Manual Planeamiento

UNMSM
PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA Lic. Elke Pastor Pastor
MANUAL PRCTICO
DE PLANIFICACIN
DE TRATAMIENTOS
ELABORADO POR EQUIPO DE PLANEAMIENTO IINSTITUTO DE

ENFERMEDADES NEOPLASICAS
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UNMSM
CONTENIDO
PLANEAMIENTO DE CABEZA Y CUELLO

1. CONSIDERACIONES TCNICAS
2. CONSIDERACIONES CLINICAS
3. POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACIN
3.1. POSICIONAMIENTO
3.2. SISTEMAS DE INMOVILIZACIN
4. SIMULACIN DE TRATAMIENTO
5. CALCULO DE DOSIS
6. TCNICAS DE TRATAMIENTO
6.1. CAVIDAD ORAL
6.1.1. Lengua anterior
6.1.1.1. Anatoma
6.1.1.2. Drenaje Linftico
6.1.1.3. Localizacin
6.1.1.4. Radioterapia
6.1.2. Piso de la boca
6.1.3. Labio
6.1.4. Trgono Retromolar- Pilar facial Anterior
6.1.5. Mucosa bucal
6.1.6. Reborde alveolar
6.2. NASOFARINGE
DRENAJE LINFATICO
LOCALIZACION
VOLUMEN DE TRATAMIENTO
OROFARINGE
DRENAJE LINFATICO
LOCALIZACION
Tonsila
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UNMSM
Base de la lengua
Pared lateral faringea
Paladar blando y vula
HIPOFARINGE
DRENAJE LINFATICO
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA
Seno piriforme
Pared farngea posterior y regin post-cricoides
LARINGE
DRENAJE LINFATICO
Glotis
Supraglotis
Subglotis
CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES
TECNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA
LOCALIZACION
CAVIDAD NASAL
Anatoma
SENO ETMOIDAL
SENO MAXILAR
VESTIBULO NASAL
ORBITA
LOCALIZACION
Tumores superficiales.
Tumores extraconales sin compromiso ocular.
Tumores con desplazamiento del globo
Tumores posteriores
Oftalmopata de Graves
DOSIS PRESCRITA
Tumores de clulas bsales y escamosas
3
UNMSM
Retinoblastoma
Retinopata leucmica
Gliomas pticos
Rabdomiosarcomas
Linfomas
Pseudotumor orbitario
Melanomas
Carcinoma de la glndula lacrimal
Oftalmopata
Degeneracin macular
PLANEAMIENTO DE PELVIS
POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION DEL PACIENTE
LOCALIZACION Y SIMULACION DE TRATAMIENTO
CA DE CUELLO UTERINO
ANATOMIA
DRENAJE LINFATICO
PLANEAMIENTO
CAMPOS DE TRATAMIENTO
PLAN
CA DE ENDOMETRIO
CAMPOS: SIMULACION DEL ANTERIOR Y LATERAL
PLANEAMIENTO DE CA DE PROSTATA
POSICIONAMIENTO
LOCALIZACION DEL BLANCO Y SIMULACION DE TRATAMIENTO
PLAN
TECNICA DE CUATRO CAMPOS
TERAPIA EN ARCOS
PLANEAMIENTO DE CA DE VEJIGA
4
UNMSM
PLAN DE TRATAMIENTO
PLANEAMIENTO DE CA COLO-RECTAL
PLAN DE TRATAMIENTO
PLANEAMIENTO DEL ABDOMEN SUB-TOTAL

PLANEAMIENTO DE CA DE PANCREAS
CAMPO DE CABEZA DE PANCREAS
CAMPOS DEL CUERPO Y COLA DE PANCREAS
PLANEAMIENTO DE CA DE VESCICULA Y VIAS BILIARES
PLANEANIENTO DE TORAX
POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION
PLANEAMIENTO DE CA DE PULMON
PLANEAMIENTO DE CA DE ESOFAGO
DRENAJE LINFATICO
PLAN
PLANEAMIENTO DEL CANCER DE MAMA
ANATOMIA
ETIOLOGIA
VIAS DE EXTENSIN
INCIDENCIA
FACTORES DE RIESGO: EXTRINSECOS
FACTORES DE RIESGO: INTRINSECOS
DETECCION Y DIAGNOSTICO
DETECCION CLINICA
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
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UNMSM
CLASIFICACION
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
ESTADIO ANATOMICO TNM
MODALIDADES DE TRATAMIENTO:
CIRUGA
QUIMIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
RADIOTERAPIA
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
ESTADIO TIS, TUMORES T1 Y T2
MANEJO GENERAL
Tratamiento del Carcinoma Ductal In Situ
Tratamiento de Carcinoma Lobular In Situ
MANEJO DEL CANCER INVASIVO DE MAMA
TRATAMIEMTO CONSERVADOR
MANEJO DE LOS GANGLIOS AXILARES
MAMA LOCALMENTE AVANZADO (T3 Y T4),
INFLAMATORIO Y TUMORES RECURRENTES
CONSIDERACIONES AL TRATAMIENTO DEL
CANCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO
RADIOTERAPIA
HISTORIA DE RT EN CA DE MAMA
INTRODUCCION
SIMULACION
Supraclavicular y Cadena Mamaria Interna
Supraclavicular y tangenciales
Tangenciales y Supraclavicular
Angulo de rotacin de la mesa:
PARRILLA COSTAL
TERAPIA DE ELECTRONES EN ARCO
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UNMSM
SIMULACION TAC
VOLUMENES DE TRATAMIENTO
MAMA ENTERA
MAMA + GANGLIOS
BOOST EN EL SITIO DEL TUMOR
DOSIS
Mama o Parrilla Costal
Supraclavicular
Axilar
Cadena Mamaria Interna
Boost
DOSIMETRIA
APLICACIN DE BOLUS
SALA DE TRATAMIENTO
PLANEAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Radiociruga Estereotcsica
Radioterapia Estereotcsica
Irradiacin Crneo Axial:
CRANEO TOTAL
CRANEO EN TRATAMIENTO LOCALIZADO
IRRADIACION NEURAXIAL
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UNMSM
CABEZA Y CUELLO
1. CONSIDERACIONES TCNICAS
Los fotones usados comnmente para el tratamiento del cncer de la cabeza

y el cuello son de mquinas de cobalto-60. La radiacin posee ventajas
fsicas poca dosis en la piel y huesos de las mquinas de megavoltages y dar
una ptima irradiacin al lugar del tumor primario, asimismo, a los ganglios
cervicales. Es una mquina practica para radioterapia de tumores de la
cabeza y el cuello, desafortunadamente, esta descontinuada y esta siendo
reemplazada por aceleradores de 4 10MV
Energa: Co 60 hasta 6 MV
2.
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UNMSM
Tabla 1: Efectos secundarios de la radioterapia en la cavidad oral
Efectos Secundarios Sialorrea 5% Xerostoma Disgeusia Epidermitis Mucositis

Aparicin 12 horas 2 semanas 2 semanas 3 semanas 3 semanas
Tratamiento Corticoides Enjuagues Biafine, sin Enjuagues
AINS irritacin
Recuperacin 1-2 das 6 -18 meses 2-4meses 4 - 6 6 semanas
semanas
Tabla 2: Complicaciones tardas de la radioterapia en la cabeza y cuello

Complicaciones Riesgo elevado Prevencin Tratamiento
Osteonecrosis Dosis > 70Gy Dentista +++ OHB
Extraccin dental Consejos Ciruga
Traumatismo
Braquiterapia
Proteccin con
plomo
Necrosis de los Traumatismo consejos OHB
tejidos blandos braquiterapia enjuagues Ciruga
Trismus Dosis > 70Gy en Dosimetra 3D Reeducacin
los msculos de Balstica ++ Ciruga
la masticacin y Ejercicios
ATM regulares
Infeccin Mala higiene Enjuagues

(Candida, herpes)
Xerostoma Dosis > 26Gy en Dosimetra 3D Enjuagues
definitiva las dos partidas Balstica ++ Saliva artificial
Dosis fraccin Enjuagues
elevada consejos
Caries dentales Dentista ++ Dentista +++

Consejos Extraccin, OHB
Enjuagues
Pigmentacin Dosis > 70Gy Dosimetra 3D
cutnea Dosis fraccin Balstica ++
elevada
Hipoalimentacin Rgimen Complemento
alimenticio
nutricional,
Complemento
nutricional alimentacin
Consejos
parenteral (> 10
dietticos
% del peso)
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UNMSM
Tabla 3: Tolerancia de rganos crticos (fraccionamiento estndar)

2Gy/fraccin
rganos Dosis Ideales Dosis mximas p Riesgo
( Gy) permitidas Gy
Nervio ptico 50 55** > 55 Ceguera
Quiasma 50 55** > 55 Ceguera
Mdula cervical 45 45** > 55 Mielitis
Tronco cerebral 55 55** > 55 Problemas
neurolgicos
Plexo branquial 55 55** > 55
Conducto auditivo 50 60 > 55 Sordera
interno
Cristalino 7 10 > 55 Cataratas
Retina 45 55 > 55 Retinitis
Conjuntiva 50 55 > 55 Conjuntivitis
Glndula Lacrimal
Cornea 50 55 > 55 Keratitis
Hipfisis 40 55 > 55 Problemas
Endocrinos
Msculo pterigoides 60 70 > 55 Trismus
ATM
Partidas 26 70 > 55 Xerostoma
1. TECNICA
1. POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACIN
Confort
Inmovilizacin.
1.1 POSICIONAMIENTO
Eleccin de la posicin de tratamiento
El ngulo con que ingresa en la superficie de paciente depende por los
ngulos de la mquina o por la posicin del paciente.
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UNMSM
A Para excluir ambos cristalinos, el haz debe ser paralelo a ellos. B Cuando se inmoviliza con
un ngulo se debe angular el gantry hasta que se haga paralelo.
C y D pacientes con proptosis, un ngulo al gantry se hace necesario, aun cuando la cabeza
este derecha.
Los pacientes estn ms confortables en posicin supina con la cabeza en
posicin neutral.
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En pacientes de amplio trax, la cabeza descansara en una posicin mas alta que en pacientes de menor
trax, es necesario un recostador para conseguir una posicin neutral.
Usualmente lesiones de seno maxilar requieren que la cabeza del paciente

se tenga que extender para incluir la extensin ceflica del seno maxilar.
A. Para incluir el pice del seno

maxilar y excluir el ojo, el haz
puede ser vertical, extendiendo
el cuello o (B y C) la cabeza
en posicin neutral, la mesa
rotada a 90. El gantry es
angulado apropiadamente.
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UNMSM
1.1.1 Recostadores
A Permite una correcta posicin. B. Permitir un espacio, ocasionando

que el paciente pueda moverse en el transcurso del tratamiento.
Cuello extendido - Laringe
Cuello normal
Cuello flexionado - Hipfisis
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1.1.2. Impresin dental: Para minimizar el volumen de mucosa oral en campo de
tratamiento, por ejemplo para el tratamiento de seno maxilar, lengua, piso
de la boca. Usando:
1.2 SISTEMAS DE INMOVILIZACIN
1.2.1 Mscaras
1.2.2 Sistemas de mordedura
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1.2.3 Otros sistemas
Bandas fijadoras
Fijacin del Nasium Fijacin lateral
Fijacin de la barbilla
2. TCNICAS DE TRATAMIENTO
2.1 TCNICA BSICA DE TRATAMIENTO
Es necesaria la irradiacin de ganglios regionales, para la mayora de
tumores de cabeza y cuello.
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UNMSM
Diagrama de los principales grupos ganglionares del cuello

1. Cervical posterior superior.
2. Cervical posterior medio
3. Cervical posterior inferior
4. Supraclavicular
5. Yugular profundo superior
6. Yugular medio
7. Yugular inferior
8. Subdigstrico
9. Submandibular
10. Submentoniano
Es por medio de dos campos laterales paralelos, que luego de los 4500
cGy aproximadamente, se proteger la mdula y un tercero anterior que
cubrir el cuello inferior y supraclavicular.
Campos laterales con exclusin de la mdula luego de los 4000cGy, y crvico supraclavicular
bilateral anterior.
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B
Exclusin de la mdula por medio de bloque o reduciendo el ancho del campo
La unin de los campos es el mismo problema que en la irradiacin crneo

axial y tratamiento de mama.
A
A El margen caudal del campo cervical diverge dentro del campo cervical inferior y el margen
ceflico del campo anterior diverge en los campos laterales, causando una sobrexposicin. B.
Esquema
A
Los mrgenes de los campos son ubicados adyacentes en la superficie de la piel, y la medula
es protegida en el campo anterior. Esto evita una sobrexposicin en la medula pero existe en
las zonas laterales del cuello.
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A B
A. Un pequeo bloque puede ser usado en los B. Para evitar la sobrexposicion en
campos laterales donde ocurre la sobrexposicin. campos laterales, el colimador oue-
de ser rotada hasta que sean parale-
los.
D E
C. El margen caudal del campo lateral diverge dentro del campo anterior y el campo anterior
diverge dentro de los laterales. La mesa es rotada de tal modo que se hacen paralelos. D y E.
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UNMSM
Haz hemi - bloqueado y un bloque de proteccin a la mdula en los campos laterales.
2.2.1 Simulacin de tratamiento

Determinar los mrgenes del campo con respecto a los huesos
El tejido normal que debe ser evitado, ser indicado por marcas radiopacas.
Antes del procedimiento de simulacin es importante que el medico decida
donde ser la unin de los campos.
En pacientes con lesiones primarias de nasofaringe, orofaringe, cavidad
oral, la unin debe estar sobre tiroides.
Como principio la unin no ser donde exista enfermedad grosera.
La posicin del paciente debe ser previa a la inmovilizacin.
Paciente inmovilizado, los campos laterales son primero simulados, el
isocentro es ubicado en la lnea media de paciente, y los mrgenes anterior,
superior, ceflico y caudal, son determinados; se debe angular el colimador
como corresponda por la divergencia del campo anterior.
En algunos pacientes donde la unin es relativamente baja, es necesaria
empuje los hombros hacia abajo por medio de bandas elsticas.
3. CALCULO DE DOSIS
La prescripcin de dosis es hecha a la lineal media en los campos laterales.

Generalmente en el curso del tratamiento, el eje central ser movido una o
dos veces. Es importante reconocer que la dosis calculada en el eje central
de uno no debe sumarse con la del otro eje central, a menos que se use
compensadores.
El campo lateral (A), es usualmente tratado, hasta alcanzar la tolerancia de la mdula,

despus es reducido al (B). Un boost es dado al primario (C).
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UNMSM
Para el cervical inferior y supraclavicular, que usualmente no tiene campo
opuesto, es tratado en SSD, y la dosis es prescrita a una poca profundidad
o al Dmax, y asimismo, cuando tiene campo opuesto el eje central esta en
la lnea media del paciente. El punto de prescripcin de la dosis en el eje
central, no representa la localizacin de los ganglios y frecuentemente es
bloqueada para proteger la mdula, el punto de clculo debe hacerse en un
punto fuera del eje.
En pacientes con traqueostoma, zona que tiene una recurrencia de 10%, es

posible disminuir esta frecuencia, incluyendo el estoma en el campo de
tratamiento, o colocar un bloque corto cerca de la unin, dejando libre el
estoma. Se puede colocar bolus alrededor del estoma para aumentar la
dosis, en consecuencia aumentar la posibilidad de control.
Cuando debe atravesar el estoma, se debe considerar:
Algunas veces es necesario tratar a travs de un campo posterior, el que

atravesara el plexigls del soporte, es necesario considerar su factor de
transmisin.
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UNMSM
4. TRATAMIENTO
CAVIDAD ORAL
1. Lengua anterior
LOCALIZACION
Los pacientes sin tratados en posicin supina con mordedor, cuando se usan
campos oblicuos, la cabeza debe de colocarse permitiendo el ingreso del
oblicuo posterior. La linfadenopata palpable es marcada y se toman las placas
anterior y lateral.
Drenaje linftico de la porcin anterior de la lengua es principalmente a los ganglios

submandibulares.
Dosis a la lesin primaria: Aproximadamente 46Gy, protegiendo la
medula y llegando hasta 70Gy.
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UNMSM
Los campos deben incluir los ganglios submandibular, subdigstricos
y submentonianos, si esta involucrada la punta de la lengua, el lmite
superior es 2cm sobre la lengua, evitando el paladar y la partida, el
lmite posterior es 2cm detrs del msculo esternocleidomastoideo,
el lmite inferior en la punta del cartlago tiroides. Se puede incluir va
campo anterior los ganglios inferiores del cuello y supraclaviculares
bilaterales.
Se debe colocar un separador de maxilar superior
Ganglios cervicales posteriores pueden aadirse dosis por medio de

haces de electrones
Para lesiones pequeas se puede usar un boost con cono intraoral,
implantes o campos anterior y lateral con cuas, evitando la
mucositis o xerostoma.
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UNMSM
2. Piso de la boca
Pequeos tumores pueden ser tratados con RT externa y seguidos
de un cono intraoral o implante, si el tumor esta bien circunscrito
puede iniciar con el boost. Si el tumor no este bien definido, RT
externa incluyendo los ganglios. A la dosis de 20Gy, tumoritis, ayuda
a definir la extensin del tumor.
Pequeas lesiones, fijas infiltrantes y fijas a la mandbula son tratada
quirrgicamente seguidas de radioterapia. Dando 60Gy en 6
semanas.
Campos son:
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UNMSM
3. Labio
Los linfticos del labio superior drenan hacia la boca, cervicales superiores y submandibulares.
Los linfticos de la piel, las lneas punteadas, pueden cruzar la lnea media y terminar en los
ganglios submentales y submandibulares del otro lado.
Los linfticos del labio inferior drenan hacia los ganglios submentoniano y submandibulares,
algunas veces la enfermedad infiltra los linfticos de la piel, los de lnea punteada, que drenan
cruzando la lnea media hacia los ganglios submaxilares y submentonianos del lado
contralateral.
Son generalmente del labio inferior

Las lesiones pequeas son tratadas con ortovoltaje o electrones,
usando plomos cortados para proteccin del tejido sano. Algunas
veces se utiliza un plomo intraoral para proteger la mucosa. Estas
requieren una dosis de 45 a 50Gy en 3 semanas.
Para lesiones mayores es tratada con fotones con un boost con
electrones o implantes. Bolus puede ser necesario para llevar la dosis
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UNMSM
mxima a la superficie. La dosis es de 45Gy va RT externa y un
boost de 20-25Gy.
Los ganglios cervicales no son usualmente tratados en lesiones
pequeas, pero en el caso de lesiones ms grandes los ganglios
submentonianos, submandibular, subdigstricos, son tratados va
campos paralelos y opuestos.
4. Trgono Retromolar- Pilar facial Anterior
En lesiones tempranas es RT el tratamiento de eleccin, siendo la

ciruga para rescate o para falla de la irradiacin.
Se produce tumoritis. Si el tumor esta localizado lateralmente, puede
ser seguido de 4500 cGy a travs de campos anterior y lateral o
oblicuo anterior y posterior con cuas, asimismo para el boost se
puede usar cono intraoral.
Para lesiones grandes que comprometen la base de la lengua e
invade el hueso. RT es dada va campos laterales paralelos y
opuestos y un crvico-supraclavicular anterior.
5. Mucosa bucal
RT consiste de 55 a 60Gy dados en 6semanas, seguidos de un boost
de 20Gy, evitando la mandbula.
6. Reborde alveolar
La modalidad de tratamiento va ha depender de de la extensin de
tumor, compromiso ganglionar y la presencia o ausencia de
compromiso seo.
En lesiones pequeas sin compromiso seo, la RT externa puede ser
va campos anterior y lateral con cuas.
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UNMSM
Lesiones grandes requieren altas dosis de irradiacin, pudiendo
causar osteoradionecrosis, es la ciruga la opcin.
RT pre o post ciruga tiene como finalidad erradicar la enfermedad
microscpica, siendo la dosis de 45 50 Gy para la preoperatorio y
de 60 Gy para la post operatoria.
NASOFARINGE
La nasofaringe es una estructura cbica, anteriormente se comunica con la
cavidad nasal, por medio de las coanas, el techo esta formado por el esfenoides, y
el arco anterior del atlas. En las paredes laterales, encontramos comunicacin con
los odos por medio de las trompas de Eustaquio, el piso es la superficie superior
del paladar blando.
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UNMSM
DRENAJE LINFATICO
Los linfticos de la mucosa de la nasofaringe tienen un curso antero posterior para

unirse en la lnea media. Desde all ellos drenan a un pequeo grupo de ganglios
en la base del crneo, en el espacio lateral y posterior de la laringe, espacio
retrofarngeo y son los ganglios de Rouviere los mas significativo. Otro grupo que
viene de la nasofaringe a los ganglios cervicales profundos posteriores. Un tercer
grupo son los ganglios yugulodigstricos.
LOCALIZACION
El paciente es tratado en posicin supina con el cuello extendido para elevar la
mejilla, pero manteniendo la columna derecha. Las masa ganglionares en el cuello
y las orbitas son marcadas con alambre antes de la simulacin. Los campos de
tratamiento son marcados en la mscara, los la exacta posicin de las
protecciones y luego se toma las placas, la entrada del campo son marcados por
el sistema de alineamiento.
El volumen hacer irradiado debe incluir la nasofaringe, el tejido adyacente
parafarngeo, con un adecuado margen (1-2cm) y todos los ganglios
linfticos cervicales.
Los campos usados incluyen las celdas etmoidales, el tercio posterior del
seno maxilar, cavidad nasal, la orbita, si, lo requiere.
El cuello superior y el volumen blanco primario se trata va campos
paralelos y opuestos (celdas etmoidales posteriores, seno esfenoidal, base
del crneo, tercio posterior de la cavidad nasal y seno maxilar, pared
faringe posterior y lateral hasta el polo inferior de la fosa tonsilar), adems
de los ganglios cervicales posteriores profundos, debe incluir mastoides y
los ganglios cervicales posteriores.
El borde superior va desde la fosa pituitaria y se extiende anteriormente lo
largo de la lamina del esfenoides, externamente corresponde a la lnea que
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UNMSM
une desde el canto del ojo hasta el helix de la oreja, el borde anterior cubre
2cm del tercio posterior de la cavidad nasal y el seno maxilar y
posteriormente el clivus es incluido con 1cm de margen, para lesiones mas
grandes se mueve los lmites. El margen posterior debe cubrir la mastoides
y los ndulos occipitales. El borde inferior es usualmente colocado en el
tiroides. Los ganglios cervicales inferiores se tratan via un campo anterior.
Tambin cuando la extensin de la enfermedad lo amerita se debe incluir el

la parte posterior de la rbita, y los ganglios cervicales anteriores.
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UNMSM
Tambin se usa aadir dosis a la nasofaringe, boost, cuando se trata de

lesiones grandes, por medio de campos oblicuos, para evitar el maxilar o
rotatorio, de preferencia con fotones de alta energa.
La dosis es de 60 70Gy, se protege la mdula, luego de 4300cGy, y el

boost puede ser de 5 10Gy.El cuello inferior llegar a una dosis de 50Gy
calculados a 3cm de profundidad.
OROFARINGE
La orofaringe se extiende desde el paladar blando hasta el hueso hioides. La

orofaringe puede ser dividida en dos regiones: el arco palatino y la orofaringe
propiamente dicha. El arco palatino o facial esta formado por el paladar blando y la
vula hacia arriba, anteriormente por el pilar tonsilar, lateralmente por sulco
glosopalatino e inferiormente por el sulco glosofarngeo y la base de la lengua.
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UNMSM
DRENAJE LINFATICO
Los ganglios linfticos drene a los ganglios yugulodigstricos, el resto de
estructuras de la orofaringe drena bilateralmente a la base de la lengua a los
ndulos cervicales medios, y al paladar blando y el paladar blando y pared
posterior a los ganglios cervicales superiores profundos y retrofarngeos.
TRGONO RETROMOLAR (que se incluye actualmente en la cavidad oral)

PILAR ANTERIOR FACIAL PALADAR BLANDO
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UNMSM
LOCALIZACION
Los pacientes son tratados en posicin supina con el cuello derecho y sin usar
mordedor. En el simulador sern marcadas las masas ganglionares con plomo, y
el volumen blanco es definido en el film lateral.
1. Tonsila
RT consiste de campos grandes que deben incluir estructuras
adyacentes, tales como la base de la lengua, nasofaringe inferior,
faringe y ganglios regionales. Si la base de la lengua o el paladar
blando esta comprometido, existe el riesgo de compromiso
ganglionar bilateral.
La dosis usual para lesiones grandes es de 74 a 76Gy y en los
ganglios supraclaviculares es de 50Gy.
VOLUMEN TRATADO
Para lesiones pequeas, sin compromiso de los ganglios, se debe tratar con
volmenes pequeos que deban incluir, incluyendo el primario y los ganglios
submandibulares y cervicales superiores. Lmite superior es el paladar duro,
inferiormente hasta al hueso hioides, hacia el tercio medio de la lengua,
posteriormente delante de la mdula espinal.
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UNMSM
Para lesiones mayores deben incluir la lesin primaria con 2cm de margen y los
ganglios del cuello superior.
El margen superior, a la altura del arco zigomtico o el piso del seno esfenoidal, el
odo interno y medio deben ser protegidos, teniendo en cuenta de no cubrir
enfermedad, limite posterior a la altura de la mastoides, a 1cm sobre el agujero
magno, el limite inferior se ubica en la tiroides, pudiendo variar de cuerdo a la
extensin de la enfermedad y el margen anterior debe cubrir la enfermedad mas
2cm de margen.
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UNMSM
2. Base de la lengua
Cncer en la base de la lengua tiene alta propensin a metstasis
ganglionar, aproximadamente hay un 70% para un T1 y 85% para T4.
Los grupos ganglionares generalmente comprometidos y en orden
decreciente son II, III, IV, V y VI.
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UNMSM
CAMPOS DE IRRADIACION
RT es el tratamiento de eleccin.
Se usan campos grandes hasta los 45Gy, luego proteccin medular,
con un boost adicional de 20 a 25Gy va campos pequeos, campos
con electrones pueden ser usados para tratar el cuello posterior.
Campo crvico supraclavicular anterior recibe 45 a 50Gy.
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UNMSM
3. Pared lateral faringea
El drenaje linftico es a los ganglios subdigstricos, yugular medio,

retrofaringeo (Rouvieres).
Las lesiones tempranas son tratadas con ciruga o RT.
Las lesiones amplias combina ambas o RT sola, que requiere
campos grandes, que incluyen la faringe completa, desde la
nasofaringe hasta el seno piriforme.
4. Paladar blando y vula

Lesiones pequeas pueden ser tratadas solo con ciruga o slo RT,
iniciando con 20Gy y luego por medio de un cono intraoral.
Para lesiones ms grandes es va campos laterales con una dosis
de 65 a 70Gy en 7 semanas, y se debe incluir los ganglios cervicales
inferiores y supraclaviculares anteriores, si la lesin llega a la base
de la lengua, orofaringe, llegando a una dosis de 50Gy.
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UNMSM
HIPOFARINGE
Es el nivel ms inferior de la laringe. Esta dividida en tres porciones: el seno

piriforme, la pared posterior faringea y la regin post cricoides.
DRENAJE LINFATICO
El drenaje linftico de la hipofaringe, va hacia los ganglios cervicales superiores

profundos, llegan a los ganglios yugulo digstrico y a la cadena yugular superior y
media. Adems, tiene comunicacin con los ganglios accesorios espinales, y los
retrofarngeos, siendo los de Rouviere, ubicados en la base del crneo, los de
mayor incidencia. La porcin inferior de la hipofaringe drena hacia los ganglios
para esofgicos y supraclaviculares.
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UNMSM
El lugar ms frecuente de distribucin de metstasis al nivel de cuello es el nivel
II (yugolodigstrico), seguido del nivel III, encontrndose menos metstasis en los
niveles I, IV y V.
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Los campos deben incluir desde la base del crneo y mastoides hasta la
fosa supraclavicular, cubriendo las cadenas ganglionares cervicales anterior
y posterior.
La dosis es de 45 a 50Gy en 4.5 a 5 semanas.
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA
Con la finalidad de prevenir recurrencia en la remanente faringe, ganglios
cervicales y traqueostoma.
La dosis es de 60Gy, con un boost donde se considere halla quedado
enfermedad.
Los campos generalmente:
37
UNMSM
Los campos laterales deben incluir desde la base del crneo y deben incluir
los ganglios cervicales posteriores, y el campo anterior debe de cubrir los
cervicales inferiores y el traqueostoma, este ltimo puede no emplearse
para evitar la proteccin de la laringe, tejidos para estoma, y ganglios
linfticos traqueales.
Asimismo, se puede usar filtros compensadores, por la gran irregularidad
del cuello, cuando se usan fotones de baja energa.
1. Seno piriforme
La RT requiere de campos grandes laterales, que deben incluir
inferiormente hasta el rea subglotica y la trquea superior.
La dosis es de aproximadamente 60 a 65Gy. Con proteccin
medular.
Cuando el paciente tiene traqueostoma, se puede aadirle un boost,
via electrones.
2. Pared farngea posterior y regin post-cricoides
RT consiste de campos amplios que incluyan la faringe, esfago
cervical, y extendindose superiormente hacia la nasofaringe, los
ganglios yugular superior medio e inferior, ganglios Rouvieres.
La dosis es de aproximadamente 60 a 70Gy. Con proteccin
medular.
LARINGE
La laringe esta dividida en tres regiones, supraglotis, glotis y subglotis. La
supraglotis consiste de la epiglotis, los pliegues aritenoepiglticos,
incluyendo el aritenoides, las cuerdas vocales falsas. Lo glotis incluye las
cuerdas vocales verdaderas y la comisura anterior. La subglotis ubicada
debajo de las cuerdas vocales.
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UNMSM
DRENAJE LINFATICO
SUPRAGLOTIS
1. Glotis
Para lesiones tempranas la RT es la eleccin, dada con campos
laterales centrados en la cuerda vocal, con una luz en la superficie
para prevenir que la comisura anterior reciba menos dosis.
Debido a la oblicuidad del cuello requerir emplear cuas. Elegidas
cuidadosamente, y la energa ideal es la de Co o Rx de 4MV
La dosis es 70Gy, pudiendo reducir en tamao de campo luego de
los 60Gy.
El margen ceflico es el aspecto caudal del hueso hioides, el margen
caudal es en el borde inferior del cricoides, el margen posterior en el
aspecto anterior del cuerpo vertebral. FIG
Para lesiones gticas que involucren la supraglotis o subglotis, los
campos de tratamiento deben incluir los ganglios subdigstricos y
yugular medio, hasta los 45Gy. Cuando la lesin se entiende a la
subglotis, de debe incluir los ganglios cervicales inferior, los
supraclaviculares y mediastino superior FIG 9.33
2. Supraglotis
La RT es considerada para lesiones iniciales.
Para lesiones mas avanzadas ciruga con RT pre o post FIG
3. Subglotis
Los campos de irradiacin deben incluir la lesin primaria la trquea
superior, los ganglios yugulares inferiores, y mediastinales
superiores, estos ultimas va campos anterior y posterior.
Dosis 70 Gy.
39
UNMSM
CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES
Las particiones osean entre la cavidad nasal senos paranasales rbita y base del
crneo son muy delgadas y ofrecen poca resistencia al cncer.
A B
La lmina papircea entre la rbita y las celdillas etmoidales posteriores y media

es delgada, porosa y frecuentemente incompleta. Las celdillas etmoidales se
extienden anteriormente 1cm por debajo de la superficie de la regin del canto
medio. El seno esfenoidal derecho e izquierdo esta dividido por el septum,
considerado como uno para planeamiento.
En adultos y nios mayores, el piso del seno maxilar es usualmente caudal al piso
de la cavidad nasal, especialmente en pacientes edentolous. El borde inferior del
campo de irradiacin debe extenderse al nivel de la comisura labial, para asegurar
una adecuada cobertura. Tumores que se entienden a travs de la pared posterior
de seno maxilar, hacia el rea pterigoides, el pex de la orbita, puede ser
incompletamente resecable, por razones tcnicas, debido a que el cncer
rpidamente se extiende, desde esos lugares a la base del crneo
40
UNMSM
.
C
Las rbitas son cnicas y si las vemos en proyeccin directa antero posterior, el
piso del seno maxilar (piso de la rbita).Se origina por encima del rim de la
rbita. Las paredes laterales de los senos etmoidales son paralelas en su porcin
superior, pero posterior e inferiormente divergen lateralmente para formar el piso
medio de la rbita. TOO TTIGHT planeamiento alrededor de los ojos produce
error geogrfico de omisin.
Es necesario tratar una porcin de la orbita, el paciente es usualmente instruido
de mantener los ojos abiertos mirando de frente al cabezal. Las glndulas
lacrimales, que son responsables del fluido y las lgrimas. Un desplazamiento
ceflico del prpado superior, con un retractor, puede permitir evitar parte las
glndulas. La glndula lacrimal mayor esta ubicada en la porcin latero superior de
la orbita y puede ser bloqueada.
El nervio ptico descansa en el mismo nivel del piso del seno etmoides Fig. A, B y
C. No es posible irradiar el seno etmoides y esfenoides sin irradiar el nervio ptico.
El plexo linftico de la cavidad nasal esta bien desarrollado sobre los cornetes
medio e inferior, en la regin olfatoria y alrededor de las coanas, hay muy pocos
linfticos en la regin inferior del septum. Los linfticos de los senos paranasales,
son pocos, contribuyendo a un poco incidencias de metstasis para tumores
confinados a los senos paranasales.
TECNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA
Las tcnicas para irradiar cavidad nasal, seno maxilar y seno etmoidal son
similares.
El tratamiento se enfatiza en puertas anteriores con uno o dos campos
posteriores laterales, frecuentemente usando cuas.
A un cuando la lesin esta aparentemente localizada, se prefiere tratar
grandes volmenes inicialmente, pudiendo reducirse luego de los 4550
Gy.
LOCALIZACION
41
UNMSM
La cabeza es usualmente inmovilizada con una ligera extensin, para que
el piso de la rbita este paralelo al haz, y evitando irradiacin al globo.
Cuando se tenga que irradiar parte de la orbita, se debe instruir al paciente
mantener la mirada de frente al cabezal, ya que una rotacin hacia arriba o
lateral del globo, incluida el nervio ptico y retina a volumen tratado.
Se debe usar un corcho y baja lengua para excluir la mandbula y la lengua.
Los campos generalmente usados, para neoplasias de cavidad nasal y
senos paranasales, son los siguientes
(A) Campo para una extensa lesin que invade rbita, la que se debe tratar (B) Campo para
una limitada invasin a la orbita, se debe bloquear las glndula lacrimal mayor (C)Puerta lateral
que es angulada 5 posteriormente para evitar el ojo contralateral
CAVIDAD NASAL
Anatoma
La cavidad nasal esta formada del vestbulo, antro nasal y turbinas. El par
de cavidades es separada por un cartlago septal. El vestbulo nasal, es la
regin triangular de la cavidad nasal, formado por el proceso palatino del
maxilar inferior, el septum medial y lateral son llamadas a la nasal, de es
cartlago recubierto externamente por piel, internamente por folculos
pilosos y glndulas mucosas.
El antro nasal representa la porcin restante de la cavidad nasal y contiene
los cornetes superior, medio e inferior. Los cornetes superiores y medios
estn compuestos de abundante tejido vascular, descansando sobre
frgiles proyecciones sea las que estn intercaladas dentro de las celdillas
etmoidales.
La cavidad nasal drena hacia los ganglios submandibulares, retrofarngeos
laterales y parotdeos.
42
UNMSM
El volumen debe incluir seno maxilar, hasta su porcin medial, seno

etmoidal, porcin medial de la rbita, nasofaringe, seno esfenoidal y base
del crneo.
La dosis ingresa en mayor porcin en el campo anterior, para evitar

excesiva irradiacin del ojo contralateral, se usan cuas para conseguir una
adecuada distribucin.
Un campo anterior reducido es incorporado al plan para concentrar la dosis
en el bulk de la enfermedad
Para lesiones de la cavidad nasal que no invaden la orbita el limite de
campo es ubicado el limbo medio.
SENO ETMOIDAL
Los tumores del seno etmoidal que invaden la rbita, si es poca se pueden
proteger las gandulas lacrimales, prpado superior.
43
UNMSM
Un ejemplo para tratar enfermedad avanzada de cavidad nasal o seno
etmoides, con invasin de las rbitas, se muestra en la siguiente figura.
Si el seno etmoidal esta extensamente comprometido, pero no hay

evidencia clnica ni radiogrfica de compromiso orbital, una porcin de la
orbita debe ser irradia (1/2 o 2/3 de la rbita), aproximadamente hasta
40-45Gy, por posible enfermedad microscpica.
Mrgenes demasiado pequeos producen falla en el tratamiento. El
campo anterior debe entenderse de 1.5 a 2cm cruzando la lnea media
para cubrir toda la cavidad nasal y el complejo esfeno-etmoidal y la parte
medial de la orbita contralateral. El margen superior debe cubrir la lamina
cribiforme e incluir todo o parte del seno frontal. El margen inferior
(usualmente en la comisura labial) incluye el piso de la nariz y piso del
seno maxilar y reborde alveolar.
SENO MAXILAR
El campo anterior para seno maxilar es similar al usado para lesiones de

cavidad nasal y seno etmoidal. El borde inferior debe cubrir la
enfermedad. Si la fosa temporal es invadida, el borde lateral del campo
anterior esta permitido que sobresalga del paciente.
Los campos laterales son similares para cavidad nasal, seno etmoidal y
seno maxilar. El borde anterior es ubicado en el canto externo, con una
angulacin para evitar el ojo contralateral. El borde superior esta ajustado
de acuerdo a la extensin de la enfermedad, usualmente es 1cm sobre el
techo del seno etmoidal, pudiendo entenderse 2- 3 cm., por conocida o
sospecha de invasin intracraneal.
El borde inferior es usualmente ubicado en la comisura labial, para cubrir
generosamente el piso del seno maxilar.
Usualmente el borde posterior, usan protectores de medula y tronco
cerebral, y cae en el tragus.
El limite postero superior es dibujada 2-3mm posterior al clivus.
44
UNMSM
Si la medula espinal y el tronco son cubiertos, por el campo lateral...
VESTIBULO NASAL
Puede ser dada va radioterapia externa o por combinacin de esta con
intersticial
ORBITA
El globo ocular, los msculos rectos, el nervio ptico y el tejido conectivo
descansa dentro de un espacio piramidal, de paredes seas
.
45
UNMSM
Los linfticos solo estn presentes en los prpados, la conjuntiva y la

glndula lacrimal, drenando principalmente a los ganglios pre-auriculares y
sub.-mandibulares.
46
UNMSM
Esquema del ojo
El volumen blanco depende de la exacta posicin del tumor dentro de la

rbita, su extensin local, sus patrones de extensin.
La irradiacin de la cornea y cristalino debe ser evitada en lo posible.
Dosis por encima de 50Gy en la crnea producen dolor y ceguera. La
irradiacin por encima de 30Gy a las glndulas lacrimales y secretoras,
producen ojo seco. Cataratas se producen por dosis de mas de &Gy en los
cristalinos, y el nervio ptico se daa si recibe mas de 55Gy. Estos limites
corresponden a un fraccionamiento diario de 2Gy.
LOCALIZACION
1. Los pacientes sern tratados en posicin supina con el mentn
vertical.
47
UNMSM
2. Los mrgenes laterales de los huesos de la orbita son marcados en
el inmovilizador.
3. El volumen blanco es elegido en un contorno transverso tomado en
el centro del volumen.
4. La posicin de la rbita y sus mrgenes se dibuja en el contorno con
la ayuda de imgenes TAC y placas en AP y Lat. del simulador.
Tumores superficiales.
Lesiones pequeas linfomatosas, pueden ser tratadas con un campo

anterior directo, usando rayos X entre 150-300Kv, con un bloque cilndrico
en la cornea. Los electrones no son generalmente usados debido al scatter
lateral al ojo contralateral, que puede ser reducido con una lamina de
plomo de 3-4mm de espesor sobre el otro ojo
Tumores extraconales sin compromiso ocular.
Generalmente linfomas, pseudotumores, rabdomiosarcomas y tumores de

la glndula lacrimal, tienen origen extraconal, y son tratados con un campo
anterior y otro lateral con cua.
Distribucin de dosis para un tratamiento de orbita con un campo anterior y lateral
48
UNMSM
La cornea y cristalino pueden ser son bloqueados durante la irradiacin.
Despus de la excentracin, debe tenerse cuidado en la preservacin del

ojo, nervio ptico contralateral y asimismo del quiasma.
Retinoblastoma bilateral
49
UNMSM
Tumores con desplazamiento del globo
La tcnica anterior no puede ser til para pacientes con grosera proptosis o
desplazamiento lateral del globo, por tumores situados anteromedialmente.
Se pueden utilizar campos oblicuos superior e inferior con cuas usando un
plano sagital.
La cornea puede ser bloqueada dependiendo de la ubicacin del tumor.
(A) Tratamiento en un plano sagital con campos superior e inferior con cua (B) Distribucin de
dosis.
Tumores posteriores
50
UNMSM
Para linfomas intraconales, retinoblastomas, metstasis coloidales y

pseudotumores o exoftalmos malignos, donde la enfermedad esta limitada
a la orbita posterior, se puede usar un campo lateral o un par de campos
laterales opuestos, teniendo cuidado con los lentes, lo que implicara
angular el cabezal o el uso de haces hemibloqueados.
B
(A) Distribucin de dosis en el campo lateral (B) Posicin del campo para e l
tratamiento de la orbita posterior.
Cuando se tratan tumores intraconales radioresistentes, tales como

sarcomas o melanomas, que requieren de dosis altas, es til tratar en plano
sagital para evitar el ojo contralateral, y nervio ptico.
51
UNMSM
Tratamiento en un plano sagital usando campos con cua oblicuos superior e inferior.
Oftalmopata de Graves
DOSIS PRESCRITA
Tumores de clulas bsales y escamosas
45-60 Gy en 20 fracciones dadas en 4 semanas
Retinoblastoma
40 Gy en 20 fracciones dadas en 4 semanas

32.5 a 45 Gy en fracciones de 3,33 4Gy tres veces por semana
40 45 Gy tiene el mismo resultado de 32.5 a 35 Gy
Retinopata leucmica
10-15 Gy en 4-5 fracciones
Gliomas pticos
50Gy con dosis fraccin de 1.8 a 2 Gy para adultos y de 1.6 a 1.8 para
nios.
Rabdomiosarcomas
45 - 50 Gy en 5 - 7 semanas
Linfomas
52
UNMSM
30 Gy en 15 fracciones dadas en 3 semanas (bajo grado)
40 Gy en 20 fracciones dadas en 4 semanas (alto grado)
Pseudotumor orbitario
24 Gy en 12 fracciones dadas en 2.5 semanas
Melanomas
Carcinoma de la glndula lacrimal
Oftalmopata
Degeneracin macular
12-18 Gy en 6-9 fracciones dadas en 2 semanas
PLANEAMIENTO DE PELVIS
POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION DEL PACIENTE
Posicin confortable y reproducible, usualmente en supino, sin embargo

hay situaciones que ameritan ser tratados en decbito ventral.
Un soporte debajo de las rodillas, ayuda a sentirse mas relajado.
Para reproducir la posicin de los pies, se puede utilizar inmovilizador de
tobillos, de tecnopor.
En pacientes obesos, con gran volumen plvico, la posicin en decbito
ventral, en camillas que permitan excluir parte de ese volumen, adems en
posicin ventral se hace muy difcil la reproducibilidad por la presencia de
pliegues.
MOLDES DE INMOVILIZACION
o Usados para tratamientos con pequeos mrgenes, donde es
extremadamente importante la reproducibilidad, y una vigorosa
53
UNMSM
inmovilizacin, para reproducir la posicin durante la tomografa, la
simulacin y el tratamiento
o Ej.: Alfa Cradle, la que es marcada, para el posicionamiento, en los
lados y entre las piernas.
o Los campos posterior y lateral ingresan por el accesorio, se usan

fotones de 15MV.
PARA EVITAR EL INTESTINO DELGADO
o Debido a las complicaciones que se producen al incluir gran cantidad
de volumen del intestino delgado, en los pacientes muy obesos,
muchos mtodos, con la finalidad de evitar han sido descritos,
como la compresin del abdomen inferior, en decbito ventral, donde
el paciente se comprime sus intestinos, mtodos quirrgicos y la
camilla de suspensin del volumen intestinal, FIG, que nos permite
excluir, evitando ingresar por un campo anterior, el paciente es
ubicado decbito ventral.
o La eleccin del mejor mtodo debe ser comparado por las

simulaciones en lateral en una y otra posicin.
La efectividad del la inmovilizacin del paciente, depende se su
colaboracin, y su habilidad para cooperar. Hay otros factores que influyen
en el alineamiento paciente-haz observado en las placas de simulacin. Se
recomienda evitar la ropa, la calibracin del sistema de alineamiento del
54
UNMSM
tomgrafo, simulador y maquina de tratamiento, as mismo como la
meticulosidad del tecnlogo de tratamiento. La habilidad de reproducir los
campos plvicos, es muy importante en el planeamiento tridimensional.
LOCALIZACION Y SIMULACION DE TRATAMIENTO

CA DE CUELLO UTERINO CA DE ENDOMETRIO
ANATOMIA
DRENAJE LINFATICO
PLANEAMIENTO
CAMPOS DE TRATAMIENTO
55
UNMSM
Los campos de tratamiento para estas enfermedades son similares, y son
diseados para incluir el tumor primario y los ganglios regionales.
La tcnica usual es la caja de cuatro campos:
o Campo Anterior:
Usualmente se extiende ceflicamente hasta el interespacio
L5-S1, en los estadios iniciales y desde L4-L5, par estadios
mas avanzados.
El margen caudal debe extenderse hasta el foramen
obturador, si tiene enfermedad vaginal debe extenderse 1.5
2cm, de margen
Los mrgenes laterales deben extenderse 1.5 2cm ms all
del hueso plvico.
o Campo Lateral
Debe tener la misma extensin ceflica y caudal.
El margen anterior incluye toda la snfisis pbica.
El margen posterior en el interespacio S2-S3.
ANTERIOR
LATERAL
56
UNMSM
Todos estos mrgenes deben ser usados como gua, por ejemplo en
pacientes con Ca de Crvix con conocida enfermedad parartica o iliaca
comn, los campos deben extenderse incluyendo los ganglios pararticos,
asimismo, cuando existe compromiso del tercio inferior de la vagina, se
debe, incluir los ganglios inguinales y toda la longitud de la vagina.
Aproximadamente 1 hora antes de la simulacin, el paciente debe tomar
sulfato de bario, para ver la localizacin del intestino delgado con respecto
a los campos de tratamiento.
Cuando es posible se debe bloquear intestino, para no incluirlo en el
volumen de irradiacin.
La paciente debe ser ubicada previamente en la posicin de tratamiento y
colocarle un marcador vaginal.
Se debe insertar un tubo rectal o medio de contraste.
El campo anterior es ubicado por medio del fluoroscopio, generalmente en
isocentro, el que inicialmente ser colocado en la lnea media de la
paciente. Sin mover a la paciente el gantry del simulador rotara 90, a un
lado y a otro, se debe ajustar los mrgenes con ayuda del fluoroscopio, si
la posicin de la mesa ha cambiado considerablemente, los mrgenes en al
campo anterior deben ser ajustados. Se toman las placas y se marca ala
paciente.
Si solo se usa campos anterior y posterior, bastara una sola placa.
PLAN
Las energas ideales para tratar pelvis, debido a su espesor, son fotones
mayores de 10MV, ellos disminuyen la dosis en el tejido circundante, en
este caso vejiga y recto y consiguen una distribucin de dosis central mas
homognea. Con fotones de baja energa (Co-60, fototes de 4 y 6MV), el
arreglo de los campos resulta mas complejo. La presencia de prtesis
femorales, que se incluirn en los campos laterales, puede resultar
57
UNMSM
disminucin de dosis de aproximadamente 2% para fotones de 25MV y
aumento de 2% para fotones de 10 y 5% para Co-60.
La tcnica de cuatro campos anteriormente descrita, se usa con fotones de
alta energa, por ejemplo:
o En la figura comparamos el mismo plan de tratamiento en (A) usando
fotones de alta energa 15MV. En la figura (B), usando 4MV, lo que
resulta altas dosis en la zonas laterales de la pelvis, el mismo plan,
en la figura (C), resulta de de reducir los pesos de los campos
laterales, disminuyendo notablemente la dosis en la regin lateral de
la pelvis.
El uso de solo campo anterior y posterior esta limitado a pacientes de
tratamiento paliativo de enfermedad metastsica o en situaciones la
extensin del tumor es incierta.
Generalmente a pacientes con Ca de Crvix, se combina radioterapia
externa y braquiterapia. Lo que requerira, durante la radioterapia externa el
uso de una bloque de proteccin central, incluir crvix y bsicamente
vejiga y recto, donde se presentan las complicaciones. Fig. D
FIGURA A, B y C
58
UNMSM
FIGURA D
Distribucin de dosis, con fotones de 4MV, y proteccin central.

Algunas veces puede ser necesario eliminar los campos anterior y posterior
debido a la presencia de dehiscencias, un arreglo de campos oblicuos,
seria una solucin. Fig. E
59
UNMSM
Fig. E
Cuando existe evidencia de enfermedad parartica, los campos se
extienden toda la cadena parartica, hasta T2-L1, algunos autores sugieren
el tratamiento va campo anterior y posterior y otros a cuatro campos para
minimizar el riesgo de enteritis, con una relacin de pesos de 2:1 a favor del
campo anterior y posterior.
Vista sagital y coronal de los campos plvico pararticos.
Distribucin de dosis a nivel plvico y parartico.

Tumores primarios de la vulva o Ca de crvix que involucra el tercio distal
de la vagina, uretra, pene, canal anal, pueden hacer metstasis a los
inguinales, requiriendo de un cuidadoso planeamiento.
60
UNMSM
o El protocolo especifica, que los ganglios inguinales se les debe
prescribir una dosis de 5000cGy a 3cm de profundidad, recomienda
que el 50% ser tratado con electrones de 12- 13 MeV, para reducir
la dosis en las cabezas femorales. Puede haber una falla en la
profundidad de los inguinales, la que varia, sobretodo en pacientes
obesos.
o El tratamiento con la tcnica de caja de cuatro campos es difcil,
debido a que incluira grandes campos anterior y posterior,
diseados para irradiar los ganglios inguinales, y en los campos
laterales no cubre los inguinales, debe aadirse dosis con electrones
de una adecuada energa para no producir sobredosis en
profundidad.
Para evitar sobredosis en profundidad cuando se utilizan campos anteriores de

electrones para tratar los ganglios inguinales, los campos laterales deben ser
bloqueados, tal que ellos se unan en profundidad.
En direccin transversa, donde no es posible modificar las curvas de isodosis, se debe
modificar la superficie anterior
o Peterit describi una tcnica usando solamente campos anterior y

posterior diseados para incluir los ganglios inguinales. Ellos usaron
pesos 2:1 a favor del anterior y con fotones de 6MV en el campo
anterior y 10MV en el posterior.
Distribucin de isodosis resultado de un tratamiento de un campo plvico anterior

usando fotones de 6MV y un posterior de 15MV igualmente pesados.
El otro ejemplo es la mismas condiciones, pero con peso de 2:1 para el campo
anterior.
o Diseo una tcnica de tratamiento va campos anterior y posterior,
donde el anterior incluir pelvis y ganglios inguinales y el campo
posterior solo pelvis. Se consigue la dosis en inguinales a una
profundidad dada a travs del campo anterior, se usa un atenuador
61
UNMSM
del haz en el campo anterior, de tal modo que la dosis del campo
anterior y posterior sea igual en la lnea media. En ausencia de
compensador, tcnicas menos sofisticadas pueden usarse, como dar
campos inguinales por separado, o usando campos grandes anterior
y posterior con peso 2:1 a favor del anterior, o con un campo anterior
grande y posterior solo plvico con peso 2:1 a favor del anterior.
A B
C
A. Distribucin de Isodosis de campo plvico anterior y posterior grandes, con igual
peso 6MV
B. Las mismas condiciones pero con peso 2:1 a favor del campo anterior.
C. Con el campo plvico posterior pequeo.
ENDOMETRIO
CAMPOS: SIMULACION DEL ANTERIOR Y LATERAL
PLANEAMIENTO DE CA DE PROSTATA
POSICIONAMIENTO
62
UNMSM
Se utiliza la tcnica de caja de cuatro campos:

o Campo anterior , en el tratamiento de enfermedad avanzada:
El margen caudal1.5-2cm debajo de las tuberosidades
isquiticas.
El margen ceflico L4-L5
Los mrgenes laterales 1.5 2cm por fuera del hueso plvico.
o El campo lateral:
Deben tener los mismos mrgenes ceflico y caudal
El margen debe incluir la snfisis pbica.
El margen posterior incluir la pared posterior del recto.
63
UNMSM
La irradiacin total de pelvis es seguida por un boost a

campos pequeos, como el grafico, dada en dos momentos.
o La irradiacin radical de prstata es usualmente dada en campos
pequeos, se debe incluir la prstata, vescula seminal y tejido peri
prosttico, generalmente con campos de 10 x10 o 12 x 12. En
ausencia de planeamiento tridimensional requiere de una buena
inmovilizacin o dar mrgenes generosos debido a la dificultad en
precisar el volumen.
Simulacin del campo anterior, cuyo margen superior esta 3-5cm por encima del
acetbulo, el margen caudal en las tuberosidades isquiticas, el margen anterior 1.5cm
mas posterior de la corteza del pubis y el posterior 2cm mas posterior de la marca
rectal.
Previo al proceso de localizacin y simulacin es posible insertar un clip de

metal para marcar el aspecto inferior y posterior de la prstata.
Algunos autores recomiendan un programa excretor para definir el margen
caudal del campo de tratamiento.
Se debe poner medio de contraste a la vejiga antes de tomar las placas de
simulacin (10cc) y colocar la sonda foley con el baln con contraste menos
diluido, la localizacin de la prstata es inmediatamente debajo de cuello de
la vejiga y rodeando la uretra proximal.
64
UNMSM
PLAN
TECNICA DE CUATRO CAMPOS
A B
C
A. La distribucin de dosis para glndula, vesculas seminales y tejido peri prosttico.
B. Para el mismo plan de tratamiento pero solo la prstata.
C. Integrado o suma de los dos momentos del tratamiento. Generalmente 4500cGy en la
primera parte y solo a la prstata hasta llegar a 7000cGy.
TERAPIA EN ARCOS
Se utilizan arcos laterales de 120
Evitando 60 grados en la parte anterior y posterior, o rotatorio
65
UNMSM
La suma de dos momentos de tratamiento, primero en cuatro campos y luego en arcos.
PLANEAMIENTO 3D DE PROSTATA
Diseo de los campos para una planificacin tridimensional de prstata.
Estadio GTV CTV = GTV mas PTV = CTV mas

A1 Prstata 0.0cm margen 0.5cm.
A2 Prstata 0.5cm margen 0.8cm.
B1 Prstata 0.5cm margen 0.8cm.
B2 Prstata y vesculas 0.8cm margen, 0.5cm 0.8cm.
seminales posterior
C1/C2 Prstata y vesculas 0.7cm. 0.8cm.
seminales y extensin peri
prosttica
66
UNMSM
PLANEAMIENTO DE CA DE VEJIGA
La tcnica de tratamiento generalmente consiste, entres campos uno
anterior y dos laterales paralelos y opuestos, en pacientes muy obesos,
puede requerir la adicin de un campo posterior, con poco peso.
o El campo anterior de toda la pelvis:
El margen caudal se extiende hasta el borde inferior de los
obturadores.
Los laterales de 1.5cm a 2cm por fuera del hueco plvico.
o El campo lateral
Mantiene los mrgenes ceflico y caudal.
El margen anterior incluye toda la vejiga mas 1.5cm de
margen
El margen posterior debe 3cm posterior a la vejiga delimitada
por el medio de contraste o tomografa.
La tcnica de simulacin es similar a la descrita para enfermedades
ginecolgicas.
Se coloca una sonda foley con 10cc de sustancia de contraste en el baln y
a la vejiga 60ml de contraste disuelto mas 10cc de aire, con el propsito de
ver la parte superior de la vejiga. Se coloca adems en la mujeres un
marcador vaginal, en campos plvicos grandes, tambin se debe dar bario
2 horas antes de la simulacin para poder excluir el intestino delgado de los
campos. Tambin de debe poner contraste rectal, para disear los campos
con los tejidos que se puedan excluir.
Luego de 45 50 Gy, se debe reducir el volumen del contraste en la vejiga
mas 2cm de margen.
Se debe tener en cuenta, las variaciones que puede haber en la posicin
vejiga, cuando se encuentra llena durante la simulacin y los siguientes
das de tratamiento.
67
UNMSM
PLAN DE TRATAMIENTO
Vejiga generalmente es tratada con tres campos, uno anterior, que debe ser
el de mayor peso y dos laterales y dos laterales con cua, con el propsito
se aumente la dosis en direccin posterior del mismo modo que disminuye
en direccin anterior.
Es necesario el uso de haces de alta energa, con el propsito de minimizar
la dosis en los tejidos adyacentes.
La mayor dosis debe ser por el campo anterior, para evitar mucha
colaboracin por los campos laterales y evitar dosis excesiva por los
extremos delgados de la cua.
Se debe conseguir un buen balance entre los pesos y las cuas, sin causar
grandes dosis en el recto, por el campo anterior.
Algunas veces para conseguir una adecuada distribucin es necesario
aadir un campo posterior con poco peso.
A B
A. El preciso peso y cua depende de la energa del haz, espesor y forma del
paciente. En este plan de tratamiento, el campo anterior es pesado 0.5 y los
laterales 0.25 con cuas de 45. La dosis en la pelvis lateral en el extremo
delgado de la cua es particularmente alto en este plano, dependiendo de la forma
del paciente puede aun ser mayor en otros planos.
B. En este plan se ha adicionado un campo posterior con la finalidad de disminuir la
dosis en los puntos calientes en los extremos delgados de la cua. El campo
anterior es 0.5, los laterales 0.25 y el posterior 0.10. Los puntos calientes
disminuyen de 70 a 50%, la dosis en el recto ha aumentado ligeramente.
68
UNMSM
Distribucin de dosis de un campo anterior y dos laterales con cua de 15 y fotones de 10MV.
Distribucin de isodosis para campos paralelos y opuestos con igual peso, para fotones de 5MV.
69
UNMSM
Distribucin de Isodosis en campos paralelos y opuestos con fotones de 20MV, compare con los
de 5MV.
Distribucin de isodosis con le tcnica de tres campos, con fotones de 10MV y cua de 45.
Tcnica de tres campos, usando un anterior y dos oblicuos posteriores.
70
UNMSM
PLANEAMIENTO DE CA COLO-RECTAL
LOCALIZACION DEL BLANCO Y SIMULACION DE Y TRATAMIENTO
Incluye la irradiacin de de toda la pelvis, algunas veces con un boost al
tumor primario.
Cuando el boost es planeado es til si el blanco es marcado con clips
quirrgicamente.
En ausencia de los clips, es necesario un enema con contrate para localizar
el blanco.
Los campos de tratamiento:
o Campo anterior:
El margen caudal, variara de acuerdo al procedimiento
quirrgico, pero debe incluir los obturadores, luego de una
reseccin abdominoperineal, el margen inferior debe incluir
toda la cicatriz y el perine.
Los mrgenes laterales 1.5 2cm del hueco plvico.
o Campo lateral:
Los mrgenes ceflico y caudal deben ser los mismos
El margen anterior debe cubrir el tumor mas 2cm de margen
El margen posterior 1.5cm posterior al aspecto anterior del
sacro.
El procedimiento de simulacin es similar al de los anteriormente descritos,
solo se debe aadir un alambre de plomo en margen anal y perine.
71
UNMSM
PLAN DE TRATAMIENTO
Consiste en tres campos, uno posterior y dos laterales, con las condiciones
similares al plan de tres campos para vejiga, requerir un mayor peso por el
posterior y cuas en los campos laterales.
De preferencia, sugieren, el paciente en posicin prono, esta posicin
reduce el riesgo de excesiva reaccin en los pliegues glteos formados
cuando el paciente esta decbito supino.
72
UNMSM
B
A. La distribucin de Isodosis para cncer de recto usando un campo posterior con
peso 0.5 y campos laterales con cua de 45 y un peso de0.25, como en vedija se
presentan puntos calientes debajo de la porcin delgada del cua.
B. La adicin de un campo anterior, diminuye considerablemente la dosis en la
porcin debajo de la cua. Se usan pesos en el posterior 0.5, en los laterales 0.25
y 0.1 en el anterior.
73
UNMSM
PLANEAMIENTO DEL ABDOMEN SUB-TOTAL
Incluye tumores localizados en el estomago, duodeno, intestino delgado,

vas biliares, pncreas, colon, riones y urteres.
La tolerancia a la dosis de radiacin de estoa rganos es muy limitada y su
vecindad, hacen difcil el planeamiento.
Los tumores de esta regin son localizados con ayuda de varios estudios
de contraste.
La simulacin con administracin de bario 1 hora antes, demostrara la
posicin de del estomago y duodeno.
La inyeccin de medio de contraste debe ser considerad durante la
simulacin para delimitar los riones.
La presencia de clips quirrgicos en el lecho tumoral, producir a un
aumento de confianza en la localizacin del blanco.
RM y TAC, muestran la posicin de los riones, hgado y mdula espinal.
PLANEAMIENTO DE CA DE PANCREAS
La intencin de la irradiacin en la enfermedad es meramente paliativa.
Se puede utilizar un campo anterior y posterior hasta la tolerancia de la
mdula 4500 cGy, si se requiere adicionar dosis, puede ser va campos
laterales.
El tamao y localizacin del campo depende de la localizacin del tumor,
generalmente es e la cabeza del pncreas.
El volumen blanco es el primario o rumor residual y reas ganglionares de
riesgo, las que incluyen los ganglios pancreatoduodenal, porta heptico,
suprapancreaticos y celiacos..
Se requiere de mrgenes generosos, por la incertidumbre de la localizacin
y movimientos causados por la respiracin.
Tumores de la cabeza de pncreas:
o El campo anterior y posterior :
Margen ceflico: T11
Margen caudal: L3.
o Campo Lateral:
Tiene el mismo margen cfalo caudal
El margen anterior debe ser de 1.5 a 2cm. anterior al GTV
El margen posterior debe extenderse aproximadamente 1.5cm
posterior a la porcin anterior del cuerpo vertebral, para incluir
los ganglios pararticos.
Los campos son conformados con bloques para evitar que los
riones reciban demasiada dosis.
Para tumores del cuerpo y cola de pncreas, se debe incluir adems los
ganglios esplnico biliar, y el margen inferior desciende un poco ms.
74
UNMSM
CAMPO DE BAEZA DE PANCREAS
Campos diseados con ayuda de una tomografa y simulacin con medios de contraste.
CAMPOS DEL CUERPO Y COLA DE PANCREAS
Campo anterior incluyendo los ganglios esplnicos, con el diseo de las protecciones. El lateral es
igual que para tratar cabeza de pncreas.
75
UNMSM
PLAN
Generalmente e utilizan campos anterior y posterior y dos laterales, cuya
combinacin exacta de cuas y pesos hacen el xito del tratamiento. La
eleccin de la cua y el peso esta determinada por cada caso.
Distribucin de isodosis resultado para tratar un tumor pancretico. Los campos son
igualmente pesados y se usan fotones de 15Mv, la dosis en el hgado es entre 50 y 60%, y
resulta alta dosis en el rin derecho, que cuyo tercio anterior generalmente es incluido.
La dosis en los riones se puede disminuir usando solo tres campos, es
decir omitiendo el posterior.
Plan utilizando tres campos, en donde a los campos laterales se les angula para reducir la dosis
renal.
76
UNMSM
A. Usando una tcnica de tres campos igualmente pesados, un anterior y dos campos
laterales, la dosis en el hgado es muy alta (>60%), el gradiente de dosis dentro del tumor
es pobre.
B. La adicin de cuas en los campos laterales e incremente de peso en el campo anterior
(50), reduce la dosis en el hgado y mejora el gradiente de dosis. Los campos laterales son
pesados 25.
77
UNMSM
PLANEAMIENTO DE CA DE VESCICULA Y VIAS BILIARES
Los tumores en esta regin son muy infrecuentes,

Son tratados similarmente a los tumores pancreticos.
Generalmente recibe una dosis inicial de 4000 a 4500cGy, , que es seguida
de un boost, que se puede planificar de varias maneras
Alternativas de plan de tratamiento, primero esta el de cuatro campos para tratar el primario
ganglios, luego para en boost en arcos con cuas invertidas y dos campos perpendicular con
un par de cuas.
78
UNMSM
A. Boost va tres campos similares a los de pncreas, pero con los pesos laterales 30, para el
derecho y 20 para el izquierdo.
B. Boost con arcos (2) con cuas, que son giradas
79
UNMSM
PLANEANIENTO DE TORAX
Los tumores malignos del trax incluyen carcinoma de esfago,
timoma, tumores germinales, enfermedad metastsica y el mas
comn el Ca de pulmn.
El tratamiento de tumores intratorcicos requiere dosis superiores a
la de la tolerancia de la mdula, por lo tanto se usaran campos
anteriores, posteriores, oblicuos y laterales.
El paciente en posicin supina, generalmente, y debe tener los
brazos sobre la cabeza, as mismo como en todas las otras
situaciones se debe de conocer anticipadamente la orientacin de
los haces para disear un adecuado inmovilizador.
El Alfa Cradle, es el accesorio para inmovilizar, pero se puede usar
las bolsas al vaco, o tecnopor como es esquema siguiente.
PLANEAMIENTO DE CA DE PULMON
Usualmente Se requiere tratar el tumor primario, as como los ganglios

hiliares, mediastinales y algunas veces supraclaviculares, comnmente son
cubiertos con campos anterior y posterior, hasta la tolerancia de la mdula,
luego se utilizan haces oblicuos. Fig. A
80
UNMSM
Es usual que se de 2cm de margen alrededor del tumor primario y 1cm
alrededor de los ganglios.
La ventaja de usar campo anterior y posterior es no incluir mayor volumen
pulmonar, la desventaja es el gradiente de dosis resultado de la oblicuidad
del trax, originando un aumento de dosis en la regin ceflica del campo,
con respecto a la regin caudal, este diferencial de dosis depende de la
oblicuidad del trax, del OCR y de la energa del haz. Fig. B
A Diseo de loas campos de tratamiento de Ca de pulmn.

Plan con bloque en el campo posterior, demuestra la sub. - dosis en el mediastino posterior.
B. Uso de compensador para corregir el gradiente de dosis que ocasiona la oblicuidad del trax.
81
UNMSM
Gua de sugerencias del diseo de campos para Ca de pulmn.
Si el primario es el lbulo superior se debe incluir en el campo la fosa supraclavicular,
el margen inferior debe estar debajo de la carina.
Si el primario esta localizado en el lbulo medio e inferior y no hay evidencia de

enfermedad mediastinal, no hay necesidad de tratar el rea supraclavicular.
Si existe una grosera enfermedad mediastinal superior, demostrado por una tomografa
o mediatinoscopia, se debe incluir los ganglios supraclaviculares.
Si el tumor esta localizado en el lbulo inferior o el borde inferior del lbulo medio, el
campo de cubrir la longitud total del mediastino inferior hasta el diafragma.
El hilio ipsilateral es siempre incluido, el contra lateral, no.
boost es dado va pequeos campos anterior y posterior con proteccin
medular, pero muchas veces esta proteccin bloque el tumor, haciendo
necesario los campos oblicuos o laterales.
Plan de tratamiento que demuestra el exceso de dosis en el pulmn con el uso de campos
laterales par el boost.
82
UNMSM
Ejemplo del incrementar del ngulo de los haces, con la finalidad de evitar la mdula,
incrementa el volumen de pulmn a irradiar.
Campos laterales, con fotones de alta energa.
83
UNMSM
Plan de tratamiento (Boost), para tumores el la arte posterior del pulmn.

A. Va tres campos de igual peso, resultando el 75% de dosis en la medula.
B. Tres campos pero con diferente peso, reduce la dosis en la mdula, pero aumenta en el
pulmn.
Distribucin de dosis combinada en un plano transverso, y sagital, habiendo recibido 4000 cGy
va campos paralelos y opuestos, seguidos de un boost de 800cGy. Con correccin por
inhomogeneidad.
84
UNMSM
PLANEAMIENTO DE CA DE ESOFAGO
DRENAJE LINFATICO
La Irradiacin de esfago generalmente requiere de campos largos, ya que

requieren mrgenes generosos (5-6cm) por su extensin a lo largo de la
mucosa, el margen lateral debe ser de 2-3cm por fuera de la enfermedad, el
tamao es obtenido por medio de la tomografa.
Para el Ca de esfago de los dos tercios superiores, es necesario incluir la
cadena ganglionar supraclavicular bilateral, va campos anterior y posterior,
luego una dosis adicional evitando la mdula.
La localizacin del blanco, y estructuras circundantes, debe ser por medio
de la tomografa, pero en ausencia, se deben obtener radiografas
ortogonales con bario.
Debido a la oblicuidad del trax, el trayecto del esfago, requerir mayor cuidado en la
determinacin del isocentro
85
UNMSM
PLAN
Generalmente es va campos anterior y posterior, hasta los 3000cGy,
seguidos de tres campos.
Tcnica de tres campos:
o Con el propsito de chequear que la localizacin ha sido correcta,
tres contornos, son superpuestos, tomando como lnea de base la
mesa.
o Si el volumen es paralelo a la mesa. Los tres centros estn en el
mismo nivel y pueden se superpuestos, si el volumen esta en
ngulo con respecto a la mesa, el centro de cada nivel (D, B, E),
no puede ser superpuesto.
o Esto es decidido desde arreglos geomtrico, mostrados en la Fig.
19.5, para un volumen angulado, tringulos iguales confirman que
la distancia vertical de E y D desde el centro B es la misma (X).
o El volumen blanco es inicialmente planeado en el contorno
central. Para esfago medio e inferior, se usan campos anterior y
oblicuos posteriores. El ngulo del gantry es usualmente 115-
120. ngulos mayores disminuyen la dosis en el pulmn, pero
aumenta la dosis a la medula espinal, el tecnlogo debe conocer
la mxima dosis aceptable para la mdula y el pulmn.
o Usando los mismos arreglos, nuevos isocentros deben ser
construidos para los niveles superior e inferior para los campos
oblicuos.
o Para un campo oblicuo el isocentro en B (nivel medio), la posicin
de los isocentros para los niveles superior e inferior son
movidos a A y C respectivamente ( Fig. 19.7)
o Se debe hacer correccin por inhomogeneidad de pulmn.
o Si la variacin de la dosis en los tres niveles es superior al 10%
es necesario un compensador. Una cua longitudinal, 15 puede
ser ubicada en el campo anterior, con el espesor mayor ubicado
superiormente. Alternativamente un compensador de una
aleacin de aluminio puede ser diseada.
o Para el tercio superior del esfago, se usa un campo anterior
abierto y dos oblicuos anteriores con cua, usualmente con 30-
45. El gantry es angulado 50-60, debido a que ngulos mayores
pasan a travs de la cabeza del humero, los isocentros son
corregidos y se debe calcular el ngulo del colimador. Se debe
usar compensador de la curvatura del cuello.
o Clculo del ngulo del colimador:
Si el volumen es angulado a la horizontal, se debe girar el
colimador a los campos oblicuo posteriores. Si el ngulo
fuera 90, entonces el giro del colimador fuera t que el
volumen hace con la horizontal. Este puede ser calculado
con la siguiente formula tan t=h/l donde h es la distancia
vertical entre el isocentro superior e inferior, y l igual
longitud.
86
UNMSM
Debido a que los campos son oblicuos, el ngulo del
colimador se reduce y esta dado por tan t=h distancia
vertical entre los isocentros Ay C dividido entre l, donde la
distancia AC puede ser medida de los contornos
superpuestos Fig. 19.10.
87
UNMSM
Distribucin de la isodosis, con correccin de pulmn, en el nivel superior y medio del volumen
para un Ca de esfago medio o inferior, con el isocentro corregido.
Distribucin de dosis con correccin de pulmn del esfago superior.
88
UNMSM
Distribucin con correccin en el nivel medio e inferior, del esfago cervical.
89
UNMSM
PLANEAMIENTO DEL CANCER DE MAMA
ANATOMIA
Situada sobre los msculos pectoral serrato y oblicuo mayor.

Se extiende desde la segunda hasta la sptima costilla, y del esternn a la
lnea axilar media (extensin o cola axilar).
El parnquima consta de 15 a 20 glndulas alveolares compuestas o
lbulos cada uno de ellos con un conducto lactfero a galactforo
Los conductos estn rodeados de tejido conectivo especializado, que se
halla bajo control hormonal y es diferente del estroma general de la mama.
El estroma consta de tejido adiposo y fibroso entremezclndose con el
parnquima epitelial.
Por delante se encuentran las prolongaciones fibrosas llamadas ligamentos
suspensorios que permiten la movilidad de la propia mama.
El pezn prominencia situada en el cuarto espacio intercostal rodeado de
piel circular pigmentada (areola), que contiene fibras musculares lisas
contrctiles para facilitar la contraccin del pezn.
1. Pezn
2. Areola
3. Conductos galactforos
4. Lbulos glandulares
5. Piel
6. Ligamentos de la mama
7. Pleura
8. Pulmn
Ductos extendidos detrs del pezn cada uno definiendo un lbulo de la

mama
90
UNMSM
La mayora de los ductos arborizados culminan en la unin de un lbulo
terminal
Cubiertos por una capa epitelial
El cncer esta presente en los ductos extralobulares terminales.
DRENAJE LINFATICO
Formada por una red linftica sobre la superficie del cuello y el abdomen
hacindose ms densa debajo de la areola.
Los linfticos de la glndula se inician en los espacios interlobulillares o
pre-lobulillares y terminan en la red subareolar de los linfticos de la piel.
Vasos linfticos cutneos de la mama, que van de la red subareolar a los
ganglios axilares y supraclaviculares, por medio de anastomosis cutnea, y
a las regiones dorso lumbar y abdominal y a los ganglios inguinales.
Los cursos principales de drenaje linftico generalmente originados en la

base de la mama son:
1. Curso axilar o principal.

2. Curso transpectoral.
3. Curso mamario interno.
91
UNMSM
ETIOLOGIA
Defectos genticos
Factores ambientales
Estilos de vida
Agentes fsicos, qumicos y biolgicos
VIAS DE EXTENSIN
Los tumores mamarios se extienden por tres vas:
Por contigidad:
De forma lenta, aumenta su tamao al ir invadiendo los conductos
galactforos vecinos.
Cuando los tumores son de larga evolucin se produce la invasin
cutnea, ulcerndose la piel y apareciendo ndulos satlites
cutneos como consecuencia de la presencia de clulas neoplsicas
en los vasos linfticos drmicos.
Linftica :
En el cncer de mama es precoz y se realiza a las reas de drenaje
regionales (axila, supraclavicular y cadena mamaria interna).
Hematgena :
Menos frecuente, pero en ocasiones se produce metstasis a
distancia en pacientes sin afeccin ganglionar, en especial en casos
que existe invasin vascular por clulas tumorales.
INCIDENCIA:
FACTORES DE RIESGO: EXTRINSECOS
Edad.
Fibroadenomas: 15 a 39 aos
Los cambios fibroqusticos de 20 a 49 aos.
Papilomas intraductales y las ectasias dctales .de 35 a 55 aos.
Nmero de hijos (protege Ca de mama pero facilita Ca de cuello uterino).
Edad del primer parto antes de los 20 es capaz de disminuir el riesgo y
aumentar cuando es mas tardo
Administracin de estrgenos.
Factores de alto riesgo
Antecedentes de un cncer de mama
Familiar de primer grado
Hiperplasia
FACTORES DE RIESGO: INTRINSECOS

Tamao del tumor y estadio clnico
Multicentricidad
Localizacin del tumor primario
Factores histolgicos y grado del tumor
Tumor y compromiso axilar
Grado nuclear
92
UNMSM
Receptores hormonales de estrgeno y progesterona de la clulas
tumorales
Oncogenes.
DETECCION Y DIAGNOSTICO
DETECCION CLINICA.
1. Presentacin tpica. Un ndulo en la mama que en estadios tempranos
permanece aislado mvil e indoloro a medida que el cncer avanza puede
producir fijacin, retraccin de la piel del pezn, ulceracin, dolor, eritema y
puede aparecer adenopatas axilares palpables.
2. Deteccin temprana depende del auto examen de la mama por el
paciente en intervalos mensuales y exmenes anuales por mdicos
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
Un cuidadoso examen de mama, palpacin en diferentes posiciones
bsqueda de adenopatas axilares, supraclaviculares etc.
Mamografa, tcnica de deteccin que puede diagnosticar neoplasias no
palpables.
Ecografa,
Biopsia excisional de tumores pequeos e incisin al de lesiones mayores
con biopsia por congelacin.
Algunos cirujanos recomiendan la biopsia por aspiracin para ciertos
tumores operables de mama y ganglios linfticos positivos.
Ejemplo, una mamografa:
CLASIFICACION
DUCTAL
Intraductal (in situ)
Invasivo con predominio al componente intraductal
Comedo
Inflamatorio
Medular con linfoctico infiltrante
Mucinoso o coloide
Papilar
Escirroso
Tubular
LOBULAR
In situ
93
UNMSM
Invasivo con predominio in situ invasivo
DEL PEZON
Enfermedad de Paget
Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal
Enfermedad de Paget con carcinoma ductal invasivo
CLASIFICACION: Hallazgo radiolgico
1.Enfermedad de Paget con marcado engrosamiento de la areola mamaria

2.Comedocarcinoma, masa retroareolar con calcificaciones amorfas ,borde
posterior mal definido
3. Escirro, masa con bordes irregulares y mal definidos con especulaciones
llegando hasta la piel que esta infiltrada.
4. Carcinoma coloide.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
No invasor que surge del epitelio ductal y que puede a veces a progresar a
cncer invasivo.
Carcinoma Lobular in situ es un no invasivo proliferativo de clulas
epiteliales anormales
El carcinoma ductal invasivo es el ms comn estadsticamente (80%)
ESTADIO ANATOMICO
El crecimiento del tumor T1, T2, T3 se basa en el tamao del tumor (2 a
5cm) y se relaciona con la ausencia de invasin y fijacin a la fasia pectoral
y al msculo.
T: TUMOR PRIMARIO
TX. Tumor no determinado
To: Ausencia de tumor
Tis: Carcinoma pre invasor o in situ
T1: Tumor menor o igual a 2cm.
- T1a: menor o igual a 0.5cm
- T1b: mayor de 0.5 pero menor 1cm
- T1c: mayor de 1 pero menor 2cm.
T2: Tumor mayor de 2 pero menos 5cm
94
UNMSM
T3: Tumor mayor de 5cm
T1: Tumor menor o igual a 2cm.

T1a: menor o igual a 0.5cm
T1b: mayor de 0.5 pero menor 1cm
T1c: mayor de 1 pero menor 2cm.
T2: Tumor mayor de 2 pero menos 5cm
T3: Tumor mayor de 5cm
T4: Tumor de cualquier tamao, pero con extensin directa a la parrilla

costal o piel.
T4a: extensin a la parrilla costal

T4b: edema
T4c: ambos
T4d: inflamatorio.
ESTADIO ANATOMICO: N
NODULOS LINFATICOS REGIONALES

Nx : Ndulos linfticos no determinados
No : No evidencia de ndulos
N1 : Metstasis , ndulos linfticos axilares ipsilaterales movibles
N2 : Metstasis, ndulos linfticos axilares ipsilaterales fijos o con clnica
aparente de los ndulos de la cadena mamaria interna con ausencia de
evidencia clnica de metastsica de ganglios axilares.
N2a: Metstasis ipsilateral de ndulos linfticos fijos a una u otra
estructura
N2b: Metstasis solamente en clnica, con ndulos de la mamaria
interna ipsilateral, y ausencia de evidencia metastsica a nodos
linfticos axilares
N3: Metstasis ipsilateral de ndulos linfticos infraclaviculares con clnica
evidente de los ndulos ipsilaterales de la cadena mamaria interna,
metstasis axilar o supraclavicular, con o sin envolver los nodos de la
mamaria interna.
N3a: Metstasis ipsilateral de nodos linfticos infraclaviculares y
ndos axilares
N3b: Metstasis ipsilateral de los nodos de la mamaria interna y
axilar
N3c: Metstasis ipsilateral supraclavicular
ESTADIO ANATOMICO: M
METASTASIS A DISTANCIA
Mx : Metstasis no determinada
Mo : Sin metstasis a distancia
M1 : Metstasis a distancia
95
UNMSM
T1 = N0
T2 = N1
T3 = N2
T4 = N3
MODALIDADES DE TRATAMIENTO:
CIRUGA
CIRUGIA CONSERVADORA
Lupectoma (biopsia escisional o escisin amplia extrae el rumor y parte del
tejido
Mastectoma parcial: extrae el tumor con parte de tejido ms los msculos
del trax debajo del tumor con los ganglios linfticos axilares
CIRUGIA AGRESIVA O RADICAL
Mastectoma radical, extraccin de toda la mama, los msculos del trax y

todos los ganglios axilares (slo se emplea cuando el tumor se ha
diseminado a los msculos del trax)
QUIMIOTERAPIA
Usa medicamentos para eliminar clulas cancerosas
Oral o por va endovenosa
Tratamiento sistmico
QT adyuvante (T1, T2) mejora la sobrevida en mujeres premenopusicas
con ganglios axilares positivos. Esta aumentando el uso en mujeres de
ganglios negativos pero con factores de alto riesgo.
QT adyuvante e irradiacin con terapia de conservacin.
QT adyuvante e irradiacin loco regional post mastectoma.
QT neoadyuvante, T2, T3 o T4, reducir el tamao tumoral para la
ciruga y es seguida por la irradiacin a la mama intacta y ganglios
linfticos regionales.
QT adyuvante en pacientes con ganglios negativos
96
UNMSM
HORMONOTERAPIA
Si las clulas del cncer tienen receptores de estrgeno y progesterona el
paciente recibe terapia hormonal, para cambiar el comportamiento de las
hormonas del cuerpo que contribuyen al crecimiento del cncer
RADIOTERAPIA
Radioterapia Radical:
Tratamiento del tumor locoregional.
Avanzado en las recidivas post mastectoma en pared costal o reas
ganglionares.
Radioterapia Paliativa:
En casos diseminados en la que requiere el alivio sintomtico, las metstasis
seas y cerebrales son frecuentes
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
MAMA LOCALMENTE AVANZADA (T3 Y T4) INFLAMATORIO Y
TUMORES RECURRENTES.

MANEJO GENERAL
Tratamiento del Carcinoma Ductal In Situ
CDIS debe ser individualizado, basada en la historia natural de la
enfermedad, tamao del tumor, histologa, y preferencia del paciente.
Opciones teraputicas: Mastectoma total o ciruga conservadora, con o sin
irradiacin.
Factores pronsticos importantes, subtipo histolgico, tamao del tumor,
grado nuclear, necrosis, extensin microscpica del tumor y status del
margen quirrgico.
La diseccin ganglionar axilar puede ser eliminada, por su baja incidencia.
Tratamiento de Carcinoma Lobular In Situ
Se recomienda un seguimiento cercano a las pacientes, por el riesgo de ser
bilateral y desarrollar un cncer invasivo.
Opciones de tratamiento incluyen excisin local de la lesin y seguimiento,
mastectoma total con o sin biopsia contralateral.
Mastectoma total bilateral.
Comnmente no hay informacin del uso de irradiacin a la mama en CLIS
MANEJO DEL CANCER INVASIVO DE MAMA

Fue la mastectoma radical o modificada el tratamiento de eleccin, en la
mayor parte del siglo 20
MC Whirter populariza la mastectoma total mas irradiacin a la parrilla
costal y ganglios linfticos.
97
UNMSM
Keynes uso ciruga de conservacin e irradiacin definitiva.
El tratamiento debe ser basado en la extensin clnica, caractersticas
patolgicas, factores biolgicas de pronstico edad y preferencia del
paciente
La terapia de conservacin de la mama es preferida para pacientes con T1,
T2 y un selecto T3.
La mastectoma radical es recomendada, a un para pequeos tumores, en
las siguientes situaciones:
(a) Preferencia del paciente, (b) tumores grandes en mamas pequeas c)

tumores con alto riesgo de recurrencia local d) difusas microcalcificaciones o
enfermedad multicntrica grosera, presencia de enfermedad en la piel y tejido
conectivo, debe ser seguida de radioterapia f) pacientes que no se pueden seguir.
Despus de la MRM, radioterapia postoperatoria a la parrilla costal y
ganglios linfticos est indicado en pacientes con caractersticas de alto
riesgo de descuido en el estadiaje clnico inicial o el uso de quimioterapia
adyuvante.
La terapia hormonal es usada en pacientes con receptores hormonales
positivos
TRATAMIEMTO CONSERVADOR
Razones para elegir irradiacin de la mama:
Reduce la oportunidad de recurrencia local
Aumenta la sobrevida
Previene la necesidad de una nueva ciruga
Previene la necesidad de mastectoma y efectos colaterales aceptables
A. Recomendacin para la incisin usada para tumorectoma.

B. Diseccin de ndulos axilares
98
UNMSM
FACTOR CRITERIO
Tamao tumoral Menor de 4cm
Localizacin del tumor Cualquier rea mamaria
Tamao de la mama Cualquier tamao
Apariencia mamogrfica Con calcificaciones focales
removibles
Histologa del tumor Invasivo o in situ
Edad del paciente Cualquiera
MANEJO DE LOS GANGLIOS AXILARES
La ciruga de conservacin mas la diseccin de la axila, es importante para

mujeres premenopusicas en las cuales el status de la axila indicara la
quimioterapia adyuvante.
En pacientes con tumores primarios menores de 1cm, la incidencia de los
mdulos linfticos metastsicos es de 10%, cuyo manejo se hace
controversial.
99
UNMSM
MAMA LOCALMENTE AVANZADO (T3 Y T4), INFLAMATORIO Y TUMORES

RECURRENTES
La presentacin clnica y patolgica del carcinoma de mama incluye:
tamao del tumor mayor de 5cm, clnica o patolgicamente con ndulos
axilares positivos, tumor de algn tamao con extensin directa a las
costillas, msculo intercostal o piel, edema (piel de naranja) ulceracin,
ndulos satlites de la mama, carcinoma inflamatorio (T4d), y metstasis
ipsilateral de la mamaria interna, axilar y nodos fijos a otra estructura.
CONSIDERACIONES AL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA

LOCALMENTE AVANZADO
El enfoque teraputico implica una terapia combinada de quimioterapia
neoadyuvante, que consiste el descenso de estadio hasta en el 70% de los
casos, seguida de ciruga o radioterapia, o ambos, y terapia sistmica
adyuvante. Esta modalidad de tratamiento combinado aporta un control
local apropiado, la posibilidad de conservar la mama, y probablemente,
incrementa los ndices de supervivencia.
La radioterapia juega un papel de respuesta al tratamiento sistmico,
estando indicada como adyuvante en aquellos casos que se considere la
posibilidad quirrgica, bien como radical en que la ciruga no sea factible.
Si tras la quimioterapia neoadyuvante la paciente es operable, se puede
realizar la ciruga y proseguir con radioterapia postoperatoria
Si tras la quimioterapia neoadyuvante persistiese inoperable se practicara
la radioterapia con fines radicales, reevaluando el caso para la ciruga a los
50 Gy.
Aplicacin de altas dosis de radioterapia, ya sea mediante irradiacin
externa o intersticial.
En cualquiera de las dos situaciones terapia local definitiva se seguir de
quimioterapia adyuvante.
RADIOTERAPIA
HISTORIA DE RT EN CA DE MAMA
En 1928 Holfelder descubri los campos tangenciales de irradiacin y se
definieron los volmenes de tratamiento del tumor primario y las reas
ganglionares de drenaje linftico
Posteriormente a la dcada de los 40 aparece las unidades de cobalto 60,
mejorando resultados curativos y estticos, la perfecta tcnica los
progresos en dosimetra.
La posibilidad de administrar dosis y la proteccin cutnea.
En 1960 La radioterapia se indicada postmastectoma con la finalidad de
disminuir las recidivas loco regionales o como tratamiento preoperatorio
para posibilitar la ciruga en tumores loco regionales avanzados.
INTRODUCCION
Presenta mayor dificultad debido a la compleja geometra del volumen
blanco de planificacin. Fig. 15,16
Presencia de rganos vitales como pulmn y corazn.
100
UNMSM
Utilizacin de varios campos para entregar en el volumen de tratamiento
una dosis homognea dentro de los lmites aceptables (5%).
POSICIONAMIENTO
Paciente en posicin supina con el brazo homolateral elevado por encima
de la cabeza y con la cara rotada hacia el lado opuesto la posicin debe ser
simtrica y alineada.
En pacientes con mamas flcidas es difcil de irradiar. debido a la
reproducibilidad de la posicin de tratamiento.
La utilizacin de plano inclinado es til ya que nos permite disminuir la
pendiente del esternn, considerando las variaciones anatmicas del trax
entre pacientes es necesario tener varios ngulos de planos(5-25)
Un plano inclinado debajo del trax del paciente asegura que la mama
caiga caudalmente, por gravedad, causando mayor inclusin del pulmn
dentro del campo supraclavicular.
101
UNMSM
Paciente de cubito lateral con distribucin de dosis (cua de 15)
102
UNMSM
Una mama que cae lateralmente es tambin difcil de tratar sin incluir un
significativo volumen de pulmn, unas tiras de mama pueden ser usadas
para mantener la mama en una posicin deseada durante el tratamiento.
Inmovilizacin de un paciente con plano inclinado con los brazos abiertos y

un accesorio en los pies.
C
Cuando la mama es alta, causando dificultad en la exclusin del brazo y la
axila para los campos tangenciales, la mesa puede ser movida de tal modo
que los campos tangenciales atraviesan el trax formando un ngulo.
103
UNMSM
Para mamas voluminosas puede ser tratada en posicin sentada,

colocando un soporte unido al trax, separndola de abdomen.
SIMULACION
Se realiza por medio de un simulador, lo cual permite delimitar los
volmenes de tratamiento, determinando tamao de campo, ngulos del
gantry, y colimador
Bajo fluoroscopia se verifica la coincidencia del eje central del campo de
irradiacin con la lnea media anterior del paciente y la columna vertebral
procedindose a definir los limites superior, inferior, interno y posterior del
campo.
Se realiza un contorno del centro del volumen mamario marcando los
puntos de referencia.
Cuando se aplica una tcnica que emplee dos isocentros, para cada unos
de los campos tangenciales:
Los isocentros son determinados en el contorno, as mismo los
ngulos del colimador y gantry necesarios para que los campos
sean paralelos en sus caras internas, para evitar la divergencia en el
pulmn.
104
UNMSM
Campos hemibloqueados
Se colocan marcas metlicas en los limites interno y posterior, centrando el
campo en el isocentro se gira el gantry, teniendo que coincidir dichas
marcas.
La profundidad mxima de pulmn incluida debe ser 1.5 a 2cm llegando un
6% de irradiacin al pulmn, 2.5cm (16%), 3.5cm (26%).
SIMULACION Supraclavicular y Cadena Mamaria Interna
Irradiacin de los ganglios supraclaviculares y mamarios interno con un solo

isocentro.
SIMULACION Supraclavicular y tangenciales
105
UNMSM
Bloque del campo supraclavicular, produce una lnea vertical entre los
campos supraclaviculares y tangenciales a travs del trax.
SIMULACION Tangenciales y Supraclavicular
Angulo de rotacin de la mesa:
mitad de la longitud del campo

Tang =
distancia(SSD)
SIMULACION Tangenciales y Supraclavicular
Alineamiento de los campos tangenciales de mama y supraclavicular,

usando un isocentro y colimadores asimtricos.
Alineamiento tangencial y supraclavicular
106
UNMSM
Debido a la pendiente del trax, se requerir rotar el colimador, implicado zonas

de sobredosis.
Bloques de Cerrobend que conforman la parrilla costal
Alineamientos Tangenciales y Mamaria Interna
A Tangenciales estndar
B 3-4cm pasando la lnea media.
107
UNMSM
C y D Tangenciales y mamaria interna
A Regin fra entre los campos tangenciales y mamaria interna.

B La regin fra puede disminuir significativamente si el tejido de la mama
debajo de la lnea de unin disminuye.
C Si se incluye en los tangenciales aumenta el volumen de irradiacin
pulmonar.
A. Una incidencia oblicua de un haz de electrones.

B. Optima representacin isodsica entre los tangenciales y un campo
oblicuo con electrones de CMI, con un correcto matching
PARRILLA COSTAL
El uso de haces de electrones requiere de una determinacin cuidadosa de

la profundidad de la regin a tratar.
La energa de electrones debe cubrir la mxima profundidad del campo de
tratamiento.
Para evitar altas dosis en reas donde la parrilla costal es mas delgada
debe ser cubierto con bolus para igualar la profundidad.
108
UNMSM
Tratar la parrilla costal con mltiples campos de electrones es difcil,
requiriendo compensadores, debiendo verificar cuidadosamente la
distribucin de la dosis.
La tcnica de arco con electrones resulta ms adecuada.
La parrilla costal puede ser tratada con fotones en campos tangenciales con
las mismas consideraciones de tratar la mama intacta
Determinacin de la profundidad.
Uso de campos adyacentes de electrones
El cono de electrones debe ser ubicado perpendicular a la superficie para

evitar grandes espacios de aire y hacer la dosis uniforme a una profundidad
especfica.
Se usa electrones de energas entre 9 -12 MeV
PARRILLA COSTAL: TERAPIA DE ELECTRONES EN ARCO
109
UNMSM
Para amplios campos de parrilla, se sugiere terapia de electrones en arco,

con la finalidad de conseguir una distribucin homognea de dosis.
Cuando un arco con electrones es usado para tratamiento de parrilla costal,

la dosis puede ser alta cuando el radio es pequeo, pudiendo balancearse
por el incremento del SSD a ese nivel.
Modelando el campo esto puede ser igualado cuando el radio es pequeo,
mejorando la distribucin de la dosis.
Elevando el trax hasta que la parilla este horizontal se puede eliminar
ambos problemas de modelar el campo y tambin la longitud del SSD.
110
UNMSM
SIMULACION TAC
TAC para el tratamiento radiante de la mama que debe ser realizada con
marcas metlicas en isocentro y en los lmites superior y posterior.
La mama en su compleja estructura tridimensional, requiere un barrido

tomografito de todo su volumen (5mm), que pueden demostrar una
variacin de dosis con respecto al plano medio entre 10 y 20%
VOLUMENES DE TRATAMIENTO
1. Mama y parrilla costal subyacente
2. Parrilla costal (postmastectoma)
3. Mama, parrilla costal y reas ganglionares (axila, fosa supraclavicular,
mamaria interna)
Mama
Mama y reas ganglionares
VOLUMENES DE TRATAMIENTO: MAMA ENTERA

El margen superior debe ser ubicado en la cabeza de la clavcula,
incluyendo la mama entera
Margen medial debe ser marcado 1cm ms all de la lnea media
111
UNMSM
El margen lateral posterior debe ser marcado 2cm debajo del tejido
mamario palpable junto a la lnea axilar media.
El margen inferior es marcado 2cm debajo del pliegue submamario.
VOLUMENES DE TRATAMIENTO: MAMA + GANGLIOS

Mama + axilosupraclavicular:
Mama
- Lmite superior: segundo espacio intercostal.
- Limite lateral y medial son determinados por la ubicacin de la lesin
primaria y el tamao de la mama. - Limite inferior. 2cm por debajo del pliegue
submamario.
VOLUMENES DE TRATAMIENTO: MAMA + GANGLIOS
Supraclavicular:
Si solo el pex es tratado:
El borde inferior es colocado en el ! o 2do espacio intercostal
El borde medio esta a 1cm pasando la lnea media.
Se extiende en forma ascendente por el borde del msculo
esternocleidomastoideo hasta la hendidura tirocricoidea.
El borde lateral esta en el pliegue axilar.
Se protege la cabeza humeral
112
UNMSM
Se angula el gantry entre 15 -20
Axilar Posterior
El borde medial incluye 1.5 a 2cm de pulmn.
El borde inferior debe coincidir con el del supraclavicular
Borde lateral ubicado en el pliegue axilar
El borde superior corta la clavcula
Mamaria Interna
El borde medial es colocado en la lnea media.
El borde lateral es 5 a 6 cm. lateral a la lnea media.
El borde superior se junta al borde inferior del campo supraclavicular.
El borde inferior en el xifoides.
BOOST EN EL SITIO DEL TUMOR

El volumen del boost debe ser marcado con la ayuda de clips metlicos
colocados durante la operacin, y la mamografa previa a la ciruga.
El boost puede ser dado con una combinacin de fotones y electrones
El boost con fotones es dada en campos perpendiculares entre si
isocntricos o tangenciales.
113
UNMSM
El boost con electrones abarca el margen postoperatorio de la cicatriz
dando un margen de 3cm en la piel, con campo directo perpendicular ala
superficie, se usa energa entre 9-12 MeV.
DOSIS
DOSIS: Mama o Parrilla Costal

Dosis entre 50 - 60Gy a toda la mama, en cinco a seis semanas (1.8 a 2Gy)
46.8Gy (1.8Gy) para pacientes con mamas pndulas o grandes o que estn
con quimioterapia
DOSIS: Supraclavicular
Dosis total es de 46Gy a 2Gy por da, calculada a una profundidad de 3cm.
En 5 fracciones por semana
Otra alternativa es 50Gy a 1.8Gy por da.
DOSIS: Axilar
Una dosis adicional calculada a plano medio de la axila, es administrada
hasta completar 46- 50Gy. (2Gy por da).
Un boost adicional de 10-15Gy
DOSIS: Cadena Mamaria Interna
La dosis es de 45-50Gy (1.8-2Gy por da), es calculada de 4-5 cm. por
debajo de la superficie de la piel.
Se trata con fotones 4-6MV hasta una dosis 14.4Gy, seguido de electrones
de 12-16 MeV hasta una dosis de 30.6Gy, a una dosis diaria de 1.8Gy
DOSIS: Boost
114
UNMSM
Va depender del status del margen de escisin, del lugar del tumor,
pudiendo ser entre 10-20Gy
DOSIMETRIA: Mama
En dos dimensiones se calcula la distribucin de la dosis, con un contorno
transversal de la mama en el eje central del campo a irradiar.
La dosimetra optimizada mediante el uso de cuas compensadoras.
Se emplean fotones entre 1,25 a 18MV, dependiendo del puente de la
mama
La dosis es normalizada de forma tal que el 95% de la dosis prescrita cubra
la totalidad del PTV, considerando como criterio de optimizacin, que el
cociente entre la dosis en las entradas de los campos y dosis pezn sea
semejante a 1
BOLUS
En parrilla costal despus de una mastectoma el uso de bolus resulta
perjudicial con el resultado cosmtico.
Para la parrilla costal y mama inoperable en un Ca de mama EC III-B, se
recomienda el uso de bolus, por lo menos la tercera parte del tratamiento,
para cubrir la dosis en la piel
DOSIMETRIA: Mama (Cuas)
DOSIMETRIA: Mama (Correccin por inhomogeneidad)

A. Distribucin sin correccin por la presencia del pulmn.(4MV)
B. Distribucin sin correccin por la presencia del pulmn.(8MV)
C. Distribucin con correccin por la presencia del pulmn.(4MV)
115
UNMSM
DOSIMETRIA: Supraclavicular
Distribucin de dosis
DOSIMETRIA: Mamaria Interna
116
UNMSM
Fotones
Electrones
SALA DE TRATAMIENTO
117
UNMSM
Se repite el mismo posicionamiento que en el simulador verificando todas
las condiciones geomtricas, y se obtienen las placas radiogrficas
verificadoras tomando en cuenta la cantidad de pulmn involucrado.
118
UNMSM
PLANEAMINTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Las enfermedades malignas intracraneal mas comunes son las
metstasis, seguidos de los gliomas y finalmente los meningiomas,
meduloblastomas, entre otros.
La inmovilizacin es similar a la de cabeza y cuello, haciendo la
diferencia en la tcnica llamada radiociruga estereotcsica e irradiacin
crneo axial.
Radiociruga Estereotcsica:
o Los sistemas de inmovilizacin usados en radiociruga
estereotcsica, donde requiere mayor precisin que en cualquier
otro tratamiento, consiste de una aro estereotcsico. Este es
asegurado a la cabeza del paciente previo al procedimiento de
localizacin del blanco y permanece unido a el hasta que halla
completado su tratamiento. Marcas confiables (fiducial) para la
localizacin tridimensional del blanco y correlacin de imgenes
estn presente en una variedad de uniones fijadas rgidamente al
aro.
o El tratamiento consiste en una sola fraccin.
Radioterapia Estereotcsica:
o Cuando el tratamiento tiene que ser entre 4 o 5 fracciones, y el
aro debe ser desmontado y colocado varias veces, resulta muy
incomodo el usado en radiociruga estereotscica, entonces se
disean otras formas de inmovilizar, usando el mismo aro, con
accesorios unidos al nasium o para morder.
o Ambos sistemas van unidos a la mesa para el tratamiento.
Irradiacin Crneo Axial:
o Los pacientes que reciben Irradiacin crneo axial, generalmente
son nios, Muchos tienen deficiencias neurolgicas, siendo muy
difcil que permanezcan sin moverse durante un largo periodo de
tiempo, requiriendo estabilizacin, para que se caigan de la
mesa.
o El tratamiento consiste en campos laterales opuestos para el
crneo y un o dos campos posteriores para el axis.
o Se debe de conseguir, una perfecta unin entre los campos,
requiriendo rotacin del colimador, mesa, gantry. Debido a que
una zona de sobredosis se traduce en dao en la medula y lo
contrario en una recurrencia.
o Para el proceso de simulacin requiere colocar marcas metlicas
en los cantos de los ojos.
o Se les disea Alfa Cradle y mscaras, para poder reposicionar el
tratamiento, generalmente son tratados boca abajo, pero pueden
haber situaciones, donde se les inmoviliza y trata boca arriba, y
algunas veces requieren de sedacin.
119
UNMSM
CRANEO TOTAL
Usado para el tratamiento de metstasis, debido a su patrn multifocal.
Usan haces cuya energa Co -60 hasta 6MV.
Generalmente el diseo del campo es sin simulador, debe sobrepasar
toda la cabeza, solo el inferior generalmente se coloca en C2.
Los campos de tratamiento de crneo total, diseados sin simulador, algunas veces el margen
inferior, es demasiado inclinado (altura de la cejas), como el primer grafico, haciendo que parte
del encfalo en su piso medio no se irradie. En el segundo grafico El margen inferior, incluye el
ojo, que ser bloqueado. El tercer grafico con ayuda del simulador, ayuda al diseo del campo
apropiadamente.
A y B distribucin sagital de la distribucin de dosis usando campos paralelos y opuestos con

un pequeo bloque en los ojos, en A muestra una inadecuada cobertura del cerebro en la lnea
media y en B a travs del ojo
Se debe colocar proteccin en los ojos, cavidad oral, articulacin
temporomandibular.
El procedimiento de simulacin es necesario para el diseo de los
bloques de proteccin.
Cuando el paciente es tratara en la tcnica isocntrica, se alinea a la
lnea media, con el lser sagital. El gantry es rotado 90, algunas veces
es 87-88 debido ala divergencia del haz, para evitar salga por el ojo
contralateral.
120
UNMSM
CRANEO EN TRATAMIENTO LOCALIZADO
Para el procedimiento de localizacin, se debe tener mucho cuidado, si

no se dispone de un tomgrafo simulador para planeamiento, el uso de
tomografa y RM, del modo inadecuado, puede llevar a un error.
Las imgenes de la tomografa y Resonancia no representan la del contorno del paciente.
PLAN
Cuando se tratan volmenes pequeos de cerebro, puede ser dado va
una gran variedad de tcnicas de campos mltiples.
Los tejidos que limitan la dosis son el quiasma ptico, retina, los
cristalino, tronco cerebral. La direccin de los haces y posicionamiento
del paciente deben ser respetando la tolerancia de esos rganos.
Tumores profundos pueden ser tratados con haces de alta energa, para
limitar la dosis al cerebro lateral.
Se puede usar campo anterior y posterior en adicin a los campos
laterales si el paciente puede flexionar bien la cabeza para evitar los
ojos y si la ubicacin del tumor lo permite, y disminuir la dosis en el
cerebro lateral.
Plan va campos paralelos y opuestos, proporciona algo de uniformidad en la distribucin de la

dosis, pero tiene un gran VT
121
UNMSM
Combinacin de energas, irradiando por un solo lado. (6-20MV)

La tcnica de tres campos, usa dos campos laterales y un tercero, que
puede ser por el vertex, anterior o posterior, puede usarse con el
paciente en la posicin adecuada, como hiperflexionado, para tratar
hipfisis.
Cuas so necesarias para evitar puntos calientes en la interseccin del
tercer campo.
122
UNMSM
Tcnica de tres campos, cuando los tres campos tienen igual peso, hay alta dosis en los
temporales, dosis de entra y salida.
El los grficos. La orientacin de la cua debe ser tal que la oblicuidad de la dosis este paralela
a la direccin del campo por el vertex. La orientacin de la cua en el grafico izquierdo requiere
una rotacin del colimador para hacer las curvas de isodosis paralelas al campo del vertex. En
el grafico derecho ya esta correcto.
Una tcnica para evitar para minimizar la irradiacin del cerebro
contralateral, es usando campos anterior y posterior con cua y un
campo ipsilateral sin cua
Tumores ubicados anterior o posteriormente hacia un lado de uno de los
hemisferios pueden ser tratados con un par de campos con cua.
Las tcnicas que evitan o minimiza la dosis en reas que han tenido
altas dosis, pueden ser a travs de un campo anterior y otro posterior o
por arcos.
123
UNMSM
A B
A. Tres campos, anterior y posterior con cua 45, y una ipsilateral, con una relacin de pesos
de 35 para los primeros y 30 para el segundo. B. Combinacin de un par de campos con cua.
A B
Reirradiacin de tumores centrales, se puede llevar a cabo mediante arcos
sagitales con inversin de cuas (A) Diagrama de la direcciones de los arcos
de tratamiento (B) Muestra la excelente manera que se evita el tejido anterior,
lateral y posterior.
IRRADIACION NEURAXIAL
Para la irradiacin de meduloblastoma y otros tumores

neuroectodermales.
Es por medio de dos campos craneales laterales y opuestos y la medula
va campo posterior:
o La unin de los dos campos de la columna, esta dad por el
calculo de la separacin entre estos campos, debido a su
124
UNMSM
divergencia. Se recomienda cambiar esta separacin o gap, cada
1000cGy. El calculo del Gap es:
o
d FL 1 FL
GAP = * + 2

2 SSD 1 SSD 2
Donde: d = profundidad del calculo; FL1 = largo del campo de la columna superior;
FL2 = largo del campo de la columna inferior
o La unin del margen caudal del campo craneal y el campo de la

columna es mas complicado:
El primer paso es rotar el colimador, de tal modo que la
divergencia del campo posterior, coincida con el giro del
colimador.
Se calcula:
1 l
Arc tan = 2
SSD
l = longitud del campo superior de la columna.
125
UNMSM
La unin de los campos esta definida por el extremo del colimador. Se
recomienda una gap de 0.5cm, por movimientos.
Segundo es evitar la sobre exposicin que genera la

divergencia del borde caudal del campo lateral dentro del
limite ceflico de la columna.
Los pies de la mesa, son rotados hacia el colimador de tal modo que el margen
caudal del campo craneal es paralelo al margen ceflico del campo de la
columna.
o Se debe tener en cuenta que espesores entre la cabeza y el cuello

para el calculo de dosis.
126
UNMSM
.
127

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PLANEAMIENTO Y DOSIMETRIA Lic. Elke Pastor Pastor

ELABORADO POR EQUIPO DE PLANEAMIENTO IINSTITUTO DE

PLANEAMIENTO DE CABEZA Y CUELLO

PLANEAMIENTO DEL ABDOMEN SUB-TOTAL

PLANEAMIENTO DE CA DE VESCICULA Y VIAS BILIARES

PLANEAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Los fotones usados comnmente para el tratamiento del cncer de la cabeza

Tabla 1: Efectos secundarios de la radioterapia en la cavidad oral

Efectos Secundarios Sialorrea 5% Xerostoma Disgeusia Epidermitis Mucositis

Tabla 2: Complicaciones tardas de la radioterapia en la cabeza y cuello

Infeccin Mala higiene Enjuagues

Caries dentales Dentista ++ Dentista +++

Tabla 3: Tolerancia de rganos crticos (fraccionamiento estndar)

Usualmente lesiones de seno maxilar requieren que la cabeza del paciente

A. Para incluir el pice del seno

A Permite una correcta posicin. B. Permitir un espacio, ocasionando

Cuello extendido - Laringe

Cuello flexionado - Hipfisis

1.2 SISTEMAS DE INMOVILIZACIN

1.2.2 Sistemas de mordedura

1.2.3 Otros sistemas

Fijacin del Nasium Fijacin lateral

Diagrama de los principales grupos ganglionares del cuello

La unin de los campos es el mismo problema que en la irradiacin crneo

Haz hemi - bloqueado y un bloque de proteccin a la mdula en los campos laterales.

2.2.1 Simulacin de tratamiento

La prescripcin de dosis es hecha a la lineal media en los campos laterales.

El campo lateral (A), es usualmente tratado, hasta alcanzar la tolerancia de la mdula,

En pacientes con traqueostoma, zona que tiene una recurrencia de 10%, es

Algunas veces es necesario tratar a travs de un campo posterior, el que

Drenaje linftico de la porcin anterior de la lengua es principalmente a los ganglios

Se debe colocar un separador de maxilar superior

Ganglios cervicales posteriores pueden aadirse dosis por medio de

Son generalmente del labio inferior

En lesiones tempranas es RT el tratamiento de eleccin, siendo la

Los linfticos de la mucosa de la nasofaringe tienen un curso antero posterior para

Tambin cuando la extensin de la enfermedad lo amerita se debe incluir el

Tambin se usa aadir dosis a la nasofaringe, boost, cuando se trata de

La dosis es de 60 70Gy, se protege la mdula, luego de 4300cGy, y el

La orofaringe se extiende desde el paladar blando hasta el hueso hioides. La

TRGONO RETROMOLAR (que se incluye actualmente en la cavidad oral)

3. Pared lateral faringea

El drenaje linftico es a los ganglios subdigstricos, yugular medio,

4. Paladar blando y vula

Es el nivel ms inferior de la laringe. Esta dividida en tres porciones: el seno

El drenaje linftico de la hipofaringe, va hacia los ganglios cervicales superiores

CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES

La lmina papircea entre la rbita y las celdillas etmoidales posteriores y media

TECNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA

El volumen debe incluir seno maxilar, hasta su porcin medial, seno

La dosis ingresa en mayor porcin en el campo anterior, para evitar

Si el seno etmoidal esta extensamente comprometido, pero no hay

El campo anterior para seno maxilar es similar al usado para lesiones de

Si la medula espinal y el tronco son cubiertos, por el campo lateral...

Los linfticos solo estn presentes en los prpados, la conjuntiva y la

Esquema del ojo

El volumen blanco depende de la exacta posicin del tumor dentro de la

Lesiones pequeas linfomatosas, pueden ser tratadas con un campo

Tumores extraconales sin compromiso ocular.

Generalmente linfomas, pseudotumores, rabdomiosarcomas y tumores de

Distribucin de dosis para un tratamiento de orbita con un campo anterior y lateral

La cornea y cristalino pueden ser son bloqueados durante la irradiacin.

Despus de la excentracin, debe tenerse cuidado en la preservacin del