Investigacin cientfica

y artculos originales
 Acta de Otorrinolaringologa & Ciruga de Cabeza y Cuello. 2013; 41(1): 19-24

Acta de Otorrinolaringologa
& Ciruga de Cabeza y Cuello
www.revista.acorl.org.co

Investigacin cientfica y artculos originales

Angina de Ludwig. Experiencia en 29 pacientes

Ludwigs angina. Experience en 29 patients

Carlos Ros Deidn, MD*, Luis Pacheco-Ojeda, MD**,

Mercedes Narvez Black, MD*** y Karla Quisiguia Snchez, MD***
* Posgrado en Otorrinolaringologa. Hospital Carlos Andrade Marn. Universidad San Francisco. Quito-Ecuador.
** Cirujano Onclogo. Departamento de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Hospital Carlos Andrade Marn.
Quito-Ecuador.
*** Mdica Otorrinolaringloga. Departamento de Otorrinolaringologa. Hospital Carlos Andrade Marn. Quito-Ecuador.

informacin del artculo R e s ume n

Historia del artculo: Introduccin: La angina de Ludwig es una celulitis severa del cuello, con afectacin
Recibido: Diciembre 15 de 2012 rpida del espacio submandibular. Tiene suma importancia por el potencial riesgo
Revisado: Enero 15 de 2013 de muerte.
Aceptado: Febrero 2 de 2013 Objetivo: del presente estudio fue conocer las caractersticas clnicas y teraputicas
de esta patologa.
Palabras clave: Diseo: estudio analtico, retrospectivo
absceso, cervicotoma, traqueotoma. Materiales y mtodos: se incluyeron 29 pacientes atendidos en el Hospital Carlos
Andrade Marn, de Quito, Ecuador, entre enero del 2005 y enero del 2013. Se ana-
lizaron datos demogrficos, clnicos, bacteriolgicos, de manejo de la va area, de
abordaje quirrgico y de morbi-mortalidad.
Resultados: El sexo masculino fue predominante. En el 79% el foco etiolgico fue
odontognico. La tomografa axial computarizada (TAC) se realiz en el 85% de
los casos, y mostr reas abscedadas en un 68%. Se practic cervicotoma en 24
pacientes, en 12 de los cuales fue unilateral, sin que se aumentara la morbilidad, y se
disminuy la estancia hospitalaria. La bacteria aislada ms frecuente fue el estrep-
tococo milleri, y en el 58% se encontr gas en la cavidad quirrgica. En el 24% de
los casos se efectu traqueotoma. El antibitico ms usado fue un betalactmico +
inhibidor de -lactamasa. La estancia hospitalaria media fue de diez das. Un 66%
de pacientes presentaron complicaciones, pero no mortalidad.
Conclusin: La antibioticoterapia de amplio espectro y la descompresin quirrgica
fueron eficaces en el manejo de la angina de Ludwig de nuestros pacientes.

Correspondencia:
deidancar@hotmail.com
0120-8411/$ - see front matter 2013 Asociacin Colombiana de Otorrinolaringologa Ciruga de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Esttica Facial. Publicado por ACORL. Todos los derechos reservados
20 Carlos Ros Deidn, Luis Pacheco-Ojeda, Mercedes Narvez Black, et al., Angina de Ludwig. Experiencia en 29 pacientes

s umm a ry

Key words: Introduction: Ludwigs Angina is a severe cellulitis with rapid spread to the subman-
abscess, tracheotomy, cervicotomy. dibular space and of vital importance for the potential risk of death. Our goal was to
determine the clinical and treatment.
Design: analytical study, retrospective
Materials and methods: 29 patients treated at the Hospital Carlos Andrade Marn of
Quito, Ecuador, between January 2005 and January 2013 were included. Demogra-
phic data, clinical, bacteriological, management of the airway, surgical approach and
morbidity and mortality were analyzed.
Results: Males were predominant. In 79% the focus was odontogenic etiology. Com-
puted tomography (CT) was performed in 83% of cases, showing abscess by 68%.
Cervicotomy was performed in 24 patients, in 12 of which was unilateral, without
there having increased morbidity and decreased hospital stay. The most frequently
isolated bacteria were Streptococcus milleri and 58% gas was found in the surgical
cavity. In 29% of patients under went tracheotomy. The most commonly used an-
tibiotic was a betalactam + -lactamase inhibitor. Mean hospital stay was10 days.
66% of patients had complications but not mortality.
Conclusion: The broad-spectrum antibiotic therapy and early surgical decompression
were effective in the management of angina Ludwig of our patients.

Introduccin
En 1836, Wilhelm Frederick von Ludwig, mdico alemn,
describi este cuadro por primera vez como una induracin
gangrenosa de los tejidos conectivos del cuello y del piso de
la boca (1).
La flora bacteriana oral es personal y no es igual el tipo
ni el nmero de bacterias en cada persona. Se pueden encon-
trar (1, 2) bacterias aerobias y anaerobias, grampositivas y
granmnegativas, hongos como Candida albicans, parsitos
intracelulares y virus de la familia herpes.
El trmino angina de Ludwig es derivado de la palabra
latina angere, que significa estrangular. La angina es diag- Figura 1. La lnea milohioidea separa el espacio sublingual del
nosticada basndose en la descripcin clnica de rpida espacio submaxilar. La angina de Ludwig comienza desde la
infeccin del segundo o tercer molar, que se abre paso por entre
diseminacin. Es una celulitis severa, firmemente indurada, los espacios mencionados.
que se origina en la regin intraoral, se disemina hacia los
espacios submaxilar, sublingual y submentoniano, y pue-
de involucrar los compartimentos supra e inframilohioideo El objetivo de este estudio fue conocer las caractersticas
bilaterales. El riesgo vital es muy grande, por la potencial clnicas y el tratamiento de esta infeccin en los pacientes
obstruccin de la va area, con muerte por asfixia (1, 2). atendidos en nuestro hospital.
La lnea y el msculo milohioideos cumplen una funcin
importante en la fisiopatologa de la enfermedad, ya que se
Materiales y mtodos
disemina a travs de su borde posterior hacia los espacios
submaxilar (sublingual-submilohioideo) y submentoniano Se realiz un estudio retrospectivo, longitudinal, de todos los
(figura 1). Comienza como una celulitis, avanza hacia una pacientes con diagnstico de angina de Ludwig, manejados
fascitis y finaliza como un verdadero absceso (3). en el Servicio de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y
La etiologa de la mayora de series es odontognica o Cuello del Hospital Carlos Andrade Marn, de Quito, Ecua-
enfermedad periodontal, con valores que oscilan entre el 75 dor, desde enero del 2005 hasta enero del 2013.
y el 90% de los casos. Son menos comunes el absceso peri- De 34 pacientes atendidos, en 29 se pudo disponer de
tonsilar o parafarngeo, la epiglotitis y el trauma penetrante datos completos en los expedientes clnicos. Se analizaron
del piso de boca (4, 5, 6). datos demogrficos, clnicos, bacteriolgicos, de manejo de
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va area, de tratamiento quirrgico y de morbi-mortalidad.

Se utilizaron pruebas descriptivas, como media, mediana
(rango) y t de Student para el anlisis de datos.
Todos los pacientes que tuvieron infeccin dental fueron
manejados complementariamente por el Servicio de Ciruga
Maxilofacial. Cuando se practic una cervicotoma como
parte del manejo, la incisin fue submaxilar, de 3 a 4 cm, uni
o bilateralmente, con divulsin roma de los espacios sub-
maxilar, submentoniano y sublingual para apertura de los
compartimentos. En caso de incisiones bilaterales se comu-
nic entre ellas por debajo del platisma.

Resultados
Las edades oscilaron entre los 14 y 85 aos, con una mediana
de 35 aos. El sexo masculino fue el ms afectado, con 19
pacientes (66%). El tiempo de evolucin de la sintomatolo-
ga antes de acudir al hospital fue de cinco das en promedio. Figura 3. Edema submandibular previo a la ciruga.
No hubo comorbilidades de importancia.
En cuanto a la etiologa, en 23 pacientes (79%) exis-
ti una patologa de piezas dentales, en dos una infeccin
amigdalina y uno secundario a trauma facial. En tres no fue Tabla 1. Manifestaciones clnicas asociadas.
posible determinar la causa. La sintomatologa acompaante Signo - Sntoma Nmero Porcentaje
al edema submandibular (figura 2) fue elevacin de la lengua
(figura 3), disfagia, fiebre y trismus (tabla 1); tambin se en- Elevacin de la lengua 28 97
contr sialorrea y enfisema subcutneo. El conteo promedio Disfagia 25 86
de leucocitos fue de 17.264 4.300.
Fiebre 23 79
En 26 pacientes (90%) se efectuaron exmenes de
imagen para evaluar la extensin de la enfermedad en los Trismus 23 79
espacios cervicales; en 22 se realiz TAC, que indic reas Dolor dental 21 72
abscedadas en 15 pacientes (figuras 4 y 5), en siete de ellos
tambin se practic ultrasonido. Dificultad al hablar 16 55
Los antibiticos usados, tanto en pacientes operados Dificultad respiratoria 7 24
como en no intervenidos, fueron: betalactmicos + inhibi-
dores de -lactamasa en 15 pacientes (54%), clindamicina
+ inhibidor de betalactamasa o aminoglucsido o cefalos-

Figura 2. Edema del piso de la boca. Figura 4. Figura 4. Hipodensidad y gas en el piso de la boca.
22 Carlos Ros Deidn, Luis Pacheco-Ojeda, Mercedes Narvez Black, et al., Angina de Ludwig. Experiencia en 29 pacientes

Figura 5. Absceso amigdalino, parafarngeo, con extensin hacia Figura 6. Cervicotoma unilateral.
el piso de la boca.

porina de tercera generacin en diez y penicilina cristalina Tabla 3. Microbiologa.

+ clindamicina en cuatro. En 21 (72%) se utiliz corticote- Bacteria Nmero Porcentaje
rapia como tratamiento adyuvante. La estancia hospitalaria
Estreptococo milleri 7 29
se disminuy en dos das, al compararla con el grupo que no
recibi corticoides (p = 0,05). Estafilococo epidermidis 4 17
Se realiz abordaje quirrgico mediante cervicotoma Estreptococo constellatum 1 4
con drenaje en 24 pacientes (tabla 2) (figura 6), en 72% en las
primeras 24 horas del ingreso. Se obtuvo material purulento Estreptococo viridans 1 4
de 5 a 60 cc. Los cinco restantes pacientes tuvieron drenaje Escherichia coli 1 4
espontneo por el piso de la boca. En 14 casos se report sa-
Enterobacter 1 4
lida de gas. En siete pacientes se requiri traqueotoma, al no
lograr la intubacin orotraqueal en primera instancia. Cuatro Klebsiella pneumoniae 1 4
necesitaron nueva limpieza quirrgica y uno de ellos incluso Neisseria spp 1 4
por tres ocasiones. La estancia hospitalaria media fue de 10
5,6 das. Sin desarrollo 7 29
Se llev a cabo cultivo bacteriolgico en 22 de los pacientes
operados (92%), y la bacteria ms aislada fue el estreptococo
milleri; dos pacientes tuvieron cultivo mixto (tabla 3). se recuperaron sin dificultad. Ningn paciente falleci. Al
Diecinueve pacientes (66%) presentaron complicacio- egreso, el tratamiento recomendado fue de inhibidores de la
nes, 14 de ellos con signos de sepsis. Seis se remitieron a -lactamasa en 17 (59%), clindamicina en diez (34%) y fluo-
terapia intensiva en el posquirrgico inmediato, cinco para roquinolona en dos (7%).
control de va area y uno por choque sptico severo, pero
Discusin
Tabla 2. Comparacin entre cervicotoma bilateral
y unilateral Aunque esta infeccin, descrita por Von Ludwig en 1836,
T de present elevada mortalidad en la era preantibitica, ha dis-
Bilateral Unilateral
Student minuido de forma importante en las ltimas dcadas. La
Pacientes 12 12 inflamacin de los tejidos del espacio submandibular y su-
blingual es el evento clsico de presentacin de la misma,
Edad (aos) 38,6 45 p 0.05 que, anecdticamente, se encontr en la autopsia del mdico
Estada hospitalaria alemn que la describi (3).
14 9 p 0.05
(das) En grandes revisiones de infecciones profundas de cuello,
Sepsis (%) 50% 90% la prevalencia de infeccin del piso de boca vara entre el 4 y
el 17% (7, 8, 9, 10, 11). En el presente estudio, los grupos de
Necesitaron UTI (n) 5 1
edad ms afectados fueron los de la tercera y cuarta dcadas,
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predominando el sexo masculino, en una relacin de 2 a 1,
lo cual concuerda con la literatura revisada (4, 12 ,13). Sola-
mente hubo un paciente peditrico, con foco dental, mientras
que revisiones recientes indican que un 27 a 30% de casos de
angina se presentan en la poblacin peditrica, identificndo-
se en ellos un foco odontgeno en el 50% (14, 15).
Nuestra principal etiologa fue un foco odontognico.
Series actuales describen esta etiologa entre 52 y 97% (7, 9,
13, 16), concordando con nuestra experiencia. Marioni et al.
(17) describieron a los molares segundo y tercero como fuente
inicial predominante de infeccin. Adems, la curacin de la
pieza infectada de forma temprana, al parecer, disminuye la es-
tancia hospitalaria y ayuda a la recuperacin del paciente (16).
La sintomatologa acompaante a la presentacin clnica
clsica que predomin fue elevacin de la lengua, disfagia,
fiebre tras cuatro das de evolucin, de manera similar a lo
descrito en la literatura (2, 18). La dificultad respiratoria se
manifest en el 26%, cuando la infeccin estaba avanzada.
La TAC define la extensin topogrfica de la infeccin, y
se considera el estndar de oro para el diagnstico de infeccio-
nes profundas cervicales (19). En nuestros pacientes, la TAC
fue muy til para demostrar la presencia de abscesos. En unos
pocos el estudio no se realiz, por la urgencia de su drenaje.
Utilizamos diversos esquemas de terapia antibitica en
modalidad nica o combinada (4, 7, 16). Como en el reporte
de Boscolo et al. (20), los inhibidores de betalactamasa pro-
porcionaron excelentes resultados teraputicos. Igualmente,
tuvimos resultados satisfactorios con clindamicina asociada
a otros antibiticos El esquema puede modificarse en fun-
cin de los resultados del antibiograma. Yang et al. (21)
proponen que, como ya existe una variabilidad de grmenes,
lo mejor es la combinacin de agentes antimicrobianos que
cubran aerobios grampositivos, gramnegativos y anaerobios
como rgimen emprico.
Se administraron corticoides en el 72%, aunque su uso es
controvertido. Se consideran tiles para disminuir el edema,
mejorar la penetracin de los antibiticos, potenciar la res-
puesta antiinflamatoria para el control del dolor, mejora en
la disfagia y prevenir la abscedacin de las reas de celulitis
(18, 22). En nuestra serie no aumentaron las complicaciones
y disminuyeron la estancia hospitalaria.
Se ha descrito que la descompresin cervical es un fac-
tor importante para reducir la morbi-mortalidad (2, 16). La
cervicotoma por abordaje unilateral fue tan eficaz como la
bilateral, sin aumentar la morbilidad ni la estancia hospitala-
ria (4, 12). Esta experiencia debera confirmarse con estudios
de mayor volumen de pacientes.
La primera consideracin en este tipo de pacientes es el
control de la va area. Un 24% necesitaron traqueotoma,
porcentaje que a nivel internacional vara entre 0 y 30% (4,
12, 16). Sin embargo, en la actualidad se puede evitar la tra-
queotoma mediante tcnicas avanzadas de intubacin, como
fibra ptica o intubacin retrgrada (12, 23).
La bacteria aislada ms comn fue el estreptococo mille-
ri, que tiene relacin con la etiologa dentaria de la poblacin
(18). En el 68% de nuestros pacientes se demostr salida de
gas en el transoperatorio como signo indirecto de presen-
cia de anaerobios (12). Adems, se encontraron bacterias
gramnegativas, lo que concuerda con datos de la literatura
internacional (4, 7, 21).
El mnimo de estancia fue de cuatro das y el mximo
de 30 das. El 37% de los pacientes tuvieron una permanen-
cia menor de ocho das. Igualmente, nuestros datos estn de
acuerdo con los publicados, que varan entre 6 a 20 das en
promedio (7, 12, 13, 16).
Boscolo et al. (20), en sus revisiones, demostraron que
estos pacientes tienen ms riesgo de sufrir complicaciones
debido al edema bilateral del espacio submandibular, lo que
puede culminar con obstruccin rpida de la va area. Estos
pacientes tienen ms riesgo de desarrollar complicaciones
de este tipo, sobre todo si los comparamos con aquellos con
infecciones que no afectan el piso de la boca (7, 11). As
sucedi en una serie publicada por nosotros (24). Adems, se
pone de manifiesto en el ingreso a unidades de terapia inten-
siva (12, 16, 24). A pesar de ello, no tuvimos mortalidad, la
cual, en revisiones actuales, vara entre 0 y 25% (4, 7, 25).
Conclusin
La antibioticoterapia de amplio espectro y la descompresin
quirrgica temprana han resultado eficaces en el manejo de
nuestros pacientes con angina de Ludwig, patologa poten-
cialmente mortal. El abordaje quirrgico unilateral parece
haber sido suficiente y haber reducido la estancia hospitalaria.
Conflicto de intereses
Ninguno declarado.
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