que una experiencia de grupo cla-
rifica ciertas reas como las de las relaciones en pareja, en familia
o las relaciones con la autoridad y brinda una buena experiencia
de los procesos de grupo. En ese mismo sentido, por ejemplo, du-
rante los aos 70, existieron grupos de sensibilizacin en el de-
partamento de psiquiatra de Ginebra, as como en otros centros
suizos, en uno de los cuales el autor de este libro particip como
miembro. Sin embargo, estos grupos, adems de sus dificultades
intrnsecas, suscitan problemas,similares a los citados antes (Hur-
ley y Rosenthal, 1978).
1.4.3. La experiencia de la observacin
de las psicoterapias de grupo
La observacin de una psicoterapia de grupo puede hacerse de
formas diferentes: ya sea por la participacin en un grupo como
observador-transcriptor ya sea por el estudio de sesiones grabadas en
342 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
vdeo. Se considera a la observacin, en sus diversas modalidades,
como una de las tcnicas ms eficaces para la enseanza de la psico-
terapia de grupo y forma parte de la mayora de programas (Aron-
son, 1976; Stein, 1975 y Yalom, 1985). Ciertos autores (Rosen-
baum, 1952) advierten del peligro relacionado con el hecho de
permitir asistir a observadores, durante lapsos de tiempo bastante
cortos, a reuniones de grupo, perturbando de esta manera su fun-
cionamiento habitual. Segn Rosenbaum este peligro desaparece si
la presencia de los observadores u observadores-transcriptores se
prolonga un cierto tiempo. Las dificultades introducidas en un
grupo cuando es sujeto de observacin a travs de un espejo o con
la ayuda de una grabacin de vdeo son importantes (Berger, 1969
y Stoller, 1970). Si no se tratase ms que de una experiencia didc-
tica, sin duda habra que examinar el aspecto tico del procedi-
miento, puesto que, a primera vista, con seguridad existen interfe-
rencias con el proceso teraputid. Sin embargo, numerosos
autores recalcan los potenciales efectos benficos obtenidos de la
observacin y del estudio tcnico de estas grabaciones (Berger,
1970; Goldfield y Levy, 1968).
En nuestra experiencia, la participacin de candidatos en for-
macin, como observadores, en el seno de un grupo, se ha de-
mostrado muy til.
1.4.4. La coterapia como medio de formacin
'en psicoterapia de grupo
Conocemos los problemas tcnicos planteados por la prc-
tica de la coterapia. Junto a sus ventajas y dificulatades, univer-
salmente reconocidas, esta modalidad teraputica posee un valor
particular en la formacin de los psicoterapeutas. Se obtienen
mejores resultados cuando un psicoterapeuta experimentado
juega el rol de coteiapeuta de un terapeuta novato: puede reci-
bir una experiencia personal sin intermediarios y ver su tarea su-
pervisada directamente. Ciertos autores utilizan otra modalidad
(Sadock y Kaplan, 1969): la coterapia es realizada por dos resi-
dentes que han tenido una preparacin similar. Es entonces un
terapeuta ms experimentado quien supervisa la tarea, asistiendo
LA FORMACIN DEL TERAPEUTA CRUPAL 343
a la sesin, observando una grabacin de vdeo o escuchando el
resumen de la sesin.
Rosenbaum alerta sobre los peligros posibles de la coterapia.
A medida que la psicoterapia de grupo se difunde en la asisten-
cia psiquitrica, escribe, los administradores, cada vez ms fa-
vorables a una formacin rpida del terapeuta de grupo, utilizan
muy a menudo la coterapia como el mtodo ms eficaz. En esos
casos, los administradores deben precisar claramente los roles de
los coterapeutas puesto que, si no lo hacen, surgen terribles pro-
bleMas de rivalidad. Muy a menudo, segn el mismo autor, el
terapeuta ms experimentado dirige el grupo y el novato se con-
tenta con sentarse a los pies del maestro. O , lo que es incluso
peor, al cabo de un cierto tiempo el alumno se considera bien
formado y comienza a ensear a nuevos terapeutas, sin haber te-
nido jams la posibilidad de afrontar por s solo un grupo. Para
Rosenbaum, en el ejercicio de la coterapia, ambos terapeutas de-
ben tener una experiencia clnica similar, puesto que, en ese caso,
los terapeutas ejercen el uno con el otro, ms que el uno por el
otro. Si se no es el caso, dice, la calidad del tratamiento dismi-
nuye y, por lo tanto, por respeto al paciente, se debera evitar esta
modalidad tcnica particular. Otros autores se plantean los mis-
mos problemas ticos (Gans, 1962).
2. COMUNIDADES DIDCTICAS
Como hemos comentado en el Captulo noveno (apartado 2.3.),
a medida que se desarroll en Europa la enseanza del anlisis
grupal (Reik, 1993), las sesiones semanales fueron sustituidas por
sesiones n bloques, en general cuatro al da durarte cuatro
o cinco das, repetidas a intervalos de hasta seis meses. La opinin
de los conductores de estos grupos es que este formato es muy efi-
caz. La experiencia ms sorprendente en este modelo es la facilidad
con la cual los grandes intervalos han sido tolerados por los miem-
bros del grupo. Este hecho parece basarse en que los miembros del
grupo eran personas en formacin y no enfermos
Un gran nmero de experiencias en bloques han sido realiza-
das en el Institute of Group Analysis de Londres. Diversos cursos
344 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
de entrenamiento por bloques han sido organizados con la ayuda
ms o menos directa del Institute of Group Analysis: en Man-
chester, Heidelberg, Zrich, Miln, Copenhague, Bilbao, etc. Va-
rios trabajos han versado sobre las diferentes experiencias hechas
(Balrner, 1993) como el Diploma Course de Zurich, con partici-
pantes que tienen una formacin psicoanaltica. Behr (Behr,
1990) ha estudiado los efectos de la modificacin del encuadre;
Hearst L. (Hearst, 1990) la transferencia, la contratransferencia y
las proyecciones; Knauss y Ruchnitzki (Knauss, 1990) han eva-
luado la formacin en bloques en Heildelberg; Marrone (Ma-
rrone, 1993) ha hablado de su experiencia en Miln; Reik (Reik,
1989) ha expuesto sus reflexiones sobre el Manchester Diploma
Course y sus experiencias en el tratamiento de pacientes en blo-
ques. Igualmente en Francia, Kas (Kas, 1985) y Villier (Villier,
1995) han discutido sobre el tiempo grupal en las experiencias de
seminarios: Messenard y Gutirrez (Messenard, 1995) han des-
crito sus experiencias con grupos de breve duracin; Muller (Mu-
ller, 1995) ha hablado de su experiencia del tiempo en una insti-
tucin y Gillieron (Gillieron, 1995) de la experiencia del tiempo
en las terapias de familia.
Surgieron a est respecto fuertes discusiones en el Institute of
Group Analysis, que empujaron a Malcom Pines a dar el ttulo
To block or not to block, that is the question a una conferencia
que dio en Wetzinkon (Pines, 1976).
3. LA SUPERVISIN DE LOS GRUPOS
Otra modalidad esencial de la enseanza consiste en supervi-
sar un grupo de psicoterapia. Esto puede hacerse de manera in-
dividual o en grupo; aquel que supervisa recibe la informacin
concerniente a la sesin ya sea verbalmente gracias a los informes
de los terapeutas ya sea observando a travs de un espejo, o mi-
rando una reunin grabada en vdeo. Foulkes ha utilizado los
grupos de grupos con excelentes resultados y muchos los conside-
ran como una de las mejores formas de aprendizaje (Geller, 1954
y Mintz, 1978).
LA FORMACIN DEL TERAPEUTA GRUPAL 345
3.1. Seminarios de supervisin
Durante tres aos, hemos realizado en Ginebra seminarios de
supervisin de estas actividades grupales. Las sesiones se desarro-
llaron en cuatro partes. En la primera parte, de una hora, los res-
ponsables de diferentes unidades se reunan con el jefe de servi-
cio y con el coordinador de las actividades grupales. Tratamos de
manualizar las diferentes actividades, para asegurar que se rea-
lizaran de manera homognea en el crso del tiempo, a pesar de
los cambios de conductores en los diferentes grupos.
Se realizaba luego una sesin terica en setenta y cinco mi-
nutos en el curso de la cual se efectuaba una revisin biblio-
grfica de los diferentes modelos grupales descritos en la litera-
tura; seguida de una discusin sobre las ventajas, sus lmites y
la posibilidad de realizacin en nuestro servicio. A continua-
cin se realizaba una supervisin bajo la forma de grupos de
grupos.
Ejemplo 105: Q. Guimn y S. Tissot, 2000)
Los conductores de los grupos tenan la posibilidad de reali-
zar supervisiones de su trabajo, con frecuencia semanal o una vez
cada dos semanas, durante una hora y media.
La supervisin de los grupos dirigidos en las diferentes uni-
dades por diferentes terapeutas o conductores se haca bajo la
forma de grupo de grupos que reunan entre cinco y ocho
conductores bajo la coordinacin de un supervisor y de un co-
supervisor. Durante una hora y media se comentaban los dife-
rentes grupos con los miembros. La descripcin de grupos to-
maba algunas veces la forma de una presentacin de cada uno
de los grupos en forma sucesiva por parte de cada terapeuta.
Otros conductores dejaban funcionar el grupo segn un proce-
dimiento de discusin flotante a partir de la descripcin de
un caso.
Al final de los grupos de grupos, los supervisores de cada
grupo se reunan durante una hora en un grupo llamado de in-
tervisin en el cual discutan algunos de los contenidos de los
grupos que haban supervisado, respetando tanto como era posi-
ble el anonimato de los miembros.

346 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Las supervisiones de los equipos, que fueron propuestas
como partes integrantes de los seminarios de supervisin no
provocaron suficientes demandas che inscripcin el primer ao.
Por ello, el segundo ao (1999), se decidi realizar algunas su-
pervisiones in situ, y los supervisores se desplazaron a las uni-
dades respectivas, en los servicios donde trabajaban los profe-
sionales, a la hora en que se produca el cambio de turno (a las
14 horas).
En cualquier caso, nuestra experiencia es relativamente de-
cepcionante respecto a estas supervisiones de equipos, que a ve-
ces se han llamado grupos de proceso. Estas experiencias fue-
ron concebidas con el objetivo de que los equipos tuvieran una
experiencia de primera mano sobre la dinmica de grupo y
acerca de conceptos tales como normas, roles y autoridad. Sin
embargo, cuando f.stos grupos son introducidos en las institu-
ciones, tienen generalmente como objetivo principal el modifi-
car el funcionamiento del personal. Los autores que escriben so-
bre los grupos de proceso son partidarios de la utilizacin de la
teora de grupo tradicional as como de la teora psicoanaltica o
la teora bioniano para comprender la dinmica grupal (Alonso
y Swiller, 1993).
Ejemplo 106: (Frankei, 1993)
El autor describe su experiencia en el liderazgo de un grupo de
formacin de profesionales en salud mental que conducen grupos
de pacientes crnicos. Discute, particularmente, la metodologa de
las relaciones de objeto y los efectos de la identificacin proyectiva
en diferentes entornos. El comprender y utilizar las respuestas de
contratransferencia del lder de la formacin pone en evidencia el
deseo inconsciente de los pacientes crnicos de proyectar su vida
interna sobre los lderes de los grupos que trabajan con ellos. Esta
comprensin puede conducir a intervenciones que pueden tener
consecuencias constructivas.
Es en todo caso cierto que, en el contexto institucional actual,
el grupo de proceso destinado al personal y a los pacientes se ha
vuelto cada vez ms impopular como recurso. Segn Cohn (1994)
el grupo de proceso no es utilizado ms a menudo debido a una
falta general de comprensin de la naturaleza de esos grupos as
LA FORMACIN DEL TERAPEUTA CRUPAL 347
como por una dificultad en distinguir los grupos de proceso de
los grupos de psicoterapia tradicionales.
Ejemplo 107: (Cohn, 1994)
El autor define al grupo de proceso dentro de un contexto
institucional como un grupo que est construido para utilizar
su propio proceso con el fin de estudiar y desarrollar a una
persona en su rol profesional dentro de un contexto institu-
cional o clnico. En esta definicin, la persona y el ro/pro-
fesional son comprendidos como diferentes, pero como expe-
riencias y aspectos de identidad igualmente autnticos. Esta
idea est en contraposicin con un punto de visita ms tradi-
cional, segn el cual el profesional guarda sus pensamientos y
sentimientos ms autnticos lejos de su actividad dinmica (de
preferencia en casa).
Cohn propone que, si bien los aspectos de identidad perso-
nales y profesionales son un poco diferentes, el rol profesional
de cada uno es una parte autntica de la identidad que debe ser
tomada en cuenta en el trabajo. Adems, la definicin planteada
por l de un grupo de proceso se centra en la utilizacin que
hace el individuo del proceso grupa! para mejorar el funciona-
miento profesional ms que en una puesta en relieve del proceso
grupal colectivo como centro de inters principal.
El grupo de proceso es un vehculo importante para estudiar
la experiencia interior, que resulta a la vez del contacto con el
paciente y del impacto del sistema de tratamiento sobre el indi-
viduo.
Los lderes de programas de formacin de estudiantes de psi-
quiatra y de psicologa sealan, en general, que tienen poco in-
ters en desarrollar grupos de proceso debido a una falta de lde-
res cualificados.
3.2. Supervisin de las experiencias didcticas:
la intervisin y la persona frontera
Una intervisin entre los diferentes conductores de los gru-
pos es indispensable para el buen funcionamiento de un pro-
grama. Introducimos esta actividad de manera sistemtica en
348 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
nuestros programas de formacin en bloques y en los seminarios
integrados de supervisin grupal. Pero otra forma de supervisin
de las experiencias ha aparecido particularmente til en nuestros
programas de formacin.
Ejemplo 108: La persona en la frontera (Guimn y cols., 1977)
Se trata de la introduccin de un observador cualificado, di-
ferente en cada seminario, que participa de manera sucesiva en las
diferentes actividades de cada bloque y en las reuniones de in-
tervisin. Esta persna frontera es un/a senior, externo/a al
equipo de los formadores, quien, al final del bloque, redacta un
informe sobre su visin de la experiencia.
3.3. La supervisin del equipo teraputico
Como hemos comentado, los sistemas de asistencia psiqui-
trica que son administrados con una orientacin comunitaria
intentan brindar al paciente una serie de experiencias emocio-
nales correctivas. El equipo teraputico, concebido como la alter
familia del paciente, es considerado como el age,nte principal de
cambio teraputico.
Sin embargo, como ya hemos comentado antes, a lo largo del
tratamiento en equipo de los pacientes gravemente afectados, la
transferencia psictica, por el juego de identificaciones y con-
traidentificaciones proyectivas, crea entre los terapeutas una
contratransferencia generadora de actitudes negativas.
A lo largo del proceso de supervisin del equipo comunitario,
hay que modificar esas actitudes antiteraputicas para llegar a for-
mar equipos suficientemente buenos (Guimn y cols., 1983),
capaces de asumir (como la madre suficientemente buena de
Winnicott) las necesidades de los pacientes y evitar hacerles car-
gar con sus propias dificultades.
LA FORMACIN. DEL TERAPEUTA CRUPAL 349
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 CAPTULO VIGSIMO

EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL

La psicoterapia de grupo se ha convertido en un recurso dave

en la asistencia psiquitrica. La evaluacin de los distintos pro-
gramas que se utilizan es necesaria tanto para justificar ante los
administradores su eficiencia como para que los psicoterapeutas
nos marquemos objetivos precisos, indicaciones adecuadas y tc-
nicas d probada utilidad.
En el presente captulo realizaremos una revisin de la efica
cia de los distintos tipos de grupos actualmente realizados en la
asistencia psiquitrica pblica en el mundo occidental, lo que
puede facilitar la eleccin por parte de terapeutas y administra-
dores clnicos de determinados procedimientos en diferentes en-
cuadres. Describiremos despus los distintos instrumentos que
han sido empleados en esos trabajos para evaluarla, aportando al
final la experiencia de nuestro equipo de investigacin.
Nos referiremos, en primer lugar, a los resultados de la psico
terapia de grupo, comparndolos con los de las individuales; los
de las duraderas con los de las breves; y los de las diferentes orien-
taciones tericas (dinmica, cognitivo-conductista y psicoeduca-
tiva) entre s, y en pacientes con distintos diagnsticos. Despus
nos referiremos al grado de objetividad de las investigaciones y a
los instrumentos que se han utilizado con ms frecuencia. Finali-
zaremos describiendo la Batera Bel-Air de evaluacin que uti-
lizamos en el departamento de psiquiatra de la Facultad de Me-
dicina de la Universidad de Ginebra.
354 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
1. TRATAMIENTOS BASADOS EN PRUEBAS EMPRICAS
La medicina basada en la evidencia (MBE) requiere el an-
lisis de la eficacia y la eficiencia de los tratamientos a travs de
procedimientos tales como los ensayos controlados randomiza-
dos (ECR) y el metaanlisis, con el fin de ofrecer tratamientos
comprobados empricamente (TSE) (Henningsen y cols., 2000).
Distintos equipos han propuesto gulas de tratamiento defendi-
bles empricamente para diversos trastornos especficos (Sander-
son, 1998; Chambless y Hollon, 1998).
Sin embargo, existe una gran distancia entre el contexto alta-
mente artificial de los ensayos controlados randomizados (ECR)
en psicoterapia y los procedimientos naturalistas de psicotera-
pia (Mundt y Backenstrass, 2001). Las intervenciones psicosocia-
les en salud mental han sido puestas en entredicho por la dificul-
tad que tienen en demostrar su eficacia. El movimiento de la
psicoterapia basada en las pruebas (o empricamente justifi-
cada) ha realizado importantes progresos mediante el estableci-
mento de task forces y guas teraputicas (Sanderson, 1998;
Chambless y Hollon, 1998). Sin embargo, se enfrenta a proble-
mas especficos que limitan su alcance (Henningsen y cols., 2000),
como las dudas acerca de la validez externa, la fiabilidad y la
transparencia de las revisiones sobre eficacia que' se realizan
(Chambless y 011endick, 2001).
De hecho, la determinacin de la eficacia de la psicoterapia se
enfrenta a problemas como la dificultad de realizar estudios rando-
mizados controlados (Buchicremer y Klingberg, 2001). Para evitar
posturas rgidas, Beutler (Beutler, 2000) da algunos consejos para
elegir procedimientos clnica y cientficamente razonables.
De acuerdo con la Task Force de la American Psychological
Association, para hablar de tratamientos bien establecidos,
tienen que haberse mostrado eficaces en al menos dos estudios
randornizados, es decir, en los que la adjudicacin (Margison
y Mace, 1997) de los pacientes a un tratamiento o a otro sea
realizada al azar.
Mundt y colaboradores (Mundt y Backenstrass, 2001) sea-
lan los sesgos de los ensayos controlados en prcticas como la psi-
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 355
coterapia, que se bagan ms en la personalidad del paciente y del
terapeuta que en la tcnica y que utilizan frecuentemente proce-
dimentos eclcticos lo que dificulta adscribir los resultados a un
aspecto o a otro del tratamiento.
En este captulo mencionaremos los estudios empricos reali-
zados sobre la eficacia en la psicoterapia de grupo y, en concreto,
las escasas revisiones Cochrane realizadas en los ltimos aos
sobre la eficacia de las intervenciones psicosociales.
En cualquier caso, queremos sealar que estos anlisis estric-
tos deben ser tenidos ms como un aliento para que se realicen
intervenciones cada vez ms empricas que como un juicio defi-
nitivo sobre el valor de muchas tcnicas que an no han logrado
demostrar de manera cientfica su eficacia. De hecho, la Cola-
boracin Cochrane hace hincapi en los obstculos psicolgicos
y prcticos que deben ser superados antes de que los sistemas de
asistencia de salud pblica puedan utilizar los nuevos resultados
cientficos. En efecto (Barlow, Levitt y Bufka, 1999) los trata-
mientos psicolgicos basados en las pruebas no son fcilmente ac-
cesibles para el pblico que los requiere, porque en general no
han sido difundidos eficazmente entre los profesionales de la sa-
lud mental que los practican debido a la existencia de un, cierto
nmero de barreras. Algunos autores (Amenson y Liberman,
2001) describen cmo superar estas barreras, insistiendo en in-
corporar la psicoeducacin de las familias dentro de las activida-
des de rutina de los centros comunitarios de salud mental.
En consecuencia, algunos autores solicitan que se realicen ms
estudios naturalistas en este campo y que se utilicen algunas
medidas de resultados globales para ofrecer pruebas basadas en la
prctica de la eficacia de las terapias psicolgicas, con el fin de
complementar el paradigma prctico basado en la evidencia
(Barkham y cols., 2001). Se intenta as superar los problemas
de los manuales rgidos y evitar obligar a los clnicos a adherirse
a teoras y prcticas que estn fuera de su inters y experiencia
(Beutler, 2000).
356 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
2. RESULTADOS SOBRE LA EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA
GRUPAL EN LAS DISTINTAS INDICACIONES
La pregunta que nos planteamos a la hora de evaluar la efica-
cia de la psicoterapia de grupo es, como para cualquier tipo de
tratamiento en psiquiatra, qu tipo de psicoterapia es ms efi-
caz, para qu paciente, con qu trastornos, a qu dosis y aplicada
por qu terapeuta?
Las dificultades con que nos confrontamos al intentar res-
ponder a estas cuestiones derivan, por una parte, de la relativa au-
sencia de informacin, dado que, aunque las investigaciones con
estudios controlados sobre el tema son hoy numerosas, no cubren
todos los campos. Por otra parte, los psicoterapeutas no hemos
homogeneizado en la misma medida que los psiquiatras,de orien-
tacin biolgica el lenguaje diagnstico y solemos, por ello, con
excesiva frecuencia, nombrar un mismo trastorno de varias ma-
neras diferentes. Estos sesgos afectan sobre todo a la psicoterapia
analtica, tal vez por las dificultades intrnsecas en evaluar las te-
rapias de esa orientacin o quizs por una cierta reticencia (o ti-
midez incluso) con que nos enfrentamos al campo, debido a las
crticas de las que hemos sido objeto desde los clsicos (y hoy tras-
nochados) trabajos de Eysenck.
En cualquier caso, en cuanto a la eficacia global de la psicote-
rapia grupal, algunos estudios como el .de McRoberts y colabora-
dores (McRoberts, Bulingame y Hoag, 1998) muestran que la
psicoterapia grupal es ms eficaz que la ausencia de tratamiento y
que el placebo. Pero es ms discutida la eficacia en las distintas in-
dicaciones y con grupos diferentes.
2.1. Eficacia segn los distintos diagnsticos
En ls trastornos afectivos, un abordaje de terapia interper-
sonal de grupo demostr su eficacia tanto a corto como a largo
plazo en la reduccin de la sintomatologa depresiva en el trata-
miento de la depresin puerperal (Klier, Muzik, Rosenblum y
Lenz, 2001). Otra investigacin demostr que la terapia grupal
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 357
cognitivo-conductista fue menos efectiva que la medicacin en la
disminucin de los sntomas clnicos, aument los efectos de la
sertralina con respecto a algunos cambios funcionales y en un
subgrupo de pacientes alivi los impedimentos funcionales ca-
ractersticos de la distimia (Ravindram y cols., 1999).
La eficacia relativa de terapeutas profesionales y paraprofesiona-
les al realizar terapia cognitivo-conductista de grupo (TCC) y terapia
grupa' de apoyo mutuo (GAM) en pacientes ambulatorios depresi-
vos fue examinada por Bright (Bright, Baker y Neimeyer, 1999). Se
demostr una mejora clnicamente significativa con ambos pro-
cedimientos. Sin embargo, despus del tratamiento, ms pacien-
tes de los grupos de TCC dirigidos por profesionales fueron cla-
sificados como no depresivos o como mejorados que en los
grupos de TCC dirigidos por paraprofesionales.
Un estudio (Miklowitz y cols., 2000) mostr la eficacia en el
trastorno bipolar de la combinacin del tratamiento psicoeduca-
tivo centrado en la familia con farmacoterapia y de otras inter-
venciones (terapia cognitivo-conductista, terapia interpersonal)
que se han utilizado como coadyuvantes de la medicacin.
En el campo de la ansiedad y el estrs, un estudio (Lubin, Lo-
ris, Burt y Johnson, 1998) muestra la eficacia de la terapia de
grupo psicoeducativa en la reduccin de sntomas en trastornos
de estrs postraumtico entre mujeres politraumatizadas. El uso de
tcnicas cognitivo-conductista estructuradas en formato de grupo
puede permitir un. tratamiento dirigido a los sntomas centrales
del trastorno.
Los grupos 'de entrenamiento de habilidades sociales o la te-
rapia cognitivo-conductista grupal (van Dam-Baggen y Kraai-
maat, 2000) han sido propuestos como tratamiento clnico de
eleccin para la fobia social generalizada.
En el campa de los trastornos alimentarios, son actualmente
reconocidos la eficacia y el costo relativamente bajo de la terapia
cognitivo-conductista grupal.
En 1995, Fairburn y colaboradores compararon los resultados
obtenidos, despus de un seguimiento de seis aos en promedio,
por diferentes tipos de psicoterapia y mostraron que los obteni-
dos con la terapia cognitivo-conductista eran iguales o mejores
que los obtenidos con una psicoterapia clsica breve o con una
358 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
psicoterapia interpersonal; el abordaje conductista aislado tena
resultados menos favorables. En el Cochrane Review del mes de
julio de 2000, Hay y Bacltchuk concluyen en la eficacia de la TCC
para lograr la disminucin de crisis alimentarias.
En el rea de la esquizofrenia, han surgido cuatro abordajes cog-
nitivo-conductuales como coadyuvantes de la farmacoterapia: el en-
trenamiento de las habilidades sociales; programas de entrenamiento
cognitivo para mejorar los dficit neurocognitivos; intervenciones
psicoeducativas centradas en las habilidades de afrontamiento (co-
ping) con pacientes y familiares; y terapia cognitivo-conductsta de
sntomas residuales (Brenner y Pfammatter, 2000). Andres y colabo-
radores (Andres, Pfammatter, Garst, Teschner y Brenner, 2000) de-
mostraron que un abordaje de terapia grupal psicoeducativa tiene
mejor resultado que una terapia grupal de apoyo.
Otro estudio compar los efectos diferenciales teraputicos de
la psicoterapia psicoeducativa para pacientes con esquizofrenia du-
rante un seguimiento de dos aos (Klingberg, Buchkremer, Holle,
Schultze, Monking y Hornung, 1999). Demostraron que pacien-
tes con un pronstico favorable y un funcionamiento social acep-
table tenan un curso mejor bajo el tratamiento,especfico, que un
grupo control tratado no especficamente. En cambio los pacien-
tes ms vulnerables no fueron suficientemente capaces de apren-
der y utilizar las estrategias de afrontamiento en la prevencin de
recadas. La revisin detallada d Dixon y colaboradores (Dixon,
Adams y Lucksted, 2000) de quince nuevos estudios de interven-
ciones familiares encuentran que los datos apoyan la eficacia de la
psicoeducacin familiar cuando existe alto inters por parte de la
familia y de los pacientes y cuando los objetivos son claramente es-
tablecidos.
2.2. La psicoterapia de grupo respecto a la individual
Al comparar la eficacia de la psicoterapia de grupo respect a
la individual, McRoberts encuentra que, entre treintayn traba-
jos consultados, existen tres que muestran que el grupo es ms
eficaz para ciertos trastornos (por ejemplo, dependencia a sustan-
cias y estrs) pero que la psicoterapia individual es, en otras oca-
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 359
siones, ms til (como en el caso de las tcnicas cognitivo-
conductuales para los depresivos).
Segn otros estudios aislados, el grupo es ms eficaz para al-
gunos pacientes esquizofrnicos (O'Brien y cols., 1972), obsesi-
vos compulsivos (Fals-Steward y Lucente, 1994) y adolescentes.
Se ha afirmado tambin que, en algunos pacientes, el efecto be-
neficioso se produce ms rpido (Sheehan y Fitzgerald, 1994) y
que, en tminos clnicos y de costo, el grupo es ms eficiente (To-
seland y Siporin, 1986).
Pcir el contrario, otros estudios encuentran una eficacia com-
parable (Orlinsky y Howard, 1986), en concreto a travs de tc-
nicas cognitivo-conductistas en pacientes ansiosos o deprimidos
(Bubna y cols., 1988), con trastornos de pnico (Martinsen, Ols-
sen, Tonset, Nyland y Aarre, 1998) o con fobia social (Scholing y
Emmelkamp, 1993).
Son pocos los estudios que favorecen la psicoterapia indivi-
dual frente a la grupal, aunque hay algn trabajo que lo prefiere
en algunas indicaciones, como por ejemplo para los nios y para
los pacientes deprimidos cuando se utilizan tcnicas cognitivo-
conductistas. Las comparaciones entre el tratamiento individual
y el tratamiento en grupo en la bulimia son an escasas. Freeman
y colaboradores (1988) mostraron que no exista ninguna dife-
rencia entre estos dos tipos de abordaje.
2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves
Al comparar la eficacia de las psicoterapias de grupo largas res-
pecto a las breves (o ms bien limitadas en el tiempo, Guirnn, 1998)
hay que reconocer, en primer lugar, que los grupos breves pueden
ser eficaces (Rosenberg y Zimet, 1995; Zimet, 1997). Esto se ha
comprobado en pacientes ambulatorios, ansiosos o deprimidos
(Kanas, 1993) y en situaciones de duelo (McCallum, Piper y Mo-
rin, 1993), pero tambin en pacientes crnicos hospitalizados
(Kanas, 1991). Los grupos breves estudiados correspondan a di-
ferentes orientaciones, incluida la dinmica como seala Mac-
Kenzie (MacKenzie, 1995), aunque un estudio (Mone, 1994) se
opone a ciertas conclusiones de este autor.
360 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Algunos trabajos muestran, sin embargo, que los grupos bre-
ves resultan menos eficaces que los largos en pacientes en duelo.
Asimismo, solamente cinco de los estudios realizados en pacien-
tes hospitalizados graves resultan favorables a los grupos cortos.
2.4. Eficacia de los grupos segn sus orientaciones tericas
A la.hora de evaluar la eficacia comparativa de grupos de dife-
rentes orientaciones tericas hay algunos trabajos que afirman que
no existe una ventaja evidente relacionada con una u otra orienta-
cin. (McKisack y Waller, 1997) ni con la clase de terapeutas.
Otros estudios, en cambio, favorecen ya sea la una o la otra.
2.4.1. La,psicoterapia de grupo dinmica
La psicoterapia de grupo dinmica se ha demostrado ms efi-
caz que los grupos de autoayuda pero menos que los grupos
cognitivo-conductistas para los trastornos, de, ansiedad. Se ha de-
mostrado til tambin en trastornos de la personalidad (Gunderson,
Berkowitz y Ruiz-Sancho, 1997; Piper, Joyce, Azim y Rosie, 1994);
en trastornos alimentarios (Wilfley y cols., 1993); en el alcoho-
lismo y las toxicomanas (Arroyave .y Berrios, 1983); en los tras-
tornos afectivos (McCallum y cols., 1993; Piper y cols., 1994;
Rosie; Azim, Piper y Joyce, 1995); en pacientes bipolares (Kanas,
1993); y . en enfermos psicogeritricos (Berland y. Poggi, 1979;
Austad, 1992; Rosenberg y Zimet, 1995).
Por el contrario, numerosos trabajos encontraron que la psico-
terapia de grupo dinmica larga daba resultados mediocres en la sin-
tomatologa de los pacientes esquizofrnicos hospitalizados (Patti-
son y Pattison, 1981) y que no disminua la proporcin de
rehospitalizacin cuando eran dados de. alta (O'Brien y cols., 1972);
(Herz, Endicott y Spiner, 1977). En cambio, otros trabajos pusie-
ron en evidencia un cierto efecto positivo en la sociabilizadn de es-
tos enfermos (O'Brien y cols., 1972; Mosher y Gunderson, 1980)
y, en general, un efecto positivo global cuando se definan bien los
objetivos perseguidos (Corder, Corder y Hendricks, 1971).
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 361
Tambin se han publicado algunos resultados exitosos al apli-
car la psicoterapia de grupo breve en la esquizofrenia (May y
Simpson, 1990), en programas focalizados sobre las actividades
diarias, recreativas y sociales y sobre la cumplimentacin de las
prescripciones medicamentosas.
Recientemente se han publicado algunas modificaciones de la
psicoterapia dinmica breve con este tipo de pacientes. As se han
propuesto el reaprendizaj e del comportamiento interactivo
(Stone, 1998), la movilizacin de los pacientes a travs de la crea-
cin de escenas inmaginadas (Correale y Celli, 1998) o el mo-
dificar el encuadre, reformulando, por ejemplo, las ausencias de
los pacientes (Daniels, 1998) como mecanismos adaptativos en
vez de como resistencias.
En cualquer caso, la mayora de los autores estn de acuerdo
en que las psicoterapias de grupo de orientacin psicodinmica
aplicadas a los pacientes esquizofrnicos dan resultados inferiores
a las psicoterapias orientadas la realidad (Kanas, 1991; Scott
y Dixon, 1995).
2.4.2. La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista
La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista se ha demos-
trado de utilidad en diferentes problemas, como la bulimia
(Crosby y cols., 1993; Blouin y cols., 1995); el alcoholismo (De-
Rubeis y Crits-Christoph, 1998); las toxicomanas; el duelo
(Schut, de Keijser, van den Bout y Stroebe, 1996); los depresivos
hospitalizados (Clark y Vorst, 1994) y ambulatorios (Stravynski
y cols., 1994).
Las experiencias de psicoterapia de grupo cognitivo-conduc-
tista en pacientes esquizofrnicos comenzaron con los trabajos de
Robert Liberma.n sobre el aprendizaje de habilidades psicosociales
que mejora la competencia social y disminuye el nmero de hos-
pitalizaciones (Liberman, Wallace, Falloon y Vaughn, 1981; Liber-
mann, Lakin y Whitaker, 1968). Sin embargo, en los ltimos aos,
algunos autores argumentan, como hemos comentado en otro ca-
ptulo, que los pacientes as tratados no tienen mejor evolucin que
los asignados a un grupo control con tratamiento habitual (Ha-
362 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
yes, 1995). En cualquier caso, parece que los resultados positivos se
limitan a ciertos subgrupos de pacientes (Mader y cols., 1996).
En efecto, se ha visto que los grupos de orientacin cognitivo-
conductista son eficaces en pacientes con pocos trastornos cog-
noscitivos y que, en cambio, mejora notablemente la evolucin
de las cogniciones cuando son aplicadas ciertas tcnicas especfi-
cas (Brenner, Hodel, Roder y Corrigan, 1992; Guimn, Eisel y
Zanello, 1998).
Por otra parte, los grupos de familiares han mostrado su efi-
cacia en los pacientes esquizofrnicos, especialmente cuando son
orientados a disminuir la expresin de la emociones (Leff, 1994).
Algunos grupos de esta orientacin se realizan, tambin, para
la gestin de la salud y del estrs (Borelli y DeLuca, 1993).
2.4.3. La psicoterapia de grupo psicoeducativa
La psicoterapia de grupo psicoeducativa se ha demostrado de
utilidad en los trastornos bipolares (Dallan y Manderino, 1997),
en especial en la autogestin de la evolucin de estos pacientes
(Pollack y Slan; 1995). Estos tratamientos se han realizado en
ocasiones en grupos multifamiliares (Honig, Hofman, Rozendaal
y Dingemans, 1997). Se han realizado tambin en pacientes de-
primidos internados de edad avanzada (Clark y Vorst, 1994).
La psicoterapia de grupo psicoeducativa ha sido frecuente-
mente evaluada en trastornos esquizofrnicos, sea en forma mul-
tifamiliar (North y cols., 1998) o dirigida al paciente con tcni-
cas de apoyo y psicoeducativas (Nightingale y McQueeney,
1996). Otras variedades de estas tcnicas, como la gestion de es-
trs (Starkey, Deleone y Flannery Jr., 1995), la autogestin de la
enfermedad (Eckman y cols., 1992) o el disminuir la emocin
expresada, han demostrado tambin ser eficaces.
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 363
3. FACTORES METODOLGICOS
A la hora de realizar una evaluacin crtica de los estudios qiie
hemos mencionado sobre la evaluacin de la eficacia en una psico-
terapia de grupo, vemos que se han interesado por una gran mul-
titud de parmetros susceptibles de tener una influencia, como el
estado mental del paciente, las caractersticas del terapeuta (nivel
de conocimientos tcnicos, fines que persigue con el tratamiento,
etc.); la compatibilidad entre el terapeuta y los pacientes y entre
stos entre s. Por otra parte, las medidas que emplean para las di-
versas variables son en exceso variadas y los diseos experimenta-
les que utilizan son tambin muy diferentes.
Se han utilizado instrumentos de medida que intentan eva-
luar el resultado de la terapia tanto a nivel de las causas de la dis-
funcin causante del trastorno, como de la sintomatologa, y de
las alteraciones sociales del paciente (Schulte, 1995).
3.1. l grado de objetividad de los estudios
Las investigaciones que hemos revisado sobre la eficacia de la
psicoterapia de grupo varan segn su grado de objetividad. Hay
estudios de un grupo seleccionado (que se consideran como es-
tudios de nivel 1); estudios que examinan varios grupos con cri-
terios subjetivos (nivel II); otros que examinan los resultados
con criterios ms objetivos (nivel III); finalmente, otros que rea-
lizan experiencias en condiciones casi experimentales y experi-
mentales, con un grupo control (niveles IV y V). Los estudios
de nivel V son poco numerosos, en psicoterapia de grupo porque
la obtencin de un grupo control suscita numerosos problemas.
En efecto, a las dificultades encontradas en la psicoterapia indivi-
dual, se aaden eiti este caso las derivadas de formar un conjunto
comparable con la presencia de caractersticas personales y patolo,
gas muy diversas. ,
En algunos artculos de revisin los programas han sido agru-
pados en referencia a su grado de eficacia en eficaces y especfi-
cas, eficaces sin ms y eventualmente eficaces.
364 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Por otra parte, se han realizado algunos estudios metaanalti-
cos sobre la eficacia de las psicoterapia (Shapiro y cols., 1986; Smith,
Glass y Miller, 1980). McRoberts (McRoberts y cols., 1998) en-
contr un efecto talla (effect size) similar al que se puede obte-
ner en los estudios de eficacia de los psicofrmacos.
3.2. La evaluacin dinmica
La evaluacin dinmica se enfrenta naturalmente a dificulta-
des mayores que la medicin de otras caractersticas de la evolu-
cin de los grupos. , Existen algunos instrumentos de evaluacin
psicodinmica global, como el cuestionario de Bellak (EFA: Eva-
luacin de las funciones del Yo), adaptado en Espaa por Gonz-
lez de Rivera y el de Weinryb y colaboradores (Weinryb, Rssel y
Asberg, 1991), del Instituto Karolinska (KAPP), que se adapt en
el departamento de psiquiatra de la UPV (Pastor, De la Sierra,
Basaguren y Guimn, 2002). Ambos han sido utilizados aunque
escasamente en la evalucin de las psicoterapias individuales. Sin
embargo, segn la revisin arriba realizada, no han sido utilizados
para evaluar grupbs, salvo en un estudio en el departamento de
psiquiatra de:la Facultad de Medicina de la UPV en el que
el KAPP mostr buena fiabilidad test-retest pero poca sensibili-
dad al cambio, al menos con grupos de pacientes esquizofrnicos.
Por otra parte, se ,han utilizado, aunque poco frecuentemente,
ciertos cuestionarios que permiten medir algunos aspectos 'din-
micos especficos como la fortaleza del Yo, las relaciones objetales,
las estrategias de afrontamiento (coping styles) o los mecanismos de
defensa. Finalmente, en diversos estudios se han empleado instru-
mentos para medir variables sintomticas de modificacin en psi-
coterapia,-a veces agrupados en forma de bateras. As, Mac-
Kenzie (MacKenzie, 1997) construy una Core Batery que se
adapt en Bilbao (Guimn, Gonzlez-Pinto, Sanz y Gonzlez-
Ceinos, 1988), pero que resultaba poco sensible para patologas
poco intensas. Recientemente, hemos elaborado una batera a la
que nos referiremos ms adelante.
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 365
3.3. Evaluacin del terapeuta
A la hora de proceder a la evaluacin de los psicoterapeutas en
general, es sabido que se ha tenido en cuenta su personalidad y su
estilo de intervencin (Marziali y Munroe-Blum, 1994; Lu-
borsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, 1988). En nuestra
revisin hemos hallado que han sido tambin utilizados en gru-
pos, aunque con poca frecuencia (Garfield, 1986; Garfield y
Kurz, 1986; MacKenzie, 1997; Rutan y Stone, 1993).
3.4. Evaluacin de los procesos de grupo
DiVersos trabajos que hemos revisado han intentado la eva-
luacin de los procesos de grupo, tales como la atmsfera y la
interaccin grupales (MacKenzie, Dies, Coch y Rutan, 1987;
Moos, 1987). Otros instrumentos como el anlisis estructural
del comportamiento social (SASB de Benjamin, 1974), el an-
lisis de los temas relacionales cOnflictuales (CCRT de Lu-
borsky, 1984 y 1988), el anlisis del contenido de temas inter-
personales (Klermann, Weissman, Rounsaville y cols., 1984),
muy utilizados en la investigacin en psicoterapia individual, no
han sido, que sepamos, usados en la psicoterapia grupal.
Finalmente, hay que recordar que varios autores han realizado
interesantes estudios de evaluacin gracias a registros auditivos y,
sobre todo, visuales.
4. LA BATERA BEL-AIR DE EVALUACIN
DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL
Para la evaluacin de los resultados teraputicos de los grupos
realizados en instituciones, se necesita una serie de instrumentos
de medida comunes, que pueda aplicarse al mayor nmero de
diagnsticos y. problemas posibles y en diferentes contextos tera-
puticos. En las ltimas dcadas, se han hecho intentos reiterados
para construir un inventario estandarizado para la evaluacin
366 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
grupal. As, MacKenzie construy una Core Battely que se utiliz
en varias investigaciones. La batera desarrollada por la American
Group Psychotherapy Association a partir de la anterior (Dies y
MacKenzie, 1983) consta de una lista de sntomas (SCL-90), es-
calas para la evaluacin global de la evolucin (Social Adjustment
Scale, Global Assessment Scale y General Improvement Rating) y
una tasacin de los problemas individuales de los pacientes du-
rante el proceso de terapia. Sin embarg, esta batera no hall
muy amplia aceptacin ya que los intereses de los grupos de in-
vestigacin individuales eran demasiado diversos.
4.1. Experiencia en Bilbao
En el contexto de varios trabajos desarrollados en Bilbao se
adapt la mencionada Core Batery de MacKenzie que se utiliz
en la evaluacin de algunos programas teraputicos organizados
en la asistencia psiquitrica de la provincia y en los programas
de formacin en psicoterapia de grupo realizados en la Univer-
sidad del Pas Vasco (Gonzlez-Pinto, Castillo, Ylla y Guimn,
1993; Guimn' y cols., 1988). Realizamos tambin la adapta-
cin del KAPP para evaluar los posibles cambios en la estruc-
tura de la personalidad de pacientes psicticos tratados con t-
nicas grupales.
El SCL 90 y el SAS que adaptamos dieron resultados mo-
destos y se mostraron poco sensibles al cambio en poblaciones
con sintomatologa ligera. El KAPP mostr buena fiabilidad
test-retest pero se mostr poco sensible al cambio en pacientes
tan graves.
4.2. Experiencia en Ginebra
Desde el ao 1993 se instaur en un servicio' del departamento
de psiquiatra de los hospitales universitarios de Ginebra (HUG)
un programa de psicoterapia de grupos en todas sus unidades: tres
de corta estancia, dos de estancia media y larga (una para pacien-
tes psicticos y otra para depresivos); un centro de terapia breve
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 367
(con treinta pacientes ambulatorios durante una media de un
mes); un hospital de da (con veinte pacientes simultneamente
durante una media de doce meses), y una consulta ambulatoria
(con programas para pacientes ansiosos, deprimidos y esquizofr-
nicos). En total, se realizaban treinta grupos diarios a cargo de
psiquiatras, psiclogos y enfermeros.
Asimismo, se han realizado ocho cursos de un ao de formacin
en psicoterapia grupal, consistentes en cuatro seminarios intensivos
de cuatro das cada uno totalizando anualmente cincuenta horas de
experiencia en un grupo pequeo de sensibilizacin, venticuatro
horas de grupo grande, quince horas de supervisin rveinte de for-
macin terica. Cuatrocientos profesionales del cantn y de lugares
cercanos han participado en esa experiencia.
Ante la necesidad de evaluar esos programas, elaboramos una
serie de instrumentos de evaluacin (BSI, GAF, ERA, QFS
y CERE) que se resumen a continuacin.
4.2.1. Breve descripcin de la batera
Seguidamente, se resumen los elementos centrales de la <ba-
tera Bel-Air, a la que se pueden aadir, naturalmente, en traba-
jos especficos, otros instrumentos para medir variables que se
consideren interesantes.
4.2.1.1. La lista corta de sntomas (The BrifSymptoms In-
ventoiy, BSI, Derogatis, 1993; Derogatis, Lipman, Rick, Uhlen-
huth y Covi, 1974) es una breve medicin autoaplicada adecuada
para la evaluacin de la psicopatologa y de las quejas psicolgi-
cas. Es una forma corta del SCL-90-R, concebida por los mismos
autores y que incluye cincuenta y tres de los noventa puntos ori-
ginales. Se redujo as el tiempo de administracin de quince-
veinte minutos a cinco o diez minutos. Los tem forman nueve
escalas de sntomas (somatizacin, obsesin-compulsin, depre-
sin, ansiedad, agresividad-hostilidad, ansiedad falca, ideacin
paranoide, sensibilidad interpersonal y psicoticismo) y tres ndi-
ces globales (ndice de severidad global, ndice de angustia, total
de sntomas positivos).
368 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Hasta ahora, el BSI se ha aplicado principalmente en el estu-
dios de pacientes con trastornos psicolgicos y en la evaluacin
de resultados de tratamiento en psicofarmacoterapia.
El BSI se ha traducido ya a varios idiomas (por ejemplo, fran-
cs,,alemn, hebreo, italiano y espaol). Sus cualidades psicom-
tricas son bastante mediocres, lo que puede justificar esfuerzos
para mejorar el inventario en el futuro.
4.2.1.2. La escala de funcionamiento global (GAF) fue selec-
cionada para evaluar los roles sociales y el funcionamiento social en
trminos globales, utilizando una medida simple. El GAF equivale
al Eje V del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Fue
desarrollado y operacionalizado por Endicott y colaboradores (En-
dicott, Spitzer, Fleiss y Cohen, 1976) como escala de evaluacin
del malestar global. La escala GAF debe ser tasada tan slo respecto
al funcionamiento psicolgico, social y ocupacional. Ls instruc-
ciones excluyen el empobrecimiento del funcionamiento social de-
bido a limitaciones fsicas (o ambientales). El GAF considera estos
funcionamientos dentro de un continuum hipottico de salud-en-
fermedad. El GAF puede ser tasado durante varios perodos de
tiempo (por ejemplo, el, nivel ms alto de fimcionamiento durante
al menos algunos pocos meses durante el ltimo ao).
4.2.1.3. El cuestionario de evaluacin de las relaciones con
los dems (ERA, Fredenrich y Zinetti, 2000, en prensa) es una
medida nueva de autoinforme para diferentes trastornos psiqui-
tricos (por ejemplo, esquizofrenia, trastornos depresivos y de an-
siedad), ms corta y econmica, que los instrumentos ya existen-
tes. El ERA consta de diecisis puntos que abarcan cuatro
dimensiones. El anlisis (en prensa) de los resultados tras su apli-
cacin a un grupo de noventa y seis sujetos (profesionales de la
salud mental y personas de la poblacin general) muestra una
buena consistencia interna.
4.2.1.4. El cuestionario de funciones sociales (QFS) (Zane-
llo, Weber Rouget, Maier y Gex-Fabry, 2000) fue concebido como
un instrumento corto y econmico para avaluar las funciones de rol
social en diferentes trastornos psiquitricos. No se seleccion el So-
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 369
cial Adjustment Scale (SAS, Weissman y cols., 1986; Weissman y
Bothwell, 1976) porque se consider demasiado largo. El QFS
abarca un total de ocho campos y se hacen preguntas respecto a: ac-
tividades tcnicas de la vida cotidiana; ocio; relaciones familiares y
de pareja; relaciones extrafamiliares; gestin financiera y adminis-
trativa; salud general; vida colectiva e informaciones.
En el ao 2000 se realiz una evaluacin (Weber Rouget
y cols., en prensa) con nuestra batera en veintids pacientes am-
bulatorios con trastornos depresivos y/o .de ansiedad y referidos
para terapia grupal cognitiva (diecisis sesiones) y un grupo de
control (N = 66 pareados en edad y gnero). Los pacientes psi-
quitricos ambulatorios ansiosos y/o deprimidos informaron de ,
un peor funcionamiento social, en trminos de frecuencia (F) y
satisfaccin (S), que los controles normales. Los anlisis prelimi-
nares en una muestra limitada de ocho mujeres que haban aca-
bado la terapia de grupo muestran una mejora significativa del S
pero no del F. Sin embargo, para este ltimo ndice, result que seis
de las pacientes mostraron tambin una mejora durante la terapia.
El hecho de que el SFQ sea corto (completado en menos de
diez minutos) e ideado para ser adecuado para los diferentes tras-
tornos psiquitricos, enfoques teraputicos y contextos de tera-
pia, es de inters primordial. Adems de la utilizacin del SFQ
para objetivos de investigacin relativos a la eficacia del trata-
miento, el clnico puede luego aplicarlo fcilmente en su prctica
diaria con una gran variedad de pacientes para reunir informa-
cin relevante y poder establecer los objetivos del tratamiento.
4.2.1,5. El cuestionario de estrategias de afrontamiento
(coping index de K. Sherrer y U. Scherrer, adaptado por Vucetic).
Se trata de' un instrumento que evala varias estrateglas de
afrontamiento que se supone varan segn tres dimensiones bsi-
cas (dominio funcional, orientacin general hacia el problema
y foco de atencin). Incluye veintin estrategias conveniente-
mente definidas.
Durante el ao 1999, fue aplicado por Vucetic y colaborado-
res a los sesenta participantes en el programa de formacin en psi-
coterapia de grupo que realizamos en la Universidad de Ginebra
antes y despus de cada seminario, junto con otros instrumentos.

370 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
El anlisis de los resultados, que ser publicado en breve, mues-
tra interesantes modificaciones de algunos mecanismos tras la ex-
periencia grupal.
4.2.1.6. El cuestionario de clima grupal (adaptado de Mac-
Kenzie, 1990). Se trata de un cuestionario que consta de doce
preguntas que debe ser completado al final de cada sesin por el
terapeuta, los miembros del grupo o el observador segn las ne-
cesidades del diseo. Se distinguen en l tres subescalas (colabo-
racin activa, atmsfera conflictiva y evitacin de responsabi-
lidades) que se evalan separada o conjuntamente.
5. EFICACIA DE LA TERAPIA DEL MEDIO
5.1. Trastornos borderline
Los mejores resultados han sido obtenidos con algunos pacien-
tes borderline y delincuentes. Dolan, Warren y Norton (1997) eva-
luaron el impacto del tratamiento psicoteraputico en ciento
treinta y siete pacientes hospitalizados con un trastorno de la per-
sonalidad borderline. Hubo una reduccin significativamente ma-
yor de los sntomas en los pacientes tratados que en los del grupo
control de pacientes no incluidos. Los cambios estaban en corre-
lacin significativamente positiva con la duracin del tratamientc.
Hfner y Holme han hecho un estudio sobre cuarenta y ocho
residentes (en general, con trastornos de la personalidad borderline
de una comunidad teraputica y obsevaron una reduccin de sn-
tomas significativa despus de una estancia media de sesenta y
cuatro das. El porcentaje de reingresos en el hospital descendi de
una manera significativa durante el ao siguiente a la salida. Los
clientes evaluaron la terapia de grupo como el elemento ms til
del programa.
Sabo y colaboradores controlaron prospectivamente treinta y
siete pacientes hospitalizados que sufran de trastornos de la per-
sonalidad borderline durante cinco aos para evaluar los cambios
en dos formas de autodestructividad. Encontraron que la con-
ducta suicida, disminuy de manera significativa, la conducta auto-
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 371
agresiva mostr una cierta mejora pero no una disminucin sig-
nificativa y la ideacin agresiva (a la vez suicida y autodestructiva)
no disminuy de manera notable.
Schimmel (1997) concluy que las estudios empricos deben eva-
luar otros grupos diagnsticos dado que, en principio, esta manera de
tratamiento intensivo puede ser muy apropiada. para los pacientes que
se han mostrados resistentes al tratamiento a travs de otros medios.
5.2. -Trastornos psicticos
Varios estudios ven un resultado favorable con este tipo de
tratamiento en los pacientes psicticos. As, De Hert y colabora-
dores (De Hert y cols., 1996) en un estudio de ciento veinte pa-
cientes crnicos que participaron en el programa de rehabilita-
cin del hospital de noche de Bruselas, mostraron que la mayora
de entre ellos guardaba el nivel de adaptacin obtenido y conti-
nuaba viviendo en la comunidad ejerciendo actividades tiles.
Dauwalder y Ciompi (Dauwalder y Ciompi, 1995) demos-
traron la eficacia a largo plazo de un programa basado en la co-
munidad para algunos enfermos mentales crnicos. Por su parte,
Jin y Li (1994) observaron que el nmero de suicidios disminuy
y la participacin activa aument despus de la transformacin
de un hospital para pacientes psiquitricos crnicos en una co-
munidad. teraputica.
Coombe (Coombe, 1995), en un estudio sobre la comunidad
teraputica del Hospital Cassel de Londres, subray la capacidad del
conjunto teraputico para hacer posible con xito el tratamiento de
una serie de familias y de individuos que sufran trastornos graves.
Mosher (L. R. Mosher, R. Vallone y A. Menn, 1995) com-
par el programa de tratamiento de pacientes jvenes esquizofr-
nicos en el proyecto Soteria, con el de un centro. tradicional. El
ambiente de los lugares de tratamiento fue evaluado por medio
de las escalas de MOOS, COPES o WAS. El proyecto redujo de
manera similar la sintomatologa psictica grave en seis semanas,
en general sin medicamentos antipsicticos, tan eficazmente
como el tratamiento de hospitalizacin normal que indu la uti-
lizacin de rutina de neurolpticos.
372 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO -
Otro estudio (Nieminen, Isohanni y Winblad, 1994) en una
comunidad teraputica para pacientes graves con una duracin
de hospitalizacin en trmino medio de cuarenta das, encontr
que los pacientes que tuvieron un mejor resultado haban perma-
necido de diez a veinte das ms en el hospital que aquellos que
tuvieron un resultado inferior.
En lo que se refiere a las variables asociadas a los resultados te-
raputicos, Holmquist (Holmquist, 1998) realiz un anlisis de
las relaciones entre los diagnsticos psiquitricos de los pacientes, las
imgenes sobre ellos mismos y los sentimientos del personal ha-
cia los pacientes en diecisiete unidades de tratamiento de enfer-
mos que presentaban alteraciones graves y no hall diferencias
importantes en ninguna comparacin.
Werbart, utilizando las escalas de la Communi ty-oriental Pro-
grams Environment Scales (COPES), demostr que las reuniones
comunitarias tienen el efecto de reducir los incidentes desfavora-
bles en la sala, en particular los incidentes con carcter agresivo.
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 A Adultos
pacientes, 72.
Abandono, 219. AGPA, 123, 340.
precoz, 141. Agrupacin, 175.
Abreaccin, 108, 297. Alcohlicos, 285.
Abuso Alcohlicos Annimos, 64, 215,
fsicos, 314. 333.
historia, 247. Alcoholismo, 214.
Acoso Alemania, 64.
psicolgico, 255. Alianza
Acting out, 120, 210-211, 304, teraputica, 81, 164, 290, 296,
328, 341. 307.
Actitudes Alter familia, 248.
frente a los neurolpticos, 202. Alternativas
negativas, 75.
residenciales, 83.
Actividad
artsticas, 44. Altruismo, 118.
de los nios, 28. Ambiente, 54, 184.
didcticas, 63. contenedor, 309.
grupos, 43, 64. teraputico, 280, 321.
sociales, 45. Ambivalencia, 244, 267.
Adherencia Amrica Latina, 48.
al tratamiento, 184. AMSA
Adictos Annimos, 215. clnica, 320.
Administracin, 33. Anlisis
Administradores, 32, 164, 290, transaccional, 98.
343, 353. Ancianas
Adolescencia, 330. personas, 72.
Adolescentes, 72, 296, 311, 331, Ancianos, 232, 312-313.
359. Anorexia, 212.
 384
Ansiedades, 357.
Paranoides, 272.
Aparato
figuras de, 245.
psquico grupal, 95.
Apego, 129, 306, 327.
inadecuado, 247.
inseguro, 246.
irresolutorio, 246.
preocupado, 246.
renunciador, 246.
teora del, 200.
Apoyo, 128, 133.
comunitario, 87.
emocional, 128, 309.
mutuo, 357.
psicoterapias de, 228.
teraputico, 315.
Aprendizaje, 101.
del Comportamiento Interac-
tvo, 225.
interpersonal, 122.
mitity ahora, 123-124, 135, 153,
177, 267, 305.
Asertividad, 310.
Asilo, 52.
Asistencia
primaria, 76-77.
Asociacin
reactiva, 120.
Association
American Group Psychothe-
rapy, 20, 30, 65.
Ataque
al terapeuta, 121.
envidiosos, 256.
Ataque-fuga, 31.
Atmsfera
de las salas, 131.
teraputica, 146, 185.
Ausencias, 224.
MANUAL D TERAPIAS DE GRUPO INDICE TEMTICO 385
Autoayuda Burocracia, 51. Comienzo
grupos, 64, 360. Burocratizacin, 52. grupo, 115.
Autoconocimiento, 244. Competencia, 258.
Autodestructividad, 329. social, 220.
Autoestorotipia, 118. C Compromiso, 133.
Autogestin, 28. Comunicacin, 105, 130, 222.
Automutilacin, 328. Cadena, 120. no verbal, 65.
Autorrevelacin, 114, 124. Calidad, 54, 85. perturbacin en la, 33.
Ayuda necesidad, 287. verbal, 59.
mutua, 313. Cambio, 119. Comunidades
profesiones de, 246. Campaas, 75. didcticas, 343.
de informacin, 79. seudoteraputipa, 249.
Carambola, 120. teraputicas, 28, 30, 41-42,
B Casas 44-46, 49, 53-54, 128-130,
a medio camino, 76. 132, 136, 185, 187, 242,
Banda, 175. Catarsis, 119. 245, 279-280, 281, 284,
Barcelona, 20, 49, 169.. Catexis, 119. 286, 325, 329, 371, 372.
Barrera, 355. CCRT, 160. Condensacin, 119.
al tratamiento, 81. CEFFRAP, 34, 95, 168. Condicionamiento, 59.
Bateras, 364, 367. Center for Conductismo, 24.
Bel-Air, 365. postgraduate, 20, 96. Conductor, 122.
Beneficios Centros experiencia, 307:
secundarios, 201, 230. a medio camino, 199. hostilidad hacia, 115.
Berln, 41. crisis, 79. Confidencialidad, 95, 113, 200.
Berna, 227. de da, 304, 308, 308, 313. Configuraciones
Biblioterapia, 312. de terapia breve, 302-303. relacionales, 184.
Bilbao, 20, 49, 133, 169, 179, Chivos Conflicto
182, 226, 308, 320, 322, 344, expiatorios, 65, 106, 116. focales, 170.
366. Clasificaciones nuclear, 159, 163.
Instituto de psicoterapia de, psiquitricas, 100. Connotaciones
221. Clubes, 29, 313. positivas, 104.
Bloques de ex pacientes, 76. Consejos, 127.
con pacientes, 166. social, 44'. Consultas
formacin en, 167, 348. teraputicos, 47. ambulatorias, 289.
grupos dinmicos; 291. Cochrane Consultor, 267.
pacientes en,' 344. revisiones, 355. Consultora, 33.
sesiones en, 165, 343. Review, 358. Contencin, 50, 77, 128, 130,
Brujas, 24. Coercin, 127. 167, 186, 196, 210.
Buenos Aires, 48. Cohesin, 27, 114-118, 121-122, capacidad, 76.
Bulimia, 213. 124, 197. Contenido, 78.
Burdeos, 311. Combinacin, 203. Continente, 78, 306.
 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
NDICE TEMTICO 387
Copenhague, 344. Cumplimiento, 202.
Coterapia, 342-343. falta de, 195. Discapacitados Encuadre, 113.
Contracultura, 36, 97. mejorar el, 201. mentales, 333. Encuentro
Contraidentificaciones Discusin, 29, 258. grupos de, 164, 283.
proyectivas, 248. flotante, 345. Encuentros, 35.
D
Contraindicaciones, 114, 139, grupo de, 313, 320. tcnicas de, 98.
141, 309. libre, 28, 93, 229, 312. Encuesta, 106-107.
Defensa, 166.
Contratos, 128. Dispositivos Enfermos
anlisis de, 96.
Contratransferencia, 96, 116, ambulatorios, 289. bipolares, 218-219.
masoquistas, 109. medio camino, 49, 301.
196, 198, 200, 248, 306, 314 mecanismos, 31, 106, 267. borderline, 282.
psictica, 243. Distimia, 357. esquizofrnico-crnico, 225.
Dficit Duelos, 217.
Control, 127. cognitivos, 227. esquizofrnicos, 221.
Costes, 301. elaboracin de, 77. Enfoque
Delincuentes, 370. Duracin, 68, 71-72, 113, 115,
contencin de, 100, 156, 158. Dependencia, 135. cognitivo-conductista, 333.
eficaz en cuanto a los, 158. 147, 164, 167, 177, 289, 315, dinmico, 229.
Depresin, 103-104, 330. 332.
Costos psico-educativos, 225.
mayor, 219. breves, 154.
contencin de, 51, 53, 100. puerperal, 356. sincrtico, 109.
Coterapeutas, 64, 94, 117, 188, corta, 153, 207, 211-212, 215, Eficacia, 321, 354, 356.
Desconfianza, 257. 217, 224, 231, 292.
312. Eficiencia, 353.
Desenlace. 272. crisis, 154.
Creatividad, 257, 276. Desinbtitucionalizacin, 50-51, Ensayos
Crisis, 63, 69. 81. 83, 301, 303 larga, 67, 153-154, 156, 207, controlados, 354.
86-88, 280, 308. 209. 214, 21 6, 221, 229,
analizar la, 312. Desintegracin, 12.1 Enseanza, 342. ,
ansiedad, 108. 291, 292. Entrenamiento
camas, 302. Desviantes, 142, 147. variable, 154. asertivo, 87.
intervenciones en, 50, 80, 82, Deteccin autgeno, 108.
283, 330. de fases precoces, 75, 78. grupos, 34.
pacientes en, 70. Deterioro, 220. E habilidades sociales, 310.
tratamientos, 84. Diagnstico, 63, 71, 95, 100, para el manejo de la ansiedad,
uridad de, 296, 311, 330. 141, 195, 207, 356. Eclcticos, 19. 102.
Cronicidad, 50, 87, 220. de las organizaciones, 270. Edad, 72.
para la vida comunitaria, 87.
Cuerpo, 36. doble, 85, 333. Educacin, 219, 265.
Entretenimiento
Cuestionario, 134. institucional, 269, 271. Efectos
colaterales, 197. en habilidades sociales, 225.
afrontamiento, 369. Dialcticos
Eficacia, 291, 353, 363. habilidades, 304. '
de clima grupal, 370. fracasos, 304.
Eficiencia, 281. Entrevista, 246, 298.
funciones sociales, 368. Ditesis
relaciones, 368. EGATIN, 33. diagnstica, 144.
cognicin-estrs, 104. Envidia, 328.
Cuidados, 127. Dinmica Eje
continuidad de, 47: buscar, 118. Envoltura
grupos, 117, 346. psquica grupal, 95.
Cultura Dinamismo Emigrantes, 86.
bsqueda, 130. Emocin Epidemiologa, 269.
grupo, 96. Epistemofilia, 131.
del grupo, 114. Discapacidades, 51. expresada, 219.
Empata, 77. Equifinalidad, 108.
388 MANUAL DE TERAPIA DE GRUPO NDICE TEMTICO 389

Equipo 30, 77, 100, 183, 185, gestin del, 228. Fases Fundadores
188, 200, 244-245, 249, 254 manejo del, 255. estado, 177. primeros, 273.
259, 307 tolerancia al, 304. evolucin, 115.
administrativo 266. Estructuras, 128-129. final, 177.
angustias en, 243. intermedias, 70-71. inicial, 177. G
comunitario, 255. Estudios Fatiga
interdisciplinados, 256. controlados, 209. emocional, 253. Gestalt, 264.
multidisciplinarios, 242. empricos, 355. Federacin Espaola de Psicotera- procesos de, 120.
regresin en, 247. naturalistas, 355. peutas, 68. psicologa de la, 34.
regulacin del, 274. randomizados, 354. Fenomenologa, 93. Gestin
suficientemente bueno, 251, Europa, 33, 155, 166, 279, 285, Fenmenos casos, 86.
348. 311. de grupo, 33, 94, 116-117, de los afectos, 3.16.
supervisiones de, 346. Evaluacin, 139, 353, 363. 153, 231. Ginebra, 20, 169, 226, 295-296,
teraputicamente amoroso, dinmica, 364. Final, 117. 298, 302-303, 310, 315, 320,
249. Evidencia del grupo, 116. 326, 329, 334, 341, 345, 366.
teraputicos, 241, 248, 257, medicina basada en la, 354. Finalidades Grupoanlisis, 139.
260, 309, 324. Exclusin teraputicas, 315. Grupos
trabajo en, 41, 47. de algunos profesionales, 276. Flash abiertos, 64.
Ergoterapia, 47, 310. Expectativas psicoteraputico, 77. anlisis, de 93,
Escalas, 372. excesivas, 116 Fobia breve e intensivo, 155.
Escenas inadecuadas, 253. social, 357. breves, 143, 162-164, 298,
imaginadas, 223. Exper iencias Focalizacin, 162, 170. 359.
Escisin, 199. emocionales correctivas, 348. teraputica, 163. cerrados, 64.
Espaa, 65-66, 68, 70, 133-134, personales, 339. Formacin, 19, 34, 53, 69, 101, cognitivo-conductista breve,
155, 284, 320. Exposicin 165, 170, 337. 208.
Espejo in vivo, 102, 208. centros de, 340. como una totalidad, 167.
fenmeno del, 119. de estudiantes, 347. como un todo, 31, 94.
Espera en habilidades, 227. comunitario, 184.
lista de, 146, 163, 289. F en psicoterapia, 339. conjunto, 123.
Esquemas, 103. en psicoterapia grupa', 367. culturales, 310.
Esquizofrenia, 358. Factores en psicoterapia individual, de ayuda mutua, 89, 213.
pronstico de la, 88. teraputicos, 117. 340. . de base, 31.
Estados Unidos, 41, 48, 65, 96-97, Familias, 28, 105. terica, 339. de buenos das, 182.
100, 134, 158, 192, 279-280, apego excesivo, 33. Fracasos, 148. de encuentro, 97.
311, 340. de acogida, 80, Francia, 34, 46, 344. de medicacin, 303.
Estigma, 88. orientar a, 85,. Frontera de pacientes y personal, 182,
Estigmatizacin, 82, 200, 298. terapia de, 108. persona, 347-348. 322-324, 326.
Estilo Fantasa. Frustracin, 115. de proceso, 346-347.
cognitivo, 104. inconsciente, 77., tolerancia a la, 143, 249. de problemas interpersonales,
Estrs, 29, 76, 142, 218, 296, 357 Fantasma Funcionamiento , 207.
afrontar el, 242 originario, 95 . , escala de, 368. de sensibilizacin, 97, 182, 341.
 390
de terapia por el arte, 169.
de, trabajo, 31.
del personal, 258-259.
didctico, 185.
dinmica de, 96.
experiencia de, 340.
exploratorios, 145.
focal, 169, 180, 298.
grandes, 45, 71, 175, 185-186 Homogeneizacin, 118.
grupos de, 344-345.
heterogneos, 181.
homogneos, 149.
hospitalarios, 319.
lentamente abiertos, 64, 177.
medianos, 175, 181.
multifamiliar, 186-188, 219,
310-311.
nios, 28.
para el personal, 330.
pequeos, 175-176, 179.
psicodinmicos, 210.
psicoeducativos, 76, 203, 209,
212, 231, 297, 304.
reducidos, 175.
secuenciales, 165, 168.
terapeuta de, 338.
T, 97.
verbal, 169, 181, 322, 324,
331.
Guarderas
infantiles, 76.
Guerras Mundiales, 24.
Guas teraputicas, 354.
H trastornos, 75.
Habilidades
cognoscitivas, 296.
de autogestin, 227.
sociales, 226.
MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO NDICE TEMTICO 391
Hambre Inconsciente, 108-10,9, 129, 161, Intervisin, 345, 347.
social, 27, 101. 186, 269. Intimidad
Heidelberg, 344. Indicaciones, 139, 146, 148, 303, problemas de, 143.
Hogares, 29, 83. 353, 356. Investigaciones, 36, 298.
Holding, 78. clsicas, 139. Italia, 48.
beels, 80. Informacin, 202.
Hombre impartir, 117.
frontera, 43. Inglaterra, 48. L
Insatisfaccin
Hospitales en el trabajo, 251. Libertad
de da, 76, 301, 305, 308-310, Insight, 59, 119, 121, 143, 228. restricciones en, 52.
312, 314. Instinto Lder, 33, 243, 260, 347.
gregario, 27 ataques contra, 65.
generales, 79, 82, 134.
Institucin, 29, 45, 128, 186-187, del grupo, 198.
psiquitrico, 82, 127, 131,
210, 220, 266, 325. Liderazgo, 200, 346.
221, 266, 280, 319, 332.
dinmica de la, 106, 253, 268, Linehan's Dialectical Behavior The-
Hospitalismo, 50.
273, 275. rapy 211.
Hospitalizacin, 220.
total, 51. Litio, 219.
parcial, 84, 228.
Instituciones, 41, 47, 51-53, 59, Londres, 42, 165, 279, 343.
psiquitrica, 100. Institute of Group Analysis, 20.
64, 67, 163, 167-168, 231,
241, 258, 263, 265, 267, 269,
274, 277, 346.
concepciones freudianas, 26. M
desorganizadas, 131.
Idealizaciones, 253. Instituto Britnico de Relaciones Madres
Identidad, 264, 298, 347. Humanas, 185. amorosa, 249.
Identificacin, 118, 130, 348. Tavistock, 268. grupos de, 29.
actuales, 140. Integracin, 97, 103, 106, 107. suficientemente buena, 249.
con la institucin, 167. Interaccin, 23, 34, 99, 117, 229. Manchester, 344.
proyectiva, 77, 196, 252, 346 Interpersonal Mana, 294.
Ilusin, 33. contacto, 35. Mantenimiento
capacidad de, 260. nosologa, 145. del sistema, 133.
grupal, 95. terapia, 32. Manuales, 355.
Implicacin, 128. lnterrelacin de autoayuda, 104.
Incidencia pulsin de, 101. Manualizar, 345.
Intervencin Maratones, 35, 97.
Incidentes familiares, 358. Masas, 26-27, 175.
analizar los, 183. focales, 171. Matrix, 114, 120, 160, 166, 263.
crticos,; 171. precoz, 78-79. grupal, 33.
Inclusin, 293. psicoeducativas, 358. Mecanismos
Incompetencia, 87. psicosociales, 354. de clivaje, 223.
 392 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO NDICE TEMTICO 393

de defensa primitivos, 186. nmero excesivo de, 340.

defensivos, 294. OMIE, 186. psicticos, 179-180.
psicoanaltico, 305. Organizaciones, 32, 78, 254, 263- utilizacin de, 276.
de proyeccin, 223. psicodinmico, 70.
teraputicos, 127. 264. Padre
psicoterapia grupal, 65. psiquitricas, 266. autoritario, 307.
Mediadores, 70. pulsional-relacional, 25, 93.
Medicacin, 202, 218, 256, 283, Organizadores ideales, 254.
sistmico, 66, 105. psquicos del vnculo, 95. suficientemente bueno, 250.
303, 311. tericos, 60, 66, 93, 123.
control de la, 295. Orientaciones Paraprofesionales, 357.
Muerte, 228.
neurolptica, 202. analticas, 99, 231. Patologa
Musicoterapia, 312. cognitivo-conductista, 61, 65, institucional, 271.
Medicamentos, 192-193, 197-199,
324. 70-71, 101, 140, 211, 213, Peligrosos, 321.
rechazo hacia los, 201. 215. Pensamiento
N dinmica, 142, 159, 229, 290, ataque contra los, 275.
toma de los, 225.
Mdicos 320. automticos, 104.
Negacin, 219, 230, 294. eclctico, 193, 210, 292. Pensar
generalistas, 203. Negantropa, 108.
Medios, 52. grupal capacidad de, 185, 245.
Negar Per-elaboracin, 167.
teraputicos, 41, 44, 136. analtica, 339.
la enfermedad, 201. humanista, 61. grupal, 160.
terapia de, 80, 107. Neurosis, 101.
Meditacin, 23, 59. integradoras, 96. Perlaboracin, 267.
de transferencia, 139. interpersonal, 65, 98. Permisividad, 130.
Memoria Nio, 31, 61, 68-69, 72, 246,
hipertrofia, 272. psicoanaltica, 65, 114, 121, Personal
254. grupo, 302, 322.
Meseta 193.
Normas, 265. , psicodinmica, 61, 71, 106, posgrupo del, 323.
fenmeno, 121. Northfield
Metadona, 214. 208. Personalidades
experiencias, 42. psicoeducativa, 140. esquizoides, 220.
Mtodo
naturalistas, 281. psicolgica, 193. esquizotpicas, 220.
socioanaltico, 267. sistmica, 61. Placebo, 356.
O terica, 60-61, 106, 122, 194, efectos, 195.
Metodologa
descriptiva, 281. 360. negativo, 201.
Objetividad mltiples, 62. Plexus, 139, 140.
evolutiva, 281. grado de, 363.
Miln, 344. variadas, 68. Poder
Objetivo, 220, 296, 298, 312, compartir el, 307.
Mitos, 229. 353.
Modelaje, 35. conflicto, 115.
didcticos, 175. P problemas de, 156.
Modelo personales, 226. Popularidad
analtico, 93. teraputicos, 162, 175. Pacientes del paciente, 144.
biolgico, 25. Objetos
democrtico, 285. borderline, 210-211, 304, 306- Posiciones
acompaantes, 108. 307. depresiva, 31.
educacional, 114. enloquecedores, 307.
educativo, 66. depresivos, 218. esquizoparanoide, 31.
Observacin de las psicoterapias, esquizofrnicos, 202, 220, Prctica
genrico, 106. 341.
integrado, 79. 222, 226, 309, 359. grupal, 66, 68.
Observadores, 342, 348. no psicticos, 178. privada, 242.
394
Prejuicios, 228.
Preparacin, 113, 142.
Prevencin
grupos en la, 75.
primaria, 75-76.
' secundaria, 76.
terciaria, 76.
Prisiones, 84.
Procesos
cognitivos, 103.
defensivos, 120.
evaluacin de los, 365.
grupo, 28, 30, 65, 107, 123,
153, 169, 337.
Programa
psicoeducativo, 227.
Pronstico, 88.
Protocolos, 83.
Psicoanlisis, 24, 76, 100, 193,
224, 228, 267.
Asociacin Internacional de,
26.
prestigio de, 99.
Psicoanalistas, 192.
Psicodrama; 35-36, 109, 285.
infantil, 34.
Psicoeducacin, 355.
Psicogeriatra, 85.
Psicologa, 267.
Psicomotricidad, 63, 303, 310.
Psicosis
crnicas, 51.
funcionales, 232.
histrica, 220.
Psicoterapias, 62, 245.
analtica, 356.
basada en las pruebas, 354.
breves, 156, 158-159, 161,
289.
cognitivo-conductista, 361.
de crisis, 289.
MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
dinmica, 78, 360.
dinmicas breves, 25, 178.
dinmica intensiva breve, 321.
gestaltiana, 98.
grupal, 70.
analtica, 218, 221.
breve, 218.
institucional, 46-47, 277.
Interpersonal, 216, 358.
psicodinmica, 99.
larga, 289.
psicoanalticas, 25.
psicoeducativa, 227, 362.
verbal, 313.
Psiquiatra
dinmica, 25, 96..
geritrica, 228, 297, 312.
gestionada, 242.
infantil, 84.
interpersonal, 105.
social, 46.
Pulsiones
de la libido, 27.
relacional, 171.
Q entrevista de, 144.
Quejas, 45.
R triangulares, 200.
Racionalizacin, 115.
Razonamiento
errores de', 103.
Reacciones
psicticts breves, 220.
Recadas
prevenir las, 216.
INDICE TEMTICO 395
Redes Retraimiento
de apoyo social. social, 88.
informales, 87. Retraso
profesionales, 87 mental, 85, 333.
social, 88. Reuniones
Reembolsos, 224. administrativa, 323.
Reformulacin, 104. comunitarias, 135.
Refugiados, 86. Revisin
Reglas de vida, 229-230.
funcionamiento, 95. Riesgo
Regresin, 185, 247. alto, 76, 80.
organizacional, 271. de abandono, 114.
teraputica, 136. factores, 295.
Rehabilitacin, 76, 226, 309. Rituales, 23, 130.
de delincuentes, 53. de grupo, 274.
de la personalidad, 286.
Rivalidad, 343.
de los soldados, 45. Role playing 65.
programas, 86.
Roles, 255, 263-264, 268, 283,
unidad de, 326.
338, 346.
Relaciones, 81, 96, 101, 135, 181.
profesionales, 256.
con la autoridad, 341.
teraputico, 258.
con los dems, 140.
Roma, 182, 284.
de gestin, 210-211, 304.
de objeto, 93, 131, 346.
Interpersonales, 41, 77, 93,
S
113, 115, 145, 183, 212,
218, 291.
SASB, 160.
mejora de las, 306. Sector
objetales, 25, 33, 42-43, 305. ambulatorio, 69.
sociales, 225. privado, 69, 71.
teraputica, 107-108. psiquiatra de, 48.
pblico, 69, 193.
Relajacin, 59, 102,,228, 303. Secretos, 257.
Reminiscencias, 229. de familia, 109.
Resistencias, 97, 99, 102, 105, Sectorizacin, 47.
120, 124, 166, 183, 186, 201, Segunda Guerra Mundial, 29-30,
224, 340. 50, 268, 279.
Resonancia, 120. Seleccin, 114, 139, 142, 291, 309.
Responsabilizar, 130. Sel 306.
Resultados, 69, 324, 372. concept, 252.
 396 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO INDICE TEMTICO 397

Seminarios Sueos Teora Ttulos

intensivos, 169. sociales, 182. cognitiva, 104. profesionales, 338.
secuenciales, 20, 185. Sugestin, 24, 108. de campo, 34. Toxicmanos, 215, 332.
Sensibilizacin Suicidio, 187. de las relaciones humanas, comunidades teraputicas
grupos de, 35. entre los psiquiatras, 251. 264. para, 282.
Servicios intento de, 311. General de Sistemas, 44, 105, Trabajo
ambulatorios, 291. prevencin del, 297. 108, 161. breve, 180.
Sesin riesgo de, 81. Psicodinmica, 101. encontrar un, 87.
terica, 345. Suiza, 34, 49, 65-66, 70-71, 155, reticular de la neurosis, 33. en grupo, 231.
Sesgos, 356. 176, 193, 290, 319, 320. sistmica, 70. grupal, 62-63, 70, 75, 312,
Seudoigualitarismo, 122, 274. Supervisin, 20, 46, 110, 244, Terapeutas 338-339.
Silencios, 188. 256, 260, 307, 344, 347. caractersticas, 363. Organizacin Cientfica del;
Sndromes de los equipos, 258, 346, 348. evaluacin del, 365. 264.
de agotamiento, 252, 255. de proceso, 259. experiencialistas, 97. Traduccin, 120.
de Burn-out, 251. grupo de, 259, 324. limitaciones de, 146. Transferencia, 78, 94, 96, 99, 102,
seminarios de, 345. personalidad del, 216. 105-107, 116-117, 119, 121-
demenciales, 51.
Sntoma Supuestos Terapia, 208. 122, 124, 129, 166-167, 171,
bsicos, 31, 254. activas, 35. 180, 187, 195, 196, 198, 222,
institucional, 221. 228-229, 231, 267, 291, 344.
Sustancias breve, 79.
negativos, 220, 227. institucional, 47.
abuso de, 216, 282, 332. cognitiva, 103.
positivos, 220, 227. negativa, 209.
cognitivo-conductista, 209-210,
prescripcin, 109. psictica, 203,248, 348.
Sistemas 218, 357.
combinada, 143, 192, 197, 306. Transparencia, 122.
de apoyo, 88. Trastornos
del medio, 27, 53, 312, 370.
tericos, 109. de red, 89. afectivos, 217, 293, 356.
Sociabilidad Talleres
protegidos, 76, 315. familia, 71, 105. alimentarios, 357.
por interaccin, 264. Tamao, 71, 175, 320. interpersonal, 356. autistas, 334.
sincrtica, 264. pequeos, 67. ocupacional, 29, 47, 322. bipolares, 293-294, 357.
Socialiincin, 117. por el arte, 44, 324. borderline, 53, 209, 327, 329,
Tarea
Society. Group Analytic, 33. autoasignada, 253. por el medio, 322. 370.
Sociodrma, 36. Taxonomana por la msica, 29. de ansiedad, 207, 290.
Socioterapia, 47, 182. de las unidades, 132. psicoeducativa, 357. de la alimentacin, 212.
Soteria Tcnicas Terapia de grupo de la personalidad, 45, 178,
programa, 83. activas, 36, 223. dinmica, 219. 286, 291, 297, 328.
proyecto, 371. cognitivo,conductistas, 225, Terminacin, 164. depresivos, 98, 216, 329.
Splitting, 196, 200, 210, 248, 359. Test, 144. esquizo-afectivos, 220.
305-306, 308, 327. proceso,225.. Timidez, 114. esquizofrnicos, 295, 310.
Sta. 266. psicodramticas, 224. Tipologa, 71, 153, 175, 193. neurticos, 297.
Subgrupos psicoeducativas, 27, 219. de las actividades grupales, 59, obsesivo-compulsivos, 209.
formacin de, 121, 143. Tcnicas grupales 70. prenatales, 76.
Subpoblaciones, 84. experiencialistas, 36. de los medios teraputicos, 132 psicticos, 223, 325, 371.
398 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Tratamiento Urgencias
ambulatorio, 301. psiquitricas, 79.
combinado, 191, 194-195,
199.
conjunto, 196. V
farmacolgico, 221.
Valencia, 31.
moral, 127. Validacin, 127-129.
mltiples, 200. consensual, 122.
Trada Vejez, 229.
cognitiva, 104. Vdeo, 187, 226, 342-344.
Tringulo, 196. Vnculos
teraputico, 306-307. patgenos, 309.
Vitoria, 226.
Vulnerabilidad, 246, 260.
U
Y
Ubicacin, 120.
Unidades Yo
ambulatorias, 296. defensas del, 179.
de corta estancia, 168, 184, del esquizofrnico, 221.
224, 320-32j. fortaleza del, 144, 364.
De hospitalizacin, 210, 325. fuerza del, 305.
breve, 179-180. psicologa del, 96.
de media estancia, 168, 325. psiclogos del, 223.
de toxicomanas, 168. Yo Piel, 95.
hospitalarias, 226, 320.
mdico-legales, 184.
residencial, 254.
Universalizacin, 118, 171, 187. Zrich, 344.
MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Este libro describe los tipos, modelos y programas de psicoterapia

de grupo ms frecuentemente utilizados en la asistencia en Salud Mental
pblica o privada.
El autor, catedrtico de Psiquiatra de las Universidades del Pas
vasco y de Ginebra, ha sido testigo apasionado de la floreciente expan-
sin de las terapias grupales durante los ltimos 25 aos. Su participa-
cin activa en estos enfoques innovadores, as como sus experiencias
personales en calidad de terapeuta y de promotor de esas tcnicas le han
servido de base para redactar estas pginas. A finales de los aos 70, con
motivo de la reorganizacin de la Psiquiatra del Pas Vasco, se puso rpi-
damente en evidencia la necesidad de un esfuerzo de formacin de los
profesionales de la salud mental en las tcnicas grupales. Desde enton-
ces, esa actividad tiene lugar cada ao en Bilbao, Barcelona (desde 1989)
y en Ginebra (desde 1993) a lo largo de seminarios secuenciales. Estas
experiencias han permitido generalizar la prctica de grupos en varias ins-
tituciones pblicas espaolas y suizas. Han participado ms de 1.500 pro-
fesionales y ms de 30.000 pacientes han tomado parte en los grupos
teraputicos organizados en las instituciones directamente concernidas
por las experiencias descritas en esta obra, publicada ya total o parcial-
mente en francs, ingls, italiano y portugus.

BI
1110
TE ISBN 84 974; 1 1

CA
111 110
88497 421133

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