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Revista Chilena de Radiologa. Vol. 18 N 3, ao 2012; 129-135.

GASTROINTESTINAL

V l v u l o g s t r i c o : Po r q u r e c o r d a r l o ? R e v i s i n a
propsito de un caso

Drs. Samuel Snchez C(1), Laura Vique B(2), Oscar Ardiles C(3), David Herquiigo R(4).

1. Radilogo, post-becado Hospital Clnico Universidad de Chile.


2. Becada Radiologa Hospital Clnico Universidad de Chile.
3. Mdico en estada de capacitacin Centro de Imagenologa Hospital Clnico Universidad de Chile.
4. Radilogo, profesor asistente Radiologa Hospital Clnico Universidad de Chile.

Stomach volvulus: Why should we remember it? Case review

Abstract: Stomach volvulus is a medical entity which has different implications in terms of clinical presentation,
diagnosis, imaging support, and pathological behavior and evaluation. Analysis of features of these implica-
tions is essential when deciding a course of action, which can vary from simple observation to aggressive and
urgent resolutions in order to save the patients life. Gastric volvulus represents an unusual rotation of the organ
on its own axis, thus entailing risk of ischemia and necrosis. There are two major types of gastric volvulus, i.e.,
organoaxial and mesenteroaxial. It can occur in any stage of life, preferably in adulthood, with clinical signs of
acute abdomen in most of the cases. Due to the risk of ischemia, necrosis, and vital compromise, an urgent
response involves surgical resolution which can lead to the removal of the organ, with a high risk of mortality
in the intra- and post-operative periods. We report the case of a patient presenting with the aforementioned
clinical processes.
Keywords: Borchardts triad, Gastrectomy, Stomach, Volvulus.

Resumen: El vlvulo gstrico es una entidad mdica de diversas implicancias en cuanto a la presentacin
clnica, diagnstico, apoyo imaginolgico, conducta y evaluacin patolgica. Por tanto, es fundamental la revi-
sin de las caractersticas de cada una de ellas, con el objeto de orientar una conducta que posee caracteres
tan amplios como lo es la simple observacin hasta una conducta agresiva y urgente que implique salvar la
vida del paciente.
El vlvulo gstrico consiste en una rotacin del rgano sobre su propio eje, de baja ocurrencia, presentndose
dos tipos: organoaxial y mesenteroaxial, en los cuales existe riesgo de isquemia y necrosis. Se manifiesta en
cualquier etapa de la vida, de preferencia en etapa adulta y con clnica de abdomen agudo en gran parte de los
casos. Debido al riesgo de isquemia, necrosis y compromiso vital, la conducta urgente implica resolucin quirr-
gica, que puede concluir en extirpacin del rgano, con un alto riego de mortalidad en el intra y postoperatorio.
Presentamos el caso de una paciente caracterstica en cuanto a la presentacin de los procesos clnicos antes
mencionados.
Palabras clave: Estmago, Gastrectoma, Triada de Borchardt, Vlvulo.

Snchez S, et al. Vlvulo gstrico: Por qu recordarlo? Revisin a propsito de un caso. Rev Chil Radiol 2012;
18(3): 129-135.
Correspondencia: Dr. Samuel Snchez C. / samuelsanchezc@yahoo.cl
Trabajo recibido el 06 de julio de 2012, aceptado para publicacin el 02 del octubre de 2012.

Introduccin ser transitorio produciendo acaso ningn sntoma o


El vlvulo gstrico es una entidad clnica originada puede llevar a una obstruccin con isquemia y necrosis.
con el giro del estmago sobre su mismo eje. Este El 75-80% corresponde a pacientes adultos, en
evento de rara ocurrencia, menos frecuente que en los que por lo general, la presentacin clnica est
otros sitios del tracto gastrointestinal como son los asociada a factores predisponentes congnitos y
vlvulos sigmoideo, cecal o de intestino medio, puede adquiridos asociados.

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El vlvulo gstrico debe ser cuidadosamente


considerado como causa de epigastralgia y vmitos,
pues un diagnstico errado puede significar la muerte
del paciente.
La radiologa provee el medio principal para el
diagnstico y posterior enfrentamiento teraputico de
esta patologa, primeramente a travs de la utilizacin
de rayos X en radiologa simple y contrastada para
dar paso posterior a la tomografa computada, que
otorga una excelente herramienta de orientacin
anatmica para el tratamiento.
A continuacin presentamos un caso clnico de
vlvulo gstrico en paciente adulto sin comorbilidad
relacionada conocida con su posterior correlacin
imagenolgica, quirrgica y anatomopatolgica.

Presentacin del caso Figura 2. Reconstruccin coronal de tomografa computada


Paciente de sexo femenino de 81 aos, portadora que evidencia los mismos hallazgos anteriormente descritos,
de Miocardiopata de Takotsubo o diskinesia apical adems de desplazamiento y compresin de asas de
transitoria, con antecedentes quirrgicos de cole- intestino delgado hacia la pelvis.
cistectoma y artroplasta total de cadera derecha,
consulta en servicio de urgencia por sintomatologa
de dolor abdominal epigstrico, nuseas, vmitos y
sensacin febril dentro de las ltimas 24 horas de
evolucin.
El examen clnico detecta un abdomen marca-
damente distendido, muy sensible y con febrcula.
Se solicita tomografa computada de abdomen y
pelvis con la sospecha de hernia umbilical atascada,
detectndose severa dilatacin gstrica con plegamiento
del rgano que ocupa hasta la excavacin pelviana,
compatible con vlvulo gstrico rgano-axial asocia-
do a presencia de neumatosis gstrica y abundante
gas portal, con desplazamiento y compresin de las
asas intestinales hacia posterior e inferior (Figuras Figura 3a. Corte axial de tomografa computada que
1, 2, 3a, 3b). Las pruebas de laboratorio evidencian demuestra gran dilatacin de estmago con signos
importante leucocitosis y aumento de la PCR. sugerentes de neumatosis gstrica y desplazamiento de
asas de intestino delgado hacia flanco derecho.
Es ingresada y llevada a pabelln, en donde

Figura 1. Scout
view que muestra
severa dilatacin
de estructura
tubular que se
extiende desde
hipocondrio
izquierdo hasta
la excavacin
pelviana, adems
de signos
su g e re ntes d e Figura 3b. Reconstruccin coronal que adems presenta
aire intraheptico. desplazamiento del rin izquierdo hacia inferior.

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se realiza laparotoma exploradora amplia, en-


contrndose el estmago volvulado en sentido
rgano -a xial con evidencias de compromiso
isqumico transmural predominante en cuerpo y
fondo adems de una perforacin macroscpica,
determinndose la realizacin de gastrectoma
total y anastomosis posterior en segundo tiempo
(Figuras 4, 5).
La pieza quirrgica es llevada a anatoma pa-
tolgica en donde se comprueba la presencia de
pieza gstrica completa con evidencias de necrosis
de cuerpo y fondo y perforacin macroscpica en
relacin a la misma zona (Figura 6).
La paciente evoluciona satisfactoriamente desde
la perspectiva mdica y se programa ciruga de
anastomosis en segundo tiempo.

Discusin

Figura 6. Pieza de anatoma patolgica obtenida de


gastrectoma total con signos de compromiso vascular
severo a nivel de cuerpo y fondo gstrico.

El vlvulo gstrico es una entidad infrecuente.


Hasta el ao 2009 una publicacin indicaba que se
haban informado 350 casos a nivel mundial (1). Su
primera descripcin fue en 1866 por Berti, como un
hallazgo autpsico. Posteriormente fue descrito en
varias ocasiones tambin durante autopsias y cirugas.
La primera relacin radiolgica fue expuesta en 1921
por Rosselet(2).
La incidencia mxima de volvulacin gstrica se
Figura 4. Imagen de estmago sobredistendido en sita en la quinta dcada de la vida, sin embargo,
laparotoma abierta supra e infraumbilical. algunos autores aventuran que es mayor en nios(3).
No se encuentran diferencias significativas en su
prevalencia por gnero o raciales, aunque algunos
autores mencionan una mayor prevalencia en el sexo
femenino(4).
El vlvulo gstrico consiste en una rotacin de
180 del eje principal del estmago, lo cual puede
producir obstruccin de la luz gstrica, asociado
o no a alteracin del flujo arterial. Puede resultar
en complicaciones tales como isquemia gstrica,
necrosis y perforacin, por lo que requiere de un
diagnstico rpido.
Se han definido factores predisponentes, los cuales
pueden ser divididos en idiopticos y secundarios.
Entre los factores idiopticos destaca la elongacin
o ausencia de los ligamentos que fijan el estmago al
peritoneo: ligamentos gastroheptico, gastrofrnico,
gastroclico y gastroesplnico. Adems los estma-
gos anormalmente distendidos son ms propensos
a rotar. Otras anomalas asociadas son las hernias
Figura 5. Imagen intraoperatoria de estmago con expresin diafragmticas y eventraciones del diafragma, bazo
de la mucosa con signos de isquemia y necrosis a nivel errante y mal rotacin con asplenia(5). En un estudio
de cuerpo y fondo. que analiz las autopsias de 500 pacientes con
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hernia del hiato, 12 presentaban vlvulos gstricos presentarse en casos de: hernia del hiato paraeso-
incompletos(6). fgica, eventracin diafragmtica, trauma, parlisis
Entre los factores secundarios estn las operaciones diafragmtica (lesin de nervio frnico) entre otras(3).
gstricas reductivas como la operacin de Nissen, El vlvulo mesenterioaxial es poco frecuente.
rupturas de ligamentos gstricos tras un trasplante Ocurre cuando el estmago rota sobre su eje menor,
heptico o trauma y tumores gstricos. lo que resulta en el desplazamiento del antro sobre la
Segn el eje de rotacin del estmago se distin- unin gastroesofgica. Esta rotacin es usualmente
guen dos tipos, el rgano-axial (58% de los casos) parcial (menor de 180) y no se asocian a defectos
y el mesenterio-axial (29% de los casos). Se estima diafragmticos.
que alrededor del 2% de los casos corresponde Existen adems vlvulos complejos o mixtos,
a vlvulos mixtos, quedando cerca de un 10% sin con componentes tanto organoaxiales como mesen-
clasificar. Hasta en el 70% de los casos se asocia terioaxiales, de baja frecuencia segn lo referido en
a defectos diafragmticos o patologa de la unin la literatura.
esofagogstrica (Figura 7). La presentacin clnica del vlvulo gstrico puede
El vlvulo rgano-axial, es ms frecuente en adultos ser aguda o crnica. El vlvulo agudo clnicamente
puede presentarse con la trada de Borchardt: dolor
y distensin epigstrica, vmitos violentos o imposi-
bilidad para vomitar y dificultad para la introduccin
de la sonda nasogstrica, debido a la distorsin de la
anatoma en la unin gastroesofgica. Puede presen-
tarse necrosis gstrica y tener un desenlace fatal en
horas si no es resuelto mediante ciruga prontamente(5).
La presentacin crnica puede ser asintomtica y
su diagnstico es usualmente incidental. Cursa con
malestar abdominal alto que puede irradiarse al dorso
u hombros, dolor durante la alimentacin o post pran-
dial temprano, saciedad precoz y vmitos. Adems,
en este caso se puede encontrar sintomatologa de
patologas frecuentemente asociadas, como hernias
diafragmticas y eventracin del diafragma.
Es muy importante el rpido y oportuno diagnstico,
Figura 7. Esquema didctico que distingue los 2 tipos de ya que de esto depender el pronstico del paciente.
rotacin: Organoaxial (A) y Mesenterioaxial (B).
Los hallazgos radiolgicos en el vlvulo mesen-
terioaxial, son el estmago en posicin vertical con
y se asocia a estrangulacin en un 5-28%. Ocurre el ploro en posicin ceflica al cardias y un doble
cuando el estmago rota sobre su propio eje o la lnea nivel hidroareo. Adems pueden encontrarse hernias
que resulta al unir el ploro con la unin gastroesof- diafragmticas que pueden contener antro y ploro
gica, ubicndose la curvatura mayor hacia ceflico en su interior, constituyendo el llamado signo del
y la curvatura menor hacia caudal, constituyendo gancho(8). En el vlvulo organoaxial el diagnstico
una urgencia quirrgica. Es mas comn en relacin es ms difcil: se puede observar el estmago en
a trauma o hernias paraesofgicas que alteran la posicin horizontal con la curvatura menor ubicada
posicin normal gstrica, pudiendo presentarse como caudal a la curvatura mayor y un nivel hidroareo
vlvulo completo o parcial. Cuando es completo, o nico (Figuras 8, 9). El estudio fluoroscpico con
sea el giro es mayor o igual a 180 grados, se produce bario oral confirma el diagnstico y el grado de obs-
obstruccin y el estmago se dilata secundariamente. truccin, pudiendo observarse paso del contraste en
Por el contrario, si el vlvulo es parcial, es decir menor los vlvulos parciales y acumulacin de ste en la
de 180, puede no existir obstruccin, compromiso zona anterior al vlvulo en las entidades completas.
vascular del rgano ni sintomatologa asociada. En La tomografa computada en ltimo trmino, ofrece
este caso se puede hablar de que el estmago tiene una visin anatmica detallada del caso, adems de
una posicin organoaxial y no un vlvulo organoaxial describir las complicaciones del fenmeno entre las
propiamente tal. Este posicionamiento del estmago cuales se cuentan neumatosis gstrica, gas portal y
predispone a desarrollar un vlvulo organoaxial, por neumoperitoneo (Figuras 10, 11). Existen descripciones
lo que se debe realizar un seguimiento al paciente(7). aisladas en la literatura acerca de la apariencia del
A su vez, el vlvulo rgano-axial se puede clasificar vlvulo organoaxial en el ultrasonido, describindose
en tipo 1 (primario) y tipo 2 (secundario). El tipo 2 es una doble dilatacin con estrechez central, llamado
la forma de presentacin ms frecuente (2/3 de los el signo del man(9).
casos), su localizacin es supradiafragmtica y suele El manejo del vlvulo gstrico va a depender

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Figura 11. Corte axial de tomografa computada que


muestra la presencia de estmago con neumatosis en la
excavacin pelviana.
Figura 8. Reconstruccin coronal de tomografa computada
que demuestra estmago severamente distendido, de
distribucin vertical, con un nivel hidroareo adems de principalmente de su origen y forma de presentacin:
neumatosis gstrica y aire portal. aguda o crnica. Existen tres pilares en el tratamiento:
reduccin del vlvulo, fijacin gstrica y correccin
de factores predisponentes.
Se han descrito tres tcnicas de enfrentamiento
quirrgico: laparotoma, laparoscopa y la va endos-
cpica(10).
En 1968 Tanner describe varios mtodos quirr-
gicos para reparar el vlvulo gstrico los que incluan
la reparacin de hernias diafragmticas, gastropexia,
gastrectoma parcial por necrosis, gastro-gastrotoma
fondo-antral (Operacin de Opolzer), gastropexia
con fijacin del ligamento gastroclico (Operacin
de Tanner), gastroyeyunostomia y reparaciones de
eventraciones diafragmticas(11,12).
En pacientes con alto riesgo preoperatorio, la
resolucin endoscpica tiene buenos resultados,
realizando una desvolvulacin con gastrostoma
percutnea por va endoscpica(13). Se han descrito
dos tcnicas para desvolvular: la maniobra Alfa-loop,
descrita por Tsang y cols en 1995, la que comprende
6 pasos que buscan inicialmente formar un asa en
Figura 9. Reconstruccin sagital que confirma los mismos alfa en el extremo proximal del estmago volvulado,
hallazgos anteriores. avanzando la punta del endoscopio por el sitio de la
estenosis que produce el vlvulo y posteriormente
llevar la punta del endoscopio al duodeno, realizando
un torque del endoscopio en el sentido de las mane-
cillas del reloj, con lo que se logra la desvolvulacin
completa(14). La maniobra tipo J o de retroversin,
tambin se ha utilizado para realizar gastropexias.
El tratamiento laparoscpico tiene indicaciones
tales como: reducir el vlvulo, anclar el fondo gstrico
al diafragma, unir la curvatura mayor del estmago
a la pared abdominal, adems de realizar algunas
reparaciones diafragmticas. La tcnica laparoscpica
est indicada en pacientes portadores de vlvulos
Figura 10. Corte axial de tomografa computada que crnicos y en los que no existe necrosis o isquemia
presenta la severa dilatacin gstrica, la compresin del gstrica certificada. La gastrectoma total se realiza
parnquima heptico con aire portal y el desplazamiento slo en casos de necrosis gstrica.
a derecha de las estructuras retroperitoneales. La anatoma patolgica cuenta con una gran pieza

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operatoria en los casos agudos en que intraoperato- La mortalidad de la patologa vara en las dife-
riamente se detecta necrosis gstrica y ante la cual rentes publicaciones dependiendo si se consideran
debe realizarse una gastrectoma que por lo general en la estadstica los vlvulos gstricos crnicos y el
es total. Esta necrosis sobreviene a la isquemia que tipo de ciruga realizada, estando la mortalidad en un
se genera por dos mecanismos, la obstruccin vas- rango entre el 12 y el 50%(16), elevndose a ms del
cular propiamente tal y el perjuicio en la irrigacin 80% en los casos en que se encuentra aire portal.
intramural por la dilatacin aguda(15).
Los hallazgos incluyen necrosis del espesor de Conclusin
la pared en el rea gstrica ms cercana al sitio de El vlvulo gstrico es una entidad diagnstica de
mayor obstruccin vascular, necrosis de la mucosa baja frecuencia con discreta expresin en la literatura
y la submucosa a mediana distancia del mismo sitio mundial, siendo la mayor parte de ellos reportes de
e infiltrado de origen inflamatorio en las reas ms casos. Existe un amplio espectro de patologa que va
perifricas. Tambin se puede evidenciar microper- desde la presentacin crnica, subdiagnosticada y de
foracin transmural y signos de inflamacin-necrosis sintomatologa inespecfica hasta la entidad aguda con
de las estructuras vasculares (Figuras 12, 13). presentacin clnica abrupta, de ominoso pronstico
y que puede llevar a la muerte del paciente.
Es el rol fundamental de los mtodos diagnsticos
radiolgicos, orientar la presencia, mecanismo de
ocurrencia y complicaciones asociadas con el objeto
de diagnosticar tempranamente, planificar adecua-
damente el enfrentamiento teraputico y disminuir la
morbimortalidad de esta patologa.

Agradecimientos
Dr. Alejandro Readi V, Mdico especialista en
Ciruga Hospital del Salvador, Santiago de Chile
Dr. Pablo Villegas, Mdico Antomo-Patlogo
Hospital del Salvador, Santiago de Chile

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