D - 08 - 01 - Trastor - Persona - Guía País Vasco PDF

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INFORME DE EVALUACIN
D-08-01
ABORDAJES DE LOS TRASTORNOS

DE LA PERSONALIDAD EN LA RED
DE SALUD MENTAL DEL PAS VASCO
Proyecto de Investigacin Comisionada
Julio 2007
Gonzlez Torres, Miguel ngel

Abeijn Merchn, Juan Antonio
Bustamante Madariaga, Sonia
Elizagrate Zabala, Edorta
Larrnaga Vlez, Marian
Lasa Zulueta, Alberto
Muoz Domnguez, Pedro
Querejeta Ayerdi, Imanol
Rodrguez Arocena, Itziar
Salazar Vallejo, Miguel ngel
Gonzlez de Artaza Lavesa, Maider
OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SANIDAD
Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia

Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
Vitoria-Gasteiz, 2008

Un registro bibliogrfico de esta obra puede consultarse en el catlogo de la Biblioteca General del
Gobierno Vasco: http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka
Financiacin: Beca de Investigacin Comisionada 2005. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco.

N. Expediente 2005/07.
Este documento debe ser citado como:

Gonzlez MA, Abeijn JA, Bustamante S, Elizagrate E, Larrnaga M, Lasa A, Muoz P, Querejeta I, Ro-
drguez I, Salazar MA., Gonzlez de Artaza M. Abordajes de los trastornos de la personalidad en la red
de Salud Mental del Pas Vasco. Investigacin Comisionada. Vitoira-Gasteiz. Departamento de Sanidad,
Gobierno Vasco, 2008. Informe n: Osteba D-08-01.
El contenido de este documento refleja exclusivamente la opinin de las personas investigadoras y no

son necesariamente compartidas en su totalidad por quienes han realizado la revisin externa o por el
Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco.
Edicin: 1. marzo 2008
Tirada: 300 ejemplares
Administracin de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco

Departamento de Sanidad
Internet: www.osanet.euskadi.net/osteba/es
Edita: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia

Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
Donostia-San Sebastin, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz
Fotocomposicin: Ipar, S. Coop.

Zurbaran, 2-4 - 48007 Bilbao
Impresin: Grafo, S.A.

Avda. Cervantes, 51 - 48970 Basauri (Bizkaia)
ISBN: 978-84-457-2700-3
D.L.: BI - 1.071-08

Investigador principal
Miguel ngel Gonzlez Torres. Doctor en Medicina y Ciruga. Servicio de Psiquiatria. Hospital
de Basurto, Bilbao. Bizkaia
Miembros del equipo de investigacin
Juan Antonio Abeijn Merchn. Licenciado en Medicina y Ciruga. Servicio de Psiquiatria. CSM
Ajuriaguerra, Bilbao. Bizkaia.
Sonia Bustamante Madariaga. Licenciado en Medicina y Ciruga. Servicio de Psiquiatria. Hos-

pital de Basurto, Bilbao. Bizkaia.
Edorta Elizagrate Zabala. Doctor en Medicina y Ciruga. Servicio de Psiquiatria. H. Psiquitri-

co de lava. Vitoria-Gasteiz. lava.
Marian Larrnaga Vlez. Diplomada en Trabajo Social. Hospital de Basurto, Bilbao. Bizkaia.
Alberto Lasa Zulueta. Doctor en Medicina y Ciruga. CSM Uribe Costa, Getxo. Bizkaia.
Pedro Muoz Domnguez. Licenciado en Medicina y Ciruga. CSM Ortuella, Bilbao. Bizkaia.
Imanol Querejeta Ayerdi. Doctor en Medicina y Ciruga. Servicio de Psiquiatria. C.H. Donostia-
San Sebastin. Gipuzkoa.
Itziar Rodrguez Arocena. Licenciado en Psicologa. CSM Antiguo. Donostia-San Sebastin. Gi-
puzkoa.
Miguel ngel Salazar Vallejo. Licenciado en Medicina y Ciruga. CSM Otxarkoaga, Bilbao. Bizkaia.
Becaria del Proyecto
Maider Gonzlez de Artaza Lavesa
Revisin externa
D. Vicente Rubio Larrosa. Unidad de Trastornos de Personalidad. Hospital Ntra Sra de la Gracia.
Zaragoza.
D. Fernando Lana Moliner. Unidad de Trastornos de Personalidad. Centros Asistenciales Mira

Lpez-Torribera. Sta Coloma de Gramanet. Barcelona.
D. Carlos Mirapeix Costas. Instituto de Estudios Psicoteraputicos, Santander.
Coordinacin del proyecto en Osteba
M. Asun Gutirrez Iglesias. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Osteba. Departa-

mento de Sanidad. Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz (lava).

AGRADECIMIENTOS
Muchas personas han colaborado de alguna forma en la elaboracin de este documento. Quienes fi-
guran a continuacin han participado especialmente, junto al equipo investigador, aportando docu-
mentos, datos y/o opiniones sobre el texto. Obviamente, los juicios y recomendaciones que se reco-
gen en el documento reflejan la visin del equipo investigador y no necesariamente la de las personas
sealadas.
Aranzazu Fernndez Rivas. Hospital de Basurto. Bilbao. Bizkaia.
Jose M. Galletero. AMSA, Bilbao. Bizkaia.
Cristina Iniesta Ozcariz. CSM de Eibar. Gipuzkoa.
lvaro Iruin Sanz. Director de Salud Mental. Dpto. de Sanidad. Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
lava.
Fernando Lana Moliner. Centros Asistenciales Torribera. Santa Coloma de Gramanet, Barcelona.
Begoa Lejona Martnez de Lecea. Biblioteca Hospital de Basurto, Bilbao. Bizkaia.
Jose A. Martn Zurimendi. Director de Salud Mental y A. Psiquitrica Extrahospitalaria de Biz-

kaia. Osakidetza.
Claudio Maurottolo. AMSA, Bilbao. Bizkaia.
Carlos Mirapeix Costas. Instituto de Estudios Psicoteraputicos, Santander.
Natalia Neira Laredo. Osakidetza. San Sebastin. Gipuzkoa.
Rodrigo Ora Gil. H. Psiquitrico de Zaldibar. Bizkaia.
Maite Rodrguez Fernndez. Biblioteca Hospital de Basurto. Bilbao. Bizkaia.
Beatriz Rodrguez Vega. Hospital de la Paz. Madrid.
Vicente Rubio Larrosa. Hospital Provincial de Nuestra Seora de Gracia, Zaragoza.
Carmen Snchez. Centros Asistenciales Torribera. Santa Coloma de Gramenet, Barcelona.

NDICE
GLOSARIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
RESMENES ESTRUCTURADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1. INTRODUCCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2. OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3. MATERIAL Y MTODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.1. Recogida de datos sobre la demanda de atencin de los Trastornos de Personalidad
en el Pas Vasco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.1.1. Obtencin de los datos de los registros sanitarios disponibles en la red de
Salud Mental del Pas Vasco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.1.2. Obtencin de los datos de una muestra de centros asistenciales de la Comunidad
Autnoma del Pas Vasco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.2. Recogida de informacin sobre esquemas organizativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.2.1. Recogida de informacin de las modalidades de asistencia, protocolos y
programas especficos utilizados en la atencin de los Trastornos de
Personalidad en el Pas Vasco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.2.2. Recogida de informacin de programas especficos del entorno nacional
e internacional, dedicados a la atencin de los Trastornos de Personalidad. . . . . . 35
a) Contacto con programas nacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
b) Contacto con profesionales que trabajaron en centros pioneros extranjeros. . . 36
3.3. Revisin sistemtica de la literatura cientfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.3.1. Estrategia de bsqueda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.3.2. Resultados de la bsqueda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.3.3. Mtodo de revisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.3.4. Criterios de inclusin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4. RESULTADOS Y DISCUSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.1. Datos epidemiolgicos de los Trastornos de Personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.2. Flujo asistencial de los Trastornos de Personalidad en nuestro entorno . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4.3. Visin de los profesionales. Problemas de los Trastornos de Personalidad en nuestros
centros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.4. Unidades de referencia regional y nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.4.1. Unidad de Trastornos de Personalidad. Hospital Provincial de Nuestra Seora
de Gracia, Zaragoza. Director: Dr. Vicente Rubio Larrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4.4.2. Programa de Atencin integrada TLP y TP, Hospital de Da. Centros Asistenciales
de Santa Coloma de Gramenet, Barcelona. Director: Dr. Fernando Lana Moliner . . 49
4.4.3. Unidad de Crisis para Trastornos de Personalidad. AMSA, Bilbao. Director:
Dr. Jos M. Galletero / Dr. Claudio Maurottolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.4.4. Unidad de Trastornos de Personalidad de Cantabria. Director: Dr. Carlos Mirapeix.
Instituto de Estudios Psicoteraputicos. Santander. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.5. Unidades de referencia internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.5.1. Unidad de Psicoterapias de Halliwick. Servicio especializado en TPs. Hospital
St Ann. Haringey, Londres. Director: Dr. Bateman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.5.2. Instituto de Trastornos de la Personalidad del Hospital de Nueva York-Centro
Mdico Cornell (Divisin Wetchester). Director: Dr. Otto F. Kernberg . . . . . . . . . . . . 58
4.5.3. Behavioral Research & Therapy Clinics, Universidad de Washington. Seattle,
Washington. Directora: Marsha M. Linehan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4.6. Revisin sistemtica de la literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4.6.1. Prembulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4.6.2. Propuestas sobre programas de atencin a pacientes con Trastorno de
Personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.6.3. Intervenciones psicoteraputicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
a) Revisiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
b) Nuevos ensayos clnicos randomizados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
c) Reflexiones a partir de las revisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
d) Literatura sobre intervenciones psicoteraputicas concretas . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.6.4. Intervenciones psicofarmacolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
a) Guas y propuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
b) Revisiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
c) Estudios recientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
4.6.5. Una reflexin sobre los costes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5. RECOMENDACIONES FINALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6. CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
ANEXOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
10

GLOSARIO

AIMS: Afecto, Impulso, Motivacin, Self-Awareness
APA: American Psychiatric Association
ATS: Ayudante Tcnico Sanitario
BDI: Beck Depression Inventory
BRTC: Behavioral Research and Therapy Clinics
BSL: Borderline Sympton List
CAPV: Comunidad Autnoma del Pas Vasco
CAT: Cognitive Analytic Therapy /Terapia Cognitivo Analtica
CAV: Comunidad Autonmica Vasca
CBT: Cognitive Behavioural Therapy / Terapia Cognitivo Conductual
CH: Centro Hospitalario
CIE: Cdigo Internacional de clasificacin de las Enfermedades
CRPS: Centro de Rehabilitacin Psicosocial
CSIC: Consejo Superior de Investigaciones Cientficas
CSM: Centro de Salud Mental
CT: Comunidad Teraputica
DBT: Dialectical Behavioral Therapy
DDS: Demographic Data Scale
DSM: Manual Diagnstico y estadstico de los Trastornos Mentales
DUE: Diplomada Universitaria en Enfermera
ECR: Ensayo Clnico Randomizado
EEAG: Escala de Evaluacin de la Actividad Global
GAF: Global Assessment of Functioning
GDR: Grupos de Diagnstico Relacionados
HD: Hospital de Da
IMAO: Inhibidores de Monoaminooxidasa
IME: ndice Mdico Espaol
ISOC: ndice de Ciencias Sociales y Humanidades
ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina
LPC: Lifetime Parasuicide Count
MBE: Medicina Basada en la Evidencia
MIR: Mdico Interno Residente
13

MMPI: The Minnesota Multiphasic Personality Inventory
NHS: National Health Service
NIMH: National Institute of Mental Health
PIR: Psiclogo Interno Residente
PT: Psicoterapia
RFL: Escala Reasons for Living Scale
SAHI: Substance Abuse History Interview
SASII: Suicide Attempt Self-Injury Interview
SBQ: Suicidal Behaviors Questionnaire
SHI: Social History
STAI: State-Trait Anxiety Inventory
TESEO: Tesis Doctorales de las Universidades Espaolas
TCD: Terapia Conductual Dialctica
TCI-R: Revised version of the Temperament and Character Inventory
TFP: Terapia Focalizada en la Transferencia
TGP: Trastorno Grave de la Personalidad
THI: Treatment History Interview
TLP: Trastorno Lmite de la Personalidad
TMS: Trastornos Mentales Severos
TP: Trastornos de Personalidad
UFITP: Unidad de Formacin e Investigacin
UTP: Unidad de Trastorno de la Personalidad
WHOQOL: The World Health Organization Quality of Life
14

RESMENES ESTRUCTURADOS

RESUMEN ESTRUCTURADO
Ttulo: ABORDAJES DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA RED DE SALUD

MENTAL DEL PAS VASCO.
Autores: Gonzlez M.A., Abeijn J.A., Bustamante S., Elizagrate E., Larrnaga M., Lasa A.,
Muoz P., Querejeta I., Rodrguez I., Salazar M.A.
Palabras Clave Mesh: Trastornos de personalidad, psicoterapia, psicofarmacologa, tratamientos psicticos.
Fecha: Julio 2007
Pginas: 108
Referencias: 148
Lenguaje: espaol
ISBN: 978-84-457-2700-3
INTRODUCCIN
Los Trastornos de Personalidad (TPs) constituyen un grupo de pacientes que genera gran preo-
cupacin entre los profesionales sanitarios por la complejidad de su clnica, la respuesta frecuen-
temente insatisfactoria a los tratamientos y la carencia de propuestas claras sobre intervenciones
teraputicas idneas. Ello genera la necesidad de examinar la trascendencia del problema en la
CAV, as como de establecer una serie de recomendaciones que guen a la autoridad sanitaria a
la hora de disear una oferta asistencial adecuada para estas personas.
OBJETIVOS
Conocer la demanda de atencin sanitaria directamente relacionada con los Trastornos de Per-
sonalidad en la red pblica de la CAPV.
Analizar las tcnicas y esquemas organizativos empleados en la red y en otros sistemas sanita-
rios para atender dichos trastornos.
Elaborar una serie de propuestas sobre la atencin a Trastornos de Personalidad, para su eventual
puesta en marcha en la CAPV, con el fin de mejorar la atencin actual, teniendo en cuenta la ca-
lidad de las evidencias que la sustentan y la aplicabilidad del esquema organizativo en nuestro
sistema sanitario, que incluya una reflexin sobre los costes.
MATERIAL Y MTODOS
Anlisis de registros sanitarios disponibles en la red de salud mental del Pas Vasco, complemen-
tados por un examen ms detallado de los datos de cada centro donde desarrollan su tarea los
investigadores.
Recogida de informacin sobre la prctica asistencial real en nuestro medio a los pacientes con
TP a travs de fuentes de alta calidad.
17

Recogida de informacin sobre esquemas organizativos en este campo, tanto de nuestro entor-
no nacional como de aquellos dispositivos extranjeros de prestigio.
Revisin sistemtica de la literatura cientfica sobre la atencin a Trastornos de Personalidad y
modelos organizativos.
Anlisis de los datos obtenidos, debate y elaboracin de un informe con recomendaciones concretas.
Anlisis econmico: S NO Opinin de Expertos: S NO
RESULTADOS Y DISCUSIN
Los TP son frecuentes en nuestros dispositivos. Con frecuencia pasan desapercibidos para los pla-
nificadores por un infradiagnstico unido a un infrarregistro. Los profesionales los consideran di-
ABORDAJES DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA RED DE SALUD MENTAL DEL PAS VASCO
fciles de tratar y les otorgan un pronstico sombro, en contradiccin con los datos de evolucin
ms optimistas de la literatura. Carecemos de protocolos estructurados para el abordaje de los TP
en nuestras unidades. Nos falta formacin tanto sobre la patologa en s como de las posibles in-
tervenciones teraputicas.
Las unidades de referencia a nivel nacional o internacional suelen caracterizarse por una estruc-
tura slida, una teraputica multicomponente con intervenciones integradas sobre todo de base
dinmica o cognitivo-conductual, aplicadas en encuadres individuales y grupales, tanto a nivel
ambulatorio intensivo como de hospitalizacin parcial.
Las evidencias halladas en la literatura son escasas y difciles de interpretar por la complejidad
metodolgica que acompaa a la investigacin en PT que se aade a las dificultades propias de
trabajar con TPs. Existe un consenso amplio que considera la psicoterapia como el elemento cen-
tral del tratamiento de los TP, combinada con una intervencin farmacolgica dirigida a agrupa-
ciones de sntomas. Las tcnicas cognitivo-conductuales y dinmicas son las ms utilizadas. Los
antidepresivos en general y los ISRS en particular, han mostrado mayor potencial en el tratamien-
to de los TPs. Respecto a la duracin de los tratamientos, tiende a considerarse la necesidad de
duraciones largas, superiores a un ao. El encuadre preferido en los programas existentes es el
ambulatorio intensivo o bien la hospitalizacin parcial.
RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES
Se plantean una serie de niveles de mejoras en el abordaje a los TP de complejidad creciente que
pueden implantarse sucesiva o simultneamente en la Red de SM del Pas Vasco.
1. Programa de Formacin en TP. Red SM
2. Unidad de Formacin e Investigacin
3. Unidad Asistencial Piloto. nfasis en intervenciones grupales. Uso preferente de Tcnicas din-
micas. Formacin de profesionales en tcnicas cognitivo-conductuales. Evaluacin exhaustiva
de resultados
4. Difusin de Unidades Asistenciales
5. Unidad de Hospitalizacin. Programa residencial
Optamos por proponer comenzar el desarrollo de este plan a partir del nivel 3, con la creacin de
una Unidad Asistencial Piloto, que se haga cargo adems de los niveles previos 1 y 2.
18

LABURPENA EGITURATUA
Izenburua: EUSKAL AUTONOMIA ERKIDEGOKO OSASUN MENTALEKO SAREAN

NORTASUNAREN NAHASTEAK ABORDATZEA
Egileak: Gonzlez M.A., Abeijn J.A., Bustamante S., Elizagrate E., Larrnaga M., Lasa A.,
MESH gako-hitzak: Nortasunaren nahasteak, psikoterapia, psikofarmakologia, tratamendu psikotikoak.
Data: 2007ko uztaila
Orrialdeak: 108
Erreferentziak: 148
Hizkuntza: Gaztelania
ISBN edo lege-gordailua: 978-84-457-2700-3
SARRERA
Nortasunaren Nahasteak (NNak), profesional sanitarioengan ardura handia sortzen duen pazien-
te-talde bat osatzen dute. Ardura hori honako hauek eragiten dute: klinikaren konplexutasunak,
tratamenduekiko erantzuna sarritan gogobetekoa ez izateak eta interbentzio terapeutiko apro-
posei buruzko proposamen argirik ez egoteak. Horrek guztiak, EAEn arazo honek duen garrantzia
aztertzeko beharra sortzen du, baita pertsona horientzako eskaintza asistentzial egoki bat disei-
natzeko orduan agintari sanitarioak gidatuko dituzten gomendio batzuk ezartzeko beharra ere.
HELBURUAK
EAEko sare publikoan nortasunaren nahasteekin zerikusi zuzena duen atentzio sanitarioaren es-
karia ezagutzea.
Nahaste horietaz arduratzeko sarean eta beste sistema sanitario batzuetan erabilitako antolake-
ta eskemak eta teknikak aztertzea.
Nortasunaren nahasteen atentzioari buruzko zenbait proposamen prestatzea, EAEn aldi bate-
rako martxan jar daitezen, egungo atentzioa hobetzeko asmoz, sostengatzen duten ebiden-
tzien kalitatea eta gure sistema sanitarioan kostuei buruzko gogoeta bat barne hartzen duen
antolaketa-sistemaren aplikagarritasuna kontuan hartuz.
MATERIALA ETA METODOAK
Euskal Autonomia Erkidegoko osasun mentaleko sarean erabil daitezkeen erregistro sanitarioen
analisia, ikertzaileek euren zeregina egiten duten zentro bakoitzeko datuen azterlan xehatuago
batez osatuta.
Nortasunaren nahastea duten pazienteei gure ingurunean benetako praktika asistentzialari bu-
ruzko informazioa, goi-mailako kalitatea duten iturrien bidez, biltzea.
19

Eremu horretan antolaketa-eskemei buruzko informazio-bilketa, bai gure ingurune nazionale-
koa bai atzerriko prestigioko dispositiboena.
Nortasunaren nahastearen atentzioari buruzko bibliografia zientifikoaren berrikuspen sistema-
tikoa eta antolamendu-ereduak.
Lortutako datuen analisia, eztabaida eta gomendio zehatzak dakartzan txosten bat prestatzea.
Analisi ekonomikoa: BAI EZ Adituen Iritzia: BAI EZ
EMAITZAK ETA EZTABAIDA
NNak sarritan gertatzen dira gure dispositiboetan. Askotan, planifikatzaileentzat ohargabe gertatzen
dira azpierregistro bati lotutako azpidiagnostikotzat hartzen direlako. Profesionalek uste dute zaila
dela tratamendua jartzea eta pronostiko iluna ematen diete, bibliografiak dakartzan eboluzio-datu
baikorragoekin kontraesanean. Gure unitateetan ez daukagu NNei ekiteko protokolo egituraturik,
ezta patologiari berari eta egin daitezkeen interbentzio terapeutikoei buruzko prestakuntzarik ere.
Erreferentzia-unitateak, maila nazional edo nazioarteko mailan, egitura sendoak bereizten ditu,
baita osagai askoko terapeutika batek ere, batez ere oinarri dinamikoa edo kognitibo-konduktua-
la duten interbentzio integratuekin, banaka eta taldeka ezartzen direnak, bai maila anbulatorio
intentsiboan bai ospitalizazio partzialean.
Bibliografian aurkitutako ebidentziak urriak dira eta zaila da horiek interpretatzea, PTko ikerkun-
tzak dakarren konplexutasun metodologikoagatik, NNekin lan egiteak berak dituen zailtasunez
gain. Psikoterapia, sintomen taldekatzeentzako interbentzio farmakologiko batekin konbinatuta,
NNen tratamenduaren elementu nagusitzat jotzen duen adostasun zabala dago. Teknika kogni-
tibo-konduktualak eta dinamikoak gehien erabiltzen direnak dira. Antidepresiboek oro har eta
serotoninaren birkaptazioaren inhibitzaile selektiboek (SBIS) bereziki, NNen tratamenduan ahal-
men handiagoa erakutsi dute. Tratamenduen iraupenari dagokionez, iraupen luzea (urtebetetik
gorakoa) behar dela pentsatzeko joera dago. Dauden programetan nahiago den kokapena anbu-
latorio intentsiboa da edo, bestela, ospitalizazio partziala.
GOMENDIOAK ETA ONDORIOAK
Euskal Autonomia Erkidegoko Osasun Mentaleko Sarean hurrenez hurren edo aldi berean ezar
daitezkeen eta gero eta konplexutasun handiagoa duten nortasunaren nahasteak abordatzean
hobetzeko maila batzuk planteatzen dira.
1. NNko Prestakuntza Programa. OM Sarea
2. Prestakuntza eta Ikerkuntza Unitatea
3. Unitate Asistentzial Pilotua. Enfasia talde-interbentzioetan. Teknika dinamikoen lehenta-
sunezko erabilera. Teknika kognitibo-konduktualeko profesionalen prestakuntza. Emaitzen
ebaluazio zehatza
4. Unitate Asistentzialeen hedapena
5. Ospitalizazio Unitatea. Egoitza-programa
Plan honen garapena 3. mailatik aurrera hasteko proposamena egitea erabaki dugu. Horretarako,
Unitate Asistentzial Pilotu bat sortuko da, aldez aurreko 1. eta 2. mailetaz ere arduratuko dena.
20

STRUCTURED ABSTRACT
Title: APPROACH TO PERSONALITY DISORDERS IN THE MENTAL HEALTH SYSTEM OF THE

BASQUE COUNTRY
Authors: Gonzlez M.A., Abeijn J.A., Bustamante S., Elizagrate E., Larrnaga M., Lasa A.,
Key Words MeSH: Personality Disorders, psychotherapy, psychopharmacology, psychotropic drugs.
Date: July 2007
Pages: 108
References: 148
Language: Spanish
ISBN: 978-84-457-2700-3
INTRODUCTION
Personality Disorders create many problems in the clinical community due to the complexity
of their symptoms, the therapeutic response often unsatisfactory and the absence of clear cut
proposals on therapeutic interventions. This generates a need to examine the importance of
the problem in the Basque Autonomic Community and to establish a series of recommenda-
tions which guide the health authority to design a clinical care program adequate for these
persons.
AIMS
To know the health assistance demand directly related to Personality Disorders at the Basque
Country Mental Health System.
Analysis of organisational schemes and techniques applied to Personality Disorders in our sys-
tem and in other national and international systems.
Elaboration of proposals on treatment of Personality Disorders which will be eventually developed
in the Basque Country to improve the current situation, considering the quality of evidences sup-
porting our proposal and its applicability in our specific conditions, costs included.
MATERIALS AND METHODS
Analysis of case registers available in the Basque Country Mental Health System, complemented
by a detailed examination of data in each of the mental health units where members of the re-
search team work.
Information recollection on actual clinical care devoted to patients with PD in our community
through high quality sources.
21

Information recollection on treatment programs in this field at a national level and also studying
prestigious international programs.
Systematic review of scientific literature on specific treatment interventions and programs of
treatment of Personality Disorders.
Data analysis, discussion among team members and elaboration of a document with specific
recommendations.
Economic analysis: YES NO Expert opinion: YES NO
RESULTS AND DISCUSION

PD are often found in our units. Many times they are not recognized by planners due to under-
diagnosis and under-registration. Clinicians consider them difficult to treat and give them
a sombre prognosis, in contradiction with current data on outcome and course of PD. We are
lacking well structured clinical protocols to treat these patients in our units. Information is needed
on the nature of the disorders and possible clinical approaches.
Units of reference, be they at a national or international level, share some specific characteristics:
a solid structure, a multicomponent approach with interventions integrated with predominance
of dynamic and cognitive-behavioral techniques, applied in individual or group settings in inten-
sive outpatient or partial hospitalization models.
Evidences in the literature are scarce and difficult to interpret due to the methodological com-
plexity that goes with psytchotehrapy resaerch added to the specific difficulties following PD
research. A wide consensus considers psychotherapy the central element in PD treatment, com-
bined with pharmacological intervention addressed to concrete symptoms clusters. Cognitive-
behavioral and dynamic techniques are the more used PT interventions. Antidepressants and
ISRS in particular have shown the higher potential in PD treatment. Treatment duration is always
longer than a year. Outpatient intensive care and partial hospitalization are the preferred settings
in published clinical trials.
RECOMENDATIONS AND CONCLUSIONS
Five levels of improvement in the treatment of PD are proponed. Thay have an increasing com-
plexity and can be implemented all at the same time or step by step in the Basque Country Men-
tal Health Network.
1. Training program in PD for the MH Network
2. Training and research Unit
3. Pilot Treatment Unit. Emphasising group interventions. Preferent use of dynamic interven-
tions. Training in cognitive-behavioral techniques. Exhaustive evaluation of clinical outcomes
4. Creation of treatment units throughout all the Basque Country
5. Inpatient Unit. Residencial Program
We specifically recommend to start this plan from level 3, creating a Pilot Treatment Unit that also
takes charge of developing levels 1 and 2.
22

1. INTRODUCCIN

INTRODUCCIN
Los Trastornos de la Personalidad (TPs) ge- casos, un paciente con TP es ingresado
neran grandes complicaciones en el sistema por una patologa comrbida que genera
sanitario. Pese a una relativamente escasa una crisis, y no por el TP en s mismo.
presencia en las estadsticas clnicas oficia-
2. Independiente del volumen de la deman-
les, despiertan enorme atencin, inters y
da asistencial vinculada a los TPs, no se
preocupacin entre clnicos e investigadores.
sabe muy bien qu hacer con estos pa-
El nmero de publicaciones relativas a este
cientes. La literatura tiende a aportar en
tema se ha disparado en todo el mundo, las
este campo evidencias de calidad limita-
sociedades dedicadas a los TPs han surgido
da sobre iniciativas teraputicas difciles
con fuerza y crecen a buen ritmo. Diferentes
de aplicar en la mayora de los sistemas
unidades dedicadas especficamente a los
pblicos. No es fcil hoy entre nosotros
TPs se extienden por nuestro pas tanto en el
reproducir mimticamente el modelo de
mbito ambulatorio como hospitalario.
Linehan (Linehan, M. M., Armstrong, H. E.,
Cul es la razn de esta paradoja?. Podemos Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L., 1991)
encontrar varios factores que examinamos a o el de Bateman & Fonagy (Bateman, A. &
partir de un trabajo realizado entre nosotros Fonagy, P., 1999). Nuestros equipos de sa-
(Lana, F, Gonzlez, M. A., & Mirapeix, C, 2006): lud no cuentan con los suficientes recur-
sos, tanto en nmero como en el nivel for-
1. La prevalencia real de los TPs puede ser
mativo de los profesionales. De hecho, ni
mucho mayor de lo que recogen las es-
siquiera en el sistema pblico britnico es
tadsticas oficiales disponibles. Nos en-
viable hoy multiplicar centros como el de
contramos aqu con un fenmeno doble
Halliwick de Bateman & Fonagy, quedan-
interesante. Por un lado, los estudios epi-
do estas y otras iniciativas como progra-
demiolgicos que acompaan a numero-
mas muy valiosos que pueden mostrar l-
sos trabajos de investigacin en los que
neas de conducta teraputica a los dems
se busca exhaustivamente pacientes con
equipos no superespecializados de la
TP ofrecen cifras elevadsimas que chocan
red de Salud Mental del National Health
con la experiencia clnica diaria. Por otro, el
Service (NHS). Por otra parte, en los En-
nmero de pacientes identificados como
sayos Clnicos Randomizados (ECRs) rela-
TPs en las muestras clnicas de unidades
cionados con TPs se manifiestan de forma
no especializadas en el tema es franca-
an ms clara las limitaciones de esta me-
mente bajo cul es la realidad?. El infra-
todologa de investigacin. Los abordajes
diagnstico es una posible causa; sen-
psicosociales se adaptan con dificultad
cillamente los casos no se detectan y el
al cors de los ECRs y los pacientes de las
paciente es atendido considerando otros
muestras estn a veces tan seleccionados
diagnsticos. El infrarregistro es otra cau-
que podemos dudar si los resultados de
sa; aunque el paciente es correctamente
los ensayos pueden aplicarse sin ms a los
diagnosticado como portador de un TP,
pacientes reales que vemos en la clnica.
se registra solamente otro diagnstico
identificado como motivo principal de 3. Los tratamientos reales desarrollados en
consulta (por ejemplo un Trastorno Afec- las unidades generales de los sistemas p-
tivo, un Abuso de Sustancias, etc.). En el blicos hasta la fecha tienden a ofrecer re-
mbito hospitalario, la situacin de los TPs sultados limitados. Fracasos y abandonos
en el Eje II complica las cosas. El sistema se repiten con frecuencia. El cumplimien-
GDR, por ejemplo, considera como clave to y la adhesin son bajos, las recadas en
a la hora de asignar un cdigo al paciente, patologas del Eje I habituales. El nmero
el diagnstico relacionado con el motivo de terapeutas que atiende a estos pacien-
principal de ingreso. En la mayora de los tes a lo largo de los aos es elevado, apor-
25

tando a estos pacientes una experiencia nes de verdad a personas con problemticas
en iniciativas teraputicas que muchas complejas y muchas veces con alto nivel de
veces complica la puesta en marcha de sufrimiento personal y familiar. En esa salu-
un nuevo tratamiento y facilita en el clni- dable evolucin hacia la ayuda real parecen
co una actitud escptica. Podramos decir haberse desarrollado algunos programas que
que estos pacientes presentan un reto te- persiguen siempre, y a veces encuentran,
raputico difcil de afrontar. Quiz por ello ese difcil balance entre apoyo y confronta-
las iniciativas docentes en torno a los TPs cin, entre contencin y exigencia. Algunas
suelen despertar un gran inters entre los iniciativas notables en este campo han sido
clnicos. puestas en marcha entre nosotros y comien-
zan a ser conocidas y evaluadas. Un examen
4. La reaccin que estos pacientes producen desapasionado de sus caractersticas y sus lo-
en los clnicos es intensa y muchas veces gros teraputicos es muy necesario de cara a
negativa, lo que aade an ms compli-
una mejor respuesta del sistema sanitario, es-

caciones a un tratamiento ya de por s pecialmente a nivel pblico a esta demanda
complejo. Todos los TPs y en especial los asistencial tan compleja y exigente.
clasificados en el Cluster B que constitu-
ye el grupo ms numeroso de esos pa- La mayora de los clnicos reconocen (NIMH(E),
cientes en las muestras clnicas (o los que 2003) que no tienen suficiente formacin
muestran problemticas ms difciles) son para responsabilizarse del tratamiento de un
capaces de evocar emociones muy inten- Trastorno Grave de la Personalidad (TGP) y
sas en el terapeuta. El concepto de Con- los que la tienen trabajan a modo de hroe
tratransferencia cobra en este contexto solitario, pues los centros no estn organi-
una relevancia fundamental. Fcilmente zados para dar una respuesta coordinada de
el clnico novel inicia un acercamiento a equipo a las demandas de estos pacientes.
la problemtica del paciente llevado por El resultado es que los escasos centros don-
un inters cuasi apostlico o salvador, que de se ofrece atencin especializada para los
se torna en persecutorio cuando apare- TGPs han surgido del empeo e ilusin de
ce una cierta frustracin, teraputica o unas pocas personas y no de una planifica-
de otro tipo. Estos pacientes permanecen cin sanitaria acorde con la magnitud del
en nuestro recuerdo, nos acompaan problema de los TP.
a casa y generan ms rupturas de lmites En los ltimos aos, se ha producido una me-
que cualesquiera otros. jora sustancial de los recursos disponibles
Resumiendo todo lo anterior podramos decir para los pacientes con trastornos psicticos
que los TPs nos preocupan a los clnicos y son en Occidente. Esto ha tenido, por lo menos,
mucho ms frecuentes de lo que pudiera pa- dos consecuencias (Fahy T, 2003). Por un lado,
recer por los datos disponibles, son difciles en la atencin a los trastornos mentales gra-
de tratar, encuentran resultados teraputicos ves, los clnicos se sienten ms confortables
pobres y, por si fuera poco, tienden a desper- dedicando su esfuerzo y pericia a los trastor-
tar en el clnico reacciones intensas y difciles nos psicticos que a los volubles e inestables
de manejar. TPs. Por otro lado, la estancia media psiqui-
trica a pasado en pocos aos de 45-60 das a
La clnica del trastorno grave de la personali- 10-20 das para potenciar el tratamiento de
dad, nos guste o no, empuja al clnico de tal los psicticos en la comunidad. Como conse-
modo que convierte en una suerte de dile- cuencia las unidades psiquitricas de corta es-
tantismo acadmico los debates tericos en- tancia no son ya tan adecuadas para realizar
golados y fuerza a los profesionales a buscar intervenciones psicoteraputicas o rehabili-
respuestas pragmticas que ofrezcan solucio- tadoras. Este cambio, sin duda positivo para
26

INTRODUCCIN
los psicticos no ha hecho sino empeorar la cin sanitaria. Actualmente, es impensable
situacin de la asistencia de los TPs y facilitar la planificacin y gestin de los servicios de
numerosos reingresos. En situaciones de cri- salud mental en general y de los trastornos
sis, sin crearse nuevos recursos ambulatorios, de personalidad en particular sin conocer la
los TPs han perdido la posibilidad de refu- opinin de las personas que los van a utili-
giarse en un hospital, por ms que ello resul- zar. Haig (Haigh, R, 2003) realiz un excelente
te a medio plazo teraputicamente estril. estudio cuyas conclusiones se resumen en la
Tabla I (ver anexo).
Las Guas clnicas para TP y la opinin de los
expertos (revisadas ms adelante) afirman Existen varios niveles de trabajo en TP. Qui-
que el tratamiento debe ser fundamental- zs el modelo ms conocido es el del hospital
mente ambulatorio y se debe evitar la hospi- MacLean (Boston, EE.UU.) que ha sido difun-
talizacin. Sin embargo, el ingreso slo pue- dido por Gunderson (Gunderson, J. G., 2002).
de evitarse o ser breve cuando se dispone de La Tabla I presenta una adaptacin de este
tratamiento ambulatorio especfico e intensi- modelo. Sin embargo, de cara a una aplica-
vo (Krawitz, R. & Watson, C, 1999). Por tanto, cin de este modelo a nuestro pas, conviene
resulta que las unidades de agudos no son tener en cuenta los siguientes principios ge-
un sitio adecuado para el tratamiento de los nerales:
TPs, pero en los recursos ambulatorios (CSM) 1. Las unidades especializadas de tratamien-
a menudo no se dispone ni de tiempo ni de to ambulatorio intensivo, son una parte
formacin para realizar una terapia adecuada. de lo que debe ser un programa integral
No es de extraar que, al margen de otros fac- de abordaje de los TPs en una Comuni-
tores, cuando estas personas y sus familias lle- dad.
gan a urgencias desahoguen todo el malestar
y sentimiento de injusticia por este mensaje 2. Los requisitos organizativos en el trata-
confuso y paradjico que en muchos casos miento de los TPs comparten algunas ca-
impresiona como una repeticin real de ex- ractersticas comunes en el diseo estra-
periencias biogrficas previas de desamparo, tgico de la intervencin
abandono o maltrato tambin reales. 3. Las caractersticas funcionales de estos
Como consecuencia, la asistencia de los TPs, dispositivos, deben reunir unos requisitos
especialmente los graves, se centra en los y evitar otros.
sntomas y, lo que es peor, en los sntomas 4. Debe existir una propuesta de criterios
ms graves, lo cual parece favorecer uno de objetivables que permitan la asignacin
los esquemas cognitivo-afectivos ms para- de pacientes a diferentes dispositivos.
digmticos de los TP graves: slo si les con-
venzo que estoy muy mal me ayudarn. As 5. La especificacin de los programas, debe
mismo, se dedican muy pocos recursos en in- incluir su composicin teraputica y la do-
tervenciones tempranas dirigidas al ncleo sificacin teraputica semanal
psicopatolgico del TP y grandes esfuerzos 6. Los anlisis de costes deben vincularse
y recursos a la contencin de las crisis. El re- sistemticamente a los procesos de eva-
sultado final es que a veces en la prctica, el luacin de estos programas. La eficiencia
tratamiento real de los TPs graves se reali- demostrada debe ser replicada en dife-
za en el hospital y en urgencias, a pesar de la rentes poblaciones y contextos.
evidencia que ni clnica ni econmicamente
es efectivo (Krawitz, R. & Watson, C, 1999). De acuerdo con estos principios y el modelo
de Gunderson, Mirapeix (Mirapeix C, 2004)
La opinin de los usuarios debera ocupar ha propuesto una clasificacin (ver anexo,
un lugar destacado en la moderna planifica- Tabla II) que propone unos criterios objeti-
27

vos para determinar qu dispositivo se adecua dispositivos han de tener paquetes teraputi-
mejor a las necesidades de cada persona con cos especficos, adaptados a las necesidades
trastorno de la personalidad. La clasificacin propias de la poblacin que tratan y a los re-
de dos subtipos de TP: tipos R y S (que rechaza cursos disponibles.
Reject o busca Seek en tratamien-
to) realizada por Tyrer (Tyrer, P., Mitchard, S., Finalmente, la especificacin de los progra-
Methuen, C., & Ranger, M., 2003) es de uti- mas teraputicos, debe ser realizada en tr-
lidad en este contexto. Adems, tal y como minos de su composicin teraputica y en la
se seala en otros apartados de este trabajo, dosificacin teraputica semanal. La Tabla III
el ndice de gravedad en relacin al nivel de (ver anexo) esboza una composicin de pro-
adaptacin funcional es criterio de asigna- gramas en trminos de dosis y componentes
cin de recursos. Por otro lado, los diferentes teraputicos.
28

2. OBJETIVOS

Los objetivos de este estudio son:
OBJETIVOS
Estimar la demanda de atencin sanitaria directamente relacionada con los Trastornos de Perso-
nalidad en la red pblica de la CAPV.
Analizar las tcnicas y esquemas organizativos empleados en la red y en otros sistemas sanita-
rios para atender dichos trastornos.
Elaborar una serie de propuestas sobre atencin a Trastornos de Personalidad para su eventual
puesta en marcha en la CAPV con el fin de mejorar la atencin actual, teniendo en cuenta la ca-
lidad de las evidencias que la sustentan y la aplicabilidad del esquema organizativo en nuestro
sistema sanitario, que incluya una reflexin sobre los costes.
31

3. MATERIAL Y MTODOS

3.1. RECOGIDA DE DATOS SOBRE LA DE- niles (CSM Uribe Costa, Algorta), en Unidades
MANDA DE ATENCIN DE LOS TRAS- especializadas en Toxicomanas (CSM de Aju-
TORNOS DE PERSONALIDAD EN EL riaguerra - Toxicomanas) y en una Unidad es-
PAS VASCO pecializada en Trastornos de Conducta Alimen-
taria (CSM de Ortuella y TCA, Bilbao).
3.1.1. Obtencin de datos de los registros
sanitarios disponibles en la red de Salud
MATERIAL Y
MTODOS
Mental del Pas Vasco
3.2. RECOGIDA DE INFORMACIN SOBRE
ESQUEMAS ORGANIZATIVOS
Solicitamos a la autoridad sanitaria los datos
disponibles en el registro de casos del Pas
3.2.1. Recogida de informacin de las mo-
Vasco, para realizar un anlisis de la atencin
dalidades de asistencia, protocolos
que se les presta a los Trastornos de Persona-
y pro gramas especficos utilizados
lidad en las diferentes unidades hospitalarias
en la atencin de los Trastornos de
y extrahospitalarias de nuestra red.
Personalidad en el Pas Vasco
Se llev a cabo una visita a cada centro de

3.1.2. Obtencin de los datos de una muestra
trabajo de los miembros del equipo, para rea-
de centros asistenciales de la CAPV
lizar una entrevista personal, con el objetivo
de evaluar cmo es el recorrido estndar de
Para disponer de datos paralelos de mayor
un paciente con Trastorno de Personalidad
calidad y fiabilidad que nos aportasen una
en nuestra red y las diferentes modalidades
impresin cualificada de la situacin real de
de asistencia empleadas para estos pacientes
nuestra red, complementamos los datos reco-
en el Pas Vasco.
gidos en los registros sanitarios, con un exa-
men ms detallado de la demanda de estos Para facilitar la recogida de informacin se
pacientes en los dispositivos de los diferentes elabor una entrevista semiestructurada en
miembros del equipo investigador durante el la que se hacan preguntas referentes a los
ao 2005 (estudio retrospectivo) y los prime- materiales y herramientas utilizados para la
ros meses del 2006 (estudio prospectivo). deteccin y diagnstico de los Trastornos de
Personalidad, la comorbilidad y su influencia
Estos profesionales, psiquiatras, psiclogos
en el tratamiento, abordajes especficos, pro-
clnicos y trabajadores sociales, han juga-
tocolos, tcnicas o esquemas organizativos
do un papel fundamental en esta parte del
empleados en su abordaje, si cuentan con
proyecto, al ocupar lugares claves en la red
formacin especfica, cmo se lleva a cabo el
sanitaria, cubriendo prcticamente todo el
alta, derivacin y seguimiento de estos pa-
abanico de recursos de la red de Salud Men-
cientes y por ltimo dificultades generales y
tal relacionados con la atencin diaria a los
especficas encontradas en el abordaje em-
Trastornos de Personalidad en sus distintas
pleado hasta el momento.
etapas de evolucin.
Esta recogida complementaria de datos se lle-
v a cabo en Unidades de Hospital General 3.2.2. Recogida de informacin de progra-
(H. Basurto, Bilbao y CH Donostia, San Sebas- mas especficos del entorno nacional e
tin), en una Unidad Hospitalaria de Psicosis internacional, dedicados a la atencin
Refractarias (H. Psiquitrico de lava, Vitoria), de los Trastornos de Personalidad
en equipos ambulatorios de adultos (CSM Anti-
guo, San Sebastin) y Consultorio de Otxarkoa- Obtuvimos material y en muchos casos visita-
ga y CSM Ajuriaguerra, Bilbao) e Infanto-juve- mos estos dispositivos para conocer en deta-
35

lle sus programas y recoger sus impresiones Recopilamos informacin y realizamos una
en cuanto a fortalezas, debilidades y reas de valoracin de los programas, con una entre-
mejora. vista a los profesionales que los conocieron
de cerca.
a) Contacto con programas nacionales
Para llevar a cabo el estudio de estos progra- 3.3. REVISIN SISTEMTICA DE LA LITE-
mas, visitamos personalmente Unidades exis- RATURA CIENTFICA
tentes en la CAPV, como la Unidad de Crisis
para Trastornos de Personalidad de AMSA en 3.3.1. Estrategia de bsqueda
Bilbao, de mbito privado, y aquellas ubica-
das en otras CC.AA., tanto de iniciativa priva- Se ha llevado a cabo una revisin sistemti-
da: Unidad de Trastornos de Personalidad y ca de la literatura con el objetivo de localizar
el Centro de rehabilitacin y Psicoterapia artculos y documentos sobre programas,

Universidad en Santander, como de iniciati- servicios o modelos organizativos naciona-
va pblica: el Hospital de Da del Programa les e internacionales efectivos en el abor-
de Atencin Integrada TLP y TP ubicado en daje de los Trastornos de Personalidad y re-
los Centros Asistenciales Torribera de Santa comendaciones teraputicas efectivas para
Coloma de Gramenet, Barcelona y la Unidad esta patologa.
de Trastornos de Personalidad ubicada en el
Para ello, se llev a cabo una bsqueda bi-
Hospital Nuestra Seora de Gracia, Zaragoza.
bliogrfica en las siguientes bases de datos
Tambin contactamos con la Unidad de For-
informatizadas: Medline, Embase y PsychInfo
macin e Investigacin en Psicoterapia orga-
(OVID), en las Bases de datos del CSIC concre-
nizada desde el Hospital de la Paz (Madrid).
tamente en el ndice Mdico Espaol e ndice
En todos los casos recopilamos documenta- de Ciencias Sociales y Humanidades y en las
cin de los centros y conocimos in situ las di- bases de datos del registro de Tesis Doctora-
ficultades que se han encontrado y cmo se les de las Universidades Espaolas (TESEO).
han enfrentado a ellas, para llevar a cabo una
Otras bases de datos consultadas han sido
buena valoracin de los programas.
la Cochrane Database of Sistematic Reviews
(OVID) y Cochrane Library Plus (Minisiterio de
b) Contacto con profesionales que trabajaron Sanidad y Consumo), las Guas de prctica cl-
en centros pioneros extranjeros. nica, PsychBooks o Tripdatabase.
Con el fin de poder generar unas propuestas Se han utilizado buscadores como Google,
de mejora adecuadas y aplicables en nues- Google Scholar o Google Books y se han
tro contexto, nos pusimos en contacto con consultado pginas web como la NHS y revis-
profesionales con experiencia en centros de tas electrnicas como psiquiatria.com.
prestigio internacional, como:
La bsqueda se cerr el 15 de noviembre de
el Programa de Terapia Conductual Dialc- 2006.
tica (DBT) de Linehan en Seattle,
La estrategia de bsqueda simultnea en Me-
el Programa de Terapia Focalizada en la dline, Embase y PsycInfo se realiz de la si-
Transferencia (TFP) de Kernberg en Nueva guiente forma:
York y
1. exp Personality disorders/
el Programa de Terapia Basada en la Menta-
2. exp Psychotherapy/
lizacin de Bateman y Fonagy en el Hospi-
tal de Da de Halliwick, Londres. 3. exp Psychopharmacology/
36

4. exp Psychotropic Drugs/ zar un anlisis cualificado de la informacin
obtenida, que nos permitiera orientar nues-
5. 2 or 3 or 4
tras recomendaciones.
6. 1 and 5
7. program$.mp.
3.3.3. Mtodo de revisin
8. 6 and 7
MATERIAL Y
MTODOS
Para seleccionar los artculos y documentos
9. remove duplicates from 8
para el proyecto, se revisaron los ttulos y to-
En la base de datos del ndice Mdico Espa- dos los resmenes de las referencias encon-
ol (IME) e ndice de Ciencias Sociales y Hu- tradas, y en caso de duda se consult el pro-
manidades (ISOC) se realiz una bsqueda pio artculo.
amplia, introduciendo todos los trminos po-
sibles del lenguaje natural.
3.3.4. Criterios de inclusin
Los trminos utilizados para la bsqueda en
TESEO fueron trastornos de personalidad.
A la hora de realizar un examen de la biblio-
En los casos en los que encontramos varios grafa disponible y todava ms cuando pre-
artculos de un mismo investigador, se realiz tendemos revisar un tema directamente rela-
una bsqueda en PudMed por autor. cionado con el cuidado a los pacientes, como
son las aportaciones sobre dispositivos y pro-
gramas de atencin a los TPs y sus resultados,
es obligado utilizar criterios de calidad al exa-
3.3.2. Resultados de la bsqueda
minar las evidencias disponibles.
La estrategia de bsqueda en Medline dio Es preciso tener en cuenta que en este as-
como resultado 272 referencias, la base de pecto los TPs ofrecen dificultades especficas.
datos Embase 309 y PsycInfo 196. Esto se debe a la presencia de la psicoterapia
como uno de los abordajes fundamentales
De la base del IME obtuvimos 11 referencias
dentro del tratamiento de estos trastornos.
relacionadas con el tema a trabajar, de las
Algunas guas fundamentales en esta rea
cuales fueron seleccionadas 2. Y de la base de
(American Psychiatric Association, 2001) lle-
datos del ISOC obtuvimos 5 referencias, se-
gan a situar la psicoterapia como el abordaje
leccionamos 1.
principal, dejando a la atencin farmacol-
Tras revisar todos los artculos encontrados gica un papel colateral al actuar sobre snto-
en la bsqueda y la informacin aportada mas concretos que suelen acompaar al tras-
por los diferentes centros, se hizo una selec- torno.
cin siguiendo los criterios explicados en el
La metodologa de Ensayo Clnico Randomi-
apartado de criterios de inclusin, y se reali-
zado (ECR) aplicada a la psicoterapia presen-
zaron dos bases de datos, denominadas:
ta enormes dificultades debido a la natura-
1. Servicios de atencin de Trastornos de leza del tratamiento. Si consideramos que el
Personalidad, que constaba de 52 referen- ECR se asienta sobre tres pilares: uso del pla-
cias. cebo o grupo control, asignacin al azar y do-
ble ciego, podemos sealar que en el caso de
2. Tcnicas teraputicas para Trastornos de
los ensayos aplicados a las psicoterapias, dos
Personalidad, con 132 referencias.
de estos tres pilares presentan dificultades,
Nuestro objetivo a la hora de llevar a cabo la en un caso insalvables. El doble ciego es en
revisin sistemtica de la literatura, era reali- psicoterapia, al igual que en otras interven-
37

ciones de salud, sencillamente imposible, al esos pacientes en el entorno de que se trate.
menos en su versin extrema aplicada en los Son opciones interesantes pero que no per-
ensayos farmacolgicos. El uso del placebo miten equiparar exactamente la metodologa
presenta en s mismo grandes dificultades, del ECR en psicoterapia con el ECR en farma-
pues no est claro qu intervencin neutra, cologa.
comparable en varios aspectos a la psicotera-
pia pudiera ser adecuada. Tampoco el grupo Es por ello que en una revisin sistemtica de
control se establece con facilidad. En general la literatura sobre abordajes a los TPs, no es su-
se opta por sortear estas dificultades con in- ficiente con los pocos trabajos que se acercan
genio, convirtiendo en ciego a quien analiza a los criterios tpicos del ECR tradicional, sino
los datos, por ejemplo y tomando como gru- que deberemos tambin prestar atencin a
po control lo que se denomina treatment as estudios con evidencias de menor calidad,
usual o tratamiento estndar recibido por pero que aportan una enorme riqueza.
38

4. RESULTADOS Y DISCUSIN

4.1. DATOS EPIDEMIOLGICOS DE LOS ranoide, esquizoide, antisocial, narcisista y
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD obsesivo-compulsivo son ms comunes en
hombres y el trastorno esquizotpico e his-
Revisando estudios que abordan este cam- trinico en mujeres. El trastorno evitativo y el
po, nos encontramos con cifras muy dispares. dependiente ocurre con similar frecuencia en
Este hecho, apunta a la necesidad de estudios los dos sexos. Los TP son ms frecuentes en
ms extensos y refleja posiblemente otros personas jvenes, que pertenecen a un nivel
sesgos como la falta de representatividad de socio econmico bajo y que viven en ciuda-
las poblaciones examinadas, la problemtica des grandes.
del curso y diagnstico de los TPs y la varie-
Por otro lado, tenemos estudios en pobla-
dad y diversidad de mtodos e instrumentos
cin asistida que indican que la prevalencia
de evaluacin aplicados. Estas dificultades
RESULTADOS Y
de TP si se utilizan instrumentos de evalua-
DISCUSIN
nos obligan a mirar con prudencia los datos
cin estandarizada, puede llegar al 81% (Za-
disponibles, ya que la prevalencia puede ser
narini, M. C., Frankenburg, F. R., Chauncey,
mayor de lo que indican los estudios actuales
D. L., & Gunderson, J. G., 1987). Sin embargo,
(Lana, F, Gonzlez, M. A., & Mirapeix, C, 2006).
estas cifras parecen poco tiles tanto para
Por un lado, en poblacin general, los datos los clnicos como para los responsables de
nos hablan de prevalencias entre el 2 y el la gestin de los servicios sanitarios, ya que
20%, segn autores y estudios. En cualquier cuando el diagnstico se realiza mediante
caso, el nmero de personas que presentan evaluacin clnica, la prevalencia en pobla-
TP en la poblacin general es muy elevado cin atendida oscila entre el 5 y el 11,6% (De
(Cloninger, C. R & et al., 2005; Cloninger, C. R Girolano G & Reich JH, 1996).
& et al., 2005).
Por lo tanto, una forma pragmtica de aproxi-
Segn estimaciones de la propia clasificacin marse a esta cuestin, es considerar TP slo
de la Asociacin Americana de Psiquiatra, la a los pacientes que los clnicos as los con-
DSM-IV, la prevalencia en la poblacin general sideran y registran en la historia clnica. La
alcanza hasta un 3% para el Trastorno Esquizo- revisin de los registros de casos permite
tpico y el T Histrinico, 2,5% para el T Paranoi- estudiar en una poblacin sanitaria bien de-
de, 2% para el T Lmite y el T Antisocial y cifras limitada y en un periodo de tiempo concreto,
menores para el resto de los tipos, siendo el cuntos TPs han sido atendidos. Las limitacio-
T Esquizoide el menos comn de todos ellos nes de este diseo son bien conocidas: datos
(American Psychiatric Association, 1995). retrospectivos, fiabilidad cuestionable de los
diagnsticos, etc., pero a cambio son fciles
Debemos tener en cuenta adems la gran
de realizar, econmicos y permiten una pri-
comorbilidad entre unos y otros TP. Es habi-
mera aproximacin al problema.
tual que un mismo paciente rena criterios
para recibir ms de un diagnstico de TP. Por No obstante, el diseo descrito arriba, preci-
ejemplo un 68% de los pacientes con T Es- sa que se tengan en cuenta ciertos aspectos
quizotpico renen criterios de T Evitativa, un metodolgicos para que los resultados po-
59% de aquellos con T Antisocial pueden ser sean una calidad mnima. Veamos algunos
adems diagnosticados de T Lmite y un 60% ejemplos:
de quienes presentan un T Narcisista pueden
Segn el registro de casos, en Catalua du-
ser tambin diagnosticados de T Histrinico
rante el ao 2000, el 0,8% de los pacientes
(Casey, P. R. & Tyrer, P. J., 1986).
atendidos presentaban un Trastorno Lmite
Los hombres presentan TPs con mayor fre- de la Personalidad (TLP) (Generalitat de Ca-
cuencia. Segn los datos de la clasificacin talunya. Departament de Salut., 2006). Se
DSM-IV, los trastornos de personalidad pa- trata sin duda de una cifra muy baja, poco
41

til, que lo primero que hara pensar es en la prevalencia de TPs en todos los centros
un infradiagnstico del TLP. Sin embargo, psiquitricos del distrito sanitario, fue de
esta prevalencia se obtuvo nicamente de 11%, pero si slo se hubiera recogido el
los datos procedentes de los CSM y slo se primer diagnstico la prevalencia hubiera
recogi el primer diagnstico psiquitrico. quedado en un 6%. La prevalencia de TLP
fue de 2,9%, el 26% del total de TPs (Lana y
De la misma forma, en Navarra durante
2003, aproximadamente un 4,4 % de los cols, en prensa).
pacientes atendidos en todos los centros Siguiendo esta lnea, llevamos a cabo un
psiquitricos presentaban un TP (Osasunbi- anlisis de los datos obtenidos sobre la de-
dea / Servicio Navarro de Salud, 2004), pero manda de atencin de los TPs en nuestro
tambin slo se tuvo en cuenta el primer entorno, con el objetivo de obtener una vi-
diagnstico. La inclusin del segundo diag- sin inicial de la magnitud del problema en
nstico es fundamental para que no se
el Pas Vasco, que nos aportase una impre-

pierdan TP, pues el clnico suele registrar en sin cualificada de la situacin real de nues-
primer lugar el diagnstico que conocemos tra red, a pesar de las limitaciones anterior-
como de Eje I. mente comentadas.
Por tanto, es necesario recoger los datos de Se recogi, el nmero de pacientes nuevos
todos los centros psiquitricos de un rea con TP que llegasen a consulta o bien todos
geogrfica, ambulatorios, hospitalarios de aquellos que pasasen por los centros, es de-
urgencias, etc, y, si no se registra especfica-
cir, consultas nuevas o sucesivas.
mente el diagnstico de eje II, por lo menos
hay que intentar registrar un segundo diag- Los datos recogidos fueron los siguientes:
nstico.
1. Datos disponibles en los registros sanita-
De acuerdo con estos criterios, en una po- rios del Pas Vasco, pertenecientes a los dis-
blacin metropolitana de Barcelona de tintos dispositivos del mbito extrahospitala-
unos 120.000 habitantes, durante el 2003, rio de Bizkaia y Gipuzkoa, del ao 2005.
Tabla 1. Distintos dispositivos del mbito extrahospitalario de Bizkaia y Gipuzkoa
PORCENTAJES TPs ATENDIDOS
E. Retrospectivo (Ao 2005)
CSMs Bizkaia 2,86% (N+A)
CSMs Gipuzkoa 2,13% (N)

3,56% (N+A)
CSMs Bizkaia 6,34% (N+A)

Infanto-juvenil (>5-17)
N: pacientes nuevos. N+A: pacientes nuevos y acumulados.

En los totales no constan los no diagnosticados.
2. Datos de la demanda de estos pacientes a) Estudio retrospectivo de los pacientes con

en una muestra de centros asistenciales de la TP atendidos en un perodo de tiempo
CAPV, pertenecientes a los diferentes miem- previo, durante el ao 2005.
bros del equipo investigador.
b) Estudio prospectivo de los TPs atendidos a
lo largo de los primeros meses del 2006.
42

Tabla 2. Demanda de pacientes a diferentes centros asistenciales de la CAPV
PORCENTAJES TPs ATENDIDOS

CENTROS E. Retrospectivo E. Prospectivo
(Ao 2005) (Ao 2006)
H. Basurto 8,97% (Ingresos) 17,87% (Ingresos)

(marzo - mayo)
C.H. Donostia 7,75% (Altas) 13,67% (Altas)

(enero - marzo)
H. Psiquitrico de lava 18,18% (Altas) 35% (Ingresos)

Unidad UPR (enero - junio)
CSM Antiguo 4,16% (N+A) 4,56% (N+A)
RESULTADOS Y
DISCUSIN
Adultos (enero - abril)
CSM Uribe Costa 2,98% (N)

Infanto-juvenil (<18-24) 9,72% (N+A)
CSM Ajuriaguerra 33,15% (N+A)

Toxicomanas
CSM Otxarkoaga 4,67% (N+A) 16% (N)

Toxicomanas (noviembre 2005 - enero 2006) (febrero - junio)
CSM Ortuella 13,64% (N) 0% (N)

Unidad TCA (enero - marzo)
N: pacientes nuevos. N+A: pacientes nuevos y acumulados.

En los totales no constan los no diagnosticados.
En el estudio retrospectivo se observa que do un factor de predisposicin para algunas

en la prctica clnica diaria en la mayora de de ellas (consumo de txicos y alcohol, tras-
los centros, los resultados son bajos. Por lo tornos de conducta alimentaria, descompen-
tanto, consideramos que estos resultados no sacin psictica) (Cloninger, C. R & et al.,
nos muestran con exactitud la demanda de 2005). De ah que los porcentajes ms altos
atencin sanitaria por parte de los pacientes de la Tabla 2, pertenecientes al ao 2005, se
con Trastorno de Personalidad en nuestro den en el CSM Ajuriaguerra de toxicomanas
medio, es decir, la fiabilidad de estos datos es (33,15%), en la Unidad de Psicosis Refracta-
relativa. rias (18,18%) y en el CSM de Trastornos de
Conducta Alimentaria (13,64%).
Esto puede deberse a varios motivos ya co-
mentados anteriormente, un nmero impor-
En los datos obtenidos en el estudio prospec-
tante de casos no son detectados, los casos
tivo es importante sealar el cambio en las
detectados no siempre pasan al registro y
prevalencias detectadas cuando se busca el
por ltimo, en muchas ocasiones, los casos
diagnstico de forma deliberada y sistemti-
registrados se analizan de forma insuficiente
ca. En nuestra opinin el descenso en el por-
(Lana, F, Gonzlez, M. A., & Mirapeix, C, 2006).
centaje de TPs detectados prospectivamente
Moran afirma que en la poblacin general, en la Unidad de TCA (Ortuella) podra reflejar
las personas con TP son ms propensas a un cambio real en la muestra, pequea de
sufrir problemas de alcohol y drogas (Mo- todos modos, y no una diferente actitud de
ran, P., 2002). Los TP frecuentemente coexis- los clnicos al realizarse en ese dispositivo un
ten con patologas psiquitricas del Eje I sien- examen diagnstico ms en profundidad de
43

modo habitual, relacionado con proyectos de mas de salud mental que afectan a la pobla-
investigacin. cin infanto-juvenil.
Esto lleva a pensar que nuestro modo actual Disponemos de un conjunto de dispositivos
de registrar los casos psiquitricos promueve diferentes situados a nivel intra y extrahospi-
una atencin excesiva al sntoma ms apa- talario, poco conectados y que funcionan con
rente, facilitando que los TP queden ocultos una gran autonoma a la hora de establecer
bajo los consumos de txicos, los trastornos programas y seleccionar modos de trabajo.
de alimentacin y otras patologas. Cuan- De forma que los diferentes equipos trabajan
do se busca el diagnstico proactivamente, atendiendo al mismo paciente en distintas
sin embargo, se observa un aumento signi- fases de la enfermedad, con una continuidad
ficativo del nmero de TPs atendidos en los de cuidados que depende a veces ms de la
centros durante los primeros meses del 2006 buena voluntad de los clnicos que de la exis-
(salvando la excepcin de la Unidad de TCA, tencia de una estructura o recursos dispo-
sealada previamente). nibles en cada dispositivo que propicie esta

Otra cuestin diferente e importante es la in- continuidad. Es decir, no existe una prctica
tensidad con que estos pacientes utilizan los clnica comn con estos pacientes en nuestro
servicios sanitarios. El muy citado trabajo de medio.
Bender y cols. (Bender, D. S. et al., 2001) en- Por otro lado, en nuestra red no existen fi-
contr que los TPs utilizan ms los servicios guras que coordinen en cada sector toda la
hospitalarios, ambulatorios y los tratamien- atencin de Salud Mental a un sector de po-
tos psicofarmacolgicos que los pacientes blacin determinado y concretamente, la
con trastorno depresivo mayor. asistencia extrahospitalaria y la intrahospita-
En este sentido, reviste especial importan- laria dependen de responsables diferentes
cia la utilizacin de los servicios hospitalarios, para una misma poblacin.
la cual no siempre es evidente en un primer
En nuestra comunidad no existe ningn dis-
anlisis. As, aunque los TPs slo representan
positivo especfico pblico para los TPs, aun-
el 9% de los ingresos de una unidad de agu-
que recientemente se ha puesto en marcha
dos (muy lejos del 42,5% de los trastornos
una unidad privada de hospitalizacin par-
esquizofrnicos), suponen nada menos que
cial. Tambin en otras Comunidades se han
el 31% de los reingresos a corto plazo (por-
desarrollado iniciativas privadas (Andaluca,
centaje muy similar al 34,5% de los trastor-
Cantabria, Madrid) para atender personas
nos esquizofrnicos) (Lana, F., Fernndez San
con TP. En otras se han puesto en marcha dis-
Martn, M., Vinu,. M., 2004).
positivos pblicos dedicados a la atencin
hospitalaria (Catalua, Aragn) o ambulatoria
(Madrid). En todos esos casos, sin embargo,
4.2. FLUJO ASISTENCIAL DE LOS TRASTOR- se tratan de dispositivos aislados que atien-
NOS DE PERSONALIDAD EN NUESTRO den a un grupo pequeo de pacientes de
ENTORNO entre los que acuden a esa red pblica. Hoy
por hoy, ninguna de las CC.AA. ha optado por
Hasta hoy, en el Pas Vasco se ha optado por una red especfica para los TPs dentro de su
atender a los Trastornos de Personalidad a red de salud mental, ni ha puesto en marcha
travs de los dispositivos asistenciales gene- todava un programa general de asistencia a
rales de la red de Salud Mental, lo que no se estos pacientes. La excepcin hoy puede ser
hace con otros grupos de patologas como nicamente Aragn, donde la UTP del Hospi-
los Trastornos de Conducta Alimentaria o las tal Ntra. Sra. De Gracia de Zaragoza ya es una
Toxicomanas, o con el gran grupo de proble- Unidad de referencia para toda la comunidad
44

existiendo un protocolo de derivacin unifi- nales y reacciones emocionales que caracteri-
cado y publicitado entre todos los prfesiona- zan a los TPs, a menudo generan desavenen-
les de Salud Mental, as como un Programa cias mdico-paciente, facilitan la disgregacin
global de intervencin dirigido a TPs. de los equipos que les tratan y provocan ele-
vados niveles de ansiedad entre los profesio-
nales sanitarios. Por otro lado se encuentran
4.3. VISIN DE LOS PROFESIONALES. con otro problema aadido, el nmero de
PRO BLEMAS DE LOS TRASTORNOS profesionales diferentes que atiende a estos
DE PERSONALIDAD EN NUESTROS pacientes va aumentando de forma impara-
CENTROS ble segn van pasando los aos, provocan-
do desmotivacin y un gran desgaste de los
Hoy en da tenemos a nuestra disposicin li- equipos sanitarios y a su vez los clnicos reco-
RESULTADOS Y
DISCUSIN
teratura que recoge la visin de profesionales nocen carecer de conocimientos y formacin
de diferentes contextos, sobre los problemas especfica para responsabilizarse del trata-
o dificultades que encuentran en su prctica miento de un Trastorno Grave de la Persona-
clnica diaria con los TPs. lidad (TGP). El resultado de esta situacin es
que los escasos centros donde se ofrece aten-
Los Trastornos de Personalidad se caracteri-
cin especializada para los TGPs han surgido
zan por su alta prevalencia en los niveles asis-
del empeo de unas pocas personas y no de
tenciales y en la poblacin general (Paris, J.,
una planificacin sanitaria acorde con la mag-
2002), pero independientemente del volu-
nitud del problema de los TPs.
men de la demanda asistencial vinculada a
estos trastornos, no se sabe bien qu hacer Para contrastar esta informacin, hemos re-
con estos pacientes (Lana, F, Gonzlez, M. A., sumido a continuacin los datos recogidos
& Mirapeix, C, 2005). El sentimiento de un en los diferentes centros de los miembros del
elevado porcentaje de profesionales sobre la equipo investigador, sobre la asistencia que
situacin actual de los TPs, es de gran preo- se presta a estos pacientes en las diferentes
cupacin e impotencia. etapas de su enfermedad, desde su detec-
cin, hasta el alta, derivacin o seguimiento
Se sienten desbordados ante la elevada de-
en nuestra red y por otro lado, qu dificulta-
manda de estos pacientes en los servicios
des se han encontrando nuestros profesiona-
hospitalarios y ambulatorios (Bender, D. S.
les en su trayectoria clnica en el abordaje de
et al., 2001). El consumo sanitario es mayor,
este trastorno, de forma que podamos funda-
el nmero de ingresos aumenta y tambin su
mentar nuestras recomendaciones.
duracin.
Este es el dibujo del flujo real del paciente en
Esta impresin no slo se da entre nosotros.
la red de Salud Mental del Pas Vasco:
En los centros de la red de Nueva Zelanda,
los profesionales aseguran tambin no con- 1. Para detectar los Trastornos de Personali-
tar con herramientas, recursos y organizacin dad, estos profesionales utilizan la entre-
para dar una respuesta coordinada de equi- vista estndar, la historia previa, los infor-
po a las demandas de estos pacientes. Los mes, la experiencia clnica, la intuicin.
Servicios de Salud Mental de aquel pas estn No se lleva a cabo un protocolo de eva-
escasamente equipados para atender a per- luacin clnica concreto, ni una entrevista
sonas con Trastorno Lmite de la Personalidad estructurada o bateras de test especficas.
(Krawitz, R. & Cristine, W, 2006).
2. Por otro lado, afirman detectar muchos
En un documento editado por el Instituto Na- menos TPs de los que creen que se tienen
cional de salud mental de Inglaterra (NIMH(E), que detectar, debido a la comorbilidad de
2003), afirman que las dificultades interperso- este trastorno, quedando ste difumina-
45

do y oculto bajo otros diagnsticos o sn- ten desbordados ante la falta de recursos,
tomas ms relevantes. Pero por otro lado apoyo y mala utilizacin de los pocos me-
afirman que los TP ms graves, s son de- dios que existen para otros pacientes.
tectados.
8. Es muy complicado hacer seguimientos
3. Consideran que el TP es un componente a los TPs. Conocen a los profesionales de
muy importante del cuadro que se atien- todo el sistema, dejan la terapia, vuel-
de. Debera determinar la atencin pres- ven son pacientes muy demandantes,
tada, pero en ocasiones no es as. Muchas poco estables e imprevisibles para poder
veces el sntoma es tan llamativo que se llevar a cabo un seguimiento adecuado.
centran slo en l. Slo si el trastorno es el
Las dificultades fundamentales que encuen-
diagnstico principal y causa del motivo
tra la muestra de profesionales de nuestra
de consulta, se aborda el problema desde
red asistencial en el abordaje diario de los
dicha perspectiva. De hecho en las hospi-
TPs, son las siguientes:

talizaciones de estos pacientes este trastor-
no condiciona el pronstico, el abordaje, la Problemas entre los clnicos con los siste-
estancia y las condiciones de atencin en mas de clasificacin. No se diagnostica de
la unidad, de una manera ms concreta. la misma manera. La impresin diagnsti-
ca pocas veces coincide o hay variaciones
4. Este trastorno influye mucho en la evo-
por varios motivos: diferentes orientacio-
lucin de los cuadros adictivos, trastor-
nes, diferentes criterios profesionales y di-
nos de alimentacin En infantil ayuda
ficultad a la hora de afinar el diagnstico,
a confirmar el diagnstico, en el caso de
debido a la carencia de herramientas espe-
que persista y se complique. En las unida-
cficas para el diagnstico de estos pacien-
des de hospitalizacin influye mucho en la
tes, abusando de diagnsticos como el TP
evolucin, que suele ser peor y ms difcil
mixto y el T Adaptativo. En el caso de nios
y se les dedica ms tiempo, ms atencin
y adolescentes ni siquiera existe un sistema
y ms intervencin por parte del equipo.
de clasificacin que lo perfile.
5. En los dispositivos dedicados a drogode-
Falta de homogeneidad generalizada en
pendencias, se refiere una mayor dispo-
la respuesta a estos pacientes, no existe
nibilidad de recursos para atender a estos
una respuesta teraputica protocolizada.
pacientes, hecho posiblemente relaciona-
do con la alta prevalencia de TPs entre los Nuestros profesionales no cuentan con una
toxicmanos. En el resto de dispositivos formacin especfica y continuada o un pro-
se considera que existen pocos recursos. tocolo de estudio, evaluacin y tratamiento.
6. El alta es complicada siempre y especial- Dficit de recursos especficos para los pa-
mente en los dispositivos hospitalarios cientes con TP al alta.
donde los vnculos paciente-equipo son
Necesidad de un seguimiento adecuado in-
intensos y complejos y facilitan decisiones
tensivo.
a veces inapropiadas.
Gran desgaste y desmotivacin de los pro-
7. A la hora de derivar contamos con escasos
fesionales.
recursos y apenas existen centros especia-
lizados. Ni la institucin ni la familia son El elevado nmero de ingresos y la excesiva
muchas veces contenedoras. En muchas demanda de consultas de estos pacientes,
ocasiones se les deriva a estructuras inter- genera elevados costes sanitarios, desgaste
medias donde no estn preparados para asistencial y el etiquetaje de intratable de
atenderles. Los asistentes sociales se sien- estos pacientes por parte del entorno clnico.
46

Serias dificultades en la coordinacin de es- tres meses, en funcin de la evolucin del pa-
tos pacientes entre el medio hospitalario y ciente y se requiere para ello unos criterios
extrahospitalario. de inclusin:
Pacientes diagnosticados de TP segn crite-
rios DSM IV o CIE-10, excepto aquellos con
4.4. UNIDADES DE REFERENCIA REGIONAL
diagnstico principal de Trastorno Disocial
Y NACIONAL
o Antisocial de la Personalidad.
4.4.1. Unidad de Trastornos de Personali- Los ingresos urgentes (tentativas autolti-
dad. Hospital Provincial de Nuestra cas, episodios de auto o heteroagresividad)
Seora de Gracia, Zaragoza. Director: son derivados inicialmente a la Unidad de
Dr. Vicente Rubio Larrosa Agudos, valorndose posteriormente la
RESULTADOS Y
DISCUSIN
conveniencia de su paso a la UTP.
La experiencia de los ltimos aos del Servi-
cio de Psiquiatra del Hospital Real y Provin- Los ingresos son programados, con informe
cial de Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza, en el de derivacin por parte del recurso asisten-
tratamiento de los trastornos de la personali- cial de salud mental de referencia, Unidad
dad, les ha facultado para la creacin de una de Agudos, Centro de Salud Mental, Uni-
Unidad de hospitalizacin especfica para dad de Rehabilitacin, etc.
Trastornos de Personalidad (UTP). Este programa no slo atiende al paciente in-
La UTP est ubicada en un Hospital General gresado, sino que tambin trabaja con el n-
y desde un punto de vista administrativo, es cleo familiar donde convive el paciente, pa-
una unidad pblica de mbito regional. Al dres, pareja, etc. Consideran imprescindible
ser una unidad de referencia regional, depen- la intervencin en el ncleo de convivencia
de por un lado de la Direccin de Salud Men- de estos pacientes como forma de abordar de
tal y por otro del sector al que pertenece, el una manera global su problemtica. El anli-
sector 1. sis de la comunicacin interpersonal familiar,
la valoracin de enfermera, el estudio social
Esta UTP comenz su andadura hace aproxi- y las pruebas psicomtricas aplicadas al en-
madamente 3 aos, con 6 camas. En la actua- torno del paciente, hacen que sea de total
lidad cuenta con 12 y toda una plantilla com- utilidad para un mejor tratamiento y tambin
pletamente diferenciada que slo se dedica para la realizacin de futuras investigaciones.
a TPs: dos psiquiatras, dos psiclogas, una
trabajadora social, 6 ATS de hospitalizacin, El paciente ingresa en esta unidad de forma
varias auxiliares a turnos y profesionales en voluntaria y se compromete a no solicitar el
formacin (MIR, PIR, EIR). alta voluntaria, no recibir ni llamadas ni visitas,
tener la medicacin camuflada (el paciente es
En esta unidad se realiza un abordaje espec-
ciego respecto a los medicamentos concretos
fico y global de la patologa de la personali-
que toma) y comprometerse a seguir su pro-
dad: lmites, obsesivos, dependientes, histri-
ceso de rehabilitacin posterior a nivel ambu-
nicos, narcisistas y esquizoides, que en fases
latorio (durante dos aos). La interrupcin uni-
graves, pueden beneficiarse de la ruptura
lateral del tratamiento supone la imposibilidad
con la dinmica ambiental que les rodea. Los
de admisin en la UTP durante un ao.
pacientes ingresan para iniciar un programa
completo de 2 aos, que incluye una fase de Al ingreso y al alta se realizan una serie de prue-
hospitalizacin y otra ambulatoria. bas complementarias de carcter biolgico.
El programa para los pacientes ingresados se Tambin se le realiza al paciente, una entre-
desarrolla duran te aproximadamente dos o vista de valoracin general en la que se re-
47

coge informacin respecto a reas de la vida ingreso los pacientes tendrn funciones de
que son sensibles de verse afectadas durante apoyo teraputico con los pacientes recin
la biografa de un TP, como el rea laboral, so- ingresados, responsabilidades en el funcio-
cial y acadmica, los antecedentes persona- namiento de la UTP, etc.
les y familiares, la valoracin clnica, los tra-
Anlisis observacional: mediante filmacio-
tamientos, la dinmica existencial, la sexual y
nes en video y visionado posterior, se anali-
relacional, las conductas autolticas e impulsi-
zan conductas y reacciones que los pacien-
vas, los consumos de txicos, etc.
tes tengan en las diferentes sesiones de
Se hace un amplsimo estudio para valorar psicoterapia que se realicen.
toda la sintomatologa asociada, comrbida o
Grupo Psicoeducativo: con los familiares o
latente que el paciente pueda presentar, me-
ncleo de convivencia de los pacientes se
diante pruebas psicomtricas: IPDE, BARRAT,
establece un programa de psicoeducacin
MADRS de depresin, la PANNS, HAM-A de
con cuatro sesiones al mes (1 por semana)

ansiedad, el cuestionario de ACONTECIMIEN-
y cuyos objetivos son que los familiares de
TOS VITALES de Holmes y Rahe, la escala au-
los pacientes con TP aumenten sus conoci-
toaplicada de adaptacin social, etc.
mientos sobre la enfermedad, sus sntomas
Durante el ingreso de estos pacientes enfer- y tratamientos, que conozcan y aprendan a
mera realiza una observacin y valoracin utilizar los recursos asistenciales y de apoyo
continuada de su conducta en la unidad. Rea- a familiares, que expresen sus problemas
lizan actividades y grupos teraputicos y de ms habituales con el paciente y adquieran
convivencia, as como de manejo de habilida- pautas que mejoren la convivencia, que se-
des sociales. pan discriminar seales de alarma que pue-
dan suponer una recada o agudizacin en
En cuanto al abordaje teraputico, defienden
la evolucin clnica del paciente.
la aplicacin de una intervencin que deno-
minan inmersin teraputica que ha de- La UTP por sus caractersticas de pionera en
mostrado una eficacia contrastada. el tratamiento de los trastornos de la perso-
nalidad establece dentro de sus prioridades
Farmacologa: el paciente recibe la medi-
la realizacin de investigaciones aprovechan-
cacin con una presentacin camuflada,
do su banco de datos, dando cumplida cuen-
evitando que el paciente sepa lo que toma,
ta de sus resultados en los congresos y publi-
para poder valorar mejor sus efectos secun-
caciones cientficas de la especialidad.
darios y su eficacia.
La formacin de profesionales interesados por
Psicoterapia: se realiza tanto de orientacin
los TP es tambin tarea destacada de la UTP,
dinmica como de orientacin cognitiva,
mediante las visitas a la Unidad, rotaciones, as
con intervenciones individuales y grupales,
como la realizacin de cursos especializados.
tcnicas de afrontamiento, psicodrama, ha-
bilidades sociales, relajacin, etc.
Algunas dificultades percibidas
Socioterapia: realizacin de tcnicas de socia-
lizacin favorecedoras de una mejora de las Este tipo de ingresos, si bien resultan necesa-
relaciones interpersonales, orientacin socio- rios, no afrontan la realidad del problema, el
laboral, anlisis del entorno del paciente ncleo patolgico del TP.
Progresin Teraputica: como forma de au- Los profesionales mal utilizan la Unidad,
mentar la vinculacin y la responsabilidad derivando pacientes que les resultan mo-
de los pacientes y segn la evolucin de lestos y que no cumplen los criterios de la
los mismos, a partir de las seis semanas de Unidad.
48

Existe una larga lista de espera, dificultando de poder atender a todo paciente de Aragn
la atencin. con TP. Con este proyecto final, quedaran cu-
biertas las lagunas que se encuentran estos
pacientes en cuanto a recursos.
Aspectos positivos
Una vez ingresados en la Unidad han tenido
menos problemas de los que podan prever 4.4.2. Programa de Atencin integrada TLP
(menos del 3-4%). No han tenido ningn acto y TP, Hospital de Da. Centros Asisten-
violento o tentativas de suicidio ciales de Santa Coloma de Gramenet,
Barcelona. Director: Dr. Fernando Lana
En cuanto al protocolo no han tenido ningn
Moliner
problema porque nunca se han cerrado rgi-
RESULTADOS Y
damente a mantenerlo. Revisin continua.
DISCUSIN
Antecedentes
Para los profesionales en general y para el sis-
El Departamento de psiquiatra y salud
tema pblico aragons, la apertura de la Uni-
dad ha servido como referente y mentaliza- mental de los Centros Asistenciales Dr. Emi-
cin para todos los profesionales de la Salud li Mira i Lpez (CAEM) de la Diputacin de
Mental. Se han dado cuenta de que hay una Barcelona disponan desde finales de los 90
intervencin que puede ser positiva. de un HD que ofrece tratamiento intensi-
vo, integral e individualizado a las personas
De cara a los pacientes son personas que han con Trastornos Mentales Severos (TMS).
pasado por infinitos recursos de todo tipo,
pero con este programa estn compensados Durante estos aos, el HD se ha funcionado
y disminuye la sintomatologa. como un dispositivo asistencial de tratamien-
to activo de los TMS en rgimen de da. Era y
Es una unidad muy rentable donde poca sigue siendo, pues, un servicio ambulatorio y
gente luego ha tenido recadas y esto econ- sectorizado: responsable de las necesidades
micamente es muy significativo. La Unidad es de HD de la poblacin del Barcelons Norte
cara pero rentable. (Santa Coloma de Gramenet, Badalona y el
Por otro lado el trabajo social es un punto barrio de La Mina de Sant Adri del Bess).
fuerte. El objetivo es intentar desestigmatizar El HD tena y tiene como meta ofrecer ser-
lo mximo posible a estos pacientes utilizan- vicios clnicos estructurados, coordinados
do medios lo ms normalizados posibles. y teraputicos intensivos, en un ambiente
Finalmente, se ha constatado una escasa ne- teraputico estable, utilizando un esquema
cesidad de psicofrmacos durante el ingreso integrado, global y basado en tcnicas reco-
en estos pacientes, relacionada a criterio del gidas de la experiencia clnica y la evidencia
equipo con el hecho de tomar la medica- cientfica.
cin camuflada (ciego simple). Ello facilita
El equipo teraputico est formado por 2
adems el uso de menores dosis en el segui-
psiquiatras, 1 psiclogo, 1 trabajador social,
miento ambulatorio posterior al estar el pa-
1 DUE, y 2 auxiliares de enfermera.
ciente ya mentalizado.
Como consecuencia de las nuevas necesi-
dades asistenciales detectadas en la red de
Mejoras, proyectos futuros
salud mental del Barcelons Norte, durante
La unidad ser ampliada con 10 camas y un el ao 2002 el HD que, hasta ese momento
aumento de plantilla de aqu a tres aos. Tras haba atendido fundamentalmente Trastor-
la puesta en marcha del hospital de da se nos Esquizofrnicos y Afectivos, desarroll
ampliar el dispositivo de consultas con el fin un Programa piloto especfico para Trastor-
49

nos Graves de la Personalidad y, especial- Criterios de exclusin:
mente, para Trastornos Lmites de la Perso-
1. Clnicos: riesgo autoltico grave, consu-
nalidad. Inicialmente, por la formacin de
mo activo de sustancias con repercu-
los terapeutas del HD y por los resultados
sin conductual importante, remisin
publicados el programa intento recoger los
(total o parcial) inferior a 4 meses de
elementos nucleares del tratamiento pro-
consumo severo de sustancias, conduc-
puesto por Bateman y Fonagy (American
ta antisocial severa, desorganizacin
Psychiatric Association, 2001).
del pensamiento y dficit intelectual.
En resumen, aprovechando un recurso que Tambin que el ncleo psicopatolgico
ya exista y que estaba razonablemente fundamental sea un trastorno del eje I
dotado en cuanto a personal y formacin crnico, que ha recibido numerosos tra-
psicoteraputica, el HD se empez a trans- tamientos previos y que los rasgos de
formar para que, al mismo tiempo que ha- personalidad o el TP slo hayan sido un
ca su trabajo habitual (programa bsico de factor asociado de mal pronstico.

HD), poder albergar un programa especia-
2. De funcionamiento: no poder acudir
lizado para Trastornos Graves de Personali-
con cierta regularidad al programa por
dad, fundamentalmente TP del Cluster B.
clinofilia severa, borracheras diarias, etc.
Entrada al programa
Fase de pretratamiento y evaluacin
Las derivaciones al HD son realizadas me-
La fase de evaluacin, debe prolongarse el
diante un informe de derivacin desde el
tiempo necesario para explorar en profun-
CSM o la unidad de agudos de referencia.
didad los diversos problemas del paciente,
El facultativo que remite al paciente le ex-
pero tambin para que la persona sepa qu
plica la necesidad de llamar personalmente
va a hacer en el programa. Es un pre-trata-
(no un familiar) para explicitar su inters en
miento porque incluye diversas tcnicas de
realizar el programa.
motivacin, orientacin al tratamiento y fa-
Criterios de ingreso: Trastornos Graves de cilitacin del compromiso, pues sin ste la
la Personalidad (TGP), fundamentalmente terapia est condenada al fracaso.
del cluster B, en todo caso, con un funcio-
Protocolo de evaluacin interdisciplinar: in-
namiento bajo (EEAG < 45) y sntomas ac-
cluye entrevista clnica estndar y diversas
tuales de tipo conductual severos, especial-
escalas validadas (SCID-II, TCI-R, SCL-90R,
mente conductas multi-impulsivas (intentos
STAI, BDI, EEAG, SASS, BARRAT, WHOQOL
de suicidio, autolesiones, crisis de ira, sexo
BREF, etc.). Con toda esta informacin el
de riesgo, etc.). Frecuentemente presentan
equipo el elabora un Plan Teraputico Indi-
comorbilidad importante (consumo de sus-
vidualizado (PTI).
tancias, reacciones paranoides, trastornos
disociativos, del estado de nimo, por estrs Para que esta fase sea eficaz es necesario
postraumtico, de la conducta alimentaria, que durante la evaluacin el paciente siga
etc,). Muchos de ellos son frecuentadores en tratamiento en su CSM con su psiquiatra
habituales de urgencias y/o han reingresa- o psiclogo habitual. De esta manera el pa-
do en numerosas ocasiones en la unidad de ciente sabe desde el principio que el ingre-
agudos. Todo ello hace que precisen un tra- so no lo tiene garantizado y que est obli-
tamiento que sea a la vez especfico para su gado a pensar en lo que le pasa en lugar
TGP e intensivo, es decir ofrezca un marco de actuar sus dificultades, pues el profe-
de contencin que no est al alcance de un sional del HD todava no es el que va tener
programa ambulatorio. que responder a las conductas impulsivas.
50

Una vez que el paciente y el equipo se han (Modelo de Rockland) y mentalizacin
comprometido a trabajar juntos se firma el (modelo de Bateman y Fonagy), segn la
acuerdo de colaboracin, el cual explicita gravedad del paciente) y terapia dialcti-
claramente los compromisos del paciente ca-conductual de Linehan (DBT).
y los del equipo teraputico. A partir de ese
2. Grupo relacional inspirado en la terapia
momento el equipo del HD se hace cargo
basada en la mentalizacin (MBT).
de todo el tratamiento farmacolgico y las
urgencias. 3. Grupo de habilidades basado en el mo-
delo de Linehan.
Contenidos teraputicos y organizacin 4. Terapia de relajacin y afrontamiento al
estrs.
Objetivos:
RESULTADOS Y
DISCUSIN
5. Grupo psicoeducativo para TGP.
1. Seguridad: que no se maten o hagan
dao a otros. 6. Actividades ldicas y artsticas orienta-
das a mejorar las relaciones interperso-
2. Vinculacin, adherencia.
nales.
3. Contencin de la inestabilidad conduc-
7. Intervencin familiar adaptada a cada
tual y afectiva, sobre todo, intentos de
caso.
suicidio y autoagresiones.
8. Grupo psicoeducativo para familiares de
4. Prevencin de reingresos y/o la depen-
TGP.
dencia de hospitalizaciones prolongadas.
9. Consulta psiquitrica y de enfermera.
5. Mejorar el control y auto-regulacin de
ciertos sntomas sin necesidad de acudir La organizacin actual se basa en los ele-
a urgencias. mentos nucleares de la MBT en HD de Bate-
man y Fonagy, incluye estrategias y tcticas
6. Motivacin para seguir psicoterapia am-
de la Psicoterapia focalizada en la trasnfe-
bulatoria tras el alta.
rencia de Clarkin y Kernberg (TFP) y de la
Duracin del ingreso: 6 meses; en algunos DBT de Linehan. Todas las maanas se dedi-
casos la estancia se puede prorrogar otros can 30 minutos para hablar de todos los pa-
6 meses. Como veremos esto ha cambiado cientes. Grupo de discusin/supervisin de
desde la puesta en marcha del programa casos semanal y grupo de estudio semanal.
ambulatorio intensivo (PAI).
Al alta, el paciente se deriva a los dispositi-
Horario: 3 das a la semana de terapias gru- vos teraputicos de los CSMs o de rehabili-
pales ms la hora de terapia individual y la tacin e reinsercin socio-laboral.
consulta psiquitrica y las urgencias (coor-
Entre los aspectos negativos a destacar, exis-
dinadas con el servico de urgencias que in-
te un grupo de pacientes con TP grave que
cluye camas de observacin). Los pacientes
no cabe en estos programas, bien por la cro-
no se quedan a comer, y en la actualidad
nicidad del cuadro, bien porque estn co-
los TP no comparten actividades con los
menzando con su clnica. Por otro lado, es
pacientes del programa bsico de HD.
difcil a veces conseguir profesionales para
Ingredientes teraputicos: llevar a cabo las supervisiones de terapias de-
sarrolladas en el centro.
1. Psicoterapia individual. Depende de la
formacin del terapeuta. En la actuali- Entre los aspectos positivos puede mencionar-
dad se realiza psicoterapia psicodinmi- se que la opinin general de los clnicos, pa-
ca (combinacin de elementos de apoyo cientes y familiares implicados en la Unidad es
51

muy favorable. Adems, supone una alternati- pero estos requieren una unidad con mucho
va real para el paciente y su familia, de manera equipo, eran muy impulsivos, surgan pro-
que la nica disyuntiva del psiquiatra de guar- blemas de drogas y el local se deterior rpi-
dia no slo pueda ser ingresar al paciente o re- damente; requeran otro tipo de estructura y
mitirlo a su domicilio. Se ha alcanzado en este de contencin y las instalaciones no eran las
tiempo un buen nivel de capacidad, formacin adecuadas.
y buena relacin de equipo. La unidad cree
Al final se opt por TPs que requeran un tra-
contar con un personal flexible, muy capaz de
tamiento intensivo, pero que tuviesen meca-
adaptarse a las necesidades de los pacientes.
nismos de defensa ms evolucionados y los
Se presta adems mucha atencin a las super-
niveles de ansiedad y tensin no fuesen tan
visiones de equipo. Se cuenta adems con un
elevados, con una estructura familiar ms o
lder claro, que da cohesin al equipo y contri-
menos armada y una situacin econmica
buye a unificar criterios.
ms o menos estable.
El proyecto ms inmediato, ha sido la puesta

De manera que cuando surge una situacin
en marcha desde enero de 2007 del progra-
de crisis y el TP se descompensa, el clnico en
ma ambulatorio intensivo (PAI) con el objeti-
vez de efectuar el ingreso, tiene la posibilidad
vo de continuar el trabajo realizado en HD y
de derivarlo a esta Unidad, se es el lugar que
de ofrecer tratamiento a TP con menor seve-
ocupa. De esta forma, permite trabajar en co-
ridad clnica. Esta dirigido slo a TLP y supo-
laboracin con el mdico externo e imple-
ne la incorporacin de otro psiclogo.
mentar una serie de estrategias para volver
rpidamente a estabilizar a ese paciente.
4.4.3. Unidad de Crisis para Trastornos de Por lo tanto, la unidad se denomin Unidad
Personalidad. AMSA, Bilbao. Director: de Crisis para Trastornos de Personalidad, en
Dr. Claudio Maurottolo vez de Unidad de Da, porque es una unidad
para las crisis. Mientras el paciente est en la
En el ao 2003 AMSA (Avances Mdicos, SA, Unidad se informa a su psiquiatra, se da es-
una compaa mdica privada) contaba en tabilidad al paciente, se reduce el coste de
Bilbao con una Unidad de Hospitalizacin y ingreso el coste cama (que desde el aspecto
Consultas Externas, tanto psiquitricas como administrativo es muy importante), se trata
psicolgicas individuales. En ese ao, se bara- de mostrar cmo estos pacientes han reduci-
ja la posibilidad de crear una unidad interme- do el nmero de ingresos y las crisis.
dia, una Unidad de Da, y se pens trabajar
Los criterios de exclusin son: consumo ex-
con pacientes con TP, ya que no haba ningn
cesivo de drogas, dependencia a alcohol,
tratamiento ambulatorio intensivo para estos
estructura psictica, estructura neurtica e
pacientes en Bilbao.
ideas autolticas presentes y estructuradas.
Tenan que darle un marco, de manera que
Los dos objetivos fundamentales de la Uni-
quedase cubierto a travs de mutuas o se-
dad son los siguientes:
guros privados para poder mantener una es-
tructura suficiente. Haba que darle un con- 1. Solucionar las crisis y problemas que ge-
texto administrativo, calidad y servicio y se neran los trastornos del Eje I (DSM IV).
comenz con el modelo de 4 horas de lunes
2. Que el paciente pueda empezar a enten-
a viernes, con el objetivo de que estuviese al
der. Consideran que a travs de las crisis el
alcance de los pacientes.
paciente reabre problemas con la familia,
En un principio se pens en pacientes gra- los amigos, el trabajo y empieza a darse
ves con mecanismos de defensa primitivos, cuenta de que los mecanismos que utiliza
52

para la contencin de su conflicto interno 3. Periodo de partida. Un mes. El paciente
empiezan a fracasar. Por un lado se de- se siente protegido en la unidad, pero el
fienden ms, se muestran ms resistentes paciente tiene que empezar a buscar su
y ms ansiosos, pero por otro lado estn autonoma y que ese nivel semana a se-
ms receptivos y piensan estoy en crisis y mana aumente. El equipo se centra en
eso es por algo, el paciente va buscando trabajar el duelo de la salida. A veces este
una solucin, una alternativa. Hay meca- periodo se alarga por un empeoramiento
nismos conscientes e inconscientes que del paciente. Este proceso consta de tres
se van poniendo a prueba en el tratamien- etapas.
to y entonces eso abre la posibilidad para
En cuanto al abordaje teraputico se pens
buscar un nuevo paradigma. Creen que
en un modelo combinado: Linehan, Bateman
es importante que el paciente empiece a
RESULTADOS Y
y Fonagy. La lectura es psicodinmica, pero
DISCUSIN
entender qu mecanismos internos lo han hay una integracin de estas dos corrientes.
llevado a tener problemas, qu aspectos Sobre estos dos modelos se traza la unidad
de su personalidad estn haciendo que les y es apoyada por otras fuentes que lo com-
cueste adaptarse a la realidad. plementan: arte terapia y danza movimiento
La media de estancia de los pacientes es de terapia. Esta comunidad teraputica sigue
60 das aproximadamente. Y el horario es de tambin la lnea de Jorge Garca Baradacco,
9:30 a 13:30 horas. prestando una especial atencin a la aproxi-
macin hacia el paciente, de acompaarlo,
Se mantiene una buena comunicacin tanto de comprometerse con l.
con los mdicos de la red pblica como con
los privados, y tambin se pide a los pacien- Otro elemento que se agrega es el familiar,
tes que no pierdan esa comunicacin con su porque consideran que en los TPs las crisis
mdico. pueden ser origen de malas relaciones, pro-
blemas familiares o puede que los problemas
En la Unidad se lleva a cabo un protocolo es- de los pacientes afecten a la familia. Por un
pecfico que consta de tres fases: lado se trabaja con las familias y por otro se
1. Admisin. Dura una semana. El paciente trabaja en el grupo multifamiliar de orienta-
tiene una entrevista con el psiquiatra y cin analtica. Se realiza una vez por semana
con uno de los dos psiclogos ms expe- vienen todos los familiares, amigos, profesio-
rimentados. Se les pasa una serie de ba- nales y participan en esa terapia (30-40 per-
teras de test bsicas (el test de depresin sonas). Lo dirige Norberto Mascar, discpulo
de BECK, el STAI, la Escala de Desesperan- de Baradacco y le acompaan otros profesio-
za) para comprobar cmo est el pa- nales invitados.
ciente y si hay riesgo autoltico. Se infor- La unidad est basada fundamentalmente
ma al paciente de que esta primera etapa en los grupos teraputicos. Todo se trabaja
es un periodo de decisin tanto para el mediante terapias grupales, todo el trabajo
paciente como para el equipo. central es grupal. Se atiende individualmen-
te a los pacientes si se considera que hay
2. Tratamiento. Un mes aproximadamen-
algo puntual que trabajar, sino se trabaja en
te. Se trabaja patologa del Eje I y Eje II.
grupo.
Se pasan bateras de tests de personali-
dad, para determinar diagnsticos objeti- El equipo teraputico sigue un modelo de
vos (Cloninger), para completar informa- tipo comunitario, de pensamiento horizon-
cin El MMPI se utiliza en caso de un TP tal. Todos trabajan y participan en el equipo
ms complejo o si existe alguna duda con como una forma de manejar la contratrans-
el diagnstico. ferencia.
53

El personal de la unidad est formado por la morbilidad y la comorbilidad. En ocasiones,
un psiquiatra, tres psiclogos y personal con el equipo considera que se da una salida a es-
formacin en expresin corporal, danza mo- tos pacientes que el sistema pblico no ha
vimiento terapia y un terapeuta ocupacional sido capaz de aportar.
encargado del grupo de arte terapia. Cada
Entre los aspectos negativos, citan la necesi-
uno en el equipo tiene un rol, esto lo hace
dad de un mayor contacto con la red pblica,
ms dinmico.
la necesidad de mayores recursos, teniendo
A parte de la reunin de equipo diaria, hay en cuenta la complejidad de los pacientes
un grupo analtico grupal y una supervisin que tratan y as mismo el hecho de que al-
para ver qu ha aparecido y distribuir tareas gunos pacientes con una especial gravedad
de trabajo. quedan fuera de las posibilidades del dispo-
sitivo.
Por otro lado, hay grupos complementarios
como el grupo de danza movimiento tera-

pia o el de expresin artstica, uno cognitivo
comportamental y por ltimo, una vez a la 4.4.4. Unidad de Trastornos de Personali-
semana hay una reunin de todo el equipo dad de Cantabria. Director: Dr. Carlos
que ha participado a lo largo de la semana Mirapeix (I.E.P.; Instituto de Estudios
y otro donde trabajan lo que sienten hacia Psicoteraputicos). Santander.
los pacientes. Analizan paciente a paciente
cmo est funcionando en la unidad y cmo La Unidad de Trastornos la Personalidad es un
se encuentra psiquitricamente o psicolgi- dispositivo pblico y gratuito perteneciente a
camente, dan un diagnstico o se van aproxi- la red de asistencia especializada de los Servi-
mando a ste, se comentan las alianzas que cios Sanitarios de la Comunidad Regional de
van surgiendo entre pacientes, cmo funcio- Cantabria. Es un recurso financiado con di-
na la unidad. nero pblico a travs de un convenio entre la
Fundacin Pblica Marqus de Valdecilla y el
Al alta, las derivaciones de estos pacientes
Instituto de Estudios Psicoteraputicos, que
se realizan tanto a la red pblica como a la
es quin gestiona y dirige dicha Unidad. La fi-
privada. Preparar a estos pacientes para el
nanciacin es realizada a travs de fondos de
alta es fundamental, de forma que no sigan
la Consejera de Sanidad y Servicios Sociales
slo un control o seguimiento psiquitrico/
del Gobierno de Cantabria.
farmacolgico, sino un tratamiento psicote-
raputico. Por este motivo uno de los obje- Para ser atendido en la Unidad de Trastornos
tivos del equipo teraputico es armarle un de la Personalidad, el paciente debe ser remi-
adecuado proyecto de tratamiento psicote- tido a ella por un profesional de Salud Men-
raputico tras el abandono de la Unidad: tal. La fuente de derivacin puede ser pblica
terapia familiar, individual o grupal, segn el o privada, pero siempre realizada por pro-
paciente. fesionales de la Salud Mental (Psiquiatras o
Psiclogos) acreditando en el informe de re-
Entre los aspectos positivos, el equipo valora
misin, que el paciente presenta un trastorno
la reduccin de la medicacin desde la entra-
de personalidad y que cumple los criterios de
da hasta la salida de la unidad, tambin una
inclusin para ser admitido en este programa
disminucin en los ingresos y las crisis de los
teraputico especializado.
pacientes durante su estancia. Los pacientes
aumentan su conciencia de enfermedad de Todos los profesionales, independientemen-
manera que se puede plantear una terapia al te de su categora, tienen contratos a tiempo
alta. Tambin se logra una mayor implicacin parcial, como forma desde el inicio de preve-
de la familia y el paciente y una reduccin de nir el burnout.
54

Criterios de inclusin: del marco terico. En esta Unidad, el mar-
co terico general es un modelo integrador
Pacientes con perfiles de edad entre los 17
con un programa de tratamiento multicom-
y 45 aos.
ponente de orientacin cognitivo analtica
La presencia de trastorno de la personali- (Ryle, A., 2004) que sirve de matriz concep-
dad como diagnostico principal. Preferen- tual para comprender todos los subprogra-
temente del Cluster B y especficamente mas teraputicos de forma individualizada y
pacientes con trastorno limite de la perso- la interaccin y sinergia o riesgos de colisin
nalidad. entre los mismos.
Como ndice de severidad se tomara de refe- La psicoterapia cognitivo analtica es una te-
rencia la escala de evaluacin de la actividad rapia que inicialmente fue diseada para ser
RESULTADOS Y
global (EEAG. DSM-IV) en la que los pacien- realizada en 16 sesiones, por lo tanto en sus
DISCUSIN
tes obtengan puntuaciones entre 41 y 60. inicios fue una terapia breve, focal, centrada
en esquemas, en la deteccin, descripcin y
Criterios de exclusin: modificacin de distorsiones cognitivas. Apli-
Todos aquellos criterios que lo son de in- cada a los trastornos de personalidad la dura-
greso corto, medio o largo, a su vez son cri- cin se ha extendido y focaliza en la identifi-
terios de exclusin para un programa am- cacin de los roles recprocos internalizados,
bulatorio intensivo como el que se realiza en su representacin diagramtica, as como
en este dispositivo asistencial (Gua APA de al sealamiento, descripcin y modificacin
tratamiento de TLP). de dichos patrones de relacin interperso-
nal que se sustentan en esos roles recprocos
Pacientes con patologa psictica activa. internalizados y que se actan tanto en la
Patologa orgnica y/o txica. transferencia, como en las relaciones inter-
personales del paciente. La psicoterapia cog-
Bajo nivel intelectual. nitivo analtica es una terapia autnticamente
Consumo activo de drogas sin que acepte integradora que simultneamente va dirigida
someterse a tratamiento en un centro es- al insigth y a la accin. Se trata de una visin
pecializado. integradora y dialctica en la que los dos po-
los antitticos de la dialctica Hegeliana son
Rasgos psicopticos de personalidad sin sintetizados en un modelo integrador en los
motivacin para el tratamiento. diferentes niveles de ejecucin de la terapia.
Conductas auto o heteroagresivas que re- En sntesis podemos decir que la Unidad de
quieran ingreso Hospitalario previo para su TP de Cantabria supone un modelo de enor-
estabilizacin. me inters a la hora de construir un dispositi-
Siguiendo la clasificacin de Gunderson (cit vo ambulatorio de abordaje intensivo de pa-
cientes con TP, especialmente de intensidad
en (Lana, F, Gonzlez, M. A., & Mirapeix, C,
sintomtica moderada a grave. Su programa
2005)) es un dispositivo asistencial de nivel II
ambulatorio puro unido al de hospitalizacin
que debe considerarse como una Unidad de
parcial son claramente una referencia para
tratamiento ambulatorio intensivo, con ras-
nosotros. Sin embargo, no podemos dejar de
gos diferenciales con respecto a los Centros
sealar que al tratarse de un dispositivo pri-
de Da de Rehabilitacin Psicosocial (CRPs) y
vado concertado posee una agilidad a la hora
Hospitales de da.
de reclutar personal y en otros aspectos de la
Uno de los elementos fundamentales de la que carecen los centros propiamente pbli-
recomendaciones establecidas en el docu- cos. Este es un dato muy importante por la
mento de la NIMH(E) (2003) es la coherencia necesidad de profesionales con un perfil rela-
55

cional especial, con una motivacin muy cla- en el que se utiliza la Terapia Basada en la
ra y adems con un bagaje de conocimientos Mentalizacin (MBT), diseada por ste y Peter
difcil de adquirir y conservar. A veces la rigi- Fonagy (Bateman, A. W. & Fonagy, P., 2004).
dez del sistema de contratacin pblico no
Este servicio est formado por un equipo de
facilita en absoluto la constitucin y manteni-
mdicos, psiclogos, enfermeras y terapeutas
miento de equipos de alta especializacin.
ocupacionales que atienden principalmente
a pacientes del Grupo B. Combinan psicote-
rapias individuales y de grupo y tienen como
4.5. UNIDADES DE REFERENCIA INTER-
objetivo facilitar la mentalizacin: identificar
NACIONAL
la expresin adecuada de afecto, desarrollar
representaciones internas estables, formar un
Existen en el mbito internacional cercano
sentido del self coherente y capacidad para
y en la literatura, propuestas sobre aborda-
formar relaciones seguras.
jes teraputicos que ofrecen evidencias de

alta calidad (Linehan, M. M. et al., 2006; Bate- Los objetivos generales de esta unidad espe-
man, A. W. & Fonagy, P., 2004) sin embargo, es cializada son los siguientes:
muy difcil poner en marcha esos programas
Desarrollar una relacin de confianza.
en la mayora de sistemas de salud, incluso
en aquellos de pases econmica y sanitaria- Identificar dificultades logsticas y sociales.
mente avanzados.
Reforzar la adherencia de los pacientes y
Estos programas tienden a quedar aislados analizar dificultades.
en unidades dependientes de las universida-
Reducir sntomas psiquitricos.
des y centradas en la investigacin, alejadas
de la asistencia diaria de salud mental del Reducir conductas autolesivas y comporta-
grueso de los pacientes. En general este tipo mientos suicidas.
de programas precisan profesionales con un
Monitorizacin individual continua.
alto nivel de formacin y motivacin y pa-
cientes colaboradores y constantes, condi- Contexto interpersonal y afectivo.
ciones que no siempre se dan en un entorno
Tratamiento especfico dirigido a habili-
asistencial estndar.
dades de afrontamiento.
La gran cuestin pendiente, a nivel interna-
Una vez que el paciente est estable en el
cional, es cmo abordar estos trastornos de
programa, se lleva a cabo el abordaje de unos
forma idnea desde la red de salud mental.
objetivos interpersonales, sociales y de esta-
bilidad interna:
4.5.1. Unidad de Psicoterapias de Halliwick. Evitar en lo posible los ingresos.
Servicio especializado en TPs. Hospital
No llevar a cabo ingresos urgentes sin con-
St Ann. Haringey, Londres. Director:
tactar.
Dr. Bateman.
Continuar asistiendo durante el ingreso.
Esta Unidad pertenece al Hospital St Ann, si-
Evitar ingresos involuntarios.
tuado en Haringey, al norte de Londres. Perte-
nece al NHS, Barnet, Enfield and Haringey Trust Animar a los pacientes a decidir el momen-
y est dedicado principalmente a la Salud. to del alta.
Tiene un servicio especializado en Trastornos Este servicio especializado en TPs, propo-
de la Personalidad dirigido por el Dr. Bateman, ne dos ofertas diferentes de tratamiento: un
56

Hospital de Da y un Programa Intensivo Am- 2. El Programa Ambulatorio Intensivo forma
bulatorio. parte de un proyecto de investigacin. Cuen-
ta con 24 plazas. Los pacientes tienen un me-
1. El Hospital de Da (HD) consta de 20 plazas
jor funcionamiento que los del HD pero re-
y el tratamiento suele ser aproximadamente
quieren tratamiento intensivo. El tratamiento
de 2 aos de duracin. Suelen acudir pacien-
est basado en la Mentalizacin y se realizan
tes con un alto riesgo de conductas autolesi-
sesiones individuales y grupales cada semana
vas y suicidas.
por diferentes terapeutas.
El personal est formado por Bateman, un
Los principios generales del tratamiento que se
psiquiatra, una enfermera Senior, dos enfer-
lleva a cabo en el programa son los siguientes:
meras, psicopedagoga y terapeuta ocupacio-
nal y visitantes, estudiantes enfermera. Tratamiento estructurado.
RESULTADOS Y
DISCUSIN
Al inicio se realiza una entrevista previa en Esfuerzo dirigido al cumplimiento.
la cual se lleva a cabo una descripcin de las Foco claro en la mentalizacin.
normas, horarios y se le asigna un terapeuta
y los grupos. Larga duracin (18 meses).
Actitud activa del terapeuta.
Los pacientes tienen que acudir 5 das a la
semana, se realiza una sesin semanal de te- Buena integracin con otros tratamientos.
rapia individual y diferentes grupos de psi-
Buena coordinacin entre terapeutas.
coterapia a lo largo de la semana: el Large
Group (acuden todos los pacientes y 5 te- Nuestros informantes destacaban como aspec-
rapeutas), el Small Group (6 a 8 personas), tos ms positivos del programa de Halliwick los
el grupo Afecto, Impulso, Motivacin, Self- siguientes:
Awareness (AIMS) que es una terapia cogni- La flexibilidad. No se fuerza al paciente a
tivo-conductual, centrada en habilidades de adaptarse a un enfoque rgido de caf
tolerancia al estrs, control de impulsos y re- para todos, crendose planes individuali-
solucin de problemas, y grupos expresivos zados de tratamiento.
(dibujo, arcilla, escritura)
Se buscan soluciones a sntomas concretos,
Tambin se llevan a cabo otro tipo de acti- adaptndolas al contexto.
vidades como el Case Conference, donde se
realiza una revisin peridica de la evolucin Case Conference donde se revisa cada
del paciente. Acude ste y el personal impli- caso y se comparten objetivos, dificultades
cado, incluyendo la familia, servicios sociales y se construyen posibles soluciones.
y otros centros. Las supervisiones que permiten una ho-
mogeneizacin de abordajes y generan
La medicacin suele ser revisada general-
un apoyo al clnico, a veces muy necesario.
mente en los case conferences (guas MBE,
Soloff 98). Las llevan a cabo los mdicos de la El carisma de Bateman, capaz de generar
unidad. un espritu de equipo y de mostrar un lide-
razgo fiable.
Se realizan supervisiones tras cada grupo,
semanalmente con el Dr. Bateman, semanal- Las sesiones grupales que suponen un
mente en grupo con un grupoanalista e in- abordaje de calidad y a la vez con un exce-
dividual semanal con un supervisor que no lente balance coste-efectividad.
pertenece a la unidad.
La estructura de la Unidad, con una buena
El alta se organiza con tiempo y en ocasiones organizacin en la que las responsabilidades
se ofrece seguimiento. se hallan muy bien precisadas y asignadas.
57

Entre los aspectos ms problemticos de la Terapia centrada en la Transferencia (TFP).
Unidad, nuestros informantes destacan:
Terapia Comportamental Dialctica (DBT).
La formacin necesaria para tratar a estos pa-
Terapia de apoyo.
cientes en esta Unidad es muy especfica y
difcil de obtener fuera de la propia Unidad. Frmacos.
La seleccin del personal depende del Di-
rector de la Unidad. Ello es necesario dado 2. Unidad de Hospitalizacin
el perfil muy especfico de los pacientes
El Hospital de Nueva York cuenta con 25 ca-
tratados y de las tcnicas empleadas, pero
mas en la Unidad de Hospitalizacin. Est
indudablemente enlentece el proceso.
dirigida por el Dr. Nudman. Cuenta con un
La motivacin necesaria para trabajar en la equipo de 3-4 residentes de psiquiatra, 4 tra-
Unidad es muy alta. Una consecuencia po- bajadores sociales, 2 terapeutas ocupaciona-
sible del clima laboral con elevado nivel de les, un equipo de enfermera, 2 estudiantes
estrs es el burn out. de medicina de 3. curso y celadores.
Son muy estrictos con la puntualidad y el El perfil del paciente de esta Unidad es el de
tiempo de duracin de las actividades, lo un hombre o mujer entre 18 y 50 aos, con un
que choca a veces con las tendencias pro- diagnstico de trastorno de la personalidad,
pias de estos pacientes. con un elevado riesgo de conducta suicida u
homicida y que asume los costes del ingreso
directa o indirectamente (familia, compaa de
4.5.2. Instituto de Trastornos de la Personali- seguros). Son derivados del servicio de Urgen-
dad del Hospital de Nueva York-Centro cias de Psiquiatra o de medicina General.
Mdico Cornell (Divisin Wetchester).
Director: Dr. Otto F. Kernberg Las categoras diagnsticas que cumplen
son: trastorno de la personalidad tipo lmite,
1. Instituto de los Trastornos de la Personalidad trastorno narcisista de la personalidad, esqui-
zofrenia paranoide y otros trastornos como
El perfil del paciente que ingresa en la Unidad trastornos psicticos o trastornos afectivos
puede asumir el coste de los honorarios, ha (depresin mayor, hipomana). La estancia
aceptado los requisitos de la terapia y cumple media de estos pacientes suele ser de 19 das.
los criterios de diagnstico de trastorno de la
personalidad (fundamentalmente Organiza- Las tcnicas teraputicas empleadas son: Te-
ciones Lmite de Personalidad en la tipologa rapia Comportamental Dialctica (DBT) (una
de Kernberg). sesin individual prcticamente a diario y
una grupal por semana), terapia de apoyo (es
Estos pacientes son derivados de las consul- muy variable, suelen realizar varias sesiones
tas privadas de otros terapeutas, de la Unidad
por semana) y frmacos.
de Hospitalizacin o de la poblacin general,
es decir, al ser un sistema privado cualquier En esta unidad se llevan a cabo diversas te-
persona puede ingresar en la unidad, si pue- rapias de grupos: grupo de control de emo-
de asumir los costes. ciones, grupo de apoyo, grupo de manejo del
estrs, grupo de relaciones interpersonales,
La derivacin se realiza verbalmente entre te-
grupo de medicacin, grupo de autoesti-
rapeutas y sin intercambio de informes o his-
ma, grupo problemas de la unidad (donde
toria clnica, para mantener la privacidad.
los pacientes tienen un espacio para expresar
Las tcnicas teraputicas empleadas en el sus quejas), grupo de dietas, grupo de signos
Instituto de TP son las siguientes: y sntomas y grupo de drogas y alcohol.
58

Los pacientes cuando son dados de alta de psicoterapias para personas con trastornos
la Unidad de Hospitalizacin, son derivados graves de personalidad. Como en el caso an-
a consultas externas, a grupos de terapia o a terior se trata de un equipo dedicado bsica-
consultas privadas de otros terapeutas. mente a la investigacin y que no posee res-
ponsabilidades asistenciales. Las terapias se
Como resumen, podemos decir que el equipo
llevan a cabo siempre en el marco de un pro-
del Instituto de T de Personalidad de Cornell
yecto de investigacin.
posee una doble caracterstica que lo aleja de
nuestra posicin y relativiza las enseanzas La investigacin, ha sido patrocinada en su
que puede transmitirnos. Por un lado se trata mayor parte por los Institutos Nacionales de
de un dispositivo eminentemente privado y, Salud, y se centra en la comprensin, evalua-
sobre todo, se trata de un equipo dedicado a cin y tratamiento de los comportamientos
RESULTADOS Y
la investigacin. La asistencia no se desdea suicidas y del trastorno lmite de la personali-
DISCUSIN
en absoluto, pero siempre est imbricada en dad. El principal tratamiento de la BRTC es la
proyectos de investigacin psicoteraputica. Terapia Comportamental Dialctica (DBT), un
Entendemos que de este centro podemos tratamiento congnitivo conductual desarro-
extraer conocimientos muy relevantes en llado por Linehan.
cuanto a abordajes teraputicos concretos y
a cmo transmitirlos a los profesionales. Son La BRTC es una unidad privada de la Univer-
limitadas, en cambio, las aplicaciones de un sidad de Washington, patrocinada por medio
dispositivo de este tipo en el entorno pblico de becas o subvenciones de investigacin e
y asistencial que nos corresponde. ingresos clnicos generados por la Dr. Line-
han y otros miembros del equipo. Tambin
La principal aportacin teraputica de este recibe donaciones o apoyo financiado de la
grupo es la llamada Terapia Focalizada en la comunidad.
Transferencia, una psicoterapia psicoanalti-
ca adaptada para la atencin a pacientes con Los clientes que estn interesados, tienen la
Organizacin Lmite de Personalidad (concep- opcin de recibir tratamiento o participar en
to estructural de personalidad que engloba el un estudio de investigacin del BRTC. Ofre-
cluster B de la clasificacin DSM-IV as como cen tambin formacin a profesionales y es-
algunos cuadros del cluster A) y que pres- tudiantes sobre la DBT y la posibilidad de co-
ta atencin especial a los patrones de rela- laborar en investigaciones.
cin objetal que se activan en el paciente en Como en el caso anterior, las enseanzas que
el vnculo con el terapeuta. Existe numerosa podemos extraer de esta Unidad de presti-
bibliografa sobre este abordaje (Clarkin JF, gio internacional tienen ms que ver con los
Yeomans FE, & Kernberg OF, 2006), aunque abordajes tcnicos concretos que ellos han
an no se dispone de traducciones al caste- promovido que con programas asistenciales
llano de estos manuales.
aplicables en nuestro marco sanitario actual.
La aportacin principal de este grupo, la lla-
4.5.3. Behavioral Research & Therapy Clinics, mada Terapia Conductual Dialctica, abarca
Universidad de Washington. Seattle, un abanico de tcnicas cognitivas y conduc-
Washington. Directora: Marsha M. tuales dirigidas al tratamiento de los pro-
Linehan blemas que acompaan al TLP y muy espe-
cialmente las conductas suicidas. Se otorga
La Clnica de Terapia e Investigacin Conduc- gran importancia a la evaluacin continua y
tual (Behavioral Research and Therapy Clinic, a la recoleccin de datos sobre las conductas
BRTC) es un dispositivo centrado fundamen- actuales, la definicin clara y precisa de los
talmente en el desarrollo y evaluacin de objetivos de tratamiento y una relacin de
59

colaboracin entre terapeuta y cliente. Exis- loga. Este cambio tiene que ver con los da-
ten manuales actualizados de esta compleja tos epidemiolgicos de los que disponemos
intervencin, incluso traducidos al castellano pero tambin, para algunos autores (Bate-
(Linehan, M., 2003), adems de muy numero- man, A. W. & Fonagy, P., 1999; Fonagy, P. & Ba-
sa bibliografa del grupo reflejando sus pro- teman, A., 2006) de la modificacin de las in-
yectos de investigacin. tervenciones teraputicas y del abandono de
prcticas directamente yatrognicas, tanto
psicofarmacolgicas como psicoteraputicas.
4.6. REVISIN SISTEMTICA DE LA LITERA-
Los pacientes con TP como diagnstico pri-
TURA
mario, ganan acceso con dificultad a los dis-
positivos asistenciales y a veces son aten-
4.6.1. Prembulo
didos en la periferia del sistema sanitario
(Bateman, A. & Tyrer, P., 2004b). No en raras
En los ltimos tiempos van siendo numero-

sos los estudios destinados a examinar avan- ocasiones, pacientes y terapeutas constru-
ces en la forma de atender los problemas de yen vnculos malfuncionantes, que conllevan
salud mental en una poblacin dada, tanto con frecuencia abandonos tempranos de los
desde las iniciativas privadas como desde los tratamientos y resultados teraputicos insu-
sistemas pblicos. Algunos de estos estudios ficientes.
han tenido la valenta de proponer cambios Los pacientes con TP generan una induda-
radicales y llevar a la prctica aquello que las ble presin sobre todos los profesionales re-
evidencias van mostrando como eficaz. Un lacionados con ellos. Profesionales no slo
comit ligado a la prestigiosa London School sanitarios, sino tambin polticos, jurdicos o
of Economics (The Centre of Economic of sociales. Es necesario hacer algo y no siem-
Performances Mental Health Policy Group, pre las decisiones pueden tomarse en base
2006) y compuesto por figuras sealadas de criterios de medicina basada en la eviden-
la medicina, la psiquiatra y la psicologa clni- cia (Kisely, S., 1999) pues con frecuencia los
ca inglesa, ha propuesto nada menos que un datos disponibles son escasos y difciles de
plan de 7 aos para contar con 10.000 tera- interpretar. Est demostrado (Bender, D. S.
peutas ms de los actuales en el Reino Unido et al., 2001), que los TPs en general y los TLPs
y disponerlos en equipos capaces de tratar (y T Esquizotpico) en especial, utilizan de
mediante psicoterapia los pacientes con tras- modo mucho ms intenso los recursos de sa-
tornos depresivos y de ansiedad. lud mental, sean las consultas externas, las
Desde las ms altas instancias polticas, como hospitalizaciones o los psicofrmacos, si los
la Unin Europea, se han desarrollado inicia- comparamos con pacientes con otros tras-
tivas (European Commission.Health and con- tornos, por ejemplo Depresin Mayor sin co-
sumer protection, 2005) para abordar me- morbilidad en el Eje II.
joras en la Salud Mental de los ciudadanos,
Existen tres Modelos de Servicio que no
estableciendo planes para promover avances
han sido especficamente comparados.
en el campo de la prevencin y la asistencia
Se trata de el modelo de practicante indi-
en los pases miembros, que dedican recur-
vidual clsico, el modelo de funciones di-
sos muy diferentes a esta rea de la salud.
vididas donde varios clnicos se reparten
Es un hecho que se ha producido un cambio las diferentes tareas con una coordinacin
en la actitud de los profesionales hacia los en general mnima y el modelo de equipo
TPs. Hoy estos trastornos se ven con mayor especialista(Bateman, A. & Tyrer, P., 2004b).
optimismo que en el pasado y se considera La experiencia clnica general, seala que los
posible un curso ms benigno de la pato- dos ltimos aportan ventajas sobre el pri-
60

mero y tambin parece existir una opinin ma en la que se puede atender mejor a los
generalizada a favor del equipo especialis- pacientes con TP desde los sistemas pblicos.
ta en cuanto a considerarle capaz de lograr Tal es el caso del documento creado por el
ms xitos teraputicos y una menor tasa de Grupo de Trabajo sobre el Trastorno Lmite
abandonos. de la Personalidad, del Server Catal de Salut,
coordinado por Balls (Generalitat de Cata-
Se han producido algunas iniciativas para ma-
lunya. Departament de Salut, 2006) y difundi-
nualizar programas de atencin a TP. Entre las
do en este ao.
ventajas de la manualizacin (McMurran, M.
& Duggan, C., 2005) se citan la promocin de El documento recoge algunas propuestas,
prcticas basadas en la evidencia, la homo- aparentemente con el formato de un con-
geneizacin de intervenciones entre dife- senso de expertos. Sealan la necesidad de
RESULTADOS Y
rentes terapeutas y el mantenimiento de la posibilitar la prevencin llamando la aten-
DISCUSIN
integridad de los tratamientos, la facilitacin cin sobre los diferentes profesionales de la
de la formacin del staff y la replicabilidad salud, la enseanza, lo social, etc. relaciona-
potencial de las intervenciones teraputicas. dos con poblaciones infanto-juveniles. Para-
Sin embargo, tambin se atribuyen desventa- lelamente, proponen la creacin de al menos
jas a los manuales, como la posible desvalori- un equipo de evaluacin para la comunidad
zacin del juicio clnico, la incomodidad que catalana especializado en TPs con el fin de
los terapeutas expertos sienten ante ellos y auxiliar en la deteccin de casos complejos.
su inflexibilidad. Parece que el uso de los ma- Adems proponen un gradiente de interven-
nuales juega un papel ms fundamental con ciones sobre los TP que van desde el trabajo
terapeutas menos experimentados y/o que ambulatorio tradicional en CSMs que conta-
se inician en una unidad determinada. ran con formacin, supervisin y orientacin
sobre atencin a TPs, hasta la hospitalizacin
de larga duracin (1 o 2 aos). Consideran el
4.6.2. Propuestas sobre programas de aten- hospital de da como el verdadero eje de la
cin a pacientes con Trastorno de Per- atencin a TPs. Estos dispositivos ofreceran
sonalidad tratamientos de 12 a 18 meses de duracin,
con asistencia de una a dos veces por sema-
La mayora de los programas utilizan una na y con la psicoterapia dinmica y conduc-
combinacin de abordajes farmacolgicos y tual dialctica como orientaciones centrales.
psicosociales y dentro de estos ltimos pre- A nivel internacional ocupa una posicin des-
dominan las intervenciones de base din- tacada entre estos estudios el realizado por
mica y las cognitivo-conductuales. Se han el NIMH(E) britnico (NIMH(E), 2003) sobre la
desarrollado programas en todos los pases, situacin actual de los TPs en Inglaterra, la
con similitudes importantes y que difieren en prevalencia, los problemas que acarrean su
el encuadre clnico (predominio de hospita- atencin, los abordajes desarrollados al da
lizacin, de hospital de da, modelos mixtos de hoy, las propuestas que se recogen en la
sucesivos, abordajes ambulatorios tradicio- literatura y finalmente elaboran una serie de
nales), en la proporcin en que se aplican recomendaciones sobre la atencin a los TP
cada uno de los ingredientes teraputicos y en el sistema pblico ingls, tanto en unida-
en la duracin final de los programas. des de salud mental generales para adultos
como en unidades forenses. Desarrollan in-
Existen algunas propuestas sobre programas
cluso algunas pautas de cara a la seleccin de
de atencin a TP que podemos revisar:
personal en estas unidades, supervisin del
En nuestro entorno se han producido algu- trabajo clnico, educacin de la red y entre-
nas iniciativas destinadas a examinar la for- namiento.
61

Las propuestas clnicas fundamentales reco- momentos de crisis. Sealan la importancia
gidas en el informe, se refieren a la creacin de un clnico-clave de referencia para cada
de varios tipos de equipos. Por un lado, pro- paciente y de un programa de formacin a
ponen los Equipos especialistas; unidades nivel estatal que permita un entrenamiento
multidisciplinarias que se ocuparan del tra- adecuado de los equipos existentes.
tamiento directo de algunos casos, la aseso-
Aunque no es exactamente una propuesta
ra a equipos generalistas, el vnculo con las
de programa de atencin, podemos encua-
autoridades en torno a los TPs, la promocin
drar aqu la Gua de Prctica de la American
de actividades de autoayuda por parte de los
Psychiatric Association para el tratamiento
pacientes y la atencin a situaciones clnicas
de pacientes con TLP (American Psychia-
crticas. Por otro lado, recomiendan la crea-
tric Association, 2001). En ella se establecen
cin de Unidades de Da, aadidas a los
una serie de recomendaciones, basadas en
equipos anteriores, en comunidades con alta
la evidencia disponible sobre la mejor aten-
concentracin de morbilidad. En tercer lugar,

cin posible a estos pacientes. En resumen,
aconsejan el uso de las unidades de hospi-
podra decirse que el tratamiento debe ba-
talizacin generalistas ya existentes para la
sarse en un abordaje psicoteraputico junto
atencin en crisis de gran intensidad a estos
a un uso juicioso de psicofrmacos orien-
pacientes. Finalmente, proponen el estable-
tados a los sntomas. Este documento ha
cimiento de Programas residenciales, des-
generado multitud de publicaciones, sobre
tinadas a pacientes que requieran largos pe-
todo en los EE.UU. Ha comenzado a testarse
rodos de convivencia estructurada lejos de
la influencia de la Gua en la prctica clnica
su entorno utilizando las comunidades tera-
real, para lo que se han establecido medidas
puticas ya existentes.
de partida para conocer la situacin previa
Tambin debemos citar entre los estudios a su implantacin. Oldham y colaboradores
internacionales de este tipo el realizado en (Oldham, J. M. et al., 2004) analizan los es-
Nueva Zelanda (Krawitz, R. & Watson, C, 1999). tilos de prescripcin de psicofrmacos pre-
Examinan la realidad de la atencin a los TP vios a la difusin de la Gua.
en aquel pas y proponen mejoras en la aten-
cin. Parten de una revisin de la literatura y
de entrevistas con informantes clave. Reco- 4.6.3. Intervenciones psicoteraputicas
nocen, como en todos los estudios similares,
la falta de evidencia de calidad que permita a) Revisiones
orientar las recomendaciones. Dan mucha
Desde hace aos se han venido publicando
importancia a disponer de clnicos capaces
estudios que revisan la literatura existente
de asumir riesgos teraputicos necesarios,
sobre atencin a pacientes con TP.
reflejando esto posiblemente la idiosincra-
sia mdico-legal de aquel pas que empuja a En 1999, Perry y colaboradores (Perry, J. C.,
prcticas muy defensivas. Destacan la necesi- Banon, E., & Ianni, F., 1999), publicaron una
dad de planes individualizados de tratamien- revisin de la efectividad de la psicoterapia
to y sugieren una focalizacin en las mejores en el tratamiento de TP. Detectaron 15 estu-
prcticas, ya que no es posible una verdadera dios utilizables, de ellos slo 3 ECRs. Calcula-
orientacin basada en la evidencia. Insisten ron el tamao del efecto (effect size) de dis-
en las ventajas de la DBT y de la psicologa tintas variables-resultado para agrupar los
del self con los datos del momento (1999), el datos y llegaron a la conclusin de que las
papel auxiliar episdico de la medicacin, la psicoterapias eran efectivas en los TPs y con-
conveniencia de tratamientos prolongados seguan un nmero de recuperaciones por
(aos) y de hospitalizaciones muy cortas y en ao (25.8%) hasta siete veces mayor que las
62

ocurridas en el curso natural de la enferme- de la gua signific un antes y un despus en
dad (3.7%). Obviamente, al agrupar datos de la atencin a estos pacientes. Se trata de un
estudios realizados con tcnicas diferentes, documento frente al que todos los investi-
no es posible establecer comparaciones en- gadores se posicionaron, con frecuencia de
tre unos abordajes y otros. forma crtica, pero sin duda constituy un
punto de partida bsico para la investigacin
Glenn Gabbard (Gabbard, G. O., 2000) re-
y el desarrollo de propuestas nuevas alter-
visa bibliografa seleccionada en esta rea,
nativas. En sntesis, la gua considera que el
sealando la eficacia demostrada de distin-
manejo psiquitrico constituye la base del
tos abordajes psicoteraputicos en los TPs y
tratamiento del TLP. La intervencin terapu-
mostrando la necesidad de que las compa-
tica bsica es la psicoterapia, complemen-
as de seguros se avengan a financiar los
tada por farmacoterapia dirigida a sntomas
RESULTADOS Y
tratamientos psicoteraputicos en estos pa-
DISCUSIN
concretos. La evidencia disponible entonces
cientes. Destaca la necesidad de tratamien- no es suficiente para seleccionar qu modelo
tos prolongados y el posible buen balance psicoteraputico, para qu pacientes, en qu
coste-efectividad al reducirse hospitalizacio- encuadre. Revisan las propuestas existentes
nes y otras consecuencias habituales de esta sealando la calidad de los datos disponi-
patologa. bles. Proponen una serie de algoritmos, muy
Bateman y Fonagy efectuaron una revisin en influidos por las ideas de Soloff (Soloff, P. H.,
el 2000 (Bateman, A. W. & Fonagy, P., 2000) en 2000) que apuntan posibles elecciones de
la que sealan las dificultades principales que medicamentos dirigidos a tres reas sinto-
se encuentran en los estudios. Hoy, seis aos mticas: disregulacin afectiva, impulsividad
despus, la mayora de sus reflexiones siguen descontrol conductual y sntomas percepti-
siendo vigentes. La identificacin de los ca- vo-cognitivos.
sos, la comorbilidad, la randomizacin, la es- Leichsenring y colaboradores (Leichsenring, F.
pecificidad de los tratamientos y la eleccin & Leibing, E., 2003) publicaron en el 2003
de medidas de desenlace (outcome) son los un metanlisis de terapia psicodinmica y
obstculos principales que deben ser solven- terapia cognitivo conductual en TP. Busca-
tados. Entonces igual que hoy no se dispona ron estudios publicados desde e 1974 hasta
de evidencias slidas para recomendar una te- 2001. Encontraron solamente 14 estudios de
rapia u otra y tampoco se conoca qu subgru- psicoterapia dinmica y 11 de terapia cog-
pos de pacientes deban ser remitidos a qu nitivo conductual que cumplieran los crite-
tipo de dispositivo (ambulatorio, hospitaliza- rios de calidad seleccionados previamente.
cin parcial, ingreso). Concluyen que los tra- Calcularon el tamao del efecto (effect size)
tamientos efectivos debieran ser prolongados, y concluyeron que aunque ambas tcnicas
integrados, coherentes desde el punto de vista ofrecan buenos resultados, las terapias di-
terico, y centrados en el cumplimiento. nmicas mostraban un tamao del efecto
global de 1.46 (1.08 para medidas autoeva-
Un equipo coordinado por Oldham desa-
luadas; 1.79 para medidas heteroevaluadas)
rroll en Estados Unidos una gua de prcti-
y las tcnicas cognitivo-conductuales cifras
ca clnica (American Psychiatric Association,
menores. Consideran sus conclusiones muy
2001) sobre atencin a los pacientes con TLP.
preliminares dado el bajo nmero de estu-
Elaboraron un documento que recoga un
dios incluidos.
aporte muy importante de la bibliografa dis-
ponible sobre el tema y realizaron una serie Joel Paris, experto de referencia internacio-
de propuestas sobre atencin, fundamentn- nal en el curso del TLP, realiz en el 2005 una
dolas en las evidencias disponibles (escasa y revisin selectiva (Paris, J., 2005) de literatura
de calidad a veces cuestionable). La aparicin sobre teraputica de esta patologa y con-
63

cluye que los abordajes psicoteraputicos plios y rigurosos con metodologa de ensayo
continan constituyendo la base del manejo clnico randomizado.
clnico de los TLP y coincide con los dems
En un estudio reciente realizado por la Co-
autores de revisiones en que la escasez de es-
chrane (Binks, C. A. et al., 2006b) y centrados
tudios disminuye la solidez de los resultados.
en terapias psicolgicas dirigidas al TLP, los au-
Son interesantes las reflexiones de Paris sobre
tores tambin concluyen que algunos de los
el panorama teraputico por la enorme expe-
problemas encontrados frecuentemente por
riencia del autor y su espritu crtico. Apunta
las personas con TLP pueden ser receptivos a
con claridad la paradoja de que los abordajes
las terapias psicolgicas actuales, pero todas
ms evaluados, y entre ellos especialmente
ellas siguen siendo experimentales y los estu-
la DBT, siguen aplicndose muy poco fuera
dios son demasiado escasos y pequeos para
de los centros acadmicos y de investigacin
inspirar una total confianza en los resultados.
que realizan los estudios.
Insisten en la necesidad de estudios de mayor
En un estudio muy reciente y extenso (Bra- tamao y realizados en el mundo real. Es no-
zier J et al., 2006) se resume la evidencia dis- table que los autores detectan slo 7 estudios
ponible sobre efectividad clnica y coste-efec- de calidad adecuada en este campo (Bate-
tividad de las terapias psicolgicas dirigidas man, A. & Fonagy, P., 1999; Bateman, A. & Fona-
al Trastorno Lmite de la Personalidad. Sola- gy, P., 2001; Koons CR et al., 2001; Linehan,
mente se localizaron nueve ensayos clnicos M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D.,
randomizados relativos a la efectividad clni- & Heard, H. L., 1991; Linehan, M. M., Heard, H. L.,
ca. Los hallazgos ms destacados a partir de & Armstrong, H. E., 1993; Linehan, M. M., Tu-
esos ensayos fueron los siguientes: tek, D. A., Heard, H. L., & Armstrong, H. E., 1994;
Linehan, M. M. et al., 1999; Linehan, M. M. et
La Terapia Conductual Dialctica (TCD) es
al., 2002; Bateman, A. & Fonagy, P., 1999; Bate-
superior al tratamiento habitual en el con-
man, A. & Fonagy, P., 2001; Koons CR et al.,
trol de conductas parasuicidas en mujeres
2001; Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Sua-
toxicmanas con TLP.
rez, A., Allmon, D., & Heard, H. L., 1991; Line-
TCD es superior a la Terapia Centrada en el han, M. M., Heard, H. L., & Armstrong, H. E.,
Cliente en el TLP. 1993; Linehan, M. M., Tutek, D. A., Heard, H. L.,
& Armstrong, H. E., 1994; Linehan, M. M. et al.,
TCD es similar a la Terapia Comprensiva de
1999; Linehan, M. M. et al., 2002; Turner RM,
Validacin sumada al programa de 12 pa-
2000; van den Bosch, L. M., Verheul, R., Schip-
sos en mujer con TLP y dependientes de
pers, G. M., & van den, Brink W., 2002; Verheul,
opiceos.
Roel et al., 2003), que incluyen a un total de
Terapia Cognitiva manualizada no es ms 262 personas en 5 comparaciones separa-
eficaz que el tratamiento habitual en el TLP. das. Debemos precisar que de esos 7 estu-
dios, 6 emplean la Terapia conductual dia-
La hospitalizacin parcial es superior al tra-
lc tica y uno un modelo psicoteraputico
tamiento habitual en el TLP.
dinmico en el marco de una hospitalizacin
Terapia Grupal Interpersonal no es superior parcial.
a la Hospitalizacin Parcial estructurada so-
bre la Terapia Basada en la Mentalizacin
en el TLP. b) Nuevos ensayos clnicos randomizados
Los autores concluyen que la eficacia global Posteriormente a la revisin realizada por
de las terapias psicolgicas es prometedora, Binks hemos podido detectar algunos ensa-
pero an no disponemos de evidencias con- yos clnicos randomizados publicados muy
cluyentes y son necesarios estudios ms am- recientemente.
64

1. Davidson y colaboradores en la Universi- 4. Un grupo noruego (Svartberg, M., Sti-
dad de Glasgow (Davidson, K. et al., 2006) les, T. C., & Seltzer, M. H., 2004) compara la
con Terapia Cognitivo Conductual aa- eficacia de una terapia dinmica breve con
dida a tratamiento habitual frente a tra- terapia cognitiva, ambas administradas
tamiento habitual a lo largo de un ao. a lo largo de 40 sesiones y dirigidas a pa-
El tamao muestral es mayor de lo usual cientes con TP del Grupo C. Ambas ramas
(106 pacientes) y los resultados sealan ofrecen buenos resultados, sin diferencias
ventajas de la terapia cognitivo conduc- significativas en las medidas principales,
tual en cuanto a suicidios, hospitalizacio- logrando en el seguimiento a 2 aos un
nes, accidentes o visitas a urgencias. 40% de recuperacin en problemas inter-
personales y funcionamiento personal.
2. Linehan y colaboradores en Seattle (Line-
RESULTADOS Y
han, M. M. et al., 2006) en el que compara 5. Tambin en Escandinavia, se ha realiza-
DISCUSIN
TCD con terapia no conductual (psicodi- do un ECR (Vinnars, B., Barber, J. P., No-
nmica y centrada en el cliente) desarro- ren, K., Gallop, R., & Weinryb, R. M., 2005)
llada por expertos a lo largo de un ao. comparando psicoterapia manualizada
Encuentran que la TCD muestra mejores expresiva/apoyo siguiendo el modelo de
resultados en cuanto a suicidios, hospi- Lubborsky con psicoterapia dinmica no
talizaciones, riesgo mdico secundario a manualizada en la comunidad para todo
conductas autolesivas, abandonos, hos- tipo de TPs. La muestra es de 156 pacien-
pitalizaciones psiquitricas y visitas a ur- tes (24% TLP, 34% Evitativa, 36% TP Depre-
gencias. De ello deducen que los buenos siva). Los resultados tras un seguimiento
resultados de la TCD no se deben a facto- de 2 aos son buenos para las dos ramas
res comunes vinculados a la terapia por y no se observan diferencias significativas
expertos sino a ingredientes especficos entre ellas.
de la tcnica.
Bateman y otros (Bateman, A & Tyrer, P,
3. En Holanda se ha realizado un estudio 2002; Bateman, A. W. & Fonagy, P., 1999; Ba-
(Giesen-Bloo, J et al., 2006) que com- teman, A. & Tyrer, P., 2004a) sealan que los
para la Terapia focalizada en esque- tratamientos efectivos deberan demostrar
mas de Jeffrey Young (Kellogg, S. H. & su potencial curativo en varios niveles. Ini-
Young, J. E., 2006) con la Terapia focaliza- cialmente, deberan demostrar eficacia sobre
da en la Transferencia de Kernberg (Clar- tratamientos control en TP puros. Despus
kin JF, Yeomans FE, & Kenberg OF, 1999; deberan mostrarla en la clnica prctica. Ms
Kernberg OF, Selzer M, Koenigsberg H, tarde, tambin en ensayos clnicos aleatori-
Carr A, & Appelbaum A, 1989) en pacien- zados. Despus deberan ofrecer resultados
tes con TLP. Los tratamientos se adminis- similares en las distintas instituciones en las
tran a lo largo de 3 aos en 2 sesiones que se ponen en prctica y, finalmente, debe-
semanales. Los resultados al final del es- ran ser capaces de demostrar todo esto a lo
tudio son buenos para ambas ramas y la largo del tiempo. Examinan los datos dispo-
terapia de esquemas se muestra superior nibles sobre las intervenciones teraputicas
en todas las variables frente a la terapia ms difundidas para los TPs y evalan la efica-
focalizada en la transferencia. Esta publi- cia y la generalizabilidad de los hallazgos. De
cacin ha levantado cierto revuelo en la este modo, sitan en primer lugar en ambos
comunidad cientfica al revelarse proble- apartados a la Psicoterapia Dinmica y a los
mas relativos a la supervisin de ambos antidepresivos ISRS. En ningn caso, sin em-
tratamientos que podran condicionar la bargo, se dispone de estudios con muestras
calidad de la rama TFP y por tanto sus re- mayores de 50 pacientes y a veces la meto-
sultados. dologa no es suficientemente rigurosa en los
65

estudios disponibles. Investigadores clnicos to habitual, es decir, aquel que recibira el
de gran experiencia en el rea (Rubio V, co- paciente en circunstancias normales si el es-
municacin personal) ponen en duda la efi- tudio no estuviera en marcha. Es evidente la
cacia de los ISRS que podran agotar su efec- difcil comparacin entre un tratamiento ha-
to en menos de un ao. En cualquier caso, no bitual en un lugar y otro, incluso del mismo
se disponen de estudios controlados con ISRS pas. Adems la duracin del tratamiento, la
que superen los 6 meses de duracin. necesidad de colaboracin multicntrica de
cara a obtener muestras de mayor tamao,
Algunas revisiones sobre el tema (NIMH(E),
encarecen enormemente el presupuesto de
2003) apuntan que el nivel actual de eviden-
estos estudios. Al no despertar, lgicamente,
cias no sostiene propuestas concretas sobre
el inters de las compaas farmacuticas, la
los tratamientos que los pacientes deben re-
financiacin queda en manos de las agen-
cibir en los dispositivos asistenciales. Se cree
cias pblicas, muy remisas en pases como el
que una combinacin de tratamientos psi-
nuestro a emplear sus fondos en investiga-

colgicos reforzados por medicacin en mo-
cin psicoteraputica de envergadura. En re-
mentos crticos puede ser el abordaje ms
sumen y en contra de la opinin de algunos
idneo. Existe un cierto consenso sobre prin-
profesionales, los estudios de investigacin
cipios gua, que sealan la necesidad de que
que incluyen tcnicas de psicoterapia son
el tratamiento est:
ms complejos en su diseo, de mayor cos-
a) Bien estructurado. te, ms largos, y requieren ms profesionales
que los centrados en la farmacologa. Sin em-
b) Persiga la adherencia.
bargo, no debemos olvidar que otras ramas
c) Posea un foco claro. de la Medicina, aparentemente alejadas de
nosotros, pasan por dificultades similares y
d) Sea tericamente coherente para pacien-
no han dejado de avanzar en las ltimas d-
te y terapeuta.
cadas. Nos referimos a la Ciruga, que com-
e) Tenga una larga duracin. parte con los abordajes psicoteraputicos la
imposibilidad del doble ciego y la enorme di-
f ) Est bien integrado con otros servicios
ficultad de placebos y grupos control.
disponibles para el paciente.
Una sntesis posible de la situacin es que el
g) Implique una alianza de trabajo firme y
nmero de estudios con metodologa tipo
clara entre paciente y terapeuta.
Ensayo Clnico Randomizado es muy peque-
o, tan pequeo que hoy se da una situacin
c) Reflexiones a partir de las revisiones peculiar: el nmero de revisiones sistemti-
cas realizadas casi supera el nmero de los
Esta situacin de enorme escasez de recursos
artculos originales de calidad a revisar. La
nos obliga a reflexionar sobre las dificultades
conclusin es obvia, se precisa mayor trabajo
de investigacin que los abordajes psicote-
de investigacin clnica y menos evaluacio-
raputicos plantean. La metodologa de En-
nes epidemiolgicas tipo revisin sistemti-
sayo Clnico Randomizado se aplica mal a es-
ca, que literalmente carecen de agua donde
tas intervenciones teraputicas en las que el
nadar por la falta de estudios.
doble ciego es imposible y el uso de placebo
enormemente complicado, lo que lleva a los
investigadores a adoptar medidas que sosla-
d) Literatura sobre intervenciones psicotera-
yan estas dificultades sin resolverlas realmen-
puticas concretas
te. Una de las soluciones ms habituales en
la actualidad al problema del grupo control, Podemos sealar estudios destacados realiza-
es utilizar como comparador al tratamien- dos con propuestas teraputicas concretas.
66

La Terapia Conductual Dialctica (TCD) (Koer- te, se realiz un estudio controlado (frente a
ner, K. & Linehan, M. M., 2000), conocida tam- lista de espera) que seal aportaciones posi-
bin con sus siglas en ingls DBT, es uno de tivas de una estancia hospitalaria de 3 me-
los modelos psicoteraputicos con mayor ses realizando una intervencin de Terapia
presencia en la literatura sobre atencin a Conductual Dialctica (Bohus, M. et al., 2000;
los TP y sobre todo a los TLP. Es el modelo Bohus, M. et al., 2004). Tambin se ha evalua-
psicoteraputico ms evaluado a travs de do su utilidad en versiones intensivas para
estudios de metodologa tipo ECR. Ha de- pacientes en crisis (McQuillan, A. et al., 2005),
mostrado eficacia tanto en pacientes con TLP observndose mejoras en depresin y deses-
en general (Linehan, M. M., Armstrong, H. E., peranza en formatos de slo tres semanas
Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L., 1991; de duracin combinando terapia individual
Navarro, D., 2003; Koons CR et al., 2001; Tur- junto a entrenamiento en habilidades en
RESULTADOS Y
DISCUSIN
ner RM, 2000) como en pacientes con TLP y grupo. Este modelo, desarrollado en Suiza,
adems abuso de sustancias (Linehan, M. M. parece adaptarse bien a algunos sistemas
et al., 1999; Linehan, M. M. et al., 2002; van pblicos con recursos abundantes. Tambin
den Bosch, L. M., Verheul, R., Schippers, G. M., se han hecho propuestas de inters para
& van den, Brink W., 2002). Linehan public aplicar una orientacin DBT a pacientes TLP
en 1993 un seguimiento naturalstico de la atendidos en unidades mdicas de hospital
muestra original (Linehan, M. M., Heard, H. L., general (Huffman, J. C., Stern, T. A., Harley, R. M.,
& Armstrong, H. E., 1993) hallando que un & Lundy, N. A., 2003).
ao despus del tratamiento la mejora se Pese a trabajos que sealan mejoras en va-
mantena en varios, pero no en todos, los as- riables interpersonales (Linehan, M. M., Tutek,
pectos importantes. Un estudio reciente (Li- D. A., Heard, H. L., & Armstrong, H. E., 1994),
nehan, M. M. et al., 2006) seala la importan- algunos ponen en duda (Blennerhassett, RC.
cia de los ingredientes especficos de la TCD, & ORaghallaigh, JW, 2005) la accin terapu-
diferenciando este efecto del producido por tica de la TCD sobre el TLP o si ms bien se
el hecho de que la tcnica se administre a trata de una tcnica que alivia las conductas
travs de terapeutas expertos. parasuicidas, tan frecuentes en esa patologa,
La Terapia Conductual Dialctica sigue sien- pero tambin en otras (NHS.National Institu-
do para muchos un enfoque excesivamente te for Clinical Excellence, 2004). Tampoco co-
acadmico y difcil de implantar fuera de dis- nocemos hoy cul es la eficacia a largo plazo
positivos universitarios, con mucho personal de la TCD, pero esta crtica puede extenderse
y alta motivacin. Sin embargo, se han hecho a todas las dems intervenciones psicotera-
intentos (Ben-Porath, D. D., Peterson, G. A., puticas propuestas para este trastorno, la
& Smee, J., 2004; Krawitz, R., 1997) de aplicar mayora de las cuales no poseen ni de lejos
el caudal de estudios de cierta calidad que se
este modelo a los Centros de Salud Mental
han centrado en la TCD.
Comunitarios, hallndose resultados preli-
minares interesantes. Tambin se ha expor- El tratamiento de los pacientes con TLP basa-
tado la DBT a entornos muy especiales, tales do en la mentalizacin constituye otra pro-
como prisiones (Krawitz, R., 1997; Low, Gail, puesta teraputica que cuenta con estudios
Jones, David, Duggan, Conor, Power, Mick, & de alta calidad metodolgica que han confir-
MacLeod, Andrew, 2001). As mismo, se ha mado sus buenos resultados. El modelo con-
evaluado la utilidad de este modelo en uni- siste en una hospitalizacin parcial con una
dades de hospitalizacin (Swenson, C. R., orientacin psicoanaltica. Bateman y Fonagy
Sanderson, C., Dulit, R. A., & Linehan, M. M., publicaron inicialmente un ECR mostrando
2001). Tambin en este encuadre, tras un es- superioridad frente al tratamiento psiquitri-
tudio piloto que mostr un efecto interesan- co estndar (Bateman, A. & Fonagy, P., 1999)
67

y posteriormente mostraron en otro estudio actualmente desarrollando en Cornell (Clar-
que las mejoras logradas no slo se mante- kin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Ker-
nan sino incluso aumentaban en el segui- nberg, O. F., 2004). A da de hoy disponemos
miento a 18 meses (Bateman, A. & Fonagy, P., de datos sugerentes, como los proporciona-
2001). Proponen un tratamiento de 18 me- dos por el estudio no controlado de Clarkin
ses en una unidad de hospitalizacin parcial (Clarkin, J. F. et al., 2001) realizado con 23 mu-
donde los pacientes reciben psicoterapia in- jeres con TLP. A finales del pasado ao se
dividual y grupal, en una parte importante a presentaron datos a un ao (Levy, K. N. et al.,
cargo de personal de enfermera especializa- 2006) que mostraban cambios en el tipo de
do y supervisado. Los autores han descrito apego y en la funcin reflexiva como resulta-
en detalle el modelo (Bateman, A. W. & Fona- do de la TFP pero no de las otras dos tcnicas.
gy, P., 2004) y reflexionado sobre los posibles Las propuestas tericas planteadas por Kern-
mecanismos de cambio que subyacen a l berg han tenido una influencia enorme en el
(Fonagy, P. & Bateman, A. W., 2006). Se tra- mundo de la psicoterapia de los TP, ms all
ta de centrar el trabajo teraputico sobre la de la aplicacin concreta de la tcnica que l
capacidad de mentalizacin del paciente, es propone. sta, como la mayora de propues-
decir su capacidad para pensar sobre estados tas psicoteraputicas en este terreno, se ob-
mentales de s mismo y de los dems consi- serva poco fuera de los muros protegidos de
derndolos separados de las acciones pero la institucin donde naci y de algunos pocos
con un efecto causal potencial sobre ellas. centros de investigacin internacionales. Exis-
Consideran la dificultad de mentalizar como te un ECR publicado en 2006 (Giesen-Bloo, J
un defecto bsico de los pacientes TLP y pro- et al., 2006) por un grupo holands que com-
ponen que la accin sobre la mentalizacin para TFP con Terapia de Esquemas de Young
estara subyaciendo de modo explcito o im- a lo largo de 3 aos. Ambos tratamientos ge-
plcito a muchos modelos de tratamiento de neran buenos resultados, pero la Terapia de
los TLP eficaces. Esquemas ofrece mejores resultados que la
TFP en casi todas las medidas. Se ha produ-
La Terapia Focalizada en la Transferencia, de- cido una interesante controversia sobre la
sarrollada por el grupo de la Universidad de supervisin de ambos tratamientos, an pen-
Cornell liderado por Otto Kernberg, ha ejer- diente de resolver.
cido una influencia enorme entre los pro-
fesionales de todo el mundo a la hora de Se ha desarrollado as mismo propuestas de
orientar su prctica. Los planteamientos b- Terapia de Apoyo dirigidas a pacientes TLP,
sicos, centrados en la Teora de Relaciones tanto desde una perspectiva claramente psi-
Objetales y el concepto de Organizaciones coanaltica (Rockland, L, 2003), como desde
Limtrofes (Kernberg OF, 1987) desarrollado otras ms atericas (Aviram, R. B., Heller-
stein, D. J., Gerson, J., & Stanley, B., 2004). Los
por Kernberg fundamentan un enfoque muy
proponentes de esta tcnica consideran que
exigente para el terapeuta por la continua-
es capaz de buenos resultados y puede re-
da monitorizacin de la contratransferencia
sultar til para pacientes que no toleran con
que exige y con una gran coherencia terica.
facilidad la tensin de otros modelos. No dis-
Los estudios de efectividad realizados hasta
ponemos an de estudios controlados que
ahora pecan de poco rigor metodolgico. La
aporten evidencias slidas.
comunidad est a la espera de los resultados
finales de un gran estudio con diseo tipo Algunas tcnicas de base psicoanaltica han
ECR que compara en pacientes TLP la Tera- mostrado buenos resultados en estudios de
pia Focalizada en la Transferencia, la Terapia metodologa ECR en problemas muy relacio-
Conductual Dialctica y la Terapia de Apoyo nados con el TLP, sobre todo en pacientes
psicoanalticamente orientada, que se est con conductas suicidas. Tal es el caso del es-
68

tudio realizado en el sistema pblico de Man- con el modelo conversacional. Los resultados
chester (Guthrie, E. et al., 2001) que ofrece son alentadores, pero la no randomizacin,
resultados sorprendentes y alentadores. Con la peculiaridad del grupo control y otros pro-
slo 4 sesiones de psicoterapia interpersonal blemas metodolgicos animan a tratar con
psicodinmica realizadas en casa del pacien- cautela los datos obtenidos. Los autores del
te y a cargo de enfermeras entrenadas consi- modelo publicaron en 1999 un estudio con-
guen mejoras destacadas frente a tratamien- trolado frente a lista de espera con buenos
to habitual en una muestra de 119 adultos resultados dentro de las limitaciones meto-
con intoxicaciones voluntarias recientes. dolgicas del estudio, fundamentalmente la
no aleatorizacin y la lista de espera como
Una modalidad empleada de modo extenso
opcin de control.
en programas de amplia difusin es el progra-
RESULTADOS Y
ma noruego de unidades de da para pacien- El marco del tratamiento (hospitalario, ambu-
DISCUSIN
tes con TP. Como se describe en otra parte de latorio, en hospital de da, programas combi-
este informe, el programa noruego consiste nados) ha sido evaluado en algunos estudios.
a grandes rasgos en un paso de 18 semanas En un estudio reciente (Chiesa, M., Fonagy, P.,
muy intensivas en unidad de da, seguido Holmes, J., & Drahorad, C., 2004) se compara
por una oferta de psicoterapia grupal (gru- la evolucin de pacientes con TP tratados en
poanlisis, basado en la obra de Foulkes) con tres programas distintos. Uno se compone de
un lmite de 35 aos. Wilberg y colaborado- una hospitalizacin de 12m con un compo-
res (Wilberg, T. et al., 2003) analizan de modo nente psicoanaltico importante, otro utiliza
naturalstico el resultado del abordaje grupal un marco mixto en descenso con una hos-
tras la unidad de da y encuentran que en los pitalizacin de 6m, tambin de orientacin
pacientes con TP la mejora lograda en el tra- dinmica predominante y un tercer grupo
tamiento de da se mantiene pero prctica- recibe un tratamiento psiquitrico general.
mente no se incrementa con la terapia grupal. Confirmando lo que ya se haba hallado en
Esto contrasta con los hallazgos de estudios un estudio previo con 12 meses de segui-
como el de Bateman (Bateman, A. & Fonagy, P., miento (Chiesa, M., 1997; Chiesa, M. & Fona-
2001) en el que si se encuentran mejoras. Los gy, P., 2000), los resultados a los 24 meses son
autores hacen un encomiable autocrtica y se- superiores para el programa en descenso,
alan como posibles causas el que la terapia que consigue mejoras en todas las esferas
grupal ofrecida sea de una intensidad insufi- clnicas y sociales incluyendo conductas sui-
ciente, la falta de controles de calidad de los cidas y parasuicidas y reingresos. La asigna-
terapeutas y de guas de prctica, adems de cin por reas geogrficas y no aleatoria y
la necesidad de aadir otros componentes el hecho de que los pacientes del programa
a la psicoterapia grupal (seguimiento intensi- con mejores resultados mostraran diferen-
vo por enfermera, consulta psiquitrica).
cias al inicio en el rgimen de vida (menos
Korner y colaboradores han realizado un es- en albergues, ms viviendo independientes
tudio (Korner, A., Gerull, F., Meares, R., & Ste- que en los otros grupos) son problemas que
venson, J., 2006) que pretende replicar los deben ser resueltos en ulteriores estudios.
resultados originales de un estudio no con- Es tambin cierto que posiblemente el nivel
trolado con la misma tcnica (Stevenson, J. & medio de gravedad de los pacientes del estu-
Meares, R., 1992), que hoy se ha dado en lla- dio deba ser alto dada la alternativa terapu-
mar Modelo conversacional. Comparan un tica escogida con hospitalizaciones prolon-
grupo de pacientes tratados hoy con el grupo gadsimas para los estndares actuales (12 y
del estudio original y un tercer grupo com- 6 meses). Debido a algunos de estos factores,
puesto por pacientes que siguen su trata- recientemente se ha puesto en duda las con-
miento habitual a la espera de ser atendidos clusiones de los autores del estudio.
69

Los mismos autores han abordado, en un es- nes de base dinmica y cognitivo-conductual
tudio posterior (Chiesa, M., Drahorad, C., & (Karterud, Sigmund et al., 1998). Los pacien-
Longo, S., 2000), las posibles causas de los tes con TP se tratan junto a otros con pato-
abandonos prematuros del tratamiento hos- logas crnicas del eje I, no psicticas y sin
pitalario, con un enfoque cualitativo, hallan- TP comrbido. En un estudio de evaluacin
do problemas a nivel institucional adems inicial (Wilberg, T. et al., 1999) se evaluaron
de diferencias en algunas variables demo- resultados de una muestra mediana de pa-
grficas y ocupacionales en los paciente que cientes (N 96) hallando mejoras con el pro-
abandonan. As mismo, analizan en otro estu- grama que se mantuvieron en el seguimiento
dio (Chiesa, M., Fonagy, P., & Holmes, J., 2003) a un ao. En un estudio posterior, con datos
la relacin dosis-respuesta en el tratamien- de varias unidades similares que adoptaron
to psicoanaltico hospitalario llegando a la el programa y un tamao muestral muy im-
conclusin de que a veces menos es ms y portante (N 1010) (Karterud, S. et al., 2003)
los pacientes presentan una mejor evolucin se conclua que el tratamiento es eficaz para
cuando la hospitalizacin es de 6 meses en pacientes con patologa cronificada del Eje I,
vez de 12. Sin embargo, las dos ramas exa- no psictica, para TP NOS, TPs del Grupo C y
minadas difieren en un aspecto importante pacientes con TP Lmite sin patologa comr-
adems de la duracin de la hospitalizacin: bida del Grupo A en un rango de GAF de 40 a
el seguimiento posterior, que se prolonga 50. El programa se mostraba til en el forma-
1 ao en el caso de la hospitalizacin corta to de 18 semanas seguidas por psicoterapia
y no existe en el caso de la hospitalizacin psicoanaltica grupal de frecuencia semanal.
larga. Es perfectamente posible que la inexis- La dosis de 10 horas semanales parece su-
tencia de seguimiento posea un efecto de- ficiente a los autores. Pacientes con TPs del
letreo sobre los avances producidos por la Grupo A posiblemente debera ser referidos
hospitalizacin, independientemente de la du- a dispositivos de mayor intensidad terapu-
racin de sta. tica, al estilo de los hospitales de da pro-
Se han realizado intentos de programas am- puestos por Bateman y Fonagy (Bateman, A.
bulatorios intensivos de corta duracin (Smi- & Fonagy, P., 1999). Es interesante que las
th, G. W., Ruiz-Sancho, A., & Gunderson, J. G., unidades universitarias incluidas en el pro-
2001) como el desarrollado en el Hospital grama, con ms recursos y quiz con mayor
McLean de Boston, donde los pacientes per- formacin, obtuvieron resultados similares
manecen de 4 a 8 semanas acudiendo a dia- a las dems. La falta de asignacin al azar
rio a realizar psicoterapia individual, grupos constituye la mayor limitacin del estudio,
de diversos tipos y seguimiento farmaco- compensada en buena parte por el gran ta-
lgico. Entre los grupos realizados pode- mao muestral (ms de 1000 pacientes con
mos sealar los llamados de Self-assessment TP incluidos).
donde los pacientes se evalan unos a otros.
La Terapia Cognitivo Analtica posee una gran
Se pretende responsabilizar a los pacientes
tradicin en algunos pases europeos y sobre
de su vida, en un marco flexible y de holding.
todo en el Reino Unido, donde se desarroll.
Se plantea como un elemento de transicin
Pensada inicialmente como un abordaje bre-
entre dispositivos ms y menos intensivos.
ve (16 semanas) que poda ofertarse desde
En el Sistema Pblico noruego se ha desarro- los sistemas pblicos de salud, ha pasado a
llado una red de atencin a pacientes con extender su campo de accin a patologas
TP compuesta por una serie de dispositivos ms severas que precisan mayores duracio-
que ofrecen tratamientos de da de tiempo nes del tratamiento. Dentro de ellas, se ha
limitado (18 semanas). El abordaje es funda- aplicado tambin a los pacientes con TLP
mentalmente grupal y contiene intervencio- (Ryle, A., 2004; Ryle, A. & Golynkina, K., 2000,
70

Ryle 1997) en una gran variedad de dispo- Merecen una atencin especial las aporta-
sitivos asistenciales. Se propone un efecto ciones del grupo llamado Terzo Centro de
integrador de las reformulaciones (Ryle, A. Roma, liderado por Semerari, que viene rea-
& Beard, H., 1993) como uno de los mecanis- lizando investigacin de gran inters (estados
mos de accin teraputica fundamentales. mentales, disfunciones metacognitivas) en
Debemos sealar que la Terapia Cognitivo torno a los enfoques cognitivos en el campo
Analtica es un ingrediente importante den- de los TP (Carcione et al. 2005, Dimaggio et al.
tro del programa multicomponente desarro- 2005). Si bien sus trabajos no aplican una me-
llado con xito en Halliwick (Reino Unido) por todologa de ECR, debemos reconocer una
Bateman y Fonagy. Por ello debe tenerse cau- influencia importante a nivel internacional.
tela al equiparar las evidencias de eficacia del No es desdeable, as mismo, el hecho de
modelo de hospitalizacin parcial de orien- que contamos con traducciones al castellano
RESULTADOS Y
DISCUSIN
tacin psicoanaltica de estos autores con el de alguna de las obras de este grupo.
tratamiento basado en la mentalizacin. ste
El pasado ao se public otro estudio, tam-
ltimo es quiz el componente principal del
bin ECR pero ya focalizado en pacientes con
modelo, pero de ninguna manera el nico.
TLP (Davidson, K. et al., 2006), que compara-
La terapia cognitiva se ha empleado profusa- ba CBT ms Tratamiento habitual frente a tra-
mente en el campo de los TP, pero tampoco tamiento habitual. Hallaron mejores resulta-
ha podido generar hasta el momento mu- dos para la combinacin relativos a suicidio,
chos estudios de gran calidad metodolgica, hospitalizaciones, accidentes o visitas a ur-
al contrario de otras patologas donde los gencias. El tratamiento cognitivo se desarro-
ECR e incluso los metanlisis son abundantes llaba a lo largo de un ao.
(Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., &
La variedad de enfoques psicoteraputicos
Beck, A. T., 2006). El grupo de la Universidad
es enorme, pero en la mayora de los casos
de Pennsylvnia (Brown, G. K., Newman, C. F.,
no disponemos de estudios controlados. Roy
Charlesworth, S. E., Crits-Christoph, P., &
Krawitz, en Nueva Zelanda, autor del intere-
Beck, A. T., 2004) ha publicado recientemen-
sante informe sobre propuestas de atencin
te un estudio abierto de 1 ao de duracin
a los TP en aquel pas, public en el 97 un es-
que recoge buenos resultados en variables
tudio prospectivo (Krawitz, R., 1997) (31 pa-
relacionadas con suicidalidad. Este mismo
cientes TP, 19% Cluster B) con un modelo de
grupo ha publicado otro estudio posterior, ya
psicoterapia dinmica (4 meses) con un com-
con diseo ECR (Brown, G. K. et al., 2005) en
ponente feminista y poltico, hallando resulta-
el que demuestra la capacidad de la Terapia
dos muy alentadores incluso tras 24 meses de
Cognitiva (en formato breve de 10 sesiones)
seguimiento. Donald Black y colaboradores
para reducir tendencias suicidas en pacien-
(Black, D. W., Blum, N., Pfohl, B., & St, John D.,
tes con historial de tentativas previas. Debe-
2004; Krawitz, R., 1997), desarrollaron un abor-
mos notar que ambos estudios no estaban
daje sistmico grupal, organizado en 20 sesio-
dirigidos especficamente a pacientes con TP
nes (1/semana, 2 horas), que denominaron
o TLP, sino a pacientes que acababan de rea-
STEPPS (Systems Training for emocional pre-
lizar un intento de suicidio. Tambin en esta
dictability and problem solving) al parecer
lnea puede citarse el trabajo del grupo
fcil de transmitir a los terapeutas y que ha
POPMACT, liderado por Tyrer (Tyrer, P. et al.,
mostrado resultados esperanzadores en los
2004), que comparan una tcnica cognitivo
estudios piloto realizados.
conductual con tratamiento habitual. Con-
cluyen que la tcnica puesta a prueba puede Hay propuestas que podramos llamar psi-
ser til para reducir las conductas autolesivas, cosociales, ms que estrictamente psicotera-
pero slo si el paciente no tiene un TLP. puticas, dirigidas a ajustar el entorno a las
71

necesidades del paciente en vez de al contra- clnicos hacia la familia, pasando de una pos-
rio. Peter Tyrer bautiza a esta estrategia, bien tura culpabilizadora a otra ms solidaria con
conocida pero poco estudiada, como Nido- el sufrimiento de los familiares, que busca la
terapia (Tyrer, P., Sensky, T., & Mitchard, S., colaboracin de stos en el largo proceso del
2003) y la sugiere como un componente ms tratamiento. En ese contexto, han aparecido
del abordaje a pacientes con patologa men- propuestas psicoeducativas, por ejemplo en
tal severa y trastornos de personalidad. Con- formato de grupos multifamiliares (Gunder-
sidera que puede ser de utilidad en pacientes son, J. G., Berkowitz, C., & Ruiz-Sancho, A.,
crnicos y resistentes en los que no tiene sen- 1997) que ofrecen un espacio de compren-
tido seguir poniendo el acento en cambios sin al sufrimiento, muy real, de padres y
suyos, sino que parece ms sensato acomo- hermanos de los pacientes y promueven la
dar el entorno a las necesidades especficas aparicin de pautas de conducta ms facilita-
de la persona enferma. doras de la mejora.
Encontramos programas de estas caracters- Pueden destacarse tambin estudios que

ticas no slo en Europa o Norteamrica, sino renen evidencias anecdticas, de inters
tambin en Chile (Jerez, S. et al., 2001) y otros para conocer las intervenciones teraputicas
pases del Cono Sur americano. que se emplean ms all de las descritas en
los estudios metodolgicamente ms sofisti-
El grupo de Investigacin de Edmonton, en
cados. Tienen por tanto, un valor cualitativo
Canad, public hace ya unos aos un es-
nada desdeable. En nuestro entorno pode-
tudio (Piper WE, Rosie JS Azim HF Joyce AS,
mos destacar, por ejemplo, los de Zapata (Za-
1993) que an hoy sigue siendo de referencia
pata, R., Pla, J., & Ramirez, N., 1995).
en el rea. Se trata de un ensayo clnico com-
parando Tratamiento de Da para pacientes Debe tenerse en cuenta, tanto al evaluar los
con T Afectivos y TP frente a lista de espera. El programas que se desarrollen en el futuro
tratamiento de da consista en un abordaje como a la hora de valorar nuestra interpreta-
ambulatorio intensivo (7h/d, 5 d/semana) de cin de la literatura existente sobre el tema,
18 semanas de duracin. Las intervenciones la dificultad intrnseca que conlleva evaluar
eran bsicamente grupales, con base dinmi- programas, en casi todos los casos compues-
ca pero conteniendo tambin aspectos cog- tos por iniciativas teraputicas variadas, en
nitivo-conductuales, de habilidades sociales, formatos diferentes, con intensidades distin-
etc. El programa estaba muy bien dotado de tas e incluyendo siempre abordajes psicote-
personal, con 10 personas de plantilla para raputicos, casi siempre poco o nada manua-
40 pacientes. Los resultados hallados fueron lizados.
mejores en el programa de da en aspectos
En un estudio exhaustivo publicado muy re-
interpersonales, sntomas en general, satis-
cientemente (Marshall, M., Crowther, R., Al-
faccin vital, autoestimay severidad del
maraz-Serrano, A. M., & Tyrer.P., 2006) se ana-
trastorno medida por un asesor independien-
liza la evidencia disponible para comparar los
te. Este estudio, incluso teniendo en cuenta
abordajes de Hospital de Da (HD) frente a
sus limitaciones (gran nmero de abandonos
los abordajes ambulatorios tradicionales en
y prdidas en el seguimiento) constituye un
la atencin a pacientes psiquitricos. Se di-
punto de partida en la evaluacin de progra-
ferencian tres tipos de HD; las llamadas Uni-
mas de da para TP. El autor del estudio des-
dades de Tratamiento de Da, para pacientes
cribe en detalle estos grupos en un artculo
refractarios, normalmente afectivos y TP, las
ms reciente (Piper, WE & Rosie, JS, 1998).
Unidades de Cuidados de Da, para pacientes
Se ha producido, como en otras reas de la crnicos habitualmente con patologa esqui-
teraputica, un cambio en la actitud de los zofrnica y los llamados Hospitales de Da de
72

Transicin, para servir de puente un tiempo modo ordenado y comprensible las caracte-
limitado entre el alta hospitalaria y la aten- rsticas de un programa determinado y nos
cin ambulatoria. Una bsqueda muy deta- ayudan a valorarlo y eventualmente a apren-
llada de ensayos sobre el tema desde 1966 der de sus aciertos y errores. Tal es el caso por
hasta hoy depara slo 8 estudios a analizar, ejemplo del estudio (Morant, Nicola & King,
4 que comparan Tratamiento de da frente a Jose, 2003) sobre un programa ambulato-
ambulatorio, 3 Cuidados de Da frente a am- rio ingls ligado a un programa hospitala-
bulatorio y slo 1 HD de transicin frente a rio especializado en TP. Utilizan para valorar
ambulatorio. La principal conclusin de los sus dos aos de funcionamiento previo una
autores, esperable con tan escasos datos, es metodologa de perspectiva mltiple, re-
que existe una evidencia limitada para justi- saltando cuatro dimensiones: caractersticas
ficar los programas de Tratamiento de Da y clnicas y sociales de los pacientes atendidos,
RESULTADOS Y
DISCUSIN
Transicionales e inexistente para justificar los actividades clnicas realizadas, visin de los
programas de Cuidados de Da. Es obligado pacientes sobre la atencin recibida y visin
sealar aqu la advertencia de que no es lo de los profesionales derivantes de pacientes.
mismo la ausencia de evidencia (relacio- En estas dos reas utilizan metodologa cuali-
nada con los escasos estudios disponibles) tativa (entrevistas individuales semiestructu-
que la evidencia de ausencia (-de efecto- radas). El mtodo puede ser fcilmente repli-
relacionada con estudios que indican falta cado en otros dispositivos y sin duda aporta
de efecto de la intervencin planteada). En datos valiosos y aleccionadores. Los autores
cualquier caso este trabajo resalta la escasez descubren tanto un nivel general de satis-
de estudios sobre el tema e indirectamente, faccin en pacientes y profesionales con el
la dificultad de disear y llevar a trmino es- programa como una serie de necesidades no
tos ensayos clnicos. Lo que deja a los plani- atendidas que les permiten desarrollar cam-
ficadores sanitarios ante la opcin de tomar bios en el programa.
iniciativas basadas no en pruebas, sino en
el juicio clnico y el sentido comn, o no ac-
tuar en absoluto. Parece evidente que dada 4.6.4. Intervenciones piscofarmacolgicas
la intensa problemtica que plantean los pa-
cientes debemos optar por el primer camino, a) Guas y propuestas
tomando decisiones y optando por caminos
Paul Soloff puede destacarse como la figura
sensatos teniendo en cuenta los datos insu-
de referencia en el campo de la atencin far-
ficientes disponibles. Paralelamente, la ad-
macolgica a los trastornos de personalidad
ministracin pblica debera promover la in-
y especialmente al Trastorno Lmite de la Per-
vestigacin en las reas necesarias para paliar
sonalidad. En el 2000 (Soloff, P. H., 2000), rea-
esta escasez de datos.
liz una revisin detallada del tema que ms
Tambin es posible acercarse a la evaluacin tarde jug un papel importante en la gua de
de la calidad de los programas en s o al me- la APA sobre TLP. Las conclusiones principales
nos de aspectos parciales de los mismos. En- del autor son:
tre nosotros se han hecho intentos interesan-
La farmacoterapia debe ser vista como una
tes en Castilla-La Mancha (Navarro, D., 2003)
intervencin auxiliar de la psicoterapia en
abordando la calidad de la asistencia psico-
el tratamiento del TLP. Mucha de la clni-
social a pacientes con enfermedad mental
ca se expresa en el contexto interpersonal,
crnica.
ms all de la capacidad de influencia de
Existen sin embargo iniciativas que merecen la medicacin. Una farmacoterapia efectiva
nuestra atencin. Se trata de estudios senci- promueve una vinculacin adecuada del
llos, no comparativos, que presentan de un paciente a la psicoterapia, sin embargo, las
73

medicaciones no curan el carcter y nunca coinciden en que la psicofarmacologa tiene
son un sustitutivo del trabajo del terapeuta. un papel secundario o de apoyo en el trata-
miento de los TP, esto no se sustenta en las
El TLP es un sndrome multidimensional.
evidencias disponibles, aunque reconocen
Ninguna medicacin es efectiva en todos los
que dada la escasa disposicin de los pacien-
dominios sintomticos. Los tratamientos son
tes TP a la medicacin y el riesgo de conduc-
especficos para sntomas concretos.
tas autolesivas puede entenderse esta visin
El TLP es una patologa crnica. La cura no generalizada. Creen que disponemos de al-
es una opcin realista de la farmacoterapia gunas evidencias sobre la eficacia de los ISRS
y s en cambio una reduccin de la severi- y de los IMAO y menos datos sobre los antip-
dad de los sntomas. sicticos y estabilizadores del nimo. Sealan
tambin que no puede recomendarse una
Las guas clnicas actuales son producto de
medicacin concreta para un TP concreto y
una serie de estudios pequeos e inade-
que es muy necesario atender a las expecta-

cuados metodolgicamente en muchos
tivas del paciente respecto al tratamiento an-
casos. Se precisan ms ECR y la replicacin
tes de prescribir.
de los pocos ya realizados. Con frecuen-
cia, ante la falta de datos, el clnico debera En una revisin de Paris citada previamen-
desarrollar el tratamiento farmacolgico te (Paris, J., 2005), se analiza tambin el pa-
como un ensayo emprico, con el paciente norama de los abordajes farmacolgicos en
como co-investigador. los TPs. Las conclusiones son interesantes y
similares en muchos aspectos a otras revi-
Partiendo de los trabajos de Soloff, la APA, di-
siones. Los psicofrmacos poseen en el TLP
funde en el 2001 su gua de prctica clnica
efectos inespecficos, fundamentalmente en
en el TLP (American Psychiatric Association,
reduccin de impulsividad. Merece la pena
2001)y recomienda la adopcin de tres algo-
mencionar la opinin del autor de que la dis-
ritmos que orientan al clnico sobre las deci-
regulacin emocional en esta patologa es
siones farmacolgicas relativas a tres domi-
un fenmeno enteramente distinto de la que
nios sintomticos: Disregulacin afectiva (se
aparece en los trastornos del espectro bipo-
parte de un ISRS, planteando otros tres es-
lar. Los estabilizadores del nimo, en concre-
calones ms segn la respuesta que se vaya
to, parecen tener una utilidad para la impul-
obteniendo, hasta llegar al uso de Litio, Car-
sividad y agresividad y no tanto para lograr
bamazepina o Valproato), Descontrol impul-
un mayor equilibrio afectivo. Ninguno del los
sivo-conductual (se comienza tambin por
agentes empleados habitualmente en el TLP
ISRS y se plantean dos escalones ms hasta
produce la remisin clnica. Con frecuencia,
llegar al uso de neurolpticos atpicos) y Sn-
la negativa por parte de muchos clnicos a
tomas cognitivo-perceptivos (se empieza por
reconocer las limitaciones de la medicacin
neurolpticos a bajas dosis y se plantean dos
en este trastorno, lleva a la polifarmacia, una
escalones ms hasta llegar a IMAOs, neuro-
prctica que no est en absoluto basada en la
lptico atpicos o Clozapina).
evidencia y que lgicamente favorece la apa-
ricin de efectos secundarios en pacientes ya
b) Revisiones de por s proclives al bajo cumplimiento. Paris
seala, as mismo, que la difusin de los algo-
Tyrer y Bateman (Tyrer, P. & Bateman, A. W.,
ritmos teraputicos propuestos desde la gua
2004) realizaron una revisin selectiva acom-
de la APA (American Psychiatric Association,
paada por una reflexin muy interesante
2001) favorece esta polifarmacia indeseable.
sobre el panorama farmacolgico de los TP
en general. Comienzan por sealar la para- Binks, en un estudio muy reciente (Binks, C. A.
doja de que pese a que todos los revisores et al., 2006a) realiza una revisin sistemtica
74

de la literatura (hasta el 2002) sobre aborda- implican a la olanzapina. Uno de ellos (Za-
jes farmacolgicos del TLP. Halla slo 10 ECRs narini, M. C., Frankenburg, F. R., & Parachi-
de pequeo tamao (N=554) y de corta du- ni, E. A., 2004) compara tres ramas en una
racin, que implican ocho comparaciones muestra de mujeres con TLP (y sin depre-
distintas. Dentro de la debilidad de los datos sin mayor): fluoxetina, olanzapina y com-
obtenidos, los antidepresivos y especialmen- binacin de fluoxetina y olanzapina. En el
te los ISRS parecen mostrar mayores posibi- corto tiempo del estudio (8 semanas) se
lidades. La fluoxetina ha demostrado cierta observan buenos resultados sobre la dis-
capacidad para reducir la ira frente a placebo. foria y ala agresividad-impulsividad con
Citan un nico estudio que aborde el tema las tres ramas, pero de modo especial con
de los intentos de suicidio en el que se obser- la que incluyen olanzapina. El otro estu-
va una ausencia de diferencias entre mianse- dio est liderado por Bogenschutz (Bogen-
RESULTADOS Y
DISCUSIN
rina y placebo en este campo. Los estudios schutz, M. P. & George, Nurnberg H., 2004)
con antipsicticos revisados por ellos ofrecen y compara olanzapina con placebo en TLP
resultados poco concluyentes, al igual que mostrando diferencias significativas favo-
otros que implican estabilizadores del nimo. rables al antipsictico. La corta duracin
Los autores concluyen que el tratamiento far- del estudio (12 semanas) habitual en los
macolgico del TLP no est sustentado hoy ensayos con frmacos en TLP, limita las con-
por evidencia de calidad. Los antidepresivos clusiones a extraer. Se ha publicado tam-
parecen ser los frmacos con ms posibilida- bin, recientemente un estudio espaol
des en este campo, aunque son necesarios (Pascual, J. C. et al., 2004) abierto y no con-
muchos ensayos clnicos randomizados con trolado de Ziprasidona en el tratamiento
tamao muestral suficiente, comenzando por de pacientes con TLP con resultados que
ECR que analicen la eficacia de antidepresi- sugieren una potencial utilidad de este fr-
vos frente a placebo. maco, que debe ser confirmada por ECR a
realizar. Finalmente, merece la pena sea-
c) Estudios recientes lar tambin los trabajos recientes del grupo
de Nickel (Nickel et al. 2006 y 2007) sobre
Con posterioridad al ao 2002 y por tanto aripiprazol en TLP, concluyendo que este
fuera de la revisin realizada por Binks, cree- antipsictico efectivo a 8 semanas y tras
mos que se pueden destacar algunos es- 18 meses de seguimiento.
tudios:
En el rea de los estabilizadores del nimo
En el campo de los antidepresivos pode- encontramos un mayor nmero de estu-
mos sealar el estudio de Simpson y cola- dios. Un grupo alemn compar Topirama-
boradores (Simpson, E. B. et al., 2004) que to con placebo en un ECR en 29 mujeres
examinan en un ECR si aadir fluoxetina TLP a 8 semanas (Nickel, M. K. et al., 2004)
supone una mejora frente a placebo en un
valorando la variacin en hostilidad me-
grupo de pacientes ya tratados mediante
diante una escala especfica (STAXI). Los
DBT. Los resultados muestran que la fluoxe-
resultados fueron significativamente su-
tina no aade nada al abordaje psicosocial.
periores para el Topiramato, aprecindose
Este estudio tiene un inters especial por la
tambin una prdida de peso en esa rama
escasez de trabajos en los que se examinen
del estudio. Un ao despus publicaron
la combinacin de abordajes psicosociales
un estudio similar, esta vez con 42 varones
y farmacolgicos, que es habitual en la cl-
TLP (Nickel, M. K. et al., 2005) obteniendo
nica real.
los mismos resultados (incluyendo prdi-
En el campo de los antipsicticos pode- da de peso). El mismo grupo public el
mos destacar dos estudios publicados que ao pasado un nuevo trabajo (Loew, T. H.
75

et al., 2006), con otra muestra de 56 muje- reduccin del sufrimiento del paciente y su
res con TLP. Se trata de un diseo ECR de entorno, etc. En este como en muchos otros
10 semanas de topiramato frente a place- casos, no disponemos a priori de datos exac-
bo, hallndose de nuevo buenos resulta- tos sobre los costes al carecer de informacin
dos en la rama de topiramato en muchas sobre muchas de las variables descritas. Sin
de las variables estudiadas (psicopatologa, embargo, la experiencia de otras unidades y
calidad de vida, problemas interpersona- la literatura disponible parece apuntar a un
les. Desde Italia se llev a cabo un estudio balance favorable en el plano econmico.
piloto con Oxcarbazepina en TLP, abierto y
Parece clara la necesidad de una evaluacin
no controlado, con 17 pacientes a lo largo
continuada de cualquier alternativa terapu-
de 12 semanas. Los autores sealan buenas
tica que se ponga en marcha, no slo para
respuestas en general (4 abandonos tem-
medir los beneficios teraputicos logrados
pranos por no cumplimiento). El grupo de
y corregir errores asistenciales sino tambin
Coccaro (Hollander, E., Swann, A. C., Cocca-

para examinar la inversin requerida y su re-
ro, E. F., Jiang, P., & Smith, T. B., 2005) estu-
lacin con los resultados de toda ndole, di-
di el posible impacto de la impulsividad
rectos e indirectos.
y otros factores en la respuesta a valproato
en una muestra de 52 pacientes (estudio Los estudios dedicados a analizar costes del
ECR), hallando que los rasgos de impulsivi- tratamiento de los TP son escasos y con fre-
dad de base y los sntomas de agresin im- cuencia de metodologa mejorable. Hall y
pulsiva predicen una respuesta favorable a cols. (Hall, J., Caleo, S., & Stevenson, J., 1999)
valproato frente a placebo. realizaron un anlisis econmico de un pro-
grama de psicoterapia basada en el mode-
Otros frmacos. Como era de esperar, los
lo de Stevenson y Meares en pacientes con
cidos grasos omega-3 se han utilizado
TLP. El diseo era tipo antes/despus, con 30
tambin en el TLP. Zanarini realiz un es-
pacientes. Hallaron un ahorro de costes im-
tudio (Zanarini, M. C. & Frankenburg, F. R.,
portante despus de la psicoterapia, inclu-
2003) piloto, doble ciego y controlado con
so utilizando terapeutas senior. El diseo en
placebo en mujeres con TLP de 8 semanas.
s mismo y la forma de recoger los datos a
Omega-3 result significativamente ms
partir de la memoria de los pacientes (poco
eficaz que el placebo en reducir la agresivi-
fiable en general) pone lmites a la solidez
dad y los sntomas depresivos.
de los resultados. Podemos consultar un co-
mentario muy interesante de un metodlogo
(Reznik, R., 2000) que analiza en detalle los
4.6.5. Una reflexin sobre los costes
problemas de diseo y anlisis de este grupo,
comentarios aplicables a buen nmero de
Obviamente, cualquier programa nuevo des-
trabajos en el rea.
pierta incertidumbre en cuanto a los costes y
el balance coste-utilidad. Los costes de cual- Un estudio ms reciente, procedente del gru-
quier intervencin sanitaria se han de valo- po de Cassel en el Reino Unido (Beecham, J.,
rar teniendo en cuenta lo que cuesta poner Sleed, M., Knapp, M., Chiesa, M., & Draho-
en marcha el programa y los resultados del rad, C., 2006) compara el coste y la efectividad
mismo en trminos de disminucin de otros de tres ramas a las que se asignan pacientes
gastos sanitarios (hospitalizaciones, visitas a de modo no aleatorio. Una rama consiste
urgencias, tratamientos ulteriores) y la va- en una hospitalizacin muy prolongada de
riacin de otros aspectos como absentismo 12 meses, otra una hospitalizacin prolonga-
laboral, invalidez, etc., todo ello unido a la da de 6 meses seguida de psicoterapia ambu-
ganancia en salud general, calidad de vida, latoria de 12 meses y por fin una tercera rama
76

consiste en el tratamiento habitual en ese en- nal. Tambin el tratamiento habitual que se
torno. Como era de esperar las dos primeras usa como comparador queda poco definido
ramas ofrecen mejores resultados y son ms y corresponde a una realidad (Reino Unido),
caras. Los autores consideran que la rama de ajena a nosotros.
hospitalizacin de 6 meses seguida de psico-
Es difcil hoy justificar los costes de los pro-
terapia ambulatoria presenta el mejor perfil
gramas que incluyen hospitalizaciones lar-
coste-efectividad. La no aleatorizacin, el ta-
gas, que han sido tradicionales en muchos
mao muestral pequeo y las alternativas te-
programas de tratamiento de TPs y an hoy
raputicas planteadas (12 meses de hospita-
se siguen utilizando (Gabbard, G. O. et al.,
lizacin e incluso 6 meses hoy slo tendran
2000) fuera y dentro de nuestras fronteras.
sentido para pacientes con un perfil muy es-
Sin embargo algunos autores ponen en duda
pecial, de muy alta gravedad) impone cautela
RESULTADOS Y
los mayores costes de estos programas si
DISCUSIN
a la hora de analizar estos datos.
se les compara con el tratamiento habitual
Existen revisiones recientes (Brazier J et al., (Chiesa, M., Fonagy, P., Holmes, J., Draho-
2006) que abordan especficamente el balan- rad, C., & Harrison-Hall, A., 2002). Por otro
ce coste-efectividad de las terapias psicolgi- lado, trabajos recientes sealan que pue-
cas en los programas dirigidos a TP. Los auto- den alcanzarse logros teraputicos similares
res de este estudio, tras encontrar tan slo seis con programas ambulatorios o de hospital
ensayos clnicos randomizados que abordaran de da (Linehan, M. M., Heard, H. L., & Arm-
este aspecto, concluyen que las escasas evi- strong, H. E., 1993; Clarkin, J. F. et al., 2001; Ba-
dencias disponibles no apoyan con claridad teman, A. W. & Fonagy, P., 2000).
el coste-efectividad de la Terapia Conductual
Dialctica y muestran indicios prometedores Por otra parte, a la hora de analizar costes de-
para la Terapia Basada en la Mentalizacin. As bemos tener en cuenta la repercusin de los
mismo, los datos parecen indicar que la Tera- TP en la Atencin Primaria. Algunos autores
pia Cognitiva Manualizada posee un balance (Gunderson, J. G., Berkowitz, C., & Ruiz-San-
coste-efectividad dudoso. Es obvia la necesi- cho, A., 1997; Rendu, A., Moran, P., Patel, A.,
dad de estudios extensos y rigurosos en este Knapp, M., & Mann, A., 2002) sealan que los
campo, que puedan guiar a los clnicos y au- TP en s mismos no se relacionan con incre-
toridades sanitarias en la planificacin de dis- mento de costes en AP directamente, sino
positivos y abordajes asistenciales. indirectamente a travs de su comorbilidad
con otras patologas.
Algunos programas complejos que incluyen
abordajes multicomponentes con un peso La limitacin de recursos para tratar TPs es
importante de la orientacin psicoanaltica un hecho prcticamente universal, relacio-
en formato de hospital de da para pacientes nado con el papel de hermana menor de
con TLP han demostrado un balance econ- la salud mental en el sistema sanitario en ge-
mico perfectamente asumible, al compen- neral (Thornicroft G & Tansella M, 2005). Este
sarse los mayores costes directos del progra- hecho nos obliga a los profesionales a una
ma respecto a los tratamientos habituales adaptacin a veces difcil decidiendo cmo
con menores costes por la disminucin en utilizar mejor recursos insuficientes. Esta rea-
los ingresos y en las visitas a urgencias (Bate- lidad ofrece tambin un campo donde es
man, A. & Fonagy, P., 2003). Debe tenerse en fcil que se expresen los fenmenos trans y
cuenta a la hora de valorar econmicamente contratransferenciales que se activan con in-
este programa la presencia numerosa de pro- tensidad en el trabajo con pacientes con TP.
fesionales de enfermera, con un importante En ocasiones el terapeuta reacciona ante la
papel en las intervenciones teraputicas, lo falta de recursos culpando al paciente de su
que posiblemente reduce costes de perso- mejora lenta o insuficiente, o a s mismo de
77

su incapacidad para curarle, o se ala con el al tratamiento en los pacientes con TP del
paciente situando al sistema sanitario como Grupo C puros (sin comorbilidad con otros
enemigo de ambos. Una salida ms saludable TPs). El hecho de que sean pacientes de ese
puede ser en ocasiones promover la adapta- grupo a los que se les ha indicado una hos-
cin del paciente a las limitaciones de la reali- pitalizacin larga, de 3 meses, quiz seale
dad, movindole a asumir su responsabilidad que se trata de pacientes peculiares de ese
en su tratamiento, huyendo de un papel pasi- grupo, de caractersticas diferentes a los TPs
vo e inmaduro (Plakun, E. M., 1996). C habituales, que o bien no acuden a buscar
tratamiento o, si lo hacen, no suelen ser hos-
Es interesante tambin valorar el efecto po- pitalizados. En cualquier caso este hallazgo
tencialmente diferente de los programas so- obliga a reconsiderar la creencia extendida
bre unos TPs u otros. En un estudio reciente de una menor severidad y mejor respuesta
(Gude, T. & Vaglum, P., 2001), contrariamen- a los tratamientos por parte de los pacientes
te a lo esperado, hallan una peor respuesta de este grupo.
78

5. RECOMENDACIONES FINALES

Una vez examinada la situacin actual de los mente interesados en los TPs, con un coordi-
TPs en el Pas Vasco y las alternativas terapu- nador.
ticas disponibles dentro y fuera de nuestro
Una de las barreras que se encuentran a la
entorno, as como las propuestas y anlisis
hora de crear nuevos programas de atencin
que se reflejan en la literatura cientfica, cree-
a pacientes con TP es la formacin de los pro-
mos necesario hacer una serie de recomen-
fesionales, especialmente (pero no slo) en
daciones que exponemos a continuacin.
el campo de las Psicoterapias. Estas tcnicas
Pueden establecerse cinco niveles de deno siempre forman parte de los programas
sarrollo dentro de un programa evolutivo de de entrenamiento de psiquiatras y psiclo-
mejoras en la atencin a los TPs en nuestra gos y cuando lo hacen, suelen tratarse de
red. Cada nivel supone un paso ms en el enfoques generales no especficos para TP.
progreso hacia lo que consideramos podra Bateman y Holmes (Bateman, A. & Holmes, J.,
ser un programa generalizado, extendido por 2001) proponen una serie de cambios en la
todo el territorio de la CAV que suponga una formacin de los psiquiatras britnicos para
asistencia de primer nivel internacional a las atender este reto en paralelo a otras llamadas
personas afectadas por esta patologa, que (Gabbard, G. O. & Kay, J., 2001) que ponen n-
RECOMENDACIONES
genere resultados evaluables y que posea fasis en la necesidad de contar con profesio-
nales con un verdadero espritu integrador
FINALES
una dinmica de mejora continua utilizando
tanto las aportaciones clnicas de otros gru- biopsicosocial.
pos como los conocimientos adquiridos en El documento The personality disorder ca-
el desarrollo de nuestro propio programa. pabilities framework (NHS.National Institute
Como ms adelante exponemos con mayor of Mental Health in England, 2003) aborda el
detalle, la puesta en marcha de estas mejoras tema de la formacin en esta rea, haciendo
puede hacerse escalonadamente o no, de- nfasis en la promocin de un mejor funciona-
pendiendo de la voluntad de la autoridad sa- miento social de los pacientes, el avance en su
nitaria. Anticipando las conclusiones finales, bienestar psicolgico, la valoracin y manejo
diremos que nuestro punto de vista es co- del riesgo de auto o heteroagresin y la ad-
menzar en uno de los escalones intermedios quisicin de habilidades de gestin y lideraz-
y continuar el progreso a partir de ese nivel. go en los equipos. Otro documento britnico
Cada nivel incluye a los anteriores aunque en (Bateman, A & Tyrer, P, 2002; Duggan, M, 2002)
la descripcin que hacemos a continuacin seala el escaso nivel de conocimientos so-
destacamos las caractersticas principales bre TP en los equipos asistenciales actuales y
que posee el nivel. a la vez la insuficiencia de los recursos forma-
Los niveles de desarrollo de un plan de me- tivos en sistemas sanitarios pblicos avanza-
joras en la atencin a los TPs en la CAV son lo dos como el ingls.
siguientes: Esta formacin generalizada en TP puede te-
ner otra consecuencia beneficiosa: el cam-
1. Programa de Formacin de la Red de Sa-
bio en la percepcin de los clnicos del curso
lud Mental en TP y su tratamiento. El objetivo
y pronstico de los TPs y especialmente del
es incrementar los conocimientos en el rea,
TLP. Creemos que el clnico en general po-
familiarizar a los profesionales de la red con
see todava una visin muy pesimista sobre
el estado del arte en la cuestin y homo-
el tema, tanto respecto a la evolucin natural
geneizar un tanto las intervenciones. Parale-
de los pacientes como de la efectividad de
lamente supone sentar las bases para poder
los tratamientos existentes.
evaluar los avances y resultados de esta ini-
ciativa formativa. Se encargara un pequeo 2. Unidad de Formacin e Investigacin.
grupo de profesionales de la red especial- Un pequeo grupo de profesionales, con un
81

coordinador al frente, se responsabilizara fesionales) que poseen una enorme expe-
de un programa de formacin continuada riencia que podramos aprovechar directa o
en TP para toda la red y adems pondra en indirectamente al organizar un programa de
marcha un programa estable de investiga- este tipo.
cin en el rea, promoviendo proyectos y
Fuera de la CAV destaca especialmente la
colaborando con proyectos generados por
Unidad de Formacin e Investigacin en Psi-
otros profesionales. Primara el aspecto epi-
coterapia, dirigida a MIRes y PIRes de las
demiolgico y clnico. Esta Unidad (UFITP)
reas 3, 4 y 5 de Madrid y coordinada por la
ejercera de referencia o gua de la atencin
Dra. Beatriz Rodrguez Vega (Hospital de la
a TP en la CAV.
Paz) que posee muchas de las caractersticas
Este papel de Unidad de referencia para el aplicables a una unidad de formacin e inves-
resto de la red en TP sigue el modelo que tigacin como la que proponemos. Tambin
suele denominarse de interconsulta o en- es obligado mencionar los programas do-
lace (Bateman, A. & Tyrer, P., 2004b). Se tra- centes puestos en marcha en Unidades de TP
ta de una forma de incrementar los conoci- en toda Espaa, entre los que destacara el
mientos de la red sobre el tema y posibilitar desarrollado por los equipos de Santander
el manejo de casos complejos desde los dis- (Dr. Carlos Mirapeix), Zaragoza (Dr. Vicente
positivos generalistas. El equipo asesor debe Rubio) o Santa Coloma de Gramanet (Dr. Fer-
extremar los cuidados para evitar reacciones nando Lana), dirigidos sobre todo a la forma-
de resentimiento en el equipo tratante que cin continuada de los profesionales y en
puede percibir a los consultores como profe- ocasiones abierto a otros profesionales de las
sionales que pontifican sin responsabilidad redes asistenciales.
sobre los casos. Si se desarrolla con delicade-
3. Unidad Asistencial piloto. Adems de las
za y respeto este sistema ofrece posibilidades
funciones anteriores, esta UAFITP desarrolla-
interesantes.
r un programa de intervencin multicom-
Entre nosotros se han desarrollado iniciativas ponente ambulatorio para TP. Incluira inter-
enormemente interesantes sobre formacin venciones de distinta intensidad:
en psicoterapia para residentes de Psiquia-
a) Seguimiento peridico espordico.
tra y Psicologa Clnica que podran servir de
orientacin a la hora de desarrollar progra- b) Seguimiento individual intensivo.
mas docentes en T de Personalidad. Como
c) Intervenciones grupales.
ejemplos podramos citar los programas de-
sarrollados desde hace aos en el Hospi- d) Hospital de da.
tal de Basurto, orientados hacia las terapias
e) Se recurrira a la hospitalizacin en unida-
dinmicas a partir de un primer escaln de
des generales, con las que se pactara un
fundamentos y factores comunes y ms re-
protocolo determinado.
cientemente los programas desarrollados en
el Hospital de Zamudio centrados en la pro- El seguimiento peridico espordico se lleva-
mocin de habilidades de entrevista. Ms ra a cabo cubriendo varios objetivos, poten-
all de los programas dirigidos a residentes, cialmente diferentes segn el caso individual.
existen en el Pas Vasco varios programas Una meta frecuente podra ser el trabajo so-
docentes abiertos a todos los profesionales bre la motivacin, orientando al paciente ha-
y centrados en los abordajes psicoteraputi- cia un seguimiento de mayor intensidad indi-
cos (Universidad de Deusto, Fundacin OMIE, vidual, grupal o de HD. Obviamente, tambin
Asociacin ALTXA, Escuela Vasco-Navarra de este seguimiento espordico podra utilizarse
Terapia Familiar, Grupo de Psicoterapia Anal- para evaluaciones diagnsticas y/o tareas de
tica de Bilbao, iniciativas de los Colegios Pro- investigacin.
82

Algunos apuntan (Gunderson, J. G., 1996) la la poblacin de la CAV a travs de la creacin
necesidad de mantener un seguimiento am- de las unidades necesarias.
bulatorio prolongado tras un ingreso para
Se abordar la atencin a pacientes con TP
facilitar la adaptacin al medio habitual que
con algunas caractersticas concretas:
sobre todo tras un ingreso largo es difcil.
a) Bajo nivel funcional medido por GAF.
En general en todos los programas se tien-
de a enfatizar el tratamiento ambulatorio y b) Riesgo de auto o heteroagresividad im-
a reducir al mnimo las estancias hospitala- portante.
rias. Sin embargo, algunos autores (Tyrer, P. c) El TP es el diagnstico clave a la hora del
& Simmonds, S., 2003) llaman la atencin so- tratamiento y no se trata de un diagns-
bre los riesgos de esta actitud cuando el pa- tico secundario tras un problema del Eje I
ciente con TP presenta como comorbilidad que requiere un tratamiento especfico
una patologa psiquitrica mayor (Esquizofre- ms fundamental (por ejemplo toxicoma-
nia, T Bipolar). nas, TCAs).
Se pondr nfasis en la evaluacin de los Podra ser conveniente, al inicio, no incluir
RECOMENDACIONES
resultados asistenciales que sirvan de gua pacientes con elevada cronicidad, por ejem-
para la adaptacin continuada de la unidad plo evoluciones mayores de 10 aos, cen-
FINALES
a las necesidades de los pacientes atendidos. trando los esfuerzos del nuevo equipo en
Vemos dos posibilidades en cuanto a la com- pacientes con mayor receptividad potencial
posicin de la unidad. Podra formarse con a las intervenciones teraputicas. Paulatina-
profesionales dedicados completamente a mente, conforme la metodologa se asienta
los TPs, generndose as una mayor identifi- y el equipo va adquiriendo experiencia, tam-
cacin de los participantes en la unidad y un bin esos pacientes podran ser atendidos en
equipo ms cohesionado. Por otra parte, po- el programa.
dra estar compuesta por profesionales con
dedicacin de media jornada a los TP con el En cuanto a las intervenciones teraputicas
fin de prevenir burnout y evitar una hiperes- concretas a desarrollar, pueden sealarse al-
pecializacin, inadecuada en una patologa gunos principios generales que luego habrn
con tanta comorbilidad. Debemos reconocer, de matizarse una vez se ponga en marcha la
sin embargo, que existe cierta controversia unidad y se cuenten con recursos concretos
en torno a este aspecto y algunos lderes de y un nivel de formacin y especializacin de-
equipos consideran mejor una dedicacin terminado. La orientacin general de la Uni-
completa. dad seguir un enfoque multicomponente,
donde las intervenciones psicoteraputicas
Parece sensato situar esta Unidad Piloto en el de distinto tipo e intensidad (dinmicas, cog-
Territorio Histrico ms poblado (Bizkaia) con nitivo-conductuales, psicoeducativas, habi-
el fin de disponer desde el principio de un lidades sociales, resolucin de problemas)
buen nmero de casos que permita poner en y en distinto encuadre (individual, grupal,
prctica programas de atencin que luego eventualmente familiar) se combinarn con
puedan ser trasladados a otras Unidades que tratamientos medicamentosos. Tras una eva-
se vayan formando. Sin embargo, otras alterna- luacin detallada se decidir el tipo e inten-
tivas geogrficas podran ser aceptables. Indu- sidad de tratamiento a proveer al paciente
dablemente, lo importante es poner en mar- escogiendo adems el marco ms adecuado
cha una unidad piloto de las caractersticas (ambulatorio, hospital de da, eventualmente
sealadas que permita desarrollar un progra- hospitalizacin). Siendo realistas y partiendo
ma especfico y extender luego este pro- de la situacin de nuestra red, donde prima
grama, con las correcciones oportunas, a toda la orientacin dinmica entre los clnicos que
83

practican los abordajes psicoteraputicos, la disregulacin emocional, la inhibicin, la
parece adecuado incidir especialmente en las conducta disocial y la compulsividad.
terapias de base psicoanaltica en los progra-
Desarrollo de una Alianza de Trabajo fuerte
mas asistenciales que se pongan en marcha.
y positiva.
Bien es cierto que las principales propuestas
dinmicas dirigidas a los TP se caracterizan Consistencia que disminuya la posibilidad
precisamente por una visin integradora que de escisiones en el equipo, producto de la
de hecho implican la inclusin de interven- clnica del paciente o de los conflictos in-
ciones que provienen de otras orientaciones traequipo no resueltos.
y un espritu eminentemente pragmtico.
Constancia. Mantenimiento de un nmero
Los modelos de trabajo propuestos por los
pequeo de profesionales diferentes que
grupos de Bateman y Fonagy en Londres, de
atienden al paciente y se mantienen esta-
Karterud en Noruega, de Stevenson y Meares
bles a lo largo del tiempo.
en Australia, o Kernberg y Clarkin en Nueva

York, ya descritos en este informe, pueden Evaluacin continuada de riesgos, sobre
servir de ejemplo en este sentido. As mismo, todo auto o heteroagresividad.
la existencia en nuestra Red de un colectivo
Es importante aportar al paciente una infor-
muy numeroso de profesionales con forma-
macin detallada y precisa sobre su cuadro
cin en abordajes grupales (fruto de los pro-
clnico de cara a fortalecer desde el comien-
gramas de entrenamiento existentes en la
zo una buena alianza de trabajo. Algunos
CAV, de gran tradicin) anima a favorecer de
autores proponen con este fin la realizacin
entrada los encuadres grupales en la nueva
de grupos psicoeducativos (DSilva, Karen &
Unidad Piloto, aprovechando as los conoci-
Duggan, Conor, 2002).
mientos y la experiencia ya disponible.
En el plano psicoteraputico, partimos de la
Una necesidad formativa acuciante entre no-
base de que, como hemos reiterado a lo largo
sotros es el desarrollo de entrenamiento en
del informe, hoy no disponemos de eviden-
intervenciones de base cognitivo-conductual
cias que nos guen a utilizar un tipo de psico-
y especficamente de Terapia Conductual
terapia u otro con un TP u otro. De hecho, la
Dialctica, de enorme importancia en la lite-
abrumadora mayora de la literatura se refie-
ratura cientfica y de escassima presencia en
re al TLP y ni siquiera en esta patologa con-
nuestra Red de Salud Mental. Avances en este
creta poseemos evidencias definitivas que
sentido favorecern esa integracin de cono-
nos orienten. Por tanto, los clnicos debemos
cimientos y actitudes antes mencionada.
tomar decisiones a partir de los datos insufi-
En el plano organizativo debe prestarse aten- cientes que poseemos, prestando lgicamen-
cin a una variedad de factores (Bateman, A. te atencin a la experiencia propia y ajena y a
& Tyrer, P., 2004b) que influyen poderosamen- los escasos estudios de alta calidad metodo-
te en la eficacia de la propuesta teraputica lgica existentes y que se refieren mayorita-
final. Entre ellos se hallan: riamente a la Terapia Conductual Dialctica,
la Hospitalizacin Parcial de Base Psicoanalti-
La importancia de la evaluacin, personali-
ca y, en menor nivel la Terapia Focalizada n la
zada, de cada caso, teniendo en cuenta no
Transferencia y la Terapia de Esquemas.
slo los sntomas, sino la funcin interper-
sonal, la funcin social y la experiencia in- En un reciente editorial en el British Journal of
terna del paciente. Tambin debemos pres- Psychiatry (Blennerhassett, RC. & ORagha-
tar atencin a cuatro supradimensiones llaigh, JW, 2005), el autor expresa su creencia
de personalidad cuyo examen posibilita de que an no conocemos si la TCD es una
una evaluacin ms adecuada. Se trata de terapia para el TLP o especficamente una in-
84

tervencin dirigida a aliviar las conductas pa- Merece atencin especial el trabajo sobre la
rasuicidas, sean del origen que sean. Consi- familia del paciente, fundamental sobre todo
dera adems, como previamente seal Peter en pacientes jvenes y que tendra como ob-
Tyrer (Tyrer, P., 2002) que en la TCD y en el jetivo conseguir su colaboracin en el proce-
modelo de hospitalizacin parcial psicodi- so teraputico y reducir la posibilidad de que
nmicamente orientada de Halliwick (Bate- la dinmica familiar ejerza una influencia ne-
man, A. & Fonagy, P., 1999) el ingrediente exi- gativa sobre la intervencin.
toso de tratamiento es el abordaje de equipo
En el plano farmacolgico los algoritmos plan-
que ambos practican.
teados por Soloff siguen teniendo utilidad.
Algunos autores (Giesen-Bloo, J et al., 2006; Como ya hemos precisado antes, los ISRS y los
Giesen-Bloo, J et al., 2006) apuntan la posibi- antipsicticos atpicos a dosis bajas parecen
lidad de que la Terapia Conductual Dialctica tener un hueco para el tratamiento de snto-
y la Terapia Basada en la Mentalizacin (mo- mas concretos y siempre con una evaluacin
delo de Halliwick en hospitalizacin parcial) continuada de la respuesta. Los ensayos cl-
sean ms adecuadas para el trabajo sobre nicos publicados recientemente, aunque de
conductas de riesgo en pacientes TLP ms pequeo tamao y corta duracin en general,
RECOMENDACIONES
graves, mientras que la Terapia de Esquemas pueden abrir la puerta a un uso medido de
nuevos principios activos. La evitacin, siem-
FINALES
de Young o la TFP de Kernberg iran dirigidas
a aspectos ms nucleares de la patologa y a pre que sea posible de la polifarmacia debera
pacientes menos graves que no precisan un ser una preocupacin constante para el clni-
enfoque tan intensivo. co. Con el fin de reducir los efectos adversos
y no facilitar el abandono del tratamiento, tan
Aunque existe una tendencia a emplear te- habitual en estos pacientes.
rapias manualizadas que permiten un mejor
control y evaluacin de la tarea realizada, no La corta duracin de los ECRs disponibles, el
est claro que la manualizacin implique per escaso tamao muestral, la alta seleccin de
se mejores resultados (Vinnars, B., Barber, J. P., los sujetos incluidos y otros aspectos meto-
Noren, K., Gallop, R., & Weinryb, R. M., 2005). dolgicos limitan la utilidad de los estudios
publicados, empujando al clnico con fre-
La mayora de las propuestas teraputicas cuencia a dejarse guiar por su experiencia
son multicomponentes, es decir estn for- clnica personal a la hora de escoger la inter-
madas por diversas intervenciones que abor- vencin farmacolgica.
dan aspectos diferentes del paciente, siendo
Las derivaciones a hospitalizacin se lleva-
comn la combinacin de abordajes indivi-
ran a cabo a travs del apoyo hospitalario
duales, grupales de habilidades sociales o de
cuando fuera preciso. Acceso rpido, fcil
otro tipo, seguimiento telefnico, atencin
y estructurado con una comunicacin flui-
en crisis y trabajo en equipo con reuniones
da entre el equipo especialista y los clnicos
peridicas para mantener la motivacin del
de la Unidad de Hospitalizacin generalista.
grupo de terapeutas y evaluar los casos. Es-
Pueden ser de utilidad, en este sentido, pro-
tamos muy lejos de conocer el rol de cada
gramas de formacin breves dirigidos a los
ingrediente teraputico en el efecto curati-
equipos de hospitalizacin generalista y de
vo final. Algunos autores intentan deslindar
urgencias, focalizados en el manejo de las cri-
este problema. El grupo noruego (Johns, S.
sis de los pacientes con TP.
& Karterud, S., 2004) propone el grupo de
arte como uno de los ingredientes princi- 4. Unidades Asistenciales extendidas en
pales de su programa, pero ya han surgido todo el territorio de la CAV. Se crean nuevas
voces crticas (Bhurruth, M, 2006) que ponen UAFITP en Gipuzkoa y lava y, si los datos
en cuestin esa opinin. lo apoyan, en los cuatro sectores de Bizkaia
85

(Basurto, Cruces, Galdakao-Usansolo y Za- Nuestra propuesta consiste en resumen en
mudio). Un coordinador general mantendr la creacin de una Unidad Piloto de Asisten-
la cohesin entre los equipos y programas. cia, Formacin e Investigacin en Bizkaia,
nfasis en investigacin de resultados y com- que pueda ser evaluada en detalle y, si los
paracin de enfoques diferentes planificados resultados lo aconsejan, tal como creemos,
ordenadamente. pueda dar pie a la creacin de unidades simi-
lares en otros territorios y a la continuacin
5. Unidad de hospitalizacin de TP. Unidad
del desarrollo de los escalones planteados.
especializada en la atencin hospitalaria a TP,
Dicha Unidad se encargara de la asistencia a
en contacto estrecho con las UAFITP y el res-
pacientes con TP de cierta gravedad a travs
to de la red. Camas destinadas nicamente a
de programas de atencin ambulatoria y de
TP, siguiendo el modelo de Zaragoza. nica
hospitalizacin parcial estructurados en base
en la CAV. La puesta en marcha de una uni-
a equipos multidisciplinares que aplicaran in-
dad monogrfica de TP depender de la eva-
tervenciones multicomponentes de raz din-

luacin de resultados de las hospitalizaciones
mica y cognitiva combinadas con medicacin
en las unidades generalistas hoy existentes.
dirigida a sntomas en encuadres individuales
Pudiera responsabilizarse de ingresos de me-
y sobre todo grupales. La Unidad podra tam-
dia estancia destinados a trabajar aspectos
bin realizar labores de consultoria, asesora-
no crticos de la patologa, dejando a las uni-
miento y supervisin de casos de TP de me-
dades generales la atencin a la corta estan-
nor dificultan cuyo seguimiento es realizado
cia y atencin en crisis con un rpido paso al
en los dispositivos generales de salud mental.
seguimiento ambulatorio.
Podra plantearse tambin la creacin en esta Adems desde dicha Unidad se planificara y
fase de otro u otros dispositivos complemen- ejecutara un programa general de formacin
tarios, tales como Comunidades Teraputicas de la Red en TP, un programa de formacin
(CTs) especializadas en TP (sin comorbilidad especfico en determinadas intervenciones
con Abuso de Sustancias, para los que ya se teraputicas (psicoteraputicas, psicofarma-
dispone de CTs especficas). Sin embargo, la colgicas) para TP dirigido a profesionales
escasez de evidencias sobre eficacia es espe- con un inters especial en los TP que habrn
cialmente grave en el caso de las Comunida- de formar parte de las sucesivas unidades de
des Teraputicas, pese a ser uno de los dis- TP establecidas en la CAV y un programa de
positivos teraputicos ms antiguos que se formacin continuada para los propios pro-
desarrollan en Salud Mental. La experiencia fesionales de la unidad. Por ltimo, la Uni-
disponible nos invita a pensar en que pueden dad promover la realizacin de estudios de
ser elementos interesantes en el conjunto de investigacin, sobre todo de carcter epide-
intervenciones teraputicas en los TPs y son miolgico y clnico, sobre los TPs, tanto lide-
esperables a corto plazo estudios sobre efi- rando proyectos propios como facilitando la
cacia ms fiables (Rutter, D. & Tyrer, P., 2003; creacin y desarrollo de proyectos generados
Thornicroft G & Tansella M, 2005) por otros equipos de la red.
86

6. CONCLUSIONES

Los Trastornos de Personalidad tienen una muestrales pequeos, homogeneizacin
presencia importante en nuestros disposi- de tcnicas) unidas a las dificultades de
tivos asistenciales, aunque por distintas cir- trabajar con personas con Trastornos de
cunstancias parecen estar infrarregistrados Personalidad (abandonos numerosos, ac-
e incluso infradiagnosticados, primando la tuaciones de pacientes y terapeutas, meca-
atencin a otros trastornos comrbidos que nismos de escisin que afectan a los equi-
suponen el motivo principal de consulta. pos teraputicos). Con todo ello, existe
un consenso generalizado sobre la pree-
Los profesionales perciben a las personas
minencia de los abordajes psicoterapu-
con Trastornos de Personalidad como dif-
ticos, con mayores evidencias a favor de
ciles de tratar y generadoras de problemas
intervenciones cognitivo-conductuales (te-
para los equipos sanitarios. Adems tien-
rapia conductual dialctica especialmente)
den a atribuirles un pronstico sombro, no
justificado con los datos que hoy poseemos y dinmicas (hospitalizacin parcial basada
sobre el curso natural de la enfermedad. en la mentalizacin especialmente). Estos
abordajes tienden a ser largos (al menos
Los profesionales consideran que no dis- un ao) y a desarrollarse en dispositivos
ponen de protocolos adecuados para la de atencin intensiva, bien con seguimien-
atencin a estas personas y que faltan en to ambulatorio frecuente (varias interven-
general formacin en intervenciones tera- ciones semanales) o bien en dispositivos
puticas concretas y recursos humanos y a de hospitalizacin parcial. Sea cual sea la
veces materiales para ponerlas en marcha. modalidad psicoteraputica escogida se
Las unidades, nacionales e internaciona- favorecen los encuadres grupales. Prctica-
CONCLUSIONES
les, que hemos tomado como referencia mente en todos los casos se combinan las
se caracterizan por desarrollar programas intervenciones psicoteraputicas con psi-
muy estructurados, multicomponentes, in- cofarmacolgicas que tienden a centrarse
tegradores, que combinan abordajes de en agrupaciones de sntomas (desregula-
naturaleza (predominante pero no exclusi- cin afectiva, descontrol impulsivo-conduc-
vamente) dinmica y cognitivo-conductual tual, alteraciones cognitivo-perceptivas).
utilizando encuadres individuales y grupa- A partir de todo lo anterior nuestro grupo
les en un marco ambulatorio y de hospita- plantea la posibilidad de desarrollar una se-
lizacin parcial. La hospitalizacin tradicio- rie de programas de formacin, investiga-
nal tiende a utilizarse para resolver crisis cin y asistencia a travs de varios niveles
puntuales favoreciendo un rpido retorno de complejidad creciente. Si bien es posi-
a la atencin ambulatoria intensiva, aun- ble comenzar con el primer escaln, nues-
que para un cierto grupo de pacientes con tra recomendacin, teniendo en cuenta los
funcionamiento muy pobre y evoluciones recursos de la red y el grado de experiencia
especialmente negativas se plantea la posi-
y conocimientos de nuestros profesiona-
bilidad de ingresos de larga duracin (me-
les, consiste en partir de la creacin de una
ses) en unidades de hospitalizacin espe-
Unidad Piloto de Asistencia, Formacin e
cializadas.
Investigacin de Trastornos de Persona-
La revisin de la literatura disponible nos lidad siguiendo las lneas sealadas en el
revela una escasez de estudios de calidad prrafo anterior. Esta Unidad desarrollara
metodolgica adecuada, posiblemente re- una evaluacin continuada de sus resulta-
lacionada con las dificultades propias de la dos asistenciales en un proceso de mejora
investigacin de abordajes psicoteraputi- continua que permitiera responder a las
cos (mayores costes, metodologa ECR ms necesidades de los pacientes, su entorno
complicada, mayores duraciones, tamaos y la red asistencial de Osakidetza. La expe-
89

riencia de esta unidad servira para poner guiaran la atencin general a los Trastornos
en marcha posteriormente nuevas unida- de Personalidad en el Pas Vasco y se encar-
des distribuidas por la CAV, aprovechando garan de prestar asistencia a un subgrupo
la experiencia obtenida, hasta desarrollar de pacientes de mayor complejidad y gra-
una red de dispositivos asistenciales que vedad.
90

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101

ANEXOS

Tabla I. La opinin de los usuarios
CARACTERSTICAS TILES CARACTERSTICAS DESACONSEJABLES
Intervenciones tempranas, antes de que se Disponibilidad determinada por el lugar de

produzca la crisis. residencia.
Desarrollo de servicios especializados, no en Atencin slo en horario de oficina.
CSMs.
Falta de continuidad del personal.
Posibilidad de elegir entre amplias opciones de
Personal sin el entrenamiento apropiado.
tratamiento.
Tratamiento decidido slo por los recursos
Plan de atencin individualizado.
econmicos /disponibilidad /diagnstico.
Optimismo teraputico y expectativas altas.
Incapacidad para cumplir promesas hechas.
Desarrollar las habilidades de los pacientes.
Crtico ante la expresin de necesidades (por ej:
Favorecer el uso de la creatividad. crisis treguas)
Respetar las capacidades y las debilidades del El personal slo responde a las conductas.
paciente.
El personal no esta interesado en las causas de la
Comunicacin clara y buena. conducta.
Trasmitir aceptacin, fiabilidad, y consistencia. Actitudes pesimistas y devaluadoras.
Contratos teraputicos claros y negociados. La adhesin rgida a un modelo teraputico en
casos dnde no es til.
Focalizar en la educacin y el desarrollo personal.
Trasmitir informacin sin conocer a la persona.
Vincular adecuadamente evaluacin y
tratamiento. Admisiones a largo plazo.
Generar un ambiente teraputico. El uso de restricciones fsicas y niveles de
observacin molestos e intrusivos.
Escuchar las opiniones de los usuarios del
servicio. Uso impropio, automtico o forzado de la
medicacin.
Fomentar y utilizar redes de autoayuda.
La supresin de contacto (sesiones), utilizado
Compartir el establecimiento de lmites
como sancin.
razonables.
Seguimiento apropiado y continuado.
Involucrar a los pacientes como expertos.
Actitud de aceptacin y simpata.
Crear una atmsfera de verdad y confianza.
ANEXOS
Fuente: Tomado de (Lana, F, Gonzlez, M. A., & Mirapeix, C, 2005).
105

Tabla II. Niveles asistenciales adaptados a nuestro entorno
DISPOSITIVO CLUSTER GAF TIPO CLNICA
CSM ByC >60 S Poco riesgo suicida, apoyo familiar y

aceptable autonoma
UTP B 40-60 SyR Riesgo suicida serio, familia

desestructurada, mala adaptacin
CRPS AyB <40 SyR Poco riesgo suicida, deterioro

importante adaptacin socio laboral
Case Magament AyB <40 R Poco riesgo suicida, familia

sobrepasada, rechaza tratarse
H. de Da AyB <40 SyR Alto riesgo suicida, escaso apoyo

socio familiar
LARGA ESTANCIA AyB <30 R Alto riesgo suicida, desestructuracin

funcional
AGUDOS A, B y C <20 SyR Alto riesgo suicida y buen apoyo
Comunidad T A, B y C <30 S Bajo riesgo y mal apoyo socio familiar
Tabla III. Unidades, programas, dosis y componentes teraputicos
DISPOSITIVO COMPONENTES TERAPUTICOS DOSIS T. SEMANAL
CSM Frmacos, psicoterapia individual, grupal. 3 h/s
UTP Frmacos, psicoterapia individual, grupal, grupos 5-7 h/s

multifamiliares, psicoterapia familiar.
H. de Da Frmacos, Rehabilitacin, grupos operativos, psicoterapia 30 h/s

individual, grupal y familiar, talleres.
CRPS Rehabilitacin, grupos operativos, psicoterapia individual, 12-20 h/s

grupal y familiar, talleres.
CT Funcionamiento asambleario-democrtico. convivencial
106


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Q Cub Abordaje trastornos 27/3/08 15:38 Pgina 1

ABORDAJES DE LOS TRASTORNOS

Proyecto de Investigacin Comisionada

Gonzlez Torres, Miguel ngel

OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SANIDAD

Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia

Abordajes Trastornos.indd 3 14/4/08 10:15:39

Financiacin: Beca de Investigacin Comisionada 2005. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco.

Este documento debe ser citado como:

El contenido de este documento refleja exclusivamente la opinin de las personas investigadoras y no

Edicin: 1. marzo 2008

Tirada: 300 ejemplares

Administracin de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco

Edita: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia

Fotocomposicin: Ipar, S. Coop.

Impresin: Grafo, S.A.

Abordajes Trastornos.indd 4 14/4/08 10:15:40

Miembros del equipo de investigacin

Sonia Bustamante Madariaga. Licenciado en Medicina y Ciruga. Servicio de Psiquiatria. Hos-

Edorta Elizagrate Zabala. Doctor en Medicina y Ciruga. Servicio de Psiquiatria. H. Psiquitri-

Becaria del Proyecto

Maider Gonzlez de Artaza Lavesa

D. Fernando Lana Moliner. Unidad de Trastornos de Personalidad. Centros Asistenciales Mira

D. Carlos Mirapeix Costas. Instituto de Estudios Psicoteraputicos, Santander.

Coordinacin del proyecto en Osteba

M. Asun Gutirrez Iglesias. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Osteba. Departa-

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Aranzazu Fernndez Rivas. Hospital de Basurto. Bilbao. Bizkaia.

Jose M. Galletero. AMSA, Bilbao. Bizkaia.

Cristina Iniesta Ozcariz. CSM de Eibar. Gipuzkoa.

Begoa Lejona Martnez de Lecea. Biblioteca Hospital de Basurto, Bilbao. Bizkaia.

Jose A. Martn Zurimendi. Director de Salud Mental y A. Psiquitrica Extrahospitalaria de Biz-

Claudio Maurottolo. AMSA, Bilbao. Bizkaia.

Carlos Mirapeix Costas. Instituto de Estudios Psicoteraputicos, Santander.

Natalia Neira Laredo. Osakidetza. San Sebastin. Gipuzkoa.

Rodrigo Ora Gil. H. Psiquitrico de Zaldibar. Bizkaia.

Maite Rodrguez Fernndez. Biblioteca Hospital de Basurto. Bilbao. Bizkaia.

Beatriz Rodrguez Vega. Hospital de la Paz. Madrid.

Vicente Rubio Larrosa. Hospital Provincial de Nuestra Seora de Gracia, Zaragoza.

Carmen Snchez. Centros Asistenciales Torribera. Santa Coloma de Gramenet, Barcelona.

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Ttulo: ABORDAJES DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA RED DE SALUD

Palabras Clave Mesh: Trastornos de personalidad, psicoterapia, psicofarmacologa, tratamientos psicticos.

Fecha: Julio 2007

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Anlisis econmico: S NO Opinin de Expertos: S NO

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Izenburua: EUSKAL AUTONOMIA ERKIDEGOKO OSASUN MENTALEKO SAREAN

MESH gako-hitzak: Nortasunaren nahasteak, psikoterapia, psikofarmakologia, tratamendu psikotikoak.

Data: 2007ko uztaila

ISBN edo lege-gordailua: 978-84-457-2700-3

MATERIALA ETA METODOAK

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Analisi ekonomikoa: BAI EZ Adituen Iritzia: BAI EZ

EMAITZAK ETA EZTABAIDA

GOMENDIOAK ETA ONDORIOAK

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