Codigo A

MEDICAL CARD SYSTEM
Co-pagos aplicables a Sala de Emergencia, Laboratorios Clnicos, Rayos X

y Procedimientos Diagnsticos
A - Ambulatorio
Los cambios son efectivos a 1 de julio de 2004
(exeptos si se indica que es al 1 de mayo de 2004)
Tabla 1 Tabla 2
Estudios que precertifan Estudios que no precertifican
(EXISTEN CUENTAS CON EXEPCIONES) (EXISTEN CUENTAS CON EXEPCIONES)
MRI y MRAs Stress Test

Polisomnografia Ecocardiograma
CT Scan Doppler cardiac
Litotripcia Electrocardiograma
Electroencefalograma
Est. Periferico Cerebrovasculares
no invasivos
Holter
Medicina Nuclear
Mielografias
SPECT
Angiografia
Cateterismo Cardiaco
Densitometria
Revisado 05-02-16 SRS 1

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A - Ambulatorio
Laboratorios Sala de Emergencia Uso de Sala de Co-Pago de

CUBIERTA Clnicos y Rayo Emergencia por Procedimientos Diagnsticos
sX accidente Sin Pre-autorizacin
A0 0% $0.00 0 No es requisito precertificar ninguna de las
pruebas diagnsticas.
A1 20% $10.00 0
A2 35% $50.00 $0.00 El asegurado ser responsable del 100% si no
pre autoriza. Ver tabla 1
(rev. 03-01-16 Litotripcia (2 por ao poliza. No Req. Preauto)
efect. 03-01-16) Sonogramas Obstetricos (max 2. Req. Precert)

(rev. 03-01-16 Litotripcia (2 por ao poliza. No Req. Preauto)
efect. 03-01-16) Sonogramas Obstetricos (max 2. Req Precert)
CUBIERTA Laboratorios Rayos X Sala de Emergencia por Co-Pago de
Clnicos Emergencia accidente Procedimientos Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin
A4 25% 25% $25 $25 El asegurado ser responsable

del 100% si no pre autoriza.
(2)
Ver tabla 1
Uso de Sala de Co-Pago de
Laboratorios Sala de Emergencia por Procedimientos Diagnsticos
CUBIERTA Clnicos y Rayos X Emergencia accidente Sin Pre-autorizacin
A5 25% $25.00 0 Aplica co-pago correspondente de acuerdo
a su cubierta en todo momento
Sin Pre-autorizacin
A6 25% 25% $60.00 $0.00 El asegurado ser responsable
del 100% si no pre autoriza. Ver
(Rev 05-22-15) (Red Especial) Tabla 1
25% 25% $40.00 $0.00 El asegurado ser responsable del

A7 100% si no pre autoriza. Ver tabla 1
CTScan-MRI: No req. Preauto,1 por
(2) regin anatmica por aseg por ao
pliza. Adicionales a travs de MM
80/20% por reemb. hasta un mx. de
2 por ao pliza. Pet Scan-Pet CT: 1
por regin anatmica por aseg por
ao pliza, excepto para las
condiciones relacionadas a linfoma,
incluyendo la enfermedad de
Hodgkins, las cuales estarn
cubiertas hasta 2 por ao pliza por
aseg sujeto a precert. Adicionales
cubierto a travs de MM 80/20% por
reemb. hasta un max. de 1 por ao
pliza,req precert.
MRA: No req precert.
Inyecciones Intrarticulares: max 12
por ao poliza por aseg. Aplica 0%
de coaseguro.
Pruebas de Alergias: max. de 50
pruebas por ao poliza por aseg. No
aplica copago .
Perfil Biofico: aplica 50% de
coaseguro.

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A - Ambulatorio
Laboratorios Sala de Uso de Sala de Co-Pago de

CUBIERTA Clnicos Rayos X Emergencia Emergencia por Procedimientos Diagnsticos
accidente Sin Pre-autorizacin
A8 35% 35% $50.00 (2) $0.00 El asegurado ser responsable del
100% si no pre autoriza. Ver tabla 1
A9 25% 25% $35.00 (2) $35.00 El asegurado ser responsable del
CT,MRI No Req. Precert
A10 El asegurado ser responsable del
Exclusiva para 25% 25% $100.00 $50.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
MRA- MRI- CT SCAN- PET (no req
I.R.S.I.
precert)
(Ejecutivos) Radioterapia y Quimioterapia aplica
791142 25% se coaseguro
(rev.05-22-14 Sonogramas Obstetricos sin limites
efect. 05-01-14)
Laboratorios Rayos X Sala de Uso de Sala de Co-Pago de
CUBIERTA Clnicos Emergencia Emergencia por Procedimientos Diagnsticos
A11 30% 30% $75.00 $75.00 El asegurado ser responsable del
(sin precert. de 100% si no pre autoriza.
Medilinea) Ver tabla 1
$35.00 (Pruebas Diag. Especializadas al 35%:
(con precert. de CT Scan/ Ecocardiograma/
Medilinea Electrocardiograma,
Electroencefalograma/ Est. Perifericos
Cerebrovasculares no invasivos/ MED.
Nuclear/ PET Scan/ MRA/ MRI/
Sonogramas/ SPECT/ Polisomnografia)
100% si no pre autoriza la
polisomnografia.
(Pruebas Diag. Especializadas al 10%:
Densitometra, Ecocardiograma, Est.
Perifericos-Cerebrovasculares no
Invasivos, Holter, Medicina Nuclear,Pet
Scan, Pet CT, Mielografia,
Electromiogramas, Pruebas
Audiologicas, Timpanometra,
Audiometra, Sonogramas, Spect,
Stress Test, Stresst Test con Septa
Mibi-Persantine o Thallium, Proc
Diagnosticos y Quirurgicos en ofic
mdica, Angiografia)
CUBIERTA Laboratorios Rayos X Sala de Uso de Sala de Co-Pago de
Clnicos Emergencia Emergencia por Procedimientos Diagnsticos
A13 30% 30% $75.00 $25.00 El asegurado ser responsable del 100% si no pre
autoriza. Ver Tabla 1

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A - Ambulatorio

Sin Pre-autorizacin
(rev 07-23-15) (red especial) 100% si no pre autoriza. Ver tabla 1
(CT Scan, MRI, MRA= no req preauto)
Option 1-3 Asoc.
Option 2 Asoc.
A17 35% 35% $70 $25 El asegurado ser responsable del
A18 25% 25% $50 sin preauto de $50 El asegurado ser responsable del
Medilinea 100% si no pre autoriza. Ver tabla 1
$25 con preauto de
Medilinea
100% si no pre autoriza. Ver tabla
(2)
CT Scan, MRI, MRA (2 x ao poliza,
no req preauto)/Pet Scan, Pet CT,
Mielografia (2 X ao poliza)/Pruebas
de alergias (50 x ao poliza)
Sonogramas (2 x ao
poliza)/Inyecciones Intraarticulares (12
x ao poliza)/Polisomnografia (1 de
cada tipo)
100% si no pre autoriza. Ver tabla
(2)
CT Scan (no req PA)/ MRI, MRA
(cubierto sin limites, no req
PA)/Sonogramas sin limites)/
Polisomnografia (1 de cada tipo)/
Pruebas de alergias (50 x ao poliza)/
Inyecciones Intraarticulares (12 x ao
poliza)
A21 CT Scan no req. preauto
Med, Nuclear- MRI-MRA (el 1ro no
Exclusivo para req.preauto, los dems req. preauto)
Edwards (Litotricia $50 si pre auto.
$350 si no preautoriza)
Lifesciences 30% 30% $60 $25 Med.Nuclear- MRA-MRI- Sonogramas
PPO 1 Obsttricos (no limites)
Perfil Biofisico (hasta un max de 2 sin
(rev. 06-23-15)
preauto, el exceso req.preauto)
25% 25% $50 $25 100% si no pre autoriza. Ver tabla 1
(rev 07/23/14) MRI, MRA y CT Scan (no
req.preauto)
A23 CT Scan no req. preauto
Med. Nuclear- MRI-MRA (el 1ro no
Exclusivo para 30% 30% $50 $20 req.preauto, los dems req. preauto)
Edwards (Litotricia $35 si pre auto.
Lifesciences $250 si no preautoriza)
Med.Nuclear- MRA-MRI- Sonogramas
PPO 2 Obsttricos (no limites)
(rev. 06-23-15) Perfil Biofisico (hasta un max de 2 sin
preauto, el exceso req.preauto)

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A - Ambulatorio

CUBIERTA Laboratorios Rayos X Sala de Emergencia por Procedimientos Diagnsticos
Clnicos Emergencia accidente Sin Pre-autorizacin
A24 30% 30% $60.00 $60.00 El asegurado ser responsable del 100% si
no pre autoriza. Ver tabla 1
(EXCLUSIVO (Si precertifica
CTScan- No req. Preauto,1 por regin
atraves de anatmica por aseg por ao pliza. Pet
PARA CCPRC)
medilinea, no Scan-Pet CT: 1 por ao pliza por aseg,
OPCION1 excepto para las condiciones relacionadas a
aplica copago) linfoma, incluyendo la enfermedad de
Hodgkins, las cuales estarn cubiertas
hasta 2 por ao pliza por aseg sujeto a
precert.
MRI y MRA,: No req precert.
Inyecciones Intrarticulares: max 12 por ao
poliza por aseg. Aplica 0% de coaseguro.
Pruebas de Alergias: max. de 50 pruebas por
ao poliza por aseg y No aplica copago .
Perfil Biofico: aplica 50% de coaseguro.
Sonogramas Obtetricos y Perinatologos
cubiertos sin lmites/Litotricia: 30%
coaseguro
A25 30% 30% $60 $60.00 El asegurado ser responsable del 100% si
EXCLUSIVO (Si precertifica CTScan- No req. Preauto,1 por regin
PARA CCPRC) atraves de anatmica por aseg por ao pliza. Pet
Scan-Pet CT: 1 por ao pliza por aseg,
OPCION2 medilinea, no excepto para las condiciones relacionadas a
aplica copago linfoma, incluyendo la enfermedad de
Hodgkins, las cuales estarn cubiertas
0.00)
hasta 2 por ao pliza por aseg sujeto a
precert.
MRI y MRA,: No req precert.
Inyecciones Intrarticulares: max 12 por ao
poliza por aseg. Aplica 0% de coaseguro.
Pruebas de Alergias: max. de 50 pruebas por
ao poliza por aseg y No aplica copago .
Perfil Biofico: aplica 50% de coaseguro.
Sonogramas Obtetricos y Perinatologos
cubiertos sin lmites/Litotricia: 30%
coaseguro
A26 25% 25% $75.00 $0.00 El asegurado ser responsable del 100% si
no pre autoriza. Ver tabla 1 CT Scan, MRI,
Exlusiva para MRI y Spect:1de cada uno por ao poliza por
Autoridad De aseg y no requieren preauto/Sonogramas: 1
x regin anatomica por ao poliza por
Los Puertos aseg/Inyecciones Intraarticulares:100% max
12 por ao poliza por aseg/Mamoplastias:
EFect 08/01/15 bajo MM al 80/20%/Polisomnografia: 30% de
Rev 07/16/15 coaseguro, 1 prueba de cada tipo por aseg,
no req preuto/ Pet Scan: 30% de coaseguro/
Radioterapia:25%/Quimioterapia & Cobalto:
cubierto al 100%/Litotricia:30% coaseguro
no req preauto/Pruebas De Alergias (50)
pruebas por ao poliza por aseg, no aplica
coaseguro/Perfil Biofisico 50%

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A - Ambulatorio

A28 El asegurado ser responsable del 100%
Exclusivo para si no pre autoriza. Ver Tabla 1
25% 25% $100.00 $50.00 MRA, MRI, CT Scan- no req preauto
Wendco, (High
Option) Litotricia, Radioterapia, Quimioterapia &
Cobalto 25%. Medicina Nuclear req
(rev. 11-10-15
preauto
efect. 11-01-15)
Laboratorios Rayos X Sala de Uso de Sala de Co-Pago de Procedimientos
CUBIERTA Clnicos Emergencia Emergencia por Diagnsticos
A29 25% 25% $55.00 $0.00 El asegurado ser responsable del 100%
si no pre autoriza. Ver tabla 1
A30 25% $20.00 0 No es requisito precertificar ninguna de

las pruebas diagnsticas.
Aplica co-pago correspondiente de
acuerdo a su cubierta en todo momento.
A31 20% $35.00 0 40%(tabla 1)
A32 20% $10.00 0 El asegurado ser responsable del 100%
A34
A36 Estudiantes UPR El asegurado es responsable de
preautorizar los servicios de la tabla 1 y
(No aplican los cambios) tabla 2 (segn el beneficio) De lo contrario
es responsable del 100% del pago.

A39 EPO 25% (3) $20.00 0 El asegurado ser responsable del 100%

El asegurado ser responsable del 100%
si no pre autoriza. Ver Tabla 1
Red 25% (CT Scan- MRI- MRA- Litotricia-
A44 $50.00 $0.00
Especial Sonogramas- Pet Scan- Amniocentesis
(rev. 03-16-16 25% gentica y maduracin fetal - no req.
preauto)
efect. 04-01-16) (Sonogramas obsttricos- sin limites, no
Red PPO req preauto)
40% (Polisomnografia- 1 prueba de cada tipo
de por vida, por aseg al 25% no
req.precert)
A45 10% $25.00 $0 El asegurado ser responsable del 100%
A 48 35% $25.00 0 El asegurado ser responsable del 100%

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CUBIERTA Laboratorios Clnicos y Sala de Emergencia Uso de Sala de Co-Pago de

Rayos X Emergencia por Procedimientos Diagnsticos
A 49 20% $20.00 0 El asegurado ser responsable del 100% si
A50 El asegurado ser responsable del 100% si

Exc. Wendco 25% $20.00 (2) 0 no pre autoriza. Ver tabla 1
A 51 El asegurado ser responsable del 100% si
Exclusiva de 20% $25.00 $0.00 no pre autoriza. (ver tabla 1)
Baxter (rev 11-
(CT y MRI, Spect, si no precertifican no
29-10)
estarn cubiertos)
A52 30% $30.00 0 40% (ver tabla 1)
A53 25% $30.00 0 El asegurado ser responsable del 100% si

CUBIERTA Laboratorios Clnicos y Sala de Emergencia Uso de Sala de Co-Pago de

Rayos X Emergencia por Procedimientos Diagnsticos
El asegurado ser responsable del 100% si
A54 30% $20.00 0
El asegurado ser responsable del 100% si
A55 30% $25.00 0 no pre autoriza. Ver tabla 1
No es req. precert.ninguna de las pruebas

A56 diagnsticas.
25% $20.00 0 Aplica co-pago correspondiente de acuerdo
a su cubierta en todo momento.
A57 30% $35.00 0 El asegurado ser responsable del 100% si

A58 30% $25.00 0 50% (ver tabla 1)
CUBIERTA Laboratorios Clnicos y Sala de Uso de Sala de Co-Pago de

Rayos X Emergencia Emergencia por Procedimientos Diagnsticos
A 59 Laboratorios $25.00 Dentro y 0 El asegurado ser responsable del
25% en la Red EPO Fuera de la Red
Exclusiva para 100% si no pre autoriza. Ver tabla 1
30% fuera de la Red EPO
Wendco EPO
790490
Rayos X
25%
A60 20% $15.00 0 El asegurado ser responsable del
A61 30% $25.00 0 $50.00 + 30% (ver tabla 1)


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CUBIERTA Laboratorios Sala de Uso de Sala de Co-Pago de

Clnicos y Rayos Emergencia Emergencia por Procedimientos Diagnsticos
X accidente Sin Pre-autorizacin
A63 30% $50.00 (2) 0 El asegurado ser responsable del
A64 25% (3) $35.00 0 50% (ver tabla 1)
EPO
A66 25% $50.00 (2) 0 El asegurado ser responsable del 100%


A69 20% $20.00 (2) 0 El asegurado ser responsable del 100%

A70 25% (3) $25.00 0 El asegurado ser responsable del 100%

EPO si no pre autoriza. Ver tabla 1
A71 25% (3) $25.00 0 El asegurado ser responsable del

EPO 100% si no pre autoriza. Ver tabla 1

Exclusiva para
IPR 63003-63004
01-01-13
$0.00
A78 Con precertificacin $0.00 El asegurado ser responsable del
25% $30.00 25% si pre-certifica los servicios de la
MCS
Sin Precertificacin tabla 1 y 2
Personal
El asegurado ser responsable del
40% si no pre-certifica los servicios de
la tabla 1 y 2

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A80 0% $0.00 0 No es requisito precertificar ninguna de
las pruebas diagnsticas.



A84 25% $50.00 0 100% si no pre autoriza. Ver tabla 1
A85 15% $25.00 100% si no pre autoriza. Ver tabla 1
0
20% hasta un El asegurado ser responsable del
A88 mximo de $20.00 0 100% si no pre autoriza. Ver tabla 1
$50.00
A89 No es requisito precertificar ninguna
Exclusiva para 10% $25.00 $0.00 de las pruebas diagnsticas, excepto
Polisomnografa.
Pfizer (Adams Aplica co-pago correspondiente de
Mecca
Holding) acuerdo a su cubierta en todo
momento
A90
Exclusiva para 20% $25.00 $0.00
Pfizer
A91 25% $25.00 $25.00 25%

Modelo POS con pre-prertificacin
40%
sin Pre-certificacin
A92 20% $30.00 $0.00 El asegurado ser responsable del
A93 20% $25.00 (2) $0.00 El asegurado ser responsable del

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CUBIERTA Laboratorios Sala de Emergencia por Procedimientos Diagnsticos
Clnicos y Rayos X Emergencia accidente Sin Pre-autorizacin
A94 40% $30.00 $0.00 100% si no pre autoriza. Ver tabla 1
A95 20% $35.00 $0.00 50%

No es requisito precertificar ninguna de las
A96 20% $30.00 $0.00 pruebas diagnsticas.
Aplica co pago correspondiente de
acuerdo a su cubierta en todo momento
A97 100% si no pre autoriza los CT Scan
40%(3) $35.00 $0.00
MRI, MRA, SPECT,
POlISOMNOGRAFIA
MEDICINA NUCLEAR
El paciente paga el 100% del costo y
se le reembolsa por
Major Medical(4) (5)
30% (3) $35.00 $0.00
MRI, MRA, SPECT,
POlISOMNOGRAFIA
MEDICINA NUCLEAR
se le reembolsa por
Major Medical(4) (5)
25% $50.00 $0.00
MRI, MRA, SPECT,
POlISOMNOGRAFIA
MEDICINA NUCLEAR
se le reembolsa por
Major Medical (4) (5)
Nota : Deducibles de Laboratorios Clnicos esta en una columna aparte de la de Rayos X

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A - Ambulatorio
Co-Pago de
A100 25% Dentro $35.00 Dentro
El asegurado ser responsable
de la Red de la Red EPO
EPO 25% (2) $0.00
Ver tabla 1
30% Fuera de $40.00 Fuera de
la Red EPO la Red EPO (2)
25% $20.00 $0.00 del 100% si no pre autoriza los

A101 25%
CT Scan
(3)
MRI, MRA, SPECT,
POlISOMNOGRAFIA
MEDICINA NUCLEAR
El paciente paga el 100%
del costo y se le
reembolsa por
35% $50.00 $0.00 del 100% si no pre autoriza.
A102 35%
Ver tabla 1
(3)

$10 con precert. $0.00 del 100% si no pre autoriza.
A103 20%
20% De Medilinea Ver tabla 1
$35 sin precert.

De Medilinea
A104 25% 25% $0.00 con pre- 0.00 El asegurado ser responsable
certificacin de del 100% si no pre autoriza.
medilinea Ver tabla 1
$20.00 sin pre-

certificacin de
medilinea

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A - Ambulatorio
Co-Pago de
CUBIERTA Laboratorios Rayos X Sala de Emergencia Procedimientos
Clnicos Emergencia por accidente Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin
A105 30% (3) 30% $25.00 $0.00 El asegurado ser responsable
tabla 1

tabla 1

tabla 1
A108 (6)
15%
(BPPR) 15% 15% $20.00 $0.00
No es requisito precertificar
ninguna de las pruebas
diagnsticas.
(Efect. 12-01-07 requiere
preauto.para MRI, MRA, CT Scan
y Polisomnografia)
A109 No es requisito precertificar
Exclusivo 0% 0% $25.00 $0.00
diagnsticas,
para
excepto la
Caribbean
*Polisomnografa
Refrescos

tabla 1

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A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A111 0% 0% $50.00 $0.00 No es requisito precertificar
Exclusivo ninguna de las pruebas
para diagnsticas, excepto la
Caribbean *Polisomnografa
Refrescos
A 112 35% 35% $ 30.00 $0.00 El asegurado ser responsable
tabla 1
A113 25% Dentro $30.00 Dentro El asegurado ser responsable

POS de la Red de la Red EPO
tabla 1
EPO 25% $35.00 Fuera de $0.00
30% Fuera de la Red EPO
la Red EPO

del 100% si no pre autoriza los
A 114 Dentro de la 25% $20.00 Dentro $0.00
CT Scan
MODELO red EPO de la red EPO
MRI, MRA, SPECT,
POS 25% POlISOMNOGRAFIA
Fuera de la $35.00 Fuera de MEDICINA NUCLEAR
red EPO la red EPO del costo y se le reembolsa
por
40%
A115 20% 20% $20 $0 No es requisito precertificar
Excuisivo
diagnsticas.
para Colgate
Palmolive Aplica co-pago
correspondiente

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A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A116 30% 30% $75.00 $0.00
tabla 1
A 117 25% Dentro $20.00 Dentro El asegurado ser responsable

de la Red de la Red EPO
tabla 1
EPO 25% $0.00
35% Fuera de $35.00 Fuera de
la Red EPO la Red EPO
30% (3) 30% $25.00 $0.00 El asegurado ser responsable

A 118
(EPO)
tabla 1
A 119 25% 25% $35.00 $0.00 No es requisito precertificar

diagnsticas
Aplica co pago
correspondiente de
acuerdo a su cubierta en
todo momento
A 120 20% (3) 20% $20.00 $0.00 El asegurado ser responsable
tabla 1

tabla 1
Avon (EPO) tabla 1
(rev. 12-09-
11 efect. 01-
01-12)
A 123 30% (3) 30% $100.00 $0.00 El asegurado ser responsable
(EPO) tabla 1

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A - Ambulatorio
Co-Pago de
Clnicos Emergencia por Diagnsticos

A 124 25% 25% $35.00 $0.00
(EPO) (3)
tabla 1
A 125
El asegurado slo preautorizar
Exclusiva de 25% 25% $20.00 $0.00
los MRI y MRA
EDP College
A 126 25% 25% $20.00 $0.00 tabla 1
(2)
A 127 25% 25% $20.00 con pre- $ 0.00 tabla 1
certificacin de
medilinea $50.00 sin
pre-certificacin de
medilinea
A 128 25% 25% $25.00 $0.00 tabla 1
(2)
Dentro de la El asegurado ser responsable

25% $25.00 Dentro y
red EPO Fuera de la red $0.00
A 129 tabla 1
25% EPO
POS
Fuera de la
red EPO 40%

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A - Ambulatorio
Co-Pago de
DENTRO DE LA RED
A 130 25% $25.00 $25.00 tabla 1
25%
POS
FUERA DE
LA RED 40%

DENTRO DE LA RED
A 131 30% $50.00 $50.00 del 100% si no pre autoriza. Ver
30% tabla 1
POS
FUERA DE
LA RED 40%
A 132 20% 20% $25.00 $0.00 ninguna de las pruebas
diagnsticas, excepto
Polisomnografa
Exclusiva
Pfizer Aplica co-pago
correspondiente de acuerdo a
Armonizacin su cubierta en todo momento.
A 133 10% 10% $20.00 $0.00 diagnsticas, excepto
(EPO) (3) Polisomnografa
Exclusiva Aplica co-pago
Pfizer correspondiente de acuerdo a
Armonizacin su cubierta en todo momento

A 134 25% 25% $50.00 $0.00
del 100% si no pre autoriza
Exclusivo (Red Especial)
los MRI, CT SCAN y Litotripcia,
MCS solamente.
(rev. 06-02-15) MRI, MRA, CT SCAN y PetCT
tendrn copago de 30%

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A - Ambulatorio
Co-Pago de

A 135 25% 25% $40.00 $0.00
(EPO) (3)
MRI, CT SCAN y Litotripcia
Exclusivo solamente.
MCS EPO
A 136 Efectivo el 1 de mayo
Exclusivo de
Bacard 25% 25% $20.00 $0.00 El asegurado ser responsable
Unionados
tabla 1
efect.
05-01-04
A 137 No aplican los cambios
Exclusiva de
20% 20% $5.00 $0.00 El asegurado es responsable de
Univ. Central preautorizar los servicios de la
del Caribe tabla 1 y tabla 2.
efect. De lo contrario es responsable
del 100% del pago.
07-01-04
El asegurado es responsable de
A138 35% 35% $50.00 $0.00 preautorizar los servicios de la
tabla 1 y tabla 2.
De lo contrario es responsable
del 100% del pago.
30% $0 con precert. De $30.00 El asegurado ser responsable

A139 30%
Medilinea del 100% si no pre autoriza. Ver
(2) tabla 1
$50 sin precert. De
Medilinea

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
CUBIERTA Laboratorios Rayos X Sala de Emergencia Co-Pago de

Clnicos Emergencia por Procedimientos
accidente Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin

A 140 40% 40% $40.00 $0.00
MRI, CT SCAN y Litotripcia
solamente.
A 141 Dentro de la 25% $30.00 Dentro de $0.00
CT Scan
MODELO red EPO la red EPO
MRI, MRA, SPECT,
POS 25% POlISOMNOGRAFIA
Fuera de la $35.00 Fuera de MEDICINA NUCLEAR
red EPO la red EPO del costo y se le reembolsa
por
40%
A 142 25% 25% $25.00 con pre- $ 0.00 tabla 1
certificacin de
medilinea
$50.00 sin
pre-certificacin de
medilinea
A143 25% 25% $0.00 con pre- 0.00 El asegurado ser responsable
certificacin de del 100% si no pre autoriza. Ver
medilinea tabla 1
$20.00 sin pre- No Requiere precertificar el MRA,

MRI y el CT SCAN
certificacin de
medilinea

A 144 35% 35% $40.00 $0.00
tabla 1

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio

Clnicos Emergencia por accidente Procedimientos
Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin

A 145 25% 25% $20.00 $0.00
(2)
(Requiere preautorizacin
solamente para la
polisomnografa y la litotripcia)
A146
25% Dentro
de la Red 25% $25.00 $0.00
Ver tabla 1
EPO Dentro y fuera
40% Fuera de de la red
la Red EPO
A147
25% Dentro
de la Red 25% $30.00 $0.00
Ver tabla 1
EPO Dentro y fuera
40% Fuera de de la red
la Red EPO
A 148 25% 25% $60.00 $0.00 El asegurado ser responsable

EFECT
Ver tabla 1
12/01/13

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio

Sin Pre-autorizacin
A149
Exclusiva 20% 20% $25.00 con $0.00 El asegurado ser
para (3) preautorizacin responsable del 50% si no
ABBOTT de Medilinea preautoriza los
01-01-05 $50.00 sin procedimientos y estudios

preautorizacin que as lo requieran.
de Medilinea (MRA requiere
preautorizacin)

A 150 30% 30% $30.00 $0.00
Exclusiva (2)
de solamente para la
Western polisomnografa y la litotripcia)
Auto
01-01-05

A 151 25% 25% $20.00 $0.00
solamente para la

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio

Clnicos Emergencia accidente Procedimientos
Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin

Exclusiva ($48 Urgencias) ($48 Urgencias) del 100% si no pre autoriza.
para MCS Aplica 0%-5% de coaseguro.
CLASSICARE (5% para el CT, PET, PET CT,

MRI, MRA y Medicina Nuclear)
MA- PREMIUM
Litotripcia $0
HEALTH 2012
A 153 0% 0% $45.00 $45.00 El asegurado ser responsable del

Exclusiva para ($45 Urgencias) ($45 Urgencias) 100% si no pre autoriza.
MCS Classicare Aplica 0%-5% de coaseguro.
Advanced (5% para el CT, PET, PET CT,
Health 2012- MRI, MRA y Medicina Nuclear)
2013/ Flexicare (Ver listas y anejos de los requisitos
2013 de PA aplicables al ao
correspondiente)
A154 El asegurado es responsable

MCS 25% 25% $30.00 $30.00 de preautorizar los servicios de
Personal la tabla 1 y tabla 2.
Access De lo contrario es responsable
(IPA del 100% del pago.
COMERCIAL)
A 155
Exclusiva 25% 25% $50.00 $0.00
de (2)
Micron
Technology
01-01-05
(rev. 11-25-09
efect. 01-01-10)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio

Sin Pre-autorizacin

A 156 35% 35% $100.00 $0.00
(EPO)
tabla 1
35 % Dentro
$50.00 Dentro de El asegurado ser responsable
A 157 de la Red 35% $0.00
la Red del 100% si no pre autoriza. Ver
(POS) 40% Fuera $75.00 Fuera de
la Red tabla 1
de la Red

A 158 20% 20% $20.00 $0.00
(2)
tabla 1
(solo preautorizan la
polisomnografia y la litotripcia)
A159
30% 30% $40.00 $40.00 El asegurado ser responsable
del
MCS 30% si pre-certifica los
Personal servicios de la tabla 1 y 2
(NUEVA) El asegurado ser responsable
efect. del
02-01-05 100% si no pre-certifica los
servicios de la tabla 1 y 2
CON-SIN
PERIODO

tabla 1
30% 30% $25.00 con $0.00 El asegurado ser responsable

preautorizacin (Tabla 1)
A161 de Medilinea
$50.00 sin
preautorizacin
de Medilinea
del 100% si no preautoriza. Ver
(Tabla 1)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de

A 163 30% 30% $35.00 $0.00
(EPO) (3)
tabla 1

A164 30% 30% $30.00 $10.00
tabla 1
$20.00 con
A165 25% 25% preautorizacin $0.00
de medilnea
$75.00 sin tabla 1
preautorizacin
de medilnea
A 166 25% 25% $20.00 $0.00 tabla 1
(2) (No requiere preautorizar el MRI,

MRA, SPECT y el CT SCAN)

A167 30% 30% $50.00 $50.00 del 100% si no pre autoriza. Ver
tabla 1
A168 El asegurado es responsable de

Exclusiva 25% (3) 25% $30.00 $30.00 preautorizar los servicios de la
para tabla 1 y tabla 2.
(IPA Grupal)
De lo contrario es responsable del
(sin referido
100% del pago.
no cubierto)
$20.00 con precert. El asegurado ser responsable

De Medilinea del 100% si no pre autoriza. Ver
A169 20% 20% $0.00
$50.00 sin precert. tabla 1
De Medilinea

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Laboratorios Sala de Emergencia
CUBIERTA Rayos X Procedimientos Diagnsticos
Clnicos Emergencia por accidente
Sin Pre-autorizacin
25% Dentro
de la Red 25% Dentro y $30.00 Dentro y $0.00 Dentro y 40%
A170
EPO Fuera de la Red Fuera de la Red fuera de la sin Pre-certificacin
Modelo POS
40% Fuera de EPO EPO Red EPO
la Red EPO
Con preautorizacin 30%

A171 El asegurado ser responsable
Exclusiva del 100% si no pre autoriza.
20% 20% $40.00 $40.00
para ELA
(activos) (Litotripcia requiere
preautorizacin y est cubierta al
40%)
A172 25% 25% $40.00 $0.00
tabla 1
A 173 El asegurado ser responsable

Exclusiva del 100% si no pre autoriza.
20% max. $75
para MCS 20% max. $75
Dentro de la (Urgencia Aplica 20% de coaseguro.
Classicare (Urgencia 20%
MediCash
Red 20% 20% max. (20% para el CT, PET, PET CT,
20% max. $65)
Fuera de la $65) MRI, MRA y Medicina Nuclear)
2016
20% cubierta
Red 20% 20% cubierta
mundial (Ver listas y anejos de los
mundial
requisitos de PA aplicables al ao
correspondiente)
$25.00 con Pre-
autorizacin de
25% 25% Medilnea. El asegurado ser responsable
A174 $0.00
(3) (3) $50.00 sin Pre- del 100% si no pre autoriza
certificacin de
Medilnea.

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
$25.00 con Pre-

autorizacin de
Medilnea.
A175 30% 30% $0.00 del 100% si no pre autoriza.
$50.00 sin Pre-
Aplica 20% de coaseguro
certificacin de
Medilnea.
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
No es requisito preautorizar ninguna
$30.00 sin
preauto.de de las pruebas diagnsticas
A176 Medilinea incluyendo la polisomnografa.
Microsoft 20% 20%
$15.00 con $0.00 Aplica copago correspondiente de
Operations
Efect 07-01-11
preauto.de
Medilinea acuerdo a su cubierta en todo
momento
tabla 1
A178
Wal-Mart El asegurado ser responsable
$25.00
PPO 20% 20% $0.00 del 100% si no pre autoriza.
(2)
(Activos-
antes 2003)
Cubierta solo para Rayos X bsico.
No cubre pruebas especializadas
A179 (MRA, MRI, CT SCAN, SPECT,
Wal-Mart PPO 20% 20% No cubierto No cubierto
Medicina Nuclear, Polisomnografa.
(Limited)
PET Scan, PET CT). No cubre
sonogramas (efect. 04-01-06)
No es requisito precertificar ninguna
A180 20% $50.00 $0.00
de las pruebas diagnsticas.
Aplica co pago correspondiente de
acuerdo a su cubierta en todo
momento

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Laboratorios Sala de Emergencia por
Clnicos Emergencia accidente
Sin Pre-autorizacin
A181 30% 30% $35.00 $0.00
del 100% si no preautoriza.
(2)
solamente para la
de las pruebas diagnsticas
incluyendo la polisomnografa y
A182 20% 20% $50.00 litotripcia.
$0.00
Aplica copago correspondiente de
momento
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A183 30% 30% $25.00 $0.00 Aplica copago correspondiente de

momento

A184 40% 40% $45.00 $0.00

A185 0% 0% $0.00 $0.00

100% si no pre autoriza.
A186 Aplica 0%-5% de coaseguro y con
Exclusiva para referido..
MCS Classicare $48.00 $48.00
0% 0% (5% para el CT, PET, PET CT, MRI,
Intellicare 2012/ ($48 Urgencias) ($48 Urgencias)
Intellicare 2013/ MRA y Medicina Nuclear)
Unicare 2013
(Ver listas y anejos de los
requisitos de PA aplicables al
ao correspondiente)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A187 100% si no pre autoriza.
Exclusiva para
MCS Classicare (Aplica $1.00 copago y requiere
Platino Especial- preautorizacion y referido)
Platino Mximo-
50 50 $0.00 $0.00
Platino Superior (Ver listas y anejos de los requisitos
2013 de PA aplicables al ao
correspondiente)

A188 25% 25% $30.00 $30.00
El afiliado ser responsable

A189
0% 0% $0.00 $0.00
MCS Classicare del 100% si no preautoriza.
No requieren preautorizacin, aplica

$75.00 (sin
A190 preautorizacion copago correspondiente de acuerdo a
(BBPR 2006) de medilinea) $0.00 su cubierta en todo momento.
25% 25%
(REV 12-09-13) $25.00 (con
Todas las pruebas disgnosticas
EFECT 01/01/14 preautorizacion
de medilinea) especializadas aplica 25% coaseguro

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
CUBIERTA Laboratorios Rayos X Sala de Emergencia Emergencia Co-Pago de

Clnicos por accidente Procedimientos Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin
(CT Scan, MRI, MRA (1) uno por
regin anatomica, req. preauto)
A191 (Densitometria, Ecocardiograma,

40% 40% $40 $0.00
Electrocardiograma,
Electroencefalograma, Est. Perifericos
Cerebrovasculares no invasivos,
Holter, Med Nuclear, Spect (1) uno
por regin anatomica, no req preauto.)
(Densitometria, Ecocardiograma,
A192 30% 30% $40 $0.00
Electrocardiograma,

A-193 (Densitometria, Ecocardiograma,

20% 20% $25 0.00
Electrocardiograma,
$35.00 sin preauto. de
Medilinea El asegurado ser responsable
A-194 25% 25% $0.00 del 100% si no pre autoriza.
$20.00 con preauto.de
Medilinea
$1.00 $1.00 $48.00 $48.00 100% si no pre autoriza.

A-195
Exclusiva para ($48 Urgencias) ($48 Aplica 0%-10% de coaseguro.
MCS Urgencias) (10% para el CT, PET, PET CT, MRI,
Classicare MA
MRA y Medicina Nuclear)
2013
(Ver listas y anejos de los requisitos de PA
aplicables al ao correspondiente)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
CUBIERTA Laboratorios Rayos X Co-Pago de

Sala de Emergencia Emergencia
Clnicos Procedimientos Diagnsticos
por accidente
Sin Pre-autorizacin
A-196 35% 35% $45.00 $0.00 del 100% si no pre autoriza.

Medilinea
$50.00 sin preauto. de
Medilinea
$25.00
Exclusiva para 30% 30% $0.00
(2) del 100% si no pre autoriza.
Storagetek
A199 ninguna de las pruebas
Exclusiva diagnsticas.
25% 25% $50.00 $0.00
Colgate
Palmolive Aplica co-pago correspondiente
$55.00 $55.00 100% si no pre autoriza.

A200 Aplica 0%-10% de coaseguro.
Exclusiva para ($55 Urgencias) ($55
MCS Classicare $1.50 $1.00 (10% para el CT, PET, PET CT, MRI,
Urgencias)
Premium Health MRA y Medicina Nuclear)
2013
(Ver listas y anejos de los requisitos
de PA aplicables al ao
correspondiente)
A201
20% 20% max. $65 Aplica 20% de coaseguro
Exclusiva para 20% 20%
MCS Classicare (Urgencia 20%) (Urgencia 20% (Ver listas y anejos de los requisitos
B-Max 2013 de PA aplicables al ao
max. $65)
correspondiente)
A202 Aplica 0%-10% de coaseguro.

$48.00
Exclusiva para $48.00 (10% para el CT, PET, PET CT, MRI,
MCS Classicare 0% 0% (Urgencia
(Urgencia $48.00) MRA y Medicina Nuclear)
Essential $48.00)
2013 (Ver listas y anejos de los requisitos
correspondiente)

A203 25% 25% $35.00 $35.00
A204 35% $50.00 $0.00 100% si no pre autoriza.
Exclusiva de
SUAGM Aplica co pago correspondiente de
(regulares) acuerdo a su cubierta en todo
momento

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Laboratorios Emergencia
CUBIERTA Rayos X Sala de Emergencia Procedimientos Diagnsticos
Clnicos por accidente
Sin Pre-autorizacin
A 205 25% 25% $50.00 $0.00 100% si no pre autoriza. (Requiere

preautorizacin solamente para la
No es requisito precertificar el
A206 MRI, MRA y CT Scan.
Exclusiva para
25% 25% $25.00 $0.00 Aplica co pago correspondiente
Yazmn
Enterprises
de acuerdo a su cubierta en
todo momento.
No es requisito precertificar el
MRI, MRA y CT Scan.
A207 25% 25% $20.00 $0.00 Aplica co pago correspondiente

todo momento.
Medilinea
A208 25% 25% $0.00
$40.00 sin preauto. de del 100% si no pre autoriza.
Medilinea
CT Scan
MRI, MRA, SPECT,
A209 30% 30% $20.00 $0.00 POlISOMNOGRAFIA
MEDICINA NUCLEAR
El paciente paga el 100% del
costo y se le reembolsa por
$40.00 con
preauto.de El asegurado ser responsable
A210 25% 25% Medilinea $0.00 del 100% si no pre autoriza.
$50.00 sin preauto.
de Medilinea
20%
No requiere precertificar
(Excepto CT ninguna de las pruebas
A211 20% Scan, MRI, $50.00 $0.00 diagnsticas.
SPECT seran
cubiertos al
100%)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
CUBIERTA Laboratorios Rayos X Sala de Emergencia Emergencia Co-Pago de

Clnicos por accidente Procedimientos Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin
del 100% si no pre autoriza. (CT
Scan, MRA y MRI no req.
Preauto, el primero, luego del 2do
A212
Exclusiva para req preauto. Aplica tambin a
CFSE CTA) ( PET Scan y PET CT Req
25% 20% $20.00 $0.00
(rev.06-06-14
efect. 01-01-14) PA) (Mamoplasta req. Preauto.)
(Pruebas y Estudios
Especilaizados tendrn
coaseguro de 20%)
(Artroscopia cubierto al 100%)
30% si no preautoriza y ser
procesado mediante reembolso a
A213
traves de gastos fuera de Red
Exclusiva
20% 20% $30.00 $0.00 despus del deducible anual. La
para Pep
Boys polisomnografa no requiere
precertificacin, cubierto una de por
vida.
$35.00
con preauto.de El asegurado ser responsable
A214 30% 30% Medilinea $0.00 del 100% si no pre autoriza.
$50.00 sin
preauto.de Medilinea
$30.00 100% si no pre autoriza. No requiere
A215 25% 25% $0.00
(2) precertificar el MRI, MRA y CT Scan.

A216 25% 25% $45.00 $25.00

30% Dentro de $50.00 Dentro y del 100% si no pre autoriza.
la Red EPO
A217 35% Fuera de
30% Fuera de la Red $0.00
Ver tabla 1
la Red EPO EPO

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Emergencia Procedimientos
CUBIERTA Laboratorios Sala de
Rayos X por Diagnsticos
Clnicos Emergencia
A218 25% 25% $20.00 $0.00 No requiere precertificar el MRI,

MRA y CT Scan. Estos sern
cubiertos sin lmites.
A219 25% 25% $50.00 con pre- $ 0.00
certificacin de
medilinea del 100% si no pre autoriza. Ver
tabla 1
$75.00 sin
pre-certificacin de
medilinea
A220
del 100% si no pre autoriza ver
ELA
Tabla 1
Regulares 30% 30% $40.00 $0.00 Coaseguro de litotripcia 20%,
10-01-06
max $5,000 por ocurrencia)
(rev. 01-20-11
efect. 03-01-11)
Pruebas y estudios especializados: CT, Electroencefalograma, Estudios Perifericos y Cerebrovascualres no invasivos, Medicina Nuclear,
PET, PET CT, Mielografas, MRA, MRI, SPET, polisomnografia
A221 20% 20% $20.00 con $0.00 20%

Exclusiva preauto.de
para BPPR Medilinea
$50.00 sin
preauto. de
Medilinea
A222 25% dentro 25% $30.00 $0.00 El asegurado ser responsable del
Modelo POS de la red EPO 100% si no pre autoriza ver Tabla 1
40% fuera de
la red EPO

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Laboratorios Sala de
CUBIERTA Rayos X por Diagnsticos
Clnicos Emergencia
A223 25% 25% $25.00 Dentro de la 25% 40%
Modelo POS Red con pre- sin Pre-
$0.00 prertificacin certificacin
Fuera de la
Red $25.00
A-224 El asegurado ser responsable

0% 0% $25 $25 del 100% si no pre autoriza. Ver
MCS Tabla 1
Classicare
2013

A-225 25% 25% $30.00 $0.00 del 100% si no pre autoriza. No
requiere precertificar el MRI, MRA
y CT Scan.
A-226 del 100% si no pre autoriza ver
Tabla 1

A-227 del 100% si no pre autoriza ver
Tabla 1

A-228 25% 25% $50.00 $0.00 del 100% si no pre autoriza ver
Tabla 1
(no req.preauto para el CT Scan)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
EFECTIVO 03-01-07 SE CREA BENEFICIO DE ENDOSCOPIAS DE TODO TIPO BAJO EL

CDIGO A
Co-Pago de Endoscopias
Laboratorios Sala de (De Todo Tipo)
CUBIERTA Rayos X por Diagnsticos
Clnicos Emergencia
El asegurado ser
responsable del 100% si no
25%
A229 25% 25% $40.00 $0.00 pre autoriza ver Tabla 1
El asegurado ser 30%

A230 30% 30% $30.00 $0.00 responsable del 100% si no
pre autoriza ver Tabla 1
El asegurado ser 25%

pre autoriza ver Tabla 1
EFECTIVO 04-01-07 SE ELIMINA LA COLUMNA DE ENDOSCOPIAS
Co-Pago de
No es requisito preautorizar
diagnsticas incluyendo la
A232 25% 25% $50.00 polisomnografa y litotripcia.
$0.00
Aplica copago correspondiente de
momento

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A233 25% 25% $25.00 con $0.00 EL asegurado ser

preautorizacin responsable del 50% si no
de Medilinea preautoriza los
$50.00 sin procedimientos y estudios
preautorizacin que as lo requieran
de Medilinea (MRA, Polisomnografa
Req. Preautorizacin)
A234 25% 25% $50.00 $0.00 No es requisito precertificar

diagnsticas. (Aplica copago
su cubierta)
A235 30% 30% $50.00 $25.00 El asegurado ser

responsable del 100% si
no preautoriza. Ver tabla 1
A236 35% $50.00 $0.00 ninguna de las pruebas
Exclusiva de diagnsticas.
SUAGM
(ADM.) Aplica co pago
correspondiente de acuerdo
a su cubierta en todo
momento

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A237 25% 25% $20.00 $0.00 No requiere preauto.para el

MRI, MRA, CT Scan y la
polisomnografa (aplica copago
su cubierta en todo momento)
A238 25% 25% $35.00 $0.00
Ver Tabla 1
No requiere precertificar el
MRI, MRA y CT Scan.

no preautoriza. Ver tabla 1
A240 30% 30% $50.00 $0.00 No requiere precertificar

servicios en EU

Producto responsable del 100% si
Personal Fit no preautoriza. Ver tabla 1
10-01-07 Requiere preautorizacin
para todo tipo de
procedimientos
diagnsticos

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio

Procedimientos Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin
A242
0% 0% $25 $0.00 El afiliado ser responsable del
Exclusiva para (urgencia $10) 100% si no preautoriza.
ELA Clasicare
2015
A243
0% 0% $35 $0.00 El afiliado ser responsable del
Exclusiva para (urgencia $10) 100% si no preautoriza.
ELA 2014
A244 20% 20% $20.00 con $0.00 20%
BPPR preauto.de Medilinea Requiere precertificar el MRI, MRA,
12-01-07 $50.00 sin preauto. CT Scan y Polisomnorafia
de Medilinea
El asegurado ser responsable del 100%
si no pre autoriza. Ver Tabla 1
A245 30% 30% $20.00 $0.00 (No requiere precertificar el MRI, MRA Y
CT Scan)
( Los PET CT Scan y PET Scan
continuan precertificando)
A246 50 $1.00
50 dependiendo del $0.00 $0.00 $1.00 (con referido)
Producto Ideal
cdigo de servicio
C/ Ideal D/ (requieren Copago Litotripcia $0.00
Especial (OSS) referido) (los
rayos x
2010
convencionales
no req. referido)
A247 Proc. Diag. $0.00 (con referido)

(Los siguientes proc. Diag. tendran
Access OSS 0% 0% $35.00 $35.00
$20 de copago y req. referido, CT
Cuidado
Scan, Pet, Pet CT, MRI, MRA y
Coordinado
Medicina Nuclear)
2010
Copago Litotripcia $0 (con referido)
Co-Pago de
CUBIERTA Laboratorios Rayos X Sala de Emergencia Emergencia por Procedimientos Diagnsticos
Clnicos accidente Sin Pre-autorizacin
A-248 0% 0% $35.00 $0.00 El asegurado ser responsable del

MCS Classicare 100% si no pre autoriza.
2016

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A249
MAPD (std.) 0% 0% $10.00 $0.00 El asegurado ser responsable
Classicare Ver Tabla 1
Grupal 2008
A-250 25% 25% $40.00 $0.00 del 100% si no pre autoriza. No
requiere precertificar el MRI,
MRA y CT Scan.
A-251 25% 25% $35.00 $0.00 El asegurado ser responsable
Ver tabla 1
(no preauto para MRI,MRA,CT
Scan, PET Scan, PT Scan)
A-252 20% 20% $20.00 $0.00 El asegurado ser responsable
Ver tabla 1
(no preauto para MRI,MRA,CT
Scan, PET Scan, PT Scan)
$0.00 El asegurado ser responsable

(EPO) (3) Ver Tabla 1

30% 30% $40.00 $0.00 del 100% si no pre autoriza. No
A-254 MRA y CT Scan.

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
CUBIERTA Laboratorios Rayos X Sala de Emergencia por Procedimientos
Clnicos Emergencia accidente Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin
A255 0% 0% 0% 0% El asegurado ser
Exclusiva para 0% cubierta 0% cubierta responsable del 100% si no

pre autoriza.
MCS Classicare mundial mundial
Aplica 0%de coaseguro y
Platino Progreso
con referido
2016 (Ver listas y anejos de los
requisitos de PA aplicables
al ao correspondiente)
Mximo- Platino del 100% si no pre autoriza.

(Aplica 0% de coaseguro y
(REV 01/28/13)
requiere preautorizacion y
SRS
referido)
EFECT 01/01/13 (Ver listas y anejos de los
requisitos de PA aplicables al
ao correspondiente
(EPO) (3) del 100% si no pre autoriza. Ver

Tabla 1
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A258 del 100% si no pre autoriza. No
30% 30% $30.00 $0.00
Exclusiva Alliance Duty MRA y CT Scan.
Free ( Los PET CT Scan y PET Scan
(revisada 05/12/15) continuan precertificando)
Efect 05/01/15

Tabla 1
A260 Red Especial 30% $75.00 $0.00 del 100% si no pre autoriza. Ver
Exclusiva Pan Pepin 30% Tabla 1
(Ejecutivos) Red PPO (No requiere preauto. para
Rev. 03-17-16 45% MRI, MRA y CT Scan)
efect. 04-01-16 No requieren preauto. para

servicios en USA

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
A261 25% 25% $30.00 $0.00 No requiere preauto.para el MRI,

MRA, CT Scan y la polisomnografa
(aplica copago correspondiente de
momento)

A 262 20% 20% $50.00 $0.00
de las pruebas diagnsticas,
PFIZER 2010 excepto Polisomnografa
(RETIREE BASE PPO
DESIGN) acuerdo a su cubierta en todo
(BP 3720) momento.

A 263 20% 20% $30.00 $0.00
de las pruebas diagnsticas,
PFIZER 2010 excepto Polisomnografa
(RETIREE BASE PPO
PLUS) acuerdo a su cubierta en todo
BP 3721 (rev 11-18- momento.
15)

A264 (2) del 100% si no pre autoriza. No
MRA y CT Scan.
A-265 10% 10% $35.00 $35.00

Producto Ideal
2010 del 10% si no preautoriza.
A-266 No es requisito precertificar ninguna

0% 0% $25.00 $0.00 de las pruebas diagnsticas,
excepto Polisomnografa
momento.

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
Ver Tabla 1
Ver Tabla 1
Ver Tabla 1
Ver Tabla 1
A271 No es requisito precertificar
Exclusiva 20% 20% $50.00 $0.00 diagnsticas, excepto
Pfizer Activos Polisomnografa
Aplica co-pago correspondiente
01-01-09
(bp 3860)
todo momento.

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
100% si no pre autoriza. Ver Tabla
1
A273
Novartis 20% 20% $50.00 $0.00
de las pruebas diagnsticas
PPOII excepto la polisomnografa. (Aplica
01-01-09 copago 20%)
A274
Novartis Aplica 20% de coaseguro despus del deducible anual de $250.00 Ind./ $500.00 Fam.
Comprehensive
01-01-09
A275
Novartis 25% 25% $50.00 $0.00
PPO I
diagnsticas excepto la
01-01-09 polisomnografa. (Aplica
copago 25%)
Ver Tabla 1

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
Ver Tabla 1
A278 15% 15% $50.00 $25.00 diagnsticas, excepto
Polisomnografa
Aplica co-pago
correspondiente de acuerdo
a su cubierta en todo
momento
Tabla 1
(3) del 100% si no pre autoriza. Ver

(EPO)
Tabla 1
25% 25% $75.00 $0.00 del 100% si no pre autoriza. Ver

A281
Tabla 1

A282
Tabla 1
(2)

A283
Tabla 1

A284
Tabla 1

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
Ver Tabla 1
(No requiere preauto. para MRI,
MRA y CT Scan)
A286 30% 30% $40.00 con $0.00
Medilinea del 100% si no pre autoriza.
$50.00 sin
preauto. de
Medilinea
A287 20% 20% $15.00 con $0.00
$35.00 sin (CT Scan no req.preauto.)
preauto. de
Medilinea
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
Ver Tabla 1
Exclusiva para (2)
Ver Tabla 1
DirecTV
(CT Scan no req.preauto)
05-01-15
(Todas las Pruebas
(rev. 04-20-15)
Diagnosticas tendrn 30% de
coaseguro)
A-290 0% 0% $25.00 $25.00

MED CARE
2009 del 100% si no preautoriza.

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
pre autoriza. Ver Tabla 1
(si precertifica responsable del 100% si no
pre autoriza.
con medilinea
$20.00) Ver tabla 1
(Exclusivo Ver tabla 1
para
Hubbell (Req.preauto para el
Ecocardiograma y Doppler.
(rev 04-03-14
efect. 04-01-14)
(No req.preauto para la
densitrometria, Estudios
perifricos cerebrovasculares,
mielografias, sonogramas, stress
test, stress test con sesta mibi-
persantine o thalium, endoscopias
en facilidad ambulatoria,
mamografas y sonomamografias)
(Req. preauto para Medicina

Nuclear)
Tendran benef para la

polisomnografa efect. 04-01-14)
(2) (2) responsable del 100% si no
pre autoriza.
Ver tabla 1
Requiere preauto.para SPECT
No requiere preauto.para CT
Scan
pre autoriza.
Ver tabla 1
pre autoriza.
Ver tabla 1
(no req. preauto.para el CT

Scan)
con preauto.de
Medilinea
$50.00 sin pre autoriza.
preauto.de
Medilinea

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
A298 35% 35% $75.00 (sin preauto.de $0.00 El asegurado ser responsable del
(Temporeramente Medilinea) 100% si no pre autoriza. Ver Tabla
exclusiva para $40.00 (con preauto.de 1
Super Max) Medilinea CT Scan no requiere preauto.
(Rev 06-29-10 Spect requiere preauto

Litrotripcia por MM maximo 4,000
por ao poliza
Caribbean 100% si no pre autoriza. Ver Tabla
Restaurant 1 (CT Scan no requiere preauto)
07-01-09 (Densitometra requiere preauto, 1
Rev 11-06-13 por ao poliza)
A300 35% 35% $75.00 (sin preauto.de $0.00 El asegurado ser responsable del
(Temporeramente Medilinea) 100% si no pre autoriza. Ver Tabla
exclusiva para $40.00 (con preauto.de 1
Super Max) Medilinea CT Scan no requiere preauto.
Empleados Spect requiere preauto
Parciales +5 Litrotripcia (no cubierto)
(rev 06-29-10)
A301 35% 35% No Cubierto $20.00 No tienen Beneficios Para ningun

(Exclusiva para (solo para Servicios Ambularios solo para
Super Max) asegurados Laboratorios y Rayos X
Empleados principales, no
Parciales (+5 y -5) incluye
Rev 08/08/12 dependientes)
Efect 08/01/12

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
no pre autoriza.
Ver Tabla 1
con responsable del 100% si
preauto.de no pre autoriza.
Medilinea
$50.00 sin
preauto.de Ver Tabla 1
Medilinea
No requiere preauto.para el
A304 25% 25% $50.00 $0.00
polisomnografa (aplica
copago correspondiente de
acuerdo a su cubierta en
todo momento)
A305 30% 30% $25.00 $0.00
con El asegurado ser
preauto.de responsable del 100% si
Medilinea
$40.00 sin no pre autoriza.
Ver Tabla 1
preauto.de
Medilinea
A306 30%
El asegurado ser
Plan Grupal 30% $50.00 $20.00
Jubilados 40%
no pre autoriza.
(REV MRA & MRI
Ver Tabla 1
12/08/10) 0% (No requiere precertificar
Electrocardiograma y CT Scan, MRI, MRA)
SRS
electroencefalograma

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
Ver Tabla 1
(no req. preauto para el CT
Scan)
$30.00 con
A308 20% 20% preauto. de $0.00 El asegurado ser responsable
medilinea
Ver Tabla 1
$40.00 sin
preauto. de
medilinea
A309 30% 30% $45.00 $0.00
Ver Tabla 1
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin

A310 50% 50% $50.00 $50.00
Bronze
Medicina Nuclear req.preauto

A311 40% 40% $50.00 $50.00
Silver

A312 30% 30% $50.00 $50.00
Gold

A313 40% 40% $75.00 $0.00
Ver Tabla 1
MRA y CT Scan)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin

A314 35% 35% $50.00 $0.00
Ver Tabla 1
servicios en EU
$.50 CON REFERIDO

A315 $.50 $.50 $1.00 $0.00
$0.00 LITOTRIPCIA CON
Platino 011
REFERIDO
01-01-10
A316 40% 40% $75.00 $75.00
Ver Tabla 1
A317 20% 20% $30.00 $30.00
Ver Tabla 1
(2) (2)
(coaseguro para litotripcia 25%)
A318 0% 0% $25.00 $0.00 El afiliado ser responsable del
100% si no preautoriza.
MCS
Classicare
Premium
ELA 2010
(2)
Ver tabla 1

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
HIMA SAN del 100% si no pre autoriza.
25% 25% $50.00 $0.00
PABLO Ver tabla 1
01-01-10 (copago litotripcia 25%)
(REV 04/29/11)
SRS EFECT 05-
01-11
30% 30% $75.00 $25.00 100% si no pre autoriza.
Ver tabla 1
A321
(MRI,MRA,PET
CAGUAS
CT, PET Scan (Polisomnografia cubierto bajo
EXPRESSWAY major medical 80/20%)
aplica 25% de
MOTORS coaseguro, (Coaseguro litotripcia 25%, 1 por
(rev 03-31-15) req.preauto, 1 por ao pliza max $4,000)
ao pliza)
(CT Scan no req.preauto)
A322
ELA
Regulares
30% Tabla 1
(Cuidado 30% $40.00 $0.00 (Coaseguro de litotripcia 20%,
Coordinado)
max $5,000 por ocurrencia)
03-01-10
(requiere referido del PCP)
(rev 01-20-11
efect 03-01-11)
Pruebas y estudios especializados: CT, Electroencefalograma, Estudios Perifericos y Cerebrovascualres no invasivos, Medicina
Nuclear, PET CT, Pet Scan, Mielografas, MRA, MRI, SPET, polisomnografia

Ver Tabla 1
Ver Tabla 1

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin

A325 25% 25% $75.00 $45.00
Uni. Central (Red Especial)
Ver Tabla 1
Del Caribe
Opcion A3
(rev 04-01-16)
A326
Uni. Central 30% 30% $75.00 $45.00
Del Caribe (Red Especial)
Ver Tabla 1
Opcion B3
(rev 04-01-16)
A327 30% 30% $30.00 con $0.00

(rev 11-21- preauto.de El asegurado ser responsable
14)
$50.00 sin (CT Scan no req.preauto.)
preauto. de
Medilinea
Ver Tabla 1

Scan)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin

A329 20% 20% $10.00 $0.00
(2)
Ver Tabla 1

A330 25% 25% $50.00 con $0.00
preauto.de del 100% si no pre autoriza.
Medilinea Ver Tabla 1
$75.00 sin
preauto. de
Medilinea

A331 45% 45% $75.00 $0.00
Ver Tabla 1
Ver Tabla 1

A333 30% 30% $30.00 $0.00
(2)
Ver Tabla 1
(copago litotripcia 25%)
MRA y CT Scan)

A334 30% 30% $20.00 con $20.00 con
preauto.de preauto.de
Ver Tabla 1
Medilinea Medilinea
$50.00 sin $50.00 sin
preauto. de preauto. de
Medilinea Medilinea

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
No requiere preauto.para el
A335 20% 20% $75.00 $0.00
polisomnografa (aplica
(rev 08-23-13)
copago correspondiente de
Efect 09-01-13 acuerdo a su cubierta en
todo momento)
35% 35% $75.00 $50.00 El asegurado ser
A-336
no pre autoriza ver Tabla 1
30% 30% $75.00 $25.00 No requieren preautorizar

A337
(MRI,MRA,PET CT, diagnosticas
Caguas
PET Scan aplica 25%
Expressway (Efect. 02-01-10
de coaseguro, 1 por
Owners ao pliza) Polisomnografia cubierto bajo
Rev 03-31-15 major medical 80/20%)
(Coaseguro litotripcia 25%, 1

por ao pliza max $4,000



MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
1
A 341 20% 20% $50.00 sin $0.00 El asegurado ser responsable del
CARIBE GE precertificacion de 100% si no pre autoriza. Ver Tabla
medilinea/ $0.00 1
01-01-11
Polisomnografa 20%
Rev 10/26/15 con precertificacion
Electrocardiograma cubierto al
Efect 01/01/16 de medilinea
100% si es servicio preventivo, de
lo contrario aplica 20% / MRI, MRA
$75
A342 10% max. $50.00
MA (OSS) (El asegurado ser responsable del
$2.00 $0.00 $45.00 $45.00
2011 100% si no pre autoriza.)
A343 10% max. $50.00
Premium A (OSS) (El asegurado ser responsable del
$3.00 $0.00 $49.00 $49.00
A344 10% max. $50.00
Premium B (OSS) (El asegurado ser responsable del
$0.00 $0.00 $45.00 $45.00
A345
Especial (OSS) $0 $0 $1.00 $0.00 50
Platino (OSS)
Ideal D (OSS)
2011
(rev. 06-07-11
efect. 01-01-11)
Ver Tabla 1
A347
MAPD (std.) 0% 0% $5.00 $5.00
Classicare Grupal del 100% si no pre autoriza.
Ver Tabla 1
2011
A348
Producto Personal 50% 50% $50.00 $50.00 El asegurado ser responsable
Essential del 100% si no pre autoriza.
09-01-10 Ver Tabla 1

(Req. preauto para el Stress
test, Ecocardiograma y Holter

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
1

Ver Tabla 1
A351 $50.00 con
35% 35% preauto.de $0.00 del 100% si no pre autoriza.
Medilinea
Ver tabla 1
$75.00 sin preauto.
de Medilinea
A352 No requieren preautorizar ninguna
de las pruebas diagnosticas.
THOMAS & 25% 25% $35.00 $0.00
(aplica copago correspondiente de
BETTS
IN-NETWORK momento)
01-01-11 Requiere preauto para la litotripcia
y aplica copago de $50
MRI, MRA y CT Scan cubierto al

100% (rev. 02-15-11)
Sonomamografias y Mamografias
cubierto al 100% (rev 01-30-13
srs)
A352
THOMAS & Aplica 45% de coaseguro despus del deducible anual de $300.00 Ind./ $600.00 Fam.
BETTS
OUT-NETWORK
01-01-11
Co-Pago de
A353 $15.00 con $0.00 El asegurado ser responsable

25% 25%
preauto.de Medilinea del 100% si no pre autoriza.
Hewlett Packard
$30.00 sin preauto.de
01-01-11 PPO I Ver Tabla 1
Medilinea
CT Scan, MRI, MRA no
req.preauto

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
A354 30% 30% $15.00 con $0.00 El asegurado ser

Hewlett preauto.de responsable del 100% si no
Packard Medilinea pre autoriza. Ver Tabla 1
$30.00 sin CT Scan, MRI, MRA no

01-01-11
req.preauto
PPO II preauto.de
25%
Medilinea
Ecocardiograma/
Electrocardiograma/ Est.
Perifrico/ Holter/ Stress
Test
A355
MCS 10% 10% $25.00 $0.00 El asegurado ser responsable
CLASSICARE Ver Tabla 1
Grupal 2011
A356
Grupal 2011

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A357 25% 25% $50.00 sin $0.00 El asegurado ser responsable del
preauto de
1
medilinea
$25.00 con
preauto.de
Medilinea
20% pruebas diagnosticas

especializadas
A358 20% $50.00 $50.00
0% otras pruebas no
UPR 20% experimentales ni excluidas que no
EMPLEADOS Pet Scan estn detalladas (excepto
(rev. 08-13-15) densitrometra con un 20%)
20%
(req.preauto) El asegurado ser responsable
Tabla 1
Medicina Nuclear, mielografa,
SPECT,
(no req. Preauto)
Echo Fetal y Fetal Non Stress
(req.preauto)
(Litotripcia por Emergencia no
requiere PA)
A359 40% El asegurado ser responsable

ELA Pet Scan y
40% $50.00 $50.00 Tabla 1
BRONCELA Pet CT Coaseguro de litotripcia 40%,
(efect. 03-01-11) 30% max $5,000 por ocurrencia)
Pruebas y estudios especializados: CT, Electroencefalograma, Estudios Perifericos y Cerebrovascualres no

invasivos, Medicina Nuclear, Mielografas, MRA, MRI, SPET, polisomnografia

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
Ver Tabla 1
MRA y CT Scan)
Sin
Ver Tabla 1
Precertificacion
de Medilinea
$60.00 Con
Precertificacion
de Medilinea
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A362
Grupal 2011
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A363
Ver Tabla 1
(Pruebas Diagnosticas
Especilizadas 30%)
(No requiere precertificar CT
Scan, MRI y MRA)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A364
25% 25% $40.00 $0.00 No Requiere Precertificar
Ninguna de las Pruebas
Diagnosticas
(rev 03-29-11 srs) efect
04/01/11
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A365 $75.00 $0.00 El asegurado ser responsable
25% 25% Sin
Ver Tabla 1
Precertificacion
de Medilinea
$35.00 Con
Precertificacion
de Medilinea
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A366 $20.00 $20.00 El asegurado ser responsable
25% 25% (2)
Ver Tabla 1
(no req. Precert MRI MRA y CT
Scan)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
Ver Tabla 1

Scan)
A-368
Tabla 1
No requiere precertificar el MRI,
MRA y CT Scan. Estos sern
cubiertos sin lmites.
Tabla 1
Ver tabla 1
Requiere preauto.para SPECT

No requiere preauto.para CT
Scan
A372
Grupal 2012

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A373 20% 20% $50 sin preauto. $0.00 El asegurado ser responsable
Pfizer $25 con preauto (intento
Ver Tabla 1
(Wyeth 4512) de Medilinea suicidio no
01-01-12 cubierto) (No req prect CT Scan)
Rev 01/12/12
srs
Pfizer
Ver Tabla 1
(Wyeth 4511-
4514) (no req. preauto para el CT
01-01-12 Scan, MRA, MRI)
(rev 11-18-15)
A375 40% 40% $150 (sin preuto $0.00 El asegurado ser responsable
de Medilinea)
Ver Tabla 1
$50 (con
preauto de
Medilinea
A-376 El asegurado ser responsable
Exclusiva 40% 40% $50.00 $0.00 del 100% si no pre autoriza. No
para The MRA y CT Scan.
Palmas ( Los PET CT Scan y PET Scan
Academy continuan precertificando)
12-01-13
A377 10% 10% $25.00 $25.00

MCS del 100% si no pre autoriza.
Classicare Ver Tabla 1
Grupal 2012

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
Ver Tabla 1
(si precertifica del 100% si no pre autoriza.
con medilinea Ver tabla 1
$20.00)
Ver Tabla 1
(No req.preauto para el MRI,

MRA, CT Scan, Pet CT, Pet
Scan y Estudio del Sueo)
(Las Pruebas Diagnosticas No

Especializadas tendrn 0% de
copago)
(Las Pruebas Diagnosticas

Especializadas tendrn 0% de
copago)

Ver Tabla 1

Ver Tabla 1
(no req precertificar CT Scan,
MRI, MRA, Litotripcia y
Polisomnografia)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A383 0% 0% $50.00 $0.00 El afiliado ser responsable del
100% si no preautoriza.
ELA 2012
EFECT
03/01/12
(si precertifica del 100% si no pre autoriza.
con medilinea Ver tabla 1
$25.00)
A385 30% 30% $0.00
$50.00 Ver tabla 1
Exclusiva
para Amcor
Packaging
03-01-12
$75.00 $0.00 El asegurado ser responsable
Sin del 100% si no pre autoriza.
A386 30% 30%
Precertificacion Ver Tabla 1
de Medilinea
$35.00 Con
Precertificacion
de Medilinea

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
MCS IDEAL 2-50 Ver Tabla 1
$75.00
EFECT. 06-01-12
(Asegurado con major medical
tiene un estudio de litotripcia y
(Cubierta polisomnografia 1 de por vida y
req.preauto)
Opcional- Major
Medical)
(2 pruebas de CT Scan,
Medicina Nuclear, MRA, MRI,
por ao poliza. Req. Preauto.)
(Pet Scan 1 por ao poliza.

Req.preauto)
(Sonograma= 3 regulares por

ao poliza, no req.preauto)
A388 30% 30% $75.00 $50.00 del 100% si no pre autoriza.
EFECT. 06-01-12
req.preauto)
Opcional- Major
Medical)
por ao poliza. Req. Preauto)

Req.preauto)

EFECT. 06-01-12
req.preauto)
Opcional- Major
Medical)
por ao poliza. Req. Preauto)

Req.preauto)


MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
EFECT. 06-01-12
req.preauto)
Opcional- Major
Medical)
por ao poliza)

A391 40% 40% $50.00 Ver Tabla 1
$75.00
MCS IDEAL 2-50 (No beneficio para litotripcia,
EFECT. 06-01-12 polisomnografia ni Pet Scan)
(MRA, MRI 1 por ao poliza.

Req. Preauto)
(Cubierta
bsica) (Sonograma limitado 1 por ao
poliza, no req.preauto)
A392 30% 30% $75.00 $50.00 Ver Tabla 1
MCS IDEAL 2-50
(No beneficio para litotripcia,
EFECT. 06-01-12 polisomnografia ni Pet Scan)
(MRA, MRI 1 por ao poliza.

(Cubierta Req. Preauto)
bsica) (Sonograma limitado 1 por ao

Ver Tabla 1
MCS IDEAL 2-50
EFECT. 06-01-12 (No beneficio para litotripcia,
polisomnografia ni Pet Scan)
(Cubierta (MRA, MRI 1 por ao poliza.

bsica) Req. Preauto)
(Sonograma limitado 1 por ao


MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Ver Tabla 1
MCS IDEAL 2-50
EFECT. 06-01-12 (No beneficio para litotripcia,
polisomnografia ni Pet Scan)
(Cubierta (MRA, MRI 1 por ao poliza.

bsica) Req. Preauto)
(Sonograma limitado 1 por ao


Ver Tabla 1

(2) Ver Tabla 1
(CT Scan y MRA no

req.preauto)

Ver Tabla 1

Ver Tabla 1

Ver Tabla 1

A400 40% 40% $75.00 $0.00
Ver Tabla 1
servicios en EU

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
$75.00 $0.00 El asegurado ser
A401 25% 25% Sin responsable del 100% si
(rev. 08-28-14 Precertificacion no pre autoriza. Ver Tabla
efect. 09-01-14) de Medilinea 1
$30.00 Con
Precertificacion
de Medilinea
El asegurado ser
A402 35% 35% $50.00 $25.00 responsable del 100% si
no pre autoriza. Ver Tabla
1
El asegurado ser
(rev 12-14-12 (2) no pre autoriza.Ver Tabla 1
srs) efect 12- (CT Scan y MRI) (1 por
01-12) regin anatomica por ao
poliza, exceso mximo (2)
sern cubiertos por
reembolso por major
medical)
(MRA, uno (1) por regin
anatomica por ao poliza)
El asegurado ser
(FCT (2) no pre autoriza. Ver Tabla
UNIONADOS 1
SRM) (electroencefalograma 1
Efect 03/01/13 por ao poliza por
asegurado)
(medicina nuclear 1 por
regin anatomica por
asegurado) (spect 1de
cada una por asegurado
por ao poliza)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A405 30% 30% $50 $0.00 El asegurado ser

(Rev 09-12-14) responsable del 100% si
Efect 12/01/13 no pre autoriza. Ver Tabla
1
(no req. preauto para CT
Scan, MRI, MRA. PET Y
PET CT)
El asegurado ser
A406 25% 25% $75 $0.00 responsable del 100% si no
(Liberty) pre autoriza. Ver Tabla 1
03-01-13
(rev. 09-17-14 (Pruebas diagnsticas 30%,)
efect. 09-01-14)
(MRA-MRI: no req. preauto/
hasta 2 adicionales por ao
pliza a travs de MM)
(Litotripcia no requieren
preauto.)
(CT Scan- No req. preauto/

Uno por regin anatmica
por ao pliza, adicionales
hasta 2 por ao pliza por
MM)
Pet Scan y Pet CT (Uno

adicional por MM)

(ASEC responsable del 100% si no
04-01-13 pre autoriza. Ver Tabla 1
(CT Scan, MRI, MRA , y
Polisomnografia, uno por
ao poliza)
(Litotripcia, 2 por ao poliza,
aplica $400 de copago)
/Sonogramas 1 x ao poliza/
Spect, Strest Test, 1 por ao
poliza) (Medicina Nuclear, 1
de cada una por ao poliza)
(Pet Scan, no cubierto)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin

responsable del 100%
si no pre autoriza. Ver
Tabla 1
A409 25% 25% $75 $35 El asegurado ser

responsable del 100%
si no pre autoriza. Ver
Tabla 1
(No req preauto para
CT, CTA, MRI, MRA,
PET, PET CT y
Medicina Nuclear)

(exclusiva (rev. 04-24- responsable del 100%
Edic (excepto los siguientes 14 efect. 05- si no pre autoriza. Ver
College que permanecen con 01-14) tabla 1
05-01-13) un 25% de
coaseguro:CT Scan,
Densitometra,
Ecocardiograma,
Electrocardiograma,
Electroencefalograma,
Est.Perifricos,
Cerebrovasculares no
invasivos, Holter,
Med.Nuclear,
Mielografa, MRA, MRI,
Sonogramas, SPECT,
Stress Test, Stress
Test con Septa Mibi ,
Persantien o Thalium,
Angiografa,
Polisomnografa, Echo
Fetal, Fetal Non Stress
Test, Sonogramas
Obsttricos.
El asegurado ser
A411 35% 35% $75 $0 responsable del 100%
(2) si no pre autoriza. Ver
tabla 1

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
CUBIERTA Laboratorio Rayos X Sala de Emergencia Procedimientos
s Clnicos Emergencia por accidente Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin

Rev 04/22/14 (2) responsable del 100% si no
(Exclusiva para pre autoriza. Ver Tabla 1
Krispy Kreme) CT no req PA (1 por ao
Efect 05/01/13 poliza, exceso por MM por
(Premier) reembolso hasta mximo de
(Rev. 05-14-15 2 por ao poliza por aseg)
efect. 05-01-15) Densitometria,
Ecocardiograma y
Electroencefalograma (1 por
ao poliza por asegurado)
Pet Scan y Pet CT (hasta 1
por ao poliza excepto,
condiciones relacionadas al
linfoma)
MRA ( no req PA, 1 por ao
poliza por aseg)
MRI no req PA (1 por ao
poliza, exceso por MM por
reembolso hasta mximo de
2 por ao poliza por aseg)
SPECT, Angiografia y Stress
Test (1 por ao poliza)
(Sonogramas 1 por regin
anatomica por ao poliza por
asegurado)

(REV 04/22/14) (2) responsable del 100% si no
Rev 05/09/13) pre autoriza. Ver Tabla 1
(Exclusiva para Pet Scan y Pet CT (hasta 1
Krispy Kreme) por ao poliza excepto,
Efect 05/01/13 condiciones relacionadas al
(Platinum) linfoma)
(Rev. 05-14-15 Litotripcia (atraves de MM
efect. 05-01-15) por reembolso). No requiere
precertificar CT Scan, MRI,
MRA

(2) responsable del 100% si no

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
EFECT. 04-01-13
req.preauto)
Opcional- Major
Medical)
por ao poliza. Req. Preauto.)

Req.preauto)


Ver Tabla 1
$25.00 con $0.00 20%

A417 20% 20% preauto.de Requiere precertificar el MRI,
(BPPR MRA, CT Scan y
760001-760007) Medilinea
Polisomnorafia
07-01-13 $70.00 sin preauto.
de Medilinea
15%
A418 15% 15% $0.00 No es requisito precertificar
(BPPR 760002) $70.00
07-01-13 ninguna de las pruebas
diagnsticas.
(Requiere preauto.para MRI,
MRA, CT Scan y
Polisomnografia)
Exclusiva para $75.00
Hill Ver tabla 1
Construction
(aseg.Thomas
Hill 07-01-13) (No requiere preautorizar el
MRI, MRA y el CT Scan)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio

Sin Pre-autorizacin
(Red Especial) del 100% si no pre autoriza.
Ver Tabla 1
(rev. 02-26-16
efect. 03-01-16)
Ver Tabla 1
(no require preautorizar MRI Y
CT Scan)

30% 30% $50.00 $0.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla
(2) 1
(no require preautorizar y cubre
hasta 2 por ao poliza con 25% de
coaseguro: CT, MRI Y MRA) (los
excesos de la bsica cubierto
atraves de major medical al 80/20%
mediante reembolso)
Sonogramas: cubre hasta 2 por ao
poliza (los excesos de la bsica
cubierto atraves de major medical
al 80/20% mediante reembolso)
Electroencefalograma: cubre hasta
2 por ao poliza
Pet: hasta 1 por ao poliza

Ver Tabla 1
CUBIERTA Laboratorios Rayos X Sala de Emergencia Emergencia por Co-Pago de

Clnicos accidente Procedimientos Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin
A-424 Dentro de la 0% $55.00 $55.00 100% si no pre autoriza.
Red 0% ($10 Urgencias) ($10 Urgencias) Aplica 0%-5% de coaseguro.

Exclusiva para
(5% para el CT, PET, PET CT, MRI,
MCS Fuera de la Red $75 Worldwide $75 Worldwide
MRA y Medicina Nuclear)
Classicare 10%
Advance de PA aplicables al ao
Health 2014 correspondiente)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio

Sin Pre-autorizacin
A-425 Dentro de la 0% $65.00 $65.00 100% si no pre autoriza.
Red 0% ($10 Urgencias) ($10 Urgencias) Aplica 0%-5% de coaseguro.

Exclusiva
(20% para el CT, PET, PET CT,
para MCS Fuera de la Red $75 Worldwide $75 Worldwide
MRI, MRA y Medicina Nuclear)
Classicare 20%
Essential de PA aplicables al ao
2015 correspondiente)
Co-Pago de
A426 20% 20% 20% Max. $65 20% Max. $65 100% si no pre autoriza.
(Urgencias 20%) (Urgencias 20%) (Ver listas y anejos de los requisitos

Exclusiva para
MCS BMAX 20% Worldwide 20% Worldwide
correspondiente)
2014
Co-Pago de
Laboratorios Emergencia por
CUBIERTA Rayos X Sala de Emergencia Procedimientos Diagnsticos
Clnicos accidente
Sin Pre-autorizacin
A427 Aplica 0%-15% de coaseguro y
Exclusiva para Dentro de la
$65.00 $65.00 con referido.
MCS Red 0% (15% para el CT, PET, PET CT,
0% ($10 Urgencias) ($10 Urgencias)
Classicare Fuera de la Red MRI, MRA y Medicina Nuclear)
Intellicare $75 Worldwide $75 Worldwide
20% (Ver listas y anejos de los
2015
requisitos de PA aplicables al ao
correspondiente)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
CUBIERTA Laboratorios Rayos X Sala de Emergencia Procedimientos Diagnsticos
Clnicos Emergencia por accidente Sin Pre-autorizacin

35% 35% $100.00 $50.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
Exclusivo para
CT Scan, MRI, Sonogramas, Spect,
Wendco Spect Scan, (1 por ao pliza sin
(Low Option) preauto) Medicina Nuclear: (req
rev. 11-05-15 preauto)
efect. 11-01-15 Litotricia, Radioterapia, Quimioterapia
y Cobalto 35%
MRA (no req.preauto)

Exclusivo para
CT Scan, MRI, Sonogramas, Spect,
Wendco
Spect Scan, (2 por ao pliza sin
(Medium Option) preauto) Medicina Nuclear: (req
rev. 11-05-15 preauto)
efect. 11-01-15 Litotricia, Radioterapia, Quimioterapia
y Cobalto 35%
Co-Pago de
A430 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
20% 20% $40.00 $20.00 (Pruebas diagnosticas especializadas
(2) al 30%)
(Densitometria, aplica 0%.
1 por ao poliza, no req PA)
(CT Scan, MRI, MRA, no req PA)
(Electroencefalograma, 1 por ao
poliza)
Sonogramas: 30%
Pruebas Audiologicas: 0%
Co-Pago de
A431 $35.00 con El asegurado ser responsable del

25% 25% $20.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
(rev 09-17-14)
preauto.de
(efect 10-19-15) (CT Scan y MRI no req.preauto. Uno
Medilinea por regin anatomica, excesos por
$75.00 sin preauto. MM hasta un mximo de dos (2)
servicios por ao poliza por persona
de Medilinea
asegurada)
(MRA, no req PA)
(Litotricia 25%)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A432 (rev 09-03- El asegurado ser responsable del

14) (efect 09-01-
14) (No requiere preautorizar el MRI,
MRA, CT Scan, CTA, Pet, Pet CT)

(No requiere preautorizar el MRI,

MRA, CT Scan, CTA, Pet, Pet CT)
Dentro de la $1.00 $60.00 $60.00 El asegurado ser responsable del
Red 0% ($10 Urgencias) ($10 Urgencias) 100% si no pre autoriza.

A434
Fuera de la Red $75.00 Worldwide $75.00 Aplica 0%-10% de coaseguro.
Exclusiva para
(10% para el CT,PET, PET CT, MRI,
10% Worldwide
Premium MRA, Y Medicina Nuclear)
Health 2014 (Ver listas y anejos de los requisitos
correspondiente)
Co-Pago de
90% 90% 90% 90%
Exclusiva para MRI-CT Scan (1 por regin
MCS Personal anatmica por ao pliza)
Bronze 2014 Pet Scan (1 por ao pliza, req.
preauto)
50% 50% $75 $75
Exclusiva para MRI-CT Scan (1 por regin
MCS Personal anatmica por ao pliza)
Silver 2014 Pet Scan (1 por ao pliza, req.
preauto)
A437 del 100% si no pre autoriza. Ver
40% 40% $50 $50
Exclusiva para Tabla 1
MCS Personal
MRI-CT Scan (1 por regin
Gold 2014
anatmica por ao pliza)
Pet Scan (1 por ao pliza, req.
preauto)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
50% 50% 50% 50%
Exclusiva para Tabla 1
MCS Personal
Gold 2014
Pet Scan (1 por ao pliza, req.
preauto)
Co-Pago de
CUBIERTA Laboratorios Clnicos Rayos X Sala de Emergencia por Procedimientos
Emergencia accidente Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
A439 25% 25% $75 $75.00 responsable del 100% si
no pre autoriza. Ver
Tabla 1
El asegurado ser
A440 responsable del 100% si no
50% 50% $50 $50
Exclusiva para pre autoriza. Ver Tabla 1
MCS Personal
Platinum 2014
Pet Scan (1 por ao pliza,
req. preauto)
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
A441 responsable del 100% si no
30% 30% $50 $50
Exclusiva para pre autoriza. Ver Tabla 1
MCS Personal
Platinum 2014
Pet Scan (1 por ao pliza,
req. preauto)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
A442 35% 35% $100.00 $50.00 pre autoriza. Ver Tabla 1
Exclusiva para CT Scan (1 por ao pliza por
I.R.S.I.-IRSI - asegurado)
791142-791135 Medicina Nuclear (req precert)
MRA (no req precert)
(administrativos MRI (2 por ao pliza por
, gerenciales y aseg)
gerentes en Sonogramas (1 por ao pliza
adiestramiento) por asegurado)
Spect (1 por ao poliza por
asegurado y req precert))
(rev.06-04-15) Para Radioterapia y
(efect 06-01-15 Quimioterapia aplica 35% se
coaseguro
Sonogramas Obstetricos sin
limites
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
Exclusiva para no pre autoriza. Ver Tabla
1
I.R.S.I.
MRA (no req precert)
(Directores)
791142 Radioterapia y
(rev.05-22-14 Quimioterapia aplica 25%
efect. 05-01-14) se coaseguro
Sonogramas Obstetricos
sin limites
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin

(2) responsable del 100% si
1
CT SCAN Y MRI (1 por
regin anatomica por ao
poliza por aseg. Exceso
por MM hasta 2 por ao
poliza por aseg, No req.
Precert)
MRA (No req. Precert)
aseg, Req. Precert)
Radioterapia 25%

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin

(si asegurado responsable del 100% si
precert atraves
1
de medilinea CT SCAN Y MRI (1 por
aplica $30.00 regin anatomica por ao
de copago) poliza por aseg. Exceso
por MM hasta 2 por ao
poliza por aseg, No req.
Precert)
MRA (No req. Precert)
aseg, Req. Precert)
Radioterapia 25%

Clnicos Emergencia accidente Procedimientos
Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
(si asegurado 1
precert atraves (CT SCAN, MRI y MRA, No
de medilinea req. Precert)
aplica $30.00 Spect (1 por ao poliza por
de copago) aseg, Req. Precert)
Radioterapia 25%

(rev.10-30-14
efect. 11-01-14) 1
Endoscopias 25%

1
(no req precert MRI, MRA,
CT Scan, Pet, Pet CT y
Medicina Nuclear

1

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A450
MCS 10% 10% $45.00 $0.00
El asegurado ser
CLASSICARE $10.00 (uc) responsable del 100% si
Grupal 2014 Tabla 1
A451
El asegurado ser
CLASSICARE 2% 5% $20 $0.00
GRUPAL 2014 no pre autoriza. Ver
Tabla 1
El asegurado ser
A452 25% 25% $50 sin preauto.de $0.00
Medilinea no pre autoriza. Ver
Tabla 1
$0 con preauto.de
(CT Scan, MRA, MRI no
Medilinea requiere preauto)
(Litotricia cubierto al
100%)
(Radioterapia aplica
25% coaseguro)
El asegurado ser
A453 Red Especial 30% $25 $0.00
Rev. 03-17-16 30% Tabla 1
CT Scan, MRI y MRA
efect. 04-01-16 Red PPO
(No requieren preauto)
45% Polisomnografia (1 de
cada tipo)
Litotripcia 30% de
coaseguro
Radioteraoia al 30%
A454
(Exclusiva para El asegurado ser
15% 15% $100.00 $100.00
Classicare 2015) (urgencia $50) (urgencias $50) no pre autoriza. Ver
(rev. 01-05-16) Tabla 1

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
CUBIERTA Laboratorios Rayos X Sala de Emergencia Emergencia por Procedimientos
Clnicos accidente Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
A455 35% 35% $75 sin preauto.de $75 sin preauto.de
(CT Scan- uno por regin
Exclusiva para Medilinea Medilinea anatomica, exceso de 2 por
EOB 01-01-16 MM por ao poliza)
$25 con preauto.de $25 con
(rev. 12-21-15) MRA-MRI no req. preauto
Medilinea preauto.de
Medilinea Mamoplastias (por MM al
80/20%)
Polisomnografia (1 por ao
poliza)
Radioterapia (aplica
35%coaseguro)
A456 Red Especial 30% $75.00 $0.00 El asegurado ser responsable
(rev. 03-16-16 30% Tabla 1
efect. 04-01-16) Red PPO (CT Scan- MRI- MRA- Litotricia-
Sonogramas- Pet Scan-
45% Amniocentesis gentica y
manduracin fetal - no req.
preauto)
(Sonogramas obsttricos- sin

limites, no req preauto)
(polisomnografia- 1 prueba de
cada tipo de por vida, por aseg al
30% no req.precert)
Co-Pago de
PERSONAL Tabla 1
SILVER 2014 (MRI, CT Scan y Medicina
Nuclear, 1 por regin anatomica
por ao poliza)
Co-Pago de
PERSONAL Tabla 1
GOLD / (MRI, CT Scan y Medicina
PLATINUM 2014 Nuclear, 1 por regin anatomica
por ao poliza)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
CUBIERTA Laboratorios Rayos X Sala de Emergencia Emergencia por Procedimientos
Clnicos accidente Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin
PERSONAL pre autoriza. Ver Tabla 1
GOLD 2014
(MRI, CT Scan y Medicina
Nuclear, 1 por regin
PERSONAL pre autoriza. Ver Tabla 1
PLATINUM 2014
(MRI, CT Scan y Medicina
Nuclear, 1 por regin
El asegurado ser
CT Scan (1 por regin
anatomica)
Medicina Nuclear (cubre 1 de
cada prueba por ao poliza)
Pet Scan (1 por ao poliza)
MRA (1 por regin anatomica
por ao poliza)
MRI (1 por regin anatomica
por ao poliza)
Sonograma, Spect y Stress
Angiografia,
Electrocardiograma,
Ecocardiograma y Holter (para
estudios cardiovasculares
requieren Preautorizacion)
Litotripcia (no cubierto)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
anatomica)
Medicina Nuclear (cubre 1
de cada prueba por ao
poliza)
MRA (1 por regin
por ao poliza)
Angiografia,
Electrocardiograma,
Ecocardiograma y Holter
(para estudios
cardiovasculares requieren
Preautorizacion)
El asegurado ser

anatomica)
Medicina Nuclear (cubre 1
poliza)
MRA (1 por regin
por ao poliza)
Angiografia,
Electrocardiograma,
Ecocardiograma y Holter
(para estudios
cardiovasculares requieren
Preautorizacion)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A464 20% 20% $40 sin preauto $20.00 El asegurado ser

de Medilinea/ responsable del 100% si no
*Estudios $0 con preauto
Especializados de Medilinea (Pruebas diagnosticas
30% especializadas al 30%-
Electrocardiograma,
Ecocardiograma, Estudios
Perifericos, Holter, Medicina
Nuclear, Mielografia, MRI,
MRA, Spect, Stress Test,
Stress Test con Septa Mibi)
(Densitometria, aplica 0%.

1 por ao poliza, no req PA)
(CT Scan, MRI, MRA, no req

PA)
(Electroencefalograma -
Litotricia
1 por ao poliza)
(Sonogramas - Angiografias
0%)
(Pruebas Audiologicas 0%)
(Mamoplastas por MM
80/20%)
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin

ELITE responsable del 100% si no
(PLATA) pre autoriza. Ver Tabla 1
01/01/14 Electromiograma (cubre dos
por ao poliza por
asegurado)
Pet Scan req preauto

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin

(ORO) pre autoriza. Ver Tabla 1
por ao poliza por
asegurado)

de Medilinea/ pre autoriza. Ver Tabla 1
Especializados de Medilinea Los siguientes estudios
25% especializados tendrn 25%
de coaseguro:
Densitrometria,
Ecocardiograma,
Electrocardiograma,
Electroencefalograma, Est.
Perifericos
Cerebrovasculares, Holter,
Medicina Nuclear, MRA,
MRI, Sonogramas, SPECT,
Stress Test, Stress Test con
Septa Mibi, Angiografias,
Litotricia, Polisomnografia,
Radioterapia, Sonogramas
Obstetricos)
(MRA, MRI no req preauto)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin

(ORO) pre autoriza. Ver Tabla 1
por ao poliza por
asegurado)

PLATINUM pre autoriza. Ver Tabla 1
por ao poliza por
asegurado)

PLATINUM pre autoriza. Ver Tabla 1
por ao poliza por
asegurado)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin

pre autoriza. Ver Tabla CT
con medilinea
Scan y MRI no req precert (1
$0.00) por regin anatomica por ao
poliza)
Medicina Nuclear: (PET Scan
y Pet CT hasta 1 por ao
poliza por asegurado,
excepto para condiciones
relacionadas a linfoma,
Hodgkings que estan
cubiertas hasta (2) por ao
poliza por asegurado.
Require precert.)
MRA no req precert.
Inyecciones Intrarticulares (12
inyecciones por ao poliza
por asegurado)
Litotripcia y Radioterapia:
(aplica 25% de coaseguro)
Quimioterapia: inyectable y
cobalto al 100%
Mamoplastia al 80/20% por
MM.

pre autoriza. Ver Tabla CT
con medilinea
Scan y MRI no req precert (1
$0.00) por regin anatomica por ao
poliza)
Medicina Nuclear: (PET Scan
y Pet CT hasta 1 por ao
poliza por asegurado,
Hodgkings que estan
Require precert.)
MRA no req precert.
Inyecciones Intrarticulares (12
inyecciones por ao poliza
por asegurado)
cobalto al 100%
MM.

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin

con medilinea pre autoriza.
$0.00) Ver Tabla 1
CT Scan y MRI no req

precert (1 por regin
Medicina Nuclear: (PET

Scan y Pet CT hasta 1 por
ao poliza por asegurado,
incluyendo la enfermedad
de Hodgkings que estan
Require precert.)
MRA no req precert.
Inyecciones Intrarticulares
(12 inyecciones por ao
poliza por asegurado)
cobalto al 100%

MM.

Ver tabla 1
$0.00)
CT Scan- MRI (1 por regin
anatomica- No req preauto)

Ver tabla 1
$0.00)
CT Scan- MRI (1 por regin
anatomica- No req preauto)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin

de coaseguro: CT Scan,
Electrocardiograma,
Perifericos
Cerebrovasculares, MRI,
Sonogramas, SPECT,
Polisomnografia,
Sonogramas Obstetricos)
(CT Scan, MRA, MRI,

Polisomnografa, no req
preauto)
Litotricia 25%

de coaseguro: CT Scan,
Electrocardiograma,
Perifericos
Cerebrovasculares, MRI,
Sonogramas, SPECT,
Polisomnografia,
Sonogramas Obstetricos)
(CT Scan, MRA, MRI,

Polisomnografa, no req
preauto)
Litotricia 25%

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
30% 30% $75.00 $0.00 Tabla 1
(no req precertificar CT Scan ,
MRI Y MRA)

Tabla 1
(sonogramas obsttricos sin
limites)
(Pruebas de alergias $5.00
cada prueba)

(2) Tabla 1
(aplica 25% de coaseguro para
las siguientes pruebas: CT
Scan,
Densitometria,Ecocardiograma,
Electrocardiograma,
Encefalograma, Estudios
Perifericos
Cerebrovasculares,Holter,Mielo
grafia, MRA, MRI, Sonogramas,
Spect, Stress Test, Stress Test
con Septa Mibi, Angiografia, y
Radioterapia). (Inyecciones
Intrarticulares max 12 por ao
poliza por aseg). Pruebas De
Alergias 50 pruebas por ao
poliza por aseg.)
Co-Pago de
El asegurado ser
(rev 07-06-15) pre autoriza. Ver Tabla 1
(CT Scan, MRI y MRA: 25%
No Req PA)
(Aplica 25% de Coaseguro
para: Sonogramas
Electrocardiograma,
Electroencefalograma,
Medicina Nuclear)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
A482 (con referido) 25% 30% $75.00 $75.00 responsable del 100% si no
(Personal 2015 pre autoriza. Ver Tabla 1
(copago aplica
(HMO) (CT Scan, uno(1) por regin
tambin a anatmica , por ao pliza)/
(Pruebas urgencias) Pet Scan (1 por ao pliza)/
especializadas MRI uno (1) por regin
30%) anatmica , por ao
pliza)/Inyecciones
Intraarticulares (12
inyecciones por
ao)/Pruebas de Velocidad
de conduccin nerviosa
(dos (2) por ao
pliza)/Pruebas de alergas
(50) por ao
pliza/timpanometra
(uno(1) por ao pliza
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
A483 75% 75% 75% 75% responsable del 100% si no
Bronze 2015 pre autoriza. Ver Tabla 1
(coaseguro
(650055@650058) (CT Scan, uno(1) por regin
aplica tambin a anatmica , por ao pliza)/
urgencias) Pet Scan (1 por ao pliza)/
MRI uno (1) por regin
anatmica , por ao
pliza)/Inyecciones
inyecciones por
(dos (2) por ao pliza)
Pruebas de alergas (50)
por ao pliza /
timpanometra (uno(1) por
ao pliza

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
Silver 2015 pre autoriza. Ver Tabla 1
(copago aplica
(650059@650062) (CT Scan, uno(1) por regin
tambin a anatmica , por ao pliza)/
urgencias) Pet Scan (1 por ao pliza)/
MRI uno (1) por regin
anatmica , por ao
pliza)/Inyecciones
inyecciones por
por ao pliza/
ao pliza
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
Gold 2015 pre autoriza. Ver Tabla 1
(copago (CT Scan, uno(1) por regin
(650063@650066) aplica
(Pruebas anatmica , por ao pliza)/
especializadas tambin a Pet Scan (1 por ao pliza)/
40%) urgencias) MRI uno (1) por regin
anatmica , por ao
poliza)/Inyecciones
inyecciones por
por ao pliza /
ao pliza

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
A486 40% $75.00 $75.00 responsable del 100% si no
Gold 2015 pre autoriza. Ver Tabla 1
(copago aplica (CT Scan, uno(1) por regin
(650067@650070) tambin a
(Pruebas anatmica , por ao pliza)/
especializadas urgencias) Pet Scan (1 por ao pliza)/
50%) MRI uno (1) por regin
anatmica , por ao
poliza)/Inyecciones
inyecciones por
por ao pliza/
ao pliza
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
Platinum 2015 pre autoriza. Ver Tabla 1
(copago aplica (CT Scan, uno(1) por regin
(650071@650074) (Pruebas tambin a anatmica , por ao pliza)/
especializadas urgencias) Pet Scan (1 por ao pliza)/
40%) MRI uno (1) por regin
anatmica , por ao
poliza)/Inyecciones
inyecciones por
por ao pliza/
ao pliza
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
1

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
El asegurado ser
A489 20% (despus 20% (despus $100.00 $0.00 (no aplica responsable del 100% si no
(AON Products del deducible) del deducible) (despus del deducible) pre autoriza. Ver Tabla 1
Bronze) deducible) CT Scan (1x regin
anatmica)/Medicina Nuclear
(1 de cada prueba por ao
pliza)/Pet Scan (1 por ao
pliza)/MRA y MRI (1 por
regin anatmica por ao
pliza) / Sonogramas (1 por
ao pliza)/ Spect (1 por ao
pliza)/ Stress Test (1 por ao
pliza) / Stress Test With
Septa Mibi, Persantine o
Thallium (1 por ao
pliza)/Angiografa (requiere
preautorizacin solo para
indicados)/ Litotripsia y
Inyecciones Intraarticulares
(no Cubierto)/ Radioterapia y
Quimioterapia (20% despus
del deducible) / Pruebas De
Alergia (20% despus del
deducible mximo 50 por ao
pliza)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
A490 20% 20% $75.00 (despus $0.00 (no aplica del 100% si no pre autoriza. Ver
(AON Products (despus del (despus del del deducible) deducible) Tabla 1
Bronze Plus) deducible) deducible) CT Scan (1x regin
anatmica)/Medicina Nuclear (1
pliza)/Pet Scan (1 por ao
pliza)/MRA y MRI (1 por regin
anatmica por ao pliza) /
Sonogramas (1 por ao pliza)/
Spect (1 por ao pliza)/ Stress
Test (1 por ao pliza) / Stress
Test With Septa Mibi, Persantine
o Thallium (1 por ao
preautorizacin solo para
indicados)/ Litotripsia y
Inyecciones Intraarticulares (no
Cubierto)/ Radioterapia y
Quimioterapia (20% despus del
deducible) / Pruebas De Alergia
(20% despus del deducible
mximo 50 por ao pliza)
Co-Pago de
A491 30% 30% $75.00 $0.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
(AON Products CT Scan (1x regin
Silver) anatmica)/Medicina Nuclear (1 de
cada prueba por ao pliza)/Pet
Scan (1 por ao pliza)/MRA y MRI
(1 por regin anatmica por ao
pliza) / Sonogramas (1 por ao
pliza)/ Spect (1 por ao pliza)/
Stress Test (1 por ao pliza) /
Stress Test With Septa Mibi,
Persantine o Thallium (1 por ao
preautorizacin solo para estudios
cardiovasculares indicados)/
Litotripsia y Inyecciones
Intraarticulares (no Cubierto) /
Pruebas De Alergia (30% mximo 50
por ao pliza)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
A492 25% 25% $50.00 $0.00 100% si no pre autoriza.
(AON Products Ver Tabla 1
Gold) CT Scan (1x regin
anatmica)/Medicina Nuclear (1 de
cada prueba por ao pliza)/Pet
Scan (1 por ao pliza)/MRA y MRI
(1 por regin anatmica por ao
pliza) / Sonogramas (1 por ao
pliza)/ Spect (1 por ao pliza)/
Stress Test (1 por ao pliza) /
Stress Test With Septa Mibi,
Persantine o Thallium (1 por ao
preautorizacin solo para estudios
cardiovasculares indicados)/
Litotripsia y Inyecciones
Intraarticulares (no Cubierto) /
Pruebas De Alergia (30% mximo
50 por ao pliza)
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
1
Litotripcia (2 por ao poliza)/
Pruebas de Alergia (50 por
ao poliza) / cubierto monitor
fetal y (aplica coaseguro de
rayos x)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A495 El asegurado ser
25% 30% $50.00 $50.00
MCS GLOBAL responsable del 100% si no
(req referido) (req referido)
HEALTH (HMO) pre autoriza. Ver Tabla 1
(plan CT Scan, MRI, (1 X regin

anatmica por ao pliza) /
8010/8020/8030/ Timpanometra (1 x ao
8040) 2015 pliza) / Ginecomastia (No
Cubierto) / Inyecciones
68XXXX Intraarticulares (12 x ao
poliza)/ terapia esclerosante
(no cubierto)/Pruebas de
Alergias (50 pruebas x ao
pliza por
asegurado)/Pruebas De
Velocidad
Co-Pago de
A496
MCS Classicare 0% 0% $25 $25
ELA Oro ($10 Urgencias) ($10 Urgencias)
Aplica $0
(HMO-POS)
2015
Co-Pago de
A497
MCS 5% 20% $50 $50
Aplica 20%
Classicare ($10 Urgencias) ($10 Urgencias)
ELA Bronce (Pruebas Especializadas- aplica

coaseguro de 10% max. $65)
(HMO-POS)
2015

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
MCS 0% 0% $25 $25
Classicare ($10 Urgencias) ($10 Urgencias)
Aplica 0%
ELA Plata
(HMO-POS) (MRI, CT & Pet Scan, Stress
Test, SPECT, Polisomnografia-
2015
aplica $25 copago)
Co-Pago de
35% 35% $75.00 $0.00
1
A499 (sin precert. de
CT Scan (1 por regin anatmica
(rev. 11-06-15 medilinea) por ao poliza, por asegurado, no
efect. 11-01-15) $0.00 req precert.)/Pet Scan y Pet CT (1X
ao poliza por asegurado excepto
(con precert. de
para las condiciones relacionadas a
medilinea)
linfoma, incluyendo la enfermedad
de Hodgkins, las cuales estarn
cubietas hasta 2 x ao poliza, por
asegurado)/MRI (1 x regin
anatmica por asegurado, no req
precert / Inyecciones
Intraarticulares (12 x ao poliza, por
asegurado, aplica 0% de
coaseguro) / Litotricia (35% de
coaseguro) / Radioterapia
35%/Pruebas De Alergias (50 x ao
poliza, por asegurado, aplica 0% de
coaseguro/ Perfil Biofisico (aplica
50% coaseguro)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de

Ver Tabla 1
MCS Global
Elite 2015 (CT Scan , Pet Scan, Pet CT,
(plan MRI Spect 50%) /
8120/8130/8140)
Timpanometria: 1 por ao
67XXXX
poliza/ Fetal Non Stress Text:
(solo 1 por embarazo, no cubre
adicionales)/ Pruebas de
Velocidad de conduccin
nerviosa: 2 x ao poliza por
asegurado
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
MCS Global Ver Tabla 1
Elite 2015 (plan Timpanometria: 1 por ao
8220/8230/8240)
poliza/ Fetal Non Stress Text:
67XXXX
asegurado

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
9120/9130/9140))
67XXXX poliza/ Fetal Non Stress Text:
asegurado
Co-Pago de
9220/9230/9240))
asegurado

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
9320/9330/9340))
asegurado
Co-Pago de
MCS Global (Red Especial) Ver Tabla 1
Premium 2015 (CT Scan , Pet Scan, Pet CT,
(plan 50%
7110/7120/7130/ MRI Spect 50%)/
(RED PPO)
7140) Timpanometria: 1 por ao
67XXXX
poliza/ CT Scan y MRI (1 x
poliza)/Pet Scan: 1 x regin
anatmica por ao poliza/
Inyecciones Intraarticulares: (12
inyecciones por ao
poliza)/Terapia Esclerosante
(venitas): (No cubierto) /
Pruebas De Alergias:(50 por
ao poliza por asegurado)/
Pruebas de Velocidad de
conduccin nerviosa (2 x ao

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de

(Red Ver Tabla 1
MCS Global
Premium 2015 (plan Especial) (CT Scan , Pet Scan, Pet CT,
8110/8120/8130/8140)
MRI Spect 40%)/
67XXXX
40% Timpanometria: 1 por ao
(Red PPO) poliza/ CT Scan y MRI (1 x
inyecciones por ao
poliza)/Terapia Esclerosante
(venitas): (No cubierto) /
Pruebas De Alergias:(50 por
ao poliza por asegurado)/
conduccin nerviosa (2 x ao

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
CUBIERTA Laboratori Rayos X Sala de Emergencia por Procedimientos Diagnsticos
os Clnicos Emergencia accidente Sin Pre-autorizacin
A507 100% si no pre autoriza. Ver Tabla

40% 50% $50.00 $50.00
1
MCS Global Premium (Red
2015 (plan (CT Scan , Pet Scan, Pet CT, MRI
8210/8220/8230/8240) Especial) Spect 60%)/ Timpanometria: 1 por
67XXXX
ao poliza/ CT Scan y MRI (1 x
60%
(Red PPO)
inyecciones por ao poliza)/Terapia
Esclerosante (venitas): (No
cubierto) / Pruebas De Alergias:(50
por ao poliza por asegurado)/
conduccin nerviosa (2 x ao poliza
por asegurado)
Co-Pago de
A508 20% 40% $75.00 $75.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla
(Red 1
MCS Global Premium
2015 (plan (CT Scan , Pet Scan, Pet CT, MRI
8310/8320/8330/8340)
Especial)
Spect 40%)/ Timpanometria: 1 por
67XXXX
40%
(Red PPO) poliza)/Pet Scan: 1 x regin
por asegurado)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
CUBIERTA Laboratori Rayos X Sala de Emergencia por Procedimientos Diagnsticos
os Clnicos Emergencia accidente Sin Pre-autorizacin
A509 20% 25% $40.00 $40.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla
(Red 1
MCS Global Premium
(CT Scan , Pet Scan, Pet CT, MRI
2015 (plan Especial)
Spect 35%)/ Timpanometria: 1 por
9110/9120/9130/9140)
67XXXX 40%
(Red PPO) poliza)/Pet Scan: 1 x regin
por asegurado)
Co-Pago de
A510 35% 35% $75 $0.00 El asegurado ser responsable

Ver Tabla 1
(no req precert MRI, MRA, CT
Scan, Pet, Pet CT y Medicina
Nuclear
Co-Pago de

Ver Tabla 1
(CT Scan- Pet CT- MRI-
Sonogramas=1 por ao pliza)
(MRA-no req.preauto)
SPECT- 1 por ao pliza, req.
preauto)
(Litotricia-aplica 35%)
(Radioterapia, Quimioterapia &
Cobalto- aplica 35%)
(Pruebas de alergia-mx.50 por
ao pliza)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Tabla 1
(Pet CT= 1 por ao pliza)
(MRA-no req.preauto)
(Litotricia-aplica 25%)
(Radioterapia, Quimioterapia &
Tabla 1
(CT Scan, Pet Scan, Pet CT,
MRI, Sonogramas- 2 por ao
pliza)
(Medicina Nuclear- Req.preauto)
(SPECT- 2 por ao pliza,
req.preauto)
(Radioterapia, Quimioterapia y
Tabla 1
(CT Scan, MRA, MRI,
Polisomnografia- No
req.preauto)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
A515 35% 35% $40 (sin $40 El asegurado ser responsable
(rev 02-24-16) precert de del 100% si no pre autoriza. Ver
Tabla 1
Exclusiva para medilinea) Densitometra: cubierto 1 por
Retiro UPR) $0.00 (con ao poliza por
Efect 01-01-16 precert de asegurado,/Litotricia: cubierto 1
Alternativa 1 medilinea) por ao pliza por asegurado,
30% de coaseguro ms copago
de ciruga ambulatoria/Estudios
Perifricos, Cerebrovasculares
No Invasivos: req precert/Pet
Scan y Pet CT:,1 por ao pliza
por aseg/MRI: uno de cada uno
no req precert / Spect: uno (1)
de cada uno / Radioterapia,
Quimioterapia Inyectable &
Cobalto: 30% coaseguro por
terapia/Polisomnografia:Uno por
ao poliza por asegurado, No
req precert / Inyecciones
Intraarticulares: 30% de
coaseguro/ Monitor Fetal (en
oficina de medico-correas):
cubierto al 100%/Amniocentesis
(Genetica): 30%
Co-Pago de
precert de del 100% si no pre autoriza. Ver
Tabla 1
medilinea) CT Scan, MRI, MRA,
$0.00 (con Sonogramas: uno de cada uno
precert de por ao poliza por asegurado, no
medilinea) req precert / Litrotricia: 30% de
coaseguro / Pet Scan y Pet CT:
1 por ao poliza por aseg/
Radioterapia, Quimioterapia
Inyectable & Cobalto: 30%
coaseguro por
terapia/Polisomnografia: No req
Intraarticulares: 12 por ao
poliza por asegurado, aplica 0%
de coaseguro/ Terapia
Esclerosante (venitas): no
cubierto/ Pruebas De Alergia: no
cubierto/Perfil Biofisico: 50% de
coaseguro

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Exclusiva para precert de del 100% si no pre autoriza. Ver
Tabla 1
UPR medilinea) CT Scan, MRI, MRA,
Empleados $0.00 (con Sonogramas: uno de cada uno
(rev 02-24-16) precert de por regin anatmica por ao
efect 01-01-16 medilinea) poliza por asegurado, no req
Alternativa 2 precert / Litrotricia: 30% de
coaseguro / Pet Scan y Pet CT:
1 por ao poliza por aseg/
Radioterapia, Quimioterapia
Inyectable & Cobalto: 30%
coaseguro por
terapia/Polisomnografia: No req
Intraarticulares: 12 por ao
poliza por asegurado, aplica 0%
de coaseguro/ Terapia
cubierto/ Pruebas De Alergia:
cubierto atraves de MM AL
80/20%/Perfil Biofisico: 50% de
coaseguro
Co-Pago de

Exclusiva para precert de del 100% si no pre autoriza. Ver
Tabla 1
UPR medilinea) CT Scan, MRI, MRA,
Empleados $0.00 (con Sonogramas: uno de cada uno
((Rev 02-24-16) precert de por ao poliza por asegurado, no
efect 01-01-16 medilinea) req precert / Litrotricia: 30% de
Alternativa 3 coaseguro / Pet Scan y Pet CT:
35% de coaseguro 1 por ao
poliza por aseg
/Polisomnografia: No req precert
/ Inyecciones Intraarticulares: 12
por ao poliza por asegurado,
aplica 0% de coaseguro/ Terapia
cubierto/ Pruebas De Alergia:
cubierto atraves de MM AL
80/20%/Perfil Biofisico: 50% de
coaseguro

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
El asegurado ser
El asegurado ser
A520 30% 30% $50.00 sin $0.00 responsable del 100% si no
preauto de pre autoriza. Ver Tabla 1
Medilinea CT Scan, Mielografia, MRA,
MRI: No req.preauto.
$0.00 con Mamoplastias: cubierto bajo
preauto de MM 80/20%
Medilinea Pruebas de alergia:
Cubierto al 100%, mx 50
pruebas.
Sonogramas Obsttricos:
sin limites
El asegurado ser
40% (CT, MRI y MRA) CT Scan,MRI y MRA: 1x
Electrocardiograma y regin anatmica por ao
Electroenecefalograma poliza por
0% asegurado/Litotricia $500
de copago
El asegurado ser
pre autoriza. Ver Tabla
1
(Inyeccciones
Intraarticulares-cubiertas al
100%)
El asegurado ser
A523 20% 20% $40 $0 responsable del 100% si no
pre autoriza. Ver Tabla
1

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de

A524 30% 30% $100.00 (sin $0.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla
(REV 12-23-15) precert de 1
medilinea) / CT Scan y MRI:1 x regin
$35.00 (con anatmica, por asegurado por ao
precert de poliza, no req precert./ pet
medilinea) scan/pet ct: uno x regin
anatmica, exepto para las
condiciones relacionadas a
de hodkings, las cuales estn
cubiertas hasta 2 x ao poliza, por
persona asegurada/MRA no req
precert/Inyecciones
Intraarticulares:12 inyecciones por
ao poliza, por asegurado. Aplica
0% copago
Co-Pago de

(REV 12-23-15) precert de 1
medilinea scan/pet ct: uno x regin
anatmica, exeptopara las
precert/Inyecciones
0% copago/Pruebas De Alergia:
50 pruebas por ao poliza por
persona asegurada, no aplica
copago

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
precert de 1
medilinea scan/pet ct: uno x regin
anatmica, exeptopara las
precert/Inyecciones
0% copago/Quimioterapia y
Cobalto: cubierto al 100%/
Radioterapia: 35% / Pruebas De
Alergia: 50 pruebas por ao poliza
por persona asegurada, no aplica
copago
Co-Pago de
A527 25% 25% $60 $0 del 100% si no pre autoriza.
Ver Tabla 1
A528 25% 25% $75 $0 100% si no pre autoriza.
Ver Tabla 1
(CT Scan, Medicina Nuclear, Pet

Scan, Pet CT, MRA, MRI,
Inyecciones Intraarticulares- aplica
30% copago)
Co-Pago de

(aplica 25% de coaseguro para las
siguientes pruebas: CT Scan,
Densitometria,Ecocardiograma,
Electrocardiograma, Encefalograma,
Estudios Perifericos
Cerebrovasculares,Holter,Mielografia,
MRA, MRI, Sonogramas, Spect, Stress
Test, Stress Test con Septa Mibi,
Angiografia, y Radioterapia).
(Inyecciones Intrarticulares max 12 por
ao poliza por aseg). Pruebas De
Alergias 50 pruebas por ao poliza por
aseg.)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
(rev. 02-23-16 Sin Precertificacion 100% si no pre autoriza. Ver Tabla

efect. 03-01-16) de Medilinea 1
$60.00 Con
Precertificacion de
Medilinea
A531 25% 25% $100 $0.00
Ver Tabla 1
(rev. 04-08-16) (Red Especial) 100% si no pre autoriza. Ver Tabla

1

(si precert atraves 100% si no pre autoriza. Ver Tabla
de medilinea 1
aplica $25.00)
(rev. 05-14- (Red Preferida) 100% si no pre autoriza. Ver Tabla
50% 1
15)
(Fuera de la
Red)
(Red Especial) 100% si no pre autoriza. Ver Tabla

Rev
1
05/20/15
A536 35% 35% $100 $0 Ver Tabla 1
(rev. 05-22-15) (Red Especial)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
(2) Ver Tabla 1
CT Scan- 1 por ao pliza, excesos

por MM mx. 2 por ao pliza
Densitometra, Ecocardiograma,
Electroencefalograma, Estudios
Perifricos, Cerebrovasculares No
Invasivos, Mielografia, Sonogramas,
SPECT, Stress Test, Stress Test
con Septa Mibi, Persantine o
Thallium, Angiografia - 1 por ao
pliza
Pet Scan / Pet CT- 1 por ao pliza,

excepto para las condiciones
relacionadas a linfoma, incluyendo
Hodgkins las cuales estarn
cubiertas hasta un max de 2 por
ao pliza. Exceso hasta 1 por MM.
MRA- 1 por regin anatmica, por

ao pliza. No req preauto)
MRI- 1 por ao pliza, no req

preauto. Exceso hasta un max. de 3
por MM por ao pliza.
Inyecciones intraarticulares- 0%
coaseguro, mx.12 por ao pliza.
Litotricia- No req preauto
Mamoplastias- a travs de MM
Polisomnografia- 1 prueba de casa

tipo de por vida, no req preauto.
Terapia Esclerosante- No cubierto
Pruebas de alergia- 0% coaseguro,

mx. 50 pruebas por ao pliza.

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
(2) Ver Tabla 1
(CT Scan- no req preauto)
(Pet Scan/Pet CT- 1 por ao pliza,

excepto para las condiciones
relacionadas a linfoma, incluyendo
Hodgkins las cuales estarn
cubiertas hasta un max de 2 por
ao pliza. Exceso hasta 1 por MM)
MRA / MRI- No req preauto)
Inyecciones intraarticulares- 0%
coaseguro, mx.12 por ao pliza.
Litotricia- No req preauto
Mamoplastias- a travs de MM
Polisomnografia- 1 prueba de casa

tipo de por vida, no req preauto.
Pruebas de alergia- 0% coaseguro,

mx. 50 pruebas por ao pliza.
Co-Pago de

(Red del 100% si no pre autoriza. Ver
Especial) Tabla 1
$50.00 con
A540 25% 25% preauto.de $0
(Red Medilinea El asegurado ser responsable
Especial) $75.00 sin del 100% si no pre autoriza. Ver
preauto. de Tabla 1
Medilinea

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de

A541 25% 25% $25 $0 del 100% si no pre autoriza. Ver
Tabla 1
Inyecciones intraarticulares 0%
Terapia esclerosante- en ofic
mdica 0%

(red especial) 1

A543 20% 20% $25 $0 100% si no pre autoriza. Ver Tabla
1
Inyecciones intraarticulares 0%
Terapia esclerosante-en ofic.mdica

0%

1
35% coaseguro para las siguientes

pruebas especializadas: CT Scan- 3
por ao pliza/ Pet Scan-Pet CT- 3
por ao pliza/ MRI- 3 por ao
pliza/ Inyecciones intraarticulares/
Litotricia/ Terapia esclerosante/
Vasectoma en ofic.mdica/
Pruebas de alergia-mx.50 por ao

pliza
A545 35% 35% $75.00 (sin $0.00 El asegurado ser responsable del
precert. de 100% si no pre autoriza. Ver Tabla
1
medilinea) CT Scan, MRI, MRA,
$0.00 (con electrocardiograma,
precert. de electroencefalograma, estudios
medilinea) perifricos cardiovasculares no
invasivos, Medicina Nuclear (Pet
Scan y Pet CT), Sonogramas y
Spect aplican 25% coaseguro

(red especial) 1

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
20% 20% $25 $0 El asegurado ser responsable del

Criociruga: 0% / Inyecciones
Intraarticulares: 0% / Pruebas de
Alergias: $5.00 / Hearing Aids:
cubierto hasta un mximo de
$750.00 cada 3 aos por asegurado
A548 20% 20% $40 $0 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
(Red Especial)
Densitometra,
electroencefalograma- aplica 30%, 1
por ao pliza
CT Scan, Ecocardiograma,
electrocardiograma, Est.perifricos
Amniocentesis gentica - aplica 30%
Medicina Nuclear- aplica 30%, 1 por
regin anatmica
Pet Scan, Pet CT, Sonogramas,
SPECT, Stress Test, Stress Test con
Septa Mibi Persantine o Thalium,-
aplica 30%
MRA, MRI- aplica 30% no req
preauto
Pruebas audiolgicas- aplica 0%, 1
por ao pliza, no req. preauto.
Inyecciones intraarticulares- aplica
0%
Litotricia- aplica 20%, 1 por
asegurado
Mamoplastias- cubierto por MM
80/20%
Polisomnografia- aplica 30%, 1 por
ao pliza, no req.preauto.
Monitor fetal (en ofic mdica)-
cubierto para 17 alfa-
hidroxiprogesterona, aplica 0%
req.preauto.

100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
(red especial)

(red especial)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de

Para los siguientes beneficios aplica 30%
de coaseguro: CT Scan / Densitometria /
Ecocardiograma / Electrocardiograma /
Electroencefalograma / Estudios
Perifericos Cerebrovasculares No
Invasivos / Holter / Medicina Nuclear /
MRA / MRI / Sonogramas / Spect / Stress
Test / Stress Test con Septa Mibi /
Inyecciones Intrarticulares/ Radioterapia /
Terapia Esclerosante (venitas) / Pruebas
De Alergia / Perfeil Biofisico / Litotricia
25% mas copago de ciruga ambulatoria /
Quimioterapia & Cobalto (no aplica
copago) / Angiografia: aplica 30% de
coaseguro y copago de visita medica /
Polisomnografia 30% de coaseguro, no
requiere precertificacion
Co-Pago de

CT Scan (no requiere precertificacion) /
Litotricia 25% mas copago de ciruga
ambulatoria / Polisomnografia (no
requiere precerificacion) / Radioterapia
25% / Quimioterapia & Cobalto (no aplica
copago)


(Red Especial) 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
(Red
Ver Tabla 1
Especial)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
A556 75% 75% 75% 75% 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
Bronze 2016 (Red Especial) (coaseguro
aplica tambin a CT Scan (uno(1) por regin anatmica ,
urgencias) por ao pliza)
Pet Scan/ Pet CT (uno (1) por ao
pliza)
MRI (uno (1) por regin anatmica , por
ao pliza)
Inyecciones Intraarticulares (12
inyecciones por ao)
Pruebas de Velocidad de conduccin
nerviosa (dos (2) por ao pliza)
Pruebas de alergas (50) por ao pliza
Timpanometra (uno (1) por ao pliza)
Fetal Non Stress Test (no req preauto)
Sonogramas obsttricos (mx. 3, no
tienen beneficio para sonogramas
adicionales)
Co-Pago de
Silver 2016 (Red Especial) (copago aplica CT Scan (uno(1) por regin anatmica ,
tambin a por ao pliza)
urgencias) Pet Scan/ Pet CT (uno (1) por ao
pliza)
MRI (uno (1) por regin anatmica , por
ao pliza)
Inyecciones Intraarticulares (12
inyecciones por ao)
nerviosa (dos (2) por ao pliza)
Pruebas de alergas (50) por ao pliza
Timpanometra (uno(1) por ao pliza)
Fetal Non Stress Test (no req preauto)
Sonogramas obsttricos (mx. 3, no
tienen beneficio para sonogramas
adicionales)
Co-Pago de
A558 30% 30% $50 $0 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
(Red Especial)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
MCS GLOBAL 30% 50% $75.00 $75.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
PREMIUM (Red especial)
Silver 2016 CT Scan: 50% Uno (1) por regin
(Plan 7110 / anatmica por ao pliza. Requiere
7120/ preautorizacin /
50% (Red PPO)
7130/7140) Medicina Nuclear: Pet Scan / Pet CT
50%: uno (1) por ao pliza, req precert/
MRI 60%: (uno, (1) por regin anatmica
por ao pliza/
Pruebas Audiolgicas: aplica coaseguro
de red especial/
Spect 50%/
Timpanometria: una (1) por ao pliza /
inyecciones por ao pliza)/
Terapia Esclerosante (venitas): (No
cubierto) /
Pruebas De Alergias:(50 por ao pliza
por asegurado)/
nerviosa (2 x ao pliza por asegurado)/
Fetal Non Stress Test (cubierto uno por
embarazo, no req precert) /
Sonogramas Obstetricos: no cubre
adicionales/
Electromiograma (dos, (2) por ao poliza
por asegurado

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
A560 20% (Red 40% $75.00 $75.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
MCS GLOBAL especial)
PREMIUM CT Scan: 40% Uno (1) por regin
Gold 2016 anatmica por ao pliza. Requiere
(Plan 8310 / 8320
40% (Red PPO)
preautorizacin /
/ 8330/8340) Medicina Nuclear: Pet Scan / Pet CT
Rev 04/20/16 40%: uno (1) por ao pliza, req precert/
por ao pliza/
de red especial/
Spect 40%/
cubierto) /
por asegurado)/
adicionales/
por asegurado

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
MCS GLOBAL 20% 25% $40.00 $40.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
PREMIUM (Red especial)
Platinum 2016 CT Scan: 35% Uno (1) por regin
Plan 9110 / anatmica por ao pliza. Requiere
9120 / 40% (Red PPO) preautorizacin /
9130/9140 Medicina Nuclear: Pet Scan / Pet CT
por ao pliza/
de red especial/
Spect 35%/
cubierto) /
por asegurado)/
adicionales/
por asegurado

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
MCS GLOBAL 20% 30% $50 $50
PREMIUM
(Red especial)
Gold 2016 (Plan CT Scan: 40% Uno (1) por regin
8110 / 8120 / anatmica por ao pliza. Requiere
8130/ 8140) preautorizacin.
40% (Red PPO)
Medicina Nuclear: Pet Scan / Pet CT
MRI: 40%: (uno, (1) por regin
anatmica por ao pliza/
de red especial/
Spect 40%/
cubierto) /
por asegurado)/
adicionales/
por asegurado

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de

MCS GLOBAL (Red especial)
PREMIUM
Gold 2016 CT Scan: 60% Uno (1) por regin
(Plan 8210 / 8220 / 8230 60%
anatmica por ao pliza. Requiere
/ 8240) (Red PPO)
preautorizacin /
Medicina Nuclear: Pet Scan / Pet CT
por ao pliza/
de red especial/
Spect 60%/
cubierto) /
por asegurado)/
adicionales/
por asegurado
Co-Pago de
MCS GLOBAL
ELITE (CT Scan , Pet Scan, Pet CT, MRI Spect
Gold 2016 50%) /
Plan / 8220 / Timpanometria: 1 por ao poliza/
8230 / 8240 Fetal Non Stress Text: (solo 1 por
embarazo, no cubre adicionales)/
nerviosa: 2 x ao poliza por asegurado/
Rinoseptoplastia, Rinoplastia,
Septoplastia: (cubierto solo en casos de
trauma que no estn relacionados con
AACA y/o FSE ocurrido durante vigencia
poliza y/o necesidad medica). Req
precert /
Fetal Non Stress Test: No req. Precert./
Electromiograma: 2 por ao poliza

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
MCS GLOBAL
Gold 2016 50%) /
(Plan 8120 / 8130 Timpanometria: 1 por ao poliza/
/ 8140) Fetal Non Stress Text: (solo 1 por
precert.

Co-Pago de
MCS GLOBAL
30%) /
Platinum 2016
Timpanometria: 1 por ao poliza/ Fetal
Plan 9120 / 9130 Non Stress Text: (solo 1 por embarazo,
/ 9140 no cubre adicionales)/
precert /

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
MCS GLOBAL
Platinum 2016 25%) /
Plan 9220 / 9230 / Timpanometria: 1 por ao poliza/
9240 Fetal Non Stress Text: (solo 1 por
precert /
Co-Pago de
MCS GLOBAL
25%) /
Platinum 2016
Timpanometria: 1 por ao poliza/ Fetal
Plan 9320 / 9330 Non Stress Text: (solo 1 por embarazo,
/ 9340 no cubre adicionales)/
precert /

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
CT Scan y MRI, 1 por regin anatmica ,
por asegurado por ao poliza, No req
precert. excesos hasta un mximo de
dos por asegurado, por ao poliza,
cubiertos por MM atraves de reembolso
al 80/20%/Pet Scan y Pet CT cubierto
hasta uno (1) por regin anatmica por
asegurado, por ao poliza, excepto para
las condiciones relacionadas a linfoma,
incluyendo la enfermedad de Hodgkins,
las cuales estarn cubiertas hasta dos
(1) por ao poliza, por persona
asegurada excesos hasta un mximo
de dos por asegurado, por ao poliza,
al 80/20%/ Criocirugia 0% /inyecciones
intraarticulares: hasta un mximo de
doce (12) inyecciones por asegurado por
ao poliza. Aplica 0% de coaseguro y
copago de visita / litotricia 25%
coaseguro/mamoplastias: cubierto por
MM atraves de reembolso al 80/20%/
Radioterapia 30% / Quimioterapia y
Cobalto: Cubierto aplica 0% de
coaseguro. / Terapia Esclerosante: No
Cubierto/Cubierto hasta un max de 50
pruebas por asegurado, por ao poliza.
aplica 0% de coaseguro/ Perfil Biofico
50%/Hearing Aids: cubierto por MM
atraves de reembolso hasta un mximo
de $250 por asegurado por ao poliza.

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
al 80/20%/ criocirugia 0% / inyecciones
de $250 por asegurado por ao poliza

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
30% del 100% si no pre autoriza. Ver
A573 (Red Especial) 30% $35.00 $0.00
Tabla 1
Ver Tabla 1
Inyecciones Intrarticulares 0%
Terapia Esclerosante 0%
Vasectoma en ofic mdica 0%

(Red Especial) Ver Tabla 1
Tabla 1
(Red Especial) (Radioterapias 15% Tabla 1
Exclusivo
para ACAA CT Scan- Pet CT- MRA- MRI (no
(rev. 12-01-15) 20% req.preauto.)
(Red PPO) Inyecciones intraarticulares- 0%,
aplica solo copago de visita.
Mamoplastias- cubierto por MM
80/20%.
Polisomnografa- hasta una (1)
prueba de cada tipo, de por vida.
Terapia esclerosante- no cubierto
Pruebas de Alergia- hasta
cincuenta (50) pruebas por aseg,
$0 copago.
Perfil Biofsico- aplica 50% de
coaseguro
Hearing Aids- cubierto por MM
80/20%, mx. $250 por aseg.
(Red Especial) Tabla 1
Criociruga (hasta 1 por ao
Rev 10/16/15
poliza)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de

A579 30% $75.00 $0.00
30%
($0 con preauto de (no require preautorizar y cubre hasta
Exclusiva para 2 por ao pliza con 30% de
Autoridad de Medilinea) coaseguro: CT, MRI Y MRA) (los
excesos de la bsica cubierto a traves
Tierras 10-01-15 de MM 80/20% por reemb.)
Sonogramas: cubre hasta 2 por ao
(rev. 11-18-15 pliza (los excesos de la bsica
cubierto a traves de MM 80/20% por
efect. 10-01-15) reemb.)
Electroencefalograma: cubre hasta 2
por ao poliza
Pet: hasta 1 por ao poliza

Clnicos Emergencia por accidente Procedimientos
Diagnsticos
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
A-580 Dentro de la 0% $75.00 $75.00 responsable del 100% si no
Exclusiva Red 0% ($10 Urgencias) ($10 pre autoriza.
para MCS Fuera de la $75 cubierta Urgencias) Aplica 0%-20% de
Classicare Red 20% mundial $75 cubierta coaseguro.
Essential y mundial (20% para el CT, PET, PET
MediOnly CT, MRI, MRA y Medicina

Nuclear)
NoRX 2016

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Laboratorios Sala de Emergencia Procedimientos
CUBIERTA Rayos X
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
pre autoriza.
Aplica 0%-5% de
A581 $45.00
Dentro de la $45.00 coaseguro.
Exclusiva para ($10
MCS Red 0% ($10 Urgencias) (5% para el CT, PET, PET
0% Urgencias)
Classicare
Fuera de la $75 cubierta CT, MRI, MRA y Medicina
PremiumPlus Red 20% mundial $75 cubierta
2016 mundial Nuclear)
Co-Pago de
CUBIERTA Rayos X
Sin Pre-autorizacin
El asegurado ser
pre autoriza.
Aplica 0%-15% de
A582 $75.00
Dentro de la $75.00 coaseguro y con referido.
Exclusiva para ($10
MCS Red 0% ($10 Urgencias) (15% para el CT, PET, PET
0% Urgencias)
Classicare
Fuera de la $75 cubierta CT, MRI, MRA y Medicina
Intellicare Red 20% mundial $75 cubierta
2016 mundial Nuclear)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
CUBIERTA Rayos X
Sin Pre-autorizacin
Exclusiva para
MCS
Classicare pre autoriza.
Platino Ideal, 0% 0% Aplica 0%de coaseguro y
Platino 0% 0%
Mximo y No cubierta No cubierta con referido.
Platino mundial mundial
Superior
Platino Crdito requisitos de PA aplicables
y Platino Mayor,
2016
Co-Pago de
CUBIERTA Rayos X
Sin Pre-autorizacin
Exclusiva para
MCS responsable del 100% si no
Classicare pre autoriza.
Platino 0% 0% Aplica $1 de copago y con
Crdito,
$0.50 $0.50 No cubierta No cubierta
Platino referido.
Mximo, mundial mundial
Platino
Superior y requisitos de PA aplicables
Platino Mayor, al ao correspondiente)
2016

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A585 25% 25% $40 $40.00

50% 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
A586 (Red Especial) 50% $75 $25.00
MRI, CT, PET SCAN Y PET CT
Uno (1) por region anatmica por ao
pliza.

A587 25% $50 $0.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
25%
Criociruga: (cubierto hasta uno (1) por
ao poliza)
Co-Pago de
Sin Pre-autorizacin
A588 20% 20% $25 $0
Criociruga, Inyecciones
intraarticulares, Terapia
esclerosante, Vasectoma,
Circuncisin- 0%
Sonogramas obsttricos- sin

limites
Hearing aids- Cubierto hasta un

mx. $750 cada 3 aos.
Pruebas de alergia- $5 copago
$50 sin preauto de

30% El asegurado ser responsable del
(Red Especial) 30% Medilinea $0.00
$25 con preauto
de Medilinea

A590 35% $75.00 $0.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
(Red Especial)

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de

A591 30% $75.00 $0.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
CT Scan / MRI: cubierto hasta dos (2)
Exclusivo AMA por ao poliza, por asegurado /
12-01-15 Medicina Nuclear: requiere
precertificacion / Sonogramas:
cubierto hasta un mximo de dos (2)
por ao poliza por
asegurado/Litotripcia: 30% mas
copago de visita medica /
Quimioterapia & Cobalto: 30% de
coaseguro. No req. Preauto./
Glucometro: cubierto atraves de MM
al 80/20% por reembolso, req precert
./ Pruebas de alergias: mximo 50
pruebas por ao poliza por asegurado
/Sonogrammas Obstetricos: cubiertos
sin limites no req. Precert.
Co-Pago de

A592 25% $40 $40.00 100% si no pre autoriza. Ver Tabla 1
25%
Exclusiva (2) Ct Scan, MRA, MRI- No req.preauto.
para Mylan Criociruga en ofic.mdica- 0%
12-01-15 Inyecciones intraaarticulares- 0%,

mx 12 inyecciones por ao pliza,
por aseg.
Litotricia, Radioterapia- 25%

coaseguro
Pruebas de Alergia- 0%, mx. 50

pruebas por ao pliza, por aseg.
Hearing Aids- Cubierto por MM

80/20% por reemb.

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
A593
(Exclusiva El asegurado ser
5% 5% $35.00 $0.00
para (urgencia $35) pre autoriza. Ver Tabla 1
Classicare
2016)
Co-Pago de
A594
(Exclusiva $45.00 $45.00
El asegurado ser
10% 10%
Classicare (urgencia $10) (urgencia $10) pre autoriza. Ver Tabla 1
2016)

A595 40% 40% $75 $35 del 100% si no pre autoriza.
Ver Tabla 1
(Red Especial)

Ver Tabla 1

Ver Tabla 1
Quimioterapia 10%

A598 35% 35% $150 $0.00 del 100% si no pre autoriza.
Ver Tabla 1
(Red Especial)

A599 30% 30% $50.00 $0.00
(Red Especial) / Ver Tabla 1
Red PPO 45%

A600
(Red Especial) / Sin Precert de Medilinea del 100% si no pre autoriza.
Red PPO 40% $35.00 Ver Tabla 1
Con Precert de Medilinea

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de
Producto Ideal Ver Tabla 1
Red Especial
(Cubierta Major Estudios Litotripcia/ Polisomnografa- 1
Medical) 45% especializados de por vida y req.preauto
Red PPO 40% CT Scan, Medicina Nuclear,
MRA y MRI- 2 pruebas por ao
pliza, req. preauto.
Pet Scan- 1 por ao pliza,

req. preauto
Sonogramas- 3 sonogramas
por ao pliza, no req. preauto)
SPECT- 2 por ao pliza
Quimioterapia- aplica 30%
Pruebas de alergia- mx. 25

pruebas por ao pliza
A602 Red Especial 30% $75.00 $0.00 El asegurado ser responsable
30%
Ver tabla 1
Red PPO
45%
A603 Red Especial $50.00 El asegurado ser responsable
Sin Precert de del 100% si no pre autoriza.
30% 30% $0.00
Medilinea Ver tabla 1
Red PPO
$0.00
45% Con Precert de
Medilinea
A604 Red Especial
30% 30% $75.00 $0.00
Red PPO (2)
Ver tabla 1
45%

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio
Co-Pago de

Exclusiva (pruebas (si precertifica
Ver tabla 1
CUD Salud especializadas atraves de
pendiente
Inc. 40% medilinea no
MCS-A1 aplica copago)
05/01/16

Ver tabla 1
pendiente
Inc. 35%) medilinea
MCS-B3 aplica $25.00)
05/01/16

Ver tabla 1
pendiente
Inc. 35%) medilinea
MCS-C3 aplica $25.00)
05/01/16

MEDICAL CARD SYSTEM
A - Ambulatorio

A608 25% 25% $125.00 $125.00
Ver tabla 1
CUD Salud especializadas atraves de Cubre las siguientes pruebas
Inc. 50%) medilinea diagnosticas: CT Aplica 50%
aplica $75.00) coaseguro, No Requiere
MCS-E
precertificacion/Densitometra/
05/01/16
MRA, MRI: Cubierto, aplica
50% coaseguro, limitado a 1
por ao pliza No requiere pre
autorizacin. pliza/Pruebas
Audiolgias: Solo cubre visitas
al Audilogo aplica $5.00 de
copago/Sonogramas No
Obstetricos:
Cubierto, aplica 40%
coaseguro, 1 por regin
anatmica por ao pliza No
requiere
preautorizacin/Litotricia:
aplica 40% de coaseguro
Hasta dos (2) procedimientos
por ao pliza
Co-Pago de
$50.00 con
A609 30% 30% preauto.de $0
Medilinea El asegurado ser responsable
$75.00 sin del 100% si no pre autoriza. Ver
preauto. de Tabla 1
Medilinea
$50.00 con
A610 30% 30% preauto.de $0
(Red Medilinea El asegurado ser responsable
Especial) $75.00 sin del 100% si no pre autoriza. Ver
preauto. de Tabla 1
Medilinea

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Co-pagos aplicables a Sala de Emergencia, Laboratorios Clnicos, Rayos X

Los cambios son efectivos a 1 de julio de 2004

(exeptos si se indica que es al 1 de mayo de 2004)

(EXISTEN CUENTAS CON EXEPCIONES) (EXISTEN CUENTAS CON EXEPCIONES)

MRI y MRAs Stress Test

Revisado 05-02-16 SRS 1

Laboratorios Sala de Emergencia Uso de Sala de Co-Pago de

A3 40% $75.00 $20.00 El asegurado ser responsable del 100% si no

A4 25% 25% $25 $25 El asegurado ser responsable

25% 25% $40.00 $0.00 El asegurado ser responsable del

Revisado 05-02-16 SRS 2

Laboratorios Sala de Uso de Sala de Co-Pago de

Revisado 05-02-16 SRS 3

CUBIERTA Laboratorios Rayos X Sala de Emergencia por Co-Pago de

Revisado 05-02-16 SRS 4

Uso de Sala de Co-Pago de

Revisado 05-02-16 SRS 5

Uso de Sala de Co-Pago de

A30 25% $20.00 0 No es requisito precertificar ninguna de

A38 25% $35.00 0 El asegurado ser responsable del 100%

A41 20% $25.00 0 El asegurado ser responsable del 100%

Revisado 05-02-16 SRS 6

CUBIERTA Laboratorios Clnicos y Sala de Emergencia Uso de Sala de Co-Pago de

A50 El asegurado ser responsable del 100% si

A53 25% $30.00 0 El asegurado ser responsable del 100% si

CUBIERTA Laboratorios Clnicos y Sala de Emergencia Uso de Sala de Co-Pago de

No es req. precert.ninguna de las pruebas

A57 30% $35.00 0 El asegurado ser responsable del 100% si

A58 30% $25.00 0 50% (ver tabla 1)

CUBIERTA Laboratorios Clnicos y Sala de Uso de Sala de Co-Pago de

A61 30% $25.00 0 $50.00 + 30% (ver tabla 1)

A62 20% $25.00 0 El asegurado ser responsable del

Revisado 05-02-16 SRS 7

CUBIERTA Laboratorios Sala de Uso de Sala de Co-Pago de

A67 20% $35.00 0 El asegurado ser responsable del 100%

A68 30% $40.00 0 El asegurado ser responsable del 100%

A69 20% $20.00 (2) 0 El asegurado ser responsable del 100%

A70 25% (3) $25.00 0 El asegurado ser responsable del 100%

A71 25% (3) $25.00 0 El asegurado ser responsable del

A72 20% $5.00 0 El asegurado ser responsable del

Revisado 05-02-16 SRS 8

CUBIERTA Laboratorios Sala de Uso de Sala de Co-Pago de

las pruebas diagnsticas.

A81 25% $35.00 (2) 0 El asegurado ser responsable del

CUBIERTA Laboratorios Sala de Uso de Sala de Co-Pago de

A83 25% $35.00 0 El asegurado ser responsable del

A91 25% $25.00 $25.00 25%

Revisado 05-02-16 SRS 9

Uso de Sala de Co-Pago de

A95 20% $35.00 $0.00 50%

Nota : Deducibles de Laboratorios Clnicos esta en una columna aparte de la de Rayos X

Revisado 05-02-16 SRS 10

25% $20.00 $0.00 del 100% si no pre autoriza los

El asegurado ser responsable

$35 sin precert.

medilinea Ver tabla 1

$20.00 sin pre-

Revisado 05-02-16 SRS 11

A106 30% 30% $10.00 $0.00 El asegurado ser responsable

A107 30% (3) 30% $30.00 $0.00 El asegurado ser responsable

A110 25% (3) 25% $35.00 $0.00 El asegurado ser responsable

Revisado 05-02-16 SRS 12