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TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN

Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO SP-6 HOCKEY 4013 4481

HO 4013
Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatología

TOPE MAXIMO
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*) TOPE DE BONIFICACION AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA


Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón 100% Prestadores G31
100% Prestadores G32
Exámenes de Laboratorio 100% Prestadores G33 Sin Tope Sin Tope
Imagenología 65% Prestadores G34
50% Prestadores G35
Kinesiología 30% Prestadores G36
Materiales e Insumos Clínicos
Medicamentos
Quimioterapia 45.00 UF por ciclo 450.00 UF
Procedimientos 1.50 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 13.00 AC
Sin Tope
Visita por Médico Tratante 0.60 UF
100%
Visita por Médico Interconsultor 0.60 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 4.00 AC 25.00 UF
Traslados Médicos 1.50 AC 0.70 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 0.55 UF
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Imagenología
Procedimientos
Kinesiología 80% 1.50 AC
3.00 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2.50 UF
Prótesis y Ortesis 4.50 UF
Radioterapia 3.50 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 13.00 AC
Pabellón Ambulatorio 100% Sin Tope
1.50 AC
Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 80% 0.45 UF 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 0.50 UF 6.00 UF
100%
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.25 UF por día 37.50 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
Hospitalización Neonatológica
25% de la Cobertura General
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 80% 0.60 UF 0.60 UF
Instrumental Robótico 100% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
(*) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección HOCKEY 4013
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22

TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA


GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL


ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante


ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

Huella Digital
Selección de Prestaciones Valorizadas
Valorizadas al 1 de Mayo 2017

HOCKEY 4013 (4481)

LIBRE ELECCIÓN CONVENIO (E)


PRESTACIONES
% BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ Nº DEL CONV.

PARTO NORMAL
Derecho de Pabellón 6 (D1) 25%(*) SIN TOPE
Honorarios Médicos 25%(*) 130200
Honorarios Matrona 25%(*) 59890
Atención Inmediata recién nacido 25%(*) 11577
Visita del Neonatólogo 25%(*) 5370
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 (D1) 25%(*) SIN TOPE
Honorarios Médicos 25%(*) 174360

H Honorarios Matrona 25%(*) 59890


Atención Inmediata recién nacido 25%(*) 11577
O Visita del Neonatólogo 25%(*) 5370
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 (D) 100% SIN TOPE
P Honorarios Médicos 100% 538096
I COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
T Derecho de Pabellón 10 (D) 100% SIN TOPE
Honorarios Médicos 100% 1010880
A HISTERECTOMIA TOTAL
L Derecho de Pabellón 8 (D) 100% SIN TOPE

A Honorarios Médicos 100% 760396


AMIGDALECTOMIA
R Derecho de Pabellón 5 (D) 100% SIN TOPE
I Honorarios Médicos 100% 276432
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
A Derecho de Pabellón 14 (D) 100% SIN TOPE
S Honorarios Médicos 100% 2965729
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derecho de Pabellón 12 (D) 100% SIN TOPE
(C) Honorarios Médicos 100% 1434849
DIAS CAMA
Medicina y/o Cirugía (D) 100% SIN TOPE
Sala cuna (D1) 25%(*) SIN TOPE
U.T.I. Adulto (D) 100% SIN TOPE
U.T.I. Pediatría (D) 100% SIN TOPE
U.T.I. Neonatal (D1) 25%(*) SIN TOPE
MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:
Apendicectomía (B) (D) 100% SIN TOPE
Hospitalización por Neumonía (B) (D) 100% SIN TOPE

CONSULTAS
Consulta médica electiva ó urgencia 80% 14608
Consulta Psiquiátrica (A) 80% 11952
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
A Hemograma 80% 2478
Estudio de lípidos sanguíneos 80% 5445
M Perfil Bioquímico 80% 5886
B Urocultivo 80% 2726
Orina completa 80% 1629
U Densitometría osea 80% 31959
L Citodiagnóstico corriente 80% 6125
Estudio histopatológico corriente 80% 9555
A Exploración vitreorretinal 80% 4572
T Electrocardiograma de reposo 80% 4673

O Ecocardiograma Doppler 80% 43752


Gastroduodenoscopía 80%(**) 72254
R Hemodiálisis con insumos incluídos 80% 41265

I Rodillera, bota larga ó corta de yeso 80% 21564


IMAGENOLOGIA
A Radiografía de tórax 80% 18573
S Mamografía bilateral 80% 16104
Radiografía de brazo, codo, muñeca ó similares 80% 6470
Tomografía axial computarizada de cerebro 80% 53120
(C) Ecotomografía abdominal 80% 18698
Ecotomografía ginecológica 80% 9882
MEDICINA FISICA
Ejercicios respiratorios (A) 80% 1838
Reeducación motriz (A) 80% 1079
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:
- Consulta psiquiátrica y/o psicológica: 1.80 UF - Ejercicios respiratorios y reeducación motriz, rehabilitación y/o fonoaudiología: 3.00 UF
B: El tope de medicamentos y materiales clínicos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: SIN TOPE, de acuerdo al % bonif. de
hospitalización.
C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2017, por lo que podrán experimentar variaciones
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad señalado en su Contrato de Salud.
Fecha
D: Cobertura restringida : Los valores establecidos en esta cartilla disminuirán a:
100% Prestadores G31 100% Prestadores G32
100% Prestadores G33 65% Prestadores G34
50% Prestadores G35 30% Prestadores G36

D1: 25% aplicado sobre porcentanje del Prestador correspondiente.


(*) : 25% Cobertura General del Plan
(**) La cobertura señalada hace referencia al procedimiento. El Pabellón Ambulatorio está sujeto a una bonificación de 100.00%
Firma y RUT del Cotizante
Anexo SP-6
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD


1.- Coberturas
a) Los prestadores nacionales para la atención de libre elección se han dividido en 6 grupos (G31, G32, G33,
G34, G35 y G36). Algunos prestadores pueden aparecer en más de un grupo de acuerdo a la modalidad
hospitalaria que se ocupe (institucional, habitación individual, habitación compartida). Los prestadores que
no se encuentran expresamente nominados se considerarán dentro de G36. Los grupos son

GRUPOS DE PRESTADORES A NIVEL NACIONAL


RUT NOMBRE PRESTADOR CIUDAD RUT NOMBRE PRESTADOR CIUDAD
GRUPO 36 (CONTINUACIÓN GRUPO 32)
096770100-9 CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO SANTIAGO 095431000-0 CLÍNICA ANTOFAGASTA (Hab. Compartida) ANTOFAGASTA
093930000-7 CLÍNICA LAS CONDES SANTIAGO 099549130-3 CLÍNICA CUMBRES DEL NORTE ANTOFAGASTA
TODOS LOS NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOS NACIONAL 061101086-9 HOSPITAL MILITAR DEL NORTE ANTOFAGASTA
076938510-K CLÍNICA ATACAMA COPIAPÓ
GRUPO 35 099533790-8 CLÍNICA ELQUI (Hab. Individual) LA SERENA
099573490-7 CLÍNICA UC SAN CARLOS DE APOQUINDO SANTIAGO 099568720-8 CLÍNICA VALPARAISO VALPARAISO
096534960-K CLÍNICA UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO 096963660-3 HOSPITAL CLÍNICO VIÑA DEL MAR VIÑA DEL MAR
090753000-0 CLÍNICA SANTA MARÍA SANTIAGO 061102017-1 HOSPITAL NAVAL ALMIRANTE NEF VIÑA DEL MAR
092051000-0 CLÍNICA INDISA SANTIAGO 096662450-7 CLÍNICA ISAMÉDICA (Hab. Individual) RANCAGUA
077733530-8 CLÍNICA FUNDACIÓN MÉDICA SAN CRISTÓBAL SANTIAGO 070905700-6 HOSPITAL CLÍNICO FUSAT RANCAGUA
076837500-3 CLÍNICA CURICÓ CURICO
GRUPO 34 076842600-7 CLÍNICA LIRCAY TALCA
099534240-5 CLÍNICA ARAUCO SALUD SANTIAGO 095439000-4 CLÍNICA DEL MAULE TALCA
078053560-1 CLÍNICA TABANCURA SANTIAGO 076515070-1 CLÍNICA CHILLÁN CHILLÁN
070377400-8 FUNDACIÓN ARTURO LÓPEZ PÉREZ SANTIAGO 076018992-8 CLÍNICA UNIVERSITARIA DE CONCEPCIÓN CONCEPCIÓN
081698900-0 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO 096885940-4 CLÍNICA BIOBIO CONCEPCIÓN
079576810-6 CLÍNICA REÑACA VIÑA DEL MAR 088611600-4 CLÍNICA DE LA MUJER SANATORIO ALEMÁN (Hab. Individual) CONCEPCIÓN
096606750-0 CLÍNICA ALEMANA DE TEMUCO (Hab. Compartida) TEMUCO
GRUPO 33 096774580-4 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR (Hab. Individual) TEMUCO
076871990-K CLÍNICA CORDILLERA SANTIAGO 081949100-3 CLÍNICA ALEMANA DE OSORNO (Hab. Compartida) OSORNO
060910000-1 HOSPITAL CLÍNICO U. DE CHILE (Mod. Pensionado) SANTIAGO 096766640-8 CLÍNICA LOS ANDES DE PUERTO MONTT (Hab. Individual) PUERTO MONTT
070360100-6 HOSPITAL DEL TRABAJADOR DE SANTIAGO SANTIAGO 076444740-9 CLÍNICA PUERTO MONTT PUERTO MONTT
061101030-3 HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO SANTIAGO
095431000-0 CLÍNICA ANTOFAGASTA (Hab. Individual) ANTOFAGASTA GRUPO 31
096885950-1 CLÍNICA CIUDAD DEL MAR VIÑA DEL MAR 096885930-7 CLÍNICA BICENTENARIO (Hab. Compartida) SANTIAGO
082031900-1 HOSPITAL DE NIÑOS VIÑA DEL MAR 092755000-8 CLÍNICA CENTRAL SANTIAGO
096662020-K CLÍNICA LOS ANDES LOS ANGELES 089593200-0 CLÍNICA JUAN PABLO II SANTIAGO
080932900-3 CLÍNICA SANATORIO ALEMÁN CONCEPCIÓN 096540530-5 CLÍNICA LAS VIOLETAS SANTIAGO
076057904-1 HOSPITAL CLÍNICO DEL SUR CONCEPCIÓN 079588740-7 CLÍNICA SIERRA BELLA SANTIAGO
096606750-0 CLÍNICA ALEMANA DE TEMUCO (Hab. Individual) TEMUCO 053125850-9 HOSPITAL DEL PROFESOR SANTIAGO
076555870-0 CLÍNICA ALEMANA VALDIVIA VALDIVIA 079579160-4 CLÍNICA SANTA LUCÍA SAN BERNARDO
081949100-3 CLÍNICA ALEMANA OSORNO (Hab. Individual) OSORNO 082031800-5 HOSPITAL PARROQUIAL DE SAN BERNARDO SAN BERNARDO
082204400-K CLÍNICA ALEMANA DE PUERTO VARAS PUERTO VARAS 096925650-9 CLÍNICA ARICA ARICA
096567920-0 CLÍNICA MAGALLANES PUNTA ARENAS 096598850-5 CLÍNICA IQUIQUE IQUIQUE
099533790-8 CLÍNICA ELQUI (Hab. Compartida) LA SERENA
GRUPO 32 070015580-3 HOSPITAL CLÍNICO IST VIÑA DEL MAR
078040520-1 CLÍNICA AVANSALUD SANTIAGO 099573600-4 CLÍNICA RÍO BLANCO LOS ANDES
096885930-7 CLÍNICA BICENTENARIO (Hab. Individual) SANTIAGO 096662450-7 CLÍNICA ISAMÉDICA (Hab. Compartida) RANCAGUA
096530470-3 CLÍNICA DÁVILA SANTIAGO 078918290-6 CLÍNICA INTEGRAL RANCAGUA
099567970-1 CLÍNICA LAS LILAS SANTIAGO 079607900-2 CLÍNICA LAS AMAPOLAS CHILLÁN
096898980-4 CLÍNICA VESPUCIO SANTIAGO 088611600-4 CLÍNICA DE LA MUJER SANATORIO ALEMÁN (Hab. Compartida) CONCEPCIÓN
060910000-1 HOSPITAL CLÍNICO U DE CHILE (Mod. Institucional) SANTIAGO 096774580-4 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR (Hab. Compartida) TEMUCO
096613220-5 CLÍNICA SAN JOSÉ ARICA 096766640-8 CLÍNICA LOS ANDES DE PUERTO MONTT (Hab. Compartida) PUERTO MONTT
096875560-9 CLÍNICA EL LOA CALAMA 061102029-5 HOSPITAL DE LAS FF.AA. CIRUJANO GUZMÁN PUNTA ARENAS
099537800-0 CLÍNICA PORTADA ANTOFAGASTA HOSPITALES DEL S.N.S.S. NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOS NACIONAL

b) Día cama: el plan bonifica, como máximo, la habitación individual con baño privado de menor valor del
ABR17

prestador. Cualquier diferencia por el uso de habitaciones superiores (suite, departamentos, otras) será
de cargo del beneficiario.

c) Materiales e insumos clínicos: se cubren los materiales e insumos de carácter desechable, utilizados
durante la cirugía y/o en el periodo de permanencia bajo el régimen de hospitalización, que resultan
necesarios para alcanzar los objetivos de la misma. Se excluyen de cobertura: ropa de uso personal
tales como calzones clínicos, medias elásticas, zapatillas de levantarse, etc.; pañales, kit de aseo, ropa
de cama de cualquier tipo, insumos no desechables como termómetros, vendas, fajas, mantas térmicas,
bolsas de frío-calor, etc. No corresponden a este rubro las prótesis, órtesis o elementos de osteosíntesis,
estén o no incluidos en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales.

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Anexo SP-6
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección

d) Medicamentos: la cobertura de medicamentos hospitalarios aplica a todos aquellos necesarios para el


tratamiento de las patologías que determinaron la hospitalización y sus eventuales complicaciones, y
administrados durante la misma.

e) Quimioterapia ambulatoria y hospitalaria: consiste en la administración de medicamentos para el


tratamiento del cáncer. Las prestaciones incluidas en esta categoría corresponden a las drogas
antineoplásicas incluidas y financiadas en el Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA y
PANDA) del Ministerio de Salud de Chile, para cada tipo de cáncer en particular. Además se incluyen
insumos y otros medicamentos utilizados durante el procedimiento de administración de la quimioterapia
endovenosa (antiheméticos y corticoides).

f) Honorarios médico quirúrgicos: corresponde a la cobertura de los honorarios de la totalidad del equipo
médico participante en la cirugía (cirujano, médicos ayudantes, anestesista y arsenalera). Esta cobertura
incluye la visita preanestésica, las acciones efectuadas en el pabellón quirúrgico y la atención postoperatoria
directamente derivada de ella, hasta por 15 días.

g) Procedimientos: se incluyen en este rubro los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos efectuados o
supervisados directamente por un médico cirujano. Además se incluyen los procedimientos de medicina
transfusional llevados a cabo por tecnólogo médico con mención en banco de sangre.

h) Kinesiología: se cubrirán exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologías


recuperables, con carácter curativo, otorgadas por profesionales kinesiólogos o médicos fisiatras, por
indicación de un médico tratante.

i) Atención integral de enfermería: corresponde a la atención en Centros de Enfermería del Adulto Mayor
o en domicilio, efectuada por una Enfermera Universitaria, a pacientes mayores de 55 años o pacientes
postrados, enfermos en condición terminal, pacientes oncológicos, portadores de secuelas severas o
pacientes postoperados.

j) Atención integral de nutricionista: requiere indicación por prescripción de médico tratante. Las atenciones
están destinadas a pacientes de cualquier edad, siempre que tengan riesgo cardiovascular modificable
con dieta y que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.). Por
el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una
evaluación al inicio, un control y una evaluación al término.

k) Pabellón ambulatorio: procede esta cobertura cuando se utiliza un pabellón o sala de procedimiento para
llevar a cabo las prestaciones que en el Arancel Colmena se asocian a los códigos adicionales 1 al 4.

l) Box ambulatorio: corresponde a la utilización de cualquier acomodación dentro de un establecimiento


clínico (cama, sillón, camilla, etc.) en forma transitoria (1 a 4 horas) con fines de diagnóstico o tratamiento.

m)Prestaciones dentales (PAD): Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales agrupadas y


estandarizadas, incluidas en el Arancel Colmena con los códigos 2503001 a 2503006. Tienen derecho
a esta cobertura los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días, que presenten
caries de una o más piezas dentales. Se aplicará la cobertura con el o los códigos que correspondan, de
acuerdo al diagnóstico y a los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el odontólogo
tratante. En todo caso, cada beneficiario tiene derecho a cobertura de sólo uno de cada código, en
un mismo año contrato. La Isapre podrá definir entregar esta cobertura, exclusivamente a través de
una red cerrada de prestadores dentales con los que haya convenido, en cuyo caso deberá informar
a los beneficiarios por todos los medios de que disponga, tales como página web, correo electrónico y
sucursales.

n) Consulta psiquiatría: corresponde a la consulta efectuada por un médico, especialista o no, con ocasión de
la presencia de síntomas o patología clasificados dentro de los trastornos mentales o del comportamiento.

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Anexo SP-6
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección

o) Hospitalización por enfermedad psiquiátrica: corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el


grupo de Prestaciones Hospitalarias, excepto las visitas médicas, con ocasión de una hospitalización
originada en un cuadro cuyo diagnóstico principal o primario se encuentre clasificado entre los trastornos
mentales o del comportamiento. El tope diario se aplica a la suma de los distintos rubros incluidos.

p) Hospitalización por Parto o Cesárea: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de
Prestaciones Hospitalarias con ocasión de un parto vaginal o cesárea.

q) Hospitalización Neonatológica: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de


Prestaciones Hospitalarias con ocasión de la hospitalización de un menor, en cualquier momento, desde
su nacimiento hasta la edad de 28 días.

r) Hospitalización domiciliaria: esta prestación será bonificada sólo cuando la atención prestada en el domicilio
sea equivalente a la que el paciente recibiría en una clínica u hospital, dada la condición de salud del mismo
y, por lo tanto, esta modalidad de atención corresponda a una sustitución de una hospitalización tradicional.
Para calificarla como tal, deberían considerarse los siguientes factores de manera copulativa:
a. El paciente debe estar cursando una enfermedad aguda o la reagudización de una patología crónica.
b. Existencia de una prescripción o indicación médica.
c. Control médico periódico, debidamente acreditado con los documentos clínicos que correspondan, y
d. Asistencia y atención equivalente a la que habría recibido el paciente de haberse encontrado en
un centro asistencial.
No constituye hospitalización domiciliaria la atención particular de enfermería recibida por un enfermo
crónico en el domicilio.
s) Cirugía bariátrica: esta cobertura aplica a la totalidad de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones
Hospitalarias con ocasión de una cirugía bariátrica, vale decir una cirugía para el tratamiento del sobrepeso
u obesidad, tenga o no patología asociada.

t) Cirugía fotorrefractiva o fototerapeútica: esta cobertura aplica a honorarios médico quirúrgicos, derecho
de pabellón, medicamentos, insumos y materiales clínicos necesarios para la corrección de vicios de
refracción, por cualquier técnica.

u) Lentes ópticos: se dará cobertura a lentes permanentes (no desechables) con corrección dióptrica
recetados por un médico oftalmólogo. Sólo los lentes para corregir la Presbicia no requieren receta médica.

v) Instrumental Robótico: corresponde al instrumental e insumos especiales, habitualmente identificados


como tales por el prestador, utilizados con ocasión de la cirugía robótica en aquellos centros clínicos que
cuentan con dicho equipo médico.

w) Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria: corresponde a la cobertura de los materiales, insumos


clínicos y medicamentos anestésicos utilizados durante una cirugía ambulatoria con código adicional de
pabellón 1 a 4.

x) La cobertura internacional operará por la vía del reembolso de las prestaciones efectuadas fuera de Chile,
previa presentación de la documentación que acredite su pago y la correspondiente autorización de la
Contraloría Médica de la Isapre. Para ello se deben presentar boletas o facturas originales, acompañados
del listado detallado de las prestaciones otorgadas e informe médico con diagnóstico y tratamiento
efectuado, ambos documentos en original y debidamente traducidos, si no fuesen originalmente en
español o inglés. La bonificación se otorgará en moneda nacional, con el tipo de cambio vigente al último
día del mes anterior a la fecha de bonificación.

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Anexo SP-6
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección

y) Una vez alcanzado el tope de bonificación anual, señalado en determinadas prestaciones, la Isapre
continuará bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esa prestación. En ninguna
circunstancia el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o
la cobertura del Fonasa en su modalidad de Libre Elección, el que sea mayor.

z) Movilidad de los cotizantes adscritos a planes con cobertura reducida de parto


Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante
le solicite.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga
la cobertura de parto requerida.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que sustituye y aumente la cobertura de parto.

2.- Definiciones
a) A.C.: Corresponde al Arancel Colmena. El número que lo antecede es el factor multiplicador de dicho
arancel para cada prestación.
b) U.F.: Abreviación de unidad de fomento.

3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

a) Para el cálculo de los topes en unidades de fomento se utilizará el valor que ésta tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.

b) Para el pago de la cotización el valor de conversión que se utilizará será el que dicha unidad tenga el
último día del mes en que se devenga la remuneración.

4.- Reajuste del Arancel de Prestaciones

El Arancel Colmena se reajustará una vez al año, en promedio (aritmético), entre el 50% y 200% de la
variación del Índice de Precios al Consumidor ( IPC) de los últimos doce meses.

Firma Gerente General Firma y código Agente de Venta Firma Cotizante Huella Digital

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Nombre:

Fecha Rut:

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