BOL PEDIATR 1998; 38: 190-195
Aparato Digestivo
Estreimiento en nios. Aproximacin diagnstica y manejo
teraputico
J.M. MARUGN DE MIGUELSANZ, M.C. TORRES HINOJAL, L.M. RODRGUEZ FERNNDEZ
Servicio de Pediatra. Hospital de Len.
INTRODUCCIN
El estreimiento (E) crnico es un problema comn en
la infancia, que puede estar presente hasta en un 3 % de las
consultas peditricas generales(1,2). Debemos entender por
E no slo la expulsin de heces duras poco frecuentes, sino
tambin las eliminadas regularmente con dificultad, con
dolor, o de forma incompleta, aun manteniendo una fre-
cuencia normal(1,3-5). En relacin a esta ltima, el patrn nor-
mal de defecacin vara ampliamente con la edad(3), pero en
general se considera que existe E si el nio realiza menos de
3 deposiciones a la semana(4).
Desde el punto de vista etiopatognico, el E puede ser
debido a causas orgnicas que, aunque infrecuentes, son
numerosas (Tabla I). Sin embargo, el E funcional o idiopti-
co supone la inmensa mayora de los casos (90-95 %), y en su
aparicin se han barajado diversos factores (psicolgicos, die-
tticos, motilidad intrnseca lenta, defecacin dolorosa, etc.)(1).
Hasta en 3/4 partes de los casos encontramos una historia de
dolor con la deposicin(6), con o sin rectorragia, en relacin
con fisuras anales, proctitis, prurito anal persistente (oxiu-
riasis), o dermatitis perianal, a partir de la cual el nino reali-
za una conducta de retencin y evitacin del dolor. En lac-
tantes, el inicio puede coincidir con transicin a frmula arti-
ficial, alimentacin hiperconcentrada, o enfermedad aguda
con menor ingesta, reposo o aumento de prdida de lquidos
(vmitos, fiebre, etc.), lo que condiciona endurecimiento
fecal(3). En nios mayores puede surgir tras un intento dema-
siado precoz o coactivo de educacin esfinteriana (quitar los
Correspondencia: Dr. J. M. Marugn de Miguelsanz. C/ Brianda de Olivera 22, 3 B. 24005 Len.
190 VOL. 38 N 165, 1998
paales), como rechazo a la misma, o tras retenciones volun-
tarias por causas ambientales (nacimiento de un hermano,
problemas familiares, cambio de domicilio o colegio, sentir
la necesidad en momentos inoportunos, etc.)(1,6).
En todos los casos, las heces retenidas se van endure-
ciendo, dificultando an ms su expulsin. Cuando por fin
se evaca, las heces duras de gran tamao provocan nue-
vamente dolor, entrando as en un crculo vicioso de dolor-
retencin-dolor. En el E de larga evolucin, la permanente
distensin rectal hace desaparecer la sensacin de necesi-
dad, pudiendo aparecer encopresis o expulsin involunta-
ria de heces blandas que pasan a travs de las masas feca-
les impactadas en el recto, impulsadas por los movimien-
tos peristlticos.
Clnicamente, el sntoma asociado ms comn es el dolor
abdominal recurrente, en alrededor del 50% de los casos,
periumbilical e inespecfico, con exacerbaciones ocasiona-
les. En menor cuanta veremos hiporexia, y en la edad esco-
lar, encopresis, que muchas veces constituye el motivo de
consulta en ese grupo de edad, con E no siempre reconoci-
do(4). La presencia de dolor o escozor anal durante la defe-
cacin, con o sin estras sanguinolentas, puede sugerir fisu-
ras anales. Con frecuencia el E asocia sntomas urinarios,
especialmente en presencia de encopresis(1,7). As, un ter-
cio asocia enuresis nocturna, 1 de cada 4-5 casos enuresis
diurna, y especialmente en nias, infecciones urinarias repe-
tidas (10-33%), y muchos de estos sntomas, especialmente
los dos ltimos, mejoran tras el tratamiento del E(4,7). Pocas
veces se observan problemas psicolgicos, en general secun-
 J.M. MARUGN DE MIGUELSANZ Y COLS.

TABLA I. CAUSAS DE ESTREIMIENTO CRNICO.

FUNCIONAL o IDIOPTICO (90-95%) (factores dietticos, constitucionales, psicolgicos, etc.) SECUNDARIO:

- Alteracin neurolgica (defecto de motilidad):
- Intrnseca intestinal primaria: trastorno en el desarrollo de los plexos nerviosos entricos:
- Enfermedad de Hirschsprung.
- Displasia intestinal neuronal
- Hipoganglionismo.
- Pseudoobstruccin intestinal crnica.
- Intrnseca secundaria a: colitis ulcerosa, enfermedad de Chagas, postquirrgica.
- Extrnseca:
- Lesiones medulares: mielomeningocele, trauma, tumor, infeccin.
- Centrales: parlisis cerebral, hipotona.
- Alteraciones musculares: miopata, conectivopata (m.liso): esclerodermia, dermatomiositis, lupus.
- Problemas anatmicos de ano, recto o colon:
- Lesiones anales dolorosas: fisuras, enfermedad perianal estreptoccica, abuso sexual.
- Malformaciones anorrectales: ano anterior, estenosis anal, atresia anal intervenida.
- Estenosis colon (tras colitis de Crhn o enterocolitis necrotizante), vlvulos, bridas.
- Megarrecto y megacolon idioptico.
- Trastornos endocrinos y metablicos: hipotiroidismo, hipercalcemia, hipopotasemia, insuficiencia renal, diabetes inspida,
acidosis tubular renal.
- Enfermedades psiquitricas: depresin, anorexia nerviosa, psicosis.
- Inducido por farmacos: con efecto anticolinrgico (antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, etc.), metales (bismuto, sales de hierro, intoxicacin
por plomo), Metilfenidato, anticidos (hidrxido de aluminio), fenitona, vincristina, codena (opiceos), uso crnico de laxantes de contacto.

darios al E, y en su mayora mejoran con el tratamiento, DIAGNSTICO

incluso en los encoprticos(1,5).
Entre las causas orgnicas, merece especial mencin la
enfermedad de Hirschsprung, que suele cursar con E mar-
cado desde el nacimiento y retraso en la evacuacin de meco-
nio, heces acintadas y distensin abdominal. Ocasionalmente
pueden presentar crisis suboclusivas, diarrea paradjica,
incluso retraso ponderal, pero es excepcional observar enco-
presis(3). En el sndrome de pseudoobstruccin intestinal
idioptica crnica existe un fallo progresivo en la motili-
dad gastrointestinal, localizado o generalizado, debido a
miopata o a neuropata intrnseca, que suelen cursar con
dolor abdominal que se alivia con el vmito o la deposicin,
distensin, ileo, y en estudios de contraste un trnsito retar-
dado con dilatacin segmentaria o generalizada(1,2). La dis-
plasia intestinal neuronal, grupo heterogneo de trastor-
nos que cursa con hiperganglionismo, remeda clnicamen-
te al Hirschsprung(4).
Historia clnica y exploracin cuidadosa suelen ser sufi-
cientes para establecer un diagnstico probable de E fun-
cional. Las pruebas complementarias se reservan para los
casos dudosos, donde el diagnstico diferencial, sobre todo
con la enfermedad de Hirschsprung, puede ser necesario,
o ante fracaso del tratamiento habitual(3). Expondremos las
ms importantes.
-Anamnesis. Hay que prestar especial atencin al hbi-
to de defecacin, edad de comienzo del E y factores coin-
cidentes, presencia de encopresis, dolor abdominal, snto-
mas urinarios y episodios de distensin o de diarrea para-
djica, as como a los hbitos alimentarios y toma de fr-
macos. En el Hirschsprung, el E suele iniciarse en el perio-
do neonatal, mientras que la mayora de E funcionales
comienzan ms adelante. Todo retraso en la evacuacin de
meconio por encima de 48 horas debe hacer sospechar un

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN 191

 Estreimiento en nios. Aproximacin diagnstica y manejo teraputico
aganglionismo, excepto en los pretrminos ms inmadu-
ros en los que este retraso puede ser normal(5). Sugieren
patologa orgnica: fallo en el crecimiento, distensin, vmi- segura y con pocos errores diagnsticos en mayores de 2
tos, episodios de diarrea alternando con E, cuadros subo-
clusivos, dilatacin de reas intestinales en la radiologa,
etc(2).
-Exploracin fsica. Ha de ser completa, buscando cual-
quier signo sugerente de patologia asociada, e incluir una
valoracin antropomtrica. Pondremos especial inters en
la exploracin abdominal, inspeccin anal, tacto rectal, y
examen neurolgico, que incluya la inervacin de piernas
y sensibilidad perianal, alteradas en enfermedades medu-
lares(4). En el abdomen podremos observar o no distensin,
y masa fecal palpable en el marco clico en la mitad de los
casos de E(1). La inspeccin anal es muy importante para
buscar malformaciones, fisuras y otras lesiones perianales
(abscesos, hemorroides, procesos inflamatorios), con un tacto
rectal que nos permita exclur la estenosis anal, evaluar el
tono del esfnter y la presencia anormal de heces en la ampo-
lla rectal. En el E funcional la ampolla aparece corta, dila-
tada y llena de heces. Sin embargo, en la enfermedad de
Hirschsprung aparece estrecha, vaca y se adapta con fuer-
za al dedo del explorador.
-Analtica. Slo ante una historia sugerente: hormonas
tiroideas, bioqumica srica, sistemtico y sedimento de
orina, y urocultivo.
-Rx abdomen. Generalmente no indicada en el E no com-
plicado, aunque puede ser til en confirmar la retencin
fecal en caso de duda (encopresis aislada, o palpacin abdo-
minal o examen rectal dificultosos), para ver si existe espi-
na bifida, y finalmente, para desmitificar el problema ante
el nio(1,6).
-Enema opaco. Ante la sospecha de anomalas anat-
micas. Es importante hacerlo sin enema de limpieza previo,
con escaso contraste y a poca presin, y realizar tambin
placas retardadas postevacuacin, para ver el grado de reten-
cin(3). Si no se hace as, el diagnstico puede pasarse por
alto en muchos casos. En el Hirschsprung aparecer la zona
estrechada aganglinica distal, una zona de transicin (en
embudo) y la dilatacin preestentica, aunque no en todos
los casos. Puede ser normal en el Hirschsprung corto y ultra-
corto, y en el lactante pequeo (an no zona de transicin
clara, siendo un signo ms sensible el retraso en la evacua-
cin del contraste)(2).
192 VOL. 38 N 165, 1998
-Manometra anorrectal. Indicada en el E severo, para
descartar megacolon aganglinico, donde es una tcnica
aos, y especialmente til en el Hirschsprung de segmento
ultracorto. Muestra susencia de relajacin del esfnter anal
interno en respuesta a la dilatacin rectal con baln (aboli-
cin del reflejo anal inhibitorio o reflejo rectoesfinteriano).
Se confirmar con biopsia rectal.
-Biopsia rectal. Es el mtodo definitivo de diagnstico
del megacolon aganglinico y otras neuropatas del colon
distal. Es diagnstica de Hirschsprung la ausencia de clu-
las ganglionares en el plexo mientrico y submucoso, con
tincin aumentada de acetilcolinesterasa en los troncos ner-
viosos(3,4). En la displasia neuronal existe hiperganglionis-
mo(2).
-Consulta a Psiquiatra. Slo ante trastornos psicoe-
mocionales evidentes, o tras fracaso de la teraputica del
E asociado a encopresis(3).
TRATAMIENTO
Hay que adaptarlo a la edad del nio, gravedad del E y
existencia o no de encopresis. Podemos distinguir dos gran-
des etapas en el mismo (Tabla II):
1. FASE INICIAL. Debe incluir:
-Educacin y desmitificacin. Explicar la fisiopatologa
del E, el plan teraputico, y evitar culpabilidades, aclaran-
do que la encopresis es casi siempre involuntaria e incons-
ciente. Estimular el ejercicio fsico.
-Tratamiento de las lesiones perianales. En caso de exis-
tir, omitir esta fase llevar al fracaso teraputico(3). Se rea-
lizar a base de pomada, o mejor an supositorios, con
accin antiinflamatoria y cicatrizante (antihemorroidales)
con o sin antibitico, 2 veces al da, 5-7 das (Cohortan rec-
tal (R), Synalar rectal (R), Hemorrane (R), etc).
-Desimpactacin inicial, o vaciamiento del colon. Es
obligada casi siempre al comenzar el tratamiento(3,5). La inten-
sidad y duracin ser variable segn la edad y grado de
impactacin, pudiendo durar das o semanas. En las formas
leves ser suficiente con 1 enema de fosfato hipertnico
(Enema Casen (R)) aislado, o en dos das sucesivos, a razn
de 5-10 ml/kg por debajo de 20 kg, o tipo adulto (140-250

TABLA II. TRATAMIENTO DEL ESTREIMIENTO IDIOPTICO.
1. FASE INICIAL:
- Educacin y desmitificacin del problema.
- Tratamiento de las lesiones perianales, en caso de existir.
- Desimpactacin inicial o vaciamiento del colon.
2. FASE DE MANTENIMIENTO:
- Dieta rica en residuos.
- Reeducacin del habito intestinal.
- Laxantes.
ml) para nios ms mayores(2,4,5), con efectos txicos raros
en uso aislado (hiperfosfatemia, hipernatremia, hipocalce-
mia, hipocaliemia, deshidratacin). Los enemas isotnicos
son menos eficaces, y hay que evitar los de agua jabonosa
(posible necrosis y perforacin) y los de agua sola, por ries-
go de intoxicacin hdrica(1,4).
En casos ms evolucionados, con megarrecto, especial-
mente si hay encopresis, el tratamiento debe ser ms enr-
gico, con el uso adems de laxantes de contacto, durante un
tiempo limitado. Existen varias pautas, casi todas ellas vli-
das, y daremos a titulo orientativo la utilizada por nosotros.
Durante el tratamiento se har una dieta pobre en residuos,
para no incrementar la impactacin. Se realizan ciclos de 3
das: 1 y 2 da picosulfato oral por la maana, y bisacodi-
lo en supositorio por la tarde, y el 3 da, picosulfato igual,
y enema de limpieza por la tarde. Solemos realizar 1-3 ciclos,
en funcin de la gravedad, y en ese caso, con descanso de
dos das entre ellos, sin medicacin. Excepcionalmente, ante
mala tolerancia a enemas y supositorios, pueden utilizarse
soluciones orales (o por sonda) de polietilenglicol y elec-
trolitos, hasta expulsar lquido claro por el ano, pero es dif-
cil de aplicar por precisarse gran volumen de lquido(1,4).
Al final del tratamiento debemos demostrar la eficacia
del mismo, clinicamente o por control radiolgico, antes de
pasar a la fase siguiente. Si ha sido efectivo, la encopresis
suele remitir(2).
2. FASE DE MANTENIMIENTO.
Hay que prevenir la reacumulacin de heces, con la eva-
cuacin regular de deposiciones blandas, que permitan recu-
perar el tono colnico normal. Comprende:
BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN
J.M. MARUGN DE MIGUELSANZ Y COLS.
-Modificacin de hbitos dietticos. Debe estimularse
el consumo de alimentos ricos en fibra (pan y cereales inte-
grales, frutas enteras, vegetales y legumbres), mejor que
suplementos comerciales de fibra, poco adecuados sobre
todo en menores de 4 aos, por su sabor, por producir exce-
siva flatulencia y una dudosa interferencia con absorcin
de minerales y oligoelementos(1,3). Los zumos en general no
son beneficiosos porque contienen poca celulosa, y si calo-
ras que reducen el apetito. En los lactantes apenas hay
impactacin, corrigindose muchas veces el problema con
aumento en la ingesta de liquido, agregando zumos de fru-
tas naturales, posteriormente papilla de frutas y verduras,
y en ocasiones harina de avena.
-Reeducacin del hbito intestinal. Tras la fase de
desimpactacin inicial, debemos aconsejarle acudir al retre-
te de forma regular y a una hora fija 1-2 veces al da, a ser
posible tras las comidas para aprovechar el reflejo gastro-
clico(1,5). Los intentos durarn no ms de 5-10 minutos para
evitar fijar el problema y la aparicin de lesiones locales(3),
el nio debe tener una posicin confortable (pudiendo apo-
yar los pies) y debemos evitar distracciones. En menores de
2,5 aos deben suspenderse los intentos de educacin esfin-
teriana si hay resistencia a sentarse en e1 retrete, siendo pre-
ferible volver a los paales. Cuando haya logrado un ritmo
regular, podremos volver a intentarlo(1,4).
-Laxantes. A parte de la dieta y educacin del hbito,
suficientes en E leves, en la mayora suele ser necesario el
uso temporal de un laxante (Tabla III). Por los mayores efec-
tos txicos del resto, son de eleccin los osmticos (lactulo-
sa, lactitol) y el aceite mineral, ms barato y de eficacia simi-
lar(1,4,5). La eleccin de uno u otro no es tan importante como
la conformidad de padres y nio con el mismo(4). No exis-
te una dosis fija de ningn laxante, e indicamos las dosis ini-
ciales aproximadas de los principales frmacos utilizados,
que se deben ajustar pronto a cada nio. Los osmticos pue-
den repartirse en 1-2 dosis/da, aunque somos partidarios
de una toma nica mayor. El aceite de parafina se utiliza al
acostarse, mezclado con otro lquido, controlando el esca-
pe anal del mismo para ajustar la dosis. En lactantes peque-
os pueden ser tiles algunas sales de magnesio, por la falta
relativa de absorcin del mismo y el incremento en la osmo-
laridad luminal consiguiente(4). La dosis del laxante ser la
que permita una evacuacin casi diaria, bastante blanda
como para asegurar un vaciado suficiente, sin encopresis ni
193
 Estreimiento en nios. Aproximacin diagnstica y manejo teraputico

TABLA III. FRMACOS LAXANTES. PREPARADOS Y DOSIS INICIALES DE LAXANTES MS UTILIZADOS EN PEDIATRA EN NUESTRO MEDIO.

Grupo Composicin Accin Inconvenientes Preparados

Aumentadores Fibra natural o artificial
del bolo fecal (metilcelulosa, salvado,
polisacridos de muclago...)
Emolientes - Aceites minerales:
(ablandadores (aceite de parafina,
de las heces) glicerina, vaselina).
- Dioctilsulfosuccinatos
(docusato sdico)
Laxantes - Disacridos no absorbibles
osmticos (lactulosa, lactitol,
(hiperosmolares) sorbitol).
- Soluciones electrolticas
con polietilenglicol
Laxantes Sales de magnesio y sodio
salinos
Algunas sales de magnesio pueden ser tiles en el estreimiento del lactante:
Laxantes de - Sinttico (picosulfato).
contacto - Polifenlicos (bisacodilo,
(estimulante del fenolftalena).
peristaltismo). - Antraquinonas (hoja sen,
aceite de ricino, ruibarbo,
dantrn, cascara sagrada)
Como fibra diettica. Flatulencia y distensin. Infibran
Son hidrfilos. Ingesta hdrica elevada Metamucil
para evitar impactacin. Plantaben
Emoliente y No en comidas por reducir - Parafina: Hodernal:
lubricante. absorcin vitaminas 1-3 ml/k/da (> 6 meses)
liposolubles. Expulsin - Parafina y glicerina:
por el ano. Prurito anal. Emuliquen simple.
Tensioactivo aninico, Eficacia ms dudosa. En asociaciones.
estimula secreccin Menor experiencia.
y reduce absorcin de Puede potenciar a
electrlitos (AMPc). frmacos hepatotxicos.
Efecto osmtico y Raro: flatulencia, dolor - Lactulosa: Duphalac
transformacin en abdominal. Lactulosa: 1-2 ml/k/da (1-2 dosis).
cidos orgnicos. ms caro. No usar en - Lactitol: Emportal,
menores de 6 meses. Oponaf: sobres 10 gramos:
0,25 g/kg/da.
Osmtica. No en uso Gran volumen, difcil Solucin evacuante
crnico. En prepara- de administrar va oral. Bohm.
cin colonoscopias o Puede precisar sonda
gran desimpactacin. nasogstrica.
Efecto osmtico y Riesgo de absorcin y En intoxicaciones: Sulfato
estimula peristaltismo. alteracin electroltica. de Mg al 10%: 250 mg/kg.
- Eupeptina polvo: 1 cuch.
de caf (1-3 al da).
- Leche de magnesia: 1-3 ml/kg/da
(1-2 dosis).
Estmulo directo de Dolor abdominal y - Picosulfato: Evacuol,
motilidad colnica. prdida hidrosalina Gutalax...: 1 gota/ao
Secreccin neta a dosis altas. En uso edad (2-10) 1 vez al da.
hidroelectroltica. crnico: habituacin - Bisacodilo: Dulco-Laxo
y anomalas en la sup 10 mg: 1/2-1 al da.
motilidad colnica. - Sensidos: Senokot, X-prep.

dolor abdominal(1,4). Dicha dosis se mantendr 3-6 meses OTROS TRATAMIENTOS

para permitir la recuperacin funcional intestinal, con una
reduccin lenta desde entonces y supresin en un interva-
lo similar al anterior(1,2). Una interrupcin demasiado pre-
coz es la causa ms comn de recada(6).
Si aparecen nuevos episodios de reacumulacin se repe-
tir el tratamiento evacuador, ms o menos vigoroso, aun-
que suele ser suficiente un solo enema. En lactantes peque-
os evitar deposiciones muy espaciadas (ms de 24-48 h),
con el uso ocasional de supositorios de glicerina o estimu-
lacin rectal. Sin embargo, los enemas y supositorios deben
suponer slo medidas temporales(2).
La eficacia de otras medidas teraputicas, como la tc-
nica de Biofeedback(8), o el Cisapride(9), est an por demos-
trar. De otro lado, la ciruga es obligada en la enfermedad
de Hirschsprung, y a veces en otros trastornos neuroent-
ricos severos(10).
EVOLUCIN
Consideramos buena respuesta al tratamiento cuando
el nio realiza al menos 3 deposiciones a la semana, en

194 VOL. 38 N 165, 1998


ausencia de encopresis y ya sin medicamentos laxantes. Este
criterio lo cumple la mitad de los nios tratados al ao de
evolucin, y un 70 % a los 2 aos(1,6). El resto puede reque-
rir laxantes durante aos, incluso hasta la edad adulta. Son
predictivos de mala evolucin una historia familiar de E, un
debut precoz y poca conformidad con la terapia(1). El E infan-
til debe ser considerado, en principio, como un problema
higinico-diettico, cuya prevencin, estudio y tratamiento
corresponde a la Pediatra extrahospitalaria. Slo los muy
sugerentes de organicidad y los que no responden al tra-
tamiento convencional deben ser remitidos a un servicio
especializado(3).
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