CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Insuficiencia respiratoria y enfermedades de las

VIII
vas areas
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

11
10
1
9
8 8 8 8
7 7 7 7 1
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
5 5 5
5 5 5 5 5
4 4 4
3 3 3
2 2
2

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10 11 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Insuficiencia respiratoria 25

Insuficiencia respiratoria restrictiva 9

EPOC 69

Asma bronquial 45

Bronquiectasias

Mucoviscidosis 15

Sndrome de hipoventilacin 20

Imprescindible
Captulo fundamental. Todos los aos hay una media de 5 preguntas sobre este tema.
Lo ms preguntado en los ltimos aos (ha cado en los 10 ltimos exmenes) es el tratamiento del asma.
Hay que conocer la clasificacin GOLD del EPOC y los fenotipos publicados por GesEPOC (Grupo espaol del EPOC). Tam-
bin es importante el tratamiento farmacolgico del EPOC.
Est de moda el Sndrome de Apnea-Hipopnea del Sueo. Recientemente estn apareciendo varias preguntas sobre el dia-
gnstico y tratamiento de esta patologa.
Las alteraciones del lactante con Fibrosis Qustica (o mucoviscidosis) son muy preguntadas en pediatra.

Este captulo es uno de los ms rentables, en cuanto a conceptos RepeMIR:

1. Situaciones de shunt (no se corrigen con O2 al 100%): atelectasia, neumona, edema agudo de pulmn, shunt intracardiaco y
fstula arterio-venosa (2MIR).
2. La hipoventilacin alveolar cursa con elevacin de la PaCO2, con gradiente alveolo-arterial normal. Es tpica de enfermedades
neuromusculares e intoxicacin por frmacos neurodepresores (13MIR).
3. El enfisema cursa con disminucin de la difusin de monxido de carbono (DLCO) (10MIR).
4. El enfisema pAnAcinar se localiza en bAses, se debe al dficit de Alfa-1-Antitripsina y afecta a todo el Acini (se puede asociar con
cirrosis heptica). El enfisema Centrolobulillar se localiza en vrtiCes, se debe al tabaCo y afecta bronquiolos respiratorios
(7MIR).
5. En el EPOC, el cor pulmonale es tpico de la bronquitis crnica. En el enfisema slo aparece como situacin terminal (3MIR).
6. O2 domiciliario mejora calidad de vida y pronstico en EPOC estable y correctamente tratado con PO2 < 55 mmHg o entre 55
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

y 59 con cor pulmonale, hipertensin pulmonar, arritmias cardiacas o poliglobulia (8MIR).

7. Los betabloqueantes estn contraindicados en pacientes con patologa bronquial obstructiva (6MIR).
8. Acropaquias = dedos en palillos de tambor = clubbing = hipocratismo digital. No aparecen en el EPOC. Se relacionan con
fstula arterio-venosa, bronquiectasias, infeccin por anaerobios, fibrosis y cncer pulmonar (5MIR).
9. La enfermedad pulmonar obstructiva cursa con ndice de Tiffeneau <70% (2MIR).
10. Los anticolinrgicos (Tiotropio / Ipratropio) son los frmacos de eleccin para el tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obs-
tructiva Crnica (EPOC) (2MIR).
11. El tratamiento antibitico de eleccin para las descompensaciones del EPOC es la amoxicilina-clavulnico (2MIR).
12. Los AINEs, virus y el ejercicio fsico desencadenan asma (2MIR).
13. Criterios de mal pronstico en asma: PCO2 >45 mmHg, ausencia de sibilancias, uso de musculatura accesoria y pulso paradji-
co. Se recomienda ingreso en UCI (6MIR).

127


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

14. Asma persistente leve: corticoides inhalados con agonistas beta-2 de accin corta a demanda (6MIR).
15. Tratamiento del asma persistente moderada: corticoides inhalados y beta2-agonistas de accin larga pautados cada 12 horas
(5MIR).
16. La va de eleccin para el tratamiento corticoideo en el asma es la inhalada, para evitar los efectos secundarios (2MIR).
17. Ante una situacin aguda de retencin de carbnico con PaCO2 >45 mmHg est indicada la ventilacin mecnica (inicialmente
no invasiva) (4MIR).
18. PaCO2 bajo en el contexto de asma = crisis asmtica. PaCO2 alto = estatus asmtico (grave) que puede requerir ingreso en
UVI (2MIR).
19. La presencia de normo o hipercapnia en el contexto de una crisis asmtica es criterio de ingreso en UVI (2MIR).
20. El germen que ms frecuentemente coloniza el rbol traqueobronquial y produce neumona en los pacientes con fibrosis qustica
es la Pseudomonas aeruginosa (6MIR).
21. Apneas del sueo: las ms frecuentes son las obstructivas, cursan con hipersomnia diurna (por falta de adecuado sueo noctur-
no) y HTA, se diagnostican con polisomnografa nocturna y se tratan con CPAP (11MIR).

b. HIPERCPNICA:
1. Insuficiencia respiratoria Alteracin de la ventilacin.
Etiologa:
Hipoventilacin (MIR) por:
1.1. Concepto Depresin del centro respiratorio por drogas
Existencia de una PaO2 inferior a 60 mm de Hg (MIR) (hipoxemia, (MIR).
con la exclusin de la secundaria a shunt intracardiaco derecha- Enfermedad del SNC (MIR).
izquierda) y/o PaCO2 igual o superior a 50 mm de Hg (hipercap- Enfermedades neuromusculares (MIR): esclerosis
nia, con la exclusin de la secundaria a la alcalosis metablica) lateral amiotrfica (MIR) poliomielitis, Guillain-
en reposo y al nivel del mar. Barr (MIR), miastenia (MIR), miopatas.
Cifoescoliosis.
Se clasifica en: PaO2 baja. PaCO2 alto (MIR).
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL: Gradiente alveolo-arterial de oxgeno normal (6MIR)
Hipoxemia (PaO2 inferior a 60 mm Hg). (hay poca diferencia entre la presin parcial de ox-
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL: geno del alveolo y de la sangre). El gradiente alveolo-
Hipoxemia + hipercapnia (2MIR). arterial de oxgeno normal permite diferenciar la
hipercapnia debida a hipoventilacin de la debida a
1.2. Tipos y etiologa alteracin del cociente ventilacin / perfusin (PAO2-
PaO2 aumentada).
A. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
a. HIPOXMICA:
B. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA
Alteracin de la oxigenacin.
PaO2 baja, PaCO2 alta, bicarbonato aumentado, exceso de
Etiologa: EPOC (MIR), asma, neumona (MIR), atelec-
bases aumentado (2MIR).
tasia, edema pulmonar, enfermedades intersticiales
La causa ms frecuente de hipercapnia crnica es el EPOC.
(MIR), tromboembolismo (MIR).
El mecanismo principal por el que se produce es por altera-
PaO2 baja. PaCO2 normal.
cin del cociente ventilacin / perfusin.
Gradiente alveolo-arterial de O2 (PAO2-PaO2) alto
(gran diferencia entre la presin parcial de oxgeno
en el alveolo y en la sangre).

1.3. Fisiopatologa
A. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS DISTINTOS MECANISMOS PRODUCTORES DE HIPOXEMIA
HIPOXEMIA

PaCO2 aumentada?

SI

Hipoventilacin
NO

PAO2PaO2aumentada? PAO2-PaO2 aumentada?

NO SI SI NO

Hipoventilacin Hipoventilacin Se corrige la Disminucin

aislada asociada a otro hipoxemia con O2 de PO2 inspirado
mecanismo al 100%?
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

SI NO
Depresin respiratoria (4MIR)
Alteracin Shunt
Enfermedad neuromuscular (3MIR) Gran altitud (MIR)
Ventilacin perfusin
Hipoventilacin alveolar central (3MIR) Disminucin FiO2 inspirado

Enfermedad de vas areas Atelectasia (MIR)

(EPOC, asma, 2MIR) Ocupacin de los alveolos
Enfermedad pulmonar intersticial (MIR) (edema pulmonar 2MIR, neumona MIR)
Enfermedad vascular pulmonar (MIR) Malformacin arteriovenosa pulmonar (MIR)
Shunt intracardiaco (MIR)

128

B. HIPOXEMIA
Las causas principales de hipoxemia son:
a. DISMINUCIN DE LA PRESIN PARCIAL DE OXGENO
INSPIRADO
Ocurre a grandes altitudes (MIR), donde la presin
baromtrica es baja, y cuando el paciente est respi-
rando una concentracin de oxgeno (FiO2) menor del
21%.
Produce hipoxemia por disminucin de la presin "Al-
veolar" de oxgeno inspirado (PAO2), y por lo tanto de
la presin arterial de oxgeno (PaO2). El intercambio
gaseoso ocurre normalmente, por lo que la PAO2-
PaO2 es normal.
Un individuo que resida largo tiempo a gran altura
presentar hipoxemia, hiperventilacin, hipocapnia,
alcalosis respiratoria, aumento del bicarbonato urina-
rio (MIR) (Nota: elimina bicarbonato para compensar
la alcalosis respiratoria), e incremento de las resisten-
cias vasculares pulmonares (MIR).
Hiperventilacin Alcalosis Capacidad respiratoria Vasoconstriccin pulmonar
respiratoria Compensacin mxima por Resistencias pulmonares
renal Perdida urinaria HCO-3 Sobrecarga VD
densidad aire
(MIR)
Poliglobulia
Capilares por 2,3 BPG
unidad de tejido
Fisiopatologa de la respiracin a grandes alturas.
b. SHUNT
Se produce cuando la sangre desaturada de oxgeno
hace un "by-pass" de la oxigenacin a nivel alveolo-
capilar. Esto puede deberse a malformaciones arterio-
venosas (por ejemplo, por un sndrome de Rendu-
Osler-Weber MIR), shunt intracardiaco derecha-
izquierda (MIR) (cardiopatas ciangenas con CIA o
CIV e hipertensin pulmonar que revierta el shunt) o
porque los alveolos que son perfundidos no son venti-
lados: atelectasia (2MIR), edema pulmonar (3MIR),
neumona (2MIR).
Se asocia a un aumento de la PAO2-PaO2, y la
hipoxemia NO se corrige con oxgeno al 100 %.
(2MIR). En la clnica se emplea el O2 en estas enfeme-
dades para que ayude a elevar la PaO2 tan pronto se
vaya resolviendo la situacin que origina el shunt.
MIR 99 (6225): Un paciente de 65 aos, sin antecedentes de
inters, excepto cirrosis heptica por virus C, consulta por disnea
de esfuerzo. La gasometra muestra: pH 7.4; pCO2 35 mmHg;
PO2 58 mmHg y PO2 (A-a) 48, no mejorando tras oxigenotera-
pia, La radiografa de trax es normal. Cul es, entre los si-
guientes, el trastorno subyacente responsable?
1. Alteraciones de la pared torcica.
2. Shunt intrapulmonar.*
3. Enfermedad intersticial pulmonar.
4. Enfermedad vascular pulmonar.
5. Enfermedad obstructiva de la va area. (Nota: En una tercera
parte de los pacientes con hepatopata crnica puede aparecer una
hipoxemia ligera, como en el caso de la pregunta. Esta se debe a la
aparicin de cortocircuitos intrapulmonares de derecha a izquierda,
a travs de dilataciones de los vasos pulmonares. Este cuadro se
denomina sndrome hepatopulmonar, y clnicamente se caracteriza
por disnea, como en la pregunta, platipnea y ortopnea).
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 03 (7538): Enfermo con disnea, PaO2 59 mmHg respirando
aire y 65 mmHg con O2 al 40% (FiO2 0,4). La PaCO2 es 40
mmHg. Cul de los siguientes diagnsticos es MENOS proba-
ble?
1. Fibrosis Pulmonar Idioptica.* (Nota: hipoxemia por alteracin
del cociente ventilacin perfusin, la PaO2 debera subir ms con la
oxigenoterapia).
2. Neumona por Klebsiella.
3. Edema pulmonar cardigeno.
4. Atelectasia (colapso).
5. Sndrome de Rendu-Osler-Weber (telangiectasias congni-
tas).
MIR 04 (8019): NO podr Vd. normalizar la saturacin arterial
de oxgeno mediante oxigenoterapia si un postoperado presen-
ta:
1. Anemia importante.
2. Crisis asmtica severa con hipoxemia.
3. Sndrome de distress respiratorio del adulto.* (Nota: shunt).
4. Hipoventilacin alveolar por sobredosificacin de anestsi-
cos opiceos.
5. Tres costillas fracturadas con movilidad respiratoria restrin-
gida.
c. ALTERACIN DEL COCIENTE VENTILACIN /
PERFUSIN:
Es la causa ms importante y frecuente de hipoxemia
(MIR).
Causas: enfermedad de las vas areas (EPOC, asma),
enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad vascu-
lar pulmonar (MIR).
Se asocia a un aumento de la PAO2-PaO2. La PaCO2
suele ser normal. La hipoxemia se corrige con oxgeno
suplementario (diagnstico diferencial con el shunt,
MIR), que eleva la PaO2 de la sangre procedente de
zonas con bajo cociente ventilacin / perfusin.
La hipoxemia que aparece en la embolia de pulmn
masiva se debe fundamentalmente a aumento del es-
pacio muerto ventilatorio en las reas mal perfundidas
(MIR).
MIR 99 (6229): Cual de las siguientes aseveraciones relativas a
la insuficiencia respiratoria es correcta?
1. Conceptualmente se considera que existe cuando la PO2 es
inferior a 70 mmHg.
2. Su mecanismo fisiopatolgico ms frecuente es una discor-
dancia entre la ventilacin y la perfusin.*
3. Se produce con ms frecuencia por una dificultad de la ca-
pacidad de difusin alveolo-capilar del O2.
4. Conceptualmente se considera que existe cuando la PCO2 es
superior a 42 mmHg.
5. Produce una disminucin de la diferencia alveolo arterial de
O2 (PAO2-PaO2).
MIR 00 FAMILIA (6498): Una mujer fumadora de 45 aos, con-
sulta por disnea progresiva. La gasometra detecta hipoxemia
corregible con oxgeno, hipocapnia y disminucin de la capaci-
dad de difusin del monxido de carbono (DLCO). Cul de las
siguientes patologas es la ms probable?
1. Proteinosis alveolar.
2. Comunicacin interventricular.
3. Hipertensin pulmonar.* (Nota: el resto de las opciones de la
pregunta cursan con hipoxemia no corregible con oxgeno, debida
a cortocircuito o shunt).
4. Neumona obstructiva.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
5. Atelectasia tumoral.
d. HIPOVENTILACIN
Produce hipoxemia por disminucin de la presin "Al-
veolar" de oxgeno inspirado (PAO2), y por lo tanto de
la PaO2.
Cuando la hipoventilacin es alveolar pura, el inter-
cambio gaseoso ocurre normalmente, por lo que la
PAO2-PaO2 es normal (MIR). Si la PAO2-PaO2 est
elevada, junto con la PaCO2, adems de la hipoventi-
lacin existe otro mecanismo productor de hipoxemia
(alteracin ventilacin / perfusin o shunt).
129

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
C. HIPERCAPNIA
La hipercapnia se produce por una inadecuada ventilacin al-
veolar para la cantidad de CO2 producido. Las causas principa-
les de hipercapnia son:
a. AUMENTO EN LA PRODUCCIN DE CO2.
b. ALTERACIN DEL COCIENTE VENTILACIN /
PERFUSIN.
c. HIPOVENTILACIN (MIR):
El marcador gasomtrico de la hipoventilacin es el
aumento de la PaCO2 (7MIR). La hipoventilacin exis-
te, por definicin, cuando la PaCO2 aumenta por en-
cima de los lmites normales de 37 a 43 mm de Hg,
pero en los sndromes de hipoventilacin clnicamente
importantes, la PaCO2 suele estar en el intervalo de
50 a 80 mm de Hg.
Cuando la hipoventilacin es alveolar pura, el inter-
cambio gaseoso ocurre normalmente, por lo que la
PAO2-PaO2 es normal (6MIR).
Las causas que producen hipoventilacin son: depre-
sin del SNC por frmacos (MIR, enfermedades neu-
romusculares (4MIR), hipoventilacin alveolar central
(MIR).
repeMIR
La hipoventilacin alveolar cursa con elevacin de la PaCO2 y
gradiente alveolo-arterial normal. Es tpica de enfermedades
neuromusculares e intoxicacin por frmacos neurodepresores.
(13+)
Las benzodiacepinas son actualmente la causa ms frecuente de intoxica-
cin aguda farmacolgica. Producen depresin del centro respiratorio
(hipoventilacin alveolar), hipoxemia y acidosis mixta.
MIR 97 FAMILIA (4925):En cul de las siguientes situaciones de
hipoxia la diferencia alveoloarterial de oxgeno (PAO2-PaO2)
puede ser normal?
1. Neumona.
2. Tromboembolismo pulmonar.
3. Hipoventilacin alveolar.*
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
5. Fibrosis pulmonar.
MIR 97 (5188): La hipoventilacin alveolar se identifica en la
gasometra arterial por el hallazgo de hipoxemia ms:
1. Hipocapnia.
2. Alcalosis respiratoria.
3. Elevacin del gradiente alveolo-arterial de oxgeno.
4. Acidosis metablica.
5. Hipercapnia.*
MIR 00 (6740): En sangre arterial de un paciente, respirando a
nivel del mar, una elevacin de la PaCO2 con gradiente alveo-
loarterial de oxgeno normal, significa:
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
1. Hipoventilacin alveolar.*
2. Alteracin de la relacin ventilacin-perfusin.
3. Alteracin de la capacidad de difusin alveolo-capilar.
4. Efecto shunt.
5. Respiracin hiperbrica.
130
MIR 10 (9351): Un hombre de 40 aos, turista extranjero, es
remitido a un centro de urgencias por bajo nivel de conciencia,
temperatura de 37.7C y disnea. No tiene traumatismos. Se
realizan varias pruebas. La ms inmediata es una gasometra
arterial sin oxigenoterapia que muestra pH 7.33, PC02 50
mmHg, P02 65 mmHg, HC03-27 mEq/1. Seale el diagnstico
ms probable entre los siguientes:
1. Tromboembolismo pulmonar.
2. Neumona lobar.
3. Edema agudo de pulmn.
4. Hipoventilacin alveolar.*
5. Bronconeumona.
RECORDEMOS
Las manifestaciones clnicas tpicas de la intoxicacin aguda por
un opiceo son miosis, depresin respiratoria y coma (MIR).
REGLA NEMOTCNICA
Los sntomas y signos de la intoxicacin opicea son miosis (pupi-
las PUNTiformes), COMA, y DISMINUCIN de la frecuencia
respiratoria, la tensin arterial, las pulsaciones cardiacas y la
temperatura corporal.
MIR 98 FAMILIA (5443): Ante una gasometra arterial con pH
7.25, pCO2 58 mmHg, pO2 60 mmHg y bicarbonato 16 mEq/L,
usted pensara en:
1. Diabetes en descompensacin cetsica.
2. Sobredosificacin de salicilatos.
3. Sobredosificacin de benzodiacepinas.* (Nota: es una insufi-
ciencia ventilatoria con acidosis mixta).
4. Sepsis con mala perfusin perifrica.
5. Intoxicacin por CO.
Nota: Las benzodiacepinas han reemplazado a los barbitricos como
causa ms frecuente de intoxicacin aguda farmacolgica. Puede produ-
cirse depresin del centro respiratorio que origina hipoventilacin alveo-
lar, hipoxemia y acidosis mixta.
MIR 05 (8058): Un da en que la presin atmosfrica es de 705
mmHg, un paciente de 40 aos se presenta en la sala de urgen-
cias con una presin arterial de oxgeno de 37 mmHg, una pre-
sin de anhdrido carbnico de 82 mmHg y un pH de 7.22. Cal-
culamos la presin alveolar de oxgeno, que resulta ser 39
mmHg. Entre las causas de insuficiencia respiratoria menciona-
das ms abajo cul ser la ms probable?
1. Una embolia de pulmn.
2. Es una insuficiencia respiratoria crnica reagudizada en un
paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC).
3. Tiene una crisis asmtica grave.
4. Una neumona extensa.
5. Una sobredosis de morfina.* (Nota: El paciente tiene hipercap-
nia, hipoxia, acidosis y gradiente alveoloarterial de oxgeno normal.
Todo ello se debe a hipoventilacin. La nica causa de las anterio-
res de hipoventilacin alveolar pura es la sobredosis de morfina, el
resto cursan con gradiente alveoloarterial de oxgeno aumentado).
MIR 05 (8241): Cules de las siguientes son manifestaciones
clnicas tpicas de la intoxicacin aguda por un opioide agonista
puro?
1. Midriasis, activacin generalizada, convulsiones.
2. Miosis, depresin respiratoria y coma.*
3. Depresin respiratoria, hipertensin arterial y miosis.
4. Midriasis, hipotermia, hipotensin, bradicardias.
5. Depresin respiratoria, hipertemia y taquiarritmias.
1.4. Clnica
Poco fiable para valorar el grado de alteracin gasomtrica.
A. RESPIRATORIA
a. Taquipnea, apnea, tiraje intercostal.
b. Cianosis:

La cianosis en la insuficiencia respiratoria aguda slo B. PULSIOXIMETRA
aparece cuando la hipoxemia es severa (PaO2 infe-
rior a 40 mm de Hg en un paciente con concentracin
normal de hemoglobina).
La cianosis central se observa cuando la concentra-
cin de Hb reducida es superior a 5 gr. / dl (MIR).
B. NERVIOSA
a. La hipoxemia crnica se acompaa de apata, falta de
concentracin y respuesta lenta a los diversos estmulos.
b. La hipercapnia crnica puede presentarse sin manifesta-
ciones clnicas, pero no es extrao que aparezcan cefalea
y somnolencia, sntomas propios del efecto vasodilatador
del CO2 sobre la circulacin cerebral (MIR), y flapping
tremor.
C. CARDIOVASCULAR
Hiper o hipotensin. Taquicardia (el aumento del volumen minuto
cardiaco es un mecanismo compensador de la hipoxemia, MIR) o
bradicardia.
D. DIGESTIVA
La insuficiencia respiratoria crnica favorece la lcera pptica.
La insuficiencia respiratoria crnica favorece la lcera pptica.
1.5. Mtodos complementarios
A. GASOMETRA
Mide la PaO2. Se considera insuficiencia respiratoria cuando la
PaO2 es inferior a 60 mm de Hg (4MIR).
Para la gasometra se debe obtener sangre arterial.
El diagnstico de la insuficiencia respiratoria no es clnico, sino gasom-
trico.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Mide el % de saturacin de oxgeno de la hemoglobina, es decir
la saturacin arterial de oxgeno (MIR).
Se considera insuficiencia respiratoria cuando la Saturacin es
inferior al 90%.
Pulsioxmetro.
La pulsioximetra es una forma incruenta de monitorizar la oxigenacin,
que mide la saturacin arterial del O2.
MIR 00 (6741): Qu mide una pulsioximetra?
1. Frecuencia del pulso arterial.
2. Presin parcial de oxgeno en sangre arterial.
3. Saturacin arterial de oxgeno.*
4. Presin parcial de anhdrido carbnico en sangre arterial.
5. Contenido de oxgeno en sangre arterial.
RECORDEMOS (HEMATOLOGA)
La saturacin arterial de oxgeno es baja en los pacientes con
insuficiencia respiratoria y normal en los pacientes con policite-
mia vera (6MIR).
1.6. Tratamiento: oxigenoterapia
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda busca la
correccin de la hipoxemia y de la causa desencadenante
(3MIR). En los casos en los que la oxigenoterapia suplemen-
taria aislada no es suficiente para tratar la insuficiencia res-
piratoria, se emplea la ventilacin mecnica, con el objetivo
de corregir la hipoxemia y mantener un pH normal. El tra-
tamiento de la hipoventilacin es la ventilacin mecnica
(MIR).
131


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxmica Insuficiencia ventricular derecha.

normocpnica aguda puede administrarse oxgeno a altas
concentraciones.
En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxmica
hipercpnica debe administrarse oxgeno a bajas concentra-
ciones (MIR), para evitar abolir el estmulo respiratorio que
supone la hipoxemia.
En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxmica
hipercpnica aguda se utilizar ventilacin mecnica (MIR).
La oxigenoterapia tambin est indicada en situaciones de
hipoxia hstica sin hipoxemia: anemia, disminucin del gasto
cardaco, infarto de miocardio, intoxicacin con CO, esta-
dos hipermetablicos.
MIR 99 FAMILIA (5963): Con relacin a la insuficiencia respira-
toria aguda, slo uno de los siguientes enunciados es verdadero.
Selelo:
1. El diagnstico se establece fundamentalmente mediante la
exploracin clnica.
2. La cianosis es una manifestacin clnica especfica.
3. El tratamiento consiste, fundamentalmente, en la correccin
de la hipoxemia y de la causa desencadenante.*
4. La diferencia alveolo-arterial de oxgeno es normal o poco
elevada.
5. Cuando la PaO2 no mejora al administrar oxgeno a alto
flujo, se ha de sospechar hipoventilacin alveolar como me-
canismo desencadenante.
Arritmias cardiacas.
Hematocrito > 55%.
3. Paciente con enfermedad pulmonar crnica no EPOC
con PaO2 basal < 60 mmHg. (slo Farreras).
repeMIR
La oxigenoterapia crnica domiciliaria (durante un mnimo de
15 16 h / da) est indicada en paciente con EPOC estable y
correctamente tratado que tengan una PaO2 basal < 55 mm Hg
o entre 59 55 mm Hg si adems tienen: hipertensin pulmo-
nar, cor pulmonale, insuficiencia de ventrculo derecho, arritmias
o poliglobulia. (6+)
C. FORMAS DE ADMINISTRACIN DEL OXGENO
a. GAFAS NASALES:
Forma ms barata y ms cmoda. Es til aunque el pa-
ciente respire por la boca. Los flujos nasales muy altos
tienen efectos irritantes. Se utiliza en el EPOC (oxigenote-
rapia continua domiciliaria), a concentraciones bajas de
O2 (24% de concentracin MIR, o un flujo de 2-5 litros por
minuto) y un mnimo de 15-16 horas / da (3MIR). FiO2
25-30%.

A. TOXICIDAD DEL OXGENO

Se deben procurar mantener fracciones inspiradas inferiores
al 60% para evitar toxicidad (MIR).
Sntomas precoces de la toxicidad por oxgeno son tos y
dolor retroesternal (MIR).
Con altas fracciones inspiradas de oxgeno se pueden formar
membranas hialinas intraalveolares (MIR).

Oxigenotepia por gafas nasales.

b. MSCARAS DE VENTURI:
Concentraciones de O2 ms estables que las gafas. FiO2
25 50%.

Se deben procurar mantener fracciones inspiradas inferiores al 60% para

evitar toxicidad.

B. OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA

Es la nica alternativa teraputica eficaz, cientficamente
demostrada, que mejora el pronstico de vida en los casos
de insuficiencia respiratoria crnica con EPOC (2MIR).
Disminuye el nmero de ingresos hospitalarios (MIR).
El hbito tabquico importante desaconseja su administra-
cin (MIR).
Para que aumente la supervivencia debe administrarse ox-
geno continuadamente un mnimo de 16 h / da (3MIR), con Oxigenoterapia por mscara de Ventura.
el fin de que el paciente pueda llevar una vida relativamente
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

activa durante las 8 horas restantes. c. TIENDAS DE OXGENO:

La forma de administracin ms extendida son las gafas
nasales a un flujo de 2-5 L / min. (MIR).
Las indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria son:
1. Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que
tenga una PaO2 basal < 55 mm Hg. (4MIR).
2. Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que
tenga una PaO2 basal entre 55 y 59 mm Hg. que aso-
cie:
Hipertensin Pulmonar.
Cor pulmonale (MIR).
Nios.
d. VENTILACIN MECNICA:
Indicada en:
Insuficiencia respiratoria grave: distress respirato-
rio del adulto (MIR).
Hipoventilacin (retencin de CO2, MIR), por de-
presin respiratoria por drogas (2MIR), EPOC re-
agudizado (MIR), enfermedad neuromuscular
(MIR), hipoventilacin alveolar primaria, etc.
Cuando, en el curso de una insuficiencia respiratoria,

132


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

la PaCO2 empieza a elevarse indica que el centro
respiratorio se est haciendo insensible (MIR).
Si la PaCO2 arterial ha aumentado en forma impor-
tante (70 mm Hg) se debe hacer bajar la PaCO2 len-
tamente (1 mm Hg / min, MIR).
MIR 99 (6236): Hombre de 25 aos que, hace un mes, sufri un
traumatismo craneal y precis ventilacin mecnica durante
cinco das. Fue dado de alta sin secuelas neurolgicas pero, dos
semanas despus, presenta dificultad respiratoria progresiva con
episodios de estridor inspiratorio. No ha mejorado con salbuta-
mol inhalado. El diagnstico ms probable, entre los siguientes,
es:
1. Tromboembolismo.
2. Asma alrgica extrnseca.
3. Insuficiencia cardiaca izquierda.
4. Estenosis traqueal inflamatoria.*
5. Hematoma subdural.

e. OXGENO HIPERBRICO:
Indicado en intoxicacin por CO, gangrena gaseosa. FiO2
100 % y tres atmsferas.

2. Insuficiencia respiratoria
restrictiva
REPASO

CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS PRUEBAS

FUNCIONALES RESPIRATORIAS EN LA OBSTRUCCIN Y
RESTRICCIN
Obstruccin Restriccin
VEMS Disminuido Normal o disminuido
Tiffeneau Disminuido Normal o aumentado
CPT Aumentada Disminuida

REPASO
La ventilacin mecnica est indicada en la hipoventilacin.
CARACTERSTICAS DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
SEGN SU PATRN DE FUNCIN PULMONAR
FEV1
Enfermedades CPT VR CV PIM PEM
/CVF
Obstructivas N/ N N
Restrictiva parenqui-
N/ N N
matosa
Restrictiva extraparen- N/
N /N* N
quimatosa inspiratoria
(*) Reducido si se debe a debilidad de los msculos respirato-
rios, y normal (N) si se debe a rigidez de la pared torcica.
CPT: capacidad pulmonar total, VR: volumen residual, CV: ca-
Intubacin nasotraqueal para ventilacin mecnica. pacidad vital, FEV1/CVF: ndice de Tiffeneau, PIM: presin inspi-
ratoria mxima, PEM: presin espiratoria mxima.
Una de las complicaciones de la ventilacin mecnica La PIM y la PEM valoran la fuerza muscular desarrollada en una
es la estenosis traqueal (MIR), tras intubacin endo- inspiracin o espiracin forzada contra una va area ocluida.
traqueal prolongada o cuando se produce una exce-
siva compresin de la mucosa traqueal por el man- 2.1. Insuficiencia respiratoria restrictiva
guito de neumotaponamiento del tubo. El sntoma
ms frecuente es la disnea. Con menor frecuencia
parenquimatosa
aparece estridor (que es el sntoma ms orientador
de una obstruccin de las vas areas superiores). El REPASO
estridor inspiratorio es muy sugestivo de obstruccin
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS RESTRICTIVAS
extratorcica (MIR), mientras que ante un estridor es-
piratorio hay que descartar enfermedades obstructi- PARENQUIMATOSAS
vas de las vas areas. Restrictivas PARENQUIMATOSAS
Sarcoidosis (MIR).
Fibrosis pulmonar idioptica (MIR).
Neumoconiosis (MIR).
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Enfermedad intersticial inducida por frmacos.

Enfermedad intersticial inducida por radiacin.

Las alteraciones restrictivas se caracterizan por dificultad

para el llenado de aire de los pulmones, que origina una
disminucin de los volmenes pulmonares.
Estn muy disminuidos los volmenes estticos (Capacidad
Vital, Volumen Residual y Capacidad Pulmonar Total, 2MIR).
La medicin del volumen residual y de la capacidad pulmo-
Estenosis traqueal. nar total est indicada en los pacientes en los que se sospe-
cha restriccin (MIR).
133


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

El FEV1 diminuye de forma paralela a la capacidad vital

forzada o incluso est relativamente preservado. En conse-
cuencia, se observan valores normales o incluso aumentados
del cociente FEV1 / FVC (MIR).
Este tipo de alteracin espiromtrica se puede observar en la
sarcoidosis, fibrosis pulmonar idioptica (MIR), neumoconio-
sis y enfermedad pulmonar intersticial inducida por frmacos
o radiacin (Ver captulo XV: Enfermedades pulmonares in-
tersticiales).

VRI

VRI
CV
Inervacin del diafragma por el nervio frnico.
CPT VT CV
CPT
VT
VRE
CRF VRE CRF
VR
VR

Normal Restrictivo

En el patrn funcional restrictivo hay disminucin de la capacidad pulmo-

nar total a expensas de disminucin del volumen residual y de la capaci-
dad vital.

2.2. Insuficiencia respiratoria restrictiva ex- Bypass mamario-coronario. El 10 % de las cirugas de by-pass coronario
traparenquimatosa se complican con parlisis del frnico.

REPASO

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS RESTRICTIVAS EXTRA-

PARENQUIMATOSAS
Restrictivas EXTRAPARENQUIMATOSAS
Neuromusculares:
Disfuncin inspiratoria:
Debilidad/parlisis diafragmtica (MIR).
Disfuncin inspiratoria + espiratoria:
Miastenia grave (MIR).
Sndrome de Guillain-Barr (MIR).
Distrofias musculares (MIR).
Lesiones de la columna cervical (MIR).
Enfermedades de la pared torcica:

Disfuncin inspiratoria:
Cifoescoliosis.
Obesidad.
Disfuncin inspiratoria + espiratoria: Elevacin del hemidiafragma izquierdo secundaria a parlisis frnica
Espondilitis anquilosante (MIR). idioptica. Atelectasia laminar (flechas).

A. POR ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES CON b. PARLISIS DIAFRAGMTICA BILATERAL

DISFUNCIN INSPIRATORIA
a. PARLISIS DIAFRAGMTICA UNILATERAL
La causa ms frecuente de parlisis unilateral del
diafragma es la compresin neoplsica del nervio
frnico.
La incidencia de lesiones del nervio frnico en la ci-
ruga de las arterias coronarias es del 10% (MIR).
La parlisis del diafragma se puede sospechar en
una radiografa de trax PA (en inspiracin mxima)
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
La causa ms frecuente de parlisis diafragmtica
bilateral son las lesiones medulares altas y los trau-
matismos torcicos.
Suele producir insuficiencia respiratoria restrictiva ex-
traparenquimatosa con limitacin de la inspiracin
(MIR).
Cursa con retencin de CO2 (hipoxemia, hipercapnia,
gradiente alveolo arterial de O2 normal, MIR).
Se trata con ventilacin mecnica (MIR), no invasiva,

por el ascenso del hemidiafragma paralizado (MIR). mediante mascarilla y, si el nervio frnico est intac-
En la radioscopia dinmica (MIR) se observa un mo- to, se puede emplear marcapasos diafragmtico.
vimiento paradjico del hemidiafragma paralizado.
No suele precisar tratamiento. MIR 98 (5688): En un paciente se muestra una insuficiencia
ventilatoria con fallo global tanto en la inspiracin como en la
espiracin. Seale en qu situacin clnica de las siguientes NO
se produce esta circunstancia:
1. Espondilitis anquilosante.
2. Parlisis diafragmtica.*
3. Miastenia gravis.
4. Sndrome de Guillain-Barr.
5. Distrofias musculares.
134

MIR 99 (6232): Paciente diagnosticado de esclerosis lateral
amiotrfica que tiene afectado el diafragma, presentando crni-
camente un cuadro de insuficiencia respiratoria Cul de las
siguientes aseveraciones es correcta?
1. La diferencia alveolo-arterial de O2 (PAO2-PaO2) suele ser
normal.*
2. La PO2 puede estar en los lmites de la normalidad
3. La PCO2 suele ser normal.
4. El tratamiento de eleccin es la administracin de oxigeno
por mscara tipo Venturi.
5. Lo primero es actuar farmacolgicamente por va endove-
nosa.
B. POR ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES CON
DISFUNCIN INSPIRATORIA Y ESPIRATORIA
a. ETIOLOGA:
Miastenia gravis, sndrome de Guillain-Barre, distrofias
musculares y lesiones de columna cervical.
b. COMPLICACIONES:
Insuficiencia respiratoria.
La habilidad de toser requiere un esfuerzo muscular efi-
caz que no siempre es posible en estos pacientes lo que
favorece las infecciones y atelectasias (MIR).
c. ESPIROMETRA:
Disminucin de la capacidad vital a consecuencia de
debilidad de los msculos inspiratorios y espiratorios,
sobre todo en decbito supino, por menor distensibili-
dad pulmonar, que es el dato ms constante y cuya au-
sencia excluye debilidad muscular clnicamente signifi-
cativa (2MIR).
Disminucin de la capacidad pulmonar total y de la ca-
pacidad vital forzada, y aumento del volumen residual,
por debilidad de los msculos para espirar un volumen
normal (MIR). Nota: al contrario que las enfermedades
restrictivas parenquimatosas y las extra-
parenquimatosas con disfuncin inspiratoria, que tie-
nen disminuido el volumen residual.
Existe una desaparicin de la respuesta ventilatoria
frente a la hipercapnia.
La constante de difusin (KCO) no suele modificarse,
pero puede aumentar (MIR), por alteracin de la rela-
cin ventilacin / perfusin e intento de compensacin
sanguneo con aumento de la hemoglobina o de su
afinidad por los gases.
d. GASOMETRA
Produce hipoxemia por disminucin de la presin "Al-
veolar" de oxgeno inspirado (PAO2), y por lo tanto de
la PaO2.
Cuando la hipoventilacin es alveolar pura, el inter-
cambio gaseoso ocurre normalmente, por lo que la
PAO2 PaO2 es normal (MIR). Si la PAO2 PaO2 y la
PaCO2 estn elevadas, adems de la hipoventilacin
existe otro mecanismo que est contribuyendo a la
hipoxemia (alteracin ventilacin / perfusin o shunt).
MIR 98 FAMILIA (5453): Seale cul de estas situaciones suele
cursar con hipoxemia con hipercapnia:
1. Metstasis pulmonares.
2. Crisis de miastenia.*
3. Neumona lobar.
4. Tromboembolismo pulmonar.
5. Edema pulmonar.
MIR 00 FAMILIA (6494): Un hombre de 20 aos consulta por
dificultad respiratoria que se agudiza con los esfuerzos fsicos. La
radiografa de trax es anodina. El estudio gasomtrico demues-
tra hipercapnia y gradiente alveolo arterial de oxgeno normal.
Hacia cul de las siguientes patologas orientar su diagnsti-
co?
1. Enfermedad neuromuscular.*
2. Asma bronquial.
3. Enfermedad intersticial pulmonar.
4. Neumonitis por hipersensibilidad.
5. Shunt vascular-pulmonar.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
e. TRATAMIENTO
La hipoventilacin en las enfermedades neuromuscula-
res ocasiona un descenso de PAO2 y PaO2 (con PAO2
PaO2 normal), que disminuyen con una rapidez mucho
mayor que el aumento de la PaCO2, por lo que la hiper-
capnia, siempre presente en hipoventilacin, NO es un
parmetro vlido para determinar la gravedad del cua-
dro ni para orientar las decisiones teraputicas (MIR).
La mayora de los pacientes necesitan soporte ventilato-
rio con ventilacin mecnica en la fase aguda (MIR). El
riesgo de complicaciones, como la lesin pulmonar in-
ducida por el respirador, se reduce en el sujeto ventila-
do con insuficiencia neuromuscular ya que la mecnica
pulmonar se aproxima al nivel normal y la sobredisten-
sin regional es menos probable.
MIR 06 (8318): Cul de las siguientes afirmaciones NO es
apropiada en lo referente a insuficiencia respiratoria en una
paciente con patologa neuromuscular?
1. Una capacidad vital, en decbito supino, normal excluye
debilidad muscular clnicamente significativa.
2. El defecto tpico es reduccin en la capacidad pulmonar total
y la capacidad vital forzada con aumento del volumen resi-
dual. (Nota: Al contrario que las enfermedades restrictivas paren-
quimatosas y las extra-parenquimatosas con disfuncin inspiratoria,
que tienen disminuido el volumen residual).
3. La constante de difusin (KCO) PUEDE estar aumentada.
(Nota: por intento de compensacin sanguneo de la hipoxia con
aumento de la hemoglobina o de su afinidad por los gases).
4. La habilidad de toser requiere una fuerza muscular suficiente
y es crucial para prevenir infecciones.
5. En caso de fallo agudo debemos tratar conservadoramente
al paciente hasta que la gasometra muestre hipercarbia.*
(Nota: necesitan ventilacin mecnica).
C. POR ENFERMEDADES DE LA PARED TORCICA
La cifoescoliosis puede provocar una insuficiencia respiratoria restrictiva y
asociarse con cor pulmonale.
MIR 00 (6899): Un enfermo de 5 aos que presenta una escolio-
sis torcica derecha de 120, Cul puede ser la patologa ms
grave que pueda presentar en la vida adulta?
1. Deformidad y giba costal.
2. Paraplejia.
3. Cor pulmonale e insuficiencia cardaca derecha.*
4. Hipercifosis.
5. Dolor intratable.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
135


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

3. Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC)
REPASO

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OBSTRUCTIVAS

OBSTRUCTIVAS
Asma (MIR).
EPOC (bronquitis crnica. y enfisema) (2MIR).
Bronquiectasias (MIR).
Fibrosis Qustica.
Bronquiolitis (MIR).

3.1. Concepto
Obstruccin bronquial crnica no reversible (en la espirometra)
con el tratamiento (MIR).
Incluye a la bronquitis crnica, enfisema y la enfermedad de las La causa ms importante de EPOC es el tabaco. Slo el 15 % de los
pequeas vas areas. fumadores desarrollan EPOC.

La inflamacin bronquiolar es la anomala morfolgica ms

constante y temprana de la va area en los fumadores.
El humo del tabaco produce:
Reclutamiento de neutrfilos al pulmn (incrementan-
do la actividad elastasa, produciendo destruccin de
las fibras elsticas de las paredes alveolares).
Oxida e inactiva a las antiproteasas endgenas.
Hipertrofia de las glndulas secretoras de moco (MIR).
Constriccin del msculo liso bronquial (MIR).
Disminucin de la movilidad de los cilios (MIR).
Aumento de las resistencias de las vas areas (MIR).

Lo ms frecuente es que el EPOC sea una mezcla de bronquitis crnica y

de enfisema, aunque puede predominar cualquiera de los dos componen-
tes.

MIR 97 FAMILIA (4933): Qu aspecto de los siguientes caracte-

riza al paciente con diagnstico cierto de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica? El humo del tabaco recluta neutrfilos al pulmn (incrementando la activi-
1. Persistencia de bronquitis crnica hipersecretora. dad elastasa) e inactiva las antiproteasas endgenas.
2. Limitacin al flujo areo de ms del 30%, reversible.
3. Existencia previa de asma bronquial. Fase aguda Fase crnica
4. Hbito tabquico persistente ms de 20 aos.
Infiltrado
5. Obstruccin bronquial crnica no reversible con tratamien- inflamatorio
to.*

3.2. Etiologa
Glndula mucosa

A. FACTORES GENTICOS
Dficit de alfa-l-antitripsina, fibrosis qustica, Hipertrofia clula muscular
Fibroblasto
sndrome del cilio inmvil, alteraciones del tejido Inmovilidad ciliar
conjuntivo. Resistencia y obstruccin crnica al flujo

B. TABAQUISMO Patogenia de la EPOC.

La primera alteracin respiratoria demostrable en fumado-

res, reversible al suspender el hbito de fumar, es la obs-
truccin de vias respiratorias distales (MIR).
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

MIR 01 (7231): La primera alteracin respiratoria demostrable

La causa ms importante de EPOC es el tabaco.
Slo el 15 % de los fumadores desarrollan EPOC, posible-
mente en relacin con factores constitucionales.
El tabaco de cigarros puros y de pipas tambin se asocia a
EPOC, aunque con menor intensidad que los cigarrillos.
El tabaco es la primera causa de muerte prevenible, en n-
meros absolutos, en Espaa (MIR).
La tasa global de mortalidad entre los fumadores es un
70% mayor que entre los no fumadores (MIR).
136
en fumadores, reversible al suspender el hbito de fumar, es:
1. Tos.
2. Expectoracin.
3. Obstruccin de vas areas distales.*
4. Disminucin del movimiento ciliar.
5. Hipertrofia de glndulas secretoras de moco.
La intervencin de eleccin para controlar el abuso del ta-
baco es la prevencin del inicio de su consumo.
Para el tratamiento farmacolgico de apoyo a los pacien-
tes que quieren dejar de fumar se puede utilizar:

Nicotina en chicles, parches, sprays nasales, etc. Para
valorar si el paciente tiene una dependencia importante
de la nicotina, que se beneficiara de la utilizacin de
sustitutos de la misma, el mdico debe preguntarle
cunto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el pri-
mer cigarrillo (MIR).
Bupropin (MIR), un antidepresivo atpico, dopaminr-
gico y noradrenrgico, que ha demostrado claramente
su eficacia en el tratamiento de la adicin al tabaco.
La intervencin de eleccin para controlar el abuso del tabaco es la
prevencin del inicio de su consumo.
MIR 98 (5874): Un varn de 45 aos, que fuma 20 cigarrillos /
da desde los 14 aos, acude a una consulta por una bronquitis
crnica reagudizada y se le aconseja dejar de fumar. Para valo-
rar si tiene una dependencia importante de la nicotina, que se
beneficiara de la utilizacin de sustitutos de la misma, qu
pregunta se le debe formular?
1. Cunto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer
cigarrillo?.*
2. Qu tipo de tabaco fuma: rubio o negro?
3. En qu grado quiere dejar de fumar, puntuando del 1 al
10?
4. Cunto piensa que depende de los cigarrillos?
5. Si una noche se encuentra sin cigarrillos, sale a comprar-
los?
MIR 03 (7722): Cul de los siguientes psicofrmacos ha de-
mostrado claramente eficacia en el tratamiento de la adicin al
tabaco?
1. Clorpromacina.
2. Fluoxetina.
3. Bupropin.*
4. Flunitrazepan.
5. Venlafaxina.
Al dejar de fumar, el riesgo asociado a la cardiopata y al
cncer de pulmn disminuye de forma progresiva (MIR). El
riesgo cardiovascular cae rpidamente (50 % en el primer
ao). 10-15 aos despus de dejar de fumar, el riesgo de
desarrollar un cncer de pulmn se aproxima al de las per-
sonas no fumadoras (MIR), aunque nunca llega a igualarse
con el de un no fumador.
El tabaquismo es un factor de riesgo
en la cardiopata isqumica.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Otros efectos no respiratorios del consumo de tabaco son:
La menopausia se presenta antes en las mujeres fu-
madoras (MIR).
Cncer de boca, laringe, pulmn, pncreas, vejiga
urinaria, cuello del tero, etc. El tabaco se relaciona
con el cncer de boca (MIR), laringe (2MIR), pulmn
(6MIR), pncreas (2MIR), vejiga urinaria (5MIR), cuello
del tero (MIR), etc. El nico procedimiento preventivo
del cncer de pulmn en fumadores, que se ha demos-
trado eficaz, es dejar de fumar (prevencin primaria del
cncer, 2MIR). No se relaciona con el cncer de mama
(MIR).
El tabaco se relaciona con el cncer de boca, laringe, pulmn, pncreas,
vejiga urinaria, cuello del tero, etc.
MIR 99 FAMILIA (6149): Seale la afirmacin correcta sobre la
epidemiologa y prevencin del cncer:
1. Para todos los grupos de edad, el cncer es en Espaa la
quinta causa de mortalidad.
2. La prevencin del cncer de mama se basa casi exclusiva-
mente en la prevencin primaria.
3. El hbito de fumar aumenta el riesgo de padecer cncer de
pulmn y de vejiga.*
4. El cncer de pulmn es, desde 1995, el ms frecuente en
Espaa en hombres y en mujeres.
5. El virus de la hepatitis A es uno de los principales agentes
virales asociados a la etiologa del cncer.
MIR 99 (6406): Cul de los siguientes ejemplos NO correspon-
de a la prevencin primaria de una enfermedad?
1. Inmunizacin contra las enfermedades del calendario vacu-
nal en los nios.
2. Campaas de prevencin anti-tabaco entre adolescentes.
3. Recomendacin del uso de guantes en el manejo de produc-
tos txicos.
4. Tratamiento hipolipemiante en individuos con historia de
angor.* (Nota: prevencin terciaria).
5. Fluoracin de las aguas para prevenir la caries dental.
Taquicardia
La frecuencia cardiaca es superior en los fumadores
(MIR).
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
La frecuencia cardiaca es superior en los fumadores.
Poliglobulia
El hematocrito es ms alto en fumadores. La hemo-
globina es ms alta en fumadores de ms de una ca-
jetilla diaria (MIR).
137


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

3.5. Clnica
La disnea es el sntoma ms caracterstico de los fumadores que
han desarrollado EPOC.
Entre los signos en pacientes EPOC se incluyen:
Espiracin alargada (MIR), sibilancias o disminucin del
murmullo vesicular en todos los campos pulmonares (MIR),
sobre todo en personas con enfermedad grave.
Cianosis (MIR), ms visible en labios y lechos ungueales.
El hematocrito es ms alto en fumadores.
No suele aparecer en el enfisema (soplador rosado) pero
s en la bronquitis crnica (ciantico abotargado).
MIR 99 (6326): Respecto a la hemoglobina, seale cul de las
Edemas perifricos (MIR), asociados con otros signos de
siguientes es la afirmacin correcta:
insuficiencia cardiaca derecha como la ingurgitacin yugu-
1. Es, a partir de la pubertad, ms baja en varones que en
lar, el tercer ruido cardiaco, la congestin heptica y la as-
mujeres.
citis, que se deben a descompensacin del ventrculo dere-
2. Difiere en los dos sexos en la infancia.
cho a causa de la hipertensin pulmonar crnica. En la ac-
3. No vara con la gestacin.
tualidad, debido al tratamiento con oxgeno suplementario,
4. No vara con la altitud en la que habita el individuo.
estos signos son poco frecuentes.
5. Es ms alta en los sujetos que fuman ms de una cajetilla
Los pacientes con EPOC pueden tener pulso paradjico
diaria.*
(MIR).
Aumento de la carboxihemoglobina
MIR 98 FAMILIA (5462): La existencia de pulso paradjico puede
El nivel de carboxihemoglobina es ms alto en fu-
detectarse en las siguientes situaciones clnicas, EXCEPTO:
madores (MIR) (2-15%) que en los no fumadores
1. Taponamiento cardiaco.
(menos del 1%).
2. Estenosis artica.*
3. EPOC.
4. Tromboembolismo pulmonar.
5. Pericarditis crnica constrictiva.

TAponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva
Obstruccin de arteria pulmonar
El nivel de carboxihemoglobina es ms alto en Neumopata obstructiva (EPOC)
fumadores (2-15%).

3.3. Epidemiologa
El EPOC es ms frecuente en hombres entre 45-65 aos. El 14%
de los varones adultos, y un 8% de las mujeres adultas tienen
EPOC.

3.4. Fisiopatologa
La limitacin al flujo areo espiratorio se produce por alteracio-
nes en las vas areas de pequeo calibre por fibrosis, inflama-
cin (MIR) y disminucin del soporte elstico de estas vas al
destruirse paredes y septos alveolares. La primera lesin en los
fumadores es la infiltracin mononuclear de los bronquiolos
respiratorios.
El ejercicio aumenta la frecuencia respiratoria que, en estos pa-
cientes, provoca un vaciado incompleto de las unidades alveola-
res, produciendo hiperinsuflacin dinmica (MIR).
MIR 07 (8580): Por qu mecanismo aparece la hiperinsufla-
cin dinmica durante el ejercicio en los enfermos con EPOC?
1. Por alteraciones en la relacin ventilacin / perfusin.
2. Por vaciado incompleto de unidades alveolares a causa del
aumento de la frecuencia respiratoria.*
3. Por vaciado incompleto de unidades alveolares a causa de
una disminucin en la orden respiratoria.
4. Por los problemas mecnicos asociados a una alcalosis
metablica.
5. Por los problemas mecnicos asociados a una alcalosis
respiratoria.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
Causas de pulso paradjico: (TAPN).
Las acropaquias son muy raras en el EPOC (2MIR), y su presencia
debe sugerir bronquiectasias asociadas o carcinoma bronco-
pulmonar.
MIR 06 (8317): Cul de los siguientes hallazgos NO es un
signo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
obligando su deteccin a descartar otros procesos?:
1. Espiracin alargada.
2. Cianosis.
3. Acropaquias.*
4. Disminucin del murmullo vescular.
5. Edemas perifricos.
Lo ms frecuente es que el EPOC sea una mezcla de bronquitis
crnica y de enfisema, segn cul de las dos entidades predo-
mine, los pacientes con EPOC se clasifican en:
A. FUNDAMENTALMENTE ENFISEMATOSOS (TIPO A)
Astnicos, disnea (4MIR), poca alteracin de gases, sin cianosis
(MIR), trax en tonel, espiracin con labios fruncidos (MIR). El cor
pulmonale no es frecuente, y cuando aparece suele ser un fen-

meno terminal (3MIR).

MIR 13 (10134): Respecto a la EPOC, cul es FALSA?
1. El hbito tabquico es el factor ms importante para des-
arrollar EPOC.
2. Contrariamente al asma, no hay componente inflamatorio.*
3. El factor gentico para desarrollar EPOC mejor documenta-
do es el dficit de alfa-1-antitripsina.
4. Las acropaquias no son caractersticas de la EPOC y su
presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas o carci-
noma broncopulmonar.
5. Espiromtricamente se detecta obstruccin por un cociente
FEV1/FVC inferior a 0.70.
138


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 01 (7003): El presidente de un equipo de ftbol de Primera

Divisin es entrevistado en un programa deportivo de televisin
al final de un partido. Se trata de un hombre de mediana edad,
calvo, obeso, de cuello corto, que se est fumando un puro. Est
muy enfadado con el rbitro. Observamos que habla entrecor-
tado, con cierta dificultad, con tos frecuente y que presenta colo-
racin ciantica de los labios. Entre las pruebas que a continua-
cin se citan, seale cul es la que MENOS informacin ofrecer
al mdico de cabecera de este hombre:
1. Gasometra arterial basal.
2. Polisomnografa.
3. Determinacin srica de alfa-1-antitripsina.*
4. Espirometra.
5. Hemograma.

EPOC con predominio de enfisema: Astnicos, disnea, poca alteracin

de gases, sin cianosis, trax en tonel, espiracin con labios fruncidos.

MIR 98 (5690): En un paciente con EPOC se precisa diferenciar

si el componente enfisematoso predomina sobre el bronqutico.
Cul de las siguientes caractersticas es ms definitoria del
componente enfisematoso?
1. Disnea importante.*
2. Expectoracin purulenta abundante.
3. Incremento de las marcas pulmonares en RX.
4. Hipercapnia.
5. Aumento de la presin venosa.

B. FUNDAMENTALMENTE BRONQUTICOS (TIPO B)

Tos productiva, obeso, cor pulmonale (MIR), cianosis, estertores, EPOC con predominio de bronquitis: Tos productiva, obeso, cor pulmo-
roncus, sibilantes, mayor hipoxemia e hipercapnia, episodios nale, cianosis, estertores, roncus, sibilantes, mayor hipoxemia e hiper-
frecuentes de insuficiencia respiratoria (MIR). capnia, episodios frecuentes de insuficiencia respiratoria.

REPASO

CARACTERSTICAS TIPO A TIPO B

Tipologa Astnico, soplador rosado. Pcnico, ciantico abotargado.
Disnea Grave (4MIR). Leve (MIR).
Tos Mnima. Importante (MIR).
Esputo No (MIR). S (MIR).
Espiracin con labios fruncidos S (MIR). No.
Infecciones bronquiales Poco frecuentes. Frecuentes (MIR).
Rx de trax Hiperinsuflacin (2MIR), cam- Aumento trama broncovascular en bases, corazn grande.
bios bullosos, corazn peque-
o.
Hipoxemia Leve. Grave.
Hipercapnia No. S (MIR).
Cianosis No. S.
Poliglobulia No. S (MIR).
Hipertensin pulmonar en No o ligera. Moderada o intensa.
reposo
Cor pulmonale Raro, salvo en fase terminal Frecuente.
(2MIR).
CPT Aumentada. Normal.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

VR Aumentado. Moderadamente aumentado.

Capacidad de difusin Disminuida (10MIR). Normal o ligeramente disminuida.

139


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

3.6. Mtodos complementarios

En la obstruccin hay atrapamiento areo en la espiracin. Para dismi-

nuirlo, los pacientes con enfisema espiran con los labios fruncidos.

MIR 12 (9818): Cul es el ndice ms empleado para estable-

cer la gravedad de la EPOC?
1. Grado de disnea.
2. ndice de masa corporal.
3. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1).*
4. Distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6 minu-
tos.
5. Puntuacin obtenida en los cuestionarios de calidad de vida.

(VRI)


CV
(V T)

(VRE)

(VRI)

Valoracin del paciente con sospecha de EPOC. CPT

CV


A. PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS CPT
(V T) CRF

a. OBSTRUCCIN


(VR)
La primera alteracin que se produce en el bronquti-
(VRE)
co crnico es la disminucin de los flujos mesoespira-
CRF

torios (flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75%

(VR)
de la capacidad vital). El nivel del flujo mximo espi-
ratorio medio (MMFR), est disminuido (MIR). La pri- Normal Obstruccin
mera alteracin respiratoria demostrable en fumado-
res, reversible al suspender el hbito de fumar es la En el patrn funcional obstructivo hay aumento de la capacidad pulmonar
obstruccin de vas respiratorias distales (MIR). total, a expensas de un aumento en el volumen residual. La capacidad
La obstruccin prolonga el tiempo espiratorio (espi- vital est normal o disminuida.
racin alargada MIR), impidiendo el vaciado de los
alveolos y aumentando los volmenes pulmonares. El ndice de Tiffeneau est disminuido (MIR).
El volumen residual (RV) est elevado (2MIR). La ca- El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1),
pacidad vital (VC) suele estar disminuida (2MIR). est disminuido (4MIR). El FEV1 puede retornar a la
Segn el Consenso GesEPOC (Gua espaola de la normalidad en el paciente joven (menos de 35
EPOC), el ndice ms empleado para catalogar la aos), con obstruccin leve (FEV1 entre 60 y 80%),
gravedad del EPOC es el ndice BODE (o BODEx), que deja de fumar. En pacientes adultos, el dejar de
que incluye: grado de disnea, ndice de masa corpo- fumar, enlentecer, pero no eliminar el progresivo
ral, FEV1, test de la marcha de 6 minutos y nmero de descenso del FEV1 (MIR). La correlacin entre el FEV1
exacerbaciones. De todos ellos, el ms empleado es y la gasometra es escasa.
el FEV1 (MIR). Si a un paciente fumador con EPOC se le aconseja
dejar de fumar se est haciendo prevencin terciaria
Va area en el enfisema de la enfermedad pulmonar obstructiva (tratamiento
Va area normal
de secuelas, MIR).
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Traccin
radial de las Presin pleural
MIR 00 FAMILIA (6488): En la enfermedad pulmonar obstructiva
fibras
elsticas incipiente originada en la pequea va area, la medida ms
Prdida de la traccin sensible de las que recoge la espirometra es:
radial de las fibras
elsticas 1. Capacidad vital forzada.
2. Volumen espiratorio forzado por segundo.
3. Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capaci-
dad vital.*
4. Relacin entre volumen espiratorio forzado por segundo y
capacidad vital forzada.
5. Capacidad vital.

140


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 07 (8792): Usted ve en consulta por primera vez a un pa-

ciente de 45 aos diagnosticado de enfermedad pulmonar obs- 3.7. Tratamiento
tructiva crnica (EPOC). Desde los 25 aos haba fumado 5 A. GENERAL
cigarrillos al da (5 paquetes/ao). El sntoma fundamental es Abstencin del tabaco (MIR), alcohol y contaminantes. El
una disnea de mnimos esfuerzos. La auscultacin pulmonar es abandono del consumo de tabaco es la medida que ms
normal, aunque en la exploracin fsica destaca la presencia de contribuye a enlentecer el curso de la enfermedad y a au-
aumento de presin venosa y edemas en ambos miembros infe- mentar las expectativas de vida. El elemento ms impor-
riores. Cul de las siguientes actuaciones considera ERRNEA tante para dejar de fumar es la voluntad del paciente.
en este paciente?
Ejercicio, fisioterapia respiratoria, dieta e hidratacin
1. Realizar una espirometra con prueba broncodilatadora para
equilibrada.
demostrar la existencia de obstruccin crnica al flujo areo.
2. Iniciar inmediatamente tratamiento con altas dosis de bron-
B. BRONCODILATADORES
codilatadores, corticoides inhalados y teofilina para mejorar
La mayora de los EPOC tienen broncoespasmo.
su situacin clnica.*
1. BETA ADRENRGICOS
3. Cuestionar el diagnstico de EPOC y valorar otras patolog-
Los beta 2 estimulantes inhalados son los broncodilatado-
as que cursen con insuficiencia cardiaca derecha.
res ms eficaces. Sus efectos secundarios ms importantes
4. Ampliar el estudio del paciente con radiografa de trax y
son el temblor y la taquicardia.
ecocardiograma.
5. Valorar la existencia de patologa vascular pulmonar si se
descarta alteracin parenquimatosa pulmonar y enfermedad
cardiolgica.

MIR 13 (10139): En la exploracin funcional de un paciente con

enfermedad pulmonar obstructiva crnica, son esperables todos
los hallazgos MENOS uno:
1. FE V1 menor del 80%.
2. DLCO disminuida.
3. Cociente FEV1/FVC inferior al 0.7.
4. Volmenes pulmonares disminuidos.*
5. Prueba broncodilatadora negativa.

REPASO Los beta 2 estimulantes inhalados son los broncodilatadores ms eficaces.

Clasificacin de la gravedad de la EPOC segn el FEV1 (SEPAR) 2. ANTICOLINRGICOS

GRADO % FEV1 Atropina, bromuro de ipratropio (MIR). Actan disminu-
Ligera 80 60 % yendo los niveles de GMP cclico, que es broncoconstric-
tor, al inhibir la guanidilciclasa.
Moderada 59 40%
En general, en el EPOC se emplean ms los anticolinr-
Grave < 40 % gicos que los beta-adrenrgicos.
b. DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD DE DIFUSIN EN EL
MIR 12 (9816): Un hombre de 67 aos consulta por disnea de
ENFISEMA (10MIR)
moderados esfuerzos de aparicin progresiva en los ltimos
Al contrario de lo que ocurre en el enfisema, en la bron-
aos. Tiene expectoracin blanquecina diaria y a veces ruidos
quitis y el asma la DLCO es normal.
respiratorios, especialmente en invierno con las infecciones res-
piratorias. Ha sido fumador de unos 20 cigarrillos diarios duran-
MIR 97 FAMILIA (5101): Un varn de 50 aos de edad, diagnos-
te los ltimos 45 aos. En la exploracin se encuentra eupneico,
ticado de enfermedad pulmonar obstructiva crnica desde hace
normocoloreado, con una saturacin de oxgeno del 94%, y
5, fumador desde los 15 y bebedor de 60 gr de alcohol al da,
presenta disminucin generalizada del murmullo vesicular en la
acude por primera vez al centro de atencin primaria. Si se le
auscultacin torcica como nicos hallazgos de inters. La ra-
aconseja que deje de fumar, se est haciendo:
diografa de trax muestra una silueta cardiaca alargada, con
1. Atencin curativa.
signos de hiperinsuflacin o atrapamiento areo pulmonar, sin
2. Prevencin secundaria.
otras alteraciones. Se realiza una espirometra el siguiente resul-
3. Prevencin primaria.
tado: FVC 84%, FEV1 58%, FEV1/FVC 61%, sin cambios tras
4. Promocin de la salud.
broncodilatador. Entre los sealados, indique el tratamiento ms
5. Prevencin terciaria.* (Nota: tratamiento de secuelas).
adecuado para este paciente.
1. Corticoide inhalado diario.
B. GASOMETRA 2. Oxigenoterapia domiciliaria con fuente porttil de oxigeno
Mayor hipoxemia, hipercapnia y poliglobulia en la bronquitis. Ello para deambulacin.
explica la mayor frecuencia de cor pulmonale en la bronquitis 3. Antagonista de leucotrienos por va oral.
(2MIR) (la hipoxia alveolar es la causa ms frecuente de hiperten- 4. Corticoide oral durante tres meses.
sin pulmonar, MIR). No suelen retener CO2 hasta que el VEMS 5. Tiotropio inhalado.*
es inferior a 1500 1000 ml.
3. TEOFILINAS.
C. RADIOLOGA
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

a. EPOC TIPO A: C. MUCOLTICOS Y FLUIDIFICANTES

Hiperinsuflacin pulmonar radiolgica (MIR), aplanamien-
to o inversin del diafragma, atrapamiento areo, dismi-
nucin de la vascularizacin pulmonar.
b. EPOC TIPO B:
Cardiomegalia, hipertensin pulmonar.
Vapor de agua. N-acetil cistena.
D. CORTICOIDES
En agudizaciones con insuficiencia respiratoria o broncoespasmo.
Su uso regular no mejora la funcin pulmonar. En general, no se
recomiendan por va oral debido a sus efectos secunda-
rios.
En cuadros graves, tras los broncodilatadores, se debe
comenzar con corticoides inhalados (MIR).

141


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

MIR 09 (9114): Un paciente con EPOC acude a revisin. Realiza
tratamiento habitual con agonistas 2-adrenrgicos y anticoli-
nrgicos de accin prolongada. Ha presentado 3 exacerbacio-
nes de su enfermedad en el ltimo ao que han requerido tra-
tamiento con antibiticos y glucocorticoides orales, con mejora.
Se realiza una espirometra en la que se aprecia un patrn obs-
tructivo grave con respuesta broncodilatadora positiva. Cul de
los siguientes frmacos considera que es ms apropiado aadir
en primer lugar a su tratamiento de base?
1. Teofilina.
2. Glucocorticoides inhalados.*
3. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos.
4. N-acetilcistena.
5. Cromoglicato.
E. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
La causa ms frecuente de descompensacin de un EPOC
son las infecciones bacterianas.
Est indicada la vacunacin antigripal, (MIR).
Las causas ms frecuente de neumona en estos enfermos
son neumococo, H. influenzae (MIR), y B. catarrhalis que se
tratan con amoxicilina + a. clavulnico (2MIR) (antes con
ampicilina, MIR) o con trimetoprim-sulfametoxazol.
Est indicada la vacuna antineumoccica.
MIR 00 (6746): Seale cul es el germen que con mayor fre-
cuencia causa infecciones bronquiales agudas de origen bacte-
riano en pacientes con EPOC:
1. Pseudomonas aeruginosa.
2. Klebsiella pneumoniae.
3. Mycoplasma pneumoniae.
4. Chlamydia pneumoniae.
5. Haemophilus influenzae.*
F. OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA
La oxigenoterapia continua domiciliaria (15 16 horas /
da como mnimo (3MIR), a concentraciones bajas o un
flujo de 2 5 litros / min) es el nico tratamiento que ha
reducido la mortalidad del EPOC (3MIR). Mejora la cali-
dad de vida y disminuye el nmero de ingresos hospitala-
rios de los pacientes con EPOC (MIR). Es la segunda me-
dida que ms contribuye aumentar la supervivencia en el
EPOC (MIR) (tras el abandono del tabaco).
Evita la vasoconstriccin pulmonar como consecuencia de
la hipoxia, impidiendo la progresin de la hipertensin
pulmonar crnica (MIR).
Est indicada en EPOC con situacin clnica estable en fa-
se de insuficiencia respiratoria (PaO2 inferior a 55 mm de
Hg), o PaO2 de 55 59 mm de Hg si coexiste con poli-
globulia, hipertensin pulmonar o cor pulmonale (6MIR).
El hbito tabquico importante desaconseja su adminis-
tracin (MIR).
La oxigenoterapia con altas concentraciones de O2 puede
provocar complicaciones severas en el EPOC por aboli-
cin del estmulo hipxico respiratorio, empeorando la
hipercapnia.
repeMIR
La oxigenoterapia crnica domiciliaria (durante un mnimo de
15 h / da) est indicada en paciente con EPOC estable y correc-
tamente tratado que tenga una PaO2 basal < 55 mm Hg o entre
55 59 mm Hg si adems tienen poliglobulia, arritmia, hiper-
tensin pulmonar o cor pulmonale. (6+)

MIR 01 (7011): Hombre de 62 aos diagnosticado de enferme-

dad pulmonar obstructiva crnica desde hace 4 aos que pre-
senta un cuadro agudo febril (38,5C), dolor de costado, esputo
purulento y una radiografa de trax donde existe una imagen
de condensacin con broncograma areo en lbulo inferior
derecho. Cul es el tratamiento antibitico, de entre los siguien-
tes, que debe utilizarse inicialmente de forma emprica?
1. Amoxicilina.
2. Penicilina endovenosa.
3. Amoxicilina-clavulnico.*
4. Ciprofloxacino.
5. Eritromicina asociada a amoxicilina.

REPASO

Clasificacin de la Agudizacin de la EPOC y pautas de

tratamiento
GRUPO DEFINICIN ETIOLOGA TRATAMIENTO La oxigenoterapia continua domiciliaria est indicada en pacientes en
MS PROBABLE ORAL situacin clnica estable con PaO2 inferior a 55 mm de Hg, o PaO2 de 55
I EPOC leve, S. pneumoniae Amoxicilina- 59 mm de Hg si coexiste con poliglobulia, hipertensin pulmonar o cor
< 65 aos, H. influenzae clavulnico pulmonale.
sin comorbili- M. catarrhalis MIR,
dad cefditoren, MIR 97 FAMILIA (4929): La oxigenoterapia crnica domiciliaria
levofloxacino, est indicada en el tratamiento de la enfermedad pulmonar
moxifloxacino, obstructiva crnica cuando:
azitromicina, 1. La PaO2 es superior a 60 mmHg con el enfermo estable,
claritromicina.
pero desciende por debajo de 55 mmHg durante las agudi-
II a EPOC modera- Idem grupo I Levofloxacino, zaciones.
do o grave sin + K. pneumo- moxifloxacino,
2. La PaO2 es inferior a 55 mmHg en el enfermo estable y
riesgo de niae y E. coli amoxicilina-
infeccin por P. clavulnico o
correctamente tratado.*
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

aeruginosa cefditoren. 3. Aparece disnea de reposo o de mnimos esfuerzos (grado III

de la escala de la Asociacin Cardiolgica de Nueva York).
EPOC leve en 4. El hematocrito se mantiene por debajo del 50% mediante
> 65 aos o sangrias mensuales.
con comorbili- 5. Se quiere evitar la aparicin de cor pulmonale.
dad
II b EPOC modera- Idem grupo IIa Ciprofloxacino,
da o grave con + P. aeruginosa levofloxacino.
riesgo de
infeccin por P.
aeruginosa

142

MIR 98 (5686): Un varn de 70 aos diagnosticado de EPOC de
grado moderado, estable, con tratamiento correcto de su pato-
loga pulmonar, ingresa por fibrilacin auricular rpida cuya
reversin a ritmo sinusal no se consigue. La ecocardiografa
muestra ausencia de hipertensin pulmonar y cavidades dere-
chas normales. El hematocrito es de 45%. La PaO2 basal en
revisiones anteriores est alrededor de 52 mmHg y la PaCO2 de
45 mmHg. A su tratamiento habitual se deben aadir frmacos
frenadores de la frecuencia cardiaca:
1. Exclusivamente.
2. Ms oxigenoterapia domiciliaria nocturna.
3. Ms oxigenoterapia domiciliaria durante 16 horas / da
mnimo.*
4. Ms analpticos.
5. Ms presin positiva nocturna.
MIR 01 (7002): Hombre de 70 aos con antecedentes de EPOC
grave y cor pulmonale crnico que presenta una gasometra
arterial con pH 7,45, PO2 57 mm de Hg, PCO2 35 mm de Hg,
HCO3 25 mEq/l. Cree que estara indicado iniciar oxigenote-
rapia domiciliaria?
1. No, porque todava la PO2 se mantiene por encima de 55
mmHg.
2. No, porque empeorara la insuficiencia respiratoria hiper-
cpnica que presenta.
3. No, porque empeorara la insuficiencia cardaca que pro-
bablemente presenta.
4. Si, pero nicamente en las exacerbaciones.
5. Si, porque aumentara su esperanza de vida.*
MIR 04 (8017): Segn las pautas de prctica clnica generalmen-
te aceptadas, la oxigenoterapia crnica domiciliaria est indica-
da en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) cuya presin parcial arterial de oxgeno (PaO2) sea:
1. Inferior a 55 mm Hg en situacin clnica aguda.
2. Entre 55 y 60 mm Hg en situacin clnica aguda, pero con
historia de agravamientos frecuentes ms severos, por de-
bajo de 55 mm Hg.
3. Inferior a 55 mm Hg en situacin clnica estable.*
4. Entre 55 y 60 mm Hg en situacin clnica estable, pero con
historia de agravamientos frecuentes ms severos, por de-
bajo de 55 mm Hg.
5. Superior a 60 mm Hg en situacin clnica estable, pero con
un valor hematocrito superior a 55%.
MIR 05 (8061): Un paciente de 68 aos con EPOC fue dado de
alta en el hospital en tratamiento con oxgeno domiciliario. Dos
meses ms tarde acude a consulta refiriendo disnea de media-
nos esfuerzos. Ha dejado de fumar y sigue tratamiento correc-
tamente con broncodilatadores inhalados. Presenta saturacin
de oxgeno de 85% respirando aire ambiente y hematocrito de
49%. Cul de las siguientes afirmaciones respecto a la oxigeno-
terapia domiciliaria es correcta?
(Nota: una saturacin de O2 por debajo de 88% corresponde a una
PaO2 de menos de 55 mm Hg).
1. Debe interrumpirse por tener hematocrito normal.
2. Debe continuar, pero no ms de 12 horas al da.
3. Debe administrarse mediante gafas nasales con flujo del, al
menos, 10 litros / minuto.
4. Debe mantenerse a largo plazo, pues se ha demostrado
que alarga la supervivencia en pacientes como ste.*
5. Debe mantenerse mientras el paciente permanezca sinto-
mtico.
G. TRATAMIENTO DEL EPOC GRAVE ESTABLE
El tratamiento aconsejable en un paciente con EPOC muy severo
estable es bromuro de tiotropio y budesonida / formoterol pauta-
dos de forma continua y salbutamol de rescate con o sin bromuro
de ipratropio, y rehabilitacin respiratoria (MIR).
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 06 (8319): Un paciente afecto de EPOC, estable clnicamen-
te, presenta disnea de pequeos-medianos esfuerzos y aporta
las siguientes pruebas: FEV1 29% (prueba broncodilatadora +
25%), FVC 66%, FEV1 / FVC 35%, PaO2 63 mmHg, PaCO2 45
mmHg, pH 7,39, al ser visitado ambulatoriamente. Ha ingresa-
do en 5 ocasiones por episodios de exacerbacin de EPOC en
los ltimos 2 aos. Cul es el tratamiento regular ms aconse-
jable?: (Nota: es un EPOC muy grave, tipo IV de Gold, que responde al
broncodilatador).
1. Formoterol y salmeterol / fluticasona, pautados de forma
continua, y salbutamol a demanda, porque el paciente pre-
senta una buena respuesta broncodilatadora. (Nota: Mejor
sustituir uno de los beta agonistas continuos por el anticolinrgico
bromuro de ipatropio. Falta la rehabilitacin respiratoria).
2. Bromuro de tiotropio y budesonida / formoterol, pautados
de forma continua, y salbutamol con o sin bromuro de ipra-
tropio, de rescate, y rehabilitacin respiratoria, dada la gra-
vedad clnico-funcional y el antecedente de exacerbaciones
repetidas.*
3. Xinafoato de salmeterol y formoterol / budesonida, pauta-
dos de forma continua, y salbutamol de rescate, con oxige-
noterapia continua porque el paciente muy posiblemente
presente hipoxemia arterial al esfuerzo. (Nota: No est indica-
da la oxigenoterapia porque la PaO2 es de 63 mm Hg).
4. Bromuro de tiotropio, salmeterol / fluticasona, pautados de
forma continua, y terbutalina de rescate, al margen de su
hiperreactividad bronquial con sesiones de ventilacin me-
cnica no invasiva ambulatoria (2 horas 3 veces por sema-
na). (Nota: No est indicada la ventilacin mecnica no invasiva
porque el pH no es menor de 7,35 ni la PaCO2 mayor de 45 mm
Hg).
5. Bromuro de tiotropio y budesonida / formoterol, pautados
de forma continua, salbutamol de rescate, N-acetil cisteina y
antibioterapia intermitente con levofloxacino. (Nota: no refie-
re antecedentes de expectoracin purulenta).
MIR 11 (9592): La rehabilitacin pulmonar produce todas
EXCEPTO una de las siguientes acciones en los pacientes con
EPOC.
1. Mejora la calidad de vida.
2. Mejora la disnea.
3. Mejora la capacidad del ejercicio.
4. Disminuye la frecuencia de hospitalizacin.
5. Disminuye la mortalidad.* (Nota: slo disminuyen la mortalidad
el abandono del hbito tabquico y la oxigenoterapia crnica do-
miciliaria, en los casos en los que est indicada).
H. TRATAMIENTO DE LAS DESCOMPENSACIONES
El diagnstico de insuficiencia respiratoria crnica agudizada
debe ser gasomtrico y se basa en la existencia de:
Descenso de la PaO2 mayor o igual a 10 15 mm Hg (MIR).
Aumento de la PaCO2 (MIR), y/o pH igual o inferior a 7.30.
La descompensacin de la EPOC presenta un cambio agudo
en la situacin basal del paciente, ms all de la variabilidad
diaria, que cursa con:
1. Aumento de la disnea,
2. Aumento de la expectoracin,
3. Expectoracin purulenta,
o cualquier combinacin de estos 3 sntomas, y precisa un cam-
bio teraputico. Estos 3 sntomas se denominan CRITERIOS DE
ANTHONISEN.
El tratamiento se realiza con:
Tratar la infeccin con antibiticos (amoxicilina-clavulnico,
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
2MIR).
Eliminar las secreciones con drenaje postural.
Contrarrestar la broncoconstriccin con combinaciones de
broncodilatadores anticolinrgicos y beta-2-adrenrgicos
(2MIR), aminofilina, o corticoides (2MIR). Una pauta ade-
cuada de corticoterapia sera prednisona 30 40 mg va
oral durante 10 14 das, en pauta descendente.
Oxigenoterapia al 24-28% (2MIR), con mascarilla de Ven-
turi o 1 2 L / min. con gafas nasales, para lograr una
PaCO2 de alrededor de 50 y una PaO2 superior a 60. La
hipoxemia es la complicacin ms grave y debe tratarse
inmediatamente con la administracin de oxgeno. Es nece-
143

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
saria la vigilancia clnica y gasomtrica (MIR), porque si el
O2 produce un aumento importante de la PaCO2, con estu-
por y coma, es necesario aplicar ventilacin mecnica
(MIR). Si se produce estupor y coma, la interrupcin de la
oxigenoterapia es la peor medida posible. La ventilacin
mecnica, inicialmente puede ser no invasiva con presin
positiva mediante mascarilla nasal (2MIR), que evita la in-
tubacin aproximadamente en el 70% de los casos y redu-
ce la estancia hospitalaria. Est indicada en pacientes con
una PaCO2 > 45 mmHg. El traslado a UVI para ventilacin
mecnica invasiva mediante intubacin endotraqueal se
reserva para el fracaso de la teraputica anterior (ausencia
de mejora de la acidosis y la hipercapnia despus de 1
hora de ventilacin no invasiva), distress respiratorio,
hipoxemia e hipercapnia severa, inestabilidad hemodin-
mica y alteracin importante del estado mental (2MIR).
Si el paciente presenta agitacin, desorientacin temporal y
espacial, insomnio y agresividad verbal y fsica hacia el per-
sonal cuidador se deber proceder a la sujecin mecnica
del paciente para posibilitar su sedacin mediante la admi-
nistracin de haloperidol por va I.V. y la realizacin de los
procedimientos diagnsticos y teraputicos que se estimen
indicados (MIR).
MIR 02 (7284): Un paciente de 68 aos con historia de EPOC
presenta desde hace dos das incremento de la disnea y del
volumen de la expectoracin que es purulenta. En la radiografa
de trax no se aprecian infiltrados y la gasometra arterial mues-
tra pH 7,28; PCO2 53 mm de Hg y PO2 48 mm de Hg. Cul de
los siguientes tratamientos NO estara indicado administrarle?
1. Oxgeno con mascarilla de efecto Venturi.
2. Salbutamol inhalado.
3. Amoxicilina-clavulnico oral.
4. Metilprednisolona intravenosa.
5. Bicarbonato sdico 1 / 6 molar intravenoso.*
MIR 03 (7662): Un hombre de 73 aos con Enfermedad Pulmo-
nar Obstructiva Crnica est ingresado en una planta de Medi-
cina Interna tras ser atendido en Urgencias por una Insuficiencia
Respiratoria Global, secundaria a una Infeccin Respiratoria.
Durante su segunda noche en el hospital, presenta agitacin,
desorientacin temporal y espacial, falsos reconocimientos,
insomnio y agresividad verbal y fsica hacia el personal cuida-
dor. El paciente se arranca la mascarilla de oxgeno y las vas de
perfusin. Es portador de una prtesis de cadera derecha. La
enfermera de turno le avisa a Vd., que es el mdico de guardia.
Cul de los siguientes comportamientos asistenciales es correc-
to en el contexto clnico descrito?
1. Invitar al paciente a firmar el Alta Voluntaria, previa infor-
macin de los riesgos derivados del no tratamiento de su
condicin patolgica.
2. No iniciar ningn procedimiento diagnstico ni teraputico
al tratarse de un problema psiquitrico.
3. Proceder a la sujecin mecnica del paciente para posibili-
tar su sedacin mediante la administracin de cloracepato
dipotsico por va I.M.
4. Proceder a la sujecin mecnica del paciente para posibili-
tar su sedacin mediante la administracin de haloperidol
por va I.V. y la realizacin de los procedimientos diagnsti-
cos y teraputicos que se estimen indicados.*
5. Proceder a la sujecin mecnica del paciente, evitando
sedacin de ningn tipo, aislndolo en una habitacin inso-
norizada.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
144
MIR 04 (7801): Paciente de 78 aos de edad, afecto de EPOC
muy grave, (FEV1 25%), ex fumador, con tres hospitalizaciones
por exacerbacin de EPOC durante el ltimo ao. Es ingresado
de urgencias por disnea muy severa y febrcula. No se ausculta
murmullo vesicular y el esputo es verdoso y abundante. La ga-
sometra arterial (FIO2, 21%) muestra PaO2, 36 mmHg; PaCO2,
63 mm Hg; pH 7,28; CO3H 31; EB -6; placa de trax sin infil-
trados. Cul sera, entre las siguientes, la pauta teraputica
ms recomendable?
1. Combinar dos broncodilatadores (beta2-agonista y anticoli-
nrgico) de accin corta, nebulizados, glucocorticoides sis-
tmicos y un antibitico de amplio espectro, con el empleo
de oxigenoterapia de flujo reducido (usando lentillas nasa-
les) durante las primeras horas de observacin. (Nota: no est
indicada oxigenoterapia sin ventilacin mecnica, por la retencin
importante de CO2).
2. Combinar dos broncodilatadores (beta2-agonista y anticoli-
nrgico) de accin prolongada, inhalados, glucocorticoides
sistmicos y un antibitico de amplio espectro, con el em-
pleo de ventilacin mecnica no invasiva durante las prime-
ras horas de observacin. (Nota: no se debe emplear broncodi-
latadores inhalados, sino nebulizados, por la hipoventilacin que
presenta el paciente).
3. Combinar dos broncodilatadores (beta2-agonista y anticoli-
nrgico) de accin corta, nebulizados, glucocorticoides in-
halados, con el empleo de ventilacin mecnica no invasiva
durante las primeras horas de observacin. (Nota: no se debe
emplear corticoides inhalados, sino sistmicos, por la hipoventila-
cin que presenta el paciente. Faltan los antibiticos para el trata-
miento de la infeccin respiratoria).
4. Combinar dos broncodilatadores (beta2-agonista y anticoli-
nrgico) de accin corta, nebulizados, glucocorticoides sis-
tmicos y un antibitico de amplio espectro, con el empleo
de ventilacin mecnica no invasiva durante las primeras
horas de observacin.*
5. Traslado a UVI para intubacin traqueal, sedacin, ventila-
cin mecnica, glucocorticoides sistmicos y una cefalospo-
rina de tercera generacin ms macrlido iv. (Nota: no se re-
comienda inicialmente la ventilacin mecnica invasiva con intuba-
cin, sino ventilacin no invasiva, que evita la intubacin hasta en el
70% de los casos. Faltan los broncodilatadores).
MIR 08 (8840): Un paciente de 65 aos diagnosticado de
EPOC, es trasladado al hospital por disnea progresiva y expecto-
racin purulenta. Durante el traslado en la ambulancia se le
administra oxgeno y fluidoterapia. A su llegada el paciente est
obnubilado y tembloroso. Se auscultan crepitantes en la base
derecha. La gasometria arterial muestra un pH: 7,08, p02: 90,
pC02: 106. El tratamiento inicial ms adecuado sera:
1. Retirar oxgeno y administrar bicarbonato sdico.
2. Reducir flujo de oxgeno a 1 L/min y administrar bicarbonato
sdico.
3. Mantener flujo de oxgeno y administrar acetazolamida.
4. Intubacin y ventilacin mecnica.*
5. Administrar epinefrina iv. y bicarbonato sdico.
MIR 10 (9352): Un paciente diagnosticado previamente de
EPOC acude a urgencias por un cuadro de 3 das de duracin
con aumento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo, tos
con expectoracin blanquecina y somnolencia acentuada. Tras
recibir tratamiento con oxgeno a bajas concetraciones broncodi-
latadores y corticoides se realiza una segunda gasometra arte-
rial con fraccin inspiratoria de oxgeno al 28% que muestra un
pH de 7.32, P02 61 mmHg, PC02 58 mmHg, HC03- 29 mmol/L.
Cul sera la interpretacin que hara usted de la gasometra
arterial y qu tratamiento utilizara?
1. Aumentara el flujo del oxgeno porque tiene acidosis respi-
ratoria aguda e hipoxemia.
2. Iniciara ventilacin mecnica no invasiva porque tiene una
insuficiencia respiratoria hipercpnica aguda con acidosis
respiratoria moderada.*
3. Aadira bicarbonato sdico para corregir la acidosis me-
tablica aguda.
4. El paciente no tiene insuficiencia respiratoria por lo que
continuara con la misma pauta farmacolgica.
5. Aadira aminofilina intravenosa como estimulante respira-
torio, ya que aprecio hipoxemia e hipercapnia.


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 98 (5714): Diagnosticado casualmente, en una ecografa

RECORDEMOS (PSIQUIATRA) abdominal, un aneurisma de aorta infrarrenal de 4.2 cm de
dimetro en un varn de 85 aos, con coronariopata isqumica
Los psicofrmacos que deprimen menos el centro respiratorio no revascularizable y EPOC con FEV1 menor de un litro, la actitud
son las butirofenonas (haloperidol) (MIR). ms adecuada, de las siguientes, ser:
1. Ciruga urgente.
2. Ciruga electiva.
REGLA NEMOTCNICA 3. Conducta expectante.
4. Aortografa.
El HALOtano es un neurolptico que pertence al grupo de las 5. Seguimiento ecogrfico cada 6 meses.* (Nota: no est indica-
BUTirofenonas da la intervencin por el elevado riesgo quirrgico, ni por ser un
aneurisma de menos de 5 cm.)

MIR 06 (8321): Un paciente presenta disnea para moderados

esfuerzos, tos, produccin de esputo y signos de insuficiencia
cardiaca derecha. Se le realiza una espirometra en la que se
HALOtano BUTirofenona (BUTano) obtiene un volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1) del 45% del valor predicho, y una relacin
H. REHABILITACION PULMONAR FEV1/capacidad vital forzada (FVC) de 0,56. Qu grado de
Ha demostrado que produce una mejora de la calidad de vida y obstruccin presenta segn la iniciativa GOLD?
de la capacidad de ejercicio, as como una disminucin de la 1. Grado 0.
disnea. 2. Grado I.
3. Grado II.
I. TRASPLANTE PULMONAR 4. Grado III.
En pacientes con FEV1 inferior al 25-30 %. Casi siempre se hace 5. Grado IV. * (Nota: Pregunta obsoleta. Segn los criterios GOLD
unipulmonar. No aumenta la supervivencia, pero mejora la cali- 2.013, sera un Grado III)
dad de vida.
MIR 08 (8837): Un paciente fumador presenta en la espirome-
3.8. Pronstico tra forzada un volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) del 31% del predicho, una capacidad vital
La causa ms frecuente de muerte en el EPOC es la insufi- forzada (FVC) del 80% del predicho y una relacin FEV1/FVC del
ciencia respiratoria. 40%. Segn estos resultados, el paciente presenta:
El pronstico depende del grado de obstruccin. El valor del 1. Una obstruccin al flujo areo leve.
FEV1 es el ndice ms fiable de la gravedad de la enferme- 2. Una obstruccin al flujo areo moderada
dad y el que debe utilizarse para valorar su evolucin. Si el 3. Una obstruccin al flujo areo grave.* (Nota: grado III segn la
VEMS es inferior a 700 ml, la supervivencia a los 5 aos es clasificacin GOLD).
del 20%. 4. Una obstruccin al flujo areo muy grave.
El FEV1 tras la administracin de broncodilatador es el mejor 5. Una obstruccin al flujo areo grave asociada a restriccin al
predictor de la mortalidad en pacientes EPOC. menos moderada.
En los enfermos con EPOC que requirieron ventilacin mec-
nica el factor que se correlaciona significativamente con la MIR 09 (9111): Un paciente fumador de 79 aos consulta por
tasa de supervivencia al ao de alta es el nivel de actividad disnea para moderados esfuerzos y tos poco productiva. Se
fsica previo al episodio (MIR). La tasa de mortalidad a los 6 realiza una gasometra arterial en la que se observa: pH 7,45,
meses del alta es del 40%, aproximadamente. PaO2; 54 mmHg y PaCO2; 42 mmHg. La radiografa de trax
La ciruga no est indicada, por regla general, en pacientes muestra signos de hiperinsuflaccin pulmonar. En la espirome-
con EPOC con VEMS inferior a 1 litro (MIR). Un paciente con tra se observa un volumen espiratorio forzado en el primer
VEMS de menos de 1 litro debe tener una insuficiencia respi- segundo (FEV1) del 48%, una capacidad vital forzada (FVC) del
ratoria hipoxmica e hipercpnica (MIR), es decir, una insufi- 85% y una relacin FEV1/FVC del 56%. A la vista de estos resul-
ciencia respiratoria global. tados el paciente es diagnosticado de EPOC. Cul es la grave-
dad de su enfermedad segn la clasificacin GOLD?:
1. Muy leve.
REPASO
2. Leve.
Criterios GOLD (2013) para valorar la gravedad del EPOC 3. Moderada.
4. Grave.
Etapa Sntomas Espirometra 5. Muy grave.* (Nota: Pregunta obsoleta. Segn los criterios GOLD
I: Leve Tos cr- FEV1/FVC <0.7 y FEV1 80% 2.013, sera un Grado III, grave).
II: Moderada nica FEV1/FVC <0.7 y FEV1 5180%
III: Grave (MIR) o no FEV1/FVC <0.7 y FEV1 3050% Se definen nuevos criterios en la Clasificacin GOLD del
o esputo EPOC. Adems de los grupos leve, moderado, grave o
IV: Muy grave FEV1/FVC <0.7 y FEV1 <30%
Nota: La clasificacin anterior inclua como Estado IV aquellos con muy grave (en funcin del VEMS), se tienen en cuenta es-
Estado III ms insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha calas clnicas (mMRC y CAT) y el nmero de exacerbacio-
(2MIR). La Clasificacin GOLD 2013 simplifica los criterios. nes al ao, clasificndose por grupos de gravedad (A, B,
C o D), de la siguiente manera:
MIR 98 FAMILIA (5456): Cul de los siguientes datos es el
* Escala mMRC de disnea:
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

nico que se correlaciona significativamente con la tasa de su-

pervivencia, al ao de alta, de enfermos con enfermedad pul- 0 = Slo con actividad fsica muy intensa.
monar obstructiva crnica (EPOC) que requirieron ventilacin 1 = Al andar muy rpido o subir cuestas.
mecnica? 2 = Al caminar a paso normal.
1. Presencia o ausencia de cor pulmonale. 3 = Obliga a parar antes de 100 m en llano.
2. Nivel de actividad fsica previo al episodio.* 4 = Al realizar mnimos esfuerzos (vestirse).
3. Nivel de hipercarbia.
4. Presencia de insuficiencia ventricular izquierda. * La escala CAT del EPOC valora 8 items de 0 a 5 y se con-
5. Vol. Espir. Mx/Seg (VEMS) < 40% del predicho. tabiliza la suma total.

145


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Clasificacin Exacerbaciones
Grupo Caracterstica mMRC CAT REPASO
espiromtrica por ao
Bajo riesgo
La causa ms frecuente
A Poco sinto- GOLD 12 <2 01 <10
de...
Es...
mtico
Alteracin de la relacin ventilacin /
Bajo riesgo Hipoxemia
perfusin (MIR).
B Ms sinto- GOLD 12 <2 >2 >10
EPOC (por alteracin de la relacin
mtico Hipercapnia crnica
ventilacin / perfusin)
Alto riesgo
Bronquitis y cncer (antes bron-
C Poco sinto- GOLD 34 >2 01 <10 Hemoptisis
quiectasias y EPOC) (2MIR).
mtico
Neumotrax espontneo EPOC.
Alto riesgo secundario
D Ms sinto- GOLD 34 >2 >2 >10
Insuficiencia respiratoria
mtico EPOC.
crnica
EPOC Tabaco.
Segn el ltimo consenso publicado (GesEPOC), se distin- Hipertensin pulmonar Hipoxia alveolar (MIR).
guen 4 fenotipos de pacientes:
Descompensacin de
1.- NO Agudizador. Infecciones bacterianas (MIR).
EPOC
2.- EPOC Asma.
3.- Reagudizador tipo Enfisema. Neumococo, Haemophillus influenzae
Neumona en EPOC
4.- Reagudizador tipo Bronqutico Crnico. y B. catarrhalis.
- Se denomina Reagudizador si presenta 2 o ms episodios Muerte en el EPOC Insuficiencia respiratoria.
de exacerbaciones al ao.
- EPOC Asma requiere para su diagnstico una Prueba 3.9. Enfisema
Broncodilatadora con mejora en el VEMS >15% y >400 ml.
- Reagudizador tipo Bronqutico Crnico se beneficia de
aadir Roflumilast a su tratamiento (Inhibidor de la fosfodies-
terasa 4 dificulta la degradacin del AMPc).

z Tratamiento con Corticoides Inhalados (CI) en funcin del

Fenotipo:
- NO Agudizadores: no precisan tratamiento con CI.
- EPOC Asma: se administran CI desde el Estado I de
GOLD.
- Reagudizadores: se tratan con CI desde Estados
GOLD II o superiores.

A. CONCEPTO
Distensin de espacios areos ms all de los bronquios termina-
les con destruccin de las paredes alveolares (MIR).

Alveolo normal Alveolo enfisematoso

El pronstico del EPOC empeora conforme van aumentando

las comorbilidades asociadas. Entre las ms frecuentes, se
han descrito: Sndrome de Apnea-Hipopnea del Sueo, an-
siedad, depresin y osteoporosis (secundaria al tratamiento
esteroideo, MIR).

MIR 12 (9995): Entre las comorbilidades asociadas a la Enfer-

medad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se encuentran
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

todas EXCEPTO:
1. Sndrome de apnea del sueo.
2. Hipotiroidismo.*
3. Osteoporosis.
4. Anemia. El concepto de enfisema es histolgico: distensin de espacios areos ms
5. Ansiedad/depresin. all de los bronquios terminales con destruccin de paredes alveolares.

146

Enfisema: trax en tonel.
Enfisema: espiracin con los labios fruncidos.
Enfisema: la espiracin con labios fruncidos disminuye el atrapamiento de
aire en el pulmn por cierre precoz de la va area durante la espiracin.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Capilares
Espacio areo
Presin elstica
(retroceso)
En el enfisema la capacidad de difusin est disminuida por prdida de
parte de la membrana alveolocapilar.
repeMIR
El enfisema cursa con disminucin de la difusin de monxido
de carbono (DLCO). (10+)
MIR 97 FAMILIA (4923): Cul de los siguientes datos funciona-
les respiratorios esperar encontrar usted en pacientes afectos
de enfisema pulmonar?
1. Disminucin de la capacidad pulmonar total.
2. Aumento de la capacidad vital.
3. Disminucin del volumen residual.
4. Aumento de la retraccin elstica pulmonar.
5. Disminucin de la capacidad de difusin de CO.*
MIR 97 (5187): Los hallazgos caractersticos del enfisema pul-
monar en la exploracin funcional respiratoria son:
1. Patrn ventilatorio restrictivo, disminucin del volumen resi-
dual y aumento de la capacidad de difusin alveolo-capilar.
2. Patrn ventilatorio obstructivo, aumento del volumen resi-
dual y disminucin de la capacidad de difusin alveolo-
capilar.*
3. Patrn ventilatorio obstructivo, aumento de la capacidad de
difusin alveolo-capilar y disminucin de la capacidad pul-
monar total.
4. Disminucin de la capacidad residual funcional, aumento
de la capacidad de difusin alveolo-capilar y elevacin de
la capacidad pulmonar total.
5. Hiperreactividad bronquial, disminucin del volumen resi-
dual y descenso de la capacidad pulmonar total.
repeMIR
En el EPOC, el cor pulmonale es tpico de la bronquitis crnica.
En el enfisema slo aparece como situacin terminal. (3+)
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
MIR 00 (6745): Cul de las siguientes caractersticas NO es
propia del enfisema pulmonar?
1. El cor pulmonale es una complicacin frecuente.*
2. Aparece hiperinsuflacin en la radiografa del trax.
3. La disnea es ms grave que en la bronquitis crnica.
4. La cianosis no es un signo llamativo.
5. La capacidad de difusin de los gases a nivel alveolar est
disminuida.
147

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
B. TIPOS
Cuando el enfisema es grave, puede ser dificil distinguir entre
enfisema centroacinar y panacinar, los cuales suelen coincidir en
el mismo pulmn (MIR).
a. PANACINAR
Por dficit de Alfa-1-Antitripsina, (MIR), donde hay des-
truccin de todo el Acini. Se localiza ms frecuentemen-
te en las bases (Abajo) (MIR). Existe un aumento de la
distensibilidad (compliance) pulmonar (MIR).
TC de alta resolucin pulmonar. Corte a nivel de los campos pulmonares
superiores mostrando un severo enfisema centrolobulillar (algunas reas
C. ENFISEMA POR DFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
Enfisema pAnacinar: se afecta todo el Acini y predomina en las bAses
pulmonares.
REGLA NEMOTCNICA
El enfisema PANacinar se localiza en la BASE del pulmn. El
PAN es la BASE de la alimentacin.
REGLA NEMOTCNICA
El enfisema centroacinar se debe al humo del tabaco: El humo
sube (VRTICES).
b. CENTROACINAR O CENTROLOBULILLAR
Por el tabaCo, (MIR), donde hay destruccin de la re-
gin Central del acini, los bronquiolos respiratorios
(2MIR), estando normales los alveolos distales. Se loca-
liza ms frecuentemente en los vrtiCes (MIR). En el cen-
troacinar es tpica la existencia de infiltrado inflamatorio
y cierto grado de fibrosis en los bronquiolos respirato-
rios (MIR).
Enfisema Centrolobulillar: se afectan los bronquiolos respiratorios.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
El enfisema Centroacinar predomina en los vrtiCes pulmonares.
148
estn sealadas con la letra e).
a. ALFA-1-ANTITRIPSINA:
Es una antiproteasa, que acta como me-
canismo de defensa frente a las elastasas
de los neutrfilos. Se produce en el hga-
do.
b. HERENCIA:
Herencia codominante (Nota: en el Robbins y en un captu-
lo del Harrison se dice que es autosmica recesiva, pero en
el captulo de respiratorio del Harrison se habla de heren-
cia codominante). El gen est localizado en el cromosoma
14 (MIR). Hay 75 alelos implicados:
Los alelos normales son los M.
El alelo Z lo portan 1 de cada 50 caucasianos y es-
t relacionado con un dficit importante de alfa-1-
antitripsina.
Los homocigotos (fenotipo ZZ) padecen enfisema
a edades tempranas (MIR).
Hay otros fenotipos que tambin desarrollan la en-
fermedad (MIR). Los heterocigotos (fenotipo MZ)
padecen enfisema con ms de 60 aos de edad.
El alelo S lo portan uno de cada 25 caucasianos, y
los homocigotos SS slo tienen un riesgo ligero de
desarrollar enfisema.
c. CLNICA:
Puede provocar enfisema panacinar (5MIR), colestasis y
cirrosis heptica (2MIR). La lesin heptica predispone a
hepatocarcinoma (MIR).
d. ANATOMA PATOLGICA:
Pulmn: enfisema panacinar.
Hgado: El trastorno de la secrecin heptica de la
alfa-1-antitripsina determina su acmulo en los
hepatocitos (en el interior del retculo endoplsmico).
Puede aparecer hepatitis neonatal, cirrosis (2MIR), en
el nio y en el adulto. Se diagnostica por la presen-
cia en los hepatocitos de glbulos citoplasmticos de
alfa-1 antitripsina retenida resistente a la PAS-
diastasa. Si la biopsia de un recin nacido con icteri-
cia colesttica muestra abundantes hepatocitos con
glbulos hialinos citoplasmticos PAS positivos debe-
mos sospechar dficit de alfa-1 antitripsina (MIR).
e. DIAGNSTICO DE SOSPECHA:
Pacientes con antecedentes familiares de enfermedad
obstructiva crnica.
Enfisema en una mujer.
Enfisema en un hombre joven (menos de 40 aos).
Enfisema en un no fumador. Cada vez est ms claro
que el tabaquismo es un cofactor extraordinariamente
importante para que los pacientes con dficit de alfa-1
antitripsina desarrollen enfisema.
f. DIAGNSTICO DE SEGURIDAD:
Determinacin de niveles plasmticos de alfa-1-
antitripsina.
g. PROFILAXIS:
Administrar alfa-1-antitripsina por va intravenosa sema-
nalmente.
h. TRATAMIENTO:
Puede estar indicado el trasplante pulmonar o heptico
(MIR).


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

D. ENFISEMA BULLOSO
repeMIR a. CONCEPTO
Conjunto de alteraciones parenquimatosas pulmonares
El enfisema pAnAcinar se localiza en bAses, se debe al dficit de que cursan con la formacin de una o ms bullas, espacios
Alfa-1-Antitripsina y afecta a todo el Acini (se puede asociar con areos intraparenquimatosos con un dimetro superior a 1
cirrosis heptica). El enfisema Centrolobulillar se localiza en cm.
vrtiCes, se debe al tabaCo y afecta bronquiolos respiratorios.
(7+)

MIR 99 FAMILIA (5969): Seale, entre las siguientes afirmaciones

relativas al enfisema pulmonar, la que NO es correcta:
1. En el centroacinar es tpica la existencia de infiltrado inflamato-
rio y cierto grado de fibrosis en los bronquiolos respiratorios.
2. El panacinar es ms frecuente y grave en los lbulos superio-
res.*
3. El centroacinar y el panacinar suelen coexistir en el mismo pul-
mn. (Nota: cuando el enfisema es grave, puede ser dificil distingir
entre ambos tipos de enfisema, que pueden coexistir en el mismo
pulmn. El enfisema panacinar no es exclusivo del dficit de alfa-1-
antitripsina y los fumadores tambin pueden presentarlo). Enfisema bulloso.
4. El panacinar es tpico de los pacientes con dficit de 1 anti-
tripsina. b. ETIOLOGA
5. En el panacinar existe un aumento de la distensibilidad (com- Pueden ser de origen congnito pero es ms frecuente que
pliance) pulmonar. se asocien con enfisema generalizado o con un proceso fi-
brtico progresivo.
MIR 99 (6426): La biopsia de un recin nacido con ictericia c. CLNICA
colesttica muestra abundantes hepatocitos con glbulos hiali- Las bullas que aparecen en pulmones normales pueden te-
nos citoplasmticos PAS positivos. Cul es el diagnstico ms ner un curso asintomtico y ser detectadas de forma casual
probable entre los siguientes? en un examen radiogrfico. Si existe enfisema subyacente,
1. Les congnita. la clnica ser la propia de EPOC pudiendo estar ms
2. Enfermedad de Wilson. comprometida la funcin pulmonar por el efecto compresi-
3. Dficit de alfa 1-antitripsina.* vo de la bulla.
4. Enfermedad de Gaucher. d. MTODOS COMPLEMENTARIOS
5. Fibrosis qustica. El TAC es la tcnica que mejor permite delimitar las bullas.
El estudio funcional pondr de manifiesto una obstruccin
al flujo areo y las alteraciones del enfisema: disminucin
REPASO de la DLCO e hipoxia durante el esfuerzo.
e. COMPLICACIONES
TIPOS DE ENFISEMA
Neumotrax (3MIR), infeccin y hemorragia.
Norma l

Antipro teasas Proteasas

Dficit de

antiproteasas
Liberacin de proteasas Enfisema panacinar




Dficit


1 antitripsina

Exceso de proteasas
Tabaco

Liberacin de proteasas Enfisema centroacinar

Enfisema centroacinar

TC pulmonar: enfisema bulloso (B) en pulmn dcho y enfisema centrolobu-

lillar en el pulmn izqdo (varias de las reas de enfisema estn sealadas
con la letra e).

f. TRATAMIENTO
En general, no requieren tratamiento, a menos que se
acompaen de complicaciones.
Si la incapacidad es grave, las bullas son extremada-
mente grandes y las gammagrafas de ventilacin /
perfusin demuestran que todava existe funcin sufi-
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

ciente en las zonas no bullosas, la reseccin quirrgica

de las bullas puede mejorar la funcin, al descomprimir
el parnquima vecino (MIR). No obstante, generalmente
la mejora es relativamente transitoria debido a que
despus de la ciruga otras regiones enfisematosas se
agrandan progresivamente hasta formar nuevas bullas.
Los pacientes que se beneficiarn en mayor medida del
1 tratamiento quirrgico son los que presentan bullas de
tipo 1 (nicas, localizadas, MIR), preferentemente en los
Enfisema panacinar
vrtices pulmonares, subpleurales, de paredes finas,
ausencia de enfisema) en los que el parnquima pul-
monar subyacente es normal.
149

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La ciruga del enfisema bulloso pretende la descompresin del parnqui-
ma vecino.
E. ENFISEMA PARASEPTAL O ACINAR DISTAL
Afectacin exclusiva de la parte distal del acino. Ms intenso en
la vecindad de la pleura, a lo largo de los tabiques de tejido
conectivo del lobulillo y en los bordes de los mismos. Suele apa-
recer en la parte superior de los pulmones. Aparece en muchos
casos de neumotrax espontneo en adultos jvenes.
3.10. Bronquitis crnica
A. EPIDEMIOLOGA
Aproximadamente el 20% de los varones adultos tienen bronqui-
tis crnica, aunque slo una minora est incapacitada clnica-
mente.
B. ETIOLOGA
El tabaquismo es el factor que ms se ha correlacionado con la
bronquitis crnica.
C. CONCEPTO
Tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao, durante dos
aos consecutivos.
El concepto de bronquitis crnica es clnico: tos y expectoracin durante
ms de 3 meses durante dos aos consecutivos.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
EPOC tipo B: predominio de bronquitis crnica.
150
D. TIPOS
No siempre cursa con obstruccin.
a. BRONQUITIS CRNICA SIMPLE:
Esputo mucoso y pruebas funcionales respiratorias norma-
les.
b. BRONQUITIS CRNICA MUCOPURULENTA:
Esputo purulento recurrente en ausencia de enfermedad
supurativa localizada (como por ejemplo, bronquiectasias).
c. BRONQUITIS CRNICA ASMTICA:
Tos e hipersecrecin de moco relacionadas con disnea, si-
bilancias e infecciones respiratorias agudas o exposicin a
irritantes inhalados.
E. ANATOMA PATOLGICA
La caracterstica principal de la bronquitis crnica es una excesiva
secrecin mucosa traqueobronquial que produce obstruccin al
flujo areo. Hay hiperplasia de clulas caliciformes y aumento de
las glndulas seromucosas. Este aumento se cuantifica calculan-
do el cociente entre el espesor de la capa glandular y el grosor
total de la pared bronquial, conocido como ndice de Reid, que
normalmente es inferior a 0,25, pero aumenta a ms de 0,40 en
la bronquitis crnica (2MIR). Hay inflamacin y metaplasia es-
camosa de la mucosa. Hay obstruccin de los bronquiolos debi-
do a tapones mucosos, inflamacin y fibrosis.
La bronquitis crnica produce una excesiva secrecin mucosa traqueo-
bronquial que ocasiona obstruccin al flujo areo.
Luz bronquial Luz bronquial
X Y X Y
Cartlag Cartlag
o o
Pared bronquial Bronquitis crnica
l
En la bronquitis crnica, el ndice de Reid est u.
MIR 97 FAMILIA (5126): En cul de las enfermedades pulmo-
nares, asociadas a obstruccin del flujo areo, se observa un
ndice de Reid superior a 0,4 medido en el bronquio principal?
1. Bronquitis crnica.*
2. Enfisema.
3. Asma bronquial.
4. Bronquiectasias.
5. Neumona.
F. CAUSAS DE DESCOMPENSACIN
a. INFECCIN: El esputo hemoptoico suele presentarse en
bronquticos crnicos con infeccin bronquial.
Virus.
Bacterias: (la infeccin bacteriana es la causa ms fre-
cuente de descompensacin del EPOC) Neumococo,
H. influenzae y Moraxella (Branhamella) catarrhalis
son las bacterias responsables ms frecuentes de in-
fecciones respiratorias en el EPOC. Por lo general son
sensibles a Amoxicilina + cido clavulnico (antes


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

ampicilina, MIR), eritromicina, trimetroprim-

sulfametoxazol y cefalosporinas de segunda genera-
cin. REPASO
b. DESCOMPENSACIN CARDIACA.
Sndrome Radiologa
c. SEDACIN IATROGNICA.
Poland Hiperclaridad pulmonar unilateral.
3.11. Hiperclaridad pulmonar unilateral. Swyer-James-McLeod Hiperclaridad pulmonar unilateral.
Sndrome de Swyer-James-Mcleod
3.12. Bronquiolitis obliterante
A. ETIOLOGA
La causa es desconocida, probablemente se trate de una infec- A. ETIOLOGA
cin vrica (adenovirus, MIR). Infecciones vricas (adenovirus, MIR), artritis reumatoide (MIR)
tratada o no con penicilamina, humos txicos, frmacos, neu-
B. EPIDEMIOLOGA mona por aspiracin, trasplante alognico de mdula sea
Nios y jvenes. (MIR), enfermedad injerto contra husped (MIR).

La enfermedad injerto contra husped suele afectar a la piel,

hgado e intestino, pero puede afectar tambin al pulmn. Afec-
ta a la mayora de los receptores del trasplante alognico de
mdula sea (MIR) y al 20-50% de los receptores de trasplantes
cardio-pulmonar o pulmonar (MIR). Cuando afecta al pulmn, lo
hace habitualmente en forma de bronquiolitis obliterante. En la
anatoma patolgica de la bronquiolitis obliterante hay infiltrado
inflamatorio de la pared bronquiolar. Tras el trasplante pulmo-
nar o cardiopulmonar, la aparicin de bronquiolitis obliterante
se considera una forma de rechazo crnico del rgano trasplan-
tado.

MIR 02 (7279): En lo referente a las manifestaciones pulmonares

de la enfermedad Injerto contra husped todas las afirmacio-
nes siguientes son ciertas SALVO una. Selela:
1. PUEDE existir alteracin funcional obstructiva progresiva.
El sndrome de Swyer-James-McLeod es ms frecuente en nios y jvenes. 2. PUEDE aparecer bronquiolitis obliterante.
3. Es frecuente la vasculitis de pequeo vaso.*
C. CLNICA 4. Afecta a la mayora de los receptores del trasplante alogni-
Infecciones respiratorias de repeticin. co de mdula sea.
D. MTODOS COMPLEMENTARIOS 5. Afecta al 20 50% de los receptores de trasplante cardio
a. RADIOLOGA: Hiperclaridad y atrapamiento areo duran- pulmonar o pulmonar.
te la espiracin.
E. PRONSTICO B. ANATOMA PATOLGICA
Bueno. Obstruccin inflamatoria fibrosa de la pared de los bronquiolos
F. TRATAMIENTO (bronquiolitis obliterante).
El de las infecciones respiratorias.
C. CLNICA
Tos seca y disnea (MIR). La exploracin fsica puede ser normal o
bien caracterstica de obstruccin bronquial, auscultndose una
espiracin alargada (MIR), roncus y sibilancias.

Rx D. MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO

Radiografa de trax: insuflacin pulmonar (MIR)
Funcin respiratoria: alteracin ventilatoria obstructiva
(2MIR), con reduccin del cociente FEV1 / FVC, que no suele
revertir tras la administracin de un broncodilatador.
Lavado broncoalveolar: neutrofilia (MIR).
Biopsia por minitoracotoma. Permite el diagnstico de
seguridad. La bronquiolitis es el resultado de la reaccin in-
Hiperclaridad flamatoria producida tras la lesin del epitelio bronquiolar y
del subsiguiente proceso de reparacin, que da lugar a una
L. AULL

unilateral por
atrapamiento areo proliferacin excesiva de tejido de granulacin. Dependien-
do de la intensidad del proceso de reparacin se produce el
estrechamiento y distorsin de los bronquiolos (bronquiolitis
Sndrome de Swyer-James-Mcleod. constrictiva) o su completa oclusin (bronquiolitis obliteran-
te).
MIR 92 (3182): Cul de los siguientes patgenos causantes de
E. EVOLUCIN
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

bronquiolitis aguda en el lactante se asocia a bronquiolitis oblite-

rante y a sndrome de pulmn hiperclaro unilateral? A diferencia de otras enfermedades obstructivas de la va area,
1. Virus sincitial respiratorio. la bronquiolitis obliterante tiene una instauracin relativamente
2. Virus de la parainfluenza 3. corta, de pocos meses de evolucin. Evoluciona hacia una insufi-
3. Mycoplasma penumoniae. ciencia respiratoria crnica con mala respuesta al tratamiento
4. Chlamydia trachomatis. broncodilatador.
5. Adenovirus.*
F. TRATAMIENTO
Corticoides. Los broncodilatadores pueden ayudar en algunos
pacientes. En los pacientes trasplantados, adems, aumentar los
inmunodepresores.

151


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

G. PRONSTICO
Respuesta favorable slo en el 50 % de los casos.

Nota: para el diagnstico diferencial con la bronquiolitis oblite-

rante con neumona organizada (BONO), ver el captulo 15,
enfermedad pulmonar intersticial.

MIR 00 FAMILIA (6486): Paciente de 24 aos, fumador de 20

cigarrillos al da tratado con un trasplante alognico de mdula
sea tras ser diagnosticado de leucemia aguda mieloblstica. La
Broncoconstriccin.
presencia de enfermedad de injerto contra el husped oblig a
un tratamiento con 30 mg de metilprednisolona al da y azatio-
prina 100 mg al da. Seis meses despus del trasplante aparece
tos no productiva y disnea de instauracin rpidamente progre-
siva hasta hacerse de mnimos esfuerzos. En la auscultacin
respiratoria se evidencia una espiracin alargada. En la radio-
grafa de trax existe una insuflacin pulmonar bilateral. La
espirometra evidencia una capacidad vital forzada (CVF) del
59%, un volumen espiratorio mximo en el primer segundo
(VEMS) del 36% y un cociente VEMS / FVC del 42%. El lavado
broncoalveolar muestra una neutrofilia del 62%. Cul es del Broncoconstriccin
diagnstico ms probable?
1. Enfisema centrolobulillar.
2. Neumopata intersticial por citostticos.
3. Bronquiolitis obliterante con neumona organizada. En el asma se produce una broncoconstriccin episdica reversible.
4. Bronquiolitis obliterante.* 4.3. Patogenia
5. Neumonitis por Cytomegalovirus.
Es una enfermedad inflamatoria crnica de la va area. La
inflamacin de la va area est en relacin con dos
4. Asma bronquial mecanismos inmunolgicos:
A. HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA DEPENDIENTE DE IgE
4.1. Epidemiologa El contacto entre el factor desencadenante y la mucosa
bronquial produce una reaccin de hipersensibilidad tipo
La prevalencia del asma es del 4 5% de la poblacin adulta y I (MIR), dependiente de IgE (MIR). La reaccin comienza
el 6 15% de los nios. De todos los nios pequeos que sufren minutos despus del contacto con el alrgeno (MIR).
sibilancias recidivantes, slo una minora tendr asma persistente Cuando una clula presentadora de antgenos le muestra
posteriormente (MIR). el Ag a los linfocitos T4, stos se activan y provocan que
los linfocitos B segreguen una IgE especfica contra el an-
tgeno. La IgE es la inmunoglobulina que se une a los
mastocitos (MIR), basfilos, macrfagos, plaquetas y eo-
sinfilos, sensibilizndolos contra el alrgeno.

La IgE es la inmunoglobulina que se une a los mastocitos, sensibilizndo-

los contra el alrgeno.

Cuando se produce la reexposicin al Ag, ste se une a

4.2. Etiologa
Enfermedad inflamatoria de las vas areas a la que se asocia
una intensa hiperactividad bronquial frente a estmulos diversos.
Ambos fenmenos producen una broncoconstriccin episdica
reversible (2MIR), de manera espontnea o por el tratamiento
(MIR).
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
las IgE, lo que estimula la liberacin de los mediadores:
histamina (MIR) (mediador preformado), SRS-A (leucotrie-
nos MIR, C4 y D4, mediadores no preformados MIR, pro-
ducidos a partir de cido araquidnico por la lipooxige-
nasa), prostaglandina D2, bradiquinina, etc. que provo-
can broncoconstriccin a los 10-15 minutos tras el contac-
to con el alrgeno (MIR).

Luz normal de un bronquio. Mecanismo patognico de la reaccin de hipersensibilidad tipo I en el

asma.

152


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Los principales mediadores de las reacciones de meca-

Contaminacin
nismo anafilctico en el hombre son la SRS-A (leucotrie-
nos) y la histamina (MIR).
El estado de hipersensibilidad puede ser transferido pasi-
vamente por medio de suero que contenga los anticuerpos
(IgE, MIR).

B. MECANISMO INDEPENDIENTE DE IgE

En respuesta a algunos antgenos, los linfocitos se activan y
liberan citoquinas. stas activan a los leucocitos. Los eosinfilos
se activan por la interleucina 5 y liberan leucotrienos, factor
activador plaquetario, prostaglandinas y tromboxanos. Estos
mediadores provocan contraccin del msculo liso, secrecin
glandular y extravasacin vascular. Su produccin es inhibida
por los corticoides.

C. MECANISMO NEURAL
Algunos estmulos areos inespecficos (aire fro, niebla, polvo),
estimulan receptores sensitivos de las vas areas y desencade-
nan un reflejo por va autonmica, mediado por el vago, que
puede desencadenar una crisis asmtica (la acetilcolina tambin
provoca broncoconstriccin).
Epitelio del gato
4.4. Factores desencadenantes La contaminacin y los epitelios de mascotas pueden desencadenar una
Infecciones respiratorias. Para Harrison: el desencadenante crisis de asma extrnseco.
ms frecuente de un ataque asmtico agudo son las infec-
ciones respiratorias (MIR) (principalmente las vricas, MIR),
sobre todo en el asma intrnseco o idiosincrtico. Para Fa-
rreras: la alergia es el desencadenante ms frecuente del
asma bronquial.
Alrgenos (30%). El alrgeno principal del polvo de casa es
un caro, el dermaphagoides pteronyssinus. Plenes y otros
alrgenos inhalatorios.
Los estmulos farmacolgicos que se asocian con ms fre-
cuencia a episodios agudos de asma son inhibidores de la
ciclooxigenasa como la aspirina (2MIR) (10%) y los AINES:
indometacina (MIR), naproxeno (MIR), cido mefenmico
(MIR), los beta-bloqueantes (propanolol, 5MIR, timolol), los
colorantes como la tartrazina, y los compuestos del azufre.
Ejercicio (MIR) (aire fro), estrs emocional (MIR), estmulos
ocupacionales (MIR), hongos (Histoplasma capsulatum MIR,
Aspergillus fumigatus 2MIR), polucin, agentes colorantes y
preservantes de alimentos y bebidas (MIR), concentraciones
elevadas de ozono (MIR), la menstruacin, el embarazo, etc.
Reflujo gastroesofgico (3MIR). El reflujo gastroesofgico puede producir asma.
Reposo nocturno (MIR).

RECORDEMOS (PEDIATRA)

El reflujo gastroesofgico en la infancia se puede asociar clni-

camente con vmitos (MIR), disfagia (MIR), retraso del crecimien-
to (MIR), laringotraqueitis (MIR), broncoespasmo (2MIR), infec-
cin respiratoria (2MIR), fibrosis pulmonar (MIR) y anemia (MIR).

repeMIR
Los betabloqueantes estn contraindicados en pacientes con pato-
loga bronquial obstructiva. (6+)

El alrgeno principal del polvo de casa es un caro, el dermaphagoides

pteronyssinus. REGLA NEMOTCNICA

El histoplASMA puede producir ASMA

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

La toma de antinflamatorios no esteroideos puede desenca-

denar una crisis de asma. La crisis puede desembocar en la
muerte del paciente. Se desconoce el mecanismo responsa-
ble de esta reaccin a los AINEs. No parece estar implicada
la hipersensibilidad inmediata y se piensa que puede estar
en relacin con la liberacin de leucotrienos broncoconstric-
tores. Este fenmeno es excepcional en el asma infantil, pe-
Los plenes y otros alrgenos inhalatorios pueden desencadenar una
crisis de asma.
ro puede afectar al 10 20% de los adultos asmticos. En
estos pacientes es caracterstico encontrar una rinosinusitis
crnica con poliposis nasal.

153


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

MIR 97 (5380): Los siguientes factores pueden asociarse con

episodios agudos de asma, EXCEPTO:
Antgenos especficos
1. Estrs emocional.
2. Concentraciones elevadas de ozono.
3. Aspirina.
4. Bebidas con cafena.* (Nota: pertenece al grupo de las metilxan-
tinas y es, por lo tanto, broncodilatadora, no broncoconstrictora). Historia familiar
5. Infecciones del tracto respiratorio alto. positiva
MIR 98 FAMILIA (5422): El reflujo gastroesofgico puede rela-
cionarse con cualquiera de las entidades siguientes EXCEPTO
una. Selela: Pruebas cutneas
1. Fibrosis pulmonar. positivas
2. Broncoespasmo.
3. Neumona recurrente.
4. Sinusitis.*
5. Laringotraqueitis. Eccema en
IgE
infancia
MIR 00 (6742): Entre los desencadenantes de una crisis asmtica
Eosinofilia
son frecuentes los siguientes, EXCEPTO:
1. Reposo nocturno.
2. Infecciones respiratorias.
3. Ejercicio fsico.
4. Baos termales.*
5. Colorantes y preservantes de alimentos.
Asma extrnseco
MIR 01 (7159): El reflujo gastroesofgico en la infancia:
1. Es fisiolgico hasta los 3 aos de edad.
2. Se presenta clnicamente con vmitos, disfagia, retraso del
crecimiento, infeccin respiratoria, broncoespasmo y ane-
mia.*
3. Para su diagnstico la primera prueba a realizar en la ac-
tualidad es una monitorizacin del pH esofgico distal en
24 horas.
4. Se debe a un disbalance entre las hormonas intestinales
gastrina, colecistoquinina y secretina.
5. En la mayora de los nios se trata quirrgicamente con una
funduplicatura segn la tcnica de Nissen. En el asma extrnseco es frecuente el antecedente de dermatitis atpica en
la infancia.
MIR 03 (7540): Los siguientes frmacos pueden asociarse con la
induccin de un ataque agudo de asma EXCEPTO uno de ellos b. ASMA INTRNSECO:
que es, en general, bien tolerado. Selelo: Sin factores externos desencadenantes, inicio en vida
1. Aspirina. adulta, pruebas cutneas negativas, la IgE no est eleva-
2. Acetaminofen.* (Nota: paracetamol). da (aunque s hay eosinofilia, MIR), peor pronstico.
3. cido mefenmico.
4. Naproxeno. Historia familiar No relacin
5. Indometacina. negativa

MIR 07 (8563): Est CONTRAINDICADO usar betabloqueantes

como tratamiento en sujetos hipertensos que tengan adems
una de las siguientes circunstancias acompaantes, SALVO: Pruebas
1. Bloqueo aurculo-ventricular de 2o grado. cutneas
2. Asma bronquial.
3. Enfermedad del ndulo sinusal.
4. Diabetes mellitus en tratamiento con hipoglucemiantes. IgE
5. Insuficiencia cardiaca.* normal
Eosinofilia
4.5. Clasificacin
A. CLASIFICACIN TRADICIONAL
a. ASMA EXTRNSECO:
Historia de broncoespasmo desencadenado por alrge-
nos, inicio en la infancia, pruebas cutneas alrgicas po-
sitivas, aumento de la inmunoglobulina E, rinitis alrgica,
buen pronstico.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Asma intrnseco

B. OTROS TIPOS DE ASMA

Poliposis e idiosincrasia a la aspirina y otros antiinflamatorios no
esteroideos (MIR), asma profesional (MIR), asma de esfuerzo
(desencadenado por el ejercicio, MIR), asma asociado a aspergi-
losis broncopulmonar alrgica (5MIR), a neumona eosinfila
crnica (3MIR), y a Sndrome de Churg-Strauss (MIR).
154

Trada de Widal: asma, poliposis nasal y alergia a la aspirina.
4.6. Formas clnicas
Los sntomas del asma consisten en la trada de disnea, tos y
sibilancias, siendo estas ltimas la condicin sine qua non (MIR)
(Harrison). Una caracterstica extremadamente comn del asma
es el hecho de despertarse por la noche con disnea, sibilancias o
ambas cosas.
A. CRISIS ASMTICA
Crisis con disnea, sibilancias y tos que dura de minutos a horas.
La hiperventilacin provoca hipocapnia. En los periodos intercri-
sis el paciente est normal.
B. ATAQUE ASMTICO
Crisis que dura varios das. Hipoxemia con hipocapnia (2MIR)
(hiperventilacin). Alcalosis respiratoria (MIR).
C. ESTADO ASMTICO O AGUDIZACIN GRAVE DEL ASMA
La obstruccin respiratoria persiste das o semanas. Es el
ms grave. Resistente al tratamiento broncodilatador.
Taquipnea, disminucin de las sibilancias, tiraje intercos-
tal, sntomas vegetativos, expectoracin de tapones mu-
cosos, hiperinsuflacin torcica. Hay correlacin entre la
utilizacin de msculos respiratorios accesorios y la apari-
cin de pulso paradjico con la severidad de la obstruc-
cin (3MIR). Estos dos sntomas en el asma indican la
realizacin de una gasometra y monitorizacin del flujo
espiratorio pico (PEFR Peak Espiratory Flow Rate) o del
VEMS. Se entiende por pulso paradjico un descenso de
la tensin arterial superior a 10 mm de Hg en la inspira-
cin. Es una acentuacin de un fenmeno fisiolgico que
se considera normal hasta 10 mm Hg. El trmino para-
djico es, por tanto, equvoco.
Hay correlacin entre la utilizacin de msculos respiratorios accesorios
con la severidad de la obstruccin.
Agudizacin grave del asma.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
La obstruccin puede ser tan acentuada que no se auscul-
ten ruidos respiratorios ni sibilancias, lo que no debe ser
interpretado errneamente como signo de obstruccin le-
ve, ya que precisamente seala lo contrario (obstruccin
grave, 2MIR).
En la agudizacin grave del asma se observan cuatro fa-
ses gasomtricas:
1. Al inicio se observa una PaO2 normal, una PaCO2
descendida por la hiperventilacin y una alcalosis
respiratoria.
2. La segunda fase se caracteriza por hipoxemia, con
hipocapnia y alcalosis.
3. En la tercera fase persiste la hipoxemia y se normali-
za la PaCO2 y el pH.
4. Por ltimo se observa hipoxemia acusada, hipercap-
nia y acidosis (2MIR). En la agudizacin grave del
asma del nio hay una acidosis mixta: respiratoria
(hipercapnia) y metablica (acidosis lctica) (2MIR).
Una PaCO2 normal o elevada debe alarmar, ya que pue-
de estar en relacin con una severa fatiga de los msculos
respiratorios y obstruccin respiratoria. En estos casos es-
t indicado el ingreso en UVI (4MIR).
MIR 98 FAMILIA (5607): Un nio de ocho aos mantiene una
crisis asmtica desde hace 50 horas, con pobre respuesta a la
medicacin broncodilatadora y tiene fiebre de 38,7C que moti-
v tratamiento con antibiticos. Cul de las siguientes situacio-
nes de equilibrio cido-base sera la ms propia de su situa-
cin?:
1. Normalidad.
2. Alcalosis respiratoria pura.
3. Acidosis respiratoria pura.
4. Acidosis mixta o combinada.*
5. Alcalosis metablica pura.
Nota: A medida que se agravan la obstruccin y la hipoxia, aparece una
acidosis mixta (respiratoria y metablica) debidas, respectivamente, a
hipercapnia y a acidosis lctica.
MIR 98 (5685): Una paciente de 35 aos acude a Urgencias por
disnea. Refiere una historia de asma bronquial, pero nunca ha
requerido asistencia ventilatoria. En los ltimos das ha presen-
tado disnea sibilante y en las ltimas 12 horas ha utilizado al
menos 12 veces su inhalador de salbutamol. A la exploracin,
est bien perfundida y coloreada, con una FC de 110 lpm y una
FR de 35 rpm, con tiraje supraclavicular e intercostal. Su TA es
de 140 / 80 mmHg y se objetiva un pulso paradjico de 20
mmHg. A la auscultacin pulmonar hay una disminucin global
del murmullo vesicular y prcticamente no se escuchan sibilan-
cias. La auscultacin cardiaca es rtmica, sin soplos. El resto de
la exploracin es anodina. La gasometra arterial basal muestra
un pH 7.46, PCO2 44 mmHg, PO2 58 mmHg y bicarbonato 16
mmol/L. Cul, de los siguientes planteamientos, es el ms
adecuado?
1. Es una crisis asmtica leve y hay que aadir esteroides in-
halados, remitindola para control por su mdico.
2. Se trata de un abuso de betamimticos. Hay que desaconse-
jar su uso de esa forma y asociar una xantina o ipratropio.
3. Es un cuadro de ansiedad por abuso de betamimticos. Hay
que ajustar las dosis a las recomendadas y aadir una ben-
zodiacepina.
4. Es una crisis asmtica severa que puede requerir asistencia
ventilatoria de forma inmediata.*
5. Es un cuadro de somatizacin, por lo que hay que reco-
mendar una interconsulta psiquitrica.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
MIR 00 FAMILIA (6496): Un joven de 18 aos, con antecedentes
de alergia a plenes y eczema, acude a Urgencias por dificultad
respiratoria progresiva, con broncoespasmo muy severo que
obliga a actuacin teraputica inmediata. Seale de los siguien-
tes datos observados, cul es el que MENOS nos indica la
gravedad de la situacin?:
1. Hipersinsuflacin torcica.
2. Sibilancias.*
3. Hipercapnia.
4. Pulso paradjico.
5. Uso de msculos accesorios respiratorios.
155


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

MIR 00 FAMILIA (6499): Una paciente de 40 aos con antece-

dentes de asma bronquial acude al Servicio de Urgencias de un
Hospital por presentar disnea de reposo de 24 horas de evolu-
cin; en la exploracin fsica destaca Taquipnea a 32 respiracio-
nes / minuto, sibilancias inspiratorias y espiratorias; el hemo-
grama y la radiografa de trax son normales; en la gasometra
arterial se observa un signo de gravedad que hace indicar el
ingreso de la paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Cul de entre los siguientes signos, le parece el ms probable?
1. Presin parcial de Oxgeno de 70 mmHg.
2. Presin parcial de Dixido de Carbono menor de 30
mmHg.
3. Presin parcial de Oxgeno de 60 mmHg.
4. Presin parcial de Dixido de Carbono mayor de 40
mmHg.*
5. PH mayor de 7.40.

MIR 02 (7277): Un hombre de 35 aos acude a un servicio de

urgencias de Alicante por disnea. En la gasometra arterial basal
tiene un pH de 7.48, PaO2 de 59 mm Hg, PaCO2 de 26 mm Hg
y HCO3 de 26 mEq/L. Tras administrarle oxgeno al 31% la
PaO2 asciende a 75 mm Hg. Cul de los siguientes diagnsticos
es el ms probable? Fases del asma segn el grado de obstruccin: leve, moderada y severa.
1. Intoxicacin por monxido de carbono.
2. Enfermedad neuromuscular. 4.7. Anatoma patolgica
3. Crisis asmtica.* (Nota: alcalosis respiratoria con hipoxemia e
hipocapnia. La hipoxemia se corrige con oxgeno, por lo que se de- Hipertrofia de las clulas musculares de la pared (bronco-
be a una alteracin del cociente ventilacin perfusin). constriccin episdica reversible, MIR).
4. Atelectasia del lbulo inferior derecho por cuerpo extrao (aumento de moco, que en el estatus asmtico puede pro-
intrabronquial. ducir verdaderos tapones mucosos bronquiales).
5. Sndrome de distress respiratorio del adulto. Inflamacin de la mucosa, edema e infiltrado eosinfilo
(MIR).
MIR 11 (9589): Una mujer de 23 aos de edad, con En el esputo se pueden encontrar cristales de Charcot Leyden
antecedentes de asma extrnseca desde nia, con (formados por los eosinfilos), espirales de Curschmann (es-
varios ingresos hospitalarios en los ltimos aos por tructuras mucinosas formadas en los bronquios distales),
este motivo, acudi hace dos semanas de una con- cuerpos de Creola (agregados de clulas epiteliales) y eosi-
sulta rutinaria en el Servicio de Alergia, donde una espirometra nfilos.
fue normal. Acude al Servicio de Urgencias presentando un
nuevo episodio de disnea, ruido al respirar y tos improductiva,
instaurado en el plazo de las 48 horas previas. A su llegada la
TA es de 130/70 mm Hg. Pulso 120 lpm regular y rtmico, satu-
racin capilar de oxgeno 93 %, 22 respiraciones por minuto y,
en la auscultacin pulmonar, espiracin alargada y sibilancias
generalizadas. Se realiza una gasometra en sangre arterial,
cuyo resultado nos dan a conocer enseguida: pH 7,40, P02 64
mmHg, PC02 44 mmHg. Bicarbonato 23 mEq/1. Cul, entre
las siguientes, es la decisin ms correcta?:
1. Traslado a la UVI. (Nota: inicialmente, dieron sta como correcta)
2. Aerosoles con beta agonistas en el rea de Urgencias para
escalar progresivamente el tratamiento mdico segn res- En el esputo del asma se pueden encontrar cristales de Charcot Leyden
puesta. formados por los eosinfilos.
3. Ingreso inmediato en planta porque es poco probable que
se recupere antes de 4-5 das.
Msculo bronquial
4. Poner 40 mg. iv de metil-prednisolona y mandar a domicilio hipertrofiado
con inhalaciones de salbutamol a demanda. Brococonstriccin

5. Antes de tomar decisiones teraputicas, realizar radiografa
aguda de los bronquios

de trax y hemograma.

Edema de las vas

respiratorias

Moco espeso
Mocoespeso
que rellena las
vas areas querellenalos
avolos
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Pared de la va
area estrecha

Cambios en las vas areas de los asmticos.

156

En un paciente que muere en una crisis de asma, el hallazgo
ms caracterstico de los pulmones es su gran hiperdisten-
sin y la ausencia de colapso cuando se abren las cavida-
des pleurales. Al cortar los pulmones aparecen numerosos
tapones gelatinosos (MIR), de exudado en la mayor parte de
las ramificaciones bronquiales. Hay infiltrado de eosinfilos
(MIR).
4.8. Mtodos complementarios
A. PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS
Obstruccin reversible (2MIR), de manera espontnea o por el
tratamiento (MIR).
B. PRUEBA BRONCODILATADORA
Aumento del VEMS en ms de un 12% del valor terico y 200 ml.
respecto a los valores basales, tras la administracin de un bron-
codilatador (MIR) (Nota: debe cumplir los dos criterios).
Ante un paciente con sospecha de asma, y obstruccin en la
espirometra est indicado realizar una prueba broncodilatadora
(espirometra repetida despus de la administracin de un ago-
nista B2-adrenrgico de accin corta en inhalacin, MIR).
MIR 99 (6222): Cul de las siguientes pruebas sirve para con-
firmar el diagnstico de asma en un paciente con clnica de
episodios recurrentes de broncoespasmo?
1. Reaccin drmica positiva a determinados alergenos.
2. Eosinofilia en esputo.
3. Aumento de IgE en suero.
4. Hiperinsuflacin pulmonar en la radiografa de trax.
5. Obstruccin reversible en la espirometra.*
MIR 06 (8320): Un paciente con tos nocturna, en el que se sos-
pecha la existencia de asma bronquial, presenta en la espirome-
tra basal un volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1) del 68% del valor predicho. Cul es la siguiente prueba a
realizar para establecer el diagnstico de asma?
1. Gasometra arterial.
2. Espirometra repetida despus de la administracin de un
agonista B2-adrenrgico de accin corta en inhalacin.*
3. Prueba de provocacin bronquial con histamina o metacoli-
na.
4. Determinacin de la imnunoglobulina E srica.
5. Estudio del porcentaje de eosinfilos en el esputo.
C. BRONCOPROVOCACIN
a. ESPECFICA:
Para demostrar la causa.
b. INESPECFICA:
Cuando la espirometra en la presentacin es normal, el
diagnstico puede hacerse mostrando una hiperreactivi-
dad de la va respiratoria a la estimulacin con histamina,
metacolina o hiperventilacin isocpnica de aire fro (la
prueba es positiva si disminuye el VEMS en un 20 % res-
pecto al valor basal, tras la inhalacin de estas sustan-
cias). En todos estos enfermos hay broncoconstriccin
aumentada en respuesta a la inhalacin de metacolina o
histamina (MIR) (broncoconstrictores inespecficos).
ALGORITMO DIAGNSTICO ANTE UNA TOS CRNICA
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 97 (5185): Un varn de 42 aos refiere un cuadro de 6
meses de evolucin de tos, disnea y sensacin de opresin tor-
cica que aparecen tras realizar ejercicio. No tiene factores de
riesgo cardiovascular. La exploracin fsica es normal as como
Rx de trax y ergometra. Cul sera la siguiente prueba dia-
gnstica indicada?
1. TAC torcica.
2. Gasometra arterial basal y tras esfuerzo.
3. Gammagrafa pulmonar ventilacin / perfusin.
4. Espirometra basal y tras esfuerzo.* (Nota: probable asma
de esfuerzo)
5. Gammagrafa con talio / dipiridamol.
MIR 11 (9590): Un hombre de 65 aos, oficinista jubilado y
fumador de un paquete diario de cigarrillos, acude a la consulta
por un cuadro de tos persistente, generalmente seca y disnea
progresiva de 2 aos de evolucin que en la actualidad es de
grado 2. El paciente niega otros sntomas. La exploracin fsica
no muestra datos relevantes. La actitud a seguir sera:
1. Iniciar tratamiento con broncodilatadores inhalados.
2. Realizar radiografa de trax y espirometra con prueba
broncodilatadora.*
3. Pautar corticoides orales.
4. Realizar TC torcica.
5. Realizar gasometra arterial basal.
D. PH-METRA
Ante un paciente con tos crnica, si la espirometra, la radiogra-
fa de trax y la prueba de la metacolina son normales, se debe
continuar el estudio colocando una sonda de pH esofgico du-
rante 24 h. (MIR).
MIR 97 (5181): Varn de 42 aos, obeso reciente, no fumador,
con asma desde hace 1 ao, que empeora despus de las comi-
das y se despierta por las noches con tos irritativa. Sigue trata-
miento con broncodilatadores y prednisona. Cul sera la mejor
prueba diagnstica para aclarar el cuadro?
1. Endoscopia bronquial.
2. Pruebas de provocacin con alergenos.
3. pH esfgico durante 24 horas.* (Nota: reflujo gastroesofgico).
4. Eco doppler de venas de piernas.
5. Radiografa esfago-gastro-duodenal.
MIR 11 (9560): La enfermedad por reflujo gastroesofgico pue-
de producir sndromes extraesofgicos, algunos de ellos estn
establecidos o confirmados, y otros, slo estn propuestos.
Cul de ellos NO es un sndrome extraesofgico establecido?:
1. Sinusitis.*
2. Erosin dental por reflujo.
3. Asma.
4. Laringitis.
5. Tos crnica.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
Ante un paciente con tos crnica, si la espirometra, la radiografa de
trax y la prueba de la metacolina son normales, se debe continuar el
estudio colocando una sonda de pH esofgico durante 24 h.
157


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

E. RADIOGRAFA DE TRAX La mayora de los asmticos tienen, durante la crisis, hipoxia,

a. INTERCRISIS hipocapnia y alcalosis respiratoria.
Normal (MIR). La insuficiencia ventilatoria franca slo aparece en el 10
b. EN EL ASMA CRNICO GRAVE 15%.
Atrapamiento areo, infiltrados pulmonares, impactacio- Cuando se encuentra normocapnia en una crisis debe consi-
nes mucosas, neumotrax, neumomediastino, atelecta- derarse un signo de insuficiencia respiratoria inminente
sias. (4MIR).

MIR 07 (8583): El hallazgo ms frecuente en la radiografa de MIR 01 (7000): En una crisis asmtica, el mejor parmetro para
trax en un paciente con asma es: valorar el grado de obstruccin bronquial y severidad de la
1. Hiperinsuflacin pulmonar. enfermedad es:
2. Condensaciones alveolares bilaterales y difusas. 1. Taquipnea.
3. Radiografa de trax normal.* 2. Taquicardia.
4. Engrosamiento de paredes bronquiales. 3. Sibilancias.
5. Neumomediastino. 4. Gasometra.*
5. RX de trax.
F. FLUJO ESPIRATORIO MXIMO
Los pacientes con asma tienen una variabilidad del flujo espira- H. ELEVACIONES LEVES DE LA IGE
torio mximo superior al 20%, en ms de 3 das durante una Elevaciones notorias pueden sugerir aspergilosis broncopulmonar
semana, durante un registro domiciliario de, al menos, 2 sema- alrgica.
nas de duracin.
El curso de la enfermedad y la eficacia del tratamiento pueden I. EOSINOFILIA
seguirse midiendo en casa el flujo espiratorio mximo (PEFR,
PEF), o el VEF1 en el laboratorio. Cuando el paciente acude para MIR 04 (8012): Cul de las siguientes entidades NO se acom-
recibir tratamiento, su VEF1 suele ser inferior al 30% del previsto, paa de eosinofilia?
y el volumen residual suele acercarse al 400% del normal. El 1. Asma intrnseca.
paciente tiende a decir que termina la crisis cuando el VR des- 2. Infectaciones por helmintos.
ciende al 200% y el VEF1 asciende al 50%. 3. Enfermedad de Hodgkin.
4. Fiebre tifoidea.*
5. Mastocitosis.
REPASO

Clasificacin de las crisis asmticas segn el PEF: J. PRUEBAS CUTNEAS DE ALERGIA

Colocar sobre la piel una gota de solucin conteniendo el alr-
Crisis PEF geno y pinchar la piel a travs de la gota. Se considera como
Leve Mayor de 300 L / min prueba positiva la aparicin de eritema y ppula a los pocos
Moderada 150 300 L / min minutos.
Grave Menor de 150 L / min. Las pruebas alrgicas cutneas son el mtodo ms sencillo, sen-
sible y especfico para corroborar una historia de alergia como
factor desencadenante de asma. Sin embargo, su positividad no
se correlaciona necesariamente con los eventos intrapulmonares.

Inspiracinprofunda
Espiracinmximaatravsdelaparato
Repetirtresvecesyregistrarelmximo

Se considera como prueba cutnea positiva de alergia la aparicin de

eritema y ppula a los pocos minutos.

K. RAST (RADIO ALLERGENO SORBENT TEST)

Permite demostrar la presencia de IgE especficas en el suero del
paciente (MIR).

4.9. Diagnstico diferencial

Insuficiencia cardiaca (asma cardiaco), tromboembolismo pul-
monar, cuerpos extraos, obstruccin de va area superior por
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

tumores, edema de laringe o disfuncin gltica, tumor carcinoi-

de y sndrome acompaante, bronquitis crnica.

Empleo del medidor de flujo espiratorio pico.
G. GASOMETRA
En una crisis asmtica, el mejor parmetro para valorar el
grado de obstruccin bronquial y severidad de la enferme-
dad es la gasometra (MIR).
4.10. Tratamiento
El tratamiento actual del asma se realiza mediante medidas
preventivas de la exposicin a los agentes desencadenantes y
tratamiento farmacolgico. El tratamiento farmacolgico de
fondo est dirigido a disminuir la inflamacin de las vas respira-
torias (glucocorticoides inhalados, 2MIR), reservando los bronco-
dilatadores para un papel paliativo de los episodios de bronco-
constriccin.

158

MIR 99 FAMILIA (6176): Cul de los siguientes frmacos consti-
tuye un tratamiento de fondo en el asma?
1. Sulbutamol inhalado.
2. Loratadina oral.
3. Budesonida inhalada.*
4. Ipatropio inhalado.
5. Ibuprofeno oral.
A. PREVENTIVO
Evitar la exposicin a factores desencadenantes.
El cromoglicato sdico y el nedocromilo sdico son fr-
macos de accin preventiva y no actan como broncodi-
latadores. Se administran por va inhalatoria y carecen de
efectos secundarios. Estabilizan la membrana del mastoci-
to (2MIR), son tiles para el tratamiento a largo plazo o
para la prevencin (2MIR), pero no para las crisis agudas
(MIR). Estos frmacos mejoran la funcin pulmonar, re-
ducen los sntomas y disminuyen la reactividad de la va
area en los pacientes asmticos.
El cromoglicato se administra por va inhalatoria.
Hiposensibilizacin al alrgeno (en rinitis y asma polni-
ca). La desensibilizacin y la inmunoterapia no han pro-
bado hasta ahora ser altamente eficaces en el asma.
La hiposensibilizacin est indicada en el asma
polnico y en la rinitis alrgica.
MIR 97 (5190): Panadero de 20 aos que, a la una o dos horas
de comenzar su trabajo, empieza con disnea y ruidos de pecho.
En la espirometra tan slo hay afectacin de la pequea va
area (MEF50 < 50%). De la siguiente medicacin inhalada,
cul sera la ms indicada como tratamiento de mantenimien-
to?
1. Budesonida.
2. Cromoglicato sdico.*
3. Bromuro de Ipatropio.
4. Beclometasona.
5. Salmeterol.
B. ASMA EPISDICA O INTERMITENTE LEVE
Agonistas beta 2 de accin corta inhalados (salbutamol, 2MIR,
terbutalina, MIR, carbuterol y fenoterol). El aerosol es la mejor va
de administracin pues es la ms eficaz y la que tiene menos
efectos secundarios (MIR). Su efecto se inicia a los pocos minutos
y dura 6 horas. Actan aumentando los niveles de AMP cclico,
estimulando a la adenilciclasa. Sus efectos secundarios principa-
les son el temblor y la taquicardia.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
El aerosol es la mejor va de administracin de los beta-2 estimulantes, al
ser la ms eficaz y la que tiene menos efectos secundarios.
La forma ms eficaz de tratar los episodios agudos de asma son
los aerosoles de agonistas beta-2. De hecho, los sntomas de
hasta el 80% de pacientes vistos en Urgencias pueden resolverse
solo con Beta-2 estimulantes.
MIR 00 (6970): En una crisis asmtica aguda, el tratamiento ms
adecuado para la pronta resolucin de la obstruccin bronquial
es:
1. Corticoides intravenosos.
2. Teofilina intravenosa.
3. Epinefrina subcutnea.
4. Beta-2 agonistas adrenrgicos en aerosol.*
5. Anticolinrgicos en aerosol.
Como broncodilatadores, los frmacos anticolinrgicos (bromuro
de ipratropio o tiotropio) son mucho menos potentes que los
beta-agonistas (MIR).
C. ASMA PERSISTENTE LEVE
El tratamiento de eleccin del asma persistente leve se realiza
con corticoides inhalados pautados + beta-2 agonistas a de-
manda (MIR).
MIR 07 (8579): En el asma persistente leve, cul de los siguien-
tes esquemas teraputicos puede considerarse de eleccin?
1. Salmeterol a demanda.
2. Salbutamol pautado ms salbutamol a demanda.
3. Budesonida a demanda ms salbutamol a demanda.
4. Budesonida pautada ms salbutamol a demanda.*
5. Budesonida pautada ms salbutamol pautado.
D. ASMA PERSISTENTE MODERADA
El tratamiento de eleccin del asma moderada es la combinacin
de corticoides inhalados (beclometasona, budesonida, fluticaso-
na) y agonistas beta-selectivos adrenrgicos de accin prolon-
gada inhalados pautados (2MIR) cuando el asma pasa de ser
leve a ser moderada, a pesar del tratamiento correcto.
Los glucocorticoides son potentes antiinflamatorios que se em-
plean en el asma como frmacos preventivos.
Su efecto tarda en aparecer una semana o ms. Son coadyuvan-
tes en el tratamiento crnico, pero no son tiles en la crisis agu-
da.
La administracin por va inhalatoria (beclometasona, budesoni-
da) est desprovista de efectos secundarios sistmicos relevantes,
salvo candidiasis orofarngea y disfona. La va inhalatoria es la
indicada de entrada en el asma estable, ya que as los efectos
secundarios son menores (MIR). La absorcin sistmica que
acompaa al tratamiento con altas dosis de corticoides inhala-
dos puede llegar a producir supresin suprarrenal, cataratas,
osteoporosis, prpura y retraso del crecimiento intrauterino.
En estos pacientes est indicada la vacunacin anual contra la
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
gripe (MIR), as como tratar la rinitis o sinusitis (MIR) que puedan
tener.
Conviene ensear a medir el flujo espiratorio mximo en su do-
micilio (MIR), de cara a ajustar el tratamiento.
Deben evitar o reducir la exposicin a los alrgenos a los que
estn sensibilizados y a otros irritantes de la va respiratoria
(MIR).
En las exacerbaciones moderadas a graves del asma infantil se
recomienda el tratamiento con ciclos cortos de corticosteroides
sistmicos, tanto para acelerar la curacin como para evitar la
recidiva de los sntomas. Su eficacia est firmemente establecida
en las agudizaciones del asma en nios (MIR).
159

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Si un enfermo ha sufrido un ataque severo de asma, motivo por el
cual ha recibido dosis elevadas de esteroides, el mejor criterio
para poder reducir la dosis del esteroide sin riesgo de recada es
la normalizacin del flujo pico (MIR).
MIR 97 FAMILIA (4930): Cuando se usen corticosteroides en el
asma bronquial, es necesario saber que:
1. La va inhalatoria es la indicada de entrada en el asma
estable, ya que as los efectos secundarios son menores.*
2. Por va parenteral, se deben emplear preferentemente los
preparados de depsito.
3. Si se recurre persistentemente a la va oral es conveniente
suspender el resto de la medicacin antiasmtica.
4. Los aerosoles de budesonida o de beclometasona SLO
son eficaces cuando se combinan con corticoesteroides por
va oral.
5. Los orales son la base del tratamiento en la mayora de los
casos de asma.
MIR 04 (7800): Mujer de 21 aos de edad, que ha comenzado
hace tres meses con pitos en el pecho y tos especialmente a la
noche. Se ha hecho ms frecuente y los ltimos das no le deja
descansar. La exploracin muestra una discreta disminucin del
murmullo vesicular y algunos sibilantes, de forma poco intensa
en ambos hemitrax, frecuencia cardaca 86 pulsaciones por
minuto. Cul ser la PRIMERA decisin teraputica? (Nota: asma
persistente moderado).
1. Prescribir broncodilatadores B2 estimulantes de corta accin
cada cuatro horas.
2. Prescribir broncodilatadores de larga accin como formote-
rol asociado a corticoides inhalados.*
3. Indicar antibiticos asociados a broncodilatadores anticoli-
nrgicos.
4. Prescribir N-acetilcistena, cada 6 horas asociado a amoxici-
lina.
5. Prescribir prednisona por va oral.
MIR 06 (8466): Cul de estas respuestas sobre el asma en la
infancia es FALSA?
1. Los sntomas del asma SUELEN asociarse con una obstruc-
cin del flujo areo que suele revertirse espontneamente o
con tratamiento.
2. De todos los nios pequeos que sufren sibilancias recidivan-
tes, slo una minora tendrn asma persistente posteriormen-
te.
3. Como broncodilatadores, los frmacos anticolinrgicos son
mucho menos potentes que los beta-agonistas.
4. La eficacia del tratamiento glucucorticoideo en las exacer-
baciones del asma en los nios no est establecida.*
5. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos mejo-
ran los sntomas del asma y reducen las necesidades de be-
ta-agonistas complementarios.
MIR 07 (8726): En un nio de 11 aos con asma persistente
moderada, y sensibilizacin a caros de polvo domstico y ple-
nes de ariznicas, gramneas y olea, todas las siguientes medi-
das son recomendables EXCEPTO una:
1. Vacunar anualmente contra la gripe.
2. Tratar la rinitis y la sinusitis coincidentes.
3. Ensearle a medir el flujo espiratorio mximo en su domicilio.
4. Evitar o reducir la exposicin a los alrgenos a los que est
sensibilizado y a otros irritantes de la va respiratoria.
5. Emplear como tratamiento de mantenimiento beta-
agonistas de accin larga en monoterapia.* (Nota: el asma
persistente moderada se trata con beta-agonistas de accin larga +
corticoides inhalados, ambos de forma continua).
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
MIR 09 (9113): Por lo que hace referencia al tratamiento del
asma bronquial, una de las siguientes respuestas es FALSA:
1. El salbutamol se indica como medicacin de rescate.
2. La prednisona oral a pequeas dosis PUEDE estar indicada
en el asma inestable moderada.
3. Los glucocorticosteroides inhalados se metabolizan en el
hgado.
4. Los agonistas adrenrgicos-beta2 PUEDEN emplearse en
combinacin con los glucocorticosteroides inhalados en el
asma persistente leve-moderada.
5. El efecto del salmeterol dura 24 horas.*
160
MIR 10 (9527): Un paciente diagnosticado de asma bronquial
que est siendo tratado con esteroides inhalados a dosis bajas
(200 microgramos de budesonida cada 12 horas) y medicacin
de rescate (salbutamol a demanda) acude a control clnico pe-
ridico. El paciente refiere que en los ltimos 3 meses no ha
tenido agudizaciones y que utiliza el salbutamol una vez al da.
nicamente tiene disnea al subir cuestas y algunas noches
duerme de forma irregular por la tos. Cul de las siguientes
opciones teraputicas se considera de eleccin?
1. Aumentar la dosis de corticoides inhalados a 800 micro-
gramos/da.
2. Aadir tiotropio.
3. Mantener la misma pauta farmacolgica.
4. Cambiar a una terapia combinada con corticoides inhala-
dos a dosis bajas y beta2-adrenrgicos de accin prolonga-
da.* (Nota: asma persistente leve que evoluciona a asma persisten-
te moderada).
5. Aadir antileucotrienos.
MIR 11 (9591): En un paciente con asma bronquial que presenta
sntomas diurnos diarios, sntomas nocturnos ms de una noche
por semana y que muestra en su espirometra un volumen espi-
ratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 70% del valor
predicho. Cal es el tratamiento de mantenimiento ms apro-
piado?:
1. Corticoides inhalados a dosis bajas y agonistas B2-
adrenrgicos inhalados de accin corta.
2. Corticoides inhalados a dosis bajas y agonistas B2-
adrenrgicos inhalados de accin prolongada.*
3. Corticoides inhalados a dosis elevadas y antagonistas de los
leucotrienos.
4. Antagonistas de los leucotrienos y agonistas B2-
Adrenrgicos inhalados de accin prolongada.
5. Antagonistas de los leucotrienos y teofilinas.
Las metilxantinas (aminofilina, teofilina) por va oral, e.v., i.m. y
rectal, son broncodilatadores que ya no se consideran frmacos
de primera lnea en el tratamiento del asma. Actualmente se
desconoce el mecanismo de actuacin broncodilatador de las
teofilinas, aunque antes se pensaba que eran inhibidores compe-
titivos de la fosfodiesterasa (MIR). La dosificacin habitual de
teofilina en el tratamiento de la crisis asmtica en el nio es de 5
mg / Kg / 6 h. (MIR). Sus efectos secundarios ms importantes
son el nerviosismo, nuseas y vmitos, anorexia, cefalea y altera-
ciones del sueo.
E. ASMA CRNICA GRAVE
El tratamiento se realiza de forma escalonada, por niveles.
Cuando fracasa un nivel, se pasa al siguiente.
- Nivel 1: Glucocorticoides inhalados a dosis altas (>1000 mi-
crogramos / da) + beta-2 agonistas de corta duracin a de-
manda (MIR). Opcionalmente, se puede comenzar el tratamiento
con un ciclo corto de corticoides orales.
- Nivel 2: Si falla el primer nivel y el paciente requiere ms de 4
6 inhalaciones de beta-mimtico de accin corta al da, se
cambiar ste por uno de accin larga y de forma continuada
(corticoides inhalados pautados + beta-2 de larga duracin
pautados salmeterol). Si falla, aadir teofilina o bromuro de
ipratropio.
- Nivel 3: Si aun as no mejora el paciente, asociaremos gluco-
corticoides orales (ya no opcionalmente, como ocurra en el nivel
1) a los frmacos propuestos en el nivel 2.
La prednisona o la prednisolona se suelen
utilizar por va oral, ya sea en ciclos cortos o en
tratamientos prolongados en el asma persisten-
te grave. Una vez estabilizado, se debe reducir
la medicacin hasta la mnima requerida para
el bienestar del paciente. Los ajustes de la medi-
cacin deben basarse en medidas objetivas de la funcin pulmo-
nar (FEV1 o PEFR) (MIR).
La aparicin en un ataque de asma de pulso paradjico, utiliza-
cin de msculos respiratorios accesorios o la hiperinsuflacin
severa indican enfermedad grave (2MIR).

Omalizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante
para el tratamiento del asma bronquial de origen alrgico,
con afinidad por la IgE humana. No es til en episodios
agudos y se considera como terapia complementaria en
aquellos pacientes con asma persistente grave, refractario al
resto de tratamientos, siempre que exista elevacin de los ni-
veles de IgE plasmticos (>30 UI/ml) (MIR).
MIR 12 (9815): Acude a revisin a la consulta de alergia una
mujer de 53 aos de edad con asma bronquial. Refiere repeti-
das agudizaciones con clnica nocturna, utilizacin frecuente de
medicacin de rescate y disnea de esfuerzo al caminar en llano.
Tiene una espirometra que muestra un cociente prebroncodila-
tador del FEV1/FVC del 60% y un FEV1 del 55%. Las pruebas
cutneas son positivas para caros y la IgE total de 150 UI/ml.
La paciente est siendo tratada con una combinacin de salme-
terol/budesonida a dosis altas (50/500mg: 2 inhalaciones dos
veces al da), prednisona oral de mantenimeinto (10mg/da) y
teofilina. De las siguientes opciones, cul es la actitud teraputi-
ca ms aconsejable?
1. Aadir sulfato de magnesio.
2. Aumentar la dosis de prednisona a 30 mg/da.
3. Aadir omalizumab.*
4. Pautar tratamiento nebulizado en el domicilio.
5. Cambiar a una combinacin con dosis altas de budesonida
y formoterol.
-Uso de msculos respiratorios accesorios
-Aleteo nasal
-Retraccin esternal
-Taquipnea
-Cianosis
Distress respiratorio peditrico.
F. AGUDIZACIN GRAVE DEL ASMA
a. TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
Hospitalizacin, adrenalina (o beta-2 estimulante), oxige-
noterapia, corticoides, aminofilina endovenosa, fluidotera-
pia.
Durante el embarazo, se recomienda seguir la misma pauta
farmacolgica (MIR). El abandono del tratamiento consi-
tuye una situacin de riesgo tanto para la madre como pa-
ra el feto.
Agudizacin grave del asma.
b. VENTILACIN MECNICA:
Indicada en:
Parada cardiorrespiratoria.
Obnubilacin y coma que no responden rpidamente
a la teraputica inicial con oxigenoterapia y broncodi-
latadores.
Deterioro clnico progresivo con signos de fatiga.
Aumento progresivo de la PaCO2 (4MIR).
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 13 (10132): Un paciente asmtico de 55 aos acude a
Urgencias con una agudizacin. Una hora despus de la admi-
nistracin de oxgeno suplementario y dos nebulizaciones de
salbutamol el paciente no mejora. A la exploracin respira a 42
rpm con tiraje supraclavicular y presenta sibilancias inspiratorias
y espiratorias diseminadas. El flujo pico ha bajado de 310 a 220
L/min. Una gasometra extrada con oxgeno al 28% muestra
una pO2 de 54 mmHg y una pCO2 de 35 mmHg. Cul de las
siguientes actitudes le parece MENOS indicada?
1. Aumentar el flujo de oxgeno.
2. Administrar 80 mg de metilprednisolona iv.
3. Nebulizar bromuro de ipratropio junto con salbutamol cada
20 minutos.
4. Administrar magnesio intravenoso.
5. Iniciar ventilacin mecnica no invasiva.*
MIR 13 (10185): Una mujer de 27 aos, embarazada de 10
semanas y con asma alrgico grave persistente. En la actualidad
est adecuadamente controlada con budesonida inhalada diaria
y salbutamol inhalado a demanda de rescate. Acude a su con-
sulta preocupada por los posibles efectos teratognicos de su
medicacin antiasmtica. Cul de las siguientes sera la actitud
correcta?
1. Dado que el asma mejora durante el embarazo en la ma-
yora de pacientes, lo mejor para la paciente y el feto es
suspender el tratamiento antiasmtico.
2. Suspender la budesonida por haberse relacionado con un
riesgo aumentado de malformaciones fetales y reemplazar-
la por un anti-leucotrieno oral (montelukast).
3. Retirar el tratamiento actual y reemplazarlo por prednisona
oral a la menor dosis posible.
4. Mantener el tratamiento actual y tranquilizar a la paciente
acerca de sus efectos secundarios y de la necesidad de un
adecuado control del asma durante la gestacin.*
5. Reemplazar la budesonida por un anticuerpo monoclonal
anti-lgE (omalizumab) por su mayor seguridad en el emba-
razo al no ser un frmaco.
G. NUEVOS TRATAMIENTOS BRONCODILATADORES Y
FRMACOS EN EXPERIMENTACIN
Antagonistas del receptor de los leucotrienos (LTD4) (monte-
lukast, zafirlukast). Se administran por va oral en el asma
inducida por el ejercicio. Tienen efectos antiinflamatorios y
bloquean la respuesta aguda broncoconstrictora a la expo-
sicin al alrgeno. El porcentaje de respuesta a estos frma-
cos es inferior al 50%. Son tiles como tratamiento comple-
mentario en el asma leve y moderada (MIR). En nios con
asma mejoran los sntomas, reducen la necesidad de beta-
agonistas y mejoran la funcin pulmonar (MIR).
Tratamiento con Helio al 70-80%: Podra ser beneficioso en
pacientes con obstruccin severa. Este gas reduce las resis-
tencias en la va area y potencia los efectos de los aeroso-
les broncodilatadores.
MIR 06 (8502): Los antagonistas de los receptores cisteinil-
leucotrienos:
1. Causan alta incidencia de reacciones adversas.
2. Son el tratamiento de primera eleccin en el asma aguda.
3. Tienen efecto antiagregante plaquetario.
4. Son tiles como tratamiento complementario en el asma leve y
moderada.*
5. Son de primera eleccin en bronquitis aguda.
80-100 mmHg >45mmHg
PCO2
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
Alcalosis respiratoria Acidosis
40mmHg
<60 mmHg
PO2
0
Frecuencia
respiratoria
Ruidos Sibilancias Ausente
respiratorios
Variable
Msculos
accesorios
Fases del asma segn el grado de obstruccin: leve, moderada y severa.
161


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

REPASO

Gravedad: Diagnstico: Tratamiento farmacolgico:

Tos y disnea leve y espordica.
Asma leve VEMS superior al 80% en periodos intercrticos.
< 4 inhalaciones de betamimtico / semana.
Sntomas leves pero frecuentes (2 veces / semana) o
sntomas espordicos pero de gran intensidad.
Asma moderada
VEMS 60-80% en periodos intercrticos.
> 2 inhalaciones de betamimtico / da.
Sntomas diarios.
Asma grave VEMS inferior al 60% en periodos intercrticos.
> 4 6 inhalaciones de betamimtico / da.
Betamimtico inhalado de corta accin a demanda
(MIR), cuando el asma leve es episdico o intermi-
tente.
(Si el asma leve es persistente, aadir corticoides
inhalados, (MIR).
Glucocorticoides inhalados, (en los nios nedocro-
mil sdico) + Betamimtico inhalado de largo efec-
to de forma pautada.
1.- Glucocorticoides inhalados (>1000 microgr/da)
+ betamimticos de corta duracin a demanda
(MIR). Opcionalmente, se puede comenzar el trata-
miento asociando, adems, un ciclo corto de corti-
coides orales.
2.- Si falla, aadir betamimtico de larga duracin
(salmeterol). Si no es suficiente, aadir teofilina o
bromuro de ipratropio.
3.- Si no funciona bien, aadir glucocorticoides
orales.

4.11. Pronstico 5.2. Epidemiologa

La evolucin clnica del asma tiene buen pronstico en el 50 -
80% de los pacientes, sobre todo en los que la enfermedad es
leve y aparece en la niez.
Estudios recientes parecen sugerir que, de los pacientes que
desarrollan la enfermedad en la edad adulta, hasta el 20%
presentarn remisin espontnea, y el 40% presentarn mejora
clnica, con ataques cada vez menos frecuentes y graves.
5. Bronquiectasias
5.1. Concepto
Dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios, focales
o difusas, con aumento de la secrecin de moco, consecuencia
de la inflamacin y destruccin de la pared bronquial.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
Los bronquios afectados ms frecuentemente son los de los lbu-
los inferiores, lbulo medio y lngula.
5.3. Etiologa
A. ADQUIRIDAS
La causa ms frecuente de bronquiectasias es la inflamacin
necrosante de origen bacteriano. Los grmenes responsables
ms frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Haemophillus
influenzae.
Tambin se producen por enfermedades con retraccin de
parnquima pulmonar, obstruccin de un bronquio o asper-
gilosis broncopulmonar alrgica (bronquiectasias tpicas, de
localizacin proximal (6MIR).
Los adenovirus y el virus de la gripe son los principales virus
causantes de bronquiectasias en asociacin con la afectacin
de las vas respiratorias inferiores. Entre las bacterias desta-
can los estafilococos, Klebsiella, anaerobios, M. Tuberculosis
y MAI.
Son relativamente frecuentes en los enfermos de SIDA por las
infecciones bacterianas recurrentes.
Inhalacin de Amonio.
Broncoaspiracin de contenido gstrico.

Bronquiectasias.

La causa ms frecuente de bronquiectasias es la inflamacin necrosante

de origen bacteriano.

162


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Sndrome de Kartagener.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica: bonquiectasias centrales llenas de
moco. Visin microscpica de Aspergillus fumigatus. g. SNDROME DE YOUNG:
Infecciones sinopulmonares crnicas, bronquiectasias,
B. CONGNITAS azoospermia obstructiva (MIR) (espermatognesis normal,
a. DEFECTOS INMUNOLGICOS: cabeza del epiddimo dilatada, llena de espermatozoi-
Agammaglobulinemia (MIR), dficit de inmunoglobulina G des). No tiene anomalas en los cilios (diagnstico dife-
(subtipo G2) o M, dficit de alfa-l- antitripsina. rencial con el sndrome de inmotilidad ciliar). No tiene al-
b. MUCOVISCIDOSIS (2MIR): La mucoviscidosis es la causa teraciones electrolticas en el sudor (diagnstico diferen-
ms frecuente de bronquiectasias en las dos primeras d- cial con la mucoviscidosis).
cadas de la vida (MIR). La causa ms frecuente de muerte
se debe a las complicaciones originadas por las bron-
quiectasias (MIR).
c. TRAQUEOBRONQUIOMEGALIA. Na+ Infecciones
d. SNDROME DE LAS UAS AMARILLAS: K+
sinopulmonares
crnicas
Linfedema, bronquiectasias, derrames pleurales bilaterales
trpidos y uas amarillas.
e. SNDROME DE INMOVILIDAD CILIAR:
La disminucin de la aclaracin de moco por un defecto
en la estructura de los cilios provoca infecciones bron- D.D Mucoviscidosis

quiales supurativas y bronquiectasias (MIR). Tambin cur-

sa con rinitis crnica, sinusitis (MIR), otitis (MIR), esterili-
Bronquiectasias
dad masculina (MIR), anomalas corneales, cefaleas y Azoospermia
disminucin del olfato. Obstructiva
f. SNDROME DE KARTAGENER:
L. AULL

Cilios Normales
Aproximadamente la mitad de los pacientes con discine- D.D. Sd. Inmovilidad ciliar
sia ciliar primaria tienen sndrome de Kartagener. Es un
subgrupo del sndrome de inmotilidad ciliar que cursa con Sndrome de Young.
bronquiectasias, sinusitis y situs inversus (dextrocardias).
REPASO

El Sndrome de... Consiste en...

Uas amarillas Bronquiectasias, linfedema, derra-
mes pleurales bilaterales y uas
amarillas.
Inmotilidad ciliar Bronquiectasias, bronquitis, rinitis,
otitis, anomalas corneales, disminu-
cin del olfato y esterilidad masculi-
na (MIR).
Kartagener Bronquiectasias, sinusitis y situs
inversus (dextrocardias) (2MIR).
Young Infnecciones sinopulmonares crni-
cas, bronquiectasias y azoospermia
obstructiva (MIR).
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

5.4. Anatoma patolgica:

El sndrome de Kartagener es un subgrupo del sndrome de inmotilidad
ciliar que cursa con bronquiectasias, sinusitis y situs inversus (dextrocar-
dias).
Dilataciones bronquiales. Hipertrofia de la mucosa bronquial
(MIR). Metaplasia escamosa. Inflamacin de la pared con infil-
trado linfoctico. Desaparicin del cartlago, msculo y fibras
elsticas, que son sustituidas por cicatrices conjuntivas. Fibrosis,
enfisema, bronconeumona y atelectasia. Aumento de la vascula-
rizacin de la pared bronquial y anastomosis entre la circulacin
bronquial y pulmonar.

163


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Absceso cerebral.

5.8. Mtodos complementarios

Bronquiectasias: dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios. A. RADIOGRAFA DE TRAX
La mayora de los enfermos con bronquiectasias tienen una ra-
5.5. Clasificacin diografa de trax normal.
Cilndricas (son la forma menos grave de la enfermedad), vari-
cosas y saculares. B. TAC
Es la prueba ms sensible. Ha sustituido a la broncografa como
5.6. Clnica principal mtodo diagnstico. La tomografa computarizada de
alta resolucin (TCAR) es la tcnica idnea para demostrar la
Los sntomas ms frecuentes son tos y broncorrea (expecto- dilatacin de la va respiratoria y confirmar el diagnstico de
racin muy abundante, en tres capas: serosa, mucosa y pu- bronquiectasias.
rulenta, que puede llegar hasta 1000 ml / da.). Se sospe- En la TC se observan los bronquios dilatados, las reas qusticas
char bronquiectasias en todo paciente con tos productiva y las alteraciones parenquimatosas peribronquiales. En ocasio-
crnica. nes puede sugerir incluso la etiologa.
Hemoptisis (MIR). (50 %) Las bronquiectasias y la TBC son
las causas ms frecuentes de hemoptisis masiva. Las bron-
quiectasias, la bronquitis y el cncer son las causas ms fre-
cuentes de hemoptisis, en general.
Fiebre recidivante, roncus, sibilantes y estertores hmedos.
Acropaquias (que no tienen los pacientes de EPOC) (MIR).
Las causas ms frecuentes de acropaquias son las bron-
quiectasias, el cncer de pulmn y la fibrosis pulmonar.

(ABPA: bronquiectasias de localizacin proximal).El TAC es la prueba ms

sensible para el diagnstico de las bronquiectasias.

Las causas ms frecuentes de acropaquias son las bronquiectasias, el

cncer de pulmn y la fibrosis pulmonar. No son frecuentes en los pacien-
tes con EPOC.
En las fases avanzadas, con alteracin ventilatoria obstructi-
va grave, hay disnea de esfuerzo (MIR) y puede desarrollarse
cor pulmonale y fallo del ventrculo derecho.
TC de alta resolucin pulmonar. Bronquiectasias en el lbulo inferior
derecho. Obsrvese cmo el bronquio dilatado (flecha fina) presenta un
calibre claramente superior que la arteria que lo acompaa (punta de
flecha). Signo del anillo de sello.

REPASO

La causa ms frecuente de... Es...

Inflamacin pulmonar necro-
Bronquiectasias
sante de origen bacteriano.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Bronquiectasias, cncer de
Acropaquias
pulmn y fibrosis pulmonar.
Hemoptisis Bronquitis y cncer de pulmn.
Hemoptisis masiva Bronquiectasias y tuberculosis.

5.7. Complicaciones
Amiloidosis secundaria, metstasis spticas en el cerebro (MIR).
TC de alta resolucin pulmonar. Bronquiectasias qusticas (b) ms nume-
rosas y evidentes en el segmento posterior del lbulo superior derecho.
Las flechas sealan la cisura mayor derecha.

164

C. BRONCOGRAFA
Es el mtodo diagnstico definitivo. Slo est indicada cuando se
considere la posibilidad de reseccin quirrgica de las bronquiec-
tasias (MIR), y su prctica requiere que la funcin pulmonar del
paciente sea adecuada.
D. BRONCOSCOPIA
Se utiliza pocas veces. Se objetivan dilataciones bronquiales,
signos inflamatorios, aumento de secreciones. Est indicada ante
una hemoptisis franca o cuando exista la sospecha de bron-
quiectasias focales producidas por obstruccin endobronquial.
E. PRUEBAS FUNCIONALES
Las pruebas de funcin pulmonar pueden demostrar obstruccin
al flujo de aire con disminucin del ndice de Tiffeneau (MIR). Es
frecuente la hiperreactividad bronquial.
5.9. Tratamiento
A. MDICO
Es el habitual. La pauta teraputica ms importante en el trata-
miento de las bronquiectasias es el drenaje postural. El tratamien-
to de eleccin en las agudizaciones infecciosas de las bronquiec-
tasias son los antibiticos. Los grmenes involucrados ms fre-
cuentemente (exceptuando la mucoviscidosis) son Haemophilus
influenzae y Streptococcus pneumoniae. Los antibiticos de elec-
cin son las penicilinas (amoxicilina) y cefalosporinas.
En el caso de Pseudomonas aeruginosa se utilizar una quinolona
va oral o bien un aminoglicsido o una cefalosporina de tercera
generacin por va parenteral.
Los pacientes con esputo purulento crnico, aparte de los ciclos
cortos, pueden obtener beneficio con ciclos prolongados de
antibioterapia, as como con ciclos intermitentes pero regulares.
La pauta teraputica ms importante en el tratamiento de las bronquiec-
tasias es el drenaje postural.
B. QUIRRGICO
Ciruga de reseccin (segmentectoma o lobectoma) slo en
casos muy seleccionados con enfermedad localizada y persisten-
cia de los sntomas. En pacientes jvenes con enfermedad muy
extensa cabe plantearse la posibilidad de un trasplante pulmo-
nar.
6. Mucoviscidosis. Fibrosis qustica
del pncreas
6.1. Concepto
La mucoviscidosis es un defecto hereditario mortal que afecta a
nios y adultos jvenes, produciendo una disfuncin de todas las
glndulas de secrecin exocrina que provoca enfermedad pul-
monar crnica, insuficiencia pancretica, niveles anormalmente
elevados de electrolitos en el sudor, as como disfuncin intestinal
y urogenital.
6.2. Epidemiologa
Es una de las enfermedades hereditarias ms frecuentes.
Es la causa ms frecuente de mortalidad de causa gentica
en la raza blanca (MIR).
1 de cada 25 caucasianos (el 4% de la poblacin) es porta-
dor del gen (MIR).
Es la causa ms frecuente de enfermedad broncopulmonar
crnica en la infancia (MIR).
Herencia autosmica recesiva (3MIR). El enfermo es homoci-
goto para el gen (MIR). Los padres del enfermo, al menos,
son heterocigotos (MIR).
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
La mucoviscidosis se hereda con herencia autosmica recesiva.
MIR 13 (10051): Qu posibilidades existen, en cada embarazo,
de que unos padres portadores de una mutacin en el gen
CFTR, tengan un hijo afecto de fibrosis qustica?
1. 0,01.
2. 0,1.
3. 0,25.*
4. 0,5.
5. 1.
REPASO
ENFERMEDADES PULMONARES HEREDITARIAS
Dficit alfa-1 antitripsina Codominante 14
(MIR) (MIR)
Mucoviscidosis Recesiva (3MIR) 7
(2MIR)
Dficit alfa-1 antitripsina Codominante 14
(MIR) (MIR)
6.3. Patogenia
Todas las mutaciones se generan en el
mismo locus del brazo largo del cromoso-
ma 7 (3MIR).
Se han descrito ms de 800 mutaciones
diferentes capaces de producir la enfer-
medad. La mutacin ms prevalente (70%)
es la F508 (MIR), una prdida de 3 pa-
res de bases cuyo resultado es la ausencia de fenilalanina en
la posicin del aminocido 508 del producto proteico codifi-
cado por este gen.
El gen de la fibrosis qustica codifica la protena reguladora
de la Conductancia Transmembranosa de la Fibrosis Qustica
(2MIR), (CFTR cystic fibrosis transmembrane conductance re-
gulator). El producto de este gen, la protena CFTR, funciona
como un canal de cloro. Cuando esta protena es defectuosa,
se limita el transporte de cloro a travs de la membrana celu-
lar (MIR). En el epitelio respiratorio, el atrapamiento de los
iones cloro en el interior de la clula provoca una excesiva
reabsorcin de iones sodio y deseca las secreciones respira-
torias (secreciones muy espesas, MIR). Este moco seco, espe-
so y deshidratado provoca obstruccin de las vas areas y
altera el aclaramiento mucociliar, atrapando bacterias en los
pulmones y provocando una infeccin crnica. Se reclutan
neutrfilos al pulmn que, al liberar sus enzimas proteolti-
cas, van a daar irreversiblemente las paredes bronquiales
provocando bronquiectasias diseminadas.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
En la mucoviscidosis, la protena CFTR limita la salida de cloro desde el
interior al exterior de las clulas.
165


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

MIR 02 (7417): La Fibrosis Qustica es una enfermedad multisis- Neumotrax en el 10%.

tmica caracterizada por una obstruccin crnica de las vas
respiratorias y una insuficiencia pancretica exocrina, en la que
todas las aseveraciones siguientes SALVO UNA son ciertas:
1. Se hereda con rasgo autosmico recesivo.
2. La mutacin ms prevalente es la F508.
3. No todas las mutaciones se generan en el mismo locus del
brazo largo del cromosoma 7.*
4. El defecto gentico consiste en mutaciones del gen regulador
de la conductancia transmembrana.
5. Las alteraciones de la protena reguladora transmembrana
dan lugar a un transporte transepitelial de iones anmalo y a
secreciones muy espesas.
6.4. Clnica
A. EN EL RECIN NACIDO
Es frecuente la obstruccin intestinal (MIR), y el estreimiento en
las primeras semanas de vida (2MIR). Ileo meconial (2MIR), obs-
truccin completa del leon por meconio, en el 15 20% de los
recin nacidos con fibrosis qustica (MIR).
Distensin abdominal
Vmitos
Hemoptisis (MIR).
Osteoartropata hipertrfica (MIR).
Plipos nasales (MIR) en el 25% de los pacientes.
Esteatosis heptica. La vescula biliar funciona anormalmente
(MIR).
Obstruccin intestinal distal (MIR), prolapso rectal recidivan-
te (MIR).
Malabsorcin, insuficiencia pancretica, diabetes. Dado que
las clulas beta del pncreas estn indemnes, la aparicin
de hiperglucemia y las necesidades de insulina constituyen
un hallazgo tardo.
Aumento de la incidencia de neoplasias gastrointestinales
en el adulto.
Azoospermia (MIR), en el 95 % de los varones (son infrtiles,
existe atresia o ausencia del conducto deferente), las muje-
res son subfrtiles.
Pubertad tarda.
repeMIR
El germen que ms frecuentemente coloniza el rbol traqueobron-
quial y produce neumona en los pacientes con fibrosis qustica es
la Pseudomonas aeruginosa. (6+)

Ampolla rectal
permeable

Retraso en evacuacin de meconio.

O evacuacin en pequea cantidad

Ileo meconial: estreimiento en las primeras semanas de vida, distensin Infecciones pulmonares de repeticin y bronquiectasias en un nio con
abdominal y vmitos. Tratamiento quirrgico de un ileo meconial en un mucoviscidosis y antecedentes de ileo meconial.
recien nacido con mucoviscidosis.

B. EN EL NIO
La mayora de los pacientes con fibrosis qustica se diagnostican
en la infancia:
Infecciones pulmonares de repeticin y bronquiectasias
(MIR). La mucoviscidosis es la causa ms frecuente de en-
fermedad pulmonar crnica en la infancia (MIR). Pseudomo-
nas (4MIR) y el estafilococo son los grmenes ms frecuentes
(MIR):
Stafilococo y Haemophillus son ms comunes en los ni-
os (con frecuencia son los primeros microorganismos
aislados en las muestras de las secreciones pulmonares).
Las Pseudomonas se hacen ms frecuentes segn va Ante un nio con plipos nasales hay que descartar mucoviscidosis.
aumentando la edad. La infeccin respiratoria por Pseu-
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

domonas cepa mucoide es prcticamente exclusiva de la

mucoviscidosis (2MIR). Las formas mucoides de Pseudo-
monas aeruginosa son diagnsticas de FQ en nios
(MIR).
Ms del 95% de los pacientes fallece por complicaciones
relacionadas con las infecciones pulmonares.
El cor pulmonale crnico es la afectacin cardiovascular que
se ve con ms frecuencia en la fibrosis qustica de pncreas
(MIR). Fibrosis qustica del pncreas.
Atelectasia (MIR).
Aspergilosis broncopulmonar alrgica (MIR) en el 1020%.

166

Prolapso rectal recidivante.
MIR 97 (5357): Seale cul de los siguientes NO es una compli-
cacin de la fibrosis qustica en nios:
1. Atelectasias.
2. Hemoptisis.
3. Aspergilosis alrgica.
4. Insuficiencia cardaca izquierda.* (Nota: cor pulmonale con
insuficiencia cardiaca derecha).
5. Osteartropata hipertrfica.
MIR 03 (7684): La malabsorcin puede acompaar a todos los
cuadros que se exponen EXCEPTO uno. Seale ste:
1. Fibrosis qustica.
2. Pncreas divisum.*
3. Dficit severo de IgA.
4. Pancreatitis crnica.
5. Enfermedad celaca.
MIR 12 (9925): En un lactante de 3 meses de edad todas las
manifestaciones clnicas reseadas a continuacin obligaran a
descartar una Fibrosis Qustica, EXCEPTO:
1. Retraso en la evacuacin del meconio.
2. Sabor salado de la piel.
3. Aislamiento en secreciones de Pseudomonas aeruginosa.
4. Deterioro / detencin de la curva ponderal.
5. Deshidratacin hipernatrmica.*
6.5. Mtodos complementarios
El diagnstico gentico no es muy fiable debido a la gran
cantidad de mutaciones descritas.
El diagnstico por despistaje neonatal se realiza mediante la
determinacin de tripsingeno o tripsina inmunorreactivos
sricos (MIR).
El hallazgo ms constante de la fibrosis qustica es la con-
centracin elevada de sodio y cloro en el sudor (3MIR) (con-
centracin de cloro superior a 60 mEq/l en ausencia de en-
fermedad de Addison).
Radiologa de trax con imgenes sugestivas de bronquiec-
tasias (2MIR) (ms frecuentes en lbulos superiores). Neu-
motrax frecuentes (>10%).
Pruebas de malabsorcin intestinal, pruebas de tolerancia a
la glucosa.
Prueba cutnea para aspergillus (el 10 20% desarrollan
aspergilosis broncopulmonar alrgica, MIR).
Elevacin de la alfa-1 fetoproteina (MIR).
El hallazgo ms constante de la fibrosis qustica es la concentracin
elevada de sodio y cloro en el sudor.
TC de alta resolucin: bronquiectasias en ambos lbulos superiores, sobre
todo el derecho. Paciente con fibrosis qustica.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 06 (8469): En relacin a la fibrosis qustica (FQ) todas las
afirmaciones siguientes son ciertas, EXCEPTO una, cul?
1. Las mutaciones del gen de la FQ se localizan en el brazo
largo del cromosoma 7.
2. El diagnstico por despistaje neonatal se realiza mediante la
determinacin de tripsingeno o tripsina inmunorreactivos
sricos.
3. Las formas mucoides de Pseudomonas aeruginosa son dia-
gnsticas de FQ en nios.
4. El hallazgo de concentraciones bajas de cloro en sudor
permiten confirmar el diagnstico.*
5. Un 15 20% de los recin nacidos con FQ presenta un ileo
meconial.
6.6. Tratamiento
A. RESPIRATORIO
Bronquiectasias: inhalacin de agentes mucolticos (MIR),
drenaje postural (MIR), antibiticos (MIR). El tratamiento
de eleccin para las exacerbaciones pulmonares son los
antibiticos intravenosos que deben usarse precozmente:
combinacin de penicilina semisinttica o cefalosporina
(ceftazidima) + aminoglucsido (tobramicina). Actual-
mente ciertos antibiticos que se administran en aerosol
(Tobramicina, Colistina), tambin han ganado en impor-
tancia en el tratamiento de las infecciones pulmonares.
En fase avanzada, trasplante pulmonar (MIR). La mucovis-
cidosis es la indicacin ms importante en la actualidad
para el doble trasplante pulmonar. No parece desarro-
llarse el fenotipo en los pulmones transplantados.
Tratamientos experimentales:
Amiloride y UTP / ATP en aerosol: para corregir la
anomala en el transporte de iones.
DNAsa recombinante en aerosol: para fluidificar el
moco.
Inhibidor de la leucoproteasa: para inhibir la elastasa
liberada por los neutrfilos.
Terapia gnica: transferir el gen CFTR normal a las
clulas mediante vectores virales, liposomas o com-
plejos DNA-protenas.
El tratamiento de las bronquiectasias en la mucoviscidosis se realiza con
inhalacin de agentes mucolticos, drenaje postural y antibiticos contra
Pseudomonas.
B. DIGESTIVO Y ENDOCRINO
Enzimas pancreticas (MIR) y suplementos vitamnicos (A, D, E y
K, MIR). Tratamiento de la diabetes.
1
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
En la mucoviscidosis se est investigando en terapia gnica: transferir el
gen CFTR normal a las clulas mediante vectores virales, liposomas o
complejos DNA-protenas.
167


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

REPASO

El tratamiento de eleccin de... Es...

Neumona bacteriana en EPOC
Agudizacin infecciosa de
bronquiectasias
Agudizacin infecciosa de
mucoviscidosis
Amoxicilina + cido clavulnico
o cefalosporina.
Amoxicilina + cido clavulnico
o cefalosporina.
Aminoglucsido + (penicilina
antipseudomonas o cefalospori-
na).

6.7. Pronstico
Muchos alcanzan la vida adulta (12% sobrevive despus de los
30 aos). La causa ms frecuente de muerte se debe a las com-
plicaciones originadas por las bronquiectasias (MIR).
MIR 97 (5194): En la fibrosis qustica del pncreas (mucoviscido-
sis), la causa ms frecuente de muerte se debe a las complica-
ciones originadas por la existencia de:
1. Pancreatitis aguda.
2. Bronquiectasias.*
3. Obstruccin intestinal.
4. Alteraciones hidro-electrolticas.
5. Perforaciones intestinales.
B. TIPOS
Obstructiva, central y mixta.
C. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
a. CONCEPTO:
Episodios recurrentes de apnea durante el sueo (ms de
10 a la hora) por obstruccin de la va respiratoria supe-
rior (MIR). No hay ventilacin pulmonar a pesar de existir
esfuerzo respiratorio (MIR). No se detectan anormalidades
respiratorias durante la vigilia (MIR).

7. Sndromes de hipoventilacin
7.1. Concepto
Existe hipoventilacin alveolar cuando la PaCO2 supera los 45
mm de Hg (5MIR).

repeMIR
La hipoventilacin alveolar cursa con elevacin de la PaCO2, con Apnea del sueo obstructiva.
gradiente alveolo-arterial normal. Es tpica de enfermedades neu-
romusculares e intoxicacin por frmacos neurodepresores. (13+) b. ETIOLOGA:
Se relaciona con la obesidad (MIR) (sndrome de Pick-
7.2. Sindrome de apnea del sueo wick), micrognatia, hipertrofias amigdalares y adenoideas
A. CONCEPTO (2MIR), bocio, estenosis laringotraqueales, luxacin atlo-
Se define la APNEA del sueo como el cese del flujo areo axial, trastornos de la musculatura faringolarngea.
en la nariz y la boca, de al menos 10 segundos de duracin,
durante el sueo.
La HIPOPNEA consiste en la disminucin (de al menos el
50%) del flujo areo en la boca y/o la nariz durante ms de
10 segundos.
Se acompaan de desaturacin de la oxihemoglobina y
despertar transitorio. Un breve despertar transitorio (arousal)
sigue habitualmente a las alteraciones gasomtricas (MIR),
que reanuda el flujo areo.
La presencia de apnea - hipopnea superior a 10 por hora se
considera patolgica (MIR).
LEVE: entre 10 y 20 apneas por hora (precisa trata-
La micrognatia asociada al S. de Pierre Robin predispone a la apnea
miento higinico-diettico, MIR). obstructiva del sueo por glosoptosis.
MODERADO: entre 20 y 50.
GRAVE: superior a 50.
MIR 07 (8582): A un paciente obeso y roncador intenso, sin
somnolencia diurna, con antecedentes de insuficiencia cardiaca,
se le practica una polisomnografa despus de haber detectado
su pareja pausas respiratorias durante el sueo. El registro
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

muestra un ndice de apnea-hipopnea de 4 / hora a expensas de

apneas obstructivas, una Sat. O2 media durante el sueo de 94%
y una Sat. O2 mnima de 86%. El diagnstico es:
1. Se trata de un roncador simple que no precisa tratamiento.*
2. Se trata de un sndrome de apnea del sueo subsidiario de
tratamiento con CPAP nasal.
3. Se trata de un sndrome del sueo subsidiario de dieta hipo-
calrica y dormir en decbito lateral.
4. Se trata de un sndrome de apneas centrales secundarias a
la insuficiencia cardiaca.
5. Los resultados de polisomnografa no son compatibles con La apnea del sueo asociada a obesidad se denomina Sndrome de
Pickwick.
la historia clnica.
168

MIR 99 FAMILIA (6098): La hipertrofia amigdalar de la infancia,
aunque curse con una frecuencia de infecciones inferior a 4
episodios agudos anuales, puede ser causa de una de las si-
guientes manifestaciones:
1. Retraso del crecimiento ponderal.
2. Retraso en la adquisicin del lenguaje hablado.
3. Disminucin del rendimiento escolar.
4. Apnea del sueo.*
5. Trastorno del apetito.
c. EPIDEMIOLOGA:
Las apneas obstructivas son las ms frecuentes (MIR). Es
ms frecuente en hombres (MIR), de edad media. Afecta
entre el 1 y el 5% de la poblacin general adulta (MIR)
(Nota: en ediciones ms recientes del Harrison, se dice
que afecta al 10% de los varones adultos y al 4% de las
mujeres adultas).
d. PATOGENIA:
En la apnea obstructiva del sueo, la naso y orofaringe se
obstruyen momentneamente durante el sueo (por mo-
vimiento del paladar y la lengua hacia atrs), provocan-
do un asfixia progresiva hasta que se despierta el pacien-
te (momento en el que se restablece la permeabilidad de
la va respiratoria). Entonces el paciente vuelve a dormir-
se y se repite la secuencia de acontecimientos, a veces de
400 a 500 veces por noche. La terminacin de cada epi-
sodio apneico se anuncia por un fuerte ronquido con mo-
vimientos del cuerpo. El sueo desempea un papel per-
misivo, reduciendo la actividad de los msculos de las v-
as respiratorias superiores. A menudo el alcohol es un
cofactor importante, ya que deprime selectivamente di-
chos msculos.
Las apneas obstructivas son las ms frecuentes.
e. CLNICA:
Los sntomas cardinales son la hipersomnia
diurna (4MIR), debida a falta y fragmentado
sueo nocturno (MIR) y los ronquidos violen-
tos (Nota: la mayora de los sujetos que ron-
can no tienen apnea obstructiva). Sueo muy
agitado con pausas de apnea. Cefalea matutina, cambios de
carcter, deterioro intelectual (irritabilidad, prdida de la
memoria), impotencia, insuficiencia respiratoria crnica y cor
pulmonale. La somnolencia aumenta el riesgo de accidentes
de trfico. No hay anormalidades respiratorias durante la vi-
gilia. La mayora de estos enfermos presentan una hipoxemia
diurna sostenida, como resultado del impulso ventilatorio re-
ducido y la obstruccin difusa de las vas respiratorias. La
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
hipoxia nocturna, como consecuencia de la hipoventilacin
alveolar por las apneas (MIR), puede contribuir a la aparicin
de hipertensin arterial pulmonar (MIR), hipertensin arterial
sistmica (3MIR), arritmias e hipertrofia ventricular derecha,
sobre todo cuando se asocia con patologas que provocan
hipoxia tambin durante el da.
Los sntomas cardinales del sndrome de apnea del sueo son hipersom-
nolencia diurna y los ronquidos violentos.
En la mayora de los pacientes, los nicos hallazgos en la ex-
ploracin clnica son la obesidad y la hipertensin arterial sis-
tmica (3MIR), que puede llegar a ser resistente al tratamien-
to (MIR).
Habitualmente, los pacientes con apnea obstructiva son obesos con
antecedentes de hipertensin arterial y cardiopata coronaria.
MIR 97 FAMILIA (4931): Las alteraciones fisiopatolgicas y ma-
nifestaciones clnicas ms caractersticas de la apnea obstructiva
del sueo son:
1. Apneas centrales recurrentes, ronquidos, parasomnias y
movimientos oculares rpidos.
2. Nicturia, narcolepsia, ausencia de movimientos oculares
rpidos y disminucin de la latencia del sueo.
3. Ronquidos, tendencia a la obesidad, fase IV de sueo pro-
fundo inmediata en el electroencefalograma y alargamiento
del perodo de latencia del sueo.
4. Oclusiones intermitentes de la va area superior, pausas de
apnea, fragmentacin del sueo e hipersomnia diurna.*
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
5. Pausas centrales de apnea. Convulsiones nocturnas, acci-
dentes de trfico y falta de impulso respiratorio central.
MIR 02 (7283): En el Sndrome de apnea del sueo, y como
consecuencia de las alteraciones fisiopatolgicas durante el
sueo, se produce durante el da:
1. Hipertensin arterial paroxstica.
2. Somnolencia.*
3. Disnea.
4. Respiracin peridica, tipo Cheyne-Stokes.
5. Obstruccin a nivel de la hipofaringe.
169

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MIR 05 (8063): En el sndrome de apnea del sueo hay hipoxia,
hipercapnia y acidosis y puede asociarse con las siguientes alte-
raciones EXCEPTO:
1. Hipertensin arterial.
2. Hipertensin pulmonar. (Nota: secundaria a hipoxia alveolar por
la hipoventilacin, est presente en ms del 50% de los pacientes).
3. Hipoventilacin alveolar.
4. Bradicardia. (Nota: se acompaa de bradicardia durante las
pausas de apnea, y de taquicardia posterior a las mismas).
5. Aumento de las fases de ondas lentas del sueo profundo.*
MIR 07 (8791): en la definicin de hipertensin arterial resisten-
te, se consideran las siguientes causas, EXCEPTO:
1. Cifras de tensin arterial sistlica por encima de 180
mmHg.*
2. Apnea obstructiva del sueo.
3. Lesin orgnica irreversible o difcilmente reversible.
4. Cumplimiento deficiente del plan teraputico.
5. Causa secundaria no sospechada.
f. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
El diagnstico de certeza se establece mediante la realizacin
de un estudio polisomnogrfico completo (MIR).
Poligrafa del sueo (polisomnografa): Registro simult-
neo durante el sueo del EEG, movimientos oculares,
electromiografa del msculo geniogloso y de los mscu-
los respiratorios y funcin cardiorrespiratoria (saturacin
de oxgeno). Apneas recurrentes durante el sueo que se
acompaan de esfuerzo respiratorio (MIR).
Respiracin normal
Durante el sueo Apnea obstructiva
EEG
Nasal
Respiracin Oral
Torcica
Saturacin de O2
EEG
Polisomnografa en apnea obstructiva del sueo.
La Escala de Epworth mide la hipersomnia diurna. Se
considera patolgico una puntuacin >10 (MIR).
MIR 00 FAMILIA (6490): Paciente de 50 aos, diagnosticado de
EPOC, en fase estable y que actualmente ha cesado en el hbito
de fumar cigarrillos. Se le realiza una espirometra que muestra
que el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (VEMS)
es del 60% del valor terico. Un hemograma revela un hemato-
crito del 58%. La gasometra arterial muestra una PaO2 de 75
mmHg. Cul de las siguientes exploraciones complementarias
estara indicada en primer lugar en este paciente?
1. Prueba de provocacin bronquial inespecfica con metacoli-
na.
2. Polisomnografa con registro de variables cardiorrespirato-
rias.*
3. Cateterismo pulmonar con catter de Swan-Ganz.
4. Determinacin de las relaciones ventilacin perfusin
pulmonares mediante tcnica de eliminacin de gases iner-
tes mltiples.
5. Tomografa axial computerizada de trax mediante tcnica
de alta resolucin.
Nota: Los pacientes afectos de EPOC pueden presentar hipoventilacin
durante el sueo. Hay que sospecharlos cuando un paciente con EPOC
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
presenta una gasometra diurna sin hipoxemia, pero con poliglobulia o
cor pulmonale crnico.
170
MIR 13 (10135): En un paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) leve en fase estable se evidencia
poliglobulia e insuficiencia respiratoria. En la radiografa de
trax no se aprecian alteraciones reseables. Cul de los si-
guientes procedimientos considerara realizar en primer lugar
para descartar la coexistencia de otras enfermedades que pue-
dan justificar los hallazgos descritos?:
1. Poligrafa respiratoria.*
2. Ecocardiograma.
3. Tomografa computarizada torcica.
4. Gammagrafa pulmonar.
5. Puncin de mdula sea.
Pulsioximetra durante el sueo: Se puede utilizar para
confirmar el diagnstico en pacientes con sospecha clni-
ca elevada de apnea obstructiva o para excluir el dia-
gnstico en pacientes con una pequea sospecha clnica
de la enfermedad. Puede evitar la realizacin de poli-
somnografa en 1/3 parte de los pacientes.
Cinerradiografa: Obstruccin de las vas respiratorias
superiores por cada de la base de la lengua y del pala-
dar blando cuando el paciente se duerme.
Retencin de CO2 por la hipoventilacin: Hipoxemia con
diferencia Alveolo-arterial de oxgeno normal. Hipercap-
nia (4MIR). Acidosis respiratoria compensada. Poliglobu-
lia (MIR).
MIR 99 (6318): Todas las siguientes son causas de eritrocitosis,
EXCEPTO una Selela:
Respiracin normal 1. Hemoglobinopatias con alta afinidad para el oxigeno.
Durante el sueo
2. Admnistracin exgena de eritropoyetina.
3. Sndromes mielodisplsicos.*
4. Hipernefroma.
5. Sndrome de apnea del sueo.
Disminucin de la respuesta respiratoria a la hipoxia o
al CO2 inhalado: Objetivable en estudios de ventilacin y
electromiografa diafragmtica.
Presin de oclusin (PO.1) o presin generada en la bo-
ca tras 0.1 sg de inspiracin con las vas respiratorias
ocluidas. Esta prueba se utiliza en el diagnstico de
anormalidades en el control de la ventilacin (MIR). El en-
fermo respira voluntariamente a travs de una boquilla
que inesperadamente se ocluye. Con la oclusin, la res-
puesta normal es realizar una inspiracin ms brusca.
Los pacientes con alteracin del estmulo respiratorio no
desarrollan ese aumento de presin inpiratoria en la bo-
ca tras 0.1 sg de inspiracin con las vas respiratorias
ocluidas.
g. TRATAMIENTO:
Etiolgico: Eliminacin de la obstruccin nasal, si exis-
tiera (MIR). Correccin quirrgica de las hipertrofias
amigdalares o adenoideas. Reduccin de peso en el
obeso (MIR). Evitar dormir boca arriba.
La apnea del sueo con un ndice apnea-hipopnea
<30 y sin datos de hipersomnia diurna se trata ini-
cialmente con medidas higinico-dietticas (reduccin
de peso y eliminacin de sedantes, MIR).
El tratamiento con CPAP est indicado cuando la ap-
nea-hipopnea produce sntomas significativos, con
afectacin de la calidad de vida del paciente.
Ciertas sustancias como el alcohol y las benzodiacepi-
nas, pueden influir negativamente sobre su gravedad
(MIR). Se debe prohibir el alcohol y los sedantes (de-
prime los msculos de las vas respiratorias superio-
res) y el tabaco (MIR). Los psicofrmacos que depri-
men menos el centro respiratorio son las butirofenonas
(MIR).
Evitar la posicin supina.
En el obeso con apnea del sueo se debe aconsejar
la reduccin de peso (MIR).

Se recomienda la reduccin de peso en el obeso con apnea del sueo.
Presin positiva continua en la va area superior por
va nasal: (CPAP, Continous Positive Airway Pressure):
Es el tratamiento de eleccin (5MIR), a partir de esta-
dos moderados (MIR). La CPAP nasal proporciona
una frula neumtica para la va area, impidiendo el
colapso de la misma durante el sueo en las apneas
obstructivas. Es el equivalente al PEEP de la ventilacin
mecnica, cuando el paciente respira espontnea-
mente. Resulta eficaz en ms del 80% de los pacien-
tes. Las apneas e hipopneas nocturnas desaparecen
cuando se utiliza la CPAP nasal (MIR). La frecuencia de
los despertares breves (microdespertares) y los cam-
bios de fase de sueo disminuyen (MIR). La oxigena-
cin durante el sueo mejora (MIR). La somnolencia y
el cansancio diurno experimentan una mejora (MIR).
Aumenta la calidad del sueo, disminuye los acciden-
tes y reduce la HTA nocturna. Por mecanismos menos
conocidos, la CPAP nasal tambin parece ser til en
la mayora de las apneas centrales o mixtas.
El tratamiento de eleccin de la apnea del sueo es la CPAP.
repeMIR
Apneas del sueo: las ms frecuentes son las obstructivas, cursan
con hipersomnia diurna (por falta de adecuado sueo nocturno) y
HTA, se diagnostican con polisomnografa nocturna y se tratan con
CPAP. (11+)
Ciruga: La intervencin quirrgica ms frecuente pa-
ra la apnea obstructiva es la uvulopalatofaringoplastia
(50% de xito, MIR). Osteotomas mandibulares para
avanzar la insercin de los msculos genioglosos. La
traqueotoma es curativa en el 100%.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Uvulopalatofaringoplastia.
Analpticos respiratorios centrales: Medroxiprogrestero-
na y protiptilina. Su uso est prcticamente abando-
nado.
MIR 97 (5192): El tratamiento de eleccin del sndrome grave de
apneas del sueo es:
1. Diettico: dieta hipocalrica.
2. Medicamentosos: lobelina y similares.
3. Oxigenoterpico, con FiO2 del 35%.
4. Instrumental, con presin positiva continua.*
5. Quirrgico, con traqueotoma permanente.
MIR 99 FAMILIA (5962): Seale cul de las siguientes afirmacio-
nes respecto al sndrome de apneas-hipopneas obstructivas del
sueo es FALSA:
1. Afecta entre el 1 y el 5% de la poblacin general adulta.
2. El tratamiento quirrgico (uvulopalatofaringoplastia), es una
opcin teraputica eficaz en la mayora de los pacientes.*
3. El diagnstico de certeza se establece mediante la realiza-
cin de un estudio polisomnogrfico completo.
4. En la mayora de los pacientes, los nicos hallazgos en la
exploracin clnica son la obesidad y la hipertensin arterial
sistmica.
5. Ciertas sustancias como el alcohol y las benzodiacepinas,
PUEDEN influir negativamente sobre su gravedad.
MIR 06 (8323): Un paciente con SAHOS (Sndrome de Apnea e
Hipopnea Obstructiva del Sueo) y somnolencia diurna grave se
someti a una titulacin satisfactoria de CPAP (presin positiva
continua en la va area) nasal en el laboratorio de sueo con
una presin ptima de 10 cm de H2O. La evaluacin subjetiva
del paciente respecto a la CPAP fue positiva. Cul de los si-
guientes enunciados NO cabe esperar que ocurra como conse-
cuencia del tratamiento con CPAP?
1. Las apneas e hipopneas nocturnas desaparecen cuando se
utiliza la CPAP nasal.
2. La somnolencia y el cansancio diurno experimentaran una
mejora.
3. Se producir un aumento del FEV1.*
4. La oxigenacin durante el sueo mejorar.
5. La frecuencia de los despertares breves y los cambios de fase
de sueo disminuirn.
MIR 12 (9817): Hombre de 71 aos, camarero jubilado, no
fumador, que consulta por ronquidos nocturnos. El paciente
tiene un ndice de masa corporal de 31,5 Kg/m2 y refiere ligera
somnolencia diurna postprandial (Escala de Somnolencia de
Epworth de 3) sin otros sntomas, signos o antecedentes clnicos
relevantes. El ndice de apnea-hipopnea obtenido en la polisom-
nografa fue de 18. Con estos datos, cul es la medida a adop-
tar ms adecuada en este paciente?
1. Medidas higinico-dietticas y control evolutivo.*
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
2. Uvulopalatofaringoplastia.
3. CPAP (Presin Positiva Continua en la Va Area) nasal.
4. Ventilacin mecnica no invasiva.
5. Oxigenoterapia nocturna.
171


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

D. APNEA CENTRAL DEL SUEO e. MTODOS COMPLEMENTARIOS:

a. CONCEPTO:
Episodios repetidos de apnea durante el sueo con dis-
minucin o ausencia de esfuerzos respiratorios (MIR).
b. ETIOLOGA:
Idioptico, sndrome de Shy-Drager (Parkinson Plus),
miastenia gravis, enfermedad neuromuscular, poliomielitis
bulbar, infarto del tronco cerebral, encefalitis.
c. PATOGENIA:
Abolicin transitoria de los impulsos ventilatorios centrales
a los msculos respiratorios, se cree que por defectos en
el control metablico de la respiracin y en el complejo
neuromuscular respiratorio.
d. CLNICA:
Ronquidos, alteracin del sueo y somnolencia diurna.
Polisomnografa: Apneas recurrentes durante el sueo
que NO se acompaan de esfuerzo respiratorio (MIR).
Gasometra: PaO2 descendida que se corrige adminis-
trando O2 al 100%, PaCO2 elevada, gradiente Alveolo-
arterial de oxgeno normal; ventilacin minuto (VE)
descendida y parnquima pulmonar sano (MIR).
f. TRATAMIENTO:
CPAP, oxgeno.
E. APNEA MIXTA DEL SUEO
Apnea del sueo central seguida de un componente obstructivo
(MIR).

RESUMEN: TIPOS DE APNEAS DEL SUEO

Apnea Obstructiva
Apnea Central
Apnea Mixta

Flujoareo

Movimientostorcicos

7.3. Hipoventilacin alveolar primaria

A. ETIOLOGA
Desconocida. Se piensa que puede deberse a un defecto en el
sistema de control metablico de la respiracin.
B. EPIDEMIOLOGA
Es ms frecuente en varones de 20 50 aos.
C. FISIOPATOLOGA
Hipercapnia e hipoxemia crnica en ausencia de una alteracin
identificable del pulmn, va area, musculoesqueltica o neuro-
lgica.
D. CLNICA
Hipopnea y apneas durante el sueo. Alteraciones mentales y
del sueo en fases avanzadas. Caractersticamente, la disnea es
mnima.
E. TRATAMIENTO
Marcapasos para estimulacin de los nervios frnicos (y el dia-
fragma) colocado en el cuello.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

172


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE TRAUMATISMOS TORACO-PULMONARES

1.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Se considera insuficiencia respiratoria la existencia de una PaO2 inferior a 60 mm Hg (MIR) (hipoxemia, con la exclusin de la
secundaria a shunt intracardiaco derecha-izquierda) y/o PaCO2 igual o superior a 50 mm. de Hg (hipercapnia, con exclusin de la
secundaria a alcalosis metablica) en reposo y a nivel del mar.
La insuficiencia respiratoria global consiste en: hipoxemia + hipercapnia (MIR).
El marcador gasomtrico de la hipoventilacin es el aumento de la PaCO2 (MIR).
La presencia de una diferencia Alveolo-arterial de oxgeno normal permite diferenciar la hipercapnia debida a hipoventilacin (MIR)
de la debida a alteracin del cociente ventilacin / perfusin (PAO2-PaO2 aumentada) (MIR).
Existen 4 mecanismos capaces de generar hipoxemia:1) Por disminucin de la presin parcial de oxgeno inspirado, por ejemplo a
grandes alturas (Sin hipercapnia, PAO2-PaO2 normal). 2) Por shunt (Sin hipercapnia, PAO2-PaO2 aumentado, la hipoxemia no se
corrige con O2 al 100%). 3) Por alteracin del cociente ventilacin / perfusin (Sin hipercapnia, PAO2-PaO2 aumentado, la hipoxe-
mia s se corrige con O2 al 100%, es la causa ms frecuente e importante de hipoxemia). 4) Por hipoventilacin (Con hipercapnia,
PAO2-PaO2 normal).
La causa ms frecuente de insuficiencia respiratoria crnica es la EPOC. Cursa con PaO2 baja, PaCO2 alta, bicarbonato alto y
exceso de bases aumentado. El mecanismo responsable ms frecuentemente es la alteracin del cociente ventilacin / perfusin.
La cianosis central aparece cuando la concentracin de hemoglobina reducida en sangre arterial es superior a 5 gr / dl. (MIR).
La cianosis en la insuficiencia respiratoria aguda slo aparece cuando la hipoxemia es severa (PaO2 inferior a 40 mm de Hg, en
un paciente con concentracin normal de hemoglobina).
Se considera insuficiencia respiratoria cuando la PaO2 es menor de 60 mm. de Hg (corresponde a una saturacin de O2 medida
por pulsioximetra inferior al 90%).
La saturacin arterial de oxgeno es baja en los pacientes con insuficiencia respiratoria y normal en los pacientes con policitemia
vera (MIR).
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda es la oxigenoterapia, buscando la correccin de la hipoxemia y de la causa
desencadenante (MIR). La oxigenoterapia tambin est indicada en situaciones de hipoxia hstica sin hipoxemia. Para disminuir la
toxicidad por el O2, hay que tratar de mantener FiO2 menores del 60%. La toxicidad se manifiesta por sntomas como el dolor re-
troesternal y la tos. Con altas fracciones inspiradas de O2 pueden formarse membranas hialinas intraalveolares.
Oxigenoterapia continua domiciliaria: Mejora el pronstico de vida en los casos de insuficiencia respiratoria crnica con EPOC
(MIR) y disminuye el nmero de ingresos hospitalarios (MIR). Para que aumente la supervivencia debe administrarse oxgeno conti-
nuadamente con gafas nasales (lentillas nasales) a concentraciones bajas de O2 (24% de concentracin (MIR), o un flujo de 2 5 li-
tros por minuto) y un mnimo de 15 16 horas / da (MIR). El hbito tabquico importante desaconseja su administracin (MIR).
La ventilacin mecnica est indicada en: insuficiencia respiratoria grave (distress respiratorio del adulto) (MIR), hipoventilacin
(retencin de CO2) (MIR), EPOC reagudizado (MIR) y enfermedad neuromuscular (MIR). Una de sus complicaciones es la estenosis
traqueal, que se manifiesta por disnea y estridor.

2.- EPOC
La causa ms importante de EPOC es el tabaco. Slo el 15% de fumadores la desarrollan. El humo del tabaco produce: hipertrofia
de las glndulas secretoras de moco (MIR), constriccin del msculo liso bronquial (MIR), disminucin de la movilidad de los cilios
(MIR), aumento de las resistencias de las vas areas (MIR).
Otros efectos del tabaco: cncer de boca, laringe (MIR), pulmn (MIR), pncreas (MIR), vejiga urinaria (MIR), cuello del tero, etc. El
tabaco NO se relaciona con el cncer de mama (MIR). Cardiopata isqumica. La menopausia se presenta antes en las mujeres
fumadoras (MIR). La frecuencia cardiaca es superior en los fumadores (MIR). El hematocrito es ms alto en fumadores (MIR). El nivel
de carboxihemoglobina es ms alto en fumadores (MIR).
La primera alteracin respiratoria demostrable en fumadores, reversible al suspender el hbito de fumar es la obstruccin de vas
respiratorias distales (MIR). La primera alteracin que se produce en el bronqutico crnico es la disminucin de los flujos mesoes-
piratorios.
El volumen residual est aumentado en el EPOC. La capacidad vital, el VEMS y el ndice de Tiffenau disminuidos.
La difusin (DLCO) est disminuida en el enfisema. Es normal en el asma y la bronquitis.
EPOC tipo A (enfisema): astnico, disnea (MIR), poca alteracin de gases, sin cianosis (MIR), trax en tonel, espiracin con labios
fruncidos (MIR), el cor pulmonale no es frecuente, y cuando aparece suele ser un fenmeno terminal (MIR).
EPOC tipo B (bronquitis): obeso, tos productiva, cor pulmonale (MIR), cianosis, estertores, roncus, sibilantes, mayor hipoxemia e
hipercapnia, episodios frecuentes de insuficiencia respiratoria (MIR).
Las acropaquias son muy raras en el EPOC. Son frecuentes en las bronquiectasias.
La hipoxia alveolar es la causa ms frecuente de hipertensin pulmonar (MIR).
La causa ms frecuente de descompensacin del EPOC son las infecciones bacterianas (MIR).
Las neumonas ms frecuentes en el EPOC son las producidas por neumococo, H. Influenzae (MIR) y B. catarrhalis. Se tratan con
amoxicilina y cido clavulnico.
Pueden descompensarse por sedacin iatrognica. Los psicofrmacos que deprimen menos el centro respiratorio son las butirofe-
nonas.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

El tratamiento pasa por el abandono del tabaco, broncodilatadores (beta-2 estimulantes y bromuro de ipratropio), corticoides en
fases de agudizacin con broncoespasmo o insuficiencia respiratoria y oxigenoterapia.
El nico tratamiento que ha reducido la mortalidad del EPOC es la oxigenoterapia continua (16 horas / da) (MIR). La oxigenote-
rapia con altas concentraciones de O2 puede provocar complicaciones severas en el EPOC por abolicin del estmulo hipxico para
la respiracin, empeorando la hipercapnia. Las indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria son: paciente con EPOC estable y co-
rrectamente tratado que tenga una PaO2 basal <55 mm Hg. (MIR), paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga
una PaO2 basal entre 55 y 59 mm Hg. que asocie hipertensin pulmonar, hematocrito >55%, insuficiencia ventricular derecha, cor
pulmonale y/o arritmias cardiacas (MIR), paciente con enfermedad pulmonar crnica no EPOC con PaO2 basal < 60 mmHg. (slo
Farreras). El hbito tabquico importante desaconseja la oxigenoterapia continua domiciliaria.
El valor del FEV1 es el ndice ms fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe utilizarse para valorar su evolucin.
La causa ms frecuente de muerte en el EPOC es la insuficiencia respiratoria.

173


VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

3.- ENFISEMA
El enfisema se define como distensin de espacios areos ms all de los bronquiolos terminales con destruccin de los tabiques
alveolares (MIR). En el enfisema hay un aumento de la distensibilidad o compliance pulmonar.
Enfisema panacinar: El dficit de alfa-1-antitripsina puede provocar enfisema panacinar (MIR) y cirrosis heptica (MIR). Si la biop-
sia de un recin nacido con ictericia colesttica muestra abundantes hepatocitos con glbulos hialinos citoplasmticos PAS positi-
vos debemos sospechar dficit de alfa-1 antitripsina (MIR). La herencia del dficit congnito de alfa-1-antitripsina es codominante
(MIR) y el gen est localizado en el cromosoma 14. La herencia de la mucoviscidosis es autosmica recesiva (MIR) y el gen est lo-
calizado en el cromosoma 7.
Enfisema centroacinar: El tabaco provoca enfisema centroacinar (MIR), donde hay destruccin de los bronquiolos respiratorios
(MIR). El enfisema centroacinar se localiza ms frecuentemente en los vrtices (MIR), el panacinar en las bases.
En el enfisema bulloso una complicacin importante es el neumotrax (MIR). La reseccin quirrgica de las bullas puede mejorar la
funcin, al descomprimir el parnquima vecino (MIR). Los pacientes que se beneficiarn en mayor medida del tratamiento quirrgi-
co son los que presentan bullas de tipo 1 (nicas, localizadas) (MIR).

4.- BRONQUITIS CRNICA

La bronquitis crnica se define como tos y expectoracin al menos tres meses al ao, durante dos aos consecutivos.
La caracterstica principal de la bronquitis crnica es una excesiva secrecin de moco que provoca obstruccin. El ndice de Reid
est aumentado (MIR). La inflamacin bronquiolar es la anomala morfolgica ms constante y temprana de la va area en los
fumadores.
El adenovirus provoca en el lactante bronquiolitis obliterante (MIR) y sndrome de pulmn claro unilateral (sndrome de Swyer-
James-McLeod).
La artritis reumatoide puede cursar con bronquiolitis obliterante en el adulto. La bronquiolitis obliterante cursa con tos seca y dis-
nea. La espiracin est alargada.
La enfermedad injerto contra husped suele afectar a la piel, hgado e intestino, pero puede afectar tambin al pulmn, en forma
de bronquiolitis obliterante. Afecta a la mayora de los receptores del trasplante alognico de mdula sea (MIR). Afecta al 20
50% de los receptores de trasplante cardio-pulmonar o pulmonar (MIR).

5.- ASMA BRONQUIAL

Reaccin de hipersensibilidad tipo I (MIR), dependiente de IgE (MIR), con liberacin de histamina (MIR), y SRS-A, que provoca bron-
coconstriccin 10 15 minutos tras el contacto con el alergeno. Los principales mediadores de la reaccin anafilctica son SRS-A
(leucotrienos no preformados) e histamina (preformado) (MIR).
Factores desencadenantes de una crisis de asma: el desencadenante ms frecuente de un ataque asmtico agudo son las infec-
ciones respiratorias vricas (MIR). El alrgeno principal del polvo de casa es un caro, el dermaphagoides pteronyssinus. Tambin
se relaciona con la aspirina (MIR), AINES y beta-bloqueantes (propanolol) (MIR), estrs emocional (MIR), estmulos ocupacionales
(MIR), hongos (Regla nemotcnica : El histoplASMA capsulatum produce ASMA, MIR), agentes colorantes y preservantes de alimen-
tos y bebidas (MIR), concentraciones elevadas de ozono (MIR), reflujo gastroesofgico (MIR), reposo nocturno (MIR).
La toma de AINES puede desencadenar una crisis de asma. Esto puede ocurrir en el 10 20% de adultos asmticos. En estos pa-
cientes es caracterstico encontrar una rinosinusitis crnica con poliposis nasal (trada de Widal).
En el asma extrnseco, la IgE est ligeramente elevada. En el asma intrnseco, la IgE no est elevada, aunque s hay eosinofilia.
Elevaciones notorias de la IgE pueden sugerir aspergilosis broncopulmonar alrgica (MIR). El RAST permite demostrar la presencia
de IgE especficas en el suero del paciente (MIR).
En la gasometra, la mayora de los asmticos tienen durante la crisis: hipoxia, hipocapnia y alcalosis respiratoria. Cuando se
encuentra normocapnia en una crisis asmtica debe considerarse un signo de insuficiencia respiratoria inminente (MIR).
En la agudizacin grave del asma se observa hipoxemia acusada, hipercapnia y acidosis (MIR). En la agudizacin grave del asma
del nio hay una acidosis mixta: respiratoria (hipercapnia) y metablica (acidosis lctica) (MIR).
Una PaCO2 normal o elevada debe alarmar, ya que puede estar en relacin con una severa fatiga de los msculos respiratorios y
obstruccin respiratoria (en estos casos est indicado el ingreso en UVI, MIR).La obstruccin puede ser tan acentuada que no se
ausculten ruidos respiratorios si la obstruccin es grave (MIR). Hay correlacin entre la utilizacin de msculos respiratorios acceso-
rios y la aparicin de pulso paradjico (descenso de la tensin arterial superior a 10 mm de Hg en la inspiracin) con la severidad
de la obstruccin (MIR).
El esputo del asma puede contener cristales de Charcot-Leyden, espirales de Curschmann, cuerpos de Creola y eosinfilos.
En un paciente que muere en una crisis de asma en la mayor parte de las ramificaciones bronquiales aparecen numerosos tapo-
nes gelatinosos de exudado (MIR). Infiltrado de eosinfilos (MIR).
La hiposensibilizacin al alrgeno est indicada en el asma polnico y en la rinitis alrgica.
El cromoglicato disdico y el ketotifeno estabilizan la membrana del mastocito (MIR). Son tiles para el tratamiento a largo plazo o
para la prevencin (MIR), pero no para las crisis agudas (MIR).
La forma ms eficaz de tratar los episodios agudos de asma son los aerosoles de agonistas beta-2 (salbutamol (MIR), terbutalina
(MIR). Tambin son de primera lnea en el tratamiento crnico.
Los corticoides inhalados (beclometasona y budesonida) estn indicados por va inhalatoria en el asma estable. Si un enfermo ha
sufrido un ataque severo de asma, ha recibido dosis elevadas de esteroides, el mejor criterio para poder reducir la dosis del este-
roide sin riesgo de recada es la normalizacin del flujo pico (MIR).
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

La ventilacin mecnica est indicada cuando hay un aumento progresivo de la PaCO2 (MIR).
Nuevos tratamientos broncodilatadores y frmacos en experimentacin: antagonistas del receptor de los leucotrienos, bloqueado-
res de los canales del calcio (MIR) y Omalizumab (en asma crnico severo, refractario al tratamiento, con elevacin de IgE, MIR).

6.- BRONQUIECTASIAS
La localizacin ms frecuente de las bronquiectasias son los lbulos inferiores, lbulo medio y lngula.
En la aspergilosis broncopulmonar alrgica hay bronquiectasias tpicas, de localizacin proximal (MIR).
La causa ms frecuente de bronquiectasias es la inflamacin necrosante de origen bacteriano.
Los adenovirus y el virus de la gripe son los principales virus causantes de bronquiectasias.
La causa ms frecuente de bronquiectasias en las dos primeras dcadas de la vida es la mucoviscidosis.
La agammaglobulinemia se asocia a bronquiectasias.

174


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

El sndrome de las uas amarillas cursa con bronquiectasias, linfedema, derrames pleurales bilaterales y uas amarillas.
El sndrome de inmotilidad ciliar cursa con bronquiectasias, bronquitis, rinitis, otitis, anomalas corneales, disminucin del olfato y
esterilidad masculina (MIR).
El sndrome de Kartagener cursa con bronquiectasias, sinusitis y situs inversus (dextrocardias) (MIR).
El Sndrome de Young cursa con infecciones sinopulmonares crnicas, bronquiectasias, azoospermia obstructiva (MIR).
Los sntomas ms frecuentes de las bronquiectasias son tos y broncorrea (que puede llegar a 1000 cc/da).
Pueden complicarse con metstasis spticas al cerebro.
Las causas ms frecuentes de hemoptisis son bronquitis y cncer (MIR). Las causas ms frecuentes de acropaquias son las bron-
quiectasias, el cncer de pulmn y la fibrosis pulmonar.
La mayora de los enfermos con bronquiectasias tienen una radiografa de trax normal.
La prueba ms sensible para el diagnstico de bronquiectasias es el TAC. La tomografa computarizada de alta resolucin
(TACAR) es la tcnica idnea para confirmar el diagnstico de bronquiectasias.
La broncografa es el mtodo diagnstico definitivo (MIR). Slo est indicada cuando se considere la posibilidad de reseccin qui-
rrgica de las bronquiectasias.
La pauta teraputica ms importante en el tratamiento de las bronquiectasias es el drenaje postural.
El tratamiento de eleccin en las agudizaciones infecciosas de las bronquiectasias son los antibiticos (amoxicilina + clavulnico).
Los grmenes involucrados ms frecuentemente (exceptuando la mucoviscidosis) son Hemophilus influenzae y Streptococcus
pneumoniae.

7.- MUCOVISCIDOSIS. FIBROSIS QUSTICA

Herencia autosmica recesiva (MIR). El gen anormal est localizado en el cromosoma 7. La mutacin ms prevalente (70%) es la
F508 (MIR). El gen de la fibrosis qustica codifica la protena reguladora de la Conductancia Transmembranosa de la Fibrosis
Qustica (MIR). El 4% de la poblacin blanca es portador del gen (MIR).
La causa ms frecuente de mortalidad de causa gentica en la raza blanca es la mucoviscidosis (MIR). La causa ms frecuente de
enfermedad broncopulmonar crnica en la infancia es la mucoviscidosis (MIR).
Los grmenes que ms frecuentemente colonizan el rbol bronquial en la mucoviscidosis son las Pseudomonas (MIR) y el estafilo-
coco (MIR). Pseudomonas cepa mucoide es casi exclusiva de mucoviscidosis.
Clnica: En el recin nacido es frecuente la obstruccin intestinal (MIR) (ileo meconial) (MIR), estreimiento en las primeras semanas
de vida (MIR). La afectacin cardiovascular ms frecuente en la mucoviscidosis es el cor pulmonale crnico (MIR). Atelectasia (MIR),
aspergilosis broncopulmonar alrgica (MIR), hemoptisis (MIR), osteoartropata hipertrfica (MIR), plipos nasales (MIR), obstruccin
intestinal distal (MIR), prolapso rectal recidivante (MIR), malabsorcin (MIR), insuficiencia pancretica, diabetes, la vescula biliar
funciona anormalmente (MIR), azoospermia (MIR).
El hallazgo ms constante de la fibrosis qustica es la concentracin elevada de sodio y cloro en el sudor (MIR) (concentracin de
cloro superior a 60 mEq/l). Radiologa de trax con imgenes sugestivas de bronquiectasias (MIR) (ms frecuentes en lbulos supe-
riores).
El tratamiento de eleccin para las exacerbaciones pulmonares son los antibiticos intravenosos: combinacin de penicilina semi-
sinttica cefalosporina (ceftazidima) + aminoglucsido (tobramicina). La indicacin ms importante en la actualidad para el
trasplante bipulmonar es la mucoviscidosis. Tambin estn indicadas las enzimas pancreticas (MIR) y suplementos vitamnicos (A,
D, E y K) (MIR). Tratamiento de la diabetes.

8. SNDROMES DE HIPOVENTILACIN
Existe hipoventilacin alveolar cuando la PaCO2 supera los 45 mm de Hg. (MIR).
Se define la apnea del sueo como el cese del flujo areo, en la nariz y la boca, de al menos 10 segundos de duracin, durante el
sueo. En el sindrome de apnea del sueo el despertar transitorio (arousal) habitualmente sigue a las alteraciones gasomtricas
(MIR). La relacin apnea / hipopnea superior a 10 por hora se considera patolgica (MIR).
La causa ms frecuente de sndrome de apnea del sueo son las apneas obstructivas (MIR). En ellas no hay ventilacin pulmonar a
pesar de existir esfuerzo respiratorio (MIR). No hay anormalidades respiratorias durante la vigilia (MIR).
Las apneas obstructivas se relacionan con: obesidad (MIR) (sndrome de Pickwick), hipertrofias amigdalares y adenoideas (MIR).
Son ms frecuentes en hombres. Afectan al 1 5% de la poblacin general. Los sntomas cardinales son la hipersomnia diurna
(MIR) (debida a la falta y fragmentacin del sueo nocturno, MIR) y los ronquidos violentos. A veces los nicos hallazgos son la
obesidad y la HTA. Presentan retencin de CO2 por la hipoventilacin: hipoxemia con diferencia Alveolo arterial de oxgeno nor-
mal. Hipercapnia (MIR). Poliglobulia (MIR). Para hacer el diagnstico de certeza hay que realizar un estudio polisomnogrfico
completo (MIR). Disminucin de la respuesta respiratoria a la hipoxia o al CO2 inhalado. La medida de la presin de oclusin
(PO.1) se utiliza para hacer el diagnstico de anormalidades en el control de la ventilacin (MIR). El tratamiento de eleccin de la
apnea del sueo es el uso de presin positiva continua en la va area (CPAP) por va nasal durante el sueo (MIR). La intervencin
quirrgica ms frecuente para la apnea obstructiva es la vulopalatofaringoplastia (slo 50% de xito) (MIR).
En la apnea central del sueo hay disminucin o ausencia de esfuerzos inspiratorios.
La apnea mixta comienza siendo central y luego se hace obstructiva.
La hipoventilacin alveolar primaria tpicamente tiene una disnea mnima. Se trata con marcapasos para estimulacin de los ner-
vios frnicos
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NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

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