J.M. VENDRELL CONGRESO VIRTUAL DE NEUROPSICOLOGA.

NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE

PSICOLOGA, AUDICIN Y LENGUAJE PSICOLOGIA, AUDIO E LINGUAGEM

EN DIFERENTES CUADROS INFANTILES.
ASPECTOS COMUNICATIVOS Y NEUROPSICOLGICOS
Resumen. Introduccin. Dentro de los problemas de lenguaje en nios
un nmero importante de los mismos se relaciona con lesiones neuro-
lgicas en el sistema nervioso central. Desarrollo. La parlisis cere-
bral es una de las lesiones ms frecuentes. En muchas ocasiones la
alteracin neurolgica va acompaada de hipoacusias de transmi-
sin, hipoacusias neurosensoriales, retraso del lenguaje y problemas
disrtricos en el habla y la voz. Adems, algunos de estos casos pre-
sentan dificultades en la atencin, lentitud en el procesamiento de la
informacin, as como diferente capacidad de ejecucin dependiendo
de factores neurolgicos y ambientales. Este trabajo incide en los
aspectos a tener en cuenta con relacin a la observacin, evaluacin
y tratamiento de estos pacientes. [REV NEUROL 2001; 32: 975-80]
Palabras clave. Audicin. Cognitivo. Infancia. Lenguaje. Neuropsi-
cologa. Parlisis cerebral.
EM DIFERENTES QUADROS INFANTIS.
ASPECTOS COMUNICATIVOS E NEUROPSICOLGICOS
Resumo. Introduo. Um nmero importante dos problemas de lin-
guagem na criana est relacionado com leses neurolgicas do
sistema nervoso central. Desenvolvimento. A paralisia cerebral
uma das leses mais frequentes. Em muitas ocasies a alterao
neurolgica acompanhada por hipoacusias de transmisso, hipo-
acusias neurosensoriais, atraso da linguagem e problemas disrtri-
cos na fala e na voz. Alm disso, alguns destes casos apresentam
dificuldades de ateno, lentido e dificuldades no processamento
da informao, assim como diferente capacidade de execuo, de-
pendendo de factores neurolgicos e ambientais. Este trabalho inci-
de nos aspectos a ter em conta relativamente observao, avalia-
o e tratamento destes doentes. [REV NEUROL 2001; 32: 975-80]
Palavras chave. Audio. Cognitivo. Infncia. Linguagem. Neurop-
sicologia. Paralisia cerebral.

Las afasias: semiologa y tipos clnicos

J.M. Vendrell

APHASIA: SEMIOLOGY AND CLINICAL PATTERNS

Summary. Introduction. Human language is the final result of a group of brain activities directed towards the reception,
integration and elaboration of linguistic messages. Development. The disorganization of these activities following brain damage
brings about a new linguistic functional level which constitutes the aphasic syndrome. Its assessment provides the clinician with
information on the destroyed and impaired aspects and on those that have remained intact. The rehabilitation of aphasia should
take into account the different components of the neurolinguistic semiology which have been evidenced by previous assessment,
without forgetting that the rehabilitation process does not only have to deal with the expressive and receptive aspects of language,
but also with a range of other possible cognitive impairments caused by the cerebral lesion and with the social and emotional
problems that follow the new personal and social situation after the lesion. [REV NEUROL 2001; 32: 980-6]
Key words. Aphasia. Brain damage. Language. Rehabilitation.

DEFINICIN Y CONCEPTO SEMIOLOGA

Una afasia consiste en un trastorno del lenguaje ocasionado por una
lesin cerebral en una persona que previamente poda hablar con
normalidad. El trastorno afsico se caracteriza por trastornos en la
emisin de los elementos sonoros del habla (parafasias), dficit de
la comprensin y trastornos de la denominacin (anomia). Algunos
autores persisten en utilizar el trmino disfasia para referirse a este
trastorno, si bien ste es un trmino ambiguo y es preferible utilizar
el de afasia. En la afasia raramente hay una abolicin total de las
capacidades expresivas; aunque en la fase inicial pueda observarse
esta abolicin total, regularmente siempre se conservan elementos
hablados, incluso en las afasias ms graves.
Puesto que se trata de un trastorno de la capacidad del cerebro
para elaborar lenguaje, debe tenerse en cuenta que en la afasia se
ven afectadas todas las modalidades lingsticas. Por lo tanto, el
trastorno no se reduce a la expresin o comprensin hablada, sino
tambin a la escrita. En general, las capacidades expresivas del
lenguaje gestual tambin se ven mermadas, as como otras moda-
lidades de ste de las que el sujeto pudiera disponer (Morse, len-
guaje de signos del sordomudo, etc.).
Recibido: 31.01.00. Aceptado: 31.03.00.
Escola de Patologia del Llenguatge. Servicio de Neurologa. Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau. Barcelona, Espaa.
Correspondencia: Dr. Josep M. Vendrell. Servicio de Neurologa. Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau. Sant Antoni M. Claret, 167. E-08025 Barce-
lona. E-mail: jvendrell@cbi.es
2001, REVISTA DE NEUROLOGA
Desde el punto de vista neurolgico, podemos considerar el len-
guaje como el resultado de la actividad de una organizacin neu-
ronal responsable de la integracin y la emisin de los mensajes
lingsticos. La desorganizacin de esta actividad como resultado
de una lesin cerebral constituye el sndrome afsico, la explora-
cin del cual evidencia los aspectos lingsticos conservados, los
destruidos y los alterados [1,2]. Debemos considerar que el len-
guaje del paciente afsico es el resultado de las actividades globa-
les del cerebro al igual que para los sujetos normales, si bien, por
efecto de la lesin, estas actividades lingsticas responden a una
forma de organizacin dependiente de la interaccin entre supre-
siones, desviaciones, inhibiciones o liberaciones de los numero-
sos sistemas funcionales afectados por la lesin cerebral.
Es muy importante tener en cuenta que una perturbacin del
lenguaje no siempre significa que la lesin ha destruido la funcin
correspondiente, sino que, quizs, solamente haya acabado con
algunos de los elementos imprescindibles para que esta funcin se
utilice correctamente. De esta manera, las capacidades lingsti-
cas del afsico deben contemplarse como el resultado final del
entrejuego de las funciones alteradas y del conjunto de posibilida-
des preservadas en el cerebro del paciente.
Otro punto a destacar es que el sujeto afsico no slo presenta un
problema del lenguaje. Una lesin cerebral puede desorganizar dis-
tintos sistemas funcionales [3], por lo cual el estudio detallado de un
paciente afsico no debe limitarse solamente al estudio de su lengua-
je, sino al del conjunto de sus funciones neuropsicolgicas [4].

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EXPRESIN VERBAL
Reduccin del lenguaje
El dato semiolgico ms patente de la reduccin del lenguaje
consiste en la supresin total del mismo. El paciente no es capaz
de emitir ningn sonido articulado, o solamente puede producir
algunos sonidos indiferenciados. La supresin total del lenguaje
no suele ser un fenmeno absoluto, aunque s puede observarse en
las fases iniciales de la afasia. En general, incluso en las afasias
ms graves, siempre se conservan algunos elementos hablados,
que en este caso suelen ser de carcter automatizado.
En los casos de reduccin grave del lenguaje pueden observarse
estereotipias. Una estereotipia consiste en la emisin de elementos
silbicos, conjuntos de fonemas sin significado o palabras que el
paciente produce repetidamente cada vez que intenta articular len-
guaje. La fijacin permanente de una estereotipia indica la desestruc-
turacinprofundadelosmecanismospsicolingsticosycorrespon-
de a una afasia muy grave, en general, provocada por una lesin
extensa. En otras ocasiones, las estereotipias pueden ser reversibles,
gracias a la posibilidad de un control voluntario por parte del paciente
y a la instauracin de mecanismos neurolingsticos tiles que con-
ducen a la desaparicin de las producciones estereotipadas.
En el lenguaje del afsico es corriente la observacin de formu-
laciones automatizadas (automatismos) que en la fase inicial de la
afasia pueden constituir la casi totalidad de las emisiones. Las for-
mulaciones automatizadas estn formadas por elementos de len-
guaje automtico o expresiones emocionales de uso comn en la
vida corriente que, durante la fase inicial de reduccin grave del
lenguaje en el paciente afsico, pueden constituir la mayor parte de
las producciones habladas del paciente, si no las nicas posibles.
Estas emisiones estn bien articuladas, en marcado contraste con la
incapacidad del paciente para elaborar otros elementos hablados.
La articulacin
El estudio de los mecanismos articulatorios en un paciente con
reduccin importante de la expresin verbal raramente mostrar
la existencia de anartria (imposibilidad para emitir sonidos articu-
lados), sino que, en general, aparece un conjunto de distorsiones
y dficit en la capacidad para emitir los fonemas, cuyas caracte-
rsticas finales dependen de los mecanismos neurolingsticos
involucrados en la lesin. Cuando esta afectacin incide sobre los
mecanismos sensitivomotores de la articulacin, se produce el
trastorno conocido clsicamente con la designacin de sndrome
de desintegracin fontica. En cambio, cuando la alteracin radi-
ca predominantemente en las reas acsticas y en los mecanismos
de integracin acstico-articulatoria se producen los fenmenos
de parafasias fonmicas, con neologismos y jerga fonmica (va-
se el epgrafe sobre las parafasias).
Clsicamente, el sndrome de desintegracin fontica presenta
una serie de distorsiones de los fonemas que de forma vaga parecen
reproducir las deformaciones propias del lenguaje infantil, por lo
cual a estas alteraciones articulatorias se las ha calificado de desin-
tegracin fontica. Desde un punto de vista neurolgico, en la base
de estas alteraciones de los fonemas se hallan trastornos paralticos,
distnicos y aprxicos, relacionados y combinados de manera va-
riable, y que interfieren de esta forma con la correcta produccin de
los sonidos del lenguaje. Como consecuencia, la cualidad fontica
de los sonidos emitidos se altera por una desorganizacin de la
armona motriz articulatoria, con supresin de algunos fonemas y
deterioro y alteracin de otros: en general, podramos decir que los
sonidos tienden a emitirse en condiciones de una motilidad ms
elemental. De esta manera, puede aparecer todo tipo de deformacio-
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NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE
nes (elisiones, asimilaciones, sustituciones, mettesis, epntesis)
en el lenguaje de la afasia motora, combinados de forma abigarrada.
En este contexto es importante el estudio de la posible existen-
cia de apraxia bucofonatoria. Se trata de la incapacidad para rea-
lizar movimientos o secuencias motoras con los rganos bucofo-
natorios, sin que esta incapacidad pueda explicarse por una par-
lisis de la musculatura implicada. En la apraxia bucofonatoria se
observa el fenmeno de la disociacin automtico-voluntaria
consistente en que el movimiento puede efectuarse en condicio-
nes automticas, pero no cuando el paciente desea efectuarlo vo-
luntariamente; as, por ejemplo, el enfermo no puede imitar el
gesto de sonrer enseando los dientes, pero si re espontneamen-
te el acto motor se realiza sin dificultad.
Algunas veces puede observarse disprosodia, que consiste en la
alteracin de la meloda del lenguaje, el cual, a veces, reproduce un
acento extranjero (xenoloquia). En la disprosodia se alteran la ento-
nacin afectiva y las inflexiones de la voz. Estas caractersticas suelen
recuperarse con el tiempo, aunque la articulacin persista alterada.
Lenguaje proposicional
Cuando el paciente con afasia motora recupera progresivamente
elementos articulatorios y palabras habladas puede hacerse patente
otro dato semiolgico: el agramatismo. Consiste en la dificultad
para las uniones gramaticales, la conjugacin de verbos y el conjun-
to de elementos y pequeas palabras (palabras de funcin), que
dan cohesin a los distintos elementos de la frase y aseguran que los
elementos hablados se coordinen fluidamente los unos con los otros.
El paciente con agramatismo utiliza predominantemente frases
construidas por yuxtaposicin de elementos, en especial sustanti-
vos, y, en principio, emplea los verbos en forma infinitiva; podra
decirse que el lenguaje se ha reducido al esqueleto de la frase. A este
trastorno tambin se le denomina lenguaje telegrfico. Esta mani-
festacin semiolgica suele configurarse a lo largo de la regresin
de los trastornos graves del lenguaje expresivo y no slo se observa
en el lenguaje espontneo, sino que tambin puede presentarse en
la repeticin de frases, lectura en voz alta y escritura al dictado.
La denominacin
La dificultad o incapacidad para evocar los elementos lingsticos
correspondientes al nombre de los objetos (la falta del nombre)
constituyen la anomia. Cuando la anomia se acompaa de altera-
ciones articulatorias, su origen se encuentra en una alteracin de
la estructura fonmica de las palabras (alteracin del componente
fonolgico).
Es ms caracterstica la anomia que se produce como trastorno
electivo de la denominacin (afasia amnsica de Pitres). En este
caso, su origen se halla en una alteracin del componente
lxico-semntico de la denominacin que, contrariamente a lo que
sugerira la denominacin clsica de afasia amnsica, no se ini-
cia con la afectacin de los circuitos neuronales de la memoria.
Para Goldstein, consistira en la prdida de la actitud abstracta
necesaria para la evocacin de los objetos.
Puede tambin considerarse una tercera forma de anomia: la
que se produce en el seno de las jergafasias. En estos casos, las
anomalas funcionales afectan a los componentes fonmico y se-
mntico del nombre de manera que impiden la emisin de formas
nominales reconocibles.
Los elementos sonoros del lenguaje. Las parafasias
Una parafasia consiste en la utilizacin de fonemas, slabas o
nombres errneos, en lugar de los fonemas, slabas o nombres
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J.M. VENDRELL
adecuados. Pueden producirse parafasias por trastornos de los
mecanismos sensitivomotores de la articulacin o por trastorno de
la organizacin acstico-articulatoria del lenguaje. En este ltimo
caso, como resultado de la aparicin de parafasias fonmicas o
silbicas, se observan alteraciones de la estructura de las palabras
sin que existan trastornos articulatorios propiamente dichos.
Las parafasias por alteracin de los mecanismos sensitivomo-
tores de la articulacin son caractersticas de las lesiones que
afectan a las reas rolndicas e implican, por lo tanto, al lbulo
parietal y se vinculan a un componente ms o menos importante
de apraxia bucofonatoria (vase el epgrafe sobre la articulacin).
Las parafasias subsiguientes a la desorganizacin de los me-
canismos acstico-articulatorios son caractersticas de la afasia
sensorial y se producen por lesin de las reas temporales impli-
cadas en el lenguaje. En estos casos, cuando la afectacin es im-
portante, la acumulacin y sobreproduccin de parafasias puede
llegar a provocar que el lenguaje sea totalmente ininteligible (jer-
gafasia). Un paso intermedio entre la simple parafasia fonmica
y el lenguaje en jerga sera la aparicin de neologismos en el
lenguaje hablado, los cuales representaran la emisin de palabras
inexistentes en el lenguaje comn y producidas por yuxtaposicin
incontrolada de parafasias.
Al predominio de las parafasias fonmicas en el lenguaje jerga-
fsico se le denomina jerga fonmica. Si los fenmenos parafsicos
son de tipo verbal semntico (cambio de unas palabras por otras
relacionadas semnticamente), se trata de una jerga semntica. Cuan-
do ambos tipos se hallan entremezclados, se habla de jergas mixtas.
Acompaando los lenguajes de jerga puede observarse la ano-
sognosia. Etimolgicamente, esta palabra implica no-conocimien-
to-de-la-enfermedad. El paciente con jergafasia no es consciente
de la importante desorganizacin de su lenguaje. Por otra parte, en
las jergafasias el dbito suele estar incrementado, es decir, que el
paciente con esta alteracin tiende a la superproduccin del len-
guaje de carcter logorreico. La entonacin general del discurso
est conservada.
Aspectos sintctico-gramaticales
A diferencia del agramatismo, en el cual se observa una reduccin
de los elementos gramaticales del lenguaje, en las lesiones tempo-
roparietales posteriores pueden hallarse numerosas frmulas gra-
maticales, pero anormalmente utilizadas (paragramatismo de
Kleist), con lo cual el lenguaje producido da la impresin de ser
incoherente. Este empleo anormal de los elementos gramaticales
se denomina disintaxis.
Otros fenmenos
Perseveraciones
Las perseveraciones consisten en la utilizacin repetitiva de ele-
mentos del lenguaje que el paciente acaba de emitir. Las emisiones
perseverantes implicaran la persistencia activa de un circuito fun-
cional como consecuencia de la dificultad de los mecanismos neu-
ronales para desactivar dicho circuito tras producirse la activacin.
Ecolalia
El fenmeno de la ecolalia consiste en que, cuando el paciente
intenta responder a su interlocutor, repite la ltima o las ltimas
palabras que se le han dirigido. Se observa en casos con grave
reduccin del lenguaje espontneo, y traducira una alteracin de manera que se justifica la pregunta: hay alguna necesidad de cla-
los esquemas del lenguaje interior, por lo cual los mecanismos
neurolingsticos del paciente tenderan a reproducir los esque-
mas de lenguaje suministrados por el interlocutor.
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COMPRENSIN ORAL
Al explorar la comprensin oral de un paciente afsico deben
tenerse en cuenta varios puntos bsicos:
Si el trastorno del paciente es exclusivamente de carcter af-
sico, la comprensin de la entonacin y la mmica general
estn conservadas.
No debe imaginarse que al paciente le ser ms fcil compren-
der una palabra aislada que toda una frase, puesto que la pa-
labra es un mensaje sensorial ms simple y, en cambio, una
frase suele comportar un conjunto de elementos significativos
que se complementan y facilitan la comprensin.
De menor a mayor complejidad de comprensin debemos
considerar: 1. De las frmulas automatizadas al lenguaje pro-
posicional; 2. Del lenguaje ms concreto a las formulaciones
ms abstractas, y 3. De un mensaje que contiene una sola idea
a un mensaje con varias ideas.
Debetenerseencuentaquelaafasiaseproducecomoconsecuencia
de una lesin cerebral, que habitualmente determina en los pa-
cientesunalentificacindeltiempodereaccinyunafatigabilidad
ms rpida que en los sujetos normales. Como resultado, cuando
las exploraciones se prolongan demasiado, el rendimiento del pa-
ciente disminuye a lo largo de la sesin, con el subsiguiente empeo-
ramiento de los resultados en las pruebas practicadas.
De manera general, podramos decir que esquemticamente de-
ben tenerse en cuenta dos niveles en la exploracin de la compren-
sin del lenguaje en los pacientes afsicos:
Nivel sensorial. Se trata de valorar el rendimiento del paciente
desde el punto de vista de la agnosia auditiva y la integracin
auditiva de los fonemas. Un trastorno en esta esfera ocasiona-
r predominantemente dficit para la integracin de la estruc-
tura fonmica que se traducir en parafasias, neologismos y
lenguaje de jerga.
Nivel semntico. Se trata de la exploracin del aspecto psico-
lingstico propiamente dicho: comprensin de las diversas
estructuras sintctico-gramaticales, conjuntos de frases con
instrucciones yuxtapuestas, expresiones complejas de com-
paracin, caso genitivo, etc. Un trastorno en esta esfera se
manifestar predominantemente con alteraciones disintcti-
cas del lenguaje.
TIPOLOGA CLNICA Y LOCALIZACIN
TOPOGRFICA
Antes de entrar en el tema propiamente dicho de la tipologa, debe
establecerse una consideracin previa sobre si hay o no necesidad
de clasificar las afasias [5]. El ncleo de la cuestin radica en si la
afasia es un trastorno unitario o si existen varias clases de la misma.
En realidad, la repuesta no est clara y las diversas opiniones for-
muladas al respecto desde la poca del propio Wernicke abogan la
opinin de que ambos pronunciamientos parecen ser correctos.
El trastorno afsico es bsicamente uno, si bien se observan una
serie de grupos semiolgicos predominantes como consecuencia
fundamentalmente de la localizacin anatmica de la lesin causal
y, en segundo lugar, como consecuencia de las peculiaridades bio-
lgicas de la organizacin cerebral de cada sujeto, aunque ste sigue
un patrn mayoritariamente uniforme en la especie humana. De
sificar las afasias? No obstante, puesto que durante el quehacer
clnico diario o en el curso de la investigacin afasiolgica surge en
ocasiones la necesidad de utilizar un calificativo para designar el
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tipo de afasia, describimos a continuacin distintos tipos clnicos
siguiendo los patrones ms clsicamente utilizados.
En realidad, cada rehabilitador debera seguir la clasificacin
con la que se sintiera ms cmodo y le proporcionara ms datos para
poder abordar con mayor eficacia el tratamiento del paciente; todo
ello siempre dentro de un marco conceptual adecuado, a fin de que
la descripcin del sndrome estudiado pueda ser reproducible, tenga
valor predictivo y refleje la realidad clnica del paciente.
Afasia motora
La gran afasia de Broca se caracteriza por una expresin verbal
muy afectada y una comprensin relativamente mejor, aunque
tambin afectada.
El lenguaje espontneo presenta una alteracin importante de
los mecanismos articulatorios, vocabulario restringido, agrama-
tismo y reduccin significativa de la longitud de la frase; se pro-
ducen parafasias fonmicas y cada elemento sonoro requiere un
esfuerzo particular para ser articulado, de ah la denominacin de
afasia no fluente. Tambin presentan agrafia y en ocasiones
apraxia ideomotora.
La mayora de pacientes con afasia motora (tres cuartas partes
de los pacientes) presentan un dficit motor, ms o menos grave,
del hemicuerpo derecho.
Correlacin clinicopatolgica
Los estudios actuales de neuroimagen confirman la relacin de la
afasia de Broca con lesiones extensas que afectan el pie de la
tercera circunvolucin frontal del hemisferio izquierdo y reas
adyacentes, entre ellas, las reas rolndicas de la regin parietal
y en profundidad hasta los ganglios basales. Cuando la lesin se
restringe al rea de Broca, habitualmente la afectacin del lengua-
je es moderada y la recuperacin buena o bastante buena.
Afasia sensorial
El lenguaje presenta una articulacin fluida, aunque con abundan-
tes parafasias, y un trastorno grave de la comprensin. Las para-
fasias pueden ser de tipo fontico o semntico y se altera la utili-
zacin de los elementos gramaticales (disintaxis, paragramatismo).
La lectura y la escritura estn afectadas de forma similar.
El trastorno de la comprensin tiene su origen en la cada de la
discriminacin fonmica y en la prdida de la capacidad para com-
prender los elementos sintcticos y semnticos. Cuando la produc-
cin de parafasias es muy importante, el lenguaje se convierte en
ininteligible y recibe el nombre de jerga o lenguaje jergafsico. La
produccin lingstica es fluida y abundante, con una prosodia y
entonacin aparentemente correctas, aunque el lenguaje carece de
significado por la invasin masiva de parafasias fonmicas. Suele
acompaarse de logorrea y sugiere un fenmeno de desinhibicin
que podra relacionarse con la falta de feedback auditivo de la pro-
duccin fonolgica y lxica. Es caracterstico que todo ello se acom-
pae de anosognosia (falta de conciencia del dficit).
Cuando la jergafasia es de predominio semntico, el lenguaje
es tambin muy poco inteligible por las sustituciones constantes
de unas palabras por otras (parafasias verbales) y la presencia de
fenmenos disintcticos, aunque, como en el caso de la jerga
fonmica, la prosodia y la entonacin estn preservadas. La ano-
sognosia y la tendencia a la logorrea completan un cuadro clnico
que debe diferenciarse del lenguaje incoherente de la demencia,
si bien el inicio agudo despus de una lesin cerebral en el caso de
la afasia por lesin focal, en contra de un comienzo insidioso en
ausencia de datos neurorradiolgicos de lesin en el caso de un
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NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE
trastorno degenerativo, son elementos de la historia clnica sufi-
cientemente definitorios.
Correlacin anatomotopogrfica
La lesin caracterstica de la afasia de Wernicke radica en el tercio
posterior de la primera y segunda circunvolucin temporal del
hemisferio izquierdo. El girus de Heschl y la circunvolucin su-
pramarginal son regiones que tambin pueden afectarse.
Afasia global
El trmino de afasia global se utiliza cuando estn gravemente
afectadas tanto las funciones expresivas como las receptivas del
lenguaje. Al principio del cuadro el paciente suele presentar una
abolicin total de las emisiones lingsticas. Pasados unos das o
semanas, aparecen algunos elementos automatizados y en ocasio-
nes producciones estereotipadas. Cuando se producen estereoti-
pias, pueden utilizarse con una entonacin adecuada a la intencin
comunicativa del paciente, aunque, en el caso de que la estereo-
tipia consista en una palabra o conjunto de palabras, stas carez-
can de relacin real con la situacin o la intencin comunicativa.
Por el contrario, las formulaciones automticas pueden ayudar,
en ocasiones, a iniciar conatos de comunicacin, si bien sta pronto
se ve frustrada por la imposibilidad por parte del paciente de efec-
tuar un lenguaje proposicional propiamente dicho. Otras veces, los
propios automatismos distorsionan la comunicacin al ser articula-
dos con una intencin comunicativa distinta u opuesta al significa-
do real de las palabras emitidas. Por ejemplo, es habitual la utiliza-
cin errnea de las palabras s y no, con la consiguiente confu-
sin y a veces desesperacin de la familia y del propio paciente. Los
automatismos tambin pueden ser en forma de palabras malsonan-
tes, en cuyo caso una susceptibilidad mal aplicada puede llevar a los
familiares a tratar de reprimir las producciones espontneas del
paciente, con el consiguiente incremento de su frustracin.
El estado emocional de los pacientes con afasia global suele
tender a la depresin como reaccin a su dificultad comunicativa
y a la afectacin motora (hemipleja derecha), que suelen ser la
regla en este tipo de afasia. El tratamiento de este estado depresivo
pasa por una atencin adecuada a la rehabilitacin funcional motora
y la reeducacin del lenguaje, as como por un soporte global del
entorno social del paciente. En este sentido, es importante una
atencin amoldada al entorno familiar ms inmediato, que debe
ayudar y puede colaborar de forma muy efectiva en la adaptacin
del paciente a su nueva situacin personal, familiar y social.
Correlacin clinicotopogrfica
En general, los pacientes con afasia global presentan lesiones
extensas en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, con
afectacin de las reas frontoparietales y temporoparietales.
Afasia de conduccin
La afasia de conduccin es una entidad controvertida cuya exis-
tencia fue postulada por Wernicke en 1874, para referirse a la
desconexin de la conduccin de impulsos sensoriales hacia los
mecanismos motores. En 1875, Lichtheim puso el acento en la
afectacin de la repeticin que se produca en estos casos.
El lenguaje espontneo muestra una articulacin fluida, pero
con presencia de trastornos anmicos y parafasias fonmicas. La
comprensin est relativamente preservada, si bien pueden obser-
varse discretos problemas para la discriminacin fonmica y la
comprensin de frases. El dato semiolgico ms importante es
una dificultad para la repeticin.
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Correlacin clinicotopogrfica
La lesin suele presentarse en la regin posterior de la primera
circunvolucin temporal y la parte ms inferior de la circunvolu-
cin supramarginal. En ocasiones, la lesin radica en la regin
insular y otras veces afecta el fascculo arcuato y la sustancia
blanca subyacente a la circunvolucin supramarginal. Siguiendo
la tesis de Wernicke, el punto crucial radicara en la regin insular
como zona de paso de las imgenes auditivas que deben transmi-
tirse a los mecanismos motores.
Afasias transcorticales
El trmino afasia transcortical fue introducido por Wernicke en
1886, para rebautizar la denominada afasia de conduccin central
de Lichtheim (1885), y consistira en la interrupcin del proceso de
transferencia del material auditivo verbal al centro de los conceptos.
Tanto Lichtheim como Wernicke insistan en que los conceptos no
se localizan en ninguna rea circunscrita, sino que son elaborados
por un mecanismo cortical multisensorial. Las afasias transcortica-
les pueden ser sensoriales (trastorno de la comprensin con expre-
sin verbal fluida), motoras (alteracin de la expresin verbal con
buena comprensin) o mixtas. El dato descollante de las afasias
transcorticales es una repeticin conservada.
Afasia sensorial transcortical
Los sujetos afectados por este tipo de afasia presentan un trastorno
importante de la comprensin con una expresin verbal fluente,
muchas veces en forma de jerga semntica. La repeticin est
preservada. La lesin suele localizarse en la regin temporoccipi-
tal y algunas ocasiones en las reas parietoccipitales.
Pueden evolucionar hacia una mejora, aunque persisten la
anomia y la tendencia a los circunloquios.
Afasia motora transcortical
Los pacientes con esta clase de afasia presentan una afectacin
importante de la expresin verbal con comprensin conservada y
buena capacidad de repeticin.
La lesin suele localizarse en el rea motora suplementaria (por-
cin superior de la regin parasagital) del lbulo frontal dominante.
La recuperacin puede ser buena, aunque puede dejar proble-
mas anmicos residuales de carcter discreto.
Afasia transcortical mixta
Es un trastorno grave del lenguaje caracterizado por la alteracin
tanto de la comprensin como de la expresin verbal, si bien se
conserva una buena capacidad para la repeticin. De hecho, repre-
Anexo.
Agrafia
Es la prdida o deterioro de la capacidad para formular lenguaje escrito
como consecuencia de una lesin cerebral
La desorganizacin de las capacidades lingsticas propia de la afasia
repercute necesariamente sobre el lenguaje escrito, en formas tan
variadas como las que se producen en el lenguaje oral. No obstante,
entre la elaboracin de los elementos semnticos y la produccin final
del texto escrito intervienen elementos de ordenacin gestual y espa-
cial que requieren la integridad de los mecanismos superiores de la
organizacin motora, gestual y visuoespacial. Por ello, las lesiones
cerebrales pueden originar dos grandes tipos de trastornos agrficos,
dependiendo de si la afectacin incide predominantemente sobre los
mecanismos especficos del lenguaje (agrafia afsica) o sobre la instru-
mentacin compleja de la expresin grfica (agrafia aprxica)
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senta una combinacin de la afasia motora transcortical y afasia
sensorial transcortical.
Las lesiones causales suelen ser mltiples y afectar a zonas
corticales y subcorticales alrededor de las reas del lenguaje. Por
ello, se ha denominado a este sndrome aislamiento del rea del
lenguaje. Habitualmente el pronstico es malo, con poca recupe-
racin del lenguaje.
Afasia anmica
La alteracin de la capacidad para denominar (anomia) es el ms
comn de los trastornos afsicos. Cuando este trastorno es muy
marcado, el lenguaje espontneo se ve plagado de circunloquios
que tratan de suplir la falta del nombre, o bien el paciente recurre
a utilizar palabras de relleno (s, hombre; bueno; sabe usted; etc.)
y generalizaciones inespecficas (una cosa; aquello; etc.).
La anomia es un dato semiolgico importante que debe tener-
se en cuenta y explorarse adecuadamente en cualquier tipo de
afasia. El rendimiento en las pruebas de denominacin suele refle-
jar la gravedad de la afasia independientemente del tipo semiol-
gico de sta.
Pueden observarse problemas anmicos como consecuencia
de lesiones en diversas localizaciones cerebrales, puesto que los
mecanismos neuronales de la generacin del nombre son procesos
complejos interrelacionados con los restantes mecanismos cogni-
tivos e intelectuales, y no se localizan especficamente en ninguna
rea focal determinada. No obstante, los trastornos anmicos ms
marcados se presentan en lesiones de la regin angular (corteza de
asociacin multimodal de las reas parieto-temporoccipitales) o
de la zona posterior de la tercera circunvolucin temporal (rea
37) del hemisferio dominante.
Afasias por lesin subcortical
Las lesiones de las estructuras subcorticales del hemisferio cere-
bral izquierdo, adems de originar problemas motores con las
subsiguientes manifestaciones disrtricas, pueden provocar tras-
tornos del lenguaje de caractersticas afsicas. La semiologa re-
sultante puede ser diversa, desde problemas de fluencia y articu-
lacin hasta trastornos de la comprensin del lenguaje, pasando
por fenmenos anmicos, con neologismos y fenmenos de jerga.
Tambin se han descrito fenmenos de perseveracin, trastornos
de la repeticin, apraxia verbal y agrafia. Si la lesin subcortical
es extensa, puede provocar afasia global. La diversidad de estruc-
turas subcorticales que pueden afectarse provoca que, en estos
casos, el tipo de trastorno del lenguaje pueda ser muy variado,
dependiendo de la exacta localizacin de la lesin.
La agrafia de carcter afsico puede mostrar dos grandes subtipos
relacionados con la afectacin anatomofuncional predominante: agra-
fia de tipo anterior (frontal), con rasgos toscos en relacin con la
afectacin motora, caligrafa grande, ortografa deficiente y produc-
cin limitada a escasas palabras o frases cortas agramticas. Y agrafia
de tipo posterior (parietotemporal), en la cual la mecnica de la
escritura es normal, pero se producen paragrafias literales y verba-
les, faltan nombres y se observa disintaxis
La agrafia de carcter aprxico constituye un trastorno del grafismo
basado en alteraciones visuoespaciales, visuoconstructivas y prxi-
cas. Aunque en su base no se halle una disrupcin especficamente
afsica, el trastorno del grafismo puede ser suficientemente grave
como para interferir seriamente con la capacidad del paciente para
expresarse por escrito
(contina)
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Anexo (continuacin).
Alexia
Trastorno o incapacidad para comprender el significado de material
verbal escrito, originado como consecuencia de una alteracin orgnica
adquirida del cerebro. Puede tratarse de una alexia relativa como, por
ejemplo, cuando el paciente experimenta dificultades para interpretar
el significado completo de un texto muy elaborado (p. ej., un texto
tcnico), aunque puede comprender textos ms simples o instruccio-
nes escritas
Alexia simblica o lexical. Es la forma ms comn, originada por un
trastorno en la capacidad para interpretar el carcter simblico del
material escrito
Alexia agnsica. La dificultad para interpretar el material escrito
tiene en su base un trastorno visuoperceptivo, por lo cual esta forma
de alexia, propiamente hablando, no se relaciona directamente con
los trastornos del lenguaje
Anomia
Dificultad o incapacidad para evocar los elementos lingsticos corres-
pondientes al nombre de los objetos (falta del nombre). En su base se
halla una cada de la evocacin lexical que suele manifestarse especial-
mente en los sustantivos y ms raramente en otras categoras grama-
ticales (verbos, adjetivos). Las palabras ms frecuentes suelen ser las
que ms se conservan, mientras que los conceptos menos utilizados
son los ms susceptibles a esta alteracin
Por otra parte, y siguiendo el principio de la disociacin automtico-vo-
luntaria de Baillarger-Jackson, las palabras que el paciente no logra
evocar voluntariamente pueden aparecer en un contexto automatizado
Dada su selectividad preferencial para los sustantivos, las pruebas de
denominacin de objetos son especialmente sensibles para evidenciar
este trastorno
Articulacin
Capacidad para emitir los fonemas del lenguaje que depende de los
mecanismos sensitivomotores involucrados en el acto motor que cul-
mina en la produccin de los sonidos del habla
Cuando se alteran los mecanismos sensitivomotores de la articulacin,
se produce el trastorno conocido clsicamente con la designacin de
sndrome de desintegracin fontica. En este sndrome se presentan
una serie de distorsiones de los fonemas que vagamente parecen repro-
ducir las deformaciones propias del lenguaje infantil, y de ah la califica-
cin de desintegracin fontica asignada a estas alteraciones articulato-
rias. Desde un punto de vista neurolgico, la base etiopatognica consis-
te en la combinacin variada de trastornos paralticos, distnicos y apr-
xicos, entremezclados y combinados de forma variable, y que de esta
forma interfieren con la correcta produccin de los sonidos del lenguaje.
Como consecuencia, la calidad fontica de los sonidos emitidos se ve
alterada por una desorganizacin de la armona motriz articulatoria, con
supresin de algunos fonemas y deterioro y alteracin de otros. En
general, podramos decir que los sonidos tienden a emitirse en condicio-
nes de una motilidad ms elemental, de manera que puede aparecer
todo tipo de deformaciones (elisiones, asimilaciones, sustituciones,
mettesis, epntesis) combinadas de forma abigarrada
Automatismos
Son elementos de lenguaje automtico o expresiones emocionales de
uso comn en la vida corriente que, en los casos de reduccin grave del
lenguaje, pueden constituir la mayor parte de las producciones habla-
das del paciente afsico, si no las nicas posibles. Estas emisiones
estn bien articuladas, en marcado contraste con la incapacidad del
paciente para articular otros elementos hablados
Circunloquios (o perfrasis)
Es la utilizacin de muchas palabras para expresar algo que hubiera
podido decirse con una sola o muy pocas. En clnica, aparecen en
situaciones en las que el paciente presenta dificultades para evocar
palabras; en lugar de la palabra buscada, da su definicin o un rodeo
explicativo
Comprensin verbal (trastornos de la)
Dificultad o imposibilidad para descodificar de forma adecuada los men-
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NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE
sajes recibidos a travs del lenguaje oral (entender lo que se ha odo)
o escrito (comprender un texto ledo)
Su alteracin puede relacionarse directamente con los mecanismos
responsables de la descodificacin del lenguaje (en el caso de las
afasias) o puede ser secundaria a la alteracin de otros mecanismos
cognitivos implicados en el proceso de comprensin del lenguaje (aten-
cin, memoria, funciones ejecutivas)
Ecolalia
Fenmeno de iteracin verbal por el cual el paciente con lesin cerebral
repite con carcter automtico y aparentemente pasivo la frase o las
ltimas palabras que le acaba de dirigir su interlocutor. En ocasiones,
el enfermo logra cambiar el pronombre de la frase o introducir alguna
otra modificacin. Este fenmeno puede considerarse como la conse-
cuencia de un vaco en la estructura del lenguaje interior con un fallo
concomitante del mecanismo autorregulador de la emisin verbal, de
lo cual resulta la incorporacin automtica de la estructura que le pro-
porciona el interlocutor
Estereotipia
Produccin verbal en forma de conjuntos de fonemas, elementos sil-
bicos, palabras o conjuntos de palabras que el paciente emite repetida-
mente cuando intenta articular el lenguaje. Esta produccin verbal pue-
de tener o no significado en s misma, pero su emisin es independien-
te de la intencin ideica y aparece repetitivamente siempre que se
produce cualquier tentativa de verbalizacin
Jergafasia
Expresin verbal convertida en ininteligible debido a una excesiva acu-
mulacin y sobreproduccin de parafasias. Es muy caracterstica de las
lesiones del rea de Wernicke que cursan con afasia sensorial
Cuando en el lenguaje jergafsico predominan las parafasias fonmi-
cas, se designa como jerga fonmica. Si los fenmenos parafsicos
son de tipo verbal semntico (cambio de unas palabras por otras rela-
cionadas semnticamente), se trata de una jerga semntica. Cuando
ambos tipos se hallan entremezclados, se habla de jergas mixtas
Parafasia
Sustitucin de la palabra adecuada a la idea subyacente por otra no
adecuada, o bien sustitucin de un sonido por otro que no pertenece
a la slaba o palabra emitida. Estas sustituciones pueden observarse
ocasionalmente en los hablantes normales, pero en la clnica de las
lesiones cerebrales constituyen uno de los rasgos caractersticos de
los sndromes afsicos por su intensidad y extensin, as como por la
incapacidad de controlarlas por parte del paciente
Cuando aparecen de manera generalizada, habitualmente con la adi-
cin de trastornos de la organizacin sintctico-gramatical, el lenguaje
se vuelve ininteligible (jergafasia)
Parafasias verbales
Consisten esencialmente en la utilizacin de una palabra en lugar de
otra. En ocasiones, la palabra emitida tiene una relacin conceptual con
la palabra buscada (parafasia semntica), o bien la relacin se establece
por proximidad de los componentes sonoros de ambas palabras (para-
fasia semntica por induccin fontica). Tambin pueden aparecer pa-
rafasias ocasionadas por fenmenos de perseveracin de una palabra
anterior (parafasias por perseveracin verbal); pero en otras ocasiones
no es fcil descubrir el factor preciso que determina la emisin de la
palabra parafsica
Parafasias fonmicas
Consisten en la utilizacin de fonemas que no corresponden a la slaba
o palabra que se desea emitir; de ello resulta la produccin de palabras
deformadas. Las deformaciones pueden consistir en simples omisio-
nes (elisin) de fonemas, sustituciones de unos fonemas por otros,
inversiones o sustituciones recprocas. En el caso de las inversiones y
sustituciones recprocas pueden verse implicadas slabas completas
(parafasias silbicas). Cuando las sustituciones parafsicas deforman
totalmente una palabra determinada, puede resultar la emisin de una
apariencia de palabra, es decir, una palabra ficticia, nueva, que no per-
tenece al idioma del hablante (neologismo)
985
J.M. VENDRELL
BIBLIOGRAFA
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4. Hcaen H, Albert ML. Human Neuropsychology. New York: John
LAS AFASIAS: SEMIOLOGA Y TIPOS CLNICOS
Resumen. Introduccin. El lenguaje hablado humano es el resultado
final del conjunto de actividades cerebrales encaminadas a la recep-
cin, integracin y elaboracin de los mensajes lingsticos. Desa-
rrollo. La desorganizacin de estas actividades a causa de una lesin
cerebral determina un nuevo nivel de funcionamiento lingstico que
constituye el sndrome afsico, cuya exploracin pondr de mani-
fiesto aspectos destruidos, aspectos deteriorados y aspectos que han
quedado intactos. La rehabilitacin de la afasia deber considerar
los diversos componentes de la semiologa neurolingstica puestos
en evidencia por la exploracin, teniendo en cuenta que el proceso
rehabilitador no solamente deber centrarse en los aspectos recep-
tivo y expresivo del lenguaje hablado, sino que el paciente afsico
plantea, adems, un abanico de otros posibles trastornos cognitivos
derivados de la lesin cerebral y otros problemas socioafectivos y de
la comunicacin derivados de la nueva situacin personal y social
despus de la lesin. [REV NEUROL 2001; 32: 980-6]
Palabras clave. Afasia. Dao cerebral. Lenguaje. Rehabilitacin.
986
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Publishers; 1985.
AS AFASIAS: SEMIOLOGIA E TIPOS CLNICOS
Resumo. Introduo. A linguagem humana falada o resultado final
do conjunto de actividades cerebrais encaminhadas para a recep-
o, integrao e elaborao das mensagens lingusticas. Desenvol-
vimento. A perturbao destas actividades por causa de uma leso
cerebral determina um novo nvel de funcionamento lingustico, o
qual constitui a sndroma afsica, cuja investigao evidenciar
aspectos destrudos, aspectos deteriorados e aspectos que ficaram
intactos. A reabilitao da afasia dever ter em conta os diversos
componentes da semiologia neurolingustica evidenciados pela ob-
servao, pelo que o processo de reabilitao dever centrar-se nos
aspectos receptivo e expressivo da linguagem falada, sem esquecer
que o doente afsico pode apresentar, alm disso, um leque de outras
perturbaes cognitivas derivadas da leso cerebral e outros pro-
blemas scio-afectivos e da comunicao, como consequncia da
nova situao pessoal e social aps a leso. [REV NEUROL 2001;
32: 980-6]
Palavras chave. Afasia. Leso cerebral. Linguagem. Reabilitao.
REV NEUROL 2001; 32 (10): 980-986