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Proceso Asistencial Simplificado Del Sindrome Coronario Agudo
Proceso Asistencial Simplificado Del Sindrome Coronario Agudo
Directores
Domingo Marzal Martn
Jos Luis Lpez-Sendn Hentschel
Inmaculada Roldn Rabadn
Publicacin oficial
Proceso asistencial simplificado del sndrome coronario agudo
2015 Sociedad Espaola de Cardiologa
Depsito legal M-32723-2015
ISBN: 978-84-608-1746-8
SEC: 2015-C
Directores
5
Autores
6
Prlogo
8
Captulo 1
El diagnstico del sndrome coronario agudo en pacientes
con dolor torcico 10
Captulo 2
Primeras decisiones en el sndrome coronario agudo 27
Tratamiento antitrombtico 28
Antiagregacin plaquetaria 28
Anticoagulacin 45
Revascularizacin 56
Medidas generales 72
Captulo 3
Decisiones diferidas en el sndrome coronario agudo 79
Decisiones diferidas 80
Revascularizacin miocrdica 88
Arritmias 89
Insuficiencia cardiaca 96
Captulo 4
Prevencin secundaria del sndrome coronario agudo 109
Vacunacin 119
5
Autores
6
Dr. Esteban Lpez de S y Areces
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz
Madrid
Hace 25 aos solo disponamos de aspirina y heparina para el tratamiento del sn-
drome coronario agudo. Desde entonces hasta hoy se ha llevado a cabo una labor
de investigacin intensa y relevante, que comprende varios estudios multicntri-
cos y que ha hecho aumentar la complejidad del diagnstico, el tratamiento y el
pronstico de los pacientes con ese sndrome, sobre todo por la combinacin de
agentes antitrombticos. Por otra parte, actualmente un grupo cada vez mayor y
multidisciplinar de profesionales mdicos atiende al paciente con sndrome co-
ronario agudo en las 24primeras horas de evolucin. Todos esos cambios obligan
a disponer en el enfoque diagnstico y terapetico no solo de guas de prctica
clnica actualizadas, sino, tambin, de vas y protocolos clnicos para cada actua-
cin mdica en todos los momentos del proceso.
8
El proyecto lo han desarrollado reconocidos expertos en el sndrome coronario
agudo y lo ha avalado la Sociedad Espaola de Cardiologa. Su contenido tiene un
carcter integral y abarca, por lo tanto, todo el proceso, desde el comienzo de los
sntomas a la prevencin secundaria en la fase crnica.
Por ltimo, queremos sealar que la app que se va a desarrollar constituye ex-
clusivamente la parte mdica asistencial del proceso del sndrome coronario
agudo. Esta herramienta informtica debe incorporarse a la estrategia organi-
zativa y de evaluacin de la calidad que la Sociedad Espaola de Cardiologa
est desarrollando.
Los directores
Dolor torcico
SCA SCA SCA
Los pacientes con dolor torcico (DT) representan una proporcin muy importante de
todas las urgencias y hospitalizaciones mdicas. La identificacin de los pacientes con
sndrome coronario agudo (SCA) supone un reto diagnstico, sobre todo cuando los
sntomas son dudosos o no hay pruebas electrocardiogrficas.
Las caractersticas clnicas del DT agudo permiten una primera valoracin diagns-
tica y etiolgica, cuyas variaciones quedan reflejadas en la tabla 1.1.
Pacientes con DT agudo y elevacin persistente (>20min) del segmento ST, que
presentan SCA con elevacin del segmento ST (SCACEST). La situacin suele re-
flejar una oclusin coronaria aguda total y el objetivo inicial es aplicar reperfusin
(intervencin coronaria percutnea [ICP] primaria o tratamiento fibrinoltico).
Captulo 1. El diagnstico del sndrome coronario agudo en pacientes con dolor torcico 11
Patrn Coronario Pericrdico Neurgeno Osteomuscular Esofgico Pulmonar Psicgeno
Localizacin Ms frecuente: Ms frecuente: Costal Pobremente Retroesternal Costal, regin Variable; en general
retroesternal precordial, localizable, costal, mamaria o similar al patrn
retroesternal retroesternal inframamaria coronario
Pleura mediastnica:
regin retroesternal
y cuello
Pleura
diafragmtica,
en el lmite
toracoabdominal,
con irradiacin al
cuello y al hombro
Irradiacin Cara anterior del Similar al patrn Siguiendo el O bien no hay, o Similar al patrn Cuello y hombros Atpica
trax, miembros coronario recorrido del bien vara segn coronario
superiores, regin nervio afectado etiologa
interescapular
Calidad De tipo visceral De tipo pleurtico, Urente Punzante en casos Urgente, Punzante Punzante en
Opresin, sincrnico con agudos o sordo en constrictivo, muchos casos
quemazn, los latidos o la casos crnicos quemazn
malestar respiracin
Inicio y evolucin Nunca es sbito. Inicio agudo, Rpido y Inicio agudo, tras Segn la causa, Segn la causa Rpido, relacionado
Aumenta raras veces relacionado algn esfuerzo o desde sbito a es variable, pero con factores
progresivamente sbito con el factor movimiento progresivo con tendencia a emocionales
Entre los Aumenta desencadenante Inicio crnico estabilizarse
episodios no hay progresivamente en dorsalgias
dolor de intensidad o molestias
costales
Intensidad Variable, Variable, desde Variable; puede Variable Variable segn la Variable segn la Variable; puede ser
dependiendo una leve molestia ser muy intenso causa causa muy intenso
del sujeto y de la a gran intensidad Muy intenso
causa y agudo en el
neumotrax
Duracin Variable, de Variable, en Mnimo de horas, Variable, en Desde segundos De horas a das A veces muy
minutos a horas, general, das pero puede durar general das hasta horas prolongado
segn la causa varios das
Factores Cualquiera No relacionado Traccin de la Sobrecarga de Ingestas Aumenta con la Suele relacionarse
desencadenantes que aumente con esfuerzos columna en peso copiosas, tos y la inspiracin con factores
el consumo Aumenta radiculopatas Traumatismos vmitos y con los emocionales
miocrdico de con la tos y la Mejora con recientes o Bebidas movimientos del Mejora del dolor
de ansiedad,
neurosis,
depresin
La presentacin clnica tpica del SCA (tabla 1.1) es la opresin retroesternal con irra-
diacin hacia el brazo izquierdo, el cuello o la mandbula, que puede ser intermi-
tente (por lo general, varios minutos) o persistente (en el caso del SCACEST). Este
sntoma puede ir acompaado de otros, como diaforesis, nuseas, dolor abdomi-
nal, disnea y sncope.
No obstante, son frecuentes las presentaciones atpicas (hasta el 30% de los casos),
como dolor epigstrico, indigestin, dolor torcico punzante, dolor torcico con ca-
ractersticas pleurticas o disnea creciente. Los sntomas atpicos se observan con ms
frecuencia en los pacientes de ms edad (>75 aos), en mujeres y en pacientes con
diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica o deterioro cognitivo.
Adems, hay algunos factores de riesgo que tambin aumentan la probabilidad de pa-
decer SCA, como la diabetes, la insuficiencia renal y la existencia de manifestaciones
anteriores de enfermedad coronaria (IAM, ICP o ciruga de revascularizacin coronaria).
Captulo 1. El diagnstico del sndrome coronario agudo en pacientes con dolor torcico 13
Evaluacin electrocardiogrfica del dolor torcico
Cuando hay SCASEST1, las anomalas caracteristicas del ECG son la depresion
o la elevacion transitoria del segmento ST y los cambios en la onda T. Si el ECG
inicial es normal o no concluyente, hay que obtener registros adicionales para
compararlos con los registros obtenidos en ausencia de sntomas. Lo ideal, por
lo tanto, es hacer un nuevo ECG cuando aparecen los sintomas.
0,15mV en mujeres
Captulo 1. El diagnstico del sndrome coronario agudo en pacientes con dolor torcico 15
Aneurisma de ventrculo izquierdo
BRI, WPW, HVI
Elevacin del Miocardiopata hipertrfica
segmento ST Repolarizacin precoz
Pericarditis aguda
TEP, hiperpotasemia, dao neurolgico agudo (ACV, HSA)
QRS anormal: BRI, WPW, ritmo de marcapasos
Miocardiopata hipertrfica
Cardiopata isqumica crnica
HTA aguda
Descenso del Pericarditis aguda
segmento ST Tratamiento con digoxina
HTP aguda
Taquiarritmias o cardioversin
Shock, pancreatitis, alteraciones metablicas o inicas,
hiperventilacin
Variantes de la normalidad: patrn juvenil, sexo femenino
Cambios evolutivos post-IAM
Cardiopata isqumica crnica
Ondas T Miocarditis, pericarditis
negativas Miocardiopatas
BRI, WPW, HVI
Taquicardia
Alteraciones metablicas o inicas
Variante de la normalidad: repolarizacin precoz
Ondas T
Alteraciones metablicas o inicas (hiperpotasemia)
prominentes
Dao neurolgico agudo (ACV, HSA)
ACV: accidente cerebrovascular; BRI: bloqueo completo de rama izquierda; HSA: hemorragia subaracnoidea;
HTA: hipertensin arterial; HTP: hipertensin pulmonar; HVI: hipertrofia de ventrculo izquierdo; IAM: infarto
agudo de miocardio; TEP: tromboembolismo pulmonar; WPW: Wolff-Parkinson-White.
En el estudio del DT y en la fase aguda del SCA hay que determinar de manera
sistemtica los marcadores de dao miocrdico.
En los pacientes con IAM, la troponina aumenta en las cuatro primeras horas a
partir de la aparicin de los sintomas y puede seguir as hasta dos semanas. En
los casos de SCASEST el aumento de la troponina es menor y suele desaparecer
en 48-72 horas.
Captulo 1. El diagnstico del sndrome coronario agudo en pacientes con dolor torcico 17
Causas cardiovasculares de elevacin de la troponina no relacionada con SCA
Miopericarditis aguda
Crisis hipertensiva aguda
Insuficiencia cardiaca aguda (EAP)
Cardiomiopata de estrs (tako-tsubo)
Tras aquiarritmias o bradiarritmias
Contusin cardiaca, ablacin, estimulacin por marcapasos, cardioversin o
biopsia endomiocrdica
Diseccin artica, valvulopata artica grave
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Embolismo pulmonar, HTP aguda
Causas no cardiovasculares de elevacin de la troponina no relacionada con SCA
Disfuncin renal aguda o crnica
Situacin crtica (sepsis, insuficiencia respiratoria)
Dao neurolgico agudo (ACV, HSA)
Quemaduras severas (>30% superficie corporal)
Rabdomiolisis
Toxicidad farmacolgica (QT con adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptina)
Miopatas musculares o inflamatorias
Hipotiroidismo
Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis)
Esclerodermia
ACV: accidente cerebrovascular; EAP: edema agudo de pulmn; HSA: hemorragia subaracnoidea; HTP:
hipertensin pulmonar; QT: quimioterapia; SCA: sndrome coronario agudo.
En el primer contacto con el mdico, la evaluacin inicial del paciente con DT debe
comprender, adems del proceso diagnstico inicial, a partir de la manifestacin
clnica y el ECG (fig. 1.2), la estimacin de la probabilidad y del riesgo de que pa-
dezca SCA (tabla 1.5), as como la valoracin del riesgo vital del paciente (fig. 1.3).
La escala GRACE, basada en el registro GRACE de pacientes con SCA, pondera di-
ferentes variables (tabla 1.7), de manera que, segn la puntuacin obtenida en
ella, los pacientes se clasifican en tres grupos de riesgo (tabla 1.8)4,5.
Por su parte, la escala CRUSADE tambin pondera diferentes variables (tabla 1.9)
y permite estratificar los pacientes en cinco grupos en funcin del riesgo de he-
morragia en la fase hospitalaria (tabla 1.10)6.
Captulo 1. El diagnstico del sndrome coronario agudo en pacientes con dolor torcico 19
Dolor torcico/sntomas sugestivos de SCA
2a troponina
a las 3 h
Aumento Troponina
de troponina normal
(< LSN) (< LSN)
BRI: bloqueo completo de la rama izquierda; ECG: electrocardiograma; LSN: lmite superior de la normalidad;
NTG: nitroglicerina; PCM: primer contacto mdico; SCA: sndrome coronario agudo; SCACEST: SCA con elevacin
del segmento ST.
a
Hay que realizar diagnstico diferencial del SCA en funcin de las alteraciones del ECG relejadas en la tabla 1.3.
b
Se dene como una nueva elevacin del segmento ST desde el punto J en dos derivaciones contiguas con los
siguientes puntos de corte: 0,1 mV en todas las derivaciones; salvo en V2-V3, en las que los puntos de corte son:
0,2 mV en hombres de ms de 40 aos; 0,25 mV en hombres de menos de 40 aos; 0,15 mV en mujeres.
Se dene como complejo QRS > 120 ms; ausencia de ondas Q en DI, V5 o V6; onda R ancha y empastada
c
monofsica en DI, AVL, V5 y V6; segmento ST y onda T usualmente con polaridad inversa a la direccin del QRS.
d
Anormalidades del segmento ST o de la onda T.
e
Considerarlo como SCACEST.
f
Pensar en el diagnstico diferencial de la elevacin de la troponina (tabla 1.4).
Captulo 1. El diagnstico del sndrome coronario agudo en pacientes con dolor torcico 21
Dolor torcico con perl coronario
ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; PCR: parada cardiorrespiratoria; SCA: sndrome coronario agudo.
Monitorizacin electrocardiogrfica
Acceso a un desfibrilador y medidas de soporte vital
Oxgeno si SaO <95%; con FiO necesaria para alcanzar SpO >95%
2 2 2
Nitratos por va sublingual o i.v.
Captulo 1. El diagnstico del sndrome coronario agudo en pacientes con dolor torcico 23
Variable Puntos Variable Puntos Variable Puntos
Sexo FC (lpm) AlCr (mL/min)
Varn 0 70 0 <15 39
Mujer 8 71-80 1 15-30 35
81-90 3 30-60 28
91-100 6 60-90 17
101-110 8 90-120 7
111-120 10 >120 0
121 11
Diabetes 6 PAS (mmHg) Hematocrito
90 10 basal (%)
91-100 8 <31 9
101-120 5 31-33,9 7
121-180 1 34-36,9 3
181-200 3 37-39,9 2
201 5 40 0
Signos de IC 7 Enfermedad 6
al ingreso arterial previa
Adaptada de Subherwal S et al6.
AlCr: aclaramiento de creatinina; FC: frecuencia cardiaca; IC: insuficiencia cardiaca; lpm: latidos/min;
PAS: presin arterial sistlica.
Evaluacin inicial
No
Positiva Negativa
concluyente
Positiva Negativa
a
Angina refractaria, insuciencia cardiaca asociada, shock cardiognico, arritmias ventriculares o inestabilidad
hemodinmica.
DT: dolor torcico; ECG: electrocardiograma; ICP: intervencin coronaria percutnea; SCA: sndrome coronario
agudo; SCACEST: sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST; SCASEST: sndrome coronario agudo
sin elevacin del segmento ST; TC: tomografa computarizada.
Captulo 1. El diagnstico del sndrome coronario agudo en pacientes con dolor torcico 25
Bibliografa
1
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC
Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the
management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting
without persistent ST-segment elevation of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2999-3054.
2
Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Lundqvist CB, Borger MA, et al. ESC
Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of
ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2012;33:2569-619.
3
Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al; Authors/Task
Force members. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization:
The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society
of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European
Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart
J. 2014;35:2541-619.
4
Fox KA, Goodman SG, Klein W, Brieger D, Steg PG, Dabbous O, et al.
Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and
outcome. Findings from the Global Registry of acute coronary events
(GRACE). Eur Heart J. 2002;23:1177-89.
5
Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, et al.
Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after
presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational
observational study (GRACE). BMJ. 2006;333:1091.
6
Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, et al. Baseline risk
of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the
CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress
ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines)
Bleeding Score. Circulation. 2009; 119:1873-82.
Primeras decisiones
en el sndrome coronario agudo
SCA
Dolor torcico SCA SCA
Antiagregacin plaquetaria
Aspirina
Cuando el paciente sufre cardiopata isqumica se recomienda una dosis oral de car-
ga sin cubierta entrica de entre 150 y 500 mg1,2. La aspirina intravenosa puede ser una
alternativa en pacientes que no puedan ingerirla2, aunque no existen ensayos clni-
cos que lo avalen. Las dosis bajas de aspirina (75-100 mg/d) tienen la misma eficacia
que dosis mayores y se asocian a menos complicaciones gastrointestinales. En este
sentido, el ensayo CURRENT OASIS-79 compar dosis bajas (75-100 mg/d) con dosis
altas (300-325 mg/d) durante el primer mes tras padecer un SCA y no se observaron
diferencias significativas en los episodios trombticos ni en las hemorragias mayores.
La aspirina por lo general se tolera bien y presenta pocos efectos adversos, aunque
tiene algunos que se explican a continuacin.
Las guas europeas especifican 5das, pero la ficha tcnica del frmaco dice 7das.
b
En los casos de SCA, el ensayo CURE14 demostr que aadir clopidogrel a la terapia
con aspirina reduca en el 20% el objetivo combinado de muerte cardiovascular
(CV), IM e ictus, aunque se asoci a un incremento de la incidencia de sangrado
mayor. El beneficio observado fue consistente en todos los grupos de riesgo. Por
todo ello, para tratar el SCA se recomienda el tratamiento con clopidogrel y aspi-
rina frente a la aspirina sola1-2.
Prasugrel Ticagrelor
Hemoglobina <10 gr/dL
Plaquetas <100000/mm3
Alto riesgo de sangrado o hemorragia activa
Ictus hemorrgico previo
Contraindicaciones ACV/AIT previo Insuficiencia heptica
Insuficiencia heptica grave moderada o grave
Drogas que
interaccionan con
CYP3A4a
75 aos (no recomendado) Bradiarritmia
<60 kg (no recomendado) Hiperuricemia
Tratamiento anticoagulante Asma o EPOC
Precauciones
Eventual CABG o ciruga no Eventual CABG o ciruga
cardiaca (7 d) no cardiaca (5 d)b
Insuficiencia renal o heptica
a
La administracin concomitante de ticagrelor con inhibidores potentes del CYP3A4 (ketoconazol,
claritromicina, nefazodona, ritonavir, atazanavir, etc.) est contraindicada. Asimismo, no se recomienda
la administracin concomitante de ticagrelor con inductores potentes del CYP3A4 (rifampicina,
dexametasona, fenitona, carbamazepina, fenobarbital, etc.).
ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio; CABG: ciruga de revascularizacin
coronaria; CYP3A4: citocromo P-450 3A4; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
b
Segn ficha tcnica se recomienda retirar ticagrelor o clopidogrel 7 das antes.
Ticagrelor es un inhibidor oral del receptor P2Y12, que, al contrario de las tienopi-
ridinas, tiene un efecto reversible y no requiere metabolizacin heptica previa.
TRITON-TIMI 38 PLATO
Frmaco Prasugrel Ticagrelor
SCA tratado con ICP SCA (manejo invasivo o
Poblacin
conservador)
Tratamiento previo con No Permitido
clopidogrel
Dosis de clopidogrel 300 mg 300-600 mg
CABG 2,7% 10,2%
Manejo conservador 0% 16,9%
Seguimiento del estudio 14,5 meses 9 meses
(mediana)
CABG: ciruga de revascularizacin coronaria; ICP: intervencin coronaria percutnea; SCA: sndrome
coronario agudo.
Cangrelor
Sin embargo, no est claro el papel de los inhibidores de la GP IIb/IIIa con la doble
antiagregacin oral concomitante, por lo que actualemnte su uso decrece. As, en
el ensayo ISAR REACT-226, realizado en pacientes con SCA tratados con ICP y que
Las guas europeas del SCASEST recomiendan que se estime el riesgo trombtico y
hemorrgico en todos los pacientes antes de plantear el uso de los inhibidores de la
GP IIb/IIIa. As, se recomienda su uso en pacientes con doble terapia antiagregante
oral que presenten alto riesgo trombtico y bajo riesgo de sangrado (tabla 2.4), y en
aquellos que en el momento de la coronariografa no estn precargados con inhibi-
dores del receptor P2Y121. Por el contrario, su uso no est recomendado en pacientes
con tratamiento conservador, o de forma sistemtica antes del cateterismo1.
Con respecto al SCACEST, las guas plantean un papel dudoso de los inhibidores
de la GPIIb/IIIa administrados antes de la angioplastia primaria; y una vez reali-
zada la coronariografa tampoco est clara su recomendacin, especialmente si
se usa prasugrel o ticagrelor2. Las guas los recomiendan en pacientes en los que
se ha visto gran carga trombtica en el cateterismo, o bien con flujo coronario
lento o complicaciones trombticas periprocedimiento2. Tambin se podra plan-
tear su uso, asociado a heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso
molecular (HBPM), en caso de gran carga trombtica.
Las guas recomiendan usar ticagrelor (180mg como dosis de carga, seguido de
90mg cada 12 horas) o prasugrel (60mg como dosis de carga, seguido de 10mg/d),
como primera opcin frente a clopidogrel en el SCASEST (tabla 2.4 y fig. 2.1)1.
Clasea Nivelb
Aspirina (DC 150-300mg y DM 75-100mg/d) en todos los I A
pacientes sin contraindicaciones e independientemente de la
estrategia seleccionada
Se recomienda aadir un inhibidor del receptor P2Y12 a la I A
aspirina lo antes posible, a menos que est contraindicado o
el paciente tenga un riesgo excesivo de sangrado
Ticagrelor (DC 180 mg y DM 90 mg/12h) se recomienda I B
en pacientes de riesgo isqumico moderado-alto,
independientemente de la estrategia teraputica inicial,
incluso en pacientes tratados previamente con clopidogrelc
Prasugrel (DC 60 mg y DM 10 mg/d) en pacientes que no I B
reciban un inhibidor P2Y12 (especialmente diabticos), con
anatoma coronaria conocida que vayan a ser sometidos a ICPc
Clopidogrel (DC 300 mgd, DM 75 mg/d) si el paciente no I A
puede recibir ticagrelor o prasugrel
En pacientes con DTAP se recomienda aadir un inhibidor de I B
la GP IIb/IIIa si se va a hacer ICP de alto riesgoe y el riesgo de
sangrado es bajo
Ticagrelor o clopidogrel deberan ser reintroducidos tras un IIa B
CABG tan pronto sea considerado seguro
Adaptada de Hamm CW, et al1.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
A menos que el riesgo de sangrado sea excesivo o presenten contraindicaciones para su uso (tabla 2.2).
d
Dosis de carga de 600 mg (o suplemento de 300 mg en el momento de la ICP si la carga inicial fue de
300 mg) en pacientes programados para una estrategia invasiva, cuando ticagrelor o prasugrel no son
una opcin (clase de recomendacin I, nivel de evidencia B).
e
Alta carga trombtica, reoclusiones del stent o fenmenos de no-reflow.
CABG: ciruga de revascularizacin coronaria; DC: dosis de carga; DM: dosis de mantenimiento; DTAP:
doble terapia antiagregante plaquetaria; ICP: intervencin coronaria percutnea; SCASEST: sndrome
coronario agudo sin elevacin del segmento ST.
SCASEST
antiagregacin plaquetaria
Aspirina
DC 150-300 mg v.o.
DM 75-100 mg/d
Riesgo isqumico
No Si
a
Contraindicaciones prasugrel: ictus hemorrgico o accidente cerebrovascular o accidente isqumico
transitorio anterior. No recomendado a partir de 75 aos o con peso inferior a 60 kg. Vanse las contraindi-
caciones y precauciones relacionadas con prasugrel en la tabla 2.5.
b
Contraindicaciones ticagrelor: ictus hemorrgico previo, insuciencia heptica moderada o grave y drogas
que interaccionan con el citocromo P-450 3A4. Vanse las contraindicaciones y precauciones relacionadas
con ticagrelor en la tabla 2.5.
c
SCASEST con anatoma coronaria conocida y candidato a intervencin coronaria percutnea (ICP).
Especialmente diabticos. No administrar antes de la coronariografa o si no se realiza ICP.
d
SCASEST independientemente de la estrategia teraputica con pretratamiento con clopidogrel o sin l.
e
En pacientes pretratados con clopidogrel considerar el switching a prasugrel o ticagrelor e individualizar en
funcin del perl clnico del paciente (riesgo trombtico y caractersticas angiogrcas), teniendo en
cuenta que nicamente en el PLATO se incluyeron pacientes pretratados con clopidogrel. Evitar
entrecruzamientos innecesarios.
DC: dosis de carga; DM: dosis de mantenimiento; SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del
segmento ST.
scacest
Las guas europeas del SCACEST recomiendan el uso de los nuevos antiagregan-
tes, prasugrel o ticagrelor, frente al de clopidogrel (tabla 2.5 y figs. 2.2 , 2.3, 2.4)2.
Las dosis de los frmacos antiplaquetarios en el SCACEST estn bien definidas,
como puede verse en la tabla 2.6.
Aspirina
DC 150-300 mg v.o.a
DM 75-100 mg/d
S No
a
Dosis de 80-150 mg i.v., si la ingestin no es posible.
b
Individualizar el switching de clopidogrel a prasugrel o ticagrelor e individualizar en funcin del perl
clnico del paciente (riesgo trombtico y caractersticas angiogrcas), teniendo en cuenta que nicamente
en el PLATO se incluyeron pacientes pretratados con clopidogrel. Evitar entrecruzamientos innecesarios.
c
Contraindicaciones prasugrel: ictus hemorrgico o accidente cerebrovascular o accidente isqumico
transitorio anterior. No recomendado a partir de 75 aos de edad o si el paciente pesa menos de 60 kg.
Vanse las contraindicaciones y precauciones relacionadas con prasugrel en la tabla 2.5.
d
Dosis de 5 mg/d en pacientes con peso inferior a 60 kg o a partir de 75 aos de edad (aunque de entrada
en estos ltimos no se recomienda).
e
Contraindicaciones ticagrelor: ictus hemorrgico previo, insuciencia heptica moderada o grave y
drogas que interaccionan con el citocromo P-450 3A4. Vanse las contraindicaciones y precauciones
relacionadas con ticagrelor en la tabla 2.5.
DC: dosis de carga; DM: dosis de mantenimiento; ICP: intervencin coronaria percutnea; i.v.:
intravenosa; v.o.: va oral; SCACEST: sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST.
Aspirina
DC 150-300 mg v.o.a
DM 75-100 mg/d
Clopidogrel
DC 300 mg 75 aos Valorar switching
DC 75 mg > 75 aos pasadas 24-48 h de la FLb
DM 75 mg/d
Prasugrelc Ticagrelore
DC 60 mg DC 180 mg
DM 10 mg/dd DM 90 mg/12 h
a
Dosis de 250 mg i.v., si la ingestin no es posible.
b
Individualizar el switching de clopidogrel a prasugrel o ticagrelor e individualizar en funcin del perl
clnico del paciente (riesgo trombtico y caractersticas angiogrcas), teniendo en cuenta que nicamente
en el PLATO se incluyeron pacientes pretratados con clopidogrel. Evitar entrecruzamientos innecesarios.
c
Contraindicaciones prasugrel: ictus hemorrgico o accidente cerebrovascular o accidente isqumico
transitorio anterior. No recomendado a partir de 75 aos de edad o si el paciente pesa menos de 60 kg.
Vanse las contraindicaciones y precauciones relacionadas con prasugrel en la tabla 2.5.
d
Dosis de 5 mg/d en pacientes con peso inferior < 60 kg o de ms de 75 aos de edad (aunque
inicialmente en estos ltimos no se recomienda).
e
Contraindicaciones ticagrelor: ictus hemorrgico previo, insuciencia heptica moderada o grave y
drogas que interaccionan con el citocromo P-450 3A4. Vanse las contraindicaciones y precauciones
relacionadas con ticagrelor en la tabla 2.5.
DC: dosis de carga; DM: dosis de mantenimiento; ICP: intervencin coronaria percutnea; i.v.:
intravenosa; v.o.: va oral; SCACEST: sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST.
Aspirina
DC 150-500 mg v.o.a
DM 75-100 mg/d
S No
Clopidogrelb Ticagrelorc
DC 600 mg DC 180 mg
DM 75 mg/d DM 90 mg/12 h
a
Dosis de 250 mg i.v., si la ingestin no es posible.
b
Individualizar el switching de clopidogrel a prasugrel o ticagrelor e individualizar en funcin del perl
clnico del paciente (riesgo trombtico y caractersticas angiogrcas), teniendo en cuenta que nicamente
en el PLATO se incluyeron pacientes pretratados con clopidogrel. Evitar entrecruzamientos innecesarios.
c
Contraindicaciones ticagrelor: ictus hemorrgico anterior, insuciencia heptica moderada o grave y
drogas que interaccionan con el CYP3A4. Vanse las contraindicaciones y precauciones relacionadas con
ticagrelor en la tabla 2.5.
DC: dosis de carga; DM: dosis de mantenimiento; ICP: intervencin coronaria percutnea; i.v.:
intravenosa; v.o.: va oral; SCACEST: sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST.
Frmacos anticoagulantes
Los principales efectos adversos de los frmacos anticoagulantes son las hemorra-
gias y la trombocitopenia inducida por heparina. Las hemorragias se relacionan
de forma muy relevante con la sobredosificacin. Por su parte, la trombocitopenia
inducida por heparina, se relaciona con la HNF, en menor medida con enoxapari-
na y no se ha descrito con fondaparinux. Es independiente de la dosis, se presenta
a partir del sptimo da en aquellos pacientes que no han recibido heparina antes
y ms precozmente en aquellos que ya han estado en contacto con el frmaco.
Hay que monitorizar el nmero de plaquetas para detectar esta complicacin.
Para analizar la anticoagulacin en el SCA, cabe distinguir los casos en los que
hay elevacin del segmento ST de aquellos en los que no la hay.
a
Indicaciones de cateterismo cardiaco urgente: angina refractaria, insuciencia cardiaca asociada, shock
cardiognico, arritmia ventricular e inestabilidad hemodinmica.
b
Indicaciones de cateterismo cardiaco precoz (< 24 h): biomarcadores positivos, cambios en el segmento ST
o puntuacin en la escala GRACE > 140.
c
Como alternativa a la heparina no fraccionada ms un inhibidor de la GP IIb/IIIa durante la ICP.
d
Se recomienda por su mejor perl de ecacia y seguridad. Debe administrarse un nico bolo i.v. de HNF
(85 U/kg o 60 U/kg en caso de uso concomitante de un inhibidor de la GP IIb/IIIa) durante la ICP.
e
Durante la ICP en pacientes pretratados con enoxaparina sc.
f
A estos pacientes probablemente se les indicar un cateterismo cardiaco diferido.
g
Debe administrarse un nico bolo i.v. de HNF (85 U/kg o 60 U/kg en caso de uso concomitante de un
inhibidor de la GP IIb/IIIa) durante la ICP en caso de que se realice.
h
Si fondaparinux o enoxaparina no estn disponibles.
i
Por lo general, para estos pacientes todava no se ha decidido si se realiza el cateterismo cardiaco, a la
espera de la evolucin clnica y de estudios complementarios.
GP: glucoprotena; ICP: intervencin coronaria percutnea; i.v.: intravenosa; sc: subcutnea; SCASEST:
sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada.
scacest
a
Las mismas recomendaciones se pueden aplicar a pacientes con SCACEST sin tratamiento de reperfusin.
b
Debe administrarse hasta el alta o durante un mximo de 8 d.
c
En pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min, independientemente de la edad, la dosis sc debe
administrarse cada 24 h.
GP: glucoprotena; HNF: heparina no fraccionada; ICP: intervencin coronaria percutnea; i.v.: intravenoso;
sc: subcutneo; SCACEST: sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST; TTPA: tiempo de
tromboplastina parcial activada.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Fondaparinux no tiene indicacin actual en nuestro mbito, ya que la estreptoquinasa se ha retirado del
mercado espaol.
GP: glucoprotena; ICP: intervencin coronaria percutnea primario; SCACEST: sndrome coronario
agudo con elevacin del segmento ST.
Respecto al estudio HEAT-PCI40, en el que haba pacientes con SCACEST e ICP pri-
maria planeada, se evalu el efecto de bivalirudina frente al de HNF. La prctica clnica
en ese estudio se acerca a la actual, con un uso restringido de los inhibidores de la
GPIIb/IIIa (15% de los pacientes), mientras que es ms frecuente utilizar antiagre-
gantes inhibidores del receptor P2Y12 (89%).
Los eventos del objetivo primario combinado (muerte por todas las causas, ictus,
IM recurrente o revascularizacin no planificada de una lesin diana) fueron ms
frecuentes en el grupo de la bivalirudina (8,7 frente a 5,7%; HR=1,52; p=0,01). No
se constataron diferencias significativas en la mortalidad (5,1 frente a 4,3%), ni en el
sangrado mayor (3,5 frente a 3,1%; p=0,59), pero s un incremento de la trombosis
del stent en el grupo de bivalirudina (3,4 frente a 0,9%; HR=3,91; p=0,001).
Por su parte, fondaparinux mostr producir mejores efectos que el placebo o que
HNF en el estudio OASIS-642, al reducir la mortalidad y el reinfarto, especialmen-
te en pacientes a los que se administraba tratamiento fibrinoltico con estrepto-
quinasa. Fondaparinux no tiene indicacin actual en nuestro mbito, porque la
estreptoquinasa se ha retirado del mercado espaol.
En el SCASEST, hay que plantearse el tipo de manejo que se har, el tipo de revas-
cularizacin que se aplicar y las poblaciones con especiales caractersticas.
El SCASEST afecta a poblaciones de riesgo muy dispares, por lo que hay que estratifi-
car los pacientes ingresados cuanto antes para determinar dos asuntos fundamenta-
les: en qu pacientes es aconsejable adoptar la estrategia invasiva y cundo hay que
realizar un cateterismo cardiaco.
Son muchos los ensayos clnicos y metanlisis que comparan la estrategia conser-
vadora con la invasiva aplicada de forma sistemtica (coronariografa e ICP, respec-
tivamente). La conclusin que se obtiene de ellos, sobre todo de los ms recientes,
es que la estrategia invasiva sistemtica reduce la tasa de muerte e infarto no fatal
en el corto y el largo plazo (5aos)45, en especial en los pacientes de mayor riesgo.
Por ello hay que recomendar el uso generalizado de la estrategia invasiva en pa-
cientes considerados de alto riesgo tras realizar estratificacin pertinente segn los
criterios que se recogen en la tabla 2.101,3.
Ante un paciente con SCASEST, el criterio fundamental para decidir cundo hay que
realizar el cateterismo cardiaco es la estabilidad clnica (fig. 2.7; tabla 2.11). Asimismo,
habr que considerar otras variables clnicas (como comorbilidad y preferencias del
paciente) y logsticas (necesidad de traslado a un hospital de referencia o disponibili-
dad de la sala de hemodinmica, entre otras), como se registran en la fig. 2.8.
SCASEST
Cundo realizar el cateterismo cardiaco
a
Pacientes con riesgo alto de eventos isqumicos.
SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST.
Tipo de revascularizacin
En cambio, en los pacientes con enfermedad multivaso hay que considerar dife-
rentes variables: situacin clnica del paciente, extensin de la enfermedad coro-
naria y tipo de lesin causante del SCASEST. La revascularizacin completa, o lo
ms completa posible, debe ser el objetivo en la mayor parte de los pacientes, ya
que se asocia a una reduccin significativa de episodios graves46.
En pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos o del tronco coronario iz-
quierdo (TCI) es conveniente que el heart team establezca la estrategia de revas-
cularizacin, basndose en la situacin clnica del paciente y la comorbilidad
asociada, as como en la complejidad y la extensin de la enfermedad coronaria3.
En muchos casos se optar por abordar la lesin desencadenante.
SCASEST
Qu tipo de revascularizacin coronaria aplicar?
Valoracin:
Estado del paciente
Comorbilidad
Extensin de la enfermedad coronaria
puntuacin
SYNTAX 22
No S
ICP o CABG
puntuacin
ICP ICP o CABG SYNTAX = 22-32
TCI: CABG o ICP
3 vasos: CABG
puntuacin
SYNTAX > 32
CABG
CABG: ciruga de revascularizacin coronaria; DA: descendente anterior; ICP: intervencin coronaria percutnea;
SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST; TCI: tronco coronario izquierdo.
Pacientes diabticos
riesgo de sangrado
Se recomienda el uso de stents farmacoactivos de nueva generacin
Pacientes ancianos
En estos pacientes hay que valorar con especial atencin aspectos como la comorbi-
lidad, el deterioro cognitivo, la fragilidad, y el grado de dependencia fsica y mental.
P
resentacin ms frecuentemente atpica o con sntomas leves. La disnea es
una de las presentaciones atpicas habituales.
En pacientes con criterios de riesgo hay que pensar en aplicar una estrategia
invasiva, tras valorar cuidadosamente la relacin riesgo/beneficio y la comor-
bilidad del paciente. Adems, hay que tener en consideracin sus preferencias.
Estrategias de reperfusin
Retraso
los sntomas
Tiempo total de isquemia
3-24 h
Coronariografa
Para optimizar los resultados de la ICP primaria es esencial tomar las decisiones
adecuadas acerca del procedimiento (fig. 2.10)3.
Radial
Va de acceso En caso de operador experimentado
Se asocia a reduccin del riesgo de hemorragias
Muy selectiva
Aspiracin del trombo En casos con gran carga trombtica
No indicada de forma rutinaria
Tratamiento fibrinoltico
origen desconocido
ACV isqumico en los 6 meses precedentes
auriculoventricular
Trauma, ciruga o lesin craneal importante reciente (3
Absolutas
semanas precedentes)
Hemorragia gastrointestinal en el ltimo mes
Diseccin artica
Endocarditis infecciosa
Frmaco Dosis
Estreptocinasa (SK) a,b
1,5 millones de unidades i.v. durante 30-60 min
Bolo i.v. de 15mg y 0,75mg/kg durante 30min
Alteplasa (tPA) (hasta 50mg) seguidos de 0,5mg/kg i.v. durante
60min (hasta 35mg)
10 unidades + 10 unidades i.v. en bolo, administrado
Reteplasa (r-PA)
despus de 30min
Bolo i.v. nico:
30mg si <60 kg
35mg si 60 a <70kg
Tenecteplasa (TNK-tPA)
40mg si 70 a <80kg
45mg si 80 a <90kg
50mg si 60 a 90kg
a
Contraindicado administracin previa de SK o anistreplasa.
b
Ha sido retirada del mercado espaol.
i.v.: intravenoso.
Hay algunos factores de riesgo (tabla 2.19) que permiten estimar el riesgo de
desarrollar nefropata inducida por contraste (tabla 2.20).
En todos los pacientes que van a ser sometidos a un cateterismo cardiaco, sobre todo
en aquellos con filtrado glomerular inferior a 40mL/min/1,73m2, se recomiendan
algunas medidas para prevenir la nefropata inducida por contraste (tabla 2.21)3.
Hay que realizar controles de la funcin renal tras el cateterismo mediante la de-
terminacin de la creatinina srica o del filtrado glomerular a las 24-48 horas.
Diagnstico Tratamiento:
Sobrecarga de volumen para mantener
Sospecha clnica de IAM con: la precarga del VD
Hipotensin arterial Evitar diurticos y vasodilatadores
Sin datos de congestin pulmonar Mantener el ritmo sinusal y la sincrona AV
Aumento de la PVC (IY, medicin invasiva) (Hay que tratar la FA o el bloqueo AV precozmente)
Electrocardiograma
SCACEST inferior con elevacin del
segmento ST 1 mm en V1 y V4R
Ecocardiografa
Dilatacin en VD
PAP baja
Dilatacin de venas suprahepticas
Alteraciones de la contractilidad segmentaria
en la cara inferior del VI
AV: auriculoventricular; FA: brilacin auricular; IAM: infarto agudo de miocardio; IY: ingurgitacin yugular;
PAP: presin arterial pulmonar; PVC: presin venosa central; SCACEST: sndrome coronario agudo con elevacin
del segmento ST; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
Bibliografa
1
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC
Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the
management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting
without persistent ST-segment elevation of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2999-3054.
2
Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Lundqvist CB, Borger MA, et al. ESC
Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of
SCA
Dolor torcico SCA SCA
Para analizar el tratamiento ptimo, cabe distinguir los casos de SCA con ele-
vacin del segmento ST (SCACEST) o sin l (SCASEST), aspectos que se abordan
a continuacin.
S No
Betabloqueantes Betabloqueantes
IECA IECA
ARA IIb ARA IIb
ARM
a
Vase el apartado de antiagregacin plaquetaria en el SCA con o sin elevacin del segmento ST,
segn corresponda.
b
En caso de intolerancia a los IECA.
c
Considerar la revascularizacin miocrdica ptima dependiendo de cmo sea la anatoma coronaria.
d
En pacientes en ritmo sinusal > 70 lpm con la mxima dosis tolerada de betabloqueante.
ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; ARM: antagonistas de los receptores
mineralocorticoides; DTAP: doble tratamiento de antiagregacin plaquetaria; FE: fraccin de eyeccin;
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; SCA: sndrome coronario agudo.
No hay que olvidar que hay poblaciones especiales (tabla 3.3) y situaciones he-
matolgicas especficas (tabla 3.4) que requieren algunas consideraciones espe-
cficas respecto al manejo del SCA.
Clasea Nivelb
Ancianos
Dada la alta frecuencia de presentaciones atpicas, se recomienda I C
descartar SCASEST en mayores de 75 aos con bajo grado de sospecha
Las decisiones de tratamiento deben considerar la esperanza de vida, I C
la comorbilidad, la calidad de vida y las preferencias del paciente
Hay que determinar los frmacos antitrombticos y su dosis
individualmente para cada paciente I C
La estrategia invasiva precoz debe considerarse tras evaluar
cuidadosamente la relacin riesgo-beneficio IIa B
Diabetes
Hay que descartar diabetes mellitus en todos los pacientes I C
Evitar hiperglucemia (180-200 mg/dL) o hipoglucemia (<90 mg/dL) I B
Tratamiento antitrombtico igual que los pacientes no diabticos I C
Se recomienda una estrategia invasiva precoz I A
Hay que monitorizar la funcin renal tras la exposicin a contraste I C
Se recomienda la utilizacin de DES en la ICP I A
En pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo o I B
multivaso, es ms aconsejable la ciruga de revascularizacin que la ICP
Insuficiencia renal
En general hay que valorar la funcin renal (FG o AlCr), sobre todo I C
en ancianos, mujeres y pacientes de bajo peso
Los pacientes con ERC deben recibir los mismos frmacos I B
antitrombticos que los que no padecen ERC, en dosis ajustadas
Se recomienda prevenir la nefropata inducida por contraste I B
Hay que plantearse si se hace ciruga de revascularizacin coronaria I B
o ICP tras una cuidadosa valoracin de la relacin riesgo-beneficio
en funcin de la gravedad de la insuficiencia renal
AlCr: aclaramiento de creatinina; DES: drug-eluting stent (stent farmacoactivo); ERC: enfermedad renal
crnica; FG: filtrado glomerular; ICP: intervencin coronaria percutnea; SCASEST: sndrome coronario
agudo sin elevacin del segmento ST.
HAS-BLED 0-2
HAS-BLED 3
Riesgo hemorrgico
Riesgo hemorrgico alto
bajo o intermedio
En todos los pacientes que presentan un SCA est indicada la realizacin de una
ecocardiografa, fundamentalmente para valorar la funcin ventricular (contrac-
tilidad segmentaria y fraccin de eyeccin como determinante pronstico y la
hemodinmica, as como para detectar complicaciones. Por otra parte, es muy
importante aplicar tcnicas de imagen para detectar isquemia y valorar la via-
bilidad miocrdica en pacientes con enfermedad multivaso y revascularizacin
incompleta (tabla 3.5), todo ello con el objetivo de definir la estrategia de trata-
miento ms adecuada.
Clasea Nivelb
Tras la fase aguda
Se recomienda la realizacin de una ecocardiografa en todos I B
los pacientes para valorar el tamao del infarto de miocardio
y estimar la fraccin de eyeccin
Antes o despus del alta hospitalaria
En pacientes con enfermedad multivaso y revascularizacin I A
incompleta, a fin de valorar si es conveniente la
revascularizacin ms completa, estn indicadas las pruebas
de imagen (ecocardiografa de estrs, tomografa de emisin
por fotn nico, resonancia magntica o tomografa por
emisin de positrones) para detectar isquemia y valorar la
viabilidad miocrdica
Adaptada de Steg PG et al2.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
En los pacientes con SCA, que tras la recomendacin inicial de una estrategia in-
vasiva y revascularizacin presentan enfermedad coronaria multivaso o no
no revascularizada o revascularizada de forma incompleta, hay que valorar cul
es el camino ms adecuado tras la fase aguda del SCA (fig. 3.3).
Insuciencia cardiaca
fraccin de eyeccin < 40 %
Isquemia miocrdica signicativaa
S No
Enfermedad coronaria
revascularizable?
S No
Viabilidad miocrdicaa?
S No
a
Evaluadas mediante ecocardiografa de estrs, tomografa cardiaca de emisin por fotn nico, resonancia
magntica cardiaca o tomografa por emisin de positrones.
b
Tipo de revascularizacin considerada en el apartado correspondiente de este documento.
El SCA suele ir asociado a complicaciones cardiacas (fig. 3.4) que hay diagnosticar
lo antes posible para establecer la estrategia de tratamiento ms adecuada.
Complicaciones
Trastornos de la conduccin
Arritmias
Entre las complicaciones arrtmicas que se dan en los pacientes con SCA se en-
cuentran taquiarritmias, bradiarritmias y trastornos de la conduccin.
Taquiarritmias
3. Disociacin AV
4. Concordancia positiva
5. Cambio del eje del QRS sobre ECG basal
Arritmias 6. Eje del QRS -90 180
ventriculares 7. Latidos de fusin
8. Capturas
Tratamiento de la taquicardia ventricular
1. Hemodinmicamente inestable. CV y soporte vital avanzado en caso de prdida de conciencia
2. Hemodinmicamente estable:
Amiodarona i.v. en bolo de 150mg en 10min, que puede repetirse a los 10min, seguido de 1mg/min en 6h
3. En ocasiones pueden cursar como tormenta arrtmica y se recomienda la sedacin profunda, amiodarona,
betabloqueantes e, incluso, contrapulsacin intrartica y radiofrecuencia en casos concretos
Fibrilacin ventricular
CV elctrica no sincronizada
Algoritmo de soporte vital
Fibrilacin ventricular
CV elctrica no sincronizada
Algoritmo de soporte vital
BRI: bloqueo en la rama izquierda; CV: cardioversin; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; IC: insuficiencia cardiaca; ICM: infarto agudo de miocardio;
i.v.: intravenoso.
Fibrilacin auricular
S No
S No
Amiodarona Betabloqueantes,
o digoxina diltiazem o
verapamilo i.v
CVE: cardioversin elctrica; FA: brilacin auricular; FC: frecuencia cardiaca; i.v.: intravenosa.
Las precoces aparecen en las 24-48 primeras horas de evolucin del SCA y gene-
ralmente su causa es reversible: isquemia miocrdica, reperfusin o trastornos
hidroelectrolticos. No presentan implicaciones pronsticas claras a largo plazo.
Las tardas aparecen a partir de las 48 horas de evolucin del SCA y su pronstico
a medio y largo plazo es peor.
Bradiarritmias
Se distinguen dos tipos de bradiarritmias: bradicardia sinusal y bloqueos auricu-
loventriculares, que se reflejan en la tabla 3.7.
Bloqueos auriculoventriculares
El BAV completo o de tercer grado puede ocurrir en los pacientes con IAM an-
terior o inferior y frecuentemente necesita estimulacin temporal y medidas de
soporte para la estabilizacin inicial del paciente. La mejor opcin de tratamiento
es la terapia de reperfusin. El BAV de tercer grado aadido al IAM anterior suele
conllevar una mortalidad elevada.
Los trastornos de la conduccin tipo BRI o BRD suelen indicar necrosis extensas
El objetivo es reducir el tamao del infarto
El uso de la estimulacin ventricular profilctica no mejora la supervivencia
Se recomienda la colocacin profilctica de marcapasos externos y la
estimulacin endovenosa temporal en pacientes que han presentado BAV de
segundo o tercer grado
La mortalidad sbita en las fases subaguda y crnica es elevada
Se recomienda extender en el tiempo la monitorizacin electrocardiogrfica
ms all de las 48h
BAV: bloqueo auriculoventricular; BRD: bloqueo de rama derecha; BRI: bloqueo en la rama izquierda.
Insuficiencia cardiaca
de intubacin endotraqueal
Insuficiencia
Diurticos, generalmente del asa si hay congestin pulmonar
cardiaca Vasodilatadores intravenosos u orales con PA normal o alta
ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas de los receptores
mineralocorticoides; AVM: asistencia ventricular mecnica; BIAC: baln intraartico de contrapulsacin;
BIPAP: presin positiva y continua en las vas respiratorias en dos niveles;
CPAP: presin positiva y continua en las vas respiratorias; IECA: inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina; PA: persin arterial; VI: ventrculo izquierdo.
Por lo que respecta a los efectos a largo plazo de los betabloqueantes tras un IAM
con disfuncin ventricular, sintomtica o no, se ha visto que son beneficiosos en
el caso de carvedilol unido a reperfusin miocrdica.
Para corregir la hipoxemia se aplica oxigenoterapia. Por otra parte, el empleo pre-
coz de medidas de soporte ventilatorio, como presin positiva y continua en las
vas respiratorias (CPAP, por sus siglas en ingls: continuous positive airway pressure)
o presin positiva y continua en las vas respiratorias en dos niveles (BIPAP, siglas
de bilevel positive airway pressure) pueden reducir la necesidad de ventilacin me-
cnica con intubacin endotraqueal.
Cuando haya reduccin del volumen minuto cardiaco, puede ser necesario el em-
pleo de aminas simpaticomimticas o sensibilizadores de los canales de calcio,
como el levosimendn.
Tambin hay que corregir factores desencadenantes de la IC, como arritmias, hi-
pertensin arterial o complicaciones mecnicas.
Shock cardiognico
Pericarditis posinfarto
Suele ocurrir entre 2 y 6 das de evolucin del IAM y lo ms comn es que se re-
suelva de forma espontnea en pocos das (fig. 3.6). Es raro que se produzca tapo-
namiento cardiaco.
Diagnstico Tratamiento
Analgesia:
Pericardiocentesis Aspirina a dosis altas
Evitar corticoides o AINE
AINE: antiinlamatorios no esteroideos; DT: dolor torcico; IAM: infarto agudo de miocardio.
Sndrome de Dressler
Complicaciones mecnicas
La ecocardiografa es primordial
La rotura de pared libre ventricular (RPLV) es una complicacin que ocurre con
ms frecuencia en pacientes con infartos ms evolucionados, mujeres, edad
avanzada y antecedentes de HTA.
Seudoaneurisma
En los pacientes con SCA puede existir con frecuencia cierto grado de insufi-
ciencia mitral (IMi) sin repercusin hemodinmica; solo un nmero reducido de
pacientes desarrollan IMi hemodinmicamente significativa. Los mecanismos
implicados son la dilatacin del anillo mitral, la disfuncin isqumica del mscu-
lo papilar y la rotura parcial o completa del msculo papilar, que produce una IMi
grave y un cuadro brusco de shock cardiognico.
Bibliografa
1
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC
Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the
management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting
without persistent ST-segment elevation of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2999-3054.
2
Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Lundqvist CB, Borger MA, et al. ESC
Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of
ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2012;33:2569-619.
3
Ruiz-Nodar JM, Marn F, Lip GY. Tratamiento antitrombtico y tipo de stent
en pacientes con fibrilacin auricular a los que se practica una intervencin
coronaria percutnea. Rev Esp Cardiol. 2013;66:12-8.
4
Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al; Authors/Task
Force members. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization:
The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society
of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European
Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart
J. 2014;35:2541-619.
Prevencin secundaria
del sndrome coronario agudo
SCA
Dolor torcico SCA SCA
En los pacientes que presentan un sndrome coronario agudo (SCA) hay que
establecer los objetivos de prevencin secundaria, basndose en todas las re-
comendaciones cuya eficacia se ha comprobado1,2 (fig. 4.1).
1. Estilo de vida
Antes del alta hospitalaria es necesario explicarle al paciente los cambios que
tiene que hacer en su estilo de vida; luego hay que reforzarlos en el seguimiento
ambulatorio. Dichos cambios son, fundamentalmente, abandonar el tabaquis-
mo, adecuar la dieta y hacer ejercicio fsico3.
Se recomienda que todos los pacientes que presenten un SCA, con intervencin
coronaria o sin ella, participen en un programa de rehabilitacin cardiaca (RhC),
con el objetivo de que modifiquen sus hbitos de vida y la adherencia al trata-
miento (IIaB) sea ptima, ya que as se mejora el el pronstico.
Averiguar
Es usted fumador?
No S
Planear la estrategia
Quiere dejar de fumar ahora?
Elaborar un plan para dejar de fumar:
No S Decidir la fecha de inicio
Informar y pedir ayuda a familia
y amigos
Proporcione informacin Ayudar Retirar el tabaco
sobre los peligros que Retirar objetos que inciten a fumar
el tabaco representa Introducir tratamiento farmacolgico
para la salud si precisa
Organizar visitas de seguimiento
Para dejar de fumar, el tratamiento farmacolgico de primera lnea presenta las si-
guientes opciones: terapia de sustitucin con nicotina4,5, bupropin6 y vareniclina7.
La cistina8 se considera tratamiento farmacolgico de segunda lnea por sus efec-
tos adversos.
Este tratamiento est indicado en cualquier fumador que est decidido a dejar de
fumar y est consumiendo ms de 10 cigarrillos al da (tabla 4.2).
semanas
Hipersensibilidad
actual
Tumor de sistema nervioso central
Vareniciclina
Los estudios realizados muestran que los beneficios de tomar vareniciclina supe-
ran al riesgo cardiovascular que conlleva y, por lo tanto, su uso est recomendado
(tabla 4.3).
Hipersensibilidad
Contraindicaciones ERC terminal
Estados depresivos, agitacin o pensamientos suicidas
Cistina
Dieta
Por otra parte, los pacientes con hipertensin arterial deben tomar comida con
poca sal; y los pacientes diabticos, con pocos azcares de absorcin rpida.
Ejercicio fsico
Hay que realizar ejercicio fsico de intensidad moderada, al menos 30min/d y como
mnimo 5das por semana. El entrenamiento debe ser constante y progresivo10,11.
El aumento de la capacidad mxima de ejercicio reduce el riesgo de mortalidad
por todas las causas entre el 8 y el 14%.
Bajarse una parada antes del destino e ir andando el resto del trayecto.
10 muy suave
11
12
13 suave medio
14
15
16 intenso
17
18
19 muy intenso
20
En todos los pacientes que han sufrido un SCA hay que identificar los factores de
riesgo cardiovascular, para poder recomendarles medidas destinadas a corregir
esos factores, en la medida de lo posible, y plantearles unos objetivos individua-
lizados de control (tabla 4.4)2.
Para que la prevencin secundaria tras sufrir un SCA sea eficaz, es esencial opti-
mizar el tratamiento mdico; eso comprende elegir los frmacos de los que se ha
visto que proporcionan una tasa mayor de supervivencia (fig. 4.4) y desarrollar
todas las estrategias posibles para conseguir que el paciente siga lo ms fiel y es-
trictamente posible las recomendaciones1,11,12.
a
Indicada en todos los pacientes, salvo contraindicaciones.
b
En pacientes concretos.
ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; ARM:
antagonistas de los receptores mineralocorticoides; IECA: inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina.
Proteccin gstrica
La proteccin gstrica est recomendada en todos los pacientes tratados con doble
terapia antiagregante plaquetaria y alto riesgo de hemorragia digestiva13,14 (tabla 4.5).
Tabla 4.5. Pacientes con doble terapia antiagregante plaquetaria y alto riesgo
de hemorragia digestiva
En todos los pacientes que han padecido un SCA se recomienda la vacuna anual
antigripal, y en determinados pacientes, la vacuna antineumoccica (tabla 4.6).
fibrosis qustica
broncodisplasia pulmonar
cardiopatas
inmunosupresin
diabetes
trasplantados
Pautas generales
Hay que mantener el tratamiento con aspirina siempre que el riesgo hemo-
rrgico ligado a la ciruga lo permita.
Ciruga heptica
adherencias pleurales masivas
Colecistectoma en cirrticos para decorticacin pulmonar
Fractura de pelvis
Otorrinolaringologa
Ciruga oncolgica Urologa
Neurotologa/base del crneo
Nefrectoma simple, parcial o radical
Adenomectoma de prstata
Neurociruga Reseccin transuretral prosttica
Quiste tirogloso
Adenopata cervical
Ciruga maxilofacial
Eventracin mayor Ciruga oncolgica de la cavidad oral
Ciruga del suelo plvico no combinado (tumores sin diseccin cervical)
(prolapso rectal, rectocele, etc.) Osteotoma facial (maxilar tipo
Achalasia
Funduplicatura de Nissen
Ciruga torcica
Gastrectoma tubular Toracotoma en pacientes con
Hernia paraesofgica lesiones inflamatorias crnicas en la
superficie del parnquima pulmonar
Oftalmologa Toracotoma para reseccin
Tumor mediastnico
Otorrinolaringologa Ciruga del diafragma
Colgajos
hmero) Endopielotoma
Uretroplastia
a
Se considera de riesgo intermedio, pero no hace falta suspender la aspirina. Las guas europeas
recomiendan la suspensin de clopidogrel o ticagrelor 5 das antes, pero las fichas tcnicas recomiendan
la suspensin 7 das antes como en el resto de cirugas de riesgo intermedio o alto. Prasugrel se suspende
7 das antes.
ECO: ecocardiografa; TC: tomografa computarizada.
Mediastinotoma
Ciruga menor (verruga, lipoma)
Videomediastinoscopia
Fstula arterio-venosa
Ciruga endovascular Urologa
Amputacin menor
Uretropexia TOT
Ciruga maxilofacial Ureterorrenoscopia
Cateterismo ureteral
Ciruga cavidad oral (cordales,
Cistoscopia
quistes, dientes, exodoncias)
Ciruga de las glndulas salivares Varicocelectoma
Orquidopexia
temporomandibular
Ciruga cutnea con reconstruccin Biopsia testicular
Torsin testicular
local
Epididimectoma
Oftalmologa Vasectoma
Catarata Vasovasostoma
Circuncisin
Otorrinolaringologa
Ciruga del cuerpo cavernoso
S No
Bibliografa
1
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC
Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the
management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting
without persistent ST-segment elevation of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2999-3054.
2
Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al.
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society
of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention
in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by
invited experts). Developed with the special contribution of the European
Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur
Heart J. 2012;33:1635-701.
3
Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S, et al. Association
of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular
events after acute coronary syndromes. Circulation. 2010;121:750-8.
4
Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement
therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev.
2008;1:CD000146.
5
Ludvig J, Miner B, Eisenberg MJ. Smoking cessation in patients with coronary
artery disease. Am Heart J. 2005;149:565-72.
6
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev. 2007;1:CD000031.
7
Hawkes N. Varenicline raises risk of heart problems, analysis indicates. BMJ.
2011;343:d4428.