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PROCEDIMIENTO PARA EL ANLISIS CAUSA RAZ (ACR), DE FALLAS
RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES,

OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
ABRIL 2008
REVISA Y SUSTITUYE A LA
EDICIN DE FEBRERO 2005
MXICO
PROCEDIMIENTO PARA EL ANLISIS CAUSA RAZ (ACR), DE FALLAS PROCEDIMIENTO
OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE CFE SPA00-29
CONTENIDO
1 OBJETIVO ______________________________________________________________________ 1
2 CAMPO DE APLICACIN __________________________________________________________ 1
3 NORMAS QUE APLICAN __________________________________________________________ 1
4 DEFINICIONES __________________________________________________________________ 1
4.1 Accidente_______________________________________________________________________ 1
4.2 Acto Inseguro ___________________________________________________________________ 1
4.3 Anlisis Causa Efecto ____________________________________________________________ 1
4.4 Anlisis Causa Raz ______________________________________________________________ 1
4.5 Barrera _________________________________________________________________________ 2
4.6 Causa Aparente _________________________________________________________________ 2
4.7 Causa Directa ___________________________________________________________________ 2
4.8 Causa Raz______________________________________________________________________ 2
4.9 Condiciones Inseguras ___________________________________________________________ 2
4.10 Evento _________________________________________________________________________ 2
4.11 Evento Relevante o Significativo____________________________________________________ 2
4.12 Factor Causal ___________________________________________________________________ 3
4.13 Factor Contribuyente _____________________________________________________________ 3
4.14 Grupo de Anlisis Causa Raz (GACR) _______________________________________________ 3
4.15 Incidente _______________________________________________________________________ 3
4.16 Peligro _________________________________________________________________________ 3
4.17 Recurrencia de un Evento _________________________________________________________ 3
4.18 Riesgo _________________________________________________________________________ 3
5 CARACTERSTICAS Y CONDICIONES GENERALES ___________________________________ 4
5.1 Responsabilidades _______________________________________________________________ 4
5.2 Actividades _____________________________________________________________________ 6
6 CONDICIONES DE OPERACIN ___________________________________________________ 16
7 CONDICIONES DE DESARROLLO SUSTENTABLE____________________________________ 16
8 CONDICIONES DE SEGURIDAD INDUSTRIAL ________________________________________ 16
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9 CONTROL DE CALIDAD __________________________________________________________ 16

10 MARCADO _____________________________________________________________________ 16
11 EMPAQUE, EMBALAJE, EMBARQUE, TRANSPORTACIN, DESCARGA,
RECEPCIN, ALMACENAJE Y MANEJO ____________________________________________ 16
12 BIBLIOGRAFA _________________________________________________________________ 16
APNDICE A ACTIVIDADES PRINCIPALES PARA LA ELABORACIN DEL ANLISIS

CAUSA RAZ _________________________________________________________________ 17
APNDICE B HOJA DE ENTREVISTA ________________________________________________________ 19
APNDICE C CONSIDERACIONES PARA LA REVISIN DE LA INFORMACIN _____________________ 20
APNDICE D FACTORES CAUSALES DEL EVENTO____________________________________________ 21
APNDICE E RESUMEN DE METODOLOGAS PARA EL ANLISIS CAUSA RAZ ____________________ 50
APNDICE F METODOLOGA DIAGRAMA DE EVENTOS Y FACTORES CAUSALES________________ 51
APNDICE G ANLISIS DE RBOL DE FALLAS _______________________________________________ 57
APNDICE H ANLISIS DE BARRERAS ______________________________________________________ 60
APNDICE I ANLISIS DE CAMBIOS _______________________________________________________ 63
APNDICE J ANLISIS DE CAUSA - EFECTO_________________________________________________ 66
APNDICE K VALIDACIN DE CAUSA RAZ, FACTORES CONTRIBUYENTES Y
ACCIONES CORRECTIVAS _____________________________________________________ 67
APNDICE L INFORME DEL ANLISIS CAUSA RAZ ___________________________________________ 68
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1 OBJETIVO
Establecer los lineamientos y metodologas que permitan:
- realizar la investigacin y el anlisis de los eventos relevantes (fallas relevantes en

equipos, accidentes e incidentes) no deseados, ocurridos en las instalaciones operativas
y/o administrativas de Comisin Federal de Electricidad (CFE), para determinar la(s)
causa(s) raz de los mismos,
- identificar la(s) causa(s) raz y los factores causales que provocaron los eventos
relevantes no deseados,
- establecer las acciones para prevenir la ocurrencia o recurrencia de los eventos

relevantes no deseados, originados por fallas en equipos, accidentes o fenmenos
naturales ocurridos en las instalaciones de CFE.
2 CAMPO DE APLICACIN
Este procedimiento aplica a todas las instalaciones operativas y/o administrativas de CFE, incluyendo los
proyectos de construccin.
3 NORMAS QUE APLICAN
No aplica.
4 DEFINICIONES
4.1 Accidente
Evento no deseado, no planeado y no intencional, que da lugar a prdidas de vida o lesiones de personas, daos a
la propiedad, al medio ambiente de trabajo, o a cualquier otro que tenga un valor inherente.
NOTA: Rara vez son eventos simples, casi nunca son originados por una sola causa y la mayora, involucra factores causales
mltiples e interrelacionados.
4.2 Acto Inseguro
Son las acciones realizadas por el trabajador, que omite o viola el mtodo o medidas aceptadas como seguras.
Desempeo humano inapropiado para una situacin que puede derivar en un accidente o incidente.
4.3 Anlisis Causa Efecto
Metodologa para determinar la secuencia o cadena de causas y efectos de un evento no deseado, comenzando
con el efecto primario y terminando con la(s) causa(s) raz.
4.4 Anlisis Causa Raz
Proceso para la identificacin de las causas indirectas (actos o condiciones inseguras), causas bsicas o raz,
factores causales y contribuyentes, que al combinarse provocaron la ocurrencia de un evento no deseado.
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4.5 Barrera
Cualquier medio utilizado para controlar, prevenir o impedir que un peligro se convierta en un evento no deseado.
En general las barreras pueden clasificarse en fsicas y administrativas.
NOTAS: 1. Las barreras fsicas pueden ser entre otras: dispositivos de advertencia, seguridad y alivio, sellos y barreras corta-
fuego, equipo redundante, aislamiento y blindaje, vlvulas, interruptores, dispositivos de proteccin de fallas a tierra,
aseguramiento de puertas, sistemas de seguridad, relevadores de proteccin, equipos de proteccin personal,
tolerancias de diseo, bardas y cercas, controles, interlocks, guardas, sensores infrarrojos, de vibracin.
2. Las barreras administrativas pueden ser entre otras: sistemas de gestin, polticas, lineamientos y normas de
seguridad, alarmas y anunciadores, requerimientos de trabajos de mantenimiento, mtodos de comunicacin,
procedimientos e instructivos de operacin y mantenimiento, libranzas, regulaciones especificas de procesos,
practicas de supervisin, especificaciones de ingeniera, capacitacin, adiestramiento y concienciacin, certificacin en
competencia laboral de los trabajadores.
4.6 Causa Aparente
Es la causa ms evidente o probable que origin la ocurrencia de un evento o condicin adversa.
4.7 Causa Directa
Causa que origina la liberacin no planeada de energa (fsica, qumica, elctrica, mecnica, entre otros) y/o de
material peligroso.
Son las condiciones inmediatas que causan un evento relevante. Es la razn que directamente provoc el
problema, y es identificada o determinada sin un anlisis detallado y a travs de una investigacin limitada. Explica
como ocurri el evento, pero no especifica el porqu.
4.8 Causa Raz
Causa fundamental que origin un evento relevante no deseado, que si es corregida, evita la recurrencia del
mismo y/o de eventos similares, en los cuales intervienen los siguientes factores causales: comunicacin,
documentos y procedimientos escritos; interfases hombre-maquina, condiciones ambientales, programas de
trabajo, prcticas de trabajo, planeacin y organizacin del trabajo, mtodos de supervisin, mtodos de
calificacin y entrenamiento, administracin del cambio, administracin de recursos, mtodos gerenciales, diseo/
configuracin y anlisis, condiciones del equipo, condiciones ambientales que afectan al equipo, especificaciones
de compra, mantenimiento y pruebas, operacin, condiciones o factores externos, entre otros.
4.9 Condiciones Inseguras
Son las situaciones o circunstancias peligrosas que deriven de los elementos que conforman el medio ambiente
laboral y su entorno, que pueden hacer posible la ocurrencia o recurrencia de un accidente, enfermedad de trabajo
o dao material.
4.10 Evento
Una accin o suceso que ocurre durante alguna actividad.
4.11 Evento Relevante o Significativo
Es aquel evento que por sus consecuencias drsticas tienen una afectacin importante tanto a la salud de los
trabajadores, las consecuencias al proceso o al medio ambiente.
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4.12 Factor Causal
Condicin, accin, o situacin que propicia la ocurrencia o desarrollo de un evento relevante no deseado.
NOTA: Cada factor causal puede tener uno o ms factores contribuyentes.
4.13 Factor Contribuyente
Causa que por si misma, no propicia el evento, pero es suficientemente importante como para reconocer que
requiere una accin correctiva necesaria para mejorar la calidad del proceso o producto.
Son factores que participan o contribuyen en la cadena causa-efecto, que originan el evento relevante no deseado.
Individualmente no causan el evento, pero crean una condicin necesaria en los procesos, sistemas, equipos,
personas, programas y/o procedimientos, para que ocurra. Tpicamente se presentan como actos y/o condiciones
inseguras.
4.14 Grupo de Anlisis Causa Raz (GACR)
Grupo conformado por especialistas de diversas disciplinas, preferentemente relacionados con el tema del evento
relevante no deseado ocurrido, que han sido capacitados en la aplicacin de diversas metodologas de anlisis
causa raz.
El GACR es el encargado de realizar la investigacin estructurada que ayude a identificar la causa verdadera del
problema, y a proponer las acciones correctivas necesarias para eliminarla.
4.15 Incidente
Evento que puede dar como resultado un accidente o tiene el potencial para causarlo. Los incidentes importantes,
aunque no lleguen a causar dao, deben ser sujetos de anlisis.
4.16 Peligro
Fuente o situacin capaz de ocasionar un riesgo no aceptable a la salud, a la seguridad, al ambiente o a una
combinacin de stas.
4.17 Recurrencia de un Evento
Evento relevante, que tiene la misma causa raz, aunque tenga diferentes consecuencias de uno ocurrido
anteriormente y que se repite.
4.18 Riesgo
Medida cuantitativa expresada en funcin de la probabilidad y magnitud de las consecuencias de que ocurra un
evento no deseado, identificado como peligroso.
Es la probabilidad de que un peligro se materialice, debido a una vulnerabilidad existente, ocasionando una
consecuencia especfica de dao o perjuicio.
NOTA: El riesgo involucra la ocurrencia u ocurrencia potencial de algunos accidentes, consistentes de un evento o secuencia
de eventos. Para cada evento ocurrido, existen diversos tipos de consecuencias subsecuentes.
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5 CARACTERISTICAS Y CONDICIONES GENERALES
5.1 Responsabilidades
5.1.1 Responsable del centro de trabajo
- establecer los criterios para que se realicen, en el centro de trabajo, los anlisis causa
raz de eventos relevantes no deseados (fallas relevantes en equipos, accidentes, entre
otros), con el fin de prevenir su recurrencia,
- establecer los lineamientos para poner en prctica el presente procedimiento,
- proporcionar las facilidades para llevar a cabo el anlisis causa raz, asignando los
recursos necesarios,
- designar al coordinador del grupo de anlisis causa raz (GACR), para administrar los
recursos necesarios para la realizacin del anlisis de cada evento relevante no deseado
especfico,
- designar, conjuntamente con el coordinador del grupo de anlisis causa raz, a los
integrantes del grupo (GACR), el cual debe integrarse con especialistas de las diversas
disciplinas requeridas para el anlisis del evento especfico.
Aprobar el informe final del anlisis causa raz.
5.1.2 Subgerentes, jefes de departamento, jefes de oficinas o supervisores
- promover y en su caso solicitar al coordinador del grupo de anlisis causa raz, la

aplicacin del presente procedimiento en los eventos relevantes no deseados, que se
presenten en el centro de trabajo,
- ante la ocurrencia de un evento relevante no deseado, proporcionar al GACR, las

facilidades y la documentacin tcnica y administrativa necesaria, para que se realice de
forma inmediata el anlisis causa raz,
- establecer y ejecutar el programa de acciones preventivas y correctivas que eviten la

ocurrencia o recurrencia de eventos,
- promover un ambiente de confianza y trabajo en equipo en sus reas de responsabilidad,

a fin de facilitar los trabajos de anlisis y la identificacin de las causas de los eventos,
- apoyar el proceso de anlisis causa raz con los recursos requeridos, lo que incluye entre
otros, la asignacin de especialistas y del personal involucrado en el evento.
5.1.3 Coordinador del grupo de anlisis causa raz
- designar conjuntamente con el responsable del centro de trabajo, al grupo de anlisis

causa raz (GACR) requerido para llevar a cabo los anlisis de eventos relevantes no
deseados (fallas en equipos, accidentes e incidentes),
- proporcionar asesora y apoyo en cuanto a la aplicacin y uso del presente

procedimiento,
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- conducir el anlisis causa raz, utilizando las metodologas descritas en el presente

procedimiento, con el apoyo del GACR, de especialistas, y del personal involucrado en el
evento,
- organizar reuniones tcnicas de trabajo con las reas involucradas en el evento relevante
no deseado, a fin de facilitar la determinacin de la causa raz,
- participar en la definicin de las acciones preventivas y correctivas asociadas,
- elaborar el informe respectivo,
- servir de enlace entre todas las reas de la organizacin para la atencin de cualquier
tema relacionado con la aplicacin de la metodologa de anlisis causa raz,
- revisar el informe del anlisis causa raz, y remitirlo al responsable del centro de trabajo
para su aprobacin,
- promover la difusin del anlisis causa raz realizado, la elaboracin de un programa de

actividades, y de las acciones correctivas a toda la estructura orgnica del centro de
trabajo.
5.1.4 Grupo de anlisis causa raz (GACR)
- definir el programa de actividades del GACR para cada evento relevante no deseado,
ocurrido en el centro de trabajo,
- participar en la realizacin del anlisis causa raz, apegndose estrictamente al presente

procedimiento,
- elaborar los reportes del anlisis causa raz de los eventos relevantes no deseados,
ocurridos en el centro de trabajo,
- enviar los informes finales del anlisis causa raz, as como la propuesta de las acciones
correctivas requeridas, al coordinador del GACR para su aprobacin,
- verificar la existencia de eventos relevantes en el centro de trabajos o en otros.
5.1.5 Personal involucrado en el evento
a) No es objetivo primordial de estos trabajadores encontrar culpables del evento.
- proporcionar la informacin relacionada con las causas directas que dieron origen al
evento no deseado, as como de las consecuencias del mismo, las cuales pueden incluir:
personas fallecidas, personas heridas, daos a la propiedad y otros posibles efectos,
- realizar una descripcin de las causas indirectas (actos inseguros y condiciones

inseguras) que se presentaron, as como un relatorio del evento no deseado, para
reproducir documentalmente y en forma detallada, como se fueron sucediendo los
hechos en cunto a: qu se escuch?, qu se vi?, qu se oli?, se interrumpi el
suministro de energa elctrica?, qu trabajos se encontraba realizando l o sus
compaeros de trabajo cuando se present el evento?, qu equipos fallaron o
interrumpieron su funcionamiento inicialmente?, entre otros,
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- procurar veracidad en la descripcin de los hechos ocurridos, en el entendido de que el

objetivo primordial de su participacin, es identificar la causa raz y las acciones
correctivas que deben ser implementadas para evitar la recurrencia del evento no
deseado.
5.2 Actividades
5.2.1 Informacin que debe ser considerada para poder realizar un anlisis causa raz
5.2.1.1 Experiencia operacional e informacin tcnica
- eventos relevantes no deseados ocurridos recurrentes en el centro de trabajo.
- incidentes ocurridos en el centro de trabajo, relacionados con el incumplimiento de las

condiciones de operacin, mantenimiento, seguridad, as como violaciones a normas,
procedimientos, instructivos de trabajo, cdigos, entre otros,
- especificaciones tcnicas de diseo correspondientes a sistemas, maquinaria, equipo y

materiales,
- datos de diseo complementarios,
- guas y recomendaciones del fabricante para llevar a cabo los trabajos de mantenimiento,
- recomendaciones resultantes de auditorias, evaluaciones, anlisis de riesgos e

inspecciones tcnicas, que afecten la operacin y la seguridad de los procesos,
- informacin sobre violaciones o vulnerabilidad del sistema de seguridad fsica de la

instalacin,
- bases de datos conteniendo informacin de eventos anteriores.
5.2.1.2 Fallas en protecciones operativas, sistemas de deteccin, alarma y extincin de incendios y

equipos o dispositivos de seguridad, entre otras
- sistemas, maquinaria y equipo,
- equipo de control supervisorio,
- sistemas contra incendio,
- sistemas de seguridad industrial,
- sistemas de proteccin civil,
- sistemas de seguridad fsica,
- sistemas de protecciones operativas,
- sistemas de comunicaciones.
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5.2.1.3 Fallas relevantes de equipos e instalaciones que afecten al proceso, tales como
- interrupcin del proceso,
- reducciones de carga mayores al 10 %,
- reduccin en la eficiencia trmica,
- fallas en transformadores de potencia,
- fallas en interruptores de potencia,
- vibraciones excesivas en equipo rotatorio principal,
- baja presin de aceite lubricante en equipo principal,
- sobrevelocidad en equipo principal,
- parmetros de operacin fuera de rango,
- fugas o derrames significativos (combustible, aceite lubricante, agua de alimentacin,

gases, sustancias y residuos peligrosos, materiales txicos),
- rotura de maquinaria,
- fallas en sistemas de protecciones operativas.
5.2.1.4 Eventos relevantes ocurridos
- explosiones,
- incendios,
- accidentes e incidentes del personal originados por actos o condiciones inseguras.
5.2.1.5 Eventos originados por causas externas
- factores hidrometerologicos, geolgicos y sanitarios,
- factores humanos y socio organizativos,
- terceros.
5.2.1.6 Accidentes por violaciones a la normativa ambiental, que hayan originado como
consecuencias subsecuentes, un impacto ambiental
- cuando las condiciones de los procesos, sistemas, maquinaria y equipo, as como de los
productos o servicios, no garanticen que los riesgos de las instalaciones se encuentran
bajo control, se requiere la consideracin de la probabilidad de ocurrencia de un
accidente con sus subsecuentes consecuencias, que pueden afectar severamente al
ambiente.
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5.2.2 Actividades importantes que deben llevarse a cabo inmediatamente despus de que se
presenta un evento
Restringir en lo posible el acceso y acordonar el rea afectada.
Evitar en todo lo posible, poner en riesgo a los trabajadores, as como a los sistemas, maquinaria y equipos.
- preservar las evidencias o pruebas que sirvan de base para el anlisis causa raz,
- reportar inmediatamente el evento al responsable del centro de trabajo,
- integrar el grupo de anlisis causa raz (GACR) de forma inmediata,
- elaborar una relacin del personal involucrado en el evento no deseado ocurrido en el

centro de trabajo, para que posteriormente aporte sus comentarios sobre las causas que
originaron el mismo.
5.2.3 Actividades principales
Las actividades principales que deben realizarse para la elaboracin del anlisis causa raz se muestran en el
Apndice A.
5.2.3.1 Recopilacin de la informacin
Sin que se afecte la seguridad o la operacin del centro de trabajo, el grupo de anlisis causa raz, conjuntamente
con el supervisor o responsable del personal involucrado en el evento no deseado, iniciar la recopilacin y
clasificacin de la informacin requerida para el anlisis, tarea que se debe realizar lo ms pronto posible despus
de ocurrido el evento, a fin de evitar la prdida de la misma.
Esta informacin puede ser, entre otra, la siguiente:
- condiciones de la instalacin, procesos, sistemas, maquinaria o equipo, previas, durante

y posteriores al evento ocurrido,
- registros de la instrumentacin de los sistemas de deteccin, alarma, parmetros de

operacin y protecciones operadas,
- antecedentes histricos del desempeo de los procesos, sistemas, maquinaria o equipo,
- acciones autorizadas o no, que se realizaron previas al evento ocurrido,
- informacin aportada por el personal involucrado en el evento ocurrido como son (ruidos,
vibraciones, olores, condiciones anormales, actos inseguros, entre otros),
- recoleccin de evidencias fsicas de los daos ocurridos,
- cualquier otra informacin que pueda facilitar el proceso de anlisis,
- registros / hechos que pudieran estar relacionados con el evento ocurrido:
informacin contenida en los registradores de eventos (equipo de control

supervisorio),
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lecturas de parmetros,
grficos y reportes,
libranzas, licencias, permisos, bitcoras y relatorios de operacin.
- procedimientos, lineamientos de fabricantes e instrucciones especiales relacionadas con

los procesos, sistemas, maquinaria o equipo afectado,
- condiciones de seguridad de las instalaciones, sistemas, maquinaria y equipo previas al

evento,
- resultados previos de anlisis de riesgos, evaluaciones, supervisiones y auditorias

tcnicas de seguridad,
- informes de investigaciones y anlisis de accidentes similares o relacionados con el

evento, en el centro de trabajo,
- informes de tendencias de incidentes ocurridos,
- informes de violaciones importantes a la normativa de seguridad vigente,
- condiciones ambientales y del ambiente de trabajo, previas al evento,
- circunstancias especiales que pudieron haberse presentado previas al evento ocurrido,
- especificaciones tcnicas de los sistemas, maquinaria, equipo y componentes

relacionadas con el evento,
- evidencias fotogrficas / de vdeo de los sistemas, maquinaria, equipo, componentes,

elementos as como de las reas daadas,
- residuos o evidencias de uso de productos qumicos,
- registros de capacitacin y competencia del personal involucrado,
- informes de pruebas de laboratorio, tales como anlisis metalrgicos y de fallas

destructivas y no destructivas,
- antecedentes de verificaciones de la conformidad de recipientes sujetos a presin,
- disposicin original del rea afectada a travs de fotografas o videos tomados antes del
evento,
- investigacin para verificar si en la experiencia operacional externa (institucional o de la

industria) existe informacin de eventos similares,
- registros de fabricantes y proveedores de equipo, para determinar si se han presentado

problemas similares,
- registros de pruebas de recepcin y puesta en servicio,
- registros de mantenimiento programado,
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- registros de inspeccin del equipo involucrado,
- Otros registros importantes.
a) Integracin del archivo de informacin del evento, que servir de base fundamental para la
realizacin del anlisis causa raz.
b) Mtodos para recopilar la informacin del evento.
- entrevistas / declaraciones.
Las entrevistas deben ser realizadas para buscar informacin de hechos que faciliten el
proceso de anlisis, no para buscar culpables. La preparacin de las preguntas antes de
la entrevista es un aspecto esencial, ya que permite asegurar que toda la informacin
requerida es obtenida. Para ello, se pueden utilizar tcnicas reconocidas de entrevistas o
la metodologa de diagrama de eventos y factores causales, como herramientas de
ayuda en la adecuada formulacin de preguntas. Las entrevistas deben ser conducidas,
preferentemente por personas familiarizadas con el proceso, sistemas, maquinaria o
equipo afectados y que pertenezcan al GACR.
Los resultados de las entrevistas deben ser documentados por el entrevistador de

acuerdo al formato del Apndice B.
5.2.3.2 Revisin documental
a) Es la revisin de los documentos que faciliten la aportacin de informacin referente al proceso

donde se present el evento ocurrido y que sirvan como respaldo para el anlisis causa raz.
Ejemplos de estos documentos, entre otros, pueden ser:
- procedimientos operativos / administrativos e instructivos de trabajo,
- manuales de operacin de los sistemas, maquinaria y equipo afectados,
- registros de inspeccin / vigilancia,
- registros de mantenimiento,
- minutas de reuniones relacionadas con la operacin y mantenimiento de los sistemas,

maquinaria y equipo afectados,
- datos de sistemas de control operativos y registradores de eventos computarizados, y de

sistemas automticos de adquisicin de datos en tiempo real,
- dibujos, diagramas y planos,
- informes funcionales de prueba y resultados,
- registros histricos del desempeo de los sistemas, maquinaria y equipo afectados,
- cambios, modificaciones o modernizaciones a sistemas, maquinaria, equipos y

componentes,
- especificaciones tcnicas de diseo o modificadas,
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- reportes relacionados con el control de calidad,
- grficas y cartas de tendencias operativas,
- registros de afectaciones o violaciones previas a la seguridad,
- lecturas de parmetros operativos,
- resultados de muestreo y anlisis,
- ordenes de trabajo.
b) Adquisicin de informacin adicional relativa al evento.
c) Determinacin de la importancia del evento ocurrido as como de sus consecuencias.

Igualmente se requiere realizar una revisin previa o la aplicacin de una lista de verificacin
para evaluar si la informacin con la se cuenta, es suficiente para llevar a efecto el anlisis
causa raz. Para verificar lo anterior, se deben tomar en cuenta las consideraciones
mencionadas en el Apndice C.
5.2.3.3 Anlisis de la causa del evento
Despus de la ocurrencia de un evento, se debe realizar de inmediato el registro del mismo, mediante un informe
preliminar. En dicho informe se debe determinar si el evento es o no relevante. En caso de no ser relevante, la
utilizacin posterior de la informacin debe ser en los anlisis de tendencias. Si por el contrario el evento es
relevante, se debe realizar la notificacin del mismo hacia los niveles jerrquicos correspondientes y se debe
determinar el tipo de anlisis que se debe llevar a cabo.
Si el evento se identifica en forma inmediata con la causa directa del mismo, se requiere de un anlisis de causa
aparente. Para eventos en los cuales la causalidad no puede ser determinada fcilmente, es necesario realizar el
anlisis causa raz, con el fin de separar en todas sus partes la secuencia de causas y efectos que contribuyeron a
la ocurrencia del mismo.
Algunos de los conceptos que deben ser considerados cuando se evalen las causas aparentes y raz estn
identificados en las categoras de factores causales del evento, listados en el Apndice D.
a) El GACR:
- inicia el anlisis del evento, convocando a las reuniones tcnicas necesarias,
- analiza las evidencias del evento,
- desarrolla la secuencia de los hechos,
- analiza la causa aparente del evento,
- de ser requerido realiza el anlisis de causa raz, considerando:
cuales son las reas afectadas, sistemas, maquinaria, equipo o componentes que
se tienen que analizar,
si el evento es clasificado como un accidente, incidente o falla relevante de equipo.
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Cuando las causas aparentes del evento han sido determinadas, se debe utilizar para su registro la hoja de trabajo
de los factores causales provista en el Apndice D y se debe aplicar el mtodo de anlisis que determine el
diagrama de flujo del Apndice E. La tabla 1 de ste ltimo Apndice, proporciona un resumen de las
metodologas para el anlisis causa raz.
5.2.4 Metodologas para realizar un anlisis causa raz (Apndice E)
Para identificar la(s) causa(s) raz de los eventos relevantes, es necesario conocer y aplicar las metodologas
para realizar los anlisis, las cuales se encuentran relacionadas en el resumen que se incluye en la tabla 1 del
Apndice E.
En algunos eventos simples o evidentes, una sola metodologa puede ser utilizada, sin embargo para que el
anlisis sea ms efectivo y preciso, en la mayora de los casos, sobre todo cuando las causas no son tan
evidentes, se requiere utilizar ms de una metodologa, combinando los resultados finales de las que se hayan
seleccionado.
5.2.4.1 Diagrama de eventos y factores causales (Apndice F)
La metodologa busca establecer un despliegue grfico de la cronologa del evento relevante no deseado. Se
utiliza principalmente para compilar y organizar la evidencia con el fin de representar la secuencia de eventos que
condujeron al evento relevante. Esta tcnica trata de responder tres preguntas fundamentales acerca del evento
relevante:
- qu pas?
- por qu pas?
- cmo prevenir su recurrencia?
La aplicacin de este mtodo consta principalmente de dos grandes etapas:
a) Construccin del diagrama de eventos y factores causales.
b) Anlisis del diagrama de eventos y factores causales.
El Apndice F de este procedimiento, describe a mayor detalle las etapas para la aplicacin de esta metodologa.
5.2.4.2 Anlisis de rbol de fallas (Apndice G)
El anlisis de rbol de fallas es una metodologa utilizada para analizar la causa raz, en base a los posibles
mecanismos de falla que pueden presentarse en sistemas, maquinaria y equipo.
El anlisis de rbol de fallas es una metodologa a travs de la cual muchos eventos interactan para producir
otros eventos, que pueden utilizarse como simples relaciones lgicas (compuertas AND y OR), estas relaciones
lgicas permiten construir metodolgicamente una estructura que representa al sistema.
Para completar la construccin de un rbol de fallas para un sistema complejo, es necesario primeramente
entender como funciona el sistema. Un diagrama de funcionamiento del sistema o diagrama de flujo, es utilizado
con el objeto de representar el camino por el cual, las seales operativas son transmitidas entre los componentes
que integran el sistema.
Solo despus de que el funcionamiento del sistema es completamente entendido, debe el analista construir el
rbol de fallas.
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En la construccin de un rbol de fallas, el evento del sistema fallado que debe ser estudiado, es denominado
evento tope. Eventos de falla sucesivamente subordinados (subsistemas) pueden contribuir a la ocurrencia del
evento tope y entonces ser identificados y ligados a ste, por una funcin de conectividad lgica. Los eventos
subordinados pueden ser separados de su contribucin lgica y de sta manera, crear una nueva estructura de
rbol de eventos de falla.
En la prctica, todos los eventos bsicos son considerados estadsticamente independientes, a menos que ellos
sean fallas de causa comn. Tales fallas, surgen de una causa comn o de un evento iniciador. En el caso
particular de dos o ms eventos primarios, stos no son independientes por mucho tiempo.
El Apndice G describe a mayor detalle esta metodologa.
5.2.4.3 Anlisis de Barreras (Apndice H)
La metodologa de "anlisis de barreras" es utilizada para determinar los problemas del proceso de trabajo e
identificar las barreras que controlan el flujo del mismo. Estas pueden ser fsicas o administrativas.
La metodologa consiste de los siguientes pasos:
- identificar todos los componentes del proceso y las barreras aparentes,
- evaluar cada barrera del proceso en forma individual, para determinar cul fue la que
fall,
- determinar como fall cada barrera y las causas de falla de la misma.
Se debe poner especial atencin en este punto, ya que si el investigador no identifica todas las barreras falladas, el
anlisis quedar incompleto. Por esta razn, se recomienda que el anlisis de barreras sea utilizado siempre en
conjunto con otra tcnica, o como medio de verificacin.
El Apndice H describe a mayor detalle las etapas para la aplicacin de esta metodologa.
5.2.4.4 Anlisis de Cambios (Apndice I)
Esta metodologa es utilizada cuando el problema es evidente. Es un proceso simple de seis pasos que
generalmente se usa para un evento individual y se concentra sobre elementos que han cambiado. El anlisis de
cambios compara la actividad anterior libre de problemas con el evento para identificar diferencias. Estas
diferencias son entonces evaluadas para ver como contribuyeron al evento.
El mtodo de anlisis de cambios se utiliza cuando existe desviacin entre lo que se esperaba y lo que ocurri o
cuando la(s) causa(s) raz de un evento es(son) una condicin relativa. El evaluador pregunta esencialmente las
diferencias de lo que ocurri en la salida de esta tarea o actividad y de otras tareas que se completaron en otra
ocasin.
El manejo de la informacin concerniente a esta metodologa, se debe realizar utilizando el formato del Apndice I.
La tcnica consiste en contestar las preguntas: que?, cuando?, donde?, como? y quin?. Las respuestas
nos proporcionan una direccin hacia la(s) causa(s) raz del evento.
El anlisis debe desarrollarse de la siguiente manera:
- considerar el evento que contenga consecuencias no deseables,
- considerar una actividad comparable, que tenga consecuencias deseables,
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- comparar la condicin que contenga consecuencias no deseables con la de

consecuencias deseables,
- establecer todas las diferencias conocidas sean o no relevantes,
- analizar las diferencias de los efectos que producen consecuencias no deseables. Esto
debe ser realizado con cuidado y atencin al detalle, asegurando que las relaciones
indirectas y poco claras queden identificadas,
- integrar la informacin relevante del proceso de investigacin, a las causas

contribuyentes de las consecuencias no deseables.
El Apndice I describe esta metodologa a mayor detalle.
5.2.4.5 Anlisis Causa Efecto (Apndice J)
Esta metodologa, tambin conocida como diagrama Ishikawa, es la ms sencilla y tiene como propsito
principal, entender que caus el problema. Se basa en el principio de que para cada efecto existe una causa y
sta a su vez, se puede convertir en el siguiente efecto. La ltima causa hallada que tenga influencia en el evento,
ser la causa raz.
Se puede utilizar tambin, para alimentar la metodologa denominada diagrama de eventos y factores causales.
Proceso bsico:
- identifique el ltimo efecto o consecuencia,
- con base en la informacin disponible, determine cul fue la causa del mencionado
efecto,
- muestre cmo se establece la relacin entre la causa y el efecto,
- repita los pasos 2 y 3, hasta llegar a una causa que si fuera eliminada prevendra la
repeticin del evento, o bien hasta que:
el control de la causa, est fuera del alcance de la instalacin/empresa,
las acciones correctivas para eliminar las causas raz sean prohibitivas en costo,
la cadena causa-efecto generada explique completamente el evento relevante.
El Apndice J proporciona una explicacin ms amplia.
5.2.5 Validacin de la(s) causa(s) raz, factores contribuyentes y acciones correctivas
5.2.5.1 Causa(s) raz y factores contribuyentes (Apndice K)
Para ser vlidas, las causas raz determinadas deben cumplir con los siguientes tres criterios:
- el problema no habra ocurrido si la causa raz no hubiera estado presente,
- el problema no debe volver a ocurrir debido a la misma causa raz si esta es corregida o
eliminada,
- la correccin o eliminacin de la causa raz evita la recurrencia de condiciones similares.
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Los factores contribuyentes requieren ser validados de igual manera para verificar que efectivamente tomaron
parte en el evento relevante ocurrido.
- el problema no habra ocurrido sin la participacin de cada uno de los factores

contribuyentes,
- el problema no debe volver a ocurrir debido a la participacin de los factores

contribuyentes si estos son evitados o corregidos,
- el corregir la participacin de los factores contribuyentes evita la recurrencia del evento

relevante no deseado.
5.2.5.2 Acciones correctivas
El coordinador del anlisis causa raz y los especialistas de las reas, identifican la(s) accin(es) correctiva(s)
requerida(s) para cada causa raz, debindose asegurar que sta(s), refleje(n) la causa raz. Entonces se deben
aplicar los siguientes criterios a la accin correctiva para asegurar que son viables; si no lo son, se deben
reevaluar las soluciones. (Simplemente dicho, cada vez que una causa raz es revelada, se deben hacer
preguntas, tratando de validar las acciones correctivas seleccionadas, hasta que se asegure que son las
apropiadas).
- previene esta accin correctiva la recurrencia del evento relevante no deseado

(condicin)?,
- est la accin correctiva dentro de la capacidad de implementacin del centro de

trabajo?,
- permite la accin correctiva que el centro de trabajo cumpla su funcin primordial (la
segura y confiable generacin, transmisin, transformacin, control y distribucin de
energa elctrica)?,
- los riesgos asumidos han sido claramente establecidos?.
Si la accin correctiva no cumple con alguno de los criterios anteriores, entonces no es una accin apropiada y
debe descartarse como tal.
Para la determinacin de las acciones correctivas, se debe considerar no solamente el impacto que stas tienen
sobre las causas raz y los criterios establecidos, sino tambin el impacto que estas acciones pueden tener en los
diferentes grupos de la organizacin involucrados en la implementacin de las mismas.
Una vez definidas las causas raz y las acciones correctivas, se deben reunir los integrantes del GACR, para hacer
un la revisin independiente de las mismas, aplicando el anlisis de barreras para verificar lo adecuado de las
acciones correctivas, extendindolas a equipos y condiciones similares.
5.2.6 Generacin del informe (Apndice L)
Una vez concluido el anlisis, determinadas y validadas las causas raz y propuestas las acciones correctivas
correspondientes a cada una de las ellas, se debe organizar la informacin que sirvi como soporte para el
desarrollo del anlisis y utilizarla para generar el informe.
Agregar al informe del anlisis causa raz, las hojas de trabajo de los anlisis aplicados.
Agregar la hoja del resumen ejecutivo del anlisis causa raz (Apndice M).
5.2.7 Aprobacin del informe
Una vez aprobado el informe, este debe ser emitido y difundido a todos los interesados incluyendo al responsable
del centro de trabajo.
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6 CONDICIONES DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
No aplica.
7 BIBLIOGRAFA
[1] Manual Corporativo del Sistema de Gestin de Calidad, Proteccin Ambiental y Seguridad
Industrial de CFE.
[2] Procedimiento Administrativo Anlisis Causa Raz PAG-46, Gerencia de Centrales

Nucleoelctricas. Revisin 3.
[3] Root Cause Analysis. INPO Good Practice OE-907 INPO 90-004. January 1990
[4] Root Cause a Way of Thinking.- Manual of Logical Processes to Prevent Problem Recurrence.
General Electric Company. May 1990.
[5] Root Cause Analysis: Literature Review. WS Atkins Consultant Ltd, for the Health and Safety
Executive.
[6] The Root Cause Analysis Handbook: Max Ammerman. Productivity Press. 1998.
[7] IEC 60812 Analysis Techniques for System Reability- Procedures for
Failure Mode an Effects Analysis.
[8] IEC 61025 Failure Tree Analysis.
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APNDICE A
ACTIVIDADES PRINCIPALES PARA LA ELABORACIN DEL ANLISIS CAUSA RAZ
Evento relevante no deseado

ocurrido o recurrente en el
1
centro de trabajo
Recopilar la informacin para

realizar el anlisis Se identifican
las causas directas de A
- informacin tcnica y de forma inmediata?
experiencia operacional,
- fallas en protecciones
operativas, sistemas de
deteccin, alarma y
extincin de incendio,
equipos o dispositivos de Conformar el Grupo de Anlisis
seguridad, Causa Raz - GACR
- fallas relevantes de
equipos e instalaciones Desarrollar la secuencia de
que afecten al proceso, hechos
- eventos relevantes o
significativos,
Seleccionar la(s)
- consecuencias de fallas metodologas(s) a emplear
originadas por fenmenos (Apndice E)
naturales,
- accidentes o violaciones a Desarrollar la(s) metodologa(s)

la normativa ambiental. seleccionada(s)
Clasificar la informacin Analizar las causas del evento
Integrar el archivo de Determinar los factores

informacin del evento contribuyentes
Realizar entrevistas Determinar los factores

causales
(Apndice D)
Revisar la documentacin
Si B
Es un evento 1
relevante?
No
Realizar el anlisis de
tendencias
FIN
Contina
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continuacin
Realizar anlisis causa

aparente - ACAP
Determinar los factores

causales
(Apndice D)
B Determinar la(s) causa(s) raz
Proponer la(s) accin(es)

correctiva(s) y/o preventiva(s)
requerida(s)
Validar la(s) causa(s) raz,

factores contribuyentes y
accin(es) correctiva(s) y/o
preventiva(s) - (Apndice K)
Elaborar y aprobar el informe

del anlisis causa raz
(Apndice L)
Elaborar el informe ejecutivo

(Apndice M)
FIN
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APNDICE B
HOJA DE ENTREVISTA
Titulo del evento: _____________________________________________________________________________
Descripcin del evento:
Nombre Fecha
rea Puesto
1. Desde tu punto de vista, aydanos a describir el evento.

___________________________________________________________________________________________
2. Cul era tu actividad durante el evento?
3. Que actividad se estaba haciendo inmediatamente antes del evento?
4. Describe la secuencia de eventos y acciones que tomaste durante el mismo
5. Describe cualquier alarma no usual o indicacin recibida durante el evento
6. Describe si algn equipo no opero como esperabas y por que
7. Alguna Informacin Adicional que quieras aportar

___________________________________________________________________________________________
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APNDICE C
CONSIDERACIONES PARA LA REVISIN DE LA INFORMACIN
C.1 COLECCIN DE DATOS Y CONSERVACIN DE EVIDENCIA
Para asegurar que la investigacin se realice con suficiente detalle, la siguiente informacin debe ser colectada.
a) Una breve descripcin de las condiciones o eventos que resultaron en la accin inapropiada. En
el caso de falla de equipo esta debe contener una breve descripcin del equipo junto con las
condiciones de operacin pertinentes al momento de la falla.
b) Una breve descripcin de cada accin inapropiada o falla de equipo.
c) La causa de la accin inapropiada o falla de equipo, e informacin que soporte o razones para
que se sospeche sea la causa.
d) Si existiese, descripcin de las acciones correctivas temporales implementadas, que son

aquellas acciones de reparacin, no programadas, que permiten el retorno a servicio.
e) Registre la siguiente informacin para cada accin inapropiada.
- organizacin departamento responsable del proceso donde ocurri el evento,
- proceso de trabajo involucrado,
- procedimiento involucrado,
- actividades importantes involucradas,
- hora y fecha cuando ocurri el evento.
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APNDICE D
FACTORES CAUSALES DEL EVENTO
Los factores causales son las condiciones cuyas caractersticas propiciaron la ocurrencia del evento. Existen 19
factores causales asociados al anlisis causa raz. Se dividen en factores causales derivados de problemas de
desempeo humano (12) y factores causales derivados de problemas de desempeo de equipo (6) y uno de
causas externas.
Los factores causales derivados de problemas del desempeo humano son los siguientes:
D.1 COMUNICACIN VERBAL
Factores relacionados con la presentacin o intercambio de informacin hablada. La efectividad de la presentacin

es afectada por el mtodo empleado para presentar la informacin. Se refiere a un tipo Inadecuado de
comunicacin para el intercambio de informacin (cara a cara, telefnico, entre otros).
D.2 DOCUMENTOS Y PROCEDIMIENTOS ESCRITOS
Factores relacionados con la presentacin o intercambio de informacin escrita. La efectividad de la comunicacin

es afectada por el contenido del documento y los mtodos utilizados para presentar la informacin. Se refiere a un
procedimiento o instruccin escrita de operacin, mantenimiento, o prueba especial, dibujo inapropiado, manual de
equipo, especificacin tcnica.
D.3 DISEO DE INTERFASE HOMBRE-MAQUINA O CONDICIN DEL EQUIPO
Factores relacionados con el diseo y mantenimiento del equipo usado para trasmitir informacin del proceso a la
persona (displays (pantallas) / etiquetas) o de una persona hacia el proceso (controles). Tambin se refiere a las
consideraciones de diseo para mantener la confiabilidad del equipo. Se refiere a que existan insuficientes o
incorrectas etiquetas, calibradores, anunciadores, alarmas, accesorios de control.
D.4 CONDICIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO
Factores relacionados con las condiciones fsicas encontradas en el rea de trabajo. La configuracin fsica del
equipo afecta su accesibilidad y las condiciones del ambiente de trabajo afectan la mantenibilidad o envejecimiento
de los componentes. Se refiere a una iluminacin inadecuada, el espacio de trabajo, la ropa de trabajo, el ruido,
radiacin, temperatura ambiente.
D.5 PROGRAMACIN DE TRABAJOS
Factores relacionados con el tiempo, que afectan adversamente la habilidad del trabajador para realizar la
actividad asignada de manera efectiva. El excesivo tiempo extra, rotacin de turnos de trabajo y trabajando en una
actividad por amplios periodos de tiempo, tienen una influencia negativa en la capacidad de un persona para
desempear adecuadamente una actividad. Se refiere al excesivo tiempo extra, tiempo insuficiente para la
preparacin o ejecucin de la actividad.
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D.6 PRACTICAS DE TRABAJO
Factores relacionados con el mtodo que un trabajador utiliza rutinariamente para asegura que la ejecucin de una
actividad sea segura y exitosa. Incluye los hbitos del trabajador para detectar un error, el uso de documentos, la
utilizacin de equipo o de material y la preparacin del trabajo. Se refiere, especficamente, a la falta de
auto-verificacin, incapacidad para seguir o ejecutar un procedimiento.
D.7 PLANEACIN Y ORGANIZACIN DEL TRABAJO
Factores relacionados con las actividades para desarrollar el trabajo, incluyendo la planeacin, el alcance y la
asignacin de la tarea a ser desarrollada. Una adecuada planeacin y organizacin del trabajo es un factor
importante para lograr que el trabajo se realice a tiempo y sin errores. Se refiere especficamente al tiempo
insuficiente para preparar la actividad, la planeacin de la actividad no coordinada con los departamentos
involucrados en ella, actividades con subactividades repetitivas.
D.8 MTODOS DE SUPERVISIN
Factores relacionados con las tcnicas empleadas para controlar directamente las actividades relacionadas con el
trabajo, en particular, el mtodo utilizado para dirigir y monitorear a los trabajadores en el cumplimiento de sus
actividades. Se refiere especficamente a una inadecuada direccin, interferencia del supervisor y, un excesivo
nfasis en la programacin.
D.9 CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO
Factores relacionados con el proceso de proporcionar informacin (entrenamiento) relacionado con la manera en
que la actividad debe ser realizada, previa a la ejecucin o realizacin de la misma. Considerando la frecuencia
con que se realiza la actividad, debe incluirse un re-entrenamiento peridico a fin de determinar la competencia del
trabajador, as tambin, como las acciones que deben ser tomadas en cuenta para corregir las deficiencias de
entrenamiento. La efectividad del entrenamiento es afectada tanto por el mtodo como el contenido del
entrenamiento. Se refiere especficamente al insuficiente conocimiento tcnico, la falta de entrenamiento, lo
inadecuado de los materiales de entrenamiento, el uso inadecuado de herramientas y las prcticas insuficientes.
D.10 ADMINISTRACIN DEL CAMBIO
Factores relacionados con el proceso mediante el cual los documentos o el equipo asociado con una operacin en
particular, una metodologa o un sistema son modificados. Se refiere especficamente a modificaciones
inapropiadas; falta de revisin de procedimientos o documentos despus de un cambio, y modificaciones
requeridas con el re-entrenamiento debido a cambios.
D.11 ADMINISTRACIN DE RECURSOS
Factores relacionados con el proceso mediante el cual la fuerza de trabajo y los materiales son asignados para un
objetivo o actividad particular. Se refiere especficamente a la indisponibilidad de herramientas, informacin,
personal o supervisin.
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D.12 MTODOS GERENCIALES
Factores relacionados con las tcnicas empleadas para dirigir, monitorear, evaluar, modificar o delegar
responsabilidades relacionadas con la ejecucin de las actividades. Se refiere especficamente a la falta o
insuficiencia de responsabilidad, polticas, metas y programas; las fallas para asegurar que los problemas previos
han sido resueltos; el uso insuficiente de la experiencia operacional, la falta de una adecuada asignacin de
responsabilidades, la falta de comunicacin o aplicacin de estndares y la falta de concienciacin en aspectos de
seguridad.
Los factores causales derivados de problemas del desempeo de equipo son los siguientes:
D.13 DISEO /CONFIGURACIN Y ANLISIS
Factores relacionados con el diseo y la distribucin de los sistemas y subsistemas requeridos para apoyar las
operaciones y el mantenimiento del proceso, incluyendo las especificaciones iniciales de diseo, los clculos de
diseo y anlisis, la seleccin de materiales y el control de subsecuentes cambios al diseo. Se refiere
especficamente a la inapropiada distribucin de los sistemas y subsistemas, la inapropiada orientacin de
componentes, la omisin de componentes, los errores en suposiciones, mtodos o clculos durante el diseo o
determinacin de los lmites operacionales, la inadecuada seleccin de materiales y componentes y las
condiciones del ambiente de trabajo no consideradas en el diseo original.
D.14 CONDICIONES DEL EQUIPO
Factores relacionados con los mecanismos de falla del equipo, los cuales estn relacionados con las condiciones
fsicas del mismo. Se refiere especficamente a las fallas ocasionadas por erosin, corrosin, torsin, turbulencia,
fatiga de material, ataque por hidrogeno, inestabilidad de los fluidos, desbalanceo, desalineacin, interferencia
mecnica, sobrecalentamiento, radiacin, sobrepresin, sobrevoltaje, entre otros.
Factores relacionados con las condiciones fsicas del ambiente de trabajo o del rea en la cual se localiza el
equipo, tales como temperatura, humedad, radiacin, entre otros.
D.16 ESPECIFICACIONES DEL EQUIPO PARA MANUFACTURA E INSTALACIN
Factores relacionados con los procesos que involucran la manufactura e instalacin de equipo. Se refieren
especficamente a un inapropiado tratamiento trmico, maquinado, fundicin, fabricacin en sitio o instalacin.
D.17 MANTENIMIENTO Y PRUEBAS
Factores relacionados con los procesos que aseguran que los sistemas y componentes son mantenidos en
ptimas condiciones y probados peridicamente para verificar su operabilidad. Se refieren especficamente al
mantenimiento inadecuado, pruebas insuficientes despus del mantenimiento, mantenimiento preventivo
inadecuado, inadecuado control de calidad de las actividades, entre otros.
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D.18 OPERACIN DE LOS SISTEMAS Y EQUIPOS
Factores relacionados con el desempeo actual de los sistemas o componentes, cuando su operacin precisa, es
requerida (sin desviaciones). Se refiere especficamente a los cambios en los parmetros operativos o de
desempeo de los sistemas o equipos, durante el encendido, la puesta fuera de servicio y las operaciones
normales y de emergencia; debidos a un insuficiente monitoreo, envejecimiento de componentes, falta de precisin
o desempeo errtico de los componentes, entre otros.
D.19 CAUSAS EXTERNAS
Factores relacionados con amenazas externas no controladas por el centro de trabajo (fenmenos
hidrometeorolgicos, geolgicos, humanos, socio-organizativos y sanitarios). Se refiere especficamente a factores
como sismos, tormentas, inundaciones, huracanes, vandalismo, sabotaje, fauna nociva, plagas, entre otros.
D.1 COMUNICACIN VERBAL
a) Definicin.
Presentacin o intercambio de informacin hablada. La efectividad de la presentacin es

afectada por el mtodo empleado para presentar la informacin.
b) Ejemplos.
Inadecuado intercambio de informacin cara a cara, telefnicamente, entre otros.
Indicar Indicar
Tipo de comunicacin Observaciones Funcin en proceso Observaciones
cul cul
a) Cambio de turno o
a) Cara a cara
cambio de actividad
b) Telfono b) Instrucciones pre-trabajo
c) Intercomunicador,
Gaytronic o c) Desempeo del trabajo
localizador
d) Seales con las

d) Seguimiento del trabajo
manos
e) Radio o diadema e) Otro (especificar)
f) Otra (especificar)
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Por qu la comunicacin verbal fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz
Califique cada Indique

Mtodo de comunicacin Observaciones
causa raz cul
a) Las instrucciones pre-trabajo no fueron ejecutadas o no

1 = Primario
completadas
b) Las consecuencias de un error potencial no fueron discutidas
2 = Secundario
antes de comenzar el trabajo
c) La notificacin no fue realizada o requerida cuando el trabajo
3 = Posible
comenz, fue interrumpida, o no fue completada
d) El cambio de turno no fue desarrollado o completado
e) El supervisor no fue notificado de la sospecha de problema
f) La informacin requerida no fue transmitida
g) La informacin enviada no fue entendida
h) El mensaje fue transmitido inadecuadamente
i) Mucha informacin nueva fue presentada a la vez
j) La informacin fue comunicada demasiado tarde
k) Los medios de comunicacin no se encontraban disponibles
l) Los equipos de comunicacin era inadecuados o funcionaron
inapropiadamente
m) Uso inadecuado del equipo de comunicacin
n) Lenguaje usado no habitual o con interpretacin errnea
o) El receptor no escuch al emisor
p) Mucha de la informacin proporcionada excedi las
necesidades del receptor
q) Las prioridades de las tareas asignadas no fueron discutidas
r) Otra (especificar):
Para cada Causa Raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
D.2 PROCEDIMIENTOS Y DOCUMENTOS ESCRITOS
a) Definicin.
Presentacin o intercambio de informacin escrita. La efectividad de la comunicacin es

afectada por el contenido del documento y los mtodos utilizados para presentar la informacin.
b) Ejemplos.
Inadecuados procedimientos o instructivos de mantenimiento, operacin o de pruebas, dibujos,

manuales de equipos y especificaciones tcnicas.
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Indicar Indicar
Tipo de instruccin Observaciones Funcin de la instruccin Observaciones
cul cul
a) Procedimiento
a) Operacin normal
permanente
b) Procedimiento b) Operacin
temporal anormal
c) Operacin de
c) Informal
emergencia
d) Solicitud de trabajo de d) Mantenimiento
mantenimiento preventivo
e) Prueba de
e) Instrucciones del
verificacin o
manual del vendedor
prueba funcional
f) Ordenes/memorandos f) Calibracin
g) Control de
g) Dibujos radiacin o de la
contaminacin
h) Especificaciones
h) Control qumico
tcnicas
i) Tarjetas de libranzas o i) Implementacin
relatorios de modificacin
j) Otra (especificar) j) Otro (especificar)
Por qu la informacin escrita fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz:
Mtodo de presentacin Indique cul Observaciones

a) La secuencia de la instruccin o de la informacin estaba equivocada
b) Deficiencias en el formato
c) Deficiencias en la presentacin de las instrucciones
d) Deficiencias en la presentacin de la informacin
e) Referencias o fuentes de informacin inapropiadas
f) Falta de claridad o uso de palabras complejas o fallas gramaticales
g) Ilegibilidad
h) nfasis Inapropiado en la secuencia de la instruccin o informacin
i) Deficiencias en el uso de ayudas (graficas, tablas, diagramas, anexos,
entre otros)
j) Los cambios en la implementacin no fueron adecuadamente
coordinados
k) Los cambios en los procedimientos no fueron evidentes para el trabajador
l) Otro (especificar)
Contenido
a) Informacin insuficiente para identificar el documento correcto
b) Inexactitudes tcnicas
Contina
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continuacin
c) Omisin de informacin relevante

d) Inadecuado suministro de documentacin
e) Implementacin de cambios no coordinada apropiadamente
f) Informacin no diseada para usuarios con poca experiencia
g) Informacin demasiado genrica (no especifica del equipo)
h) Informacin no diseada para usuarios con experiencia (detalles
excesivos)
i) Otra (especificar)
Falta de procedimiento
a) Procedimiento necesario que no ha sido escrito
b) Otro (especificar)
D.3 DISEO DE INTERFASE HOMBRE-MAQUINA O CONDICIN DEL EQUIPO
a) Definicin.
Compatibilidad de la interfase entre las personas y el equipo empleado para transmitir

informacin del proceso a la persona o de la persona hacia el proceso, incluyendo la
confiabilidad del equipo.
b) Ejemplos.
Etiquetas insuficientes o incorrectas, calibradores, alarmas y dispositivos de control.
Tipo de despliegue o
Indicar cul Observaciones Tipo de control Indicar cul Observaciones
seal
a) Etiquetas a) Perillas
b) Demarcacin o
b) Volantes
mmicos
c) Palancas /
c) Anunciadores
switches
(Alarmas)
deslizables
d) Botones
d) Luces de estado
(Pushbuttons)
e) Pantallas / video e) Switches
f) Selectores
f) Impresoras manuales o
automticos
Contina
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continuacin
g) Selectores de
g) Registradores o
ajuste o
grabadoras
controladores
h) Dispositivos
h) Medidores entrada a
computadora
i) Seales audibles i) Otro (especificar)
j) Otra (especificar)
Por qu el diseo de interfase hombre-maquina o la condicin del equipo fue una causa? seleccione la(s) causa(s)
raz.
Diseo de la interfase Indique cul Observaciones

a) Controles o paneles (displays) necesarios pero no disponibles
b) Identificacin inadecuada de controles o paneles
c) Diseo inadecuado del arreglo (layout)
d) Lectura inadecuada
e) Manipulacin inadecuada
f) Accesibilidad inadecuada
g) Exactitud del panel inadecuada
h) Precisin inadecuada de los controles
i) Intervalo de operacin inapropiado
j) Lineamientos de diseo no seguidos
k) Seales audibles inadecuadas
l) Interfase no coordinada apropiadamente con la implementacin
de cambio
m) Caractersticas particulares del diseo no fueron evidentes o
enfatizadas
n) La confiabilidad del equipo no fue analizada detalladamente
durante el diseo.
o) Distraccin debido a informacin ajena a la informacin de la
tarea en proceso
p) Otro (especificar)
Condicin del equipo
a) Rotulados de las etiquetas no mantenidos o restaurados
b) Paneles activos no mantenidos o no funcionales
c) Controles no mantenidos o no funcionales
d) Otro (especificar)
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a) Definicin.
Factores relacionados con las condiciones fsicas encontradas en el rea de trabajo. La

configuracin fsica del equipo afecta su accesibilidad y las condiciones del ambiente de trabajo
afectan la mantenibilidad o envejecimiento de los componentes.
b) Ejemplos.
Inadecuada iluminacin, espacio de trabajo, ropa de trabajo, ruido, temperatura ambiente,

radiacin, entre otros.
Por qu las condiciones del ambiente de trabajo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Ambiente de trabajo Indique cul Observaciones

a) Nivel de iluminacin insuficiente
b) Exposicin prolongada con iluminacin inadecuada
c) Arreglo inadecuado (reas) del lugar de trabajo
d) Espacio de trabajo reducido
e) rea de trabajo desordenada (agua en el piso, basura, entre otros)
f) Demasiado personal en el rea de trabajo
g) Nivel de ruido excesivo
h) Temperatura o humedad no confortables
i) Radiacin en el rea
j) Radiacin asociada con la tarea
k) Equipo de proteccin respiratoria requerido
l) Equipo especial de seguridad industrial requerido
m) Falta de confort o uso prolongado de equipo de proteccin
n) Exposicin a tuberas calientes, a equipos no asegurados o a
descargas elctricas
o) Otra (especificar)
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D.5 PROGRAMACIN DE TRABAJOS

a) Definicin.
Factores relacionados con el tiempo, que afectan adversamente la habilidad del trabajador para
realizar la actividad asignada de manera efectiva. El excesivo tiempo extra, rotacin de turnos
de trabajo, y trabajando en una actividad por amplios periodos de tiempo, tienen una influencia
negativa en la capacidad de un persona para desempear adecuadamente una actividad.
b) Ejemplos.
Excesivo tiempo extra, insuficiente tiempo para la preparacin o ejecucin de la actividad, entre
otros.
Tipo de problema Indicar cul Observaciones

a) Excesivo tiempo extra
b) Requerimiento para otra actividad
c) Diseo demasiado detallado de la programacin de trabajos
Efecto general de la Programacin Indicar cul Observaciones

a) Incapacidad para ajustar el sueo a un rol de turno de trabajo rotativo
b) Tiempo de sueo normal interrumpido por la programacin de trabajos
c) No percibido (rutinario)
Por qu la programacin de trabajos fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Planeacin del trabajo Indique cul Observaciones

a) Capacidad de alertamiento o vigilancia disminuida
b) Somnolencia en el trabajo
c) Lentitud para reaccionar a tiempo
d) Reduccin de la habilidad para realizar movimientos precisos
e) Reduccin de la habilidad para interpretar, comprender o diagnosticar
f) Reduccin de la habilidad para realizar juicios o tomar decisiones
g) Problemas para realizar actividades repetidas
h) Reduccin del tiempo de concentracin.
i) Atencin frecuente a aspectos no relacionados con el trabajo (absorto en
sus pensamientos, fantasas o problemas, meditabundo, mientras esta
despierto)
j) Conflicto en la programacin de actividades asignadas con las
preferencias de trabajo
k) Tiempo insuficiente para preparar la actividad
l) Tiempo insuficiente para asignar la actividad
m) Otra (especificar)
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
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D.6 PRACTICAS DE TRABAJO
a) Definicin.
Factores relacionados con el mtodo que un trabajador utiliza rutinariamente para asegura que
la ejecucin de una actividad sea segura y exitosa. Incluye los hbitos del trabajador para
detectar un error, el uso de documentos, el uso de equipo o de material, y la preparacin del
trabajo.
b) Ejemplos.
Falta de auto-verificacin, falla en el seguimiento y ejecucin de procedimientos o instructivos

de trabajo.
Documentos que
Indicar Mtodo de deteccin de Indicar
establecen las prcticas Observaciones Observaciones
cul error requerido o previsto cul
de trabajo
a) Procedimientos
a) Auto-verificacin
administrativos
b) Procedimientos o b) Verificacin
instructivos inmediata por una
trabajo segunda persona
c) Otros c) Verificacin no-
documentos de inmediata por una
trabajo segunda persona
d) Practicas de
trabajo no
d) Documentado
establecidas
formalmente
e) Directo
f) Indirecto
Por qu las prcticas de trabajo fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Prcticas de deteccin de errores Indique cul Observaciones

a) Auto-verificacin no aplicada para asegurar que se trabaja en el
equipo, maquinaria o proceso correcto
b) Alineamiento del sistema, retiro de libranza o restauracin del equipo
no verificada
c) Condicin general del equipo no verificada antes de comenzar el
trabajo (temperatura, presin, entre otros)
d) Auto-verificacin no aplicada para asegurar el componente correcto
antes de iniciar el trabajo
e) Auto-verificacin no aplicada para asegurar que la accin planeada
sea correcta antes de iniciar el trabajo
f) Auto-verificacin no aplicada para asegurar la respuesta esperada
g) Otras verificaciones requeridas o planeadas no efectuadas
h) Otra (especificar)
Contina
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continuacin
Prcticas en el uso de documentos

a) Procedimientos, diagramas u otros documentos requeridos no
utilizados
b) Documentos no seguidos correctamente
c) Documentos actualizados no utilizados
d) Otra (especificar)
Prcticas de uso de equipos y materiales
a) Herramientas utilizadas no diseadas para el trabajo
b) Sustitucin no autorizada de materiales
c) Falta de uso o uso inapropiado de equipo de proteccin
d) Otra (especificar)
Prcticas de preparacin de los trabajos
a) No se tenan los materiales, herramientas o equipos necesarios para
el trabajo en sitio, antes de iniciar la actividad
b) No se tena la informacin o instrucciones apropiadas para el trabajo
en sitio, antes de iniciar la actividad
c) Otras (especificar)
D.7 PLANEACIN Y ORGANIZACIN DEL TRABAJO
a) Definicin.
Factores relacionados con las actividades para desarrollar el trabajo, incluyendo la planeacin,
el alcance y la asignacin de la actividad a ser desarrollada. Una adecuada planeacin y
organizacin del trabajo es un factor importante para lograr que la actividad se realice a tiempo
y sin errores.
b) Ejemplos.
A un trabajador se le asigna tiempo insuficiente para preparar o ejecutar la actividad debido a
que el mantenimiento no estaba programado.
Por qu la planeacin y organizacin del trabajo es una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Planeacin y ejecucin del trabajo Indique cul Observaciones
a) Tiempo insuficiente para que el trabajador prepare la actividad
b) Tiempo insuficiente asignado para efectuar la actividad

Contina
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continuacin
c) Cargas de trabajo no esta bien distribuidas entre el personal
d) Muy pocos trabajadores asignados a la actividad

e) Nmero insuficiente de personal capacitado o con experiencia asignado
al trabajo
f) Planeacin no coordinada con la informacin obtenida de los recorridos
o del anlisis de tareas
g) El alcance del trabajo no identific interrupciones potenciales de la
actividad, ni estrs del ambiente de trabajo
h) El alcance del trabajo no identific condiciones o circunstancias
especiales
i) La planeacin de la actividad no se coordin con todos los
departamentos involucrados en la actividad
j) La tarea contiene sub-tareas repetitivas
k) Otras (especificar)
D.8 MTODOS DE SUPERVISIN
a) Definicin.
Factores relacionados con las tcnicas empleadas para controlar directamente las actividades
relacionadas con el trabajo, en particular, el mtodo utilizado para dirigir y monitorear a los
trabajadores en el cumplimiento de sus actividades.
b) Ejemplos.
Inadecuada direccin, interferencia del supervisor y nfasis excesivo en la programacin de las
actividades.
Por qu los mtodos de supervisin fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Lineamientos de supervisin Indique cul Observaciones

a) Las tareas y responsabilidades no fueron claras o bien definidas para
el trabajador
b) Al avance o estado de la actividad no se le dio un adecuado
seguimiento
c) El nivel apropiado de supervisin de la actividad no fue determinado
antes de iniciarla
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continuacin
d) El involucramiento de la supervisin directo de la tarea perdi de vista

el aspecto global
e) El nfasis en la programacin excedi al nfasis en los mtodos y la
realizacin de un buen trabajo
f) Los estndares de auto-verificacin y la ejecucin del trabajo no
fueron comunicados apropiadamente
g) Muchas tareas concurrentes asignadas a un trabajador
h) Trabajos frecuentemente retrasados en su ejecucin

i) La asignacin de la actividad no consider que se requera personal
con mayor capacitacin
j) La asignacin no consider los efectos de actividades previas del
trabajador
k) La asignacin no consider los patrones de trabajo arraigados en el
trabajador
l) Contacto infrecuente con el trabajador para detectar cambios de
actitudes
m) Se proporciono al trabajador retroalimentacin de actividades
realizadas errneamente pero no por actividades realizadas
correctamente.
n) Otra (especificar)
D.9 CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO
a) Definicin.
Factores relacionados con el proceso de proporcionar informacin (entrenamiento) relacionado

con la manera en que la actividad debe ser realizada, previa a la ejecucin o realizacin de la
misma. Considerando la frecuencia con que se realiza la actividad, debe incluirse un re-
entrenamiento peridico a fin de determinar la competencia del trabajador, as tambin, como
las acciones que deben ser tomadas en cuenta para corregir las deficiencias de entrenamiento.
La efectividad del entrenamiento es afectada tanto por el mtodo como el contenido del
entrenamiento.
b) Ejemplos.
Conocimiento tcnico insuficiente, falta de entrenamiento, material de entrenamiento inadecuado,

uso inadecuado de herramientas, prcticas insuficientes, entre otros.
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Cmo fue determinado el contenido del entrenamiento? Indicar cul Observaciones

a) Analizando el desempeo de la actividad
b) No analizando el desempeo de la actividad
Cunto tiempo ha estado involucrada la persona, en el desempeo

Indicar cul Observaciones
exitoso de la actividad o ha mostrado competencia en la misma?
a) Menos de una semana
b) Entre una semana y un mes
c) Entre uno y 6 meses
d) Entre 6 meses y un ao
e) Ms de un ao
f) Nunca ha realizado la actividad
Cmo fue entrenado el personal encargado de realizar la actividad? Indicar cul Observaciones
a) Sesiones tericas
b) Entrenamiento en laboratorio
c) Auto-estudio guiado o asistido por computadora
d) Entrenamiento informal en la actividad
e) Entrenamiento estructurado en la actividad
f) En simulador de entrenamiento parcial de la tarea
g) En simulador especifico del cuarto de control
h) En simulador genrico
i) Con maquetas de equipos
j) Habilidades obtenidas en trabajos previos o en otras
instalaciones
k) Entrenamiento no proporcionado
l) Otro (especificar)
Por qu la capacitacin y el entrenamiento fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Porque el contenido no es adecuado? Indique cul Observaciones
a) Basado en sistemas o componentes genricos
b) Basado en sistemas o componentes demasiado especficos

c) Basado en sistemas o componentes que esta siendo operados
o trabajando sin poder ponerse fuera de servicio
d) No basado en las herramientas o equipos utilizados para el
desarrollo de la actividad
e) No basado en los procedimientos o instructivos requeridos
para el desarrollo de la actividad
f) No considera la importancia de la actividad en relacin con la
operacin total del proceso
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continuacin
g) No considera las consecuencias potenciales de acciones

inapropiadas
h) No basado en prcticas de verificacin o auto-diagnstico
i) No considera la importancia de la funcin del control de calidad

j) No considera estndares (normas) para la realizacin de las
actividades
k) No considera el trabajo en equipo
l) No considera una demostracin de la destreza requerida para
realizar la actividad
m) Otro (especificar)
Porque el mtodo no es el adecuado?
a) Presentacin inadecuada de los materiales del curso
b) Insuficientes prcticas o falta de desarrollo de destreza manual
c) Evaluacin inadecuada de la destreza requerida en la actividad
d) Re-entrenamiento insuficiente
e) Ausencia de objetivos de capacitacin y entrenamiento

f) Deficiencias en la ejecucin de la actividad por falta de
retroalimentacin de objetivos
g) Entrenamiento no proporcionado
h) No existe una coordinacin apropiada con los cambios
implementados
i) Inadecuada simulacin de las condiciones del proceso
j) Otra (especificar)
D.10 ADMINISTRACIN DEL CAMBIO
a) Definicin.
Proceso mediante el cual los documentos o el equipo asociado con una operacin en particular,
una metodologa o un sistema son modificados.
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b) Ejemplos.
Modificaciones inapropiadas, falta de revisin de procedimientos o documentos despus de un

cambio, modificaciones requeridas con el re-entrenamiento debido a cambios, entre otros.
Por qu la administracin del cambio fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Administracin del cambio Indique cul Observaciones

a) Los mtodos de identificacin del problemas no identificaron la
necesidad del cambio
b) Cambio no implementado en el momento adecuado
c) Los recursos aplicados al cambio fueron inadecuados
d) Apoyos del vendedor al cambio fueron inadecuados

e) Los riesgos y consecuencias asociados con el cambio no fueron
adecuadamente revisados evaluados
f) Las interacciones del sistema no fueron consideradas
g) Las interacciones del personal y los departamento no fueron
considerados
h) Los efectos del cambio en los programas no fueron adecuadamente
analizados
i) El entrenamiento relacionado con el cambio no fue realizado o no fue
el adecuado
j) Los cambios en los documentos relacionados con el cambio no fueron
realizados o revisados
k) Las modificaciones al equipo relacionado con el cambio no fueron
efectuadas o revisadas
l) Los cambios no fueron comunicados adecuadamente
m) Los cambios no fueron identificados durante la actividad

n) La precisin y efectividad de la administracin del cambio no fue
verificada o validada
o) La inefectividad del cambio no fue notificada
D.11 ADMINISTRACIN DE RECURSOS
a) Definicin.
Factores relacionados con el proceso mediante el cual la fuerza de trabajo y los materiales son
asignados para un objetivo o actividad particular.
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b) Ejemplos.
Indisponibilidad de herramientas, de informacin, de personal o de supervisin.
Por qu el la administracin de recursos fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Administracin de recursos Indique cul Observaciones

a) Demasiadas responsabilidades administrativas asignadas a los
supervisores inmediatos
b) Recursos de supervisin insuficientes para proporcionar la
supervisin necesaria
c) Insuficiente fuerza de trabajo para apoyar los objetivos y metas
identificados
d) No se cuenta con los recursos suficientes para proporcionar o
mantener un entrenamiento adecuado
e) Los cambios necesarios no fueron aprobados o carecen de
presupuesto
f) Falta de medios para asegurar que los procedimientos y
documentos sean de la calidad adecuada y estn actualizados
g) Falta de medios para asegurar la disponibilidad adecuada de
materiales y herramientas apropiadas
h) Falta de medios para asegurar la adecuada calidad, confiabilidad
y operabilidad de los equipos
i) Los mtodos de seleccin de personal no proporcionan la
compatibilidad entre la descripcin del trabajo y las motivaciones
del personal
j) Otro (especificar)
D.12 MTODOS GERENCIALES

a) Definicin.
Tcnicas empleadas para dirigir, monitorear, evaluar, modificar o delegar responsabilidades

relacionadas con la ejecucin de las actividades.
b) Ejemplo.
Falta o insuficiencia de responsabilidad, de polticas, de metas y de programas; fallas para

asegurar que los problemas previos han sido resueltos, uso insuficiente de la experiencia
operacional, falta de una adecuada asignacin de responsabilidades, falta de comunicacin o
aplicacin de estndares y falta de concienciacin en aspectos de seguridad.
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Por qu los mtodos gerenciales fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Direcciones administrativas Indique cul Observaciones

a) Los mtodos no permiten una respuesta oportuna a los problemas
conocidos
b) Los objetivos y metas no fueron adecuadamente considerados por todas
las reas que conocan el problema
c) Los mtodos no aseguran tomar en cuenta la informacin y comentarios
requeridos para la determinacin de las metas y objetivos.
d) Los mtodos no aseguran contar con suficiente informacin para la toma
de decisiones
e) Los riesgos y consecuencias de las decisiones no fueron identificados o
evaluados completamente
f) La efectividad de los mtodos o asignaciones de responsabilidad no
fueron adecuadamente monitoreadas
g) Los mtodos permitieron la aprobacin de propuestas o documentos sin
tomar en cuenta la adecuacin de criterios
h) Los mtodos no aseguran la inclusin de toda la informacin requerida
en la programacin
i) Los mtodos no aseguran la suficiente comunicacin inter-departamental
j) Las fortalezas de talento e innovacin de los subordinados no es
empleada de manera eficaz
k) No fueron comunicadas las bases o justificaciones de las decisiones que
afectaron a los subordinados
l) Los mtodos resultaron en respuestas de castigo para acciones no
intencionadas
m) La poltica no esta definida adecuadamente
n) La poltica no esta comunicada adecuadamente
o) La poltica no esta enfocada adecuadamente
Evaluacin administrativa
a) Las causas raz de un evento previo o de un problema conocido no
fueron determinadas adecuadamente
b) La experiencia operativa externa o interna no fue usada efectivamente
para prevenir la ocurrencia o recurrencia de eventos relevantes similares
Accin correctiva
a) La accin correctiva para un problema previamente identificado o la
causa de un evento previo, se realizo a destiempo
b) La accin correctiva para un problema previamente identificado o la
causa de un evento previo, no fue la adecuada para prevenir la
recurrencia
c) Otro (especificar)
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D.13 DISEO / CONFIGURACIN Y ANLISIS
a) Definicin.
El diseo y la distribucin de los sistemas y subsistemas requeridos para apoyar las

operaciones y el mantenimiento del proceso, incluyendo las especificaciones iniciales de
diseo, los clculos de diseo y anlisis, la seleccin de materiales y el control de
subsecuentes cambios al diseo.
b) Ejemplos.
Inapropiada distribucin de los sistemas y subsistemas; inapropiada orientacin de

componentes; omisin de componentes; errores en suposiciones, mtodos o clculos durante
el diseo o determinacin de los limites operacionales; inadecuada seleccin de materiales y
componentes; y condiciones del ambiente de trabajo no consideradas en el diseo original.
Por qu el diseo/ configuracin y anlisis fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Cambios al diseo/configuracin Indique cul Observaciones
a) Los cambios al diseo no fueron efectuados en un tiempo razonable

b) Los cambios al diseo no son compatibles con la configuracin en el
momento de la implementacin
c) Los cambios al diseo no fueron coordinados apropiadamente con la
implementacin
d) El problema original no fue resuelto con la implementacin del cambio
al diseo
e) La disponibilidad requerida del componente, sistema o de la planta no
fue considerada en el diseo original
f) La mantenibilidad no fue considerada en el diseo original o en el
cambio al diseo (mantenimiento/pruebas)
g) El diseo del equipo no considero apropiadamente las condiciones
ssmicas o del ambiente de trabajo (temperatura, humedad, atmsfera
corrosiva, ciclos de fatiga, entre otros)
Anlisis del diseo
a) Aplicacin o interpretacin errnea de los requerimientos de diseo
(cdigos y estndares de ingeniera, requisitos normativos, bases de
diseo, criterios de diseo, entre otros)
b) Revisin independiente inadecuada
c) Revisin de seguridad inadecuada
d) Anlisis de modos de falla y efecto inadecuado

e) Deficiencias en el anlisis de diseo (clculos: tensin, hidrulicos,
trmicos, elctricos y otros)
f) La preparacin del cambio de diseo utilizo documentacin imprecisa
o incompleta (diagramas, informacin de vendedor, entre otros)
g) Problemas en la configuracin de sistemas o componentes
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continuacin
h) Equipos de diseo probado no considerados (historial de

mantenimiento del equipo)
i) Inadecuadas pruebas post-modificacin especificadas por ingeniera
j) Inadecuada o impropia secuencia especificada de instalacin de
cambios mltiples de diseo
k) Pobre ergonoma (Ingeniera de factores humanos)
l) Seleccin inapropiada de componentes

m) Consideracin incorrecta de los parmetros de operacin o
ambientales
n) Seleccin inapropiada de materiales
o) Falta de anticipacin en la interaccin de sistemas o componentes

p) Deficiencias funcionales de diseo de sistemas o componentes (lgica,
instrumentacin, aplicacin, entre otros)
q) Instalacin inadecuada de equipos de soporte
r) Inadecuada consideracin de la informacin de campo requerida para
el cambio de diseo de sistemas o componentes, por operabilidad,
mantenibilidad, constructibilidad y pruebas
s) Modificaciones al diseo no autorizadas o no revisadas
t) Otro (especificar)
D.14 CONDICIONES DEL EQUIPO
a) Definicin.
Los mecanismos de falla de los equipos estn relacionados con las condiciones fsicas del
mismo.
b) Ejemplo.
Fallas ocasionadas por erosin, corrosin, torsin, turbulencia, fatiga de material, ataque por
hidrogeno, inestabilidad de los fluidos, desbalanceo, desalineacin, interferencia mecnica,
sobrecalentamiento, radiacin, sobrepresin, sobrevoltaje, entre otros.
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Por qu las condiciones del equipo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz:
Fragilidad, sobreesfuerzo, envejecimiento, tensin, entre otros Indique cul Observaciones
a) Fragilidad debida a la tensin o al envejecimiento
b) Fragilidad por incremento de temperatura (500 F)
c) Fragilidad por templado
d) Fragilidad por laminacin
e) Fragilidad por ataque de hidrgeno
f) Fragilidad por cambio brusco de temperatura
g) Desintegracin del material por corrosin intergranular
h) Fragilidad por temperatura en el rango de 400 C a 500 C
i) Fragilidad en las fases sigma
j) Granulizacin
k) Fragilidad en los componentes inter-metalicos
l) Fragilidad por ataque neutrnico
m) Sobreesfuerzo por compresin
n) Sobreesfuerzo en seccin longitudinal
o) Sobreesfuerzo por tensin
p) Sobreesfuerzo por torsin
q) Vibracin por turbulencia

r) Desgaste de material debido a la turbulencia de rotacin de un
fluido (efecto vrtice)
s) Vibracin inducida por el efecto vrtice
t) Ondas de choque
u) Inestabilidad en fluidos estticos
v) Desbalanceo
w) Desalineacin
x) Vibracin por centrifugado de lquidos
y) Impacto mecnico
z) Otra (especificar)
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Fatiga, erosin, corrosin, entre otros Indique cul Observaciones
a) Vibracin torsional
b) Fatiga por flexin rotacional
c) Fatiga por flexin unidireccional
d) Fatiga por torsin
e) Fatiga por corrosin
f) Erosin por goteo
g) Erosin por cavitacin
h) Corrosin general
i) Erosin / Corrosin
j) Corrosin galvnica
k) Corrosin por picaduras (pitting)
l) Golpe de ariete
m) Lubricacin inadecuada
n) Impacto con un objeto en movimiento

o) Esfuerzos por defectos de diseo a las estructuras de los
rodamientos
p) Interferencia conductiva
q) Interferencia capacitiva
r) Interferencia inductiva
s) Interferencia radiactiva
t) Sobrecalentamiento
u) Sobrepresin
v) Sobrevoltaje
w) Otra (especificar)
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a) Definicin.
Condiciones fsicas del ambiente de trabajo o del rea en la cual se localiza el equipo.
b) Ejemplo.
Temperatura, humedad, radiacin, entre otros.
Por qu las condiciones del ambiente de trabajo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz:
Observaciones
Factores incidentes en el ambiente de trabajo Indique cul
(vase nota 1)
a) Ventilacin inadecuada
b) rea de trabajo desordenada (agua en el piso, basura, entre otros)
c) Temperaturas extremas
d) Humedad excesiva
e) Alta radiacin en el rea
f) Ruido excesivo
g) Requerimiento de empleo de equipo de seguridad especializado
h) Exposicin a tuberas calientes

i) Aseguramiento inadecuado de los equipos (cadenas, cinchos,
flejes, soportes, entre otros)
j) Exposicin a descargas elctricas
k) Otro (especificar)
D.16 ESPECIFICACIONES DEL EQUIPO PARA MANUFACTURA E INSTALACIN
a) Definicin.
Procesos que involucran la manufactura e instalacin de equipo.
b) Ejemplos.
Tratamiento trmico, maquinado, fundicin, fabricacin en sitio o instalacin, inapropiados.
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Deficiencias en la manufactura e instalacin Indicar cul Observaciones

a) Debidas a la Institucin
b) Debidas al contratista
c) Debidas al proveedor (fabricante o vendedor)
Por qu las especificaciones del equipo para manufactura e instalacin fue una causa? seleccione la(s) causa(s)
raz:
Manufactura Indique cul Observaciones

a) Error de planeacin
b) Inapropiada aplicacin de los estndares de manufactura
c) Inapropiado uso de los estndares de manufactura
d) Deficiencia del material (material fuera de especificaciones)
e) Deficiencia de fabricacin
f) Inadecuadas especificaciones tcnicas en componentes o una
inadecuada manufactura de partes
g) Errneo material de fabricacin utilizado
h) Errnea secuencias de fabricacin
i) Material defectuoso (calidad inadecuada)
j) Falta de herramientas apropiadas para la manufactura
k) Falta de actualizacin de las especificaciones de manufactura de
componentes originales o partes
l) Inapropiados requerimientos de servicios
m) Inapropiados requerimientos de interfases de sistemas o
componentes
n) Falta de herramientas apropiadas para la instalacin
o) Problemas de calidad (calificacin del trabajador, entre otros)
p) Controles de calidad no aplicados
q) Control de calidad no cumplidos
r) Requerimientos inadecuados de control de calidad
s) Segregacin inadecuada de materiales extraos
t) Partes de repuesto inadecuadas o incorrectas
u) Requerimientos de funcionamiento inadecuados
v) Manufactura fuera de diseo
w) Otra (especificar)
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Instalacin Indique cul Observaciones

a) Ensamble incorrecto
b) Instalacin inapropiada
c) Error en la planeacin
d) Instrucciones de ensamble o instalacin inadecuadas o incorrectas
e) Materiales utilizados incorrectos
f) Otro (especificar)
Deficiencias de construccin Indique cul Observaciones

a) Construccin inadecuada
b) Instrucciones inadecuadas
c) Controles de calidad y aseguramiento de calidad inadecuados
d) Aplicacin inadecuada de cdigos de construccin
e) Uso inadecuado de cdigos o estndares
f) Otro (especificar)
C.17 MANTENIMIENTO Y PRUEBAS
a) Definicin.
Procesos que aseguran que los sistemas y componentes son mantenidos en ptimas
condiciones y probados peridicamente para verificar su operabilidad.
b) Ejemplos.
Mantenimiento inadecuado, pruebas insuficientes despus del mantenimiento, mantenimiento

preventivo inadecuado, inadecuado control de calidad de las actividades, entre otros.
Tipo de mantenimiento o pruebas Indicar cul Observaciones

a) Mantenimiento correctivo
b) Mantenimiento preventivo
c) Mantenimiento predictivo
d) Pruebas post - mantenimiento
e) Pruebas post - modificacin
f) Vigilancias
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Por qu el mantenimiento o las pruebas fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Observaciones
Mantenimiento Indique cul
(vase nota 1)
a) El mantenimiento correctivo efectuado no corrigi el problema
b) Otros problemas observados no fueron corregidos durante la ejecucin
de las actividades de mantenimiento
c) Reensamble incorrecto de componentes
d) Mantenimiento preventivo inadecuado
e) Mantenimiento preventivo no efectuado
f) Mantenimiento predictivo inadecuado
g) Trabajos en la cercana contribuyeron a la falla
h) Otro (especificar)
Pruebas
a) Pruebas requeridas no efectuadas
b) Inadecuadas pruebas de post-mantenimiento o post-modificacin
c) Retardo en la ejecucin de pruebas subsecuentes
d) Prueba no efectuada tal como estaba programada
e) Prueba no especificada
f) El criterio de aceptacin de la prueba no estaba claramente
determinado o especificado
g) Equipo de pruebas inapropiado
h) Los resultados de la prueba no fueron revisados para su aceptacin
por personal calificado
i) Otra (especificar)
Funcin del control de calidad
a) Control de calidad no requerido
b) Control de calidad no empleado o no dado a conocer al personal
c) Control de calidad no realizado
d) Requerimientos inadecuados del control de calidad
e) Segregacin inadecuada de material extrao
f) Partes de repuesto inadecuadas o incorrectas
g) Otro (especificar)
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D.18 OPERACIN DE LOS SISTEMAS Y EQUIPOS
a) Definicin.
Referida al desempeo actual de los sistemas o componentes, cuando su operacin precisa es

requerida (sin desviaciones).
b) Ejemplos.
Cambios en los parmetros operativos o de desempeo de los sistemas o equipos, durante el

encendido, la puesta fuera de servicio y las operaciones normales y de emergencia; debidos a
un insuficiente monitoreo, envejecimiento de componentes, falta de precisin o desempeo
errtico de los componentes, entre otros.
Por qu la operacin de los sistemas y equipos fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Falla notada durante Indique cul Observaciones

a) Arranque
b) Paro
c) Operacin normal
d) Operacin de emergencia
La falla fue resultado de
a) Los sistemas o componente no operaron dentro de los parmetros
de diseo
b) El efecto del cambio en los parmetros de operacin no fue
evaluado apropiadamente
c) Los parmetros de operacin no fueron monitoreados
adecuadamente para prevenir la ocurrencia de la falla
d) Indicacin imprecisa de los parmetros
e) Insuficiente monitoreo de componentes
f) Condiciones de dao por factores externos no corregidas
g) El comportamiento errtico no fue percibido
h) Un sub-componente degradado contribuy a la falla
i) Operacin efectuada sin el uso de procedimientos
j) Envejecimiento de componentes
k) Falta de mantenimiento preventivo
l) Falta de mantenimiento predictivo
m) Otra (especificar)
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D.19 CAUSAS EXTERNAS

a) Definicin.
Factores relacionados con amenazas externas no controladas por el centro de trabajo

(fenmenos hidrometeorolgicos, geolgicos, humanos, socio-organizativos y sanitarios).
b) Ejemplo.
Sismos, tormentas, inundaciones, huracanes, vandalismo, sabotaje, fauna nociva, plagas, entre
otros.
Por qu un factor externo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Factores hidrometeorolgicos, geolgicos y sanitarios Indique cul Observaciones
a) Huracn
b) Tornado
c) Vientos fuertes
d) Inundacin
e) Terremoto
f) Temperaturas extremas
g) Precipitaciones pluviales intensas
h) Plagas
i) Fauna nociva
j) Descargas atmosfricas
k) Terrenos inestables
l) Tsunamis
m) Alto nivel de contaminacin
n) Otro (especificar)
Factor humanos y socio-organizativos
a) Mtines, marchas, plantones o bloqueos
b) Robo
c) Sabotaje
d) Vandalismo
e) Colisin
f) Enfermedades de trabajo
g) Problemas personales o distracciones
h) Otro (especificar)
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APNDICE E
RESUMEN DE METODOLOGAS PARA EL ANLISIS CAUSA RAZ
Mtodo Cuando utilizar Ventajas Desventajas Observaciones
Permite visualizar todos los

Requiere la
hechos ocurridos, Muy til para la realizacin
participacin de un
discretizar entre hechos de entrevistas.
grupo de trabajo
reales y suposiciones. Involucra problemas de
Diagrama de Se puede utilizar para interdisciplinario
Permite mostrar las fallas de equipos y de
eventos simples pero integrado por
eventos y relaciones de las barreras desempeo humano.
sobre todo debe personal tcnico
factores existentes, los cambios, y Debe utilizarse tan pronto
emplearse para resolver especializado.
causales las relaciones causa-efecto. como el evento haya
problemas complejos Consume mucho
Organiza y proporciona un ocurrido.
tiempo y requiere
buen entendimiento de la Ayuda a realizar un anlisis
estar familiarizado
informacin recolectada pro-activo
con el proceso
Requiere una perspectiva

Consume mucho
amplia del evento, para
Anlisis Se utiliza en problemas Suministra un despliegue tiempo y requiere
identificar problemas no
de diversa naturaleza, y visual del proceso de estar familiarizado
causa y para la evaluacin de anlisis. Identifica probables con el proceso, para
relacionados.
efecto Ayuda a identificar
fallas de equipos factores contribuyentes que la metodologa
desviaciones ocurridas de
sea efectiva
otros mtodos aceptables
Requiere la
participacin de un
grupo de trabajo
interdisciplinario Si este proceso falla para
Se utiliza para
Anlisis de integrado por identificar reas con
problemas complejos o
Puede ser utilizado con un personal tcnico problemas, busque ayuda
rbol de recurrentes. Es una de
entrenamiento limitado especializado. adicional o utilice el anlisis
fallas las metodologas mas
Puede ser que solo causa y efecto
completas.
identifique el rea de
la causa, no las
causas especficas
Se utiliza en problemas Tcnica para problemas

De valor limitado
medianamente simple que puede ser
debido al riesgo de
Anlisis de complejos, Proceso simple de seis utilizada como soporte para
aceptar respuestas
cambios especialmente en la pasos una investigacin mayor.
obvias en forma
evaluacin de fallas de No todas las causa raz
errnea
equipos pueden ser identificadas
Utilizado para
Requiere de cierta Tambin puede ser utilizado
problemas relacionados
familiaridad con el en fallas de equipos
Anlisis de con procedimientos Proporciona un enfoque
problema analizado, a
barreras tcnicos o sistemtico
fin que la metodologa
administrativos y de
sea efectiva
desempeo humano
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APNDICE F
METODOLOGA DIAGRAMA DE EVENTOS Y FACTORES CAUSALES
Esta metodologa es una herramienta analtica en la cual se muestran en un despliegue grfico cronolgico, las
relaciones entre los evento (hechos) ocurridos, eventos secundarios, las condiciones existentes al momento de
ocurrencia del evento, los cambios ocurridos, las barreras existentes, los factores causales y los factores
contribuyentes; empleando una simbologa estndar para cada uno de estos elementos.
Esta metodologa permite, principalmente, compilar y organizar las evidencias con el fin de representar la
secuencia de eventos que condujeron al evento relevante. Este mtodo tiene por objeto responder a tres
preguntas fundamentales acerca del evento ocurrido:
- qu pas?
- por qu pas?
- cmo se previene su recurrencia?
El propsito de este mtodo es identificar y documentar la secuencia de eventos desde el inicio hasta la conclusin
del mismo, identificando todos los factores involucrados que contribuyeron a la ocurrencia del evento.
La aplicacin de este mtodo consta principalmente de dos grandes etapas:
- construccin del diagrama de eventos,
- determinacin de los factores causales,
- anlisis del diagrama de eventos y factores causales.
F.1 CONSTRUCCIN DEL DIAGRAMA DE EVENTOS
Esta etapa del anlisis busca representar en forma grfica la secuencia de eventos o hechos que condujeron a la
ocurrencia del evento relevante (colocados en una lnea de tiempo) y las condiciones que afectaron a estos
eventos. Para la construccin del diagrama, la metodologa proporciona algunos smbolos, los cuales se muestran
en la figura F1.
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Accidente
(evento
relevante)
Eventos
Eventos sin
Condiciones Suposicione
Conectores de Conectores de
eventos condiciones
Transferencias
FIGURA F1 - Elementos para construir un diagrama de eventos y factores causales
Los eventos (rectngulos) representa hechos reales ocurridos y tienen tpicamente las siguientes caractersticas:
- son de naturaleza activa (ejemplo: gra golpea al trabajador),
- se describen con un nombre y un verbo (ejemplo: el trabajador cay),
- deben cuantificarse tanto como se pueda (ejemplo: el trabajador cay de una altura de
cuatro metros),
- cuando se conozca, se deben especificar la fecha y hora de la ocurrencia de cada

evento,
- se derivan de eventos y/o condiciones que los preceden.
Las condiciones (elipses) tienen las siguientes caractersticas:

- son de naturaleza pasiva (ejemplo: niebla en el rea, poca iluminacin, entre otros),
- describen estados o circunstancias y no son eventos,

- si es posible, se deben cuantificar,
- cuando sea posible, especificar la fecha y hora en la que se presentaron las condiciones,
- una o ms condiciones estn asociadas a un evento.
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Con el fin de ilustrar su estructura, en la figura F2 se muestra un ejemplo hipottico de un diagrama de eventos y
factores causales. El proceso de construccin es como sigue:
a) Se inicia colocando el evento relevante utilizando el smbolo crculo.

b) Se adicionan los eventos disponibles de forma cronolgica.
c) Se adicionan los eventos secundarios y condiciones que ya se conocen.
d) Se identifica la necesidad de incluir ms eventos primarios o secundarios y condiciones

(conforme se obtienen ms evidencias).
e) Cuando se concluye la construccin del diagrama, ste se analiza para identificar cuales fueron
los factores causales.
En la figura F2 la secuencia de eventos primarios involucra los eventos principales del accidente (evento relevante)
y se reflejan en la lnea principal del diagrama. La secuencia de eventos secundarios involucra los eventos que
contribuyen con los eventos primarios (lnea secundaria del diagrama).
El diagrama de eventos y factores causales debe ser iniciado a la brevedad posible, incluyendo los eventos y
condiciones que se conozcan; posteriormente se incluirn otros eventos y condiciones que se vayan descubriendo
a partir de la evidencia.
Los diagrama de eventos y factores causales son particularmente tiles para situaciones complejas y complicadas,
y su mayor utilidad es cuando se tienen narraciones descriptivas largas. Estos diagramas muestran grficamente
las barreras, cambios, causa - efecto, y muestran que en todos los eventos esta implicado un problema de
desempeo humano o de equipo.
Secuencia de
eventos
Condicin
secundarios
Evento Evento
secundario 1 secundario 2
Secuencia de
eventos Evento 3 Evento 2 Evento 1 Accidente
primarios
FIGURA F2 - Ejemplo de diagrama de eventos y factores causales
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F.2 ANLISIS DEL DIAGRAMA DE EVENTOS Y FACTORES CAUSALES
Una vez desarrollado el diagrama de eventos, ste se analiza para determinar los factores causales del evento
relevante. Las tareas a realizar para llevar a cabo este anlisis son:
a) Determinar los eventos relevantes.
Para determinar los eventos relevantes del diagrama se aplica el algoritmo que se presenta en
la figura F3. La principal idea del algoritmo es que un evento es relevantes si:
- se trata de un evento cuya ocurrencia es estrictamente necesaria para que suceda el

accidente o bien,
- es un evento cuya ocurrencia esta fuera del contexto normal del sistema.
b) Cuidadosamente examine los eventos y condiciones asociados a cada evento significativo

haciendo una serie de preguntas.
- por qu ocurri este evento?
- qu eventos y condiciones condujeron a la ocurrencia del evento?
- qu fall que permiti que el evento ocurriera?
- por qu existan estas condiciones?
- cmo se originaron estas condiciones?
- quin fue el responsable de estas condiciones?
- hay relacin entre lo que sali mal en este evento con otros eventos y condiciones en la
secuencia?
- est el evento relevante ligado a otros eventos o condiciones que pudieran indicar una
deficiencia ms general o grande?
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Examine cada evento iniciando por el

ms prximo al accidente y
continuando hacia atrs
Si este
evento no hubiese
Evento no ocurrido habra
relevante ocurrido
Si
el accidente?
Haga preguntas para determinar
factores causales, por qu? cmo?
No qu? y quin?
Evento
representa actividad No
Evento
normal con
relevante
Si consecuencias
esperadas?
FIGURA F3 - Algoritmo para determinar eventos relevantes
c) Determinar los factores causales.
A partir de los eventos significativos y las condiciones que permitieron que estos ocurrieran se
determinan los factores causales del evento relevante. Cada factor causal identificado se coloca
sobre el evento a partir del cual fue derivado (utilizar un hexgono). Los factores causales
obtenidos son la base del anlisis de causa raz. La figura F4 muestra un diagrama de eventos
hipotticos que incluye sus factores causales.
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Factor
causal
Por qu se permiti
que estas condiciones
existieran?
Secuencia Condicin
de eventos Condicin
secundarios Por qu ocurri este
Cmo se originaron evento?
estas condiciones?
Condicin
Evento Evento
secundario secundario
Evento 3 Evento 2 Evento 1 Accidente
Secuencia de
eventos
primarios
FIGURA F4 - Diagrama de eventos que incluye factores causales
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APNDICE G
ANLISIS DE RBOL DE FALLAS
El anlisis de rbol de falla es una metodologa para determinar las causas de un accidente (evento tope). El rbol
de fallas es un modelo grafico que muestra las diferentes contribuciones de eventos normales, fallas de equipo,
errores humanos y factores del ambiente de trabajo que pueden resultar en un accidente.
Es un enfoque sistemtico, que puede ser utilizado cuando el problema se conoce pero la causa no es clara.
Utiliza un conjunto de preguntas para ayudar a dirigir al investigador a la(s) causa(s). La mayor ventaja de este
mtodo es que puede ser utilizado con un entrenamiento limitado aunque se requiere experiencia tcnica en el
rea especfica.
El anlisis de rbol de falla es una metodologa deductiva, que involucra un razonamiento de lo general a lo
especfico, trabajando en forma retroactiva en el tiempo para examinar los eventos precedentes que llevaron a la
ocurrencia del evento relevante. Este mtodo es empleado generalmente para determinar las causas potenciales
del evento o para fallas de equipos, sistemas y/o componentes.
El rbol de fallas es un modelo grafico que muestra las combinaciones lgicas de las fallas que provocaron el
incidente o evento relevante, como se muestra en la figura G1. Estas combinaciones pueden incluir fallas de
equipo, errores humanos y fallas del sistema gerencial.
FIGURA G1 - Estructura de un rbol de fallas simple
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El rbol inicia con un evento tope el cual es un evento especfico no deseado (accidente, evento relevante, entre
otros) o una condicin del sistema. Este evento tope se va dividiendo en una serie de eventos contribuidores que
estn estructurados, de acuerdo a reglas de construccin de compuertas y al empleo de la lgica boleana. Este
proceso de divisin de eventos permite identificar las causas contribuidoras y sus interacciones, continuando hasta
que las causas raz son identificadas.
Una vez que el rbol de fallas es completado, es posible analizarlo para determinar cuales fallas o combinaciones
de fallas, provocaron el evento tope.
El objetivo del rbol es identificar los conjuntos mnimos de corte (CMC). Esto es un grupo de eventos bsicos
cuya ocurrencia provoca se presente el evento tope. Un conjunto mnimo de corte de segundo orden consiste de
dos eventos bsicos, los cuales, al ocurrir al mismo tiempo provocan el evento tope. Un conjunto mnimo de corte
de tercer orden consiste en tres eventos bsicos y as sucesivamente. Claramente se observa que un conjunto
mnimo de corte de primer orden identifica las fallas ms severas que pueden afectar el sistema; un conjunto
mnimo de corte de segundo orden identifica la siguiente combinacin de fallas ms importantes, entre otros. Al
examinar los conjuntos mnimos de corte el analista puede priorizar las acciones para prevenir la ocurrencia del
evento tope.
Existe un nmero de reglas que gobiernan la construccin de un rbol de falla. El evento tope aparece en la parte
superior de la pgina y esta conectado a los eventos bsicos de falla por medio de compuertas lgicas y la
declaracin de eventos. Un smbolo de una compuerta puede tener una o mas entradas, pero nicamente una
salida. Existen dos tipos de compuertas lgicas, las compuertas AND y las OR. Una compuerta AND significa
que todas las entradas deben estar presentes para que una salida ocurra, mientras que una compuerta OR
nicamente requiere de una entrada para que la salida se genere.
El rbol de fallas funciona de forma retrospectiva con el tiempo. Cada nivel del rbol de fallas debe representar un
periodo de tiempo y los eventos deben estar representados en orden cronolgico con los eventos iniciales en la
parte baja del rbol.
G.1 ESTRUCTURA DEL RBOL DE FALLAS
Un nmero de smbolos estndares se emplean en la construccin de los rboles de falla; Estn divididos en
smbolos que representan diferentes clases de eventos, y en diferentes tipos de compuertas lgicas que mantiene
a los eventos juntos. Estos smbolos se muestran en la figura G2.
Si el rbol de fallas ha sido desarrollado con un nivel de detalle suficiente, entonces cada conjunto mnimo de corte
representa una causa raz.
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FIGURA G2 - Smbolos bsicos de los rboles de falla
G.2 ELABORACIN DEL ANLISIS
El primer paso al elaborar un rbol de fallas es definir el evento tope (evento o falla no deseada). Este paso es
uno de los ms importantes en el proceso. La definicin no debe ser vaga ni ambigua.
El evento tope es definido por el analista quien identifica las fallas y eventos que contribuyeron a la ocurrencia del
evento tope. Adems, la lgica junto con la combinacin de las fallas debe ser desarrolladas e incorporada en un
diagrama de rbol de falla. Obviamente, el analista requiere tener un conocimiento adecuado del sistema que esta
revisando, con objeto de asegurar que el rbol se construya correctamente.
El proceso incluye desde la particin de los eventos en el rbol y la evaluacin de la lgica contina hasta la
obtencin de los eventos bsicos. Tpicamente, cuando los rboles de falla son empleados en anlisis
cuantitativos, los eventos bsicos se definen en base a los datos de confiabilidad. Si el dato se encuentra
disponible, el anlisis se detiene, de otra manera el anlisis contina. En el contexto del anlisis causa raz, se
puede definir un evento bsico como una causa raz, es decir son eventos que la organizacin tiene el control de
corregir.
El analista debe comprobar el resultado asegurndose que los conjuntos mnimos de corte tengan sentido. Esto se
realiza analizando la lgica del rbol y verificando que los eventos bsicos llevan a la ocurrencia del evento tope.
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APNDICE H
ANLISIS DE BARRERAS
La metodologa de "anlisis de barreras" es utilizada para determinar los problemas, considerando el proceso de
trabajo e identificando una serie de barreras que controlan el flujo del mismo. Estas pueden ser fsicas o
administrativas.
Ejemplo:
Barreras fsicas Barreras administrativas

Dispositivos de ingeniera
Procedimientos de mantenimiento y operacin
Dispositivos para alivio o seguridad
Polticas y estndares
Tolerancias de diseo conservadoras
Capacitacin y entrenamiento
Equipo redundante
Solicitudes de mantenimiento
Dispositivos de proteccin de fallas
Calificacin de personal
Blindajes radiolgicos
Mtodos de comunicacin
Anunciadores y alarmas
Certificacin de tcnicos e ingenieros
Sistemas contra incendio automticos
Especificaciones tcnicas
Barreras contra incendio
Tcnicas de supervisin
Sellos corta-fuego
Entre otros
Entre otros
Esta tcnica se utiliza para identificar los peligros asociados al evento que se desea analizar y las barreras que
debieron existir para prevenirlo.
H.1 METODOLOGA DETALLADA DEL ANLISIS DE BARRERAS
El anlisis de barreras se basa en la premisa de que para que ocurra un evento relevante un peligro debe entra
en contacto con un blanco debido a que las barreras y controles no fueron usados o bien fallaron. Al analizar un
evento esta tcnica busca identificar, entre otros aspectos:
- cules eran las barreras existentes y cmo operaron?
- qu barreras existan pero no se utilizaron?
- barreras no instaladas pero requeridas?
- barreras que si se implantan o mejoran evitan que ocurran accidentes similares?
Las etapas a desarrollar para realizar un anlisis de barreras son:
a) Identifique los peligros y los blancos (haga una lista).
b) Identifique cules eran las barreras existentes.
c) Analice el desempeo de las barreras (cmo funcionaron las barreras?). Para cada barrera
establezca:
- cul era su propsito?
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- estaba en su lugar?
- fall?
- se utiliz?
d) Identifique las posibles causas de la falla de la barrera (Por qu fall la barrera?).
e) Evale las consecuencias de la falla de la barrera en el accidente (Cmo afect la barrera al

accidente?).
f) Analice los resultados.
La siguiente tabla muestra un formato para realizar y documentar un anlisis de barreras. En esta tabla, para cada
peligro, se determinan sus blancos u objetivos potenciales y se responden las preguntas en ella descritas. Del
anlisis de lo determinado en estos formatos se obtienen valiosas conclusiones acerca del evento y
recomendaciones para evitar su recurrencia.
TABLA H1 - Formato para realizar y documentar el anlisis de barreras
Cules eran las Cmo funcionaron las Por qu fall la Cmo afect la barrera
barreras? barreras barrera? al accidente?
La figura H1 muestra una forma de visualizar los resultados obtenidos del anlisis de barreras. La idea es describir
cada peligro en la parte inferior y en los dos siguientes niveles describir como las barreras fsicas y administrativas
fallaron, en la parte superior se muestra el blanco u objetivo al que impact el peligro en turno. As las causas que
originaron el evento relevante quedan establecidas en los niveles intermedios de la figura H1.
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FIGURA H1 - Documentacin del anlisis de barreras
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APNDICE I
ANLISIS DE CAMBIOS
Esta tcnica permite analizar la forma en que cambios aplicados al sistema, planeados o no planeados, han
contribuido a la ocurrencia del evento relevante. La idea central del este mtodo es plantear un escenario ideal de
operacin del sistema y lo compara con el escenario en el que ocurri el evento relevante; las diferencias entre los
dos escenarios se evalan para determinar si han contribuido a la ocurrencia del evento.
En este contexto se define como cambio a cualquier cosa que perturba el balance de un sistema que se encuentra
operando de acuerdo con lo planeado. En general los cambios deseados deben planearse y evaluarse. Sin
embrago, en algunas ocasiones se realizan cambios no deseados e inclusive de manera no intencional. Los
cambios no analizados y/o no controlados pueden tener consecuencias indeseadas y ocasionar eventos
relevantes.
La figura I1 muestra un diagrama de aplicacin de esta tcnica. De ella pueden derivarse las siguientes
actividades para aplicar esta metodologa:
a) Describir el escenario en el que ocurri el evento relevante.
b) Describir una situacin comparable pero que no permite la ocurrencia del evento relevante
(caso base de comparacin).
c) Comparar los dos escenarios anteriores buscando identificar las diferencias.
d) Analice el efecto de las diferencias sobre el evento relevante.
e) Documente las conclusiones del anlisis.
Para definir el caso base de comparacin (actividad 2), los analistas podran basarse en criterios como:
- describir una situacin ideal o modelo (por ejemplo, la operacin del sistema apegndose
estrictamente a lo planeado y de acuerdo al diseo) o bien,
- la misma situacin pero antes de que ocurriera el evento relevante (por ejemplo, en el
turno previo, el mes pasado, entre otros).
Es importante que el grupo de anlisis busque una situacin base de comparacin, apegada a lo que debe hacer
el sistema y cmo debe hacerlo. Para definir este caso base de comparacin es necesario recurrir a fuentes de
informacin tales como:
- diagramas y descripciones de equipos y sistemas,

- procedimientos de operacin y mantenimiento,
- roles y responsabilidades,
- descripcin de las tareas,

- calificacin del personal,
- resultados de los anlisis de riesgos,
- entre otros.
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Al realizar el anlisis de las diferencias entre los dos casos (actividades 3 y 4) es importante categorizar las
diferencias de acuerdo con:
- qu eventos, condiciones, actividades y/o equipos estaban presentes en la situacin en

que ocurri el evento relevante y no en el caso base?
- cundo una condicin y/o evento se presente durante el evento relevante contra el caso
base?
- dnde una condicin y/o evento ocurri durante el evento relevante contra el caso
base?
- quin estuvo involucrado en la planeacin, revisin, autorizacin, ejecucin y

supervisin del trabajo en el evento relevante contra el caso base?
- cmo fue gestionado el trabajo y controlado en el caso del evento relevante contra el
caso base?
1. Describa el evento
relevante (con
consecuencias NO
deseables)
5. Analice el efecto de
4. Identifique las diferencias sobre
3. Comparacin
diferencias el evento
2. Describa una
situacin comparable
sin Evento Relevante 6. Documente las
(con consecuencias conclusiones
deseables)
FIGURA I1 - Proceso del anlisis de cambios
La siguiente tabla muestra un ejemplo de formato para documentar un anlisis de cambios. En este formato se
solicita a los analistas documentar la situacin en la que ocurre el evento relevante y compararla con el caso base,
pero tratando de contestar las preguntas antes mencionadas. Los efectos de la diferencia son tambin solicitados
a los analistas. Del anlisis de los efectos pueden inferirse las causas del evento relevante y las potenciales
acciones para prevenir su recurrencia
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FORMATO PARA REALIZAR Y DOCUMENTAR EL ANLISIS DE CAMBIOS
SITUACIN SITUACIN
FACTORES DIFERENCIAS EFECTOS
CON ACCIDENTE SIN ACCIDENTE
QU?
Condiciones,
actividad, equipo)
CUNDO?
(Ocurrencia, estado
del proceso,
programa)
DNDE?
(Localizacin fsica,
condiciones
ambientales, pasos
del procedimiento)
QUIN?
(Personal
involucrado,
supervisin, entre
otros)
CMO?
(Prcticas de
trabajo, acciones
extraas, fuera de
secuencia,
procedimiento
pobre)
OTROS
En este formato se solicita documentar la situacin en la que ocurre el evento relevante y compararla con el caso
donde no se ocurri el evento, tratando de contestar las preguntas indicadas. Tambin se requiere documentar los
efectos de la diferencia. Del anlisis de los efectos pueden inferirse las causas del evento relevante y las
potenciales acciones para prevenir su recurrencia.
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APNDICE J
ANLISIS DE CAUSA EFECTO
Este es el mtodo ms sencillo cuyo principio es que para cada efecto debe haber una causa y sta ltima se debe
convertir en el siguiente efecto, al cual a su vez se le debe identificar tambin su causa, cada rengln es un efecto
y su causa. El (los) ltimo (s) rengln (es) en la columna de causas debe ser la causa raz. Esta tcnica se puede
utilizar tambin para alimentar al mtodo denominado diagrama de eventos y factores causales.
El proceso bsico es el siguiente:
a) Identifique el ltimo efecto o consecuencia.
b) Con base en la informacin disponible, determine cul fue la causa del mencionado efecto.
c) Muestre cmo se establece la relacin entre la causa y el efecto.
d) Repita los pasos 2 y 3 hasta llegar a una causa (s) que si fuera eliminada prevendra la
repeticin del evento o bien hasta que:
- el control de la causa est fuera del alcance de la instalacin/empresa,
- las acciones correctivas para eliminar las causas raz sean prohibitivas en costo,
- la cadena causa-efecto generada explique completamente el evento relevante.
Al aplicar este mtodo las siguientes consideraciones resultan importantes:
- para cada causa mencionada, se deber comprobar su veracidad por dos diferentes
formas (por observacin, indicaciones de los instrumentos, aparicin de alarmas en los
paneles, entre otros o por registros de los instrumentos con que se cuente). Si solo es
posible comprobarlas por un mtodo y no es obvio o contundente, entonces todas las
causas posibles deben se evaluadas como causas potenciales, adems de registrar los
motivos para cada causa aceptada y/o rechazada,
- determine cules son las causas presentan un comportamiento anormal de acuerdo a los
resultados esperados y mrquelas. Si en una secuencia de anlisis, se presentan dos o
ms causas marcadas, la secuencia se debe ramificar, por lo que para cada derivacin
se debe continuar con el mismo mtodo, hasta encontrar las causas raz y/o factores
contribuyentes,
- antes o durante el anlisis del evento relevante verifique si eventos similares han
ocurrido, consultando la experiencia operacional interna y externa, sta puede ser de
gran utilidad para el anlisis.
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APNDICE K
VALIDACIN DE CAUSA RAZ, FACTORES CONTRIBUYENTES Y ACCIONES CORRECTIVAS
Validez de la causa raz

1. El problema no hubiese ocurrido si la causa raz no hubiera estado presente? Si No
2. El problema no debe volver a ocurrir debido a la misma causa raz, si sta es Si No

corregida o eliminada?
3. La correccin o eliminacin de la causa raz debe prevenir la recurrencia de

S No
condiciones similares?
Validacin de factores Contribuyentes

1. El problema no hubiese ocurrido si los factores contribuyentes no hubieran estado S No
presentes?
2. El problema no debe volver a ocurrir debido a los mismos factores contribuyentes, si Si No

stos son corregidos o eliminados?
3. La correccin o eliminacin de los factores contribuyentes debe prevenir la

Si No
recurrencia de condiciones similares?
Validacin de acciones correctivas

1. Puede prevenir esta accin correctiva la recurrencia de la condicin? Si No
2. Est la accin correctiva dentro de la capacidad de implementacin de la planta? Si No
3. Permite la accin correctiva que la planta cumpla su objetivo primario, la Si No

generacin segura y confiable de electricidad?
4. Los riesgos asumidos han sido claramente establecidos? Si No
Comentarios:
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APNDICE L
INFORME DEL ANLISIS CAUSA RAZ
Ttulo del evento:
Numero del evento:

Fecha del evento:
Nombre de la instalacin:
Fecha del reporte: Numero de revisin:
Resumen del evento
Existe otro informe complementario? Si No Fecha:
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Nombre Puesto Firma Fecha
Elabor: Integrante del GACR
Revis: Coordinador de GACR

Responsable del centro de
Aprob:
trabajo:
Descripcin detallada del evento (incluyendo planos y referencias)
Condiciones Operativas del proceso:
Narracin cronolgica:
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Descripcin de la(s) causa(s) raz que originaron el evento, factores contribuyentes y factores causales:
Lista de la(s) metodologa(s) y apndice(s) utilizado(s)- Anexar a este informe
Documentacin que sirvi como soporte:
Consecuencias a la seguridad:
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Eventos similares han ocurrido (internos o externos)? SI ____ NO ____
Descripcin de las acciones correctivas propuestas:
Accin correctiva propuesta: rea responsable
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PROCEDIMIENTO PARA EL ANLISIS CAUSA RAZ (ACR), DE FALLAS

RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES,

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9 CONTROL DE CALIDAD __________________________________________________________ 16

APNDICE A ACTIVIDADES PRINCIPALES PARA LA ELABORACIN DEL ANLISIS

050204 Rev 080411

Establecer los lineamientos y metodologas que permitan:

- realizar la investigacin y el anlisis de los eventos relevantes (fallas relevantes en

- establecer las acciones para prevenir la ocurrencia o recurrencia de los eventos

3 NORMAS QUE APLICAN

4.2 Acto Inseguro

4.3 Anlisis Causa Efecto

4.4 Anlisis Causa Raz

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4.6 Causa Aparente

Es la causa ms evidente o probable que origin la ocurrencia de un evento o condicin adversa.

4.7 Causa Directa

4.8 Causa Raz

4.9 Condiciones Inseguras

Una accin o suceso que ocurre durante alguna actividad.

4.11 Evento Relevante o Significativo

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4.12 Factor Causal

NOTA: Cada factor causal puede tener uno o ms factores contribuyentes.

4.13 Factor Contribuyente

4.14 Grupo de Anlisis Causa Raz (GACR)

4.17 Recurrencia de un Evento

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5 CARACTERISTICAS Y CONDICIONES GENERALES

5.1.1 Responsable del centro de trabajo

- establecer los lineamientos para poner en prctica el presente procedimiento,

Aprobar el informe final del anlisis causa raz.

5.1.2 Subgerentes, jefes de departamento, jefes de oficinas o supervisores

- promover y en su caso solicitar al coordinador del grupo de anlisis causa raz, la

- ante la ocurrencia de un evento relevante no deseado, proporcionar al GACR, las

- establecer y ejecutar el programa de acciones preventivas y correctivas que eviten la

- promover un ambiente de confianza y trabajo en equipo en sus reas de responsabilidad,

5.1.3 Coordinador del grupo de anlisis causa raz

- designar conjuntamente con el responsable del centro de trabajo, al grupo de anlisis

- proporcionar asesora y apoyo en cuanto a la aplicacin y uso del presente

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- conducir el anlisis causa raz, utilizando las metodologas descritas en el presente

- participar en la definicin de las acciones preventivas y correctivas asociadas,

- elaborar el informe respectivo,

- promover la difusin del anlisis causa raz realizado, la elaboracin de un programa de

5.1.4 Grupo de anlisis causa raz (GACR)

- participar en la realizacin del anlisis causa raz, apegndose estrictamente al presente

- verificar la existencia de eventos relevantes en el centro de trabajos o en otros.

5.1.5 Personal involucrado en el evento

a) No es objetivo primordial de estos trabajadores encontrar culpables del evento.

- realizar una descripcin de las causas indirectas (actos inseguros y condiciones

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- procurar veracidad en la descripcin de los hechos ocurridos, en el entendido de que el

5.2.1.1 Experiencia operacional e informacin tcnica

- eventos relevantes no deseados ocurridos recurrentes en el centro de trabajo.

- incidentes ocurridos en el centro de trabajo, relacionados con el incumplimiento de las

- especificaciones tcnicas de diseo correspondientes a sistemas, maquinaria, equipo y

- datos de diseo complementarios,

- recomendaciones resultantes de auditorias, evaluaciones, anlisis de riesgos e

- informacin sobre violaciones o vulnerabilidad del sistema de seguridad fsica de la

- bases de datos conteniendo informacin de eventos anteriores.

5.2.1.2 Fallas en protecciones operativas, sistemas de deteccin, alarma y extincin de incendios y

- sistemas, maquinaria y equipo,