PROTOCOLO CIRUGA DE PARTES BLANDAS

Introduccin
Los principios de la Ciruga de Partes Blandas en podologa son la extirpacin y/o actuacin sobre las
lesiones drmicas y/o alteraciones de estructuras anatmicas, con la posterior reparacin de los tejidos con
el fin de reconstruir el aspecto externo y restablecer la funcionalidad.

Prequirrgico:
Establecido para cualquier ciruga podolgica, se propone:
- Explorar mediante palpacin los contornos de la lesin, para poder identificar claramente la
localizacin de la misma, estructuras que estn implicadas, fluctuacin, consistencia y dimensiones
lo ms reales posibles en los tres planos.
- Realizacin de biopsia si se considera.
- Realizacin de pruebas por imagen ( si fuera necesario )como son:
Radiografas contrastadas para poder observar las estructuras blandas.
Resonancia Magntica especificando la zona y lesin a identificar.
Ecografa especificando la zona y lesin a identificar.
- Anestesia Se realizar segn criterio del podlogo, si bien se recomienda bloqueo anestsico del pie
mediante tcnica anestsica podolgica.
- Anatoma Patolgica Toda lesin tumoral y/o qustica extirpada del cuerpo humano es obligatorio
remitirlo a un laboratorio de Anatoma Patolgica, para anlisis, identificacin y diagnstico de
dicha lesin.

Clasificacin
Alteraciones dermicas
Verrugas Queloides
Quiste Nevus
Tumor de Kenen Helomas por inclusin
Tumores Glmicos

Alteraciones estructurales anatomicas

Tenotomas/Capsulotomas
Plastias
Neuromas

VERRUGAS
Tumoracin benigna y circunscrita de la piel, causada por el Papova virus, que anida en el tejido papilar.
Inoculacin del virus en el organismo a travs de una pequea solucin de continuidad en la piel,
inicindose el periodo de incubacin que dura de 1 a 6 meses.

Criterios clnicos
- Zona hiperqueratsica superficial.
- Tejido blando con papilas hipertrofiada.
- Sangra con facilidad.
- Dolor a la presin que aumenta con el pellizco.

Criterios quirrgicos
Cuando la verruga es de un tamao determinado o han fracasado los tratamientos incruentos podremos
realizar intervencin quirrgica para extirpar la lesin consistente en:
- Incisin alrededor de la lesin con bistur o en ojal.
- Sujecin con pinzas y cucharilla, y extirpacin mediante la separacin de la verruga.
- Legrado.
 - Lavado de la zona con suero fisiolgico.
- Cierre por segunda intencin, en caso de elasticidad y flexibilidad de la piel se puede aplicar puntos
de sutura para cicatrizacin por primera intencin, o cierre mediante plastia.
- Vendaje.
En caso de lesiones plantares extensas, valorar la posibilidad de ausentar de carga dicha extremidad
durante 2-3 semanas para evitar problemas de cicatrizacin.

QUISTES
Tumoracin benigna de contenido lquido o pastoso, no inflamatorio, que poseen una pared de estructura
bien definida y son de naturaleza y origen diversos.
Quistes ms frecuentes en el pie:
Quiste Dermoides. Quiste Sinovial.
Quiste Epidermoide. Quiste Epitelial.
Quiste Sebceos. Quiste Fibromatoso.
Criterios clnicos
Son lesiones drmicas que se encuentran localizadas en el espacio subdrmico, con rara comunicacin con
el exterior. Bien delimitadas, encapsuladas, de consistencia densa, pastosa o lquida en dependencia de su
origen y localizacin. Fcilmente palpables y pudiendo delimitar su localizacin, dimensiones y estructuras
anatmicas que implica.

Criterios quirrgicos
Su tratamiento siempre es quirrgico mediante:
- Incisin en la zona de localizacin.
- Delimitacin y diseccin del quiste.
- Extirpacin del mismo.
- Lavado con suero fisiolgico.
- Cierre con sutura drmica, mediante cicatrizacin por primera intencin con puntos de sutura.
- Vendaje.
En caso de lesiones plantares extensas, valorar la posibilidad de ausentar de carga dicha extremidad
durante 2-3 semanas para evitar problemas de cicatrizacin.

TUMOR DE KENEN (FIBROMA PERIUNGUEAL)

Pequea proliferacin fibrosa, que se origina en la zona de la matriz ungueal, de crecimiento prximo-
distal. Aparece a travs del eponiquio como una proliferacin alargada y con crecimiento en la zona
superior de la lmina ungueal.

Criterios clnicos
Afectacin de la lmina ungueal:
- Formacin de una depresin sobre la misma.
- Aparicin, a travs del eponiquio, de una masa fibrosa, blanda, nacarada.
- Es asintomtico.

Criterios quirrgicos
Su tratamiento siempre es quirrgico mediante:
- Visualizacin de la tumoracin.
- Delimitacin de las dimensiones del tumor y posterior diseccin del mismo.
- Extirpacin de la tumoracin.
- Legrado de la zona de asentamiento.
- Lavar con suero fisiolgico.
- Aplicacin de puntos de sutura o tiras de aproximacin.
- Vendaje.

TUMOR GLMICO
Tumor benigno que se origina en el glomus neuromioarterial, formndose un shunt. Est formado por un
agrupamiento de vasos sanguneos y terminaciones nerviosas rodeados de tejido epitelial y muscular.

Criterios clnicos
Masa rojo-violcea, en algunas ocasiones puede ser subungueal y aparecer a travs del borde libre de la
ua. Primeros estadios:
- Mancha azulada.
- Sangra con facilidad.
- Cediendo a la presin.
- Dolor intenso a la presin.

Criterios quirrgicos
Su tratamiento siempre es quirrgico mediante:
- Identificacin y delimitacin de la lesin.
- Diseccin y posterior reseccin de la misma.
- Legrado del punto de crecimiento.
- Lavar con suero fisiolgico.
- Cierre por segunda intencin.
- En caso de localizarse en zona de tejido drmico elstico, cierre por primera intencin con puntos
de sutura.
- Vendaje.
Si se localiza subunguealmente, en un primer momento se debe extirpar la parte de lmina ungueal
superpuesta al tumor, intentando mantener lo ms integro posible los laterales, para evitar una posterior
onicocriptosis. Tambin puede realizarse una avulsin temporal de la lmina.

QUELOIDES
Tumoracin cutnea de consistencia dura y elstica, dolorosa a la presin. Se desarrolla de forma lenta
pero constante sobre una cicatriz existente. Est formada por tejido resistente, blanco y brillante.

Criterios clnicos
- Alteracin esttica.
- Abultamiento.
- Piel brillante.
- Prurito intenso.
- Dolor a la presin.

Criterios quirrgicos
En caso de no ser efectivos los tratamientos incruentos locales, se debe realizar el tratamiento mediante
intervencin quirrgica, segn procedimiento:
- Incisin alrededor de la lesin, preferentemente en forma fusiforme.
- Diseccin de la lesin y posterior extirpacin.
- Legrado de la zona de localizacin.
- Lavado con suero fisiolgico.
- Cierre por primera intencin, mediante sutura drmica sin tensin.
- Vendaje con descarga de la zona.

NEVUS
Los nevus pigmentarios son mculas, ppulas con o sin papilomatosis, de pigmentacin variable
constituidas por agregados de clulas melanocticas de tipo nevus en el epidermis, en la dermis o en ambos
estratos. Pueden presentarse al nacimiento (congnitos) o desarrollarse a lo largo de la vida (adquiridos) y
localizarse en cualquier zona de la piel y/o mucosas.

Criterios clnicos
- Mancha oscura, sobreelevada.
- Lesin irregular, asimtrica.
- Lesin con diferentes colores.
- Posibilidad de irritacin por roce con zonas circundantes (en casos interdigitales)
- Lesin con crecimiento rpido en los ltimos meses.

Criterios quirrgicos
- Incisin alrededor de la lesin, preferentemente en forma fusiforme y dejando margen de
seguridad.
- Diseccin de la lesin y posterior extirpacin.
- Lavado con suero fisiolgico.
 - Cierre por primera intencin, mediante sutura drmica sin tensin y en caso necesario realizacin
de plastias.
- Vendaje con descarga de la zona.

HELOMA POR INCLUSIN

Tumoracin de tejido fibrosado subyacente a un heloma e incluido en su estructura.

Criterios clnicos
Causado por una hiperpresin concreta sobre tejido drmico por diversas causas como puede ser:
Cndilo lateral plantar hipertrfico
Produce irritacin en la piel plantar, formando queratosis.
Desplazamiento anterior de la almohadilla grasa.
Radio plantarflexionado.
Radio metatarsal largo.

Criterios quirrgicos
El tratamiento de eleccin es el quirrgico, debido a que los tratamientos conservadores locales pueden
lograr aliviar los sntomas, pero no solucionar el problema. La tcnica quirrgica seguir los parmetros:
- Incisin circundando la lesin, en forma circular o parablica en dependencia de las caractersticas
de elasticidad de la piel.
- Delimitacin mediante diseccin del heloma y fibroma subyacente.
- Extirpacin de la lesin en bloque.
- Lavado con suero fisiolgico.
- Cierre por segunda intencin o sutura por planos en dependencia a la incisin original.
- Plastia si es precisa.
- Vendaje con descarga debido a la localizacin sobre puntos de presin.
En el caso que la causa sea provocada por la plantarflexin y/o longitud de los metatarsianos, se deber
actuar sobre ellos realizndose las osteotomas que estn indicadas segn la patologa.

TENOTOMAS Y TENOPLASTIAS
Acto quirrgico que consiste en la seccin de un tendn para fines teraputicos.
Tipos de tenotomas Tenotoma total: Seccin total del tendn con prdida de funcin del mismo.
Tenotoma parcial: Seccin de una parte del tendn con el fin de disminuir la tensin del mismo.
Accin sobre el tendn Alargamiento: aumentar la longitud tendn para disminuir la tensin.
Acortamiento: disminuir la longitud tendn para aumentar la potencia y restablecer o aumentar
funcionalidad.

Criterios clnicos
Segn el tendn y el grado de afectacin del tendn se podr realizar una tenotoma total o un
alargamiento total o parcial.
En caso de tendones de msculos del 1 radio, no se deben realizar tenotomas totales y nicamente
realizaremos alargamientos o acortamientos en tcnica de plastias. Si la afectacin corresponde a
tendones de msculos de radios centrales, con un vientre muscular y varios tendones de insercin, se
pueden realizar tanto tenotomas totales, como alargamientos o acortamientos con plastias.

Criterios quirrgicos
En dependencia de la actuacin teraputica que deseemos lograr podemos realizar tcnicas de:
- Tenotoma por tcnica M.I.S.
- Alargamiento en Plastia.

PLASTIAS
Plastia es cualquier intervencin quirrgica que tiende a reparar la deformidad, el destrozo o la alteracin
estructural mediante la reconstruccin o el injerto con un fin esttico y funcional.
Podemos distinguir:
- Injerto: Transplante quirrgico de un tejido de una parte a otra del organismo de un mismo
individuo (autoplastia), de un individuo a otro de la misma especie (homoplastia) o de otra especie
(heteroplastia).
- Colgajo: Tejido de una parte del organismo, separada parcialmente de su origen, que mantiene an
riego sanguneo de su propio origen y que se asienta en un lugar prximo o distante. En podologa
suelen realizarse colgajos por rotacin o traslacin, por lo que vamos a referirnos a ellos cuando
describamos los criterios quirrgicos.
Criterios clnicos
Las indicaciones a nivel podolgico son:
- Alargamientos de tejido drmico ( V, Y o Z plastia)
- Reduccin de la piel sobrante tras exresis de tejido orgnico.
- Remodelamiento de cicatrices antiguas ( Z plastias).
- Plastias de piel desrotacionales.

Criterios quirrgicos
Una vez determinada la accin que deseamos realizar a nivel drmico en dependencia de la alteracin,
afectacin o reparacin que deseemos realizar procederemos a:
- Dibujar con rotulador drmico las incisiones a realizar.
- Incisin segn el patrn escogido.
- Diseccin de tejido drmico circundante a la incisin y que sea susceptible de modificacin de su
localizacin.
- Arrastre o rotacin de tejido drmico con el fin de lograr la reconstruccin planteada.
- Comprobacin de la reconstruccin del tejido drmico o estructura anatmica.
- Cierre de las incisiones resultantes de la traslacin o rotacin drmica.
- Vendaje.

NEUROMA
Fibrosis perineural desarrollada a partir de un nervio. El neuroma de Morton se localiza en la zona distal del
3 espacio intermetatarsal, como anastomosis del Nervio plantar interno y Nervio plantar externo. Puede
localizarse en cualquiera de los espacios intermetatarsales, pero en dicho caso debemos diagnosticarlo
como Neuroma. (Joplin, 1 espacio; Hauser, 2 espacio y Morton, 3 espacio).

Criterios clnicos
- Dolor de aparicin brusca e intenso, localizado en la zona distal de cualquier espacio
intermetatarsal.
- Dolor punzante con sensacin de quemazn y descarga elctrica que asciende a travs de la pierna.
- Dolor que obliga a descalzarse.
- Dolor no continuo, aumenta en deambulacin, disminuye en reposo.

Criterios quirrgicos
En caso de no ser efectivos los tratamientos farmacolgicos, ni el uso de un tratamiento ortopodolgico, se
debe realizar intervencin quirrgica consistente en:
- Incisin en la zona dorsal o plantar del pie segn criterio de eleccin.
- Separacin mediante diseccin de estructuras anatmicas.
- Localizacin del Neuroma.
- Extirpacin del Neuroma o liberacin de la compresin del neuroma.
- Lavado con suero fisiolgico.
- Es aconsejable la aplicacin de unas gotas de corticoide en la zona de amputacin nerviosa para
disminuir la inflamacin de la zona.
 - Cierre con sutura por planos de la zona.
- Vendaje.

En caso de lesiones plantares extensas, valorar la posibilidad de ausentar de carga dicha extremidad
durante 2-3 semanas para evitar problemas de cicatrizacin.