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REVISIONES

Dres. Jorge Lorenzo Otero, Luis Fontn Scheitler

Rev Med Uruguay 2003; 19: 4-13

Las fronteras entre el envejecimiento cognitivo


normal y la enfermedad de Alzheimer.
El concepto de deterioro cognitivo leve
Dres. Jorge Lorenzo Otero 1, Luis Fontn Scheitler2

Resumen

Revisamos el concepto de envejecimiento cognitivo, la epidemiologa de la enfermedad de


Alzheimer (EA) y especialmente sus factores de riesgo y aquellos de proteccin que aseguran
un envejecimiento exitoso. Concluimos que el anciano normal no tiene deterioro cognitivo
significativo. Revisamos el concepto de deterioro cognitivo leve (DCL), sus fundamentos
clnicos, la necesidad de su diagnstico neuropsicolgico, sus bases lesionales, sus
marcadores imagenolgicos y paraclnicos, discutiendo con mayor detalle la situacin actual
en lo referente a mtodos imagenolgicos. Insistimos en que el DCL es una entidad clnica de
relevancia ya que en muchos pacientes es una etapa preclnica o precoz de EA. Sugerimos la
existencia de distintos perfiles neuropsicolgicos. Describimos la situacin actual del
tratamiento as como varias alternativas futuras. Seleccionamos algunas conclusiones
generales de inters clnico.

Palabras clave: ENFERMEDAD DE ALZHEIMER - epidemiolo ga..


TRAS TORNOS COGNITIVOS

Introduccin terapias farmacolgicas, la ventana teraputica se abre


en esos diez aos previos al inicio de los trastornos de la
La enfermedad de Alzheimer tiene un prolongado prdro- memoria. De acuerdo con algunas evidencias que analiza-
mo que precede a sus manifestaciones clnicas. remos incluso muchos aos antes. Posiblemente esta ven-
Los aos que preceden al diagnstico de la EA o a la tana siga abierta en el perodo que caracterizaremos como
comprobacin de un envejecimiento exitoso cada da pre- deterioro cognitivo leve.
ocupan ms a los especialistas en el tema y a los directi- El propsito de este trabajo es revisar desde nuestra
vos de los sistemas de salud. Existe la conviccin de que, propia experiencia los eventos que en la senescencia se
independientemente de los xitos que puedan tener las vinculan con la posibilidad de desarrollo de encefalopata
o envejecimiento exitoso. Esto significa revisar el concep-
to de envejecimiento normal, los factores de riesgo para
1. Mdico Neurlogo. Profesor Agregado de Neuropsicologa del EA y el concepto de DCL.
Instituto de Neurologa, Hospital de Clnicas, Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica. Montevideo, Uruguay.
El tema del envejecimiento cognitivo normal es com-
2. Mdico Neurlogo. Profesor Adjunto de Neuropsicologa del plejo y son varias las dificultades que llevan a sesgar los
Instituto de Neurologa, Hospital de Clnicas, Facultad de Medicina, resultados. En primer lugar la ausencia de un concepto
Universidad de la Repblica. Montevideo, Uruguay. claro de envejecimiento cognitivo normal que pueda ser-
Correspondencia: Dr. Jorge Lorenzo. Etchevarriarza 3484.
CP 11300. Montevideo, Uruguay. E-mail: jlorenzo@mednet.org.uy
vir de marco referencial a una investigacin sobre deterio-
Recibido: 5/11/02. ro. En segundo lugar los diferentes niveles individuales
Aceptado: 6/12/02. de partida en lo que a capacidades intelectuales se refiere

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Las fronteras entre el envejecimiento cognitivo normal y la enfermedad de Alzheimer. El concepto de deterioro cognitivo leve

y cmo presuponerlos en cada caso. En tercer lugar los nentemente datos epidemiolgicos sobre enfermedad car-
aspectos metodolgicos referentes a lo testado, sus diovascular, envejecimiento neurolgico, etctera. A par-
puntajes de corte, su aplicacin en diferentes culturas, tir del seguimiento de una cohorte de pacientes durante
etctera. 22 aos, Elias y colaboradores(4) afirman que ...la fase
Algunos autores(1) afirman que existe cierto grado de preclnica de descenso detectable de funcionamiento cog-
declinacin fisiolgica en la senescencia que determinara nitivo precede la aparicin de la EA durante varios aos.
un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de El estudio longitudinal de envejecimiento de Oregon (5)
la informacin, cierto decremento en la capacidad para confirma la indemnidad cognitiva y neuropatolgica en
codificar, almacenar y evocar informaciones nuevas e in- sujetos muy ancianos demostrando en sus conclusiones:
cluso cierto grado de reduccin del stock lexical. Los es- a) Una elevada tasa de placas seniles y husos neurofibri-
tudios que demuestran estos descensos en las activida- lares en los dementes, nula en aquellos que permane-
des cognitivas del anciano se refieren al anciano normal, cen normales.
son psicomtricos y no tienen en cuenta datos anatomo- b) Una fuerte correspondencia entre la acumulacin de
patolgicos. cambios neuropatolgicos y tasas de deterioro sugie-
En todo caso su inters prctico parece relativo desde re que las lesiones no son el resultado de cambios
el momento en que los descensos descritos son mnimos benignos de la senescencia.
y compensados por la experiencia vital. Es, sin duda, mu- A similares conclusiones llega el estudio longitudinal
cho ms determinante para el anciano, en cuanto a su de envejecimiento de Beijing(6) . Slo 10% de ancianos
calidad de vida, la posicin y el reconocimiento que le viviendo en la comunidad desarroll un deterioro cogniti-
otorgue o no la sociedad a la que pertenece. vo evidente. Cuando ste se demostr, las causas fueron
La evidencia disponible, entendida desde un punto de el bajo nivel educacional, el comienzo tardo de una enfer-
vista mdico, no parece relevante a la hora de adjudicar a medad cerebrovascular o la muy avanzada edad.
sujetos aosos sanos presuntas declinaciones cognitivas Estos estudios nos habilitan a asumir la hiptesis de
normales. No nos ocuparemos, pues, de disquisiciones que el anciano normal no tiene deterioro cognitivo signifi-
tericas en torno a senescencia normal o declinamiento cativo, ni tampoco alteraciones neuropatolgicas dege-
cognitivo normal. Es mucho ms importante, a los efec- nerativas significativas. Para decirlo simplemente, el an-
tos de este artculo, detectar aquellas variantes cognitivas ciano normal es un sujeto normal.
que pueden ser indicadores precoces de enfermedad. Partir de esta premisa implica que, desde un punto de
Por otra parte, avalan esta eleccin metodolgica ml- vista mdico, la suposicin de prdida cognitiva y, parti-
tiples estudios epidemiolgicos prospectivos de enveje- cularmente de disfuncin mnsica en la senescencia como
cimiento. Describiremos someramente los ms relevantes, fenmeno normal y carente de significacin, es un grave
que demuestran que el anciano normal permanece nor- error.
mal aun hasta edades muy avanzadas, distinguindose La queja de memoria en el adulto mayor no presupone
claramente de aquellos que, por el contrario, declinan in- normalidad sino, por el contrario, enfermedad.
telectualmente en relacin con cambios patolgicos cere-
brales. Epidemiologa de la enfermedad de Alzheimer
El Nun Study(2) es un estudio longitudinal de enveje-
cimiento y EA llevado a cabo en una poblacin de 678 La prevalencia de la EA est ligada a la edad y aumenta
monjas catlicas de edades entre 75 a 102 aos al comien- marcadamente con el envejecimiento poblacional. La po-
zo del programa en 1991. Todas las participantes accedie- blacin mundial de mayores de 65 aos alcanza actual-
ron a realizarse exmenes generales y cognitivos anual- mente a 414 millones; se incrementar a 804 millones en
mente as como a donar sus cerebros luego de su muerte. 2025. Se calcula que aproximadamente 70% de estos an-
El principal propsito del estudio fue identificar los pre- cianos de 2025 vivirn en pases subdesarrollados. En
dictores y los correlatos de los sntomas clnicos y los nuestro pas, el censo de 1996 indic 413.992 mayores de
signos neuropatolgicos de EA y otras demencias. Otros 65 aos. Las proyecciones para el futuro estiman 473.624
objetivos consistan en establecer las causas de los cam- de mayores de 65 aos para el ao 2010 (7) .
bios o estabilidades en las habilidades funcionales as Estos cambios demogrficos aumentarn el nmero
como los factores relacionados con mortalidad, sobrevida de sujetos con demencia en pocos aos constituyndose
y envejecimiento exitoso. Entre sus mltiples conclusio- en un severo problema de salud pblica y en un impacto
nes destacamos que algunas monjas permanecieron sa- econmico insostenible para los sistemas de salud (6).
nas y sin evidencia neuropatolgica de EA aun en su La figura 1 muestra que a partir de los 65 aos la tasa
segundo siglo de vida(3). aumenta 10% cada diez aos, alcanzando a los 85 aos
El estudio prospectivo de Frahmingan aporta perma- una prevalencia de 30%.

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35% uso actual se limita prcticamente a mbitos de investiga-


30%
30% cin(10).
El 5% de EA aparece en sujetos menores de 60 aos.
25%
Menos de la mitad de estos casos es causada por muta-
Prevalencia

20%
20% ciones autosmicas dominantes de la protena precursora
15% del amiloide (APP) y los genes responsables de las
10% presenilinas 1 y 2.
10%
En la EA de inicio tardo aparece un creciente nmero
5%
de polimorfismos que incrementan el riesgo del EA, pero
0% no son causa suficiente para su desarrollo(11).
>65 >75 >85 Los pacientes con trisoma 21 (sndrome de Down)
Ed ad (a o s ) disponen de una copia extra del gen que codifica la APP,
Figura 1. Prevalencia de la enfermedad de Alzheimer, por lo que sobreproducen APP, desarrollan a los 30 o 40
segn datos epidemiolgicos mundiales aos en su cerebro una neuropatologa similar a la de la
enfermedad de Alzheimer. Por el contrario, la ausencia del
alelo ApoE4 se vincula con un envejecimiento exitoso
Tabla 1. Prevalencia de la demencia en Uruguay por
1.000 habitantes (Ketzoian y colaboradores(8))
desde el punto de vista cognitivo(12).
En las EA tardas, las mutaciones en los cromosomas 1,
Sexo Sexo 14, y 19 se vinculan con la produccin de beta amiloide. En
Edades Total
femenino masculino los cromosomas 14 y 1 se encuentran los genes para las
presenilinas 1 y 2, protenas transmembrana, de las cuales
50-59 000,00 00,00 00,00 tampoco se conoce bien su funcin fisiolgica, pero sus
60-69 005,21 03,50 04,48
mutaciones son tambin factores de riesgo para EA. En
70-79 020,03 08,53 15,60
Amrica del Sur se han descrito familias portadoras de en-
> 80 113,80 58,82 96,67
fermedad de Alzheimer familiar (EAF) solamente en Colom-
Total 006,19 01,81 04,10 bia hasta ahora, con una mutacin en la presenilina 1(13,14).
Nota: cada tasa est calculada de acuerdo con el N de cada En suma: los factores genticos son determinantes en
franja etaria las raras EA familiares y posiblemente en un porcentaje
importante de sujetos menores de 60 aos. En la EA del
anciano el factor gentico es polimorfo y causa necesaria
Existen datos en Uruguay que surgen de un estudio pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad.
epidemiolgico realizado por Ketzoian y colaboradores (8) El Eurodem(15), uno de los ms importantes estudios
en el marco del programa Apex (tabla 1). epidemiolgicos sobre demencias, arroja otros datos de
inters:
Los factores de riesgo a) la historia familiar de demencia no es un factor de ries-
go significativo. Este punto es relevante desde el pun-
Cules son aquellos elementos que facilitan la ruptura to de vista prctico ya que es una preocupacin fre-
de una cognicin normal en el anciano y precipitan el cuente en los familiares directos de sujetos con EA o
desarrollo de patologas degenerativas cerebrales? en aquellas familias en las cuales la EA es relativamen-
La edad es el principal factor de riesgo para el desarro- te frecuente.
llo de EA. Los dems factores de riesgo pueden clasificarse b) El sexo femenino se vincula con mayor riesgo de EA,
en dos categoras: genticos y ambientales. Ambos ac- en mujeres con bajo nivel educacional, no siendo un
tan a su vez, en algunas ocasiones, como factores de factor de riesgo en las ms ilustradas.
proteccin. En el estudio prospectivo de Rotterdam el bajo nivel
El alelo e4/e4 de la ApoLipoprotena E (ApoE), codifi- educacional es un factor de riesgo particularmente en
cada en el cromosoma 19, es un factor de riesgo gentico mujeres(16) . La educacin y la actividad mental favorecen
para el desarrollo de enfermedad de Alzheimer. El alelo e4/ la conectividad cerebral y aumentan la reserva funcional
e4 tiene una frecuencia de 20% en la poblacin general, cerebral.
mientras que es de 40% en pacientes con EA. En el mo- Un estudio sugiere que los sujetos con mejor nivel
mento actual se entiende la presencia de alelo ApoE e4/e4 educacional mantienen capacidades cognitivas indemnes
como un factor de riesgo, y no una causa, para la EA(9). La en tanto que el grupo de sujetos de baja escolaridad desa-
Academia Americana de Neurologa no recomienda su rrolla un deterioro de tipo homogneo con afectacin
genotipificacin para el diagnstico de la enfermedad. Su de todos los dominios cognitivos(17).

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Recientemente vuelven a jerarquizarse los factores de factor de riesgo para aquellos sujetos portadores del alelo
riesgo cerebrovascular. En este sentido los altos niveles ApoE4.
de colesterol(18) demostrados en pacientes sometidos a La administracin de algunos frmacos como los anti-
tratamiento con estatinas, la hipertensin arterial en eda- inflamatorios no esteroideos (AINEs) y los estrgenos
des medias de la vida(19) y la elevacin de la homociste- pueden tener un efecto neuroprotector.
na(20) son sealados como factores de riesgo en EA. La neuroinflamacin es un proceso silencioso ya que
La asociacin de enfermedad vascular cerebral a la EA la barrera hematoenceflica suprime las reacciones secun-
aumenta las tasas de progresin de demencia en los suje- darias y el cerebro carece de fibras del dolor. La presencia
tos mayores de 80 aos comparados con aquellos porta- de estos fenmenos inflamatorios como uno de los meca-
dores de EA pura. No obstante, el deterioro es ms mode- nismos etiopatognicos en EA podra dar la explicacin a
rado para la poblacin con patologa mixta menor de 80 los reportes que indican que los AINEs disminuyen el
aos(21) . riesgo de EA.
Si bien parece establecido el riesgo asociado de enfer- La evidencia en este sentido es hasta ahora epidemio-
medad vascular cerebral en el desarrollo de EA, es menos lgica(27-29). Se han llevado a cabo estudios clnicos con-
claro el significado de las lesiones lacunares asociadas trolados con diclofenac e indometacina, con resultados
frecuentemente en la imagenologa de los pacientes con poco concluyentes, y altas tasas de abandono por efec-
EA. De acuerdo con Jae-Hong Lee(22) la concomitancia en tos colaterales, fundamentalmente gstricos(30). Los fr-
cerebros de pacientes con EA de pequeos infartos cere- macos con que se estn llevando a cabo estudios clnicos
brales comprometiendo menos de 10 cm3 del volumen ce- controlados actualmente, inhibidores especficos de la
rebral no influye significativamente sobre la tasa global COX-2, son los que tienen menos efectos colaterales
de deterioro cognitivo. De todos modos, este sigue sien- gastrolesivos (rofecoxib y celecoxib). Hay adems repor-
do un tema controvertido. El Nun Study llega a conclusio- tes recientes que sugieren que bajas dosis seran sufi-
nes opuestas reconociendo un importante papel a la pato- cientes para obtener un efecto neuroprotector(31).
loga vascular cerebral en la aparicin y severidad de los Algunos estudios en mujeres posmenopusicas trata-
sntomas cognitivos de EA(23). das con estrgenos sugieren un efecto neuroprotector(32)
Son importantes los factores ambientales, no bien de- e incluso una mejora sintomtica en las mujeres portado-
finidos y posiblemente variables segn las caractersticas ras de EA. En el estado actual del conocimiento en este
poblacionales. Estudios realizados en Nigeria(24) y en po- tema, parece bien demostrado que los estrgenos no cum-
blaciones rurales de la India(25) relativizan el peso de la plen ningn papel teraputico una vez diagnosticada la
frecuencia de aparicin del alelo ApoE4 y jerarquizan que enfermedad(33). Su capacidad neuroprotectora est sien-
se deben considerar factores de riesgo ambiental especfi- do objeto de un estudio multicntrico en fase III en curso
cos para cada poblacin. (tabla 2).
El impacto del traumatismo encfalo craneano (TEC) Otra lnea de investigacin reciente ha surgido a partir
como factor de riesgo en EA sigue siendo controversial. de estudios de seguimiento de cohortes que indican una
Los estudios epidemiolgicos llegan a conclusiones an- reduccin del riesgo de desarrollo de EA en pacientes
tagnicas. En tanto el EURODEM 99(15) no encuentra evi- tratados con inhibidores de la enzima convertidora de
dencia a favor, el MIRAGE(26) afirma que el TEC es un angiotensina (IECA) (34).

Tabla 2. Factores de riesgo y protectores para la enfermedad de Alzheimer identificados


en estudios epidemiolgicos

Factores de riesgo Factores protecto res

* Edad * Alto nivel educaci onal


* Sexo femenino * Ha bilidades lingsticas
* Alelo ApoE4/ApoE4 * Actitud positiva
* Mutacio nes cromosmicas (EAF) * Tratamiento prolongado con AINEs
* Historia familiar? * Tratamiento prolongado con estrgenos
* Bajo nivel educacional en mujeres posmenopusicas
* Factores de riesgo vascular? * Tratamiento con IECA
* TEC? * Co nsumo moderado de vino tinto
* Otros factores ambi entales? * Tratamientos con antioxidantes?

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Los estudios longitudinales de envejecimiento han 3) El estudio neuropsicolgico de la memoria muestra un


establecido varios factores de proteccin en muchos ca- descenso consistente pero moderado en el testado.
sos relacionados a la calidad de vida. El Nun Study de- 4) Las actividades de la vida diaria (AVD) permanecen
muestra que las monjas que en sus notas autobiogrficas normales (no cumplen criterios de diagnstico de de-
juveniles manifestaron emociones positivas (35) tuvieron mencia).
una muy significativa sobrevida seis dcadas despus. 5) Esta situacin no puede ser explicada por otra causa
La buena habilidad lingstica en etapas tempranas de la mdica.
vida se vincula con una muy baja tasa de EA en la ancia- El diagnstico correcto del deterioro cognitivo leve
nidad en tanto la situacin inversa fue tambin altamente adquiere importancia dado que implica:
significativa (36). a) Un pronstico posiblemente ominoso. Como veremos
El ejercicio fsico tiene un efecto beneficioso en el man- un alto porcentaje de sujetos con DCL desarrollan EA
tenimiento de los rendimientos cognitivos del anciano (37). en el curso del tiempo por lo cual deben someterse a
Se citan frecuentemente otros factores neuroprotec- un control peridico.
tores como el consumo de vino tinto, el uso de frmacos b) Una responsabilidad tica para el mdico ya que su-
antioxidantes; factores ambientales como la contamina- pone para el paciente una serie de posibles decisiones
cin subclnica con aluminio y otras sustancias, pero la a futuro.
evidencia est lejos de ser concluyente. c) Eventualmente un tratamiento especfico.
En suma: los factores de riesgo y proteccin en EA Las tasas de conversin a demencia de los sujetos
son la edad, el sexo femenino, el nivel educacional previo, con DCL varan de acuerdo a los autores, pero en todos
la carga gentica, los factores ambientales y, posiblemen- los casos son superiores a la prevalencia de demencia en
te, algunos estilos de vida. De la combinacin de stos las poblaciones de sujetos aosos normales.
resultar un envejecimiento exitoso o una EA. Mantener Petersen(39) con un seguimiento de cuatro aos en-
el alerta cientfico en torno a la identificacin de estos cuentra una conversin a EA de 12% anual. Kluger(40) con
elementos, y muy especialmente de los ambientales, pare- 3,8 aos de seguimiento establece 29% de conversin a
ce decisivo para alcanzar algn tipo de prevencin primaria. EA contra 11% en los sujetos normales. Masur(41), tam-
bin en un seguimiento de cuatro aos, encuentra 20% de
El deterioro cognitivo leve conversin y Ritchie(42), a lo largo de tres aos, 18%.
Las diferencias entre los autores se relacionan con
Los esfuerzos de investigacin se han enfocado en los aspectos conceptuales y con la metodologa empleada.
ltimos aos en las vinculaciones entre el envejecimiento En algunos casos se utiliza el concepto de enfermedad
normal y los primeros sntomas de la enfermedad de de Alzheimer incipiente no demasiado preciso en su al-
Alzheimer tanto desde el punto de vista clnico como cance, aunque en trminos prcticos similar al de DCL.
neuropatolgico. En otros trabajos se definen las poblaciones con m-
Numerosos grupos de investigadores en el mundo se todos de screening globales como el CDR(43) de Morris.
dedican a estudiar sujetos con DCL aunque persiste cier- Este instrumento combina datos tomados del paciente,
ta controversia en lo referente a la caracterizacin clnica algunas pruebas simples de memoria, abstraccin, y jui-
de los sujetos portadores de este sndrome e incluso a la cio, junto con la opinin de un informante vlido a modo
validacin del concepto. Este se ubica dentro del campo de un cuestionario predeterminado. Establece un puntaje
de sus precedentes (olvido senil benigno, deterioro cog- final que da lugar a tres estadios: normal, demencia leve y
nitivo asociado a la edad, etctera). demencia severa. Estos estadios son conocidos como 0, 1
Estos diagnsticos tenan una doble desventaja: en y 2. Para la situacin caracterizada ms arriba como DCL
primer lugar su imprecisin y en segundo lugar y ms se fij un puntaje intermedio (0,5). Esta manipulacin del
importante, asuman que el olvido en el anciano poda instrumento, si bien tiene valor prctico para el clnico,
formar parte de cierta normalidad. El DCL, siguiendo a genera espacios de ambigedad en particular en la distin-
Petersen(38), hace referencia a una condicin patolgica cin entre sujetos normales y DCL y muy especialmente
que alude a un dficit cognitivo que distingue al sujeto de en la distincin entre sujetos con DCL y EA. El solapa-
sus pares normales pero de severidad insuficiente para miento de poblaciones sesga las muestras en las que se
cumplir criterios internacionales de demencia o de EA. usa esta metodologa por el alto nmero de falsos negati-
Los criterios de diagnstico del deterioro cognitivo vos para EA(44).
leve (DCL) de acuerdo con Petersen(38), son: Por otra parte, el uso de la Global Deterioration
1) Sntomas subjetivos de prdida de la memoria. Scale(45) de Reisberg y colaboradores tiene el mismo pro-
2) Estos sntomas son confirmados por terceros, infor- blema: el GDS 3 (que corresponde al anciano con olvidos
mantes vlidos. pero sin clara repercusin en las AVD) no se superpone

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exactamente con el concepto de DCL, aproximndose este trabajo los cambios sutiles en funcin ejecutiva aso-
mucho ms a lo que sera una etapa inicial de EA. Su uso ciados a trastorno de la memoria son indicadores sensi-
da lugar a sesgos similares a los del CDR (figura 2). bles de Alzheimer incipiente. En este caso ya no estara-
mos hablando de DCL (ya que la disfuncin cognitiva
La aproximacin neuropsicolgica excede el mbito de la memoria) sino de EA en etapas muy
iniciales.
Si bien se pueden usar distintos instrumentos relativa- En nuestra experiencia los tests de aprendizaje verbal,
mente breves para evaluacin cognitiva y a partir de sus especialmente el test de aprendizaje auditivo-verbal de
resultados establecer un diagnstico aproximado de DCL, Rey (15 palabras de Rey)(49,50) y el Trail Making Test en su
los resultados de stos son en muchos casos dudosos forma A(51,52) son buenos indicadores de DCL. En el anli-
pues superponen como ya vimos poblaciones de suje- sis de una serie personal de pacientes con DCL(53) demos-
tos con DCL y sujetos con EA en etapas iniciales. Por este tramos la heterogeneidad del mismo. De hecho se pueden
motivo preferimos usar una exploracin neuropsicolgica distinguir dos poblaciones de sujetos con trastornos sub-
completa. sta consta de las siguientes etapas: jetivos de memoria, una que presenta exclusivamente des-
a) Entrevista clnica al paciente y al familiar censos leves en los rendimientos mnsicos y otra que
Esta es la primera aproximacin al paciente; de ella se presenta asociadas mnimas disfunciones de tipo ejecuti-
extraen informaciones necesarias para establecer la vo. Es altamente factible que este segundo grupo integre
conciencia mrbida y la capacidad de reconstruc- aquellos pacientes que desarrollarn ms precozmente EA.
cin autobiogrfica del paciente. El familiar o el alle- Para el diagnstico del DCL las bateras breves co-
gado, si es un informante vlido, nos proporciona el mnmente utilizadas (MMSE(46), SKT(47)) son insuficien-
perfil del olvido y los datos necesarios para estable- tes. En una serie de 38 pacientes con diagnstico de DCL
cer la real capacidad de funcionamiento del paciente el valor promedio del MMSE de estos pacientes fue de
en las actividades cotidianas. Sin embargo, la valora- 27,76 con un desvo estndar de 1,82(54), valor por encima
cin clnica y el interrogatorio al familiar son compo- del score para deterioro cognitivo leve segn el baremo
nentes necesarios pero no suficientes para el diag- del MMSE. Si bien el SKT explora la memoria con algo ms
nstico. Se aplican, adems, escalas, y se realiza la de detalle que el MMSE, no se pudo extraer un patrn
valoracin neuropsicolgica completa. consistente de afectacin de la memoria ni tasas de olvido
b) Escalas aumentadas en la prueba en una muestra de 40 pacientes
Incluimos escalas de screening breves (MiniMen- con DCL(55).
tal(46), SKT (47)) tiles especialmente para futuros con- El DCL es una etapa que puede mantenerse clnica-
troles evolutivos. Usamos tambin diferentes esca- mente estable durante muchos aos. Existe evidencia cl-
las de funcionamiento en actividades de la vida dia- nica y neuropatolgica que indica que la etapa de DCL
ria. puede ser ms extensa que lo supuesto. Desde el punto
c) Examen neuropsicolgico de vista clnico el Framingham Aging Study (4), ya citado,
Explorando especialmente memoria y dems domi- encontr puntajes bajos en medidas de razonamiento abs-
nios cognitivos. tracto y retencin mnsica diez aos antes que estos suje-
tos desarrollaran EA.
Tests cognitivos que mejor predicen DCL Desde el punto de vista antomo patolgico es nece-
sario realizar algunas precisiones:
Son varios los tests cognitivos que se han propuesto como 1) Es conocida y bien documentada la existencia de
indicadores de DCL. Chen y colaboradores(48) estudiaron husos neurofibrilares en algunas regiones particularmen-
un grupo de 123 sujetos que desarrollaron al ao y medio te corteza entorrinal e hipocampo del cerebro de sujetos
EA. Este grupo fue inicialmente estudiado con una batera aosos sanos (56,57).
de 16 tests. Comparndolos con controles que permane- 2) Es importante sealar que los sujetos que clnica-
cieron normales la evocacin diferida y el Trail Making mente presentan DCL tienen mayor carga de placas
Test B fueron los mejores predictores de demencia. En neurticas y husos que los sujetos normales y menos que

Dficit cognitivo leve - Enfermedad de


Envejecimiento
%? DCL (Mild cognitive 10%-20%? Alzheimer - Otras
normal
impairment - MCI) demencias

Figura 2. Transicin desde el envejecimiento normal hasta la enfermedad de Alzheimer

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los portadores de EA, establecindose un continuum cingular anterior y los bordes del surco temporal superior
clnico-patolgico entre estos grupos de ancianos(5). predijeron correctamente en un estudio prospectivo a tres
3) Por lo tanto una parte de los sujetos portadores de aos 100% de los sujetos normales de aquellos con EA
DCL podra ser considerada como portadora de una EA moderada. Cuando se compararon los normales con los
incipiente o temprana. Para algunos autores todos los sujetos con compromiso de memoria que ulteriormente
sujetos portadores de DCL tienen evidencia neuropatol- desarrollaron EA la seguridad fue de 93%, basados en las
gica suficiente de EA (58). Un hallazgo interesante es la medidas de las regiones sealadas en la lnea de partida
prdida neuronal en la capa II de la corteza entorrinal (59). del estudio. Los autores concluyen que las regiones se-
Estas neuronas son el origen del haz perforante hipocm- leccionadas para este estudio y el grado de discrimina-
pico relacionado con el funcionamiento de la memoria cin que alcanza en relacin con los criterios clnicos pro-
declarativa. Kordower (59) demuestra que en los sujetos veen informacin en cuanto a cmo jerarquiza la patologa
con DCL se encuentra disminuida esta poblacin neuronal en EA las diferentes regiones cerebrales durante el pero-
con respecto a los sujetos sanos. La prdida neuronal no do de DCL(66).
es significativamente mayor en estos pacientes que en los En sujetos portadores de un CDR 0,5, (DCL), Pryce y
controles con EA. colaboradores constatan una prdida neuronal de 35% en
Colabora en estas dificultades de clasificacin la exi- la corteza entorrinal (50% en la capa II) as como disminu-
gencia extremada de los criterios internacionales para EA cin de volumen (28% corteza entorrinal) con respecto a
(Diagnostic and Statiscal Manual for Psychiatric Diseases, los ancianos normales(67).
versin 4 [DSM-4](60), National Institutes for Neurological El SPECT no aparece citado en la bibliografa consul-
and Communicative Disorders and Stroke y el Alzheimers tada como un marcador especfico en DCL. El PET(68), sin
Disease and Related Disorders Association [NINCDS- embargo, muestra patrones de alteracin del consumo de
ADRDA](61)) que exigen por lo menos dos o ms reas de glucosa cerebral caractersticos del DCL. En un grupo de
la cognicin afectadas y compromiso evidente en las AVD. DCL seguido durante 36 meses se demostr mediante an-
Estas exigencias, si bien aumentan la especificidad de los lisis de regresin logstica que en los sujetos que evolu-
diagnsticos clnicos de EA, descienden su sensibilidad, cionaron a EA los predictores ms slidos fueron el des-
obligando a catalogar como DCL a individuos que debe- censo del consumo de glucosa a nivel tmporo-parietal
ran ser clasificados como Alzheimer incipiente. Esta ob- izquierdo y alteraciones en el diseo con cubos del WAIS.
servacin no es menor, desde que la EA tiene un trata- Juntos dieron cuenta de una clasificacin correcta en 90%
miento sintomtico eficaz, en tanto el DCL no es por ahora de los casos de EA en tanto la certeza de cada uno por
tratable. separado fue de 75% y 65%, respectivamente.
Un trabajo realizado sobre una muestra pequea pero
Los marcadores en el DCL bien individualizada de sujetos con DCL establece un n-
dice determinando los niveles de protena tau en lquido
Se han sealado varios posibles marcadores paraclnicos cefalorraqudeo (LCR) dividido por el flujo sanguneo re-
de DCL. Los ms confiables son los imagenolgicos. La gional en la corteza cingulada posterior. A juicio de los
resonancia magntica (RM) enceflica no permite com- autores este cociente alcanza una sensibilidad de 88,5% y
probar la presencia de lesiones especficas, sin embargo una especificidad de 90% distinguiendo los DCL que evo-
puede usarse para detectar marcadores alternativos de lucionan a EA de aquellos que permanecen estables(69).
dao neuronal, como la atrofia regional, en EA a nivel
entorrinal e hipocmpico as como medir atrofias globales. Tratamiento
La atrofia hipocmpica(62) medida por tcnicas de RM
(volumetra hipocmpica) es uno de los indicadores ms En el momento actual la condicin aqu descrita como DCL
usados. No obstante, su especificidad es discutible, entre no tiene un tratamiento especfico. Se usan empricamente
otros motivos porque existen enfermedades exclusivas del los antioxidantes, particularmente vitamina E o selegilina,
hipocampo (esclerosis hipocampal (63)). o ambos, por similitud con el efecto neuroprotector que
Se debate, por lo tanto, el valor de la volumetra regio- estas sustancias muestran en EA(70).
nal hipocmpica o entorrinal, o ambas. Algunos trabajos Se estn desarrollando tres estudios multicntricos que
no encuentran diferencias significativas(64), aunque se pre- tienen como finalidad comn evaluar el posible efecto de
fiere por razones de practicidad (dificultades de procesa- los inhibidores de la acetil-colinesterasa central en el DCL.
miento de imagen) la volumetra hipocmpica (65). Estos estudios incluyen donepezil, rivastigmina y
Otros autores insisten en el valor predictivo, particu- galantamina, frmacos que han demostrado su eficacia en
larmente en el DCL de la volumetra entorrinal. Las medi- EA. Por todo lo expuesto, se puede suponer que esta fa-
das basales en RM de la corteza entorrinal, la corteza milia de frmacos pueda tener incidencia en la evolucin

10 Revista Mdica del Uruguay


Las fronteras entre el envejecimiento cognitivo normal y la enfermedad de Alzheimer. El concepto de deterioro cognitivo leve

del DCL. Rsum


Adems de las medidas farmacolgicas se deben con-
siderar las tcnicas de rehabilitacin cognitiva(71,72) que On reconsidre la conception de vieillissement cognitif,
basan su eficiencia en la accin del entrenamiento sobre lpidmilogie de la maladie dAlzheimer (EA) et surtout
la plasticidad neuronal. ses facteurs de risque et ceux de protection qui assurent
un vieillissement normal. On tire comme conclusion que le
En suma: vieillard normal na pas de dtrioration cognitive impor-
tante. On a rvis la conception de dtrioration cognitive
En la prctica el anciano normal debe ser considerado lgre (DCL), ses fondements cliniques, le besoin dun
un sujeto normal desde el punto de vista cognitivo. diagnostic neuropsychologique, ses bases lsionnelles,
Cualquier declinacin subjetiva u objetiva debe ser ses marqueurs imagnologiques et paracliniques, et on a
considerada patolgica. discut en profondeur la situation actuelle en ce qui
Existe unanimidad en reconocer como primer factor de concerne les mthodes imagnologiques. On insiste sur
riesgo para EA la edad, como segundo factor de ries- lide que le DCL est une entit prclinique ou prcoce de
go ser portador del alelo ApoE4, en el entendido de EA. On suggre lexistence de diffrents profils neuropsy-
que son muy pocas las EA familiares y que el antece- chologiques. On dcrit la situation actuelle du traitement
dente familiar de EA no es un riesgo en s mismo. El ainsi que plusieurs actions futures. On tire quelques
sexo femenino es un factor de riesgo en las mujeres conclusions gnrales dintrt clinique.
menos instruidas. Los factores ambientales, aunque
difciles de sealar, son determinantes para la expre- Bibliografa
sin de la potencialidad gentica. Los dems factores
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