Deshidratacin en pediatra

Para fines de terminologa mdica, deshidratacin se define como

el estado clnico consecutivo a la prdida de lquido y solutos en el cuerpo
humano. Sin embargo, es posible encontrar deplecin corporal de agua
sin prdida de solutos, de causas diversas, sin denominarse
deshidratacin. Es, por lo tanto, el estado que resulta bien de la perdida
de lquidos, con cambios en la ingesta normal o sin ellos, o bien una
reduccin de la ingesta sin variacin de las perdidas normales,
involucrando un compromiso ms o menos grave de las principales
funciones orgnicas (circulatoria, renal, respiratoria, nerviosa). (1)

Tambin, se puede definir a la deshidratacin como la prdida de

lquido y soluto, sin prdida del tejido de sostn que conlleva a una
alteracin del medio interno, osmolaridad plasmtica y equilibrio acido
bsico.

Las causas ms frecuentes de la deshidratacin son las digestivas, y

dentro de stas, la gastroenteritis aguda. En menor proporcin cabe
considerar los vmitos, sndrome de malabsorcin, etc. Entre las causas
extradigestivas, mucho ms raras, podemos considerar: el golpe de calor,
las metablicas (diabetes mellitus o inspida, tubulopatas, sndrome
adrenogenital congnito) y las prdidas excesivas de agua y electrolitos
(quemaduras, mucoviscidosis, polipnea, hipertermia, etc.)

Las principales causas de la deshidratacin estn determinadas por

dos mecanismos:

1) Incremento en las prdidas:

a) Intestinales: vmito, diarrea, sondas, fstulas intestinales.

b) Extraintestinales: quemaduras, uso de diurticos, diuresis osmtica,

poliuria, fiebre.

2) Falta de aporta:

a) Por va oral.

b) Por va parenteral.

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Fisiopatologa

Hay que considerar tres componentes: el total de agua y solutos en

el organismo, la distribucin del agua y los solutos en los compartimientos
del organismo, y por ltimo, la concentracin de solutos en cada
compartimiento.

El agua representa alrededor del 70 80% del peso corporal en el

recin nacido y alcanza el 60% del adulto a partir del ao de edad y se
distribuye en los compartimientos intracelular y extracelular.

El lquido intracelular constituye el 30 40% del peso y el

extracelular el 20 25 %, de los cuales el 3 5% corresponde al plasma y
el 15% al intersticio. La concentracin de cada uno de los solutos es
diferente en cada uno de los compartimientos, intra o extracelular, aunque
ambos tienen una osmolaridad comparable. La concentracin de solutos
en el plasma casi constante a 285 295 mOsm/l.

El lquido corporal total est distribuido a su vez en los espacios

intracelular y extracelular; este ltimo est conformado por el espacio
intersticial y el espacio intra vascular.

La prdida de lquidos produce diferentes dficits en los

compartimientos. En la deshidratacin aguda (menor de dos das), la
prdida de lquidos en su mayora es a expensas del espacio extracelular
(75%); mientras que en la deshidratacin prolongada, la prdida de
lquidos es aproximadamente la misma en ambos espacios.

La osmolaridad plasmtica se modificar dependiendo de la causa

de la deshidratacin y del mecanismo de sta; por ejemplo, en pacientes
con deshidratacin por diarrea aguda, puede haber mayor prdida de
lquido que de solutos (gastroenteritis por rotavirus) o mayor prdida de
solutos que de lquido (clera); con base en lo anterior se produce
deshidratacin isosmolar, hiposmolar o hiperosmolar.

Epidemiologa

La primera causa de deshidratacin en el mundo es la diarrea

aguda con mil millones de episodios anuales y ms de 2,5 millones de
muertes secundarias a la deshidratacin.

En 1995, la tasa global de mortalidad fue de 43,7 por 100.000

habitantes en menores de 5 aos, en el ao 2000 fue de 30,4 y en el 2005
de 21,6.

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 Otras causas de la deshidratacin son cetoacidosis diabtica,
diabetes inspida, estrs postquirrgico y privacin de agua.

Cuadro clnico

El diagnstico de deshidratacin se establece mediante un minucioso

interrogatorio y examen fsico. Durante la valoracin del paciente
deshidratado se debe poner especial nfasis en tres aspectos:

1) Establecer el grado de severidad de la deshidratacin.

2) Determinar el tipo de deshidratacin, as como sus complicaciones
y concomitantes.
3) Planear la forma de rehidratacin.

Grados de deshidratacin

La forma ms objetiva para establecer el grado de deshidratacin

es el peso corporal; sin embargo, muy frecuentemente no se cuenta con
un registro de peso previo para compararlo con el que tiene al llegar a
urgencias, por esta razn se utilizan una serie de parmetros clnicos
obtenidos mediante la exploracin fsica.

Segn la magnitud de las prdidas la deshidratacin se puede dividir en:

Leve: prdida hasta el 5% del peso corporal poca evidencia de los

signos clnicos.
Moderada: prdida del 6% al 10% del peso corporal. Se pueden
observar: fontanelas deprimidas, ojos hundidos, llanto sin lgrimas,
mucosa oral seca y signo del pliegue
Grave: prdida de ms del 10% del peso corporal. Se intensifican
los signos del moderado ms hipotensin, signos neurolgicos y
acidosis metablica.

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 Una revisin sistematizada demostr que los tres datos clnicos
ms importantes para identificar deshidratacin son: llenado capilar
prolongado, turgencia de la piel y patrn respiratorio.

En caso de contar con un peso previo de referencia, se debe

calcular el dficit de lquidos de acuerdo con el peso en el momento del
ingreso.

Ejemplo: un lactante de 8 meses de edad quien en su consulta

hace 2 das, contaba con un peso de 8 kg, hoy regres con datos clnicos
de deshidratacin, con peso de 7,3 kg, tiene un dficit de lquidos de 0,7
kg (700 g o 700 ml) y una deshidratacin de 8,7%.

Segn la cuantificacin srica de Na, se puede clasificar como:

Isotnica: sodio srico entre 135 146 mEq/L.

Hipotnica: sodio srico <130 mEq/L.
Hipertnica: sodio srico ms de 150 mEq/L.

El tipo de deshidratacin depender entonces de la prdida que

predomine: si la deplecin de lquido es menor que la de solutos, se
presenta una deshidratacin hipertnica; y si es mayor la prdida de
solutos, ser hipotnica. En trminos de frecuencia, la isotnica
representa 80% del total de las deshidrataciones, la hipotnica 15% y la
hipertnica 5%.

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Tratamiento

En el tratamiento de restitucin de lquidos deben tomarse en cuenta

aspectos:

Soluciones de uso corriente para la fluido terapia

1. Soluciones de glucosa en agua: Suministraran agua. El aguan no

se puede administrar pura por va intravenosa, porque ocasiona
hemlisis. Tienen el inconveniente de que, como la glucosa es
rpidamente metabolizada por el hgado, la mayor parte del agua
no se retiene, sino que es eliminada por el rin. Por eso, y porque
no proporcionan electrolitos, estas soluciones nunca se usan puras
en el tratamiento de nios deshidratados por diarrea. Proporcionan
caloras. Sirven por lo tanto para abastecer una parte de las
necesidades calricas diarias. Las ms utilizadas son al 5, 10 y
30%, estas ltimas son hipertnicas suministran ms caloras pero
tienen la tendencia a provocar flebitis, probablemente por un bajo
pH.
2. Soluciones de cloruro de sodio en agua: Al ir acompaadas de
sodio se retienen ms fcilmente por el organismo. La solucin
base es la salina isotnica o suero fisiolgico al 0,9% (0,9 gr de
NaCl en 100 cc de agua). Como se ver no es tan fisiolgica ya
que proporciona 154 mEq/L de Cl. Resulta excesivamente
concentrada para los lactantes y nios pequeos, por lo que en
ellos se usa diluida en varias porciones.

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 Tabla 2.

Tabla 3.

3. Soluciones que contienen potasio: Se encuentra disponible en

forma de cloruro de potasio, presentado en ampollas de 10 cc,
cada cc con 2 mEq/L de K.
4. Soluciones alcalinizantes: bicarbonato de sodio, til al presentarse
acidosis metablica, aunque la terapia ms efectiva es poner en
funcin al rin restituyendo la volemia.

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 Plan de tratamiento

Plan A

Hidratacin en el hogar. Prevencin de la deshidratacin y

desnutricin.

Se aplica en pacientes con diarrea aguda, sin signos clnicos de

deshidratacin. El Plan A de tratamiento comprende la capacitacin del
responsable del cuidado del paciente con diarrea, para continuar su
tratamiento en el hogar y para iniciarlo en forma temprana en futuros
episodios de diarrea, siguiendo tres reglas bsicas (ABC):

Alimentacin continua,

Bebidas abundantes

Consulta oportuna.

La primera regla es para mantener la nutricin, la segunda para

prevenir la deshidratacin y la tercera para evitar o tratar en forma
oportuna complicaciones que pongan en riesgo la vida del paciente.

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Alimentacin contina: Mantener la lactancia materna. No interrumpir la
alimentacin habitual y administrar alimentos con mayor frecuencia que la
acostumbrada, para compensar la prdida de apetito que se presenta
durante el curso de la enfermedad. Si el nio no recibe lactancia materna,
dar la frmula habitual sin modificar la dilucin.

Bebidas abundantes: Dar ms lquidos de lo usual para prevenir la

deshidratacin. Cuando el reemplazo de los lquidos perdidos por diarrea
se hace por la va oral, no es importante determinar con precisin el
volumen total que debe ser administrado. Existen varios mecanismos
homeostticos que evitan la administracin de un exceso de lquido, el
ms importante es la sed. A medida que la hidratacin progresa y se
corrige el dficit de agua y electrolitos, hay disminucin de la sed que
progresivamente desaparece, lo que impide que el paciente ingiera una
cantidad de suero oral mayor a la necesaria.

Evitar el uso de frmulas comerciales que no contengan los

componentes aprobados por la OMS u otros lquidos muy azucarados,
tales como jugos embotellados o enlatados y bebidas gaseosas, ya que
su alta osmolaridad (por la elevada concentracin de glucosa y otros
azcares) aumenta la secrecin intestinal de agua, condiciona
hipernatremia y aumenta el gasto fecal. Se recomiendan la leche materna
y soluciones caseras, como bebidas con cereales, caldos y atoles. Las
infusiones de plantas estn absolutamente contraindicadas.

Preparacin de las SRO:

En Venezuela se dispone de dos presentaciones en sobres: una

presentacin grande para diluir en un litro y otra presentacin pequea
para diluir en 250 ml de agua potable o hervida. No debe mezclarse con
ningn otro tipo de lquido ni agregarle azcar, sales, bebidas gaseosas
entre otros. Para la preparacin y administracin de las SRO en el hogar,
se debe capacitar a la madre o responsable del nio.

Administracin de las SRO: Despus de cada evacuacin se deben

administrar los siguientes volmenes:

1. En nios menores de 2 aos de 50 a 100 ml para un volumen

aproximado de 500 ml en 24 horas.

2. En nios de 2 a 10 aos, 100-200 ml para un volumen aproximado de

1000 ml en 24 horas.

3. En nios mayores de 10 aos administrar tanto volumen como lo

desee.

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Consulta oportuna: capacitar al familiar responsable del cuidado del
paciente para continuar el tratamiento en el hogar y lo inicie en forma
temprana en futuros episodios de diarrea. La capacitacin incluye el
reconocimiento precoz de los signos de deshidratacin y el traslado
inmediato al centro de salud para la evaluacin clnica.

Otros signos de alarma para la consulta oportuna son: vmitos

incoercibles (mayor de 4 por hora), evacuaciones con sangre, fiebre
elevada, gasto fecal elevado (2 o ms evacuaciones por hora o ms de 10
ml/kg/hora).

Composicin del SRO:

Contraindicaciones de la terapia oral (T.R.O)

- Mala absorcin de glucosa.

- Vmitos incoercibles (4 ms en 1 hora).
- Gasto fecal elevado.
- Paciente que no puede beber (sin embargo puede recibir por sonda
nasogstrica mientras se canaliza una va endovenosa).
- leo paraltico o distensin abdominal.

PLAN B: Para tratar la deshidratacin moderada por va oral

Cuando se determinan 2 o ms signos de deshidratacin, se

aplicar un plan B. Se recomienda hidratar al paciente en un servicio de
salud, bajo la supervisin del mdico y con la ayuda de la madre o
responsable del cuidado del paciente.

Dosis de Suero Oral

El suero oral se administra a dosis de 100 ml/kg en 4 horas

(25ml/kg/hora). La dosis total calculada, se fracciona en 8 tomas, un cada
30 minutos y se ofrece lentamente, con taza y cucharilla para no
sobrepasar la capacidad gstrica y as disminuir la posibilidad de vmito.
Si no se conoce el peso del paciente, se puede administrar el suero oral
lentamente, a libre demanda hasta hidratarse.

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 El suero oral debe mantenerse a temperatura ambiente, ya que al
estar fro retrasa el vaciamiento gstrico y caliente puede provocar
vmitos. Los vmitos no son contraindicacin para TRO.

Tiempo de hidratacin

El tiempo de hidratacin puede variar de dos a ocho horas, segn

la intensidad de la deshidratacin, las prdidas por heces, vmitos o
fiebre, y la aceptacin del suero oral por el paciente. Si a las cuatro horas
persiste deshidratado, se repite el plan B reponiendo las prdidas
ocurridas en el perodo anterior. No est contraindicada la alimentacin
durante el tratamiento.

Problemas durante la hidratacin

Cuando la deshidratacin persiste por ms de cuatro horas de

estar recibiendo el suero oral, la administracin de atol de arroz constituye
otra alternativa para disminuir el gasto fecal y continuar la hidratacin por
va oral, su preparacin adecuada es simple: un litro de agua con 50
gramos de Harina de Arroz, poner a coccin por 10 minutos y apagar,
como se evapora agua, deber aforarse hasta completar un litro. De este
atole se deber ofrecer un mnimo de 2 onzas 3 4 veces al da.

Si empeora la deshidratacin o no se corrige en ocho horas, debe

considerarse el uso de hidratacin intravenosa.

La frecuencia de fracasos de la TRO, es menor a 5%, y se produce

por vmitos persistentes, gasto fecal elevado o leo metablico. Sin
embargo, en la mayora de los casos, los vmitos desaparecen o
disminuyen despus de las primeras tomas de suero oral y no impiden la
hidratacin. El pH alcalino del suero oral facilita el vaciamiento gstrico
hacia el duodeno y disminuye la acidosis, la cual puede ser la
condicionante o agravante del vmito.

Si aparecen o se incrementan los vmitos, en cantidad abundante y

en nmero mayor de dos por hora, se suspende la va oral durante diez
minutos y despus se reinicia a dosis de 0.5ml/kg cada cinco minutos. Si
el paciente no vomita durante veinte minutos, se aumenta la cantidad de
suero, hasta alcanzar la dosis inicial. Si el paciente contina con vmitos,
rechaza el suero oral o presenta gasto fecal elevado, se debe indicar
TRO por sonda nasogstrica (SNG) para cumplir una GASTROCLISIS,
con una dosis inicial de 5 gotas/kg/min la cual se aumentara
progresivamente cada 15 min, hasta un mximo de 40 gotas/kg/min,
hasta tolerar la va oral.

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 La valoracin radiolgica de abdomen y exmenes de laboratorio,
principalmente electrolitos sricos, para descartar patologas abdominales
mdica o quirrgicas, estn indicados en lactantes con distensin
abdominal de ms de 3 cm de aumento del permetro abdominal,
acompaada de vmito, dolor, edema de pared, resistencia abdominal,
rechazo a la va oral o disminucin de la peristalsis.

Gasto fecal elevado

Algunas toxinas de grmenes enteropatgenos, como ciertas

cepas de E. coli o Vibrio cholerae, as como algunos serotipos de
rotavirus, ocasionan abundante secrecin intestinal de agua y electrolitos
produciendo un gasto fecal elevado (cuatro o ms evacuaciones por hora
o ms de 10ml/kg/h). Tambin puede producirse por la administracin oral
de lquidos hiperosmolares con alta concentracin de azcar o de
glucosa.

Contraindicaciones de la Rehidratacin Oral

Vmitos incoercibles, gasto fecal elevado, alteraciones del estado de

conciencia, (somnolencia, coma), ileo, lesiones en mucosa bucal, diarrea
con patologa asociada y shock hipovolmico.

Plan C

Expandir rpidamente de volumen intravascular y transformar una

deshidratacin grave en moderada.
Deshidratacin grave o en estado de shock hipovolmico.
Solucin fisiolgica, ringer lactato, poliectrolitica o 0,45.

Expansin: una expansin rpida del espacio intravascular para

corregir hipotensin, hipovolemia y hemoconcentracin. Consiste
en administrar: 50 cc de solucin x Kg de peso STAT, si el paciente
contina sin miccionar, se le colocan 25 cc x Kg de peso, en caso
de que en 20 30 minutos el paciente contine sin miccionar se le
administraran 20 cc x Kg de peso. Se debe pasar todo esto en no
menos de 4 horas. Se debe realizar un examen para valorar el
estado de los electrolitos sricos despus de esta expansin.

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 Restitucin: restituye las prdidas de agua, electrolitos,
osmolaridad y alteraciones del equilibrio cido base que contina
teniendo el nio despus de iniciado el tratamiento. Se pasa en 3
horas.

Restitucin = Dficit Expansin (para 4 6 horas).

Actualmente se ha sustituido la restitucin por la polielectroltica, la cual

consiste en:

25 cc x Kg de peso

El resultado se divide entre dos y se administra la mitad de solucin

fisiolgica y la otra parte de solucin dextrosa al 5%.

Adems se administrar:

KCl = 1 2 cc x Kg

HCO3 = 1 2 x Kg

Se debe pasar I.V en 3 horas.

Terapia de mantenimiento

Se administra durante 8 horas.

Se utiliza la frmula Holliday Segar con solucin 0,30.
Si tiene ms de 5 aos de edad, signos de edema cerebral o dengue
se le administrar solucin 0,45 %, para mantener la tonicidad plasmtica.

- El mantenimiento de agua para el lactante es de 100 cc x Kg x 24 horas-

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- El mantenimiento de sodio para el lactante es de 2 a 3 mEq x Kg x 24
horas.

- La cantidad de potasio que se administra a un nio bien nutrido es de 3

a 4 mEq x Kg en 24 horas, exceptuando a la hipokalemia.

- Al calcular las necesidades de agua automticamente se administra la

glucosa, ya que las soluciones que se usan contiene glucosa al 5%.

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 Bibliografa

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