F3.MO13.

PP 5/11/2018
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN VERSIÓN 3 PÁGINA 1 DE 1
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS MODALIDAD FAMILIAR
CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PÚBLICA

REGIONAL: CENTRO ZONAL: MUNICIPIO:

SERVICIO: DIMF (____) HCB - FAMI (____) MES DE ENTREGA:
NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO:
NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: NOMBRE UNIDAD DE ATENCIÓN:

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

Fecha: Fecha:
GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
(Especifique las unidades entregadas) (Especifique las unidades entregadas)

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante

Niñas y niños menores de 6 meses

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

Niños y niñas de 6 a 11 meses

1 año a 3 años y 11 meses

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

4 años a 5 años 11 meses
Nº DOCUMENTO DE
Nº ORDEN

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIÓN DEL

PRODUCTO DE PANADERÍA

PRODUCTO DE PANADERÍA
OTRO (CONCERTACIONES)

OTRO (CONCERTACIONES)
(SI / NO)

(SI / NO)
Mujer Gestante
USUARIO

ALIMENTO LÁCTEO

ALIMENTO LÁCTEO
JUGO DE FRUTA

JUGO DE FRUTA
(Lactantes)

CONSUMO

CONSUMO
Nº DOCUMENTO DE Nº DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN FIRMA O HUELLA

1 MARGELIS DEL CARMEN BALTAZAR

MARGELIS DEL CARMEN BALTAZAR HERNANDEZ CC 1133844253 HERNANDEZ 1133844253
2
YOHANIS ISABEL POLO SUAREZ CC 1196966766 YOHANIS ISABEL POLO SUAREZ 1196966766
3
LUDIS DEL CARMEN MEJIA MENDOZA CC 1193087204 LUDIS DEL CARMEN MEJIA MENDOZA 1193087204
4 JUDITH BELTRAN 50879645
ANDRES FELIPE ROQUEME BELTRAN RC 1196973580
5 ROSA ICELA TALAIGUA NISPERUZA 1063075002
SEBASTIAN ANDRES SUAREZ TALAIGUA RC 1196973533
6 SANDRA SUAREZ MENDOZA 1003059827
ANDRES FELIPE SUAREZ MENDOZA RC 1196973547
7 YORLEDIS VELASQUEZ 1007767208
YEINER JOSE MENDOZA VELASQUEZ RC 1196973370
8 DINA LUZ FLOREZ SUAREZ 1196966538
EIDER ANTONIO BALTAZAR FLOREZ RC 1196973414
9 OSQUELLYS FLOREZ POLO 1072257272
EVA SANDRITH HERNANDEZ FLOREZ RC 1196973349
10 YAMARIS POLO BALTAZAR 1196963834
JAIDER MANUEL BALTAZAR HERNANDEZ RC 1231840582
11 KEIDITH MARIA CHANTACA FLOREZ 1072249648
DABIER JESUS AGUILAR CHANTACA RC 1196973401
12 LUZ DE JESUS PEÑA 1072255924
DANIELA SOFIA SUAREZ DE JESUS RC 1196973246
13 LIDIA ROSA DE JESUS MENDOZA 1007500210
EMMA PAOLA DE JESUS MENDOZA RC 1231840454
14 FERNAN MARTINEZ 92548028
MARIANA MARTINEZ OYOLA RC 1196973377
15 INGRID PAOLA MONTALVO MENDOZA 1007767360
DAIRO MANUEL HERNANDEZ MONTALVO RC 1231840666
16 MARLIDIS ROSA ATENCIO NISPERUZA 1003644784
DEIBER MANUEL MONTALVO ATENCIO RC 1196973302
17 ALEXANDRA OLASCUAGA PEREZ 1133844403
SARAY SOFIA SERPA OLASCUAGAS RC 1196973082
18 LUDIS MONTALVO ESTRADA 1196963816
DANIEL JOSE MENDOZA POLO RC 1072265543
19 YURLEDIS BALTAZAR CHANTACA 1072249055
CRISTIAN MANUEL CHANTACA BALTAZAR RC 1196973144
20

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES:

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 INSTRUCTIVO DEL FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIO MODALIDAD F

ÍTEM
REGIONAL
CENTRO ZONAL
MUNICIPIO

SERVICIO

MES DE ENTREGA:

NOMBRE DE LA EAS:

NOMBRE DE LA UDS:

NOMBRE DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN

No DE ORDEN
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

No DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO

ENCUENTRO No ___

Fecha:

Usuario asiste con Acompañante

(SI / NO)

ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades entregadas)

OTRO (CONCERTACIONES)

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / NOMBRE

COMPLETO
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / Nº
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / FIRMA O
HUELLA
TOTAL DE REFRIGERIOS ENTREGADOS:
Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES
IVO DEL FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIO MODALIDAD FAMILIAR

DESCRIPCIÓN
Diligenciar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio
Diligenciar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio
Diligenciar el municipio donde se ubica la UDS.
Señalar con una X a que tipo de servicio pertenece; si es a Desarrollo Infantil en Medio
Familiar (DIMF) u Hogares Comunitarios de Bienestar FAMI (HCB-FAMI)
Registrar el mes que corresponde a la entrega

Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio, entendida como el servicio de educación

Inicial, de cuidado y nutrición, el cual se realiza a través Unidades de Atención.

Diligenciar el nombre de la Unidad de Atención, entendida como el lugar físico en el que

se reúne la población para desarrollar encuentros educativos grupales y encuentros en el
hogar.
Consecutivo de los usuarios en la planilla
Diligenciar nombres y apellidos de los usuarios
Registre el tipo de identificación

Registrar el numero de identificación del usuario. C.C. Cédula de ciudadanía, C.E. Cédula
de extranjería, PA. Pasaporte, RC. Registro Civil, TI. Tarjeta de Identidad.

Señalar con una X, el grupo poblacional del usuario al cual se le esta entregando el
refrigerio.
Especificar el numero de encuentro al que corresponde en el mes. Cada formato tiene la
posibilidad de hacer el registro de dos encuentros por mes, de forma que si hay mas de
dos encuentros se debe utilizar otro formato.
Diligenciar la fecha en el siguiente formato dd/mm/aaaa, en el que se realiza el encuentro
educativo grupal

Registrar SI ó NO, si el usuario asiste con acompañante

Registrar el numero de unidades entregadas al usuario y acompañante, según las

categorías señaladas. Ejemplo: Si el usuario es un niño entre 6 y 11 meses registrará:
papilla base cereal (1) y Jugo de Fruta (1) para el acompañante. Tenga en cuenta que los
alimentos seleccionados corresponden a los establecido en las minutas patrón.

Registrar el numero de unidades entregadas al usuario y acompañante, si por

concertaciones étnicas se entregan alimentos diferentes a la minuta patrón establecida,
lo cual debe especificarse en el espacio de observaciones.

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario

Registrar el numero de identificación del responsable

Registrar la firma o huella de la persona que recibe el refrigerio

Registrar el numero total de refrigerios entregados por encuentro

Firma de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS

Nombre completo de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS

Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del refrigerio y/o

cuando se ajuste el contenido del refrigerio por concertaciones
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PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN VERSIÓN 3 PÁGINA 1 DE 1
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS MODALIDAD FAMILIAR
CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PÚBLICA

REGIONAL: CENTRO ZONAL: MUNICIPIO:

SERVICIO: DIMF (____) HCB - FAMI (____) MES DE ENTREGA:
NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO:
NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: NOMBRE UNIDAD DE ATENCIÓN:

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

Fecha: Fecha:
GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
(Especifique las unidades entregadas) (Especifique las unidades entregadas)

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante

Niñas y niños menores de 6 meses

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

Niños y niñas de 6 a 11 meses

1 año a 3 años y 11 meses

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

4 años a 5 años 11 meses
Nº DOCUMENTO DE
Nº ORDEN

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIÓN DEL

PRODUCTO DE PANADERÍA

PRODUCTO DE PANADERÍA
OTRO (CONCERTACIONES)

OTRO (CONCERTACIONES)
(SI / NO)

(SI / NO)
Mujer Gestante
USUARIO

ALIMENTO LÁCTEO

ALIMENTO LÁCTEO
JUGO DE FRUTA

JUGO DE FRUTA
(Lactantes)

CONSUMO

CONSUMO
Nº DOCUMENTO DE Nº DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN FIRMA O HUELLA

1
EVELIN SOFIA DE JESUS NOVA RC 1196972993 LUIS CARLOS DE JESUS MENDOZA 1007500194
2
LUIS DAVID ALEAN ROQUEME RC 1196973014 MELLYS ISABEL ROQUEME POLO 1072248032
3
ANGEL DAVID SUAREZ HERNANDEZ RC 1196973042 DELCY HERNANDEZ BENITEZ 1072254355
4 MARY LUZ BENITEZ CASTILLO 1003059026
YENIER DAVID NISPERUZA BENITEZ RC 1225078508
5
YOEMIS PAOLA MONTALVO 1072249969
LAURA VENESA BENITEZ MONTALVO RC 1196973039 MONTALVO
6 CINDY PAOLA ATENCIO BENITEZ 1133844182
YARLEDIS PAOLA HERNANDEZ ATENCIO RC 1196972236
7 ROSAICELA PACHECO MONTALVO 1072252383
ISAAC DANIEL CHANTACA PACHECO RC 1072264939
8 YAMILE MARIA ROSARIO MONTALVO 1007154861
MATIAS JOSE AGUILAR ROSARIO RC 1196972582
9 BEATRIZ ELENA SUAREZ SUAREZ 1003059680
MAIDETH DEL CARMEN SUAREZ SUAREZ RC 1196972661
10 DINA LUZ PERTUZ 1072252254
MEISYS LILIANA BALTAZAR PERTUZ RC 1196972189
11 LUZ SUAREZ HERNANDEZ 1072249630
SARAY ESTHER ESTRADA SUAREZ RC 1072264599
12 ENITH MARGOTH HERNANDEZ 1007767383
SANDRITH SOFIA MONTALVO HERNANDEZ RC 1196972079
13 MARGARITA DEL CARMEN BELTRAN 1196972979
BENIRIS MARIA BELTRAN ROQUEME RC 1196972979
14 MARLENIS FLOREZ SUAREZ 1072259988
YISETH PAOLA SUAREZ FLOREZ RC 1196971778
15 OMAR MANUEL MENDOZA POLO 78381523
OVER DEIS MENOZA FLOREZ RC 1196972833
16 INGRID PAOLA ZURITA CANOLES 1007515694
MARIA JOSE POSADA ZURITA RC 1196972392
17
RC
18
RC
19
RC
20

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES:

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F3.MO13.PP 5/11/2018
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN VERSIÓN 3 PÁGINA 1 DE 1
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS MODALIDAD FAMILIAR
CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PÚBLICA

REGIONAL: CENTRO ZONAL: MUNICIPIO:

SERVICIO: DIMF (____) HCB - FAMI (____) MES DE ENTREGA:
NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO:
NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: NOMBRE UNIDAD DE ATENCIÓN:

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

Fecha: Fecha:
GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
(Especifique las unidades entregadas) (Especifique las unidades entregadas)

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante

Niñas y niños menores de 6 meses

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

Niños y niñas de 6 a 11 meses

1 año a 3 años y 11 meses

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

4 años a 5 años 11 meses
Nº DOCUMENTO DE
Nº ORDEN

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIÓN DEL

PRODUCTO DE PANADERÍA

PRODUCTO DE PANADERÍA
OTRO (CONCERTACIONES)

OTRO (CONCERTACIONES)
(SI / NO)

(SI / NO)
Mujer Gestante
USUARIO

ALIMENTO LÁCTEO

ALIMENTO LÁCTEO
JUGO DE FRUTA

JUGO DE FRUTA
(Lactantes)

CONSUMO

CONSUMO
Nº DOCUMENTO DE Nº DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN FIRMA O HUELLA

1
NATALIA SOFIA POLO TEHERAN RC 1231840193 MIRLEIDIS TEHERAN 1007640754
2
OMAR YESITH ARRIETA ZURITA RC 1196971150 SORMELIA ZURITA CANOLES 1007517476
3
KEINER MANUEL CHANTACA VERGARA RC 1196971905 LERCY VERGARA BALTAZAR 1007549362
4 INES MARIA LOPEZ RAMIREZ 1067282456
MELISSA POLO LOPEZ RC 1196972705
5 ZURAIDIS DE JESUS PEÑA 1196970851
FANNY JULIETH HERNANDEZ DE JESUS RC 1196972120
6 RUTH ESTHER HERNANDEZ SUAREZ 1072248340
YEINER DAVID HERNANDEZ SUAREZ RC 1196971927
7 EMIL ELVIS MENDOZA ESPITIA 1196964607
ANGEL DAVID LAZARO MENDOZA RC 1196972809
8 RODRIGO MANUEL BENITEZ 11076162
JOSE ARMANDO SUAREZ BRAVO RC 1196971078
9 YOLERCYS DEL CARMEN ORTIZ 1193558803
ALEXANDER DAVID BENITEZ ORTIZ RC 1196971949
10 CINDY SUAREZ HERNANDEZ 1003060818
OVALDIS JUNIOR QUINTERO SUAREZ RC 1196973159
11
ROCIO DEL CARMEN SUAREZ 1003060819
YOBER MANUEL MENDOZA SUAREZ RC 1196972991 HERNANDEZ
12 IRIS PEREZ FLOREZ 1063075550
JOEL BENITEZ PEREZ RC 1225078440
13 YOHANA SUAREZ ATENCIO 50711076
NATALIA ISABEL PADILLA SUAREZ RC 1196973081
14 LORAINE FLOREZ SUAREZ 1007660233
DAYANA DEL CARMEN MENDOZO FLOREZ RC 1196970662
15 YAMILE FLOREZ VELASQUEZ 1063078574
ANGEL DAVID SUAREZ FLOREZ RC 1196971709
16
RC
17
RC
18
RC
19
RC
20

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES:

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012