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AREQUIPA NO HAY
ESCUELA?
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AQMED
LA ESCUELITA
AQMED
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only learning?
AQMED
OBSTETRICIA (2)
CONTENIDO
Anomalas del lquido amnitico.
Embarazo mltiple.
Hiperemesis gravdica.
Isoinmunizacin.
Hemorragias tardas del embarazo.
Infecciones perinatales.
Enfermedad hipertensiva del
embarazo.
Enfermedades intercurrentes
(complicaciones mdicas):
Diabetes, enfermedad cardiaca,
tiroidea, epilepsia, anemia,
enfermedad heptica, infeccin
urinaria. Trombofilia y
tromboembolismo.
Patologa quirrgica en el
embarazo.
AQMED
OLIGOHIDRAMNIOS POLIHIDRAMNIOS
Definicin ILA 5 cm. ILA 25 cm.
Causas Anormalidades de tracto Embarazo normal.
urinario fetal (agenesia DM no controlada,
renal, rion poliqustico, mltiple, pulmonares; GI:
obstruccin), insuficiencia atresia duodenal, fstula
teroplacentaria crnica, trqueo-esofgica, DTN,
RPM, RCIU, postmaduro hidrops.
Diagnstico US para anomalas US para anomalas.
D/C RPM con test de helecho, Glicemia.
nitrazina.
Tratamiento Posible amnioinfusin durante Depende de causa;
parto para prevenir amniocentesis teraputica.
compresin de cordn.
Complicaciones Compresin: hipoxia fetal, Disnea, parto pretrmino,
anomalas msculo- DDPNI, distocia de
esquelticas (facial, pie presentacin, prolapso de
equino), hipoplasia cordn, atonia uterina.
pulmonar, RCIU.
AQMED
DEFINICIN:
Es la presencia simultnea de dos o ms embriones
en una misma gestacin, todos en la cavidad uterina,
todos fuera de ella o combinacin de estas
posibilidades..
AQMED
Gemelos 1 x 80 emb.
TERMINOLOGIA:
Impregnacin: un solo coito
Superimpregnacin: dos coitos
diferentes
-Superfecundacin: dos vulos del
mismo ciclo
-Superfetacin: dos ciclos distintos
AQMED
ETIOLOGA:
Son el resultado de la fecundacin de dos o mas
ovocitos distintos o de un ovocito nico que
luego se divide completamente.
predisponentes:
Edad y Metabolismo: de 35 a
40 aos, Obesas y Suspensin
del Uso de Anticonceptivos en
el ciclo.
Factores
AQMED
predisponentes:
Orgenes Iatrognicos: Como los Inductores de
Ovulacin, FSH, GnRH.
Etiologa
AQMED
Raza Herencia
Talla materna
Gonadotrofina endgena
Cigocidad
Gemelos monocigticos (33%):
idnticos, uniovulares o
COMPLICACIONES
MATERNAS
FETALES
OVULARES
Complicaciones
AQMED
maternas
HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE:
Sangrado escaso y de poca duracin.
maternas
ANEMIA:
Frecuencia: 18,24% en gemelares, 76,6% en triples.
Ferropnica y megaloblstica.
maternas
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE):
Se atribuye a la sobredistensin.
POLIHIDRAMNIOS:
Ms frecuente en embarazos dobles.
maternas
CARDIOVASCULARES:
Edema agudo de pulmn.
Isquemia miocrdica.
Arritmias.
GASTROINTESTINALES:
Hgado graso.
Complicaciones
fetales
AQMED
Complicaciones
fetales
Aborto
bito Fetal
RCIU
Quimerismo
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
AQMED
Complicaciones
ovulares
Complicaciones
AQMED
ovulares
RPM
Placenta Previa
E. y N. del Cordn
Sindrome de transfusin feto-fetal
Desequilibrio hemodinmico, agudo o crnico entre
gemelos monocorinicos, que comparten anastomosis
vasculares placentarias, producindose transfusin
sangunea de un feto al otro (donante y receptor).
Evitar Complicaciones
Parto pretrmino Retardo del crecimiento intrauterino
Hipertensin arterial Sufrimiento fetal crnico y
Dibetes gestacional malformaciones fetales
Anemia
Esttica fetal
AQMED
Esttica fetal
AQMED
Ceflico - Ceflico
Esperar la evolucin del parto de ambos gemelos
Ceflico - Podlico
Asistencia normal al parto de nalgas
Ceflico - Transverso
Parto con Versin vs.
Cesrea
Podlico- Podlico
Cesrea
Patologa del cordn umbilical
Arteria umbilical nica (3-4 veces ms frecuente)
Dg. diferencial: D/c embarazo molar, hepatitis, enfermedad de vescula biliar, ERGE,
gastroenteritis.
Tx.
Soporte: alimentacin frecuente, pequea, antiemticos.
Si evidencia de prdida de peso, deshidratacin o electrolitos alterados: hospitalizar y
administrar antiemticos, hidratacin IV y reemplazo de vitaminas (Wernicke) y
electrolitos.
Avanzar dieta lentamente y evitar alimentos grasos.
AQMED
Mujer de 32 aos, G2 P1, fue vista en su primer control prenatal a las 12 semanas de
gestacin.
Su panel laboratorial prenatal revel que tena tipo sanguneo O.
Su screen para anticuerpos atpicos (test de Coombs indirecto) es positivo.
Ella ha estado casada con el mismo hombre por 10 aos y dice que es el padre de sus 2
embarazos. No recibi RhoGAM en su anterior embarazo.
ISOINMUNIZACIN
*Anti-A y anti-B naturales: rpidamente lisan GsRs extraos, antes que linfocitos
maternos sean estimulados.
ISOINMUNIZACIN AQMED
Requerimientos: (todos)
*Madre debe ser Ag (-).
*Feto debe ser Ag(+) (padre debe ser Ag (+))
*GsRs fetales adecuados deben cruzar a circulacin materna para estimular linfocitos.
*Acs deben asociarse con la enfermedad hemoltica del R.N.
*Ttulo significativo de Acs maternos debe estar presente para cruzar a circulacin fetal.
Manejo
1. Determinar si hay riesgo fetal:
*Si: 1) Acs atpicos son detectados en circulacin materna, 2) Acs asociados con EHRN,
3) Acs en ttulo 1:8, 4) padre es Ag(+).
Tipo sanguneo fetal puede ser determinado por amniocentesis o umbilical percutneo
(PUBS), si el feto es Ag (-): NO hay riesgo.
* Si el ttulo es menor de 1:8, manejo conservador. Repetir ttulo mensualmente.
2. Evaluar grado de anemia fetal si feto es Ag (+) o si muestra es imposible.
(amniocentesis seriadas, PUBS, Doppler).
*Bilirrubina de LA: indica indirectamente hemolisis fetal. (grfico de Liley)
*PUBS: directamente Hcto fetal.
*Doppler: velocidad de flujo pico en ACM fetal.
3. Intervenir si anemia severa. (Liley III, PUBS: Hcto 25% o flujo ACM elevado)
*Transfusin IV IU si menos de 34 semanas / Parto si mayor de 34 semanas.
AQMED
AQME
D
ISOINMUNIZACIN
Prevencin
RhoGAM
IgG anti-D pasivos, que se administran IM a mujer embarazada cuando hay alto riesgo de
que GsRs fetales pasen a su circulacin.
Causan lisis de ellos antes de que estimulen linfocitos maternos.
Dado de rutina a madres Rh(D) negativas a las 28 sem y dentro de 72 hrs de parto,
muestra de vellosidad corinica (CVS), amniocentesis o D&C (hemorragia
transplacentaria)
*Tambin dentro de 72 hrs de parto de R.N. Rh(+), si el padre es Rh(+)/no se sabe si la
mujer ha tenido: aborto, ectpico, amniocentesis, sangrado vaginal, versin externa o
DPPNI.
* 300 ug de RhoGAM neutralizan 15 mL de GsRs fetales o 30 mL de sangre total.
Test de Kleihauer-Betke
Cuantifica el volumen de GsRs fetales en circulacin materna por tincin diferencial de
GsRs fetales y maternos en frotis perifrico. Puede evaluar si ms de un vial es necesario
cuando grandes cantidades de sangrado feto-materno ocurren (DPPNI)
AQME
D
ISOINMUNIZACIN
GRUPO ABO
Etiologa.
Placenta normalmente implantada (no en el segmento), se separa de la pared uterina
antes del parto, puede ser parcial o completa.
Sangrado ms comn es abierto y externo.
Si el sangrado permanece interno (OCULTO): hematoma retroplacentario: aumento de
altura uterina.
F.R. HTN (con o sin preeclampsia), trauma, polihidramnios (descompresin rpida
despus de amniocentesis o ruptura de membranas), cocana, tabaco
Diagnstico.
Sangrado vaginal tardo DOLOROSO, con placenta normalmente implantada (fondo o
pared lateral).
Sg. DOLOR UTERINO, HIPERTONA, HIPERACTIVIDAD.
Distress fetal.
Clnica.
La causa ms comn de sangrado de ltimo trimestre.
Ocurre en 1% de embarazo a trmino.
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Clasificacin:
*Leve,
Sangrado mnimo, no anormalidad fetal (monitor). Dolor localizado uterino, relajacin
incompleta entre contracciones.
*Moderado, 25 50%
Sntomas de dolor uterino y sangrado pueden ser de inicio gradual o abrupto.
Monitoreo fetal puede mostrar taquicardia, variabilidad disminuida o desaceleraciones
tardas leves.
*Severo, ms de 50%
Sntomas abruptos, dolor uterino continuo severo. Monitor fetal: desaceleraciones
tardas severa, bradicardia, muerte fetal. CID (tromboplastina tisular fetal)
Manejo.
Complicaciones.
Severo puede resultar en shock hemorrgico, NTA, CID (liberacin de tromboplastina
tisular a circulacin).
tero de Couvelaire: extravasacin de sangre entre fibras miomtricas: equimosis
subserosas.
AQMED
PLACENTA PREVIA
Etiologa.
Implantacin en segmento uterino. Comn en embarazo temprano,
pero no asociado con hemorragia.
Placenta implantada inferiormente se atrofia y la superior se hipertrofia, resultando en
migracin. Crecimiento diferencial entre placenta y segmento inferior: la mayora se
resuelven. Placenta previa a trmino: 0,5%
Sintomtica: sangrado vaginal por avulsin de vellosidades, por estiramiento del
segmento inferior.
Diagnstico.
Sangrado vaginal tardo, NO DOLOROSO + US: implantacin en segmento uterino.
Clasificacin.
*Total, completa o central: cuando la placenta cubre completamente el orificio cervical
interno. Localizacin ms peligrosa.
*Parcial.
*Marginal, lmite inferior cercano al os (10 cm.)
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AQMED
PLACENTA PREVIA
Presentacin.
Clsico: sangrado vaginal tardo NO DOLOROSO, durante reposo o actividad, brusco y sin
avisos. Puede ser profuso o autolimitado. Puede ser precedido de trauma, coito o
examen plvico. tero no doloroso, no irritable.
F.R.: PP anterior, mltiple, multiparidad, edad materna avanzada.
Manejo.
Complicaciones.
Si PP ocurre sobre cicatriz uterina previa, vellosidades pueden invadir capas profundas:
puede resultar en sangrado intratable: cesrea + histerectoma.
AQMED
PLACENTA ACCRETA/INCRETA/PERCRETA
Accreta
Vellosidades invaden capas profundas de decidua basal endometrial, pero no miometrio.
Es la ms comn: 75%.
Increta
Vellosidades invaden miometrio pero no alcanzan serosa o vejiga. 15%
Percreta
Invaden hasta la serosa uterina o vejiga. 5%.
AQMED
*Placenta acreta
Capa decidual defectuosa permite a la placenta adherirse al
miometrio. Predisposicin: cesrea previa o inflamacin.
Puede ocasionar hemorragia masiva luego del parto.
AQMED
RUPTURA UTERINA
Presentacin.
Sangrado vaginal, prdida de seal de monitor fetal, dolor abdominal severo, sbito,
prdida de la estacin fetal. Hipotensin materna. Palpacin de partes fetales. Cambio
de contorno abdominal. Puede ocurrir durante parto.
Diagnstico.
Confirmacin: exploracin Qx.
Manejo.
Quirrgico.
Cesrea inmediata!, reparacin uterina en mujer joven, estable.
Histerectoma en inestable o si no desea ms fertilidad.
AQMED
DPPNI PP RUPTURA
UTERINA
Fisiopatologa Separacin de placenta de Implantacin anormal Ruptura del grosor
su lugar de implantacin cerca o sobre os. total de pared uterina
antes del parto.
Factores de HTN, trauma, tabaco, Cesrea previa, gran Cicatriz previa,
riesgo cocana, distensin multpara, mltiple trauma, anomalas
uterina Sangrado indoloro que uterinas, gran
Sntomas Dolor abdominal, cesa espontneamente multpara
sangrado vaginal que no c/s contracciones. Dolor abdominal
cesa espontneamente. Usualmente no severo (en parto),
Contracciones distress. forma de abd,
prolongadas. distress fetal,
Diagnstico Distress fetal. US para posicin de prdida de estacin.
Clnico. US: hemorragia placenta. Clnico
retroplacentaria (baja
Tratamiento sensibilidad) NO EXAMEN
Leve o prematuro: hospit, CERVICAL, estabilizar Cesrea inmediata
monitoreo, reposo. si prematuro, US + reparacin de
Mod o severa: ABCs, seriados (crecimiento ruptura
grupo y factor, parto fetal, resolucin de PP)
inmediato. Cesrea si PP total o
Complicaciones parcial o distress.
Placenta accreta.
AQMED
VASA PREVIA
Etiologa.
Cuando vasos fetales atraviesan las membranas sobre el os.
Pueden ser por insercin velamentosa del cordn o lbulo placentario accesorio
(succenturiata). F.R. Mltiple
EL sangrado es de la circulacin fetoplacentaria: rpida exsanguinacin fetal.
Diagnstico.
Raramente confirmado antes del parto, pero puede sospecharse cuando US prenatal
Doppler color revela un vaso cruzando las membranas sobre el os.
Se confirma examinando la placenta y membranas fetales postparto.
Presentacin.
Triada clsica: ruptura de membranas + sangrado vaginal NO DOLOROSO + distress fetal
(primero taquicardia, seguido de bradicardia). Madre completamente estable.
F.R.: Insercin velamentosa de cordn, lbulos placentarios accesorios, embarazo
mltiple.
*TEST APT (+) en sangre uterina.
Manejo: Cesrea inmediata.
AQMED
AQMED
INFECCIONES PERINATALES
AQMED
*de inicio tardio, es menos comn; ocurre despus de la 1ra semana: meningitis.
Usualmente adquirida en el hospital, 25% de mortalidad.
AQMED
Prevencin
Profilaxis de ATBs intraparto para sepsis neonatal por GBS: penicilina G IV.
*Alrgica: clinda o eritro.
Candidatos:
*No screening
TODA mujer con cultivo (+) de orina o RN previo con sepsis por GBS debe recibir
profilaxis intraparto.
Ella dio a luz un varn de 2 250 g. de peso, con microcefalia, calcificaciones intracraneales
y coriorretinitis.
AQMED
TOXOPLASMOSIS
Prevencin: Evitar heces de gato, leche cruda de cabra, carne poco cocida.
Tratamiento:
Pirimetamina + sulfadiazina para tratar infeccin conocida.
Espiramicina para prevenir transmisin vertical.
AQMED
VARICELA
VARICELA
Tratamiento:
Aciclovir 800 mg. 5 veces al da por 5 7 das: si desarrollo fulminante,
varicela
hemorrgica, neumona, HZV.
Gammaglobulina dentro de los 4 das que siguen a un posible contagio:
AQMED
RUBEOLA
Prevencin:
TODA mujer embarazada debe tener: ttulos de IgG.
Susceptibles deben evitar contacto con casos conocidos, recibir inmunizacin activa
luego del parto.
*EMBARAZO DEBE EVITARSE por 1 MES LUEGO DE LA VACUNACIN (virus vivo atenuado)
RUBOLA
CITOMEGALOVIRUS
Virus herpes, DNA, diseminado por secreciones corporales infectadas. Hasta 50% de
embarazadas son seropositivas para IgG.
Transmisin vertical: viremia de infeccin 1ria. (resultado: predisposicin a latencia,
infeccin fetal puede ocurrir con reactivacin)
*Infeccin fetal: tasa trasplacentaria es 50% con infeccin 1ria materna, sin importar el
trimestre. Menos de 1% en recurrentes. Manifestaciones: hidrops no inmune, RCIU
simtrico, microcefalia, calcificaciones periventriculares.
*Neonatal: 1 2% tienen evidencia de exposicin in tero a CMV.
Sndrome de CMV congnito: el sndrome viral congnito ms comn. CMV es la causa
ms frecuente de sordera neurosensorial en nios. Slo 10% de infantes infectados
tienen enfermedad clnica: petequias, meningoencefalitis, calcificaciones,
hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, ictericia.
*Infeccin materna, generalmente leve, mononucleosis, hepatitis.
Tratamiento: Ganciclovir.
AQMED
HERPES SIMPLE
DNA virus, diseminado por contacto ntimo mucocutneo. Hasta 50% de embarazadas
son seropositivas IgG.
La mayora de herpes genital: HSV II (puede ocurrir con HSV I tambin)
Transmisin trasplacentaria: puede ocurrir con viremia durante infeccin 1ria, pero es
raro. Predispone a latencia residual con ataques recurrentes peridicos.
La ruta ms frecuente de infeccin fetal: contacto con lesiones maternas durante
episodio de recurrencia.
HERPES SIMPLE
Prevencin:
Cesrea en presencia de lesiones en momento de parto.
Si membranas se han roto ms de 8 12 horas, el virus puede haber infectado al feto y la
cesrea no tendra valor.
Tratamiento: aciclovir.
AQME
D
*Infeccin fetal:
Transplacentaria ocure, pero la mayor ruta es contacto con secreciones genitales
infectadas al momento de parto vaginal.
Sin profilaxis materna: tasa es 20 - 30%, con AZT: 5 - 10%, AZT + cesrea electiva antes
de parto y RPM: 2%.
*Si menos de 1 000 copias/mL: 1% de riesgo de transmisin
*Mayor beneficio de cesrea: mujeres con CD4 bajos y carga viral alta.
*Neonatal: R.N. de madres HIV(+) tendrn pruebas de HIV(+) debido a pasaje de IgG
pasivo.
Leche materna puede potencialmente transmitir la enfermedad. Progresin de HIV a
SIDA es ms rpida en infantes.
*Materna: Embarazo no acelera progresin a SIDA.
AQMED
HIV
Prevencin.
*Profilaxis antiviral:
Embarazadas HIV(+): terapia de combinacin triple, incluyendo ZDV, empezar a las 14
semanas y continuar durante embarazo, intraparto y despus del parto.
*Modo de parto:
Cesrea debe ofrecerse a las 38 semanas para reducir ms el riesgo, a menos que tengan
muy bajas o indetectables cantidades de virus (menos de 1 000 copias/mL).
Recomendaciones para parto vaginal:
*Lactancia: Contraindicada
*Universales:
AQMED
HIV-SIDA Y GESTACIN
Siempre cesrea si hay deterioro inmunolgico (CD4 < 200), carga viral,
no tto en gestacin, prematuridad, bolsa rota de ms de 4 hrs.
Contraindicar lactancia materna.
AQMED
SFILIS
*Infeccin fetal:
Transplacentaria es comn, tasa: 60% en sifilis 1ria y 2ria. Latente o 3ria es ms bajo.
Sin tto: manifestaciones tempranas de sfilis congnita: hidrops no inmune, piel
macerada, anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia. Tasas de mortalidad fetal
son altas, mortalidad perinatal: 50%. Placenta tpicamente grande y edematosa.
*Neonatal:
Sifilis congnita tarda es diagnosticada 2 aos despus: dientes de Hutchinson, molares
alterados (mora), tibias en sable, nariz en silla de montar, sordera por alteracin de 8vo
par.
SFILIS AQMED
*Sfilis 1ria
lceras no dolorosas con bordes ntidos (chancro), 2 3 semanas despus de contacto en
lugar de infeccin (vulva, vagina o crvix). Microscopio + campo oscuro (+), VDRL, RPR (-).
Sin tratamiento desaparecen espontneamente.
*2ria
Espiroquetemia sistmica. 2 3 meses despus de contacto: fiebre, malestar, adenopatas
generalizadas, rash maculopapular (monedas). Excrescencias exofticas (condiloma
lata) en la vulva. Tambin desaparecen espontneamente sin tto. VDRL, RPR (+), pero
debe confirmarse con FTA-ABS o MHA-TP.
*Latente
Ausencia de sntomas o signos. 1/3 progresan a fase 3ria. Los tests permanecen (+)
*3ria
Sintomtica: depende de rgano afectado por ndulos ulcerativos clsicos (gomas).
CV: aortitis, aneurismas saculares. SNC: meningitis, tabes dorsal, demencia, ataxia.
Hueso: osteitis. Pruebas (+), LCR (+)
AQMED
AQMED
SFILIS
Prevencin
Parto vaginal es apropiado. Cesrea slo si hay indicacin obsttrica.
Tratamiento
Penicilina benzatnica 2,4 millones IM en el embarazo (asegura nivel adecuado en feto).
Otros no cruzan bien la placenta.
Si es alrgica a la penicilina: PENICILINA! (usando desensibilizacin oral)
AQMED
HBV
*Infeccin fetal
Transplacentaria es rara, mayormente en el III trim.
La ruta principal de infeccin neonatal es por exposicin o ingestin de secreciones
genitales infectadas durante parto vaginal.
No hay riesgo de transmisin perinatal si la madre es positiva para Ac superficie pero
negativa para el Ag.
*Infeccin neonatal
Se desarrolla slo en 10% de madres positivas para HBsAg, pero en 80% de positivas para
HBsAg y HBeAg.
El riesgo se reduce de 10 a 3% si se administra HBIg + vacuna al R.N. en las primeras 12
horas despus del parto.
De aquellos R.N. que se infectan, 80%: hepatitis crnica; en comparacin con slo de
10% de adultos infectados.
AQMED
HBV
Infeccin materna:
*HBV asintomtica, la mayora. No impacto en salud materna. HBsAg es el screening para
identificar infeccin existente: en toda embarazada. Si es positivo: panel completo y
enzimas hepticas (hepatitis activa o crnica)
*Hepatitis aguda, dolor cuadrante superior derecho, letargia. Lab: bilirrubina, enzimas
hepticas elevadas. La mayora recuperarn funcin heptica normal.
*Hepatitis crnica, cirrosis y Ca hepatocelular.
Prevencin
Modo de parto: vaginal est indicado. Cesrea slo por razones obsttricas.
Transmisin vertical: evitar electrodos y agujas de cuero cabelludo durante parto.
R.N. de mujeres HBsAg(+) deben recibir HBIg + vacuna.
Lactancia es aceptable luego de que neonato ha recibido ambas.
Inmunizacin materna: HBsAg(-) en alto riesgo de HB: HBIg + vacuna. (Activa es segura
en embarazo virus muerto )
TBC Y GESTACIN
Tratamiento:
Isoniacida + piridoxina + rifampicina + etambutol, 9 meses
INMUNIZACIONES
SEGURAS:
ANTGENOS DE ORGANISMOS MUERTOS O INACTIVADOS
NO SEGURAS:
ANTGENOS DE ORGANISMOS VIVOS ATENUADOS
INMUNIZACIONES
CONTRAINDICADAS:
VIRUS ATENUADOS
Parotiditis, rubeola, sarampin, fiebre amarilla.
NO SE RECOMIENDA:
Gripe, polio, hepatitis B, fiebre tifoidea
(permitidas si son necesarias)
INDICADAS:
Toxoides: Rabia, difteria, ttanos
Clulas muertas: Tos ferina
AQMED
Clasificacin
Hipertensin Gestacional
(antes llamada
hipertensin inducida por
embarazo que inclua
hipertensin transitoria).
Preeclampsia.
Eclampsia.
Preeclampsia superpuesta
sobre hipertensin crnica.
Hipertensin crnica.
AQMED
Etiologa
Las causas potenciales en la actualidad son:
1. Invasin trofoblstica anormal de vasos
uterinos.
2. Intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos
y fetoplacentarios.
3. Mala adaptacin de la madre a cambios
cardiovasculares o inflamatorios del embarazo
normal.
4. Deficiencias de la dieta.
5. Influencias genticas.
AQMED
Patogenia
Enfermedad vascular
Placentacin fallida Trofoblasto excesivo
materna
Factores genticos,
inmunitarios o
inflamatorios.
Activacin de la
Vasoespasmo Escape capilar
coagulacin
Hipertensin Gestacional
Factores de Riesgo
Preeclampsia
Factores de Riesgo.
Nulparas
Edad mayor de 35 aos
Obesidad
Raza negra
Antecedente de HA
crnica
AQMED
Hipertensin crnica
Causas subyacentes
Hipertensin familiar esencial.
Obesidad.
Anormalidades arteriales.
Trastornos endocrinos.
Glomerulonefritis.
Enfermedades del tejido conectivo.
Insuficiencia renal aguda.
AQMED
Hipertensin Gestacional
Criterios diagnsticos
HIPERTENSIN GESTACIONAL
No hay proteinuria
Preeclampsia
Criterios Diagnsticos
PREECLAMPSIA
CRITERIOS MNIMOS
TA > = 140/90mmHg despus de la semana 20 de gestacin
Proteinuria > = 300mg/24hrs > = 1+ en la tira reactiva
AUMENTO DE LA CERTIDUMBRE DE PREECLAMPSIA
TA > 160/110 mmHg
Proteinuria de 2.0g/24hrs o > = e 2+ en la tira reactiva
Creatinina srica > 1.2mg/dL, a menos que estuviera elevada antes
Plaquetas < 100 000/mm3
Hemlisis microangioptica (aumento de LDH)
Elevacin de ALT AST
Cefalea o algn otro trastorno cerebral o visual persistente
Dolor epigstrico persistente
AQMED
Preeclampsia
Leve y Grave (severa)
ANOMALA LEVES GRAVES
PRESIN ARTERIAL DIASTLICA <100 mmHg 110 mmHg o ms
Primigrvida de 21 aos es trada a EMG luego de sufrir una crisis epilptica tnico-
clnica generalizada, est en sus 32 semanas de embarazo. La convulsin fue precedida
por cefalea severa, y perdi control de sus esfnteres. Haba ganado 5 kilogramos desde
su ltima visita 2 semanas atrs.
Al examen, en estado postictal, su PA es de 185/115 mm Hg y una prueba rpida en orina
revela 4(+) de proteinuria.
AQMED
Eclampsia
Criterio Diagnstico
ECLAMPSIA
Convulsiones no atribuibles a otras causas en una mujer con preeclampsia
AQMED
Multigrvida de 35 aos, es vista en consulta para su primer control prenatal, est en sus
12 semanas de gestacin, y tiene una PA de 155/95 mm Hg.
Se le diagnostic HTN crnica 5 aos atrs para lo que haba estado siendo tratada con
nifedipino oral.
Una prueba rpida de orina revela 2(+) de protenas. Y una coleccin reciente de orina de
24 horas mostr 1,2 g. de protena y un clearance de creatinina de 85 ml/min.
Creatinina srica es 1,2 mg/dL. No se queja de cefalea o cambios visuales.
AQMED
Hipertensin Crnica
Criterios diagnsticos
HIPERTENSIN CRNICA
TA > = de 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de la
semana 20 de gestacin, o
Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la semana 12 del
posparto
AQMED
Consecuencias maternas
Alteraciones cardiovasculares
Alteraciones Hematolgicas
Alteraciones Renales
Alteraciones Hepticas
Alteraciones Cerebrales
AQMED
Sndrome de HELLP
Hemlisis
Enzimas hepticas altas
Plaquetas bajas
Tratamiento AQMED
AQMED
Medicamentos
Nifedipino
Hidralazina
Labetalol
Alfametildopa
Sulfato de Mg
DIABETES Y GESTACIN
Diabetes gestacional:
Diagnosticada por primera vez durante el embarazo.
Independiente de severidad, requerimiento de insulina, etc.
DM pregestacional
AQMED
DIABETES Y GESTACIN
Efecto diabetognico del embarazo:
hCS (hPL): homologa aa con GH, pero muy pequea actividad estimulante del
crecimiento.
Acciones metablicas similares a GH: aumento de lipolisis y ketogenesis materna,
disminucin de la utilizacin materna de glucosa: disponibilidad de reservas
maternas para el feto. (Acciones contrainsulnicas)
Es secretada en proporcin al tamao de la placenta: ndice de bienestar
placentario. Estriol es ndice de bienestar fetal.
AQMED
DIABETES Y GESTACIN
1. Periodo anablico:
Aumento de depsitos grasos, hipoglucemia materna,
disminucin de la insulina.
2. Periodo catablico:
Liplisis: acidos grasos libres, cuerpos cetnicos.
Resistencia a la insulina: hiperglucemia.
DIABETES Y GESTACIN
MORBILIDAD MATERNA:
Aborto, polihidramnios (25%), hemorragias postparto, preeclampsia (5 15%),
infecciones (80% en DM I: candidiasis vaginal, ITU), progresin de: retinopata;
otras complicaciones a largo plazo (nefropata, neuropata) no parecen ser
afectadas por embarazo. Cetoacidosis (1%): 20% de prdida fetal.
MORBILIDAD FETAL:
Malformaciones: Sd. regresin caudal, SNC, cardiacos (2,5% vs. 0,5%) de
riesgo): TGV, CIV, CIA, agenesia renal, duplicacin ureteral, hipoplasia colon
izq.,
atresia anal, DTN (1% vs. 0,1%); aborto.
Alteracin de maduracin pulmonar: distrs respiratorio del R.N.
Macrosoma: distocia, traumatismo; RCIU
Polihidramnios: RPM, PPT, prolapso de cordn.
DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
Screening:
Quin?
TODA mujer embarazada entre 24 28 semanas (efecto anti-insulina de hPL es mximo).
En pacientes con F.R. se realiza tambin en la primera visita prenatal.
Cul es la prueba?
Test de tolerancia oral a glucosa (1-h 50-g): V.N. < 140 mg/dL.
*NO necesita ser en ayunas.
Cmo interpretar?
Si valor 140 mg/dL: realizar el test de 3-h 100-g
Si es 200 mg/dL y glicemia en ayunas 95 mg/dL: diagnstico de DMG
AQMED
DIABETES GESTACIONAL
Diagnstico:
Prueba de tolerancia oral de 3-h 100-g luego de ayunas se realiza en TODA paciente con
test de screening anormal.
Se obtienen cuatro valores de glicemia:
Valores normales:
Ayunas < 95 1 h < 180 2 h < 155 3 h < 140
DIABETES GESTACIONAL
HbA1c: Obtener nivel en primera visita para evaluar grado de control glicmico en los 60
das previos. Repetir cada trimestre.
Renal: Obtener orina-24 hrs para proteinuria y depuracin de creatinina en gestacin
temprana.
Retina: Obtener evaluacin fundoscpica temprana para retinopata proliferativa.
Monitoreo ambulatorio de glucosa: Chequeos por lo menos 4 veces/da.
Screening de anomalas:
Anomalas son mediadas a travs de hiperglicemia (MS si pobre control glicmico en
embriognesis). No estn aumentadas en DMG.
Las ms comunes: defectos del tubo neural y cardiacos congnitos. Poco comn pero
muy especfica: sndrome de regresin caudal.
Obtener triple screening a las 16 18 sem (DTN), US dirigido a las 18 20 sem para
anomalas estructurales.
Si HbA1c elevada: ecocardiografa fetal a las 22 24 semanas.
Crecimiento fetal:
US mensuales para evaluar macrosoma fetal (ms comn) o RCIU (si DM de larga data +
enfermedad vascular)
Bienestar fetal:
TNS e ILA (+/- BPP) semanales a partir de las 32 semanas si usa insulina, macrosoma,
previa muerte fetal o HTN.
A las 26 semanas si enfermedad de vaso pequeo o pobre control glicmico.
AQMED
Manejo intraparto:
Momento de parto: Madurez fetal a menudo retrasada, prolongar embarazo aumenta
riesgo de muerte fetal: balance. Objetivo: 40 semanas.
Puede ser necesario antes si riesgo fetal o pobre control glicmico.
*Lecitina/esfingomielina 2,5 + fosfatidilglicerol: madurez pulmonar.
Modo de parto:
Cesrea en 50% por macrosoma, detencin de parto, distocia de hombros.
Control glicmico: Mantener glicemia materna entre 80 100 mg/dL (HGT c/1-2 hrs en
parto activo; c/4 h en DMG) usando Dx 5% en agua +/- infusin de insulina
Manejo postparto:
Hemorragia postparto: atona uterina en relacin a tero sobredistendido.
Hipoglicemia: Detener la infusin de insulina porque la resistencia a insulina disminuye
rpidamente luego del alumbramiento. Escala mvil.
Problemas neonatales:
Hipoglicemia (hiperinsulinemia persistente debido a glucosa trasplacentaria excesiva),
hipocalcemia (por falla de sntesis de PTH), policitemia (elevada eritropoyetina por
hipoxia intrauterina relativa), hiperbilirrubinemia (inmadurez heptica + hemlisis), SDR
(por retraso en produccin de surfactante).
AQMED
FACTORES DE RIESGO:
SOG:
Mantener 3 das con dieta baja en caloras (1800), glc basal (105), 100g glc,
glicemia cada hora por 3 horas: 190, 165, 145: 2 o ms: DMG
* 1 anormal:
Glc Intolerancia
basal > 126 a la diferentes
en dos das glucosa: repetir
o unoen 3 semanas.
al azar > 200: DM
Hb glicosilada si DM pregestacional. (valor pronstico para malformaciones)
AQMED
ENFERMEDAD CARDIACA
Tipos:
*Coronaria:
Raramente encontrada en mujeres en edad frtil. Consecuencias de hipoxia cardiaca:
aborto, muerte fetal, prematuridad, morbimortalidad perinatal.
*Reumtica:
La ms comn! Estenosis mitral: si es severa: inadecuado flujo diastlico a ventriculo:
congestin pulmonar, FA, endocarditis subaguda.
Taquicardia y mayor volumen plasmtico del embarazo la empeoran.
*Congnita:
CIA, CIV, Fallot. CIA y CIV son bien toleradas, cualquier lesin con regurgitacin.
ENFERMEDAD CARDIACA
Eisenmenger
HTN pulmonar y shunt bidireccional.
La disminucin normal de la RVS en embarazo, hace ms posible que sea vencida por la
RVP: corazn bombea sangre poco oxigenada a circulacin sistmica.
Mortalidad 50%. Manejo: evitar hipotensin.
Marfan
Autosmico dominante.
Si dimetro artico > 40 mm: alto riesgo de diseccin artica: 50% mortalidad.
Cardiomiopata periparto
No cardiopata de base, pero desarrolla falla biventricular idioptica, entre las ltimas
semanas del embarazo y los primeros meses postparto.
F.R. edad materna avanzada, multiparidad, HTN, mltiple.
Mortalidad 75% si no revierte en 6 meses.
Manejo: soporte en UCI.
AQMED
AQMED
ENFERMEDAD CARDIACA
Manejo:
General:
Minimizar taquicardia, minimizar volumen intravascular excesivo.
Especfico:
*Anteparto: reposo en decbito lateral izquierdo, dieta de 2g de Na+, digitalicos si
indicados, diurticos si indicados, evitar actividad extenuante, evitar anemia,
ecocardiografa.
*Intraparto: Intentar parto vaginal, decbito lateral izquierdo, monitorizar volumen
intravascular, O2, sedacin, epidural, no pujos, frceps electivos (acortar 2da fase de
parto), posible lnea arterial y catter pulmonar (si clase III o IV)
*Postparto: Observar sobrecarga de volumen (vaciamiento sbito de senos venosos
uterinos luego de alumbramiento)
AQMED
ENFERMEDAD TIROIDEA
HIPERTIROIDISMO
Ms comn: Graves (90 95%); otras: Plummer (bocio nodular txico), mola
hidatidiforme, bocio txico difuso, adenoma txico.
*TSHR-Ab pueden cruzar placenta: hipertiroidismo fetal potencial.
ENFERMEDAD TIROIDEA
Manejo:
*Antitiroideos: primera lnea en embarazo, pero pueden cruzar placenta: hipotiroidismo
fetal. Tioamidas: PTU > metimazol, bloquean sntesis de hormona tiroidea.
PTU hasta eutiroidismo, luego disminuir dosis. Chequear PFT cada 4 6 semanas.
*Tiroidectoma subtotal: indicada cuando terapia antitiroidea falla, ideal en el II trimestre
*Ablacin con I131 est contraindicada, puede cruzar placenta: hipotiroidismo congnito
HIPOTIROIDISMO
Ms comnmente defecto tiroideo primario, a menudo resulta en ANOVULACIN e
infertilidad.
Si no controlado, asociado con aborto espontneo; si embarazo contina el infante es
sano.
Si controlado: fertilidad y embarazo normales.
CRISIS EPILPTICAS
Clasificacin:
*Crisis empeoran: Hasta 25% de mujeres experimentar deterioro del control de las crisis
durante el embarazo, 75% permanecern sin cambios. A mayor severidad, mayor
probabilidad de que empeore.
*Metabolismo de medicacin anticonvulsiva aumenta: por aumento de actividad
heptica microsomal: niveles sanguneos ms bajos.
*Efectos en el embarazo son mnimos si se mantiene control. Crisis = hipoxia fetal.
AQMED
CRISIS EPILPTICAS
Manejo.
*Suplementos de folato: asegurar suplemento extra de cido flico antes de la
concepcin y durante embriognesis para minimizar DTNs.
*Screening: Ofrecer triple marcador y US en el II trimestre para identificar DTNs u otras
anomalas.
*Monoterapia: Usar una sola droga si es posible, a la dosis ms baja posible.
*Niveles de medicacin: Monitorizar cada trimestre y ajustar dosis si necesario.
*Todos los antiepilpticos aparecen en LM (etosuximida 90%, valproato 5-10% de
concentraciones sricas): sin embargo, LM NO CONTRAINDICADA.
AQMED
Mujer de 18 aos, G3 P2, tuvo pruebas de laboratorio prenatales cuando fue vista en su
primer control prenatal.
Algunos resultados: Hb 9,5 g%, Hcto 28%, VCM 75.
Su primer hijo nacin hace 2 aos, y su segundo hace un ao.
AQMED
ANEMIA
Requerimientos del embarazo: 800 mg. de Fe elemental, de los cuales 500 mg van a
expandir la masa de GsRs y 300 a la unidad feto-placentaria.
ANEMIA
ANEMIA
Hallazgos:
Sntoma ms significativo: prurito intratable en palmas y plantas, peor de noche, sin
hallazgos cutneos especficos.
Lab: elevacin leve de bilirrubina
cidos biliares aumentados 10 100 veces!
Pronstico: no efectos adversos para la madre, pero prematuridad y muerte fetal
aumentadas.
Tratamiento:
*Antihistamnicos orales en casos leves.
*Colestiramina para disminuir circulacin enteroheptica.
*Acido ursodesoxiclico es el tratamiento de eleccin.
Evaluacin fetal: Sntomas desaparecen despus del parto.
AQMED
Altura uterina es de 30 cm. LCF 145/min con TNS no reactivo. PA: 150/95 mm Hg.
Glicemia: 52 mg/dL. Plaquetas 75 000, TPT prolongado (64,7), creatinina 2,1 mg/dL,
cido rico 11,9 mg/dL; LDH 1063 U/L, TGP 220 U/L, TGO 350 U/L, bilirrubina total 8,4
mg/dL. Amonio srico elevado. Proteinuria (3+)
AQME
D
HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
Complicacin rara pero grave del embarazo, usualmente ocurre en el III trimestre.
Prevalencia 1/15 000 embarazos.
Se cree que es causado por metabolismo alterado de cidos grasos por las mitocondrias
fetales; debido a deficiencia de LCHAD (long-chain 3-hidroxiacil-coenzima A
deshidrogenasa)
Hallazgos:
Inicio gradual: sntomas inespecficos gripales, incluyendo nauseas, vmitos, anorexia,
dolor epigstrico. Ictericia y fiebre pueden ocurrir hasta en 70% de pacientes. HTN,
proteinuria, edema (puede semejarse a preeclampsia!)
Progresin a compromiso de otros sistemas: falla renal aguda, pancreatitis, encefalopata
heptica, coma.
Lab: elevacin moderada de enzimas hepticas (TGO, TGP, GGTP), hiperbilirrubinemia,
CID. Hipoglicemia, hiperamonemia.
Manejo:
Estabilizacin en UCI con hidratacin aguda IV y monitoreo.
Parto pronto.
Resolucin sigue al parto si la madre sobrevive.
AQME
D
Cistitis aguda
Localizada en vejiga, sin hallazgos sistmicos.
Sts: urgencia, frecuencia. Si no se trata, 30%: pielonefritis.
Dg: Urocultivo, Tto: ATB nico ambulatorio.
Mujer de 26 aos, G4 P1 Ab2, acude para su primer control prenatal a las 8 semanas de
gestacin segn fechas.
Su primer embarazo fue una prdida espontnea en el I trimestre, por lo que se realiz
D&C. Su segundo embarazo result en una muerte fetal inexplicada a las 30 semanas, se
indujo parto con PGE2. El feto tena apariencia normal, sin anomalas congnitas.
TROMBOFILIAS
TROMBOFILIAS
Diagnstico.
Todas las mujeres embarazadas que tengan cogulo deben ser evaluadas para:
TROMBOFILIAS
Tratamiento.
TROMBOEMBOLISMO
Tromboflebitis superficial
TROMBOEMBOLISMO
TVP
Si predispone a TEV. Lugar es usualmente mitad inferior del cuerpo.
La mitad de casos ocurren en venas plvicas, la otra mitad en MsIs.
Hallazgos: dolor y sensibilidad cutnea, pero puede ser asintomtica!
Signos: dolor en pantorrilla, Homan (no sensible ni especfico). Diagnstico: Doppler
(sobre rodilla), venografa (bajo rodilla)
Manejo: Anticoagulacin (Heparina IV: TPT 1,5 2,5). Heparina SC una vez alcanzado el
nivel teraputico. No warfarina (teratogenicidad). Realizar estudios de trombofilia.
TEP
Resultado potencialmente fatal de TVP.
Hallazgos: Sntomas: dolor torcico, disnea (80%), pero ninguno predomina (localizacin
de trombo vara). Signos: taquipnea (90%). RxTx usualmente normal, AGA: hipoxia (a
menudo rango normal).
Dg: TC espiral de trax es el mejor inicial, angiografa pulmonar es definitivo (TC espiral
negativa en paciente sintomtico de alto riesgo).
Manejo: Anticoagulacin (heparina IV: TPT 1,5 2,5). Realizar estudios de trombofilia.
AQMED
*Laparoscopa:
AQMED
MUCHAS
GRACIAS