INFORME PSICOLGICO DEL ADULTO

HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Ocupacin
Nacionalidad
Religin
Direccin
Telfono de casa
Celular
Persona que lo refiri
Nombre, direccin y telfono de la persona encargada

II. MOTIVO DE CONSULTA

Brevemente describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra
persona debe dejarse en claro su nombre y relacin con el sujeto.

La informacin tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente.

Si fuera ms de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clnica.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

A) Fecha de inicio y duracin del problema. Es la cronologa de los

eventos, desde el aparecimiento de los sntomas hasta la fecha de la
entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento
anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su
funcionamiento actual.

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el

sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a
estas limitaciones (prdida secundaria). Qu beneficios hay en
atencin y afecto y qu disculpas para las actividades no placenteras
(ganancias secundarias).

IV. HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

 A) Personales no patolgicos

Son todos los antecedentes no patolgicos de la persona como:

1) Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolucin del mismo como la situacin

familiar durante este periodo.

2) Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros nios,
cuidados recibidos y departe de quin fueron recibidos.

3) Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su escolaridad, colegios,

rendimiento acadmico, amistades durante este periodo, actividades deportivas,
recreativas, extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.

4) Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos, profesores, actividades

sociales, desarrollo de independencia, novios(as), etc.

5) Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades,

intereses, actividades recreativas, planes para el futuro y vida matrimonial de estar
casado.

6) Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos

sexuales, actitud de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente y
adulta, noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc.

Es usted sexualmente activo(a) actualmente?

Est usted satisfecho(a) con la calidad de su vida sexual?, Qu la
hara mejor?, o bien en qu aspectos no est usted satisfecho (a)?
.Hay preocupaciones o problemas sexuales de los que le gustaria comentar
hoy conmigo?
Algunas veces las personas que sufren: diabetes, hipertension, depresion,
o estan en tratamiento con beta-bloqueadores o antidepresivos
tienen problemas sexuales. .Le gustaria comentar sobre alguna
preocupacion o problema sexual conmigo?
Las siguientes preguntas pueden ayudar a darle seguimiento a las preguntas
anteriores:
.Que tanto malestar le produce este problema?
.Que obstaculos o barreras hicieron que no me consultara por esto
antes?
.Ha buscado tratamiento para este problema?
.Que opina su companero(a) de este problema?
.Estara interesado su companero(a) en reiniciar la vida sexual?
.Tiene su companero(a) algun problema sexual?
Las siguientes preguntas pueden ayudar a investigar en mayor profundidad:
.Se identifica usted como heterosexual, homosexual o bisexual?
.Esta satisfecho(a) con su nivel de deseo o interes sexual?
.Esta satisfecho(a) con su frecuencia de relaciones sexuales?
.Experimenta dolor en las relaciones sexuales?
.Esta satisfecho(a) con la calidad general de su vida sexual?
Para mujeres:
Al hacer el amor: .tiene dificultad para excitarse mentalmente?
Al hacer el amor: .tiene dificultad para lograr la lubricacion vaginal
(humedecerse)?
.Tiene dificultad para alcanzar el orgasmo cuando lo desea?
Para hombres:
.Esta satisfecho con su capacidad de obtener y mantener la ereccion?
.Con frecuencia tiene dificultad para eyacular?
.Eyacula usted frecuentemente demasiado rapido sin desearlo?
7)

B) Personales Patolgicos

Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las
distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatal hasta la edad
actual. Estas se anotarn bajo tres grandes rubros:

1) Historia mdica. Diagnstico, fechas y tratamiento.

2) Desordenes mentales anteriores. Diagnstico, duracin, tratamiento y

respuesta del sujeto al tratamiento.

3) Otros desrdenes patolgicos. (accidentes, uso de sustancias, etc.).

V. HISTORIA FAMILIAR

Cmo est constituida la familia?

Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
Situacin socioeconmica y cultural de la familia.
Rol del sujeto en la familia.
Relacin de los miembros entre s.
Problemas de origen mental o fisiolgico dentro de la familia (especificar quin y
grado de consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niez, adolescencia y
adultez del sujeto.

VI. GENOGRAMA

Panormica grfica de la estructura y relaciones familiares.